14 20 16155 https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21477/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2018_Vol_17_No_1_Enero-Marzo.pdf 5212f42e1ec40ae42d7be9e1941aa06e PDF Text Text �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición FRECUENCIA DE SERORREACTIVIDAD A CHAGAS EN UN HOSPITAL DE CHIAPAS, MÉXICO. FREQUENCY OF SEROREACTIVITY TO CHAGAS IN A HOSPITAL IN CHIAPAS, MEXICO Blanco-Arreola Fausto Gerardo1, Nájera-Ortiz Juan Carlos 2,3, Ruíz-Balbuena Fernando2 1 Servicio de Transfusión Sanguínea y Puesto de Sangrado del Hospital de las Culturas, San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, México. 2 Posgrados en Salud Pública de la Facultad de Ciencias Odontológicas, México. 3 Grups de Recerca d' Amèrica i Àfrica Llatines (GRAAL), México. Citation: Blanco-Arreola FG. Nájera-Ortiz JC. Ruíz-Balbuena F. (2018) Frecuencia de serorreactividad a Chagas en un Hospital de Chiapas, México. Revista de Salud Pública y Nutrición, 17(1), 1-6. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2018 Blanco-Arreola FG. et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn17.1-1 Recibido: 18 de octubre 2017; Aceptado: 26 de abril 2018 Email: gerarblan71@hotmail.com �Serorreactividad, Enfermedad de Chagas, transfusión sanguínea. Artículo Original FRECUENCIA DE SERORREACTIVIDAD A CHAGAS EN UN HOSPITAL DE CHIAPAS, MÉXICO. Blanco-Arreola Fausto Gerardo1, Nájera-Ortiz Juan Carlos 2,3, Ruíz-Balbuena Fernando2 1 Servicio de Transfusión Sanguínea y Puesto de Sangrado del Hospital de las Culturas, San Cristóbal de Las Casas, Chiapas. 2 Posgrados en Salud Pública de la Facultad de Ciencias Odontológicas. 3 Grups de Recerca d' Amèrica i Àfrica Llatines (GRAAL). RESUMEN Introducción: La enfermedad de Chagas es producida por Trypanosoma cruzi, considerada una enfermedad tropical de la pobreza. Se transmite de forma natural por insectos hematófagos, conocidos como chinche besucona. La segunda fuente de transmisión son las transfusiones sanguíneas. Objetivo: Determinar la frecuencia y caracterizar a los donadores serorreactivos a enfermedad de Chagas en el servicio de transfusión sanguínea del Hospital de las Culturas de San Cristóbal de Las Casas (HCSCLC), Chiapas, México. Métodos: Se realizó un estudio transversal, para determinar porcentaje de serorreactivos a Chagas, posteriormente se utilizó un diseño de serie de casos para la descripción de los mismos. Resultados: Entre 2014 y 2015 se captaron 3,345 donadores aptos en el servicio de transfusión sanguínea del HCSCLC, con positividad de 1.2%. La mayor proporción de casos positivos fue en hombres, el grupo etario más afectado fue el de 26-45 años. El 9.8 % eran originarias del municipio sede del HCSCLC y el 7.3% habían sido transfundidos anteriormente. Conclusiones: Se confirma la existencia de la enfermedad de Chagas en al menos dos regiones del estado de Chiapas, el mecanismo probable de transmisión de estos casos fue vectorial, considerando que una mínima proporción de serorreactivos tenían como antecedente transfusiones previas. Palabras Clave: Serorreactividad, Enfermedad de Chagas, transfusión sanguínea. ABSTRACT Introduction: Chagas disease is produced by Trypanosoma cruzi, considered a tropical disease of the poverty. It is transmitted of natural form by hematophagous insects, known as kissing bugs. The second source of transmission they are the blood transfusions. Objective: To determine the frequency and to characterize the donors serorreactivos to Chagas disease in the service of blood transfusion of the Hospital of the Cultures in San Cristóbal de Las Casas (HCSCLC), Chiapas, Mexico. Methods: A Cross-sectional study was realized, to determine percentage of Chagas seroreactives, later there was in use a case series design for the description of the same ones. Results: Between 2014 and 2015 3,345 suitable donors were caught in the service of blood transfusion of the HCSCLC, with positividad of 1.2 %. The major proportion of positive cases was in men, the age group more affected was 26-45 years. 9.8 % was original of the municipality headquarters of the HCSCLC and 7.3 % had been transfused previously. Conclusions: Is confirmed the existence of Chagas disease in at least two regions of Chiapas, the probable mechanism of transmission of these cases was vectorial, considering that a minimal proportion of seroreactives who received blood transfusion Key words: Seroreactive, Chagas Disease, blood transfusion Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 1 �Serorreactividad, Enfermedad de Chagas, transfusión sanguínea. Artículo Original Introducción La enfermedad de Chagas es considerada una enfermedad tropical desatendida o enfermedad de la pobreza, así como una enfermedad endémica de Latinoamérica, sin embargo, en las últimas décadas se ha observado en los Estados Unidos de América, Canadá, en 17 países europeos y algunos del Pacífico Occidental (Palafox et al, 2003). Para el caso de México en los años 2014 y 2015, de acuerdo a estadísticas de la Secretaría de Salud, se presentaron 729 (0.60/100,000 habitantes) y 966 (0.80/100,000 habitantes) casos nuevos casos respectivamente, siendo Veracruz, Morelos, Oaxaca, Yucatán, Chiapas, Guerrero y Jalisco los estados con mayor incidencia (SSA, 2015a, SSA, 2016). En el lapso de 2000 a 2012, las defunciones registradas fueron 371; el 70.1% ocurrió en los estados de Oaxaca (54.7%) y Guerrero (15.4%9 y el 29.9% restante en dieciocho entidades del país (SSA,2015b). actitud pasiva por el desconocimiento de la magnitud de esta enfermedad con relación a la detección de casos, aunado a que la mayor parte de los bancos de sangre tienen deficiencias en sus áreas físicas, equipamiento, capacitación de sus recursos humanos o insumos que les permitan un aseguramiento de la calidad en sus procesos (Sánchez-Guerrero, 2010), que dan como resultado el subdiagnóstico y subregistro de casos de enfermedad de Chagas. No obstante, a estas cifras, se desconoce la magnitud real de la enfermedad en nuestro país, ya que los datos reportados representan solamente aquellos en los que se ha desarrollado la enfermedad, quedando fuera los casos asintomáticos que se quedan sin diagnóstico, los cuáles pueden representar hasta el 70% de la estimación total (SSA,2015). La trascendencia de esta situación radica en que dos terceras partes del territorio mexicano, existen las condiciones para que se desarrollen las 13 principales especies de triatóminos de importancia epidemiológica dada su capacidad vectorial, aunado a que el riesgo transfusional también es considerado de importancia epidemiológica (representa el segundo mecanismo de transmisión), debido a que la infección, que había sido primordialmente rural, pasó a ser urbana y transmisible por transfusión sanguínea (Salazar-Schettino et al, 2005). Situación que es favorecida por que existen regiones donde todavía de acuerdo a la NOM no se decreta la obligatoriedad de tamizar a los donantes que acuden a los bancos de sangre (SSA, 1993; SSA, 2015b). En México, la seroprevalencia de anticuerpos anti T. cruzi es del 1.6%, encontrándose casos seropositivos en todo el país (Guzmán-Bracho, 2001). Material y Métodos Se llevó a cabo un estudio con diseño transversal, para determinar porcentaje de seropositivos a Chagas, posteriormente para la descripción de las características socioeconómicas y demográficas, se empleó un diseño de serie de casos con los seropositivos. Para el caso de Chiapas, al igual que otras partes del país, la parasitosis ocasionada por el T. cruzi se encuentra subestimada y erróneamente se le considera limitada a ciertas zonas geográficas consideradas endémicas, aunado a que existe una Es por esta situación que nos planteamos el presente estudio, cuyo objetivo fue determinar la frecuencia de serorreactivos a Chagas, además de describir las características demográficas y socioeconómicas de este grupo de personas en el servicio de transfusión sanguínea del Hospital de las Culturas, cuya sede es la ciudad de San Cristóbal de Las Casas en el estado de Chiapas, México. La población estuvo conformada por todos los donadores considerados como aptos para la donación de sangre que acudieron al servicio de transfusión sanguínea y puesto de sangrado del Hospital de las Culturas, ubicado en la Ciudad de San Cristóbal de Las Casas en Chiapas, en el periodo comprendido del 1 de enero del 2014 al 31 de diciembre de 2015. Se consideraron como seropositivas aquellas personas que tuvieron resultado positivo a Chagas por Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). Se elaboró un instrumento para la recolección de las variables de interés de las personas serorreactivas a Chagas (Edad, sexo, ocupación, escolaridad, estado civil, actividad laboral, lugar de origen, lugar de residencia en los últimos cinco años, donaciones previas, transfusiones previas), el cual se requisito con la información contenida en las historias clínicas de la base de datos del departamento de Hemovigilancia del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea del estado de Chiapas. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 2 �Serorreactividad, Enfermedad de Chagas, transfusión sanguínea. Artículo Original Escolaridad Sin escolaridad 6 Primaria 17 Secundaria 9 Bachillerato 5 Licenciatura 4 Ocupación Agrícola 13 No agrícola * 14 Profesional 3 Desempleado 3 Ama de casa 8 Características clínicas Donaciones previas Si 13 No 28 Transfusiones anteriores Sí 3 No 38 Fuente: Directa *Se incluyen albañil, chofer, empleado de tienda, comerciante y pintor Una vez recolectada la información, se elaboró una base de datos en el programa estadístico SPSS versión 20, posteriormente se procedió un análisis descriptivo univariado, calculándose para las variables categóricas o cualitativas frecuencias absolutas y relativas, medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. Resultados Durante el periodo comprendido entre el primero de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2015, se captó a un total de 3,345 donadores de sangre aptos que acudieron al servicio de transfusión sanguínea y puesto de sangrado del Hospital de las Culturas de la ciudad de San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, de los cuáles 41 resultaron reactivos a enfermedad de Chagas utilizando la técnica de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), representando una frecuencia de seroreactividad a Chagas del 1.2%. Con respecto a las variables demográficas, se constató que de los 41 participantes que resultaron seropositivos, 31 eran del sexo masculino (75.6%), el promedio de edad fue de 36.2 años ± 9.6 (DE) y el grupo etario más numeroso estuvo representado por las personas de 26 a 45 años. Respecto a las características socioeconómicas, más del 50% tenía solo educación de nivel primaria (14.6% sin escolaridad alguna) y una tercera parte tenía como ocupación una de tipo agrícola. En cuanto a los antecedentes de donación de sangre de este grupo de personas, se encontró que 13 personas (31.7%) había cedido previamente y solamente 3 personas (7.3%) habían recibido al menos una unidad de sangre (Tabla I). 14.6 41.5 22 12.2 9.8 31.7 34.1 7.3 7.3 19.6 31.7 68.3 7.3 92.7 En cuanto al lugar de origen y residencia de las personas con resultado positivo a Chagas, se encontró que existe una diferencia porcentual entre ambas variables, ya que solamente el 9.8% tenía como origen la ciudad sede del Hospital de Las Culturas y el 34.1% después de 5 años ya vivían en esta localidad. Tal y como puede observarse en la tabla 2, del total de personas que al momento del estudio declararon vivir en la ciudad de San Cristóbal de las Casas, solamente el 21.4% era originario de esa ciudad, el resto se trataba de población migrante de otro municipio del estado de Chiapas. Tabla 2. Lugar de origen y residencia de las personas serorreactivas a Lugar de origen Otro Municipio de Municipio de otra San Cristóbal de la Región Altos de Las Casas . región de Chiapas b Chiapas a Núm. Lugar de residencia Tabla 1. Características de las personas con resultado positivo a Chagas % Características demográficas Sexo Hombre Mujer Grupo edad 18-25 26-35 36-45 46-55 Características socioeconómicas 31 10 75.6 24.4 6 14 13 8 14.6 34.1 31.7 19.5 San Cristóbal de Las Casas Otro Municipio de la Región Altos de Chiapas a Municipio de otra región de Chiapas b 3 (21.4) 5 (35.7) 6 (42.9) 0 (0) 15 (100) 0 (0) 1 (8.3) 1(8.3) 10 (83.3) Fuente: Expedientes a Se incluyen 10 municipios (Cancuc, Chenalhó, Chalchihuitán, Huixtán, Larrainzar, Mitontic, Oxchuc, Pantelhó, Tenejapa y Teopisca) b Se incluyen 9 Municipios de tres regiones del estado, Ocosingo, Altamirano, Chilón, Sitalá, Yajalón, Chiapa de Corzo, Comitán, Villaflores y Tapachula Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 3 �Serorreactividad, Enfermedad de Chagas, transfusión sanguínea. Discusión La transfusión sanguínea es una de las formas de transmisión de la enfermedad de Chagas y es considerada como la segunda vía de adquisición de la infección (Schmuñis, 1991; Wendel y Gonzaga, 1993), siendo el riesgo de infección por esta última del 12 al 15% por unidad contaminada transfundida (Wendel, 1995). La alta prevalencia de la infección en áreas que experimentan elevados índices de migración representa un riesgo y justifica de forma importante la realización de estudios adicionales sobre la probabilidad que representa la transmisión de T. cruzi por transfusión sanguínea en México (Guzmán-Bracho, 2001). Si tenemos en cuenta, que en el presente estudio en un lapso de 2 años se produjeron 3,345 donaciones de sangre, detectándose 41 personas serorreactivas para la enfermedad de Chagas, la frecuencia obtenida fue de 1.2% entre los donadores que acudieron al servicio de transfusión sanguínea y puesto de sangrado del Hospital de las Culturas en San Cristóbal de Las Casas. Esta cifra puede considerarse ligeramente alta, en relación con los resultados de otros estudios similares realizados en bancos de sangre de nuestro país, ya que por ejemplo Ramos (2005) encontró una seroprevalencia de 0.48% de T. cruzi al examinar 420 muestras de donadores del banco de sangre del Hospital General Regional de Orizaba (HGRO) en Veracruz y Robledo (2010), al analizar a 252 donadores de sangre banco de Sangre de un Hospital Central Militar de la Ciudad de México, tres de resultaron reactivos a Chagas, obteniendo una prevalencia 1.19%. En relación a esta situación, podemos decir que la diferencia encontrada pudo deberse a: 1.- El periodo de análisis del presente estudio fue mayor con relación a los ya mencionados, y en consecuencia se llevó a cabo la búsqueda de serorreactividad a Chagas en un mayor número de personas, aumentando la probabilidad de captar a serorreactivos y 2.- El servicio de transfusión sanguínea y puesto de sangrado se encuentra en un hospital de referencia y de concentración y la población que acude a solicitar atención médica y servicios de salud son originarios de diferentes regiones socioeconómicas del estado de Chiapas, de igual manera que en el punto anterior, aumenta la posibilidad de captar a personas serorreactivas a Chagas. Artículo Original Por otra parte, si tomamos en cuenta las estadísticas oficiales reportadas para el estado de Chiapas en cuanto el número de casos probables reportados de mal de Chagas para los años que contempló el presente estudio (2014 y 2015), podemos ver claramente que existe la posibilidad de subregistro de la enfermedad, ya que solamente para el presente estudio se captaron a 41 personas positivas serológicamente a Chagas, y para todo el estado en su conjunto se ha reportado un total de 86 casos para ambos años (SSA, 2015a ; SSA, 2016). Respecto a la caracterización realizada de acuerdo a las variables analizadas, en cuanto a la variable sexo, los resultados mostraron que entre las personas serorreactivas a Chagas, se presentó una mayor proporción en sexo masculino respecto a las mujeres, lo cual nos hace suponer que hay una mayor proporción de hombres que acuden a donar, situación que muy probablemente este determinado por factores de tipo cultural y de género Respecto a la caracterización realizada de acuerdo a las variables analizadas, en cuanto a la variable sexo, los resultados mostraron que entre las personas serorreactivas a Chagas, se presentó una mayor proporción en sexo masculino respecto a las mujeres, lo cual también resulta consistente con lo reportado por las estadísticas oficiales de la Secretaría de Salud para Chiapas en el periodo de estudio, ya que de acuerdo a estos datos, el 79% del total de casos registrados correspondía a personas del sexo masculino y para el caso a nivel nacional 65.5% (SSA, 2015a ; SSA, 2016). Aunada a esta tendencia para el caso de Chiapas, también nos hace suponer que hay una mayor proporción de hombres que acuden a donar, situación que muy probablemente este determinado por factores de tipo cultural y de género (Alfonso-Valdés et al 2012; García-Solano et al 2006). En cuanto a la variable grupo de edad, podemos decir que tomando en cuenta que el 80% del total de las personas serorreactivas a Chagas tiene 45 años o menos (el grupo de 26 a 35 años presentó mayor porcentaje), y considerando que este hecho hace referencia a la población con mejor capacidad productiva, este resultado resulta consistente de acuerdo a lo reportado Secretaría de Salud de México (2015b), donde se declara en su informe sobre la Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 4 �Serorreactividad, Enfermedad de Chagas, transfusión sanguínea. situación actual y problemática que el grupo de edad más afectado continúa siendo el de los adultos jóvenes de 25 a 44 años. El hecho de que en la variable municipio de residencia, la categoría más frecuente fue San Cristóbal de Las Casas aunado al resultado obtenido en la variable municipio de origen, nos da la pauta para suponer que muy probablemente estén relacionados y sea consecuencia de la alta migración hacia la ciudad de San Cristóbal de Las Casas, para la búsqueda de oportunidades y de mejor calidad de vida, ésta última se considera una localidad de concentración de la región Altos en el estado de Chiapas, para muchas actividades de tipo comercial y de prestación de servicios, ejemplo de ello es el Hospital de Las Culturas, de ahí que la población que atiende presente diversidad de lugares de origen. Todo esto con la posibilidad de que habitantes originarios de lugares donde se presenta una mayor proporción de casos de mal de Chagas, migren y puedan transmitir a través de la donación de sangre esta enfermedad; en consecuencia, esté presente el citado padecimiento en localidades consideradas no endémicas, como lo es la ciudad de san Cristóbal de Las Casas. Los factores socioeconómicos tales como la educación y la ocupación han sido considerados tradicionalmente como determinantes para el desarrollo de diversas enfermedades (Viotti, 2009). Para el presente estudio no se pudo determinar de manera directa la influencia de estas variables en el hecho de ser o no serorreactivo a Chagas, sin embargo al hacer la caracterización de las personas con esta condición, se encontró que acerca de la escolaridad de las personas serorreactivas, más de la mitad (56.1 %) tenía cuando mucho la primaria cursada y una tercera parte (31.7%) tenía como ocupación la agricultura, lo cual nos hace pensar que su situación socioeconómica, puede ponerlas en desventaja, colocándolo como un grupo vulnerable ante esta y otras enfermedades consideradas del rezago; de ahí que en caso particular del mal de Chagas se relacione con el desarrollo económico y social característico de zonas rurales y suburbanas y muy ligada a la pobreza. Respecto a la ocupación de las personas serorreactivas a Chagas, podemos señalar que dada la dinámica de las dos ocupaciones declaradas más Artículo Original frecuentes (campesino y ama de casa), el contacto con el vector puede ocurrir con mayor probabilidad dado el ciclo de vida del agente transmisor, el cual puede ser encontrado en áreas domésticas, peri domésticas y silvestres. Con respecto a la descripción de las características clínicas, y de manera particular la relacionada a fines terapéuticos, de los 41 personas serorreactivas a Chagas la mayoría no habían tenido donaciones anteriores, y únicamente 3 de ellas habían sido transfundidas; Esto se traduce en el hecho que la infección de 38 de las personas serorreactivas a Chagas pudo haber ocurrido por penetración de T. Cruzi al torrente sanguíneo transportado por las heces del vector, corroborando el hecho de que la trasmisión vectorial es la principal vía para adquirir la infección, sin embargo es importante continuar promoviendo el uso apropiado de los componentes sanguíneos evitando el abuso mediante el desarrollo de guías médicas para su uso terapéutico. Conclusiones Los datos obtenidos en el presente estudio confirman la existencia de la enfermedad de Chagas en al menos dos regiones del estado de Chiapas; por lo tanto, la prevalencia en cada servicio de transfusión sanguínea y puesto de sangrado no dependerá de su ubicación geográfica, más bien del origen de la población que se atiende. De esta manera, podemos decir que el control de la Enfermedad de Chagas dependerá en gran medida de la voluntad política de las autoridades de salud y de acciones específicas en el ámbito de la salud pública. Respecto a la descripción demográfica y socioeconómica de los casos serorreactivos, se constató que éstos fueron más frecuentes en personas de 25 a 44 años, en aquellos con baja escolaridad, así como en agricultores y amas de casa. Por otra parte, es indudable que la situación económica y social de las poblaciones ha motivado la migración, lo anterior se fundamenta en que la mayoría de las personas serroreactivas tienen como lugar de origen municipios rurales con población indígena Tsotsil y Tseltal, quienes posteriormente cambian de lugar de residencia a municipios considerados urbanos. Bibliografía Alfonso-Valdés M.E., Lam-Díaz R.M., BallesterSantovenia J.M., Cao-Fonticoba W., Ballester-Planes Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 5 �Serorreactividad, Enfermedad de Chagas, transfusión sanguínea. L., Morales-Breijo C.J. et al. (2002). Aspectos socioculturales relacionados con la donación de sangre en Cuba. 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Importancia de la detección de la enfermedad de Chagas en donadores de sangre militares del Hospital Central Militar. Revista Sanidad Militar de Mexico; 64(3): 116-120 Artículo Original SSA. (2015b). Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades. Manual de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas. Disponible en: http://cnts.salud.gob.mx/descargas/ManualDX_TxEnf ermedadCHAGAS2015.pdf SSA. (2016). Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Sistema Único de Información. Boletín Epidemiológico Número 52 | Volumen 32 | Semana 52 | Del 27 de diciembre al 2 de enero del 2016. Viotti R., Vigliano C.A., Álvarez M.G., Lococo B.E., Petti M.A., Bertocchi G.L., Armenti A.H., The Impact of Socioeconomic Conditions on Chronic Chagas Disease Progression. Revista Española de Cardiología, 62(11):1224-32. Wendel S., Gonzaga A.L. (1993). Chagas' disease and blood trans-fusion: A new world problem? 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Boletín Epidemiológico Número 53 | Volumen 31 | Semana 53 | Del 28 de diciembre al 3 de enero del 2015. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 6 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición COMPARISON OF PERCEIVED WEIGHT AS IDEAL AGAINST IDEAL BODY WEIGHT FORMULAS AND BODY MASS INDEX OF 22 KG/M2 IN YOUNG ADULT WOMEN. COMPARACIÓN DEL PESO PERCIBIDO COMO IDEAL vs FORMULAS DE PESO CORPORAL IDEAL E ÍNDICE DE MASA CORPORAL DE 22 KG / M2 EN MUJERES ADULTAS JÓVENES. Ramirez López Erik. 1 Puente Hernandez Debbie.1 Negrete Lopez Nohemi Liliana.1 Serna-Gutierrez Araceli.2 Calderón-Ramos Zuli.3 Omaña-Covarrubias Arianna.3 Flores-Guillen Elena.4 Tijerina-Sáenz Alexandra.1 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición, México. 2 Instituto Tecnológico de Sonora, Departamento de Sociocultural, México. 3 Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. 4 Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas, Facultad de Ciencias de la Nutrición y Alimentos, México. Citation: Ramirez López E., Puente Hernandez D., Negrete Lopez N.L., SernaGutierrez A., Calderón-Ramos Z., Omaña-Covarrubias A., Flores-Guillen E. Tijerina-Sáenz A. (2018) Comparison of perceived weight as ideal against ideal body weight formulas and body mass index of 22 kg/m2 in young adult women. Revista de Salud Pública y Nutrición, 17(1), 7-15. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2018 Ramirez López E. et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn17.1-2 Recibido: 17 de abril 2018; Aceptado: 2 de mayo 2018 Email: erik.ramirezl@uanl.mx �ideal body weight formulas, perceived ideal body weight, BMI of 22. Artículo Original COMPARISON OF PERCEIVED WEIGHT AS IDEAL AGAINST IDEAL BODY WEIGHT FORMULAS AND BODY MASS INDEX OF 22 KG/M2 IN YOUNG ADULT WOMEN. Ramirez López Erik.1 Puente Hernandez Debbie.1 Negrete Lopez Nohemi Liliana.1 Serna-Gutierrez Araceli.2 Calderón-Ramos Zuli.3 Omaña-Covarrubias Arianna.3 Flores-Guillen Elena.4 Tijerina-Sáenz Alexandra.1 1. Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición. 2 Instituto Tecnológico de Sonora, Departamento de Sociocultural, México. 3 Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo 4. Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas, Facultad de Ciencias de la Nutrición y Alimentos, México. ABSTRACT Introduction: Formulas of ideal body weight (IBW) including the body mass index (BMI) of 22 kg/m 2 are used under the assumption to provide a healthy weight. Objective: We compare the perceived ideal body weight (PIBW) with the calculated IBW by formulas and the BMI of 22. Methods: We recruited 705 women (20-25 y). Six common formulas and 2 published equations by our team were used. Results: Group regression analysis determined that including the frame size improves the agreement of formulas of Robinson et al, Hammond and Hamwi with the PIBW (p>0.05). Individually, the concordance analysis (higher % of differences <2 kg: PIBW - IBW by formula), determined that for a measured BMI <20, only the Faspyn 1 formula needs to be adjusted by frame size; while Robinson et al, Hammond, Tokunaga (BMI of 22), Faspyn 2 (BMI of 22) and Broca, are equivalent with the PIBW in different intervals of BMI. Conclusions: According to the BMI perceived as overweight (23.8 kg/m2) and perceived as ideal (21.1 kg/m2), caution is suggested when using the IBW formulas for BMI of 22 as a diagnosis. The IBW formulas and BMI of 22 does not necessarily represent a desirable or aesthetic weight. Key words: ideal body weight formulas, perceived ideal body weight, BMI of 22. RESUMEN Introducción: El peso ideal calculado con fórmulas (PIF) y con el índice de masa corporal (IMC) de 22 kg/m2 se emplea bajo el supuesto de proporcionar un peso saludable o estético. Objetivo: Comparar el peso percibido como ideal (PPI) contra el PIF y del IMC de 22. Métodos: Se reclutaron 705 mujeres (20-25 años). Empleamos seis fórmulas comunes y 2 publicadas previamente. Resultados: El análisis de regresión grupal determinó que incluir la complexión corporal mejora la concordancia de las fórmulas de Robinson et al, Hammond y Hamwi con el PPI (p>0.05). Individualmente, el análisis de concordancia (porcentaje mayor de diferencias <2 kg: PPI-PIF), determinó que para un IMC <20 kg/m2 solo la fórmula de Faspyn 1 debe ajustarse por la complexión corporal, mientras que las fórmulas de Robinson et al, Hammond, Tokunaga (IMC de 22), Faspyn 2 (IMC de 22) y Broca, son equivalentes con el PPI en diferentes intervalos de IMC. Conclusiones: de acuerdo con el IMC percibido como sobrepeso (23.8 kg/m2) y percibido como ideal (21.1 kg/m2), las fórmulas de peso ideal y el IMC de 22 deben ser usados con precaución en el diagnóstico de peso ideal ya que no necesariamente representan un peso deseable o estético. Palabras Clave: fórmulas de peso ideal, peso corporal ideal percibido, IMC de 22. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 7 �ideal body weight formulas, perceived ideal body weight, BMI of 22. Introduction People use the internet or applications to know their ideal body weight (IBW) and maintain an aesthetic figure. Also, professionals refer to IBW formulas or body fat analyzers (Tanita® and Inbody®) that employ the BMI of 22 (kg/m2) to suggest a weight that is assumed as healthy and thus establish the objectives of the gain or loss of fat mass or nutritional risk (Bouillanne et al., 2005). There are more than a dozen of IBW formulas and some, such as the proposed by Robinson were generated from tables of the Metropolitan Life Insurance Company of 1959 or MetLife (Shan, Sucher & Hollenbeck, 2006). Robinson et al, as others, proposed a formula to calculate a dose of medication for patients. Other formulas, such as Hamwi, derived from empirical observations (Ramírez, Negrete & Tijerina, 2012), or as in the case of the formula of Broca, from a specific group of soldiers (Rössner, 2007). The BMI of 22 was observed by Tokunaga, et al (Tokunaga et al., 1991), as an average value of BMI related to low mortality in Japanese population. Similarly, the IBW formulas only provide a punctual weight that represents the average of a group of medium frame size. Therefore, the BMI of 22 and the IBW formulas should be employed to be compared against an average population and not to suggest an individual weight. A study in Australian women 20 to 29 years old (Crawford & Campbell, 1999), reported that 28 per cent of them considered their ideal weight below the BMI <20; while the BMI considered as overweight was 23.7. The body weight considered or perceived as ideal (PIBW) is the one that the patient wishes to have or that a person would feel better. This is a weight that an individual could find more familiar. Studies reviewed have only compared the IBW formulas among themselves or with the BMI of 22 kg/m2 (Shan et al., 2006; Pai & Paloucek, 2000). Others compared the perception of an ideal figure based on images (Craig & Caterson, 1990). It is therefore not clear the agreement between the PIBW and the calculated IBW by formulas and BMI of 22. The objective of this study was to examine if the PIBW is in agreement compared to the calculated IBW by formulas and BMI of 22 in four intervals of BMI. Additionally, it was proposed to investigate: 1) whether including the body frame improves the Artículo Original group and individual agreement between the PIBW and the calculated weight with the IBW formulas, and 2) describe which BMI value is considered as overweight and which is considered ideal in the study group. The present study compares common IBW formulas and others recently proposed by our team, arising from height-weight tables for U.S and Mexican population (Ramírez et al., 2012). Materials and Method Design of Study and subject For the purpose of carrying out the study we followed the recommendations of the Helsinki Declaration and the adoption of the Ethics Committee of the School of Public Health and Nutrition (Faspyn). This is a multi-centered descriptive study involving 4 schools of nutrition in four regions of Mexico: south (Chiapas); center (Hidalgo); northeast (Nuevo Leon) and northwest (Sonora). Women interviewed were 20 to 25 years (with a maximum BMI of 27.9) without cultural relationship with any indigenous group. The subjects were approached and invited to participate in public spaces such as shopping malls of middle socioeconomic level. The sampling was for convenience, with the aim of recruiting intentionally 200 subjects from each of the Nutrition schools. It was established to recruit from a single gender and an age range of 20 to 25 years to prevent the covariance by effect of gender and age. It has been suggested that in this age range is possible to have a reference weight for life (Kuczmarski & Flegal, 2000; Casillas & Vargas, 1980). All the anthropometric measurements and questionnaires were conducted during 2015 by nutritionists within the clinics of the participating schools. A general medical questionnaire was used to determine the health status of subjects, and to discard any pathology or the use of medications that could alter the weight or body composition in the previous three months. We excluded those patients who reported a loss of voluntary or involuntary weight greater than 2 per cent of their usual weight in the last week (Width & Reinhard, 2008). No blood samples were collected and neither blood pressure was measured to determine any cardiovascular risk factor. Anthropometric measurements and ideal body weight (IBW) formulas To use the IBW formulas we measured weight, height and elbow breadth by standardized Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 8 �ideal body weight formulas, perceived ideal body weight, BMI of 22. technicians (Lohmann, Roche & martorell, 1988). The frame size was established with the frame size index 2 from Frisancho (1990). Popular IBW formulas were used as well as two formulas developed by our team, which were previously described in detail (Ramírez et al., 2012; Table 1). Artículo Original questionnaire was piloted in 50 women to evaluate the inconsistencies of being self-administered. The weight reported by women was rounded in kg. The calculation for their BMI perceived as ideal (BMIpi) and BMI perceived as overweight (BMIpo) was done as follows: BMIPI = Table 1. Ideal body weight formulas used to be compared to the perceived ideal body weight. BMIPo = Author Ideal body weight (IBW) formula Faspyn 1, 2012 IBW kg = ( 0.587 × height ) + ( 0.631 × sex ) – 39.3 Faspyn 2, (BMI 22) 2012 IBW kg = ( 0.747 × height ) – 63.074 Men: IBW kg = ( height – 150) × 1.1 + 48 Hammond, 2000 Women: IBW kg = ( height – 150) × 0.9 + 45 Tokunaga et al, (BMI 22) 1991 IBW kg = 22 × height m2 Men: IBW kg = ( height – 152) × 0.75 + 52 Robinson et al, 1983 Women: IBW kg = ( height – 152) × 0.67 + 49 Men: IBW kg = ( height – 152) × 1.1 + 48 Hamwi, 1964 Women: IBW kg = ( height – 152) × 0.9 + 45 Men: IBW kg = ( height – 100 ) – [ ( height – 150 ) + ( age – 20 ) ] Lorentz, 1929 4 4 Women: IBW kg = ( height – 100 ) – [ ( height – 150 ) + ( age – 20 ) ] 4 Broca, 1871 2.5 IBW kg = height – 100 Note: sex: female = 1, male = 2; age: years; height: cm, unless otherwise indicated. Briefly, the Faspyn 1 formula is based on data from the Mexican population of 20 to 25 years. The Faspyn 2 formula was calculated on the basis of the BMI of 22 and according to tables published in the Dietary Guidelines for Americans 2010 (U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services, 2010), which are a modification of the tables from MetLife (Kuczmarski & Flegal, 2000). The adjustment was made of ± 10 per cent from the calculated weight by each formula according to the frame size of each subject (subscript "adj"). Weight perceived as overweight and ideal The participants were asked 1. – Ideally, how much would you like to weigh at the moment? 2.- In your opinion, what is the most you could weigh and still not consider yourself overweight? These questions were based on the questionnaire applied by Crawford and Campbell (1999). With these two questions, the Weight perceived as ideal Kg Current height m 2 Weight perceived as overweight Kg Current height m 2 Statistical Analysis The inferential statistic was made using the software MedCalc version 13.3. (MedCalc Software BVBA, Ostend, Belgium). The first analysis consisted on comparing the average of the current BMI vs. the BMIpi with a t-test for dependent samples. Between these two variables, we analyzed the strength of the linear relationship with the Pearson correlation test. The group and individual agreement from the weight calculated with the IBW formulas and BMI of 22 with the PIBW was examined respectively by regression analysis and concordance tests. With the regression method of Passing & Bablock (1983), the presence of systematic and proportional differences was evaluated. With this method, the result does not depend on the allocation of one method or the other to X or Y. Systematic differences were determined if the intercept A, was ≠ 0. With this, we test whether a method consistently presents positive or negative differences compared with another one. If there is a consistent bias, the differences can be adjusted from the subtraction of the mean of the differences of the other method. The proportional differences were established if the slope B was ≠ 1. Unlike the systematic differences, the proportional differences indicate a direction, and may be more extensive throughout the range of measurements. The agreement between the calculated weight with the IBW formulas and the BMI of 22 against the PIBW was determined with the method of Bland & Altman (1999). The analysis consists on calculating the differences between two methods (PIBW – IBW formula) and graphic them against the average of their measurements (PIBW + IBW formulas / 2). The limits of agreement of ± 2 standard deviations indicate what size is the extent of the differences between the two methods in 95% of Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 9 �ideal body weight formulas, perceived ideal body weight, BMI of 22. the evaluated cases. If the differences are very wide, the researcher may decide to accept or not a new method or its equivalent due to the clinical implications, such as the validation of blood pressure devices. Other limits of agreement can be also established a priori according to the researcher. As criteria for selecting the formulas with more individual agreement, we established those having the largest number of subjects (%) with differences ≤ 2.0 kg regarding the IBW by formula. This simple method, non parametric, is suggested by Bland and Altman and applied by the British Society of Hypertension for the validation of digital blood pressure cuffs (Bland & Altman, 1999). The limit of 2 kg was taken on the basis of 1.5 kg, which represents the maximum day-to-day variation of individual body weight (Robinson & Watson, 1965). The % of subjects with differences ≤ 2.0 kg (IBW formula - PIBW) was analyzed in 4 ranges of BMI: < 21 (normal lower range and moderate thinness); 21.0 to 22.9 (normal range); 23.0 to 24.9 (normal upper range) and 25.0 to 27.9 (overweight). The intervals are based on additional cut-off points of BMI suggested by the WHO (World Health Organization, 2006.). Results There were recruited 750 subjects, in which 25 were excluded due to incomplete data or anthropometric measurements and 20 with height <152 cm. The response rate of participation was of 98%. In the total sample, the age was 22 ± 1.4 years, and the index of frame size 2 was 36.1± 2.9. The current BMI was 22.3 ± 3.0 and BMI perceived as ideal was 21.1 ± 1.8 (difference -1.2: p<0.001). Both variables had a positive lineal correlation (r = 0.80; p <0.001). Agreement of perceived ideal body weight adjusted by frame size and the ideal body weight by formula in the total sample In the entire sample of study, when the IBW by formula was not adjusted by the frame size, systematic differences were observed in all the IBW formulas respect to the PIBW (Table 2). The IBW formulas adjusted by frame size in agreement with the PIBW were Robinson, Hammond and Hamwi, without systematic or proportional differences (p >0.05). However, in general, when the formulas were adjusted or not by body frame, there were differences of -10 to +16 kg against the PIBW. Artículo Original Table 2. Comparison of the perceived ideal body weight (PIBW) versus the estimated weight with several ideal body weight (IBW) formulas, adjusted (adj) or not by frame size. IBW adj – PIBW, kg Mean Formula ± DE Robinsonadj IBW – PIBW, kg Mean of Limits of the agreement Difference 95% 53.7 ± 4.9 -0.7 Hammondadj 53.4 ± 5.7 -0.9 Tokunagaadj 55.7 ± 5.2 (BMI 22) Faspyn 56.7 ± 3.9 2adj (BMI 22) Mean Formula -11.9 to 10.0 Robinson ± Mean of Limits of the agreement Difference 95% 54.6 ± 3.5 0.2* -8.9 to 9.3 -11.7 to 9.8 Hammond 54.3 ± 4.7 -0.9* -11.7 to 9.8 1.3* -10.0 to 12.1 Hamwi 52.5 ± 4.7 -1.9* -12.8 to 8.1 2.3* -10.0 to 12.2 Faspyn 1 55.5 ± 3.0 1.1* -9.4 to 10.6 2.2* -8.3 to 11.9 2.3* -8.3 to 12.0 58.5 ± 3.9 4.1* -6.6 to 13.8 60.4 ± 5.2 6.0* -4.0 to 4.30 Faspyn 1adj 52.0 ± 4.8 -2.4* Hamwiadj 51.7 ± 5.7 -2.7 Lorentz adj 57.5 ± 5.5 3.1* Brocaadj 58.9 ± 7.8 5.0* Tokunaga 56.6 ± 3.7 (BMI 22) Faspyn -14.1 to 8.0 56.7 ± 3.9 2 (BMI 22) -14.0 to 8.5 -8.5 to 14.1 Lorentz -6.4 to 16.4** Broca Abreviations: IBM: ideal body weight; PIBW perceived ideal body weight. Note: n = 705. The formulas were sorted from lowest to highest average of the differences . *Indicates systematic differences p< 0.05, ** indicates proportional differences p< 0.05. Agreement of the perceived ideal body weight adjusted by frame size ideal and the body weight by formula at different intervals of BMI When the study sample was divided into the different intervals of established BMI, within each one, we selected the formulas with higher percentage of cases with differences <2 kg between the calculated weight with the IBW formulas and the PIBW (Table 3). The formula set by frame size of the Faspyn 1adj was in agreement with the PIBW when the BMI is <21.0. Table 3. Selection of ideal body weight formulas with higher % of cases with differences ≤ 2 kg compared to the perceived ideal body weight. BMI interval and formula % of cases with differences ≤ 2.0 kg Mean of the differences, kg (IBW by formula – PIBW) BMI <21.0 (n= 226) Faspyn 1adj 50 -0.2 Hamwi 32 1.8 BMI 21.0 to 22.9 (n= 164) Robinson et al. 51 1 Hammond 50 0.6 Tokunaga et al (BMI 22) 57 0.3 Faspyn 2 (BMI 22) 56 0.4 BMI 23.0 to 24.9 (n= 145) BMI 25.0 to 28.0 (n= 170) Broca 47 0 Lorentz 36 -1.8 Note: Faspyn 1 adj; adjusted formula by frame size; ± 10% if frame size is small or large. IBW: ideal body weight; PIBW: perceived ideal body weight. The formulas of Robinson and Hammond were in agreement with the PIBW when the BMI is between Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 10 �ideal body weight formulas, perceived ideal body weight, BMI of 22. Artículo Original 21.0 and 22.9. When the BMI of the participants is between 23.0 and 24.9, the formulas of Tokunaga and Faspyn 2 correspond best to the PIBW. Finally, the formula of Broca was in agreement when the BMI was between 25.0 and 28.0. All the selected formulas had systematic differences in the different intervals of BMI observed (p <0.05). No formula presented proportional differences against the PIBW (p >0.05; Figs. 1 a, b and c). Figure 1. Passing and Bablok regression of perceived ideal body weight (PIBW) and the ideal weight estimated with several formulas (IBW) in different ranges of BMI (n= 705). Each graph shows the line of identity or reference line (---) and the regression line (—) between the PIBW and the calculated with an IBW formula. (a) Faspyn´s Formula 1 adjusted by frame size (n=226); (b) Robinson´s et al. formula, without adjustment by frame size (n=164); c) Tokunaga´s formula (BMI 22) without adjustment by frame size (n=145); d) Broca´s formula without adjustment by frame size (n=170). All show systematic differences p <0.05 but no proportional differences p >0.05. Body weight perceived as overweight and ideal. The BMI considered as overweight was 23.8 ± 2.7. Those who believe a BMI ≥22.0 as overweight were 73.0%. The BMI perceived as ideal was 21.1 ± 1.8. Those who perceive that their ideal weight is below the BMI of 22.0 were 68.6 %. Women who perceived that their ideal body weight is below the BMI <21 were 52.3%. Only 2.3% of women perceive their ideal weight between 25 and 27.9 of the BMI. Discussion In this study we asked if there was an agreement between the perceived ideal body weight (PIBW) and the calculated ideal body weight (IBW) by formula and the BMI of 22 in women of different ranges of BMI. In addition, we examined whether including the frame size improves the agreement between the PIBW and the calculated weight with the IBW formulas, also it was studied which BMI value is considered as overweight and which as ideal in the study group. To our knowledge there are no reports to which we can directly compare our results. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 11 �ideal body weight formulas, perceived ideal body weight, BMI of 22. Agreement of perceived ideal body weight adjusted by frame size and the ideal body weight by formula in the total sample In this study, we found that at a group level, adjusting by frame size improves the agreement between the PIBW and the calculated weight with the IBW formulas of Hammond, Robinson et al, and Hamwi. These formulas did not present proportional or systematic differences regarding the PIBW. However, it is remarkable that, even if they are not adjusted by the frame size, the formulas do not show proportional differences. Since they are maintained in a direction, it may be possible to correct the error by subtracting the mean of the differences. We did not find studies to directly compare our results. However, a study that compared the IBW formulas among them or with the BMI of 22 did not considered the adjustment of the frame size (Shan et al., 2006; Pai & Paloucek, 2000). Rookus, Burema, Deuremberg & Van der Wiel-Wetzelsels (1985) pointed out that the adjustment of the body weight by the frame size does not necessarily improve the suggestion of IBW using the tables from MetLife 1983. According to our results, this observation agrees with some formulas when compared to the PIBW. Another interesting result we found was that the formula of Robinson, without adjustment by frame size, had the lowest average value of difference (0.2 kg) with the PIBW. The Robinson formula was derived from the tables of MetLife 1959 where the frame size was arbitrarily defined by an examiner (Kuczmarski & Flegal, 2000). It is accepted that weight when calculated by formula, a 10 per cent of weight is subtracted for a thin frame size and a 10% is added for a robust frame size. This is done under the assumption of correcting weight due to the size of the skeleton, the height and body fat. The % of body fat could be lower for a tall person than that for a short person of the same weight. Likewise, percent of body fat would be lower for a person with a large frame size than for someone with a small frame size with similar height and weight. However, Rookus et al. (1985) also suggests that the use of the frame size might not improve the prediction of % of body fat. The reason that formulas of Hammond and Hamwi improve the group agreement with the PIBW when they are adjusted by the frame size could be explained by their relationship more than by its methodological structure. Hammond is only the Artículo Original metric system version of the formula of Hamwi, although the first uses a lower limit of height (Pai & Paloucek, 2000). Regarding the BMI of 22, the formula of Tokunaga and Faspyn 2 showed systematic differences with or without adjustment by frame size (Table 2). Again, we did not find studies to directly compare our results. We believe there is little focus on the hypothesis of the agreement between the PIBW and the BMI of 22, because it assumes that both the IBW formulas as well as a BMI of 22 provide a healthy and similar weight to one same subject, regardless of which formula is used (Shan & Sucher, 2006; Pai & Paloucek, 2000). Also, it is wrongly assumed that the BMI of 22 is the average interval internationally accepted (18.5 to 24.9 kg/m2), and that it is the "healthiest" and most aesthetic for any individual. Agreement of the perceived ideal body weight adjusted by frame size and the body weight by formula at different intervals of BMI The BMI of 22 represents an average weight associated with the lowest mortality and morbidity in Japanese population, of medium frame size, but it is not a value for individual use (Tokunaga et al., 1991). The BMI of 22 does not consider the differences or individual preferences of an ideal weight considering a current BMI <21 or between 23 and 24.9. To verify the foregoing, we divided the sample in 4 ranges of BMI (<21, 2122.9, 23-24.9 and 25-27.9) and compared the IBW formulas and BMI of 22 against the PIBW adjusted and not by frame size. In this study, we demonstrate that at the individual level, including the frame size, improves the agreement between the PIBW and the calculated weight with the Faspynadj formula, which was the only one that showed differences <2 kg in 50% of cases when the BMI was <21; while the second with most agreement was Hamwi, with only 32% of the differences <2 kg (Table 3). Figure 1 (a), verifies that the relationship between the PIBW and the IBW Faspyn 1 formula is linear, and presents no proportional error. A study that compared the IBW formulas vs. the tables of the MetLife reported that women of lower height had a BMI close to 20 kg/m2, and that the formula of Hammond adjusted better to these women (Shan et al., 2006). In our case, the Faspyn 1 formula was the only in agreement with Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 12 �ideal body weight formulas, perceived ideal body weight, BMI of 22. the PIBW to a current BMI <21; this is, possibly for being specific to the population. The formula is based on Mexican tables (Casillas & Vargas, 1980) that have an average BMI of 19.8 for a thin frame size and 21.7 for a medium frame size. In addition, they include height from 142 cm up to 170 cm. The formulas of Hammond, Robinson and Lorentz can only be used in women with height ≥ 150 cm. In fact, to carry out the comparison of all the formulas, 20 women whose height were smaller than 152 cm were eliminated. Evidence that different formulas correspond best with the PIBW at different intervals of BMI is supported by formulas of Robinson, Tokunaga (BMI 22) and Broca, without adjusting by frame size, which are those with the higher % of differences below <2 kg (between 47 and 56% of cases; Table 2). In Figures 1 b, c, and d, it is noted that the above formulas do not present proportional differences with the PIBW, although systematic, but that can be corrected by subtracting the value of the bias of the individual calculation. The formulas of Hammond and Faspyn 2 (BMI 22) are also in agreement respectively with Robinson and Tokunaga (BMI 22). The Faspyn 2 formula is based on the tables of the Dietary Guidelines for Americans (2010), which are a modification of the tables from MetLife in 1983 (Width & Reinhard, 2008). Another notable finding is that the formula of Broca is in agreement with the PIBW when BMI is between 23 and 24.9. Shah et al (2006) reported that for tall women, the ideal body weight according to formulas coincides with the BMI of 25 from the tables of MetLife. On the other hand, it is well known that the BMI is dependent on the height and that the formula of Broca by definition based its calculation on the height of a subject (Ramírez et al., 2012). Body weight considered as overweight and ideal This study provides evidence on women 20 to 25 years considering themselves as overweight in a BMI of 23.8 kg/m2. Our study coincides with the BMI of 23.7 considered as overweight in Australian women 26 to 29 years (Crawford & Campbell, 1999). Other studies reported in women BMI limits of 26 to 27 (Craig & Caterson, 1990; Bhanji, Khuwaja, Siddiqui, Azam, & Kazmiet, 2011). However, they have contemplated ages from 20 to 59 years. It has been suggested that the greater the age or level of overweight, women perceive their ideal weight as Artículo Original higher and give it less relevance (Crawford & Campbell, 1999; Donath, 2000; Bhanji et al., 2011). In the present study, we observed a strong linear correlation between the current weight and the ideal body weight (r= 0.80, p< 0001). It was found that the weight perceived as ideal corresponds to a BMI of 21.1. This result is similar to the BMI of 22.7 considered as ideal in Australian women (Crawford & Campbell, 1999). Another important outcome is that 68.7 per cent considered their ideal weight below the BMI of 22. There is evidence that women of normal weight report their ideal weight close to their current one (Craig & Caterson, 1990). However, the concept of the ideal weight differs between populations and their aesthetic definition has varied at different times (Bonafini & Pozzilli, 20112). In the cultures of southern Asia and Africa, a BMI close to 27 is synonymous for better social status (Bhanji et al., 2011). In our study, only 2.3% of women perceive their ideal weight between 25 and 27.9 of the BMI. Limitations of the study This study presents a comparison of the IBW formulas with the PIBW that has not been reported to our knowledge. In addition, it considered the analysis between multiple ranges of BMI and a range of age that has been suggested as a reference (Kuczmarski & Flegal, 2000). On the other hand, although it is a multiregional population, the study results do not allow the researchers to make inferences to the general population. Likewise, data of reported weight (that women had before the evaluation) was not obtained, thus it was not known if women overestimated or underestimated their current weight. However, it has been observed that young women are more familiar with their usual and current weight, in comparison with older women and men (Craig & Caterson, 1990; Engstrom, Paterson, Doherty, Trabuls & Speer, 2003). Conclusions At a group level, the formulas in agreement with the PIBW are Robinson et al, Hammond and Hamwi. At an individual level, only the formula of Faspyn 1 adjusted by frame size is in agreement with the PIBW at a BMI <20. The formulas of Robinson et al, Hammond, Tokunaga (BMI of 22), Faspyn 2 (BMI of 22) and Broca without adjustment by frame size Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 13 �ideal body weight formulas, perceived ideal body weight, BMI of 22. correspond best with the PIBW at different intervals of BMI. According to the BMI perceived as overweight (23.8 k/m2) and perceived as ideal (21.1 k/m2), caution is suggested when using the IBW formulas and BMI of 22 as diagnostic values and to establish goals for the gain or loss of body fat. The IBW formulas or BMI of 22 does not necessarily represent the individual desirable weight or aesthetic weight in the entire range of 18.5 to 24.9 of BMI. For example, a woman with a current BMI of 19 would have to increase 8 kg to reach the weight that corresponds to a BMI of 22. Other studies should validate the IBW formulas and the PIBW in women at BMI levels of overweight and thinness with the use of clinical indicators associated with morbidity. In addition, the results in males should also be evaluated. Artículo Original Engstrom JL, Paterson SA, Doherty A, Trabulsi M, Speer KL. Accuracy of self-reported height and weight in women: an integrative review of the literature. J Midwifery Womens Health., 48(5): 338-45, 2003. Frisancho AR. 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Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 14 �ideal body weight formulas, perceived ideal body weight, BMI of 22. Artículo Original Tokunaga K, Matsuzawa Y, Kotani K, Keno Y, Kobatake T, Fujioka S, Tarui S. Ideal body weight estimated from the body mass index with the lowest morbidity. Int J Obes., 15(1): 1-5, 1991. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, 2010. 7th Edition. Washington: U.S. Government Printing Office; 2010. Width M, Reinhard T. The Clinical Dietitian´s Essential Pocket Guide. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 15 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición FACTORES ASOCIADOS AL DEBUT SEXUAL, ACTIVIDAD SEXUAL EN LÍNEA Y CALIFICACIÓN EN ESTUDIANTES DE MORELIA. FACTORS ASSOCIATED WITH SEXUAL DEBUT, SEXUAL ACTIVITY ONLINE AND GRADING IN MORELIA STUDENTS. López Tapia Ricardo.1 Martínez Toledo José Luis.2 1 Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”, México. 2 Hospital Infantil de Morelia "Eva Sámano de López Mateos", México. Citation: López Tapia R., Martínez Toledo JL. (2018) Factores asociados al debut sexual, actividad sexual en línea y calificación en estudiantes de Morelia. Revista de Salud Pública y Nutrición, 17(1), 16-22. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2018 López Tapia R. et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn17.1-3 Recibido: 9 de marzo 2018; Aceptado: 30 de abril 2018 Email: lopeztapiaricardo@hotmail.com �Actividad sexual en línea, debut sexual. Artículo Original FACTORES ASOCIADOS AL DEBUT SEXUAL, ACTIVIDAD SEXUAL EN LÍNEA Y CALIFICACIÓN EN ESTUDIANTES DE MORELIA. López Tapia Ricardo.1 Martínez Toledo José Luis.2 1 Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”. 2 Hospital Infantil de Morelia "Eva Sámano de López Mateos". RESUMEN Introducción: Las prácticas sexuales de los adolescentes se han convertido en un problema de salud pública a nivel mundial. Objetivo: Describir factores asociados al debut sexual en estudiantes, la actividad sexual en línea y sus calificaciones. Material y Métodos: Estudio observacional, transversal incluyó 673 estudiantes de secundarias y preparatorias públicas y privadas de Morelia. Se aplicó encuesta auto diligenciada sobre factores asociados a sexualidad. Resultados: 27.4% busca pornografía en internet una vez a la semana, ciber sexo lo practica 4.5%, sexting 6.1%. Internet resultó la principal fuente de información sexual (40.4%). 20.1% tuvo debut sexual, con media de 14.8 años (desviación estándar=1.7), 47.4% lo hizo por curiosidad. Para el debut sexual resultaron significativos la disfunción familiar y tener pareja (p=0.040 y p=0.000), no tuvieron significancia el tipo de institución, religión y autoestima. Los estudiantes sin debut sexual tuvieron mejor calificación (p=0.008). Conclusión: Los factores asociados al debut sexual encontrados, fueron en relación a la estructura familiar-social y las actividades en línea, por lo cual es necesario promover programas de educación sexual actualizados. Palabras Clave: Actividad sexual en línea, debut sexual. ABSTRACT Introduction: The sexual practices of adolescents have become a public health problem worldwide. Objective: Describe factors associated with sexual debut in students, online sexual activity and their qualifications. Material and Methods: Observational, cross-sectional study included 673 students from four high schools, 2 public and 2 private in Morelia. A selfadministered survey on factors associated with sexual practices was applied. Results: 27.4% look for pornography on the internet once a week, cybersex practices 4.5%, sexting 6.1%. Internet was the main source of sexual information (40.4%). 20.1% had a sexual debut, with an average of 14.8 years (standard deviation = 1.7), 47.4% did so out of curiosity. For the sexual debut, family dysfunction and having a partner were significant (p = 0.040 and p = 0.000), the type of institution, religion and self-esteem did not have significance. Students without a sexual debut scored better (p = 0.008). Conclusions: The factors found associated with the sexual debut, have relationship to family-social structure and online activities, for this, is necessary to promote updated sex education programs. Key words: Online sexual activity, sexual debut. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 16 �Actividad sexual en línea, debut sexual. Introducción En la actualidad, el comportamiento sexual de los adolescentes se ha convertido en un problema de salud; ya que las prácticas sexuales se realizan a menor edad, a nivel mundial se estima que la edad promedio de debut sexual va desde los 15 a los 18 años, desencadenando infecciones de transmisión sexual, embarazos no deseados, rezago educativo, abandono escolar, familias disfuncionales, pérdida de productividad profesional, delincuencia, renovación del ciclo de pobreza, complicaciones obstétricas, muertes neonatales, muerte materna y nacimientos pretérmino. (Jarząbek et al 2016; Salam 2016) Los factores implicados en el cambio de comportamiento sexual, son aquellos que provocan una salida de la neutralidad sexual, generalmente efectos positivos del deseo y la excitación sexual, estos se pueden agrupar en cuatro esferas: biológico (salud física, función hormonal, función genital, función neurobiológica), psicológica (autoestima, personalidad, depresión, ansiedad y consecuencias de abuso sexual), interpersonal (relaciones anteriores, factores estresantes, motivación) y sociocultural (religión, familia, amigos y compañeros, medios de información y medios de comunicación). (Brotto et al 2016; Kingsberg, S. A., Rezaee, R. L. 2013) Analizando el entorno del adolescente actual, el internet y los avances tecnológicos son los cambios sobresalientes de la época, pudiendo ser los factores de mayor importancia para este cambio de comportamiento sexual. Artículo Original alteraciones de su percepción psicosocial; por lo que se ha recomendado evitar la exposición a este contenido. (Sánchez et al 2007). El ciber sexo, se practica mediante la estimulación sexual entre personas, a través de mensajes, imágenes y/o video, donde puede o no darse la masturbación. Lo que disminuye los riesgos sexuales físicos, permitiendo gratificación sexual, pero puede generar una conducta adictiva. (Döring 2009) El sexting, consiste en la difusión o publicación de contenidos como fotografías y videos de tipo sexual, producido por el propio remitente, utilizando para ello cualquier dispositivo tecnológico; es una práctica frecuente entre menores de edad, que por lo general termina afectando al remitente al exponerse de forma pública o en sitios de pornografía infantil. Caso similar con el uso de redes sociales, que se ha convertido en un lugar de captación de contenido, contacto y reclutamiento con propósitos de producción de material pornográfico o explotación. Además de la facilidad para suscribirse a la red y multiplicar contactos que facilitan la actividad sexual. (Ibarra 2014; Delgado y França 2014; Fernández 2013) Nuestro entorno actual genera personas con un comportamiento inadecuado en uno o varios aspectos de la sexualidad. Por lo cual este trabajo tiene el propósito de mostrar factores relacionados a comportamientos sexuales, incluida la actividad sexual en línea, el debut sexual y su repercusión en la calificación del estudiante, considerando el aspecto académico como parte importante en el desarrollo del adolescente. Mediante el uso de esta tecnología se han creado nuevas actividades sexuales, denominadas actividades sexuales en línea, definidas como el uso de internet para acceder a materiales sexuales como escritura, videos, imágenes, información en general, comprar artículos sexuales, trabajo sexual en internet, ciber sexo y búsqueda de citas o contactos. (Döring 2009; Ucar , Golbasi y Senturk 2016). Se reportan distintos efectos en los usuarios de estas actividades y materiales. Material y Métodos Este trabajo se realizó mediante un estudio descriptivo y transversal, donde se encuestaron 673 alumnos de dos escuelas secundarias, una pública y otra privada y dos escuelas preparatorias, de igual manera una pública y otra privada. Se incluyeron estudiantes seleccionados al azar, de ambos sexos y con edad entre 12 y 19 años. La pornografía, desde el punto de vista psicoanalítico, ayuda a evocar las fantasías sexuales reprimidas. En los niños y adolescentes expuestos a ella puede afectar su desarrollo mental, reflejado en Se aplicó cuestionario diseñado por los autores, donde se incluyeron variables para describir los factores relacionados al comportamiento sexual, incluidos la funcionalidad familiar (prueba de Apgar, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 17 �Actividad sexual en línea, debut sexual. utilizada por González 2012), nivel de autoestima (Test de Cooper-Smith, utilizada por González 2012) y la actividad sexual en línea. Los cuestionarios se procesaron en el programa estadístico SPSS versión 23, el análisis incluyó medidas de tendencia central, análisis de varianza, de medias e inferencial con los factores asociados, mediante tablas y chi cuadrada. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital (registro HIM-EI17-2016) y de la Facultad (registro CB/2017/V-203). Se obtuvo la aprobación de las instituciones educativas y el asentimiento o consentimiento verbal de los estudiantes para cumplir con el anonimato y confidencialidad. Variables empleadas en el estudio. Edad clasificada en grupos de 12 a 15 y 16 a 19 años, debut sexual en años cumplidos, factores asociados al debut sexual en socioculturales (Funcionalidad familiar, influencia de amigos y la religión, relación amorosa y fuente de información sobre sexualidad.), factores psicológicos (Nivel de autoestima) y factores individuales (Motivo para tener la primera relación y debut sexual por violación.) La actividad sexual en línea incluyó búsqueda de pornografía, ciber sexo, sexting y uso de redes sociales para buscar pareja. Resultados La población total del estudio fue de 673 estudiantes, de los cuales 53.6% (361) fueron del género femenino y el 46.4% (312) del género masculino. El 58.24% (392) tenía de 12 a 15 años y 41.76% de (281) de 16 a 19 años. El debut sexual se presentó en 20.1% (135) de los 673 estudiantes, con media de 14.8 años y desviación estándar de 1.7. El debut fue mayor en el grupo de edad de 16 a 19, en el género masculino y tipo de institución privada, la media de edad de debut sexual fue inferior en el grupo de 12 a 15 años ver tabla 1. Artículo Original Tabla 1. Debut sexual por edad, género y tipo de institución No. Debut Sexual % Media DS Grupo edad 12-15 16-19 34 101 25.2 74.8 13.41* 15.30 1.2 1.5 Género Masculino Femenino 78 57 57.8 42.2 14.85 14.79 1.5 1.9 Institución Pública Privada General 50 85 135 37.0 63.0 20.1 14.84 14.81 14.80 1.8 1.6 1.7 Fuente: Directa *p<.05 Tabla 1. Debut sexual por edad, género y tipo de institución No. Debut Sexual % Media DS Grupo edad 12-15 16-19 34 101 25.2 74.8 13.41* 15.30 1.2 1.5 Género Masculino Femenino 78 57 57.8 42.2 14.85 14.79 1.5 1.9 Institución Pública Privada General 50 85 135 37.0 63.0 20.1 14.84 14.81 14.80 1.8 1.6 1.7 Fuente: Directa *p<.05 En cuanto a la actividad sexual en línea, la búsqueda de pornografía fue la principal actividad (27.4%), donde en todas las actividades, los hombres de institución privada fueron los de mayor frecuencia Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 18 �Actividad sexual en línea, debut sexual. Artículo Original con significancia estadística (p=0.000 y p=0.004) (ver tabla 2). 12.7% no especificaron con quien tuvo su primera relación. Tabla 2. Prácticas de la actividad sexual en línea Se encontró una media de calificación de 8.03 con una desviación estándar de 0.978 puntos. Dos estudiantes tienen calificación reprobatoria y 29 excelentes. Al clasificar las calificaciones se agruparon en competentes (8 a 10) correspondiendo a este grupo un 72.8% (490) y no competente (5 a 7) que obtuvo el porcentaje restante. La media de calificación del grupo de estudiantes sin debut sexual fue de 8.08 (desviación estándar=0.95), superior al 7.81 (desviación estándar=1.05) del grupo con debut sexual. La calificación resultó estar asociada al debut sexual, al aplicar la prueba de Chi-cuadrada (p=0.008) y fue mejor en el grupo de estudiantes sin debut sexual, (ANOVA p=0.004). (tabla 4). Tipo de actividad Búsqueda de pornografía Ciber sexo Sexting Busqueda de pareja sexual o romántica Fuente Directa No. % Hombres No. % Mujeres No. % Inst. Pública Inst. Privada No. % No. % 184.0 27.4 152.0 82.0 32.0 18.0 51.0 28.0 133.0 72.0 30.0 4.5 20.0 67.0 10.0 33.0 6.0 20.0 24.0 80.0 41.0 6.1 24.0 58.0 17.0 42.0 8.0 20.0 33.0 80.0 40.0 5.9 29.0 73.0 11.0 27.0 15.0 38.0 25.0 62.0 La frecuencia más común de búsqueda de pornografía es 1 a 2 veces por semana (20.4%), seguida de 3 a 4 veces (3.1%), 5 a 7 veces (2.7%) y por ultimo más de una vez al día (1.2%). Todas las actividades sexuales en línea resultaron estadísticamente significativas al asociarla con el debut sexual (p=0.000). El tiempo dedicado para buscar pareja en redes sociales obtuvo una media de 1.9 horas al día, con desviación estándar de 1.3 horas y rango de 5. La descripción de los factores del debut sexual (tabla 3), mostró que la mayor parte de los estudiantes tienen una familia funcional (66.7%), sin embargo, resulto significativo la disfunción familiar para el debut sexual (p=0.04). El 79.4% indico pertenecer a la religión católica, seguido del 13.9% sin religión, sin tener significancia para el debut sexual (p=0.077). El internet fue la fuente de información más mencionada por los encuestados (40.4%), sin ser significante para el debut sexual (p=0.155). El 53.6% de los estudiantes tienen una tendencia a alta autoestima, seguido del 21.7% con tendencia a baja autoestima, sin significancia (p=0.879). La curiosidad fue el principal motivo para el debut sexual (47.4%) y en tres estudiantes de preparatoria privada su debut fue producto de violación. El 62.1% de los estudiantes cuentan con una relación amorosa, resultando significativo para el debut sexual (p=0.000). Cuestionando sobre el tiempo dedicado a la pareja, tanto en la relación personal como en la comunicación digital, tuvo una media de 4.6 horas al día, desviación estándar de 2.99 horas, un valor mínimo de 1 hora y máximo de 13. Al cuestionar sobre la persona con la cual se tuvo el debut sexual, la pareja fue la más mencionada (56.3%), seguido de un amigo/amiga (25.2%) y Tabla 4. Calificación de unidades de aprendizaje y debut sexual Calificación 8-10 5-7 Total No. % No. % No. % si Tabla 86 63.7 asociados 49 36.3 135 20.1 3. Factores al debut no 404 75.1 134 24.9 538 79.9 No. Porcentaje Total 490 72.8 183 27.2 673 100.0 Fuente: directa Funcionalidad familiar Debut sexual Funcional moderadamente disfuncional Disfunción grave 449 66.7 169 25.1 55 8.2 Influencia de la religión Catolica 534 79.4 Ninguna 93 13.9 Cristiana 38 5.6 Otras 8 1.1 Si No Influencia de amigos + 20 115 14.8 85.2 Fuente de informacion sobre sexualidad Internet 272 40.4 Padres o hermanos 230 34.2 Amigos 116 17.1 Libros o revistas 27 4.1 Otros 28 4.2 Nivel de autoestima Alta autoestima 136 Tendencia a alta 361 autoestima Tendencia a baja 146 autoestima Baja autoestima 30 20.2 53.6 21.7 4.5 Motivo de la primera relación + Curiosidad 64 47.4 Placer 29 21.5 Amor 18 13.3 No se 9 6.7 Otras 15 11.1 Si No Debut sexual por violación 3 0.5 670 99.5 Relación amorosa Si 255 37.9 No 418 62.1 *Variable empleada para realizar prueba de chi +Valores en frecuencia y porcentaje relativos, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 19 �Actividad sexual en línea, debut sexual. Discusión Obtuvimos una media de edad de debut sexual de 14.8 años, inferior al 16.5 reportado por Fernández 2013 y coincidente con el 14.5 de Carvajal 2017 en Colombia, esta similitud podría deberse a que, en la actualidad, el inicio de las relaciones sexuales en los alumnos de secundaria y preparatoria, ocurre en edades más tempranas, al tener mayor información y tiempo para la sexualidad. Así lo muestran estudios poblacionales, como el realizado en EUA por National Center for Health Statistics 2015, que reporta una edad de debut sexual de 17.3 años para las mujeres y 17 en los hombres, que es notablemente superior (2.5 años) a los 14.8 obtenido en nuestro estudio. Probablemente debido a que corresponde a un estudio poblacional y a las diferencias sociales y culturales que se tienen con ese país. El Consejo Nacional de Población reporta que en Michoacán (CONAPO 2011), la media de edad de debut sexual es 18.2 años, que es 3.4 años mayor al nuestro, probablemente debido a que estudiamos adolescentes y no población general. El debut sexual en los hombres tuvo diferencias significativas al de las mujeres (25% vs 16%), coincidentes con el de Fernández 2017 (77.0% vs 66.0%), estas diferencias fueron menores conforme aumenta la edad, como lo reporta el estudio de Leyva 2010, al no encontrar significancia a 18 y 19 años, probablemente intervenga la política de equidad de género. El debut sexual fue más frecuente con la pareja (56.3%), lo que coincide con Leyva 2010, aunque con un porcentaje mayor (89.4%), el debut con amigo fue mayor al nuestro (25.2% vs 18.63%) y el debut con otras personas fue más frecuente en nuestro estudio (18.5% vs 4.23%); probablemente debido a la tecnología de la información que permiten informarse y experimentar sexualidad de distinta forma. También coincidimos con Leyva 2010 sobre los principales motivos de debut sexual (curiosidad, placer y amor). Sobre búsqueda de pornografía, Álvarez 2008 en Perú señala que 30.4% de estudiantes de 10 a 19 años la realiza, porcentaje similar al nuestro (27.4%). En cambio, Vizcarral 2004, en estudiantes chilenos de Artículo Original 11 a 12 años, el porcentaje es 51%, lo que podría deberse a características sociales de cada país, cuya alta frecuencia requiere mayor atención a este grupo etario considerando que al aumentar la edad y nivel educativo la búsqueda se incrementa hasta 96% reportado por Boies 2002 en universitarios canadienses. El sexting tiene frecuencia variable en población joven, en la revisión de Sanllehí 2017 reporta rango de 2.5% a 30%. El 6.1% de nuestro estudio está dentro de este rango, siendo más coincidente al 7.9%, reportado por Organización Efecto Internet (2017) en 10,000 adolescentes mexicanos; la diferencia puede deberse a que el estudio de Sanllehí incluye poblaciones de diferentes países. El 25.6% de universitarios canadienses practica ciber sexo (Boies 2002), 9.3% en estudiantes de colegios koreanos (Park 2013). Frecuencias superiores al 4.5% de nuestro estudio; esto podría deberse a la edad mayor de universitarios canadienses y que nuestra frecuencia sea más cercana a los colegios Koreanos. La significancia estadística obtenida entre el debut sexual y las actividades sexuales en línea, se interpretó como que los estudiantes con debut sexual practican este tipo de actividades, ya que no fue tan frecuente para asociarla directamente al debut sexual. La disfunción familiar en nuestro estudio, fue una variable estadísticamente significativa para el debut sexual, que difiere de la no significancia reportada por González 2012, lo cual puede deberse a diferencias en el tamaño de población estudiada y año realizado. En la literatura revisada no se encontró información sobre la repercusión del debut sexual en la calificación de los estudiantes. Nosotros abordamos este aspecto y detectamos que hubo mejor calificación en los estudiantes sin debut sexual, diferencia que resultó estadísticamente significativa, lo que sugiere que el no haber tenido relaciones sexuales, puede favorecer un mayor tiempo para el estudio y mejor nivel de calificación, aunque hay que tomar en cuenta que en la calificación influyen otros factores que no se estudiaron. Conclusiones Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 20 �Actividad sexual en línea, debut sexual. Los resultados de este trabajo apoyan la necesidad de promover en escuelas de nivel medio programas actualizados de educación sexual, tomando en cuenta que los factores relacionados al debut sexual están en relación a la estructura familiar y las actividades en línea, para fortalecer el ejercicio responsable de la misma, sensibilizar a alumnos y padres, sobre los riesgos que representa el abuso del acceso a internet; además de promover líneas de investigación sobre la vida sexual de los adolescentes e intervenciones que disminuyan el comportamiento de riesgo. La calificación mayor en los estudiantes sin debut sexual pudiera ser una coincidencia, por lo cual se requieren más estudios al respecto. Agradecimientos: Los autores agradecen al personal docente y alumnos de las instituciones educativas por su autorización y participación. Al departamento de enseñanza e investigación por apoyo y asesoría metodológica. Bibliografía Alvarez, J. A. S. M., Urdanivia, K. J. L., Romero, L. D. R. 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Entorno de la Consulta Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 22 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición PERCEPCIÓN DEL CUERPO SALUDABLE Y SU RELACIÓN CON LA INSATISFACCIÓN CORPORAL EN ADOLESCENTES MEXICANOS PERCEPTION OF THE HEALTHY BODY AND ITS RELATION TO BODY DISSATISFACTION IN MEXICAN ADOLESCENTS Cruz Licea, Verónica1 Urbina Cedillo, Clara 1 Alvear Galindo, María Guadalupe1 Ortiz Hernández, Luís 2 Morán Álvarez, Isabel Cristina 1 1 Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. 2 Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco, México. Citation: Cruz Licea, V. Urbina Cedillo, C. Alvear Galindo, M.G. Ortiz Hernández, L. Morán Álvarez, I. C. (2018) Percepción del cuerpo saludable y su relación con la insatisfacción corporal en adolescentes mexicanos. Revista de Salud Pública y Nutrición, 17(1), 23-29. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2018 Cruz Licea, V. et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn17.1-4 Recibido: 27 de febrero 2018; Aceptado: 10 de abril 2018 Email: veronica_cruz_licea@yahoo.com.mx �Prevención, obesidad, cuerpo sano, insatisfacción corporal Artículo Original PERCEPCIÓN DEL CUERPO SALUDABLE Y SU RELACIÓN CON LA INSATISFACCIÓN CORPORAL EN ADOLESCENTES MEXICANOS Cruz Licea, Verónica1 Urbina Cedillo, Clara 1 Alvear Galindo, María Guadalupe1 Ortiz Hernández, Luís 2 Morán Álvarez, Isabel Cristina 1 1 Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. 2 Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco. RESUMEN Introducción: Las campañas de prevención de la obesidad que simbolizan el cuerpo sano sin exceso de peso podrían afectar la percepción de la imagen corporal de los adolescentes, como ocurre con el ideal estético. Objetivo: Evaluar su percepción del cuerpo sano y su relación con la insatisfacción corporal Métodos: Se realizó una encuesta en 460 adolescentes, estudiantes de una escuela pública en la Ciudad de México. Se utilizó una prueba de silueta para evaluar la percepción de: su imagen actual, la imagen que les gustaría tener y la imagen que consideraban saludable de acuerdo con las campañas de prevención de la obesidad. La información se analizó mediante correlaciones estadísticas entre cada una de las tres percepciones corporales y la insatisfacción. Resultados: La mayoría de los adolescentes (76.8%) ubican al cuerpo sano en un índice de masa corporal de peso normal. Se encontró una relación casi nula con la dirección negativa entre el cuerpo sano y la insatisfacción corporal. Conclusión: Los resultados indican que las campañas que promueven el cuerpo sano logran que los adolescentes identifiquen un cuerpo asociado con menores riesgos para la salud, sin implicar una afectación importante en su percepción corporal. Palabras Clave: prevención, obesidad, cuerpo sano, insatisfacción corporal. ABSTRACT Introduction: The obesity prevention campaigns that symbolize the healthy body without excess weight could affect the perception of the body image of adolescents, as it happens with the aesthetic ideal. Objective: Evaluate their perception of the healthy body and its relationship with body dissatisfaction. Methods: A survey was conducted in 460 adolescents, students of a public school in Mexico City. A silhouette test was used to assess the perception of: their current image, the image they would like to have, and the image they considered healthy according to the obesity prevention campaigns. The information was analyzed through statistical correlations between each of the three body perceptions and dissatisfaction. Results: The majority of adolescents (76.8%) place the healthy body in a body mass index of normal weight. An almost null relationship with negative direction was found between the healthy body and body dissatisfaction. Conclusion: The results indicate that the campaigns that promote the healthy body achieve that adolescents identify a body associated with lower risks to health, without implying an important affectation in their corporal perception. Key words: prevention, obesity, healthy body, body dissatisfaction Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 23 �Prevención, obesidad, cuerpo sano, insatisfacción corporal Introducción Desde hace dos décadas hasta el día de hoy, varias instituciones gubernamentales mexicanas han llevado acabo intensas campañas de prevención de la obesidad en medios de comunicación como una estrategia para disminuir su prevalencia en la población. A través de la transmisión de mensajes, pretenden motivar a las personas para que adopten un estilo de vida saludable, como disminuir el consumo de alimentos con alto contenido de grasas, sal y azúcares, aunado a realizar actividad física (Barquera, Rivera-Dommarco & Gasca-García, 2001; Barquera, Campos-Nonato, Rojas & Rivera, 2010). También hay mensajes que promueven mantenerse en un índice de masa corporal (IMC) de 18.5 a 25 kg/m2 y una circunferencia de cintura menor a 80 cm en mujeres y 94 cm en hombres; estas medidas van a simbolizar al “cuerpo saludable”. En ocasiones utilizan imágenes de personas o caricaturas que describen a la obesidad con algunas de las siguientes características: cuerpo grande, redondo, abdomen voluptuoso, glotón, perezoso, gracioso, poco atractivo y enfermo. Mientras que el cuerpo saludable es simbolizado como: delgado, alto, luce feliz, activo, atractivo, sin grasa abdominal y con musculatura en el caso de imágenes masculinas (Asistencia, Asesoría y Administración de Espectáculos, 2013; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2015; Secretaria de Salud de México, 2017; Secretaria de Salud de México, 2013; Secretaria de Salud del Distrito Federal, 2011). Con ello pretenden alentar a la población a que adopten ciertos tipos corporales y eviten otros. Estas imágenes están reforzando los estereotipos negativos ya existentes de la obesidad, que provocan discriminación hacia las personas con obesidad. Las personas que son discriminadas se tornan más vulnerables a daños psicológicos y aumentan la probabilidad de llevar a cabo actividades que contribuyan a mantener o empeorar su situación, por ejemplo comer más o hacer dietas estrictas (Bermúdez & Hernández, 2012; Ashmore, Friedman, Reichmann, & Musante, 2008). Siendo los adolescentes los más afectados, debido a que están en una etapa de la vida de cambios y aceptación de la imagen corporal. Los adolescentes tienen mayor preocupación por su apariencia física y no desean ser rechazados por tener una apariencia diferente a lo valorado socialmente (Rodríguez & Caño, 2012). Artículo Original En la actualidad, el ideal corporal es caracterizado por un cuerpo esbelto y es significado de triunfo, éxito y belleza. Este ideal es impuesto por publicidad de la industria de la moda y del mercado de productos “milagro” que supuestamente disminuyen el exceso de peso sin esfuerzo (Toro, 1996). La influencia dañina que tiene este ideal estético en los adolescentes sobre la imagen corporal, y en especial en el desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria ha sido ampliamente corroborada (Martínez-González, et al., 2003; Austin & Smith, 2008). No obstante, el efecto que tiene la promoción de un cuerpo saludable como ausente de exceso de peso, es un tema controversial (Cohen, Perales & Steadman, 2005; Ramos, 2015; O´Dea, 2005) y poco estudiado en nuestro país. Hay evidencia de efectos negativos de campañas de prevención que han utilizado imágenes de cuerpos saludables o esbeltos en grupos específicos (Shentow-Bewsh, Keating & Mills, 2016; Boutelle, Neumark-Sztainer, Story & Resnick, 2002; Owena & Spencer, 2013). Ejemplo de esto, es la intervención que se llevó acabo en mujeres adolescentes a quienes se les presentaron carteles con imágenes de personas delgadas como sanas. Se encontró que las adolescentes consideraron a las imágenes como un recordatorio de que no son perfectas y están imposibilitadas de alcanzar ese cuerpo, haciéndolas sentir inseguras de su peso y deseo de querer perder peso (O'Dea, 2002). Otra intervención utilizó carteles promocionales con diferentes imágenes corporales y preguntó a mujeres con bulimia su opinión con respecto al peso saludable. Se encontró que la esbeltez la consideran como saludable y que la regulación cuidadosa de la ingesta y el ejercicio son prácticas saludables; así como las prácticas de comer compulsivamente y compensar (Burns & Gavey, 2004). En hombres, el efecto negativo es semejante; una publicación que revisó varios estudios de hombres jóvenes encontró que la insatisfacción corporal aumenta cuando ven imágenes de hombres musculosos y atractivos como cuerpos ideales y saludables (Blond, 2008). De acuerdo con lo anterior, se planteó como objetivo evaluar la percepción del cuerpo saludable en un grupo de adolescentes mexicanos y conocer su relación con la insatisfacción corporal. Con el fin de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 24 �Prevención, obesidad, cuerpo sano, insatisfacción corporal aportar información sobre el tamaño que tiene el cuerpo que los adolescentes consideran como saludable y su efecto negativo. Material y Métodos El estudio corresponde a un diseño descriptivo, correlacional y comparativo. Se realizó una encuesta durante el mes de septiembre y octubre de 2014. La población de estudio fueron adolescentes inscritos en la única escuela de nivel secundaria perteneciente a la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Se les invitó a participar a todos los estudiantes. Se incluyeron aquellos estudiantes que dieron su consentimiento verbal y entregaron el consentimiento firmado por los padres o tutores. En total, se estudiaron 460 adolescentes, 46% eran del sexo masculino y 54% femenino. El promedio de edad en años cumplidos fue 12.7±0.9 años. Instrumentos y procedimiento A los adolescentes se les preguntaron datos generales que fueron tratados de forma individual y confidencial. Se acondicionó una aula para realizar las mediciones antropométricas, se les midió el peso y la estatura utilizando una báscula digital (marca OMRON, modelo HBF-514) y un estadímetro de pared (marca SECA modelo 214) debidamente calibrados. Se calculó el IMC con el puntaje z para la edad y sexo de acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS): peso bajo (≤ -2.00), peso normal (-1.99 a 0.99), sobrepeso (1.00 a 1.99) y obesidad (≥ 2.00) (OMS, 2004). Se utilizó el test de siluetas de Stunkard (Stunkard & Album, 1981) para evaluar la percepción de la imagen corporal. A los adolescentes se les solicitó seleccionaran una de entre nueve siluetas o imágenes corporales que van de la más delgada hasta la más gruesa para hombres y mujeres considerando: 1) la imagen que refleja mejor su imagen corporal actual (nombrada para su análisis como percibida), 2) la imagen que les gustaría tener (nombrada como deseada) y 3) la imagen que consideran es el cuerpo saludable (nombrada como saludable) de acuerdo a las campañas de prevención de la obesidad. Artículo Original Figura 1. Imágenes corporales de mujeres y hombres de acuerdo al índice de masa corporal. La insatisfacción corporal se consideró como la diferencia entre la imagen que refleja mejor su imagen corporal actual (percibida) y la imagen que les gustaría tener (deseada). Cuando el resultado fue un valor positivo se consideró como insatisfacción positiva que significa que desea estar más delgado, y cuando la diferencia resultó un valor negativo, se consideró como insatisfacción negativa que significa que desea tener más peso. Análisis estadístico La información se capturó y analizó en el programa SPSS para Windows versión 20.0. Se describieron con porcentajes las imágenes corporales seleccionadas como percibida, deseada y saludable. Se comparó por sexo, edad e IMC con la prueba chi cuadrada (X2) a un límite de significación estadística p<0.05. Cada una de las imágenes seleccionadas (percibida, deseada y saludable), fueron clasificadas de acuerdo al IMC en: imagen 1 y 2 como bajo peso, 3 a 5 como peso normal, 6 y 7 como sobrepeso y por último, 8 y 9 como obesidad (Figura 1). Cabe mencionar que esta clasificación ha sido estandarizada y empleada exitosamente como indicador de autoreporte de IMC (Osuna-Rámirez, Hernández-Prado, Campuzano & Salmerón, 2006). Renombrándolas para su análisis como: IMC percibido, IMC deseado y IMC saludable. Posteriormente, se hizo un análisis de correlación mediante el coeficiente de Spearman (rSpearman) de cada una de estas variables con la insatisfacción Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 25 �Prevención, obesidad, cuerpo sano, insatisfacción corporal corporal, estratificando por sexo. El límite de significación estadística fue p<0.05. Resultados De los 460 adolescentes, 2.8% (n=13) tenían peso bajo, 55.0% (n=253) peso normal, 17.0% (n=78) sobrepeso y 25.2% (n=116) tenían obesidad. No se encontraron diferencias significativas estadísticamente entre el IMC evaluado por sexo y edad. Descripción de las imágenes percibida, deseada y saludable Las imágenes más seleccionadas como imagen percibida en las mujeres fueron 3 (21.4%) y 4 (19.4%), ambas corresponden a un IMC de peso normal; las imágenes menos seleccionadas fueron 9 (0.0%) y 8 (2.4%), ambas pertenecen a un IMC de obesidad. En los hombres, las imágenes más seleccionadas como imagen percibida fueron 3 (22.6%) y 4 (19.3%), ambas pertenecen a IMC de peso normal; mientras que las imágenes menos seleccionadas fueron 9 (0.0%) y 8 (1.4%), que pertenecen a IMC de obesidad. De acuerdo con la imagen deseada, las mujeres seleccionaron mayormente las imágenes 3 (31.9%) y 5 (25.4%), ambas corresponden a un IMC de peso normal; y las menos seleccionadas fueron 9 (0.0%), 8 (0.4%) y 7 (0.4%) que corresponden a un IMC de obesidad y sobrepeso. En los hombres, las imágenes más seleccionadas como deseadas fueron 3 (36.8%) y 4 (29.2%), ambas corresponden a un IMC de peso normal; y las menos seleccionadas fueron 9 (0.0%), 8 (0.5%) y 7 (0.5%) que corresponden a un IMC de obesidad y sobrepeso. Las imágenes más seleccionadas como cuerpo saludable por las mujeres fueron 3 (28.6%) y 5 (27.4%), ambas pertenecen a un IMC de peso normal, y las imágenes menos seleccionadas fueron 8 (0.8%) y 7 (1.2%) que corresponden a un IMC de obesidad y sobrepeso. Hubo mujeres que seleccionaron como saludable a las imágenes 1 (4.4%) y 2 (6.0%) que corresponden a un IMC de bajo peso. Los hombres seleccionaron como cuerpo saludable las imágenes 4 (31.1%) y 3 (27.8%) que corresponden a un IMC de peso normal y las menos Artículo Original seleccionadas fueron 7 (0.9%) y 9 (1.9%) que corresponden a un IMC de obesidad y sobrepeso, respectivamente. Hubo hombres que seleccionaron como saludable a las imágenes 1 (3.8%) y 2 (9.9%) que corresponden a un IMC de bajo peso. Análisis de correlación entre IMC evaluado, percibido, deseado y saludable Al llevar acabo el análisis de correlación (Tabla 1), se encontró una relación positiva significativa estadísticamente entre IMC evaluado e IMC percibido (rSpearman=0.598; p=0.000), IMC evaluado e IMC deseado (rSpearman=0.130; p=0.005), y entre IMC percibido e IMC deseado (rSpearman=0.437; p=0.000). En el caso del IMC saludable, se encontró correlación con el IMC percibido (rSpearman=0.161; p=0.001) y deseado (rSpearman=0.334; p=0.000). No se encontró correlación significativa estadísticamente entre el IMC evaluado con el IMC saludable. En cuanto a las correlaciones estratificadas por sexo, en las mujeres se encontraron coeficientes ligeramente mayores a los calculados en los hombres, a excepción de la correlación entre el IMC evaluado y percibido (rSpearman=0.645; p=0.000). Tabla 1. Correlación entre los índices de masa corporal evaluado, percibido, deseado y saludable en un grupo de adolescentes mexicanos, 2014. IMC Percibido rSpearman p IMC Evaluado 0.598 0.000 Mujer 0.574 0.000 Hombre 0.645 0.000 IMC Percibido --Mujer --Hombre --IMC Deseado --Mujer --Hombre --Fuente: Encuesta. IMC Deseado rSpearman p 0.130 0.005 0.139 0.028 0.128 0.063 0.437 0.000 0.471 0.000 0.392 0.000 ------- IMC Saludable rSpearman p 0.012 0.799 0.012 0.854 0.024 0.729 0.161 0.001 0.188 0.003 0.120 0.082 0.334 0.000 0.407 0.000 0.240 0.000 Insatisfacción corporal y el cuerpo saludable La frecuencia de insatisfacción corporal entre los adolescentes fue 47.0%, de los cuales el 72.7% está insatisfecho porque desearían estar más delgado (insatisfacción positiva) y 27.3% desearía tener más peso (insatisfacción negativa). Por sexo, se encontró mayor frecuencia de satisfacción corporal entre las mujeres (37.5%) que en los hombres (33.0%), sin embargo esta diferencia no fue significativa estadísticamente. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 26 �Prevención, obesidad, cuerpo sano, insatisfacción corporal Al correlacionar IMC saludable con la insatisfacción positiva se encontró una dirección negativa casi nula (rSpearman=-0.167; p<0.05); esto es, disminuye su deseo de estar delgado cuando seleccionan como cuerpo saludable una imagen con mayor peso corporal. Mientras que la correlación del cuerpo saludable con la insatisfacción negativa, se encontró también una dirección negativa débil (rSpearman=0.279; p<0.05), lo cual indica que su deseo por tener más peso corporal disminuye cuando el cuerpo saludable tiene menor peso. Al estratificar estas mismas relaciones por sexo, no se encontraron diferencias significativas estadísticamente. Discusión Entre los resultados de esta investigación hubo datos esperados que coincide con la literatura, como la fuerte relación entre el IMC evaluado y percibido, lo que reafirma que se puede utilizar siluetas corporales como indicador de autoreporte de IMC cuando no es factible medir directamente el peso y la estatura. También en concordancia con la literatura, se encontró una diferencia entre el IMC evaluado y deseado, se conoce que la mayoría de las personas desean tener menor peso del que tienen (Morán, Cruz-Licea & Iñarritú, 2007). Finalmente, los resultados coinciden con investigaciones publicadas en los últimos años, que refieren que cada día hay más hombres que presentan problemas relacionados con la imagen corporal y el control del peso, de aquí que fueron escasas las diferencias halladas por sexo (Vázquez, López, Álvarez, Mancilla & Oliva, 2006; Saucedo-Molina, Escamilla-Talón, Portillo-Noriega, Peña-Irecta & Calderón-Ramos, 2008). En cuanto a los nuevos hallazgos de esta investigación, se detectó que ocho de cada diez adolescentes refirieron como cuerpo saludable aquella imagen correspondiente a un IMC de peso normal. Lo que indica que los adolescentes reconocen el cuerpo que es señalado por las campañas de prevención de la obesidad como aquel de menor riesgo para la salud. Sin embargo, se observó que alrededor de una décima parte de los adolescentes seleccionaron como cuerpo saludable imágenes correspondientes a un IMC de bajo peso, lo cual es preocupante porque creen que la delgadez es saludable. Esto plantea la interrogante sobre si los adolescentes seleccionaron esa imagen corporal porque la consideraron de menor riesgo a la salud, o Artículo Original bien, porque esa imagen es el ideal de acuerdo a los estándares dominantes de belleza. También se encontró que el cuerpo seleccionado como saludable no se relaciona con las medidas de su cuerpo. Esto es, las campañas de prevención de la obesidad logran que los adolescentes identifiquen un cuerpo asociado con menores riesgos a la salud, pero no implica que logren un cambio para que los adolescentes adopten ese peso corporal. La prevención deja de lado las fuertes contradicciones por las que pasan los adolescentes, por un lado viven en un ambiente obesogénico, y por otro lado, está el ideal de belleza donde predomina la delgadez; ambas situaciones van a determinar el comportamiento (Meléndez, Cañez & Frías, 2012). Así mismo, los adolescentes refirieron no percibirse como saludables y sólo algunos desearían serlo. Lo que plantea la necesidad de diseñar o rediseñar estrategias dirigidas exclusivamente a los adolescentes que tengan mayor impacto, ya que la “guerra contra la obesidad” está enfocada a la infancia y los adultos. Aunado a las acciones de prevención, el gobierno debe garantizar la disponibilidad, accesibilidad y calidad de alimentos y agua para consumo, además deben asegurar las condiciones para la práctica de actividad física para combatir a la obesidad (Panier, 2009; Gracia, 2010). Por último, no se encontró que la imagen del cuerpo saludable afecte la percepción que tienen de su imagen corporal, ya que no se encontró relación con la insatisfacción corporal. Al parecer aunque los adolescentes saben que un cuerpo saludable es aquel sin exceso de peso corporal, no los afecta no tener ese cuerpo. El estudio tuvo limitantes debido al tamaño y la selección de muestra estudiada. Se propone para futuras investigaciones abordar las necesidades, motivaciones y estímulos entre los adolescentes sobre el cuerpo saludable. Los hallazgos aquí presentados aportan información para la discusión sobre el enfoque del cuerpo saludable como estrategia de promoción de la salud y prevención de la obesidad, que resulta inquietante y éticamente cuestionable (O’Hara & Gregg, 2006). Debido a que el cuerpo es utilizado como una estrategia política de poder (Foucault, 1990), al establecer estrictas normas sociales: ¿qué comer?, ¿cuánto ejercicio hacer?, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 27 �Prevención, obesidad, cuerpo sano, insatisfacción corporal ¿cuánto pesar?, ¿qué cuerpo tener?; lo cual transgrede la diversidad y autonomía individual. Conclusiones Las campañas de prevención gubernamentales han logrado que los adolescentes identifiquen aquel cuerpo asociado con menores riesgos a la salud (sin exceso de peso corporal), sin implicar gran afectación en la satisfacción que tienen de la imagen corporal. Por lo que es importante considerar que cuando se diseñe una campaña de prevención de la obesidad, se eviten imágenes que fomenten estereotipos negativos de la obesidad que puedan dañar la autoestima y la satisfacción que se tenga del cuerpo. Agradecimientos: Se agradece a las autoridades escolares y a la Lic. Josefina del Carmen Plascencia González por el apoyo otorgado. Así como al Ing. David Limón Cruz por la elaboración del cuestionario electrónico. El documento forma parte de la tesis de la autora principal para obtener el grado de Doctor en Salud Colectiva de la Universidad Autónoma Metropolitana. Bibliografía Ashmore, J.A., Friedman, K.E., Reichmann, S.K., & Musante, G.J. (2008). Weight-based stigmatization, psychological distress, & binge eating behavior among obese treatment-seeking adults. Eating Behaviors, 9(2), 203-209. Artículo Original Barquera, S., Rivera-Dommarco, J., & Gasca-García, A. (2001). Políticas y programas de alimentación y nutrición en México. 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Recuperado de: Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 29 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición EL EFECTO DE LA DIETA SOBRE LA MODULACIÓN DE LA MICROBIOTA EN EL DESARROLLO DE LA OBESIDAD THE EFFECT OF DIET ON THE MODULATION OF THE MICROBIOTA IN THE DEVELOPMENT OF OBESITY Suarez Diéguez Teodoro.1,2 Galván Marcos.1,2 López-Rodríguez G.1,2 Olivo Diana.1,2 Olvera Nájera Mariza.3 1 Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México. 2 Integrante del Cuerpo Académico de Epidemiología Nutricional y Molecular, UAEH-CA-86. 3 Departamento de Bioquímica, Escuela Nacional de Ciencias Biológicas del IPN, México. Citation: Suarez Diéguez T. Galván M. López-Rodríguez G. Olivo D. Olvera Nájera M. (2018) El efecto de la dieta sobre la modulación de la microbiota en el desarrollo de la obesidad. Revista de Salud Pública y Nutrición, 17(1), 30-39. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2018 Suarez Diéguez T. et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn17.1-5 Recibido: 23 de noviembre 2017; Aceptado: 2 de mayo 2018 Email: tsuarez@uaeh.edu.mx �microbiota, tratamiento dietético, obesidad. Ensayo EL EFECTO DE LA DIETA SOBRE LA MODULACIÓN DE LA MICROBIOTA EN EL DESARROLLO DE LA OBESIDAD Suarez Diéguez Teodoro.1,2 Galván Marcos.1,2 López-Rodríguez G.1,2 Olivo Diana.1,2 Olvera Nájera Mariza.3 1 Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. 2 Integrante del Cuerpo Académico de Epidemiología Nutricional y Molecular, UAEH-CA-86. 3 Investigador Titular, Departamento de Bioquímica, Escuela Nacional de Ciencias Biológicas del IPN. RESUMEN Hoy en día, la microbiota gastrointestinal se ha transformado en un tema de investigación dinámica para dilucidar su relación con la dieta y la salud metabólica del huésped. En los últimos años se ha reconocido que la microbiota intestinal presenta una interacción estrecha en la regulación de la homeostasis inmune humana y el metabolismo, esto con lleva a nuevas oportunidades para la prevención de la obesidad y las enfermedades metabólicas asociadas como la diabetes tipo 2, para generar estrategias en el tratamiento de enfermedades metabólicos y sobre todo en esclarecer la prevalencia de la obesidad. En recientes investigaciones se ha establecido elementos que permiten establecer a la microbiota intestinal como un mediador sobre el impacto de la dieta, el estado metabólico y el peso corporal del huésped. Los mecanismos que permite una relación de la microbiota del intestino con la obesidad son generados mediante la combinación de modelos con animales de experimentación y ensayos clínicos. El reto fundamental del tema es la capacidad en establecer la causalidad de la relación entre la nutrición, la microbiota y la salud del huésped, así como los factores que inciden sobre los cambios en el peso corporal del individuo. Palabras Clave: microbiota, tratamiento dietético, obesidad. ABSTRACT Today, the gastrointestinal microbiota has been transformed into a dynamic research topic to elucidate its relationship with diet and metabolic health of the host. In recent years it has been recognized that the intestinal microbiota presents a close interaction in the regulation of human immune homeostasis and metabolism, leading to new opportunities for the prevention of obesity and associated metabolic diseases such as type 2 diabetes, to generate strategies in the treatment of metabolic diseases and especially in clarifying the prevalence of obesity. Recent research has established elements that allow establishing the intestinal microbiota as a mediator on the impact of diet, metabolic status and body weight of the host. The mechanisms allowing a relationship of the intestinal microbiota with obesity are generated by combining models with experimental animals and clinical trials. The fundamental challenge of the subject is the ability to establish the causality of the relationship between nutrition, microbiota and the health of the host, as well as the factors that influence the changes in the individual's body weight. Key words: microbiota, dietary treatment, obesity. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 30 �microbiota, tratamiento dietético, obesidad. Introducción La obesidad hoy en día, se ha considerado uno de los principales problemas de salud pública y la pandemia del siglo XXI. Esta enfermedad se ha abordado desde diferentes perspectivas, considerando que presenta una etología multifactorial, los factores sobresalientes a considerar son: dietéticos, genéticos, endocrinológicos, psicológicos y ambientales, entre otros (McAllister et al., 2009). Uno de los aspectos a considerar como parte de esta problemática es la influencia de la microbiota intestinal en el huésped. Este ha sido un nuevo factor implicado en la regulación del peso corporal, implicado en el desarrollo de la obesidad y su relación con las funciones metabólicas e inmunológicas del hospedero. En este sentido, recientes investigaciones han sugerido que la microbiota intestinal puede influir en la cantidad de energía que se obtiene de los alimentos, la inmunidad de la mucosa, la permeabilidad intestinal, el tiempo de tránsito intestinal del alimento y su acción en los procesos inflamatorios. (Boroni-Moreira et al., 2012; Rodríguez et al., 2013). La composición microbiana intestinal presenta dinámicos cambios asociados con el genotipo, la edad y factores dietéticos del hospedero. La relación de los cambios en la composición de la microbiota y los productos del metabolismo del microorganismo, ejercen influencia a través de complejos mecanismos en las funciones metabólicas e inmunes del huésped que favorecen el desarrollo de la obesidad y los trastornos asociados a esta (Furet et al., 2010). Se han generado evidencias que a través de la dieta se puede ejercer acción directa sobre la modulación de la microbiota intestinal, esta regulación dietética ejerce una influencia sobre la composición y el metabolismo microbiano y las funciones metabólicas del huésped, a través de varios mecanismo como son la fermentación bacteriana selectiva de nutrientes, disminuir la función de la barrera intestinal, la sobre expresión de genes asociados a desordenes y trastornos de las funciones inmunes adaptativas e innatas y metabólicas del hospedero (Kau et al., 2011; Chen et al., 2014). Una equilibrada composición de la microbiota intestinal le confiere beneficios al huésped, mientras que los desequilibrios en la composición de la microbiota se asocian con trastornos metabólicos (obesidad y diabetes) e inmunológicos y sobre todo en la regulación del peso corporal. (Queipo-Ortuno et al., 2012; Lopez-Legarrea et al., 2014) Ensayo 2.- COMPOSICIÓN DE LA MICROBIOTA INTESTINAL Y SU RELACIÓN CON LA OBESIDAD. El intestino delgado presenta una diversidad de microorganismos que de manera directa o indirecta participan en los procesos digestivos en el individuo y en su conjunto se le denomina microbiota intestinal, este es un ecosistema de gran complejidad que recubre él tubo gastrointestinal. La influencia que tiene la microbiota intestinal en el hospedero dentro de sus procesos bioquímicos y/o metabólicos, ha sido en la obtención de energía a partir de la dieta, la generación de metabolitos producto de la fermentación de los alimentos, como son vitaminas y ácidos grasos de cadena corta, entre otros. (Scarpellini et al., 2010; Farías, Silva & Rozowski, 2011). La composición de la microbiota intestinal está influenciada por hábitos dietéticos, costumbres culinarias, tipo de población a la que pertenece el individuo, consumo de alcohol, y demás factores ambientales que la modifican. Esta presenta una gran diversidad en cada individuo en cuanto al tipo y número de microorganismos que la constituyen, siendo los grupos predominantes en un individuo adulto: Firmicutes (Gram-positivos), Bacteroides (Gram-negativos), y Actinobacteria (Grampositivos) y Proteobacterias (Gram negativos), además, se presenta un grupo minoritario del 1% constituido por hongos y Archaea, lo que determina que la microbiota está constituida principalmente por bacterias y son predominantes los grupos Firmicutes y Bacteroides. Los Firmicutes es el grupo de mayor predominancia, constituido alrededor de 200 géneros, como son Lactobacillus, Mycoplasma, Bacillus y Clostridium. El grupo Bacteroide se considera compuesto de 20 géneros y las Actinobacteria representan la de menor proporción (Zoetendal, Vaughan & de Vos WM, 2006; McAllister et al., 2009; Vrieze et al., 2010; Angelakis, et al., 2012). Distintos reportes científicos han evidenciado que la microbiota intestinal del humano se comporta de manera similar a la de los ratones, sobre todo en condiciones de obesidad. Se ha observado que la composición de la microbiota intestinal de ratones genéticamente obesos presenta un aumento en los géneros Frimicutes y Archaea, con mayor proporción del género Sphingomonas, y una reducción hasta el Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 31 �microbiota, tratamiento dietético, obesidad. 50% de Bacteroides y en menor proporción los géneros Bifidobacterium en comparación con ratones normales (no obesos) (Bik,2009; Scarpellini et al., 2010). En estas especies de ratones genéticamente obesos su microbiota mostro una mayor expresión genética de enzimas involucradas en la extracción de nutrientes de la dieta, aumento en la fermentación y disminución de calorías en las deposiciones y una menor producción de leptina, esto implica que desarrollen hiperfagia y obesidad. Además, las evidencias científicas han demostrado que los animales de experimentación que nacen y crecen en entornos libres de gérmenes son más delgados en comparación con los nacidos en un entorno convencional. Los ratones libres de gérmenes que se someten a una dieta hipercalórica rica en grasa y carbohidratos no muestran tendencias de ser animales obesos (Bibiloni, Membrez & JasonChou 2009; Gotteland, 2013; Audrey, et al., 2016). Esto puede ser explicado por el aumento de la enzima AMP-cinasa fosforilada en hígado y tejido muscular, este es un sensor de la liberación de la energía que está implicado con los genes de la oxidación de ácidos grasos, considerando un incremento de la combustión de grasa. Se considera que la activación de la AMP-cinasa de manera fosforilada y los niveles del factor adiposo inducido por ayuno (FAIA), son mecanismos independientes que activan la oxidación de grasas para la obtención de energía en ratones libres de gérmenes y este proceso genera una protección a la obesidad bajo un régimen dietético hipercalórico (Sanz, Santacruz & Dalmau 2009; Musso, Gambino & Cassader, 2011). Estudios en intervenciones con personas voluntarias obesas sometidas a un régimen de dieta hipocalórica durante un año, se observó cambios de composición en su microbiota con una mayor proporción de microorganismos Gram negativos y menor proporción de Gram positivos, y tiene como resultado un cambio en la relación de microorganismos Firmicutes/Bacteroides, generando una disbiosis intestinal, que consiste en la alteración de los distintos grupos de microorganismos que conforman la microbiota intestinal, y esto tiene una relación directa con los cambios de peso corporal del individuo. (Angelakis et al., 2012; Brahe, Astrup & Larsen, 2016). Este cambio de composición de la microbiota genera un aumento plasmático de lipopolisacáridos (LPS) que favorecen los procesos inflamatorios y como consecuencia una mayor Ensayo resistencia a la insulina que promueve el desarrollo de diabetes, además de favorecer el aumento de adipocitos, dislipidemia y un desequilibrio en el peso corporal en comparación con individuos de una mayor diversidad microbiológica. (Bik, 2009; Farías, Silva & Rozowski 2011; Gotteland et al., 2013). Se ha observado que la microbiota del individuo obeso presenta una menor biodiversidad microbiana en comparación con individuos normales (no obesos). En este sentido, se ha observado que la influencia que tiene la microbiota intestinal en el hospedero está relacionada con las funciones de tipo metabólico, tróficas, secreción de hormonas intestinales y reguladoras del sistema inmunitario, además de tener implicación en la regulación de los depósitos de grasa corporal en tejido adiposo (Angelakis, et al., 2012; Brahe, 2016). Los mecanismos exactos por lo cual la microbiota contribuye a la obesidad, no son del todo esclarecidos. Sin embargo, se sugiere que los principales mecanismos por los cuales la microbiota puede contribuir al desarrollo de la obesidad son: mayor suministro de calorías por el incremento de actividad de la lipasa lipoproteíca (LPL), mayor permeabilidad intestinal, aumento de la lipogénesis, acción del sistema endocannabinoides y endotoxemia. La microbiota intestinal presenta un conjunto de enzimas y trasportadores en la hidrolisis de carbohidratos sobre todo en los no digeribles que permiten su mayor absorción. Estos carbohidratos no digeribles son fermentados para obtener ácidos grasos de cadena corta (SCFA) y los principales ácidos que produce son: acetato, propionato y butirato, estos ácidos grasos pueden proveer calorías adicionales hasta un 10% de energía adicional (Musso, Gambino & Cassader, 2011; Xu et al., 2016). Estos compuestos son sustratos para los colonocitos que promueven la formación de colesterol y ácidos grasos que participan en la gluconeogénesis en el hígado. La unión de los SCFA con los receptores GRP43 y GRP41 en el intestino induce la secreción del péptido de la hormona YY (PYY). Esta hormona reduce el tiempo de tránsito intestinal e incrementa la absorción de nutrientes en el intestino delgado, con el aumento de la secreción de la leptina. Hipótesis opuestas argumentan que mayor consumo de fibra en la dieta se incrementa la producción de SCFA, lo cual, ayuda a reducir la ganancia de peso y tejido adiposo. Las bacterias intestinales influyen en el balance energético Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 32 �microbiota, tratamiento dietético, obesidad. Ensayo mediante la modificación de la expresión de genes implicados en el metabolismo de lípidos y glúcidos en el huésped, promoviendo el depósito de lípidos en los adipocitos generando una ganancia de peso y grasa corporal. (Schwiertz et al., 2010; Musso, Gambino & Cassader, 2011). Estos fenómenos se han observado en ratones de experimentación monocolonizados con Bacteroides thetaiotaomicron que pueden inducir la expresión de genes del transportador de monosacáridos en el huésped, con la implicación de un aumento de absorción de glúcidos y ácidos grasos de cadena corta que promueven la síntesis de lípidos en hígado. La microbiota influye disminuyendo la expresión intestinal del factor FIAF, el factor tipo IV similar a la angiopoyetina, cuya función es inhibir la acción de la lipasa lipoproteíca, esta enzima promueve la captura de ácidos grasos y expande el tejido adiposo y puede ser un mediador en regular la actividad microbiana en las reservas de grasa. Este factor FIAF promueve la acción del coactivador 1 del receptor peroxisoma-proliferador-activado gamma (PPARγ), que promueve la expresión de enzimas que oxidan los ácidos grasos (Icaza-Chávez, 2013; Xu et al., 2016). Así mismo, la actividad microbiana promueve un incremento en la vascularización y flujo sanguíneo por acción de los procesos inflamatorios, favoreciendo un incremento en la absorción de nutrientes. El tipo de composición de la microbiota intestinal puede generar mayor permeabilidad intestinal y promover la generación de la endotoxemia, considerando a estos factores promotores en el desarrollo de un estado inflamatorio de bajo grado, que favorece la obesidad y las enfermedades metabólicas. (Salonen & de Vos, 2014). El tejido adiposo en personas obesas desarrolla alrededor de 250 proteínas, entre ellas se encuentra el factor de crecimiento visceral: IL-6, TNF-α, inhibidor del activador de plasminógeno (PAI-1), y proteína C reactiva (CRP), todas en su conjunto se encuentran implicados en los procesos inflamatorios, esto sugiere que el desarrollo de la obesidad podría tener una relación directa con la composición y acción de microbiota intestinal y esta pudiera tener una implicación terapéutica (Tan & O’Toole, 2015; Audrey et al., 2016). 3.- EFECTO DE LA DIETA SOBRE MODULACIÓN DE LA MICROBIOTA LA En los últimos años la comunidad científica le ha otorgado mayor importancia a la relación huésped/ microbiota intestinal como un indicador de promoción en la salud del individuo y la composición de la microbiota intestinal no es constante y difiere entre individuos de diferentes regiones, además de fluctuar marcadamente en individuos de una misma región (Benson, et al., 2010). Esta variación interindividual en la diversidad bacteriana puede ser causada por diferencias en el genoma del huésped, factores ambientales, estilo de vida, y sobre todo la dieta. Las investigaciones sobre microbiota intestinal han demostrado que la dieta puede modular la composición de esta y su función en el individuo, de tal manera que la dieta se considera un factor ambiental que influye en la diversidad y funcionalidad de la microbiota intestinal y los cambios dietéticos tienen una acción directa sobre su homeostasis (Sommer, & B¨ackhed, 2013; Janssen & Kersten, 2015). En este sentido, el efecto de los patrones dietéticos sobre la microbiota intestinal afecta el balance energético y metabólico del individuo, generando cambios en el peso corporal, de tal manera que una dieta desequilibrada origina cambios desfavorables en el balance energético y en la composición microbiana intestinal, que tiene como resultado el aumento de peso y mayor riesgo en desarrollar enfermedades metabólicas, por el contrario, una dieta equilibrada favorece apropiados cambios en la composición de la microbiota y puede promover la pérdida de peso y un cambio metabólico saludable (Dore & Blottiere, 2015; Janssen & Kersten, 2015). La influencia de la dieta sobre la modulación de la microbiota en el individuo, está relacionada en primer lugar con el tipo y cambios en la dieta durante un periodo de tiempo, esto ejerce un efecto dinámico sobre la composición de la microbiota en el corto plazo, es decir, esto tiene relación con el tipo de nutrientes que se obtienen de la dieta, de tal forma que el tipo de alimento que se consume tendrá un impacto sobre la modulación de la microbiota. Estos nutrientes son principalmente polisacáridos, grasas, proteínas y vitaminas que consume el huésped y pueden ser absorbidos y utilizados por la microbiota intestinal. En segundo lugar, los hábitos dietéticos, tipo de alimentación y las costumbres culinarias de la población de cada región geográfica, desarrollan un efecto dominante para determinar la composición y variedad de bacterias que conforman la microbiota Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 33 �microbiota, tratamiento dietético, obesidad. intestinal del individuo en el largo plazo. En tercer lugar, se puede considerar el efecto de la dieta y costumbres culinarias similares entre personas de una misma región sobre la modulación de la microbiota, es decir, la variabilidad entre sujetos debido a la naturaleza individualizada de su microbiota intestinal y el tipo de respuesta de cada individuo (Zoetendal & de Vos, 2014; Dore & Blottiere, 2015; Graham et al., 2015; Sonnenburg & Bäckhed, 2016). CARBOHIDRATOS Los carbohidratos son los componentes predominantes en la dieta y tienen una relación directa con las modificaciones de la microbiota. Esta se encuentra implicada en la absorción de azucares libres (monosacáridos, disacáridos y oligosacáridos de cadena corta), y su fermentación por la microbiota produce efectos benéficos para el huésped por la generación de ácidos grasos de cadena corta (SCFA). Los SCFA son metabolitos que en la mayoría de los casos son absorbidos a través de la pared intestinal y son una fuente adicional de energía directa. (LopezLegarrea, et al., 2014; Tan & O’Toole, 2015). Los cambios en la composición de la microbiota están relacionados directamente con el tipo y cantidad de carbohidratos dietéticos ingeridos por el individuo, sobre todo en personas obesas. Por ejemplo, Las Bifidobacteria y algunos subgrupos de Clostridium (Roseburia and Eubacterium rectale), mostraron una reducción significativa con la ingesta reducida o limitada de carbohidratos, el cual, se correlacionó fuertemente con la reducción en los niveles de butirato en las heces (Lopez-Legarrea, et al., 2014). Por otro lado, los polisacáridos que forman las partes estructurales de la planta, presentan una estructura molecular altamente compleja y constituye parte de la fibra dietética ingerida por estos alimentos. En este sentido, se requieren una gran diversidad de enzimas para modificar, liberar, transportar, y metabolizar los azucares libres obtenidos de estos compuestos y estas no se encuentran codificadas dentro del genoma humano, es decir, el individuo no tiene la maquinaria metabólica para asimilar estos compuestos. Como el tiempo de tránsito en el intestino delgado es corto para ser asimilados (digeridos y absorbidos), estos pasan al colon para ser fermentados por la microbiota (Chen et al., 2014; Sonnenburg & Bäckhed, 2016). La cantidad de estos compuestos que puede ser metabolizado por la microbiota dependerá de varios Ensayo factores como son: el tipo de enlace hidrolizado y enzima implicada, el nivel de fermentación de los azucares libres obtenidos en ácidos grasos de cadena corta, además de la composición de la microbiota. Los carbohidratos que pueden ser metabolizados por la microbiota se le conocen como “carbohidratos disponibles y/o accesibles por la microbiota” y deben diferenciarse de los carbohidratos dietéticos (asimilables por el aparato digestivo del individuo) (Sonnenburg, et al., 2014; Sonnenburg & Bäckhed, 2016). Esta accesibilidad metabólica es una característica distintiva de la actividad microbiana, es decir, la obtención de sustratos a partir de carbohidratos estructuralmente complejos, es considerada o definida como: a todo carbohidrato como un recurso que dirige la economía interespecie dentro del intestino y que implica la generación de productos metabólicos como los SCFA (Graham et al., 2015; Den Besten et al., 2013; Sonnenburg & Bäckhed, 2016). Se ha reportado que además de los beneficios que puede tener la generación de SCFA por la microbiota en el lumen intestinal, también se ha observado que tienen una implicación sobre el desarrollo de la obesidad. La producción de SCFA por la microbiota estimula la síntesis de novo de ácidos grasos y triglicéridos hepáticos. En líneas de cultivo celular de adipocitos de ratón se observó, que el acetato y propiónico estimulan la adipogénesis en tejido adiposo blanco. Acetato, propionato y butirato son ligandos para los receptores Gpr43 y Gpr4, ambos receptores se expresan en adipocitos, células epiteliales y endocrinas, además, estimulan el péptido de la hormona de la saciedad YY (PYY) e incrementan la motilidad intestinal, pero solo Gpr41 expresa para leptina (Chen et al., 2014; Janssen & Kersten, 2015). En estudios con ratones libres de gérmenes colonizados con bacterias productoras de SCFA, se observa un aumento de peso y grasa corporal. Sin embargo, en ratones donde no se expresa el Gpr41 esto no ocurre, sugiriendo que el aumento de peso ocurre por estimulación del receptor Gpr41. Mientras que el receptor Gpr41 activa los adipocitos para la expresión de leptina, los receptores Gpr41 y Gpr43 promueven la producción de PYY. La inactivación del receptor Gpr41, genera la disminución en la expresión de PYY e incrementa la motilidad intestinal, además, reduce la producción de energía a partir de la dieta y la lipogénesis hepática. Por lo tanto, se considera al receptor Gpr41como un Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 34 �microbiota, tratamiento dietético, obesidad. posible regulador del balance de energía en el huésped. (Xiong et al., 2004; Samuel et al., 2008; Graham et al., 2015). PROTEINAS Las distintas fuentes proteicas en la dieta en términos de cantidad y calidad hacen la diferencia entre una con respecto a la otra. Los reportes científicos sugieren que las dietas ricas en proteínas ayudan a perder o a mantener el peso corporal, aunque los resultados aún son controvertidos. Estudios epidemiológicos han asociado que el consumo de dietas ricas en carne es un factor para desarrollar cáncer colorrectal producto de los agentes tóxicos (amoníaco, aminas, fenoles y sulfuros) derivados de la fermentación de proteínas (Yuan-Kun, 2013; Lopez-Legarrea, et al 2014). En un estudio basado en métodos culturalmente dependientes en población de una misma región para el consumo de carne, se observó un incremento en el conteo fecal de las especies Bacteroides, Bifidobacterium, Peptococcus y Lactobacillus anaeróbicos. (Yuan-Kun, 2013). En estudios dietéticos controlados en hombres obesos bajo un régimen dietético alto en proteínas y bajo en carbohidratos por un periodo de 4 semanas, se observó cambios en la composición de su microbiota particularmente en los géneros Collinsella aerofaciens, E. rectale, Roseburia y Bifidobacterium spp.( Duncan et al., 2007; Lopez-Legarrea et al., 2014). Kabeerdoss et al., 2012, reporto que utilizando técnicas de biología molecular para comparar la microbiota fecal de mujeres jóvenes lacto-vegetarianas y omnívoras, mostro que la bacteria Clostridium cluster XIVa y bacterias productoras de butirato específicamente Roseburia y E. rectal, fueron significativamente más abundantes en la microbiota fecal de omnívoros. La actividad metabólica de la especie Clostridium cluster XIVa secaracteriza por la acetogénesis, utilización de compuestos aromáticos de la dieta, el metabolismo del ácido linolénico y la degradación de la mucina. Se ha asociado la predominancia del grupo Bacteroides con una dieta alta en proteína animal y grasas saturadas, estos elementos son característicos en la dieta occidental (Yuan-Kun, 201). Las proteínas que no son digeridas pasan al intestino grueso y son fermentadas por Bacteroides y Clostridium generando una gran variedad de compuesto producto de la fermentación. Por ejemplo, los aminoácidos de cadena ramificada son Ensayo convertidos en ácidos grasos ramificados como el isobutirato e isovalerato. Además, se ha observado que el crecimiento de este género es dependiente del pH intestinal, que inhibe su crecimiento a pH por debajo de 5.5 (medios ácidos), mientras que el grupo de Firmicutes incluyendo los productores de butirato, no inhiben su crecimiento en estas condiciones, se considera que el pH intestinal es un factor determinante para favorecer o inhibir el crecimiento de una especie u otra y pueden influir en modificar la microbiota beneficiosa (Yuan-Kun, 2013; LopezLegarrea et al., 2014). GRASA Estudios recientes han demostrado que la obesidad está relacionada con los cambios en la diversidad y abundancia de la microbiota. (Disbiosis intestinal), y se ha sugerido una relación directa en el desarrollo de la obesidad y sus complicaciones metabólicas, como la resistencia a la insulina. El consumo de una dieta alta en grasa en un modelo animal se observó que incide en la modulación de la población bacteriana intestinal dominante favoreciendo una reducción hasta un 50% del grupo de Bacteroides, Verrucomicrobia, E. rectal, C. coccoides y Bifidobacterium y un aumento proporcional de Firmicutes y Proteobacteria, además, induce la generación de citoquinas proinflamatorias IL-1, IL-6 y TNF-a, favoreciendo la hiperinsulinemia y el almacenamiento excesivo de lípidos en el tejido hepático y adiposo. La relación entre el consumo de una dieta alta en grasa con el desarrollo inflamatorio de grado bajo y el desarrollo de enfermedades metabólicas, se ha atribuido la reducción del número de Bifidobacterium y una mayor concentración de endotoxina plasmática (lipopolisacárido derivado de bacterias Gram negativas), disminución de la expresión de péptidos antimicrobianos, alteración del espesor y producción de moco (Cani et al., 2007; Yuan-Kun et al., 2013; Araújo et al., 2017). La condición del estado inflamatorio con el tiempo se puede agravar generando la alteración de la barrera de la capa de moco y aumentar la permeabilidad epitelial del intestino delgado, favorece y facilita el paso de componentes bacterianos (lipopolisacáridos, peptidoglicanos y flagelina) y metabolitos del lumen intestinal (por ejemplo, ácidos biliares secundarios), a la circulación y a tejidos periféricos que promueven el desarrollo Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 35 �microbiota, tratamiento dietético, obesidad. de inflamación sistémica, obesidad, adiposidad, resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa antes de la hiperglucemia. Se requieren evidencias contundentes para establecer los mecanismos por los cuales se desarrollan estos procesos, se ha demostrado que los prebióticos, los probióticos, polifenoles, los agonistas del receptor de peroxisoma-proliferador-activado gamma (PPARγ) y el ejercicio invierten el fenotipo intestinal inducido por el consumo de una dieta alta en grasa y atenúan la gravedad de la obesidad y sus complicaciones. (Cani et al., 2007; Araújo et al., 2017), PROBIOTICOS Y PREBIÓTICOS Se ha considerado que el consumo de probióticos puede ser una de las alternativas dietéticas para modular la composición de la microbiota intestinal. En este contexto, los estudios con animales de experimentación han mostrado que el consumo de probióticos de manera regular puede influenciar la composición de la microbiota, apoyada con una dieta específica para obtener los efectos potenciales esperados en la salud del individuo. En ensayos con modelos de animales de experimentación que consumieron probióticos, se observó un cambio en la composición de la microbiota aumentando la proliferación de bacterias Gram positivas, generando una disminución plasmática de lipopolisacáridos y una menor resistencia a la insulina, mejorando la intolerancia a la glucosa, además de abatir los niveles de triglicéridos plasmáticos, de tal manera que favorece el control del peso corporal. En otros estudios reportados con animales de experimentación alimentados con oligofructosa (prebiótico) presentaron una reducción de los niveles plasmáticos de citocinas proinflamatorias, IL-6 y IL1α (Musso, Gambino & Cassader, 2011; Brahe, Astrup, & Larsen, 2016). . En estudios realizados con ratas de diferentes edades, consumieron un simbiótico, constituido por la mezcla de Lactobacilllus rhamnosus GG y Bifidobacterium Bb12 e inulina, se obtuvo como resultado el aumento de las concentraciones sanguíneas de los neuropéptidos Y (NPY) y PYY en ratas adultas, pero en ratas en edad avanzada disminuyo el neuropéptido Y. En otro ensayo con ratones macho sometidos a una dieta rica en grasa se les administro una mezcla de probióticos de las cepas B. breve, B. lactis, L. acidophilus, L. plantarum, L. Ensayo paracasei, L. bulgaricus y S. thermophilus, se observó mejora en la esteatosis hepática y resistencia a la insulina y la depleción de células natural killer (NK) en hígado, esto se atribuye por la influencia de estas bifidobacterias en atenuar los procesos inflamatorios que generan la TNF-α y la quinasa Ikappa β. En ratones genéticamente obsesos y ratones alimentados con una dieta alta en grasas y prebióticos como los oligofructanos, se observó una reducción de los niveles en plasma de las citoquinasas IL-18 y IL-1β. Estas citoquinasas son consideradas como factores inmunulogicos relacionados con la microbiota intestinal, que se derivan en el desarrollo de la obesidad. En reportes con humanos suplementados con probióticos de la cepa Lactobacillus gasseri SBT2055 por un periodo de 12 semanas se observó una reducción de tejido adiposo y adiposidad abdominal mejorando el control del peso corporal (Kadooka, et al., 2010; Bron, et al., 2017) En este contexto, el consumo de alimentos con un tipo especial de nutrientes, prebióticos y prebióticos, pueden generan cambios saludables en la composición de la microbiota y esta influya en modular la expresión de genes, el metabolismo y balance energético en el hospedero, particularmente en órganos como el intestino, musculo, hígado, y tejido adiposo, que apoyen en el mantenimiento o pérdida de peso corporal del individuo y sobre todo para abatir los problemas de enfermedades relacionadas con el síndrome metabólico (obesidad y diabetes). Conclusiones Hoy en día, se ha incrementado el interés por elucidar la relación que presenta la microbiota intestinal como un nuevo factor relacionado con el desarrollo de enfermedades del síndrome metabólico, como es la obesidad y diabetes o sus implicaciones en relación con la salud del individuo. Los estudios hechos con animales de experimentación han permitido relacionar las funciones metabólicas, inmunológicas y los procesos inflamatorios crónicos con las diferencias en los cambios en la composición de la microbiota y esto pueda explicar los mecanismos por los cuales favorece el desarrollo de la obesidad. Se ha reportado que los cambios en la composición de la microbiota intestinal se relacionan en influir con los cambios o desequilibrio del peso corporal y generar alteraciones de las funciones metabólicas del Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 17 No. 1 enero - marzo, 2018 36 �microbiota, tratamiento dietético, obesidad. hospedero. Se ha considerado implementar estrategias dietéticas que influyan en la modulación de la composición de la microbiota intestinal, como es el consumo de probióticos y prebióticos, además de explorar algunos componentes que aportan los alimentos de origen vegetal para influir en el control de los trastornos metabólicos e inmunológicos en mejorar la salud del individuo de manera eficaz. En este sentido, se requiere evidencias contundentes para esclarecer la compleja relación entre la composición de la microbiota del individuo y su relación asociada a la obesidad y determinar si es una causa o consecuencia del sobrepeso. Bibliografía Angelakis, E., Armougom, F., Million, M., Raoult, D. (2012). The relationship between gut microbiota and weight gain in humans. Future Microbiol. 7(1); 91-109. Araújo, J.R., Tomas, J., Brenner, C., Sansonetti, P.J. (2017). Impact of high-fat diet on the intestinal microbiota and small intestinal physiology before and after the onset of obesity. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2018 Volumen Volumen de la revista 17 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2018, Vol 17, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2018-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021072 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Actividad sexual Microbiota Obesidad Prevención Serorreactividad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21476/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2017_Vol_16_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 4aedaebf7f1b24590766131d6d5c0b57 PDF Text Text �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y OTRAS DROGAS EN JÓVENES UNIVERSITARIOS CONSUMPTION OF ALCOHOL, TOBACCO AND OTHER DRUGS IN YOUNG UNIVERSITY Gómez Cruz Zoila*, Landeros Ramírez Patricia*, Noa Pérez Mario*, Patricio Martínez Severiano* *Centro Universitario de Ciencias Biológicas y Agropecuarias, Universidad de Guadalajara, México. Citation: Gómez Cruz Z., Landeros Ramírez P., Noa Pérez M., Patricio Martínez S. (2017) Consumo de alcohol, tabaco y otras drogas en jóvenes universitarios. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(4), 1-9 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Gómez Cruz Z et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.4-1 Email: zoilagomezcruz@hotmail.com �Consumo de alcohol, tabaco, drogas, universitarios Artículo Original CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y OTRAS DROGAS EN JÓVENES UNIVERSITARIOS Gómez Cruz Zoila*, Landeros Ramírez Patricia*, Noa Pérez Mario*, Patricio Martínez Severiano* *Centro Universitario de Ciencias Biológicas y Agropecuarias, Universidad de Guadalajara RESUMEN Introducción: El consumo de drogas en jóvenes es considerado un grave problema de salud pública. Objetivo: Conocer la prevalencia del consumo de alcohol, tabaco y otras drogas en jóvenes universitarios. Metodología. Estudio descriptivo y transversal, se encuestaron 434 alumnos del Centro Universitario de Ciencias Biológicas y Agropecuarias de la Universidad de Guadalajara, seleccionados al azar, de ambos sexos, se aplicaron cuestionarios acerca del consumo de alcohol tabaco y otras drogas, el análisis estadístico se realizó mediante la prueba t de student y la Prueba X2. Resultados: 49% fueron mujeres y 51% hombres, 84.6% consume alguna bebida alcohólica, siendo la cerveza la bebida preferida. El 26.7% son fumadores, los hombres fuman más (33.5%) que las mujeres (19.7%) con diferencia estadística significativa (p<0.01). El 12.8% consumió drogas ilegales el último mes, y el 23.8% durante el último año. El 35.9% consumió alguna droga ilícita por lo menos una vez en su vida, la principal droga ilegal usada fue la marihuana. Conclusiones: En esta muestra de estudio, un porcentaje alto de estudiantes consume alcohol lo que incrementa el riesgo de consumir drogas ilegales (OR = 2.64; IC 95%: 1.22 – 5.73). Se requiere implementar programas por parte de las autoridades universitarias orientados a la prevención y disminución del consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias adictivas. Palabras clave: consumo de alcohol, tabaco, drogas, universitarios. ABSTRACT Introduction: Drug abuse among young people is considered a serious public health problem. Objective: To know the prevalence of alcohol, tobacco and other drugs among university students. Methods: Descriptive and cross-sectional study, 434 students of the University Center of Biological and Agricultural Sciences of the University of Guadalajara, randomly selected, of both sexes, were questionnaires about the consumption of alcohol tobacco and other drugs, the statistical analysis was made through the student's t test and the X2 test. Results In the present study, 49% were women and 51% men, 84.6% consume some alcohol, and beer was the preferred drink. 26.7% are smokers, with a higher representation for men (over 33.5%) while women were 19.7% showing statistically significant difference (p<0.01). 12.8% of the surveyed people used illegal drugs in the last month, and 23.8% in the last year. 35.9% consumed some illicit drug at least once in their life, the main illegal drug used was marijuana. Conclusions: In the present study, a high percentage of students consumed alcohol that increased the risk of using illegal drugs (OR = 2.64; IC 95%: 1.22 – 5.73). It is necessary to implement programs on the part of the university authorities oriented to the prevention and reduction of the consumption of alcohol, tobacco and other addictive substances. Key words: consumption of alcohol, tobacco, drugs, university students. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre – diciembre, 2017 1 �Consumo de alcohol, tabaco, drogas, universitarios Introducción El aumento significativo en el consumo de drogas lícitas e ilícitas en jóvenes es altamente preocupante, en los últimos años el uso, abuso y dependencia de tabaco, alcohol y otras drogas se ha convertido en uno de los mayores problemas de salud pública en el mundo, (SS, 2011; UNODC, 2015). Entre las drogas de mayor consumo por los jóvenes, se encuentran el alcohol, el tabaco y la marihuana (Leiva et al., 2010). El consumo de alcohol es el factor de riesgo más importante y la quinta causa de muerte y discapacidad y representa el 4% de los años de vida perdidos debido a la enfermedad. El uso nocivo de alcohol causa más de 200 enfermedades tales como cirrosis hepática, cáncer de hígado, enfermedades del corazón y cerebrovasculares, además de ocasionar graves problemas como la dependencia (WHO, 2011). El consumo de alcohol se encuentra asociado a otros daños como accidentes vehiculares, así como a problemas legales y sociales (OPS, 2007). Se considera que alrededor del mundo existen cerca de mil millones de fumadores y consumidores de productos del tabaco según datos de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2011) el tabaco sigue siendo la primera causa de mortalidad prevenible en el mundo, responsable del fallecimiento de cerca de seis millones de personas anualmente. Se estima que para el año 2030 el tabaco mataría a más de ocho millones de personas al año, y el 80% de estas muertes serían en países en vías de desarrollo. De acuerdo al informe 2015 de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC), se calcula que 1 de cada 20 adultos, es decir, alrededor de 250 millones de personas de entre 15 y 64 años, consumieron por lo menos una droga en 2014, mientras que en México la prevalencia de este tipo de consumo en la población de 12 a 65 años en 2011 fue de 7.2% (Villatoro et al., 2012). A nivel mundial, las adicciones constituyen un serio problema que presenta consecuencias adversas, ya sea en la salud individual, en la integración familiar, así como en la estabilidad social. En general la sociedad está expuesta a las adicciones, sin embargo, existen grupos mucho más vulnerables que otros a sufrir consecuencias negativas de su uso, como los niños y los jóvenes, quienes pueden interrumpir su desarrollo personal y sus proyectos positivos de vida Artículo Original (SS, 2011). El consumo de drogas tiene efectos a corto y largo plazo, desde cambios en el estado de ánimo, pérdida de apetito, cambios en los hábitos de sueño y vigilia, daños pulmonares, cerebrales y de otros órganos, y pueden ocasionar la muerte (Rivera, 2007). Por ello, el objetivo del presente trabajo fue conocer la prevalencia del consumo de alcohol, tabaco y otras drogas en jóvenes universitarios. Material y Métodos Este trabajo se realizó mediante un estudio descriptivo y transversal, en el que se encuestaron 434 alumnos de las carreras de las Licenciaturas en Agronegocios, Agronomía, Biología, Ciencia de los Alimentos y Medicina Veterinaria y Zootecnia, seleccionados al azar, y que representan el 10% de la población estudiantil del Centro Universitario de Ciencias Biológicas y Agropecuarias de la Universidad de Guadalajara. Se incluyeron jóvenes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 17 y 29 años. Se aplicaron cuestionarios a los alumnos, explicándoseles la naturaleza y propósito del estudio, para obtener su consentimiento informado. Previa autorización por el docente responsable de la clase respectiva, se invitó a los alumnos a contestar de manera anónima la encuesta sobre consumo de alcohol, tabaco y drogas, mediante un sorteo al azar, respetando a aquellos que no quisieron participar. En la investigación se utilizó un cuestionario diseñado por los autores del presente estudio, en el que se solicitó información acerca del consumo de alcohol (cerveza, tequila, brandy, vodka, etc.), tabaco y otras drogas (marihuana, cocaína, metanfetaminas, crack, alucinógenos, heroína etc.). Las variables consideradas fueron: sociodemográficas, frecuencia y cantidad de consumo de alcohol y tabaco, así como consumo de drogas y edad de inicio. Mediante el análisis de los datos se calcularon medidas de tendencia central y dispersión de las variables cuantitativas y se elaboraron tablas de contingencia para relacionar las variables cualitativas. Las variables cuantitativas fueron contrastadas con la prueba t de Student o análisis de Varianzas, las variables cualitativas se contrastaron con la Prueba X2. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre – diciembre, 2017 2 �Consumo de alcohol, tabaco, drogas, universitarios Resultados La población total incluida en el estudio fue de 434 alumnos, 213 (49%) fueron mujeres y 221 (51%) hombres. El 37% tenía una edad de entre 17 a 20 años, el 54.5% entre 21 a 24, y el 8.5% más de 25 años. Consumo de alcohol: Del total de la población encuestada el 84.6% de los alumnos consume alguna bebida alcohólica, encontrándose que los hombres toman más (87.6%) que las mujeres (79.1%) pero sin diferencia estadística. La bebida alcohólica de mayor consumo por los jóvenes universitarios es la cerveza, seguida por el tequila, whisky, vodka, y brandy, como se muestra en la Figura 1. La descripción del consumo de alcohol por los estudiantes encuestados (Tabla 1) mostró que la mayoría prefiere ingerir bebidas alcohólicas con amigos (60.4%) y en lugares como bares y antros (33.6%). De los alumnos que declararon tomar alcohol con amigos, 22.3% eligieron lugares donde se ofrecen bebidas alcohólicas con alguna promoción y el 88% mencionó que la aceptación en el grupo no es un factor importante para tomar en compañía de amigos. En cuanto a la cantidad de consumo de alcohol, el 39.7% de los hombres toman en mayor cantidad (entre 5 a 9 copas y/o cervezas por ocasión de consumo) respecto a las mujeres (20.1%). En relación a la frecuencia de consumo de alcohol, el 38.3% de los estudiantes beben una vez al mes, el 22% los fines de semana y el 18.6% de 1 a 3 veces a la semana, de estos últimos, los hombres ingieren bebidas alcohólicas con mayor frecuencia que las mujeres (p<0.001). Al realizar el análisis estadístico de las variables alcohol y drogas, se encontró en esta Artículo Original muestra de estudio que el consumo de alcohol incrementa el riesgo de consumir drogas (OR = 2.64; IC95%: 1.22 – 5.73). Consumo de tabaco: Del total de los estudiantes encuestados, los resultados muestran que el 26.7% son fumadores, el porcentaje (33.5%) de hombres Tabla 1. Descripción del consumo de alcohol en jóvenes universitarios Consumo de alcohol Femenino n (%) Masculino n (%) Total n (%) Personas con quien acostumbra ingerir bebidas alcohólicas Amigos Familiares y/o pareja Compañeros de trabajo Solo No contestó 110 48 3 6 1 (52.1) (22.8) (1.4) (2.8) (0.5) 152 33 6 6 2 (69.8) (15.1) (2.8) (2.8) (1) 262 81 9 12 3 (60.4) (18.7) (2.1) (2.8 (0.6) Lugares de consumo de alcohol Bares y/o antros Casa de amigos Hogar Otros (restaurantes, escuela, etc.) No contestó 65 45 25 29 4 (31.2) (21.6) (12) (14) (1.9) 81 45 25 44 4 (37.2) (20.6) (11.5) (20.2) (1.8) 146 90 50 73 8 (33.6) (20.7) (11.5) (16.7) (2.1) Frecuencia de consumo de bebidas alcohólicas No toman Diario De 1 a 3 días/semana De 4 a 6 días/semana 1 vez al mes Fines de semana No contestó 43 1 24 3 98 44 2 (20) (0.5) (11.2) (1.4) (45.6) (20.4) (0.9) 26 7 56 11 67 51 1 (11.9) (3.1) (25.6) (5) (30.6) (23.3) (0.5) 69 8 80 14 165 95 3 (15.4) (1.9) (18.6) (3.2) (38.3) (22) (0.6) 59 50 42 8 11 (28.2) (2.9) (20.1) (3.8) (5.2) 23 43 86 35 10 (10.6) (19.8) (39.7) (16.1) (4.6) 82 93 128 43 21 (18.9) (21.4) (29.5) (9.9) (4.9) Número de copas y/o cervezas por ocasión 1a2 3a4 5a9 Más de 10 No contestó Fuente: Directa que fuman es mayor que el de las mujeres (19.7%) con diferencia estadística significativa (p<0.01). El 22% de los estudiantes tiene menos de 5 años fumando de manera habitual, 8% entre 5 a 10 años y el resto más de diez. Los lugares donde acostumbran fumar con mayor frecuencia son: bares y/o antros. El 38.2% de los alumnos mencionó tener un familiar directo (padre, madre y/o hermanos) que fuman en el hogar. En este grupo de estudio, la mayoría (43.3%) de los alumnos mencionaron que fumaron por primera vez entre los 16 y 21 años de edad. De los fumadores habituales, 22.4% fuma entre 1 a 5 cigarrillos por día, y las personas con quien acostumbran fumar es con amigos (ver tabla 2). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre – diciembre, 2017 3 �Consumo de alcohol, tabaco, drogas, universitarios Tabla 2. Descripción de tabaquismo en estudiantes universitarios Edad de consumo de tabaco por primera vez < de 11 años 11 a 15 años 16 a 21 años 22 a 26 años Frecuencia de tabaquismo No fuman Diario 2 a 3 días 4 a 6 días Número de cigarrillos que se fuma al día 1a5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 > 20 Personas con quien acostumbra fumar Amigos Solo Familiares Femenino Masculino Total n (%) n (%) n (%) Artículo Original Tabla 3. Características del consumo de drogas ilícitas en jóvenes universitarios Consumo de drogas ilícitas Femenino n (%) 2 33 88 4 (0.9) (15.5) (43.1) (1.9) 7 42 101 6 (3.2) (19) (45.7) (2.7) 9 75 189 10 (2.1) (17.2) (43.5) (2.2) Edad de consumo de drogas por primera vez < de 11 años 11 a 15 años 16 a 21 años 22 a 26 años 27 años o más 0 5 43 5 1 171 12 18 12 (80.3) (5.6) (8.5) (5.6) 147 29 30 15 (66.5) (13.1) (13.6) (6.8) 318 41 48 27 (73.3) (9.4) (11.1) (6.2) Frecuencia del consumo de drogas Últimos 30 días Últimos 12 meses 16 (7.6) 37 (17.4) Tipo de drogas Marihuana Cocaína Alucinógenos Metanfetaminas Crack o piedra Otras (tachas, salvia, DM3, LSD) 55 6 12 8 3 3 Personas con quien acostumbra consumir drogas Amigos Familiares y/o pareja Solo 32 (15) 8 (3.8) 3 (1.4) Principales motivos para consumo de drogas Curiosidad Problemas Influencia de Amigos Depresión Aceptación Otros Todos No contestó 87 41 34 6 4 5 20 4 38 (17.8) 3 (1.4) 1 (0.5) 0 0 25 (11.7) 9 (4.2) 11 (5.2) 59 7 2 1 2 (26.7) (3.2) (0.9) (0.5) (0.9) 55 (24.9) 13 (5.9) 3 (1.4) 97 10 3 1 2 80 22 14 (22.4) (2.3) (0.7) (0.2) (0.5) (18.4) (5.1) (3.2) Fuente: Directa Consumo de Drogas: Las características del consumo de drogas ilícitas de la población en estudio se muestran en la Tabla 3, el 12.8% consumió drogas el último mes, y el 23.8% durante el último año, estadísticamente mayor (p<0.05) el consumo de los hombres respecto a las mujeres. El 35.9% ha consumido alguna droga ilícita por lo menos una vez en su vida, siendo la edad en la que consumieron por primera vez, entre 16 a 21 años en el 27% de los alumnos. La primera vez que consumieron drogas el 38% mencionó que fueron regaladas, 25% se les invitó como una prueba de inicio y 4% vendidas. La droga consumida con mayor frecuencia por los encuestados fue la marihuana (36.2%), este consumo se realiza con amigos en el 22.1% de los casos. Los principales motivos que los lleva a consumir drogas son: la curiosidad (46.9%), los problemas (17.5%) y la influencia de los amigos (15.6%). (2.3) (20.2) (2.3) (0.5) (25.8) (2.8) (5.6) (3.8) (1.4) (1.4) (43.3) (20.4) (16.9) (3) (2) (2.5) (10) (2) Masculino n (%) 2 10 74 10 5 Total n (%) (0.9) (4.5) (33.5) (4.5) (2.3) 2 15 117 15 6 (0.5) (3.5) (27) (3.5) (1.4) 39 (17.9) 66 (30.1) 55 103 (12.8) (23.8) (46.2) (14.9) (11.8) (5.9) (3.6) (3.2) 157 39 38 21 11 10 (36.2) (9) (8.8) (4.8) (2.5) (2.3) 64 (29) 6 (2.8) 7 (3.2) 96 14 10 (22.1) (3.2) (2.3) 196 73 65 18 4 16 40 6 (46.9) (17.5) (15.6) (4.3) (1) (3.8) (9.6) (1.3) 102 33 26 13 8 7 109 32 31 12 0 11 20 2 (50.2) (14.7) (14.3) (5.5) (5.1) (9.2) (0.9) Fuente: Directa Discusión En México el consumo de alcohol en estudiantes ha generado especial interés en la salud pública por los problemas que ocasiona al ser un grupo especialmente vulnerable. En la población universitaria estudiada, los datos demuestran un alto porcentaje de estudiantes que consumen alcohol, ligeramente superior a lo encontrado por Varela– Mato et al., 2012 y similar a lo reportado por Sepúlveda et al., 2011 y Guerra de Andrade et al., 2012, al analizar el consumo por género, no se encontró diferencia estadísticamente significativa. En la mayoría de los países de América Latina incluyendo México la cerveza es la bebida alcohólica más consumida por la población (Monteiro, 2013; OPS, 2015), como se puede evidenciar es este estudio donde este producto fue la bebida preferida por los universitarios, siendo mayor el consumo en hombres en relación a las mujeres, este resultado concuerda con lo reportado por Salcedo et al., 2011 en un estudio realizado en la Universidad del Rosario en Colombia y por Monteiro 2013. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre – diciembre, 2017 4 �Consumo de alcohol, tabaco, drogas, universitarios La influencia social, es un predictor importante para el uso de ciertas sustancias, particularmente el alcohol (Capaldi et al., 2009), se encontró que más de la mitad de los jóvenes encuestados toman bebidas alcohólicas con amigos, acorde con los resultados presentados por Salcedo et al., 2011, sin embargo llama la atención que el 18.7% consume bebidas alcohólicas con sus familiares, Sierra et al., 2005 señalan que el alcohol es muy popular entre los jóvenes y en muchos casos es ofrecido por primera vez por los padres o familiares. Respecto a la cantidad de alcohol ingerida por género, la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2014) y Salcedo et al., 2011 reportaron que los hombres ingieren una mayor cantidad de alcohol que las mujeres (más de 5 a 6 copas por ocasión de consumo), datos similares a los encontrados en este estudio, sin embargo aunque el porcentaje de mujeres que ingiere esta misma cantidad de alcohol es menor, sigue siendo preocupante ya que hay evidencia que las mujeres son más vulnerables que los hombres a los daños relacionados con el alcohol a partir de determinado nivel de consumo (Popova et al., 2013), la vulnerabilidad de las mujeres puede ser explicada por ciertos factores como menor peso que los hombres, la capacidad del hígado más pequeño para metabolizar el alcohol, y una mayor proporción de grasa en el cuerpo, que en conjunto contribuyen a que las mujeres alcancen mayores concentraciones de alcohol en sangre que los hombres por la misma cantidad ingerida (Wilsnack et al., 2014). Los lugares preferidos para el consumo de alcohol por los jóvenes fueron bares y/o antros, además eligen lugares donde se ofrecen bebidas alcohólicas con alguna promoción, Monteiro, 2013 indica que los bares y otros locales donde se venden alcohol ofrecen bebidas gratuitas y promociones que buscan incrementar el consumo, lo que indica un riesgo a la salud e integridad de los jóvenes. Al analizar la frecuencia de consumo de alcohol, la proporción de jóvenes universitarios que ingiere alcohol los fines de semana es menor a lo señalado por Mantilla-Toloza et al., 2011 en un estudio realizado en jóvenes de la Universidad de Murcia, España, en cuanto al consumo diario, los resultados son similares a lo descrito por estos autores. Los resultados de este estudio revelaron que el consumo de alcohol incrementa el riesgo de Artículo Original consumir otro tipo de drogas, lo que es consistente con otras investigaciones que señalan que el consumo de drogas legales podría facilitar el posterior consumo de otras sustancias como marihuana y cocaína (Jiménez-Muro et al., 2009; Herrera-Vázquez et al., 2004). El tabaco es uno de los productos más nocivos para la salud, contiene entre otros compuestos tóxicos, nicotina que es una sustancia altamente adictiva, por lo que el combate a su consumo se ha convertido para todos los sistemas de salud del mundo en una prioridad, ya que el tabaco es una de las principales causas prevenibles de enfermedad y muerte (KuriMorales et al., 2006). La prevalencia de consumo de tabaco en los estudiantes universitarios es muy variable (Mejía et al., 2011; Gárciga et al., 2015; Chelet-Martí et al., 2011; Zuzulich et al., 2010) en este caso, la prevalencia de tabaquismo fue similar a la reportada por Hernández-Escolar et al., 2010 en estudiantes universitarios de la ciudad de Cartagena y a LatorreRomán et al., 2015, quienes realizaron un estudio en universitarios mexicanos y españoles. Se observó en este estudio que la proporción de hombres fumadores fue estadísticamente superior respecto a las mujeres, lo que concuerda con lo mencionado por Lumbreras et al., 2009 y Tafur et al., 2006, a nivel mundial, las diferencias entre género son más pronunciadas en países como El Salvador, Bolivia y Ecuador (UNODC, 2015). La Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) (SS, 2011), indica que el consumo de tabaco ocurre de forma muy frecuente en bares, cantinas y discotecas, aunque el reporte de exposición en otros lugares públicos también es importante; nuestros resultados mostraron una mayor prevalencia de consumo de tabaco en lugares como bares y/o antros. El entorno familiar es un elemento importante en el consumo de tabaco (Sánchez-Hernández  Pillon, 2011; Zárate et al., 2006), en este Centro Universitario se encontró que un significativo número de estudiantes convive con familiares fumadores, lo que concuerda con otras investigaciones que señalan que el consumo familiar de alcohol y tabaco en reuniones son factores de riesgo para el consumo de estas sustancias, lo que Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre – diciembre, 2017 5 �Consumo de alcohol, tabaco, drogas, universitarios puede influir en el comportamiento de los jóvenes (Lorenzo et al., 2012). Al analizar la información sobre las personas con quien acostumbra fumar se observó que la mayor proporción de alumnos prefiere fumar con amigos, algunos estudios refieren que existe una significativa asociación entre el hábito de fumar de las amistades y el hecho de ser fumador o no fumador (Zárate et al., 2006; Cáceres et al., 2006; Ferreira  Torgal, 2010). En cuanto a la edad en que fumaron por primera vez, se encontró mayor prevalencia en el grupo de edad entre los 16 y 21 años, datos que concuerdan con lo reportado por Zárate et al., 2006 quienes encontraron que el 45.3% consumía tabaco desde los 16 años en un estudio realizado en Perú, la Encuesta Nacional de Adicciones 2011, mencionó que la edad promedio de inicio de consumo de tabaco en México, se encuentra en los 20.6 años. Con respecto al número de cigarrillos que fuman al día (1 a 5 cigarrillos), el porcentaje de fumadores habituales en esta investigación, es similar a lo encontrado por Lumbreras et al., (2009) y difiere de lo reportado por Latorre-Román et al., (2015) quienes señalan en promedio un consumo de 12 cigarrillos al día en estudiantes. En México la media de consumo de tabaco se estimó en 5.3 cigarros por día en jóvenes de 18 a 24 años (ENA, 2011). En relación con el consumo diario de cigarros, los datos de este trabajo son ligeramente superior a lo señalado por Latorre-Román et al., 2015 quienes indican una prevalencia del 5.8% en un estudio realizado en universitarios mexicanos, sin embargo, Jiménez-Muro et al., en 2009 encontraron una prevalencia de 17.3% en un estudio realizado en la Universidad de Zaragoza. El abuso de dogas ilícitas se presenta a nivel mundial y constituye un problema de salud pública en la actualidad (Mejía et al., 2011), en México este fenómeno de salud afecta sin distinción de género, incidiendo de manera importante en jóvenes, de cualquier estrato social y de todas las regiones (ENA, 2011). De la población estudiantil entrevistada, el 23.8% usó drogas ilícitas “en los últimos 12 meses”, cifras muy superiores comparadas con datos publicados por Artículo Original la ENA, 2011 quienes reportan una prevalencia de 2.3% en la población de 18 a 34 años; al analizar los datos por género, nuestro estudio encontró un mayor consumo de drogas en hombres, datos similares a los encontrados en otras investigaciones realizadas en jóvenes (ENA, 2011; Varela-Mato et al., 2012; Arantes et al., 2007). Respecto al consumo de drogas “por primera vez” se encontró una mayor prevalencia en el grupo de edad de 16 a 21 años, estos datos coinciden con la información reportada por Fleiz et al., 2007, Sepúlveda et al., 2011 y Zaldívar et al., 2011, sin embargo investigaciones recientes muestran que el consumo de drogas a nivel mundial es cada vez a edades más tempranas (Villatoro et al., 2012; Villatoro et al., 2016; Volkow et al., 2014). Los resultados de este trabajo evidencian la influencia que ejercen los amigos en el consumo de drogas lo que respalda los hallazgos de algunos estudios e informes donde demuestran que la influencia social ejercida a través de la convivencia con el grupo de pares es significativa, ya que las actitudes sociales tienen un papel muy importante en la propia disponibilidad de las drogas (Cáceres et al., 2006; Herrera et al., 2012; Caravaca et al., 2015). Cuando se analizó el consumo de drogas ilegales por los jóvenes universitarios, los resultados mostraron que la marihuana fue la sustancia más comúnmente usada, seguida de cocaína, alucinógenos, y con una menor prevalencia las metanfetaminas y el crack o piedra, estos datos reflejan tendencias ya reportadas en otros estudios (Caravaca et al., 2015; Guerra de Andrade et al., 2012; Sepúlveda et al., 2011; Villatoro et al., 2012). El hecho de que la marihuana sea la droga ilegal más usada por los jóvenes podría estar relacionado con la valoración que hacen de esta sustancia, ya que piensan que es menos nociva que las otras drogas ilícitas, la consideran una sustancia natural y poco o nada adictiva (Cáceres, 2006). Los efectos esperados por los consumidores de marihuana son relajación y potenciación del humor, sin embargo, también produce taquicardia, y efectos nocivos que incluyen: deterioro de la memoria a corto plazo, dificultad en la retención de información, disminuye el rendimiento deportivo, afecta las habilidades para conducir y aumenta el riesgo a sufrir un accidente, altera el juicio y la toma Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre – diciembre, 2017 6 �Consumo de alcohol, tabaco, drogas, universitarios de decisiones, así como alteraciones en el estado de ánimo, etc. (Beverido, 2010). Se indagó acerca de los principales motivos para el consumo de drogas durante la vida universitaria siendo principalmente: curiosidad, problemas e influencia de amigos; sin embargo, otros estudios muestran causas como el cambio a la universidad, independencia familiar, la presión de pares, diversión o placer, para acompañar a la pareja o amigos y/o para relacionarse con otras personas (Sepúlveda et al., 2011; Leiva et al., 2010) Conclusiones El consumo de drogas lícitas e ilícitas en estudiantes universitarios es un problema que debe ser analizado por las autoridades universitarias para que se lleven a cabo acciones con el objetivo de evitar problemas académicos y de salud pública Bibliografía Arantes, G., De Andrade, V., Zilberman, M., Pereira, L., Guerra de Andrade, A. (2007). Alcohol and drug use among university students: gender differences. Rev. Bras. Psiquiatr. 29 (2): 123-129. Recuperado de http://www.scielo.br/pdf/rbp/v29n2/a07v29n2.pdf Beverido, P. (2010). 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(2017) Conocimiento, actitudes y prácticas alimentarias de las madres con niños de 6 a 24 meses en San Cristóbal, Artemisa, Cuba. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(4), 10-19. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Ajete Careaga SB. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.4-2 Email: susanb@infomed.sld.cu �Conocimientos, actitudes, prácticas alimentarias Artículo Original CONOCIMIENTO, ACTITUDES Y PRÁCTICAS ALIMENTARIAS DE MADRES CON NIÑOS DE 6 A 24 MESES EN CUBA Ajete Careaga Susan Belkis* *Universidad de Ciencias Médicas Artemisa, Cuba. RESUMEN Introducción: Los cuidados de nutrición durante los primeros años de vida son fundamentales para el óptimo crecimiento y desarrollo del niño. Objetivo: Evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas alimentarias de las madres con niños de 6 a 24 meses de edad en San Cristóbal, Artemisa, 2015. Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal con 95 madres de niños entre 6 y 24 meses de edad, pertenecientes a las 13 áreas de salud de la localidad de San Cristóbal. Se aplicó el cuestionario diseñado y validado por el Instituto Nacional de Nutrición e Higiene de los Alimentos para el Estudio Nacional sobre Hábitos y Prácticas Alimentarias de los niños menores de dos años. Resultados: Se encontró desconocimiento del valor nutritivo de las grasas (53,7%), y de los riesgos del consumo de gelatina (88,4%). El 80% de las madres utilizaba el biberón para alimentar a sus hijos, y el 71,6% ofrecía los alimentos mezclados. Conclusiones: No todas las madres tenían conocimientos adecuados sobre los alimentos que debían dar al niño a partir del primer año de vida. La mayoría mantuvo actitudes favorables y buenas prácticas durante la alimentación de sus hijos, con excepción del uso de biberón. Palabras Clave: Conocimientos, actitudes, prácticas alimentarias ABSTRACT Introduction: The cares of nutrition during the first years of life are critical for optimal growth and development of the child. Objective: To evaluate the knowledge, attitudes and practices of mothers with children from 6 to 23 months of age in San Cristobal, Artemisa, 2015. Methods: A descriptive and transversal investigation was done with 95 mothers of children between 6 and 24 months of age, belonging to the 13 health areas of the town of San Cristobal. Questionnaire was designed and validated by the National Institute of Nutrition and Food Hygiene to the National Survey on Dietary Habits and Practices of children under the age of two years. Results There was a lack of knowledge of the nutritional value of fats (53.7%) and of the risks of gelatin consumption (88.4%). 80% of mothers used the bottle to feed their children, and 71.6% offered mixed foods. Conclusions: Not all mothers had adequate knowledge about foods that should give the child from the first year of life. The majority maintained favorable attitudes and good practices during the feeding of their children, except for the use of bottle. Key Words: Knowledge, attitudes, feeding practices Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre-diciembre, 2017 10 �Conocimientos, actitudes, prácticas alimentarias Introducción Los adultos son los responsables de alimentar y de enseñar a los menores hábitos y prácticas adecuadas de alimentación, siendo la madre en particular y los cuidadores en general, quienes determinan las pautas conductuales que más tarde adoptará el infante en relación a su alimentación. Los hábitos y prácticas relacionadas con la alimentación dependen de las creencias conocimientos, valores y costumbres de las familias, transmitidos a través de generaciones; y del contexto en el que se desarrollan las actividades relacionadas con el consumo de alimentos. Numerosas investigaciones han demostrado que existe relación estadísticamente significativa entre el conocimiento sobre alimentación infantil y prácticas alimentarias de las madres y cuidadores de los niños pequeños (Alvarado, Tabares, Delisle y Zunzunegui, 2005) (Scaglioni, Salvioni y Galimberti, 2008), (Macias, Rodríguez y Ronayne, 2013). La falta de conocimiento básico nutricional y algunas creencias erradas llevan a que al menos 50% de las madres tengan prácticas de alimentación inadecuadas (Alarcón, García, Romero, y Cortés, 2008). Las madres y las familias necesitan apoyo para que sus hijos reciban una lactancia materna y alimentación complementaria óptimas. Entre las medidas que ayudan a proteger, fomentar y apoyar buenas prácticas de alimentación destaca el apoyo de los servicios de salud, proporcionando asesoramiento sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño durante todos los contactos con los niños pequeños y sus cuidadores, como las consultas prenatales y posnatales, las consultas de niños sanos y enfermos o las vacunaciones (Organización Mundial de la Salud (OMS), 2014). El Plan de Acción Mundial para la Nutrición, adoptado por los países en la I Conferencia Internacional sobre Nutrición, organizada por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura y la Organización Mundial de la Salud en Roma en 1992, incluyó una sección titulada ¨Fomento de dietas y modos de vida sanos¨ en la cual los gobiernos fueron instados a proveer orientación al público elaborando guías alimentarias para diferentes grupos de edad y estilos de vida de las poblaciones de cada país Artículo Original (Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), 1992). En el año 2010 se inició en Cuba la implementación de las Guías Alimentarias para niñas y niños cubanos hasta dos años edad. Las Guías Alimentarias facilitan una adecuada educación alimentaria y nutricional, permiten una mejor utilización de los alimentos y contribuyen al establecimiento de hábitos y preferencias alimentarias que tendrán repercusión en una vida adulta más saludable (Jiménez, Pineda, Sánchez, Rodríguez y Domínguez, 2009). Para difundir los mensajes de las guías alimentarias se han distribuido materiales de estudio y promoción, entre los que se encuentran afiches, plegables, folletos para las madres y un documento técnico para los Grupos Básicos de Trabajo GBT de la Atención Primaria de Salud APS. Se espera de la implementación de estas guías que se facilite la adecuada educación alimentaria y nutricional de las madres y sus familiares, sobre todo en lo concerniente a los niños menores de 2 años de edad, y que contribuyan a la formación de hábitos dietéticos correctos y preferencias alimentarias saludables. En Cuba son escasos los reportes sobre el estado de cocimientos y las prácticas relacionadas con la alimentación de las madres y cuidadores de lactantes y niños pequeños. La evaluación de las guías alimentarias ha estado orientada más al proceso que a su impacto en la población objetivo. Teniendo en cuenta estos aspectos unidos a que el sistema de salud cubano cuenta con las estructuras, instituciones, los especialistas capacitados y, por otra parte, la red de APS dispone de los folletos que brindan la información necesaria sobre el tema a los médicos y enfermeras de familia, y los medios de comunicación social permiten que estos mensajes lleguen a todos los niveles de la población, se considera necesario y oportuno evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas alimentarias de las madres con niños de 6 a 24 meses de edad en la comunidad artemiseña de San Cristóbal durante el período 2014–2015. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre-diciembre, 2017 11 �Conocimientos, actitudes, prácticas alimentarias Material y Métodos Estudio descriptivo, transversal realizado en la localidad de San Cristóbal, provincia Artemisa. La localidad de San Cristóbal es la cabecera del municipio homónimo, y reúne a 71,186 habitantes en un área geográfica de 934 kilómetros cuadrados. Fueron elegibles para ser incluidos en el presente estudio todas las madres con niños de 6 a 23 meses y 29 días pertenecientes a los 13 consultorios del Programa del Médico y la Enfermera de la Familia atendidos por el Policlínico Docente “Camilo Cienfuegos” de la localidad de San Cristóbal. Entre los criterios de inclusión se tomó en cuenta asistencia a las consultas establecidas dentro del Programa de Atención Materno Infantil PAMI, entre los meses de noviembre de 2014 a marzo de 2015, madres con niños de edades entre 6 y 23 meses y 29 días (de uno u otro sexo), que estaban dispensarizados en cualquiera de los 13 consultorios de la localidad de análisis Se excluyeron a las madres con niños que presentaron alguna condición que les impidiera una alimentación complementaria adecuada. Evaluación nutricional: De cada niño de las madres encuestadas se obtuvieron los valores actuales de la talla y el peso corporal mediante procedimientos antropométricos estandarizados. El estado nutricional se calificó a partir de los indicadores antropométricos de Peso para la Edad, Talla para la Edad, y Peso para la Talla, utilizando los puntos de corte establecidos según las Referencias Cubanas de la Población Infantil (Esquivel y Rubí, 1989). Encuesta sobre conocimientos, actitudes y prácticas alimentarias de las madres: El estado de conocimientos, actitudes y prácticas alimentarias se registró mediante el cuestionario diseñado para el ¨Estudio Nacional sobre Hábitos y Prácticas Alimentarias de los lactantes y niños pequeños¨ (Rodríguez, Jiménez, Pineda, Quintana y Mustelier, 2011) que fue conducido y dirigido por el Instituto Nacional de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA) en el año 2009. El cuestionario recogió datos relacionados con el conocimiento de las madres sobre los alimentos nutritivos para el niño, y los hábitos y costumbres alimentarias con relación a la preparación, higiene y conservación de los alimentos, así como la forma de ofrecérselos al niño. También se recogió información sobre la implementación de las guías alimentarias y la continuidad de la lactancia materna. Artículo Original Procesamiento de los datos y análisis estadísticomatemático de los resultados: Los datos sociodemográficos y los referentes a conocimientos, actitudes y prácticas alimentarias de las madres encuestadas se asentaron en los formularios correspondientes, y se ingresaron en un contenedor digital creado con Excel para Office de Windows (Redmon, Virginia, Estados Unidos). Se empleó el paquete de gestión estadística SPSS versión 11.0 (SPSS Inc., New York) para el tratamiento estadístico de los resultados. Los datos se redujeron hasta estadígrafos de locación (media), dispersión (desviación estándar) y agregación (frecuencias absolutas | relativas, porcentajes), según el tipo de la variable. El conocimiento de las madres sobre los alimentos nutritivos para el niño se determinó según la distribución de los alimentos por categorías: nutritivo, no nutritivo y no sabe. Se obtuvo la proporción de madres según las categorías antes mencionadas para cada tipo de alimento. La actitud de las madres con relación a la alimentación de sus hijos se describió a través de la forma de ofrecer los alimentos a los niños teniendo en cuenta el uso del biberón, la presentación de los alimentos en el plato, el reforzamiento positivo a través de la conversación, y la participación activa del niño en su propia alimentación. También se obtuvo la distribución de madres según la frecuencia con que premiaban, castigaban u obligaban al niño a comer. Las prácticas alimentarias relacionadas con la preparación, higiene y conservación de los alimentos se caracterizaron según las frecuencias con que realizaban el lavado de las manos y de los alimentos antes de prepararlos o consumirlos, la conservación y protección de los alimentos listos para el consumo, el modo de cocción, y la calidad del agua de consumo y de elaboración de los alimentos. Para cada tipo de práctica se obtuvo la proporción de madres distribuidas según las frecuencias: siempre, nunca, en ocasiones. La implementación de las guías alimentarias para el menor de dos años fue evaluada mediante la proporción de madres que conocían los mensajes de las guías. Para comprobar la veracidad de las Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre-diciembre, 2017 12 �Conocimientos, actitudes, prácticas alimentarias Artículo Original respuestas se preguntó a las madres sobre la edad de introducción de alimentos como frutas, pollo, hígado, pescado y frijoles, y sobre la continuidad de la lactancia materna después de iniciada la alimentación complementaria. Resultados Fueron elegibles para ser admitidas en esta investigación 115 madres con niños entre 6 y 23 meses y 29 días atendidos en las 13 áreas de salud identificadas en la localidad de San Cristóbal. De ellas, 95 (82,6%) quedaron incluidas finalmente en la serie de estudio. Según la edad, las madres se distribuyeron de la manera siguiente: menores de 20: 6 (6,3 %); entre 20 – 35: 76 (80 %); mayores de 35: 6 (6,3 %), según el nivel de escolaridad: Primaria: 1 (1.05 %); Secundaria: 7 (7,4 %); Medio superior: 54 (56,8 %); Superior: 34 (35, 8 %), según la ocupación: Trabajadoras: 58 (61,1 %); Ama de casa: 33 (34,7 %); Estudiantes: 4 (4,2 %). El 16,3% de los niños presentó valores de la talla para edad menores del percentil 10, 79.3% talla normal (≥10<90p) y el 4.3% talla elevada (≥90p) según el sexo y la edad. Por otro lado, solo el 27,2% de los niños mostró valores del peso corporal apropiados, mientras que los valores del peso eran menores del percentil 10 en el 1.1% de ellos, en otro 76,1% el peso superó el percentil 90. La obesidad (dada por un valor del peso corporal > percentil 97) afectó a más de la mitad de los niños de las madres participantes del estudio. Los conocimientos que poseen las madres sobre los alimentos nutritivamente adecuados para ofrecerle al niño a partir del primer año de edad se muestran en la Tabla 1. La gran mayoría de las madres encuestadas coinciden en que las frutas, vegetales, carnes, leche y frijoles constituyen alimentos nutritivos para brindar a sus hijos a partir del primer año de edad. Sin embargo, más de la mitad de las participantes en el estudio coinciden en que la gelatina es nutritiva, y un porciento considerable ubicó también a los refrescos dentro de esta categoría. La Tabla 2 muestra las actitudes y prácticas de las madres relacionadas con la forma de ofrecer los alimentos a sus hijos. La práctica del biberón continúa siendo relevante en este grupo de edad, así como el ofrecer los alimentos de una misma comida mezclados en un solo plato. Las medidas higiénicas practicadas por las madres para garantizar la higiene en la preparación de los alimentos, con excepción del lavado de las manos, fueron aplicadas por la gran mayoría según las normas establecidas internacionalmente en lo referente a la inocuidad de los alimentos. Solo el 76% de las madres refieren tener disponibilidad continua de agua potable. Tabla 2. Distribución* de las madres según frecuencia de actitudes y prácticas en relación a la alimentación de sus hijos Siempre Nunca Ocasional Actitudes Conversa con el niño Uso del biberón Lo deja que participe Alimentos mezclados Lo premia con golosinas Lo obliga a comer Lo castiga si no come 89.5 71.6 64.2 17.9 8.4 3.2 1.1 3.2 23 14.7 28.4 84.2 88.4 97.9 7.4 8.4 21.1 53.7 7.4 8.4 1.1 Lava los alimentos Tapa los alimentos cocinados Conserva los alimentos en refrigeración Se lava las manos Hierve el agua de tomar Lava las manos del niño Ofrece alimentos crudos 98.9 97.9 96.8 92.6 91.6 67.4 8.4 0 0 1.1 0 4.2 8.4 81.1 1.1 2.1 2.1 7.4 4.2 24.2 10.5 Disponibilidad de agua potable y contínua Fuente: Encuesta. N=95 * En porcentaje 77.6 1.1 21.3 Prácticas higienicas Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre-diciembre, 2017 13 �Conocimientos, actitudes, prácticas alimentarias El 82,11 % de las madres encuestadas no conocían los mensajes de las Guías Alimentarias para las niñas y niños cubanos hasta dos años de edad, aunque todas conocían el esquema de alimentación complementaria, a partir de la visualización en el Carnet de Salud Infantil. Sin embargo, todas las participantes en el estudio presentaron dificultades cuando se les preguntó sobre la edad de introducción de determinados alimentos y sobre la continuidad de la lactancia materna. La mediana de duración de la lactancia materna, en este caso, fue de 10 meses. Discusión Los resultados obtenidos mostraron que no todas las madres tenían el conocimiento adecuado sobre el tipo de alimentos que debían dar al niño a partir del primer año de vida. El 32,6% y el 24,2% de las madres, respectivamente, desconocían el valor nutritivo de alimentos como el hígado y el pescado. Mientras que un 34,7%mostró desconocimiento sobre los riesgos que conlleva el consumo de embutidos en los niños pequeños. El hígado y el pescado constituyen una fuente importante de hierro hemático, de fácil asimilación, que se deben introducir en la alimentación infantil a partir de los 8 meses de vida, para ayudar a prevenir la anemia por deficiencia de hierro(Jiménez, Pita, Padrón, 2009).El pescado contiene, además, los ácidos grasos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA), ácidos grasos esenciales con funciones específicas en el desarrollo del Sistema Nervioso Central y para la prevención de enfermedades cardiovasculares(Gill, 1997) (García y García, 2011). Por otra parte, el consumo frecuente de productos cárnicos curados, en este caso de embutidos, no solo es inconveniente desde el punto de vista nutricional debido a la alta ingestión de grasas y especialmente de sal que facilitan la hiperlipidemia y la hipertensión arterial sino también por el peligro toxicológico que representa la ingestión excesiva de nitrito y con ello la potencial formación de compuestos con propiedades carcinogénicas como las nitrosaminas y nitrosamidas, tanto en los productos cárnicos ahumados y embutidos, como dentro de tracto gastrointestinal (García y García, 2011). Artículo Original Más de la mitad de las madres, 53,7 %, desconocía el valor nutritivo de las grasas en general. Si bien es cierto que es el nutriente para el cual resulta más evidente la necesidad de mantener un estricto equilibrio entre sus requerimientos orgánicos y su ingesta, es de señalar que posee numerosas funciones relevantes. Los lípidos provenientes de la dieta constituyen la principal forma de almacenamiento de energía en el organismo, mantienen la estructura y funcionalidad de las membranas celulares, preservan la temperatura corporal evitando la pérdida de calor hacia el medio, contribuyen al sostén y protección de órganos ante traumas físicos y ejercen acciones específicas (hormonas, vitaminas, ácidos biliares, eicosanoides). Desde el punto de vista energético son los nutrientes más específicos. Por tanto el consumo de grasas alimenticias debe contribuir a satisfacer las necesidades energéticas, así como ser suficiente para dar respuesta a los requerimientos de ácidos grasos esenciales y de vitaminas liposolubles (Food Agricultural Organization (FAO), 1994). Alimentos como la gelatina y el refresco causan especial preocupación debido al elevado porcentaje de madres que los consideran como nutritivos para ofrecérselos a sus hijos, 86,3%y 36,8%, respectivamente. Ambos productos representan un consumo importante de azúcar de forma indirecta. El azúcar se considera un producto ¨psicoactivo¨ que puede crear tóxico-dependencia alimentaria. También se ha asociado con hiperactividad, falta de concentración y hasta con agresividad. Propicia el agotamiento de las vitaminas del complejo B y de minerales como el magnesio y el cromo. Al producir una mayor demanda de insulina y favorecer además la producción de colesterol ¨malo y triglicéridos, y mayores depósitos de grasa en hígado y otros órganos, se ha asociado clásicamente a la diabetes mellitus, la obesidad y las enfermedades cardio y cerebrovasculares. La acidificación metabólica que provoca se relaciona con la osteoporosis y algunos tipos de cáncer (Porrata, 2011). Además de la inconveniencia nutricional del consumo frecuente de refrescos y gelatinas saborizadas, por la alta ingestión de azúcar y su carencia de nutrientes beneficiosos a la salud, se ha considerado la posibilidad de un peligro toxicológico potencial debido al uso de benzoato de sodio como aditivo conservador, el cual en presencia de ácido ascórbico y en determinadas condiciones favorece la Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre-diciembre, 2017 14 �Conocimientos, actitudes, prácticas alimentarias formación de benceno, un conocido cancerígeno (Porrata, 2011) (García y García, 2011). Lo encontrado hasta aquí refleja que hay que continuar en la búsqueda de planes y estrategias de comunicación más efectivas que integren a los distintos sectores relacionados con la alimentación y la nutrición, con el fin de aumentar los conocimientos de las madres y cuidadores en general y lograr de esta manera una mejor adhesión a los mensajes de las guías alimentarias para el menor de dos años. Está demostrado que la difusión de información por sí misma no conlleva al cambio de comportamiento. Para lograr la adopción de conductas alimentarias saludables se requieren estrategias integrales de implementación que contemplen la reproducción de materiales educativos como uno de sus componentes, pero no como el único. La alimentación complementaria óptima está relacionada no solo con el que se come sino también con el cómo, cuándo, dónde y quién alimenta al niño. Las prácticas de los adultos responsables de la preparación de los alimentos son esenciales para contribuir no sólo a un estado nutricional favorable en los niños pequeños sino también a la formación de hábitos correctos de alimentación desde la más temprana edad (Sánchez, 2004). Es importante que se le facilite al niño la posibilidad de poder experimentar con diversas combinaciones de sabores y texturas. La mayoría de las madres encuestadas, 71,6 %, ofrecía alimentos mezclados a sus hijos. Se debe introducir un alimento a la vez con el fin de que el niño identifique su sabor, olor, color y consistencia particular. Para que el niño acepte el nuevo alimento, no se deben mezclar los sabores. El niño debe aprender a identificar el sabor real de los alimentos ofrecidos (Organización Panamericana de la Salud OPS, 2003) El 89,5 % de las madres encuestadas conversa siempre con el niño durante su alimentación. Sin embargo, algunas madres refirieron que tenían que entretener mucho a sus hijos para lograr alimentarlos. Las aventuras y el entretenimiento en el tiempo propician y empeoran la inapetencia. Durante la alimentación del niño se deben realizar valoraciones positivas de los alimentos que lo estimulen a comer (Scaglioni et al., 2008). Artículo Original Un ambiente agradable estimula en el niño una actitud favorable hacia la alimentación. La mayoría de las madres encuestadas no castigaban ni obligaban al niño a comer, 97,9 % y 88,4 %, respectivamente. Aunque el 11,6 % sí ejercían cierta presión durante la alimentación de sus hijos, lo cual con el tiempo puede favorecer el desarrollo de conductas inapropiadas en relación a los alimentos. El ambiente en la mesa debe ser tranquilo y libre de prisa, ansiedad o disgustos. Si el niño no quiere comer, el resto de la familia debe seguir comiendo sin darle mayor importancia. Un niño sano come sin forzarlo cuando tiene hambre y no debe ser motivo de preocupación si en un momento dado no quiere comer. Comer es un proceso natural y no debe ser asociado con otro sentimiento. El 84,2 % de las madres no utilizaba golosinas como premio para estimular a sus hijos a comer. Sin embargo, se encontró una baja proporción de madres, 15,8%, que sí ejercían presión sobre la alimentación de sus hijos utilizando esta alternativa poco saludable. Nunca deben utilizarse los alimentos como premio o castigo (Scaglioni et al., 2008) (OPS, 2003). Se recomienda que cuando el niño sea capaz de comer solo, se le dé su propio plato. Se encontró que el 35,8 % de las madres encuestadas limitaba la participación del niño en su propia alimentación afectando así el proceso normal de aprendizaje y familiarización con el acto de comer. Al inicio es lógico que derrame parte de la comida o se manche la ropa, pero no debe reprimírsele ni impedirle hacerlo pues le quita la iniciativa de comer solo. En la alimentación del niño siempre se debe usar vaso o taza y cuchara y no el biberón, el cual debe ser eliminado totalmente (Victora, Tomasi, Olinto y Barros, 1993). La alimentación con biberón es aún prevalente en Cuba. El 71,6 % de las madres encuestadas utilizaban siempre el biberón para ofrecer líquidos y papillas suaves a sus hijos. La Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados 2010-2011, conocida por sus siglas en inglés como MICS (Multiple Indicator Cluster Surveys) y realizada en Cuba por la Dirección de Registros Médicos y Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud Pública mostró que el 70 % de los niños en Cuba eran alimentados con el biberón (Dirección Nacional de Registros Médicos y Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre-diciembre, 2017 15 �Conocimientos, actitudes, prácticas alimentarias Estadísticas de Salud DNRMES y Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), 2012). Sin embargo, según datos publicados de la última MICS, realizada en Cuba en 2014, la proporción de niñas y niños alimentados con un biberón aumentó con la edad hasta alcanzar 83 % entre los 12 y 23 meses de vida (DNRMES, 2015). Estudios en países de Latinoamérica como Perú (Carrasco, Villena, Pachas y Sánchez, 2009), Colombia (Alvarado et al. 2005), y Argentina (Macias, et al. 2013) mostraron que al menos el 50% de las madres usó alguna vez el biberón para alimentar a sus hijos, siendo la edad de 12 a 23 meses la más frecuente para esta práctica en la Región. El uso del biberón no es una práctica segura ni higiénica, ya que atenta contra la salud de los niños al aumentar el riesgo de enfermedades. También puede deformarle el paladar y desarrollar dientes más salientes (Montaldo, Montaldo, Cuccaro, Caramico y Minervini, 2011). Además, daña la práctica de la lactancia materna ya que ofrece una relativa facilidad para la alimentación. El uso de la taza o vaso contribuyen al aprendizaje y desarrollo del niño, son de más fácil limpieza, por lo que no permiten que crezcan o se reproduzcan bacterias, no interfieren con la succión del bebé, permiten que el bebé tome sólo lo que él demanda, favorece un contacto más afectivo con el cuidador que lo alimenta y le ayuda a aprender a controlar la muñeca de la mano ya que debe llevar la taza a la boca en posición horizontal y luego inclinarla (Jiménez, 2014). La alimentación tiene como propósito el aporte de los nutrimentos en alimentos, que no contengan agentes físicos, químicos o biológicos en cantidades tales que puedan causar enfermedades. Estos alimentos son calificados como inocuos y para obtenerlos se deben cumplir las 5 Reglas de Oro de la Higiene de los Alimentos recomendadas por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud (Caballero, 2004). La falta de higiene personal se asocia a una serie de enfermedades trasmisibles, como las diarreicas, las respiratorias agudas y la poliomielitis, y son factores determinantes del retraso del crecimiento. El lavado de manos con agua y jabón es la intervención de salud más eficaz, en función de los costos y la efectividad, para reducir la incidencia de la diarrea Artículo Original aguda, así como de la neumonía en niños y niñas menores de cinco años (Cairncross y Valdmanis, 2006). La mayoría de las madres encuestadas, 92,6 %, lavaba siempre sus manos antes de preparar los alimentos, mientras que el 7,4 % lo hacía sólo en ocasiones. Los agentes etiológicos responsables de las enfermedades transmitidas por los alimentos son llevados de una parte a otra por las manos, utensilios, recipientes, ropa, paños de limpieza, agarraderas y cualquier otro elemento sin la higiene adecuada. Las manos y las superficies que contactan con los alimentos deben mantenerse siempre limpias ya que un simple contacto puede contaminarlos (Morejón y Cardona, 2011). Se encontró, además, que al 32,6 % de los niños no siempre se les lavaba las manos antes de comer. Durante la entrevista algunas madres refirieron no lavarles las manos a sus niños antes de comer porque todavía no caminaban y no se ensuciaban las manos o porque todavía no comían solos. Los bebés, aunque no caminen, tocan objetos y juguetes que pueden no estar lo suficientemente limpios y llevarse las manos a la boca o tocar los alimentos mientras comen. Es por ello que siempre se deben lavar las manos con agua y jabón antes y después de comer, y después de ir al baño (OMS, 2009). Esta práctica puede verse afectada por el hecho de que el 22,4 % de los hogares de las madres encuestadas no dispone siempre de agua potable de manera continua, lo que complejiza el lavado de las manos frecuentemente. La disponibilidad de agua en la vivienda facilita su mayor uso, mejor higiene y mejores condiciones de salud. Los microorganismos patógenos pueden estar presentes en los alimentos crudos sin signo alguno de deterioro. Según los resultados de la encuesta la mayoría de las madres tapaba los alimentos una vez cocidos y los conservaba en refrigeración. Sin embargo, el 8,4 % siempre ofrecía algún alimento crudo (por ejemplo, yema de huevo blanda) a sus hijos, y el 10,5 % en ocasiones. Esto significa que el 18,9 % de las madres exponían a sus hijos a la posible presencia de agentes etiológicos causantes de enfermedades transmitidas por los alimentos. Es necesario, por ello, cocinar de forma total los alimentos, especialmente carnes, pollo, huevos y Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre-diciembre, 2017 16 �Conocimientos, actitudes, prácticas alimentarias pescado. La correcta cocción destruye casi todos los organismos patógenos (Caballero, 2004) (OMS, 2009). La calidad del agua es otro aspecto que hay que vigilar con especial cuidado. La gran mayoría de las madres, 91,6 %, hervía siempre el agua de tomar. El 8,4 % restante utilizaba hipoclorito de sodio al 1 % o compraba agua embotellada destilada. Sin embargo, ninguna de estas prácticas es completamente eficaz ni segura, ya que en ambas, pueden permanecer bacterias, virus y parásitos resistentes a estos tipos de tratamientos. Lo ideal es hervir el agua de consumo durante 10 minutos (Morejón, 2011) (OMS, 2009). Es fundamental que el equipo de salud promueva los mensajes de las Guías Alimentarias para las niñas y niños hasta 2 años de edad desde el primer contacto con las embarazadas. Los materiales de apoyo como folletos, plegables, afiches y demás, son esenciales para aumentar los conocimientos de las madres y cuidadores en general sobre la alimentación adecuada de los lactantes y niños pequeños y lograr una mejor adhesión a los mensajes ofrecidos en las guías alimentarias. Las madres encuestadas amamantaron a sus hijos como media hasta los 10 meses de edad. Este resultado se corresponde con el encontrado en la Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados realizada en Cuba en 2014, la cual mostro que la mediana de duración de la lactancia materna en los niños menores de tres años fue de 10,5 meses (DNRMES, 2015). Los factores que se han asociado con el abandono de la lactancia materna son diversos y difieren de acuerdo con el sitio de residencia y las características socioeconómicas y culturales de la madre (Calvo, 2009). Este descenso de la proporción de niños amamantados a medida que avanza la edad puede deberse a la incorporación de la madre al trabajo, al mantenerse alejadas de sus pequeños por tiempos prolongados y carecer de facilidades laborales que les permitan compaginar la lactancia con el trabajo. En Cuba las regulaciones sobre licencia de maternidad protegen a la mujer durante el primer año de vida, después de ese tiempo debe incorporarse al trabajo (Consejo de Estado de la República de Cuba, 2003). Sin embargo, muchas mujeres desconocen que durante la jornada laboral pueden ir a lactar a sus Artículo Original hijos, y no hacen valer por tanto este derecho. Aunque, a pesar de las reglamentaciones establecidas, no se puede obviar que en muchos casos se complejiza este hecho debido a la lejanía del centro de trabajo y las dificultades para trasladarse de un lugar a otro. Los resultados de la encuesta mostraron que sólo el 18 % de las madres conocían los mensajes de las Guías Alimentarias para el menor de 2 años, el resto conocía sólo el esquema de alimentación complementaria. Sin embargo, todas mostraron dificultades cuando se les comprobó la edad de introducción de alimentos como frutas, vegetales, pollo, hígado, pescado y frijoles. Estos resultados ponen en evidencia las deficiencias tanto en los servicios de salud como en el programa de implementación de las Guías Alimentarias para el menor de 2 años en la localidad. Conclusiones No todas las madres tenían los conocimientos adecuados sobre los alimentos que debían dar al niño a partir del primer año de vida. Más de la mitad desconocía el valor nutritivo de las grasas y los riesgos que ocasiona el consumo de productos altos en azúcar. La mayoría mantuvo actitudes favorables y buenas prácticas durante la preparación y conservación de los alimentos. El uso del biberón y los alimentos mezclados mostraron los mayores porcentajes. Estos hallazgos demuestran que es necesario fortalecer el Programa de Implementación de las Guías Alimentarias para los niños menores de dos años en la localidad artemiseña de San Cristóbal. Bibliografía Alarcón, M., García, J., Romero, P., y Cortés, A. (2008). Prácticas alimentarias: relación con el consumo y estado nutricio infantil. 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Facultad de Medicina, Mexicali. ʱHospital General de Zona No. 30 del Instituto Mexicano del Seguro Social. *Mexicali, Baja California, México. Citation: Rodríguez García AEL., Haro Acosta ME., Martínez Fierro RE., Ayala Figueroa RI., Román Matus A. (2017) Funcionalidad familiar y depresión en adultos en la atención primaria. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(4), 20-23. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Rodríguez García AEL. et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.4-3 Email: Lily_rodriguitos@hotmail.com �Familia, depresión, adulto Artículo Original FUNCIONALIDAD FAMILIAR Y DEPRESIÓN EN ADULTOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Rodríguez García Alicia Elanit Lilyʶ*, Haro Acosta María Elenaʷ*, Martínez Fierro Rebeca Estherʸ*, Ayala Figueroa Rafael Ivánʵ*, Román Matus Alexisʱ* ʶUnidad de Medicina Familiar No. 9 del Instituto Mexicano del Seguro Social. ʷDelegación Baja California del Instituto Mexicano del Seguro Social. ʸUnidad de Medicina Familiar No. 40 del Instituto Mexicano del Seguro Social. ʵUniversidad Autónoma de Baja California. Facultad de Medicina, Mexicali. ʱHospital General de Zona No. 30 del Instituto Mexicano del Seguro Social. *Mexicali, Baja California, México. RESUMEN Introducción: La depresión es un trastorno emocional con estado de abatimiento e infelicidad, predominan síntomas afectivos. La Funcionalidad Familiar es la dinámica interactiva y sistemática que se da entre los miembros de una familia. Objetivo: Determinar la funcionalidad familiar y depresión en adultos en la atención primaria. Material y Métodos: Estudio transversal en 176 adultos de 20 a 60 años de edad seleccionados a conveniencia, en el período noviembre 2015 a mayo 2016. Las variables evaluadas fueron sexo, estado civil, edad, funcionalidad familiar con el Test de Percepción del Funcionamiento Familiar y el grado de depresión con el Test Mayor Depresión. Se utilizó estadística descriptiva y prueba de chi cuadrada con el programa Statistical Package for the Social Sciences 21. Resultados: Las Familias Funcionales fueron el 38.6% y las Familias Moderadamente Funcionales el 23.3% sin depresión. La depresión severa predominó en las Familias Moderadamente Funcionales en el 7.3%, seguidas de las Familias Disfuncionales 3.9% y en las Severamente disfuncionales 3.9%. Se observó relación estadísticamente significativa entre la funcionalidad familiar y la depresión (p=0.001). Conclusiones: La funcionalidad familiar está relacionada con el grado de depresión; influye en presencia o ausencia de depresión en los adultos en etapa productiva. Palabras clave: familia, depresión, adulto ABSTRACT Introduction: Depression is an emotional disorder that presents itself as a state of dejection and unhappiness where affective symptoms predominate. Family Functionality is the interactive and systematic dynamics that occurs among the members of a family. Objective: To determine the family functionality and adult depression in primary. Methods: Transversal study, in 176 adults between the ages of 20 and 60 years, selected by convenience in the period from November 2015 to May 2016. The variables evaluated were gender, marital status, age, family functionality with the Perception of Family Functioning Test and the degree of depression with the Major Depression Test. They were analyzed with descriptive and inferential statistics with chi-square test with the Statistical Package for the Social Sciences 21. Results: Functional families were 38.6% and Moderately Functional Families were 23.3% without depression. Severe depression predominated Moderately Functional Families 7.3% followed by the Dysfunctional Families 3.9% and in the Severely Dysfunctional 3.9%. There was a statistically significant relationship between family function and depression (p=0.001). Conclusions: Family functionality is related with the degree of depression; influences the presence or absence of depression in productive adults. Key words: family, depression, adult. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre-diciembre, 2017 20 �Familia, depresión, adulto Introducción La depresión es un trastorno emocional que se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad donde predominan síntomas afectivos, de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático (Vihang 2013, Black 2015). La Funcionalidad Familiar es la dinámica interactiva y sistemática que se da entre los miembros de una familia y se evalúan a través de las categorías de cohesión, armonía, permeabilidad, afectividad, participación y adaptabilidad (Ortiz 2005, Castellón 2012). En un trabajo realizado por Nam (2016) en 304 refugiados de Corea del Norte en el Sur de Corea se encontró que, el 44% presentaban depresión y demostraron que al mejorar los vínculos familiares hay reducción de la depresión. Recientemente, Lu (2017) valoró el efecto de la depresión con la funcionalidad familiar y resiliencia en 474 adultos mayores en China, observó una correlación negativa entre la depresión con la funcionalidad familiar y la resiliencia. El estudio transversal realizado en dos secundarias privadas y públicas en Venezuela en 1,082 adolescentes de 14 a 19 años de edad para establecer la relación entre depresión y funcionalidad familiar, mostró que el 40% posee una alta funcionalidad familiar y el 30% no registró depresión. El estudio concluye que los adolescentes no poseen depresión, tienen alta funcionalidad familiar y no existen diferencias estadísticamente significativas al relacionar los niveles de depresión con la funcionalidad familiar (Salinas 2013). En México se determinó la frecuencia de depresión y disfunción familiar en 252 adolescentes en una unidad de medicina familiar, se observó una frecuencia de depresión en las mujeres fue de 42.4 % y en los hombres de 18.7 % (Leyva 2007). Artículo Original externa de la Unidad de Medicina Familiar No. 09, del Instituto Mexicano del Seguro Social en Mexicali Baja California, en el período de noviembre 2015 a mayo 2016. La muestra se calculó de acuerdo a la fórmula de proporciones, los pacientes fueron seleccionados conforme acudieron a consulta, a los participantes se les solicitó firmar el consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación. Los criterios de exclusión comprendieron pacientes con problemas mentales y usuarios de drogas. A la población de estudio se le aplicó el Test de Depresión Mayor MDI (Olsen 2003, Bech 2015) y Percepción del Funcionamiento Familiar FF–SIL. El puntaje del Test de Depresión Mayor MDI es: sin depresión menos de 20, depresión leve 20 a 24 puntos, moderada 25 a 29 y severa 30 o más, el puntaje del FF-SIL es: Familia Funcional 70-57 puntos, Familia Moderadamente Funcional 56-43, Familia Disfuncional 42-28, Familia Severamente Disfuncional 27-14 (Pérez 1997, Fuentes 2016). Se realizó un análisis descriptivo e inferencial (chicuadrada para variables cualitativas), se consideró significativa una p <0.05. Los datos se analizaron en el programa SPSS v. 21. Resultados De los 176 adultos de 20 a 60 años de edad que acudieron a consulta externa de la Unidad de Medicina Familiar No.9; el 75% (n=132) fueron mujeres y el 25% (n=44) hombres. La media de edad de las mujeres fue 39.23 ± 10.45 (1DS) y de los hombres de 36.98 ± 11.32 (1DS), el 28.4% tuvo en 20 y 30 años, el 26.7% entre 31 y 40 años, 29.5% entre 41 y 50 años (Tabla No. 1). Tabla 1. Población por grupo de edad según género 20 a 30 Existe poca evidencia publicada de la presencia de depresión y funcionalidad familiar en adultos de 20 a 60 años, por lo que el objetivo es conocer la funcionalidad familiar en pacientes adultos con depresión en la Unidad de Medicina Familiar No. 09 del Instituto Mexicano Seguro Social en Mexicali Baja California. Material y Métodos Estudio transversal en 176 adultos de 20 a 60 años, en ambos de géneros, que acudieron a la consulta Género No. % Femenino 33 64.7 Masculino 18 35.3 Total 51 100.0 Fuente: Encuesta 31 a 40 No. 38 9 47 % 80.9 19.1 100.0 41 a 50 No. 41 11 52 51 a 60 % No. % 78.8 20 76.9 21.2 6 23.1 100.0 26 100.0 Total No. 132 44 176 % 75 25 100 De acuerdo al estado civil el 60.8% eran casados (21.5% hombres y 78.5% mujeres), 17% solteros (36.7% hombres y 63.3% mujeres), 13.6% en unión libre. (Tabla No. 2). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre-diciembre, 2017 21 �Familia, depresión, adulto Artículo Original Tabla 2. Población por género según estado civil Edo. Civil Hombres No. % Soltero 11 Casado 23 Unión Libre 9 Separado 1 Viudo 0 Divorciado 0 Total 44 Fuente: Encuesta 25.0 52.3 20.5 2.3 0.0 0.0 100 Mujeres No. % Total No. % 19 84 15 4 9 1 132 30 107 24 5 9 1 176 14.4 63.6 11.4 3.0 6.8 0.8 100.0 17.0 60.8 13.6 2.8 5.1 0.6 100.0 El 43.2% de la población de estudio, refiere tener familias funcionales y el 37.5% familias moderadamente funcionales. En cuanto a la depresión: el 71.0% de la población de estudio no la presentó. De acuerdo a la funcionalidad familiar y depresión: el 38.6% de las familias funcionales y el 23.3% moderadamente funcionales no presentaron depresión. La depresión severa se observó en el 7.4% en familias moderadamente funcional; disfuncionales y severamente disfuncionales en el 4.0%. Al relacionar la funcionalidad familiar con el grado de depresión con la prueba de chi cuadrada fue estadísticamente significativa con p=0.001 (Tabla No. 3). Tabla 3. Población por grado de depresión y funcionalidad familiar Funcionalidad Sin Depresiòn No. % Familiar Funcional 68 38.6 Moderado 41 23.3 Disfuncional 14 8.0 Severa 2 1.1 Total 125 71.0 Fuente: Encuesta Grado de Depresiòn Depresiòn Depresiòn Depresiòn leve moderada severa No. % No. % No. % 2 1.1 3 1.7 3 1.7 7 4.0 5 2.8 13 7.4 1 0.6 2 1.1 7 4.0 1 0.6 0 0.0 7 4.0 11 6.3 10 5.7 30 17.0 Total No. % 76 43.2 66 37.5 24 13.6 10 5.7 176 100.0 Referente a los grados de funcionalidad de las familias, el estado civil de casado, es el que presenta el mayor porcentaje en todos los grados mencionados, en especial en familias funcionales y moderadamente funcional (Tabla No. 4). Tabla 4. Población por Funcionalidad Familiar según estado Civil Edo.Civil Soltero Casado Unión libre Separado Viudo Divorciado Familiar Moderadamente Severamente Disfuncional Funcional Funcional Disfuncional No. % No. % No. % No. % 9 11.8 14 21.2 5 20.8 2 20.0 50 65.8 42 63.6 9 37.5 6 60.0 10 13.2 8 12.1 5 20.8 1 10.0 2 2.6 1 1.5 2 8.3 0 0.0 5 6.6 0 0.0 3 12.5 1 10.0 0 0.0 1 1.5 0 0.0 0 0.0 76 100.0 66 100.0 24 100.0 10 100.0 A excepción del grado moderado de depresión, el estado civil de casado tiene el mayor porcentaje en todos los grados de depresión (Tabla No.5). Tabla 5. Población por grado de depresión y estado civil Edo.Civil Soltero Casado Unión libre Separado Viudo Divorciado Total Fuente: Encuesta Sin Depresión No. 19 80 16 4 6 0 125 % 10.8 45.5 9.1 2.3 3.4 0.0 71.0 Depresión Depresión Depresión Leve Moderada Severa No. % No. % No. % 0 0.0 5 2.8 6 3.4 8 4.5 2 1.1 17 9.7 3 1.7 2 1.1 3 1.7 0 0.0 0 0.0 1 0.6 0 0.0 0 0.0 3 1.7 0 0.0 1 0.6 0 0.0 11 6.3 10 5.7 30 17.0 Total No. 30 107 24 5 9 1 176 % 17.0 60.8 13.6 2.8 5.1 0.6 100 Discusión En el presente estudio se observa baja frecuencia de la alteración de la funcionalidad familiar en los pacientes con depresión en la unidad de medicina familiar. Existe poca evidencia de estudios en adultos de 20 a 60 años. Predominaron las familias funcionales, comparándolo con un estudio realizado en Estado Unidos en adultos mayores de 60 años observaron síntomas depresivos disminuidos en las familias funcionales (Keeler 2016). Otro estudio en adultos mayores realizado en Tamaulipas mostró que la Funcionalidad Familiar no está relacionada con el grado de depresión, pero se documentó que la familia nuclear es un factor protector para la disfuncionalidad familiar (Saavedra 2016). Conclusiones En las Familias Funcionales existe menor frecuencia de depresión comparadas con las Moderadamente Funcional, en estas últimas se observó la presencia de depresión severa en la población de adultos de 20 a 60 años. Agradecimientos Al Instituto Mexicano del Seguro Social, por otorgar el permiso y a los pacientes que quisieron participar en el estudio. Total No. 30 107 24 5 9 1 176 % 17.0 60.8 13.6 2.8 5.1 0.6 100.0 Bibliografía Bech P, Timmerby N, Martiny K, Lunde M, Soendergaard S. 2015.Psychometric evaluation of the Major Depression Inventory (MDI) as depression severity scale using the Fuente: Encuesta Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre-diciembre, 2017 22 �Familia, depresión, adulto LEAD (Longitudinal Expert Assessment of All Data) as index of validity. BMC Psychiatry; 15:190. Black DW. 2015, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-V. 5ta Ed. Barcelona España, Masson, Castellón S, Ledesma A. Julio 2012 El funcionamiento familiar y su relación con la socialización infantil. CCCSS. [Consultado el 14 de mayo de 2017]. Disponible en: www.eumed.net/rev/cccss/21/ Fuentes Aguilar AP, Merino Escobar JM. 2016. Validación de un instrumento de funcionalidad familiar [tesis]. Universidad de Concepción. Keeler AN, Siegel J. 2016. Depression, help-seeking perceptions, and perceived family functioning among Spanish-Dominant Hispanics and NonHispanic Whites. Journal of Affective Disorders ; 202:236-246. Leyva Jiménez R, Hernández Juárez AM, Nava Jiménez G, López Gaona V.2007. Depresión en adolescentes y funcionamiento familiar. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social; 45(3):225-232. Artículo Original [consultado el 14 de abril de 2017]. Disponible en: pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_artte xt&pid=S1870-350X Pérez E, De la Cuesta D, Louro I, Bayarre H1997 Funcionamiento familiar Construcción y validación de un instrumento. Ciencias de la Salud Humana; 4(1)63-66. Saavedra González AG, Rangel Torres SL, García de León A, Duarte Ortuño A, Bello Hernández YE, Infante Sandoval A.2016. Depresión y funcionalidad familiar en adultos mayores de una unidad de medicina familiar de Guayalejo, Tamaulipas, México. Atención Familiar. (23):24-28. Salinas A, Alonso S, Quintero O, Hernández M, Molina L, Lozada R et al.2013. Relación entre depresión y funcionalidad familiar en adolescentes de instituciones educativas públicas y privadas. Academia. 12(28):31724. Vihang N. 2013. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Lu C, Yuan L, Lin W, Zou Y, Pan S.2017. Depression and resilience mediates the effect of family function on quality of life of the elderly. Archives of Gerontology and Geriatrics. 71:34-42. Nama B, Kim J, De Vylder JE, Song A. 2016. Family functioning, resilience, and depression among North Korean refugees. Psychiatry Res.245:451-7. Olsen LR, Jensen DV, Noerholm V, Martiny K, Bech P.2003 The internal and external validity of the Major Depression Inventory in measuring severity of depressive states Psychol Med; 33(2):351-356. Ortiz Gómez MT, Padilla Torres MA, Ortiz Padilla E.2005. Diseño de intervención en funcionamiento familiar. Psicol Am Lat. No.3. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre-diciembre, 2017 23 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición DISEÑO Y VALIDACIÓN DE UNA ESCALA DE APRENDIZAJE SOBRE SALUD COLECTIVA EN ENFERMERÍA DESIGN AND VALIDATION OF A LEARNING SCALE ON COLLECTIVE HEALTH IN NURSING García Piña Eunice Victoria* *Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia – Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) Citation: García Piña EV. (2017) Diseño y validación de una escala de aprendizaje sobre salud colectiva en enfermería. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(4), 24-29. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 García Piña EV. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.4-4 Email: eunice1388@hotmail.com �Escala, enseñanza situada, salud colectiva Artículo Original DISEÑO Y VALIDACIÓN DE UNA ESCALA DE APRENDIZAJE SOBRE SALUD COLECTIVA EN ENFERMERÍA García Piña Eunice Victoria* *Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia – Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) RESUMEN Introducción: Este artículo muestra el proceso de diseño y validación de una escala, la cual se construye a partir de cinco dimensiones de la enseñanza situada, y permite evaluar el aprendizaje sobre Salud Colectiva. Objetivo: Diseñar y validar una escala de aprendizaje sobre Salud Colectiva en Enfermería.Material y Métodos: Se estructuró en cinco fases: 1) Revisión de la literatura; 2) Diseño del instrumento; 3) Jueceo de expertos; 4) Aplicación de un piloto; 5) Análisis estadístico para medir el poder de discriminación, grado de dificultad de los ítems y Coeficiente de Alfa de Cronbach. Resultados: Se obtuvo un instrumento de 40 ítems, el cual considera cinco dimensiones del aprendizaje: genuino (8 a 40 puntos), significativo y reflexivo (7 a 35 puntos), experiencial-multidimensional (9 a 45 puntos), autónomo (6 a 30 puntos) y conjunto (10 a 50 puntos), que derivan en un puntaje total que va de 40 a 200 puntos. Conclusiones: Los resultados obtenidos del jueceo de expertos y pruebas estadísticas indican que la escala mide el aprendizaje genuino, conjunto, autónomo, reflexivo y experiencial de los alumnos a partir a los conocimientos adquiridos sobre salud colectiva, por lo que puede utilizarse para este fin. Palabras Clave: escala, enseñanza situada, salud colectiva. ABSTRACT Introduction: This article shows the process of design and validation of a scale, which is constructed from five dimensions of situated teaching and allows evaluating the learning of collective health. Objective: To design and to validate a scale of learning on collective health nursing. Methods: It was structured into five phases: 1) review of the literature; 2) design of the instrument; 3) evaluation of experts; 4) application of a pilot; 5) statistical analysis to measure the power of discrimination, degree of difficulty of the items and Cronbach’s alpha coefficient. Results: An instrument of 40 items was obtained, which considers five dimensions of learning: genuine (8 to 40 points), meaningful, and reflective (7 to 35 points), experimental multidimensional (9 to 45 points), self-employed (6 to 30points) and set (10 to 50 points), derivative in a total a score of 40 to 200 points. Conclusions: The results obtained from the evaluation of experts and statistical tests indicate that the scale measures the genuine learning, joint self-employed, reflective and experimental of the Students from the knowledge acquired about the collective health and that can be used for this purpose. Key Words: scale, situated learning, collective health Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 24 �Escala, enseñanza situada, salud colectiva Introducción El marco conceptual de la Salud Colectiva, se construye en la década de los 70, como una crítica a los diferentes movimientos y proyectos de reforma en salud ocurridos en los países capitalistas y, como la elaboración teórico-epistemológica y de la producción científica, articuladas en las prácticas sociales (García, 1971). La Salud Colectiva contribuye al estudio del fenómeno salud-enfermedad-cuidado en poblaciones; investiga la producción y distribución de las enfermedades en la sociedad; procura comprender, las formas con que la sociedad identifica sus necesidades y problemas de salud, busca una explicación y se organiza para enfrentarlos, a partir de distintos saberes, disciplinas, tecnologías materiales y no materiales, y mediante intervenciones centradas en los grupos sociales y en el ambiente, independientemente del tipo de profesional y del modelo de institucionalización (García, 1971). La salud colectiva, busca estudiar los problemas y necesidades de salud de las poblaciones y buscar una solución a partir de diferentes disciplinas. Abordar estos contenidos en el nivel superior de enfermería, exige una metodología de enseñanza innovadora que permita al alumno la construcción de aprendizajes contextualizados (Díaz-Barriga, 2005; Segástegui, 2004; Díaz-Barriga, 2003; Hernández, 2006). Por lo que, se considera que la enseñanza situada es un método que se ajusta al objetivo de este contenido y permite la interacción comunitaria para consolidar un aprendizaje significativo. La enseñanza situada forma parte de las metodologías innovadoras de la enseñanza o bien de los enfoques del constructivismo social. Una de las principales aportaciones del mismo es la apuesta por una acción educativa en interacción recíproca, conjunta y dialógica que es posible construir a partir de la generación de estrategias de enseñanzaaprendizaje que a nivel cognitivo permiten al estudiante ser parte y producto de la actividad, del contexto y de la cultura en que se desarrolla y utiliza (Segástegui, 2004). Aunque ya existe evidencia científica del funcionamiento de la enseñanza situada, aun no hay Artículo Original la suficiente para demostrar que tiene un efecto positivo en la enseñanza de la salud colectiva en enfermería y mucho menos de los instrumentos para medirlo. Por lo que se hace necesario el diseño y validación de un instrumento para estos fines. Considerando los objetivos de aprendizaje y los conocimientos deseables, se construyó una escala a partir de cinco dimensiones para la enseñanza situada sugeridas por el Dr. Hernández (2006), profesor en la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México: 1) Contextos educativos que propician aprendizajes de alta situatividad en los que se buscan situaciones genuinas o semejantes a las que los alumnos se enfrentan o se enfrentarán en su cotidianeidad o en su práctica social, de alta relevancia y pertinencia cultural. 2) Proveen contextos educativos para promover aprendizajes significativos y reflexivos. 3) Involucran activamente al alumno, de modo que éste consiga un aprendizaje experiencial multidimensional. 4) Buscan promover la autonomía del alumno. 5) Requieren de situaciones de aprendizaje conjunto alumno–alumno (aprendizaje cooperativo y colaborativo) y enseñantealumno. Material y Métodos La investigación se desarrolló en las siguientes etapas: Etapa 1. Revisión bibliográfica: Revisión documental sobre el aprendizaje situado, considerando las habilidades y conocimientos que se pretende desarrollar, retomando los conceptos teóricos y empíricos relevantes para dar sustento al instrumento. Recolección de material bibliográfico, seminarios e información digital del material relacionado. Asimismo, se investigó sobre temas como validez, confiabilidad, juicio de expertos, entre otros. Etapa 2. Construcción del instrumento: Las dimensiones del instrumento se enfocaron al aprendizaje del alumno y quedaron con los siguientes nombres y contenidos: Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 25 �Escala, enseñanza situada, salud colectiva 1) Aprendizaje de alta situatividad (genuino): conocimientos situados sobre Determinantes Sociales de la Salud (DSS) propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), comprensión y habilidades para trabajo con familias y grupos sociales, importancia de la salud colectiva en el ejercicio de la profesión en enfermería, aplicación de conceptos de gradiente social y triada: proceso salud-enfermedadatención. 2) Aprendizaje significativo y reflexivo: la comprensión de la salud colectiva a partir de los DSS de la OMS, aplicación en el contexto mexicano, consideración de aspectos sociales y culturales en la salud colectiva, aplicación del concepto de empoderamiento social. 3) Aprendizaje experiencialmultidimensional: medición y visibilidad de las DSS, relación con el contexto histórico y social, comprensión de la salud desde los colectivos (familias, comunidades, etc.) e interacción con los diferentes colectivos. 4) Aprendizaje autónomo: búsqueda de información, planeación de actividades con grupos sociales, planeación docente, contacto con las personas en comunidad, relación con otras asignaturas, habilidades sociales. 5) Aprendizaje conjunto (alumno-alumno y docente-alumno): trabajo en equipo, acompañamiento del docente, interacción estudiantes-docente-comunidad. Una vez definidas las dimensiones del instrumento se procedió al análisis de los objetivos de aprendizaje y se crearon diez reactivos afirmativos por cada dimensión. Se estructuraron respuestas tipo Likert con las siguientes opciones de respuesta: - Totalmente de acuerdo. - De acuerdo. - Ni de acuerdo ni en desacuerdo. - En desacuerdo. - Totalmente en desacuerdo. Se diseñaron afirmaciones positivas y negativas. En tanto que los positivos se califican del 5 al 1, los negativos se califican del 1 al 5. Artículo Original Una puntuación se considera alta o baja según el número de ítems o afirmaciones (Martin, 2004). Etapa 3. Validez de contenido: Se refiere a si el cuestionario elaborado, y por tanto los ítems elegidos, son indicadores de lo que se pretende medir. Se trata de someter el cuestionario a la valoración de investigadores y expertos, que deben juzgar la capacidad de este para evaluar todas las dimensiones que deseamos medir. (Escobar y Cuervo, 2008). Es el proceso de pasar de lo teórico a lo empírico y medir el proceso en cuestión. (Ruíz, 2009). De tal manera que el jueceo por expertos de realizó por seis académicos de una Universidad pública de México. Los datos que se tomaron en cuenta para la selección de los expertos aluden al conocimiento en educación superior, experiencia en la construcción de instrumentos y en la enseñanza de la Salud Colectiva o asignaturas afines. Tabla 1. Perfiles de los jueces. Identificador Área de experiencia 1 Pedagogía con énfasis en la enseñanza situada. 2 Construcción de escalas tipo Likert. 3 Enseñanza de Salud Colectiva en Enfermería. 4 Construcción de instrumentos. 5 Enseñanza y trabajo con familias y colectivos. 6 Enseñanza de Salud Colectiva en Enfermería. Fuente: elaboración propia Para sistematizar el proceso de validación por expertos se utilizó la escala propuesta por Escobar y Cuervo, 2008; que evalúa los ítems y dimensiones del instrumento a partir de cuatro categorías: suficiencia, claridad, coherencia y relevancia, mediante calificaciones que van del 4 al 1, siendo 4 la mejor evaluada. A continuación, se describe cada una de las categorías evaluadas: - Suficiencia: Los ítems que pertenecen a una misma dimensión bastan para obtener la medición de esta. - Claridad: El ítem se comprende fácilmente, es decir, su sintáctica y semántica son adecuadas. - Coherencia: El ítem tiene relación lógica con la dimensión o indicador que está midiendo. - Relevancia: El ítem es esencial o importante, es decir debe ser incluido. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 26 �Escala, enseñanza situada, salud colectiva El resultado del jueceo de expertos fue el siguiente: Tabla 2. Resultados del juicio de expertos. ITEM PROMEDIO PORCENTAJE Suficiencia Coherencia Relevancia Claridad 3.8 3.8 3.8 3.7 95% 95% 95% 92.5% Fuente: elaboración propia Se analizaron los ítems, uno a uno conforme las evaluaciones de los jueces y se realizaron ajustes de redacción o uso de palabras, algunos ítems se cambiaron completamente cuando al menos dos de los jueces lo consideraron pertinente. Finalmente se validó un instrumento con 50 ítems, 10 por dimensión distribuidos en positivos (50%) y negativos (50%) en todo el instrumento y por dimensión. Etapa 4. Estudio piloto. La aplicación de la prueba piloto tuvo como objetivos comprobar si los alumnos a los que se destina el instrumento entienden claramente los ítems, comprobar si los ítems formulados corresponden a los objetivos planteados y valorar el tiempo en que los alumnos responden la escala. Como lo menciona Ruíz, 2014: una vez que se tiene confeccionado el cuestionario es muy aconsejable realizar una prueba piloto con el mismo tipo de población a la cual se va a interrogar. Por lo general, en esta prueba se administra el cuestionario a 30 o 50 personas. Esto nos permitirá realizar las adecuaciones necesarias en todos aquellos elementos del cuestionario en los que el interrogatorio haya encontrado dificultades. La escala se aplicó a una muestra de 74 estudiantes universitarios de enfermería que cursaron una asignatura en la que revisaron contenidos sobre salud colectiva. Todos los sujetos participaron voluntariamente y firmaron un consentimiento informado. Etapa 5. Análisis estadístico: Posterior al piloteo de la escala, se realizó un análisis estadístico para Artículo Original determinar el poder de discriminación y grado de dificultad de los ítems. Para el análisis, se utilizó un programa SPSS. Se determinó el poder de discriminación y grado de dificultad, a partir del establecimiento de una respuesta correcta (RC) para cada ítem y se realizó un análisis discriminante para medir el grado de dificultad y poder de discriminación, de tal forma que se puedan eliminar o cambiar los ítems correspondientes. Las siglas GS se refieren a grupo superior y GI, al grupo inferior, esto como resultado de dividir a la población por la mediana. El GS representa a los sustentantes que respondieron “mejor” o “correctamente” el mayor número de reactivos, el GI, todo lo contrario. Esta separación entre la población nos permite definir el poder de discriminación (PD), esto es, la distancia, la diferencia entre GS y GI, ya que estadísticamente se espera que los “mejores” sustentantes respondan correctamente los reactivos, lo que nos daría una discriminación alta. Si el GI contesta “mejor” (en mayor porcentaje) un reactivo, la discriminación es baja, porque puede ser que haya respondido por azar y no por conocimiento de aquello que se le está preguntando. El grado de dificultad (GD) se refiere a lo fácil o difícil que resultó el reactivo, mientras más cercano a 100 es fácil, mientras más cercano a 0 (cero), la dificultad se incrementa. La vinculación GD y PD determina si el reactivo es admitido, eliminado o modificado. Desde los parámetros utilizados, un reactivo con un GD de 10 a 90 y un PD por arriba de .85 se admite, si el PD es de 0.80 a 0.84 se toma como reserva y se prueba nuevamente o se revisa y modifica, y por debajo a 0.79 se elimina. En el GD, se considera si es muy fácil o que tan útil puede ser, porque todos lo dominan, y contrariamente, si es muy difícil, nadie domina ese contenido, por tanto, reconocer la viabilidad de un reactivo con estas cifras. Resultados El análisis que se realizó referente al poder de discriminación, permitió incluir aquellas afirmaciones que se encontraron en un parámetro mayor o igual a 0.85, que para el caso de este Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 27 �Escala, enseñanza situada, salud colectiva instrumento, fueron 41; y excluir aquellos menores o iguales a  0.79, que fueron 9. Los que se encuentran de 0.80 a 0.84 se toman como reserva con posible modificación, pero no fue el caso de esta escala, pues ninguno se estableció en estos valores. Artículo Original mientras que la máxima es 5, por lo que el puntaje máximo sería de 200. A continuación, se presentan los puntos de corte para el puntaje total. Tabla 3. Poder de discriminación Valores de referencia Número de afirmaciones ≥0.85 0.80 a 0.84 ≤0.79 Total Promedio 41 0 9 50 1.4 Fuente: elaboración propia Con respecto al grado de dificultad, las afirmaciones que se encontraron con un grado de dificultad apropiado se situaron en valores de 10 a 90, siendo éstos 40. Los ítems  10 fueron solamente 10, considerándose con bajo grado de dificultad, por lo cual fueron eliminados y ninguna afirmación se sitúo en un rango de 90-100, es decir, muy difícil. Tabla 4. Grado de dificultad. Valores de referencia Número de afirmaciones 90 – 100 10 – 90 0 40 10 50 26.1 < 10 Total Promedio Fuente: elaboración propia Nueve afirmaciones con poder de discriminación bajo fueron las mismos que tuvieron un grado de dificultad bajo. Sólo un ítem tuvo un adecuado poder de discriminación, pero bajo grado de dificultad, por lo que se decidió eliminarlo. De tal manera que se eliminaron 10 ítems y como producto final, se obtuvo una escala de 40 ítems. A esta versión se le aplicó el Coeficiente de Alpha de Cronbach, siendo de 0.875. Calificación de la escala por puntajes: Para el caso de esta escala, la puntuación mínima posible es 40, debido a que la calificación mínima por ítem es 1, Discusión Escala de actitud tipo Likert. Es una escala de actitud de intervalos aparentemente iguales. Pertenece a lo que se ha denominado escala ordinal. Utiliza series de afirmaciones o ítems sobre los cuales se obtiene una respuesta por parte del sujeto. (Ospina, De Jesús, Aristizabal y Ramírez, 2009). La escala diseñada cumple con estos requisitos. Respecto al índice de discriminación, encontramos que éste debe de ir de 0.20 a 1 (Morales, 2009). Para efectos de este estudio, se consideran aptos los que se encuentran por arriba de 0.85 y por debajo de 1. El coeficiente de confiabilidad vinculado a la homogeneidad o consistencia interna, se dispone del coeficiente  (alpha), propuesto por Lee J. Cronbach (1916-2001) en el año 1951 (Quero, 2010). La medida de fiabilidad mediante el alfa de Cronbach asume que los ítems miden un mismo constructo y que están altamente correlacionados, de forma que cuanto más cerca se encuentre el valor de alfa a 1 mayor es la consistencia interna de los ítems analizados (Welch y Comer, 1988). Conclusiones De acuerdo a lo anterior, podemos decir que la consistencia interna de la escala propuesta es buena y puede utilizarse para los fines que fue construido. Finalmente, y como resultado de los procedimientos descritos y pruebas estadísticas realizadas, se puede decir que la escala es apta para la población de alumnos a la que se dirige y mide el aprendizaje en las cinco dimensiones de la enseñanza situada. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 28 �Escala, enseñanza situada, salud colectiva Agradecimientos Se extiende un agradecimiento a todos los jueces de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia y de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la Universidad Nacional Autónoma de México por su contribución y apoyo en la validación de la escala. Bibliografía Díaz-Barriga, A. F. (2003). Cognición situada y estrategias para el aprendizaje significativo. Revista electrónica de investigación educativa, 5 (2), pp. 105-117. Recuperado de: http://www.redalyc.org/pdf/155/15550207.pdf Díaz-Barriga, A. F. (2005). Principios de diseño instruccional de entornos de aprendizaje apoyados con TIC: Un marco de referencia sociocultural y situado. Tecnología y Comunicación Educativas, 20 (41), pp. 4-16. Recuperado de: http://investigacion.ilce.edu.mx/tyce/41/art1.pdf Escobar, P. J, Cuervo, M. A. (2008). 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Recuperado de: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=105215401002 Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 29 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición COMPLEJIDAD EN LAS REPRESENTACIONES SOCIALES QUE INTERPRETAN LA CULTURA ALIMENTARIA PARA ALCANZAR LA SEGURIDAD ALIMENTARIA: CASO DEL CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS EN NIÑOS ESCOLARIZADOS1 COMPLEXITY IN SOCIAL REPRESENTATIONS INTERPRETING FOOD CULTURE TO ACHIEVE FOOD SECURITY: CASE OF THE CONSUMPTION OF FRUITS AND VEGETABLES IN SCHOOLIZED CHILDREN1 Rojas Chadid José Enrique* Rodríguez Leyton Mylene* *Programa de Nutrición y Dietética. Universidad Metropolitana de Barranquilla Barranquilla, Atlántico. Citation: Rojas Chadid JE., Rodríguez Leyton M. (2017) Complejidad en las representaciones sociales que interpretan la cultura alimentaria para alcanzar la seguridad alimentaria: Caso del consumo de frutas y verduras en niños escolarizados. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(4), 30-41. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Rojas Chadid JE, et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.4-5 Email: joserojaschadid@hotmail.com Este artículo se origina en el proyecto de investigación representaciones sociales en la cultura alimentaria, el caso de las frutas y las verduras en niños escolarizados de megacolegios de barranquilla, programa de nutrición y dietética, grupo de alimentación y comportamiento humano. Universidad metropolitana de barranquilla. 1 �Frutas, verduras, representaciones sociales, ecosofía, cultura alimentaria, gerencia androcrática Artículo Original COMPLEJIDAD EN LAS REPRESENTACIONES SOCIALES QUE INTERPRETAN LA CULTURA ALIMENTARIA PARA ALCANZAR LA SEGURIDAD ALIMENTARIA: CASO DEL CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS EN NIÑOS ESCOLARIZADOS Rojas Chadid José Enrique* Rodríguez Leyton Mylene** *Programa de Nutrición y Dietética. Universidad Metropolitana de Barranquilla Barranquilla, Atlántico. RESUMEN Objetivo: Identificar las representaciones sociales asociadas al bajo consumo de frutas y verduras en niños entre 8 y 13 años de la ciudad de Barranquilla, se muestran avances de la investigación en el Colegio de la Fundación Pies Descalzos, se espera desarrollar una fase posterior estrategias para aumentar la ingesta de frutas y verduras. Material y Métodos: Este es un estudio cualitativo descriptivo en complejidad, para comprender las representaciones sociales relacionadas con el consumo de frutas y verduras. Resultados: El comportamiento frente al consumo de frutas y verduras no depende del niño propiamente sino de factores que condicionan su vida familiar y escolar; donde existe una estructura cargada de hábitos y expresiones que confluyen alrededor de la tesis que los niños consumen muy pocas frutas y casi nada de verduras en su vida familiar, reforzado esto por una oferta de alimentos poco saludables en la escuela. Conclusiones: Los niños son parte de un sistema complejo caótico en el que la interdependencia con el ámbito familiar y escolar, genera efectos negativos con mensajes desprovistos de argumentos en favor del consumo de frutas y verduras. Palabras Clave: Frutas, verduras, representaciones sociales, ecosofía, cultura alimentaria, gerencia androcrática ABSTRACT Objective: To identify the social representations associated to the low consumption of fruits and vegetables in children between 8 and 13 years of the city of Barranquilla, show progress of the research in the College of the Foundation Pies Descalzos, is expected to develop a later stages strategies to increase intake of fruits and vegetables. Methods: This is a descriptive qualitative study in complexity, to understand the social representations related to the consumption of fruits and vegetables. Results: The behavior against the consumption of fruits and vegetables does not depend on the child properly but on factors that condition his family and school life; Where there is a structure laden with habits and expressions that converge around the thesis that children consume very few fruits and almost no vegetables in their family life, reinforced this by an offer of unhealthy foods in school. Conclusions: The children are part of a complex chaotic system in which the interdependence with the family and school environment, generates negative effects with messages devoid of arguments in favor of the consumption of fruits and vegetables. Key words: Fruits, vegetables, Social representations, ecosophy, food culture, androcratic management Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 30 �Frutas, verduras, representaciones sociales, ecosofía, cultura alimentaria, gerencia androcrática Introducción Nada de lo que se tiene que tratar desde la ciencia puede estar por encima o alejado del objetivo de alcanzar el bienestar de la humanidad (Rojas, 2006). La alimentación es un proceso ecosófico en cuanto que implica generación de micro procesos vitales que al insertarse en macro procesos de sostenibilidad de la vida colectiva conduzcan a mejor equidad y calidad de vida de la persona, familia, comunidad, sociedad, población mundial. El alimento es indispensable para la vida y asegurar la alimentación y la nutrición tiene que ver con relaciones interdependientes que se generan en las redes biológicas y en las redes sociales constituyentes de los sistemas vivos, los cuales son concebidos como redes de componentes más pequeños, redes dentro de redes, interactuando con otras, que constituyen la trama de la vida (Rodríguez, 2010). La alimentación y la nutrición son procesos inherentes a los seres vivos, se interrelacionan en los diferentes sistemas biológicos y sociales para satisfacer su necesidad de energía y alimento; los sistemas biológicos intercambian moléculas en sus redes de reacciones químicas, redes biológicas que producen y mantienen una frontera material e imponen restricciones a la química que ocurre dentro de ellas. Los sistemas sociales intercambian información e ideas en sus redes de comunicaciones, producen y mantienen una frontera no-material, cultural, que impone restricciones al comportamiento de sus miembros (Rodríguez, 2010). Desde esta perspectiva sistémica en la interrelación de los agentes, se toman decisiones alrededor de la seguridad alimentaria y nutricional y en ese devenir político se trata de gobernar a los seres humanos como especie antes que como países. En ese orden de ideas este artículo se refiere a la finalidad de la ciencia que encierra la nutrición y la alimentación. Aunque referido en particular a situaciones que tienen que ver con la complejidad en las representaciones sociales que se interpretan en la cultura alimentaria para alcanzar la seguridad alimentaria: caso del consumo de frutas y verduras en niños escolarizados. Artículo Original En esta investigación, al tratar de conocer las representaciones sociales de los niños del Colegio de la Fundación Pies Descalzos que conducen al bajo consumo de frutas y verduras, se considera el mundo de la vida o de interacción de cinco agentes que se relacionan por múltiples y variadas razones; se trata de una muestra representativa de 45 niños escolarizados entre 10 y 13 años. Sus madres y sus maestros directamente, también los proveedores de alimentos de sus entornos, los directivos de los colegios y los expertos institucionales, todos estos indirectamente. Las representaciones sociales constituyen producciones simbólicas que se construyen a partir de imaginarios sociales en los cuales se representa y valora colectivamente un hecho o un fenómeno de la vida social (Morales, 2014). Avances en esta investigación muestran que el comportamiento frente al consumo de frutas y verduras no depende del niño propiamente sino de factores que condicionan su vida familiar y escolar; donde se genera una estructura cargada de hábitos y expresiones que confluyen alrededor de la tesis que los niños consumen muy pocas frutas y casi nada de verduras en su vida familiar porque a sus padres no les gustan o no tienen dinero para comprarlas y aunque la madre insiste usando ejemplos de las tiras cómicas y juegos que inducen a consumir por lo menos las frutas, con las verduras es más complicado porque no hay consumo. Lo anterior esta reforzado en la vida escolar en la cual están rodeados de una oferta de alimentos poco saludables en la tienda escolar, aunque el colegio suministra alimentos balanceados de muy buena calidad a todos los alumnos, los niños escolarizados rechazan las verduras en especial las habichuelas, lechuga, espinacas y la berenjena; además no existe en el pensum ninguna alusión al tema de las frutas y verduras como lo corroboran los docentes y los vendedores de los alimentos al interior del colegio, en relación con los consumos de gaseosas, frituras y mecatos. Material y Métodos En términos metodológicos, se realizó una investigación de tipo descriptivo, cualitativa, de carácter crítico social con principios del pensamiento Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 31 �Artículo Original Frutas, verduras, representaciones sociales, ecosofía, cultura alimentaria, gerencia androcrática complejo para comprender de forma holística y desde diferentes perspectivas las representaciones sociales relacionadas con el consumo de frutas y verduras entre los agentes de estudio. La unidad de análisis es el niño con su mamá y su maestro principalmente. Sus interacciones. La población del estudio son los niños entre diez y trece años que son estudiantes del Colegio de la Fundación Pies Descalzos de la ciudad de Barranquilla y todos sus agentes vinculados directa e indirectamente. Entre los agentes directos, la mamá y los maestros, existen unos intereses propios de su actividad que los relacionan. En el caso de madre e hijo los propios de la crianza, entre docente e hijo los del proceso de enseñanza- aprendizaje, entre madre y docente los propios relacionados con lo académico y del comportamiento escolar del niño. Los agentes que se denominan indirectos: proveedores de alimentos, directivos - docentes e instituciones (Secretaría de Salud, Educación, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y otras) influyen en los agentes directos desde sus funciones y responsabilidades, especialmente en el cuidado y garantía de derechos de los niños. La muestra estuvo constituida por 45 estudiantes 8 a 13 años del Colegio Pies Descalzos de Barranquilla; se realizó un muestreo por conveniencia de los agentes relacionados con los niños, teniendo en cuenta la disponibilidad, interés e información que podían aportar al estudio de las Representaciones sociales asociadas al consumo de las frutas y las verduras. Se realizaron de manera separada para los diferentes agentes directores, docentes, directores de grupo, madres de familia, proveedores, expertos institucionales y los mismos niños entrevistas a profundidad, grupos focales y se utilizó la técnica de los espacios controversiales porque con (Nudler, 2009) se afirma “¿Qué papel juegan las controversias, los debates, en el avance del conocimiento científico y el pensamiento filosófico?” En ese sistema complejo caótico de que se habla en este estudio existen flujos como los medios de comunicación que se imbrican con todos los agentes intervinientes en este estudio influyendo en la formación del imaginario colectivo que subyace a la cultura vivida por ellos. Se buscó explorar y comprender las prácticas alimentarias relacionadas con el consumo de verduras y frutas en la merienda durante la jornada escolar y en su casa, la alimentación de los niños y la alimentación en general, desde la perspectiva de los agentes y la forma en que interactúan alrededor de los niños, se interpretaron sus representaciones sociales. Para comprender las relaciones entre los agentes mencionados se utiliza el pensamiento complejo, es decir, se observa la interacción de los intervinientes como un sistema complejo caótico (Morín, 2007) en el que se generan comportamientos de esa interacción que son los que están precedidos de frases representativas que acompañan esos comportamientos y que dejan ver un orden no conocido y que permite explicar el fenómeno del bajo consumo de verduras principalmente pero también de frutas. Estas interacciones vistas desde un pensamiento que religa (comprende) antes de uno que separa para profundizar (Análisis) es lo que muestra lo que en últimas se convierte en cultura, es decir, en palabras e imaginarios que orientan el hoy y el devenir del colectivo. Desde la complejidad y para abordar los agentes de este estudio se acude a la creación de espacios controversiales (Nudler, 2009) para captar la diversidad de pensamientos y experiencias que pueden ser puestos en discusión entre ellos y los autores para superar el aporte del método científico tradicional en su linealidad extrema donde pareciera que el método garantiza la verdad cuando ella está es en la complejidad de las relaciones y comportamientos de los agentes considerados, en sus "mundos de la vida". Cuando se dice anteriormente en este artículo abordar el problema de la inseguridad alimentaria, agravante del entorno, al contemplar el bajo consumo de frutas y verduras. En la perspectiva de un sistema complejo caótico se trata de considerar el problema en su totalidad, de observar la interdependencia de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 32 �Artículo Original Frutas, verduras, representaciones sociales, ecosofía, cultura alimentaria, gerencia androcrática las múltiples variables que desde la realidad se imbrican y muestran comportamientos que a la luz de la ciencia tradicional bajo el paradigma de la simplicidad quedarían ocultos (Morín, 2002), se trata también de entender ese comportamiento transdisciplinariamente, es decir, utilizando todas las disciplinas del conocimiento que sean del caso para una síntesis que interprete la realidad real (Santos,1998). También se trata de ver los procesos auto organizadores que provocan los diversos agentes con sus poderes e intereses y que muestran como sus interacciones son el juego que decide las influencias determinantes del fenómeno de la seguridad alimentaria y de los consumos de frutas y verduras. De igual manera se trata de mantener altos niveles de autopoyesis en el sistema complejo caótico en el sentido de mantener el sistema vivo con altos niveles de seguridad alimentaria y de consumo de frutas y verduras en las familias del sistema. Alentar micro procesos vitales es del orden de la cotidianidad como por ejemplo no arrojar basuras a la calle o auxiliar personas, familias, colectivos, etc. para que mejoren su calidad de vida o no fumar o liderar grupos hacia la no violencia o descontaminar la naturaleza o formular y ejecutar programas y proyectos para mejorar el consumo de frutas y verduras y/o la seguridad alimentaria. Para insertar aquellos procesos vitales en macro procesos de sostenibilidad de la vida colectiva, es decir, poco ganamos con los proyectos mencionados si los consumos están signados por ser productos con muchos químicos y que a la postre afectan la salud y amenazan la vida de los consumidores y sostener su calidad de vida. El hecho de que exista producción de alimentos con uso de químicos para su obtención significa una amenaza para la sostenibilidad de la calidad de vida colectiva por cuanto no estamos ante un fenómeno que se inserte en un macro proceso como el planteado aquí. Resultados En sondeos piloto realizados por este estudio en el Colegio de la Fundación Pies Descalzos (Anillo y Méndez, 2015), en particular los agentes directamente comprometidos en el estudio, es decir, los niños con sus madres y sus maestros, se detectó que las madres se valen de los medios (caso Popeye y las espinacas) para motivar el consumo de verduras entre sus hijos, los niños saben que las frutas y verduras alimentan y les dan energías, les ayuda a estar saludables pero eso lo aprendieron en el hogar. En el salón de clases el tema se toca muy poco y cuando se hace tiene un carácter teórico y es tomado por los niños como parte de un aprendizaje formal que no motiva a una práctica (es hacer tareas sin reflexión). Los segundos resultados parciales de los espacios controversiales realizados con el apoyo de estudiantes del programa de Nutrición y Dietética de la Universidad Metropolitana de Barranquilla permiten observar algunos consensos y diferendos entre los agentes intervinientes que caracterizan en sus relaciones lo atinente al consumo de frutas y verduras. La interpretación del ciclo madre- niño-madre en otro grupo estudiado (Campuzano y Coronell, 2016) devela que las frutas hacen parte de la canasta familiar y son consumidas por lo niños cuando estos lo desean o bien sea, cuando son ofrecidas por los padres. Además de esto, algunos llevan una fruta en la lonchera cuando van a la escuela, a pesar de que en la institución se las proporcionen ocasionalmente. Por lo que se puede afirmar, que en estos casos tienen un adecuado consumo de frutas y además de esto lo hacen con frecuencia; en cuanto a las verduras, de las diferentes preparaciones que sus madres elaboran, les gusta el arroz con pollo, ya que, aseguran que no se le sienten las hortalizas, su sabor y textura está enmascarado con la mezcla del cereal y el pollo. Las comidas, la suelen acompañar con jugos naturales, pero cuando no cuentan con los recursos económicos suficientes, optan por las bebidas procesadas que – según ellos- son de menor costo. Según esta experiencia existe un adecuado consumo de frutas por ambos agentes, cabe destacar que el factor económico incide a la hora de adquirir estas mismas; sin embargo, se interpretan en estos procesos comunicativos al interior de la familia disensos como el hecho que pesar del problema económico, los niños y madres se inclinan por las frutas de mayor costo (manzana, pera, melocotón) y apartan las que son de fácil acceso. Respecto a las verduras, por el contrario, no existe un adecuado consumo de éstas por parte de los niños a pesar, de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 33 �Artículo Original Frutas, verduras, representaciones sociales, ecosofía, cultura alimentaria, gerencia androcrática que hacen parte de la canasta familia; los niños manifiestan que este hábito no fue inculcado desde un principio por sus padres; pero emplean estrategias para que sus hijos los consuman (preparaciones). En el ciclo cotidiano Madre- Hijo- Docente se convive con los medios de comunicación se forman frases como "si te comes la espinaca te pones como Popeye" pero también desde ellos se promueve el consumo de toda clase de alimentos industriales que quitan el hambre y son "prácticos" por razones de tiempo según las madres pero no favorecen una alimentación adecuada para poseer mejor calidad de vida. En cuanto al ciclo docente – niño - docente; se puede decir que se ha progresado en el consumo de frutas en la institución por parte de los niños, mostrándose como ejemplo el consumo de estas por parte de los docentes, y siendo la manzana la fruta más preferida a nivel general. Pero no progresa el consumo de verduras. Las instituciones también poseen un rol importante en la Educación Alimentaria y Nutricional para mejorar la conducta alimentaria y elevar la calidad de vida de los niños, pero puede observarse que en la institución los docentes no promocionan la importancia de una buena alimentación, específicamente en el consumo de frutas y verduras; no obstante, los estudiantes en práctica de Nutrición y Dietética realizan actividades a los niños de manera general para motivar su consumo. En el caso del ciclo institución-niño-institución; los niños se encuentran dentro de la institución, están bajo la responsabilidad del Estado, por lo que el mismo Estado está obligado a ofrecerles alimentos saludables la cual es primordial para que puedan tener un buen aprendizaje, una buena salud y a su vez obtener mejores resultados académicos. En cuanto a la salud e higiene, el comedor escolar juega un papel muy importante en la alimentación de los niños; proveer alimentos de buena calidad nutricional; ser un escenario saludable al interior de la institución educativa, por lo que se encuentra ubicado lejos de lugares que puedan emitir olores o posibles fuentes de contaminación, es de fácil acceso, facilita la circulación de todos los niños, personal de servicio y maestros y poseer una buena eliminación de desechos y basuras. Los niños tienen acceso a los alimentos, pero en cuanto a las frutas y verduras su consumo es insuficiente. La tienda escolar ofrece alimentos altamente calóricos no saludables: gaseosas y refrescos, snacks, dulces, golosinas, pasteles y no ofrece frutas o preparaciones a base de ellas. Lo anterior visibiliza las controversias que se generan en el entorno donde el niño actúa, lo cual es contradictorio con la promoción de consumo de alimentos saludables y formación de buenos hábitos alimentarios en los niños. Lo anterior facilitó conocer el espectro relacional con los agentes básicos entrevistados en el estudio. Discusión La presente investigación aporta desde la identificación de la visión compleja de los factores que condicionan el consumo de frutas y verduras en los niños a partir de sus interrelaciones complejas con los agentes – padres de familia, docentes, cuidadores y proveedores de alimentos- ; otras investigaciones aceptan que es en la edad escolar donde se forman los hábitos de alimentación y que el niño es influenciado por su medio externo; las estrategias de intervención, sin embargo se fundamentan en la definición de normas y regulaciones y en actividades de información, comunicación y educación para segmentos específicos de población, pero no se profundiza en las interrelaciones que generan mensajes contradictorios, que no favorecen el cambio cultural esperado que favorezca el incremento en el consumo de frutas y verduras. La investigación realizada sobre el significado del consumo de las frutas y verduras en el Urabá antioqueño encontró que son consideradas alimentos nutritivos porque aportan vitaminas y saludables porque ayudan a prevenir enfermedades, permiten una adecuada disposición del organismo para llevar a cabo las actividades académicas y laborales, permiten lograr una pronta recuperación tras una enfermedad y se atribuyen beneficios para mantener una buena memoria, un apropiado proceso de digestión, una buena visión y una adecuada textura de la piel. Algunos padres y madres manifiestan que Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 34 �Artículo Original Frutas, verduras, representaciones sociales, ecosofía, cultura alimentaria, gerencia androcrática consumir frutas y hortalizas les produce saciedad, sin embargo, atribuyen mayor poder de saciedad alimentos como el arroz, por eso prefieren su consumo en relación al de las hortalizas (Arboleda, 2013). Así mismo, el estudio encontró que la mayor preferencia del consumo de las frutas sobre las hortalizas o verduras obedece al sabor dulce, siendo las frutas predilectas el mango, manzana y guayaba, y la más rechazada es el tomate de árbol, porque les produce náuseas o alergias y por la forma como se prepara el jugo (rallado), aunque es una de las frutas más tradicionales en Turbo. El gusto por las frutas tiende a ser compartido por toda la familia, especialmente por las madres y los niños hasta los 9 años. El olor o sabor fuerte determina un menor consumo de las hortalizas, por eso las que menos gustan a los integrantes de las familias son aquellas de sabor acentuado como el ajo, el apio y la cebolla, pero no se excluyen de su alimentación porque las mezclan con otros alimentos y preparaciones, como ensaladas y revoltijos (Arboleda, 2013). El estudio encontró que las frutas y verduras son consumidas con una frecuencia y cantidad menor a lo recomendado por la Organización mundial de la salud de 5 porciones al día o 400 gramos (OMS, 2004), lo cual refleja que los programas e intervenciones implementados enfatizan en el valor nutricional y beneficios para la salud y nutrición, olvidando que el consumo de los alimentos está influenciado no solo por el conocimiento de su valor nutricional sino por factores socioculturales, como son: las preferencias y gustos, los significados y creencias atribuidos a los alimentos, el prestigio social, las pautas sociales de consumo y el acceso que se hacen más relevantes y se imponen a la hora de elegir los alimentos. En la elección de las frutas y las hortalizas uno de los aspectos más relevantes es el reconocimiento de sus beneficios para la salud, mientras que entre los factores que inciden en su baja predilección se encuentran los bajos ingresos de las familias que se ven obligadas a priorizar los alimentos incluidos en su canasta familiar dejando relegadas a los últimos lugares las frutas y verduras por su alto costo relativo, especialmente cuando las relacionan con el poder de saciedad; otro de los factores que influyen en algunos lugares geográficos es la limitada producción y oferta de estos alimentos en el ámbito local, sumados al valor cultural que da una mayor relevancia al sabor “cultural” de alimentos como los fritos, las carnes, el arroz, el plátano; es así como el gusto, el placer y la estética juegan un papel muy relevante a la hora de elegir alimentos, En los hogares quienes más aceptan las hortalizas son las madres, por sus beneficios para la salud y la nutrición y consideran de vital importancia el consumo por parte de los niños; mientras que los adolescentes y padres prefieren más el consumo de otros alimentos como los fritos, golosinas y mecatos. El estudio realizado en Colombia en el Departamento de Santander, mostró que se puede mejorar el consumo de frutas y verduras mediante intervenciones que tengan en cuenta factores como la participación activa de todas las personas involucradas en la identificación de las barreras y las posibles soluciones, el uso de metodologías cualitativas y cuantitativas para el diseño, el seguimiento y la evaluación y la utilización de las lecciones aprendidas por el grupo investigador. Se recomienda medir el impacto en el consumo de frutas y verduras cuantificando en términos de porciones/día, más que en el número de veces/día, con el fin de precisar de mejor forma la cantidad consumida (Prada y Herrán, 2009). Estas situaciones alrededor del consumo de frutas y verduras pueden comprenderse desde la teoría la acción comunicativa (Habermas, 1987), la cual se da en el mundo de la vida del humano y se ejercita a través del lenguaje; lenguajear y emocionar (Maturana, 2002) en la acción de dialogar para entendernos al interactuar. En este ejercicio vital se usan frases que identifican comportamientos individuales y colectivos que con el tiempo son entendidos por todos, constituyen hitos para la sociedad y se denominan Representaciones sociales (Moscovici, 1985), que guían el comportamiento colectivo por largos períodos y conforman lo que se conoce como cultura. Existen varios enfoques y conceptos que le dan solidez al escrito; en primera instancia una visión ecosófica (Guatari F, 1995) se refiere a una visión filosófica, que significa una nueva forma de ver el Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 35 �Artículo Original Frutas, verduras, representaciones sociales, ecosofía, cultura alimentaria, gerencia androcrática mundo desde tres registros: el que relaciona al hombre con la naturaleza o con los objetos. El que lo relaciona con los demás sujetos y el que lo imbrica con el (su) pensamiento o con la subjetividad. Esta visión con gestión androcrática (Rojas, 2006) refleja un ser humano con las siguientes características: Que sea más coopetitivo (Nalebuff, Brandenburger, A. 1996) que competitivo. B. Que se incline más por la cooperación con los integrantes de la red de valores que tiene sentido desde sus entornos próximo, medio y lejano. Que abandone la cultura de “sálvese quien pueda” que hoy rige en términos generales. Que reciba poder no para concentrarlo sino para empoderar o distribuirlo a otros, que potencie los liderazgos numerosos latentes en la comunidad, en la cotidianidad. Que busque la facilitación de procesos autológicos y recursivos desde otras mentes y cuerpos para generar múltiples y diversas alternativas en la toma de decisiones. Que aborde los fenómenos desde su complejidad, en su totalidad. Es decir que evolucionen procesos de producción de nueva subjetividad, haciendo uso de su imaginación radical, dándole oportunidad a lo diferente al estructuralismo, al pensamiento de que todo crece al estilo de los árboles. Pregunte y pida que le respondan en forma de pregunta y verá cómo se enriquece el todo temático. Viole los límites de las disciplinas (transdisciplinariedad) en pro de usarlas para abordar el fenómeno en toda su complejidad Morin (2001). Generar diversos complementarios. Que asuma la participación como un proceso (Información, opinión, decisión y resultados). No como algo puntual, es decir: quien recibe o tiene acceso a la información adecuada podrá expresar una opinión de mayor peso y si esto es así lo más probable es que sus ideas sean tenidas en cuenta para participar en la toma de decisiones y por supuesto merece obtener algo de por los resultados. Que elabore documentos abiertos que inviten a responder a completar a circular y no cerrados que significan “convidado de piedra”. Que sea consciente que no podemos ser sin los otros y reconozca la diferencia como uno de los pilares de la convivencia. No es posible llevar el título de educador si no existiesen los educandos, ni el de padres si no tenemos hijos, ni de empresarios si no hay quien demande, etc. Nunca del unanimismo ha surgido un nuevo conocimiento, estos surgen del alejamiento del patrón de conocimiento instituido. Que se decida por la dialógica y por la argumentación para reducir los diferendos y los conflictos con los otros. Que comprenda que el hombre no es solo razón sino sentidos y pasión, lenguajear y emocionar (Maturana, R, 2002). Que advierta que los diferendos son naturales por ser diferentes “los mundos de la vida” de cada cual. Que se olvide del consenso mundial de voluntades y que viva la diferencia. Una definición con la que se abordan las representaciones sociales en este escrito dice así: “...un conjunto de conceptos, enunciados y explicaciones originados en la vida diaria, en el curso de las comunicaciones interindividuales. En nuestra sociedad se corresponden con los mitos y los sistemas de creencias de las sociedades tradicionales; incluso se podría decir que son la versión contemporánea del sentido común...constructos cognitivos compartidos en la interacción social cotidiana que proveen a los individuos de un entendimiento de sentido común, ligadas con una forma especial de adquirir y comunicar el conocimiento, una forma que crea realidades y sentido común. Un sistema de valores, de nociones y de prácticas relativas a objetos, aspectos o dimensiones del medio social, que permite, no solamente la estabilización del marco de vida de los individuos y de los grupos, sino que constituye también un instrumento de orientación de la percepción de situaciones y de la elaboración de respuestas...”. (Moscovici, 1981, en Perera, M, 2005, p. 44). También como que: “conciernen al conocimiento de sentido común que se pone a disposición en la experiencia cotidiana; son programas de percepción, construcciones con status de teoría ingenua, que sirven de guía para la acción e instrumento de lectura de la realidad; sistemas de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 36 �Artículo Original Frutas, verduras, representaciones sociales, ecosofía, cultura alimentaria, gerencia androcrática significaciones que permiten interpretar el curso de los acontecimientos y las relaciones sociales; que expresan la relación que los individuos y los grupos mantienen con el mundo y los otros; que son forjadas en la interacción y el contacto con los discursos que circulan en el espacio público; que están inscritas en el lenguaje y en las prácticas; y que funcionan como un lenguaje en razón de su función simbólica y de los marcos que proporcionan para codificar y categorizar lo compone el universo de la vida.” (Jodelet, D., 2000, citado por Perera, M., 2005, p. 47). Y/o como que “...son un conjunto de proposiciones, de reacciones y de evaluaciones sobre puntos particulares, emitidos por el “coro colectivo” de aquí o allí, durante una charla o conversación. “Coro colectivo” del que se quiera o no cada uno forma parte. Se podría hablar de “opinión pública”, pero de hecho estas proposiciones, reacciones, evaluaciones se organizan de modo muy distinto según las culturas, las clases y los grupos en el interior de cada cultura (Jodelet D,1988). Se trata pues de universos de opiniones bien organizados y compartidas por categorías o grupos de individuos.” (Carugati, F., y Palmanori, A., 1991 en Perera, M., 1999, p. 8). También enriquece la argumentación que “Las representaciones sociales son esquemas sociocognitivos que tienen una lógica y un lenguaje particular, son teorías orientadas hacia la comprensión, ordenación y comunicación de la realidad en el curso de la vida cotidiana y que sirven como guía para la acción” (Morales, 2014, p.13) Dichas representaciones actualizan el conjunto de sentidos y significados en relación a las diferencias socioculturales, vinculadas con una época, un contexto o un espacio socio histórico determinado; reflejan los comportamientos en costumbres y hábitos, por lo cual es de gran utilidad examinar las representaciones sociales sobre el bajo consumo de frutas y verduras entre niños escolarizados de un mega colegio en la ciudad de Barranquilla. Lo anterior, en el marco de la cultura alimentaria... definida como "...el conjunto de representaciones, de creencias, conocimientos y de prácticas heredadas y/o aprendidas que están asociadas a la alimentación y que son compartidas por los individuos de una cultura dada o de un grupo social determinado dentro de una cultura" (Contreras y Gracia, 2005: p. 96). y/o que Señala que las vinculaciones entre lo que la gente es y lo que come, tiene profundas raíces en su historia destacando las influencias manifiestas de género, raza y clase sobre ciertas preferencias en materia de comida desde épocas prehispánicas hasta la actualidad, y que incluso como grupo o comunidad se configura en la evolución de la cocina y su relación con la identidad nacional” (Pilcher J.M. 2001. P 280) y/o como “Aspecto de una identidad que se materializa en productos, técnicas de cocina, platos y modos de consumo considerados como propios por quienes forman parte integrante de la cultura y como típicos por los demás”, sea grupo o nación (Duhart, 2002). Esa cultura se expresa en el capitalismo de acuerdo con (Levin R, 2015) ...Por ejemplo, la agricultura no es una empresa para producir alimento, sino una empresa para producir ganancias a través del alimento, y lo produce en mayor o menor cantidad según el precio del mercado. Es por eso que hoy nos enfrentamos a un nuevo estilo de hambruna. A través de la historia ha faltado alimento de vez en cuando, por causa de la guerra, por sequias, por plagas, pero siempre en el pasado fueron hambrunas a causa de escasez. Actualmente, y solo bajo el capitalismo, tenemos la innovación de las hambrunas por sobreabundancia, porque un país puede inundar el mercado de otro país con sus productos arruinando a los campesinos. Entonces tenemos una paradoja, ya que el país que inventó el maíz lo importa de California. Con efectos perversos para la humanidad en general en términos de su seguridad alimentaria y nutricional. En la perspectiva del pensamiento complejo se puede decir con (Levin R, 2015) que el capitalismo no conoce de totalidades... Este asunto para el caso se puede expresar así; un alcalde en Colombia considera su intervención sobre el problema de la inseguridad alimentaria con un programa cuyo alcance cubre un diez por ciento de las familias involucradas y comparando con lo hecho por el anterior burgomaestre, que fue del cinco por ciento de las familias en esa condición, se ve como un buen desarrollo pero si consideramos las variables que interactúan para profundizar los niveles de inseguridad alimentaria y la totalidad de familia que están en esa condición que es muy grande en nuestros Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 37 �Artículo Original Frutas, verduras, representaciones sociales, ecosofía, cultura alimentaria, gerencia androcrática municipios. Se dan soluciones parciales que son contrarrestadas por las malas condiciones generales del entorno próximo en especial. En este sentido lo que conviene es un pensamiento que religue y no que divida, que contemple la síntesis más que el análisis, que asuma los problemas en su totalidad y no parcialmente...que se gobierne como especie y no como municipio. En la Modernidad, a partir del siglo XVII, la respuesta predominante era que las controversias no desempeñan ningún papel esencial o, incluso, que no desempeñan papel alguno. Y, especialmente en el caso de la filosofía, donde las controversias, suelen prolongarse indefinidamente sin que aparezca un consenso alrededor de una respuesta al problema en torno al cual giran, eran vistas más bien como un obstáculo para el progreso del entendimiento. Sólo en el siglo XIX esa visión acerca del papel secundario a aun negativo de las controversias en los procesos de la comprensión y conocimiento empezó a ser seriamente desafiada. Y especialmente a partir de la segunda mitad del siglo XX, se empezó a generar una variada literatura, a la cual luego aludiremos, que ha contribuido a dotar nuevamente de voz a una concepción rechazada o simplemente olvidada por largo tiempo. Según esa concepción, originada en la Antigüedad, el progreso del pensamiento y el conocimiento tienen una naturaleza esencialmente controversial o dialéctica. Sin embargo, a pesar de su resurgimiento, esta concepción dialéctica no ha llegado a constituirse aún en una verdadera alternativa a la concepción “monoléctica”» (Nodler, 2002); destapa así el principal propósito de él y su equipo de investigación: reivindicar el crucial lugar y el primordial papel de las controversias en la ciencia y la filosofía —consideración que cabría extender a otras áreas del saber—. En el mundo moderno el menosprecio de las controversias se ha llevado a cabo, principalmente, desde la creencia en que todo conocimiento tiene su entraña propia en la aplicación de un «método» (e incluso del Método), escribe al respecto Oscar Nudler: “... desde el punto de vista que ha sido dominante en nuestro tema a partir de los inicios de la modernidad, la idea de que las controversias puedan tener algún papel importante en el desarrollo de la ciencia ha sido o bien rechazada o bien simplemente ignorada ... si en algo coincidían los primeros pensadores modernos era en que la interrogación de la naturaleza se debía efectuar, para ser fecunda, de acuerdo con un método constituido por un conjunto de reglas a las que se atribuía un carácter universal, independiente de la diversidad de las características personales y de los contextos culturales y sociales de cada investigador...una consecuencia de esta visión metodológica, o más bien metodologista, del avance del conocimiento científico es que si el método es correctamente aplicado, las controversias ni siquiera tendrían por qué surgir”. Esta reivindicación de las controversias constituye, a nuestro juicio, un episodio relevante —aunque no único, pues aquí entran en juego también otros factores del paulatino derrumbe del dogma metafísico del «saber absoluto»; por principio para este modelo de saber —y poco importa que se lo vea implantado, como cree el realismo positivista, en la ciencia, o en la filosofía, como piensa el idealismo moderno. Una controversia es un síntoma de debilidad o un indicativo de una falta de solidez. Ahora bien, cuando se rechaza —con buenas razones - este dogma monstruoso resulta lógico que se perciba en las controversias organizadas en torno a un problema no un mal o una desgracia –un lamentable «accidente»— sino el núcleo vivo y palpitante del saber (sea científico, filosófico o de otra índole). La Encuesta Nacional de la Situación Alimentaria y Nutricional –ENSIN-, estudio realizado en el año 2010 por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar –ICBFy otras instituciones gubernamentales, refleja varias controversias en el contexto colombiano: el 42,7 % de los hogares del país se padecen inseguridad alimentaria (INSAN) en distintos grados: 27.9% inseguridad leve,11.9% inseguridad moderada y 3% inseguridad severa; en la Región Atlántica la INSAN es de 58,5 % y en el departamento del Atlántico es de 54,4 % (ENSIN 2010). En el caso particular del departamento del Atlántico, de una muestra de 1607 hogares, 1187 hogares presentaron un estado de inseguridad alimentaria, el 40% son de Barranquilla, seguida de Soledad con un 18%, y en tercer lugar Baranoa y Ponedera con un 8% (Payares, 2015). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 38 �Artículo Original Frutas, verduras, representaciones sociales, ecosofía, cultura alimentaria, gerencia androcrática En lo referente al consumo diario de frutas y verduras evaluado por la ENSIN en la población de 5 a 64 años se encontró que solo el 66,8 % de la población colombiana consume diariamente frutas mientras que el consumo de verduras es más pobre, con un 28,1 %; las cifras tanto en la Región Atlántica como en el Departamento del Atlántico guardan relación con las del país, al registrarse consumos de frutas en un 69,5 % y de verduras en un 28,0 % a nivel regional y en el Departamento de 61,9% y 32,0 % respectivamente; estas bajas prácticas de consumo de frutas y verduras se identifican como riesgo para las enfermedades crónicas no transmisibles (ENSIN, 2010). Conclusiones Desde una perspectiva holística los niños son parte de un sistema complejo caótico en el que la interdependencia es en el ámbito familiar y en el escolar fundamentalmente, profundiza los efectos negativos de los mensajes desprovistos de argumentos en favor del consumo de frutas y verduras por parte de los agentes que intervienen en sus vidas. En el que, también, hay desarrollos autoorganizadores que devienen de hábitos de las generaciones anteriores del orden familiar y social que soportan el consumo de alimentos industriales y artesanales, como la exposición a bajos ingresos y por ende a flujos de inseguridad alimentaria por grandes periodos. Situación como la descrita anteriormente se refleja también en las cifras de desnutrición, sobrepeso y deficiencias de micronutrientes, el 0,9 % de los niños menores de 5 años en Colombia presentan desnutrición aguda, el 13,2% de los niños colombianos presenta retraso en talla o desnutrición crónica, el 3,4% de los niños colombianos menores de 5 años y presentan desnutrición global (ENSIN 2010). Desarrollos de un conocimiento o formación mono disciplinaria y no trans disciplinario impiden al estudiante (niño) asimilar el conocimiento integrado a hábitos de alimentación y nutrición. Por ejemplo, como se puede enseñar a los niños habilidades motrices superiores sin que sepan que para desarrollarlas requieren de una alimentación saludable, rica en frutas y verduras. La población de 5 a 17 años, presentó retraso en talla o desnutrición crónica, en un 10,0% para Colombia, en la Región Atlántica fue de 11,4 % y en el Departamento de 9,8 % (ENSIN 2010). Todo lo anterior conspira para que el consumo de frutas y verduras se mantenga bajo entre los niños escolarizados del colegio investigado y peor aún que continúe así. Paradójicamente con la desnutrición se registraron cifras significativas de niños Sobrepeso en Colombia, se encuentran en un 5,2% de población menor de 5 años; mientras que las cifras en la Región son de 4,7 % y en el Departamento del Atlántico de 3,4 %. El sobrepeso y obesidad el grupo de población de 5 a 17 años, fue de 17,5% para Colombia, mientras que en la Región Atlántica es del 13,0 % y en el Departamento se encuentran por encima del dato Nacional, con un 18,6 % (ENSIN 2010). La comprensión de la complejidad es fundamental para la definición de estrategias de intervención que vayan más allá de la información y comunicación sobre los beneficios de las frutas y verduras y profundicen en la complejidad de las relaciones del niño, los agentes cercanos y lejanos en su entorno. El consumo de frutas y verduras no guarda relación con el conocimiento de sus bondades, por el contrario es el resultado de factores de origen social y cultural que condicionan su consumo afectando el cumplimiento de las pautas recomendadas; es importante orientar y profundizar en la comprensión e interpretación de factores socioculturales que permitan identificar los significados atribuidos a los alimentos y la dinámica alimentaria, para ser tenidos en cuenta en la formulación e implementación de las políticas y estrategias de intervención que impacten en el mejoramiento del consumo de frutas y verduras. Finalmente, se puede afirmar que apuntando a la consolidación del imaginario colectivo que dice que Se relaciona esta situación con la falta de la práctica de la actividad física, predominio del tiempo de ocio dedicado a ver televisión, el uso de video juegos y el computador; pero también del bajo consumo de alimentos saludables específicamente frutas y verduras y alto consumo de bebidas azucaradas, alimentos altos en grasa, comidas rápidas, golosinas entre otros. se trata de “...insertar micro procesos vitales Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 39 �Artículo Original Frutas, verduras, representaciones sociales, ecosofía, cultura alimentaria, gerencia androcrática (proyectos que resuelvan problemas de alimentación y nutrición de cualquier magnitud y características) en macro procesos de sostenibilidad de la calidad de vida colectiva (que no violen ecosoficamente la vida de los seres vivos). Y en el mismo orden de ideas del párrafo anterior, que aquel imaginario anterior se consigue aclimatando en los humanos otro que tiene que ver con la política, la acción, la gestión y que dice que; “...se trata de gobernar a los seres humanos como especie antes que como países (Mojica, 2016). Como se ha expuesto en este escrito la solución androcrática (Rojas C, 2006) es una posibilidad apropiada para lograr insertar micro procesos vitales en macro procesos de sostenibilidad de la calidad de vida colectiva y facilita gobernar a los seres humanos como especie antes que como países. Bibliografía Anillo, D. Méndez, K (2016). Representaciones Sociales en la Cultura alimentaria: el caso de la Frutas y las Verduras en Niños escolarizados en el Colegio Pies Descalzos. Trabajo de pregrado. Programa de nutrición y Dietética. Universidad Metropolitana, Barranquilla. Arboleda, L. y otros (2013). 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Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 4 octubre - diciembre, 2017 41 � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2017 Volumen Volumen de la revista 16 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2017, Vol 16, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2017-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021071 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Alcohol Depresión Drogas Familia Tabaco https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21475/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2017_Vol_16_No_3_Julio-Septiembre.pdf 19e1b512dc6cac2a0ca99b8e8f30c3dd PDF Text Text �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición IMPACTO DEL BAJO CONSUMO DE ALIMENTOS CON GLUTEN Y CASEÍNA SOBRE SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES EN NIÑOS DE 3-12 AÑOS DE EDAD CON TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA. IMPACT OF LOW FOOD CONSUMPTION WITH GLUTEN AND CASEINE ON GASTROINTESTINAL SYMPTOMS IN CHILDREN 3-12 YEARS OLD WITH AUTISM SPECTRUM DISORDER Hernández Cruz Ana Cristina*, López Ordaz Lyleni Guadalupe*, Garza Sepúlveda Gerardo*, Cuellar Robles Sofía*, Márquez Zamora Leticia*, Sánchez Peña María Alejandra* *Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), México. Citation: Hernández Cruz AC., López Ordaz LG., Garza Sepúlveda G., Cuellar Robles S., Márquez Zamora L., Sánchez Peña MA. (2017) Impacto del bajo consumo de alimentos con gluten y caseína sobre síntomas gastrointestinales en niños de 3-12 años de edad con trastorno del espectro autista. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(3), 1-5. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Hernández Cruz AC et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.3-1 Email: maria.sanchezp@uanl.mx �Autismo, nutrición, gluten, caseína Artículo Original IMPACTO DEL BAJO CONSUMO DE ALIMENTOS CON GLUTEN Y CASEÍNA SOBRE SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES EN NIÑOS DE 3-12 AÑOS DE EDAD CON TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Hernández Cruz Ana Cristina*, López Ordaz Lyleni Guadalupe*, Garza Sepúlveda Gerardo*, Cuellar Robles Sofía*, Márquez Zamora Leticia*, Sánchez Peña María Alejandra* *Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), México RESUMEN Introducción: Los trastornos del espectro autista, presentan alteraciones gastrointestinales tales como diarrea, flatulencia, reflujo gastroesofágico y constipación las cuales se han relacionado con el consumo de dietas con gluten y caseína. Objetivo: Evaluar el efecto de la dieta sin gluten y caseína sobre síntomas gastrointestinales en niños con trastornos del espectro autista. Material y Métodos: Previo consentimiento del padre o tutor se evaluaron niños de 3 a 12 años de edad, aplicando una historia nutricional con datos antropométricos y dietéticos por frecuencia alimentaria; la permeabilidad intestinal se evaluó por el cuestionario de signos y síntomas gastrointestinales “brea King the vicious cycle”, intestinal health trhough diet, al inicio y final de la intervención durante 10 semanas. Donde se proporcionó menú semanal de acuerdo a recomendaciones calóricas por edad con alimentos libres de gluten y caseína. Los datos se analizaron por estadística descriptiva y pruebas no paramétricas utilizando Chi2 de dos variables, test de McNemar y prueba de Friedman utilizando el paquete estadístico SPSS versión 24.0. Resultados: Del total de 26 sujetos, 77% de género masculino y 23% femenino, con media de edad 7.6 + 2.6 años, se observó una disminución del consumo de alimentos con gluten y caseína a menos de tres veces por semana, lo cual aminora la presencia de distención abdominal, diarrea, flatulencia. Siendo la permeabilidad intestinal estadísticamente significativa (≤0.05) después de 10 semanas de intervención. Conclusiones: La disminución en el consumo de alimentos con gluten y caseína disminuye síntomas gastrointestinales asociados a permeabilidad intestinal. Palabras Clave: Autismo, nutrición, gluten, caseína. ABSTRACT Introduction: Autistic spectrum disorders present gastrointestinal disorders such as diarrhea, flatulence, gastroesophageal reflux and constipation, which have been related to the consumption of diets with gluten and casein. Objective: To evaluate the effect of the gluten-free and casein-free diet on gastrointestinal symptoms in children with autism spectrum disorders. Methods: After the consent of the parent or guardian, children 3 to 12 years of age were evaluated, applying a nutritional history with anthropometric and dietary data by food frequency; intestinal permeability was assessed by the questionnaire for gastrointestinal signs and symptoms "breaking the vicious cycle", intestinal health through diet, at the beginning and end of the intervention for 10 weeks. Where weekly menu was provided according to calorie-age recommendations with gluten-free and casein-free foods. Data were analyzed by descriptive statistics and non-parametric tests using Chi2 of two variables, McNemar test and Friedman test using the statistical package SPSS version. Results Of the total of 26 subjects, 77% male and 23% female, with a mean age of 7.6 + 2.6 years, a decrease in food consumption with gluten and casein was observed less than three times a week, The presence of abdominal distention, diarrhea, flatulence. The intestinal permeability was statistically significant (≤0.05) after 10 weeks of intervention. Conclusions: The decrease in food consumption with gluten and casein decreases gastrointestinal symptoms associated with intestinal permeability Key words: Autism, nutrition, gluten, casein Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 1 �Autismo, nutrición, gluten, caseína Introducción Los trastornos del espectro autista (TEA) también denominados trastornos generalizados del desarrollo, son un conjunto de problemas vinculados al neurodesarrollo con manifestaciones cognitivas y de comportamiento que ocasionan notables limitaciones en la autonomía personal. (CabanyesGarcía, 2004), de acuerdo al Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en 2014, uno de cada 68 niños ha sido identificado con TEA; aconteciendo en todas las razas, etnias y grupos socioeconómicos, con prevalencia de 4.5 veces más común en niños (1 de 42) que en niñas (1 de 189). Esta población es propensa a desarrollar alergias alimentarias, intolerancias e hipersensibilidad a diversos alimentos y derivados como el gluten y caseína y a colorantes, los cuales provocan una serie de alteraciones gastrointestinales, cutáneas y fiebres inexplicables, que puede afectar su comportamiento, la causa de esta sintomatología aún no está clara, pero se relaciona con una flora intestinal anormal y un posible exceso de uso de antibióticos que puede lesionarla (Elder, J. H. et al, 2006) (Adams B. J. et al. 2011). La terapia dietética en esta población es de importancia ya que desde hace años diversos estudios han relacionado algunas restricciones en la dieta y su efecto en el comportamiento de los niños con TEA sobre todo de gluten y caseína, con la teoría particular de que no pueden ser digeridas por completo, generando péptidos que pueden actuar como opiáceos; aparentemente por una deficiencia enzimática la cual impide desdoblar adecuadamente las proteínas. Como resultado de esto, surgen dos sustancias derivadas de la digestión incompleta de las proteínas del gluten y la caseína, la gluteomorfina y la caseomorfina, ambos péptidos bioactivos pueden atravesar la membrana intestinal y llegar a tejidos periféricos vía circulación sistémica, logrando alterar el metabolismo celular como los inductores hormonales y neurotransmisores (Audisio A. et al, 2013). Por lo anterior la dieta libre de gluten y caseína se considera una intervención eficaz para mejorar los síntomas característicos del TEA, obteniendo disminución de la hiperactividad, y los problemas gastrointestinales (GI) que incluyen diarrea, constipación, distensión, dolor abdominal, pirosis, heces fétidas, presencia de moco, sangre o con restos Artículo Original alimentarios, esteatorrea, flatulencia, eructos y reflujo gastroesofágico (Villatoro M. et al, 2015) (Toh C., M. y Allen V. E., 2015) ( Harris C. and Card B. 2012). Debido a esto, el objetivo de este estudio Evaluar el efecto de una dieta sin gluten y caseína que permita disminuir los signos y síntomas gastrointestinales en los niños con diagnóstico de TEA. . Material y Métodos Estudio cuasi experimental, descriptivo, no aleatorio, con muestra autoseleccionada incluyendo niños ambos géneros de 3 a 12 años de edad con diagnóstico establecido de TEA por un especialista del neurodesarrollo, a los cuales bajo previo consentimiento del padre o tutor se aplicó por profesionales de la salud una evaluación al inicio y final de la intervención de 10 semanas, utilizando las técnicas de medición establecidas (OMS, 1995) para la historia nutricional los datos antropométricos de peso por medio de una báscula seca modelo 874, la estatura determinada con estadímetro seca modelo 213 e índice de masa corporal (IMC) kg/m2, interpretado de acuerdo a tablas de IMC para la edad de OMS 2007. Para los datos dietéticos se utilizó la frecuencia alimentaria la cual mostraba alimentos con gluten y caseína con la finalidad de evaluar si el consumo de estos alimentos era menor o mayor a tres veces por semana, ya que la frecuencia mayor a 3 veces agrava los síntomas gastrointestinales. La permeabilidad intestinal se determinó por el cuestionario de signos y síntomas gastrointestinales “breaking the vicious cycle”, intestinal health trhough diet, evaluada de acuerdo al puntaje: 1-5 puntos: permeabilidad intestinal menos propensa a presentarse como categoría 1, categoría 2 de 6-10 puntos: posiblemente puede presentar permeabilidad intestinal, categoría 3 de 11-19 puntos: permeabilidad intestinal posiblemente presente, de 20 o más puntos: permeabilidad intestinal muy posiblemente presente como categoría 4 (Gottschall E., 2004), ( Lázaro C. P. et al. 2016), ya que una gran mayoría de sujetos con TEA sufren problemas gastrointestinales lo que los lleva a una anormalidad en la mucosa intestinal asociada con una permeabilidad selectiva (Salles T. T., E. et al. 2014,). Posterior a la recolección de datos, se entregó plan de alimentación individualizado por menús con requerimientos para la edad según la OMS 2001, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 2 �Autismo, nutrición, gluten, caseína libre de caseína y gluten, donde las distribuciones de macronutrientes fueron de 53% de hidratos de carbono, 14% de proteína y 33%de grasas para los grupos de 3 a 7 años de edad y 50% de hidratos de carbono,20% de proteína y 30% de grasas para los grupos de 8 a 12 años de edad, realizado por 2 licenciadas en nutrición estudiantes de la especialidad en nutriología clínica de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León, posteriormente a las 10 semanas de intervención se realizaron nuevamente las evaluaciones. Los datos fueron analizados por el paquete estadístico SPSS versión 24.0, realizando estadística no paramétrica, descriptiva y comparativa con un nivel de significancia de p< 0.05 e intervalo de confianza del 95%, utilizando test de McNemar para evaluar el cambio en la frecuencia dietética, Chi2 para relacionar el consumo de alimentos con la sintomatología y la prueba de Friedman, para comparar los cambios en el cuestionario de signos y síntomas. Resultados Se evaluó un total de 26 niños, siendo el 77% (n=20) de género masculino y 23 % (n=6) femeninos, con edad promedio de 7.6 ± 2.6 años, en relación al diagnóstico médico un 58% (n=15) presentaron Autismo y 42% (n=11) Asperger. El estado nutricional de la población estudiada por índice de masa corporal para la edad (IMC/edad) el 54% se encuentra normal con peso saludable para la edad como se aprecia en la Figura1. Artículo Original La evaluación de la frecuencia alimentaria se observa en la Tabla 1, siendo significativa (p < 0.05) la disminución en el consumo de alimentos con gluten como tortillas de harina, pan de barra, pastas, pan dulce y galletas, y en caseína como leche y queso. TABLA 1: Cambios en frecuencia de alimentos de los sujetos en estudio Basal Final Menor a 3 veces Mayor a 3 veces Menora3veces Mayor a 3 veces por semana por semana porsemana por semana Alimento % (n=) % (n=) % (n=) % Leche* 61.5 (16) 38.5 (10) 100 (26) 0.0 (0) Yogurt 80.8 (21) 19.2 (5) 100 (26) 0.0 (0) Queso* 53.8 (14) 46.2 (12) 92.3 (24) 7.7 (2) Tortilla de harina* 76.9 (20) 23.1 (6) 100 (26) 0.0 (0) Pan de barra* 61.5 (16) 38.5 (10) 92.3 (24) 7.7 (2) Pasta* 57.7 (15) 42.3 (11) 100 (26) 0.0 (0) Cereal 69.2 (18) 30.8 (6) 92.3 (24) 7.7 (2) Pan dulce* 69.2 (18) 30.8 (6) 96.2 (25) 3.8 (1) Galletas* 46.2 (12) 53.8 (14) 84.6 (22) 15.4 (4) Dulces 100 (26) 0.0 (0) 92.3 (24) 7.7% (2) *(p= <0.05) n=26 Test McNemar La evaluación de permeabilidad intestinal de acuerdo a los criterios de “breaking the vicious cycle”, intestinal health trhough diet, se observan en la Figura 2 y tabla 2, donde se observó un cambio estadísticamente significativo (p < 0.05), ya que en la evaluación inicial el 96% (n=25) de los niños presentaba permeabilidad intestinal en la categoría 2 y 3 y al finalizar la intervención en la categoría 1 “menos propensa a presentarse” aumento de 4% (1) a 31%(8), y en categoría 2 “puede presentar permeabilidad intestinal” de 39% (10) a 42% (11), observándose la mayor disminución en la categoría 3 “permeabilidad intestinal posiblemente presente” donde al inicio se manifestó un 57% (15) y al final únicamente el 23% (n=6) lo presentaron, para la categoría 4 “permeabilidad intestinal muy posiblemente presente” al inicio no se observó y posterior al finalizar el tratamiento el 4%(1) lo manifestó de acuerdo a lo comparado por la prueba de Friedman analizando los signos y síntomas de permeabilidad intestinal al inicio y al final al disminuir su consumo de leche, yogurt y pan de barra. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 3 �Autismo, nutrición, gluten, caseína Artículo Original TABLA 2: Cambios de signos y síntomas gastrointestinales en los sujetos en estudio Síntoma Pirosis Meteorismo Distención Flatulencias * Estreñimiento * Diarrea Gastritis Colitis Halitosis Nicturia Poliuria Insomnio Rash Dermatitis % 73.1 73.1 53.8 38.5 50.0 80.8 80.8 84.6 57.7 92.3 80.8 76.9 92.3 84.6 No (n=) (19) (19) (14) (10) (13) (21) (21) (22) (15) (24) (21) (20) (24) (22) Basal Si % 26.9 26.9 46.2 61.5 50.0 19.3 19.2 15.4 42.3 7.7 19.2 23.1 7.7 15.4 Final (n=) (7) (7) (12) (16) (13) (5) (5) (4) (11) (2) (5) (6) (2) (4) % 88.5 69.2 73.1 61.5 84.6 96.2 92.3 92.3 76.9 84.6 65.4 84.6 100 80.8 No (n=) (23) (18) (19) (16) (22) (25) (24) (24) (20) (22) (17) (22) (26) (21) Si % (n=) 11.5 (3) 30.8 (8) 26.9 (7) 38.5 (10) 15.4 (4) 3.8 (1) 7.7 (2) 7.7 (2) 23.1 (6) 15.4 (4) 34.6 (9) 15.4 (4) 0.0 (0) 19.2 (5) p=<0.05 n=26 T est McNemar Figura 2. Evaluación inicial y final de la permeabilidad intestinal Dentro de los signos y síntomas gastrointestinales en nuestro estudio disminuyeron la distensión, diarrea y flatulencias como lo reportado por Ghalichi F. et al, 2016, quien revelo diferencia significativa en la disminución de dolor de estómago, inflamación, estreñimiento y diarrea después de llevar a cabo la DLGC, lo cual coincide con los estudios de Horvath K., y Perman J. en el 2002. El tiempo de intervención nutricional fue de un lapso de 10 semanas, a diferencia otros estudios que muestran resultados en un lapso mayor a 6 meses como Pennesi M. C. y Cousino K. C., 2012, otros como el de Pedersen et al en el 2012 sugieren mayor probabilidad de responder a una dieta con un seguimiento de 12 meses. Mientras que Whiteley y et al en el 2013, proponen un tiempo promedio de intervención de 12 a 24 meses, por lo que se plantea que el apego a la dieta por el niño con TEA de nuestro estudio y sobre todo del cuidador fue de importancia para nuestros resultados. Para la permeabilidad intestinal se observó una disminución en los signos y síntomas intestinales lo que sugiere que el consumo de los alimentos con gluten y caseína a menos de tres veces por semana (principalmente de pan de barra, yogurt y leche) mejora la capacidad de absorción de los nutrientes al presentar menor sintomatología intestinal Conclusiones Discusión El estado nutricional de nuestra población en estudio se mantuvo dentro del diagnóstico establecido al inicio del mismo, lo que sugiere el apego a su intervención nutricional. También se pudo observar disminución a menos de 3 veces por semana del consumo de alimentos con gluten y caseína con la sintomatología intestinal como lo reportado por Pennesi M. C. y Cousino K. L en 2012, que sugieren que la DLGC es más efectiva en niños con trastorno del espectro autista con historia clínica de signos y síntomas gastrointestinales o en aquellos con sospecha de sensibilidad a algunos alimentos. Se concluye que una intervención nutricional a niños con TEA con dieta sin gluten y caseína se relaciona con el descenso de signos y síntomas gastrointestinales asociados a permeabilidad intestinal. Dentro de las limitaciones del estudio tuvimos tiempo establecido de intervención, tamaño de la muestra de estudio, aun con estos inconvenientes se lograron obtener resultados significativos. Se sugiere que se realice mayor investigación acerca del tema para en un futuro enriquecer y mejorar el tratamiento de los niños con TEA. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 4 �Autismo, nutrición, gluten, caseína Bibliografía Adams B. J., Johansen J. L. Powell D. L. Quig D. and Rubin A. R. (2011). Gastrointestinal flora and gastrointestinal status in children with autism comparisons to typical children and correlation with autism severity. BCM Gastroenterology, 11-22. Audisio, A., Laguzzi, J., Lavanda, I., Leal, M., Herrera, J., Carrazana, C., & Pintos, C. C. (2013). Mejora de los síntomas del autismo y evaluación alimentaria nutricional luego de la realización de una dieta libre de gluten y caseína en un grupo de niños con autismo que acuden a una fundación. Nutrición clínica y dietética hospitalaria, 33(3), 39-47. Cabanyes-Truffino J, García-Villamisar D. (2004) Identificación y diagnóstico precoz de los trastornos del espectro autista. Rev Neurol.;39(1):81-90 Elder, J. H., Shankar, M., Shuster, J., Theriaque, D., Burns, S., & Sherrill, L. (2006). The gluten-free, casein-free diet in autism: results of a preliminary double blind clinical trial. Journal of autism and developmental disorders, 36(3), 413-420. FAO/WHO/ONU. (2001). Human Energy Requirements. Food and nutrition technical report series. 20-32. Ghalichi F. Ghaemmaghami J., Malek A., and Alireza O M. (2016). Effect of gluten free diet on gastrointestinal and behavioral indices for children with autism spectrum disorders: a randomized clinical trial. 2-7. Artículo Original autism spectrum disorders: behavioral and psychometric measures of dietary response. 5,207-213. Pennesi M. C. and Cousino K. C. (2012). Effectiveness of the gluten-free, casein-free diet for children diagnosed with autism spectrum disorder: Based on parental report Nutritional Neuroscience. 15(2): 85-91. Salles T. T. F. S., Boroni M. A. P., Silva S. N. C. Frias R. and Gouveia P. M. C. (2014) Intestinal permeability measurements: general aspects and possible pitfalls. Nutr Hosp. 29 (2): 269-281. Toh C., M., and Allen V. E., (2015). The Microbiome in Autism Spectrum Disorder. The human gut microbiota with reference to autism spectrum disorder: considering the whole as more than a sum of its parts. Microbial Ecology in Health and Disease. 26. Villatoro M., V., Rodríguez V. G., y Pardo P. A., (2015) Trasplante de microbiota fecal: revisión de la literatura y reporte del primer caso en el Hospital Central Militar. Rev. Sanid Milit Mex. 69, 242-248. Whiteley P., Shattock P., Knivsberg A. M. Seim A., Reichelt K. L., Todd L., Carr K. and Hooper M., (2013). Gluten- and casein-free dietary intervention for autism spectrum conditions. Frontiers in Human Neuroscience.6, 344. World Health Organization. (1995). Physical Status: The use and Interpretation of Anthropometry.161-255. Gottschall E. (2004). Breaking the vicious cycle, intestinal health through diet. Harris C. and Card B. (2012). A pilot study to evaluate nutritional influences on gastrointestinal symptoms and behavior patterns in children with autism spectrum disorder. Complementary therapies in medicine 20,437-440. Horvath K. and Perman J. (2002). Austistic disorder and gastrointestinal disease. 14,583-587. Lázaro C. P., Pondé M. P. and Rodríguez L. E. A. (2016). Opioid peptides and gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorders. Revista Brasileira de Psiquiatría 6; 38:243-246. Organización Mundial de la Salud. (2008).Curso de capacitación sobre la evaluación del crecimiento del niño. Ginebra. Pedersen L. Parlar S., Kvist K, Whiteley P. and Shattock P. (2014) Data mining the ScanBrit Study of a glutenand casein- free dietary intervention for children with Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 5 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición ESTUDIO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO INFANTIL A TRAVÉS DE LA TÉCNICA DE “DIBUJAR Y ESCRIBIR” EN ESCOLARES MEXICANOS. STUDY OF CHILD FOOD BEHAVIOR THROUGH THE "DRAW AND WRITE" TECHNIQUE IN MEXICAN SCHOOLS Castro Sánchez Ana Elisa*, Hernández Ruiz Karina Janett*, Ramos Peña Esteban Gilberto*, Ávila Ortiz María Natividad* *Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), México. Citation: Castro Sánchez AE, Hernández Ruiz KJ, Ramos Peña EG, Ávila Ortiz MN. (2017) Estudio del comportamiento alimentario infantil a través de la técnica de “dibujar y escribir” en escolares mexicanos. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(3), 6-13. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Castro Sánchez AE et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.3-2 Email: ana.castrosh@uanl.edu.mx, ana.castros@uanl.mx �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario Artículo Original ESTUDIO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO INFANTIL A TRAVÉS DE LA TÉCNICA DE “DIBUJAR Y ESCRIBIR” EN ESCOLARES MEXICANOS Castro Sánchez Ana Elisa*, Hernández Ruiz Karina Janett*, Ramos Peña Esteban Gilberto*, Ávila Ortiz María Natividad* *Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), México RESUMEN Introducción: México presenta una de las prevalencias más altas en obesidad infantil a nivel mundial. Sin embargo poco se sabe sobre el estilo de vida relacionado con la alimentación de los niños y niñas mexicanos. Objetivo: Estudiar el comportamiento alimentario en niños y niñas mexicanos a través de la técnica cualitativa de “dibujar y escribir” Métodos: investigación cuantitativa-cualitativa; participaron 186 estudiantes. Las respuestas se registraron como texto; se agruparon en categorías y se cuantificaron; se elaboraron tablas de frecuencia; se realizaron pruebas estadísticas. Resultados: se obtuvo un total de 2,727 dibujos con su descripción; todos los grados presentaron diferencias significativas (p<0.001). Conclusiones: La prueba manifiesta mayor eficiencia en los grados escolares de cuarto y quinto de primaria; en secundaria ya no es eficiente. Los resultados indican pistas útiles para ser utilizadas en las estrategias de orientación alimentaria y en los programas de atención y control de la obesidad infantil. Palabras Clave: técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario. ABSTRACT Introduction: Mexicans are among the first in the world to address a high prevalence of overweight and obesity coupled with malnutrition in their population. However, little is known about the lifestyle of Mexican children with respect to food. Objective: The study objective was to investigate the eating behaviour of Mexican children using the qualitative technique of “Drawing and Writing.” Methods: mixed (quantitative-qualitative) study. The trial was conducted with 186 students from pre-school to the first year of secondary school. Responses were recorded as text; they were grouped into categories and quantified; frequency tables were developed; statistical analyzes were performed. Results A total of 2,727 drawings with descriptions were collected, and the data showed significant differences (p<0.001) in general. Conclusions: The technique used in the trial had the greatest effectiveness in the fourth and fifth grades of primary school, whilst in secondary school, it was no longer effective. Key words: Mexican students; “Drawing and Writing” technique; eating behaviour Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 6 �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario Introducción En el último cuarto de siglo han surgido importantes cambios derivados de la globalización; de entre los cuales destacan, las transformaciones demográficas, socioculturales, tecnológicas y económicas a nivel mundial. Dichos cambios han generado un impacto considerable en México con respecto a la transformación del perfil epidemiológico, los estilos de vida, los patrones de consumo alimentario y actividad física (Gómez, et. al. 2016), éstos dos últimos, generando un aumento global de malnutrición principalmente por exceso. De acuerdo con la Obesity Update (2017) más de la mitad de los adultos y casi 1 de cada 6 niños padecen sobrepeso u obesidad en países asociados a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), siendo México una de las naciones con mayor obesidad en adultos en el mundo. Según datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2016, el 71.2% de la población adulta presenta sobrepeso u obesidad, mientras que dicha problemática afecta al 33.2% de los niños en edad escolar (5-11 años). Por lo anterior, se ha puesto atención especial en el estudio de los hábitos alimentarios de las poblaciones debido al aumento de las problemáticas derivadas de la malnutrición por exceso como lo son, la obesidad (OB) infantil y las enfermedades crónico degenerativas a temprana edad, lo que se ha convertido en un grave problema de salud pública por los altos costos que se derivan de su atención y por las repercusiones en la vida adulta. Podemos darnos cuenta que si bien, México cuenta con datos de salud y nutrición derivados de encuestas nacionales y, particularmente Nuevo León, que cuenta con la Encuesta Estatal de Alimentación y Nutrición, de acuerdo con Ramos (2015) dicha información posee desventajas metodológicas; por ejemplo, el hecho de que la información recabada corresponde a la familia en general, no considera la distribución de alimentos por edad y género al interior del hogar y se basa en percepciones o creencias acerca de los hábitos y costumbres alimentarias de los miembros. Además, cabe destacar que los niños en edad escolar suelen pasar una parte importante del día lejos de la vista vigilante de sus Artículo Original padres, ya sea en la escuela o en actividades recreativas y posiblemente consuman alimentos fuera del conocimiento de ellos. Por ello diversos estudios ya se encuentran enfocados en abordar las causas inmediatas que originan el SP y OB infantil, como lo son el desequilibrio de energía, asociado con dietas hipercalóricas; la calidad de macro y micronutrientes; la actividad física, como se mencionó previamente; y otros factores como el acceso y las fuentes de los alimentos, las políticas de mercadeo y publicidad y los ambientes generadores de obesidad (Shamah, Amaya, & Cuevas, 2015). Si bien, podemos indagar en estudios enfocados al conocimiento y causas que originan la adquisición de hábitos alimentarios positivos o negativos en niños, sin embargo, uno de los aspectos más complejos es el de la obtención de datos directamente de los niños y niñas sin la intermediación del jefe de familia. Lo anterior debido a que históricamente niñas y niños han sido vistos como objetos de estudio al considerarlos incompetentes o poco confiables, con limitada capacidad verbal, e incapaces de recuperar información o entender preguntas. Sin embargo, ellas y ellos tienen su propia perspectiva sobre los aspectos que influyen en su vida y entorno social y esta información se obtiene sobre todo a través de un contacto directo y empleando métodos y técnicas cualitativas. No se han identificado trabajos de investigación nutriológica que hayan utilizado la técnica cualitativa de “dibujar y escribir” en población mexicana, esto a pesar de que el empleo de dibujos o mapas es un método aplicado desde hace varias décadas en diversos grupos poblacionales (Mauthner, Mayall, & Turner, 1993; Box & Landman, 1994) destacando los estudios de Charlton (1996), Bendelow & Oakley (1994) y el de Pridmore & Bendelow (1994) en África. Recientemente ha tomado más fuerza en la investigación con niños, para obtener datos de las percepciones y espacios en donde éstos se desenvuelven, y de esta manera obtener una mejor comprensión de la vida infantil particularmente de lo que ellos relacionan como saludable o no saludable (O’Connell, 2013; Bridal, Hendrie, Thompson & Blunden, 2012). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 7 �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario Dicha técnica consiste en un método de investigación visual basado en el arte de dibujar y escribir, en donde se solicita a los participantes que realicen una actividad de dibujo junto con un ejercicio de escritura, que complementa la comprensión del dibujo. Comúnmente dicha técnica es administrada a los niños por profesores o investigadores en el aula (Hartel, 2014). Dentro de las ventajas que tiene el empleo de esta técnica se encuentran, por un lado, que los niños en edad escolar están familiarizados con las herramientas y materiales necesarios para la elaboración de dibujos y la descripción de los mismos; por lo tanto es un método válido para obtener datos directamente de ellos mismos (Horstman, Aldiss, Richardson, & Gibson, 2008).Por otro lado, “dibujar y escribir” es una técnica cualitativa que también permite hacer análisis cuantitativos o mixtos por ejemplo, complementando el análisis de texto y descriptivo con diversas pruebas estadísticas (Piko & Bak, 2006). Se obtiene información más enriquecedora debido a que cuando a los niños se les solicita dibujar y contar sobre algo en específico, revelan el doble de información, esto a diferencia de que si se les solicitara verbalmente (Walker, Caine-Bish & Wait, 2009). Lo anterior concuerda con el estudio de Horstman et al (2008) quienes reportaron que, al ser considerado una actividad divertida, los niños proporcionan datos más enriquecedores que si sólo se les pidiera escribir o hablar sobre algún tema, además de que disfrutan la realización de dibujos. Ahora bien, una de las desventajas u observaciones a esta técnica, se centran en los protocolos éticos relacionados con el consentimiento, privacidad y el uso de las imágenes después del estudio, por otra parte se menciona que el ejercicio de dibujo resulta desagradable para una minoría de sujetos (Hartel, 2014). A pesar de las desventajas que esta técnica pueda tener, estudios demuestran que son más los datos significativos que se obtienen al ser una técnica atractiva para los niños y, lo que particularmente nos interesa es el empleo de dicha técnica en población mexicana y conocer la percepción de los niños en cuanto a gustos y hábitos alimentarios y Artículo Original conocimiento de alimentos saludables y no saludables. El objetivo general ha sido estudiar el comportamiento alimentario en niños y niñas mexicanos a través de la técnica cualitativa de “dibujar y escribir”. Específicamente, se determinó cuál es el grupo de edad de máxima eficiencia para responder la técnica; el porcentaje de no respuesta; aceptación de la prueba; cantidad de información generada por temas, grupos de edad y estado nutricio; y dificultades durante la aplicación de la prueba. Material y Métodos Entre el año 2011 y 2013 se realizó un estudio mixto (cualitativo-cuantitativo) transversal. Previamente se obtuvo la aprobación del Comité de Ética e Investigación de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León (Folio de aprobación: 11-FaSPyN-SO-03), el permiso de las autoridades educativas, el consentimiento informado de los padres y madres de familia y el asentimiento de los escolares. Las consideraciones éticas se realizaron con apego a las disposiciones dictadas en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación (Secretaría de Salud [SS], 1987), específicamente en los siguientes apartados: el Capítulo I, Artículo 13 menciona que en la investigación en donde el ser humano sea el sujeto de estudio, debe prevalecer el respeto a la dignidad y protección de los derechos y bienestar. En el presente estudio se respetó el derecho de decisión de participar tanto de los padres de familia como de los propios niños. El Artículo 14, fracción IV; hace mención que se deberá mantener la relación riesgo beneficio. En este proyecto, si bien los beneficios se limitan a la detección de malnutrición (exceso o deficiencias) y la remisión con los especialistas de acuerdo a la afiliación de padres, no existen riesgos derivados de las técnicas de investigación: ya que sólo se procedió a la toma de mediciones antropométricas de los niños así como ilustrar a través del dibujo una serie de imágenes sobre hábitos y preferencias alimentarias. El estudio se realizó previo a que la escuela adoptara las medidas gubernamentales para el control de alimentos y bebidas en las instituciones de educación básica. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 8 �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario Participaron 102 niñas y 84 niños cursando entre tercero de preescolar y primero de secundaria, en una escuela privada ubicada en un sector urbano de nivel socioeconómico medio. En una primera etapa se tomaron datos antropométricos (peso, talla, IMC) por personal calificado de nutrición. Para determinar el Índice de Masa Corporal (IMC), para la edad se obtuvo el punto de corte puntaje z y se procedió a la interpretación de diagnósticos, que de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (2007): el estado nutricio Adecuado, tiene un puntaje de 0, < -1.0, sobrepeso >1.0, Obesidad >2.0 Obesidad severa >3.0, < -2.0 Delgadez y < -3.0 Delgadez severa. En la segunda etapa se aplicó la técnica de “dibujar y escribir”. En cada grupo de escolares se contó con el apoyo de personal entrenado compuesto por: 2 psicólogas, 1 profesora, 1 pedagoga y 2 nutriólogas. Los niños y niñas se encontraban en sus respectivos salones de clase sentados en escritorios individuales y se les proporcionaron hojas blancas y lápices de colores para realizar sus dibujos. El instrumento para dibujar y escribir consistía en 4 hojas bond tamaño oficio engrapadas, en la primera hoja se les solicitó dibujar los lugares donde acostumbraba salir a comer con su familia; en la segunda, sus comidas y bebidas favoritas, lo que come en la escuela, con quién le gusta comer; en la tercer hoja, cuáles alimentos consideraba saludables y, en la cuarta hoja los alimentos que consideraba no saludables. Se les explicó que no se calificaría la habilidad de dibujar y que eran libres de plasmar cualquier imagen que consideraran como respuesta correcta (Walker, Caine-Bish & Wait, 2009). Una vez que completaron los dibujos, una entrevistadora del equipo de apoyo tomaba notas al momento de solicitar al niño o niña que describiera su dibujo: “Cuéntame qué dibujaste”. Luego, seguían otras preguntas, como: ¿Por qué dibujaste esto? ¿Qué quieres decir con esto? ¿Hay algo más que quieras contarme acerca de tu dibujo? También se les pidió que escribieran un nombre o título a cada uno de sus dibujos (Walker, Caine-Bish & Wait, 2009). En el caso de los escolares de tercer grado de preescolar y primero de primaria, se les apoyó con la escritura. Las entrevistas tuvieron una duración de entre 10 y 30 minutos. Artículo Original Las respuestas se registraron como texto; se agruparon en categorías y se cuantificaron; se elaboraron tablas de frecuencia. También se realizaron pruebas de Chi cuadrada. Resultados Se obtuvo un total de 2,727 dibujos con su descripción. La prueba se aplicó a 186 estudiantes con escolaridad desde preescolar hasta primero de secundaria; en general todo los grados presentaron diferencias significativas (p<0.001). De ellos, el 16.15% estaba en preescolar, 78.5% en primaria y el 5.9% en secundaria. En promedio, la menor cantidad de respuestas fue aportada por el grado de secundaria (3.6 ± 1.6), mientras que los estudiantes del cuarto (17.1 ± 3.5) y de quinto (17.5 ± 3.4) año de primaria fueron los que más información aportaron (Tabla 1). Tabla 1.- Frecuencias, medias y desviación estándar de resupuestas según grado escolar Gado n Media DS Preescolar Primaria 29 16.1 3.5 1 29 14.2 1.6 2 3 33 32 13.6 14.3 2.1 1.9 4 5 16 24 17.1 17.5 3.5 3.4 12 16.3 2.1 11 3.6 1.6 6 Secundaria 1 p<0.001 Fuente: Entrevista En cuanto a los resultados del número de respuestas en razón del género de los estudiantes, en general no hay diferencias significativas entre los diferentes estados de nutrición (p<0.05). El mayor porcentaje de estudiantes (58.1%) se encontraban en estado nutricio adecuado y el 38.2% en sobrepeso y obesidad (Tabla 2). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 9 �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario Tabla 2.- Frecuencias, medias y desviación estándar de resupuestas según estado nutricio Edo. Nutricio n Delgadez Adecuado Riesgo de sobrepeso Sobrepeso Obesidad Obesidad severa Media DS 1 108 6 36 15.0 15.0 17.2 13.9 3.1 2.4 4.6 24 11 14.1 16.1 2.1 2.9 Artículo Original 2). Mientras que las pastas/harinas y las bebidas gaseosas azucaradas aparecen también como las preferidas y esto independientemente del estado nutricio y del género. Por otro lado, aparece que comer en compañía de los miembros de la familia, es la preferencia más señalada (Figura 2). Figura 2.- Hábitos y preferencias alimentarias p>0.05 Fuente: Entrevista También, entre lo más destacable de los resultados se encuentra que los niños identifican con facilidad como alimentos saludables a las frutas y verduras (65% de los dibujos) y como alimentos no saludables a las frituras, dulces/postres (43% de los dibujos) (Figura 1). Figura 1.- Alimentos saludables y no saludables En cuanto al tiempo que se tardaron en completar el instrumento, los participantes de entre tercero de preescolar y segundo de primaria (5-6 años) tardaron entre 40 y 50 minutos en completar el instrumento; mientras que, los de 3° de primaria y hasta 1° de secundaria (7-12 años) entre 20 y 30 minutos. En preescolar, niños y niñas manifestaron cansancio en la mano por dibujar y escribir largo rato. Entre los lugares que frecuentan cuando no comen en casa, destacan las hamburgueserías y los restaurantes con servicio completo. En cuanto a la comida y bebida dentro del plantel escolar, destaca el consumo de sándwiches/tortas y el jugo industrializado. Sobre los lugares preferidos o dónde les gusta más ir a comer, son las hamburgueserías y pizzerías (Figura Desde el análisis cualitativo un hallazgo importante se refiere a que en preescolar y 1° de primaria algunos aún no distinguen entre productos comestibles y no comestibles. En cuanto al género, sólo niñas reportaron consumir ensaladas y por el contrario sólo varones reportaron mariscos. Además en 1° de primaria solicitaban más tiempo para colorear sus dibujos. En 1° de secundaria, hubo negativa a Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 10 �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario comunicar las ideas mediante el dibujo, manifestando preferencia por la escritura y la entrevista. Discusión “Dibujar y Escribir” es una técnica cualitativa que permite hacer análisis mixtos, por ejemplo, complementando el análisis de texto y descriptivo con pruebas estadísticas. Es un método aplicado desde hace varias décadas en diversos grupos poblacionales destacando Inglaterra, África y Canadá. “Dibujar y escribir” permite obtener una mejor comprensión de la vida infantil. El presente estudio mixto extiende la literatura existente sobre el uso de la técnica de “Dibujar y Escribir” al aportar datos sobre el estudio del comportamiento alimentario en población mexicana. Aporta resultados cualitativos y cuantitativos sobre el estudio del comportamiento alimentario de una población infantil que presenta de las más altas prevalencias de sobrepeso y obesidad en el mundo. Los resultados permiten reducir el vacío de conocimiento sobre esta población específica (Ramos et al, 2015), además de ampliar la literatura existente sobre el uso de distintos instrumentos de medición y de colecta de datos en menores de edad sin la intermediación de un adulto. Ahora bien, el contraste de resultados sólo puede realizarse en cuanto a la utilización de la técnica y no propiamente de los datos obtenidos debido a que no existen estudios realizados específicamente en el área de alimentación y nutrición, por lo que existe un vacío de conocimiento que debe ser abordado por especialistas de la nutrición en México. Los estudios presentados a continuación muestran resultados semejantes sólo en un apartado de la totalidad de su estudio debido a que no se enfocaron en sí en percepción de alimentos saludables y no saludables si no en el concepto de salud y enfermedad en general. En el estudio de Cetin, Ozarslan, Isik y Eser (2012) realizado en Turquía en estudiantes de 9º grado (14 años) se les solicitó dibujar y escribir sobre nutrición y refrigerios y se obtuvieron 22 explicaciones escritas y cero dibujos, lo que coincide parcialmente con nuestro estudio pues los estudiantes de Artículo Original secundaria (13 – 15 años) sólo aportaron el 5.9% de dibujos y mencionaron verbalmente su negativa a expresar a través del dibujo, sus respuestas. Asimismo de los 156 estudiantes del estudio Turco, sólo obtuvieron 289 dibujos en total, lo que representa 1.8% de dibujos en promedio. Cabe destacar que los otros aspectos estudiados fueron definición del concepto de salud, factores protectores de la salud, factores que afectan negativamente la salud, cuerpo humano y medicina. Mientras que los resultados del estudio de Bridal, Hendrie, Thompson y Blunden (2012) efectuado en Australia, en donde obtuvieron la percepción de 28 niños y niñas de entre 5 a 9 años de lo que es saludable y no saludable; obtuvieron 11 dibujos relacionados a alimentos saludables siendo sólo frutas lo que plasmaron. Por lo tanto, al igual que en nuestro estudio los niños y niñas relacionan más fácilmente como alimentos saludables, las frutas y verduras (65% de los dibujos). En un estudio efectuado en Portugal por Lima y Serra (2014) en donde emplearon la técnica de dibujar y escribir en 209 niños de 10 a 12 años para indagar sobre conceptos de salud y enfermedad encontraron que en la categoría de definición de saludable, los niños plasmaron dibujos relacionados a consumo de alimentos adecuados como frutas y bajo consumo de dulces, lo que se asemeja a los resultados de nuestro estudio en cuanto a la relación de alimentos saludables. En cuanto a la aceptabilidad de la técnica de dibujar y escribir, de los 186 niños y niñas que participaron en nuestro estudio, el 6% de los datos obtenidos correspondieron a niños de entre 13 a 14 años, mientras que en el estudio de Noonan, Boddy, Fairclough y Knowles (2016) de los 181 niños y niñas de entre 10 a 11 años, sólo 30 de ellos (16%) completaron la tarea de dibujar y escribir con relación a la práctica de actividad física. Knighting, Rowa-Dewar, Malcolm, Kearney y Gibson (2011) llevaron a cabo un estudio empleando la técnica, indagando sobre la comprensión de los niños sobre el cáncer, incluyendo 195 niños de entre 10 a 11 años, destacando en una de las categorías comportamientos saludables y no saludables, resultando 253 dibujos de alimentos saludables y 80 dibujos de bebidas saludables, destacando que en Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 11 �técnica “dibujar y escribir”; escolares mexicanos; comportamiento alimentario nuestro estudio el 65% de los dibujos fueron para alimentos saludables. Podemos darnos cuenta que son pocos los resultados que podemos contrastar con otros estudios, esto debido al vacío de conocimiento que existe en México, específicamente en lo relacionado a estudios de la percepción, gustos y preferencias alimentarias en niños. De manera general, los resultados obtenidos en nuestro estudio destacan, en cuanto al género de los participantes, se identificaron diferencias sólo de tipo cualitativo, pero que no fueron estadísticamente significativas, coincidiendo esto último con los resultados de Piko & Bak (2006). Los resultados obtenidos por parte de los niños fueron muy enriquecedores y brindaron al equipo de investigadores un amplio panorama de los hábitos que tienen los niños así como sus gustos y preferencias alimentarias. La mayor cantidad de dificultades para responder el instrumento se presentaron entre 3ro de preescolar y 2o de primaria, además de que éstos se tardaron el doble de tiempo que el resto de los participantes. Se obtuvo una mayor cantidad de imágenes en 4° y 5°. A partir de primero de secundaria prefieren el cuestionario y la entrevista. Los resultados demuestran que la prueba manifiesta mayor eficiencia en los grados escolares de cuarto y quinto de primaria, mientras que, en secundaria ya no es eficiente. Conclusiones Los resultados de este estudio abren la posibilidad de una utilización más eficaz de la técnica cualitativa en cuestión; y se sugieren pistas para hacer adaptaciones pertinentes según la edad y grado de la población escolar. Por ejemplo, los resultados apuntan a que la distinción entre lo comestible y no comestible queda más claro a partir del primer grado de primaria, es decir, después de los 6 años de edad, y con respecto al objetivo de la investigación, el grupo de edad de máxima eficiencia para responder la técnica fueron los de cuarto y quinto grado (9 – 10 años de edad) debido a que fueron los que más información aportaron. La técnica de “dibujar y escribir” ha sido empleada frecuentemente en el área de la salud, sin embargo, Artículo Original muy poco se ha aplicado en el área de la nutrición y alimentación. Esto a pesar de que como se ha mostrado, esta técnica cualitativa permite obtener datos muy enriquecedores y significativos, al aportar conocimiento sobre el punto de vista y percepción de los niños. Lo anterior, no debería ser minimizado en su utilización en la planeación de programas de intervención, diseño de menús, entre otras cosas. Contar con la participación e interacción de los niños podría redundar en un mayor y mejor impacto en orientación alimentaria y en educación para la salud. Finalmente, sería deseable que estas técnicas cualitativas se aplicaran dentro de una estrategia multi-método. Bibliografía Box, V., & Landman, J. (1994). Children Who Have No Breakfast. Health Education, 10-13. Brindal, E., Hendrie, G., Thompson, K., & Blunden, S. (2012). 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ALGUNAS REFLEXIONES EARLY DETECTION OF CANCER IN WOMEN, A HUGE HEALTH CHALLENGE IN MEXICO. SOME REFLECTIONS Dórame-López Norma Alicia1, Tejada-Tayabas Luz María2, Galarza-Tejada Dulce María3, MorenoGonzález María Mercedes4 1 Universidad de Sonora Fac. Enfermería. 2 Benemérita Universidad Autónoma de San Luis Potosí y Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. 3 Benemérita Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 4 Universidad de Guanajuato. Campus Celaya Salvatierra Citation: Dórame-López NA., Tejada-Tayabas LM., Galarza-Tejada DM., Moreno-González MM. (2017) Detección precoz del cáncer en la mujer, enorme desafío de salud en México. Algunas reflexiones, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(3), 14 - 22 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Dórame-López NA. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.3-3 *Email: lmtayabas@yahoo.com.mx �Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero Ensayo DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER EN LA MUJER, ENORME DESAFÍO DE SALUD EN MÉXICO. ALGUNAS REFLEXIONES Dórame-López Norma Alicia1, Tejada-Tayabas Luz María2, Galarza-Tejada Dulce María3, Moreno-González María Mercedes4 1 Universidad de Sonora Fac. Enfermería. 2 Benemérita Universidad Autónoma de San Luis Potosí y Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. 3 Benemérita Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 4 Universidad de Guanajuato. Campus Celaya Salvatierra RESUMEN Introducción: El incremento acelerado en la prevalencia del cáncer de mama (CaMa) y cáncer cervicouterino (CaCu) así como su elevada mortalidad en México, representan un gran desafío para el sistema de salud mexicano. A pesar de los esfuerzos y las acciones emprendidas para reducir las cifras, el impacto no ha sido el esperado. La evidencia establece que si el cáncer se detecta en estadíos iniciales es curable, tiene un mejor pronóstico, mayores tasas de supervivencia, los tratamientos son más asequibles y pueden administrarse con menos recursos y costos. Por ello la importancia de la prevención y detección temprana de la enfermedad y su tratamiento oportuno, lo cual requiere de una educación para generar conciencia y no solo proporcionar información a las mujeres, así como de garantizar el fácil acceso a servicios de salud de calidad en atención primaria. El objetivo de este ensayo es presentar una reflexión crítica sobre algunas de las razones por las que la detección precoz del cáncer en la mujer se mantiene como uno de los principales desafíos de salud en México. Conclusiones: Para ello se plantean algunas ideas reflexivas sobre: el soporte de las políticas públicas a las acciones de atención primaria, la relevancia del nivel de conocimientos en las mujeres respecto a la prevención y detección oportuna de CaMa y CaCu Palabras clave: Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero ABSTRACT The rapid increased the prevalence of breast cancer (BC) and cervical cancer (CC) and its high mortality in Mexico represent a major challenge for the Mexican health system. Despite the efforts and actions taken to reduce the numbers, the impact has not been as expected. The evidence establishes that if the cancer is detected in early stages is curable, has a better prognosis, higher survival rates, and the treatments are more affordable and can be managed with fewer resources and costs. Hence it´s important the prevention and early detection of disease and timely treatment, which requires education to develop awareness not only provide information to women, and it is important to ensure easy access to health services quality primary care. The aim of this paper is to present a critical reflection about some of the reasons why early detection of cancer in women is maintained as one of the major health challenges in Mexico. To this end, some reflective ideas are put forward about: the support of public policies for primary care actions, the relevance of the level of knowledge in women regarding the prevention and timely detection of CaMa and CaCu. Key words: Health promotion, early detection of cancer, breast Cancer, neck of the uterus neoplasm. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 14 �Ensayo Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero INTRODUCCIÓN El cáncer (Ca) en la mujer representa uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, específicamente el Ca de mama (CaMa) y el Ca cervicouterino (CaCu) ocupan las primeras causas de mortalidad femenina por tumores malignos, tanto en los países de ingresos altos como de ingresos medianos y bajos (Organización Mundial de la Salud, 2013). México no es la excepción, puesto que ambos tipos de Ca son problemas prioritarios dentro de la agenda de salud nacional. En este país, el CaMa presentó una tendencia al incremento, la tasa de mortalidad tuvo una transición de 11.7/100 000 mujeres fallecidas en 1980 a una tasa de 17/100 000 en 2009 (Knaul & Hornelas, 2014). Pasó de ser la causa número 15 de defunción en 1980 a ser la segunda en 2012 (World Health Organization, 2012). Así mismo, durante el período 2007 a 2014 la incidencia de CaMa se mantuvo en ascenso, en 2014 se reportó la cifra más alta con 29 casos nuevos por cada 100 mil mujeres de 20 años y más, el 90% de los cuales fueron detectados en las etapas III y IV (INEGI, 2014). Tales cifras permiten proyectar que para el 2025 habrá un incremento importante en la incidencia y mortalidad con 30,993 casos nuevos y 9,013 fallecimientos (Secretaría de Salud, 2015). Por su parte, el CaCu continúa como una de las principales causas de mortalidad femenina, con una tasa de 12 muertes por cada 100 mil mujeres de 25 años o más. Aunque ha venido mostrando una tendencia decreciente, mantiene índices altos en algunos estados del sur del país (Sánchez, 2012). De acuerdo con la OMS (2012), la frecuencia de casos nuevos de CaCu fue de 10,186 lo cual representa una tasa estandarizada a nivel mundial de 19.2 por 100 mil mujeres. Estos datos ubican a este tipo de Ca en el segundo lugar en frecuencia de morbilidad y mortalidad por neoplasias malignas en la mujer, después del CaMa (Siegel, Nishadham & Jemal, 2012). Muchas de las mujeres afectadas por el CaCu viven en un contexto socioeconómico y cultural de bajo estrato (Smith et al., 2015). En los países con menor desarrollo, la tasa es de 20 muertes por cada 100 mil mujeres, la cual se acentúa al compararla con la de los países desarrollados cuya tasa es de 2 muertes por cada 100 mil mujeres, la disminución en la tasa referida en tales países está vinculada con la realización del tamizaje, los diagnósticos certeros y los tratamientos oportunos (World Health Organization, 2015). A pesar de los esfuerzos emprendidos por el sistema de salud mexicano, la detección tardía del Ca en la mujer es común, un 70.2% de los casos registrados del 2003 al 2008 se detectaron en estadios avanzados (López, Torres, Blanco, Hernández & Knaul, 2014). En ello influye principalmente la demanda tardía de los estudios diagnósticos por parte de las mujeres, los retrasos en la atención para una detección oportuna y para el diagnóstico definitivo (Tejada, Amell & Monárrez, 2015). Situación que no sólo provoca una disminución en la sobrevida de las mujeres, sino que conlleva el uso de procedimientos terapéuticos más agresivos y costosos que impactan a la mujer, a su familia y a la sociedad de una manera más contundente (Chávarri-Guerra et al., 2012). La evidencia establece que si el Ca en la mujer (CaMa y CACu) se detecta en estadios iniciales es curable, tiene un mejor pronóstico, mayores tasas de supervivencia, los tratamientos son más asequibles y pueden administrarse con menos recursos, tanto por el sistema de salud como por las familias afectadas (Knaul et al., 2012). Por ello la importancia de la prevención y detección temprana de la enfermedad y su tratamiento oportuno. Este ensayo presenta una reflexión crítica sobre las razones por las que la detección precoz del Ca en la mujer se mantiene como uno de los principales desafíos de salud en México. Para ello se discute sobre el papel de las políticas públicas para sustentar las acciones de atención primaria. Se presentan también algunos datos de estudios realizados en mujeres mexicanas que permiten dar cuenta de la relevancia que tiene el conocimiento consciente sobre la prevención y detección oportuna de CaMa y CaCu. Y la necesidad apremiante de fortalecer la educación para la salud y la consejería, para poder trazar actuaciones más efectivas de las usuarias en la reducción de los factores de riesgo que son modificables, e incrementar la demanda de la detección de estas patologías con la regularidad y oportunidad que se requiere. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 15 �Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero Ensayo LAS POLÍTICAS PÚBLICAS DIRIGIDAS A LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN OPORTUNA DE CAMA Y CACU EN MÉXICO. Las acciones para la prevención, detección y diagnóstico oportuno para estos tipos de cáncer en la mujer, son prioritarias en el sistema de salud mexicano y se sustentan en normas y políticas públicas específicas. El Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 (2013) establece de manera prioritaria que las instituciones del Sistema Nacional de Salud y la sociedad en su conjunto, “deben hacer de las acciones de protección, promoción y prevención, un eje prioritario para el mejoramiento de la salud, con el propósito de alcanzar la meta Nacional de un México incluyente”. Así mismo, se describe en la presentación del Programa de Acción Específico para la Prevención y Control de Cáncer en la Mujer (PAEPCCM) (Secretaría de Salud PAEPCCM, 2015), la importancia de la prevención primaria y secundaria así como la prioridad de las actividades en el primer nivel de atención como impulsoras del cambio en el panorama epidemiológico del Ca en la mujer. diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia del CaMa (2011), establece tres estrategias: a) autoexploración mamaria (AE) a partir de los 20 años; b) exploración clínica (EC) practicada por personal capacitado a las mujeres a partir de los 25 años y; c) la realización regular de la mastografía (MA) bienal para todas las mujeres asintomáticas de 40 a 69 años. En el PAEPCCM se propone la prevención en tres niveles diferentes que se ejecutan según la población específica a que van dirigidas, las primeras acciones son educativas: encaminadas a toda la población, las segundas dirigidas a las mujeres por grupo de edad y las terceras para mujeres que tienen alto riesgo, con resultados anormales o sospecha clínica de cáncer (Secretaría de Salud PAEPCCM, 2015). Para cumplir con las líneas de acción, se proponen varias actividades, sin embargo, se aprecia que las de prevención y educación son mínimas, y las dirigidas al tamizaje son mayores y prioritarias. Ello puede considerarse congruente si se asume que el cribado mediante las técnicas correspondientes para cada tipo de cáncer, es la estrategia idónea para una detección precoz, no obstante, las acciones educativas son esenciales, y resultan ser la clave para que las mujeres de manera consciente se acerquen al tamizaje. Esta pudiera ser la principal razón por la cual las mujeres se acercan a los servicios para recibir un diagnóstico definitivo, solo cuando ellas perciben algunos síntomas y el cáncer se encuentra en estadios avanzados, más no para prevenirlo y procurar una detección temprana. En lo concerniente a la detección oportuna del CaMa, la Norma Oficial Mexicana para la prevención, Entre las tácticas citadas, la AE resulta el pilar fundamental de los programas de prevención y control. No obstante la sencillez de este examen, la AE tiene poca prevalencia entre las mujeres, pues se reporta que sólo una mujer de cada tres la llevan a cabo de manera efectiva (Cordova & González, 2015). Por su parte, la Norma Oficial Mexicana para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del CaCu (2007), instituye que el personal de salud (médicos, enfermeras y técnicos capacitados) propondrá la prueba de detección de CaCu (Papanicolaou), a toda mujer de 25 a 64 años de edad, especialmente a las que refieren factores de riesgo y se le realizará a quien la solicite indistintamente de su edad. Asimismo indica que a las mujeres que obtengan resultados favorables en dos pruebas anuales sucesivas, esta se les realizará periódicamente cada tres años. La citología vaginal o mejor conocida como Papanicolaou (Pap) es una prueba de tamizaje para detectar lesiones en el cérvix (Urdaneta et al., 2013). El estudio es de bajo costo, sencillo e indoloro, y el procedimiento dura menos de cinco minutos (Programa de acción específico para CaCu, 2008) lo que facilita emplearlo en poblaciones extendidas. No obstante, la detección oportuna de CaCu, tiene una cobertura desigual de la población femenina mayor de 25 años en las zonas rurales y en las urbanas, lo que incrementa el riesgo de morir a causa del CaCu en las poblaciones alejadas (Sánchez, 2012). Principalmente en lugares donde convergen factores como el bajo nivel educativo, y económico, además de algunos patrones culturales que impiden a las mujeres acercarse al cribado. Según algunas investigaciones, (Aranguren-Pulido et al., 2017; Knaul et al., 2012), las dificultades de acceso a los servicios de salud es una de las razones Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 16 �Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero Ensayo que propician una pobre participación de las mujeres en programas de detección oportuna de CaCu. trabajos de López, Torres, Blanco, Hernández & Knaul, (2014) y Yépez, Rosa, Guerrero 6 Gómez (2012) evidencían que una mayoría de las mujeres participantes en las investigaciones mostraron tener información sobre la importancia de realizar la AE, no obstante, pocas mujeres dominan la técnica correcta de la AE y la practican regularmente. Por su parte, Córdova, González & Zavala, (2015) encontraron que la prevalencia de utilización correcta de la AE fue de apenas un 11%. Ello muestra que la calidad de la técnica de la AE entre las mujeres no es la apropiada para una detección eficaz. La realidad es que una mayoría de las mujeres no práctica la AE de manera regular y los motivos exteriorizados para no realizarla se relacionaron con: tener miedo a detectar algo “extraño” (50%), la desidia y la flojera (50%) (Yépez et al., 2012) o bien por desconocimiento del procedimiento (17.6%) (Sánchez et al., 2016). Las ventajas, facilidades y beneficios de la prueba son indiscutibles, no obstante, entre las principales barreras de su cobertura están también las relacionadas con aspectos culturales y cognitivos de las mujeres (Ehrenzweig, Marván & Acosta, 2013). LOS CONOCIMIENTOS Y CONCIENCIA DE LAS MUJERES SOBRE EL CAMA Y LA DETECCIÓN OPORTUNA. La percepción real de riesgo conlleva un conjunto de conocimientos generales sobre la enfermedad, su evolución e impacto, sus factores asociados y las formas de prevención y detección oportuna. Diversos estudios muestran hallazgos sobre el nivel de conocimientos que poseen grupos específicos de mujeres mexicanas, respecto a los tipos de Ca a los que están expuestas, así como a las formas como pueden prevenir y detectar oportunamente la enfermedad. Datos que permiten reflexionar sobre el desafío de la educación a las mujeres para promover una detección más eficaz Algunos estudios como el de Pérez, Romero, Benítez y Sandoval (2011), identificaron que de las mujeres participantes en el estudio, el grupo de mayor edad (47-57 años) y con menor grado de escolaridad cuenta con un menor nivel de conocimientos sobre el CaMa, lo cual resulta relevante si se tiene en cuenta que este grupo de edad presenta mayor riesgo de padecer la enfermedad. Por su parte Campero y colaboradores (2014), en su exploración en comunidades con población indígena, identificaron que las mujeres poseen una noción vaga o errónea sobre el riesgo de padecer CaMa; el estudio expone que la mayoría de las mujeres objeto de estudio consideran que las jóvenes no son candidatas para padecer esta enfermedad, ni corren peligro alguno de desarrollarla sino hasta después de los 45 años. Este hallazgo refiere la falsa percepción de riesgo que presentan muchas mujeres. Respecto a la AE mamaria, varios estudios (Gallegos, Zonana, Gonzáles & Zapién, 2014; Jacobo-Galindo et al., 2014); López-Guevara et al., 2014), muestran una relación significativa entre la edad, el nivel de escolaridad y socieconómico de las mujeres con los conocimientos sobre la técnica de AE y su práctica regular. Específicamente los Otro desafío mayor es que las mujeres acudan a la exploración clínica por personal calificado o a realizarse una mastografía. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (Gutierrez, Rivera, Shama, Oropeza & Ávila, 2012) sólo un 36.3% de las mujeres de 20 años o más acudió a exploración clínica de senos (EC) en el año previo a la encuesta). En el caso de la detección de CaMa a través de medios de diagnóstico, tan sólo un 15% de las mujeres de 40 a 49 años y un 26% de 50 a 69 años acudió a realizarse una mastografía. Según lo reportado por Campero y colaboradores (2014). Las mujeres de comunidades indígenas reconocieron la importancia de asistir al centro de salud una vez por año para que los proveedores de atención les realicen el EC, no obstante, no acuden como corresponde. Según otros estudios (Agudelo, 2013; López et al., 2014; Jacobo-Galindo et al., 2014) la asiduidad de las mujeres al EC está asociada al nivel de escolaridad y a la edad, incrementándose en el grupo de más de 50 años, y en general, solo cuatro de cada 10 mujeres acuden a dicho examen anualmente. Los principales motivos referidos por las usuarias para no realizarse el EC fueron que nunca se les ofreció por parte del personal de salud (83%), por temor a que les encontraran un tumor (9%) (López et al., 2014) o bien, porque su percepción ubica a la Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 17 �Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero Ensayo prueba como un procedimiento recomendable solo para mujeres mayores e ignoran la regularidad con que es recomendable realizarse el procedimiento (Campero et al., 2014). Campero y colaboradores (2014) dilucidó que las mujeres saben que acudir a realizarse el Pap permite detectar a tiempo alguna lesión y evitar el CaCu, no obstante no lo practican con la regularidad requerida. Por su parte Ehrenzweig y colaboradores (2013), expone que todas las mujeres que conformaron el estudio sabían poco sobre los factores de riesgo del CaCu, incluso aquellas con educación a nivel superior. Estos datos concuerdan con lo identificado por López y colaboradores (2014), respecto a los motivos de las mujeres entre 40 y 49 años para solicitar el estudio, entre los que destacan; haber detectado de manera incidental una “bolita” en la mama o presentar secreción del pezón (41.5%), signos que corresponden al CaMa en evolución. El principal motivo de las mujeres de 50 años o más fue la edad (69.7%) al considerarse a si mismas en mayor riesgo. Los datos referidos muestran la necesidad de incrementar la educación para sensibilizar y concientizar a las mujeres en riesgo, sobre el CaMa y las alternativas para una detección precoz, e incluir a sus parejas o familiares cercanos. Particularmente procurar que el contenido de la información este acorde al contexto, bagaje cultural y escolar de las mujeres, a fin de sensibilizarlas sobre su riesgo y estrategias de protección. Es indispensable que las mujeres se familiaricen con los signos de alarma del CaMa y las consecuencias, en caso de no acudir tempranamente a los servicios para obtener un diagnóstico definitivo. CONOCIMIENTOS Y CONCIENCIA DE LAS MUJERES SOBRE EL CACU Y SU DETECCIÓN OPORTUNA Al igual que en el CaMa la detección precoz del CaCu depende particularmente del acercamiento de las mujeres al tamizaje y de la garantía de un fácil acceso a los servicios de atención a la salud. Al respecto, Vargas, Vargas & Tovar (2015), Llanes, Torres, Gómez & Ochoa (2011), coinciden en que las acciones preventivas son fundamentales para su diagnóstico oportuno y tratamiento apropiado, siendo el Papanicolaou la prueba por elección, sin embargo, puntualizan que en la población mexicana no existe una cultura de prevención debido a diversos factores, por ejemplo que las mujeres tomen la decisión de no realizarse la prueba ya sea por estar condicionadas por sus parejas a no hacerlo, un limitado conocimiento y conciencia de riesgo o por la falta de acceso a los servicios de salud. Entre los obstáculos para adherirse al tamizaje, en primer lugar se encontró el desconocimiento respecto a la edad requerida, seguido por el déficit de conocimiento sobre la frecuencia con que debe efectuarse el Pap y por último, los largos tiempos de espera en las unidades de salud. REFLEXIONES FINALES En términos generales, las mujeres poseen nociones sobre los tipos de cáncer a las que están expuestas y las estrategias para su detección oportuna. No obstante, se aprecian imprecisiones en la información respecto a los factores de riesgo, la técnica adecuada de AE, la edad a que deben iniciar las detecciones, así como la periodicidad del tamizaje para cada tipo de Ca. Evidentemente las mujeres cuentan con información, pero no logran integrarla a su contexto particular para construir una visión clara de su propio riesgo y las alternativas que tienen para reducirlo. Dado que el nivel de escolaridad y socioeconómico parece ser un determinante del apego correcto de las mujeres a los procedimientos de detección. Estos hallazgos exponen la relevancia de considerar las características sociales y culturales de las mujeres a fin de adaptar la educación y consejería a sus rasgos y proveerles no solo información, sino procurar el desarrollo de una conciencia de riesgo y de la necesidad del cuidado de la salud. Queda en claro la relevancia de que las mujeres, por decisión propia, demanden la detección de CaMa y CaCu con la regularidad correspondiente y procuren evitar en lo posible los factores de riesgo asociados, así como la necesidad de recibir una educación para que adquieran conciencia de ello. Por ende, es de esperarse que la población femenina con mayor grado de conocimientos respecto al CaMa y CaCu, integrados a su esquema cognitivo y experiencias de vida cotidiana, llevará a cabo prácticas de prevención y detección oportuna más Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 18 �Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero Ensayo asiduamente, lo cual podría contribuir a acortar los índices de morbimortalidad y reducir el gasto en salud. consenso entre los proveedores de salud pudiera confundir a las mujeres. El sistema de salud hace esfuerzos por controlar y reducir el avance acelerado del cáncer en la mujer, las acciones de prevención y detección se califican como prioritarias de la atención en el primer nivel. Sin embargo, parece que las estrategias para la educación y consejería a las mujeres no han sido las idóneas. Si bien la mayoría de las mujeres recibió información sobre el CaMa y CaCu y su detección temprana, esta se les presenta atomizada y no está integrada a su contexto, sus características y necesidades particulares. Se emplean técnicas educativas estandarizadas y unidireccionales, como las sesiones informativas (pláticas) e información impresa que resultan insuficientes e ineficientes para desarrollar conciencia real del riesgo en las mujeres. Resulta indispensable que las actividades de educación efectiva dirigidas a la población en riesgo retomen elementos propios del contexto, que les permita a las mujeres recibir una educación en salud más cercana a sus necesidades y patrones culturales. Por lo que se precisa adaptar los contenidos y formas de difusión de la información a las características de las mujeres y reforzarlos mediante procesos interactivos y participativos, en los que prevalezca el diálogo, la colaboración entre pares y se procure la comprensión de la información por parte de la mujer, a fin de que sean capaces de integrarla a sus prácticas cotidianas. La educación para la salud precisa estar encaminada a brindar a la población usuaria, los conocimientos que le otorguen la capacidad de decisión y acción, desmitificando problemas de salud, apartando ideas fatalistas e infundadas, y empoderándolas en torno a su capacidad para mantener su salud, bajo el término de autonomía responsable. Para lograrlo, es indispensable que las mujeres puedan tener claro e interiorizar como una necesidad los beneficios que traen consigo las prácticas de prevención y detección precoz. Resulta relevante también evaluar los conocimientos del personal de salud, quienes son los responsables de brindar la consejería y educar a las mujeres, pues hay evidencias de que la falta de Sin duda, los programas y normas en el nivel formal (discursivo) son en su mayoría congruentes con las necesidades de la población femenina en riesgo, no obstante, en su nivel operativo no se ejercen tal como están planteadas, principalmente porque prevalece en todo el sistema de salud en México el enfoque curativo a la enfermedad y no del cuidado de la salud. Se mantiene una respuesta reactiva a la demanda de atención de la población enferma, a la cual se suman los limitados recursos asignados al primer nivel de atención, además del uso de exiguas técnicas de comunicación y educación en salud, una falta de organización y coordinación en las entidades prestadoras de servicios de salud. Todo ello propicia la duplicidad de servicios en mujeres que acuden a la atención pública y de la seguridad social, así como un marcado desinterés por parte de la población. La accesibilidad a los servicios es un determinante importante para una detección precoz, la excesiva demanda de atención, las limitaciones de recursos humanos y materiales en los servicios públicos incrementan los tiempos de espera y pueden desmotivar a las mujeres para acudir a realizarse una valoración clínica o el tamizaje. Constituyéndose tales limitantes en barreras institucionales de acceso para que las mujeres se acerquen y hagan uso de los servicios de detección oportuna de manera regular. CONCLUSIONES El panorama que enfrenta México a corto y mediano plazo en cuanto al CaMa y CaCu no se vislumbra alentador. La creación y puesta en marcha de los programas de prevención y detección oportuna ha resultado insuficiente para refrenar la aparición de casos y muertes por estas enfermedades. Se deduce indispensable efectuar ajustes que aumenten la probabilidad de éxito de los programas, tales como: la capacitación del personal de salud con estricto apego a la normativa y el establecimiento de un equipo de trabajo permanente para estas acciones en las unidades de salud, además de promover en el personal de salud la consciencia y sensibilidad ante esta problemática a fin de que se muestre abierto, motivado y dispuesto a educar y guiar a la población con una base de conocimientos homogéneos y la comprensión de los determinantes culturales y del Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 19 �Ensayo Promoción de la salud, detección precoz de cáncer, neoplasia de la mama, neoplasia de cuello del útero contexto para que las mujeres sean conscientes de su riesgo. También es necesario dirigir una mayor atención a grupos que son identificados como vulnerables, por la relevancia de los factores de riesgo asociados. Revisar y reajustar las estrategias utilizadas para difundir los conocimientos de salud, así como desarrollar herramientas de evaluación que permitan corroborar que la información ha sido comprendida y en su defecto, si no fue así, replantearla de manera que derive en un verdadero aprendizaje. Es factible superar las barreras de acceso de muchas mujeres a los servicios de salud mediante la culturización hacia el autocuidado, trabajo nada sencillo que implica una vasta coordinación entre las instituciones de salud, así como la redistribución de recursos que le abonen significativamente a las acciones preventivas y de diagnóstico oportuno más que a las curativas. BIBLIOGRAFÍA Agudelo, M. (2013). Determinantes sociodemográficos del acceso a la detección del cáncer de mama en México: una revisión de las encuestas nacionales. Salud Colectiva; 9(1):79-90. Aranguren Pulido LV, Burbano Castro JH, González JD, Mojica Cachope AM, Plazas Veloza DJ, Prieto Bocanegra BM. (2017). 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This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.3-4 *Email: trenmx@hotmail.com �sobrepeso, obesidad, microbioma intestinal Ensayo MICROBIOTA INTESTINAL, SOBREPESO Y OBESIDAD González-Gallegos Noé 1, González-Torres Yesica Sughey 2, Padilla-Durán Luis Felipe 3 1 Centro Universitario del Norte de la Universidad de Guadalajara. 2 Centro Universitario de los Altos de la Universidad de Guadalajara. 3 Centro Universitario del Norte de la Universidad de Guadalajara RESUMEN Introducción: En la actualidad a pocos asombra el hecho de que la microbiota intestinal juega un papel esencial en el desarrollo del sobrepeso y la obesidad. Cada día los mecanismos de la teoría del microbioma obeso están más claros, estos incluyen la regulación del sistema inmune, la competencia con el enterocito por las calorías de la dieta, su papel en la regulación de la función endocrina del sistema gastrointestinal que controla el apetito y, también muy fascinante su mediación a nivel epigenético. Objetivo: En este ensayo discuten estos aspectos, así como algunas recomendaciones alimentarias basadas en los conocimientos actuales para el control del peso a través de la promoción de un microbioma más equilibrado. Conclusiones: Los mecanismos de acción a través de los cuales el microbioma puede contribuir al sobrepeso y la obesidad incluyen un aumento de la captación energética a nivel intestinal, incremento de deposición de lípidos en el tejido adiposo y activación de la inflamación sistémica. Se visualizan en el tratamiento de la obesidad el uso de probióticos y prebióticos involucrados en la regulación de la microbiota intestinal. Palabras clave: sobrepeso, obesidad, microbioma intestinal ABSTRACT Introduction: At present the fact that the gut microbiome plays an essential role in the development of overweight and obesity to few ones seems surprising. The mechanisms of the theory of obese microbiome are clearer every day. Some of these mechanism include a regulations over the immune system, furthermore, the gut microbiome influences both sides of the energy-balance equation by contributing to nutrient absorption and regulating host genes that affect adiposity. Another mechanism for promoting weight gain is based on the endocrine role of gastrointestinal system on hunger, satiety, and food intake. Objective: This paper summarizes all these aspects, and describes some evidence-based recommendations to improve the equilibrium of gut microbiome with the goal of to get loss weight. Conclusions: The mechanisms of action across which the microbioma can contribute to the overweight and the obesity include an increase of the energetic capture to intestinal level, increase of deposition of lipids in the adipose fabric and activation of the systemic inflammation. In the treatment of the obesity, the regulation of the gut microbiota notes the use of probiotics and prebiotics involved Key words: overweight, obesity, gut microbiome. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 23 �sobrepeso, obesidad, microbioma intestinal Introducción La microbiata tiene un papel importante en relación al sobrepeso y obesidad de los individuos pues incluye, entre otras funciones, regulación del sistema inmune, regulación de la función endócrina y mediación a nivel epigenético. El objetivo de este ensayo es reflexionar lo referido anteriormente, así como algunas recomendaciones alimentarias basadas en los conocimientos actuales para el control del peso a través de la promoción de un microbioma más equilibrado Desarrollo y funciones de la flora intestinal Hasta hace poco se creía que al nacer, el tubo digestivo del niño era estéril, pero que rápidamente era colonizado por microorganismos provenientes de la flora fecal y vaginal de la madre, así como del entorno inmediato. Actualmente se reconoce la existencia de una colonización prenatal que ocurre en el último trimestre de la gestación a través del líquido amniótico que lleva desde la placenta bacteroidetes, firmicutes y fusobacterias que habitan en esta última (Esquivel, 2017). La alimentación durante los primeros dos años de vida es fundamental en el equilibrio de la flora bacteriana, lo que significa un predominio de bifidobacterias y lactobacilos (fermentación sacarolítica) por encima de especies que pueden resultar dañinas como clostridios, Staphylococcus aureus o ciertos bacteroides. Ensayo El huésped humano y la microbiota intestinal (MI) han formado una estrecha simbiosis producto de cientos de miles de años de evolución conjunta y ejerce funciones metabólicas, nutricionales y de defensa indispensable para el ser humano, mientras que este le asegura nutrimentos y condiciones adecuadas para su desarrollo. La distribución de la MI no es uniforme a lo largo del tubo digestivo, sino que responde a tres gradientes: a) próximo-distal: menor concentración de microorganismos en duodeno y mayor hacia el colon, ) de permeabilidad epitelial: el epitelio duodenal es muy permeable y llega a su mínima permeabilidad en el colon, c) de inmunidad: la densidad y tamaño de los folículos linfoides y de las placas de Peyer aumentan desde el intestino proximal hacia el colon. La homeostasia del ecosistema digestivo está determinada por el equilibrio de los tres componentes: microbiota, permeabilidad e inmunidad local (Gotteland, 2013; Turner, 2009). La MI tiene una influencia profunda en la mucosa intestinal a través de la expresión de genes, sobre todo los implicados en la defensa, en la regulación de la función de barrera, la vascularización, los proceso de digestión y absorción, y en la glucosilación de proteínas y lípidos de las membranas celulares de los enterocitos y colonocitos (Hooper et al., 2001), también participa en la biotransformación de xenobióticos, así como en la síntesis de vitaminas esenciales e isoprenoides (Requena et al., 2013). La flora intestinal humana es importante en el desarrollo normal del tracto gastrointestinal y en el desarrollo y maduración del sistema inmune, está conformada por cuatro filos bacterianos: Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria y Proteobacteria (Requena et al., 2013). A lo largo de la vida la MI puede verse modificada y alterada por varios factores, entre ellos la dieta, las enfermedades sistémicas e intestinales crónicas y la terapia con antibióticos (Valsecchi, Tagliacarne, & Castellazzi, 2016). En el adulto, la densidad de colonización puede llegar a ser hasta de 1014 microorganismos por gramo de contenido intestinal y está conformada por más de 1000 especies distintas que incluyen bacterias inocuas y patógenos potenciales. El microbioma (genoma de la microbiota) tiene el doble del tamaño del genoma nuclear humano (Chow, Tang, & Mazmanian, 2011; Stephani, Radulovic, & Niess, 2011) y lo supera 150 veces en el número de genes (Gotteland, 2013). Cambios en la microbiota intestinal y exceso de peso Los cambios en la microbiota se han encontrado relacionados con diferentes condiciones clínicas como la obesidad, la diabetes, las enfermedades gastrointestinales, autoinmunes y el cáncer (Valsecchi et al., 2016). Una dieta elevada en grasa saturadas, en ácidos grasos trans y azúcares causa un deterioro en el microbioma, lo que condiciona un ambiente pro- Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 24 �sobrepeso, obesidad, microbioma intestinal inflamatorio y la disrupción de la función de la barrera intestinal con inflamación de bajo grado y endotoxemia metabólica (Everard et al., 2014; Le Barz et al., 2015). Tanto los antibióticos utilizados terapéuticamente, como los que se emplean en la industria para la engorda de animales de granja, han sido asociados con ganancia de peso como consecuencia de la alteración que provocan de manera directa en la microbiota intestinal o a través de su efecto residual en la carne y leche para consumo humano (Cox et al., 2014; Raoult, 2016; Thuny et al., 2010), por esta razón, desde el año 2002, las tetraciclinas, la vancomicina y las quinolonas se han prohibido como agentes promotores de ganancia de peso en Europa (Phillips et al., 2004). El papel de la microbiota en la obesidad es un tema que está cobrando relevancia, pues varios estudios han demostrado que la microbiota podría estar relacionada con la obesidad a través de diversos mecanismos como serían el control de la permeabilidad e inflamación intestinal, la inhibición del factor de adiposidad inducido por ayuno (FIAF por sus siglas en inglés), la alteración en el metabolismo del ácido biliar y la liberación de hormonas intestinales (Valsecchi et al., 2016), todo ello incrementando la habilidad del tubo digestivo para extraer energía de la dieta, y para regular el apetito, además de ocasiona alteraciones en el comportamiento alimentario (White, 2015). El modelo de la flora intestinal atribuye la obesidad a la composición de la microbiota y a su capacidad de modular la homeostasia energética, la adiposidad y la inflamación en el huésped (White, 2015). Una dieta obesigénica (alta en grasas saturadas y azúcares) trae como consecuencia una función de barrera disminuida, con lo que los lipopolisacáridos presentes en las membranas de las bacterias gramnegativas pasan desde el lumen hacia la circulación sistémica y esto dispara la secreción de citocinas pro-inflamatorias que se han asociado con obesidad (White, 2015). Las bacterias asociadas específicamente con obesidad se encuentran en el intestino delgado (Angelakis et al., 2015), algunas de ellas muestran estar más comúnmente asociadas con la adiposidad, Ensayo entre ellas los Lactobacillus (Drissi, Raoult, & Merhej, 2016). Teoría del microbioma obeso El microbioma de sujetos obesos contiene un porcentaje mayor de Firmicutes y menor de Bacteroidetes en comparación con los sujetos con peso normal (Goodman et al., 2011; Morales, Brignardello, & Gotteland, 2010) y en general menor diversidad genética (Ehrlich, 2011). El microbioma de la obesidad está caracterizado por un aumento de los géneros Proteobacteria, Bacteroides, Campylobacter y Shigella, así como una disminución de Akkermansia muciniphilae, una bacteria con actividad anti-inflamatoria. Las consecuencias de esta disbiosis incluyen pérdida de la integridad de la barrera de la mucosa, degradación de la capa mucosa intestinal y aumento del estrés oxidativo (Valsecchi et al., 2016). Los cambios en determinados grupos de la MI se pueden observar en la figura núm. 1. Figura 1. Cambios en la microbiota intestinal asociados a obesidad Los Lactobacillus juegan un papel neutral en el desarrollo de la obesidad, la teoría dice que aquellos asociados con obesidad permiten la digestión temprana de los lípidos, mientras que aquellos que muestran ser protectores digieren los azúcares simples, compitiendo con el intestino por las calorías que estos aportan (Raoult, 2016). Los mecanismos a través de los cuales el desbalance en la microbiota y el subsecuente estado de inflamación de grado bajo se relacionan con obesidad no está del todo claro, pero parece que menos Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 25 �sobrepeso, obesidad, microbioma intestinal bacterias específicas en mantener la homeostasis intestinal activan una respuesta incontrolada de la inmunidad innata a nivel local y sistémico, con translocación de metabolitos bacterianos a través de distintas vías y desarrollo de respuesta inflamatoria (Shojima et al., 2005). Por otro lado, el aumento en la cantidad de ácidos grasos de cadena corta, producto de la fermentación de polisacáridos, activa los receptores GPR43 que a su vez inhiben la lipólisis y aumentan el tejido adiposo (Valsecchi et al., 2016). El microbioma obeso se caracteriza por un aumento en la capacidad para extraer energía desde la dieta y una disminución de la capacidad para producir factores intestinales, principalmente hormonas, que inhiban el almacenamiento de grasa (Bjursell et al., 2011; Turnbaugh et al., 2006). También se ha encontrado que la disbiosis condiciona tránsito intestinal lento e incremento en la resistencia a la insulina (Karasu, 2016). Los mecanismos del microbioma obeso incluyen la degradación de polisacáridos a monosacáridos que son absorbidos y aportan calorías extra, lo que promueve la síntesis de novo de lípidos y el almacenamiento de triglicéridos en el hígado y en el tejido adiposo (Bäckhed et al., 2004; Musso, Gambino, & Cassader, 2009); además, ocurre una supresión del factor de adiposidad inducido por ayuno con lo que se incrementa la actividad de la lipoproteína lipasa y nuevamente un aumento en el almacenamiento de ácidos grasos en los adipocitos (Tsai & Coyle, 2009). Además del descrito incremento en la captación intestinal de energía en forma de ácidos grasos de cadena corta, un microbioma obeso interfiere en la regulación de las vías metabólicas mediante programación epigenética de importantes genes reguladores o a través de producción de varios metabolitos que pueden influir en dichas vías (Vanderhoof, 2016). Probióticos y prebióticos como agentes anti obesidad Los probióticos han mostrado mejorar la tolerancia a la lactosa, prevenir la diarrea, estimular la respuesta inmune, reducir la inflamación y combatir la obesidad asociada a microflora intestinal (White, 2015). Ensayo Una lista de probióticos con efecto beneficioso probado a través de evidencia científica se puede observar en la figura núm. 2. Figura 2. Probióticos eficaces en el tratamiento de la obesidad Por otra parte, la administración dietética del prebiótico oligofructosa en ratones, mostró estimular el crecimiento de poblaciones grampositivas Bifidobacterium y Lactobacillus en el colon, con lo cual se protege frente a la alteración de permeabilidad intestinal, disminuyendo la endotoxemia y el subsecuente aumento de marcadores plasmáticos de estrés oxidativo y de inflamación (Cani et al., 2007). En humanos, los estudios recientes con probióticos muestran efectos sobre desordenes metabólicos cuando estos se consumen durante 8 a 12 semanas, entre los cuales se encuentran la disminución del peso corporal, del índice de masa corporal, de las lipoproteínas de baja densidad y del colesterol total, así como de los niveles de tensión arterial, hemoglobina A1c y de proteína C reactiva, disminución de la ganancia de peso, de la acumulación de grasa y de la resistencia a la insulina (Le Barz et al., 2015; Park & Bae, 2015). La fibra tipo inulina ha mostrado aumentar la saciedad y disminuir con ello la ingesta de alimentos, pero este efecto no se ha observado con fibra no fermentable, lo que indica que existe un papel de la microbiota colónica en la modulación de la saciedad (Requena et al., 2013). Recomendaciones alimentarias para modular microbiota intestinal y reducir la obesidad Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 26 �sobrepeso, obesidad, microbioma intestinal Debido a la evidente relación de la ingestión de grasas saturadas con un microbioma obesigénico, la primera recomendación nutricional para modular la flora intestinal debe ser la reducción de este tipo de lípidos en la dieta. El consumo de fibra dietética y de almidón resistente incrementa el contenido de bifidobacterias y estimulan la secreción de los péptido GLP-1 y PYY, además de ser el sustrato para la producción de ácidos grasos volátiles que promueven la integridad de la barrera intestinal disminuyendo la inflamación sistémica. La suplementación de fibra tipo inulina también ha mostrado eficacia en la modulación de la MÍ y en la reducción de peso a través del control de la ingestión (efecto de saciedad). El consumo de manzanas también mostró estar relacionado con una MI más equilibrada, como resultado de la fermentación de la pectina que contienen para formar ácidos grasos de cadena corta. El efecto antioxidante del café se ha asociado con aumento de bifidobacterias tras un consumo de tres tazas al día durante tres semanas, así como el que se asocia con los galacto-oligosacáridos contenidos en el chocolate (Tavares da Silva, Araujo dos Santos, & Bressan, 2013), aunque la cantidad de azúcar que se añade a estos dos alimentos debe tenerse en cuenta al momento de recomendar su consumo. Conclusiones Se concluye que en el futuro del tratamiento del sobrepeso y de la obesidad se visualiza un papel central de los prebióticos y probióticos que están involucrados en la regulación de una microbiota equilibrada. Sin embargo, dada la baja calidad del etiquetado y las laxas regulaciones que en México caracterizan a los alimentos procesados que alegan contener probióticos, además de su alto contenido de azúcares y grasas, resulta sumamente difícil hacer una recomendación de consumo de estos como estrategia para el control de la obesidad, no obstante, en el mercado encontramos probióticos de grado farmacéutico que podrían utilizarse, en conjunto con una dieta equilibrada y actividad física, en una estrategia integral de control de la obesidad. Ensayo Bibliografía Angelakis, E., Armougom, F., Carrière, F., Bachar, D., Laugier, R., Lagier, J. C., & Raoult, D. (2015). A metagenomic investigation of the duodenal microbiota reveals links with obesity PLoS One (Vol. 10). Bäckhed, F., Ding, H., Wang, T., Hooper, L. V., Koh, G. Y., Nagy, A., & Gordon, J. I. (2004). The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage. 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(2017) El impacto de la unidad de aprendizaje de Habilidades Docentes impartida en inglés. La opinión de los estudiantes de la licenciatura en nutrición: expectativas, retos y aprendizaje, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(3), 29 . 34 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Rodríguez Hernández JM. This is an open.access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY.ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.3.5 *Email: jessica.rodriguezh@uanl.mx �enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe Ensayo EL IMPACTO DE LA UNIDAD DE APRENDIZAJE DE HABILIDADES DOCENTES IMPARTIDA EN INGLES. LA OPINIÓN DE LOS ESTUDIANTES DE LA LICENCIATURA EN NUTRICIÓN: EXPECTATIVAS, RETOS Y APRENDIZAJE. Rodríguez Hernández Jessica Mariela 1 Amaro de la Paz Diana Paola 1 Favela Caballero Saúl Alejandro 1 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Monterrey RESUMEN Introducción: Esta unidad de aprendizaje optativa, se ofrece en una de las Facultades de la Universidad Autónoma de Nuevo León y su propósito es desarrollar en los estudiantes la competencia de manejo de grupo y de elaboración de planes de clase en el idioma inglés, basados en una variedad de estrategias de la enseñanza de contenido. Objetivo: Describir la experiencia de los estudiantes de la licenciatura en nutrición en la clase de Habilidades Docentes en inglés. Conclusiones: La experiencia del curso fue satisfactoria, con aspectos positivos pero también retos que superar, ya que esta modalidad de enseñanza de contenido en inglés los motivó a trabajar más este idioma y a adquirir las competencias para desempeñarse como docente en su desarrollo profesional, si así lo decidieran. Palabras clave: enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe ABSTRACT Introduction: This elective learning unit is offered in one School of the Universidad Autónoma de Nuevo León. The purpose of the course is to make students develop the competencies of classroom management and lesson planning, both of them in English, based on a variety of content teaching strategies.. Objective: To describe the experience of students from the bachelor of nutrition who took the Teaching Principles course in English. Conclusions: The experience was satisfactory. There were some positive aspects and challenges to overcome. The fact of taking a course 100% in English motivated them to make an effort on learning the language as well as to acquire knowledge and abilities to work as a teacher in their future professional development if that were their choice Key words: content-based instruction, sheltered instruction, bilingual education. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 29 �enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe Introducción Habilidades Docentes es una unidad de aprendizaje optativa que se ofrece en una dependencia de nivel superior de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). En este curso se espera que los estudiantes adquieran las competencias necesarias para manejar grupos y elaborar planes de clase, basados en una variedad de estrategias de enseñanza de contenido. Todo esto se lleva a cabo utilizando el idioma inglés. Cabe mencionar que en esta facultad es la primera vez que el curso de Habilidades Docentes se ofrece en inglés. La experiencia compartida en este ensayo es el resultado de la opinión de los estudiantes que tomaron el curso en su primera edición. Otro de los aspectos por destacar es el hecho de que no todos los estudiantes de la dependencia son bilingües. En realidad, de acuerdo a la experiencia y resultados de prácticas de TOEFL (Test of English as a Foreing Language) que se han aplicado en cursos anteriores de Competencia Comunicativa en Inglés, se demuestra que aproximadamente el veinticinco por ciento de los estudiantes del grupo dominan el inglés. Esta variable hace que la clase de Habilidades Docentes sea un reto tanto para el maestro, por los multiniveles, como para los alumnos, dado que la mayoría de ellos se esfuerzan por entenderlo y hablarlo. Por tal motivo, se considera importante registrar esta experiencia, ya que puede ser un referente útil para la toma de decisiones académicas. En México, poco más del 50% de las universidades no ofrecen el inglés como asignatura obligatoria (Instituto Mexicano para la Competitividad A.C., Inglés para la Competitividad y la Movilidad Social y Consejo Empresarial Mexicano de Comercio Exterior, Inversión y Tecnología, 2015). La UANL ha establecido, en el Plan de Desarrollo Institucional (PDI), estrategias para lograr la Visión 2020 en donde se proyecta a la Universidad como una Institución socialmente responsable y de clase mundial. Una de las estrategias en el PDI busca asegurar que en los programas educativos se incorporen asignaturas en otros idiomas, preferentemente en inglés. Una de las grandes fortalezas de la UANL en este tema es el hecho que se ha avanzado en el nivel medio superior, dado que todas las preparatorias ofrecen programas bilingües. Por el contrario, la educación bilingüe es un tema pendiente en las facultades, ya que son pocas las Ensayo dependencias de nivel superior que ofrecen esta modalidad. La educación bilingüe se refiere a la enseñanza formal de asignaturas de contenido en un segundo idioma o lengua extranjera (Longman Dictionary of Language Teaching & Applied Linguistics, 1992). La facultad, hasta ahora, no cuenta con programas bilingües. Las unidades de aprendizaje se imparten en español, a excepción de Competencia Comunicativa, que es un curso de inglés que se toma durante un semestre con la frecuencia semanal de dos horas aula y una hora extra aula. Actualmente la unidad de aprendizaje de Habilidades Docentes (Teaching Principles como se le llama en inglés) es la única asignatura de contenido de la licenciatura en nutrición que se cursa 100% en inglés. Esto no es una tarea fácil, dado que es minoría quienes dominan el inglés en la dependencia y el docente necesita adaptar las estrategias de enseñanza para que quienes tienen un nivel limitado en inglés puedan desarrollar las habilidades tanto académicas como comunicativas y así tener éxito en el curso. La metodología empleada en la clase se basa en el Modelo de Instrucción Protegida conocido como SIOP (Sheltered Instruction Observation Protocol), en el cual se adaptan estrategias de enseñanza para que los contenidos sean comprensibles y significativos para los estudiantes con un nivel de inglés limitado. El Modelo SIOP es un modelo progresivo de Enseñanza Basada en Contenidos (EBC) completamente en inglés, con la finalidad de promover el segundo idioma o idioma extranjero. Este tipo de metodología sigue técnicas de enseñanza especiales para ayudar a que el alumno comprenda y aprenda a pesar del bajo nivel de inglés con el que cuenta (Echevarría, Vogt y Short, 2004). La Instrucción Protegida es más efectiva con alumnos que tienen un nivel de inglés intermedio. El idioma nativo se utilizará de acuerdo a las necesidades de los estudiantes (Peregoy y Boyle, 2005). Cummings (2015) señala que para que los estudiantes puedan tener un buen desempeño académico en cursos de contenido en otro idioma diferente al materno, necesitan desarrollar, en este caso, un tipo de inglés al cual llama Competencia Lingüística Académica Cognoscitiva (CALP). Esta competencia se asocia con la instrucción formal o escolarización y con las habilidades lingüísticas que se necesitan en el contexto académico, como son por Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 30 �enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe ejemplo, escribir ensayos, argumentar, dar su punto de vista sobre alguna teoría, analizar, resumir, identificar las ideas principales de un texto, entre otras tareas de nivel cognitivo. Para poder desarrollar CALP, el estudiante necesita tener muy buen manejo de su lengua materna para llegar a ese nivel de pensamiento crítico (Manual de Acomodos para Estudiantes con Limitaciones Lingüísticas en Español, 2011). Además, el estudiante ya debe poseer la habilidad de comunicación oral en inglés, llamada Habilidad de Comunicación Básica Interpersonal (BICS), para que pueda transferir la competencia lingüística académica cognoscitiva de la primera lengua (español) a las tareas que necesita realizar en la segunda lengua (inglés). No obstante, los estudiantes cuya lengua nativa no es el inglés, y que desde pequeños han estado expuestos a programas bilingües, regularmente primero desarrollan CALP y luego BICS (Sáenz). Según Krashen (1982), la EBC permite que los estudiantes aprendan el contenido de la asignatura de cierta disciplina a través del insumo de información claro, y permite que simultáneamente se eleve la competencia del idioma extranjero en el que se imparte la materia. Para que se logre el progreso en el idioma extranjero, este autor afirma que el enfoque se debe dar en la enseñanza de contenido, en donde el insumo de información sea auténtico y significativo, y no centrarse en las estructuras gramaticales. Es decir, a través de la adaptación de los textos y la variedad de las actividades, se puede desarrollar la competencia del segundo idioma o idioma extranjero. Graber y Stoller (1997) también están a favor de la EBC en un idioma extranjero. Entre algunos de los beneficios que estos autores destacan, se encuentran los siguientes: • • Los estudiantes están en gran medida en contacto con el idioma extranjero a través de los contenidos de la asignatura. Este aprendizaje “incidental” del idioma se da cuando el insumo de información es claro y relacionado con el conocimiento previo del estudiante. El aprendizaje es contextualizado, dado que se aprende el idioma extranjero en discursos auténticos y no aislados. Ensayo • • • Se eleva la motivación, ya que los estudiantes están conscientes del esfuerzo que realizan y que vale la pena cuando logran entender información compleja y desarrollar actividades de contenido en el idioma extranjero. Se promueve el aprendizaje cooperativo. Permite al profesor tener flexibilidad en el curso ya que se tienen muchas oportunidades para ajustar las clases con el fin de complementar los intereses y necesidades del grupo. Existen estudios que prueban que la EBC en otro idioma diferente al materno es efectiva solo sí se provee al estudiante con actividades bien diseñadas y contextualizadas, las cuales traen al aula muestras de lenguaje auténtico a través de una amplia variedad de sus funciones (Swain, 1988). El curso de Habilidades Docentes tiene como propósito proveer a los estudiantes de la licenciatura en nutrición de las herramientas didácticas para que puedan desempeñarse como docentes del área que les compete, en un idioma adicional, en este caso el inglés. Las destrezas adquiridas durante el curso podrán aplicarse en cualquier nivel educativo, ya sea al trabajar con niños, adolescentes o adultos. Durante el curso, los estudiantes realizan en pares una clase de veinte minutos (llamada micro enseñanza), en donde desarrollan un plan de clase por escrito, diseñan el material didáctico para dicha clase y la llevan a cabo frente a sus compañeros del grupo simulando ser los profesores. Cabe destacar que para el curso no se cuenta con un libro de texto en particular, sino que la bibliografía estudiada se compila en una antología debidamente referenciada. Así mismo, se asesora a los estudiantes acerca de cómo consultar información confiable en la red. Como proyecto final, llamado Producto Integrador de Aprendizaje (PIA), de manera individual los estudiantes desarrollan por escrito una planeación de una clase de 60 minutos y también diseñan las actividades de aprendizaje y el material didáctico necesario. Tanto para las prácticas de micro enseñanza, como para el PIA, se solicita a los estudiantes que elijan temas relacionados con la salud o la nutrición. Además, deben decidir la edad de los estudiantes a quienes va dirigida la clase. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 31 �enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe A continuación se comparten las opiniones del curso por parte de los estudiantes de la dependencia durante el semestre de enero-junio 2017. La información se obtuvo a través de los ensayos que entregaron al final del semestre como parte de las evidencias de aprendizaje. Los estudiantes decidieron qué escribir y en qué orden presentar las ideas. La única indicación fue que incluyeran introducción, desarrollo y conclusión. Recibieron además algunas sugerencias sobre qué puntos expresar. Los datos se procesaron manualmente, identificando familias, y la información se presenta con subtítulos en forma de preguntas (tomando en cuenta tales familias). El grupo se conformó de 26 estudiantes, de los cuales dos no se presentaron en el curso y uno dejó de tomar la clase por cuestiones personales. Por lo tanto, el presente ensayo describe la experiencia de 23 estudiantes que cursaron la unidad de aprendizaje de Habilidades Docentes en inglés. ¿Cuál fue el motivo por el que se inscribieron en el curso? Gran parte de los estudiantes mencionó que la elección de esta optativa fue porque el sistema no les abrió muchas opciones, de manera que ésta era la única unidad de aprendizaje que se les acomodaba en sus horarios. Otros estudiantes decidieron tomar el curso para poder repasar o mejorar los conocimientos que tienen del inglés, por su deseo de viajar o simplemente por el interés que despertó el nombre de la optativa. Por último, una menor cantidad de estudiantes eligió el curso por el gusto de desarrollar habilidades docentes. Entre ellos, algunos señalaron que les gustaría ser docentes de la facultad, mientras que otros afirmaron que desean aprender estos conocimientos para poder aplicarlos en su área de trabajo con pacientes o poblaciones. ¿Cuáles fueron las expectativas del curso? Los estudiantes mencionaron que una vez enterados de que el curso era en inglés lo visualizaron muy difícil y buscaron darse de baja. Otra parte de la clase dijo que esperaba poder aprender todas o la mayor parte de las habilidades que un profesor debe tener para poder impartir clases efectivas y así mismo tener un buen manejo del salón de clases. Hubo algunas opiniones donde los estudiantes dijeron que al final del curso sintieron que las expectativas que tenían sí se cumplieron. Ensayo ¿Cuál es la opinión sobre los contenidos abordados? Los estudiantes opinaron en su mayoría que la información que se estudió en las clases fue de gran apoyo. Sin embargo, reconocieron que fue un tanto complicado comprender por completo la bibliografía que se utilizó porque contenía vocabulario nuevo. No obstante, de esta complicación surgió la necesidad de desarrollar otras competencias, como el buscar los significados del vocabulario que no comprendían y así se les facilitó la comprensión de los textos. Casi todos los estudiantes opinaron que todo el material que se manejó durante el semestre fue muy importante y que complementado con las prácticas de micro enseñanza que se llevaron a cabo en clase pudieron desarrollar mejor las habilidades docentes aprendidas teóricamente. ¿Cuál es la relevancia e impacto de este curso dentro de la licenciatura? La mayor parte de los estudiantes mencionó que las principales habilidades que comparten los maestros y los nutriólogos son explicar y enseñar cosas nuevas a las personas. En el caso de la licenciatura que se imparte en la facultad, se orienta a las personas a tomar una mejor decisión sobre la manera de alimentarse. Por esta razón, muchos de los estudiantes expresaron que, aunque esta materia no fue de sus principales opciones, al final encontraron que los temas aprendidos durante el semestre son una base y un gran apoyo para su desempeño profesional como egresados de la licenciatura, ya sea en cuanto a la atención personalizada e incluso en una conferencia frente a una población mucho más grande. ¿Cómo mejoró el nivel lingüístico del inglés? Todos opinaron que en general su nivel de inglés mejoró, en el sentido de vocabulario, pronunciación, comprensión e incluso fluidez, ya que el curso se llevó 100% en inglés, siendo esta la principal razón por la cual los estudiantes se sintieron motivados a dar su mejor esfuerzo y poner todo de su parte para poder comprender la clase e ir al ritmo de los compañeros que tenían un poco más de práctica en el idioma. También algunos estudiantes mencionaron que el hecho de que algunos compañeros supieran un poco más de inglés fue de mucha ayuda, porque pudieron acercarse a ellos a pedirles apoyo o algún consejo en cuanto a la unidad de aprendizaje. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 32 �enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe ¿Cómo sintieron el ritmo y desarrollo de las clases? La mayor parte de los estudiantes dijo que al inicio del curso se sentían perdidos o confundidos, pero conforme pasaron las clases se sintieron más cómodos y motivados con las estrategias de enseñanza, la paciencia y empatía del docente. Otra razón de su satisfacción con el ritmo de la clase es que los compañeros, en general, tuvieron una actitud muy amigable y sobre todo dinámica, lo cual propicia un ambiente donde todos son capaces de aprender algo de manera muy amena. Sin embargo, hubo quienes tuvieron una opinión contraria, puesto que sentían que las clases a veces eran incomodas a causa de que algunos compañeros hacían burla o comentarios negativos sobre otros estudiantes que no dominaban el inglés o acerca de las actividades que realizaban en clase. ¿En qué medida fueron útiles las actividades desarrolladas en las prácticas de micro enseñanza? Los estudiantes opinaron que la manera en que las prácticas de micro enseñanza fueron preparadas para cada edad y el tener que utilizar el método SIOP fue lo que más aprendizaje les dejó y sobre todo que esto es lo que más les ayudará en el futuro como nutriólogos. Igualmente, consideran muy útil el tener una estructura de los temas que serán abordados y de cierta manera el estar preparados para cualquier situación que pueda presentarse con los alumnos. Algunos mencionaron que estas prácticas les parecieron complicadas por diferentes motivos, por ejemplo, nunca habían dado clases en otro idioma, se percataron que no es fácil captar la atención de los alumnos o simplemente porque se sentían demasiado nerviosos. ¿Cuál fue el nivel de satisfacción con su propio desempeño en el curso? En general los estudiantes mencionaron que el haber cursado esta unidad de aprendizaje fue difícil para ellos, todo un reto; sin embargo, al final del curso se sintieron bien con los conocimientos adquiridos. Terminaron con una gran satisfacción porque perdieron el miedo a dar una clase frente a un público y sintieron una mejora en su nivel de inglés. Además, mencionaron que ahora están más preparados que antes. Ensayo ¿En qué medida el curso despertó el interés por desarrollarse como docentes en el futuro? A pesar de que hubo una gran cantidad de estudiantes que inscribieron el curso a causa de que sus clases no se les acomodaban en el horario, hubo al final un notable cambio en la actitud de los estudiantes que no pensaban en la posibilidad de ser docentes. Algunos mencionaron que quizás no planean desarrollarse como tal, pero que las actividades realizadas y sobre todo los conocimientos adquiridos les serán de gran ayuda para poder aplicarlos como profesionales de la nutrición e incluso algunos comenzaron a considerar la docencia como una opción. ¿Cuáles fueron los retos que enfrentaron y cómo los superaron? El principal reto que la mayoría de los estudiantes mencionó fue que el curso se impartió 100% en inglés, de manera que esto les ponía muchas dificultades en la comprensión completa de la clase o de los temas que se estuvieron abordado durante el semestre, pero la mayoría de los estudiantes encontraron que, con apoyo de los compañeros que tenían más conocimiento en el idioma podían ayudarse, siendo así una estrategia para superar este reto. En general los estudiantes fueron perseverantes y trabajadores porque se empeñaron en terminar satisfactoriamente el curso a pesar de la barrera del inglés. ¿Qué mejoras o sugerencias se pueden hacer al curso? La principal sugerencia que los estudiantes mencionaron es que hace falta un libro, ya que el trabajar con la antología fue sumamente complicado a causa de que no se podía apreciar completamente lo que decía en el texto, siendo esto una complicación para la preparación de las clases, para poder estudiar para el examen y las verificaciones de lectura. Algunos estudiantes sugirieron abordar, además de los temas teóricos, aspectos sobre la comunicación corporal, el volumen y tono de voz que se debe utilizar en cada grupo de personas. Aunado a esto, también se señaló que el curso pudiera tener una continuidad en el siguiente semestre y que sería muy útil que se ofreciera durante los primeros semestres porque se desarrollan competencias genéricas que son imprescindibles durante toda la licenciatura. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 3 julio -septiembre, 2017 33 �enseñanza de contenidos en inglés, instrucción protegida, educación bilingüe Además del desarrollo de habilidades docentes y del mejoramiento en el inglés, ¿en qué otra forma contribuyó el curso en sus vidas? Todos los estudiantes mencionaron que gracias a las prácticas de micro enseñanza, su manera de dar clase frente a las personas mejoró porque sintieron mucha más confianza en sí mismos. También dijeron que esta clase los ayudó a que fueran capaces de expresar sus ideas de una forma mucho más explícita, clara y concreta. Conclusiones En síntesis, la opinión de los estudiantes resulta de gran valía para la retroalimentación de los cursos académicos. La experiencia que se comparte abre un panorama de lo que implica tomar un curso de contenido en un idioma diferente al nativo. A pesar de haber iniciado el curso con bajas expectativas, el hecho de que fuera en inglés despertó un deseo por superar este reto, permitiendo que se desarrollaran de una manera activa el conocimiento del inglés, las habilidades como futuros docentes e incluso se incrementó la seguridad y confianza al momento de exponer frente a un grupo. Los estudiantes parecen estar conscientes del peso que el inglés tiene en la era que se vive, y aunque son pocos quienes tienen buen dominio de él, la gran mayoría afirmó que a través de la enseñanza de los contenidos en inglés se logró avance en su competencia lingüística. Afirmaron que el recibir formación como docentes, además de contar con conocimientos en lo que refiere a nutrición, los hace profesionistas más competitivos. El curso está dirigido preferentemente a estudiantes con un nivel de inglés intermedio o avanzado, dado que quienes tienen un nivel básico deberán esforzarse mucho más para poder tener un buen desempeño. Por otra parte, el ofrecer unidades de aprendizaje de contenido en un idioma extranjero contribuye al cumplimiento de la Visión 2020 de la UANL y eleva los indicadores de internacionalización, lo que da más prestigio a la dependencia académica. BIBLIOGRAFÍA Cummins, J. (2015). BICS and CALP: Empirical and theoretical status of the distinction. B. Street and N. H. Hornberger (eds), Encyclopedia of Language and Education, 2nd Edition, Volume 2: Literacy, 71–83. #2008 Springer Science+Business Media LLC. Recuperado de Ensayo https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2F978 -0-387-30424-3 36.pdf Echevarría, J., Vogt M. and Short, J. (2004). Making Content Comprehensible for English Learners: The SIOP Model. USA: Pearson. Grabe, W., and Stoller, F. (1997). Content-based instruction: Research foundations. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2017 Volumen Volumen de la revista 16 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2017, Vol 16, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2017-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021070 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Autismo Caseína Gluten Nutrición Obesidad Sobrepeso https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21474/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2017_Vol_16_No_2_Abril-Junio.pdf 5beb97cb1d853137d487bf5c2d7c01f9 PDF Text Text �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición INCREMENTO DE LA EXPRESIÓN DE TLR4 Y EFECTO ANTIOXIDANTE DEL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO EN CONEJOS CON DIETA ALTA EN GRASAS INCREASE IN THE EXPRESSION OF TLR4 AND ANTIOXIDANT EFFECT OF ACETYLSALICYL ACID IN RABBITS WITH A HIGH FAT DIET Ortíz-Reyes, Ana Elenka1. Calderón-Torres, C. Marissa 1* 1 Unidad de Biomedicina, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México. Tlalnepantla, Estado de México, México Citation: Ortiz-Reyes, AE., Calderón-Torres, MC. (2017) Incremento de la expresión de TLR4 y efecto antioxidante del ácido acetilsalicílico en conejos con dieta alta en grasas, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(2), 1-10. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Ortiz-Reyes, AE et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.2-1 *Email: mcalderon@campus.iztacala.unam.mx �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). Artículo Original INCREMENTO DE LA EXPRESIÓN DE TLR4 Y EFECTO ANTIOXIDANTE DEL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO EN CONEJOS CON DIETA ALTA EN GRASAS Ortíz-Reyes, Ana Elenka1. Calderón-Torres, C. Marissa 1* 1 Unidad de Biomedicina, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México. Tlalnepantla, Estado de México, México RESUMEN Introducción: La obesidad y el desarrollo de enfermedades hepáticas que se caracterizan por el aumento y acumulación de lípidos en tejidos y sangre, inflamación y estrés oxidante, son actualmente una epidemia mundial, y en la población mexicana es cada vez mayor el número de jóvenes afectados. Este aumento ha conducido a la investigación médica hacia la detección temprana del síndrome metabólico, que se emplea como indicador de síntomas que pueden ser de riesgo para la salud y conducir a enfermedades hepáticas. Objetivo: Los objetivos del presente trabajo fueron: evaluar en un modelo de dislipidemia en conejos jóvenes alimentados con una dieta alta en grasa (ácido palmítico al 20%), la producción de especies reactivas del oxígeno y cambios en la expresión de genes TLR4, COX2y de !L-1β como marcadores de inflamación y de estrés oxidante, así como evaluar el efecto del ácido acetilsalicílico en la producción de radicales libres y en la expresión de estos genes. Resultados: En los conejos alimentados con exceso de grasa aumentaron los niveles de triglicéridos (p<0.05), la expresión de TLR4 y las especies reactivas del oxígeno, aunque éstas últimas no de forma significativa. La administración de ácido acetilsalicílico en dosis antiinflamatorias disminuyó la producción de especies reactivas del oxígeno y la expresión de TLR4. Discusión: La ingesta elevada de grasa en conejos jóvenes por un período corto de tiempo conduce a la dislipidemia y a la sobreexpresión de TLR4, gen clave de la respuesta inflamatoria y vinculada al aumento de las especies reactivas del oxígeno. Los resultados indican que el ácido acetilsalicílico tiene efecto antioxidante. Palabras Clave: Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). ABSTRACT Introduction: The obesity and liver diseases progression are characterized by the increase and accumulation of lipids in tissues and blood, inflammation and oxidative stress. These diseases are now a worldwide epidemic, and the number of young people affected is increasing in the Mexican population. This increase has led to medical research towards the early detection of the metabolic syndrome, which is used as an indicator of symptoms that may be at risk for health and lead to liver disease. Objective: The objectives of the present study were to evaluate in a model of dyslipidemia in young rabbits fed three months with a diet high in fat (20% palmitic acid), the production of reactive oxygen species and changes in TLR4, COX2 and !L-1β gene expression, as markers of inflammation and oxidative stress; also to evaluate the effect of acetylsalicylic acid on the production of free radicals and on the expression of these genes. Results: In rabbits fed with excess of fat, significantly increased the levels of triglycerides (p<0.05), TLR4 expression, and reactive oxygen species, although in the latter, not significantly. The administration of acetylsalicylic acid in anti-inflammatory doses decreased the production of reactive oxygen species and the expression of TLR4. Discussion: The high fat intake in young rabbits lead to dyslipidemia and overexpression of TLR4, a key gene in the inflammatory response and linked to the increase of reactive oxygen species. The results indicate that acetylsalicylic acid has an antioxidant effect Key words: Obesity, dyslipidemia, inflammation, oxidative stress, non-alcoholic fatty liver (HGNA) Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 1 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). Introducción La obesidad y las enfermedades hepáticas como el hígado graso no alcohólico (HGNA) o la esteatosis no alcohólica, se caracterizan por la acumulación excesiva de lípidos en las células hepáticas (esteatosis), así como una condición de inflamación y de estrés oxidante (Petrosillo et al., 2007). En diferentes modelos biológicos de la enfermedad se ha reportado que la inflamación implica cambios en la expresión genética de las citocinas proinflamatorias TNF-α, IL-6, IL-1α, IL-1βy IL-18 (Stojsavljević et al., 2014). Aunado a esto, los productos de la cascada de señalización de inflamación como la ciclo-oxígenasa 2 (COX2) y los receptores de membrana plasmática tipo Toll (TLR), especialmente TLR3 y TLR4 pueden amplificar dicha condición (Liu et al., 2014). Las citosinas que favorecen la inflamación, representan un grupo diverso, son secretadas por varios tipos de células y tienen diferentes funciones y efectos biológicos. En el estudio de la patogénesis del HGNA destaca la investigación de la citosinas, TNFα, IL-6 y las de la familia de IL-1 (Tilg, 2010). TNFα es una molécula secretada por macrófagos infiltrados en el tejido adiposo y en los hepatocitos y es concurrente en la inflamación crónica (Stojsavljević et al., 2014). La citosina IL-6 es producida por adipocitos, hepatocitos, células del sistema inmunológico y endoteliales. En la obesidad el aumento de IL-6 favorece la inflamación de bajo grado, sin embargo su estudio es controversial ya que además de favorecer la inflamación se ha demostrado que tiene efectos protectores del hígado; mientras que la citosina IL-1B, miembro de la familia de las citosinas IL-1, es producida por macrófagos en respuesta al aumento de lipopolisacáridos y ácidos grasos libres (Stojsavljević et al., 2014), y su sobreexpresión ha sido relacionada con el aumento de COX2 (Akarasereenont et al., 1995), esta enzima cataliza la conversión de ácido araquidónico a prostanoides y tromboxanos, moléculas que favorecen la inflamación (Yu et al., 2006). La expresión de los receptores de membrana es indispensable en la respuesta inmunológica a organismos patógenos, pues reconocen lipopolisacáridos de las bacterias y activan vías de señalización que inducen a la transcripción de citocinas pro-inflamatorias, de la enzima de síntesis de óxido nítrico (iNOS) y de moléculas de adhesión Artículo Original como ICAM y VCAM-1 (Goud y Frienman, 2010). Sin embargo, la sobre-expresión del gen TLR4 en la inflamación de enfermedades hepáticas nada tiene que ver con una respuesta a un organismo patógeno; en su lugar se ha sugerido como una respuesta alterna del sistema inmunológico ante el exceso de lípidos. Se ha propuesto que los ácidos grasos libres oxidados pueden ser reconocidos por TLR4, lo que a su vez activa la vía de señalización de citocinas proinflamatorias (Lee et al., 2003; Suganami et al., 2007; Manček-Keber et al., 2015). La situación de estrés oxidante ante una dieta rica en ácidos grasos se favorece por la sobre-producción de especies reactivas del oxígeno (ERO), por diferentes procesos o reacciones, como la peroxidación de lípidos (Oliveira et al., 2002) o por el aumento de actividad enzimática de la acetil-CoA deshidrogenasa (VLCAD) (Cardoso et al., 2013). Cuando la producción de ERO rebasa la capacidad de los sistemas antioxidantes de la célula, se produce un desequilibrio denominado estrés oxidante. De acuerdo con la teoría celular del envejecimiento, el exceso de radicales libres puede alterar o dañar las funciones de las biomoléculas y su acumulación continua puede modificar primero las funciones celulares y posteriormente la de órganos y tejidos (Kourtis y Tavernarakis, 2011). Por ello, en las células hepáticas, la continua presencia de niveles elevados de ácidos grasos libres, que pueden conducir a estrés oxidante y a inflamación, es un factor determinante para el progreso hacia la enfermedad del HGNA. Por consiguiente, esta enfermedad se ha considerado como una de las manifestaciones del denominado síndrome metabólico, definido como un conjunto de síntomas independientes y de riesgo para la salud, como la presión arterial elevada, aumento de la concentración de glucosa y de lípidos (dislipidemia) en sangre, especialmente de triglicéridos, niveles bajos de HDL, así como obesidad central, es decir, acumulación de grasa en la cintura (Alberti et al., 2009). La enfermedad del HGNA sin atención médica oportuna puede conducir a cirrosis o en casos más graves a cáncer hepático. Aunque se han hecho diferentes trabajos concernientes a la búsqueda de marcadores moleculares tempranos de dislipidemia o esteatosis (Pagadala et al., 2009), aún no se ha Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 2 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). determinado cuál puede ser el mejor marcador que determine su diagnóstico temprano. Por ello, las investigaciones de HGNA se han centrado tanto en la búsqueda de marcadores moleculares tempranos que puedan definir alguna de las alteraciones antes mencionadas, así como en el uso de compuestos que disminuyan o inhiban el desarrollo de esteatosis, sin efectos colaterales adversos. De los diversos compuestos estudiados, destacan los trabajos con estatinas, como el caso de la atorvastatina que reduce la expresión del gen TLR4 (Fang et al., 2014); la vitamina C, que disminuye los niveles de triglicéridos en sangre (McRae, 2008); y los compuestos antiinflamatorios no esteroideos, por ejemplo el ácido aceitesalicílico (AAS), que inhibe específicamente a la enzima COX2 (Clària et al., 1996), en consecuencia se bloquea la producción de prostanoides, prostanglandinas y tromboxanos (Ricciotti et al., 2011), además de ser reportado como antioxidante (Mahmood et al., 2009). Artículo Original de conejos jóvenes; B) Grupo Grasa (AP) a cuyo alimento se agregó 20% de ácido palmítico; C) Grupo Grasa-Ácido acetilsalicílico (AP/AAS) de libre acceso a comida con 20% ácido palmítico y la administración de una dosis antiinflamatoria de ácido acetilsalicílico 28.5 mg/kg (Cyrus et al., 2002; PaulClark et al., 2004); y D) Grupo con administración de ácido acetilsalicílico (AAS) con libre acceso a comida y la administración de ácido acetilsalicílico (28.5 mg/kg). Los tratamientos se suministraron diariamente durante 3 meses. Los animales fueron sacrificados con una sobredosis de pentobarbital sódico (63 mg/2.5 kg de peso) y se realizó la disección, del hígado se obtuvieron muestras que se colocaron en tubos cónicos de polipropileno de 2 ml, estos se congelaron con nitrógeno líquido y se almacenaron en un ultracongelador a -70°C. Considerando lo anterior, el objetivo de este trabajo fue investigar el cambio en la expresión de los genes TLR4, COX2 y de IL-1f3, como indicadores de estrés oxidante por lípidos, y como posibles marcadores de cuadros inflamatorios en obesidad, así como evaluar si la administración del ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis antiinflamatoria tiene un efecto en la producción de especies reactivas del oxígeno y en la expresión genética de TLR4, COX2 y de IL-1f3. Cuantificación de lípidos Durante el sacrificio de los conejos se obtuvieron muestras sanguíneas para determinar las concentraciones plasmáticas de colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos. Las muestras se analizaron en el laboratorio de referencia internacional Grupo Diagnóstico Médico PROA S.A. de C.V. (Laboratorio CARPERMOR). A partir de los datos de concentración de lípidos se calculó el promedio de cada grupo experimental y se obtuvo el error típico, los datos se analizaron con la prueba de t de Student. Las diferencias con un valor de p<0.05 se consideraron significativas. Material y Métodos Obtención de las muestras biológicas En este trabajo se utilizaron conejos gazapos de la cepa Nueva Zelanda (Oryctologus cuniculus) de 3 meses de edad, provenientes de la granja de la Facultad de Veterinaria y Zootecnia de la Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán, UNAM. Los conejos se mantuvieron en el Bioterio de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM en condiciones controladas de crecimiento, es decir, a una temperatura de 23 ±5°C, con un ciclo de luz/obscuridad de 12 h cada uno y humedad relativa del ambiente de 45 a 60%. Los conejos se dividieron en cuatro grupos experimentales de 6 organismos cada uno: A) Grupo Control (CN), con libre acceso a agua y alimento comercial, de composición balanceada de nutrimentos para dietas de crecimiento Cuantificación de las especies reactivas de oxígeno (ERO) totales en extractos celulares La evaluación de ERO se hizo de acuerdo al método modificado de Hempel et al. (1999); el extracto celular se obtuvo de acuerdo con el ensayo modificado de Song et al. (2013). De cada muestra de hígado se tomó 100 mg y para eliminar el exceso de sangre se lavó con buffer de fosfatos (PBS) 1X; el tejido se transfirió a un tubo cónico de propileno de 2 mL y se le añadió 500 µl de PBS 1X. La lisis celular se hizo con micropistilo de teflón y 5 µl de fluoruro de fenilmetilsulfonilo (PMSF) 100 mM. El macerado se centrifugó a 13000 rpm por 3 min a 4°C. La fase acuosa se transfirió a un tubo nuevo y se mantuvo en hielo. Luego una alícuota de 50 µl de cada muestra, por triplicado, se colocó en una placa de 96 pozos y se añadió 195 µl de PBS 1X y 5 µl de diacetato de 2’,7’- diclorofluoresceína (DCFDA) 500 µM. La placa se colocó en un fluorómetro con lector de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 3 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). Artículo Original placas de 96 pozos, la fluorescencia de las muestras se registró a una longitud de onda de excitación de 485 nm y de emisión de 520 nm, por 60 min. El valor de fluorescencia se reportó como la unidad relativa de fluorescencia por mg de proteína total del extracto celular. La concentración de proteína se determinó con el método de espectrofotometría de luz UV a 280 nm y una curva estándar de albumina de suero de bovino (BSA). De los datos de fluorescencia relativa de cada grupo experimental, se calculó el promedio y se obtuvo el error típico, los datos se analizaron con la prueba de t de Student. Las diferencias con un valor de p<0.05 se consideraron significativas. ARN de la fase acuosa se precipitó con acetato de sodio 3M y etanol absoluto y se incubó a -70°C por 30 min. Posteriormente el tubo se centrifugó por 15 min a 13000 rpm; el sobrenadante se descartó y el ARN precipitado se lavó dos veces con etanol al 75%. Una vez evaporado el etanol, el ARN se resuspendió cuidadosamente en agua con DEPC y se almacenó a -70°C. La pureza e integridad del ARN se verificó mediante electroforesis en gel de agarosa (1%) y formaldehído. El ADN remanente se eliminó con un sistema comercial de ADNasa (Ambion RNA, life Technologies). La concentración de ARN se determinó mediante espectrofotometría con luz UV a 260 nm. Extracción de ARN total por Fenol ácido El aislamiento del ARN total se hizo de acuerdo al método de Schmitt et al. (1990) previamente modificado (Calderón-Torres et al., 2006). De cada hígado se tomó una muestra de 0.1 gramos, que se lavó y cortó en trozos pequeños; luego se transfirió a un tubo cónico de propileno de 2 mL estéril y se le añadió 500 µl de buffer AE [Acetato de sodio 50 mM y EDTA 10 mM, pH 5.3] y para inhibir la actividad de enzimas que degradan ARN, se añadió 5 µl de dietil pirocarbonato (DEPC); el tubo se agitó suavemente, y el tejido macerado se transfirió a otro tubo cónico de propileno de 2 mL calentado a 65°C, que contenía 400 µl de fenol ácido, 20 µl de SDS al 20% y perlitas de vidrio; el tubo se incubó en baño maría a 65°C por 5 min y se agitó en el vórtex por 30 s; este paso se repitió dos veces, y después el tubo se enfrió a -70°C por 5 min y se centrifugó a 13000 rpm por 5 min. La fase acuosa se transfirió a un tubo nuevo y se le agregó 400 µl de fenol; se agitó en vórtex y se centrifugó a 13000 rpm por 5 min; nuevamente la fase acuosa se transfirió a otro tubo cónico de propileno de 2 mL y se añadió 250 µl de fenol y 240 µl de la mezcla cloroformo-isoamílico, se agitó en vórtex y se centrifugó a 13000 rpm. El Diseño de oligonucleótidos Para amplificar el ARN mensajero de los genes GAPDH, Interleucina IL-1β, Ciclooxigenasa 2 (COX2) y el receptor tipo Toll 4 (TLR4), primero se obtuvo la secuencia del ARN mensajero de cada gen en la base de datos del National Center for Biotechnology Information (NCBI) y a partir de cada secuencia se diseñó un par de oligonucleótidos con los programas Primer del NCBI (http://biotools.nubic.northwestern.edu/OligoCalc) y Primer3 v.0.4.0 (Untergasser A, 2012). La secuencia de oligonucleótidos específicos para cada gen se muestra en la tabla I. La especificidad teórica de cada par de oligonucleótidos se calculó con los programas disponibles en internet OligoCalc (Kibbe, 20017) y OligoAnalyzer (Integrated DNA Technologies, 2017). Los oligonucleótidos se sintetizaron en la Unidad de Biología Molecular del Instituto de Fisiología Celular, UNAM. Tabla I. Secuencia de los oligonucleótidos de anclaje de cada gen. Gen Gliceraldehído-3fosfato deshidrogenasa (GAPDH Interleucina ) 1β (IL-1β ) Ciclooxigenasa (COX-2 ) Receptor tipo Secuencia de referencia (NCBI) NM_001082253.1 NM _001082201.1 2 NM_001082388.1 NM_001082732.2 Secuencia de oligonucleótidos (F_oligo 5’->3’cadena sentido “Forward”; R_oligo 5’>3’cadena de sentido complementario “Reverse”) F- TGACGACATCAAGAAGGTGGTG 121 pb R- GAAGGTGGAGGAGTGGGTGTC F- TCTGCAACACCTGGGATGAC R- 114 pb TCAGCTCATACGTGCCAGAC F- TTGACCAGTACAAGTGCGAC R- AGTGCGTAAGGATGTAGTGC GTGGTATCTTTTGCTGTAGTT TTCTCACCCAGTCCTCATCC FR- Tamaño del amplificado 132 pb 142 pb TLR-4 Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 4 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). RT-PCR-tiempo real La expresión de los genes TLR4, COX2e IL-1f3 se cuantificó con el sistema comercial de RT-PCR SYBR Green Power SYBR Green RNA-to-CTTM 1Step (Applied Biosystems); en este sistema la primer reacción de la transcripción inversa del ARN mensajero (RT) que produce copias de ADN complementario, está acoplada a la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con esta segunda reacción se amplifica y cuantifica el número de copias del ADN complementario. Para determinar la cantidad óptima necesaria de ARN a usar en cada reacción de RT-PCR y conocer la eficiencia de amplificación de cada par de oligonucleótidos, se hizo una curva de dilución de la concentración del ARN total por muestra de cada grupo experimental y se obtuvo su curva de disociación y estándar. Finalmente, para cada muestra de ARN, se hizo una reacción de RT por triplicado, con una concentración de ARN total de 10 ng/ul y de cada par oligonucleótidos de 900 nM, en un volumen final de reacción de 10 µl. La reacción de RT-PCR se hizo en el equipo de tiempo real Step One PlusTM (Applied Biosystems). La temperatura y el tiempo de cada ciclo se mantuvieron de acuerdo con las recomendaciones del proveedor. De cada reacción de RT-PCR se obtuvo su curva disociación y su valor de CT. Para determinar la expresión diferencial de cada gen en las muestras del control (CN) y de los tratamientos (AP, AP/AAS y AAS), se utilizó el método de comparación denominado doble delta CT (2-ΔΔCT); con este método, primero se obtuvo la dispersión de los datos del valor CT de los genes inducibles TLR4, IL-1f3 y COX2, con respecto al valor de CT del gen constitutivo GADPH. Artículo Original Resultados Perfil de lípidos en sangre Para determinar si los conejos jóvenes alimentados con un exceso de grasa por tres meses tenían dislipidemia, caracterizada por niveles elevados de triglicéridos y de colesterol LDL y la disminución de los valores de colesterol HDL, se obtuvo el perfil de lípidos de los conejos. Al comparar el valor promedio de cada determinación de lípidos en los conejos con dieta normal sin grasa (CN) y de los conejos alimentados con ácido palmítico al 20% (AP), se observó en estos últimos que la concentración de triglicéridos aumentó significativamente (p = 0.0465); por lo que respecta al valor de LDL, aunque se comprobó que aumentó, este cambio no fue estadísticamente significativo (Figura 1) al igual que la disminución del valor de HDL. En los de conejos alimentados con dieta alta en grasa y administración de ácido acetilsalicílico (AP/AAS), se observó que la concentración de triglicéridos y de LDL disminuyó con respecto al grupo AP y que la de LDL aumentó, pero ninguno de los cambios fue estadísticamente significativo (Figura 1). En los conejos con dieta normal y administración de ácido acetilsalicílico (AAS), el valor de triglicéridos fue similar al del grupo CN y los valores de HDL y de LDL disminuyeron con respecto al grupo CN, pero estos cambios tampoco fueron estadísticamente significativos. Figura 1. Perfil de lípidos en sangre de conejos, alimentados por tres meses con dieta normal (CN), ácido palmítico 20% (AP) y con un suplemento de ácido acetilsalicílico (AP/AAS) y con dieta normal + ácido acetilsalicílico (AAS). Las mediciones representan el promedio de los valores obtenidos por cada conejo (conejos control n=6 y conejos para cada tratamiento n=5) con su valor de error típico, la diferencia significativa de los niveles de triglicéridos se indica con un asterisco (p<0.05). Posteriormente se calculó la diferencia de los valores de CT del control y de los tratamientos para cada gen y el valor de doble delta CT se obtuvo con el logaritmo de la diferencia antes señalada. Finalmente se calculó el error total del método doble delta CT con la fórmula del coeficiente de variación del boletín de cuantificación relativa de la expresión genética, del proveedor Applied Biosystems (2001). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 5 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). Producción de radicales libres totales Considerando que los conejos jóvenes alimentados con exceso de grasa presentaron dislipidemia, condición en la que ya se ha reportado estrés oxidante (Furukawa et al., 2004), en las muestras de hígado se midió el nivel de las especies reactivas del oxígeno (ERO). En general los cambios del valor promedio de ERO de cada grupo tratamiento con respecto al grupo control (CN), no fueron estadísticamente significativos, sin embargo se encontró que el valor de ERO de los conejos AP fue el más alto en relación al valor de los conejos CN (Figura 2); mientras que el valor de ERO de los conejos AP/AAS fue similar al del grupo CN, es decir, que en presencia del ácido acetilsalicílico (AAS) disminuyó el nivel de ERO. Por el contrario, en los hígados de los conejos AAS se observó que el nivel de ERO aumentó casi dos veces más que el valor del grupo CN. Figura 2. Niveles de ERO totales en extractos celulares de hígados de conejos, alimentados por tres meses con dieta normal (CN), ácido graso palmítico 20% (AP) y con un suplemento de ácido acetilsalicílico (AP/AAS) y con dieta normal + ácido acetilsalicílico (AAS). Las mediciones son el promedio de dos lecturas después de 60 min de reacción con la 2’7’ DHFC, (n=3 de conejos CN y AP/AAS y n=2 de conejos AP y ASS) con su valor de error típico. Expresión genética de COX2, IL-1/3 y TLR4 Para evaluar si el exceso de lípidos y la administración de ácido acetilsalisílico en la dieta de los conejos jóvenes tenían un efecto en la expresión de tres genes que codifican para las moléculas marcadoras de inflamación, interleucina 1β (IL-1/3), enzima ciclo-oxigenasa 2 (COX2) y el receptor de membrana tipo Toll (TLR4), se utilizó la técnica RTPCR cuantitativo. Sorpresivamente se encontró que en las muestras de hígado de los tres grupos de tratamiento, la expresión de COX2 y de IL-1β fue Artículo Original menor en relación al grupo control (CN). Mientras que la expresión del gen TLR4 en los hígados de los conejos a cuyo alimento se agregó 20% de ácido palmítico (AP), aumentó hasta seis veces más que en los conejos CN; en los conejos AP/AAS la expresión del gen TLR4 disminuyó en relación con los conejos AP; se consideró que este cambio era debido a la administración de ácido acetilsalisílico (AAS). Por lo que respecta a los conejos del grupo AAS, la expresión del gen TLR4 aumentó hasta cuatro veces más que en los conejos CN. Figura 3. Niveles relativos del ARN mensajero de tres genes indicadores de inflamación y estrés oxidante en muestras de hígado de conejos, alimentados con ácido palmítico al 20% (AP), con ácido palmítico + ácido acetilsalicílico (AP/AAS), y con dieta normal + ácido acetilsalicílico (AAS). Los niveles de los transcritos se determinaron por RT-PCR en tiempo real. Para cada gen los niveles de expresión de los conejos alimentados con dieta normal (CN) se tomaron como valor de referencia. Los datos se presentan como el valor de 2-ΔΔCT y su coeficiente de variación de seis mediciones por cada gen para dos conejos por tratamiento. Discusión En México, el aumento alarmante de la población de jóvenes con obesidad representa un problema de salud pública que ha generado diferentes estrategias del sector salud para reducir y prevenir este problema, así como investigación enfocada a los componentes del síndrome metabólico en jóvenes y adultos. Lo anterior con el objetivo de evaluar si en etapas tempranas se puede detectar y detener su progresión hacia esteatosis, que a largo plazo podría conducir a la enfermedad del hígado graso no alcohólico (HGNA). En particular, en los modelos biológicos de estudio de la obesidad, se han buscado marcadores Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 6 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). tempranos de dislipidemia, siendo los valores arrojados en un análisis de lípidos en sangre, como el aumento de los niveles de triglicéridos y la disminución de HDL los más empleados para indicar que puede haber síndrome metabólico. Tal como se observó en este trabajo, en los conejos jóvenes alimentados con una dieta alta en ácido palmítico (AP), se encontró que en efecto ya tenían dislipidemia, pues los valores de triglicéridos y LDL aumentaron y el valor de HDL disminuyó hasta 3 veces con respecto a las muestras de los conejos con dieta normal (CN). En los conejos AP + ácido acetilsalicílico (AP/AAS) no se encontró dislipidemia, es probable que en estos conejos la administración de AAS evitó el establecimiento de dislipidemia. De este hallazgo surgió la pregunta ¿cuál es el efecto molecular de AAS que conduce a la reducción de lípidos en sangre? La disminución podría ser debida a la capacidad antioxidante de AAS, que ya ha sido reportada en células del endotelio de arteria pulmonar de bovino (Podhaiski et al., 1997) y en el gusano Caenorhabditis elegans (Ayyderava et al., 2011) ambos expuestos a compuestos oxidantes, así como en la reducción de colesterol en sangre de ratas deficientes en cobre (Fields et al., 2001). Por ello, en el modelo de dislipidemia del presente trabajo, se decidió evaluar, primero si en los conejos alimentados con el exceso de lípidos (grupo AP), aumentaba la producción de ERO que pudiera conducir al estrés oxidante, y segundo, si la administración de AAS en los conejos AP/AAS disminuía la producción de ERO, tal como ocurre con la mayoría de los antioxidantes. Al respecto, se encontró que en los conejos alimentados con ácido palmítico 20% (AP), aumentó la producción de ERO en hígado, este resultado es similar al reportado en el hígado de ratas Wistar alimentadas con tocino, papas fritas, chocolates y galletas (Milagro et al., 2006). Por el contrario, se encontró que los niveles de ERO disminuyeron en los conejos AP/AAS. Estos resultados indican, primero, que en la dieta rica en grasa hubo una sobre-producción de ERO, que eventualmente podría resultar en una condición de estrés oxidante, y segundo, indican que la administración de AAS tiene un efecto antioxidante, ya que en los hígados con exceso de grasa disminuyó la producción de ERO. Artículo Original Al medir la producción de ERO en los conejos AAS se encontró que tenía la misma sobre-producción que en el grupo (AP); es probable que en los conejos de dieta normal con AAS, su efecto sea pro-oxidante, ya que en el hígado el AAS puede ser metabolizado a salicilatos y se ha demostrado en mitocondrias aisladas que los salicilatos pueden desacoplar la cadena de transporte de electrones y la fosforilación oxidativa y en consecuencia al aumento de ERO (Battaglia et al., 2005). Considerando que la presencia elevada de lípidos en hepatocitos activa una respuesta de transcripción de genes marcadores de inflamación (Stojsavljević et al., 2014), en el presente modelo de conejos jóvenes con dislipidemia, se midió la expresión de los genes COX2 y de IL-13 y TLR4. En el caso de los genes COX2 y de IL-13, se esperaba que su expresión aumentara en el hígado de los conejos AP y que disminuyera tanto en los conejos AP/AAS como en los conejos AAS, pero no se encontró ningún cambio de la expresión de los genes COX2 y de IL13 en los hígados de estos grupos. Este resultado es similar a lo reportado por Hsieh et al. (2013), que en ratas Sprague-Dawley alimentadas por tres meses con una dieta alta en grasas (45%), no encontraron cambios en la expresión de COX2 en hígado, solamente en el tejido graso. Es probable que en el modelo de dislipidemia temprana en conejos jóvenes, los cambios en la expresión de los genes COX2 y de IL-13, sólo se observen en macrófagos de sangre periférica y no en hígado, tal como ocurre en macrófagos aislados de sangre de conejos con hiperlipidemia (Chen et al., 2013). Por lo que respecta a la expresión del gen TLR4, se encontró que aumenta en los hígados de los conejos AP, esto nos conduce a proponer que en conejos jóvenes con dietas altas en grasa, hay una correlación entre el aumento de la expresión del gen TLR4, el aumento de lípidos en sangre y de la producción de especies reactivas del oxígeno. Mientras que en los conejos AP/AAS tanto la expresión del gen TLR4 y la producción de ERO disminuyen, ello probablemente se debe al efecto antioxidante del AAS. Estos resultados son similares a los de Chen et al. (2013), que en conejos alimentados por dos meses con una dieta alta en colesterol (5%) y grasa (15%), reportaron una condición de hiperlipidemia y el aumento de la expresión de TLR4 en macrófagos de sangre. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio - septiembre 2017 7 �Obesidad, dislipidemia, inflamación, estrés oxidante, hígado graso no alcohólico (HGNA). Por lo que respecta a la expresión del gen TLR4 en los conejos AAS, se observó que aumentó hasta 4 veces más que en los conejos AP/AAS, es probable que esta sobre-expresión sea debida al efecto prooxidante del AAS (Battaglia et al., 2005). Los resultados del aumento en la producción de ERO así como de la expresión del gen TLR4 en los conejos AAS, nos llevan a proponer que el uso de AAS continuo por tres meses, en conejos con dieta normal sin exceso de lípidos, no es aconsejable por su efecto pro-oxidante. El aumento de la expresión del gen TLR4, tanto en presencia de ácidos grasos libres provenientes de la dieta rica en grasa, como en presencia de LPS ya ha sido reportado (Manček-Keberet al., 2015); en pacientes con artritis reumatoide se demostró cómo la proteína de membrana codificada por TLR4 puede reconocer lípidos oxidados de micro-vesículas externas y activar la vía de señalización de inflamación, como ocurre cuando reconoce LPS. Esta es una de las explicaciones de cómo se inicia la respuesta inflamatoria en presencia de ácidos grasos libres u oxidados. En ese sentido, los resultados de la expresión del gen TLR4 son similares a los que se encontraron en este trabajo, ya que dicha expresión así como la producción de ERO, aumentaron en los conejos jóvenes con dislipidemia. Agradecimientos: Agradecemos al Dr. Miguel Murguía Romero su colaboración en el análisis y discusión de resultados, la revisión y sus valiosos comentarios a este manuscrito, al Dr. Antonio Peña Díaz por todas las facilidades otorgadas para hacer este trabajo, y a dos revisores anónimos que hicieron observaciones a una versión previa del manuscrito que lo mejoraron substancialmente. Este trabajo fue financiado parcialmente por el proyecto PAPIIT IN226716 de la DGAPA-UNAM. Bibliografía Akarasereenont P, Bakhle YS, Thiemermann C y Vane JR. (1995). Cytokine-mediated induction of cyclooxygenase-2 by activation of tyrosine kinase in bovine endothelial cells stimulated by bacterial lipopolysaccharide. British Journal of Pharmacology; 115: 401-408. 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(2017) Valoración nutricional de las personas adultas mayores de acuerdo al ajuste de tablas estandarizadas de CENAPRECE en la zona urbana de Guerrero, México, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(2), 11-18. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Torres Castañon ME et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.2-2 *Email: crysle81@hotmail.com �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Artículo Original VALORACIÓN NUTRICIONAL DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES DE ACUERDO AL AJUSTE DE TABLAS ESTANDARIZADAS DE CENAPRECE EN LA ZONA URBANA DE GUERRERO, MÉXICO Torres Castañón Mirna Eréndira 1 Carreón Gómez Juan Manuel 1 Bernal Mendoza Lorena Inés 1 Reyna Ávila Leticia 1 1 Escuela Superior de Enfermería No.1, de la Universidad Autónoma de Guerrero RESUMEN Introducción: Los principales tipos de bebidas que contribuyen con el mayor aporte energético en los escolares son las bebidas azucaradas, sin embargo, su ingesta es mayor a la recomendada y sin tomar en cuenta la del agua simple al día. Estos hábitos pueden contribuir a ganancia de peso ponderal y a padecer enfermedades crónicas. Objetivo: Ejecutar un plan de orientación nutricional sobre el consumo de bebidas en escolares de educación primaria. Métodos: Estudio descriptivo con 56 escolares de educación primaria. Se realizó en tres fases, primero se realizó antropometría, se determinó el conocimiento y frecuencia de consumo de bebidas, después cinco sesiones de orientación nutricional y finalmente se reevaluó la primera fase; se utilizó estadística descriptiva, para el procesamiento se utilizó SPSS v 21. Resultados: 56 niños del estudio, 51.8% eran mujeres, 48.2% hombres, en edad promedio de 8.1 años DE. 0.908, 25% aprobó el cuestionario de conocimientos previo a las sesiones, 57% tomaban agua natural, el resto eran bebidas azucaradas, que consumían hasta más de 5 veces a la semana; posterior a la orientación nutricional el 32% incrementaron conocimiento (p= 0.007), 76.5% tomaban agua natural. Conclusiones: Se muestra una ejecución positiva del plan de orientación nutricional, se incrementó el conocimiento, sin embargo, debido a la influencia familiar sobre los hábitos alimenticios hacia los escolares no se encontró una destacada disminución en las bebidas azucaradas. Se sugiere llevar a cabo una intervención junto con los padres de familia en un periodo y muestra mayor para incrementar efectividad. Palabras Clave: Adulto mayor, Sobrepeso y Obesidad, Envejecimiento. ABSTRACT Introduction: The UN considers senior adult (PAM) the 60 years for developing countries like Mexico. Nutrition plays an important role in life expectancy. The eating habits of the MAP are often inadequate. The metabolism slows down over the years, and energy requirements are lower, causing overweight and obesity (S / O) reaching epidemic proportions worldwide; 2.8 million people die from it each year, and complications from chronic noncommunicable diseases. For the PAM in Mexico, ENSANUT 2012, reported on average S / O 64.25%, 33.85% normal and 1.92% underweight for both sexes. In Guerrero the S / O of 9.6% for both sexes. The survey reports only the state prevalence of anemia in adults aged 60 years or older, or 23.2%, higher than that reported at the national level (16.5%). Objective: To assess the nutritional status of MAP according to BMI according to the adjustment Of standardized tables of the National Center for Preventive Programs and Disease Control (CENAPRECE), as well as waist-hip circumference and associated factors. Methods: An analytical cross-sectional study, carried out in 1731 PAM of the urban area of Guerrero, random sample, selected by conglomerate. Instrument: WHO / PAHO SABE survey. Results: The prevalence of S / O was 38.19% and 19.41 of low weight according to BMI, waist measurement indicated 65.81% with risk and waist-hip ratio 76.64% high risk. Conclusions: Associated factors were age, sex, academic level, consumption of dairy products and water glasses. Key words: Older adult, Overweight and Obesity, Aging. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 11 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Introducción La organización mundial de la salud, define a las personas de 60 a 74 años como edad avanzada, de 75 a 90 ancianas y mayores de 90 años son grandes viejos. En América Latina y el Caribe en 2016, las personas de 60 años o más representan el 11,5% de la población. Se prevé que en 2030 la cifra incremente y que en 2050 constituiría el 26% de la población. (CEPAL & ECLAC, 2016). El Consejo Nacional de Población (CONAPO), prevé que para el 2030 Guerrero se ubicara en el lugar 19 en el proceso de envejecimiento poblacional del país. En relación a los problemas nutricionales en los adultos mayores se subraya que los cambios en el estilo de vida y la urbanización han influido en el proceso denominado “transición nutricional”, el cual acompaña el proceso de transición epidemiológica y demográfica. (Acosta, Carrizo, & Torres, 2015) En los últimos años, las personas mayores se han convertido en una población vulnerable, rodeadas de un sinnúmero de circunstancias como las enfermedades crónicas no transmisibles, la pérdida de la capacidad funcional, el sedentarismo, la exclusión social y la disminución de la participación en el rol económico y la comunidad, lo cual afecta la calidad de vida. A pesar de que el proceso de envejecimiento es inevitable, los desórdenes y la problemática que en general enfrenta esta población se pueden contrarrestar debido a que están influenciados por factores socioculturales y por el estilo de vida, entre ellos la alimentación y la actividad física. (Rodriguez Daza, 2011) El proceso de envejecimiento, trae significativos cambios corporales, y la medición de la composición corporal de la población Adulta Mayor es fundamental en la evaluación del estado nutricional. La malnutrición puede tener múltiples manifestaciones de acuerdo al consumo deficiente o excesivo. La prevalencia de malnutrición en los adultos mayores va del 4 al 10% en los que viven en su domicilio. La pérdida de peso, en sí misma no causa problemas de salud, pero hace que las personas Artículo Original mayores sean más vulnerables a la desnutrición y por lo tanto, a enfermar. La pérdida significativa de peso relativa al tiempo se define como pérdida aproximadamente de 2 kg. Es un desequilibrio negativo entre el aporte de uno o más nutrientes al organismo y las necesidades de esos nutrientes, que produce una alteración en la forma o el funcionamiento del cuerpo. La obesidad es una enfermedad crónica de origen multifactorial, en cuyo desarrollo están implicados determinantes genéticos y ambientales. Se manifiesta por una alteración en la composición corporal, provocando un aumento del compartimento graso. En la mayoría de los casos, el aumento de los depósitos de tejido adiposo va acompañado de un aumento del peso corporal, dando lugar a un aumento considerable del riesgo de aparición de comorbilidades que afectan la calidad y esperanza de vida. El sobrepeso en si no es una enfermedad, pero si una condición que predispone al desarrollo de enfermedades tales como diabetes e hipertensión lo cual influye negativamente sobre enfermedades cardiovasculares (Jürschik, 2012). La OCDE reporta que entre 2000 y 2012, las tasas de sobrepeso u obesidad aumentaron de 62% a 71% y constituyen un importante factor de riesgo de defunción, con una mortalidad de alrededor de 3 millones de adultos al año. Para las personas adultos mayor (PAM) de México, en 2012, ENSANUT reporto en promedio de Sobrepeso y Obesidad (S/O), obesidad de 64.25%, 33.85% normal y bajo peso un 1.92% para ambos sexos; en el sexo masculino el S/O fue de 61.93%, peso normal 36% y bajo peso un 2.1%; en el sexo femenino el S/O fue de 66.57%, el peso normal de 31.7% y bajo peso 1.73%. (Gutiérrez JP, 2012). La ENSANUT en 2012 reporto que en Guerrero la prevalencia de S/O fue de 9.6% (31.1 mil habitantes) en ambos sexos, en el femenino un 11.5% (19.7 mil habitantes) y en el masculino 7.4% (11.4 mil habitantes). La prevalencia estatal de anemia en los adultos de 60 años o más fue de 23.2%, la prevalencia fue mayor a la reportada en el ámbito nacional (16.5%). Es bien sabido que la anemia durante la vida adulta disminuye considerablemente la productividad y la calidad de vida, hecho que repercute en las pérdidas económicas de las naciones. En las PAM, la anemia Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 12 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible disminuye la capacidad para mantener niveles adecuados de actividad física y la movilidad en general, lo que hace a este grupo de edad más vulnerable. Los factores asociados a los problemas nutricionales reportados en Guerrero por ENSANUT son que el 13.2% de los habitantes eran inactivos, 8.7% moderadamente activos, es decir, realizaban el mínimo de Actividad Física sugerido por la OMS, y 78.0% activos. (INSP, 2013) Existen numerosos métodos, de mayor o menor complejidad, para estimar la composición corporal y realizar la evaluación nutricional; no obstante, el enfoque antropométrico continúa siendo la vía alternativa elegida para la mayoría de las investigaciones, no solo porque resulta de fácil acceso y aplicable a todas las personas, sino por lo inocuo, lo confiable y lo poco costoso del método. (Fernández Díaz, Martínez Fuentes, Díaz Sánchez, & Xonia, 2005) El objetivo del estudio fue: Valorar el estado nutricional de las Personas Adultas Mayores según IMC de acuerdo al ajuste de tablas estandarizadas de CENAPRECE, además de circunferencia de cintura, cintura- cadera y factores asociados. Material y Métodos Se efectuó un estudio transversal analítico, con una muestra de 1731 personas adultas mayores de 60 años y más, de ambos sexos, con residencia mayor a 5 años en la zona urbana de Guerrero, que desearon participar con la firma del consentimiento informado o que contara con un informante sustituto en caso de que no pudieran dar la información directa. El muestreo fue aleatorio por conglomerados en cuatro etapas, en la primera etapa se seleccionaron 21 AGEBS1 de la ciudad, en forma proporcional al grado de marginación, clasificada en 4 estratos: muy alta, alta, media y baja junto a la muy baja. Segunda etapa: de cada AGEBs se seleccionaron en forma aleatoria 10 colonias en forma proporcional al AGEB urbana es un área geográfica ocupada por un conjunto de manzanas perfectamente delimitadas por calles, avenidas, andadores o cualquier otro rasgo de fácil identificación en el terreno y cuyo uso del suelo es principalmente habitacional, 1 Artículo Original tamaño de las AGEBs. Tercera etapa: de cada colonia se seleccionaron 2 manzanas en forma aleatoria. Cuarta etapa: de cada manzana se seleccionaron 10 viviendas, dando un total de 4200 viviendas visitadas. Esto permitió superar el hecho de que 55% de las viviendas no tiene adultos mayores. La unidad de muestreo fue la vivienda y la unidad de análisis los adultos mayores de las viviendas seleccionadas. La variable dependiente fue el estado nutricional de las PAM, medido a través del índice de masa corporal (IMC), Perímetro cintura, cintura–cadera. Las variables independientes: sexo, edad, estado nutricional y actividad física. Se utilizó la Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE), diseñada por la OMS/OPS, tropicalizada por la Secretaría de Salud México y Guerrero. La cuál integra secciones correspondientes a las variables sociodemográficas, Estado de salud y Antropometría. De los métodos antropométricos, el más utilizado para evaluar el estado nutricional es el índice de masa corporal (IMC), por la sencillez de su medición, que lo hace aplicable en grandes grupos de población y su fácil interpretación. Tiene mucha importancia para la epidemiología nutricional por el riesgo que constituyen para la salud los valores extremos asociados a él. (Fernández Díaz, Martínez Fuentes, Díaz Sánchez, & Xonia, 2005) La clasificación actual de Obesidad propuesta por la OMS está basada en el Índice de Masa Corporal (IMC), el cual corresponde a la relación entre el peso expresado en kilos y el cuadrado de la altura, expresada en metros. De esta manera, las personas cuyo cálculo de IMC sea igual o superior a 30 kg/m2 se consideran obesas. Este índice es la razón entre el peso (expresado en kilogramo) y la talla al cuadrado (expresada en metro) (P/T.2) Basándose en datos de morbilidad y mortalidad se ha llegado a establecer puntos de corte o valores críticos que delimitan la “normalidad” de los valores que denotan “pesos bajos” y posiblemente o ciertamente malnutrición por defecto, y los “pesos industrial, de servicios, comercial, etcétera, y sólo son asignadas al interior de las zonas urbanas que son aquellas con población mayor o igual a 2,500 habitantes y en las cabeceras municipales. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 13 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible altos” y posiblemente o ciertamente malnutrición por exceso. (SSA, NOM-043-SSA2, 2012). La OPS clasifica la valoración nutricional de las Personas Adultas Mayores de acuerdo al Índice de Masa Corporal (IMC), como Delgadez < 23.0, Normal > 23 a < 28, Sobrepeso > 28 a < 32 y Obesidad > 32. (OPS, 2002). El perímetro de cintura se recomienda como el indicador antropométrico más práctico y sencillo para evaluar la grasa abdominal en adultos. La OMS sugiere que la medición debe tomarse 2 cm por debajo del ombligo, aunque puede dificultarse en personas obesas. En términos generales, circunferencias mayores a 100 cm se consideran riesgosas. En mujeres cuya circunferencia de cintura >88 cm y en hombres con circunferencia > 102 cm (Hombres: ≤102 Normal y > 102 cm sobrepeso/obesidad; Mujeres: ≤88 cm Normal y > 88 cm sobrepeso/obesidad). Artículo Original Resultados Participaron 1731 PAM, de los cuales 60.60% fueron Mujeres y 39.40% Hombres. La media de edad fue de 71.32 ± 8.44 (1DS), rango de edad de 60 a 109; De acuerdo al Nivel Académico se encontró que el 42.81% no cuentan con estudios, mientras que el 57.20% cuentan con alguna formación académica. Referente a los hábitos alimenticios de las PAM, el 64.09% realiza dos comidas al día; el 82.99% consume lácteos al día; el 98.43% consume de leguminosas una vez a la semana, 64.42% consume de carnes tres veces por semana, 86.59% consume de verduras y frutas dos veces al día, 53.31% consume de 3 a 5 vasos de agua al día. En cuanto a la actividad física el 77.78% no realiza. (Tabla 1) La circunferencia de cintura y de cadera se expresa con el cociente cintura/cadera. La circunferencia de la cintura es indicador de tejido adiposo en la cintura y en el área abdominal; la circunferencia de cadera es un indicador de tejido adiposo que esta sobre los glúteos y la cadera, por lo tanto el cociente provee un índice de distribución de adiposidad relativa en los adultos; cuando más alto sea el cociente, mayor será la proporción de adiposidad abdominal. La clasificación de la valoración nutricional de las Personas Adultas Mayores de acuerdo a la medición cintura/cadera en hombres se considera < 0.95 muy bajo riesgo, entre 0.96- 0.99 bajo riesgo, > 1 alto riesgo; en mujeres se considera <0.80 Muy bajo riesgo, entre 0.81-0.84 bajo riesgo y > 0.85 alto riesgo. (SSA, Evaluación y Seguimiento Nutricional del Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención., 2014). Los datos se capturaron en el software Punto Penn y se trasladaron a los programas Excel y Stata V 11. La gestión de datos fue a partir de la descripción univariado, el análisis crudo bivariado se realizó calculando la RM, su intervalo de confianza 95%, valor de “p” de la posición de la distribución “Z”, con punto de corte igual o menor a 0.05. Por último se realizó un modelo multivariado ajustado por edad y sexo. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 14 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible De acuerdo al IMC, el S/O presenta una prevalencia de 38.19%; los hombres presentan 40.76% y las mujeres 36.51%; por rango de edad el grupo más afectado fue de 60 a 64 años con un 25.42%. De acuerdo al IMC las personas con S/O que no hacen actividad física representan el 22.22%. Considerando las tres categorías (muy bajo, bajo y alto riesgo) de la escala de clasificación de riesgo de la OMS para el perímetro cintura-cadera; se encontró que el 76.64 % de las PAM se ubican en riesgo alto, por sexo el 92.73% de las mujeres tienen riesgo alto contra 51.84% de los hombres. De acuerdo a la medición del perímetro Cintura, el 65.81% presenta riesgo, por sexo se encontró que 65.36% de las mujeres tiene riesgo y en hombres 66.52%. (Tabla 2) Los factores asociados al S/O mediante la medición de IMC fue la edad, el consumo de lácteos al día, consumo de vasos de agua al día. Los factores asociados en las PAM con riesgo de S/O mediante la medición de cintura fueron la edad, el nivel académico, y el consumo de vasos de agua al día. El factor asociado al riesgo alto de S/O en las PAM mediante la medición de cintura cadera fue el sexo. (Tabla 3) Artículo Original Los factores asociados al bajo peso mediante la medición de IMC fue la edad, el consumo de lácteos al día, consumo de carne, y consumo de vasos de agua al día. Los factores asociados en las PAM sin riesgo mediante la medición de cintura fueron la edad, el nivel académico y el consumo de vasos de agua al día. El factor asociado muy bajo peso en las PAM mediante la medición de cintura cadera fue el sexo. (Tabla 4) A través del análisis multivariado se obtuvo la asociación de los siguientes factores: el S/O a través de la medición de IMC se asoció con la edad, actividad física, consumo de vasos de agua, consumo de verduras y frutas y percepción de la alimentación por las PAM. A través de la medición de Cintura se asoció con edad, consumo de vasos de agua, y percepción de la alimentación. Y a través de la medición de cintura cadera se asoció el sexo. (Tabla 5) Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 15 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Artículo Original Discusión La prevalencia de S/O encontrada en las PAM de la zona urbana del estado de Guerrero fue de 38.19%, similar al estudio de Barquera realizado en México en el 2012 quien reporto un 38.8%, estos datos difieren del estudio de ENSANUT en 2012 en Guerrero que reporto una prevalencia de 41.8%, debido a que la población en esta investigación es de 60 años y más, y se evidenció que a partir de esta edad se va perdiendo mayor masa corporal. A través del análisis multivariado se obtuvo la asociación de los siguientes factores: el bajo peso a través de la medición de IMC se asoció con la edad, lácteos al día, consumo de carnes y consumo de vasos de agua. A través de la medición de Cintura se asoció con edad, nivel académico y consumo de vasos de agua. Y a través de la medición de cintura cadera se asoció el sexo. (Tabla 6) La prevalencia de S/O de acuerdo al IMC reportado en este estudio es de 40.76% en hombres y 36.51% en mujeres, coincidiendo con el estudio de ENSANUT en Guerrero, en el cual el sexo que más prevaleció fue el masculino con 40.7% contra el 36.4% en el femenino. Los resultados difieren del estudio realizado por Barquera en el que la prevalencia fue mayor en el sexo femenino con un 37.5% que en el masculino 26.8%. La diferencia en los hallazgos de este estudio radica en el uso de la tabla de Valoración Nutricional del Adulto Mayor que establece la OPS en Guía Clínica para Atención Primaria a las Personas Adultas Mayores, así mismo el rango de edad muestra también diferencias, ya que Barquera considera en su investigación a personas de 65 años y más y en este estudio se consideraron PAM a partir de los 60 años ( (Barquera, 2012). Un estudio realizado por ENSANUT demuestra que la media de perímetro cintura-cadera de riesgo fue de 67.9% contra un 76.64% de este estudio. De igual forma en ENSANUT, el porcentaje para el sexo masculino fue de 70% mientras que en las mujeres fue el 74%; resultados similares a este estudio con un 51.84% para el sexo masculino y 92.73% para el sexo femenino. Referente al parámetro de Cintura en adultos mayores de más de 60 años de edad, los resultados de la presente investigación tomando a ambos sexos el porcentaje de riesgo fue de 65.81%, en comparación con el estudio de ENSANUT donde el resultado fue de 60.95% del total de los participantes tomando en cuenta en los dos estudios a hombres y mujeres con el rango mayor a 90 cm. El estudio de Tarqui Mamani y colaboradores encontró que los factores sociodemográficos Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 16 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Artículo Original asociados con la delgadez en el adulto mayor fue el nivel educativo primario (OR 1,9; IC 95%:1,3-2,9). Como factores asociados al sobrepeso el sexo femenino (OR 1,8; IC 95%:1,4-2,1), y como factores sociodemográficos asociados con la obesidad el sexo femenino (OR 3,1; IC 95%: 2,34,1), el nivel educativo primario (OR 2,4; IC 95%: 1,5-4,0) o secundario (OR 2,0; IC 95%: 1,2-3,4). (Tarqui Mamani , Álvarez Dongo , EspinozaOriundo, & Gomez Guizado, 2014) Agradecimientos: Agradecimiento a CENAPRECE, Universidad Autónoma de Guerrero, Secretaria de Salud Guerrero y a los estudiantes participantes de la unidad académica de enfermería No. 1 de la UAGro, por permitirnos trabajar en conjunto durante el desarrollo del proyecto SABE, así mismo por el apoyo y confianza brindada al grupo disciplinar. Coincidiendo con el presente estudio, en el cual se reportó que los factores asociados al S/O mediante la medición de cintura fue el nivel académico (p=0.009) y mediante el indicador de cintura cadera se asoció con el sexo femenino (p=0.000). Bibliografía Los factores asociados al S/O reportados en este estudio fueron: a través de la medición de IMC (edad, actividad física, consumo de vasos de agua al día, consumo de frutas y percepción de la alimentación por parte de las PAM), a través de la medición de cintura (edad, consumo de vasos de agua y percepción de la alimentación por parte de las PAM) y a través de la medición de cintura cadera (sexo). Los factores asociados al bajo peso: a través de la medición de IMC (edad, consumo de lácteos al día, consumo de carnes y consumo de vasos de agua al día, a través de la medición de cintura (edad, nivel académico, y consumo de vasos de agua) y a través de la medición de cintura cadera (sexo). Conclusiones: Los resultados del estudio, hacen necesaria la reorientación de políticas públicas y actividades que conduzcan a modificar la salud y la atención para el bienestar de las PAM. El aporte del presente estudio es la integración de las tres mediciones para detectar el S /O, así como el bajo peso en las PAM. Por lo tanto es fundamental que en la medición de cintura y cintura cadera se realicen nuevos puntos de corte adaptados a las PAM, ya que los establecidos por la OMS son generales y podrían sobre representar el S /O en este grupo poblacional. Acosta, L. D., Carrizo, E. D., & Torres, V. E. (2015). Life conditions, nutritional and health status in elderly population. Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 1(18), 107-118. Recuperado el 08 de Noviembre de 2016, de https://dx.doi.org/10.1590/18099823.2015.14058 Barquera. (2012). Obesidad en adultos, los retos de la cuesta abajo. Recuperado el 2017, de http://ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/ObesidadAdu ltos.pdf CEPAL, & ECLAC. (2016). Envejecimiento e institucionalidad pública en América Latina y el Caribe: conceptos, metodologías y casos prácticos (Vols. 16-00435). (N. Unidas, Ed.) 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Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 18 �R E S P Y N Revista Salud Pública y Nutrición ORIENTACIÓN NUTRICIONAL SOBRE EL CONSUMO ADECUADO DE BEBIDAS EN ESCOLARES NUTRITIONAL GUIDANCE ON THE APPROPRIATE CONSUMPTION OF BEVERAGES IN SCHOOLS García Badillo Paola Estefanía 1, Noyola Pescina Tania 1, Hernández Blanco María Lourdes 2, Peralta Suchil Julieta Nataly 3 1 Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición, Licenciatura en Nutrición. 2 Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición, Unidad de Cuidados Integrales e Investigación en Salud. 3 Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición, Maestría en Salud Pública Citation: García Badillo PE., Noyola Pescina T., Hernández Blanco ML, Peralta Suchil JN. (2017) Orientación nutricional sobre el consumo adecuado de bebidas en escolares, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(2), 19–27. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 García Badillo PE. et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.2-3 *Email: paoegb@hotmail.com �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Artículo Original ORIENTACIÓN NUTRICIONAL SOBRE EL CONSUMO ADECUADO DE BEBIDAS EN ESCOLARES García Badillo Paola Estefanía 1, Noyola Pescina Tania 1, Hernández Blanco María Lourdes 2, Peralta Suchil Julieta Nataly 3 1 Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición, Licenciatura en Nutrición. 2 Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición, Unidad de Cuidados Integrales e Investigación en Salud. 3 Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición, Maestría en Salud Pública. RESUMEN Introducción: Los principales tipos de bebidas que contribuyen con el mayor aporte energético en los escolares son las bebidas azucaradas, sin embargo, su ingesta es mayor a la recomendada y sin tomar en cuenta la del agua simple al día. Estos hábitos pueden contribuir a ganancia de peso ponderal y a padecer enfermedades crónicas. Objetivo: Ejecutar un plan de orientación nutricional sobre el consumo de bebidas en escolares de educación primaria. Métodos: Estudio descriptivo con 56 escolares de educación primaria. Se realizó en tres fases, primero se realizó antropometría, se determinó el conocimiento y frecuencia de consumo de bebidas, después cinco sesiones de orientación nutricional y finalmente se reevaluó la primera fase; se utilizó estadística descriptiva, para el procesamiento se utilizó SPSS v 21. Resultados: 56 niños del estudio, 51.8% eran mujeres, 48.2% hombres, en edad promedio de 8.1 años DE. 0.908, 25% aprobó el cuestionario de conocimientos previo a las sesiones, 57% tomaban agua natural, el resto eran bebidas azucaradas, que consumían hasta más de 5 veces a la semana; posterior a la orientación nutricional el 32% incrementaron conocimiento (p= 0.007), 76.5% tomaban agua natural. Conclusiones: Se muestra una ejecución positiva del plan de orientación nutricional, se incrementó el conocimiento, sin embargo, debido a la influencia familiar sobre los hábitos alimenticios hacia los escolares no se encontró una destacada disminución en las bebidas azucaradas. Se sugiere llevar a cabo una intervención junto con los padres de familia en un periodo y muestra mayor para incrementar efectividad. Palabras Clave: salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible. ABSTRACT Introduction: The main types of drinks that contribute the major energy supply in schoolchildren are sugary drinks, however, their intake is higher than recommended and without taking in count the one of the simple water at day. These habits may contribute to weight gain and to chronic diseases. Objective: Perform a plan of a nutritional orientation on the consumption of beverages in elementary school students. Methods: Descriptive study with 56 primary school children. It was performed in three phases, first anthropometry was performed, the knowledge and frequency of consumption of drinks were determined, then five sessions of nutritional orientation and finally the first phase was reevaluated; descriptive statistics were used, SPSS v 21 was used for processing. Results: 56 children in the study, 51.8% were women, 48.2% were men, with a mean age of 8.1 years SD. 0.908, 25% passed the knowledge questionnaire prior to the sessions, 57% ingest natural water, the rest were sugary drinks, which consumed up to more than 5 times a week; After nutritional counseling, 32% increased knowledge (p= 0.007), 76.5% ingest natural water. Discussion: It shows a positive performance of nutritional orientation, increased knowledge, however, due to the environmental influence on eating habits towards schoolchildren did not find an outstanding decrease in sweetened beverages. It is suggested to carry out an intervention together with the parents in a larger period and a bigger sample for increase effectiveness. Key words: child health, fluid intake, drinking water. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 19 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Introducción El agua es un compuesto esencial para la vida, constituye de 50 a 75% del peso de un individuo, aunque esto depende de la edad, el sexo y la composición corporal. El ser humano obtiene de 70 a 80% de su requerimiento hídrico de las bebidas y de 20 a 30% de los alimentos que consume. Los principales tipos de bebidas que contribuyen con el mayor aporte energético en la población mexicana son: refrescos, bebidas elaboradas con jugos de fruta (con o sin azúcar), aguas frescas y jugos elaborados con 100% de fruta a los que se agrega azúcar, esto representa la quinta parte del valor energético total (VET) ingerido por los mexicanos, y constituyen un factor importante en el aumento de peso. Así como la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006, en la frecuencia de consumo de alimentos reportó que se consumían 17 tipos de bebidas, entre ellas las azucaradas, de éstas el 20.7% correspondía a la energía total consumida. Así mismo, reportó que se incrementó un 12% el consumo de refrescos con respecto a 1989, por lo tanto, a nivel mundial México se ubicó como el segundo país con mayor consumo de refresco y para 2012 ocupó el primer lugar (Hernández et al., 2012). Al respecto, 28.1% del consumo total de bebidas en los niños mexicanos durante el día es de agua simple; 44% lo complementan con bebidas azucaradas y el resto de líquidos proviene de los alimentos (Irizarry, 2009). Lo anterior lleva a que un 50% de los niños mexicanos no alcancen la recomendación mínima del consumo de agua simple al día de 1.8 litros (Hernández et al., 2012). En relación a la inadecuada ingesta de bebidas azucaradas sumada a otros factores, en la última década en México, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares ha aumentado 42% (Carriedo et al., 2013), así como ENSANUT 2012 reporta ésta prevalencia en 34.4%, de igual manera en consecuencia de éstas cifras, se aumenta el riesgo a presentar enfermedades crónico degenerativas, por lo que el Hospital Infantil de México en 2006 creó un modelo predictivo matemático a fin de estimar la carga económica y en salud de la obesidad en niños mexicanos durante los años 2006-2050 y se demostró por resultados que en 2015 se presentarían los primeros casos de diabetes mellitus 2 y de hipertensión arterial que pueden ser prevenibles. En Artículo Original 2012 la Secretaria de Salud informó que invierte en la atención de la obesidad y sus complicaciones 42 mil millones de pesos anuales, así como las pérdidas por productividad (Acosta et al., 2002). Ante tal situación, la Secretaría de Salud (2010), estableció el Acuerdo Nacional para la Salud para promover el aumento de la disponibilidad, accesibilidad y el consumo de agua simple potable y disminuir el consumo de azúcares y grasas en bebidas. La alimentación y la nutrición son procesos influenciados por aspectos biológicos, ambientales y socioculturales. Durante la infancia, éstos contribuyen a un desarrollo y crecimiento óptimo, así como una maduración biopsicosocial, por lo que es necesario que los niños adquieran durante esta etapa hábitos alimentarios saludables y conductas que perduren en el tiempo (Araneda, Bustos, Cerecera y Amigo, 2015). En este sentido, la escuela se considera un lugar adecuado para la promoción de estilos saludables, por ello la Secretaría de Educación Pública (SEP) estableció lineamientos para la venta de alimentos y bebidas en los planteles de educación básica (Macías, Gordillo y Camacho, 2012). Así como Kaushik, Mullee, Bryant y Hill (2007) sugieren que es importante que en México se garantice el acceso libre al agua potable dentro de todas las escuelas y se regule la publicidad de bebidas azucaradas dirigida a los niños, debido a que se ha encontrado en estudios que un acceso limitado al agua natural resulta en una inadecuada ingesta del agua en las escuelas. La iniciativa de una orientación nutricional es funcional debido a que los niños pasan varias horas del día en la escuela, lugar adecuado para la promoción de estilos de vida saludables y recibir orientación sobre la ingesta adecuada de agua natural que puede disminuir la de bebidas azucaradas (Hernández et al., 2012). Ante lo antes expuesto, el centro de salud comunitario de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, denominado Unidad de Cuidados Integrales en Investigación en Salud (UCIIS) que es un espacio destinado para que los Pasantes de la Licenciatura en Enfermería y Nutrición puedan desenvolverse profesionalmente, implantó una estrategia de salud escolar en escuelas de educación Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 20 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible básica de la comunidad en la que se encuentra, por lo tanto, una de ellas es la Escuela Primaria “José Mariano Jiménez”, ubicada al oriente del municipio de San Luis Potosí, en donde por medio de una iniciativa educativa de orientación nutricional se pretendió contestar la pregunta ¿Habrá una disminución en la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas y un aumento en el conocimiento teórico sobre consumo de bebidas por medio de una orientación nutricional en escolares de educación primaria? Teniendo en cuenta lo anterior, el presente artículo se planteó el objetivo de aumentar el conocimiento teórico sobre el consumo de bebidas y disminuir la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas por medio de una orientación nutricional en escolares de educación primaria. Además, se incluyó el objetivo específico de conocer y comparar el estado nutricio de los escolares previo y posterior a la orientación nutricional. Por lo tanto, estudio se desarrolló a partir de la hipótesis, que una orientación nutricional aumentará el conocimiento teórico sobre el consumo de bebidas y disminuirá la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas en escolares. Material y Métodos Estudio longitudinal, cuasi experimental que involucra la participación de 56 niños de segundo a sexto grado de primaria con edad de 7 a 12 años, de una población total de 545 alumnos. Como criterio de inclusión, se requirió la firma de un consentimiento informado por parte de los padres de familia y que los estudiantes estuvieran inscritos en la Escuela Primaria José Mariano Jiménez, ubicada en la colonia La Libertad, San Luis Potosí, S.L.P. El criterio de exclusión fue la negación de la firma del consentimiento informado por los padres de familia o la participación de los alumnos negada por los docentes a su cargo que mantuvieron como prioridad lograr cubrir el programa educativo en tiempo y forma. Por otro lado, el criterio de eliminación, que descartó a siete alumnos, fue la ausencia a sesiones de orientación nutricional y la falta de información requerida para la evaluación de los escolares. Artículo Original Éste estudio se realizó en tres fases en un periodo de cinco meses durante el turno matutino, la primera consistió en generar un diagnóstico nutricional y de conocimientos sobre el consumo de bebidas en escolares dentro de la biblioteca de la escuela, para ello se tomaron medidas antropométricas para la obtención de un diagnóstico nutricio inicial, analizando el Índice de Masa Corporal para la Edad con las tablas del Center of Desease Control and Prevention (CDC), 2000 (IMC/Edad) y posteriormente se aplicó el cuestionario “Conocimientos sobre bebidas” (ENSANUT, 2006) con 9 preguntas de opción múltiple con temas sobre la recomendación de ingesta del agua simple, sus beneficios y los riesgos de consumir bebidas azucaradas, evaluado en una escala del 0 al 10 siendo la calificación aprobatoria de 6 a 10 y reprobatoria de 0 a 5.9, aunado a ello se realizó una “Frecuencia de consumo de bebidas”, en donde los escolares marcaban en una escala de frecuencia de consumo de cuatro bebidas (agua sola, refresco, jugo industrializado y agua de frutas con azúcar), cuyas opciones de elección fueron: “nunca”, “una a cuatro veces a la semana” y “cinco o más veces a la semana” para conocer los hábitos de ingesta de los participantes. En la segunda fase, se llevó a cabo la orientación nutricional en los escolares con cinco sesiones cada una duración de entre 15 minutos y 1 hora, realizándolas entre cada dos y tres semanas aproximadamente, mediante talleres interactivos con temas como: la importancia del consumo de agua natural, las consecuencias de la ingesta de bebidas azucaradas, el requerimiento de consumo de agua natural y preparación de bebidas bajas en calorías. Se trabajó en la promoción del consumo adecuado de bebidas en el ambiente escolar por medio de la decoración de garrafones en los salones de clases de los participantes, la creación de un mural y un juego de “El Avión” en forma de botella de agua en un área de juego. Por último, en la tercera fase, se evaluaron los resultados obtenidos posteriores a las sesiones educativas de orientación nutricional, mediante las medidas antropométricas obteniendo un diagnóstico nutricio, el cuestionario de conocimientos y la frecuencia de consumo de bebidas. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 21 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Para el análisis estadístico, se utilizó estadística descriptiva, con frecuencias absolutas y relativas, así como con medidas de tendencia central y de dispersión; así mismo, se corrió la prueba no paramétrica de los rangos con signo de Wilcoxon para los resultados del cuestionario de conocimientos y el diagnóstico nutricio de los escolares. Por otro lado, se utilizó la prueba de Bowker McNemar para los resultados de la frecuencia de consumo de bebidas. En todas las pruebas mencionadas se consideró un nivel de significancia de p<0.05, con apoyó del paquete estadístico SPSS v 21. Artículo Original Tabla 1. Escolares por momento de orientación según calificación de examen de conocimientos Antes Calificación Frecuencia Después Frecuencia % % Aprobatoria Reprobatoria 14 42 25 75 32 24 57 43 Total 56 100 56 100 Fuente: Directa Manteniendo los principios éticos, el presente estudio se apegó al artículo 100 de la Ley General de Salud en Materia de Investigación de Salud (Secretaría de Salud, 1987). Previo al desarrollo del estudio se solicitó y se obtuvo el registro CEIFE2016-169 ante el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Enfermería y Nutrición de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, aunado a ello se informó a las autoridades escolares y padres de familia al firmar el consentimiento informado sobre el desarrollo y los resultados del estudio; así como se acordó que no existe conflicto de intereses entre los profesionales de la salud que llevaron a cabo la investigación. Resultados Características de la población de estudio De los 56 escolares participantes en el estudio, 51.8% eran mujeres y 48.2% hombres, la media de la edad fue de 8.1 ± 0.908 (DE) años. Nivel de conocimientos sobre bebidas En la evaluación inicial del conocimiento sobre el adecuado consumo de bebidas, se encontró que 75% de los escolares obtuvieron una calificación reprobatoria en una escala del 0 al 5.9, y 25% fueron aprobatorios en una escala del 6 al 10. Posteriormente a las sesiones de orientación nutricional en dónde se explicó dinámica y participativamente los temas del cuestionario de conocimientos, se encontró una notable mejoría por un incremento al 57% de niños con calificaciones aprobatorias y disminución con calificaciones reprobatorias (p=0.012), (Ver tabla 1). Frecuencia de consumo de bebidas Se encontró en primera instancia que más del 50% de los niños encuestados consumían refrescos, jugos industrializados y agua de frutas endulzada de una a cuatro veces a la semana y el 57% consumían más de 5 veces a la semana agua natural. Posterior a éstos resultados, se desarrollaron las sesiones de orientación nutricional con una metodología interactiva para hacer consciente al niño sobre los beneficios del consumo de agua natural y la disminución de bebidas azucaradas, en las cuales los niños mostraron interés participando activamente. Una vez concluidas éstas sesiones se observó un incremento del 19.5% el consumo de agua natural más de 5 veces por semana (ver tabla 2), sin embargo, no resultó en un valor significativo la comparación de frecuencias (p= 0.087) mostrado en la Tabla 3. Por otro lado, se redujo a menos del 50% las bebidas azucaradas con frecuencia de una a cuatro veces por semana, se incrementó al 50% los escolares que no toman refresco a la semana (Tabla 2) y además se obtuvo un valor significativo en la comparación de frecuencias de éstas bebidas (p=0.001) reflejado en la Tabla 4. Con lo antes mencionado, se descarta la hipótesis nula y se aprueba la alterna, al demostrar que disminuyó la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas en escolares posterior a la orientación nutricional. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 22 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Artículo Original Tabla 2. Escolares*& por frecuencia consumo bebidas semanal pre y post orientación nutricional según tipo de bebida Pre orientación Bebida Nunca 1 - 4 veces Post orientación Más de 5 veces Nunca 1 - 4 veces Más de 5 veces Agua Natural Refresco 5,5 20,0 37,5 62,5 57,0 18,5 3,5 50,0 20,0 43,0 76,5 7,0 Jugo Ind. 20,0 52,0 28,0 32,0 48,0 20,0 Agua de frutas 11,0 68,0 21,0 39,0 41,0 20,0 * En porcentajes; & n=56 Tabla 3. Comparación entre frecuencia de consumo de "agua sola" pre y post orientación nutricional Post-Orientación Frecuencia de consumo Nunca Núm. PreOrientación 1-4 veces % Núm. Total Más de 5 veces % Núm. % Núm. % Nunca 1 33.3 1 33.3 1 33.3 3 100.0 1-4 veces 1 4.8 6 28.6 14 66.7 21 100.0 Más de 5 veces 0 0.0 4 12.5 28 87.5 32 100.0 Total 2 3.6 11 19.6 43 76.8 56 100.0 Fuete: Directa “Frecuencia de consumo de bebidas” P > 0.05 Tabla 4. Escolares& según frecuencia de consumo de bebidas azucaradas* pre y post orientación nutricional Post-Orientación Frecuencia de consumo PreOrientación Total Nunca Nunca 7.1 1-4 veces 1.8 Más de 5 veces 0.0 1-4 veces 30.3 39.3 5.4 75.0 Más de 5 veces 1.8 12.5 1.8 16.1 Total 39.3 53.6 7.1 100.0 8.9 Fuente: Directa “Frecuencia de consumo de bebidas” P < 0.05, n=56 * Las “bebidas azucaradas” incluyen la evaluación de: refresco, jugo industrializado y agua de frutas con azúcar. En porcentajes & Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 23 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible Diagnóstico nutricio por IMC/ Edad La tabla 5 muestra los porcentajes de los niños estudiados según diagnóstico por IMC llevado a cabo por medidas antropométricas. El mayor porcentaje de presenta en IMC normal en ambos momentos de la orientación alimentaria. No se encontró diferencia entre el IMC/ Edad pre y post la orientación nutricional, (p= 0.414). Tabla 5. Porcentaje de escolares según diagnóstico nutricio por IMC/ Edad pre y post orientación nutricional presentada en porcentajes Diagnóstico Pre orientación Bajo Peso Normopeso Sobrepeso Obesidad Total 0 64.3 17.9 17.9 100.0 Post orientación 1.8 60.7 16.1 21.4 100.0 Fuente: Directa “Diagnóstico nutricio” P > 0.05 n=56 Discusión Los resultados de este estudio muestran que la iniciativa de la estrategia de orientación nutricional fue favorable, debido a que se incrementó el conocimiento en aproximadamente la mitad de escolares (P= 0.012). Este incremento en los conocimientos de los escolares es semejante a lo reportado en un estudio por Rodríguez et. al. 2013, en el cual encontraron una tendencia a la mejoría de conocimientos nutricionales tras una intervención educativa moderada pero específica (aplicada por un profesional de la nutrición y no por sus profesores) sobre nutrición y hábitos de Vida Saludable, a pesar de que los niños estudiados partían de una base de conocimientos buena. Esto nos lleva a pensar que tras una intervención educativa impartida por profesionales sanitarios se puede producir un mayor impacto y una mejoría en los conocimientos nutricionales. Los escolares por su corta edad no están conscientes de los riesgos a su salud que causa una alta ingesta de azúcares simples y sus elecciones son influenciadas ambientalmente, como en la escuela se observó que comúnmente madres de familia en el recreo les proporcionaban a los escolares bebidas Artículo Original azucaradas, aportando únicamente calorías sin nutrientes (Rivera et al., 2008). En cuanto a las medidas antropométricas, se tomaron en forma de monitoreo por el corto tiempo de duración de la misma por lo que no se observaron cambios significativos (p= 0.414) en el diagnóstico nutricio de los niños evaluados, ya que no se evaluó el factor de la ingesta de alimentos. Lo que coincide con estudios que muestran que cuando los objetivos son de aprendizaje relacionados con la nutrición, el éxito es mayor que cuando el objetivo es reducir el IMC, aun cuando la intervención dure meses o incluso años (Flores, Klünder y Medina, 2008), como James et al. (2004) menciona que al disminuir su consumo de bebidas azucaradas después de 12 meses disminuyó 0.2% sobrepeso y obesidad. En los últimos años, resultados de diversos estudios han señalado que los niños que consumen mayores cantidades de bebidas azucaradas tienen 55% más probabilidades de tener un riesgo para la salud, como lo es el sobrepeso y la obesidad a diferencia de aquellos que consumen menos (Velasco et al., 2015). En los escolares participantes, previamente a la orientación nutricional, se reflejaron hábitos en preferencia a bebidas azucaradas y poco conocimiento sobre las bebidas, como resultó en la evaluación inicial de este estudio, obteniendo un promedio de calificación de 5.1, situación que indica que el niño no tiene asociación de las bebidas con su salud, estos resultados coinciden con un estudio realizado por Théodore et al. (2011) los niños eligen las bebidas (dulces por lo general) principalmente en función de sus gustos y preferencias de sabor y no a raíz de consideraciones relacionadas con su salud. Estos resultados coinciden con los hallazgos de un estudio realizado por el Departamento de Nutrición y Bioquímica de Bogotá en 2014 con niños de siete y ocho años, donde se concluye que cuando los niños gozan de libertad para seleccionar alimentos y bebidas, su elección no está dictada por atributos para su salud sino por sus preferencias gustativas. En ocasiones la población está informada y conoce los conceptos básicos nutricionales, sin embargo, en la mayoría de los casos no se ponen en práctica por no comprender el impacto que puede llegar a causar en ellos, por lo que se debe afrontar la enseñanza desde una perspectiva multifactorial. En la literatura señala que las intervenciones a nivel escolar Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 24 �Salud del niño, ingestión de líquidos, agua bebible constituyen una de las estrategias más importantes para enfrentar la obesidad en la población infantil, ya que los primeros años de enseñanza básica constituyen un periodo de desarrollo de hábitos de alimentación por su población cautiva y vulnerable a los beneficios de la educación. A pesar de numerosos estudios, al momento no se tiene una estrategia universal aplicable en las escuelas (Flores, Klünder y Medina, 2008 y Ratner et al., 2013). De los resultados del cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas aplicados posteriormente a la orientación nutricional, fueron favorables, debido a la disminución de consumo de bebidas azucaradas (refrescos, jugos industrializados y agua de frutas endulzadas con azúcar) con un valor significativo (p= 0.001). En cambio, el incremento de consumo de agua natural no tuvo significancia (p= 0.087) al igual que el diagnóstico nutricio (p= 0.414). Sin embargo, en estudios similares respecto a la disminución de bebidas azucaradas, los resultados fueron poco efectivos para reducir peso, argumentando que el hogar es además de la escuela otro lugar significativo donde hay un importante consumo de estas bebidas, factor que no ha sido controlado suficientemente en previas investigaciones (Hernández et al., 2012), por lo que se considera como factor importante para cambiar los hábitos de los escolares, incluir en gran medida la participación de los padres (Lindsay, Sussner y Gotmaker, 2006 y Nickelson, Roseman y Forthofer, 2010). Por otro lado, es necesario considerar la influencia familiar por ser el primer contacto de la generación de hábitos y conductas de elección relacionadas con la alimentación de los niños, ya que estos son el resultado de una construcción social y cultural acordada implícitamente por sus integrantes (Macías, Gordillo y Camacho, 2012). Sin embargo, en el presente estudio se tuvo como limitación la autorización de padres de familia al no firmar el consentimiento informado para tener una mayor muestra de estudio, por lo que en futuros estudios se tiene que concientizar y promover la participación tanto de los padres de familia como de los maestros para poder incluirlos dentro de las mismas actividades y evaluaciones Conclusiones: Se muestra que la ejecución de un plan de orientación nutricional sobre el consumo de bebidas en escolares Artículo Original fue positivo, ya que posteriormente a ésta, se incrementó el conocimiento sobre bebidas con valor significativo (p= 0.012) y se disminuyó el consumo de bebidas azucaradas (p= 0.001), dando resolución a la pregunta de investigación. En base a lo antes mencionado, se demuestra el objetivo y se acepta la hipótesis alterna: una orientación nutricional aumentará el conocimiento teórico sobre el consumo de bebidas y disminuirá la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas en escolares. Sin embargo, no se encontró un aumento significativo en el consumo de agua sola (p= 0.087), así como no se observaron cambios significativos en pre y post diagnóstico nutricio de los escolares (p= 0.414). Finalmente, se sugiere para tener resultados más favorables, se lleve a cabo en próximas orientaciones o intervenciones nutricionales la inclusión de los padres de familia de escolares de nuevo ingreso a la primaria, por ser el primer nivel de educación donde se empieza a mandar o llevar alimentos y bebidas para ingerir dentro de la institución. Agregando la sugerencia de invitar a los docentes para fomentar la promoción de la ingesta de agua natural dentro y fuera del salón, realizando actividades con los escolares para que tomen conciencia y relacionen la ingesta de bebidas con su salud, todo esto en un periodo y con una muestra mayor para incrementar efectividad. Agradecimientos: Se agradece a la directiva de la Escuela Primaria José Mariano Jiménez, San Luis Potosí, S.L.P. por permitir llevar a cabo el proyecto de investigación con los estudiantes dentro de sus instalaciones. Se agradece a la Unidad de Cuidados Integrales e Investigación en Salud de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí por su apoyo. Se agradece a la M Admon. Rosa María Guadalupe Andrade Cepeda, Jefa de la Unidad de Posgrado y docente de la Facultad de Enfermería y Nutrición de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, por su apoyo en la revisión del presente artículo. Bibliografía Araneda, J., Bustos, P., Cerecera, F., & Amigo, H. (2015). 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(2017) Intervención Nutricional en Pacientes con Enfermedad de Parkinson, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(2), 28-35. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Flores Solís M.D. et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.2-4 *Email: doloresfloresnut@hotmail.com. �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson Artículo Original INTERVENCION NUTRICIONAL A PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON Flores Solís María Dolores1, Gómez García Anel2. Valenzuela Gandarilla Josefina3, Ibarra Bravo Octavio Miguel4, Punzo Bravo Guillermo5. Facultad de Enfermería de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. 2Investigadora IMSS, Morelia. Michoacán. 3Facultad de Enfermería, U.M.S.N.H. 4 Hospital General Dr. Miguel Silva, SSM, Medicina interna, Neurología. 5 Hospital General Dr. Miguel Silva, SSM, Investigacion Clínica y Neurología. 1 RESUMEN Introducción: Los pacientes con Enfermedad de Parkinson (EP) llegan a tener carencia nutrimental debida a incremento en el gasto energético, temblor y rigidez, disminución de ingesta alimentaria, falta de apetito, náuseas/vómito, problemas de deglución, sensación de saciedad temprana, aporte calórico inadecuado de nutrientes en la dieta, constipación y estreñimiento. Objetivo: Realizar una intervención nutricional para monitorear el estado nutricional con el uso de complementos nutricionales, dieta polimérica, fibra soluble e insoluble, antioxidantes y espesantes a pacientes con enfermedad de Parkinson. Métodos: Estudio longitudinal, se realizó de Junio 2016 a Junio 2017 a una muestra de 54 pacientes con EP que estuvieron todo el estudio y acudían a la consulta de neurología del Hospital General Dr. Miguel Silva, SSM, se les proporcionó dieta polimérica, fibra soluble e insoluble, antioxidantes y espesantes así como orientación alimentaria en su dieta habitual. El monitoreo se llevó a cabo con Evaluación Nutricional: Antropométricos, Bioquímicos, Clínicos y Dietéticos. Resultados: Se valoró nutricionalmente a 38 pacientes hombres y 16 mujeres de entre 30-85 años con EP., la disfagia fue la que mejor respuesta tuvo al tratamiento nutricio con 45 puntos porcentuales menos al final respecto al inicial, le sigue el estreñimiento con 31.5 puntos porcentuales, el 74.3% de los pacientes mantuvieron sus valores de CMB al final respecto al inicial, el resto de ellos aumentaron sus valores. Conclusiones: Se observó incremento en el peso en masa muscular así como mejor funcionamiento gastrointestinal, mejor estado nutricional, tendencia a mejor calidad de vida. Palabras Clave: Intervención nutricional, Parkinson. ABSTRACT Introduction: Patients with Parkinson's disease (PD) have nutritional deficiency due to increased energy expenditure, tremor and stiffness, decreased food intake, poor appetite, nausea / vomiting, swallowing problems, early satiety, caloric intake inadequate nutrients in the diet, constipation and constipation. Objectives: To perform a nutritional intervention to monitor nutritional status with the use of nutritional supplements, polymeric diet, soluble and insoluble fiber, antioxidants and thickeners to patients with Parkinson's disease. Methods: A longitudinal study was conducted from June 2016 to June 2017 in a sample of 54 patients with PD who were in the study and attended the neurology clinic of the General Hospital Dr. Miguel Silva, SSM. They were given a polymeric diet, fiber Soluble and insoluble, antioxidants and thickeners as well as dietary guidance in their usual diet. The monitoring was carried out with Nutritional Assessment: Anthropometric, Biochemical, Clinical and Dietetic. Results: A total of 38 male and 16 female patients aged 30-85 years with PD were nutritionally evaluated. Dysphagia was the one with the highest nutritional response, 45 percentage points lower than the initial one, followed by constipation with 31.5 Percentage points, 74.3% of the patients maintained their CMB values at the end of the initial one, and the rest of them increased their values. Conclusions: It was observed an increase in muscle mass as well as better gastrointestinal function, better nutritional status, and tendency to better quality of life. Values. Key words: Nutritional intervention, Parkinson. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 28 �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson Artículo Original Introducción La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno degenerativo del sistema nervioso central. Fue descrita por primera vez en 1817 por James Parkinson, un médico británico que publicó un artículo sobre lo que llamó "la parálisis temblorosa." La EP pertenece a un grupo de enfermedades llamadas trastornos del movimiento. Se caracteriza por una pérdida de las células de la sustancia nigra y una deficiencia de dopamina en el cuerpo estriado. La dopamina no atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que no puede administrarse directamente para suplir esta deficiencia. Muchos investigadores ahora creen que la enfermedad es consecuencia de una combinación de susceptibilidad genética y exposición a uno o más factores ambientales que desencadenan la enfermedad, otros estudios realizados demuestran que el 24 % de los pacientes con EP padecen desnutrición y el 60% tiene riesgo de padecerla. La intervención nutricional adecuada al inicio de la EP y el monitoreo continuo para el apego al tratamiento médico y nutricional evitan un deterioro de la masa y la fuerza muscular para prevenir la Sarcopenia en este tipo de pacientes. (Burgos R. Virgili 2009) Una forma de hacerlo es como levodopa, profármaco que sí atraviesa la barrera hematoencefálica y que, una vez en el cerebro, se convierte en dopamina. El uso de levodopa en la EP comienza en el año 1961 y, aunque han pasado más de 50 años continúa siendo el principal fármaco para su tratamiento, junto con compuestos carbidopa o bencerazida (inhibidores de la dopadescarboxilasa), que evitan su rápida degradación y se consigue que la cantidad de levodopa que alcanza el sistema nervioso central sea mayor aumentando el tiempo de semivida de la levodopa. Aunque la levodopa es el fármaco más eficaz para el tratamiento sintomático del Parkinson, a medida que progresa la enfermedad y aumenta el tiempo de tratamiento, también se incrementa el porcentaje de pacientes que presentan complicaciones. Los cuatro síntomas principales son temblor, o temblor en las manos, los brazos, las piernas y la mandíbula o la cabeza; rigidez, o agarrotamiento de las extremidades y el tronco; bradicinesia, o lentitud en los movimientos; e inestabilidad postural, o deterioro del equilibrio. Estos síntomas generalmente comienzan gradualmente y empeoran con el tiempo. (Plana M. 2009). El deterioro del estado nutricional es multifactorial en la EP como es debido a un incremento en el gasto energético por la enfermedad, disminución de la ingesta alimentaria por falta de apetito, náuseas o ayunos, problemas de deglución, sensación de saciedad temprana, un aporte calórico inadecuado de nutrientes en la dieta, estos pacientes a menudo experimentan cambios en el peso corporal durante el curso de la enfermedad, tanto la pérdida de peso y aumento de peso pueden ocurrir, pero la pérdida de peso es más frecuente y se asocia con aumento de la discinesia, mayor mortalidad donde se pierde más masa magra muscular como proteína visceral por lo que es importante llevar estos registros y evitar la progresión acelerada de la enfermedad y pobre calidad de vida; (Sharma y Vassallo 2014) encontraron pruebas que vinculan la pérdida de peso con una progresión más rápida del Parkinson en su fase inicial, mientras que un leve aumento de masa corporal en los pacientes parece frenar el avance de la enfermedad. A medida que los síntomas se vuelven más pronunciados, los pacientes pueden tener dificultad para caminar, hablar o completar otras tareas sencillas como comer. La EP es crónica, degenerativa y progresiva, que persiste durante un extenso período de tiempo, lo que significa que sus síntomas empeoran con el tiempo. No es contagiosa. Aunque algunos casos de Parkinson parecen ser hereditarios y otros pueden rastrearse a mutaciones genéticas específicas. Es importante reconocer la interacción fármaconutriente ya que la Levodopa tiene interacción con la proteína y compiten en las vías metabólicas por su absorción por lo que no se debe de administrar con alimentos de origen animal. La levodopa oral se absorbe rápidamente en el intestino delgado a través del sistema de transporte para aminoácidos aromáticos. Los aminoácidos de la dieta pueden alterar su absorción. Las concentraciones máximas del fármaco en plasma suelen ocurrir entre 1/2 y 2 horas después de una dosis oral. La vida media en plasma es de 1 a 3 horas. El objetivo fue realizar una intervención nutricional para monitorear el estado nutricional con el uso de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 29 �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson complementos nutricionales, dieta polimérica, fibra soluble e insoluble, antioxidantes y espesantes a pacientes con enfermedad de Parkinson. Material y Métodos Se hizo un estudio longitudinal, cuasi experimental, se realizó de Junio 2016 a Junio 2017 a una muestra de 54 pacientes con EP que estuvieron todo el estudio y acudían a la consulta de neurología del Hospital General Dr. Miguel Silva, SSM, estuvo formada por 38 hombres y 16 mujeres, con un rango de edad entre 30-85 años que se encuentran en el estadio I-V, los cuales se les evalúo su estado nutricional utilizando los indicadores antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos, comparando con tablas de referencia y valores de laboratorio para su adecuada interpretación. Los estándares de referencia de la circunferencia muscular libre de grasa CMB = PB (cms.) – (0.31 X PT (cm)), el cual es un indicador nutricional objetivo y con una especificidad alta, es medible, fácil de realizar y tener un monitoreo continuo. El CONUT (Control Nutricional) es una herramienta que nos indica, la alerta baja, modera o severa del estado nutricional con mediciones específicas, valorando el grado de desnutrición monitoreando proteína visceral y reserva de colesterol. (Ulíbarri y Col. 2005), se aprecia en (tablas 1 y 2). Tabla 1. Estándares de referencia para la circunferencia Muscular del Brazo GENERO Grado de Medición Hombres Mujeres Estándar 90% del estándar 80% del estándar 70% del estándar 60% del estándar 25.3 cm 23.2 cm 22.8 cm 20.9 cm 20.2 cm 18.6 cm 17.7 cm 16.2 cm 15.2 cm 13.9 cm Artículo Original El criterio de inclusión fue: Pacientes con EP que acudieran a la consulta de neurología, HGMS de Junio del 2016 a Junio del 2017. Los criterios de exclusión fueron: pacientes qué se encontraban hospitalizados, pacientes que no acepten realizarse las pruebas o participar en la encuesta alimentaria, se contó con la misma muestra de pacientes con EP al inicio y al final de la Intervención Nutricional. Se tomaron en cuenta como criterios de eliminación: pacientes que no cumplieran en realizarse los exámenes de laboratorio o no tuvieran el apego a la orientación nutricional y al tratamiento con suplementos fibra y espesantes. Clínicamente se revisó a los pacientes con EP y se estuvieron analizando los síntomas como nauseas, vomito, anorexia, disfagia, problemas dentales, estreñimiento, temblor/marcha, observando con que frecuencia lo padecían antes y durante la Intervención nutricional y/o con el apoyo de complementos nutricionales en su dieta diaria, orientando al paciente y su familia en la adecuada ingesta alimentaria. Se obtuvo el consentimiento informado para la intervención nutricional que fue mejorando su dieta habitual o incluyendo dieta polimérica, fibra soluble o insoluble, antioxidantes y espesantes en el caso de una marcada deglución. Para el análisis de la información se utilizó el programa estadístico SPSS V.20 y Excel. Resultados La población estudiada corresponde a pacientes que tienen diagnóstico de Enfermedad de Parkinson, el 70.4% fueron (38) hombres y el 29.6% (16) mujeres. El mayor porcentaje 52%, (el cual el 33% hombres y 19% mujeres) correspondió a pacientes de 40 a 59 años de edad (ver tabla 3). TABLAS DE FRISANCHO 1990 Y CONSENSO FELANPE 2008 Tabla 2.- Valoración del grado de desnutrición Parámetro Normal Moderado Severa Albumina (gr/dl) Puntuación Cuenta total de Linfocitos (ml) Puntuación Colesterol (mg/dl) Puntuación Total del filtro 3.5 - 4.5 3 - 3.49 2.5 - 2.9 0 2 4 > 1,600 1200 - 1599 800 - 1200 0 1 2 > 180 140 - 180 100 -139 0 1 2 0-1 42827 42952 Leve < 2.5 6 < 800 3 < 100 3 >8 Fuente: J. Ignacio de Ulíbarr y Col. CONUT. Nutr. Hosp. (2005) XX (1) 38-45 Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 30 �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson En cuanto al estadio de la enfermedad, el 16% tenía estadío I, el 34.3% estadío II, 19.7% estadío III, 24.4% estadío IV y el 5.6% estadío V. Referente al riesgo nutricio (Índice de Naber) que presentaron los pacientes, el 30.8% sin riesgo, 15.4% desnutrición leve, 38.5% desnutrición moderada, 15.3% desnutrición severa. De acuerdo al grado de desnutrición por albúmina, el 56.9% de los pacientes con EP estudiados tuvieron grado normal, 23.7% desnutrición leve, 11.7% desnutrición moderada y el 7.7% desnutrición severa. La medición de la circunferencia muscular que normalmente realiza el Nutriólogo tiene validez cuando se lleva el monitoreo periódico y con apego al tratamiento nutricional. Se realizó la medición de la CMB en el inicio y en el seguimiento. Como se observa en la tabla 4, el 74.3% de los pacientes mantuvieron sus valores al final respecto al inicial, el resto de ellos aumentaron sus valores. El mayor porcentaje (51.9%, IC: 38.6-65.2) se mantuvieron en normal, ningún paciente disminuyó sus valores iniciales al final del estudio. Tabla 4. Pacientes con EP según inicio y final de la medición (n=54) FINAL INICIO MEDICIÓN Normal 90-85% 84-75% <75% <60% Normal Núm.% 28 51.9 6 11.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 90-85% IC Nú% 38.6 - 65.2 0 1.1 - 21.1 5 0.0 4 0.0 1 0.0 0 IC Núm% 0.00.00 0.0 9.30.1 - 18.50 0.0 7.40.0 - 15.75 9.3 1.90.0 - 6.23 5.6 0.00.00 0.0 84-75% IC Núm% 0.0 0 0.0 0 0.1 - 18.3 0 0.0 - 12.9 1 0.0 0 <75% IC Nú 0.0 0.00 0.0 0.00 0.0 0.00 1.9 0.0 - 6.20 0.0 0.01 <60% % IC 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.9 0.0 - 6.2 En esta tabla 5, se observa una tendencia a la mejoría del estado nutricio al final del estudio, en el nivel normal mostró una tendencia al aumento del porcentaje, mientas en los demás estados de nutrición la tendencia fue a la disminución al final del estudio, lo anterior nos habla de que el estado nutricio en estos pacientes muestra una tendencia positiva con tratamiento nutricional. Tabla 5. Pacientes* por Valoración inicial y final según del grado de desnutricion , CONUT Inicial Normal Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición severa Fuente: Directa * n = 54 % 33.4 27.6 22.6 16.4 IC 20.8 - 46.0 15.7 - 39.5 11.4 - 33.8 6.5 - 26.3 Final % IC 51.4 38.1 - 64.7 23.3 12.0 - 34.6 14.2 4.9 - 23.5 11.1 2.7 - 19.5 Artículo Original En la tabla 6, pacientes con EP por evaluación inicial y final según presencia de sintomatología, la disfagia fue la que mejor respuesta tuvo al tratamiento nutricio con 45 puntos porcentuales menos al final respecto al inicial, le sigue el estreñimiento con 31.5 puntos porcentuales. Todas las demás sintomatologías tienen tendencia de disminuir el porcentaje de pacientes con sintomatología al final de tratamiento respecto al inicio. Tabla 6. Pacientes* con EP por evaluación inicial y final según presencia de sintomatología INICIO Nauseas/vòmito Disfagia Anorexia Dentadura Estreñimiento Temblor-marcha 35.2 66.7 46.3 77.8 74.1 72.2 INICIO %IC 22.5 - 47.9 54.1 - 79.3 33.0 - 49.6 66.7 - 88.9 62.4 - 85.7 60.3 - 84.1 11.1 21.7 24.1 57.4 42.6 59.3 FINAL %IC 2.7 - 19.5 10.7 - 32.7 12.7 - 35.5 44.2 - 70.6 29.4 - 55.8 46.2 - 72.4 Fuente: Directa *n= 54 Discusión La enfermedad de Parkinson (EP) ocupa el segundo lugar dentro de las demencias más comunes, luego de la enfermedad de Alzheimer (EA). Afecta por lo general a personas mayores de 50 años, con un incremento de la incidencia después de los 60 años de edad. La prevalencia de EP, reportada a nivel mundial en las personas mayores de 65 años, es de aproximadamente del 1%, con una incidencia mundial cruda ajustada por edad de 9,7 a 13,8 casos por cada 100.000 personas por año. (Sheard, 2011). Las enfermedades de Parkinson y Alzheimer son consideradas factores de riesgo de malnutrición energético proteica. Es esencial la detección precoz de estas situaciones de riesgo para contribuir al desarrollo de estrategias de intervención nutricional, retardando de este modo la aparición de comorbilidades asociadas que comprometan el estado de salud del paciente y su calidad de vida. (Camina, 2013). La desnutrición calórica proteica y proteica son las causas más frecuentes de las alteraciones nutricionales en el anciano y uno de los grandes síndromes geriátricos que llevan a la incapacidad. Esta alta frecuencia está motivada por los numerosos factores de riesgo de esta población. Se produce una Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 31 �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson disminución de la masa corporal magra (6,32 en cada década a partir de los 30 años). Este decremento se llama Sarcopenia y tiene como consecuencia la pérdida de fuerza, capacidad aeróbica y funcionalidad. La Sarcopenia es multifactorial y está relacionada con el estrés oxidativo, habiéndose considerado como más importantes la alteración en la síntesis y degradación de las proteínas, los procesos inflamatorios, las alteraciones hormonales y la disfunción mitocondrial (Cruz-Jentoft & Cuesta, 2011). Durante el proceso de envejecimiento se tiene relación con obesidad, osteoporosis y enfermedades metabólicas (Rieu, 2006). Por estas consecuencias fue importante evaluar el efecto de la ingesta proteica con la masa muscular del brazo y las proteínas viscerales con el instrumento CONUT, así como mejorar la sintomatología. (Camina, 2013). Actualmente no existe un patrón de oro en la valoración del paciente con Parkinson y el CONUT (Control Nutricional) es una herramienta que nos ayuda a valorar el grado de desnutrición con una especificidad y sensibilidad alta, con la obtención de Albumina sérica, cuenta total de linfocitos y colesterol son datos que alertan en la desnutrición leve, moderada o severa para implementar una intervención nutricional temprana y adecuada, evitando complicaciones de malnutrición o desnutrición que son más difíciles de rehabilitar en pacientes con EP, es importante monitorear las proteínas viscerales para mejorar su aporte nutricional. (Conut, 2005) El aumento de peso a veces se observa en las etapas iniciales de la enfermedad y probablemente dependiente del tratamiento dopaminérgico, lo que mejora los síntomas del motor y puede modular la conducta alimentaria (Sharma, 2014). Pero la pérdida de peso es más frecuente y se asocia con aumento de la discinesia, mayor mortalidad, progresión acelerada de la enfermedad y pobre calidad de vida. Las causas de pérdida de peso en la EP aún no están claras. Especialmente cambios en el gasto de energía y conducta alimentaria es por eso que en este estudio se monitoreo cada 2 meses a los pacientes para tener un apego en la orientación alimentaria y en la utilización adecuada de los complementos como fue la dieta polimérica, antioxidantes, fibra soluble e insoluble y espesantes.(Kistner, 2014) Artículo Original "Los pacientes EP que experimentaron temprana pérdida de peso resultaron tener formas más severas y sistemáticas de la enfermedad, posiblemente debido a la implicación del sistema neuroendocrino o el sistema gastrointestinal nervioso, mientras aquellos que ganaron peso tuvieron una versión más leve de la enfermedad", explicó Anne-Marie Wills, Catedrática. Neurólogos del Massachusetts General Hospital (MGH). La restricción proteica constituye una práctica conocida para tratar algunas enfermedades, pero supone el riesgo de exponer al paciente a un aporte insuficiente de proteínas. La levodopa compite con aminoácidos de cadena larga por transportadores a nivel gastrointestinal, barrera hematoencefálica y empeoramiento de la sintomatología motora. Es recomendable asegurar un aporte mínimo en proteínas de 0,8 g/kg/día en pacientes con circunferencia muscular del brazo normal y proteínas viscerales normales, pero aquellos pacientes que presenten déficit de circunferencia muscular del brazo, albumina y cuenta total de linfocitos bajas se requiere aumentar la proteína hasta 1.5 g/kg/día y ser posible, de alto valor biológico, el cuidado que se debe de tener es que deben pasar de 2 a 3 horas de que ingiera la Levodopa. Puede realizarse una redistribución horaria de la ingesta de proteínas, restringiéndola durante el día y cubriendo las raciones recomendadas por la noche (cena). (Lara, 2013). Debe observarse la dentadura de los enfermos ya que se deteriora más que cualquier persona porque aprietan mucho los dientes y se caen con más rápidez las piezas dentales, se debe realizar la interconsulta con el odontólogo para mejorar su dentadura y su ingesta alimentaria. Se recomienda la administración de suplementos dieta polimérica, antioxidantes, fibra soluble e insoluble y espesantes a media mañana, con la merienda y antes de acostarse, ya que es cuando menos alteran el apetito de las principales comidas. Asimismo, debe distribuirse la ingestión de proteínas a lo largo del día para optimizar su ingesta, al contrario que en las personas jóvenes, en los que se optimizan en la comida principal. (Shen, 2015)Se indica que la retirada de estos suplementos debe realizarse cuando haya desaparecido la situación Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 32 �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson causante como los pacientes que mejoraron la deglución fueron poco a poco dejando los espesantes, los pacientes que presentaron estreñimiento severo se fue incrementando la fibra soluble e insoluble hasta mejora el tránsito intestinal, sin embargo no se ha dejado la fibra en su alimentación diaria, se orientó al paciente y su familia para adecuar su ingesta por medio de papillas e introduciendo la fibra a la comida diaria en sopas, ensaladas, guisos, gelatinas, compota de frutas, licuados, etc., el consejo nutricional es muy valioso en las diferentes etapas de la enfermedad, el Nutriólogo es el profesional indicado para mejorar la alimentación diaria de los enfermos con Parkinson y mantener o mejor su estado nutricional. La atrofia de las papilas gustativas conduce a la selección de alimentos con sabores dulces y salados (por ejemplo, productos azucarados o fuertemente sazonados. Asimismo, la pérdida de sensibilidad gustativa puede conllevar menor ingesta de nutrientes y reducción del apetito, por lo que fue importante mejorar su ingesta con alimentos suaves y espesantes. Tragar es una serie de eventos coordinados secuenciales que asegura el paso de cualquier sustancia (alimentos, líquidos, saliva, moco, drogas) desde la boca hasta el estómago a través de la faringe y el esófago, evitando el paso de la sustancia tragada hacia las vías respiratorias, si esto se complica se denomina disfagia es el término usado para describir cualquier dificultad en la deglución; por lo tanto, la disfagia no representa un diagnóstico médico, sino un síntoma que es muy característico en la EP y debe ser detectada tempranamente aumentando su actividad con espesantes para evitar se atrofie la deglución y el EP requiera sonda de Gastrostomía para su alimentación.(Hughes, 2002) También estos enfermos cursan con trastornos motores gastrointestinales provocando estreñimiento que llega a ser severo de 8 a 13 días para la defecación y mucho es también por la falta de ingesta adecuada de líquidos por problemas de deglución, esto se trató con fibra soluble e insoluble que se fue incrementando poco a poco en la dieta hasta mejorar el tránsito intestinal. Beneficios de la ingesta de fibra soluble se disuelve en el líquido se formara un gel es más viscoso y en el color se forman ácidos grasos de cadena corta (AGCC) estimulando y fortaleciendo la flora intestinal mejorando la absorción de calcio, magnesio y fosforo, regulan los niveles de glucosa en Artículo Original sangre, bajan el colesterol LDL y menor riesgo de enfermedad cardiaca, en especial la Inulina quien tiene más efectividad prebiótica así como los fructo oligosacáridos. La fibra insoluble requiere mayor cantidad de líquidos ya que se expande y fortalece las vellosidades (ejercita en su paso) y aumenta el tránsito intestinal eliminando las sustancias de desecho, estos beneficios son muy recomendables para los pacientes con Parkinson. El temblor y la marcha en la EP representan un gasto del 30% al 50% del Gasto Energético Basal por lo que el apego al tratamiento médico y nutricional es fundamental. Puede establecerse que las tasas de mortalidad por EP son bajas para cualquier estrato de edad y que la edad de la muerte de los pacientes ha ido desplazándose hasta edades más avanzadas, por un progresivo aumento de la esperanza de vida. Además, todo parece indicar que el tratamiento con levodopa reduce el riesgo de muerte de los pacientes, especialmente durante los primeros años de la enfermedad, por lo que es importante la intervención nutricional y que el Nutriólogo Clínico tiene un campo importante y líneas de investigación en la Neurología. Conclusiones: La EP es degenerativa y progresiva con muchos matices y sintomatologías que es un reto importante para la Nutriología. No existe un “patrón de oro” para la evaluación nutricional y es importante valorar la masa muscular y la masa visceral porque es lo que más pierde el enfermo de Parkinson. La intervención nutricional debe ser temprana al diagnóstico para evitar deterioro en los pacientes, proporcionando orientación alimentaria continua para que se llegue al apego en la ingesta adecuada de alimentos, nutrientes, y complementos nutricionales (dieta polimérica con fibra soluble e insoluble, antioxidantes y espesantes) en su dieta habitual, esto refleja en el paciente con Parkinson un mejor estado nutricional, mejor respuesta al tratamiento farmacológico y mejor calidad de vida. Recomendar horarios de administrar la Levodopa y horarios de Alimentación a la ingesta de proteínas para que ambos tengan sus rutas de aprovechamiento y se vea reflejado en la evolución de la salud. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 33 �Intervención Nutricional, Pacientes con Parkinson La malnutrición y desnutrición leve, moderada o severa ya que es más difícil rehabilitar el estado nutricional. La Disfagia está muy presente en pacientes con Parkinson, se requiere evaluar desde el diagnóstico para activar la deglución evitando o retrasando el uso de sondas como Gastrostomía para su alimentación. La combinación de la fibra soluble e insoluble tiene más beneficios en el enfermo de Parkinson que solo darle fibra insoluble o laxantes. Bibliografía A. Leopold DO, Marion C. Kagel MA (1996) Prepharyngeal dysphagia in Parkinson’s disease. Dysphagia 11(1):14–22 Argolo N, Sampaio M, Pinho P, Melo A, Nobrega AC (2015) Videofluoroscopic predictors of penetration– aspiration in Parkinson’s Disease patients. Dysphagia 30:751–758 Burgos R. Virgili N. (2009). Role Of Nutrition In Prevention And Course Of Neurodegenerative Diseases. Suplemento de Nutrición Hospitalaria. Volumen (2) 2 Mayo 2009 SENPE- Nutrición Española de nutrición parenteral y Enteral. Camina Martín, MA., de Mateo Silleras, B., Carreño Enciso, L., et al. 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Citation: Zarco Villavicencio A., Cardoso Gómez M A., Sánchez Ruíz J G., Arellano Cobián J F. (2017) Construcción y Validación por juicio de expertos de un instrumento para medir atribuciones causales de las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(2), 36 – 44. Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Zarco Villavicencio A. et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.2-5 *Email: Alezv88@gmail.com �Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus Artículo Original CONSTRUCCIÓN Y VALIDACIÓN POR JUICIO DE EXPERTOS DE UN INSTRUMENTO PARA MEDIR ATRIBUCIONES CAUSALES DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS Zarco Villavicencio Alejandro1, Cardoso Gómez Marco Antonio1, Sánchez Ruíz José Gabriel1, Arellano Cobián José Fernando1 1 Facultad de Estudios Superiores Zaragoza U.N.A.M. RESUMEN Introducción: La transición epidemiológica y demográfica, así como la modificación del estilo de vida han contribuido a incrementar la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) y otras enfermedades crónicas. La DM provoca complicaciones que trastornan la calidad de vida y llevan a una muerte prematura, además de generar costos elevados para su atención. Los enfermos con DM realizan atribuciones causales acerca de su enfermedad, y conocerlas ayuda a explicar y entender lo que le pasa al enfermo y permite llevar a cabo acciones preventivas. Objetivo: Diseñar y validar un instrumento que permita conocer las atribuciones causales que los enfermos con DM realizan en relación a sus complicaciones crónicas. Métodos: Se desarrolló una escala tipo Likert de 36 ítems y se sometió a validación de contenido por 10 jueces de varias disciplinas del área de la salud. Resultados: Los ítems que fueron calificados con un porcentaje superior o igual a 80 en las categorías de suficiencia, claridad, coherencia y relevancia fueron incluidos en la escala. 4 ítems presentaron deficiencia en alguna categoría. Conclusiones: Los resultados indican una adecuada validez de la escala, por lo que asumimos que tiene un potencial considerable para identificar los factores a los cuales los enfermos con DM atribuyen sus complicaciones crónicas y así contribuir en la prevención y control de las mismas. Palabras Clave: Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus. ABSTRACT Introduction: Epidemiologic and demographic transitions, as well as modifications in life-style have contributed to the increase in prevalence of diabetes mellitus (DM) and other chronic diseases. DM causes complications that transform the living standard and lead to premature death, along with generating additional costs for its medical treatment. Patients with DM provide causal attributions to their disease and this knowledge helps to understand and explain their symptoms, and enables to take preventive measures. Objective: Designing and validation of an instrument that allows the determination of causal attributions that patients with DM make regarding their chronic complications. Methods: A Likert-type scale with 36 items was built and validated by 10 judges from different health-care disciplines. Results: Items with a qualification greater or equal than 80% in sufficiency, clarity, coherence and relevance were included in the scale. 4 items had deficiency in certain category. Discussion: Results indicate an appropriate validity in the scale, so it is assumed that it has a significant potential for the identification of factors of their chronic complications attributed by the patients with DM, in order to contribute to the prevention and control of the same. Key words: Expert judgement, content validity, causal attributions, diabetes mellitus. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 36 �Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus Artículo Original Introducción Como resultado de la transición epidemiológica y demográfica que se presenta desde las últimas cuatro décadas del siglo XX en el ámbito mundial, las enfermedades crónico-degenerativas han venido ocupando los primeros lugares en las estadísticas de morbi-mortalidad, que antes pertenecían a las enfermedades infecciosas agudas. La DM es atribuida a la mala alimentación, a los antecedentes familiares o al mal funcionamiento del organismo entre otras cosas (Garza et al, 2003). Asimismo, en algunas personas con diabetes existen creencias, tabúes y prohibiciones con respecto al uso de ciertos productos, que los hacen adoptar patrones inapropiados de comportamiento (Péres, Santos, Zanetti y Ferronato, 2007). La transición epidemiológica se encuentra vinculada a la transición de riesgos (Kuri-Morales, 2011), siendo la modificación abrupta del estilo de vida el principal riesgo para la salud de la población, que puede explicar el incremento en la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en México (Menéndez et al, 2005), de 7.3% en 2006, a 9.2% en 2012 y 9.4 % en 2016 (ENSANUT MC 2016). La diabetes mellitus (DM) es una de las patologías no transmisibles más frecuentes y de mayor severidad por sus diversas complicaciones crónicas (Sierra y Mendivil, 2006; ADA, 2015), que llevan a quienes la padecen a tener una mala calidad de vida o una muerte prematura (García, 1998; Garza, 2003; Mata, 2003; Arredondo y De Icaza, 2011). Además, el tratamiento y control de la DM revelan un alto costo económico y social, sobre todo ocasionado por sus complicaciones (De los Ríos- Castillo, 2004). Las atribuciones que realizan las personas sobre su diagnóstico y pronóstico aun cuando sean médicamente incorrectas condicionan fuertemente el comportamiento que asumen en torno a la enfermedad (Bail Pupko et al, 2012), ya que dichas atribuciones influyen ampliamente sobre el comportamiento de las personas (De la Torre y Godoy, 2002). Se estima que una tercera parte de los individuos con DM no sabe que la padece y tampoco realiza acciones apropiadas de detección (Fisher et al, 2002). Jiménez-Corona et al (2013) mencionan que el período de latencia largo de la enfermedad incrementa la posibilidad de que el diagnóstico se realice en forma tardía. La DM requiere cuidado clínico y educación continua para prevenir sus complicaciones agudas y crónicas (ADA, 2004). Apóstolo et al (2007) y la ADA (2015) mencionan que la DM exige una alteración e integración permanente de las actividades de la vida diaria para poder evitar sus graves complicaciones. Según López-Amador y Ocampo-Barrio (2007), la mayoría de los enfermos está consciente sobre cómo se pueden evitar o retardar las complicaciones y aunque lo pueden atribuir al tratamiento, al plan alimentario o a la actividad física no presentan un adecuado apego a éstos. Se ha documentado acerca del papel de las creencias, la vulnerabilidad y otras variables psicológicas, en diversas enfermedades. En particular, en las conductas de acudir a revisiones preventivas, por ejemplo en cáncer (Andreu et al, 2007; Romero, 2011), aunque también con la adaptación y afrontamiento a la enfermedad. Las atribuciones se consideran una explicación empírica, ya sea externa o interna de las cosas que le pasan al individuo, sirven como guía de futuras conductas y son una fuerte motivación para realizar acciones preventivas en salud (Roesch y Weiner, 2001, citados por Garza et al, 2003). Bail Pupko et al (2012) plantean que es inherente al ser humano generar explicaciones que integren y den sentido a los eventos de la vida, por lo que en las enfermedades crónicas se sigue la misma lógica. León, Páez y Díaz (2003) refieren que las atribuciones se hacen debido a la necesidad de las personas de predecir el futuro y controlar los eventos. Ante la amenaza o la experiencia de una enfermedad las personas generan explicaciones acerca del origen de ésta. Turquinst et al (1988, citado en León, Páez y Díaz, 2003) encontraron que ante enfermedades severas los enfermos hacen más atribuciones causales que en el caso de enfermedades menos amenazantes. Conocer las atribuciones relacionadas con la enfermedad facilita el canal de la comunicación médico-paciente, ayuda a entender y explicar las cosas que le pasan al enfermo, brinda un marco referencial para futuras decisiones y conductas que Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 37 �Artículo Original Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus pueden minimizar los resultados negativos porque motivan hacia la realización de conductas preventivas (Garza et al, 2003). En estudios sobre enfermos con cáncer se concluye que la importancia de estudiar las atribuciones se debe a que influyen en la realización de conductas pro-salud (Romero, 2011). En la revisión de la literatura realizada por los autores, se encontraron pocos estudios acerca de las atribuciones que realizan los individuos con DM en relación con las complicaciones de su enfermedad (Garza et al, 2003; Moreno, 2004; López-Amador, 2007; Page-Pliego, 2015) y al parecer no se cuenta con algún instrumento diseñado para recabar información al respecto. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es describir la construcción de un instrumento y su proceso de validación, para identificar las atribuciones causales que las personas con DM formulan sobre las complicaciones de esta enfermedad que han presentado o que suceden en la actualidad, con el fin de incidir en aquellos factores a los que la persona atribuye la presencia de complicaciones y así tratar de modificar el curso de la enfermedad, retrasando o evitando la aparición de dichas complicaciones. . Material y Métodos Participantes Los participantes fueron los que se describen a continuación, porque se eligió la técnica de juicio de expertos en la validación del instrumento debido a que esta técnica es confiable y relativamente sencilla, y porque se utiliza frecuentemente en la validación de contenido de los instrumentos antes de aplicar éstos a la población. Con base en las propuestas de Hyrkas (2003), Escobar-Pérez y Cuervo-Martínez (2008) y Brill, 2006; García y Fernández, 2008 (citados por Cabero y Barroso 2013), utilizando criterios como la vinculación del experto con el problema de interés para el estudio, la experiencia profesional, cualidades personales para participar en las investigaciones y pericia profesional, se invitó a 10 jueces, de diferentes profesiones del área de la salud, con la finalidad de que la evaluación del instrumento se realizara de manera multidisciplinaria; todos ellos con experiencia y disposición para evaluar el instrumento. Los jueces se desempeñan en diversas áreas de ejercicio profesional: académica, asistencial e investigación. Los jueces invitados que realizaron la evaluación del instrumento fueron: 1.- MGO. 60 años. Médico Cirujano con especialidad en Medicina Familiar. Experiencia en consulta de medicina familiar, módulo DIABETIMSS, enseñanza, coordinación médica. 0.- MIRS. 40 años. Médico Cirujano con especialidad en Medicina Familiar. Experiencia en consulta de medicina familiar, módulo DIABETIMSS, enseñanza, coordinación médica. 2.- PMS. 50 años. Psicóloga con maestría en Terapia Transpersonal. Tanatóloga. Experiencia en enseñanza, psicoterapia. 3.- GMMB. 58 años. Psicóloga con maestría en Antropología y experiencia en psicología educativa y educación para la salud. 1.- MLPL. 59 años. Médico Cirujano con especialidad en Medicina Familiar, maestría en Salud Pública y doctorado en Ciencia de la Salud Colectiva. Experiencia en consulta médica de urgencias, epidemiología, enfermedades relacionadas con la nutrición, enseñanza. 4.- IAAL. 58 años. Médico Cirujano con maestría en Salud Pública. Experiencia en enseñanza, salud pública y epidemiología. 5.- RMOM. 50 años. Licenciada en Enfermería con maestría en Enfermería y doctorado en Ciencias de la Enfermería. Experiencia en investigación cualitativa en familia, salud familiar y enfermedades crónicas. 6.- VRA. 50 años. Licenciada en Enfermería y Obstetricia, con maestría y doctorado en Ciencias de la Enfermería. Experiencia en enfermedades crónicas, el adulto mayor, el cuidador familiar. 2.- FRBM. 61 años. Médico Cirujano con especialidad en Medicina Familiar. Experiencia en consulta de medicina familiar, enseñanza. 7.- FLS. 57 años. Médico Cirujano con especialidad en Medicina Interna. Experiencia en enfermedades crónico-degenerativas, enseñanza. Instrumento. El instrumento que se diseñó lo denominamos Escala de atribuciones causales en las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus (EACCCDM) e incluye la siguiente estructura: a) Título b) Propósito de la escala Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 38 �Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus Artículo Original c) Instrucciones para responder una serie de frases que constituyen los ítems de la escala, utilizando alguno de los 5 puntos en formato tipo Likert en que está diseñada: 1.- Totalmente en desacuerdo, 2.- En desacuerdo, 3.- No sé, 4.- De acuerdo y 5.Totalmente de acuerdo. d) Tabla con 36 ítems, que se agruparon en 3 dimensiones: biológica, social y psicológica. Dentro de cada una de las dimensiones mencionadas se consideraron diferentes categorías: En la dimensión biológica las categorías fueron: Ejercicio-descanso, alimentación, herencia y medicamentos. del sector salud, ubicadas en la zona oriente de la Ciudad de México, que anotaran las causas a las que los enfermos de DM que acuden a sus unidades atribuyen la presencia sus complicaciones. De dichas respuestas se diseñaron varios ítems y se seleccionaron 36 de ellos. En la dimensión social las categorías fueron: Apoyo, médico tratante y economía. Para garantizar la sinceridad en las respuestas no se incluyó en la estructura de la escala la solicitud del nombre del participante, ni algún otro dato que permitiera su identificación. Con respecto a la dimensión psicológica las categorías fueron: Rasgos de personalidad y factores incontrolables. e) Agradecimiento En la construcción de la escala para evaluar las atribuciones causales de las complicaciones que presentan los enfermos con DM, se utilizó el procedimiento planteado por Morales (2011), por lo que la construcción de la escala se realizó en 2 fases: Preparación y Análisis (Figura 1). Figura 1. Fases seguidas en la construcción de la EACCCDM Figura 1. Fases seguidas en la construcción de la EACCCDM Construcción de la escala tipo Likert Fase de preparación Fase de análisis 1.- Plan previo modelos) (revisión d 2.- Preparar el instrumento  Redacción de los ítems  Otras pregunta (información personal) 4.- Análisis de los ítems. Cálculo de la fiabilidad. Selección 5.- Análisis complementarios Verificación de la validez La estructura del instrumento se configuró en 2 bloques de ítems o preguntas. Estructura de la escala Bloque 1 Ítems de identificación personal (sexo, edad, etc.) Bloque 2 Ítems de la escala de atribuciones Procedimiento. A cada uno de los jueces se le entregó un paquete que incluía: I.- Invitación personalizada, con las instrucciones necesarias para evaluar las diferentes dimensiones de los 36 ítems que conforman el instrumento, así como los objetivos de la investigación, de la prueba y del juicio de expertos. II.- Tabla explicativa para la calificación de los ítems, indicando que la evaluación debía hacerse considerando cuatro niveles de cumplimiento: 1.- No cumple con el criterio, 2.- Bajo nivel, 3.- Moderado nivel y 4.- Alto nivel. La evaluación debían hacerla en cada una de las siguientes categorías: o Suficiencia. Los ítems de una misma dimensión bastan para obtener la medición de ésta. o Claridad. El ítem se comprende fácilmente, su sintáctica y semántica son adecuadas. o Coherencia. El ítem tiene relación lógica con la dimensión o indicador que está midiendo. o Relevancia. El ítem es esencial o importante y debe ser incluido. o 3.- Obtener datos de muestra adecuada un La construcción de los ítems se llevó a cabo solicitando a 15 médicos familiares y 5 médicos generales adscritos a unidades de Medicina Familiar III.- Tabla donde se presentan agrupados los ítems en dimensiones biológica, social o psicológica. IV.- Hoja para concentrar los datos de la evaluación, incluyendo un espacio para comentarios y sugerencias que quisiera hacer el juez. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 39 �Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus Artículo Original V.- Glosario de términos utilizados en el instrumento. Tabla 1. Porcentaje de expertos que calificaron con la categoría moderado y alto nivel VI.- La Escala de atribuciones causales en las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus. Una vez concluida la evaluación del instrumento por los jueces, los resultados se procesaron utilizando el paquete estadístico SPSS Versión 22. Categorías evaluadas Número Ítem 5 Tomar varios refrescos al día 90 100 100 90 16 Utilizar insulina 70 90 80 70 23 El médico no está bien preparado 90 100 90 90 27 Es caro acudir a la consulta mensual 80 90 100 90 80 100 90 90 100 100 100 100 100 90 100 90 90 100 90 90 29 Soy muy enojón 100 100 100 100 31 Me enfermo muy seguido 100 100 100 90 26 Es caro seguir una dieta 100 90 100 100 7 Comer muchas tortillas 8 Comer muchas golosinas Para evaluar la validez de contenido de la EACCCDM nos basamos en varios criterios mencionados en la literatura cuando esta se realiza mediante el método de expertos. En primer lugar, para determinar si en cuanto a las categorías de suficiencia, claridad, coherencia y relevancia cada ítem podía ser considerado para formar parte de la escala se aplicó una variante del señalamiento de Hyrkäs, Appelqvist-Schmidlechner y Oksa, (2003), que originalmente dice que si un 80% de los expertos están de acuerdo en la validez de un ítem este puede ser incorporado al instrumento. Específicamente, se procedió de la siguiente manera: por una parte, se agrupó al porcentaje de expertos que asignaron a cada ítem la calificación de 1 (no cumple con el criterio) y 2 (lo cumple con bajo nivel). Por otra, se formó un segundo grupo, el de los que calificaron con 3 (el ítem cumple el criterio con moderado nivel) y 4 (lo cumple con alto nivel). De esta manera, con base en el segundo agrupamiento, los ítems que alcanzan un porcentaje superior o igual a 80 en las cuatro categorías se incluyen en la EACCCDM. Resultados En la Tabla I se presentan los porcentajes obtenidos del segundo agrupamiento siguiendo el orden que tenían en los formatos de evaluación entregados a los jueces. Se encontró que de acuerdo al procedimiento de análisis empleado, la mayoría de los ítems están bien calificados y que los ítems 16, 25, 4 y 14 requieren revisión para determinar su inclusión, después de alguna modificación, o definitivamente su eliminación. Se considera la posibilidad de mantener alguno de estos ítems o todos ya que varios de los expertos participantes proporcionaron comentarios adicionales en algunos de ellos al calificarlos. En la Tabla I, la diferencia entre el valor mostrado y el 100% corresponde al porcentaje de expertos que evaluaron el ítem con la categoría no cumple el criterio y lo cumple con bajo nivel. Suficiencia Claridad Coherencia Relevancia 11 Familiares directos con Diabetes Mellitus 17 Sin apoyo de la familia 100 100 100 100 15 Utilizar muchas medicinas 2 Dormir poco 100 100 100 100 21 El médico no me informó sobre la diabetes 100 90 100 100 80 70 90 90 32 Soy muy desconfiado 100 100 90 90 12 Tomar medicinas que no me indicó el médico 100 100 100 90 80 90 80 80 100 100 100 100 100 25 Alto costo de los medicamentos 28 Soy muy nervioso 33 Por un susto muy fuerte 100 90 100 13 No usar las dosis indicadas en las medicinas 6 Comer varias piezas de pan al día 100 90 100 90 19 Muchos problemas familiares 100 100 100 100 20 Falta de confianza en el médico 100 90 90 80 90 90 90 80 90 90 90 90 90 90 100 100 36 Brujería 3 Hacer poco ejercicio 24 Solicita pocos estudios de laboratorio 34 Usar remedios caseros 90 80 90 80 100 100 100 90 90 90 90 70 9 Comer en horarios no establecidos 100 100 100 90 14 No seguir los horarios para tomar las 80 80 60 50 18 Sin apoyo de amigos y compañeros 100 100 100 100 10 Tomar bebidas alcohólicas 90 100 90 80 22 Falta de comunicación entre médico y paciente 90 100 90 100 30 Soy muy descuidado 90 100 90 80 35 Mala suerte 90 90 90 80 1 Ejercicio excesivo 4 Trabajar mucho También se calculó la media aritmética de las calificaciones otorgadas por los jueces a cada categoría evaluada de cada ítem. Tomando en cuenta que cuando el juez asignaba una calificación de 3 significaba que el ítem cumplía en un nivel moderado el criterio y que 4 correspondía a un nivel alto se consideró que una calificación media superior a 3.0 representaba un comportamiento adecuado del ítem. En la Tabla II se presentan los resultados obtenidos. Se puede notar que los ítems 16 y 14 presentan deficiencias en relevancia y el 16 también en suficiencia. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 40 �Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus Aclaramos que aunque algunos autores (como Escobar-Pérez y Cuervo-Martínez, 2008) mencionan el uso de varios estadísticos como parte del análisis de las propiedades psicométricas de un instrumento se descartaron algunos, por su objetivo y por la naturaleza de los datos y el tipo de diseño de investigación requerido; además, porque no se buscaba analizar la confiabilidad de la EACCCDM en este momento. Tabla 2. Puntaje medio, entre paréntesis la desviación estándar, de los ítems de la EACCCDM en las categorías evaluadas Categorías evaluadas Número Ítem Suficiencia Claridad 5 Tomar varios refrescos al día 3.4 (.69) 3.4 16 Utilizar insulina 2.9 (1.1) 3.2(.91) Coherencia Relevancia (.51) 3.7 (.48) 3.4 (.96) 3.1 (1.1) 2.8 (1.3) 3.4 (.69) 3.6 (.51) 3.5 (.70) 3.3 3.4 (.84) 3.6 (.69) 3.8 (.42) 3.6 (.94) (.96) 7 Comer muchas tortillas 3.5 (.85) 3.7(.48) 3.5 (.97) 3.6 (.96) 8 Comer muchas golosinas 11 Familiares directos con Diabetes Mellitus 3.8 (.42) 3.8 (.42) 3.8 (.42) 3.5 (.42) 3.8 (.42) 3.9 3.8 (.97) 3.6 (.31) (.96) 17 Sin apoyo de la familia 3.5 (.97) 3.7 (.48) 3.6 (.96) 3.6 (.96) 29 Soy muy enojón 31 Me enfermo muy seguido 3.9 (.31) 3.8(.42) 3.8 (.42) 3.8 (.42) 3.9 (.31) 3.8 3.8 (.42) 3.6 (.42) (.96) 26 Es caro seguir una dieta 3.9 (.31) 3.5(.97) 3.9 (.31) 3.9 (.31) 3.9 (.31) 3.9(.31) 3.7 (.48) 3.7 (.48) 3.9 (.31) 3.8 3.8 (.42) 3.8 (.42) (.42) 21 El médico no me informó sobre la diabetes 3.8 (.42) 3.6 (.69) 3.8 (.42) 3.8 (.42) 25 Alto costo de los medicamentos 32 Soy muy desconfiado 3.5 (.85) 3.0(1.0) 3.8 (4.2) 3.8 (4.2) 3.7 (.67) 3.7 3.7 (.67) 3.7 (.67) (.67) 4.0 (.00) 3.8(4.2) 4.0 (.00) 3.7 (.94) 3.6 (.84) 3.6 (.69) 4.0 (.00) 3.9(.31) 3.5 (1.0) 3.4 4.0 (.00) 4.0 (1.0) (.00) 6 Comer varias piezas de pan al día 4.0 (.00) 3.7(.67) 3.8 (.42) 4.0 (.00) 13 No usar las dosis indicadas en las medicinas 19 Muchos problemas familiares 3.8 (.42) 3.8 (.63) 4.0 (.00) 4.0 (.00) 3.9 (.31) 3.6 4.0 (.00) 4.0 (.96) (.00) 20 Falta de confianza en el médico 3.8 (.42) 3.6 (.69) 3.6 (.69) 3.4 (.84) 36 Brujería 3 Hacer poco ejercicio 3.6 (.96) 3.7 (.67) 3.8 (.63) 3.6 (.96) 3.6 (.96) 3.4 3.7 (.94) 3.8 (1.0) (.63) 24 Solicita pocos estudios de laboratorio 3.8 (.63) 3.8(.63) 3.9 (.31) 3.9 (.31) 34 Usar remedios caseros 1 Ejercicio excesivo 3.6 (.96) 3.5(1.0) 3.8 (.42) 4.0 (.00) 3.6 (.96) 3.4 4.0 (.00) 3.6 (1.0) (.96) 4 Trabajar mucho 3.7 (.67) 3.6 (.69) 3.7 (.67) 3.3 (1.1) 9 Comer en horarios no establecidos 14 No seguir los horarios para tomar las medicinas 3.8 (.42) 3.9 (.31) 3.9 (.31) 3.6 3.4 (1.0) 3.4(1.0) 3.0 (1.1) 2.8 (.69) (1.3) 18 Sin apoyo de amigos y compañeros 3.8 (.42) 3.8 (.42) 3.8 (.42) 3.7 (.48) 10 Tomar bebidas alcohólicas 22 Falta de comunicación entre médico y paciente 3.6 (.96) 4.0 (.00) 3.6 (.96) 3.9(.31) 3.7 (.94) 3.4 3.5 (.97) 3.8 (1.2) (.42) 30 Soy muy descuidado 3.5 (.97) 3.9(.31) 3.5 (.97) 3.2 (1.2) 35 Mala suerte 3.5 (.97) 3.4 (.96) 3.4 (.96) 3.2 (1.2) 23 El médico no está bien preparado 27 Es caro acudir a la consulta mensual 2 Dormir poco 15 Utilizar muchas medicinas 12 Tomar medicinas que no me indicó el médico 28 Soy muy nervioso 33 Por un susto muy fuerte Discusión Los estudios sobre atribuciones causales se han realizado sobre diferentes temas, como: rendimiento escolar, éxito y fracaso, pobreza, maltrato a la mujer, desempleo, obesidad, depresión, motivación y deporte. Sin embargo, existen pocos estudios que indaguen sobre atribuciones causales en enfermedades como la DM. Según Malacara (2003) la diabetes es atribuida a la mala alimentación, a los antecedentes familiares o al mal funcionamiento del organismo, entre otros. En el trabajo realizado por López-Amador y Ocampo- Artículo Original Barrio (2007) en un grupo de diabéticos mexicanos aunque se mencionan como creencias, constituyen atribuciones de los enfermos con DM acerca del origen de su enfermedad, alimentación, ejercicio, tratamiento y complicaciones. Con respecto a estas últimas, las atribuyen a la alimentación, actividad física y tratamiento, reconociendo que la falta de apego a las indicaciones médicas es la causa de descontrol glucémico y la aparición de complicaciones. Este autor considera importante tomar en cuenta todos los puntos de vista acerca de la realidad de los enfermos con DM, uno de los cuales son las atribuciones, pues son ellos quienes viven la enfermedad y en pocas ocasiones se les toma en cuenta para buscar alternativas de solución a sus problemas. En un estudio realizado por Garza, Calderón, Salinas, Núñez y Villarreal (2003) en el noreste de México, se mencionan las atribuciones causales de 350 enfermos con respecto a las causas y la evolución de los síntomas de la diabetes. El susto fue la atribución más frecuente, seguida del coraje, la herencia, los problemas familiares, y otras menos frecuentes, como comer mucho azúcar, vida sedentaria, descuido y brujería. Page-Pliego (2015) en su estudio realizado en Chiapas, México, encontró que la DM es atribuida al “mal echado” (equivalente a la brujería), el susto y los excesos dietéticos. Entre los ítems de nuestra escala de atribuciones se contemplan todas las atribuciones mencionadas por estos autores. Moreno et al (2004) mencionan que las personas con DM comparten la misma enfermedad, pero el significado de ésta en la vida de cada una es único y diferente, ya que las creencias, valores y actitudes individuales influyen en la conducta y por lo tanto en la adhesión al plan terapéutico. Relacionado con lo anterior, Péres, Santos, Zanetti y Ferronato (2007) consideran que las categorías referidas a alimentación, medicación, actividad física y sentimientos asociados a la enfermedad se estructuran alrededor de sentimientos y comportamientos que funcionan como supuestos que guían de forma particular como cada individuo va a apropiarse de su enfermedad. En un estudio realizado en enfermos con DM, tanto urbanos como rurales del occidente de México, Bustos et al (2007) menciona que es evidente la poca Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 41 �Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus importancia que éstos le dan a la observancia de la dieta y la realización de ejercicio como parte del y tratamiento de la enfermedad, probablemente porque no han comprendido la importancia trascendental que tienen para la prevención de complicaciones y el control metabólico de la enfermedad. Bolaños y Sarría-Santamera (2003) comentan que cuando la persona ha interiorizado y tomado conciencia de la posibilidad de que aparezcan complicaciones y la relaciona con la calidad de vida que disfruta en el presente y su deseo de mantenerla en un futuro, resulta más fácil que adopte pautas de autocuidado, sin embargo, este mismo autor considera que el miedo a las complicaciones puede resultar contraproducente y activar mecanismos de negación que dificultan la aceptación y afrontamiento del problema. Castellanos y Eslava (2014) mencionan además que las atribuciones causales están influenciadas por los servicios de salud y en ocasiones entran en conflicto con las explicaciones propias. Entender el marco existencial del enfermo y la vivencia de la enfermedad es crucial para plantear estrategias de intervención y mejora (Murphy, mencionado por Bolaños y Sarría-Santamera, 2003). Tener en cuenta la perspectiva de las personas enfermas contribuye a planificar la atención médica y de servicios de salud, ya que ello aumenta la posibilidad de mejorar la calidad de los tratamientos y el autocuidado (Mercado y Hernández, 2007), pudiendo o no conducir a un adecuado control y a prevenir o no complicaciones a largo plazo (Gaytán y García de Alba, 2006). En las instituciones del sector salud en México se considera una prioridad la atención de la DM por medio de acciones integrales y específicas que evitan o retardan la aparición y modifican en lo posible la frecuencia y magnitud de las complicaciones, por lo que, investigar sobre enfermedades crónicodegenerativas como la DM que afectan la productividad de los individuos y su capacidad de generar ingresos, a la vez que originan un consumo de servicios sociales y de salud, generalmente de alto costo (Guzmán y Silva, 2010; Arredondo y De Icaza, 2011) es de gran importancia porque si continúa la tendencia actual en el aumento del número de enfermos de DM en pocos años ni el sistema de salud ni los propios pacientes podrán soportar el costo de Artículo Original los tratamientos de esta enfermedad y sus complicaciones. La DM se ha convertido en un serio problema de salud pública, que va en aumento tanto en la población de edad avanzada como en niños y adolescentes (Jiménez y Dávila, 2007; Vinicor, Albright, citados por Salazar et al, 2012; JiménezCorona et al, 2013). Mora-Morales (2014) pronostica que la DM producirá un altísimo costo en dinero para su atención médica y más importante que esto, un terrible y doloroso sufrimiento humano durante su evolución, aumentando sus bien conocidas complicaciones crónicas. La escala desarrollada en el presente estudio pretende cubrir la necesidad de contar con un instrumento específico que permita al personal de salud conocer las causas a las que los enfermos de DM atribuyen el desarrollo de sus complicaciones, de una manera rápida y confiable, pudiendo aplicarse en la sala de espera o durante la consulta médica. La información que puede aportar es importante para actuar sobre aquellos factores a los que la persona atribuye la presencia de complicaciones, buscando retrasar la evolución de las ya existentes y evitando la aparición de nuevas complicaciones. Conclusiones: Los datos obtenidos indican una adecuada validez de la EACCCDM, esto sugiere que el instrumento propuesto en este trabajo tiene un potencial considerable para ayudar a identificar en personas con DM los factores a los que atribuyen sus complicaciones crónicas. Como se mencionó antes, la información que se pueda recabar al respecto constituye un marco referencial importante en la toma de decisiones, incluso a nivel gubernamental, para diseñar e instrumentar estrategias para involucrar significativamente a la persona con su tratamiento. En distintas situaciones el método por excelencia para obtener información es la entrevista, sin embargo, una de las limitantes que la caracterizan es la dificultad para calificar los datos recabados. Un instrumento como la EACCCDM abroga dicho problema y facilita el proceso de calificación al proporcionar una puntuación numérica que permite examinar la variable medida desde distintas perspectivas, por ejemplo estadísticamente, ya sea de la puntuación global obtenida o de las puntuaciones de cada una de las dimensiones que constituyen la Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 julio -septiembre, 2017 42 �Artículo Original Juicio de expertos, validez de contenido, atribuciones causales, diabetes mellitus variable. Sin duda esto es de gran interés para el trabajo de investigación científica. competencia experta. Bordón Revista de Pedagogía, 65(2), 25-38. En este escrito se presenta la construcción y validación del contenido de la EACCCDM, en trabajos futuros presentaremos datos sobre su confiabilidad y validez de constructo y convergente, con el objetivo de que se constituya en un instrumento promisorio para el estudio en el tema de atribuciones causales sobre las complicaciones de la DM. Castellanos, S.F., Eslava, A.D. (2014). Me dijeron que soy crónico: lo que estoy haciendo para cuidarme. Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo, 16(1), 11-26. Bibliografía American Diabetes Association. (2004). Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care, 26(Supplement 1), s28-32. American Diabetes Association. (2015). Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 38(Supplement 1), s1-2. Andreu, Y., Galdón, M.J., Durá, E., García, V. & Ibañez, E. (2007). Participación en cribados mamográficos y creencias de salud: una perspectiva de proceso. Psicooncología, 4 (2-3), 345-365. 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Citation: Acebo Martínez Mónica Lucía (2017) Obesidad y Salud, ¿En realidad existe el paciente obeso metabólicamente sano?, Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(2), 44 - 55 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México. Copyright: ©2017 Acebo Martínez M. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.2-6 *Email: LN.MONICA.ACEBO@hotmail.com �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular Artículo de Revisión OBESIDAD Y SALUD, ¿EN REALIDAD EXISTE EL PACIENTE OBESO METABÓLICAMENTE SANO? Acebo Martínez Mónica Lucía1 1Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Enfermería y Nutrición. RESUMEN Introducción: La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, en los últimos años ha alcanzado niveles para considerarse como pandemia. Existe amplia evidencia de la obesidad es un factor de riesgo importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares que son la principal causa de muerte a nivel mundial. Sin embargo, se ha descrito que en algunos pacientes con obesidad pareciera se encuentran protegidos a las a normalidades metabólicas ya que no presentan complicaciones anteriormente mencionadas, los cuales se han clasificado como obesos metabólicamente sanos, aunque dicho concepto aun es controversial.. Objetivo: Describir la fisiopatología de la obesidad para analizar el fenotipo del obeso metabólicamente sano por medio de revisión de literatura. Métodos: Estudio con diseño de revisión descriptiva, el material fueron artículos en los que se abordó la descripción de factores fisiopatológicos de la obesidad, la búsqueda se centró en artículos recuperables en las plataformas PubMed (Medline) y Ebsco mediante el uso de los enunciados “Pathophysiology and Obesity” y “Healthy and Obesity”. Resultados: Presentar obesidad representa una situación de riesgo cardiovascular por sí sola, sobre todo la denominada obesidad central al promover el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular. El fenotipo metabólicamente sano puede alcanzar hasta el 30% en los pacientes que prese ntan obesidad lo que en algunos casos puede retardar el inicio del tratamiento nutricional por no contar con complicaciones metabólicas y conforme avance el grado de obesidad o aumente la edad se pueden desarrollar dichas complicaciones. Conclusiones : Se requieren más estudios en donde se evalúen a los participantes de forma longitudinal para conocer la evolución del fenotipo o la respuesta a intervenciones nutricionales y corroborar si el obeso sano sería un estadio inicial hacia la evolución al estado de obesidad patológica. Palabras Clave: Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular. ABSTRACT Introduction: Obesity is a chronic and multifactorial disease that in recent years has reached levels to be considered as a pandemic. There is ample evidence that the obesity is an important risk factor for developing cardiovascular diseases, which are the leading cause of death worldwide. However, it has been reported that some patients with obesity seem to be protected from metabolic abnormalities because they don't have any of the aforementioned complications, which have been classified as metabolically healthy obesity, although this concept is still controversial. Objective: describe the pathophysiology of obesity to analyze the phenotype of the metabolically healthy obese through literature review. Methods: Study with descriptive review design, the sample material were articles that addressed the description of pathophysiological factors of obesity, the search focused on retrievable items on the platforms PubMed (Medline) and Ebsco through the use of statements “Pathophysiology and Obesity” y “Healthy and Obesity”. Results: To present obesity represents a cardiovascular risk situation on its own, especially the so-called central obesity in promoting the development of cardiovascular risk factors. The metabolically healthy phenotype can reach up to 30% in patients who are obese, which in some cases may delay the start of nutriti onal treatment because there are no metabolic complications and as the degree of obesity increases or age increases, such complications may develop. Conclusions : Further studies are required in which participants are assessed longitudinally to know the evo lution of the phenotype or the response to nutritional interventions and corroborate whether the healthy obese would be an initial stage towards the evolution to the state of pathological obesity. Key words: Obesity, Metabolically healthy obese, Cardiovascular Risk. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 45 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular INTRODUCCIÓN La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial que en los últimos años, ha alcanzado niveles para poder considerarse como una pandemia. De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud, entre 1980 y 2014 la prevalencia mundial de obesidad se duplicó lo que lleva a que más de 600 millones de adultos presenten obesidad (OMS, 2016). México, no se encuentra exento de dicho fenómeno y se calcula que en la actualidad el 72.5 % de la población adulta presentan sobrepeso u obesidad (Hernández Ávila, et al. 2016). Como lo menciona Dávila, existe amplia evidencia de que presentar sobrepeso u obesidad es un factor de riesgo importante para desarrollar enfermedades no transmisibles (Dávila, González & Barrera, 2015), entre las que destacan las enfermedades cardiovasculares las cuales son la principal causa de muerte mundialmente (Rosas-Peralta, M., Arizmendi-Uribe, E., & Borrayo-Sánchez, G. 2017), sin olvidar el riesgo comprobado que existe en dichos pacientes de presentar diabetes, trastornos del aparato locomotor y cáncer. Se calcula que dependiendo de la edad y la etnia, el paciente que presenta obesidad tiene una esperanza de vida de hasta 20 años menor lo cual es equiparable a la reducción que se da en los fumadores. Gran parte del aumento del riesgo cardiovascular se debe a la presencia de obesidad central y la asociación de la misma con hipertensión y resistencia a la insulina (Coniglio, 2014). Sin embargo, se ha descrito que en algunos pacientes con obesidad pareciera que se encuentran protegidos a las anormalidades metabólicas ya que no presentan complicaciones anteriormente mencionadas (Primeau, et al., 2011), los cuales se han clasificado como pacientes con obesidad metabólicamente sanos, aunque dicho concepto aun es controversial ya que se encuentran criterios diagnósticos diferentes entre autores. El objetivo del presente estudio es describir la fisiopatología de la obesidad, para analizar el fenotipo del paciente adulto con obesidad metabólicamente sano. MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio con diseño de revisión descriptiva, tuvo como material muestral artículos en los que se hubiese abordado la descripción de los Artículo de Revisión factores fisiopatológicos de la obesidad, asimismo, el análisis del fenotipo del paciente adulto con obesidad metabólicamente sano. Se incluyeron estudios comparativos de diseño transversal o longitudinal y artículos de revisión. La fase de búsqueda se centró en artículos recuperables en las plataformas PubMed (Medline) y Ebsco mediante el uso de los enunciados “Pathophysiology and Obesity” y “Healthy and Obesity”. La selección de los artículos utilizados en este trabajo se realizó́ según los siguientes criterios: 1. Estudios indexados publicados en el periodo 2000-actualidad. Se incluyeron algunas excepciones de consensos y resultados principales del estudio Framingham. 2. Artículos publicados en español o inglés. 3. Estudios realizados en humanos. 4. Estudios realizados en adultos donde se analice al paciente con obesidad metabólicamente sano. Una vez finalizada la búsqueda, se procedió a la revisión los resúmenes de los artículos encontrados con el fin de eliminar los duplicados o los que no cumpliesen los criterios. Se realizó́ una lectura crítica de texto completo para elaborar los apartados de éste trabajo y se utilizaron los diferentes argumentos encontrados para poder concluir. DESARROLLO Y DISCUSIÓN Obesidad Prevalencia de la obesidad Datos de la OMS arrojan que para el 2014 alrededor del 13 % de los adultos mundialmente presentaba obesidad y más del 39 % sobrepeso. Lo que es equivalente a 1900 millones de adultos con sobrepeso y más de 600 millones con obesidad (OMS, 2016). México se encuentra inmerso en un proceso acelerado de doble transición, una demográfica y la epidemiológica. Ya que aunque actualmente se considera a México como un país joven, existe un estrechamiento progresivo de la base de la pirámide poblacional (Córdova, 2016). Según datos de INEGI, se estima que a México le llevará 50 años completar el proceso de envejecimiento lo que en Europa tomó 200 años. La transición nutricional en México lleva a que actualmente se describa la coexistencia de desnutrición y obesidad en combinaciones heterogéneas. El sobrepeso y la Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 46 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular obesidad se han convertido en el factor de riesgo modificable más importante (Gutiérrez, et al., 2012). De acuerdo con los resultados de la ENSANUT 2016, para adultos de 20 años y más la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad pasó de 71.2 % en 2012 a 72.5 % en 2016, siendo la prevalencia mayor en sexo femenino (Hernández Ávila, et al., 2016). Un dato aún más preocupante es la prevalencia del 76.6 % de obesidad abdominal, la cual es ampliamente relacionada con la cantidad de grasa visceral y riesgo cardiovascular (Janssen, 2009). Etiopatogenia de la obesidad La obesidad es una enfermedad crónica, de origen multifactorial y presenta una gran cantidad de fenotipos. (Moreno, 2012). Para el desarrollo de la obesidad, se ha descrito que se involucran la susceptibilidad genética, metabólica, endocrinológica, los estilos de vida y el entorno, con influencia de diversos determinantes subyacentes como la condición económica, la educación, la cultura, la urbanización y las condiciones sociopolíticas. (Fernández-Travieso, 2016). Factores genéticos La secuenciación del genoma humano combinada con desarrollos tecnológicos y metodológicos, ha llevado a la identificación de una abundancia de genes que modulan características antropométricas. Sin embargo, aún es necesaria investigación para seguir identificando las variantes genéticas y epigenéticas que contribuyen a la obesidad. (Pigeyre, Yazdi, Kaur, & Meyre, 2016). En los últimos años se han utilizado diversas estrategias para identificar los determinantes genéticos de la obesidad como los estudios de asociación del genoma completo (GWAS), por sus siglas en íngles Genome-wide association study, y el análisis de genes candidatos. Actualmente se ha informado que existen alrededor de 127 sitios en el genoma humano relacionados con el desarrollo de la obesidad a través de los estudios de GWAS. (Singh, Kumar & Mahalingam, 2017) De acuerdo a Singh, la genética de la obesidad se puede dividir en dos grandes grupos. En el primero encontramos todos los Síndromes que se asocian con Artículo de Revisión el desarrollo de obesidad con o sin retraso en el crecimiento, en el segundo la obesidad causada por la mutación de un solo gen o monogénica y la poligénica (Singh, 2017). Se han descrito variantes genéticas asociadas a obesidad como polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) principalmente en los genes fat mass and obesity-associated (FTO), melanocortin 4 receptor (MC4R), fas apoptotic inhibitory molecule 2 (FAIM2), neuronal growth regulator 1 (NEGR1), cholesterol ester transfer protein (CETP), brainderived neurotrophic factor (BDNF), adaptor protein 1 (SH2B1), apolipoprotein A-I (APOA1), apolipoprotein A-II (APOA2), apolipoproteína A-V (APOA5) y perilipin 1 (PLIN1). (Moleres, et al., 2014; Pigeyre, 2016). Moleres y colaboradores, estudiaron la respuesta de una intervención multidisciplinaria para la pérdida de peso la cual incluía dieta personalizada, programa de actividad física y apoyo psicológico, en 199 adolescentes durante 10 semanas. Tanto al comienzo como al final de la intervención se analizaron marcadores bioquímicos y se tomaron medidas antropométricas. Se realizó la caracterización genética de los participantes sobre 4 SNPs (rs670, rs662799, rs1800777 y rs9939609) en 4 genes (APOA1, APOA5, FTO y CETP). Se concluyó que los SNPs del APOA5 y el FTO estaban asociados con el colesterol HDL, y los SNPs del CETP y APOA1 mostraron importante efecto sobre el peso corporal y la adiposidad. Estas variantes genéticas estarían relacionadas no solamente a valores bioquímicos sino también en la respuesta a una intervención multidisciplinar para la pérdida de peso en adolescentes con sobrepeso u obesidad (Moleres, 2014). Cada día resulta más importante estudiar la susceptibilidad genética para presentar obesidad, no solamente desde mutaciones genéticas sino que se debe incluir alteraciones en la regulación de los genes, ahí la importancia de la epigenética. La epigenética es un sistema de regulación que controla la expresión de los genes en células especializadas que no implica cambios en la secuencia del ADN y que puede transmitirse durante una o más generaciones a través de mitosis o meiosis. (Valladares-Salgado, Suárez-Sánchez, BurgueteGarcía & Cruz, 2014). Existen distintos tipos de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 47 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular regulaciones epigenéticas. Entre ellos el más reconocido son los cambios en la metilación del ADN. (Ordovás, 2013). La metilación del ADN es la marca epigenética más ampliamente estudiada en estudios que relacionan los efectos sobre la salud de los cambios epigenéticos, incluyendo la obesidad. Recientemente se han desarrollado métodos epigenómicos para cuantificar sitios de metilación dentro de todo el genoma, lo que lleva a la búsqueda de asociaciones de un gran número de genes y sus CpGs con la obesidad (Casanello, Krause, CastroRodríguez, & Uauy, 2016). Xu y Colaboradores, realizaron el estudio en todos los perfiles de metilación en el genoma de 48 jóvenes afroamericanos con obesidad y 48 con masa grasa normal. Buscaban observar si la variabilidad epigenética en la metilación es también una característica importante de la obesidad como lo es en el cáncer y demostraron que la variabilidad diferencial es también una característica importante de los cambios de metilación relacionados con la obesidad. (Xu, et al., 2013). Existen múltiples factores tales como el género, el origen étnico, la edad, la exposición a productos químicos, el humo de tabaco, el alcohol y la dieta que afectan los niveles de metilación global, lo que podría explicar las asociaciones observadas entre la metilación global y la obesidad (Casanello, 2016). Hay pruebas convincentes de que un entorno posnatal y prenatal adverso puede aumentar el riesgo de obesidad en la vida de adulto, lo que ha hecho que se mencione al período de desarrollo embrionario como una ventana crítica en el establecimiento del epigenoma. (Hanson, & Gluckman, 2014). Se ha establecido la conexión entre presencia de obesidad y defectos genéticos que afectan a la ruta lipolítica en una serie de estudios (Palou, Bonet, Picó & Rodríguez, 2004). Factores metabólicos Hace más de 60 años se creía que la ingesta de alimentos solamente estaba relacionada con la acumulación de grasa corporal, hasta que se identificaron señales de saciedad cómo el glucagón y Artículo de Revisión la colecistoquinina. Aunadas a dichas moléculas se describieron otras como la leptina, insulina, adiponectina, neuropéptido Y (NPY), entre otras. Las cuales juegan un rol importante comportamiento alimentario regulado por el hipotálamo del sistema nervioso central. (Singh, 2017). La leptina es una hormona secretada por los adipocitos, que es proporcional a la cantidad de tejido adiposo y promueve la reducción de la ingesta energética por medio de la señal de saciedad en el cerebro (Farr, Gavrieli & Mantzoros, 2015). Se ha demostrado que en obesidad la leptina puede estar elevada no solamente por las altas cantidades de grasa corporal, se sugiere que dicho aumento es debido a la disminución de la sensibilidad a esta hormona, o sea, a su resistencia (Zhou & Rui, 2013). Existe otra hormona que comparte con la leptina numerosas propiedades referidas a la regulación del balance energético. La insulina es una hormona peptídica sintetizada y secretada por las células β de los islotes de Langerhans pancreáticos. Su principal función es la de regular la homeostasis de la glucosa. (Singh, 2017). Además, promueve la síntesis de triglicéridos, estimula la diferenciación de los preadipocitos, el transporte de glucosa, la lipogénesis e inhibe la lipolisis. (Pliquett, Führer, Falk, Zysset, von Cramon, & Stumvoll, 2006). El neuropéptido Y, es un péptido que se sintetiza en el núcleo arqueado del hipotálamo que actúa como neurotransmisor o neuromodulador. Se encuentra bien establecida su función orexigénica y la relación con obesidad, debida no solamente a la hiperfagia (especialmente de carbohidratos), sino también a una mayor acumulación de lípidos en el tejido adiposo blanco, la inhibición de la termogénesis en el tejido adiposo pardo y la estimulación de hiperinsulineamia (Olza, et al., 2013). Se ha descrito que situaciones en donde existen restricciones calóricas, pérdida de peso, ejercicio excesivo y otras situaciones de estrés, se aumenta la tasa de transcripción y la síntesis de NPY en el núcleo arqueado del hipotálamo, con la finalidad de favorecer la ingesta alimenticia y disminuir el gasto energético (González, Ambrosio, & Sánchez,2006). En el sistema celular del núcleo arqueado del hipotálamo donde se encuentran las neuronas ricas en neuropéptido Y también coexpresan el péptido Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 48 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular relacionado con la proteína Agouti (AgRP), la cual cuenta con la mayor potencia orexigénica, especialmente en dietas altas en lípidos y sacarosa. Cuenta con otros factores que favorecen a la obesidad como disminuir la termogénesis en el tejido graso pardo lo que condiciona la ganancia de peso. Es importante resaltar que la secreción de AgRP se eleva durante el ayuno (Calzada-León, AltamiranoBustamante, & Ruiz-Reyes, 2008; González, 2006). Patologías endocrinológicas que pueden condicionar obesidad Actualmente está demostrado que existen múltiples enfermedades endocrinológicas que favorecen el desarrollo de obesidad entre las que destacan; hipogonadismos, hipotiroidismo, insulinoma, lesiones hipotalámicas y Síndrome de Cushing. De ellos el más común es el hipotiroidismo en donde la ganancia de peso ha sido incluida como uno de los principales síntomas clínicos. Sin embargo, no está tan clara la influencia que puede tener el aumento de peso en la función tiroidea. (Calvo, et al., 2010). Algunos estudios han relacionado el aumento sérico de la hormona estimulante de la tiroides con el incremento del índice de masa corporal y el porcentaje de grasa corporal (Fox, et al., 2008; Gopinath, et al., 2008; Ortega, Pannacciulli, Bogardus & Krakoff, 2007). Por otra parte, se ha descrito que el incremento de peso corporal puede llevar a una hipofunción tiroidea a partir de alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides en donde tiene fuerte implicación la leptina. (Kumar, et al. 2008). Factores ambientales o del estilo de vida La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energético entre las calorías consumidas y gastadas. En México se atraviesa por una transición nutricional con la occidentalización de la dieta y pérdida de la dieta tradicional. Las características principales que llevan a cambios en los hábitos alimentarios incluyen una mayor dependencia y disponibilidad a bajo costo de alimentos procesados y comidas rápidas con altas cantidades de grasa, azúcar y sal, aunado a la falta de acceso a frutas y verduras, el aumento en el tamaño de las porciones, exposición constante de publicidad de alimentos industrializados, incremento en el Artículo de Revisión consumo de bebidas azucaradas, disminución del tiempo disponible para la preparación de alimentos en casa así como tener ayunos prolongados, contribuyen al desarrollo de la obesidad aunado disminución importante de la actividad física de la población hacen que el problema continúe. (Dávila, 2015; Reséndiz, Hernández, Sierra & Torres, 2015). Alteraciones metabólicas presentes en la obesidad El paciente con obesidad tiene exceso de tejido adiposo el cual almacena y distribuye los depósitos de ácidos grasos en el cuerpo los cuales están formados por células llamadas adipocitos. Los ácidos grasos no esterificados (FFA), asociado con la albúmina sérica y unidos a las lipoproteínas de muy baja densidad por sus siglas en inglés VLDL, son captados y trasportados al interior del adipocitos por diferentes receptores o asimilados por difusión pasiva (Meissburger, 2010). El exceso de tejido adiposo promueve un estado proinflamatorio generalizado, con un incremento en el número y migración de los macrófagos hacia el tejido adiposo, este cambio está asociado con la inflamación sistémica y resistencia a la insulina (Irecta & Álvarez 2016). Complicaciones El paciente con obesidad que presenta un estado proinflamatorio generalizado lleva al desarrollo de resistencia a la insulina, lo que hace que la obesidad sea el factor de riego y la causa más importante de la diabetes tipo 2, la hipertensión, la enfermedad coronaria y otras enfermedades cardiovasculares (Zhang, Ren, 2016). El riesgo de desarrollar estas enfermedades no transmisibles aumenta con el mayor grado de obesidad. (Moreno, 2012). La presencia de hiperglucemia es uno de los componentes de lleva a la aparición de factores de riesgo cardiovascular, lo cual está demostrado en estudios que asocian el control glucémico deficiente con la presencia de hipertensión, proteinuria y dislipidemias. (Campos-Nonato, González-Chávez, & Barquera, 2012). La enfermedad hepática grasa no alcohólica NAFLD (Nonalcoholic fatty liver disease, esteatosis hepática no alcohólica o hígado graso) se encuentra ampliamente asociada a la presencia de obesidad. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 49 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular Principalmente por el desequilibrio que existe entre la ingesta de alimentos y su gasto. (Chang et al., 2016). Se caracteriza por la infiltración de ácidos grasos en los hepatocitos del parénquima hepático y participa la señalización proinflamatoria presente en el paciente con obesidad. Produciendo daño hepático principalmente por la lipotoxicidad la cual es promovida por la fi-oxidación de los ácidos grasos de cadena larga dentro de los peroxisomas y la co-oxidación dentro de retículo endoplásmico (Pettinelli, Obregón & Videla, 2011). Se encuentra descrito cómo muchos de los elementos fisiopatológicos de la obesidad, a su vez, son factores de riesgo para desarrollar arteriosclerosis. Estos elementos llevan a anomalías lipídicas como el incremento las lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas que se observa en la obesidad visceral, junto con el descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), facilitado por la hipertrigliceridemia, crean las condiciones metabólicas generales apropiadas para el desarrollo del proceso aterógeno (Aranceta, et al., 2003). La NAFLD, se ha descrito como un importante factor de riesgo cardiovascular, considerando su asociación con un aumento de la incidencia de los cambios ateroescleróticos y la enfermedad coronaria (Bhatia, Curzen, Calder & Byrne, 2012). La obesidad es considerada como uno de los principales factores de riesgo de cardiopatía coronaria equiparándola con el tabaquismo, hipercolesterolemia, hipertensión arterial y sedentarismo y a otros factores no modificables como la edad avanzada y sexo masculino (Eckel, & Krauss, 1998). En el estudio de Framingham, realizado en 5209 personas, a los 26 años de seguimiento mostró que la obesidad era un factor de riesgo independiente de enfermedades cardiovasculares (Hubert, Feinleib, McNamara, & Castelli, 1983). Otra de las principales causas de muerte en el mundo es la presencia de cáncer. En dicha enfermedad se ha demostrado que la obesidad aumenta las tasas de mortalidad de todos los cánceres combinados y para los cánceres en múltiples sitios específicos (Calle, Rodriguez, Walker & Thun, 2003). Artículo de Revisión Existe evidencia de la asociación entre la obesidad y un mayor riesgo para desarrollar varios tipos de cáncer entre los que destaca el de endometrio, mama, colorrectal, de vesícula biliar y tiroides (Hernández, 2016; Oliva, Cantero & García, 2015). Se encontró que el cáncer de mama es tres veces más común en mujeres sedentarias y que presenten obesidad, que en las activas y con menor peso (Oliva, 2015). Además de las enfermedades crónicas mencionadas, la obesidad es ampliamente relacionada con diversos síntomas físicos, psicológicos y sociales (Sanz, Orgilés & Espada, 2016). Definición del paciente con obesidad metabólicamente sano Se ha descrito que en algunos pacientes con obesidad pareciera que se encuentran protegidos a las anormalidades metabólicas ya que no presentan complicaciones anteriormente mencionadas (Primeau, 2011), los cuales se han clasificado como pacientes con obesidad metabólicamente sanos. Se calcula que aproximadamente entre un 10 y 20% no presentan complicaciones metabólicas como resistencia a la insulina o factores de riesgo cardio vascular. (Borrás & Gilbert, 2014). De acuerdo a los establecido por Borrás (2014), se puede definir al paciente con obesidad sano como “aquel individuo con IMC >30kg/m2 que no tienen insulinorresistencia lo cual concuerda con los criterios establecidos por otros autores (Meigs, et al., 2006). Por otra parte Sims, realiza la descripción de los pacientes que cumplen los criterios como paciente con obesidad metabólicamente sano afirmando que habitualmente son personas altas sin llegar a tener acromegalia y que es necesario realizar una evaluación clínica básica que incluya la historia familiar de obesidad o antecedentes personales de presencia de obesidad a edades tempranas en ausencia de resistencia a la insulina, insulina plasmática en ayunas dentro del rango normal, no presentar evidencia de desórdenes asociados al síndrome metabólico y contar con distribución global del exceso de grasa corporal sin acumulación visceral. (Sims, 2001) Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 50 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular De acuerdo a lo reportado por Wildman existe una alta prevalencia de adultos con normopeso que presentan una serie de complicaciones cardiometabólicas y de adultos con sobrepeso y obesidad metabólicamente sanos. En dicho estudio clasificaron a los participantes en 4 fenotipos diferentes, para clasificarlo como metabólicamente sano no debería de tener anormalidades metabólicas o tener sobrepeso y máximo 1 anormalidad metabólica (Wildman, et al., 2008). Sugerencias de un subtipo metabólicamente sano de paciente con obesidad En una muestra de 5440 adultos que participaron en el National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) 1999-2006 se encontró que el 17.9% tenían sobrepeso y eran metabólicamente sanos y 9.7% presentaban obesidad sin alteraciones metabólicas. Cuando se realiza la comparación de acuerdo al grupo de IMC se encontró que 31.7% de los participantes que presentaban obesidad eran metabólicamente sanos. (Wildman, 2008). Kanagasabai y colaboradores, realizaron el análisis de la misma encuesta para conocer si existe diferencia entre cantidad de actividad física, adherencia a guías alimentarias y la historia de peso corporal, entre las personas que presentan obesidad pero son metabólicamente sanas y las que presentan alteraciones metabólicas. Al comparar los grupos, encontraron diferencia estadísticamente significativa en la cantidad de actividad física catalogada como de recreación, en el total de actividad física, cambio de peso en los últimos 10 años y cambio de peso desde la edad de 25 años. López- García y colaboradores, realizaron un estudio representativo de la población adulta española con 11,520 participantes en donde encontraron que la prevalencia de pacientes con obesidad metabólicamente sanos fue del 6.5% de la muestra total lo que corresponde al 28.9% de los diagnosticados con obesidad. El ser mujer, rango de edad menor, consumo de tabaco, consumo moderado de alcohol y alto nivel de actividad física se asociaron independientemente con el fenotipo del paciente con obesidad metabólicamente sano (Lopez-Garcia, Guallar-Castillon, Leon-Muñoz & RodriguezArtalejo, 2013). Artículo de Revisión En un estudio realizado en Perú en adultos mayores de 20 años, la población estudiada fue de 158 participantes en donde compararon diferentes clasificaciones para paciente con obesidad metabólicamente sano, de acuerdo a los establecido por Wildman el 7% era paciente con obesidad metabólicamente sano y con los criterios de Meiggs fue del 13% (Pajuelo, et al., 2014). En México, de acuerdo a los datos que se obtuvieron del estudio PRIT y Lindavista se seleccionó una muestra de 8,405 participantes en donde identificaron 9 fenotipos. Para cada categoría de IMC se encontraron sujetos normales es decir sin ningún factor de síndrome metabólico (SM), con 2 factores de riesgo asociados a SM y con 3. En los participantes que presentaron sobrepeso y obesidad se encontró una prevalencia de 10.8% con metabolismo normal y el 5.8% de los sujetos delgados contaban con factores de riesgo asociados a SM (Fanghänel, et al., 2015). De acuerdo a los resultados preliminares del grupo de investigación EPINUT de la Universidad Complutense de Madrid, se analizaron 7972 pacientes de 18 a 74 años de edad con IMC ≥ 25. Se encontró que la cantidad de sujetos metabólicamente sanos desciende significativamente con el grado de obesidad y resultó más alta para las mujeres en todas las categorías nutricionales. La proporción de participantes con obesidad metabólicamente sanos fue de 31.7%. En contraste, se encontró que a mayor edad y mayor circunferencia de cintura aumentaba la probabilidad de presentar un fenotipo metabólicamente anormal en participantes con peso normal. (Marrodán, Martínez, Sánchez, López, Alférez & Villarino, 2016). Cabe resaltar lo encontrado por Camhi y Katzmarzyk, en donde evaluaron la composición corporal de 395 hombres y mujeres que presentaban obesidad, por medio de densitometría y tomografía computarizada. Se encontraron múltiples diferencias estadísticamente significativas entre el grupo del fenotipo metabólicamente sano y los pacientes que presentaban obesidad metabólicamente anormal, por ejemplo los hombres metabólicamente sanos tenían menor porcentaje de grasa corporal, menor cantidad tejido adiposo en el tronco, menor cantidad de grasa visceral, entre otras (Camhi & Katzmarzyk, 2014). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 2 abril - jun 2017 51 �Obesidad, Obeso metabólicamente sano, Riesgo Cardiovascular Existe una cantidad limitada de información sobre estudios longitudinales en donde se observe la progresión del paciente metabólicamente sano. Por ejemplo lo realizado por Yu Mi Kang y colaboradores, en donde realizaron el seguimiento de 1,240 personas durante 2.9 años para evaluar si el fenotipo del paciente con obesidad metabólicamente sano se encuentra asociado a la progresión de los cambios ateroescleróticos y la enfermedad coronaria por calcificación de arterias e identificar el rol de la NAFLD en esta progresión. Se concluyó que el paciente con obesidad, sin importar el fenotipo, tiene mayor riesgo de progresión de la aterosclerosis (Kang YM, et al., 2017). Por otro lado Eshtiaghi y colaboradores, evaluaron el curso natural de 916 adultos durante 10 años, con diagnóstico de obesidad abdominal y fenotipo metabólicamente sano. Solamente el 51.4 % mantuvieron el fenotipo metabólicamente sano después de 10 años. El perder el diagnóstico de metabólicamente sano, se asoció a hipertrigliceridemia, nivel bajo de HDL y resistencia a la insulina (Eshtiaghi, Keihani, Hosseinpanah, Barzin & Azizi, 2015). CONCLUSIONES: Por tanto, se concluye que el presentar obesidad representa una situación de riesgo cardiovascular por sí sola, sobre todo la denominada obesidad central, ya que muchos de los elementos fisiopatológicos de la enfermedad, a su vez, son factores de riesgo para desarrollar arteriosclerosis. De acuerdo a los diferentes autores, el fenotipo metabólicamente sano puede alcanzar hasta el 30% en los pacientes que presentan obesidad lo que en algunos casos puede retardar el inicio del tratamiento nutricional por no contar con complicaciones metabólicas. Es importante considerar que el fenotipo del paciente con obesidad metabólicamente sano puede estar relacionado con la edad del paciente y conforme avance el grado de obesidad o aumente la edad se pueden desarrollar complicaciones metabólicas. Artículo de Revisión evolución del fenotipo o la respuesta a intervenciones nutricionales y corroborar si el paciente con obesidad sano sería un estadio inicial hacia la evolución al estado de obesidad patológica. BIBLIOGRAFÍA Aranceta, J., Foz, M., Moreno, B., Gil, B., Jover, E., Millán, J., ... & Monereo, S. (2003). Documento de consenso: obesidad y riesgo cardiovascular. Clínica e investigación en Arteriosclerosis, 15(5), 196-232. Bhatia, L. S., Curzen, N. P., Calder, P. C., & Byrne, C. D. (2012). Non-alcoholic fatty liver disease: a new and important cardiovascular risk factor?. European heart journal, 33(10), 1190-1200. Borrás, J. L. G., & Gilbert, J. C. (2014). ¿ Existe el obeso sano?. Endocrinología y Nutrición, 61(1), 47-51. Calle, E. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2017 Volumen Volumen de la revista 16 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2017, Vol 16, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2017-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021069 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adulto Mayor Cardiovascular Envejecimiento Obesidad Parkinson Sobrepeso https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21473/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2017_Vol_16_No_1_Enero-Marzo.pdf 05f950427fd2d01515d0285240bb6d97 PDF Text Text �Calidad sanitaria de agua, agua de pozo, contaminación Artículo Original DIAGNÓSTICO DE LA CALIDAD SANITARIA DELAGUA DE POZO EN COMUNIDADES DELSURDE SONORA, MÉXICO Anduro Jordan Julio Armando 1, Cantú Soto Ernesto Uriel 2*, Campas Baypoli Olga Nydia 2, López Cervantes Jaime 2, Sánchez Machado Dalia Isabel 2, Félix Fuentes Anacleto 2 1 Doctorado en Ciencias en Especialidad en Biotecnología, Instituto Tecnológico de Sonora 2 Departamento de Biotecnología y Ciencias Alimentarias, Instituto Tecnológico de Sonora RESUMEN Introducción: El problema más común del consumo de agua insalubre son las enfermedades gastrointestinales, el agua subterránea es una de las principales fuentes de abastecimiento y puede tener contaminación bacteriana y de sustancias químicas. Objetivo: Determinar la prevalencia y el grado de contaminación por bacterias Mesofílicas aerobias (BMA), coliformes totales (CT), coliformes fecales (CF), Escherichia coli (E. coli) y Salmonella spp. como indicadores de calidad sanitaria de agua de pozo para uso y consumo humano en el sur de Sonora, México. Métodos: De junio de 2013 a mayo de 2014 en 10 comunidades asentadas en la cuenca del rio Yaqui se obtuvieron 106 muestras de agua y se analizaron en base a los procedimientos establecidos en las NOM. Resultados: El total de muestras presentaron contaminación microbiana y ausencia de cloro residual. El 21.7% tuvieron ≥200 UFC mL-1 para BMA y el 50.9% y 39.6% contaminación por CT y CF; el 8.5% de las muestras tuvieron presencia de E. coli; el patógeno Salmonella spp., estuvo ausente. Conclusiones: El estudio puede sentar las bases microbiológicas para que las autoridades estatales puedan definir las estrategias para la potabilización del agua en esta región del país. Palabras Clave: Calidad sanitaria de agua, agua de pozo, contaminación. ABSTRACT Introduction: The most common problem of unhealthy water consumption is gastrointestinal diseases, groundwater is a major source of supply and may have bacterial and chemical contamination. Objective: The aim of the study was to determinate the prevalence and pollution levels caused by mesophilic aerobic bacteria (MAB), total coliform (TC), fecal coliform (FC), Escherichia coli (E. coli) and Salmonella spp., as indicators of sanitary quality in water well used by humans in the south region of Sonora, Mexico. Methods: We analyzed 106 samples from 10 different communities in the Yaqui River source between June 2013 and May 2014. Results: All the samples had microbial contamination and absence of residual chlorine. In 21.7% of sample exhibit more than 200 UFC mL-1 of MAB, while 50.9% of TC and FC in 39.6%; in 8.5 % of samples E. coli was found, Salmonella spp., was absent in the samples. Conclusions: This study suggest the microbial basis to guide the goverment authorithies to develop in this region some water purification techniques. Key words: Sanitary quality of water, well water, pollution. Citation: Anduro Jordan JA, Cantú Soto EU, Campas Baypoli ON, López Cervantes J, Sánchez Machado DI, Félix Fuentes A, (2017) Diagnóstico de la calidad sanitaria del agua de pozo en comunidades del Sur de Sonora, México. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(1), 1-8 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2017 Anduro Jordan et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.1-1 Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: ernesto.cantu@itson.edu.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 �Calidad sanitaria de agua, agua de pozo, contaminación Intr oducción El agua subterránea constituye una de las principales fuentes de abastecimiento; en diferentes épocas del año la precipitación pluvial afecta a los mantos freáticos con el movimiento de contaminantes a través del suelo, afectando su uso futuro como fuente de consumo humano. Aún sin la intervención humana, el agua de lluvia se infiltra al suelo, fluye en la superficie o se evapora de acuerdo a los patrones naturales. El agua subterránea incluye tanto la contaminación microbiana, como de sustancias químicas; estos contaminantes se dispersan a través del acuífero por el movimiento natural del fluido (Orozco, 2008). El problema más común del consumo de agua insalubre son las enfermedades gastrointestinales; algunos padecimientos asociados al consumo de este tipo de agua se manifiestan como malestar general en el cuerpo tales como fiebre, náuseas, vómitos, diarrea y deshidratación que en determinados casos puede llegar a causar hasta la muerte. Así mismo, los patógenos que más incidencia presentan en la población y que atacan principalmente a niños y a personas mayores de 50 años son Escherichia coli, Salmonella y Vibrio cholerae, por ello, la potabilización del agua es la medida de salud pública más importante (Torres-Vitela, 2010). Escherichia coli es una bacteria que normalmente vive en el intestino de los seres humanos y los animales de sangre caliente y como enterobacteria forma parte predominante de la microbiota aerobia normal y es anaerobia facultativa en la mayoría de los mamíferos; se excreta abundantemente en las heces y generalmente sobrevive durante largos períodos de tiempo, por ello es posible su presencia en el medio ambiente, siendo por lo tanto su aislamiento un indicador de contaminación fecal (Farré, 2012; Michanie, 2003). Existen más de 150 tipos diferentes de E. coli que producen infección causada por toxina Shiga (STEC por sus siglas en inglés); provoca principalmente diarrea con o sin sangre, colitis hemorrágica y síndrome urémico hemolítico (SUH). Los serotipos O26:H11, O103:H2, O111:NM, O113:H21 y O145:NM han sido reconocidos por la Organización Mundial de la Salud por su potencial patógeno (Leotta, 2005; Frank, 2011). Artículo Original El principal reservorio de E. coli patogénica son los rumiantes, particularmente el ganado vacuno; las infecciones humanas por E. coli productora de toxina shiga pueden ser adquiridas a través de la ingesta indirecta de materia fecal, por ejemplo a través de comida o agua contaminada que ha estado en contacto con animales (Kulasekara, 2009). El género Salmonella puede originar algunas enfermedades entre las que destaca la diarrea y fiebre tifoidea (Jurado, 2010); pertenece a la familia Enterobacteriaceae y son bacilos Gram negativos, no formadores de esporas, anaerobios facultativos, que fermentan la glucosa pero no la sacarosa ni lactosa, son provistos de flagelos, y móviles; su temperatura óptima de crecimiento es de alrededor de 37°C. Es una bacteria primariamente parásita intestinal de los animales, incluido el hombre, siendo este su hábitat natural; se libera al medio ambiente al ser expulsada por las heces. El patógeno muestra cierta capacidad de supervivencia en los materiales que contacta, y bajo condiciones favorables también para multiplicarse en ellos; los alimentos no son una excepción (Fernández-Escartín, 2008). La OMS estima que cada año mueren 1.8 millones de personas (90% son niños menores de 5 años) debido a enfermedades diarreicas por un deficiente saneamiento del agua, donde enterobacterias principalmente Salmonella spp., y cólera son las causas principales (OMS, 2004). Debido a que estas bacterias son consideradas las principales indicadoras de calidad microbiológica para detectar contaminación fecal se han realizado diversos ensayos enfocados a su detección, entre estos métodos se han probado ensayos de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) que han demostrado su efectividad como complemento o sustituto a los métodos tradicionales de cultivo (Maheux, 2009). Debido a la importancia sanitaria de estas bacterias su estudio en aquellas matrices que estarán en contacto con la población resultan relevantes; en el caso específico de este estudio en las comunidades rurales y urbanas del Sur de Sonora, México, ubicadas en la cuenca del Río Yaqui es importante estudiarlas desde la óptica sanitaria ya que la actividad ganadera informal en esta zona es una práctica común, así como la falta de sistemas de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 2 �Calidad sanitaria de agua, agua de pozo, contaminación conducción de aguas negras obligando al uso de letrinas pudiendo ser el principal aporte de E. coli y Salmonella hacia los pozos, además de que los procesos de potabilización del agua son deficientes o inexistentes en muchos casos. Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia y el grado de contaminación por Bacteria Mesofilicas Aerobias (BMA), Coliformes Totales (CT), Coliformes Fecales (CF), E. coli y Salmonella spp., como indicadores de calidad sanitaria de agua de pozo para uso humano en el sur de Sonora, México. Mater ial y Métodos Zona de estudio. Diez comunidades rurales del Sur de Sonora, México fueron estratégicamente seleccionadas entre junio de 2013 y mayo de 2014; el criterio de inclusión fue la influencia de la cuenca del Río Yaqui sobre el pozo de abastecimiento; las comunidades incluidas fueron Vicam Estación, Torim, Loma de Bacum, Bacum, Juvani, San José de Bacum, La Noria, Javier Mina, campo 77 y San Ignacio Río Muerto (figura 1), colectando en total 106 muestras. Figura 1. Distribución de la zona de estudio en la cuenca del Río Yaqui, Sonora, México. Toma y preparación de muestras. Las muestras fueron colectadas acorde a la NOM 230 (NOM-230SSA1-2002), directo del grifo del pozo previamente desinfectado con gasa estéril impregnada con hipoclorito de sodio (100 mg L-1); 200 mL de la Artículo Original muestra fueron colectadas en frascos de vidrio estériles de 250 mL sin tiosulfato de sodio y mantenidas en refrigeración entre 4 y 10 °C; los ensayos microbiológicos fueron realizados en un tiempo máximo de 6 horas a partir de la toma de muestra. Se determinó cloro residual in situ mediante un kit de prueba para pH y cloro (Pentair cat. R151676). En el laboratorio, las muestras se prepararon mediante el método de diluciones en agua destilada estéril siguiendo las recomendaciones de la NOM 110 (NOM-110-SSA1-1994). Análisis microbianos. La Cuenta Total Viable de BMA fue analizada acorde a la NOM 092 (NOM092-SSA1-1994) utilizando la técnica por vaciado en placa; el método consistió en el conteo de colonias que se desarrollaron en el agar para métodos estándar (BBL cat. 133 211638) después de 48 h de incubación a 35±2 °C, suponiendo que cada colonia proviene de un microorganismo de la muestra bajo estudio; los resultados se reportaron como UFC mL1 de muestra. CT y CF se realizaron acorde a la NOM 112 (NOM112-SSA1-1994); para ello se utilizó la técnica de tubos de fermentación múltiple (dilución en tubo) del número más probable (NMP), el cual proporciona una estimación estadística de la densidad microbiana presente con base a que la probabilidad de obtener tubos con crecimiento positivo disminuye conforme es menor el volumen de muestra inoculado. El método se basa en que las bacterias coliformes fermentan la lactosa a 35±1 °C (CT) o 44.5 °C (CF) durante 24 a 48 h, resultando en la producción de ácidos y gas el cual se observa en las campanas de Durham. Se inocularon 10 mL de muestra de agua de pozo en 5 tubos con 10 mL de caldo lactosado (BD Difco cat. 211835) concentración doble y dos tubos con 10 mL de caldo lactosado concentración simple y se adicionó 1.0 y 0.1 mL de muestra, respectivamente para la prueba presuntiva; para las pruebas confirmativas se utilizó caldo bilis verde brillante 2% (BD Difco cat. 274000) para CT y caldo EC (BD Difco cat. 231430) para CF. El aislamiento e identificación bioquímica de Escherichia coli se realizó acorde a la NOM 210 apéndice H Normativo (NOM-210-SSA1-2014). Se tomó una asada de cada uno de los tubos positivos de caldo EC y se sembró por estría cruzada en agar EMB-lactosa-sacarosa (Merck cat. 40164) se Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 3 �Calidad sanitaria de agua, agua de pozo, contaminación incubaron las placas invertidas a 35±1 °C por 18 a 24h. Se seleccionan dos colonias de cada placa con la morfología colonial típica (colonias con centro negro, planas con o sin brillo metálico) y posteriormente se sembraron en agar cuenta estándar. A las colonias aisladas se realizaron las pruebas de morfología microscópica (tinción de Gram) y pruebas bioquímicas IMViC (indol, rojo de metilo, Voges–Proskauer, citrato de Simmons) (Macfaddin 2004). Para la Identificación molecular de E. coli se realizó extracción de ADN genómico mediante el sistema DNeasy Blood and Tissue kit (Qiagen cat. 69504). El ADN fue evaluado en concentración y pureza utilizando un espectrofotómetro (Thermo Scientific modelo Nanodrop 2000C), y mediante gel de electroforesis evaluada la integridad del mismo. La identificación del género y especie de los aislados se confirmó mediante la secuenciación del gen 16S del ADN ribosomal. Para la amplificación se utilizaron oligonucleótidos diseñados en base a secuencias conservadas del gen que codifica para la subunidad ribosomal del gen 16S. Los oligonucleótidos utilizados fueron F2C (5’AGAGTTTGATCATGGCTC-3’) y C (5’ACGGGCGGTGTGTAC-3’) sintetizados por IDTDNA (https://www.idtdna.com/site); el tamaño del fragmento fue de 1400 pb. La mezcla de reacción se realizó en tubos Eppendorf de 0.2mL en un volumen total de 25µL (agua ultrapura (invitrogen cat. 10977015) 17.25µL, Taq DNA polimerase recombinant 5 U/µL 0.25µL, buffer 10X 2.5µL, MgCl2 50 µM 0.75µL (invitrogen cat. 11615-010), oligonucleótidos F2C y C 10 µM 1µL de cada uno, dNTP’s 10 µM (Invitrogen cat. 18427-013) 1.25µL, templado ADN 1µL 1-10 ng. Para la reacción se utilizó un termociclador (SimpliAmp Thermalcycler, Applied Biosystem) con el siguiente programa: desnaturalización inicial a 95 °C por 4 min, 32 ciclos de 95°C por 1 min, 60°C por 1 min para el anillamiento, 72°C por 2 min para la extensión, y una elongación final de 5 min a 72°C (Cordero-Ramírez, 2008). Los fragmentos amplificados se visualizaron, incluyendo un marcador de peso molecular (1Kb plus DNA Ladder Invitrogen cat. 10787-018) en un gel de agarosa al 1%, teñido con bromuro de etidio y buffer TAE 0.5X bajo luz UV utilizando un fotodocumentador (MiniBis Pro, DNR Bio-Imaging Systems). Los productos de PCR fueron purificados Artículo Original utilizando el sistema Qiaquick PCR Purification Kit (Qiagen cat. 28106) y 400 ng se evaporaron en baño seco (Digital Dry Bath, Labnet) a 50°C por 12 horas y se secuenciaron de manera bidireccional (Langebio, CINVESTAV-Unidad Irapuato, México). Las secuencias se editaron utilizando el software DNAStar Lasergen EditSeq ver. 7.0.0 y se compararon con secuencias reportadas en el NCBI (http://www.ncbi.nlm.gov/) utilizando el algoritmo BLAST-N y como criterio mínimo de identificación una identidad del 99% (Zheng, 2000). La actividad antimicrobiana se realizó por el método Kirby-Bauer sobre agar Mueller Hinton (MCD cat. 7131); los ajustes se realizaron por comparación visual en caldo Mueller Hinton (Difco cat. 275730) al tubo 0.5 del nefelómetro de McFarland. Se probaron los antibióticos tetraciclina 30 µg (Oxoid cat. CT0054B) trimetoprima con sulfametoxazol 25 µg (Oxoid cat. CT0052B) acorde al Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI), ambos reportados para enterobacterias. Adicionalmente se probaron los antibióticos claritromicina 15 µg (Oxoid cat. CT0693B), oxacilina 1 µg (Oxoid cat. CT0159B), penicilina G 10 U (Oxoid cat. CT0043B) y se utilizó la ATCC 25922 como control de la prueba. Los ensayos se realizaron por triplicado y la evaluación se determinó por medición del diámetro de las zonas de inhibición de crecimiento alrededor de los discos (mm) (Pérez-cordero, 2014). El aislamiento e identificación bioquímica de Salmonella spp., fue en base a la NOM 114 (NOM114-SSA1-1994). Se realizó un pre-enriquecimiento, a 125 mL de caldo selenito cistina y caldo tetrationato inoculando 15 mL de la muestra de agua en cada matraz, incubando en baño maría a 44.5°C de 18 a 24 horas, posteriormente se resembró en medios selectivos (agar Salmonella-Shigella, MacConkey, Xilosa-Lisina-Desoxicolato); las colonias típicas se identificaron realizando pruebas de la oxidasa, catalasa, fermentación de glucosa, lactosa, manitol y sacarosa, producción de indol, prueba del rojo de metilo, Voges-Proskauer, hidrólisis de la urea, hidrólisis de la gelatina, aprovechamiento del citrato, reacción oxidativa fermentativa (OF), movilidad, producción de H2S, descarboxilación y desaminación de la lisina y ornitina (Macfaddin 2004). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 4 �Calidad sanitaria de agua, agua de pozo, contaminación Resultados La tabla 1 muestra los resultados de los análisis microbianos en 106 muestras de agua, donde para el indicador BMA, el 21.7% de las muestras (n = 23) excedieron los criterios establecidos para México. El 50.9% (n=54) de las muestras presentaron incidencia del grupo CT, mientras que el 39.6% (n=42) tuvo presencia de CF. Es importante resaltar que el 100% de las muestras tuvieron ausencia de cloro residual, sin embargo el patógeno Salmonella spp., estuvo ausente en el total de muestras analizadas (n=106). Artículo Original Tabla 2. Res ultados de los antibiogramas de los ais lad os de Es cherichia coli a partir de agua s ubte rránea del a cuífe ro del Río Ya qui. Clave cepa ATCC 25922 12M5.1 12M3.1 2M1 12M4 12M3 12M1.1 2M6 12M5.1 2M4 Antibiótico/ tetra ciclina 30µg Trimetoprima con s ulfa me toxa zo l 25µg Claritromicina* 15µg (mm) Oxac ilina * 1µg (mm) Pe nicilina * G 10U (mm) S R R R R S S S R S R R R R R S S S R S 15 15.5 0 9 0 12 12 13 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 S =s us ceptible R=res is tente*antibiotico no incluido en el CLS I para enterobacterias . nota: los ens ayos s e realizaron por triplicado. Tabla1. Calidad microbiológica de l agua s ubte rráne a de las comunidade s bajo e s tudio Indicador microbiológico b Núme ro de mue s tras pos itivas agua de pozo a (n=106) Límite máximo pe rmis ible e n s uminis tros de aguas municipale s Norma Oficial Me xicana o crite rio -1 c CTV (UFC mL ) 0-200 >200 Inte rvalo Me dia Coliforme s Totale s d Coliforme s Fe cale s e Es cherichia coli Salm onella s pp. 83 23 0-69600 1717 54 (50.9%) 42 (39.6%) 9 (8.5%) 0 / 200 0 0 ------- La figura 2 presenta la variación temporal de los indicadores CT y CF; donde se observa que la mayor incidencia fue durante el periodo de junio a septiembre de 2013. Fe rnánde z-Es cartín (1981) NOM-127-SSA1-1994 (modificación) NOM-127-SSA1-1994 (modificación) Figura 2. Variación temporal de coliformes totales y coliformes fecales en el acuífero del Río Yaqui. a Agua de pozo fue nte principal de agua de cons umo humano Cue nta Total Viable Unidade s Formadoras de Colonias mL-1 de Núme ro Más Probable 100mL-1 b c Nueve aislados de E. coli fueron obtenidos a partir de igual número de muestras. El total de las clonas mostraron una identidad del 99% con la secuencia NC_011751.1 (Touchon, 2009) reportada en el NCBI. Los antibiogramas de los aislados de E. coli mostraron variabilidad en cuanto a la susceptibilidad o resistencia a tetraciclina 30 µg y trimetroprima con sulfametoxazol 25 µg, siendo resistentes el 55.5% de los aislados. Cinco aislados (12M5.1, 12M3, 12M1.1, 190 2M6, 12M5) mostraron en promedio 12.7 mm de halo de inhibición para claritromicina 15 µg, siendo congruente con lo encontrado para el control positivo de E. coli (ATCC 25922). Ninguno de los aislados mostró inhibición con los antibióticos oxacilina 1 µg y penicilina G 10U (tabla 2). La figura 3 muestra la distribución espacial e incidencia del grupo coliforme en las comunidades bajo estudio; las comunidades con mayor contaminación fueron Vicam Estación y Loma de Bacum ambas asentadas a unos pocos cientos de metros del cauce del Río Yaqui y por tanto donde la actividad ganadera es más intensiva; la comunidad con menor incidencia de coliformes fue Campo 77 mismo que se ubica hacia el final de la cuenca. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 5 �Calidad sanitaria de agua, agua de pozo, contaminación Figura 3. Distribución espacial y porcentajes de muestras con incidencia de coliformes totales y fecales en la cuenca del Río Yaqui. Discusión La cuenta total viable de BMA aerobios ofrece información sobre el nivel de contaminación que presenta la fuente de abastecimiento de estas comunidades del Sur de Sonora, y datos muy precisos sobre la densidad de este grupo indicador. En México la NOM-127-SSA1-1994 modificación) no incluye en sus límites permisibles este parámetro, sin embargo desde 1981 se estableció en 200 UFC mL-1 el límite máximo para agua de uso y consumo humano (Fernández-Escartín, 1981), mismo que actualmente sigue siendo utilizado para una evaluación preliminar de la calidad del agua. Acorde al Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) México la temperatura media anual en el estado de Sonora es de 22°C, la temperatura máxima promedio es de 38°C y se presenta en los meses de junio y julio, la temperatura mínima promedio es de 5°C y se presenta en el mes de enero. La precipitación media estatal es de 450 mm anuales, y las lluvias se presentan en verano en los meses de julio y agosto; el agua de estas lluvias pueden ser infiltradas al suelo arrastrando contaminantes tanto microbianos como sustancias químicas directo al manto acuífero dispersándose a través de su fluido natural lo que pudiera explicar las cuentas elevadas de BMA y la alta densidad de CT y CF en las muestras analizadas. Un estudio conducido por Félix-Fuentes y colaboradores (Félix-Fuentes, 2007) en tres Artículo Original comunidades del Sur de Sonora, no influenciados por la cuenca del Rio Yaqui, establecieron la presencia de coliformes, y en La Aduana y el Ejido Melchor Ocampo se presentaron densidades altas de coliformes totales en el agua de pozo con el 100% (n = 12) y 91 % (n = 11) de las muestras fuera de norma, respectivamente. En la tercera comunidad estudiada (Etchojoa) sólo el 17% (n= 2) de las muestras presentaron incidencia, lo cual se atribuye al proceso de desinfección con cloro, ya que se encontraron concentraciones de 0.2 a 1.5 mg L-1. Para el grupo CF se reportó la incidencia en la fuente de abastecimiento de 100% (n = 12), 50% (n = 6) y 17% (n = 2) respectivamente para La Aduana, Ejido Melchor Ocampo y Etchojoa, siendo congruente con lo encontrado en este estudio resaltando que el 100 % de las muestras (n = 106) estuvo ausente el cloro residual (0 mg L-1). Un aspecto importante es que en la región donde se condujo este estudio predominan las actividades agrícolas y ganaderas (principalmente bovinos), esto aunado al uso de letrinas pudieran ser los principales aportes del grupo coliforme hacia el agua subterránea, ya que en muchas de las comunidades el pozo está ubicado dentro de la comunidad y muy próximo a estas, además de ser algunos de ellos someros (menos de 40 m de profundidad). Los meses de mayor riesgo para los consumidores se ubicaron entre junio y septiembre coincidiendo con los valores más altos de temperatura, seguido por un decremento importante en la densidad del indicador de octubre a febrero, iniciando la reincidencia en el mes de marzo, aunque en menor medida que en el periodo de mayor contaminación. Los aislados 12M3, 12M1.1 provenientes del agua de pozo de Loma de Bacum y Vicam Estación respectivamente mostraron ser susceptibles al antibiótico tetraciclina 30 µg (con ≥15 mm de inhibición) siendo congruente con los valores encontrados para el ATCC 25922, y para trimetoprima-sulfametoxazol 23.75 µg (con ≥16 mm de inhibición) antibiótico para el cual el control ATCC es resistente; adicionalmente los aislados 12M5.1, 12M3.1 y 2M1 de las comunidades San José de Bacum, Bacum y Vicam Estación fueron resistentes a ambos antibióticos al presentar halos de inhibición ≤11 mm y ≤10 mm respectivamente. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 6 �Calidad sanitaria de agua, agua de pozo, contaminación El antibiótico claritromicina 15 µg pudiera ser una opción viable para el tratamiento de la infección en caso que fueran estas bacterias las causantes (sin embargo se requeriría probar este antibiótico en aislados a partir de matrices biológicas de personas con sintomatología típica), excepto para los aislados 12M3.1 que resultó ser resistente y 2M1 que es intermedio. Conclusiones Es de suma importancia se tomen las medidas necesarias para el mejoramiento de la calidad sanitaria del agua de esta región asociada a la cuenca, ya que el estudio sugiere que las poblaciones estudiadas tendrían un riesgo alto de contraer enfermedades gastrointestinales. Agr adecimientos: Los autores agradecen al Instituto Tecnológico de Sonora (Programa PROFAPI) y CONACYT por su financiamiento. Bibliogr afía Cordero-Ramírez JD, López-Rivera R, Calderón-Vázquez CL, Figueroa-López AM, Martínez-Álvarez JC, Leyva-Madrigal KY, et al. Microorganismos asociados a la rizosfera de jitomate en un agroecosistema del valle de Guasave, Sinaloa, México. Revista Mexicana de Biodiversidad. 2013;83;712-730. Farré R, Bermudo F, Cameán A, Sáez A, Álvarez M, Herrera A, et al. Informe del Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) sobre medidas de prevención y recomendaciones aplicables para evitar posibles infecciones alimentarias por cepas de Escherichia coli verotoxigénicos/productores de toxinas Shiga/enterohemorrágicos (VTEC/STEC/EHEC). Revista del Comité Científico. 2016;16;71-73. Félix-Fuentes A, Campas-Baypoli ON, Aguilar-Apodaca MG, Meza-Montenegro MM. Calidad microbiológica del agua de consumo humano de tres comunidades rurales del sur de Sonora (México). 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Objetivo: Evaluar la calidad bacteriológica de ensaladas de zanahoria rallada y estudiar la reducción bacteriana frente al lavado con agua potable y la desinfección con hipoclorito de sodio y con una solución de vinagre. Métodos: Se analizaron 30 muestras de ensalada de zanahoria rallada y se les aplicaron los tratamientos mencionados, para evaluar las diferencias se realizó una prueba no paramétrica de Friedman. Resultados: El 50% de las muestras no cumplió con el CAA para Escherichia coli . El porcentaje disminuyó al 45 con un lavado previo o tratamiento con vinagre. Entre estos tratamientos no hubo diferencias. La desinfección con hipoclorito aumentó la aptitud un 15% y presentó diferencias altamente significativas con el resto (p < 0.01). Salmonella se encontró en el 7% de las muestras y se eliminó con hipoclorito. E.coli O157 no se detectó. El 100% de las muestras presentaron recuentos de Staphylococcus aureus menores a 2500 UFC.g-1 , lo cual no constituiría un riesgo potencial. Discusión: Se destaca la importancia de la calidad microbiológica de la materia prima, dado que el 35% de las muestras no logró la aptitud aun aplicando el tratamiento con hipoclorito. Se plantea la necesidad del rotulado apropiado para evitar dejar librado al criterio del consumidor el manejo del alimento. La implementación de Buenas Prácticas Agrícolas y de Manufactura contribuiría a obtener alimentos inocuos, de mejor calidad microbiológica. Palabras Clave: vegetales mínimamente procesados; calidad bacteriológica; seguridad alimentaria. ABSTRACT Introduction: The sale of ready-to-eat salads increased in recent years. Since 2012, the Código Alimentario Argentino (CAA), Art. 925 quater, regulates its microbiological quality. Objective: To evaluate the bacteriological quality of grated carrot and to study the reduction of bacterial counts applying washing with tap water, disinfection with sodium hypochlorite and with a vinegar solution. Methods: Thirty grated carrot samples were analyzed and the above-mentioned treatments were applied. A nonparametric Friedman test was performed to evaluate the differences. Results: 50% of the samples expended did not achieve the requirements of the CAA for Escherichia coli. The percentage dropped to 45 with a previouswash or treatment with vinegar. No differences were found between these treatments. When disinfection with hypochlorite was done 15% more reached the requirements and this treatment showed highly significant differences with the rest (p < 0,01) .Salmonella was found in 7 % of the samples and were eliminated with hypochlorite. E.coli O157 was not detected. 100% of the samples showed Staphylococcus aureus counts less than 2500 UFC.g-1, which do not constitute a potential risk. Discussion : It should be pointed out the importance of the microbiological quality of raw material, since the 35% of the samples do not reach the requirements even applying the treatment with hypochlorite. Appropriate labeling is necessary to avoid leaving up to consumers criteria the food handling. The implementation of Good Agricultural Practices and Manufacturing would contribute to safe food, and of better microbiological quality . Key words: minimally processed vegetables; bacteriological quality; food Safety Citation: Gentili AR. Marzocca MA. Oriani AS. Baldini M. (2017) Calidad bacteriológica de ensaladas de zanahoria rallada y eficacia de tratamientos previos a su consumo. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(1), 9-15 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2017 Gentili AR et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.1-2 Email: agentili@uns.edu.ar Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 �Artículo Original vegetales mínimamente procesados; calidad bacteriológica; seguridad alimentaria Introducción Las enfermedades transmitidas por los alimentos representan uno de los problemas de salud pública más importantes, con repercusiones que inciden en el ámbito económico, social y político. La contaminación de los alimentos es en muchos casos, el resultado de problemas ambientales más generales (ausencia de buenas prácticas de manufactura, falta de infraestructura sanitaria y de higiene adecuadas) que se traducen en altos riesgos para los consumidores. Las frutas y verduras son parte importante de una dieta saludable por lo cual la venta de ensaladas listas para su consumo ha crecido exponencialmente en los últimos años (Tabán y Halkman, 2011; Castro-Rosas et al. 2012; Olaimat y Holley, 2012). En consecuencia, en la mayoría de las verdulerías locales comenzaron a venderlas envasadas, sin ningún tipo de rotulación, dejando a criterio del consumidor si éstas deberían ser lavadas y/ o desinfectadas o no, previo al consumo. Los alimentos de origen vegetal pueden vehiculizar microorganismos patógenos y causar enfermedades (Castro-Rosas et al., 2012; Lynch et al., 2009). La contaminación de las verduras y hortalizas crudas puede provenir del empleo de sistemas de riego (García et al, 2015), de la tierra, de la fertilización, de la materia fecal de animales y humanos y de las prácticas aplicadas durante su recolección, transporte, distribución, almacenamiento y manipulación (Franz et al, 2010). La mayoría de las veces, las ensaladas crudas son consumidas sin ningún tratamiento de lavado y/o desinfección adecuado adicional que elimine a las potenciales bacterias patógenas. A partir del año 2012 el Código Alimentario Argentino (C.A.A), en su art. 925 quater, regula la aptitud de las mismas mediante el cumplimiento de ciertos criterios microbiológicos. Como consecuencia de las nuevas tendencias alimentarias, se ha elevado la frecuencia de gastroenteritis asociadas (Doyle y Erickson, 2008; Yaron y Römling, 2014). Salmonella spp. es el microorganismo con mayor incidencia en la producción de brotes relacionados al consumo de vegetales crudos, es responsable del 30,5% de todos los casos y se está incrementando en los últimos años (EFSA, 2012). En Estados Unidos, Grant y colaboradores (2008) detectaron Escherichia coli enterohemorrágica O157: H7 en espinacas. Esta misma bacteria fue hallada por Rubeglio y Tesone (2007) en cebollas de verdeo y muestras de verduras cortadas y preparadas en bandejas para su venta, en un trabajo que incluía distintos tipos de muestras provenientes de la Capital Federal y Gran Buenos Aires (Argentina). La tecnología de procesamiento mínimo de productos frutihortícolas se encuentra en auge, pero durante el pelado y trozado se aumenta la superficie de tejido haciéndolo más susceptible a las alteraciones microbianas; además se incrementa la tasa respiratoria, la producción de etileno y el metabolismo de los compuestos fenólicos que aceleran la senescencia y el deterioro de los productos frutíhortícolas (Ramos et al, 2013). Lo antedicho pone en evidencia que el consumo de vegetales mínimamente procesados (VMP) puede representar un riesgo para la salud pública y señala la necesidad de conocer las realidades de las distintas regiones del país en cuanto a su venta y consumo. Los objetivos que se plantearon en el presente trabajo fueron: a) Evaluar la calidad bacteriológica de los VMP, expendidos en verdulerías, supermercados y rotiserías de la ciudad de Bahía Blanca (Provincia de Buenos Aires, Argentina) a fin de conocer el grado de cumplimiento con lo establecido por el C.A.A. en su artículo 925 quater categoría 2, b) Estudiar la reducción de los recuentos bacterianos cuando se aplican distintos tratamientos. Material y Métodos En primera instancia, para la elección del tipo de vegetales a estudiar y para conocer los tratamientos a que son sometidos los mismos previo a su consumo se realizó una encuesta cerrada on line que se envió a 250 personas de la ciudad de Bahía Blanca, tomadas al azar de una base de datos. Se realizaron ocho preguntas, cinco tendientes a recabar información sobre el uso de VMP: 1. ¿Consume vegetales mínimamente procesados? Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 10 �Artículo Original vegetales mínimamente procesados; calidad bacteriológica; seguridad alimentaria 2. 3. 4. 5. ¿Qué tipo de producto consume más frecuentemente? ¿Qué tratamiento previo al consumo realiza? En caso de realizar desinfección de los vegetales ¿Qué utiliza? ¿A quién destina los vegetales mínimamente procesados? Las tres preguntas restantes indagaban sobre las características de los participantes (edad, sexo y ocupación). A partir de los resultados de la encuesta se decidió trabajar con ensaladas de zanahoria rallada y evaluar la eficacia de los tres tratamientos más utilizados por los consumidores: lavado con agua potable, desinfección con hipoclorito de sodio y con una solución de vinagre. 2.1 Recolección de muestras: Se analizaron 30 muestras de ensalada de zanahoria rallada, adquiridas en comercios distribuidos aleatoriamente en el macrocentro de la ciudad de Bahía Blanca. Cada establecimiento se muestreó al menos en dos oportunidades a lo largo de un año. Las muestras se trasladaron al laboratorio en forma inmediata, conservando la cadena de frío. El tiempo transcurrido entre la obtención de las muestras y la realización de los ensayos no superó las 2 h. En el momento de obtención de las muestras se verificó si el producto se mantenía refrigerado. Asimismo se registraron las características del envase y la existencia de rótulos donde se especificara la fecha de caducidad y si el producto se encontraba listo para ser consumido o si necesitaba algún tratamiento previo como lavado y/o desinfección. 2.2 Análisis bacteriológicos: Los análisis bacteriológicos se realizaron de acuerdo a lo exigido por el artículo 925 quater del C.A.A, en el que se diferencian tres categorías. En el presente trabajo se consideraron las exigencias establecidas para la categoría 2, vegetales mínimamente procesados: hortalizas y frutas frescas, enteras o cortadas, peladas o no, lavadas, tratadas (desinfectadas) o no, y envasadas, listas para consumir. Se adoptó esta decisión teniendo en cuenta que la mayoría de los consumidores adquieren los VMP suponiendo que no requieren ningún tratamiento previo a su ingesta. Se pesaron asépticamente 25 g de la muestra, se colocaron en agua peptonada (0,1%, pH 7,0 ± 0,2) y se homogeneizaron, a fin de liberar las bacterias. Se realizó la búsqueda de Escherichia coli genérica, Staphylococcus aureus, y Escherichia coli O157. Para la investigación de Salmonella spp se efectuó la dilución en caldo Lactosado (Merck). La investigación de E. coli se realizó por la técnica de Número Más Probable (NMP) en caldo Lauril Sulfato (Britania) (prueba presuntiva) para recuperar las células estresadas. Los tubos se incubaron a 35 ° ± 0.5 C durante 24 a 48 horas. Los tubos positivos se resembraron en el medio selectivo confirmatorio caldo Bilis Lactosa Verde Brillante (Merck). Los tubos se incubaron a 35 ± 0.5 °C durante 24 a 48 horas. Los positivos se repicaron a tubos con caldo EC (Merck) y se incubaron a 45 ± 0.5 °C. Los resultados se expresaron como NMP.g-1. Los tubos positivos se aislaron en agar EMB (Merck) y las colonias típicas se identificaron bioquímicamente (Feng et al, 2013). Para la búsqueda de Salmonella spp. a partir de la siembra en caldo Lactosado (24 h a 37°C) se realizó un enriquecimiento selectivo en los medios Rappaport-Vassiliadis (preparado a partir de sus ingredientes) y en caldo Tetrationato (Merck, 24 h a 37° C). Posteriormente alícuotas de los mismos se sometieron al método de inmunocromatografía RapidChek® Salmonella (Romer Labs). Los casos positivos se confirmaron sembrando simultáneamente en Agar Sulfito-Bismuto (Merck), Agar Hecktoen (Merck) y Agar Xylosa lysina desoxycolato (XLD, Merck) (Andrews et al, 2016). Se confirmó el género bioquímicamente (Mac Faddin, 2003) Para la investigación presuntiva de E. coli O157, 25 g de la muestra se resuspendieron en 225 ml de caldo EC modificado con novobiocina (Merck), se incubó a 42°C durante 24 h y finalmente una alícuota se evaluó por el método RapidChek® E.coli O157 (Romer Labs) (BAM, FDA, 2001). La sensibilidad de ambos métodos inmunocromatográficos, según los fabricantes de los kits, es de 1 bacteria en 25 g de muestra analizada. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 11 �Artículo Original vegetales mínimamente procesados; calidad bacteriológica; seguridad alimentaria Si bien el estudio de Staphyloccus aureus no está considerado dentro del artículo 925 quater del C.A.A. para VMP, se incluyó su búsqueda y cuantificación en las muestras sin tratamiento, con el fin de evaluar la aplicación de Buenas Prácticas de Manufactura durante el procesamiento de los vegetales. Para ello se utilizó la técnica de recuento en placa en agar Baird Parker (Merck) y posterior tipificación bioquímica (ISO 6888-1, 1999). 2.3 Evaluación de los procesos de lavado y desinfección Cada una de las muestras de ensalada de zanahoria rallada adquiridas en el mercado local se dividió en cuatro fracciones a las que se aplicó un tratamiento distinto seleccionado de acuerdo a los resultados obtenidos en la encuesta: 1. 2. 3. 4. muestra sin tratar muestra lavada por cinco minutos con agua potable (0,3 mg.L-1 cloro libre) muestra desinfectada con hipoclorito de sodio (100 ppm v/v) pH < 8. El tiempo de contacto fue 5 min a temperatura ambiente. muestra tratada con solución de vinagre (acidez: 5 g % de ácido acético) a una concentración de 50 ppm (v/v). El tiempo de contacto fue 5 min a temperatura ambiente. Para evaluar las diferencias entre los tratamientos se realizó una prueba no paramétrica de Friedman (Conover, 1999). Resultados De la encuesta participaron 200 personas (62 % mujeres), el 92 % de los encuestados con edades entre 18 y 60 años. El sondeo puso en evidencia que el 94 % de los participantes consumía VMP (el 33 % diariamente, el 24 % semanalmente y el 37 % esporádicamente). El 31 % de los encuestados adquirió en las verdulerías mix de vegetales para cocinar, el 25 % ensaladas de zanahoria rallada, el 13 % remolacha y huevo duro y el 6 % restante repollo y zanahoria ralladas. La totalidad de los encuestados destinó los VMP para consumo personal y familiar. En la figura 1 se presentan los resultados del manejo de los alimentos previo al consumo, que refirieron hacer los encuestados. Figura 1. Resultados de la encuesta realizada para el manejo de las ensaladas de zanahoria rallada previo a su consumo. 2.3.1 Efecto del lavado: Los vegetales se lavaron bajo chorro de agua potable en un tamiz simulando las condiciones del tratamiento realizado a nivel doméstico. Posteriormente se eliminó el exceso de agua, agitando sobre el tamiz durante aproximadamente 30 segundos y se sembró como se explicó en Análisis bacteriológicos (ítem 2.2). En cada caso se determinó la concentración de cloro libre en el agua de lavado, con un kit Hach CN 66. 2.3.2 Efecto de la desinfección: Otra fracción de las muestras se sumergió durante 5 min en una solución desinfectante de hipoclorito de sodio 100 ppm, preparado en el momento con agua potable. Transcurrido el tiempo de acción del desinfectante, se enjuagó y escurrió como se describió en Efecto del lavado (ítem 2.3.1). Idéntico procedimiento se llevó a cabo con una solución de vinagre (50 ppm), con pH 4. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 12 �Artículo Original vegetales mínimamente procesados; calidad bacteriológica; seguridad alimentaria En la tabla 1 se muestran los porcentajes de muestras de ensalada de zanahoria rallada, adquiridas en la ciudad de Bahía Blanca, que cumplen con el CAA, así como la eficiencia de los distintos tratamientos aplicados. Salmonella spp. se detectó en dos muestras (7%) y se eliminó en el tratamiento con hipoclorito. E. coli O157 no se evidenció en ninguna de las muestras. No se encontraron diferencias entre los tratamientos de lavado con agua potable y con la solución de vinagre. Tabla 1 Porcentaje de cumplimiento de las exigencias microbiológicas del Artículo 925 quater categoría 2 del Código Alimentario Argentino, de las ensaladas de zanahoria rallada, en relación a los tratamientos aplicados. Exigencias del CAANinguno Tratamientos Lavado Lavado con Lavado con con vinagre hipoclorito agua de sodio (100 (50 potable ppm) ppm) E. coli, NMP < 0,3.g-1 Salmonella spp. 50 55 55 65 93 93 93 100 100 100 100 100 Ausencia en 25 g Escherichia coli O157. Ausencia en 25 g Fuente: Elaboración propia CAA: Código Alimentario Argentin n = 30 En cuanto a S. aureus, el 67% de las muestras presentaron recuentos menores a 50 Unidades Formadoras de Colonias por gramo (UFC.g-'), el 20% entre 50 y 500 UFC.g-' y el 13% entre 500 y 2500 UFC.g-'. Sobre las muestras que inicialmente no cumplieron con los criterios de aceptación del C.A.A. se realizó la prueba no paramétrica de Friedman, considerando los recuentos iniciales de la bacteria indicadora y las reducciones de los mismos luego de aplicar los diferentes procedimientos. Ésta detectó diferencias altamente significativas entre el tratamiento con hipoclorito y el resto (p<0,01). La concentración de ácido orgánico utilizada no mostró actividad antibacteriana, a pesar de la creencia popularmente instalada. El lavado con solución de hipoclorito aumentó en un 15% las muestras aptas para consumo. La totalidad de los VMP adquiridos se exhibieron refrigerados, en bandejas de policloruro de vinilo y envueltos en film de polipropileno. El rotulado solo estuvo presente en dos muestras provenientes de supermercados, no así en las de verdulerías ni rotiserías. Por lo cual, en la mayoría de los casos, tampoco constaba la fecha de elaboración y caducidad. Discusión Se puso en evidencia que solo el 50% de las muestras de VMP analizadas cumplió con las exigencias del C.A.A. para E. coli, porcentaje que se elevó al 55% cuando se las lavó previamente o cuando se las trató con vinagre. El lavado con hipoclorito aumentó a un 65% la cantidad de muestras aptas. Esto demuestra la importancia de la calidad de la materia prima ya que aún con este tratamiento no siempre se logra la aptitud del producto. La implementación de Buenas Prácticas Agrícolas y Buenas Prácticas de Manufactura contribuiría a ofrecer a los consumidores alimentos inocuos y de mejor calidad microbiológica. En cuanto a la presencia de Staphylococcus aureus, se debe tener en cuenta que la dosis de toxina necesaria para provocar los síntomas (1-5 µg/g de alimento) se alcanza cuando la población de esta bacteria excede los 1.105 bacterias por g (Jablonski y Bohach, 2001), por lo tanto los valores encontrados en el presente estudio no constituirían un riesgo potencial de intoxicaciones alimentarias siempre y cuando las condiciones de almacenamiento fueran las adecuadas para impedir su proliferación. La ausencia de rótulos en el 93 % de las muestras, dejó librado al criterio del comprador el manejo del alimento previo a su consumo, con los riesgos que esto conlleva. Cabe destacar que en el 7 % de las muestras sin tratamiento se detectó salmonelas y que solo el 12 % de los encuestados realizó un tratamiento apropiado para eliminarla. Conclusiones Si bien el presente es un estudio exploratorio se ponen en evidencia falencias en el cumplimiento de las exigencias del C.A.A. en su art. 925 quater Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 13 �Artículo Original vegetales mínimamente procesados; calidad bacteriológica; seguridad alimentaria categoría 2 con respecto a las ensaladas de zanahoria rallada que se venden en la ciudad. Esta situación, que mejoraría si al comprador se le advirtiera mediante un rótulo claro la necesidad de lavar y/o desinfectar los VMP, pone de manifiesto la falta de control apropiado. El reto es generar la información adecuada al alcance del público basada en criterios objetivos y claros con la finalidad de dar sustento al cuidado, manejo y consumo de VMP, enfatizando la importancia de un control sanitario estricto y constante sobre ellos. Para producir alimentos de bajo riesgo es esencial obtener datos veraces y actualizados que contribuyan a paliar el vacío de conocimiento que existe sobre la comercialización de estos productos en nuestra región, permitiendo así desarrollar programas destinados a eliminar peligros microbianos asociados al consumo. Queda claro que para conseguir el objetivo de seguridad alimentaria, se requiere un ejercicio de responsabilidad compartida entre todos los actores involucrados en la cadena alimentaria, empezando por los productores, pasando por los manipuladores y distribuidores y acabando en los consumidores. Agradecimientos: el presente trabajo fue realizado en el marco de un Proyecto General de Investigación financiado por la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Universidad Nacional del Sur de Bahía Blanca. Argentina. Bibliografía Andrews W, Wang H, Jacobson A, Hammack, T Cap. 5 Salmonella Bacteriological Analytical Manual (BAM), FDA 2016, consultado 08/11/2016, disponible en: http://www.fda.gov/Food/FoodScienceResearch/Laborato ryMethods/ucm2006949.htm Bacteriological Analytical Manual (BAM) FDA. Appendix 1 Rapid Methods for Detecting Foodborne Pathogens Version: January 2001 Pages 1 – 14, consultado el 08/11/2016, disponible en: http://www.epa.gov/sites/production/files/201507/documents/fda-bam-appendix1.pdf . Castro-Rosas J, Cerna-Cortés JF, Méndez-Reyes E ,LopezHernandez D, Gómez-Aldapa CA ,Estrada-Garcia T. 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Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 15 �determinantes sociales, percepción salud oral, hábitos higiene oral Artículo Original DETERMINANTES SOCIALES Y PERCEPCIÓN DE SALUD BUCAL DE LAS GESTANTES DEL HOSPITAL CIVIL DE TEPIC Martínez-Mejía Vianey Jahayra1, Quiroga García Miguel Ángel 2, Martínez González Gustavo Israel 2, Aguiar Fuentes Emma Genoveva 3 1 Unidad Académica de Medicina – UAN 2 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Odontología 3 Unidad Académica de Odontología - UAN RESUMEN Introducción: Los determinantes sociales según la OMS son las circunstancias en las que vivimos y desenvolvemos, repercuten directamente en la percepción de enfermedad y estado de salud poblacional. Identificarlos permite establecer estrategias para mejorar el estado de salud bucal y hábitos de control de placa, ya que es el pilar de prevención de principales enfermedades en boca a nivel mundial; enfermedad periodontal y caries, relevantes en gestación. Objetivo: Identificar determinantes sociales intermedios y estructurales de la población embarazada que acude a control, además de la relación existente con la percepción de la salud bucal. Métodos: Se realizó un estudio analítico, descriptivo transversal con la aplicación de una encuesta auto aplicada a 110 gestantes del hospital civil. El análisis se realizó en SPSS con la prueba estadística Xi2. Resultados: Existe relación estadística entre la percepción de salud bucal con 4 determinantes estructurales: etnia con una p=.000, la ocupación de la gestante p=.035, tipo de vivienda p=0.029 y con el servicio de drenaje p=0.025. Además de relacionarse estadísticamente con un DS intermedio: hábitos alimenticios (antojo de alimentos ácidos) con una p=.004. Conclusiones: La percepción de la salud bucal puede ser influenciada por determinantes sociales como los culturales, apego al tratamiento dental, algunos hábitos alimenticios, si pertenecen a alguna etnia, características de la vivienda y la ocupación de la gestante, sin embargo, aunque se identificaron creencias que pueden influir en la atención dental de la embarazada, pero sin significancia estadística. Se considera prudente realizar investigaciones cualitativas respecto a más factores intermedios. Palabras Clave: determinantes sociales, percepción de salud oral, hábitos de higiene oral. ABSTRACT Introduction: The social determinants according to WHO are the circumstances in which we live and we directly affect the perception of diseases and health status in the population. Identifying allows you to set strategies to improve oral health status and habits in controlling plaque, as it’s the pillar to prevent major diseases of the oral cavity worldwide; periodontal disease and caries, very important during pregnancy. Objective: To identify intermediary and structural social determinants of the pregnant population that comes to control, to the existing relationship with the perception of oral health. Methods: An analytical, descriptive cross-sectional study was carried out with the application of a self-administered survey to 110 pregnant women in the civil hospital. It was analyzed with statistical test Xi2 in SPSS. Results: there is a statistical relationship between the perception of oral health with four structural determinants: ethnicity with a p= .000, the pregnant mother´s occupation p= .035, home p= 0.029 and the drain service p= 0.025. In addition to statistically related to an intermediary SD: eating habits (related to acid foods) with p= .004. Conclusions: The perception of oral health can be influenced by social determinants such as cultural, addiction to dental treatment, some eating habits, if they belong to some ethnic group, characteristics of the dwelling and occupation of the pregnant woman, however, although they were identified Beliefs that may influence the dental care of the pregnant woman, but without statistical significance. It is considered prudent to carry out qualitative research on more intermediate factors Key words: social determinants, oral health perception, oral hygiene habits Citation: Martínez-Mejía VJ, Quiroga-García MA, Martínez-González GI, Aguiar-Fuentes EG (2017) Determinantes sociales y percepción de salud bucal de las gestantes del Hospital Civil de Tepic. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(1), 16 - 22 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2017 Martínez-Mejía et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.1-3 Email: veyramia@hotmail.com Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 �determinantes sociales, percepción salud oral, hábitos higiene oral Artículo Original Introducción Los determinantes sociales de la salud (DSS) se describen por la Organización Mundial de la salud (OMS) como, “las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud”. Descritas como el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas (Organización Mundial de la Salud, 2016). Se dividen en estructurales (factores estructurales; situación económica y política, entorno físico, normas y procesos de gobernanza) e intermedios (circunstancias de la vida diaria, exposición a factores que influyen en desarrollo de enfermedades) y repercuten directamente en el estado de salud (Organización Mundial de la Salud, 2008). gobierno como la población de todos los sectores (Lee & Divaris, 2014; Sgan Cohen, y otros, 2013). Identificar los determinantes sociales en la población embarazada, permite informar, educar y motivar la atención adecuada en salud bucodental puesto que de ello depende que la gestante esté motivada a recibir el tratamiento, mejorar la salud bucal durante el embarazo o negarse a recibirlo por cuestiones culturales o creencias específicas como referir miedo a la atención dental o comprenderla como algo potencialmente dañino para el desarrollo fetal (Keirse & Plutzer, 2010; Concha Sánchez, 2013). la OMS refiere que la salud bucodental no es solo la ausencia de dolor orofacial o patologías bucales, si no, a la limitación de actividades que repercuten en su bienestar psicosocial (Organización Mundial de la Salud, 2012). El establecimiento de un problema de salud es definido por la percepción del mismo y la utilización del sistema de salud (Sacchi, Hausberger, & Pereyra, 2007). La percepción es definida como el conjunto de procesos cognitivos complejos que integran el estado interno y la relación con su entorno (Classe, 2011; Ramírez , y otros, 2015). Estudiar la percepción de la población, permite establecer y mejorar los programas de comunicación de riesgo sanitario (Stanojlovic, 2015), ya que, la cobertura y calidad de la atención médica están relacionados con el desarrollo del país, dónde la atención bucal adecuada es limitada, debido a sus altos costos (Padilla Loredo & Cerón Argüelles, 2012). En México la caries y la enfermedad periodontal afectan a más del 50% de la población infantil y a más del 90% de la población adulta (Resultados del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Patologías Bucales (SIVEPAB) 2014, 2015). La medida fundamental en odontología preventiva es el control de placa dentobacteriana en la higiene bucodental; precursora de la caries y la enfermedad periodontal, considerada como coadyuvante para la mejora de la salud bucal, mediante los métodos para controlar y eliminar la acumulación de placa como el uso de cepillo e hilo dental, cepillo interdental, pasta, clorhexidina y aceites esenciales (Higashida Hirose, 2009), estrategias que permitan la mejora de hábitos con el fin de un cambio en el comportamiento, estrategias educativas (Fernández Sedano, Unillos Landa, Zubieta, & Rovira, 2004). La mayoría de los problemas que derivan en desigualdad o inequidad en salud están vinculados con los DSS (Palomino Moral, Grande Gascón, & Linares, 2014) con diferentes efectos en cada grupo respecto las condiciones de vida cotidiana, a corto o largo plazo (The Interplay between Socioeconomic Inequalities and Clinical Oral Health, 2015), éstas disparidades son el resultado de la mala distribución de recursos y poder con gradientes sociales pronunciados, la alta carga de enfermedad necesita la implementación de políticas enérgicas a nivel macro con bases científicas dónde se comprometan tanto el Durante el embarazo se experimentan cambios fisiológicos, hormonales y estructurales, clasificados como factores de riesgo biológicos, en dónde la salud bucal puede verse afectada por condiciones (factores ambientales) de la cavidad oral como el pH y la salivación (Martínez Pabón, Martínez, López Palacio, Patiño Gómez, & Arango Pérez, 2014; Madianos, Bobetsis, & Offenbacher, 2013), hábitos y costumbres adquiridos en éste periodo que representan factores de riesgo referentes a los estilos de vida y que pueden definir el curso de la enfermedad bucal (Murrieta Pruneda, López Rodríguez, Juárez López, Zurita Murillo, & Linares Vieyra, 2013). El estilo de vida tiene gran impacto en el cambio de actitudes, comportamientos, aspectos culturales y el acceso a la atención dental, pueden influir en la aceptación del tratamiento odontológico. La interacción de los DSS hacen vulnerable a la Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 17 �determinantes sociales, percepción salud oral, hábitos higiene oral embarazada al desarrollo de focos de infección (Negroni, 1999; Corchuelo O, 2013), que de no ser detectados o eliminados oportunamente, pueden afectar su estado de salud general, así como el desarrollo y crecimiento fetal (de la Cruz Rodríguez & de la Cruz Pérez, 2005; Herney & Rengifo, 2009). Se han asociado al embarazo la enfermedad periodontal y el daño al esmalte relacionados con el vómito, inadecuada alimentación, higiene oral deficiente que aumenta la inflamación gingival y promueve el proceso carioso (Bauza, Martínez, Carmenate, Betancourt, & García, 2016). Existen barreras socioculturales que limitan la atención adecuada de la embarazada por miedo a la atención dental, baja percepción de riesgo y desinterés por su salud bucal (Fuentes, y otros, 2009), en una población embarazada estudiada en 2015, el principal motivo de consulta fue el dolor y el 66% no ha recibido atención dental (Krüger, y otros, 2015). Garibotti (2015), Cahuana, Palma, González y Palacios (2016) y cols coinciden en que hay una asociación entre los determinantes sociales presentes en las madres, como el nivel educativo y el nivel socioeconómico materno con resultados de salud desfavorables para ellas y sus fetos. Los países de Latinoamérica y el Caribe comparten problemáticas de salud oral similares, sería prudente establecer estrategias de manera conjunta para determinar modelos curativos con menor inversión y mayor eficacia, dónde la atención al paciente sea holística, de manera que, se involucre el individuo, la sociedad, el personal de salud y la industria en pro del empoderamiento de la prevención y el cuidado de la salud bucal como una responsabilidad global (Contreras, 2016; Padilla Loredo & Cerón Argüelles, 2012). El objetivo de esta investigación fue identificar determinantes sociales en la población embarazada que acude a control, además de la relación existente con la percepción de la salud bucal. Artículo Original hospital o del acompañante. A cada participante se le informó de los objetivos de la investigación respaldado por el consentimiento informado. Los aspectos éticos y legales fueron aprobados por el Comité de Bioética del mismo hospital. La muestra fue calculada con un nivel de confianza de 95%, ajustada a 15% de pérdidas, obteniendo el resultado de 110 participantes que fueron seleccionadas por un método no probabilístico de tipo casual. Se incluyeron las embarazadas que acudieron a control prenatal o al módulo mater en el “Hospital Civil Dr. Antonio González Guevara” y desearon participar; se eliminaron encuestas incompletas. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS con la prueba de Xi2. Resultados La población estudiada con un total de 110 participantes, tuvo una distribución entre los 14 y 42 años de edad con una media de 24 16 ± 6.975 años; de las cuales, 28.2% son adolescentes y 9.9% son pacientes añosas. Las variables analizadas corresponden a los DSS estructurales e intermedios y su relación con la percepción de salud bucal. Los DSS estructurales estudiados fueron: zona de procedencia, etnia, escolaridad de la gestante y de su pareja, la ocupación de la gestante y de la pareja y quién funge como jefe de familia, tipo y servicios de la vivienda. Cuatro de los determinantes sociales estructurales estuvieron asociados a la percepción de salud bucal (Tabla 1). De los DS intermedios: tipo de embarazo, número de embarazos, edad gestacional, creencias, si recibió información y atención dental prenatal, hábitos de higiene bucal, afecciones dentales y hábitos alimenticios, solo en el de consumo de alimentos ácidos se encontró asociación con la percepción de salud bucal (Tabla 2). Material y Métodos Se realizó un estudio analítico, descriptivo transversal en el «Hospital Civil Dr. Antonio González Guevara». Se administró una encuesta auto aplicada a las embarazadas que aceptaron participar en el estudio, en caso de no hablar el idioma español se obtuvo ayuda de intérprete del mismo Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 18 �Artículo Original determinantes sociales, percepción salud oral, hábitos higiene oral Tabla 2. Población gestante del Hospital Civil «Dr. González Guevara»según Determinantes Sociales Intermedios identificados Tabla 1. Población gestante del Hospital Civil «Dr. González Guevara»según Determinantes Sociales Estructurales identificados Determinante Social % Zona de procedencia Urbana Rural 63.6 36.4 Pertenencia a etnia si no 18.1 81.9 Ocupación (gestante) Zona rural (ama de casa) 62.5 Zona Urbana (ama de casa) 35.7 Ocupación (pareja) Zona rural (agricultura/ganadería) 45.0 Zona Urbana (estudiante / otra) 41.4 Escolaridad (gestante) Zona rural (primaria) Zona Urbana (secundaria) 30.0 41.4 Escolaridad (pareja) Zona rural (primaria) Zona Urbana (secundaria) 37.5 38.6 Jefe de familia Pareja Entre lo dos 52.2 34.5 Tipo de vivienda Propia 47.3 Rentada Prestada 23.6 24.5 Servicios de la vivienda Agua potable Luz 97.3 97.3 Drenaje 84.5 Fuente: Elaboración propia; resultados de la encuesta a gestantes del Hospital Civil «Dr. González Guevara» Determinante Social Tipo de embarazo Adolescentes Alto riesgo Normal % 11.8 32.7 55.5 Edad gestacional (trimestre) Primer Segundo Tercer 27.3 30.9 41.8 Número de embarazos Primigestas Multigestas 57.3 42.7 Información de salud bucal No recibió Si recibió 50.9 49.4 Atención bucal No recibió Si recibió 60.9 39.1 Hábitos de higiene bucal Utilizan cepillo dental Utilizan pasta dental Utilizan enjuage bucal Utilizan hilo dental Lavan tres veces al día 99.1 93.6 34.5 21.8 44.5 Afecciones dentales Inflamación gingival Sangrado gingival Sensibilidad dental Dolo dental 35.5 30.9 23.6 20.9 Hábitos alimenticios (antojos) Hielo Chile y limón Alimentos ácidos* Dulces y chocolates Pastel comer tierra 35.5 34.5 33.6 25.5 24.5 8.2 Creencias (durante el embarazo) No debe ir al dentista Se produce caries Los dientes se caen Es normal se caigan los dientes Se produce sengrado de encias Es normal que sangren las encias Lavarse los dientes afecta al bebe Tener miedo ir al dentista 20 49 39 34.5 29 26 9 39 Fuente: Elaboración propia; resultados de la encuesta a gestantes del Hospital Civil «Dr. González Guevara» * p< 0.01 en relación con percepción de salud bucal Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 19 �determinantes sociales, percepción salud oral, hábitos higiene oral Discusión Se han realizado estudios en los que se afirma una asociación con el desapego a los tratamientos dentales durante el embarazo por creencias y costumbres de la gestantes (Concha Sánchez, 2013). Los determinantes relacionados con las creencias pueden influenciar la decisión de las embarazadas a recibir o negar la atención odontológica durante el embarazo, al identificarse respuestas como “temor al dentista”, “es normal perder diente durante el embarazo”, y “el embarazo produce caries”. Fuentes y cols. (2009) Identificaron que el 22% de una población de 65 gestantes, refiere no haber buscado tratamiento dental durante el embarazo por temor. Otros determinantes estructurales como la escolaridad, referida por Fernández, y cols. (2004), especialmente en zonas rurales dónde el nivel de estudios tiende a ser menor a la preparatoria y pueden asociarse con las creencias negativas respecto a los tratamientos dentales y sus efectos en el desarrollo fetal por la falta de atención odontológica, influenciando la percepción bucodental. Con fines de mejoras en el tema, es importante promover una higiene bucal eficiente (Bouza) y al mismo tiempo definir (priorizar) el motivo de consulta de la gestante (Garibotti), ya que durante el embarazo el principal motivo de consulta es por dolor y no por prevención. Como lo menciona Garibotti y colaboradores (2015), es necesario definir el motivo de consulta de las gestantes y promover las higiene bucal eficiente según Bouza Vera y cols (2016), ya que durante el embarazo la cavidad bucal de la gestante tiene modificaciones que la hacen susceptible a patologías bucales y el mejor coadyuvante es la mejora en la higiene bucal (Higashida Hirose, 2009). Conclusiones La percepción de la salud bucal de las gestantes es influenciada por varios determinantes, especialmente culturales, como creencias, mitos, costumbres y miedos respecto al tratamiento buco-dental, debido a una carencia o mala información. Artículo Original Los resultados obtenidos coinciden con lo publicado por Concha Sánchez (2013); se identificaron creencias que pueden influir en la decisión de la gestante respecto a la atención durante el embarazo; tales como, referir temor a la atención dental; de la población estudiada (110 gestantes) 39%, menos de la mitad de la población encuestada, lavan sus dientes por lo menos 3 veces al día y 35.5% refirieron sangrado gingival, sin embargo, sólo 39.1% recibió atención dental. Aunque, el nivel de percepción fue identificado, en su mayoría como regular (46.4%), el tratamiento bucodental es prioritario en embarazos de alto riesgo, adolescentes y en pacientes añosas (mayores a 35 años); de las mujeres encuestadas, el 28.2% son adolescentes y 9.9% son pacientes mayores a 35 años, se considera prudente establecer estrategias dirigidas a dichos grupos oportunamente. El nivel de estudios está relacionado con la asistencia y el apego al tratamiento, a su vez se relacionan con la ocupación de la gestante, la zona de procedencia y el rol del jefe de familia; más acentuado en la zona rural. Se determinó relación estadística significativa (Xi2) entre la percepción de salud bucal y la etnia con una p igual a .000, la ocupación de la gestante con una p de 0.035. por ello, se puede inferir la necesidad de instrucción y educación respecto al tema de salud bucal en el embarazo, especialmente en zonas rurales y en gestantes pertenecientes a una etnia. Por último, se cree prudente analizar el estado socioeconómico de las gestantes ya que se obtuvo relación estadística (p=.029) con el tipo de vivienda y servicios como drenaje con la percepción de salud oral (p=0.025). Ya qué, las familias que no cuentan con los servicios básicos y una vivienda propia, pudieran tener condiciones más desfavorables para tener una salud bucal favorable durante el embarazo. Agradecimientos: Al personal del Hospital Civil “Dr. González Guevara” por permitirme realizar el estudio en sus instalaciones, a las pacientes que me brindaron su ayuda, a los doctores y maestros de la Universidad Autónoma de Nayarit y de la Universidad Autónoma de Nuevo León por su invaluable colaboración en la presente investigación. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 20 �determinantes sociales, percepción salud oral, hábitos higiene oral Artículo Original Bibliografía Bauza, M., Martínez, J., Carmenate, Y., Betancourt, M., & García, M. (2016). Pregnancy and oral health. Rev Med Electrón, 38(4), 628-34. Recuperado el 22 de septiembre de 2016, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S16 84-18242016000400013&lng=es Garibotti, G., Vasconi, C., Ferrari, A., Giannini, G., Colmar, H., & Schnaiderman, D. (2015). 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Se presenta como un proceso del envejecimiento, en el que el cuerpo experimenta un deterioro progresivo de calidad, reducción de tamaño, número de las fibras musculares, colágeno, modificación de unidad motora que se ha relacionado con el aumento de porcentaje de grasa, cambios hormonales, mecanismos inflamatorios, estrés oxidativo, ingesta de proteínas y actividad física. El envejecimiento puede ser considerado como la resistencia de varios estímulos anabólicos al músculo (sistema nervioso central [SNC], hormona del crecimiento, estrógeno, testosterona, proteína dietética, actividad física, acción de insulina) y posiblemente el desarrollo de varios procesos catabólicos naturales del mismo (inflamación subclínica, producción de citoquinas catabólicas: factor de necrosis tumoral[TNF-6 [IL-6], interleucina-1, ILs causas de la sarcopenia todavía no se comprenden claramente, existen muchos mecanismos potenciales que han sido investigados en mayor o menor medida, como la edad, las relacionadas a la enfermedad, nutrición y actividad física. Los criterios para identificar a la sarcopenia incluye la cantidad, función muscular y el rendimiento físico, lo cual, si se llegaran a integrar biomarcadores moleculares en la evaluación clínica, el diagnóstico podría efectuarse de una manera temprana, para evitar la complicaciones asociadas a la fragilidad. Palabras Clave: Biomarcador, predicción, sarcopenia. ABSTRACT During our life span the body experiences profound changes at the level of our corporal composition. Such changes become quite obvious during the process of aging. Sarcopenia is defined as the progressive and constant loss of lean muscle mass as well as the function and strength of skeletal muscle. It is usually presented as a process of aging, in which the body experiences a progressive deterioration of quality, reduction in size, number of muscle fibers, collagen, motor unit modification (which has been associated with increased percentage of fat), hormonal changes, inflammatory mechanisms, oxidative stress, protein intake and physical activity. Aging can be considered as the resistance of several anabolic stimuli to the muscle (central nervous system [CNS], growth hormone, estrogen, testosterone, dietary protein, physical activity, insulin action) and possibly the development of several natural catabolic processes (TNF-6 [IL-6], interleukin-1 receptor antagonist , ILbeen investigated to a greater or lesser extent, such as age, diseases related to nutrition, and physical activity. Criteria for characterizing the presence of sarcopenia include muscle amount, muscle function, and physical performance. Integrating these parameters with measurements of molecular biomarkers during the clinical evaluation could lead to an earlier diagnosis in order to avoid the complications associated with muscular fragility. Key words: Biomarker, prediction, sarcopenia Citation: Garza-González EL., Gallegos-Flores EA., Hernández-Gutiérrez J., Flores-Monsivais JE., Nava-González EJ. (2017) Biomarcadores moleculares en la predicción de sarcopenia. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(1), 23-32 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2017 Garza-González EL., et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.1-4 Email: edna.navag@uanl.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 �Biomarcador, predicción, sarcopenia INTRODUCCIÓN El término “sarcopenia” proviene de las palabras griegas sarx (que significa carne) y penia (significado de la pérdida), fue originalmente pensado para representar la pérdida de la masa muscular relacionada con la edad y el envejecimiento (Baumgartner, 1984). Fue propuesto por Rosenberg y se refiere a la pérdida de la masa muscular apendicular esquelética menor a dos desviaciones estándar por debajo del promedio de personas jóvenes sanas, corregida para la superficie corporal en metros cuadrados (Ávila-Funes, 2008). Baumgartner define sarcopenia como “la masa muscular esquelética apendicular dividida por la altura al cuadrado en metros (índice de masa muscular)”, dos desviaciones estándar o más por debajo de los valores de referencia para individuos jóvenes y saludables, medida con absorciometría dual de rayos X (DXA). La sarcopenia es el descenso progresivo de la masa muscular esquelética y fuerza que ocurre entre el 3-8% por década después de los 30 años (Baumgartner, 1984). La disminución de la masa celular con la edad se debe en gran medida a la pérdida de masa muscular. Además, hay una disminución en la "calidad" de la masa corporal magra, ya que la masa celular disminuye más rápidamente que el tejido conectivo intercelular y el agua. Es decir, medio kilogramo de tejido magro de una persona mayor es sistemáticamente diferente a medio kilogramo de tejido magro de una persona joven, ya que tiene relativamente menos tejido intracelular y relativamente más extracelular (Roubenoff & Hughes, 2000). Merece especial atención mencionar al grupo europeo que recientemente publicó un consenso para la definición y el diagnóstico de la sarcopenia. Dicho grupo denominado European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), estableció el considerar los siguientes criterios de evaluación para hacer diagnóstico de sarcopenia: masa muscular disminuida, fuerza muscular disminuida, capacidad física disminuida (Velázquez Alva & Irigoyen Camacho, 2011). El Consenso subraya la importancia de considerar los diferentes estadios de la sarcopenia, los cuales reflejan su severidad y sugieren etapas de pre- Artículo de Revisión sarcopenia, sarcopenia y sarcopenia severa. Se asocia a la sarcopenia con otros síndromes como la caquexia, la fragilidad y otras condiciones como la obesidad sarcopénica (Velázquez Alva & Irigoyen Camacho, 2011). Sarcopenia multifactorial Los primeros trabajos relativos a este tema estiman que el ritmo de pérdida se encuentra entre 0,5 y 2% por año a partir de los 50 años, atribuyendo la reducción principalmente al descenso del número de fibras musculares, tanto tipo I como tipo II. Datos posteriores informan que si bien la pérdida de masa muscular relativa es más temprana, situándose a la edad de 30 años, la masa muscular absoluta no comienza a descender hasta la quinta década de vida, siendo además mayor en las extremidades inferiores que en las superiores (Gómez-Cabello, 2012). En los hombres de 20 a 29 años, la masa celular representa el 59% de la masa corporal magra; en cambio, en los hombres de 80 a 89 años, la masa celular es sólo el 46% de la masa magra la cual ha disminuido significativamente. Así, hay un cambio tanto cuantitativo como cualitativo en la masa corporal magra con la edad. Sin embargo, el cambio en la proporción de la masa celular a la masa magra no puede ser detectado por métodos basados en la densidad, como el pesaje bajo el agua, porque la densidad del tejido fino se mantiene estable con la edad. De manera que la sarcopenia es realmente un trastorno de las células musculares, que impulsan la disminución de la masa celular del cuerpo, en donde a nivel muscular, como en el nivel corporal total, hay una disminución cuantitativa y cualitativa. La pérdida cuantitativa ocurre tanto por la disminución en la cantidad de miocitos como por la reducción en el contenido de proteínas de las células musculares restantes. A medida que disminuye la cantidad de músculo, se acompaña de una disminución en la "calidad muscular", definida funcionalmente en términos de la fuerza muscular (Roubenoff & Hughes, 2000). Después de mediados de la vida, la masa muscular disminuye alrededor del 6% por década. En el estudio New Mexico Elder Health Survey, la prevalencia de sarcopenia en adultos mayores fue del 14% dentro del grupo de edad de 65 a 69 años y más del 50% en los de 80 años o más. Varios estudios en los últimos años han considerado el impacto Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 24 �Biomarcador, predicción, sarcopenia potencial de la sarcopenia sobre el deterioro funcional, la discapacidad física, la salud, la mortalidad y la función metabólica, como la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, la dislipidemia y la hipertensión (Khamseh, Malek, Aghili & Emami, 2011). En la actualidad sabemos que la diabetes podría considerarse un «proceso de envejecimiento acelerado» que intensifica la fragilidad, siendo esta última una condición altamente relacionada con la sarcopenia. Lo anterior cobra importancia al reconocer que ha aumentado la prevalencia de diabetes tipo 2 en el adulto mayor y que esta podría contribuir a las condiciones comórbidas de los ancianos (Khamseh, Malek, Aghili, Emami, 2011). La sarcopenia es multifactorial y está relacionada con el estrés oxidativo, habiéndose considerado como más importantes la alteración en la síntesis y degradación de las proteínas, los procesos inflamatorios, las alteraciones hormonales y la disfunción mitocondrial (Cruz-Jentoft & Cuesta, 2011). Durante el proceso de envejecimiento se tiene relación con obesidad, osteoporosis y enfermedades metabólicas (Rieu, 2006). La sarcopenia como proceso multifactorial presenta pérdida de neuronas motoras, estrés oxidativo, la ingesta de proteínas y la actividad física. Existen una gran cantidad de factores que durante la senectud contribuyen a un déficit en la ingesta y que suelen conllevar a un aumento del ritmo de pérdida de masa corporal, muscular y ósea en este grupo de población: disminución del factor agradable de la comida provocado por la pérdida del gusto y el olfato, pérdida de apetito causado por las citoquinas pro-inflamatorias y aumento de los niveles de leptina, deficiente salud oral y estado dental, coexistencia de otras enfermedades y efectos secundarios de los fármacos para las mismas, demencia, depresión, vaciado gástrico ralentizado y/ o reducción de la capacidad del estómago. Independientemente de la causa, la pérdida de peso corporal se asocia con la aparición y desarrollo de la sarcopenia y la osteoporosis por una aceleración de la pérdida de masa muscular y masa ósea (GómezCabello, 2012). Varios mecanismos han sido propuestos en la aparición de la sarcopenia, pero su contribución específica aún es desconocida. Probablemente es un Artículo de Revisión proceso multifactorial donde participa la pérdida de las neuronas motoras alfa, cambios hormonales, mecanismos inflamatorios, el estrés oxidativo, ingesta de proteínas y actividad física. La pérdida muscular ha sido demostrada de manera directa por biopsias de músculo y métodos radiológicos, pero también de manera indirecta a través de la disminución en la eliminación de la creatinina y la 3metilhistidina en la orina (Gómez-Cabello, 2012; Ávila-Funes, 2008). El papel de la deficiencia proteica en el desarrollo de sarcopenia es más problemático. Castañeda y colaboradores han demostrado que comer la mitad de la recomiendación dietética diaria (RDA) de proteína de 0,8 g/kg/día condujo a disminuciones significativas de la fuerza, la masa celular corporal y el factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF1) en mujeres posmenopáusicas (Roubenoff & Hughes, 2000). Según las encuestas de USDA sobre alimentos y nutrientes, aproximadamente un tercio de hombres y mujeres mayores de 60 años consumen menos de 0.8g/kg de proteína por día y el 15% ingiere aproximadamente menos de 75% de la RDA (recomendación dietética por sus siglas en inglés) (Roubenoff & Hughes, 2000). Entre los hispanos, aproximadamente el 30% de los adultos mayores de 20 años no cumplen con la RDA de proteína y el 13% consumen menos del 75% de la recomendación diaria. Este dato sorprende, dado que en Estados Unidos la ingesta media de proteína es de 1.2 g/Kg/día, por encima de la RDA (Roubenoff & Hughes, 2000). La pérdida muscular es un proceso inevitable, pero se recomienda tener un consumo aproximado de 2530 gr. de proteína de alta calidad, y se sugiere que la adición de leucina suplementario a las comidas de nutrientes mixtos normales puede mejorar o normalizar la síntesis de proteínas musculares en el envejecimiento muscular (Paddon-Jones, 2009). Estudios demuestran en pacientes jóvenes y en adultos mayores que la suplementación de leucina resultó en un aumento significativo en la síntesis de proteína muscular (p <0,05) (Rieu, 2006). El desajuste progresivo entre la masa y la fuerza se produce debido a un deterioro progresivo de la Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 25 �Biomarcador, predicción, sarcopenia "calidad" del músculo, incluyendo la disminución del tamaño y el número de las fibras, la reducción intrínseca de la contractilidad en las fibras intactas, micro y macro infiltración de los ácidos grasos, el aumento de colágeno, la modificación de la unidad motora, y la alteración de la modulación neurológica de la contracción. También ha surgido evidencia de que la fuerza muscular es más importante que la masa muscular como determinante de la limitación funcional y la disminución del estado de salud en la edad avanzada (Ávila-Funes, 2008). A lo largo del tiempo se ha encontrado una relación positiva entre la sarcopenia y diversos biomarcadores, los cuales son componentes fisiopatológicos importantes del síndrome, que nos ayudan a delimitar rangos para poder prevenir el avance de la patología (Gómez-Cabello, 2012). Mecanismos potenciales Aunque las causas de la sarcopenia todavía no se comprenden claramente, existen muchos mecanismos potenciales que han sido investigados en mayor o menor medida. En general, el envejecimiento puede ser pensado como la retirada o resistencia de varios estímulos anabólicos al músculo (entrada del sistema nervioso central [SNC], hormona del crecimiento, estrógeno, testosterona, proteína dietética, actividad física, acción de la insulina) y posiblemente el desarrollo de procesos catabólicos (inflamación subclínica, producción de citoquinas catabólicas, como factor de necrosis tumoral-6 [IL-6], y posiblemente interleucinadirecta o indirectamente a través del aumento de su proteína antagonista, antagonista del receptor de IL1, ILEl envejecimiento “per se” está asociado con un progresivo aumento del nivel de citoquinas proinflamatorias, cuyas concentraciones se ha observado que también están muy elevadas en la sarcopenia, obesidad y osteoporosis. La pérdida muscular se reemplaza con tejido adiposo y fibroso, la cual provoca disminución en la funcionalidad del organismo. Las implicaciones de la infiltración grasa en el músculo son poco comprendidas, debido a que esta presenta características metabólicas similares a la grasa visceral, con actividades endócrinas y parácrinas, Artículo de Revisión incluyendo la secreción de hormonas y marcadores inflamatorios, lo que podría exacerbar la sarcopenia y contribuir a la aparición de la fragilidad (ÁvilaFunes, et al., 2008). La grasa es un tejido metabólicamente activo que secreta citoquinas pro-inflamatorias como son la interleucina (IL)-6 y el factor de necrosis tumoral (TNFcon la masa grasa y negativamente con la masa muscular, participando activamente en el desarrollo de la sarcopenia al provocar una pérdida involuntaria de la masa libre de grasa sin que el descenso del peso esté inicialmente presente (Gómez-Cabello, 2012). BIOMARCADORES METABÓLICOS La identificación de las personas con sarcopenia se basa en la evaluación de la función muscular y la fuerza, lo cual, si se llegaran a identificar biomarcadores, el diagnóstico podría efectuarse de una manera temprana (Ferrucci et al., 2002). Los marcadores biológicos representan múltiples sistemas e incluyen el aumento de los marcadores de inflamación (activación de la respuesta inflamatoria), considerándose los marcadores primarios (Katz, 2004; Walston et al., 2002). La inflamación crónica es un estado asociado al envejecimiento y del deterioro funcional, es el resultado de un proceso en el cual las citocinas son el mediador, las cuales se producen en exceso como consecuencia de deficiencias, estrés o de los propios mecanismos inflamatorios, que influyen en la masa muscular (Katz, 2004). Se plantea la hipótesis de que el envejecimiento está vinculado a un estado inflamatorio subclínico caracterizado por un aumento del nivel de IL6 y niveles más bajos de IGF1. Estos cambios se asocian con pérdida acelerada de masa muscular, pérdida de masa sin grasa y un aumento de la masa grasa. IGF1, una hormona peptídica, es un factor anabólico que mantiene la masa muscular. A través de la actividad del sistema de proteína quinasa se promueve la absorción de glucosa por el músculo y la grasa. La adiponectina es una adipocina que aumenta la sensibilidad a la insulina, regula la absorción de glucosa por músculos a través de la activación del sistema de proteína quinasa. El eje Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 26 �Biomarcador, predicción, sarcopenia insulino-glucosa, juega un papel importante en la inflamación, que precede a la sarcopenia. En la diabetes, se ha demostrado que el nivel circulante de adiponectina disminuye, lo cual podría contribuir al deterioro del tejido muscular. Por otra parte, los niveles elevados de citoquinas proinflamatorias juegan un papel importante en la degradación de las proteínas y la apoptosis en las células musculares (Khamseh, Malek, Aghili, Emami, 2011). Otros factores involucrados y potenciales mediadores de la inflamación son las citocinas, como la interleucina 6 (IL-6) y 1 (IL-1), ya que en el envejecimiento estas sustancias se producen en cantidades más elevadas, lo que sugiere que el mecanismo modulador de la inflamación en el adulto mayor está alterado (Ferrucci et al., 2002). Los niveles elevados de las citocinas, principalmente la IL-6, provocan el catabolismo acelerado de proteínas, además de que induce la síntesis de otras proteínas como la proteína C reactiva e influye de manera negativa en la síntesis de otras como la albúmina (Walston et al., 2002). Existen irregularidades en la transcripción del factor nuclear kappa B (Nfregulación de la expresión de una amplia variedad de citosinas. Otros biomarcadores son los endócrinos. Cambios en el sistema neuroendócrino están relacionados con la declinación del sistema musculo-esquelético. Los niveles bajos de IGF-1, sulfato de dehidroepiandrosterona y de vitamina D se han relacionado con sarcopenia (Fried, 2001; MonteroOdasso, 2005). Leptina Hormona neuroendócrina liberada por las células adiposas al torrente sanguíneo, actúa como factor de señalización desde el tejido adiposo hasta el Sistema Nervioso Central (SNC), produciendo una señal de saciedad del hambre e incremento del metabolismo. Se ha observado que las concentraciones de esta hormona están más elevadas en las personas mayores, especialmente en hombres, en los que el descenso de los niveles de testosterona provocan un aumento de la concentración de leptina (GómezCabello, 2012). La leptina y la cantidad de tejido adiposo corporal dependen del sexo, ya que los niveles de esta Artículo de Revisión hormona son aproximadamente dos a tres veces más altos en las mujeres, independientemente de la adiposidad. Es necesario tener presente que los niveles de leptina se encuentran directamente relacionados con la cantidad de grasa corporal. La leptina representa el principal aspecto biológico y metabólico de disfunción o función apropiada del adipocito (Nava-González, 2014, 2015). La leptina, por su parte, es una hormona que se incrementa de manera secundaria en respuesta a la deficiencia de andrógenos. La leptina favorece la anorexia e incrementa la tasa metabólica, lo cual disminuye el aporte de alimentos, promueve los mecanismos catabólicos y puede llevar a desnutrición, sarcopenia y fragilidad (Avila-Funes J.A., 2007). Citocina La vulnerabilidad y el deterioro del adulto mayor pueden ser el producto de un proceso en el cual las citocinas son el mediador. Éstas son producidas en exceso como consecuencia de deficiencias, infecciones, estrés o defectos del sistema inmunológico o de los mecanismos inflamatorios, y su efecto no es solamente sobre la masa muscular sino también sobre otros elementos quizá ligados a la fragilidad, como el estado nutricional. Así, cuando la desnutrición se presenta, el problema puede agravarse puesto que el anciano está en riesgo de infecciones de repetición o úlceras de presión u otros problemas que provocan una nueva liberación de citocinas y la consecuente cronicidad de la respuesta inflamatoria. Las citocinas tienen un efecto benéfico como mecanismo de protección, pero su sobreproducción y la cronicidad del estado inflamatorio pueden ser dañinos. Además de la disminución de los estímulos anabólicos que se produce con la edad, existe evidencia de un aumento en los estímulos catabólicos. Por ejemplo, Roubenoff et al., encontraron que la producción de IL-6 e IL-1Rα por las células mononucleares de sangre periférica (PBMC) de los participantes de edad avanzada ambulatoria (72-92 años) en el Framingham Heart Study fue significativamente mayor que a partir de los más jóvenes controles (40 años) (Roubenoff & Hughes, 2000). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 27 �Biomarcador, predicción, sarcopenia Se ha encontrado una asociación entre fragilidad, un estado proinflamatorio y la activación de la cascada de la coagulación, reflejadas en la elevación de los niveles de biomarcadores de la coagulación, el aumento en las cuentas celulares de neutrófilos y leucocitos, y la elevación de los niveles séricos de citocinas proinflamatorias como proteína C reactiva (PCR) e interleucina 6 (IL-6). La IL-6 actúa como un factor de transcripción y transductor de señales que impacta de manera adversa el apetito, el funcionamiento del sistema inmune, la cognición y el músculo esquelético (Esper et al., 2011). TNF-α Se ha demostrado que el TNF plasmático está aumentado y puede reflejar la producción de la citoquina por los adipocitos. El TNF es especialmente importante porque ha sido implicado como causa de resistencia a la insulina y representa la presencia de inflamación crónica subclínica deletérea (Nava-González, 2015). Estos datos sugieren varios puntos: (i) a diferencia de la situación en la caquexia causada por una enfermedad inflamatoria o infecciosa, el envejecimiento no está asociado con una producción en exceso de PBMC de IL-1 o TNF; por lo tanto, si hay un papel para las citoquinas catabólicas en el desarrollo de sarcopenia, es probable que sea un problema más gradual y leve que en una enfermedad aguda; (ii) el aumento de IL6 e IL-1Rα puede ser un intento de regular a la baja un estímulo inflamatorio ascendente que es catabólico para el músculo y no un estímulo directo (Roubenoff & Hughes, 2000). El TNF-α es una de las citocinas inflamatorias que está ligada a un estado resistente a la insulina y la sarcopenia. Afecta la vía de señalización de la insulina, lo que podría agravar su resistencia. Los altos niveles de TNF-α, promueven la apoptosis mediante la activación del receptor de muerte en la superficie celular del músculo envejecido (Khamseh, Malek, Aghili & Emami, 2011). La resistencia a la insulina es un sello distintivo de la diabetes tipo 2, y el músculo es el objetivo primario de la acción de la insulina y la eliminación de la glucosa. Se sabe que la insulina desempeña un papel importante en el mantenimiento de la función muscular porque se considera un factor anabólico que suprime la proteólisis. Por otra parte, la función Artículo de Revisión muscular adecuada depende de la captación de glucosa mediada por la insulina por el músculo (Khamseh, Malek, Aghili, & Emami, 2011). Interleucina 6 (IL6) IL6 es un mediador de los cambios en la composición corporal asociados al proceso de envejecimiento, y está implicada en enfermedades de fisiopatología diferente pero bastante comunes en el anciano, como la enfermedad vascular cerebral, insuficiencia cardiaca, osteoporosis, artritis, depresión y demencia. Se ha demostrado que la masa muscular de las personas mayores tiene la misma capacidad para producir IL-6 durante el ejercicio que en personas jóvenes (Gómez-Cabello, 2012). La IL-6 es una citoquina ligeramente catabólica que también tiene propiedades anti-inflamatorias, mientras que IL-1Rα es un antagonista puro de citoquina sin efectos catabólicos. Fue identificada originalmente como una citocina producida principalmente por células inmunes, pero muchos tejidos son capaces de producirla, entre ellos el tejido adiposo y el tejido muscular esquelético. El tejido adiposo visceral secreta más IL- 6 que el tejido adiposo abdominal subcutáneo. Recientemente se ha demostrado que la IL-6 se encuentra involucrada en la regulación de muchos sistemas metabólicos y endócrinos como regulación de la respuesta inflamatoria. Las concentraciones elevadas de IL-6 podrían predecir el desarrollo de diabetes tipo 2, jugando un papel importante en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular, ya que esta adipocina estimula la producción de fibrinógeno y proteína C reactiva por el hígado, disminuye niveles de colesterol HDL, aumenta agregación de trombocitos y expresión de moléculas de adhesión en células endoteliales. Todo esto sugiere que la producción y liberación de IL-6 por el tejido adiposo puede promover directamente la ateroesclerosis en sujetos obesos (Tejero & Teran, 2006). Es importante considerar que el adulto mayor las produce en cantidades más elevadas como respuesta a diversos estímulos y que su respuesta inflamatoria es más prolongada que en los jóvenes; todo esto es sugerente de que el mecanismo modulador de la inflamación está modificado en los ancianos. Niveles altos de IL6, provocan el catabolismo acelerado de proteínas. También implicada de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 28 �Biomarcador, predicción, sarcopenia Artículo de Revisión manera importante en la respuesta inmune contra los estímulos dañinos, además de que induce la síntesis de otras proteínas de fase aguda como la proteína C reactiva, las haptoglobinas, el fibrinógeno, el factor VIII y el dímero D, pero influye de forma negativa en la síntesis de otras como la albúmina. Muchas de las alteraciones presentes en el desarrollo de la sarcopenia tienen elementos comunes con algunas infecciones crónicas o el cáncer, donde también existe debilidad muscular provocada por una ruptura acelerada de las proteínas musculares (ÁvilaFunes, 2008). Interleucina 1 (IL1) Factor de necrosis tumoral α, la IL1, el α-interferón y el factor neurotrófico ciliar, han demostrado una relación con la “anorexia” del envejecimiento, y a su vez con el estado nutricional y la masa muscular. A pesar de que el mecanismo no es del todo claro, la elevación de citosinas resulta en disminución progresiva del número de fibras musculares, pérdida de peso, pérdida de masa muscular con la respectiva pérdida de la fuerza (Khamseh, Malek, Aghili & Emami, 2011). Hormona del crecimiento Comienza a disminuir en la cuarta década y disminuye progresivamente durante los años siguientes (Roubenoff & Hughes, 2000). En relación a los estímulos anabólicos (incluyendo los cambios hormonales asociados al envejecimiento), es razonable considerar que la disminución de los andrógenos desempeña un papel importante en la aparición de sarcopenia y el desarrollo del síndrome, puesto que ellos, así como la hormona del crecimiento, están asociados con la fuerza y la masa muscular (Ávila-Funes, 2008). Kappa ß (NF-κB) Al respecto y a partir de lo visto en modelos animales, la irregularidad en la trascripción del factor nuclear kappa B (Nf-κB) parece ser crucial de la inmuno-senescencia. Dicho factor es fundamental en la regulación de la expresión de una amplia variedad de citocinas, incluyendo IL1, IL2, IL6 y el factor de necrosis tumoral alpha. La posible interacción entre los sistemas endócrino e inmunológico en la génesis de la fragilidad ha favorecido la búsqueda de nuevos biomarcadores que puedan explicar mejor la relación entre las hormonas relacionadas con el mantenimiento de la masa muscular y el sistema inflamatorio (Paddon-Jones, Rasmussen, 2009). La reciente evidencia implica a la resistencia a la insulina como un elemento clave en la incidencia de la fragilidad. Modelos experimentales han sugerido que la fragilidad podría identificarse, prevenirse y tratarse, como se logró con la activación del factor NF-κB en el hipocampo de ratones diabéticos (Ávila-Funes, 2008). Sulfato de Dehidroepiandrosterona Es un marcador endócrino relacionado con la declinación del sistema músculo-esquelético en niveles bajos (es considerado el primer mensajero en la secreción de la hormona del crecimiento y que desempeña un papel importante en el mantenimiento de la masa muscular). La terapia de reemplazo con hormona de crecimiento favorece el apetito y ha invertido el catabolismo en los ancianos desnutridos. A pesar de que esta hormona favorece el aumento de la masa muscular, no se ha asociado a una mejoría de su fuerza, además que aumenta la mortalidad y el daño oxidativo (Ávila-Funes, 2008). Testosterona De los insumos anabólicos hormonales que disminuyen con la edad, los esteroides sexuales son probablemente los más importantes. Tanto el estrógeno como la testosterona tienen importantes efectos anabólicos en el músculo, aunque el efecto del estrógeno también puede estar mediado a través de su conversión a testosterona (Roubenoff & Hughes, 2000). La disminución de la testosterona ha sido el principal factor asociado con la pérdida de la masa y fuerza muscular en hombres y mujeres ancianos. Esta disminución está asociada a la discapacidad y a la pérdida de la fuerza de los miembros inferiores. Entre los 25 y 75 años, los niveles medios de testosterona en suero disminuyen alrededor de 30% y la testosterona libre más de 50% (Ávila-Funes, 2008; Roubenoff & Hughes, 2000). Estrógenos En las mujeres, la disminución del estrógeno está bien definida durante la menopausia. Tanto el Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 29 �Biomarcador, predicción, sarcopenia estrógeno como la testosterona pueden inhibir la producción de citoquinas catabólicas, como IL-1 e IL-6, lo que sugiere que la pérdida de estas hormonas con la edad podría tener efectos catabólicos tanto directos como indirectos en el músculo (Roubenoff & Hughes, 2000). Factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF1) La hormona del crecimiento y las concentraciones circulantes del factor de crecimiento similar a la insulina de tipo 1 (IGF-1) disminuyen igualmente con el avance de la edad. La deficiencia de la hormona de crecimiento y el IGF- 1 promueven la sarcopenia (Ávila-Funes, 2008; Maiz, 2005). La insulina, una de las principales hormonas anabólicas con respecto al músculo, también parece disminuir en su acción a medida que las personas envejecen. En la era pre-insulina, la diabetes mellitus se asoció con pérdida severa de músculo, y la insulina aumenta la masa celular corporal y el nitrógeno corporal en los diabéticos. La acción de la insulina sobre el músculo parece ser principalmente una de inhibición de la descomposición de las proteínas, aunque ha sido difícil demostrar un efecto sostenido de la insulina en el aumento de la síntesis de proteínas musculares No está claro hasta qué punto la pérdida del efecto anti-catabólico de la insulina ocurre en los no diabéticos a medida que envejecen, pero la resistencia a la insulina podría ciertamente desempeñar un papel en el desarrollo de la sarcopenia. La resistencia a la insulina aumenta con la edad (Roubenoff &Hughes, 2000). CONCLUSIONES Hasta ahora, la identificación de los individuos con sarcopenia se basa en la evaluación física y de fuerza muscular. Sin embargo, si se llegaran a identificar biomarcadores, el diagnóstico podría efectuarse de una manera temprana. En diversos estudios se ha demostrado una asociación entre la sarcopenia y alteraciones de marcadores biológicos, los cuales representan múltiples sistemas e incluyen en su mayoría marcadores de inflamación y coagulación (Walston, 2002). Sin embargo, sus implicaciones se encuentran bajo investigación y la inclusión de estos dentro de la Artículo de Revisión valoración clínica para el diagnóstico de sarcopenia, no es recomendable aún. La inflamación “crónica” es un estado asociado al envejecimiento y es probable que el deterioro funcional sea el resultado de un proceso en el cual las citocinas son el mediador, produciéndose en exceso como consecuencia de deficiencias, infecciones o estrés, influyendo sobre la masa muscular. Se ha propuesto que los niveles elevados de IL-6 pueden predecir la aparición de la sarcopenia, por lo que se convertiría en una vía para detectar a los adultos en riesgo de desarrollarla y probablemente guiar la efectividad de posibles intervenciones de prevención biológica temprana. Desafortunadamente, en el futuro previsible, no hay tratamiento que pueda revertir esta declinación. Sin embargo, gran parte de la debilidad de la sarcopenia puede revertirse con un programa de ejercicio crónico, que incluya fuerza y flexibilidad, para lograr un mayor nivel de funcionamiento físico y conservar la plasticidad del músculo. El proceso de envejecimiento no sólo vuelve vulnerable al organismo, sino que aumenta el riesgo de la aparición de deficiencias y discapacidades. La interrelación de todos los factores (antropométricos, bioquímicos, clínicos, dietéticos, genéticos y moleculares) y su impacto en las capacidades físicas y funcionales no han sido del todo estudiadas. Por lo que es probable que el diseño de un modelo explicativo o predictivo de la generación de la sarcopenia, sea uno de los avances en la integración de esos indicadores de evaluación del mismo, aunque se conocen elementos consistentes para su identificación. No se sabe si factores genéticos, ambientales o patológicos son los determinantes clave de la pérdida de unidades motoras con la edad, ya que actualmente no hay un marcador biológico específico de la sarcopenia. La comorbilidad y el proceso de envejecimiento influyen en la presencia de estos marcadores y las diferentes investigaciones no permiten establecer una relación causal entre los fenómenos biológicos y la sarcopenia, por lo tanto tendrían que seguir explorándose. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 30 �Biomarcador, predicción, sarcopenia Artículo de Revisión Aguilar, Rebeca Garcia-Macedo, Miguel Cruz. (2010). La Obesidad como proceso inflamatorio. Scielo , 67. 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Gerardo Blancas-Flores, Julio Cesar Almanza-P'erez, Rocio Ivette Lopez-Roa, Francisco Javier alarcon- Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 31 �Biomarcador, predicción, sarcopenia Artículo de Revisión Ronenn Roubenoff, Virginia A. Hughes. (2000). Sarcopenia: Current Concepts. Nutrition, Excercise Physiology, and Sarcopeia , 12, 716-724. Velázquez Alva M.C., Irigoyen Camacho M.E. (2011). Sarcopenia: Una entidad de relevancia clinica actual. Ciencias Clinicas , 12, 22-33. Walston, J. Mc Burnie MA. Newman A., Tracy RP, Kop CH. Hirsch, J. Gottdiener, and L.P. Fied. (2002). Fraility and Activation of the Inflammation and Coagulation Systems With and Without Clinical Comorbidities;. Arch Inter Med . Yves Rolland, Valerie Lauwers-Cances, Christelle Cristini, Gabor Abellan van Kan, Ian Janssen, John E Morley, and Bruno Vellas . (2009). Difficulties with physical function associated with obesity, sarcopenia, and sarcopenic-obesity in community-dwelling elderly women: the EPIDOS (EPIDemiologie de l’OSteoporose) Study . American Society for nutrition , 1895-1900. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 32 �Mercurio, contaminación de alimentos, toxicidad Reporte Técnico DETERMINACION DE MERCURIO EN PESCADO FRESCO QUE SE COMERCIALIZA EN EL AREA METROPOLITANA DE MONTERREY Ramírez Arizpe Abraham 1* Ramos Peña Esteban Gilberto 1 Rodríguez Fuentes Humberto 2 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición. 2 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Agronomía. RESUMEN Antecedentes y objetivo del estudio: La presencia de mercurio en pescados que forman parte de la alimentación del ser humano es un problema de salud pública, las principales especies que forman la captura mexicana para consumo humano directo como el guachinango, mojarra, bagre, robalo y pez sierra son los que representan mayor venta y consumo a nivel nacional. El objetivo del estudio fue determinar si hay presencia y estimar la concentración de mercurio total en cuatro especies de pescado que se comercializa en el Área Metropolitana de Monterrey, Nuevo León. Resultados relevantes: En las especies analizadas se detectó presencia de mercurio en todas las muestras, las concentraciones más altas se presentaron en el bagre (Ameiurusme! as) (0.3361 ±0.3336) mientras que en Pez sierra (Scomberomorus sierra) (0.1965±0.2463), Robalo (Dicentrarchus!abrax) (0.1567 ±0.0906) y Mojarra (Oreochromisni!oticu) (0.2380±0.1881) presentaron concentraciones más bajas de mercurio total Identificar determinantes sociales intermedios y estructurales de la población embarazada que acude a control, además de la relación existente con la percepción de la salud bucal. Impacto de la aplicación de los resultados de la investigación en la mejora de la atención a la salud.: El promedio de HgT estimado no rebasó la NOM 031 SSA1 1993, sin embargo, en algunos especímenes si se rebasó. Se debe recordar que es acumulativo, por lo tanto, el control a través de las determinación del este metal se debe considerar como actividad relevante para la salud pública de la población. Institución beneficiaria del reporte: Palabras Clave: Mercurio, contaminación de alimentos, toxicidad. ABSTRACT Background and objective of the study: The presence of mercury in fish that are part of human feeding is a public health problem; the main species that form the Mexican capture for direct human consumption such as guachinango, mojarra, catfish, sea bass and sawfish are the ones that represent greater sales and consumption nationwide. The objective of the study was to determine if there is presence and estimate the concentration of total mercury in four species of fish that is commercialized in the Metropolitan Area of Monterrey, Nuevo León. Relevant results: The highest concentrations were found in the catfish (Ameiurusmelas) (0.3361 ± 0.3336), while in the Scomberomorus sierra (0.1965 ± 0.2463), Robalo (Dicentrarchuslabrax) (0.1567 ± 0.0906) and Mojarra (Oreochromisniloticu) (0.2380 ± 0.1881) had lower concentrations of total mercury. Impact of the application of research results on the improvement of health care : The estimated average HgT did not exceed the NOM 031 SSA1 1993, however, in some specimens if the value of the NOM was exceeded. It should be remembered that the absorbed mercury accumulates in the human organism with the described health consequences. Given the above, the control in the disposal of contaminated waste and the determinations of this metal in this food product should be considered as activities relevant to the public health of the population. Institution beneficiary of the report: Key words: Mercury, food contamination, toxicity. Citation: Ramírez Arizpe A., Ramos Peña EG., Rodríguez Fuentes H. (2017) Determinación de mercurio en pescado fresco que se comercializa en el área metropolitana de Monterrey. Revista de Salud Pública y Nutrición, 16(1), 33-38 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2017 Ramírez Arizpe et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. DOI: https://doi.org/10.29105/respyn16.1-5 Email: abraham.ramireza@uanl.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 �Reporte Técnico Mercurio, contaminación de alimentos, toxicidad Antecedentes El cuerpo humano posee un gran número de células que están formadas por elementos químicos que son esenciales y cumplen una función biológica, entre otros se encuentran el oxígeno, hidrogeno, nitrógeno, calcio y fosforo que son los que constituyen la mayor proporción del peso del organismo (Velazquez Monroy & Ordorica, 2013), además existen otros elementos no esenciales, como el Mercurio, que es tóxico; está presente en el ambiente derivado de las fuentes naturales y antropogénicas, afecta a los organismos marinos donde pasa a estar disponible para ellos; el mercurio causa toxicidad en el humano al ser consumido, la toxicidad que se le se atribuye se asocia con el envejecimiento y muerte celular. fuente está obligada a medir sus emisiones de mercurio o a analizar el contenido de mercurio en sus materias primas ni en sus residuos (Acosta Ruiz, 2001) Debido a que este metal presenta una serie de formas que afectan a la salud humana, lo vuelven sujeto de la atención de la salud pública (BANHG, 2007), su presencia ha ido en aumento desde el comienzo de la era industrial, donde la exposición de la población y a la vida silvestre es amplia y sus efectos son graves (Molina Castaño, Arango Alzate, & Serna, 2003). Las principales especies de peces que se utilizan para consumo humano son los óseos como la mojarra (Oreochromisniloticus), el bagre (AmeiurusMelas), el robalo (Dicentrarchuslabrax) y el pez sierra (Scomberomorus sierra) entre otros, que representan mayor venta y consumo a nivel nacional (Cifuentes Lemus, Torres Garcia, & Frias M, 1997). 1) La cuenca del río Coatzacoalcos, el cual fluye por más de 220 kilómetros desde Oaxaca hasta el Golfo de México, en Veracruz, con niveles de mercurio hasta de 0.38 mg/l en la laguna Pajaritos En México, la Norma Oficial Mexicana 098SEMARNAT-2002, protección ambientalincineración de residuos especificaciones de operación y limites de emisión de contaminantes, especifica los límites permisibles de emisiones al medio ambiente, entre ellos la del mercurio, sin embargo no se han encontrado registros de las emisiones generadas por las diferentes industrias que permita detectar el impacto de la contaminación por metales pesados y su remediación ambiental, por lo que el consumidor de pescado estará expuesto a daños permanentes en su salud generando así un problema de salud pública (SEMARNAT, 2004). En México existe poca información de las emisiones de mercurio generadas, que han estado normadas desde 1998 únicamente para los incineradores de residuos peligrosos y biológico-infecciosos y para las plantas de cemento que utilizan residuos peligrosos como combustible complementario. Ninguna otra Los resultados de la Red Nacional de Monitoreo de la Calidad del Agua (RNM) muestran niveles de mercurio en varios cuerpos de aguas, cercanos a límite máximo recomendado de 0.001mg/l. Se han detectado niveles de 0.5 y 1ug/L en diferentes ríos de la República Mexicana. En un estudio realizado por el Cinvestav en 1994, fueron identificadas tres cuencas contaminadas con mercurio: 2) La cuenca del río San Juan que cubre partes de los estados norteños de Coahuila, Nuevo León y Tamaulipas, hasta su desembocadura en el Río Bravo en la frontera de México con los EE.UU. La concentración más alta de mercurio detectada fue de 11 ug/L. 3) El sistema Lerma-Chapala-Santiago, y una de las cuencas más importantes del país que recibe las descargas de zonas industriales a su paso por varios estados hasta la presa Alzate en el Estado de México. En esta cuenca se han detectado niveles de mercurio de hasta 0.0021 ug/L (Yarto Ramirez, Gavilan Garcia, & Castro Diaz, 2004). Es importante mencionar que los límites de emisión para mercurio en México es de 0.07 mg/m3 (SEMARNAT, Norma Oficial Mexicana NOM-098SEMARNAT-2002, Proteccion ambientalIncineracion de residuos, especificaciones de operacion y limites de contamintes., 2004), de acuerdo a la NOM-098 SEMARNAT-2002. Existe también la NOM-031-SSA1-1993, bienes y servicios, productos de la pesca moluscos bivaldos frescos, refrigerados y congelados, especificaciones sanitarias, que tiene como campo de aplicaciones regular las especificaciones sanitarias de los productos de la pesca que marca como especificaciones para el mercurio elemental HgT 1.0 Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 34 �Reporte Técnico Mercurio, contaminación de alimentos, toxicidad mg/kg y metilmercurio 0.5 mg/kg1 (Secretaria de Salud., 1993). En Abril de 2013 en México se realizó un estudio sobre el contenido de mercurio en tejidos de peces en 13 especies de 17 regiones, de las muestras analizadas 3 especies registraron niveles de Hg superiores a la norma canadiense de 0.5 ppm para pesca comercial (Bocuher., 2013). La muestra fue no probabilística hasta completar el tamaño de la muestra. El tamaño de la muestra se determinó mediante la fórmula para la estimación de medias para población infinita con un nivel de confianza del 95% y un error no mayor de 5%. La muestra piloto demostró una concentración media de Hg de 0.1061 mg/kg, con una desviación estándar de ± 0.2374 mg/kg. El procedimiento se organizó en 6 actividades En otro estudio en México se determinó el contenido de mercurio y arsénico en atún y sardinas enlatadas, de las 84 muestras de atún y sardinas de 6 marcas comerciales producidas, los contenidos mínimo y máximo de mercurio variaron de 0.18 a 4.52 y 0.14 a 4.74 mg/kg, con valores promedios de 1.23 y 0.74 mg/kg para atún y sardina, el 36% de las muestras de atún rebasaron los límites permitidos por la FDA (Food and Drug Administration) de Estados Unidos de América, los resultados se muestran en la cuadro 5 y cuadro 6 (Velasco O, Varria S, Perez M, Villanueva I., 2001) Objetivo General Determinar si hay presencia y estimar la concentración de mercurio total en cuatro especies de pescado que se comercializa en el Área Metropolitana de Monterrey, Nuevo León. Material y Métodos Fue un estudio transversal – Analítico, se analizó el pescado fresco que se oferta en pescaderías del Área Metropolitana de Monterrey Nuevo León, México; específicamente las especies: Mojarra (Oreochromisniloticus), Bagre (AmeiurusMelas), Robalo (Dicentrarchuslabrax) y Pez Sierra (Scomberomorus sierra). Se seleccionaron los especímenes con piel brillante, escamas fuertemente adheridas, ojos brillantes y claros, carne firme que tiende al rebote, agallas de color rojo brillante. Se descartaron cuando presenta colores y olores no característicos a los criterios de inclusión. Resultados Relevantes Respecto a las especies analizadas se detectó presencia de mercurio en todas las muestras. Las concentraciones más altas se presentaron en la especie de bagre (Ameiurusmelas) (0.3361 ± 0.3336) seguido de las especies Pez sierra (Scomberomorus sierra) (0.1965 ± 0.2463), Robalo (Dicentrarchuslabrax) (0.1567±0.0906) y Mojarra (Oreochromisniloticu) (0.2380 ± 0.1881) presentaron concentraciones más bajas de mercurio total, en ninguna de las especies, analizadas los datos obtenidos no proporcionan evidencia que rechace la hipótesis nula donde el nivel de mercurio total en pescado fresco es menor e igual a 1 (mg/kg) recomendado por la Norma Oficial Mexicana NOM031-SAA1-1993 (Tabla 1) 1 Este nivel es necesario para que en los casos en que el mertilmercruio supere el nivel de referencia establecido sea rechazado el lote. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 35 �Reporte Técnico Mercurio, contaminación de alimentos, toxicidad A partir de los valores de HgT que se sitúan en el percentil 50 en las especies analizadas, la especie Bagre (Ameiurusmelas) tiene los valores de mayor concentración, le siguen las especies Pez Sierra (Scomberomorus sierra), Mojarra (Oreochromisniloticus) y Robalo (Dicentrarchuslabrax), (Tabla 2) Discusión y conclusiones Considerando que las muestras fueron colectadas del mismo sito comercial, es importante señalar lo siguiente: las muestras provenían de distintos lugares geográficos del Golfo de México, por lo que se podría establecer que probablemente el sitio de captura presente niveles de contaminación por HgT. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 16 No. 1 enero - marzo, 2017 36 �Mercurio, contaminación de alimentos, toxicidad Aunque la concentración en las muestras analizadas fue menor al límite máximo permitido al comerse este tipo de alimento su contaminante se absorbe y se incorpora en el metabolismo humano y está documentado que puede acumularse. Esta apreciación conduce a reflexionar que en un futuro no lejano se pude presentar un problema de salud pública en individuos susceptibles. La concentración de HgT presente en las 76 muestras analizadas fue mayor a cero, lo cual indico presencia de este elemento. Los valores más altos en las especies analizadas se presentaron en el bagre (Ameiurusmelas) y en el pez sierra el promedio. Los valores más bajos en las especies analizadas se presentaron en la mojarra (Oreochromisniloticus) en el robalo (Dicentrarchuslabrax). Futuras líneas de investigación Cualquier trabajo de investigación elaborado con entusiasmo, esfuerzo contribuye de alguna manera a solucionar problemas presentes en la sociedad con el objeto de brindar alternativas para mejorar la calidad de vida, en este apartado se exponen temas de interés de la tesis expuesta. Reporte Técnico 4. Sería muy interesante buscar la remediación de los Ecosistemas Naturales y Urbanos partiendo de resultados obtenidos a partir de análisis a las diferentes fuentes contaminadas con el objeto de buscar en mejorar la calidad de vida, Los niveles de partículas PM2.5 —partículas contaminantes del aire lo suficientemente pequeñas como para penetrar hasta la parte más profunda de los pulmones— se monitorizan en los países de la OCDE porque pueden dañar la salud humana y reducir la esperanza de vida. 5. Crear un modelo que nos permita en tiempo real conocer los niveles de contaminación en el aire, suelo, agua y con ello tomar decisiones que permitan brindar un mejor espacio de convivencia tanto para los habitantes como para los turistas que visitan nuestra ciudad, un ambiente limpio es una fuente de satisfacción, mejora el bienestar mental, y permite a las personas recuperarse del estrés de la vida diario La metodología expuesta en este trabajo de investigación puede aplicarse a diferentes proyectos de investigación: Bibliografía 1. 2. 3. Cuantificar la presencia de Plomo, Cadmio, Níquel, Zinc, Aluminio en alimentos de mayor consumo en el área Metropolitana de Monterrey los cuales son muy relevantes desde el punto de vista de la salud pública. Cuantificar la presencia de Plomo, Cadmio, Níquel, Zinc, Aluminio en el suelo del área Metropolitana de Monterrey producto de la sedimentación de los desechos a la atmosfera de las industrias y de los vehículos los cuales generan emisiones que perjudican la salud de los habitantes. Una posible e interesante línea de investigación consiste en determinar y cuantificar los niveles de metales pesados presentes en el aire de la Cd de Monterrey consecuencia del crecimiento exponencial del parque vehicular y de los desechos de las industrias a la atmósfera. CONEVAL. (2010). Dimensiones de la Seguridad Alimentaria: Evaluación de Nutrición y Abasto. México, D.F: Consejo Nacional de Evaluación Política de Desarrollo Social. Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social. (2013). Informe de Pobreza en México, 2012. México, DF: CONEVAL. Dixis, F. (2005). Seguridad Alimentria y Nutricional. Determinantes y vias para su mejora. RESPYN. ENIGH. (2012). 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2017 Volumen Volumen de la revista 16 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2017, Vol 16, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2017-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021068 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Biomarcador Contaminación Higiene oral Mercurio Sarcopenia https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21472/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2016_Vol_15_No_4_Octubre-Diciembre.pdf ae1adfd5d7765bb9ee7a3041d70ae8ef PDF Text Text �Aneuplodias,Anomalía cromosómica, trisomía Artículo Original CALIDAD DE ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS DE TIPO NUMÉRICAS EN PACIENTES DEL HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DEL NIÑO “DR. RODOLFO NIETO PADRÓN” (2005-2015).L PATRÓN DE CONSUMO ALIMENTARIO EN POBLACIÓN DEL NORESTE DE MÉXICO Armas García LE1; Gomez Valencia L2; García Días AD3, Cortes Viayra AC3; Leal Soriano K3; Salas García R3. 1 Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Licenciatura en Médico Cirujano. 2 Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Servicio de Genética, Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”. 3 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Laboratorio de Nutrición Poblacional. RESUMEN Introducción: Las aneuploidías son anomalías cromosómicas más frecuente en el ser humano donde existe una diferencia en el número de par de cromosomas que tiene una célula. Puede haber ganancia o pérdida de cromosomas individuales, el mecanismo más frecuente es la no disyunción donde hay errores en el proceso de generación de gametos. Objetivos: Identificar las anomalías cromosómicas de tipo numéricas más frecuentes en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón en un periodo de diez años. Métodos: Estudio retrospectivo descriptivo en 3,291 casos, se utilizó la base de datos y bitácoras del laboratorio de genética del Hospital Regional se analizaron cariotipos de pacientes del 2005 a 2015. Resultados: Del total, 545 casos fueron positivos con aneuploidías y 2,146 negativos, la prevalencia fue mayor en hombres; el grupo de recién nacido presentó la mayor prevalencia de alteraciones cromosómicas de tipo numéricas con 38.7%(hombres) y 31.7% (mujeres); en el grupo de 1 a 3 años, la prevalencia fue de 7.3% (hombres) y 5.7% (mujeres). La mayor prevalencia (35.4%) fue en municipio de Centro, Tabasco; otras entidades federativas como Chiapas, Campeche, Tamaulipas y Mérida con 10.3%. El 2007 fue el año con mayor prevalencia de casos registrados de aneuploidías (79 casos). Las aneuploidías más frecuentes fueron la trisomía 21, monosomía X, trisomía 18, la trisomía 13. Conclusiones: Los programas de educación en salud, suponen un beneficio en la reducción de la prevalencia de aneuploidias cromosómicas al reducir la prevalencia de estas en los últimos diez años. Palabras Clave: aneuploidías, anomalía cromosómica, trisomía ABSTRACT Introduction: Aneuploidies are the most common chromosome abnormality in humans with missegregated chromosomes on the daughter cells. Consequently there could be a gain or a loss of individual chromosomes and the alterations in recombination are an important contributor to meiotic non-disjunction with abnormal gametes. Objectives: Identify the most common numerical chromosomal abnormalities over a 10 year study, at the Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón. Methods: A retrospective study of 3,921 cases was made for a ten year period (2005 to 2015) analyzing the patients karyotypes. Through the usage of the Genetic Lab database and logs at “Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”. Results: On the whole sample, 545 cases were identified with aneuploidies and 2,146 came out negative. The prevalence was significantly higher in men. The newborn group presented the highest prevalence of numerical chromosomal abnormalities with 38.7% (men) and 31.7% (women); Also the 1-3 years old group, the prevalence was of 7.3% (men) and 5.7% (women). According to the place of origin, the highest prevalence for the identified cases was in Centro municipality, Tabasco 35.4%, as well as other entities like Chiapas, Campeche, Tamaulipas and Mérida with 10.3%. 2007 was the year with the highest prevalence of aneuploidies with 79 identified cases. The most common types of aneuploidy were trisomy of chromosome 21, monosomy X, trisomy 18 and trisomy 13. Conclusions: The health education programs, must represent a benefit by reducing the prevalence of chromosomal aneuploidy for the last 10 years Key words: aneuploidies, chromosomal abnormalities, trisomy. Citation: Armas García LE; Gomez Valencia L; García Días AD, Cortes Viayra AC; Leal Soriano K; Salas García R. (2016) Análisis retrospectivo de anomalías cromosómicas de tipo numéricas en pacientes del Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón” (2005-2015). Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(4), 1-8 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Armas García et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: Rogelio.salasg@uanl.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 �Aneuplodias,Anomalía cromosómica, trisomía Introducción De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), las anomalías congénitas son en muchos países causas importantes de mortalidad infantil, enfermedad crónica y discapacidad (Salud O. M., 2016). Las anomalías cromosómicas tiene lugar en al menos el 5% de todas las gestaciones reconocidas (Del Castillo Ruiz, Uranga Hernández, & Zafra de la Rosa, 2012). Estas aberraciones cromosómicas son más frecuentes que las aneuploidías y con mayor significado clínico, ocurren en 3 a 4% de todos los embarazos. En América Latina las anomalías congénitas ocupan entre el segundo y quinto lugar como causa de muerte significativa a la morbilidad y mortalidad infantil (Franco Moncayo, 2008) y en México las anomalías cromosómicas son la segunda causa de muerte infantil y de discapacidad (Navarrete Hernández, Canún Serrano, Reyes Pablo, Sierra Romero, & Valdés Hernández, 2013). Las frecuencias de aneuploidías del estado de Tabasco son muy altas y de varios tipos, dependiendo de los rasgos fenotípicos que presente el paciente y cromosómicos, debido a esto, en este proyecto se analizó las anomalías cromosómicas de tipo numéricas más frecuentes que existen en el estado de Tabasco. Teniendo en cuenta que está información puede ser de mucha utilidad para el diagnóstico oportuno de este tipo de enfermedades y así poder detectarlas y/o tratarlas a tiempo. La aneuploidía es el trastorno cromosómico humano más común y el de mayor importancia clínica, y tiene lugar en algunas gestaciones reconocidas. La mayoría de los pacientes aneuploides presenta una trisomía (tres copias de un cromosoma en lugar del par normal) o, con menos frecuencia, una monosomía (una sola copia en lugar del par normal). Tanto la trisomía como la monosomía pueden ocasionar consecuencias fenotípicas graves. Puede producirse trisomía de cualquier parte del genoma, pero la trisomía de todo un cromosoma suele ser incompatible con la vida (Nussbaum, Roderick R., & Huntington F., 2008). A pesar de las investigaciones incesantes en genética, más del 50% de los defectos al nacimiento en los seres humanos son desconocidas y el 7% son puramente ambientales, mientras que el 43% restante obedecen a etiología genética. De todos los defectos, aproximadamente el 25% corresponde a la llamada Artículo Original herencia multifactorial, es decir aquella en donde el genotipo no puede identificarse en base al conocimiento del tipo y números de genes, ya que existe un efecto aditivo de cargas génicas aportadas por los progenitores y en las cuales interactúan factores ambientales. La frecuencia de aberraciones cromosómicas en humanos varía dependiendo del material estudiado; así tenemos que en abortos espontáneos es del 50 al 60%, en mortinatos 5%, en recién nacidos vivos 0.63%, en personas con deficiencia mental 20% y en varones con infertilidad 6%. Un complemento cromosómico con un número de cromosomas que no sea 46 se dice que es heteroplide. Un múltiplo exacto del número haploide de cromosomas (n) se dice que es euploide y cualquier otro número es aneuploide (Gómez Valencia, 2015). Las células somáticas del ser humano tienen un número diploide de cromosomas (n = 46) y los gametos maduros (óvulo y espermatozoide) el número haploide (n = 23) (Lisker, González, & Dehesa, 2013). Además del número diploide (2n) característico de las células somáticas normales, en ocasiones se observan en el material clínico otros complementos cromosómicos euploides: el triploide (3n) y el tetraploide (4n). Tanto la triploidía como la tetraploidía se han observado en fetos y, aunque los niños triploides pueden nacer vivos, no llegan a sobrevivir mucho tiempo. La triploidía se observa en 1–3% de las fecundaciones reconocidas y, entre los embriones que sobreviven hasta el final del primer trimestre de la gestación, la mayor parte es el resultado de una fecundación con dos espermatozoides (disperma). No obstante, una cierta proporción de casos se debe a fallos en una de las divisiones meióticas, que producen un óvulo o un espermatozoide diploides. La expresión fenotípica de un cariotipo triploide depende de la fuente del conjunto cromosómico extra; los triploides con un conjunto extra de cromosomas paternos tienen anomalías de la placenta y se clasifican como molas hidatiformes parciales, pero los que tienen un conjunto extra de cromosomas maternos son abortados precozmente de forma espontánea durante la gestación. Los tetraploides son siempre 92, XXXX o 92, XXXYY, lo que sugiere que la tetraploidía es el resultado de un fallo en la finalización de una Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 2 �Aneuplodias,Anomalía cromosómica, trisomía Artículo Original división temprana del cigoto (Nussbaum, Roderick R., & Huntington F., 2008). cromosoma X, que causa el síndrome de Turner (Gómez Valencia, 2015). Las anomalías cromosómicas de tipo numéricas, de forma habitual se produce cuando no se separan, como es normal en la anafase de la división celular, fenómeno llamado no-disyunción, y puede ocurrir en cualquiera de las dos divisiones meióticas. El mismo resultado se obtiene cuando uno de los cromosomas se “retrasa” en su movimiento hacia uno de los polos opuestos de la célula en la anafase por una división prematura de un cromosoma en sus dos cromátides hermanas, con una segregación al azar hasta completar la meiosis I; a este mecanismo se le conoce como rezago anafásico. Por cualquiera de estos dos mecanismos, una de las dos células hijas tiene un cromosoma extra de un par de homólogos y a la otra le falta ese cromosoma. En el primer caso se dice que es una trisomía y en el segundo, una monosomía. Aunque la causa primordial de la no disyunción meiótica se desconoce, se sabe de algunos factores predisponentes, como edad avanzada de la madre (Lisker, González, & Dehesa, 2013). La aneuploidía de cromosomas completos se originan en especial por la no disyunción meiótica, que se refiere a la falta de separación de los cromosomas bivalentes homólogos durante la anafase en meiosis I, o de las cromátidas hermanas durante meiosis II. Si la no disyunción ocurre en meiosis I, se pueden generar dos gametos disómicos y dos gametos nulisómicos , por otro lado si la no disyunción ocurre en meiosis II se pueden generar dos gametos normales (monosómicos), un gameto disómico y un gameto nulisómico. Después de la fertilización, un gameto nulisómico dará origen a un producto con monosomía y un gameto disómico a un producto con trisomía. La aneuploidía es el trastorno cromosómico humano más común y el de mayor importancia clínica, y tiene lugar en al menos el 5% de todas las gestaciones reconocidas. La mayoría de los pacientes aneuploides presenta una trisomía (tres copias de un cromosoma en lugar del par normal) o, con menos frecuencia, una monosomía (una sola copia en lugar del par normal). Tanto la trisomía como la monosomía pueden ocasionar consecuencias fenotípicas graves. Puede producirse trisomía de cualquier parte del genoma, pero la trisomía de todo un cromosoma suele ser incompatible con la vida. La trisomía más frecuente en nacidos vivos es, con mucho, la trisomía 21 (cariotipo 47, XX o XY, +21), la constitución cromosómica existente en el 95% de los pacientes con síndrome de Down. Otras trisomías observadas en nacidos vivos son la trisomía 18 y la trisomía 13. Es notable el hecho de que estos autosomas (13, 18 y 21) son los tres con un número menor de genes en su interior; presumiblemente, la trisomía de los autosomas portadores de un número mayor de genes es letal en la mayor parte de los casos La monosomía de todo un cromosoma es casi siempre letal, aunque una importante excepción es la monosomía del Se conoce que la no disyunción materna en meiosis I es el origen más común de las aneuploidías en el humano, y que el riesgo de no disyunción se relaciona significativamente con la edad materna, con un incremento leve en madres muy jóvenes y un gran incremento a partir de los 35 años. Existe evidencia de que la ausencia de recombinación durante meiosis I entre cromosomas homólogos (meiosis aquiasmática) o la recombinación muy distal o telomérica predispone a la no disyunción, y que este tipo de recombinaciones pueden suceder de manera azarosa e independiente de la edad. Sin embargo la capacidad de reconocer estas configuraciones quiasmáticas anormales e impedir la mala segregación cromosómica sí parece afectarse con el paso del tiempo. Por otro lado, la recombinación muy cercana al centrómero favorece la no disyunción tanto en meiosis I como en meiosis II, la cual también se asocia a envejecimiento. Se ha postulado que estos quiasmas proximales pueden causar la separación prematura de las cromátidas hermanas, en el contexto de proteínas del complejo de cohesión centromérica degradadas por edad. Sin embargo, parejas jóvenes que han tenido un producto aneuploide, tienen un riesgo de recurrencia más elevado que el esperado para un fenómeno accidental, y el riesgo se incrementa no sólo para la misma trisomía (situación que pudiera explicarse en parte por mosaicismo gonadal en alguno de los padres), por lo que deben existir otros factores independientes de la edad, que condicionen riesgo para no disyunción (Del Castillo Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 3 �Aneuplodias,Anomalía cromosómica, trisomía Ruiz, Uranga Hernández, & Zafra de la Rosa, 2012). El objetivo para este estudio fue Identificar las anomalías cromosómicas numéricas más frecuentes en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón” del estado de Tabasco, registradas durante el periodo 2005-2015. Material y Métodos Es un estudio retrospectivo, se analizaron los cariotipos de 3,291 pacientes registrados en base de datos y bitácoras de estudios de Laboratorio generados en el laboratorio de genética del Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón” en el periodo 2005 - 2015 tomando como límite de análisis el 19 de mayo del 2015. Los casos considerados fueron aquellos que presentaran aberraciones cromosómicas de tipo numéricas (aneuploidías), considerando edad, género, lugar de procedencia y fecha de registro. El análisis estadístico de los datos fue realizado en Microsoft Excel 2010. Resultados Se analizaron 3,291 casos de pacientes enviados al servicio de genética del Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón” por probables alteraciones cromosómicas. De estos pacientes el 82.0% (2,700) eran pacientes con probable cromosomopatía de tipo numérica (aneuploidías) y solo el 18.0% (591) casos con probables cromosomopatías de tipo estructurales; de los casos con probables anomalías cromosómicas de tipos numéricas (N=2,700) que se reportaron en el periodo de 2005 al 2015, el 20.0% (545) de los casos registrados fueron positivos, con una prevalencia mayor en el género masculino 51.4% (280), mientras que las mujeres 48.6% (265). El 80.0% (2,147) de los casos fueron negativos, ocho casos no fueron considerados por no contar con datos de registro (Figura 1). Artículo Original Figura 1. Porcentaje de casos diagnosticados positivos y negativos de anomalías cromosómicas de tipo numéricas reportados en el laboratorio de genética del Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño "Dr. Rodolfo Nieto Padrón". 80.0% 20.0% Casos Reportados Positivos Casos Reportados Negativos N= 2,700 casos Fuente: Base de datos del laboratorio de genética del Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”. La Figura 2, muestra la presencia de anomalías cromosómicas de tipos numéricas (aneuploidías) por grupo de edad y género; el grupo de R/N (Recién nacido) presentó la mayor prevalencia de alteraciones cromosómicas de tipo numéricas (aneuploidías) con 38.7% y 31.7% para hombres y mujeres respectivamente; en el grupo de 1 a 3 años, la prevalencia fue de 7.3% y 5.7% en hombres y mujeres respectivamente. Figura 2. Anomalías cromosómicas de tipo numéricas por grupo de edad y género de casos reportados en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón” N= 545 casos Fuente: Base de datos del laboratorio de genética del Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”. La mayor prevalencia de anomalías cromosómicas de tipo numéricas por lugar de procedencia en los municipios del estado de Tabasco y otras entidades federativas fueron: Centro 35.4% (193), Comalcalco 7.2% (39) y Huimanguillo 6.6% (36), habiendo casos registrados de forma genera de otros estados como: Chiapas, Campeche, Tamaulipas y Mérida, con 10.3% (56) e igual teniendo casos sin registro de lugar de procedencia con el 7.7% (42). En los últimos 10 años (2005 – 2015), la prevalencia de casos Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 4 �Aneuplodias,Anomalía cromosómica, trisomía reportados con alteraciones cromosómicas de tipo numéricas fue de 545. En el 2007 fue el año con mayor número de casos reportados con 79; teniendo en cuenta que en el 2007 Tabasco sufrió una de las peores contingencias ambientales en los últimos 50 años (SEG, 2013), como el que enfrentó en la gran inundación del 2007 (SEG, 2013). Sabiendo que las alteraciones en la secuencia de nucleótidos del DNA puede ser inducida por factores ambientales (como exposición a la luz UV, radiaciones ionizantes o a ciertas sustancias químicas) (Del Castillo Ruiz, Uranga Hernández, & Zafra de la Rosa, 2012); la prevalencia desciende en los siguientes años, sin embargo se muestra un aumento en el año 2010 y 2012 sin superar los casos reportados en el 2007. El trastorno cromosómico más frecuente y mejor conocido, así como la principal causa genética de retraso mental moderado es el síndrome de Down o trisomía 21 (Nussbaum, Roderick R., & Huntington F., 2008). Se pueden distinguir 3 variables de síndrome de Down, los cuales son: Trisomía 21 regular, translocación Robertsoniana y síndrome de Down en mosaico. De acuerdo al estudio realizado, se encontró que la mayoría de los casos presentaron síndrome de Down en sus diferentes variantes. Teniendo la trisomía 21 regular 460 casos, síndrome de Down en mosaico 4 casos y translocación Robertsoniana 1 caso. La Tabla 1, muestra la probabilidad diagnóstica y resultados de cariotipo de los pacientes atendidos por laboratorio, posterior a la atención médica general una vez realizada la historia clínica del paciente, cumpliendo los criterios establecidos en la NOM004-SSA3-2012. Los casos probables se le realizan un estudio de cariotipo para confirmar de presencia de anomalías cromosómicas de tipo numérica y/o estructural (Trisomía 21, Trisomía 18, Trisomía 13, Trisomía 8, Monosomía X, Síndrome de Penta X, Síndrome de Turner, Síndrome de Klinefelter). Artículo Original Tabla 1. Probables diagnósticos reportados y resultados de cariotipo de las diferentes aneuploidías que se detectaron en el Laboratorio de Genética del Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”. Motivo de Consulta/Prob. Diagnóstico N % Síndrome Dismórfico 17 3.1 Talla Baja 12 2.2 Cataratas. 1 0.2 Genitales ambiguos. 1 0.2 Paladar Hendido. 4 0.7 447 82.0 38 7.0 4 0.7 1 0.2 1 0.2 1 0.2 1 0.2 1 0.2 1 0.2 Sin diagnóstico. 15 2.8 Total de Casos 545 100 Síndrome Down. Síndrome Turner. Síndrome Noonan. Síndrome Edwards. Síndrome Werner. Retraso Psicomotor. Atresia en porción duodeno. Síndrome Patau Hipertrofia oídos. de de de de de 4ta del de de Resultados de Cariotipo Trisomía 21 (Síndrome de Down) Síndrome de Turner (Monosomía X) Trisomía 18 (Síndrome de Edwards) Trisomía 13 (Síndrome de Patau) Trisomía 8 (Síndrome de Werner) Cariotipos normales Síndrome de Klinefelter Síndrome de Penta X Total de Casos N % 463 85.0 53 9.7 6 1.1 12 2.2 1 0.2 0 0.0 6 1.1 4 0.7 545 100 Discusión Las aneuploidías son anomalías cromosómicas de tipo numéricas que afecta a uno o a varios cromosomas y es una de las causas más frecuentes de muerte perinatal y discapacidad infantil (NF., 2011), están asociadas a la aparición de enfermedades hereditarias, siendo una causa importante de retraso mental y defectos congénitos (Torres , y otros, 2013). Las aneuploidías son alteraciones genéticas que más se diagnostican en los programas de cribado prenatal alrededor del 90.0% de los casos (NF., 2011), comparado con nuestra investigación se muestra un 82.0% de los casos reportados con probables Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 5 �Aneuplodias,Anomalía cromosómica, trisomía alteraciones cromosómicas de tipo numéricas (aneuploidías). Este trabajo muestra el porcentaje de aneuploidías reportadas de 2700 casos en 10 años, el cual fue de 20.0%. No obstante no concuerda con un estudio realizado en la provincia de Camagüey, Cuba, la cual presentaron en 25 años 350 casos con anomalías cromosómicas, donde el 69.0% fueron de casos detectados con aneuploidías (Pérez Estévez, Montes de Oca, Pimental Benítez, Martín Cuesta, & Arrieta García, 2012). De acuerdo al género la prevalencia fue mayor en los hombres con 51.4%, mientras que en las mujeres con 48.6%. Sin embargo la mayoría de la literatura menciona que el género no es un factor predisponente de aberraciones cromosómicas de tipo numérica y/o estructural (Gómez Valencia, 2015; Del Castillo Ruiz, Uranga Hernández, & Zafra de la Rosa, 2012; Nussbaum, Roderick R., & Huntington F., 2008; Lisker, González, & Dehesa, 2013; Jorde, Carey, Bamshad, & White, 2011). El mayor número de casos diagnosticados obtenidos por edades fue el de Recién Nacido. Pérez Estévez menciona en su estudio que el mayor número de casos fue de las edades de 11 a 15 años con 80.5% (Pérez Estévez, Montes de Oca, Pimental Benítez, Martín Cuesta, & Arrieta García, 2012). Sin embargo, en el estudio realizado en el mismo grupo de edad de 11 a 19 años obtuvo el 0.7% y 3.9% en hombres y mujeres respectivamente. Para poder detectar a tiempo una anomalía cromosómica es necesario hacer un “diagnóstico prenatal”, que es el conjunto de estudios disponibles para conocer la adecuada formación y el correcto desarrollo del feto. Los métodos invasivos son útiles para confirmar algún proceso patológico en pacientes con riesgo de tener alteraciones genéticas como consecuencia de la edad materna, antecedentes familiares, tamiz bioquímico positivo o anormalidades detectadas por ultrasonido. De 2 a 3% de los recién nacidos están afectados por alguna anomalía congénita, y 0.5% por alguna alteración cromosómica. Estas últimas corresponden a 20% de las muertes perinatales y son causa importante de discapacidad y morbilidad infantil (Fernández Hernández, Domínguez Castro, Ibáñez Salvador, Grether González, & Aguinaga Ríos, 2013) (Medicinafetal, 2016). Artículo Original En otro estudio realizado en un Hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social, en un periodo de cinco años se registraron 1353 recién nacidos con defectos congénitos externos (1.02 %); de ellos, 93 % tenía una discapacidad permanente o que le ocasionó la muerte (Hernández Herrera, y otros, 2014). No obstante en nuestro estudio en el mismo periodo 2006 al 2010 se detectaron 282 casos con anomalías cromosómicas, teniendo un punto culmine en el 2007 con 79 casos reportados. Se detectó que el trastorno cromosómico más frecuente es la trisomía 21 con sus variantes trisomía 21 regular, síndrome de Down en mosaico y translocación Robertsoniana que representaron 460, 4 y 1 casos reportados respectivamente. Comparado con la literatura la trisomía 21 es el trastorno más común. En promedio de 1 de cada 700 nacimientos viene al mundo con esta patología lo cual abarca el 92% de los casos (Médica, 2013). La trisomía 21 (Síndrome de Down), constituye la aneuploidía con mayor frecuencia e impacto social y económico. Kiekebushc, de acuerdo a sus datos publicados, la prevalencia de Síndrome de Down está, en la actualidad, por sobre 2,2 por 1000 nacimientos y recalca que tiene una estrecha relación a la edad materna y la capacidad de diagnóstico prenatal seguido de aborto electivo, en los países en los cuales está permitido (Medicinafetal, 2016). Hernández Herrera y colaboradores mencionan en un estudio realizado en un Hospital del Seguro Social las trisomías más frecuentes fueron las trisomías 21, 18 y 13 (Hernández Herrera, y otros, 2014). Esto concuerda con nuestra investigación en donde se encontró que las aneuploidía más frecuente son la trisomía 21 regular seguida de la monosomía X (Síndrome de Turner) y por último la trisomía 13 (Síndrome de Patau). En un estudio realizado en el Hospital de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Fudan de la República Popular de China en 87 mujeres maternas de edad avanzada para determinar la eficacia del uso invasivo de tecnología de ADN de pruebas de cribado del síndrome de Down, se encontró que la trisomía 21 (Síndrome de Down) fue mayor que otras aneuploidías (Trisomía 18, Trisomía 13) detectadas con este procedimiento y diagnosticados por medio de un examen de cariotipo (Zhang, Jiao, & Bin Zhang, 2016). El diagnóstico de una aneuploidía se confirma por medio de un cariotipo y que la causa más común es la no disyunción en la meiosis uno (Goldschmidt, Márquez, Solari, Ziembar, & Laudicina, 2010) los Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 6 �Aneuplodias,Anomalía cromosómica, trisomía cariotipos se organizaron según la nomenclatura del ISCN (del inglés: International Standing Committee on Human Cytogenetic Nomenclature) (Herrera Patiño, Ramírez Gaviria, & Muñetón Peña, 2008). Conclusiones En base a los resultados obtenidos en nuestro estudio se establece las siguientes conclusiones: • Existe más casos de aneuploidías que de anomalías estructurales. • El sexo con mayor frecuencia de aneuploidías fue el masculino. • El lugar de procedencia con más casos de aneuploidías es el municipio de Centro, Tabasco. • De las aneuploidías registradas las más frecuentes fueron la trisomía 21 (Síndrome de Down) con sus 3 variantes (Regular, Mosaico y Robertsoniana), la monosomía X (Síndrome de Turner), la trisomía 18 (Síndrome de Edwards) y la trisomía 13 (Síndrome de Patau). • De las variaciones del Síndrome de Down la más frecuente fue la trisomía 21 regular. • Los programas de educación en salud, suponen un beneficio en la reducción de la prevalencia de aneuploidias cromosómicas al reducir la prevalencia de estas en los últimos diez años. • Los factores ambientales siguen siendo un factor predisponente a la presencia de alteraciones cromosómicas numéricas. 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Recuperado el 18 de 07 de 2016 Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 8 �prevalencia, diabetes mellitus, estado pre diabético Artículo Original SUB-DIAGNÓSTICO DE DIABETES Y PREDIABETES EN POBLACIÓN RURAL González-Gallegos Noé1, Valadez-Figueroa Isabel2, Morales-Sánchez Adriana1, Ruvalcaba Romero Norma Alicia3 1 Centro Universitario del Norte de la Universidad de Guadalajara, 2 Instituto Regional de Salud Pública del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara, 3 Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. RESUMEN Introducción: La prediabetes es el estadio temprano donde los niveles de glucosa son más altos de lo normal, pero no lo suficiente para diagnosticar diabetes, está relacionada con la resistencia a la insulina y a la acumulación de grasa visceral. Objetivo: Identificar prevalencia de prediabetes y diabetes sub-diagnosticada en población rural mexicana. Métodos: Estudio transversal en adultos (≥20 años) del norte de Jalisco. Realizamos pruebas casuales de glucosa capilar y una encuesta para definir ayuno o posprandio. La diabetes se definió con una glucemia de ayuno ≥126 mg/dl o casual ≥200 mg/dl. La prediabetes se estableció con glucemia en ayuno de 100 a 125 mg/dl o posprandial de 140 a 199 mg/dl. Resultados: Estudiamos 423 sujetos sin diagnóstico de disglucemia. La diabetes se identificó en 10.6%, la prediabetes en 19.9%. Conclusiones: Este es el primer estudio en México que revela elevado sub-diagnóstico de diabetes y prediabetes Palabras Clave: prevalencia, diabetes mellitus, estado prediabético, México ABSTRACT Introduction: Prediabetes is the early stage where glucose levels are higher than normal, but not enough to diagnose diabetes, is related to insulin resistance and visceral fat buildup.. Objective: Estimate prevalence of undiagnosed diabetes and prediabetes in rural Mexican population. Methods: Door to door cross-sectional study in a rural community of Jalisco. Those aged over 19 years who were available at the time were asked to participate. This convenience sample totaled 423 (288 women, 135 men). Participants underwent a capillary glucose test. Previously diagnosed diabetes was determined by selfreport. Results: The prevalence of undiagnosed diabetes and prediabetes was 10.6% and 19.9 % respectively. Conclusions: This is the first study that indicates that diabetes and prediabetes has become a major public health problem in rural Mexican population. In this context, casual postprandial glucose test is useful in prediabetes diagnosis. Key words: prevalence, diabetes, prediabetic state, Mexico. Citation: González-Gallegos N., Valadez-Figueroa I., Morales-Sánchez A., Ruvalcaba-Romero N.A. (2016) Sub diagnóstico de diabetes y prediabetes en población rural mexicana. Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(4), 9-13 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 González-Gallegos et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: noe.gonzalez.gallegos@outlook.com Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 �prevalencia, diabetes mellitus, estado pre diabético Introducción En los últimos años la diabetes mellitus se ha mantenido como principal causa de mortalidad general en México (Gutiérrez et al., 2012). Los costos directos e indirectos para el sector público de salud se estimaron en casi 3.18 millones de dólares en 2005 (Arredondo & Zúñiga, 2004) y se incrementaron a 3.43 millones de dólares para 2012 (Federación Mexicana de Diabetes A.C., 2014), ello debido en gran parte al reconocimiento tardío de la intolerancia a la glucosa y a la subsiguiente nula intervención. En muchos casos, la enfermedad vascular, la disfunción renal y la retinopatía están presentes desde el periodo pre-diabético, atribuido esto al daño endotelial provocado por el marcado incremento en los niveles de insulina (American Diabetes Association, 2010, 2016a, 2016c; DeFronzo & Abdul-Ghani, 2011; Plantinga et al., 2010; Sprague & Ellswort, 2010). La prediabetes es el estadio temprano donde los niveles de glucosa son más altos de lo normal, pero no lo suficiente para diagnosticar diabetes; se trata de la manifestación clínica de resistencia a la insulina y su etiología se relaciona con la acumulación de grasa visceral y las adipocitocinas proinflamatorias que esta libera. La prediabetes incrementa 3 a 10 veces el riesgo de diabetes tipo 2, de accidente vascularcerebral y de infarto (Y. Zhang et al., 2009). Los estándares internacionales actuales recomiendan la búsqueda de anormalidades en la glucosa en poblaciones de riesgo, que incluye a los adultos mayores de 30 años que presenten alguno de los factores de riesgo asociados (sobrepeso, sedentarismo, hipertensión, dislipidemia) u otros signos de resistencia a la insulina como obesidad severa y acantosis nigricans (American Diabetes Association, 2016d). El propósito de este estudio es identificar la prevalencia de individuos con diabetes y prediabetes sin diagnóstico en población rural mexicana y evaluar algunos factores de riesgo asociados. Material y Métodos En 2014 se realizó escrutinio para diabetes (DM) y prediabetes (PDM) en adultos de zona rural del norte de Jalisco. El estudio fue transversal. Con muestreo Artículo Original sistemático seleccionamos una de cada tres viviendas de la cabecera municipal de Colotlán, se incluyeron sólo aquellos adultos sin diagnóstico médico previo auto reportado de diabetes, no importando que tuviesen o no algún factor de riesgo aparente, edad >20 años y que aceptaron participar. Para el análisis se excluyeron las mujeres embarazadas y aquellas que declararon haber tenido diabetes gestacional. Se tomó una muestra de glucosa capilar casual (glucómetro biosensor Accutrend®, Roche Diagnostics, Basilea, Suiza). La encuesta incluyó un registro de consumo de alimentos para determinar el estado de ayuno (no haber tomado ningún alimento desde la noche anterior), la prueba se consideró posprandial cuando el sujeto ingirió >75 g de hidratos de carbono entre las 3 y 2 horas antes de la prueba según el sistema mexicano de alimentos equivalentes (Pérez Lizaur, Palacios González, Castro Becerra, & Flores Galicia, 2014). Se estudiaron algunos factores de riesgo (circunferencia de cintura, antecedentes heredofamiliares, tabaquismo, hipertensión). Se siguieron estrictamente las normas éticas y se solicitó consentimiento informado de todos los participantes. Se contó con la aprobación del Comité de Investigación del Centro Universitario del Norte de la Universidad de Guadalajara. De acuerdo a los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la DM se definió con una glucemia de ayuno ≥126 mg/dl o casual ≥200 mg/dl. La prediabetes se estableció con una glucemia en ayuno de 100 a 125 mg/dl o posprandial de 140 a 199 mg/dl (American Diabetes Association, 2016b). Todos los análisis estadísticos se realizaron con SPSS Statistics versión 17.0. Aplicamos t de Student y análisis de la varianza para evaluar diferencias entre las medias de las variables continuas según género y diagnóstico (DM, PDM, Sano). Según la circunferencia de la cintura, el riesgo se estableció cuando esta se encontraba por arriba de 80 cm en mujeres o de 94 cm en hombres. Se realizó una regresión lineal teniendo como variable dependiente la glucemia y como covariables edad, género, antecedente heredo familiar en primer grado, circunferencia de cintura y tabaquismo. Mediante dos modelos de regresión múltiple logística (diabetes Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 10 �prevalencia, diabetes mellitus, estado pre diabético vs sanos; prediabetes vs sanos) se calcularon las razones de momios ajustadas por las variables hipertensión, género, edad, antecedente heredofamiliar, tabaquismo y circunferencia de cintura. Resultados Fueron incluidos 423 sujetos (68.1% mujeres, 31.9% hombres) con edad promedio de 46.4 años. Tuvieron antecedente familiar de diabetes 33.6%, fumaban 18.3%. El promedio de circunferencia de cintura fue de 97.2 cm. Sólo 4 sujetos pertenecían a la etnia Wixárika, ninguno presentó disglucemia. La prevalencia de DM fue de 10.6% (IC95% 7.914.1). La prevalencia de prediabetes fue de 19.9% (IC95% 16.2-24.0). La tabla 1 muestra la distribución de los niveles de glucosa y de circunferencia de cintura, así como el porcentaje de diabetes y prediabetes por edad. Artículo Original sanguínea; además de esto, no se observó asociación significativa de la glucemia con género, antecedente heredo familiar, ni tabaquismo. También se puede apreciar que la edad y la circunferencia de cintura están asociadas independientemente con la glucemia después de ser ajustados por las otras variables. Mediante las razones de momios ajustadas se encontró que la circunferencia de cintura (OR=3.5; IC95% 1.2-9.9) y el tabaquismo (OR=2.6; IC95% 1.1-6.3) incrementan el riesgo de prediabetes (no mostrado en tablas). Tabla 2. Coeficientes crudos y ajustados de la regresión lineal múltiple de factores de riesgo potenciales para diabetes y prediabetes en población rural mexicana Edad Circunferencia de cintura Tabla 1. Glucemia, circunferencia de cintura y prevalencia de diabetes y prediabetes según edad en población rural mexicana Edad N 20 a 30 51 31 a 40 121 41 a 50 115 51 a 60 60 61 a 70 33 71 a 80 33 81 y más 10 Todas las edades 423 Glucemia* Circunferencia de (mg/dL) cintura* (cm) 96.1 90.8 (87.5-104.7) (87.5-94.0) 95.2 91.3 (91.3-99.1) (88.7-93.8) 108.5 100.9 (99.2-117.8) (97.4-104.4) 118 101.6 (105.9-130.0) (96.6-106.6) 136 102.8 (110.4-161.7) (95.8-109.9) 130 103.5 (113.1-147.0) (98.1-108.9) 120.7 93.6 (100.4-141.4) (83.4-103.7) 108.65 97.2 (104.4112.9) (95.6-98.9) Prediabetes Diabetes 9.80% 5.90% 11.60% 3.30% Antecedente heredofamiliar 8.70% 21.70% 13.30% 33.30% 27.30% 33.30% 27.30% 50.00% 20.00% 19.90% 10.60% 4.35 p <0.01 <0.01 - 0.35 - 0.69 - 0.95 (-4.72 - 13.43) Tabaquismo actual 21.70% Glucosa capilar (mg/dL) Coeficiente Coeficiente crudo ajustado* (IC 95%) (IC 95%) 0.85 0.72 (0.58 - 1.12) (0.44 - 1.00) 0.68 0.54 (0.43 - 0.93) (0.29 - 0.79) Género 2.25 (-8.89 - 13.40) -0.27 (-9.47 8.93) (-9.47 - 8.93) *Ajustado por antecedente familiar de diabetes, tabaquismo y género * Los val ores son la media , entre pa réntes is los interva los de confia nza al 95%. Fuente: estudio directo, Colotlán, Jali sco, mayo 2015 No existieron diferencias en las medias de edad, glucemia, ni circunferencia de cintura entre hombres y mujeres. Los promedios de glucemia y circunferencia de cintura incrementaron significativamente con la edad (p=0.26; p=0.003) (datos no mostrados en tabla). Comparados con el grupo de glucosa normal, tanto la edad, como la circunferencia de cintura son significantemente más elevadas en los prediabéticos y mucho más aun en los diabéticos. En la tabla 2 los coeficientes de correlación crudos muestran una asociación significativa de la edad y la circunferencia de cintura con los niveles de glucosa Fuente: estudio directo, Colotlán, Jalisco, mayo 2015 Discusión El subdiagnóstico de diabetes y prediabetes es elevado en esta población, enfatizando que ningún factor de riesgo fue utilizado como criterio para su selección, según recomiendan los estándares actuales, ello fortalece la propuesta de que el estudio de anormalidades en el metabolismo de la glucosa no debe restringirse a poblaciones consideradas como de riesgo, ya que esto puede limitar la detección oportuna y las acciones de prevención contra el daño endotelial. Poco se ha estudiado sobre la frecuencia de prediabetes, en México, se han reportaron prevalencias de 12.8% a 14% (Cárdenas et al., 2007; OPS/OMS, 2010), la encontrada por nosotros fue considerablemente más alta, además, con las evidencias actuales se puede esperar que la mayoría Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 11 �prevalencia, diabetes mellitus, estado pre diabético de estos individuos desarrollen diabetes tipo 2 en los próximos 10 años (Benjamin, Valdez, Geiss, Rolka, & Narayan, 2003; Diabetes Prevention Program Research Group, 2009). Aunque en México se recomienda hacer escrutinio de manera universal a partir de los 45 años de edad y sólo en presencia de factores de riesgo a partir de los 20, la prevalencia general de prediabetes de 14.9%, que encontramos en los menores de 45, replantea los criterios en términos de diagnóstico oportuno de prediabetes. Otro hallazgo importante fue que la relación encontrada entre los factores de riesgo con el incremento en la glucemia fue muy similar a lo reportado por la ENSA 2000 (Olaiz et al., 2003), siendo edad y circunferencia de los más fuertemente asociados. Una de las bondades de nuestro método es que mostró ser una técnica conveniente en el ámbito comunitario, no requiere que el paciente esté en ayuno, se puede realizar a cualquier hora del día, las medidas de glucosa son altamente consistentes y el proceso es fácilmente reproducible, especialmente si se comparara con los costos de detección por individuo en los Estados Unidos que van de $84 a $176 dólares (Diabetes Prevention Program Research Group, 2003; Phillips et al., 2009; P. Zhang et al., 2003). En México no existen estudios al respecto, pero el costo sí representa una limitante. Entre los posibles sesgos de nuestro estudio se halla el no haber corroborado el diagnóstico con una segunda medición de los casos de disglucemia, sin embargo, en población mexicana, la evaluación de glucosa capilar mostró una sensibilidad de 98% y una especificidad de 58.7% (Alvear-Galindo & Laurell, 2010). Los riesgos relativos ajustados mostraron que el tabaquismo y la circunferencia de cintura (>80 cm en mujeres, >94 cm en hombres) elevan independientemente 2.6 y 3.5 veces el riesgo de prediabetes, y que ninguno de los otros factores incrementó el riesgo ni de diabetes, ni de prediabetes. Artículo Original Conclusión Finalmente, nuestra propuesta es que se realicen estudios sobre costo-efectividad de los métodos de escrutinio en población mexicana, y que en estudios posteriores similares al nuestro, se incremente el tamaño de la muestra para que los riesgos ajustados cobren mayor confiabilidad. Bibliografía Alvear-Galindo, M. G., & Laurell, A. C. (2010). Consideraciones sobre el programa de detección de diabetes mellitus en población mexicana: el caso del Distrito Federal Cadernos de Saúde Pública, 26(2), 299-310. American Diabetes Association. (2010). Standards of Medical Care in Diabetes—2010. Diabetes Care, 33(Supplement 1), S11-S61. American Diabetes Association. (2016a). Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care, 39(Supplement 1), S60-S71. American Diabetes Association. (2016b). Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care, 39(Supplement 1), S13-S22. American Diabetes Association. (2016c). Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care, 39(Supplement 1), S72-S80. American Diabetes Association. (2016d). Prevention or Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 39(Supplement 1), S36-S38. Arredondo, A., & Zuñiga, A. (2004). Economic consequences of epidemiological changes in diabetes in middle-income countries. The Mexican case. Diabetes Care, 27(1), 104-109. Benjamin, S., Valdez, R., Geiss, L., Rolka, D., & Narayan, K. (2003). Estimated number of adults with prediabetes in the US in 2000: opportunities for prevention. Diabetes Care, 26(3), 645-649. Cárdenas, L., Villarreal, J. Z., Rocha, F., Lavalle, F., Silva, D. E., & J, M. (2007). Prevalencia de diabetes tipo 2 e hipertensión arterial en adultos de nivel económico bajo de Monterrey, México. Medicina Universitaria, 9(35), 64-67. DeFronzo, R. A., & Abdul-Ghani, M. (2011). Assessment and treatment of cardiovascular risk in prediabetes: impaired glucose tolerance and impaired fasting Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 12 �prevalencia, diabetes mellitus, estado pre diabético glucose. American Journal 108(Supplement 3), 3B-24B. Artículo Original Cardiology, for pre-diabetes among U.S. adults. Diabetes Care, 26(9), 2536-2542. Diabetes Prevention Program Research Group. (2003). 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Vascular disease in pre-diabetes: new insights derived from systems biology. Missouri Medicine, 107(4), 265-269. Zhang, P., Engelgau, M., Valdez, R., Benjamin, S., Cadwell, B., & Narayan, K. (2003). Costs of screening Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 13 �embarazo adolescente, colesterol, ácidos grasos, leptina Artículo Original COMPORTAMIENTO DE LOS ÁCIDOS GRASOS DURANTE EL EMBARAZO ADOLESCENTE García-López Georgina Isabel 1, Venebra Muñoz Arturo 2, Aguilera Reyes Ulises2 1Centro Universitario UAEM Atlacomulco, Universidad Autónoma del Estado de México, 2Facultad de Ciencias, Universidad Autónoma del Estado de México RESUMEN Introducción: El embarazo adolescente representa un problema de salud, se ha observado que hay un compromiso energético que genera en la adolescente, bajas concentraciones de progesterona, estradiol y altas de leptina, lo que podría provocar problemas de salud durante y posteriores al parto. Se ha discutido el papel del colesterol con la salud vascular durante el embarazo (en especial de la adolescente). Objetivo: Estudiar el comportamiento de los ácidos grasos, leptina y dieta durante el embarazo adolescente. Métodos: Se analizaron las concentraciones de leptina, los parámetros lipídicos y lipoproteicos en 76 gestantes reunidas en dos grupos de acuerdo a la edad materna, 27 gestantes adolescentes (≥20) y 49 gestantes jóvenes entre (≤20 a 28 años), antes y después del parto. Resultados: Existen diferencias significativas entre las concentraciones de colesterol adolescentes y jóvenes antes del parto y una tendencia posterior en el metabolismo de los ácidos grasos. Conclusiones: Los datos sugieren que la leptina tiene efectos en el metabolismo de los lípidos maternos antes y después del parto en el metabolismo adolescente, a esto se le conoce como síndrome de resistencia de la leptina, lo tiene una mayor asociación en la salud de la madre y la cría, provocando riesgo cardiovascular por resistencia periférica a la insulina, retroalimentado por una dieta rica en ácidos grasos, alta en carbohidratos y baja en proteínas. Palabras Clave: embarazo adolescente, colesterol, ácidos grasos, leptina. ABSTRACT Introduction: Teen pregnancy represents a health problem; it has been observed that there is an energetic commitment that generates in the adolescent, low concentrations of progesterone, estradiol and leptin highs, which could cause health problems during and after the childbirth. It has been discussed the role of cholesterol with vascular health during pregnancy (especially the adolescent). Objective: To study the behavior of fatty acids, leptin and diet during teen pregnancy Methods: Leptin concentrations, lipid and lipoprotein parameters were analyzed in 76 pregnant women in two groups according to maternal age, 27 adolescent pregnant women (≥20) and 49 young pregnant women (≤20 to 28 years old), before and after Birth. Results: There are significant differences between adolescent and young cholesterol levels before delivery and a subsequent trend in fatty acid metabolism. Conclusions: The data suggest that leptin has effects on the metabolism of maternal lipids before and after delivery in adolescent metabolism, this is known, as leptin resistance syndrome, has a greater association in the health of the mother and the breeding, causing cardiovascular risk due to peripheral resistance to insulin, fed by a diet rich in fatty acids, high in carbohydrates and low in protein. Key words: Adolescent pregnancy, cholesterol, fatty acids, leptin. Citation: García-López GI, Venebra Muñoz A, Aguilera Reyes U. (2016) Comportamiento de los ácidos grasos durante el embarazo adolescente. Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(4), 14-21 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 García-López et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: gigarlo@hotmail.com Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 �embarazo adolescente, colesterol, ácidos grasos, leptina Introducción La vinculación entre el medio social que rodea a la maternidad temprana (las desventajas sociales, la pobreza y la alta prevalencia de actividad sexual que predispone a enfermedades de transmisión sexual), con los eventos fisiológicos en la adolescencia aumentan la exigencia de cuidados para este intervalo del ciclo vital. El embarazo es una condición que implica una adaptación metabólica para suplir los requerimientos del feto en desarrollo. Entre los diversos cambios asociados a la gestación se encuentra el aumento de los lípidos circulantes que a su vez conlleva a algún grado de peroxidación lipídica. En condiciones normales, este fenómeno se ve compensado por una elevación paralela en los sistemas antioxidantes (Osorio, 2000). La gestación es una condición que muestra una elevada susceptibilidad al estrés oxidativo, el cual se define como un disturbio en el balance pro oxidanteantioxidante a favor del primero, esto produce modificaciones en las lipoproteínas las cuales juegan un papel importante en el transporte de ácidos grasos, triglicéridos y colesterol en el torrente sanguíneo. El incremento de lípidos durante el embarazo en su mayor parte se debe a variaciones hormonales. Este aumento aporta a la madre una fuente energética valiosa, tanto para el mantenimiento de su metabolismo basal, como para favorecer el desarrollo del producto, quien necesitará de fuentes lipídicas, las cuales son componentes estructurales importantes de nuevos tejidos y también la base para la síntesis de otras moléculas como hormonas sexuales y corticoides suprarrenales (Núñez-González et al, 2001). Los cambios metabólicos durante el embarazo son bien conocidos, sin embargo si integramos estos cambios metabólicos con los propios de la pubertad, hace que la reproducción durante esta etapa resulte riesgosa. La madre está en una competencia metabólica con su propio feto lo cual impone costos significativos, por ejemplo se ha demostrado, una limitada capacidad de acumulación de calcio en hueso por parte de las madres adolescentes, esto debido a que la maduración ósea está sincronizada con la maduración reproductora por la influencia de los esteroides, que estimulan el proceso de acumulación de minerales que genera la osificación Artículo Original y la fusión final de las epífisis a la diáfisis (Aguilar et al, 2015). La incorporación de calcio al hueso durante el último trimestre del embarazo es muy alta, de 130 mg/kg/ día a las 28 semanas de gestación y de 150 mg/kg/ día al final del embarazo. Es en esta etapa donde la mujer adquiere cerca del 85% de su mineral ósea (Orito et al, 2009), coincidiendo con la menor concentración de estradiol por parte de las gestantes adolescentes en comparación con las gestante adultas. Además de presentar menores concentraciones de progesterona y altas concentraciones de leptina sérica consecuencia del desafío energético que representa la reproducción a una baja edad fisiológica (Aguilar et al, 2015). Se ha observado que la leptina, hormona metabólica secretada principalmente pero no exclusivamente por el tejido adiposo, tiene implicaciones durante la maternidad, el aumento en las concentraciones de leptina se asocia con un menor peso al nacer y un mayor riesgo de mortalidad infantil por bajo peso, así como un retardo del crecimiento intrauterino (Scholl et al, 1990, 1994 y 1997). Este déficit en el tamaño del feto se produce a pesar del aumento de peso de la madre (Scholl et al, 2000). Lo que resulta muy interesante es que en los embarazos adolescente al igual que los embarazos a edades mayores, las concentraciones de ácidos grasos aumentan bajo la influencia de los estrógenos y mediante la reducción de la oxidación de lípidos y se acumulan en forma de grasa glúteo femoral y mamarios ricos en omega 3 (ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados, DHA), críticos para el desarrollo neurológico fetal e infantil, calculados por los cambios en el espesor del pliegue cutáneo durante el primer y segundo trimestres al igual que en las jóvenes y adultas (Dufour y Sauther,2002; Lassek y Gaulin, 2008). Estas reservas a finales del segundo y a principios del tercer trimestre, se movilizaran con el objetivo de apoyar el crecimiento fetal, sin embargo un estudio reciente ha demostrado que las adolescentes aunque experimentan un incremento en talla durante la gestación y presentan mayores concentraciones de leptina durante el embarazo (con un aumento progresivo hacia el segundo trimestre con un pico de acumulación de grasa materna), no causan el efecto de crecimiento en las crías (Muñoz et al, 2003). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 15 �embarazo adolescente, colesterol, ácidos grasos, leptina El pico de leptina en la semana 28 de gestación parece marcar el incremento de las reservas de grasa e incluso hasta finales de la gestación asociado con el crecimiento materno, mayor ganancia de peso, mayor retención de peso posparto pero a pesar de lo cambios antropométricos típicamente asociados con el aumento del tamaño fetal, la madre adolescente al final del embarazo conserva sus propias reservas de nutriente en forma de tejido para cubrir sus propios requerimientos metabólicos de crecimiento y desarrollo, a expensas del crecimiento fetal al no permitirle acumular sus propias reservas por efecto de una función placentaria adolescente deficiente y que se ha comprobado muestra sensibilidad a la biodisponibilidad de leptina asociado al estatus nutricional o energético materno, a la composición corporal adiposa y a la edad materna: lo que deriva en neonatos de bajo peso (≤2500 g); parto prematuro (antes de la semana 37), retraso del crecimiento intrauterino y disfunciones endocrinas en la etapa adulta actualmente denominada “hipótesis de la programación de la vida fetal” que puede dar lugar a determinadas trayectorias en el desarrollo que comprometan la salud de la madre y de su hijo en etapas posteriores al embarazo adolescente (Merchant et al, 1990). Nuestro grupo ha sostenido que la energía es limitada y la que está asignada al crecimiento no puede ser requerida simultáneamente para otra categoría tal como la gestación temprana (Aguilar et al, 2015). El embarazo se caracteriza por un aumento de las hormonas placentarias (humana lactógeno placentario, prolactina, la progesterona, y el estrógeno) y resistencia a la insulina. El lactógeno placentario humano, en particular, tiene una acción anti- insulina y lipolítica que estimula la liberación de ácidos grasos por parte del tejido adiposo de la madre (Boden, 1996). Durante la última etapa del embarazo, la oxidación materna de la glucosa se inhibe y se promueve la oxidación de la grasa almacenada, lo que reduce la lipólisis de los depósitos de grasa materna que a su vez reduce la disponibilidad de ácidos grasos endógenos, lo que aumenta la utilización de glucosa por parte de la madre, y una disminución de la disponibilidad para el crecimiento fetal (Freinkel, 1980). Durante la última etapa del embarazo, la oxidación materna de la glucosa disminuye y aumenta la oxidación de la grasa almacenada, esto provoca la reducción de los depósitos de grasa disminuyendo la disponibilidad de Artículo Original ácidos grasos., la leptina participa regulando (Mukherjea et al, 1999), la utilización de glucosa materna y en consecuencia existe una disminución del aporte de estos nutrimentos al feto quien ve disminuido su crecimiento. El aumento de leptina en los embarazos adolescentes, provoca resistencia adquirida a las acciones de la leptina, tales como desordenes en la liporregulación que podrían dar lugar a lipotoxicidad a nivel del músculo esquelético y la célula beta de los islotes pancreáticos, y quizá a nivel del miocardio, dando lugar a resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 y cardiomiopatía (Prentki, 2000; 2002). Existe hoy en día una fuerte evidencia indicando que el papel fisiológico de la leptina consiste en actuar como una hormona liporreguladora que controla la homeostasis lipídica en tejidos no adiposos durante periodos de abundante ingesta de alimentos. Cuando los adipocitos almacenan este exceso de calorías como triacilglicerol, la secreción de leptina aumenta para prevenir la acumulación de lípidos en tejidos no adiposos, que no están adaptados para almacenar triacilgliceroles. Cuando la leptina se encuentra inactiva o congénitamente ausente, la grasa excesiva no utilizada se deposita en tejidos no adiposos causando disfunción (lipotoxicidad) o muerte celular (lipoapoptosis) (Alberti et al, 2006). Este mecanismo de aumento de concentraciones de la leptina provoca resistencia de leptina, una condición por la cual el cerebro no puede determinar cuando el nivel de grasa corporal es adecuado. A pesar de la cantidad excesiva de grasa, el cerebro percibe un estado de inanición y ordena el almacenamiento de más grasa. Además te sientes hambriento y continúas comiendo todo el tiempo. La resistencia a la leptina crea un nuevo “set-point” (nivel de grasa que el cuerpo trata de mantener) lo cual conduce a que el cuerpo defienda un nivel mayor de grasa corporal y una tasa metabólica menor (Myers, 2010). La prevalencia de ácidos grasos saturados a largo plazo se tiene evidencia que están asociados a diferentes cánceres como el de mama, endometrio, próstata y colon (Key et al, 2001; 2003), además de los problemas vasculares y coronarias que ya mencionamos, por lo que es necesario tener programas de salud preventiva a madres adolescentes Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 16 �embarazo adolescente, colesterol, ácidos grasos, leptina que representarán un problema de salud de primer nivel, por el aumento de mujeres con estas características, incluyendo las evidencias que ya tenemos de salud ósea y nutrimental. Por lo que en este trabajo tuvo como objetivo estudiar el comportamiento de los ácidos grasos, leptina y dieta durante el embarazo adolescente como agentes generales de salud materna, con la finalidad de concientizar sobre la problemática del embarazo adolescente y su impacto en la salud antes y después del parto. Material y Métodos Población Para contrastar la hipótesis se consideraron 76 gestantes reunidas en dos grupos de acuerdo a la edad materna 27 gestantes adolescentes (≥20) y 49 gestantes jóvenes entre ≤20 a 28 años. Las semanas de gestación fueron 38.37 para adolescentes y 38.89 para jóvenes, Las mujeres fueron reclutadas en el Hospital General de Atlacomulco pertenecientes al Sistema de Protección Social en Salud (Seguro popular) fueron excluidas todas aquellas gestantes con desórdenes hipertensivos y tiroideos previos, diabetes, y diabetes gestacional. Todas las participantes son mujeres mestizas residentes del municipio urbano de Atlacomulco, Estado de México y de estrato socioeconómico media-bajo, según la definición del Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI, 2015). Para ser parte de la muestra las mujeres presentaron parto normal considerando el comienzo del parto la presencia de contracciones regulares y sostenidas a lo largo de la tarde y que parieran antes de las 12 de la noche y el estado posterior al parto se consideró por la mañana. Consideraciones éticas Las mujeres participantes firmaron un formulario de consentimiento informado después de haber sido notificadas sobre los objetivos beneficios y requerimientos del estudio, con fundamento en los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Perfil lípido y Hormonal Incluyó la determinación de cortisol, ácidos grasos de alta (HDL) y baja densidad (LDL) y los niveles hormonales de leptina, para ello se extrajeron 3ml de sangre mediante punción venosa periférica en dos Artículo Original fases, la primera a 3ml horas aproximadamente previas al comienzo del parto y 3ml posteriores al parto. Las mediciones se hacen mediante el método de inmunoensayo. Análisis estadístico Se realizó un análisis t de students con p≤ 0.05 para comparar los parámetros hormonales lipídicos y lipoprotéicos. Colecta de datos personales y valoración del aporte energético Se realizó mediante la construcción de un cuestionario (autoadministrado) a partir de documentos oficiales como la cartilla nacional de la salud de la mujer, la encuesta nacional de ingresos y gastos de los hogares (ENIGH, 2010) así como también la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT, 2006),con el objetivo de recabar información sobre aspectos socio demográficos, datos de identificación personal, el estilo de vida, la historia reproductora, la actividad física, y la frecuencia del uso del tabaco y el alcohol. La valoración cuantitativa de la ingesta energética a nivel individual se realizó por medio de la encuesta dietética denominado "Informe Recordatorio de 24 horas" tres veces por semana, que se basa en el auto registro de todos los alimentos y bebidas ingeridos en las 24 horas precedentes, para la trasformación de los datos obtenidos en la encuesta se utilizó el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (2008) y los resultados se compararon con la tabla de Ingestión Diaria Recomendada por el Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ) de 1997. La ingesta energética macro/micronutrientes se comparó mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Estadísticamente significativos a un nivel alfa de ≤ 0.05 Resultados Existe una tendencia en las gestantes adolescentes a presentar mayores niveles de triglicéridos, lipoproteínas de baja (LDL), muy baja densidad (VLDL), y por el contrario menores valores de lipoproteínas de alta densidad (HDL) (Tabla1 y Figura 1). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 17 �embarazo adolescente, colesterol, ácidos grasos, leptina Tabla 2. Concentraciones de Cortisol* antes y después del parto entre grupos de adolescentes y jóvenes mexicanas. Tabla 1. Concentraciones de ácidos grasos* entre grupos de adolescentes y jóvenes. Adolescentes Colesterol antes del Parto 215.4 Colesterol después del Parto 230.1 Trigliceridos 171.0 HDL 48.4 LDL 160.7 VLDL 34.9 Adolescentes 208.9 201.0 159.8 49.9 148.7 31.9 Artículo Original P 0.001 ns ns ns ns ns * µ en mg/dl Valores de referencia tomados de Ywaskewy cz Benítez et al, 2010: Valores de referencia de Trigliceridos mg/dl en mujeres embarazadas 81.7 - 190 mg/dL; Valores de referencia de HDL mg/dl en mujeres embarazadas 54.8-60.3 mg/dL; Valores de referencia de LDL mg/dl en mujeres embarazadas 71.7- 84.4 mg/dL y Valores de referencia de VLDL mg/dl en mujeres embarazadas 20.9- 27.4 mg/dL Mujeres con respecto a las concentraciones de Cortisol antes del parto < > Núm. % Núm. % Adolescentes (n=27) 2 7.4 25 92.6 Jóvenes (n=27) 13 48.1 14 51.9 Mujeres con respecto a las concentraciones de Cortisol después del parto < > Núm. % Núm. % 9 33.3 18 66.7 15 55.6 12 44.4 * mg/dL Valores de referencia durante la gestación. Reyna-Villasmil et al 2012: 201.11 ± 15,38 mg/dl Figura 2. Perfil lípido de mujeres gestantes adolescentes y jóvenes en una población de Atlacomulco, Estado de México Figura 1. Representación de las concentraciones séricas de leptina (ng/ml) en las adolescentes juveniles gestantes El número de mujeres que presentan mayores concentraciones de cortisol antes del parto en mujeres adolescentes es mayor (Tabla 3 y Grafica 3). Tabla 3. Evaluación cuantitativa de la ingesta de energía y macro/micronutrientes. Estadísticamente no significativos al compararlas con las gestantes adultas. Mientras que el colesterol presenta diferencias significativas solo antes del parto (Tabla 2 y Grafica 2). Ingesta energética kcal Carbohidratos (g) Proteínas (g) Lípidos (g) Calcio (mg) Adolescentes durante el parto 2061 292.7 1249.7 250.9 684.6 497.4 Adolescentes Juveniles durante el Juveniles después del P después del parto parto parto 2066.3 2099.8 2184.2 ns 426.9 467.6 297.2 1103.8 1254.6 1149.4 ns 217.9 255.8 345 0.05 508.8 576.45 745.3 ns 512.75 502.79 525.96 ns El Requerimiento calórico diario recomendado para mujeres adultas jóvenes sanas y con una actividad física moderada en México es de 2300 kcal. donde los carbohidratos deben representar entre el 55 y 60 % del total energético, las grasas el 25%, las proteínas el 15 % y la dosis recomendada para calcio es de 1.000 mg al día de acuerdo a lo establecidopor el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán en 1997”. La ingesta energética macro/micronutrientes se comparó mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Estadísticamente significativos a un nivel alfa de ≤ 0.05. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 18 �embarazo adolescente, colesterol, ácidos grasos, leptina Figura 3. Perfil de colesterol total en adolescentes y adultas mexicanas antes y después del parto, y concentraciones séricas de colesterol en ambos grupos Discusión La hiperlipidemia e hiperlipoproteinemia son características constante en la gestación normal, que consiste en el incremento de los triglicéridos, de colesterol y de todas las fracciones lipoproteínicas, sin embargo la concentración plasmática de colesterol total aumenta significativamente antes del parto (P≤ 0.001) en función de una baja edad materna (Grafica 1), lo que nos podría estar indicando un aumento del catabolismo lipídico durante el último tercio de la gestación en las adolescentes, (Dukic et al, 2009; Núñez-González et al, 2001), lo que a su vez podría estar aumentando la expresión del gen de la leptina, a un estado de hiperleptinemia en las madres adolescentes respecto a las madres juveniles, que se asocia con estados de resistencia a la insulina, responsable también de la elevada actividad lipolitica del tejido adiposo para mantener adecuadas las concentraciones de ácidos grasos libres y de la glucosa materna (sustrato oxidable más impórtate) en estados energéticos crónicos (Aldoretta y Hay,1999), sin embargo nuestro estudio puede dar cuenta de un hallazgo curioso, donde las gestantes adolescentes a pesar del antecedente de una elevada movilización del tejido adiposo, la prevalencia del bajo peso de la crías adolecentes está presente (≤2500 g). Investigaciones realizadas demuestran que las grávidas adolescentes en condiciones marginales, conservaban el potencial de crecimiento durante la Artículo Original gestación al experimentar un incremento en talla asociado con mayores ganancias de reservas adiposas y una mayor retención posparto, relacionado con un estado de hiperleptinemia durante la gestación, e incluso durante la fase posparto, esto daría lugar a menor cantidad de energía disponible para el crecimiento fetal (Scholl, 1990; 1994; 1997 y 2000). Este punto de vista, es consistente con la evidencia que las adolescentes exhibían mayores niveles de colesterol en el puerperio inmediato que sus contrapartes de mayor edad. En este contexto se propone que las madres jóvenes que continúan en crecimiento, ginecológicamente inmaduras tratan de desarrollar su potencial genético, al conservar sus propias reservas de nutrientes en forma de tejido, incluso a expensas del crecimiento fetal, lo que imposibilita a sus fetos el acumular reservas calóricas, tanto como lo hacen las mujeres de mayor edad, y existe considerable evidencia de que el peso al nacer es sensible a la disponibilidad energética materna (Frisancho et al, 1997). En el caso de los parámetros lipoproteicos los valores de LDL y VLDL muestran un ligero aumento en las gestantes adolescentes que se acompaña de un menor nivel de HDL que no alcanzan la diferencia estadística entre los grupos. En estudios metabólicos se ha observado la capacidad especifica de los ácidos grasos saturados e insaturados de modificar los parámetros lipídicos y lipoproteicos séricos, específicamente los ácidos grasos insaturados corrigen el perfil lipídico al presentar un moderado efecto reductor del nivel de colesterol LDL y favorece un incremento de la fracción de colesterol ligada a lipoproteínas de alta densidad (HDL) (Ywaskewycz-Benítez, 2010), lo que conduce a una disminución de riesgo aterogénico; el mecanismo aún no está aclarado pero actualmente se sabe que los ácidos grasos saturados disminuyen la expresión génica de la proteína del receptor de LDL a nivel hepático que se realizaría a través de cambios en la expresión de la Acyl colesterol Acyl transferrasa (ACAT), enzima clave en la esterificación del colesterol intracelular, las grasas saturadas reducirían su expresión lo que lleva a un incremento de las LDL circulantes y por ende del colesterol total (Torrejón y Uauy, 2011) . Sugerimos que los niveles reducidos de HDL en ambos grupos de madres con un ligero descenso en las gestantes adolescente muestran la influencia de la Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 19 �embarazo adolescente, colesterol, ácidos grasos, leptina cantidad y la composición de los ácidos grasos saturados e insaturados derivados de las reservas energéticas maternas o de la ingesta alimentaria habitual, donde los datos de hipercolesterolemia, hiperlipopreinemia (DHL y VLDL) e, hjpertrigliceridemia evidencian la mayor dependencia del feto, a la energía de la lipolisis de los ácidos grasos saturados derivados de la ingesta habitual y por el contrario una menor dependencia de los ácidos grasos poliinsaturado situación que se hace más crítica cuando se trata de embarazos adolescente debido a la mínima acumulación de grasa glúteo femoral, lo cual se agudiza en mujeres con vulnerabilidad social, como en el caso de las participantes que viven en una comunidad de estrato socioeconómico medio-bajo, donde el aporte de energía suministrada por los lípidos saturados (Gráfica 2), estuvo por encima del límite pero deficiente en ácidos grasos insaturados y donde a menudo no asumen una ingesta adicional de energía durante el embarazo. No obstante también se ha comprobado que los niveles de HDL están determinados por factores genéticos, la obesidad, el tabaco, las hormonas masculinas, la actividad física, así como las condiciones ambientales (Ywaskewycz-Benítez, 2010). Otro factor que puede contribuir a la relación entre las reducidas cifras de HDL y las incrementadas de LDL es el estado de deficiencia estrogénica a consecuencia de una disminuida función ovárica en las gestantes adolescentes respecto a las gestantes adultas que recientemente se ha demostrado (Aguilar et al, 2015), ya que esta hormona participa en el metabolismo de las lipoproteínas provocando un incremento en la producción de HDL esto debido a una reducción de la lipasa endotelial hepática que interviene en la transformación de la lipoproteína de densidad intermedia en lipoproteínas de baja densidad y en el catabolismo de las lipoproteínas de alta densidad. Los mecanismos pueden deberse tanto a efectos inhibitorios directos e indirectos del (E2) sobre el hígado, sitio principal del metabolismo de ácidos grasos (Taylor y Poston, 2007; Winkler et al, 2010). Además se ha demostrado una correlación significativa del perfil lípido maternos con cambios antropométricos fetales (King, 2000) que desencadena adaptaciones endocrinas para sostener su propio desarrollo, lo que cambia Artículo Original permanentemente y a largo plazo la morfología, la fisiología y el metabolismo de una gama de órganos y tejidos incluyendo el hígado, el páncreas y el sistema endocrino con múltiples disfunciones endocrinas en la etapa adulta, principalmente relacionadas con el uso y tolerancia a la glucosa, la resistencia a la insulina, la hipertensión, el daño vascular, la resistencia a la hormona del crecimiento y otras más vinculadas con el síndrome metabólico. Los rangos de concentración obtenidos de los parámetros lipídicos y lipoproteícos nos brindan una orientación de cuándo una elevación de los mismos deja de ser fisiológica y se convierte en un factor asociado a enfermedades o desórdenes del embarazo, y por otro, cuáles son las implicancias metabólicas (Gráfica 3; Tabla 3). Por lo que observamos que las madres adolescentes deberían de llevar un amplio programa de salud alimentaria para los cambios metabólicos que subyacen a riesgos de salud durante y después del embarazo adolescente. Bibliografía Aguilar, M., Galicia, C.O., Aguilera, R.U., Varea-González, C., Bernis-Carro, C., García-López, G.I. (2015).Hormonal state comparison (progesterone, estradiol, and leptin) of body fat and body mass indices in mexican women as a risk factor for neonatal physiologic condition.J Pediatr Adolesc Gynecol; 28:149-156. Alberti, K.G., Zimmet, P.,Shaw, J.(2006).Metabolic syndrome--a new world-wide definition. 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Tijerina-Sáenz Alexandra1, Coronado-Guerrero Lucero 2, Ramírez-López Erik 1, Meneses-Valderrama Víctor Manuel 2, Fonseca-Rivera Diego 2, Perales-Dávila José 2. 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública. 2 Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad de Nuevo León, Secretaría de Salud del Estado de Nuevo León. RESUMEN Introducción: El embarazo se relaciona con el estreñimiento y el síndrome de intestino irritable. No existe publicación en el área de una población Mexicana. Objetivos: Estimar la presencia de estreñimiento y síndrome de intestino irritable en relación a la ingesta dietética materna. Métodos: El estudio se realizó en el Hospital Regional Materno Infantil de Nuevo León. El estreñimiento y síndrome de intestino irritable se determinaron según los Criterios Roma III en 336 mujeres en tercer trimestre de gestación. Información demográfica e ingesta dietética fueron registrados para una sub-muestra de 125 participantes: sin estreñimiento, con estreñimiento, y con síndrome de intestino irritable, según su condición gastrointestinal, para determinar diferencias entre grupos y la relación con ingesta dietética. Resultados: El estreñimiento fue auto-reportado por 25% (95% CI 21.0–30.6%) de las participantes. Según los Criterios Roma III, la presencia de estreñimiento y de síndrome de intestino irritable fueron del 5% (IC 95% 2.9–7.9%) y 13.6% (IC 95% 10.2–17.8%), respectivamente (n = 336). La ingesta dietética de kilocalorías, fibra, agua, y cafeína no fueron diferentes estadísticamente entre mujeres sin estreñimiento, con estreñimiento y con síndrome de intestino irritable (n=125). Ingesta de fibra y agua fueron menores a las recomendaciones para el embarazo en 85% y 60% de las participantes, respectivamente. Conclusiones: La ingesta dietética no estuvo relacionada con ambas condiciones gastrointestinales, sugiriendo el efecto de factores hormonales y mecánicos. El consumo de fibra y agua por debajo de su recomendación refleja la necesidad de consejo nutricional prenatal. Palabras Clave: Embarazo, Estreñimiento, Ingesta Dietética ABSTRACT Introduction: Pregnancy is related to constipation and irritable bowel syndrome. There is no published work in this field studying a Mexican population. Objectives: To estimate the presence of constipation and irritable bowel syndrome in relation to maternal dietary intakes. Methods: The study was conducted at Hospital Regional Materno Infantil of Nuevo Leon. Rome III Criteria determined constipation and irritable bowel syndrome in 336 women in the third trimester of pregnancy. Demographic information and dietary intakes were recorded from a sub-sample of 125 participants: non-constipated, constipated, and with irritable bowel syndrome according to their gastrointestinal condition, to determine differences among groups and the relationship with dietary intakes. Results: Constipation was self-reported by 25% (95% CI 21.0–30.6%) of participants. According to Rome III Criteria, prevalence of constipation and irritable bowel syndrome was 5% (95% CI 2.9– 7.9%) and 13.6% (95% CI 10.2–17.8%), respectively (n = 336). Dietary intakes of kilocalories, fiber, water, and caffeine were not statistically different among non-constipated, constipated and women with irritable bowel syndrome (n = 125). Intakes of fiber and water were lower than recommendation for pregnancy in 85% and 60% of participants, respectively. Conclusions: Dietary intakes were not related to both gastrointestinal conditions, suggesting the effect of hormonal and mechanical factors. Fiber and water consumption below the recommendation reflects the need of prenatal nutritional advice. Key words: Pregnancy, Constipation, Dietary Intakes. Citation: Tijerina-Sáenz A., Coronado-Guerrero L., Ramírez-López E., Meneses-Valderrama V. M., Fonseca-Rivera D., Perales-Dávila J. (2016) Estreñimiento y Síndrome de Intestino Irritable en mujeres en el tercer trimestre de gestación: la relación con la ingesta dietética, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(4), 22-29 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Tijerina-Sáenz et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: Alexandra.tijerinas@uanl.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 �Embarazo, Estreñimiento, Ingesta Dietética Introducción Durante la gestación, el cuerpo de la mujer se adapta a cambios hormonales, físicos y dietéticos que se han relacionado con dificultades gastrointestinales. El estreñimiento se ha reportado en el 50% de las mujeres en algún punto de sus embarazos (Bradley et al., 2007). La presencia de estreñimiento varía dependiendo del trimestre de gestación y ha sido establecido de acuerdo a los Criterios Roma II y III en diferentes países como Estados Unidos, España e Inglaterra. Estos países han reportan prevalencias de estreñimiento en el primero, segundo y tercer trimestre de embarazo de 24-35%, 19-39%, 16-21%, respectivamente (Derbyshire et al., 2006; Bradley et al., 2007; Ponce et al., 2008). El síndrome de intestino irritable (SII) es otra condición gastrointestinal, cuya prevalencia es de 5-19 % durante y después de la gestación, de acuerdo a un estudio en los Estados Unidos (Bradley et al., 2007). Los hábitos dietéticos adecuados durante la gestación pueden tener efectos positivos en la función intestinal de la madre. Investigaciones han evaluado el efecto de factores dietéticos tales como la ingesta de fibra y de agua en la etiología de estas complicaciones gastrointestinales. El consumo limitado de fibra y de agua (Derbyshire, 2007; Ponce et al., 2008) y la suplementación con hierro (Bradley et al., 2007; Ponce et al., 2008) pueden ser factores importantes que podrían aumentar el uso de laxantes (Ponce et al., 2008). Las mujeres que consumen sólo 11.6 gramos (g) de fibra dietética y 1,917 mililitros (mL) de agua en el día han presentado síntomas de estreñimiento (Derbyshire et al., 2006). La ingesta de fibra dietética en las mujeres debe aumentarse a 30 g por día (Rosado, 2008), mientras que se recomienda reducir el consumo de bebidas con cafeína durante el embarazo (Anderson, 2001), y se debe beber 3,000 mL de agua al día, incluyendo el agua de alimentos (Food and Nutrition Board, 2005). A pesar del frecuente malestar y demandas de las mujeres por la atención médica y dietética, no existe trabajo publicado y relacionado al estreñimiento y/o al síndrome del intestino irritable durante la gestación en México. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron: 1) Estimar la presencia de estreñimiento y síndrome de intestino irritable (SII) en el tercer trimestre de embarazo, definidos por los Artículo Original Criterios Roma III, 2) Determinar una posible relación entre los factores maternos (la ingesta dietética) y el estreñimiento o síndrome de intestino irritable, y 3) Determinar las diferencias entre la ingesta dietética materna si presentaban o no una condición gastrointestinal. Material y Métodos Tipo de estudio Estudio observacional y transversal con temporalidad entre septiembre de 2010 y marzo de 2011. Reclutamiento de participantes Las participantes del estudio fueron identificadas durante el cuidado prenatal en el Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad del estado de Nuevo León, institución que cubre los servicios de salud del noreste de México. Los criterios de elegibilidad incluyeron mujeres entre 15 y 45 años con embarazo a término de un gestante, en el tercer trimestre (28-40 semanas), de cualquier paridad, y conocimiento del lenguaje español hablado y escrito. La mayoría de las mujeres embarazadas en este hospital se presentaban en su tercer trimestre de embarazo, por tanto también se consideró como criterio de inclusión. Los criterios de exclusión incluyeron complicaciones: previo diagnóstico de SII, enfermedad renal, VIH/SIDA, cirugía de tracto digestivo, uso de medicamentos o drogas que pudieran afectar la función digestiva, y la falta de apego al estudio. Las mujeres con dietas especiales también se excluyeron. La recolección de datos y las entrevistas se realizaron individualmente en el día de la consulta médica en el Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad. La aprobación de este estudio fue obtenido por el Comité de Enseñanza, Investigación y Ética del Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad de Nuevo León y por el Comité de Investigación de la Facultad de Salud Pública y Nutrición (FASPYN) De la Universidad Autónoma de Nuevo León. Las mujeres interesadas en este estudio firmaron el consentimiento informado previo a su participación. Estreñimiento y síndrome de intestino irritable El día del reclutamiento, el estreñimiento fue autoreportado por las participantes como presente (sí) o Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 23 �Embarazo, Estreñimiento, Ingesta Dietética ausente (no) durante el mes previo. Además, se aplicó el cuestionario diagnóstico en base a los Criterios Roma III para el estreñimiento funcional, que incluye un total de 17 preguntas para conocer la frecuencia con la que las participantes tienen malestar abdominal, menos de 3 evacuaciones por semana, evacuaciones duras, incompletas, bloqueo anal, y maniobras manuales para defecar.9 De acuerdo a los Criterios Roma III, se define el estreñimiento funcional cuando hay dos o más de los siguientes síntomas: al menos el 25% de las evacuaciones: con esfuerzo, evacuaciones duras, sensación de evacuación incompleta, sensación de bloqueo y obstrucción anorectal, maniobras manuales para facilitar la defecación o menos de 3 evacuaciones por semana. Las evacuaciones sueltas no deben estar presentes y los criterios para síndrome de intestino irritable no deben ser cumplidos. La duración de los síntomas fue modificado para el último mes o mes previo, similar a Bradley et al. (2007). El síndrome de intestino irritable, también definido por los Criterios Roma III, se determinó como presente si las participantes reportaron dolor o malestar abdominal recurrente durante el último mes, y dos o más de los siguientes: dolor o malestar mejorado con la evacuación, el inicio de los síntomas asociados al cambio en la frecuencia de la evacuación, el inicio de los síntomas asociados con un cambio en la forma (apariencia) de la evacuación. Un total de 336 participantes contestaron este cuestionario diagnóstico. Las participantes también reportaron los alimentos que ellas reconocían como ayuda para mejorar su función gastrointestinal. Información demográfica e ingesta dietética La información demográfica e ingesta dietética fueron obtenidos de una sub-muestra de 125 participantes, esto debido al cumplimiento de los cuestionarios y de las entrevistas. La información de cada participante se obtuvo individualmente por nutriólogos entrenados. Las variables demográficas fueron obtenidas mediante un cuestionario que incluía la edad de la madre, el grado de educación, el estado civil y profesional. La información de la ingesta dietética se obtuvo por tres recordatorios de 24 horas no consecutivos, dos días entre semana y uno de fin de semana, incluyendo el tipo y las cantidades de alimentos y bebidas que se Artículo Original habían consumido el día anterior a la entrevista. La suplementación con vitaminas y minerales y el uso de laxantes también fueron reportados. La ingesta dietética fue calculada utilizando la base de datos Food Processor® (v. 10.3.0. ESHA Research, USA), incluyendo la información nutrimental de alimentos Mexicanos cuando éstos no estaban en la lista. Las participantes fueron agrupadas en tres grupos de acuerdo a su condición gastrointestinal resultante de la evaluación de los Criterios Roma III: sin estreñimiento, con estreñimiento, con síndrome de intestino irritable. La ingesta dietética fue comparada estadísticamente entre los tres grupos. Análisis estadístico Estadística descriptiva fue utilizada para determinar la media y la desviación estándar de las variables. La presencia de estreñimiento y del síndrome de intestino irritable (SII) fueron expresados como porcentaje con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC 95%). La relación entre los factores maternos y la presencia de estreñimiento y de síndrome de intestino irritable fue determinada por regresión logística, controlando para las variables independientes: paridad, semanas de gestación, ingesta de energía, fibra total, fibra soluble, agua total (incluyendo agua de alimentos y bebidas), cafeína y hierro. La diferencia entre los tres grupos (sin estreñimiento, con estreñimiento y con síndrome de intestino irritable en relación a la ingesta dietética fue evaluada para una distribución no paramétrica por la prueba de Kruskal-Wallis para muestras independientes. El análisis estadístico fue realizado en SPSS© (v. 15.0.1, LEAD Technologies Inc. USA). El nivel de significancia fue establecido a p < 0.05. Resultados Un total de 336 mujeres en el tercer trimestre de gestación (semanas 28-40) estuvieron de acuerdo en participar y firmaron consentimiento informado de este estudio. La información demográfica y de ingesta dietética se registró de una sub-muestra de 125 mujeres, debido a la compleción de los datos. La presencia de estreñimiento y de SII en el tercer trimestre de embarazo se muestra en la Tabla I (n = 336). Ochenta y seis participantes (25%) auto- Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 24 �Embarazo, Estreñimiento, Ingesta Dietética reportaron padecer estreñimiento (IC 95% 21.0– 30.6%) en el mes previo a la entrevista inicial. De las cuales seis habían utilizado laxantes naturales como psylium y senósidos antes de la entrevista. Diecisiete de las participantes cumplieron los criterios de diagnóstico de estreñimiento funcional, 5% (IC 95% 2.9–7.9%). Mientras que cuarenta y seis mujeres cumplieron los criterios de diagnóstico de SII, la presencia fue de 13.6% (IC 95% 10.2–17.8%). Tabla I. Presencia de estreñimiento y síndrome de intestino irritable durante el tercer trimestre de gestación Estreñimiento % (IC 95%) Método Auto-reportado 25 (21.0–30.6) Criterios Roma III a 5 (2.9–7.9) SII % (IC 95%) No reportado 13.6 (10.2–17.8) % (IC 95%), porcentaje e intervalo de confianza del 95% Artículo Original La Tabla II presenta la información demográfica de un subgrupo de 125 participantes en el tercer trimestre de embarazo. La edad materna promedio fue de 22.9 ± 5.9 años (15–35 años). Veintidos participantes eran menores de 18 años, consideradas menores de edad en México. Sesenta y seis mujeres (52.8%) eran nulíparas. La mayoría de las participantes habían completado la educación secundaria (58.4%) y la mayoría era amas de casa (90.4%). El vivir en unión libre (45.6%) era el principal estado marital, pero treinta y tres mujeres (26.4%) eran solteras. Tabla 2. Características demográficas de una sub-muestra de participantes Características Edad materna (años): Menor de 18 Mayor de 18 n (%) 22 (17.6) 103 (82.4) Número de hijos vivos: Nulípara 1o2 3 o más 66 (52.8) 52 (41.6) 7 (5.6) Nivel educativo: Ninguno Primaria Secundaria Preparatoria Universidad 7 (5.6) 18 (14.4) 73 (58.4) 21 (16.8) 6 (4.8) Ocupación: Ama de casa Estudiante Empleada 113 (90.4) 6 (4.8) 6 (4.8) n=336 De las participantes que auto-reportaron estreñimiento, sólo veintiséis mujeres (30.2%) identificaron uno o más alimentos que ellas reconocían como ayuda para mejorar la defecación (Figura 1). Estos productos incluyen el agua, yogur, frutas como ciruela pasa, papaya y naranja, y alimentos con fibra, incluyendo cereales altos en fibra. Una participante identificó la carne de cerdo como mejorador de su funcionamiento intestinal (datos no mostrados). El agua, la papaya y las frutas en general, fueron los alimentos más frecuentemente mencionados. Figura 1. Frecuencia de participantes que mencionaban ciertos alimentos que se identificaron como ayuda para mejorar la función gastrointestinal (n = 26). Estado marital: Soltera Casada Unión libre Fuente: Directa n=125 33 (26.4) 35 (28) 57 (45.6 La información de la ingesta dietética de las participantes en el tercer trimestre de embarazo se muestra en la Tabla III (n = 125) y previamente reportada (Tijerina Sáenz et al., 2014) Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 25 �Embarazo, Estreñimiento, Ingesta Dietética Artículo Original Tabla 3. Ingesta dietética materna de energía, fibra, agua y cafeína en promedio de todas las participantes, aquéllas sin estreñimiento, con estreñimiento y aquéllas con SII. a Promedio Sin entreñimientob Estreñimiento c SII d (n = 125) (n = 71) (n = 12) (n = 42) 1814.2 ± 645.1 (564.7–3575.5) 1743.5 ± 589.3 (564.7–3116.8) 1691.8 ± 330.8 (1452.4–2172.8) 1955.2 ± 771.5 (593.0–3575.5) ns 17.9 ± 9.8 (1.9–45.7) 2.0 ± 1.8 (0.0–7.3) 18.0 ± 10.7 (1.9–45.7) 2.1 ± 1.9 (0.0–7.3) 13.4 ± 2.6 (11.2–16.6) 1.1 ± 0.5 (0.5–1.8) 18.9 ± 9.1 (4.3 – 37.9) 2.1 ± 1.8 (0.0–6.6) ns 1167.6 ± 1080.8 (0.0–5000.0) 1214.5 ± 959.6 (0.0–4000.0) 1150.0 ± 1090.9 (0.0–2500.0) 1094.7 ± 1302.8 (0.0–5000.0) ns Total (mL) 2687.4 ± 1238.3 (584.0–6207.9) 2680.7 ± 1130.0 (641.7–6048.4) 2749.5 ± 1156.1 (1223.4–4015.1) 2685.0 ± 1470.6 (584.0–6207.9) ns Cafeína (mg) 72.4 ± 73.9 (0.0–368.0) 74.9 ± 63.1 (0.0–231.4) 11.9 ± 13.2 (0.0–30.7) 81.2 ± 92.2 (0.0–368.0) ns Energía (kcal) Fibra Total (g) Soluble (g) Agua Bebible (mL) estreñimiento funcional o de SII en el tercer trimestre de gestación (n = 125). P ns a Promedio ± DE (rango) Sin estreñimiento, sin-SII Con estreñimiento, sin- SII d Con SII, síndrome de intestino irritable * Significancia estadística si P < 0.05 b c Todas las mujeres reportaron consumir suplementos de multivitaminas al momento de las entrevistas. En promedio, el estado dietético de las futuras madres refleja una ingesta de energía muy amplia, 1814.2 ± 645.1 kcal (564.7–3575.5 kcal). El consumo de fibra total fue 17.9 ± 9.8 g (1.9–45.7 g); mientras que el de fibra soluble fue de 2.0 ± 1.8 g (0.0–7.3 g). Sólo doce participantes (10.4%) consumieron más de 26 g de fibra total por día. Una participante consumía más cafeína de lo recomendado para el embarazo, el promedio fue de 72.4 ± 73.9 mg (0.0–368.0 mg). El consumo de agua bebible fue 1167.6 ± 1080.8 mL (0.0–5000.0 mL); mientras que la ingesta total de agua, incluyendo el agua de alimentos y de bebidas fue 2687.4 ± 1238.3 mL (584.0–6207.9 mL). Seis participantes (4.8%) consumían agua a niveles menores de 1000 mL por día, de las cuales ninguna presentó estreñimiento (datos no mostrados en cuadros). No existió diferencia significativa en el consumo de energía (P = 0.495), fibra total (P = 0.424), fibra soluble (P = 0.370), agua bebible (P = 0.783), agua total (P = 0.832), ni cafeína (P = 0.235), entre las mujeres que no presentaron estreñimiento, aquéllas que sí presentaron estreñimiento y aquéllas con síndrome de intestino irritable durante el tercer trimestre de embarazo. Además, como se determinó por el modelo de regresión logística, no se observó asociación significativa entre los factores maternos tales como la paridad, semanas de gestación y la ingesta dietética (de energía, fibra total, fibra soluble, agua total, cafeína, hierro) y la presencia de Discusión Este estudio muestra evidencia sobre las condiciones gastrointestinales de estreñimiento y del SII de mujeres en el tercer trimestre de gestación en el noreste de México, que recibían atención prenatal en el Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad. Resultados similares no se han publicado anteriormente para una población Mexicana. Tal como se define por los Criterios Roma III, la presencia de estreñimiento funcional y de SII fue de 5% y 13.6%, respectivamente (n = 336). Otros autores han reportado prevalencias de estreñimiento mayores en mujeres embarazadas que viven en España y en el Reino Unido, al usar los Criterios Roma II. Ponce et al. (2008) y Derbyshire et al. (2006) reportaron presencia de estreñimiento en un 21% de las embarazadas; Shi et al, (2015) reportó la presencia de estreñimiento del 13.01%. Nuestros resultados son comparables a los reportados por van Brummen et al. (2006), donde se presentó el estreñimiento en 4.5% de las mujeres Holandesas a 36 semanas de gestación, a pesar de las diferencias metodológicas. Existe limitación en relación a la literatura respecto al estreñimiento y el SII durante el embarazo. Los Criterios Roma III definen esta condición como la presencia de dolor abdominal asociado a un cambio en la frecuencia o en la forma de las evacuaciones. Nuestro resultado en relación a la presencia de SII en mujeres Mexicanas (13.6%) es comparable a los resultados reportados por Bradley et al. (2007) en mujeres de Norteamérica (13%) en el tercer trimestre de gestación. Los factores hormonales y mecánicos, la ingesta dietética, y la actividad física pueden asociarse a la presencia de desórdenes gastrointestinales durante la gestación (Cullen & O’Donoghue, 2007). En este estudio, los factores maternos como la paridad, las semanas de gestación y la ingesta dietética de energía, fibra total, fibra soluble, agua, cafeína, y hierro fueron investigados; sin embargo, no reflejaron relación alguna con las condiciones gastrointestinales estudiadas (n =125). El consumo de suplementos de hierro ha sido asociado al malestar gastrointestinal durante el embarazo (Cullen & Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 26 �Embarazo, Estreñimiento, Ingesta Dietética O’Donoghue, 2007); sin embargo, nuestros hallazgos y los de otros autores demuestran la falta de significancia en la etiología del estreñimiento en el tercer trimestre de gestación (Derbyshire et al., 2006). Así mismo, la ingesta dietética materna de los nutrimentos investigados no fue significativamente diferente entre las participantes sin estreñimiento, con estreñimiento, o con SII. Resultados similares se han reportado por otros autores cuando se compara la ingesta dietética de mujeres sin estreñimiento vs con estreñimiento en el tercer trimestre de gestación; mientras que las diferencias significativas sólo se han encontrado en el primer y segundo trimestres (Broussard, 1998; Derbyshire et al., 2006; Bradley et al., 2007; Ponce et al., 2008). Esto puede deberse a la combinación de los factores dietéticos, hormonales y mecánicos en el tercer trimestre, tales como el crecimiento del feto y la placenta, que pueden impedir el movimiento de las heces (Wald, 2003). A pesar de la no significancia estadística, la ingesta de fibra dietética fue menor en las mujeres que sí presentaban estreñimiento. La recomendación para la población Mexicana en relación a la ingesta de fibra es de 26–30 g por día para mujeres entre 14 y 50 años de edad (Rosado, 2008), y la recomendación de Estados Unidos es de 28 g por día (Food and Nutrition Board, 2005b). Las participantes en este estudio tuvieron un rango amplio en el consumo diario de fibra total desde 6.7% hasta más del 100% de la recomendación. La ingesta de fibra fue muy baja en las participantes de este estudio, tal vez debido al pobre consumo de frutas y vegetales, tal como se identificó en los recordatorios de 24 horas. Esto sugiere la necesidad de consejos de nutrición y alimentación para lograr el consumo de al menos 18 g de fibra al día para prevenir el estreñimiento (Anderson, 2001), lo cual puede ser logrado al incluir dos porciones de frutas, vegetales y granos enteros en cada tiempo de comida (Ramos-Hernández et al., 2005). Las mujeres embarazadas deben consumir 3,000 mL de agua, incluyendo el agua de los alimentos, tales como la leche, el yogurt, sopas, frutas, vegetales y jugos (Food and Nutrition Board, 2005). Veinticinco participantes (20%, n = 125) no bebían agua durante el día, por lo que su consumo sólo procedía de los alimentos, probablemente debido a que este estudio se realizó durante la temporada de invierno, por lo Artículo Original que disminuye la sed y el consumo de agua. Nuestros resultados son similares a otros que reportan la falta de diferencia significativa cuando se compara el consumo de agua en mujeres sin estreñimiento y aquellas con estreñimiento en el tercer trimestre de gestación (Derbyshire et al., 2006; Ponce et al., 2008); en este estudio la ingesta de agua total fue en promedio 70 mL mayor en las mujeres con estreñimiento. Las mujeres embarazadas deben reducir el consumo de bebidas con cafeína (Anderson, 2001) e incrementar el consumo de agua para prevenir la hipohidratación que puede causar el endurecimiento de las heces y el estreñimiento (Arnaud, 2003). Asimismo, es recomendado que las mujeres embarazadas aumenten el consumo de frutas y verduras, agua y fibra dietética para evitar el estreñimiento funcional (Ponce et al., 2008). De ochenta y seis mujeres que auto-reportaron el estreñimiento, sólo veintiséis (30%) mencionaron algún alimento que ellas reconocían como ayuda para mejorar su función gastrointestinal, incluyendo agua, frutas, yogur, y cereal alto en fibra. La motivación o conocimiento en nutrición pudo influir en las respuestas de nuestras participantes, posiblemente debido a su nivel de educación, falta de motivación (Anderson et al., 1993),o el costo de los productos que afectan la decisión de compra (Smith, 2000). Estrategias deben existir para aumentar la disponibilidad y consumo de frutas, aún en aquéllas mujeres con ingresos limitados (Buss et al., 2008), por tanto la guía nutricional durante el cuidado prenatal podrían enfatizar el consumo de alimentos nutritivos y de bajo costo para la prevención de complicaciones gastrointestinales tales como el estreñimiento y el SII. Una limitante de este proyecto fue el compromiso de las participantes para completar sus evaluaciones y proporcionar la información requerida, por lo que la muestra se redujo a 125 participantes. Además, el pequeño tamaño muestral en el grupo de mujeres con estreñimiento (n = 12) según los Criterios Roma III, pudo resultar en una alta variabilidad. A pesar de este tamaño muestral, este grupo representa a mujeres embarazadas con estreñimiento con ingestas dietéticas particulares. Más estudios son sugeridos para comparar grupos similares con un mayor tamaño de muestra. El cálculo de la ingesta dietética utilizando una base de datos con alimentos de otro Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 27 �Embarazo, Estreñimiento, Ingesta Dietética país, también podría ser una limitante. Sin embargo, la adición de los alimentos Mexicanos utilizando sus etiquetas nutrimentales fue importante en este estudio para representar de una mejor manera la dieta de las participantes. Conclusiones El presente estudio muestra evidencia en relación a la presencia de estreñimiento y de SII en mujeres en el tercer trimestre de gestación en la región noreste de México, además de la relación de la ingesta dietética con ambas condiciones gastrointestinales. La ingesta dietética de las participantes fueron factores sin relación al estreñimiento o al SII, tampoco fueron significativamente diferentes entre mujeres sin estreñimiento, con estreñimiento o con SII, por lo que se sugiere una combinación de factores dietéticos, hormonales y mecánicos. El consumo de fibra y de agua menor a las recomendaciones refleja la necesidad del consejo nutricional y de alimentación durante el cuidado prenatal. Futuras investigaciones son requeridas para sustentar los resultados de este estudio Agradecimientos Los autores agradecemos a las mujeres embarazadas del estado de Nuevo León por su participación en este proyecto. La investigación fue apoyada por el Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad en Nuevo León y por la Facultad de Salud Pública y Nutrición (FaSPyN), Universidad Autónoma de Nuevo León. Bibliografía Anderson, A.S., Campbell, D., & Shepherd, R. 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Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 28 �Embarazo, Estreñimiento, Ingesta Dietética Artículo Original Smith, K. (2000) Fruit and vegetable consumption of women in low-income groups: barriers and incentives for increasing intake. Journal of Human Nutrition and Dietetics 13, 363–371. Tijerina Sáenz, A., Ramírez López, E., Meneses Valderrama, V.M., Martínez Garza, N.E. (2014) Ingesta energética y de macronutrientes en mujeres embarazadas en el noreste de México. Archivos Latinoamericanos de Nutrición 64 (3), 174–181. van Brummen, H.J., Bruinse, H.W., van de Pol, G., Heintz, A.P.M., & van der Vaart, C.H. (2006) Defecatory symptoms during and after the first pregnancy: prevalences and associated factors. International Urogynecology Journal 17, 224–230. Wald, A. (2003) Constipation, diarrhoea and symptomatic hemorrhoids during pregnancy. 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Métodos: Se creó una base de datos de instituciones educativas que impartían licenciaturas en nutrición en una hoja de cálculo. Posteriormente, se cuantificaron, se mapearon y analizaron vs. Los resultados del estado nutricio infantil por zonas geográficas usadas en la encuesta. Resultados: Se computaron 321 campus de instituciones de educación superior en las 31 entidades federativas y el Distrito Federal, con un promedio de 10.03 ± desviación estándar 8.29. 40 fueron públicas (12.47%); 281 fueron privadas (87.53%). La región con más instituciones computadas fue el centro con 124, misma que contó con prevalencias aceptables en la encuesta. Pese a tener una cantidad considerable de instituciones computadas, la zona norte pareciera estar influenciada por el estilo de vida estadounidense, ya que obtuvo la prevalencia más alta de todas las regiones para sobrepeso/obesidad infantil. Se encontró una mayor concentración geográfica de instituciones educativas en el centro y norte. Conclusiones: La zona centro tuvo el mayor número, lo cual repercutió en tener prevalencias estables para desequilibrios del estado nutricio infantil. El número de instituciones de educación superior con carrera de nutrición es, por lo pronto, un factor protector entre la población infantil. Palabras Clave: Educación superior, obesidad infantil, México ABSTRACT Introduction: There are a few studies on the statistical and geographical distribution of higher education institutions with nutrition career in Mexico. Objectives: analyze the distribution patterns of these and associate these with the child nutritional status of the geographical areas of the Mexico’s 2012 National Health and Nutrition Survey. We analyzed these data for the period October 2014-February 2015. Methods: A database of educational institutions that offer nutrition undergraduate degrees was created by a spreadsheet. Subsequently, data were measured, mapped and analyzed vs. the results of child nutritional status by geographical areas used in the survey. Results: 321 campuses of higher education institutions were computed in the 31 states and the Federal District, with an average 10.03 ± 8.29. Forty were public (12.47%); 283 were private (87.53%). The area with more institutions computed was the central one with 132, which had acceptable prevalence rates in the survey. Despite having a considerable amount of computed institutions, the north area seems to be influenced by the American style of life, since it had the highest child overweight and obesity prevalence rates of all areas. A highest geographical concentration of higher education institutions was found in the central and north areas. Conclusions: The central area had a greater number of higher education institutions, which resulted in having stable prevalence rates for imbalances of child nutritional status. The number of higher education institutions with nutrition career is, indeed, a protective factor among the child population. Key words: Higher education, child obesity, Mexico. Citation: Tamayo-Chuc D. U., Hernández-Chávez L. (2016) Distribución geográfica de IES mexicanas con carrera de nutrición y estado nutricio infantil ENSANUT 2012, ¿hay correlación?, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(4), 30-34 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Tamayo-Chuc et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: darwin.tamayo91@gmail.com Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 �Educación superior, obesidad infantil, México Introducción La carrera de nutrición en México es impartida en instituciones públicas y privadas (Novelo Huerta, 2010). Existe poca literatura al respecto del número total de instituciones de educación superior (IES) que imparten licenciaturas en nutrición en México. La Revista Salud Pública y Nutrición realizó una edición especial sobre su simposio de nutrición clínica en mayo de 2010, cuyo tema principal era la formación del nutriólogo clínico en México y Latinoamérica; en dicha entrega, se computaron 32 IES miembros de la Asociación Mexicana de Miembros de Facultades y Escuelas de Nutrición, A.C. (AMMFEN, A.C.), de las cuales, 19 miembros eran instituciones públicas y 13 privadas (Novelo Huerta, 2010). Sin embargo, no se contempló a las instituciones no-miembros de la AMMFEN, que estaban acreditadas por otras instituciones. Varias instituciones descentralizadas enlistan, acreditan y hacen bases de datos de las IES como el Consejo para la Acreditación de la Educación Superior, A. C. (COPAES), los Comités Interinstitucionales para la Evaluación de la Educación Superior (CIEES), la Asociación Nacional de Universidades e Instituciones de Educación Superior en México (ANUIES) y la Federación de Instituciones Mexicanas Particulares de Educación Superior (FIMPES). Asimismo, las instituciones privadas necesitan obtener el Registro de Validez Oficial de Estudios (RVOE) (Rubio-Oca, 2007). Los problemas nutricionales siempre tienen una influencia geográfica y evolucionan gradualmente de la mano con la transición epidemiológica, un punto decisivo a considerar en el futuro (Barquera y Tolentino, 2005). La Encuesta Nacional de Salud y sus subsecuentes, han estudiado geográficamente a México por 4 regiones: norte, centro, sur y Ciudad de México (Instituto Nacional de Salud Pública, 2001). (Ver Tabla 1). Ensayo Tabla 1. Regiones geográficas tradicionales de estudio desde la Encuesta Nacional de Nutrición 1999 Región geográfica Entidades federativas No. de entidades federativas Norte Baja California, Baja California Sur, Chihuahua, Coahuila, Durango, Nuevo León, Sonora y Tamaulipas. 8 Centro Aguascalientes, Colima, Estado de México (se excluye Área Metropolitana), Guanajuato, Jalisco, Michoacán de Ocampo, Morelos, Nayarit, Querétaro de Arteaga, San Luis Potosí, Sinaloa y Zacatecas. 12 Sur Ciudad de México Campeche, Chiapas, Guerrero, Hidalgo, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, Tabasco, Tlaxcala, Veracruz de Ignacio de la Llave y Yucatán. Distrito Federal y Área Metropolitana 11 1 Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la Encuesta Nacional de Nutrición 1999. El objetivo general del presente estudio es exponer la distribución geográfica de las instituciones de educación superior que imparten licenciaturas en nutrición en México para analizar los patrones distributivos de las mismas y asociar estos con el estado nutricio infantil de las zonas geográficas de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT 2012). ¿Cómo nos adentramos a la obtención de datos? Nuestro universo estuvo constituido por IES públicas y privadas que impartieran licenciaturas en nutrición en México. Realizamos una recogida de datos de forma electrónica online, misma que se realizó en el periodo octubre 2014-febrero 2015. En esta pesquisa, incluimos a programas de licenciaturas en nutrición impartidas en IES públicas y/o privadas en México, en cualquier modalidad presencial (escolarizada, no escolarizada o mixta), cuya acreditación o certificación estuviera avalada por alguna de las siguientes instituciones acreditadoras: COPAES – CONCAPREN, CIEES – Comité de Ciencias de la Salud, ANUIES, FIMPES, o que tuvieran el registro RVOE, o este mismo se hallara en trámite; también se incluyeron las que eran miembros de AMMFEM, A.C. Excluimos a programas de nutrición de posgrado (maestría, doctorado o especialidad), o bien, estudios técnicos, impartidos por IES públicas o privadas de México u otro país. Se colectó la información en una hoja de cálculo, en la cual se vaciaron los datos obtenidos separando las Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 31 �Educación superior, obesidad infantil, México instituciones por entidad federativa. Posteriormente, se realizó un conteo de las mismas, se mapearon y se comparó el resultado obtenido con las regiones geográficas de la ENSANUT 2012. Las cifras En la República Mexicana, se computaron 321 campus de IES donde poder estudiar la licenciatura de nutrición, el promedio por entidad federativa fue de 10.03 ±DE 8.29 con un rango de 2 a 26 IES. 40 de dichas sedes fueron IES públicas (12.47%); 283 fueron IES privadas (87.53%). Las cinco entidades federativas que concentraron la mayor parte de las instituciones fueron en orden decreciente: Distrito Federal y Jalisco, ambas con 26 IES (8.09% por cada una); Estado de México con 22 IES (6.85%); Guanajuato con 20 (6.23%); y Tamaulipas con 18 (5.60%). Las entidades federativas con mayor cantidad de IES públicas fueron: Jalisco con cuatro, Tamaulipas con tres, y ocho entidades federativas contaron con dos (Campeche, Chihuahua, Distrito Federal, Durango, Estado de México, Hidalgo, Oaxaca y Veracruz). Las entidades federativas sin IES públicas computadas fueron: Baja California, Baja California Sur, Coahuila y Puebla. Las cinco entidades federativas con mayor cantidad de IES privadas computadas fueron: Distrito Federal con 24; Jalisco con 22; Estado de México con 20; Guanajuato con 19; y Tamaulipas con 16. Las cinco entidades federativas con menor cantidad de IES privadas computadas fueron: Tabasco, Colima y Tlaxcala, todas con una; y Zacatecas y Campeche con dos cada una. Ensayo Figura 1. IES que imparten licenciaturas en nutrición en México. Abreviaturas: IPu, Instituciones Públicas; IPr, Instituciones Privadas Tomando en cuenta la distribución geográfica de la ENSANUT 2012, la región con más IES fue el centro con 132, mientras que la Ciudad de México, sólo tuvo 26. Asimismo, analizamos la orientación académica de las carreras de nutrición, Crocker-Sagastume y colabs. (2012), habían reportado una tendencia –en orden decreciente– enfocada al área de formación básica, seguida del área clínica, ciencia de los alimentos, docencia y finalmente, investigación. En nuestro estudio, clasificamos los planes de estudio por la orientación de los mismos, en las siguientes: básica-clínica, científica, gastronómica, alimentaria e institucional (Ver Tabla 2). En cuanto a distribución regional, las entidades federativas fronterizas del norte (Baja California, Sonora, Chihuahua, Nuevo León y Tamaulipas) concentraron la cuarta parte de las IES computadas con 79 (24.61%) (Ver Figura 1). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 32 �Educación superior, obesidad infantil, México Ensayo Tabla 2. Licenciaturas en México por orientación académica y nombre Orientación académica Nombre de la Licenciatura Licenciatura en Nutrición Licenciatura en Nutrición Humana Licenciatura en Nutrición y Bienestar Integral Orientación básica-clínica Licenciatura en Dietética y Nutrición (n=297, 90.27%) Licenciatura Nutrición y Alimentación Licenciatura en Nutrición Humana y Dietética Licenciatura en Nutrición y Salud Licenciatura en Nutrición Holística Orientación científica (n=18, 5.5%) Licenciatura en Nutrición y Ciencia(s) de los Alimentos Licenciatura en Ciencias de la Nutrición Licenciatura en Ciencias Nutricionales Orientación institucional (n=4, 1.21%) Otros (n=1, 0.3%) Fuente: Elaboración propia *n=329 % 271 6 6 5 4 2 2 1 91.2 2.0 2.0 1.7 1.3 0.7 0.7 0.3 12 Licenciatura en Nutrición y Gastronomía Orientación gastronómica Licenciatura en Gastronomía con Énfasis Nutricional (n=7, 2.12%) Licenciatura en Nutrición Gastronómica Orientación alimentaria (n=2, 0.6%) No. Licenciatura en Nutrición Integral y Tecnología Alimentaria Licenciatura en Nutrición y Tecnología de los Alimentos 4 2 66.7 22.2 11.1 5 71.4 1 14.3 14.3 1 1 50.0 1 50.0 Licenciatura en Nutrición y Educación Alimentaria Licenciatura en Administración de la Nutrición Licenciatura en Nutrición Institucional 2 1 1 50.0 25.0 25.0 Nutrición con Área de Concentración en Deportes 1 100.0 Curiosamente, se remarcó nuevamente la tendencia por la afinidad de las instituciones de educación superior hacia el área de formación básica-clínica. Al comparar las cifras de prevalencias por región de los desequilibrios del estado nutricio de la ENSANUT 2012 (Instituto Nacional de Salud Pública, 2012), y la cantidad de IES con licenciaturas en nutrición, encontramos que en la misma región centro, se mantuvo con prevalencias aceptables para baja talla (11.4), sobrepeso/obesidad infantil (9.9), anemia en preescolares y escolares (23.4 y 8.7 respectivamente). Luego, analizando la región con menor cantidad de IES con carrera de nutrición, es decir, la Ciudad de México, con 26, posee el nivel de prevalencia de anemia preescolar más alto de todas las regiones (25.2) (Ver Tabla 3). Tabla 3. No. de IES con carrera de nutrición por región ENSANUT vs. Prevalencias de desequilibrios del estado nutricio. Región ENSANUT Norte Centro Sur Ciudad de México No. de IES con carrera de nutrición Prevalencia por región (desequilibrios del estado nutricio) 89 132 74 8.9 11.4 19.2 Sobrepeso y obesidad (<5 años) 12 9.9 9.6 26 12.3 6.9 Baja talla (<5 años) Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la ENSANUT 2012 Anemia Preescolares Escolares (12-59 meses) (5-11 años) 20.8 11 23.4 8.7 23.7 10.9 25.2 9.6 Contrastado el sur con el norte, en la primera región, encontramos la más alta prevalencia de baja talla en menores de 5 años (19.2), no habiendo diferencia significativa para otros desequilibrios. El norte posee una cantidad considerable de IES con 89, posee las prevalencias más bajas de baja talla y anemia en preescolares (8.9 y 20.8 respectivamente), a pesar de ello, presenta las prevalencias más altas de sobrepeso/obesidad infantil y de anemia en escolares (12 y 11 respectivamente), de todas las regiones. Discusión En la República Mexicana, la distribución de las IES no es homogénea y hay una concentración inminente en entidades federativas del centro y norte de México. En comparación a la distribución según Novelo-Huerta (2010), mismos que se basaron en datos de las principales instituciones acreditadoras (AMMFEM, ANUIES, SEP y Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud), encontramos semejanzas en la centralización de las IES (Novelo-Huerta, 2010). La prevalencia nacional de sobrepeso/obesidad infantil en México (9.7), es superada por la región norte por 2.3 puntos porcentuales. La prevalencia nacional combinada de sobrepeso y obesidad en 2012, a partir de los criterios de la OMS, fue de 34.4% (Instituto Nacional de Salud Pública, 2012). Se han hecho estudios por Flores-Peña et al (2014) sobre percepción de madres de familia de la región norte sobre la composición corporal de sus hijos, en los cuales, las madres subestiman el peso de sus hijos, o vinculan dichos desequilibrios del estado nutricio como un sinónimo de éxito para la madre (Flores, Trejo, Ávila et al, 2014; Flores, Cárdenas, Trejo et al, 2014). Del Rio-Navarro et al. (2004), vincularon la influencia del estilo de vida estadounidense con esa región en particular. Aportamos estos datos que servirán como indicadores indispensables para la geografía académica y epidemiológico-nutricional de México. Sugerimos, igualmente, analizar la planeación de formación académica de recursos humanos en nutrición, como ya se ha realizado en medicina anteriormente (Piedrant y Grimaldo, 2014). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 33 �Educación superior, obesidad infantil, México Las fortalezas de este ensayo son el número de IES computadas, haciéndolo un grupo amplio en cuanto al cómputo de un número próximo al real de las IES mexicanas que imparten licenciaturas en nutrición. El área de debilidad fue la focalización en la población pediátrica, y dejar de lado la examinación de las características de la población adulta, lo que nos permitiría un panorama más completo de análisis. Conclusiones El sector educativo privado posee más instituciones educativas a comparación de las instituciones públicas. En general, existe una distribución inequitativa de las mismas, concentrándose la mayoría en entidades federativas del centro y del norte del país. La relación causa-efecto entre la cantidad de IES y las prevalencias de los desequilibrios del estado nutricio infantil se ve reflejada en las estadísticas reportadas por la ENSANUT 2012 para la región centro, lo cual podría considerarse un factor protector contra desequilibrios del estado nutricio. El estilo de vida estadounidense por la cercanía con los estados de la zona norte sobrepasa al factor protector de cantidad de IES, mermado a su vez por las percepciones de las familias en lo concerniente a la subestimación de la gravedad del sobrepeso y la obesidad infantiles. Bibliografía Barquera, S, & Tolentino, L. 2005. Geografía de las enfermedades asociadas con la Nutrición en México: una perspectiva de transición epidemiológica. Papeles de Población; 11(43):133-149. Ensayo Gallegos-Martínez, J. 2014. Acciones y problemas maternos para manejar el peso del hijo de acuerdo a la percepción materna del peso y edad del hijo. Nutr Hosp; 29(4):822-828. Flores-Peña, Y, Trejo-Ortiz, PM, Ávila-Alpirex, H, Cárdenes-Villarreal, VM, Ugarte-Esquivel, A, Gallegos-Martínez, J, & Cerda-Flores, RM. 2014. Predictores de la percepción materna del peso del hijo con sobrepeso-obesidad. Univ Psychol; 13(2):553563. Instituto Nacional de Salud Pública. 2001. Encuesta Nacional de Nutrición 1999 – Estado Nutricio de Niños y Mujeres en México. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública, 320 p. Instituto Nacional de Salud Pública. 2012. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 – Resultados Nacionales. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública, 197 p. Novelo-Huerta, HI. 2010. 3. Programas Educativos de Nutriología en México y Latinoamérica. Análisis de las asignaturas del área de formación clínica y en particular del soporte nutricio artificial. RESPYN; (Edición especial N° 4). Pierdant-Pérez, G, & Grimaldo-Avilés, JI. 2014. La discrepancia entre la apertura de nuevas escuelas de medicina en México y la planeación de recursos humanos en salud. Investigación educ médica; 2(6):82-6. Rubio-Oca, J. 2007. La evaluación y acreditación de la educación superior en México: un largo camino aún por recorrer. Reencuentro; 50:35-44. Crocker-Sagastume R, Hunot-Alexander C, MorenoGaspar LE, López-Torres P, & González-Gutiérrez M. 2012. Epistemologías y paradigmas de los campos disciplinares de la nutrición y los alimentos en la formación de nutriólogos. Análisis y propuestas para el desarrollo curricular. Revista de Educación y Desarrollo; (21):49-57. Del Rio-Navarro, BE, Velázquez-Monroy, O, SánchezCastillo, CP, Lara-Esqueda, A, Berber, A, Fanghänel G, et al. 2004. The High Prevalence of Overweight and Obesity in Mexican Children. Obes Res; 12(2):215-223. Flores-Peña, Y, Cárdenas-Villarreal, VM, Trejo-Ortiz, PM, Ávila-Alpirez, H, Ugarte-Esquivel, A, & Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 34 �Frecuencia, Factores, Riesgo, Cardiovascular, Adulto Joven Informe Técnico FRECUENCIA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PERSONAL BECARIO DEL HOSPITAL GENERAL ESP. “PILAR SÁNCHEZ VILLAVICENCIO” HUAJUAPAN DE LEÓN, OAXACA. García Sierra Lucía1, M.S.P. Castro Juárez Carlos Jonnathan2*, M.C. Siliceo Murrieta José Isaías 1 Universidad de la Sierra Sur. 2 Universidad de la Sierra Sur, Instituto sobre la Salud Pública.3 Universidad de la Sierra Sur, Instituto de Posgrado RESUMEN Introducción: Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en México y en el mundo. Estas enfermedades están relacionadas con factores de riesgo de tipo cardiovascular (FRCV), como la edad, sexo, herencia genética, ingesta de tabaco, alcohol, actividad física, dietas inadecuadas, aumento del índice de masa corporal (IMC) e índice cintura cadera (ICC), presión arterial, colesterol, triglicéridos y glucosa. Objetivo: Determinar la frecuencia de los FRCV en el personal becario del Hospital General ESP. “Pilar Sánchez Villavicencio” en Huajuapan de León, Oaxaca. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, universo de estudio fue el personal becario del Hospital, Las variables antropométricas fueron: índice de masa corporal (IMC) (peso/ talla2), circunferencia de cintura e índice cintura/cadera (ICC). Las variables bioquímicas fueron: glucosa sanguínea, CT y TG totales, Variables conductuales: el consumo de tabaco, consumo de alcohol y actividad física, las muestras se tomaron en el laboratorio clínico del hospital, se consideraron los puntos de corte estipulados por la NOM-015-SSA2-2010 y NOM-037-SSA2-2012. Resultados: el 51.6% presentaron sobrepeso y obesidad (12.9%), la distribución de grasa fue principalmente de tipo androide (64.5%). Se identificó hipertrigliceridemia (35.5%) e hipercolesterolemia (25.8%) en hombres. El 36.4% de los hombres fueron fumadores frecuentes. El 48.38% de la muestra indicó consumir alcohol, el 67.7% no realiza actividad física. Conclusiones: De acuerdo a estos resultados el IMC, ICC, triglicéridos, colesterol y disminución en la actividad física son FRCV frecuentes para la generación de ECV en esta población. Aunado a esto el consumo de alcohol en hombres incrementa mayormente el riesgo de un ECV. Palabras Clave: Factores, Riesgo, Cardiovascular, Adulto Joven ABSTRACT Introduction: Cardiovascular diseases (CVD) are the leading cause of death in Mexico and the world. These diseases are related to cardiovascular risk factors such as age, gender, genetic inheritance, tobacco intake, alcohol, physical activity, inadequate diets, increased body mass index (BMI), and waist circumference (CHF), blood pressure, cholesterol, triglycerides and glucose. Objectives: To determine the frequency of CVRF in the staff of the ESP General Hospital. "Pilar Sánchez Villavicencio" in Huajuapan de León, Oaxaca. Methods: A descriptive cross-sectional study was carried out, the study population being the Hospital staff. The anthropometric variables were body mass index (BMI) (weight / height2), waist circumference and waist / hip ratio (ICC). The biochemical variables were: blood glucose, total TG and TG, Behavioral variables: tobacco consumption, alcohol consumption and physical activity, blood samples were taken in the clinical laboratory of the hospital, the cut-off points stipulated by NOM- 015-SSA2-2010 and NOM-037-SSA2-2012. Results: 51.6% were overweight and obese (12.9%), the fat distribution was mainly of the android type (64.5%). Hypertriglyceridemia (35.5%) and hypercholesterolaemia (25.8%) were identified in men. 36.4% of the men were frequent smokers. 48.38% of the sample indicated consuming alcohol, 67.7% did not perform physical activity. Key words: Factors, Risk, Cardiovascular, Young Adult. Citation: García Sierra L., Castro Juárez C. J., Siliceo Murrieta J.I. (2016) Frecuencia de factores de riesgo cardiovascular en personal becario del Hospital General ESP. “Pilar Sánchez Villavicencio” Huajuapan de León, Oaxaca, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(4), 35-41 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 García Sierra et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: k-rlos00_13@hotmail.com Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 �Frecuencia, Factores, Riesgo, Cardiovascular, Adulto Joven Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a las enfermedades cardiovasculares (ECV) al conjunto de trastornos que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos (OMS, 2015). Las ECV más relevantes son las cardiopatías coronarias (ataques cardiacos), enfermedades cerebrovasculares (apoplejía), hipertensión arterial (HTA), vasculopatías periféricas, cardiopatías reumáticas, cardiopatías congénitas e insuficiencia cardiaca (Velázquez-Monroy et al., 2007; OMS, 2015). El aumento de las ECV tiene una relación directa con factores de riesgo de tipo cardiovascular (FRCV). Se entiende por FRCV aquellas características biológicas no modificables y características conductuales (estilos de vida) modificables, cuya presencia confiere una mayor probabilidad de sufrir una enfermedad en el futuro (Sans-Susanna, 2005). Las ECV están mediadas por la frecuencia de FRCV (Extremera et al., 2002; Sánchez-Contreras, 2009; Mantilla-Toloza et al., 2011), como lo son el consumo de tabaco, niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (cLDL, por sus siglas en inglés), colesterol total (CT), triglicéridos (TG), alteraciones de glucosa, HTA, obesidad (Índice de Masa Corporal elevado, Circunferencia de cintura e Índice Cintura Cadera), sedentarismo o inactividad física, consumo de alcohol, dietas inadecuadas y estrés. Para el caso de las mujeres otro FRCV es el uso de anticonceptivos orales y estrógenos (SansSusanna, 2004; Contreras-Zúñiga et al., 2008; Romero-Tomás, 2009; Sánchez-Contreras et al., 2009; Chacín et al., 2011; Fortino M et al., 2012; OMS, 2016). La frecuencia en el consumo de tabaco genera disfunción endotelial en arterias sistémicas, aumentando la rigidez en la capa íntima y media de la carótida, debido a sus efectos sistémicos, vasculares y protrombogénicos. El aumento de cLDL (≥130 mg/dL) así como la disminución de colesterol de alta densidad (cHDL, por sus siglas en inglés, hombres <40 mg y mujeres <50 mg) están relacionados con cambios en la capa íntima y media de las arterias, las cuáles se relacionan con la presencia de lesiones ateroescleróticas (NOM-037SSA2-2012). La intolerancia a la glucosa se asocia a Informe Técnico un en el riesgo de aparición de ECV. Elevación de los marcadores de inflamación y factores procoagulantes generan modificaciones lipoproteícas que resultan en un mayor riesgo aterogénico. La diabetes mellitus tipo II (DM II) se asocia también a una mayor probabilidad de aparición de hipertrigliceridemia, cHDL bajo, HTA y obesidad, que generalmente anteceden a la aparición de esta (Fox et al., 2004). El exceso de grasa abdominal está relacionado con el desarrollo de hiperinsulinemia, resistencia a la insulina (RI) e intolerancia a carbohidratos (intolerancia a la glucosa), hipertrigliceridemia e HTA (SSA; 2001). La disminución en la actividad física favorece la acumulación de tejido adiposo (TA) y una disminución en la sensibilidad a la insulina. Los efectos en el consumo de alcohol genera acumulación de grasa dando inicio a alteraciones de TG y CT, produciendo HTA y un estado hipercoagulante induciendo a arritmias cardiacas y reduciendo el flujo sanguíneo cerebral (SSA; 2001). El estrés genera mayor hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, generando un aumento en catecolaminas las cuales aumentan la frecuencia cardiaca, consumo de oxígeno y aumentando el riesgo de HTA además de agregación plaquetaria. Aunado a estos factores, una historia de antecedentes heredofamiliares de ECV aumenta la predisposición para el desarrollo de DM II, sobrepeso, obesidad y dislipidemias, finalmente los mecanismos por los que los anticonceptivos orales combinados (ACOC) pueden inducir ECV son diversos e implican la acción de los estrógenos sobre el sistema hemostático, la de los gestágenos sobre el metabolismo de los lípidos y la acción combinada de ambos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono (HC) y la presión arterial (PA) ) (De la Cuesta-Benjumea et al., 2011). En la población adulta joven de Oaxaca, principalmente del área de la salud no se han realizado estudios que indiquen la frecuencia de estos FRCV. Sin embargo el aumento en la morbimortalidad indica que deben realizarse estudios de tamizaje para determinar el RCV y prevenir complicaciones en edades posteriores. Para lo cual, el presente trabajo exploro como etapa inicial para Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 36 �Frecuencia, Factores, Riesgo, Cardiovascular, Adulto Joven futuros estudios al personal becario del Hospital General ESP. “Pilar Sánchez Villavicencio” Huajuapan de León, Oaxaca, con el objetivo de determinar la frecuencia de algunos FRCV. Informe Técnico IMC para el caso de los hombres indicó que del total de estos el 45.5% presentó sobrepeso y 18.2% obesidad, mientras que las mujeres presentaron 55% sobrepeso y 10% de obesidad. Cabe mencionar que ningún grupo presentó bajo peso. Material y Métodos Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. Donde el universo de estudio fue el personal becario del Hospital General ESP. “Pilar Sánchez Villavicencio” Huajuapan de León, Oaxaca en el año 2016. Las variables antropométricas fueron: índice de masa corporal (IMC) (peso/ talla2), circunferencia de cintura e índice cintura/cadera (ICC). Las variables bioquímicas fueron: glucosa sanguínea, CT y TG totales. Variables conductuales como: el consumo de tabaco, consumo de alcohol y actividad física. Fueron clasificadas como nunca, cuando ningún día por semana se generaba el consumo de tabaco, ocasional cuando se consumía al menos 2 a 3 veces por semana y frecuente cuando se consumía 4 o más veces por semana. Para la variable actividad física, se aplicó un cuestionario a la población de estudio, en donde se preguntó la frecuencia y el tiempo que dedicaban para la realización de actividad física, esta clasificación fue nunca, cuando ningún día por semana se generaba actividad física, ocasional, cuando se realizaba al menos 2 a 3 veces por semana y frecuente cuando se realizaba 4 o más veces por semana. Tabla 1. población becaria según distribución de IMC. IMC Normal Sobrepeso Obesidad Total Fuente: Directa No. 11 16 4 31 % 35.5 51.6 12.9 100 Se determinó la distribución de grasa presente en los sujetos de estudio por medio del ICC, el 54.5% de los hombres presentó una distribución de grasa de tipo normal y el 45.5% presentó una distribución de grasa de tipo androide. El 25% de las mujeres presentó una distribución de grasa normal y el 75% presentó distribución de tipo androide, interesantemente dentro de la muestra no se presentó distribución de grasa de tipo ginecoide (Tabla 2). Tabla 2. Distribución de grasa en relación al ICC por sexo de la población becaria. ICC No se incluyeron las variables; consumo de estrógenos o anticonceptivos orales, nivel de estrés, factores genéticos y niveles de PA, debido a la cobertura del estudio. Las muestras se tomaron en el laboratorio clínico del hospital y transcurridos 2 días se hizo la entrega de los resultados. Considerando los puntos de corte estipulados por la NOM-015-SSA2-2010 y NOM037-SSA2-2012. Resultados La universo estuvo conformada por 31 sujetos de los cuales 20 fueron mujeres (64.5%) y 11 fueron hombres (35.5%). los puntos de corte del IMC clasifico a la población 51.6% con sobrepeso, 35.5% con peso normal y 12.9% con obesidad (Tabla 1). El Sexo D. Normal No. % D. Androide No. % No. % Hombre Mujer Total 6 5 11 5 15 20 11 20 31 100.0 100.0 100.0 54.5 25.0 35.5 45.5 75.0 64.5 Total Se realizaron químicas sanguíneas de 3 elementos, glucosa, CT y TG, la glucosa se clasificó en 3 rangos; valores normales (70 a 110 mg/dL), intolerancia a la glucosa (111-125 mg/dL) y DM (>126 mg/dL), es importante mencionar que el 100% de la población presentó valores normales, sin obtener datos de intolerancia a la glucosa y personas diagnosticadas con DM. El porcentaje de TG en la población indicó que el 64.5% de la población presentó valores menores de 150 mg/dL, mientras que el resto (35.5%) presentó niveles superiores a 150 mg/dL (Tabla 3). Resultados referentes a niveles de CT, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 37 �Frecuencia, Factores, Riesgo, Cardiovascular, Adulto Joven indicaron que el 25.8% de la población presentó niveles superiores a los esperados (>200 mg/dL), mientras que el resto (74.2%) presentó valores normales (<200 mg/dL) (Tabla 3). Tabla 3. Población becaria según valores de TG y CT. No. % <150 >150 Total 20 11 31 64.5 35.5 100 <200 >200 Total 23 8 31 74.2 25.8 100 Valores de TG (mg/dL) Valores de CT (mg/dL) Fuente: Directa Del total de la población 22 sujetos refirieron nunca haber consumido tabaco, 3 refirieron un consumo ocasional, mientras que el resto (6 sujetos) refirieron un consumo frecuente. El 15% de los sujetos indicaron nunca consumir alcohol, 9 indicaron un consumo ocasional y el resto (7 sujetos) indicó un consumo frecuente. El 67.7% de la población no realizó actividad física durante el estudio, 6.5% realizó actividad física de manera ocasional, mientras que el resto (25.8%) refirió una realización frecuente de la misma (Tabla 4). (Tabla 4). Tabla 4. Población becaria según consumo de tabaco, alcohol y realización de actividad física Nunca % 22 71.0 15 48.4 21 67.7 No. Consumo de tabaco Consumo de alcohol Actividad física Frecuencia Ocasional % No. 3 9.7 9 29.0 2 6.5 Frecuente % 6 19.4 7 22.6 8 25.8 No. Total % 31 100.0 31 100.0 31 100.0 No. Fuente: Directa Discusión La medición de FRCV en diversas poblaciones ha aumentado, esto debido al incremento de defunciones por ECV. En México como en los países en desarrollo las ECV representan más de tres cuartas partes de las muertes generales. Sin embargo la mayoría de los estudios están enfocados a las poblaciones no hospitalarias, dejando por entendido Informe Técnico que la población que trabaja en el área de la salud podría tener menor riesgo a presentar estas enfermedades en edades tempranas. El presente trabajo evaluó la frecuencia FRCV en la población hospitalaria (personal becario) del Hospital General ESP. “Pilar Sánchez Villavicencio” Huajuapan de León, Oaxaca (2016). Mediante la obtención de datos antropométricos (peso y talla) se obtuvo el IMC, el cual es utilizado comúnmente para reflejar grasa corporal total, el cual es determinante en la aparición temprana de enfermedades no trasmisibles (ENT) (RosalesRicardo, 2012). El incremento del IMC estuvo asociado con el incremento de grasa de tipo abdominal o visceral, la cual favorece una mayor liberación de ácidos grasos en el organismo. El sobrepeso y la obesidad son considerados como ENT y de desbalance metabólico, que se caracterizan por la presencia de TA (incremento en las reservas de TG en el adipocito), el cual sintetiza diversas hormonas proinflamatorias que incrementan el riesgo de presentar dislipidemias, HTA, DM, y marcadores protrombóticos (Zugasti-Murillo et al., 2010). Referente a la medición de circunferencia de cintura, la literatura indica que valores por arriba de lo normal (˃88 cm para mujeres y ˃102 cm para hombres) son FRCV. Se consideró que la circunferencia de cintura es un FRCV debido a que la mayor acumulación de grasa es principalmente a nivel central o visceral, lo que da inicio a una mayor actividad de la lipasa hepática, disminuyendo los niveles de cHDL y aumentando las cifras de cLDL y CT, generando así alteraciones en el metabolismo lipídico (AraúzHernández et al., 2013). La determinación del ICC permitió identificar el tipo de distribución de grasa que presentó la población de estudio, el 64.5% presentó una distribución de grasa de tipo androide y el resto (35.5%) presentó distribución de grasa de tipo normal, el ICC está integrado por la presencia de TA ya que se incluye grasa subcutánea, dicho índice se relaciona con factores como la edad, sexo y condiciones ambientales. La literatura lo asocia fuertemente con el aumento en la morbimortalidad (OMS, 2016). Los niveles elevados de TG y CT aumentan el RCV cuando se asocian con otros factores ambientales, tales como el sedentarismo, actividad física, tabaco, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 38 �Frecuencia, Factores, Riesgo, Cardiovascular, Adulto Joven etilismo, dietas hiperenergéticas, entre otras. Se identificó una prevalencia de hipertrigliceridemia del 35.5% en la población de estudio, con un valor promedio de 149mg/dL, siendo estos datos mayores en hombres. Se presentó hipercolesterolemia en un 25.8% en la población de estudio, con una media de 180 mg/dL, el cual fue mayor en hombres. La literatura indica que el CT y TG son considerados FRCV para el desarrollo de ECV ya que generan cambios en la capa íntima y media de las arterias, dando inicio a lesiones de tipo ateroescleróticas (formación de placa) y vasculares (rigidez de las arterias y disminución en la distensibilidad de las mismas), comprometiendo así la funcionalidad del musculo cardiaco, en otras palabras, cantidades elevadas de CT y TG son la causa principal de ateroesclerosis, proceso degenerativo que se caracteriza por el depósito de lipoproteínas así como de células inflamatorias, generando así disminución del lumen arterial (Arráiz et al., 2011). En cuanto a FRCV conductuales como el consumo de tabaco, alcohol e inactividad física representa un papel importante para el desarrollo de ECV. En la población de estudio, más de la mitad de la población fueron bebedores ocasionales o frecuentes. El vínculo existente entre el consumo de tabaco, alcohol y sedentarismo incrementa las probabilidades de presentar sobrepeso u obesidad, lo cual genera un impacto negativo con el estado de salud (Ruíz-Juan et al., 2009). Los resultados sobre actividad física indicaron que más de la mitad de la población de estudio (67.7%) nunca ha realizado actividad física, siendo más alto el sedentarismo en mujeres con un 80% de inactividad física, mientras que el 36.4% de los hombres realizaban de manera frecuente actividad física. Dichas situaciones conductuales demostraron que generan alteración a nivel endotelial elevando las concentraciones de radicales libres (RL) los cuales afectan de manera importante la salud cardiovascular. La realización de actividad física favorece la pérdida de peso, ya que es estimula la lipólisis debido a que la mayor fuente de lípidos son los TG almacenados en el TA los cuáles proveen toda Informe Técnico la energía asociada con el ejercicio (Aristizábal, 2005). El estudio más actual en la población mexicana para la determinación de FRCV y su asociación con ECV es el de Meaney et al., (2013), denominado proyecto ''Lindavista Estudio'', ensayo de intervención sobre FRCV que abarca una muestra de conveniencia de la clase media urbana de habitantes de la Ciudad de México. Se considero sexo, edad, estado civil, nivel de educación, empleo e ingresos, antecedentes familiares, HTA, DM II, obesidad y eventos cardiovasculares. Se registró el consumo de tabaco y la magnitud del consumo, Se calculó el IMC, circunferencia de cintura (CC), PA y determinaciones de química sanguínea. Las mediciones de CT, cHDL y TG, se hicieron de acuerdo a la Asociación Mexicana para la Prevención de la Aterosclerosis y sus Complicaciones (AMPAC) (Ahumada-Ayala et al., 1996). Todas las variables, excepto la CC (donde los puntos de corte específicos fueron los establecidos para los mexicanos), utilizaron puntos de corte establecidos en las recomendaciones del ATP III del NCEP, el sobrepeso se diagnosticó con un IMC >25 y <30 kg/m2, obesidad con un IMC ≥30 kg/m2. La CC se consideró FRCV por arriba de ≥80 cm en mujeres y ≥90 cm en hombres (Sánchez-Castillo et al., 2003). La hipertrigliceridemia se diagnosticó con valores ≥150 mg/dL y cHDL <40 mg/dL (ambos géneros). La Asociación Americana de Diabetes consideró glucemia normal en ayunas con valores <100 mg/dL, diagnóstico de alteración de glucosa en ayunas con valores de glucemia de 100 a 125 mg/dL y de DM II ≥126 mg/dL. Por último, sobre la base de las ecuaciones de regresión de Framingham se estimó el riesgo absoluto de IAM y muerte coronaria a los 10 años y los sujetos se clasificaron en tres categorías originales del ATP III de riesgo (<10%, entre el 10% y menos del 20% y >20%) (Meaney et al., 2013). Datos validados en trabajos epidemiológicos. No siendo la excepción el presente trabajo. Contreras-Solís et al., (2008) determinaron la frecuencia de los FRCV en la población adulta de Meoqui, Chihuahua. Se incluyeron a 558 adscritos a la Unidad Médica del Instituto Mexicano de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 4 octubre – diciembre, 2016 39 �Frecuencia, Factores, Riesgo, Cardiovascular, Adulto Joven Seguridad Social. Las variables fueron similares al estudio ''Lindavista Estudio'', indicando que la frecuencia de HTA fue de 26%, DM II 10%, obesidad (IMC) 42%, obesidad abdominal 61%, tabaquismo 24%, hipercolesterolemia 36%, hipertrigliceridemia 41%, cHDL 42% (<40 mg/dL), cLDL 65% (≥100 mg/dL). la obesidad abdominal fue la variable más frecuente. Escobedo-de la Peña et al., (2014) utilizaron otros puntos de corte para los valores de CT (≥ 240 mg/dL), se buscó estimar la frecuencia de dislipidemias en la ciudad de México y su relación con otros FRCV. Los resultados mostraron que la frecuencia de CT ≥240 mg/dL fue de 16.4%, valores de 200 a 240 mg/dL tuvieron una frecuencia de 34.1%, siendo la mayor prevalencia de dislipidemia en los adultos de mayor edad. Martínez-Gurrión et al., (2014) estudiaron a la población mexicana (personal de enfermería), para determinar el nivel de RCV según los puntos de corte de Framingham, considerando la PA y escala de RCV de Framingham (para contextos donde no se mide colesterol). Indicaron que el nivel de riesgo para ECV en esa población fue “muy bajo”. Dato contrario al que Robaina et al. (1999) encontraron, identificando FRCV que estuvieran incidiendo en la aparición de trastornos entre los trabajadores de la salud. En el período analizado las ECV representaron un problema de salud con una tasa de 10.6%. La HTA estuvo situada en 1er lugar con una tasa de 6.3%, seguida por las cardiopatías isquémicas 2.4%. Los más afectados fueron los médicos, administrativos y enfermeras. El tabaco y el estrés fueron factores involucrados en los resultados, ya que más del 55 % de los enfermos eran fumadores. Esta población no presentó hipercolesterolemia, tabaquismo y obesidad. La OMS recomienda evaluar parámetros bioquímicos, antropométricos y conductuales (inactividad física, alcohol y tabaco). Comprobando que son FRCV para la génesis de ECV (OMS, 2016). Juárez-García (2007), sugiere evaluar condiciones de trabajo, estrés laboral, jornadas excesivas de trabajo, tiempo para la ingesta de alimentos y horas de descanso. Informe Técnico Conclusiones De acuerdo a los resultados obtenidos en este trabajo se determinó que el IMC, ICC, TG, CT así como una disminución en la actividad física son FRCV frecuentes para la generación de ECV en esta población. Aunado a esto el consumo de alcohol en hombres incrementa aún más el riesgo de un ECV. El desarrollo de estudios trasversales permite ver el contexto de una problemática en un tiempo determinado, el presente trabajo realizó una metodología que identificó la frecuencia de FRCV importantes. Se recomienda que en investigaciones futuras se pueda hacer más de un solo análisis para una variable, ya que los resultados podrían ser diferentes a los resultados obtenidos. De igual manera incluir variables como el consumo de anticonceptivos, PA y antecedentes heredofamiliares de ENT las cuales pueden reflejar un riesgo mayor o protector para la génesis de ECV. Bibliografía Aráuz, A., Guzmán, S., Roselló, M. (2013). La circunferencia abdominal como indicador de riesgo de enfermedad cardiovascular. Acta Médica Costarricense. 55(3):122-127. Aristizábal, O. (2005). Beneficios de la actividad física en la enfermedad cardiovascular. Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. 10: 33-41. Arráiz, N., Benitez, B., Amell, A., Rangel, L., Carrillo, M., Mujica, A., Mujica, E., Chacín, M., Añez, R., Torres, Y., Salazar, J., Toledo, A., Bermúdez, V. (2011). 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2016 Volumen Volumen de la revista 15 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2016, Vol 15, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2016-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021067 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Cardiovascula Colesterol Educación superior Embarazo Riesgo https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21471/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2016_Vol_15_No_3_Julio-Septiembre.pdf 681505891de74537e05da5a02867e88b PDF Text Text �Escolares, Educación básica, agresión, deserción Artículo Original VALORES DE LA FIGURA DE REY-OSTERRIETH EN PROMEDIOS, REPROBACIÓN, AGRESIVIDAD FÍSICA Y DESERCIÓN. ESTUDIO REALIZADO EN ESCOLARES DE NUEVO LEÓN, MÉXICO. Flores Aréchiga, Amador 1, Garza González, Marco Tulio 2, Llaca Díaz, Jorge 1, Gómez Espinel, Irene A. 3 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Medicina. 2 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Psicología. 3 Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar No. 28. RESUMEN Introducción La prevalencia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad y sus consecuencias negativas en el aprendizaje en primaria y secundaria de la Secretaría de Educación de Nuevo León no se encuentra suficientemente evaluada. Objetivo: Investigar si existen diferencias del grupo total, comparándolo con los grupos con FRO ≥80 y de ambos con el valor de FRO ≤70 en las variables utilizadas. Métodos: Se estableció el corte de la FRO ≤70 como anormal y el de ≥80 normal. Se cruzaron cinco variables: promedios anuales de calificaciones bajas, altas, reprobación, agresividad física y, deserción escolar. Las variables se analizaron según: total, FRO ≥80 y FRO ≤70, sexo. Resultados De los tres grupos, el de FRO ≤70 presentó mayores porcentajes que los otros dos, en el alto promedio fue menor. La agresividad física hacia sus condiscípulos en secundaria es en hombres (H) con 83.1 % comparado con 4.7 del grupo total y 8.9 con FRO ≥80, las mujeres (M) 92.1, 2.3, 2.6, mismo orden. En el promedio anual de ≤7.0 el porcentaje del grupo total en primarias en H es de 12.7, FRO ≥80, 24.1 y FRO ≤70, 39.1; en M 4.9, 13.5 y 24.5. En secundarias, H 12.9, 24.3 y 41.1, en el mismo orden. Las M 8.1, 7.6 y 18.4. Las M obtuvieron valores menores que los H, excepto en promedio ≥9.1, que es mayor. Los IC muestran que las FRO ≤70 corresponden a población estadísticamente diferente a las otras dos, salvo en M de secundaria, FRO ≥80 y ≤70. Conclusiones: La FRO ≤ 70 presenta diferencia en agresiones físicas a sus condiscípulos comparados con el grupo total y los de la FRO ≥ 80. Palabras Clave: escolares, educación básica, agresividad física, deserción. ABSTRACT Introduction: The prevalence of attention deficit disorder and hyperactivity and its negative consequences on learning in primary and secondary of the Ministry of Education of Nuevo Leon is not sufficiently evaluated. Objective: To investigate whether there are differences of total group, compared with ≥80 FRO groups and both the value of ≤70 FRO in the variables used. Objectives: Investigate whether there are statistically valid differences of the total group, compared with ≥80 FRO groups and of both with the FRO belonging to the value of ≤70 on the variables used. Methods: cutting the FRO ≤70 as abnormal and the standard was established ≥80. Annual averages of low grades, high, reproof, physical aggression and dropout: Five variables were crossed. The variables were analyzed according to total FRO, FRO ≥80 and ≤70, sexResults: Of the three groups, the FRO ≤70 presented higher percentages than the other two, in the high average was lower. Physical aggression toward their fellow students in secondary education is in men (H) with 83.1% of the total compared to 4.7 and 8.9 with FRO group ≥80, women (M) 92.1, 2.3, 2.6, same order. The annual average of ≤7.0 percentage of total primary group H is 12.7, ≥80 FRO, FRO ≤70 24.1 and 39.1; in 4.9 M, 13.5 and 24.5. In secondary, H 12.9, 24.3 and 41.1, in the same order. M 8.1, 7.6 and 18.4. The M obtained lower than H, except ≥9.1 average, which is higher values. The IC show that FRO ≤70 correspond to population statistically different from the other two, except M secondary, FRO ≥80 and ≤70. Conclusions: The FRO ≤ 70 presents a huge difference in physical attacks his fellow students compared to the total group and the FRO ≥ 80 Key words: School, basic education, physical aggression, desertion Citation: Flores-Aréchiga, A., Garza-González, Marco Tulio, Llaca-Díaz, Jorge, Gómez-Espinel, Irene A. (2016) Valores de la figura de ReyOsterrieth en promedios, reprobación, agresividad física y deserción. Estudio realizado en escolares de Nuevo León, México, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(3), 1-7 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Flores et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: arechiga@outlook.com Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio –septiembre, 2016 �Escolares, Educación básica, agresión, deserción Introducción La prevalencia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y sus consecuencias negativas en el aprendizaje del nivel de primaria y secundaria del universo perteneciente a la Secretaría de Educación de Nuevo León (SENL) no se encuentra suficientemente evaluada. Identificada la casi nula información se elaboró un protocolo de investigación para presentar al Secretario de la SENL, quien lo aprobó y asignó recursos humanos adscritos a la SENL, así como vehículos, combustible y conductores. El grupo de trabajo que coordinó este estudio consistió en maestros y estudiantes de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL) y maestros de la SENL. Se realizó un estudio piloto en una escuela de la SENL en el municipio de Monterrey y en dicho estudio se fijaron los puntos de corte de la prueba denominada Figura Compleja de Rey-Osterrieth (FRO) y las variables indirectas siguientes: bajos promedios de calificación final (≤7.0 y ≥7.1), Alto promedio (≥9.1), reprobados (≤5.9), agresión físicas a sus condiscípulos y deserción escolar. Los promedios anuales, reprobados y deserción escolar se obtuvieron del departamento de informática de la SENL. Los autores publicaron un estudio previo en donde la FRO y otras pruebas, variables directas, se compararon entre sí (Flores, Garza, Llaca, Gómez, 2016). Los hallazgos reportados en este trabajo son producto de cruces de variables indirectas sobre la hipótesis de que si una parte de los TDAH causa inatención debía existir una asociación entre menor rendimiento escolar medido como bajos promedios, alta reprobación, alta deserción escolar y baja proporción de altos promedios; en algunos TDAH se manifiesta más la inatención, en otros la hiperactividad e impulsividad y en un tercer grupo la manifestación es mixta (Willcut, 2012). La segunda hipótesis de trabajo, basada en la impulsividad, consistió en medir la agresión física como una posible manifestación. Artículo Original No se encontró bibliografía que utilizara este enfoque entre las evaluaciones de escolares en relación al TDAH. El objetivo fue investigar si existen diferencias estadísticamente válidas del grupo total, comparándolo con los grupos con FRO ≥80 y de ambos con el perteneciente al valor de FRO ≤70 en las variables utilizadas. Material y Métodos Se estimó un tamaño muestral calculado sobre la base de una proporción de obesidad de 0.27 obtenida en una muestra piloto, con un nivel de confianza de 90% y una precisión de 0.67 para un total de 3911 escuelas del nivel básico (preescolar, primario y secundaria). El tamaño de la muestra obtenido fue de 116 escuelas. El único criterio de inclusión consistió en contar con 20 o más alumnos en total y tener 6 o más años. La composición de la muestra, según nivel escolar fue de 35 escuelas preescolares, 56 primarias y 25 secundarias. Los grupos se separaron por niveles de primaria y secundaria con excepción de las agresiones físicas que solo se midieron en secundaria. Los grupos se subdividieron por sexo. Los valores del grupo total (excluyendo de este grupo los que tomaron la FRO), las FRO con valor ≥80 y ≤70) se compararon con los dos grupos que conformaron la FRO. El nivel preescolar se excluyó de este estudio debido a que no cumplen con el criterio de edad, son calificados con menor rigor y su cohorte demora en medir la deserción al llegar a secundaria. Hubo diversas mediciones en el nivel básico, como agudeza visual, peso y talla (Flores, Llaca, Ramos, Gómez, 2016), horas de sueño, entre otras. El total de alumnos examinados de primaria fue 10 467y de secundaria 7 737. La distribución según sexo es la siguiente: 5 253 H y 5 214 M en primaria; 3 888 y 3 849 en secundaria. Las pruebas de la FRO se aplicaron por maestros de la Facultad de Psicología de la UANL, alumnos de la misma y maestros de la SENL, ambos grupos capacitados y supervisados por los primeros. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.31 julio – septiembre, 2016 2 �Escolares, Educación básica, agresión, deserción El sistema de puntuación se basó en el criterio del manual, versión española (Rey, 1980), ajustadas las calificaciones a percentiles, según la calificación y edad del escolar, año por año, de 5 a 15. Por este mecanismo se evaluaron 1 742 (1 193 H y 549 M) alumnos de primaria y 798 (536 H y 262 M) de secundaria. En la agresividad física solo se utilizaron los registros de los docentes de secundaria con un grupo total de 7747, restando los que participaron en la FRO ≥80 (608) y ≤70 (190). La razón de limitar la agresividad física a sus condiscípulos al nivel de secundaria obedece a que la agresión es más evidente, a juicio del docente, por el grado de desarrollo físico. El resto de las mediciones, como los promedios de calificaciones, reprobación y deserción escolar, se calcularon tanto en primaria (10 467), restando la FRO de ≥80 (1 208) y ≤70 (534), como en secundaria. Se evaluó el desempeño escolar mediante cuatro parámetros: promedio bajo (≤ 7.0 y ≥ 7.1); alto (≥ 9.1); reprobados (≤5.9) y deserción escolar. Para esta última se compararon las bases de datos de las cohortes de cuarto, quinto y sexto de primaria para, tres años después, saber cuántos integraban los grupos de primero, segundo y tercero de secundaria, respectivamente, los que se encontraron en el nivel correspondiente, se registraron como “están”, en el caso opuesto, como “no están”. Se elaboró una base de datos con el nombre del escolar, sexo, grado que cursa, grupo al que pertenece, Clave Única de Registro de Población (CURP), calificaciones de las pruebas de FRO, promedio escolar anual bajo y alto, reprobación, agresión física hacia sus compañeros y deserción. Se elaboró un programa de cómputo ad hoc para el cruce de las variables. Artículo Original minutos, reproducirla de memoria (Watanabe, Ogino, Nakano, Hattori, Kado, Sanada, Othsuka, 2005). Otra variable consiste en recurrir a una secuencia de colores en el desarrollo del dibujo (Shin, Park, Soel, Kwon, 2006). A instancias del grupo de psicología, tomando en consideración el número examinado, el tiempo requerido y no tener interés en memoria visual, se limitó a presentar la FRO en una hoja tamaño carta, el patrón a la vista en la mitad superior para reproducir la figura en la inferior (Kuschner,Bodner,Minshew, 2009), utilizando lápiz. Una persona capacitada sentada frente al alumno lo evaluó por el mecanismo señalado. En cada hoja se registró nombre, grado, grupo y las respectivas calificaciones. El estudio inició en el ciclo escolar 2008-2009 y se dio seguimiento a las cohortes según pasaran o no, de cuarto, quinto y sexto de primaria a los correspondientes grados de primero, segundo y tercero de secundaria en los ciclos escolares 20082009, 2009-2010 y 2010-2011. Resultados Los resultados se presentan con los cortes establecidos en sus rangos de normal-anormal de la FRO en todas las tablas, para alumnos de primaria y secundaria, excepto agresividad física hacia sus condiscípulos, registro que solo se llevó a cabo en alumnos de secundaria, como se ha mencionado. Cada tabla contiene el número, porcentaje e IC, según sexo y total. Los IC establecen que H y M son poblaciones estadísticamente diferentes. Los IC se calcularon a 95 con el método de Wilson. (Ver tabla 1) Los puntos de corte establecidos para separar normal de anormal fueron: • FRO 80 o mayor, normal; 70 o menor, anormal. La FRO puede realizarse mediante el dibujo de la figura compleja de Rey, y, en un lapso de tres a diez Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.31 julio – septiembre, 2016 3 �Escolares, Educación básica, agresión, deserción Tabla 1. Comparación de rangos de promedio anual escolar entre el grupo total, los que obtuvieron valores de la FRO ≥80 y ≤70, según sexo y nivel escolar Primaria Grupo Total (Excluidos los que realizaron la FRO) Sexo Hombres Prom. ≤ 7.0 % IC a 95 Prom. ≥ 7.1 % total 500 12.7 11.3-13.4 3560 87.3 4060 Mujeres 227 4.9 4.3– 5.5 4438 95.1 4665 Total 727 8.7 .082 - .092 7998 91.3 8725 Valor de la FRO ≥ 80 Hombres 196 24.1 .213 - .271 618 75.9 814 Mujeres 53 13.5 .104 - .172 341 86.5 394 Total 249 20.6 .184 - .230 959 79.4 1208 Valor de la FRO ≤ 70 Hombres 148 39.1 .343 - .440 231 60.9 379 Mujeres 38 24.5 .184 -.319 117 75.5 155 Total 186 34.8 .309 - .390 348 65.2 534 Secundaria Grupo Total Sexo Prom. ≤ 7.0 % IC a 95 Prom. ≥ 7.1 % Hombres 434 12.9 11.9-14.1 2 918 85.9 total 3352 Mujeres 292 8.1 7.3-9.1 3 295 91.9 3587 Total 626 9 8.4-9.7 6 313 91 6939 Valor de la FRO. ≥ 80 Hombres 100 24.3 20.4-28.6 312 75.7 412 Mujeres 17 7.6 4.8-11.8 207 92.4 224 Total 117 18.4 15.6-21.6 519 81.6 636 Artículo Original En secundaria los valores en el grupo total corresponden a 12.9, 8.1y 9.0, FRO ≥ 80, 24.3, 7.6 y 18.4 y en la FRO ≤ 70 41.1, 18.4 y 35.8. Para los promedios ≥ 7.1 los porcentajes son los ya señalados. Los IC revelan que los 3 grupos de H son diferentes. En los IC de las M de secundaria no se observa diferencia entre el grupo total y el de la FRO de ≥ 80. Los promedios ≥ 9.1, para el grupo total (T) en primaria los H muestran19.0 %, las M 30.6 y T 25.2; con la FRO ≥ 80, 18.3, 30.5 y 22.3, en el mismo orden. En la FRO ≤ 70 los valores son 8.4, 11.0 y 9.2. En secundaria los porcentajes son, en el grupo total, 14.9, 29.8 y 22.3. En el de FRO ≥ 80, 12.6, 29.5 y 18.6 y en los de FRO ≤ 70, 4.1, 18.4 y 7.5. Según los IC no existe diferencia estadística entre el grupo total y los de la FRO ≥ 80, en cambio, sí se encuentra en los IC de la FRO ≤ 70 respecto a los otros dos valores. Valor de la FRO ≤ 70 Hombres 51 41.1 32.9-49.9 73 58.9 124 Mujeres 7 18.4 9.2-33.4 31 81.6 38 58 35.8 28.8-43.4 104 64.2 162 Total Promedios ≤ 7.0, ≥ 7.1 y ≥ 9.1 La calificación mínima de pase es de 6.0 y, la máxima 10, por lo que un promedio ≤ 7.0 es bajo. Y ≥ 9.1, elevado; como se aprecia en la tabla 1, en la primaria el porcentaje de los H del grupo total con promedio anual ≤ 7.0 es de 12.7, las M 4.9 y el total 8.7. En el grupo con un valor en la FRO ≥ 80 los porcentajes son 24.1, 13.5 y 20.6, en el mismo orden. Los porcentajes en alumnos con la FRO ≤ 70 fueron 39.1, 24.5 y 34.8. Ciertamente, las diferencias en promedios entre H y M no forman parte de este estudio, es menester señalar que las M presentan menor porcentaje que los H en bajos promedios y poseen más del doble en el promedio superior ≥9.1, tanto en primaria como en secundaria. (Ver tabla No.2). Tabla 2. Alumnos de primaria y secundaria con promedios ≥ 9.1 por número, porcentaje e IC, según grupo Primaria Grupo total Sexo FRO ≥ 80 % IC 4060 770 19 17.8 - 20.2 814 149 18.3 15.8 -21.1 M 4665 1426 30.6 29.3 - 31.9 394 120 30.5 26.1 - 35.2 1208 269 22.3 20.0 -24.7 534 T 8725 2196 25.2 24.3 - 26.1 En secundaria los H se comportan igual que los de primaria con tres poblaciones diferentes. Los IC y porcentajes de M con bajos promedios son menores que los H, las M de los tres grupos presentan IC yuxtapuestos con la observación que las de la FRO ≤ 70 es muy amplio por el reducido número (7) en este subgrupo. ≥ 9.1 % IC n ≥ 9.1 % 379 32 8.4 6.0 -11.7 155 17 11 7.0 -16.9 IC 49 9.2 7.0- 11.9 Secundaria H 3353 501 14.9 13.8 - 16.2 M 3587 1070 29.8 28.4 - 31.3 En el rango de promedio ≥ 7.1, los porcentajes e IC representan la diferencia de cada valor ≤ 7.0 con el 100 %. Los IC indican que en primaria, las 3 poblaciones son estadísticamente diferentes, y las M presentan menor porcentaje que los H. n FRO ≤ 70 ≥ 9.1 H n T 6939 1550 22.3 21.4 - 23.3 Fuente: Entrevista 412 52 12.6 5 4.1 224 66 29.5 23.9 - 35.7 38 7 18.4 9.2 - 33.4 636 118 18.6 15.7 - 21.8 9.8 - 16.2 161 123 12 7.5 1.7 - 9.2 4.3 - 12.6 Reprobados Se observa que los reprobados en el grupo total de primaria son el 0.7 % de H, 0.5 de M y 0.6 del T; en la FRO ≥ 80 es 3.6, 0.8 y 2.6, igual orden; en la FRO ≤ 70, 6.3, 7.1 y 6.6. Para la secundaria los valores del grupo total son 3.1, 2.8 y 3.0 %, FRO ≥80 9.5, 4.9 y 7.9; FRO ≤ 70 30.9, 18.4 y 28.0, en el orden acostumbrado. (Ver tabla 3) Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.31 julio – septiembre, 2016 4 �Escolares, Educación básica, agresión, deserción Tabla 3 Tabla 3. Porcentaje de reprobados de primaria y secundaria por sexo e IC,según grupo Grupo total Rep. % Sexo n H 4060 28 IC Primaria FRO ≥ 80 Rep. % n 0.7 0.5 – 1.0 814 M 4665 23 0.5 0.3 – 0.7 394 T 8725 52 0.6 0.5 – 0.8 1208 FRO ≤ 70 Rep. % IC n 3.6 2.5 – 5.1 379 3 0.8 0.3 – 2.2 155 32 2.6 1.9 – 3.7 534 30.9 23.4 – 39.5 29 24 IC 6.3 4.3 – 9.2 11 7.1 4.0 – 12.3 35 6.6 4.8 – 9.0 Secundaria H 3353 105 3.1 2.6 – 3.8 412 39 9.5 7.0 – 12.7 123 38 M 3587 101 2.8 2.3 – 3.4 224 11 4.9 38 7 18.4 9.2 – 33.4 636 50 7.9 6.0 – 10.2 161 45 28 21.6 – 35.3 T 6939 206 Fuente: Entrevista 3 2.6 – 3.4 2.8 – 8.6 Agresiones físicas en secundaria En cuanto al grupo total, los docentes indicaron que agredían a sus compañeros(as) el 4.7 de los H, el 2.3 de las M y 3.5 del T. Los que obtuvieron un valor ≥ 80 en la FRO fueron agresores el 8.9 de los H, 2.6 de las M y 8.5 del T. Por su parte, el grupo con la FRO ≤ 70 agredieron el 83.1 de los H, el 92.1 de las M y el 85.2 del T. Los IC indican que en las tres poblaciones se observan diferencias estadísticas significativas, aunque la FRO ≤ 70 es superior a los otros dos grupos. (Ver Tabla 4) Tabla 4. Estudiantes de secundaria por grupo total y valor de FRO según agresiones físicas a condiscípulos Artículo Original Deserción y rezago escolar Existe deserción y rezago escolar entre los alumnos de cuarto, quinto y sexto de primaria, que no aparecen 3 años después en sus respectivos ciclos escolares de primero, segundo y tercero de secundaria. Los grupos se subdividieron en total, FRO ≥ 80 y ≤ 70. Los integrantes del grupo total, no aparecen en el año correspondiente de secundaria el 21.1% de H, 19.9 de M y 20.5 del T. Los valores de la FRO con valor ≥ 80 son 22.3, 17.9 y 20.8, respectivamente y la FRO ≤ 70 son 34.1, 33.3 y 33.9. Los IC del grupo total y el de la FRO ≥ 80 no muestran diferencia significativa, mientras que en el grupo con la FRO ≤ 70 es muy pronunciada. (Ver tabla 5) Tabla 5. Comparación de dos rangos de valores de la FRO y el grupo total con la deserción o rezago entre cuarto, quinto y sexto de primaria a primero, segundo y tercero de secundaria, respectivamente. Ciclos escolares 20082009, 2009-2010 y 2010-2011, del grupo total. Se excluyen los que realizaron la FRO Grupo Total Grupo total N Agreden % IC a 95 Hombres 3 352 159 4.7 4.1 - 5.5 Mujeres 3 587 81 2.3 1.8 - 2.8 Total 6 939 240 3.5 3.1 - 3.9 Valor de la FRO ≥ 80 Sexo n Hombres 2430 Están(1) 1918 Mujeres 2605 2087 518 19.9 18.6-21.2 Total 5035 4005 1030 20.5 19.5-21.4 sexo n Hombres 337 Están (1) 262 Mujeres 173 142 31 17.9 13.6-23.2 Total 510 404 106 20.8 18.0-23.9 N Agreden % IC a 95 412 53 8.9 8.5 - 9.1 Mujeres 224 6 2.6 1.2 - 5.6 sexo n Total 636 59 8.5 6.6 - 10.8 Hombres 205 Hombres N Agreden % IC a 95 124 103 83.1 75.5 - 88.6 Mujeres 38 35 92.1 79.2 - 97.3 Total 162 138 85.2 78.9 - 89.8 % IC a 95 21.1 19.7-22.5 Grupo con la FRO ≥ 80 Hombres Valor de la FRO ≤ 70 No están(2) 512 No están 75 (2) % IC a 95 22.3 18.7-26.2 Grupo con la FRO ≤ 70 Están (1) 135 No están 70 (2) % IC a 95 34.1 28.9-39.8 Mujeres 84 56 28 33.3 25.5-42.2 Total 289 191 98 33.9 29.5-38.6 Fuente: Entrevista Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.31 julio – septiembre, 2016 5 �Escolares, Educación básica, agresión, deserción Discusión La figura de Rey-Osterrieth se utiliza para evaluar TDAH (Seidman,Benedict, Biederman, Bernstein, Seiverd,Milberger et al, 1995), memoria visual, funciones ejecutivas, comorbilidad y posible origen de la patología en la corteza prefrontal (Seidman, 2006), entre otras. El propósito inicial de nuestro estudio consistió en analizar cuatro instrumentos (FRO, cancelación visual de Mesulam, opinión de los docentes y Conners para docentes). En forma independiente, se registraron los datos que se presentan. En los cruces de las variables de este estudio aparece la diferencia estadística entre los grupos total, FRO ≥ 80 y el de FRO ≤ 70. Tal correlación no se encuentra en la literatura revisada, sea de TDAH o de la utilización de la FRO. De hecho, en algunas tablas, existen tres IC que no se yuxtaponen entre elgrupo total, la FRO ≥ 80 y el de la FRO ≤ 70. Tal es el caso de las tablas1 y 3. Si bien en la tabla 4 sucede lo mismo, la diferenciaentre el grupo total y el de la FRO ≥ 80 es limitada comparados con la enorme diferencia entre estos y la FRO ≤ 70. Existen algunos estudios (parcialmente relacionados con este) efectuados por el Instituto Nacional de Evaluación Educativa (INEE), en donde se reporta una reprobación en Nuevo León de 0.4 (INEE, 2015), muy similar a nuestro estudio que es de 0.6; sin embargo, en la misma cita, el promedio de reprobación general en secundaria es de 6.1 por ciento y el nuestro es de 3.0, y no se encuentra explicación a la discrepancia. En cuanto a la deserción, el INEE mide la deserción intragrupal en cambio, en nuestro estudio, la medición se realizó por cohortes en el tránsito de primaria a secundaria. Se considera que el nuestro mide con más precisión la deserción. De manera indirecta, una publicación del estado de Puebla (Olguin, 2016)que cita al Secretario de Educación de esa entidad, señala que los: “Embarazos en adolescentes impactan en deserción escolar en Puebla”. Si bien en este estudio no se aborda el embarazo en adolescentes en secundaria, lo cierto es que, como se aprecia en la tabla 5, las mujeres se rezagan .02 menos que los hombres, ello no obsta para hacer diferencia en sus respectivos IC, asumiendo que existen embarazos adolescentes en Artículo Original Nuevo León en secundaria, el porcentaje e IC no impactan en una mayor deserción de este grupo. En resumen, los promedios del grupo con la FRO ≤ 70 se caracterizan por bajas calificaciones, alto índice de reprobación, deserción y agresividad física hacia sus compañeros(as). Tanto por el riesgo de perder la libertad (Cahill, Coolidge, Segal, Klebe, Marle, Overmann, 2012) como por la importancia que ha cobrado el bullyin (SEP, 2016), sumado a accidentes (Narad, Garner, Brassel, Saxby, Antonini, O´Brien et al, 2013) y consumo de drogas (Hatstad, Levy, 2014), por lo que prevalece el riesgo de delincuencia, problemas familiares y sociales. Conclusiones • Existen diferencias significativas entre M y H, tanto en un menor porcentaje en bajos promedios como superior en los altos promedios, lo mismo sucede con el grupo de la FRO ≤ 70 cuyo porcentaje resulta elevado en bajos promedios y bajo en altos comparados con el grupo total y el de la FRO ≥ 80. • La FRO ≤ 70 presenta una enorme diferencia en agresiones físicas a sus condiscípulos comparados con el grupo total y los de la FRO ≥ 80. Los alumnos con la FRO ≤ 70 cuentan con diferencia estadística válida comparados con el total y los de la FRO ≥ 80, debido a que los primeros desertan más entre primaria y secundaria que los segundos. Bibliografía Cahill BS, Coolidge FL, Segal DL, Klebe KJ, MarlePD, OvermannKA. Prevalence of ADHD and its subtypes in male and female adult prison inmates.Behav. Sci. Law. 2012; 30(2): 154166. Flores Aréchiga A, Garza González MT, Llaca Díaz J, Gómez Espinel IA. Comparación de cuatro instrumentos utilizados en la evaluación de los Trastornos por Déficit de Atención e Hiperactividad. RESPYN. 2016; 15(2): 1-7. Flores Aréchiga A., Ramos Peña E., Llaca Díaz J, Gómez Espinel IA. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares de educación básica de Nuevo León, México. Ciencia UANL.2016; 77: 62-67. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.31 julio – septiembre, 2016 6 �Escolares, Educación básica, agresión, deserción Artículo Original Harstad E, Levy S. Attention-deficit/hyperactivity disorder and substance abuse. Pedriatics online 2014; 134(1):293-301. INEE. Panorama educativo de México 2014. Indicadores del Sistema Educativo Nacional. Educación básica y media superior (pp. 251257). México: INEE; 2015. Kuschner ES, Bodner KE, Minshew NJ. Local vs. Global Approaches to Reproducing the Rey-Osterrieth Complex Figure by Children, Adolescents and Adults with High-Functioning. Autism Res. 2009; 2(6): 348-358. Narad M, Garner AA, Brassel AA, Saxby D, Antonini TN, O’Brien KM et al. Impact of distraction on the driving performance of adolescents with and without Attention-deficit/hyperactive disorder. JAMA. Pediatr.2013; 167(10): 933-938. Olguín I. Embarazos adolescentes impactan en deserción escolar en Puebla: Pese a ello es el estado que se encuentra por debajo de la media nacional en este indicador. El Universal/Unión [Internet] Puebla, 6 de marzo de 2014, © Redes de información y Educación del siglo XXI. Consultado 18 de julio de 2016. Disponible en: www.unionpuebla.mx/articulo/2014/03/06/educacion/puebla/em barazos-adolescentes--impactan-en-desercion-escolar-en-puebla. Rey A. Test de copia y de reproducción de memoria de figuras geométricas complejas.1959. Adaptación española. Madrid: TEA [(3a. ed. revisada) 1980. Seidman LJ, Benedict KB, Biederman J, Bernstein JH, Seiverd K, Milberger S et al. 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The prevalence of DSM-IV attentiondeficit/hyperactivity disorder: A meta-analytical review. Neurotherapeutics 2012 9(3): 490-499. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.31 julio – septiembre, 2016 7 �Factores psicosociales, estrés en personal enfermería Artículo Original FACTORES PSICOSOCIALES Y ESTRÉS EN PERSONAL DE ENFERMERÍA DE UN HOSPITAL PÚBLICO DE TERCER NIVEL DE ATENCIÓN. Aldrete Rodríguez, María Gpe.1 González Baltazar, Raquel2 Navarro Meza, Cristina2 León Cortés, Silvia Graciela1 Pérez Aldrete Jorge3 1 Departamento de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. 2 Jefatura de Investigación, Hospital Regional Valentín Gómez Farías, ISSSTE. 3 Maestría en Ciencias de la Salud en el Trabajo, Universidad de Guadalajara. RESUMEN Introducción Hay un creciente interés por estudiar los factores psicosociales y el estrés relacionados con el trabajo, debido a la repercusiones que pueden tener sobre la salud; uno de los grupos más afectados lo constituye los profesionales de enfermería. Objetivo: Determinar la relación entre los factores psicosociales laborales y el estrés en personal de enfermería. Objetivo: Investigar si existen diferencias del grupo total, comparándolo con los grupos con FRO ≥80 y de ambos con el valor de FRO ≤70 en las variables utilizadas. Métodos: Estudio transversal y analítico, incluyó al personal de enfermería de un hospital de tercer nivel de atención con más de 6 meses en la institución. Para captar los datos se aplicaron el instrumento de Factores Psicosociales Laborales de Silva y la Escala de Síntomas de Estrés de Seppo Aro, obteniendo la frecuencia de factores psicosociales, la presencia de estrés y la asociación entre ambas variables con el OR, con un intervalo de confianza de 95% y un valor de p <0.05. Resultados Participaron 162 personas, 88.9% mujeres; el 47.5% percibe factores psicosociales negativos, principalmente altas exigencias laborales y condiciones del lugar de trabajo inadecuadas. El 36.4% del personal presentó síntomas de estrés; los más frecuentes, dificultad para quedarse dormido o despertar durante la noche, cefalea y acidez o ardor de estómago. La asociación por dimensiones de factores psicosociales con estrés fue para: Contenido y características de la tarea e Interacción social y aspectos organizacionales. Conclusiones: Para el personal de enfermería de la institución existe asociación entre factores psicosociales negativos y síntomas de estrés, se deben enfatizar las condiciones en que realiza el trabajo y brindar capacitación sobre el manejo del estrés. Palabras Clave: Factores psicosociales laborales, estrés, Personal de enfermería. ABSTRACT Introduction: There is a growing interest in studying psychosocial factors and work-related stress because of the impact they may have on health; nursing professionals are one of the most affected groups Objectives: To determine the relationship between psychosocial factors and stress in nursing staff. Methods: Cross-sectional and analytical study that included tertiary care hospital nursing staff with more than 6 months at the institution. Silva’s Psychosocial Work Factors and Seppo Aro’s Stress Symptoms Scale were applied to capture the data, obtaining psychosocial factors frequency, the presence of stress symptoms and the association between the two variables with OR, with a range of 95% confidence and a value of p < 0.05. Results: 162 people participated, 88.9% women; 47.5% perceived negative psychosocial factors such as high labor requirements and inadequate working site conditions. A 36.4% of staff presented stress symptoms; the most frequent were difficulty falling asleep or waking up during the night, headache and heartburn. The dimensions association of psychosocial factors with stress was to: Content and Characteristics of the Task and Social Interaction and Organizational Aspects Conclusions: For the nursing staff of the institution there is association between negative psychosocial factors and symptoms of stress, so the conditions of work performance and training in stress management should be emphasize. Key words: Psychosocial work factors, Stress, Nursing staff. Citation: Adrete Rodríguez, M., González Baltazar, R., Navarro Meza C., León Cortés, S., Pérez Aldrete, J. (2016) Factores psicosociales y estrés en personal de enfermería de un hospital público de tercer nivel de atención. Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(3), 8 - 15 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Aldrete et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: raquel_gh@hotmail.com Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio –septiembre, 2016 �Factores psicosociales, estrés en personal enfermería Introducción Hoy día, muchos trabajadores enfrentan una gran presión para cumplir con las exigencias de la vida laboral moderna. Los factores psicosociales tales como el aumento de la competitividad, mayores expectativas sobre el rendimiento, largas horas de trabajo, entre otros, contribuyen a que los ambientes de los lugares de trabajo sean cada vez más estresantes. Los factores psicosociales en el trabajo son definidos por el Comité Mixto de la Organización Internacional del Trabajo y la Organización Mundial de la Salud (OIT/OMS) como "interacciones entre el trabajo, su medio ambiente, la satisfacción en el empleo y las condiciones de su organización, por una parte; y por la otra, las capacidades del empleado, sus necesidades, su cultura y su situación personal fuera del trabajo; todo lo cual a través de percepciones y experiencias influyen en la salud y el rendimiento" (OIT,1984). Por otra parte, Gil-Monte (2012) define los factores psicosociales como las condiciones presentes en situaciones laborales relacionadas con la organización del trabajo, el tipo de puesto, la realización de la tarea, incluso el entorno; que afectan el desarrollo del trabajo y la salud de las personas trabajadoras. El estudio de los factores psicosociales laborales, está en una etapa incipiente, dado que la mayor parte de los trabajos abordan los efectos de estos factores y no los factores psicosociales en sí (Feldman y Blanco, 2012). La literatura hace referencia a un conjunto de factores psicosociales que tienen impacto sobre la salud y el bienestar de los trabajadores, y que se encuentran fundamentados en diferentes modelos causales y/o explicativos; los cuales intentan abordar cómo algunos de estos factores pueden producir efectos o consecuencia negativas en los trabajadores (Caraballo y Blanco, 2012). Dos de los modelos que tienen una importante evidencia empírica, desarrollados en los últimos 30 años; son el “Modelo demanda-control (DC)” de Karasek y Theorell y el “Modelo Desbalance Esfuerzo/ Recompensa (DER)” de Siegrist; los cuales intentan explicar las diferentes dimensiones o variables que pueden producir efectos en el trabajo, Artículo Original siendo el estrés laboral uno de los más estudiados (Caraballo y Blanco, 2012 & Díaz y Feldman, 2010). El estrés relacionado con el trabajo afecta todas las profesiones y todos los trabajadores, tanto en los países desarrollados como en desarrollo (OIT, 2016) y se ha convertido en un problema complejo de abordar y constituye uno de los efectos derivados de los factores psicosociales más estudiados por su relación con el bienestar y la salud de los trabajadores (Feldman, 2012). Para la OIT, el estrés es la respuesta física y emocional a un daño causado por un desequilibrio entre las exigencias observadas y los recursos y capacidades percibidas de un individuo para hacer frente a esas exigencias. El estrés relacionado con el trabajo está determinado por la organización del trabajo, el diseño del trabajo y las relaciones laborales, y tiene lugar cuando las exigencias del trabajo no se corresponden o exceden de las capacidades, recursos o necesidades del trabajador o cuando el conocimiento y las habilidades de un trabajador o de un grupo para enfrentar dichas exigencias, no coinciden con las expectativas de la cultura organizativa de una empresa (OIT, 2016). En México el estrés laboral es un grave problema que se encuentra en crecimiento constante, encuestas internacionales señalan que 75 por ciento de la población padece ese mal, ocupando el primer puesto de ocurrencia del padecimiento (Vera, 2013). La OIT explicó que este padecimiento no sólo impacta la salud de los ciudadanos, sino directamente la economía de las naciones, representa pérdidas de entre 0.5 y 0.3% del Producto Interno Bruto (PIB) de cada nación (Rodríguez 2015), debido a que el estrés es la causa de entre 50 y 60 por ciento de todas las jornadas laborales perdidas, esto ocasiona un costo enorme en términos tanto de pérdida económica como de aflicción humana ya que en casos extremos, puede conducir al suicidio y aumento de las enfermedades mentales debido a la tensión en el lugar de trabajo. Esta tendencia tiene diversas causas: exceso de información, intensificación del trabajo y de las presiones temporales, mayores exigencias de movilidad y flexibilidad, estar siempre “disponible” gracias a la tecnología de los teléfonos móviles, y el miedo de perder el trabajo, entre otros (OIT, 2012). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 9 �Factores psicosociales, estrés en personal enfermería Hasta ahora, son pocos los estudios en nuestro país que demuestran la relación de los factores psicosociales laborales con el estrés, sobretodo en poblaciones ocupacionales altamente vulnerables como es el personal de enfermería, el que se caracteriza por altos niveles de estrés como se constata en diversos estudios (Juárez, 2007). Por lo que se considera relevante explorar la presencia de los factores psicosociales laborales, así como del estrés en el personal de enfermería incluido en esta investigación. El objetivo de la presente investigación fue determinar la relación entre los factores psicosociales laborables y el estrés en personal de enfermería que trabaja en un hospital de tercer nivel de atención. Material y Métodos Se trató de un estudio observacional, transversal y analítico autorizado por el comité de ética de la coordinación del área de enseñanza e investigación del hospital donde se realizó el estudio. La colaboración fue de manera anónima y los participantes otorgaron su consentimiento informado. Participaron 163 personas de enfermería, seleccionadas mediante un muestreo probabilístico de 21 servicios del hospital, se incluyeron en el estudio quienes tenían una antigüedad mínima de seis meses en el puesto de trabajo y aceptaron voluntariamente participar, se excluyeron a quienes estaban de permiso, vacaciones o tenían un puesto directivo, así como a pasantes y prestadores de servicio social. Para la recolección de datos se aplicó una batería de instrumentos compuesta por tres apartados. Uno de datos sociodemográficos y laborales; el segundo lo conformó la escala de Factores Psicosociales en el Trabajo de Silva (2006, modificado) el cual está estructurado en 7 subescalas: condiciones del lugar de trabajo, carga de trabajo, contenido y características de la tarea, exigencias laborales, papel laboral y desarrollo de la carrera, interacción social y aspectos organizacionales y por último, remuneración del rendimiento, al mismo tiempo se analiza el total de Factores Psicosociales En este instrumento se utiliza una escala de frecuencia de 5 Artículo Original grados, tipo Likert, que va de 0 (nunca) a 4 (siempre). Para su evaluación se sumaron los puntajes de cada apartado y se clasificaron en tres categorías: bajo, medio y alto. Este instrumento tiene una confiabilidad promedio entre los factores con una alpha de Cronbach de 0.8817, por lo que podemos asumir que tiene una validez de constructo y confiabilidad interna aceptable (Silva, 2006). El tercer apartado incluyó Escala de Síntomas de Estrés, de Seppo Aro (ESE), ésta está integrada por 18 síntomas de naturaleza psicosomática y emocional. Las respuestas se presentan en una escala ordinal de cuatro frecuencias, las cuales van de 0 (raramente o nunca) a 3 (muy frecuentemente) la suma va de cero a 54. Un valor total superior a 10 puntos se considera como presencia de estrés (Roman, 2003 & De Souza, 2011). Este instrumento valora el nivel de estrés y las consecuencias que tiene sobre la salud, tiene un alto respaldo estadístico, con alfa de Crombach 0.83 (Aguado, Bátiz y Quintana, 2013). Para el análisis de resultados se utilizaron estadísticas descriptivas, según el tipo de variables; para variables cualitativas, frecuencias absolutas y relativas y para las variables cuantitativas medias y desviaciones estándar. Para el análisis inferencial y verificar la asociaciones entre las variables del estudio, por considerarse las más convenientes, se utilizaron las siguientes pruebas estadísticas: Ji cuadrada de Pearson con o sin corrección de Yates, con una p < a 0.05 y OR mayor a uno e intervalo de confianza del 95% que no incluyera la unidad. Para este análisis las variables se organizaron en tablas 2X2 de la siguiente manera: Los factores psicosociales en cada subescala agruparon los resultados alto y medio como si riesgo y bajo como no riesgo, Si estrés (suma superior a 10) No estrés (suma de cero a diez), de igual forma se analizó cada reactivo del instrumento. Resultados Participaron 162 personas que laboraban en 21 servicios del hospital, de los cuales el 88.9% eran del sexo femenino, con un rango de edad de los 28 a los 65 años, con un promedio de 38.9 y una desviación estándar de 10.59. Con respecto al estado civil, el 48.2% eran casados, seguido de los solteros con 31.5%. El 49.7% tenía estudios técnicos y en Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 10 �Factores psicosociales, estrés en personal enfermería segundo lugar lo conformaban quienes habían cursado la licenciatura en enfermería (23.3 %). El 41.4% trabajaba en el turno matutino y 34.0% en el turno nocturno el resto lo hacía en el turno vespertino o fines de semana. Tenían una antigüedad en la institución en promedio de 14.6 años, solo el 19.1% tenía otro empleo y la mayoría trabajando en el área de enfermería, con un promedio de 21 horas a la semana. En cuanto a los factores psicosociales en la calificación general del instrumento se encontró que el 47.5% del personal de enfermería perciben la presencia de los factores psicosociales negativos en su área de trabajo en el nivel medio o alto. En relación a las subescalas se identificó la presencia de factores de naturaleza psicosocial (sumando el nivel alto y medio) en exigencias laborales (79.6%), condiciones inadecuadas en el lugar de trabajo (58.6%) y en remuneración del rendimiento (52.5%) (Tabla 1). Tabla 1. Factores Psicosociales en el Trabajo en personal de enfermería de una unidad de tercer nivel de atención a la salud Bajo Sub-Escala Medio Alto Artículo Original Tabla 2. Asociación entre las dimensiones de Factores Psicosociales y Estrés Variable Sub escala O.R I.C. Valor de p Contenido y características de la tarea 1.99 0.94 - 4.24 0.048 Interacción social y aspectos organizacionales 2.24 0.99 - 5.09 0.031 Fuente: Datos derivados de encuesta O.R= Odds Ratio, I.C. = Intervalo de confianza al 95% Cuando se analizaron los diferentes ítems que conforman la escala de factores psicosociales y estrés se encontró asociación significativa y O.R. mayor de uno en los siguientes: El ruido interfiere con las actividades, exceso de actividades en la jornada, problemas con compañeros, exigencias programas de estímulos, relación con autoridades superiores, control de personal, problemas de comunicación e insatisfacción con el trabajo que realiza (Tabla 3). Tabla 3. Asociación entre los ítems de la escala de Factores Psicosociales y Estrés ITEMS O.R I.C. Ruido interfiere con actividades 2.28 0.99 - 5.26 Valor de p 0.031 Exceso de actividades en la jornada 2.46 1.20 - 5.05 0.006 Problemas con compañeros 2.85 1.11 - 7.38 0.013 2.01 0.97 - 4.18 0.039 Factores N % N % N % Exigencias programas de estímulos Condiciones del lugar de trabajo 67 41.4 83 51.2 12 7.4 Relación con autoridades 3.88 0.98 - 16.40 0.023 Carga de trabajo 119 73.5 41 25.3 2 1.2 Control de personal 3.67 1.47 - 9.29 0.001 Contenido y características de la tarea 114 70.4 47 29 1 0.6 Problemas de comunicación 2.95 1.07 - 8.24 0.017 33 20.4 78 48.1 51 31.5 Insatisfacción con el trabajo 4.64 1.21 - 19.21 0.008 Papel laboral y desarrollo de la carrera. 118 72.8 40 24,7 4 2.5 Interacción social y aspectos organizacionales. 125 77.2 30 18.5 7 4.3 Remuneración del rendimiento 77 47.5 61 37.7 24 14.8 Total 85 52.5 75 46.3 2 1.2 Exigencias laborales Fuente: Datos derivados de encuesta El 36.4% de los entrevistados presentó estrés según la Escala de Síntomas de Estrés, siendo los síntomas más frecuentes dificultad para quedarse dormido o despertar durante la noche, cefalea, acidez o ardor de estómago, disminución del deseo sexual y fatiga o debilidad. Al buscar la relación entre los factores psicosociales y el estrés considerando las dimensiones, se encontró asociación con significancia estadística (p <0.05) de las condiciones inadecuadas del lugar del trabajo así como en la Interacción social y aspectos organizacionales (Tabla 2). Fuente: Datos derivados de encuesta O.R= Odds Ratio, I.C. = Intervalo de confianza al 95% Al realizar las pruebas estadísticas pertinentes para buscar la asociación entre los factores psicosociales y los síntomas de estrés se encontró significancia estadística con 16 de los 18 síntomas que avalúa la prueba utilizada, siendo los más frecuentes diarrea u orinar frecuentemente, dolores de cabeza, disminución del deseo sexual, temblor o sudoración de manos y sudoración excesiva sin haber realizado esfuerzo físico. De las dimensiones de factores psicosociales, las que se relacionaron con más síntomas de estrés fueron la de Interacción social y aspectos organizacionales, con 10 síntomas y la de Papel laboral y desarrollo de la carrera con 6, la dimensión de Exigencias laborales no se relacionó con los síntomas de estrés. Los resultados totales de los Factores Psicosociales se relacionaron con los Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 11 �Factores psicosociales, estrés en personal enfermería Artículo Original síntomas de estrés: ardor en el estómago, dolores de cabeza, nerviosismo o ansiedad e irritabilidad o enfurecimiento (Tabla 4). Tabla 4 (Parte 1). Asociación entre los Factores Psicosociales y Síntomas de Estrés DIMENSIONES DE FACTORES PSICOSOCIALES ACIDEZ O ARDOR EN EL ESTOMAGO PERDIDA DE APETITO * * SINTOMAS DE ESTRÉS DIARREAS U DIFICULTAD DESEOS DE DOLORES ORINAR PARA VOMITAR O ABDOMINALE FRECUENTEMEN QUEDARSE VOMITOS S TE DORMIDO PESADILLAS DOLORES DE CABEZA * IC 1.47-14.25 DISMINUCION DEL DESEO SEXUAL OR 4.43 Condiciones del lugar de trabajo * * * * * p 0.002 Carga de trabajo * * * * OR 3.11 IC 0.97-9.79 p 0.037 * OR 3.14 IC 0.90-10.81 p 0.049 * OR 2.52 OR 4.42 Contenido y características de la tarea * * * * * * * IC 1.03-6.21 IC 1.58-12.57 Exigencias laborales * * * * * * p 0.023 * Papel laboral y desarrollo de la carrera * * * * * OR 3.00 IC 0.94-9.43 p 0.044 OR 5.47 * * OR 3.55 OR 2.36 p 0.000 * OR 2.65 IC 1.02-6.74 p 0.034 OR 3.59 IC 1.55-19.79 IC 1.42-8.89 IC 0.97-5.55 IC 1.26-10.24 p 0.001 OR 3.67 IC 1.03-16.83 p 0.041 p 0.001 p 0.045 p 0.005 * * * * OR 3.17 IC 1.25-8.21 p 0.006 * Interacción social y aspectos organizacionales OR 2.77 IC 1.03-7.14 p 0.029 * Remuneración * * OR 2.20 IC 1.00-4.85 p 0.030 Total de factores psicosociales * * * * * * * * * * * * * Fuente: Datos derivados de encuesta OR= Odds Ratio, IC = Intervalo de confianza al 95%, * datos no significativos. Tabla 4 (Parte 2). Asociación entre los Factores Psicosociales y Síntomas de Estrés SINTOMAS DE ESTRÉS Dimensiones de factores sociales Condiciones del lugar de trabajo Carga de trabajo Contenido y características de la tarea Exigencias laborales Papel laboral y desarrollo de la carrera MAREOS PALPITACIONES O LATIDOS IRREGULARES * * * * * * OR 3.54 IC 0.9713.14 p 0.035 * * * OR 5.60 Interacción social y aspectos organizacionales * IC 1.44-22.43 TEMBLOR O SUDORACIÓN SUDORACION SIN ESFUERZO EN MANOS FISICO * OR 9.49 IC 1.61-72.36 p 0.005 * * OR 4.91 * FALTA DE ENERGÍA O DEPRESIÓN * OR 5.22 IC 1.05-35.24 p 0.039 FATIGA O DEBILIDAD NERVIOSISMO O ANSIEDAD IRRITABILIDAD O ENFURECIMIENTO * * * * * * * * OR 3.52 * * OR 4.91 IC 1.0725.68 p 0.021 OR 11.90 * * OR 4.20 IC 1.2913.85 p 0.004 * * * * * * * IC 1.26-17.24 p 0.005 * IC 1.07-25.68 IC 1.05-11.89 p 0.021 p 0.016 OR 11.90 FALTA DE AIRE SIN ESFUERZO FÍSICO OR 3.41 IC 2.00-91.45 IC 1.00-11,58 IC 2.00-9.45 p 0.000 p 0.001 p 0.001 * * * * * * * OR 4.63 p 0.002 OR 4.05 Remuneración * * * IC 0.99-19.18 p 0.048 * * * * * Totalde factores sociales * * * * * * * OR 4.43 IC 0.99-23.79 p 0.026 OR 3.24 IC 1.08-10.10 p 0.039 Fuente: Datos derivados de encuesta OR= Odds Ratio, IC = Intervalo de confianza al 95%, * datos no significativos. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 12 �Factores psicosociales, estrés en personal enfermería Discusión De acuerdo a las características del muestreo utilizado, los resultados se pueden extrapolar a la población general de donde se obtuvo la muestra. Se encontró similitud en las características socio demográficas, con estudios anteriores realizados en personal de enfermería, por ejemplo, pertenecer en su mayoría al género femenino (Gallegos, Parra, Castillo y Murillo, 2009 & Alvarez, Prieto, 2013). En cuanto a los factores psicosociales, Gallegos, Parra, Castillo, y Murillo (2009) estudiaron cuatro áreas: dependiente de la tarea, sistema de trabajo, interacción social y la organización misma y reportan que el 20.3% fueron evaluados como altos y la mayoría considera que los factores estudiados no están presentes, situación contraria en el presente estudio en el que el 47.5% de la población estudiada percibe niveles medios y altos de los factores psicosociales laborales estudiados. En un estudio realizado por Ruíz (2004), con el objetivo de evaluar las estrategias de afrontamiento ante un estresor ambiental, reporta que los sujetos que perciben mayor ruido en su lugar de residencia son los que se sienten más estresados, situación que coincidió con el presente estudio en el que se relacionó la percepción de ruido dentro del ambiente de trabajo con el estrés. Sobresale el incremento en los rangos de decibeles dentro de los hospitales, los cuales, en la actualidad, son considerados lugares de reposo y recuperación, pero han sido invadidos por la contaminación sonora y llegan a ser nocivos para la salud de quienes transitan en sus instalaciones. Esta problemática se dejó al descubierto, después de que la OMS revelara las cifras que marcan el incremento en los niveles promedio de ruido dentro de los hospitales, que en horarios diurnos pasaron de 57 a 72 decibeles, y en el nocturno se elevaron de 42 a 60 decibeles. Tal aumento implica el rebase excesivo de las guías de ruido hospitalario, establecidas en 1995 por la OMS, donde se sugiere que el nivel de ruido en las habitaciones de pacientes no sobrepase los 35 decibeles. Las mediciones efectuadas en el grupo de hospitales estudiados son relativamente variables, lo que indica que el incremento es generalizado. La preocupación real de la Organización por este suceso no radica en el Artículo Original incremento, sino, más bien, por los trastornos de orden fisiológico o psicológico que se puedan desencadenar por éste contaminante como son: dolor de cabeza, estrés, fatiga y traumatismos acústicos, entre otros (Acevedo, 2011). La Academia Americana de Pediatría y el Comité de Salud Ambiental recomiendan un nivel máximo de sonido de 45 decibeles (dB) en toda Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) (Fajardo, 2007 & Sánchez-Rodríguez, 2012). En un estudio descriptivo prospectivo realizado en las diferentes áreas de la UCIN “Cirena” del Hospital Universitario del Valle, se reportó que en general el área con mayor nivel de ruido fue admisión con 65.51 dB (Fajardo, 2007 & Sánchez Rodríguez, 2012) en el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González", de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, reportó niveles de ruido por arriba de la norma, en este caso fueron 59.9 dB. Aunque en nuestro estudio no se midieron los niveles de ruido éste fue reportado por el personal de enfermería asumiendo que interfería con sus actividades cotidianas y al realizar el análisis conducente se encontró que se relacionaba con el estrés. Sandín (2003) refiere que los eventos sociales que requieren algún tipo de cambio respecto al ajuste habitual del individuo, podían evocar primariamente reacciones psicofisiológicas relacionadas con el estrés, y esto es lo que puede estar ocurriendo en el presente estudio cuando se encontró que las cuestiones normativas que lleva a cabo el área de recursos humanos dentro de la institución se relacionó con la presencia de estrés y ésta es una de las razones por las que el estudio del estrés posee un enorme interés desde el marco social de la salud, que diversas condiciones sociales pueden actuar como agentes estresantes y modificar el estatus de la salud de los individuos. Por otra parte las personas tienen diferentes habilidades y capacidades en las situaciones sociales a la hora de afrontar los problemas. No todas las personas tienen la misma capacidad para controlar sus respuestas emocionales, ni la misma motivación y compromiso personal ante una determinada situación por lo que el concepto del estrés hay que entenderlo también desde el nivel colectivo, ya que la capacidad de la persona para hacer frente a los Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 13 �Factores psicosociales, estrés en personal enfermería problemas está influida por las instituciones de la sociedad, tales como la familia, la escuela, organizaciones diseñadas para desarrollar las habilidades y competencias necesarias para afrontar las exigencias de la sociedad (Sandín, 2003), esto podría explicar los resultados del presente estudio en el cual las relaciones difíciles con los compañeros de trabajo, el rol social de autoridad y los aspectos organizacionales se relacionaron con una mayor cantidad de síntomas de estrés. Otro de los puntos importantes en relación al estrés es la sobrecarga de roles. Ocurren cuando las demandas exceden las capacidades del individuo por lo que el exceso de actividades dentro de la jornada laboral fue un factor importante para presentar estrés en este tipo de profesionales el cual debe de atender a personas dependientes y enfermas. La carga de trabajo es más importante para presentar estrés, que las exigencias laborales, ya que estas últimas no se relacionaron con los síntomas investigados. En el presente estudio se encontró relación significativa entre la insatisfacción laboral y el estrés, si consideramos la definición de Camacho (2015) en la que asume que la insatisfacción laboral, es una respuesta emocional negativa al puesto, de tal manera que tiene como resultado la frustración y negación de los valores de uno mismo, que generan a su vez una mala relación con sus compañeros de trabajo, de tal manera que genera poco interés hacia el trabajo, desde esta visión se podrían explicar los resultados de la presente investigación, hechos diferentes son reportados por Camacho (2015) que encuentra que la mayoría de las enfermeras(os) que participaron en su estudio tienen “casi siempre” satisfacción con su trabajo, el cual considera que es un rasgo importante, pues a pesar de no tener tiempo para las relaciones sociales, la satisfacción laboral es un indicador del gusto y bienestar que tienen al realizar su trabajo, a pesar de ser muy demandante y puede ser la razón de los niveles bajos de estrés a diferencia del presente estudio en el que una de cada tres presenta estrés. La OIT (2016) propuso disminuir los niveles de estrés en la población y modificar las exigencias laborales, asegurarse que los empleados tengan los conocimientos y capacidades necesarias para desempeñar sus funciones de manera eficaz y, aumentar la calidad y cantidad de apoyo que reciben. Artículo Original Se ha puesto un creciente énfasis en mejorar las condiciones de trabajo y la organización del trabajo para reducir el estrés relacionado con el trabajo y sobre las medidas prácticas para hacer frente a situaciones de trabajo estresantes. La participación e involucramiento de los trabajadores, sus representantes y los sindicatos, también es esencial en la prevención del estrés en el trabajo. Su participación y la cooperación debe estar integrada en todo el proceso de cualquier programa de prevención del estrés en el lugar de trabajo (OIT, 2013). El lugar de trabajo es una fuente importante de riesgos psicosociales y al mismo tiempo el lugar idóneo para tratarlos y proteger la salud y el bienestar de los trabajadores. Las acciones del profesional de la Salud Ocupacional se ven influidas por la demanda creciente que representa la identificación, valoración y atención de los factores psicosociales del trabajo, como una forma de prevenir y controlar las innumerables manifestaciones del estrés, que cada día toman mayor relevancia como fenómeno ocupacional y de Salud Pública (Villalobos, 2004). Conclusiones Los factores psicosociales negativos estuvieron presentes en más de la mitad de los participantes y uno de cada tres presentó estrés. Los hallazgos del presente estudio permiten confirmar la relación entre los factores psicosociales laborales y el estrés, por lo que las acciones deben ir más allá del ámbito personal y trabajar desde la organización con la modificación de ciertos factores que permitan una mayor interacción y relación social, por esta razón se hace necesaria la implementación de programas de prevención y el diseño de estrategias para el manejo adecuado del estrés y la detección temprana de posibles casos. Es importante incorporar en la currícula de formación del personal de enfermería, esta temática para su prevención y manejo. Se determinó la asociación de seis de las siete dimensiones del instrumento de Factores Psicosociales con 16 de 18 síntomas de estrés. La dimensión no asociada fue la de exigencias laborales Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 14 �Factores psicosociales, estrés en personal enfermería y los síntomas no asociados fueron deseos de vomitar o vómitos y dolores abdominales. Para el personal de enfermería de la institución existe asociación entre los factores psicosociales negativos y los síntomas de estrés, por lo que se debe poner énfasis en las condiciones en que realiza el trabajo y brindar capacitación sobre el manejo del estrés. Bibliografía Acevedo, G. (2011). Aumenta el ruido en los hospitales. Revista Mundo HVACR, Noviembre. Recuperado de: https://www.mundohvacr.com.mx/mundo/2011/11/aumenta-el-ruidoen-los-hospitales/ Aguado, J. I., Bátiz, A., Quintana, S. (2013). El estrés en personal sanitario hospitalario; estado actual. Med Segur Trab, 59 (231), 259-275. Álvarez, L. & Prieto, B. (2013). 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Universidad del Quindío. Armenia- Colombia. 2 Docente Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad del Quindío. 3 Directora Centro de Salud, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad del Quindío. RESUMEN Introducción: El estado nutricional resulta del balance entre necesidades y gasto de energía. Con la información obtenida de la evaluación de estudios antropométricos, bioquímicos, alimentarios se determina el estado nutricional de individuos o grupos de población. Objetivo: Describir el estado nutricional en una comunidad universitaria en Armenia – Quindío. Métodos: Estudio descriptivo de corte transversal en estudiantes, docentes y administrativos de una comunidad universitaria en Armenia – Quindío: durante el año 2015; se describieron las variables en promedio, desviación estándar e intervalos de confianza, con un análisis comparativo por sexo y por grupo. Resultados: Presentaron diferencias significativas entre los grupos: la edad en estudiantes fue de 21,08 años, en docentes de 47,25 y en administrativos de 43,88 (p=0,0000). El perímetro abdominal promedio fue de 78,22 cm en estudiantes, 91,25 cm en docentes y 87,51 cm en administrativos (p=0,0000). El IMC fue de 23,52, 25,87 y 26,38 respectivamente. La relación cintura cadera en estudiantes 0,70, en docentes 0,88 y en administrativos 0,84 (p=0,0000). El porcentaje de consumo diario de cereales, tubérculos y plátanos fue de 82,40 %, agua 76,85 %, frutas 56,94 %, lácteos 51,38 %, y verduras 42,59 %. Presentaron diferencias significativas el consumo de productos de panadería, fritos y comidas rápidas (p=0,0000), huevo (p=0,0020), alcohol (p=0,0056), dulces, (p=0,594) y gusto por las verduras (p=0,0064) en los estudiantes y en los administrativos en el consumo de frutas (p=0,0106). Conclusiones: Al comparar indicadores como IMC, perímetro abdominal y relación cintura cadera el grupo que presenta mayor riesgo nutricional es el de administrativos, con una diferencia estadísticamente significativa. Palabras Clave: Estado nutricional, antropometría, Consumo de alimentos. ABSTRACT Introduction: Nutritional status is the balance between needs and energy expenditure. With the information obtained from the evaluation of anthropometric, biochemical, food studies the nutritional status of individuals or population groups is determined. Objectives: To describe the nutritional status of a university community in Armenia - Quindio. Methods: A descriptive cross-sectional study, which took as its population people in a university community in Armenia was conducted Quindio: Students, teachers and administrators during 2015; the variables were described on average, standard deviation and confidence intervals, with a comparative analysis by sex and group. Results: Significant differences between groups: age in students was 21.08 years, teachers and administrative 47.25 43.88 (p = 0.0000). The average waist circumference was 78.22 cm in students, teachers and 91.25 cm 87.51 cm in administration (p = 0.0000). And BMI was 23.52, 25.87 and 26.38 respectively. Waist hip ratio of 0.70 students in teaching and administrative 0.88 0.84 (p = 0.0000). The percentage of daily consumption of cereals, tubers and plantains was 82.40 %, 76.85 % water, 56.94 % fruits, dairy 51.38 %, 42.59 % and vegetables. Significant differences consumption of bakery products, fried and fast foods (p = 0.0000), egg (p = 0.0020), alcohol (p = 0.0056), sweet (p = 0.594) and taste vegetables (p = 0.0064) in students and administrative fruit consumption (p = 0.0106). Conclusions: When comparing indicators such as BMI, waist circumference and waist-hip ratio the group with higher nutritional risk is administrative, with a statistically significant difference. Key words: Nutritional status, anthropometry, biochemistry, food consumption. Citation: Nieto Cárdenas, Olga Alicia, Rodríguez Nieto, Lorena, Victoria Salazar, María. (2016) Estado nutricional en una comunidad universitaria en Armenia- Quindío. Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(3), 16 - 27 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Ramos et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: olgalicianieto@gmail.com Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio –septiembre, 2016 �Estado nutricional, antropometría, Consumo de alimentos Artículo Original Introducción El estado nutricional es el resultado del balance entre las necesidades y el gasto de energía alimentaria y otros nutrientes esenciales y confluyen en él gran cantidad de determinantes representados por factores físicos, genéticos, biológicos, culturales, psicosocio-económicos y ambientales. Estos factores pueden dar lugar a una ingestión insuficiente o excesiva de nutrientes, o impedir la utilización óptima de los alimentos ingeridos (FAO, 1992; Dehollain, 1995). nutrición, pues hoy día hay suficiente evidencia de la relación entre el modelo de consumo alimentario y enfermedades crónico-degenerativas. La cantidad y el tipo de alimentos consumidos, proporciona importantes antecedentes que pueden relacionarse con el desarrollo, prevención y tratamiento de diversas enfermedades, incluyendo la desnutrición en sus diferentes grados. El cálculo de diferentes índices de calidad permite tener una idea global del estado de nutrición, evaluado a través de la dieta (Ravasco, Anderson, Mardones, 2010). La evaluación nutricional puede ser definida como la interpretación de la información obtenida a partir de estudios antropométricos, alimentarios, bioquímicos y clínicos. Dicha información es utilizada para determinar el estado nutricional de individuos o grupos de población en la medida que son influenciados por el consumo y la utilización de nutrientes (Gibson, 2005). El consumo de alimentos reciente da cuenta de forma global y es un punto de partida sobre comportamiento alimentario. Es así como, el uso de la calidad de la dieta se utiliza como un indicador que permite evaluar el total de la dieta en relación con nutrientes ingeridos, la comparación con recomendaciones nutricionales y riesgo de enfermedades crónicas (Arvaniti, Panag, 2008; Fransen, Ock´e, 2008). Los valores antropométricos están estrechamente relacionados con la nutrición, composición genética, características ambientales, sociales y las condiciones culturales, estilo de vida, el estado funcional y la salud (Villarreal, Apovian, Kushner, Kein, 2005). En la evaluación del estado nutricional de los individuos y las comunidades, las mediciones antropométricas desempeñan un papel muy importante para identificar las desviaciones de la normalidad, que a menudo se pueden detectar más temprano por cifras antropométricas que por un examen clínico (Bailey, Ferro, 1995). Los indicadores bioquímicos son compuestos de potencial relevancia para la salud. Se miden típicamente en la sangre o la orina y son importantes herramientas de detección, ya que son indicativos del estado nutricional de un individuo (Horton, Adetona, Aquillar, Cassidy, Pfeifeer, Schleicher, 2013). Actualmente se considera que los parámetros bioquímicos son indicadores de la severidad de la enfermedad y probablemente indicadores pronósticos, más que parámetros diagnósticos del estado nutricional (Ravasco, Anderson, Mardones, 2010). El estudio del consumo de alimentos es uno de los aspectos más importantes de la ciencia de la La valoración del estado nutricional como un indicador del estado de salud, es un aspecto importante en la localización de grupos de riesgo de deficiencias y excesos alimentarios que pueden ser factores de riesgo en muchas de las enfermedades crónicas prevalentes en la actualidad (Aranceta, Pérez, Serra, Mataix, 1993; Ortiz, 2002). Los indicadores antropométricos miden el crecimiento físico del niño y del adolescente y por otro las dimensiones físicas del adulto, a partir de la determinación de la masa corporal total y de la composición corporal tanto en la salud como en la enfermedad. Son de fácil aplicación, bajo costo y reproducibilidad en diferentes momentos y con distintas personas (Ravasco, Anderson, Mardones, 2010). El presente estudio pretende describir el estado nutricional en una población universitaria: estudiantes, docentes y administrativos, con base en variables antropométricas, bioquímicas y alimentarias. Material y Métodos Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, que pretendió describir, el estado nutricional según antropometría: Peso, talla, IMC, cintura, cadera, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 17 �Estado nutricional, antropometría, Consumo de alimentos relación cintura/cadera. Indicadores bioquímicos como: glicemia, perfil lipídico y consumo de alimentos basado en cuestionario semi cuantitativo semanal en la comunidad Universitaria en Armenia Quindío. Este proyecto fue aprobado por el Comité Institucional de Bioética de la Universidad del Quindío, en el Acta No. 50 de 2013. Población y muestra Los sujetos de investigación fueron seleccionados de manera aleatoria en la base de datos entregada por la Oficina de Planeación de la Universidad. Firmaron el consentimiento informado 335 personas y participaron 216 personas: 101 estudiantes, 27 docentes y 88 administrativos. Recolección de la información: La información se recogió por las investigadoras en la fuente primaria con un instrumento diseñado para tal fin con todas las variables del estudio, durante el año 2015. A cada participante (estudiantes, docentes y administrativos) seleccionados de manera aleatoria, que firmó el consentimiento informado, se le hizo un registro que incluyó variables: sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel educativo). Variables antropométricas como peso, talla, circunferencia o perímetro abdominal, relación cintura/cadera, índice de masa corporal (IMC) el cual se calcula dividiendo el peso (kg) por talla (M) al cuadrado (Garrow, Webster, 1985), sos individuos fueron considerados desnutridos si su IMC era inferior a 18,5, normal de 18,5 a 24,9, en sobrepeso si ≥ 25 y en obesidad si ≥ a 30 (WHO, 1995). Los parámetros bioquímicos se midieron por métodos convencionales de laboratorio. El consumo de alimentos se identificó basado en cuestionario semi - cuantitativo semanal en una comunidad Universitaria en Armenia – Quindío, que incluyó variables alimentarias como consumo de alimentos semanal, lugar de consumo, persona que prepara los alimentos, cambios de la alimentación (en caso de ser estudiantes) al entrar a la universidad. Y factores de riesgo como ejercicio y consumo de alcohol. Artículo Original Procesamiento y análisis de la información: Se sistematizó la información en Excel® y se analizó en el software statghaphics centurión®. Se realizó un análisis descriptivo y se calculó el promedio, desviación estándar e intervalos de confianza, con un análisis comparativo por sexo y por grupos. Las diferencias entre los grupos se calcularon con análisis de regresión múltiple o una prueba de chi cuadrado para identificar los factores de riesgo. Se consideró un valor de p <0,05 como un valor significativo. Resultados Como puede verse en la tabla 1, el promedio de edad fue de 33,64 años y el índice de masa corporal de 24,98, sin diferencias significativas por género. El perímetro abdominal promedio se encontró en 79,3 en mujeres y en 90,31 en hombres, con diferencias significativas por género (p=0,0000). Actualmente se propone que la sola determinación de la circunferencia de la cintura puede ser suficiente para categorizar, según el sexo el riesgo de complicaciones metabólicas. En hombres, en caso que sea mayor igual a 90 cm y en mujeres mayor igual a 80 cm, según la IDF, se considera a riesgo de complicaciones metabólicas asociadas a obesidad (FUNCOBES, 2015). La relación cintura cadera presentó diferencias por género, 0,78 en mujeres y 0,88 en hombres. Existe alto riesgo de presentar enfermedad cardiovascular y otros trastornos metabólicos cuando el índice cintura/cadera en las mujeres está por encima de 0.85 y en los hombres de 0.9 (González, Montero, Schmidt, 2013). El perfil lipídico se encontró dentro de límites normales, excepto el colesterol HDL que se encontró por debajo de los límites recomendados según el ATPIII (17), con diferencias significativas por género en mujeres un promedio de 44,26 mg/dL y en hombres de 37,95 mg/dL (con una p de 0,0002). Los triglicéridos presentaron diferencias significativas por género, 129,18 en mujeres y 163,39 en hombres (p= 0,0093). La glicemia mg/dL se encontró en límites normales 87,47 mg/dL con diferencias significativas por género (p=0,0042). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 18 �Estado nutricional, antropometría, Consumo de alimentos Aunque los lípidos y la glicemia no son parámetros de evaluación del estado nutricional, se tomaron debido a su relación con la ingesta de grasas, harinas y dulces (Organización panamericana de la salud, 2010). La albúmina encontró en límites normales con diferencia significativa por género (4,55 y 4,66 en mujeres y hombres respectivamente P= 0,0244). La globulina y proteinas totales estuvieron en límites normales sin diferencias significativas por género. Se consideran valores normales entre 3,5 – 5 g/dL) Una reducción significativa de albúmina, globulina y proteínas totales está relacionada con un incremento en la aparición de complicaciones y mortalidad. La albúmina es útil como parámetro pronóstico de los pacientes graves y crónicos, pero no es del todo sensible a los cambios en el estado nutricional (Acosta, 2008). Artículo Original La edad promedio en estudiantes fue de 21,08 años, en docentes de 47,25 y en administrativos de 43,88, con una p de 0,0000. El perímetro abdominal promedio fue de 78,22 cm en estudiantes, 91,25 cm en docentes y 87,51 cm en administrativos (p=0,0000). Sobre los valores promedio del perfil lipídico (17), las HDL se encontraron por debajo de los niveles normales, sin diferencias significativas entre los grupos, el colesterol HDL es la variable que más tempranamente se altera en todos los grupos; sin embargo las LDL que se encontraron dentro de límites normales, presentan diferencias significativas (0,0028) entre estudiantes (96,2 mg/dL), docentes (109,01 mg/dL) y administrativos (112,84 mg/dL). Los triglicéridos se encontraron en límites normales para los estudiantes (100,13 mg/dL) y por encima del Tabla 1. Variables cuantitativas en toda la muestra y por género. VARIABLES EDAD (años) IMC (peso/talla2) PESO (Kg) TALLA (cm) PROMEDIO ± DS IC95% FEMENINO MASCULINO Anova (P) 33,64 ± 14,01 31,75– 35,53 33,48±13,4 33,9±15,17 0,8292 24,98 ± 3,81 24,47– 25,49 24,65±3,59 25,48±4,10 0,1184 66,85 ± 12,78 65,13– 68,56 65,15±9,93 74,08±13,33 0,0000 1,63 ± 0,08 1,62 – 1,64 1,58 ± 0,06 1,70 ± 0,06 0,0000 CINTURA (cm) 83,63 ± 11,89 82,04–85,23 79,3±9,14 90,31±12,56 0,0000 CADERA (cm) 101,25 ± 7,75 100,21–102,29 100,8±7,82 101,93±7,83 0,2972 0,82 ± 0,08 0,81 – 0,83 0,78±0,06 0,88±0,07 0,0000 0,0244 RELACION CINTURA CADERA ALBUMINA(g/dL) 4,6 ± 0,33 4,55 – 4,64 4,55 ± 0,31 4,66 ± 0,36 GLOBULINA(g/dL) 2,48 ± 0,49 2,41 – 2,54 2,47±0,46 2,49±0,52 0,8131 RELACION ALBUMINA GLOBULINA 1,92 ± 0,49 1,85 – 1,99 1,89±0,43 1,88±0,57 0,2132 0,0433 PROTEINAS TOTALES (g/dL) 7,08 ± 0,44 7,02 – 7,14 7,03±0,43 7,16±0,45 COLESTEROL TOTAL (mg/dL) 173,97 ± 37,74 34,36–41,36 174,6±37,1 173,06±38,86 0,7776 COLESTEROL HDL (mg/dL) 41,69 ± 12,04 40,01–43,37 44,26±12,47 37,95±10,37 0,0002 COLESTEROL LDL (mg/dL) 104,89 ± 32,48 100,30–109,48 105,23±31,01 104,39±34,72 0,8592 TRIGLICÉRIDOS 143,10 ± 91,63 130,29–155,91 129,18±69,15 163,39±114,39 0,0093 VLDL (mg/dL) 26,57 ± 11,94 24,88–28,25 24,55±10,48 29,53±13,33 0,0040 INDICE ARTERIAL 4,37 ± 1,33 4,18 – 4,56 4,07±1,06 4,78±1,56 0,0002 GLICEMIA (mg/dL) 87,47 ± 11,95 85,80–89,14 85,46±11,64 90,38±11,86 0,0042 Fuente: Directa En la tabla 2, se pueden observar las variables del estudio, por los diferentes grupos: estudiantes, docentes y administrativos. Al comparar las variables entre los grupos participantes de la comunidad universitaria: estudiantes, docentes y administrativos, se encontraron diferencias significativas en las siguientes: valor normal para docentes y administrativos (172,68 mg/dL y 167,69 mg/dL) respectivamente. También el índice arterial presentó diferencias significativas entre el grupo de estudiantes y los otros dos grupos. El valor promedio de la glicemia se encontró dentro de los límites normales, 83,56 (mg/dL) en estudiantes, 93,5 (mg/dL) en docentes y 89,56 (mg/dL) en administrativos, con diferencias significativas, siendo las cifras más bajas las de los estudiantes (p=0,0001). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 19 �Estado nutricional, antropometría, Consumo de alimentos El promedio de la relación cintura cadera presentó diferencias significativas entre el grupo de estudiantes y los otros dos grupos (p=0,0000): Artículo Original estudiantes 0,70, docentes 0,88 y administrativos 0,84, siendo más alta en los docentes. Tabla 2. Variables cuantitativas por grupos (promedio, desviación estándar, IC95%, Anova) VARIABLE EDAD (años) IMC (peso/talla2) PESO (Kg) TALLA (metros) CINTURA (cms) CADERA (cms) RELACION CINTURA CADERA ALBUMINA (g/dL) GLOBULINA (g/dL) RELACION ALBUMINA GLOBULINA PROTEINAS TOTALES (g/dL) COLESTEROL TOTAL (mg/dL) COLESTEROL HDL (mg/dL) COLESTEROL LDL (mg/dL) TRIGLICÉRIDOS (mg/dL) VLDL (mg/dL) INDICE ARTERIAL GLICEMIA (mg/dL) ESTUDIANTES DOCENTES ADMINISTRATIVOS MEDIA ± DS MEDIA ± DS MEDIA ± DS IC 95 IC 95 IC 95 21,08 ± 3,99 47,25 ± 10,58 43,88 ± 9,6 (20,02 - 22,15) (45,20 - 49,31) (42,74 - 45,02) 23,52 ± 3,58 25,87 ± 2,91 26,38 ± 3,72 (23,02 – 24,01) (24,91 - 26,83) (25,85 – 26,91) 63,04 ± 13,01 71,98 ± 10,79 6,64 ± 11,9 (61,33 – 64,75) (68,77 – 75,28) (67,81 – 71,47) 1,63 ± 0,8 1,66 ± 0,6 1,62 ± 0,8 (1,62 – 1,64) (1,64 – 1,68) (1,60 – 1,63) 78,22 ± 10,03 91,25 ± 11,0 87,51 ± 11,4 (76,73 – 79,71) (88,38-94,13) (85,91 – 89,10) 98,55 ± 7,74 103,18 ± 6,27 103,75 ± 7,19 (97,53 – 99,57) (101,21 – 105,15) (102,65 – 104,84) 0,70 ± 0,06 0,88 ± 0,07 0,84 ± 0,08 (0,78 – 0,80) (0,86 – 0,90) (0,83 – 0,85) 4,77 ± 0,27 4,35 ± 0,36 4,5 ± 0,28 (4,73-4,82) (4,28-4,33) (4,45-4,54) 2,27 ± 0,37 2,40 ± 0,51 2,71 ± 0,48 (2,20 – 2,34) (2,28-2,52) (2,65 – 2,78) 2,15 ± 0,44 1,92 ± 0,65 1,7 ± 0,37 (2,08 – 2,22) (1,8 – 2,04) (1,63- 1,77) 7,05 ± 0,37 6,76 ± 0,31 7,22 ± 0,49 (6,98 – 7,11) (6,65 – 6,87) (7,15 – 7,28) 158,83 ± 30,4 180,43 ± 39,01 187,42 ± 36,2 (153,54-163,13) (170,93-189,93) (182,06-192,77) 42,71 ± 10,57 38,13 ± 11,24 41,58 ± 13,53 (40,92 - 44,51) (34,9 - 41,3) (39,96 – 43,59) 96,2 ± 29,42 109,01±30,08 112,84 ± 33,15 (91,47-100,94) (100,51-117,51) (107,53 – 117,75) 100,13 ± 45,69 172,68 ± 76,68 167,69 ± 111,49 (87,6 – 112,66) (150,19 – 195.67) (165,01 – 190,36) 19,93 ± 9,21 33,28 ± 12,79 31,46 ± 10,68 (18,38 – 21,48) (30,49 - 36,07) (29,85 – 33,07) 3,87 ± 1,09 5,04 ± 1,63 4,67 ± 1,29 (3,69 – 4,06) (4,70 – 5,38) (4,47 – 4,87) 83,56 ± 7,34 93,5 ± 13,33 89,56 ± 13,94 (81,85 – 85,27) (90,43 – 96,56) (87,83 – 91,29) ANOVA (P) 0,0000 0,0000 0,0001 0,0708 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,2249 0,0028 0,0000 0,0000 0,0000 0,0001 Fuente: Directa Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 20 �Estado nutricional, antropometría, Consumo de alimentos La albúmina se encontró más alta (4,77 g/dL) y la globulina (2,27 g/dL) más baja en los estudiantes, con diferencias significativas con los otros dos grupos (p=0,0000). Artículo Original relacionado con el depósito de grasa abdominal es menor en los estudiantes y mayor en el grupo de administrativos. La relación cintura cadera está en la normalidad en 36,11 % de los estudiantes, 5,09% de los docentes y 21,3 % de los administrativos. El grupo que presenta mayor riesgo es el de administrativos con un 17,13 %. Con diferencias estadísticamente significativas (p=0,0002). Un indicador de riesgo nutricional, es la relación cintura cadera (16), que presenta mayor riesgo a medida que se aproxima a uno (1). Este indicador detecta mucho más tempranamente el riesgo que el perímetro abdominal y el IMC y se encuentran en el límite de riesgo en porcentajes similares (2,78 %) y administrativos (2,31 %). Se identificaron los indicadores del estado nutricional por grupos, IMC, perímetro abdominal y relación cintura/cadera (tabla 3) y se encontró que existen diferencias significativas de acuerdo con estos indicadores. El IMC presenta diferencias significativas por grupos (p=0,0036), en los estudiantes predominó la normalidad con 33,8 %; obesidad y sobrepeso predominaron en el grupo de administrativos con 23,15 %. El índice de masa corporal, medido como la relación de peso / talla2, se ha considerado un indicador por excelencia de estado nutricional, riesgo metabólico y cardiovascular (Dooley, Chang, Salhi, Hollander, 2013). Al comparar indicadores como IMC, perímetro abdominal y relación cintura cadera el grupo que presenta mayor riesgo nutricional es el de administrativos, con una diferencias estadísticamente significativas (p=0,0036, p=0,0000 y p=0,0002 respectivamente). Con base en el perímetro abdominal, 41,67 % de los estudiantes estaban dentro de la normalidad y 28,24 % de los administrativos estaban por encima de los Tabla 3. Indicadores de Estado nutricional por grupo. INDICADOR ESTUDIANTES DOCENTES ADMINISTRATIVOS Número (%) Número (%) Número (%) Delgado aceptable 2 ( 0,93) - - Delgado moderado 1 ( 0,46) - - Normal de peso 70 (32,4) 10 (4,53 ) 38 (17,59) Sobrepeso 25 (11,57) 14 (6,48) 36 (16,67) Obesidad grado I 2 ( 0,93) 3 (1,39 ) 13 (6,02 ) Obesidad grado II - - 1 (0,46) Obesidad grado III 1 ( 0,46) - - 90 (41,67) 9 (4,17) 27 (12,50 ) 11 (5,09) 18 (8,33) 59 (27,31 ) 2 IMC (Kg/m ) p 0,0036 PERÍMETRO ABDOMINAL (cm) No riesgo Riesgo cardiovascular Riesgo bordenline 0,0000 2 (0,93 ) RELACION CINTURA/CADERA No riesgo Riesgo cardiovascular Riesgo bordenline 78 (36,11 ) 11 (5,09 ) 46 (21,3 ) 17 (7,87 ) 15 (6,94 ) 37 (17,13 ) 6(2,78 ) 1 (0,46 ) 5 (2,31 ) 0,0002 Fuente: Directa límites deseables, con diferencias estadísticamente significativas (p=0,0000). Es decir el riesgo Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 21 �Estado nutricional, antropometría, Consumo de alimentos Se identificaron consumo de alimentos, alcohol y ejercicio físico, que se presentan la tabla 4, con la información de consumo alimentario semanal. El consumo de alimentos identificado en los tres grupos con base en la frecuencia de consumo semanal, evidenció que, los alimentos indagados tienen un mayor consumo de forma diaria y ocasional (1 a 4 días en la semana). En porcentaje descendente el consumo de alimentos diario fue de: cereales, tubérculos y plátanos 82,40 Artículo Original Sobre la preparación de los alimentos: 65,27 % consume los alimentos en su casa; en 37,03 % otro familiar es quién prepara los alimentos seguido por la misma persona encuestada 24, 53 %. Respecto a la percepción que cada persona tiene sobre el tipo de alimentación que consume, 56,48 % refirió no tener una alimentación saludable. En cuanto la percepción del cambio en la alimentación al entrar a la universidad, 87,12 % estudiantes afirmaron que si hubo un cambio y 69,30 % consideraron el cambio como negativo. 72,27 % Tabla 5. Consumo de alimentos semanal estadísticamente significativas entre los grupos Consumo alimentos semanal y gusto por p con diferencias Grupo de consumo mayor Consumo de productos de Panadería 0,0000 Estudiantes fritos y comidas rápidas Consumo de huevo Consumo de alcohol Consumo de dulces Gusto por verduras Consumo de frutas Consumo de producto de panadería horneados 0,0020 0,0056 0,0594 0,0064 0,0106 Estudiantes Estudiantes Estudiantes Estudiantes Administrativos Administrativos y 0,0261 Estudiantes Fuente: Directa de estudiantes no recibía apoyo alimentario de parte de la Universidad al momento de ser evaluado. %; agua 76,85 %, frutas 56,94 %, lácteos 51,38 %, y verduras 42,59 %. El consumo de frutas y verduras no cumplió con la cantidad recomendada diaria de consumo de 5 veces al día. Para el consumo ocasional (1 a 4 días) de alimentos en la semana se identificó el consumo de: pescado y pollo 73,14 %, tubérculos y plátanos fritos 63,42 %; consumo de panadería fritos y comidas rápidas 58,33 %; embutidos y carnes rojas 54,62%; gaseosas y bebidas industriales 54,16 %; consumo de huevo 51,38 %, productos horneados de panadería 50% y consumo de dulces 48,14 %. El consumo semanal y gusto por alimentos presentó diferencias significativas entre los grupos, como puede observarse en la tabla 5, los estudiantes presentaron diferencias significativas para el consumo en el siguiente orden: productos de panadería, fritos y comidas rápidas (p=0,0000), huevo (p=0,0020), alcohol (p=0,0056), dulces, (p=0,594) y gusto por las verduras (p=0,0064). En cambio, los administrativos presentaron diferencia significativa en el consumo de frutas (p=0,0106) y ambos grupos por el consumo de productos de panadería horneados (p=0,0261). El 94,4 % de los participantes acepta que le gustan las frutas 94,4 % y las verduras 88 %. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 22 �Estado nutricional, antropometría, Consumo de alimentos Artículo Original Tabla 4. Variables de consumo alimentario por grupos (Frecuencia y porcentaje). Estudiantes Docentes Administrativos Variable Número Consumo de lácteos No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) Consumo de frutas No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) Consumo de verduras No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) Consumo de carnes rojas: Embutidos, res y cerdo No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) Consumo de pescado y pollo No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) Consumo de huevo No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) Consumo de cereales, tubérculos y plátanos No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) Variable % Total Número % Número % Número % 5 4,95 35 34,65 12 11,88 49 48,51 1 4 6 16 3,70 14,81 22,22 59,25 7 28 7 46 7,95 31,81 7,95 52,27 13 67 25 111 6,01 31,01 11,57 51,38 14 13,86 35 34,65 10 9,90 42 41,58 0 6 2 19 0 22,22 7,40 70,37 4 16 6 62 4,54 18,18 6,81 70,45 18 57 18 123 8,33 26,38 8,33 56,94 8 7,92 35 34,65 20 19,80 38 37,62 1 9 0 17 3,70 33,33 0 62,9 8 36 7 37 9,09 39,77 87,50 42,04 17 80 27 92 7,87 37,03 12,50 42,59 6 5,94 50 49,50 17 16,83 28 27,72 3 15 3 6 11,11 55,55 11,11 22,22 2 53 16 17 2,27 60,22 18,88 19,31 11 118 36 51 5,09 54,62 16,66 23,61 7 6,93 79 78,21 11 10,89 4 3,96 3 15 3 6 11,11 55,55 11,11 22,22 8 64 12 4 9,09 72,72 13,63 4,54 18 158 26 14 8,33 73,14 12,03 6,48 10 9,90 35 34,65 13 12,87 43 42,57 2 19 1 5 7,40 70,37 3,70 18,51 11 57 4 16 12,50 64,77 4,54 18,18 23 111 18 64 10,64 51,38 8,33 29,62 1 0,99 20 19,80 10 9,90 70 69,30 0 1 1 25 0 3,70 3,70 92,59 0 3 2 83 0 3,40 2,27 94,31 1 24 13 178 0,46 11,11 6,01 82,40 Tabla 4. Variables de consumo alimentario por grupos (Frecuencia y porcentaje)*.Continúa Estudiantes Docentes Administrativos Total Número % Número % Número % Número % Consumo de tubérculos y plátanos fritos No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) Consumo de productos de panaderías: Horneados No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) Consumo de productos de panadería fritos y comidas rápidas No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) Consumo de dulces: Postres, chocolatinas, helados, arequipe, dulces en general No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) Consumo de gaseosa, bebidas industriales azucaradas No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) Consumo de alcohol No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) Consumo de agua No consume Ocasionalmente (1-4 días) Frecuentemente (5-6 días) Diariamente (7 días) 12 68 8 13 11,88 67,32 7,92 12,87 8 19 0 0 29,62 70,37 0 0 24 51 1 12 27,27 57,95 1,13 13,63 44 138 9 25 20,37 63,42 4,16 11,57 13 53 9 26 12,87 52,47 8,91 25,74 0 16 1 10 0 59,25 3,70 37,03 11 39 2 36 12,50 44,31 2,27 40,90 24 108 12 72 11,11 50 5,55 33,33 22 66 7 6 21,78 65,34 6,93 5,94 5 21 1 0 18,51 77,77 3,70 0 46 39 2 1 52,27 44,31 2,27 1,36 73 126 10 7 33,79 58,33 4,62 3,24 14 45 11 31 13,86 44,55 10,89 30,69 8 15 0 4 29,62 55,55 0 14,8 19 44 1 24 21,59 50 1,36 27,27 41 104 12 59 18,98 48,14 5,55 27,31 15 65 8 13 14,85 64,35 7,92 12,87 11 9 0 7 40,74 33,33 0 25,92 27 43 4 14 30,68 48,86 4,54 15,90 53 117 12 34 24,53 54,16 5,55 15,74 68 67,32 33 32,67 0 0 0 0 13 13 1 0 48,14 48,14 3,70 0 62 26 0 0 70,45 29,54 0 0 143 72 1 0 66,20 33,33 0,46 0 6 16 3 76 2 5 0 20 7,40 18,51 0 74,07 7 9 2 70 7,95 10,22 2,27 79,54 15 30 5 166 6,94 13,88 2,31 76,85 5,94 15,84 2,97 75,24 Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 23 �Estado nutricional, antropometría, Consumo de alimentos Variable Artículo Original Tabla 4. Variables de consumo alimentario por grupos (Frecuencia y porcentaje)+.Continúa Estudiantes Docentes Administrativos Total Número % Número % Número % Número % Aceptación por las frutas Si No Aceptación por las verduras Si No Lugar donde recibe los alimentos la mayoría de las veces En casa Fuera de casa En casa y fuera de casa Persona quién prepara sus alimentos Usted mismo Compañera (o) Usted – Compañera (o) Usted – Colaborador Usted – Otro Usted – Restaurante Colaborador pago por salario Restaurante Colaborador - Restaurante Compañera (o) – Restaurante Restaurante - Otro Otro Compañera –otro Usted – compañera – colaborador Usted – compañera –otro Colaborador - otro Percepción del tipo de alimentación que tiene Saludable No saludable Percepción de Cambio de alimentación posterior al ingreso a la Universidad Si No Percepción de cambio de alimentación y alimentación saludable al ingreso a la universidad No cambio Positiva Negativa Apoyo alimentario de la Universidad Si No Total Fuente: Directa Discusión El presente estudio identificó el estado nutricional de una comunidad universitaria, no sólo población estudiantil, sino también trabajadores de la universidad como administrativos y docentes. La edad promedio en estudiantes fue de 21,08 años, en docentes de 47,25 y en administrativos de 43,88. Becerra y Vargas (2015), encontraron que estudiantes de nutrición y dietética de la Universidad Nacional estaban entre 16-18 años de edad, sin embargo no refieren el semestre cursado (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001), pero no se identifican estudios comparativos con los otros grupos de la comunidad universitaria. 93 92,07 8 7,92 27 0 100 0 84 4 95,45 4,54 204 12 94,44 5,55 86 85,14 15 14,85 21 6 77,77 22,22 85 3 96,59 3,40 192 24 88,88 11,11 64 63,36 11 10,89 26 25,74 15 4 8 55,55 14,81 29,62 62 17 9 70,45 19,31 10,22 141 32 43 65,27 14,81 1,85 1,98 0 0 0 0 5,94 1,98 9,90 3,96 0,99 0,99 0 56,43 1,98 2,97 0,99 4 0 3 0 5 0 4 0 0 0 0 0 4 3 3 1 14,81 0 11,11 0 18,51 0 14,81 0 0 0 0 0 14,81 11,11 11,11 3,70 29 10 3 0 0 0 15 4 0 0 0 6 19 1 0 0 32,95 11,36 3,40 0 0 0 17,04 4,54 0 0 0 6,81 21,59 1,36 0 0 53 10 6 0 5 6 21 14 4 1 1 6 80 4 6 2 24,53 4,62 2,77 0 2,31 2,77 9,72 6,48 1,85 0,46 0,46 2,77 37,03 1,85 2,77 0,92 46 45,5 55 54,45 12 15 44,44 55,55 36 52 40,90 59,09 94 122 43,51 56,48 88 87,12 13 12,87 NR - NR - 88 13 40,74 6,01 13 12,87 18 17,82 70 69,30 NR - NR - 13 18 70 6,01 8,33 32,40 28 27,7 73 72,27 101 100 NR - NR - 27 100 88 100 28 73 216 12,96 33,79 100 20 0 0 0 0 6 2 10 4 1 1 0 57 2 3 1 Al comparar indicadores como IMC, perímetro abdominal y relación cintura cadera el grupo que presenta mayor riesgo nutricional es el de administrativos, con una diferencias estadísticamente significativas (p=0,0036, p=0,0000 y p=0,0002 respectivamente). El perímetro abdominal promedio fue de 78,22 cm en estudiantes, 91,25 cm en docentes y 87,51 cm en administrativos. Y el IMC fue de 23,52, 25,87 y 26,38 respectivamente. Similares valores se encontraron en estudiantes según Becerra et al (21), en cuanto a la circunferencia de cintura, los valores promedio para los mayores de 18 años el promedio fue mayor en los hombres (76,6 cm D.E. 5,7) comparado con el de las mujeres (72,2 cm D.E. 8), valores considerados como normales. El índice de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 24 �Estado nutricional, antropometría, Consumo de alimentos Artículo Original masa corporal promedio para los mayores de 18 fue de 22,7. 163,39 mg/dL en hombres, e índice aterogénico 4,07 en mujeres y 4,78 en hombres. En este estudio, se presentaron diferencias significativas por grupos, en los estudiantes predominó la normalidad con 33,8 % y obesidad y sobrepeso predominó en el grupo de administrativos con 23,15 %. En el estudio de identificación de riesgo cardiovascular en estudiantes universitarios Zea – Robles et al (2011) en Bogotá, encontraron valores de LDL-C ≥100 mg/dl, en hombres y mujeres y HDL-C <40 mg/dl en mujeres y <50 mg/dl en hombres; así mismo que 19,2 % de los hombres y 27,7 % de las mujeres tienen riesgo aterogénico alto (Gómez, Landeros, Romero y Troyo, 2016). Caso diferente al evidenciado en el estudio de Becerra et al (21) en el cual la malnutrición por exceso (sobrepeso u obesidad) predominó en la muestra de estudiantes que ingresaron a primer semestre de la carrera de Nutrición y Dietética (18,6 %) en comparación con el déficit de peso (8,5 %). Así mismo, en Colombia, según ENSIN 2010 (ENSIN, 2010) se evidenció que el 51.2% de la población de 18 a 64 años se encontraron en sobrepeso y obesidad. Al comparar por sexo: el IMC no tuvo diferencias significativas (24,98 en general, 24,65 en mujeres y 25,48 en hombres), pero si tuvo diferencias el perímetro abdominal 79,3 cm en mujeres y 90,31 cm en hombres y relación cintura cadera 0,78 para mujeres y 0,88 en hombres. Valores diferentes a los encontrados por Nolla N, et al (2013) en Camerún, que identificaron diferencias significativas por sexo: en IMC el 21,4 % de los hombres y el 19,1 % de las mujeres tenían un estado nutricional normal, el 10,7 % de hombres y el 29 % de las mujeres tenían sobrepeso. Obesidad se observó en el 2,8 % de los hombres y el 17 % de mujer y la diferencia fue significativa en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad. En este estudio, el 12,92% de los estudiantes se encontró de sobrepeso y obesidad. Según Gómez, Landeros, Romero y Troyo (2016), en estudiantes universitarios en Guadalajara se encontró un 28 % con sobrepeso u obesidad. En el presente estudio se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres en los indicadores bioquímicos de HDL, triglicéridos e índice aterogénico: colesterol total 174,6 mg/dL en mujeres y 173,06 mg/dL en hombres, LDL-C 105,23 mg/dL en mujeres y 104,39 mg/dL en hombres, HDL-C 44,26 mg/dL en mujeres y 37,95 mg/dL en hombres y triglicéridos 129,18 mg/dL en mujeres y En el presente estudio, sobresale el alto porcentaje de consumo diario de cereales, tubérculos y plátanos 82,40 %, agua 76,85 %, frutas 56,94 %, lácteos 51,38 %, y verduras 42,59 %. A pesar de ser diario, el consumo de frutas y verduras no cumplió con la cantidad recomendada diaria de consumo de 5 veces al día. El alto consumo de carbohidratos podría tener relación con los niveles de triglicéridos por encima y de las HDL por debajo de lo normal, encontrados en el estudio. Este caso algunos porcentajes son similares a la Encuesta Nacional de situación nutricional 2010 para Colombia (ENSIN, 2010), según las prácticas de alimentación de interés en salud pública de 5 a 64 años respecto al consumo diario de leche líquida o en polvo 48.7 %, frutas en jugo 50.5 %. Y es diferente para el consumo de verduras que presentan un consumo semanal del 47,8 % cocinadas y crudas del 55 %. Para el consumo ocasional (1 a 4 días) de alimentos en la semana se identificó el consumo de: pescado y pollo 73,14 %, tubérculos y plátanos fritos 63,42 %; consumo de panadería fritos y comidas rápidas 58,33 %; embutidos y carnes rojas 54,62 %; gaseosas y bebidas industriales 54,16 %; consumo de huevo 51,38 %, productos horneados de panadería 50 % y consumo de dulces 48,14 %. Comportamiento similar según la ENSIN (2010) en: pollo o gallina 77,6 %, embutidos 50,7 %, huevo 65,1 % y gaseosas y refrescos 49,4 %. Y porcentajes no comparables para el consumo en Colombia de pescados y mariscos 38.9 %, comidas rápidas 50 % y al consumo diario de dulces 36.6 %. Sobre el consumo de alimentos los estudiantes presentaron diferencias significativas para el Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 25 �Estado nutricional, antropometría, Consumo de alimentos consumo de algunos tipos de alimentos que pueden generar riesgo nutricional, tales como: productos de panadería, fritos y comidas rápidas (p=0,0000), alcohol (p=0,0056) y dulces, (p=0,594). Conclusiones La edad promedio en estudiantes fue de 21,08 años, en docentes de 47,25 y en administrativos de 43,88, con una p de 0,0000. El perímetro abdominal promedio fue de 78,22 cm en estudiantes, 91,25 cm en docentes y 87,51 cm en administrativos (p=0,0000). Y el IMC fue de 23,52, 25,87 y 26,38 respectivamente. Al comparar indicadores como IMC, perímetro abdominal y relación cintura cadera el grupo que presenta mayor riesgo nutricional es el de administrativos, con una diferencia estadísticamente significativa. Sobre el perfil lipídico el colesterol HDL es la variable que más tempranamente se altera en todos los grupos, las LDL que se encontraron dentro de límites normales y los triglicéridos se encontraron en límites normales para los estudiantes y por encima del valor normal para docentes y administrativos. En el presente estudio, sobresale el alto porcentaje de consumo diario de cereales, tubérculos y plátanos 82,40 %, agua 76,85 %, frutas 56,94 %, lácteos 51,38 %, y verduras 42,59 %. Los estudiantes presentaron diferencias significativas para el consumo de: productos de panadería, fritos y comidas rápidas (p=0,0000), huevo (p=0,0020), alcohol (p=0,0056), dulces, (p=0,594) y gusto por las verduras (p=0,0064). En cambio, los administrativos presentaron diferencia significativa en el consumo de frutas (p=0,0106). La evaluación del estado nutricional es considerada un indicador del estado de salud de la población. Este estudio permitió evidenciar mediante indicadores antropométricos, bioquímicos y de consumo alimentario identificar esta situación en una comunidad universitaria, no sólo en estudiantes sino también en docentes y administrativos. Financiación y agradecimientos Expresamos nuestros agradecimientos a las personas que participaron en esta investigación, al Centro de Salud de la Universidad y a la Vicerrectoría de Investigaciones de la Universidad del Quindío, por su apoyo para este proyecto. Artículo Original Bibliografía Acosta J. Valoración del Estado Nutricional en el paciente grave. Intensivos 2008. Aranceta J, Pérez C, Serra LL, Mataix J. Evaluación del estado nutricional. En Nutrición y Dietética. Aspectos Sanitarios. 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RESUMEN Introducción: La Organización Mundial de la Salud (2014) reporta en América Latina hasta un 25% de menores de 19 años afectados por sobrepeso y obesidad. En México existe hasta un 35.8%. Objetivo: fue evaluar una intervención educativa efectuada por enfermería sobre aspectos nutricionales en adolescentes con obesidad y sobrepeso en una escuela pública de Cd Victoria. Métodos: a través de un estudio cuasi-experimental con 54 estudiantes conforme a lo dispuesto en la Guía de Práctica Clínica sobre Intervenciones de Enfermería en la prevención del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el primer nivel de atención mediante muestreo probabilístico por conveniencia. Resultados: Antes de la intervención el 64.8% contaban con bajo nivel de conocimiento. En la post-intervención el 46.2% obtuvo conocimiento excelente y 48.1% mejoro su conocimiento de regular a bueno. Conclusiones: Por lo que se concluye que la intervención educativa es una estrategia efectiva para fomentar el autocuidado de la salud a través de la Enfermería escolar. Palabras claves: Intervención educativa, Nutrición, Enfermería, Adolescentes ABSTRACT Introduction: The World Health Organization (2014) reports in Latin America up to 25% of under 19 affected by overweight and obesity. In Mexico there is up to 35.8%. Objectives: In this situation, our objective was to evaluate an educational intervention carried out by nursing on nutritional aspects in adolescents with obesity and overweight in a public school in Ciudad Victoria. Methods: a quasi-experimental study with 54 students as provided in the Guide to Practice clinic on Nursing Interventions for the prevention of overweight and obesity in children and adolescents in primary care by probabilistic convenience sampling. Results: Preoperatively 64.8% had low level of knowledge. In the post-intervention, it gained 46.2% 48.1% excellent knowledge and improved their knowledge fair to good. Conclusions: that the educational intervention is an effective strategy to promote self-care through nursing school. Key words: Educational Intervention, Nutrition, Nursing, Teens. Citation: Rivera Vázquez Patricia, Castro García Rosa Idalia, De la Rosa Rodríguez Claudia, Carbajal Mata Flor Esthela, Maldonado Guzmán Gabriela. (2016,) Intervención educativa nutricional por enfermería en adolescentes con obesidad y sobrepeso en una escuela pública de Ciudad Victoria Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(3), 28 - 34 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Rivera et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: pattyri@live.com.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio –septiembre, 2016 �Intervención educativa, Nutrición, Enfermería, Adolescentes Introducción La obesidad y sobrepeso han tenido un rápido crecimiento en los últimos 30 años, no solo en los países industrializados, sino que estos problemas son ahora tan severos en las naciones en desarrollo, que han llegado a ocupar un lugar preponderante entre las preocupaciones tradicionales en el campo de la salud pública, como en su momento han sido la desnutrición o las enfermedades infecciosas. Según la Organización Mundial de la Salud [OMS] (2014) en América Latina se reporta que un 20% a 25% de los menores de 19 años de edad se ven afectados por el sobrepeso y la obesidad. En México existe hasta un 35.8% con este problema de salud; según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición [ENSANUT] (2012), la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en escolares de ambos sexos aumentó un tercio en ese lapso, el sexo masculino mostró los mayores aumentos en obesidad. Según estos resultados, uno de cada tres adolescentes tiene obesidad o sobrepeso, lo que representa 5,757.400 adolescentes en el país con estas enfermedades, teniendo con ello más probabilidades de padecer a edad más temprana enfermedades no transmisibles como son la diabetes y las enfermedades cardiovasculares ( Mercado, 2013). Artículo Original que algunos factores que provocan dicha problemática son susceptibles de modificación mediante la cooperación de sectores involucrados a través de la creación de un entorno que capacite y motive a las personas, familias y comunidades a adoptar decisiones y conductas positivas en relación a la alimentación saludable y la práctica de actividades físicas que permitan mejorar su salud y por ende su calidad de vida ( Sotomayor et al, 2010). Existen algunas medidas mundiales adoptadas con respecto al sobrepeso y la obesidad como es la Estrategia Mundial de la OMS sobre régimen alimentario, actividad física y salud adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud desde el año 2004 en la cual se exponen medidas necesarias para apoyar una alimentación saludable y actividad física periódica entre la población en los planos mundial, regional y local (OMS, 2015). Para Enfermería, la educación para la salud es una herramienta preventiva y promocional que a través de la implementación de programas contribuye a la adopción de hábitos alimentarios saludables en la población , ya que como señalan algunos autores existe riesgo atribuible de un 8 al 13% de obesidad adulta que podría haber sido evitada si se hubiera tratado durante la infancia y adolescencia, por tal motivo se debe dar prioridad a la prevención de la obesidad durante la infancia y adolescencia mediante intervenciones de enfermería eficaces (Sotomayor, Bernal, Salazar, Ponce, 2010). En este sentido la OMS ofrece sugerencias para la promoción de una nutrición saludable en la escuela entre las que se encuentran ofrecer educación sanitaria que ayude a los estudiantes a adquirir conocimientos, actitudes, creencias y aptitudes necesarias para tomar decisiones fundamentadas, tener conductas saludables y crear condiciones propicias para la salud mediante el Plan de acción para la prevención de la obesidad en la niñez y adolescencia (2014) que establece en una de sus líneas de acción específica: Atención primaria de la salud y promoción de la lactancia materna y la alimentación saludable el cual tiene como objetivo principal el garantizar el derecho al mayor grado posible de salud y como tal, desempeña una función importante en la prevención del sobrepeso y obesidad así como de sus consecuencias a largo plazo en el niño y el adolescente, considerando a la escuela fundamental en su rol de promoción de factores protectores en materia de salud, requiriendo para ello de una herramienta capaz de lograr este objetivo como lo es la educación para la salud, en donde la colaboración entre docentes, padres de familia y profesionales de la salud constituye una estrategia importante para promover hábitos alimentarios saludables que perduren hasta la edad adulta, disminuyendo el riesgo de desarrollar enfermedades crónico-degenerativas (Macías, Gordillo, Camacho, 2012) Se sabe que la obesidad es una enfermedad crónica, multicausal, sin embargo es importante puntualizar Partiendo del contexto anterior, es importante mencionar que en las intervenciones se destaca el Por lo tanto, la salud juega un papel fundamental, ya que resulta esencial para el desarrollo de las capacidades físicas, de razonamiento, funcionamiento cognitivo e interacción social, particularmente durante la adolescencia ya que un buen nivel de salud brindará un buen desempeño de los individuos en sus actividades diarias. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 29 �Intervención educativa, Nutrición, Enfermería, Adolescentes papel de enfermería en su función docente con acciones independientes, como es la educación para la salud centrada en hábitos saludables considerando que la obesidad infantil en algunos aspectos como las causas y consecuencias para la salud se encuentra en fase de expansión del conocimiento (Fuentes, 2014). De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana para el tratamiento integral de la obesidad (NOM-174SSA1-1998) la obesidad es una alteración de evolución crónica, consecuencia del desequilibrio entre la energía ingerida y el gasto de tal energía. No obstante ha sido subestimada no solo en México, sino en el mundo debido a que un alto porcentaje del impacto de la obesidad sobre la mortalidad se ejerce de manera indirecta, es decir, mediante otras enfermedades como son la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, osteoartritis, cáncer, entre otras. Esta situación obliga al personal de salud a implementar estrategias basadas en modelos de autocuidado orientadas a mantener la salud, controlar factores de riesgo y promover la autonomía de las personas donde la detección de adolescentes con sobrepeso y obesidad resulta fundamental a la hora de tomar decisiones para desarrollar estrategias de intervención efectivas en este caso explorando sus conocimientos y hábitos alimentarios basados en el plato del buen comer y la jarra del buen beber como señala la Guía de Práctica Clínica sobre Intervenciones de Enfermería en la prevención del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el primer nivel de atención (2011). En este sentido, una de las conclusiones realizadas por algunos investigadores (Tarro et al, 2014) fueron que hay que promover actividades en las escuelas para concienciar a los niños y sus padres de la importancia de tener unos buenos hábitos alimentarios y de realizar actividad física diaria para mejorar los estilos de vida y reducir la prevalencia de la obesidad entre la población infantil. Otro grupo de investigadores, realizó un estudio longitudinal con 107 estudiantes mediante un grupo control con una intervención educativa breve en 54 alumnos menores de 15 años estimando peso, talla , y conocimientos en alimentación y hábitos de vida saludable, la cual fue evaluada posterior a dos meses encontrando que después de la intervención educativa los alumnos del grupo de intervención Artículo Original poseen más conocimientos relativos a alimentación y hábitos de vida saludables que los alumnos del grupo control, concluyendo que las actividades educativas de apoyo dentro del programa escolar de estilos de vida saludable por parte de profesionales sanitarios pueden suponer un beneficio adicional en las estrategias encaminadas a disminuir la obesidad infantil en nuestro medio (Oliva, Tous, Gil, Longo, Pereira y García, 2013). Al respecto Bernal, Ponce, Sotomayor y Carmona (2012) midieron el impacto de una intervención educativa para disminuir el sobrepeso con base en estilos de vida en una población de madre e hijos menores de 11 años. Los resultados pre-test mostraron que el nivel de conocimientos acerca de la nutrición era insuficiente sin detectar diferencias significativas entre el grupo control y el grupo experimental. Respecto al pos-test solo se observó mejoría en los conocimientos de las madres. Lo que traduce un nivel de conocimientos limitados en relación a aspectos nutricionales en la población infantil. Con el objetivo de verificar la mejora del estado nutricional posterior a una intervención educativa, González-Jiménez, Cañadas ,Lastra-Caro y De la Fuente (2013) realizaron un estudio con adolescentes en tres fases en salud donde observaron que estadísticamente hubo mejoría notable (p<0,000) tanto en varones como en mujeres concluyendo que los resultados muestran la efectividad de los procedimientos aplicados en educación para modificar los hábitos alimentarios de los jóvenes. Benítez-Guerrero, Vázquez-Arámbula, SánchezGutiérrez, Velasco-Rodríguez, Ruiz-Bernés, Medina-Sánchez (2016) evaluaron la efectividad de una intervención educativa en el estado nutricional y el nivel de conocimientos sobre alimentación y actividad física en estudiantes de secundaria mediante un estudio cuasi-experimental encontraron que la prevalencia de sobrepeso y obesidad se presentó en ambos sexos en 43.3 % antes y 44 % después de la intervención, con mayor prevalencia en niños. Donde se observó aumento en 83.5 % el nivel de conocimientos sobre nutrición en el grupo de estudio y 263.4 % en el grupo control. Por lo que consideran que la intervención educativa puede ser efectiva para incrementar conocimientos en nutrición Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 30 �Intervención educativa, Nutrición, Enfermería, Adolescentes e inducir a los niños a modificaciones significativas en los hábitos de salud. A través de un estudio cuasi experimental con 31 adolescentes en tres fases, Fausto-Guerra et al (2010), identificaron la prevalencia de sobrepeso y obesidad evaluando el nivel de conocimientos sobre una alimentación equilibrada. Al término de la evaluación los resultados mostraron un decremento en la composición corporal en la categoría de obesidad (80.6% vs 64.5%), cambios positivos en adherencia al programa de actividad física (18.5% vs 29.0%) y en algunas variables de conocimientos relacionados con una alimentación equilibrada. Para determinar la efectividad de las intervenciones educativas realizadas en América Latina para la prevención del sobrepeso y la obesidad en niños escolares de 6 a 17, Mancipe et al (2015) realizaron una investigación mediante consulta de bases de datos MEDLINE, LILACS y EMBASE para identificar estudios controlados aleatorizados y estudios longitudinales que evaluaran los efectos de intervenciones educativas dirigidas a la prevención del sobrepeso y la obesidad en niños latinoamericanos. En sus resultados encontraron veintiún estudios incluidos (n=12,092). Donde se identificaron diferentes tipos de intervenciones, tales como estrategias de educación nutricional, promoción de la práctica de actividad física y cambios en el entorno. Las intervenciones realizadas en el ámbito escolar que combinan la nutrición adecuada y la promoción de la práctica de actividad física son efectivas en la prevención del sobrepeso y la obesidad infantil en escolares latinoamericanos, aunque se deben incorporar intervenciones en el ambiente familiar para permitir un abordaje integral, asociado con mayores respuestas sobre el cambio comportamental de los escolares. Ante esta situación, en nuestro estudio nos planteamos como objetivo general: Evaluar una intervención educativa efectuada por enfermería sobre aspectos nutricionales en adolescentes con obesidad y sobrepeso en una escuela pública de Cd Victoria. Material y Métodos Estudio de tipo cuasi-experimental desarrollado previa autorización por el Comité de Investigación de Artículo Original la Facultad de Enfermería Victoria así como de la Dirección de la Escuela Secundaria Técnica No. 90 “Eugenio Hernández Balboa” de Cd. Victoria así como firma de consentimiento informado. Se realizó una intervención educativa de enfermería conforme a las recomendaciones establecidas en la Guía de Práctica Clínica sobre Intervenciones de Enfermería en la prevención del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el primer nivel de atención para de tipo grupal con 54 estudiantes del segundo año de secundaria mediante muestreo probabilístico por conveniencia. La intervención se realizó en grupos de 18 estudiantes mediante 2 sesiones de 90 minutos desarrollándose en 4 momentos: 1º .- Bienvenida y aplicación de instrumento diagnóstico denominado “ Comer y beber bien “ elaborado por las autoras el cual incluye datos sociodemográficos y 10 ítems con las variables de interés para el estudio relacionados con requerimientos y frecuencia de los alimentos y bebidas. 2º.- Impartición de sesión educativa mediante cartel y entrega de dípticos utilizando el método activo, permitiendo la comprensión, debate y conclusiones de la “Pirámide del estilo de vida saludable” diseñada para niños y adolescentes (González-Gross et al., 2008). Así como el plato del buen comer (DOF, Secretaria de Salud, 2013). y la jarra del buen beber (Rivera et al, s/f). 3º. Realización de ejercicio práctico mediante actividad lúdica de relación de palabras propiciando la retroalimentación y reforzamiento del aprendizaje. 4to.- Aplicación de instrumento pos-intervención “Comer y beber bien”. Para evaluar los resultados se consideraron 4 niveles de conocimiento: Excelente para valores de 9 y 10 puntos, Bueno para valores de 7 y 8 puntos, Regular para valores de 5 y 6 puntos y Malo para valores menores a 4 puntos. La investigación se llevó a cabo tomando en cuenta los aspectos éticos y legales de la Ley General de Salud en materia de investigación en salud. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 31 �Intervención educativa, Nutrición, Enfermería, Adolescentes Para el análisis estadístico se utilizó el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS.) v. 23 para Windows. Resultados Al concluir la intervención encontramos que el 100% (54) de los estudiantes se encontraban cursando el segundo año de educación secundaria. Con un rango de edad de 11 a 14 años, del género masculino el 51.8%(28) y femenino el 48.9%(26). Cursan con obesidad el 42.5% ( 23) y sobrepeso el 57.4% (31) de los estudiantes intervenidos. Antes de la intervención se observó que el 100% (54) de los estudiantes mencionó contar con información nutricional. Artículo Original Posterior a la realización de la intervención, se investigó el conocimiento adquirido por los adolescente sobre el plato del buen comer encontrando que hubo una mejora considerable ya que en su mayoría contestaron de manera correcta el tipo y frecuencia del consumo de frutas en un 94.4%(51), sobre el consumo de alimentos de origen animal el 88.9%(41) contestó correctamente, 85.2%(46) de los estudiantes contestaron de manera correcta la información correspondiente al consumo de granos, cereales y el 81.5%(41) correctamente sobre el consumo de leguminosas. Respecto a la información del plato del buen comer, en la mayoría de los casos el 83.3%(45) contesto de manera correcta el tipo y frecuencia de consumo de frutas, sólo el 16.7%(9) contesto de manera incorrecta El 53.7%(29) de los estudiantes contestaron de manera correcta respecto a los alimentos de origen animal, el 46.3%(25) no contestó correctamente. Se observó que existe una pobre información sobre el consumo de granos y cereales ya que solo el 27.8%(15) contestaron de correctamente, así como lo relacionado con el consumo de leguminosas ya que solo el 42.6% (23) obtuvo respuestas correctas. Sobre la información de la jarra del buen beber encontramos que en la mayoría de los casos 96.3% (52) conocen la frecuencia de consumir agua potable, Encontramos que respecto a la frecuencia de consumo de las demás bebidas existe pobre conocimiento ya que los estudiantes contestaron de manera incorrecta en lo relacionado con leche deslactosada y soya con 33.3% (18), café y té con 14.8% (8), bebidas no calóricas ó deportivas con 33.3% (18),jugos y alcohol con 33.3% (18) y refrescos con 25.9% (14) . Por lo tanto, al evaluar el conocimiento previo a la intervención encontramos que solamente el 12.9% (7) contaban con conocimiento excelente, 9.2% (5) con buen nivel de conocimiento, 12.9% (7) regular y 64.8% (35) contaban con conocimiento malo. Sobre la información de la jarra del buen beber respecto al consumo de agua potable el 94.4%(51) de los estudiantes contestaron correctamente, sobre el consumo de leche deslactosada y soya 70.4%(38) contaban con respuesta correcta, el consumo de café y té 77.8%(42), respecto a las bebidas no calóricas el 75.9%(41) contaban con información correcta, sobre el consumo de jugos y leche entera 55.6%(30) contestaron correctamente, por último el 72.2%(39) contesto de manera correcta la información respecto al consumo de refrescos. Posterior a la intervención encontramos que el 46.2%(25) se ubicaron con excelente conocimiento, 29.6%(16) con conocimiento bueno, el 18.5%(10) con conocimiento regular y solamente el 5.5%(3) continuaron con conocimiento malo. Al analizar mediante pruebas de rango con signo de Wilcoxon se Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 32 �Intervención educativa, Nutrición, Enfermería, Adolescentes encontró que de los 54 casos, 37 se encontraron en rangos positivos, 5 en rangos negativos y sólo 12 en la misma posición (Ver tabla 1) Tabla 1. Adolescentes según nivel de conocimiento Nivel de conocimiento Excelente Bueno Regular Malo Total Fuente: Directa Preintervención No. Casos (%) 7 (13.0) 5 (9.2) 7 (13.0) 35 (64.8) 54 (100) Postintervención No. Casos (%) 25 (46.2) 16 (29.7) 10 (18.5) 3 (5.6) 54 (100) Artículo Original significativa (p<0,000). Al igual que Oliva et al (2013) quien posterior a la intervención encontró que los alumnos del grupo intervenido poseen más conocimientos relativos a alimentación y hábitos de vida saludables. Evaluando con ello la efectividad de la intervención como menciona Benítez et al (2016) en su investigación donde observó aumento del 83.5 % del nivel de conocimientos sobre nutrición en el grupo de estudio. Conclusiones La intervención educativa es una estrategia efectiva para fomentar el autocuidado de la salud a través de las intervenciones de Enfermería en el ámbito escolar. Discusión Al término de la investigación se cumplió con el objetivo establecido permitiendo evaluar la intervención desarrollada por Enfermería ya que al contrastar los resultados encontramos que si hubo significancia estadística (p=0.000) de las pruebas pre y pos intervención educativa. Financiación y agradecimientos A la Mtra. Sonia Guajardo Martínez, directora de la Escuela Secundaria Técnica No. 90, por las facilidades y el apoyo otorgado para la realización del proyecto. Identificando en la pre-intervención un 42.5% de adolescentes con obesidad y un 57.4% con sobrepeso similar a lo mencionado por Benítez et al (2016) quien encontró presencia de sobrepeso y obesidad en ambos sexos en un 43.3 % del grupo estudiado. Bibliografía En cuanto al nivel de conocimientos previo a la intervención Bernal et al (2012) identificó que existe un nivel de conocimientos acerca de la nutrición insuficiente en la población adolescente, confirmado en nuestro estudio ya que de los 54 estudiantes el 77.7%(42) contaban con conocimientos de regular a malo, solamente el 12.9%(7) contaban con conocimiento excelente y 9.2%(5) con buen nivel de conocimientos, que hacen necesaria la intervención educativa de enfermería como mencionan Mancipe et al (2015), y Oliva et al en el 2012. Posterior a la intervención educativa hubo mejora en cuanto al nivel de conocimientos de los adolescentes ya que el 46.2% (25) se ubicaron con excelente conocimiento y el 29.6% (16) con conocimiento bueno, solamente el 18.5% (10) se evaluó con conocimiento regular y el 5.5% (3) continuaron con conocimiento malo, ello similar a lo expuesto por González et al (2012), quien verificó la mejora posterior a una intervención estadísticamente Benítez-Guerrero, Vázquez-Arámbula,Sánchez-Gutiérrez,VelascoRodríguez,Ruiz-Bernés,Medina-Sánchez(2016) Intervención educativa en el estado nutricional y conocimiento sobre alimentación y actividad física en escolares. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2016; 24(1):37-43 Bernal-Becerril ML, Ponce-Gómez G, Sotomayor-Sánchez SM, Carmona-Mejía B(2012).Impacto de una intervención educativa en escolares y madres de familia para la disminución del sobrepeso. Enf. Neurl (Mex).Vol.11, No.2:63-67 Calzada-León R. Obesidad en niños y adolescentes. 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Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 34 �Iniquidades, salud, plurinacional Artículo de Revisión INIQUIDAD Y DESIGUALDAD: LAS REFORMAS DE LA SALUD EN LOS ESTADOS PLURINACIONALES DE NUESTRA AMERICA Lasso López, Raúl Arturo 1 1 Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias Humanas y Sociales Ética y Filosofía Política. Universidad del Valle, Facultad de Salud Escuela de Salud Pública RESUMEN El presente trabajo, propone una reflexión sobre el derecho a la salud desde la plurinacionalidad en el marco de los Estados nuevos constitucionales de Nuestra América. Se trata de discutir algunas diferencias, similitudes y complementariedades en torno a las iniquidades y desigualdades en salud. Para el propósito de este artículo, se desarrollarán dos asuntos fundamentales: en primer lugar, cuales son los conceptos a tener en cuenta cuando abordamos las iniquidades en el marco de las desigualdades en salud y en segundo lugar, como aportar desde la crítica constructiva al replanteamiento del derecho a la salud desde el pensamiento con arraigo latinoamericano, teniendo como base las nuevas constitucionalidades en el marco de la plurinacionalidad. Palabras claves: Iniquidades – salud – plurinacional ABSTRACT This exposition suggests a reflection about the right to have health viewed from the plurinacionality of the new constitutional states of our America. It will be discussed some differences, similarities and complementarities about the health iniquities and inequalities. For the purpose of this article, two fundamental topics will be developed: in first place, the concepts we have to take account when we are going to talk about the iniquities in health inequalities, and in second place, how using a constructive critism can contribute to the right for health, viewed from the Latino American thoughts, based on the new constitucionalities in the frame of plurinacionalities. Key words: Iniquities – health – plurinacionalities Citation: Lasso López R.A., (2016) Iniquidad y desigualdad: Las reformas de la salud en los estados plurinacionales de nuestra América, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(3), 35 - 43 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Lasso López Raúl Arturo. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: arturolasso1@gmail.com Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 �Iniquidades, salud, plurinacional Introducción La práctica voraz y absurda del poder representada en el colonialismo está íntimamente unida al proceso descolonizador. Esa voluntad descolonizadora es la que mantiene viva la esperanza de resolver paulatinamente las grandes dificultades presentadas por el colonialismo y la colonialidad. Así las cosas, y asumiendo que se requiere este cambio, teniendo en cuenta aquellas formas de dominación colonial y su perdurabilidad en el tiempo, permite repensar y reactuar en cambios estructurales que conllevan a la idea de estados diferentes, que se visualizan en un intento de cambio, a través de la promulgación de nuevas constitucionalidades enmarcadas en lo que se traduce como estados plurinacionales. Presentar una reflexión sobre el derecho a la Salud desde la plurinacionalidad en el marco de los Estados nuevos constitucionales de Nuestra América, permitirá discutir algunas diferencias, similitudes y complementariedades en torno a las iniquidades y desigualdades en salud. Se desarrollarán dos asuntos fundamentales: en primer lugar, cuales son los conceptos a tener en cuenta cuando abordamos las iniquidades en el marco de las desigualdades en salud y en segundo lugar, como aportar desde la crítica constructiva al replanteamiento del derecho a la salud desde el pensamiento con arraigo latinoamericano, teniendo como base las nuevas constitucionalidades en el marco de la plurinacionalidad. Conceptos a tener en cuenta cuando se aborda las iniquidades en el marco de las desigualdades en salud. Iniquidad / desigualdad en salud; diferencias, similitudes y complementariedades: indudablemente el contexto histórico de la salud ha definido el uso de estos dos conceptos, no obstante el hablar de ellos trae consigo, un redescubrimiento de los diferenciales socioeconómicos / políticos y territoriales de las condiciones de salud. En Nuestra América llevamos más de 40 años hablando de eso (esto a través de la Salud Pública), concluyendo que ya es una realidad la promoción de los cambios hegemónicos tradicionales del pensamiento en salud, por tanto, este “nuevo paradigma” causa ruido para occidente, la existencia de diferenciales muy importantes entre distintas Artículo de Revisión comunidades, grupos sociales, la interpretación de equidad como sinónimo de igualdad y a su vez la traducción de un concepto de iniquidad que aún para muchas de nuestras instituciones de salud es manejado indistintamente como desigualdad/iniquidad, nos lleva a pensar que existen diferenciales, similitudes y complementariedades en los constructos de los conceptos. El paso por una economía de la salud neoclásica, neoliberal y mercantilista genera tensiones para posicionar las nociones de iniquidad y desigualdad y paradójicamente es ahí, donde los dos enfoques inician un camino para su interpretación. Lo que originalmente se pensaba respecto a la iniquidad, eran las “diferencias innecesarias, evitables, injustas debida a la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos”, tema expuesto por la comisión de determinantes sociales de la salud (Organización Mundial de la Salud, 2007), claramente se expresa un uso indistinto entre iniquidad y desigualdad. Por tanto, cuando nos referimos a equidad e igualdad deberíamos saber de qué estamos realmente hablando. El termino desigualdad tiene dimensiones estadísticas numéricas (No siempre reflejan lo malo o lo bueno). El 60% de una población femenina ha tenido embarazos y el 40% de esa población no, afirmación que por sí sola evidencia una desigualdad que es fácilmente observable, sin embrago, como dato no ofrece más. “Los gradientes de salud medidos en estadísticas no pueden ser descritos todos como iniquidades” (Benach y col., 2005), el termino Iniquidad tiene dimensiones políticas, éticas y morales (Se refiere a diferencias innecesarias y evitables, pero aún más, son consideradas arbitrarias e injustas), “para decir que hay iniquidad, la causa debe ser examinada y juzgada como injusta, dentro del contexto de lo que sucede en el resto de la sociedad” (Huerta, S. L., 2010). La equidad en salud implica que todos deben tener una oportunidad justa para desarrollar el potencial de salud plena, más pragmáticamente, “ninguna persona debe estar en desventaja para alcanzar dicho potencial, cuando pueda ser evitada” (Whitehead, 1992). Para lo anterior me permito presentar los siguientes ejemplos: de los 3 Mil Millones de la población Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 36 �Iniquidades, salud, plurinacional urbana del mundo, Mil millones viven en “Ciudades Escondidas”, es decir barrios pobres e invasiones, de estos 78% en países menos desarrollados y dentro de estos el 32% para América Latina y el Caribe, y tan solo 6%(54 millones de personas) en regiones consideradas desarrolladas (Organización Mundial de la Salud, 2010), se configura una clara Iniquidad por el solo hecho de estar en “ciudades escondidas”, en el marco que ofrece la desigualdad numérica observada. A pesar de las mejoras en la salud mundial, aún se observan desigualdades importantes entre los países, “en el último siglo, la esperanza de vida para los niños europeos aumentó unos 30 años y continúa subiendo” (Willets y col., 2004). Entre 1970 y 2000, la esperanza de vida para los niños de Asia del Sur aumentó unos 13 años, mientras que, durante el mismo período, la esperanza de vida para los niños de África subsahariana aumentó unos 4 meses (Organización Mundial de la Salud, 2007). Al analizar el párrafo anterior evidenciamos como sus autores, definen la relevancia de lo que está sucediendo en términos de categorizar el problema como una desigualdad, sin embargo profundizar en el tema de injusticia relacionada con lo demostrado en los datos, nos obligaría a avanzar más allá de los análisis que conducen los determinantes intermedios de la salud y ubicarnos en el marco de los determinantes estructurales de la misma. “Los organismos internacionales de salud centran su interés en la medición de las desigualdades de salud, sin el propósito de entrar a conocer ni transformar el origen de estas” (Feachem, R. G., 2000), paradójicamente, luego su esfuerzo se encamina a buscar financiación en la búsqueda de servicios de salud equitativos, recibiendo el aval de seguimiento a través de indicadores de gestión cuantitativos estadísticos, como si eso solucionara la verdadera situación de injusticia en salud, la verdadera situación de iniquidad. ¿Cuál es el estado actual?: permanentemente nos preguntamos, qué es lo que sirve para mejorar la salud de la comunidad y enfocamos todos los esfuerzos a resolver el dilema, sin embargo desenfocamos la verdadera pregunta ¿qué es lo que sirve para reducir las iniquidades en salud? Artículo de Revisión Existen bastantes pruebas de evaluación de intervenciones sobre los Determinantes Sociales de Salud intermediarios o proximales que sobre los determinantes estructurales o distales, a pesar de la importancia reconocida del abordaje de los determinantes estructurales (distales o rio arriba) para reducir las iniquidades en salud, esto puede reflejar el hecho de que las intervenciones sobre los determinantes intermediarios (por ejemplo, las intervenciones de estilo de vida) son más fácilmente asociadas a los resultados y son más fáciles de identificar, implementar y evaluar. Por ende, “el mayor número de evaluaciones de Determinantes Sociales Intermediarios NO dice relación con la importancia de ellas, sino por la accesibilidad y factibilidad de desarrollar dichos estudios” (Bambra, C., y col., 2010). La salud es el producto de miradas que reducen la realidad a cifras, adquiere una perspectiva unidimensional. “Leyes determinísticas e inmediatistas” (Breilh, J. ,2012). La salud sigue siendo comprendida y manejada aun por los gobiernos de “izquierda” como la ausencia de enfermedad en los individuos; en ese marco, las políticas y la noción de justicia se enfocan en superar la desigualdad de acceso a servicios curativos por tres motivos: a) porque es lo visible y que rinde en términos de legitimidad política; b) porque es lo que permite dar respuestas inmediatas a problemas muy sensibles para la colectividad; y c) porque responde al marco conceptual que se ha impuesto en la izquierda y en la derecha, en las universidades y núcleos técnicos del Estado, luego de décadas de hegemonía del modelo del aparato industrial fármaco-biomédico mediático. Desde esa perspectiva “el problema esencial es el resolver un acceso a los hospitales y servicios curativos para personas y medidas preventivas individuales” (Breilh, J. ,2012). A continuación se anexa el cuadro No.1 que explica la relación entre inequidades sociales de la salud desde diferentes perspectivas: Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 37 �Iniquidades, salud, plurinacional El Vivir Bien – Buen Vivir / Aportes del estado plurinacional a las iniquidades en salud: el Buen Vivir surge como una categoría emergente de los pueblos Andinos y Amazónicos del Ecuador y Bolivia y se acoge como categoría en gran parte de los pueblos indígenas Latinoamericanos, buscando dar respuesta a la “diversidad de procesos en torno a la política, economía, desarrollo, medio ambiente, educación superior y salud entre otros” (Juncosa, 2014). Esta categoría esta apropiada en su concepto político a los proyectos de planificación plurinacional, es decir, hace parte inclusiva en los proyectos de las constituciones de Bolivia y Ecuador y toma fuerza cuando es incluida en los debates como aporte discursivo operativo de las comunidades. Más allá del concepto como apropiación socio política, sus implicaciones están en la necesidad de abrir horizontes emancipadores del poder y de la fuerza como mecanismo para ejercerlo, por tanto, el Vivir bien o Buen vivir, incluirá reflexionar sobre las formas de participación democrática o democracia participativa que den cuenta de estados reales en el ámbito de relaciones de iniquidades que generen nuevas o diversas formas de producción y reproducción social y que entren en armonía con los preceptos de la vida misma. En este sentido hace parte de los constructos desde los valores democráticos que llevan a ostentar el poder y a plantear nuevas alternativas de su manejo que sin duda llegaran a impactar los conceptos de salud de las comunidades. Artículo de Revisión ¿Que Implica la lucha contra la dominación civilizatoria?: en primer lugar implica comprender, analizar y evaluar aquellos aspectos relacionados con el fenómeno colonial, traducido este en múltiples formas de dominación, para avanzar a un proceso de lucha que nos permita visiones y horizontes de mirada hacia nuevos proyectos que tengan como sustrato nuestro referente de Abya Yala (América), repensar en presentes y futuros alternativos a partir de su antecedente histórico, y en consecuencia, como segundo paso, implica actuar, desde el cambio hacia el recuperar nuevos caminos, engranajes, prácticas, subjetividades, buscando la anhelada emancipación del saber, ser y del poder. Buscar caminos que orienten el constructo de la salud en términos de justicia social. Para países como Bolivia (Asamblea constituyente de Bolivia, 2008) y Ecuador (Asamblea Constituyente de Ecuador,1998) ha significado una lucha de transiciones políticas, económicas, sociales y culturales, para optar por un camino, entre otros aspectos nada fácil, en búsqueda permanente de un Estado Plurinacional Comunitario y Autonómico, que trae consigo un viraje a la transformación estructural del estado anterior, intentando para sí, un ejercicio pluralista de la democracia representativa comunitaria, esto supone a la vez ajustes a nuevas territorialidades en apego a lo definido en sus proyectos constituciones. Procesos adheridos a la categoría emergente del “buen vivir o vivir bien” como base fundamental para el cambio. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 38 �Iniquidades, salud, plurinacional La concepción de estados nuevos constituyentes tiene sus orígenes en el mismo proceso colonizador y colonial, por tanto, no sería raro pensar que nació al mismo tiempo. No obstante tal precepto se agudiza y toma forma en el momento de entender que el estado moderno entro en crisis y la salud como fuente de justicia social sucumbe y acerca cada vez más los procesos de iniquidad, distanciando el derecho colectivo e individual a la salud, por tanto, nacen posibilidades en la construcción de alternativas de estado. Aportes desde la crítica constructiva al replanteamiento del derecho a la salud desde el pensamiento con arraigo latinoamericano, nuevas constitucionalidades en el marco de la plurinacionalidad. Avances hacia la pluralidad, plurinacionalidad y constitucionalidad: entender las nuevas constitucionalidades que recogen categorías de estados en condición de plurinacional permite abrir espacios de entendimiento hacia la imposibilidad para concebir la existencia de los estados nación. Su argumento en lo comunitario y la autonomía serán la base de su concepción. Artículo de Revisión a un estado unitario y plural que aglutina y articula a todos” (Walsh, 2009). Es decir, la concepción de Estado Plurinacional implicará para todas las comunidades (Sin distinción alguna) una forma de solicitar sus derechos a la salud desde las diferentes nacionalidades que representan en su país y esto afianza y ratifica los conceptos de interculturalidad y las necesidades de un pensamiento universal que salga del monoculturalismo en el cual fue anclado. A continuación presento en el cuadro No. 2 los modelos de salud en Nuestra América y su realización con el derecho a la Salud (modelos de salud neoliberal hegemónico y el modelo garantista o contra hegemónico), así mismo en cuadro No. 3, el mapa regional de estas propuestas (Ministerio de Salud Pública República del Ecuador: Foro Nacional Transformación de Salud/2008). Las nuevas constitucionalidades son fundadas con base en los conceptos de pluralidad, mismos que permiten abordar nuevas formas políticas, económicas, culturales, lingüísticas en aras de un proceso integrador país. Si analizamos un poco, solo para entender el concepto de Plurinacionalidad, podemos observar que Bolivia introdujo en la constitución anterior conceptos como: Estado libre, soberano, independiente, intercultural, democrático, sin embargo, sólo en la nueva carta, y a través de procesos reivindicatorios regionales, se pudo generar inclusión a la plurinacionalidad, entendiendo ésta como la posibilidad de descentralización y autonomía. Por tanto, los nuevos avances constitucionales se fundamentan en lo plurinacional, comunitario y autonómico de estos estados. Se reconoce que la plurinacionalidad y pluriculturalidad no serán los únicos remedios para disolver los conflictos históricos o las relaciones de poder, no obstante “lo que estos países han aprendido es que su sobrevivencia como país requiere de la lealtad a una comunidad política más amplia, es decir Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 39 �Iniquidades, salud, plurinacional Artículo de Revisión Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 40 �Iniquidades, salud, plurinacional ¿Contribuye el Estado Plurinacional a la decolonialidad del poder y en consecuencia a la mejora del derecho a la salud?: Incluir en las cartas constitucionales la plurinacionalidad implica ratificar fuertemente los proyectos de decolonialidad del poder, por cuanto, la expresión está fundada en garantizar la libre determinación en el marco de unidad que le proporciona el estado y que hace consistencia en los derechos de autonomía, autogobierno, cultura, reconocimiento de nuevas instituciones e inclusión de sus entidades territoriales y es así que la plurinacionalidad incluida en las nuevas cartas constitucionales se convierten en los caminos iniciales a la decolonialidad del poder. La plurinacionalidad implica reconocer arraigos ancestrales a las naciones y les confiere unos dominios sobre sus territorios, libres determinaciones, derechos a la autonomía y a su autogobierno en los marcos claros y precisos de la diversidad. Esto hace que se aleje cada vez más de los estados dominantes centralizados, cuyo fundamento mayor se sustenta en el poder a través de la fuerza. Por supuesto que el argumento que incluyo, no cobra vida sino existen replanteamientos desde las leyes fundamentales que armonizan estos nuevos estados y la práctica del hombre está decidida y comprometida al cambio. Repensar que las naciones de un mismo país adquieren esos derechos perdidos (saber, ser y del poder), exige pensar, que otros factores como la interculturalidad (resumida esta como todas las poblaciones y comunidades demográficas de un país) entraran como una categoría que emerge para descentralizar los estados modernos y refundar estados que promuevan el pluralismo institucional. “Constitucionalizar las nuevas formas de estado permite pensar que los procesos decolonizadores no son sólo hacia la cultura, instituciones, relaciones entre comunidades, sino que implica profundas transformaciones que permitan decolonizar el poder”(De Sousa Santos, B., 2010), incluyendo los rezagos del poder en “transición” de estos procesos. Entender los estados plurinacionales como un proceso de transformación pluralista del mismo estado, instituciones y política en salud va más allá de entender que el proceso se llevará a cabo sólo con la estructuración y redefinición de nuevas cartas constitucionales, sin lugar a dudas es el primer y gran Artículo de Revisión paso a la decolonialidad del poder, perse escrita, sólo visualiza lo normativo del proceso, sin embargo, el reto más grande está en entender y en-rutar un camino desde el mismo proceso pluralista que permita interpretar esa nueva constitución como un instrumento para la acción humana desde lo institucional, en términos de justicia social en salud que permita avanzar a procesos que evidencien una segunda fase hacia la decolonialidad del poder. Lecturas e interpretaciones reducidas, en ambientes reducidos, de las intenciones que trae consolidar estados plurinacionales, retardan los proyectos de decolonización del poder y dan cuenta de esta manera de formas híbridas en el marco de un proceso que persigue un cambio dentro de la diversidad. Quizá sea el mayor reto de los estados plurinacionales para aportar a la decolonialidad del poder y en consecuencia aportar desde la decolonialidad del ser y del saber al derecho a la salud como fundamento inalienable al individuo y a su comunidad. ¿Cómo avanzamos hacia la garantía del derecho a la salud?: ya la comisión de determinantes sociales de la salud expreso en varios de sus artículos como la justicia social se transformaba en una cuestión de vida o muerte, es por esto que recojo los postulados presentados en el primer encuentro latinoamericano de Salud Pública Realizado en octubre del año pasado en la ciudad de Cali, en los siguientes términos: Pacto social por una política social amplia y redistributiva, ver la salud como un proceso de equidad y en consecuencia de justicia social Construcción de la participación popular plena, en sentido amplio “comunitaria” Gran acuerdo institucional donde el interés general –la salud de la población prevalezca sobre los intereses particulares (Refundar los estados). Incremento programado y sostenido de recursos públicos invertidos en el sistema público Inversión planificada en infraestructura de salud con máxima prioridad para los estados o Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 3 julio – septiembre, 2016 41 �Iniquidades, salud, plurinacional regiones más rezagadas con recursos suficientes para operar Construir desde “abajo hacia arriba” con redes de servicios. Eliminación del gasto superfluo y la corrupción. Innovación institucional sobre la base de su fortalecimiento, la transparencia, alineación de los procesos de atención y administrativos. Creación de una nueva cultura institucional. Conclusiones La equidad en salud implica que todos deben tener una oportunidad justa para desarrollar el potencial de salud plena “Ninguna persona debe estar en desventaja para alcanzar dicho potencial”, cuando puede ser evitada. La iniquidad sanitaria es la injusticia prevenible (juicios de valor, donde hay consideraciones políticas, éticas y morales), es decir, la iniquidad mide lo justo o lo injusto de una desigualdad. Intervenir los determinantes de la salud estructurales implica el desarrollo de intervenciones que modifican la distribución del poder en la sociedad, se necesita de una nueva constitucionalidad, o al menos repensar en el actuar. El vivir bien / buen vivir como objetivo fundamental contribuye a desarrollar sistemas de salud no para el mercado, sino para la salud de la comunidad. Fortalecer la visión plurinacional permite repensar políticas y nuevos sistemas de salud, públicos y universales, como parte de la lucha por transformar las comunidades. Si lo que se pretende es disminuir la iniquidad sanitaria y no sólo combatir las desigualdades en salud, debe reconocerse el marco de los estados plurinacionales no como un fin, sino como el medio, donde prevalece el factor social. Artículo de Revisión Referencias Asamblea constituyente de Bolivia (2008): Nueva Constitución Política del Estado, CongresoNacional. Disponible en: http://www.justicia.gob.bo https://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&so urce=web&cd=1&ved=0ahUKEwiG5NnnpeXPAhUL74MK HVV5AakQFggdMAA&url=http%3A%2F%2Fwww.justici a.gob.bo%2Findex.php%2Fnormas%2Fdoc_download%2F3 5-nueva-constitucion-politica-delestado&usg=AFQjCNFKtkb1ljcbWpqsu0psyzPnjWJog&sig2=OLotjodF6FFq4LobwMNvyA Asamblea Constituyente de Ecuador (1998): Constitución Política del Ecuador. Disponible en: http://www.historia.ec/1/marzo/consti.htm Bambra, C., Joyce, K. E., Bellis, M. A., Greatley, A., Greengross, S., Hughes, S. & Maryon-Davis, A. (2010). Reducing health inequalities in priority public health conditions: using rapid review to develop proposals for evidence-based policy. Journal of public health, fdq028. Benach, J y C. Muntaner,(2005). “Diferencia no es desigualdad”. En: Aprender a mirar la Salud. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2016 Volumen Volumen de la revista 15 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2016, Vol 15, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2016-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021066 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescentes Antropometría Enfermería Estado nutricional Nutrición https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21470/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2016_Vol_15_No_2_Abril-Junio.pdf 16134aed7b297de7b78bcbb1b75da7ec PDF Text Text �Instrumentos evaluación TDAH Artículo Original COMPARACIÓN DE CUATRO INSTRUMENTOS UTILIZADOS EN LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Flores-Aréchiga Amador 1, Garza-González Marco Tulio 2, Llaca-Díaz Jorge1, Gómez-Espinel Irene A.3 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Medicina. 2 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Psicología. 3 Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar 28 RESUMEN Introducción: se revisan hitos históricos en la evolución de los TDAH hasta la situación actual. Objetivo: El objetivo del estudio fue analizar 4instrumentos que puedan utilizarse como tamizaje para que permita menor tiempo y costo en la identificación delos TDAH en escuelas primarias y secundarias Material y métodos: Se seleccionaron aleatoriamente 116 escuelas de educación básica con el criterio de inclusión de contar con 20 o más alumnos para diversas mediciones, entre ellas, instrumentos y pruebas para detectar TDAH. Por razones de edad se eliminaron para este estudio 35 escuelas preescolares, se incluyeron 56 primarias y 25 secundarias. Se evaluaron 1 742 de primaria y 798 de secundaria, 1 193 y 556 hombres, mismo orden. Los instrumentos utilizados fueron: opinión de los docentes (probables TDAH), Figura de Rey-Osterrieth, (FRO) Cancelación visual de Mesulam (CV) y Conners para maestros. Los encuestadores seleccionaron un grupo control. Se cruzaron las variables entre sí. Resultados: los instrumentos coincidentes fueron FRO ≤ de 70 y opinión de los docentes y FRO≥ 80 con controles. Conclusión: La opinión de los docentes y/o la FRO pueden ser útiles para el tamizaje en los TDAH. Palabras Clave: escolares, educación básica, trastornos por déficit de atención e hiperactividad ABSTRACT Introduction: Milestones are reviewed in the development of ADHD to the current situation. Objectives: The aim of the study was to analyze 4 instruments that can be used as a screening to allow less time and cost models in identifying ADHD in primary and secondary schools. Methods: 116 were randomly selected primary schools with the inclusion criteria of having 20 or more students for various measurements, including instruments and testing for ADHD. For reasons of age were removed for this study 35 preschools, 56 primary and 25 secondary included. They were evaluated 1 742 primary and 798 secondary schools, 1 193 and 556 men, same order. The instruments used were opinion of teachers (probable ADHD), Figure of Rey-Osterrieth, (FRO) visual Cancellation of Meshullam (CV) and Conners teacher. Pollsters selected a control group. The variables together crossed. Results: Matching instruments were FRO ≤ 70 and opinion of teachers and controls FRO≥ 80. Conclusions: The opinion of teachers and / or the FRO may be useful for screening for ADHD. Key words: School, basic education, attention deficit disorders and hyperactivity Citation: Flores-Aréchiga, A., Garza-González, Marco Tulio, Llaca-Díaz, Jorge, Gómez-Espinel, Irene A. (2016) Comparación de cuatro instrumentos en la evaluación de los trastornos por déficit de atención e hiperactividad, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(2), 1-7 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Flores-Aréchiga et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: arechiga@outlook.com Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril – Junio, 2016 �Instrumentos evaluación TDAH Introducción En una revisión histórica, tanto Isabel Menéndez Benavente (2001) como Brian S. Cahill (s/f) señalan que Hoffmann, médico alemán, escribió en 1846 entre otros cuentos:Fidgety Philip y Johny Head-inAir, sobre un niño que no logra estar sentado, se muevesin cesar, tira del mantel y quiebra la loza, el primero;el segundo pierde cosas para su tarea escolar y se distrae fácilmente. Las descripciones coinciden con hiperactividad el primero y déficit de atención el segundo. En 1902, George Frederick Still, pediatra inglés, describe niños que mostraban conductas impulsivas, agresivas y falta de atención, les llamó defectos de control moral (Lange, 2010). Khan y Cohen (1934), atribuyen los síntomas descritos por Still a lesiones cerebrales como la encefalitis, entre otras y lo denominaron síndrome de lesión cerebral humana. Para 1960 los investigadores coinciden en que no se aprecia lesión cerebral en niños con esos síntomas y cambiaron la denominación a disfunción cerebral mínima. El Manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales DSM-II (1968), por sus siglas en inglés, se centra en la parte hiperactiva y le llama reacción hipercinética de la infancia. En México, los pediatras Valenzuela, Luengas y Marquet (1983) utilizan ese término en su libro Manual de pediatría. El DSM-III reconoce el déficit de atención con hiperactividad (American Psychiatric, 1987) y posteriormente DSM-IV (American Psychiatric, 1994) incluye las 3 variables del TDAH; predominio de la falta de atención, predominio de la hiperactividad e impulsividad y el mixto. Ignacio Pascual-Castroviejo (2009) sostiene que no debe llamarse trastorno, sino síndrome de déficit de atención e hiperactividad y de esa forma titula su libro. El TDAH suele manifestarse entre los 5 y 7 años, de predominio masculino, deben tener los síntomas una evolución de 6 meses o más, y cumplir con 6 o más de 9 síntomas mencionados por el DSM-IV (American Psychiatric, 1994) como déficit de atención y6 o más de 9sobre hiperactividad e impulsividad, según se presenten los primeros, segundos o ambos se considerará predominio del déficit de atención, de la hiperactividad e impulsividad o mixto. Artículo Original La sencillez de los criterios citados presenta los siguientes inconvenientes: Existen al menos 26 diferentes pruebas para corroborar el diagnóstico, unas indirectas dirigidas a padres o maestros, las más, a los probables TDAH (Félix-Mateo, 2006). No existe un tipo de estudio de laboratorio, biología molecular o de imagen diagnóstica que sea de alta sensibilidad y especificidad con la excepción de estudios en áreas de investigación con un alcance mínimo para la población general (Lowes, 2013). La etiología del TDAH no está definida, si bien se mencionan factores genéticos (Franke el al, 2012), traumáticos (Keenan, 2008) y dietéticos (Pelseer et al, 2009), entre otros. Puede presentarse con diversos tipos de comorbilidad (Biedman, 1991; Rao, 2014). Los criterios que prevalecen son los señalados en el DSM-IV,o los mismos con puntuación de 1 a 4 en cada criterio (Willcut, 2012). El objetivo del estudio fue analizar 4instrumentos que puedan utilizarse como tamizaje para que permita menor tiempo y costo en la identificación delos TDAH en escuelas primarias y secundarias. Material y Métodos Tamaño y selección de la muestra Se realizó un muestreo aleatorio en116 escuelas de educación básica entre 3,911 existentes en Nuevo León que cumplieron con el único criterio de inclusión consiste en contar con 20 o más alumnos. La composición de la muestra, según nivel escolar fue de 35 escuelas preescolares, 56 primarias y 25 secundarias. Debido a que el nivel preescolar no cumple por completo el criterio de edad se excluyeron de este particular estudio. Se tomaron múltiples datos como peso, talla, agudeza visual, horas de sueño, ausencias según causa, agresividad física, entre otras. El total de alumnos examinados de primaria fue 10,467 y de secundaria 7,737. La distribución según sexo es la siguiente: 5,253 hombres (H) y 5,214 mujeres (M) en primaria; 3,888 H y 3,849 M en secundaria. El estudio inició en los ciclos escolares 2008-2009 y se dio seguimiento a las cohortes según pasaran o no, de cuarto, quinto y Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril-Junio, 2016 2 �Instrumentos evaluación TDAH sexto de primaria a los correspondientes grados de primero, segundo y tercero de secundaria en los ciclos escolares 2008-2009, 2009-2010 y 2010-2011. Estas últimas variables se presentarán en otro artículo. Sobre la base de que los docentes suelen sospechar los casos de TDAH (Sax, 2003), en cada grupo de las escuelas primarias y secundarias se pidió al docente que escribiera los nombres de alumnos(as) que cumplieran 2 o más de 6 criterios seleccionados de entre los 18 de inatención e hiperactividad señalados en el DSM-IV. Este grupo se denominó opinión de los docentes (OD2). Por cada alumno elegido por los docentes el encuestador seleccionó al azar un alumno o alumna como control (CO1). Por este mecanismo se estudiaron 1,742 alumnos de primaria (1,193 H y 549 M) y 798 de secundaria (536 H y 262 M). En primarias, los docentes seleccionaron a 885 estudiantes (639 H y 246 M) que cumplieron2 o más de6 criterios utilizados y que se identifican como OD2, a su vez los encuestadores eligieron 857 controles (554 H y 303 M) que se identifican CO1. En secundarias se identificaron a 411 estudiantes como OD2 (308 H y 103 M) y 387 como CO1 (228 H y159 M). Instrumentos de recolección de información Los instrumentos utilizados fueron la FRO y la de CV aplicadas por maestros de la Facultad de Psicología de la UANL, alumnos de la misma y maestros de la Secretaría de Educación de Nuevo León capacitados por los primeros. La prueba de Conners fue responsabilidad de los maestros y, en documento independiente, un listado simplificado de 6 de los 18 ítems del DSM-IV para que un docente del grupo seleccionara a quienes, a su juicio, presentara 2 o más de los 6 criterios. Se realizó un estudio piloto para poner en práctica el diseño metodológico el que fue dirigido por cuatro maestros de la facultad de Psicología de la UANL. La primera decisión fue elegir los 4 instrumentos mencionado para valorar su desempeño. En el proyecto original se pretendía que el maestro seleccionara a los probables casos de TDAH sobre los 18 criterios del DSM-IV, 6 o más de los 9 correspondientes a inatención y lo mismo para el caso de hiperactividad e impulsividad. El ejercicio Artículo Original mostró que los docentes se confundían con 18 criterios y mencionaban que les tomaba mucho tiempo. Por la razón expuesta el grupo de psicólogos redujo a 6 los criterios y se indicó que seleccionaran al escolar que mostrara dos o más de los mismos. Otro cambio del plan original fue la idea de separar las poblaciones de las pruebas de CV, FRO y Conners, según su puntuación, en normales, dudosos y anormales. Cruces preliminares de esa separación mostraron que era impráctico y se decidió utilizar un sistema binario: normal y anormal. Por lo antes expresado, tanto en el estudio sobre TDAH como en las otras mediciones se intentó no interferir con la labor docente de maestros y estudiantes. Si se toma en cuenta que existen pruebas que constan de un total de 26 reactivos, 18 de inatención e hiperactividad-impulsividad y 8 para exploración de conducta desafiante-oposicionista (Vázquez, Feria, Palacios, 2010) con grupos de 40 y más alumnos, un maestro invertiría aproximadamente 2 horas en llenar esos instrumentos. En seguida se mencionan los ítems presentados a los docentes como guía para seleccionar a los que tuvieran 2 o más. (Inician con “a menudo”): 1. No sigue las instrucciones y no termina las tareas de la escuela u otra responsabilidad en el trabajo. 2. Tiene dificultad para organizar sus tareas y actividades. 3. Pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas y actividades tales como material escolar, lápices y libros. 4. Corretea y se sube a los objetos en situaciones y momentos no adecuados. 5. Responde antes de haber escuchado toda la pregunta. 6. Interrumpe a la persona que está hablando o se entromete con los demás y no espera su turno en juegos u otras circunstancias. Los puntos de corte establecidos para separar normal de anormal fueron los siguientes: a) Prueba de CV 60 o mayor: normal; 50 o menor: anormal. b) FRO 80 o mayor: normal; 70 o menor: anormal. c) Prueba de Conners 80 o menor: normal; 90 y mayor: anormal. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril-Junio, 2016 3 �Instrumentos evaluación TDAH La opinión de los maestros se registró como OD2, si el maestro lo seleccionaba o CO1, si lo seleccionaba el encuestador como control. Se elaboró una base de datos en la que se registró la siguiente información: nombre del escolar, sexo, grado que cursa, grupo al que pertenece, Clave Única de Registro de Población (CURP), calificaciones de las pruebas de FRO, Conners, CV y si fue seleccionado por el docente como OD2 o bien como CO1. Se utilizó un programa de cómputo ad hoc para el cruce de las variables. El programa permitió obtener información sobre sexo y edad por los datos contenidos en la CURP. Se analizó además la concordancia entre los 4 instrumentos utilizados. La FRO se aplica en dos etapas, la primera con la figura a la vista, la segunda a los treinta minutos, dibujando de nuevo la figura de memoria, en nuestro estudio se eliminó la segunda etapa y se solicitó a los estudiantes que tomaran como patrón la figura presentada en la mitad superior de una hoja tamaño carta y la reprodujeran en la mitad inferior. Una persona capacitada sentada frente al alumno evaluaba la semejanza con el patrón, el número de cambios de posición de la hoja y el orden o desorden utilizado en el proceso de copiar la figura. En cada hoja se registró nombre, grado, grupo y las respectivas calificaciones estimadas a 100 puntos como valor máximo. Resultados En la tabla 1 se presentan los resultados correspondientes a los valores de las 4pruebas aplicadas conforme a los cortes establecidos en sus rangos de anormalidad respectivos para alumnos de primaria y secundaria. Cada uno de ellos contiene el número, porcentaje e intervalo de confianza (IC) según sexo. Los cálculos de porcentaje se hicieron sobre el total de alumnos examinados que son los siguientes: primarias, H 5,253, M 5,214 y T 10,467. Secundaria, H 3,888, M 3, 849 y T 7,737. La prueba de CV en primaria tuvo un porcentaje de 1.1 para H, 0.5 M y 0.8 T. En secundaria los valores fueron 0.6, 0.2, y 0.5, mismo orden. Artículo Original La prueba de Conners arrojó los siguientes resultados en primaria: H, 0.78, M, 0.15 y T de 0.46. En secundaria 0.4, 0.1 y 0.3. La FRO tuvo valores superiores a la CV y Conners, en efecto, en primaria los porcentajes, en el orden acostumbrado, fueron 6.9, 2.9 y 5.1. En secundaria 3.2, 1.0 y 2.1. Finalmente los OD2 en primaria tuvieron porcentajes de 12.2, 4.7 y 8.5. En secundaria, 7.9, 2.7 y 5.3. Los IC establecen que H y M son poblaciones estadísticamente diferentes. Tabla 1. Grupo encuestado según nivel escolar, sexo, total, porcentajes e IC. Pruebas en rango anormal o seleccionado como 2 por el docente (OD2) Prueba Hombres Mujeres Total H% IC M% IC T% IC 4.7-5.5 PRIMARIAS FRO ≤ 70 380 153 533 6.9 6.3-7.5 2.9 2.5-3.4 5.1 C V ≤ 50 59 25 84 1.1 0.9-1.3 0.5 0.3-0.7 0.8 0.7-1.0 Conners ≥ 90 41 7 48 0.8 0.6-1.1 0.13 0.1-0.3 0.46 .30-.60 OD2 639 246 885 12 11.3-13.1 4.7 4.3-5.2 8.5 8.0-8.9 SECUNDARIAS Prueba FRO ≤ 70 Hombres Mujeres 123 39 Total H% 162 3.2 IC M% IC T% IC 2.7-3.7 1 0.8-1.3 2.1 1.8-2.4 CV ≤ 50 25 9 34 0.6 0.4-0.9 0.2 0.1-0.4 0.4 0.3-0.6 Conners ≥ 90 17 4 21 0.4 0.3-0.7 0.1 0.0-0.3 0.3 0.2-0.4 OD2 308 103 411 7.9 7.2-8.7 2.7 2.3-3.1 5.3 4.9-5.7 Fuente: Directa Las concordancias entre las pruebas para primaria y secundaria se presentan en la tabla 2; sin embargo, solo existe concordancia en primaria entre las pruebas de la FRO≤70 y OD2 con 260 H y 105 M (porcentajes de 40.7, 42.7 mismo orden). En secundaria la misma combinación es de 87 H y 19 M (porcentajes de H 28.2, M 18.4). Otras combinaciones de 2 concordancias no exceden de 41 (FRO ≤70 y Conners≥90) con por ciento de 10.8 en primaria y 8.1 en secundaria. El resto de las pruebas no exceden de 4 por ciento. El máximo de 3 concordancias en primarias fue de 34 en las pruebas la FRO ≤70, OD2 y CV. La misma combinación de pruebas arrojó 10 casos en secundaria. Todos los IC de este estudio se calcularon a 95 con el método de Wilson. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril-Junio, 2016 4 �Instrumentos evaluación TDAH Artículo Original Tabla 2. Combinaciones de pruebas que dieron dos concordancias positivas según nivel de escoalridad Pruebas FRO ≤70 y OD2 FRO≤70 y CV FRO≤70 Y Conners OD2 y Conners OD2 y CV FRO ≤70 y OD2 FRO≤70 y CV FRO≤70 Y Conners OD2 y Conners OD2 y CV CV y Conners Hombres % Mujeres 260 1 41 12 3 Primarias 40.7 105 0.26 0 10.8 7 1.9 2 0.5 4 87 5 10 4 4 1 Secundarias 28.2 19 4.0 1 8.1 4 1.3 0 1.3 3 4 0 % 42.7 0 4.5 0.8 1.6 18.4 2.6 10.5 0 2.9 0 Total 365 1 4.8 14 7 106 6 14 4 7 1 Tabla 3. OD2 y CO1 según valores de la FRO por nivel, número, por ciento e intervalo de confianza Primaria % 41.2 0.2 9.0 1.6 0.8 25.8 3.7 8.6 1.0 1.7 2.9 OD2 CO1 Total OD2 CO1 Total Los valores de los alumnos identificados en primaria como OD2 fueron concordantes (≤ de 70) el 40.7% de los H y el 42.7% de las M. En secundaria los valores fueron 28.2% y 18.4%. TOTAL 639 554 1193 n 105 50 155 Mujeres FRO ≤70 % IC 95 n 42.7 36.7- 8.9 141 16.5 12.7-21.1 253 28.2 394 FRO ≥80 % IC 95 57.3 51.1–63.3 83.5 78.9- 7.3 71.8 TOTAL 246 303 549 FRO ≥80 % IC 95 71.8 66.5- 6.5 83.8 78.4- 8.0 76.9 TOTAL 308 228 536 Hombres n 87 37 124 OD2 CO1 Total En primaria, en el 78.5 % de los H concordaron el valor de FRO ≥80 con CO1 y en el 83.5% de las M. En secundaria los valores fueron H 83.8%, y M 88.1%. Debido a que los porcentajes se obtuvieron sobre el total por sexo en primaria de los CO1 (H 554, M 303, T 857) y OD2 (639 H, 246 M, T 885). En secundaria los equivalentes son: CO1 (H 228, M 159, T 387) y OD2 (H 308, M 103 y T 411) los porcentajes de las discrepancias son las recíprocas de las concordancias. (Suman 100 % en las líneas horizontales). FRO ≥80 % IC 95 59.3 55.5-3.1 78.5 74.7-81.7 68.2 Secundaria Fuente: Directa En la tabla 3 se presentan las concordancias y discrepancias de alumnos seleccionados como CO1 por los encuestadores y si obtuvieron un valor ≥ de 80 (concordancia) o bien ≤ de 70 (discrepancia). n 260 119 379 Hombres FRO ≤70 a % IC 95 n 40.6 36.9-44.5 379 21.5 18.3- 5.1 435 31.7 814 n OD2 CO1 Total FRO ≤70 % IC 95 28.2 23.5- 3.5 16.2 12.0- 1.6 23.1 n 221 191 412 Mujeres FRO ≤70 FRO ≥80 % IC 95 n % IC 95 TOTAL 103 19 18.4 12.1-27.0 84 81.6 73.0-87.9 159 19 11.9 7.8-17.9 140 88.1 82.1-92.2 38 14.5 224 85.5 262 Fuente: Directa Discusión De las variables entre los instrumentos utilizados en primaria, existe concordancia de 40.7 % entre la FRO≤70 y la OD2 en H, 42.7% en M. En secundaria los valores son de 28.2% en H y 18.4% en M. En el caso de los CO1 con FRO ≥80 las cifras en primaria son de 78.5 % en H y 83.5% en M, en secundaria 83.8% en H y 88.1% en M, la concordancia de otras pruebas no exceden de 10.8%en primaria para FRO ≤ 70 y Conners ≥ 90 en H y 8.1% en secundaria. El resto de las combinaciones no exceden de 4.8 %. En la tabla 1 se aprecia que los IC entre H y M no se yuxtaponen lo que evidencia que son poblaciones estadísticamente diferentes. Llama la atención la discrepancia entre los valores de la FRO≤ 70 entre escolares de primaria con los de secundaria. En efecto, los hombres en primaria, como muestra la tabla 1, representan el 6.9% del total, mientras que los de secundaria son menos de la mitad con 3.2%, en el caso de M de primaria (2.9%), el valores casi 3 veces respecto al de secundaria ((1.0%). En la misma Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril-Junio, 2016 5 �Instrumentos evaluación TDAH tabla 1, con menor proporción en las diferencias, la OD2 en primaria es 12.2% en H y 4.7% en M comparados con los de secundaria con 7.9% y 2.7%, 60 % superiores en primaria. En la tabla 3 que agrupa a los OD2 y CO1 según los valores de la FRO ≤70 o ≥80, los IC entre H y M se yuxtaponen en sus cuatro casillas respectivas, tanto en primaria como secundaria, sin embargo, en ninguna casilla de OD2 existe yuxtaposición con la casilla correspondiente de CO1, tanto en primaria como en secundaria. En consecuencia, OD2 y CO1 son poblaciones estadísticamente diferentes. En primaria, se observa la concordancia entre la FRO ≥ 80 con CO1 que es de 78.5% en hombres y 83.5% en mujeres. En el caso de concordancia entre la FRO ≤ 70 con OD2, de los 639 niños de primaria que los profesores seleccionaron por TDAH, la prueba detectó al 40.7% en hombres y al 42.7%de las mujeres, por lo expuesto, se deriva que existe mejor concordancia entre la FRO ≥ 80 con CO1 que la recíproca. Estos hallazgos no son discrepantes de un estudio similar si bien realizado en condiciones diferentes (Morán, 2008). Los valores de secundaria no son muy diferentes entre la FRO ≥ 80 con CO1 que es de 83.8% en H y 88.1% en M; sin embargo, entre la FRO ≤ 70 con OD2 es de 28.2% para hombres y 18.4% para respectivamente, de nuevo, 60% superior en primaria en H, más del doble en M de primaria. Es evidente que si se comparan solo las FRO con valor ≥ 80 con los CO1, que podemos denominar “verdaderos negativos” las pruebas poseen más valor para eliminar probables TDAH que para tamizar a los positivos. Otros factores a considerar son: lo limitado de solo 6 entre 18 preguntas del DSM-IV, y posiblemente mayor falibilidad en la interpretación de las pruebas en secundaria. Por la influencia negativa que el TDAH tiene en el desempeño escolar y la convivencia con sus condiscípulos hace deseable detectar los casos y, una vez confirmados, proceder a notificar a sus padres para que decidan sobre el tratamiento a seguir, sea en forma privada o por alguna institución o varias. Utilizar pruebas de tamizaje puede acortar mucho el tiempo y costo del proceso. Si se estima un total de 700 000 alumnos de primaria y secundaria y se Artículo Original calcula que se requiera una hora de un profesional capacitado, psicólogo o siquiatra, para por observación, interrogatorio directo o indirecto, seleccione los TDAH contando con cuatro horas diarias por cinco días hábiles de escuela y una fuerza de trabajo de 20 profesionales precisaría de 1750 días hábiles. Si agregamos el costo de traslado sería un tiempo y gasto cuantioso, reducirlo a la décima parte con instrumentos de tamizaje lo haría factible. Algunos TDAH no serán detectados, el caso es que en las condiciones actuales son mínimos los detectados en lo individual. Conclusiones La FRO puede ser utilizada como prueba de tamizaje para TDAH en ambos niveles de escolaridad. La opinión de los profesores tiene valor predictivo negativos altos tanto en primaria como en secundaria. La combinación de la prueba FRO con la opinión de los docentes fortalece la utilización de la utilización de los dos instrumentos. La mayor concordancia se presentó entre los grupos control con FRO ≥80 en ambos niveles de escolaridad. Existe una diferencia significativa entre los resultados de OD2 con la FRO ≤70 en secundaria respecto a la primaria que no tiene una clara explicación. Es pertinente investigar resultados con docentes mejor informados sobre los 18 ítems del DSM-IV y comparar con los de este estudio, lo mismo la menor frecuencia de la FRO en secundaria. Bibliografía American Psychiatric Association 1968. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-II), 2nd ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association 1987. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). Third edition Washington, D.C.: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Fourth Edition Washington, D.C.: American Psychiatric Association. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril-Junio, 2016 6 �Instrumentos evaluación TDAH Biederman, J., Newcorn, J., Sprich, S. 1991. Comorbidity of attention deficit disorder with conduct, depressive, anxiety and other disorder. Am. J Psychiatry; 148(5): 564 -577. Cahill, B.S. 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Objetivos: Describir los resultados de un estudio sobre el análisis del nivel de inglés de futuros licenciados en nutrición en el curso de competencia comunicativa de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León, durante el semestre agosto-diciembre 2015. Métodos: Estudio descriptivo, transversal. Participaron 150 estudiantes de cuatro grupos, se les aplicó un cuestionario con 12 ítems divididos en tres secciones. Resultados: En el área personal se encontró que el 72.7% depende económicamente de sus padres, el 69.3% se traslada a estudiar principalmente en transporte público. En el área académica se observa que más del 90% posee computadora propia y tiene acceso a internet desde casa; y sólo el 55.6% cursa la unidad de aprendizaje en el semestre programado en la carrera. Referente a la experiencia en el idioma, el 40.1% ha estudiado inglés extracurricularmente, solamente el 25.8% considera tener un nivel intermedio o avanzado y únicamente el 15.9% ha obtenido una calificación ≥ 50 puntos en el Examen de Competencia en Inglés (EXCI), requisito para titulación. Conclusiones: Lo anterior permite conocer el perfil de los estudiantes que llegan a este curso y buscar las estrategias e implementación de acciones para fomentar y motivarlos a aprender inglés durante su formación universitaria o incluso antes de iniciarla. Palabras Clave: nivel de inglés, licenciados en nutrición, competencia comunicativa en inglés ABSTRACT Introduction English proficiency is relevant to compete in the job market on the healthcare field. Thus, most universities consider in their curricula a communicative competence course in English. Objectives: To describe the results of a study on the analysis of English proficiency of future nutritionists enrolled in the communicative competence course at the Faculty of Public Health and Nutrition, at Universidad Autonoma de Nuevo Leon, in the period August-December 2015. Methods: Descriptive, cross sectional study. A questionnaire divided into three sections was applied to 150 students. Results: In the personal area it was found that 72.7% of students are financially dependent on their parents, 69.3% of students commute by public transportation. In the academic area, over 90% of students own a personal computer and have access to Internet at home; only 55.6% of students take this subject in the scheduled semester in the curricula. In the matter of experience with English, 40.1% of students have studied this language off their academic training; 25.8% of the students place their English proficiency in an intermediate-advanced level and just 15.9% of the students have passed the institutional Communicative Competence English Test (EXCI) required to obtain their bachelor degree. Conclusions: These results show the students’ profile that get enrolled in the “Communicative Competence in English” class. In addition, it helps to look for strategies to apply actions in order to motivate and persuade students to learn this language along their studies at college or even before, they start it. Key words: English proficiency, bachelor degree in nutrition, communicative competence in English. Citation: Rodríguez Hernández, M., Flores Gutiérrez, FM. (2016) Análisis del nivel de inglés de futuros licenciados en nutrición de la Facultad de Salud Pública y Nutrición en el curso competencia comunicativa en inglés, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(2), 8-14 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Rodríguez Hernández et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: jessica.rodriguezh@uanl.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.21 Abril - Junio, 2016 �Competencia educativa en inglés Introducción El presente documento describe, grosso modo, la situación actual de estudiantes de la unidad de aprendizaje de Competencia Comunicativa en Inglés durante el semestre agosto-diciembre 2015, con la finalidad de detectar las necesidades de formación en esta área. Hoy en día, el dominio de un idioma extranjero resulta significativo para los profesionistas de todas las áreas disciplinares. Particularmente, el inglés se ha convertido en una lengua internacional necesaria para competir en el mercado laboral. En el caso del área de la salud, el manejo del inglés ha llegado a ser una de las competencias más solicitadas por los empleadores. De aquí la relevancia de este estudio, que da cuenta del nivel de inglés que muestran los estudiantes universitarios en el contexto estudiado. Competencia Comunicativa en Inglés es una de las unidades de aprendizaje del área de Formación General Universitaria (FOGU). Estas unidades de aprendizaje están orientadas a contribuir al desarrollo de competencias generales y a apoyar en la adquisición de las competencias de la formación universitaria específica. Se cursan en semestres diferentes en el trayecto de la carrera. Cada facultad las ubica en el currículo o programa de las licenciaturas que ofrece, según recomienda la Dirección de Estudios de Licenciatura de la UANL. El área de FOGU comprende seis unidades de aprendizaje fundamentales obligatorias y cuatro tópicos selectos, de los cuales el estudiante debe por lo menos cursar una unidad de aprendizaje de cada tópico (Formación General Universitaria de los Estudiantes de Licenciatura, Profesional Asociado y Técnico Superior Universitario, 2005). La razón que motivó a realizar este estudio es que, de acuerdo a la experiencia de los profesores de la unidad de aprendizaje y el desempeño de los estudiantes en las evaluaciones, se puede generalizar que más de la mitad de los estudiantes de cada grupo, que toman el curso de Competencia Comunicativa en Inglés, tiene un conocimiento muy básico de este idioma, incluso algunos de ellos tienen conocimiento nulo, lo que conlleva que el programa tenga que ser adaptado conforme a sus necesidades. Sin embrago, existe la otra cara de la moneda, es decir, los Artículo Original estudiantes que tienen un nivel intermedio o avanzado. En el caso de la FaSPyN, el porcentaje de quienes demuestran un nivel intermedio o avanzado en los grupos estudiados osciló entre el 5 y 25%, según un examen estandarizado de práctica aplicado durante el semestre. Esto nos hace hablar de grupos multiniveles, en donde se dificulta el aprendizaje del inglés, tanto para los que saben, como para los que no saben, dado que aparece la desmotivación en aquellos que se frustran por no entender o quienes sienten que el curso les queda corto y como ellos mismos comentan, sienten que “se estancan”. Los resultados de este examen de práctica ubican a los estudiantes en un nivel A2, el cual de acuerdo al Servicio de Evaluación Educativo (ETS), se refiere a un usuario básico o elemental (ETS TOEFL ITP, 2016). Una de las metas de la Universidad Autónoma de Nuevo León es convertirse en una universidad socialmente responsable y de clase mundial. Estas dos ideas fuerza están plasmadas en la Visión 2020, en donde aparecen programas prioritarios que desglosan estrategias a implementar para lograr su cometido (Universidad Autónoma de Nuevo León, 2011). En el Programa Gestión Responsable de la Formación, se encuentran las siguientes dos estrategias relacionadas con el inglés: Impartición de unidades de aprendizaje en otros idiomas Ampliación y fortalecimiento del Programa Institucional de Enseñanza de Idiomas, en particular del Inglés (Plan de Desarrollo Institucional 20122020, 2012). Igualmente, en el plan de trabajo 2015-2018, la actual gestión se ha comprometido a motivar el aprendizaje de otros idiomas, especialmente el de los profesores, para que puedan realizar su práctica docente con una mayor calidad y contribuir en la formación de los estudiantes para proyectarlos internacionalmente. De este modo, se destaca el interés del rector en el fomento del inglés como una estrategia para elevar el prestigio de la Universidad y la calidad en la educación (Plan de Trabajo Rectorado 2015-2018, 2015). En relación al impulso del inglés en la FaSPyN, el plan de trabajo 2015-2018 de la gestión en curso, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril - Junio, 2016 9 �Competencia educativa en inglés contempla la promoción de unidades de aprendizaje, preferentemente en este idioma, dentro del programa “Gestión Responsable de la Formación”; la promoción de la capacitación del personal docente en una segunda lengua como parte del programa “Fortalecimiento de la Planta Académica y Desarrollo de Cuerpos Académicos”; y la promoción en el logro de la competencia lingüística de lenguas extranjeras que faciliten la movilidad académica internacional en el programa “Internacionalización” (Plan de Trabajo Facultad de Salud Pública y Nutrición 2015-2018, 2014). El Estudio de Seguimiento de Egresados de la UANL, realizado en el 2014, muestra que los empleadores señalan como una de las áreas de oportunidad del egresado de esta Institución la falta de dominio del inglés. No cabe duda que los cambios constantes en los que se ve envuelta la sociedad y todos sus sectores, entre ellos el campo laboral, lleva a los empleadores a solicitar un egresado bilingüe, por lo menos en el inglés (Aguayo et al., 2015). Por lo tanto, resulta de mayor importancia tener en cuenta lo que sucede en las aulas de la facultad ¿Qué estudiantes estamos formando? ¿Quiénes son? ¿Cuáles son sus necesidades? ¿Cómo podemos ofrecerles una educación de calidad? Es por eso que se decidió realizar este estudio para hacerlo llegar a las autoridades correspondientes a manera de reflexión y análisis y tomar decisiones. El objetivo fue describir los resultados de un estudio sobre el análisis del nivel de inglés de futuros licenciados en nutrición en el curso de competencia comunicativa de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León, durante el semestre agosto-diciembre 2015. Material y Métodos Se trata de un diagnóstico de necesidades, no solamente con el fin de conocer e identificar problemáticas, sino comprender y analizar las causas que las originan para tener los argumentos y buscar los recursos que permitirán responder a las demandas institucionales y de la propia sociedad. Artículo Original La información se obtuvo de un cuestionario de 12 preguntas, aplicado a 150 estudiantes inscritos en cuatro grupos. Resultados Se presentan los hallazgos a partir de las 150 encuestas contestadas. La suma de las respuestas varió entre 150 y 157, dado que algunos estudiantes marcaron dos opciones en distintas preguntas. Sección I-Personal Esta sección contempló dos preguntas con el objetivo de identificar globalmente el nivel socioeconómico de los estudiantes. Alrededor del 70% de los estudiantes son dependientes económicos y utilizan el transporte público para llegar a la facultad (Ver Tabla 1). Tabla 1. Estudiantes según identificación global del nivel socio económico Indicador % Rol que desempeña en la economía familiar (N=150) Dependiente económico 72.7 Trabajo para solventar mis propios gastos 17.3 Trabajo para aportar al ingreso familiar Sostén principal No contestó 7.3 2.0 0.7 Principal medio de transporte que utiliza para trasladarse a la facultad (N=150) Transporte público (camión, metro, ecovía) 69.3 Vehículo familiar o propio A pie Taxi Bicicleta Motocicleta Fuente: Cuestionario aplicado 18.7 11.3 0.7 0.0 0.0 Sección II-Académico Esta sección constó de tres preguntas y el objetivo fue identificar el semestre que cursaban y determinar si contaban con los recursos para cumplir con las tareas de la clase. De esta manera se podría analizar Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril - Junio, 2016 10 �Competencia educativa en inglés Artículo Original la razón del bajo desempeño de algunos. Se encontró que más de la mitad (casi el 56%) cursan el quinto semestre, es decir, son estudiantes regulares, mientras que el resto se consideran irregulares. Asimismo, se refleja que más de un 90% de los encuestados cuenta con computadora propia y acceso a internet desde casa (Ver Tabla 2). Tabla 2. Estudiantes según semestre que cursa y recursos para el logro de objetivos Indicador % Semestre que cursa actualmente (N=151) 5° 6° 7° 8° 9° Pasante Curso unidades de aprendizaje de diferentes semestres 55.6 11.9 8.6 11.3 4.0 0.7 7.9 Lugar desde donde elabora las tareas electrónicas asignadas (N=154) Computadora propia (PC o laptop) 90.9 Computadora prestada (PC o laptop) 6.5 Tableta electrónica o celular 1.3 Cyber 1.3 Ninguno 0 Principal lugar desde el cual tiene acceso a internet (N=151) Casa 92.1 Escuela 4.6 Internet café o cyber 2 No tengo acceso a internet 0 Otro 1.3 Fuente: Cuestionario aplicado Sección III- Experiencia con estudios del inglés Esta sección se centró en determinar la experiencia o contacto que los estudiantes han tenido y tienen con el inglés, esto para identificar el perfil del estudiante que toma el curso de Competencia Comunicativa en Inglés. De manera general se refleja que casi la mitad de los estudiantes (49%) afirman que la instrucción formal que han recibido del inglés ha sido parte de lo que ofrecen las escuelas a las que han asistido. Más de la mitad (56%) considera que su nivel de inglés es básico y cerca del 16% considera que su nivel de inglés es inferior a básico. Poco más del 70% dice haber obtenido una calificación menor a 50 en el Examen de Competencia en Inglés (EXCI) aplicado al inicio de la carrera y aproximadamente el mismo porcentaje afirma que el tiempo usado para repasar el inglés, fuera de clase, es solamente el que dedican a realizar las tareas solicitadas. En cuanto al aprovechamiento del curso, más de la mitad (54%) considera que su desempeño fue regular. Más del 70% considera el inglés en sus planes futuros y quiere seguir aprendiendo. Finalmente, se refleja que cerca de la mitad de los estudiantes (48%) piensa que su desempeño en clase no fue el deseado debido al bajo nivel de inglés que tienen (Ver Tabla 3). Tabla 3. Estudiantes según experiencia con estudios del inglés Indicador % Además del curso de competencia comunicativ a en inglés, han estudiado inglés anteriormente (N=152) Sí, en clases fuera de mi escuela regular 40.1 Sí, solamente como parte de mis escuelas anteriores 49.4 No 10.5 Niv el en el que ubicaría su conocimiento del inglés (N=151) Básico 55.6 Intermedio 24.5 No llego a básico 15.9 No lo sé 2.6 Avanzado 1.3 Calificación en el EXCI al inicio de la carrera (N=151) Menor a 50 Entre 50 y 70 No recuerdo mi calificación Mayor a 70 No tomé el EXCI No contestó 72.2 13.9 9.2 2.0 2.0 0.7 Tiempo a la semana que inv ierte repasando inglés sin contar las horas presenciales de la clase de competencia comunicativ a (N=151) Solo invierto el tiempo necesario para cumplir con las 71.5 tareas Dos horas aproximadamente 15.9 Cuatro horas aproximadamente 8.6 Más de cinco horas 4.0 Continúa4 Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril - Junio, 2016 11 �Competencia educativa en inglés Artículo Original Tabla 3. Estudiantes según experiencia con estudios del inglés6. Continúa Ev aluación de su desempeño en la clase de competencia comunicativa en inglés? (N=151) Regular 54.3 Bueno 27.2 Bajo 18.5 Importancia asignada al inglés en su v ida (N=151) El inglés es muy importante para mis planes y quiero seguirlo aprendiendo El inglés puede abrirme mejores oportunidades, pero no es mi prioridad El inglés no es importante para mis planes futuros 72.2 24.5 3.3 Razón principal por la que considera que su desempeño no fue el deseado en la clase de competencia comunicativa en inglés (N=157) Mi bajo nivel de inglés 48.4 Considero que mi desempeño fue el adecuado No hacía las tareas por falta de tiempo No asistía a clase o llegaba tarde por ir a trabajar o a mis prácticas profesionales No hacía las tareas por falta de recursos (computadora, internet, etc.) No considero que el inglés me sea de ayuda en mis planes futuros, por lo que no tuve una actitud positiva en clase No contestó Se buscaron estudios sobre el nivel de inglés en la formación de nutriólogos, sin embargo, solamente se identificaron algunos planes de estudio de las licenciaturas en nutrición a nivel nacional, en donde se observa que los primero cuatro o cinco semestres se cursa la unidad de aprendizaje de inglés, lo que contrasta con el plan de estudios que ofrece la FaSPyN, en donde el inglés curricular se cursa un solo semestre. Si el estudiante desea tomar inglés, puede hacerlo de manera extracurricular en el Centro de Auto-aprendizaje de Idiomas (CAADI) de la facultad. 36.9 5.7 5.7 0.7 0.7 1.9 Fuente: Cuestionario aplicado Discusión El análisis de necesidades realizado, muestra un panorama general del perfil de los estudiantes que llegan al curso de Competencia Comunicativa en inglés en la Facultad de Salud Pública y Nutrición. La realización de este tipo de estudios es de importancia para la planificación de la clase, pero sobre todo, para cumplir con la pertinencia del programa, es decir, qué conocimientos, habilidades y actitudes va a desarrollar o fortalecer el estudiante, a través de las competencias que se establecen en el programa, para satisfacer las demandas del mercado laboral, y el éxito de que esto suceda depende en gran medida del conocimiento pleno del perfil de los estudiantes que se reciben en determinada unidad de aprendizaje, lo que en definitiva dará la pauta para establecer las estrategias, recursos, actividades y tipo de evaluación que el docente empleará en el aula. La tercera parte del cuestionario concentró la información más relevante sobre los antecedentes de los estudiantes con el inglés. Los resultados obtenidos reflejan la necesidad de ofrecer el apoyo necesario a los estudiantes para que el aprovechamiento en esta unidad de aprendizaje sea satisfactorio. Un alto porcentaje se ubica en un nivel de inglés nulo o básico y afirma haber obtenido una calificación menor a 50 en el EXCI, lo que habla de un nivel no aprobatorio, situación que afecta en gran medida las posibilidades de titulación de los estudiantes, dado que en la FASPYN la calificación solicitada en el EXCI para titularse es igual o mayor a 50. Resulta muy enriquecedor saber que para la mayoría el inglés es esencial y tienen deseos de seguir aprendiéndolo, ya que esto demuestra que hay motivación. Un 25% de los participantes no considera el inglés como prioridad, sin embargo, están conscientes de la importancia de dominarlo hoy en día. Consecuentemente, para fines de mejora académica, se recomienda analizar la información obtenida de este estudio y buscar estrategias para satisfacer las necesidades de formación de los estudiantes de la Licenciatura en Nutrición. A continuación se presentan algunas propuestas de mejora para elevar el desempeño de los estudiantes en el curso de competencia comunicativa en inglés, las propuestas no llevan una secuencia, son posibles acciones a realizarse según se consideren pertinentes y se redactaron con base en los resultados encontrados y las experiencias propias de los docentes: • Acentuar la oferta de cursos de inglés en los primeros semestres de la carrera. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril - Junio, 2016 12 �Competencia educativa en inglés • • • • • • Diseñar un curso de cuatro niveles (semestres) que concluya con la aplicación del EXCI, el cual servirá como requisito de ingreso al curso de Competencia Comunicativa en Inglés siempre y cuando el estudiante obtenga mínimo 50 de calificación. En el caso contrario, el estudiante no podrá tomar la unidad de aprendizaje hasta que obtenga el puntaje requerido. Esto llevaría a la Facultad a aplicar el examen EXCI periódicamente para los estudiantes en esta situación. Para aquellos que tengan un nivel intermedio o avanzado existirá la posibilidad de tomar un examen para exentar estos cursos (uno por curso), o bien aplicarles el EXCI desde el inicio y si la calificación es aprobatoria exentarles los cuatro cursos. Elevar la conciencia de los estudiantes desde los cursos de inducción (al inicio de la carrera) sobre la importancia del inglés. Promover el aprendizaje del inglés desde que llegan a la facultad para que puedan aprobar el EXCI al momento de llegar a la titulación. Orientar a los estudiantes sobre la unidad de aprendizaje de Competencia Comunicativa en Inglés desde el inicio de la carrera, dado que hay casos de estudiantes que hasta que llegan a quinto semestre se enteran que deben cursar la unidad de aprendizaje. Dividir a los estudiantes de Competencia Comunicativa en Inglés por nivel de conocimiento aplicándoles un examen de ubicación al finalizar el cuarto semestre de la carrera. Así podrán configurarse los grupos con tiempo en el Sistema Integral para la Administración de los Servicios Educativos (SIASE). Adecuar el programa de Competencia Comunicativa en Inglés a las necesidades de los estudiantes y a su contexto profesional. Indagar sobre los intereses de los estudiantes y ofrecer un curso o cursos específicos en el verano, por ejemplo, pronunciación, lectura, vocabulario, preparación EXCI, escritura, cultura, etc. Otra opción sería establecer el curso de Competencia Comunicativa en Inglés en el Artículo Original último semestre de la carrera, esto con el fin de prepararlos en el idioma durante toda su formación. Además, se lograría que todos los estudiantes fueran del mismo semestre porque de lo contrario se forman grupos de semestres combinados y se dificulta el reponer alguna clase en caso de presentarse la necesidad. • Establecer durante el semestre y en horas de clase sesiones para que los estudiantes revisen o evalúen su propio desempeño en diferentes fases durante el transcurso del curso, esto con el objetivo de que vayan midiendo su progreso y se motiven al cumplimiento. Conclusiones De manera general, socioeconómicamente el estudiante de la FASPYN regularmente es de clase media y la mayoría no trabaja. En cuanto a su situación académica, es importante destacar que un poco más de la mitad de los estudiantes encuestados cursan Competencia Comunicativa en Inglés en el semestre correspondiente. El tener grupos en donde los estudiantes cursan diferentes semestres dificulta en cierta medida el curso, ya que en ocasiones deben tomar exámenes de otra unidad de aprendizaje a la misma hora o se les solicita que realicen sus prácticas profesionales durante el horario de la clase, esto es solo por mencionar algunos casos. Por lo tanto, de este estudio pueden derivarse otras investigaciones que aborden variables en relación a la competencia lingüística del inglés en los futuros nutriólogos egresados de la UANL. Bibliografía Aguayo, Ernesto et al. (2015). Seguimiento de Egresados de la UANL. San Nicolás de los Garza: Litográfica. ETS TOEFL ITP. (2016). CEFR Mapping Study. Recuperado de https://www.ets.org/toefl_itp/research Formación General Universitaria de los Estudiantes de Licenciatura, Profesional Asociado y Técnico Superior Universitario. (2005). Universidad Autónoma de Nuevo León. Recuperado de http://www.uanl.mx/sites/default/files3/formaciongen eral.pdf Plan de Desarrollo Institucional 2012-2020. (2012). Universidad Autónoma de Nuevo León. Recuperado Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril - Junio, 2016 13 �Competencia educativa en inglés Artículo Original de wwww.uanl.mx/sites/default/files/documentos/.../pdi2020-26abril.pdf Plan de Trabajo Facultad de Salud Pública y Nutrición 2015-2018. (2014). Universidad Autónoma de Nuevo León. Plan de Trabajo Rectorado 2015-2018. (2015). Universidad Autónoma de Nuevo León. Recuperado de http://www.uanl.mx/sites/default/files/documentos/ge neral/plan-de-trabajo-rggr-2015-2018-mec-rogeliogarza-rivera-copia.pdf Universidad Autónoma de Nuevo León. (2011). Visión 2020. México. Recuperado de http://www.uanl.mx/sites/default/files/documentos/uni versidad/folletovision2020uanl.pdf Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril - Junio, 2016 14 �Estilos de vida, riesgos para la salud Artículo Original ESTILOS DE VIDA Y RIESGOS PARA LA SALUD EN UNA POBLACIÓN UNIVERSITARIA Gómez Cruz Zoila1, Landeros Ramírez Patricia1, Romero Velarde Enrique2, Troyo Sanromán Rogelio3 1 Universidad de Guadalajara, Departamento de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias Biológicas y Agropecuarias. 2 Universidad de Guadalajara, Instituto de Nutrición Humana, Centro Universitario de Ciencias de la Salud. 3 Universidad de Guadalajara, Investigación y Posgrado, Centro Universitario de Ciencias de la Salud. RESUMEN Introducción El estilo de vida de una persona puede estar conformado por los hábitos, actitudes, actividades de una persona con la posibilidad de ser modificados. Objetivo. Identificar las características del estilo de vida y los riesgos para la salud en estudiantes de una Universidad pública. Materiales y Métodos. Se incluyeron 335 alumnos a quienes se les realizó una entrevista personal para identificar las características del estilo de vida; además de aplicar cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos. Se realizaron mediciones antropométricas, y se determinó el porcentaje de grasa corporal. Se analizaron las características generales del grupo de estudio y la frecuencia de presentación de diferentes variables de riesgo. Resultados. 80% de la población reportó ingerir bebidas alcohólicas (45% hombres y 35% mujeres) y 27% reportaron tabaquismo (16% hombres y 11% mujeres). Once por ciento presentó bajo peso, con mayor prevalencia en el sexo femenino y 28.8% con sobrepeso u obesidad. Se identificó riesgo cardiovascular en 40% de los hombres y 35% de las mujeres. Conclusiones. Se encontró que existe riesgo cardiovascular en los jóvenes universitarios encuestados, y se identificaron factores de riesgo a la salud como son el consumo de alcohol y tabaco. Palabras Clave: Estilo de vida, Riesgo cardiovascular, alcoholismo, tabaquismo. ABSTRACT Introduction The lifestyle of a person can be shaped by the habits, attitudes, activities deuna person with the possibility of being modified. Objective: Identify the characteristics of the lifestyle and health risks in students at a public University. Materials and methods: 335 students who underwent a personal interview to identify lifestyle characteristics were included; food frequency questionnaires were collected. Anthropometric measurements were made, and body fat percentage was determined. The general characteristics of the study group and the frequency of occurrence of different risk variables were analyzed. Results: 80% of the population reported drinking alcohol (45% men and 35% women) and 27% reported smoking (16% men and 11% women). Eleven percent had low weight, with higher prevalence in females, and 28.8% overweight or obesity. Cardiovascular risk was identified in 40% of men and 35% of women. Conclusions: Cardiovascular risk is already present in young university students surveyed, and risk factors to health are identified as alcohol use and smoking. Key words: Lifestyle, Cardiovascular risk, alcoholism, smoking. Citation: Gómez Cruz, Z., Landeros Ramírez, P., Romero Velarde, Enrique., Troyo Sanromán, R., (2016) Estilos de vida y riesgos para la salud en una población universitaria, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(2), 9-14 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Gómez Cruz et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: zoilagomezcruz@hotmail.com Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril – Junio, 2016 �Estilos de vida, riesgos para la salud Introducción El estilo de vida se puede considerar como los hábitos, actitudes, conductas, actividades y decisiones de una persona, frente a diversas circunstancias en las que el ser humano se desarrolla en sociedad o mediante su quehacer diario y que son susceptibles de ser modificados (Sanabria et al., 2007). Un estilo de vida saludable está estrechamente relacionado con los siguientes aspectos: una dieta equilibrada, el mantenimiento del peso corporal, la práctica habitual de actividad física, y la abstención del consumo de alcohol y tabaco entre otros (Sanabria et al., 2007). La alimentación debe ser equilibrada y adecuada, es decir que los alimentos elegidos puedan cubrir las necesidades nutricionales de cada persona. La actividad física es un componente importante para llevar a cabo un estilo de vida saludable; la evidencia científica indica que una vida activa reduce el riesgo de presentar obesidad y otras enfermedades crónicas degenerativas. Sin embargo 60% de la población en el mundo no cumple con las recomendaciones mínimas de actividad física moderada de 30 minutos al día (Trejo et al., 2012). En México, el consumo de alcohol y el tabaquismo representan un grave problema de salud pública, especialmente entre los adolescentes (BlázquezMorales et al., 2012) y adultos jóvenes (ENSANUT, 2012); éstos hábitos se consideran factores de riesgo asociados con las principales causas de morbilidad y mortalidad alrededor del mundo (Taméz-Rodríguez et al., 2013). El alcohol es una sustancia potencialmente adictiva, que se utiliza con mayor frecuencia por jóvenes, especialmente entre aquellos de educación superior (Díaz et al., 2008). Su consumo excesivo se asocia a problemas como cirrosis hepática, cáncer (Allen et al., 2009) lesiones por accidentes de vehículos de motor, dependencia y homicidios. Además existe evidencia que los efectos del alcohol en jóvenes los hace más propensos que los adultos a desarrollar comportamientos de alto riesgo, como depresión, intento de suicidio y conductas violentas (Urquieta et al., 2006; Yeh et al., 2013). El tabaquismo se ha relacionado con el desarrollo de enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Los componentes del cigarro causan lesiones en el Artículo Original endotelio vascular lo que se considera un antecedente primario para ateroesclerosis; además entre los efectos adversos del cigarro se encuentran factores vaso-oclusivos y de agregación plaquetaria, el monóxido de carbono producido por el tabaco incrementa la viscosidad plasmática y los niveles de fibrinógeno. Numerosos estudios han reportado que el tabaquismo está asociado con concentraciones elevadas de colesterol plasmático total, osteoporosis, aumento de riesgo perinatal y neoplasias malignas en diversos órganos (Pfeffer et al., 2008; Braganza et al., 2014; Waldentröm et al., 2014). En los últimos años en nuestro país, han ocurrido importantes cambios demográficos, sociales y económicos que han modificado los estilos de vida en la población. Esto ha resultado en un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles como la obesidad, diabetes, dislipidemias, hipertensión y cáncer (Carcamo y Mena, 2006). Durante el periodo universitario los jóvenes se encuentran en un momento crítico, ya que el desarrollo de sus estilos de vida impactarán en su desempeño y la salud a futuro (Cervera et al., 2013). Por tanto el objetivo de este trabajo fue identificar las características del estilo de vida y los riesgos para la salud en alumnos de un Centro Universitario en una Institución pública Material y Métodos En este estudio de diseño transversal, se incluyeron 335 alumnos del Centro Universitario de Ciencias Biológicas y Agropecuarias de la Universidad de Guadalajara, durante el año 2013. Se incluyeron estudiantes de ambos sexos, de cualquier edad; se excluyeron sujetos que reportaron la presencia de enfermedades que limitaran sus movimientos o mujeres embarazadas. Para el cálculo del tamaño de la muestra se consideró el total de la población estudiantil de 3450 sujetos, nivel de confianza (1-α) de 95% y precisión de 4% (López et al., 2013). Previa autorización de los profesores, se utilizaron las listas de asistencia para seleccionar al azar alumnos de las Licenciaturas de Medicina Veterinaria y Zootecnia (n=129), Ingeniero Agrónomo (n=69), Biología (n=121), y Ciencia de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril-Junio, 2016 16 �Estilos de vida, riesgos para la salud los Alimentos (n=16). Se obtuvo el consentimiento informado de los estudiantes participantes en el proyecto. Se realizaron mediciones antropométricas que incluyeron: peso, talla, circunferencias de cintura y cadera, y mediciones de porcentaje de grasa corporal. Las mediciones de peso y talla se realizaron con una báscula mecánica marca Seca Modelo 700. El porcentaje de grasa corporal, se determinó con una báscula analizador de composición corporal, método bioimpedancia eléctrica, marca Tanita BC-558. Con los datos antropométricos se calcularon el índice cintura cadera (ICC) y el índice de masa corporal (IMC= peso [kg]/altura [m2]) los cuales se compararon con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que establece los siguientes puntos de corte: bajo peso (IMC < 18.5), normopeso (IMC: 18.5 - 24.9), sobrepeso (IMC: 25 29.9) y obesidad (IMC ≥ 30). Se determinó el riesgo cardiovascular en base a dos parámetros: ICC y circunferencia de cintura. De acuerdo al ICC se consideraron tres categorías: para hombres riesgo bajo (≤ 0.95), riesgo moderado (0.96-1.0) y riesgo alto (> 1); y para mujeres riesgo bajo (≤ 0.80), riesgo moderado (0.81- 0.85) y riesgo alto (≥ 0.85); y para circunferencia de cintura con punto de corte para mujeres ≥ 80 cm y para hombres ≥ 90 cm. Posteriormente se aplicaron cuestionarios de frecuencia de consumo de grupos de alimentos, así como una encuesta sobre su estilo de vida (actividad física, consumo de alcohol y tabaco y estado de ánimo (angustiado, triste, feliz, enojado o estresado) relacionado al consumo de alimentos. Análisis estadístico. Se calcularon medidas de tendencias central y dispersión para las variables cuantitativas y se elaboraron tablas de contingencia para relacionar las variables cualitativas por sexo y carrera. Las variables cuantitativas fueron contrastadas con la Prueba t student o Análisis de Varianzas, las variables cualitativas se contrastaron con la Prueba X2; se realizó análisis multifactorial para el ICC y en datos de circunferencia de cintura por sexo. Artículo Original Resultados De 335 alumnos encuestados, 154 (46%) fueron de sexo femenino y 181 (54%) de sexo masculino; la edad promedio fue 21 ± 3 años para ambos sexos, sin diferencias entre grupos. Datos antropométricos. Los valores promedio de peso y talla fueron de 67.6 ± 16.3 kg (38.2 – 125) y 174 ± 8.9 cm (151 – 200) respectivamente. De acuerdo al IMC, 11.1% presentó bajo peso, con mayor prevalencia en sexo femenino (7.2%) (p < 0.001); 60.1% con normopeso, 20.5% con sobrepeso y 8.3% con obesidad; observándose mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad en hombres vs mujeres (21.6 vs 7.2%; p < 0.001) (Tabla 1). Tabla 1. Datos antropométricos1 de alumnos del CUCBA Medidas antropométricas Peso (kg) Talla (cm) Cintura (cm) Cadera (cm) Índice cintura-cadera Femenino (n= 154) Masculino (n=181) Total (n=335) 59.3 ± 12.9 (38.2 - 103) 74.7± 15.6 (46.7 – 125) 67.6 ± 16.3 (38.2 – 125) <0.001 <0.036 163 ± 5.8 184 ± 12.0 174 ± 8.9 (151 – 183) (154 – 200) (151 -200) 78.4 ± 11.9 87.2 ± 11.6 83.1 ± 12.6 (55 – 123) (66 – 128) (55 – 128) 97.6 ± 10.0 101 ± 11.1 99.4 ± 10.7 (82 – 127) (82- 134) 0.79 0.85 0.83 ± 0.074 (0.62 – 1.01) (82 – 134) (0.73-1.03) (0.62-1.07) p <0.001 <0.005 <0.001 Categorias del Peso Corporal Bajo peso n = 24 (7.2%) n = 13 (3.9% ) n = 37 (11.1%) Normopeso n = 106 (22%) n = 95 (38.1%) n = 201 (60.1%) Sobrepeso n = 15 (4.5%) n = 54 (16%) n = 69 (20.5%) Obesidad n = 9 (2.7%) n = 19 (5.6%) n = 28 (8.3%) <0.001 Fuente Directa. 1 Los valores corresponden al promedio ± desviación estándar, entre paréntesis los valores mínimo y máximo, p (<0.05) es el valor de la significancia estadística entre hombres y mujeres, con la prueba t student para las variables cuantitativas (peso, talla, cintura, cadera e índice cinturacadera) y con la prueba X2 para la distribución de las categorías del IMC (bajo peso, normopeso, Se identificó riesgo cardiovascular en 40% de los hombres y 35% de las mujeres al presentar circunferencia de cintura > 90 y > 80 cm respectivamente, sin embargo al considerar el ICC, se encontró un riesgo bajo en ambos sexos. Respecto a la actividad física, el 43% de los alumnos mencionó realizar ejercicio diario, 33% ocasional y 24% eran sedentarios. También se les cuestionó si en el Centro Universitario contaban con espacios para hacer ejercicio, 70% contestó que sí. De los alumnos que realizan ejercicio, 75% lo practican más de 30 minutos al día. Al relacionar el ejercicio con la clasificación de diagnóstico nutrimental (IMC), se observó que los alumnos que no realizaban ejercicio Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril-Junio, 2016 17 �Estilos de vida, riesgos para la salud Artículo Original presentaron mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad con diferencia significativa (p < 0.028). Hábitos de alimentación. En cuanto a los hábitos de alimentación se les preguntó sobre la importancia del desayuno y si lo consumían diariamente; 97% refirió que sí, de éstos 33% desayuna en casa, y 64% en la escuela. Respecto a la suma de dinero disponible para el desayuno, 2% de los estudiantes, refiere no traer dinero para comer, 77% mencionó que dispone de una cantidad insuficiente para comprar un desayuno completo, mientras que 21% cuenta con una cantidad adecuada para este fin. De la población estudiada, 69% realiza 3 a 4 comidas al día, sin embargo 22% de los alumnos mencionó que sólo consumen 2 comidas diarias. Al cuestionar a los alumnos acerca de su estado de ánimo (angustiado, triste, feliz, enojado o estresado) asociado a la ingesta de alimentos, el 47% reportó consumir más alimentos cuando su estado de ánimo era “feliz”. En relación al consumo de alimentos (tabla 2), se les preguntó a los estudiantes con qué frecuencia ingerían los diferentes grupos de alimentos: nunca, rara vez, de 1 a 4 veces por semana o diario, la tabla 2 muestra los resultados, observándose una mayor preferencia por los productos de origen animal, ya que la carne (84%) y la leche (66%) fueron los productos con mayor frecuencia de consumo diario por los estudiantes, además de los azúcares (63%), sin embargo se observa menor frecuencia en la ingestión de frutas (49%), verduras (47%) y leguminosas (39%). Tabla 2. Estudiantes del Centro Universitario por grupo de alimentos según frecuencia de consumo Frecuencia de consumo Grupos de alimentos Nunca Carne Leche Azúcares Cereales Grasas Frutas Verduras Leguminosas Fuente: Directa 2% (7) 4% (13) 1% (3) 2% (5) 1% (4) 1% (3) 2% (8) 2% (7) Rara vez 1 a 4 veces por semana 2% (6) 9% (30) 4% (12) 5% (16) 5% (17) 5% (18) 4% (14) 4% (14) 12% (39) 21% (72) 32% (107) 38% (128) 44% (148) 44% (148) 46% (154) 55% (184) Diario 84% (284) 66% (221) 63% (214) 56% (187) 50% (167) 49% (166) 47% (160) 39% (131) Consumo de alcohol. Del total de alumnos encuestados, 45% hombres y 35% de mujeres reportaron el consumo de alcohol; 1% con ingestión diaria, 21% de 1 a 2 veces por semana, 5% de 3 a 5 veces por semana, y 53% refirieron consumir alcohol en reuniones sociales. En relación al tipo de bebidas alcohólicas, en promedio, el 68.8% prefiere tomar cerveza y 53.8% tequila, mientras que 12.8% y 8.3% reportó ingerir brandy y whisky respectivamente, no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p>0.05) entre las diversas Licenciaturas del Centro Universitario (Medicina Veterinaria y Zootecnia, Agronomía, Biología y Ciencia de los Alimentos) (Tabla 3). Tabla 3. Porcentaje de estudiantes por licenciaturas del Centro Universitario según tipo de bebidas que consumen Tipo de bebida Medicina Veterinaria (N=129) Cerveza Tequila Brandy Whisky Otras Fuente Directa 67 52 15 12 19 Agronomía (N=69) Biología (N=121) 72 67 25 14 16 67 40 11 7 19 Ciencia de los Alimentos promedio (N=16) 69 56 0 0 12 68.8 53.8 12.8 8.3 16.5 Discusión Existen evidencias que los hábitos de alimentación son factores modificables que intervienen en la expresión o el desarrollo de diversas patologías, tanto por deficiencia como por exceso en el consumo de energía y nutrimentos. Por ello, diversas enfermedades crónicas no transmisibles pueden prevenirse si se lleva a cabo un estilo de vida saludable (Gallardo y Buen-Abad, 2010). De los alumnos evaluados algunos presentaron estados de mala nutrición tanto por deficiencia como por exceso de acuerdo con el IMC; en este sentido Ramírez y Fernández (2009) encontraron en estudiantes de la Universidad Veracruzana que 6% presentó delgadez, 24% sobrepeso y 5% obesidad. En este estudio se identificó bajo peso con mayor prevalencia en sexo femenino, resultados similares a los reportados por Gallardo y Buen-Abad (2010), quienes mencionan que los niveles bajos de IMC incrementan moderadamente el riesgo de mortalidad Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril-Junio, 2016 18 �Estilos de vida, riesgos para la salud y, en algunos casos pudieran ser considerados como riesgos de padecer trastornos de la conducta alimentaria. Por otra parte, se identificó mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad en sexo masculino, resultados que difieren de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT, 2012) que reportó mayor prevalencia en mujeres para el grupo de 20 a 29 años. El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, así como de diabetes, hipertensión, osteoartritis, apnea del sueño y algunos cánceres (Kaufer-Horwitz et al., 2008). Nuestro estudio mostró una elevada prevalencia de riesgo cardiovascular en jóvenes universitarios de acuerdo a los valores de circunferencia de cintura, datos similares a los reportados por la ENSANUT 2012 para sexo masculino (43.9%). La obesidad en la región abdominal se relaciona con resistencia a la insulina debido a la secreción de ácidos grasos no esterificados del tejido adiposo de las regiones viscerales, lo que contribuye a la acumulación de lípidos en sitios diferentes al tejido adiposo (ParraCarriedo et al., 2008). Para prevenir las enfermedades cardiovasculares es necesario identificar tempranamente a los individuos en riesgo de padecerlas, para establecer las estrategias preventivas en forma oportuna (Mulassi et al., 2010). La actividad física debe formar parte de un estilo de vida saludable ya que ésta tiene un papel importante en la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles tales como osteoporosis, enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes mellitus, cáncer de colon, ansiedad, depresión y trastornos mentales (OMS, 2010). El sedentarismo en alumnos de este estudio fue similar a lo reportado por MantillaToloza et al., 2011, quienes reportaron que el 20% de los universitarios estudiados no practicaban actividad física. Martins et al., (2008) reportaron en un estudio realizado en Brasil un elevado porcentaje de sedentarismo, que pudiera ser atribuido al escaso tiempo de que disponen los estudiantes, debido al compromiso universitario; además, en nuestro caso en particular, el Centro Universitario no se encuentra dentro de la zona metropolitana de la ciudad de Guadalajara y los alumnos invierten hasta tres horas en el traslado. Artículo Original Diversos estudios han señalado la influencia que tiene el desayuno sobre el rendimiento físico e intelectual en las actividades matutinas, ya que se considera una de las comidas más importantes en la dieta de un individuo (Herrero y Fillat, 2006; Karlen et al., 2011). Al analizar los hábitos alimenticios de los alumnos, un alto porcentaje de los estudiantes afirmaba desayunar diario. Montero et al., en un estudio realizado en España (2006), reportaron que 78 a 90% de alumnos de Enfermería, Nutrición Humana y Farmacia desayunaban todos los días y sólo 50% de los alumnos de Podología tomaba su desayuno, este comportamiento lo atribuyen a que posiblemente los conocimientos nutricionales influyen positivamente en los hábitos alimenticios. En nuestro estudio se observó una mayor frecuencia en el consumo de alimentos con alto aporte proteico, semejante a lo encontrado por Martins et al., (2008) quienes reportaron un alto consumo de carne, huevo y cereales. Respecto al consumo de frutas y verduras se encontró una menor frecuencia en la ingestión, que coincide con datos reportados por Oliveras et al., (2006) e Irazusta et al., (2007), quienes mencionan que la disminución en el consumo de ambos grupos de alimentos es un componente importante en la etiología de ciertas patologías relacionadas con el sistema cardiovascular, cánceres y alteraciones del sistema digestivo. El estado de ánimo “feliz” de los estudiantes, se relacionó con una mayor ingesta de alimentos; Denegri et al., (2014) en un estudio realizado con universitarios de Chile, mencionan que la felicidad al comer está vinculada con aspectos como el placer hedónico (el placer asociado al concepto “la comida está rica”), el contacto social (compartir durante las comidas) y la necesidad básica de satisfacer el hambre. Las drogas son un problema importante en el entorno social, familiar, económico, político, educativo y de salud, y son utilizadas por adolescentes y jóvenes a edades cada vez más tempranas. De todas las drogas el alcohol y el tabaco son las más comunes y han empezado a formar parte del estilo de vida de los jóvenes como parte de los procesos de socialización (Ruiz-Juan y Ruiz-Risueño, 2011). De acuerdo a los resultados, en esta población estudiantil se presenta una elevada prevalencia de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 Abril-Junio, 2016 19 �Estilos de vida, riesgos para la salud consumo de alcohol, lo que coincide con lo reportado por Arévalo et al., (2010) en un estudio realizado en alumnos de la Universidad de Cartagena Colombia. En este sentido, se considera que ingerir bebidas alcohólicas con amigos y familiares tiene un significado psicológico en el contexto social de los estudiantes, lo que facilita la relación e integración de los individuos (Arévalo et al., 2010; Ruiz-Juan y Ruiz-Risueño, 2011). Similar a los reportes de Arévalo et al., (2010), la bebida con mayor preferencia fue la cerveza seguida del tequila. En el presente trabajo, se observó una mayor prevalencia de tabaquismo en hombres en comparación con las mujeres, datos similares a los encontrados por Tafur et al., (23.5%) en un estudio publicado en 2006 en estudiantes de la Universidad Santiago de Cali en Colombia; mientras que Mantilla-Toloza et al., (2011), reportan consumos mayores (42%). Aunque el porcentaje de fumadores no es alto, el fumar tiene serias consecuencias a la salud que pueden manifestarse a largo plazo, como el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y respiratorias crónicas, infarto agudo al miocardio y cánceres principalmente de pulmón (ENA, 2011). La población joven es la más susceptible a adoptar este hábito, por lo cual se constituye en un grupo etario especial para trabajar en promoción de la salud y prevención del tabaquismo (Abdullah et al., 2006). Al relacionar el IMC con el consumo de alcohol y tabaco, no se identificó diferencia estadística significativa, lo que difiere de lo encontrado por otros autores (Rodriguez-Martín et al., 2009, Resendiz et al., 2010 y Sung et al., 2007). Como limitantes del presente estudio se considera la necesidad de indagar con mayor profundidad sobre aspectos relacionados al consumo de alcohol y tabaco, como fecha de inicio de consumo, cantidad ingerida, miembros de la familia que presenten estos hábitos. En relación a la actividad física no se incluyó el tipo de ejercicio realizado y si se efectuaba a nivel competitivo. Conclusiones El presente trabajo identificó que existe riesgo cardiovascular en los jóvenes universitarios encuestados en base a la circunferencia de cintura, sobrepeso, obesidad y sedentarismo encontrados. Respecto a los hábitos de alimentación, se observó mayor frecuencia en el consumo de alimentos de Artículo Original origen animal como la carne y la leche, así como elevado consumo de azúcares, además de la identificación de factores de riesgo a la salud como el consumo de alcohol y tabaco. Por lo que es necesario que en este Centro Universitario se implementen estrategias de acciones responsables que involucren a los alumnos para aprender sobre hábitos de alimentación saludable, así como realizar actividades encaminadas a concientizar a la población estudiantil sobre los riesgos a la salud que implica el abuso de alcohol y tabaco. Bibliografía Abdullah, A., Simon, S., Jonathon, L. (2006). Health promotion in older adults: Evidence- based smoking cessation programs for use in primary care setting. Geriatrics. 61, 30- 35. Allen, N., Beral, V., Casabonne, D., Kan, S., Reeves, G., Brown, A., Green, J. (2009). J Natl Cancer Inst. 101 (5), 296-305. 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RESUMEN Introducción: Los determinantes sociales influyen en la cantidad, variedad, calidad y tipo de alimentos disponibles y accesibles. Las prácticas alimentarias inadecuadas van en incremento, situación que puede aumentar la probabilidad de padecer enfermedades crónicas no trasmisibles. La Norma Oficial Mexicana 043 recomienda la inclusión de tres grupos de alimentos en los tres principales tiempos de comida. Objetivo: Determinar si la práctica alimentaria está asociada a los determinantes sociales en niños mexicanos de 6 a 12 años. Métodos y procedimientos: Estudio longitudinal, se analizaron a 101 niños a través de registros alimentarios. Se identificaron el consumo alimentario y la inclusión de los tres grupos de alimentos en cada tiempo de comida. El software utilizado fue Nutris® y NCSS8. Resultados: El 48.5% de los niños son del género masculino. La media de edad fue de 9.22 ± 1.72 (DE), años, 83.2% asistió en el horario matutino. El 57.43% de las madres trabajan. La mayoría de las madres tienen escolaridad de licenciatura. El 65.3% de las familias tienen 4 y 5 personas. El 48.5% de los niños no tuvo práctica alimentaria adecuada en el desayuno, 8.9% en el tiempo de comida y 53.4% en la cena en ninguno de los días estudiados. Conclusiones: Existen altas proporciones de niños con práctica alimentaria inadecuada. Los que asistieron en el turno matutino tienen mejor práctica alimentaria en el tiempo de la comida. Los niños de familias compuestas por tres integrantes tuvieron mayor cantidad de días con adecuada práctica alimentaria. Palabras Clave: Determinante social, práctica alimentaria, alimentación. ABSTRACT Introduction: The social determinants influencing the quantity, variety, quality and type of food available and accessible. Inadequate feeding practices are on the increase, a situation that can increase the likelihood of chronic non-communicable diseases. Mexican Official Standard 043 recommends the inclusion of three food groups in the three main meal times. Objective: Determine whether food practice is associated with social determinants in Mexican children from 6 to 12 years. Methods and procedures: longitudinal study, 101 children were analyzed through food records. Food consumption and the inclusion of the three food groups at each meal were identified. The software used was Nutris® and NCSS8. Results: 48.5% of children are male. The mean age was 9.22 ± 1.72 (SD) years, 83.2% he attended in the morning hours. The 57.43% of mothers work. Most mothers have undergraduate schooling. 65.3% of families are 4 and 5 people. 48.5% of children did not have adequate food practice at breakfast, 8.9% at mealtime and 53.4% at dinner in any of the days studied. Conclusions: There are high proportions of children with inadequate dietary practice. Those who attended the morning shift have better food practice at mealtime. Children from families consisting of three members had more days with adequate food practice. Key words: Social Determinant, food practice, feed. Citation: Ramos Peña E. G., Fraustro Treviño G.L., Castro Sánchez A.E., Ramírez López E., Salas García R. (2016) La práctica alimentaria y los determinantes sociales de niños mexicanos de 6 a 12 años, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(1), 22-28 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Ramos et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: esteban.ramosp@uanl.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 abril – junio, 2016 �Práctica Alimentaria, Determinantes Sociales Introducción Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución de dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas y pueden explicar la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación alimentaria (OMS, 2005). La Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) se ha dado a la tarea de evidenciar las relaciones entre la desigualdad social y desigualdades en salud (López, Escudero, & Dary, 2008). Álvarez (2009) menciona que la posición que alcanzan las personas en una sociedad tiene un efecto directo en la distribución de los problemas o de los factores protectores de salud, esta posición está condicionada por elementos propios de la estructura social. El campo del conocimiento de los determinantes sociales y económicos tiene como fundamento el análisis de las inequidades, entendidas como aquellas diferencias en el estado de salud de las personas que son evitables y por lo tanto injustas. El mismo autor indica que el centro de atención de los determinantes sociales son las desigualdades en la distribución de los bienes sociales: ingreso, riqueza, empleo estable, alimentación saludable, hábitos de vida saludable, acceso a servicios de salud, educación, recreación, entre otros, que se manifiestan generando inequidades en el estado de salud de los grupos sociales. La práctica alimentaria abarca complejas interacciones o relaciones de orden bioquímico, termodinámico, metabólico, así como también de orden psicológico, pero, sobre todo, social y cultural, estas dos últimas interacciones, están relacionados y fuertemente influenciados por condiciones económicas, sociales y ambientales y por ende afectan a las prácticas alimentarias (Uribe, 2006), así entonces, lo que una sociedad puede considerar como normal o deseable, otra lo puede considerar como repulsivo e inaceptable (Latham, 2002). Artículo Original Los cambios socioeconómicos de cualquier tipo a lo largo de la evolución sociocultural, de la población o comunidad, influyen con todas sus consecuencias en los cambios de sus hábitos alimenticios (Jiménez, Rodríguez, & Jiménez, 2010). Existen factores que influyen en la cantidad, variedad, calidad y tipo de alimentos disponibles y accesibles para su consumo, entre los que destacan los elementos geográficos, climáticos, políticos y económicos. Por otro lado, están aquellos factores que influyen en la toma de decisiones y la elección individual de los alimentos en base a la oferta disponible entre los que destacan los aspectos sociales, culturales, tradicionales, nivel educativo de los padres, nivel de información y concientización (Esteban, 2004). Este proyecto de investigación puede ser ubicado en el Programa Sectorial de Salud 2013 – 2018, específicamente en la estrategia 1.2 (Instrumentar la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, Obesidad y Diabetes) en la línea de acción 1.2.2 ( Fomentar la alimentación correcta a nivel individual, familiar, escolar y comunitario a través de estrategias innovadoras de mercadotecnia social) y, en la Estrategia 1.6 (Fortalecer acciones de prevención y control para adoptar conductas saludables en la población, específicamente en la línea de acción 1.6.3 (Promover la prevención, detección de conductas alimentarias de riesgo y su referencia a unidades especializadas (Secretaria de Salud, 2013) Por lo tanto, el propósito de este proyecto fue determinar la posible asociación de la práctica alimentaria de niños mexicanos de 6 a 12 años de edad con determinantes sociales. Material y Métodos Se trata de un estudio longitudinal en niños mexicanos de 6 a 12 años, el trabajo forma parte del proyecto “Niveles y Consumo de Ácido Grasos Esenciales en niños mexicanos”. Para ser incluido en el estudio de prácticas alimentarias, se tomó en cuenta que tuviera el expediente completo, el registro de alimentos legible y completo en cuanto a los tiempos de comida que se señalaban. De 135 niños seleccionados, 126 tuvieron la información completa en el expediente, de estos, en Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 abril – junio, 2016 23 �Práctica Alimentaria, Determinantes Sociales 104 se obtuvo el registro de alimentos completo y en 101 la escritura fue clara. Los registros alimentarios utilizados fueron libros conformados por hojas con formato específico en donde el niño debía anotar todos los alimentos que ingería en cada tiempo de comida (desayuno, colación 1, comida, colación 2 y cena) así como el tipo de preparación y las cantidades del mismo, además, escribía la hora y el lugar en donde los consumía. A los niños se les entregó su registro alimentario en presencia de la madre; el nutriólogo, capacitado para esta parte del trabajo, explicó al binomio madre-hijo la forma en que se realizaría el llenado del instrumento y que el niño debía registrar sus alimentos los días martes, jueves y un día del fin de semana, así mismo, cada dos semanas se hacia una revisión del registro. A la madre de cada niño se le entregó el consentimiento informado en donde se le explicó el tipo de estudio que se realizaría y que se le aplicaría un cuestionario para identificar algunos datos sociodemográficos. Para el análisis de las prácticas alimentarias se tomaron en cuenta las dos primeras semanas (6 registros) y las últimas dos semanas (6 registros). Los resultados del consumo de grupos de alimentos se presentan en porcentaje de niños que los consumieron. Los resultados de días de práctica alimentaria adecuada se presentan como media, desviación estándar y mediana de días En el análisis de las variables de determinantes sociales y tiempos medios de días adecuados de práctica alimentaria se utilizó ANOVA. El análisis de la información se realizó con un nivel de significancia de p< 0.05 en el programa estadístico NCC9 (Hintze, 2013). Con el objetivo de mantener los principios éticos, el presente estudio se apegó a las disposiciones dictadas en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigaciones para la Salud (Secretaría de Salud, 1987), específicamente en los siguientes apartados: el Capítulo I, Disposiciones Comunes, Articulo 13, menciona que en toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberán prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la Artículo Original protección de sus derechos de bienestar. Además en este mismo Capítulo I, Articulo 14, fracción V, menciona que se deberá contar con el consentimiento informado y por escrito del sujeto de investigación o su representante legal. Debido a que esta investigación se realizó con menores de edad, se solicitó a la madre que firmara de autorizado (ver anexo 4). Además, se solicitó asentimiento verbal por parte del niño. De acuerdo al Capítulo 14, fracción VI, esta investigación fue realizada por personal de salud y dirigida por profesionales de la salud con formación académica y experiencia en investigación. Resultados De los 101 niños de 6 a 12 años, el 48.5% pertenecen al género masculino y el 51.49% al femenino, la media de edad de los niños es de 9.22 ± 1.72 (DE) años. El 57.43% de las madres reportó estar trabajando, la media de horas de trabajo fue de 6.79 ± 2.54 (DE). El 37.6% de las madres de familia tienen una escolaridad de nivel básico, 24.8% nivel medio y el 37.6 nivel superior. La mayoría de los niños asisten a clases en el horario matutino (83.2%) y el resto refirió asistir al turno vespertino. El 65.3% de las familias está integrada por 4 y 5 personas, el 24.8% por 6 ó más personas y el 9.9% por 2 y 3 personas, la media de miembros por familia fue de 4.8 ± 1.35 (1 DE). El 48.55 de las personas que preparan los alimentos de los niños tienen entre 30 a 39 años de edad, el 22.7% entre 40 y 49 años y el 14.8% de 20 a 29 años. Los cinco alimentos que se consumen con mayor frecuencia en el desayuno son: leche, huevo, chocolate en polvo, tortilla de maíz y pan de dulce; en la comida son: tortilla de maíz, arroz, refresco regular de cola, carne de res y zanahoria; en la cena son: leche, tortilla de maíz, huevo, frijol molida y pan de dulce. De los niños evaluados, el 69.4% incluyeron el grupo de cereales y tubérculos en el desayuno entre siete y doce días; el 89.1% lo incluyeron en el tiempo de la comida y el 81.2% en la cena en el mismo número de días. En cuanto las frutas y verduras, el 57.4% las incluyeron de uno a cuatro días en el desayuno, 43.6% en la comida y 54.5% en la cena, mientras que, el 28.7% no las incluyeron en el desayuno 5.0% en la comida y 37.6% en la cena. En relación a los alimentos del grupo de origen animal y leguminosas, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 abril – junio, 2016 24 �Práctica Alimentaria, Determinantes Sociales el 85.1% los incluyen en el tiempo del desayuno, 93.1% en la comida y 88.1% en la cena (Figura 1). Artículo Original Al analizar la práctica alimentaria de acuerdo a los tiempos de comida de los 101 niños, las buenas prácticas en el desayuno se llevan a cabo 0.88 días (IC95 0.60 – 1.15), en el tiempo de la comida 3.32 días (IC95 2.74 – 3.88) y, en la cena 3.80 días (IC95 3.18 – 4.36). Estos resultados muestran que el tiempo del desayuno tiene el menor promedio de días con práctica alimentaria adecuada respecto a los tiempos de la comida y la cena, entre el tiempo de comida y la cena no hay diferencia en el promedio de días. Cuando la práctica alimentaria se diferencia por algunos determinantes sociales se han encontrado diferencias significativas en los tiempos de comidas según determinante social así como entre la estratificación del determinante en cada tiempo de comida. En el determinante social de educación de los padres, se tienen diferencias significativas (p<0.05) entre los tiempos de comida en el nivel de educación básico, en el nivel medio y superior de educación, los niños tienen el mejor promedio de días con prácticas alimentarias adecuadas (p<0.05). En cuanto a la práctica alimentaria y la condición laboral de la madre, el tiempo de la comida tiene los mejores promedios de días con prácticas alimentarias adecuadas (p<0.05). Al conjuntar los grupos de alimentos por tiempo de comida, el 48.5% de los niños no incluye todos los grupos en el desayuno, 8.9% en la comida y 53.4% en la cena (cero días); asimismo, el 49.3% de los niños incluye todos los grupos de alimentos entre uno y seis días en el desayuno, 75.0% en la comida y el 46.1% en la cena (ver Figura 2). Respecto a la práctica alimentaria en relación al turno escolar, solo se encontraron diferencias significativas en la práctica alimentaria en el tiempo de la comida (p<0.05). En la relación del número de miembros de familia y la práctica alimentaria no hay diferencias significativas de la práctica alimentaria (p>0.05) (Ver Tabla 1). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 abril – junio, 2016 25 �Práctica Alimentaria, Determinantes Sociales Tabla 1 Media, Desviación estándar y Mediana de los días de Adecuada Práctica Alimentaria por tiempo de comida según determinantes sociales. Desayuno X±D.E. (Med.) Comida X±D.E. (Med.) Cena X±D.E. (Med.) Educación Básica (38) Media (25) a,b Superior (38) 1.1 ± 1.4 * + & (1.0) 1.3 ± 1.5 (1.0) 2 ± 2.0* + & (2.0) 4.2 ± 2.2 * + & (4.0) 0.8 ± 1.4 (0.0) 4.0 ± 2.6 * +& (3.5) 0.9 ± 1.2 * + & (0.5) 0.8 ± 1.0 (0.0) 0.8 ± 1.3 (0.0) Condición Laboral + Trabaja (58) + No Trabaja (43) 0.9 ± 1.2 * (1.0) 1.2 ± 1.7 * (1.0) 3 ± 2.5 * (3.0) 4 ± 2.5 * (3.0) 0.8 ± 1.1 * (0.0) 0.8 ± 1.3 * (0.0) 2.0 ± 2.1 (1.5) 1.0 ± 1.4 (0.0) 0.8 ± 0.9 (1.0) 5 ± 2.9 (5.0) 4 ± 2.5 (3.0) 2 ± 1.8 (2.0) 1.4 ± 1.3 (1.5) 0.7 ± 1.2 (0.0) 1.0 ± 1.0 (1.0) 1.0 ± 1.5 (1.0) 0.9 ± 1.4 (0.0) 4 ± 2.4 * (3.0) & 1 ± 1.8 * (1.0) No. Integrantes de familia 2 y 3 (n=10) 4 y 5 (n=66) 6 o más (n=25) Turno escolar Matutino (84) Vespertino (17) & 0.8 ± 1.1 (0.0) 1.2 ± 1.5 (0.0) Fuente: Registro Alimentario N= 101 *= P <0.05 + Entre tiempos de comida de la misma condición. & Distribución no paramétrica a: Básica - Media b: Básica - Superior Las medias de los días con buenas prácticas alimentarias al combinar el turno escolar que atiende el niño y la condición laboral de la madre, no son diferentes cuando se observa el mismo turno escolar y la condición de la madre es distinta, si se encuentran diferencias significativas (p <.05) cuando el turno escolar es diferente y la condición laboral de la madres es similar (Ver tabla 2). Tabla 2 Media, Desviación estándar y Mediana de los días de Adecuada Práctica Alimentaria en los tiempos de comida por turno escolar según condición laboral de madres. Desayuno Media ± DE (MED) 1.2 ± 1.7 (1) 0.9 ± 1.2 (1) Comida Media ± DE (MED) 4.0 ± 2.4 (4) 3.7 ± 2.4 (3) Cena Media ± DE (MED) 0.8 ± 1.1 (0) 0.7 ± 1.1 (0) Matutino Matutino Condición laboral No Si Matutino Vespertino No No 1.2 ± 1.7 (1) 0.7 ± 1.0 (0) 4.0 ± 2.4* (4) 1.7 ± 2.2* (1) 0.8 ± 1.1 (0) 0.8 ± 2.0 (0) Matutino Vespertino No Si 1.2 ± 1.7 (1) 1.2 ± 0.4 (1) 4.0 ± 2.4* (4) 1.5 ± 0.4* (1) 0.8 ± 0.8 (0) 1.4 ± 1.4 (1) Matutino Vespertino Si No 0.9 ± 1.2 (1) 0.7 ± 1.0 (0) 3.7 ± 2.4*(3) 1.7 ± 2.2* (1) 0.7 ± 1.1 (0) 0.8 ± 2.0 (0) Matutino Vespertino Si Si 0.9 ± 1.2 (1) 1.2 ± 0.4 (1) 3.7 ± 2.4*(3) 1.5 ± 0.5* (1) 0.7 ± 1.1* (0) 1.4 ± 1.3 (1) Vespertino Vespertino No Si 0.7 ± 1.0 (0) 1.2 ± 0.4 (1) 1.7 ± 2.2 (1) 1.1 ± 1.5 (1) 0.8 ± 2.0 (0) 1.4 ± 1.3 (1) Turno escolar Fuente: Registro Alimentario * P= <0.05 Discusión El mayor porcentaje de los niños de este estudio, no incluyen todos los grupos en los tiempos de comida. En esta etapa, los niños deben tener todos los Artículo Original macronutrimentos, micronutrimentos y oligeoelementos a su disposición para proporcionar la sinergia de estos nutrientes en su desarrollo, la disminución en el consumo variado de los alimentos puede ser causa del desarrollo de enfermedades en la infancia, tal y como lo refiere la Norma Oficial Mexicana 043 (NOM-043) en materia de orientación señalando, que tanto las deficiencias como los excesos en la alimentación, predisponen al desarrollo de enfermedades como: la desnutrición, caries, anemia, deficiencias de micro nutrimentos, obesidad, ateroesclerosis, diabetes mellitus, cáncer, osteoporosis e hipertensión arterial, entre otros padecimientos. La NOM-043 que refiere diversas recomendaciones en materia de orientación alimentaria, señala el consumo de los tres grupos de alimentos en cada tiempo de comida del escolar (Salud, Secretaría de, 2006). Los niños están en constante crecimiento y desarrollo físico, cubrir los requerimientos de energía en esta etapa es fundamental. En este periodo, que va desde los 6 a los 11 años de edad, son evidentes las modificaciones en la composición corporal, los incrementos de peso y estatura se mantienen constantes conforme aumenta la edad, por lo tanto, las recomendaciones dietéticas se deben utilizar como una guía o como punto de referencia para valorar el grado de adecuación de la ingestión de alimentos (Casanueva, 2008). Cuando se analizaron las prácticas alimentarias adecuadas en los niños, se encontró que estaban relacionadas con determinantes sociales como la educación y condición laboral de la madre, turno escolar que atiende el niño pero no con el número de miembros en la familia. En este estudio se encontró que las prácticas alimentarias en los niños están asociadas al grado de educación de las madres y, se sabe que un factor de gran importancia en la adopción de hábitos saludables negativos es el nivel educativo de los padres. (González, Aguilar, & García, 2012). Durante la etapa escolar del niño, los adultos, en especial, la madre es la principal responsable de la transmisión de las pautas alimentarias saludables que pueden prevenir enfermedades relacionadas con la alimentación (Alarcón, García, Romero, & Cortés, 2008). Los hábitos y prácticas alimentarias se incorporan en los niños a partir de la familia a través Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 2 abril – junio, 2016 26 �Práctica Alimentaria, Determinantes Sociales del aprendizaje social e imitando las actitudes de los mayores, también se asocian a las prácticas la situación económica, menor dedicación para cocinar (Macias, Gordillo, & Camacho, 2012) Las guías alimentarias, definidas como la forma de educar sobre el consumo de alimentos, tienen como objetivo proveer una herramienta para educar a la población y ser el elemento de información para la creación de políticas sociales de alimentación (ONU, 2014) El problema de las malas prácticas alimentarias se puede abordar de manera eficaz y directa sobre los grupos de población afectados, principalmente en los niños (as), ya sea con consultas individuales de orientación alimentaria hasta políticas sociales alimentarias dirigidas a poblaciones ya que hoy en día se cuenta con una gran cantidad de profesionales de la salud comprometidos y con la precisa experiencia requerida en el campo de la nutrición clínica y poblacional, así como en el establecimiento de políticas sociales alimentarias. Las prácticas alimentarias pueden ser actitudinales, pero, existe la posibilidad que se transformen en hábitos alimentarios que son independientes de la conciencia lo cual aumenta la dificultad de erradicarlos dado que pueden perdurar en generaciones y arraigarse de manera simbólica esta forma de alimentarse (Seoane & Petit, 1995) Finalmente, el estudio reconoce como limitante la existencia de factores que influyen en la cantidad, variedad, calidad y tipo de alimentos disponibles y accesibles para su consumo (SS, 2008), entre los que destacan los factores geográficos, climáticos, políticos y económicos, culturales y tradicionales que pueden influir en la toma de decisión y elección de alimentos (Esteban, 2004) que no fueron abordados en esta investigación. Conclusiones En los niños entrevistados, la media de días con práctica alimentaria es muy baja. En general, la media de los días en el tiempo de comida con buenas prácticas alimentarias es superior durante el turno matutino en relación al vespertino. Artículo Original Los niños de madres con educación básica son los que tienen las medias más bajas de días con prácticas alimentarias adecuadas. Las prácticas alimentarias en los niños estudiados, se asocian con la educación básica y la condición laboral de las madres de estos niños, asimismo, con el turno escolar al que asisten los niños. En ninguno de los tres tiempos de comida (desayuno, comida y cena) de estos niños se llega al 50% de los niños que consuman los grupos de alimentos en el mismo tiempo. Bibliografía Alarcón, A. M., García, H. L., Romero, S. P., & Cortés, M. A. (Abril-junio de 2008). Prácticas alimentarias: Relación con el consumo y el estado nutricio infantil. (U. A. León, Ed.) Revista de Salud Pública y Nutrición, 9(2), 1-8. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2016 Volumen Volumen de la revista 15 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2016, Vol 15, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2016-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021065 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Alcoholismo Alimentación Cardiovascular Estilo de vida Tabaquismo https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21469/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2016_Vol_15_No_1_Enero-Marzo.pdf e65a2a2a1f8b094c734f60d2cef16e0e PDF Text Text �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral Artículo Original ESTRÉS, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE LOS PADRES Y MANIFESTACIONES ORALES DE SUS HIJOS CON SÍNDROME DE DOWN Rullan Jones Francheska1, Cruz Fierro Norma1, Quiroga García Miguel Ángel1, Elizondo Elizondo José1, Zaragoza Magaña Valentín2, Martínez González Gustavo Israel1, 2* 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Odontología, Posgrado de Odontología Avanzada. 2 Cuerpo Académico UANL-CA352 Microbiología Oral. RESUMEN Introducción: Los pacientes con síndrome de Down presentan regularmente una mala higiene oral y alta incidencia de enfermedad periodontal. En los primeros años de desarrollo se observa que la presencia de dificultad de habilidad cognitiva, lingüística y de comportamiento, son contribuidas a los cambios de los niveles del estrés en las madres. En el presente trabajo se analizó la relación de las manifestaciones orales, como el índice de higiene oral simplificado, así como los índices CPOD y CEOD de los pacientes en relación al estrés, ansiedad y depresión de la madre o padre. Metodología: Estudio observacional, analítico, descriptivo y transversal en pacientes con síndrome de Down menores de 17 años, se les realizó un examen bucodental a través de una ficha epidemiológica oral y la aplicación de cuestionarios de datos generales, ansiedad, estrés y depresión de los padres. Resultados: De los pacientes de 3 a 5 años, el 41.18% tienen buena higiene oral, con regular higiene oral el 57.14%. Existe relación entre la edad y la higiene oral de los pacientes (p=0.015). Se analizaron los niveles de estrés (p=0.342), ansiedad (p=0.796) y depresión (p=0.620) de los padres en relación a la higiene oral. No existe diferencia entre los niveles de ansiedad, estrés y depresión y la higiene oral de los pacientes con piezas temporales (p>0.05) ni en piezas permanentes (p>0.05). Conclusiones: La ansiedad, depresión y estrés de los padres no son factores relacionados con las manifestaciones orales de sus hijos con Síndrome Down. Palabras claves: Manifestaciones orales, higiene oral, ansiedad, depresión, estrés, síndrome Down ABSTRACT Introduction: Patients with Down syndrome have regularly poor oral hygiene and a high incidence of periodontal disease. In the early years of development of these patients, it is observed that the presence of difficulty of cognitive, language and behavioral skills, are contributed to changes in the levels of stress in mothers. In this paper, the relationship of oral manifestations, such as simplified oral hygiene index, the CPOD and CEOD rates of patients in relation to stress, anxiety and depression of the mother or father was analyzed. Methodology: An observational, analytical, descriptive cross-sectional study was conducted in patients with Down syndrome under age 17 who underwent a dental examination through an oral epidemiological investigation and application of questionnaires of general data for the anxiety, stress and parental depression. Results: The group of 3 to 5 years of age have a good oral hygiene with an average of 41.18 %, while those who had regular oral hygiene, 57.14 % were in this same age group. It was possible to see that there is a relationship between age and oral hygiene of patients (p=0.015). Stress levels (p=0.342), anxiety (p=0.796) and depression (p=0.620) of parents regarding oral hygiene were analyzed . It also was determined that there is no difference between the levels of anxiety, stress and depression and oral hygiene of patients with temporal parts (p>0.05) or permanent teeth (p>0.05). Conclusion: Anxiety, depression and stress of parents are not factors related to oral manifestations of children with Down syndrome. Key words: Oral manifestations, oral hygiene, anxiety, depression, stress, Down syndrome. Citation: Rullan Jones F., Cruz Fierro N., Quiroga García M.A., Elizondo Elizondo J., Zaragoza Magaña V., Martínez González G.I. (2016) Estrés, Ansiedad y Depresión de los Padres y Manifestaciones Orales de sus Hijos con Síndrome Down, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(1), 17 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Rullan-Jones et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral *Email: gustavo.martinezgn@uanl.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 Artículo Original �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral Introducción En los primeros años de desarrollo de los pacientes con Síndrome de Down, se observa que la presencia de dificultad de habilidad cognitiva, lingüística y de comportamiento, es contribuido a los cambios de los niveles del estrés en las madres (Most, 2006). La discapacidad intelectual es vista en todas las personas con síndrome de Down y puede tener impacto más significativo en la calidad de vida (Busciglio, 2013). El síndrome de Down es la causa congénita más común de retraso mental (Alldred, 2013). Se estima que 1 de cada 732 recién nacidos en los Estados Unidos presentan síndrome de Down, sin embargo, puede variar entre grupos raciales / étnicos (Hamilton, 2016). Los niños con síndrome de Down presentan una mala higiene oral y alta incidencia de enfermedad periodontal. Por lo tanto, la educación en salud oral debe adaptarse a las necesidades de estos niños con el apoyo de sus maestros y padres (AL-Sufyani, 2014). Los pacientes con Síndrome de Down presentan una deficiencia en el desarrollo de la cara media , siendo así, la anomalía orofacial más común que se observa en estos niños, seguido por el labio inferior evertido y retención de los dientes primarios (Asokan, 2008). La prevención en pacientes con Síndrome de Down es el servicio más frecuente proporcionada por el dentista (Descamps, 2015). En 1990, se realizó un estudio donde se describe que los pacientes con Síndrome de Down presentan infecciones de las vías aéreas superiores y problemas de audición, asociando la deficiencia de salud de estos pacientes con los problemas de comportamiento del paciente y los niveles altos de estrés de las madres (Turner, 1990). Las madres de los niños con síndrome de Down parecen experimentar peor salud mental y pueden requerir un mayor apoyo y servicio para mejorar las habilidades de manejo de conducta de su hijo y su propio bienestar psicológico (Descamps, 2015). En un estudio realizado en 2007, se observó que la enfermedad periodontal puede ser considerada como una condición de alta prevalencia en pacientes con Síndrome de Down, que puede verse afectada a una Artículo Original baja o mala calidad de vida. Por ende, estos efectos agravan la salud periodontal de dichos pacientes (Loureiro, 2007). Por lo anterior, se realizó un estudio en pacientes con síndrome de Down con el propósito de analizar la relación de las manifestaciones orales del paciente con el estrés, ansiedad y depresión de la madre o padre. Material y Métodos Se realizó un estudio observacional, analítico, descriptivo y transversal en 30 pacientes (1-α: 0.95) con síndrome de Down menores de 17 años a quienes se les realizó un examen bucodental a través de una ficha epidemiológica oral y la aplicación de cuestionarios de datos generales, así como ansiedad, estrés y depresión de los padres. El examen clínico y la recolección de datos se realizaron en un Centro de atención especializado para éstos pacientes ubicado en el municipio de Guadalupe N.L., los pacientes fueron acompañados de sus respectivos tutores, profesores o psicólogos, posterior a la firma del consentimiento informado por parte de los padres, se les condujo a un espacio reservado, previamente adecuado para la realización del presente estudio. El paciente estuvo sentado en una silla con la cabeza reclinada hacia atrás, se examinó su cavidad bucal apoyada por instrumentos dentales como espejo, pinzas y explorador. Una vez realizado el examen clínico se procedió al llenado de las fichas de recolección de datos respectivas a cada uno de los ítems que se analizaron en este estudio; se empezó por la hemiarcada superior derecha y se terminó por la hemiarcada inferior del mismo lado. Después de concluida la evaluación, se procedió a acompañar a cada grupo de pacientes a sus respectivas áreas de trabajo. Todo esto en constante coordinación y presencia de sus profesores y tutores. Evaluación del estrés, ansiedad y depresión La medición del estrés, ansiedad y depresión se realizó por medio de una metodología de autoreporte denominada DASS–21 (α=0.88). Consiste en Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 3 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral un cuestionario en escala tipo Likert para la evaluación de nivel de la salud mental: depresión, ansiedad y estrés Índice CPOD El índice CPOD fue desarrollado por Klein, Palmer y Knutson (1938) durante un estudio del estado dental y la necesidad de tratamiento de niños asistentes a escuelas primarias en Hagerstown, Maryland, EE. UU., en 1937. Se ha convertido en el índice fundamental de los estudios odontológicos que se realizan para cuantificar la prevalencia de la caries dental. Señala la experiencia de caries tanto presente como pasada, pues toma en cuenta los dientes con lesiones de caries y con tratamientos previamente realizados (Fernández y cols, 2009) El CPOD es el índice odontológico más utilizado y tiene la ventaja de medir el índice de prevalencia de caries en piezas permanentes, en un grupo amplio de población. Se obtiene de la sumatoria de los dientes permanentes Cariados, Perdidos y Obturados, incluyendo las Extracciones Indicadas, entre el total de individuos examinados, por lo cual es un Promedio. Se consideran sólo 28 dientes.12 Índice ceod El índice ceod se utiliza para conocer la salud dental en niños con dentición temporal. Se obtiene de igual manera pero considerando sólo los dientes temporales cariados, extraídos y obturados. Se consideran 20 dientes (Higashida, 2000). Índices CPOD y ceod La Organización Mundial de la Salud utiliza el CPOD como indicador para la comparación del estado de salud dental entre poblaciones distintas y definió el valor <3 como meta para alcanzar en el año 2000 (Higashida, 2000). Se estableció la gravedad de caries, determinando los siguientes niveles (Higashida, 2009): Muy bajo (0.00.1), bajo (1.2-1.6), Moderado (2.7-4.4), Alto (4.56.5) y Muy Alto (mayor a 6.6) Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) En 1964, Greene y Vermillion crearon el índice de higiene oral simplificado, que permite valorar cuantitativamente los diferentes grados de higiene bucal. Artículo Original Se debe de registrar los valores del índice de dentritos y el de cálculo dentario. Para calcular el Índice de Higiene Oral Simplificado debe registrarse dos sextantes. El promedio de dentritos se obtiene sumando las lesiones y dividiendo entre el total de dientes examinados. El mismo método se utiliza para obtener el promedio del cálculo dentario. El IHOS es la suma del promedio de detritos bucales y del cálculo dentario. Los resultados se valoran según la siguiente escala propuesta por la Organización Mundial de Salud (Higashida, 2009): Buena higiene bucal (0.0-1.2), Higiene bucal regular (1.3-3.0) y Mala higiene bucal (3.1-6.0) Ubicación espacial Pacientes que adscritos al Centro de Educación para éste tipo de pacientes, del municipio de Guadalupe N. L. Marco muestral Pacientes menores de 17 años de edad, género indistinto seleccionados de manera aleatoria del total de pacientes, la muestra fue determinada con un 95% de confiabilidad tomando valores de referencia del artículo “Aggressive and acute periodontal diseases. Periodontolgy. Albandar (2014)” Los datos fueron capturados en una base de datos con Microsoft Excel 2011 con el que se realizó el modelo estadístico descriptivo, mediante el uso de filtros, clasificación y manejo de base de datos se detallaron para su aplicación en el análisis estadístico. (Daniel, 2003) Resultados Se observó que del total de los pacientes evaluados, el 56.7% presentaron buena higiene oral 56.67%. El 66.67% de los pacientes del género masculino presentan buena higiene oral y en las pacientes del género femenino la proporción de buena higiene oral fue de 41.67%. Se observó que existe relación entre el género y la higiene oral de los pacientes (X2=5.87, p=0.015). Con respecto a la edad, se determinó que el 23.53% de los menores de 3 años presentan buena higiene oral y solo el 14.29% presentan una higiene oral regular. Los pacientes de 3 a 5 años presentaban un Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 4 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral Artículo Original 41.18% de buena higiene oral, así como el 57.14 % de los pacientes de 3 a 5 años presentan higiene oral regular del 36.67% del total de la muestra. Mediante una prueba de chi cuadrada fue posible determinar que existe relación de la edad e higiene oral de los pacientes (X2=33.30, p=0.015). La media de dientes sanos en pacientes con síndrome Down de este estudio fue de 13.7 en temporales y 1.73 en permanentes (tabla No.1) Tabla 1. Estadística descriptiva de las piezas en dentición temporal y permanente, enero de 2016 Piezas n Media DE Var Mín Máx Rango Temporales Cariados Obturados Ausentes Extraidos Total CEO Sanos Totales 30 30 30 30 30 30 30 0.67 0.07 0.63 0.03 0.77 13.17 13.93 1.32 1.75 0.37 0.13 1.97 3.90 0.18 0.03 1.38 1.91 8.04 64.70 8.28 68.62 0 0 0 0 0 0 0 4 2 10 1 4 20 20 4 2 10 1 4 20 20 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 20 20 0 1 0 0 1 20 20 Permanentes Cariados Obturados Ausentes Extraídos Total CPO Sanos Total 30 30 30 30 30 30 30 0.00 0.03 0.00 0.00 0.03 1.73 1.77 0.00 0.00 0.18 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.18 0.03 4.91 24.13 5.02 25.22 Tabla 2. Estrés de los padres e higiene oral de los pacientes, enero de 2016 Buena n % 2 11.8 0 0.0 10 58.8 2 11.8 3 17.6 17 100.0 Estrés E. Severo Severo Normal Moderado Leve Total Regular n % 0 0.0 1 14.3 2 28.6 2 28.6 2 28.6 7 100.0 No n 0 0 5 1 0 6 % 0.0 0.0 83.3 16.7 0.0 100.0 n 2 1 17 5 5 30 Total % 6.7 3.3 56.7 16.7 16.7 100.0 Fuente: Entrevista X2=9.00, p=0.342 Respecto a la ansiedad y la higiene oral en estos pacientes, los mayores porcentajes se también se observan en ansiedad severa e higiene oral buena y regular, le siguen ansiedad severa (Tabla No. 3). Tabla 3. Ansiedad de los padres e higiene oral de los pacientes, enero de 2016 Ansiedad A. Severa Severa Normal Moderada Leve Total Buena n % 3 17.6 2 11.8 10 58.8 1 5.9 1 5.9 17 100.0 Regular n % 1 14.3 2 28.6 3 42.9 1 14.3 0 0.0 7 100.0 No n 1 0 3 2 0 6 % 16.7 0.0 50.0 33.3 0.0 100.0 n 5 4 16 4 1 30 Total % 16.7 13.3 53.3 13.3 3.3 100.0 Fuente: Entrevista X2=6.22, p=0.796 Fuente: Entrevista Los mayores porcentajes de pacientes con higiene oral buena y regular se dan cuando los padres tienen depresión normal y le siguen cuando tienen depresión leve (Tabla No. 4). En cuanto a la higiene oral en los pacientes y el estrés de los padres, el mayor porcentaje se presente en la ansiedad normal de los padres y los diferentes grados de higiene oral, le siguen la ansiedad moderada y el leve (Tabla No.2). Tabla 4. Depresión de los padres e higiene oral de los pacientes, enero de 2016 Buena Depresión n % Severa 1 5.88 Normal 12 70.59 Moderada 1 5.88 Leve 3 17.65 Total 17 100 Regular n % 2 28.57 4 57.14 0 0.00 1 14.29 7 100 No n 0 5 0 1 6 % 0.00 83.33 0.00 16.67 100 Total n 3 21 1 5 30 % 10.00 70.00 3.33 16.67 100 Fuente: Entrevista X2=4.41, p=0.620 El análisis de varianza realizado permitió identificar que no existe diferencia estadísticamente significativa entre los distintos niveles salud oral con el estrés ni en piezas temporales (p=0.884) ni en Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 5 �Estrés, Síndrome Down, Salud Oral permanentes (p=0.952). Así mismo se determinó que no existe diferencia entre los niveles de ansiedad y la higiene oral de los pacientes con piezas temporales (p=0.687) ni en piezas permanentes (p=0.939). Con respecto a la evaluación de estrés y la salud oral en piezas temporales se observa que no existe diferencia significativa en ninguno de éstos grupos (p=0.558), así mismo se observa que éstas variables no están relacionadas en los pacientes con piezas temporales (0.941) Discusión Las personas con algún tipo de discapacidad, requieren apoyos formales e informales desde el nacimiento para lograr y mantener una alta calidad de vida. En los resultados obtenidos se observó la relación de género y la higiene oral de los pacientes, siendo que los hombres presentan una mejor higiene oral que las mujeres, en concordancia con el estudio realizado por Marshall y cols (2015). Así mismo, se apreció que el 28.57% fueron pacientes que presentan higiene oral regular y tienen padres de familia que presentan niveles de estrés normal a moderado. En éste sentido se observó la necesidad de tratamiento extensos entre los niños con Síndrome de Down debido a la mala higiene oral y estado periodontal del paciente, donde se encuentra relacionado con el nivel coeficiente intelectual del paciente, educación de los padres y situación económica, estos resultados concuerdan con lo descrito por Temtamy y cols (1994) y Kumar y cols (2009). Por otra parte los resultados de este estudio señalan que de los padres que presentan extrema ansiedad, el 17.65% de sus hijos presentan buena higiene oral y solo un 14.29 % presentan higiene oral regular. Los pacientes que presentan un 17.65% de buena higiene oral, la depresión presentada en su familia es leve, siguiendo en concordancia con los resultados presentados por los autores antes mencionados. Un estudio realizado por Oliveira y cols (2010), refiere que las limitaciones financieras, el tiempo y el acceso a los servicios de atención dental especializada para personas con necesidades especiales, fueron alguno de los factores vinculados para el cuidado de la salud oral de sus hijos, situación Artículo Original que fue similar a lo encontrado en este estudio en donde se encontró que no existe diferencia significativa entre los distintos niveles salud oral con el estrés, ansiedad y depresión ni en piezas temporales ni en permanentes. Esto en contraste con el estudio realizado por Barrett y Fidler (2008) en el cual observaron resultados consistentes con la posibilidad de que la protrusión de la lengua sirve como una función de regulación emocional para las personas con síndrome de Down. Con respecto a la evaluación de estrés y la salud oral en piezas temporales se observa que no existe diferencia significativa en ninguno de éstos grupos (p=0.558), así mismo, se observa que éstas variables no están relacionadas en los pacientes con piezas temporales (p=0.941) en discordancia con los resultados obtenidos en un estudio realizado por Mathias y cols. (2011). Para comparar las manifestaciones orales de pacientes con síndrome de Down con un grupo control de pacientes que no presentan Síndrome de Down. En este estudio se concluye que la edad, el índice gingival modificado y los niveles de Streptococos Mutans si se encuentran relacionados con la caries dental y los Índices de CPOD, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos. Bibliografía Alldred, S. K., Deeks, J. J., Guo, B., Neilson, J. P., & Alfirevic, Z. (2012). Second trimester serum tests for Down’s syndrome screening. Cochrane Database Syst Rev, 6. Al-Sufyani, G. A., Al-Maweri, S. A., Al-Ghashm, A. 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Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No.1 enero – marzo, 2016 8 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Artículo Original CALIDAD DEL PATRÓN DE CONSUMO ALIMENTARIO EN POBLACIÓN DEL NORESTE DE MÉXICO Ramos Peña, Esteban Gilberto1*, Ramírez López, Erik2, Salas García, Rogelio1, Núñez Rocha, Georgina Mayela 3, Villarreal Pérez, Jesús Zacarías4 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Laboratorio de Nutrición en Poblaciones. 2 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Laboratorio de Laboratorio de Composición Corporal. 3 Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Coordinación del Programa de Maestría en Ciencias en salud Pública. 4 Universidad Autónoma de Nuevo León, Hospital Universitario, Departamento de Endocrinología. RESUMEN Introducción: En el Noroeste de México no se dispone de datos representativos de la calidad del patrón de consumo alimentario en distintos grupos de edad, regiones. Objetivos: Analizar a través del Índice de Calidad del Patrón de Consumo Alimentario (ICPCA) la calidad del patrón de consumo alimentario de la población de 10 a 50 años diferenciados por grupo de edad, género y región del noreste mexicano. Métodos: Estudio transversal, polietápico y estratificado y probabilístico en cuatro regiones geopolíticas del Noreste de México donde se encuestaron 4,438 individuos de 10 a 59 años de edad. Resultados: Los adultos tienen mejor puntaje medio del ICPCA que los jóvenes. En los adultos, el género femenino tiene mayor puntaje medio, mientras que, en los jóvenes el género masculino tiene mayor puntaje medio. El ICPCA está asociado a las variables sociodemográficas: edad, región donde habita la persona. Conclusiones: Este estudio aporta evidencia acerca de la asociación del índice de Calidad del Patrón de Consumo Alimentario con la edad, el género y la región donde se habitan. Palabras Clave: Calidad Patrón consumo alimentario ABSTRACT Introduction: In the Northwest of Mexico is not available representative data of quality food consumption pattern in different age groups, regions. Objectives: Analyze through Quality Index Food Consumption Pattern (ICPCA) the quality of the food consumption pattern of the population aged 10 to 50 years differentiated by age group, gender and region of northeastern Mexico. Methods: Cross-multistage, stratified and probabilistic four geopolitical regions of northeastern Mexico where 4,438 people were surveyed 10 to 59 years old study. Results: Adults have better average score ICPA young people. In adults, the female gender has a higher mean score, while in the male youth has highest average score. The ICPCA is associated with sociodemographic variables: age, region where the person lives. Conclusions: This study provides evidence for the association Quality Index Food Consumption Pattern with age, gender and region where they live Key words: Quality food consumption pattern. Citation: Ramos Peña E. G., Ramírez López E. Salas García R., Núñez Rocha G. M., Villarreal Pérez J. Z. (2016) Calidad del Patrón de Consumo Alimentario en población del Noreste de México, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(1), 8-15 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Ramos et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BY-ND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: esteban.ramosp@uanl.mx Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Introducción La alimentación es de los principales determinantes (proximales) en la salud y se sabe de su asociación con enfermedades en las poblaciones, agregados a este determinante se encuentran otros como lo son el sedentarismo, aumento en el ingreso monetario, cambios en el estilo de vida, aumento en la producción de la industria alimentaria, cambios culturales alimentación. (Carcamo & Mena, 2006). Una de las formas para caracterizar la calidad de la dieta es la medición través del Healthy Eating Index que tiene múltiples aplicaciones, algunos estudios lo utilizan en la evaluación de la dieta de mujeres con cáncer, costo de la dieta, niveles socioeconómico en madres y sus familias, análisis para mejorar la calidad de los alimentos para niños de guarderías (Rehm, Monsivais, & Drewnowski, 2015; Rauber, da Costa Louzada, Feldens, & Vitolo, 2013; Arem, y otros, 2013; Erinosho, Ball, Hanson, Vaughn, & Ward, 2013). Los antecedentes, justificación e importancia de centrarse en el Healthy Eating Index como una medida de la calidad de la dieta ha sido bien documentada en numerosos estudios llevados a cabo para medir la relación de la dieta con la obesidad y enfermedades asociadas, así como la asociación con una alta concentración de biomarcadores plasmáticos (Guo et al, 2004; Freedman et al, 2008). La evaluación de los hábitos y patrones alimentarios en una población es una herramienta básica para el desarrollo de políticas de salud pública y promover hábitos alimentarios saludables con evidencia procedente de la investigación epidemiológica. La repetición periódica de esta evaluación nos permite ver las tendencias en el cumplimiento de las guías alimentarias establecidas para la población y también para evaluar la eficacia de las políticas y la promoción de campañas de alimentación y nutrición para aumentar la salud entre los habitantes de una región o de un país (Salas R, et al, 2013). En México, a través del Instituto Nacional de Salud Pública, se ha llevado a cabo desde 1986 la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) que tiene varias ediciones y son referente nacional para la planeación y evaluación del desempeño en el sector salud, al documentar la cobertura de los programas y acciones del sector, y las condiciones de salud y nutrición de la población. En Nuevo León, en el año 2000, se desarrolló un diagnóstico nutriológico en 7,716 Artículo Original familias en donde se encontró que los diez alimentos que consumía el mayor porcentaje de la población fueron: huevo entero, tortilla de maíz, bebida de cola, frijol, leche, aceite de cártamo, jitomate, cebolla, papa u azúcar morena (Ramos P., y otros, 2005), en el 2011 se ha desarrollado por primera vez la EESNL- 2011 (Secretaria de Salud Nuevo León, 2012), en ella se reportan, además de otros determinantes de la salud, los porcentajes de la población que consume los alimentos, caracterizando así el patrón general de consumo de alimentos, es así que la tortilla de maíz, el arroz, el agua sola, frijol, jitomate, leche, huevo, pollo, carne de res y queso, son los alimentos que consume el mayor porcentaje de la población de Nuevo León y la información no es diferentes de los alimentos consumidos en el año 2000. Sin embargo, dado que no es el espíritu de las encuestas poblacionales desarrollar el análisis de la alimentación saludable se deben hacer estudios a posteriori. Nuevo León, es una entidad federativa que se encuentra en el noreste de México, colinda con la frontera sur de Estados Unidos de Norteamérica. Tiene 4;653,450 habitantes distribuidos en 51 municipios (INEGI, 2010), se considera una entidad industrial (concentra a más de 213 grupos industriales, contribuye con el 7.5% del PIB nacional equivalente a 62.5 mill. dólares), las actividades secundarias y terciarias aportan el 99.18% del PIB estatal, sin embargo como toda entidad federativa, tiene zonas deprimidas (INEGI, 2011). El objetivo de este estudio es analizar la calidad del patrón alimentario de la población de 10 a 50 años diferenciados por grupo de edad, género y región donde habita de una entidad federativa del noreste mexicano. Material y Métodos Como fuente de información se utilizó la EESNL2011 (Secretaria de Salud Nuevo León, 2012) que se aplicó a la población de Nuevo León. La EESNL2011 es un estudio transversal, polietápico y estratificado, toma en cuenta todas las edades. Consta de cuestionario hogar y cuestionarios por grupos de edad, en ellos se contemplaron variables sociodemográficas, alimentación (a través del cuestionario de frecuencia alimentaria CFCA), estado nutricio, vacunación, diabetes, HTA, servicios de salud, entre otras. Con fines geopolíticos Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 9 �Calidad Patrón Consumo Alimentario y económicos la EESNL-2011 se dividió en cuatro regiones: Metropolitana (9 municipios), Centro (14 municipios), Norte (21 municipios) y Sur (7 municipios). Para el caso de este estudio, se analizaron a 4,438 habitantes de Nuevo León de 10 a 59 años de edad, ambos géneros, como criterio de eliminación se consideró que tuviera la información completa de los alimentos seleccionados. Se establecieron dos grupos de edad, 10 a 19 años y 20 a 59 años que son los que están determinados en la EESNL-2011, se respetaron las regiones geopolíticas que se utilizaron en la encuesta. Alimentación La medición de la calidad alimentaria se concretó a través del Índice de Calidad del Patrón de Consumo Alimentario (ICPCA), se utilizó la propuesta del índice de Alimentación Saludable (IAS) que sugieren Norte-Navarro y Ortiz-Moncada (Norte & Ortiz, 2011). El IAS utiliza las categorías “saludable, necesita cambios y poco saludable”, se decidió denominar a las categorías “Adecuado, necesita cambios, inadecuado”, los grupos de alimentos que se utilizaron en el análisis fueron: Cereales, verduras, frutas, leche y derivados, carne, leguminosas, embutidos, dulces y, refrescos. Los puntajes de corte para estimar el diagnóstico de ICPCA para cada individuo (> de 80 “adecuado”, >50 - ≤80 “necesita cambios”, ≤50 “inadecuado”). Para establecer lo que sería el ICPCA por grupo de alimento, se utilizaron puntajes de corte (> de 8 “adecuado”, >5 - ≤8 “necesita cambios”, ≤5 “inadecuado”). Para el análisis estadístico se utilizaron pruebas no paramétricas (Mann-Whitney U y Kruskall-Wallis, prueba de independencia de Chi2, diferencia de proporciones para dos poblaciones. El software utilizado fue el NCC9 (Hintze, 2013) Resultados La tabla 1 muestra los resultados en base a puntuación media y desviación estándar del ICPCA. Los puntajes medios del ICPCA de los adultos de 20 a 59 años tienen una media superior a la media del grupo de 10 a 19 años (p<0.0001). En los habitantes encuestados del grupo de 10 a 19 años, aunque diferencias mínimas, los hombres tienen mejor puntaje medio (<0.0001), mientras que en habitantes encuestados de 20 a 59 años por género, se observa Artículo Original que las mujeres tienen mejor puntaje medio que los hombres (<0.0001). El análisis de los puntajes medios del ICPCA en relación a la región donde habitan dentro de la entidad federativa muestra diferencias entre ellos. La región metropolitana es la región que tiene el puntaje medio más alto, mientras que, la región sur tiene el puntaje medio más bajo. Tabla 1. Frecuencias, medias y Desviación estándar del ICPCA en la población de Nuevo León por edad, género, y región donde habita. ICPCA n Media Edad 10 A 19 20 A 59 DS 1319 3119 64.9 67.1 10.4 10.2 < 0.0001 10 A 19 Hombre Mujer 653 662 64.9 64.8 10.4 10.5 < 0.0001 20 A 59 Hombre Mujer 1096 2023 66.12 10.1 67.6 10.2 < 0.0001 1027 65.9 10.9 1249 69.2 10.3 1038 65.6 9.9 1124 64.5 9.5 < 0.0001 p Región Centro 1 2 Metropolitana 3 Norte 4 Sur Fuente: EESNL-2011/2012 Kruskall-Wallis p ≤ .0001 1.- Diferencias con: Metropolitana, Sur 2.- Diferencias con: Centro, Norte, Sur 3.- Diferencias con: Metropolitana, Sur 4.- Diferencias con: Centro, Metropolitana, Norte Respecto a los porcentajes de individuos según las categorías del ICPCA, en general, el 6.1% de los encuestados tienen patrón de consumo alimentario inadecuado, el 84.0% necesita cambio y el 9.6% saludable. Cuando se diferencian a los encuestados por grupo de edad, se observa que las categorías del ICPCA se encuentran asociadas a la edad (p<0.0001). Al estratificar a los encuestados por grupos de edad y diferenciarlos por género, se encuentra que en los del grupo de 20 a 59 años las categoría del ICPCA están asociadas al género (<0.0001), condición que no sucede en el grupo de edad de 10 a 19 años (p>0.05).Al analizar las categorías del ICPCA en relación a la zona de la entidad federativa donde viven, los resultados muestran que están asociadas (p<0.0001). El menor porcentaje de encuestados con calidad inadecuada del patrón de consumo se encuentra en la zona Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 10 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Artículo Original metropolitana, asimismo, ésta zona tiene el mayor porcentaje de encuestados con calidad adecuada del patrón de consumo (Tabla No.2). Tabla 2. Frecuencias, medias y Desviación estándar del ICPCA y porcentajes e intevalos de la población de Nuevo León por edad, género, marginación y región donde habita según categoria del ICPCA Inadecuado No. % ICPCA Necesita cambio No. % Adecuado No. % Edad* 10 A 19 20 A 59 107 163 8.1 5.2 1115 2629 84.5 84.3 97 327 7.4 10.5 10 A 19** Hombre Mujer 60 47 9.2 7.1 546 565 83.6 85.3 47 50 7.2 7.6 20 A 59* Hombre Mujer 67 96 6.1 4.7 930 1699 84.9 84.0 99 228 9.0 11.3 Región* Centro Metropolitana Norte Sur 88 34 70 78 8.6 2.7 6.7 6.9 839 1029 883 993 81.7 82.4 85.1 88.3 100 186 85 53 9.7 14.9 8.2 4.7 Tabla 4. Población por ICPCA según grupo de alimentos en cada región* Región * Chi2 p≤ 0.001 ** Chi2 p ≥ 0.05 En la tabla 3 muestra los resultados porcentuales de los encuestados que de acuerdo a las categorías del ICPCA según a los grupos de alimentos que consume. En la categoría “Adecuado”, los grupos de alimentos que tienen el mayor porcentaje de población que cumple con el indicador son los cereales (86.7%), carne (73.4%) y dulces (71.4%), en la categoría “necesita cambio” embutidos (29.9%) y dulces (15.4), en la categoría “Inadecuado” los mayores porcentajes se reflejan en frutas (83.9%) y refrescos (87.6%). Tabla 3. Porcentaje e intervalos de confianza de población que consume grupo de alimento por categoria del ICPCA ICPCA Necesita cambio 5.0 (4.4-5.6) 9.4 (8.5-10.3) 6.4 (5.7-7.1) 7.5 (6.7-8.3) 2.3 (1.9-2.7) 0.9 (0.6-1.2) 29.9 (28.6-31.2) 15.4 (14.3-16.5) 6.6 (5.9-7.3) ICPCA por grupo de alimento Inadecuado Necesita cambio Adecuado No. % No. % No. % CENTRO (n=1024) Cereales 123 Verduras 448 Frutas 888 Leche y derivados 525 Carne 234 Leguminosas 613 Embutidos 156 Dulces 133 Refrescos 869 Fuente: EESNL-2011/2012 Gpo. Alimentos Inadecuado Cereales 8.3 (7.5-9.1) Verduras 36.3 (35.9-37.7) Frutas 83.9 (82.8-85.0) Leche y derivados 52.9 (51.4-54.4) Carne 24.4 (23.1-25.7) Leguminosas 58.7 (57.3-60.1) Embutidos 18.2 (17.1-19.3) Dulces 13.2 (12.2-14.2) Refrescos 87.6 (86.6-88.6) Fuente: EESNL-2011/2012 La tabla 4 muestra los grupos de alimentos por región geopolítica donde residen los encuestados. En un análisis general, se encontró asociación entre cada grupo similar de alimentos y la zona de residencia (p<0.0001). En todas las regiones los grupos de alimentos de las frutas, los refrescos, leche y derivados, leguminosas son los que tienen los mayores porcentajes de personas en la categoría de inadecuado. Los cereales son el grupo que tiene el mayor porcentaje de personas en la categoría de adecuado. Adecuado 86.7 (85.7-87.7) 54.3 (52.8-55.9) 9.3 (8.4-10.2) 39.6 (38.2-41.0) 73.4 (72.1-74.7) 40.5 (39.1-41.9) 51.9 (50.4-53.4) 71.4 (70.1-72.7) 5.8 (5.1-6.5) 12.0 43.8 86.7 51.3 22.9 59.9 15.2 13.0 84.9 57 80 47 56 12 6 368 162 104 5.6 7.8 4.6 5.5 1.2 0.6 35.9 15.8 10.2 847 499 92 446 781 408 503 732 54 82.7 48.7 9.0 43.6 76.3 39.8 49.1 71.5 5.3 METROPOLITANA (n=1249) Cereales 112 9.0 Verduras 441 35.3 Frutas 948 75.9 Leche y derivados 509 40.8 Carne 165 13.2 Leguminosas 622 49.8 Embutidos 339 27.1 Dulces 249 19.9 Refrescos 1085 86.9 93 129 103 125 21 8 413 187 60 7.4 10.3 8.2 10.0 1.7 0.6 33.1 15.0 4.8 1044 679 198 615 1063 619 497 813 104 83.6 54.4 15.9 49.2 85.1 49.6 39.8 65.1 8.3 NORTEe (n=1038) Cereales 71 Verduras 369 Frutas 906 Leche y derivados 602 Carne 182 Leguminosas 632 Embutidos 244 Dulces 125 Refrescos 933 6.8 35.5 87.3 58.0 17.5 60.9 23.5 12.0 89.9 37 95 52 67 41 0 356 182 52 3.6 9.2 5.0 6.5 3.9 0.0 34.3 17.5 5.0 930 574 80 369 815 406 438 731 53 89.6 55.3 7.7 35.5 78.5 39.1 42.2 70.4 5.1 SUR (n=1124) Cereales 62 Verduras 354 Frutas 980 Leche y derivados 713 Carne 501 Leguminosas 737 Embutidos 70 Dulces 77 Refrescos 1000 5.5 31.5 87.2 63.4 44.6 65.6 6.2 6.9 89.0 36 112 84 85 26 24 188 153 79 3.2 10.0 7.5 7.6 2.3 2.1 16.7 13.6 7.0 1026 658 60 326 597 363 866 894 45 91.3 58.5 5.3 29.0 53.1 32.3 77.0 79.5 4.0 p<0.0001 de cada grupo de alimento por región Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 11 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Artículo Original Discusión Para este estudio se analizaron a 4,438 individuos de 10 a 59 años de edad que cumplieron con los criterios de inclusión, se seleccionaron indicadores de edad, género, región donde habitaban. los refrescos lo tiene en perjuicio a la salud, se sabe que México es uno de los países con mayor consumo de refresco, en siete años ha tenido un aumento de 12 puntos porcentuales (Secretaría de Salud Nuevo León, 2014). La salud de la población depende de múltiples determinantes sociales (desde proximales hasta estructurales), sin embargo, es principalmente en los proximales, entre ellos la alimentación, la cual como se sabe, está asociada a la presencia y prevención de ciertas enfermedades crónicas no trasmisibles como la diabetes, hipertensión y obesidad. La alimentación, como determinante social, puede tener efecto nocivo, sin embargo, es en cual la población general puede actuar de manera directa y participativa para coadyuvar en la prevención de tales enfermedades. La ESSNL 2011/2012, estimó la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en adultos mayores de 20 a 59 años en 14.9%, hipertensión arterial en el 16.9%, obesidad y sobrepeso en el 71.7%. En el grupo de 10 a 19 años, la obesidad y el sobrepeso pueden estar entre 33.9% y el 39.3%, otro dato que se debe agregar al panorama de salud en Nuevo León, es la prevalencia de síndrome metabólico entre la población de 16 años o más es de 45.3% en hombres y 59.4% en mujeres del 54.9% (Salas, y otros, 2014). Norte-Navarro y Ortiz-Moncada (2011) refieren que el Índice de Alimentación Saludable (IAS) que desarrollaron a partir de un cuestionario de frecuencia alimentaria comporta de manera similar que el HEI (Guentther el al, 2012) dado que los datos tomados de la Encuesta Nacional de Salud en España contempla la frecuencia semicuantitativa de consumo alimentario. En el caso de la ESSNL 2011/2012 solo contempla el cuestionario de frecuencia consumo alimentario, por esta razón se consideró llamarlo Indice de Calidad del Patrón de Consumo Alimentario con las categorías adecuado, necesita cambios o inadecuado conservando los puntos de corte. El estudio del patrón de consumo alimentario a través del ICPCA puede ser la primera aproximación para el análisis de Normas y políticas sociales alimentarias. El patrón de consumo alimentario puede ser sensible a cambios debido a determinantes como el acceso a los alimentos, pobreza, marginación, cultura alimentaria. La Norma Oficial Mexicana 043 (Secretaria de Gobernación, 2013) marca las orientaciones en cuanto al consumo de grupos de alimentos, en este sentido, los resultados muestran que el consumo de los grupos de frutas y refrescos por región tienen diferencias marcadas entre las categorías “Inadecuada” con “necesita cambios” y “Adecuada”, estas diferencias deben establecer la preocupación entre el gobierno y la población, dado que el grupo de las frutas tiene reconocimiento por sus beneficios en la salud y el de Ante este panorama epidemiológico, podremos sumar, que los resultados de este estudio muestran que el 89.5% de la población muestra ICPCA que necesita cambios o es inadecuado lo podría aumentar el riesgo de incrementar las prevalencias de las enfermedades descritas en la ESSNL 2011/2012. Estudios muestran la asociación entre enfermedades crónicas no trasmisibles y el IAS (Arem, y otros, 2013; Grimstvedt, Woolf, Milliron, & Manroe, 2010; Schwingshackl & Hoffmann, 2015; Tande, Magel, & Strand, 2010) lo que demuestra la aplicabilidad del IAS para prevenir, en los diferentes niveles de los modelos de prevención, las enfermedades referidas, Los resultados de este estudio difieren de manera importante con lo descrito por Muñoz-Cano y cols. (Muñoz, Córdova, & Valle, 2015) en cuanto a los porcentajes de individuos según los resultados de las categorías del IAS, ya que, en sus resultados muestran los mayores porcentajes de individuos situados en la alimentación poco saludable mientras que en este estudio los mayores porcentajes se encuentran en situación de necesidad de cambio, seguido de porcentajes bajos en las categorías saludable y poco saludable, sin embargo, los resultados tienen mayor consistencia con lo descrito por Norte-Navarro y Ortiz-Moncada (Norte & Ortiz, 2011) en cuanto a la distribución porcentual de los individuos en base a las categorías de análisis de la alimentación, es decir, los mayores porcentajes se encuentran en la categoría de necesita cambios, asimismo, muestra semejanzas con los puntajes medios por edad y género . Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 12 �Calidad Patrón Consumo Alimentario Entendemos claramente que la población debe empoderarse con la resolución de las enfermedades abordando los determinantes sociales, ambientales y económicos, sin embargo, el Estado debiera enfocarse a que en todas políticas y estrategias estuviera incluida la salud para así evitar o al menos minimizar problemas futuros de salud poblacional (OPS, 2013). Tanto el gobierno federal, que ha generado la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes (Secretaría de Salud, 2013) y el gobierno estatal que ha generado la Estrategia Estatal para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes en Nuevo León (Secretaría de Salud Nuevo León, 2014) han mostrado preocupación por la situación en esas enfermedades crónico no trasmisibles, además de lo anterior, Ramos et al, (2010). Han propuesto una política social alimentaria nutricional para Nuevo León para impulsar, mejorar y vigilar la buena alimentación y nutrición en Nuevo León. Conclusiones La alimentación es un asunto de salud pública y en la resolución del problema alimentario deben participar tanto la población al empoderarse de la problemática como el Estado en su papel de guía al incluir la salud esté involucrada en todas la políticas e iniciativas gubernamentales. El Estado debe ser proactivo y dejar de ser reactivo, como reacción a la pandemia de obesidad se han propuesto estrategias para resolver el problema, en donde más que prevenir a la enfermedad está previniendo los altos costos que pudiera generar la atención, tanto de la enfermedad como de las comorbilidades. Este estudio aporta evidencia la asociación del ICPCA con los determinantes proximales importantes como la edad, el género, la marginación y la región donde habitan. La información, que debiera ser utilizada de manera puntual en estrategias y acciones para prevenir en todos los niveles del proceso salud enfermedad. Bibliografía Arem, H., Reedy, J., Sampson, J., : Li, J., Hollenbeck, A., Risch, H., . . . Stolzenberg, S. R. (2013). The Healthy Eating Index 20015 and risk for pancreatic cancer un the NIH-AARP study. Journal of the National Cancer Insitute, 15(17), 1298-1305. Recuperado el 2 de julio de 2015, de Artículo Original http://web.b.ebscohost.com.remoto.dgb.ua nl.mx/ehost/detail/detail?vid=6&sid=8899 312a-affd-4634-b27e28ee0b9bdcaa%40sessionmgr113&hid=12 3&bdata=JkF1dGhUeXBlPWlwLHVybCx 1aWQsY29va2llJmxhbmc9ZXMmc2l0ZT 1laG9zdC1saXZl#db=a9h&AN=90174307 Carcamo, V. G., & Mena, B. C. (2006). Alimentación saludable. Horizontes Educacionales(11). Recuperado el 29 de junio de 2015, de http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=979 17575010 CONAPO. (junio de 2012). Consejo Nacional de Población. 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España, 2 Centro de Estudios y Servicios en Salud. Universidad Veracruzana. Veracruz. México, 3 Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública (CINSP). Facultad de Salud Pública y Nutrición. Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey. México. RESUMEN La prevalencia de la demencia incluyendo la enfermedad de Alzheimer ha aumentado de forma alarmante en los últimos años. La enfermedad de Alzheimer es uno de los problemas sociosanitarios más importantes actualmente y una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores. Las causas que la originan no han sido del todo elucidadas. Algunos factores de riesgo que se asocian con la enfermedad de Alzheimer son factores genéticos, eventos vasculares, historia de traumatismo en la cabeza, estrés oxidativo, disminución de la producción de óxido nítrico a nivel endotelial, hiperhomocisteinemia, hipertensión, resistencia a la insulina, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, alteraciones hormonales, factores del estilo de vida y factores psicológicos. Dentro de los factores del estilo de vida, la alimentación tiene un papel esencial en la prevención y desarrollo de la enfermedad. El consumo de frutas, verduras, pescados, lácteos y derivados, frutos secos, vino tinto, aceite de oliva y té verde en cantidades adecuadas y la ingesta de ácidos grasos omega 3, folatos, vitamina A, E, C, D, B6 y B12, colina, magnesio y selenio pudieran ayudar a frenar el deterioro cognitivo y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad. De forma contraria, el exceso de la ingesta de energía, grasas saturadas y trans parece estar relacionado con el aumento del riesgo de desarrollar la enfermedad. Pese a toda la evidencia científica disponible, se requiere realizar más estudios sobre la relación entre los factores dietéticos y nutricionales y la prevención de la enfermedad de Alzheimer. Palabras claves: alimentación, nutrición, enfermedad de Alzheimer ABSTRACT The prevalence of dementia including Alzheimer's disease has increased dramatically in recent years. Currently, Alzheimer's disease is one of the most important social and health problems and one of the leading causes of disability and dependence among the elderly. The causes of the disease have not been fully elucidated. Some risk factors have been associated with Alzheimer's disease such as genetic factors, vascular events, history of head trauma, oxidative stress, the decrease production of nitric oxide in the endothelium, hyperhomocysteinemia, hypertension, insulin resistance, diabetes, hypercholesterolemia, obesity, hormonal disorders, lifestyle and psychological factors. Among the lifestyle factors, diet plays an essential role in the prevention and development of the disease. Consumption of adequate amounts of fruits, vegetables, fish, dairy products, nuts, red wine, olive oil and green tea, and the intake of omega 3 fatty acids, folate, vitamin A, E, C, D, B6 and B12, choline, magnesium and selenium may help curb the cognitive decline and reduce the risk of developing the disease. Conversely, excessive intake of energy, saturated and trans fats could increase the risk of developing the disease. In spite of all the available scientific evidence it requires further studies on the relationship between dietary and nutritional factors and the prevention of Alzheimer's disease. Key words: food, nutrition, Alzheimer's disease Citation: González Rodriguez L.G., Palmeros Exsome C., González Martínez M.T., Pérez Ávila M.L., Gutiérrez López M., (2016) Factores Dietéticos y Nutricionales en la Prevención de la Enfermedad de Alzheimer, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(1), 27- 37 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 González et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: liligoro@uax.es Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 �Dieta y Alzheimer Introducción En las últimas décadas la esperanza de vida ha aumentado de forma considerable tanto en países desarrollados como en países en desarrollo, y con ello también lo ha hecho la prevalencia de la demencia (Imtiaz, Tolppanen, Kivipelto, & Soininen, 2014). Dicha enfermedad es un síndrome causado por diversos padecimientos y lesiones que afectan al cerebro, usualmente de naturaleza crónica y progresiva, en la que se presenta una alteración de las múltiples funciones corticales superiores, incluyendo la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el lenguaje, la capacidad de aprender y de realizar cálculos, y la toma de decisiones (Amemori, Jendelova, Ruzicka, Urdzikova, & Sykova, 2015; World Health Organization, 2012). Entre las enfermedades demenciales se encuentran la enfermedad de Alzheimer (EA), la demencia vascular, demencia con cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal (Prince & Jackson, 2009). La Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló en 2015 que a nivel mundial había alrededor de 47.5 millones de personas que padecían demencia de las cuales más de la mitad (58%) vivían en países de nivel económico bajo y medio. Asimismo, se estima que la cifra de personas con demencia casi se duplicará cada 20 años, 65.7 millones en 2030 y 115.4 millones en 2050 (Prince & Jackson, 2009). La prevalencia de EA ha aumentado de forma alarmante en los últimos años y representa el 50 al 70% de los casos de demencia (Amemori et al., 2015). Cerca de la mitad de la población de más de 85 años padece esta enfermedad (Amemori et al., 2015). Actualmente la EA es uno de los problemas sociosanitarios más importantes y una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores. La enfermedad tiene un alto impacto físico, psicológico, social y económico en los cuidadores, familias y en la sociedad en general (Prince & Jackson, 2009). Las causas que originan la enfermedad no han sido del todo elucidadas. Algunos factores de riesgo que han sido asociados con la enfermedad de Alzheimer son los factores genéticos, eventos vasculares, historia de traumatismo en la cabeza, estrés oxidativo, disminución de la producción de óxido nítrico a nivel endotelial y su consecuente Artículo de Revisión inflamación, hipertensión, hiperhomocisteinemia, resistencia a la insulina, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, alteraciones hormonales, factores del estilo de vida (alimentación, actividad física, etc.) y factores psicológicos (Barnard et al., 2014; Berrino, 2002). En relación con los factores genéticos, algunas formas de la enfermedad de Alzheimer son causadas por la presencia de mutaciones en los genes que codifican la síntesis de la proteína precursora amiloidea (PPA), presenilina 1 (PS1) o presenilina 2 (PS2). Sin embargo, estas mutaciones representan sólo el 5% de los casos de Alzheimer, en los que el inicio de la enfermedad se presenta de forma temprana en la edad media (Prince & Jackson, 2009). En los casos de enfermedad en que su aparición se presenta de forma tardía, los cuales representan la gran mayoría, están relacionados tanto con factores genéticos como con factores ambientales. Un importante factor genético de riesgo es la presencia del alelo ε4 de la apolipoproteina E (ApoE) (Kim, Yoon, Basak, & Kim, 2014). El 60 a 80% de los pacientes con Alzheimer tienen el polimorfismo apoE4. En relación con ello, se ha observado que los adultos con apoE4 tienen mayores concentraciones de β-amiloide en el cerebro lo que sugiere que la ApoE juega un papel en la eliminación del péptido βamiloide (Hanson et al., 2013; Kim et al., 2014). Cabe destacar que la predisposición genética no conduce necesariamente al desarrollo de la demencia, ya que tal y como se ha mencionado anteriormente, también están involucrados otros factores modificables entre los que se encuentran la alimentación, el sedentarismo y otros factores relacionados con el estilo de vida. Por otra parte, el cerebro se caracteriza por tener una actividad metabólica sumamente alta y por tanto, altamente vulnerable al daño oxidativo (Engelhart et al., 2002). A este respecto, se han observado niveles elevados de forma significativa de ácidos nucleicos, proteínas y lípidos oxidados en el cerebro de sujetos con EA y con deterioro cognitivo leve (Nunomura, 2013). De tal forma que se cree que el estrés oxidativo y el daño celular consecuente ocurre en etapas tempranas en la cascada patológica de la EA. Por lo anterior, el riesgo de la EA pudiera reducirse con el seguimiento de una dieta rica en antioxidantes que ayude a contrarrestar los efectos perjudiciales del estrés oxidativo (Engelhart et al., 2002). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 28 �Dieta y Alzheimer Factores dietéticos El seguimiento de una dieta equilibrada es un elemento esencial del estilo de vida y constituye un factor protector de muchas de las enfermedades crónico-degenerativas que aquejan actualmente a la población, como por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, algunos tipos de cáncer asociados con la alimentación y nutrición, obesidad y demencias. En relación con lo anterior, cada vez hay un mayor número de evidencia científica que indica que la inclusión de ciertos alimentos en la dieta puede ejercer un efecto protector en relación con el desarrollo de la EA (Roberts et al., 2012). Se ha constatado, por ejemplo, que el seguimiento de la dieta mediterránea que está caracterizada por la abundancia en el consumo de alimentos de origen vegetal, tales como cereales, legumbres, frutas, verduras, frutos secos y aceite de oliva como la principal fuente de grasa, y un consumo moderado de pescados, aves, lácteos, huevos, café y vino, se ha asociado con una disminución del deterioro de la función cognitiva, reducción de la progresión del deterioro cognitivo leve y EA, reducción del riesgo de EA y disminución de la mortalidad por todas las causas en pacientes con EA (Feart, Samieri, Alles, & Barberger-Gateau, 2013; González-Rodríguez, Perea-Sánchez, & Ortega-Anta, 2015; Rigacci, 2015; Solfrizzi et al., 2011). Esto debido a que este tipo de patrón de alimentación contiene una gran cantidad de nutrientes (vitaminas del grupo B, antioxidantes, ácidos grasos poliinsaturados) que probablemente juegan un papel destacable en la prevención de la enfermedad (Wyka, 2012). Diversos estudios sugieren que la EA está asociada con el seguimiento de la dieta occidental la cual se caracteriza por una ingesta excesiva de azúcar, alimentos con alto índice glicémico, el consumo en exceso de productos de origen animal (con alto contenido en grasas saturadas) y un consumo bajo de cereales de grano completo, legumbres, oleaginosas, semillas y otros vegetales (con alto contenido en fibra, vitaminas, polifenoles y otros compuestos bioactivos) (Kanoski & Davidson, 2011). La EA podría teóricamente ser prevenida o al menos retrasar su aparición y progreso a través de ciertos componentes de la dieta. A continuación se presentan Artículo de Revisión algunos de los alimentos que han sido descritos en la literatura científica como alimentos que pueden desempeñar un papel esencial en el desarrollo de la EA. Frutas y verduras Algunos estudios han constatado que las personas de edad avanzada con una dieta rica en frutas y verduras tienen concentraciones sanguíneas de sustancias antioxidantes más elevadas e inferiores de marcadores de estrés oxidativo, así como mejores puntuaciones en las evaluaciones neuropsicológicas (Lara et al., 2015; Solfrizzi et al., 2011). Esto es posible que sea debido a que las frutas y verduras contienen una gran diversidad de nutrientes y compuestos bioactivos con función antioxidante (Lara et al., 2015). En general las personas que consumen una mayor cantidad de frutas y verduras de forma regular presentan un menor riesgo de desarrollar EA (Lara et al., 2015; Wyka, 2012). Por ejemplo, en el estudio prospectivo de salud de las enfermeras [Nurses’ Health Study] se apreció que las mujeres que consumían una mayor cantidad de verduras crucíferas y de hoja verde experimentaron un deterioro funcional más lento a lo largo del estudio en comparación con aquellas mujeres que consumían una cantidad menor (Kang, Ascherio, & Grodstein, 2005). Pescados El consumo frecuente de pescado puede tener un efecto favorable en la función cognitiva, así como también puede ayudar a disminuir el riesgo de desarrollar demencia, principalmente se ha observado este efecto beneficioso en aquellos individuos sin el polimorfismo ApoE4 (M. C. Morris, Evans, Tangney, Bienias, & Wilson, 2005; Pallauf, Giller, Huebbe, & Rimbach, 2013). Esto es posible que sea debido principalmente a su alto contenido en ácidos grasos omega 3, particularmente ácido docosahexaenoico (DHA) y ácido eicosapentaenoico (EPA) (Fotuhi, Mohassel, & Yaffe, 2009; Solfrizzi et al., 2011). Lácteos y derivados En relación con el consumo de lácteos y derivados, se observa que un bajo consumo se asocia con una peor función cognitiva y con un incremento en el riesgo de demencia vascular (Solfrizzi et al., 2011). En relación con lo anterior, un estudio prospectivo de 17 años de seguimiento llevado a cabo en ancianos Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 29 �Dieta y Alzheimer sin demencia, concluyó que el riesgo de desarrollar demencia y EA fue menor en las personas de los cuartiles superiores de consumo de lácteos en comparación con los participantes del primer cuartil (Ozawa et al., 2014). Asimismo, un estudio reciente llevado a cabo utilizando un modelo murino con la enfermedad de Alzheimer, constató que la ingesta de productos lácteos fermentados con el Penicillium candidum tenía un efecto preventivo sobre la enfermedad mediante la reducción de la acumulación del péptido β-amiloide y de la inflamación del hipocampo (Ano et al., 2015). La función antiinflamatoria ha sido atribuida a la presencia de la oleamida, un compuesto activo que es sintetizado en lácteos fermentados con el p. candidum como el queso camembert (Ano et al., 2015). Sin embargo, el consumo de lácteos enteros puede estar asociados con el deterioro cognitivo en la vejez (Solfrizzi et al., 2011). Por ello, es necesario realizar un mayor número de estudios en relación a este elemento de la dieta que permitan establecer recomendaciones dietéticas orientadas a la prevención de la EA. Frutos secos La evidencia en relación con el consumo de frutos secos y las enfermedades del sistema nervioso es más bien escasa. Algunos estudios sugieren que las nueces pueden ejercer un efecto protector frente al deterioro cognitivo leve y la EA (Barbour, Howe, Buckley, Bryan, & Coates, 2014; Grosso & Estruch, 2016). Esto posiblemente sea debido a que se ha observado que los frutos secos ayudan a reducir la presión arterial, a mejorar el metabolismo de la glucosa y la función vasodilatadora endotelial y a reducir la inflamación (Barbour et al., 2014). Lo que a su vez está relacionado con su contenido en fibra, vitaminas con función antioxidante, magnesio y ácidos grasos insaturados (Bullo, Juanola-Falgarona, Hernandez-Alonso, & Salas-Salvado, 2015). Vino tinto El consumo leve a moderado de bebidas alcohólicas (especialmente de vino tinto) ha sido vinculado con una disminución del riesgo de desarrollar demencia y EA (Solfrizzi et al., 2011). Mientras que en relación con el desarrollo de demencia vascular, deterioro cognitivo y estados predemenciales el efecto protector parece ser mucho más débil (Brust, 2010; Solfrizzi et al., 2011). Por el contrario el exceso de la ingesta de alcohol está asociado con un aumento del riesgo de presentar deterioro de la función cognitiva Artículo de Revisión (Brust, 2010). Los beneficios asociados al consumo de vino tinto están relacionados con su contenido en resveratrol, un polifenol presente en las uvas, que tiene la capacidad de hacer frente a la neurotoxicidad producida por la acumulación del péptido β-amiloide (Savaskan et al., 2003). Además también se ha observado que aquellas personas que beben cantidades moderadas de bebidas alcohólicas también suelen tener un estilo de vida más saludable en términos de actividad física y alimentación (Weyerer et al., 2011). Aceite de oliva La evidencia procedente de estudios in vivo y en vitro señala el gran potencial de los componentes fenólicos presentes en el aceite de oliva extra virgen (AOEV), en concreto de la oleuropeína-aglicona y el oleocantal. A este respecto, se ha observado que dichos compuestos son capaces de contrarrestar la agregación amiloide y la neurotoxicidad producida por éste, por lo que el consumo de aceite de oliva pudiera ser de utilidad en la prevención de la enfermedad (Rigacci, 2015). Asimismo, un estudio murino, observó que tras suministrar una dieta enriquecida en AOEV por seis meses, los niveles de β-amiloide disminuyeron, sin embargo, no se observaron modificaciones en los niveles de la proteína tau, ni en la función cognitiva (Qosa et al., 2015). Té verde El principal constituyente del té verde con relevancia clínica es el epigalocatequina-3-galato (EGCG) (Afzal, Safer, & Menon, 2015). Se ha observado que este polifenol tiene actividad antitumoral y antienvejecimiento, además modula el estrés oxidativo, posiblemente previniendo el daño estructural y confiriendo cierta protección contra la EA (Afzal et al., 2015; Lara et al., 2015). Un estudio murino constató que el EGCG reduce la generación del péptido β-amiloide y las isoformas de la proteína tau (Rezai-Zadeh et al., 2008). Factores nutricionales A continuación se presentan algunos de los factores nutricionales que están involucrados con la EA. Ingesta de energía y macronutrientes La ingesta de energía en exceso se ha asociado con el aumento del riesgo de desarrollar alteraciones de la función cognitiva y EA (Luchsinger, Tang, Shea, & Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 30 �Dieta y Alzheimer Mayeux, 2002; Roberts et al., 2012). Mientras que la restricción de energía se ha relacionado con la reducción del depósito del péptido β-amiloide (Roberts et al., 2012). A este respecto, un estudio longitudinal realizado en 980 personas libres de EA al inicio del estudio, constató que aquellas personas que estaban en el quintil superior de ingesta energética tuvieron mayor riesgo de desarrollar EA en comparación con aquellos que estaban en el quintil más bajo de ingesta. Además, únicamente se vio dicho efecto de forma significativa en aquellos sujetos que tuvieron el polimorfismo ApoE4 (Luchsinger et al., 2002). La ingesta de energía está determinada por la ingesta procedente de los macronutrientes. Parece lógico pensar que su distribución respecto a la energía total pudiera estar relacionado con el desarrollo de la EA, en relación con ello, un estudio prospectivo realizado en 937 adultos mayores con una función cognitiva normal al inicio del estudio y después de un seguimiento de 3.7 años, observó que el riesgo de desarrollar alteraciones en la función cognitiva fue mayor entre aquellos sujetos que tuvieron una ingesta de energía procedente de los hidratos de carbono elevada, mientras que el riesgo fue menor en aquellos que tuvieron un porcentaje de energía procedente de las grasas y proteínas elevado(Roberts et al., 2012). Lo que en el estudio pudo haber sido debido a que los adultos mayores que tenían una ingesta de energía procedente de los hidratos de carbono superior también eran los que tenían un consumo mayor de azúcares y frutas, no obstante el consumo de verduras era bajo. Situación que puede alterar el metabolismo de la glucosa y la insulina en las personas mayores y generar resistencia a la insulina lo que a su vez está relacionado con el deterioro de la función cognitiva (Meneilly & Tessier, 2016; Stolk et al., 1997). La hiperglicemia y la diabetes pueden contribuir a incrementar la formación de productos finales de glicación avanzada (PGA) y generar estrés oxidativo y por consecuencia, el incremento de la formación de PGA. Los PGA y el estrés oxidativo han sido asociados con un mayor deterioro de la función cognitiva y EA a través de efectos en el metabolismo del β-amiloide y proteína Tau (Roberts et al., 2012). En general el equilibrio en la energía procedente de los hidratos de carbono, grasas y proteínas pudieran ayudar a mantener la integridad neuronal y la óptima función cognitiva en la etapa de la vejez (Roberts et al., 2012). Sin embargo, se requieren más estudios Artículo de Revisión para esclarecer los mecanismos que explican dicha asociación, así como para poder establecer unas recomendaciones con fines preventivos. Grasas saturadas y trans En relación con las grasas, se ha observado que la ingesta en exceso de grasas totales está asociado con un mayor riesgo de desarrollar EA en individuos con ApoE4 (Luchsinger et al., 2002). Sin embargo, parece ser que esto no depende únicamente de la cantidad, sino también del tipo de grasas que se ingieren. Respecto a esto, una revisión sistemática de estudios prospectivos ha constatado una asociación positiva entre la ingesta de grasas saturadas y trans y la incidencia de EA (Barnard et al., 2014; M. C. Morris et al., 2003). Asimismo, los resultados de un ensayo clínico aleatorizado realizado en 47 adultos mayores mostraron que los individuos que siguieron una dieta rica en grasas saturadas y con un alto índice glucémico tenían un mayor nivel de péptido βamiloide en el líquido cefalorraquídeo en comparación con aquellas que tenían una dieta más saludable en donde se observó una disminución de estas fracciones(Hanson et al., 2013). Al mismo tiempo otro estudio observó que los individuos en el quintil más alto de ingesta de grasas saturadas tuvieron el doble de riesgo de desarrollar la EA durante un periodo de seguimiento de cuatro años, comparado con aquellos participantes que se encontraban en el quintil más bajo (M. C. Morris et al., 2003). Uno de los mecanismos por el cual parece explicarse la relación entre la ingesta de grasas saturadas y trans con la demencia, es por el hecho de que el alelo ApoE4, que está fuertemente vinculado con la EA, produce una proteína que juega un papel clave en el transporte del colesterol y ya que los alimentos con alto contenido de grasas saturadas y trans elevan el colesterol sérico, pueden contribuir a la producción y acumulación del péptido β-amiloide (Barnard et al., 2014). Ácidos grasos omega-3 Las grasas insaturadas pueden tener un papel protector contra la enfermedad (M. C. Morris et al., 2003). En concreto, algunos estudios epidemiológicos han observado que la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 tiene un papel protector en el mantenimiento de la función cognitiva (Chew et al., 2015). Particularmente, se ha observado que el ácido docosahexaenoico (DHA) que es un componente estructural esencial de las neuronas, es Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 31 �Dieta y Alzheimer esencial para el mantenimiento del sistema nervioso, específicamente para el aprendizaje y la memoria. Además, se ha mostrado que el tener concentraciones bajas de este tipo de ácidos grasos a nivel cerebral se asocia con el envejecimiento (Chew et al., 2015). A este respecto se ha visto que personas con EA presentan concentraciones bajas de este ácido graso (Chew et al., 2015). Sin embargo, la ingesta óptima de estos ácidos grasos para prevenir la EA aún es aún controversial (Zhang et al., 2015). Folato, vitamina B6 y vitamina B12 El folato, vitamina B6 y B12 son vitaminas esenciales para el funcionamiento del sistema nervioso (Mitchell, Conus, & Kaput, 2014). El déficit de estas vitaminas está relacionado directamente con una peor función cognitiva y demencia en ancianos (de Jager, 2014; Mitchell et al., 2014; Ramos et al., 2005). Dichas vitaminas participan en la metilación de la homocisteína, por lo que la deficiencia de las mismas produce hiperhomocisteinemia, situación que está asociada con el deterioro cognitivo mediante neurotoxicidad, lo que se asocia con un mayor riesgo de presentar EA (M. S. Morris, 2012). También se ha observado que los pacientes con EA suelen tener mayores concentraciones séricas de homocisteína que aquellos pacientes que no presentan la enfermedad por lo que sería importante vigilar la ingesta dietética de estas vitaminas. Vitamina E La vitamina E es un potente antioxidante y además contribuye al adecuado mantenimiento de la función inmune y cognitiva (Shinohara & Yamada, 2015). A este respecto, se ha constatado que una ingesta elevada de alimentos con un alto contenido de vitamina E se ha asociado con una modesta reducción del riesgo de desarrollar la EA a largo plazo en personas sin el polimorfismo de la ApoE4 (Devore et al., 2010; Engelhart et al., 2002; Shinohara & Yamada, 2015). También se ha constatado que la vitamina disminuye el daño oxidativo neuronal lo que ayuda a atenuar la progresión del daño en la función cognitiva. No todas las formas de vitamina E parecen tener los mismos efectos neuroprotectores. Por una parte, de entre los diferentes componentes de la vitamina E (tocoferoles y tocotrienoles), solo él α-tocoferol es captado de forma activa por el cerebro y está directamente involucrado en la protección de la membrana neuronal (Bourre, 2006). Por otra parte, Artículo de Revisión se ha observado que el γ-tocoferol y los tocotrienoles y en concreto el α-tocotrienol tienen propiedades antioxidantes y antiinflamatorias superiores a las del α-tocoferol (Peh, Tan, Liao, & Wong, 2015; Usoro & Mousa, 2010). La evidencia científica en relación al punto anterior es escasa por lo que es necesario realizar más investigación en relación con la vitamina E y la EA considerando las diferentes formas de la vitamina. Vitamina C Las terminaciones nerviosas del cerebro contienen las mayores concentraciones de vitamina C en el cuerpo humano (después de las glándulas suprarrenales) (Bourre, 2006). Se han observado resultados dispares en función del tiempo de exposición. El estudio Rotterdam que es un estudio longitudinal que tiene como finalidad investigar determinantes relacionadas con la aparición de enfermedades en ancianos, encontró que la ingesta elevada de vitamina C estaba relacionada con un menor riesgo de demencia y EA tras un seguimiento de 6 años (Engelhart et al., 2002). Sin embargo, cuando el periodo de seguimiento se extendió a 10 años, la ingesta de la vitamina no se asoció con un menor riesgo de EA (Devore et al., 2010). Pese a sus diferencias, parece que la vitamina C puede conferir cierta protección frente a la EA a corto plazo. Vitamina A La vitamina A se ha considerado tradicionalmente un compuesto antioxidante, además juega un papel importante en el mantenimiento de la función del sistema nervioso central. Se ha demostrado in vitro que la vitamina A (retinol, ácido retinoico y de la retina) y el β-caroteno inhiben la formación, la extensión y los efectos desestabilizadores de las fibrillas β-amiloide. Por lo tanto, es posible que la vitamina A y β-caroteno sean nutrientes claves para la prevención y control de la EA (Ono & Yamada, 2012). Vitamina D Los últimos hallazgos científicos sugieren que la vitamina D puede tener un efecto beneficioso en la fisiología del cerebro, por ejemplo, en la promoción de la neurotransmisión, neurogénesis y sinaptogénesis, así como también puede ayudar a evitar la acumulación del péptido β-amiloide y a prevenir la apoptosis celular (Brouwer-Brolsma & de Groot, 2015). Además también se ha observado que Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 32 �Dieta y Alzheimer Artículo de Revisión los individuos que tienen mayores concentraciones séricas de vitamina D tienen una mejor función cognitiva que los que presentan deficiencia de la vitamina (Hanyu, 2015). debido al estrés oxidativo (D. R. Morris & Levenson, 2012). Se necesitan más estudios para entender las cantidades óptimas que no representen un riesgo para desarrollar la EA. Colina La colina es precursor del neurotransmisor acetilcolina. La pérdida de las neuronas colinérgicas se asocia con el deterioro de la función cognitiva, en particular con la pérdida de memoria y la EA (Poly et al., 2011). Por otra parte, la evidencia acerca de los cambios sobre la epigenética producidos por los nutrientes de la dieta cada vez cobra mayor interés en relación con la prevención de enfermedades neurodegenerativas (Sezgin & Dincer, 2014). En este sentido, se ha observado que la colina al igual que otros nutrientes como el folato, vitamina B12, zinc, selenio y algunos polifenoles son capaces de interactuar con algunos mecanismos epigenéticos y modular la expresión de los genes (Sezgin & Dincer, 2014). En general, se ha observado que las personas que tienen una ingesta elevada de colina tienen una mejor función cognitiva en comparación con aquellos que tienen una ingesta baja (Poly et al., 2011). Selenio Las alteraciones en el sistema de defensa antioxidante endógeno del organismo están asociadas con el deterioro de la función cognitiva. En concreto, la enzima glutatión-peroxidasa que es una enzima selenio dependiente tiene como función principal proteger a las células del daño oxidativo producido por los radicales libres generados durante el metabolismo (Santos, Gois, Mendonca, & Freire, 2014). Un estudio realizado en ancianos utilizando como indicador del status nutricional de selenio a largo plazo las concentraciones eritrocitarias constató que la deficiencia de selenio contribuye al deterioro de la función cognitiva (Rita Cardoso, Silva Bandeira, Jacob-Filho, & Franciscato Cozzolino, 2014). Magnesio La deficiencia de este mineral ha sido vinculada con el desarrollo de la EA lo que podría estar relacionado con las múltiples funciones que ejerce dicho nutriente en el control de la densidad y plasticidad sináptica, presión arterial y en el metabolismo de la glucosa e insulina (Li et al., 2014; Volpe, 2013). Respecto a esto, se ha observado que las personas con un deterioro cognitivo leve o moderado presentan unas concentraciones de magnesio inferiores a las observadas en pacientes sin deterioro cognitivo (Barbagallo, Belvedere, Di Bella, & Dominguez, 2011). Zinc El cerebro tiene el mayor contenido de zinc y es esencial para su normal funcionamiento (Hancock, Finkelstein, & Adlard, 2014; Loef, von Stillfried, & Walach, 2012). Este mineral ha sido señalado muchas veces como uno de los nutrientes implicados en el deterioro de la función cognitiva y en la patogénesis de la EA cuando sus niveles están deficientes (Hancock et al., 2014; Loef et al., 2012). De forma contraria, el exceso de zinc ha sido implicado en los procesos que producen daño celular Conclusión Actualmente no existen tratamientos disponibles para curar la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, es evidente que la alimentación y el estado nutricional de un individuo pueden ejercer un papel esencial en la modulación de la aparición de enfermedad de Alzheimer. Parece ser que el exceso de la ingesta energética, grasas saturadas y trans está relacionado con el aumento del riesgo del desarrollo de la enfermedad, mientras que el consumo de frutas, verduras, pescados, lácteos y derivados, frutos secos, vino tinto, aceite de oliva y té verde en cantidades adecuadas y la ingesta de ácidos grasos omega 3, folatos, vitamina A, E, C, D, B6 y B12, colina, magnesio y selenio pudieran ayudar a frenar el deterioro cognitivo y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad. Sin embargo, se requiere un mayor número de estudios que establezcan y describan los mecanismos por los cuales los elementos de la dieta están involucrados en el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer y sobretodo que permitan establecer las cantidades óptimas de ingesta con fines preventivos. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 33 �Dieta y Alzheimer Artículo de Revisión Micronutrients. The Journal of Nutrition, Health & Aging, 10(5), 377-385. Referencias Afzal, M., Safer, A. M., & Menon, M. (2015). Green tea polyphenols and their potential role in health and disease. Inflammopharmacology, 23(4), 151-161. doi:10.1007/s10787-015-0236-1 [doi] Amemori, T., Jendelova, P., Ruzicka, J., Urdzikova, L. M., & Sykova, E. (2015). Alzheimer's disease: Mechanism and approach to cell therapy. 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German AgeCoDe Study group (German Study on Ageing, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 37 �Equidad en Salud Artículo de Revisión EQUIDAD EN SALUD PARA EL DESARROLLO SOSTENIBLE1 Becerra Posada Francisco 1, J Mújica Oscar1 1 Organización Panamericana de la Salud, Washington DC, USA RESUMEN Los notables logros del Programa Ampliado de Inmunizaciones en las Américas —a lo largo de cuatro décadas de arduo trabajo de control, eliminación y erradicación de enfermedades, discapacidades y mortalidades prevenibles— han demostrado que la universalidad en salud es alcanzable y la equidad en salud es posible. Transformar estos objetivos aspiracionales en metas realizables y sostenerlas en el tiempo demanda estratégica y explícitamente centrar la atención en la distribución justa de las oportunidades para la salud y el bienestar, incluyendo el acceso a las vacunas y sus determinantes proximales y distales. Las desigualdades sociales en salud son ubícuas, profundas y persistentes en la Región y la evidencia disponible muestra que tales gradientes en salud se reproducen en el acceso a los servicios de inmunización y las coberturas de vacunación. La noble aspiración por la equidad en salud es el soporte moral y político de toda propuesta por el desarrollo sostenible; la sostenibilidad misma del desarrollo dependerá del grado de equidad social logrado. Es imperativo fortalecer la acción sobre los determinantes sociales de la salud, mediante el alcance progresivo de acceso y cobertura universales en salud, la aplicación del enfoque intersectorial de salud en todas las políticas y el fortalecimiento de capacidades institucionales para generar evidencia sobre determinación social de la salud y reducción de desigualdades sociales en salud. Dos inconfundibles lecciones regionales han de iluminar este camino: las vacunas como elemento ecualizador en la salud pública y los programas de inmunización como práctica exitosa de universalidad en salud. Palabras claves: Equidad, Salud, Desarrollo Sostenible ABSTRACTThe remarkable achievements of the Expanded Programme on Immunization in the Americas —across four decades of hard work in the control, elimination, and eradication of diseases, disabilities, and preventable deaths— have shown that, indeed, universality in health is attainable and equity in health is possible. Transforming these aspirational objectives into achievable goals and sustaining them over time demand an strategic and explicit focus on the fair distribution of opportunities for health and well-being, including access to vaccines and their proximal and distal determinants. Social inequalities in health are ubiquitous, deeply entrenched, and persistent in the Region; the available evidence shows that such gradients in health are reproduced in access to immunization services and vaccination coverage. The noble aspiration for equity in health is the moral and political support of any proposal for sustainable development; actually, the very sustainability of development will depend on the degree of social equity achieved. It is imperative to strengthen the action on the social determinants of health, through the progressive realization of universal health access and coverage, implementation of the intersectoral approach to Health-in-All-Policies, and by building institutional capacity to generate evidence on social determination of health and reduction of social inequalities in health. Two distinct regional lessons shall illuminate this path: vaccines as an equalizer element in public health and immunization programmes as a successful practice of universality in health. Key words: Equity, Health, sustainable development. Citation: Becerra Posada F., J. Mujica O., (2016) Equidad en Salud para el Desarrollo Sostenible, Revista de Salud Pública y Nutrición, 15(1), 16- 26 Editor: Esteban G. Ramos Peña, Dr. CS., Universidad Autónoma de Nuevo león, Facultad de Salud Pública, Monterrey Nuevo León, México Copyright: ©2016 Becerra et al. This is an open-access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License [CC BYND 4.0], which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist. Email: becerraf@paho.org 1 Ensayo basado en el discurso del primer autor en la Cátedra Dr. Carlos Canseco de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León (México; Octubre 12, 2015) Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 �Equidad en Salud Artículo de Revisión Introducción Desarrollo sostenible y equidad en salud son dos aspectos contemporáneos cruciales en la salud pública global y regional. En este ensayo se propone que, en realidad, el asunto fundamental para la sostenibilidad del desarrollo es la equidad en salud, expresión toral de la justicia social. (Becerra, 2015) En este contexto, es oportuno iniciar esta presentación haciendo el breve recuento de una historia conocida, exitosa y familiar para las Américas: una experiencia que ha demostrado que, en la Región, la equidad y la universalidad en salud no solo son objetivos aspiracionales sino metas alcanzables. La historia de la universalidad alcanzable y la equidad posible en las Américas es la historia del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) establecido mediante Resolución del Consejo Directivo de la OPS en septiembre de 1977: hace exactamente 38 años (Tambirú, Andrus, Fitzsimmons, 2006). A lo largo de estas casi cuatro décadas se han cumplido hitos trascendentales hacia la universalidad de la vacunación en las Américas. Entre esos hitos se destacan la consolidación de los programas ampliados de inmunización nacionales y la erradicación de la poliomielitis en la Región, internacionalmente certificada en 1994 tras una ardua labor de investigación al cabo de tres años del último caso, cuatro años de haberse declarado dicha meta y una década después de haber registrado casi mil casos anuales (Robbins, de Quadros, 1997). Las Américas se constituyó en la primera región en el mundo en alcanzar ese logro, tal como había acontecido con la erradicación de la viruela (Fenner, Henderson, Arita, Ježek, Ladnyi, 1968). Ha quedado demostrado que las vacunas son un elemento ecualizador en la salud pública y el PAI una práctica exitosa de universalidad en salud, generando igualdad de oportunidades de vida para todos los niños y niñas de crecer libres de las temibles enfermedades prevenibles por vacunación (Hinman, McKinlay, 2015). Esta lección es digna de elogio y reconocimiento y es el producto de abnegados pioneros y visionarios, entre quienes se distingue el Dr. Carlos Canseco, emprendedor formador de instituciones y a quien se le debe, por su labor a través de Polio Plus con Rotary International, la casi erradicación global de la poliomielitis; por ello, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) lo distinguió como Héroe de la Salud Pública de las Américas. La ubiquidad del gradiente de salud No obstante los notables logros alcanzados en la protección contra enfermedades prevenibles por inmunización en las Américas, la provisión de vacunas a la población y sus indicadores asociados no están exentos de un fenómeno prevalente y deletéreo en nuestra Región: la desigualdad de su distribución en grupos sociales. Existe un claro gradiente en la proporción de población menor de 1 año de edad viviendo en municipios de las Américas con coberturas de DTP3 sub óptimas (esto es, menos de 80%) a lo largo de la jerarquía social definida por cuartiles de países según ingreso per cápita (Figura 1). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 17 �Equidad en Salud Artículo de Revisión A pesar que el promedio poblacional mejoró modestamente entre 2008 y 2012 (bajó de 22.2% a 19.7%), las brechas de desigualdad absoluta y relativa entre los cuartiles extremos prácticamente no se modificaron en ese periodo (de 18.6% a 17.4% y de 2.2 a 2.4, respectivamente). Los países en el cuartil de menor ingreso continúan teniendo un exceso de casi 20% de población menor de 1 año viviendo en municipios con coberturas de DPT3 sub óptimas respecto de los países en el cuartil de mayor ingreso. Tal exceso de riesgo de exposición (a tres enfermedades prevenibles por inmunización) es atribuible a la desigualdad económica imperante entre los países de la Región. (Mújica, Velandia, Kurtis 2014) últimas rondas de encuestas de demografía y salud en países de las Américas (disponibles en el Monitor de Equidad en Salud de OMS), es posible constatar la presencia de los cuatro patrones estándar de desigualdad (WHO, 2013), cada cual vinculado a una intervención pro-equidad diferenciada. (Figura 2) De hecho, a partir del análisis exploratorio de los datos sobre coberturas de inmunización en las Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 18 �Equidad en Salud Artículo de Revisión Por ejemplo, en 2005 la cobertura de DPT3 en Haití presentó un patrón de deprivación en masa, en donde solamente el quintil de ingreso más alto -es decir, el segmento poblacional socialmente más aventajadoexhibe coberturas relativamente altas, mientras que el resto de la población exhibe coberturas inaceptablemente bajas, demandando igualmente una intervención global de enfoque poblacional. En República Dominicana, la cobertura DPT3 en 2007 mostró un patrón de alineamiento gradual y en el mismo sentido de la gradiente social: a mejor posición económica, mejor cobertura, demandando una intervención basada en el llamado universalismo progresivo. En Perú, la cobertura de BCG en el año 2011, exhibió un patrón de exclusión marginal, en el cual solamente el quintil socialmente más desaventajado (es decir, el más pobre) quedó rezagado en sus coberturas; ello demanda una intervención de focalización. Por último, en 2011 Honduras alcanzó un patrón de cobertura completa, universal e independiente de la posición socioeconómica, patrón que requiere una estrategia de mantenimiento. (Mújica, 2015) La magnitud y profundidad de las desigualdades sociales en salud en las Américas se extiende a muy diversas dimensiones de la salud poblacional. Por ejemplo, en la Figura 3 se ilustra la desigualdad social en el riesgo de muerte infantil (i.e., la tasa de mortalidad infantil) tanto por terciles de acceso a agua como a lo largo de la gradiente social definida por este determinante ambiental que, además, es un derecho humano amparado por una resolución de las Naciones Unidas. (United Nations General Assembly, 2010) Conforme mejora la posición social (esto es, se tiene mayor acceso a agua), ilustrado en las gráficas en un desplazamiento hacia la derecha, la mortalidad infantil cae marcadamente. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 19 �Equidad en Salud Artículo de Revisión La buena noticia es que, entre 1990 y 2010, se ha constatado una reducción considerable de la desigualdad en la mortalidad infantil: el índice de desigualdad de la pendiente se redujo de 34.5 a 14.7 muertes infantiles por cada 1,000 nacidos vivos entre los extremos de la gradiente social definida por acceso a agua, una ganancia ciertamente atribuible al empeño de los países y las comunidades en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Lo mismo se puede afirmar respecto al riesgo de muerte materna en las Américas, que exhibe intensas y aún persistentes desigualdades en los gradientes sociales definidos por acceso a agua entubada entre países. En el estudio exploratorio de OPS sobre los gradientes ambientales de acceso a agua y saneamiento y las desigualdades en salud (Pan American Health Organization , 2015), se pudo constatar que tanto en 1990 como en 2000, más del La otra noticia, la mala, es que, a pesar de estos esfuerzos, la desigualdad persiste: aún al 2010, hay un exceso de casi 15 muertes infantiles por cada 1,000 nacidos vivos atribuible a la desigualdad en el acceso a agua, ese derecho humano fundamental. (Pan American Health Organization, 2015). 50% de las muertes maternas ocurridas en la Región se concentraban en el quintil poblacional de países con menor acceso a agua; felizmente, entre el 2000 y el 2010 ocurrió una reducción apreciable de esta desigualdad relativa; aun así, en el año 2010 no menos de 30% de todas las muertes maternas seguían concentradas en el 20% poblacional de menor acceso a agua. Por otra parte, la Región redujo, en promedio, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 20 �Equidad en Salud Artículo de Revisión su razón de mortalidad materna apenas de 87 a 59 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos entre 1990 y 2010 -muy lejos de la meta del ODM 5. Mientras algunos países avanzaron apreciablemente en la reducción de la mortalidad materna, otros muestran aún un rezago muy importante: este rezago habla, en su esencia, de la inequidad. Igualmente preocupante es la magnitud de la desigualdad en el riesgo de enfermar (incidencia) por tuberculosis pulmonar en las Américas. Por ejemplo, en el año 2009, el cuartil de países con menor desarrollo humano (medido por el índice de desarrollo humano del PNUD) concentraba 60% de los casos incidentes de TB: entre este cuartil, socialmente más desaventajado, y el cuartil de países con mayor IDH había una diferencia absoluta no menor a 50 casos de TB en exceso por cada 100,000 personas. Aunque se comprueba -y celebra- una significativa reducción en la tasa regional promedio de incidencia de TB (de 65 a 45 por 100,000 entre 2000 y 2010), la magnitud de la desigualdad absoluta y relativa- prácticamente no se modificó en el periodo. (Munayco, Mújica, León, del Granado, Espinal, 2015) Y, finalmente, para ilustrar la diversidad de dimensiones de la salud poblacional en las que se reproduce el llamado “gradiente de salud de Marmot” con que se expresan las desigualdades sociales en salud, la Figura 4 permite apreciar el efecto perverso de éstas en la prevalencia de uso de combustible sólido y, por lo tanto, en la nociva exposición a biomasa, determinante proximal de las neumonías y otros problemas respiratorios sobre todo en población infantil, según la jerarquía poblacional definida por el índice de desarrollo humano (IDH). En 2007, la prevalencia de exposición a biomasa en el cuartil de países de menor desarrollo humano de las Américas fue 11 veces la prevalencia en el cuartil de mayor desarrollo humano. (Soares, Meyer, Mújica, 2013) Quienes tengan interés en explorar con más detalle el estado de la desigualdad en la Región, pueden consultar la publicación La Salud en las Américas (Organización Panamerica de la Salud, 2012) así como la reciente Serie Temática sobre Equidad en Salud y Desarrollo Sostenible de la Revista Panamericana de Salud Pública. (Becerra, 2015). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 21 �Equidad en Salud Artículo de Revisión Las repercusiones de la inequidad En palabras de la Prof. Ilona Kickbusch, directora del programa de salud global del Instituto de Graduados en Estudios Internacionales y Desarrollo de Suiza y asidua colaboradora de la OMS, “la desigualdad socioeconómica es un determinante social de salud crítico porque define las condiciones en las que crecemos, vivimos, trabajamos y envejecemos” (World Health Organization, 2015). La dura verdad es que las desigualdades en salud son ubicuas, profundas y persistentes; las situaciones descritas en los párrafos previos son meros ejemplos, muy dramáticos, de la magnitud y extensión de las desigualdades en salud en las poblaciones de nuestra Región, a la cual se le atribuye la dudosa distinción de ser una de las más inequitativas del mundo. Décadas de investigación pionera en epidemiología social han puesto en evidencia la determinación social de las desigualdades en salud: son las injustas y evitables desigualdades en las circunstancias y las oportunidades para la vida -en lo social, lo económico, lo laboral, lo cultural, lo ambiental, lo político- las que determinan, dan forma y profundidad a las desigualdades en salud observadas y sentidas. En tiempos recientes, los grandes foros políticos, económicos y científicos mundiales tienden a hacer explícita una alarmante e incómoda realidad: la desigualdad de ingreso y, por extensión, la desigualdad social se empiezan a apreciar como una verdadera amenaza a la sostenibilidad. Como ejemplo de ello se destacan los siguientes: en su panorama sobre la agenda global, el Foro Económico Mundial de Davos declara la ampliación de la desigualdad de ingreso como la segunda amenaza mayor en significancia global (y primera en las Américas) (World Economic Forum,2014); el Informe Oxfam International documenta la ampliación de la desigualdad de ingreso y denuncia el secuestro democrático que produce gobernar para las élites (Oxfam International, 2014); la iniciativa de economía progresiva del Parlamento Europeo declara la ampliación de la desigualdad el reto del siglo (Wilkinson, Pickett, 2014); el Nobel de Economía Joseph Stiglitz hace un llamado para eliminar la desigualdad extrema de ingreso como objetivo de desarrollo sostenible al 2030 (Doyle, Stiglitz, 2014); el economista Thomas Piketty publica su célebre obra El Capital en el Siglo XXI, argumentando que el empeoramiento de la desigualdad es un producto inevitable del modelo económico de libre mercado (Piketty,2014); la prestigiosa revista Science dedica una sección especial, con 12 artículos originales, sobre “la ciencia de la desigualdad” (Chin, Culotta, 2014); la Comisión Lancet-Universidad de Oslo sobre la Gobernanza Global en Salud reconoce los orígenes políticos de la desigualdad en salud (Ottersen, Dasgupta, Blouin, Buss, Chongsuvivatwong, Frenk, et al 2014). Todos estos trabajos y tesis han sido presentados –todos- solamente en los primeros 6 meses de 2014. Y es que, desde un punto de vista más político y estratégico, la desigualdad de ingreso y la desigualdad social se empiezan a percibir como una seria amenaza a la gobernabilidad: a la estabilidad política, a la institucionalidad democrática, a la credibilidad en la autoridad. Göran Therborn, de la Universidad de Cambridge, uno de los sociólogos contemporáneos más ilustres ha señalado que “los ciudadanos han estado más impacientes” pues “desde 2011 la protesta por la desigualdad se ha hecho presente en las calles […] en las rebeliones árabes contra la libertad y oportunidad desiguales […], en la oposición mediterránea a la austeridad desigual […], en el rechazo de los estudiantes chilenos a la educación superior desigual […], en el Occupy movement (los Indignados) de Estados Unidos, Gran Bretaña, España y otros lugares, contra la dominación del uno por ciento […]” (Therborn, 2013) Así que el verdadero asunto aquí es la desigualdad social. De ahí que -como lo ha subrayado la Dra. Carissa Etienne, nuestra Directora- se empiece a proponer el alcance de la equidad social como la aspiración universal más crítica para la salud global en el escenario post-2015 para el desarrollo sostenible (Etienne, 2015). La Dra. Etienne ha hecho palmario, con meridiana claridad, un imperativo institucional desde que asumió su cargo en la Organización Panamericana de la Salud: no podemos continuar ciegos a la gradiente social. La primacía del principio de equidad Históricamente, en la evolución del discurso y la agenda del desarrollo en el ámbito regional y mundial, primeramente se reconoció a la salud como condición sine qua non para el desarrollo; más Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 22 �Equidad en Salud Artículo de Revisión recientemente se reconoce a la equidad como condición sine qua non para la justicia social (y, con ello, para el buen gobierno). Si esto es así, entonces la consecuencia lógica es reconocer la equidad en salud como condición sine qua non para la sostenibilidad del desarrollo: sin equidad social en salud no es posible hacer sostenible el desarrollo: la equidad es su sustento —de ahí la primacía del principio de equidad en las agendas de desarrollo contemporáneas. Para poder desarrollar una actuación política, estratégica, científica y socialmente consistente con el principio de equidad -y, por lo tanto, abordar la agenda mayor de la equidad en salud en el desarrollo sostenible- es imperativo adoptar ciertas premisas axiológicas (i.e., valorativas) cardinales a la práctica racional de la salud pública reconociendo, en particular, la transición paradigmática actual, según la cual la explicación racional de las observaciones sobre la salud poblacional (i.e., su causalidad) exige abandonar la práctica de una salud pública de “factores de riesgo”, basada en el individuo y centrada en su comportamiento y adoptar un enfoque de política pública, multidisciplinario y más amplio que tome en cuenta la interdependencia de los individuos y sus conexiones con los contextos biológicos, físicos, sociales e históricos en los que nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen (Mújica, 2015). Bajo este paradigma causal, la equidad es un objetivo de política y ese objetivo consiste en crear oportunidades iguales para la salud. La gran pregunta, la propositiva, es: ¿cómo eliminar las desigualdades sociales en salud? Actuando en nombre de los Estados Miembros de la OMS, en 2005 el Director General Dr. LEE Jong-wook comisionó la respuesta a esta pregunta al Prof. Sir Michael Marmot, del Reino Unido. Tres años después, el 2008, la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud emitió su celebrado Informe Final (CSDH, 2008). La respuesta a la crucial pregunta del Dr. LEE quedó plasmada en la mera portada del Informe: actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Equidad en Salud y Determinantes Sociales de la Salud son, pues, dos conceptos, dos constructos inextricablemente ligados entre sí: la equidad en salud es una expresión toral de la justicia social y se consigue cuando cada persona tiene la oportunidad de alcanzar su pleno potencial de salud y nadie es excluido o queda en desventaja para alcanzar tal potencial por razón de su posición social u otras circunstancias socialmente determinadas. Para mejorar la equidad en salud (incluyendo el acceso y cobertura universal en salud) es necesario cambiar la distribución subyacente y rol de los determinantes sociales de la salud. Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en las cuales las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, así como el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que afectan tales circunstancias: e.g. las políticas económicas y de desarrollo, las normas sociales, las políticas sociales y los sistemas políticos (la distribución de riqueza, poder y recursos a niveles mundial, nacional y local). El llamado central de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) es precisamente éste: alcanzar la equidad en salud actuando sobre los determinantes sociales de la salud. (CSDH, 2008) Si la preocupación legítima es por la falta de equidad en salud -y sus consecuencias adversas para la sostenibilidad del desarrollo: injusticia social y debilitamiento de la gobernabilidad- entonces, trascendiendo la retórica, se tiene que actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Y si realmente se quiere actuar sobre los determinantes sociales de la salud entonces, tal como lo informó la CDSS y otras evidencias acumuladas hasta hoy, hay tres grandes recomendaciones a poner en práctica desde el sector salud: 1) priorizar la universalidad en salud; 2) aplicar el enfoque de salud en todas las políticas; y, 3) comandar las evidencias. Primero, la realización progresiva de la universalidad en salud, esto es, el acceso y la cobertura universal en salud, es una prioridad de la mayor magnitud y es fundamentalmente una tarea sectorial de salud. La OPS y sus Estados Miembros han sido pioneros en adoptar una Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud. (Pan American Health Organization [CD53.R14], 2014) Esta estrategia tiene cuatro líneas estratégicas, todas esenciales para conseguir la universalidad y necesarias para la equidad en salud: 1) acceso equitativo a servicios; 2) rectoría y gobernanza; 3) financiamiento con equidad y eficiencia; y, 4) determinantes sociales e intersectorialidad. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 23 �Equidad en Salud Artículo de Revisión Segundo, el enfoque de Salud en Todas las Políticas (SeTP) es el brazo de abogacía de la acción sobre los determinantes sociales de la salud, la intersectorialidad, la gestión del territorio, el involucramiento del gobierno entero y la participación comunitaria y social en la movilización por la equidad y la justicia social. La Región de las Américas, nuevamente, ha sido pionera en adoptar un Plan de Acción sobre la Salud en Todas las Políticas (Pan American Health Organization [CD53.R2], 2014). Inspirado en la Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud (World Health Organization, 2011) y sus cinco pilares (mejor gobernanza intersectorial, participación social en políticas, reorientación sectorial proequidad, cooperación y solidaridad y vigilancia del progreso y rendición de cuentas), el Plan de Acción regional sobre SeTP propone seis líneas estratégicas de acción: 1) necesidades y prioridades; 2) marco para la acción planificada; 3) estructuras y procesos complementarios; 4) evaluación y participación; 5) monitoreo, evaluación y reporte; y, 6) fortalecimiento de capacidades. Tercero, comandar las evidencias: la OPS plantea aplicar un lente de la equidad –precisamente para no continuar ciegos a la gradiente social, como lo demanda nuestra Directora. Este lente consiste esencialmente en monitorear la salud poblacional (y el impacto que sobre ella tienen las políticas, programas e intervenciones) desde dos ángulos a la vez: por un lado, y como siempre, evaluar la salud poblacional en función de la tendencia poblacional promedio: si la salud está mejorando o está empeorando (tal como lo demandó, en su momento, Salud para Todos y luego los Objetivos de Desarrollo del Milenio) pero, por otro lado y simultáneamente, evaluar la salud poblacional en función de los cambios en la desigualdad social en salud: si el gradiente y/o la brecha de desigualdad social en salud se está estrechando o se está ensanchando. Este enfoque dual exige adoptar metas y métricas de desigualdad objetivamente cuantificables. Bajo el lente de equidad, el mejor resultado -expresión del buen gobierno, de la buena política de salud- solo tiene una opción éticamente justificable: mejorar el promedio poblacional reduciendo a la vez las desigualdades. (Minujin, Delamonica, 2003) Consecuentes con este pregonar, la OPS y sus Estados Miembros han sido pioneros también en esta tercera recomendación del Informe de la CDSS (por ejemplo, comandar la evidencia), pues han adoptado explícitamente objetivos, indicadores y metas cuantificables de impacto sobre equidad en salud en su Plan Estratégico 2014-2019. (Pan American Health Organization, 2013) A través de este Plan Estratégico, la OPS y los Estados Miembros, han hecho explícito su compromiso de trabajar conjuntamente para lograr la reducción de las desigualdades sociales en salud, convencidos que la equidad en salud es una condición esencial para el desarrollo sostenible. Consideraciones finales En el documento final de la Conferencia de Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible (Río + 20) se concede que la salud es una condición previa, un resultado y un indicador de las tres dimensiones del desarrollo sostenible: la social, la económica y la ambiental. (United Nations, 2012) Se reconoce así la determinación social, económica y ambiental de la salud poblacional y, con ello, se admite la necesidad de abordar la salud desde estos tres pilares del desarrollo sostenible. En el marco de la Agenda al 2030 “Transformar nuestro Mundo” con sus 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), el gran desafío para la Región y el mundo está en cómo alcanzar los mismos, y en especial, el Objetivo 3, sobre salud, con equidad y justicia social. (United Nations, 2015) Tal desafío hace oportuna una reflexión final, a propósito de las lecciones aprendidas del PAI en las Américas, pues en los nuevos desafíos que enfrenta el PAI quedan reflejados también los grandes desafíos de la equidad en salud y el desarrollo sostenible en el escenario regional y mundial posterior al 2015. Garantizar la universalidad en las coberturas de inmunización, incluyendo las nuevas vacunas para la protección poblacional con un enfoque de curso de vida y sus positivas externalidades; aplicar el enfoque de salud en todas las políticas para fortalecer la vital intersectorialidad, gestión territorial y gobernanza local que faciliten el aseguramiento de las oportunidades y las condiciones para una vida sana, plena y digna, sobre todo para los grupos y colectivos humanos que viven en situaciones de vulnerabilidad y postergación, y comandar la evidencia útil para informar políticas e intervenciones en pro de la equidad, son imperativos impostergables del sector salud para poner en Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 24 �Equidad en Salud Artículo de Revisión práctica el principio de equidad. Y, desde luego, la diligencia total a la perspectiva de derechos humanos, el enfoque y la igualdad de género y la construcción social de la etnicidad y otras identidades culturalmente relevantes (Etienne, 2015) no solo son temas transversales a todo programa de cooperación técnica; son misiones superiores en nuestra búsqueda de la equidad social en salud. Agradecimientos FBP agradece a la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León la invitación a presentar la Cátedra Dr. Carlos Canseco, en homenaje a una de las personalidades ilustres y más influyentes en la salud pública del continente americano durante el Siglo XX, así como al Sr. Rector de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Dr. Jesús Áncer Rodríguez, promotor de este homenaje. FBP felicita a la comunidad Universitaria en su 82° aniversario de vida institucional y a la Facultad de Salud Pública y Nutrición en su 41° aniversario, destacando su rol de formadoras de recursos humanos preparados para un México mejor. Referencias Becerra-Posada F. Equidad en salud: mandato esencial para el desarrollo sostenible. Rev Panam Salud Pública 2015; 38(1):1-4. Chin G, Culotta E. The science of inequality: what the numbers tell us. Science 23 May 2014; 344(6186): 819-821. CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization, 2008. Doyle MW, Stiglitz JE. Eliminating extreme inequality: a Sustainable Development Goal, 2015-2030. Ethics & International Affairs 2014:28(1):5-13. Etienne CF. Achieving social equity. En: Frenk J & Hoffman SJ [Ed]. “To Save Humanity”–what matters most for a healthy future. 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Washington DC: Pan American Health Organization, 2015. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 15 No. 1 enero – marzo, 2016 25 �Equidad en Salud Artículo de Revisión Pan American Health Organization. Plan of Action on Health in All Policies. [CD53.R2] Washington DC: Pan American Health Organization, 2014. Pan American Health Organization. Strategic Plan of the Pan American Health Organization 20142019: Championing health: sustainable development and equity. [CD52.R8] Washington DC: Pan American Health Organization, 2013. Pan American Health Organization. Strategy for Universal Access to Health and Universal Health Coverage. [CD53.R14] Washington DC: Pan American Health Organization, 2014. Piketty T. Capital in the Twenty-First Century. Cambridge: The Belknap Press of Harvard University Press, 2014. Robbins FC, de Quadros CA. Certification of eradication of indigenous transmission of wild poliovirus in the Americas. J Infect Dis 1997; 175(Suppl 1):S281-285. World Economic Forum. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2016 Volumen Volumen de la revista 15 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2016, Vol 15, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2016-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021064 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Alimentación Ansiedad Depresión Estrés Higiene oral Nutrición https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21468/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2015_Vol_14_No_1_Enero-Marzo.pdf e17f875791a93d2e782b5155a15d6472 PDF Text Text �Riesgo cardiovascular en pacientes Artículo Original RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Núñez Rocha Georgina Mayela1*, López Enríquez Ivette2, Ramos Hernández Sergio Ricardo2, Ramos Peña Esteban Gilberto1, Guevara Valtier Milton Carlos3 , González Treviño Irma Marcela 1,4 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, FASPYN. Monterrey Instituto Mexicano del Seguro Social de Nuevo León 3 Universidad Autónoma de Nuevo León, FAEN. Monterrey 4 Tecnológico de Monterrey *Correo electrónico: georgina.nunezr@uanl.mx 2 RESUMEN Introducción: Las enfermedades cardiovasculares (ECV) en México constituyen la primera causa de muerte. En el primer nivel de atención no se detecta el Riesgo Cardiovascular (RCV) de los pacientes de manera sistemática y pasan desapercibidas por el personal de salud. Objetivo: Establecer la prevalencia en RCV en la población de una Unidad de primer nivel de atención de una institución de seguridad social. Material y Métodos: Diseño de estudio transversal en pacientes de 30 a 74 años de edad n=269. Se consideraron variables socios demográficos, antropométricos, de factores de RCV y perfil bioquímico. El plan de análisis consistió en estadística descriptiva (medidas de tendencia central y de dispersión) e inferencial (X2, prueba de T y Riesgo Relativo). Resultados: El promedio de edad fue 51.4±12 años, eran hombres en el 49.9%, casados 75%. La prevalencia de RCV alto fue de 21.6%, sobrepeso y obesidad en el 58.7% de la población y factores de RCV modificables principalmente en hombres. En la prueba de t , se encontró diferencia entre género únicamente en VLDL (.005) y en la X2 en la mayoría de las variables estudiadas. El promedio de RR en esta población fue 2.4±1.9. Conclusión: La prevalencia de RCV fue mayor a la encontrada en otros estudios y se observa una alta prevalencia de factores de RCV en el grupo de estudio. Se recomienda el apego a las Guías Diagnóstico Terapéuticas y tabuladores de RCV por el médico familiar para identificar oportunamente grupos de riesgo Palabras clave: Riesgo cardiovascular, factores de riesgo, atención primaria ABSTRACT Introduction Cardiovascular disease (CVD) in Mexico are the lead cause of death. In primary care, cardiovascular risk (RCV) patients are not detected unnoticed systematically. Objective: To establish prevalence on the population of a primary care unit an social security institution. Material and Methods: Transversal study design in patients 30 to 74 years n = 269. Demographic variables, anthropometric, cardiovascular risk factors and socio biochemical profile were considered. The analysis plan consisted of descriptive statistics (measures of central tendency and dispersion) and inferential (X2, T test and Relative Risk). Results: The mean age was 51.4 ± 12 years, 49.9% were men, 75% married. The prevalence of high cardiovascular risk was 21.6%, overweight and obesity in 58.7% of the population and largely modifiable cardiovascular risk factors in men. In the t test, differences were found between gender only VLDL (.005) and X2 in most of the variables studied. The average RR in this population was 2.4 ± 1.9. Conclusions: The prevalence of cardiovascular risk was higher than found in other studies and a high prevalence of cardiovascular risk factors in the study group were observed. It is recommended attachment to the Guidelines Diagnostic and Therapeutic RCV tabs by the family physician to quickly identify risk groups. Keywords: cardiovascular risk, risk factors, primary care Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 1 �Riesgo cardiovascular en pacientes Introducción Las enfermedades cardiovasculares (ECV), son un problema de salud pública mundial; hoy en día constituyen la primera causa de enfermedad y muerte en el mundo occidental y continuarán avanzando en los países en vías de desarrollo hasta sobrepasar a las enfermedades infecciosas. Actualmente, y de acuerdo con la Federación Mundial del Corazón, las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar de morbi-mortalidad en casi dos terceras partes de la población mundial y en México sucede el mismo fenómeno1. Actualmente en América latina y el Caribe las enfermedades cardiovasculares representan el 31% del total de las defunciones. Se estima que ocurrirán 20.7 millones de defunciones por enfermedades cardiovasculares en esta región durante los próximos 10 años 1. En México, las estadísticas generales informan que las Enfermedades del Corazón figuran en primer lugar como causa de muerte desde hace más de 20 años2. Al acuñar la expresión “factor de riesgo” el Framingham Heart Study facilitó un cambio en el ejercicio de la medicina. En la actualidad factor de riesgo se define como un elemento o una característica mensurable que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y constituye factor predictivo independiente y significativo del riesgo de contraer una enfermedad 3. Existe un consenso mundial en considerar como factores de riesgo cardiovascular mayor a la Hipertensión arterial, Tabaquismo, Dislipidemia, Diabetes Mellitus, Obesidad, Inactividad física, Microalbuminuria o Tasa de filtración glomerular < 60ml/min, edad mayor de 55 en hombres y 65 en mujeres, historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, y como factores predisponentes para el desarrollo de enfermedad cardiovascular características étnicas, factores psicosociales, homocisteína elevada, PCR elevada, lipoproteína A elevada, HDL bajo, Artículo Original hiperuricemia, proteinuria 4 protrombóticos . y factores El riesgo cardiovascular (RCV) se define como la probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular como enfermedad coronaria, accidente cerebro vascular o artropatía periférica en un período de tiempo definido, usualmente 10 años; mientras que el FRC corresponde a una característica biológica o comorbilidad presente en una persona que está relacionada en forma independiente con el desarrollo Posterior de una enfermedad cardiovascular, es decir aumenta la probabilidad de la presentación de dicha enfermedad 5. En el tercer informe del Grupo de Expertos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol acerca de la detección, valoración y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos (ATP III) se establecieron los niveles óptimos de LDL–C < 100 mg/dl y muy altos ≥190 mg/dl, Colesterol total deseable < 200 mg/dl y muy altos ≥ 240 mg/dl, HDL-C Niveles bajos < 40 mg/dl y altos ≥ 60, Triglicéridos niveles normales <150 mg/dl y muy altos ≥ a 500 mg/dl; Dependiendo de estos niveles séricos, ya sean óptimos o elevados condicionan o no RCV 6. Cabe resaltar que la prevalencia general de hipercolesterolemia en México en mayores de 30 años, fluctúa entre 8.9 y 24.7%, según reportes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT 2012)7,8. La hipertensión arterial, de acuerdo con The Seventh Report of the commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7) se reporta que es uno de los factores más importantes en el desarrollo de la Aterogénesis; por consiguiente aumenta el RCV. Estos pacientes presentan una esperanza de vida inferior en 10 a 20 años a diferencia de la población general ajustada a sexo y grupo de edad. Cuanto más alta es la presión arterial, mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 2 �Riesgo cardiovascular en pacientes insuficiencia cardiaca, ictus y enfermedad renal 4. La prevalencia en México para hipertensión arterial en la población de 20 años o más, resultó de 33.3 y 30.8% en hombres y mujeres respectivamente de acuerdo a informes de la ENSANUT, 20128. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que el tabaco es la causa de mortalidad evitable más importante en el mundo. Que el consumo de tabaco es responsable de más de 3 millones de muertes al año y que tiene además, repercusiones sociales y económicas muy importantes 9. El Framingham study y el Albany Cardiovascular Health Center Study demostraron que los fumadores presentaban aumento del riesgo de infarto de miocardio o muerte súbita relacionado con el número de cigarrillos consumidos al día; en México, la prevalencia de tabaquismo fue de 11.8% en adultos mayores de 20 años3,8. Por otro lado, en lo concerniente a la presencia de diabetes mellitus, se sabe que a mayor grado de patología hidrocarbonada, mayor coexistencia de factores de riesgo y mayor estimación del riesgo coronario. La prevalencia nacional de Diabetes Mellitus en adultos mexicanos de 20-103 años fue de 9.2%, ENSANUT 2012 8. El sobrepeso y la obesidad son problemas que afectan a cerca de 70% de la población (mujeres, 71.9 %, hombres, 66.7%) entre los 30 y 60 años, en ambos sexos10. Sin embargo, entre las mujeres existe un mayor porcentaje de obesidad (índice de masa corporal igual o mayor a 30) que entre los hombres. La prevalencia de obesidad en los adultos mexicanos se ha ido incrementando con el tiempo 10. En 1993, resultados de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC 1993) mostraron que la prevalencia de obesidad en adultos era de 21.5% 11. Actualmente, con mediciones obtenidas por la ENSANUT 2012, se encontró que 73% de las mujeres mayores de 20 años y 69.4 de los hombres tienen sobrepeso u obesidad 8. Artículo Original Así, en una unidad de primer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), no se conocía la prevalencia de RCV cardiovascular de la población, ya que no se evalúa de forma intencional dicho riesgo en el paciente, es por eso que , el objetivo del proyecto fue determinar la prevalencia de RCV en población de 30 a 74 años en una unidad de primer nivel de atención. Material y Métodos Se trata de un diseño transversal, la población de estudio fueron los pacientes de una unidad de primer nivel de atención del IMSS de ambos turnos, sin distinción de género entre 30 y 74 años de edad y que aceptaran participar en el estudio. Se excluyeron aquellos que en su expediente clínico se hubiera reportado antecedente de cardiopatía de origen congénito y cardiopatía dilatada y se eliminaron aquellos con cambio de adscripción y con baja en el servicio o que no se hubieran realizado los exámenes solicitados. Para calcular la muestra, se utilizó la fórmula para estimar una proporción en una población infinita y el muestreo fue no probabilístico por cuota n=269. Se incluyeron variables sociodemográficas como edad, género, estado civil, ocupación. Factores de riesgo como tabaquismo, diagnóstico previo de Diabetes Mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, síndrome metabólico, accidente cerebro vascular y antecedentes de familiares con enfermedad cardiovascular. Indicadores antropométricos: peso, talla e índice de masa corporal e indicadores clínicos como tensión arterial y bioquímicos como glucosa, colesterol total, HDL, VLDL, LDL y triglicéridos. Evaluación del RCV: porcentaje y nivel; asimismo, la probabilidad de un evento de RCV a 10 años. Durante del Turno matutino de una Unidad Medicina Familiar en el tiempo de espera consulta del paciente, la asistente médica entregó a los pacientes, la carta Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 de de le de 3 �Riesgo cardiovascular en pacientes consentimiento informado y la investigadora principal les dio una explicación sobre la investigación que se realizaría. De los pacientes que aceptaron participar se les aplicó el instrumento de recolección de datos por la investigadora principal, posteriormente se tomó la presión arterial, peso y talla por la enfermera, previa calibración de baumanómetro y reporte en el instrumento de evaluación de cada paciente. La determinación del índice de masa corporal (IMC) por investigadora principal. De los datos que no aportaron los pacientes, se obtuvieron del expediente electrónico, si el paciente no contaba con datos en el expediente de glucemia en ayuno y perfil de lípidos en los últimos 6 meses se expedía la orden de solicitud de exámenes de laboratorio y se citaba al paciente en plazo no mayor a 2 semanas para reporte de resultados. Posteriormente, se le otorgaba una cita para valoración de resultado de exámenes de laboratorio y notificación de su riesgo cardiovascular y acciones que tendría que hacer. El l presente estudio se apegó a las disposiciones generales del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación 12. El plan de análisis incluyó frecuencias y proporciones, para las variables categóricas, promedio y desviación estándar para las no categóricas. Tasa de prevalencia e intervalos de confianza de 95%. La comparación entre sexos se realizará mediante χ2; para la comparación entre dos grupos de variables continuas se aplicó la prueba t-Student o la U de Mann y Whitney cuando la distribución no fue normal. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 20.0. Artículo Original del 20% manifestaron padecer Diabetes Mellitus. Otros resultados de importancia se pueden observar en la Tabla 1. Tabla I. Perfil socio demográfico y de salud de los pacientes de una unidad de medicina familiar de primer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social. Característica % n=269 TURNO Matutino Vespertino ESTADO CIVIL Soltero Casado Unión libre Viudo Divorciado ESCOLARIDAD Primaria Secundaria Preparatoria Licenciatura Posgrado OCUPACIÓN Profesionista Empleado Trabajador Independiente Obrero Pensionado Jubilado Ama de casa DIAGNÓSTICO PREVIO Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Dislipidemia Síndrome Metabólico ACV Familiar con enfermedad cardiovascular Otros 49.8 50.2 3.7 75.5 9.3 8.2 3.3 30.5 39.4 24.9 4.8 .4 2.2 48.3 8.6 6.3 8.2 8.2 18.2 21.2 7.8 10.4 2.2 3.7 4.5 50.2 En lo referente a FRCV, se observó un promedio de IMC de 26.3± 4.8, y en las fracciones del colesterol, particularmente LDL se encuentró un promedio mayor a 100 (119.4± 33.8). Por otro lado. El promedio de puntos para RCV se estableció en 5.9± 4.2 y el nivel de riesgo en 1.9± 1.2; el promedio del porcentaje de RCV fue de 9.2± 7.7 y el Riesgo Relativo de 2.4± 1.9. Otros factores se encuentran en la Tabla 2. Resultados En total fueron 269 pacientes en, 49.9% hombres, con un promedio de edad de 51 ± 12.0 años. La mayoría fue del turno vespertino, casados y casi 40% tenían escolaridad secundaria. Cerca al 50% eran empleados y más Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 4 �Riesgo cardiovascular en pacientes Artículo Original Tabla 2. Perfil antropométrico, bioquímico y de riesgo cardiovascular de 269 pacientes de una unidad de medicina familiar de primer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social. 51.00 Desviación Estándar 12.0 Mínimo Edad Variables Promedio 30 74 Peso 68.3 14.2 40.50 119.0 Talla 1.60 .08 1.34 1.8 IMC 26.3 4.8 17.40 47.4 PAS 121.8 14.1 100 173 PAD 76.6 9.1 50 110 Glucosa 96.5 45.9 58 405 Colesterol 200.5 41.0 88 412 HDL 43.4 10.3 19 89 LDL 119.4 33.8 16 293 VLDL 39.7 27.6 9 300 Triglicéridos 126.5 62.6 56 486 RCV 5.9 4.2 0 19 Porcentaje RCV 9.2 7.7 2 53 Nivel de RCV 1.9 1.2 1 4 Riego relativo 2.4 1.9 .0 13.3 Máximo En lo referente a la prevalencia de factores modificables para RCV, se observa que casi el 60% de los pacientes presentaron un IMC mayor a 24.9 y el 46.5% de ellos con cifras mayores a 200 mg/dl y el casi el 60% con HDL con cifras menores a 40 mg/dl. Otras prevalencias específicas se encuentran en la tabla 3. Tabla 3. Prevalencia de factores de RCV modificables en pacientes de una Unidad de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social. Factor de riesgo Índice de masa corporal >24.9 ≤24.9 Presión arterial sistólica >120 mm Hg ≤120 mm Hg Presión arterial diastólica >80 mm Hg ≤80 mm Hg Glucosa >100 mg/dl ≤100 mg/dl Colesterol >200 mg/dl ≤200 mg/dl HDL ≤40 mg/dl >40 mg/dl LDL >100 mg/dl ≤100 mg/dl VLDL >35 mg/dl ≤35 mg/dl Triglicéridos >150 mg/dl ≤150 mg/dl Fuma Si No Prevalencia n = 269 158 (58.7%) 111 (41.3%) Al analizar por nivel de riesgo y su asociación con los factores de RCV, se observó asociación con todos los factores con excepción de VLDL como se establece en la Tabla 4. Tabla 4. Riesgo cardiovascular por nivel y factores de riesgo en pacientes de una Unidad de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social. n=269 Nivel de riesgo Bajo límite Límite de Riesgo X2 Levemente por encima del límite de riesgo Riesgo alto Valor de p 40(26.1%) 12(40.0%) 113(73.9%) 18 (60.0%) 19(67.9%) 9(32.1%) 36(62.1%) 22(37.9%) 23(15.0%) 8 (26.7%) 130(85.0%) 22 (73.3%) 11 (39.3%) 17 (60.7%) 19 (32.8%) 13.13 39 (67.2%) 15(9.8%) 7 (23.3%) 138(90.2%) 23 (76.7%) 5(17.9%) 23 (82.1%) 22 (37.9%) 22.93 <.0001 36 (62.1%) 58(37.9%) 95 (62.1%) 17(56.7%) 13 (43.3%) 15 (53.6%) 13 (46.4%) 35 (60.3%) 10.81 23 (39.7%) .013 53 (34.6%) 9 (30.0%) 100(65.4%) 21 (70.0%) 17 (60.7%) 11 (39.3%) 34 (58.6%) 15.77 24 (41.4%) .001 10 (6.5%) 3 (10.0%) 143(93.5%) 27 (90.0%) 6 (21.4%) 22 (78.6%) 12 (20.7%) 11.27 46 (79.3%) .010 50 (32.5%) 10 (33.3%) 103(67.3%) 20 (66.7%) 12 (42.9%) 16 (57.1%) 25 (43.1%) 2.664 33 (56.9%) .446 7 (25.0%) 21 (75.0%) 29 (50.0%) 15.93 29 (50.0%) .001 17 (60.7%) 11 (39.3%) 39 (67.2%) 7.039 19 (32.8%) .071 Factor RCV PAS >120 mmHg ≤120 mmHg PAD >80 mmHg ≤80 mmHg Glucosa >100 mg/dl ≤100 mg/dl Colesterol >200 mg/dl ≤200 mg/dl HDL >40 mg/dl ≤40 mg/dl LDL >100 mg/dl ≤100 mg/dl VLDL >35 mg/dl ≤35 mg/dl Triglicéridos >150 mg/dl 34 (22.1%) 9 (30.0%) ≤150 mg/dl 119(77.8%) 21 (70.0%) IMC >24.9 80(52.3%) 22(73.3%) ≤24.9 73 (47.7%) 8 (26.7%) 33.12 <.0001 .004 Para establecer la diferencia por género, se observa que en esta misma variable (VLDL) hubo diferencia significativa como se encuentra en la Tabla 5. 107 (39.8%) 162 (60.2%) 61 (22.7%) 208 (77.3%) Tabla 5. Diferencia entre factores de RCV por género en pacientes de una Unidad de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social. 49 (18.2%) 220 (81.8%) FACTOR DE RIESGO MASCULINO n= 134 125 (46.5%) 144 (53.3%) 156 (58.0%) 113 (42.0%) 31 (11.5%) 238 (88.5%) 97 (36.1%) 63.9 (63.9%) 79 (29.4%) 190 (70.6%) 90 (33.5 %) 179 (66.5%) FEMENINO t p n= 135 PAS 122.0 ± 13.7 121.5 ± 14.6 .270 .338 PAD 76.7 ± 9.6 76.6 ± 8.7 .024 .578 GLUCOSA 96.2 ± 44.0 96.8 ± 47.9 -.107 .556 COLESTEROL 204.3 ± 45.0 196.6 ± 36.3 1.53 .277 HDL 43.9 ± 10.9 42.9 ±9.7 .784 .059 LDL 121.1 ± 34.9 117.9 ± 32.7 .776 .740 VLDL 42.8 ± 34.7 36.7 ± 17.5 1.80 .005 TRIGLICERIDOS 127.6 ± 66.0 125.5 ± 59.3 .272 .879 IMC 26.2 ± 4.81 26.4 ± 4.9 -.225 .697 Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 5 �Riesgo cardiovascular en pacientes Discusión y Conclusiones. En el presente estudio se comprobó la hipótesis establecida ya que se observó una prevalencia de 21.6% de pacientes con RCV, semejante a lo descrito por Fanghanel-Salomon en su estudio sobre la epidemiología cardiovascular en México; en donde encontraron que el 20% de la población era portadora de RCV alto 1. Los resultados de la presente investigación reflejan dentro del perfil socio demográfico una prevalencia marcada de pacientes casados y con escolaridad de nivel medio; mayoritariamente trabajadora con comorbilidades, lo cual es preocupante porque potencialmente esta problemática, es causa de incapacidades y afectaría la productividad en las empresas y la estabilidad económica en su entorno familiar. Asimismo se observó un alta prevalencia de tabaquismo positivo en mujeres y esto es semejante a lo documentado en el estudio Minnesota Business Men Study 3, y el Framingham Study 3, en donde se estableció la conocida relación dosis-efecto de este factor. Por lo que se requiere implementar nuevas estrategias educativas dirigidas a grupos de grupo de riesgo, para encaminar a la población a la prevención de las enfermedades cardiovasculares, al comprometerse con su salud. En lo correspondiente a las instituciones y personal de salud, es importante que incrementen la evaluación del nivel de RCV que posee cada paciente para concretizarlo acerca de los eventos próximos que pudieran ocurrir de no modificar este tipo de factores de riesgo. Encontramos una población joven con dislipidemia agregada y mayor proporción de las fracciones de colesterol alteradas con efecto sobre el RCV, como lo descrito en el tercer informe del grupo de expertos del programa nacional de educación sobre el colesterol , acerca de la detección, valoración y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos (ATP III)6 lo que condiciona niveles de LDL por arriba de 100 Artículo Original mg/dl. En ese sentido, es conveniente que el médico de familia, al identificar a un paciente con este problema además, obesidad exógena, acantosis nigricans, Hipertensión Arterial previa o en el momento de la consulta y destrostix casual mayor de 200mg/dl debe realizar un perfil bioquímico completo y proporcionar medicación adecuada, oportuna y con un nivel de adecuado en la elección de la medicación como lo sugieren la Guías Diagnóstico Terapéuticas del IMSS y no dejar pasar desapercibidos estos datos por las graves consecuencias como el que se desencadene en un plazo no mayor a diez años una enfermedad cardiovascular y sus complicaciones. Un dato alarmante en esta investigación fue la prevalencia tan importante de un IMC por arriba de lo normal en un casi el 60 % de la población estudiada, semejante a lo reportado en la ENSANUT, 2006 en donde la población mexicana alcanza en mujeres cerca del 70 % entre sobrepeso y obesidad 7,8. Esto representa un problema emergente de salud pública para la unidad, ya que además de incrementar la probabilidad de RCV, desencadena enfermedades metabólicas, y psicosociales; alteraciones en todos los sentidos: familia, trabajo, pareja por lo que es necesario actuar con enfoque de riesgo para propiciar un cambio en la población a fin de que cada paciente, cada médico, cada colaborador de los servicios de salud tenga conocimiento de estos resultados y se haga conciencia de que en todos debe existir interés para lograr abatir estas cifras tan alarmantes como lo sugiere Villar-Álvarez en un estudio sobre la promoción del uso de las recomendaciones en la prevención de RCV 6. Cuando se analizó por nivel de RCV alto en relación a los factores por género, el resultado fue evidente en lo referente a la mayor prevalencia y mayor probabilidad de riesgo en hombres que en mujeres sobre todo en PAS, PAD, niveles elevados de colesterol y sus fragmentos principalmente como se ha evidenciado en estudios realizados en México Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 6 �Riesgo cardiovascular en pacientes por Chávez en el 2003, en donde fueron los resultados semejantes al presente estudio 2 En conclusión, el RCV fue alto, con diferencias entre género y se identificaron los factores de riesgo participantes en el problema, es importante comentar que a pesar de las controversias sobre el uso del tabulador de Framingham en el presente trabajo, no representó dificultad alguna y fue práctica su aplicación en esta población. El RCV es una de las causas de mortalidad en la que mejor se puede intervenir en el primer nivel de atención, al prevenir y dar consejería durante las consultas de medicina familiar independientemente de la complejidad de los padecimientos. Es necesario tomar conciencia y trabajar de manera inter, multi y transdisciplinaria ara bien de la población y de la misma institución de salud al disminuir el porcentaje de RCV y de esa manera evitar los gastos catastróficas y ocasionar desequilibrio en los recursos institucionales en acciones de prevención secundaria que involucra mayor gasto a todos los niveles. Bajo este contexto una reflexión en el ámbito de la medicina familiar es el compromiso y el velar por la salud de los que nos rodean y considerar estos resultados para la toma de decisiones con base científica. Recomendaciones y propuestas •Apego estricto a las Guías Diagnóstico Terapéuticas por el Médico Familiar para la promoción de salud y detección oportuna, diagnóstico y tratamiento adecuado de factores de RCV, comorbilidades y eventos coronarios, para atacar a fondo estos padecimientos. •Utilizar tabuladores prácticos como el de este estudio para estatificar el RCV de manera fácil y oportuna. Lo que permitirá aplicar los criterios de prevención primaria, secundaria y terciaria de acuerdo con el nivel de RCV establecido. Artículo Original •Diseñar estudios de intervención educativa y de seguimiento en grupos de riesgo de acuerdo a lo establecido en el presente trabajo. Referencias bibliográficas 1. Escobedo de la Peña J, Perez R de J, Schargrodsky H Champagne B. Prevalencia de dislipidemias en la ciudad de Méxio y su asociación con otros factores de riesgo cardiovascular. Resultados del estudio CARMELA. Gaceta Médica de México. 2014; 150: 128-36 2. Fanghanel-Salomon G, Velázquez-Monroy O, Lara-Esqueda A et. Al. Epidemiología cardiovascular en México. Estudio comparativo entre datos nacionales y una población cautiva de trabajadores en el Distrito Federal. Salud Pública Mex 2007; 49(2):83-85. 3.O’ Donel C, Elosua R, Factores de riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framinghan Heart Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61:299-310. 4.Chobaniam AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Roccella EJ, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003;(289):2560-2572. 5.Manton KG, Woodbury MA, Stallard E. Analysis of the components of CHD risk in the Framingham study: new multivariate procedures for the analysis of chronic disease development. 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Rev Mex Cardiol. 2006; 14 (2): 62-64. 11.Secretaría de Salud, Dirección General de Epidemiología. Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, 1993.México, D.F.: SSA, 1993. 12. Secretaría de Salud. (1987). Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Recuperado el 03 de abril del 2011, de http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/r lgsmis.html Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 8 �Índice de Alimentación Social Artículo Original PROPUESTA DE UN ÍNDICE SOCIAL ALIMENTARIO Ramos Peña Esteban Gilberto 1*, Ramos Cavazos María Teresa 1, García Rogelio Salas 1, Ramírez López Erik1 Núñez Rocha, Georgina Mayela 1 Universidad Autónoma de Nuevo León, FaSPyN. Monterrey *Correo electrónico: esteban.ramosp@uanl.mx RESUMEN Introducción: Algunos factores y determinantes sociales pueden modificar los patrones de consumo alimentario. La información que aporte el índice social alimentario se puede incorporar a otros determinantes a fin de crear políticas sociales alimentarias. Material y métodos: Estudio transeccional, descriptivo, se analizaron bases de datos del Instituto Nacional de Geografía y Estadística, Consejo Nacional de Población. Para construir el Índice Social Alimentario (ISA) se utilizaron determinantes sociales, factores sociales, daños a la salud. Se utilizó la fórmula para el índice de Desarrollo Humano. Resultados: Los indicadores, excepto el de equidad y de salud, correlacionan con el ISA (p<0.05). El mayor porcentaje de entidades federativas tienen ISA muy bajo. 75% de las entidades federativas con alto ISA son del norte y 25% de la costa del pacífico. Discusión y conclusiones: Se supone que abarcar tres peldaños (necesidades fisiológicas, seguridad, estimación y necesidad de reconocimiento) de cinco que consta la teoría de Maslow, son necesarios para construir el ISA.A nivel municipal, posibilitaría determinar disparidades entre vecinos, dando oportunidad de analizar series temporales y fijar corredores de baja accesibilidad a los alimentos focalizando de manera pertinente la ayuda. Palabras claves: Determinantes sociales, índice social, nutrición ABSTRACT Introduction: Some factors and social determinants can change patterns of food consumption. The information you provide social index food can be incorporated into other determinants to create food social policies. Material and methods: Cross-and descriptive study, National Institute of Geography, Statistics and National Population Council databases were analyzed. To construct the Food Social Index (FSI) were used social determinants, social factors and health damage. Results: Indicators, except equity and health, correlate with FSI (p<0.005). Twenty eight percent of the Mexican states have very low FSI, 12.5% of the Mexican state have high FSI. Discussion: We used three step (physiological needs, safety, esteem and need for recognition) comprising five Maslow theory. Use the FSI at the municipal level, make it possible to determine differences between neighbors, providing an opportunity to analyze time series and set down corridors focusing access to food aid in an appropriate manner. Key words: Social determinants, social index, nutrition. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 9 �Índice de Alimentación Social Introducción La alimentación y la nutrición de un individuo pueden ser el reflejo de la sociedad, pues, existen determinantes y factores sociales y económicos tales como la seguridad y disponibilidad de alimentos, educación, vigilancia y regulaciones gubernamentales así como políticas alimentarias que las determinan. Las crisis económicas de los países pueden provocar que sectores de la población tengan restricciones al acceso en alimentos mientras que otros sectores tiene consumos sofisticados (Juárez, 2001), por lo tanto, los diferentes grupos que componen la sociedad han tenido que desarrollar estrategias para la obtención de los alimentos, por ejemplo, cada vez más niños han tenido que desarrollar actividades económicas a fin de obtener recursos necesarios para la alimentación, o bien, han tenido que cambiar sus patrones de consumo alimentario (PCA) dado los incrementos a los precios en alimentos . En este sentido, se ha modificado el consumo de alimentos que se consideran básicos en la alimentación, entre los que se pueden contar a la carne, leche, frutas y pescado, y aumenta el consumo de carnes frías (procesadas), verduras, vísceras, entre otros, a fin de mantener un estado nutricio adecuado para el desarrollo de actividades que den sustentabilidad1 y desarrollo. El 1 Por definición, el Desarrollo Sustentable dirige a la sociedad hacia un mejoramiento en su calidad de vida sin comprometer los recursos de las siguientes generaciones e inclusive de la actual y que según el principio No.1 de la Declaración de Río sobre Medio Ambiente y Desarrollo mencionado en la 55ª.Asamblea Mundial de la Salud, 2002) “Los seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas con el desarrollo sostenible. Tienen derecho a una vida saludable y productiva en armonía con la naturaleza”. Artículo Original PCA es susceptible de modificaciones por situaciones de escasez y también por la publicidad orientada a modificar la percepción del consumidor (Ramos, y otros, 2005). La variedad de alimentos en la dieta es necesaria para la salud y la nutrición, pero también, es un elemento de identidad cultural de la población y dado que la falta de alimentos se debe más a la dificultad en la accesibilidad que a la producción (Schuh G., 2002) es necesario el estudio amplio del acceso a la alimentación de la sociedad en sus diferentes entornos. Los determinantes y factores sociales ejercen presión las distribuciones del gasto en las diferentes regiones de México, por lo tanto, pueden tener diferentes expresiones sobre el PCA. Se ha considerado que el gasto en alimentos y bebidas puede, en general, ser del 34% del ingreso, sin embargo, estos porcentajes se modifican al clasificar a los hogares según deciles de ingreso. El segmento del menor ingreso (10% de los hogares más pobres) destinan 56% de su gasto total a la alimentación, mientras que, el 10% de los que tienen más alto ingreso emplea el 20% en el rubro de alimento, un porcentaje similar lo utilizan en educación, esparcimiento, transporte y comunicaciones. Los más pobres sólo utilizan 4.2% de su gasto total en educación y 6 % en transportación. (Instituto Nacional de Estadística, geografía e informática, 2006) De acuerdo con la información dada a conocer en la Encuesta Nacional de Nutrición, realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública (Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 10 �Índice de Alimentación Social Salud, 2011), en México persisten condiciones de mala nutrición, tanto por deficiencia como por exceso. Según resultados de la encuesta, en el país existen amplios grupos de población que tienen dietas altas en maíz y fríjol y otros alimentos ricos en inhibidores de la absorción de minerales, también revela, que existen patrones de consumo asociados al desarrollo socioeconómico y urbanización de las distintas localidades y regiones, por ejemplo, aquellas con un grado más alto de desarrollo (área metropolitana de la ciudad de México y la parte norte del país) y las zonas urbanas, presentan las ingestas más elevadas en la mayor parte de los alimentos. La creación de un índice social alimentario está dentro del concepto más amplio denominado seguridad alimentaria2, contiene ámbitos preferentemente sociales como es caso del ingreso monetario, también se pueden abarcar ámbitos de la salud al abordar elementos de estado nutricional, edad de la población, características de la población. Dado lo anterior, este trabajo se puede suscribir bajo la teoría de Maslow, las dimensiones y factores utilizados pueden establecerse dentro de la jerarquía de las necesidades para lograr que el individuo se 2 La seguridad alimentaria nutricional (SAN) es una situación dinámica que abarca factores socioeconómicos, alimentarios, nutricionales, ambientales entre otros, de manera que para que la población cuente con SAN, lo primero que se debe realizar es un reconocimiento de la situación alimentaria y nutricional a fin de establecer acciones documentadas y con soporte metodológico científico para asegurar el logro de las metas y objetivos propuestos en beneficio de la población (Ramos Peña, González Rodríguez, De la Garza Casas, Berrún Castañón, & Ramos Cavazos, 2006). Artículo Original desarrolle de manera integral (Ardouin, Bustos y Jarpa, 2001). El propósito de la investigación es desarrollar el INDICE SOCIAL ALIMENTARIO (ISA) a partir del análisis de las bases de datos de instituciones gubernamentales y no gubernamentales. Material y métodos Fue un estudio transeccional, descriptivo, se analizaron las bases de datos del Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI) y el Consejo Nacional de Población (CONAPO) (Consejo Nacional de Población, 2005). Se generó una base de datos con las dimensiones e indicadores necesarios por estado federativo de México para crear el ISA, se han tomado como dimensiones la educación, servicios primarios y salud (Tabla No.1) que integran los indicadores del Índice de Desarrollo Humano del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), de las líneas de pobreza de Foster, Green y Torbecke, del índice de Pobreza del PNUD y en el Índice de necesidades insatisfechas de la Comisión Económica para América Latina (Martínez, Treviño,Gómez, 2009, pág. 21) Una vez ordenados las dimensiones por estado federativo, se utilizó la fórmula para el índice de Desarrollo Humano (IDH), tomando como referencia el valor mínimo (Centro de Investigaciones de la Economía Mundial, 1997). Material y métodos Fue un estudio transeccional, descriptivo, se analizaron las bases de datos del Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI) y el Consejo Nacional Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 11 �Índice de Alimentación Social de Población (CONAPO) (Consejo Nacional de Población, 2005). Se generó una base de datos con las dimensiones e indicadores necesarios por estado federativo de México para crear el ISA, se han tomado como dimensiones la educación, servicios primarios y salud (Tabla No.1) que integran los indicadores del Índice de Desarrollo Humano del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), de las líneas de pobreza de Foster, Green y Torbecke, del índice de Pobreza del PNUD y en el Índice de necesidades insatisfechas de la Comisión Económica para América Latina (Martínez, Treviño,Gómez, 2009, pág. 21) Una vez ordenados las dimensiones por estado federativo, se utilizó la fórmula para el índice de Desarrollo Humano (IDH), tomando como referencia el valor mínimo (Centro de Investigaciones de la Economía Mundial, 1997). Artículo Original La expresión que resuelve el índice relativo para cada indicador de la dimensión es: Drelativo = (Xmin – Xd)/ (Xmáx – Xmin) Donde: Drelativo: Dimensión Xmáx: es el valor máximo del indicador en la serie de valores representa a cada entidad federativa componen. Xmin: es el valor mínimo del indicador en la serie de valores que representa a cada entidad federativa. Xd: es el valor del indicador en la serie de valores que representa a cada entidad federativa que se desea comparar El ISA se expresa a partir de ISA = DEducación + DServicios primarios + DEquidad + DSalud Donde D: Dimensión Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 12 �Índice de Alimentación Social La estratificación de ISA se estableció en cinco niveles: Muy alto, alto, medio, bajo y muy bajo. Los límites extremos para los niveles se estimaron utilizando el método de Dalenius (Robles, 2001) Resultados La tabla Núm.2 concentra las dimensiones y los valores de los indicadores utilizados en la construcción del ISA. El rango en los porcentajes de los indicadores puede variar desde el 0.0% al 72.0%. Los estados que tienen el percentil 75 o más (11.2%) en analfabetismo son Hidalgo, Campeche, Michoacán, Puebla, Veracruz, Oaxaca, Guerrero y Chiapas. En cuanto al porcentaje de población sin acceso a agua potable, los estados de San Luis Potosí, Puebla, Baja California Sur, Oaxaca, Tabasco, Veracruz, Chiapas y Guerrero se sitúan por arriba del percentil 75 (12.6%). Con respecto al indicador de porcentaje de población sin servicio de drenaje, los estados que se encuentran por arriba del Artículo Original percentil 75 (20.8%) son Hidalgo, Puebla, San Luis Potosí, Veracruz, Chiapas, Yucatán, Guerrero y Oaxaca. En cuanto al indicador coeficiente de desigualdad de ingresos, los estados que se sitúan por encima del percentil 75 (6.1) son Zacatecas, Hidalgo, Morelos, Puebla, Tlaxcala, Guerrero, Oaxaca y Chiapas. En referencia al indicador de la tasa neta de no participación laboral de la mujer con respecto a la población económicamente activa, los estados que se encuentran por arriba del percentil 75 (65.4%) son Zacatecas, Veracruz, Campeche, Coahuila, Chihuahua, Durango, Tabasco y Chiapas. En lo que a la tasa de mortalidad por desnutrición por 1,000 habitantes, los estados que se encuentran por arriba del percentil 75 (9.1) son Tlaxcala, Chiapas, Zacatecas, Hidalgo, Puebla, Veracruz, Morelos y Oaxaca. Con respecto al porcentaje de nacidos vivos con bajo peso, los estados que se encuentran superando el percentil 75 (7.2%) son Querétaro, Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 13 �Índice de Alimentación Social Hidalgo, Morelos, Puebla, México, Yucatán, Tlaxcala, Distrito Federal. De los indicadores de salud, el de muertes por desnutrición, correlaciona con todos los demás indicadores sociales, el de porcentaje de nacidos vivos con bajo peso al nacer solo correlaciona con dos indicadores (p<0.05), el de bajo peso al nacer, solo correlaciona con el indicador porcentaje de analfabetismo y con el Artículo Original coeficiente de desigualdad de ingresos (p<0.05). A excepción del indicador Tasa neta de no participación laboral de la mujer (%PEA) y el de bajo peso al nacer, todos los demás indicadores muestran una alta correlación con el ISA y entre ellos mismos (p<0.05), (ver tabla Núm. 3). Al estratificar las entidades federativas por niveles del ISA, el mayor porcentaje se Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 14 �Índice de Alimentación Social Artículo Original ubica en el estrato muy bajo y los menores porcentajes en los estratos bajo y muy bajo (ver tabla Núm.4) De los cuatro Entidades federativas que se ubican en el estrato muy alto, el 75% son del norte y el 25% de la costa del pacífico. En el estrato alto, el 37.5% pertenecen al centro. En el estrato medio el 50% de los Entidades federativas pertenece a la región sur de país. En el estrato bajo, el 83.33% de los estados federativos son del centro, el 66.6% de los Entidades federativos ubicados en el estrato muy bajo se encuentran al sur del país (ver tabla núm.5 y Figura Núm.1) FIGURA 1 Estados Federativos por Índice Social Alimentario Discusión Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 15 �Índice de Alimentación Social Con el propósito de construir el índice social alimentario, se utilizaron determinantes sociales (educación y la equidad), factores sociales (servicios primarios) y daños a la salud. La teoría de Maslow, refiere que el crecimiento de un individuo se ajusta a etapas de necesidades satisfechas, de manera que al tener satisfechas las necesidades básicas irá avanzando en la consecución de necesidades superiores que abordan esferas de auto superación y trascendencia, el alcance de este trabajo solo tiene capacidad de abordar las necesidades de déficit que son las fisiológicas (tasa de mortalidad infantil y nacidos vivos con bajo peso), de seguridad (coeficiente de desigualdad de ingresos, servicios primarios), también se aborda el peldaño de necesidades de estima y reconocimiento (tasa neta de no participación laboral de la mujer, educación) (Huitt, 2007). Artículo Original alimentaria para un estado federativo del noreste de México (Ramos, y otros, 2005) y, dado que la alimentación de los individuos así como la accesibilidad a los alimentos son un derecho primordial, además de estar fuertemente asociada al desarrollo sustentable de las naciones, es entonces de suma importancia abordar este tema para ser investigado. Entre las utilidades del ISA se encuentran: ser un índice social alimentario relativo, dado que es posible determinar las disparidades que afectan el acceso a alimentos entre entidades federativas vecinas, también aplicarlo en diferentes años a fin crear y analizar series temporales (García-Luque, la Fuente, & Faura, 2009), crear corredores de baja accesibilidad a los alimentos (Tavares Jean & Junior, 2010). Desde la perspectiva poblacional, existen entidades federativas que tienen elevados valores porcentuales de los indicadores de necesidades básicas que se ubicarían el primer peldaño con menores valores porcentuales a otros peldaños, es decir, aún no se resuelven las condiciones de necesidades primarias, los valores porcentuales del peldaño del indicador (tasa neta de no participación laboral de la mujer) que se ubica en el peldaño cuatro (reconocimiento) se encuentran muy alejados del resto de los demás indicadores. La información que aporte el ISA más la de los patrones de consumo y sus determinantes sociales conocimiento regional de la canasta básica alimentaria, apoyaría las evidencias necesarias para el análisis del derecho y seguridad a la alimentación para así, llegar a la elaboración de políticas sociales alimentarias que a través de las estrategias y acciones sea posible focalizar de manera pertinente la ayuda (Ramos, y otros, 2005; Ramos, Cantú, Chavero, de la Garza, & González, 2009; Ramos, González, de la Garza, Berrún, & Ramos, 2006; Ramos, Salazar, Berrún, & Zambrano, 2007; Ramos, Castro, de la Garza, Berrún, & González, 2010) Si la alimentación es una necesidad básica, apenas en el año 2005, se ha caracterizado el PCA y una Canasta Básica Alimentaria (CBA) así como una propuesta de política En cuanto a las dimensiones utilizadas y que se han referido en la construcción de la base de datos, la dimensión de equidad( sus indicadores son el coeficiente de Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 16 �Índice de Alimentación Social desigualdad de ingresos y la tasa neta de no participación laboral de la mujer que tienen, además de su implicación directa en el ingreso monetario, involucran un asunto de justicia laboral), no es referida en las mediciones que realizan CEPAL, PNUD (Martínez Jasso, Trevño Cantú, & Gómez Meza, 2009, pág. 21). Medina Gómez (2011), Ramos et al (2009; 2005; 2008), (Ramos, González, de la Garza, Berrún, & Ramos, 2006) refieren haber encontrado correlación significativa con algunos de los indicadores que se están utilizando en este trabajo para el desarrollo del ISA, el valor mediano de los indicadores que se refieren solo a distribuciones porcentuales son bajos, sin embargo, los rangos que presentan son muy amplios y en el límite superior podemos observar valores altos de exclusión y que impactan en la seguridad alimentaria, como lo son los indicadores de analfabetismo (20%), población sin drenaje (39%), población sin acceso a agua potable (24%). Cuando uno de los indicadores lleva implícito la equidad, que en este caso explícitamente denota justicia de género (Tasa neta de no participación laboral de la mujer), el valor mediano de los porcentajes de la disparidad es el más alto de todos los indicadores (63%) y por consecuencia el límite superior del rango (72%). El valor de la equidad, se encuentra en uno de los niveles alto de la pirámide de Maslow. La forma más utilizada en la definición de pobreza se basa en el ingreso y consumo de la sociedad, pero al ser la pobreza un asunto de gran responsabilidad, cada país debe considerar en su planeación estratégica de desarrollo como nación la Artículo Original definición de pobreza (Menchú E. & Santizo, 2002), Ahora bien, si a la pobreza se le suman problemas con el acceso a los alimentos se habla entonces de pobreza extrema y para evitar esa condición se requiere dar respuesta al reclamo constante de la sociedad en lo referente a la alimentación, cuando ese reclamo no se reconoce o no se le da solución entonces la sociedad está en la condición de pobreza extrema que es un grado mayor de pobreza en la cual no se tiene acceso a los alimentos (Roselló, 2005)y sitúa a la población en la condición social denominada inseguridad alimentaria la cual, que desde la perspectiva de la teoría de Maslow es el primer peldaño de las necesidades de carencias o déficit. Entre los aspectos importantes en lo referente a la calidad de vida, se encuentran los de la sobrevivencia, de los cuales, la alimentación y la relación que las personas establecen con el entorno en cuanto a la accesibilidad de los alimentos ocupa el lugar primordial (Acosta, Hugo Massorbio, & Silvina Calcagni, 2010) El Índice de Marginación (IM) desarrollado por CONAPO, contempla cuatro dimensiones, todas ellas socioeconómicas, que son educación, vivienda, ingreso monetario y distribución de la población (Consejo Nacional de Población, 2005) pero no contiene alguna relacionada con salud o alimentación, mientras que el ISA, que también tiene cuatro dimensiones, tres de ellas tienen connotación socioeconómica (educación, servicios primarios y equidad) y la cuarta de salud. Todas esas dimensiones tienen relación con la alimentación en cuanto al acceso y a la variedad en el consumo. Existen Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 17 �Índice de Alimentación Social referencias de la incorporación de la dimensión alimentaria al IM a fin de comparar la marginación municipal al adicionar de la dimensión alimentaria en el cálculo del IM el consumo de macronutrimentos de la población. Los resultados demostraron un cambio en el lugar en la marginación que ocupan los municipios de una entidad federativa del noreste de México (Ramos, González, Valdés, Gómez, Rivera, Berrún 2009). Al revisar el ISA con respecto al IM, se encontró una distribución aproximada de las entidades federativas por niveles del ISA con respecto a los niveles de que propone el CONAPO en el IM, solo cuatro entidades federativas (Nuevo León, Distrito Federal y Baja California y Coahuila) que tienen ISA muy alto se encuentran entre las entidades con el índice de marginación muy bajo, el resto de las entidades con ISA muy alto se encuentran clasificadas en el índice de marginación bajo. En cuanto a las entidades federativas que tienen el ISA muy bajo (Chiapas, Guerrero, Oaxaca y Veracruz), los primeros tres tienen el índice de marginación muy alto y, Veracruz tiene un índice de marginación alto. En el resto de los niveles es donde puede haber más variedad en cuanto a las diferentes ubicaciones de las entidades federativas dentro de los dos índices. En pocas palabras, “….la seguridad alimentaria puede traducirse en actos de elección consciente basada en información disponible en cada caso” y que para llegar a esta democracia alimentaria se requieren políticas y estrategias económicas y sociales efectivas (Oseguera Parra, 2010, págs. 15,16) Artículo Original Conclusiones Este trabajo, supone que al abarcar tres peldaños (las necesidades fisiológicas, seguridad, estimación y necesidad de reconocimiento) de los cinco que consta de la teoría de Maslow (Huitt, 2007)sean los necesarios para determinar el índice social alimentario. Los resultados han mostrado que el comportamiento del ISA es diferente a lo establecido por CONAPO (2005) en la medición de la marginación por entidad federativa; CONAPO refiere a tres de los estados federativos con muy alta marginación mientras que el ISA refiere a nueve en el estrato muy bajo, los estados federativos con muy baja marginación tienen muy alto ISA. Los resultados del ISA tienen mayor similitud a lo propuesto por CONEVAL (Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social, 2010). El valor agregado del ISA es el de incorporar indicadores biológicos en la medición. Con la construcción del índice, a nivel municipal, es posible determinar los posibles corredores de baja accesibilidad a los alimentos para así focalizar. Se sugiere incorporar resultado de la percepción de la seguridad alimentaria. Bibliografía Acosta, R. S., Hugo Massorbio, E. A., & Silvina Calcagni, M. (2010). Satisfacción con la vida y calidad de la alimentación de ancianos de Córdoba, Argentina, 2007. En F. Peña San Martín, & B. León Parra, La medicina Social en México IV: Alimentación, cuerpo y Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 18 �Índice de Alimentación Social corporeidad. México: Ediciones y Gráficos Eon SA. Ardouin, J., Bustos, C., & Jarpa, M. (19 de Agosto de 2001). Apsique. 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Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 20 �Indicadores de adiposidad Artículo Original INDICADORES DE ADIPOSIDAD Y SU RELACIÓN CON FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN HOMBRES JÓVENES Gutiérrez López Myriam 1, Ramírez López Erik 1, Puente Hernández Debbie Samantha 1, Medellín Guerrero Alpha Berenice 1 González Rodríguez, Liliana Guadalupe 2 1. 2. Universidad Autónoma de Nuevo León, FaSPyN. Monterrey Universidad Alfonso X El Sabio, Facultad de Ciencias en la Salud, Madrid. RESUMEN Introducción: La obesidad es un grave problema de salud pública en México y en el mundo. La adiposidad abdominal está relacionada con las enfermedades cardiovasculares, además el tejido adiposo visceral (TAV) se ha asociado con la resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares y con un aumento en la velocidad de onda de pulso, que es un indicador asociado a la rigidez arterial. Material y métodos: Estudio transversal, descriptivo. Participaron 40 adultos jóvenes de sexo masculino entre 21 y 32 años. Se les tomaron medidas antropométricas de adiposidad como peso y estatura para determinar el índice de masa corporal y circunferencia de cintura. Además se les midió el porcentaje total de grasa con absorciometría dual de rayos X y el tejido adiposo visceral con resonancia magnética. Se les determinó glucosa sérica, triglicéridos, colesterol, colesterol HDL y LDL. Además se les midió la presión arterial y la velocidad de onda de pulso radial-braquial. Resultados: El IMC, la circunferencia de cintura y el tejido adiposo visceral presentaron un mismo número correlaciones significativas con factores de riesgo cardiovascular. El tejido adiposo visceral fue el único que se relacionó con la velocidad de onda de pulso braquial-radial. Conclusiones: Los indicadores de adiposidad están ampliamente relacionados a los factores de riesgo cardiovascular en hombres jóvenes. Palabras claves: Adiposidad, tejido adiposo visceral, factores de riesgo cardiovascular. ABSTRACT Introduction: Obesity is a severe public health problem in Mexico and around the world. Abdominal adiposity is closely related to cardiovascular disease (CVD), besides visceral adipose tissue has been associated to insulin resistance, type 2 Diabetes, CVD, also in pulse wave velocity increase; which is a related indicator to arterial stiffness. Material and methods: It is a descriptive, cross-sectional study. The participants were 40 young-adult-male aged between 21 and 32. Adiposity anthropometric measurements like weight and height were taken in order to determine the BMI and waist circumference. Besides total body, fat percentage was measured using X-ray dual absorptiometry and MRI for visceral adipose tissue; also they got determined serum glucose, triglycerides, cholesterol, HDL and LDL cholesterol. Moreover, arterial tension and radio-brachial pulse wave velocity were taken too. Results: BMI, waist circumference and visceral adipose tissue showed equal number of significative correlation with cardiovascular risk factors. Visceral adipose tissue was the only item related to radio-brachial pulse wave velocity. Conclusions: Adiposity indicators are strongly related to cardiovascular disease in young men. Key words: adiposity, visceral adipose tissue, cardiovascular risk factors Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 21 �Indicadores de adiposidad Introducción A nivel mundial se reconoce a la obesidad como un grave problema de salud pública. En México de acuerdo a los datos ENSANUT 2012 (Gutiérrez et al. 2012), el 69.4% de los hombres y 73.0 % de las mujeres en edad adulta presentan algún grado de sobrepeso u obesidad. El aumento en la prevalencia de obesidad, particularmente en los grupos de edad más jóvenes incrementa la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares en los años siguientes (Wildman, Mackey, Bostom, Thompson & Sutton-Tyrell, 2003). Se conoce que la adiposidad abdominal está relacionada con las enfermedades cardiovasculares (Ferreira et al., 2004; Van Dijk, Takken, Prinsen & Wittink, 2012), además el tejido adiposo visceral (TAV) se ha asociado con la resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares (Despre´s, 2012; Kahan & Flier, 2000) y con un aumento en la velocidad de onda de pulso, que es un indicador asociado de rigidez arterial (Sutton-Tyrell et al., 2001). Se ha sugerido que es necesaria la temprana intervención en individuos con obesidad visceral, aún con índice de masa corporal (IMC) normal, para prevenir diabetes y enfermedades cardiovasculares (Lee et al., 2007; Ruderman et al., 1998). Los estudios en México, relacionados con el tejido adiposo visceral, son pocos debido al alto costo que representa, es por esto que se han validado otras técnicas más accesibles. Se ha sugerido que con una sola imagen de resonancia magnética, 10 centímetros arriba del espacio intervertebral L4-L5 se puede predecir el volumen total de tejido adiposo visceral (Shen et al., 2004). Artículo Original El objetivo de este trabajo fue determinar la relación entre indicadores de adiposidad y su relación con factores de riesgo cardiovascular en hombres jóvenes. Material y métodos Estudio transversal, no probabilístico, descriptivo. Se reclutaron intencionalmente 40 adultos jóvenes de sexo masculino entre 21 y 32 años, originarios de Nuevo León. El peso corporal se midió con una báscula digital (0-200 kg ± 0.01 kg, SECA 813, Hamburgo, Alemania) y la estatura con un estadiómetro (20- 205 cm ± 5 mm, SECA 264). Además se determinó el índice de masa corporal (IMC). Los perímetros o circunferencias corporales se midieron con una cinta métrica metálica (0-200 cm ± 1mm, Rosscraft, BC, Canadá). La circunferencia de cintura fue tomada en el punto medio entre la costilla inferior y la cresta ilíaca de acuerdo a lo sugerido por la OMS. El porcentaje de grasa corporal total se evaluó empleando un Absorciómetro Dual de Rayos X (GE Lunar Prodigy Advance DXA Modelo 301264. Software enCore ver. 11.30.062). Se tomó como referencia del tejido adiposo visceral (TAV), una imagen 10 cm (10 cm +) arriba del sitio intervertebral L4-L5, la cual se obtuvo de un escáner Philips 1.5 Tesla (Holanda) y fue analizada con el software (Slice-Omatic, versión 4.3 (Tomovision Inc, Montreal, Canadá). Se determinó la medición de la presión arterial y de la velocidad de onda de pulso braquial-radial por el Sistema de Evaluación Cardi-Arterial (Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México) Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 22 �Indicadores de adiposidad Los análisis bioquímicos de glucosa sérica, triglicéridos, colesterol, colesterol HDL y LDL, fueron realizados con el analizador A25 (Barcelona, España). Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el software estadístico NCSS, versión 8 (Hintze, J. 2012; NCSS 8. NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA). Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar las variables antropométricas, bioquímicas, cardiovasculares y de composición corporal. Se verificó que las variables siguieran una distribución normal antes de su análisis (prueba D’Agostino). Para establecer la asociación entre el sitio de mejor predicción del tejido adiposo visceral y los factores de riesgo cardiovascular se empleó la prueba de correlación parcial. Resultados El rango de edad de los jóvenes fluctuó entre 21.9 y 32.9 años; el promedio del IMC de los sujetos fue de 24.8 ± 3.9 y de grasa fue de 24.4 ± 9.6. De acuerdo con la clasificación del IMC propuesta por la OMS, los participantes del estudio se encontraron en rango de peso normal, sobrepeso y obesidad grado I (IMC 20.3 – 31.7 kg/m²) (Tabla I). Artículo Original El promedio de los resultados de los indicadores bioquímicos se encuentran dentro de los parámetros normales (Tabla II). El promedio de la presión arterial sistólica fue 110 ± 9.2 mmHg y de la presión diastólica 70.9 ± 5.4 mmHg, establecidos como presión arterial normal según la NOM-030-SSA2-1999 (Tabla III). El TAV, el IMC y la circunferencia de cintura fueron los que se correlacionaron con el mayor número de factores de riesgo cardiovascular; en total 6 cada uno. El TAV fue el único que se correlacionó significantemente con la velocidad de onda de pulso mientras que el IMC fue el único Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 23 �Indicadores de adiposidad que lo hizo con la presión arterial sistólica. El TAV, el % de grasa corporal y la circunferencia de cintura se correlacionaron significativamente con la glucosa pero no el IMC. Los indicadores de riesgo cardiovascular que no se correlacionaron significativamente con los indicadores de adiposidad fueron la presión de pulso (PP) y el colesterol HDL. El % de grasa presentó el coeficiente de correlación más fuerte con la glucosa sérica (Tabla IV). Discusión Los indicadores de riesgo evaluados fueron la velocidad de onda de pulso, presión arterial diastólica, colesterol LDL, colesterol total, triglicéridos y glucosa. Este estudio muestra que el IMC y la circunferencia de cintura fueron los indicadores de adiposidad y distribución de grasa corporal que se correlacionaron significativamente con el mismo número de factores de riesgo cardiovascular (seis) que el sitio del TAV. No obstante, el sitio de medición del TAV fue el único que se correlacionó significantemente con la velocidad de onda de pulso mientras que el IMC fue el único que lo hizo con la presión arterial sistólica. El TAV, el % de grasa corporal y la circunferencia de cintura se Artículo Original correlacionaron significativamente con la glucosa pero no el IMC. En otro estudio encontraron que en hombres el IMC fue el indicador mejor correlacionado con factores de riesgo metabólico como insulina y triglicéridos en comparación con las mujeres, en quienes se encontró la correlación con estos factores con el índice cintura-cadera (Ho, Chen, Woo, Leung, Lam & Janus 2001). Un factor de riesgo cardiovascular importante y recientemente reconocido como factor independiente es la velocidad de la onda de pulso o VOP (Laurent et al., 2006). La VOP es un indicador de la rigidez arterial y pronóstico de aterosclerosis (Estadella, Vázquez & Oliveras, 2010.). Los valores reportados en sujetos sanos de la VOP braquial-radial son de 6.16 a 10.95 m/s. Los pacientes de nuestro estudio tuvieron una VOP dentro de ese rango (7.1 ± 1.5 m/s). En nuestro estudio, la VOP, a diferencia de los otros indicadores de adiposidad fue la única que correlaciono de forma significativa con el TAV. Aunque la presión de pulso no se correlacionó de forma significativa con el sitio de medición de TAV o los otros indicadores de adiposidad, se considera también un indicador importante de riesgo cardiovascular (Fang, Madhavan, & Alderman, 2000). El promedio de la presión de pulso en los participantes de este estudio fue de 39.4 ± 9.0 mmHg. Fang et al. (2000) reportaron que sujetos jóvenes de sexo masculino con una presión de pulso ≥ 48 mmHg tenían mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en comparación con personas con presión de pulso < 36 mmHg. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 24 �Indicadores de adiposidad En conclusión, en comparación con otros indicadores de adiposidad y distribución de grasa corporal como el IMC y la circunferencia de cintura, el TAV presentó también correlaciones significativas y con un mismo número de factores de riesgo cardiovascular. No obstante, la glucosa sérica no se asoció significativamente con el IMC. Por otro lado, la velocidad de la onda de pulso, un factor independiente de riesgo cardiovascular, fue el único asociado con el sitio de medición de TAV. Esto sugiere que el empleo de la Resonancia magnética en estudios de intervención sobre la función endotelial circulatoria y el riesgo de otros padecimientos como la aterosclerosis es pertinente. El presente estudio incluyó pacientes con IMC adecuado y con sobrepeso, sin embargo el número de muestra en cada grupo (15 con IMC saludable y 25 con IMC sobrepeso) es insuficiente para establecer diferencias entre los dos grupos. Bibliografía Després J-P (2012). Body Fat Distribution and Risk of Cardiovascular Disease. An Update. Circulation, 126:1301-1313. Estadella, C., Vázquez, S. & Oliveras, A. (2010). Rigidez arterial y riesgo cardiovascular. Hipertensión y riesgo vascular. 27 (5): 203-210. Artículo Original al (2004). 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Material y métodos: Estudio transversal descriptivo. Se entrevistaron 101 hombres universitarios de 20 a 30 años de edad. Se pidió indicar la silueta más atractiva utilizando la escala de Rozmus-Wrezeniska (2014) que presenta dos filas de 5 siluetas cada una con cambio en el ICC de 0.6 a 0.8 manteniendo la misma circunferencia de cadera en la fila superior y la circunferencia de cintura en la fila inferior. Resultados: Cuando se hizo variar la circunferencia de cintura sin cambiar la circunferencia de cadera, 32.6% de los hombres consideró un ICC de 0.6 en las mujeres como más atractivo (P<0.0001). Cuando se hizo variar la cadera sin cambiar la cintura, 20.7% consideraron un ICC de 0.6 como más atractivo (P<0.0001). Se encontró además que 82.1% prefirió una distribución de grasa en las mujeres en el área de caderas y piernas. Discusión y conclusiones: El ICC de 0.6 en las mujeres es el que se percibe como más atractivo por un grupo de estudiantes universitarios de 20 a 30 años de edad. Una circunferencia de cintura más estrecha se prefiere aun cuando el tamaño de cadera varía o no cambia. Los jóvenes prefieren en las mujeres una mayor distribución de grasa en caderas y piernas. Palabras claves: Índice cintura-cadera, distribución de grasa corporal, figura corporal atractiva. ABSTRACT Introduction: In women, it is suggested that a figure with a waist-hip ratio (WHR) of 0.7 corresponds to an optimal fat distribution indicating greater fertility and is more attractive to men. However, there have been other preferences in relation ICC by men of different populations. Material and methods: Cross-sectional study. 101 college men were interviewed 20 to 30 years old. He was asked to indicate the most attractive silhouette using scale Rozmus-Wrezeniska (2014) having two rows of 5 silhouettes each with change in the ICC 0.6 to 0.8 while maintaining the same hip circumference in the top row and waist circumference on the bottom row. Results: When was varied waist circumference without changing the hip circumference, 32.6% of men found an ICC of 0.6 on women as more attractive (P <0.0001). When hip was varied without changing the waist, 20.7% saw a 0.6 ICC as more attractive (P <0.0001). It was also found that 82.1% preferred a fat distribution in women in the area of hips and legs. Discussion: a group of university students from 20-30 years old perceives the ICC 0.6 in women as more attractive. A narrower waist circumference is preferred even though hip size varies or does not change. Young women prefer a greater distribution of fat in the hips and legs. Key words: Waist-hip ratio, body fat distribution, attractive body shape. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 27 �Índice cintura – cadera en mujeres Artículo Original Introducción Existen características morfológicas que se correlacionan con el atractivo físico. En mujeres, dos características son la distribución de la grasa corporal y el índice cintura cadera. Las investigaciones se han centrado en el índice cintura cadera (ICC) y se sugiere que un ICC entre 0.65 y 0.7 es percibido como más atractivo y más femenino (Fink, Klappauf, Brewer, & Shackelford, 2014). sin embargo, se ha observado una tendencia hacia la delgadez, pero sin modificar la figura femenina a una más tubular. Swami concluye que un ICC de 0.7 corresponde a la distribución grasa óptima que indica mayor fertilidad, siendo también una figura más atractiva (Furnham, Petrides, & Constantinides, 2005). Estos rasgos de la morfología femenina involucrados en el atractivo están ligados a las cualidades relacionadas a la salud y potencial reproductivo. Debido a que los factores socioculturales, entre otros, pueden modificar la percepción de los hombres hacia una determinada figura femenina, nos planteamos el siguiente problema para un estudio piloto: ¿Cuál es la distribución de grasa corporal en las mujeres que se percibe como más atractiva en hombres de 20 a 30 años en una universidad en el norte del país? A lo largo de los años, se han revisado numerosas evidencias que sugieren una íntima relación entre el ICC y la salud y el potencial reproductivo de las mujeres. (Urquiza & Dickinson, 2007) (Singh, 1993). Un ICC ≥ 0.8 en mujeres se relaciona con mayor riesgo a desarrollar enfermedades cardiovasculares y también se asocia a un menor atractivo físico (Faries & Bartholomew, 2012) (Han, Van Leer, Seidell, & Lean, 1995). Material y métodos Se trata de un estudio piloto de corte transversal no probabilístico. El protocolo fue registrado para su aprobación por el comité de investigación de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la UANL. Esta investigación se desarrolló en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, México. Se encuestó a 101 jóvenes universitarios de 20 a 30 de distintas facultades. El ideal de belleza ha ido cambiando con el paso del tiempo. El cambio de la preferencia de la composición corporal inició en 1900, cambiando de la preferencia de una imagen robusta, relacionada con abundancia y salud, a una figura más esbelta (Cogan, Bhalla, Sefa-dedeh, & Rothblum, 1996). Una figura femenina con figura corporal en reloj de arena continua siendo más atractiva, Las medidas de las concursantes de belleza de Estados Unidos en 1940 era 34-24.5-35 pulgadas (ICC=0.70), modificada ligeramente hasta 1987 donde eran de 3523.5-34.5 pulgadas (ICC=0.68), manteniendo un ICC bajo pero con tendencia a la delgadez (Singh, 1993). Para evaluar el atractivo físico o conocer la percepción de los hombres hacia determinado ICC de las mujeres, se realizó una encuesta considerando las imágenes utilizadas en el estudio de RozmusWrezeniska 2004. Además, se empleó una figura para indagar la preferencia en la distribución de la grasa corporal en el Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 28 �Índice cintura – cadera en mujeres cuerpo de una mujer. Otras preguntas fueron sobre información demográfica. A los sujetos se les comentó el objetivo y la encuesta sin mencionar palabras como “cintura, cadera, distribución de la grasa, peso corporal” o cualquier otra que pudiera influir en la idea o percepción de los participantes. Solo se les indico que marcaran, según la sección, la figura que se les hiciera más atractiva. Se entregó la encuesta a aquellos que aceptaban participar y se explicaba lo que se pedía en cada apartado de la encuesta. Una vez terminada la encuesta, sólo se revisaba que las preguntas estuvieran completamente contestadas. No se solicitó el nombre de los participantes y los datos recabados fueron manejados confidencialmente y solo para fines de investigación. Al final de la encuesta, se pedía que anotaran su correo electrónico si deseaban conocer los resultados obtenidos en la investigación. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico MedCalc (versión 14.12.0) para evaluar la distribución de grasa en las mujeres que se considera más atractiva por los hombres. El test de Chi cuadrada se empleó para comparar las frecuencias en la preferencia de determinado ICC o de la distribución de grasa en brazos u hombros, abdomen, cadera o piernas. Artículo Original Resultados La edad promedio de los sujetos fue de 23.9 años (± 3.0). La Tabla 1 muestra el número de encuestados que consideraron entre distintos ICC el más atractivo independientemente de la variación en cintura o cadera. El ICC de 0.6 fue considerado como más atractivo en 53.4% de los casos. Tabla 1. Preferencia de diferentes índices de cintura cadera, independientemente del cambio en cintura o cadera en hombres de 20 a 30 años de edad. Índice cintura-cadera 0.6 0.65 0.7 0.75 0.8 Total de encuestados (n) 54 24 12 6 5 En la Tabla 2 se muestra que cuando se hizo variar la circunferencia de cintura sin cambiar la circunferencia de cadera, 32.6% de los sujetos de estudio consideró un ICC de 0.6 como más atractivo (P<0.001). Cuando se hizo variar la cadera sin cambiar la cintura, 20.7% consideró un ICC de 0.6 como más atractivo (P<0.001). Tabla 3. Percepción de atractivo en diferentes ICC, considerando el cambio en cintura o cadera en hombres de 20 a 30 años de edad. Variación del ICC en cintura o cadera Índice cintura-cadera 0.6 0.65 0.7 0.75 0.8 P Variación en cintura (n) 33 12 9 2 3 <0.001 Variación en cadera, (n) 21 12 3 4 2 <0.001 Total (n) 54 24 12 6 5 En cuanto a la preferencia de la distribución de la grasa corporal (Tabla 3), se encontró que 82.1% prefirió una distribución de grasa en el área de caderas y piernas, el 12.8% lo prefirió en el área de brazos y hombros, mientras que 4.9% en el área de abdomen. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 29 �Índice cintura – cadera en mujeres Artículo Original Tabla 3. Preferencia en la distribución de la grasa corporal de mujeres en distintas regiones corporales por hombres de 20 a 30 años de edad. Número de encuestados % Abdomen 5 4.9 Brazos y hombros 13 12.8 Cadera y piernas 83 82.1 Total P=<0.001 101 100 Discusión En este estudio nos preguntamos cuál es la distribución de grasa corporal en las mujeres que se percibe como más atractiva en hombres de 20 a 30 años en una universidad en el norte del país. Los resultados de este estudio concuerdan con aquellos obtenidos en estudios previos realizados (Swami & Tovée 2005, Smith & Tovée 2007, Furnham, Petrides, & Constantinides 2005, Cornelissen, Tovée, & Bateson 2009) que apoyan la idea de que existe una preferencia por figuras femeninas con un ICC bajo, idea propuesta inicialmente por Singh (1993). Dichas investigaciones señalan que la percepción del atractivo físico en sociedades donde no tienden a la escasez de alimentos, una figura delgada con un ICC bajo (0.7 o menor) tiende a considerarse como más atractiva, contrario en lo observado en el estudio de Marlowe (2005) donde los miembros de una tribu en Tanzania consideraban más atractiva una figura femenina con un ICC de 0.9. La distribución de la grasa corporal influye sobre la percepción de un ICC atractivo ya que aunque una figura con obesidad y una figura con bajo peso tengan el mismo ICC, la percepción de cuál es más atractiva varía dependiendo de los factores socioculturales presentes. En un estudio realizado por Urquiza (2007) se observó que los entrevistados consideraban más atractiva una figura femenina con ICC alto (0.9 o 1.0) de peso normal y bajo, que una figura con ICC bajo de peso alto. De igual manera, las medidas de ambos componentes del ICC (cintura y cadera) influyen sobre la percepción del atractivo físico. Rozmus-Wrzesinska (2004) concluyeron que hay una correlación negativa con la percepción de atractivo cuando la imagen tiene modificación en la cintura, donde se consideraba más atractivo un ICC de 0.6, y que había una correlación de U invertida cuando había modificación en la cadera, donde se percibía como más atractivo un ICC de 0.7. Estos resultados difieren con los obtenidos en nuestra población ya que se prefiere una cintura estrecha y un ICC de 0.6 aun cuando la circunferencia de cadera cambie o no. Las imágenes utilizadas en esta investigación no variaban en cuanto al peso corporal (bajo peso, normal o sobrepeso). Sin embargo, se evaluó también la preferencia de la distribución de la grasa corporal en tres diferentes áreas: brazos y hombros, abdomen o cadera y piernas. En la zona de cadera y piernas fue preferida la distribución de la grasa en 82.1% de los casos. Se conoce que la distribución en la región gluteofemoral se relaciona con una mejor salud metabólica y potencial reproductivo en mujeres; por lo que podría considerarse más atractivo (Faries & Bartholomew, 2012). Sin embargo, nuestra revisión no encontró algún otro estudio que evaluara la preferencia en estos segmentos y distribución corporal, por lo que no se tienen valores comparativos. Nuestro estudio concluye que el ICC de 0.6 en las mujeres es el que se percibe como más atractivo por hombres de 20 a 30 años de edad en un grupo de estudiantes universitarios. Una circunferencia de cintura más estrecha y un ICC de 0.6 se Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 30 �Índice cintura – cadera en mujeres prefieren aun cuando el tamaño de cadera varía o no cambia. En cuanto a la distribución de la grasa corporal, 82.1% prefiere una distribución de grasa en el área de cadera y piernas. Después del análisis anterior, se consideró incorporar los siguiente en un estudio más completo: 1) Utilizar imágenes con diferencias en el peso corporal (bajo peso, normal, sobrepeso) para evaluar la influencia del peso en el atractivo físico y analizar su interacción con el ICC; 2) aplicar la encuesta a una población distinta considerando el nivel de estudios y otras variables sociodemográficas para comparar los cambios en la percepción del atractivo físico, 3) Añadir también diferencias en el peso corporal para evaluar la percepción del atractivo físico dependiendo de la distribución de la grasa corporal en distintos regiones corporales. Otra vertiente es evaluar la percepción de una imagen saludable, no solo por hombres sino también por mujeres. Los estereotipos actuales influyen no solo en los varones, sino también en las mujeres, pudiendo ocasionar trastornos de la alimentación (Duran, et al., 2013) (Jaworowska & Bazylak, 2009). Bibliografía Acosta, E. (2012). 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Men's ratings of female attractiveness are influenced more by Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 31 �Índice cintura – cadera en mujeres Artículo Original changes in female wais size compared with changes in hip size. Biological psycology, 68, 299-308. Singh, D. (1993). Adaptative Significance of female physical attractiveness: role of waist-to-hip ratio. Jpurlan of Personality and Social Psychology, 65(2), 293-307. Smith, K., & Tovée, M. (2007). An Analysis of body shape attractiveness based on image statistics: Evidence for a dissociation between expressions of preference and shape distrimination. Visual Cognition, 1-27. Swami, V., & Tovée, M. (2005). Female physical attractiveness in Britain and Malaysia: A cross-cultural study. Body Image, 115-128. Tassinary, L., & Hansen, K. (1998). A critical test of the wais-to-hip ratio hypothesis of female physical attractiveness. Psychological Science, 9(2), 150-155. Unikel, C., & Gómez, G. (2004). 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Monterrey *Correo electrónico: marioli.hdz@gmail.com RESUMEN Los determinantes y factores tradicionales que repercuten en las prácticas y patrones alimentarios son el ingreso, la geografía, ecología, ambiente sociodemográfico, sin embargo, la publicidad ha tenido una gran participación en la modificación en el consumo de los alimentos. Actualmente se asocia el consumo excesivo de los refrescos a enfermedades crónicas no trasmisibles, entre otras a la obesidad y el sobrepeso cuyas cifras de población afectada llega a estar cerca del 75%. Es entonces que se requieren de excelentes orientadores en los temas de alimentación y del fortalecimiento a las políticas sociales alimentarias que establezcan las reglas de la publicidad, dada la inexperiencia y credulidad que tienen principalmente los menores de edad cuando se exponen a la publicidad de alimentos. Palabras claves: publicidad, consumo de refrescos ABSTRACT Determinants and factors affecting traditional practices and dietary patterns are income, geography, ecology, socio-demographic environment; however, advertising has played a large part in the change in the consumption of food. Excessive consumption of soft drinks is currently associated with chronic non-communicable diseases, including obesity and overweight population whose numbers affected becomes about 75%. It is then that require excellent guidance in the areas of feed and food strengthening social policies that establish the rules of advertising, given the inexperience and credulity are mainly minors when exposed to food advertising. Key words: advertising, sweetened beverages Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 33 �Las prácticas y la publicidad en el consumo Introducción Existen factores que influyen en la cantidad, variedad, calidad y tipo de alimentos y bebidas disponibles y accesibles para su consumo, entre los que destacan los factores geográficos, climáticos, políticos y económicos. Por otro lado están aquellos factores que influyen en la toma de decisiones y la elección individual de los alimentos en base a la oferta disponible entre los que destacan los aspectos sociales, culturales, tradicionales, nivel educativo de los padres, nivel de información y concientización (Esteban, 2004). Las prácticas y patrones de alimentación de las personas tienden a experimentar pequeños cambios cuando las condiciones ecológicas, socioeconómicas y culturales de la familia permanecen constantes a través del tiempo. Sin embargo, esto no ha sido lo general y los cambios han sido de gran impacto en las prácticas alimentarias derivadas de los cambios en los estilos de vida tanto al interior como al exterior de las familias. Los cambios suceden y tienen mayor impacto en los hogares de áreas metropolitanas debido a que los cambios son más intensos y con mayor velocidad modificando los estilos de vida y por ende patrones y prácticas alimentarias. Uno de los principales factores que influyen en los patrones de consumo es la publicidad, en conjunto con otros factores, contribuye a una especie de educación informal, no siempre correcta, que influencia efectivamente en la estructura del gasto del consumo alimentario de los diferentes grupos sociales. (Morón & Schejtman, 1997) México, es el país con el mayor consumo de refrescos a nivel mundial y también es el Artículo de Revisión país con el primer lugar en obesidad. Es de suma importancia conocer los patrones de alimentación de la población, para analizar el contexto en el que se están desenvolviendo estas problemáticas. Así se podrán hacer políticas y estrategias de seguridad alimentaria que garanticen una alimentación de buena calidad para la población, especialmente para los niños que son el futuro de la sociedad (Secretaría de Salud, 2013) Es importante analizar hasta qué punto la publicidad impacta en la toma de decisiones alimentarias, particularmente de los niños, las cuales forman parte de las prácticas y patrones alimentarios, y que en última instancia determinan el estado nutricional de las personas. Prácticas y patrones alimenticios Las prácticas alimentarias abarcan complejas interacciones o relaciones de orden bioquímico, termodinámico, metabólico, así como también de orden psicológico, pero, sobre todo, social y cultural. Estos últimos están relacionados y fuertemente influenciados por condiciones económicas, sociales y ambientales. La necesidad de alimentarse está indiscutiblemente ligada a las condiciones variables de existencia y se modifica por la manera como los seres humanos, organizados en sociedad, valoran los procesos alimenticios (Uribe, 2006). La práctica alimentaria está condicionada por el marco cultural (Gaínza, 2003). El proceso de alimentación comprende desde la selección de ingredientes hasta la combinación que se efectúa con ellos, pasando por el empleo de condimentos, el proceso de la preparación de alimentos Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 34 �Las prácticas y la publicidad en el consumo responde a las condiciones culturales de la población. Lo que una sociedad puede considerar como normal o deseable, otra lo puede considerar como repulsivo e inaceptable. También se presenta la influencia de la religión que puede llegar a prohibir el consumo de ciertos platos (Latham, 2002). Existen factores que influyen en la cantidad, variedad, calidad y tipo de alimentos disponibles y accesibles para su consumo, entre los que destacan los factores geográficos, climáticos, políticos y económicos. Por otro lado están aquellos factores que influyen en la toma de decisiones y la elección individual de los alimentos en base a la oferta disponible entre los que destacan los aspectos sociales, culturales, tradicionales, nivel educativo de los padres, nivel de información y concientización (Esteban, 2004). Determinar las prácticas y los patrones alimentarios implica conocer lo que la población consume de manera cotidiana. Además, estos permiten entender los factores asociados al consumo de alimentos y provee el contexto en que se desarrollan las problemáticas nutricionales. (Ramos P. E., y otros, 2005). Los principales factores que influyen en los patrones de consumo son los ingresos, los cambios sociodemográficos, la incorporación de servicios en la alimentación, la publicidad, y además factores nutricionales, psicológicos y culturales vinculados al consumo alimentario (Morón & Schejtman, 1997) Al plantear estrategias alimenticias es importante considerar que éstas no deben Artículo de Revisión enfocarse únicamente en asegurar acceso a los alimentos, sino también deben intentar conseguir un consumo de cantidades adecuadas de alimentos seguros y de buena calidad, los cuales componen una dieta saludable. Hay que tomar en cuenta que cualquier recomendación para esto, tendrá implicaciones en la cadena alimenticia. Por eso, es útil examinar las tendencias en los patrones de consumo de alimentos. (FAO, 2003) Según Ramos et al. (2005) en Nuevo León (entidad federativa en el noreste mexicano y frontera con USA) en el año 2000 los refrescos representaban el tercer alimento/bebida más consumido por las familias neoleonesas. La Secretaria de Salud Nuevo León, situaba en el 2011 el consumo de refrescos en el cuarto lugar, sin embargo aumentó un 10.7% respecto al 2000. Se estimó que en los niños de 2 a 9 años el 80.2% consumían refresco y de ellos el 40.2% lo hacían a diario, mientras que los de 10 a 19 años lo consumieron el 83.4% y de ellos el 54.0% lo realizo diariamente, en los adultos de 20 a 59 lo consumieron el 69.6% y de ellos el 50.6% lo realizó a diario y, finalmente en los adultos mayores el 73.5% lo consumió y de ellos el 49.7% a diario, probablemente estos porcentajes no reflejan el lugar que ocupan en las tablas de consumo por grupos de edad, ya que en los grupos mencionados, el consumo de refrescos fueron el 12º, 8º, 17º y 15º respectivamente (Secretaria Estatal de Salud Nuevo León, 2012). Cabe mencionar que en Nuevo León está la ciudad con mayor consumo a nivel mundial per cápita, de refresco de cola (Bussiness Monitor International, 2014). Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 35 �Las prácticas y la publicidad en el consumo De hecho, según datos del INEGI, en promedio una familia mexicana destina 10% de sus ingresos totales a la compra de refrescos. Esto es alarmante al considerar que este tipo de bebidas implican daños para la salud, y al ser una bebida calórica puede suplir el consumo de otros alimentos que son saludables. Esto último puede observarse con los datos arrojados por un estudio del 2006 que señala que el 30% de la energía diaria consumida por niños de 5 a 11 años provenía de bebidas dulces caseras, refrescos y bebidas dulces industrializadas. Cifras similares se obtuvieron en otros grupos de edad. (Toribio, 2013). El consumo de bebidas azucaradas está causando el 1.2% de las muertes relacionadas a obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares a nivel mundial, en México, el consumo de refresco causan 4,100 muertes al año, es decir, el 12.1|% de todas las muertes por diabetes y enfermedades cardiovasculares y cánceres relacionados a la obesidad (Mozaffarian, 2011) Por otro lado, el consumo de refresco ha aumentado en México a lo largo de los años. Según un estudio en el que se compararon datos de la Encuesta Nacional de Nutrición 1999, y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, hubo un aumento en el consumo de bebidas calóricas, y además estas fueron unas de las principales fuentes de energía de población. (Stern, Piernas, Barquera, Rivera, & Popkin, 2014) Artículo de Revisión Contacto con la Publicidad de alimentos y bebidas En cuanto al tiempo frente a las pantallas que destinan los mexicanos, el 33% de los niños y adolescente reportó estar un máximo de 120 minutos (recomendación de pasar máximo dos horas frente a la pantalla), el 39.3% más de 120 minutos y el 27% pasó a 240 minutos o más, en los adolescentes, el 63.9% la cantidad fueron 120 minutos o más y el 51.4% de los adultos refieren 120 minutos o más (INSP, 2013). Los medios de comunicación, especialmente la televisión, contribuyen a una especie de educación informal, no siempre correcta, que influye en la estructura del gasto del consumo alimentario de los diferentes grupos sociales. La correlación de otros factores como el nivel educacional y socioeconómico influye también en esto. En diversos estudios se han encontrado que las amas de casa pobres compran periódicamente diversos productos anunciados por la televisión, muchas veces para satisfacer preferencias de los niños inducidas por este medio, que no tienen que ver con el valor nutritivo y pueden significar una inversión importante del presupuesto familiar. (Morón & Schejtman, 1997) En el año 2010, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” reveló que México era el país con la mayor cantidad de anuncios de alimentos con alta densidad energética, difundidos por televisión. El estudio “La desnutrición infantil y obesidad en la pobreza en México” señalaba que en 2010 si un niño pasaba en promedio dos horas diarias frente a la televisión habría visto más de 12 mil 400 Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 36 �Las prácticas y la publicidad en el consumo Artículo de Revisión anuncios de alimentos con alta densidad energética en un año. (Secretaría de Salud, 2013) favoritos de los niños están las series de televisión (46.2%) y las telenovelas (44.2%). (INSP) En la Ciudad de México se hizo un estudio entre julio y octubre 2007 que reveló que la publicidad de alimentos fue mayor durante los programas infantiles que durante la programación dirigida a la audiencia general (25.8% vs. 15.4%). Asimismo se encontró que los alimentos más anunciados durante los programas infantiles y de audiencia general fueron las bebidas con azúcar añadida (34.5%). (Pérez, Rivera, & Ortiz, 2010) La publicidad no ayuda a las decisiones de los padres de promover un ambiente de alimentación más sano si el ambiente en el que están sus hijos no ayuda. La publicidad es una manera en que los niños están expuestos diariamente a información sobre alimentos y bebidas no sanas. De hecho, el 87% de los padres mexicanos de niños entre 6 y 16, considera que la publicidad de alimentos para niños influye en lo que deciden comprar sus hijos. (Alianza por la Salud Alimentaria, 2013) Entre diciembre 2012 y abril 2013, se llevó a cabo otro estudio por el INSP para explorar la publicidad de alimentos y bebidas consumidos por niños y adolescentes en canales de comunicación, lugares de venta y consumo de alimentos y bebidas, medio de transporte y escuelas. Se encontró que los alimentos y bebidas más promocionados en diferentes canales de comunicación fueron las botanas dulces, bebidas azucaradas y productos lácteos con azúcar adicionada. Se observó que los niños están expuestos a anuncios en programas de televisión dirigidos a público adulto. Cabe destacar que se encontró que el 23.3% de los anuncios de televisión abierta corresponden a alimentos y bebidas. En las tiendas de conveniencia, los productos más promocionados fueron las bebidas azucaradas (26.1%). (Instituto Nacional de Salud Pública, 2013) La encuesta realizada a niños encontró que el 80% de ellos ve televisión toda la semana, incluyendo horario nocturno (38.4%). También se observó que entre los programas Los conocimientos, creencias, actitudes y prácticas alimentarias adecuadas pueden mantener un buen estado nutricional, para este propósito la comunicación social es el conjunto de normas que determina como interactúan los individuos de una misma cultura. La modificación de estas normas es el fin último de la educación nutricional dirigida a las comunidades. La educación alimentaria y nutricional consiste en intervenciones dentro del campo de la comunicación social, con el propósito de lograr cambios voluntarios de hábitos nutricionales no deseables a fin de mejorar el estado nutricional de la población. (Morón & Schejtman, 1997), por ello, un programa de educación alimentaria y nutricional debe basarse en el estudio de las conductas, actitudes y prácticas del grupo social en cuestión. Sólo las estrategias que emplean multimedios, utilizando diversos canales de comunicación, con permanencia en el tiempo y evaluación de los resultados pueden lograr un gran cambio. Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 37 �Las prácticas y la publicidad en el consumo Es de suma importancia que exista una regulación efectiva en México que permita marcar límites la industria alimenticia, que controle los contenidos nutricionales y calidad de los alimentos producidos por la industria (Alianza por la Salud Alimentaria, 2013). Asimismo, debe existir un buen etiquetado con información adecuada para el consumidor, de esta manera la publicidad no será la que oriente la decisión de consumir alimentos poco saludables, especialmente los dirigidos a niños quienes se caracterizan por su inexperiencia y credulidad. Conclusiones Las prácticas y patrones alimenticios indican los alimentos y bebidas consumidos por una población. En México, existe el grave problema del consumo excesivo de refrescos, lo cual se evidencia con el primer lugar mundial de consumo per cápita de refresco. Los principales problemas que esto implica radican en daños a la salud por esta bebida, así como el reemplazo de calorías provenientes de alimentos nutritivos por el de calorías “vacías” que aportan los refrescos. El consumo excesivo de calorías que no aportan nutrientes, se traduce en una baja calidad en la dieta. De ahí la importancia de analizar el trasfondo de dicha problemática, ya que su solución mejoraría en última instancia el estado nutricional de las personas. Uno de los factores determinantes que promueven la práctica alimenticia de consumo de refresco es la publicidad, pero habría que preguntarse ¿cuál es la ponderación que tiene la publicidad, frente a la falta de ingresos, de educación, y los ambientes sociodemográfico o cultural? Artículo de Revisión Para analizar el consumo de refresco, es importante tomar en cuenta el contexto sociodemográfico de México. Hay que reconocer que el problema de consumo de refrescos no es meramente un problema de educación, aún y cuando esta si tenga un fuerte impacto, también deben considerarse los recursos, tanto económicos como naturales, para entender el patrón de consumo de refrescos. En México, 22 millones de personas no cuentan con agua potable y resulta valioso tomar lo anterior en cuenta para poder atacar el problema desde distintos ángulos y, principalmente desde su raíz. Es importante considerar al elaborar políticas y estrategias de salud, que en el problema del consumo de refresco la publicidad contribuye y se ampara en un gran problema multicausal que incluye el acceso al agua. En cuanto a la publicidad de alimentos (Gobierno Federal, 2010), la propuesta para equilibrar el consumo de refrescos radica en: a) Promover, mediante leyes y regulaciones, el acceso a agua potable. Esto junto con la promoción y educación necesaria para cuidar de este recurso. b) Orientar a la población para que esté en capacidad de tomar decisiones informadas, proporcionando educación nutricional. Asimismo, sumar esfuerzos para la promoción de patrones alimenticios adecuados que sean saludables, sustentables y de acuerdo a la cultura mexicana. c) Fortalecer las regulaciones sobre la publicidad de alimentos de alta Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 38 �Las prácticas y la publicidad en el consumo densidad energética, incluyendo los refrescos. Bibliografía Acosta, R. S., Hugo Massorbio, E. A., & Silvina Calcagni, M. (2010). Satisfacción con la vida y calidad de la alimentación de ancianos de Córdoba, Argentina, 2007. En F. Peña San Martín, & B. 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Revista de Salud Pública y Nutrición / Vol. 14 No. 1 enero – marzo, 2015 41 � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2015 Volumen Volumen de la revista 14 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2015, Vol 14, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2015-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021063 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adiposidad Cardiovascular Nutrición Riesgo Tejido adiposo https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21467/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2012_Vol_13_No_4_Octubre-Diciembre.pdf fe169f9c067ba2de5284e420eefc0812 PDF Text Text �ANÁLISIS ESPACIO-TEMPORAL DEL BROTE DE LA ENFERMEDAD DEL DENGUE EN EL ÁREA METROPOLITANA DE LA CD. DE MONTERREY, NUEVO LEÓN, MÉXICO (2007) Héctor Orta-Pesina1;2, Roberto Mercado-Hernández2, Edgar Iván Galindo-Galindo1, María Isabel TavitasAguilar1, Sandra P. Mora-Gloria1, Judith Callejas-Mota1, Juana María Chacón-Reyna1 y José Fernando Elizondo-Leal 2 1Laboratorio Estatal de Salud Pública, Secretaria de Salud Nuevo León (Guadalupe, N.L., México); 2Laboratorio de Entomología Médica, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (San Nicolás de los Garza, N.L., México) E-mail: romercad@gmail.com Introducción La arbovirosis más importante que afecta al hombre es el dengue. Se caracteriza por su presentación endeepidémica, se considera la enfermedad reemergente más grave, cada año en el mundo hay 50 millones de personas infectadas (1). Desde sus inicios, se sugería que era transmitida por mosquitos (2), su vector, Aedes aegypti(L), fue descubierto en 1906 (3). Después se establece que Ae. albopictus era también vector (4, 5, 6). El Ae. aegypti en México ha sido localizado hasta 1700 msnm (7). La presencia de Ae. albopictus, en el noreste de México (8, 9) y en Nuevo León (10,11), representa un nuevo vector en el estado. El control químico en adultos se realiza mediante rociados espaciales a ULV (ultra bajo volumen) de Piretroides. El Abate es una opción efectiva para el control larval (12). Las campañas de descacharización, aplicadas por el personal de salud pública, son de gran apoyo en el control de vectores. Los Sistemás de Información Geográfica (SIG) son cada vez más usados (13,14). La variación estacional de las poblaciones de Aedes aegypti en la zona metropolitana de Monterrey, N.L., México, mostró un patrón bimodal. El primer pico (menor) se ubica a principios de junio, y el segundo (mayor) se presentó en la segunda semana de octubre. (15). El conocimiento del tipo de criadero larval, su frecuencia y productividad son de gran utilidad en la implementación de los programas de salud. Llantas en Malasia (16), latas e inservibles en Cuba (17) jarrones, llantas y cilindros de plástico en la India (18) jarrones en Tailandia (19), jarrones en Argentina (20), barriles metálicos en Brasil (21) inservibles y llantas en el Salvador (22), e inservibles y jarrones en Laos (23). La distribución espacial y temporal de dengue en Guadalupe, N. L. se analizados usando un SIG. Las mayoría de casos 689 (43.9%) fueron en noviembre. Las mujeres fueron más afectadas (59.1%). La edades de 21 a 30 años tuvieron la más alta prevalecía (25.3%). La distribución espacial de 545 casos se concentraron en el sureste en 1995 y en el sur centro en octubre de 1996. En noviembre en la región oeste-centro. Factores humanos, la densidad poblacional y la falta de servicios sanitarios contribuyeron a la incidencia y distribución de casos (24). En 1998 se reportaron 2073 casos de dengue en el área Metropolitana de Monterrey, Monterrey con 107 siendo las colonias Independencia, Caracol, y Buenos Aires las de mayor cantidad y Guadalupe con 104 en la cabecera municipal. Describe la zona 60 (60% de casos) esta va desde la Independencia, Monterrey (suroeste), hasta la esquina inferior derecha (sureste) y la zona norte de Guadalupe (25). En un estudio realizado en el Estado, durante el 2000 y de enero a mayo de 2001, los casos fueron 39, de los cuales 36 fueron dengue clásico y tres hemorrágico. Los grupos de edad más afectados, fueron adultos jóvenes de 20 y 44 años 33% y el grupo de uno a nueve años con 28%. Se presentaron 19 casos de agosto a octubre del 2000 y en ambos años, las Jurisdicciones Sanitarias 2 y 3, presentaron la mayoría de los casos 28 (26). �Material y Métodos Se realizó un análisis observacional, descriptivo-retrospectivo y transversal, de los archivos del LESPNL durante el brote de 2007 en el área Metropolitana de Monterrey. El área metropolitana se encuentra dividida en cuatro Jurisdicciones Sanitarias (JS), y nueve municipios: JS1 (Monterrey); JS2 (Monterrey, San Nicolás de los Garza y Escobedo); JS3 (Monterrey, San Pedro Garza García, Santa Catarina y García); JS 4 (Guadalupe, Apodaca y Juárez). El personal de Vectores colecta larvas de 4º instar, son preservadas en alcohol al 70 % y enviadas al LESPNL para su identificación con clave para larvas de mosquitos (27). Las muestras positivas para Ae. aegypti fueron separadas, dependiendo de la capacidad de los criaderos en: diversos chicos (<de 5 L.), diversos grandes (> de 5 L.), botes y cubeta (20 L)., menores de 200 L., tambos (200 L)., tinacos (y mayores de 200 L)., piletas y cisternas, plantas acuáticas, aire lavado y llantas; se determinó la frecuencia de cada uno. Se contabilizan las larvas para observar su productividad. En el laboratorio de virología, las muestras se analizaron para la detección de IgM e IgG mediante la prueba de ELISA. Se separaron los positivos, se dividieron por tipo de dengue clásico (DC) y hemorrágico (DH), seis grupos de edad en años (1=1-10, 2=11-20, 3=21-30, 4=31-40, 5=41-50 y 6>50) y género, se consideró la fecha de inicio. Mediante el paquete estadístico SPSS v15, se realizaron tablas cruzadas para determinar frecuencias, cantidad de criaderos y larvas por mes de muestreo; también se aplicó el mismo procedimiento para los casos de dengue respecto al mes de inicio de la sintomatología, género y edad de los pacientes, así como los municipios. Resultados Depósitos, larvas y casos de dengue. De 3148 muestras con 12032 larvas recibidas en el LESPNL, 3106 (98.67%) resultaron positivas con 11575 (96.20%) larvas de Ae. aegypti. Los depósitos más frecuentes y productivos fueron botes y cubetas con 804 (25.89%) y 3057 (26.41%) larvas. La JS N° 1 envió 1855 (59.72%) muestras con 6556 (56.64%) larvas, los más frecuentes y productivos fueron los diversos chicos con 517 (27.87%) y 1851 (28.23%) larvas. De 11045 muestras procesadas para dengue, 2829 (25.61%) fueron positivas a la ELISA. 2341 (82.75%) de DC y 488 (17.25%) DH. En la Tabla 1 a) se presenta la frecuencia y productividad (número de larvas) de depósitos por meses, agosto fue el de más muestras positivas con 628 (20.22%) y 2244 (19.39%) larvas, los más frecuentes y productivos fueron los botes y cubetas con 187 (29.78%) y 704 (31.37%) larvas. La tabla 1 b) muestra la distribución mensual de los casos de dengue, se observa que septiembre fue el mes con más casos 1515 (53.55%). La Tabla 2 a) muestra los municipios con más muestras positivas, Monterrey el que más muestras envió, esta incluido en tres JS (1, 2, y 3), con 2089 (67.26%) depósitos y 7720 (66.70%) larvas, los diversos chicos fueron los más frecuentes y productivos 555 (26.57%) y 2078 (26.92%) larvas. En la Tabla 2 b) se muestran los casos por municipio, se observa que Monterrey presentó más casos con 889 seguido por Apodaca con 757 (26.76%). Tabla 1. Totales de depósitos y larvas de Aedes aegypti en los mes de muestreo y los casos de dengue por género. �Tabla 2. Totales de depósitos y larvas de Aedes aegypti en los municipios del área metropolitana de Monterrey y los casos de dengue por género. �En la Tabla 3 se observa la distribución de los casos de dengue por grupo de edad y sexo. El grupo de edad más afectado fue el de 11 a 20 años y las mujeres presentaron la mayoría de los casos 1610. Dengue en los cinco municipios con más casos por género, mes y edad. �En la Tabla 3 se señalan la frecuencia de casos de dengue, clásico y hemorrágico (negritas); genero femenino y masculino (negritas) en los cinco municipios con más casos tabulados por rango de edad en años. Aquí se observa que el rango de edad con mayor frecuencia de casos positivos fue la de 11 a 20 años con 652 de DC y 137 DH, le siguió el de 21 a 30 años con 388 y 94 respectivamente y el rango con menor frecuencia fue el de menor de 10 años con 256 DC y 44 DH. En general, el género femenino fue el más afectado en todos los rangos de edad. La Figura 1 muestra la distribución de colonias con más casos de dengue en los cinco municipios más afectados del área metropolitana. Figura 1. Distribución de las colonias con más casos de dengue en los cinco municipios del área Metropolitana de Monterrey. Discusión Salas-Luevano y Reyes-Villanueva (28) observaron que la variación estacional de Aedes aegypti en la zona metropolitana de Monterrey, N. L., mostraba un patrón bimodal. El primero a principios de junio, y el segundo en la segunda semana de octubre. Aquí se observa que la mayor cantidad de larvas fue en agosto, un segundo en mayo y un tercero en septiembre. Los picos de mayo y de septiembre parecerían corresponder con los picos poblacionales de adultos observados por Salas-Luevano. Como se ha observado en otras partes del mundo (Malasia; Cuba; la India; Tailandia; Argentina; Brasil; El Salvador; y Laos) los criaderos más frecuentes y productivos encontrados en el presente, son depósitos pequeños con poca capacidad, de 20 litros y menos. Mercado et.al. (29), analizaron los casos de dengue en Guadalupe durante 1995-1996, observaron que, los casos de dengue (689) ocurrieron mayormente durante noviembre (43.9%) y octubre (42.3%). Más mujeres fueron más afectadas (59.1%). La edades entre 21 a 30 años tienen la más alta prevalecía (25.3%). La distribución espacial de 545 fue en el sureste en 1995 y en el sur centro en octubre de 1996. En noviembre fue en el oeste-centro. En el presente, se observa que los casos se concentraron el centro y colonias aledañas, la mayoría se presentaron en septiembre, el grupo de edad más afectado 11-20 años y las mujeres fueron más �afectadas. Además en el área metropolitana se observa una distribución hacia el norte, siendo septiembre en que más casos se presentaron, 1515 de estos, 1293 (85.35%) de DC y 222 (14.65%) de DH, el grupo de edad más afectado fue el de 11 a 20 años y las mujeres más afectadas. Méndez y Ramos. (30), de enero 2000 a mayo de 2001 reportan 39 casos, 36 de clásico y tres de hemorrágico. El grupo de edad de 20 a 44 la mayoría se presentaron de agosto a octubre 19, las JS dos y cuatro las enviaron. Durante el 2007 se reportan 2829 casos 2341 clásico y 488 de hemorrágico, el grupo de edad de 11 a 20 años la mayoría se presentaron de agosto a octubre con 2663 y las JS dos y cuatro las que más casos reportaron. En el presente trabajo se observa que agosto fue el mes donde más muestras positivas al mosquito vector con 628 (20.22%) y 2244 (19.39%) larvas identificadas y que el mes con más casos positivos a dengue fue septiembre, 1515 (53.55%). Resumen Se revisaron los archivos del Laboratorio Estatal de Salud Pública (LESPN) para realizar un análisis de lo ocurrido en el brote de la enfermedad del dengue durante todo el año 2007 en el área metropolitana de la Cd. de Monterrey N. L. Se clasificaron los criaderos, para las muestras positivas de Ae. aegypti en: diversos chicos, diversos grandes, botes y cubeta 20 L., menores de 200 L., tambos 200 L, mayores de 200 L., piletas y cisternas, plantas acuáticas, aire lavado y llantas, se observa la frecuencia y su productividad larval de cada uno de ellos. De las 3106 (89.66% del total) muestras positivas para Ae. eagypti, se determinaron 11575 (96.20%) de larvas. De los análisis de Virología se separan los casos positivos a la prueba serológica de ELISA, se dividieron por tipo de dengue (Clásico y Hemorrágico), grupos de edad y genero, además, se consideró la fecha de inicio de la sintomatología como una variable más a observar. De un total de 11045 muestras de suero procesadas para la determinación de dengue, 2829 (25.61%) resultaron positivas a la prueba de ELISA, Se determinaron 2341 (82.75%) del tipo de dengue clásico y 488 (17.25%) del hemorrágico. En las mujeres se presentaron 1610 (56.91%) de los casos, mientras que en los hombres fueron 1219 (43.08%), el grupo de edad más afectado fue el de 11-20 años. Los municipios que más casos presentaron fueron: Monterrey 889 (31.42%), Apodaca 757 (26.76%), San Nicolás de los Garza 568 (20.08%) y Escobedo 348 (12.30%) sumando un total de 2562 (90.56%) de los casos. Mediante el paquete estadístico SPSS v15, se realizaron tablas cruzadas para determinar las frecuencias del número de larvas de Aedes aegypti y recipientes por mes de muestreo. También se aplicó el mismo procedimiento para los casos de dengue (clásico y hemorrágico) respecto al mes de inicio de la sintomatología, género y edad de los pacientes. Palabras Clave: Aedes aegypti, Dengue, Monterrey, México. Abstract The State Public Health Laboratory (LESPN) files were revised to analyze the outbreak of dengue during 2007 in Monterrey, N. L. the metropolitan area Ae. aegypti breeding sites were classified to identify positive samples in different containers: small, large boats and 20 L bucket, less than 200 L, 200 L drums, over 200 L, sinks and tanks, aquatic plants, coolers and tires to determine the frequency and larval productivity of each of them. From 3106 (89.66%) positive samples for Ae. eagypti, were determinate 11 575 (96.20%) of larvae. According to the virology analysis, the positive cases were separated by the ELISA serological test, there were divided by type of classic dengue fever (DF) or dengue hemorrhagic fever (DHF), age group and gender, also was considered the date of onset of symptoms as a variable to analyze. From a total of 11,045 serum samples processed for dengue detection, 2829 (25.61%) were positives. There were determined 2341 (82.75%) of classical dengue and 488 (17.25%) from the hemorrhagic. Most cases occurred in women 1610 (56.91%), while 1219 cases (43.08%) occurred in men, the age group most affected was from 11 to 20 old. The highest occurrence in Monterrey was 889 (31.42%), followed by Apodaca 757 (26.76%), San Nicolas de los Garza 568 (20.08%) and Escobedo 348 (12.30%) for a total of 2562 (90.56 %) cases. Using SPSS v15, cross tables were conducted to determine the frequencies number of larvae ofAe. aegypti and containers per month of sampling. Also the same procedure was applied for cases of dengue (DF anf DHF) referring month of symptoms onset, gender and age of the patients. Keywords: Aedes aegypti, dengue fever, Monterrey, México Referencias 1. WHO. “Dengue and haemorrhagic fever.” Fact http//www/rhone.b3e.jussieu.fr/DengueNet/pages/f-info.ht. Sheet No. 117. Revised April 2002. �2. Graham, H. 1903. The dengue: a study of its pathology and mode of propagation. J. Trop. 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Méndez y Ramos, Op. cit. �DIAGNÓSTICO DEL CLIMA ORGANIZACIONAL DEL HOSPITAL DE LA MUJER ZACATECANA María Candelaria Puch Ceballos1, Dellanira Ruíz de Chávez Ramírez2; Cristina Almeida Perales2 1Hospital de la Mujer Zacatecana, SSZ (Zacatecas, Zac., México); 2Unidad Académica de Medicina Humana Unidad Académica de Medicina Humana y Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Zacatecas (Zacatecas, Zac., México) Email: primer.31@hotmail.com Introducción El clima organizacional no se ve ni se toca, pero tiene una existencia real que afecta todo lo que sucede dentro de un medio y a la vez éste modifica lo que pasa dentro del mismo. Al clima organizacional se le define como el conjunto de descripciones individuales del marco social o contextual del cual forma parte la persona dentro de una organización; (1) son percepciones compartidas de políticas, prácticas y procedimientos organizacionales sean formales o informales. Incluye al medio ambiente humano y físico donde se desarrolla el trabajo cotidiano que genera experiencia y la forma de cómo éste es percibido. (2) El constructo de clima organizacional se introdujo por primera vez en la psicología organizacional e industrial, por Gellerman en 1960, llamándole “personalidad o carácter de la organización”; (3) Litwin en 1968 definió al clima como conjunto de percepciones directas o indirectas de la gente, sobre un conjunto de propiedades del ambiente laboral y que supone influye en sus motivaciones y conductas. Así, factores organizacionales como estructura o tipos de recompensas que se usan, son entendidos por los trabajadores en base a sus percepciones. El clima organizacional es un tamiz, no mide la realidad tal cual es, sino cómo ésta es percibida (4). Un trabajo queda condicionado por su naturaleza, entorno y características (ambientales y técnicas que lo enmarcan), esta atmósfera genera actitudes a favor o en contra de la organización, debido a que el comportamiento humano se transforma por causa de la percepción que se tenga de factores organizativos existentes, y no como consecuencia del resultado de éstos mismos; pues los seres humanos describen y actúan de acuerdo a ese sentir (5, 6). Una organización de tipo laboral (pública o privada) tiende a atraer y conservar a las personas que se adaptan a su clima, y a la vez, éste se moldea en relación a los integrantes que la conforman. Dicho clima se relaciona con el "saber hacer" del directivo (tipo de liderazgo); con el comportamiento de las personas en su forma de trabajar y relacionarse entre sí, y el tipo de materiales o herramientas que utilizan en su labor diaria; y por último, con la propia actividad del trabajador. Entre causas que ocasionan un mal clima organizacional está la deficiencia en la calidad de los procesos de trabajo, una mala comunicación interpersonal y/o deficiencia en la infraestructura donde se labore. Así se originan disfunciones en el individuo como en la organización; con respecto al trabajador aparecen las de tipo físico y mental como son: insatisfacción en el trabajo, desmotivación, distanciamiento social o mala relación interpersonal, inadaptabilidad al puesto, uso de sustancias estimulantes, mal manejo del estrés laboral, consumo de drogas, disturbios en el sueño, somatizaciones físicas, entre otras; el funcionamiento de la empresa se ve afectado por la presencia de: ausentismo (físico o mental del trabajador), abandono del trabajo u omisión de funciones, disminución de la cantidad y calidad del trabajo, incremento de la accidentabilidad de tipo laboral, con altas pérdidas económicas pues la influencia del clima se torna negativa en relación al comportamiento de toda la organización (7, 8). Existen herramientas para medir el clima organizacional, pero la mayoría de los autores se centran en unidades de análisis del individuo, estructura, funciones y estrategias de éstos; los componentes más estudiados son: estructura (sistemas de establecimiento de objetivos y procedimientos); autonomía (opciones de decisión �personal a la hora de actuar en el ámbito laboral); sistemas de remuneración (métodos que se aplican para implantar estos sistemas); relación con la supervisión (relación entre jefes y subordinados) y nivel de resolución de conflictos (grado de coordinación y cooperación a la hora de afrontar problemas y dificultades entre los equipos de trabajo y la dirección) (9). La Organización Panamericana de la Salud con respaldo de la Organización Mundial de la Salud diseñó un instrumento de medición del clima organizacional, el cual, forma parte del programa sub-regional para el desarrollo de la capacidad gerencial de los sistemas de salud de Centroamérica y Panamá; es un modelo de análisis y desarrollo organizacional que se ajuste específicamente a las unidades de salud, aquí el clima organizacional es uno de los cuatro apartados de este análisis; está conformado por cuatro dimensiones (liderazgo, motivación, reciprocidad y participación), las cuales, a su vez se dividen en cuatro subdimensiones cada una (10, 11). Material y métodos Se planteó un estudio sobre el tema, en el Hospital de la Mujer Zacatecana, que está situado en la ciudad de Guadalupe, Zacatecas; la investigación fue de tipo observacional, transversal y analítica realizada en el periodo de julio- septiembre del 2011, donde la unidad de observación y análisis comprendió al personal médico y de enfermería; se tomó como criterio de inclusión el laborar en la unidad y tener más de seis meses ejerciendo su profesión y de exclusión contar con menos de seis meses de antigüedad en la institución. El universo de trabajo fue de 327 trabajadores registrados y la selección de la muestra se realizó con el uso del muestreo aleatorio simple sistemático, que determinó el número de encuestas a realizar que fue de 80. Las variables de estudio fueron datos socioeconómicos: sexo, edad, nivel profesional, tipo de contratación, horario laboral, estado civil, trabajar en otra institución y el instrumento propuesto por Organización Panamericana de Salud que forma parte del modelo de análisis y desarrollo organizacional de unidades de salud. El clima organizacional se conforma de cuatro dimensiones con sus respectivas subdimensiones e ítems en cada una de éstas. a) Liderazgo: dirección, estímulo a la excelencia, estímulo al trabajo en equipo y solución de conflictos. b) Motivación: realización personal, reconocimiento a la aportación, responsabilidad y adecuación de las condiciones de trabajo. c) Reciprocidad: aplicación en el trabajo, cuidado del patrimonio institucional, retribución y equidad d) Participación: compromiso con la productividad, compatibilidad de intereses, intercambio de información e involucramiento en el cambio. (12, 13) Resultados 1. Datos generales El estudio del Clima organizacional del Hospital de la Mujer Zacatecana, tuvo la participación del 30 por ciento de médicos (24) y 70 por ciento de enfermeras (56). Del total, 72.5 por ciento fueron mujeres (58) y 27.5 por ciento hombres (22). La distribución de edad se comportó de la manera siguiente: el valor medio fue de 31 años (desviación típica 7.5 años), moda de 24; el más joven contó con 20 años y el longevo refirió 52 años, predominó la población adulto joven que va de 18 años hasta 35 años sobre el adulto maduro que comprende de los 36 a 59 años. De los profesionistas encuestados, 39 por ciento dijeron ser solteros (31); 40 por ciento casados (32); 10 por ciento en unión libre (8) y el resto divorciados, 11 por ciento (9). Respecto a la escolaridad, la profesión que presentó mayor porcentaje fue la licenciatura en enfermería con 49 por ciento (39); siguiéndole licenciatura de medicina general, 20 por ciento (16) y con carrera en enfermería general 19 por ciento (15) y el resto con estudios de posgrado. De acuerdo al tipo de contratación, el profesionista con base federal obtuvo 25 por ciento (20); regularizado (base estatal) 22 por ciento (18); predominó el trabajador bajo régimen de suplente con 30 por ciento (24); de contrato, 12 por ciento y se encontró en la encuesta 10 por ciento de becarios o residentes de la especialidad de ginecología y pediatría (8). �A respecto de la distribución del turno laboral de los profesionistas estos se ubicaron en el matutino con 17 por ciento (14); vespertino 21 por ciento (17); nocturno 12 por ciento (10); jornada acumulada 20 por ciento (16); el suplente, de contrato y becario resultaron laborar en horario móvil, el 29 por ciento (23). En cuanto a contar con otro trabajo un 85 por ciento de los trabajadores comentaron no laborar en otra institución (68) y solo 15 por ciento (12) lo hacen en turnos que no se crucen con el del nosocomio. La unidad externa a la que acude más a trabajar es la de tipo privada, 7 por ciento (6); seguida de la tipo social como es imss 4 por ciento (3), e issste 2 por ciento (2). Uno por ciento señaló laborar en otra unidad (1), cuida enfermos a domicilio. 2. Clima organizacional La calificación global del clima organizacional se otorgó en función del porcentaje de respuestas a favor de este; un clima satisfactorio es aquel con puntuación favorable mayor de 80 por ciento, poco satisfactorio de 50 por ciento a 79 por ciento y no satisfactorio menor al 50 por ciento. El diagnóstico global del clima organizacional del hospital resultó con categoría de no satisfactorio pues obtuvo 49 por ciento de respuestas a favor de un buen clima. Las dimensiones que componen al clima organizacional son Liderazgo, Motivación, Reciprocidad y Participación; dos fueron evaluadas como no satisfactorias (Liderazgo y Motivación) y dos poco satisfactorias (Reciprocidad y Participación). A su vez, cada dimensión consideró cuatro subdimensiones. Así pues la dimensión Liderazgo registró un 48 por ciento, resultado del promedio de los ítems de las subdimensiones que la componen. Estímulo a la Excelencia fue la mejor calificada, 54 por ciento; Dirección, 51 por ciento; Estímulo al Trabajo en Equipo y Solución de Conflictos obtuvieron 45 y 43 por ciento, respectivamente. De acuerdo a éstos porcentajes de las subdimensiones fueron categorizadas como poco satisfactorias y no satisfactorias. figura 1. dimensión liderazgo La dimensión de Motivación también clasificó en el nivel de no satisfactorio, 47 por ciento. Respecto a sus subdimensiones se obtuvo en Realización Personal, 56 por ciento; Reconocimiento de la Aportación, 36 por ciento; Responsabilidad, 39 por ciento y Adecuación de las Condiciones de Trabajo, 58 por ciento. Realización personal y Adecuación de las condiciones de trabajo se señalaron como poco satisfactorias y al Reconocimiento de la Aportación y la Responsabilidad, no satisfactorias. figura 2. dimensión motivación �Dimensión Reciprocidad obtuvo 50 por ciento y se le ubicó con carácter de poco satisfactoria al igual que subdimension Equidad, que arrojó 62 por ciento. La Retribución calificó con 43 por ciento, Cuidado del Patrimonio Institucional, 45 por ciento y Aplicación en el Trabajo, 49 por ciento; las tres subdimensiones se ubicaron como no satisfactorias. figura 3. dimensión reciprocidad La dimensión Participación calificó de forma global con 52 por ciento, como poco satisfactoria. La subdimensión, Involucramiento en el cambio obtuvo 49 por ciento y se catalogó de no satisfactoria. El Intercambio de información, 54 por ciento; Compatibilidad de Intereses y Compromiso con la Productividad, 53 por ciento cada una. Estas tres subdimensiones se ubicaron como poco satisfactorias. figura 4. dimensión participación �Discusión Esta investigación invita a continuar estudiando el clima organizacional en las unidades de salud de cualquier nivel de atención; la falta de un análisis del mismo a nivel local y nacional en este sector es necesario para mejorar el ambiente laboral y el servicio de atención que se otorga. Respecto al diagnostico del clima organizacional del Hospital de Mujer Zacatecana el resultado fue un clima no satisfactorios debido en parte a un mal liderazgo y baja motivación en sus trabajadores; resultados semejantes obtuvo Inés Domínguez (2009) quien evaluó al clima organizacional del nosocomio como inadecuado e insatisfactorio, así también Nelsy M. Cortés en 2009 clasificó al clima organizacional global del hospital de no satisfactorio con porcentajes por debajo de 50 por ciento de respuestas a favor (14, 15). Las dimensiones con más problemáticas fueron liderazgo y motivación, ambas, catalogaron de no satisfactorias pues el estímulo al trabajo en equipo y el reconocimiento a la aportación laboral es bajo con poca respuesta a la solución de conflictos por parte de las autoridades, según la respuesta de los encuestados; el estudio de Inés Domínguez en 2009 determinó un liderazgo y motivación no satisfactoria y los realizados por Lizette Pérez en 2009 y Nelsy M. Cortés 2009 determinaron una dimensión motivación no satisfactoria. Las dimensiones que resultaron mejor evaluadas aunque con carácter de poco satisfactorias fueron Reciprocidad y Participación debido a la percepción de equidad laboral, buen intercambio de información, compatibilidad de intereses entre los profesionistas y compromiso con la productividad (16, 17, 18). Una vez que se logró identificar el comportamiento de las diferentes dimensiones y subdimensiones del Clima Organizacional, el hospital debe modificar, mejorar y adecuarse a las necesidades de una nueva era; una de estas necesidades o cambios consiste en las evaluaciones organizacionales tanto internas como externas, por lo que es fundamental la autoevaluación, ya que ello permitirá una retroalimentación de los procesos y procedimientos orientados al logro de sus objetivos. Es necesario realizar cambios que pueden ser estructurales y funcionales, sin duda, los primeros son los que mayor dificultad representarán, pues implican reformas políticas, económicas y sus resultados se esperan a largo plazo; en tanto que los funcionales pueden lograrse con efectos inmediatos o a mediano plazo; entre los puntos que ayudarían a mejorar y cambiar la situación del hospital están: a) Implementación de programas de evaluación del desempeño por áreas y diagnóstico de necesidades de capacitación por servicio y turnos laborales con instalación de un área especifica para la colocación de resultados b) Programa de motivación y estimulación real al personal del hospital con la finalidad de que los empleados desarrollen una cultura organizacional y se sientan parte de la institución. c) Implementar un departamento de desarrollo de personal, con el propósito de implantar programas integrales de capacitación ofreciendo herramientas a los empleados para lograr un cambio de actitud, como base para mejorar el desempeño de sus funciones. d) Cursos para mejorar la comunicación y lograr mayor flexibilidad laboral. �e) Solicitud de capacitación de liderazgo a los directivos con habilidades para mejorar su rendimiento, el de cada persona de su equipo y el del propio equipo de trabajo. f) Generación de un programa de cursos orientados a mejorar los aspectos de participación, trabajo en equipo, mejora continua y comunicación interpersonal. g) Fortalecimiento de los sistemas de administración organizacional, especialmente aquellos que promuevan la eficiencia en el trabajo. Resumen Determinar el clima organizacional del Hospital de la Mujer Zacatecana. Estudio observacional, transversal y analítico, donde la selección de la muestra aleatoria fue de 80 trabajadores (médicos y enfermeras). El clima organizacional del nosocomio resultó no satisfactorio entre las cuatro dimensiones que lo conforman. Las dimensiones Liderazgo y Motivación obtuvieron porcentajes por debajo del 50 por ciento, evaluándose como no satisfactorias. Las dimensiones Reciprocidad y Participación se catalogaron de poco satisfactorias, sus porcentajes de respuestas a favor del clima estuvieron por arriba del 50 por ciento, pero por abajo de un 80 por ciento para haber sido consideradas como satisfactorias. Diagnosticado el clima del nosocomio se plantea llevar a cabo la retroalimentación de procesos y procedimientos orientados al logro de los objetivos dentro de la unidad con el fin de generar un ambiente de trabajo más agradable. Palabras claves: Clima organizacional, hospital, personal médico y de enfermería. Absctract Determine the organizational climate of Zacatecas Women's Hospital. Observational, transversal and analytical, you select a random sample of 80 workers (doctors and nurses). The organizational climate of the hospital was unsatisfactory in four dimensions that comprise it. Leadership and Motivation dimensions percentages were below 50 percent, evaluated as unsatisfactory. The dimensions were classified reciprocity and participation of unsatisfactory, their response rates for climate were above 50 percent, but down from 80 percent to have been considered satisfactory. Hospital diagnosed the climate arises to carry out the feedback processes and procedures aimed at achieving the objectives within the unit to generate a more pleasant working environment. Keywords: Organizational climate, hospital, medical and nursing staff. Agradecimientos A los participantes que contribuyeron a la realización de éste estudio en sus diferentes etapas, así como a las autoridades del hospital de la Mujer Zacatecana. Referencias 1. Chiang, V.M., B.M. Salazar Bottello y A Nuñez Partido 2007. Clima organizacional y satisfacción laboral en un establecimiento de salud estatal: Hospital tipo I. Theoría 16(2): 61-76. 2. Ídem. 3. Brunet L. 1992. El clima de trabajo en las organizaciones: definición, diagnóstico y consecuencias. México. Editorial Trillas. 4. Rodríguez Vidal, M., P. Navarrete Ruz y K. Repeto Lermanda 2008. Factores que influyen en el clima organizacional y estrategias de cambio en un centro de diálisis. Revista SEDEN (http://www.revistaseden.org/files/2175_P%C3%A1ginas%20de%202009-62.pdf) 5. Pallares Escorcia, A., S. Puerto Suspes y G.A. Ceballos Ospino 2005. Intervención Psicológica para mejorar el clima organizacional en el personal asistencial de una empresa social del estado de la ciudad de Santa Martha. 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Cristina María Mejía Merino y Catalina María Arango Álzate Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia (Antioquia, Colombia) E-mail: cripool@hotmail.com Introducción En la actualidad el sobrepeso y la obesidad son los problemas de salud que revisten mayor gravedad. Sobre esta afirmación existe un consenso básico en la literatura médica, pues el exceso de peso es una enfermedad crónica, compleja y multicausal, que contribuye al desarrollo de enfermedades crónicas entre las que se cuentan las afecciones cardiovasculares y la diabetes. En el pasado se pensó que la obesidad era una enfermedad de las clases pudientes, pero hoy se sabe que afecta también a numerosas personas de los estratos más humildes del mundo desarrollado y a amplios sectores en los países del llamado“tercer mundo”. En Colombia, por ejemplo, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad alcanza niveles alarmantes: de acuerdo con la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN), realizada en el año 2005 por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) (1), cerca de la mitad de la población la padece. La obesidad no es, como muchas veces se cree, solo un problema de apariencia física, es antes que nada una enfermedad que incide directamente en la esperanza y calidad de vida de quien la sufre y de gran impacto social y económico, en la medida que compromete la productividad de importantes sectores de la población económicamente activa. (2). Esta investigación aborda el problema del sobrepeso y la obesidad desde la perspectiva de los factores sociales que determinan su aparición y extensión en la población adulta. Con ello busca tanto generar información relevante y amplia acerca de su impacto en la sociedad colombiana, como avanzar en el análisis de los factores que inciden en la aparición de estas enfermedades, con el fin de contribuir a la toma de decisiones en torno a políticas públicas de prevención y control. Metodología Estudio descriptivo de corte trasversal, basado en fuentes secundarias obtenidas de los registro de la Encuesta Nacional de la situación Nutricional en Colombia ENSIN 2005; base de datos suministrada por el Ministerio de la Protección Social a la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, con el objeto de elaborar un análisis en profundidad de la Situación de Salud de Colombia entre los años 2002 y 2007. La población de estudio estuvo conformada por el total de registros de las personas mayores de 18 años encuestadas en la ENDS y en la ENSIN. En total la ENSIN, entrevistó una submuestra de personas que habían sido encuestadas en la ENDS (3) los cuales ascienden a 35297, de los cuales los mayores de 18 años correspondieron a 11604 personas. Al realizar los cálculos no se realizó Ponderación de los datos, dado que no se tenía claridad sobre cual factor utilizar y cuál había sido empleado en los análisis previos, ya publicados por Profamilia y el Instituto de Colombiano de Bienestar Familiar. El tipo de muestreo implementado en la ENSIN fue probabilístico, por conglomerados, estratificado y polietápico (4). Para la presente investigación la muestra de estudio fue el total de registros de las personas mayores de 18 años encuestadas en la ENSIN. (5). Se incluyeron en el análisis los registros de personas mayores de 18 �años a quienes en la ENSIN 2005 fueron evaluadas antropométricamente (peso y estatura), así mismo se incluyó la información de los hogares de estas personas. Se realizó un análisis univariado y bivariado, con distribución de frecuencias absolutas y relativas y pruebas de significación estadística de chi2, que permitieron determinar la prevalencia de obesidad en la población colombiana mayor de 18 años, encuestada en la ENSIN 2005, según variables sociales, económicas y alimentarias. También se efectúo un análisis de regresión logística binaria, para el cual se recodificaron las variables, se hizo un análisis exploratorio de las variables, para mirar la asociación se calcularon pruebas de chi cuadrado de independencia, en todos los casos la decisión se tomo con relación al valor de p menor de 0,25. Las medidas de Odds Ratio (OR) de este modelo permitieron identificar aquellos factores que generan un mayor efecto sobre la prevalencia de exceso de peso en la población. Finalmente el modelo se ajustó por sexo y por edad. Se realizó un modelo de correspondencias múltiples (ACM) con el fin de establecer tipologías de perfiles relacionados con el estilo de vida en la población colombiana mayor de 18 años, encuestada en la ENSIN 2005 con y sin exceso de peso, por medio del estudio global de la interdependencia de las variables entre sí, se presenta el diagrama de las dimensiones observadas. Por último, se realizó un análisis tipo ecológico, para ello se relacionó la prevalencia por departamento de exceso de peso con la tasa de analfabetismo, línea de pobreza, índice de necesidades básicas insatisfechas, índice de desarrollo humano, tasa de desempleo, ingreso per cápita, afiliación al régimen contributivo y subsidiado, años promedio educación, índice de condiciones de vida y producto interno bruto. Se estimaron correlaciones bivariadas de Pearson y Spearman, además se realizaron modelos de regresión lineal simple con cada una de las variables independientes y las prevalencias mencionadas. El nivel de significación estadística para todas las pruebas fue de 0,05 y se utilizó el software SPSS versión 15.0 Resultados Prevalencia de sobrepeso y obesidad según características demográficas, socioeconómicas y alimentarias. En total la ENSIN, entrevistó una submuestra de personas que habían sido encuestadas en la ENDS los cuales ascienden a 35297, de los cuales los mayores de 18 años correspondieron a 11604 personas. La media del Índice de Masa Corporal (IMC) más alta para los hombres se presentó en el grupo de edad de 48 a 52 años, con un valor de 26,18+ 4,22. En las mujeres, la media del IMC más alto fue para el grupo de 53 a 57 años, con un valor de 28,27+5,25. Tanto en hombres como en mujeres, el grupo de edad de 18 a 22 años fue el que presentó la media del IMC más baja: 21,85 y 22,78 respectivamente. Se observa también que en ambos sexos y en diferentes grupos de edad el valor de la media del IMC aumenta al incrementarse la edad (Tabla 1) Tabla 1. Promedio del IMC por grupo de edad y sexo. Población colombiana de 18 a 64 años encuestada en la ENSIN 2005. Grupo (años) de Hombres edad n Mujeres Media DE Mediana n Media DE Mediana 18-22 1.410 21,85 3,20 21,37 2171 22,78 3,82 22,07 23-27 586 23,80 3,99 22,97 930 23,83 4,28 23,17 28-32 463 24,51 3,70 24,06 752 25,08 4,52 24,37 33-37 447 25,45 3,61 25,28 691 25,98 4,35 25,48 38-42 416 25,89 4,05 25,57 677 26,83 5,00 26,25 43-47 416 25,65 4,21 25,65 562 27,47 4,80 27,06 48-52 300 26,18 4,22 26,18 476 27,77 4,96 27,44 53-57 254 25,69 4,32 25,19 414 28,27 5,25 28,01 58-64 256 25,59 4,33 25,44 385 27,69 5,12 27,39 Total 4.548 7.058 �DE: desviación estándar Fuente: Encuesta Nacional de Situación Nutricional 2005 Al hacer el análisis del sobrepeso y la obesidad en la población de estudio y de acuerdo al sexo y al quintil de índice de pobreza, se observó que del total de hombres y mujeres con sobrepeso, los mayores porcentajes de estos, se ubican en el quintil de índice de pobreza bajo con 27,3% y 26,2% respectivamente, entre tanto; los hombres con obesidad un 28, 3% se ubica en el quintil medio, mientras que las mujeres obesas se ubican en mayor porcentaje en el quintil bajo 26,0%. (Tabla 2). Tabla 2. Sobrepeso y obesidad según sexo y quintil de pobreza. Población colombiana de 18 a 64 años, encuestada en la ENSIN 2005. Quintil de pobreza / Sexo Sobrepeso Obesidad Total n % n % n % Mas bajo 166 13,3 32 7,7 198 11,9 Bajo 340 27,3 96 23,2 436 26,3 Medio 278 22,3 117 28,3 395 23,8 Alto 245 19,7 89 21,5 334 20,1 Mas Alto 217 17,4 79 19,1 296 17,8 Total 1246 100 413 100 1659 100 Mas bajo 349 17,6 125 12,2 474 15,8 Bajo 519 26,2 266 26,0 785 26,1 Medio 431 21,8 252 24,6 683 22,7 Alto 377 19,0 222 21,7 599 19,9 Mas Alto 305 15,4 158 15,4 463 15,4 Total 1981 100 1023 100 3004 100 Hombres Mujeres Se realizó prueba de Chi cuadrado y se encontró diferencias significativas en todas las variables. De acuerdo al tipo de familia y el quintil de pobreza se observó que en todos los quintiles (muy bajo, bajo, medio, alto y muy alto), la mayor proporción de sobrepeso, se encontró en las familias nucleares completas (40,0%) y luego en familias extensas completas (25,7%), similar comportamiento se encontró con la obesidad. Continuando con el análisis por el quintil del índice de pobreza y el máximo nivel de escolaridad alcanzada, se destaca que solo los hombres obesos y pertenecientes al quintil de índice de pobreza alto y muy alto en un 48,3% y el 38,9% alcanzaron como máximo nivel educativo la primaria. Tanto hombres como mujeres con sobrepeso, perciben su estado de salud como bueno 62,7% y 60,5%, pero llama la atención que un 8,5% de los hombres obesos perciban su estado de salud como excelente, y un 61,2% lo perciben como bueno , mientras que las mujeres obesas lo perciben como bueno en un porcentaje menor 54,2%. Las personas con obesidad independientemente de la actividad física que realicen y la cual fue denominada como activa, sedentaria y poco activa, los mayores porcentajes se presentaron para los que se ubicaron en el índice de quintil de pobreza bajo, con un mayor porcentaje para las personas obesas que presentaron una actividad física denominada como sedentaria (26,2%). Los resultados de las variables alimentarias, específicamente el consumo de macro nutrientes, arrojaron que el 25% de las personas con sobrepeso, tienen un consumo adecuado de carbohidratos y se encuentran en el �quintil de índice de pobreza bajo, mientras que las personas obesas con esta misma característica en el consumo; se ubican en el quintil medio, las que tiene un riesgo de exceso en el consumo el 28,4% y el 28,3% también se ubican en el quintil de pobreza bajo, hallazgos estos que difieren de las personas con sobrepeso y obesidad con riesgo de consumo deficiente de carbohidratos puesto que representan el 25,8% y el 23,9% del índice de quintil de pobreza más alto. Siguiendo con el consumo de proteína, los resultados mostraron que del total de hombres y mujeres con sobrepeso y obesidad que se ubican en cada uno de los niveles del índice de quintil de pobreza, todos presentaron consumo adecuado de proteínas, pero en lo concerniente al consumo de grasa, del total de personas con sobrepeso y obesidad que pertenecen a los diferentes quintiles de pobreza, los porcentajes más altos en cada quintil de pobreza, presentaron deficiencia en el consumo de grasa total, destacándose las personas obesas ubicadas en el quintil más bajo de pobreza con un 75, 0%, seguidos de las personas con sobrepeso y obesidad que se encuentran en el quintil de pobreza bajo con un 61, % para ambos géneros. Es llamativo que para toda esta población, independiente del quintil de pobreza en el que se ubicaron, el porcentaje más bajo de estos, presentaron un exceso en el consumo. Al analizar los hombres con sobrepeso y obesidad según la escala de seguridad alimentaria y el quintil de pobreza, se observó que los que se ubicaron en el quintil de pobreza más bajo, viven en un hogar con inseguridad alimentaria 62,7% y 72,8% respectivamente; Con respecto a las mujeres obesas y que se ubican en los quintiles de pobreza mas bajo, bajo, y medio el 61,5%, el 53,5% y el 59,2% viven en hogares con inseguridad alimentaria. Asociación entre el exceso de peso y variables que reflejan los determinantes socioeconómicos de la salud. Tabla 3. Análisis de la Asociación entre variables socio demográficas y alimentarias y el exceso de peso. OR según modelo de regresión logística. IC 95% Variables /Categorías OR ajustado* Valor p Inferior Superior Sexo Hombre 1 Mujer 1,32 1,20 1,45 0,000 18-27 1 28- 37 1,88 1,61 2,18 0,000 38-47 3,35 2,94 3,81 0,000 48-57 4,81 4,14 5,59 0,000 58-64 4,25 3,57 5,07 0,000 Grupo de edad Estado civil Soltero 1 0,000 Casada(o) 2,10 1,82 2,42 0,000 Unida(o) 1,90 1,68 2,14 0,000 Separada(o) 1,50 1,27 1,78 0,000 Viuda(o) 1,85 1,37 2,51 0,000 Máximo nivel educativo alcanzado Estudios superiores 1 Ninguno 1,04 0,57 1,65 0,904 preescolar y primaria 1,23 1,06 1,43 0,007 Secundaria 0,97 0,92 1,19 0,515 Quintil de índice de pobreza �Alto y más alto 1 0,000 Mas bajo 1,15 1,01 1,30 0,031 Bajo 0,58 0,50 0,68 0,000 Medio 0,80 0,65 0,99 0,037 0,83 0,99 0,037 0,68 0,83 0,000 0,82 0,71 0,94 0,005 0,74 0,64 0,86 0,000 0,81 0,71 0,92 0,001 1,38 1,16 1,65 0,000 N° de personas que integran el hogar cuatro o integrantes menos cinco o integrantes más 1 0,91 Percepción de seguridad alimentaria en el hogar Hogar seguro 1 Hogar inseguro 0,75 Adecuación de la ingesta usual de energía Ingesta adecuada Riesgo deficiencia ingesta en 1 de la Riesgo de exceso en la ingesta Adecuación de la ingesta usual de Carbohidratos Ingesta adecuada Riesgo deficiencia ingesta en 1 de la Riesgo de exceso en la ingesta Adecuación en la ingesta usual de grasa total Ingesta adecuada 1 Riesgo de exceso en la ingesta 1,14 1,00 1,29 0,049 Riesgo deficiencia ingesta 0,89 0,73 1,08 0,235 1,12 1,40 0,000 en de la Consumo de proteína Consumo adecuado Riesgo deficiencia ingesta en 1 de la *Ajustado por sexo y edad OR: odds ratio, IC: Intervalo de confianza 1,25 �Ajustando por sexo y edad el modelo muestra que a medida que aumenta la edad se incrementa la prevalencia de exceso, así mismo, el exceso de peso es mayor entre las personas casadas, separadas, viudas y en unión libre; solo se observó significancia en la asociación del nivel educativo preescolar y primario con el exceso de peso siendo 1,2 veces la frecuencia de exceso de peso entre los que solo habían alcanzado un nivel primario que entre quienes el máximo nivel educativo alcanzado era de educación superior (OR 1,23 IC: 1,06-1,43). (Tabla 3.) Es interesante, que entre las personas mayores de 18 años del quintil más bajo del índice de pobreza, se incrementa 1,15 veces el riesgo de exceso de peso comparado con quienes tenían un índice de pobreza alto y más alto, en tanto que entre los que estuvieron clasificados en el quintil bajo y medio se observó una reducción de este riesgo (OR 0,58; IC: 0,50-0,68 y OR 0,80; IC: 0,65-0,99). Se observó que entre las personas cuyos hogares estaban compuestos por más de 5 personas se disminuye la prevalencia de exceso de peso (OR 0,91 IC: 0,83-0,99) comparado con los hogares compuestos por 4 o menos personas. (Tabla 3). La percepción de seguridad alimentaria en el hogar es una característica que podría ayudar a explicar el incremento o reducción del riesgo de exceso de peso, dada la asociación encontrada entre esta situación y el exceso de peso. Los resultados del modelo de regresión logística permiten identificar que entre las personas en las cuales en su hogar se perciben Inseguridad alimentaria se reduce en 0,75 el riesgo de exceso de peso (OR 0,75; IC: 0,680,83) comparado con las personas de hogares con seguridad alimentaria. (Tabla 3). El modelo estimó que la deficiencia en el consumo de energía también podría explicar el incremento en esta condición nutricional, puesto que entre las personas que tenían riesgo de deficiencia en el consumo de proteína presentaban 1,25 veces la probabilidad de tener exceso de peso que entre quienes su consumo de proteína era adecuado. (Tabla 3). Perfiles relacionados con el estilo de vida en la población Colombiana de 18 a 64 años de edad con exceso de peso. El modelo interrelacionando las variables alimentarias explica un 33,7% de la varianza de estas e interrelacionando las variables socioeconómicas explica un 43.7 % de la varianza de estas. En el primer modelo compuesto por las variables socio demográficas se observan dos factores conformados por categorías de las variables que podrían resumirse de la siguiente manera: (Figura 1) Factor 1. Sobrepeso. Hombres solteros y casados, en edades de 28 a 47 años, no afiliados a salud, sin administradora de riesgos profesionales, pertenecientes a nivel del SISBEN* 1 (*Sistema de Selección de Beneficiarios Para Programas Sociales - herramienta, conformada por un conjunto de reglas, normas y procedimientos para obtener información socioeconómica confiable y actualizada de grupos específicos en todos los departamentos, distritos y municipios del País) se ubican en el quintil de pobreza medio y bajo y perciben su estado de salud como bueno. Factor 2. Obesidad. Mujeres obesas, entre 48 y 57 años, casadas, cuyas familias son extensas incompletas, con un nivel de sisben 2, que en su hogar se percibe inseguridad alimentaria, afiliadas a salud. En el segundo modelo compuesto por las variables alimentarias se observan dos factores conformados por categorías de las variables que podrían resumirse de la siguiente manera: (Figura 2) Factor 1. Sobrepeso. Hombres con sobrepeso, sedentarios, cuya edad oscila entre 38 a 47 años, perciben su estado nutricional como normal, consumen entre 4 y 7 comidas al día, y presentan riesgo de deficiencia en el consumo de grasa saturada y poliinsaturada. Factor 2. Obesidad. Mujeres obesas de 48 a 57 años, con una baja actividad física, presentan riesgo de exceso en la ingesta usual de carbohidratos, pero que sin embargo se observan con riesgo de déficit en la ingesta usual de energía, fibra, y proteína, consumen de 1 a 3 comidas al día, se perciben como gordas y no toman licor. Figura 1. Representación de las variables socioeconómicas seleccionadas para el ACM �Figura 2. Representación de las variables alimentarias seleccionadas para el ACM Variaciones de la prevalencia de según variables ecológicas. sobrepeso, obesidad y exceso de peso por departamento Se observaron correlaciones significativas directas entre la variación de la prevalencia de exceso de peso por departamentos según indicadores socioeconómicos: índice de desarrollo humano (IDH), producto interno bruto (PIB), afiliación al régimen contributivo, y el ingreso per cápita, lo que refleja que a medida que se incrementan dichos indicadores se aumenta la prevalencia del exceso de peso. Se evidenció una asociación inversa entre los indicadores necesidades básicas insatisfechas (NBI) y tasa de analfabetismo con el exceso de peso, sugiriendo que a medida que aumentan las necesidades básicas insatisfechas disminuye la prevalencia de obesidad por departamentos, así mismo los incrementos en la tasa de analfabetismo se podría asociar con reducciones en la prevalencia de obesidad. (Tabla 5). Tabla 5. Correlaciones de Sperman y Pearson entre las prevalencias de exceso de peso y los indicadores sociales en Colombia, 2005. �Fuente: Encuesta Nacional de Situación Nutricional 2005, Departamento Nacional de Planeación SISD37. Discusión Analizar el sobrepeso y la obesidad desde los factores sociales y económicos, significa ir más allá del plano biológico de estas, para establecer otro tipo de aspectos relacionados a la estructura social que propician o impiden que sectores de la población configuren hábitos de vida poco saludables y en consecuencia, presenten mayor exposición a otros factores de riesgo que incrementan las prevalencias de problemas en el estado nutricional, tal y como lo muestran los resultados de la investigación realizada por Drewnowski, Rehm & Solet, (6), la cual arrojó asociaciones significativas entre ingresos, desempleo, falta de soporte social, nivel educativo, auto-percepción de estado general de salud, satisfacción con el tipo de vida que se lleva, y otros factores de carácter social y psico-social que se relacionaron con problemas en el estado nutricional (7). Efectivamente, discutir la problemática desde otra óptica, es decir, no centrándose exclusivamente en la causalidad biológica, no significa subvalorar la importancia de este aspecto, que sin lugar a duda a tenido una gran evidencia científica reportada en la literatura, por tanto, los resultados de esta investigación permiten el discernimiento desde otra esfera como lo es la determinación social, de manera tal que conjugando ambos aspectos, posiblemente nos acercamos a un conocimiento más global de la enfermedad, relacionando otros condicionantes que pueden incidir en su aparición y extensión. En este orden de ideas, al hacer la revisión de estudios en Colombia, se encontró como información disponible, los resultados de la Encuesta Nacional de salud del año 1995, la cual solo tomo la información antropométrica de las mujeres en edad reproductiva, específicamente (de 20 a 34 años) ; en ella llama la atención que el 31% de las mujeres evaluadas presentó sobrepeso y el 9% obesidad (8). Resultado similar mostró la encuesta Nacional de demografía y salud del año 2000: el 32% de las mujeres evaluadas tenía sobrepeso y el 11% obesidad (9). Al comparar los resultados de estas encuestas con los de la presente investigación se observa una tendencia similar: el exceso de peso fue más frecuente entre las mujeres que entre hombres. También concuerdan estos hallazgos con la revisión realizada por McLaren (10), en la cual se plantea que las proporciones de sobrepeso son mayores en hombres en países desarrollados, pero mayores para las mujeres en países en desarrollo. Además, en muchos países en desarrollo la relación entre estrato socioeconómico y obesidad es positiva para los hombres pero negativa para las mujeres. Para esta investigación se utilizó para el análisis del nivel socioeconómico el índice de riqueza, el cual se define en términos de activos o riqueza en los hogares, en vez de ingresos o consumo (11); éste índice se construyó con la metodología desarrollada por el Banco Mundial para el estudio de las diferencias en salud, nutrición y población entre individuos pertenecientes a distintos grupos socio-económicos (12). Los resultados de ésta investigación mostraron que según el sexo y el quintil de índice de pobreza , que del total de hombres y mujeres con sobrepeso, los mayores porcentajes de estos, se ubican en el quintil de índice de pobreza bajo; se destaca el mayor porcentaje de mujeres obesas en este quintil. Estos datos se corroboran con varias investigaciones que han mostrado una tendencia ascendente de las diferencias sociales en la obesidad, en particular en las mujeres (13). Este fenómeno se enlaza como un problema de desigualdad social complejo, en el que se aúnan factores sociales y, probablemente, biológicos, y en el que la desventaja de �pertenecer a un grupo de bajo nivel socioeconómico y de ser mujer tiene graves consecuencias para la salud (14). Investigadores como Lynch y colaboradores plantearon en el año 1997, que a diferencia de los ricos, “los pobres se comportan pobremente” y de ahí partía la diferencia entre estrato socioeconómico y obesidad, se fundamentaban en que los pobres tendían a consumir más comidas rápidas, densas en energía, en comparación con los ricos y que eso podía determinar en parte la asociación entre estrato socioeconómico y obesidad (15). Un estudio realizado por Gutiérrez en el año 1998; mostró la relación entre variables sociales y la prevalencia de la obesidad, demostrando incluso, que la relación es diferente según el nivel de desarrollo de la población, esto es: el efecto que el nivel socioeconómico tiene sobre la obesidad (o viceversa) es diferente según se trate de países desarrollados o en desarrollo. Mostró además, que en los primeros se da una asociación inversa: los individuos de menor nivel socioeconómico tienen, en general, una mayor frecuencia de obesidad; en los países en desarrollo, por el contrario, son los individuos con un mayor nivel socioeconómico los que sufren con mayor frecuencia de obesidad (16). Si bien las variables nivel educativo y quintil de pobreza expresan conceptos diferentes, con el fin de discutir los resultados en este estudio se han utilizado como indicadores del nivel socioeconómico. Se observó que entre las personas mayores de 18 años, el quintil más bajo de índice de pobreza se asoció con el exceso de peso, incrementando el riesgo 1,15 veces comparado con quienes tenían un índice de pobreza alto y más alto; en tanto que entre quienes estuvieron clasificados en el quintil bajo y medio se observó una reducción de este riesgo. Entre los hombres con sobrepeso y obesidad se observó que un alto porcentaje vivía en hogares con inseguridad alimentaria y en el quintil de pobreza más bajo. Con respecto a las mujeres con obesidad y en el quintil de pobreza “más bajo”, “bajo”, y “medio”, más del 50% viven en hogares con inseguridad alimentaria. Si bien en Colombia los autores no encontraron estudios que demuestren la asociación de la inseguridad alimentaria con el exceso de peso y sirvan como patrón de referencia, en este estudio se encontró una asociación inversa. Es el caso de la investigación realizada por Townsend y colaboradores (17), quienes al explorar la relación entre inseguridad alimentaria y sobrepeso en una muestra de población estadounidense, mostraron que la inseguridad alimentaria estaba relacionada con el sobrepeso en las mujeres, pero no en los hombres. Esta observación coincide con otros estudios que han relacionado el estrato socioeconómico con el sobrepeso por género, según los cuales la prevalencia de esta enfermedad fue baja en los extremos de la inseguridad alimentaria, debido probablemente a dos razones diferentes: entre las mujeres con seguridad alimentaria, la ingesta de alimentos puede ser restringida voluntariamente para prevenir la ganancia de peso o mantener el peso; entre las mujeres con inseguridad alimentaria severa, la ingesta de alimentos puede ser restringida de manera involuntaria debido a la escasez de recursos (18, 19). En las sociedades desarrolladas, la obesidad es un estigma impuesto, es decir, una señalamiento a todos los individuos que no se ajustan a los estándares dominantes de estética y salud. Existe una correlación negativa entre peso y satisfacción, de tal manera que a mayor peso, el individuo está más insatisfecho con su cuerpo. Esta cuestión que pudiera parecer banal tiene una gran influencia en la relación del nivel socioeconómico con la obesidad, se ha comprobado que los individuos de mayor nivel socioeconómico son los que con más frecuencia creen que su peso está por encima del ideal, aun teniendo un peso dentro del rango de lo normal (20). En Colombia, sin embargo, al realizar el análisis del sobrepeso y la obesidad por sexo y percepción del peso corporal (ENSIN-2005) se encontró que entre las mujeres que presentaron sobrepeso, el 38,6% se percibieron como “gordas”, el 55,3% con peso “normal” y el 5,9% “flacas”; con respecto a quienes eran obesas, el 67,1% se percibieron “gordas”, el 30,7% “normales” y el 1,9% “flacas también encontró que entre las personas con menor quintil de pobreza, el mayor porcentaje se percibe con un peso normal –incluso si presentan sobrepeso u obesidad–, y que aquellas que han alcanzado como máximo el nivel educativo de secundaria son quienes con mayor frecuencia se perciben como “gordos”, sobre todo las mujeres (21). Muchos son los factores que pueden influir en la asociación entre obesidad y nivel socioeconómico tanto en los países desarrollados como en desarrollo. Si bien se han documentado los factores sociales como determinantes, no se puede dejar de incluir en este estudio el análisis de otros factores y en particular aquéllos relacionados directamente con el consumo de alimentos: el tipo de dieta, la composición nutricional de la dieta, el metabolismo graso y los componentes del balance energético (ingreso energético y gasto energético). Estos factores deben ser analizados como potenciales moderadores de la relación entre el nivel socioeconómico y la obesidad (22) �Rolland-Cachera y colaboradores han sugerido la importancia de cierta predisposición individual en la asociación ingesta energética-obesidad: utilizando la misma muestra de individuos, mostraron la ausencia de asociación cuando los datos eran analizados conjuntamente, y una clara asociación cuando lo eran según la clase social (23). Al analizar el quintil del índice de pobreza de acuerdo a las variables alimentarias, los resultados de esta investigación arrojaron que en todos los quintiles de índice pobreza, una alta proporción de personas con sobrepeso y obesidad presentaron riesgo de deficiencia en la ingesta usual de los macro y micronutrientes). Investigaciones como la de Ezzati y colaboradores (24) reportaron la existencia de relación entre el PIB y el IMC, observaron que a menor PIB se incrementaban los niveles de IMC en la población, y a medida en que se incrementa el ingreso se reduce el IMC. Estos resultados difieren de los presentados en esta investigación, posiblemente porque el uso de este indicador tiene también limitaciones, en especial aquellas que resultan de no tener en cuenta la sostenibilidad medioambiental o la inclusión social (25). En algunos estudios ecológicos se utilizaron los mismos indicadores socioeconómicos definidos para esta investigación; entre estas se encuentra la de Sobal y Stunkard (26) realizado en 1989, sobre la relación entre estrato socioeconómico y obesidad en hombres, mujeres y niños, que incluyó 144 estudios publicados entre 1960 y 1988, y el elaborado por Lindsay McLaren (27), la cual reportó como hallazgo relevante lo que ella llama “gradiente social gradual reverso” al hecho que en los países con alto Índice de Desarrollo Humano (IDH), las asociaciones del estrato socioeconómico con el peso son negativas y al bajar el nivel de IDH las asociaciones se vuelven positivas, y esto vale tanto para hombres como para mujeres. Evidencia, además, una predominancia de las asociaciones negativas para las mujeres en países con alto nivel de IDH, que alcanza el 59%. Este porcentaje, sin embargo, lleva a pensar que la naturaleza de la actual epidemia de obesidad afecta a todos los grupos poblacionales en algún nivel. Para finalizar, los resultados del presente estudio ratifican la evidencia de que la prevalencia del sobrepeso y la obesidad está asociada al contexto socioeconómico de cada uno de los departamentos de Colombia. Los análisis ecológicos mostraron que existe una correlación positiva entre el exceso de peso y el IDH, ingreso per cápita y el PIB, pero inversa entre el exceso de peso, la tasa de NBI y la tasa de analfabetismo; lo que ratifica que estas patologías son un importante problema de salud pública y desigualdad social complejo, a nivel nacional y departamental, dicha evidencia ha permitido la inclusión de este problema en la agenda política, como un tema prioritario de ser intervenido con acciones en todos los niveles. Resumen Describir los factores sociales y económicos del sobrepeso y la obesidad en la población colombiana mayor de 18 años, de acuerdo con los datos reportados por la Encuesta Nacional de Situación Nutricional de Colombia del año 2005. Se realizó un estudio descriptivo de corte trasversal, basado en fuentes secundarias. La población de estudio estuvo conformada por el total de registros de las personas mayores de 18 años encuestadas en la ENDS y en la ENSIN 2005. Se realizaron análisis descriptivos y para explorar la asociación entre las variables se realizó un análisis de regresión logística binaria; también se trabajó un modelo de correspondencias múltiples con el fin de establecer perfiles relacionados con el estilo de vida y, finalmente, se hizo un análisis tipo ecológico para mirar las correlaciones entre las variables socioeconómicas con el sobrepeso y la obesidad. La prevalencia de la obesidad, está asociada al contexto socioeconómico de cada uno de los departamentos de Colombia, los análisis ecológicos indican que existe una correlación positiva entre el exceso de peso y el IDH, ingreso per cápita y el PIB, pero inversa entre el exceso de peso y la tasa de NBI, tasa de analfabetismo. A nivel individual el riesgo de exceso de peso ajustando por edad y sexo se asoció con el nivel educativo, estado civil, quintil de pobreza, número de personas que integran el hogar, percepción de seguridad alimentaria en el hogar, adecuación de la ingesta usual de energía, de carbohidratos, grasa y proteína y número de comidas consumidas al día. Palabras clave: Sobrepeso, Obesidad, equidad en salud, factores socioeconómicos, seguridad alimentaria. Abstract To describe the social and economic determinants of overweight and obesity in the Colombian population over 18 years, according to data reported by the National Survey on Nutritional Status of Colombia in 2005. This study was conducted a descriptive study of transverse section, based on secondary sources. The study population consisted of the total records of people aged over 18 surveyed in the ENDS and the ENSIN 2005. For this reason sampling was not required. To comply with the specific objectives were conducted descriptive analysis, �univariate and bivariate; To explore the association between variables was performed a binary logistic regression analysis, we perform multiple correlation model in order to establish profiles related to lifestyle and finally it presents ecological analysis to see if significant correlations existed between socioeconomic variables with overweight and obesity. Keywords: Overweight, Obesity, health equity, socio-economic, food security. Agradecimientos Las autoras agradecen a la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, por facilitarnos la base de datos suministrada por el Ministerio de Protección Social para la realización del análisis en profundidad de la Situación de Salud de Colombia entre los años 2002 y 2007, datos estos, que permitieron fortalecer los análisis y generar nuevos conocimientos a través de investigaciones como la presentada en este escrito. Referencias 1. ICBF-Profamilia 2006. Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia. Bogotá: ICBF. 2. WHO 2000. Consultation on Obesity. Technical report series 894 Obesity: preventing and managing the global epidemic. 3. Profamilia 2005. Salud Sexual y reproductiva. Resultados Encuesta nacional de demografía y salud 2005. Colombia. 4. ICBF-Profamilia 2006, Op. cit. 5. ICBF-Profamilia 2006, Op. cit. 6. Drewnowski A, C D Rehm and D Solet 2007. Disparities in obesity rates: analysis by ZIP code area. 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Universidad de Antioquia. 27. Gwatkin S, K Rutstein, et al. �OBESIDAD EN ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS COMO FACTOR DE RIESGO EN DESARROLLO DE DIABETES EN CIUDAD JUÁREZ, CHIHUAHUA, MÉXICO. Juana Trejo Franco1,2, Mateo Hinojoza Guerrero1,2, Luis Flores Padilla1,2, Jorge M. Ibarra3 y Gerardo López Aviles1 1Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud de Ciudad Juárez del IMSS (Cd. Juárez, Chih., México); 2Universidad Autónoma de Ciudad Juárez (Cd. Juárez, Chih., México); 3University of Texas at El Paso (El Paso, Tx., Estados Unidos). E-mail: jtrefra@yahoo.com, jtrefra@uacj.mx Introducción La obesidad considerada como un trastorno metabólico que se manifiestas por una excesiva cantidad de grasa o tejido adiposo en relación a la masa corporal del cuerpo (1), Como resultado del estilo de vida donde predominan cambios en los hábitos de alimentación que incluyen comida rápida y alimentos chatarra, disminución de actividad física o sedentarismo y además se ha observado un incremento muy importante de diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), y enfermedades crónicas como; síndrome de resistencia a la insulina, hipertensión arterial, colesterol alto y enfermedades cardiovasculares, entre otras, por lo que se requieren medidas preventivas mas eficaces que disminuyan la prevalencia de la obesidad y de la DM particularmente en la población adolescente (2). El perfil epidemiológico y clínico se ha modificado en los niños y adolescentes los cuales presentan un aumento significativo de DM 2 en los últimos 20 años debido a factores genéticos, ambientales, y a la participación de la hormona del crecimiento que podría ser una de las causas responsables del incremento de la DM 2 en los adolescentes (3). El diagnóstico puede ser confirmado mediante los síntomas de la DM 2 (poliuria, polidipsia y perdida inexplicable de peso), glucosa plasmática > 200 mg/dl en una prueba de tolerancia a la glucosa, marcadores inmunológicos u otras pruebas sugeridas por la Asociación Americana de Diabetes (4). Se ha identificado mayor riesgo de padecer DM en alumnos adolescentes con: un promedio de edad de 13.6 años, hispanos, los que tienen mayor sobrepeso u obesidad5 (se ha demostrado que el incremento de la grasa visceral en los adolescentes obesos se correlaciona directamente con la insulinemia basal y pos estímulo y es inversamente proporcional respecto a la sensibilidad de la insulina), por genética (padres con antecedentes de diabetes, raza factor común en grupos minoritarios como los hispanos o latinos (mexicano-americanos), pubertad (etapa caracterizada por resistencia a la insulina), vida sedentaria (falta de ejercicio), hábitos alimenticios (productos con alta concentración de hidratos de carbono o grasas, comida chatarra), presencia de acantosis nigricans (hiperpigmentación de la piel, importante manifestación de la piel de resistencia a la insulina), síndrome de ovario poliquístico durante la pubertad (relacionado con la resistencia a la insulina) (511). La prevalencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes continúa incrementándose y si este incremento no puede ser detenido el costo de la diabetes para nuestra sociedad causará un consumo importante de recursos y enfrentará problemas serios. El propósito del estudio fue determinar los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en alumnos adolescentes. Material y Métodos Se seleccionaron 3 escuelas secundarias en Ciudad Juárez Chihuahua, correspondientes al área de influencia de la Unidad de Medicina Familiar Número 46 del Instituto Mexicano de Seguro Social, los criterios de inclusión de los alumnos fue; que acudan de forma regular a la escuela seleccionada y con la autorización por escrito de los padres, se obtuvo la aprobación del comité de investigación y de las autoridades institucionales y escolares, �se respetó el anonimato y la participación voluntaria y a los adolescentes que se le detectaron con factores de riesgo se les informo a los padres y se envió con su médico familiar para iniciar con tratamiento, se aplicó un cuestionario para recabar datos socio demográficos, factores de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, además se realizó una toma de sangre capilar en ayunas mediante la detección de glucosa en una tira reactiva de acuerdo a los lineamientos del programa de DIABETIMSS; la determinación de los niveles de glucosa (menor o igual de 100 mg/dl, glucosa dentro de lo normal; 100 a 126 mg/dl niveles de glucosa sospechoso; niveles mayores a 126 mg/dl se considera hiperglucemia). Para determinar la obesidad se utilizó el Índice de Masa Corporal tomando como limites los parámetros establecidos por la OMS, (< 18.5 = delgadez, 18.5 - 24,9 normal, 25 – 29.9 sobrepeso, 30 – 34.9= obesidad I, 35 – 39.9 = obesidad II, > 40 = obesidad III). El peso se cuantificó con la persona descalza, de pie y se registró en kilos y gramos. La talla se midió con cinta métrica y escuadra, la persona sin zapatos, parada con los talones juntos, los brazos a los lados del cuerpo y la espalda recargada en una superficie plana, el registro fue en metros y centímetros. Se exploró la presencia de Acantosis Nigricans en cuello, axilas, manos, pliegue sub-mamario e ingles. El análisis estadístico se realizó análisis bivaridado con OR > 1, Intervalo de Confianza del 95 % y P < del 0.05, se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 17.0. Resultados De 415 alumnos de las tres escuelas secundarias el 54 % fueron mujeres, las edades oscilaron de los 11 a 16 años con un promedio de 14 años de edad, con relación a la presencia de antecedentes de diabetes en familiares directos fue el 64%. Los signos y síntomas como factores de riesgo en los adolescentes: Acantosis Nigricans con 7.47%, Polifagia 15.7% y los valores anormales de la glucosa en ayunas fueron del 9.64%, en los hábitos relacionados con la conducta alimenticia; consumo de alimentos chatarra 26.5%, adolescentes que consumen más de lo que sirven de acuerdo a su ración de alimentos en cada comida 51.8% y consumo durante la noche y alimentos chatarra 25.3% y 26.5%, refirieron ver televisión más de dos horas el 63.9% (Tabla No 1). Tabla No. 1 Características de los adolescentes escolarizados Características Numero Porcentaje Mujeres 225 54.22 Hombres 190 45.78 Antecedentes heredo-familiares con DM tipo 2 266 64.10 Acantosis nigricans positiva 31 7.47 Polifagia 65 15.7 Valores de glucosa en ayunas (> 100 mg/dl) 40 9.64 Consumo de alimentos durante la noche 104 25.30 Consumo de alimentos en exceso 215 51.80 Consumo diario de alimentos chatarra 110 26.50 Duración ante el televisor más > 2 horas diarias 265 63.90 La composición del índice de masa corporal tiene un comportamiento diferente entre las mujeres y los hombres adolescentes; las mujeres tienen un porcentaje mayor de bajo peso en relación a los hombres (6.5% vs 2.9%), en sobrepeso y obesidad los hombres presentaron más riesgo en comparación con las mujeres (20.5% vs 13.9%). Con relación al índice de masa corporal y la edad; el rango de 11 a 16 años de edad, el bajo peso fue de 9.4%, el sobrepeso 24.3% y la obesidad del 10.1%; se identificó en los adolescentes de 14 años la mayor cantidad de sobrepeso con un 13% y obesidad del 6%; en los adolescentes de 12 y 15 años sobrepeso del 2.9%; en los años 12 a 13 fue del 1.7% (Tabla No 2). Tabla No. 2 Composición corporal en adolescentes IMC Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad �% % % % Mujeres 6.5 33.7 11.3 2.6 Hombres 2.9 22.5 13.0 7.5 11 0.0 1.0 0.0 0.0 12 5.1 11.6 2.9 1.7 13 2.2 17.6 5.5 1.7 14 1.9 23.1 13.0 6.0 15 0.2 2.7 2.9 0.7 16 0.0 0.2 0.0 0.0 Total 9.4 56.2 24.3 10.1 Genero Edad Se identificaron factores de riesgos y la posibilidad del desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 como factor asociado al índice de masa corporal en los adolescentes. En adolescentes con sobrepeso y obesidad se identifico 4.5 más riesgo con la presencia de acantosis nigricans, se identificó en los valores anormales de glucosa con la posibilidad de desarrollar diabetes 2.6 veces, el antecedente de familiares con diabetes, ser mujer adolescente y tener 12 años de edad tiene riesgo 2 veces más de quien no tiene sobrepeso (Tabla No 3). Tabla No. 3 Asociación con sobre-peso y obesidad en el desarrollo de Diabetes Mellitus Sobrepeso y Obesidad OR I.C. > 95 % Acantosis nigricans positiva 4.51 2.06-9.87 ** Valores anormales de glucosa en ayunas 2.65 1.26-5.54 * Antecedentes familiares de diabetes 2.48 1.16-5.31 * Mujer adolescente 2.33 1.54-3.52 ** Edad 12 años 2.21 1.27-3.86 ** * ** = < 0.001 = P < 0.05 < 0.05 En el análisis de la obesidad, aumento hasta 15 veces más el riesgo con la presencia de acantosis nigricans; ser mujer adolescente tiene 4 veces más riesgo (OR 3.8, IC 1.85-7.77); si el adolescente no realizar ningún tipo de ejercicio durante la semana; el tener 14 años de edad o comer compulsivamente tiene doble posibilidad de padecer diabetes (Tabla No 4). Tabla No. 4 Asociación de obesidad con el desarrollo de Diabetes Mellitus Obesidad OR I.C. > 95 % P < 0.05 Acantosis Nigricans positiva 14.69 6.54-32.99 ** Valores anormales de glucosa en ayunas 3.85 1.52-9.72 ** Mujer adolescente 3.79 1.85-7.77 ** Comer compulsivamente 2.32 1.18-4.60 * �Edad 14 años 2.23 1.17-4.48 * No realizar ejercicio 2.20 1.05-4.61 * * ** = < 0.001 = < 0.05 Discusión La población adolescente escolarizada presenta de forma alarmante problemas con sobre peso y obesidad con el 34.5% en particular en la edad de 14 años, esto es mayor que lo reportado en otros adolescente de EEUU y México, particularmente en el Estado de Chihuahua en donde se ha reportado una prevalencia de sobre peso y obesidad del 21 al 32%, esto puede representar un aumento en el riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 a temprana edad; con un riesgo de hasta 4 veces mayor en las mujeres adolescentes con obesidad (12,13,14). En EEUU se calcula que entre el 8 y el 45% de los nuevos casos de diabetes se presentaron durante la infancia y son del tipo 2 (15). De acuerdo a los criterios señalados en la guía para detección de diabetes por el IMSS en los adolescentes con sospecha de diabetes fue de 3 veces más el riesgo si se padece de obesidad y sobrepeso con cifras altas de glucosa y además se identificó a la acantosis nigricans hasta 14 veces más la presencia en adolescentes con obesidad, esto ha sido descrito como riesgos asociados poblaciones adolescentes hispanas y norte de México (16,17,18), cuando se observan otros factores biológicos o genéticos como son la pertenencia a familiares directos (padres, abuelos, hermanos) con DM 2 y la historia de los padres con obesidad, acantosis nigricans contribuye a la posible aparición temprana de DM 2 el Norte de México (19,20,21). El incremento de la obesidad y la diabetes en gran parte es debido a los cambios de conducta y social de los niños y adolescentes, este cambio epidemiológico se ha observado en algunos países de América y Europa, en la Frontera Norte de México el consumo de alimentos chatarra ha aumentado de forma compulsiva en la última década y la inclusión de ambos padres al trabajo, han hecho que se modifiquen los hábitos alimenticios familiares cambien; como comer fuera de casa, la escasa disposición de frutas y verduras, la disposición de alimentos de comida rápida que resultan de bajo costo pero altos en calorías o grasas saturadas, los adolescentes consumen alimentos chatarra diariamente el 26.5%, además de lo que se consume dentro de la casa, y el ver televisión o el uso de la computadora por más de dos horas diarias aumenta la inactividad y el sedentarismo situación que ha aumentado el riesgo dos veces más en la aparición de obesidad y la probabilidad de desarrollo de DM. Se debe de aumentar de forma real la actividad física diaria en las escuelas secundarias y fomentar el autocuidado de la salud de forma permanente, se han realizado estrategias de promoción a la salud en los adolescentes con detección oportuna de sobre peso y obesidad por parte proveedores sanitarios monitorizando el peso corporal y el perímetro de cintura, pero no ha sido eficaz por lo que el dialogo con los padres y autoridades educativas es fundamental para promover la educación en salud sobre estilos de vida saludables (22-29). Resumen La obesidad en alumnos adolescentes es el resultado de cambios en los hábitos alimenticios en donde predomina la comida rápida y alimentos chatarra, y en el estilo de vida, falta de ejercicio o sedentarismo, y trae como consecuencia un incremento importante de diabetes tipo 2 en esta población en la Frontera de MéxicoEstados Unidos. Se estudió a 415 alumnos de 3 escuelas secundarias; se contó con la autorización firmada de los padres y autoridades escolares, se respetó el anonimato y la participación voluntaria y se derivó a tratamiento médico a población detectada con riesgo. Se determinó glucosa según DIABETIMSS, ÍMC, entre otras, el análisis se hizo con SPSS 17.0. Resultados; edad ± 14 años, AFD diabetes 64 %, acantosis nigricans 7.47 %, consumo alimentos chatarra 26.5 %, sobrepeso-obesidad 35.4 %, riesgo para desarrollo de DM; mujer (OR 3.8, IC 1.85-7.77). Discusión; La población adolescente escolarizada presenta de forma alarmante problemas con sobre peso y obesidad lo que implica un riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, la prevalencia encontrada fue de 9.6%, por lo que a temprana edad es fundamental promover la educación en salud sobre estilos de vida saludables. Palabras Clave: Obesidad, Adolescente, Diabetes. �Abstarct Obesity in adolescent students is the result of changes in eating habits in a predominantly fast food and junk food, and lack of exercise or sedentary lifestyle, and results in a significant increase in type 2 diabetes in this population at the Border Mexico-United States. We studied 415 students in three high schools, we had the authorization signed by parents and school authorities respected the anonymity and voluntary participation and led to medical treatment for people at risk detected. Glucose was determined according DIABETIMSS, BMI, among others; the analysis was done with SPSS 17.0. Results: age ± 14 years, family history of diabetes 64%, 7.47% acanthosis nigricans, junk food consumption 26.5%, 35.4% overweight, obesity, risk for development of DM; women (OR 3.8, CI 1.85-7.77). Discussion, The adolescent population presents an alarming overweight and obesity which is a risk for developing type 2 diabetes mellitus, the prevalence was 9.6%, so it is essential to promote health education on healthy lifestyles early Keywords: Obesity, Adolescent Diabetes Referencias 1. Pastor, P., D.M. Makuk, C. Reuben and H. Xia 2002. Charter book on trends in the health of American. Health, United States, 2002. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2. Hirschler, V., M. Preiti, A. Caamño and M. Jadzinsky 2000. Diabetes tipo 2 en la infancia y adolescencia. Arch Argent Pediatr. 98(6)382-386. 3. Stoddart, M.L., K.L. Blevins, E.T. Lee, W. Wang and P.R. Blackett 2002. Association of Acanthosis nigricans with hyperinsulinemia compared with other selected risk factors for type 2 diabetes in Cherokee indians. Diabetes Care. 25(6):1009–1014. 4. The expert committee 2002. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. 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Libman, I.M., Op. cit. 14. Villalpando, S., et al, Op. cit. �15. Stoddart, M.L., et al, Op. cit. 16. Idem. 17. The expert committee, Op. cit. 18. The stop T2D prevention study group, Op. cit. 19. Romero-Velarde, E., et al, Op. cit. 20. Shamah-Levy, T., S. Villalpando-Hernández y J.A. Rivera-Dommarco 2007. Resultados de Nutrici ón de la ENSANUT 2006. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública. 21. Davila–Rodríguez, M.I., E.I. Cortés-Gutiérrez, R.A. Rivera-Prieto, E.C. Gallegos- Cabriales y R.M. CerdaFlores 2005. Epidemiologia genética de la obesidad en el noreste de México, Búsqueda de familias nucleares informativas. Gac Med Mex, 3(141):243-246. 22. Pastor, P., et al, Op. cit. 23. Hirschler, V., et al, Op. cit. 24. Fowler JM. 2007.Classification of Diabetes: Not all hyperglucemia is the same. Clinical Diabetes. 25(2)7476 25. Dietz, W. 2001. The obesity epidemic in young children: reduce television viewing and promote playing. BMJ, 322;313-314. 26. Libman, I. and S. 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E-mail: bucalhranl@yahoo.com.mx Introducción Las enfermedades bucodentales caries dental y periodontopatias por su incidencia y prevalencia siguen siendo consideradas como un problema de salud pública, esto ha sido demostrado como resultado de diversos estudios e investigaciones en donde se han descrito los patrones de ocurrencia de las enfermedades y sus causas, lo que ha permitido identificar a los grupos de población más expuestos o susceptibles, así como estratificar los riesgos y orientar las acciones preventivas y de control para llevarlas a cabo de una manera eficaz y eficiente. Es importante considerar que dada la situación de las enfermedades bucodentales, se debe contar con sistema de vigilancia epidemiológica bucal, cuyo objetivo básico sea, explotar la información en salud para orientar la toma de decisiones y la planificación de estrategias de prevención y control sobre todo por la relación que guardan con las enfermedades sistémicas. La OMS ha propuesto una metodología para la recopilación de datos epidemiológicos sobre salud bucal, para ser utilizada por los países del mundo y vigilar las enfermedades bucodentales, con estos sistemas de información se pueden observar las tendencias de la morbilidad bucal, los perfiles de riesgo y la implementación de los programas de salud orientados a la promoción y prevención de las enfermedades bucodentales (1). En este sentido, la salud bucal es parte integral de la salud general y un factor determinante en la Calidad de vida de las personas. En los últimos reportes mundiales sobre salud bucal, la OMS observa que varios problemas ampliamente identificados y estudiados, persisten, particularmente en los grupos menos privilegiados, tanto de países desarrollados como en desarrollo. De allí que la Organización undial de la Salud –OMS- en el reporte mundial de la salud oral, 2003, afirme que por su extensión, las enfermedades bucales siguen siendo un problema prioritario en salud pública, con consecuencias sobre la calidad de vida y el bienestar de las personas (2). Con la descripción de los patrones de ocurrencia de las enfermedades y la investigación de sus causas se permite identificar los grupos más expuestos o susceptibles; estratificar los riesgos y orientar las acciones preventivas y de control de una manera eficaz y eficiente. El análisis de la información puede detectar cambios en la tendencia o distribución de los problemas de salud (3). La salud bucal debe considerarse como uno de los factores de la salud y el bienestar general de la sociedad, por lo cual se justifica la existencia de un sistema de vigilancia en la medida que éste contribuye a conservar la salud general de la comunidad, desde el nivel local hasta el nivel nacional, en que se cumplan los objetivos y actividades que garanticen la salud (4). Diversas enfermedades sistémicas pueden presentar manifestaciones en la cavidad oral, estas incluyen lesiones, infecciones virales, bacterianas, micoticas, ulceraciones, lesiones precancerosas y cáncer de la cavidad bucal, también se ha observado que existen algunas que no son de origen dental y entre estas se encuentra la ulceración aftosa, la xerostomía, el herpes labial ya que la mucosa bucal puede verse afectada por cualquier agente infeccioso, también algunas enfermedades puede presentar manifestaciones bucales en las que puede haber compromiso inmunitario, alergias, deficiencias nutricionales, estrés, resultados de quimioterapias, enfermedades Oseas. Muchas enfermedades sistémicas presentan manifestaciones orales que pueden preceder a otros signos sistémicos(5) .Por otra parte, la Organización Panamericana de la Salud, creó una nueva estrategia para promover la salud bucal en la Región. La estrategia está sobre los principios básicos que rigen la salud pública: prevención de enfermedades, promoción de la salud y vigilancia o control de la enfermedad (6). En México en el 2004 la Dirección General Adjunta de Epidemiología (DGAE), conjuntamente con el Programa de Salud Bucal (PSB) y la participación del Sector Salud (ISSSTE, IMSS-Oportunidades, SEDENA, SEMAR, PEMEX y DIF)iniciaron la �fase permanente del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Patologías Bucales (SIVEPAB) este tiene por objeto obtener conocimiento confiable, oportuno, completo y con criterios uniformes, referente al estado de salud bucal de la población mexicana urbana y rural, para ser utilizado en la planeación, investigación y evaluación de los programas de prevención y control de las enfermedades bucales (7) Situación en el Estado de Nuevo León Considerando que en el Estado de Nuevo León, no se contaba con un panorama epidemiológico bucal de las principales enfermedades bucodentales, se propuso implementar un sistema de registro de morbilidad bucal que permitiera conocer la incidencia y prevalencia de las enfermedades bucodentales y que a través del análisis de la información se pudieran detectar cambios en la tendencia o distribución de los problemas de salud bucal, y de esta manera se apoye la toma de decisiones y dirección del Programa Estatal de Salud Bucal y sus acciones. En Nuevo León se implemento el sistema de Registro Estatal de Morbilidad Bucal a partir del año 1999, este sistema se consenso y se aprobó (por el Comité Estatal de Salud Bucal conformado por 21 integrantes representantes de las instituciones, universidad y Asociaciones Dentales en Nuevo León en el año 1997) ,dados sus beneficios, cuyo objetivo general es obtener información actualizada, oportuna y Estatal de la presencia de las enfermedades bucodentales que ponen en riesgo la salud bucal e integral de la población. El Registro Estatal de Morbilidad bucal es de fácil manejo para el odontólogo, crea en el profesional la cultura del reporte de casos y a la vez permite cumplir con las especificaciones que la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006 para la prevención y control de las enfermedades bucodentales, describe en su capítulo 10. Registro y notificación epidemiológica en donde menciona que: 10.1. Los estomatólogos de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud, así como las organizaciones educativas y asociaciones gremiales, son los responsables de notificar problemas emergentes bucales a las áreas epidemiológicas de los servicios de la Secretaría de Salud. 10.2. La notificación de los casos diagnosticados, deberán efectuarse siguiendo los lineamientos señalados en la NOM-017-SSA2-1994 para la Vigilancia epidemiológica (8,9) Este Sistema de Registro en una primera etapa se realizo a nivel institucional y posteriormente a nivel práctica privada, se ha llevado a cabo desde la Coordinación Estatal de Salud Bucal en los Servicios de Salud de Nuevo León, contando con 854 unidades participantes. Otro de los beneficios es la detección de casos de fluorosis dental que se lleguen a presentar en la consulta y que sean locales para realizar el monitoreo biológico de flúor, como parte de la vigilancia epidemiológica de la fluoroisis dental. Para el Registro se elaboró un formato el cual se apoya en el CIE-OE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades aplicada a la Odontología y Estomatología. Se consideraron 18 capítulos en los que se incluyen las manifestaciones bucales de enfermedades sistémicas, asociadas con la cavidad bucal y estructuras adyacentes. Incluye 85 patologías que frecuentemente se presentan en la consulta odontológica incluidas en 12 capítulos (10). Incluye los datos generales de la institución que reporta, así como el periodo correspondiente al mes del informe. Se consideran los diferentes grupos de edad, desde menor de 1 año hasta 65 años y más. La información que se recolecta se basa en el diagnostico de primera vez a cada patología, y corresponde únicamente a los pacientes que acuden a solicitar atención dental en los consultorios de la práctica institucional o privada, este registro es permanente y los reportes se envían mensualmente. Un procedimiento importante es la exploración sistemática de la cavidad bucal, además de sencilla y no invasiva, proporciona información importante para el odontólogo y representa una herramienta útil en el diagnóstico de alteraciones de la mucosa bucal de naturaleza local o sistémica permitiendo identificar tempranamente y distinguir las entidades patológicas y no patológicas de las lesiones malignas y desórdenes potencialmente malignos de la mucosa bucal (11). A cada consultorio se les asigna una clave que identifica el municipio en donde se ubica con un n úmero consecutivo, se capacita al personal en el llenado del formato y la metodología a seguir con la finalidad de que la información sea estandarizada. Las vías de recepción de la información es en forma directa o por correo electrónico en la direcciónepibucalnl@yahoo.com.mx. Para el procesamiento de la información se elaboró un programa de captura de la información generada por los servicios odontológicos, el cual tomo como base el sistema EPI- �INFO ya existente para el registro de otras enfermedades. El análisis de la información y resultados se presentan en cuadros de salida y gráficas de las principales causas de morbilidad, afección, lesión y o manifestaciones bucales, las variaciones en la distribución geográfica, los tipos de población urbana y/o rural, grupo de edad especifico, Los resultados se expresan con frecuencias, porcentajes, razones, tendencias. El conocimiento de los grupos de alto riesgo de adquirir la enfermedad (incidencia), de tenerla (prevalencia) permite plantear acciones eficaces para reducir la morbilidad por lo menos en edad temprana, mediante acciones de prevención y de curación, así mismo para evaluar las medidas de salud, y tomar decisiones administrativas en los Servicios de Salud. Conclusiones Con el Registro Estatal de Morbilidad Bucal se expresa numéricamente la frecuencia de las enfermedades bucodentales en la población. Se obtienen datos empleando métodos cualitativos y cuantitativos con el fin de identificar los problemas prioritarios con base a la frecuencia, gravedad y posibilidad de prevención. Los resultados permiten conocer la distribución y presencia de la patología bucal en los diferentes grupos de edad, por municipio ya sea urbano o rural, además conocer las tendencias a través de los años. Este registro también permite la notificación inmediata de las casos que así lo requieran para su referencia y atención oportuna y que puedan poner en riesgo la salud de la población como lo son las lesiones sospechosas a cáncer oral así mismo dar seguimiento y vigilancia a los casos de fluorosis dental que se lleguen a presentar entre la población y poder diferenciar si son locales o importados lo que permite llevar un control en estos casos y efectuar los monitoreos de flúor correspondientes. El Registro Estatal de Morbilidad Bucal es una base de datos importante para estudios posteriores, para ampliar los resultados y con esto orientar las acciones con un acercamiento más específico en cada una de las patologías. Además este registro permite obtener tasas de enfermedad bucal específica por grupo de edad lo que apoya la toma de decisiones en los programas ya establecidos. Resumen La salud bucal es parte integral de la salud general y un factor determinante en la Calidad de vida de las personas. En los últimos reportes mundiales sobre salud bucal, la OMS observa que varios problemas ampliamente identificados y estudiados, persisten, particularmente en los grupos menos privilegiados,. la Organización Panamericana de la Salud, creó una nueva estrategia para promover la salud bucal en la Región. La estrategia está sobre los principios básicos que rigen la salud pública: prevención de enfermedades, promoción de la salud y vigilancia o control de la enfermedad. Considerando que en el Estado de Nuevo León (México), no se contaba con un panorama epidemiológico bucal de las principales enfermedades bucodentales, se propuso implementar un sistema de registro de morbilidad bucal que permitiera conocer la incidencia y prevalencia de las enfermedades bucodentales. Palabras claves: salud oral, vigilancia, epidemiologia Abtsract Oral health is integral to overall health and a determining factor in the quality of life of people. In recent global report on oral health, the WHO notes that several widely identified and studied problems persist, particularly in underprivileged groups. the Pan American Health Organization, created a new strategy to promote oral health in the region. The strategy is on the basic principles governing public health: disease prevention, health promotion and surveillance and disease control. Whereas the State of Nuevo Leon (Mexico) not had an oral epidemiological overview of the major oral diseases, is proposed to implement a registration system that would allow oral morbidity, the incidence and prevalence of oral diseases. Keywords: oral health, surveillance, epidemiology Referencias 1. Petersen, P.E. et al, 2005. Oral health information systems-towards measuring progress in oral health promotion and disease prevention. 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Secretaria de Salud Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de enfermedades bucales, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales. 9. Norma Oficial Mexicana NOM-017 SSA2-1994 para la Vigilancia Epidemiológica 10. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. 1996. Clasificación Internacional de Enfermedades aplicada a Odontología y Estomatología CIE-10 OE 3ª.Edición.Washington,D.C.,:OPS Publicación Científica 562 11. Secretaria de Salud Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de enfermedades 2009. Manual para la Detecci ón de alteraciones de la mucosa bucal potencialmente malignas. México DF. �VALORES Y ACTITUDES DEL PERSONAL DE SALUD ANTE LA ATENCION DE LA PERSONA ANTE LA VIOLENCIA Y EL FENÓMENO DE LAS DROGAS Teresita de Jesús Campa Magallón y Pedro César Cantú Martínez* Facultad de Enfermería, Universidad Autónma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México); *Facultad de Salud Pública y Nutrición (Monetrrey, N.L., México). E-mail: tereca02@hotmail.com Introducción La conducta es reflejo de la moralidad del ser humano, dónde se descubren las conexiones entre los valores y las actitudes componentes de una realidad compleja. La conexión entre valores y actitudes está dada por la intención que tiene una persona de llevar a cabo una conducta, como es la atención de los pacientes víctimas de la violencia y/o el fenómeno de las drogas (1). La ética como teoría y reflejo de la cosmovisión de la filosofía, adopta un interés primordial en el pensamiento del hombre en la que resulta indispensable la solución a las cuestiones con carácter predominantemente humanístico, ya que existen dilemas que atañen a cada persona en forma interna, por esta razón, la ética como pensamiento del hombre es eminentemente de tipo moral, se refleja en las actitudes como proceso de internalización de los valores, y son aplicables en determinadas circunstancias como en la atención a la persona relacionada con la violencia y/o el fenómeno de las drogas en instituciones de salud (2) En las instituciones de salud, uno de los aspectos que examina el correcto proceder son las relacionadas a los aspectos de atención, donde se aborda la interacción entre los individuos, cuyos componentes son: el personal de enfermería, el paciente o cliente a quien se otorga la atención y la organización como sistema de salud. El segundo aspecto corresponde aquellos actos que inciden en la forma de ser del personal de enfermería como lo son los valores y las actitudes que interiorizan como referentes para la vida y su profesión. En el tercero ocurre sobre el objeto mismo de la investigación, el ser humano (3) La filosofía humanista mantiene que en esta época, es cuando más peligra la identidad del hombre, debido al progreso en el avance científico y tecnológico que delinea escenarios relacionados a cuestiones éticas, lo que ha permitido el interés del mundo por los aspectos concernientes a la conducta humana, enlazando para ello aspectos éticos, bioéticos, deontológicos y jurídicos, entre otros; así como sus implicaciones en salud que demandan la observancia de valores y actitudes morales que fundamente su elección y decisión en orden al bien. La violencia y las drogas son dos fenómenos sociales complejos que impactan de manera directa e indirecta en la calidad de vida de las personas relacionados con su patrón de vida como con cierta pérdida de su libertad, dónde diversos eventos tienen un claro potencial transformador en la vida de las personas, en virtud de que dejan de realizar determinadas actividades por el temor o miedo a verse afectados por actos que violenten su integridad (4,5) Situación socio-epidemiológica En relación a la violencia, el siglo XX fue considerado uno de los períodos más violentos de la historia de la humanidad, donde una multitud de personas perdieron la vida como consecuencia directa e indirecta de la violencia y en dónde más de la mitad de la población fueron civiles. Además existe una gran cantidad de �personas que resultan heridas, discapacitadas o mutiladas de por vida. Otras, son objeto de violaciones o torturas que a menudo desmoralizan las comunidades y destruyen sus estructuras sociales, entre los que se encuentran los de asistencia médica. En el sector salud, todas las profesiones corren el riesgo de sufrir violencia, sin embargo el personal de salud del sexo femenino refieren ser el más afectado (6, 7, 8). En países como America Latina , en Costa Rica se reportó que el 25% de los ingresos atendidos en salas de urgencias fueron eventos traumáticos relacionados al consumo de drogas (9), Así mismo, el Operativo Argentino de Drogas (10) encontró que el 9.4% de los ingresos a salas de urgencia estaban relacionados al consumo de drogas. En México la Encuesta Nacional de Adicciones 2008 (11) considera a las adicciones como un problema de salud pública que se ha incrementado en los últimos 20 años de manera exponencial y además de confrontar los valores y refiere que existe una relación entre el consumo de drogas y la violencia familiar y social. El panorama de incremento de consumo de drogas, en los últimos cinco años, de acuerdo a datos reportados por la ENA 2008, se encontró que el número de personas consumidoras de drogas alguna vez en la vida, se incrementó de 3.5 millones en el 2002 a 4.5 millones en el 2008, lo que refleja un incremento del 28.9%. La marihuana, es la droga ilegal de mayor consumo entre la población mexicana al pasar de 3.5% en el 2002 al 4.2% en el 2008, en segundo lugar destaca el consumo de cocaína, con un incremento del 1.2% del 2002 a 2.4% en el 2008. Relación entre la violencia, el fenómeno de las drogas y los valores. En relación a los valores, las formas más importantes que muestran la relación entre las violencia y el fenómeno de las drogas, está relacionado con los consumidores dónde los valores egocéntricos, impulsivos y hedonistas que sostienen al crimen subyacen también en el consumo de drogas. Los valores tienen una gran relevancia en el comportamiento humano, especialmente en el comportamiento delictivo. Cuando la persona se recupera tanto de la delincuencia como de la adicción, desarrollan nuevos valores; segundo, el alcohol y otras drogas adictivas provocan un funcionamiento del cerebro deficiente en los consumidores, lo que puede desencadenar una situación violenta, lo que convertiría la vida de los autores y de las víctimas de la violencia en algo peor como es el temor como efecto negativo (12) Franco y Navas (13), Castro y Nader (14), refieren que el estudio de valores ha experimentado un creciente interés debido a su consideración como principios fundamentales que guían las vidas de los individuos, donde estos han cobrado especial trascendencia en los últimos años, por la realidad social como consecuencia de cambios de estructuras, costumbres y por consiguiente de valores, caracterizándolos como inestables y transitorios en comparación con años anteriores. También se encontró que la actitud del personal de salud hacia la violencia y /o el fenómeno de las drogas, puede ser potencialmente perjudicial a través de variadas manifestaciones que vulneran sus derechos; esto se ha observado principalmente en mujeres que han señalado haber sido doblemente víctimas de violencia, por una parte del abusador y por otra parte del personal de salud que las responsabiliza del maltrato sufrido. Los factores que contribuyen a generar esta dificultad de percepción y atención de la violencia y /o el fenómeno de las drogas, son de diversas índoles tanto micro como macro sociales. En los primeros se encuentran el personal de salud y por otro lado los pacientes, sin embargo hay que reafirmar que la misión fundamental del personal de salud es asegurar el bienestar de sus pacientes a través de los principios de bienestar, respeto, autonomía y justicia social hacia el paciente (15). Entre los factores macrosociales, corresponden aspectos culturales y sociales dominantes y de las representaciones sociales a ellos vinculados, ya que ante todo el personal de salud, son personas que comparten los mismos valores culturales y en ocasiones viven los mismos niveles de violencia que aquellos pacientes, a quien deben atender y finalmente, los factores de tipo políticoinstitucional relacionados con la manera de cómo tratar dicho proceso de atención (16, 17) La ética médica, es una manifestación particular de la ética general, donde se tratan los principios y normas de conducta que se rigen entre los trabajadores de salud. Su relación con la persona sana o enferma y con la sociedad está en función de la relación equipo de salud (médicos y enfermeras) y el paciente. Los códigos actuales de ética responden, por un lado las especificidades socioeconómicas y culturales de cada país y por otro a las normas de carácter internacional aprobadas en diferentes organismos y asambleas mundiales. En relación al marco ético normativo de las profesiones de salud, estas han sido influidas por tradiciones médicas, los usos y costumbres sociales imperantes en cada momento, las grandes revoluciones de pensamiento filosófico, los avances científicos y técnicos, la consideración de los derechos de los individuos y de la sociedad, así como de los valores morales de cada persona, conlleva que el ejercicio de la profesión es un deber moral, con base en la autonomía. La responsabilidad es principalmente consigo mismo, ante nuestra conciencia, es �un juicio sobre la propia razón, sobre la moralidad de las acciones que realizamos, es el primer tribunal de la razón moral. El ser humano debe rendir cuentas a los demás a partir del contrato social, ante el Estado (y la sociedad) denominada jurídica o legal. Esto quiere decir, que el Estado y sus instituciones asumen unas funciones éticas específicas, las de fijar y defender unos mínimos exigibles a todos por igual de las relaciones interhumanas en el ámbito de lo público. Al convertirse en garantía de la integridad física, de la no discriminación social y de la igualdad de oportunidades para todos los ciudadanos, lo que convierte estos principios, éticos por definición en ley positiva o “ética de mínimos”. En este sentido el Estado, considerando una sociedad democrática y civilizada, tiene que garantizar que las personas puedan llevar a cabo de modo libre y autónomo sus proyectos de vida, sus ideales de perfección y felicidad lo que propicia otro nivel de principios “ética de máximos” (18). A este respecto, el personal de salud integra valores éticos desde su formación, los valores existen independientemente de todo sujeto, son esencias absolutamente trascendentes y son captados en sentimientos intencionales, auténticos como verdaderas cualidades, lo que conlleva a comprender mejor las posibilidades y los límites de la educación moral, mismos que generara una actitud ante los pacientes. Loayssa y Ruíz (19), refieren que los valores esenciales para un comportamiento profesional son: tolerancia (capacidad para ver los comportamientos de las personas), altruismo (acciones que se orientan para satisfacer los intereses y necesidades del paciente, mismos que se basan en la empatía, y su experiencia vital), deber ( aceptación del compromiso con la atención de las personas), responsabilidad (cumplir con el contrato que demanda la sociedad y la profesión en base a la relación médico-paciente), excelencia (compromiso para superar las expectativas habituales mediante el aprendizaje activo) e integridad (aceptación de estándares adecuados de comportamiento y la negativa de violar los códigos morales profesionales). Conclusiones En las instituciones hospitalarias, el personal de salud se rige por sus valores personales, como por los valores institucionales, mismos que ejercen una influencia importante para la actitud hacia el paciente, sin embargo ante la problemática de la violencia y/o el fenómeno de las drogas, en el personal de salud (médicos y enfermeras) sus valores personales e institucionales, pueden ser alterados cuando perciben una amenaza hacia su persona por parte de los pacientes y pueden modificar la atenci ón mediante acciones encaminadas a su protección como: cambio en horas de consulta, cubrir el nombre, retirar su gafete de identificación, solicitar cambio en la atención de cuidado de alguna persona inmersa en este tipo de situación, o el sentir la necesidad de compañía al realizar algún procedimiento, entre otros. Lo que puede reflejar un cambio en sus actitudes. En este sentido, la visión del personal de salud debe estar plasmada en la persona como paciente, según refiere el Código Internacional de Ética Médica, Consejo Internacional de Enfermería, donde hacen referencia a los valores en las profesiones, a través de los cuatro deberes fundamentales: promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento. En la actualidad estos marcos de pensamiento filosóficos, constituyen un amplio movimiento de toma de conciencia individual y social, misma que repercuten en la relación con el equipo de salud (médicos y enfermeras) y paciente que de algún modo condicionan para el ejercicio profesional. Al analizar las razones que los prestadores de salud refieren para justificar sus deficiencias que existen en la atención de pacientes relacionados con problemas de violencia y /o el fenómeno de las drogas, refieren que existen notables diferencias entre sus actitudes para el diseño de programas y políticas dirigidos a mejorar la atención del problema. Lo primero que llama la atención, es la tendencia a no atender adecuadamente los casos de violencia y/ o el fenómeno de las drogas, la percepción de la atención como rutina obligatoria, la falta de capacitación sobre el tema, lo que repercute en un falta de conocimiento de cómo afrontar realmente el problema y dónde en algunas ocasiones, el problema de la violencia suele pasarse por alto a causa de desconocimiento o desconfianza en las instancias para su apoyo, en las que en determinadas situaciones se proporcionará una atención sin un seguimiento posterior. Entre los conflictos bioéticos que afectan el cuidado de la persona por parte del personal de salud son diversos: el secreto profesional ante las consecuencias de violencia relacionadas con el fenómeno de las adicciones, el respeto a la vida humana, la autodeterminación de la persona beneficencia y no maleficencia, la justicia como forma de distribución del cuidado, la dignidad y la libertad, entre otras. Los interrogantes relacionados a conflictos bioéticos relacionados entre violencia fenómeno de drogas y atención en salud, son diversos y nos permite abordar diversas situaciones, por lo que este estudio tiene como propósito determinar si los valores y actitudes del personal de salud se modifican ante la atención de este grupo de personas. �Resumen La conducta es reflejo de la moralidad del ser humano, dónde se descubren las conexiones entre los valores y las actitudes, componentes de una realidad compleja. La filosofía humanista mantiene que en esta época, es cuando más peligra la identidad del hombre, debido al progreso en el avance científico y tecnológico que delinea escenarios relacionados a cuestiones éticas. En este sentido, la visión del personal de salud debe estar plasmada en la persona como paciente, entre los conflictos bioéticos que afectan el cuidado de la persona por parte del personal de salud son diversos: el secreto profesional ante las consecuencias de violencia relacionadas con el fenómeno de las adicciones, el respeto a la vida humana, la autodeterminación de la persona beneficencia y no maleficencia, la justicia como forma de distribución del cuidado, la dignidad y la libertad, entre otras. Palabras clave: valores, actitudes, personal de salud. Abstract The behavior is a reflection of the morality of human beings, where they discover the connections between values and attitudes, components of a complex reality. The humanist philosophy maintains that at this time, the greater the danger is when the man's identity, due to the progress in scientific and technological progress that outlines ethical issues related scenarios. In this sense, the vision of health personnel should be embodied in the person as a patient, including bioethical conflicts affecting the care of the person by the health personnel are diverse professional secrecy in the aftermath of violence-related phenomenon of addiction, respect for human life, selfdetermination of the individual beneficence and non-maleficence, justice as a form of distribution of care, dignity and freedom, among other. Key words: values, attitudes, health personnel. Referencias 1. Pérez, D. y R. García 1991. La Psicología del Desarrollo Moral. España. Siglo XXI. 2. Cantú Martínez, P.C., D. Moreno Gracía y J.M. Rojas Marquez 2002.Consideraciones sobre ética, deontología, ética médica, bioética e investigación en salud. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2012 Volumen Volumen de la revista 13 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2012, Vol 13, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2012-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021062 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescente Clima organizaciona Diabetes Epidemiología Obesidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21466/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2012_Vol_13_No_3_Julio-Septiembre.pdf 43b796d8f26a0a900141f2bab3af3381 PDF Text Text ���������EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA TÉCNICA DEL PROGRAMA DE DIABETES EN UNIDADES DE SALUD DE SAN LUIS POTOSÍ Alicia García Barrón1, Lucila Patricia Acosta Ramírez1 y Efraín Luna Barrios2 1Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí (San Luis Potosí, S.L.P., México);2Servicios de Salud de San Luis Potosí (San Luis Potosí, S.L.P., México) E-mail: garciaba@uaslp.mx Introducción La epidemia de DM es reconocida por la OMS como una amenaza mundial. Se calcula que en el mundo existen más de 180 millones de personas con esta patología y posiblemente esta cifra aumente a más del doble para 2030. En 2005 se registraron 1.1 millones de muertes debidas a dicho padecimiento, de las cuales alrededor de 80% ocurrieron en países de escasos ingresos, que en su mayoría se encuentran menos preparados para enfrentar tal epidemia (1). México ocupa el noveno lugar mundial, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición; en San Luis Potosí la prevalencia en adultos de 20 años y más fue de 6.2%; siendo mayor en mujeres (6.7%) que en hombres (5.5%) (2). Uno de los enormes retos para el sistema de salud mexicano, tanto en lo relacionado con la prestación de servicios personales como en lo concerniente a las políticas de salud pública, es la DM. Más del 25% de las muertes que ocurren entre los 40 y 60 años son consecuencia de este padecimiento, que en los últimos seis años ha crecido a un ritmo sostenido de 4% anual. Se calcula que hay más de cinco millones de diabéticos en el país y que una buena proporción de ellos no sabe que padece esta enfermedad (3). Los factores de riesgo que inciden en la distribución y frecuencia de la DM y sus complicaciones son bien conocidas; no obstante que nuestro país cuenta con un programa de prevención y control, aún existen graves limitaciones que impiden la contención efectiva y eficaz de esta enfermedad (4). En la actualidad los sistemas de salud, al igual que el resto de la sociedad, se encuentran inmersos en la dinámica de la economía de la salud, por tanto la escasez de los recursos, el alto costo de la atención y el presupuesto asignado a la salud adquieren relevancia (5). Por lo cual los centros de primer nivel de atención deben de ejercer sus recursos en forma eficiente a través de habilidades clínicas y gerenciales. Esta premisa es aún más trascendental para el caso de las instituciones con políticas de contención de costos, como las del sector público que dependen de un presupuesto asignado y la distribución inteligente de los recursos disponibles; es por ello que tienen gran relevancia los programas de eficiencia, los cuales involucran la función de producción en el área de la salud, la cual consiste en convertir recursos en servicios (producto intermedio) y bienestar (producto final) (6). Por esto, es prioritario generar modelos alternativos que propicien resultados óptimos con el menor presupuesto, pero con la calidad que merece el usuario, siendo de vital importancia evaluar la eficiencia con la que se dan los procesos de atención en las instituciones de salud, específicamente en lo referente a la eficiencia técnica del programa de prevención y control de DM. La eficiencia técnica mide la relación entre los productos y/o servicios brindados con respecto a los insumos o recursos utilizados para generarlos. Por lo que en el presente estudio se contemplaron los siguientes indicadores: recursos humanos, materiales e instalaciones físicas requeridos para brindar la atención medica; además de algunos indicadores de proceso como: la valoración clínica, evidencia de exámenes de laboratorio, registro de promoción de la salud y de las referencias con el medico especialista. Asimismo, se destaca el control metabólico, como uno de los indicadores fundamentales de la eficiencia técnica, el cual se entenderá como las medidas encaminadas a la normalización del conjunto de trastornos tales como obesidad abdominal, alteraciones lipídicas, hipertensión arterial e hiperglucemia, que constituyen el síndrome metabólico (7). �En esta investigación se incluyeron los siguientes criterios a fin de valorar el control metabólico: porcentajes de pacientes con mediciones alteradas de glucosa en ayuno, hemoglobina glucosilada, perfil lipídico y presión arterial. Metodología Estudio cuantitativo, descriptivo, observacional y transversal; que permitió evaluar la eficiencia técnica del programa de DM en las unidades de primer nivel de atención de Salud en San Luis Potosí, a fin de proponer estrategias encaminadas al mejoramiento de la atención a esta población. Se realizo en 23 centros de salud, en el periodo abril-2009 a enero-2011. La muestra se conformo aleatoriamente con 280 expedientes clínicos. Se empleo la estadística descriptiva e inferencial, efectuándose la correlación de Pearson para medir el grado de asociación de los indicadores de proceso y resultado. Se recolecto la información en un formato con los siguientes apartados: A. Datos sociodemográficos: género, edad, estado civil, escolaridad, seguridad social y ocupación. B. Indicadores de estructura: recursos humanos, productos de provisión de servicios indispensables para garantizar la atención médica y funcionalidad de las instalaciones físicas. Se otorgo una calificación a las variables contempladas en cada uno de los indicadores, con un valor de 2 y 1 puntos para las categorías de adecuada e inadecuada respectivamente, por tanto la calificación total corresponde a 26 puntos para la condición de adecuada y un puntaje menor a éste, se catalogo como inadecuada. (Tabla 1) C. Indicadores de proceso registrados en los expedientes clínicos, según la Norma Oficial Mexicana, NOM-015SSA2-1994, Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atención Primaria (NOM 015) y la Norma Oficial Mexicana, NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico (NOM 168): valoración física, evidencia de solicitudes de exámenes de laboratorio, el registro de promoción de la salud y de las referencias con el medico especialista. Se asigno una puntuación total de 28 para calificar a los indicadores de proceso como adecuados y una calificación menor a esta se consideraron inadecuados. (Tabla 1) D. Indicadores de resultado: Reportes de la valoración clínica y de los exámenes de laboratorio que evidencian el control metabólico de los pacientes con DM2. Con base en la calificación asignada a las variables de cada indicador se obtuvo un puntaje total de 22 para la categoría adecuada y cualquier calificación menor a esta cifra se estimo como inadecuada. (Tabla 1) Tabla 1. Indicadores de estructura, proceso y resultado Indicadores de estructura Recursos humanos: 1. Medico Calificación Adecuado Inadecuado 6 3 2 1 2. Enfermera 2 1 3. Promotor Recursos materiales: 1. Equipo para la valoración clínica(bascula, estetoscopio, esfigmomanómetro, material consumible, carta de Snellen, estuche de diagnostico) 2 10 2 1 5 1 2. Glucómetro 2 1 �3. Equipo para medir perfil lipídico 2 1 4. Programas, normas y manuales 2 1 5. Material didáctico para promoción de la salud Instalaciones físicas: 1. Recepción 2 10 2 1 5 1 2. Sala de espera 2 1 3. Sanitario 2 1 4. Consultorio 2 1 Funcionalidad (Amplitud, privacidad, iluminación, ventilación, limpieza). 2 1 Calificación Adecuado Inadecuado Indicadores de proceso Valoración clínica: Signos vitales (TA, T°, FC, FR) Peso IMC Agudeza visual Fondo de ojo Exploración neurológica Exploración física de pies Exámenes de laboratorio: Perfil lipídico Hemoglobina glucosilada Examen general de orina Glucemia preprandial (capilar) Promoción de la salud: Actividad física específica Alimentación saludable Referencias: Consulta con médico especialista Indicadores de resultado estandarizado según la NOM 015 Valoración clínica: IMC entre18.5 a 24.9 Presión Arterial ≤ a130/85 mm Hg Frecuencia Cardiaca, 60 a 99 X’ Frecuencia Respiratoria, 16 a 24 X’ Registro de temperatura de 36° a 37.6° C IMC entre18.5 a 24.9 Exámenes de laboratorio: Glucosa preprandial (80 -110mg/dl) Hemoglobina Glucosilada (<6.5%) Colesterol total ≤200 mg/dl 14 2 2 2 2 2 2 2 8 2 2 2 2 4 2 2 2 2 7 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Calificación Adecuado Inadecuado 10 2 2 2 2 2 2 12 2 2 2 5 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 �Colesterol HDL: mujeres >45 mg/dl, > 40 mg/dl Colesterol LDL ≤100 mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl. 2 2 2 1 1 1 Resultados De los 280 expedientes de pacientes con DM2 revisados, los mayores porcentajes correspondieron a los grupos de edad de 50 a 59 años (33.2%) y 60 a más (34.6%); el promedio de edad fue de 57.4 años (± 12.6). En cuanto al género, predominaron las mujeres con 66.4% lo que coincide con la ocupación preponderante referente a labores del hogar con 60%. Asimismo, el estado civil sobresaliente fueron los casados con 86.1% y le continúan con menor porcentaje los viudos (7.1%). Respecto a la escolaridad se encontró que el mayor porcentaje correspondió a la población sin escolaridad (63.9%) y 94 pacientes (33.6%) cuentan con la educación básica. Entre los indicadores de estructura se entiende como las características de los proveedores de atención, de los instrumentos y recursos; de los lugares físicos y organizacionales donde trabajan. Por tanto, el concepto de estructura incluye los recursos humanos, físicos y financieros que se necesitan para proporcionar atención médica; abarca el número, distribución y calificaciones del personal profesional, así como el número, tamaño, equipo y disposición geográfica de los centros de salud y otras instalaciones. El área física de las 23 unidades de salud incluidas, es reducida en 39.1% con relación a la demanda de atención; además, en algunas de ellas la funcionalidad es limitada, pues son espacios acondicionados como unidades de primer nivel de atención. Ninguna cuenta con personal, ni un espacio destinado exclusivamente para la atención de los usuarios del programa de DM. Solamente el 13% de los centros de salud cuenta con laboratorio clínico en donde se procesa: biometría hemática, química sanguínea, perfil lipídico, hemoglobina glucosilada y examen general de orina. Respecto al material y equipo básico para su atención (bascula, estetoscopio, esfigmomanómetro, glucómetro, equipo para medir colesterol y triglicéridos, carta de Snellen, estuche de diagnostico, entre otros) habitualmente es suficiente, excepto el material educativo que es restringido, así como los programas, manuales y normas. En cuanto al programa de DM se encontró que a pesar de que a nivel nacional está diseñado con una estructura bien definida, pues señalan con precisión y claridad la justificación y situación actual, además de objetivos con sus respectivas acciones estratégicas y metas; considera el apartado de evaluación e indicadores y la bibliografía. Sin embargo, en el ámbito estatal no se establece un programa general, únicamente se parte a nivel jurisdiccional de información con elementos limitados, pues incorpora algunos contenidos relativos al padecimiento (DM), describe un apartado de objetivos, los cuales no se formulan con los elementos estructurales que exige la elaboración de un objetivo, señala en forma muy general y confusa la organización, funciones y estrategias; lo que posiblemente dificulte la ejecución efectiva de las actividades de promoción, prevención y control. Con relación a la revisión de los registros sobre los pacientes detectados y en control durante un año, a fin de conocer la cobertura anual de este programa, se encontraron registros incompletos, imprecisos e incluso datos de enfermos detectados sin reporte de visita de seguimiento. Asimismo, la información relativa a los grupos de ayuda mutua de los centros de salud, son inciertos, pues en algunos se desconoce la periodicidad de las reuniones, a quien corresponde la conducción del grupo, el numero de participantes asiduos a éstos, incluso el lugar donde se reúnen; en otros se congregan regularmente, aunque algunos de ellos por el interés de conservar los beneficios que conlleva su afiliación a un programa de apoyo social. Referente al personal de salud (médicos y enfermeras) responsables de la implementación del programa de DM, correspondieron al género femenino (78%) y masculino (22%), en su mayoría pasantes en servicio social (54.5%), algunos de ellos con la responsabilidad de la dirección de la unidad de salud, además de las actividades asistenciales propias de su disciplina. En cuanto al total de recursos humanos adscritos a cada unidad, se encontró que el 100% cuenta con medico y enfermera, (Tabla 2) el 17% dispone de medico, enfermera y promotor; el 9% con medico, enfermera, �promotor, químico y trabajadora social, quien concerta las citas con médicos especialistas y unidades de tercer nivel; por ultimo solamente el 4% cuenta con médico, enfermera, promotor, químico, psicólogo y nutricionista. Respecto a la antigüedad del personal de salud que aplica dicho programa, el 54.5% tiene menos de un año, pues corresponde a los pasantes en servicio social, los cuales reciben una introducción al puesto que se reduce a lineamientos sobre la operatividad administrativa de los programas, con una duración aproximada de 6 horas. Asimismo, el otro 27.5 % tiene una antigüedad de uno hasta 10 años y el 18% es superior a 10 años, lo que podría favorecer la operatividad efectiva del programa, dada la experiencia de los prestadores de salud; o bien representar una limitante, en el sentido de que en algunas ocasiones, este personal podría mostrar escasa apertura al cambio, que se manifiesta en ciertos estereotipos que caracterizan su practica profesional. Tabla 2. Personal medico y enfermería de las Unidades de Salud en San Luis Potosí, 2010. PERSONAL DE SALUD N° 14 22 21 20 77 Médico general Pasante de medicina en servicio social Enfermera Pasante de enfermería en servicio social Total % 18.2 28.6 27.3 25.9 100 Fuente: Registros del Departamento de Recursos Humanos e Inventarios de las Unidades de Salud estudiadas. n: 23 En las calificaciones de los indicadores de estructura resultó que las dimensiones de recursos humanos y materiales se ubicaron como inadecuadas en 56.5%; en tanto que el 60.9% de las instalaciones físicas se valoraron como adecuadas. (Tabla 3) Tabla 3. Calificación de los indicadores de estructura de las Unidades de Salud en San Luis Potosí, 2010. INDICADORES DE ESTRUCTURA Recursos humanos Recursos materiales Instalaciones físicas ADECUADO N° % 10 43.5 10 43.5 14 60.9 INADECUADO N° % 13 56.5 13 56.5 9 39.1 Fuente: Registros del Departamento de Recursos Humanos e Inventarios de las Unidades de Salud estudiadas. n: 23 El proceso de la atención implica una serie de actividades que se llevan a cabo entre los profesionales y el paciente; la base para el juicio de calidad de dicho proceso es la relación entre las características de la atención médica y sus consecuencias para la salud y el bienestar de los individuos, según el valor que le otorguen los involucrados. Una serie de normas rigen el manejo de este proceso interpersonal, las cuales surgen de los valores, principios y reglas éticas que gobiernan las relaciones entre los profesionales de la salud y sus pacientes; cuyo fin es la contribución al bienestar individual y colectivo. En tal sentido, el proceso de la atención médica brindada a los pacientes con DM2 se rige por las NOM 015 y 168, por lo que en los expedientes clínicos que constituyeron la unidad de análisis de la presente investigación, se constató el registro de las acciones determinadas para tal fin, encontrándose que respecto a la valoración clínica se reportaron los signos vitales, el peso corporal y el IMC en el 100% de los expedientes muestreados; en el 89.3% se anoto la revisión de agudeza visual, exploración neurológica, de pies y en el 81.1% el examen �del fondo de ojo. En cuanto a los exámenes de laboratorio se solicito en menos del 50% la hemoglobina glucosilada y el perfil lipídico y en 51.7% se requirió EGO. Con relación a la promoción de la salud referida a actividad física y alimentación, se reporto en un alto porcentaje: 95.7% y 90.7% respectivamente (Tabla 4). En la calificación de los indicadores del proceso de atención a pacientes con DM2 se destaca la dimensión de exámenes de laboratorio, ya que resultó inadecuada en 65.4% de los 280 expedientes revisados; asimismo la categoría de referencia del paciente con el médico especialista, al menos una vez al año como lo indica la NOM 015, se calificó como inadecuada en 56.1% del total de expedientes muestreados. Otro dato relevante, fue que la dimensión de promoción de la salud en un 90% se reporto en los registros revisados, por lo que se considero adecuada (Tabla 5). Tabla 4. Indicadores de proceso en la atención de los pacientes con diabetes 2, usuarios de las Unidades de Salud en San Luis Potosí, 2010. Indicadores de proceso registrados Valoración clínica: Signos vitales (TA, T°, FC, FR) Peso IMC Agudeza visual Fondo de ojo Exploración neurológica Exploración física de pies Exámenes de laboratorio: Perfil lipídico Hemoglobina glucosilada Examen general de orina Glucemia preprandial (capilar) Promoción de la salud: Actividad física específica Alimentación saludable Referencias: Consulta con médico especialista Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2 N° % 280 280 280 251 227 251 251 100 100 100 89.3 81.1 89.3 89.3 123 133 145 265 43.9 47.5 51.7 94.6 268 254 95.7 90.7 123 43.9 n=280 Tabla 5. Calificación de los indicadores de proceso en la atención de los usuarios con diabetes de las unidades de salud en San Luis Potosí, 2010. INDICADORES DE PROCESO Valoración clínica Exámenes de laboratorio Promoción de la salud Referencias ADECUADO N° % 209 74.6 97 34.6 252 90.0 123 43.9 Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2 INADECUADO N° % 71 25.4 183 65.4 28 10.0 157 56.1 n=280 Un cambio en el estado actual y futuro en la salud del paciente puede atribuirse al antecedente de la atención médica, por lo que en este estudio, el control metabólico se constituyó en el indicador de la eficiencia del proceso de la atención, traducido en porcentajes de personas con resultados de glucosa en ayuno, hemoglobina �glucosilada, perfil lipídico, examen urinario, IMC y presión arterial, dentro de los parámetros establecidos en la NOM 015; al respecto se destaca lo siguiente: en los expedientes revisados el 39.6% cumplió con los parámetros establecidos de glucosa capilar (80 a 110mg/dl); el 28.5% y 28.2% para hemoglobina glucosilada y triglicéridos respectivamente; y el 30.3% se encontró con cifras normales de colesterol total. Con relación a la valoración clínica, sobresale el 54.6% para el índice de masa corporal normal (Tabla 6). En cuanto a los indicadores de resultado, estandarizados según la NOM 015, se distinguen los datos de la valoración clínica y de los exámenes de laboratorio, calificados como inadecuados en el 41.4% y 75% respectivamente (Tabla 7). Tabla 6. Indicadores de resultado en la atención de pacientes con diabetes tipo 2, usuarios de las unidades de salud en San Luis Potosí, 2010. Indicadores estandarizados según la NOM 015 Valoración clínica: IMC entre18.5 a 24.9 Presión Arterial ≤ a130/85 mm Hg Frecuencia Cardiaca, 60 a 99 X’ Frecuencia Respiratoria, 16 a 24 X’ Registro de temperatura de 36° a 37.6° C Exámenes de laboratorio: N° Glucosa preprandial (80 -110mg/dl) Hemoglobina Glucosilada (<6.5%) Colesterol total ≤200 mg/dl Colesterol HDL: mujeres >45 mg/dl, > 40 mg/dl Colesterol LDL ≤100 mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl. Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2 % 153 243 280 280 280 54.6 86.7 100 100 100 111 80 85 71 76 79 39.6 28.5 30.3 25.3 27.1 28.2 n=280 Tabla 7. Calificación de los indicadores de resultado en la atención de los usuarios con diabetes de las unidades de salud en San Luis Potosí, 2010. INDICADORES DE RESULTADO ADECUADO INADECUADO N° % N° % Valoración clínica 164 58.6 116 41.4 Exámenes de laboratorio 70 25.0 210 75.0 Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2. n=280 Respecto a la eficiencia técnica valorada en el programa de DM2 a partir de los indicadores de estructura, proceso y resultado, se encontró que los mayores porcentajes se ubicaron en la categoría de inadecuada, oscilando entre 74 y 79% (Tabla 8). Se efectúo la correlación de Pearson entre los indicadores de proceso y resultado de la eficiencia técnica del programa, resultando una correlación positiva media con valor de 0.59 y p<0.05, que denota significancia, es decir a mayor calificación del indicador de proceso mayor calificación será la de resultado. �Tabla 8. Eficiencia técnica en la atención de los pacientes con diabetes tipo 2, usuarios de las unidades de salud en San Luis Potosí, 2010. Indicadores de Eficiencia Técnica Estructura* Proceso** Resultado** Adecuada N° % 6 26.0 73 26.1 59 21.1 Inadecuada N° % 17 74.0 207 73.9 221 78.9 Fuente: Formato de indicadores de eficiencia técnica del programa de DM2; n= 23*; 280** Discusión El estudio da cuenta de la evaluación de la eficiencia técnica del programa de diabetes en unidades de salud de primer nivel en San Luis Potosí, a fin de proponer estrategias encaminadas al mejoramiento de la atención a esta población. En dicha evaluación, el proceso de la atención es el objetivo primario, considerado como una serie de actividades que se llevan a cabo por y entre profesionales y paciente, la calidad de este proceso está definida, en primer lugar como comportamiento normativo. El concepto de estructura incluye los recursos humanos, físicos y financieros que se necesitan para proporcionar la atención médica y el estudio de los resultados es otro de los enfoques indirectos para evaluar la calidad de la atención (8). Los hallazgos muestran la eficiencia técnica del programa de DM, evaluada en registros de los expedientes clínicos muestreados, a partir de algunos indicadores de estructura, proceso y resultado, la cual resulto inadecuada en alto porcentaje, ya que las variables incluidas en cada uno de los indicadores no se apegaron a los lineamientos estipulados en las NOM 015 y 168. Tales resultados coinciden con lo señalado por Rodríguez (9) quien menciona que en la actualidad aun existen grandes deficiencias para ofrecer atención de calidad en el control ambulatorio de la DM: a) falta de cobertura o acceso a la atención; b) deficiencias en la preparación de los médicos sobre la atención ambulatoria y nosocomial; c) ausencia de enfoque multidisciplinario en el control, ya que la atención de la DM se basa sobre todo en consultas breves, en las que el médico da indicaciones que el paciente debe cumplir para apegarse al tratamiento; e) escasez y acceso muy limitado para que los pacientes y sus familiares reciban servicios de educación en DM; f) falta de recursos para la vigilancia y el control de la enfermedad; ausencia de equipo necesario para realizar exámenes de hemoglobina glucosilada en el primer nivel; g) defectos en el primer nivel de atención que incrementan malos resultados del modelo tradicional y favorecen la deserción y la insatisfacción de las personas con DM, todo ello reflejándose en el aumento sostenido de morbilidad y mortalidad por esta patología y sus complicaciones, la falta de cobertura o acceso a la atención ambulatoria de la DM. En el presente estudio, con relación a las variables del indicador de estructura, resalta que los recursos humanos resultaron inadecuados en 56.5%, lo que podría explicarse por el numero, distribución y características del personal medico y de enfermería que operativiza el programa de DM, ya que en algunas unidades de salud la atención de los usuarios esta a cargo de pasantes en servicio social. Aunque el sistema de salud discursivamente prioriza la atención hacia el primer nivel, no contempla personal profesional, como elemento clave para contribuir al cuidado de la salud de los grupos mayoritarios, pues la responsabilidad de éste cuidado recae en pasantes, los cuales aun se encuentran en proceso de adquisición de habilidades y competencias cognitivas, procedimentales y actitudinales, necesarias para brindar la atención que demanda la población. Por lo anterior, se infiere que el personal de salud, es insuficiente y con una distribución inadecuada concentrándose en el área urbana, pues para los servicios de salud posiblemente resulta difícil la contratación de personal profesional y altamente calificado, quizás por el salario que perciben y la ubicación de los centros de salud en las zonas mas dispersas de la región (10). La atención no podrá ser de calidad en un ambiente desorganizado, con limitaciones de tiempo y recursos; contar con médicos capaces y que tengan una buena relación médico-paciente es de mucha ayuda pero no es suficiente. Debe insistirse en un equipo multidisciplinario que pueda favorecer: la modificación de hábitos y del �estilo de vida, negociada y por prioridades, promover métodos de autocontrol y una mayor educación al paciente, atenuar las barreras económicas y psicosociales, ofrecer una terapéutica farmacológica apropiada y atender la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento temprano de las complicaciones crónicas (11). Otro aspecto relevante a considerar, es la globalización de la educación y las profesiones que exige el incremento de profesionales altamente capacitados, sin embargo las políticas del sector salud y educativo, continúan privilegiando la formación y contratación de personal técnico, sobre todo en el caso de enfermería (12). Si bien, las instituciones educativas han tenido progresos importantes en la formación de profesionales de la salud, en el caso de la atención en el primer nivel, aún hay insuficiencias respecto a los conocimientos y habilidades necesarias para responder a las demandas de la población. Es indispensable que los prestadores de este nivel desarrollen habilidades como la capacidad para el trabajo en equipo, la comunicación, el enfoque integral y comunitario de los cuidados, a fin de tratar acertadamente y resolver los problemas de salud que sean de su competencia (13). Asimismo, el acelerado avance científico y tecnológico en el área de la salud ha propiciado la perdida del enfoque humanístico, tanto en la formación del personal como en su ejercicio profesional, dado que se privilegia la capacitación tecnológica en respuesta a las demandas del contexto, lo que desfasa el cuidado integral del usuario en acciones aisladas, a pesar de que discursivamente se promueva la integralidad en el cuidado (14). En cuanto a la calificación del indicador de proceso resulto inadecuada en 73.9%, en función de que la variable que se refiere al registro de exámenes de laboratorio en el expediente clínico obtuvo un porcentaje de 65.4 como inadecuada, ya que en menos del 50% de los registros se reportó perfil lipídico y hemoglobina glucosilada. Asimismo, se destaca el control metabólico, como una de las variables fundamentales de la eficiencia técnica en el indicador de resultados; que en el presente estudio se ubico en la categoría de inadecuado en alto porcentaje. (78.9%) Cabe señalar, que resultan alarmantes los datos de laboratorio encontrados, pues reflejan la falta de control metabólico, ya que solo entre el 25 a 30% se ubican en los estándares señalados en la NOM 015. Por lo que es fundamental realizar una valoración clínica completa y complementada con los exámenes de laboratorio correspondientes, de lo cual habrá evidencia en el historial medico de los pacientes; pues es claro que una de las principales tareas de los servicios de salud es mejorar la capacidad para realizar diagnósticos tempranos, lo cual favorecería el control de los niveles de glucosa, reduciría las complicaciones e incidiría positivamente en la tasa de mortalidad por esta causa. La DM es un padecimiento complejo que lleva implícita una serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes, lo cual favorece el desarrollo de complicaciones, con los consecuentes trastornos en la calidad de vida, muertes prematuras e incremento en los costos de atención y tasas de hospitalización debido a complicaciones. Al igual que otros países, México enfrenta problemas diversos que limitan la eficacia de los programas institucionales para la contención de la DM. Destacan por su importancia el insuficiente abasto de medicamentos, equipo inadecuado y obsoleto en las unidades de salud, la inaccesibilidad a exámenes de laboratorio, deficiencias en el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, limitaciones de los servicios de apoyo psicológico y nutricional, nula promoción de actividad física y escasa supervisión de los servicios para alcanzar la adherencia terapéutica (15,16). Asimismo, aunque se reconoce la importancia de la participación del paciente en su cuidado para mejorar su salud, la atención que se brinda bajo una visión clínica e individualista del proceso salud-enfermedad, denota el poder y autoridad que ostenta el personal de salud sobre el paciente (17); por el contrario, el médico de primer contacto debe estar debidamente capacitado para establecer un plan de cuidado integral (18). Por tanto, el sector salud tiene la responsabilidad de asegurar que los servicios otorgados solucionen las necesidades de salud de la población atendida, pues de no hacerlo se verá afectado su bienestar biológico, funcional, social y económico (19). �Hoy en día mejorar la calidad del control de la DM en todos los niveles, sobre todo en el primer nivel de atención, representa un reto y una oportunidad para reducir el efecto de las complicaciones agudas y crónicas, los costos directos e indirectos para la enfermedad y mejorar la calidad de vida de las personas con DM. Los costos de la DM, pueden reducirse de manera significativa mediante el control adecuado de la glucemia y de los factores de riesgo. Cabe señalar que el costo del tratamiento de las complicaciones crónicas representa la mitad de los costos de atención de la DM, mientras que la otra mitad se destina a su tratamiento. Los gastos asociados al tratamiento y sus complicaciones representan una grave carga para los servicios de salud y para los pacientes, pues de ser una enfermedad poco frecuente que podían tratarla especialistas en hospitales de tercer nivel, paso a ser un problema social en el que muchas personas no reciben la atención necesaria de los médicos generales o familiares (20). Aunque se considera que el primer nivel de atención, debe dirigir acciones para el cuidado del individuo, la familia, la comunidad y su ambiente; además de enfocar sus servicios básicamente a la promoción de la salud, detección y tratamiento temprano de la DM; existen varios factores que denotan el aumento de la morbimortalidad de esta enfermedad: 1) En la mayoría de los países, alrededor del 50% de los pacientes desconocen su enfermedad y por ende, no se tratan; 2) un 20 a 30% de los individuos que conocen su enfermedad no cumplen ningún tipo de tratamiento, y 3) el 68% de los casos de DM se diagnostican de forma casual, generalmente a consecuencia de la manifestación clínica de alguna de sus complicaciones crónicas. Por tanto, alrededor de dos tercios de la población con DM tiene o está en riesgo de sufrir complicaciones crónicas (21). En este sentido, resultan relevantes las características de la practica medica en este nivel de atención, se centra en acciones curativas mas que preventivas, intramuros, individualista, ultraespecializada, parcial y profundamente clasista, producto de un sistema cuya cobertura se perfila hacia los sectores con mayor importancia para el proceso productivo, según su poder adquisitivo. El cuidado medico esta mas centrado en la enfermedad que en el paciente, donde los padecimientos complejos y poco frecuentes reciben gran atención, mientras que los comunes se consideran poco interesantes (22). La información obtenida a través de la evaluación de la eficiencia de las organizaciones puede ser de utilidad en diversos niveles de la gestión pública; en primer lugar, para mejorar la eficiencia en la gestión de las organizaciones identificando las mejores y las peores prácticas asociadas con una elevada o reducida eficiencia y productividad respectivamente. Actualmente en México no se dispone de informes publicados de eficiencia técnica de programas de atención a pacientes con esta enfermedad, algo que debiera subsanarse puesto que el conocimiento sobre la buena utilización de los recursos, dada su escasez, es algo con lo que debe contar toda organización pública o privada (23). La eficacia de las estrategias de prevención depende, al menos en parte, de la calidad de la atención brindada a las personas con DM. Por tanto, la evaluación de la calidad de esa atención preocupa a los pacientes y a sus familiares, a los profesionales de la salud, a las entidades de financiamiento y a las autoridades de salud pública (24). Es imperativa la necesidad de desarrollar modelos de atención en el primer nivel, como una alternativa factible para enfrentar este problema de salud publica, a partir de la incorporación de profesionales que contribuyan al mejoramiento de la atención con una visión de integralidad, que permita enfrentar los aspectos físicos, psicológicos, económicos y socioculturales que influyen de forma decisiva en el control de una enfermedad crónica como la DM. Resumen Evaluar la eficiencia técnica del programa de diabetes (DM2) en unidades de primer nivel de atención de los Servicios de Salud de San Luis Potosí. Estudio cuantitativo, descriptivo, observacional y transversal. La muestra se conformó aleatoriamente con 280 expedientes clínicos de 23 unidades de salud. Se recolectaron variables sociodemográficas, datos de indicadores de estructura, proceso y resultado registrados en los expedientes. Se empleó estadística descriptiva e inferencial, efectuándose correlación de Pearson para medir el grado de asociación de indicadores de proceso y resultado. Los recursos humanos fueron inadecuados (56.5%), explicable por el número, distribución y características de médicos y enfermeras que operativizan el programa �de DM2; destacando que el 54.5% de este personal son pasantes en servicio social. Respecto al indicador de proceso se calificó como inadecuado (73.9%), dado que la dimensión de exámenes de laboratorio resultó no adecuada (65.4%) y la categoría de referencia del usuario con el médico especialista se catalogó también inadecuada en 56.1%. En cuanto al indicador de resultado se consideró inadecuado (78.9%) a partir de los datos de valoración clínica y exámenes de laboratorio, calificados como no adecuados en 41.4% y 75.0% respectivamente. La medición del grado de asociación entre proceso y resultado obtenida mediante el coeficiente de Pearson, indicó correlación positiva media (r= 0.59), con una p significativa (0.000). La evaluación de la eficiencia técnica valorada en el programa de DM2 mediante indicadores de estructura, proceso y resultado, se estimó como inadecuada con un promedio de 75.6%. Palabras clave: eficiencia técnica, diabetes mellitus, indicadores de proceso, estructura y resultado. Abstract To evaluate the diabetes (DM2) program technical efficiency in first level health care facilities in San Luis Potosí. Quantitative descriptive, observational and transversal study. The sample consisted of 280 random medical files of 23 health centers. Sociodemographic variables, structure indicator data, process and results registered in the files were gathered. Descriptive and inferential statistics were used, utilizing Pearson correlation to measure the level of association of process indicators and results.The human resource resulted as inadequate (56.5%), given the number, distribution, and characteristics of doctors and nurses who operate the DM2 program; highlighting that 54.5% of this personnel are interns performing community service. Regarding the process indicator, it qualified as inadequate (73.9%), given that the dimension of the laboratory analysis resulted as inadequate (65.4%) and the reference category of the user with the medical specialist was also classified as inadequate in 56.1%. The results indicator was considered inadequate (78.9%) from the clinical evaluation data and laboratory analysis, classified as inadequate in 41.4% y 75.0% respectively. The measurement obtained from the level of association between the process and the results using the Pearson coefficient, indicated a median positive correlation (r= 0.59), with an indicative p (0.000). The evaluation of technical efficiency estimated in the DM2 program by means of structure indicators, process and results, was deemed inadequate with an average of 75.6%. Key words: technical efficiency, diabetes mellitus, process indicators, structure and results. Referencias 1. Diabetes. [Internet]. Organización Mundial de la Salud; 2011 enhttp://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/es/ [citado 10 Sep 2011]. Disponible 2. Olaiz, G., J. Rivera J, Shamah T, R. Rojas, S. Villalpando, M. Hernández, J. Sepúlveda, editores. 2006. Encuesta nacional de salud y nutrición. México, Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Salud 132 pp 3. Secretaria de Salud, México. 2005. Salud: México 2004. Información para la rendición de cuentas pp 230 4. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, México. 2008. Programa de acción específico: Diabetes Mellitus 2007-2012. Secretaría de Salud 84 pp 5. Villarreal-Ríos E., A. Mathew-Quiroz, M.E. Garza-Elizondo, G. Núñez-Rocha, A.M. Salinas-Martínez, M. Gallegos-Handal 2002. Costo de la atención de la hipertensión arterial y su impacto en el presupuesto destinado a la salud en México. Salud Pública Mex. 44 (1):7-13. 6. Salinas-Martínez A.M., M.A. Amaya-Alemán, J.C. Arteaga-García, G.M. Núñez-Rocha, M.E. Garza-Elizondo 2009. Eficiencia técnica de la atención al paciente con diabetes en el primer nivel. Salud Pública Mex. 51(1):4858. 7. Eckel R.H., S.M. Grundy, P.Z. Zimmet 2005. The metabolic syndrome. Lancet. 365:1415-1428. 8. Donabedian A., J. Frenk 2001. Criterios y métodos de evaluación de la calidad asistencial. La calidad de la atención medica. Revista de calidad asistencial.16 (1): 28-38. �9. Rodríguez J 2007. Diabetes en el primer nivel de atención: un modelo alternativo de atención. Salud Pública Méx. 49 (número especial): 96-98. 10. Acosta L.P., A. García 2010. Caracterización de los programas para la prevención y control de diabetes mellitus e hipertensión arterial en el primer nivel de atención en San Luis Potosí (México). Revista Salud Pública y Nutrición (RESPYN). 11(4): 11. Lerman I 2007. La atención del paciente más allá del primer nivel de atención. Salud Pública Méx. 49 (Sup 1): 99-103. 12. Secretaría de Educación Pública. Subsecretaría de Educación Superior e Investigación Científica. Dirección General de Profesiones. México 2001. Enfermería. Progresión XX-XXI de las profesiones. 13. Nebot C., C. Rosales, R.M. Borrel 2009. Desarrollo de competencias en atención primaria de salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 2009; 26 (2): 176-183. 14. Acosta L.P., et al, Op. cit. 15. Secretaría de Salud. México., et al, Op. cit 16. Barriguete J.A., R. Rodríguez, A. Styger, M.A. Cavazos 2008. Protocolo de psicología para la atención de pacientes con enfermedades crónicas: Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes. [Internet] Secretaría de Salud. México. [citado 10 Sep 2011] Disponible en: http://www.jalisco.gob.mx/wps/wcm/connect /ecfb64804f2e56d6a1ecab4a32ff0230/protocolo_psicologia.pdf?MOD=AJPERES 17. Secretaría de Educación Pública. México., et al, Op. cit. 18. Salinas-Martínez A.M., et al, Op. cit. 19. Salinas-Martínez A., F. Muñoz-Moreno, A.R. Barraza de León, E. Villarreal-Ríos, G.M. Núñez-Rocha, M.E. Garza-Elizondo 2001. Necesidades en salud del diabético usuario del primer nivel de atención. Salud Publica Mex. 43 (4):324-335. 20. Olaiz, G., et al, Op. cit. 21. Gagliardino J.J., E.M. Olivera, G.S. Etchegoyen, C. González, M.L. Guidi 2000. Evaluación y costos del proceso de atención de pacientes diabéticos. Medicina (Buenos Aires) [Internet]. [citado 10 Sep 2011]; 60 (6): 880-888. Disponible en: http://www.medicinabuenosaires.com/revistas/vol60-00/6/v60_n6_p880_888.pdf 22. Nebot C., et al, Op. cit. 23. Salinas-Martínez A.M., et al, Op. cit. 24. Gagliardino J.J., et al, Op. cit. �LA DIETA Y SU IMPORTANCIA EN LA CARIES DENTAL Martha Aidee Cisneros Estala1,2, Liliana Zandra Tijerina González1,2 y Pedro César Cantú Martínez1 1 Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, México); 2Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) N.L., E- mail: martha.cisneroes@uanl.edu.mx Introducción La caries dental no es una enfermedad carencial, es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una de las principales enfermedades bucales de mayor prevalencia. México se encuentra entre los países con más alta prevalencia, el 90% de la población mexicana ha sido afectada, siendo los individuos entre 0 y 15 años de edad, los de más alto riesgo de contraerla (1). Muchos factores tanto locales como generales, influyen en la probabilidad del desarrollo de la caries y de su velocidad de avance, de modo que esta es realmente una enfermedad multifactorial. Como es de esperarse el proceso carioso es dinámico, con periodos de ataque alternando con otros de estancamiento o con regresión del daño (2). Los carbohidratos de la alimentación son substrato para la producción de ácido y para la síntesis de polisacáridos extracelulares en la placa, como ya se menciono. La cariogenicidad relativa de los diferentes carbohidratos depende de la frecuencia de su ingestión, de su forma física (Substancias adherentes, retentivas), la sacarosa ha sido descrita como el principal agente causal de la caries dental, es el que se consume con mayor abundancia en la alimentación moderna y parte de la explicación del mecanismo por el cual produce la lesión (3). Un incremento de la caries parece el resultado inevitable de la adopción de una dieta “occidental” moderna. Ejemplo la comunidad de Tristán de Acuña, grupo aislado que vivió por muchos años de productos agrícolas y marinos. Su condición dental era excelente 1932 y en 1937 la venta de alimentos importados manufacturados y la evacuación de la población de Inglaterra se asociaron con un incremento en la caries. Que continúa desde el ingreso de estos alimentos en la isla. Fisher establece que Tristán es el mejor ejemplo de deterioro dental asociado con el consumo de los alimentos sofisticados de que gozan las poblaciones con un mejor estándar de vida (4). Para dar un diagnóstico correcto de que el individuo consume una dieta con potencial cariogénico se debe utilizar un indicador adecuado. Existen varios métodos para recopilar la información, por ejemplo el diario dietético (el individuo anota diariamente todo alimento consumido por 3 o 7 días), el cuestionario de la frecuencia de ingesta(se le da una lista cerrada de alimentos y el solo anota la frecuencia de consumo ya sea por día, semanal, o mensual), métodos de entrevista de 24 horas(Se le pide al paciente que recuerde todos los alimentos y bebidas ingeridos en las 24 horas anteriores a la entrevista), Vaisman cita una propuesta ,de las doctoras Lipari y Andrade, de una encuesta muy completa para evaluar el potencial cariogénico de los azúcares, se pudiera considerar como cuestionario de frecuencia, porque se establece una lista cerrada de alimentos que se clasifican según la consistencia física de dicho alimento, también se incluye la frecuencia de consumo y el momento de consumo, a eso le asignaron un valor y as se obtiene el valor exacto del potencial cariogénico de los alimentos que consume cada individuo (5). Los resultados del índice CPOD proporcionan información sobre la cantidad de dientes que necesitan tratamiento, además de número de personas que necesitan tratamiento, proporción de dientes ya tratados, total de dientes que ya hicieron erupción (6); dicha información permite identificar las necesidades de atención de la población a estudiar. La trascendencia de dichos datos permite contribuir al establecimiento de políticas institucionales de salud bucal específicas, para incidir de manera más eficaz en la salud de los individuos (7). �Como se mencionó anteriormente, el índice CPOD solo brinda el número de dientes que necesitan tratamiento, mas no proporciona el tratamiento en específico que necesita el individuo. La necesidad de tratamiento de una población se puede definir como la suma de las necesidades de una población, en un instante dado. Dichas necesidades varían con el tiempo debido a la evolución de la enfermedad, además del tiempo en el cual el individuo recibió por última vez algún tratamiento odontológico (8). De acuerdo con los datos de la organización Mundial de la Salud (OMS), el 99% de la población mundial padece caries, por lo que su impacto físico, social, psicológico y financiero son de importante consideración; México se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales. En 1990, esta organización informó que solo una de cada diez personas tiene la totalidad de sus dientes sanos y obturados (9). Pineda y colaboradores (10) en el año 2000 (Lima) encontraron que el porcentaje de necesidad de tratamiento para caries dental en la población escolar fue del 90%; mientras que en el 2000 en una población estudiantil de Guatemala se encontró que la totalidad de la población estudiada presentaba necesidades de tratamiento de obturaciones debido a caries dental (n=52) mientras que las necesidades de prótesis fue del 32.69% de la población (n=17). En relación al número de piezas dentales que necesitan tratamiento restaurativo de operatoria se encontró que la mayor incidencia fue de 11 a 13 piezas dentales, representando un 30.77%; y al hablar acerca de la necesidad de tratamiento protésico se encontró que el 67.31% no necesitaba tratamiento protésico y solo el 11. 54% necesitaba restaurar de 3 a 4 piezas dentales (11). Dentro de los estudios realizados en nuestro país encontramos que en la Ciudad de México en el año 2006, la Clínica ABC Amistad del Centro Médico ABC realizó un estudio en donde se encontró que el índice de necesidades de tratamiento para caries fue del 95.7% (12). En el estudio realizado por el Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS) de la Universidad Autónoma de Guadalajara (13) determinó que el índice CPOD de los estudiantes de 23 ± 2 años de edad fue de 7.6; también se determinó en 1999 en un estudio realizado en la Universidad de Cartagena (14) en estudiantes universitarios reveló que el 77% de los estudiantes examinados presentaban caries dental. Metodología Se realizó un estudio Observacional, Descriptivo Transversal, y Correlacional en 111 estudiantes universitarios del último año de licenciatura (Facultad de Odontologìa, UANL) por un muestreo por conveniencia semiprobabilístico en semestre Otoño 2009. Se llevó a cabo una entrevista para conocer el potencial cariogénico de la dieta que habitualmente consumen los estudiantes mediante el instrumento propuesto por Lipari A y Andradre P. en su trabajo acerca de los factores de riesgo cariogénico; posterior a esto, en un sillón dental se realizó la medición del ICPOD (para determinar el índice Cariado, Perdido, Obturado, Diente) y el INTC (índice de Necesidad de tratamiento por Caries Dental) para su captura en el odontograma, dentro de los instrumentos que se utilizaron para dicha exploración intraoral están el espejo, el explorador. Se marcó en el odontograma según el índice de Klein y Palmer (CPOD): 0 indica la ausencia de la pieza por causas ajenas a caries, 1 diente permanente cariado, 2 diente permanente obturado (coronas, amalgamas, resinas, carillas, etc.), 3 diente permanente extraído, 4 diente permanente con extracción indicada, 5 diente permanente sano. Se sumó individualmente cada indicador (CPOD, Cariado, Perdido, Obturado), se excluyen terceras molares. Para obtener el valor promedio de esa población se realizó la suma de cada indicador de toda la muestra entre el numero de población para obtener el punto medio y estandarizar los valores en rangos partiendo de este. Es decir el CPOD de un grupo es la media de la cuenta de cada individuo. El CPOD de cada individuo es el número total de piezas cariadas, obturadas o perdidas por caries dental. Se recabó la información respecto a la Necesidad de Tratamiento por Caries dental según la versión del formato de medición de salud oral de la Organización Mundial de la Salud (1986) donde:0= ninguno, 1= caries retenida o necesita un sellador, 2= Una superficie obtura, 3= Dos o más superficies obturadas, 4= Corona o pilar para un puente, 5= Puente, 6= Tratamiento pulpar, 7= Extracción, 8= necesita otro tratamiento y Especifique. Al tener los datos recabados en el odontograma según la Necesidad de Tratamiento por Caries (NTC) de cada pieza dental se sumaron las cantidades en cada individuo con lo que se obtuvo en Índice de Necesidad de Tratamiento por Caries (INTC) de cada individuo. Posteriormente se determinó la Necesidad de Tratamiento por Caries en la población, estableciendo un rango, tomando como parámetros el mínimo y el máximo puntaje �obtenidos, y se obtuvieron cuatro grupos tomando como excelente a aquel en el que el individuo tuviera una necesidad de cero piezas por tratar; un rango bueno a los que tuvieran un INTC de 1 a 6; a los individuos que presentaron un INTC de 7 a 12 se les ubicó en el grupo regular; el grupo en el que los individuos presentaron un INTC de 13 o más en la población estudiada se catalogó como INTC malo. La entrevista consistió en aplicar la encuesta diseñada por Lipari y Andrade en el año 2002, para obtener el puntaje de riesgo de caries por consumo de alimentos (Potencial cariogénico de los alimentos) en dicho instrumento se le cuestionó al alumno acerca de la frecuencia del consumo en comidas de varios grupos de alimentos (bebidas azucaradas, masas no azucaradas, caramelos, masas azucaradas, azúcar)a), dependiendo de la frecuencia b) respondida, se le asignaba un valor predeterminado 0) a los que nunca consumían, 1) a los que respondieron consumir el grupo de alimentos dos o más veces a la semana, 2) los que lo consumían una vez al día y 3) los que respondieron consumir los alimentos dos o más veces al día, adicional a esto se cuestionó también acerca de los mismos grupos de alimentos cuando estos eran consumidos ocasionalmente c) aplicándoles valores de 1) si los consumían con comidas y 5) si se consumían entre comidas. Para la obtención del valor del potencial cariogénico individual se realizó lo siguiente fórmula: (a)X(b)=d (a)X(c)=e (d)+(e)=Potencial Cariogénico -Se multiplicó el valor dado al consumo (a) por el valor dado a la frecuencia (b). -Se multiplicó el valor dado al consumo (a) por ocasión (c). -Se sumaron los valores parciales de la columna consumo por frecuencia para obtener un Puntaje total (d). -Se sumaron los valores parciales de la columna consumo por ocasión para obtener el Puntaje total (e). -Se sumaron (d) + (e) para obtener el Valor del potencial cariogénico. Posteriormente se le asignó un rango al riesgo cariogénico de los alimentos asignándoseles un puntaje máximo de 144 y un puntaje mínimo de 10, el riesgo se ubicó mediante la siguiente escala: 10-33 Bajo riesgo cariogénico, 34-79 Moderado riesgo cariogénico, 80-144 Alto riesgo cariogénico. Teniendo ya todos la información se verificó que no quedara ningún dato por recabar dentro de la recolección. Se procedió a vaciar la información en la base de datos para realizar el análisis estadístico en el programa Excell 2007®. Resultados El 66.67% fue del género femenino, el promedio de edad de los estudiantes fue de 22.00 (D.s. ± 2.02); para medir la caries dental se utilizó el índice CPOD (índice Cariado, Perdido, Obturado, Diente) que determina la cantidad de piezas afectadas por la caries dental obteniéndose un media de piezas dentales de 9.73 (D.s. ± 5.16), en el género femenino fue de 9.95 (D.s. ± 5.04) y en el masculino fue de 9.29 (D.s. ± 5.43). El promedio de piezas cariadas fue de 5.18 (D.s. ± 4.78) mientras que el promedio de piezas obturadas fue de 4.52 (D.s. ± 4.31) (Tabla 1). Tabla 1. Estadística descriptiva de Edad y CPOD en estudiantes Universitarios. 2009 F M T Media 22.07 21.97 22.09 Mediana 22.00 22.00 22.00 Edad Moda 22.00 22.00 22.00 D.s. 2.32 1.23 2.02 E.s 0.27 0.20 0.19 �Media Mediana CPOD Moda D.s. E.s Fuente: Encuesta y Examen Directo 9.95 10.00 12.00 5.04 0.58 9.29 10.00 16.00 5.43 0.89 9.73 10.00 12.00 5.16 0.49 Se encontró que solo 11 estudiantes tenían en todas sus piezas sanas, de los cuales 5 eran del género femenino y 6 del masculino, al encontrarse en un individuo de 1 a 4 piezas con algún componente del índice CPOD se consideró como índice CPOD muy bajo para esta edad, y se encontraron 6 estudiantes, 5 del género femenino y 1 del masculino, mientras que se consideró bajo a aquel estudiantes que tuviera de 5 a 7 piezas cariadas, perdidas y/o obturadas, 19 de los estudiantes entraron en esta categoría de los cuales 15 pertenecían al género femenino y solo 4 al masculino, con un CPOD de 8 a 10 piezas se catalogó como moderado encontrándose 21 estudiantes, 13 del género femenino y 8 del masculino, con un CPOD alto (11 a 13 piezas) 14 estudiantes del género femenino y 8 del masculino, para un total de 22 estudiantes; mientras que con más de 14 piezas el CPOD se consideró muy alto, y se encontró en 32 estudiantes, 22 del género femenino y 10 del masculino (Tabla 2). Tabla 2. Índice CPOD de Estudiantes Universitarios, según género. Diciembre 2009 Femenino Sano CPOD Muy Bajo CPOD Bajo CPOD Moderado CPOD Alto CPOD Muy alto Total Masculino Total N. % N. % N. % 5 5 15 13 14 22 74 4.50 4.50 13.51 11.71 12.61 19.82 66.67 6 1 4 8 8 10 37 5.41 0.90 3.60 7.21 7.21 9.01 33.33 11 6 19 21 22 32 111 9.91 5.41 17.12 18.92 19.82 28.83 100 Fuente: Examen Directo C= Cariados, P= Perdidos e indicados por extracción, O= Obturado 0= sano, 1 a 4= Muy Bajo, 5 a 7= Bajo, 8 a 10 Moderado, 11 a 13= Alto, 14 a más= Muy alto Con los datos obtenidos del odontograma de las piezas afectadas y observando el grado de severidad de este daño e determinó la Necesidad de Tratamiento por Caries en la población donde se encontraron que un 10.9% y 8.92% de la población total (12 femenino y 10 masculino respectivamente) se encontraban en el grupo excelente de NTC ya que tenían una necesidad de cero piezas por tratar; en la categoría de buena necesidad de tratamiento se encontró a un 43% de la población total, siendo del género femenino 31% y el 14% al género masculino. Los individuos que se encontraban en el grupo regular fueron del 16.3% de la población total que eran mujeres y 6.38% hombres. El grupo en el que los individuos presentaron un INTC malo se conformó por 16 individuos, 10 del género femenino y 6 del género masculino. (Tabla 3) Tabla3. Necesidad de Tratamiento por Caries Dental en estudiantes universitarios según género. Diciembre 2009 Necesidad de Tratamiento Género Excelente N. % 12 10.9 10 8.92 22 19.8 Bueno N. % 34 31 14 12 48 43 Regular N. % Femenino 18 16.3 Masculino 7 6.24 Total 25 22.5 Fuente: Examen Formato de medición de Salud Oral Excelente = 0 ,Bueno = 1 a 6 , Regular = 7 a 12 , Malo = 13 o más N. 10 6 16 de Malo % 9.05 5.35 14.4 la Total N. 74 37 111 OMS % 66.67 33.33 100 Directo (1986) �De acuerdo a la necesidad de tratamiento por caries en específico se estudiaron 3,028 piezas dentarias donde el 79,1% se encuentran sanas y no necesitan tratamiento alguno; 158 piezas (5.18%) necesitan sellador, siendo 102 del género femenino (3.36%) y 56 (2%) del género masculino (Tabla 4). Necesitaban una superficie obturada 334 piezas (11%), en el que 233 (7.6%) pertenecían al género femenino y 101 (3%) al género masculino. Dos o más superficies obturadas necesitaban 129 piezas (4.23%), 79 (2.6%) en mujeres y 50 (2%) en hombres. Piezas que requerían corona fueron 7 las cuales fueron mujeres en su totalidad (0.23%), en cuanto a puente se encontraron solo 3 piezas dentales en el género femenino (0.09%) exclusivamente. No se encontraron piezas dentales indicadas para tratamiento de conductos, ni extracción. Otros tratamientos diferentes a los antes mencionados fueron indicados para 3 piezas dentales (0.1%), una mujer y dos hombres. Tabla 4. Necesidad de Tratamiento por Caries Dental en estudiantes universitarios según género. Diciembre 2009 Necesidad de Tratamiento Género Excelente N. % 12 10.9 10 8.92 22 19.8 Bueno Regular N. % N. % Femenino 34 31 18 16.3 Masculino 14 12 7 6.24 Total 48 43 25 22.5 Fuente: Examen Formato de medición de Salud Oral Excelente = 0 ,Bueno = 1 a 6 , Regular = 7 a 12 , Malo = 13 o más N. 10 6 16 Malo % 9.05 5.35 14.4 de la Total N. 74 37 111 OMS % 66.67 33.33 100 Directo (1986) Para medir el potencial cariogénico de los alimentos se utilizó la escala de Lipari y Andrade en el cual por medio de la frecuencia y consumo por ocasión de los alimentos se determinó por los puntajes obtenidos una escala de alto riesgo cariogénico, moderado y bajo riesgo cariogénico de los alimentos. Los alumnos que consumían alimentos con moderado potencial cariogénico fue de 51.7% (31% mujeres y 20.7% hombres); que consumían alimentos con riesgo de alto potencial cariogénico 37.8% de la población, donde 27% pertenecían al género femenino y el 10.8% al género masculino. Los individuos que relataron consumir alimentos con bajo riesgo de cariogenicidad fueron el 10.9% de la población total (9.01% femenino y 1.8% masculino) (Tabla 5). Tabla 5. Potencial Cariogénico de los alimentos consumidos por estudiantes universitarios según género. Diciembre 2009 F M Total Potencial Cariogénico N. % N. % N. % Alto Riesgo 30 27 12 10.8 42 37.8 Moderado Riesgo 34 30.6 23 20.7 57 51.4 Bajo Riesgo 10 9.01 2 1.8 12 10.8 Total 74 66.7 37 33.3 111 100 Fuente: Encuesta Directa Escala toma Lipari y Andrade 2002 10-33 Puntos= Bajo riesgo cariog énico, 34-79 Puntos=Moderado riesgo cariogénico, 0-144 Puntos=Alto riesgo cariogénico Al realizar la prueba de correlación de Pearson se obtuvo un coeficiente de correlación (r) de 0.2189 entre EdadCPOD, de -0.0359 en Edad-NTC, de -0.0346 entre edad y PC, estableciendo un coeficiente de determinación ( r2) de 0.0479, 0.0013, 0.0012 respectivamente; al realizar la prueba de significación del coeficiente de correlación, utilizando un nivel de significación de 0.05 en una prueba de dos colas (t de tablas ±1.96) obteniéndose un valor de 2.3426 entre edad y CPOD siendo el único estadísticamente significativo. Para la correlación de PC entre CPOD se obtuvo una correlación de 0.0669, con un determinación de 0.0045, entre PC y NTC la r fue de -0.0835, con una r2 de 0.0070; encontrándose que se acepta la hipótesis nula ya que no se encontraron valores significativos estadísticamente para la correlación de estas variables 0.6995, -0.8748 respectivamente. El coeficiente de correlación determinado para NTC-CPOD resulto ser de 0.5584 con un coeficiente de determinación de 0.3119, resultando a la prueba de significación del coeficiente de correlación estadísticamente significativo al 95% de confianza con un valor de t calculada de 7.0284. �Se calculó una media de 5.71 (± 5.3) en el género femenino para la necesidad de tratamiento y en el género masculino 5.64 (± 5.2) para determinar si existía diferencia significativa entre ellos, se calculó una z de 0.09 a un 95% de confiabilidad determinándose que no es significativa. De la misma manera se calculó una media para el potencial cariogénico donde en mujeres fue de 65.91 (± 24.32) y en los hombres de 65.75 (18.31) para la cual se determinó que no es significativo a un 95% de confiabilidad (z calculada 0.4), igual para el CPOD se encontró que no es significativa la diferencia entre géneros (media mujeres 9.95, ± 5.01; hombres 9.29 ± 5.36, z calculada de 0.61, 95% de confiabilidad) Discusión Existen pocos estudios sobre necesidad de tratamientos en una población con las características similares a las de este estudio, sin embargo un estudio realizado en Colombia en el 2005 (15) arrojó que el 95% de la población requiere tratamiento por causa de la caries dental, mientras que en el estudio realizado en Guatemala en el 2006 (16) se encontró que toda la población tenía necesidad de tratamiento por caries dental. En este estudio realizado específicamente en estudiantes de Odontología se esperaba obtener una necesidad de tratamiento menor, y se obtuvo que el 89.19% de la población total tiene algún tipo de necesidad de tratamiento por caries dental y solo el 1.8% de la población tiene necesidad de prótesis. En el estudio realizado por el Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS) de la Universidad Autónoma de Guadalajara (17), determinó que el índice CPOD de los estudiantes de 23 ± 2 años de edad fue de 7.6. Mientras que en los estudiantes de la FaO de noveno semestre con una edad de 22.02 ± 2.32 años se encontró un promedio de 9.73 piezas ± 5.16; y dada la desviación estándar resultante tenemos que ambas población o al menos el 68% de la población se comporta de manera similar. En un estudio realizado en universitarios de hondureños en el 2005 (18) se encontró que el promedio de dientes obturados fue de 5.4, mientras en este estudio se encontró un promedio de 3.89 piezas obturadas ± 4.29, por lo cual observamos un comportamiento similar en el 68% de la población. A diferencia del estudio realizado en los hondureños, donde se encontró que el promedio de dientes perdidos fue de 2.4 al igual las indicadas con extracción, en el presente estudio se encontró un comportamiento diferente, ya que el promedio de piezas perdidas fue de 0.05 ± 0. 32. Solo un 1.5% de la población hondureña estudiada se presentó libre de caries. Mientras en esta población de universitarios de noveno semestre se encontró que el 9.90% de la población está libre de caries. Un estudio realizado en la Universidad de Cartagena (19) en estudiantes universitarios reveló que el 77% de los estudiantes examinados presentaban caries dental. En los estudiantes explorados de noveno semestre se encontró un porcentaje más elevado del 90.1% de la población que presenta caries dental. Abstract According to data from the World Health Organization (WHO), 99% of the world's population suffer or have suffered from tooth decay, so its impact physical, social, psychological and financial support are important, Mexico is among the countries with a high frequency range in oral disease. The DMFT results provide information on the number of teeth needing treatment, as well as number of people in need, and proportion of treated teeth and total tooth already erupted; this information to identify care needs of the population to study. The significance of these data contributes to the establishment of institutional policies specific oral health, to advocate more effectively on the health of individuals There is a positive correlation of the cariogenic potential of foods consumed and the DMFT, given the need for treatment in college students. Observational, cross-sectional descriptive and correlational study of 111 college seniors graduate, intraoral examination was performed to calculate the DMFT Index and Index of Treatment Needs by decay, to others a survey to measure risk cariogenic; to perform the statistical analysis we used Excel 2007 ®.One was that 66,67% of the population belonged to the femenine and 33,30% to the masculine, with an average of 22,09 ± 2.02 age; the 9,09% of the studied population are free of decay, the average of DMFT found in the study population was of 9,73 ± 5,16 , while only 79.1% of these pieces had no need for any treatment and 43% have a need for treatment good, only 10.8% of the population carry a low risk diet cariogenic. No correlation was found between oral health indicators and risk cariogenic, but found that there is a statistically significant 95% between age and DMFT (r = 0.218, t = 2.34) and between DMFT and the need treatment (r = 0.558, t = 7.028). We observed a similar behavior of the indices calculated in this population and results in Latin America. By another side, we observed that there is no difference between the studied indices of oral health between genders Keys word: risk cariogenic, decay, need for treatment. Resumen �De acuerdo con los datos de la organización Mundial de la Salud (OMS), el 99% de la población mundial padece o han padecido caries, por lo que su impacto físico, social, psicológico y financiero son de importantes; México se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales. Los resultados del índice CPOD proporcionan información sobre la cantidad de dientes que necesitan tratamiento, además de número de personas que lo necesitan, proporción de dientes ya tratados y total de dientes que ya hicieron erupción; dicha información permite identificar las necesidades de atención de la población a estudiar. La trascendencia de dichos datos contribuye al establecimiento de políticas institucionales de salud bucal específicas, para incidir de manera más eficaz en la salud de los individuos. Existe una correlación positiva del potencial cariogénico de los alimentos consumidos y el CPOD, determinado así la necesidad de tratamiento en los estudiantes Universitarios. Se realizó un estudio Observacional, Descriptivo Transversal, y Correlacional en 111 estudiantes universitarios del último año de licenciatura, se realizó una exploración intraoral para calcular el Índice CPOD e Índice de Necesidad de Tratamiento por Caries; a demás se aplicó una encuesta para medir el riesgo cariogénico; para realizar el análisis estadístico se utilizó Excell 2007®. Se encontró que 66.67% de la población pertenecía al género femenino y solo el 33.30% al masculino, con un promedio de edad de 22.09 ± 2.02, el 9.09% de la población estudiada está libre de caries, el promedio de CPOD encontrado fue de 9.73 ± 5.16,mientras que solo un 79.1% de las piezas presentes no presentaban necesidad de ningún tratamiento y de las piezas inspeccionadas el 43% tienen una necesidad de tratamiento con clasificación bueno, solo un 10.8% de la población lleva una dieta con bajo riesgo cariogénico. No se determinó una correlación entre los índices de salud oral y el riesgo cariogénico, pero el ICPOD se puede asociar de manera estadísticamente significativa a un 95% de confiabilidad con la edad (r=0.218, t=2.34) y se encontró una asociación significativa entre el ICPOD y la necesidad que tuvo y tiene de tratamiento dental (r=0.558, t=7.028). Se observó un comportamiento similar de los índices calculados en esta población y los resultados obtenidos en latinoamerica; y no se encontró diferencias entre género. Palabras Clave: Potencial Cariogénico, Caries, Necesidad tratamiento dental Referencias 1. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994. 2005. Para la prevención y control de enfermedades bucales. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m013ssa24.html 2. Silverstone J y W Hardie. 1985.Caries Dental.. Manual Moderno. México. 3. Ídem 4. Newbrun E. 1997. Cariología.. Limusa. México 5. Vaisman B y M Martínez. 2004. Asesoramiento dietético para el control de caries en niños. Rev. Latinoamericana de ortodoncia y odontopediatria http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/asesoramiento_dietetico_control_caries.asp (Fecha de consulta: Julio de 2011) 6. Pineda M, A Castro, R Watanabe , S Chein y M Ventocilla. 2000. 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G. lamblia se encuentra en el agua y el medio ambiente en su etapa del quiste (2) y C. parvum se encuentra en forma de ooquiste (3). Tanto quistes como ooquistes son las formas infecciosas y pueden ser ingeridos en agua o alimentos contaminados o directamente por contacto fecal-oral (4). La transmisión es sostenida en humanos y animales (5). Las dosis infecciosas mínimas para ambos parásitos son muy bajas. El consumo de 10 quistes u ooquistes puede causar infección (6, 7, 8). Los padecimientos que se originan por la ingestión de estos parásitos son por lo regular relacionados a cuadros diarreicos. G. lambliay C. parvum pueden permanecer viables de 15 días a dos meses en agua, de 15 días a un mes en el suelo y de 2 a 10 días en hortalizas (9). En México, no hay una ley que exija la evaluación microbiológica del agua en relación con el riesgo para la salud producida por protozoarios patógenos. La Norma oficial mexicana NOM-003-ECOL-1997 establece los límites máximos permisibles de contaminantes para las aguas residuales tratadas que se reúsen en servicios públicos. Esta norma incluye el seguimiento de DBO, huevos de helmintos, coliformes fecales, grasa y aceites y SST (10). Un monitoreo de G. lamblia y C. parvum consiste en la detección, cuantificación y determinación de la viabilidad de los parásitos patógenos en el agua. Uno de los métodos admitidos por la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) es la ICR para protozoarios. Este método se basa en la flotación, purificación y elución de las muestras que luego se filtran a través de una membrana que se tiñe con anticuerpos monoclonales fluorescentes para su posterior cuantificación en un microscopio de epiflourescencia (11). La viabilidad de los quistes se puede evaluar mediante tinción vital y contraste de fases. La tinción vital se basa en la absorción de fluorocromos específicos (PI o DAPI), por los quistes y ooquistes (12). La presencia de quistes y ooquistes en los efluentes finales de Plantas de Tratamiento de Aguas Residuales (PTAR) representa un riesgo para los programas de reutilización de agua. No es posible evaluar estadísticamente el riesgo de contraer una infección transmitida por G. lamblia y C. parvum debido a la falta de información acerca de la viabilidad de quistes y ooquistes (13). En 2003, en Ciudad Obregón, Sonora, se informó la presencia de ooquistes viables en el agua potable en el 69% de las muestras analizadas (14). El proceso en la PTAR del sur de Ciudad Obregón, consiste en un pretratamiento, seguido por lagunas aerobias, facultativas y de sedimentación, para terminar en un proceso de desinfección con cloro (15). La importancia de realizar una investigación que evalúe la viabilidad de quistes de Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum en la PTAR sur de Cd. Obregón Sonora, es revelar en qué proceso o etapa del tratamiento se disminuye la viabilidad de quistes de Giardia lambliay ooquistes de Cryptosporidium parvum, que influya en la posterior implementación de nuevos tratamientos que logren minimizar o descartar la presencia de parásitos patógenos. Materiales y Métodos Las muestras fueron recolectadas en la PTAR sur de Cd. Obregón, en el período de agosto 2008-febrero 2009. El muestreo se realizó para la cuantificación de los quistes de Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum. En junio se llevaron a cabo las pruebas de viabilidad para los parásitos. �Elución, flotación, purificación y tinción de inmunofluorescencia. Estos pasos se realizaron siguiendo el protocolo previsto en el Manual de Laboratorio ICR para microbiología en el Método Protozoarios para los quistes de Giardia y ooquistes de Cryptosporidium (16) con ciertas modificaciones como las siguientes: El filtrado no era necesario. Las muestras se midieron en una cantidad de 500 ml. Para las pruebas de viabilidad se hicieron varia modificaciones. El tiempo de centrifugación se disminuyó de 2800 a 2000 rpm durante 10 minutos, se descartó la resuspensión en formalina (no se almacenó).Para la prueba de inmunoflourescencia se utilizó el kit de Aqua Glo TM G/C que incluye anticuerpo, control positivo y solución de montaje (17). Tinción vital (Seguida por la tinción de inmunofluorescencia). Los reactivos para la prueba de viabilidad se prepararon de acuerdo a las especificaciones en el Método 1623: Cryptosporidium y Giardia en el agua por filtración, separación inmunomagnética y prueba de inmunoflourescencia (18). Examen microscópico. Las membranas fueron examinadas bajo un microscopio Carl Zeiss Axiolab de epiflourescencia. Se buscó fluorescencia de color verde manzana en objetos esféricos de 4 a 6 micras para los ooquistes y de forma ovalada de 5 a 10 micras para los quistes. El cálculo de los quistes y los ooquistes se llevó mediante la fórmula contenida en el método ICR. La presencia de los protozoarios se reportó en número de organismos por cada 100 litros (19). Para la determinación de la viabilidad mediante contraste de fases se utilizó un microscopio Leica DME con un conjunto de filtros + DAPI FITC. Se empleó el objetivo 400 X. Los objetos que se observaron tuvieron las siguientes características: a) tinción interna azul (sin distinción del núcleo), con un halo verde, b) Observación de núcleos cielo azul. Un resultado positivo para viabilidad fue cuando se mostró una inmunofluorescencia no atípica (b). Los resultados se reportan en el número de microorganismos viables por cada 100 L. Eficiencia de recuperación. Para realizar la eficiencia se utilizó una concentración stock de quistes y ooquistes/mL (se utilizó el control positivo del kit). Los quistes y ooquistes en el stock fueron contabilizados utilizando una cámara de Neubauer. Para el cálculo se implementó la siguiente fórmula: No. De (oo) quistes/ mL = (No. De (oo) quistes contados/No. de mm2 contados)* (10/1 mm)* (Factor de dilución/1)*(1000 mm3/1) Se preparó una concentración para obtener de 30-300 (oo) quistes por muestra y se inocularon en 100 L de agua pura, la cual se procesó de acuerdo al método ICR anteriormente descrito. Se corrió a la par una muestras compuesta de agua tratada (todo se realizó por triplicado). El porcentaje de recuperación (%R) se calculó de la siguiente manera: %R= (No. (oo) quistes muestra inoculada)-(No. de (oo) quistes en muestra ambiental)/ (No. (oo) quistes inoculados) * 100 Análisis de datos. Los resultados fueron obtenidos por análisis de frecuencia, y análisis de varianza utilizando el software profesional Statgraphic Plus 4.0. La eliminación de quistes y ooquistes fueron obtenidos por la siguiente fórmula: % remoción = [Parásitos de agua cruda] - [parásitos de agua tratada] / parásitos de agua cruda * 100. Resultados Se detectaron quistes de Giardia lamblia en 51/51 (100%) de las muestras analizadas. Los ooquistes deCryptosporidium parvum se encontraron en 42/51 (82%). Los porcentajes de recuperación fueron de 88% para G. lamblia y 33 % para C. parvum. La Tabla 1 muestra las concentraciones mínimas y máximas en el afluente y el efluente de la PTAR. Tabla 1. Concentraciones máximas y mínimas de Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum por cada 100 L al inicio y final del proceso de tratamiento. Etapa de Tratamiento Concentración (100/L) Quistes de G. lamblia Ooquistes de C. parvum �max Influente Efluente 130,000 37,500 min 15,000 2,500 max 57,500 7,500 min 4,000 1,250 El porcentaje de remoción total de quistes y ooquistes desde el influente a los efluentes fue de 76.87% (Tabla 2). Tabla 2. Porcentajes de remoción desde el influente al efluente en cada uno de los meses de muestreo. Quistes de G.lamblia Ooquistesde C. parvum Porcentajes de Remoción del influente- efluente Ago. Sept. Oct. Nov. Dic. Ene. Feb. Jun. 73 70 86 81 89 59 78 82 33 88 95 94 92 96 67 47 Se encontraron en promedio 36 quistes/L y 38 ooquistes/L viables en los efluentes de la planta de tratamiento (Figura 1). Para ambos parásitos el proceso de tratamiento y los meses tienen un efecto estadísticamente significativo sobre las concentraciones a un nivel de confianza del 95%. Según las pruebas de rangos múltiples tanto para los quistes de G. lamblia como para los ooquistes de C. parvum encontrados existe una diferencia de concentración significativa (p<0.05) entre el influente y los procesos de tratamiento de la PTAR sur de Cd. Obregón. Figura 1. Concentraciones de quistes de Giardia lamblia y ooquistes de Cryptosporidium parvum viables por cada 100 L de agua. Discusión Este estudio estima la concentración y la viabilidad de quistes de G. lamblia y ooquistes de C. parvum. El número de quistes de G. lamblia es superior a los ooquistes de C. parvum a una proporción 3:1. Se encontraron quistes deG. lamblia en el 100% de las muestras y de C. parvum en el 82 %. Datos similares se registraron en muestras de agua superficial en Sinaloa, México donde se obtuvo que los quistes de G. lamblia estuvieron presentes en 25/50 de las muestras (50%), mientras que los ooquistes de C. parvum en 21/50 muestras (42%) (20). Este resultado también es comparable al encontrado en cuatro plantas de tratamiento en Italia donde los quistes de G. lambliafueron ubicuos, mientras que los ooquistes de C. parvum se encontraron menos extendidos (21). Estos patógenos están presentes en las aguas residuales tratadas de Ciudad Obregón Sonora, durante los �meses del año incluidos en el muestreo demostrando la resistencia de estos parásitos a los agentes medioambientales. En otras investigaciones como la cuantificación de los quistes de G. lamblia y C. parvum en el agua superficial del Valle de Culiacán, se encontraron que en canales de aguas agrícolas el 100% de las muestras reportaron quistes y ooquistes (22). En esta investigación se encontró que las concentraciones de quistes y ooquistes de los parásitos son más altas en otoño que en otras estaciones con una significancia de (p <0,05). En otoño las temperaturas en la región oscilan en un rango de 9 a 23 °C. La sobrevivencia de los quistes en el medio ambiente depende de la temperatura. A 10 °C pueden sobrevivir 77 días, a 20 °C reduce la viabilidad hasta 3 días (23). Un patrón estacional similar fue reportado en el norte de España, donde las muestras positivas de Cryptosporidium fueron más frecuentes durante el otoño (10 a 17 ° C) (24). Otra explicación es que el proceso anaeróbico es extremadamente dependiente de la temperatura, por debajo de 17 °C es prácticamente nulo, pero por encima de 22 º C, la eliminación de patógenos es muy rápida (25), por lo que se atribuye mayor eliminación en temporadas donde la temperatura ambiental es mayor. Las concentraciones de C. parvum se pueden comparar con los datos obtenidos en California EE.UU. en dos de las siete muestras tomadas de cinco efluentes secundarios de plantas de tratamiento de aguas residuales se obtuvieron un rango de 20,300 a 30,800 ooquistes /100 L (26). En cuatro plantas de tratamiento secundario en Suecia, se encontró que los quistes de G. lamblia estuvieron presentes en cada muestra tomada en el influente en concentraciones de 1,000 a 100,000 quistes /L, (27), mientras que los ooquistes de C. parvum estuvieron presentes en 5 de 19 muestras a un promedio de 2.000 ooquistes /100 L. Las remociones de los parásitos mostradas en la tabla 2 en la PTAR sur muestran que la planta funciona a porcentajes de remoción dentro del rango de los sistemas convencionales de tratamiento donde la remoción de quistes y ooquistes es del 25% al 86% (28). En la PTAR sur de Ciudad Obregón, en la laguna aerobia, el agua permanece un día, en la laguna facultativa medio día y en la laguna de sedimentación otro día, dando un período de retención acumulado de 60 horas. Es posible que los períodos de retención no sean suficientes para la completa eliminación de quistes y ooquistes en investigaciones anteriores se informó de que en dos sistemas de lagunas de estabilización con períodos de retención acumulada de 25,3 días y 40 días de la remoción de quistes estaban entre 99,1 y 99,7% respectivamente (29). Otras investigaciones han reportado que para los ooquistes de C. parvum se indican porcentajes de remoción entre el influente y efluente de 90,06% (30), y para los quistes de G. lamblia del 92,25% (31). Estos porcentajes son más altos que el promedio obtenido en esta investigación. En plantas de tratamiento terciario se han presentado datos que indican que el número de quistes de G. lamblia viables representa una proporción relativamente pequeña del total de los quistes detectados por el procedimiento de inmunofluorescencia (32). Sin embargo teniendo en cuenta que tanto G. lamblia como para C. parvum la dosis infecciosa mínima es muy baja, el porcentaje de quistes y ooquistes viables resultantes es suficiente para sospechar un riesgo de salud. En la investigación de sobrevivencia de los ooquistes de C. parvum y los quistes deG. lamblia durante el invierno en el río Oslo, se encontró que los ooquistes permanecen viables hasta 144 días y los quistes hasta 39 días (33), Los ooquistes son más resistentes que los quistes. Se observó una disminución de la concentración y la viabilidad tanto para los quistes como para los ooquistes después de la etapa de pretratamiento mecánico, sin embargo, en el próximo paso aumenta de nuevo (figura 1). La adsorción de los ooquistes y quistes en los sólidos sedimentables es el mecanismo de remoción más importante de estos protozoos en los sistemas de tratamiento (34). En los resultados en esta investigación los quistes y ooquistes viables en el agua tratada son aproximados a las dosis infecciosas mínimas. En una investigación anterior en Ciudad Obregón, Sonora, de 32 muestras de agua potable analizadas se encontraron ooquistes de C. parvum en 69%. El 15,62% de las muestras tenían 10 o más ooquistes viables (35). Los ooquistes de Cryptosporidium tienen una resistencia suficiente a desinfectantes como el cloro y puede sobrevivir en el tratamiento del agua y muchos sistemas de distribución (36), las presiones ambientales afectan la degradación, muerte e infectividad de los quistes de G. lamblia y ooquistes deC. parvum. En conclusión las etapas del proceso de tratamiento de la PTAR de Ciudad Obregón, Sonora afectan de forma significativa (p <0,05) tanto en la incidencia y viabilidad a los quistes de Giardia lamblia y ooquistesCryptosporidium parvum. En los meses otoñales estos patógenos aumentan en número. La concentración total de los quistes de Giardia lamblia se encuentran en una proporción 3:1 con los ooquistes de Cryptosporidium parvumen cada una de las etapas de la PTAR sur de Ciudad Obregón, Sonora. Los quistes de Giardia lamblia se encuentran viables en un 39% después de que el proceso de tratamiento y los ooquistes de Cryptosporidium parvum en el 71%. Los ooquistes de Cryptosporidium parvum son más resistentes al proceso de tratamiento. En los diferentes meses de muestreo la incidencia de los quistes de Giardia lamblia se ve afectada de manera significativa (p <0,05). Agradecimientos Damos las gracias a Célida Martínez y el personal del laboratorio de Microbiología del CIAD por su ayuda en el análisis de viabilidad de las muestras. Resumen �Los quistes de Giardia lamblia y ooquistes de Cryptosporidium parvum causan enfermedades intestinales en animales y seres humanos a través del consumo de agua y alimentos contaminados. Los quistes y ooquistes son resistentes a los sistemas de cloración convencional. La dosis infecciosa mínima es de aproximadamente 10 quistes/ooquistes ingeridos. Para la cuantificación de los quistes y ooquistes se utilizó el método ICR. La determinación de la viabilidad se realizó mediante tinción vital y contraste de fases. Después del proceso de tratamiento en la PTAR los quistes de Giardia lamblia se encuentran viables en un 39% y los ooquistes deCryptosporidium parvum en el 71%. La concentración de quistes de Giardia lamblia y ooquistes de Cryptosporidiumparvum aumenta en otoño. Se observó una diferencia significativa (p <0,05), en la incidencia de quistes de Giardialamblia durante la investigación. Palabras clave: Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, agua, alimentos, contaminación Abstract Giardia lamblia cysts and Cryptosporidium parvum oocyst come to cause intestinal diseases through the consumption of contaminated food and water by humans and animals. Cysts and oocysts are resistant to normal chlorination systems. The minimum infectious doses are approximately 10 cysts / oocysts ingested. The ICR method was used for quantification of cysts and oocysts. The determination of viability was performed by vital staining.Giardia lamblia cysts were found in greater numbers than Cryptosporidium parvum oocysts. Giardia lamblia cysts were viable at 39% after the treatment process and Cryptosporidium parvum oocysts at 71%. The incidence ofGiardia lamblia and Cryptosporidium parvum is higher in autumn. During the investigation the Giardia lamblia cysts incidence were significantly affected (p <0.05). Key words: Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, water, food, pollution Referencias 1. Olson M. 2002. Cryptosporidium and Giardia: Emerging zoonoses. Veterinary 33(6): 24-27 2. Mahin T. and O.Pancormo. 1999. Waterborne Pathogens. Water Environ. Technol. 11 (4):51-55. 3. Park C. and P. Huck. 2003. A Conceptual Model for Cryptosporidium Transport in Watersheds. Water Qual. Res. 38(1): 77-113 4. Ochiai Y., C. Takada and M. Hosaka. 2005 Detection and Discrimination of C. parvum and C. hominis in Water Samples by Immunomagnetic Separation-PCR. Appl. 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Instituto de Ciencias Básicas. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. E-mail: mcossio@uach.mx Introducción La importancia de la seguridad alimentaria y nutricional en los hogares ha sido abordada por diferentes organismos internacionales y nacionales (1,2), los gobiernos de los países participantes se han comprometido a garantizar a la población el acceso a la cantidad y calidad de los alimentos necesarios para llevar una vida sana y productiva, así como reducir el hambre y la desnutrición. En 1977 la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) aprobó el Programa de Acción para la Prevención de las pérdidas de alimentos. Posteriormente en 1979, se creó un Programa que pretendía resolver los problemas más inmediatos de la seguridad alimentaria particularmente en los países de ingresos bajos y con déficit alimentario. Sin embargo, este mismo organismo (FAO) estimó que en el periodo 2000-2002 “había en todo el mundo 852 millones de personas desnutridas; de estas, 815 millones vivían en los países en desarrollo, 28 millones en países en transición y nueve millones en países desarrollados.” Y reportó que en los países en desarrollo, el número de personas desnutridas se redujo sólo en nueve millones durante la década posterior a la Cumbre Mundial sobre Alimentación (3,4). En un primer momento, “la seguridad alimentaria se planteó como un problema individual al margen del ingreso y del poder adquisitivo. Posteriormente se incorporaron factores tales como la producción suficiente, la estabilidad de la oferta en un grado máximo y la garantía individual para obtener los alimentos por medio del mejoramiento adquisitivo” (5). En 1996, en la Cumbre Mundial de la Alimentación se declara, que la seguridad alimentaria existe solo cuando todas las personas tienen acceso material y económico a suficientes alimentos; y no solo cuando el país es capaz de producir dichos alimentos. Es así que, se incorpora el concepto de Inseguridad Alimentaria definido como la disponibilidad limitada o incierta de los alimentos que permiten cubrir los requerimientos nutricionales de los individuos, así como la habilidad limitada o incierta para adquirir dichos alimentos de una manera aceptable desde la perspectiva social y cultural (6,7). Es decir, la suficiencia alimentaria a nivel nacional no garantiza la seguridad alimentaria de todos los hogares. Es común en países en desarrollo contar con un 20 a 30% de la población consumiendo menos del 80% de sus necesidades calóricas aun cuando el suministro per cápita en el país provee el 100% o más de sus necesidades (8). En México, por ejemplo, en el informe presentado en 2008 por la Secretaría de Agricultura, Ganadería y Desarrollo Rural (SAGARPA) se reporta que: "el índice de seguridad alimentaria en México es de 94.5% según las evaluaciones de la FAO que toman en cuenta el nivel de producción, las exportaciones globales y la capacidad para importar". (Énfasis Alimentación, 2008). En yuxtaposici ón, el Consejo Nacional para la Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL), en su dictamen sobre la pobreza en México (2008), revela que entre 2006 y 2008, el porcentaje de personas en condición de pobreza alimentaria a nivel nacional aumentó de 13.8% a 18.2% (19.5 millones eran pobres alimentarios, es decir, quienes tienen ingresos insuficientes para adquirir una canasta básica de alimentos, incluso si los destinaran exclusivamente para ese fin). �Este marco, permite reconocer un proceso que se vive al interior de las familias, debido a que estas recurren a una serie de estrategias que les permiten hacer frente a la inseguridad alimentaria, primero se vive un periodo caracterizado por ansiedad y preocupación en torno a la provisión de alimentos disponibles. Luego, se ajusta el presupuesto del hogar, lo que afecta la calidad de la dieta y diversidad de los alimentos. En este periodo representa el nivel de inseguridad alimentaria más leve (nivel del hogar/leve). Posteriormente, los adultos limitan la cantidad y calidad de los alimentos que ellos consumen, lo cual corresponde a nivel moderado e inseguridad alimentara (nivel adulto/moderado). Finalmente, se ven afectadas la cantidad y calidad de alimentos consumidos por los niños, que es el grado más severo (nivel infantil/severo) (9). Acceso seguro a alimentos Se pueden considerar al menos cuatro dimensiones implícitas en la noción de acceso seguro a alimentos suficientes en todo momento: la primera es la suficiencia alimentaria que se define como las calorías y nutrimentos requeridos para una vida sana, activa y productiva de todos los integrantes del hogar. La segunda es el acceso a los alimentos que depende del conjunto de recursos y posibilidades con que cuenta el hogar para producir, comprar e intercambiar alimentos o recibirlos como subsidios o regalos (10,11). La tercera dimensión es la seguridad o el balance entre vulnerabilidad, riesgo y los recursos con que cuenta el hogar. Si bien la vulnerabilidad se refiere a características inherentes al hogar, los factores de riesgo son variables externas que atentan contra la posibilidad que tienen los hogares de acceder a alimentos disponibles. A manera de ejemplo, familias de tamaño grande y con niños y/o mujeres embarazadas o en lactancia son más vulnerables que aquellas de tamaño más reducido y con menos integrantes nutricionalmente vulnerables. Por otra parte, cambios bruscos en políticas de precios o salarios en el país, incrementan el riesgo de inseguridad alimentaria de familias pobres. De allí que la seguridad se encuentre supeditada al balance entre vulnerabilidad, riesgo, y las posibilidades y recursos con que cuenta el hogar para hacer frente a cambios en condiciones existentes (12). Finalmente, está el factor tiempo ya que la inseguridad alimentaria puede ser crónica, transitoria o cíclica. Para ilustrar esta afirmación digamos que la inseguridad alimentaria es crónica entre familias con pobreza alimentaria, es decir aquéllas que no ganan lo suficiente para cubrir el costo de una canasta básica de alimentos. Es transitoria entre familias donde el principal generador del ingreso en el hogar queda desempleado, y es cíclica en la ruralidad durante algunas épocas del año alejadas de la cosecha. Investigaciones recientes han enriquecido la comprensión de los factores que determinan la inseguridad alimentaria en los hogares pobres. Con base en estudios publicados en este campo se puede concluir que está determinada por factores exógenos y endógenos al hogar. Estos factores pueden conceptualizarse jerárquicamente (13). Los exógenos son aquellos en que el hogar es incapaz de controlar o influenciar directamente. Incluyen los sistemas y estructuras ecológicas, económicas, y socioculturales del país, región o comunidad, y forman la base contextual donde los factores sociales y de comportamiento se interrelacionan para determinar los patrones de consumo de alimentos y el nivel de inseguridad alimentaria del hogar. Este amplio y complejo marco externo, influirá sobre variables endógenas que son claves en el hogar y de los individuos que lo componen. Es decir, va a influir sobre características específicas del hogar y sus integrantes, determinarán decisiones y comportamientos relacionados con la alimentación que condicionaran el nivel de inseguridad alimentaria en el hogar (14). Al considerar los factores exógenos determinantes de la inseguridad alimentaria en el hogar, vemos que los sistemas ecológico, macroeconómico y sociocultural del país participan en la configuración de los procesos de industrialización y urbanización. Por otra parte, influirán directamente sobre el sistema y la política alimentaria en el país, y a su vez, recibirán el impacto de las características y el ritmo de los procesos de industrialización y urbanización. La dinámica del sistema alimentario del país determinará el suministro de alimentos, ya sea por producción interna, importación o una combinación de ambos. A la larga, la dinámica de la oferta y la demanda de alimentos regularán el precio de éstos, determinante importante del acceso a los alimentos de hogares (especialmente urbanos). La política de precios tiene implicaciones importantes sobre la inseguridad alimentaria de los hogares pobres, que regularmente gastan el 60-80% de sus ingresos en alimentación. En algunos países uno o dos alimentos básicos representan el 40-60% de los gastos en alimentación en estos hogares. Por otra parte, los procesos de industrialización y urbanización influyen sobre las posibilidades de empleo, los niveles de ingreso y su distribución, y las oportunidades educacionales, en especial para las mujeres. Estos, a �su vez, son determinantes del acceso de los hogares a los alimentos y por lo tanto participan en la definición de la inseguridad alimentaria en hogares (15). Investigaciones recientes señalan una estrecha relación entre tamaño, composición y tipo del hogar, con el ingreso. Kennedy y Peters (1992), analizaron datos de Kenya y Malawi, y reportaron que existe una mayor proporción de mujeres y niños en hogares con una mujer-jefe. Estas características demográficas influyen sobre el potencial de generar ingresos en el hogar: hogares con un hombre-jefe, cuentan proporcionalmente con más generadores de ingreso comparados con hogares donde el jefe es una mujer. Consecuentemente, el ingreso se estima mayor en hogares con un hombre-jefe (16). Estudios en países latinoamericanos, africanos y asiáticos han encontrado que las mujeres tienden a gastar una mayor proporción del ingreso en alimentación, comparado con los hombres (17). A niveles similares del ingreso, hogares con una mayor proporción del ingreso manejados por la mujer, tienen una probabilidad menor de tener inseguridad alimentaria. Otro estudio realizado en las Filipinas por Florencio C. y colaboradores (1980), determinó el impacto relativo de la educación de la mujer, el tamaño de la familia, los gastos en alimentación, la ocupación de la mujer y el uso de su tiempo en la preparación de la comida, sobre la calidad nutricional de la dieta de familias rurales y urbanas. Se determinó que la educación de la madre, el tiempo dedicado a la preparación de la comida, los gastos en alimentación y la ocupación de la madre (es decir, si ella genera ingreso o no) se relacionaban positivamente con la calidad de la dieta. Por otra parte, el tamaño de la familia se relacionaba negativamente. Esta relación parece ser menos fuerte en aquellas familias con madres mejor educadas, o aquellas que gastaban proporcionalmente más en alimentación. Es decir, una mujer mejor educada parece tener no sólo una mayor capacidad de contrarrestar los efectos negativos de una familia grande, sino también una mejor capacidad de usar más eficientemente los recursos asignados a la alimentación (18). Métodos de evaluación Para evaluar la magnitud y gravedad de la desnutrición, se han utilizado las encuestas sobre ingresos y gastos de los hogares, las hojas de balance de alimentos, las encuestas sobre consumo de alimentos y las encuestas antropométricas (19). En los años noventa, en Estados Unidos, ante la necesidad de conocer de manera directa el grado de inseguridad alimentaria en los hogares, se introdujo una escala para medirla, conocida como de Radimer/Cornell y la escala para la identificación del hambre en la infancia (20,21). La evidencia para su construcción se obtuvo de las entrevistas a profundidad realizadas por Radimer a mujeres que vivían en zonas rurales que arrojaron los siguientes resultados: a) la inseguridad alimentaria se experimenta de manera diferente en los niños y en los adultos; b) el evento tiene cuatro componentes: calidad, cantidad, seguridad y aceptabilidad, y c) la inseguridad alimentaria con hambre representa el nivel más severo del fenómeno (22). En 1995, se introdujo en Estados Unidos el módulo de Inseguridad Alimentaria en la Encuesta Nacional de Población. En América Latina, Lorenzana y Sanjur modificaron y validaron el índice de hambre desarrollado en Estados Unidos por Wehler y colaboradores en 1992 (23), para aplicarlo en hogares pobres de Caracas (24). Por su parte, Melgar-Quiñónez y su grupo estudiaron la percepción y experiencia de inseguridad alimentaria en la población latina de California (EUA) e interpretaron los ítems incluidos en la escala mediante la técnica de grupos focales; diez años más adelante se realizaron estudios de validación en áreas rurales mexicanas (25). En Argentina, en 2003, la Oficina del Banco Mundial aplicó la escala del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA) (26), la que finalmente fue adaptada y validada en Brasil por Pérez-Escamilla y un grupo de investigadores de la Universidad de Campinas (27). En Antioquia Colombia se valido la escala de inseguridad alimentaria domestica utilizada por Paulina Lorenzana en Venezuela (28), y se determino la consistencia interna de la escala mediante la estimación de coeficientes de correlación arrojando las variables relacionadas con inseguridad alimentaria sin hambre que lo explican en 95% y las relacionadas con inseguridad alimentaria con hambre que lo explican el 84%. La escala se correlaciono significativamente con la disponibilidad de alimentos, el recurso de la limosna, el trabajo infantil, el tamaño del hogar y la ocupación del jefe de familia (29). Otra forma de evaluar la inseguridad alimentaria es midiendo la diversidad de alimentos disponibles en el hogar, entendida como el número de alimentos diferentes disponibles para un periodo de tiempo, es un indicador de calidad de la alimentación por promover la ingesta adecuada de nutrimentos, disminuyendo los riesgos de presentar deficiencia o exceso de estos, asegurar un equilibrio apropiado de micronutrimentos y de energía �proveniente de grasas. Evaluar la disponibilidad de alimentos por grupos permite analizar la calidad global de la alimentación, independientemente de que se traduzca en energía y nutrimentos, pero a su vez es fundamental analizar los alimentos que componen cada grupo, como un elemento adicional en la determinación de la variedad de la alimentación. Análisis que se puede complementar con la disponibilidad per cápita en gramos y comparar con las recomendaciones suministradas por las guías alimentarias de cada país (30). Conclusión Los resultados de estas encuestas muestran la urgencia de tomar en cuenta a la inseguridad alimentaria cuando los gobiernos tomen decisiones sobre políticas públicas. Es evidente que políticas que conlleven a más y mejores empleos y a reducir la pobreza pueden mejorar substancialmente la calidad y diversidad de la dieta en los hogares. Se requiere ampliar la red de apoyo de alimentos para las familias más desprotegidas en tiempos de crisis sociales y económicas. Un paso muy importante que se debe dar, a partir de conocer la inseguridad alimentaria en los hogares, es que el Estado priorice acciones para reducir la inseguridad alimentaria y así mismo, establecer sistemas de vigilancia que permitan el monitoreo de dichas actividades. El diagnóstico de la Inseguridad en los países puede servir como un complemento de las múltiples y variadas mediciones de pobreza que se hacen en los países con la finalidad de dimensionar las implicaciones de la pobreza extrema y las repercusiones de ésta en la salud y nutrición de las poblaciones. Este esfuerzo va a requerir el trabajo en equipo de diferentes autoridades, organizaciones y sectores responsables del desarrollo social y económico de los países. Resumen La seguridad alimentaria constituye, en principio, un impulso casi instintivo de los grupos humanos por asegurar su sobrevivencia frente a la escasez y se ha convertido en un asunto de seguridad nacional debido a la política económica del orden global que ha provocado desequilibrios internos. La cuantificación de la inseguridad alimentaria en el ámbito nacional contribuiría de manera sustancial en la definición de los objetivos a corto, mediano y largo plazo de los programas orientados a combatir el hambre y a la evaluación de su impacto. Así mismo, la identificación de los grupos en mayor riesgo permitirá orientar los esfuerzos de dichos programas hacia los grupos más vulnerables. Por otro lado es evidente que los hogares necesitan generar ingresos suficientes y estables que les permitan satisfacer las necesidades básicas de manera sostenida, así como el fomento y rescate de la agricultura, tanto para el autoconsumo como para la generación de alimentos para el resto de la población. Palabras clave: Seguridad Alimentaria, Inseguridad alimentaria, Pobreza, Hogar, Calidad de la dieta, disponibilidad de alimentos. Abstract Food security is, in principle, an almost instinctive impulse of human groups to ensure their survival against shortages and has become a matter of national security because of the economic policy of global order that has caused internal imbalances. Quantification of food insecurity at the national make a substantial contribution in defining the objectives in the short, medium and long term programs to combat hunger and assessing their impact. Furthermore, the identification of those most at risk will guide the efforts of such programs to the most vulnerable groups. On the other hand it is clear that households need to generate sufficient and stable income to enable them to meet basic needs steadily and rescue building and agriculture, both for consumption and for the generation of food for the rest of the population. Key words: food security, food insecurity, poverty, Home, Diet quality, food availability. Referencias 1. 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Rosique y MT Restrepo 2004. Seguridad alimentaria en los hogares de ACANDI: La disponibilidad de alimentos como indicador de suficiencia alimentaria.. Rev Chil Nutr, Vol. 31: (3) doi: 10.4067/S0717-75182004000300007 � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2012 Volumen Volumen de la revista 13 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2012, Vol 13, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2012-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021061 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Caries Cariogénico Contaminación Diabetes Pobreza Seguridad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21465/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2012_Vol_13_No_2_Abril-Junio.pdf 3465b62c841792d58f889ff4f0d528fb PDF Text Text �AUTOCUIDADO EN DIABETES GESTACIONAL: ASOCIACIÓN CON FACTORES CLÍNICOS Y SOCIOECONÓMICOS Bernarda Sánchez-Jiménez,1 Alejandra Hernández-Galván,2 Courtois,4Otilia Perichart-Perera.5 Chelsea Erin Graham,3 Mayra Chávez 1 Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología. Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. México, D.F; 2Universidad Iberoamericana, plantel León Guanajuato, México; 3 Becaria ““Fulbright-García Robles” del programa de investigadores. Comisión México-Estados Unidos para el Intercambio Educativo y Cultural. México, D.F.; 4. Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. México, D.F.;5 Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. México, D.F. E-mail: emiberna20@yahoo.com.mx Introducción Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en todo el mundo hay mil millones de adultos que presentan sobrepeso y unos 300 millones son considerados obesos. El sobrepeso y la obesidad se asocian con varias comorbilidades de gran importancia para la salud pública, como es la hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, la depresión, el cáncer de mama y la diabetes, entre otras. (1) La prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres en edad reproductiva (mayores de 20 años de edad) es de 71.9%, lo cual es un problema de salud pública, dado que durante la gestación la obesidad produce varias alteraciones fisiológicas, donde se ven comprometidos el sistema respiratorio, el cardiovascular y el gastrointestinal de la mujer; además de presentarse complicaciones fetales, neonatales y obstétricas como la diabetes gestacional. (2) En este sentido, en México, la Diabetes Mellitas 2 (DM2) fue la primera causa de muerte en mujeres en el año 2000, la prevalencia en adultos de 20 y más años de edad fue 7.0%. (3) Durante el embarazo, la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa detectada por primera vez durante el embarazo y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna a largo plazo. La prevalencia es de 8 a 11% de todos los embarazos en México y en el Instituto Nacional de Perinatología (INPer) hasta 12% en datos aún no publicados. Las complicaciones maternas por la DMG son la preeclampsia y elevada incidencia de cesáreas; repercute en traumas perinatales y complicaciones neonatales como la macrosomia, las malformaciones congénitas, distocia de hombros/trauma obstétrico, mortalidad perinatal e hipoglucemia. (4) De acuerdo a A Zgebor JC y Toljamo M, en los siguientes cinco años, 50% de las mujeres con DMG desarrollarán DM2 y tienen mayor probabilidad de presentar DMG en un siguiente embarazo, además, sus hijos tendrán un riesgo más alto de tener sobrepeso y sus problemas concomitantes. (5, 6) La Asociación Americana de Dietética y la Asociación Americana de Diabetes plantean que todas las mujeres con DMG deben recibir Tratamiento Médico Nutricio (TMN). El TMN incluye la evaluación nutricia, el cálculo de requerimientos de energía y nutrimentos, el diseño y recomendación de un plan de alimentación individual, el automonitoreo de glucosa capilar, el establecimiento de metas personales para cambios en el estilo de vida, educación intensiva y monitoreo. No se conocen las recomendaciones específicas en cuanto al esquema de automonitoreo de glucosa capilar. Una opción es iniciar cuatro veces al día, una vez en ayuno y 1 ó 2 horas después de haber consumido alimentos, durante dos días a la semana. Es muy importante el registro de este automonitoreo para poder hacer ajustes al tratamiento médico y nutricio. Uno de los aspectos básicos dentro de las recomendaciones es la realización de actividad física, en caso de no existir contraindicaciones. (7) Existen diferentes estudios que promueven realizar ejercicio como el caminar de 20 a 30 minutos diariamente para mejorar el control de la glucemia. Un estudio realizado por Jovanovic-Peterson en mujeres con DMG que recibieron recomendaciones de dieta y ejercicio mostró menores niveles de glucosa en ayuno y de hemoglobina glucosilada, en comparación con el grupo que solo recibió la intervención dietética. También se ha reportado �que el ejercicio de resistencia reduce los niveles de glucosa postpandrial y disminuye el uso de insulina. (8) Otro punto importante en el autocuidado es recibir un control prenatal eficaz, oportuno, continuo, integral y extenso, (9) mediante el cual se puede reducir la morbilidad y la mortalidad materna, con buenos resultados en el recién nacido. Recordemos que el autocuidado en salud, es la base de la pirámide de la atención primaria y por lo tanto, es el componente primordial en el manejo de la DMG. Se dice que la población es responsable del 95% de su cuidado. Por lo que el personal de salud, en especial de enfermería y nutrición debe motivar al individuo para que adopte y complete las tareas de educación sanitaria para cuidarse así mismos. Recordando que el único camino es aprendiendo acerca de sus formas culturales de la población y planificando estrategias a partir de ellas. En este sentido, la herramienta más valiosa son los programas educativos, mismos que han demostrado efectividad mejorando significativamente los patrones del autocuidado al término de cualquier intervención educativa con población diabética en general y gestacional. (10-12) Por otra parte, también se debe considerar el acceso físico a los servicios de salud desde el lugar de residencia de las mujeres, esto es, el tiempo de traslado, ya que el resultado puede ser una mayor probabilidad de acudir o no a las consultas y existir adherencia o no al TMN. La finalidad de este estudio fue describir a través de tres variables, el autocuidado de un grupo de mujeres con Diabetes Mellitus Gestacional que reciben tratamiento médico y dietoterapia, así como identificar algunos factores demográficos, socioeconómicos y antropométricos que afectan el autocuidado. Material y Métodos Este es un estudio transversal, descriptivo y analítico, realizado en el Instituto Nacional de Perinatología (INPer). Se seleccionó por conveniencia, y de manera consecutiva, una muestra de pacientes embarazadas que acudieron a consulta externa durante un periodo de cuatro meses -noviembre 2008 a febrero 2009- que consintieron en participar firmando carta de consentimiento informado. El proyecto general fue aprobado por los Comités de Investigación y Ética del INPer. Se invitó a mujeres asistentes a la consulta prenatal del INPer que cursaban con embarazo dentro de las semanas 30 a 34 de gestación, con diagnóstico de diabetes gestacional y que tenían por lo menos tres semanas siguiendo un plan de alimentación proporcionado por una dietista del INPer. Se incluyeron mujeres entre 18 y 43 años de edad, alfabetizadas y que radicaran en el área metropolitana de la Ciudad de México. Se excluyeron del estudio a gestantes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, 2, o que utilizaran insulina como parte del tratamiento. Se aplicó un cuestionario de salud adaptado de la escala Diabetes Care Profile validada por la Universidad de Michigan , obteniendo un Alfa de Cronbach de 0.60 a 0.95. Es uno de los instrumentos que el Michigan Diabetes Research and Training Center; ha desarrollado para los pacientes con diabetes. El cuestionario evalúa entre otros factores, los sociales, demográficos, comorbilidades, las actitudes de los pacientes, creencias, la dieta, consejos de nutrición, auto-reporte y dificultades para el autocuidado de la diabetes. (13) Consta de siete apartados: 1) Datos sociodemográficos (edad, estado civil, escolaridad, religión, tiempo de traslado de casa al Instituto), 2) Nivel socioeconómico, 3) Salud reproductiva (semanas de gestación, número de embarazo, número de hijos, peso al nacer y edad de los mismos), 4) Información médica (edad gestacional en que se detectó la diabetes, peso pregestacional, peso actual, estatura, antecedentes familiares de diabetes), 5) Adherencia a la dieta (tiempo con la dieta, número de consultas con la dietista, horarios fijos de alimentos, uso de equivalentes, días a la semana que siguió el plan de alimentación, que respetó las raciones recomendadas, que consumió alimentos ricos en grasa y alimentos ricos en azúcares concentrados y almidones), 6) Adherencia al automonitoreo (posesión o no de glucómetro y número de mediciones a la semana), 7) Actividad física (tiempo, frecuencia y tipo de ejercicio). Igualmente, se obtuvieron número de consultas prenatales y peso del recién nacido mediante el expediente clínico. El autocuidado fue evaluado cuantitativamente a través de tres variables: 1) La adherencia al plan de alimentación: Se evaluó en dos partes, la primera, medida a través de cuatro reactivos: frecuencia con la que seguía un plan de comidas; si pesaba o media sus alimentos; el uso de lista de intercambios o grupos de alimentos y horarios fijos de comida y colación. Las respuestas fueron de opción múltiple, cada una con diferente valor. La segunda parte, compuesta también por cuatro preguntas: días a la semana que la paciente seguía las recomendaciones otorgadas por la dietista, al igual que el número de días que no lo hacía; días en que consumió alimentos altos en grasa y alimentos con azúcares concentrados o almidones. En general a esta variable se otorgó un puntaje máximo de 1.5 que equivalió al 100% de adherencia. 2) La realización de actividad física: Abarcó tres preguntas, cada una con valor máximo de 0.5. El realizar ejercicio contaba automáticamente como 0.5. La duración y días a la semana que la paciente se ejercitaba fueron las otras dos variables que se tomaron en cuenta. Si realizó ejercicio 30 o más minutos el puntaje fue 0.5 y efectuarlo por más o igual a tres días a la semana, se otorgó el mismo valor. Si los criterios anteriores no se cumplían la paciente no obtenía valor alguno por su respuesta. El puntaje máximo fue de 1.5 equivalente al 100% el valor máximo. La gestante que se reportaba no realizar ejercicio tenía cero puntos. 3) El automonitoreo de la glucosa capilar: Se consideraron tres �aspectos con un valor de 0.5 cada uno. El contar con glucómetro valió 0.5; el automonitoreo dos días o más en una semana (0.5), para valorar cuando la paciente lo realizaba por un menor número de días se sacaba por proporción, al igual que el número de veces que la gestante se monitoreo en el día, siendo cuatro veces el valor máximo. Igualmente se concedió puntaje máximo de 1.5 a esta variable, que corresponde al 100%. El autocuidado general se evaluó contabilizando el puntaje máximo para las tres variables descritas, siendo el puntaje máximo de 4.5, que se traduce al 100% y se consideró como autocuidado bueno. También se evaluó el autocuidado cualitativamente, en donde se clasificó a las mujeres de acuerdo a tres categorías del puntaje de autocuidado general: bueno (>75 percentil), regular (entre el percentil 25 a 50) y malo (< 25 percentil). De acuerdo al número de consultas prenatales durante la gestación, se consideró un control prenatal adecuado cuando la participante acudió a 5 o más consultas de obstetricia. El Índice de Masa Corporal (kg/talla m2) pregestacional de las embarazadas, fue evaluado con el peso pregestacional reportado por la mujer y se clasificó de acuerdo a los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998. El nivel socioeconómico utilizado en este estudio es el asignado a todos los pacientes por el Departamento de Trabajo Social, según varios indicadores (el número de salarios, los dependientes económicos, el tipo de empleo, entre otros). Los cuestionarios fueron aplicados por una Lic. en Enfermería y obstetricia y una Lic. en Ciencias Bioquímicas. Para la estandarización del personal, primero se efectuaron reuniones de grupo, en la que se evaluaron la técnica de la entrevista y la forma de llenado de los formatos. En una segunda etapa se aplicaron los cuestionarios con mujeres asistentes a la consulta externa del Instituto, previa prueba piloto a fin de verificar la información y corregir de ser necesario, errores presentados en el interrogatorio. Análisis Estadístico: La información obtenida fue capturada en una base diseñada para el estudio y los datos se analizaron en el paquete estadístico SPSS 14.0 para Windows. Se calcularan medidas de dispersión y tendencia central, ji cuadrada, correlación de Pearson para variables categóricas y T de Student para comparación de medias. Resultados De 39 gestantes que cumplieron los criterios de inclusión y aceptaron participar, la muestra quedo conformada por 30 mujeres, ya que se descartaron nueve cuestionarios por estar incompletos. En la Tabla 1 se presentan las características generales de las participantes. Se observa que el 60% de la población se encontraba en un rango de edad entre 25 a 34 años. El 90% estaban unidas, con relación a la escolaridad, la frecuencia más alta (60%) fue igual o menor a secundaria, la mayoría se dedicaba al hogar (80%) y al menos ya contaban con un hijo vivo (87%). El 87% de las gestantes presentaron sobrepeso u obesidad pregestacional. El 90% de las embarazadas llevaron un control prenatal adecuado (≥ 5 consultas obstétricas). Tabla 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS PARTICIPANTES n= 30 INPerIER, 2009 % 60 40 EDAD (años) 25-34 35-43 Fx 18 12 ESTADO CIVIL Unidas No unidas 27 3 90 10 TIPO DE FAMILIA Nuclear Extensa 20 10 67 33 ESCOLARIDAD ≤ Secundaria ≥ Preparatória 18 12 60 40 OCUPACIÓN No remunerada Remunerada 24 6 80 20 �NIVEL SOCIOECONÓMICO Bajo Medio 16 14 53 47 PESO PREGESTACIONAL Normal Sobrepeso/obesidad 4 26 13 87 GESTACIONES Primigestas Multigestas 4 26 13 87 CONTROL PRENATAL Adecuado * Inadecuado 27 3 90 10 * ≥ 5 consultas en la gestación En la Tabla 2 se observan las características socio-demográficas de la población divididas por nivel de autocuidado. Independientemente de la edad de las mujeres, 23 de ellas (77%) tuvieron un autocuidado de regular a bueno. De acuerdo al estado civil, encontramos que de las 27 mujeres que estaban unidas, 6 de ellas (22%) tuvieron un autocuidado malo. La población que se dedicó al hogar mostró una tendencia a un mejor autocuidado (79%) en comparación con las gestantes que trabajan fuera de casa (67%) (p=0.200). Tabla 2. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LAS PARTICIPANTES SEGÚN AUTOCUIDADO EN LA GESTACIÓN n= 30 INPerIER, 2009 AUTOCUIDADO (percentilas) MALO REGULAR BUENO < 25 25 a 75 > 75 Fx. % Fx. % Fx. % p* EDAD (años) 25-34 (n=18) 6 33 7 39 5 28 0.274 35-43 (n=12) 1 8 7 58 4 33 ESTADO CIVIL Unida (n=27) No unida (n=3) 6 1 22 33 12 2 44 67 9 0 33 0.489 0 ESCOLARIDAD ≤ Secundaria (n=18) ≥ Preparatoria (n=12) 5 2 28 17 7 7 39 58 6 3 33 0.586 25 OCUPACIÓN No remunerada (n=24) Remunerada (n=6) 5 2 21 33 10 4 42 67 9 0 38 0.200 0 NIVEL SOCIOECONÓMICO Bajo (n=16) Medio (n=14) 4 3 25 21 5 9 31 64 7 2 44 0.138 14 TIPO DE FAMILIA Nuclear (n=19) Extensa (n=11) 5 2 26 18 9 5 48 46 5 4 26 0.803 36 HIJOS VIVOS Ninguno (n=11) 1 a 4 (n=19) 2 5 18 26 7 7 64 37 2 7 18 0.353 37 * X² de Pearson �En la Tabla 3 se muestra el autocuidado de las mujeres de acuerdo a sus antecedentes de salud. La mayoría de las gestantes (83%) tenían por lo menos un familiar con diagnóstico de diabetes mellitus, de las cuáles el 80% efectuaron un autocuidado de regular a bueno durante el embarazo. Cabe resaltar que del total de las gestantes, 7 (23%) ya habían padecido DMG en un embarazo previo y más de la mitad de ellas (57%) presentó un autocuidado malo. Además, las mujeres que no tenían antecedentes de DMG realizaron más actividad física que las que contaban con antecedentes (p=0.053). Tabla 3. ANTECEDENTES DE SALUD, PRESENCIA DE OBESIDAD EN MUJERES ESTUDIADAS DE ACUERDO AL AUTOCUIDADO EN LA GESTACIÓN n= 30 INPerIER, 2009 AUTOCUIDADO (percentilas) MALO REGULAR BUENO < 25 25 a 75 > 75 Fx. % Fx. % Fx. % p* SDG¹ AL DIAGNÓSTICO 6 29 11 52 4 19 0.310 DE DMG² < 24 (n=21) 24 a 32 (n=9) 1 11 3 33 5 56 CLASIFICACIÓN DEL IMC³ Normal (n=4) Sobrepeso (n=16) Obesidad (n=10) DMG² EN EMBARAZO PREVIO Si (n=7) No (n=23) FAMILIARES CON D. MELLITUS Si (n=25) No (n=5) CLASIFICACIÓN FREINKEL Clasificada (A1, A2) (n=19) No clasificada (n=11) 0 0 3 19 4 40 3 8 3 75 50 30 1 25 5 31 3 30 0.445** 4 57 2 29 1 14 0.053 3 13 12 52 8 35 5 20 12 48 8 32 2 40 2 40 1 20 4 21 3 27 9 5 47 46 6 32 3 27 0.615 0.921 ¹ Semanas de gestación ² Diabetes Gestacional Mellitus ³ Índice de Masa Corporal * X² de Pearson ** Entre sobrepeso y obesidad En la Tabla 4 se puede observar que un mayor número de gestantes fueron diagnosticadas antes de la semana 24 (21vs 9). El puntaje de autocuidado en general fue mayor en las mujeres sin antecedentes de DMG; misma población que mostró mayor tendencia a realizar actividad física (0.77). Tabla 4. CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES QUE TUVIERON LAS PARTICIPANTES PARA MANTENERMAYOR PUNTAJE EN LA ADHERENCIA A LA DIETA , EJERCICIO Y AL AUTOMONITOREO EN CASA n= 30 INPerIER, 2009 Dieta Actividad Automonitoreo Puntaje total de �(puntaje 0 a1.5) Media ± DE física ( 0 a1.5) Media ± DE (n=21) (n=9) 1.19±0.21 1.29±0.13 DMG² EN EMBARAZOS PREVIOS Si (n=7) No (n=23) 1.21±0.15 1.22±0.21 SDG¹ DIAGNÓSTICO DMG² < 24 24 a 32 Media ± DE Autocuidado ( 0 a4.5) Media ± DE 0.71±0.65 1.07±0.64 0.05±0.15 0.05±0.15 3.44±0.71 3.85±0.73 0.161 0.37±0.65 0.95±0.62 0.09±0.24 0.03±0.11 2.14±0.69 2.74±0.54 0.023 capilar ( 0 a1.5) p³ AL DE ¹ Semanas de Gestación ² Diabetes Mellitus Gestacional ³ T de Student Al analizar otros datos, encontramos que para la población que vivía más cerca del Instituto, (menos de una hora de camino) el 60% llevó a cabo un autocuidado considerado como malo con relación a las que se trasladaban en un tiempo mayor a una hora. La satisfacción expresada por la mayoría de las mujeres (97%) hacia su tratamiento médico-dietético por el personal de salud fue buena y además consideraban benéfico adherirse a este tratamiento por el bienestar de ella y su feto. Por último, el autocuidado que tuvieron las participantes durante la gestación, no se relacionó con el peso del recién nacido, ya que 27 neonatos tuvieron un peso menor a 3,500 gramos y sólo hubo tres recién nacidos macrosómicos, de los cuales, cada mujer tuvo un autocuidado diferente (malo, regular y bueno). Discusión Lo primero que llama la atención es que, la mayoría de la población estudiada en esta investigación tuvo sobrepeso u obesidad (87%) porcentaje mayor a lo reportado anteriormente en la población del INPer (64%), (14) y a la prevalencia a nivel nacional (70%). (15) Además, más de la mitad de las mujeres estudiadas tenían un nivel académico menor o igual a secundaria. Esto confirma lo reportado en otros estudios, que a menor nivel de escolaridad mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad. (16) Asimismo, a menor escolaridad, menor cumplimiento de las recomendaciones dietéticas y menor seguimiento de indicaciones de los profesionales de la salud. Las mujeres participantes tuvieron un nivel socioeconómico medio y bajo (menor o igual a tres salarios mínimos) y sólo una tercera parte vivía inserta dentro de familias extensas; quizás por ello, gran parte de las gestantes no tuvieron suficiente apoyo social por parte de su familia, no pudiendo completar las actividades del autocuidado, ya que una de las características de las familias mexicanas tanto rurales como urbanas es vivir en familia extensa. La bibliografía menciona que una de las ventajas al permanecer dentro este tipo de familia es el contar con los diferentes tipos de apoyo y ayuda, independientemente de su estado civil. El autocuidado está relacionado con las actividades conscientes que las personas deben realizar para alcanzar y mantener un adecuado estado de salud durante la vida. Específicamente en las mujeres con DMG es importante el cumplimiento de algunas acciones durante el embarazo, a fin de evitar y/o controlar algunas complicaciones relacionadas con la enfermedad. Estas acciones incluyen el llevar una alimentación correcta; realizar actividad física; realizar automonitoreo de glucosa capilar y asistir a sus consultas prenatales. La adherencia a las indicaciones médicas y nutricias por parte de la población adulta con diabetes mellitus tipo 2, oscila entre el 30 y 80% según Toljamo M, (17) lo cual concuerda con lo obtenido en el presente estudio (77%). Creemos que éste se encuentra cerca del límite superior debido a que la mayoría de las participantes creía en los beneficios de la adherencia al régimen indicado; lo que implica que las personas no actúan a favor de su salud, si no están convencidas de que su esfuerzo las llevará a resultados favorables.(18) Existen estudios que refieren la adherencia a la dieta como la parte más difícil del tratamiento, (19) afortunadamente, en este estudio se encontró una adherencia a la dieta del 81%, superando a otro estudio que reporta el 65% (20) y a pesar de las barreras que se han mencionado en la literatura. (21-22) Las diferencias pueden deberse �a las diferentes formas de definir el concepto de adherencia adecuada. Se encontró que la adherencia a la actividad física fue del 66%, igual al porcentaje encontrado en un estudio realizado en Estados Unidos con diabetes mellitus2 y cifra superior al documentado en la Ciudad de Veracruz, donde la adherencia fue menor al 10%. (23) Con relación al automonitoreo de glucosa en sangre que se realizaban las mujeres en su hogar, la adherencia fue baja, debido a que la gran mayoría de ellas no contaban con glucómetro en casa, tal vez, porque la mitad de la población correspondió a un nivel socio-económico bajo y el glucómetro y las tiras reactivas representan un gasto extra que muchas veces las mujeres no pueden solventar. ($ 2,600 mensuales aprox. más el glucómetro) (24) En otras investigaciones, se ha asociado un nivel socioeconómico bajo con un menor uso del automonitoreo, (25) reflejándose en baja retroalimentación de sus propias acciones y por tanto, a veces no llevan a cabo las recomendaciones propuestas por el profesional en salud. Respecto al control prenatal, con excepción de tres casos, la mayoría de las gestantes tuvieron un control adecuado, con cinco o más consultas en el INPer, cumpliendo con lo recomendado a nivel internacional y de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana. (26) Contrario a lo esperado y reportado en la literatura, las gestantes que tenían hijos cumplieron con un mejor autocuidado comparadas con las mujeres primigestas; a pesar de que las mujeres con hijos invierten un mayor tiempo en el cuidado de los mismos y en responsabilidades del hogar; quizá se deba a que las mujeres sienten la necesidad de cuidarse para estar bien y atender a los demás. También, llama la atención que las participantes que emplearon mayor tiempo en trasladarse de su hogar al Instituto, tuvieron mejor autocuidado sin importar el costo del transporte, esfuerzo físico, entre otras cosas. Por último, a pesar de que la mayoría de los recién nacidos tuvieron un peso adecuado, no podemos inferir que las participantes tuvieron un apropiado control glucémico, debido a que se desconocen estos valores durante todo el embarazo, al no tener cifras de automonitoreo de glucosa capilar. Estos resultados convierten en una prioridad el fortalecer las recomendaciones y la educación por parte de los profesionales de la salud para lograr que todas las mujeres con diabetes gestacional se realicen el automonitoreo de glucosa capilar. Este trabajo refleja de alguna manera que las mujeres están interesadas en cuidar su salud, utilizando los servicios médicos durante la gestación, independientemente de su nivel socioeconómico y demográfico. Motivo por el cual, es necesario el conocimiento de estos factores para que el equipo de salud conozca hacia dónde dirigir sus recomendaciones y asegurar una mayor adherencia al tratamiento. De acuerdo al modelo transcultural, el único camino para que el personal de salud y en especial la enfermera o nutrióloga puedan motivar a la usuaria para asumir su autocuidado, es considerando su contexto cultural. En otras palabras, el autocuidado también está permeado por las percepciones culturales, que determinan el comportamiento de las personas para lograr o no un buen estado de salud. Cabe señalar que este estudio está inserto dentro de nuestras investigaciones sobre modelos de atención de salud con enfoque de autocuidado orientado exclusivamente a gestantes. La información obtenida en este estudio es valiosa para desarrollar programas educativos y de atención, basados en el autocuidado para las gestantes, ya sea antes, durante y después de la gestación. Una limitante de esta investigación es que fue un estudio descriptivo, en un grupo pequeño de mujeres, en el cual no se realizó intervención de ningún tipo. En segundo lugar, no se exploró el estado emocional de las mujeres y mucho menos se brindó atención psicológica, considerando que la presencia de depresión puede afectar el autocuidado y aumentar el riesgo de complicaciones en el embarazo. Además, la sobrecarga emocional y miedos influyen durante esta etapa, aumentando el estrés. Otra limitante fue que para el cálculo del IMC pregestacional se utilizó el peso reportado por la mujer, aún cuando existe controversia al respecto, sin embargo, se ha visto que es útil en la práctica clínica y epidemiológica como un aproximado del peso medido o real.(27-28) Se recomienda diseñar e implementar intervenciones educativas, de salud y psicológicas en diferentes niveles de atención a la salud, que promuevan el autocuidado en las mujeres embarazadas con obesidad y diabetes gestacional, tomando en cuenta factores clínicos y sociodemográficos, a fin de evitar las complicaciones perinatales asociadas con la enfermedad. Conclusiones El sobrepeso y la obesidad al inicio del embarazo son problemas de alta prevalencia en nuestra población. En mujeres con primer diagnóstico de DMG se encontró una mayor tendencia a la actividad física. Estas mismas mujeres obtuvieron el puntaje más alto en el autocuidado durante todo el embarazo. Las gestantes que tenían otros hijos y que vivían más lejos del Instituto, mostraron un mejor autocuidado comparadas con las mujeres primigestas y las que vivían cerca. Aunque un alto porcentaje de las participantes llevó un control prenatal �adecuado, el automonitoreo de glucosa capilar aún no es una práctica frecuente en estas mujeres. Es importante establecer estrategias que promuevan un mejor autocuidado en mujeres embarazadas con obesidad y diabetes. Agradecimiento Nuestra gratitud al Dr. Francisco Cabral Castañeda, Jefe de la Consulta Externa del Instituto Nacional de Perinatología, por su apoyo incondicional para la realización de este estudio. Resumen Describir el autocuidado de un grupo de mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) que reciben tratamiento médico y dietoterapia y su relación con algunos factores demográficos y socioeconómicos. Estudio transversal y descriptivo, realizado en 2009. Se invitó a mujeres asistentes a consulta prenatal del Instituto Nacional de Perinatología, con embarazo entre las semanas 30 a 34 de gestación, con DMG y que tenían por lo menos tres semanas con dieta indicada en el Instituto. El autocuidado fue evaluado a través de la adherencia al tratamiento dietético; automonitoreo capilar y actividad física. Se calcularon medidas de dispersión y tendencia central, ji cuadrada de Pearson y T de Student. Participaron 30 embarazadas, de ellas, el 87% presentaron sobrepeso u obesidad pregestacional. La adherencia a la dieta fue de 81%, a la actividad física 66% y al automonitoreo 3%. El 83% tenían familiar con antecedentes de diabetes mellitus. Del 23% de mujeres con DMG, 57% de ellas realizó un autocuidado malo. Mujeres sin antecedentes de DMG realizaron más ejercicio físico que las que tenían antecedentes (p=0.053), ellas mismas obtuvieron puntaje más alto en autocuidado. El 60% de participantes que vivía cerca del Instituto llevó autocuidado malo. Las embarazadas sin antecedentes de DMG obtuvieron en general mejor autocuidado que las mujeres con antecedentes y mostraron una mayor tendencia a realizar actividad física. Las gestantes que vivían más lejos del Instituto, mostraron mejor autocuidado. Aunque hubo alto porcentaje de adherencia a la dieta, la práctica del automonitoreo de glucosa capilar fue muy poco común. Palabras clave: Embarazo, diabetes gestacional, autocuidado, adherencia. Abstract To describe self-care behaviors of a group of women with gestational diabetes mellitus (GDM) receiving medical treatment and diet therapy and its relationship with demographic and socioeconomic factors. Cross-sectional study conducted in 2009. Women were invited to participate in the outpatient prenatal care at the National Institute of Perinatology, if they were pregnant (30-34 weeks of gestation), were diagnosed with GDM and had at least three weeks with a prescribed diet. Dietary, physical activity, self-monitoring of capillary glucose behaviors and prenatal visits were assessed with a specific questionnaire. .Descriptive statistics, Chi square test, Pearson correlation and Student t-test were used for analysis. A total of 30 pregnant women participated in the study; 87% were overweight or obese before pregnancy. Diet adherence was 81%, physical activity 66% and capillary glucose self monitoring was 3%. Most women (83%) had familiar history of diabetes mellitus and 23% had personal history of GDM. More than half of the women with history of GDM (57%) were classified as having inadequate self-care behaviors. Women without history of GDM reported to do more exercise than those with previous GDM (p=0.053), and obtained the highest score in self-care behaviors. Living near the hospital (60% of women) was related with worse self care behaviors. Women without personal history of GDM showed better self-care behaviors than women with previous GDM, with higher levels of exercise. Even though, diet adherence was acceptable, capillary glucose self-monitoring was not a common behavior in this group of women. Key words: Pregnancy, gestational diabetes, self-care behaviors, adherence Referencias 1. Morin, K., and L. Reilly. 2007. Caring for Obese Pregnant Women. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nurses. Vol. 36 No. 5: 482-89. 2. Siega-Riz, AM., and BA. Laraia. 2006. The implications of maternal overweight and obesity on the course de pregnancy and birth outocomes. Matern Child Health J. No.10: 153-56. 3. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006) México, 2007. �4. 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There are currently multiple options for testing in vitro antifungal drug susceptibility of Candida albicans. Reference standard tests remain to be few and resource consuming, such as those from the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) and the European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). E test (AB BIODISK) offers more simplicity and celerity in the application of the test, being its cost a disadvantage particularly for small or newly started laboratories. Another factor that could represent a disadvantage especially in the case of vulvovaginal candidosis is the fact that colonization occurs in the tissue surface and not in a planktonic suspension, reason why CLSI reference method and other commercially available ones could not simulate entirely the growth conditions at which the drug will have to act. We believe that antifungal response of C. albicans seems affected by the way the organism colonizes tissues, cellular density and metabolism changes due to the organism’s cellular age. Results obtained from susceptibility tests based on planktonic fungal growth does not certainly indicate the behavior of the infection in the living tissue thus opening the possibility of mis-correspondence between the minimal inhibitory concentrations (MIC) and the real susceptibility of the organisms in an infective state. In consequence, therapeutic schemes based on susceptibility tests could be imprecise suggesting ineffectively low doses or unnecessary high ones. To test this theory, we decided to employ agar dilution assays such as the widely used for salt tolerance (1,2,3) in order to submit C. albicans inocula to different concentrations of fluconazole (FLC) and analyze the possible differences in the isolates’ susceptibility compared with results obtained with M27-A3 protocol and E test. Materials and Methods Isolates: 40 isolates of C. albicans (CA01-CA40) were obtained from patients with vulvovaginitis sampled from the Hospital Universitario at Universidad Autónoma de Nuevo León. Strains included in the study were obtained from patients who met the conditions of not being pregnant, not being cursing any antibiotics treatment at the moment of the sampling and not being in the age of menopause according to Mexican Society of Nutrition and Endocrinology, all these in order to ensure as much as possible that the infection didn’t occur due to a predisposal factor. Strains were identified by biochemical, physiological and morphological tests. Susceptibility tests: CLSI reference method (M27-A3): Broth macrodilution (BMD) assays were performed according to CLSI guidelines (4). C. albicans strains were cultured in potato dextrose agar (PDA) for 24 h at 35°C. The inocula were adjusted afterwards to a final concentration of 0.5x103 to 2.5x103 cells per ml in RPMI 1640 medium (Sigma). For each strain a set of 10 test tubes was previously arranged containing 100 μl of FLC in concentrations ranging from 1.25 μg/ml to 640 μg/ml. 900μl of each adjusted inoculum was added to each of the tubes containing the drug resulting in final drug concentrations ranging from 0.125 to 64 μg/ml. An extra tube without antifungal drug was added for each set as a positive growth control. Results were determined visually after 48 hours of incubation and MIC (minimum inhibitory concentration) was defined as the lowest drug concentration which resulted in a reduction of 80% in the turbidity compared to the drug-free growth control. As quality controls, C. krusei ATCC 6258 and C. parapsilosis ATCC 22019 strains were used in accordance with CLSI document M27-A2. �E test (AB Biodisk): The E test was performed in accordance to the manufacturer’s instructions (AB Biodisk, 1993). Briefly, 24h old cultures were adjusted to the turbidity of a 0.5 McFarland standard sterile saline solution. The medium used was RPMI 1640 agar supplemented with 2% glucose. The plates were inoculated by pouring 500μl of the adjusted inoculums and then streaking across the entire surface of the agar in three directions using a sterile cotton swab. The plates were dried at room temperature for 20 minutes before the E test strips were applied (Figure 1B), then they were incubated at 35°C and read after 48 h. The E test MIC was determined as the drug concentration at which the border of the elliptical inhibition zone intersected the scale on the antifungal test strip. Any growth throughout a discernible inhibition ellipse was ignored. C. parapsilosis ATCC 22019 was used as a quality control. Agar dilution assays: For agar dilution assays we applied a modification to the Gaxiola et al method (5). Solidified RPMI 1640 medium was mixed with FLC to final concentrations of 0.5, 2, 8 and 64 μg/ml. Plates without antifungal drug were used as positive growth control. Inocula were obtained by incubating strains in YPD broth medium for 48h. Each inoculum was adjusted to a final concentration of 1x106 cells per ml in RPMI 1640 medium and 5 μl of each strain were deposited in drug containing plates. Fungal growth was registered after 48 h of incubation at 35°C. MICs were defined as the minimum concentration at which growth was 80% inhibited compared to the positive growth control (Figure1A). MICs were determined visually. As quality controls, C. krusei ATCC 6258 and C. parapsilosis ATCC 22019 strains were used. Analysis of results: Results were compared to determine the agreement between each of the three susceptibility methods for each strain individually. Agreement was defined as results falling within ± 2 dilutions of the MIC results. Because E test strips contain a continuous gradient instead of the log2 drug dilution scheme, E test MICs were elevated to the next drug concentration that matched the macrodilution scheme to make the comparison of the results easier Results Table 1 shows the MICs of the C. albicans isolates produced by each of the three methods. All 40 isolates showed agreement between E-test and BMD. 19 isolates showed agreement between all three methods. 20 out of 21 unagreed MICs were higher in AD and 15 of those MICs were ≥64 μg/ml. Only 1 (CA36) of the un-agreed MICs was lower for AD than the other two tests. Although it agreed with the other tests, the MIC for strain CA12 was the only other result that was lower for AD. CA35 and CA40, both considered resistant according to their MIC were also resistant in AD. Table 1. MICs of all three methods and agreement between them at 48 h. Strain BMD E test AD Agreement CA01 0.25 0.125 0.5 * CA02 0.5 1 2 * CA03 0.25 0.25 0.5 * CA09 0.125 0.125 0.5 * CA11 2 2 8 * CA12 2 2 0.5 * CA17 0.25 0.125 0.5 * CA19 0.25 0.25 0.5 * CA22 0.5 0.25 0.5 * CA27 0.125 0.125 0.5 * CA28 0.125 0.125 0.5 * CA31 0.125 0.125 0.5 * CA32 0.5 0.5 2 * CA33 2 1 8 * CA35 64 32 64 * CA36 8 4 8 * �CA37 0.5 0.25 CA38 0.5 0.5 CA39 0.5 0.5 CA40 64 64 CA04 0.25 0.125 CA05 0.25 0.25 CA06 0.25 0.25 CA07 0.25 0.125 CA08 0.25 0.25 CA10 0.25 0.5 CA13 0.5 0.5 CA14 0.5 0.25 CA15 0.5 0.25 CA16 2 1 CA18 0.5 0.5 CA20 0.125 0.125 CA21 0.125 0.125 CA23 1 2 CA24 1 0.5 CA25 0.125 0.125 CA26 0.125 0.125 CA29 0.125 0.25 CA30 0.125 0.125 CA34 0.125 0.125 * Agreement between the three methods 2 2 2 64 2 8 2 64 2 8 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 2 2 64 * * * * ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** Disagreement between AD and the other two methods, with higher AD MIC Figure 1 exemplifies the comparison made between AD and E test. While some strains exhibited accordance between all methods, such as CA35 in this figure, others like CA34 didn’t agree between E test and neither AD or BMD. Strain CA33 shows a ≥80% inhibition at 8 μg/ml compared to the drug-free control in the AD and for the E test it shows a MIC of 1 μg/ml, for it is that value the one that intersects with the inhibition halo. Following this rubric, strains CA34, CA35 and CA36 show MICs of 64, ≥64 and 8 μg/ml respectively in AD and 0.125, 32 and 4 μg/ml respectively in E test. Figure 1. Sample images of the results obtained with agar dilution (A) and E test (B). In agar dilution assays, 5µl of each inocula were placed in plates with different fluconazole concentrations (A). E test MICs were determined as the drug concentration at which the border of the elliptical inhibition zone intersected the scale on the antifungal test strip. Any growth throughout a discernible inhibition ellipse was ignored (B). Table 2 shows the distribution of the MICs for the different methods. BMD and E Test exhibit very similar MIC number in their concentration range overall, while AD MICs locate mostly at the highest concentration used. MIC90 for BMD and E Test resulted in 2 μg/ml while for AD it dramatically increases to 64 μg/ml. Table 2. Distributions of fluconazole MICs for different susceptibility methods. Method No. of isolates for which indicated MIC (μg/ml) was: �0.125 0.25 0.5 1 2 BMD 11 10 10 2 4 E Test 14 10 7 3 AD 10 3 10 4 8 16 32 1 1 2 1 5 64 1 15 Discussion It could be suspected that the big differences between MICs obtained with AD compared with BMD were being caused by the way in which cells are grown, i.e. planktonic in BMD and sessile in AD but in E test however, cells are grown conceptually in the same way as in AD and E test agreement with BMD is absolute for this study. Although both AD and E test target cells in agar based growth, there is a greater ratio of cells per area in AD than in E test which could mean that the a bigger concentration of cells are exposed to the same drug concentration. The roll of cell density has been studied before (6,7) with results that support and reject the idea of cell density as a contributor for antifungal resistance. In the present study there is an overall tendency suggesting that cell density could indeed have contributed to fluconazole resistance although almost half of the results agreed among the three methods tested. There could be several explanations for strains that showed notorious increase in fluconazole resistance. Enjalbert and Whiteway demonstrated the quick and significant induction of drug resistance genes in medium containing farnesol, particularly drug efflux components and stress response genes (8). Since farnesol is produced depending only on cell growth and not on a particular carbon or nitrogen source and it is produced in equivalent amounts by cells growing in either yeast or mycelial modes (9), it is possible that the strains in our study that showed an increased resistance to fluconazole may have had a series of upregulated drug efflux pumps and/or activated stress response mechanisms conferring them with the remarked resistance. However, it has been proven that drug efflux pumps are not required for the development of resistance associated with cell density (10) and it’s suggested that this increased resistance is produced by factors others than molecular mechanisms or biofilm architecture. From this perspective it becomes equally interesting to discover the reason for which the other strains did not develop resistance and even more the reason for which one strain was more susceptible in this higher cell density conditions. Microbiological and molecular biology tests need to be done to further research this. AD has been proved to be useful in antifungal resistance evaluations for scientific works (11,12,13,14,15). Although it may not be reliable as a substitute for neither E test nor the CLSI reference method, because of its cost and efficiency it can be considered to be used as a preliminary resistance test, and it could be used to classify and/or search specific and possibly undescribed sources of resistance and susceptibility in Candida isolates under a condition not considered before. Acknowledgements We acknowledge the personnel of Centro Regional de Control de Enfermedades Infecciosas in Nuevo León for their technical help and support. Abstract Susceptibility assays performed by agar dilution (AD) were compared to M27-A3 broth macrodilution (BMD) methodology (Clinical Laboratory and Standards Institute) and E test (AB BIODISK) in order to determine the feasibility and reliability of agar dilution as an unexpensive test for fluconazole (FLC) susceptibility assays against Candida albicans. A total of 40 strains were used. All of the isolates resulted in agreement for BMD and E test. 19 isolates showed agreement between all three methods. Of the 21 divergent results, 20 resulted in higher MIC for AD and 15 of those were ≥64 μg/ml. Cell density due to proportional contact of cells with the drug in medium may be responsible for the results obtained and the divergence of AD compared to the other tests. AD can’t reliably substitute neither BMD nor E test, but it may be helpful as a preliminary resistance test for strain susceptibility classification in laboratory research. Key words: Candida albicans, fungal, drug resitance Resumen �Ensayos de susceptibilidad realizadas por dilución en agar (AD) se compararon con M27-A3 macrodilución de caldo (BMD) metodología (Clinical Laboratory Standards Institute y) y la prueba E (AB BIODISK) con el fin de determinar la viabilidad y la fiabilidad de dilución en agar como una prueba de unexpensive para ensayos de susceptibilidad a fluconazol (FLC) contra Candida albicans. Un total de 40 cepas fueron utilizados. Todos los aislamientos resultaron en un acuerdo para la DMO y la prueba de evaluación. 19 aislados mostraron concordancia entre los tres métodos. De los 21 resultados divergentes, 20 resultaron en una mayor MIC para la EA y 15 de ellos fueron ≥ 64 mg / ml. La densidad de células debido a un contacto proporcional de las células con el fármaco en el medio puede ser responsable de los resultados obtenidos y la divergencia de AD en comparación con las otras pruebas. AD no son capaces de sustituir ni la DMO ni prueba E, pero puede ser útil como una prueba de resistencia a la tensión preliminar para la clasificación de susceptibilidad en la investigación de laboratorio. Palabras clave: Candida albicans, hongo, resitencia de drogas References 1. de Nadal E., F Calero, J Ramos, and J Arino. 1999. Biochemical and genetic analyses of the role of yeast casein kinase 2 in salt tolerance. J. Bacteriol; 181:6456-6462. 2. Gaxiola R, IF De Larrinoa, JM Villalba and R Serrano. 1992. A novel and conserved salt-induced protein is an important determinant of salt tolerance in yeast. EMBO Journal; 11:3157–3164. 3. Ruiz A, L Yenush and J Arino 2003. Regulation of ENA1 Na+-ATPase Gene Expression by the Ppz1 Protein Phosphatase is Mediated by the Calcineurin Pathway. Eukaryotic Cell; 2: 937-948. 4. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 2002. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts. Approved standard, 2nd ed. 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Ha utilizado como principal parámetro la observación de la eficacia terapéutica. El médico ha adquirido una imagen de su profesión desde esta concepción como principal responsable de la salud humana. El médico recibe una formación científica y humanística (2-4) La influencia de la alimentación sobre la salud ha sido reconocida desde la antigüedad, sin embargo, la nutriología como disciplina, aparece apenas en el siglo XIX. A pesar de que en los textos de Hipócrates ya se mencionaba la importancia de la enseñanza de la nutrición en la formación de los médicos en el siglo V a.C., por ejemplo, elCorpus Hippocraticum señala esta afirmación, donde ya se menciona a la nutrición como un elemento fundamental para alcanzar y conservar la salud, pero la nutriología apenas el siglo pasado ha sido reconocida en el proceso de la salud-enfermedad (5,6). Ante nuevos retos a la salud en 1959 se fundó la Sociedad Americana para la Nutrición Clínica, donde surgió el primer interés por integrar la nutrición al currículo de la carrera de medicina y la Asociación Americana de Dietética recomendó la incorporación de la nutrición en todos los niveles de la educación médica (7). En México, en 1944 se funda el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, el cual tiene este nombre desde el 2000, ya que refleja más adecuadamente las actividades de atención médica, investigación y enseñanza que se desarrollan en el Instituto. Desde la visión y concepción de su fundador, Dr. Salvador Zubirán, la enseñanza y la investigación de la nutrición se inició en el país de manera formal. Otros trabajos realizados en el Hospital General de México, en los años 40, en torno a la desnutrición, llamaban la atención sobre la importancia de la Nutrición para conservar o recuperar la salud (8,9). La situación en México presentaba las mismas inquietudes y en 1990 se detecta que los conocimientos básicos de nutrición que tienen los médicos residentes, mostraron que sólo uno de cada diez tenía conocimiento de los temas de nutrición que se les preguntaron. Los resultados de esta encuesta motivaron en 1991 a la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD), en coordinación con la Asociación de Escuelas y Facultades de Medicina (AMFEM), para iniciar un programa con objeto de promover la enseñanza de la nutrición (10,11). El estudio de la nutrición tiene su origen a partir de la definición de la desnutrición, considerada como una condición de enfermedad. La nutrición deriva y surge de la medicina, como una especialidad m ás. La enseñanza de la nutrición en las carreras de medicina así como la creación y desarrollo de la licenciatura en nutrición, se dio y ha dado gracias a los esfuerzos incansables de investigadores y visionarios de la nutrición: Dr. Cravioto, Dr. Jurado-García y Dra. Esther Casanueva, Dr. Ch ávez, Dr. Bourges, A pesar de estas visiones, aún los programas de medicina y nutrición no están articulados (12). El crecimiento y evolución del conocimiento en la formación del médico, desde el análisis de la historia natural de la enfermedad, la terapéutica, la medicina preventiva, el enfoque psicosocial, la ética, etc., genera y obliga a la especialización de la profesión, llevando a situaciones contradictorias aún, como lo es la evolución a desnutrición en pacientes hospitalizados. �Como agente en el primer contacto con el paciente, el médico, es el pilar para la orientación alimentaria, donde el apoyo y participación del nutriólogo y otros profesionales de la salud se hacen deseables. Desafortunadamente, ha sido deficiente la intervención primaria y la interacción con el equipo multidisciplinario. Esto en parte como consecuencia de una lenta y difícil incorporación de la nutriología como un área del conocimiento en la educación de los profesionistas de la salud (13,14,15,16). En nuestro país se ha buscado la implementación de la enseñanza de la nutrición como parte de la formación de los médicos (17, 18,19). La Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato desde 1972, en que se realizó la reforma curricular, se incluyó los aspectos teóricos de la enseñanza de la nutrición de una manera integrada en el módulo de Endocrinología, Nutrición y Reproducción. La enseñanza de los casos clínicos sobre nutrición se diseñó para la fase II, que correspondiera al trabajo hospitalario y el trabajo comunitario. Esta enseñanza la venía proporcionando sólo médicos y en 1996, a raíz de la incorporación de la Licenciatura en Nutrición, en la Facultad, se realizaron actualizaciones y modificaciones en el programa de educación en nutrición para los estudiantes de la licenciatura en medicina, dirigido por licenciados en Nutrición parea la fase II. En la fase II, los alumnos de la Licenciatura en Medicina cursan cuatro módulos, con duración semestral: Medicina interna, cirugía, pediatría y ginecología. El módulo de Medicina interna aborda temas de mayor prevalencia en el país (nutrición en diabetes, enfermedades cardiovasculares, nefropatías y cáncer). Para el módulo de cirugía, los temas son: obesidad, soporte nutricio, enfermedades hepáticas. Los aspectos de mayor importancia nutricia para el módulo de pediatría y ginecología. En todos los módulos, se revisan casos clínicos (Fuente: Rediseño curricular 1972, archivos de la Facultad de Medicina). Para la edición 2007, se decidió realizar un estudio piloto con alumnos que recién iniciaban el primer contacto con los casos clínicos de nutrición, de fase II. Se realizaron tres preguntas exploratorias y abiertas, en 50 alumnos. Un 50% de los alumnos, a quienes se les preguntó los motivos por los que recibían educación en nutrición, refirieron que era “para poder suplir al nutriólogo”, cuando este no estuviera presente. Las respuestas fueron los que motivaron este estudio, cuyo objetivo principal fue conocer la percepción y opinión de los estudiantes de medicina sobre la educación en nutriología, así como del profesional de la nutrición. Metodología Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo, de enero a junio de 2007, mediante la aplicación de encuestas prediseñada por los autores, donde se incluyeron preguntas exploratorias relacionadas con la enseñanza de la nutrición. La encuesta estuvo conformada por ocho ítems y fueron los siguientes: 1. ¿Tiene importancia que se incluyan temas de nutrición en el programa educativo de medicina? ¿por qué? 2. ¿Considera de utilidad tener los conocimientos y recibir la enseñanza de la nutrición al egresar? ¿por qué? 3. ¿Tiene importancia el tratamiento nutricio en el proceso salud enfermedad? ¿por qué? 4. ¿Qué espera aprender en los casos clínicos de nutrición este semestre? 5. ¿El contacto semestral previo con los casos clínicos de nutrición, despertaron interés o indiferencia? ¿Por qué? 6. ¿Con este primer contacto de los casos clínicos de nutrición, considera que podría realizar las actividades que realiza un nutriólogo? 7. ¿Los contenidos y el tiempo destinado a los casos clínicos de nutrición son adecuados? ¿por qué? 8. Señala un comentario general a los casos clínicos de nutrición Se aplicó a 60 estudiantes, que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: ser estudiante del tercer semestre de Fase II y haber tenido un primer contacto por un semestre, con los casos clínicos de nutrición, en �los ciclos clínicos de medicina interna y cirugía. En el apartado de resultados, en las tablas 1 y 2, se presentan las preguntas. El muestreo fue de casos consecutivos. No se realizó tamaño de muestra, debido a que se aplicó la encuesta a todos los estudiantes de ese semestre. El protocolo fue aprobado por el Comité de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato así como el consentimiento informado de participación a los estudiantes. Se aplicó estadística descriptiva y porcentajes. Se utilizó el paquete estadístico NCSS® versión 2.0, 2006. Resultados Se estudiaron 60 alumnos con una edad promedio de 21 ± 1 años; el 52% del sexo femenino y el 48% masculino. A continuación se presentan las respuestas a cada una de las preguntas, tanto las de opción múltiple como las preguntas abiertas. Respecto a la primer y segunda pregunta 1.¿Tiene importancia que se incluyan temas de nutrición en el programa educativo de medicina? ¿por qué? El 100% contestó de manera afirmativa y las principales razones que dieron fueron en un 35% “ para proporcionar un tratamiento integral” y, un 25% “para proporcionar un tratamiento integral”, el resto de las respuestas se presentan en la tabla 1. De los siete alumnos que señalaron que el enseñanza era para el “tratamiento de enfermedades crónico degenerativas”, señalaron a las siguientes enfermedades: diabetes, hipertensión y ateroesclerosis. A continuación se mencionan otras razones que no se presentaron en la tabla 1:“Mejorar el sistema inmunológico”, “Prevenir enfermedades”, “El médico es educador al igual que el nutriólogo” y“Porque el que sólo sabe medicina no sabe nada” Tabla 1. Número y porcentaje de razones que dieron los 60 estudiantes para la segunda pregunta y que contestaron de forma afirmativa, sobre la importancia de llevar la enseñanza de la nutrición Respuestas Porque los médicos no tienen los conocimientos Para la prevención de enfermedades Tratamiento de enfermedades crónico degenerativas Entendimiento del proceso salud enfermedad Parte de los conocimientos básicos Proporcionar un tratamiento integral N (%) 2 (3.3) 7 (11.6) 7 (11.6) 8 (13.3) 15 (25) 21 (35) Para la pregunta 2. ¿Considera de utilidad tener los conocimientos y recibir la enseñanza de la nutrición al egresar? ¿por qué? El 92% consideró que ser ían de utilidad. El otro 8% que no la consideró de utilidad, dio los siguientes motivos: “Es pérdida de tiempo ya que la prioridad son los contenidos de medicina” y “Debido a que se destina muy poco tiempo a la enseñanza de la Nutrición, no será suficiente para aplicarlo al egresar de la carrera”. Para la pregunta 3. ¿Tiene importancia el tratamiento nutricio en el proceso salud enfermedad? ¿por qué? El 100% contestó afirmativamente, con los siguientes argumentos: “Es de importancia el tratamiento nutricio para la prevención, tratamiento y reparación de los procesos patológicos como desnutrición”, “Para ayudar a reforzar el estado inmunológico de los pacientes desnutridos”, “En las enfermedades crónicas” y “Ayuda en la mejor evolución de la enfermedad”. Pregunta 4. ¿Qué espera aprender en los casos clínicos de nutrición este semestre?, cinco estudiantes opinaron que el cálculo de las dietas y, sólo tres de los estudiantes relacionaron el aprendizaje con una mejoría en el estado de salud de pacientes y sus afirmaciones fueron las siguientes “Para mejorar las decisiones en el tratamiento de la nutrición en los pacientes”, “Manejo del paciente diabético” y “Trastornos de la alimentación como anorexia y bulimia”, el resto de las respuestas se presentan en la tabla 2. �Tabla 2. Número y porcentaje de respuestas que dieron los estudiantes para la pregunta cuatro, acerca de cuáles eran los principales contenidos de los temas de nutrición que esperaban aprender. Pregunta 5. ¿El contacto semestral previo con los casos clínicos de nutrición, despertaron interés o indiferencia? ¿Por qué? Un 90% contestó que tenía aún interés y resto mostró indiferencia. Los estudiantes que mencionaron que los temas de nutrición les eran indiferentes fueron los mismos que contestaron desinterés en que el programa educativo de medicina presentara los casos clínicos de nutrición. Pregunta 6. ¿Con este primer contacto de los casos clínicos de nutrición, considera que podría realizar las actividades que realiza un nutriólogo? Un 25% contestó que sí podrían llevar a cabo las actividades de un nutriólogo; el resto contestó que no podría. Los que contestaron de forma afirmativa, en su mayoría coincidieron con las siguientes respuestas: “En la mayoría de los hospitales, centros de salud donde se practica el servicio social profesional no se cuenta con un nutriólogo, por lo que el médico puede intervenir”, “Si se estudia y capacita más, se puede dar tratamiento nutricio”, “Ya prescribo dietas desde el semestre pasado” y “Sí porque en la carrera llevamos muchos temas de nutrición”. Para los 45 (75%) estudiantes que contestaron que no se podía sustituir al nutriólogo, dieron los siguientes motivos: “Por eso existe la profesión de nutrición”. “Los nutriólogos están más capacitados”. “Hay que trabajar como equipo multidisciplinario”. Finalmente, de estos 45 estudiantes, 23 señalaron que se podría sustituir al nutriólogo sólo en actividades básicas como orientar o educar, excepto para los padecimientos más complejos como enfermedad renal y cáncer, donde el nutriólogo es el que estaba capacitado. �Pregunta 7. ¿Los contenidos y el tiempo destinado a los casos clínicos de nutrición son adecuados? ¿por qué? El 95% puntualizó que no eran adecuados, porque se les destinaba poco tiempo y los contenidos se revisaban de forma rápida. Las opiniones fueron las siguientes: “El horario por la tarde no es el adecuado y no se presta toda la atención a los contenidos”, “Tienen mucha carga teórica” y “No se deben dar fórmulas o calcular dietas. Para eso están los nutriólogos, es para los nutriólogos” Pregunta 8. Señale un comentario general a los casos clínicos de nutrición. Las respuestas más frecuentes fueron las siguientes: “Los casos son de interés y se ha dado a conocer la importancia de la Nutrición”, “No se aprovechan porque se dan en poco tiempo y son pocos los temas”, “Se debería dedicar más tiempo en enseñar al cálculo y prescripción de dietas”, “Se debería dar una guía o manual para los estudiantes de Medicina donde vengan fórmulas y prescripción para los pacientes”, “Deberían incluirse más temas desde fase I para llegar con más herramientas a fase II”, “Son muchos cálculos qué hacer y eso es tedioso” y “Los temas que se dan son adecuados pues están basados en prevalencia en el País”. Discusión Este estudio refleja la perspectiva de los estudiantes de Medicina hacia los contenidos de la nutrición en su licenciatura y el papel del nutriólogo. Se observa una contradicción en las opiniones de los estudiantes ya que no muestran claridad en el papel de la nutriología para la práctica médica; el estudiante conoce los temas relacionados con la nutrición a través de su formación pero la mayoría de los programas no están estructurados. De ser así entenderían que con un curso semestral, no es suficiente para la planeación de dietas, como fue alguno de los argumentos de los alumnos; y que para el diseño de menús y planes de alimentación se requiere de fórmulas y cálculos específicos, que son parte básica de las herramientas de trabajo del nutriólogo. Respecto a las respuestas de los estudiantes, donde señalaron que los temas se impartían de forma insuficiente (20), un estudio enr 126 escuelas de medicina en Estados Unidos de América, señalan que la preparación de los estudiantes de medicina en materia de nutrición es insuficiente y escasa y, por tanto los estudiantes siguen solicitado formación en nutrición, lo cual concuerda con algunas de las respuestas y sugerencias de los estudiantes. Otro estudio Kahn RF. (21), menciona que los estudiantes de medicina se perciben con una formación insuficiente en nutrición y un entrenamiento inadecuado para proveer asesorías óptimas sobre nutrición. Con la aplicación de un cuestionario, Makowske M. y Feinman RD. (22), también concluyeron que los conocimientos de los estudiantes de medicina sobre nutrición son deficientes. En este estudio un 75% señaló que no podían realizar las actividades de un nutriólogo ya que los temas que se ven durante la formación como médicos no son los suficientes. Por otro lado, Krebs NF, documentó que el médico llega a sustituir algunas de las actividades que son propias del nutriólogo ( 23). Este estudio descriptivo, permitió explorar la probable percepción que tienen los estudiantes de medicina, ya que algunas de las respuestas reflejan que ven al nutriólogo como necesario en actividades de toma de decisiones desde la Medicina y la Nutrición, pero a la vez se observaron opiniones de sustitución de las actividades del nutriólogo. Por un lado aceptan la importancia de conocer y aplicar la Nutrición en todo el proceso salud-enfermedad y en el abordaje de sus pacientes y por otro lado, muchos perciben que el Médico es quien debe hacer nutrición. Hay que subrayar que la nutrición es parte indispensable en el proceso salud-enfermedad del sujeto y por tal magnitud requiere de personal calificado y especializado en el área, motivo por el que la Licenciatura en Nutrición fue creada, después de existir ya la enseñanza de la nutrición en el país (24). Los temas de Nutrición que les atraen a los estudiantes de Medicina son los de mayor prevalencia y los que se incluyen en los contenidos de los casos clínicos de nutrición, con excepción del interés por el diseño de menúes. Con estos primeros resultados se deben buscar estrategias de enseñanza de la nutrición, ya que esta no se reduce a temas como trastornos de la conducta alimentaria, diabetes y obesidad, si bien es cierto que son los problemas de salud con mayor prevalencia nacional, no son los únicos de interés y que necesitan atención desde la Medicina y la Nutrición. Por otro lado, la extensión del programa educativo de medicina no permite cubrir con extensión suficiente los temas relacionados con la salud del ser humano. Solo el posgrado y la práctica médica subsanarán la preparación intensiva. Se entiende que el contenido del programa educativo en medicina no pretende agotar todos los contenidos de las especialidades, sino lo básico para a atención de primer contacto, ya que la misma queja es constante sobre otros conocimientos como la epidemiología, ética, estadística, biología molecular, atención primaria de la salud, medicina conductual, procedimientos de diagnóstico, diabetes, etc. (25-28). �Este trabajo deja varias posibilidades para seguir haciendo investigaciones, desde lo cuantitativo y lo cualitativo, por ejemplo con la perspectiva de género con respecto a un mayor interés en “las” estudiantes que en “los” estudiantes de medicina por estos tema, el estudio de factores socioculturales en relación a dimensiones de la salud y de los profesionistas, el enfoque multidisciplinario de la salud (29). Permite además la reflexión acerca del futuro y las posibilidades del nutriólogo como parte del equipo de salud, así como en el sentido de la formación que recibe el médico desde las aulas. Conocer la forma de pensar de los alumnos de medicina es de gran utilidad puesto que ellos son los futuros médicos. Este estudio se suma a los que contribuyan a fomentar cambios de los sistemas de ense ñanza del programa de medicina, porque la contradicción y la ambigüedad, reflejan una necesidad de trabajar en un equipo de salud conformado por varias disciplinas. Finalmente, es posible, que estos primeros hallazgos, dejen bases para hacer estudios comparativos de la evolución del pensamiento médico conforme al papel del nutriólogo y del resto del equipo interdisciplinario, en el contacto directo durante las sesiones de nutrición. Una de las limitaciones del estudio es la falta de una encuesta validada, por ser un estudio descriptivo, por lo que el siguiente paso será contar con un instrumento validado para contar con datos más duros. Conclusiones La opinión y percepción de los estudiantes de medicina sobre los temas de nutrición, fue que la consideran de importancia para su formación, pero el tiempo es insuficiente para comprender y conocer todas las patologías. Un pequeño porcentaje, pero de impacto, consideró que los casos clínicos de nutrición se imparten para poder sustituir al nutriólogo cuando este no esté presente. Como un primer hallazgo y en concordancia con algunas publicaciones, se puede concluir que la ense ñanza de la nutrición debe ser revisada y actualizada constantemente, con una evaluación de su impacto a largo plazo y tomando en cuenta la opinión de los estudiantes que son los receptores de la información. Por tal motivo deben recibir una formación en nutrición dentro del programa educativo de medicina, con una estructura adecuada con el perfil de egreso del médico y dentro de sus competencias, para que con certeza conozca lo que harán con el conocimiento de nutrición dentro de un equipo multidisciplinario. Agradecimientos A la Lic. Nut. Diana Ortega Sandoval, a la Dra. Sara Elena Pérez Gil y al Dr. Luis Humberto López Salazar, por sus valiosos comentarios al manuscrito. Resumen La enseñanza de la Nutrición se imparte de manera breve y dispersa en los cursos de Medicina. No existe un curso formal que sintetice e integre dicho conocimiento. Conocer la percepción sobre la enseñanza de la Nutrición. Se aplicaron ocho preguntas a 60 estudiantes. Los criterios de inclusión: ser estudiante de medicina del tercer año y, haber cursado los casos clínicos de nutrición durante un semestre. El 100% señaló que era importante que se incluyeran temas de nutrición en el programa de Medicina, debido a la importancia en el proceso salud enfermedad. De este 100%, un 25% consideró que podría sustituir al nutriólogo con los conocimientos adquiridos. El 8% señaló que no le sería de utilidad el conocimiento al egresar, ya que la duración de los temas era muy corta. Las respuestas de los estudiantes pueden ser explicadas por el corto tiempo en el que tienen contacto con los casos clínicos de nutrición y esto lleva a dar poca importancia al aprendizaje de la nutrición. Otra razón, es la falta de estrategias que indiquen los conocimientos de nutrición que debe recibir el médico durante su formación y que evite una subestimación del rol del nutriólogo. Palabras clave: Estudiantes de medicina, enseñanza, nutrición, percepción Abstract Teaching of nutrition is giving in shortly way in medicine courses. It doesn´t exist a formal course for integrating this course. To understand the perception of students about nutrition education. A questionnaire was applied in 60 students, whose received nutritional clinic cases at third year of medicine degree. Inclusion criteria were: being a student of third year medical career to be student of medical carrier; having studied clinical cases of nutrition for a semester. 100% of students answered that are important nutritional issues during their medical �career, the principal reasons were: promotes the teaching of nutritional care in population and a 25 % considered that with this knowledge they could replace to the nutritionist; 8% of students said they are not important nutritional knowledge. Finally, another percentage of students thought that not enough time spend to clinical cases of nutrition in their careers. These students' responses may be because clinical nutrition cases are short and why not come to give importance to the nutrition knowledge. Another reason is the lack of strategies that reflect that knowledge must be doctors and nutritionists, to avoid underestimating the role of the nutritionist. Key words: medical students, teaching, nutrition, perception Referencias 1. Definición de medicina. WIKIPEDIA. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Medicina 2. Ávila C. 1993. Hambre, Desnutrición y Sociedad. La Investigación epidemiológica de la desnutrición en México. Guadalajara, Jalisco, México. Guadalajara, Jal., editorial Universidad de Guadalajara, p. 53-72. 3. López S. 2003. Agenda para el fortalecimiento de la enseñanza de la nutrición en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Nutr Clínica; 6 (2): 153-5. 4. Arroyo P, E Casanueva, M Kaufer-Houwitz, AB Pérez-Lizaur, JA Córdova-Villalobos, E Polo. 1998. Formación nutriológica en las escuelas de México. Rev Inv Clin; 50( 6): 517-24. 5. Ávila C., Op.cit. 6. UNAM. 1991. Hipócrates. De la medicina antigua. 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Quintana Guzmán 2 1 Departamento de Microbiología, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica; 2 Departamento de Análisis Clínicos, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica. E-mail: maria.salas@ucr.ac.cr Introducción La deficiencia de hierro es un desorden nutricional de alta prevalencia y la causa más común de anemia en todo el mundo (1). Constituye un problema pediátrico debido a su alta frecuencia durante la infancia (2-5) y su severidad está relacionada con una condición socioeconómica baja (6-9). Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la población mundial presenta anemia en un 30% y la mitad de los casos se debe a deficiencia de hierro (10). A partir de 1966 se han realizado varias encuestas nutricionales representativas del nivel nacional con el propósito de conocer la situación nutricional de la población costarricense y orientar adecuadamente la toma de decisiones en el campo alimentario nutricional. En 1996 se realizó la última Encuesta Nacional de Nutrición la cual condujo a la implementación de intervenciones especialmente en lo relacionado con la fortificación de alimentos con micronutrientes y con la educación nutricional mediante el uso de guías alimentarias (11). Esta encuesta mostró un deterioro en la situación alimentaria nutricional y corroboró el diagnóstico de varios estudios sobre la existencia en Costa Rica del “hambre oculta” causada por la deficiencia de micronutrientes. Además se encontró que el 26% de los pre-escolares tenían anemia y más de la mitad de los niños pre-escolares (56,3%) presentaron reservas de hierro deficientes (12). A partir de estos resultados se desarrollaron diversas estrategias como la de establecer por norma la profilaxis con hierro en lactantes como grupo más vulnerable de presentar esta deficiencia, así como la suplementación con hierro en embarazadas y en niños pre-escolares, la educación nutricional y la fortificación de alimentos (13). La encuesta de consumo de alimentos en esta última Encuesta Nacional de Nutrición mostró que la población tiene una dieta poco variada y que un alto porcentaje de familias no llenan sus necesidades de hierro (14,15). Debido a que en Costa Rica las anemias nutricionales continúan representando un problema de Salud Pública, el Ministerio de Salud dentro de la Política Nacional de Salud 2004-2006 ha desarrollado estrategias que fortalecen tanto las acciones orientadas a la disminución de las deficiencias de micronutrientes, como de los programas de alimentación complementaria con especial énfasis en la zona rural y urbano marginal (16). �A partir de 1999 se desarrollan estudios de investigación sobre salud y nutrición en sitios centinela urbanos (Desamparados) y rural (Nicoya) con el propósito de definir políticas, estrategias, planes, programas y proyectos en el campo de la seguridad alimentaria y nutricional. En ese mismo año se monitoreó la calidad de la fortificación con micronutrientes de consumo básico en áreas urbanas y en el 2000 en el área rural. Los sitios centinela se definen como la forma de investigación de hogares, adecuada para planificar sistemas administrativos descentralizados, con los cuales se puede medir el impacto y la cobertura a nivel local (17). El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de determinar el impacto que han tenido las estrategias de enriquecimiento y fortificación de alimentos con hierro en la prevalencia de anemia ferropriva y reservas bajas de hierro en niños pre-escolares, comparando la información existente más actualizada sobre la prevalencia de anemia reportada por el Ministerio de Salud de los años 1999- 2000 con nuestro estudio actual en dos sitios centinela de Costa Rica. Metodología Se seleccionaron grupos de población por su grado de representatividad de un área determinada, en donde se concentran recursos para obtener periódicamente información que se considere prioritaria (18). Las comunidades centinela estudiadas fueron la zona urbana del distrito de Damas de Desamparados, situada a 10 Km al sur de la ciudad de San José y para la zona rural el distrito de San Antonio en el cantón de Nicoya provincia de Guanacaste. La muestra de niños pre-escolares (1-6 años) se obtuvo mediante muestreo aleatorio sistemático del marco muestral de viviendas con niños de ese grupo de edad. Como marco muestral se utilizó el listado de viviendas en donde habitan niños en edad pre-escolar. Para lo anterior se actualizó la cartografía de las comunidades sujetas de estudio existente en el Instituto de Estadística y Censos (INEC). Esta actualización incluyó el mapeo de segmentos y el listado de viviendas, establecimientos y comercios, con la identificación de la existencia del grupo de estudio. Se propuso un tamaño muestral de 250 viviendas en cada comunidad, tal como lo determinó en el año 2000 el Ministerio de Salud, con el fin de tener comparabilidad entre los datos. A 159 niños se le obtuvo una muestra de sangre total sin anticoagulante y con EDTA con material nuevo y estéril descartable. Las muestras se obtuvieron por punción venosa y se les realizó la determinación de hemoglobina y hematocrito por el método de la cianometahemoglobina usando un contador hematológico automatizado y la ferretina sérica por un método inmunoradiométrico (IRMA) de fase sólida. Además se les solicitó muestras de heces a cada niño y su evaluación coproparasitológica se realizó utilizando las técnicas de análisis al fresco y Kato Katz. Se solicitó por escrito el consentimiento informado de los padres para que los niños participaran en el estudio, el cual fue aprobado por el Comité Etico-Científico de la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica. Se utilizaron como valores de referencia para hemoglobina 11,0 g/dl, hematocrito 33 ml/dl y ferritina sérica 12 ng/dl. Los puntos de corte utilizados concuerdan con los recomendados por la Organización Mundial de la Salud (19). La OMS define anemia en niños menores de cinco años de edad como aquellos valores inferiores de hemoglobina de 11 g/dl y de hematocrito de 33% (20). Resultados La Tabla 1 muestra que el promedio de la población estudiada es de cuatro años de edad en ambas comunidades, con un predominio de varones en Desamparados y niñas en Nicoya. Los resultados de anemia y reserva bajas de hierro en Nicoya según sexo del presente estudio se observan en la Tabla 2. En Desamparados no se encontró ningún niño o niña ni con anemia ni con deficiencia en las reservas de hierro. �Tabla 1. Distribución de la población por sitio centinela según sexo y edad (2006) Tabla 2. Anemia y reservas de hierro bajas en Nicoya según sexo (2006) La Tabla 3 compara los resultados de anemia y reservas bajas de hierro de los últimos estudios nacionales y de nuestra investigación. Tabla 3. Cuadro comparativo de anemia y reservas bajas de hierro según estudios nacionales de los años 1996/2000 /2007 La prevalencia de parásitos fue muy baja en ambas comunidades con predominio de protozoarios, solo un caso en Nicoya con uncinarias. El porcentaje de parásitos fue para Nicoya de 19% y para Desamparados de un 10% de la muestra estudiada. Discusión En América Central y Sur los grupos más afectados por la deficiencia de hierro son niños especialmente menores de dos años de edad y mujeres en edad reproductiva, incluyendo mujeres embarazadas. Este mismo perfil es �observado a nivel mundial, sin embargo en la regi ón centroamericana la anemia tiene diferentes características que las observadas en África y Asia y la diferencia es en cuanto a la severidad ya que la anemia es menos frecuente en América Latina, probablemente debido a la baja prevalencia de enfermedades endémicas como malaria y el SIDA (21). A pesar de que nuestro estudio (2008) se llevó a cabo en los mismos sitios centinela evaluados anteriormente se encontró una baja prevalencia de anemia en relación a lo informado tanto en la última Encuesta Nacional de Nutrición (1996) como en el estudio de sitios centinela del Ministerio de Salud 1999-2000. En estos dos últimos estudios, los niños de la zona rural presentaron la mayor prevalencia de anemia y reservas de hierro depletadas, mientras que en la zona urbana se encontró con más frecuencia la deficiencia de hierro sin anemia. La última Encuesta Nacional de Nutrición realizada en 1996 mostró un a prevalencia de anemia en pre-escolares del 26% y la Encuesta Basal de Comunidades Centinela en Alimentación y Nutrición de 1999-2000 del 13.6% (22, 23). Ya en este lapso de 3 años aproximadamente se observa una mejoría importante en el número de casos con anemia. En el presente estudio se encontró una prevalencia de anemia del 2,5% con reservas bajas de hierro en el 8,8% de la población rural estudiada y no se encontró ni anemia ni depleción en las reservas del hierro en la zona urbana.Esto demuestra que en el lapso aproximado de 10 años, desde la última encuesta y el estudio actual, se mejoró considerablemente el perfil de hierro en la población pre-escolar de los mismos sitios centinela evaluados, es más la condición de anemia en la población pareciera ser que dejó de ser un problema de Salud Pública. El comportamiento de la ferritina en nuestro estudio indicó una prevalencia de deficiencia de hierro menor a lo encontrado anteriormente en niños pre-escolares en el país, por lo que la anemia por deficiencia de hierro dejó de ser la causa principal de esta por lo que se deben de realizar estudios donde se relacione anemia a otras deficiencias de micronutrientes que afectan la eritropoyesis. Se encontraron algunos pre-escolares afectados por parasitismo intestinal, en la mayoría de tipo no-patógeno. El parasitismo hallado no se asocia con anemia ya que en su mayoría fue dado por protozoarios.Durante los últimos años los índices de parasitosis en Costa Rica han venido disminuyendo marcadamente, en especial aquellas que originan pérdidas importantes de hierro o asociadas al desarrollo de anorexia. En la última Encuesta Nacional de Nutrición también se incluyó un modelo parasitológico y se encontró una prevalencia de parasitismo intestinal total de 5,4%. Podemos concluir que los datos nacionales y los encontrados en nuestro estudio más recientemente, ambos llevados a cabo en los mismos sitios centinela con un lapso de tiempo aproximado a los 10 años, son muy distintos debido en gran parte a las políticas de fortificación de alimentos que se han implementado en Costa Rica desde el año 1997. En 1953 se estableció la fortificación de la harina de trigo con hierro. Sin embargo considerando que la dosificación era muy baja, en 1997 mediante decreto ejecutivo, este nivel fue aumentado y además se le agregó ácido fólico (24). En el año 2000 se da la fortificación de la harina de maíz con hierro y ácido fólico y vitaminas del complejo B (25) y en el 2002 la fortificación de la leche con vitamina A, hierro y ácido fólico (26). En el 2003 se inició la fortificación del arroz con hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B (27) y se modificó el tipo de hierro que se agrega a la harina de trigo para una mayor absorción (28). En 1998 (29) y en el 2002 (30) además se fortifico el azúcar con vitamina A. Sin embargo, a pesar de todos estos esfuerzos realizados, es necesario seguir fortaleciendo los programas orientados a mejorar la situación nutricional de la población costarricense y las estrategias a seguir deben incluir vigilancia epidemiológica y la promoción de estilos de alimentación saludable. �Agradecimiento Nuestro agradecimiento a los niños, padres de familia y al personal de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), el Hospital de La Anexión y la Clínica Marcial Fallas de la Caja Costarricense del Seguro Social de Nicoya y Desamparados por la colaboraci ón brindada en el estudio. Además agradecen el apoyo financiero y logístico del Ministerio de Salud, Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica, el CONICIT y al Organismo Internacional de Energía Atómica bajo el proyecto RLA/6/053. Resumen El presente estudio se realizó con el objetivo de determinar el impacto que han tenido las estrategias de enriquecimiento y fortificación de alimentos con hierro en la prevalencia de anemia ferropriva y reservas bajas de hierro en niños pre-escolares costarricenses. Se estudiaron 169 niños en edad pre-escolar pertenecientes a dos comunidades centinela, una rural y otra urbana. La última Encuesta Nacional de Nutrición realizada en 1996 mostró una prevalencia de anemia en pre-escolares del 26% y la Encuesta Basal de Comunidades Centinela en Alimentación y Nutrición de 1999-2000 del 13.6%. En el presente estudio se encontró una prevalencia de anemia del 2,5% con reservas bajas de hierro en el 8,8% de la población rural estudiada y no se encontró ni anemia ni depleción en las reservas del hierro en la zona urbana. Se encontraron algunos pre-escolares afectados por parasitismo intestinal en la mayor ía de tipo no-patógeno, el parasitismo hallado no se asocia con anemia ya que fue dado por protozoarios. Podemos concluir que los datos nacionales más actualizados y los encontrados en nuestro estudio más recientemente son muy distintos debido en gran parte a las políticas de fortificación de alimentos que se han implementado en Costa Rica desde el año 1997. Sin embargo es necesario seguir fortaleciendo los programas orientados a mejorar la situación nutricional de la población costarricense y las estrategias a seguir deben incluir vigilancia epidemiológica y la promoción de estilos de alimentación saludable. Palabras clave: anemia, hemoglobina, ferritina, niños, niñas, pre-escolares, hierro Abstract To determine the impact of the strategies of enrichment and food fortification with iron in the prevalence of iron deficiency anemia and low iron reserves in pre-scholar children of Costa Rica was the objective of the present study. We analyze 169 samples of children in pre-scholar age of two centinel communities, one rural and another urban. The last National Survey of Nutrition made in 1996 demostrated a prevalence of anemia in pre-scholars of 26% and the Basal Survey of Centinel Communities in Feeding and Nutrition of 1999-2000 was of 13,6%. In the present study the prevalence of anemia was of 2.5% and with low iron reserves in 8.8% of the studied rural population and it was neither anemia nor depletion in the reserves of the iron in the urban zone. Some pre-scholar children were affected by non intestinal pathogen parasitism, which one is not associated with anemia because was given by protozoas. We can conclude that the more updated national data and the recently found in our study are very different because of the extent policies of food fortification that has been implemented in Costa Rica since 1997. Nevertheless it is necessary to continue fortifying the oriented programs to improve the nutritional situation of the Costa Rican population and the strategies to follow must include epidemiology monitoring and the promotion of healthful feeding styles. Key words: anemia, hemoglobin, ferritin, boys, girls, pre-scholars, iron Referencias 1. Cunningham L, A. Blanco, S. Rodríguez, M, Ascencio 2001. Prevalencia de anemia por deficiencia de hierro y folatos en ni ños menores de siete años, Costa Rica, 1996. Arch. Lat. Nutr. Vol. 51 No. 1: 37- 43 �2. Bernztein R. 2003. El hierro, la anemia y el uso racional en el Programa REMEDIAR. 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Ministerio de Planificación 2000. Plan para el Mejoramiento de los Servicios de Salud. 12. Idem. 13. Caja Costarricense del Seguro Social, Gerencia División Administrativa, Dirección de compra de servicios de salud 2000. Informe de Evaluación. CCSS. 14. Ministerio de Salud 1996. Encuesta Nacional de Nutrición. Fascículo 2: Micronutrientes. Ministerio de Salud, Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud. 15. Rodríguez S, A. Blanco, L. Cunningham, M. Ascencio, M. Chaves, L. Muñoz 1996. Prevalencia de anemia nutricional en mujeres en edad reproductiva, Costa Rica, Encuesta Nacional de Nutrición. Ministerio de Salud. 16. Ministerio de Salud 2003. Pol ítica Nacional de Salud 2002-2006. 17. Ministerio de Salud, Instituto Costarricense de Investigación en Nutrición y Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, Ministerio de Educación Pública 2000. Encuesta Basal Comunidades Centinela en Alimentación y Nutrición 1999-2000. Convenio de Cooperación Ministerio de Salud-UNICEF. 18. UNICEF 1997. A UNICEF guide for monitoring and Evaluation. UNICEF headquarters: New York. 19. Organización Panamericana de la Salud 1996. Plan de acción para el control de la anemia por carencia de hierro en las Américas. 20. Ministerio de Planificación, Op. cit. 21. Barón M A, L. Solano, M. Páez, M. Pabón 2007. Estado nutricional de hierro y parasitosis intestinal en niños de Valencia, Estado de Carabobo, Venezuela. Ar. Venez. Nutr. Vol. 20 No.1: 5-11. 22. Ministerio de Salud 1996, Op. cit. �23. Ministerio de Salud, Instituto Costarricense de Investigación en Nutrición y Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, Ministerio de Educación Pública, Op. cit. 24. República de Costa Rica 1997. Decreto Ejecutivo No. 26371-S: Reglamento para el enriquecimiento de la harina de trigo de calidad alimentaria. La Gaceta No.208. 25. República de Costa Rica 1999. 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Revista de la Facultad de Salud Pública y Nutrición Ave. Dr. Eduardo Aguirrre Pequeño y Yuriria Col Mitras Centro, Monterrey, N.L. México 64460 Tels. (8)348-4354, 348-6080, 348-6447 respyn@faspyn.uanl.mx Universidad Autónoma de Nuevo León webmaster@uanl.mx �LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA: UNA REVISIÓN DEL PROCEDIMIENTO DESDE EL ENFOQUE RACIONAL Igor Martín Ramos Herrera1, Miguel Ernesto González Castañeda2 y Carolina Tetelboin Henrion3 1 Universidad de Guadalajara, Departamento de Salud Pública, Cuerpo Académico Geografía de la Salud. (Guadalajara, Jal., México). 2 Universidad de Guadalajara, Departamento de Geografía y Territorio, Cuerpo Académico Geografía de la Salud. (Guadalajara, Jal., México). 3 Universidad Autónoma Metropolitana, Maestría en Medicina Social. (México, D. F.) E-mail: iramos@cucs.udg.mx Introducción Casi a finales del año 2005 “Stan” y ”Wilma”, dos de los más poderosos huracanes en la historia de México, se alinearon cronológicamente para dar lugar a uno de los desastres naturales más severos que hayan afectado al país. Estos colosos provocaron lluvias, inundaciones, cuantiosos daños materiales y cobraron muchas vidas humanas al afectar los estados de Chiapas, Quintana Roo, Campeche, Oaxaca, Yucatán y Tabasco, al sur del país (1). Ante esta situación, y con base en el estado de la situación, el gobierno decretó activar el programa DN3 (Desastre Nacional Categoría 3) con la intención de que las fuerzas sanitarias, civiles y militares, respondieran inmediatamente a la prioridad de poner a salvo a la población afectada y minimizar el daño en las personas y sus bienes. En su primera fase, todas las acciones se orientaron a mantener la integridad de la población y por tanto, las decisiones debieron ser tomadas de forma rápida y efectiva (2). Aún así, la pérdida de vidas humanas se elevó a varios cientos de personas en ambos eventos y el número de lesionados generó cifras de hasta cuatro dígitos. Una vez que los huracanes se disiparon, las autoridades sanitarias cambiaron sus prioridades y entraron en una segunda fase de respuesta, orientada a evitar el surgimiento de enfermedades epidémicas por efecto de la contaminación de las fuentes de agua potable, la falta de alimentos y de higiene de los mismos, la carencia de agua potable, la contaminación del ambiente por los restos humanos y animales en descomposición y la carencia de medicamentos para la atención a las enfermedades preexistentes, entre muchos otros aspectos. Las disposiciones a tomar, en esta fase, se orientaron a movilizar todos los recursos y ayuda disponibles para mantener la salud de las poblaciones afectadas, hacer llegar servicios médicos de primer nivel a las zonas de desastre y a movilizar a los enfermos a sitios donde puedan recibir servicios médicos de segundo o tercer nivel de atención. En la tercera fase, una vez restablecido el orden y sofocado el estado de emergencia, las autoridades y la población se dedicaron a la restauración de las condiciones previas a los desastres. En la actualidad y por la gravedad de los eventos citados, aún se trabaja en muchas partes de las zonas devastadas; parte importante de las labores en esta fase se orientan a continuar con la vigilancia epidemiológica y en salud pública, así como a poner nuevamente en funcionamiento los servicios locales de atención a la salud. De acuerdo al reporte de las autoridades, el saldo general de estos operativos fue positivo y sin brotes epidémicos (3). Quienes participaron en las acciones de atención a la salud durante estos eventos utilizaron su juicio y experiencia para tomar las decisiones que consideraron más pertinentes, sin embargo, no se sabe si estas personas habían recibido formación alguna para la toma de decisiones, menos aún si se evaluaron sus habilidades en ese sentido o si siguieron una pauta preestablecida que orientó su acción. �Las situaciones en las que se enfrentan disyuntivas en el ámbito de la salud pública, tan importantes como la que aquí se relata, son motivo de interés para quienes se dedican a la formación de recursos humanos en salud, en particular cuando se pretenden desarrollar habilidades para una toma de decisiones efectiva y eficiente. Este artículo se enfoca principalmente en la descripción de las habilidades cognoscitivas que han de desplegar los individuos para la toma de decisiones así como los instrumentos para evaluar tales habilidades en el ámbito de la salud pública. Al final de éste se identifican problemas derivados de este análisis. El objetivo del presente artículo es contextualizar y definir el uso de las habilidades cognoscitivas para la toma de decisiones dentro del campo de la salud pública, así como identificar la forma en que éstas se pueden desarrollar en el ámbito de la formación de recursos humanos en salud. Para ello, se llevó a cabo una investigación documental de la literatura sobre el tema, teniendo como directriz el seguimiento a los principales autores y sus referencias hasta el año 2005. Los documentos encontrados fueron sujetos a un proceso de selección por pertinencia del tema y fueron sujetos a análisis de contenido. Además, este trabajo es el producto de una revisión exhaustiva realizada durante un estudio mayor en el que se desarrolló un instrumento para su evaluación y cuyos resultados se reportan en otro lugar (4). La necesidad de un proceso racional ¿Qué llevó a las autoridades mexicanas a actuar de la forma en que lo hicieron en las distintas fases de la contingencia ambiental y sanitaria durante estos huracanes? Supongamos que una acción importante al inicio debió ser el acopio de toda la información posible respecto al problema que enfrentaban, lo cual dependía de la confianza en el personal de atención a desastres, quienes deberían reportar datos confiables y oportunos, además de la certeza de que mientras mejor información se obtuviera, mucho más fácil sería generar alternativas de solución. Por otra parte, el tiempo de respuesta de las autoridades y del equipo de salud fue crucial para el éxito de las acciones efectuadas, ya que la búsqueda de información debía ser oportuna y expedita. Todo lo anterior en el marco de los lineamientos de respuesta del programa de atención a desastres. Con la información a la mano y confiando en su veracidad, las autoridades y su equipo de trabajo debieron diseñar una serie de alternativas de respuesta al problema, basándose en la evaluación de la magnitud del problema, analizando la posible capacidad del gobierno y del Sector Salud para atender casos como estos; quizá también consideraron la gran capacidad de trabajo así como las experiencias previas para el manejo de estas situaciones e hicieron un análisis meticuloso de los riesgos, las posibilidades de éxito o fracaso y las consecuencias de cada alternativa. Con las alternativas de atención propuestas, debieron seleccionar aquella que consideraron daría una respuesta más efectiva al problema, en este caso, dividir la respuesta por fases y disponer los recursos civiles, militares y de salud disponibles. Finalmente, permitieron que el plan DN3 del ejército nacional implementara un Plan de Atención, el cual se ejecutó con buenos resultados de acuerdo a los reportes oficiales. Este caso refleja la enorme importancia que tienen las decisiones de los funcionarios y operativos del sector salud sobre las acciones sanitarias en la población. Por lo anterior cabe preguntarnos ¿se podría repetir el proceso con los mismos o mejores resultados? El caso presentado sirve de pretexto para llamar la atención ante la necesidad de conocer y reconocer el enfoque racional de toma de decisiones. Ciertamente en el ámbito de la salud pública no siempre se presenta la oportunidad de tomar decisiones de manera tan aplastante como en una situación de desastre, pero si se cuenta con personal que aplique el Proceso de Toma de Decisiones (PTD), se podrían incrementar las posibilidades de éxito, dicho en otras palabras, reducir la incertidumbre y las posibilidades de fracaso. La toma de decisiones Se dice que la toma de decisiones es un proceso de análisis que permite elegir de entre varias alternativas aquella que más se ajusta a las necesidades o metas de una situación determinada (5) y en el que deben conjugarse los siguientes componentes: información, conocimientos, experiencia, análisis y juicio (6, 7). También se le ha ligado a los objetivos educativos formulados por Benjamín Bloom (8), Robert Gagne (9), así como con los procesos de razonamiento que requieren de distintas habilidades del pensamiento (10). El intelecto de los individuos posee, entre otras capacidades, dos grupos de funciones: las habilidades del pensamiento y los procesos de razonamiento. Las habilidades del pensamiento, son aquellas capacidades �básicas del individuo que le permiten extender y refinar el conocimiento que posee, entre ellas están las habilidades de comparación, clasificación, inducción, deducción, análisis de errores, abstracción, construcción de fundamentación y análisis de perspectivas. Los procesos de razonamiento son más complejos y permiten que el individuo utilice el conocimiento disponible de manera significativa con la finalidad de desempeñar tareas específicas. Entre estos se encuentran la toma de decisiones, la investigación experimental, la inventiva, la investigación y la solución de problemas (11, 12). Estos procesos se realizan a través las llamadas habilidades cognoscitivas, las cuales se definen en la siguiente sección. En este sentido, la toma de decisiones como proceso de razonamiento, hace uso del conocimiento de forma significativa con la finalidad de diseñar alternativas de solución a un problema determinado y de elegir aquella que más convenga. Herbert Simon (13 ) describió el PTD por primera vez hace casi ya medio siglo, lo identificó como un proceso dinámico que consta de cuatro fases consecutivas: inteligencia, diseño, selección e implementación. En la fase de inteligencia el individuo se enfoca en recolectar y procesar la información necesaria para definir y comprender el problema que se presenta, es decir, qué, por qué y dónde ocurre, quiénes lo están experimentando y cuáles son sus efectos, así como la definición de la meta o metas a lograr. Durante esta fase se sugiere aplicar el pensamiento crítico (14), de forma que se adopte una actitud abierta, creativa, sin prejuicios, cuestionando lo que parece obvio a simple vista y tratando de ir más allá de los límites usuales. En la segunda fase del PTD, conocida como de diseño, el individuo se enfoca en concebir algunas alternativas de solución para el problema identificado. No siempre es posible diseñar todas las alternativas posibles, pero con base en la información que se obtenga, en la experiencia, el estilo cognitivo y en los recursos con que se cuente, se podrán establecer dos o tres alternativas viables a la vez que deberán compararse entre sí. Además, se establecen los criterios que le permiten seleccionar una de ellas. La tercera fase del proceso, la de selección, es cuando formalmente se toma una decisión, ya que el individuo elige de entre las alternativas diseñadas en la etapa anterior aquella que mejor responde al problema o situación que se enfrenta. Para ello, refieren Laudon y Laudon (15.) el responsable se puede apoyar en sistemas de información, otras personas y en materiales a la mano, que le permiten conocer los costos, consecuencias y oportunidades de cada una de las alternativas. La última fase del proceso de toma de decisiones es la de implementación. Aunque algunos autores (16) señalan que la implementación ya no forma parte del PTD, en ocasiones se incluye dadas las implicaciones que tiene para los resultados. Durante esta fase, el individuo pone en práctica la alternativa de solución seleccionada y se reportan los progresos logrados. A partir de las consideraciones teóricas previas se reconocen dos paradigmas: el descriptivo y el normativo (17). El paradigma descriptivo se basa en la observación empírica y en los experimentos conductuales, mientras que el paradigma normativo asume a un individuo que sigue un proceso definido de preferencias que obedecen a conductas racionales. Para el presente trabajo se la perspectiva de este último paradigma para enmarcar y describir el PTD en los individuos, por considerar que se adecua mejor a los supuestos teóricos reales. Por otra parte, las decisiones pueden ser hechas bajo dos modelos: el individual y el grupal (18). El modelo individual establece que el ser humano toma decisiones de forma racional con base en cálculos congruentes racionales y de maximización de valor, lo que le permite establecer metas, generar y clasificar todas las alternativas posibles de acuerdo a su aportación a esas metas y elegir aquella que más aporte. Aunque también se considera una racionalidad limitada de los humanos que les impide establecer todas las alternativas posibles y que por ello tienden a elegir la primera que esté disponible (19,20). El modelo grupal será revisado en otro momento. De acuerdo con el modelo individual, el PTD puede seguir dos rutas: la irreversible y la reversible o heurística. La primera marca un camino lineal y unidireccional, en la que no se hacen repeticiones innecesarias de fase previas del proceso (21). Por el contrario, aquellos individuos que siguen la ruta heurística, regresan a fases previas, en un proceso de evaluación práctica de cada alternativa, donde la repetición de las fases y la evaluación de los posibles desenlaces permiten experimentar los resultados de la solución sin haber tomado la decisión definitivamente. Algunos investigadores han encontrado que quienes adoptan el paradigma racional bajo el modelo irreversible individual usualmente llegan a decisiones más eficientes (22,23). Debido a que el proceso heurístico es poco consistente y produce una pérdida de nitidez en los límites de las soluciones y se reduce la confiabilidad y la calidad de las decisiones (24). En el modelo irreversible la alternativa a seguir se selecciona en función de las �probabilidades de éxito percibidas por los individuos, a esta actividad se le conoce también como toma de decisiones probabilística (25, 26). También se señala que para tomar una decisión probabilística se requiere de ciertas habilidades cognoscitivas que permiten comprender y elegir de entre las alternativas formuladas aquella que más se acerque a las metas identificadas (27). Las habilidades cognoscitivas para la toma de decisiones La palabra habilidad significa destreza para hacer algo y además significa el desarrollo de esa destreza (28). El término habilidad se usa también como sinónimo de competencia, que habla de una maestría y excelencia en el desempeño de tal destreza. En párrafos anteriores, se comentó que las habilidades del pensamiento son destrezas básicas de la inteligencia humana. También se mencionó que el PTD es un proceso de razonamiento que busca aplicar el conocimiento de forma significativa. Para lograrlo el PTD hace uso de ciertas habilidades, llamadas habilidades cognoscitivas, que si son usadas de manera efectiva, permitirán alcanzar las metas propuestas (30). Klein menciona que las habilidades cognoscitivas que facilitan el PTD se les denomina “habilidades metodológico-estadísticas, donde lo metodológico del término da cuenta de la secuencia e integridad de las fases para llegar a una decisión y lo estadístico del término se refiere al grado de probabilidad de la decisión” (31, p. 324). Sin embargo, para los fines de este trabajo se usará el término de Habilidades Cognoscitivas (HC) que es más común en la literatura. A pesar de que muy pocos autores se han preocupado por identificar aquellas HC que entran en juego durante el PTD, aún no se ha llegado a un acuerdo. Sin embargo, es posible apreciar algunas comunes, según se describe a continuación. Argudín (32) identifica las siguientes habilidades: jerarquizar, asentar prioridades y asumir consecuencias, donde la primera permite a los individuos clasificar distintos elementos, objetos u opciones a través de un criterio determinado, y el elemento que cumpla mejor dicho criterio será el más importante y viceversa. La segunda habilidad referida por este autor, es asentar prioridades, que permite distinguir aquellas acciones que deben ser realizadas en primera instancia, dada su jerarquía, de aquellas que no requieren atención inmediata y pueden ser efectuadas posteriormente. La tercera habilidad es asumir consecuencias, la cual tiene que ver más con los valores del individuo y se refiere al grado de responsabilidad y compromiso frente a la situación en juego. Por su parte, Pozo (33) identifica dos habilidades para el PTD, llamadas también habilidades profesionales transversales. La primera es la habilidad para identificar alternativas que permite razonar los distintos cursos de acción que se pueden seguir para dar solución a una situación problemática. La segunda es la habilidad para hacer elecciones racionales, es decir, con base en el modelo racional y en la capacidad de los individuos para seleccionar aquella alternativa que tenga más posibilidades de lograr un objetivo determinado, el individuo realiza un análisis de cada alternativa con base en la información disponible y su juicio personal. El Ministerio de Aprendizaje de Saskatchewan en Canadá, identifica tres niveles para el PTD: el primero se refiere a la ampliación de la base de conocimientos a través de la información disponible; el segundo es tomar una decisión informada que logre las metas planteadas y que establezca un compromiso con la situación analizada; el tercero es desarrollar un plan de acción en el que se establezcan las actividades a seguir para ejecutar la decisión tomada (34). Se aprecia en estos tres niveles una gran similitud con las anteriores propuestas de HC. Klein, Orasanu y Calderwood (35), preocupados por la ausencia de una definición clara y puntual, establecen las siguientes HC para el PTD: 1) el manejo del proceso de toma de decisiones, enfocado en sus tres fases iniciales, 2) la capacidad de clasificación y análisis independiente de los componentes subjetivo y objetivo de la decisión, y 3) la evaluación de la importancia del problema así como la intensidad con que será manejado, lo cual se basa en el compromiso que haga el responsable de la decisión hacia el problema (véase la Tabla 1). Esta clasificación concuerda con la opinión de otros investigadores en el hecho de que las habilidades no sólo tienen que ver con el PTD en sí, sino con el contexto en el que se decide (36), ya que mientras más importancia le otorgue el responsable de la decisión a cada uno de estos tres aspectos, mayor será la calidad de la decisión que se tome. Tabla 1. Habilidades cognoscitivas que se aplican durante el proceso de toma de decisiones. Habilidad Cognoscitiva Definición conceptual �Manejo general del proceso de toma de decisiones Es el manejo del proceso de razonamiento con el fin de basado en el modelo racional elegir de entre varias alternativas aquella que más se ajuste a las necesidades o metas de una situación determinada. Capacidad para distinguir los aspectos subjetivos y Es cuando se logra una clara distinción entre los objetivos de la decisión componentes tácitos, observables y medibles del problema, y los componentes subjetivos, sutiles e implícitos del mismo. Evaluación de la importancia del problema y de la Es cuando se manifiesta el ejercicio de un juicio intensidad con que será manejado sistemático, precavido y racional en el proceso de formulación de las alternativas y la selección de aquella alternativa para la cual siente un compromiso. Fuente: Klein, Orasanu y Calderwood (37) Así, Klein et al. establecen que la primer habilidad para el manejo del PTD se manifiesta por la formulación de una solución en un orden jerárquico, es decir, el responsable de la decisión lleva a cabo un proceso racional e irreversible donde primero busca información, identifica el problema y la meta a lograr, luego diseña las alternativas y los criterios para evaluarlas y finalmente selecciona la más conveniente a las metas definidas. La carencia de esta habilidad puede manifestarse de varias maneras: un paso muy superficial por las distintas fases del PTD, la ejecución del proceso sin un orden específico o la eliminación de una o las dos fases iniciales del proceso, con la consecuente selección de una alternativa de acción sin haber pasado por las previas (38). La segunda HC, que es la capacidad para distinguir los aspectos subjetivos y objetivos de la decisión, se basa en el hecho de lograr una clara distinción entre los componentes tácitos, observables y medibles del problema y los componentes subjetivos, sutiles e implícitos del mismo. El hecho de no lograr establecer esta distinción o que los límites sean difusos entre estos dos aspectos, se debe a que esta capacidad no está bien desarrollada en los tomadores de decisiones. La tercera habilidad, la evaluación de la importancia del problema y de la intensidad con que será manejado, se manifiesta a través del ejercicio de un juicio sistemático, precavido y racional en el proceso de formulación de las alternativas y la selección de aquella alternativa para la cual siente un compromiso personal o social, a diferencia de aquellos individuos que llevan a cabo juicios rápidos, poco analizados y arriesgados, por lo que manifiestan un compromiso personal muy bajo. De acuerdo con Klein (39), si en verdad existen diferencias en la calidad de las decisiones que llevan a cabo las personas, estas serán manifestadas a través de las diferencias entre algunas o todas las habilidades mencionadas. Además, si es posible clarificar estas HC y señalar sus diferencias, será entonces posible evaluar las capacidades para la toma de decisiones, sea que estén en proceso de formación, que estén ejerciendo ya una profesión, o bien, una actividad laboral. No obstante, las HC no se manifiestan de forma aislada, sino que pueden verse afectadas por una serie de variables personales y del grupo tomador de decisiones. Por ejemplo, se menciona que el nivel académico (40), la disciplina de especialización (41), el coeficiente intelectual (42), la edad (43), el sexo (44) la experiencia de trabajo (45,46) y el nivel de éxito profesional previo (47) son factores que de una manera u otra inciden en el desarrollo de las habilidades para la toma de decisiones. Sin embargo, aún existe controversia respecto a la contribución de algunas de estas variables, especialmente respecto a la experiencia de trabajo. Con el fin de conocer el nivel de desarrollo de las HC que poseen los individuos entonces, es necesario definirlas en términos operacionales, someterlas a evaluación y controlar las variables antes mencionadas. Para ello algunos autores han propuesto varias formas de hacerlo. Las habilidades cognoscitivas en términos operacionales Para facilitar la evaluación y el manejo de estas HC se hace necesario establecer definiciones operacionales y aplicarlas a través de instrumentos de medición que “registren valores observables de los conceptos abstractos una vez operacionalizados” (48, p. 345). Stanovich y West (49), reportan que es posible evaluar las habilidades para tomar decisiones partiendo de los modelos normativos, sin embargo refieren que no se ha logrado uniformizar los componentes del proceso. No obstante, Randel, Pugh y Reed (50) así como Lipschitz y Ben Shaul (51) sugieren que si se comparan las diferencias en la toma de decisiones entre expertos y novatos, es �posible identificar cómo se llevan a cabo los procesos. Pese a esto, ninguno de ellos sugiere definiciones operacionales, dejando un hueco en la discusión. En un esfuerzo por establecer definiciones operacionales, el Gobierno de Saskatchewan (52), elaboró una propuesta operacional para evaluar las HC. Con base en los tres niveles conceptuales por ellos mencionado, se establecen nueve habilidades organizadas de la siguiente forma: para la primera habilidad se encuentran las evidencias de reflexión sobre el tema en cuestión, investigación del tema y hallazgo de hechos relacionados. Para la segunda se encuentran las evidencias de la exploración de alternativas y sus consecuencias, y la toma de una decisión y el establecimiento de una meta personal. Finalmente, para la tercera habilidad, se encuentran las evidencias del diseño y aplicación de un plan de acción y la evaluación del progreso. No obstante lo sencillo de este esquema operativo, su aplicación no se detalla totalmente en el reporte encontrado, lo que hace necesario revisar otras propuestas. Las HC identificadas por J. Klein (53) y por Wang, Liu y Ruhe (54) sirven mejor a este fin y establecen un marco de referencia que considera no sólo al proceso en sí, sino que amplía su campo de evaluación a los aspectos sociales y personales de las situaciones (véase Tabla 2). Para ello, se hace valer de la habilidad para identificar los aspectos subjetivos y objetivos de cada fase. Es decir, para la fase de inteligencia Klein sugiere que el aspecto objetivo debe mostrar la comparación de los resultados de pruebas validadas con la situación, mientras que el aspecto subjetivo se manifiesta a través de la evidencia de consulta con los involucrados en la situación. Los mismos autores señalan para la fase de diseño que el aspecto objetivo se manifiesta mediante la consulta de fuentes profesionales de información respecto a las posibles soluciones a problemas similares, mientras que el aspecto subjetivo se manifiesta a través de la intención de consulta con los involucrados en busca de sugerencias de cursos de acción. Por último, el aspecto objetivo de la fase de selección se manifiesta con la evidencia del uso de la información recolectada para determinar la probabilidad de éxito relativo de cada una de las alternativas sugeridas, para entonces seleccionar la más favorable. El aspecto subjetivo de esta fase se hace evidente con la intención de consulta con las personas involucradas respecto a la posible mejor alternativa. Además de revisar cada uno de los elementos del PTD a la luz de los aspectos subjetivos y objetivos, es indispensable presentar situaciones en las que exista una baja posibilidad de compromiso frente a otras situaciones en las que el compromiso sea mucho mayor. Ello permitirá evaluar la tercera habilidad del modelo de Klein (55) mencionada como la habilidad para evaluar ambos aspectos del problema. Tabla 2. Dimensiones y definiciones operacionales de las habilidades cognoscitivas identificadas. Habilidad Cognoscitiva Dimensiones Manejo general del proceso Integridad de toma de decisiones basado en el modelo Orden racional Irreversibilidad Manejo de la fase de Dimensión inteligencia del proceso de objetiva toma de decisiones Dimensión subjetiva Definición operacional El individuo ejecuta todas las fases del proceso de toma de decisiones sin omisión alguna. Las fases del proceso se realizan de forma unidireccional y lineal, es decir, el individuo ejecuta las fases en el siguiente orden: inteligencia, diseño, selección e implementación. El individuo sigue las fases del proceso de toma de decisiones en el orden previsto, sin regresar o repetir fases previas en momento alguno. Búsqueda de información: El individuo busca reportes de situaciones similares y los compara con la situación que enfrenta, asimismo revisa los procedimientos o normas oficiales Definición del problema: El individuo utiliza la documentación y normatividad para realizar un análisis sobre la situación que enfrenta, identifica el problema y lo define �Definición de las metas: El individuo utiliza la documentación y normatividad para establecer claramente los objetivos pretendidos y definir la meta o metas a alcanzar Búsqueda de información: El individuo solicita mayor información de quienes recibe la notificación y/o de sus jefes y compañeros Definición del problema: El individuo hace un proceso de reflexión individual e identifica el problema en cuestión Manejo de la fase de diseño Dimensión del proceso de toma de objetiva decisiones Dimensión subjetiva Definición de las metas: El individuo hace un proceso de reflexión individual en el que identifica la meta o metas que desea lograr con la decisión que se tome Diseño de alternativas: Con base en el análisis de reportes, la normatividad y la documentación disponible, el individuo hace explícito un juego de posibles alternativas de solución a la situación que enfrenta. Definición de criterios: Con base en el análisis de reportes, la normatividad y la documentación disponible, el individuo formula los criterios que le permitirán evaluar las alternativas formuladas Diseño de alternativas: El individuo consulta con quienes le reportaron la situación actual y con sus compañeros o superiores en busca de sugerencias de cursos de acción. Manejo de la fase de Dimensión selección del proceso de objetiva toma de decisiones Dimensión subjetiva Capacidad para distinguir los aspectos subjetivos y objetivos de la decisión Definición de criterios: El individuo consulta distintas fuentes de información y a quienes le reportaron la situación actual para generar los criterios de selección. El individuo usa toda la información recolectada y los criterios establecidos para determinar la probabilidad de éxito relativo de cada una de las alternativas formuladas, entonces selecciona la que más se ajuste a la meta o metas predefinidas. El individuo consulta con las personas involucradas en la situación respecto a la posible mejor alternativa Dimensiones Esta distinción se aprecia en cada una de las fases del objetiva y proceso de toma de decisiones que son descritas en esta subjetiva misma columna para cada una de las fases de inteligencia, diseño y selección. Elevado nivel de El individuo manifiesta un alto nivel de juicio y raciocinio en el compromiso proceso de toma de decisión. Evaluación de la importancia del problema y de la intensidad con que será manejado Bajo nivel compromiso de El individuo manifiesta un bajo nivel de juicio y raciocinio en el proceso de toma de decisión. Fuente: Klein, 1999 (56). El papel de la formación educativa en la toma de decisiones Las actividades orientadas a la formación educativa tienen, entre otras, la finalidad de tomar en cuenta las experiencias y conocimientos previos para que este obtenga o desarrolle el nivel de conocimientos, habilidades y competencias requeridos para las actividades profesionales (57). Cuando se recibe capacitación para tomar decisiones, el desempeño es más efectivo y eficiente en las situaciones de la vida real (58). Por tal motivo, el �desarrollo de esta habilidad ha sido incorporado en un sinnúmero de programas educativos alrededor del mundo, debido a su singular trascendencia en situaciones científicas, económicas y administrativas, así como en la vida diaria. Tradicionalmente, las instituciones educativas se han enfocado en transmitir a los estudiantes los conocimientos disciplinares correspondientes a un área específica del quehacer profesional. Desde hace varias décadas, esta acción se ha complementado con la intención de desarrollar habilidades y actitudes (59), llamadas por otros “competencias profesionales” (60, 61). Algunas de las habilidades que se promueven en los estudiantes son: el aprendizaje autodidacta, el pensamiento crítico, el dominio de otros idiomas, la identificación y resolución de problemas, la toma de decisiones y el trabajo en equipos. La formación educativa orientada al desarrollo de habilidades o competencias intenta responder a los retos que impone la nueva sociedad del conocimiento y “se basa en las necesidades laborales, resaltando la importancia del acercamiento entre la escuela y el mundo del trabajo” (62, p. 17). Este tipo de formación considera que los individuos se capacitan a partir de identificar lo que debe ser capaz de hacer al concluir sus estudios. En otras palabras, la educación basada en competencias se enfoca en la aplicación de los conocimientos, más que en su adquisición, por lo que fomenta con gran énfasis el desarrollo de habilidades y actitudes y evalúa los logros con la demostración del desempeño (63). El ámbito de la salud en general, y el de la salud pública en particular, no es la excepción en términos de formación de recursos humanos. Además, esta actividad exige de profesionales altamente capacitados (64), dada su trascendencia para la integridad de la población. Con la intención de mejorar el estado de salud de los grupos poblacionales, algunas instituciones educativas de salud se han sumado a esta corriente de promoción de habilidades o competencias y han incorporado en sus planes educativos distintas actividades que les ayudan a lograrlo (65, 66). Existe actualmente una gran cantidad de propuestas educativas para desarrollar las habilidades para tomar decisiones, desde aquellas cuyo énfasis está puesto en las corrientes teóricas que las soportan, hasta las que se enfocan en elementos específicos de la práctica profesional; asimismo las habilidades se han incorporado en distintos métodos, orientaciones, unidades de estudio o en cursos completos. Un ejemplo de ello es el programa educativo desarrollado por el Gobierno de Saskatchewan (67) que ha implementado un curso denominado Proceso de Toma de Decisiones en Salud cuyo objetivo principal es que los estudiantes practiquen la planeación del compromiso individual hacia una acción sanitaria responsable; otro ejemplo es el que utilizan las tecnologías educativas en el salón de clase, en relación a la toma de decisiones. Su efecto benéfico ha sido comprobado en el desarrollo de las competencias profesionales (68). En el siguiente apartado se comenta sobre algunos esfuerzos hechos para evaluar las habilidades para tomar decisiones en distintos ámbitos profesionales, incluyendo el de la salud. La evaluación de habilidades para la toma de decisiones La evaluación del desempeño es uno de los cinco componentes del modelo educativo basado en competencias (69) y quizá uno de los más importantes, ya que permite asegurar que quienes están siendo formados adquieran, desarrollen o posean las habilidades suficientes para el quehacer profesional. A diferencia de la evaluación de conocimientos, que pretende emitir un juicio relevante respecto a la información adquirida por los estudiantes (70), el logro en el desarrollo de habilidades se evalúa a través de la manifestación de evidencias y con base en ciertas normas predefinidas (71). Sin embargo, se reporta que no ha sido fácil evaluar las HC dado que muchas de las decisiones se toman con base en juicios de probabilidad, además de que se han hecho recomendaciones para que no se evalúen las habilidades personales de forma independiente sino en conjunto (72), lo cual implica una serie de consideraciones respecto a los recursos con que se cuenta para su ejecución. Por ello, se acepta que los instrumentos tipo cuestionario o entrevista permiten evaluar las habilidades en los individuos (73), pero deben diseñarse una vez que se han identificado aquellas sobre las que se desea indagar y las grandes dimensiones o categorías de las mismas (74). Complementariamente, los instrumentos evaluadores deben reunir tres requisitos: confiabilidad, validez y comprensión (75,76). Con la finalidad de identificar la existencia de propuestas que permitan evaluar las HC para las decisiones, se realizó una búsqueda en la literatura existente y se encontró que a pesar de la enorme discusión sobre los PTD, y la menor discusión sobre las habilidades cognoscitivas, existen muy pocos instrumentos desarrollados para tal fin. La Tabla 3 presenta las principales características de los instrumentos encontrados. �Tabla 3. Instrumentos desarrollados para evaluar HC para la toma de decisiones. Autor y fecha Área de aplicación Ventajas Desventajas McGuire y Babbott Ciencias de la Salud, Compara la No evalúa HC. (77) estudiantes capacidad individual universitarios con la de los expertos No reporta pruebas de validez McGuire, Solomon y Ciencias de la Salud, Define estilos para la No evalúa HC. Bashook (78) Estudiantes solución de universitarios problemas No reporta pruebas de validez Trosset (79) Educación, estudiantes Evalúa intuición No evalúa HC, evalúa pensamiento universitarios versus método crítico. Peri, Mosticoni, Científicos Mosticoni y Barbarito (80) Klein (81,82) Educación, de escuela Evalúa la capacidad para decisiones eficientes directores Evalúa HC de forma particular. α de 0.86. Cronbach No reporta pruebas de validez No reporta pruebas de validez. Las habilidades reportadas no concuerdan con la literatura Requiere análisis por parte de asesores externos = Evidencia de validez Greybeck, Orozco y Educación, estudiantes α de Cronbach = No evalúa HC, evalúa pensamiento Olarte (83) universitarios 0.87. crítico. Evidencia de validez Sólo evalúa conocimientos sobre habilidades Gestiopolis (84) Administración, Rápido y breve No reporta pruebas de validez ni directivos confiabilidad Minister of Learning Ciencias de la Salud, Evalúa las etapas del Interpretación subjetiva por parte del of Saskatchewan (85) Estudiantes PTD profesor. universitarios No reporta pruebas de validez Fuente: elaborado por los autores. En la Tabla 3 muestra que la mayor parte de los instrumentos disponibles en la literatura han sido diseñados para su aplicación en el ámbito educativo y específicamente en la formación para salud, a excepción de los instrumentos desarrollados por Peri et al. (86) y Gestiópolis (87) que se abocan al área administrativa. Destacan particularmente los instrumentos desarrollados por McGuire y Babbot (88), McGuire et al. (89) y el Gobierno de Saskatchewan (90), los cuales fueron creados para aplicarse específicamente en el nivel de educación universitaria. Con la intención de definir cuáles de estos instrumentos serían los más apropiados para evaluar las HC para la toma de decisiones en el ámbito de la educación sanitaria en México, se incorporaron dos columnas la Tabla 3 con las ventajas y desventajas de cada instrumento. La principal desventaja encontrada en los tres primeros instrumentos y en el de Greybeck et al. (91), es que no evalúan directamente las HC, sino que asumen que el PTD es una habilidad genérica. Tampoco desglosan las habilidades que han sido identificadas en la literatura, además que los dos primeros se enfocan más en evaluar conocimientos sobre pensamiento crítico como una habilidad inherente para la toma de decisiones. Por otra parte, a reserva de ser verificado para cada uno de los autores de otros modelos, no se reportan resultados de pruebas de validez y confiabilidad que demuestren la calidad científica de la mayor parte de estos instrumentos, a excepción de Greybeck et al. (92) y de Klein (93, 94) que reportan niveles aceptables de �confiabilidad, además de haber realizado algunas pruebas de validez de constructo y de contenido, así como la revisión del formato y claridad de sus reactivos. En la misma Tabla 3 se aprecia también que los instrumentos de McGuire y Babbott (95) y McGuire et al. (96), fueron diseñados para evaluar los PTD en general y no hacen un análisis independiente de las HC para tomar decisiones. Además se enfocan a hacer una comparación con lo que marcan los expertos y en establecer estilos de toma de decisiones, lo cual no se acerca al punto central de búsqueda de este trabajo. Se considera entonces que esos instrumentos tampoco son apropiados para evaluar las HC. Aun cuando los instrumentos de Peri et al. (97), Klein (98, 99) y el Ministerio de Educación de Saskatchewan (100), sí evalúan las HC para tomar decisiones, el primero tiene la limitante de que las habilidades identificadas no concuerdan con las que existen en la literatura sobre los PTD, ya que hace una adaptación para una aplicación específica con científicos, lo cual limita su uso para los fines de este trabajo. En síntesis, en virtud de su contenido científico, sólo el segundo y el tercer instrumentos parecen ser los más apropiados a los objetivos del presente trabajo, no obstante la limitación del segundo cuyo análisis se hace a través de la interpretación de una tercera persona de las respuestas individuales, lo que podría restarle objetividad, o que el tercer instrumento está limitado sólo a la primer HC señalada por Klein (101), es decir, el manejo general del proceso de toma de decisiones. Por ello, el instrumento desarrollado por Klein (102, 103) parece ser el más apropiado si se corrigen sus deficiencias de subjetividad en la interpretación, ya que evalúa las HC y sigue fielmente las etapas del PTD manejado en la literatura. Un último punto a considerar es la influencia de la ética y la responsabilidad social que imprime cada individuo a sus decisiones, aunque este asunto se enfoca más al estilo que a las habilidades, también se ha considerado en este estudio. Al respecto, las teorías modernas de la ética, utilitaria, egoísmo, deontología, justicia y relativismo, establecen varias premisas éticas operacionales que influyen en el estilo de toma de decisiones de los individuos (104). Por ejemplo, que cualquier acto es egoísta, que cualquier acción lleva a la máxima eficiencia, que cualquier acción viola la idea de equidad, etc. Aunque este acercamiento surge de las disciplinas administrativas o de la filosofía, desde el punto de vista sanitario, el tema se ha orientado al manejo de una relación de transparencia hacia los pacientes y las comunidades y sus derechos (105). Conclusiones Hasta este punto ha quedado claro que el PTD coincide más con un proceso de orden racional que de orden heurístico o casual. Al inicio de este trabajo se señaló la necesidad de tener una referencia clara y objetiva de las competencias que poseen las personas para la toma de decisiones, también se comentó sobre el impacto que pueden tener los resultados en los planes y programas de estudio en las instituciones educativas, así como en las instituciones que ofrecen servicios de salud a la población. Dado que no se encontraron reportes sobre la evaluación de HC en nuestro medio, los autores se han dado a la tarea de diseñar y validar un instrumento que permita establecer con claridad el nivel de competencia que poseen los distintos grupos seleccionados y que ha sido aplicado en un estudio realizado en la Universidad de Guadalajara, México (106). En suma, la toma de decisiones en el área de la salud no sigue un proceso lineal y absoluto, sino que es tan complejo y dinámico como cada una de las situaciones que se presentan en el mundo real (107), donde cada situación es diferente a otras, el medio es sumamente dinámico, existe un gran componente de incertidumbre, el tiempo es un factor determinante, las metas no están claramente definidas, las acciones y la retroalimentación son altamente dependientes, las expectativas son muy elevadas, existen múltiples personas involucradas, el personal de salud opera bajo normas organizacionales y culturales muy estrictas y el resultado afecta de manera directa a la salud e integridad del ser humano y su ambiente (108). Esto se observa claramente con el caso mencionado al inicio de este trabajo con respecto a la respuesta de las autoridades sanitarias en caso de desastres naturales. Es importante mencionar que existe una fuerte limitante en cuanto a la bibliografía existente en nuestro medio y a nivel global con respecto al teme de la toma de decisiones, específicamente en lo que respecta a la que se hace de forma colectiva. Por ello se trató de presentar el tema de la forma más detallada posible. Además, el cada vez mayor impacto de los efectos de la naturaleza y de las epidemias en la salud y la seguridad de las poblaciones demandan decisiones oportunas y eficaces. Ejemplo de ello son las recientes epidemias de Dengue, influenza AH1N1 y gripe aviar, o bien, el reciente huracán Karl que azotó las costas de Veracruz de forma devastadora. �Finalmente, en nuestro medio, es poco conocido el PTD y consideramos que debe incluirse en la formación del personal de salud. En este sentido, estamos de acuerdo con Drucker (109) cuando declara que no importa que tan hábil sea un individuo para tomar decisiones, es un hecho que si observa e identifica claramente la situación, será capaz de afrontarla de manera eficaz (110). Resumen Se presenta una revisión que contextualiza y define el uso de las habilidades cognoscitivas para la toma de decisiones dentro del campo de la salud pública, y analiza cómo éstas se pueden desarrollar en el ámbito de la formación de recursos humanos en salud. Se llevó a cabo una investigación documental de la literatura sobre el tema, teniendo como directriz el seguimiento a los principales autores y sus referencias hasta el año 2005. Los documentos encontrados fueron sujetos a un proceso de selección por pertinencia del tema y fueron sujetos a análisis de contenido. A partir de la propuesta de Herbert Simon en 1956 la teoría de la toma de decisiones es definida y posteriormente se encuentra a una serie de autores que analizan el proceso e identifican y operacionalizan las habilidades cognoscitivas que lo generan. El proceso de toma de decisiones coincide más con un proceso de orden racional que de orden heurístico o casual. Los autores coinciden en que la toma de decisiones es un proceso intelectual que debe ejercitarse y evaluarse en el personal que trabaja en el ámbito de la salud pública, debe formar parte de las competencias del personal de salud. Palabras Clave: Toma de decisiones, habilidades, competencias, salud pública. Abstract A review that contextualizes and defines the use of cognitive skills for decision-making within the field of public health, and discusses how they can be developed in the field of training of human resources in health. Was conducted documentary research literature on the subject, taking as a guideline to follow the lead authors and references to 2005. The documents found were subject to a selection process by relevance of the topic and were subjected to content analysis. Since the proposal of Herbert Simon in 1956 the theory of decision making is defined and is subsequently a number of authors who analyze the process and identify and operationalize cognitive skills that generate it. The decision making process coincides with a rational order processing heuristic or random order. The authors agree that decision making is an intellectual process that must be exercised and evaluated in the staff working in the field of public health, should be part of the skills of health workers. Keywords: Decision making, skills, competencies, public health. Referencias 1. Agencia de Noticias Notimex 2006. Mantendrá SSA hasta fin de año medidas sanitarias en Quintana Roo. Hallado en http://www.notimex.com. 2. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2012-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021060 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Anemia Diabetes Embarazo Ferritina Hemoglobina Niños https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21464/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2012_Vol_13_No_1_Enero-Marzo.pdf e55472c3b036607ccd52163b0aa8bc3d PDF Text Text �CONCEPCIONES CULTURALES SOBRE INSULINOTERAPIA DE PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 Lucila Patricia Acosta Ramírez, Alicia García Barrón y Kelvin Saldaña Valero* Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí (San Luis Potosí, S.L.P., México) *Programa Estatal del Adulto y Adulto Mayor de los Servicios de Salud de San Luis Potosí (San Luis Potosí, S.L.P., México) E.mail: lacosta@uaslp.mx. Introducción La diabetes mellitus 2 (DM2) es un problema de salud pública en continuo ascenso en todo el mundo, se espera que en los próximos 25 años se incremente notablemente en la población mayor de 20 años, sobre todo en países en desarrollo como México, donde el envejecimiento y la transición epidemiológica juegan un papel muy importante; a tal grado que el número de casos se duplicara o triplicara de no tomarse medidas y estrategias acertadas (1). La DM2 es una enfermedad endocrina y metabólica caracterizada por un déficit parcial o total en la secreción de insulina. Tal déficit tiene múltiples consecuencias en el organismo, entre las que destaca la tendencia a la hiperglucemia, que requiere la aplicación de insulina, además del control estricto sobre la dieta y otras medidas que forman parte del plan integral de tratamiento (2). El estudio prospectivo de DM en el Reino Unido (UKPDS) demostró que gran numero de pacientes presenta un deterioro progresivo del control glicémico con relación al tiempo de evolución, y en su mayoría requerirán tratamiento con insulina aislada o en combinaciones con agentes orales, existiendo una relación directa entre el riesgo de complicaciones y los niveles de glicemia a lo largo del tiempo. (3) Varios estudios han confirmado un retardo en el inicio y progreso de complicaciones microvasculares en pacientes diabéticos tipo 2 con insulinoterapia intensificada, así como un mejor control de la hemoglobina glucosilada (Hba1c) (4, 5, 6). El número de muertes por DM en México, que desde 2001 aumenta a una tasa de 5 mil decesos más cada año, se reducirá hasta en un 50 % cuando se amplíe el porcentaje de pacientes tratados con insulina, pues hasta ahora sólo suman entre 3 y 5 %, mientras que en muchos países representan 30 y hasta 40 % (7). El tratamiento con insulina se considera con frecuencia una indicación compleja, pues se desconocen los tipos de insulina, las técnicas y los algoritmos de aplicación. Se tiene temor a la hipoglucemia y al aumento de peso. Algunos indican la insulina con la idea de castigo por el mal cuidado personal y no se cambian los mitos que prevalecen en la población. Se proponen metas muy claras de control y sin embargo, son difíciles de alcanzar y de mantener en la vida diaria (8). También, los enfermos rechazan el tratamiento con insulina con base en creencias y algunos mitos tales como: la ceguera, el aumento de peso, el temor a las inyecciones, el sentirse mas mal, lo ubican como la etapa última de la enfermedad, que antecede a la muerte, entre otros(9, 10). En el caso de estos pacientes, el control metabólico depende de su comportamiento, de modo que en gran medida su evolución estará supeditada a la adhesión al tratamiento. Sin embargo, existen barreras para su apego, entre otras la complejidad del régimen, el cambio en sus actividades cotidianas y el escaso conocimiento y habilidades para el manejo de la DM2 (11). Martín y Grau señalan que en general, 40% de los pacientes no cumplen las recomendaciones terapéuticas y en las enfermedades crónicas el incumplimiento alcanzaría hasta 45%. (12) Lauritzen–Zoffmann revelan los resultados del estudio DAWN (Diabetes Attitudes Wishes Needs) donde el 57 % manifestó resistencia a iniciar tratamiento con insulina, encontrándose similar percepción en la mitad de los profesionales de la salud (13). Por tanto, es de suma importancia que el diabético participe activamente en los programas de atención, con la finalidad de fortalecer sus capacidades para la toma de decisiones que le faciliten el control de su propia vida. Lo que implica un proceso de formación integral que incluya las dimensiones: biológica, psicológica, social, cultural, ecológica, productiva, recreativa, sanitaria y espiritual para empoderarlo. De modo tal que pueda desempeñar un papel más activo en el autocuidado y desarrollar aptitudes apropiadas. Un paso para lograrlo de manera efectiva es mediante el conocimiento del significado y el sentido que estructura el paciente con relación al cuidado de su padecimiento (14). �Un enfoque empleado para analizar los patrones culturales mediante modelos semánticos, es la teoría del consenso cultural (TCC) en la que se articulan la antropología, sociología y la psicología. Esta investigación muestra un acercamiento inicial enfocado al análisis de universos culturales de los pacientes con DM2 sobre la insulinoterapia, mediante la TCC y el uso del programa Anthropac (15). En la antropología cognitiva se entiende por dominio cultural al conjunto organizado de palabras o frases que en distintos niveles cognitivos, hacen referencia a una esfera conceptual específica (16). Se parte de la hipótesis, de que en la niñez los individuos desarrollan ideas fundamentales y profundas que no suelen conocerse clara y explícitamente. Estas ideas, nombradas en psicología cognitiva como creencias centrales, son consideradas por las personas como verdades absolutas, tales creencias son estructuradas, rigen en sus conductas y pensamientos, lo que genera los denominados pensamientos automáticos, que se manifiestan mediante palabras o imágenes sobre una situación determinada y representan el nivel más superficial de la cognición (17). En el caso del paciente con DM2 se le involucra en los programas de atención, bajo el supuesto de ser un actor independiente con capacidad de tomar decisiones y asegurarse la posibilidad de gozar de un buen estado de salud;(18) esto daría pauta a que cuando se le prescribe la insulina decida aceptarla o rechazarla con base en sus concepciones culturales. En tal sentido, se efectúo este estudio para conocer sus concepciones culturales sobre el tratamiento con insulina, para coadyuvar en el diseño de programas educativos que favorezcan la modificación de conceptos erróneos, a fin de promover su aceptación que conlleve a la mejoría del control metabólico. Metodología Estudio exploratorio y comparativo, que permitió conocer las concepciones culturales subyacentes en los diabéticos sobre la insulinoterapia, la comparación se estableció entre dos grupos de edad: 40 a 59 años y 60 años a más, bajo el supuesto de que sus dominios conceptuales pueden diferir en función de la edad y evolución del padecimiento. La muestra se determino por conveniencia para elegir de ambos grupos de edad, constituyéndose por 106 elementos. La recolección de datos se efectúo en dos fases: listados libres y sorteo de montones, mediante entrevistas semiestructuradas, durante febrero-septiembre de 2010. En la etapa de listados libres participaron 53 informantes, distribuidos en los grupos de edad de 40 a 59 años (29) y en el de 60 a más (24); en el sorteo de montones se incluyeron en el primero a 30 pacientes y 23 en el segundo. En estudios que abordan dominios culturales, no se requieren muestras grandes, pues la correlación promedio entre informantes tiende a ser alta (0.5 o más); se utiliza la tabla propuesta por Weller y Romney que señala un tamaño mínimo de 23 informantes en grupos cuyo nivel de acuerdo es ≥ al 50%, con 95% de confiabilidad y 5% de error (19). En la primera fase se solicito un listado escrito de palabras relacionadas con el concepto de insulina. Posteriormente se procedió a la técnica de sorteo de montones donde se les pidió que construyeran grupos de palabras percibidas como similares y expresaran la denominación para cada grupo. La información se analizo mediante el programa Anthropac 4.0, herramienta de análisis lexicográfico para conocer la frecuencia con que se mencionaron los términos, porcentaje con relación al número de informantes, lugar promedio en que cada vocablo fue señalado y el coeficiente de importancia cultural (0-1) proveniente de la asociación de los parámetros anteriores. Las matrices de los valores individuales fueron analizadas con el modelo de consenso cultural, valorándose si cada sujeto organiza de manera parecida los conceptos, traducido en el valor de homogeneidad expresado en una razón que si es ≥ a 3 representa consenso de grupo. Se analizo la similaridad de los conglomerados mediante escalas multidimensionales no métricas, estimando el valor del stress como medida de ajuste. Resultados El grupo estudiado se integro por 106 pacientes, con edad promedio de 56.7 años ± 10; predominaron las mujeres (92%) lo que coincide con la ocupación preponderante referente a labores del hogar (89.6%).El estado civil sobresaliente fueron los casados (86.8%).La escolaridad imperante fue la educación primaria completa (54.7%) y el 18.9% sin estudios. Sobre el tiempo de evolución de la DM2, destaca que para el mayor numero de personas (72) fue menor a 10 años (67.9%); y el 32.1% ha cursado de 11 a mas de 20 años con esta enfermedad. En los grupos de edad de 40 a 59 años y de 60 a mas, se reporto una evolución mayor a 10 años: 15.0% y 54.3% respectivamente. En cuanto al empleo de insulina sobresale que el 73.6% de los informantes no la usa; además mencionan que no participan en los grupos de ayuda mutua (56.6%). En las Tablas 1 y 2 se especifican los listados libres sobre la insulinoterapia de pacientes diabéticos por grupos de edad, de 40 a 59 años y de 60 a más. Los primeros tres términos más mencionados de acuerdo al porcentaje �de frecuencia e índice de importancia cultural coinciden en ambos grupos: “control”, “ceguera” y “buena”. Al preguntarles el porque de estos vocablos, comentan algunos de ellos “que se le iba acabar la vista más pronto”; “es buena porque mejora la salud”; otros señalaron control porque “reduce la glucosa” y “no se puede controlar con otro medicamento solo con ese”. Las palabras que le siguen son diferentes, pero coinciden en su connotación negativa: “enfermedad avanzada” y “miedo” en el grupo de 40 a 59 años de edad, mientras que en el de 60 a mas, fueron “falta de información” y “daño”, entre otras; una persona dice que “no me han informado que existe la insulina” y el daño lo perciben porque “desgasta mas al organismo”. Un dato relevante en ambos grupos de edad, es que del total de términos mencionados, solamente señalaron cuatro palabras con sentido positivo: “buena”, “control”, “la utilizaría” y “necesaria” y el resto de vocablos (19) tienen connotación negativa. En el grupo de 40 a 59 años de edad, el termino “buena” tuvo el mayor índice de importancia cultural, con 0.351, uno de los informantes la concibe así porque “he visto personas que son diabéticas y la usan y las veo que están bien,” le siguen los vocablos “control” (0.310) y “enfermedad avanzada” con 0.305. Respecto al grupo de 60 años y más, las palabras con mayor relevancia cultural fueron “ceguera” y “control” con el mismo índice (0.226) y “buena” con 0.215. Asimismo, las palabras enfermedad avanzada, buena y último medicamento se enunciaron en los primeros lugares con 1.1, 1.6 y1.8 respectivamente. Tabla 1. Listados libres sobre insulinoterapia de pacientes diabéticos tipo 2 de 40 a 59 años de edad. Centros de Salud de Villa de Reyes y Santa María del Río. Servicios de Salud de San Luis Potosí, 2010. N° Términos N° % Lugar Promedio Importancia Cultural 1 Control 14 48 2.286 0.310 2 Ceguera 13 45 2.923 0.216 3 Buena 13 45 1.692 0.351 4 Enfermedad Avanzada 9 31 1.111 0.305 5 Miedo 9 31 2.222 0.201 6 Ultimo medicamento 7 24 1.857 0.184 7 Daño 5 17 2.000 0.124 8 Temor 3 10 2.000 0.069 9 Falta Información 3 10 2.000 0.080 10 Medicamento de por vida 2 7 3.000 0.023 11 Molestias 2 7 2.000 0.046 12 Afecta el Riñón 2 7 3.000 0.029 13 Muerte 1 3 5.000 0.011 14 La utilizaría 1 3 2.000 0.026 15 Aumento de peso 1 3 3.000 0.011 16 Disciplina 1 3 2.000 0.023 17 Mitos 1 3 6.000 0.006 18 Resignación 1 3 4.000 0.009 19 Costosa 1 3 3.000 0.011 20 Necesaria 1 3 3.000 0.011 21 Inyección 1 3 2.000 0.023 Fuente: Instrumento de listados libres n=29 Tabla 2. Listados libres sobre insulinoterapia de pacientes diabéticos tipo 2 de 60 y más años de edad. Centros de Salud de Villa de Reyes y Santa María del Río. Servicios de Salud de San Luis Potosí, 2010. �N° Términos N° % Lugar Promedio Importancia Cultural 1 Buena 8 33 2.125 0.215 2 Control 7 29 1.571 0.226 3 Ceguera 7 29 1.857 0.226 4 Le falta información 6 25 2.167 0.153 5 Daño 5 21 1.800 0.146 6 La utilizaría 5 21 2.200 0.115 7 Miedo 5 21 1.200 0.194 8 Ultimo medicamento 3 13 1.333 0.111 9 Enfermedad avanzada 3 13 1.667 0.090 10 Costosa 2 8 2.500 0.035 11 Afecta el riñón 2 8 2.500 0.049 12 Molestias 2 8 2.500 0.045 13 Temor 2 8 1.500 0.069 14 Necesaria 1 4 1.000 0.042 15 Mitos 1 4 2.000 0.028 16 Infarto cerebral 1 4 4.000 0.021 17 Muerte 1 4 6.000 0.007 18 Falta de medicamento 1 4 3.000 0.014 19 Inyección 1 4 3.000 0.014 20 Amputación 1 4 3.000 0.028 21 Medicamento de por vida 1 4 1.000 0.042 22 Rechazo 1 4 3.000 0.014 23 Problemas cardiacos 1 4 5.000 0.014 Fuente: Instrumento de listados libres n=24 Asimismo, las palabras mencionadas por los informantes con mayor frecuencia se clasificaron en tres categorías: (a) Elementos descriptivos del concepto insulina, a su vez clasificados en léxico, correspondiente a sinónimos del término, composición referente a los elementos que conforman tal concepto y vecindad que comprende otras palabras relacionadas. (b) Prácticas, clasificadas en acciones y funciones del termino insulina (c) Atributos relativos a adjetivos calificativos. En la Tabla 3 se observan 16 términos clasificados en los elementos descriptivos, 3 vocablos como prácticas y 6 ubicados en la categoría de atributos. En la categoría descriptiva correspondiente a léxico o sinónimos de la insulina solamente se ubico el vocablo inyección, a partir de que se hace referencia a la presentación del producto y la forma en que se aplica, pues una de las participantes comento: “Con ella se pone la insulina”. En lo que se refiere a composición se incluyen términos que implican repercusiones adversas para el organismo; así como la aceptación, el temor y la renuencia hacia este tratamiento. Cabe destacar las expresiones de algunos de los informantes tales como: “mi padre era diabético y se estuvo poniendo insulina luego fue que perdió la vista”; “se quedan ciegas, he oído que la persona que esta empleando la insulina le empieza a fallar �la vista”; otra persona comento que “no tiene retroceso la enfermedad, y ya es lo último”; “grado mas alto de enfermedad, porque ya no me hace la medicina y uno ya esta mas enfermo”; “me la han recetado y no me la aplico”; “la utilizaría si me la recetan”;entre otros comentarios de los participantes. En la subcategoría de vecindad se incluyeron términos que pueden estar relacionados con el vocablo de insulina, como carencia de información, disciplina, mitos, resignación y falta de medicamento; respecto a estos los entrevistados enuncian las siguientes afirmaciones: “no me han informado que existe la insulina”; “ hay que cumplir las indicaciones, llevarlas al pie de la letra”; “muchas personas dicen que es malo ponérsela”; “no hay remedio cuando las pastillas ya no funcionan y por eso ponen la insulina”. En cuanto a la categoría de prácticas clasificadas en las acciones y funciones de la insulina se consideraron términos tales como: control, aumento de peso ymolestias, entendidas como efectos indeseables de la insulina. Uno de los pacientes menciono “reduce el azúcar y me siento bien” al preguntarle porque refería la palabra control; otros señalan que al aplicarse la insulina “aumente de peso”; “me engorda” y refieren diversas molestias al aplicársela: “me la pusieron y me salieron bolitas”, “se me nubla la vista”, “me mareo”, “me siento débil”, entre otras expresiones. Con relación a la categoría de atributos asociados con la insulina se ubicaron las siguientes palabras: buena, daño, medicamento de por vida, ultimo medicamento, costosa y necesaria. Los informantes señalaron entre otras acepciones: “es buena para la salud”, “daña al organismo”, “ultimo medicamento”, “medicamento para siempre”, “cuando no me la surten se tiene que comprar y es cara”; “es necesaria porque el cuerpo la necesita”, “es un medicamento que necesita el páncreas”.(ver Tabla 3) Tabla 3. Clasificación en categorías de los listados libres sobre la palabra insulina Categorías ELEMENTOS - Vecindad Clasificación de términos DESCRIPTIVOS Inyección Léxico Ceguera Composición Enfermedad Muerte Afecta al Amputación Rechazo Problemas Infarto Temor La Falta de Disciplina Mitos Resignación Falta de medicamento PRACTICAS Clasificadas en acciones y funciones ATRIBUTOS Avanzada riñón cardiacos cerebral utilizaría información Control Aumento de Molestias (efectos secundarios) Buena Daño Medicamento Ultimo Costosa Necesaria de peso por vida medicamento En la Figura 1 se presentan las dimensiones conceptuales sobre insulina de pacientes diabéticos del grupo de edad de 40 a 59 años. Una dimensión que sobresale es la de último tratamiento relacionada con los términos deenfermedad avanzada y medicamento de por vida, pero sin dejar de reconocer las bondades y la necesidad de la insulina para el control de la enfermedad. Esto evidenciado en los siguientes comentarios emitidos por los informantes: “la insulina es lo ultimo para controlar mi enfermedad”; “la insulina es el ultimo tratamiento de la diabetes pero es muy buena”; “es una enfermedad que ya no se quita y se debe de controlar con insulina”; “porque cuando la diabetes avanza hay que tomarla de por vida”; “si nuestro medicamento ya no lo tolera nuestro �cuerpo, sentiría miedo por utilizar la insulina, que seria nuestra ultima esperanza”; la insulina es de por vida y necesaria cuando la diabetes esta avanzada”; “la insulina es necesario aplicarla de por vida”; “ultimo medicamento que tomaría porque lo recomienda un amigo no un medico” (ver Figura 1). Figura 1. Dimensiones del concepto de insulina por conglomerados jerárquicos en el grupo de diabéticos de 40 a 59 años de edad. San Luis potosí, México, noviembre de 2010. En el grupo de 60 años a más se encontró que la dimensión que sobresale es el temor relacionado con las subdimensiones de daño, mitos y falta de información. También se ubico la dimensión de necesaria que implica el reconocimiento de sus beneficios para el control del padecimiento; o bien la aceptación para utilizarla por resignación como ultima opción de tratamiento. Algunas expresiones de los informantes relativas a lo anterior son las siguientes: “siempre daña a la salud pero si la recetan la utilizaría”; “si la utilizaría si fuera necesaria como ultimo medicamento por temor a muerte”; “poca es la información que he recibido”; “daña el cuerpo y es de por vida, me da miedo la insulina por lo que dicen que produce”; “buena pero falta información”; “daña al riñón”; “nos da una muerte lenta”; “porque seria el ultimo recurso para controlar la enfermedad”; “acepto el medicamento, por miedo de quedarme ciego”; “pienso que la insulina daña, pero si la necesito la utilizaría”; es una hormona que sirve para controlar la glucosa en sangre y prolonga la vida del ser humano”; “muchas personas por desconocimiento y por creer en los mitos no se la aplica y muere por infarto” (ver Figura 2). Figura 2. Dimensiones del concepto de insulina por conglomerados jerárquicos en el grupo de diabéticos de 60 y más años de edad. San Luis potosí, México, noviembre de 2010. �La organización conceptual de las diversas dimensiones del término insulina mostró consenso cultural. Se obtuvo un nivel de razón de 19.1 en la población total y en el grupo de edad de 40 a 59 años fue de 10.8 y en el de 60 a más de 8.4. Según el criterio de bondad para la obtención del consenso cultural implica que el primer factor alcance una razón tres veces mayor a la del segundo factor, como los resultados alcanzados en este estudio, (8.0, 6.2 y 10.9 veces mayor respectivamente) lo que significa que hay una alta concordancia en las respuestas de los informantes. (ver Tabla 4). El porcentaje acumulado de la varianza para la razón entre los factores 1 y 2 fue mayor a 80% en los grupos estudiados, la media de la competencia cultural individual fue cercana a 0.6 (0.56, 0.54 y 0.58); tales valores confirman el consenso cultural. Los valores mayores a 0.3 en la media de acuerdo grupal: 0.314, 0.301 y 0.337 describen homogeneidad en la organización conceptual de las dimensiones y validan también el consenso. Tabla 4. Niveles de consenso cultural sobre el termino insulina (expresado en razones factoriales y varianza acumulada de factores, promedio de competencias culturales y concordancia grupal) San Luis Potosí, Noviembre de 2010 Informantes por Razón Varianza Razón Varianza Razón grupos de edad del factor Acumulada % del factor Acumulada % F1:F2 1(F1) 2(F2) Población n= 53 Competencia cultural* Media D.E Concordancia grupal** total 19.108 83.8 2.382 94.2 8.021 0.561 0.215 0.314 40 a 59 años n= 30 10.828 80.4 1.725 93.2 6.278 0.549 0.244 0.301 60 a mas años n= 23 8.406 87.3 0.770 95.3 10.920 0.581 0.166 0.337 DE: Desviación estándar *Competencia cultural: Media aritmética grupal del grado de acuerdo individual con las respuestas promedio ** Concordancia grupal: promedio de competencia cultural elevado al cuadrado Fuente: Análisis de consenso del sorteo de montones �Las dimensiones descritas en los conglomerados jerárquicos tuvieron valores de bondad de ajuste adecuados (stress menor a 0.28) dado que el valor obtenido para la población total fue de 0.14; para el grupo de 40 a 59 años fue de 0.12 y finalmente para los informantes de 60 y mas, el valor de stress fue de 0.18. Una de las hipótesis generadas a partir de los resultados es que la educación para la salud que reciben estos pacientes no impacta favorablemente en su aprendizaje, pues las dimensiones que predominaron fueron el temor, daños y mitos relacionados con la falta de información respecto a la insulinoterapia. Discusión Este trabajo da cuenta de las concepciones de los diabéticos sobre la insulina, el cual aspira a contribuir al conocimiento de un tema poco estudiado, donde prevalecen mitos, creencias, comportamientos, conductas y emociones derivadas de la condición crónica de la enfermedad con que viven dichos pacientes. Asimismo, tales resultados permiten la identificación de elementos clave para la estructuración de programas de promoción de la salud, prevención y atención integral de la diabetes. Los hallazgos muestran consenso en las visiones de los informantes con DM2, tanto en el grupo de 40 a 59 años como en el de 60 y mas años de edad. En tales concepciones se ubican expresiones con sentido tanto positivo como negativo (buena, control, ceguera, miedo y enfermedad avanzada) lo que hace referencia a repercusiones del medicamento, las cuales se señalan con base en la experiencia personal o por información de sus allegados. Con relación a las concepciones de buena y control se pueden explicar a partir de diferentes argumentos: (a) Los participantes del presente estudio acuden regularmente a control de su padecimiento y reciben información del personal de salud relativa a su enfermedad y tratamiento (b) Algunos informantes por experiencia propia señalan los beneficios en la evolución de su enfermedad, antes y después del uso de la insulina. (c) Otros entrevistados externan su opinión a partir de los comentarios recibidos de familiares, vecinos, amigos y ciertos pacientes con los que se relacionan. Otros términos que sobresalen en función de su frecuencia y lugar promedio son enfermedad avanzada, ceguera, miedo, daño, ultimo medicamento y temor; tales concepciones denotan falta de información, mitos o creencias erróneas y emociones que surgen en algunos casos porque los informantes externan su propia vivencia respecto a las molestias y efectos secundarios de la insulinoterapia; o bien porque indirectamente cuentan con información real o distorsionada de diferentes fuentes. Entre los datos significativos asociados a sus concepciones es que al 73.4 % de los participantes no han utilizado insulina y el tiempo de evolución de la enfermedad es de mas de 10 años en el 15 % del grupo de 40 a 59 años y de 54.3% en el de 60 a mas. También se hace notar que una gran parte de los informantes (60) no participa en los grupos de ayuda mutua establecidos en los centros de salud. Ante tal información es importante recuperar los referentes teóricos que indican que la DM es una enfermedad progresiva con deterioro al paso del tiempo de la función y de la cantidad de las células beta. Un porcentaje alto de pacientes necesitarán de tratamiento con insulina en los siguientes 5-10 años después del diagnóstico (20); sin embargo, la insulinoterapia en la DM2 ha sido largamente considerada como el último recurso terapéutico, aunque a la luz de los nuevos conocimientos ésta debería incorporarse más precozmente en el algoritmo del tratamiento. La experiencia clínica en el manejo de la DM2 ofrece evidencia convincente de los beneficios de la insulinización temprana. El efectivo manejo de la DM puede disminuir significativamente las complicaciones microvasculares y macrovasculares, ambas así reducen la morbimortalidad de la DM (21). Entre los aspectos relevantes que deben considerarse en torno a la atención de las personas con DM2 se ubican: la complejidad del régimen de tratamiento, las creencias erróneas sobre su salud y enfermedad, (22) el estilo pasivo y paternalista de la atención medica tradicional que en conjunto le impiden al paciente tomar control sobre su conducta (23). Usualmente se sospecha de un pacto no hablado entre el médico y paciente, que prolonga más allá de lo adecuado el tratamiento con hipoglucemiantes orales. Se tiene evidencia de que el cambio a tratamiento con insulina se hace con HbA1c cercana al 9% (24). En tal sentido, es fundamental el rol que asume el individuo afectado, la aceptación de su padecimiento, los trastornos afectivos y de ansiedad que le genera, sin dejar de lado, las actitudes, creencias y emociones que son determinantes a la hora de iniciar o intensificar las medidas terapéuticas, ya que su manejo adecuado �también se asocia con una mejoría en la calidad de vida y en el apego al tratamiento (25). Ante los diversos inconvenientes, barreras o mitos en torno a la terapia insulínica, es importante enfatizar que las actitudes, creencias y emociones del paciente, juegan un papel relevante a la hora de mantener la resistencia para iniciar el tratamiento con insulina y representan una barrera para conseguir el control glucémico óptimo. El aprendizaje para superar estas barreras es un desafío prioritario en la atención actual de la DM2 que puede ayudar a mejorar aún más su control y la calidad de vida (26). Como lo mencionan López-Amador y Ocampo-Barrio, en el cuidado de estos pacientes es necesario considerar todos los puntos de vista sobre su realidad, a fin de dirigir la atención hacia sus creencias y prácticas, pues son ellos quienes viven la enfermedad y en pocas ocasiones se les toma en cuenta para buscar alternativas de solución a sus problemas (27). Ante el potencial epidémico que muestra la DM2, es necesario replantear estrategias que impacten en su solución; sin soslayar que se involucra el comportamiento del paciente y los factores que aporta el sistema de salud para su prevención y control. Las políticas sobre educación sanitaria que establece el sector salud se dirigen a transmitir información relativa a la enfermedad y su manejo; esperando aprendizajes significativos de parte de los usuarios, traducidos en modificación de hábitos y estilos de vida saludables. Como se señala en el estudio de Alcántara y colaboradores en que se concibe a las disposiciones en materia de educación para la salud como universalistas y ajenas a la cultura en que se encuentra inmersa la población enferma (28). Ante las reiteradas manifestaciones de los participantes respecto a la falta de información sobre la insulina como terapéutica, es fundamental conocer la forma en la que los individuos responden ante una problemática y las razones por las cuales lo hacen de esa manera, a fin de contar con mas posibilidades de modificar sus referentes teóricos, sus actitudes, conductas y acciones encaminadas al control de la enfermedad y a potenciar su calidad de vida. Por otra parte, en el grupo etáreo de 60 años a más se encontró que la categoría que resalta es el temor congruente con las subcategorías de daño, mitos y falta de información. Ello se relaciona con algunas características físicas, psico-emocionales y socioculturales de los adultos mayores, pues los enfrenta ante una diversidad de cambios y perdidas que repercuten de una u otra manera en la calidad de vida, estabilidad emocional y trae consigo la consciencia de saber que la muerte esta cada vez mas cerca; que por lo general se le evade y se asocia con miedo a lo desconocido, al dolor y sufrimiento (29). Así mismo, se generan en el adulto mayor un sinnúmero de sensaciones por la evolución de la enfermedad y la complejidad de su tratamiento, que se traduce en incertidumbre y el temor al no saber el momento y la forma en que van a morir. Además, Vilches considera que el temor se dirige a la enfermedad prolongada, a la invalidez, el deterioro e incapacidad. Por ello con la llegada de esta etapa, al estar mas cerca de la culminación de la vida, conduce a que surjan con mayor precisión dichos temores, originando ansiedad y tensión en el adulto mayor (30). Por lo anterior, se puede decir que aunque la adultez mayor pone de cara al ser humano al tema de la muerte, resulta de vital importancia establecer un sistema de apoyo sanitario, social y familiar que les permita comprender la historia natural de su enfermedad y tratamiento; lo que podría a su vez compensar sus dolencias y cambios. Otros términos notables fueron los de enfermedad avanzada, ultimo tratamiento y medicamento de por vida, los dos primeros son percibidos por los pacientes como una opción terapéutica final ante la gravedad del padecimiento e incluso lo asocian con etapa terminal y muerte. Respecto a la expresión de medicamento de por vida se relaciona con determinada cantidad de cuidados que exigen un reajuste sistemático en su estilo de vida, que son particularmente difíciles en personas de edad avanzada. Lo que implica el desarrollo de habilidades para el uso de la insulina, tales como la autoaplicación y autoajuste de dosis, así como el manejo de instrumentos para la automedición de la glicemia. Los problemas para el cumplimiento del tratamiento se observan siempre que se requiere de su autoadministración, independientemente del tipo y gravedad de la enfermedad; así como de la accesibilidad a los servicios de salud. Aunque algunos de estos problemas se relacionan con el paciente, influyen también notoriamente las características de la enfermedad y su evolución, además de los atributos del sistema de asistencia sanitaria y de prestación de servicios (31). Según las expresiones de algunos participantes se identifico la incorporación del referente biomédico sobre la enfermedad y la insulina en su léxico, lo que refleja que posiblemente han recibido educación para la salud en su forma tradicional (información) sobre el padecimiento y su manejo; dejando de lado los estímulos intrínsecos que fortalecen su motivación enfocada a modificar favorablemente estilos de vida que les permita sobrellevar de mejor manera la enfermedad. Las percepciones del personal prestador de servicios de salud acerca del paciente y su situación se sustentan en la visión de enfermedad como el objetivo central y su papel protagónico de expertez como la mejor vía de solución al problema y se excluye la perspectiva del enfermo por considerarla carente de autoridad y validez. El personal de salud que interactúa con los pacientes debe desarrollar habilidades diversas para encauzarlos hacia otra forma de ser que les permita la aceptación de su problema de salud con todas sus implicaciones para �el autocuidado, de tal modo que los conduzca hacia una existencia más plena y satisfactoria. Un aspecto decisivo es el acercamiento y la interacción entre el personal y el paciente a fin de despertar en éste un deseo genuino de autoconocimiento, es decir que se plantee interrogantes como: ¿Quién soy?, ¿Cómo soy?, ¿Por qué soy de una manera y no de otra?, ¿Por qué soy diferente?, Como quiero ser?, ¿Que estoy dispuesto a hacer para lograrlo?, ¿Qué me gusta y me disgusta?, ¿Cuales son mis razones profundas para vivir?, entre otros; lo anterior propiciara la auto aceptación y el convencimiento de la necesidad y disposición de asumir nuevos hábitos en su vida cotidiana (32). En función de lo anterior es fundamental recuperar las concepciones, significados, experiencias y percepciones del sujeto a fin de lograr mejores resultados, pues aun y cuando las recomendaciones del personal de salud estén debidamente sustentadas no obtendrán su cometido mientras se excluya al paciente como protagonista en las decisiones relativas a su propia vida, tanto en la salud como en la enfermedad, pues en la medida en que se facilite al individuo enfermo a asumir el rol principal surgirá el interés, motivación y cambios deliberados en su estilo de vida. Resumen Analizar las concepciones culturales de los pacientes con DM2 sobre insulinoterapia para contribuir al diseño de programas preventivos en los servicios de salud de San Luis Potosí. Estudio exploratorio y transversal. La muestra se constituyo por 106 pacientes, clasificados en dos grupos de edad: 40 a 59 años y de 60 a más. La recolección de datos se efectúo en dos fases: listados libres y sorteo de montones; se aplicó análisis de consenso mediante factorizacion de los componentes principales y análisis dimensional a través de conglomerados jerárquicos y escalas multidimensionales. Los hallazgos muestran consenso en las concepciones de los informantes con DM2, un dato relevante es que del total de términos, solamente señalaron cuatro con sentido positivo: “buena”, “control”, “la utilizaría” y “necesaria” y el resto tiene connotación negativa. La organización conceptual de las dimensiones reveló consenso cultural. Se obtuvo un nivel de razón de 19.1 ello significa que hay alta concordancia en sus respuestas. Las dimensiones conceptuales obtenidas mediante análisis de conglomerados jerárquicos en el grupo de 40 a 59 años fueron: buena, último tratamiento, temor, falta de información, mitos y la concepción necesaria fue la más relevante; en el grupo de 60 a más, las categorías prevalecientes fueron daño y temor. Tales dimensiones tuvieron valores de bondad de ajuste adecuados. (Stress menor a 0.28). Es fundamental recuperar las concepciones del sujeto para lograr mejores resultados, pues aunque las recomendaciones del personal de salud estén debidamente sustentadas no obtendrán su cometido mientras se excluya al paciente como protagonista en decisiones relativas a su salud y enfermedad. Palabras clave: Paciente diabético, concepciones culturales, insulina. Abstract Analyze de cultural conceptions of DM2 patients on insulin therapy in order to contribute to the design of prevention programs in the Health Services of San Luis Potosi. Exploratory and transversal research. The sample included 106 patients, classified in two age groups: 40 to 59 years old and 60 and over. The data collection was done in two phases: free listing and cluster lots. A consensus analysis was applied using factorization of the main components and dimensional analysis through hierarchical conglomerates and multidimensional scales. The hierarchical findings show consensus in the conceptions of the informants with DM2, a relevant fact is that from the totality of the terms, only four resulted in positive reaction: “good”, “control,” “would use it,” and “necessary” and the rest have negative connotation. The conceptual organization of the dimensions revealed cultural consensus. A ratio level of 19.10 was obtained, this means there is a high level of concurrence in their answers. The conceptual dimensions obtained through the hierarchical conglomerate analysis in the 40 to 59 age group were: good, last treatment, fear, lack of information, myths and the conception of necessary was the most relevant; in the 60 and over age group the prevailing categories were damage and fear. Such dimensions had adequate goodness of fit test values. (Stress less than 0.28). It is fundamental to recover the subject’s conceptions in order to achieve better results. Although the health personnel’s recommendations are supported correctly, they will not obtain their purpose if the patient is excluded as the main character in the decisions regarding his health and sickness. Key words: Diabetic patient, cultural conceptions, insulin. Referencias 1. Vázquez Castellanos J.L. y A. Panduro 2001. Diabetes Mellitus tipo 2: un problema epidemiológico y de emergencia en México. Investigación en Salud. [serie en Internet]. 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García Chong*** *Universidad Autónoma del Carmen (Cd. del Carmen, Camp., México); **Colegio de la Frontera Sur (Campeche, Camp., México); ***Universidad Autónoma de Chiapas (Tuxtla Gutiérrez, Chiap., México) E-mail: lpat@pampano.uncar.mx Introducción Datos oficiales del gobierno mexicano estiman que 19.5 millones de mexicanos perciben ingresos que son insuficientes para cubrir conjuntamente sus necesidades básicas de alimentación, salud y educación, de los cuales 12.2 millones habitaban en comunidades rurales y 7.2 millones en urbanas (1). El objetivo de erradicar la inseguridad alimentaria en el medio rural es una meta difícil de alcanzar, no obstante que abundan estudios y metodologías para su abordaje. Lo anterior se debe, en parte, a que la seguridad alimentaria ha sido examinada desde la simple disciplina, a través de encuestas e indicadores derivados de ellos. Ello ocurre a pesar de que se ha reconocido que la inseguridad alimentaria es un fenómeno diverso, complejo y multidimensional que requiere analizarse de manera interdisciplinaria y con un enfoque holístico. La complejidad de la inseguridad alimentaria en los pueblos de México y en particular en el sureste del país, requiere de la formulación de políticas públicas coherentes con las condiciones naturales, económicas, sociales y culturales de la región. A su vez, conocer la problemática, los factores y las condiciones que afectan a las familias más pobres y buscar estrategias de solución requiere del uso de diversos instrumentos, técnicas y métodos de análisis. Actualmente, una de las teorías más difundida por los organismos internacionales para la reducción de pobreza es el enfoque de Modos de Vida o Medios de Vida. Para contribuir a la implantación de esta teoría se ha desarrollado el marco conceptual conocido como los Modos de Vida Sustentables (MVS). Este enfoque permite analizar las relaciones entre los activos (físico, social, financiero, humano y natural) de las familias y las comunidades, las fuentes de vulnerabilidad, las estructuras y los procesos, y los resultados de los modos de vida. El enfoque establece un vínculo conceptual entre lo que sucede dentro del hogar y las escalas meso y macro, alentando al análisis de cómo la vida de las familias se ve afectada por los procesos institucionales y las políticas (2, 3). El MVS es un marco que no ofrece respuestas y pautas definitivas; posee características flexibles para desarrollarse continuamente mediante el debate y la reflexión (4). En las últimas dos décadas se han venido integrando, conceptos, y métodos de análisis para encontrar alternativas para reducir la pobreza, de las cuales, numerosos países, agencias de desarrollo y Organizaciones No Gubernamentales han adoptado y llevado diversas acciones para iniciar su implantación (5, 6). No obstante, también se han usado para el estudio de otros temas más específicos como el manejo de los recursos naturales (7), la vulnerabilidad (8, 9), el turismo (10, 11), el impacto de la investigación agrícola (12) la seguridad alimentaria (13, 14, 15), entre otros. Con la amplia gama de temas posibles para abordar en el marco de los MVS, este ensayo hace una propuesta metodológica para el análisis de la seguridad alimentaria de las familias basado en el marco conceptual de Modos de Vida Sustentables. Seguridad alimentaria La seguridad alimentaria y su escala de medición �El concepto de seguridad alimentaria ha evolucionado sustancialmente desde la Conferencia Mundial del Alimentación de 1974. El tema más relevante de los allí tratados fue la crisis alimentaria derivado de un aumento sin precedentes de los precios de los productos agrícolas y reducción aguda de las existencias de grano. Se acrecentaron los temores de que el mundo se estaba dirigiendo en forma irrevocable hacia una escasez de alimentos, atribuibles a cambios climatológicos desfavorables de largo plazo y a los elevados índices de crecimiento de la población (16). En este contexto surgió el concepto de Seguridad Alimentaria Nacional (SAN). La SAN se definió como la disponibilidad segura del suministro de alimentos suficientes para satisfacer las necesidades de consumo per cápita de un país en todo momento (17). Por la tanto, la políticas alimentarias recomendada a los países se centraba en el incremento de la producción y la productividad. Amartya Sen, al analizar las hambrunas de Bengala de 1943 y de Etiopía, de 1972-74, comprobó que éstas no se debieron a la falta de alimentos, ya que en ambos casos se exportaban alimentos desde las zonas afectadas hacia otras limítrofes o a la capital. Los comerciantes llevaban los alimentos guiados no por la necesidad de la gente, sino por la demanda que ejercían quienes tenían poder adquisitivo. Por consiguiente, constató que la causa de las hambrunas radica en la incapacidad de las familias pobres para acceder a los alimentos. A las capacidades de las familias para obtener alimentos, Sen las denominó titularidades (18, 19). De acuerdo con Sen, las titularidades constituyen las capacidades para conseguir comida a través de los medios legales existentes en una sociedad. De esta forma, se puede hablar básicamente de tres tipos de titularidades: las basadas en la producción, como en el caso de los alimentos producidos a partir de los recursos productivos de la familia; b) las titularidades de intercambio, esto es, la capacidad de comprar alimentos en el mercado con el dinero obtenido por otras actividades; y c) las titularidades transferidas, como las obtenidas por herencias o por percepciones dadas por el Estado o la comunidad (20, 21). Para Sen, la hambruna ocurre por la pérdida repentina de diversos tipos de titularidades de determinados grupos, hasta un punto que les incapacita para disponer de alimentos suficientes, ya sea por una sequía que destruya la cosecha, por la pérdida de los ingresos salariales al ser despedido o por el acelerado incremento del precio de los alimentos. Esta nueva perspectiva contribuyó al surgimiento del concepto Seguridad Alimentaria Familiar (SAF) que centra su análisis en la familia en vez del país y el acceso a los alimentos en vez de la disponibilidad. Entre las muchas definiciones formuladas de la SAF, la más influyente ha sido la del Banco Mundial (22). De acuerdo con esa definición “existe seguridad alimentaria cuando todos los hogares, tienen acceso todo tiempo, a cantidades suficientes de alimentos para una vida activa y saludable” (23). El concepto de SAF se refiere al acceso de alimento de las familias; sin embargo, el enfoque tradicional tomaba a la familia como una unidad compacta, es decir, un todo armónico y solidario. Ahora, se reconoce que los hombres y mujeres tienen diferencias en cuanto al poder, el control de los recursos, las percepciones y las prioridades del gasto familiar (24). Las mujeres y niños, generalmente, están discriminados en el control de los recursos y el acceso a los alimentos (25, 26). Consecuentemente, en el estudio de la seguridad alimentaria se debe tomar como unidad de análisis no a la familia en su conjunto, sino a cada persona, considerando las diferencias de género, edad y estado de salud. Por otra parte, se reconoce que el estado de nutrición no depende solamente del acceso a los alimentos sino del estado de salud de las personas (27, 28). Para que la ingesta de alimentos tenga efectos nutritivos deseables, el organismo debe estar libre de enfermedades. Particularmente, las infecciones impactan negativamente en la utilización de nutrientes y la energía, debido a que el estado de salud influye en la digestión, absorción y la utilización biológica de los nutrientes. La presencia de dichas enfermedades está asociada con la baja calidad de los alimentos debido a la contaminación de éstos, la higiene en la preparación de las comidas y el saneamiento ambiental (29, 30). Asimismo, la carencia de algunos micronutrientes, debido a una dieta poco diversificada, provoca diversas patologías como la desnutrición por anemia, el raquitismo, el retraso en el crecimiento, la susceptibilidad a infecciones y una pobre digestión (31). Estas aportaciones ocurridas en paralelo y posteriores a la teoría de Sen fueron incorporadas a la definición de Seguridad Alimentaria de la Cumbre Mundial sobre Alimentación de 1996. Según tal definición: “Existe (seguridad alimentaria a nivel individual, familiar, nacional, regional) cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimenticias y preferencias alimentarias para llevar una vida activa y saludable” (32). En la definición se distinguen cuatro elementos: suficiencia a los alimentos, el acceso, la estabilidad y el tiempo. La suficiencia de comida, se define como la dieta suficiente que satisface las necesidades nutricionales necesarias para una vida activa y sana. El acceso al alimento, está determinado por el conjunto de recursos y derechos que capacitan para obtener alimentos produciéndolos, comprándolos o recibiéndolos como donación. �La seguridad, representa el riesgo de sufrir una pérdida de los recursos familiares o personales mediante los cuales se accede a los alimentos. El tiempo, son las fluctuaciones temporales de la seguridad alimentaria y puede ser crónica o estacional. La seguridad alimentaria como medio de sustento ó modo de vida De Waal (33) encontró durante la hambruna de Darfur, Sudan de 1984/85, la población prefirió pasar hambre con el fin de conservar sus capitales para no comprometer su medio de sustento o modo de vida futuro (livelihood). Las personas pueden soportar diferentes niveles de hambre a fin de preservar semillas para la siembra, cultivar su propio terreno o evitar la venta de sus animales. Los modos de vida más seguros son los que presentan menos riesgo de pérdidas de titularidades. La pérdida de titularidades y, por lo tanto, del acceso a los alimentos depende del grado de vulnerabilidad, y de los recursos y las capacidades con que cuentan las familias para enfrentar los cambios de las condiciones existentes. En situaciones de crisis alimentarias provocadas por el clima, aumento repentino de los precios de los alimentos, las familias instrumentan estrategias de afrontamiento para evitar y/o aliviar tales situaciones. En épocas de prosperidad las familias obtienen ingresos superiores a los necesarios para satisfacer sus necesidades básicas, los excedentes se convierten en activos a los que recurre en tiempos difíciles (34). Estos hallazgos ha permitido ver la SAF no como un objetivo aislado, sino como parte de un objetivo más amplio, como el de disponer de un medio de sustento seguro (35, 36). En este sentido, Frankenberger y McCaston (37) definen como Medio de Sustento Familiar Seguro como aquel que permite un acceso adecuado y sustentable de ingresos y recursos que permite satisfacer las necesidades básicas. El medio de sustento familiar puede provenir de una amplia gama de actividades agrícolas y no agrícolas que constituyen el conducto para obtener alimentos y dinero. La medición de la seguridad alimentaria Tradicionalmente, la medición de SAF se ha realizado mediante indicadores objetivos (cuantitativos). Entre estos indicadores destacan usualmente las que miden suficiencia energética, las antropométricas y las derivadas de los ingresos-gastos (38). Sin embargo, los indicadores objetivos no miden los hábitos de alimentación local y la aceptabilidad cultural (39, 40, 41). En este contexto han realizado avances importantes para medir la seguridad alimentaria mediante indicadores subjetivos (cualitativos). Los indicadores subjetivos propuestos como el CCHIP (Community Chidhood Hunger Indentification Projects Hunger Scales) intentan captar como las familias experimentan la ansiedad del hambre o el reducir el número de comidas al día (42). En estudios realizados se han encontrado correlaciones significativas entre los indicadores subjetivos y los objetivos que miden suficiencia energética, por lo que se ha propuesto una relación de complementariedad entre ambos (43). La seguridad alimentaria y los modos de vida La Seguridad Alimentaria es conceptualmente complejo y multidimensional que difícilmente pudiera sintetizarlo un indicador o un conjunto de indicadores. No obstante, la inmensa mayoría de estudios sobre ésta se centra hacer una vigilancia alimentaria y nutricional a través del uso de encuestas e indicadores objetivos (44, 45, 46). Los indicadores intentan con ello reflejar a su juicio las diferentes dimensiones de la seguridad alimentaria: disponibilidad, acceso, vulnerabilidad y estado nutricional (47, 48). Existen propuestas que incluso integran indicadores compuestos con algunos de dimensiones señaladas (49). Los resultados a que se llegan con el uso de estos procedimientos se limitan a determinar la magnitud de la seguridad alimentaria y en el mejor de los casos identificar algunas de las causas primaria de ella, aunque de lo que se trata es de comprender porque la familias sufren seguridad alimentaria y como usar esta información para el diseño de políticas públicas más eficaces (50). Una alternativa para el estudio de la seguridad alimentaria es abórdala como un sistema diverso y complejo (51) que integre el análisis los recursos y capacidades de las familias, las estrategias de ingresos desplegadas, y el contexto de estructuras, procesos y vulnerabilidad que lo moldean. En otras palabras se requieren enfoques holísticos, que integren las escala micro, meso y macro, y la participación de la gente. Con ideas en mente se propone evaluar la seguridad alimentaria mediante el enfoque de Modos de Vida sustentables. �Modos de vida y seguridad alimentaria Antecedentes El concepto de los modos de vida se puede rastrearlo en el contexto de los modelos de desarrollo rural dominantes en la segunda mitad del siglo pasado (52, 53). En los años 50´s, el modelo de desarrollo rural aceptado fue de población y tecnología. Esté sostenía que el crecimiento de la población rural debía ir acompañado de un aumento en la productividad agrícola mediante de la adopción de tecnología. En los 60’s, el incremento de la desigualdad económica en el medio rural propició el surgimiento de la Teoría de la Economía Política, que proponía un cambio agrícola basado en la igualdad de oportunidades de empleo e ingresos de las personas, así como de una reforma social apropiada. Para la década del 70, el desarrollo rural se concebía bajo la teoría del desarrollo agrícola. Esta teoría hacía énfasis en los pequeños agricultores y el aumento de su productividad. Ya en los años ochenta la noción de desarrollo agrícola en los países en desarrollo fue cuestionada, ya que el aumento de la productividad agrícola en poco contribuyó a la reducción de la desigualdad económica y social. Es así como surge la necesidad de un enfoque de un análisis holístico e integral que más tarde se denominó Modos de Vida. Este enfoque conceptual de modos de vida fue propuesto a finales de los 80´s y se centra la reducción de la pobreza (54, 55), más en la gente que en las cosas, más en el medio rural que en el urbano y más en los pobres que en los ricos (56). La noción de modo de vida sustentable fue trazada a partir de la proposición de desarrollo sustentable que surgió del reporte de la Comisión Brundtland en 1987. En este mismo año el grupo consultivo sobre seguridad alimentaria, agricultura, silvicultura y medio ambiente realizó un reporte para la comisión mundial del ambiente y desarrollo (WCED), en el cual el concepto de Modos de Vida Sustentables fue por primera vez y oficialmente propuesto (57). El enfoque de modos de vida sustentables Existen diversas definiciones de modos de vida, sin embargo, Carney (58) propuso una definición práctica y operacional basada en el trabajo de Chambers y Conway (59). De acuerdo con esta autora, un modo de vida comprende los activos (incluyendo los recursos sociales y materiales) y las actividades requeridos para ganarse la vida, así como sus posibilidades de realización. Además, un modo de vida es sustentable cuando puede hacer frente y recuperarse del estrés y shocks manteniendo o fortaleciendo sus capacidades y activos sin deteriorar su base de sus recursos naturales. El Departamento para el Desarrollo Internacional (60) identifica cinco elementos constitutivos de los modos de vida sustentables: a) los activos o capitales, b) el contexto de vulnerabilidad, c) las estrategias, d) las políticas, instituciones y procesos y e) los resultados. El marco de los MVS proporciona los elementos para entender la complejidad de los procesos, las múltiples interacciones de los factores que impactan los medios de vida, así como, entender los sistemas en el contexto de vulnerabilidad para crear la estrategia que cumpla con los objetivos de eliminar o reducir la pobreza (ver Figura 1). De manera esquemática, el enfoque MVS parte del reconocimiento de que las familias poseen un conjunto de activos o capitales. Carney (61) identifica cinco tipos de capitales: humano, natural, financiero, físico y social. Capital Natural: Se refiere a las reservas de recursos naturales, tales como, la tierra, el agua, la flora y la fauna del que disponen las familias. Estos recursos son utilizados por las familias para mantener su modo de sustentación mediante el uso agropecuario, la pesca, la caza y la recolección. Capital Humano: Son los conocimientos y las habilidades adquiridas en el tiempo y espacio que el individuo usa para desarrollar cierta actividad. Este tipo de capital está valorizada por la educación, las habilidades laborales y las condiciones de salud de las personas. Capital Social: Incluye los conceptos de confianza, normas de reciprocidad y redes de participación civil. Estos factores afectan las expectativas que tienen los individuos acerca de los patrones de interacción que los grupos de individuos introducen en su actividad recurrente. �Capital Físico: Son las reservas de recursos materiales producto de la acción humana que puede usarse como flujo de ingresos futuros. Existe una amplia variedad de formas de capital físico que comprende edificios, canales de irrigación, maquinas y herramientas. Capital Financiero: Es la liquidez de que disponen las personas ya sea mediante ahorros, préstamos o la conversión de otras formas de capital en recursos monetarios en efectivo. Las familias campesinas pobres, tienen dificultades para ahorrar o acceder a préstamos bancarios; sin embargo, ellos convierten otras formas de capital en capital financiero, por ejemplo, la posesión de ganado, las reservas de maíz, los terrenos y joyas que pueden venderse y convertirse en dinero. Figura 1. Modelo de Modos de Vida Sostenibles Fuentes: Soussan et. al. (2000). Las familias son heterogéneas debido a que cuentan con diferentes tipos, cantidades y calidades de capitales. Con base en estas diferencias las familias eligen el uso de sus capitales con el objetivo de sacar el mayor provecho. Las decisiones que realizan las familias acerca del uso de sus capitales se le denomina como “Estrategia de Vida”. Las elecciones realizadas en la estrategia definen al conjunto de las actividades emprendidas por las �familias. En el contexto de pobreza rural, es raro que una familia se dedique a una sola actividad, ya que generalmente realiza una compleja combinación de actividades en la que ocasionalmente predomina alguna de ellas. La diversificación de las fuentes de ingreso es una estrategia adoptada por las familias para protegerse de factores externos fuera del control familiar o comunitario. A medida que los miembros de la familia se ocupan en actividades diversas minimizan sus riesgos, es decir, quedan mejor aseguradas, pues la pérdida de ingresos en una actividad puede compensarse con los obtenidos en otras actividades (62). La diversificación ocurre también para enfrentar condiciones de crisis y estrés, para lograr la seguridad alimentaria y para mejorar las condiciones de ingresos (63). La estrategia elegida genera ingresos, una parte de ella se destina para pagos sociales, otra se utiliza para pagos de insumos, otra más se reinvierte en los activos y otra se consume. La parte que se consume da resultado: mayor seguridad alimentaria, mayor ingreso, menor vulnerabilidad, uso más sustentable de los recursos etc. Los resultados dependen de los objetivos que persiga la familia y puede ser que se pretenda alcanzar más de uno de manera simultánea. Las estrategias seguidas por las familias son dinámicas y cambiantes. Las familias pobres reaccionan ante las amenazas y oportunidades y se adaptan de manera versátil. En el caso de los choques las familias instrumentan estrategias de confrontación para aliviar o compensar la situación de crisis (64). Las estrategias adaptativas implican la adaptación y la reorganización del modo de vida de las familias en respuesta a los procesos de cambio de largo plazo. La reorganización es usualmente perdurable e irreversible. Algunos ejemplos de estrategias adaptativas son la diversificación de las fuentes de ingreso familiar, la adopción de nuevos cultivos, la migración, entre otros (65). Las estrategias de confrontación se adoptan en el corto plazo ante las crisis tales como los desastres naturales, el colapso de los mercados, la pérdida de empleo de una persona y los conflictos sociales. La mayoría de los estudios realizados se han centrado en las estrategias en contextos agrícolas. Entre las estrategias de afrontamiento agrícolas existe una progresión cronológica en su ejecución en función de la gravedad de la crisis. Las estrategias que se instrumentan en los años normales tienen como objetivo la minimización de posibles riesgos futuros. Las estrategias que se instrumentan cuando aparece una crisis se basan en el ahorro para preservar los recursos productivos familiares. Finalmente, cuando la crisis es grave, las estrategias buscan garantizar la subsistencia de las personas mediante la enajenación progresiva de los bienes productivos de la familia, con la consiguiente hipoteca del futuro de su sistema de sustentación (66). Este proceso está moldeado, por una parte, por las relaciones sociales, las instituciones y las organizaciones a escala comunitario y extracomunitario; y por la otra, por un entorno ambiental (67, 68). Las relaciones sociales se refieren al posicionamiento social de los individuos y las familias. El posicionamiento social comprende factores como el género, el estrato, la edad, la etnicidad y la religión. Las instituciones incluyen a las reglas formales, convenciones y códigos de comportamiento que regulan la interacción humana. Ejemplos de instituciones son las leyes, los derechos de propiedad y la forma en que el mercado trabaja. Las organizaciones son grupos de individuos unidos por un fin común. Algunos ejemplos de organizaciones gubernamentales, asociaciones de productores, compañías privadas y organizaciones no gubernamentales. Las políticas es uno de los componentes importantes del modelo de MVS. Generalmente, la formulación de políticas se les asocia a las organizaciones gubernamentales, sin embargo, otros tipos de organizaciones también formulan políticas. Las relaciones sociales, las instituciones, las organizaciones y el entorno ambiental, son factores críticos que inhiben o facilitan las capacidades y las decisiones de elección de los individuos y las familias, y son filtrados al contexto de vulnerabilidad. El contexto de vulnerabilidad son las tendencias y shocks que afectan los Modos de Vida de las familias pero que no pueden ser controlados por las acciones de estas en lo inmediato y mediano plazo, debido a que son provocados por factores externos. Algunas tendencias importantes son la tasa de crecimiento de la población (local y nacional), la densidad de población, las tasa de migración, las mejoras tecnológicas en la agricultura, el crecimiento de las actividades no agrícolas en el medio rural, los cambios en los precios relativos de los productos, las políticas macroeconómicas, etc. La importancia relativa de estas tendencias varía significativamente entre las comunidades y entre las familias. Los choques son eventos como las sequías, inundaciones, las plagas, las enfermedades y los conflictos sociales. Los choques destruyen los capitales, por ejemplo, los huracanes arrasan con los cultivos y provocan la muerte de personas y animales. La pérdida de los derechos del uso del suelo, los accidentes, las enfermedades repentinas y el abandono son choques con consecuencias inmediatas en las familias. �En el modelo del MVS, el contexto de vulnerabilidad ejerce una influencia que afecta los activos, las estrategias y los resultados de las familias. Algunas familias son más sensibles y otras suelen ser más resilientes. Las familias más resilientes son menos vulnerables y viceversa. La resiliencia desde la perspectiva familiar se refiere a la capacidad de esta para enfrentar circunstancias de crisis y de adversidad (Walsh, 69). Aplicación de la metodología de MVS al análisis de la seguridad alimentaria La metodología de los MVS se aplicó en 2007 para estudio de estudio de la seguridad alimentaria en cuatro comunidades mayas de la región norte de Campeche, México (70, 71, 72). La información se obtuvo mediante talleres comunitarios participativos, una encuesta censal, entrevistas de informantes claves y observaciones directas de campo. Los resultados revelan que el cambio agrícola y el proceso de ajuste estructural de la economía provocaron la diferenciación de tres estrategias de vida en las comunidades: la estrategia agrícola, la agrícola-laboral y la laboral. Al relacionar las estrategias económicas con los indicadores de seguridad alimentaria: i) índice de suficiencia calórica; ii) proporción de gasto destinado a la compra de alimentos; iii) diversidad y calidad de los alimentos y iv) percepción de la seguridad alimentaria, se encontró que las familias de la estrategia laboral y la agrícola-laboral son alimentariamente inseguras. La estrategia agrícola es la única que es alimentariamente segura, pero sólo pertenecen a ella el 20% del total de los grupos domésticos. Los resultados están vinculados con la heterogeneidad de capitales que poseen las familias, especialmente con la calidad y la extensión de la tierra, las organizaciones productivas, y la política rural vigente. Pese a ello, la estrategia agrícola se encuentra en proceso de desintegración debido a la apertura comercial, las reformas en la tenencia de la tierra y los desastres naturales. Por su parte, la estrategia laboral es vulnerable al aumento precios de los alimentos, la inestabilidad del empleo, la oferta laboral y la política de salarios baja. Adicionalmente, el crecimiento de la población, la expansión de la ganadería extensiva y el uso creciente de agroquímicos, son factores que contribuyen al deterioro de los recursos naturales y a la inseguridad alimentaria. Para mejorar las condiciones de vida y de la alimentación, las políticas deben ser a) locales y diferenciadas en virtud de que las comunidades y las familias son heterogéneos en el acervo de capitales que poseen y en los resultados obtenidos (seguridad alimentaria, ingreso y conservación de los recursos naturales); b) debe orientarse hacia el fortalecimiento de las organizaciones y capacidades locales; c) debe apoyar equilibradamente las actividades agrícolas y no-agrícolas; d) los diseñadores de las políticas deben partir del reconocimiento de la pobreza y la inseguridad alimentaria es un fenómeno complejo y multidimensional, y por lo tanto, requiere de la participación y coordinación interinstitucional y la colaboración transdiciplinaria; e) las políticas deben formularse, implementarse y monitorearse con la participación de diferentes actores sociales, incluyendo a los propios beneficiarios. Conclusiones El enfoque de MVS es instrumento valioso para el análisis holístico de la seguridad alimentaria ya que integra la problemática de las familias en sus dimensiones económico, social y ambiental. En el estudio de caso del norte de Campeche, la metodología permitió identificar las interrelaciones de los Modos de Vida con la seguridad alimentaria y el efecto de las políticas públicas en comunidades indígenas. El concepto de MVS facilitó analizar los procesos de manera dinámica e iterativa a diferentes escalas espaciales: familia, comunidad y microregional. En relación a los métodos de investigación, la metodología permitió la combinación de métodos y técnicas cualitativas y cuantitativas. Particularmente, la metodología cualitativa incorporó la opinión de la gente, aspecto poco usual en los estudios de seguridad alimentaria. La experiencia obtenida y la flexibilidad del enfoque sugieren que el marco conceptual de MVS es una herramienta analítica adecuada para el estudio de las estrategias de vida y la seguridad alimentaria en otras regiones del país. Resumen El presente documento es una propuesta metodológica para el análisis de la seguridad alimentaria basado en el marco conceptual Modos de Vida Sostenibles (MVS). El enfoque propuesto permite analizar las relaciones entre los capitales (físico, social, financiero, humano y natural) a escala comunitaria y de grupos domésticos (GD), los factores de vulnerabilidad, las estructuras y los procesos, y sus resultados. El marco establece un vínculo conceptual entre lo que sucede dentro del hogar y las escalas meso y macro, estimulando así el análisis de cómo la vida de los GD se ve afectada por los procesos institucionales y las políticas. Para operativizar el �análisis de los MVS, se recurrió a los métodos de evaluación participativa, entrevistas a informantes claves y la aplicación de un cuestionario. El documento se estructura en cuatro apartados, en el primero se presentan los antecedentes del enfoque de MVS; luego se realiza una revisión de la teoría que la sustenta; después se hace una breve descripción del área de estudio; finalmente se abordan los métodos utilizados en la investigación y se destaca la importancia del enfoque. Palabras calve: metodología, medios de vida sostenibles, seguridad alimentaria Abstract This document is a proposed methodology for analyzing food security based on the conceptual framework Sustainable Livelihoods (SL). The proposed perspective allows for analyzing the relationships among capitals (physical, social, financial, human, and natural) on a community scale and for domestic groups (DG), factors of vulnerability, structures and processes, and their results. The framework establishes a conceptual link between what occurs within the home and the mid and macro scales, thus stimulating analysis of how the life of DG is affected by institutional and political processes. In order to operationalize the analysis of the SL, we use participatory evaluation methods, interviews of key informants, and a questionnaire. The document is divided into four sections: in the first, we present antecedents to the SL focus; in the following, we review the theory behind it; then we carry out a brief description of the study area; and finally we address research methods used and highlight the importance of this perspective. Keywords: methodology, sustainable livelihoods, food security Referencias 1. CONEVAL 2009. Lo que se puede mejorar. Encarte Informativo, No. 2. Octubre del 2009. 2. DFID 1999. Sustainable livelihoods guidance sheets, Department for International Development, United Kingdom. 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Andrés Núñez Soria***, Josefina Ruiz- Esparza Cisneros*, Carmen Gorety Soria Rodríguez*, Isadora Clarck Ordoñez* y Genoveva Maciel Maldonado*. *Facultad de Medicina UABC (Mexicali, B.C., México), ** Facultad de Enfermería UABC (Mexicali, B.C., México), *** ISSSTECALI (Mexicali, B.C., México). Correo electrónico: malenaha@live.com.mx. Introducción La obesidad se define como un exceso de grasa y es considerada como un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2, las cuales constituyen el grupo de enfermedades no transmisibles que se encuentran entre las primeras causas de muerte en varios países (1-4). En México estos dos grupos de enfermedades representan las tasas más altas de mortalidad (5). Dentro de las complicaciones cardiovasculares de la obesidad se encuentran: las dislipidemias, la hipertensión, las coagulopatías y la hipertrofia ventricular izquierda (6-9). Esta se considera un importante factor de riesgo cardiovascular independiente para el incremento de la morbi-mortalidad de enfermedades cardiovasculares en niños y adultos (10-11). Otras complicaciones son la diabetes mellitus tipo 2, glomeruloesclerosis, esteatosis hepática, litiasis biliar, problemas psicológicos, respiratorios y ortopédico (12-13). Respecto al sistema cardiovascular, la obesidad está asociada con aumento del volumen sanguíneo, el cual produce un incremento en la postcarga, que provoca un aumento en el gasto cardiaco; cuando este incremento del volumen en la cámara ventricular es constante, se observa un aumento en forma inapropiada de la pared ventricular izquierda, ocasionada por el estrés que se ejerce en la pared. El miocardio se adapta aumentando los elementos contráctiles y por consecuencia su masa, lo que conlleva a una hipertrofia del ventrículo izquierdo, como se describirá posteriormente (14-16). Funcionamiento normal del miocito Las células musculares cardiacas o cardiomiocitos constituyen el 75% de la masa cardiaca pero representan solo el 20-30% de total de las células (17). En cardiomiocito se divide durante la etapa fetal y termina de diferenciarse poco después del nacimiento. El crecimiento cardíaco se realiza por el aumento de la síntesis de proteínas contráctiles y de la matriz extracelular. (18) La adecuada función del corazón como bomba, depende de la función de los miocitos, de la composición de la matriz extracelular y de la circulación coronaria (19). El cardiomiocito está formado principalmente de sarcómeros (50-60%) y de mitocondrias (25%), el resto lo componen: el sarcolema, retículo sarcoplásmico (que almacena iones de calcio), el sarcoplasma, el núcleo, los lisosomas y túbulos T (permiten la rápida conducción eléctrica al interior de la célula) (20). La unidad contráctil principal en el miocardio es el sarcómero, cada sarcómero está formado por filamentos gruesos (miosina) y filamentos delgados (actina) y se extienede entre línea Z y línea Z (también denominada disco intercalar y son proteínas de anclaje). Cada molécula de miosina tiene una cabeza globular y una cola larga ɑ-helicoidal, las cabezas constituyen los puentes que interactúan con la actina, donde se produce la hidrólisis del ATP. La actina esta formada por dos cadenas en forma helicoidal y entre estas cadenas se encuentra la tropomiosina, el sistema troponina-tropomiosina es la unidad reguladora del sarcómero. El complejo de troponina se compone de tres subunidades: troponina T (subunidad de unión a la tropomiosina), troponina C (subunidad de unión al calcio) y troponina I (subunidad inhibitoria, Tnl). En estado de relajación la reacción actina-puente esta bloqueada, la troponina T está fuertemente unida a la tropomiosina y la Tnl está fuertemente unida a la actina. La activación se produce cuando el calcio se une a TnC. (21) El acortamiento del sarcómero cardiaco se produce por el deslizamiento de los filamentos. Los filamentos de actina se desplazan sobre los filamentos de miosina a través de los puentes cruzados intermedios, aproximándose las líneas Z entre sí (22) En los discos intercalares o líneas Z, existen uniones comunicantes llamadas conexinas, las cuales tiene conductancia elevada, conectan el citoplasma de las células contiguas, lo cual produce que se transmita la conducción del estímulo más �rápidamente, ocasiona que el músculo cardiaco funcione como un sincitio (23). El estímulo se transmite por el sarcolema a través de los túbulos T que contactan con el retículo sarcoplásmico (RS); en los túbulos T y próximos al RS están los canales de calcio dependientes de voltaje, que inician la liberación de calcio acumulado en RS al citosol. Cada canal de calcio dependiente de voltaje controla un grupo de canales liberadores de calcio del RS de los receptores de rianordina (RR), estos posee una estructura llamada pie que contacta con el túbulo T. Cuando se lleva acabo la despolarización, se abren los canales de calcio dependientes de voltaje, el calcio actúa sobre los pies del RR y permite la liberación de calcio al citosol. La actividad del canal es modulada por estímulos β-adrenérgicos o por cambios de voltaje. El calcio citosólico es recuperado por el RS por la bomba de calcio dependiente del ATP del RS (SERCA). La proteína fosfolambano modula la actividad de SERCA. Al ser fosforilado el fosfolambano por proteínas quinasas activadas, activa a SERCA y disminuye el calcio citosólico con el consiguiente estado de relajación. Otras bombas de iones del sarcolema son bomba de sodio, interacambiadores de Na*/Ca**, etc- (24). (ver Figura 1) Figura 1. Papel del calcio en el acoplamiento excitocontráctil y la relajación Fuente: Best y Taylor. Bases fisiológicas de la práctica médica (25) Mecanismos por los cuales se produce la hipertrofia ventricular izquierda en el paciente con obesidad Función del adipocito El tejido adiposo se encuentra constituido por células llamadas adipositos. Los adipocitos aparecen desde la etapa embrionaria incrementándose la cantidad después del nacimiento, debido tanto por mitosis de los adipocitos, como por la conversión de los preadipocitos (derivados de los fibroblastos) en adipocitos; esta diferenciación es debida a los elevados niveles circulantes de ácidos grasos (26). El adipocito esta constituido de triglicéridos, el citoplasma es delgado y el núcleo está localizado en la periferia. Dentro de las funciones de este tejido es la de intervenir en la captación, síntesis y almacenamiento de triglicéridos. (27) (ver Figura 2) Figura 2. . Adipocitos maduros. El citoplasma es ópticamente claro y tiene un núcleo rechazado hacia la periferia.Fuente: Gibson HS. Texto: A Clinical Guide to Pediatric Weight Management and obesity (28) �Dentro de las funciones de este tejido es la de intervenir en la captación, síntesis y almacenamiento de triglicéridos. También es considerado como un órgano endócrino ya que el adipocito visceral secreta proteínas llamadas adipocinas como el angiotensinógeno, la leptina, Adiponectina, el Factor de Necrosis Tumoral ɑ, la Interleucina 6, entre otros, y el adipocito subcutáneo está asociado con el fibrinógeno. Algunas intervienen en el metabolismo de lípidos, en el complejo complemento, en la homeostasis vascular, en la regulación del balance energético, entre otras (29-30). La obesidad se localiza en el tejido graso subcutáneo o visceral, donde existe hipertrofia del adipocito, por el acumulo de ácidos grasos en forma de triglicéridos, y al incrementar de tamaño llega el momento en el cual no puede hipertrofiarse más y es cuando se forman nuevos adipocitos (hiperplasia), (35). Si la hipertrofia y la hiperplasia del adipocito son insuficientes para absorber el exceso es tipificado por inflamación local, caracterizado por infiltración de células inflamatorias, elevación de citocinas proinflamatorias que activan mecanismos inflamatorios que se observan en la disfunción del endotelio, alteraciones metabólicas y en cambios estructurales en el corazón, ejemplos de estas citocinas son: la proteína C reactiva, la Interleucina 6 (IL6), el Factor Necrosis Tumoral Alfa, el Angiotensinógeno, la Angiotensina II, entre otras, y reducidos los niveles de Adiponectina (32-33). Hipertrofia ventricular izquierda y obesidad El paciente con obesidad presenta incremento del gasto cardiaco y aumento del volumen del sanguíneo para cubrir las demandas metabólicas, esto incrementa la presión y volumen telediastólico del ventrículo izquiero por lo que el miocardio se adapta aumentado los elementos contráctiles y después la masa miocárdica, ocasionando hipertrofia patológica del ventrículo izquierdo. De continuar este proceso se produce disfunción en la contracción del ventrículo izquierdo, si el paciente es normotenso, el aumento del gasto cardíaco se acompaña de disminución de las resistencias vasculares periféricas, sin embargo, frecuentemente se asocia obesidad con hipertensión, por lo que se encuentra elevada la precarga por la obesidad y la postcarga por la hipertensión, esto puede ocasionar disfunción del ventrículo izquierdo y después, insuficiencia cardiaca congestiva venosa (34). Clínicamente la cardiomiopatía en el paciente con obesidad está claramente definida cuando el paciente presenta un peso mayor del 75% del peso corporal ideal o un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor de 40kg/m2. La cual está promovida por un exceso de grasa épicardica e infiltración grasa en el miocardio. En la cardiomiopatía del paciente obeso ocurre: dilatación ventricular izquierda, hipertrofia excéntrica, disfunción diastólica y finalmente sistólica debido a una hipertrofia inadecuada. Si la enfermedad evoluciona, hay cambios similares en la arquitectura del ventrículo derecho, hipertensión arterial pulmonar, la cual se manifiesta como síndrome de apnea del sueño, cuya evolución sucede en el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva venosa y muerte súbita (35). La presencia de hipertrofia ventricular izquierda en el paciente con obesidad, se cree que está relacionada con el sistema nervioso autónomo, con algunos mecanismos que involucran el sistema renina-angiotensinaaldosterona, ya que se han demostrado disminución de los niveles plasmáticos de noradrenalina, renina y �aldosterona después de haber disminuido de peso pacientes con obesidad (36-37); otros mecanismos relacionados son la resistencia a la insulina, debido a que la insulina actúa como factor de crecimiento del miocardio, por lo que la hiperinsulinemia incrementa la masa ventricular, retiene sodio, activa el sistema nervioso simpático (38), tiene relación con el incremento de la respuesta presora de la Angiotensina II (39), las cuales, estimulan la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la fibrosis intersticial (40), y también al incremento del estrés oxidativo (41-44). Todos estos mecanismos pueden contribuir en la patogénesis de la disfunción del ventrículo izquierdo en la obesidad. En los niños y adolescentes obesos, se ha descrito un incremento de la masa ventricular izquierda, asociada con un incremento de presión arterial sistólica, aumento de la masa libre de grasa y masa grasa (45-47). A nivel molecular la hipertrofia cardiaca se caracteriza por el incremento del tamaño de la célula en ausencia de división celular, acompañada de diferentes cambios cualitativos o cuantitativos en la expresión genética. Los parámetros del crecimiento de la célula hipertrófica son: incremento en el volumen del miocito, del contenido proteico por célula, de la síntesis proteica, RNA m y RNA r (48). Diagnóstico de ha hipertrofia ventricular Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y pueden variar desde una etapa asintomática durante varios años hasta una etapa síntomatica de falla cardiaca donde se puede presentar: reducción a la tolerancia al ejercicio físico, fatiga, ortopnea, disnea paroxística nocturna, hasta la muerte súbita inexplicable. Al efectuar la exploración física puede observarse: ingurgutación yugular, soplos cardiacos, hepatomegalia, edema en miembros inferiores, etc. (49). Por todo lo anteriormente mencionado se requiere de estudios de gabinete complementarios para detectar en forma temprana la presencia de enfermedad miocárdica en el paciente obeso. Dentro de estos estudios el ecocardiograma se considera una prueba específica para la evaluación inicial de la estructura cardiaca y la función ventricular o evaluación inicial de sospecha de disfunción valvular (50). Conclusiones El diagnóstico en forma temprana de las comorbilidades cardiovasculares ocasionadas por la obesidad, como la hipertrofia ventricular izquierda, entre otras más, tanto a nivel clínico, por laboratorio, como por estudios de gabinete disminuirá el riesgo cardiovascular. Las investigaciones reportadas referentes a la hipertrofia ventricular izquierda posterior a intervención dietñetica y actividad física en la población pediátrica con obesidad son limitadas. Por lo que es importante que se efectúen en un futuro ya que la obesidad en la infancia desempeña un papel importante en el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda durante la niñez. Resumen La obesidad representa un factor riesgo importante a padecer enfermedades cardiovasculares, en fase temprana se desarrolla hipertrofia ventricular izquierda, la cual representa un factor de riesgo de cardiovascular independiente, en niños como en el adultos. En esta revisión se describen los mecanismos fisiopatológicos que ocasionan la hipertrofia cardiaca. Palabras claves: hipertrofia ventricular, obesidad, adipocito, cardiomiocito. Abstract Obesity is associated with significant increase cardiovascular risk, the development of left ventricular hypertrophy early stage, is an independent cardiac risk factor in children and adults. In this review, we describe physiopathology mechanisms to produce the cardiac hypertrohpy. Key word: ventricular hypertrohpy, obesity, adipocyte, cardiomyocyte. Referencias 1. Organización Mundial de la Salud. 2011. Obesidad y Sobrepeso. Nota descriptive No311. Marzo Obtenido por: http://www.who.int/mediacentre/factsheets �2. Rana JS, M Nieuwdorp, JW Jukema, JJP Kastelein 2007. Cardiovascular metabolic syndrome – an interplay of, obesity, inflammation, diabetes and coronary heart disease. Diabetes, Obesity and Metabolism; 9:218-232. 3. Isomaa B, P. Almgren, T. Tuomi , B. 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E.mail: giussepe56@yahoo.com.mx Introducción En la segunda edición del Manual de Bergey de Bacteriología Sistemática la Familia Vibrionaceaepertenece al Orden XI (Vibrionales) de la Clase III (Gammaproteobacteria) del Phylum BXII (Proteobacteria) del Dominio Bacteria. A su vez, la Familia Vibrionaceae se encuentra integrada por los géneros Vibrio, Allomonas, Catenococcus, Enterovibrio,Grimontia, Listonella, Photobacterium y Salinivibrio. Doce de las 66 especies del género Vibrio se consideran patógenas para el ser humano y son Vibrio alginolyticus, Vibrio carchariae, Vibrio cholerae, Vibrio cincinnatiensis,Vibrio damsela, Vibrio fluvialis, Vibrio furnissii, Vibrio hollisae, Vibrio metschnikovii, Vibrio mimicus, Vibrio parahaemolyticusy Vibrio vulnificus (1). Los vibrios son característicamente indígenas de hábitats marinos, salobres y estuarinos, y aparecen en grandes concentraciones (blooms) cuando las aguas aumentan de temperatura (17°C - 20°C). A temperaturas bajas los vibrios permanecen en el sedimento de los fondos marinos y los recuentos arrojan normalmente cifras inferiores a las necesarias para producir infección. En los países templados los vibrios se encuentran presentes en el agua de mar durante todo el año, aunque su concentración experimenta un notable incremento en los meses cálidos a causa de las favorables condiciones ecológicas y del plancton aumentando su acumulación por moluscos filtradores y otros animales marinos (2,3). El medio marino ocupa prácticamente las tres cuartas partes de la superficie terrestre y en las zonas costeras entra en relación con el hombre directamente por razones laborales y/o deportivas o indirectamente por la manipulación y/o por el consumo de productos del mar. Es bien conocido que la contaminación de las aguas costeras por los vertidos de aguas residuales ha sido, y es aún, una constante fuente epidemiológica de salmonelosis, hepatitis y otras infecciones. Un aspecto menos divulgado es la patología infecciosa ocasionada por bacterias autóctonas marinas de la familia Vibrionaceae (4-11). Existen ocho pruebas clave diferenciales para dividir las 12 especies del género Vibrio clínicamente significativas en seis grupos. Las especies investigadas en el presente trabajo pertenecen al Grupo 5 (producción positiva de arginina deshidrolasa) (12). La especie Vibrio damsela (13) es un vibrio halofílico perteneciente, junto con Vibrio fluvialis y Vibrio furnissii, al grupo de los vibrios arginina deshidrolasa positiva denominados provisionalmente "vibrios del grupo F" y también "CDC group EF6" (14). La especie Vibrio fluvialis es halodependiente y presenta muchas similitudes con Vibrio damsela y Vibrio furnissii (15). Es mucho más común en el medio marino que las otras especies del género Vibrio del "grupo EF6" y ha sido implicada en casos esporádicos de infección gastrointestinal con cuadros de diarrea acuosa, vómito, dolores abdominales y deshidratación grave (16-19). La especie Vibrio furnissii ha sido propuesta para situar las cepas halófilas conocidas anteriormente como Vibrio fluvialis biovariedad II. Se ha aislado de las heces de pacientes con diarrea pero su patogenicidad se muestra aún incierta (20). Las causas que con mayor frecuencia contribuyen a la aparición de casos y brotes en la población incluyen el consumo de productos del mar crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor; la defectuosa o ausente refrigeración que favorece la multiplicación del microorganismo; el �manejo inadecuado de los alimentos en las cocinas lo cual propicia la contaminación cruzada (21); y la contaminación de los alimentos marinos por parte del manipulador mediante el mecanismo ano-mano-alimentoboca por ser un portador (22-24). Los alimentos marinos, según su método de preparación, fueron clasificados en crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. Tres fueron las variedades (crustáceos, moluscos y peces) y 42 las especies estudiadas (bagre, balá, besugo, bobo, calamar, camarón, cangrejo, caracol, carpa, cazón, cherna, chopa, chucumite, cojinuda, corvina, cuberita, esmedregal, guachinango, jaiba, jurel, lisa, liseta, lobina, mantarraya, mejillón, mero, mojarra, mojarra carpa, mojarra tilapia, ostión, pámpano, pargo, pejelagarto, peto, pulpo, raya, robalo, rubia, salmón, sierra, tilapia y trucha). En México, las enteritis y otras enfermedades diarreicas constituyen una de las diez principales causas de morbilidad y de mortalidad. En Ciudad del Carmen, Campeche, México, la incidencia de síndromes diarreicos de etiología desconocida es alta; sus habitantes habitualmente consumen alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. De acuerdo con datos de los Anuarios Estadísticos del estado de Campeche (Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática) correspondientes a los años 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 y 2007, la segunda causa de morbilidad en el estado de Campeche se encuentra representada, invariablemente, por las infecciones gastrointestinales con tasas de 7.1%; 6.6%; 6.5%; 6.8%; 6.1%; 4.9%; 4.8%; 4.9%; 4.8% y 4.6%. Los objetivos de la presente investigación fueron el determinar las prevalencias de las especies Vibrio damsela,Vibrio fluvialis y Vibrio furnissi en alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. En otras palabras, determinar si los alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor representan factores de riesgo por la especie Vibrio damsela para el desarrollo de infección de herida; por la especie Vibrio fluvialis para el desarrollo de gastroenteritis aguda; y por la especie Vibrio furnissii para el desarrollo de gastroenteritis aguda (25). Material y Métodos Diseño de estudio: Estudio observacional descriptivo de corte transversal sin direccionalidad y con temporalidad prospectiva. Universo de estudio: El estudio se realizó en el total de muestras del total de establecimientos especializados en la venta de alimentos marinos para consumo humano en Ciudad del Carmen, Campeche, México, en el período comprendido del 1 de junio de 2009 al 31 de mayo de 2010. La recolección de las muestras se llevó a cabo del 1 de agosto de 2009 al 31 de marzo de 2010. Definiciones operacionales de las variables: Coctelerías, Cooperativa, Pescaderías, Restaurantes y Supermercados: establecimientos que expenden alimentos marinos de origen animal para consumo humano y que cuentan con licencia sanitaria expedida por la Secretaría de Salud del estado de Campeche. Alimento marino: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición. Alimento marino crudo: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado en su estado natural. Alimento marino marinado sin calor: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado cocido utilizando la acción del ácido del jugo de limón, del ácido del jugo de naranja, del vinagre, etcétera. Alimento marino parcialmente cocido con calor: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado preparado de la siguiente manera: a) calentar agua hasta ebullición; b) apagar la fuente de calor y adicionar el alimento marino; c) dejar "ablandar" el alimento marino en el agua caliente durante 5 minutos; y d) �transferir el alimento marino a un recipiente dejándolo reposar hasta enfriamiento. Este alimento se encuentra listo para ser utilizado en la preparación de cócteles y/o cebiches. Alimento marino completamente cocido con calor: cualquier producto de origen animal procedente del mar que proporcione al organismo humano elementos para su nutrición y que en el momento del muestreo haya sido encontrado cocido utilizando la acción del calor (asado a la parrilla, frito, vapor de agua, etcétera). Técnicas y procedimientos: La Coordinación Regional No. 3 de la Comisión para la Protección contra Riesgos Sanitarios del estado de Campeche (COPRISCAM) proporcionó un listado de establecimientos (coctelerías, cooperativa, pescaderías, restaurantes y supermercados) que se especializan en la venta de alimentos marinos para consumo humano. Se realizó una primera visita a cada uno de los establecimientos y se compiló una lista de 390 muestras de alimentos marinos que, según su método de preparación, fueron clasificados en crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. Los establecimientos recibieron una segunda visita (en el período comprendido del 1 de agosto de 2009 al 31 de marzo de 2010) durante la cual dichas muestras fueron obtenidas. Cada muestra pesó aproximadamente 50 g; se almacenó individualmente en bolsa estéril de polietileno (Ziploc); se conservó en refrigeración; y se envió para su procesamiento al Laboratorio de Control de Calidad de Aguas y Alimentos de la Facultad de Química de la Universidad Autónoma del Carmen. El procesamiento de las muestras se realizó en el período comprendido del 1 de agosto de 2009 al 31 de marzo de 2010. Para la homogeneización y el enriquecimiento de cada muestra, así como para el aislamiento y la identificación de las especies Vibrio damsela,Vibrio fluvialisy Vibrio furnissii se procedió según la metodología descrita en la octava edición del Bacteriological Analytical Manual (FDA) (26). Se construyeron tablas de contingencia de 2x2 a partir de las cuales se calcularon las prevalencias. Como prueba de hipótesis o prueba de significación estadística se utilizó el estadístico Ji-cuadrada de Mantel y Haenszel (x²M-H). Se utilizó el programa EpiInfo para Windows, versión 3.4.3, para la obtención de los valores de x²M-H y de probabilidad (p). El criterio aplicado en la realización de las pruebas de hipótesis para la diferencia entre dos proporciones se basó en las recomendaciones formuladas por Cochran (27): 1. cuando n>40 utilice la prueba x²M-H; 2. cuando 20£n£40 utilice la prueba x²M-H si, y sólo si, todas las frecuencias esperadas son ≥ 5; si en alguna celda se encuentra al menos 1 frecuencia esperada < 5 utilice, entonces, la prueba de la probabilidad exacta de Fisher (PPEF); y 3. cuando n<20 utilice la PPEF. x²M-H= [ad – bc / √(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)(N-1)]² PPEF= (a+b)!(c+d)!(a+c)!(b+d)! / n!a!b!c!d! Se construyeron los intervalos de estimación al nivel de confianza del 95% para los porcentajes en las poblaciones de alimentos marinos con Vibrio damsela, Vibrio fluvialisy Vibrio furnissii (28): p - Zσp £ P £ p + Zσp Procesamiento de los datos: En la etapa de elaboración los datos fueron revisados (control de calidad de la información); clasificados (en escala cualitativa); computarizados [se utilizó el software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) para Windows, versión 8.0]; presentados (en tablas); y resumidos (se utilizaron las medidas de resumen correspondientes para datos clasificados en escala cualitativa). En las etapas de análisis e interpretación los datos fueron analizados e interpretados, respectivamente. Resultados Se estudiaron 390 muestras de alimentos marinos que según sus métodos de preparación fueron clasificados en crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor. Las frecuencias absolutas y relativas del género Vibrio (Grupo 5) en alimentos marinos según métodos de preparación se presentan en la Tabla1. �Tabla 1. Frecuencias absolutas y frecuencias relativas del género Vibrio (Grupo 5) en alimentos marinos según métodos de preparación. Ciudad del Carmen, Campeche, México. 1/agosto/2009-31/marzo/2010 Métodos de preparación Totales Vibrio Muestras positivas Muestras negativas 298 53 (17.79%) 245 (82.21%) Marinados sin calor 8 0 (0.00%) 8 (100.00%) Parcialmente cocidos con calor 77 7 (9.09%) 70 (90.91%) Completamente cocidos con calor 7 0 (0.00%) 7 (100.00%) 390 60 (15.38%) 330 (84.62%) Crudos Totales FUENTE: Elaboración propia Las frecuencias absolutas y relativas de Vibrio damsela, Vibrio fluvialis y Vibrio furnissii en alimentos marinos según métodos de preparación se presentan en el Tabla 2. Treinta y dos (10.74%) de las 298 muestras etiquetadas como alimentos marinos crudos, 0 (0.00%) de las 8 muestras etiquetadas como alimentos marinos marinados sin calor, 0 (0.00%) de las 77 muestras etiquetadas como alimentos marinos parcialmente cocidos con calor y 0 (0.00%) de las 7 muestras etiquetadas como alimentos marinos completamente cocidos con calor presentaron resultados positivos. La prevalencia global de Vibrio damsela fue 8.21% (32/390). Ocho (2.68%) de las 298 muestras etiquetadas como alimentos marinos crudos, 0 (0.00%) de las 8 muestras etiquetadas como alimentos marinos marinados sin calor, 2 (2.60%) de las 77 muestras etiquetadas como alimentos marinos parcialmente cocidos con calor y 0 (0.00%) de las 7 muestras etiquetadas como alimentos marinos completamente cocidos con calor presentaron resultados positivos. La prevalencia global de Vibrio fluvialis fue 2.56% (10/390). Diez y ocho (6.04%) de las 298 muestras etiquetadas como alimentos marinos crudos, 0 (0.00%) de las 8 muestras etiquetadas como alimentos marinos marinados sin calor, 5 (6.49%) de las 77 muestras etiquetadas como alimentos marinos parcialmente cocidos con calor y 0 (0.00%) de las 7 muestras etiquetadas como alimentos marinos completamente cocidos con calor presentaron resultados positivos. La prevalencia global de Vibrio furnissii fue 5.90% (23/390). Tabla 2. Frecuencias absolutas y frecuencias relativas de Vibrio damsela, Vibrio fluvialis y Vibrio furnissii en alimentos marinos según métodos de preparación. Ciudad del Carmen, Campeche, México. 1/agosto/2009-31/marzo/2010 Métodos de preparación Vibrio damsela Muestras positivas Crudos Totales Muestras negativas 32 (10.74%) 266 (89.26%) 298 (100.00%) Marinados sin calor 0 (0.00%) 8 (100.00%) 8 (100.00%) Parcialmente cocidos con calor 0 (0.00%) 77 (100.00%) 77 (100.00%) Completamente cocidos con calor 0 (0.00%) 7 (100.00%) 7 (100.00%) Totales 32 (8.21%) 358 (91.79%) 390 (100.00%) Métodos de preparación Vibrio fluvialis Muestras positivas Totales Muestras negativas Crudos 8 (2.68%) 290 (97.32%) 298 (100.00%) Marinados sin calor 0 (0.00%) 8 (100.00%) 8 (100.00%) Parcialmente cocidos con calor 2 (2.60%) 75 (97.40%) 77 (100.00%) Completamente cocidos con calor 0 (0.00%) 7 (100.00%) 7 (100.00%) Totales 10 (2.56%) 380 (97.44%) 390 (100.00%) �Métodos de preparación Vibrio furnissii Muestras positivas Totales Muestras negativas Crudos 18 (6.04%) 280 (93.96%) 298 (100.00%) Marinados sin calor 0 (0.00%) 8 (100.00%) 8 (100.00%) Parcialmente cocidos con calor 5 (6.49%) 72 (93.51%) 77 (100.00%) Completamente cocidos con calor 0 (0.00%) 7 (100.00%) 7 (100.00%) Totales 23 (5.90%) 367 (94.10%) 390 (100.00%) FUENTE: Elaboración propia Las prevalencias más baja y más alta correspondieron, respectivamente, a Vibrio fluvialis (2.56%) y a Vibrio damsela (8.21%). Los intervalos de estimación al nivel de confianza del 95% para los porcentajes en las poblaciones de alimentos marinos con Vibrio damsela, Vibrio fluvialisy Vibrio furnissii fueron, respectivamente, 5.48%≤P≤10.93%, 1.00%≤P≤4.13%, 3.56%≤P≤8.24%. Discusión La más alta prevalencia (17.79%) fue observada en los alimentos marinos crudos. Los alimentos marinos crudos son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban en su estado natural. En consecuencia, este resultado corresponde al esperado debido a que la probabilidad de aislamiento es alta cuando el alimento no ha sido expuesto a la acción del calor. En segundo lugar se tiene la prevalencia (9.09%) observada en los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor. Los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban cocidos mediante un proceso de "ablandamiento" en el que se utiliza agua caliente durante cinco minutos. Este resultado no corresponde al esperado y la prevalencia observada puede ser explicada ya sea porque el procedimiento utilizado para "ablandar" el alimento no es suficiente para destruir al microorganismo –suposición que se encuentra apoyada por un estudio (29) en el cual se reporta la viabilidad de los microorganismos después de haber mantenido a un crustáceo en agua en ebullición durante cinco min previa inoculación de 0.1 ml de caldo de cultivo-, o bien, porque el alimento pudo haber sido contaminado por el manipulador después del proceso de "ablandamiento" por contaminación cruzada en las cocinas, o bien, mediante el mecanismo ano-mano-alimento-boca por ser un portador –suposición que se encuentra apoyada por estudios (30-32) en los cuales se reporta 0.72%, 0.68%-3.30% y 3.85%, respectivamente, de manipuladores de alimentos marinos que excretan al microorganismo en sus heces. A continuación se tiene la prevalencia (0.00%) observada en los alimentos marinos marinados sin calor. Los alimentos marinos marinados sin calor son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban cocidos mediante la acción del ácido del jugo de limón, del ácido del jugo de naranja, del vinagre, etcétera. Por ende, este resultado corresponde al esperado porque son alimentos que no han sido expuestos a la acción del calor. Finalmente se tiene la prevalencia (0.00%) observada en los alimentos marinos completamente cocidos con calor. Los alimentos marinos completamente cocidos con calor son aquellos que en el momento del muestreo se encontraban cocidos mediante la acción del calor. Subsiguientemente, este resultado corresponde al esperado ya que la probabilidad de aislamiento es nula cuando el alimento se ha preparado mediante una adecuada exposición a la acción del calor. No se encontró evidencia estadísticamente significativa de que la prevalencia observada en los alimentos marinos crudos (17.79%) sea diferente de la prevalencia observada en los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor (9.09%): x²M-H(α=0.05, gl=1)= 2.83; p= 0.09. Conclusiones Los alimentos marinos crudos representan factores de riesgo por la especie Vibrio damsela para el desarrollo de infección de herida. Los alimentos marinos crudos y los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor representan factores de riesgo por la especie Vibrio fluvialis para el desarrollo de gastroenteritis aguda; y los alimentos marinos crudos y los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor representan factores de riesgo por la especie Vibrio furnissii para el desarrollo de gastroenteritis aguda. Se concluye, finalmente, que los alimentos marinos crudos y los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor se encuentran contaminados con una o más de las tres especies de importancia clínica del género Vibrio constituyendo, por tanto, factores �potenciales de riesgo para la población consumidora de peces y mariscos de Ciudad del Carmen, Campeche, México. El haber encontrado alimentos marinos parcialmente cocidos con calor contaminados con especies del género Vibriopermite suponer la existencia de manipuladores de alimentos marinos portadores asintomáticos. Lo anterior debe ocupar la atención de las autoridades correspondientes con el objeto de continuar con la realización de estudios relacionados a este respecto. Asimismo, si hasta la fecha no ha sido considerado como un problema de salud pública es conveniente tenerlo presente con el objeto de prevenir problemas sanitarios que pudieren en algún momento repercutir en la salud de la población de Ciudad del Carmen, Campeche, México. Resumen Los vibrios son característicamente indígenas de hábitats marinos, salobres y estuarinos, y aparecen en grandes concentraciones (blooms) cuando las aguas aumentan de temperatura (17- 20°C). A temperaturas bajas los vibrios permanecen en el sedimento de los fondos marinos y los recuentos arrojan normalmente cifras inferiores a las necesarias para producir infección. En los países templados los vibrios se encuentran presentes en el agua de mar durante todo el año, aunque su concentración experimenta un notable incremento en los meses cálidos a causa de las favorables condiciones ecológicas y del plancton aumentando su acumulación por moluscos filtradores y otros animales marinos. Determinar si los alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor representan factores de riesgo por las especies Vibrio damsela, Vibrio fluvialis yVibrio furnissii para el desarrollo, respectivamente, de infección de herida; de gastroenteritis aguda; y de gastroenteritis aguda. Se obtuvo un listado de establecimientos especializados en la venta de alimentos marinos para consumo humano. El número de alimentos marinos en dichos establecimientos fue 390. Para la homogeneización y el enriquecimiento de cada muestra, así como para el aislamiento y la identificación de las especies se procedió según la metodología descrita en la octava edición del Bacteriological Analytical Manual (FDA). Por el método de Cornfield se construyeron intervalos de estimación al nivel de confianza del 95%. En 32 (8.21%), 10 (2.56%) y 23 (5.90%) muestras se aisló un número igual de cepas cuyas características bioquímicas correspondieron, respectivamente, a Vibrio damsela, Vibrio fluvialis y Vibrio furnissii. Las prevalencias globales obtenidas en alimentos marinos crudos, marinados sin calor, parcialmente cocidos con calor y completamente cocidos con calor fueron, respectivamente, 17.79%, 0.00%, 9.09% y 0.00%. Se concluye que los alimentos marinos crudos y los alimentos marinos parcialmente cocidos con calor representan factores de riesgo por tres de las 12 especies de importancia clínica. Palabras clave: Vibrio, especies patógenas, alimentos marinos Abstract Indigenous vibrios are typically of marine, brackish and estuarine, and appear in high concentrations (blooms) when the water temperature increase (17-20°C). At low temperatures the vibrios remain in the sediment of the seabed and counts typically show levels below those required to produce infection. In temperate countries vibrios are present in sea water throughout the year, although its concentration has increased substantially in the warmer months due to favorable ecological conditions and plankton increase their accumulation by shellfish filter feeders and other marine animals.To determine whether raw, marinated without heat, partially cooked by heat and completely cooked by heat seafood are risk factors for the species Vibrio damsela, Vibrio fluvialis and Vibrio furnissii for development, respectively, of wound infection; of acute gastroenteritis; and of acute gastroenteritis. We obtained a list of establishments specializing in the sale of seafood for human consumption. The number of seafood in these establishments was 390. For the standardization and enrichment of each sample and for the isolation and identification of species we proceeded according to the methodology described in the eighth edition of the Bacteriological Analytical Manual (FDA). By the method of Cornfield estimation intervals to the confidence level of 95% were constructed. In 32 (8.21%), 10 (2.56%) and 23 (5.90%) samples we isolated an equal number of strains whose biochemical characteristics corresponded, respectively, to Vibrio damsela, Vibrio fluvialis and Vibrio furnissii. The overall prevalences obtained in raw, marinated without heat, partially cooked by heat and completely cooked by heat seafood were, respectively, 17.79%, 0.00%, 9.09% y 0.00%. We concluded that raw and partially cooked by heat seafood are risk factors for three of the 12 species of clinical importance. Key words. Vibrio, pathogenic species, seafood Referencias �1. Garrity GM, JA Bell and TG Lilburn. 2004. Taxonomic Outline of the Prokaryotes Release 5.0. Bergey's Manual of Systematic Bacteriology 2nd edition. 112-113. 2. Robertson WJ and RS Tobin 1983. The relationship between three potential pathogens and population indicator organisms in Nova Scotian coastal waters. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2012 Volumen Volumen de la revista 13 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2012, Vol 13, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2012-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021059 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adipocito Cardiomiocito Hipertrofia Insulina Obesidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21463/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2011_Vol_12_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 5e418c28d2c805a7875a42c1d426c62e PDF Text Text �Calidad de vida y necesidad prótesis BUCAL de los trabajadores de LA empresa siderúrgica ALTOS HORNOS DE México. Isaura Maria Silva Porto Milstein1, Liliana Zandra Tijerina González2, Esteban Gilberto Ramos Peña2 1. Departamento de Odontología Ocupacional, Empresa Altos Hornos de México (Monclova, Coah., México);2.Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México). E-mail: isauramilstein@hotmail.com Introducción Las definiciones contemporáneas sobre la salud rechazan la idea de que la salud es apenas la ausencia de enfermedades físicas, pues es necesario considerar además aspectos psicológicos y el bienestar del individuo (1). En salud bucal las medidas clínicas son relativamente fáciles de obtener, pero no pasa lo mismo con las medidas subjetivas. Obtener información sobre estados o condiciones que posibiliten a los individuos a hablar, comer y socializarse sin incomodidad no es una tarea fácil, debido a eso la mayoría de los estudios epidemiológicos bucales no consideran los aspectos subjetivos y se enfocan básicamente en los aspectos cuantitativos. De acuerdo con la Clasificación Internacional de la Organización Mundial de la Salud, México se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales, dentro de ellas, la caries dental y la enfermedad periodontal ocupan los principales lugares. Esta situación, lleva a que una gran cantidad de mexicanos pierdan sus piezas dentales y se encuentren parcialmente o totalmente desdentados lo que puede limitar la capacidad de comunicarse, comer o asimismo afectar la dimensión psicosocial del individuo. En la literatura, existen varios instrumentos capaces de medir el impacto funcional y psicosocial de las enfermedades bucales sobre la calidad de vida de las personas, se consigue con ellos medir el grado con que el que los problemas bucales interfieren en el funcionamiento normal y deseable del individuo desde varios aspectos funcionales (por ejemplo, el comer), los psicológicos (humor, irritación) incluso los sociales (frecuentar la escuela, trabajo, desempeñar las obligaciones familiares). Entre los instrumentos, el “General Oral Health Assessment Index” (índice de GOHAI) ha demostrado que posee confiabilidad, está compuesto con 12 preguntas que pertenecen a una única dimensión de bienestar oral que es abordada evaluando las dimensiones Física/Funcional, Psicosocial/Psicológica y Dolor/Incomodidad. El GOHAI fue validado inicialmente en los Estados Unidos y ha sido ampliamente utilizado. Recientemente, fue validado para el idioma francés, español, portugués y malayo (2). �Esta investigación, que forma parte de un proyecto más amplio, y se desarrolla bajo la premisa de que la calidad de vida medida a través del Índice de GOHAI está asociada a la necesidad de prótesis bucal. Material y Métodos Población de estudio Se realizó un estudio observacional, transversal con alcance descriptivo. El universo del estudio fue de 11.000 trabajadores pertenecientes tanto a las áreas operativas como a las administrativas. El cálculo del tamaño de la muestra fue obtenido mediante una muestra piloto de 60 individuos, los resultados indicaron, según el índice de GOHAI, que por lo menos 81% tenían afectación en la calidad de vida oral. El tamaño muestral mínimo estimado con un nivel de confianza del 95% y un error no mayor de 5% fue de 237 trabajadores. Instrumentos para la recolección de información La información clínica, en cuanto a la necesidad de prótesis, se obtuvo a través del formulario de la OMS de evaluación de la salud bucodental (3). La información sobre la calidad de vida oral fue obtenida mediante el cuestionario de GOHAI. La consistencia interna y la homogeneidad entre las preguntas del índice GOHAI fueron evaluadas mediante test Cronbach´s α (Cronbach´s α= 0.72). Se realizó el test de concordancias de Kappa (Kappa=0.96) entre las dos examinadoras para los índices clínicos. El cuestionario de GOHAI (4), está compuesto de 12 preguntas donde la puntuación total del índice de GOHAI corresponde a la suma de las puntuaciones parciales y oscila de entre 12 y 60 puntos y evalúa las dimensiones física/funcional, psicosocial/psicológica y la de dolor/incomodidad (los ítems 3 y 7 tienen una valoración inversa al resto de los ítems: siempre=5; frecuentemente=4; algunas veces=3; rara vez=2; nunca=1; conversión que se realiza al momento del análisis). La mejor calidad de vida relacionada con la salud bucal se encuentra entre los puntaje 57 a 60 la cual se considera alta (buena), un puntaje entre 51 y 56 se considera moderada (regular) y menos de 50 se considera puntaje bajo (malo), sin embargo, este índice otorga la posibilidad de analizar por separado las diferentes dimensiones que lo componen. Las preguntas (1, 2, 3 y 4 de este cuestionario) corresponden a la dimensión Física/Funcional, se considera el valor de 19 o 20 para una clasificación alta (buena), 17 o 18 para moderada (regular) y 16 o valores inferiores para baja (mala). Con respecto a dimensión Psicosocial/Psicológica las preguntas que exploran esta dimensión son la 6,7,9,10 y 11. El valor 23 al 25 equivale a una clasificación alta (buena), 21 a 22 (regular) para moderada y 20 o valores inferiores para baja (mala). �Finalmente, con respecto a la dimensión Dolor/Incomodidad las prguntas que evalúan esta dimensión son la 5, 8, y 12. El valor 14 o 15 equivalen a una clasificación alta (buena), 12 o 13 para moderada (regular) y 11 o valores inferiores para baja (mala). Análisis estadístico La hipótesis de investigación fue evaluada a través de la prueba de estadística de independencia ji-cuadrada con corrección y Fisher (en los casos necesarios). Se consideró un nivel de significancia de 0.05. Los datos se analizaron con el paquete estadístico MiniTab 15. Resultados Para el presente estudio, fueron evaluados 246 trabajadores entre 18 hasta 65 años de edad, sin distinción de raza o color, de la empresa siderúrgica Altos Hornos de México, sección Monclova, CO, México. La selección de esos pacientes para la evaluación bucodental y para el cuestionario de GOHAI fue por conveniencia. La edad media fue de 42.5 años con una desviación típica de 10.5 años. El edentulismo fue de 0.4%. El 42% de los trabajadores diagnosticados según los criterios clínicos, necesitaban prótesis dental (reparación, prótesis parcial y/o prótesis completa). El grupo de edad con mayor necesidad de prótesis fue el grupo de 50 a 65 años. El promedio en la puntuación del índice de GOHAI fue de 50.25 ± IC95 0.85. El valor mínimo encontrado del fue de 29, el valor máximo fue de 60. El 50% de los trabajadores estudiados presentaron menos de 52 puntos del índice de GOHAI. Al realizar el examen clínico a los trabajadores seleccionados, se observó que el 24% requerían de algún tipo de prótesis en la arcada superior, mientras, que en la arcada inferior se requería en el 42% (ver Tabla 1). TABLA 1 TRABAJADORES DE UNA EMPRESA SIDERÚRGICA SEGÚN NECESIDAD DE PROTESIS POR ARCADA. MONCLOVA, MÉXICO – 2010 Arcada Superior Arcada Inferior Necesidad de prótesis N % N % Ninguna 187 76 142 58 Prótesis Unitaria 36 15 55 22 Multiples elementos 23 9 49 20 Unitaria y multiple 0 0 0 0 Prótesis total 0 0 0 0 �Total 246 100 246 100 Fuente: Examen clínico El 84% de los trabajadores tienen calidad de vida (estimada por el índice de GOHAI) baja y moderada. El porcentaje de de trabajadores que requiere de prótesis en el nivel bajo es mayor que el porcentaje que no necesita (p< 0.05), en los otros dos estratos, no hay diferencia en los porcentajes de trabajadores que requieren o no prótesis (p ≥ 0.05). En la asociación de las variables, los datos no aportan evidencia suficiente para aceptar la hipótesis nula, pero si para probar la premisa planteada (ver Tabla 2). TABLA 2 TRABAJADORES DE UNA EMPRESA SIDERÚRGICA POR NECESIDAD DE PRÓTESIS SEGÚN LA CALIDAD DE VIDA MEDIDA POR EL ÍNDICE DE GOHAI. MONCLOVA, MÉXICO – 2010 NECESIDAD DE PRÓTESIS CALIDAD DE VIDA (GOHAI) No necesita Necesita Total N % N % N % Baja (≤ 50) 45 32 61 59 106 43 Moderada (51 – 60) 68 48 32 31 100 41 Alta (57 – 50) 29 20 11 10 40 16 Total 142 58 104 42 246 100 Fuente: Examen clínico Y entrevista Ji2 = 18.04 p ≤ 0.01 En cuanto a la necesidad de prótesis desde la perspectiva de la dimensión física/funcional medida por el índice de GOHAI, mas de la mitad de los trabajadores analizados, tienen calidad de vida alta, el resto está distribuido en porcentajes similares en los niveles moderado y bajo. Mientras que en el nivel bajo de calidad de vida, el porcentaje de trabajadores que requiere prótesis es mayor que el que no necesita, en el nivel alto de calidad de vida sucede lo contrario (p < 0.05), en el nivel moderado de calidad no hay diferencia en los porcentajes (p ≥ 0.05). En la asociación de las variables, los datos no aportan evidencia suficiente para aceptar la hipótesis nula pero si para probar la premisa planteada (ver Tabla 3) �TABLA 3 TRABAJADORES DE UNA EMPRESA SIDERÚRGICA POR NECESIDAD DE PRÓTESIS SEGÚN LA DIMENSIÓN FÍSICA/FUNCIONAL MEDIDA POR EL ÍNDICE DE GOHAI. MONCLOVA, MÉXICO – 2010 NECESIDAD DE PRÓTESIS DIMENSIÓN FÍSICA/FUNCIONAL (GOHAI) No necesita Necesita Total N % N % N % Baja 27 18 35 34 62 25 Moderada 32 23 27 26 59 24 Alta 83 59 42 40 125 51 Total 142 100 104 100 246 100 Fuente: Examen clínico Y entrevista Ji2 = 9.24 p = 0.01 El 70% de los trabajadores tienen calidad de vida baja o moderada en la dimensión psicosocial/psicológica. Ahora bien, en cuanto a la necesidad de prótesis según la dimensión psicosocial/psicológica, el porcentaje en el estrato de trabajadores con baja calidad de vida en la dimensión psicosocial/psicológica que necesitan prótesis es mayor que los que no necesitan (p < 0.05),mientras que, en el nivel alto sucede lo contrario (p < 0.05), en el nivel moderado no hay diferencia en los porcentajes (p > 0.05). En la asociación de las variables, los datos no aportan evidencia suficiente para aceptar la hipótesis nula (p < 0.01) pero si para probar la premisa planteada. (ver Tabla 4) TABLA 4 TRABAJADORES DE UNA EMPRESA SIDERÚRGICA POR NECESIDAD DE PRÓTESIS SEGÚN LA DIMENSIÓN PSICOSOCIAL/PSICOLÓGICA MEDIDA POR EL ÍNDICE DE GOHAI. MONCLOVA, MÉXICO – 2010 NECESIDAD DE PRÓTESIS DIMENSIÓN PSICOSOCIAL/PSICOLGICA (GOHAI) No necesita N % Necesita N % Total N % �Baja 53 37 61 59 114 46 Moderada 38 27 21 20 59 24 Alta 51 36 22 21 73 30 Total 142 100 104 100 246 100 Fuente: Examen clínico Y entrevista Ji2 = 11.38 p ≤ 0.01 Más de la mitad de los trabajadores estudiados tienen calidad de vida baja o moderada en la dimensión dolor/incomodidad. Con respecto a la necesidad de prótesis según la dimensión dolor/incomodidad, el porcentaje de trabajadores con baja calidad se encuentra entre los que necesitan una prótesis (p < 0.05), mientras que el nivel alto de calidad de vida, sucede lo contrario (p < 0.05). En el nivel moderado de calidad no hay diferencia en los porcentajes de trabajadores necesiten o no prótesis (p ≥ 0.05). En la asociación de las variables, los datos no aportan evidencia suficiente para aceptar la hipótesis nula (p < 0.01) pero si para aceptar la premisa plantada (ver Tabla 5). TABLA 5 TRABAJADORES DE UNA EMPRESA SIDERÚRGICA POR NECESIDAD DE PRÓTESIS SEGÚN LA DIMENSIÓN DOLOR/INCOMODIDAD MEDIDA POR EL ÍNDICE DE GOHAI. MONCLOVA, MÉXICO – 2010 NECESIDAD DE PRÓTESIS DIMENSIÓN DOLOR/INCOMODIDAD (GOHAI) No necesita Necesita Total N % N % N % Baja 33 23 50 48 83 34 Moderada 43 30 33 32 76 31 Alta 66 47 21 20 87 35 Total 142 100 104 100 246 246 Fuente: Examen clínico Y entrevista Ji2 = 18.04 �p ≤ 0.01 Discusión Un poco menos de la mitad de la muestra necesita de prótesis nuevas o de reparación de las mismas. El grupo de edad que más necesitó prótesis, fue el de 50 al 65 años (51%), es difícil de realizar una comparación pues, en México los estudios de ese tema son escasos en adultos la gran mayoría se han realizado en adultos con más de 65 años de edad, como el estudio realizado por Esquivel Hernández y Jiménez Férez (5) donde encontró que el 79.2% necesitaba de prótesis. En un estudio realizado en Venezuela en mayores de 15 años, se encontró una necesidad de prótesis que fue de 33.4%, la necesidad fue similar en ambas arcadas y el grupo de edad que más necesitaba de prótesis fue el de 15 a 34 años de edad (6). Los resultados, con relación al promedio del GOHAI encontrada en este estudio (50.25 ± 0.85) fueron mayores que de los valores de otros estudios (7). La calidad de vida de los trabajadores, de ésta empresa, está disminuida, ya que el 43% de los examinados, por el índice de GOHAI tiene calidad de vida baja (puntuación en el GOHAI) y 41 % tiene una calidad de vida moderada. Los resultados de acuerdo a las dimensiones estudiadas son variados. La dimensión mas afectada fue la psicosocial/psicológica (que implica sonreír, satisfacción con su apariencia, mostrar los dientes sin avergonzarse) y concuerda con los resultados encontrados en otro estudio realizado en Brasil (8,8), sin embargo, en otros estudios fueron encontrados resultados diferentes ya que el principal desempeño afectado fue el físico “masticación, tragar, fonación y fue encontrada asociación significativa entre necesidad de prótesis y las puntuaciones del GOHAI (9,10). En el presente estudio se encontró que pacientes parcialmente dentados, sin prótesis ó con prótesis insatisfactoria, presentaban índice de calidad de vida inferior a los pacientes que no necesitaban de prótesis. Los resultados de este estudio, concuerdan con varios estudios donde también fue encontrada la misma asociación y, cuyos los autores sugieren que el GOHAI puede ser utilizado para evaluar las necesidades y funcionalidad de las prótesis dentales (11,12,13), sin embargo, otros autores no encontraron asociación significativa entre las tres dimensiones del GOHAI y la necesidad de prótesis (14). Este estudio corrobora la premisa planteada en ésta investigación, que refiere una asociación entre la necesidad de prótesis y las tres dimensiones del GOHAI (dimensiones física/funcional, psicosocial/psicológica y dolor/incomodidad). Resumen México se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales, dentro de ellas, la caries dental y la enfermedad periodontal. Esta situación, se presenta en gran cantidad de mexicanos que pierdan sus piezas dentales y se encuentren parcialmente o totalmente desdentados lo que puede limitar la capacidad de comunicarse, comer o afectar la dimensión psicosocial del individuo. Esta investigación, se desarrolla bajo la premisa de que la calidad de vida medida a través del Índice de GOHAI está asociada a la necesidad de prótesis bucal. Menos de la mitad de la muestra necesita de prótesis nuevas o de reparación de las mismas. El grupo de edad que más necesitó prótesis, fue el de 50 a 65 años. En el presente estudio se encontró que pacientes parcialmente dentados, sin prótesis ó con prótesis insatisfactoria, presentaban índice de calidad de vida inferior a los pacientes que no necesitaban de prótesis. Palabras claves: protésis oral, calidad de vida, trabajadores Abstract Mexico is among the countries with a high frequency range of oral diseases, within them, dental caries and periodontal disease. This situation presents a great number of Mexicans who lose their teeth and are partially or fully edentulous which may limit the ability to communicate, eat or affect the psychosocial dimension of the individual. This research was developed under the premise that the quality of life measured by the Index GOHAI is associated with the need for oral prosthesis. Less than half of the sample prosthesis need new or repair them. The age group that most needed prosthesis was 50 to 65 years. In the present study we found that partially dentate patients without prostheses or prosthetic unsatisfactory index had lower quality of life for patients who did not need oral prosthesis. �Keywords: oral prosthesis, quality of life, workers Referencias 1. Lima da Silva, J.L. 2006. O processo saúde-doenca e sua importancia para a promocao da saúde. Informe em Promocao da Saude , 2 (1), 3-5. 2. Miraschi, C., J. Gaete, y I. Espinoza 2002. Calidad de vida y salud, instrumentos de medición. 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E-mail: maria.ramosc@uanl.mx Introducción La alimentación y la nutrición de la población es un elemento de vital importancia en el desarrollo de las naciones. Existe evidencia para afirmar que la situación en materia de alimentación y nutrición es uno de los más graves problemas de la población. En el mundo hay 842 millones de personas desnutridas y en la actualidad es el problema nutricional más importante en casi todos los países de Asia, América Latina, el Cercano Oriente y África. La carencia de energía es la causa principal (1,2). así mismo, la obesidad ha sobrepasado la cifra de desnutrición a nivel mundial, en la que países como Estados Unidos, Samoa, donde dos tercios de todas las mujeres y la mitad de los hombres tienen algún grado de sobrepeso u obesidad, Canadá sigue a los Estados Unidos ya que el 50.0% de los adultos tiene sobrepeso y el 13.4% es obeso, así mismo en América latina en países como Argentina, Colombia, Paraguay, México, Perú y Uruguay más de la mitad de su población tiene sobrepeso y más del 15.0% tiene obesidad, mientras que los niños en Chile, México y Perú, uno de cada cuatro niños de cuatro a diez años de edad, tiene sobrepeso u obesidad (3). La problemática de la pobreza en países en desarrollo está relacionada con la malnutrición en donde coexisten cada vez más problemas de desnutrición y de sobrealimentación, en esta última, ha contribuido el hecho de que los alimentos comercializados son cada vez más baratos, especialmente en las ciudades, y los alimentos frescos son cada vez más caros (4,5). Es bien conocido, que la desnutrición es uno de los componentes del círculo vicioso de la pobreza, puede ocasionar crecimiento y desarrollo inadecuados, aumento en el riesgo de enfermedad y muerte, bajos niveles de salud, menor rendimiento escolar e intelectual y menor desempeño en el trabajo físico, debido a una desnutrición o deficiencia de micronutrimentos (6), así como, el sobrepeso y la obesidad se están convirtiendo en problemas crecientes que contribuyen a la hipertensión, algunos tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo II. Estudios recientes, han establecido la relación entre la desnutrición de la madre durante la gestación y la aparición de obesidad y otras enfermedades crónico-degenerativas en los hijos (7,8). En muchos países, tanto desarrollados como en desarrollo, existe tendencia hacia el cambio del patrón de consumo de alimentos, el cual con frecuencia conduce al deterioro de calidad de la dieta, América Latina no es la excepción, existiendo una tendencia consistente hacia el aumento en la ingesta de grasas totales e hidratos de carbono que trae como consecuencia un aumento en la prevalencia de obesidad y otras enfermedades no transmisibles (9). La mayor parte de los cambios ocasionados por las enfermedades crónicas en la morbilidad y la mortalidad yacen en modificaciones en los patrones de alimentación y la actividad física de la población (10). �En la información recopilada en la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (11), se observó que en los hogares mexicanos más pobres el aporte dietético estriba en pocos alimentos, y en los hogares que cuentan con alto ingreso, la energía y los nutrientes se adquieren de una variedad más amplia de éstos (12). Nuevo León, es un estado federativo situado en el noreste de México, cuenta con una población de 4,164,268 habitantes (13), casi el 88.0% de la población del estado se concentra en el área. En este Estado se han realizado estudios para determinar la situación nutricional de la población, en el último estudio “Diagnóstico nutriológico de las familias y menores de 5 años del Estado de Nuevo León”, realizado en el 2000, se encontró que el 12.6% de los niños menores de 5 años presentaba sobrepeso y el 13.6% desnutrición leve. En otro estudio derivado del Diagnóstico se caracterizó el patrón de consumo alimentario en estas mismas familias en el que se mostró un consumo de 451 alimentos, sin embargo los alimentos de mayor consumo fueron el aceite vegetal, huevo, bebidas de cola y frijol, evidenciándose un bajo consumo de frutas y verduras entre la población obteniendo principalmente su energía a través de cereales (14). La evaluación de la ingesta de energía y nutrientes es parte esencial en el estudio del estado nutricional de grupos vulnerables, contribuye a la identificación de riesgos nutricionales, al fomento de mayor consumo de alimentos ricos en los nutrientes implicados y por lo tanto se contribuye al fomento de una alimentación no sólo adecuada en cantidades, sino también equilibrada y armónica (15). Debido a la magnitud de la malnutrición que prevalece en México, el propósito de esta investigación fue el determinar la calidad de la dieta midiendo la adecuación de la ingesta dietética a las ingestas recomendadas utilizando el índice de consumo de macronutrimentos en familias de Nuevo León, se realizó una comparación entre la dieta de los años 2000 y 2005 Metodología Diseño y población de estudio Estudio de tipo observacional, longitudinal y analítico. El marco muestral lo constituyó la base de datos generada como resultado del Diagnóstico Nutriológico de Nuevo León (DNNL), llevado a cabo en el año 2000 el cual consta de 7,607 familias. Para el presente estudio se obtuvo una submuestra la cual fué estimada con el 95% de confianza y una precisión del 5% para población finita utilizando la máxima variabilidad en la proporción dando como resultado 95 familias, a las cuales se les agregó un 5% considerando posibles pérdidas debido al abandono de las familias del estudio o de presentar información incompleta considerando 100 familias para el estudio. La selección de las familias de la base de datos se realizó de manera aleatorizada. La población total de estudio fue de 99 familias que contaban con la información completa. Información dietética Para recopilar la información dietética se obtuvo la información de las familias en el año 2000 de la base de datos, esta fue recabada mediante una entrevista utilizando una encuesta que contempló aspectos. La evaluación dietética, se llevó a cabo a través de la encuesta alimentaria recordatorio de 24 horas, dirigido a las familias. Los datos fueron proporcionados por la persona responsable de la alimentación del hogar. En el 2005 se ubicaron las familias seleccionadas del DNNL y se aplicó la misma encuesta que en el año 2000, en el lugar de residencia, utilizando el mismo método para recopilar la información dietética. Ingesta de energía y macronutrimentos La información dietética se proceso donde se obtuvieron los alimentos que habían consumido y se calculó la ingesta de energía y macronutrimentos (proteínas, hidratos de carbono, grasas), se realizaron los mismos cálculos a fin de compararlos con los resultados del año 2000. Se utilizó el Sistema de Evaluación Dietética y Antropométrica Nutris®. (16). Calidad de la dieta familiar Para determinar la calidad de la dieta a partir de la ingesta de energía y macronutrimentos, primeramente se obtuvo la adecuación de la ingesta a las ingestas recomendadas expresadas en porcentaje, debido a que no existen ingestas recomendadas por familia establecidas se empleó para calcularlas la metodología de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe. (17,18), utilizando las tablas de recomendación para consumo de nutrimentos para población mexicana (INN, 1970), esto fue obtenido tomando en cuenta las características de las familias en cada uno de los tiempos estudiados y se realizó de la siguiente manera: se �clasificaron los integrantes de las familias de estudio por género y grupos de edad determinados por la tablas de referencia para población mexicana (19). Se tomaron en cuenta mujeres embarazadas y lactantes considerando los requerimientos según el grupo de edad añadiendo el requerimiento según el estado fisiológico en el que se encontraban. Para cada grupo de población se individualizaron las necesidades calóricas, proteicas, de hidratos de carbono y grasas, obteniendo un promedio de cada grupo, tomando los siguientes criterios para el cálculo. De todas las cantidad recomendadas de energía y macronutrimentos se realizó un promedio de las mismas para los años 2000 y 2005 respectivamente, se calcularon las recomendaciones por grupo de edad, las cuales fueron para energía: 2034.30 Kcal. y 2065 Kcal., proteínas: 61.70g y 61.66g; grasas: 53.95g y 52.91g; hidratos de carbono: 330.57g y 335.56g. Para obtener las recomendaciones familiares, la recomendación obtenida en promedio para un individuo se multiplicó por el número de miembros de cada familia. Los datos de energía y macronutrimentos se compararon con las recomendaciones en promedio para cada familia, para lo cual se obtuvo el porcentaje de adecuación de las ingestas a las ingestas recomendadas [I/IR(%)], para el cálculo se ha seguido la siguiente fórmula I/IR(%)= [Ingesta real / Ingesta recomendada]*100 ; con la finalidad de evaluar la dieta se consideraron los siguientes rangos: deficiente=< a 67 %, Bueno= < 89%, Adecuado 90-110%, Exceso > 110 %. El índice de ingesta de macronutrimentos se elaboró con los resultados de I/IR% por cada macronutrimento los cuales se ponderaron para conformar el índice de la siguiente manera: ICM = [I/IR(%)hidratos de carbono*0.25]+[I/IR(%)proteína*0.50]+[I/IR(%)grasas*0.25]. Para evaluar el ICM se consideraron los siguientes rangos: deficiente=< a 67 %, Bueno= < 89%, Adecuado 90-110%, Exceso > 110 %. Análisis estadístico Para el análisis de la información se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión (media, moda, mediana, desviación estándar); para el análisis y prueba de hipótesis se utilizaron la prueba de diferencia de medias y de proporciones para tal efecto se utilizó el SPSS (v10). RESULTADOS Las familias del estudio integradas por 4.76 miembros en el año 2000 y 4.88 en el año 2005. Tanto la ingesta media de energía como la de los macronutrimentos, presentó una alta dispersión de los valores en ambos años y fue mayor en la energía y en las grasas en el año 2005 con respecto al año 2000. La diferencia estadísticamente significativa en las medias de consumo solo se presentó en las grasas (Ver Tabla No. 1). Al comparar la distribución de los macronutrimentos con respecto a la energía promedio consumida se observa que en el año 2000 se encontraban dentro de las recomendaciones mientras que en el año 2005 se observa un incremento en la ingesta de grasas respecto a la energía total en detrimento de las proteínas principalmente (2.4% menos) y de los hidratos de carbono (1.9% menos), (ver Tabla No.2) �Al comparar la ingesta de energía en ambos años (2000 y 2005) no se encontraron cambios significativos en la I/IR% de la energía. En cuanto a la I/IR% de los macronutrimentos, los cambios significativos en el porcentaje de las familias se dieron en la ingesta de proteína en los estratos deficiente y bueno donde el porcentaje de familias disminuyó y aumento respectivamente. Asimismo el porcentaje de familias en el estrato bueno de I/IR% reflejó un aumento significativo en el año 2005 con respecto al 2000 (ver Tabla No. 3) Al determinar el índice de consumo de macronutrimentos (ICM) de las familias en ambos años se encontró que el porcentaje de familias con ICM deficiente en el 2000 disminuyó de manera significativa para el año 2005 pero asimismo, el porcentaje de familias con ICM en exceso en el año 2000 aumentó significativamente para el año 2005 (ver Tabla No.4) �Discusión y Conclusiones Los cambios en la alimentación que han ocurrido en las últimas décadas en México, pueden ser caracterizados recurriendo al concepto de transición nutricional. En las zonas urbanas de México los cambios que se han verificado en la dieta, la actividad física y el estado de nutrición apuntan a una transición de la etapa de recesión de las hambrunas hacia el periodo de predominio de las enfermedades crónicas. (20). El valor de la dieta que consume una persona, está asociada a la cantidad y variedad de alimentos que en ella incluya y, que tiene como límites las necesidades individuales, entre las que además de los aspectos metabólicos, se puede contar el tipo y tiempo de actividades que realiza ejercicio que realiza (21) Se han desarrollado metodologías con la finalidad de determinar su capacidad para evaluar la calidad y el acceso a la alimentación (22-30). La realización de los índices para medir la calidad de la dieta pueden ser de utilidad para identificar el consumo y la frecuencia de los alimentos tanto calidad como en variedad y es así que algunos índices han sido utilizados para medir el impacto de recomendaciones y/o políticas alimentarias (31). El Índice aquí desarrollado es sencillo, contiene solamente la ingesta de los macronutrimentos y a diferencia del propuesto por Garza (32) se le ha otorgado mayor ponderación a las proteínas que a los hidratos de carbono y a las grasas dadas las funciones de ellas (33,34). En cuanto al consumo promedio de macronutrimentos por las familias encuestadas, se observó el aumento en la ingesta promedio de grasas en el 2005 respecto al año 2000 (p<0.05) pasando de 44 gramos promedio per cápita en el año 2000 a 54.8 gramos promedio per cápita en en 2005 lo cual concuerda con la tendencia actual de los países en desarrollo a aumentar la ingesta de grasas debido al aumento de la disponibilidad y factores como el estilo de vida, ingreso y entorno ambiental entre otros (35). Es importante recordar que el aumento en la ingesta de grasas puede traer consigo un aumento en el índice de masa corporal y por consecuencia enfermedades crónico degenerativas (36,37). En cuanto a la ingesta promedio de proteínas los resultados muestran disminución del 15.0%, que aunque no fue significativa, al tomar en cuenta la ingesta promedio de este macronutrimento hace ver que la ingesta promedio percápita se encontraba en el aún en al año 2000 por debajo de la disponibilidad referida por la FAO (38) que era de 81 gramos per cápita al día. Ahora bien, la I/IR% de las proteínas mejoró en el 60.6% de las familias (p<0.05) que se encontraban en el estrato de I/IR% deficiente encontrándose al año 2005 en otros estratos de I/IR% impactando de manera significativa en el estrato de I/IR% bueno (p<0.05), sin embargo, el 19.2% de las familias presentó un consumo en exceso lo cual indica que si bien se está mejorando el nivel de consumo también se está realizando de manera inadecuada lo cual puede conducir a excesos y el desarrollo de enfermedades relacionadas a este nutrimento. Respecto a hidratos de carbono, se observó aumento significativo del porcentaje de familias en el estrato de I/IR% bueno de consumo en el año 2005 con respecto al 2000 (p=<0.05), sin embargo, a pesar de que aparentemente hubo un cambio positivo fue en detrimento de la disminución de la proporción de familias en el �nivel de aceptable, la disminución del porcentaje de familias en el estrato de exceso en la I/IR% (que aunque no fue significativo, es el mayor cambio de los tres estratos) es un cambio favorable lo que indica que se modificó la ingesta en las familias pero no de manera totalmente adecuada. Para las grasas, a pesar de que aumentó la ingesta media, la adecuación de las ingestas no presentó cambios significativos entre ambos años de estudios. Al considerar el conjunto de los nutrimentos conformados en el índice de consumo de macronutrimentos se observó la disminución en la proporción de familias que se encontraban con un ICM deficiente y un aumento de la proporción de las familias con un ICM en exceso situaciones que pudieron darse debido al cambio en la ingesta de proteínas con mayor número de familias en los estratos de I/IR% bueno, aceptable y en exceso así como con la ingesta de grasa en el estrato de exceso en la I/IR%. Una limitación de la investigación fue por las características del estudio base (DNNL 2000) por lo que no fue posible determinar el requerimiento de energía individual y familiar ya que no se contó con los datos de peso, talla y actividad física de cada uno de los integrantes de las familias por lo que se utilizó la recomendación energética poblacional por grupo de edad. Por todo lo anterior, se puede concluir que la ingesta promedio de energía, proteínas, hidratos de carbono permaneció sin modificaciones significativas, pero no así para la ingesta promedio de grasas que aumentó del año 2000 al 2005. El porcentaje de familias que reportaron ingesta de proteínas de manera deficiente en el año 2000 disminuyó en el año 2005, asimismo, existen cambios en la ingesta de hidratos de carbono no del todo positivos ya que mientras algunas familias mejoraron su consumo otras lo incrementaron. El Índice de ingesta de macronutrimentos fue útil para determinar los cambios ocurridos en la calidad de la dieta de las familias de manera global en los años de estudio, lo cual, no se hubiera visto reflejado con tan solo medir la ingesta de energía de las familias ya que a pesar de no presentar cambios significativos en la energía, la distribución de la energía procedente de los macronutrimentos de la dieta se modificó. Este índice puede ser utilizado para identificar y dar seguimiento a grupos vulnerables o en riesgo a presentar malnutrición de una manera sencilla y eficaz. Se requiere de diseñar estrategias que permitan orientar la alimentación de la población para mejorar la calidad de su dieta. Resumen La evaluación de la ingesta de energía y nutrientes es esencial en el estudio del estado nutricional de grupos vulnerables al contribuir a la identificación de riesgos nutricionales, el propósito de la investigación, fue determinar si había diferencias en el Índice de Ingesta de Macronutrimentos en familias de Nuevo León en el año 2005 con respecto al año 2000. Solo se encontró aumento en la ingesta promedio de las grasas (p<0.05), asimismo, fue el único macronutrimento que rebasó la recomendación con respecto a la proporción que le corresponde en el aporte de la energía consumida, se encontraron diferencias significativas en la adecuación de las ingestas a las ingestas recomendadas en proteínas (p<0.05) e hidratos de carbono (p<0.05), asimismo se encontraron disminución en la proporción de familias con ingesta deficiente (p<0.05) y aumento en estrato de exceso (p<0.05). El índice de macronutrimentos fue útil para determinar los cambios ocurridos en la calidad de la dieta de las familias estudiadas de manera global. Palabras clave: ingesta, nutrimentos, calidad de dieta Abstract The evaluation of energy intake and nutrients is essential to study the nutritional status of vulnerable groups to assist in the identification of nutritional risk, the purpose of the research was to determine whether there were differences in macronutrient intake index in families of Nuevo Leon in 2005 compared to 2000. There was only increased the average intake of fat (p <0.05) also was the only macronutrient that exceeded the recommendation with respect to the proportional interest in the contribution of energy consumed, significant differences in the adaptation intakes than the recommended intake of protein (p <0.05) and carbohydrates (p <0.05), also found a decrease in the proportion of families with inadequate intake (p <0.05) and increased excess layer (p <0.05). The rate of macronutrients was useful in determining changes in the quality of the diet of the families studied comprehensively. Keywords: intake, nutrients, diet quality REFERENCIAS �1. Organización Panamericana de la Salud. 2002. La Salud en las Américas” Publicación Científica y Técnica No. 587. Resumen Ejecutivo. Oficina Sanitaria Panamericana, Organización Regional de la Organización Mundial de la Salud, Vol. I. 2. FAO 2003. El estado de la inseguridad alimentaria en el mundo. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, Roma. 3. Eberwine, D. 2002. Perspectivas de Salud. Globesidad: Una epidemia en apogeo. Perspectivas en Salud, Vol. 7 Núm. 3. (http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/Numero15_article2_5.htm) 4. Organización Panamericana de la Salud. 2002, Op. cit. 5. Eberwine, D, Op. cit. 6. Infante Heras, I, R Vera Núñez, CA Castaños Montes, MA Parra Trejo Lerdo Luna. 2003, Importancia de la Alimentación en las Familias y Hábitos de Nutrición y Consumo Propuesta de Líneas Básicas para un Programa de Orientación Alimentaria Cuadernos para el Desarrollo Social. 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Si las tendencias demográficas continúan, se estima que el 90% de la carga total de las enfermedades cardiovasculares (ECV) ocurrirá, para el año 2025 en países con ingresos bajos y medios. (1,2) En México, desde la década de los 90 las enfermedades cardiovasculares ocupaban los primeros lugares y para el 2008, la mortalidad por isquemia de corazón y cerebrovascular, ocuparon el segundo y tercer lugar respectivamente con el 17,6%. (3) Un factor de riesgo constituye un elemento medible en la cadena causal de la enfermedad y, por lo tanto, un predictor significativo e independiente para padecer a futuro una enfermedad. (4). Está demostrado que la modificación de los factores de riesgo aterogénicos puede reducir los episodios cardiovasculares y la muerte prematura tanto en las personas con enfermedad cardiovascular establecida como en aquellas con alto riesgo cardiovascular debido a la presencia de uno o más factores de riesgo. (5) La obesidad, la hipertensión arterial, las dislipidemias y el tabaquismo son factores que de acuerdo a la OMS son modificables y por lo tanto los programas educativos deben incidir en ellos. (6,7,8) Se ha observado que algunos factores de riesgo cardiovascular se incrementan con la edad. (9). Un estudio de cohorte demostró un incremento significativo en el IMC, triglicéridos, presión sistólica y diastólica en hombres y mujeres tailandeses conforme envejecían. (10) A pesar de existir varias encuestas sobre factores de riesgo en México, que demuestran un incremento en su prevalencia (11,12,13,14), existen pocos estudios de cohorte, sobre todo en población joven que demuestren el punto de corte en el que ocurre la alteración de los factores de riesgo conocidos. Por las razones anteriores, el propósito del presente estudio fue describir los cambios en las variables de riesgo cardiovascular de una cohorte de estudiantes de primer ingreso a la División de Ciencias Biológicas y de la Salud de la UAM-Iztapalapa a tres años y medio de seguimiento. Metodología Se realizó un estudio longitudinal a tres años y medio (Cohorte prospectiva) de estudiantes de una universidad pública de la ciudad de México (Universidad Autónoma Metropolitana- Iztapalapa). El periodo de estudio comprendió desde el trimestre Otoño-2005 hasta el de primavera-2008. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución. Se obtuvo una muestra voluntaria de 73 estudiantes de primer ingreso a las carreras de Ciencias Biológicas y de la Salud, previo consentimiento informado. Al ingreso de la cohorte, a través de cuestionario autoaplicado se obtuvieron las variables demográficas, antecedentes heredofamiliares y de hábitos. �Las variables antropométricas y bioquímicas se obtuvieron cada tres meses a partir del inicio de la cohorte. El peso (kg) se obtuvo con balanza clínica y la talla (cm) con estatímetro en plano Frankfort, sin calzado y sin ropa. Se midió la circunferencia de cintura (CC) con cinta métrica metálica inextensible, y se consideraron como puntos de corte los establecidos por la ATPIII-NCEP 2001 (15), para síndrome metabólico (≥ 102 cm para hombres y, ≥ 88 cm para las mujeres) Se calculó el Índice de Masa Corporal (IMC) y de acuerdo con estándares internacionales se clasificó a los individuos en tres categorías: normales, con sobrepeso y obesos, con un IMC <25, de 25 a 29.9 y >30 respectivamente. Se tomó la presión arterial sistólica y diastólica, en posición sentado con un manómetro electrónico semiautomático (inflado manual) OMROM, BF 300® (Matsukasa Co. LTD, Japón) tomando las definiciones y clasificación de acuerdo con la RENAHTA (16). Se determinó el porcentaje de grasa corporal por impedancia eléctrica. (Body Fat Monitor OMRON) y se clasificó a los sujetos de acuerdo con la Tabla 1. Tabla 1. Clasificación del grado de obesidad de acuerdo con el porcentaje de grasa corporal % de grasa corporal sobrepeso obesidad obesidad Hombres 20 a 24.9 25 a 29.9 > de 30 Mujeres 30 a 34.9 35 a 39.9 >de 40 De cada sujeto se obtuvo también una muestra sanguínea en ayuno de 12 horas para analizar glucosa (mg/dl), colesterol total (CT) mg/dl, triglicéridos (mg/dl) y lipoproteínas de alta densidad (HDL) (mg/dl) con un Reflotrón Plus de Roche. El nivel de lipoproteínas de baja densidad (LDL) (mg/dl) se calculó mediante la fórmula de Friedewald. Como criterios para definir perfil lipídico de riesgo se tomaron en cuenta los establecidos por la ATP III (17), siendo éstos: CT > 200 mg/dl; C-LDL > 130 mg/dl; triglicéridos > 150 mg/dl. En el alumno del C-HDL, los valores fueron ≤ 40 mg/dl para hombres y ≤ 50 mg/dl para mujeres. Finalmente, se calculó el índice aterogénico con la fórmula IA = CT /HDL. Para el análisis estadístico se creó una base de datos, la cual se analizó con SPSS V 17 (Inc. Chicago, EEUU). Las variables de interés se expresaron con sus medias y desviaciones estándar (DS). Se graficaron los promedios poblacionales con el error estándar para cada medición y de cada variable se obtuvo la regresión lineal y su coeficiente de correlación, Para la prueba de hipótesis comparación entre promedios de la primera y última medición se realizó con “t” pareada de todas las variables de riesgo cardiovascular, se tomó como significativa cualquier diferencia que tuviera una probabilidad de error inferior al 5% (p<0.05). Resultados La cohorte final estuvo conformada por 50 alumnos 30% hombres y 60% mujeres. 27 estudiantes se eliminaron por no acudir a mediciones posteriores cambio de plantel en su gran mayoría. El total de mediciones fue de nueve. La edad promedio al ingreso de la cohorte fue 19,8 años con una DS ± 3,69. (ver Figura 1). Figura 1. Distribución porcentual de la cohorte por edad y género �Las mujeres tuvieron una talla promedio de 1,61 ± 0 ,08 y los hombres de 1,71 ± 0,08 m. Los antecedentes heredofamiliares patológicos y hábitos de riesgo cardiovascular, se presentan en la Tabla 2. Tabla 2. Antecedentes heredofamiliares patológicos y hábitos de riesgo cardiovascular de la cohorte Antecedentes/factores riesgo Porcentajes Diabetes 70 Hipertensión 38 Enfermedad cardiocerebrovascular 14 Haber fumado >100 cigarros 12 Ingesta de alcohol 1 vez al mes 58 3 copas alcohol cada vez que ingiere 40 El IMC al ingreso de la cohorte, se encontró de acuerdo con la Tabla 3, se observa que casi un 6 % de las mujeres estaban en la categoría de obesidad. Tabla 3.Clasificación del IMC en la cohorte de estudiantes Con respecto a la CC ninguno de los hombres tuvo ≥ 102 cm y 31,4% de las mujeres tuvieron la CC ≥ 88 cm. En relación con el porcentaje de grasa, las mujeres se clasificaron con sobrepeso el 22,8% y obesas 8,5 % en tanto los hombres con sobrepeso fue de 22,8%. La descripción estadística así como los valores de “p” obtenida con t-Student pareada de las variables de riesgo cardiovascular al inicio y fin del estudio se presentan en la Tabla 4 para hombres y en la Tabla 5 para mujeres. �Tabla 4. Promedios, desviaciones estándar y valores de “p” de las variables de riesgo cardiovascular en los hombres al inicio y fin de la cohorte HOMBRES Valores Inicio Final X± DS X ± DS “p” Peso 67,25 ± 8,29 71,42 ± 9,23 0,000 CC 85,00 ± 6,80 88,06 ± 7,73 0,004 IMC 22,94 ± 3,29 24,29 ± 4,39 0,000 % Grasa 15,38 ± 5,01 16,36 ± 6,45 0,208 Sístole 115,80 ± 12,83 111,33 ± 12,32 0,205 Diástole 68,33 ± 6,69 63,71 ± 10,99 0,783 Glucosa 84,82 ± 5,53 91,97 ± 6,14 0,000 Colesterol total 160,46 ± 18,96 168,51 ± 28,36 0,189 TG 117,17 ± 49,83 139,06 ± 73,62 0,273 HDL 36,54 ± 10,30 34,90 ± 6,67 0,336 LDL 100,49 ± 21,79 104,89± 32,16 0,426 4,83 ± 4,83 IA 4,63 ± 1,18 0,159 Variables Tabla 5. Promedios, desviaciones estándar y valores de “p” de las variables de riesgo cardiovascular en las mujeres al inicio y fin de la cohorte MUJERES Inicio Final Valores X ± DS X ± DS “p” 59,35 ± 9,68 59,76 ± 10,81 0,562 Peso 83,65 ±8,49 83,22 ± 8,00 0,621 CC 23,98 ± 3,81 24,20 ±4,40 0,428 IMC 27,39 ± 5,65 26,54 ±6,45 0,198 %Grasa 108,00 ± 7,54 102,74 ± 10,84 0,023 Sístole 69,60 ± 8,91 63,71 ± 9,8 Diástole 0,018 94,08 ± 8,55 94,08 ± 8,30 0,936 Glucosa Colesterol total 164,26 ± 26,50 168,51 ± 29,73 0,375 121,84 ± 49,51 114,79 ± 55,24 0,535 TG 39,18 ± 9,27 37,69 ± 9,64 0,373 HDL 100,69 ±21,891 108,08 ± 24,10 0,055 LDL 4,37 ± 1,049 4,83 ± 1,92 IA 0,126 Variables En los hombres, las variables que tuvieron un aumento significativo fueron: el peso el cual aumentó durante el seguimiento en más de 4 kgs, la CC que aumentó más de 3 cm, el IMC en 1.5 puntos y la glucosa en 7 mg/ml. En las mujeres los cambios fueron diferentes, el LDL, aumentó de manera significativa, la diástole y la sístole fueron significativos disminuyendo los promedios. En ninguno de los géneros, los valores de tensión arterial estuvieron por arriba de 90 y 120 mm de Hg respectivamente. Las Figuras 2 y 3 se muestran la distribución para cada alumno de los valores inicial y final para cada los lípidos analizados. Figura 2. Distribución de los casos de acuerdo a los valores de lípidos al inicio del estudio �*Los círculos concéntricos representan los niveles en mg/dl para cada uno de los lípidos Figura 3. Distribución de los casos de acuerdo a los valores de lípidos al final del estudio *Los círculos concéntricos representan los niveles en mg/dl para cada uno de los lípidos Se observa que al inicio del estudio solo hay valores de colesterol por arriba de 200 mg/dl en los casos 6 y 38, mientras que al final solo el alumno 5 presentó ese valor y los alumnos 36, 37 y 39 estaban en el límite. Para los triglicéridos, al inicio del estudio, los casos 5, 32 y 46 estaban muy por arriba de 150 mg/dl. Al final los alumnos 2, 16, 19, 34, y 47 rebasaron por mucho los 150 mg/dl incluso llegaron a 300 mg/dl. Es notorio que los valores de HDL estuvieron en promedio por debajo de los 40 mg/dl y no hubo alumnos de más de 50 mg/dl. para ambos géneros. �Un solo alumno estuvo por arriba de los 60 mg/dl. El LDL no tuvo mayores modificaciones y las mediciones intermedias no tuvieron oscilaciones importantes para éstas las variables. Discusión México ha sido considerado el país con mayor obesidad a nivel mundial (18). La obesidad es un problema de salud pública no solo por el aumento en su prevalencia sino por el incremento en el grado de obesidad de quien la padece (19). Esta entidad, es una patología en sí misma, pero además constituye un factor de riesgo para el desarrollo de numerosas comorbilidades entre ellas la diabetes tipo 2, la hipertensión y las dislipidemias. En la literatura nacional, prácticamente no existen reportes de estudios longitudinales de la población general, que expliquen el comportamiento de las variables de riesgo durante un periodo largo. En particular, en población estudiantil universitaria, sólo se cuenta con el estudio realizado durante un año a 20 médicos internos de Minatitlán (20), reportando para las variables de riesgo cardiovascular promedios más altos a los encontrados en este trabajo, particularmente el IMC que pasó de 26 ± de 9,2 a 27.1 ± de 8,7. Esto muestra una población con sobrepeso e incluso obesidad tipo II. En la población estudiantil de la UAM, 60% de las mujeres y 73.3% de los hombres tuvieron un IMC normal de acuerdo con los criterios establecidos en la metodología sin embargo casi 30% de la población tenía sobrepeso y en el alumno de las mujeres, 6% eran obesas. Los datos anteriores, reflejan ya el problema de la obesidad en la población estudiantil. Las diferencias en obesidad y sobrepeso entre los dos estudios arriba mencionados probablemente puede ser causa de las diferencias en la edad promedio 24.2 vs 19.8 años. Desde hace más de dos décadas la CC, se ha utilizado como indicador de riesgo cardiovascular, por su correlación con la cantidad de grasa visceral ya que correlaciona la masa grasa subcutánea y la masa grasa intraabdominal (21,22). La medición de la CC también es importante ya que la adiposidad abdominal está asociada a mayor mortalidad, independientemente del IMC (23). Considerando los valores de corte para la CC> 102 para hombres y > 88 cm para mujeres ATPIII-NCEP2001 (24). Un estudio realizado en Canadá, reportó que los sujetos que tienen porcentajes elevados de grasa, tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiometabólica a pesar de tener un IMC normal (25). Al inicio de presente estudio se encontró que ninguno de los hombres llegaba a los 102 cm, pero si el 31.4% de las mujeres rebasaban el límite. Con respecto al porcentaje de grasa corporal el promedio en las mujeres disminuyó un 1 % y el de los hombres fue a la inversa, sin embargo, en relación al porcentaje de alumnos 31.3% de las mujeres tenían un porcentaje de grasa > 30 y 22.8% de los hombres > 20. Estos hallazgos nos indican que aunque se tenga un IMC normal la grasa corporal esta aumentada y no así la masa magra, lo que constituye un riesgo para la salud. La detección de hipertensión arterial es la puerta de entrada al manejo del riesgo cardiovascular. El aumento de la incidencia de este padecimiento es consecuencia directa de la mayor prevalencia de los precursores del proceso ateroscleroso o los llamados factores de riesgo aterogénicos como la hipertensión arterial sistémica, la �hipercolesterolemia, el tabaquismo, los estados disglucémicos y la obesidad entre otros. (26). La relación entre presión arterial y el riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto más elevada es la presión arterial, mayores son las posibilidades de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ceguera, apoplejía y enfermedad renal. De acuerdo al Consejo Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial (27), existen factores de riesgo que están estrechamente asociados al incremento significativo de la enfermedad cardiovascular, los cuales se han dividido en no modificables como es la historia familiar de hipertensión, el grupo étnico, la edad y el género. En este estudio, los estudiantes tenían un 38% de antecedente familiares de hipertensión, los hombres más que las mujeres. En estudios realizados con población mexicana, no se ha podido demostrar la relación de antecedentes familiares de hipertensión como factor de riesgo para hipertensión (28). El efecto de la pérdida de 1 kg de peso corporal representa la disminución de 1,6/1,3 mmHg en la presión sistólica /diastólica (29). En un estudio realizado en Cuba, el porcentaje de hipertensas aumentó de acuerdo con el incremento del IMC, y la hipertensión arterial fue más frecuente en mujeres con CC de 88 cm (30). En esta cohorte tanto los hombres como las mujeres disminuyeron, la presión sistólica y diastólica en la última medición, especialmente en el grupo de las mujeres la disminución fue significativa. Un estudio realizado en 110 estudiantes universitarios normotensos de la ENEP Zaragoza (31) no encontró diferencias significativas en la presión arterial entre los sujetos con antecedentes heredofamiliares de hipertensión sin sobrepeso y los controles. Ello puede indicar que en esta edad todavía no se manifiestan las alteraciones de la presión arterial. En el alumno del estudio de los médicos internos de Minatitlán aunque no redujeron el peso, la prevalencia de pre-hipertensión disminuyó de 25% a 5% en 12 meses (32). Con referencia al tabaquismo, éste aumenta el trabajo del corazón, disminuye el flujo sanguíneo e incrementa la presión arterial, por lo que un fumador tiene de dos veces más probabilidades de sufrir un infarto que un no fumador (33). La medición del hábito tabáquico, se hace difícil ya que las definiciones operacionales usadas en los diferentes estudios no son homogéneas, lo que conlleva a un problema de comparación entre los diferentes estudios (34). Los estudiantes de la UAM, de acuerdo con la definición de la OMS (haber fumado en la vida más de 100 cigarrillos), tuvieron un porcentaje bajo de este hábito (12%) y considerando si en el momento del estudio fumaban, el porcentaje fue aún menor (7%), al comparar este porcentaje con el reportado en estudiantes universitarios del Sur de Chile, en donde 40% de ellos entre 18 y 26 años se reconocía como fumador. (35). En otro estudio en alumnos de la Universidad Veracruzana, el tabaquismo representó el 20.9% (34). Por lo anterior, este bajo porcentaje de tabaquismo debe mantenerse y reforzarse en los estudiantes de la UAM. El alcohol en ingesta moderada mejora el desempeño cardiovascular pero en cantidades mayores representa otra variable de riesgo cardiovascular por aumentar la tensión arterial. En un estudio de alumnos y controles realizado en 52 países (INTERHEART) se encontró que el consumo regular de alcohol estaba significativamente asociado con el infarto de �miocardio (36). En nuestra cohorte 58% de los estudiantes tomaban alcohol por lo menos una vez al mes y de éstos, 40% tomaba más de tres copas. Habría que considerar esta variable además de una adicción, un factor de riesgo cardiovascular y factor importante de accidentes y violencias. El proceso de aterogénesis se inicia en la segunda y tercera década de la vida (37). La hiperlipidemia primaria está relacionada con la hipercoleresterolemia familiar IIa en la que existen alteraciones en el receptor de las lipoproteínas de baja densidad y la de tipo IIb con hipercolesterolemia combinada con aumento de triglicéridos. La detección oportuna de dislipidemia mejora el pronóstico y previene complicaciones en edades adultas. Se han reportado casos de jóvenes fallecidos con hipercolesterolemia ya con alteraciones en las arterias (38,39). En el caso de la población estudiada los promedios para los lípidos analizados por género no rebasaron el límite de 200 mg/dl para colesterol y de 150 mg/dl para triglicéridos, sin embargo hubo casos de alumnos que tuvieron hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (Figuras 2 y 3) tanto al inicio como al final del estudio. Hubo 2 mujeres y un hombre que presentaron hipertrigliceridemia al final del estudio. Con relación al c-LDL el promedio estuvo alrededor de 100 mg/dl y pocos casos en el límite alto. sin embargo el HDL tanto en hombres como en mujeres no sobrepasó en promedio 36 mg/dl por lo que presentaron dislipidemia. En un estudio con estudiantes de Colombia se presentó en 13.3% (40). La disminución del colesterol protector y la hipertrigliceridemia tiene importancia en aquellos sujetos con antecedentes heredofamiliares de diabetes e hipertensión. Estos datos sugieren que desde jóvenes se tiene que dar atención a sujetos “aparentemente sanos” por lo que se recomienda de rutina un perfil de lípidos a partir de 15 años. Esta recomendación debiera incluirse en la futura norma de síndrome metabólico. El IA no cambió de manera significativa, en ninguno de los géneros. Conclusiones En la cohorte estudiada no se encontraron estudiantes con diabetes y/o hipertensión, sin embargo ya existió en algunos de ellos desde el ingreso sobrepeso, obesidad, hipercolesterolemia, dislipidemia e hipertrigliceridemia. Al final del estudio los hombres presentaron mayores diferencias en algunas variables cardiovasculares comparado con las mujeres afortunadamente sin significado clínico aún. Por lo anterior, es recomendable que las universidades continúen y se enfoquen más en el actividades de promoción de la salud y realicen un diagnóstico oportuno de las alteraciones de la tensión arterial, glucosa y perfil de lípidos. Agradecimientos A los alumnos que participaron en este proyecto y al Dr Manuel Castillo Rivera. Resumen Las enfermedades cardiovasculares ocupan actualmente los primeros lugares de mortalidad y en países desarrollados y de acuerdo a las tendencias actuales lo serán también en los países en desarrollo. No se han realizado estudios de cohorte relacionados a conocer el comportamiento de las variables cardiovasculares en población de América �Latina, por ello, el propósito del presente estudio fue determinar el comportamiento a tres años y medio de las variables de riesgo cardiovascular en estudiantes universitarios de la ciudad de México. (Universidad Autónoma Metropolitana-Iztapalapa).El diseño del estudio fue de cohorte prospectiva. Ingresaron 73 estudiantes, se autoaplicó un cuestionario para obtener información demográfica, de antecedentes patológicos heredofamiliares y factores de riesgo. Se medió, peso, talla, Índice de Masa Corporal (IMC), Circunferencia de Cintura (CC) % de grasa corporal y presión arterial. Se tomó muestra sanguínea en ayunas para medir colesterol total (CT), triglicéridos (Tg), Lípidos de Baja densidad (LDL) y de alta densidad (HDL) y glucosa. Se calculó el Índice Aterogénico (IA). Resultados. El total de alumnos que terminaron el seguimiento fue de 50. 35 mujeres y 15 hombres. El 70% de los estudiantes tenía antecedentes familiares de diabetes, 38% de hipertensión, 12% era fumador y 58% ingería alcohol por lo menos una vez al mes. De acuerdo al IMC el 34% de las mujeres tenía sobrepeso y 5.7 eran obesas. Durante el periodo de seguimiento, los hombres incrementaron significativamente (0,00) el peso, la CC, y la glucosa. Las mujeres solo el LDL, la sístole y diástole disminuye de manera significativa ( 0.23, 0.18) respectivamente. Ningún estudiante fue diabético o hipertenso durante el periodo de estudio. Los hallazgos de este estudio no tienen relevancia clínica aún, sin embargo se debe enfatizar en la prevención primaria dentro de las universidades. Palabras clave: Variables cardiovasculares, cohorte, estudiantes universitarios. Abstract Cardiovascular diseases are one of the main causes of death and disability in developed countries and it is currently increasing in developing countries too. Given that there are scarce cohort studies in -Latin America regarding cardiovascular risk factors, particularly in young population groups, the purpose of the this study was to follow up the behaviour of cardiovascular variables during a period of three and a half years. The study was conducted in a university student population ages 18 to 25 years old. Methodology. A prospective cohort study of 73 university students from Mexico City was performed. A self-assessment questionnaire was used to obtain demographic characteristics and cardiovascular risk factors. Anthropometric, clinical, and biochemical variables were measured every three months. In addition, weight, height, Body Mass Index (BMI), waist circumference (WC), percentage body fat, and blood pressure were measured. From blood samples, cholesterol, triglycerides, High Density Lipoproteins and glucose were measured. Low Density Lipoproteins were calculated using the Friedewald formula. Paired Student’s t-tests were performed in order to compare means and cases were expressed in graphical formats for lipid results. Results. Only 35 women and 15 men completed the three and a half years follow up. Of this total, 70% of students had diabetes background, 38% had hypertension, 12% had smoked and 58% had drank alcohol at least once a month. According to BMI measurements, 34% of women were overweight and 5.7% were obese compared with men where 27.7% were overweight. Men presented no cases of obesity. Conclusions. The behavior of cardiovascular variables over the three and a half- year period were different between women and men. During this period, men increased significantly (0 .000) their weight, WC, BMI, and glucose levels. Women, only LDL levels increased significantly (0.18) while systole and diastole measures decrease significantly ( 0.23, 0.18). No subjects �reported suffering from diabetes or hypertension during the period of study. The difference over the follow up did not have clinical relevance. Key words: Cardiovascular variables, university students, cohort study Referencias 1. Beaglehole. R. y R. Horton 2010. Chronic diseases: global action must match global evidence.. The Lancet. 376. (9753):1619-1621 2. WHO. World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization. 80-90 [ Disponible enero 2011] World Health Organization. World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. 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Los factores psicosociales afectan el curso de este dolor, se reconocen como factores de riesgo los problemas del entorno y relaciones de trabajo, además de problemas del sistema (1,2). Los portadores son sujetos que tradicionalmente no quedan satisfechos con la atención recibida y que tienen una visión compleja de la enfermedad, la que es necesario tomar en cuenta para mejorar su atención (3,4). Lumbalgia inespecífica crónica (LIC) La lumbalgia se define como el do lor localizado entre la punta de las escapulas y el pliegue gluteo. Una vez que se descarta patología grave como fracturas, tumores, infecciones o compresión de raíces o médula, se le llama lumbalgia inespecífica (5). Se considera crónica cuando tiene una duración de tres meses o más, siendo una de las primeras causas de ausentismo laboral (6). La LIC se ha conocido con multiples nombres como lumbago, lumbalgia mécanica, espasmo muscular, esguince lumbar, sindrome miofascial, terminos que tienen en comun el ser vagos e inespecíficos. El 85% de los cudros de dolor lumbar crónicos son inespecíficos y solo un 15% van a tener una causa específica, 5% hernia discal o estenosis espinal, 0.1% tumor, 3% artritis reumatoide y aproximadamente 5% otras causas (7,8). Diagnostico Diferencial Con la finalidad de establecer mejores diagnosticos y así otorgar tratamientos adecuados se cuenta con un método de clasificación que se ha ido construyendo a medida que se avanza en el conocimiento de esta patología. Banderas rojas.- Bigos fue el primero que recomendó utilizar el termino banderas rojas para descartar patología grave como son fracturas, tumores, infecciones o compresión radicular grave (sindrome de cauda equina), lo cual ha sido confirmado como útil y necesario (9,10, 11). Banderas amarillas.- Cuando mediante una evaluación psicosocial se identifican creencias, expectativas, ansiedad, estrés y depresión (12). En este momento hay suficiente evidencia que confirma que los factores psicosociales están asociados a la mala evolución de la lumbalgia (13), por ello se desarrollaron instrumentos que tratan de identificar a los grupos de alto riesgo (14, 15, 16, 17). Sin embargo no han probado eficacia y explican menos del 50% de los resultados (18). �Banderas azules.- Exploran las cuestiones relacionadas con el trabajo, son dilucidadas por preguntas sobre las expectativas para volver al trabajo, las barreras y los problemas previstos, la forma de apoyo, el entorno del lugar de trabajo y satisfacción con lo que hace. Estos factores incluyen trabajo demandante, incapacidad para modificar las exigencias del trabajo, altos niveles de estrés en el trabajo, ausencia de apoyo social o relaciones disfuncionales en el lugar de trabajo, escasa satisfacción profesional, bajas expectativas para reanudar el trabajo, y el temor de una nueva lesión (19). Banderas negras.-Muy conocidas en Europa pero poco conocidas en el resto del mundo, que se refieren a los problemas con el sistema de seguridad social que puede ser un obstaculo para el retorno al trabajo del paciente; por ejemplo cuando no se cuenta con un sistema de reubicación laboral o la compañía no está asegurada para hacer frente a estos problemas, el paciente va a permanecer con incapacidad. Este es un problema complejo que merece mayor atención (20). Tratamientos A diario se publican nuevas intervenciones terapéuticas, sin embargo no han sido capaces de disminuir la incidencia de lumbalgias crónicas en los trabajadores, ni de acortar evoluciones (21). Actualmente se proponen dos modelos de tratamiento. El tratamiento médico cuando hay una lesión organica que tratar y el tratamiento biopsicosocial que reconoce lo inespecífico del padecimiento, identifica factores psicosociales y los maneja, ya sea con tratamiento conductual o intervenciones en el lugar de trabajo, además de delegar la responsabilidad del tratamiento a los pacientes en una patología que no es grave pero si recurrente y puede hacerse crónica (22). Ciencias sociales y salud Eisemberg llama la atención sobre lo diferente que son las ideas profesionales y las populares acerca de la enfermedad. Cómo la tecnología privilegia el modelo biomédico y ensancha la brecha entre lo que los pacientes buscan y lo que ofrecen los médicos. Concluye que los pacientes sufren padecimientos (illnesses) y los médicos diagnostican y tratan enfermedades (diseases). Llama a integrar los conceptos científico a enfermedad (disease) y social al padecimiento (illness). Dado que la matriz social determina que, cuando, cómo y qué clase de ayuda buscan los pacientes, lo cual influye en la adherencia a las recomendaciones y en el resultado, considera necesario explorar las experiencias de los pacientes para lo integración de estos conceptos (23). Se ha demostrado que cuando sólo se trata la enfermedad sin tomar en cuenta el padecimiento, el paciente experimenta menos satisfacción y la respuesta clínica es pobre, esto incide en la aparición de desconfianza por parte del paciente que no se apega al tratamiento y puede llegar hasta problemas médico legales, producto de las diferencias en la interpretación de la realidad clínica (24). En México se han llevado a cabo diversos estudios acerca de la experiencia de los pacientes con enfermedades crónicas orientados a las expectativas acerca de la atención médica (25), a propuestas de formación de grupos de autoayuda (26), intervenciones educativas (27), de corte psicosocial y etnografico (28) y otros que han clarificado los terminos en que los enfermos explican la enfermedad y utilizan los servicios medicos (29), sin embargo niguno ha estudiado el tema de la lumbalgia inespecifica crónica. El objetivo de esta investigación es conocer y describir la experiencia del padecimiento, de los trabajadores portadores de Lumbalgia Inespecífica Crónica Derivada de un Riesgo de Trabajo (LICDRT), entendida la experiencia del padecimiento, como el fenómeno social subjetivo y dinámico en el cual los enfermos y sus allegados, organizan, interpretan y expresan un conjunto de sentimientos, estados de ánimo, sensaciones y cambios corporales, eventos ligados y/o derivados del padecimiento y de su atención, todo dentro de las estructuras, relaciones y significados sociales que lo determinan (30). Material y Métodos Diseño.- �En este estudio se utilizó como referente teórico la Teoría fundamentada de Anselm Strauss, que es un método de investigación en el que la teoría emerge de los datos (31), tiene por objeto identificar procesos sociales básicos como punto central de la teoría y a través de ella podemos descubrir aspectos relevantes de una determinada área de estudio que pueden utilizarse para entender mejor un fenómeno ya estudiado y así poder profundizar en él (32). Con esta metodología se produce simultáneamente la recogida y análisis de los datos, se van generando códigos, identificando que información se desea ampliar o profundizar; la recogida de datos va configurando el tamaño de la muestra final, que está determinada por el desarrollo de las categorías identificadas y la teoría emergente (33, 34). Población participante.Participaron seis pacientes, 5 masculinos y 1 femenino, con lumbalgia inespecifica crónica de más de tres meses de duración, derivada de un riesgo de trabajo, derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social en la zona metropolitana de Guadalajara, Jalisco, México, contactados en los servicios de consulta externa de Ortopedia, invitados a participar y entrevistados previa firma de consentimiento bajo información. Recolección de datos.Se realizaron entrevistas a profundidad, semiestructuradas con una duración de 60 minutos, que fueron grabadas en audio y posteriormente transcritas. Se recuperó la perspectiva de los sujetos portadores de LICDRT a través de su propio discurso mediante los ejes estructurantes de la experiencia de su padecimiento, identificando las principales huellas que han ido dejando durante la evolución de su enfermedad. Se identifico la trayectoria del padecimiento de acuerdo a la definición de Anselm Strauss, que se refiere “no solo al despliegue fisiológico de la enfermedad de una persona enferma, sino también a la organización total del trabajo hecho en el curso de ésta, además del impacto en aquellos implicados con este trabajo y su organización”. Esto mediante la reconstrucción del itinerario diagnóstico que es el proceso de búsqueda de diagnóstico definitivo desde el inicio de la sintomatología, dificultades en términos de precisión, retraso u oportunidad diagnóstica y reacciones que produjo esta información. La reconstrucción del itinerario terapéutico, que se refiere a la secuencia de recursos utilizados para su atención, cuidado y autoayuda, quienes han participado y decisiones tomadas para ello, evaluando la relación médico-paciente y eficacia, ineficacia o iatrogenia de los tratamientos utilizados. Se Identificaron las principales consecuencias del padecimiento, en 4 esferas fundamentales, 1.- Salud física evaluando discapacidades, afectaciones, limitaciones físicas. 2.- Relaciones familiares y sociales consecuencias percibidas en sus vínculos y actividades sociales, cambios en su estilo de vida, modificaciones positivas o negativas en las actitudes de quienes le rodean, impacto percibido en la dinámica y organización familiar, recursos de apoyo emocional o material con que cuenta y reconocimiento de dificultades o conflictos derivados de esta situación. 3.- Plano afectivo-psicológico identificando continuidad o cambio acerca de su autoestima, autoimagen y como piensa que lo ven los demás; indagando en las emociones como sentimientos de tristeza, aislamiento, abandono, desesperanza, alegría, optimismo, pesimismo, aceptación/negación, adaptación o duelo en las diversas etapas de su padecimiento. 4- Consecuencias económicas y laborales analizando el impacto del padecimiento en su vida laboral, limitaciones para efectuar su trabajo, incapacidades o despidos, desempleo o reinserción laboral y si desempeña rol de proveedor económico o no (35). Se analizó la información mediante la metodología de la teoría fundamentada iniciando con los códigos conceptuales, luego se reagruparon en códigos sustantivos, teóricos e “in vivo”, se desglosaron los datos en distintas unidades de significado (Codificación abierta), se establecieron relaciones entre los códigos sustantivos y sus propiedades (Codificación teórica), se relacionaron códigos mediante pensamiento inductivo y deductivo, enfatizando en las relaciones causales (Codificación axial), hasta llegar a las categorías centrales (Codificación selectiva). Consideraciones éticas.Es un estudio de riesgo mínimo de acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en su artículo 17 (36). Todos los participantes firmaron su participación voluntaria mediante una carta de consentimiento bajo información. Resultados �Se efectuaron seis entrevistas a profundidad semi-estructuradas a cinco hombres y una mujer, trabajadores activos, incapacitados por más de tres meses posterior a un riesgo de trabajo y con diagnóstico de lumbalgia inespecífica crónica. 1.- Emerge la percepción de un sistema de salud deficiente. “Me enviaron al hospital, me regresaron a la clínica y no me dijeron mi problema y me trajeron vuelta y vuelta”.Femenino 40 años. Masculino de 50 años en relación a falta de recursos materiales disponibles: “Poquito más de seis meses para un estudio e iba a citas y no me lo tomaban porqué no servía el aparato”. Femenino de 40 años hablando del mismo tema: “Eso de las fechas tan largas lo acepto porque hay muchísima gente, pero eso de que no hay un aparato, como no va a haber un aparato ¡dios mío!”. 2.- Mala relación médico paciente. Masculino 37 años: “Parece que la doctora estaba un poco molesta, o no andaba de buen humor ese día” Masculino 48 años: “Con mi doctora no me la llevo muy bien y no le tengo confianza…” Masculino 28 años comenta del estado de ánimo con que encuentra a su médico: “Enojada casi doctor, creo que viene, como le diría como un poco estresada”. Masculino 35 años estaba realmente contrariado: “Me trataron de lo peor, si se pudiera tramitar pa’ que le dieran una sanción o algo…”. 3.- La estigmatización que perciben los pacientes por parte del médico. Masculino de 50 años, “Me dijo que muchas veces venia uno nada más por incapacidad…”. Masculino de 48 años, “Más ustedes piensan que se accidenta uno por gusto…”. Masculino de 28 años, “a lo mejor el doctor pensaba que yo lo que quería era la incapacidad” Masculino de 37 años, las actitudes de su médico le hace opinar que: “ya logras entender que ellos creen que te estás haciendo…”. Y hubo un caso en que esta estigmatización provenía de familiares y compañeros de trabajo, “Han comentado que ya es mucho el tiempo de incapacidad y que pos se les hace raro que todavía siga incapacitada, son familiares y compañeros de trabajo…” , femenino de 40 años. 4.- Deseo de información. Femenino de 40 años externa: “pues yo siento como que me asusta, porque no conozco, no sé si está muy delicado, no sé si es muy peligroso, a qué grado pueda ser tan malo eso, porque la doctora nada más reposo, reposo, reposo, y ya, no me da más información...” Masculino de 35 años propone: “sí la doctora me hubiera dicho, mire señora o paciente, su problema es esto…” Masculino de 37 años tiene dudas y lo que le van diciendo no lo saca de las mismas: “pero ¿qué es lo que tengo?, ya cuando me dijeron, es un esguince, ¿qué es un esguince?, ¿qué sigue?...” Masculino de 28 años comenta que su médico fue enérgico pero está conforme: “porque no fue aterciopelado, fue muy claro, pero a mí me ayudo…”. �6.- Dolor y limitación para manejar cargas. Manifiestan limitaciones para moverse y efectuar sus actividades. Masculino de 50 años, carpintero “el trabajo, no dejo de hacerlo, pero si, si lo hago un poco más lento” Femenino de 40 años, extraña: “no poderme mover así rápido como antes lo hacía, extraño muchísimo poderme mover, servir, servir…”, y se siente: “como desilusionada de mi, de no poderme mover así rápido como antes lo hacía…” Masculino de 48 años dice: “pero ya cosas pesadas no, aparte que no puedo me llega el dolor” Masculino de 35 años ejemplifica: “un decir no les puedo echar la mano en nada, en cualquier cosa, porque luego me dan los dolores si me agacho, si levanto pesado…” Femenino de 40 años recuerda: “llego un momento que me puse a llorar de la desesperación de que no me atendían y del dolor que sentía…“ Masculino de 28 años cuando tiene agudizaciones requiere de ayuda: “me dolía la espalda, me ayudaron unos vecinos porque saben que estaba lesionado de mi columna…”, y menciona que en cualquier actividad aparece el dolor: “y que en ocasiones que quieres tener intimidad aparecen esas sensaciones de tu dolor…” 7.- En Las relaciones familiares y sociales predomina el apoyo y la solidaridad. De la familia comentan. Masculino 48 años recuerda: “mi esposa me apoyó en todo, que si era necesario hasta cambiar de trabajo, lo que sea, me apoyó” Femenino de 40 años comenta: “y hasta mi esposo que es un poco gruñón nos ayuda mucho, me ayuda mucho”, y de sus compañeros de trabajo comentó: “pues me echan la mano, hasta eso que se han portado a la altura, me han echado la mano…”, “se portan bien, son solidarios, en el taller me han apoyado los muchachos, los trabajadores de ahí, mi patrón también…” Masculino de 37 años recuerda que: “esos 15 días mis compañeros, le digo, me apoyaron, órale, acuéstate, ahí quédate en el sillón” Masculino de 50 años comentó: “pues me echan la mano, hasta eso que se han portado a la altura, me han echado la mano, no, tu siéntate y espérate” Masculino de 28 años manifestó pérdida de amigos: “ya ni me hablan, ya no van y me buscan, así como antes para irnos a jugar, sí cambió, de tener 50 amigos, ahora ya tengo 10 nada más” 8.- Diversos sentimientos se despertaron con la aparición de la lumbalgia, desde sentirse mal hasta pensamientos suicidas, pasando por preocupación, tristeza, irritación, coraje, desilusión, desesperación y depresión. Femenino de 40 años menciona: “que me preocupo un poquito…”, y se siente “pues mal, porque llega un momento que me siento desesperada…” , “pues da como pena, como sentirse ya medio inservible para cierta actividad, o limitado para hacer eso, es triste…”, “ya me siento así como triste, como desilusionada de mi…” Masculino 28 años: “a veces me pone nervioso, pues me irrita un poco” Masculino 37 años: “pues sí me dio coraje y más así me sentí triste…” Masculino 35 años: “pues me siento mal, me siento a veces triste…” �Masculino 48 años pensó en matarse: “y empecé a deprimirme y dije pues vale la pena mejor estar en paz, y en paz yo lo relacioné con morirme, fue cuando atente contra mi vida…”. 9.- Otro tema fue la resignación. Femenino 40 años “a veces siento un poco de resignación…”, “como resignarme, como una resignación…”, “si ellos me creen que bueno y si no, pos resignarme…” Masculino 37 años “no me gusta hacer un drama ni mucho menos, ni tampoco me voy a cortar las venas, ni nada por el estilo, ni voy a querer dejar de existir…” Masculino 50 años “pues ya me resigno, me resigno…, Masculino 48 años “si mi médico tratante me dice que tengo que es… tratar de seguir mi vida normal, pos así tiene que ser…” 10.- Se manifiesta una relación problemática con los patrones. Masculino 50 años, “si no hubiera problemas con los patrones…” Masculino 35 años, “pues el único problema es el patrón…” Masculino 48 años, “y sin embargo a veces tenemos nuestras discusiones y todo, tanto por la enfermedad, como por el trabajo…” 11.- En lo económico aunque se mencionan problemas no hubo casos de dificultad extrema. Femenino de 40 años comenta que si le afecta no trabajar: “Claro que si porque percibo el 60% de mi salario, entonces en consecuencia, pos si repercute económicamente hablando…”, que si es proveedor junto con su esposo, “si aporto, porque ahorita ya ve que no hay mucho trabajo y entonces si necesitamos eso, y si, considero que si, cuando menos la luz, el teléfono, el gas aporto…” Masculino 50 años manifiesta: “para los gastos que tiene uno doctor, quiera uno que no, bajan, entonces se la empieza a ver uno más difícil, que de una manera u otra de donde quiera sale…” Discusión Al igual que en este estudio, se ha encontrado que los pacientes aquejados de lumbalgia se sienten frustrados con su sistema de salud en Inglaterra (37). En México estudiando enfermos crónicos con diagnósticos diversos a lumbalgia, se reportó que los pacientes definen la atención recibida por el Instituto Mexicano del Seguro Social como negativa (38). Así púes no es exclusivo de países sub-desarrollados, en el mundo las principales quejas se refieren al retardo para la atención (listas de espera), ya sea para consultas especializadas o tratamientos quirúrgicos y sí bien es cierto el gasto en salud de México está muy por debajo de los países desarrollados, 683 dólares “per cápita” (39), contra los más de 3000 dólares que gasta Inglaterra o Suecia, en esos países no se han logrado eliminar las listas de espera, ni cumplir con las expectativas de los usuarios de los servicios de salud (40). La mala relación médico paciente se ha documentado desde el siglo XVIII, mediante una investigación histórica de 1300 cartas enviadas por más de 1000 autores diferentes acerca de 1250 pacientes, encontraron una relación médico paciente deteriorada, dos mundos “extraños” uno del médico y otro del paciente, los médicos no escuchan fue la queja recurrente (41). Los pacientes con lumbalgia se muestran insatisfechos con las explicaciones médicas del dolor, concluyendo que esto puede deberse a una consulta superficial y a las limitaciones de la medicina general42. Se sienten mal �comprendidos y ninguno de los participantes se mostró satisfecho con el proceso médico, debido a una pobre comunicación y poca coordinación y continuidad de la atención (43). En dos hospitales de enseñanza de Estados Unidos de América se encuestaron a 277 pacientes y sus médicos tratantes, los médicos formados en diversas escuelas y regiones del país, explorando cinco dimensiones del sufrimiento del paciente. Encontraron que en las dimensiones de dolor y síntomas no dolorosos los médicos se entienden bien con sus pacientes, pero en las de comunicación, factores emocionales, pérdidas y factores sistémicos hay discrepancia entre lo que estiman los médicos y el sufrimiento de los pacientes (44). Al igual que en otros estudios encontramos que se sienten estigmatizados. Los pacientes con lumbalgia se sienten estigmatizados con los términos simulador y ganancia secundaria. Reclaman empatía, aceptación y credibilidad de la comunidad, de su entorno laboral y del personal de salud. Las consecuencias del estigma y la discriminación son duraderas, potencialmente incapacitantes y parecen interferir con la búsqueda de atención, la participación en el tratamiento y los resultados (45, 46). Deseo de información fue un tema importante en este estudio, al igual que en Noruega, en donde Lærum, Indahl y Skouen destacaron la importancia de haber tenido los pacientes la explicación durante el examen de lo qué se está haciendo y de recibir información comprensible sobre la causas del dolor, de recibir mensajes tranquilizadores, discutir problemas psicosociales y analizar lo qué se puede hacer (47). Asimismo en Australia Slade, Molloy y Keating, encontraron que los pacientes con lumbalgia exigen al personal de salud que les hablen y expliquen lo necesario; desean un papel activo en su rehabilitación y expresan enojo y frustración si no se les explica y educa (48). Dolor y limitación para manejar cargas fueron la queja principal de estos pacientes en esta investigación. En Inglaterra Walker, Holloway y Sofaer, encuentran que el dolor es lo que predomina en portadores de lumbalgia. Los adultos sintieron que sus vidas habían cambiado irrevocablemente por el dolor (49). En Inglaterra De Souza y Frank concluyen que la mayoría de los pacientes Intentan describir el dolor buscando un símil, buscan describir la intensidad del dolor utilizando lenguaje coloquial. En su muestra encontraron dificultad para cuantificar la intensidad del dolor (50).En este estudio los pacientes expresaron apoyo familiar y social, solo en un caso se reportó perdida de amigos. No se encontraron consecuencias económicas importantes. Walker, Sofaer y Holloway en su estudio fenomenológico, como tema principal encontraron perdidas, físicas, mentales, socioeconómicas, actividades sociales, trabajo y rol; en pacientes en edad de trabajar dificultades financieras y cambios en sus relaciones interpersonales que culminan con la perdida de la autoestima, esperanza y confianza en el futuro (51). Se encontraron una gama de sentimientos que van desde el sentirse mal, pasando por tristeza, coraje, depresión y pensamientos suicidas. Corbett, Foster y Ong, en su estudio cualitativo en donde encuestaron a 37 pacientes de los cuales entrevistaron a profundidad a seis, encontraron que sus sentimientos oscilan entre la esperanza y desesperación, pasando por incertidumbre, impacto en sí mismo, contexto social de vivir con dolor y preocupación y miedo por el futuro. Afirman que no es el dolor de espalda lo único que tiene que soportar el paciente, sino también las consecuencias psicosociales que constituyen un reto añadido y complicado. Los profesionales de la salud deben tomar en cuenta todo lo anterior a la hora de diseñar los tratamientos (52). Conclusiones Ante la prevalencia cada vez mayor de cuadros de lumbalgia en trabajadores y la dificultad para su tratamiento aplicando solo el modelo biomédico y por sus altos costos para el individuo, patrones y sociedad, es necesario estudiar factores causales potencialmente modificables investigando más de cerca y de manera amplia el entorno social, creencias de la sociedad, el apoyo social, las influencias familiares, disponibilidad de servicios de salud, los sistemas de prestaciones y esforzarnos por mejorar la comunicación y relación con los pacientes actuando desde el periodo de formación de los médicos y continuar durante su vida profesional con actualización continua acerca de las sutilezas de la relación médico-paciente. Resumen Conocer y describir la experiencia del padecimiento de los trabajadores portadores de Lumbalgia Inespecífica Crónica Derivada de un Riesgo de Trabajo (LICDRT). Entendiendo la experiencia del padecimiento como el fenómeno social subjetivo y dinámico en el cual los enfermos y sus allegados, organizan, interpretan y expresan �un conjunto de sentimientos, estados de ánimo, sensaciones y cambios corporales, eventos ligados y/o derivados del padecimiento y de su atención, todo dentro de las estructuras, relaciones y significados sociales que lo determinan. El estudio emplea el método cualitativo desde la perspectiva de la teoría fundamentada de Anselm Strauss. Se realizaron entrevistas a profundidad semi-estructuradas a 6 pacientes del área metropolitana de Guadalajara, derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social. Los datos se analizaron mediante la metodología de la teoría fundamentada con el apoyo del programa Atlas ti 6. Los pacientes manifestaron su percepción de un sistema de seguridad deficiente, conflictos en la relación médico paciente, consistentes en falta de credibilidad por parte del personal médico hacia la sintomatología experimentada. Manifestaron que el principal síntoma fue dolor y limitación para manejo de cargas. Enfatizaron la necesidad de recibir información entendible acerca de las causas del dolor y evolución del padecimiento, así como trato serio y humano por parte del médico especialista. Sus sentimientos fueron de la tristeza, a la depresión y hasta pensamientos suicidas. Manifestaron apoyo de su familia y redes sociales. Expusieron una relación problemática con sus patrones y no hubo consecuencias económicas importantes. Palabras clave: Lumbalgia Inespecífica crónica, riesgo de trabajo, estudio cualitativo, experiencia del padecimiento, teoría fundamentada. Abstract Understand and describe the illness experience of workers carrying nonspecific chronic low back pain resulting from an occupational hazard (LICDRT). Understanding the illness experience as the subjective and dynamic social phenomenon in which patients and their relatives, organize, interpret and express a set of feelings, moods, feelings and bodily changes, related events and / or derivatives of the disease and ttention, particularly whithin the structures, relationships and social meanings that determine. The study used the qualitative method from the perspective of grounded theory by Anselm Strauss. We conducted in-depth interviews, semi-structured to 6 patients in the metropolitan area of Guadalajara of the Mexican Institute of Social Security. The data were analyzed using grounded theory methodology, whit the support of software Atlas ti. Patients expressed their perception of poor security system, conflicts in the doctor-patient relationship, consisting of lack of credibility on the part of medical personnel to the symptoms experienced. They stated that the main symptom was pain and limitation for cargo handling. They emphasized the need for understandable information about the causes of pain and disease's development, as well as serious and humane treatment by the medical specialist. His feelings were sadness, depression and even suicidal thoughts. Expressed support of family and social networks. Presented a problematic relationship with their employers and no major economic consequences. Key words: Chronic nonspecific low back pain, occupational risk, qualitative study, illness experience, grounded theory. Referencias 1. Lavielle, P., P. Clark, H. Martínez, F. Mercado y G. Ryan 2008. Conducta del enfermo ante el dolor crónico. Salud Pública Mex. Vol. 50(2):147-154 2. Weiner, S.S. y M. Nordin 2010. 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E-mail: gisponce@yahoo.com.mx; giselaponce@uabc.edu.mx Introducción Algunos médicos de la antigua Grecia y Roma hicieron observaciones sobre ciertos síntomas que se asociaban a la obesidad: como la disnea, fatiga, apnea del sueño y sobre todo la vida corta de los grandes obesos (1). En el siglo X, Avicena, médico persa que escribió el canon de la medicina, señala claramente: “Las personas obesas tienen riesgo de muerte súbita, son vulnerables a los ataques de hemiplejia, palpitaciones, diarrea, desmayos y fiebre, debido a su temperamento frío, los hombres gordos son infértiles y producen poco semen y las mujeres obesas no se embarazan y si lo hacen, abortan, y su deseo amoroso es débil” (2). Con estos antecedentes, se podría suponer que la comunidad médica hubiera dedicado parte de sus investigaciones a la obesidad, pero los textos, aún los de principios de siglo, la describen más como una “condición” que como una enfermedad, esto reflejaba el sentir de las culturas occidentales desde el renacimiento hasta el principio del siglo XX, en donde la obesidad en el hombre era sinónimo de bienestar social y económico, y en la mujer de estatus social, ya que podía darse el lujo de comer sin límites (3). En la actualidad, la obesidad es un padecimiento universal, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo considera “la epidemia global” y afirma que es la segunda causa de riesgo de muerte prevenible en el mundo, reportando 1600 millones de adultos (mayores de 15 años) con sobrepeso y 400 millones de adultos con obesidad, calculando para el 2015 aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad (4). En Europa se está presentando este problema, según los datos de la encuesta de salud 2001 en Inglaterra, el índice de obesidad en adultos se triplicó durante los últimos 20 años, en otras partes de Europa, como Finlandia y Alemania, tienen índices de obesidad comparables a los del Reino Unido, encontrándose niveles aún superiores en Grecia y Europa del Este. Los índices de sobrepeso y obesidad en algunas partes del Oriente Medio han crecido hasta alcanzar más del 50% de la población adulta (5). El Centro Nacional de Estadística de Salud de los Estados Unidos ha estimado una prevalencia de obesidad de 35% en la población de ese país. Desde 1960, el número de hombres y mujeres con sobrepeso y obesidad ha aumentado y en la última década el porcentaje se elevó a 54.9% en adultos de 20 años (6). Los estudios sobre prevalencia de sobrepeso y obesidad en Latinoamérica han sido relativamente escasos, lo cual limita la valoración del problema. Sin embargo si se toman los tres grados de obesidad en conjunto (clasificación por la FAO), la prevalencia está alrededor de 50% en población adulta, ocupando Uruguay y Chile los primeros lugares (7). Los datos en Argentina, Colombia y Paraguay también muestran que más de 15% de los habitantes de estos países son obesos (8). En México, la prevalencia de sobrepeso fue mayor en hombres (42.5%) que en mujeres (37.4%), mientras que la prevalencia de obesidad fue mayor en mujeres (34.5%) que en hombres (24.2%). La suma de las prevalencias de sobrepeso y obesidad en mayores de 20 años fue de 71.9% para las mujeres y 66.7% de los hombres (9). �La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006, reportó que la prevalencia en el estado de Baja California de sobrepeso más obesidad en adolescentes (12-19 años de edad) es de 34%, mayor a la observada a la media nacional que es de 31.9%. La prevalencia de sobrepeso más obesidad en el grupo mayor de 20 años, fue de 67.9% (64.5% para hombres y 70.5% para mujeres), ligeramente abajo del promedio nacional que es de 69.8%. Aunado a las altas cifras de sobrepeso y obesidad, la prevalencia de circunferencia de cintura considerada como obesidad abdominal fue de 78.5% con una marcada diferencia entre sexos: 68.9% hombres y 85.4% mujeres. De esta manera, se estima que seis de cada diez adultos mayores de 20 años presentan exceso de peso (10). Ante la expectativa de una posible epidemia mundial de obesidad, expertos pretenden consensar una estrategia global sobre dieta, actividad física y salud. La OMS ha recomendado el desarrollo de actividades recreativas o deportivas por lo menos 30 minutos por día y con respecto a la dieta, sugiere limitar el consumo de azucares, grasas y sal; así como aumentar el consumo de frutas, verduras, leguminosas, granos enteros y nueces (11,12). Se estima que en Estados Unidos de Norteamérica, diariamente se producen 3,800 calorías para cada hombre, mujer y niño. De esta manera más del 65% de los adultos presentan sobrepeso, encontrándose un aumento alarmante en la prevalencia de obesidad en niños y jóvenes, atribuyéndose a esta 300 000 a 400 000 muertes al año (13,14,15,16). Un hábito de vida de gran importancia es la alimentación adecuada, el cual generalmente se adquiere en la infancia, (determinado en gran medida por la familia y la escuela) por las tradiciones culturales, las preferencias personales, las presiones publicitarias, etc. (17,18). El estilo de vida de determinados grupos de población, especialmente de jóvenes, puede conducir a hábitos dietarios y modelos dietéticos que se comporten como factores de riesgo en enfermedades crónico degenerativas (19). De esta manera, cubrir las necesidades nutricionales, evitar desequilibrios, carencias y excesos entre nutrientes, adquiriendo correctos hábitos dietarios, e iniciar a través de la dieta la prevención de las enfermedades crónicas, deben ser los principales objetivos a seguir en la alimentación en los jóvenes (20). Las necesidades nutricionales son las cantidades de todos y cada uno de los nutrientes que cada individuo necesita. Según la OMS recomienda que el aporte de energía de la dieta para este grupo de población con una actividad física sedentaria sea de 2,235 Kcal/día en los hombres y de 1,630 Kcal/día en las mujeres y que contenga el 55–75% de carbohidratos, 15–30% de grasas, 10–15% de proteínas, y de fibra, 38 g/día en el hombre y 25 g/día en la mujer (21). En cuanto al perfil calórico de la dieta en los universitarios, se ha reportado que este se aleja al recomendado, como consecuencia a la ingesta elevada de alimentos de origen animal (22,23,24). Esta mayor ingesta de energía y de grasa en gran parte la relacionan a las comidas fuera de casa, aunado a un incremento en el tamaño de las raciones, encontrándose que el consumo de calorías al día del año 1970 al 2001 presentó un aumento de un 125% (25). La dieta de los jóvenes, en particular la de los estudiantes universitarios plantea un reto especial, ya que en este grupo coinciden una serie de cambios emocionales, fisiológicos y ambientales. En esta etapa de su vida empiezan a seleccionar su propia alimentación, salen a estudiar fuera del hogar, compran sus alimentos, además de que son bastante receptivos a las modas en la alimentación, publicidad, y medios de comunicación. Todo ello va a determinar sus propios estilos y costumbres en la alimentación que en muchos casos serán mantenidos a lo largo de toda su vida (26). Por otra parte, se reporta relación en cuanto al consumo de alcohol y tabaco con la ingesta de energía (27). En el meta análisis de 51 publicaciones relacionadas con nutrición y tabaquismo se encontró que, los fumadores tenían un mayor consumo grasa y alcohol que los no fumadores. En cuanto al consumo de fibra fue menor en los primeros que en no fumadores en el 93.7% (28,29). Además de los factores alimentarios, se han encontrado indicadores relacionados con la inactividad física. Así lo reportan estudios realizados con estudiantes universitarios, donde se encuentra alto índice de sedentarismo, siendo la actividad física realizada de ligera a moderada, estrechamente relacionado con el sobrepeso y obesidad (30-38). Material y Métodos En el presente estudio de tipo transversal se identificó la prevalencia de obesidad y su relación con los principales factores de riesgo en los estudiantes de primer a octavo semestre de las Facultades de Enfermería, �Medicina y Odontología de la UABC, Mexicali, en el semestre 2007-2 y 2008-1. El tamaño de la muestra s calculó con la fórmula para muestreo probabilístico estratificado, con una precisión de 0.05 y un nivel de confianza de 0.95, obteniéndose un total de 336 estudiantes del área de la salud, se aplicó factor de corrección, quedando conformada la muestra de la siguiente manera: 104 para Enfermería, 120 en Medicina y 112 para Odontología. Las medidas antropométricas fueron tomadas por pasantes de licenciatura en Enfermería previamente capacitados, siguiendo los parámetros establecidos por el manual de antropometría del Instituto Nacional de Nutrición (39). El peso fue medido con báscula Taylor, capacidad de 150kg, la talla, con estadímetro extensión de 2 mts y la circunferencia de cintura, con cinta métrica flexible, extensión de 2 mts. Se calculó el índice de Masa Corporal (IMC) o de Quetelet (40) (relación entre el peso corporal en Kilogramos y la talla en centímetros, elevada al cuadrado y se expresara en Kg/m2), para determinar obesidad y grado de obesidad en los estudiantes, con los parámetros establecidos por la OMS, (sobrepeso de 25 a 29.9 Kg/m2, y obesidad sí el IMC es de 30 Kg/m2 o más) (41,42). Los criterios para la circunferencia de cintura de riesgo cardiovascular, fueron los establecidos por la Federación Internacional de Diabetes y la Secretaría de Salud que es > de 80 cm. en mujeres y > de 90 cm. en hombres (43). Para la valoración de la ingesta dietaria a los estudiantes con y sin obesidad (IMC > y < a 30Kg/m2), se utilizó cuestionario validado de frecuencias de consumo de alimentos y factores de riesgo (44). En el cuestionario se recogió información sobre el número de raciones ingeridas de todos los grupos de alimentos en el transcurso de una semana, esto con la finalidad de evitar sesgos de memoria. La actividad física, consumo de tabaco y alcohol fue evaluado en el mismo cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (45); primero se preguntó sobre la actividad física realizada al día, posteriormente el hábito tabáquico, para el cual se estableció dos grupos, fumadores y no fumadores y finalmente para la ingesta de alcohol se estimó como: ocasiones de consumo por semana, mes y año. La investigación se consideró sin riesgo de acuerdo a la Ley General de Salud de México, ya que los datos fueron confidenciales, lo cual fue dado a conocer previamente a la participación de los estudiantes. Se utilizó programa EXCEL, y paquete estadístico SPSS versión 17 para el análisis de los grupos de alimentos en los estudiantes con y sin obesidad, en cada una de unidades académicas y se comparo con lo recomendado por la RDA. En un primer momento, el análisis de los resultados fue de tipo descriptivo, se obtuvo además de los porcentajes, las medidas de tendencia central como: medias y desviación estándar. Posteriormente, se realizo prueba Z de Kolmogorov-Smirnov para conocer la presencia de normalidad por lo que se utilizó pruebas paramétricas. Se analizo correlaciones (Pearson p<0.05) entre obesidad y las demás variables. Se realizó regresión logística para el análisis de variables cuantitativas y dicotómicas para ingesta calórica, consumo de alimentos en la calle, frecuencia de alimentos, macro nutrientes, actividad física, IMC y circunferencia de cintura, consumo de alcohol y tabaco, para obtener las variables predictoras de riesgo. Resultados y Discusión El presente estudio de obesidad y factores riesgo, tiene como propósito establecer un conocimiento objetivo sobre la situación actual respecto a la prevalencia de obesidad y algunos factores de riesgo que afectan a los jóvenes universitarios del área de la salud. En este sentido, es necesario enfatizar que los jóvenes universitarios se encuentran en un periodo crítico en sus vidas, ya que tienden a disminuir su nivel de actividad física, a modificar sus hábitos de alimentación y por lo mismo, aumentar de peso y medidas. Es así como, la detección temprana y oportuna de conductas de riesgo alimentario y de control de peso en la población joven es indispensable para evitar trastornos de sobrepeso y obesidad, además del riesgo de padecer enfermedades crónicas a temprana edad. Tabla 1. Prevalencias antropométricas de los estudiantes del área de la salud de la UABC, Mexicali. (media, +DS y %) �IMC. índice de Masa Corporal. CC, Circunferencia de Cintura; Fuente: Encuesta En relación con el IMC se encontró que la obesidad fue mayor en hombres 36.1%, que en mujeres 19.6 %, resultado que coincide con estudios previos (46), y difiere con otros estudios en donde la prevalencia de obesidad fue mayor en las mujeres 79% que en los hombres de 20% (47), como el 70.5% en mujeres y 64.5% en hombres según lo reportado en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) (48) (Ver Tabla1 y 2). La prevalencia de sobrepeso 19% y obesidad 39%, encontrada en la Facultad de Enfermería deja ver una diferencia con el estudio diagnóstico de salud realizado en esta misma Facultad en el 2006, donde se reportó un sobrepeso de 33.6% y obesidad de 24%, mayor en el hombre 36.1% que en la mujer 19.6%, por lo que se puede observar que la prevalencia de obesidad aumentó en el transcurso de un año, problemática que deberá atenderse en su momento, de no ser así, podríamos predecir un alto porcentaje de problemas de salud relacionados con la obesidad en estos estudiantes (Ver Tabla1 y 2). Tabla 2. IMC por facultades del área de la salud, de la UABC, Mexicali. (%) �El siguiente dato de interés hace referencia a la variable Circunferencia de cintura (Cc), la cual se contempla como un factor de riesgo cardiovascular >90 cm en el hombre y >80 cm en la mujer (49). El 50.3% de los hombres presentaron una prevalencia mayor en la Cc que las mujeres 39.6%, este resultado no concuerda con estudios previos, en los cuales se encuentran prevalencias de un 6%, con mayor porcentaje en la mujer (50), así como un 10% en el hombre y 15% en la mujer (51). Así también difieren con los resultados obtenidos en la ENSANUT 2006, en la cual observamos una prevalencia mayor en la mujer de 83.6% y de 63.8% en el hombre (54) (Ver Tabla1 y 2). Tabla 3. Factores de riesgo y hábitos de alimentación en estudiantes del área de la salud en general, con y sin obesidad. (%) �AFV: Actividad física vigorosa, AFM: Actividad física modera p=<0.05* p=<0.01** En el consumo de tabaco, al hacer un comparativo entre los estudiantes del área de la salud con y sin obesidad, se encontró un mayor consumo en el grupo de estudiantes con obesidad en Medicina (56.3% en hombre y 33.3% en mujer) y Odontología (54.2% en hombre y 20.0% en mujer), en ambos grupos el hombre tiene un mayor consumo que la mujer (Ver Tabla 3 y 4).. La prevalencia de consumo de tabaco en estudiantes del área de la salud fue de 30.1% mayor en comparación con otros estudios como el realizado en universitarios fronterizos en la Universidad Autónoma de ciudad Juárez, en el cual 20.1% reportó fumar de manera cotidiana (52). En un estudio realizado en el 2001, en estudiantes de ciencias de salud de la Universidad Autónoma de Tlaxcala (UAT), se encontró que la prevalencia de tabaquismo de manera cotidiana fue de 25.08% (53), en otro estudio realizado en estudiantes de la UNAM la prevalencia fue de 12% para las mujeres y de 19% para los hombres (54). A su vez, la prevalencia de tabaquismo reportada en población general mexicana de 18 a 65 años por la Encuesta Nacional de Adiciones del 2002 fue menor, de 26.4% a la presentada en esta investigación. Habrá que resaltar, que el consumo de tabaco resulto significativo en los Hombres sin obesidad de las tres facultades. �Tabla 4. Prevalencias de factores de riesgo y hábitos de alimentación por facultades del área de la salud en relación con el IMC. (%) Enfermería Variable n=104 IMC >30 Kg/m2 Medicina IMC <30 Kg/m2 Hombre=19 Hombre=16 n=120 IMC >30 Kg/m2 Hombre=16 Odontología IMC <30 Kg/m2 n=112 IMC >30 Kg/m2 IMC <30 Kg/m2 Hombre=43 Hombre=21 Hombre=33 Mujer=22 Mujer=47 Mujer=6 Mujer=55 Mujer=10 Mujer=48 26.3 56.3** 56.3 30.2** 52.4 29.4** 31.8 36.2 12.7 20.0 18.8 73.7 87.5* 75.0 65.1 95.2** 64.7 54.5 63.8 66.7 61.8 40.0 60.4 20.0 12.5 12.5 32.6 14.3 32.4 4.5 12.8 16.7 14.5 20.0 12.5 15.8 12.5 6.2 20.9 0 26.5 27.3 16.1 0 16.4 40.0 27.1 89.5* 62.5 100** 86.0 90.5* 91.2 95.5* 72.3 67.7 89.1 80.0 91.7 47.4 56.3 68.8 56.2 66.7 61.8 63.3 46.8 50.0 50.9 70.0 66.7 Consumo de tabaco % Hombre 33.3 Mujer Consumo de alcohol % Hombre Mujer AFV (>4hrs a la sem) % Hombre Mujer AFM (>4hrs a la sem) % Hombre Mujer Costumbre de comer en la calle % Hombre Mujer Acostumbra pedir comida a domicilio% Hombre Mujer AFV= > de 4 horas de actividad física vigorosa a la semana. AFM= > de 4 horas de actividad física moderada a la semana. p=<0.05* p=<0.01** La prevalencia en el consumo de alcohol fue de 73.8% en el hombre y 59.9% en la mujer, con un consumo de 5 copas por ocasión en un 38.1% en el hombre y 26.3% en la mujer, la prevalencia fue mayor a la descrita en estudios realizados en estudiantes universitarios en México, por otra parte, se encontró una frecuencia de consumo en estos de 22.6% con un 31% en el consumo de cinco copas o mas por ocasión, siendo más frecuente en hombres (55). En un estudio realizado en estudiantes de ciencias de la salud de la UAT, se encontró que la prevalencia de consumo frecuente de alcohol de al menos 2 veces por semana fue de 9.6% �(56). El consumo de alcohol en la población estudiada, solo fue significativo en hombres con obesidad de la facultad de Odontología (Ver Tabla 3 y 4). En relación a la actividad física vigorosa (4 o más horas diarias), se encontró una prevalencia de 23.5% en el hombre (76.5% de sedentarismo) y 12.8% en la mujer (87.2% de sedentarismo) siendo mayor la prevalencia de sedentarismo en comparación con el estudio realizado en la Universidad Autónoma de Tabasco (57) en el cual se reportó un 52% de hábito sedentario (Ver Tabla 3). En relación con la obesidad encontramos una mayor prevalencia de sedentarismo en nuestro estudio 87.2% en comparación con los estudiantes de la universidad de Tabasco (58) en el cual se reportó un 16.8%. Otro estudio realizado en estudiantes de la Universidad de Oviedo, España, reportó que sólo el 33% de los universitarios realizaban algún deporte de manera regular (59). En la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), se encontró que cerca del 35% de los hombres realizaba ejercicio al ingreso de las licenciaturas. Se resalta que en el cuarto año de las licenciaturas cerca de 50% de los hombres continuaron realizando ejercicio mientras que en el caso de las mujeres, sólo el 30% (60). Sin embargo, aunque resulte contradictorio, no se encontró una relación significativa en los estudiantes obesos en relación al sedentarismo. Aunque es lógico pensar que los sujetos obesos son menos activos que los delgados, los datos obtenidos no son concluyentes. En cuanto a los hábitos dietarios, la costumbre de comer en la calle, en la población estudiada con obesidad, fue de 92.9% en hombres y 92.1% en mujeres, con una frecuencia de 2 a 4 días a la semana en el hombre de 41.1% y en la mujer de 39.5% (Ver Tabla 3 y 4). Por otra parte, fue significativo el consumo de comida rápida como, hamburguesas, hot dogs y pizzas en un 63.8% de los estudiantes con obesidad, los hombres consumen este tipo de alimentos con mayor frecuencia que las mujeres. Este patrón coincide con estudios previos en donde se observa una alimentación poco variada y rica en “comida rápida” (61). El consumo de alimentos fuera del hogar es una práctica habitual entre los estudiantes, ya que existe una amplia disponibilidad de alimentos de alto contenido en grasa y elevado valor calórico, a un precio accesible y en raciones cada vez mayores (Ver Tabla 3 y 4). De esta manera el patrón alimentario se ha ido modificando de forma rápida en las últimas décadas afectando a los grupos poblacionales más jóvenes (62,63). Tabla 5 Cantidad de energía diaria ingerida (media + DS) e ingesta de energía por nutrientes representados como porcentajes de la energía total consumida, en los estudiantes del área de la salud, Mexicali. �p= <0.05* p= <0.01**; a Aporte calórico recomendado para personas sedentarias (OMS); b Recomendaciones nutricionales propuestos por la OMS La ingesta calórica en estudiantes con obesidad (Ver Tabla 5 y 6), fue inferior a los requerimientos recomendados por la OMS en la facultad de Odontología y significativo estadísticamente en Enfermería y Medicina en ambos sexos, se observan resultados similares en estudios previos en los cuales lo atribuyen al grupo de edad (19-23 años) así como, al cuidar la ingesta calórica ante una preocupación creciente en ambos géneros por mantener o conseguir una imagen corporal delgada (64,65,66), situación con la cual no se está de acuerdo en esta ocasión ya que no hay una relación con la ingesta calórica y el IMC obtenido en este estudio, nos podríamos inclinar mas a una subestimación de la ingesta de alimentos por parte de los estudiantes, como lo reporta en el estudio de Arroyo Izaga M. 2006, en el cual se hace referencia a esta subestimación de la ingesta de alimentos en personas con sobrepeso y obesidad (67). Las calorías aportadas a la dieta por parte de las grasas en los estudiantes con obesidad, no reportó significancia estadística, a pesar de encontrase arriba de los valores recomendados por la OMS, de 2 a 6 puntos, coincidiendo con los estudios realizados en estudiantes universitarios (68,69). Los AGS y AGM ligeramente bajos a los valores recomendados, no así los AGP los que se encontraron dentro de los valores normales. La ingesta de colesterol fue inferior a la máxima recomendada en ambos sexos, sin embargo se encontró una diferencia significativa estadística en las tres facultades (Ver Tabla 5 y 6). Tabla 6. Cantidad de energía diaria ingerida (media + DS) e ingesta de energía por nutrientes representados como porcentajes de la energía total consumida, por facultades del área de la salud, en relación con el IMC. p= <0.05* p= <0.01** a Aporte calórico recomendado para personas sedentarias (OMS) nutricionales propuestos por la OMS b Recomendaciones En relación al porcentaje del valor calórico total de los carbohidratos no se encontró significancia estadística, el consumo de carbohidratos se encontró dentro de los rangos recomendados por la OMS, sin embargo el aporte calórico de las proteínas fue bajo en relación a los rangos establecidos por la OMS, en los estudiantes del área �de la salud, en ambos grupos (con y sin obesidad) y en ambos sexos, solo se encontró significancia estadística en los hombres con obesidad de Odontología. En comparación con estudios realizados en estudiantes universitarios se encontró una diferencia en el aporte calórico de proteínas, hidratos de carbono y grasas, en los que los hábitos sociales y culturales motivan la sustitución de los carbohidratos de la dieta por proteínas y grasas (70,71,72) (Ver Tabla 5 y 6). El consumo de fibra, se encontró significativamente menor en relación a los valores recomendados por la OMS, en los estudiantes del área de la salud con obesidad en ambos sexos, 15.9 g/día en la hombre y 13.7 g/día en la mujer, frente a los recomendados por la OMS, de 38 g/día en el hombre y 25 g/día en la mujer. Este dato coincide con otros estudios donde el aporte de fibra fue mínimo 8.5 gr/día (73-78). Este patrón coincide con una alimentación poco variada, rica en comida rápida y lo podríamos traducir en un exceso de alimentos de origen animal y un déficit de alimentos de los grupos de cereales, frutas y verduras (Ver Tabla 5 y 6). Tabla 7. Regresión logística de variables con obesidad en estudiantes del área de la salud. p= <0.001 Al analizar los resultados de todos los factores de riesgo con la prueba de regresión logística, para estimar la influencia de estos sobre la variable obesidad, se encontró que los estudiantes con costumbre de comer en la calle presentan 4.4 veces mayor el riesgo de padecer obesidad (p< 0.001), pedir comida a domicilio 3.9 veces mayor el riesgo (p< 0.001), consumo de comida rápida 2.2 veces mayor el riesgo (p< 0.001) y el consumo de tabaco 1 vez mayor el riesgo (p< 0.001). (Ver Tabla 7). Resumen Estudio descriptivo, transversal y prospectivo, en el cual se determinó la prevalencia de obesidad a 336 estudiantes universitarios del área de la salud de la Universidad Autónoma de Baja California, Mexicali (104 estudiantes de Enfermería, 120 de Medicina y 112 de Odontología), de primer a octavo semestre, se obtuvo IMC y se aplicó cuestionario validado, y auto contestado de frecuencia de consumo de alimentos, hábitos de alimentación, consumo de alcohol, tabaco y actividad física, para conocer la relación entre obesidad y los factores de riesgo antes citados. La prevalencia de sobrepeso fue 21% y obesidad 27.4% (hombres 36.1%, mujeres 19.6%) con un total de sobrepeso y obesidad de 48.4%. Se encontró una prevalencia de obesidad por facultades de: Enfermería 39%, Medicina 18.3% y Odontología de 27.4%.En los estudiantes del área de la salud que presentaron obesidad, se encontró significancia estadística en: circunferencia de cintura de 108.5 cm en el hombre y 98.2 cm en la mujer, consumo de alcohol 82.1% en el hombre y 52.6% en la mujer, costumbre de comer alimentos en la calle 92.9% en el hombre y 92.1% en la mujer y el consumo de comida rápida 67.9% en el hombre y 60.5% en la mujer, no se encontró significancia estadística en el consumo de tabaco, actividad física vigorosa o moderada y las horas destinadas a ver televisión. Estos resultados demuestran que los hábitos de alimentación como: ingesta calórica, costumbre y frecuencia de comer en la calle, el consumo de comida rápida y la calidad de la dieta, aunado a una ingesta baja en fibra, son los principales factores de riesgo asociados a la obesidad en la población estudiada. Los hábitos dietarios son similares en las tres facultades del área de la salud. Palabras clave: Obesidad, Índice de Masa Corporal, factores de riesgo, estudiantes universitarios. Abstract �This is a descriptive, transversal and prospective study by which prevalence of obesity in 336 university students was determined. Students in the health areas at the UABC (104 from nursing school, 120 from medical school and 112 from dentistry school) ranging from first to eight semesters were evaluated for BMI and a surrey was applied regarding frequency of food intake, eating habits, alcohol consumption, smoking and physical activity, to know the relationship between the latter factors and obesity. Overweight prevalence was 21% and obesity 27.4% (males 36.1% and females 19.6%) with total of overweight and obesity of 48.4%. Prevalence in each school was: nursing school 39%, medical school 18.3% and dentistry school 27.4%. Health area students who presented obesity showed a statistical significance regarding: waist girth 108.5 cm in males and 98.2 cm in females, alcohol consumption 82.1% in males, 52.6% in females, out of home food consumption 92.9% in males and 92.1% in females, fast food consumption 67.9% in males and 60.5% in females, there was no significant statistical difference regarding smoking, vigorous or moderate physical activity, and amount of hours of watching television. This results shows that eating habits, such as caloric intake, frequency of eating out, consumption of fast food and quality of their diet, summed up to a low intake of fiber, are the main risk factor associated to obesity in the researched population. Dietary habits are similar in the three schools. Keywords: obesity, BMI, risk factors, university students. Referencias 1. Méndez Sánchez, N. y M. Uribe 2002. Obesidad, Epidemiología, Fisiopatología y Manifestaciones Clínicas. México. Ed. Manual Moderno. 2. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2011 Volumen Volumen de la revista 12 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2011, Vol 12, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2011-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021058 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Calidad de vida Cardiovasculares Estudiantes Nutrimentos Obesidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21462/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2011_Vol_12_No_3_Julio-Septiembre.pdf 261841f18e6387cac91553a48c32e0e7 PDF Text Text �ESTUDIO DE VIDA ÚTIL DEL QUESO ASADERO María Luisa Carrillo-Inungaray* y Francisco Manuel Mondragón-Hernández. Unidad Académica Multidisciplinaria Zona Huasteca, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, (San Luis Potosí, S.L.P. México). E-mail: maluisa@uaslp.mx Introducción El queso asadero es un queso fresco, típico mexicano de pasta hilada -alimento con alto contenido de proteínas y agua-, cuya producción constituye una de las actividades económicas más importantes de la región Huasteca, al noreste de México, es un producto altamente susceptible al crecimiento de los microorganismos, lo que constituye un riesgo para la salud de los consumidores y puede ocasionar pérdidas económicas a los productores de queso (1). A pequeña escala de producción, la regla general es el empleo de leche cruda y con frecuencia el producto se comercializa sin envase (2). Para minimizar los riesgos derivados del consumo de este producto, es importante establecer su vida útil (3). La vida útil de un alimento, es el tiempo finito después de la producción en condiciones controladas de almacenamiento, en las que un alimento tiene una pérdida de sus propiedades sensoriales y fisicoquímicas, así como un cambio en su perfil microbiológico. Dado que la calidad microbiológica de los alimentos se ve disminuida por diversos factores (4, 5), es importante establecer el tiempo de vida útil para cada alimento en particular. Entre los factores que pueden influenciar la vida útil de un alimento se encuentran: la materia prima, la formulación del producto, el proceso aplicado, las condiciones sanitarias durante el proceso, el envasado, almacenamiento y distribución del producto y las prácticas de los consumidores. En el queso, el tiempo de vida útil es afectado por factores ambientales y fisicoquímicos (6), por el envasado en atmósferas modificadas (7,8), por los métodos de fabricación (9) y por el uso de compuestos activos empleados expresamente para prolongar su vida útil (10, 11), pero principalmente de la calidad de la materia prima de la que procede. Por razones tecnológicas, los tratamientos térmicos son limitados para las leches de queserías. En la Huasteca potosina, es una práctica común elaborar el queso a partir de la leche cruda, lo que entraña serios riesgos sanitarios para la población. Aunque no existen referencias de brotes epidemiológicos atribuidos al consumo del queso asadero, es importante que los productores establezcan la vida útil de su producto, con la finalidad de proteger a la población más vulnerable a padecer intoxicaciones alimentarias. Otro factor que determina la duración de la vida útil de los quesos es la temperatura de almacenamiento durante su comercialización. La normativa mexicana no especifica las temperaturas a las que los quesos artesanales se deban comercializar, y en México es común mantener los productos de las pequeñas queserías a temperatura ambiente hasta su venta, lo que conduce a una modificación en su calidad microbiológica. Si además de esta práctica se considera que el almacenamiento a temperaturas de refrigeración no siempre garantiza la seguridad y calidad del producto (12), resulta interesante estudiar como se modifica la vida útil de aquellos quesos sometidos a cambios de temperatura durante su comercialización. Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue determinar la vida útil del queso asadero elaborado de manera artesanal en la región Huasteca, al noreste de México, en las condiciones de temperatura a las que se mantiene durante su comercialización. Material y Métodos Toma de muestras �Se tomaron veinte unidades de queso asadero, de un lote de quesos producidos en una de las queserías con mayor producción en la región de la Huasteca potosina al noreste de México, por ser la que provee la mayor cantidad de quesos que se venden en la región. Los quesos se transportaron a 4 °C al lugar de análisis. Diez de las muestras se almacenaron a 10 ºC y diez se mantuvieron a la temperatura ambiente. El análisis de las muestras se realizó en dos periodos: uno de ellos en el mes de octubre, cuando la temperatura ambiente promedio fue de 20 °C y otro en el mes de abril, cuando la temperatura ambiente promedio fue de 30 °C. Cada tercer día los quesos almacenados a 10 °C y los que se encontraban a la temperatura ambiente en el periodo de su venta, así como un queso recién elaborado, se fraccionaron para realizar por duplicado los análisis microbiológicos y evaluaciones sensoriales hasta llegar el final de la vida útil del producto. Con la finalidad de determinar la composición del producto, se realizó también el análisis bromatológico del mismo. Análisis microbiológico Cada uno de los quesos almacenado en cada condición, se fraccionó en cada análisis y se procesó de acuerdo a la NOM-110-SSA1-1994 para la preparación y dilución de muestras de alimentos. Determinación de mohos y levaduras La determinación de mohos y levaduras se realizó de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-111-SSA11994. Se hicieron tres diluciones de las muestras de queso con solución de peptona al 0.1%. De cada dilución se tomó 1.0 mL y se sembró en profundidad añadiendo agar papa dextrosa previamente acidificado a pH 3,5 con ácido tartárico al 10 %. Una vez solidificado el agar, las placas se incubaron a 35 ºC durante 24 horas y se procedió a la cuantificación de las unidades formadoras de colonias. Determinación de coliformes fecales La determinación de coliformes se realizó de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-112-SSA1-1994. Se hicieron diluciones de las muestras de queso con solución de peptona al 0.1 %. De cada dilución se tomaron 0.5 ml y se inocularon en series de tres tubos con 4.5 mL de caldo lactosado cada uno y campana de Durham, los cuales se incubaron a 35 ºC durante 24 horas. Los tubos que presentaron producción de gas se inocularon en caldo verde bilis brillante y se incubaron a 44,5 ºC durante 24 horas. Determinación de Salmonella spp La determinación de Salmonella spp se realizó de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-114-SSA1-1994. Se pesaron 25 g de queso de pasta hilada en una bolsa plástica para Stomacher, se le adicionaron 225 mL de caldo lactosado estéril, se sometió a agitación en un homogeneizador (Stomacher) y se incubó a 35 ºC durante 24 horas. Pasado el tiempo de incubación se tomó 1 mL de la solución y se vertió en un tubo con 9 mL de caldo tetrationato, el cual se incubó a 35 ºC durante 24 horas, trascurrido el tiempo de incubación, la muestra se sembró en agarSalmonella-Shigella y se incubó a 35 ºC durante 24 horas. La identificación de Salmonella se llevó a cabo mediante la realización de pruebas bioquímicas (13). Determinación de Staphylococcus aureus La determinación de Staphylococcus aureus se realizó de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-115SSA1-1994. Se hicieron tres diluciones de las muestras de queso con solución de peptona al 0.1 %. De cada dilución se tomó 0.1 mL y se depósito sobre placas de agar Baird-Parker. Con la ayuda de un asa de Digralsky el inóculo se distribuyó en cada una de las placas. Estas se incubaron durante 24 horas a 35 ºC. A las colonias negras con halo transparente, se les hizo la prueba de la coagulasa para identificación de S. aureus (14). Los resultados de los análisis microbiológicos se cotejaron con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-121-SSA1-1994, que indica las especificaciones sanitarias para quesos: frescos, madurados y procesados (ver Tabla 1). Tabla 1. Especificaciones microbiológicas para el queso asadero. �Parámetro Límite máximo permitido* Mohos y levaduras 500 UFC/g Coliformes totales 100 NMP/g Salmonella spp Ausente en 25 g Staphylococcus aureus 1000 UFC/g * Norma Oficial Mexicana NOM-121-SSA1-1994. Evaluación sensorial Las pruebas sensoriales se realizaron empleando una prueba triangular para detectar diferencias en el aroma, el aspecto y el sabor entre las muestras almacenadas en las diferentes temperaturas y aquellas correspondientes a muestras de queso recién elaborado. Estas pruebas se realizaron cada tercer día por diez jueces no entrenados. Los resultados de la evaluación sensorial se analizaron empleando la prueba de la x2 (15): Análisis bromatológico Al queso se le determinaron: proteínas, grasas y carbohidratos, de acuerdo a los métodos de Kjeldahl, Soxhlet y Eynon-Lane respectivamente (16). Se determinaron también la actividad de agua del alimento, empleando un higrómetro de punto de rocío (Rotronic) y el pH con un potenciómetro (Denver). Resultados La Tabla 2 muestra los resultados del análisis bromatológico realizado por duplicado, a una muestra del lote de quesos analizados. La muestra analizada tuvo un pH de 5.6 y una actividad de agua de 0.91. Tabla 2. Resultados del análisis bromatológico Parámetro % Proteínas 25.5 (± 0.002) Grasas 19.0 (± 0.369) Carbohidratos 1.8 (± 0.234) Humedad 43.5 (± 0.346) Las Tablas 3 y 4 muestran los resultados de los análisis microbiológicos correspondientes al primero y segundo periodo de evaluación respectivamente. Tabla 3. Resultados de los análisis microbiológicos realizados al queso almacenado a diferentes temperaturas en el primer periodo. Días Temperatura de almacenamiento (°C) Mohos y levaduras UFC/g (500)* 1 20 > 500 Coliformes Salmonella spp en 25 fecales NMP/g g (Ausente)* (100)* 2.8 Ausente Staphylococcus aureus UFC/g (1000)* Ausente �3 5 7 9 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 20 > 500 2.8 Ausente Ausente 10 > 500 2.0 Ausente Ausente 20 > 500 2.8 Ausente Ausente 10 > 500 1.1 Ausente Ausente 20 > 500 ≥ 240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 20 > 500 ≥ 240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente * Límite máximo permitido en la Norma Oficial Mexicana NOM-121-SSA1-1994. Tabla 4. Resultados de los análisis microbiológicos del segundo periodo, realizados al queso almacenado a diferentes temperaturas. Días Temperatura de almacenamiento (°C) Mohos y levaduras UFC/g (500)* Coliformes fecales NMP/g (100)* Salmonella spp en 25 g (Ausente)* Staphylococcus aureus UFC/g (1000)* 1 30 > 500 46 Ausente Ausente 10 > 500 1.1 Ausente Ausente 30 > 500 0.3 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 30 > 500 ≥ 240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 30 > 500 ≥240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 30 > 500 ≥240 Ausente Ausente 10 > 500 2.8 Ausente Ausente 3 5 7 9 * Límite máximo permitido en la Norma Oficial Mexicana NOM-121-SSA1-1994. Con respecto a los resultados de la evaluación sensorial, durante el primer periodo de análisis (ver Tabla 5), en el noveno día de almacenamiento a 20 °C, se encontró diferencia significativa (p<0.05) entre los atributos del queso almacenado con relación a uno recién elaborado. En el segundo periodo de evaluación (ver Tabla 6), en el séptimo día de almacenamiento a 30 °C, se encontró diferencia significativa (p<0.05) entre los atributos del queso almacenado con relación a uno recién elaborado. En ambos periodos de estudio, en el queso almacenado a 10 °C, no se detectaron diferencias en las muestras evaluadas. Tabla 5. Resultados de la evaluación sensorial de quesos correspondiente al primer periodo de evaluación. �Días Apariencia Aroma Sabor 20 °C 10°C 20 °C 10°C 20 °C 10°C 1 ND ND ND ND ND ND 3 ND DS ND ND ND ND 5 ND ND ND ND ND ND 7 ND ND ND ND ND ND 9 DS ND DS ND DS ND ND: No detectable DS: Diferencia significativa (p<0.05) Tabla 6. Resultados de la evaluación sensorial de quesos correspondiente al segundo periodo de evaluación ND: No detectable DS: Diferencia significativa (p<0.05) Discusión La composición del queso asadero hace que éste sea un producto altamente susceptible al crecimiento de los microorganismos patógenos y deteriorativos; entre los patógenos pueden desarrollarse especies como Salmonellaspp, Streptococcus pyogenes, Campylobacter y Yersinia enterocolitica y entre los deteriorativos las bacterias fermentativas como Streptococcus lactis, S. thermophilus (17). La cantidad de mohos y levaduras fue > 500 UFC/g –límite máximo permitido-, desde el primer día, en los dos periodos de estudio y en ambas temperaturas de almacenamiento. Esto indica el inicio de la pérdida de calidad desde el primer día de almacenamiento, ya que en condiciones de higiene precaria y un deficiente control de la temperatura, frecuentemente se favorece el desarrollo de hongos (18). En la región donde se producen los quesos analizados, se ha convertido en una práctica general restar importancia a la elevada cuenta de mohos y levaduras, pues considerando la naturaleza de la materia prima -leche sin pasteurizar-, resulta altamente probable que estos microorganismos excedan el límite establecido en la normativa mexicana. Sin embargo, como no se cuenta con registro de brotes epidemiológicos causados por el consumo de este tipo de quesos, al juzgar la calidad y establecer la vida útil de este tipo de quesos, se toma como referencia la presencia de coliformes fecales, Salmonella spp. y Staphylococcus aureus. �En el primer periodo de evaluación, las bacterias coliformes fecales presentaron ≥ 240 NMP/g, a partir del séptimo día de almacenamiento a 20 °C, mientras que en el segundo periodo, el límite permitido se rebasó a partir del quinto día. Staphylococcus aureus y Salmonella spp., no se encontraron en las muestras analizadas en ninguno de los periodos de estudio. Al relacionar la información obtenida de los análisis microbiológicos y la evaluación sensorial, se estableció una vida de anaquel de cinco días para el queso almacenado entre 20 °C, pues aunque no se hayan detectado diferencias en las pruebas sensoriales sino hasta el noveno día, el número de bacterias coliformes indicó una pérdida de su calidad microbiológica en el séptimo día de almacenamiento; en consecuencia el fin de su vida útil se estableció antes de que se rebasaran los límites microbiológicos establecidos en la normatividad mexicana y considerando un margen de seguridad para el consumidor. Para el queso almacenado a 30 °C se siguió el mismo criterio y se determinó una vida útil de tres días, ya que el número máximo de bacterias coliformes fue sobrepasado en el quinto día de almacenamiento, y se detectó la pérdida de atributos hasta el séptimo día. Cabe mencionar que el sabor a rancidez fue la característica establecida por los jueces, lo que puede atribuirse a las lipasas producidas por los microorganismos (19). Para el queso almacenado a 10 °C se estableció una vida útil de 9 días. Este tiempo de vida útil es similar al obtenido por Silva (20) quien reportó una vida útil de diez días para el queso analizado, con la diferencia de que éste queso fue elaborado con leche pasteurizada. Conclusiones La vida útil del queso asadero está en función de su composición, de la calidad de la materia prima y de las condiciones de almacenamiento. Para el queso asadero que se comercializa en la región Huasteca potosina, se estableció una vida útil de nueve días para el queso almacenado a 10 °C, de cinco días para el queso almacenado a 20 °C y de tres días para el almacenado a 30 °C. Estos resultados resaltan la importancia de que las instancias sanitarias, concienticen a los productores de queso de la región, acerca de las consecuencias que tiene para la salud, el abuso en la temperatura durante el periodo de comercialización de este producto. El riesgo para la salud radica en que los quesos pueden aún conservar las cualidades esperadas por el consumidor, pero haber sobrepasado los límites microbiológicos establecidos para los microorganismos de importancia sanitaria en este producto. Resumen El objetivo de este trabajo fue determinar la vida útil del queso asadero que se produce al noreste de México. Se tomaron veinte unidades de queso y fueron almacenadas a diferentes temperaturas. Diez quesos se almacenaron a 10°C y otros diez quesos se mantuvieron a la temperatura ambiente promedio durante el periodo de comercialización del producto. El análisis de las muestras se realizó en dos periodos: uno de ellos cuando la temperatura ambiental promedio fue de 20 °C y otro a temperatura ambiente promedio de 30 °C. Cada tercer día los quesos almacenados a cada temperatura, así como uno recién elaborado, se fraccionaron para realizar por duplicado los análisis microbiológicos y evaluaciones sensoriales hasta la fecha de pérdida de calidad del producto. El recuento de mohos y levaduras, coliformes, Salmonella spp. y Staphylococcus aureus, se realizó de acuerdo a las Normas Oficiales Mexicanas NOM-111-SSA1-1994, NOM-112-SSA1-1994, NOM-114-SSA11994 y NOM-115-SSA1-1994, respectivamente. También se evaluaron la apariencia, el aroma y el sabor, mediante la aplicación de pruebas triangulares a un panel de jueces no entrenados. Se realizaron también análisis bromatológicos y fisicoquímicos con la finalidad de establecer la composición del alimento. En base a las características del alimento y a los resultados obtenidos en los diferentes tipos de análisis, se estableció una vida útil de nueve días para el queso almacenado a 10 °C, de cinco días para el queso almacenado a 20 °C y de tres días para el almacenado a 30 °C. Palabras clave: Vida útil, queso, coliformes, Salmonella, Staphylococcus aureus. Abstract The aim of this project was to determine the shelf life of the cheese which is produced in Northeast Mexico. Twenty units of cheese were taken and stored at different temperatures. Ten cheeses were stored at 10°C and ten other cheeses stayed at the prevailing room temperature during the period of commercialization of the product. The analysis of the samples was made in two periods: one of them when the temperature was in a range of 20 °C and the other one at temperature ranging of 30 °C. Each third day, each stored cheeses and one recent elaborated were fractionated and were done in duplicate microbiological analysis and sensorial evaluation of each sample until the final of its shelf life. Moulds and yeasts, coliforms, Salmonella spp. and Staphylococcus �aureus, were accounted according to the NOM-111-SSA1-1994, NOM-112-SSA1-1994, NOM-114-SSA1-1994 y NOM-115-SSA1-1994, respectively. Appearance, aroma and flavor were also evaluated through the application of triangular tests to a panel of untrained judges. In order to establish the composition of the food, bromatological and physicochemical analysis were also done. On the basis of the characteristics of the food and the results obtained in the different types of analysis, a shelf life of nine days for the cheese stored at 10 °C, five days for the cheese stored at 20 °C, and of three days for the cheese stored at 30 °C was established. Keywords: Shelf life, cheese, coliforms, Salmonella, Staphylococcus aureus. 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En el pasado se consideraba que este problema era poco frecuente en niños, sin embargo estudios recientes en una variedad de grupos étnicos y raciales han mostrado un aumento en su prevalencia, la cual se asocia con el incremento notable de los índices de sobrepeso y obesidad infantil en las últimas dos décadas (3, 4, 5). La fisiopatología de la HTA en la obesidad está relacionada a la resistencia a la insulina, y el hiperinsulinismo resultante condiciona la aparición de HTA por la acción que posee la insulina al estimular en la membrana celular el transporte de sodio, independientemente de sus efectos en el transporte de glucosa (6). En la antropometría el índice de masa corporal (IMC) se utiliza como una herramienta efectiva y de simple manejo para la determinación de la composición corporal, según lo recomendado por expertos del American Pediatric Association (7). La disminución o el aumento del IMC se relacionan directamente con las cifras de PA, y se ha estableciendo que la obesidad es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de HTA (8, 9). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha llamado la atención sobre la importancia de la medición periódica y rutinaria de la Presión Arterial (PA) en niños y de la detección precoz de la HTA. Desde entonces, diversos países han establecido patrones de referencia para la evaluación continua de la PA en el niño y han desarrollado guías para la detección de la HTA en la niñez y adolescencia (10). Por ello se tiene el propósito de identificar la relación existente entre la obesidad y el sobrepeso mediante el índice de masa corporal (IMC), como factor de riesgo para la HTA en niños escolares de una escuela primaria urbana perteneciente a la Secretaría de Educación Pública ubicada en una colonia de clase media de la ciudad de Guadalajara, Jalisco. Materiales y Métodos Durante el mes de Junio del 2007 se realizó un estudio transversal en la población escolar de una escuela primaria urbana pública. El universo de trabajo se conformó de 360 niños que cursan los seis grados de educación primaria. Para el estudio fueron seleccionados 149 escolares de ambos sexos de los grados escolares 4°, 5° y 6°, con un rango de edad de los 9 a los 12 años. La recolección de datos se hizo a través de un formulario diseñado ex profeso en el que se anotaron las variables a investigar, tales como nombre, edad, sexo, grado, peso, talla, IMC y presión arterial diastólica y sistólica. La talla se midió con una cinta Seca de 1.5 m. adherida a la pared con el niño de pie al lado de la escala graduada con ayuda de una escuadra que se en el vértice de la cabeza para obtener la medición (11). El peso se obtuvo con una báscula Tanita Ironman Modelo: BC-548. Ambas mediciones con los niños descalzos. La PA se midió en el brazo derecho con el niño sentado en una silla con soporte en la espalda, posterior a un período de reposo de 5 minutos; utilizando un aparato OMRON Digital Blood Pressure Monitor Modelo: HEM-432C (12). �El cálculo del IMC y la ubicación en percentiles se hizo utilizando las tablas de referencia de la OMS del 2007. El diagnóstico nutricional se definió de la siguiente manera: sobrepeso si el IMC > p85 a < p95, y obesidad si el IMC >p95 de acuerdo a la clasificación del Center for Disease Control and Prevention (CDC) (13). La presión arterial se consideró como hipertensión cuando el valor se ubicó > p95; mientras que entre el p90 y el p94 se consideró prehipertensión. La presión arterial normal se clasificó cuando el valor fue menor al p90. Lo anterior de acuerdo a los valores The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (14). Los datos se capturaron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2003 y el análisis se realizó a través del cálculo de percentiles y promedios en el análisis univariado. Adicionalmente se explora la asociación entre la HTA, estado nutricio y otras variables, a través de la razón de momios (odds ratio –OR-); mediante el programa Epi info 6 versión 6.04. Se consideró significativa la relación cuando los intervalos de confianza al 95% (IC 95%) excluyeron la unidad y/o el valor de p < 0.05%. Resultados De los 149 alumnos seleccionados se excluyeron cinco (3.4%) por no llenar los criterios de inclusión, permaneciendo 144 niños dentro del estudio. Del total de alumnos evaluados 50.7%son niños y 49.3% niñas con edad promedio de 11.13 años (DE + 0.99). El IMC promedio de la población evaluada fue de 20.57kg/m2, con mínima de 13.26kg/m2 y máxima de 34.3kg/m2. Sesenta y tres escolares (43.75%) se encontraron dentro del rango normal, el 36.8% presentaron obesidad y el 15.28% sobrepeso. La prevalencia de obesidad en los niños es de 47.95 %, mientras que en las niñas es de 25.35% (ver Tabla 1). Tabla 1. Estado nutricio de acuerdo al género de población estudiada GÉNERO Total ESTADO NUTRICIO * Masculino Femenino N° % N° % N° % Desnutrición 2 2.74 4 5.63 6 4.17 Normal 27 36.99 36 50.71 63 43.75 Sobrepeso 9 12.33 13 18.31 22 15.28 Obesidad 35 47.95 18 25.35 53 36.8 TOTAL 73 100 71 100 144 100 * Percentil de acuerdo al CDC La prevalencia de HTA entre la población estudiada fue del 13.9%. En el sexo masculino se ubicó en el 16.43%, mientras que en el sexo femenino se presentó en el 9.86% de los evaluados. El género masculino se asoció a la HTA con un OR de 1.8 (IC 95% 0.61, 5.46). Esta asociación no es significativa (p >0.05). Se identificó un 5.56% de los escolares como prehipertensos (presión arterial normal alta) sin diferencias de acuerdo al sexo (ver Tabla 2). Tabla 2. Relación de presión arterial y sexo de los escolares. SEXO PRESION ARTERIAL * Total Masculino Femenino �N° % N° % N° % Normal 57 78.1 60 84.51 117 81.25 Prehipertensión 4 5.47 4 5.63 8 5.56 Hipertensión 12 16.43 7 9.86 19 13.19 TOTAL 73 100 71 100 144 100 * En base a el cuarto reporte sobre diagnóstico, evaluación y tratamiento de presión arterial alta en niños y adolescentes El grupo de edad con mayor prevalencia de hipertensión fue el de 11 años. En un análisis estratificado se observó un riesgo más elevado en este grupo comparado con los demás (OR= 2.0 IC 95%= 0.34, 15.1). Sin embargo, esta asociación no es significativa (p>0.05) ( ver Tabla 3). Tabla 3. Relación de presión arterial y edad de los escolares Hipertensión (+) Hipertensión (-) OR IC 95% Valor P Edad N° % N° % 9 años* 2 9.1 20 90.9 - - - 10 años 4 11.42 31 88.57 1.29 0.18 , 11.33 >0.05 11 años 8 16.66 40 83.33 2.00 0.34 , 15.1 >0.05 12 años 5 12.82 34 87.2 1.27 0.22 , 12.19 >0.05 *Grupo de referencia El 28.3% de los escolares con obesidad (IMC >p95) presentan hipertensión, mientras que, los niños con un estado nutricio normal presentaron HTA en un 6.35%. Sin embargo, los niños con sobrepeso solamente presentaron prehipertensión en un 4.55% (Tabla 3). Al respecto se puede demostrar que en esta población de escolares existe una fuerte asociación entre obesidad y la prevalencia de hipertensión la cual es estadísticamente significativa. (OR 5.28; IC 95%= 1.63, 22.6) (ver Tabla 4). Tabla 4. Relación de presión arterial y el estado nutricio de los escolares Hipertensión (+) Hipertensión (-) N° % N° % Normal * 4 6.34 59 93.65 Sobrepeso 0 0 21 95.5 OR ESTADO NUTRICIO NC IC 95% Valor p �Obesidad 15 28.3 38 71.7 5.82 1.63 , 22.6 <0.01 * Grupo de referencia En un análisis estratificado se exploró la asociación entre obesidad e HTA controlado por sexo, encontrando un OR ajustado = 2.64 con intervalos de confianza exactos al 95% = 1.17, 5.94 con una p < 0.05 por lo que aun tomando en cuenta el género la asociación entre obesidad y HA se mantiene significativa (ver Tabla 5). Tabla 5. Relación de presión arterial e IMC de los escolares Hipertensión (+) Hipertensión (-) OBESIDAD Masculino Femenino Masculino Femenino Obesidad (+) 10 5 25 13 Obesidad (-) 2 2 36 51 Odds Ratio 2.0 (0.14, 30.8) 2.72 (1.15, 6.5) OR MH (Odds Ratio de Mantel y Hanzel) = 2.64 (1.17, 5.94) X2 MH p < 0.05 Discusión Los resultados del estudio revelan una prevalencia de obesidad en la población escolar estudiada, del 36.8%, cifra que fue superior en el género masculino (47.95%). La prevalencia de sobrepeso fue de 15.28%. Estas cifras son superiores a lo notificado por la ENSANUT 2006 en niños escolares en el estado de Jalisco (27.7%) (15). La prevalencia de HTA en los escolares estudiados fue del 13.19%, mayor en el sexo masculino (16.43%); lo cual se debe al aumento gradual del IMC al progresar en cada etapa de desarrollo puberal, según estudios realizados en Venezuela (16). En México, las investigaciones sobre prevalencia de HTA en niños, la ubican entre el uno y el 10% (17). En el presente estudio, de los 53 escolares que presentaron obesidad, el 28.3% tiene HTA y el 5.7% prehipertensión. En cuanto, a los 22 escolares identificados con sobrepeso ninguno presentó HTA. Un estudio realizado por Sorof y colaboradores en una población escolar de Houston, Texas con una edad promedio de 13.5 ± 1.7 años, encontró una prevalencia de HTA del 4.5%. Al ajustar HTA en relación al sexo, etnicidad, sobrepeso y edad, el riesgo relativo fue significativo para sexo masculino (RR: 1.50; IC: 1.15, 1.95) y obesidad (RR: 3.26; IC: 2.50, 4.24) (18). En esta investigación, se puede demostrar que existe una asociación significativa (p <0.01) entre obesidad mediada por el IMC y la prevalencia de hipertensión en la población evaluada (OR 5.28; IC 95%= 1.63, 22.6). Al ajustar mediante un análisis estratificado por sexo esta asociación entre obesidad e HTA se mantiene de manera significativa [OR 2.64 (1.17, 5.94). Un estudio de casos-controles en ocho ciudades de China, realizado en preescolares, obesos y no obesos, encontró que un 19.4% de los niños obesos presentaron una PA >p95 (p < 0.0001); por otra parte, solo un 7% de los niños sin obesidad presentaron HTA. Se concluye que el incremento de del IMC se asocia con un incremento de la PAS y PAD (19). La exploración entre HTA y edad revela 16.66% en escolares de 11 años de edad, seguido por el grupo de 12 años (12.8%). Se ha señalado que la PA en edades comprendidas entre 13 y 18 años se caracteriza por aumento notable de los valores de PA, más evidente en niños que en niñas, lo que significa un desarrollo puberal más tardío y una mayor masa corporal (20). Resumen �Se realizó un estudio transversal con el objetivo de determinar la relación del sobrepeso y obesidad, estimada a través de índice de masa corporal, y la hipertensión arterial en niños escolares de una escuela primaria urbana de Guadalajara, Jalisco. Participaron 144 estudiantes de 9 a 12 años de edad. El sobrepeso y la obesidad se determinaron a través del IMC utilizando los criterios del CDC. La hipertensión arterial se clasificó en base los valores de la Task Force Blood Pressure Control in Children and Adolescents. Los datos fueron analizados en Epi Info 6 versión 6.04, mediante la prueba X2, explorando la asociación de variables a través de OR e IC al 95%. La prevalencia de HTA de los escolares evaluados fue de 13-19%, mientras que de obesidad y sobrepeso fue de 36.8% y 15.28%, respectivamente. La asociación de obesidad e HTA fue de 28.3%, siendo esto significativo (OR 5.28: IC 95%= 1.63, 22.6), concentrándose en niños de sexo masculino. Los escolares con sobrepeso no tuvieron HTA, pero 4.55% ellos presentaron prehipertensión. Palabras clave: sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial, índice de masa corporal, escolares. Abstract Cross-sectional study aimed at determining the relationship between obesity and overweight, estimated through the body mass index (BMI), and high blood pressure on schoolchildren from an elementary school of Guadalajara, Jalisco. In which 144 from 9 to 12 years old students participated. Overweight and obesity were determined with BMI using the Centers of Disease Control and Prevention (CDC) criterio. Hypertension was classified based on the values of the Task Force Blood Pressure Control in Children and Adolescents. Data were analyzed at Epi info 6 version 6.04, through X2 test, exploring variables association through OR and IC at 95%. The prevalence of HBP from evaluated schoolchildren was 13-19%, whereas obesity and overweight were 36.8% y 15.28%, respectively. The association of obesity and HBP was 28.3%, being this significant (OR 5.28: CI 95%= 1.63, 22.6), focusing on male children. Schoolchildren with overweight did not have hypertension, but 4.55% from them presented pre high blood pressure. Key Words: Overweight, obesity, hypertension, body mass index, schoolchildren. Referencias 1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents 2004. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescent. Pediatrics. Vol. 114: 555-576. 2. Hansen M.L., P.W. Gunn and D.C. Kaelber 2007. Underdiagnosis of hipertensión in childhood and adolescents. JAMA. Vol. 298 No. 8:874-879 (doi:10.1001/jama.298.8.874). 3. Sorof J., D. Lai, J. Turner, T. Poffenbarger and R. Portman 2004. Overweight, ethnicity and the prevalence of hypertension in school-aged children. J Am Academ Pediatrics. Vol. 113: 475- 482. 4. Duménigo-Lugo D., M.C. Saura-Hernández, G. González-Ojeda, J.A. Ores-Viego, E. Brito-Machado y M. Hernández-Gómez 2004. Hipertensión arterial en niños de 10 a 14 años. Bol Pediatr. Vol. 44 No. 189: 156-160. 5. Duron-Merlo C. y A. López-Aguilar 2002. Aspectos epidemiológicos de la hipertensión arterial en niños. Rev Med Post UNAH. Vol. 7 No. 3: 265-267. 6. Carballo-Martínez R., C. Bosch-Salado, R. Piñeiro-Lamas, A. Durán-Almenares y J.E. Fernández-Britto Rodríguez 1998. La hipertensión y la obesidad en el niño como factores potenciales de riesgo aterosclerótico en el adulto joven. Rev Cubana Invest Biomed. Vol. 17 No. 2:173-78. 7. Nevill A.M. and R. Holder 1995. Body mass index: a measure of fatness or leanness?. Br J Nutr. Vol. 13: 507516. 8. Caggiani M. y Y. Farré 2006. 3er Congreso Uruguayo de hipertensión arterial en el niños y el adolescente. Arch Pediatr Urug. Vol. 77 No. 3: 300-305. 9. Duménigo-Lugo D., et al, Op. cit. �10. Saieh C. 1999. Hipertensión arterial en la infancia y la adolescencia. Hipert. Vol. 8 No. 1:32-37. 11. Vásquez Garibay E.M. 1998. Diagnóstico del estado nutricio en la infancia. Acta Pediatr Méx. Vol. 19(S): S1-S11. 12. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents 2004. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescent. Pediatrics. Vol. 114: 555-576. 13. Centers for Disease Control and Prevention 2000. Use and Interpretation of the CDC Growth Charts.http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/growthcharts/resources/index.htm#interpretation. 14. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents, et al, Op. cit. 15. Instituto Nacional de Salud Pública 2007. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Resultados por entidad federativa, Jalisco, Cuernavaca, México: Instituto nacional de Salud Pública-Secretaría de salud. 16. Guerrero A. y A. Sánchez-Jaeger 2009. Índice de masa corporal según grado de desarrollo puberal en varones venezolanos. An Venez Nutr. Vol. 22 No. 1: 20-24. 17. Aregullin-Eligio E.O. y M.C. Alcorta-Garza 2009. Prevalencia de factores de riesgo de hipertensión arterial en escolares mexicanos: caso Sabinas Hidalgo. Salud Publica Méx. Vol. 51 No.1: 14-18. 18. Sorof J., et al, Op. cit. 19. He Q., Z.Y. Ding, D. Yee- Tak- Fong and J. Karlberg 2000. Blood pressure is associated with body mass index in both normal and obese children. Hypertension. Vol. 36: 165-170. 20. Llapur-Milián R. y R. González-Sánchez 2006. Comportamiento de los factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes con hipertensión arterial esencial. Rev Cubana Pediatr. Vol. 78 No. 1. �ORLISTAT EN SUJETOS MEXICANOS. ENSAYO COMPARATIVO DE EFECTIVIDAD TERAPÉUTICA. CLÍNICO Merced Velázquez-Quintana1, Luz Helena Sanín-Aguirre2, José Alejandro Ávila-Campos3, Carla Verónica DíazLópez4 y Salvador Jesús López-Alonzo5 1.Unidad de Investigación en Salud de Chihuahua, SC., (Chihuahua, Chih, México), 2 Facultad de Enfermería y Nutriología, Universidad Autónoma de Chihuahua. (Chihuahua, Chih, México), 3Hospital General Regional # 1 del IMSS, (Chihuahua, Chih, México), 4Unidad de Investigación en Salud de Chihuahua, SC., (Chihuahua, Chih, México), 5Facultad de Educación Física y Ciencias del Deporte, Universidad Autónoma de Chihuahua. (Chihuahua, Chih, México) E-mail: luzhcanada@yahoo.ca Introducción Orlistat es un inhibidor no sistémico de las lipasas gastrointestinales, las cuales son necesarias para desdoblar la grasa ingerida. Este derivado sintético de lipstatin, producto natural obtenido de Streptomyces toxytricin, ejerce su acción a nivel del lumen del estómago e intestino delgado. Funciona inhibiendo la hidrólisis de triglicéridos y la absorción de grasa de los alimentos, los cuales son excretados en las heces (1). Hace más de diez años se aprobó el Orlistat como tratamiento para la obesidad exógena, a dosis de 120 mg antes de cada comida. Sin embargo, esta dosis condiciona reacciones adversas gastrointestinales en 99% de los casos, lo cual obligó a considerar el desarrollo y uso de dosis menores (2).Bajo ese contexto, la FDA aprobó en el 2007 el uso de Orlistat 60mg, como un producto sin prescripción indicado en la reducción de peso en sujetos mayores de 18 años, acompañado de una dieta baja en grasas. En México no se había desarrollado la presentación de 60 mg, ni realizado estudios clínicos que permitiesen evaluar su eficacia terapéutica. Por ello, el objetivo de este proyecto fue determinar si en sujetos mexicanos con sobrepeso u obesidad la dosis de 60mg antes de cada comida conserva la efectividad terapéutica (disminución de peso) y reduce la severidad de las reacciones adversas gastrointestinales. En forma secundaria, se analiza su impacto en medidas antropométricas y en estudios de laboratorio. Material y Métodos El estudio se diseñó y desarrolló en una unidad de investigación clínica. El protocolo fue revisado y aprobado por las autoridades mexicanas de salud y por un Comité de Ética, mismo que garantizó la seguridad de los participantes. El tamaño de muestra se determinó con el programa Stata versión 8.2, con el cual resultó que para obtener un poder del 80%, una confianza del 95%, una proporción 1:1 entre los grupos, buscando una diferencia de 3.5 a 2 Kg de pérdida de peso entre los grupos, se deberían integrar dos grupos conformados por 21 sujetos cada uno. Considerando hasta un 40% de pérdidas, se integraron dos grupos de 30 sujetos. El estudio se realizó en personas mexicanas invitadas a través de anuncios en la radio. Los criterios de ingreso fueron la firma del consentimiento informado, nacionalidad mexicana por nacimiento y residencia, sobrepeso determinado por un índice de masa corporal (IMC) mayor a 25 kg/m2 y edad mayor de 18 años. Se excluyeron aquellas cursaran con embarazo o lactancia, síndrome de malabsorción o enfermedades sistémicas. El ensayo clínico, con diseño experimental, longitudinal, prospectivo, doble ciego y comparativo, incluyó un periodo de �selección de 7 días y otro de tratamiento de 90 días, con asignación aleatoria de los sujetos para cada grupo de dosis. Se utilizaron cápsulas de orlistat de 60 y 120 mg para uso por vía oral a dosis de 1 cápsula antes de cada comida. Ambas dosis tuvieron apariencia similar y fueron proporcionadas por el laboratorio Landsteiner Scientific, SA de CV. La información se obtuvo directamente de los sujetos, de su medición antropométrica y de estudios paraclínicos. Las mediciones fueron realizadas por un profesional entrenado, utilizando plicómetro, cinta métrica, báscula de pedestal, banco para antropometría y estadímetro. Se midieron los pliegues de tríceps, subescapular, bíceps, cresta iliaca, supraespinal, abdominal y de muslo frontal, así como las circunferencias de brazo relajado, brazo flexionado, cintura mínima, umbilical, cadera, muslo, pantorrilla media y de pantorrilla. El porcentaje de grasa corporal fue establecido mediante las ecuaciones de Jackson y Weltman. La primera fue de utilidad para aquellos sujetos a quienes se realizó plicometría; la segunda se basa exclusivamente en la medición de circunferencias, por lo que sirve para grados mayores de obesidad. Los estudios de laboratorio incluyeron biometría hemática, química sanguínea, perfil de lípidos y examen general de orina, mismos que se evaluaron al inicio y en cada visita hasta el final del estudio. Como variable dependiente se consideró la pérdida de peso entre el inicio y la visita final para cada grupo. La diferencia de medias en la pérdida de peso intra-grupo se analizó mediante prueba de t pareada; la diferencia de medias entre ambos grupos se analizó mediante prueba de t independiente. Las reacciones adversas fueron auto reportadas y calificadas de 0 a 5 según el grado de severidad. Esta cifra se codificó como Ausente (0), Leve (de 1 a 3) y Moderada (4 y 5). Se analizó el grado de severidad y su proporción en cada grupo. Resultados Ingresaron 78 sujetos, 70 de los cuales cumplieron los criterios de selección y se distribuyeron en forma aleatoria para recibir tratamiento. Se integraron dos grupos de 35 personas cada uno. Al grupo A correspondió la dosis de 120 mg de orlistat antes de cada comida, mientras que el grupo B tomó 60 mg antes de cada comida. La Tabla 1 describe las características de ambos grupos. No se aprecian diferencias significativas en edad, proporción de sexo ni media de IMC. En el Grupo A, 37% de los sujetos tenían sobrepeso, mientras que el 63% restante tenía obesidad (IMC mayor a 30.0). En el Grupo B, 80% de los sujetos tenían obesidad. No hubo diferencia significativa en la composición de los grupos en cuanto a la proporción de obesidad (p>.05).En el Grupo A, 22 sujetos terminaron el estudio, mientras que en el Grupo B terminaron 20 sujetos. La Tabla 2 muestra todas las causas de salida de la investigación. Tabla 1. Caracterización de los Grupos 1 Grupo A Grupo B Hombres (n, %) 3 (8%) 3 (8%) Mujeres (n, %) 32 (92%) 32 (92%) Edad 1 (Ẋ ± s) 35.4 (± 2.66) 3 39.1 (± 0.53) 3 Talla 2 (Ẋ ± s) 1.6 (± 0.23) 3 1.6 (± 0.03) 3 IMC (Ẋ ± s) 32.6 (± 4.7) 3 34.6 (± 4.9) 3 En años, 2 En metros, 3 La diferencia entre ambos grupos no fue significativa (p>.05) Tabla 2. Causas de salida del estudio Grupo A Sujetos Grupo B % Sujetos % �Terminación 22 62.8 20 57.1 Eventos adversos gastrointestinales 2 5.9 0 0 Falta de apego 5 14.2 10 28.5 Pérdida de seguimiento 6 17.1 3 8.6 Otras causas 0 0 2 5.8 La tasa de adherencia al tratamiento se midió como el porcentaje de medicamento consumido respecto al programado. El número de personas que lograron una adherencia mayor al 80% fue similar en ambos grupos (65% vs 63%, p>.05). También el número de sujetos que reportaron cambios en su alimentación condicionados por la ingesta de orlistat fue equivalente (37% vs 38%, p>.05). La reducción del peso, del IMC y la composición de grasa corporal fueron estadísticamente significativas al interior de los grupos, pero sin diferencia entre ellos (ver Tabla 3). Estos resultados no se modificaron al analizar por género, grado de obesidad o grupos de edad. Así mismo, todos los parámetros antropométricos disminuyeron en forma estadísticamente significativa al interior de los grupos (ver Tabla 4). Tabla 3. Cambios corporales Grupo A (n=22) Grupo B (n=20) p3 Ẋ Inicial d p Ẋ Inicial d p Peso1 90.8 -1.5 0.0001 86.8 -2.1 0.005 0.36 IMC 34.8 0.53 0.0002 33.1 0.86 0.010 0.25 Jackson 2 48.2 -7.4 0.0000 45.8 -7.6 0.000 0.85 Weltman 2 45.9 -0.53 0.0010 45.3 -0.63 0.005 0.70 1 En kilogramos, 2 Fórmulas para determinar el porcentaje de grasa corpora, d Media de las diferencias, 3Significancia entre ambos grupos, obtenida mediante t pareada Tabla 4. Cambios corporales Grupo A Grupo B p2 Ẋ Inicial d p1 Ẋ Inicial d p1 Tríceps 35.1 (7.2) 9.5 (5.0) <0.01 36.9 (9.9) 9.3 (3.5) <0.01 0.89 Subescapular 46.9 (10.9) 11.8 (7.8) <0.01 48.5 (11.5) 14.5 (9.4) <0.01 0.40 Bíceps 21.4 (8.4) 6.0 (6.6) <0.01 26.1 (11.4) 6.7 (4.6) <0.01 0.76 Cresta iliaca 36.1 (6.0) 12.5 (5.6) <0.01 37.7 (6.7) 11.8 (4.9) <0.01 0.74 Supraespinal 42.9 (13.6) 13.1 (7.0) <0.01 47.2 (11.5) 10.4 (6.9) <0.01 0.35 Abdominal 53.1 (11.2) 13.2 (7.7) <0.01 59.6 (9.7) 13.8 (7.8) <0.01 0.85 Pliegues 3 �Muslo frontal 64.1 (13.4) 14.4 (7.3) <0.01 68.2 (10.8) 16.2 (6.5) <0.01 0.53 Pantorrilla medial 32.3 (8.8) 6.1 (4.7) <0.01 36.2 (11.4) 5.6 (6.7) 0.02 0.21 Brazo relajado 36.1 (3.5) 0.75 (1.0) <0.01 37.9 (3.9) 0.47 (1.1) 0.09 0.41 Brazo flexionado 35.6 (3.4) 0.67 (0.95) <0.01 37.4 (3.5) 0.82 (1.9) 0.07 0.76 Cintura mínima 99.3 (11.9) 3.6 (3.0) <0.01 103.8 (12.0) 3.4 (2.7) <0.01 0.68 Umbilical 105.6 (11.0) 3.1 (5.1) 0.01 112.2 (13.8) 3.8 (3.2) 0.01 0.60 Cadera 110.3 (21.4) 8.4 (5.7) <0.01 106.7 (34.7) 1.6 (0.8) 0.04 0.25 Circunferencias 4 d Media de las diferencias, 1 Significancia intra grupo, obtenida mediante t pareada, 2 Significancia inter- grupo, obtenida mediante t independiente, 3 En mm, 4 En cm La mayoría de los eventos adversos gastrointestinales fueron de intensidad leve en ambos grupos, pero en 2 sujetos del Grupo A éstos condicionaron abandono del tratamiento. No se presentaron eventos adversos serios durante el estudio (ver Tabla 5). Finalmente, los resultados de laboratorio no mostraron cambios significativos a lo largo del estudio en ninguno de los grupos. Sin embargo, se presentaron dos casos de elevación transitoria de enzimas hepáticas en el grupo de 120 mg. Tabla 5. Eventos Adversos Gastrointestinales Grupo A Grupo B Leve (n,%) Moderado (n,%) Leve (n,%) Moderado (n,%) Dolor abdominal 35 (25%) 2 (1%) 41 (30%) 3 (2%) Flatulencia 85 (62%) 22 (16%) 85 (63%) 22 (16%) Manchas de grasa en la ropa 48 (35%) 10 (7%) 60 (44%) 7 (5%) Secreción anal 41 (30%) 6 (4%) 43 (32%) 5 (4%) Urgencia para defecar 60 (44%) 21 (15%) 68 (50%) 19 (14%) Incontinencia fecal 20 (15%) 1 (1%) 18 (13%) 0 (0%) Excremento con grasa 49 (36%) 78 (57%) 54 (40%) 75 (55%) Excremento blando 57 (42%) 64 (47%) 55 (41%) 68 (50%) Excremento líquido 34 (25%) 7 (5%) 39 (29%) 8 (6%) Aumento del número de evacuaciones 63 (46%) 40 (29%) 55 (41%) 45 (33%) Discusión �Este estudio concluye que en sujetos mexicanos con sobrepeso u obesidad y en situación cotidiana (3), el Orlistat a dosis de 60 mg antes de cada comida tiene el mismo efecto terapéutico para disminución de peso que la dosis de 120 mg antes de cada comida. Los pacientes con sobrepeso u obesidad frecuentemente ven el uso de medicamentos como la única solución a su problema, por lo que ponen resistencia a modificar su estilo de vida. Esto deriva en la búsqueda de remedios milagrosos para conseguir una pérdida de peso rápida e intensa. Por su parte, el sobrepeso y la obesidad influyen en los hábitos de alimentación, relaciones sociales y actividad física. Esta es la razón de que ningún fármaco es la solución única a este problema. Desde hace 10 años el Orlistat 120 mg se ha utilizado como coadyuvante en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, condicionando siempre efectos gastrointestinales relacionados a la inhibición de la lipasa gástrica e intestinal. Por este motivo, se desarrolló la dosis de 60 mg, orientada a conservar la eficacia terapéutica y reducir la severidad de los efectos en el tubo digestivo. El presente trabajo se diseñó para evaluar la utilidad del tratamiento farmacológico sin modificar otras variables relevantes, como la actividad física y la ingesta de alimentos (4). A pesar de ello, encontramos que el mismo porcentaje de sujetos en cada grupo tuvo que modificar su alimentación debido a los efectos secundarios del Orlistat, relacionados directamente con el consumo de grasas. Aunque en este estudio no hubo diferencia significativa en la frecuencia de eventos adversos entre ambos grupos, debemos destacar que la dosis de 120 mg antes de cada comida condicionó dos casos de abandono al tratamiento y otros dos de elevación transitoria de las enzimas hepáticas, detectados en la evaluación final de laboratorio. Este dato coincide con resultados de estudios previos (5). Por otra parte, está demostrado que en personas obesas la más mínima reducción de peso confiere diferentes beneficios a la salud, ya que ayuda a mejorar el perfil de riesgo cardiovascular y a disminuir la incidencia de diabetes tipo II (6). Por ello encontramos benéfica la reducción del 2% de peso sucedida a corto plazo en nuestro estudio. Aunque en otros estudios los sujetos que utilizaron Orlistat durante un año mostraron reducción significativa en mediciones lipídicas (7), presión arterial y glucosa (8), nosotros no encontramos diferencia significativa en estos parámetros. Consideramos que esto es debido al corto tiempo de seguimiento. Nuestros resultados plantean la necesidad de llevar a cabo estudios con un mayor tamaño de muestra y seguimiento a más largo plazo, con el fin de corroborar si la eficacia se mantiene por periodos prolongados y evaluar también la evolución, presencia y severidad de los eventos adversos y los cambios bioquímicos. Finalmente, se destaca la necesidad de utilizar orlistat en conjunto con cambios alimenticios y actividad física. Agradecimientos El costo total de esta investigación fue cubierto por el laboratorio farmacéutico Landsteiner Scientific. Resumen El objetivo fue determinar si en sujetos mexicanos con sobrepeso u obesidad el orlistat a dosis de 60mg versus orlistat 120 mg vía oral, conserva la misma eficacia terapéutica y los eventos adversos gastrointestinales esperados son mejor tolerados. Ensayo clínico longitudinal, prospectivo, doble ciego y comparativo, con un periodo de selección de 7 días y otro de tratamiento de 90 días, con asignación aleatoria de los sujetos. La reducción del peso, índice de masa corporal, composición de grasa corporal y parámetros antropométricos fueron estadísticamente significativas al interior de los grupos, pero sin diferencia entre ellos (2.1 vs 1.5 Kg). La mayoría de los eventos adversos gastrointestinales fueron de intensidad leve en ambos grupos. En sujetos mexicanos con sobrepeso u obesidad, el Orlistat a dosis de 60 mg antes de cada comida tiene el mismo efecto en la reducción de peso que la dosis de 120 mg antes de cada comida. Se recomienda su uso en conjunto con la modificación alimenticia y de actividad física. Palabras clave: Orlistat, sobrepeso, obesidad Abstract The aim was to determine if in Mexican, overweight or obese subjects, the Orlistat dosed at 60 mg versus Orlistat dosed at 120 mg, both oral, keeps the same therapeutic efficacy and if the gastrointestinal adverse events may be tolerated easier. Longitudinal, prospective, double blind and comparative clinical trial, with a 7 days screening period and a 90 days treatment period with random allocation of subjects. The weight loss, body mass index, body fat composition and anthropometric parameters were statistically significant inside the groups, but without difference between them (2.1 versus 1.5 kg). Most of the gastrointestinal adverse events were mild in intensity �at both groups. In Mexican, overweight or obese subjects, the Orlistat dosed at 60 mg before each meal demonstrates the same effect at weight reduction than the 120 mg dose before each meal. It is recommended to use it in conjunction with dietary modification and physical activity. Keywords Orlistat, overweight, obesity Referencias 1. Drew BS, AF Dixon and JB Dixon 2007. Obesity management: update on orlistat. Vasc Health Risk Manag. Vol. 3 No. 6: 817-821. 2. Filippatos TD, CS Derdemezis, IF Gazi, ES Nakou, DP Mikhailidis and MS Elisaf 2008. Orlistat-associated adverse effects and drug interactions: a critical review. Drug Saf. Vol 31 No. 1: 53-65 3. Conde JL 2002. Eficacia y efectividad: una distinci ón útil para la práctica y la investigación clínicas. Nefrología. Vol. 22 No. 3: 219-222. 4. Hauptman J, C Lucas, MN Boldrin, H Collins and Segal K 2000. 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Hauptman J, et al, Op cit �Sobrevida al Paro Cardiorespiratorio en la Unidad de Medicina Crítica Pediátrica Annel Solis Rodríguez*, Arturo Garza Alatorre** y Nydia Tatiana Uribe González* *Departamento de Pediatra, Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) **Unidad de Medicina Critica Pediátrica Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E- mail. ansr_01@Hotmail.com Introducción El Paro Cardiorrespiratorio (PCR) en niños la mayoría se debe a insuficiencia respiratoria progresiva con paro hipóxico, hipercápnico, con paro respiratorio precediendo a la asistolia (1,2,3). En el medio hospitalario las causas habituales son sepsis, insuficiencia respiratoria, intoxicación farmacológica, trastornos metabólicos y arritmias. La evolución de un niño que sufre de un PCR es mala a corto y largo plazo, con gran mortalidad y severas secuelas de los sobrevivientes (4). En el año 177 a.C. Galeno practicó la inflación de los pulmones en un animal muerto, en 1960 se describió por primera ves el masaje cardiaco a tórax cerrado, a partir de entonces se han ideado nuevas técnicas para mejorar la sobrevida de estos pacientes (5,6). El resultado de las actuales técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) en niños con alto riesgo de mortalidad como los internados en las unidades de terapia intensiva pediátrica (UCIP), es muy variado a lo largo del mundo, y depende tanto de la calidad de los servicios de salud como de la población de cada país, y en especifico la población atendida en cada unidad (7-21). En 1997 en Estados Unidos se llevó a cabo un estudio multicéntrico en el que participaron 32 unidades de cuidados intensivos pediátricos de este estudio se obtuvo una incidencia de PCR de 1.8% de las admisiones con un 13.7% de sobrevida al alta hospitalaria. Los factores de buen pronóstico fueron diagnóstico traumático u otras categorías, menor tiempo de duración del RCP, y mal pronóstico si tuvieron eventos de PCR previo a su ingreso o mayor número de eventos de PCR. PRISM III, fue un predictor significativo (p<0.001). El sistema primariamente afectado más frecuente fue el cardiovascular, sin asociarse a sobrevida, así como tampoco influyó la edad del paciente (22). En un estudio realizado en una UCIP de un Hospital privado de tercer nivel en New Delhi, India la mortalidad general fue de 6.72%. PRISM III en el rango de 25 a 30 puntos se asoció a mortalidad en el 25% y PRISM III mayores a 35 tuvieron una mortalidad mayor al 40%. El PCR se presentó más frecuente en lactantes y masculinos. La media de escala de PRISM fue 18.50 y la duración de la estancia en la UCIP fue de 4.52 días ±2.6. Entre los no sobrevivientes la causa mas frecuente de muerte fue falla multiorgánica (23). Se han desarrollado varios métodos de validar la predicción de mortalidad, incluyendo the Pediatric Risk of Mortality (PRISM, PRISM III) y el Pediatric Index of Mortality (PIM y PIM2). La escala de PRISM fue desarrollada de datos obtenidos en los Estados Unidos entre 1980 y 1985 (24). Esta escala ha sido validada por múltiples estudios para predecir mortalidad, con resultados variables. En un estudio realizado por Anu Thukral, del Instituto de Ciencias Médicas de Nueva Delhi, se comparó el desarrollo de estas tres escalas en una UCIP, y se encontró que los tres modelos subpredijeron la muerte en todos los grupos pero con un alto valor predictivo (25).(.(8) En otro estudio Anthony Slater (26).comprobó qué sobre predecía mortalidad, aun así todos concuerdan con que tiene una buena correlación con la evolución de los pacientes (27-35). El conocimiento de las causas y la evolución de un niño que llega a PCR nos ayudan a realizar intervenciones oportunas dirigidas a proveer un reconocimiento precoz del niño en situación de riesgo y una atención oportuna �y eficaz del PCR. Mediante este estudio se pretende conocer la sobrevida de los pacientes que presentan un evento de PCR durante su estancia en la UCIP, así como las características demográficas y factores asociados a estos eventos. Material y Métodos Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. Se revisaron los expedientes pacientes ingresados a la UCIP en el período comprendido de un año, se incluyeron los casos que presentaron al menos un evento de PCR durante su estancia en la unidad, se excluyeron los casos en los que por su diagnóstico de base no se haya realizado RCP por presentarse el PCR como evento terminal en niños con restricciones de tratamiento, pacientes que hayan presentado los eventos de PCR en otra UCIP, o que no hayan completado su tratamiento en la institución por traslado, no se tomaron en cuenta eventos que se hayan presentado antes de 20 minutos después del último evento de PCR. Y se eliminaron los casos de expedientes con información incompleta o expedientes depurados. Se diseño una hoja de recolección de datos con las siguientes variables de estudio: edad, género, días de estancia en la UCIP, tiempo del ingreso al primer evento de PCR, diagnóstico de base, número de eventos de PCR durante su internamiento, tipo de manejo del PCR, causa directa del PCR, tiempo entre cada uno de los eventos de PCR para los pacientes con PCR múltiples, el turno en el que se presentaron, PCR antes de ingresar a la UCIP, uso de aminas previas, valoración de la escala de PRISM a las 12 y 24 horas del PCR a la suspensión súbita del funcionamiento cardiaco y respiratorio, caracterizado por inconciencia, apnea y ausencia de un pulso central palpable. La edad se obtuvo en meses y se distribuyó en rangos de edad según la nomenclatura sajona (36) en lactantes (1mes a l año 11 meses), preescolares (2 a 4 años 11 meses), escolares (5 a 11 años 11meses) y adolescentes (12 a 15 años). Género masculino o femenino. Los días de estancia en la UCIP y el tiempo del ingreso al primer evento de paro cardiorrespiratorio se consignó en días y además se subdividió en menor a 24 horas, de más de 24 horas a una semana, mayor de una semana a menor de un mes y mayor de un mes de internamiento. El número de eventos de PCR por paciente durante su estancia en la UCIP. En los casos de eventos de PCR múltiples, se revisó el tiempo transcurrido entre cada uno de ellos, en horas, y se clasificó en: menos de una hora, más de una hora pero menos de 24 horas, de 24 horas a una semana, o más de una semana. Se tomo en cuenta el turno en que se presentaron cada uno de los eventos de PCR (matutino de 7:00hrs a 13:59, vespertino de 14:00 a 21:59 hrs. y nocturno de 22:00 a 6:59 hrs.). Se consideró RCP básico cuando se realizan compresiones cardiacas y apoyo ventilatorio, y RCP avanzado en el cual se utilizaron medicamentos durante la reanimación. Se tomó en cuenta si presentaron PCR antes de su ingreso a la terapia intensiva, ya sea en el medio extrahospitalario, sala de urgencias, sala de internamiento general o en quirófano, así como el uso de aminas previas. Como causa directa del PCR se tomó en cuenta el diagnóstico principal que llevó al paciente a presentar el evento de PCR y clasificándose dentro de las categorías de Hemodinámico, Respiratorio, Choque séptico, Neurológico, Renal o Metabólico. Y como Diagnóstico de Base, el diagnóstico principal de ingreso a la UCIP y se clasifico en Hematológicas, Hemodinámicas, Respiratorio, Choque séptico, Neurológico, Renal o Gastrointestinal. La escala de PRISM utiliza 14 variables fisiológicas (34 rangos) basados en anormalidades observadas en el examen clínico y exámenes de laboratorio (37) obteniendo este valor para cada uno de los pacientes a las 12 y 24 horas de su ingreso y se correlacionó con la evolución del paciente. Para la evolución del paciente se consideró muerte o sobrevida a su egreso de la UCIP. Toda la información recolectada fue capturada en una base de datos previamente diseñada en el programa Excel de Microsoft y en el Programa SPSS Versión 12 con los cuales se realizó el análisis de dicha información. Se analizaron variables cuantitativas y cualitativas, así como continuas y discretas. Se obtuvieron medias, mediana, moda, porcentajes y desviación estándar. La prueba de hipótesis utilizada fue x2, El valor alfa utilizado fue de 0.05. Para rechazar la hipótesis nula se tomo como significativa mínimo la p < 0.05. Resultados Se analizaron 197 expedientes de pacientes ingresados en la Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital Universitario en el período comprendido entre Noviembre del 2005 al 31 de octubre del año 2006, recolectando aquellos casos en que hayan presentado eventos de Paro Cardiorrespiratorio que hayan sido consignados en el expediente. Se eliminaron 7 pacientes, seis por presentar muerte cerebral previa al evento de PCR y un expediente que no fue localizado. El PCR se presentó en 41 pacientes, con un total de 74 eventos de PCR. Con una incidencia de PCR de 20.8 por 100 admisiones en UCIP por año, 1 de cada 4.8 pacientes ingresados. �Con una sobrevida de 80.7% de los ingresos en UCIP y de 48.6% al evento de PCR. Y entre los pacientes que presentaron al menos un evento de PCR, 7.3% de sobrevida. De los pacientes que presentaron PCR, el promedio de días de estancia en UCIP fue de 7.4 días ± 10.6 días, teniendo relación estadísticamente significativa con la evolución, a mayor días de estancia menor mortalidad, con una p de 0.05. 22 (53.6%) género masculino y 19 (46.3%) femenino, con una proporción Femenino: Masculino 1:1.5. El promedio de edad fue de 51 meses ±55.7. Con una moda de 2 meses de edad. 18 (43.9%) lactantes, 10 preescolares (24.3%), 8 escolares (19.5%) y 5 adolescentes (12.2%). En cuanto al número de eventos de PCR por paciente, 22 (53.7%) de los pacientes presentaron solo un evento de PCR, 12 (29.3%) con 2 eventos de PCR, 3 (7.3%) presentaron 3 eventos de PCR, un paciente (2.4%) presentó 4 eventos de PCR, y 3 pacientes (7.3%) presentaron 5 eventos de PCR manejados en UCIP. En relación al tiempo en que se presenta el primer evento de PCR el promedio es de 5.4 días, 19.5% (8) dentro de las primeras 24 horas del ingreso, 61% (25) dentro del segundo y séptimo días de estancia, 17.1% (7) a mas de una semana pero menos de un mes y 2.4%(1) a mas de un mes de su ingreso. En total, el 82.4% de los pacientes que van a presentar un evento de PCR durante su estancia, lo presentan durante la primer semana del internamiento, dándose en este tiempo el 63.2% (30 pacientes) de las defunciones. El promedio de tiempo entre el ingreso y cada evento de PCR fue de 5.4 días DE ± 6.3 días, una moda de 5 días. De los 10 eventos de PCR que se presentaron en las primeras 24 horas del ingreso sobrevivió el 30% (3 eventos de PCR), comparado con el 52.9% de sobrevida por evento (27 de 51 eventos de PCR) de los que presentaron el evento de PCR dentro de la primer semana de internamiento, siendo este el periodo de tiempo con mayor sobrevida al presentarse un evento de PCR De los casos con PCR múltiple, el 68.4% presentaron el siguiente evento de PCR dentro de las 24 horas siguientes y el 94.7% a menos de una semana, en promedio 34.1 horas entre los eventos de PCR, DE ± 153 horas, con una moda de 30 minutos. En el 58.8% de los casos el tiempo entre el primer evento de PCR y la defunción fue menor a 24 horas p de 0.015. En cuanto al turno en que se presentan los eventos de PCR, 24 (23.4%) se presentó en el turno matutino, 21 (28.4%) turno vespertino y 29(39.2%) en el turno nocturno. El Diagnostico de base mas frecuente fue el neurológico, en 13 (31.7%) de los casos, seguido de padecimientos respiratorios en 8 (19.5%). Dentro de las causas que ocasionaron el evento de PCR, se encontraron en primer lugar problemas respiratorios en 28 (37.8%) de los casos, y en segundo lugar causas neurológicas 18 (24.3%) de los casos. Los tres pacientes que sobrevivieron, tenían como diagnóstico de base padecimientos neurológicos y presentaron uno o dos eventos de PCR. Sin sobrevivientes en casos con 3 o mas eventos de PCR. De los pacientes con un solo evento de PCR, 13 (38%) tenían diagnóstico Neurológico, de los pacientes con 4 o 5 eventos de PCR, 75% (3 de 4) tenían diagnóstico Respiratorio. En el 60.8% de los eventos de PCR, el paciente se encontraba en tratamiento con aminas. RCP básico se otorgó en 4 (5.4%) ocasiones, con sobrevida del 100% y 70 eventos (94.5%) recibieron RCP avanzado, con un 42.9% de sobrevida p 0.026. 7 pacientes presentaron eventos de PCR antes de su ingreso a la UCIP, 5 (71%) culminaron en defunción. 66.7% (2 de 3) de los sobrevivientes no presentaron eventos de PCR previo a si ingreso. Con un 100% de sobrevida en casos de RCP básico y un 30% de sobrevida al RCP avanzado (p 0.026). La escala de PRISM-24, presentó un promedio de 17.4, DE ± 7.9. En 22 (53.7%) de los pacientes el valor de PRISM aumento entre las 12 y 24 horas de estancia, siendo esto mas frecuente en los casos de defunción 21 (55.3%) de los 38 pacientes fallecidos, a diferencia de la sobrevida, en que en la mayor parte de los pacientes, 2 de 3 (66.7%) presentaron disminución en valor de la escala de PRISM. Encontrándose más frecuente diagnóstico neurológico en casos de disminución en el valor de PRISM. Excluyendo 5 pacientes en que no se tomó la escala de PRISM a las 24 horas por fallecimiento, el 90.9% de los pacientes en que aumentó el valor de PRISM, presentó el primer evento de PCR dentro de la primer semana de internamiento con una p de 0.001. De los pacientes con estancia menor a una semana, el 76% presentó aumento en la escala de PRISM, comparado con el 30% de los pacientes que sobrevivieron más de una semana (p 0.004). Además fueron más frecuentes aumentos en la escala de PRISM en los casos en que el primer evento de PCR se presentó en los primeros 5 días del ingreso con una p de 0.003 y más frecuentes en los casos con menor tiempo de estancia en la UCIP con una p de 0.002. Discusión El porcentaje de sobrevida de los pacientes ingresados en una Terapia intensiva Pediátrica que sufren un evento de PCR referido en la literatura varía de un 6% a 64%. Obteniendo un rango bajo en este estudio, tanto en la sobrevida global (80.7%), como en la sobrevida al evento de paro cardiorespiratorio (7.3%), similares a los reportados por Barzilay y col en Israel (38). �Entre los pacientes que presentaron PCR, predominó el género masculino, con una media de 51 meses, similar a lo reportado por Khilnani Praveen en Nueva Delhi India (39). En su mayoría Lactantes, como lo reportado en Estados Unidos por Peter A. de los eventos de PCR reportados a la National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (40). La media de días de estancia encontrada en nuestro estudio de 7.4, es mayor a la media reportada en otros estudios (promedio de 4.4 días), concordando en la relación que a menor días de estancia, mayor mortalidad(41-44). Y por este hecho mayor sobrevida las primeras 24 horas del ingreso, del 85.4% de los pacientes, a diferencia de los estudios presentados por Nienke de Mos en Toronto Notario Canadá (45), o Barzilay Z en Israel (46). No se comprobó relación entre mayor número de eventos de PCR por paciente y mortalidad, contrario a lo reportado por Slonim en un estudio multicéntrico realizado en Washington Estados Unidos (47). El porcentaje de pacientes con PCR previo al ingreso de 17% es similar a lo reportado por Slonim, pero con mayor sobrevida al alta en este grupo, del 28.6% comparado con el 5.7% reportado por Slonim (48). Lo más frecuente es que el paro cardiorespiratorio se presente a dentro de la primer semana de internamiento después de 24 horas, presentando en este tiempo un aumento significativo en el porcentaje de sobrevida al PCR comparado con los eventos que se presentan en las primeras 24 horas del ingreso, esto asociado a la instauración de tratamientos que llevan a un mejor control de los factores que llevan a estos pacientes al PCR. Con una mayor mortalidad si el PCR se presenta dentro de las primeras horas de internamiento, esto asociado a la gravedad del padecimiento de base. La causa directa de la defunción de los pacientes, varía con la población en estudio y con los recursos de cada unidad. En nuestro medio se reporta mayor número de pacientes neurológicos, siendo este el diagnóstico de base de nuestros tres sobrevivientes y en segundo lugar los problemas respiratorios, contrario a lo presentado en otros estudios en que predominan las enfermedades cardiovasculares, en ninguno de los casos se encontró relación con la sobrevida (49-52). La causa más frecuente de PCR son problemas Respiratorios, siendo este el diagnóstico con mayor número de PCR múltiples y mayor sobrevida al evento de PCR, del 57.1%, similar a lo reportado por Ahmed El-Nawawy en la Universidad de Alejandría (53). Presentando mayor mortalidad por evento de PCR, en los casos en que la falla es renal o hemodinámica. La escala de PRISM-24 al ingreso, fue de 17.4, similar al estudio presentado por Khilnani Praveen y cols (54) y al publicado por Anu Thukral, del Instituto de Ciencias Médicas de Nueva Delhi (55). Los factores de mal pronóstico en nuestro estudio fueron, menor días de estancia, primer PCR en las primeras 24 horas del ingreso, presentar nuevo PCR a menos de 24 horas del anterior, y el requerir RCP avanzado. Dadas las características de nuestra muestra, existen variables con correlación a la mortalidad, pero no fueron significativas en éste estudio. Resumen La sobrevida de los pacientes ingresados en una Unidad Terapia Intensiva Pediátrica (UCIP) que sufren un evento de paro cardiorespiratorio (PCR) varía en la literatura de un 6% a 64%. Este estudio busca conocer la sobrevida de los pacientes que presentan un evento de PCR durante su estancia en la UCIP de un hospital público terciario, las características demográficas y factores asociados a estos eventos. Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. Se revisaron los expedientes de pacientes ingresados en UCIP, durante un año, que presentaran PCR obteniendo las siguientes variables: edad, género, días de estancia, tiempo del ingreso al primer PCR, diagnóstico de base, número de PCR por paciente, RCP básico o avanzado, causa directa del PCR, tiempo transcurrido entre cada uno de los eventos de PCR, el turno, PCR previos al ingreso, uso de aminas, PRISM-12 y 24, evolución a muerte o sobrevida. 41 pacientes, 74 eventos de PCR, incidencia de PCR 28.8 por 100 admisiones, sobrevida general 80.7%, sobrevida al evento de PCR 48.6%. Estancia 7.4 días ± 10.6, 5.4 días del ingreso al PCR, edad media 51 meses, predominio de lactantes, masculinos, diagnóstico de ingreso Neurológico, causa del PCR problemas Respiratorios, PCR único, 60.8% uso de aminas, 94.5% RCP avanzado, PRISM-24 17.4 ± 7.9. Los factores de mal pronóstico fueron, menos días de estancia, primer PCR en las primeras 24 horas del ingreso, presentar nuevo PCR a menos de 24 horas del anterior, y requerir RCP avanzado. Palabras clave: UCIP, Paro cardiorespiratorio, sobrevida Abstract The Overlife of the pacients admitted in a Pediatric Intensive Care Unit (PICU) that suffer an event of cardiacrespiratory heart failure (PCR) changes on the literature from 6% to 64%. This study aims to know the overlife of the pacients that presents an event of PCR during their homesick in the PICU of a tertiary public hospital, the �demographic characteristic and factors associated to this events. Observational, descriptive, retrospective and transversal study. The expedients of the pacients admitted on PICU of that year, that presents PCR obtained from the next variables: age, gender, staying days, first admitted PCR date , base diagnostic, number of PCR per pacient, básic or advanced RCP, PCR direct cause, tiem passed from each PCR event, turn, previus PCR events before admitted, aminas use, PRISM-12 and 24, death o overlife evolution. 41 pacients, 74 PCR events, 28.8 per 100 PCR admitted incidence, 80.7% general overlife, 48.6% PCR event overlife. 7.4 días ± 10.6 staying days, 5.4 days of PCR admitted pacient, 51 months medium age, lactantcy predominance, males, Neurológic admitted diagnostic, respiratory problems cause of the PCR, unique PCR, aminas use 60.8% , 94.5% advanced RCP , PRISM-24 17.4 ± 7.9. The bad pronostic factors were, less staying days, first PCR in first 24 hours admitted, to show new PCR in less than 24 hours of previuos PCR, and require advenced RCP. Keywords: PICU (UCIP) , cardiac-respiratory heart failure, overlife. 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E-mail: rodrigo.hernandezsn@uanl.edu.mx Introducción Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA’s) son aquellas de carácter infeccioso o tóxico causadas principalmente al consumirse alimentos o bebidas contaminados; la Organización Mundial de la Salud estima que dos millones de personas mueren a causa de enfermedades diarreicas cada año. En 2004, las enfermedades diarreicas fueron la tercera mayor causa de muerte en países de ingresos bajos, donde ocasionaron el 6,9% de los fallecimientos. Son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años, después de la neumonía. La mayoría de las personas que fallecen por enfermedades diarreicas, mueren por una grave deshidratación y pérdida de líquidos (1, 2). Los datos del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y de Control de Enfermedades (CENAVECE) indican que en la República Mexicana, entre los problemas de salud más importantes se encuentran los padecimientos gastrointestinales; a nivel nacional las enfermedades infecciosas intestinales se ubican dentro de las primeras 10 causas de mortalidad de niños en edad escolar, en el caso del estado de Nuevo León, éste ha permanecido desde hace 5 años entre los primeros 12 lugares con casos de fiebre tifoidea y en los primeros 20, con casos de fiebre paratifoidea y otras salmonelosis (3). Se define como diarrea a la deposición por tres o más veces al día (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de heces sueltas o líquidas, suele ser un síntoma de una infección del tracto digestivo, que puede estar ocasionada en su mayoría por diferentes microorganismos como son, bacterias (Bacillus cereus, Salmonella sp, Clostridium botulinum, Vibrio cholera), virus (Norwalk, Rotavirus, Hepatitis A) y parásitos (Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Toxoplasma gondii) que entran al organismo a través del tracto gastrointestinal. La infección se transmite por alimentos o agua de consumo contaminados, o bien de una persona a otra como resultado de una higiene deficiente (4, 5, 6). En las últimas décadas, se han identificado nuevos patógenos importantes que se transmiten a través de los alimentos de los cuales se destacan Escherichia coli O157:H7, Campylobacter jejuni, Enterobacter sakazakii yListeria monocytogenes (7). Así, también se han identificado nuevos métodos de propagación de estos patógenos, los cambios en las poblaciones, en los estilos de vida de los consumidores y en las preferencias alimentarias han producido cambios en la formulación, manufactura y distribución de los mismos teniendo un impacto sobre la inocuidad de los alimentos. La industria alimentaria ha evolucionado de ser local a aquella en donde la producción y el procesamiento están ubicados en diferentes partes del país y del mundo, estos cambios, aunados a la habilidad que tienen los microorganismos para evolucionar rápidamente y adaptarse a su medio ambiente, presentan nuevos retos microbiológicos a la industria alimentaria (8). Virus Los virus son pequeñas partículas infecciosas, normalmente entre 20-200 nm, consisten en un núcleo de ácido nucleico (de cadena simple o doble, de ARN o ADN) rodeado por una cubierta proteica (cápside) y en algunos casos, una cubierta de lípidos (9); existen en una gran variedad de formas que infectan a prácticamente todas las criaturas vivientes: animales, plantas, insectos y bacterias (10,11); los virus que afectan a estas últimas son conocidos también como bacteriófagos o fagos y se consideran las entidades más abundantes de la biosfera, el número total estimado es de 1030 a 1032 y en ambientes acuáticos se encuentran desde 104 mL-1 hasta 108 mL1(12). A pesar de que los fagos son virus simples a nivel estructural y genético, han resultado muy útiles para el estudio de varios fenómenos moleculares; los conocimientos alcanzados en las investigaciones realizadas con fagos constituyeron la base del desarrollo de la biología molecular y el número de la progenie liberada puede llegar hasta 200 nuevas partículas fágicas por bacterias lisadas (13, 14, 15). �El hecho de descubrir virus que pueden infectar y destruir bacterias fue recibido con optimismo para usos terapéuticos (16). Los fagos son de naturaleza diversa, dentro de sus características se pueden mencionar que éstos pueden ser más resistentes que su bacteria huésped a variaciones en el medio ambiente, son parásitos obligados intracelulares, no tienen metabolismo intrínseco y requieren la maquinaria metabólica de su célula huésped para soportar su reproducción (17), y puede subsistir en ausencia de su huésped. Los fagos más abundantes en la naturaleza pertenecen a los caudovirales que representan el 95% de todos los fagos reportados (18, 19, 20). Interacción fago-bacteria Los fagos tienen diferentes formas de actuar y en algunos casos se puede observar que las bacterias desarrollan distintos mecanismos de resistencia a la infección, lo cual es complicado de explicar ya que están actuando los dos microorganismos y no se sabe a ciencia cierta cual de los dos es el que esta desarrollando la resistencia por un lado y la actividad lisogénica por el otro. Los sistemas más ampliamente estudiados son aquellos de las bacterias ácido lácticas, principalmente Lactococcus, dada su importancia en la industria alimenticia. Sobre la base del punto de acción del sistema de resistencia en el ciclo lítico del fago, se han descrito cuatro grupos de mecanismos: interferencia adsorción del fagos, prevención de la inyección del DNA del fago, restricción /modificación e infección abortiva (Abi) (21). Si se sigue el ciclo infectivo de un fago lítico en el tiempo midiendo la cantidad de partículas virales como unidades formadoras de placa (UFP/mL), se puede observar que después de la etapa de adsorción del fago a la superficie de la bacteria, existe una etapa en que no se detecta acumulación de partículas virales al interior de ésta, esta etapa se conoce como “eclipse” y se caracteriza por una activa síntesis de ácidos nucleicos, en esta etapa son imprescindibles las proteínas codificadas por genes tempranos del fago (22). Los mecanismos por los que se rige el proceso de fagotipia son conocidos desde hace años, en esencia, comprende cuatro etapas que suelen repetirse en la mayor parte de los casos y que inician con la infección de la bacteria por el fago y culminan con la destrucción de las bacterias que actúan como hospedadoras. Previamente, se da la destrucción de los fagos inservibles y la amplificación de los que resultan útiles para el proceso en el interior de las bacterias (23, 24). El proceso de infección podría facilitar nuevas estrategias terapéuticas para enfermedades víricas y bacterianas, esta especificidad virulenta de los fagos ofrece perspectivas biológicas, como instrumento para identificar cepas bacterianas específicas (25, 26), así como el biocontrol o preservación de alimento (27). Diferentes usos de fagos en el sector alimentario La inocuidad alimentaria y del agua son una preocupación mundial y es fácil ver los efectos devastadores de la contaminación de alimentos en las noticias del mercado de casi todas las regiones, está en juego el mercado mundial ya que son cientos de millones de dólares en productos alimenticios que se están retirando y descartando debido a la contaminación, la infección humana, la enfermedad y la muerte (28). La lucha contra los microorganismos patógenos mediante el uso de fagos se propuso poco después del descubrimiento de éstos, aproximadamente hace 90 años. Lamentablemente, con el descubrimiento de los antibióticos se redujo la investigación sobre la terapia por fagos. Hoy en día, el problema cada vez mayor es la resistencia de antibióticos por parte de las bacterias (en este caso patógenas) reavivando así el interés en la terapia de fagos, y relativamente en poco tiempo el concepto fue ampliado a la esfera de la inocuidad alimentaria (29). En 2004 se reportó un estudio realizado en diversos estados de México (Coahuila, Durango, Estado de México, Jalisco, Morelos, Oaxaca, Puebla y Querétaro) donde se fagotipificó Salmonella sp proveniente de carne de pollo de engorda, gallinas progenitoras, reproductoras, de postura comercial, productoras y huevo (30). Entre los avances en el uso de fagos se puede mencionar el desarrollo de nuevos fagos con potencial lítico específicos contra bacterias patógenas que se requiere como agente para la descontaminación de productos alimenticios y la sanitización del ambiente de fabricación, esto se puede lograr cuando se obtiene una cantidad efectiva de al menos un fago o en forma de coctel (31). Una característica de los fagos que se ha aprovechado son las enzimas de polimerasa de polisacárido que se segrega durante la inserción del fago-bacteria. Las enzimas degradan la cápsula bacteriana y permite que los �fagos se unan a los receptores de la membrana externa (32). Esta característica ha atraído el interés por su aplicación para el control de la formación de biofilm, añadiendo fagos a las superficies de trabajo en las que se manipulan alimentos, es un campo emergente conocido como biología sintética que pretende diseñar y construir sistemas biomoleculares utilizando fagos contra microorganismos patógenos (33, 34), de la misma forma, en algunos alimentos se podría eliminar un patógeno por simple competencia. La gran ventaja de un sistema de estas características viene dado por la alta especificidad de los fagos hacia bacterias específicas (35). Las recientes investigaciones donde se han utilizando fagos se centran en el tratamiento de variedades entéricas de Salmonella y de infecciones respiratorias en ganado y aves de corral, además, algunas publicaciones recientes han demostrado la incursión de bacteriófagos que se utilizan en productos alimenticios (36, 37, 38). Se ha utilizado bacteriófagos en forma de coctel que podían reducir la incidencia de Salmonella en productos a base de carne de pollos (canal y piel) (39), en semillas germinadas, dulce de frutas cortadas (40) y pavos procesados, por ejemplo, en la piel de pollo la reducción de Salmonella se debió al incremento en el número de fagos por agente patógeno utilizando una multiplicidad de infección (MI) de 100 a 1000 (41, 42, 43 44), esta terapia fágica también se ha utilizado para curar enfermedades infecciosas como en el caso de aves infectadas evitando la colonización deSalmonella, así como su utilización en el tratamiento de aguas residuales (45, 46, 47). Recientemente, los fagos se han empleado para combatir microorganismos de importancia en alimentos comoListeria monocytogenes y Enterobacter sakazakii (48, 49), así como también se analizan las bacterias patógenas resistentes a diferentes antibióticos y no solamente al ámbito alimenticio, incluyendo pero no limitado, a los productos alimenticios donde se incluyen las zonas donde hay preparación de productos alimenticios, los implantes quirúrgicos, metálico, plástico, azulejos, porcelana, o superficies de vidrio, dispositivos médicos y los instrumentos, y la piel. Estos métodos se utilizan también contra las bacterias patógenas, en particular resistentes a múltiples medicamentos, por ejemplo, son adecuados para luchar contra las cepas de Staphylococcus tales comoStaphylococcus aureus y epidermidis (50). La terapia fágica se ha utilizado en el pasado para tratar enfermedades infecciosas, esto especialmente en Europa Oriental donde se han conseguido grandes avances, como la aplicación en el tratamiento de aguas residuales (bioremediación) (51). En la terapia fágica, las preparaciones estarán basadas con diferentes concentraciones llamadas multiplicidad de infección que es el cociente entre las bacterias muertas contra las bacterias vivas después del tratamiento; los fagos se pueden utilizar en combinación con otros agentes antibacterianos, complementándose a los antibióticos, para esto se han preparado los concentrados de fagos que deben reproducir en medios apropiados para las bacterias huésped especifica (52, 53). Los productos comerciales para terapia fágica se distribuyen en diferentes presentaciones. Los fagos se pueden distribuir liofilizados y se disuelven antes de la administración por vía intravenosa en un soporte adecuado como por ejemplo una solución acuosa o tampón o suspenderse en cualquier líquido adecuado, coloidal, o de la matriz de polímeros para crear bactericidas; el principio activo se puede administrar de una manera conveniente, como por inyección (subcutánea, intravenosa, administración, etc.) por vía oral, pulmonar (por ejemplo, aerosoles o por otros dispositivos a los pulmones), spray nasal, intramuscular, intraperitoneal intrahecal, intravítrea, vaginal, rectal, la punción lumbar, y la aplicación directa. Dependiendo de la vía de administración, el principio activo puede estar recubierto de un material que preserve la sustancia de la acción de enzimas, ácidos y otras condiciones naturales que pueden inactivar la sustancia (por ejemplo, comprimidos recubiertos entéricos o pastillas) (54). Además existe la posibilidad de incorporar los fagos en forma de aerosol específicamente aprobados para ser administrados en aerosol a los pulmones por inhalación. Los tipos y concentraciones de los propulsores en el dispositivo se deben de ajustar en función del tipo de los fagos. También en forma de pomadas o recubrimientos para usos medicinales, tales como el tratamiento de infecciones, apósito o implantes quirúrgicos, y como desinfectante de amplio espectro para la piel o enjuagues bucales, batas desinfectante, también se puede utilizar para la limpieza de instrumentos médicos, en pre-operatorio batas quirúrgicas, etc. (55) En los últimos años, las empresas dedicadas a la biotecnología comenzaron a desarrollar productos utilizando fagos específicos para eliminar las bacterias que causan ETA’s; en primer lugar, en septiembre de 2006, la Administración de drogas y alimentos de los Estados Unidos de Norteamérica (FDA), incluye a los fagos en la categoría de "aditivos alimentarios", para reducir la presencia de la bacteria Listeria monocytogenes; la empresa Intralytix, Inc. sostiene que su "coctel" de seis diferentes fagos reduce la probabilidad del desarrollo de estas bacterias patógenas y el Departamento de Agricultura (USDA) aprobó posteriormente un producto a base de �fagos de la compañía OmniLytics Company diseñado para ser rociado con la finalidad de reducir la presencia de E. coli(56). Un producto llamado AGRIPHAGE se aplica actualmente a una amplia gama de cultivos para combatir bacterias especificas con notable éxito; el tratamiento de las plantas desde la fase de semilla hasta su desarrollo da como resultado una gran variedad de cultivos importantes en el área agroindustrial, que van desde tomates, pimientos, lechuga, repollo, y melones, a cultivos tales como fresas, manzanas, peras, e incluso cítricos y plantas ornamentales. Esta tecnología hace posible el tratamiento de prácticamente todos los tipos de cultivos agrícolas, en cada región geografía y diversidad de climas. Las expectativas de ventas de este tipo de productos elaborados a partir de la utilización de la biotecnología agrícola en los E.U. de $ 2,9 millones en 2006 y seguirá aumentando un 6,3 por ciento por año. La empresa OmniLytics ha tenido una posición importante en este mercado dada la experiencia y tecnología que la han distinguido como una empresa mundial en la fabricación de soluciones de fagos en el campo agrícola (57). Conclusiones Por lo descrito anteriormente, se puede apreciar el amplio potencial del uso de fagos en diferentes campos. En la biotecnología, los bacteriófagos se pueden emplear como indicadores de contaminación fecal en agua y suelos así como en la fagotipificación o identificación de bacterias; recientemente se utilizan como biocontrol en alimentos, aplicándose a una diversidad de productos frescos, fruta, carnes diversas y jugos; también se utilizan en el tratamiento de aguas residuales (bio-remediación); los fagos virulentos se pueden utilizar como agentes de control biológico contra microorganismos patógenos en seres humanos, animales y plantas, llegándose inclusive a pensar muy recientemente en retomar el tema de la fagoterapia aplicada a los seres humanos. Resumen El riesgo para adquirir una enfermedad de transmisión alimenticia (ETA) se presenta cuando los alimentos son alterados y contaminados por bacterias patógenas; tal evento ocurre por contaminación cruzada a través de la materia prima, el proceso o el trabajador. La lucha contra microorganismos patógenos mediante el uso de bacteriófagos se propuso hace casi 100 años, sin embargo, sólo hasta años recientes recibe la importancia adecuada debido al surgimiento de bacterias resistentes a antibióticos. En la actualidad, diversas compañías biotecnológicas se dedican a la manufactura de productos a base de fagos para combatir las ETA’s. Este campo de investigación y desarrollo tiene un gran potencial en las áreas del biocontrol de alimentos y en la fagoterapia en humanos. Palabras clave: bacteriófagos, fagoterapia, biocontrol de alimentos Abstract The risk of getting a foodborne disease (FBD) occurs when food is altered and contaminated by pathogenic bacteria; such cross-contamination event occurs through the raw materials, process, or the worker. The fight against pathogenic microorganisms through the use of bacteriophages was proposed nearly 100 years ago, however, only until recent years receives proper consideration because of the emergence of bacteria resistant to antibiotics. Currently, several biotech companies engaged in the manufacture of phage-based products to combat FBD. This field of research and development has a great potential in the areas of food biocontrol and phagotherapy in humans. Keywords: bacteriophages, phagotherapy, food biocontrol Referencias 1. CDC 2005. Food borne illness. Center for disease control and prevention. Safer healthier people. 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Op.cit. 57. Nelly, et al. 2002. Op.cit. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2011 Volumen Volumen de la revista 12 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2011, Vol 12, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2011-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021057 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Coliformes Hipertensión Obesidad Sobrepeso Vida útil https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21461/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2011_Vol_12_No_2_Abril-Junio.pdf 2bc4a071570dd8bcd82b31d3b363e0a5 PDF Text Text �EFECTO DE LA ACTIVIDAD ANTIESPASMODICA DEL EXTRACTO METANOLICO DEL ALGA Oedogonium capillare (Linn) Kuetz SOBRE ILEON DE RATA WISTAR. Rosario C. Vargas Solís1, Rosa Martha Pérez Gutiérrez2 y Guadalupe Figueroa Torres3 1 Laboratorio de Fitofarmacología, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco.(México D.F., México). 2 Laboratorio de Investigación de Productos Naturales. Escuela Superior de Ingeniería Química e Industrias Extractivas Instituto Politécnico Nacional (México D.F., México). 3 Laboratorio de Ficología. Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco .(México D.F., México). E-mail: rvargas @correo. xoc.uam.mx. Introducción En los estudios realizados en las algas se encontraron compuestos con diferentes efectos farmacológicos, como son: analgésico, antiinflamatorios, relajantes musculares entre otros (1). Actualmente se sabe que más del 15% de las algas ofrecen una novedad curativa en relación del 1% de las especies terrestres. Oedogonium capillare(Linn) Kuetz es un alga, conocida comúnmente como “lama” o “natas flotantes”. Pertenece a la familia Oedogoniaceae de la División Clorophyta (2,3,4) Vive en agua dulce, se caracteriza por formar filamentos simples, uniseriados, las células son largas y angostas, posee cloroplastos reticulados; presenta una forma de crecimiento basada en el desarrollo de masas flotantes que llegan a cubrir todo el cuerpo de agua. Esta alga sirve de alimento y protección a los renacuajos y a otros organismos acuáticos. En la medicina tradicional se ha usado esta alga para aliviar trastornos gastrointestinales. En este estudio se determinó el efecto antiespasmódico del alga O. capillare, empleando diferentes extractos (metanólico, hexánico y clorofórmico) sobre un bioensayo realizado en órgano aislado de íleon de rata Wistar. Materiales y Métodos Planta El alga Oedogonium capillare, fue recolectada en el Centro de Investigaciones biológicas y Acuícolas de Cuemanco (CIBAC) de la Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. Se recolectaron aproximadamente 4 kg del alga, se lavó con agua corriente y se eliminó manualmente todo el material extraño. El material fue observado al microscópio para determinar su pureza, posteriormente se identificó en el laboratorio del Ficología de la Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco guardando un voucher de la especie como referencia. Preparación del extracto El alga Oedogonium capillare se secó a la sombra sobre papel a temperatura ambiente. Se pesaron 300 g del alga molida, los cuales se colocaron en un Soxhlet a temperatura de reflujo con hexano durante 5 horas, consecutivamente se extrajo con cloroformo y el metanol. El disolvente fue eliminado con un evaporador rotatorio a presión constante. El rendimiento del extracto de hexano, cloroformo y metanol fue de 1.05, 2.1 y 3.6% respectivamente. El residuo del extracto fue disuelto en solución fisiológica Krebs Hansseleit para su estudo (5) �Animales Se utilizaron ratas machos Wistar, de un peso de 200- 250 g. Se mantuvieron con periodos de luz-oscuridad de 12:12 y humedad relativa de 50%; agua y comida ad limitum. Preparación del tejido Los animales se sacrificaron por dislocación cervical, se abrió la cavidad abdominal y se extrajo el íleon que se cortó en segmentos de 1.5 cm; cada uno de los anillos se fijó a un transductor F-60 conectado a un fisiógrafo Narco-BioSystems y el otro extremo a una cámara para órgano aislado, con 10 ml de solución fisiológica KrebsHansseleit, con burbujeo constante de una mezcla de oxígeno al 5 % y bióxido de carbono al 95 % (carbógeno), a temperatura constante de 37 ºC y pH de 7.2. El tejido se dejó estabilizar durante 30 minutos, la solución fisiológica fue cambiada cada 10 minutos. Para probar cada uno de los extractos se hizo un registro control durante 5 minutos y después el extracto se le agregó al baño que permaneció en contacto con el músculo durante 5 minutos periodo durante el cual se hizo el registro experimental, terminado éste se lavó el tejido y se volvió a realizar otro registro para evaluar las condiciones fisiológicas del músculo. Para cada uno de los extractos se utilizaron tejidos recién obtenidos. Se probaron los extractos de cloroformo, hexano y metanol para determinar cual de ellos tenía efecto sobre el íleon (6). Con el extracto activo se hizo una curva dosis respuesta con adición acumulativa al baño y las concentraciones usadas fueron de 0.5, 1, 2, 4, 8 y en algunos casos 16 mg/ml. Para evaluar la actividad antiespasmódica se utilizó KCl 60 mM para producir una contracción sostenida y posteriormente aplicar el extracto activo. Se utilizó acetilconina (2µg/ml) la cual se aplica después de la incubación del tejido con el extracto durante 10 minutos y se comparó con el registro control previamente realizado. Los resultados se normalizaron como porcentaje a partir de los obtenidos al inicio de las pruebas. Análisis estadístico Los resultados se presentan como la media ± desviación estándar, con el número de los experimentos (n). La comparación de los datos se hizo mediante un análisis de varianza ANOVA. Se estableció la diferencia significativa para una p< 0.05. Resultados El extracto metanólico de Oedogonium capillare presentó un efecto relajante, los extractos clorofórmico y hexánico no tuvieron efecto sobre la amplitud de las contracciones ni sobre el tono del músculo del íleon de la rata Wistar. Efecto relajante del extracto metanólico de O. Caplillare sobre el tono basal del íleon de rata La adición acumulativa del extracto metabólico (0.5 – 8 mg/ml) produjo una relajación progresiva de la amplitud de las contracciones del íleon con IC50 0.6 mg/ml, n= 27, ( ver Figura 1). Se observó que el extracto es capaz de inhibir la actividad contráctil del íleon en una forma significativa, esto se presentó en todas las preparaciones estudiadas. Figura 1. Efecto relajante del extracto metabólico de O. capillare sobre las concentraciones de ileon aislado de rata. Las barras verticales representan la desviación media de las concentraciones. p> 0.05. �Para conocer la actividad del extracto sobre el tono del músculo se probaron diferentes concentraciones del extracto metanólico ( 0.5 a 8 mg/ml) sobre el íleon y se obtuvo una relajación máxima de 180 ± 51.2 % (n = 27) por debajo del tono basal (ver Figura 2); con un IC50 = 2.2 mg/ml; se puede ver que este efecto es completamente reversible porque cuando el extracto se eliminaba de la preparación el tejido se recuperaba totalmente; esto puede apoyar las bases fisiológicas para el uso que se le da en la medicina tradicional para el tratamiento de los trastornos gastrointestinales. Figura 2. Efecto relajante de O capillare sobre el íleon aislado de la rata Wistar. Las barras corresponden a la desviación media estándar. p< 0.05. �Efecto antiespasmódico del extracto metanólico de O. Capillare sobre íleon de rata Se indujo la contracción sostenida del íleon con KCl 60 mM (estímulo despolarizante) y se observó una relajación de 5.6 ± 15.3 %, n = 45 por debajo del tono basal, al aplicar concentraciones acumulativas del extracto metanólico (0.5 a 16 mg/ml); con un IC50 = 0.74 mg/ml (ver Figura 3). Figura 3. Efecto antiespasmódico dosis-dependiente del extracto de O. capillare sobre íleon aislado, previamente despolarizado con KC1 ( 60 mM). Las barras corresponden a la desviación media estándar. P< 0.05. La preparación se preincubó con el extracto metanólico ( 0.5 a 8 mg/ml) durante 10 minutos y se le agregó acetilcolina (2 µg/ml) se obtuvo una reducción de la contracción producida por el neurotransmisor de 96.5 ± 3.6 %, n = 27 con la dosis mayor del extracto, comparada con el registro control y con relación dosis dependiente (7), con un IC50 = 1.8 mg/ml (ver Figura 4). Figura 4. Curva de relajación dosis-dependiente después de la edición del extracto de O. capillare al íleon de rata previamente estimulado con acetilcolina. Las barras corresponden a la desviación media estándar. p< 0.05 �Discusión y Conclusiones El extracto metanólico tiene componentes polares dosis dependientes, relajantes, reversibles y antiespasmódicos sobre el íleum de rata ya que es capaz de inhibir la respuesta de un amplio rango de estímulos contráctiles así como de una alta concentración de potasio y del neurotransmisor acetilcolina, aunque mostró mayor selectividad por el KC1 puesto que su IC50 fue menor que para la acetilcolina, sin embargo son mas semejantes comparados con el extracto metanólico (8,9) La actividad antiespasmódica apoyaría el uso que se le da en la herbolaria para el tratamiento de trastornos intestinales. El KCl inhibe la entrada de calcio por los canales de membrana L operadas por voltaje. La acetilcolina se une a su receptor serpentina acoplados a través de una proteínas G a una fosfolipasa C de la membrana plasmática, fosfatidilinositol 4.5 bifosfato, que cataliza la formación de 1,4,5 trifosfato de inositol y diacilglicerol, los cuales actúan como segundos mensajeros. La primera substancia actúa liberando calcio intracelular del retículo endoplásmico y la segunda, es decir, el diacilglicerol, activa la proteína quinasa C dependiente de fosfolípidos capaz de fosforilar ciertas proteínas diana específicas. Por lo que se sugiere que la relajación producida por el extracto algal metanólico podría ser debida a inhibición de la liberación del calcio intracelular del retículo y/o inhibición de la entrada de calcio a través de la membrana (10,11, 12). El presente estudio muestra que el extracto metanólico de Oedogonium capillare tiene componentes con efectos relajantes significativos (p< 0.05) y antiespasmódicos tanto para la acetilcolina como para el cloruro de potasio (p< 0.05), reversibles y dosis dependiente sobre el íleon de rata Wistar, por lo que es necesario continuar con los estudios fitoquímicos y farmacológicos para aislar el o los componentes responsables de los efectos antes mencionados. Resumen El alga Oedogonium capillare (Linn.) Koetz, se evaluó el efecto antiespasmódico de los extractos de metanol, cloroformo y hexano, en una preparación para órgano aislado in Vitro sobre íleon de rata Wistar, utilizando acetilcolina y cloruro de potasio. Se determinó IC50 para cada uno de ellos. El extracto metanólico tuvo efectos relajantes significativos sobre el íleon utilizado a diferencia de los otros extractos clorofórmico y hexánico que no tuvieron actividad. También el extracto de metanol es capaz de inhibir la contracción inducida con KCl y la acetilcolina, este efecto antiespasmódico puede explicar el uso que se le da en la medicina tradicional. �Keywords: antispasmodic activity, methanol extract, Oedogonium capillare Abstract The antispasm effect of methanol, chloroform and hexane extracts of the algae Oedogonium capillare (Linn.) Koetz was evaluated in an in Vitro preparation for an isolated organ. This was tested on the ileum of Wistar rats using acetylcholine and potassium chloride. For each of them, IC50 was determined. The methanol extract had a significant relaxation effect on the ileum in contrast with the other chloroform and hexane extracts which showed no activity. The methanol extract showed also a capability to inhibit contractions induced with KCl and acetylcholine; this antispasm effect might account for the use of this algae in traditional medicine. Palabras calve: actividad antiespasmódica, extracto metanólico, Oedogonium capillare Referencias 1. Muñoz A. 1992 Drogas del Mar. Substancias Biomédicas de algas Marinas. Universidad de Santiago de Compostella. p 188. 2. Hirn, K.E. 1960 Monographie der Oedogoniaceen. H.R. Engelmann (J. Cramer) and Wihildon & Wesley, New York. 52, 112-114. 3. Gauthier-Liérre, L. 1964 Oedogoniacées Africaines. J. Cramer, Germany, 305-306. 4. Tyffany L.H. 1930 The Oedogoniaceae. Ohio State University Columbus, Ohio p. 53, 80, pl XVIII, figs. 16 y 165. 5. Vargas R. y R. M Pérez 2000 Efecto del extracto hexánico de Aloysia tripilla sobre el corazón de rata Wistar. Rev. Mex. Cien. Farm. Vol. 3 No.3: 23-25. 6. Vargas R., G. S. Pérez and S. M. A Zavala., Chimal H. A.1998 Inhibitory effect of Salix taxifolia extract on rat ileum contraction. Phytother. Res. 12:S51-S52. 7. 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En 1998, de acuerdo a datos de la Organización Mundial de la salud, hubo 143 millones de personas con diabetes en el mundo y, el pronóstico para el año 2025 será de 300 millones de personas con DM2. De estas cifras, un 80% pertenecerán a países en vías de desarrollo (4). En México, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud del 2000 (ENSA), se registró una prevalencia de DM2 de 7.5% en la población mayor de 20 años y, en el 2006 fue de un 7%. El Estado de Guanajuato, se ubica por debajo de la media nacional con un 5.6% y en el 2006 la prevalencia fue de 5.6%, siendo mayor en mujeres (6.3%) que en hombres (4.7%); para el grupo mayor de 60 años, la prevalencia fue de 14.9% (5, 6). La morbilidad de la DM2 está determinada por las complicaciones microvasculares y su mortalidad se debe principalmente a las complicaciones macrovasculares, las cuales pueden estar presentes antes del diagnóstico de la enfermedad (7). El pronóstico señala, que se mantendrá el incremento en la prevalencia e incidencia de la enfermedad, teniendo como principales factores de riesgo la presencia de obesidad y el tiempo de aparición (edad); donde los pacientes llegan a vivir en promedio 20 años con la enfermedad. La presencia de DM2 e hipertensión arterial, es tres veces mayor en adultos con obesidad, cifra que se incrementa de 3.8 a 5.6 veces para las edades de 25 a 45 años respectivamente (8, 9). El control de la DM2 involucra intervención educativa para la modificación paulatina de los hábitos de alimentación, que comprende los valores, tradiciones y costumbres de la población en torno a la alimentación. En México se estima que de un 48 a 69 % de los pacientes que presenta un deficiente control metabólico, se atribuye a un modelo biomédico poco exitoso, donde queda claro que el control glucémico es un proceso complejo (10), por lo que se deben realizar intervenciones integrales y multidisciplinarias en aspectos de educación, nutrición, actividad física y, en caso necesario, tratamiento farmacológico (8, 10). Se han descrito varios factores de riesgo para el desarrollo de DM2, los cuales puede ser no modificables como: la edad, género, raza y antecedentes heredofamiliares de diabetes y; modificables, que corresponden al ambiente como los hábitos de alimentación (exceso de hidratos de carbono simples, grasas), el incremento de peso, tabaquismo, sedentarismo y estrés (11,12). La combinación de cualquiera de estos factores, aumenta la posibilidad de padecer la enfermedad y de manera más temprana (13). En algunos grupos étnicos se ha presentado un incremento de obesidad, debido a la adopción de estilos de vida más occidentalizados (14). México ha presentado un proceso latente de transición, influido por los hábitos, las costumbres, ingreso de la población, diversidad y la calidad nutrimental de los alimentos (15, 16). A nivel nacional sólo el 35% de las personas entre 10 y 19 años de edad y el 40% de los adolescentes y adultos jóvenes �de 12 a 29 años de edad, realizan alguna actividad física. La presencia de sedentarismo es mayor en mujeres que en hombres (17). La prevalencia nacional de hipertensión arterial en población de 20 a 69 años es del 30%, siendo mayor en hombres que en mujeres (34.2% y 26.3% respectivamente). Pero, el riesgo de complicaciones por hipertensión es similar en ambos grupos (18). Se recomienda que las personas mayores de 20 años con factores de riesgo ya mencionados, se realicen una evaluación anual que incluya medición de glucosa y lípidos en sangre, vigilancia de control de peso, realicen actividad física, disminución del hábito tabáquico y vigilancia de la presión arterial. En la actualidad existen múltiples estudios encaminados a la promoción y prevención de este padecimiento, a edades en las que la enfermedad comienza manifestar sus síntomas, pero pocos estudios en el grupo de edad de los 25 a 35 años (19). Por lo que surgió el objetivo e interés de analizar los principales factores de riesgo y los hábitos alimentarios en personas de 25 a 35 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y compararlos con un grupo control sin antecedentes de DM2. Para este estudio se consideraron como principales factores de riesgo a la presencia de sobrepeso, obesidad, interpretación del índice cintura cadera, sedentarismo, hiperglucemia, hipertensión arterial, tabaquismo. Material y Métodos Se estudiaron 100 pacientes, 50 con y 50 sin antecedentes de DM2. Fueron reclutados durante cinco meses. A todos los participantes se les solicitó su consentimiento informado por escrito. Los criterios de selección fueron: pacientes afiliados al Instituto Mexicano del Seguro Social HGSZ MF No. 15, perteneciente al municipio de Moroleón, Guanajuato; edad de 20 a 35 años, que permitieran una determinación de glucosa capilar, sin diagnóstico de diabetes y con antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus y para las mujeres con embarazos previos, que hubieran presentado diabetes gestacional. Estos mismos criterios aplicaron para los pacientes del grupo control, excepto que no presentaran antecedentes heredofamiliares de DM2. El muestreo fue de casos consecutivos. Las personas que presentaron una glucosa en ayuno igual o mayor a 110 mg/dL, se les canalizó con su médico familiar para valoración y seguimiento. Se aplicó un cuestionario prediseñado por los autores, para capturar la información de los principales factores de riesgo de DM2, con las siguientes variables: tipo de actividad física o presencia de sedentarismo, hábito tabáquico y número de cigarrillos, presencia de sobrepeso u obesidad e interpretación de índice cintura cadera, mediante evaluación antropométrica. Para la evaluación de la actividad física, se consideró que el sujeto realizara al menos, cada tercer día por 30 minutos alguna actividad (20), de lo contrario se registró como persona con sedentarismo positivo. Para las variables antropométricas se registró el peso y la talla, de acuerdo a la técnica descrita por Ávila y cols. (21), con una báscula mecánica con altímetro marca BAME®, con precisión de 100g. Para la medición de la circunferencia de cintura y de cadera, se utilizó una cinta métrica de fibra de vidrio marca TANITA®. Todo lo anterior con previa estandarización y realizado por una nutrióloga. Mediante el peso y talla, se calculó el índice de masa corporal (IMC), con su posterior interpretación de acuerdo a los valores de referencia de la OMS (22). Se calculó el índice cintura cadera (ICC), en base a la fórmula ICC = Cintura (cm)/Cadera (cm). La técnica para la toma de cintura fue en base a lo estipulado por Lohman y cols. (23) y, el resultado se consideró adecuado con valores entre 0.71 a 0.84 cm para las mujeres y, para los hombres de 0.78 a 0.93 cm, de acuerdo a Okosun y cols. (24). Respecto a la toma de presión arterial, se utilizó un baumanómetro y estetoscopio marca Adex ® y, la técnica se realizo de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-030-SSA2-1999). Los valores considerados para el diagnóstico de hipertensión arterial fueron a partir de 140-159/ 90-99 mmHg (25). Los niveles de glucosa capilar se analizaron mediante glucómetro y tiras reactivas marca Medisense Optium de Abbott Laboratories ®, con un rango de detección de 20 a 800 mg/dL de glucosa. Se consideró hiperglucemia con un valor ≥ 110mg/100mL, de acuerdo a la NOM-015-SSA2-1994 (26). Para la evaluación de los hábitos de alimentación, se consideró el análisis de las características de la alimentación (variada, completa y equilibrada) que presentaron los participantes, donde se aplicó un recordatorio de 24 horas. Durante el análisis del recordatorio de 24 horas, se utilizaron réplicas de alimentos �marca NASCO®. Para conocer si la alimentación era equilibrada, se hizo una estimación del contenido de los macronutrimentos: proteínas, hidratos de carbono y grasas de la alimentación, dentro de los porcentajes recomendados de 10 a 15%, 60 a 70% y 20 a 25% respectivamente. Se consideró un rango adecuado dentro del porcentaje de 90 al 110% de lo recomendado, además, con estos datos del recordatorio de 24 horas se determinó el consumo promedio de energía al día, el cual se comparado con el consumo recomendado de acuerdo a la fórmula de la FAO/OMS/UNU. Todos los análisis se realizaron a través del software de Nutrikcal® versión 4.0. Se consideró una alimentación completa, cuando se incluyó al menos 5 grupos de alimentos de los ocho, considerados por el Sistema Mexicano de Alimentos equivalentes: frutas, verduras, cereales y tubérculos, leguminosas, leche, azúcares, aceites y grasas y, productos de origen animal (carne, aves, huevo y queso). Para la característica de variada, se consideró con la inclusión de dos o más alimentos del mismo grupo al día (27). Además de medir las características de de la alimentación, los participantes llenaron un cuestionario de frecuencia de alimentos, donde se presentaron tres opciones: una vez a la semana, dos a cuatro veces a la semana y diario. Además se contó con un cuestionario de hábitos de alimentación con tres opciones también: hábitos adecuados, regulares y hábitos inadecuados. Para el análisis estadístico, se utilizó estadística descriptiva e inferencial con X2. La descripción de los hábitos de alimentación fue sólo de forma cualitativa, al igual que los factores de riesgo. Todo con un α < 0.05. El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del Departamento de Medicina y Nutrición, de la Universidad de Guanajuato y de la Institución donde fue realizado el estudio (IMSS HGSZ MF No. 15). Resultados Se estudió un total de 100 personas (50 con y 50 sin antecedentes de DM2), un 67% fue del sexo femenino y un 33% del sexo masculino. Para el grupo con antecedentes de DM2, 37 (74%) fueron mujeres y 13 (26%) hombres. Mientras que para el grupo sin antecedentes, 30 (60%) fueron mujeres y 20(40%) hombres. Respecto a las características generales, no se observaron diferencias significativas para ambos grupos (ver Tabla 1). Respecto a los principales factores de riesgo analizados, el grupo con antecedentes de DM2 presento mayor frecuencia de sedentarismo con un 74%. El índice cintura cadera se observó fuera del rango recomendado en un 40%, en tanto la presencia de tabaquismo se observó en un 20% (ver Tabla 2). En el grupo sin antecedentes de DM2, se detectó hipertensión arterial en dos casos. En ambos grupos, las mujeres cursaron con mayor porcentaje de sobrepeso y obesidad, 68% y 55.5% respectivamente. Tabla 1.Características generales por sexo de los 100 participantes (personas con y sin antecedentes de DM2) Variable * Genero n (%) 67 (67%) Mujeres 33 (33%) Hombres 30 ± 3 Edad ( años) 31 ± 3 Mujeres 110±15 Hombres 115±10 Presión arterial 75±9 Sistólica mmHg 80±5 Mujeres 95±19 94±19 �Hombres Diastólica mmHg Mujeres Hombres Glucemia en mg/dl Mujeres Hombres * Sin diferencia significativa en todas las variables. Prueba t de student para las variables numéricas y, comparación de dos proporciones para los porcentajes Tabla 2. Frecuencia de los principales factores de riesgo y su comparación (con y sin antecedentes de DM2) Hombres Mujeres Total Con Antecedentes de n = 33 n = 67 n=100 DM2 n (%) n (%) n=50 n (%) Sin Antecedentes cedentes de DM2 n=50 n (%) IMC** 16(32) 34(68) 50 24 (48) 26 (52) Sobrepeso 12(44.4) 15(55.5) 27 16 (32) 11 (22) Sedentarismo 21(30.4) 48(69.5) 69 37 (74) 32 (64) Niveles fuera de lo recomendado para el ICC*** 18(47.3) 20(52.6) 38 20 (40) 18 (36) Tabaquismo 15(78.9) 4(21) 19 10 (20) 9 (18) Hiperglucemia 3(18.7) 13(81.2) 16 9 (18) 7 (14) Hipertensión 2(100) 0 (0) 2 0 2 (4) Obesidad p = Comparación por el estadístico de dos proporciones para ambos grupos de estudio; **IMC = Índice de Masa Corporal; ***ICC = Índice Cintura Cadera (Valores normales de referencia: Mujeres ≤0.84 y hombres ≤0.93). Para los factores de riesgo, en ambos grupos no se observaron diferencias significativas en ambos grupos (ver Tabla 2). EL análisis total para ambos grupos, arrojó la presencia de sedentarismo en un 69.5% para las mujeres, donde la caminata fue el tipo de actividad física referido. El tabaquismo se observó en un 78.9% en los hombres, con un consumo menor de 10 cigarrillos al día. La media de glucemia para ambos grupos fue de 95±19 mg/dL para las mujeres y de 94±19 para los hombres, donde 16 presentaron hiperglucemia. Para las características de la alimentación, la mayoría presentó una alimentación desequilibrada, pero variada y completa; sin diferencia significativa en los dos grupos. En general los hábitos de alimentación fueron regulares para ambos grupos, con una frecuencia de 98% y 94% respectivamente, sin diferencia significativa (ver Tabla 3). Un 31% de los sujetos señaló el consumo de nueve equivalentes del grupo de azúcares al día y �un 7% consumían más de 7 equivalentes del grupo de grasas y aceites diariamente. La media del consumo de energía fue de 1864±345 Kcal/día, sin encontrarse una diferencia significativa con la recomendación promedio analizada de 1834±230 Kcal/día. Tabla 3. Descripción de los hábitos de alimentación en ambos grupos Grupo n (%) Total p* **NS Adecuados Con antecedentes n=50 0 Sin antecedentes n=50 3 (6) 3 Regulares 49 (98) 47 (94) 96 1 (2) 0 1 50 50 100 Inadecuados Total *Prueba de x2 **NS = No significativo Discusión La Organización Mundial de la Salud estima que existen alrededor de 140 millones de personas con diabetes mellitus en el mundo; se espera que esta cifra se eleve a 300 millones en los próximos 25 años (28). En México la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), es una de las principales causas de morbimortalidad asociada con el actual modelo económico y social, con serias repercusiones en el estilo de vida, cuyos indicadores se observan en el ambiente: alimentación, estrés, sedentarismo, tabaquismo, entre otros (29). El sobrepeso y la obesidad se han descrito como factores asociados de forma directa con la diabetes. Vázquez y cols. (30), encontraron un 43% de sobrepeso y un 35% obesidad en la población adulta derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social, con una media de 39.5 años de edad. Mientras que Garza y cols. (31), encontraron que la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue del 41.4%. Los principales factores de riesgo encontrados en ambos grupos y que se presentaron en más del 25% de la población fueron sobrepeso, obesidad y sedentarismo, cercano a este porcentaje fue el tabaquismo y la hiperglucemia. Estos factores de riesgo, de acuerdo a los reportes, serían suficientes para que en corto plazo se pueda desarrollar diabetes tanto en el grupo con antecedentes y sin antecedentes de DM2 (32). A pesar que el índice cintura cadera no mostró diferencia significativa entre ambos grupos, si se encontraron valores fuera del rango recomendado. Conocer el tipo de obesidad no es clínicamente suficiente, ya que gran parte de las alteraciones metabólicas asociadas con la obesidad, están más relacionadas con el tipo de distribución de la grasa corporal que con la cantidad total de tejido adiposo (33). Algunos indicadores antropométricos como el índice de masa corporal o índice de Quetelet (IMC), porcentaje de grasa corporal, circunferencia abdominal y el índice cintura/cadera (ICC), determinan si un individuo presenta obesidad y, son recomendados para la vigilancia y el seguimiento de las enfermedades crónicas no transmisibles (34). Los estudios señalan que la obesidad abdominal y los valores elevados del ICC, son factores que duplica el riesgo para presentar diabetes, con valores de Odds ratio de 1.9, con un intervalo de confianza (95 %) de 1.6 a 2.4, donde este riesgo se incrementa con la edad (Odds ratio 1.8, IC 95 % = 1.7 a 1.9) (35). Las características de la alimentación y el alto consumo de equivalentes derivados del grupo de grasas y aceites y azúcares, además del sedentarismo, pueden explicar la presencia de sobrepeso y obesidad en este estudio, al igual que la presencia de hiperglucemia, como se discute a continuación. La hiperglucemia es una de las manifestaciones clínicas para diagnosticar DM2 (36), en el presente estudio se encontró que un 16% del total de los participantes presentaron alteraciones en la concentración de glucosa, con valores superiores a 110mg/100mL de acuerdo a la NOM-015-SSA2-1994 (37). En un estudio por Moreno y cols., encontraron que el género femenino presentó mayor prevalencia de hiperglucemia, así como mayores valores en glucosa en sangre. A pesar que el consumo de energía al día para la población estudiada, se encontró dentro de las recomendaciones, la hiperglucemia que se presentó en este estudio, se puede explicar por la alimentación desequilibrada que se observó y el alto consumo de equivalentes correspondiente al grupo �de azúcares, que puede explicar la presencia de este factor de riesgo, además del mayor consumo de grasas y aceites. Otro factor que también explica estos valores, fue el sedentarismo y la presencia de sobrepeso y obesidad en ambos grupos (38). El tabaquismo constituye uno de los problemas de salud pública a escala mundial y se le atribuye un 40% de las causas de muerte cardiovascular y, un 18 % de las cerebrovasculares (39). En este estudio la presencia de tabaquismo se encontró en un 19% de forma total (ambos grupos). A pesar que la hipertensión se encontró en dos casos, esto también señala riesgo en la población, donde la mayoría desconoce que presenta alteraciones, que pueden prevenirse de forma oportuna con el monitoreo y control de los factores de riesgo estudiados. Respecto al análisis de la alimentación, el Comité de Educación en Salud, señala que el consumo diario de energía para los mexicanos se ha incrementado. En este estudio se observó una alimentación desequilibrada (distribución de proteínas, grasas e hidratos de carbono), independientemente de pertenecer al grupo con y sin antecedentes de DM2 (40). Estas características de la alimentación estudiada, es semejante al patrón alimentario de nuestro país, el cual ha presentado una lenta transición, influido por los hábitos, las costumbres e ingreso de la población, así como por la diversidad y la calidad nutrimental de los alimentos (41,42). La educación alimentaria y nutricia, debe incluir acciones de promoción mediante la participación activa de la población en general y en especial aquella que se encuentra en riesgo de desarrollar DM2 (43,44). Para los hábitos alimentarios se observó que sólo 3 participantes presentaron hábitos de alimentación adecuados, dichos participantes corresponden al grupo que no presentaba antecedentes de DM2. En ambos grupos se observaron hábitos de alimentación regulares. Garza y colaboradores (45) señalan la necesidad de iniciar con un escrutinio de la diabetes a partir de los 20 años y esto ha cambiado, hasta sugerir desde etapas infantiles. Lo anterior para lograr incidir en los factores de riesgo modificables, como son la presencia de obesidad, sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, hipertensión y los hábitos de alimentación, que fueron analizados en el presente estudio. El desarrollo de diabetes tiene un componente genético, el cual, de acuerdo a los estudios, se refuerza con la presencia de otros factores de riesgo ambientales como los estudiados en esta población. Este estudio corroboró, el efecto que tienen los factores de riesgo ambientales (obesidad, tabaquismo, sedentarismo, hábitos de alimentación) para el desarrollo de la DM2, donde a pesar que estudio un grupo sin antecedentes de DM2, los factores de riesgo encontrados fueron similares en ambos grupos. Los datos arrojados en este estudio, acerca de los factores de riesgo en la población de edad de 25 a 35 años, permite el desarrollo de estrategias para el monitoreo oportuno, como sucedió con los participantes que presentaron hipertensión y alteraciones en la glucosa, por primera vez detectada. Se sugiere continuar realizando estudios donde se incluyan programas de prevención a grupos de edades más cortas, donde se vigile y analice el proceso de modificación en los hábitos de alimentación a través del tiempo con diseños longitudinales, así como el impacto de la alimentación sobre la presencia de los factores de riesgo. Una primera intervención con estos resultados es el tratamiento para quienes presentaron alteración en la glucemia y la presión arterial, así como la presencia de sobrepeso u obesidad, además del sedentarismo. Conclusión Los principales factores de riesgo, para personas de 25 a 35 años sin y con antecedentes de DM2 fueron: sobrepeso, obesidad y sedentarismo, y cercano al 25% de la población estudiada fue el tabaquismo y la hiperglucemia. La hipertensión arterial y la hiperglucemia, se detectaron por primera vez en este estudio, en pocos casos. Para el sobrepeso y obesidad en su mayoría se observaron valores de ICC fuera de la recomendación. La alimentación fue desequilibrada y los hábitos de alimentación inadecuados en su mayoría para ambos grupos, con mayor consumo del grupo de alimentos correspondiente a los azúcares y el de grasas y aceites. La obesidad y el sobrepeso estuvieron presentes en su mayoría, con distribución grasa a nivel abdominal, por lo que es urgente aplicar estrategias y programas dirigidos a la prevención y control de la obesidad en edades tempranas, como el grupo de edad estudiado así como en la infancia, la adolescencia y el adulto joven, para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Es evidente el efecto que tienen los factores de riesgo ambientales (obesidad, tabaquismo, sedentarismo, hábitos de alimentación) para el desarrollo de la DM2, donde a pesar que estudio un grupo sin antecedentes de DM2, los factores de riesgo encontrados fueron similares en ambos grupos. Si las condiciones que presenta la población estudiada persisten, es de esperar que en un futuro se continúe con el incremento en las estadísticas de diabetes mellitus. Estos factores de riesgo, de �acuerdo a los reportes, serían suficientes para que en corto plazo se pueda desarrollar diabetes tanto en el grupo con antecedentes y sin antecedentes de DM2. Agradecimientos Al Hospital General Subzona MF No. 15, del municipio de Moroleón, Guanajuato, por permitir realizar el estudio y al Departamento de Medicina y Nutrición de la Universidad de Guanajuato por facilitar las réplicas de alimentos. Resumen La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en adultos a nivel nacional es de un 7%, con varios factores de riesgo: obesidad y sobrepeso, hiperglucemia, sedentarismo, hipertensión, tabaquismo, hábitos alimentarios inadecuados. El objetivo fue analizar la frecuencia de los factores de riesgo en personas de 25 a 35 años, con y sin antecedentes de diabetes mellitus tipo 2. Se realizó un estudio analítico, en 50 personas con y 50 sin antecedentes de diabetes mellitus 2 (control), se registraron los principales factores de riesgo como: sobrepeso u obesidad, valores de índice cintura cadera fuera de la recomendación, sedentarismo, presencia de hiperglucemia, hipertensión arterial y tabaquismo. Se analizó el IMC, presión arterial, glucosa capilar. A través de un cuestionario se evaluó la presencia de tabaquismo, sedentarismo, los hábitos de alimentación (características de la alimentación). Los resultados no mostraron diferencia significativa en ambos grupos y los principales factores de riesgo para personas de 25 a 35 años fueron: sobrepeso, obesidad, con distribución grasa de acuerdo al ICC; sedentarismo y, cercano al 25% de la población estudiada fue el tabaquismo y la hiperglucemia. La hipertensión arterial se observó en el grupo control. Es evidente el efecto que tienen los factores de riesgo ambientales (obesidad, tabaquismo, sedentarismo, hábitos de alimentación) en el desarrollo de la DM2. Es urgente aplicar estrategias y programas dirigidos a la prevención y control de la obesidad en edades tempranas, como el grupo de edad estudiado, así como en la infancia, la adolescencia y el adulto joven, para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Estos factores de riesgo, de acuerdo a los reportes, serían suficientes para que en corto plazo se pueda desarrollar diabetes tanto en el grupo con antecedentes y sin antecedentes de DM2. Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, antecedentes heredofamiliares, hábitos alimentarios, factores de riesgo Abstract The prevalence of type 2 diabetes mellitus in adults at the national level is 7%, with several risk factors: obesity and overweight, hyperglycemia, sedentary lifestyle, hypertension, smoking, improper eating habits. The objective was to analyze the frequency of risk factors in people 25 to 35 years old, with and without a history of type 2 diabetes mellitus. An analytical study was conducted in 50 persons with and 50 without a history of diabetes mellitus 2 (control), where were analyzed the main risk factors: overweight or obesity, waist-hip out of the recommendation, sedentary lifestyle, hyperglycemia, hypertension and smoking. We analyzed BMI, blood pressure, capillary glucose levels. Through a questionnaire evaluated the presence of smoking, sedentary lifestyle, eating habits (characteristics of food). The results showed no significant difference in both groups and the main risk factors for people 25 to 35 years old were overweight, obesity, fat distribution according to the ICC, sedentary, and nearly 25% of the study population were smokers and had hyperglycemia. Hypertension was observed in the control group. In this study found that the effects of environmental risk factors are crucial for the development of type 2 diabetes mellitus. It is urgent to implement strategies and programs at preventing and controlling obesity at an early age as the age group studied as well as in childhood, adolescence and young adulthood, to reduce the risk of developing type 2 diabetes mellitus. These risk factors, according to reports, would be sufficient for short-term diabetes can develop in this study population (with and without a history of DM2). Key words:Type 2 diabetes mellitus, family history, dietary habits, risk factors Referencias 1. Landeros OEA. 2000. El panorama epidemiológico de la diabetes mellitus. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. Vol. 8 No. 1-4: 56-59. �2. Hirschler V, MC Preiti, A Caamaño y M Jadzinsky. 2000. Diabetes tipo 2 en la infancia y adolescencia Arch. Argent. Pediatr. Vol. 98 No. 6: 382. 3. 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En Venezuela,para el 2004 según, cifras registradas Instituto Nacional de prevención Salud y Seguridad Laboral; ocurren, por, año.150.000 accidentes, por mes 12.500 accidentes, por semana 2.885 accidente, por día 410 accidente por hora 17 accidentes, discapacitados 15.000 por año, muertes1.500 por año esto representan una pérdida de 4% del PIB y un grave problema de salud pública,Cifras estimadas por los Postgrados de Salud Ocupacional 2004.El registro del Instituto Nacional de Prevención Salud y Seguridad Laboral (INPSASEL), correspondiente al primer semestre del año 2006, no discrimina por sectores de la economía. Se tomaron las ocho regiones donde tiene oficinas el instituto, conocidas como Direcsat (Anzoátegui, Aragua, Bolívar, región capital, Carabobo, Lara, Táchira y Zulia). El reporte destaca 16.295, accidentes leves, 1.566 grave, 1 Táchira y Zulia). El reporte destaca 16.295, accidentes leves, 1.566 grave, 119 mortales, Estadísticas INPSASEL -2006. En el estado Anzoátegui ocurrieron 24 muertes, seguido de Aragua con igual número y en tercer lugar Carabobo, donde hubo 20 muertos por accidentes de trabajo. En la entidad carabobeña también se registraron la mayor cantidad de accidentes graves, 295 en total; seguido de la región capital y el estado Bolívar con 258 y 257.Todos lo accidentes reportados en su mayoría en industrias metalmecánica del estado bolívar que se encuentran centradas en la región Guayana. Por todo esto los riesgos laborales en Venezuela representan un grave problema de salud publica Alto número de trabajadores expuestos (población económicamente activa 11.7 millones) Población joven afectada (85% de los accidentados menores de 40 años), Una alta incidencia por año 150 mil accidentes con graves consecuencias en la salud como son lesiones, discapacidad y muerte. Sociales aumento del desempleo, minusvalía y económicas perdidas y gastos (4-10 % PIB). Partiendo de lo antes expuesto, se considero que los factores psicosociales como lo son las características de la tarea (monotonía, repetitividad, excesiva o escasa responsabilidad, falta de desarrollo de aptitudes, ritmo excesivo de trabajo).Estructura de la organización (falta de definición o conflicto de competencias, comunicación e información escasa o distorsionada, pocas o conflictivas relaciones personales, estilo de mando autoritario). Características del empleo (mal diseño del puesto, malas condiciones ergonómicas, de seguridad o higiene, salario inadecuado). Organización del trabajo (trabajo a turnos, trabajo nocturno o en fines de semana).Factores externos a la empresa (calidad de vida de la persona, problemas sociales, problemas familiares y todo tipo de problemática de índole social), no son considerados en este estudio como una faceta o cajón independientemente del resto de las disciplinas, sino que debemos entender y analizar al trabajador como un todo, holísticamente, con su entorno o contexto; ya que se ha demostrado que existen factores ambientales que determinan en gran medida la salud psicológica del trabajador. De ahí, radica la importancia de la percepción que tienen los trabajadores en los diferentes puesto de trabajo. �El abordar de los trabajadores de las industrias metalmecánica como participante en éste estudio, siendo un actor en su ambiente en la cual está presente una acción hacia su realidad individual dentro de su contexto laboral, donde él sujeto percibe su realidad y como esa realidad puede afectar su salud, induce a pensar como profundizar en la búsqueda del conocimiento que permita a través de cuáles posturas teóricas explicarían el objeto de estudio que se pretende investigar, cuando se plantea ¿Cómo es la percepción de los trabajadores de las industrias metalmecánica sobre los riesgos en su trabajo? Aun cuando en esta realidad contextualizada en los espacios de las industrias metalmecánica de las empresas básicas, producto de su desempeño laboral del día a día exponiéndose a diferentes riesgo del área laboral donde realizan su ardua labor, lo cual se estaría ante una exposición de riesgo. Epistemológicamente esta investigación se fundamenta desde la hermenéutica interpretativa; ya que se adapta a la realidad del estudio, el método hermenéutico entiende que hay una realidad subjetiva que no está separada del sujeto interpretando al objeto de estudio en su contexto. Para Pérez (1) , Es un modelo que busca conocer el núcleo de las significaciones de las personas, grupos y grandes sociedades. Este modelo es denominado también naturalista hermenéutico. Asimismo, cualitativo por la naturaleza de sus datos. Este método puede utilizar todo tipo de datos, cualitativos y cuantitativos, pero su enfoque se orienta hacia los métodos y principios de la investigación cualitativa. Es importante plantearse, porqué estudiar la percepción del riesgo como constructo que relacionado con el trabajo en la industria metalmecánica, se considera de vital importancia debido a que estas industrias son consideradas muy riesgosas según la ley Orgánica de Prevención y Condición de Medio Ambiente de Trabajo de la Republica Bolivariana de Venezuela. El trabajo en la industria metalmecánica lleva a los trabajadores a exponerse a diferentes riesgos como son: físicos, químicos biológicos, psicosociales y diergonómico que si no se controlan a tiempo pueden ocasionar accidentes y enfermedades profesionales. Todos estos riesgos son descritos cuantitativamente pero no se toma en cuenta al momento de realizar una evaluación de puesto de trabajo la percepción subjetiva de los actores participantes. Para León y col. (2), definen de manera general la percepción como el proceso por el cual nos formamos una primera impresión de una persona y establecemos una relación con ella. Más específicamente la percepción es un proceso por el cual el individuo llega a conocer a los demás y a concebir sus características cualidades y estados interiores. Rodríguez (3), realizó un estudio acerca del fenómeno de la percepción social, en la consideración de que dicho fenómeno constituye un verdadero prerrequisito para la existencia de la interacción humana. Que se constituidos por varios factores pueden indistintamente influir en el proceso perceptivo. Para Valverde (4), "La seguridad no esta en las cosas, ni en lo material, ni en el ambiente. La seguridad es un sentimiento humano. Es un estado subjetivo. Es una emoción, que solo se presenta en la persona que practica la prevención. Solo la actitud, la conducta o el comportamiento preventivo, da como resultado La seguridad en las personas. Es una emoción, que solo se presenta en la persona que practica la prevención. Solo la actitud, la conducta o el comportamiento preventivo, da como resultado la seguridad en las personas". Una vez analizado este postulado tal llegaremos al entendimiento del "porque de las cosas" en nuestro ámbito laboral. Tal vez comprendamos porqué algunos (operarios obreros, empleados, directivos, etc.) no ven lo que los trabajadores de seguridad y la investigadora basados en el aprendizaje y la experiencia ven o identifican como riesgo. Se entiende por percepción toda aquella información que llega por los sentidos y funciones intelectuales y luego de ser asimilada, posibilita la comprensión de las cosas incluidos los peligros y los riesgos que están en el entorno para ejecutar la acción que evite el accidente o la pérdida. De allí nace otro elemento importante en este proceso como es la seguridad de tal manera que esta no existe como algo tangible. Es decir: no es un objeto o una condición tangible, la seguridad es un sentimiento humano, es el resultado de la percepción. La seguridad es la suma de emociones y sensaciones. Es un estado subjetivo resultante de la aplicación de elementos o actividades tangibles previas, como lo son las estrategias de cambio organizacional, motivacional, de reforzamiento de conductas deseadas y modificación de conductas no deseadas, también genera seguridad: una inspección, una protección especifica, el cumplimiento correcto de un procedimiento de trabajo bien hecho, etc. Ya lo afirmó el psicólogo Wilde (5), en su libro: Target Risk; donde señala: De hecho, la seguridad está en la gente, o no está en ninguna parte, La posibilidad de la seguridad radica dentro del ser humano. Muy cierto. En las diversas gestiones de la actividad preventiva, casi nunca se intenta abordar la prevención desde la vertiente de la psicología, las acciones principalmente se centran en los cumplimientos e incumplimientos de los procedimientos de alguna parte de los procesos, se desestima la psicología del trabajador, se ignora cual es su cultura general, su inteligencia emocional, el entorno en el cual creció y desarrolló su personalidad, el �entorno psicosocial y laboral, sus paradigmas, sus hábitos, vicios o fobias, etc.. Para Hiba (6) metalmecánica es una de las actividades económicas que muestra una evolución constante en sus modos de producción, entre las labores que se desarrollan en dicha actividad se presentan una gran cantidad y diversidad de riesgos profesionales que repercuten a corto, mediano y largo plazo en la salud del trabajador. Según Dyévre y Léger (7). Riesgo Subjetivo no es susceptible de medición por estar más directamente relacionado con la incertidumbre sicológica. No así el objetivo que tiene una relación más estrecha con los sucesos mensurables. Los diferentes ingredientes mostrados no actúan en forma independiente sino que entre ellos existen interacciones y solapamientos algunas veces difíciles de deslindar. Es decir, no puede hablarse de una frontera claramente delimitada entre ambos conceptos de objetivo y subjetivo, aspecto que debe tenerse siempre en cuenta al estudiarlos analizarlos. Para Martines y col.(8), una aproximación psicosocial al ámbito laboral, encontraron los siguientes resultados que existen nuevas tendencias de organizar los procesos productivos, lo que trae como consecuencia que la percepción del riesgo y el comportamiento de los individuos juegan un papel primordial, implicados en los distintos estamentos e instituciones que conforman la sociedad. Pérez y col. ( 9),en su estudio Percepción de Riesgo de Agricultores con respecto al uso de pesticidas en un área agrícola del Estado Río de Janeiro, Brasil; permitió desarrollar estrategias para disminuir el riesgo del trabajador; respuestas subjetivas a situaciones potencialmente peligrosas; y el rol de la percepción individual y colectiva acerca del riesgo para determinar la cantidad de exposición a los pesticidas. Este estudio tomo como determinantes las condiciones socioculturales de los actores del estudio elementos que deben se tomados en cuenta al desarrollar estrategias de intervención efectiva. Es importante también considerar en lo planteado esta investigación lo planteado por, López Menea, (10), citado en el Manual de la Cámara Chilena de la Construcción; plantea que para modificar las conductas inseguras en las empresas, hay que cambiar el comportamiento humano a través de técnicas de inducción. El presente estudio tiene como propósito central, comprender la percepción del riesgo laboral de los trabajadores de las industrias básicas metalmecánica en la región Guayana Estado Bolívar -Venezuela. 2008-2009. Metodología Consciente de la imposibilidad de mirar “objetivamente” al objeto en el sentido que el positivismo le atribuye al término en tanto que la investigadora no se pudo escapar del bagaje teórico experiencias vitales, valores creencias y prejuicios, como no se presento como única voz en este texto; parece pertinente explicar desde “donde mira” aportando para ello los antecedentes que contribuyen a esta mirada particular. Este objetivo la ha llevo a realizar un ejercicio que fue mas complicado de lo esperado. Efectivamente el analizar el por que de esta investigación y no otra, hacer concientes los prejuicios y valores resulto tarea fácil. El punto de partida de esta investigación se inicio con los estudios de doctorado y la orientación teórico – metodologías de los maestros que poco a poco llevaron a la investigadora a introducirse en la metodología cualitativa con poca experiencia en la misma y con un pensamiento positivista bien arraigado. Así surge su interés por el mundo de las percepciones y sobre todo en los riesgos laborales ya que su visión era muy objetiva en relación a los riesgos del trabajo con el fin de llegar a la construcción de la percepción del riesgo con los actores sociales, como son los trabajadores tomando como punto de partida cuales son las practicas en su ambiente laboral en relación a los riesgos en el trabajo y de las identidades de los o las trabajadora, de aquí sale la idea de utilizar la investigación cualitativa y la etnográfica en salud laboral. Tipo de estudio El presente estudio se desarrollo con metodología cualitativa de tipo etnográfico donde se utilizaron instrumentos y técnicas como son la observación no participante, entrevista semiestructuradas y grupos focales puesto que el acercamiento a los sujetos es de forma personal. Se utilizo el método etnográfico de tradición antropológica, por que este enfoque privilegia la dimensión histórica, construyéndose un "presente histórico" donde se reconocen las contradicciones en los procesos sociales. La metodología cualitativa Para Polit y Hungler (11) es importante cuando se trabaja con poblaciones y grupos culturales dentro de ella con investigación etnográfica por estar basada en la contextualización. ¿Por que una investigación etnográfica en salud ocupacional? �La respuesta ha esta pregunta se encuentra en la experiencia como medico del trabajo en una industria metalmecánicas, en donde diario se presentaba una discusión en la gerencia por que los trabajadores no utilizan los implementos de seguridad o cuando ocurría un accidente el responsable siempre era el trabajador y no la empresa se buscaban culpables y se cerraban las discusiones se hacia el informe y hasta allí, no se le preguntaba al trabajador que pasa con sus implemento ¿por que no los usa?. Todo quedaba en el informe de seguridad y en la búsqueda de culpables. Para la investigadora esta metodología le permitió acercarse al problema de estudio con una forma de entender la particular visión de los riesgos de trabajo enmarcado dentro de dos industrias metalmecánicas para construir así un concepto de riesgo a partir de la percepción de los actores sociales como son los o las trabajadoras de la industria; la recolección de información de un estudio etnográfico supone la observación del hecho en su ambiente natural. El contexto y el aspecto a ser observado no se analizan en forma separada sino que son estudiadas en su interrelación espontánea y natural. El sitio donde ocurre el fenómeno es el centro de actuación del investigador etnográfico. Se aborda el objeto de estudio con miras a comprender e interpretar una realidad, que interactúa con un contexto más amplio, con la finalidad de derivar conocimiento y planteamientos teóricos. Se trata de analizar e interpretar la información proveniente de un trabajo de campo, cuyos datos (información verbal y no verbal) consisten en experiencias textuales de los protagonistas del fenómeno o de la observación realizada en el ambiente natural para comprender lo que hacen, dicen y piensan sus actores, además de cómo interpretan su mundo y lo que en él acontece. Población En Estudio Las empresas participantes son dos industrias metalmecánicas con las mismas características y procesos de producción cada una de ellas esta conformada a población de trabajadores de 500 distribuidos en diferentes áreas, para realizar el estudio se tomaron las de mayor riesgo y de allí se escogieron los trabajadores que participaron en el estudio y conformaron los grupos de foco y entrevistas. Muestra y Muestreo Basado en: Miles y Huberman (12), se realizo un muestreo propositivo ya que esté, documenta diversas variaciones e identifica patrones comunes importantes, focaliza, reduce y simplifica la entrevista grupal. Se formaron dos grupos focales de constituidos por 10 trabajadores en cada empresa A y B para un total de 20 trabajadores. Además se realizaron 5 entrevistas semiestructuradas en cada empresa A y B para un total de 10 trabajadores. El total de la muestra fue de 30 trabajadores. Conformado por 29 trabajadores del sexo masculino 2 de sexo femenino, edad comprendida entre 25 y 60 anos, ocupación obreros y técnicos de planta. Fases De La Investigación Fase I En atención al conjunto de consideraciones planteadas anteriormente la primera fase de esta investigación, esta enmarcada en lo que Balestrini (13), p. 24 denomina “Investigación documental la cual proporciona un conjunto de procedimientos tecno- operacionales que deben seguirse, a fin de lograr mayor y mejor eficiencia, en el manejo de las fuentes documentales, que sirven de base y orientan las formulaciones de la investigación.” Se procedió a diseñar un instrumento para evaluar los grupos de focales y una entrevista semiestructurada. Se aplico previamente a un grupo de trabajadores para su validación y posteriormente se paso a la fase de las entrevista en los grupos focales. Fase II Durantes las entrevistas en los puestos de trabajo los participantes, se mostraron colaboradores y respondieron espontáneamente las preguntas, demostraron tener conocimiento de los riesgos y hacían construcciones del concepto riesgo desde la subjetividad.En los grupos focales cada participante debe su opinión de la percepción �del riesgo laboral y se deban discusiones muy interesantes se construía el concepto desde la visión individual y en algunos casos colectiva de los participantes cada uno dentro de su contexto cultural. Fase III Una vez transcritas las entrevistas y grupos focales se paso a la fase de análisis con el paqueta estadístico ATLASti 5.0. Se crean códigos y se definen categorías esto permitirá al lector entender como llegar a la definición de riesgo a partir de la concepción subjetiva del trabajador. En este apartado aparecen diferentes voces que establecen un dialogo sobre la percepción de los riesgos, la particularidad de este es que se pretendió demostrar la forma en que este dialogo se llevo acabo entre el trabajador y la investigadora. Además se tomaron en consideración los aspectos éticos cuando se trabaja con humanos y empresas como participantes de estudios científicos tal es el caso de la salud ocupacional. La necesidad de una conducta ética para mantener la confiabilidad tanto del empresario como de las personas que forman parte de este tipo de estudios, se debe garantizar el hecho de no causar daño a las personas ni a los empresarios, beneficiando la dignidad humana y sobre todo no utilizar los resultados de esta para su explotación. La razón riesgo/beneficio debe ser considerada en función de los participantes esta investigación resulta beneficiosa para la sociedad y el ejercicio profesional, medidos en la forma del conocimiento que la investigación aporta. La norma general contempla que el grado de riesgo para quienes participen en la investigación deberá exceder los posibles beneficios humanitarios del conocimiento que habrá de obtenerse. Por ello el primer paso para asegurarse que la investigación tenga sustento ético es el de seleccionar un tema de estudio significativo que tenga el potencial de mejorar la calidad de vida de los trabajadores estudiados. Con éste estudio se pretende dar a las empresas participantes las herramientas necesarias para mejorar, los programas de prevención de riesgo con una visión emica de los actores de la investigación. Resultados Las diferentes visiones de riesgo: subjetividad del riesgo o riesgo tangible Una vez transcrita, las entrevistas y los grupos de focales en el paquete estadístico ATLASti se obtuvieron doce (12) categorías Riesgo/Objetivo, Riesgo/Epidemiológico, Riesgo/Según Puesto de Trabajo, Conocimiento formal e informal/riesgo, Utilidad de los implementos de seguridad/riesgo, Riesgo/información, Salud/riesgo, Riesgo/Colectivo, Riesgo/individual, Riesgo/conocimiento cotidiano, Riesgo/posicionamiento que posteriormente se agruparon un una subcategoría que se denomino riesgo subjetivo. La subjetividad del riesgo viene dada por la visión que tienen los actores que se asociaba, a las formas ritos y costumbres de realizar su trabajo; una visión individual que asociadas con otras dan un concepto de riesgo subjetivo como una percepción que se representa en las formas de protección, evitar accidentes y enfermedades ocupacionales. En otros en cambio se aprecia una falta de control del autocuidado representado por la no utilidad de los implementos de seguridad. Para los trabajadores que conformaron la investigación, dieron sus impresiones desde una postura relacionada con su posición en la vida y relacionado con su destino identificando al riesgo laboral como una condición de mala o buena suerte. De esta manera define el riesgo un trabajador masculino de 35 años de edad, de ocupación Supervisor de planta: Grupos Focos Empresa A “Desde mi visión le puedo decir que es un conjunto de situaciones que se pueden presentar en cualquier momento de nuestra vida y que se escapa de nuestras manos, hasta podría decir tiene que ver con el destino �de cada persona y la mala o buena suerte, las creencias de cada persona sus vivencias, como fueron sus experiencias anteriores y han tenido o no accidente y esto tiene mucho que ver con los factores de riesgo.” Otros abordaron el tema con una percepción del riesgo desde sus costumbres y como de desenvuelven fuera del ambiente laboral identificándolas con sus actividades de entretenimiento y descanso. Un trabajador de 25 años de edad, de ocupación Operador de planta: “Ya le dije desde mi visión un riesgo es como un juego donde se gana o se pierde y si perdiste no te queda de otra que enfrentar te a tu perdida” De esta manera se expreso una trabajadora del área de recursos humanos durante los grupos focales en la empresa B Trabajadora femenina de 30 años ocupación analista de recursos humanos. Entrevista empresa B Es Verdad lo que dice mi compañero yo también trabajo en el departamento de finanzas pero en otro puesto y allí eso es una locura, en mi caso la presión es mayor y sobre todo en este momento en que se discute el contrato colectivo que llega un momento en que tus compañeros de trabajo te ven como un enemigo y cuanto me toca de aumento y cuanto me van a calcular y eso es un riesgos. De paso te tienes que quedar fuera de tus hora laborables y eso no lo reconoce la empresa ni tus compañeros que están detrás de ti para que le den la información y su calculo de pago a tiempo, dejo mi familia sola no tengo tiempo de llegar a cenar con mis hijos, no le reviso la tarea y por supuesto tengo problemas con mi esposo por que estoy llegando tarde a la casa eso es doble riesgo para mi como mujer salir tarde por esa oscuridad y con toda la inseguridad que hay en la calle casi estoy de manicomio. Entonces que es para mi la palabra riesgo en el trabajo “es toda situación de inseguridad o peligro a lo que se enfrenta cada uno de nosotros como trabajador y que en un momento dado va afectar mi salud” En las expresiones dadas por los trabajadores en los grupos focales y entrevistas en ambas empresas se pudo apreciar las distintas formas de de conceptualizar el riesgo cada uno desde su percepción y nivel educativo y formativo, resulta interesante detenerse un momento ante estos conceptos que ayudaran a comprender la importancia de esta visión subjetiva y que permitirá al final hacer un concepto de riesgo que parte de estos elementos aportados por los trabajadores. A continuación se presenta la Figura 1 en donde se puede apreciar como de las entrevistas y grupos focales realizados se pudo hacer una reducción de de las unidades temáticas, llagando a un plano reflexivo en donde aparecen varias elementos que permiten al investigador evaluar la percepción subjetiva de riesgo; según sus creencias nivel educativo, relación de trabajo, relacionando el riesgo con su vida cotidiana. Figura 1. Riesgo desde la Subjetividad �Fuente: Plano Reflexivo Discusión y Conclusiones El objetivo de estudio fue comprender la percepción subjetiva del riesgo que tiene los trabajadores de dos Industrias Metalmecánica en Ciudad Guayana, Estado Bolívar, Venezuela durante el periodo 2008-2009.Desde su visión individual, este se logro acorde con los resultados presentados constituyendo la visión subjetiva del riesgo un elemento importante para los trabajadores cuando lo perciben desde la incertidumbre. Para el trabajador el núcleo central de del riesgo subjetivo esta relacionado con sus costumbres, vivencia y su vida cotidiana. El desencadenante de las diferentes versiones de riesgo se encuentra en la forma de percibir el ambiente laboral y el puesto de trabajo; para Dyévre y Léger,(14) Riesgo Subjetivo no es susceptible de medición por estar más directamente relacionado con la incertidumbre sicológica. En esta investigación se demostró que la incertidumbre forma parte de su vida cotidiana más aun cuando el trabajador se encuentra en situaciones de alto riesgo en los ambientes de trabajo. Para Valverde (15), "La seguridad no está en las cosas, ni en lo material, ni en el ambiente. La seguridad es un sentimiento humano”. Partiendo de un estado subjetivo los trabajadores que participaron en la investigación construyeron su versión de riesgo desde sus sentimientos y dependiendo de la conducta que desarrolle el trabajador le puede ocasionar una enfermedad o un accidente de trabajo. León y col. (16), definen de manera general la percepción social como el proceso por el cual nos formamos una primera impresión de una persona y establecemos una relación con ella. Más específicamente la percepción es un proceso por el cual el individuo llega a conocer a los demás y a concebir sus características cualidades y estados interiores esto demuestra que las percepciones que tenían los trabajadores en su puesto esta en relación con elementos con las impresiones que tienen de su ambiente laboral y las relacionan con su nivel cultural y educativo dándole cualidades a los riesgos. �Para Rodríguez (17), con el estudio del fenómeno de la percepción social, en la consideración de que dicho fenómeno constituye un verdadero prerrequisito para la existencia de la interacción humana. Que se constituyen por varios factores que influyan indistintamente en el proceso perceptivo. Los resultados aquí obtenidos demuestran que la visión individual del trabajador es parte de un fenómeno social que debe ser estudiado en otra área de la salud laboral debido a los aportes que puedan dar en programas de prevención para la salud de los trabajadores. Ya lo afirmó el psicólogo Wilde (18), en su libro: Target Risk; donde señala: De hecho, la seguridad está en la gente, o no está en ninguna parte, La posibilidad de la seguridad radica dentro del ser humano. Muy cierto. Durante las entrevistas y grupos focales se pudo confirmar este enunciado los trabajadores no utilizan sus implementos de seguridad por múltiples razones y se exponen a los riesgos sin evaluar los efectos que pudieran tener en su seguridad. Martínez, Morillejos y Muñoz (19), una aproximación psicosocial al ámbito laboral, encontraron los siguientes resultados que existen nuevas tendencias de organizar los procesos productivos, lo que trae como consecuencia que la percepción del riesgo y el comportamiento de los individuos juegan un papel primordial, implicados en los distintos estamentos e instituciones que conforman la sociedad; sin embargo los resultados de esta investigación demuestran que la obsolescencia tecnológica es un elemento importante al enfrentarse a los riesgos laborales. Distintos estamentos e instituciones que conforman la sociedad. Otros estudios permitieron desarrollar estrategias para disminuir el riesgo del trabajador; respuestas subjetivas a situaciones potencialmente peligrosas; y el rol de la percepción individual y colectiva acerca del riesgo para determinar la cantidad de exposición a los pesticidas. Este estudio tomo como determinantes las condiciones socioculturales de los actores del estudio elementos que deben se tomados en cuenta al desarrollar estrategias de intervención efectiva. Pérez, Costa y col. (20), en el caso de los trabajadores de la industria metalmecánica, se tomo como determinante el trabajo y sus riesgos asociados a los puestos y a las condiciones laborales pudiéndose observar una relación con la realidad de la vida cotidiana. La Camara Chilena de la Construcción (21), plantea que para modificar las conductas inseguras en las empresas, hay que cambiar el comportamiento humano a través de técnicas de inducción. Pero para cambiar el comportamiento humano debemos conocer como estos perciben su realidad y la viven día a día construyendo sus propios conceptos ritos y costumbres este seria el punto de partida. Conclusiones Los trabajadores de la industria metalmecánica en el contexto próximo a su trabajo contribuyen a una construcción individual del riesgo, para explicar esta aproximación de construcción individual en términos claros, se pone de relieve la acción sociocultural como esfera que articula individuo y ambiente de trabajo a nivel de su intersubjetividad en un movimiento que co-define la realidad de la vida cotidiana. Su diagnostico visualiza la selectividad con que los sistemas culturales definen su aproximación a los riesgo y apunta a la reflexividad como proceso de análisis en la prospectiva del auto/muto cuidado. Permitiendo hacer una clasificación de los trabajadores desde su visión subjetiva del riesgo laboral. Cuando se habla de riego y su percepción, los trabajadores no desean tener una sensación de riesgo mayor que aquella que ya tiene asumida, debido a que toda situación de riesgo los puede llevar a tener accidentes o enfermedades profesionales, que pueden afectar su calidad de vida y por ende la de su grupo familiar. Un accidente de trabajo o enfermedad ocupacional que ocasiona una incapacita, trae como consecuencia para la empresa pérdidas económicas. Desde el punto de vista de impacto social cuando un trabajador sufre un accidente o una enfermedad se incapacita y dependiendo del grado de incapacidad son trabajadores no productivos, que dependen de una pensión de Instituto Venezolano del Seguro Social. En la mayoría de los caso son una carga para la familia, la empresa y la sociedad Resumen Esta Investigación tiene como objetivo de estudio comprender la percepción subjetiva del riesgo que tiene los trabajadores de dos Industrias Metalmecánica en Ciudad Guayana, Estado Bolívar, Venezuela durante el periodo 2008-2009. La metodología utilizada fue de tipo cualitativo de corte etnográfico en donde participaron dos empresas metalmecánicas de la región, se realizo un muestreo propositivo conformado por 30 trabajadores, para la recolección de la información se utilizaron las siguientes técnicas: observación no participante, entrevistas semiestructurada y grupos focal. El procesamiento de los datos se realizó con análisis temático de contenido por medio del programa ATLAS ti 5. Los resultados preliminares fueron que trabajadores de la industria metalmecánica en su contexto de trabajo contribuyen a una construcción individual del riego. Palabras claves: Riesgo, Percepción, Trabajo, metalmecánica �Abstract This research study aims to understand the subjective perception of risk has two workers in metalworking industries in Ciudad Guayana, Bolivar State, Venezuela during the period 2008-2009. The methodology used was qualitative, ethnographic where two companies participated metalworking in the region, was made a purposeful sample consisted of 30 workers, to collect information used the following techniques: non-participant observation, interviews and groups focal. The data processing was carried out with thematic content analysis using the ATLAS program you 5. The preliminary findings were that workers in the metalworking industry in context of work contribute to an individual construction of irrigation. Keywords: Risk, Perception, Work, Metalworking. Referencias 1. Pérez, F, J Costa Moreira, y K Meneses Rodrígues e L. Claudia 2007. Percepción de Riesgo de los Agricultores con Respecto a los Pesticidas en un Área Agrícola del Estado de Rio de Janeiro, Brasil. Ciencia & Trabajo |9(26):164-171 2. León Rubio, J.M., S Barriga Jiménez, T. Gómez Delgado, y B. González Gabaldón, 1998. Psicología Social. Orientaciones teóricas y ejercicios prácticos. Madrid: McGraw-Hill. 3. Rodríguez, K 1987. Psicología social. México; Editorial Trillas, S.A. 4. Valverde, L 2008. Seguridad o prevención .La seguridad del riesgo. Perú. APSIQUE 5. Wilde G 1994. Targert Risk. Toronto. PDE Publicaciones. 6. Hiba. J 1999. Salud y Seguridad en el trabajo, seguridad ambiental: fuente de información O.I.T (Documento de actualización permanente). America Latina, Caribe 7. Deyévre,P et D Léger 1997. Medien du travail. Paris Editoril Manson. 8. Martínez J, E Morilljo y C Muñoz 2002. Percepción de riesgo: una aproximación psicosocial al ámbito laboral. Revista del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, No18, pp. 16-20. 9. Pérez, F, J Costa Moreira, y K Meneses Rodrígues e L. Claudia 2007. Percepción de Riesgo de los Agricultores con Respecto a los Pesticidas en un Área Agrícola del Estado de Rio de Janeiro, Brasil. Ciencia & Trabajo |9(26):164-171 10. Cámara Chilena de la Construcción 1986. Manual de Seguridad. Técnicas para la modificación de conductas inseguras en las empresas, Santiago de Chile. 11. Polit.D y B Hungler 2000. Investigación Científica en Ciencias de la Salud. México. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A de C.V. 12. Miles,MB and A Huberman 1994. Qualitative data analysis: A sourcebook of new methods. London: Sage Publications Inc. 13. Balistrini, M 2002. Procedimientos Técnicos de la investigación Documental. Primera Edición de BL Consultores Asociados. Servicio Editorial. P., 24. 14. Deyévre,P et D Léger 1997. Medien du travail. Paris Editoril Manson. 15. Valverde, L 2008. Seguridad o prevención .La seguridad del riesgo. Perú. APSIQUE �16. León Rubio, J.M., S Barriga Jiménez, T. Gómez Delgado, y B. González Gabaldón, (1998). Psicología Social. Orientaciones teóricas y ejercicios prácticos. Madrid: McGraw-Hill. 17. Rodríguez, K 1987. Psicología social. México; Editorial Trillas, S.A. 18. Wilde G 1994. Targert Risk. Toronto. PDE Publicaciones. 19. Martínez J, E Morilljo y C Muñoz 2002. Percepción de riesgo: una aproximación psicosocial al ámbito laboral. Revista del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, No18, pp. 16-20. 20. Pérez, F, J Costa Moreira, y K Meneses Rodrígues e L. Claudia 2007. Percepción de Riesgo de los Agricultores con Respecto a los Pesticidas en un Área Agrícola del Estado de Rio de Janeiro, Brasil. Ciencia & Trabajo. 9(26):164-171 21. Cámara Chilena de la Construcción 1986. Manual de Seguridad. Técnicas para la modificación de conductas inseguras en las empresas, Santiago de Chile. �DESNUTRICION EN LOS ADULTOS MAYORES: LA IMPORTANCIA DE SU EVALUACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL María del Consuelo Velásquez Alva Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco. (Ciudad de México, México). E-mail: chelovel@prodigy.net.mx y meirigo@correo.uam.xoc.mx Introducción El pobre estado de nutrición en la población anciana es un área de preocupación importante. La pérdida de peso no intencional o involuntaria y la desnutrición en esta etapa de la vida, contribuyen a un decline progresivo en la salud, lo que afecta el estado funcional y cognitivo, que incrementan la utilización de los servicios de salud, la institucionalización prematura y la mortalidad (1). El riesgo nutricional aumenta en ancianos quienes están enfermos, son pobres y en aquellos que tienen un acceso limitado al cuidado médico. Desde hace mas de una década se han reportado rangos de incidencia de desnutrición que abarcan del 12.0% al 50.0%; entre la población de ancianos hospitalizados y del 23.0% al 60.0% entre aquellos que viven en condiciones de institucionalización (2,3,4). Existen condiciones específicas que se han asociado a la desnutrición en los pacientes geriátricos que viven en asilos o que se encuentran hospitalizados y que se muestran en la Figura 1. Figura 1. Condiciones asociadas a desnutrición en ancianos Durante el proceso del envejecimiento, la desnutrición, se asocia a diversas alteraciones funcionales, (Figura 2) su etiología es multifactorial y puede ser el resultado de una o más variables de índole social, funcional, patológica o psicológica (5,6) (Tabla 1) y en este contexto se subraya la importancia que tiene la educación nutricional durante la senectud (7). �Uno de los cambios fisiológicos que disminuyen el consumo de alimentos al paso de la edad, es la anorexia del envejecimiento, que involucra alteraciones a nivel de neuro-endócrino (8), y aunque, la anorexia también puede ser causada por problemas de tipo económico (pobreza y abandono por parte de la familia), psicológico (depresión y deterioro cognitivo) o por co-morbilidades asociadas. Figura 2. Alteraciones funcionales que favorecen la desnutrición durante el envejecimiento Tabla 1. Causas de desnutrición en los ancianos SOCIALES · Pobreza · Limitación funcional · Soledad · Falta de Conocimientos acerca de la importancia de la alimentación y la nutrición · Factores institucionales: Monotonía de la dieta en asilos y hospitales · Preferencias de alimentos por educación y cultura PSICOLÓGICAS · Depresión · Deterioro cognitivo · Demencia · Alcoholismo �MÉDICAS · Padecimientos diversos asociadas a anorexia · Medicamentos: polifarmacia, interacción absorción fármacos-nutrientes ALTERACIONES DE LA SALUD ORAL · Enfermedad periodontal · Xerostomia · Edentulismo · Prótesis dentales mal ajustadas DETERIORO FUNCIONAL · Dificultad o incapacidad para compra, preparación y conservación de alimentos. · Dificultad para la ingesta, deglución y absorción · Inactividad física · Inmovilidad · Dependencia para la alimentación Evaluación del estado de nutrición Para evaluar el estado de nutrición primero se debe investigar si existe el antecedente de pérdida de peso involuntaria o no intencional, preguntando al paciente, a su familiar o a su cuidador acerca de cualquier historia asociada con pérdida de peso durante los pasados últimos tres meses, previos al momento del interrogatorio, así como del último año. La evaluación debe estar enfocada a la obtención de la información a través de la historia clínica y se deben considerar parámetros de evaluación nutricional, antropométrica, de composición corporal y de la cavidad oral. En el Tabla 2 se muestran los principales indicadores antropométricos, clínicos, bioquímicos y funcionales asociados a la desnutrición de los grupos de población de edad avanzada. Tabla 2. Principales indicadores de desnutrición en los ancianos Antropométricos · Pérdida de peso involuntaria de un 5% en un mes, de un 7.5 en 3 meses o de un 10% en 6 meses. · Bajo peso para la talla, inferior a más de un 20% del peso corporal ideal · Índice de Masa Corporal menor a 22 · Circunferencia de brazo inferior al 10° percentil. �· Pliegue cutáneo tricipital menor del 10° percentil o mayor del 95° percentil · Circunferencia de pantorrilla menor a 31 cm. Clínicos · Palidez · Resequedad de la piel · Edema · Ingesta alimentaria inadecuada (disminución del apetito) Bioquímicos · Albúmina sérica por debajo de 3.5 mg/dl. · Niveles séricos de colesterol debajo de 160 mg/dl. · Prealbúmina sérica por debajo de 15 mg/dl. · Transferrina sérica por debajo de 180 mg/dl. Funcionales: · Cambio de situación de “independiente a dependiente” Psicológicos: · Soledad · Depresión · Demencia Herramientas de Evaluación Nutricional Tamizaje Universal de Desnutrición : MUST por sus siglas en ingles: Malnutrition Universal Screening Tool, es un formato de evaluación, útil en la identificación de adultos desnutridos o con riesgo de desnutrición y ha sido usada tanto en hospitales como en comunidad (9). Este formato de evaluación considera los siguientes componentes: índice de masa corporal, historia inexplicable de pérdida de peso y efecto del antecedente de un padecimiento agudo. Se ha demostrado que MUST tiene elevada validez de predicción en el ambiente hospitalario, al considerar días de estancia y mortalidad en pacientes geriátricos (10) y es una forma rápida y eficiente de evaluación nutricional. MUST ha sido recomendada por el Instituto Nacional de Excelencia Clínica, la Asociación Británica de Nutrición Enteral y Parenteral y por la Asociación Británica de Nutricionistas para la detección temprana de la desnutrición (11). De igual manera MUST 2002 forma parte desde el año 2002 de las guías recomendadas por la sociedad europea de nutrición enteral y parenteral (ESPEN = European Society of parenteral and enteral nutrition), como un método confiable de evaluación nutricional (12). Evaluación Mínima del Estado de Nutrición �La Evaluación Mínima del Estado de Nutrición en Ancianos, conocida internacionalmente como The Mini Nutritional Assessment (MNA), es un instrumento estandarizado y validado (13,14) que permite obtener una evaluación rápida del estado nutricional de los individuos de la tercera edad, así como evaluar su riesgo de desnutrición con el fin de proporcionar una intervención nutricional oportuna, sin la necesidad de un equipo especializado de evaluación nutricional. La MNA es un procedimiento compuesto de mediciones antropométricas simples y preguntas cortas que se pueden responder en un lapso aproximado de 10 minutos. Se encuentra formada por los siguientes apartados de evaluación: antropométrica, general, dietética y de auto percepción del individuo en relación a su salud y nutrición (15). La calificación obtenida de cada apartado permite distinguir a los ancianos con una nutrición adecuada de quienes estén en riesgo de desnutrición o de aquellos francamente desnutridos. En la MNA la puntuación se obtiene a través de factores nutricionales positivos, formándose así tres categorías con base en la siguiente puntuación: a) Alta: indica un buen estado nutricional (> 23.5 puntos) b) Intermedia: indica riesgo nutricional (17 a 23.5 puntos), y c) Baja: indica desnutrición (<17 puntos) La MNA ha sido usada en varios estudios de diferentes regiones geográficas, con ancianos en vida libre, con diagnósticos clínicos específicos y en aquellos que se encuentran en asilos o casas de cuidados, para detectar, identificar y resolver sus problemas nutricionales (16-19 Una de las principales ventajas de la MNA es que no requiere de ninguna prueba bioquímica como la determinación de la albúmina o la transferían para poder obtener el diagnóstico nutricional y comparado contra otras herramientas de valuación nutricional, se ha observado que la MNA identifica adecuadamente a ancianos en riesgo de desnutrición asociada a complicaciones (20). La MNA también ha sido recomendada por la ESPEN como un método para la evaluación nutricional del paciente geriátrico. 12 Recientemente un grupo con representación internacional reportó la frecuencia de desnutrición en ancianos con una edad promedio de 82 años, a través de una perspectiva multinacional aplicando la MNA. Dentro de sus resultados se reporta que la prevalencia de desnutrición fue de 22.8%, con diferencias considerables entre los sitios de la evaluación: 50.5% en pacientes en rehabilitación, 38.7% en hospitales, 13.8% en casas de cuidado, y 5.8% en comunidad. Es decir, aproximadamente 2/3 de los participantes en el estudio tenían riesgo de de desnutrición o se encontraban desnutridos. Los autores concluyen que la MNA debe ser recomendada para evaluar el estado de nutrición en las personas ancianas (21). La experiencia en México indica que una baja proporción de pacientes del sexo femenino que acudieron a consulta especializada de geriatría fue clasificada con un buen estado de nutrición de acuerdo con la MMA (10.1%) y que 58.5% tenían riesgo de desnutrición; así como un 31.3% fueron clasificadas dentro de la categoría de desnutrición (22). Evaluación Mínima del estado de Nutrición-Formato Corto La evaluación mínima del estado de nutrición-formato (Mini nutritional assessment short format = MNA-SF) (23) corto es un método que se diseño como el primer paso de la evaluación nutricional en pacientes geriátricos y como un proceso de tamizaje sin la necesidad de llevar a cabo la MNA "completa" y considera las siguientes seis variables: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Índice de Masa Corporal Pérdida de peso en los últimos 3 meses Presencia de enfermedad aguda o estrés en los últimos 3 meses Grado de movilidad Presencia de demencia o depresión Antecedente de disminución en la ingestión de alimentos en los últimos 3 meses �Se ha reportado que estos seis elementos de la MNA-SF son tan efectivos como la versión completa de la MNA y se puede ahorrar, un esfuerzo sustancial en su aplicación, especialmente en poblaciones con riesgo bajo de desnutrición (como son los pacientes ambulatorios de mayor edad). La MNA-SF fue validada en pacientes ancianos, durante su evaluación nutricional pre-operatoria (24) y se ha demostrado su utilidad para evaluar el riesgo de desnutrición en ancianos hospitalizados así como su capacidad para predecir decline funcional (25). Parámetros antropométricos La antropometría permite describir el tamaño del cuerpo humano y abarca a un conjunto de técnicas simples, prácticas, no invasivas y de bajo costo; que requieren de poco tiempo, de instrumentos sencillos y de personal con cierto entrenamiento (26,27). Varios reportes internacionales brindan información relacionada con las características antropométricas de diferentes grupos de ancianos, particularmente de países desarrollados (28). En América Latina hay existe poca información publicada acerca del estado antropométrico de grupos de ancianos (29,30,31) y en México, ya se cuenta con información acerca de parámetros antropométricos en ancianos de áreas urbanas, a partir de 60 años de edad, clasificados por sexo y por percentiles, los cuales pueden ser de utilidad clínica. Aunque todavía se requiere de estudios adicionales que cubran otras comunidades en México con un diferente estrato socio económico y distinta composición étnica que nos permita obtener una mejor caracterización antropométrica de los adultos mayores (32,33). Recientemente en México se cuenta con información para estimar el peso corporal en pacientes de geriatría, a partir de mediciones antropométricas, en el caso de que exista dificultad para su obtención “per se”, sobre todo en personas hospitalizadas o institucionalizadas (34). Es importante mencionar que el índice de masa corporal permite determinar bajo peso de acuerdo con el nivel socioeconómico de los grupos de población geriátrica, al considerar el lugar de la vivienda ya sea en zona urbana, rural o marginal (35). Durante el envejecimiento los indicadores antropométricos, pueden ser de utilidad intervención médica y nutricional entre los diversos grupos de ancianos (36). como una guía de Circunferencia de Pantorrilla La circunferencia de pantorrilla (CP), merece una mención especial, ya que es considerada una medición sensible para estimar reserva de masa muscular en los ancianos. Es reconocida como la determinación más importante para ser registrada, después del peso y la estatura ya que los cambios en la masa libre de grasa relacionados con el envejecimiento y con la disminución en la actividad física deben ser evaluados. El punto de corte normal de esta variable se ha considerado de 31 centímetros y si este valor es inferior, se debe poner mayor atención al estado de nutrición debido a que probablemente las reservas proteicas se encuentren disminuidas. Se ha reportado una correlación mayor entre CP y la masa muscular esquelética apendicular, que entre la circunferencia media de brazo (37). Sin embargo la difusión acerca de la importancia de este indicador es escasa, cuando realmente es una variable fácil de medir y que no implica un entrenamiento especializado ni el uso de equipo sofisticado. En un estudio reportado por Bonnefoy M y col. (38) se examinó la eficacia de la medición de la circunferencia de pantorrilla, para evaluar el estado nutricional de ancianos y se encontró una correlación estadísticamente significativa entre la CP y otros marcadores antropométricos y bioquímicos; tales como: IMC (p< 0.0001), masa libre de grasa (p<0.0001); albúmina y transferrina (p<0.0001), por lo que se subraya la importancia que tiene este excelente marcador de déficit nutricional en los grupos de población geriátricos. Rolland Y. y col, mencionan que la CP provee información suficientemente confiable para evaluar masa muscular relacionada con el desarrollo de incapacidad y pérdida de la función física de los ancianos (39). En México se cuenta con datos de un grupo de ancianas de asilos con una de edad promedio 80 añas, a las cuales se les evaluó su estado de nutrición a través de la Mini Nutritional Assessment (MNA) y se observo que el valor promedio de la CP en el grupo de mujeres desnutridas fue de 30.22 (± 4.23), el de las mujeres en riesgo de desnutrición fue de 31.55 (± 3.30) y en el de aquellas que presentaron un estado de nutrición normal fue de 33.34 (± 2.42) [p = 0.0495]. Al igual que en los estudios anteriormente citados, se encontró una correlación estadísticamente significativa (p>0.0001) con las siguientes variables: Peso, IMC, masa grasa (kg.), masa libre de grasa y agua corporal total (obtenido por análisis de impedancia bioeléctrica), así como con la talla (p = 0.0249) (40) �Recientemente también se ha reportado una correlación entre la circunferencia de la pantorrilla y el estado nutricional de pacientes ancianos, indicando que esta determinación puede ser usada como una herramienta complementaria para monitorizar su estado de nutrición (41). Apoyo Nutricional El estado de nutrición en los pacientes geriátricos, frecuentemente se encuentra comprometido, por lo que los suplementos nutricionales y la alimentación por vía enteral, ofrecen la posibilidad de mejorar la ingestión de nutrientes y por ende la situación nutricional del anciano. El cuidado nutricional debe ser planearse de forma adecuada para lograr una integración que considere los diversos aspectos relacionados con la nutrición del paciente. Recordar que el apoyo nutricional se debe ofrecer al paciente cuando éste no puede, no debe o no quiere ser alimentado por la vía oral, aunque se aconseja que la suplementación por esta vía sea la primera opción. Suplementacion vía oral Para demostrar que la suplementación puede mejorar el estado nutricional de pacientes ancianos en riesgo de desnutrición, se realizo una investigación a través de la Cochrane Library, y se concluyo que dicha suplementación produce un consistente aumento de peso corporal, que puede reducir la mortalidad en pacientes desnutridos y que también puede tener un efecto benéfico sobre las complicaciones. Sin embargo, no hay evidencia suficiente que demuestre una disminución en la estancia hospitalaria por lo que todavía se requieren estudios adicionales provenientes de trabajos multi-céntricos y a gran escala para demostrar que los días de hospitalización pueden disminuir de forma significativa a través de la suplementación (42). La terapia nutricional vía alimentación asistida y uso de suplementos dietarios, a menudo se dificultan, consumen tiempo y son demandantes para el paciente de edad avanzada (debido a la muti morbilidad y a respuesta lenta); pero se debe considerar que este tipo de alimentación es capaz de apoyar la rehabilitación de muchos pacientes ancianos, de tal forma que la terapia nutricional vía alimentación asistida, se subraya que debe ser considerada como la primera opción, antes de iniciar alimentación enteral (AE). Alimentación Enteral (AE) Es preocupante y difícil decidir alimentar por sonda a un paciente geriátrico, ya que en muchos casos los aspectos éticos y legales (43) deben ser considerados y en todo caso las siguientes preguntas deben ser contestadas antes de tomar una decisión: ¿El paciente sufre de una condición tal, que probablemente se beneficie por la AE? ¿El apoyo nutricio por AE mejorará y acelerará la recuperación? ¿El paciente sufre de una enfermedad incurable, pero pese a esto su calidad de vida y su bienestar pueden mantenerse o mejorar por la AE? ¿La AE anticipa un beneficio para disminuir riesgos potenciales? ¿El paciente, o en el caso de que éste sea incompetente para responder; su apoderado legal o su familiar mas cercano, están de acuerdo con la AE? ¿Existen suficientes recursos disponibles para manejar la AE, apropiadamente? A largo plazo, la AE implica conocer las diferentes situaciones de la vida de los pacientes (por ejemplo si se encuentran en casa al cuidado de familiares o en instituciones), entonces, la AE ofrecerá un cambio benéfico? Recordar que la sedación del paciente para la aceptación del tratamiento nutricional, sobretodo con AE, no esta justificada. �Las guías de geriatría de ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) (44) se han basado sobre estudios en personas ancianas, en quienes el promedio de edad de los participantes es de 65 años o más y sus objetivos se muestran en el Tabla 3. Dentro de los aspectos prácticos especiales de la AE en los pacientes geriátricos se deben responder las siguientes preguntas: ¿Cómo se debe administrar la AE, por sonda de gastrostomia percutánea o por sonda naso-gástrica? Todo va a depender del tiempo que se esté planeando ofrecer el apoyo nutricio. Cuando éste sea de más de cuatro semanas, la recomendación será la colocación de la sonda por gastrostomía percutánea será recomendada. ¿Cuándo debe ser iniciada la AE, una vez colocada la sonda por gastrostomía percuténea? Tres horas después, es la recomendación. ¿La AE en los pacientes geriátricos se asocia con complicaciones específicas? Generalmente son similares a aquellas que se presentan en otros grupos de edad (mecánicas, infecciosas, gastrointestinales y metabólicas) ¿Es la fibra dietaria benéfica para alimentar por vía enteral al paciente geriátrico? Puede contribuir a normalizar la función intestinal Tabla 3. Lineamientos de las guías de ESPEN* para la alimentación enteral (AE) en el paciente geriátrico ¿Cuál es el objetivo de la AE en geriatría? Proveer la suficiente cantidad de energía, pretina y micro nutrientes Mantener o mejorar el estado de nutrición Mantener o mejorar la función, la actividad y la capacidad para la rehabilitación. Mantener o mejorar la calidad de vida Reducir la morbilidad y la mortalidad. ¿En que grupo de pacientes geriátricos esta recomendad la AE? Pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición Ancianos con fragilidad Pacientes con disfagia neurológica Después de una fractura de cadera y cirugía ortopedica (para reducir complicaciones) En la fase pre-operatoria de cirugía mayor En pacientes geriátricos con depresión / demencia (aunque se deberá evaluar cada caso de forma individual) En enfermos con cáncer (el apoyo nutricional preventivo será más importante) En pacientes con ulceras de presión (para disminuir el riesgo de su desarrollo y para mejorar su cicatrización) �*ESPEN = European Society of parenteral and enteral Nutrition. Alimentación Parenteral (AP) Cuando el paciente geriátrico no puede cubrir sus requerimientos nutricionales vía oral o por medio de la AE, la AP estará indicada. La AP es un procedimiento terapéutico efectivo y seguro. De acuerdo con los expertos que publicaron las Guías de ESPEN sobre AP en geriatría; la edad por sí sola, no sería una razón para excluir a pacientes de su uso, el cual siempre deberá ser cuidadoso ante una oportunidad realista de mejoría del enfermo. La AP podrá ser administrada a través de un catéter central o periférico y se deberá ser cuidadoso en los cálculos de los nutrientes a administrar para evitar complicaciones (45). Conclusión El estado de nutrición de las personas ancianas debe ser considerado y evaluado por los profesionistas de la salud ya que el riesgo de desnutrición en esta etapa de la vida ha aumentado, sobretodo en personas que por diferentes razones se encuentran en instituciones de cuidado como asilos, casas de reposo o bien en hospitales. La desnutrición se ha asociado con un estado de decline funcional que afecta el estado de salud por lo que es importante su detección temprana. La evaluación nutricional en los pacientes geriátricos permite identificar personas en riesgo de desnutrición para brindarles apoyo nutricio tan pronto como sea posible y de igual forma, a través de las diferentes herramientas metodológicas se pueden hacer seguimientos y diseños de programas de intervención nutricional para optimizar el manejo médico integral. El uso de la terapéutica nutricional a través de suplementos por la vía oral o enteral debe ser considerada en pacientes con riesgo de desnutrición, quienes no pueden cubrir sus requerimientos nutricionales. La alimentación parenteral solo se indicará cuando el paciente no pueda cubrir sus requerimientos y ante una oportunidad realista de mejoría. Resumen El pobre estado de nutrición en la población anciana es un área de preocupación importante. La pérdida de peso no intencional o involuntaria y la desnutrición en esta etapa de la vida, contribuyen a un decline progresivo en la salud. El riesgo nutricional aumenta en ancianos quienes están enfermos, son pobres y en aquellos que tienen un acceso limitado al cuidado médico. Durante el proceso del envejecimiento, la desnutrición, se asocia a diversas alteraciones funcionales, su etiología es multifactorial y puede ser el resultado de una o más variables de índole social, funcional, patológica o psicológica y en este contexto se subraya la importancia que tiene la educación nutricional durante la senectud. La evaluación nutricional en los pacientes geriátricos permite identificar personas en riesgo de desnutrición para brindarles apoyo nutricio que es muy importante. Palabras Claves: desnutrición, adultos mayores, evaluación nutricional Abstract The poor state of nutrition in the elderly is an area of major concern. Weight loss and unintentional or involuntary malnutrition at this stage of life, contribute to a progressive decline in health. Nutritional risk increases in the elderly who are sick, poor and those who have limited access to health care. During the process of aging, malnutrition is associated with various functional disorders, their etiology is multifactorial and may be the result of one or more variables of social, functional, pathological or psychological, and in this context stresses the importance of nutrition education during senescence. Nutritional assessment in geriatric patients to identify people at risk of malnutrition by providing nutritional support is very important. Keywords: malnutrition, elderly, nutritional assessment Referencias 1. Evans C. 2005. Malnutrition in the elderly: a multifactorial failure to thrive.The Permanente J;9,3:38-41. 2. Ennis BW, S Saffel-Shrier and H Verson 2001. Diagnosing malnutrition in the elderly. Nurse Pract; 26,3:5256. �3. Morley JE, AD Mooradian and AJ Silver. 1998. Nutrition in the elderly. Ann Intern Med; 109: 890-904. 4. 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Esta situación obedece, en parte, al convencimiento provocado por la crisis económica, de que los recursos vegetales del país deben ser estudiados para afrontar carencias, abaratar los costos de medicamentos que son cada vez más difíciles de adquirir, y que al mismo tiempo aporten tratamientos eficaces sin los consabidos efectos secundarios nocivos (1). Es notorio que en el ámbito internacional y nacional, se replantea la utilidad y vigencia de la Herbolaria (2,3). En años recientes ha surgido un renovado interés en todo el mundo por estudiar los productos naturales derivados de vegetales, la industria farmacéutica ha sido testigo del inicio de una nueva relación entre la medicina botánica y la ciencia del descubrimiento de nuevas drogas, por su aplicación en áreas tan importantes como la medicina, la agricultura o la contaminación ambiental entre otras (4). La etnofarmacología, la podemos definir como la observación, identificación, descripción, y experimentación de ingredientes y efectos de drogas utilizadas en las sociedades indígenas. Básicamente se dedica al estudio de plantas bioactivas encontradas en los sistemas médicos tradicionales de las sociedades primitivas. (5,6,7). Las hierbas son una alternativa razonable y económica a los agentes alopáticos occidentales, ya que por definición las medicinas herbales son, extractos o productos crudos derivados de plantas, drogas de origen natural, que contienen constituyentes tanto inertes como activos, más que moléculas aisladas individualmente. (8). Esta recuperación del conocimiento de lo natural se ha visto favorecida como cita Pamplona (9) en nuestra sociedad por las siguientes causas: a) el descubrimiento de graves efectos secundarios en fármacos de síntesis; b) un mayor conocimiento químico, farmacológico y clínico de las drogas vegetales y sus productos derivados; c) el aumento de la automedicación, ya que los productos fitoterapéuticos son, en general menos peligrosos y por lo tanto más aptos para la automedicación; d) el desarrollo de métodos analíticos que garantizan un mejor control de calidad; y e) el desarrollo de nuevas formas de preparación y de administración de las drogas vegetales y sus extractos. Panorama histórico de la herbolaria Si la medicina se define como la habilidad para tratar y curar las enfermedades, debe considerarse a los antiguos herbolarios como los precursores de la medicina moderna. La sobre-valoración de los medicamentos de patente, hace que se olvide una gran verdad: los remedios que proporciona la herbolaria también son eficaces, algunas veces tanto o más que los sintetizados en el laboratorio (10). �Acaso sea una exageración –pero no muy grande- decir que entre los siglos XV y XX murió más gente desangrada, purgada o envenenada por los médicos que por las enfermedades que éstos trataban de curar, todo el mundo terminaba cayendo en esas prácticas porque se suponía que no había alternativa. Dentro del campo de batalla en que se convirtió la medicina occidental, los contendientes menos peligrosos eran los herbolarios, porque aunque no contaban con tantos conocimientos de patología como los médicos formales, sus medicamentos rara vez resultaban letales, y a veces surtían efecto (11). Los pueblos “primitivos” empleaban básicamente las mismas medicinas que hoy nos prescriben los médicos y nos preparan los farmacéuticos. El uso de plantas para tratar enfermedades es probablemente una práctica tan antigua como la humanidad misma (12,13). El empleo de las plantas con fines medicinales, es probablemente tan antiguo como el hombre mismo. En la mayor parte de las culturas incluyendo a las occidentales, y hasta bien entrado el siglo XVIII, la botánica era parte de la medicina, cuando las sustancias químicas comenzaron a reemplazar a las hierbas como medicinas (14). Actualmente, en todos los países, tanto en los pobres donde la fitoterapia constituye prácticamente la forma de tratamiento más económico y arraigada en la cultura popular, como en los altamente industrializados, las plantas son fuente de obtención de medicamentos (15). Más del 60 % de la población mundial sigue utilizando la herbolaria para procurar su propia salud, y alrededor del 50 % de los productos farmacéuticos utilizados hoy en día, proviene de productos vegetales (16). La utilización de la herbolaria como medicina se conoce aquí en México desde tiempos remotos, las tribus que habitaban todo el territorio hacían gala de vastos conocimientos curativos, en Yucatán los mayas tenían a los ah men, o sacerdotes médicos, entre los nahuas se llamaban tícitl, su habilidad era tanta que los conquistadores preferían recurrir a ellos que a sus propios médicos, como lo comenta Francisco Javier Clavijero en su Historia Antigua de México, donde Cortés en peligro de perder su vida por una herida en la cabeza recibida en la batalla de Otumba, fue diestramente curado por los médicos tlaxcaltecas. Francisco Hernández, médico del rey Felipe II, enviado a estudiar la fauna y la flora de la Nueva España –sobre todo las plantas medicinales-, se admiraba de las “muchas hierbas, hojas, flores, raíces y semillas que empleaban en las medicinas...” (17,18,19) Durante el periodo colonial los españoles, especialmente la Iglesia, trataron de acabar con las prácticas médicas de los indígenas, que consideraban herejes y paganas, pero la tradición herbolaria ha persistido hasta nuestros días en todos los rincones del país. Los indígenas no sólo conservaron su propia tradición herbolaria casi intacta a través de los siglos, sino que incorporaron a ella las plantas traídas por los europeos. (20,21). En los últimos decenios la fitoterapia ha comenzado a recuperar el lugar que tenía junto a otros métodos curativos, apoyada por conocimientos científicos y análisis objetivos, ha sido despojada de su carga emocional y mítica. Los científicos se han dado a la tarea de estudiar seriamente las plantas medicinales para determinar cuáles surten efecto, cómo y por qué lo hacen. (22,23) Muchas de las plantas parecen tener, por la variedad de padecimientos a los que se aplican, el carácter de una panacea, lo que quizá se debe a la coexistencia de varios principios activos en la misma planta con interacciones sinérgicas, potencializadas o incluso antagónicas (24,25). La variedad de principios activos que contienen, lleva a preguntar si no será ésto el fundamento de la magia que las ha conservado durante tantos años como parte de nuestra idiosincrasia, sin que hasta la fecha se haya podido determinar para muchas de ellas si el efecto final tiene una base farmacológica real, el conocido efecto placebo, o una combinación de factores que van desde la susceptibilidad individual hasta el extenso poder de la mente como reguladora de las funciones del cuerpo. Panorama actual La cuestión más fascinante de la herbolaria es la acción de una posible sinergia, es decir, una acción concertada de las diversas sustancias constitutivas de las plantas medicinales ¿es mayor el efecto total de una planta de lo que puede suponerse que sería la suma de los efectos de cada uno de los ingredientes químicos aislados?, ¿Tienen los medicamentos naturales algún ingrediente que neutralice los efectos indeseables de sus principios activos? Todavía no hay respuesta a esta pregunta, pero de ser afirmativa significaría que unos compuestos refuerzan la acción de otros, aumentando así el valor medicinal del principio activo de la planta. (26,27) Actualmente hay manifestaciones alentadoras en el campo de la aceptación de la herbolaria como medicina complementaria por el equipo de salud, en un estudio realizado en Guadalajara, Jalisco en 270 personas, entre directores, jefes de enseñanza, médicos, trabajadoras sociales y enfermeras del Instituto Mexicano del Seguro Social, el 51% estuvo de acuerdo en utilizar la herbolaria y el 79% lo harían si estuviera en el cuadro básico. (28,29). �Por ejemplo, la obesidad se ha convertido en un grave problema de Salud Pública, tanto por las enfermedades crónico degenerativas sufridas por el paciente obeso (30,31), como por los costos directos e indirectos que impactan en la sociedad (32), y una alternativa de ayuda para la pérdida adecuada y duradera del peso corporal son los productos herbolarios, de los cuales se tienen reportes en el uso tradicional, de una cierta efectividad (33). Actualmente se están llevando a cabo serias investigaciones conducentes a encontrar los mecanismos de acción de las plantas y promover su utilización en los casos donde únicamente el cambio de hábitos resulta difícil o problemático, para obtener como resultado final una reducción del peso corporal efectiva y duradera, como es el caso de la plantas y de sus componentes de Smilax moranensis y Centaurium quítense, cuyo efecto sinérgico de las dos plantas mostró ser mucho más favorecedor para la menor ganancia de peso corporal en el tiempo, en un ensayo preclínico realizado en ratas de laboratorio (34). Por otra parte se realizó recientemente la caracterización fitoquímica y la determinación del cromo en hojas de Tecoma stans, observando su efecto hipoglucemiante en animales con diabetes mellitus inducida en forma experimental (35). Hoy día los botánicos, médicos y farmacólogos están trabajando juntos en el campo de la herbolaria, es posible que la transformen en un recurso valioso para millones de personas que no cuentan con otros medios para la curación de sus males (36-40). La Organización Mundial de la Salud hace esfuerzos en colaboración con el Centro de Medicina Tradicional de la Universidad de Illinois, en Chicago, para evaluar las plantas medicinales (41). Ahora existe un renovado interés en el ámbito mundial por estudiar los efectos que tienen las plantas sobre la salud (42). Numerosas investigaciones internacionales aportan luz en diversos campos como lo son las acciones realizadas por los diversos compuestos de las plantas: bactericidas, inmunomoduladoras, quelantes de distintos elementos entre otras (43,44,45). Conclusiones Desde hace muchos años, los productos naturales han sido una fuente muy rica de productos bioactivos prototipo para la obtención de fármacos con actividad biológica de gran potencia y baja toxicidad. Algunas personas consideran a las drogas derivadas de plantas como inferiores con relación a las hechas por el hombre, o sintéticas. Como resultado del estudio de las plantas medicinales de uso tradicional, es posible obtener algunas moléculas bioactivas desconocidas hasta la fecha, que poseen acción curativa sobre alguna de las enfermedades más frecuentes en nuestro país. La caracterización de estos principios activos permitirá descartar aquellos que resulten muy tóxicos o cuyos efectos secundarios los hagan inapropiados para el tratamiento. Resumen En la actualidad el estudio de las plantas medicinales como uno de los recursos más importantes de la medicina tradicional, entra en una etapa de mucho interés en el medio médico y científico nacional. El empleo de las plantas con fines medicinales, es probablemente tan antiguo como el hombre mismo. Actualmente hay manifestaciones alentadoras en el campo de la aceptación de la herbolaria como medicina complementaria por el equipo de salud. Hoy día los botánicos, médicos y farmacólogos están trabajando juntos en el campo de la herbolaria, es posible que la transformen en un recurso valioso para millones de personas que no cuentan con otros medios para la curación de sus enfermedades. Palabras Clave: herbolaria, salud, medicina. Abstract At present the study of medicinal plants as one of the most important traditional medicine is entering a stage of great interest in the medical and scientific country. The use of plants for medicinal purposes is probably as old as man himself. Currently there are demonstrations in the field encouraging the acceptance of herbal medicine as complementary medicine for the health care team. Today, botanists, doctors and pharmacologists are working together in the field of herbal medicine, you may transform it into a valuable resource for millions of people who have no other means to cure their diseases. Key words: herbal medicine, health, medicine Referencias �1. Lara Ochoa, F., y C. Márquez Alonso 1996. Plantas Medicinales de México, Composición, Usos y Actividad Biológica., México, DF. Universidad Nacional Autónoma de México. 2. Lozoya X y M. Lozoya 1982. Flora Medicinal de México Primera Parte. Plantas Indígenas. México Instituto Mexicano del Seguro Social. 3. Cirilo Aguilar, B.G. 2003. Determinación bioquímica, reductora ponderal y supresora de apetito de Smilaxmoranensis Martens & Galeotti y Centaurium quitense (Kunth) B.L. Robinson. (Tesis Inédita Doctoral) Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León. San Nicolás de los Garza, N.L., México. 4. Idem. 5. Cabrera, LG1943. Plantas Curativas de México. México. Ed. Cicerón. 6. Polumin, O. 1969. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2011 Volumen Volumen de la revista 12 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2011, Vol 12, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2011-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021056 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adultos mayores Desnutrición Herbolaría Medicina Salud https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21460/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2011_Vol_12_No_1_Enero-Marzo.pdf a814d28d35e90f30c8348038d8a5ca8f PDF Text Text �����LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE CON LA ATENCIÓN TÉCNICA DEL SERVICIO ODONTOLÓGICO José Elizondo-Elizondo, Miguel Ángel Quiroga-García, Paula Isabel Palomares-Gorham y Gustavo Israel Martínez-González Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey N.L., México) E-mail: elizondo2@yahoo.com Introducción La satisfacción del paciente es uno de los aspectos que en términos de evaluación de los servicios de salud y de la calidad en la atención, ha venido cobrando mayor importancia en salud pública, siendo considerada desde hace poco más de una década uno de los ejes de evaluación de los servicios de salud (1). La mayoría de los estudios con relación a la satisfacción del paciente dental están basados en experiencias de Estados Unidos, Inglaterra y Japón entre otros países. En México es importante mencionar la poca o casi nula existencia de estudios relacionados con la satisfacción del paciente con la atención dental. Con base en lo anterior se propone, un estudio observacional, descriptivo, transversal y prospectivo a fin de conocer la satisfacción del paciente evaluando cinco servicios odontológicos diferentes; en clínicas de pregrado de Coronas y Puentes, Periodoncia, Endodoncia, Odontopediatría y Clínica de Odontología Integral. Con el propósito de conocer el grado de satisfacción del paciente con el servicio odontológico. Siendo la Facultad de Odontología de la UANL una institución de educación superior en la formación de recursos humanos en el área dental, esta investigación es conveniente desde el punto de vista educativo, odontológico y administrativo porque los resultados obtenidos al medir el grado de satisfacción del paciente con la atención dental pueden proveer información de gran utilidad para poder entender o a predecir el comportamiento del paciente, esto permitirá no solo desarrollar una relación más estrecha con el paciente sino que también contribuirá a identificar, analizar y a evaluar los problemas o situaciones que generen insatisfacción del proceso de atención dental y a definir y promover las medidas preventivas y/o correctivas necesarias a fin de mejorar la calidad y eficacia con que se prestan los servicios. Con esto se logrará incrementar además del mejoramiento de las condiciones de salud, la satisfacción del paciente odontológico y el reconocimiento y prestigio de la institución de salud, lo cual generará como resultado final que el alumno al egresar busque la satisfacción de sus pacientes, obteniendo con ello mayor éxito en su práctica profesional. Por estas razones los objetivos de los servicios no pueden limitarse a alcanzar el alivio del paciente, sino el buscar incrementar su entusiasmo y confianza en las instituciones de salud. El conocimiento científico y técnico pueden generar productos o servicios de alta calidad, pero es la aceptación del consumidor la que, finalmente, valida integralmente el proceso de atención (2). Con base a lo ya mencionado, por lo que se plantean para este estudio los siguientes cuestionamientos. ¿Qué relación tiene la satisfacción del paciente con la dimensión de la atención técnica del servicio odontológico?, al mismo tiempo se debería de conocer ¿Qué relación tiene la satisfacción del paciente con sus características sociodemográficas? La mayoría de los estudios sobre satisfacción con los servicios dentales desde 1980 se han centrado en explicar la percepción de los pacientes sobre algunas características de los servicios y su relación con el profesional, sin embargo, un trabajo reciente sugiere que la satisfacción es el resultado de un complejo proceso en el que primero se deben observar los atributos de los servicios dentales, pero en segundo lugar es necesario estudiar cómo los diferentes grupos reaccionan frente a esos atributos. Así, el hecho de que se encuentren altas tasas de satisfacción, aún en grupos de pacientes que han tenido malas experiencias, puede explicarse porque los pacientes responden de acuerdo a lo que ellos piensan que los servicios “deberían”y “no deberían”cumplir �(deber ser) y lo que puede o no ser responsabilidad de ellos (culpa), de manera que sus expectativas se modifican de acuerdo con una escala de valores que puede atenuar su visión crítica ante la atención recibida (3). En el caso de la atención odontológica, destaca el estudio clásico llevado a cabo en 1977 por la Universidad de Londres, mediante un cuestionario aplicado a las personas que recibieron tratamiento, en un programa especial, en el lapso de ese año y en el cual se exploraba la satisfacción con la duración de las citas, el tiempo de espera, la confianza en los operadores, así como sus conocimientos y opinión sobre cada cuando conviene visitar al dentista y porqué, además de indagar factores de riesgo odontológico percibidos por los mismos pacientes (4). Así como el realizado en 1980 en la Universidad de Massachussets (5) donde encontraron que los pacientes estaban altamente satisfechos con el ambiente de la clínica; 90% reportaron un trato con cortesía, y 94% pensó que el esfuerzo fue hecho para que ellos sintieran menos ansiedad y más confortables. 97% estuvo satisfecho con la explicación del examen y del tratamiento, 51% percibió la calidad del tratamiento como excelente, y 57% expreso estar muy satisfechos con el servicio, 33% satisfecho y 4% insatisfecho. Los pacientes manifestaron específicos aspectos negativos de la clínica como: el tiempo de espera para obtener una cita (36%), ser atendido una vez por semana (30%). El presente estudio tiene como objetivo confrontar la atención técnica, relación interpersonal, accesibilidad y ambiente de atención del servicio odontológico de los pacientes atendidos en las clínicas de pregrado de la Facultad de Odontología de la UANL con los niveles de satisfacción percibidos y los elementos de satisfacción del cliente. Material y Métodos La Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México atiende a la comunidad, brindando los siguientes servicios de admisión y diagnóstico, patología oral, radiología oral, operatoria dental, prótesis total, prótesis parcial removible, prótesis de coronas y puentes, odontopediatría, ortodoncia, periodoncia, endodoncia, exodoncia y cirugía realizando sus actividades por turnos y horarios como de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. Se aplicaron encuestas en las siguientes clínicas de pregrado: Clínica de Coronas y Puentes, Clínica de Odontología Integral, Clínica de Endodoncia, Clínica de Periodoncia y Clínica de Odontopediatría, la muestra de este estudio estuvo constituida por 5 grupos de 40 pacientes cada uno en cada una de las siguientes clínicas El diseño del estudio fue observacional, descriptivo, transversal y prospectivo contemplando los siguientes criterios de de inclusión: pacientes del género masculino y femenino que recibieron atención dental en las clínicas de pregrado que fueron encuestadas y que aceptaron participar en el estudio. La muestra fue estratificada para cada una de las clínicas donde se evaluó la satisfacción del paciente que recibió la atención. Dicha muestra fue extraída de una población infinita de pacientes que solicitaron los diversos servicios profesionales que se ofrecen en dichas clínicas de la institución. Dadas las condiciones de los pacientes de población abierta, el cálculo fue aplicado considerando una estadística de prueba infinita y de ellos se recolectó la información. El tamaño de la muestra a seleccionar para el presente estudio fue de 200 encuestas para el proyecto global. Considerando la similitud en el número de pacientes de cada clínica se dividió la muestra entre las clínicas para aplicar 40 encuestas en cada una de las clínicas para este momento de investigación en el que fueron consideradas 5 clínicas del área de pregrado. Se diseñó un cuestionario compuesto por tres secciones. La sección I corresponde a los datos sociodemográficos del paciente, integrada por 5 reactivos que contienen información relacionada con: edad del paciente, comprendida en 5 categorías (0-5; 6-14; 15-23; 24-54; 55 y más) (6), género en términos de masculino y femenino, escolaridad en número de años de educación formal: primaria, secundaria, preparatoria, comercial, técnica, profesional, posgrado y ninguna; ocupación en la cuál se registrará la actividad a la que se dedica hogar, empleado, comerciante, estudiante y desempleado y el rango de ingresos. La sección II del instrumento que se utilizó para la medición de la satisfacción del paciente con el cuidado dental, fue aplicado (7) para medir la satisfacción del paciente con el cuidado dental en tres poblaciones norteamericana, el cual reportó un Alpha de Cronbach de 0.87 Baltimore, Indian Health Service 0.92 y 0.93 en San Antonio. Se compone de 12 reactivos contemplados en tres dimensiones que son: calidad técnica, comunicación interpersonal y acceso, que miden los atributos o características del cuidado dental; con un patrón de respuestas que va de muy insatisfecho, insatisfecho, satisfecho y muy satisfecho. Se adaptó el instrumento agregando la dimensión ambiente de la atención (8,9). La escala del instrumento ya adaptado consta de 40 preguntas que evalúan la satisfacción del paciente, son agrupadas en cuatro subescalas, atención técnica (reactivos 1 al 10), relaciones �interpersonales (reactivos 11 al 20), accesibilidad (reactivos 21 al 30) y medio ambiente (reactivos 31 al 40). Los reactivos tienen un patrón de respuesta que va desde; 1= no satisfecho, 2= poco satisfecho, 3= Medianamente satisfecho, 4= satisfecho y 5= muy satisfecho. La sección III esta integrada por cinco reactivos que contiene preguntas cerradas en donde las respuestas se considerarán afirmativas (sí) o negativas (no) referentes a otros elementos de la atención del paciente. El estudio se realizó conforme lo dispuesto en el Reglamento de la Ley General de Salud (México) en Materia de Investigación para la Salud en su Título Segundo, Capítulo I (10). La recopilación de los datos fue responsabilidad del investigador, la entrevista de los pacientes se hizo en las salas de espera de cada una de las clínicas que participan en el estudio. Se inició con la aplicación de un cuestionario que les fue proporcionado al finalizar la consulta, a los pacientes mayores de 14 años y adultos, o a las madres o acompañantes de los niños menores de 14 años. Principiando con el llenado de datos sociodemográficos, para que posteriormente contaran el cuestionario de satisfacción y finalmente se le agradeció al paciente su participación. Dicho cuestionario fue anónimo y de auto llenado. Para realizar el análisis de datos se aplicaron pruebas que contrastan la relación de las dos variables de cada una de las pruebas realizadas en el documento, para después categorizar las variables ordinales y nominales, y su cálculo se realizó por medio de una tabla de contingencia o tabulación cruzada para las dos variables. La prueba que se utilizó para comprobar la relación de datos es un coeficiente de chi cuadrada, el cual fue aplicado con un 95% de confiabilidad y obtenido mediante el programa SPSS. Resultados Se observaron los indicadores de la atención técnica relacionados con el hecho de haber recibido el servicio como el paciente lo esperaba, aquí se observó que el 68.4% de los pacientes evaluaron éstos indicadores como muy satisfactorios y dijeron que si recibieron el servicio como ellos lo esperaban, 25.4% de los pacientes que también habían recibido el servicio como ellos lo esperaban evaluaron éstos indicadores en el nivel de satisfecho. 1.1% de los pacientes que mencionaban no haber recibido el servicio como ellos lo esperaban evaluaron el indicador como muy satisfactorio. Se analizaron los indicadores de atención técnica que en general fueron evaluados como muy satisfactorios por el 69.5% de los pacientes 67.4% dijo que si recomendaría el servicio y el 2.2% no estuvo de acuerdo con ello; de los pacientes que evaluaron éstos indicadores como satisfactorio el 25.5% se inclinó por si recomendar el servicio recibido y el 1.3% estuvo en desacuerdo con ello. 3.4% de los pacientes evaluaron éstos indicadores como en nivel de medianamente satisfactorio. Otro indicador de la satisfacción es preguntarle al paciente si regresaría a la misma clínica donde fue atendido, aquí se observó que el 95.5% si lo haría, el 66.5% de los pacientes evaluó los indicadores de atención técnica con el grado de muy satisfactorio y mencionó que si regresaría a aplicarse otro tratamiento en esta misma clínica, el 25.5% de los pacientes que opinó regresar a la misma clínica evaluó el servicio como satisfactorio. Aquí mismo se observó que el 3.0% de los pacientes menciona no regresar a la misma clínica a pesar de haber evaluado el servicio en el nivel de muy satisfactorio. Otro de los indicadores de satisfacción considerados en el presente estudio consistió en conocer si los pacientes habían recibido la atención odontológica como ellos la esperaban, aquí se observó que el 100% de los pacientes atendidos en las clínicas de Coronas y Puentes y Odontopediatría así lo refieren, para el resto de las clínicas el indicador se presentó entre 95 y 97.5%. Se investigó también si los pacientes habían acudido por que alguna persona les había recomendado los servicios de la clínica y se observa que el 100% de la muestra de la clínica d Endodoncia así lo refirió, el resto de las clínicas presento proporciones relacionadas con este indicador entre 95 y 97.5%. Se les preguntó a los pacientes si recomendarían el servicio recibido y se observe que en las clínicas de Periodoncia y Endodoncia, los pacientes lo realizarían en un 92.5%, el resto de las clínicas presentaron proporciones mayores desde 97.5% (para el caso de la clínica de Odontopediatría) y de 100% para alas clínicas de Coronas y Puentes así como la clínica de Odontología Integral. Otra consideración verso en el sentido de identificar si los pacientes regresarían a la misma clínica donde fueron atendidos en caso de requerirlo y las proporciones observadas estuvieron en el orden de los 90%, para el caso de la clínica de Periodoncia, 95% para la clínica de Endodoncia y 97.5% para las clínicas de Coronas y Puentes, Odontopediatría y clínica de Odontología integral. Al aplicar las pruebas de correlación del coeficiente de chi cuadrada con el programa SPSS se obtuvieron los siguientes resultados: que existe relación, estadísticamente significativa, entre las clínicas donde los pacientes �fueron atendidos y su grado de satisfacción con respecto a la dimensión de la atención técnica (P<0.05). Por otra parte también se determinó la existencia de relación, con un 95% de confiabilidad entre el grado de satisfacción con respecto a la dimensión de la atención técnica y la recepción del servicio como el paciente lo esperaba. Además de éstas relaciones también fueron identificadas aquellas que tienen que ver con el grado de satisfacción con respecto a la dimensión de la atención técnica y la recomendación del servicio recibido (P<0.05). Discusión Se reporta que el nivel del muy satisfactorio evaluando la atención técnica es mayor la proporción de hombres que de mujeres aunque ésta diferencia no llega a ser significativa (p>0.05), aquí se observa que los pacientes del género femenino se encuentran en una proporción de mus satisfactorio ligeramente menos a los del género masculino, 71.1% y 68.7% respectivamente. Al analizar las frecuencias acumuladas con respecto a la satisfacción de los pacientes en las categorías de muy satisfactorio y satisfactorio se observa que esta diferencia es menor ya que se encuentran en proporciones de 96.3 y 96.1% para el genero masculino y femenino respectivamente siendo más estrecha la brecha con respecto a la satisfacción que existe entre ellos. Si la satisfacción es evaluada considerando los dos niveles más altos de satisfacción que son el de satisfactorio y muy satisfactorio la diferencia se reduce y se inclinan las proporciones de satisfacción hacia el género femenino, 96.3% para el género masculino y 96.7% para el femenino en cuanto a la evaluación de la relación interpersonal en la consulta odontológica. Considerando el nivel de satisfacción de muy satisfactorio y el de satisfactorio y acumulando sus frecuencias porcentuales se obtienen resultados orientados hacia la misma conclusión, existe alguna diferencia de género pero ésta en ningún momento llega a ser significativa ya que se obtiene un valor proporcional de 95.7% de Satisfacción para el género femenino y 95.5% para el femenino acumulando las dos escalas de evaluación. En cuanto al género se observa que la muestra es similar a otros estudios (11) ya que ellos obtuvieron una proporción de hombres de 32.8% y el presente estudio se encontró una proporción de 32.5%. Los resultados de satisfacción se orientan hacia los planteamientos realizados en algunos estudios que reiteran que no existe diferencia entre la satisfacción de la atención odontológica recibida cuando es evaluada por el género femenino con relación al masculino o ésta diferencia no es estadísticamente significativa(12,13). Otros estudios presentados en otro sentido (14) concluyen que los hombres están más relacionados con la satisfacción del paciente al evaluar el servicio recibido en el proceso de atención odontológica, en un 51%. En esta misma orientación algunos (15) concluyen que el género masculino está relacionado con la satisfacción del paciente al momento de evaluar el servicio recibido. Así mismo, otros estudios se orientan hacia diferentes vertientes al mencionar que la satisfacción es mayor en el género femenino y, por otra parte, concluir que existe más satisfacción en el género masculino (16,17), otros estudios mencionan que el sexo es un importante predictor de la satisfacción del paciente (18,19). En cuanto a la edad de las personas que conformaron la presente encuesta se observó que los pacientes estaban distribuidos desde los 3 hasta los 79 años, siendo el rango de 24 a 54 años donde se concentró el 60% de los pacientes, la edad se distribuyó con un promedio de 36.02 años y una desviación estándar de 18.25, al calcular el valor mediano se sabe que el 50% de los pacientes tienen menos de 39.02 años. En el grado máximo de estudios se pudo observar que la mayoría de los pacientes contaba con estudios de primaria (25.0%), seguidos de aquellos que habían estudiado hasta el nivel profesional 24%. El 20% de los pacientes contaba con estudios de educación secundaria, el 11% de los encuestados contaba con estudios de preparatoria, así mismo el 7% contaba con carrera comercial. Referente a la ocupación que tenía los paciente se observa que la mayoría (26.5%) eran personas empleadas seguidas con un 22.0% por aquellos que se encontraban dedicadas al hogar y por el 21% de la muestra que eran estudiantes. De igual manera, al 3% de los pacientes no les aplica esta categoría de ocupación ni grado máximo de estudios por tratarse de niños entre los 2 y 3 años. En el ingreso económico familiar mensual se observa que el 20.5% de ellos, que corresponden a la mayoría, generan ingresos entre los $ 2,500 a $ 4,999 pesos seguidos por aquellos que se encuentran en el rango de los % 5,000 a % 7,499 pesos. El promedio de ingreso económico familiar mensual fue de $ 9,098 pesos con una desviación típica de $ 7,673 pesos, el 50% de los pacientes contaba con un ingreso mensual de menos de $ 6,320 mientras que la cantidad mayor de ingreso que refirió un paciente fue de $ 80,000 pesos mensuales. El primer indicador de atención técnica en evaluar fue el cuidado del personal que atiende con los procedimientos que realiza durante el desarrollo del tratamiento, a este respecto algunos estudios16 refieren que �éste cuidado con los procedimientos en el primer factor de satisfacción de los pacientes que se atienden en clínica. Las estimaciones mayores fueron similares (20) a las observadas, de aquí se desprende que el 57% de los pacientes evaluados por ellos estaban satisfechos con ésta característica del servicio que recibieron. En cuanto al presente estudio se observa que se obtuvieron indicadores de satisfacción mayores a otros estudios (21), ya que se observaron proporciones desde 95 hasta 100% en los niveles de muy satisfactorio y satisfactorio para las evaluaciones de las cinco clínicas donde se realizó el presente estudio. Otros autores(22) refieren en su estudio que éste indicador es una característica para mejorar debido a que no obtuvieron una evaluación satisfactoria, así mismo se presentó un nivel de satisfacción de la atención técnica recibida de 38.6% en el nivel de satisfecho y de 23.8% en el nivel de medianamente satisfecho. Otro indicador de la atención técnica contemplado en el presente estudio fue la habilidad y competencia del profesional de la salud para realizar el tratamiento, éste mismo indicador es contemplado en algunos estudios (23), como un atributo del dentista ideal referido por los participantes de ese estudio. En ese mismo sentido el presente estudio arroja un promedio de 71% en el nivel de muy satisfactorio y de 25% en el nivel satisfactorio para las clínicas de pregrado consideradas en el presente proyecto. Dichos niveles acumulados se presentaron en proporciones desde 90 hasta 100%. La clínica mejor evaluada en éste criterio fue la de odontopediatría con una proporción de 87.5% en el nivel de muy satisfactorio mientras que la evaluada con un 62.5 de sus pacientes en éste mismo nivel fue la clínica de endodoncia. Cabe mencionar en este respecto que ninguna de las cinco clínicas fue evaluada por ninguno de sus pacientes en el nivel de poco satisfactorio o nada satisfactorio. Algunos trabajos (24) presentan que el conocimiento de éstas habilidades y competencias en un factor primordial de permanencia del paciente con el mismo dentista y durante el desarrollo del tratamiento. En este mismo sentido se orientan otros estudios (25), el cual plantea haber obtenido resultados de alta satisfacción de la competencia técnica de los profesionales evaluados por sus pacientes en ese proyecto de investigación. Al considerar los estudios realizados al respecto se observan proporciones muy discrepantes en cada uno de ellos, por ejemplo mientras que algunos estudios(26) presentan proporciones de satisfacción de la habilidad y competencia de sus profesionales en proporciones superiores a 90%, otros(27) proporcionan datos en los niveles de 64.6% de satisfacción. Las observaciones promedio en este tipo de estudios son referenciadas en diversos estudios(28,29), donde se observaron frecuencias de satisfacción de la habilidad y competencia dentro del servicio recibido de 83 y 83.2% respectivamente. En esta misma dimensión, se desprende la seguridad del profesional de la odontología al momento de atender a su paciente, dicho indicador es mencionado como un elemento primordial con la permanencia del paciente con el dentista que le realiza el tratamiento (30). Al observar éste indicador en el presente estudio se observó la importancia referida por los pacientes en ello, en promedio las clínicas de pregrado que fueron contempladas en el estudio arrojaron valores promedio de 68.5% en la evaluación de muy satisfactorio y un promedio de 27% que fueron evaluadas como satisfactorio. Es de mencionar que dichas clínicas fueron consideradas por mas del 90% de sus pacientes en los niveles de muy satisfactorio o satisfactorio siendo la clínica de odontopediatría a la que le correspondió la mejor evaluación con un 77.5% mientras que las de más baja evaluación, sin considerar que por ello se hayan otorgado un servicio deficiente, fueron las de periodoncia y endodoncia con un 67.5% de sus servicios prestados en el nivel de muy satisfactorio con respecto a la seguridad de la anestesia. La seguridad percibida por el paciente, en cuanto al uso de procedimientos adecuados que disminuyan el riesgo de contagio durante su tratamiento fueron considerados dentro de los elementos de la dimensión del ambiente de atención, en este apartado en promedio el 95% de los pacientes del presente estudio refirieron proporciones del 95% o superior por lo que éste indicador se ubicó mayoritariamente en las escalas de muy satisfactorio y satisfactorio. Esta evaluación se orienta a la conclusión que refiere que la seguridad de no contagiarse durante la consulta odontológica es un factor elementar para permanecer como cliente con el mismo profesional de la odontología (31). A la vez, el presente estudio refiere valores similares a otras conclusiones donde se observaron indicadores de muy alta evaluación en cuanto a la seguridad sentida por el paciente con este respecto (32). Al indagar si el paciente observó la solución al problema que motivó la visita con el dentista, se observa que los pacientes de las cinco clínicas refirieron proporciones entre el 55 y 75% en los niveles de muy satisfactorio, así mismo aquellos que evaluaron este indicador con el nivel de satisfactorio presentaron proporciones entre el 22.5 �y el 35%. Se puede obtener de estos resultados que las cinco clínicas evaluadas en el presente estudio presentaron frecuencias porcentuales del 92.5% al 100% en los niveles de satisfactorio y muy satisfactorio. Un indicador por demás elemental al considerar una evaluación de la atención técnica del servicio odontológico es la calidad del tratamiento realizado al paciente, en este sentido fueron evaluados los pacientes incluidos en la muestra de la presente investigación donde se determinó que proporciones entre el 92.5% y el 100% de los pacientes de cada clínica consideraron la calidad del tratamiento recibido como muy satisfactorio y satisfactorio. La clínica mejor evaluada en este sentido fue la de odontopediatría ya que el 77.5% de sus pacientes la evaluaron en el nivel de muy satisfactorio mientras que en el nivel de satisfactorio la clínica mejor ubicada fue la de coronas y puentes con un 37.5% de los pacientes en este indicador, en general las clínicas que obtuvieron un 100% de pacientes que les evaluaron la calidad del tratamiento como satisfactorio y muy satisfactorio fueron las clínicas de odontopediatría y periodoncia. Dichos resultados se asimilan a los presentados en diversos estudios donde la mayoría de sus pacientes evaluaron éste indicador como muy satisfactorio, así como otros estudios en los que se refiere que la mayoría de sus pacientes consideraban la calidad de la atención como satisfactoria (33). Otros autores(34) reiteran éstos resultados al concluir en su estudio que la calidad del tratamiento recibido es una variable asociada a que el paciente regrese a realizarse otro tratamiento con el mismo dentista, así mismo se concluye una dependencia de 85% entre la calidad del tratamiento y el grado de satisfacción del paciente (35). Existen estudios (36,37,38) donde las proporciones de calidad del tratamiento se presentan en frecuencias inferiores a las del presente estudio, ellos determinaron una frecuencia de 51% para la excelencia de este indicador. Así mismo, algunos autores (39) refieren proporciones de satisfacción de este indicador de 74.1%, la contraparte de éstos resultados (40) es donde los pacientes indicaron un 7.93% de satisfacción de este elemento, algunos (41) describen evaluaciones en el nivel de baja satisfacción (42). Otro elemento de la atención técnica considerado en la presente investigación es la ausencia de secuelas y complicaciones posteriores al tratamiento, a este respecto, algunos autores concluyen que éste influye un 6.2% en la satisfacción general de los pacientes al realizarse un tratamiento odontológico (43). Los pacientes contemplados para el presente estudio evaluaron este indicador en un 64.5% en el nivel de muy satisfactorio y en un 31% para el nivel satisfactorio, de dichas clínicas las mejor evaluadas en el nivel de muy satisfactorio fueron las de periodoncia y endodoncia mientras que en el nivel satisfactorio fueron las clínicas de coronas y puentes y la de periodoncia; en general la clínica evaluada con el 100% de sus pacientes en los niveles de muy satisfactorio y satisfactorio fue la de Periodoncia. Con respecto al indicador de organización y orden en el proceso de atención se obtuvieron frecuencias del 65% al 77.5% en el nivel de muy satisfactorio en cada una de las cinco clínicas contempladas en el presente estudio mientras que el nivel satisfactorio se presentó desde el 17.5% hasta el 30% para las cinco clínicas. Para éstas mismas clínicas las frecuencias porcentuales acumuladas para los niveles de muy satisfactorio y satisfactorio se presentaron en proporciones de 95% u otros valores superiores. Otro indicador de la dimensión de atención técnica considerado fue la modernidad de los equipos utilizados durante el proceso de atención odontológica, aquí se presenta que las cinco clínicas obtuvieron más del 90% en los indicadores de muy satisfactorio y satisfactorio. Las clínicas mejor evaluadas en este ámbito fueron la de odontopediatría y periodoncia con un 100% de sus evaluaciones en los niveles mencionados con anterioridad, la clínica con la evaluación de 92.5% a la que se le otorgó la frecuencia menor en esta evaluaciones fue la de coronas y puentes. La presencia de equipos funcionales en el ámbito de la atención odontológica fue evaluada por los pacientes como un indicador de la atención técnica, a este respecto se presenta que las cinco clínicas presentaron valores del 95% o niveles superiores en las categorías de muy satisfactorio o satisfactorio. Las clínicas mejor evaluadas en este ámbito fueron las de coronas y puentes, odontopediatría y periodoncia con un 95%, seguidas de las de endodoncia e integral con un 97.5% según la evaluación otorgada por los pacientes a los que se les brindó el servicio odontológico. El presente trabajo concluye que no existe diferencia significativa entre los niveles de satisfacción con respecto al género de los pacientes evaluados y que existe relación entre las clínicas donde los pacientes fueron atendidos y su grado de satisfacción con respecto a los indicadores observados en las dimensiones de la atención técnica. Se determinó que los indicadores de la atención técnica son factores determinantes de la recepción del servicio como el paciente lo esperaba y determinantes para que el paciente recomiende el servicio recibido. Resumen �La satisfacción del paciente es un elemento fundamental en la evaluación de los servicios de salud y se considera una respuesta actitudinal y de juicio de valor que el usuario construye, producto de su encuentro e interacción con el servicio. El objetivo es confrontar la atención técnica del servicio odontológico con los niveles de satisfacción percibidos y los elementos de satisfacción del cliente. El diseño de investigación fue observacional, descriptivo, transversal y prospectivo. La población de este estudio consistió en 5 grupos de 40 pacientes para igual número de clínicas de especialidad odontológica. Se observó que existe relación entre las clínicas y el grado de satisfacción de la atención técnica (p<0.05). También se observó relación entre el grado de satisfacción y la recepción del servicio como el paciente lo esperaba, la recomendación del servicio y la intención del paciente de regresar en caso de requerir otro tratamiento. (p<0.05). Así mismo se concluyó que la atención técnica está relaciona con el grado de satisfacción del paciente. Además que la atención técnica es un factor determinante de la recepción del servicio como el paciente lo esperaba, predisponentes para que recomiende el servicio y fundamentales para la intención de regresar a recibir otro tratamiento en caso de requerirlo. Palabras Clave: satisfacción, servicio odontológico, atención odontología Abtsract Patient satisfaction is a key element in the evaluation of health services and is considered a behavioral response and opinion of value that the user builds a product of his encounter and interaction with the service. The research design was observational, descriptive, transversal and prospective study. The study population consisted of 5 groups of 40 patients for the same number of dental specialty clinics. It was noted that there is a relationship between clinical and satisfaction of technical care (p <0.05). Also there are relationship between satisfaction and service reception and patient waiting for him, the recommendation of the service and the patient's intention to return if they require further treatment. (p <0.05). It also concluded that technical care is related to the degree of patient satisfaction. In addition to technical care is a key factor in receiving the service as expected by the patient, predisposing to recommend fundamental service and intend to return to receive further treatment in case of need. Keywords: satisfaction, dental services, dental care Referencias 1. Seclén-Palacin J y CH. Darras 2005. Satisfacción de usuarios de los servicios de salud: Factores sociodemográficos y de accesibilidad asociados. Perú, 2000. 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Torres López* Departamento de Educación Humanidades y Artes, Universidad Nacional Experimental de Guayana (Puerto Ordaz, Estado Bolívar, Venezuela), *Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, (Guadalajara, Jal., México) E-mail: plugo@uneg.edu.ve mplugo@hotmail.com Introducción La presente investigación se ha desarrollado en el contexto laboral del docente universitario quién ejerce su praxis en la educación superior, en la Universidad Nacional Experimental de Guayana (UNEG), ubicada en la Ciudad de Puerto Ordaz, Estado Bolívar, (Venezuela). El sujeto de estudio está representado en el ser humano (docente universitario), quien es un académico que en su praxis docente realiza una diversidad de acciones que se derivan de su rol, pero a la vez éste tiene una interacción con sus pares como es la familia, el área social y laboral. En su acción laboral, el docente tiene una responsabilidad producto de su carga académica que pudiese estar representada en las actividades de docencia, de investigación y extensión, las cuales pudiesen influir en su percepción de bienestar producto de su trabajo y afectar su funcionalidad y productividad, además de repercutir en su vida en general La problemática que se pretende abordar está enfatizada en el docente universitario de la UNEG, que en su praxis académica desarrolla una diversidad de funciones, tal como la formación de los estudiantes a través de las diferentes cátedras o asignaturas que facilita en función de su perfil profesional, además de la función de investigación y de extensión que debe cumplir. Posee un escalafón universitario que lo acredita como ordinario (garantizándole estabilidad laboral) o contratado (aspirante a ingresar al escalafón universitario mediante concurso de oposición). De esta manera está implícito en el Reglamento de Personal Académico de la UNEG (1). La praxis de la docencia está en presencia de actividad física haciendo uso de sus recursos comunicativos e intelectuales, así como de equipos y otros tipos de instrumentación que utiliza para facilitar su función, que pudiese afectar o disfrutar su desempeño académico, incidiendo en su bienestar, por lo cual, puede presentar situaciones de sentirse angustiado, presionado, con mucha tensión o sentirse a gusto con su hacer académico, y es a través de su visión emica que podrá expresar como percibe subjetivamente su bienestar y su salud mental, por lo que se considera de vital importancia abordar esta problemática que no ha sido estudiada en el sector universitario con sus trabajadores En la literatura científica que se ha revisado hasta el momento, no se ha encontrado alguna evidencia que permita acceder a los hallazgos que permitiera en un primer momento comprender esta problemática y tener un acercamiento al área de conocimiento que se pretende indagar. Sin embargo se han encontrado algunos estudios relacionados con estrés en docentes universitario Caso LUZ, URBE y UNICA en Venezuela (2). En la praxis de vida de los docentes universitarios en relación a su actividad académica su percepción de bienestar y de la salud mental, es muy importante a la hora de profundizar desde la visión emic lo que percibe el docente en relación a su trabajo, por cuanto representaría un aporte al área de la educación superior en relación al ámbito laboral y por consiguiente al área de la salud laboral. Por consiguiente, la condición de bienestar y de salud mental del docente universitario con su trabajo, implica la manera de cómo éste pueda percibirse, es decir, con su parte física, social y dentro de estos aspectos está presente la salud mental, en la cual hay una relación hacia cómo se maneja el docente para estar ante esa condición de bienestar, ya que en ella subyacen una series de elementos que convergen en relación al modo de disfrutar su praxis de vida, cómo perciben su acción docente en el espacio universitario, la educación que han recibido, cómo afronta los problemas académicos donde se desenvuelven en su praxis profesional, los obstáculos y presiones producto de la vida laboral. �En este orden de ideas, se ha encontrados estudios que desde diferentes perspectivas teóricas ha estudiado la visión emic, es decir, desde adentro de los sujetos, desde el punto de vista de la gente común en la que se pueda estudiar un tema de interés a partir del estudio del concepto de salud mental y bienestar, en donde sus percepciones, representaciones sociales y sus significancias han conducido a clarificar las aproximaciones teóricas en el área de la salud laboral, entre estos estudios se mencionan Berenzón y Mora (3); Torres et al (4), Torres y Munguía (5). Berenzón y Mora (6), al analizar las percepciones de la población adulta relacionada con sus padecimientos se encontró que a la salud mental se le asoció a la capacidad de ser feliz, al optimismo, las libertad, voluntad y al entusiasmo de vivir, conducente al mantenimiento de relaciones armónicas entre individuos-sociedad y individuo-religiosidad (Dios). Torres et al (7) realizaron un estudio que condujo a explorar las dimensiones conceptuales del bienestar de personas con padecimientos crónicos de la ciudad de Guadalajara, México. Participaron 40 personas con diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial en un estudio transversal exploratorio a través de entrevistas semiestructurada y utilizando técnicas de estados libres y sorteo de montones. Se indagaron términos asociados al concepto de bienestar y grupos de dimensiones conceptuales, se encontró que las dimensiones comunes en las concepciones fueron: ser responsable, la felicidad (con las subdimensiones de tranquilidad, tener fe y tener salud), la disciplina (subdimensiones: desarrollo y mantenimiento de prolongar la vida) y el vivir a gusto. Las personas participantes mostraron en dichas dimensiones una visión holística del concepto de bienestar. Las dimensiones de responsabilidad y disciplina hacen referencia a decisiones voluntarias de tipo personal, donde la familia y el aspecto comunitario no son incluidos. La segunda dimensión es sobre los elementos de tipo mental y social donde se incluyó la felicidad y el vivir a gusto. Se encontró asociación del concepto de bienestar con el de salud mental. Torres y Munguía, (8) realizaron un estudio que logró identificar las representaciones sociales sobre la salud y la enfermedad mental de la población. En este estudio la representación social del concepto de salud mental destacó a los estados emocionales, además de características y habilidades que tienen que ver más con capacidades de tipo individual, en detrimento de lo social. La salud mental entendida de esta forma lleva como fin la estabilidad personal, el tener calidad de vida…así como la comunicación con otras personas. Estas investigadoras hallaron en la definición del concepto de salud mental poca delimitación, ya que se reportaron una variedad de palabras asociadas y pocos componentes específicos del término. El propósito de este artículo está centrado en identificar la percepción del bienestar subjetivo en el trabajo de docentes universitario de la UNEG Venezuela, lo cual conlleva a describir las implicaciones de dicha percepción de bienestar con la salud mental y el trabajo docente universitario. Material y Métodos Se asumió la metodología cualitativa con diseño de estudio de caso, el cual está definido como “una descripción intensiva, holística y un análisis de una entidad singular, un fenómeno u unidad social”. (9). En este orden de ideas, Merriam, citado por Pérez, (10) presenta una tipología del estudio de caso donde los agrupa en interpretativo, descriptivo y evaluativos. En este sentido, se asume en esta investigación el tipo de estudio de caso interpretativo por considerarlo congruente con la visión paradigmática y el marco metodológico que sustenta el estudio y por que presenta las siguientes características: se obtiene información con la finalidad de interpretarla que conduzca a plantear elementos teóricos acerca de lo que se estudia en esa realidad, esto conlleva a generar categoría conceptuales que permitan dar luz a una discusión de los presupuestos que pudiesen emerger de la realidad estudiada como lo es la percepción del bienestar subjetivo relacionado con el trabajo. El lugar del estudio fue la UNEG, la cual es una universidad pública venezolana, ubicada en el Estado Bolívar, en la Región Guayana caracterizada por las industrias básicas y por su potencial hidroeléctrico, en ella se forman profesionales en las áreas del conocimiento en Administración y Contaduría, Ingeniería Informática, Forestal e Industrial, Educación Integral, Tecnología Agropecuaria y Turismo. Este estudio se realizó durante el primer semestre del 2008 al segundo semestre del 2009. Para efecto de la investigación el universo estuvo representado por los docentes universitarios de la UNEG, que para el semestre 2008 se tenían registrado 497 docentes en el Sistema Integrado de Personal de la Dirección de Recursos Humanos de la Universidad Nacional Experimental de Guayana, de los cuales 248 docentes cumplen con los requisitos para su selección para el estudio, de éstos se tomó una muestra propositiva de 20 �docentes con mayor antigüedad dentro del escalafón universitario, asumiendo el muestreo propositivo por conveniencia según lo que plantea Rice y Ezzy (11). De estos 20 profesores que participaron en el estudio, 8 son del sexo femenino y 12 del sexo masculino, sus edades fluctuaban de 44 a 62 años con un promedio de edad de 53 años, 2 eran solteros, 11 casados y 7 divorciados. El número de años de servicios en la UNEG variaba de 15 a 24 años, con un promedio de 21 años. La mayor parte de ellos viven en la ciudad de Puerto Ordaz y se les puede ubicar en un nivel socioeconómico medio alto. La selección de los participantes fue basada en los siguientes criterios que se utilizaron para la escogencia de los sujetos de la investigación, estando determinados por los siguientes elementos: -De origen laboral: El docente que participó en la muestra respondió a las siguientes características: tener un escalafón de ordinario, ser dedicación exclusiva, tener la categoría de asistente, agregado, asociado , titular, y ser el de mayor antigüedad en la categoría, estar activo en la docencia así esté cumpliendo función de investigación y extensión. -Organizacional: El docente debe estar laborando en cualquiera de las sedes de la universidad y pertenecer a cualquiera de los departamentos académicos de la institución. En la presente investigación para la recolección de los datos y registrar esos datos, se utilizó la entrevista en profundidad entendiéndose ésta como los “reiterados encuentros cara a cara entre el investigador y los informantes; encuentros éstos dirigidos hacia la comprensión de las perspectivas que tienen los informantes respecto de sus vidas, experiencias o situaciones, tal como lo expresan con sus propias palabras” (12). Haciendo uso del grabador, de la toma de nota y de la observación no participante, del informante al momento de realizar la entrevista así como del contexto donde se desarrolla la misma. Es importante expresar que la recolección de los datos ocurrió en ambientes naturales de cotidianidad laboral del docente universitario, como fue el espacio académico de la Universidad desarrollándose las entrevistas en diferentes escenarios: cubículo del profesor, oficinas administrativas, asociación de profesores (APUNEG), casa de profesor, pasillo del cafetín sede Chilemex, aula de clase. El método de análisis de la información se hizo a través del análisis de contenido temático, este procedimiento consiste según Minayo, (13) “en descubrir los núcleos de sentido que componen una comunicación cuya presencia o frecuencia signifiquen alguna cosa para el objetivo analítico trazado”… Expresa la autora, que “cualitativamente la presencia de determinados temas denota los valores de referencia y los modelos de comportamientos presentes en el discurso”. Es importante focalizar que para este proceso se utilizo la herramienta informática del Atlas ti. De acuerdo a lo establecido en las Normas para la Investigación Social y humanística que plantea el Código de Bioética y Bioseguridad del Ministerio de Ciencias y Tecnología de la República Bolivariana de Venezuela, (2002) que establece: con excepción de los diseños metodológicos tipo encuesta anónima y las observaciones naturalista o fenomenológicas, todo proyecto de investigación en las áreas sociales y humanísticas que involucre contacto directo con individuos y comunidades debe incluir el modelo de consentimiento previa información que debe explicarse para obtener la colaboración correspondiente. En el presente estudio se realizó con todo el respeto que merecen los participantes, se brindó seguridad psicológica, guardar su confidencialidad, se solicitó el consentimiento por escrito de su participación, el derecho de sentirse informado en relación a los avances de la investigación, su participación fue voluntaria, previa reuniones y contactos personales a fin de seleccionar a los docentes universitarios, que cumplían con los criterios de selección para este estudio, se resguardó el anonimato de los sujetos de la investigación. Resultados La categoría Implicación Bienestar/Salud Mental se ha definido como las Opiniones personales que tiene el docente universitario en relación a las implicaciones de su condición de bienestar con su salud mental. Los docentes universitarios en sus percepciones acerca de la concepción que tiene de su salud mental han �expresado que es Normal, Buena, Excelente y Sana, en una manera expresiva y sencilla de concebir su salud mental. En este sentido manifiestan: “Mi salud mental es excelente” (Caso Informante 01PE), “Yo creo que es bastante buena” (Caso Informante 03SE), Creo que es normal, está bien” (Caso Informante (07BA). Los docentes conciben a su salud mental como la capacidad de sentir bienestar por lo que han expresado: “Yo creo que un indicio de la salud mental es la capacidad de sentir bienestar, afecto, compromiso consigo mismo y con los demás y que los demás perciban que eso es así.” (Caso Informante 09 DL), “Mi salud mental ha tendido al bienestar…” (Caso Informante 08OJ). Mientras que otro grupo de docentes perciben a su salud mental está en situación de riesgo, de miedo, situación de estrés, capacidad de perder la memoria, desequilibrar un poco, por lo que a continuación se presenta la siguiente evidencia: “Mira que como docente trabajo con ideas, mi salud mental está en su situación de riesgo, la salud mental de un docente intelectual siempre está amenazada, si el docente intelectual por tener un trabajo reflexivo, intelectual, permanente, tiende a ser afectado por estrés, depresión, ansiedad, insomnio, yo he sido víctima de insomnio, yo ahorita soy feliz lo he superado, hay tantos poetas y escritores con rollos por ahí, no es fácil puntualizar mucho, si eso el docente su salud mental siempre está asediada por percances que podría afectar su salud mental.” (Caso Informante 20PMJD) Expresan los informantes que el bienestar, es sentirse bien, lo cual implica que la salud mental está bien, también expresan que la armonía, la tranquilidad y el equilibrio son elementos importante para las condiciones de bienestar, por cuanto, le permite una percepción de ese bienestar, que los conduce a estar consciente y a tener una mente sana. Otros han expresado que el tener consciencia le ha permitido darse cuenta de situaciones que han producido un desequilibrio emocional donde han tenido que intervenir. Han expresado que la salud mental es una condición biológica, mientras que otros han manifestado que la salud mental al no tener bienestar, motivado a los problemas tienden a tener la mente ocupada que los lleva a desequilibrios emocionales, momentos depresivos y deseos reprimidos alterando la salud mental producto, de que el bienestar no ha sido satisfecho. Se presenta a continuación las evidencias manifestadas por los informantes: “…si no hay salud mental no hay bienestar, eso no implica que no hay bienestar como no hay conciencia de que se tiene bienestar, el estar consciente es parte del bienestar” “El bienestar depende de la salud mental, tanto bienestar tienes como sana está tu mente, eso es directamente proporcional”. (Caso Informante 03SE) “…la falta de bienestar o percepción de falta de bienestar puede afectar la salud mental porque la falta de bienestar, es insatisfacción y eso genera deseo reprimido no satisfecho, ocupa tu mente, altera tus emociones”. (Caso Informante 06CL) “Creo que la salud mental no es producto de las circunstancias, sino que hay una condición biológica en ella… “.(Caso informante 12BD) “…sin salud mental no puede haber sensación de bienestar, creo que el bienestar es sentirse bien…” (Caso Informante 13 GC) “…si tú no tienes bienestar, tranquilidad, tú no puedes tener una salud mental optima, en mi opinión particular, así de sencillo, porque si la tranquilidad falta se altera la salud mental.” (Caso Informante 16AJ) “…yo soy una persona de buen humor eso me satisface mucho, pero tengo momento depresivos y cuando me encuentro ante la no satisfacción de mi bienestar, siento yo que muy buen humor disminuye y aumenta mis momentos depresivos, al no lograr mi satisfacción plena de bienestar.” (Caso Informante 17HF) “…pienso que debe haber una armonía entre la salud metal y las condiciones de bienestar de las personas para que puedan funcionar y ser productivas en su sitio de trabajo”. (Caso Informante 18GF) �Se presenta a continuación (ver Figura 1) un resumen de la categoría Implicación Bienestar/Salud Mental, el cual se desprende de las opiniones aportadas por los informantes en cuanto a las implicaciones de su bienestar con su salud mental: Figura 1. Mapa o Diagrama Conceptual de la categoría Implicación Bienestar/Salud Mental. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos suministrado por los informantes en la entrevista en profundidad. En el diagrama anterior se muestra un resumen de las opiniones de los docentes universitarios en relación a las implicaciones de su condición de bienestar con su salud mental, todos coinciden en que el bienestar tiene una relación directa con la salud mental, en este sentido se describe, que el bienestar es sentirse bien lo cual implica que la salud mental está bien, también expresan que la armonía, la tranquilidad y el equilibrio son elementos importante para las condiciones de bienestar, por cuanto, le permite una percepción de ese bienestar, que los conduce a estar consciente y a tener una mente sana. Otros han expresado que el tener consciencia le ha permitido darse cuenta de situaciones que han producido un desequilibrio emocional donde han tenido que intervenir. Han expresado que la salud mental es una condición biológica, mientras que otros han manifestado que la salud mental al no tener bienestar, motivado a los problemas tienden a tener la mente ocupada que los lleva a desequilibrios emocionales, momentos depresivos y deseos reprimidos alterando la salud mental producto, de que el bienestar no ha sido satisfecho. Discusión El objetivo que guío este estudio se cubrió ya que se logró identificar la percepción del bienestar subjetivo en el trabajo de docentes universitario de la UNEG, así como describir las implicaciones de dicha percepción de bienestar con la salud mental y el trabajo docente universitario. En el caso del estudio realizado por Sanchéz de Gallardo y Maldonado-Ortíz (14) en relación al estrés como una determinante para ocasionar deterioro en la salud de los docentes universitario activos y lo relacionamos con este estudio, la percepción desde la visión emic de los informantes es que su salud mental está en situación de riesgo, de miedo, situación de estrés, capacidad de perder la memoria, desequilibrar un poco. Los docentes universitarios describen la Salud Mental con palabras que entre ellas no son sinónimos, sino que en su concepción personal y léxico utilizado la describen como “normal, buena, excelente, sana” en una manera expresiva y sencilla de concebir su salud mental, éstos hallazgo se relacionan con lo encontrado en la investigación realizada por Torres y Munguía, (15) en lo referente a la poca delimitación que tienen los sujetos informantes en la concepción de salud mental. En dicha percepción asocian salud mental con su condición mental para hacer realidad los planes personales mediante ejercicios mentales, le atribuye a la salud mental las emociones, sentimientos y el bienestar. El “darse cuenta” como aprendizaje es percibido como un elemento de la salud mental que es atribuido al estar y ser consciente de las reacciones del cuerpo y eso conlleva a estar consciente de la impulsividad por el carácter que se tiene, perciben a la salud mental como la capacidad de sentir bienestar asociado ese bienestar a la tranquilidad, al equilibrio y al afecto así como al cuido. Las percepciones de los informantes coinciden en que el bienestar tiene una relación directa con la salud mental, para ellos el bienestar es sentirse bien, estar sano, lo cual implica que la salud mental está bien, expresan que la armonía, la tranquilidad y el equilibrio son condicionantes del bienestar. Por lo que, los hallazgos encontrados están asociado a lo planteado por Torres et al (16) donde encontraron asociación del concepto de bienestar con el de salud mental. Por lo que se puede afirmar, según los resultados de este estudio, que el bienestar, es sentirse bien lo cual implica que la salud mental está bien, también expresan que la armonía, la tranquilidad y el equilibrio son elementos importantes para las condiciones de bienestar, por cuanto, le permite una percepción de ese bienestar, que los conduce a estar consciente y a tener una mente sana. Otros han expresado que el tener consciencia le ha permitido darse cuenta de situaciones que han producido un desequilibrio emocional donde han tenido que intervenir. Han expresado que la salud mental es una condición biológica, mientras que otros han manifestado que la salud mental al no tener bienestar, motivado a los problemas tienden a tener la mente ocupada que los lleva a desequilibrios emocionales, momentos depresivos y deseos reprimidos alterando la salud mental producto, de que el bienestar no ha sido satisfecho. La visión cognitiva que tienen los informantes sobre el conocimiento de bienestar, se refleja que en su visión emic, el bienestar para ellos es “Estar bien” lo cual conlleva a (Sentirse a gusto, a estar mejor y sentirse bien), es “Calidad de Vida”, ven al bienestar como “Felicidad” en relación a la felicidad expresan (Sentirse feliz, estado de equilibrio, sistema con armonía y tranquilidad), esta visión de los �docentes universitarios coincide con lo encontrado por Torres et al (17) en sus hallazgo: “la felicidad”, “la tranquilidad”, “el tener salud y vivir a gusto” son subdimensiones encontradas en el concepto de bienestar, por estos autores. Se encontró que los docentes universitarios en sus percepciones han vivenciado en su visión de bienestar a la felicidad y el “Logro de Libertad”, (“es el logro de la libertad y la felicidad, uno es libre cuando logra lo que ha aspirado”), estos hallazgo tienen una relación con lo encontrado por Berenzón y Mora, (18) en relación a la salud mental donde está asociado la salud mental con la capacidad de ser feliz y la libertad. Quizás sea esta una razón de asociación e implicación de salud mental con bienestar. Conclusiones En este orden de ideas, las dimensiones de la vida laboral del docente presenta una significancia en el trabajo que desarrolla en los espacios académicos donde su praxis está integrada a una triada de funciones como lo es, la academia, la extensión e investigación. En este sentido, subyace que su vida laboral transcurre dentro de su cotidianidad entre lo que vivencia en las aulas con sus estudiantes y con los compañeros de trabajo, además de las acciones sociales que se derivan o emergen del entorno laboral. Sin embargo describen, que su salud mental presenta un “equilibrio emocional” asociado ese equilibrio a la aceptación de críticas, al cambio de actitud errónea y a la estabilidad emocional. La salud mental es percibida con el hecho de estar consciente y tener una mente sana, para darse cuenta de situaciones en el que se han producidos desequilibrio donde han tenido que intervenir. La salud mental forma parte del bienestar de todos los individuos, pero a pesar de ello, en este estudio se encontró unas percepciones negativas que incluyen desequilibrios emocionales que emergen en momentos depresivos, deseos reprimidos debido a que el bienestar no ha sido satisfecho. En la visión de los docentes universitarios, el bienestar tiene una relación directa con la salud mental, por lo tanto, su implicación en la salud mental y el bienestar se concluye, que todos los informantes describen la salud mental con una tendencia positiva de bienestar, con el hecho de sentirse bien mas sin embargo, existen ciertos elementos que considero importante destacar como una tendencia marcada en la salud mental hacia aspectos que se podrían considerarse negativos por cuanto, los informantes han expresado que en ella está presente alteraciones y desequilibrio emocional, por lo cual, si la salud mental está alterada con algunos de estos elementos por consiguiente, tiene implicaciones en el bienestar del docente, según su visión emic. Con base a lo anterior puedo certificar que la percepción del bienestar subjetivo por parte de los docentes universitarios, es en efecto un problema global y que por lo tanto, requiere de una mayor profundización, no solo para dar a conocer a la comunidad cientifica y académica su problemática, sino que se hace necesario e importante conocerla, aprehenderla de la realidad a fin de interpretarla, describirla y explicarla, con constructos que emerjan desde adentro de los sujetos informantes, es decir desde una visión emic, esto conllevaría a mejorar la calidad de vida laboral del docente universitario que pudiese repercutir en su bienestar laboral y que pueda generar en la práctica programas conducentes a puestos de trabajos saludables en el contexto de la universidad venezolana y por ende del trabajador, en este caso, el docente y expandirse hacia las demás áreas universitarias y sus trabajadores. En el desarrollo del estudio no se presentaron ningún tipo de limitaciones que se debido a que la investigación se desarrolló dentro de la institución en la cual labora la investigadora. Esta investigación permitirá abrir nuevos caminos en el área de las ciencias de la salud en el trabajo, que conduzcan al estudio de la subjetividad desde una visión emic del trabajador indistintamente del área laboral al cual está inmerso y que pueda profundizar en el conocimiento de la percepción del bienestar subjetivo relacionado con el trabajo. En este sentido, se necesita ir profundizando en el estudio del bienestar subjetivo hacia el área del contexto laboral que permita el logro de aproximaciones teóricas en ésta área del conocimiento, por lo que se generan nuevas interrogantes: -¿Cómo perciben los trabajadores su bienestar en su praxis cotidiana? -¿Cómo percibe el trabajador su bienestar acerca de su salud y su praxis laboral? -¿Que interacciones se derivan de la praxis laboral como producto de la salud mental? -¿Cómo se siente el trabajador cuando evalúa su bienestar? Estas interrogantes surgen a partir de la reflexión y de los hallazgo, esto apunta a que se continúe explorando, examinando e investigando el área del conocimiento del bienestar subjetivo a partir de espacios contextuales �donde el trabajador sea un informante abierto, dispuesto a participar en una experiencia de este tipo, donde se haga uso de diseños metodológicos de corte cualitativo haciendo uso de técnicas que permitan un diálogo abierto, donde se le bride seguridad psicológica al participante, de manera que éste pueda expresar su experiencia personal, su percepción del trabajo mediante su visión emic, que permita conocer sus valores, metas, sueños, expectativas, emociones, sentimientos, entre otros elementos de interés para el estudio del bienestar subjetivo. Resumen La presente investigación ha sido desarrollada en el escenario académico de una universidad venezolana. Su propósito es identificar la percepción del bienestar subjetivo en el trabajo de docentes universitario, lo cual conlleva a describir las implicaciones de dicha percepción de bienestar con la salud mental y el trabajo docente universitario. Se asumió la metodología cualitativa con diseño de estudio de caso, participaron los docentes de mayor antigüedad y con escalafón de ordinario, en las categorías desde asistente, agregado, asociado y titular, la muestra fue propositiva de 20 docentes. Se utilizó la entrevista en profundidad y para el análisis de los datos, el cual fue realizado mediante análisis temático con el apoyo del software Atlas Ti. Concluyó en el concepto de salud mental coexisten elementos de tipo positivo tales como una tendencia positiva de bienestar además del hecho de sentirse bien. Por otro lado incluyeron visiones negativas como son las alteraciones y el desequilibrio emocional. Por lo tanto la visión de bienestar desde los docentes universitarios presenta una perspectiva ambigua. Palabras claves: salud mental, bienestar, trabajo, docencia universitaria. Abstract This research has been developed in the academic scene at a Venezuelan university (UNEG). Its purpose is to identify the perception of subjective well-being in the work of university teachers, which leads to describe the implications of that perception of mental health wellness and work in university teaching. We started design methodology qualitative case study, involving more senior teachers and regular ladder in the categories from assistant, added, partner and owner, the sample was purposive 20 teachers. Was used in-depth interviews and data analysis, which was conducted through thematic analysis with the support of Atlas Ti software. Concluded on the concept of coexisting mental health of positive elements such as a positive trend of welfare in addition to feeling good. On the other hand included negative views such as emotional disturbances and imbalance. Therefore the vision of being university teachers from presenting a view unambiguous. Key words: mental health, welfare, work, higher education Referencias 1. Reglamento del Personal Académico de la UNEG. (Resolución Nº CU-O-13-622). (2004, Octubre 11). Consejo Universitario de la UNEG, Acta NºO-13, Octubre 11, 2004. 2. Sanchéz de Gallardo, M. y L. Maldonado-Ortíz 2003. Estrés en docentes universitarios caso Luz, Urbe y Unica. Revista de Ciencias Sociales 9 (2): 323-335 3. Berenzón, S. y J. Mora. 2005. Los padeceres emocionales cotidianos: percepciones y creencias en dos poblaciones de la ciudad de México. Investigación en salud; 7,3:181-187. 4. Torres T., C. Aranda, M. Pando y J. Salazar 2007. Dimensiones conceptuales del bienestar de personas con padecimientos crónicos. RESPYN 8,4, Oct-Dic. 2007. [serie en red] htpp:www.uanl.mx/publicaciones/respyn/viii/4/articulos/bienestar.htm(1of8)[08/04/2008 04:34:29 p. m] 5. Torres T. y J. Munguía 2007. Desde el bienestar psicológico hasta la demencia. Representaciones sociales sobre los conceptos de salud mental y enfermedad mental. En (M. Pando y J. Salazar) Temas de condiciones de trabajo y salud mental. Universidad de Guadalajara, México. Cap.1: 14-38. 6. Berenzón, S. y J. Mora, Op. cit. �7. Torres T., et al, Op. cit. 8. Torres T. y J. Munguía, Op. cit. 9. Pérez, S. G., 1994. Investigación cualitativa. Retos e interrogantes. Madrid. Editorial La Muralla, S. A. 10. Idem. 11. Rice, P. and D Ezzy 1999. Qualitative Research methods: A haelth focus. Oxford Univ. Press. 12. Taylor, S. y R. Bogdan 1996. Introducción a los Métodos Cualitativos de Investigación. Buenos Aires: Editorial Paídos. 13. Minayo M. C. 1995. El desafío del conocimiento. Investigación cualitativa en salud. Buenos Aires. Lugar editorial S.A.: 165-207. 14. Sanchéz de Gallardo, M. y L. Maldonado-Ortíz, Op. cit. 15. Torres T. y J. Munguía, Op. cit. 16. Torres T., et al, Op. cit. 17. Idem. 18. Berenzón, S. y J. Mora, Op. cit. �LINFEDEMA SECUNDARIO A CÁNCER DE MAMA: ¿UNA POSIBLE SECUELA A CONSIDERAR? Luz Margarita Jiménez-Pérez (1), Edgar Alejandro Zepeda-Ornelas (1), Priscila Karen Laguna-Macías (1), María (1), (2) Gabriela Frías-Terrones Blanca Meza-León 1Departamento de Salud Pública, CUCS, Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México). 2Asociación Linfática de México, A.C. (México, D.F., México). E-mail: luzmagojimen@hotmail.com Introducción A nivel mundial, anualmente, se diagnostican más de un millón de casos de cáncer de mama (1). Se considera el cáncer más prevalente, ya que según estimados, aproximadamente 4.4 millones de mujeres con este diagnóstico en los últimos 5 años, sobreviven actualmente (2). En México, ocupa actualmente el primer lugar en la mortalidad por cáncer en la mujer (3). Los diferentes tratamientos aplicados para el cáncer de mama, en especial, la resección quirúrgica de los ganglios linfáticos y la radioterapia, pueden generar daño linfático, ocasionando lo que algunos llaman la más temida secuela de esta enfermedad: el linfedema (4). Se manifiesta por un aumento progresivo de volumen del brazo por interferencia en el drenaje linfático normal, el cual, si no es manejado adecuadamente, puede evolucionar hacia la cronicidad, etapa considerada irreversible (5). Se estima, de manera conservadora, que 1 de cada 4 sobrevivientes de cáncer de mama presentarán esta secuela, algunos, de manera inmediata, en otros, puede ocurrir años después (6). Su impacto puede ser profundo, como lo evidencian algunos testimonios: “El Linfedema es un recuerdo constante de mi cáncer, tú no puedes realmente olvidar que has tenido cáncer porque tienes este recordatorio todos los días…” O: “Es algo con lo que tienes que lidiar física y mentalmente, pues sabes que el Linfedema nunca va a desaparecer” (7). Cáncer de Mama En la actualidad, el cáncer de mama (CaMa) es aún el cáncer más común en los países desarrollados (8). Sin embargo, en los últimos 20-30 años, se ha observado una tendencia al incremento en la incidencia y en la mortalidad por CaMa en los países subdesarrollados (9). Actualmente, 45% de los casos y 55% de las muertes por esta enfermedad ocurren en países de ingresos bajos y medios (10). Se estima, que para el 2020, alrededor del 70% de los casos se presentarán en el mundo en desarrollo (11). De acuerdo a la base de datos de Globocan del 2002, la incidencia estandarizada por edad es de 67.8 por 100,000 en las regiones más desarrolladas (Europa, Australia, Nueva Zelanda, Norte América y Japón), comparado con 23.8 en las regiones menos desarrolladas (África, Centro, Sudamérica y el Caribe, Asia excepto Japón, Melanesia, Micronesia y Polinesia). La mayor incidencia mundial ocurre en Norteamérica (99.4 por 100,000) y la menor en Asia (22.1) y África (23.4) (12). En México, la tasa de mortalidad de CaMa para 2007, fue de 16.5 por 100,000 mujeres de 25 y más años, siendo el triple de la registrada en 1955 (13). En un análisis de Mortalidad que incluyó el periodo del 2000-2006, se observó una tendencia al aumento en 26 de los 32 estados del país, incluso en aquellos con mayor marginación (14). Según proyecciones, en 12 años, la carga por esta enfermedad será similar a la observada hoy día en Estados Unidos (15). Además, esta enfermedad se presenta en nuestro país, en promedio, diez años antes que en Estados Unidos (51 vs 64 años respectivamente) (16). Terapia para cáncer de mama y Sistema Linfático En años recientes se ha presentado una evolución importante en el abordaje del tratamiento de CaMa, desde una cirugía radical con amputación del seno y resección completa de ganglios axilares hasta un tratamiento �más conservador con tumorectomia, muestreo de ganglios axilares y más recientemente, la biopsia selectiva de ganglio centinela (SLNB por sus siglas en inglés), la cual se afirma, puede disminuir el daño linfático y por lo tanto, el riesgo de linfedema (LE) (17). El daño linfático puede generarse por varios factores: resección quirúrgica de los ganglios y el tejido mamario, ligadura de vasos linfáticos, cicatrización inducida por la misma radioterapia, fibrosis de las estructuras linfáticas y los tejidos circundantes, e incluso, por infecciones postoperatorias. Es importante distinguir el LE, del edema transitorio inicial post-quirúrgico, el cual, usualmente se resuelve en 4-6 semanas (18). El sistema linfático cumple dos funciones: una inmunológica de transporte de antígenos desde los tejidos a los órganos linfoides para producir las reacciones inmunes y otra homeostática extravascular, al reabsorber y devolver a la circulación sanguínea los cuerpos proteicos y proteínas plasmáticas que continuamente están abandonando los capilares sanguíneos hacia el intersticio (19). El linfedema se presenta cuando el sistema linfático resulta insuficiente para la carga linfática (cantidad de fluidos y proteínas evacuadas del espacio intersticial a través del sistema, por unidad de tiempo), sobrepasando la capacidad de trasporte del sistema, lo que motiva la aparición de cambios en los tejidos con pérdida progresiva de elasticidad y formación de edema con alto contenido proteico en el espacio intersticial, el cual constituye un potencial caldo de cultivo para infecciones de repetición. Se manifiesta por un incremento en el tamaño o hinchazón de una extremidad o región del cuerpo. Y si el círculo vicioso se mantiene, puede evolucionar hacia la cronicidad, llegando a ocurrir fibrosis subcutánea irreversible (20,21). Síntomas Cambio en las sensaciones (entumecimiento, hiperestesia, sensación de piquetes de agujas), pueden ser el indicador más temprano del aumento en la presión del líquido intersticial asociado con LE, aún antes de que se observen cambios de volumen que puedan ser medibles (22). Otros síntomas reportados son cambios en el ajuste de la joyería/ropa, en la extremidad afectada, disminución en el rango de movimiento, sensación de pesadez, dolor (cortante o quemante) e hinchazón (23) Sin embargo, es importante considerar que tanto el dolor como los cambios en las sensaciones, pueden ser efectos propios de la radiación, la quimioterapia o la propia cirugía, por lo que es importante descartar que la sintomatología se deba a éstas (24). Inicio, Evolución, Estadios Él LE puede desarrollarse de manera gradual o repentina (25). Y puede ser de presentación aguda y transitoria, o evolucionar hacia la cronicidad (entre 3 y 6 meses), siendo muy debilitante para el paciente, pues en esta etapa se considera incurable, si bien manejable (26, 27, 28). Alrededor del 60-70% de los casos de LE, se presentan durante los primeros tres años después del diagnóstico (29). Sin embargo, se han reportado casos donde éste se ha presentado hasta 15 a 20 años después, por lo que se habla de un riesgo de por vida (30,31). La Sociedad Internacional de Linfología, en 2009, reporta un consenso de expertos en el área, si bien la mayoría de sus miembros aún utilizan una clasificación de tres estadios, un número creciente de ellos reconocen ya el estadio 0, condición latente, donde la hinchazón aún no es evidente a pesar de tener ya problemas en el transporte de linfa (ver Tabla 1) (32). Sin embargo, esta clasificación solo incluye cambios físicos de la extremidad, comentándose la necesidad de desarrollar una clasificación que incorpore los hallazgos recientes en cuanto a mecanismos patogenéticos, los cuales se ha reportado, pueden estar involucrados en el desarrollo de LE (33, 34). Estadio 0.- Linfedema Latente (Subclínico) Tabla 1. Estadios de Linfedema Signos y Síntomas - No edema visible - No fóvea - Sensación de pesadez local u opresión puede estar presente �I.- Linfedema Temprano II.- Linfedema Moderado III. -Linfedema Severo (Elefantiasis Linfostática) por meses o años antes de que el edema sea aparente - Cambios sensoriales pueden ocurrir - Edema visible usualmente con fóvea - Edema puede empeorar y remitir - Edema disminuye al elevar el brazo - Edema visible con o sin fóvea - Raramente cede con la sola elevación del brazo o descanso -Piel y tejido endurecido, engrosado (al empeorar la fibrosis, la fóvea puede desaparecer) - Edema muy marcado - Fóvea puede ya estar ausente - Agrandamiento del área afectada - La piel y el tejido están endurecidos y engrosados - Puede salir linfa a través de la piel dañada The diagnosis and treatment of peripheral Lymphedema 2009 Consensus document of the International society Of Lymphology Lymphology 42 (2009) 51-60. 100 Questions & Answers about Lymphedema by Saskia R.J. Thiadens, et al., Jones and Bartlett Publishers, 2010. Tampoco existe consenso con respecto a los sistemas utilizados para establecer grados de LE, habiéndose utilizado una amplia variedad de criterios, con frecuencia no validados y con diferentes valores de puntaje (35). Al interior de cada estadio, se ha utilizado una valoración inadecuada, pero funcional, basada en simples diferencias en volumen del brazo, catalogándose como de severidad mínima (aumento < 20%), moderada (entre 20-40%), o severa (> 40%). Los clínicos, también han incorporado otros factores tales como extensión del LE, presencia de episodios de erisipela, inflamación y otras complicaciones, en base a sus propios criterios de severidad (36). Epidemiología Se han reportado amplios rangos tanto de prevalencia (entre 6 y 67%) (37), como de incidencia (1-49%) (38). Sugiriéndose incluso, que la verdadera prevalencia de LE se ha subestimado, ya que muchas de las mujeres no reciben atención para su problema (39). Se acepta, de manera conservadora, cifras de incidencia entre 20 y 30% (40). Esta variabilidad en la frecuencia de LE podría explicarse por el uso de diferentes técnicas para diagnosticarlo así como por las distintas definiciones utilizadas, el momento en que se realiza la medición, el tipo de tratamiento recibido para el cáncer, además de heterogeneidad en el tamaño de muestras utilizadas, generalmente pequeñas. Un estudio prospectivo reciente, con un buen tamaño de muestra y seguimiento a 5 años posterior al tratamiento, encontró que 42% de las sobrevivientes desarrollaron LE (41). Con la utilización de SLNB, se han reportado cifras de LE entre 4 y 17%, con un mayor riesgo en el caso de recibir radioterapia (42). O en el caso de que el ganglio biopsiado se localice a nivel de la vena axilar o de los colectores linfáticos (43). Complicaciones Si el LE no es manejado adecuadamente y de manera oportuna, puede ocurrir celulitis, linfadenitis, linfangitis, erisipela, esclerosis y septicemia. Incluso, en casos raros, se puede presentar angiosarcoma, neoplasia que ocurre en las células de las paredes tanto de vasos sanguíneos como linfáticos (44, 45). Impacto �El impacto psicológico del diagnóstico de LE se ha descrito, puede ser tan estresante como el diagnóstico inicial del propio cáncer (46). De hecho, la Federación Española del Cáncer de Mama, entre las conclusiones de un estudio realizado en el 2008 comenta: “…el LE no es una secuela más del cáncer de mama, se trata de la gran consecuencia crónica derivada de esta enfermedad. Es, en definitiva, un problema que afecta la calidad de vida de las personas que lo padecen” (47). Las pacientes pueden presentar: depresión, ansiedad, miedo de ser estigmatizada, pobre autoimagen, frustración (al depender de otras personas), culpabilidad (por no desempeñarse como el motor de la familia) e incluso, disfunción sexual. Además, la cronicidad del proceso las mantiene vinculadas al cáncer En el plano físico, se han descrito múltiples afectaciones como: dolor, limitación en actividades cotidianas, para cargar objetos pesados, o que impliquen movimientos repetitivos o finos, para realizar sus hobbies (jardinería, tejer), actividades deportivas (golf, tenis). Incluso caminar, puede aumentar los síntomas, así como problemas para dormir, por la dificultad al acomodar sus brazos. Y cambios en la manera de vestir, tratando de cubrir la desfiguración que puede ocurrir. En lo laboral, preocupación de cómo se va a desarrollar en su trabajo, dificultad para hacerlo, sobre todo si éste requiere esfuerzo físico, llegando incluso a jubilación temprana, lo que impacta sus ingresos y el sentirse laboralmente activa. En lo social, se habla de aislamiento y afectación de relaciones interpersonales (48, 49, 50). ¿Un problema considerado? Se estima que en EUA, existen actualmente más de 11 millones de sobrevivientes de cáncer, y de ellos 2.4 (22%), corresponden a CaMa, si utilizamos el estimado conservador de 30%, se tendrían 720,000 casos con LE, a lo que se sumarían 40,000 casos anualmente (51). Los cuales, requieren considerables costos para su manejo. Un estudio del 2009, de ese mismo país, reportó, que en una cohorte de casos nuevos de CaMa, con seguimiento a dos años, el grupo con LE, tuvo mayores costos médicos (entre 14,877 – 23,177 dls.), que el grupo sin LE. Es posible incluso, que en dicho estudio, los costos se estén subestimando, dado el corto periodo de seguimiento y a que incluyó mujeres en edad de laborar, con un promedio de edad de 49 años (52). En el ámbito internacional el LE generalmente se desconoce, a pesar de su frecuencia e impacto. Un estudio de la Federación Española del CaMa comenta acerca de su “invisibilidad”, tanto entre personal de salud como por las propias pacientes y su entorno social. Lo que se evidencia por la inexistencia de un protocolo de actuación estandarizado, falta de recursos profesionales especializados para su prevención y tratamiento (humanos, técnicos, de infraestructura y económicos), carencia de un enfoque multidisciplinar, así como por la escasez de información acerca de qué es y cómo prevenirlo (53,54). En México, la Norma Oficial Mexicana vigente para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica de CaMa, no incluye el tema de LE (55). Mientras que en el anteproyecto de modificación de la misma, actualmente en proceso de aprobación, solo se menciona en una línea: “Tratamiento de Linfedema”, en el apartado 10 de “Tratamiento”, incluyéndolo solo como una de las posibles situaciones que pueden requerir rehabilitación post tratamiento (56). Entre los factores que se han mencionado podrían explicar la escasa evaluación de LE realizada por parte del personal de salud: a) Historia de negación en relación a la salud de la mujer, b) Considerar que la calidad de vida es menos importante que la erradicación del cáncer y la detección de recurrencia del mismo, c) No se considera que pueda constituir una “amenaza para la vida” y d) Puede ocurrir a la par de otros síntomas más agudos y estresantes que demandan mayor atención (57). Lo que con frecuencia ocurre es que son las pacientes las que primero observan el edema, el cual, para ese momento, ya es importante (58). Un estudio de EUA del 2003, reportó que 39% de las mujeres que regresaban a seguimiento (con un promedio de 36 meses), tenían ya una diferencia de 2 o + cm. entre el brazo afectado y el no afectado, en uno o más puntos de la extremidad. De los 99 expedientes revisados, solo 21% tenía diagnóstico registrado de LE. Aún más, 40% de ellas, tenía una diferencia entre ambos brazos que algunos consideran indicativo de LE latente (1 o + cm., pero menos de 2 cm) (59). Y en el caso de que haya ocurrido una auto identificación del LE, con frecuencia, las pacientes reportan frustración, al tratar de obtener ayuda para ser referidas con un terapeuta con entrenamiento y experiencia para �diagnosticar y manejar esta secuela. Comentan: “usualmente su experiencia es que los cirujanos les dicen que es normal un nivel de hinchazón y síntomas”. Otro testimonio: “Si bien el LE generalmente no va a ocasionar la muerte, el minimizarlo o hacerlo parecer como algo trivial es frustrante para los que vivimos con esta condición día a día” (60). Diagnóstico Actualmente, no existen criterios definidos para considerar un diagnóstico de Linfedema en el ámbito clínico, las definiciones más frecuentemente utilizadas: cambio en el volumen del brazo de 2 o + cm. (en comparación con el miembro no afectado), cambio en el volumen del brazo de 200 ml. o del 10% y auto-reporte de signos y síntomas de pesadez e hinchazón (61). Tampoco se cuenta con un método diagnóstico que resulte conveniente, objetivo y estandarizado. Se ha comentado, que la medición ideal tendría que ser fácil de usar, no invasiva, higiénica, barata, confiable, cuantificable y adecuada para cualquier porción del brazo. Esto ha generado la utilización a través del tiempo, de diferentes pruebas como Gold Standard, no existiendo un consenso definitivo hasta la fecha (62, 63, 64). Históricamente, la medición volumétrica (Water Displacement: WD), técnica en que la paciente debe sumergir el brazo en un contenedor con agua, se ha considerado el método más sensible y exacto para valorar cambios en el volumen, incluso, fue considerada durante algún tiempo como Gold Standard. Actualmente, los clínicos raramente la utilizan, ya que puede haber contraindicaciones para su uso, por ej. heridas, úlceras o infección de la piel o incapacidad de la paciente para sumergir o mantener el brazo en el agua, lo que puede originar sesgos en la medición o incluso, riesgo de infecciones cruzadas por esterilización inadecuada del equipo (65). La técnica más utilizada para evaluar objetivamente linfedema ha sido la medición de circunferencias (Sum of Arm Circunfererences: SOAC). Sin embargo, se han reportado problemas de validez y confiabilidad intra e inter observador, por lo que se requiere considerable experiencia para realizarla además de un tiempo prolongado para su valoración. Se ha reportado fuerte correlación entre WD Y SOAC. (0.70-0.98) (66,67). En años recientes, se ha observado una evolución hacia instrumentos cada vez más sensibles y fáciles de usar, sin embargo, más costosos, lo que dificulta su implementación en países de bajos recursos. Uno de ellos es el perómetro, instrumento optoeléctrico que utiliza rayos infrarrojos y una serie de sensores optoeléctricos para valorar el volumen del brazo. Sin embargo, aún en países desarrollados se reportan problemas de disponibilidad de esta reciente tecnología, por ej. en EUA, hasta 2009, la Food and Drug Administration, aprobó el uso del espectroscopio, instrumento para medir impedancia bioeléctrica, el cual ha sido utilizado en publicaciones recientes como Gold Standard en países como Australia, donde esta tecnología está disponible (68). También se han utilizado técnicas subjetivas, que incluyen signos y síntomas auto-reportados a través del tiempo, que se ha observado, podrían ser el indicador más temprano y revelador de que están ocurriendo cambios en la extremidad y que se requiere una valoración adicional más objetiva (69). El “Linfedema and Breast Cancer Questionnaire (LBCQ por sus siglas en ingles)”, es de las más utilizadas, fue elaborado a partir de entrevistas individuales en mujeres con LE, grupos de apoyo y revisión de literatura. Este cuestionario incluye tanto síntomas actuales (últimos 30 días) como durante el año previo. Se reportó validez y de contenido, con un alto grado de confiabilidad (r=98) (70). Diagnóstico Diferencial Las condiciones que pueden causar síntomas similares al LE: la propia recurrencia del cáncer, trombosis de venas profundas, insuficiencia crónica venosa, diabetes, hipertensión, enfermedad del corazón, insuficiencia cardiaca, enfermedad del riñón y enfermedad del hígado (71). Sin embargo, debido a que no hay criterios específicos para diagnosticar LE (de acuerdo al National Cancer Institute de EUA), es esencial, realizar una historia médica exhaustiva así como un buen examen físico, debiendo incluirse preguntas detalladas acerca de cualquier cirugía en el pasado, otras condiciones que estén coexistiendo, complicaciones que hayan ocurrido en el post operatorio y en especial, sobre la resección de ganglios linfáticos (72). Conclusiones �Los datos internacionales aportan información incuestionable sobre la importancia de esta secuela tanto en términos de frecuencia como del impacto que tiene en las sobrevivientes de CaMa. Es necesario, que en la Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Cáncer de Mama, se incluya un apartado específico sobre linfedema. El hecho de que no se acepte la posible ocurrencia de esta secuela, limita la asignación de recursos no solo para su prevención y tratamiento sino incluso, para la formación de recursos humanos especializados. Es importante se reconozca que existe riesgo de por vida y que por lo tanto, se requiere establecer un sistema de vigilancia en las visitas de seguimiento, para su oportuno manejo. Y aceptar el hecho de que se trata de una secuela crónica, pues aún en los países en que se otorga rehabilitación, ésta se realiza bajo un enfoque temporal, no considerándolo como un problema crónico e incurable, una vez establecido. Como país de recursos limitados, podemos beneficiarnos del camino ya recorrido en la investigación realizada en países desarrollados, adecuándola a nuestro propio contexto, mientras producimos nuestros propios datos y obtenemos una imagen de lo que está ocurriendo en nuestro medio. Es importante se destinen recursos para la realización de estudios de investigación sobre este tema. Resumen En la actualidad, el cáncer de mama es aún la neoplasia más común entre las mujeres. En años recientes, se ha presentado una evolución importante en el abordaje del tratamiento de esta enfermedad, lo que llevó a considerar que el Linfedema Secundario a Cáncer de Mama (LSCM) era cosa del pasado. Incluso, con la incorporación de técnicas como la biopsia selectiva de ganglio centinela se hablaba inicialmente de ausencia de esta secuela, sin embargo, reportes recientes mencionan cifras de LSCM entre 4 y 17 %. Es posible además que la magnitud de LSCM, se esté subestimando, ya que muchas mujeres, a pesar de tener el problema, no buscan atención y además, porque no se cuenta con un método diagnóstico que resulte conveniente, objetivo y estandarizado. La multiplicidad de artículos científicos publicados en el ámbito internacional sobre el tema, evidencían que el LSCM, continua siendo un importante problema a considerar en las sobrevivientes, tanto por su frecuencia, como por el impacto que puede tener en diferentes ámbitos de la vida (físicos, psicológicos y sociales). Es importante además, que se reconozca que las sobrevivientes están a riesgo de por vida de presentarlo y una vez que se ha establecido clínicamente, puede evolucionar hacia la cronicidad, considerándose irreversible, si bien, controlable con el manejo adecuado, lo que implica costos elevados. Lo destacable es que en la actualidad, la investigación, desde prevención, diagnóstico hasta tratamiento está en aumento. En México, la Norma Oficial vigente para Cáncer de Mama, no incluye el tema de linfedema. Es fundamental, se acepte la posibilidad de su ocurrencia, de entrada, en el ámbito médico, lo que se reflejaría en aportar información hacia las pacientes para que implementen las acciones pertinentes para su prevención y búsqueda de atención oportuna. Palabras clave: linfedema, cáncer de mama, secuela Abstract Breast cancer is still the most common neoplasy among women. Important changes for its treatment approaches have been observed recently, thinking that Lymphedema Secondary to Breast Cancer (BCRL) was an old issue. Even it was thought that no cases of this sequela would occur with the incorporation of the sentinel lymph node biopsy technique, however, recent reports have shown BCRL rates between 4 – 17%. In addition, it is possible that BCRL is being underestimated, since many women, in spite of having the problem, do not demand medical care, and because of the absence of a convenient, objective and standardized diagnostic method. Many scientific and internationally published articles about this topic rise attention that BCRL is still an important problem to consider among breast cancer survivors, because of its frequency and the impact that it might have on different aspects of life (physical, psychological and social). In addition, it is important to recognize, breast cancer survivors remain at risk of this health problem for lifetime; and once it has clinically settled down, it might become a chronic and irreversible condition, although controllable with the right medical management, which implies higher costs. A remarkable notice is the increasing research on prevention, diagnosis and treatment of BCRL. In Mexico, current official breast cancer norm, does not include lymphedema as a consequence of this type of cancer. Its possible occurrence must be taken into account at first, among health personnel and eventually, patients should receive this information, for being aware and pertinent actions could be taken for prevention and opportune care. Key words: lymphedema, breast cancer, implications Referencias �1. Porter P. L. 2009. Global trends in breast cancer incidence and mortality. Salud Publica Mex. Vol 52, Sup. 2: S141-S146. 2. Parkin D.M., F Bray, J. Ferlay and P. Pisani. 2002. Global cancer statistics.CA Cancer J Clin 2005; 55(2):74108. 3. Frenk J. 2009. Sensibilización, detección temprana y combate a los prejuicios. Salud Publica Mex. Vol 52, Sup. 2: S135-S137. 4. Paskett E. D. 2008. Breast cancer-related lymphedema: attention to a significant problem resulting from cancer diagnosis. J Clin Oncol 26(35): 5666-7. 5. Armer J. M. 2005. The problem of post-breast cancer lymphedema: impact and measurement issues. Cancer Invest 23(1): 76-83. 6. Armer J. and M. R. Fu. 2005. 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Armer J. M., M. E. Radina, et al. Op. cit. 64. Armer J. M. and B. R. Stewart. Op. cit. �65. Ridner S. H., L. D. Montgomery, et al. Op. cit. 66. Idem. 67. Cormier J. N., et al. Op. cit. 68. Hayes S.C., M. Janda, B. Cornish, D. Battistutta, B. Newman. 2008. Lymphedema after breast cancer: incidence, risk factors, and effect on upper body function. J Clin Oncol. 2008 Jul 20; 26(21):3536-42. 69. Armer J. M. and B. R. Stewart. Op. cit. 70. Armer J. M., M. E. Radina, et al. Op. cit. 71. Fu M. R., S. H. Ridner and J. Armer. Op cit. 72. Fleysher L.A. Op. cit. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2011 Volumen Volumen de la revista 12 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2011, Vol 12, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2011-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021055 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Bienestar Cáncer Linfedema Odontología salud mental https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21459/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2010_Vol_11_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 6eb9a042a177f9c9ff6ccd9bd45aa0fd PDF Text Text �ADHERENCIA A HIPOGLUCEMIANTES EN DIABÉTICOS DE UNA UNIDAD MÉDICA FAMILIAR DEL ESTADO DE CHIAPAS. Rubén Zuart-Alvarado1, Héctor Josué Ruiz Morales2, José Luis Vázquez –Castellanos2, Jorge MartínezTorres 3 y Filiberto Linaldi-Yépez 4 1. Coordinación de Educación e Investigación en Salud del Hospital General de Zona Número 2 Instituto Mexicano del Seguro Social Chiapas (Tuxtla Gutiérrez, Chiapas,México) 2. Médico adscrito a la Unidad Médica Familiar 24, Cintalapa, Chiapas del Instituto Mexicano del Seguro Social (Cintalpa, Chiapas, México) 3. Coordinador Delegacional de Atención Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, Chiapas (Tapachula, Chiapas,México). 4. Coordinador Delegacional de Investigación en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social, Chiapas (Tapachula, Chiapas, México). E-mail: ruben.zuart@imss.gob.mx Introducción El número de personas con diabetes se esta incrementado en el mundo debido al crecimiento de la población, la longevidad, la urbanización y un aumento de la obesidad y el sedentarismo (1) . Se estima que 246 millones de personas en el mundo tienen diabetes, representando al 6% de la población adulta (20 a 79 años de edad). Este numero se espera que incremente a los 380 millones en el 2025, representando el 7.1% de la población adulta (2), la Encuesta Nacional de Salud (ENSA-2000) registró una prevalencia general de diabetes mellitus de 7.5 % en la población mayor de 20 años (3). Anualmente se registran 210 mil personas diabéticas y fallecen 30 mil aproximadamente. Por cada diabético que muere se detectan 7 nuevos casos de enfermedad. La diabetes es la principal causa de demanda de consulta externa en instituciones públicas y privadas y uno de los principales motivos para la hospitalización. Es más frecuente en el medio urbano (63%) que en el rural (37%) y mayor en mujeres que hombres (4). De acuerdo a datos del en el apartado de defunciones por diabetes mellitus según grupos de edad y sexo en el periodo de enero a agosto de 2009 el total nacional fue de 14270 de los cuales 6783 fueron hombres y 7487 mujeres y el grupo de edad mas afectado fue el de mayores de 60 años (5), en Chiapas la diabetes se encontró en el lugar numero 10 de casos nuevos de enfermedades registrados por las instituciones como son IMSS, ISSSTE e ISSTECH así como de asistencia social como es IMSS Oportunidades con un reporte total del 28112 casos, de notar que las enfermedades de lugar 1 a 9 son infecto contagiosas (6). La diabetes mellitus y sus complicaciones se han convertido en un grave problema de salud pública y ocupa el primer lugar de mortalidad en la población derechohabiente del IMSS (7). El proyecto sobre adherencia terapéutica ha adoptado la siguiente definición de la adherencia al tratamiento prolongado, una versión que fusiona las definiciones de Haynes y Rand: “El grado en que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria” (8). La falta de adherencia es el resultado de una compleja interacción entre el ambiente social, el paciente y los profesionales de la salud. La adherencia al tratamiento no se mide de forma rutinaria en la práctica clínica, y en estándar de oro no se puede implementar, ni para propósitos de investigación existe (9). La falta de adherencia al tratamiento es muy común y a veces no es valorado por los médicos (10). La mayoría del conocimiento que tiene el medico sobre adherencia al tratamiento se basa principalmente en reportes del mismo paciente, los �cuales tienden a sobreestimar la adherencia (11). En general, cuanto más complejo sea el régimen de tratamiento, menos probable será que el paciente lo siga. La adherencia a los agentes hipoglucemiantes orales se ha asociado con la frecuencia de la dosificación. Los mayores niveles de adherencia fueron informados por quienes deben tomar menos dosis (una sola vez al día), comparados con aquellos a los que se les habían prescrito dosis más frecuentes (tres veces al día). La duración de la enfermedad parece tener una relación inversa con la adherencia: cuanto más tiempo haya tenido un paciente diabetes, menos probable es que se adhiera al tratamiento. Glasgow et al.estudiaron una muestra de pacientes con diabetes tipo 1 (edad media = 28 años) y detectaron que el grado de la actividad física se asociaba con la duración de la enfermedad. Quienes habían tenido diabetes por 10 años o menos informaron mayor gasto calórico en actividades físicas recreativas y se ejercitaban más días por semana, que aquellos con antecedentes más prolongados de la enfermedad. Los pacientes con antecedentes de diabetes de más larga duración también dijeron comer más alimentos inapropiados, consumir mayor proporción de grasas saturadas y seguir en forma menos consecuente sus regímenes alimentarios (12). En contraste a estudios previos llevados acabo fuera de la población mexicana de diabéticos tipo 2 en los cuales se muestra una adherencia del 50%, en un estudio mexicano solo el 17,2% mostró buena adherencia al tratamiento. El estudio no mostró asociación entre la adherencia y la calidad de vida (13). En relación con las cifras de glucemia Piñeiro et al, encontraron diferencias significativas entre el cumplimiento y las medias de glucemia basal (F= 11,9; p = 0,00009), siendo éstas de 156,4 mg/dl en los hipercumplidores, de 162,8 mg/dl en los normocumplidores y de 209,2 mg/dl en los hipocumplidores (14). Se han propuesto diversas técnicas para la medición del apego al tratamiento farmacológico, entre ellas, la cuantificación directa del fármaco en sangre u orina, el conteo de tabletas, registros de farmacia y la entrevista con el paciente. De esta última, el cuestionario de Morisky-Green es un instrumento utilizado para evaluar el apego a la prescripción en enfermedades crónicas (15). Tiene la finalidad de valorar actitudes acerca del tratamiento. Si responde de forma incorrecta alguna de las cuatro preguntas se considera incumplidor (16). Consiste en una serie de 4 preguntas que han sido traducidas del original y adaptadas a nuestro medio: 1. ¿Se olvida usted de tomar alguna vez los medicamentos? 2. ¿Toma los medicamentos a la hora que hay que tomarlos? 3. ¿Cuando se encuentra bien deja de tomar su medicación? Y 4. Cuando se siente mal ¿deja usted de tomarlas? Este test muestra un coeficiente de fiabilidad de 0.79 y está validado en población española. Valora actitudes del enfermo respecto al tratamiento; se calificaron como cumplidores los pacientes que respondieron correctamente a las cuatro preguntas que lo forman. En cuanto al valor predictivo positivo, el test que obtuvo un valor superior fue el test de Morisky-Green por lo que pensamos que podría ser una buena alternativa para identificar grupos de riesgo de no cumplimiento en atención primaria, ya que es un cuestionario corto, de fácil aplicación, y con escasos requisitos de nivel sociocultural para su comprensión. No obstante, queda por aclarar y definir un perfil de paciente cumplidor, así como profundizar en un mejor conocimiento de los múltiples factores y sus interacciones, que acaban determinando el abandono de las prescripciones terapéuticas (17,18). Material y Métodos Durante el 2009 se realizó un estudio transversal, analítico en la UMF 24 de Cintalapa, Chiapas, basados en un censo nominal de 259 diabéticos de los cuales fueron elegidos 100 de manera aleatoria consecutiva durante la consulta de control, se administró un cuestionario estructurado, constituido de 31 items. Se investigaron aspectos sociodemográficos, como edad, género, estado civil, escolaridad, residencia y ocupación, asimismo aspectos antropométricos y clínicos como talla, peso, tensión arterial, IMC, cifras de glucemia, para determinar adherencia al tratamiento se utilizó el cuestionario Morisky-Green, que consta de 31 items con un índice de fiabilidad de 0.70, se investigó también el esquema de tratamiento con hipoglucemiantes orales, enfermedades crónicas agregadas y tratamiento correspondiente. Por último, se midieron aspectos relacionados con la ayuda familiar y facilidad de asistencia a citas médicas como factores asociados con la relación médico paciente. El plan de análisis incluyó frecuencias, medidas de tendencia central, razón de momios con intervalos de confianza del 95%, Chi cuadrada de Pearson con valores de p <0.05. Resultados �Se encontró una edad promedio de 58.9 ± 11.3 años, con predominio del género femenino en un 65%, el grupo de edad con mayor frecuencia fue el de 50 a 59 años (40%), predominantemente casados (80%), 51% tiene la primaria completa, 49% se dedica a labores del hogar y el 29% se encuentra empleado (ver Tabla 1). Tabla 1. Características Sociodemográficas Género Masculino Femenino Edad (grupos) <39 años 40 a 49 años 50 a 59 años 60 a 69 años >70 años Estado civil Casado Viudo Unión libre Residencia Cintalapa Comunidad de Cintalapa Escolaridad Primaria incompleta Primaria completa Secundaria Bachiller Técnico Licenciatura Ocupación Empleado Desempleado Trabajador independiente Pensionado Hogar % 35 65 5 9 40 28 18 n=100 Mediana: 59 Máximo: 90 Mínimo: 26 DE: ± 11.3 80 18 2 94 6 28 51 7 9 3 2 29 2 7 13 49 El tiempo de evolución de la diabetes con mayor frecuencia fue entre los 5 a 9 años, con una mediana de la glucemia de 139 mg/dL. Sólo el 19% de los pacientes presentaron un IMC, normal, el 40% sobrepeso y 41% algún grado de obesidad (ver Tabla 2). Tabla 2. Características clínicas y antropométricas �Parámetro % n=100 <100mg/dL 15 Mediana: 139mg/dL 101-125mg/dL 23 Máxima: 415mg/dL 126-149mg/dL 21 Mínima: 64mg/dL 150-199mg/dL 24 DE: ± 60.3mg/dL >200mg/dL 17 Glucosa central en ayuno Tiempo de evolución <4 años 22 Mediana: 9 años 5-9 años 34 DE: ±6.7 a 10-14 años 21 Máximo: 34 a 15-19 años 11 Mínima: 0.3 a >20 años 12 Clasificación por IMC† Normal 19 Mediana de peso: 72.4kgs Sobrepeso 40 DE: ±14.01kgs Obesidad I 29 Máximo: 104kgs Obesidad II 12 Mínimo: 47.5kgs † The International Classification of adult underweight, overweight and obesity according to BMI. WHO Hasta el 80% de la población de acuerdo al cuestionario Morisky-Green fue adherente (ver Figura 1). El 41% presentó hipertensión arterial sistémica, y el 26% dislipidemia. La mediana de comprimidos totales ingeridos fue 4 comprimidos por día (DE ± 2.3) de los cuales el medicamento más usado correspondió a glibenclamida, seguido de la metformina y la acarbosa con el 85%, 67% y 6 % respectivamente (ver Figura 2). Figura 1. Adherencia al tratamiento farmacológico de acuerdo al cuestionario de Morisky-Green Figura 2. Relación entre el número total de comprimidos y por medicamento �El 96% contestó que su familiar le ayuda a seguir las recomendaciones médicas, al 61% se le facilita la asistencia a consultas médicas mientras que el 70% considera que no existe lejanía entre su casa y la unidad médica. El 82% de los pacientes considera que siempre se le dan las recomendaciones por parte del médico con respecto a su tratamiento, el 82% piensa que estas recomendaciones siempre son claras y oportunas, el 73% considera que el tiempo dedicado para dar estas recomendaciones es el adecuado, y por último el 81% piensa que el médico es receptivo a las preguntas e inquietudes sobre su tratamiento. Al realizar la comparación por género se encontró que la población femenina es la más adherente(84.6%), el grupo de edad más adherente fue el de mayores de 70 años (94.4%), mientras que el menos adherente fue el de 40 a 49 años (55.6%), las variables con mayor relación fueron adherencia al tratamiento y cifras de glucosa, se observó que los pacientes con glucemias menores de 100mg/dL presentaron una adherencia del 86.7% y del grupo de 101 a 125mg/dL presentaron adherencia de 95.7%, mientras que los que presentaron cifras mayores de 200mg/dL tuvieron 41.2% de adherencia(ver Figura 3). Figura 3. Relación entre adherencia al tratamiento y cifras de glucemia �El análisis bivariado demostró que los pacientes con glucemias mayores de 126mg/dL tienen 4.4 más riesgo de no ser adherentes (OR 4.4 IC 95% 1.26-15.11) que los que si son adherentes. Los pacientes que declararon que no se les facilita acudir a la consulta médica de control, tienen 5.1 más probabilidad de no ser adherentes (OR 5.1, IC 95% 1.8-14.4), y aquellos que consideran que existe lejanía entre la UMF y su casa tienen 5.1 más probabilidad de no ser adherente (OR 5.1 IC 95% 1.8-14.2), (Tabla 3). Tabla 3. Adherencia al tratamiento farmacológico en relación a variables socio-demográficas y clínicas Adherente ≈ No adherente ≈ n % N % OR(IC95%)€ P* Masculino 25 71.4 10 28.6 2.2 (0.82-5.84) 0.11 Femenino 55 84.6 10 15.4 <125 mg/dL 35 92.1 3 7.9 >126 mg/dL 45 72.5 17 27.5 <4 44 83.0 9 17.0 >5 36 76.6 11 23.4 Si 20 76.9 6 23.1 No 60 81.1 14 18.9 Variable Género Glucemia 4.4 (1.26-15.11) 0.017 Número total de comprimidos 1.49(0.56-3,91) 0.42 1.28(0.45-3.7) 0.42 Dislipidemia agregada �Pacientes que se le facilitan acudir a consulta Si 55 90.2 6 9.8 No 25 64.1 14 35.9 Si 18 60 12 40 No 62 88.6 8 11.4 5.4 (1.8-14.4) 0.001 5.1 (1.8-14.2) 0.001 Pacientes que consideran que existe lejanía entre la UMF y su casa ≈ Adherencia Razón de * Valor de P <0.05 € medida Momios con con el Índice de cuestionario Confianza Morisky-Green de 95% Discusión El presente estudio describió fenómenos ya presentados en poblaciones de otras partes del mundo, una de las más importantes fue la relación entre las cifras de glucemia y la adherencia al tratamiento, como se aprecia en la Figura 3, con fase ascendente de no adherencia del número de pacientes con cifras de glucosa elevadas, mientras que sucedió lo contrario en el grupo con adherencia, asimismo se encontró dos picos de glucemias en la población de estudio, uno en el grupo de pacientes entre 101 a 125mg/dL y otro entre 150 a 199mg/d, como lo describió Piñeiro et al, cuando demostró que la media de glucemia en los diabéticos no adherentes fue de 209.2mg/dL (19). No se encontró una relación directa entre el tiempo de evolución de la enfermedad y con adherencia al tratamiento como lo describió Glasgow et al, pero si una relación entre la edad de los pacientes y la adherencia al tratamiento. Con respecto a la adherencia al tratamiento se observó que el 80% fue adherente, en la literatura existe diversidad de técnicas para obtener la adherencia debido a la discrepancia que refleja su prevalencia, mientras unos señalan 36% otros autores hasta el 96%, como lo describe Pladevall et al (20). Otro aspecto a destacar fue el mayor uso de glibenclamida (85%) sobre el de metformina(67%), siendo la glibenclamida el medicamento más usado coincidiendo con los resultados de Villarreal-Rios et al (21). El 81% de los pacientes tuvo sobrepeso o algún grado de obesidad, y de acuerdo a la norma oficial mexicana el tratamiento de elección para pacientes obesos inicial son las biguanidas y de esta la metformina, para el paciente no obeso las sulfonilureas y al fracaso del tratamiento la adición de ambas o el uso de inhibidores de la alfa glucosidasa, que en este estudio resultaron ser poco usadas (6%). Otro aspecto de importancia, fue la mayor adherencia de pacientes hipertensos, en relación a los pacientes que presentan dislipidemia, en contraparte a lo expuesto por Piñeiro et al encontrar en su estudio que de los pacientes no adherentes el 21.8% eran hipertensos y 5.6% presentaban dislipidemia (22). Un aspecto importante es la buena relación médico paciente, ya que se encontró conformidad en la mayor parte de ellos hacia las recomendaciones, el tiempo, la receptividad y la claridad de las mismas, contrariamente el 39% de los pacientes declaró no facilitarse el acudir a las citas de medicina familiar para su control, y el 30% consideró que un factor determinante para esto es la distancia de una UMF a su casa. Las limitaciones del estudio fueron principalmente el número de pacientes utilizados como muestra, el uso solamente de la glucosa plasmática en ayunas como indicador y no la hemoglobina glucosilada (que es un mejor indicador de respuesta favorable al tratamiento). A pesar del número de pacientes que componen la muestra del estudio, este nos ayuda a poner mayor esfuerzo en el control de los pacientes con adherencia menor como lo son los de grupos de edad más jóvenes. Además de dar un panorama de los esquemas de tratamientos utilizados en la atención primaria de nuestro instituto. Conclusión La detección sistemática de la adherencia al tratamiento farmacológico debe ser implementada en el primer nivel de atención, a la vez nos ayudaría a evitar en una parte las complicaciones físicas, emocionales y económicas a corto y largo plazo de la diabetes. Primeramente valorando la modificación del tratamiento farmacológico y el uso de fármacos adyuvantes, además de revisar la relación médico paciente, ya que las indicaciones dadas a estos pacientes deben ser claras, principalmente por encontrar un bajo nivel de estudios en este grupo poblacional estudiado. Por último y no menos importante es el acceso a los servicio de salud, ya que cada día aumenta la demanda de pacientes y los recursos resultarán insuficientes. Resumen �Evaluar la adherencia a hipoglucemiantes orales en pacientes diabéticos tipo 2 de la Unidad Médica Familiar (UMF) 24 de Cintalapa Chiapas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En el 2009 se realizó un estudio transversal analítico, con un registro de 259 diabéticos de los cuales fueron elegidos 100 de manera aleatoria consecutiva en la consulta de medicina familiar; mediante el cuestionario Morisky-Green se determinó la adherencia al tratamiento asimismo se midieron variables sociodemográficas y clínicas. Hasta el 80% de los pacientes fueron adherentes. Los diabéticos con glucemias mayores de 126mg/dL presentaron 4.4 veces más riesgo (OR 4.4, IC 95% 1.26-15.11) de no adherirse al tratamiento. La mediana de comprimidos fue 4 (DE ±2.3), mientras que las cifras de glucemia de 139 mg/dL(DE ±60.3mg/dL). Los pacientes que no se les facilita acudir a la consulta de control tuvieron 5.4 veces más riesgo (OR 5.4, IC 95% 1.8-14.4) de no ser adherentes, mientras los que consideran existe lejanía entre la UMF y su casa tuvieron 5.1 más riesgo (OR 5.1, IC 95% 1.814.2) Se debe realizar de manera rutinaria la detección de pacientes no adherentes al tratamiento farmacológico, considerando la accesibilidad a la consulta médica y la relación médico-paciente. Palabras claves: Diabetes mellitus, Adherencia al tratamiento, Cuestionario Morisky-Green Abstract Objective: To determinate the adherence to oral hypoglucemiants in patients with diabetes type 2 from de Unidad Médica Familiar (UMF) 24 of the Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Material and methods: During 2009 a transversal analytic study was made with a record of 259 patients with diabetes type 2 of those who where randomly chosen 100 patients in the family consult, trough the Morisky-Green test was determined treatment adherence and sociodemographic and clinic variables were investigated. Results: Until the 80% of patients were adherent. Diabetics with blood glucose of 126mg/dL or more had 4.4 more risk (OR 4.4 IC 95% 1.26-15.11) of being non adherent. The median of tablets was 4 (SD ±2.3) per day, while blood glucose was 139mg/dL(SD ±60.3mg/dL). Patients that considered they had not ease for an appointment had 5.4 more risk (OR 5.4, IC 95% 1.8-14.4) to being non adherent and those who considered a far distance between the UMF to their houses had 5.1 more risk (OR 5.1, IC 95% 1.8-14.4). Conclusion: We most make a regular screening for detection of non adherence to treatment considering accessibility to medical consult and the relationship between doctor and patients. Key words: Diabetes Mellitus, Therapeutic Adherence, Morisky-Green Test Referencias 1. Wild S, 2004. Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care,No 27:1047–1053 2. International Diabetes federation. United Nations Resolution 61/225: World Diabetes Day. 2006. 3. Vázquez Martínez J, H Gómez Dantés y S Fernández Cantón 2006. Diabetes mellitus en población adulta del IMSS. Rev Med Inst Mex Seguro Soc; 44 (1): 13-26. 4. Moreno Altamirano L, 2001.Epidemiología y diabetes. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM: 44 (1), 35-37. 5. Sistema Institucional de Mortalidad (SISMOR). Defunciones por Diabetes Mellitus según grupos de edad y sexo. Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009 http://www.imss.gob.mx/dpm/dis/Tabla.aspx?ID=SCRM07_01_00_00_11&OPC=opc02&SRV=M00-1 6. Anuario estadístico de Chiapas. Casos nuevos de enfermedades registrados en las instituciones públicas del sector salud por los diez principales diagnósticos según régimen e institución 2007. INEGI. 2008. http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/espanol/sistemas/sisnav/default.aspx?proy=aee&edi=2008&ent =07 7. Instituto Mexicano del Seguro Social. Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2008-2009. Capítulo II Entorno Económico, Demográfico, Epidemiológico Y Social. IMSS. http://www.imss.gob.mx/estadisticas/financieras/InformeEjecutivo20082009.htm �8. Red Mundial Interdisciplinaria sobre Adherencia Terapéutica 2004. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. Organización Panamericana de la Salud. 9. Pladevall M, L Keoki, L Ann and G Divine 2004. Clinical Outcomes and Adherence to Medications Measured by Claims Data in Patients With Diabetes. Diabetes Care 27(12): 2800–2805. 10. Ho P and J Rumsfeld 2006. Effect of Medication Nonadherence on Hospitalization and Mortality Among Patients With Diabetes Mellitus. Arch Intern Med, 166:1836-1841 11. Lin E. 2004 Effect of Depression and Diabetes Self-Care, Medication Adherence, and Preventive Care. Relationship Diabetes Care: 27:2154–2160, 12. Red Mundial Interdisciplinaria sobre Adherencia Terapéutica, Op. cit. 13. Martinez Y., C Prado-Aguilar, R Rascón-Pacheco and J Valdivia Martínez 2008. Quality of life associated with treatment adherence in patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study. BMC Health Services Research, 8:164 14. Piñeiro F, V Gil, M Donis, D Orozco, R Pastor y J Merino1998. Relación entre el cumplimiento del tratamiento farmacológico y el grado de control en pacientes con hipertensión arterial, diabetes no insulinodependiente y dislipemias. Med Clin (Barc); 111: 565-567 15. Idem. 16. Villarreal-Ríos E, A. Paredes-Chaparro, L. Martínez-González, L. Galicia-Rodríguez, E. Vargas-Daza y M. E. Garza-Elizondo. 2006. Control de los pacientes con diabetes tratados sólo con esquema farmacológico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 44 (4): 303-308 17. Peralta ML y P Carbajal Pruneda 2008. Adherencia a tratamiento. Rev Cent Dermatol Pascua: 17(3): 84-88 18. Puigventós Latorre F, V Llodrá Ortola, M Vilanova Bolto, O Delgado Sánchez, M Lázaro Ferrerruela y J Forteza-Rey Borralleras1997. Cumplimiento terapéutico en el tratamiento de la hipertensión: 10 años de publicaciones en España. Med Clín (Barc); 109: 702-706. 19. Piñeiro F, et al, Op. cit. 20. Pladevall M, et al, Op. cit. 21. Villarreal-Ríos E, et al, Op. cit. 22. Piñeiro F, et al, Op. cit. �AISLAMIENTO DE CEPAS DE BRUCCELLA sp., EN MUESTRAS DE LECHE BOVINA PRODUCIDAS EN FINCAS DEL SECTOR EL DOS DE SOCOPO, ESTADO DE BARINAS, VENEZUELA Angela A. Lugo*, Victor J. Roa*, Adolfo L. Martínez*, Judith Araque**, Datty V. Rosales Zambrano* y Félix D. Andueza** *Laboratorio de Zoonosis, Escuela de Bioánalisis, Facultad de Farmacia y Bioánalisis, Universidad de los Andes (Mérida, Venezuela); **Laboratorio de Alimentos, Facultad de Farmacia y Bioánalisis, Universidad de los Andes (Mérida, Venezuela) E-mail: alugo@ula.ve Introducción La brucellosis es una zoonosis presente en los países del continente Americano. Por su impacto en la salud es reconocida como una de las zoonosis más importantes a nivel mundial. En el hombre; la enfermedad causa problemas de salud y repercusiones socioeconómicas; el riesgo de infección es mayor cuando la población humana está en estrecho contacto con el ganado enfermo, productos lácteos con deficiente pasteurización principalmente los quesos frescos. Tmbién es debido a deficientes hábitos sanitarios en mataderos, carnicerías y frigorífico (1). En el hombre la brucelosis es llamada fiebre de malta u ondulante. En los animales se denomina como enfermedad de Bang, o del aborto contagioso (2). En Venezuela el valor del producto es casi similar, independientemente si proviene de zonas significativamente contrastantes en potencial y productividad, dándoles el mismo tratamiento a productores absolutamente diversos en calidad tecnológica y calidad del producto. Esta absurdo económico de zonas y productores totalmente variados, pero homogenizados por el valor del producto trajo las más profundas consecuencias en la producción (3.4). El productor lechero no ha tenido estímulos suficientes, ni razones de peso, para producir a nivel de finca leche de alta calidad físico- química y bacteriológica, en segundo lugar se ha conformado un enorme mercado de leche cruda sin controles efectivos, generando algunos productos que pueden poner en peligro la salud pública. El ambiente creado, ha favorecido una baja calidad de leche cruda, situación que parece no interesar a nadie. El sector oficial con máxima responsabilidad sobre lo que está aconteciendo, permanece inerte, lo cual agudiza el problema (5). Una de esas consecuencias, es la transmisión de la brucelosis animal, esta puede generar barreras en la comercialización de los animales y sus productos, lo cual podría alterar seriamente el desarrollo socioeconómico, especialmente de los pequeños ganaderos, el sector más vulnerable en muchas poblaciones rurales. Por esta razón, la OMS y otros organismos han establecido planes para eliminar la brucelosis de bovinos, ovinos y caprinos tanto en Europa como en América Ltina. Los programas de control y erradicación de la brucelosis bovina tienen un marcado efecto en la incidencia y prevalencia de la infección bovina y humana (6,7,8). Obtener un certificado de hato libre de brucelosis, a veces se obtiene pagando muchos dividiendos y así evitar restricciones de movilización, además es más fácil comercializar animales de fincas sanos que aquellos que son sospecha de enfermedad. La brucelosis es una enfermedad que por su difusión afecta a fincas vecinas. La falla de controles sanitarios vigentes puede ser un factor de diseminación continua de la infección. Por todas estas razones y en mira de conocer la verdadera situación que se presenta en los rebaños lecheros del sector El Dos de Socopó Estado Barinas, se realizó la presente investigación (9). Materiales y Métodos �Área de estudio: El sector el Dos está ubicado en las orillas del río Michay al occidente del Estado Barinas en Socopó, Municipio Antonio José de Sucre el cuál se encuentra entre los meridianos 70° 30¨y 71° 00’ y los paralelos 8° 00´y 8° 30´ aproximadamente. Parroquia Ticoporo, específicamente en la carretera Batatuy. Sus coordenadas geográficas son: al norte con el Estado Mérida al sur con el Municipio Pedraza, al este con el Municipio Pedraza y al oeste con el Municipio Ezequiel Zamora. Éste sector cuenta con 20 fincas que abarcan seis mil (6000) hectáreas de tierra, destinadas a la crianza de ganado bovino para la producción de leche (10). Tipo de muestra: Se estudiaron muestras de leche bovina. La toma de las muestras de leche cruda se realizó durante el período correspondido de mayo a junio del año 2009, en cada una de las fincas estudiadas. El volumen de las muestras analizadas fue de 250mL, obtenido de manera aséptica y en envases estériles, a partir de las cantaras. El transporte para la preservación de las muestras fue bajo refrigeración hasta e procesamiento en el laboratorio de zoonosis de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis. El tipo de muestreo utilizado fue el aleatorio simple, según (11). Se analizaron muestras de leche procedentes de 8 fincas en el sector el Dos Socopó Estado Barinas. Reactivos y medios de cultivo: Para la realización de ésta investigación se utilizaron anticuerpos contra Brucella sp. Los cuales se obtuvieron a través de Instituto de Investigaciones Veterinarias (INIA) ubicado en Maracay Estado Aragua y Productora Nacional Biológicoa Veterinarios, México. El sistema de identificación batería API se obtuvo del Laboratorio GAMBARO C.A. Todos los demás reactivos utilizados fueron de grado analítico. Para el análisis microbiológico se utilizaron medios de cultivo deshidratado como agar Brucella, TSA, y pruebas bioquímicas complementarias. En el preparación de los medios se aplicaron todas las medidas de bioseguridad necesarias para evitar cualquier tipo de contaminación. Los medios deshidratados fueron sometidos a esterilización a 15 PSI de presión y 120°C, durante 30 mín.. Posterior a su elaboración se le realizó un control de calidad durante 24 horas a 37° C. En el caso de agar Brucella (OXOID) se le agregó para 500 ml. Un frasco de suplemento selectivo conteniendo los siguientes antibióticos: Polimixina B,2,500 U.l; Bacitracina, 12,500 Ul; Ciclohexiimida, 50mg, Acido Nalidíxico, 2.5 mg, Nistatina, 50,000 Ul y Vancomicina 10mg. Metodología: Se realizaron determinaciones cualitativas de los anticuerpos anti-Brucella presentes en la leche, aplicando la prueba presuntiva del anillo en leche (PAL); las muestras que resultaron positivas se sembraron en agar Brucella; las mismas se sometieron a incubación en condiciones de anaerobiosis y microaerofilia a 37°C durante 24 a 48 horas. Las colonias que se desarrollaron, se purificaron en agar tripticasa soya, aplicándose posteriormente las pruebas complementarias como coloración de Gram y prueba de la oxidasa, esto con la finalidad de observar la morfología, coloración y diferenciación de la bacteria. Por otra parte a partir de un cultivo puro se identificaron las diferentes cepas utilizando una batería bioquímica tradicional para no fomentadores, sistema API 20E y API 20NE utilizada para enterobacterias y para no enterobacterias respectivamente. Prueba del Anillo en Leche: Esta prueba detectó la presencia de anticuerpos contra BRUCELLA en la leche. Los anticuerpos reaccionan con el antígeno, formando con él un complejo adherido a la superficie de los glóbulos de grasa de la leche y que asciende con ellos para formar una capa de leche coloreada o anillo, la metodología y lectura empleada fue la descrita por Alton (12). Pruebas Bioquímicas Clásicas. Para la identificación del género Brucella se realizaron las siguientes pruebas bioquímicas especiales a partir de las colonias repicadas en agar TSA inclinado en tubo, así como también a las cepas controles de B. abortus, B. canis y B. suis. Se sembraron en medio Kigler, Citrato de Simona, medio Indol-Motilidad-Ornitina, urea de Christensen (13). Pruebas especiales para Brucella sp. :Se efectuaron técnicas específicas para Brucella sp., como producción de acetato de plomo (tiras impregnadas), crecimiento en fucsina (0.7 mg/ml), aglutinación con acriflavina al 1% y aglutinación con suero polivalente para Brucella sp. (MICSA) (14). Sistema API 20 NE y 20 E :El sistema de ensayo API-20 NE, es un sistema estandarizado y un método rápido para la identificación de bacterias gran negativas no enterobacterias, y API-20 E, es empleado para enterobacterias, permitiendo determinar a nivel de género y especie. Incorpora reactivos disecados en cavidades plásticas dentro de las cuales se coloca una suspensión del organismo en estudio. Consiste en un dispositivo plástico con 20 mini-tubos se inoculan con la suspensión bacteriana que reconstituyen las pruebas. Las reacciones producidas durante el período de incubación se traducen en cambios de colores espontáneos o revelados mediante la adición de reactivos que permitirán la identificación del microorganismo, de acuerdo con su actividad metabólica, como por ejemplo fermentación de carbohidratos, producción de H2S, hidrólisis de �gelatina (15). Una vez obtenidos los resultados se procedieron a evaluar por medio del sistema computarizado Api-web. Resultados y Discusión Para conocer la situación de la brucelosis en la zona de estudio se realizó en primer lugar la detección de los anticuerpos contra Brucella sp., mediante la aplicación de la prueba tamiz anillo en leche a un total de 15 muestras de leche cruda, procedentes de cantaras de ordeño que abarcaban un total de 109 animales. Se utilizaron dos antígenos comerciales, un antígeno de producción venezolana donde el resultado fue de 40% (n=2) resulto positivo, el 6.66% (n=1) resultaron ser sospechosos (++) mientras que el resto (n=8) que representan el 53.33% resultaron ser negativos (ver Tabla 1). Sin embargo el antígeno mexicano arrojó 60% (n=9) muestras positivas, el 26.66% (n=4) resultaron ser sospechosas y un 13.33% (n=2) resultaron ser negativas (ver Tabla 2) .Esto nos indica que la sensibilidad del antígeno mexicano es mayor; que el venezolano, ya que detecta los casos sospechosos según los diferentes criterios (16,17). Tabla 1. Porcentaje de positividad según la PAL con antígeno venezolano aplicado a muestras de leche procedentes de fincas del sector el Dos de Socopó Estado Barinas. Muestra de Leche Cruda Negativas Sospechosas Positivas Totales No. 8 1 6 15 % 53.33 6.66 40 100 Tabla 2. Porcentaje de positividad según la PAL con antígeno mexicano aplicado a muestras de leche procedentes de fincas del sector el Dos de Socopó Estado Barinas. Muestra de Leche Cruda Negativas Sospechosas Positivas Totales No. 2 4 9 15 % 13.33 26.66 60 100 En relación al aislamiento e identificación del género Brucella sp. se realizó a partir de las muestras que resultaron positivas (n=9), y sospechosas (n=4) a la prueba del anillo en leche mexicano, las cuales se sembraron en agarBrucella con atmósfera modificada en CO2. De las trece muestras procesadas, 5 arrojaron una caracterización de cocobacilos y bacilos gran negativos al ser sometidos a la tinción de gram y una pureza de cultivo del 100% (a partir del TSA) ya que las características de las colonias resultaron ser presuntivas al género Brucella. Tabla 3. Resultado de las pruebas bioquímicas convencionales de las colonias aisladas y purificadas en el medio de cultivo del TSA, provenientes de muestras positivas para Brucella sp. ID DE COLONIAS GRAM OXIDASA CATALASA O/F KLIGER UREA CITRATO MIO 2 Cocobacilos gram negativos + + -/- K/K-,- - + +,,+ 7 Bacilos gram negativos + + +/- K/K-,- - + +,,+ 7TS Cocobacilos gram negativos - + +/ K/A-,- - + +,,+ �12TS Bacilos gram negativos - + +/ K/K-,- - - -,-,+ 14D Bacilos gram negativos + + +/ K/K-- + - -,-,+ CEPA CONTROL Cocobacilos gram negativos + + +/ K/K-- + - -,-,+ CRITERIOS: O/F: oxidación/fermentación; +: positivo; -: negativo; KligerA/Gas, H2S; A: ácido; K: alcalino; MIO: motilidad, indol, ornitina A partir de aquí se llevó a cabo la identificación de la bacteria con las pruebas bioquímicas convencionales, específicas y sistema API 20NE y 20 E, logrando de tal forma aislar e identificar para el género Brucella en un 8% (n=1), (Figura 1). A las pruebas especificas se evidencio que esta cepa no crecen en medio con Fucsina, no aglutina en solución de acriflavina al 1%, aglutina en suero polivalente de Brucella sp y oxida rápidamente las tiras de acetato de plomo, características asociadas estrechamente a este género bacteriano. Hecho que no se considera extraño debido a que proviene de una zona endémica (18), Jozic y Mosquera, encontraron un 18% de prevalencia de Brucella sp. En animales de la sala de matanza del Municipio Antonio José de Sucre, Socopó Estado Barinas. Así mismo, Rujano (19) determinó un 12.82 % de prevalencia en el personal de matanzas y carnicerías del mismo Municipio. Lo cual pone en evidencia que existe un gran problema sanitario que está afectando al sector ganadero y la salud de las personas que habitan en la región. Respecto a los resultados obtenidos con el sistema API 20E se logro la identificación de una de las muestras para el género Brucella sp., representando un 8 % (n=1), sin embargo también se identificaron otras bacterias como: Burkholderia cepacia, Enterobacter cloacae, Aeromonas hydrophila y Erwinia sp., con un 31 % (n=4) (ver Tabla 4) (ver Figura 1), esto nos indica la deficiencia en la calidad sanitaria de la leche cruda bovina en este sector; tal vez se debió a la limpieza inadecuada del equipo de ordeño, mal lavado de tanques de almacenamiento y cantaras, utilización de aguas contaminadas, condiciones higiénicas inadecuadas y el mal estado en que se encuentran los animales. En un 61 % (n=8) destinamos la posibilidad de encontrar otros agentes patógenos que pudieran estar presentes, si consideramos realizar las pruebas bioquímicas a colonias bacteríanas que no fueron incluidas por descarte (ver Figura 1). Tabla 4. Resultado de las pruebas bioquímicas del sistema API 20NE aplicado a colonias aisladas de muestras positivas Brucella sp. ID DE COLONIAS MICROORGANISMO IDENTIFICADO % IDENTIFICACIÓN 2 Burkholderia cepacia 99.9 7 Aeromonas hidrophila 65.2 7TS Enterobacter colacae 59.2 12TS Erwinia sp 14D Brucella sp 90 CEPA CONTROL Brucella sp 99.2 78 Figura 1. Porcentaje de aislamiento e identificación de Brucella sp, en muestras de leche positivas En México desarrollaron un estudio bacteriológico y sexológico de un brote de epididimitos por Brucella ovis sobre un rebaño de 162 borregos logrando aislar e identificar la bacteria en 6 de ellos utilizando el sistema de identificación API 20E, concordando de igual manera en la totalidad de las pruebas bioquímicas �con este sistema (20), esto nos permite afirmar que este sistema puede ser confiable siempre y cuando se tenga un buen aislamiento de colonias puras y aplicación de pruebas adicionales necesarias. Conclusiones Se evidenció la presencia de anticuerpos anti Brucella sp. En muestras de leche cruda, en los rebaños lecheros del sector E l Dos de Socopó estado de Barinas. Se logró determinar la presencia de Brucella sp. A partir del aislamiento e identificación por pruebas convencionales, el cual representó un 8 % (n=1) de un total de 13 muestras de leche cruda consideradas positivas y sospechosas a la prueba del anillo en leche. La aplicación del sistema de identificación API 20E,arrojó la identificación de una colonia que pertenece al género Brucella. Se logró identificar en leche cruda otras bacterias como: Burkholderia cepacia, Enterobacter cloacae, Aeromonas hydrophila y Erwinia sp. Lo que nos indica que existe una baja calidad sanitaria en la leche cruda proveniente de este sector. Agradecimientos Los autores desean expresar su agradecimiento al CDCHT_ULA por el apoyo financiero recibido para la realización de esta investigación a través del proyecto bajo el código FA 447 09 03 F Venezuela. Resumen La brucelosis es una enfermedad transmitida al ser humano; a través del contacto con los animales o consumo de productos lácteos sin pasteurizar. Es producida por una bacteria que pertenece al género Brucella. En el hombre la enfermedad causa problemas de salud y socioeconómicos; el riesgo de infección es mayor cuando existen deficientes hábitos sanitarios en la fabricación de productos lácteos y sus derivados provenientes de sitios que no cuentan con los debidos permisos sanitarios. Es por ello; que el presente trabajo de investigación tuvo como finalidad determinar la presencia de Brucella sp.; en leche cruda proveniente de rebaños lecheros ubicados en el sector El Dos de Socopó; Estado Barinas; mediante el aislamiento en agar Brucella. La identificación de las colonias aisladas se llevó a cabo por medio de pruebas bioquímicas estandarizadas para género Brucella y comparado con el sistema API 20 NE. Los resultados arrojaron el aislamiento e identificación de una cepa delgénero Brucella sp.; en una de las colonias representando el 8% de los aislamientos bacterianos. Esto nos permite concluir que la bacteria está presente en las fincas lecheras de esta región. Se sugiere a las autoridades competentes tomar medidas adecuadas de prevención y control en esta zoonosis. Palabras claves: Brucella; aislamiento; rebaño lechero. Abstract Brucellosis is an important disease transmitted to human; through no pasteurized dairy products. This pathology is caused by the genus Brucella. In humans, causes health and socioeconomic problems; the infection risk is high when sanitary status in the dairy industry is low; usually in crafts factories without sanitary license . For this reason; the present investigation; has how initial objective to found antibodies against Brucella sp.; in raw milk samples from El Dos town in Socopo County of Barinas State; by isolation in Brucella medium. Then; we were identifying by bacteriological methods described for Brucella and the API 20 NE system. The final results found a Brucella strain; it has been 8% of the isolates colonies. We has concluded that Brucella has been present in the dairy farms in this area; and recommend to official authorities that is necessary a efficient control and eradication plan in this zoonosis. Key words: Brucella; isolation; dairy farms. Referencias 1. Baldwin, C, 2002. Immune response overview. Veterinary Microbiology. 90:365-366 2. Gorvel, J and E Moreno 2002. Brucella intracellular life: from invasion to intracellular replication. Veterinary Microbiology. 90:281-297 �3. Clavijo, M 1992. 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Determinación de Brucella sp en el personala de la sala de matanza y carnicerías del Municipio de Antonio de José de Sucre, Barinas, Venezuela. Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado, Barinas Venezuela. Tesis de grado. Facultad de Ciencias, ULA. 20. Hernández, L, E Herrera y F Aguilar 2002. Estudio bacteriológico y serológico de un brote de epididimitis porBrucella ovis. CENID-Microbiología INIFAP-SAGARPA. Laboratorio de Bacteriología, México. �BRUCELOSIS HUMANA EN ESTUDIANTES DE LA ESCUELA DE BIOANÁLISIS, UNIVERSIDAD DE LOS ANDES-VENEZUELA Angela A. Lugo, María R. Pérez, Yelitza C. Hernández, Datty V. Rosales Zambrano y Félix D. Andueza Laboratorio de Zoonosis, Escuela de Bioánalisis, Facultad de Farmacia y Bioánalisis, Universidad de los Andes (Mérida, Venezuela) E-mail: alugo@ula.ve Introducción La brucelosis, es una enfermedad que padecen tanto los anlimales como el hombre; los cales son infectados por microrganismos que pertenecen al género Brucella. Incluyen diferentes formas clínicas de la infección humana y en el ganado, sobre todo abortos epizoóticos (1,2). La infección en el humano, es caracterizada por una fase febril agudacon pocos signos de localización o sin ellos, y por una fase crónica con episodios de fiebre, debilidad, sudoración dolores vagos osteoarticular mucho más intensos que en la fase aguda, lo que puede extenderse durante muchos años afectando diferentes tejidos (3,4). En los animales principalmente en el ganado bovino se caracteriza por abortos en el último tercio de la gestación, infertilidad retención de la placenta. Mientras que los machos se presenta orquitis y esterilidad. Esta zoonosis es condiderada como una de las más importantes, debido a las consecuencias negativas en la salud pública y por las cuantiosas pérdidas económicas que produce al productor como al país (5). La transmisión se puede realizar por contacto con tejido, sangre, orina, secreciones vaginales, fetos abortados, en especial placenta, abrasiones en la piel e ingestión de leche cruda, productos lácteos no pasteurizados, que provienen, de animales infectados; así mismo puede transmitirse por medio del aire en corrales, establos y también a las personas que trabajan en los laboratorios de diagnóstico, mataderos y en pequeños números de casos es consecuencias de auto inoculación accidental de vacuna de Brucella sp de la cepa 19. Debido a una manipulación de la vacuna Rev-1 (6,7,8) Razones que permite tener un incremento en los últimos años de los casos de personas infectadas con Brucella sp; debido al descuido de programas de control en las vacunaciones de los animales y medidas preventivas a nivel sanitario. Que incluye la elaboración y coercialización de leches, quesos, productos lácteos sin pasteurización. Es por ello, la nacesidas de retomar dichas campañas de control para ayudar de esta manera a disminuir y prevenir la enfermedad en las personas. En tal sentido se propuso realizar este trabajo de investigación seroepidemiológico de la brucelosis humana en los estudiantes de la Escuela de Bionálisis de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad de Los Andes de Venezuela, ya que la gran mayoría de estos estudiantes provienen de zonas endémicas para la brucelosis. Materiales y Métodos Población a estudiar: La población estudiada represento 204 estudiantes. Según datos aportados por la Oficina de Registro estudiantil de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad de Los Andes. Encuesta de datos epidemiológicos: Se aplicó una encuesta a cada uno de los estudiantes lo que permitió conocer y determinar, según la procedencia si la zona es endémica o no. Así como la situación serepidemiológica de dicha población según datos aportados por el Laboratorio de Zoonosis de la Facultad y el Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Venezuela. Muestra: Se tomaron 6 ml de sangre por punción venosa en tubos de vidrios estériles sin anticoagulante a cada uno de los 204 estudiantes. Las cuales fueron transportadas al el Laboratorio de Zoonosis de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad de Los Andes. Y se centrífugadas a 3000 rpm durante 10 minutos, para obtener así el suero sanguíneo correspondiente. Dichos sueros fueron colocados en tubos Eppendorf debidamente rotulados, luego se almacenaron a – 20 grados centígrados hasta ser procesados. �Antígenos y reactivos: Los antígenos que se utilizaron para detectar y medir la presencia de anticuerpos contraBrucella sp se obtuvieron en el Instituto de Investigaciones Agropecuarias (INIA) de Maracay, Estado de Aragua, Venezuela (9). Diagnóstico serológico: Se realizaron determinaciones cuantitativas y cualitativas de los anticuerpos antiBrucella sp, presentes en los sueros de los estudiantes. Se realizaron análisis para el diagnóstico de la brucelosis humana aplicando la prueba presuntiva de Rosa de Bengala y las pruebas confirmatorias de Microaglutinación en palca con fenol y 2-mecraptoetanol. Prueba de Rosa de Bengala: Con esta prueba se determino la presencia de anticuerpos específicos contra Brucella sp, en suero humano. Esta técnicas emplea un antígeno brucelar amortiguado, preparado con células de cepas 99s de B. abortus teñidas con solución Rosa de Bnegala en solución amortiguadora a pH 3.65. Cualquier tipo de aglutinación se considero como positiva y su ausencia total de aglutinación se considero como negativa. Después de cuatro minutos de la unión de los reactivos y el suero, se observo la lámina para determinar si hubo aglutinación (10). Prueba de Microaglutinación en Placa con Fenol: Mediante esta prueba se detectaron inmunoglobulinas séricas específicas del tipo IgM o IgG. Se utilizó un antígeno blanco de Bang y solución salina fenolada al 0.1%. Esta técnica es una variante de la aglutinación lenta en tubo, que permite el ahorro de reactivos y tiene resultados comparables a la técnica clásica (11). Se tomó como punto de corte en humanos igual o mayor que 1/40. Prueba de Aglutinación con 2-mecaptoetanol: Cosnsite en determinar anticuerpos aglutinantes de la clase IgG. Es una técnica muy similar a la anterior en la cual se realiza un tratamiento de la muestra con 2-ME, a fin de inactivar las IgM. La detercción de anticuerpos por esta técnica permite determinar infección activa en humanos y es muy útil para seguir el control de pacientes en tratamiento. La lectura es igual a la MAP con fenol, pero se considera que un titulo igual o mayor que a 1/20 es positivo. Controles: Todas estas técnicas fueron evaluadas con utilización de sueros positivos y negativos previamente comprobados en los laboratorios. Resultados y Discusión La Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad de Los Andes, se encuentra ubicada el noroeste del Estado de Mérida y albergan estudiantes procedentes de todas las regiones del país, pero especialmente aquellos provenientes de zonas endémicas como El Vigia y Santa Bárbara del Zulia. Su ubicación, le confiere el lugar de encuetro entre la cordillera andina con el resto de la geografía nacional. Además de tener un potencial económico y social para el desarrollo de nuevas iniciativas en el progreso integral, dando así un mayor aporte a la ciudad en general y al estado. Se observa en ella, una visión de progreso y futuro. El Vigia y Santa Bárbara del Zulia son consideradas las zonas más productivas en la crianza de ganado de Venezuela. Además se caracteriza por presentar un alto porcentaje de importación de animales que no tienen ningún tipo de control sanitario. Aunado a la falta de control o fallas de programas sanitarios preventivos. Por esta razón se considera área endémica y principal causa de la enfermedad. Lo que permite mantener la Brucella viable circundando en el área (12,13). Un total de 204 estudiantes fueron sometidos a un encuesta epidemiológica, cuyas variables a estudiar fueron: su procedencia, aquí se aprecio que la población es muy diversificada geográficamente. Las zonas de mayor afluencia fue el estado de Mérida con un total de 100 (49.01%) estudiantes, seguido del Táchira 25 (12.25%), Barinas 16 (7.84%), Trujillo 12 (5.88%), Zulia 9 (4.41%) y finalmente el estado de Apure con 8 (3.92%) estudiantes. La minoría 34 (16.69% correspondió a otras zonas del país (ver Tabla 1). Lo que nos permite afirmar que la gran mayoría de la población estudiantil proviene de zonas endémicas para la brucelosis. Tabla 1. Zonas de mayor afluencia estudiantil de la Escuela de Bioanálisis de ULA, Mérida Venezuela. Ciudades Número de Individuos % Mérida 100 49.01 Táchira 25 12.25 Barinas 16 7.84 �Trujillo 12 5.88 Zulia 9 4.41 Apure 8 3.92 Otras 34 16.69 Total 204 100 Fuente: Encuesta de trabajo Así mismo se pudo observar que el género femenino predomino con un 78.92% y 28.08% el masculino. Lo que demuestra que existe un alto índice de mujeres estudiando en la escuela. Esto es razonable, debido a las características en sí de la carrera. Sin embrago se puede afirmar que el género que tiene mayor posibilidad de contraer la enfermedad es el masculino (14). Aunque otro estudio (15) relacionado con brucelosis encontraron que el género femenino presentó mayor positividad (16). Sin embargo se considera en general que este factor no depende del sexo sino de la actividad que realiza el individuo (17). En relación a la edad un 97.04% (n꞊198) correspondió a un rango de 16 a 29 años de edad y de 30 a 48 años el 2.96% (n꞊6). Lo que demuestra que la población se encuentra en etapa juvenil. Sin embargo, esta etapa es considerada la productiva laboral para el individuo, ya que muchos de ellos pueden tener otro tipo de actividad en su ámbito familiar, y esto se demuestra en las encuestas de trabajo realizadas, donde manifestaron que algunos familiares son propietarios de finca, permitiendo demostrar un vínculo de contaminación directa (18). Cuando se estudio el factor del consumo de carnes encontramos el 94.61% (n꞊193) manifestaron ser consumidores y el resto no ser consumidores de carne. Es bien conocido que el consumo de carne con un grado de cocción bajo es un factor directo para contraer la enfermedad (19,20). Mientras los que dijieron haber consumido productos lácteos sin pasteurizar correspondió a 101 individuos (49.51%) y 103 (40.49%) que consumen productos lácteos pasteurizados. Es de destacar que los productos lácteos sin pasteurizar también es un factor importante para adquirir la infección. Se afirma, que una de las principales causas por las cuales se adquiere la Brucella es por el consumo de leche cruda y sus derivados que no han sido sometidos a ningún tipo de pastuerización (21). También se encontró que el 36.27% de individuos manifestaron haber tenido algún tipo de contacto directo con animales. Aspecto bien conocido en la trasmisión de la enfermedad al estar en contacto con el producto y sus derivados de estos animales y sus fluidos (22). Por otra parte, la clínica que presentaron los alumnos fueron: 125 (61.27%) tiene o padecieron de sintomatologías y 79 (38.73%) no presentarón sintomatología alguna. De los cuales 97 (47.5%) padecieron dolores de cabeza, 20.1% dolores articulares, 3.2% fiebre, 5.4% sudores nocturnos, 23.5% debilidad. Recordemos, que la brucelosis puede ser confundida con otras patologías por la diversidad de su sintomatología. Tanto es así, que muchas veces el médico lo confunde con una artritis reumatoide, ya que esta al igual que en la brucelosis hay infamación de las articulaciones (23,24). Se pudo observar que 3 (1.47%) individuos resultaron positivos a la prueba de Rosa de bengala y las cuantitativas arrojaron títulos de 1/20, 1/40 y 1/40 (microaglutinación en placa con fenol). Es de observar que el ensayo de 2-mercaptoetanol solo presentó títulos de 1/40 (ver Tabla 2). Esto significa positividad para la prueba (0.49%), mientras que los otros casos son considerados negativos o sospechosos. Tabla 2. Resultados de las pruebas serológicas aplicadas a la población estudiantil de la Escuela de Bioanálisis de ULA, Mérida Venezuela. Titulos de aglutinación No. de Individuos R.B. % MAP % 2ME 3 + 1.47% 1/20 0.49 - + 1/40 0.49 1/40 + 1/40 0.49 - - - 201 - 98.5% - 1.47 % 0.49 �Fuente: Encuesta de trabajo; RB: rosa de bengala; MAP: microaglutinacion en placa de fenol; 2-ME: 2.mercaptoetanol. No obstante, el paciente positivo según la encuesta realizada se observó que fue asintomático y procedía de una zona endémica para la brucelosis, con hábitos de consumir productos lácteos sin pasteurizar en contacto directo de animales. Los sospechosos se les sugirieron repetir los análisis. Era de esperar debido que todos los factores de riesgos considerados en la encuesta fueron aceptados por los alumnos. Es importante mencionar que la ciudad de Mérida es frontera de esta zona y gran parte de sus productos llegan al mercado principal, por lo que las personas que la habitan no escapan de los riesgos de contraer la enfermedad (26). Así mismo se afirma que una de los principales causas por las cuales se adquiere la Brucella es por el conumo de leche cruda y sus derivados que no han sido sometidos a ningún tipo de pausterización (27,28). Se comenta que los casos positivos fueron evaluados por segunda vez, resultando los mismos títulos y sometidos a su seguimiento para su tratamiento, y los otros casos fueron considerados como negativos. Lo que nos permite decir que en la población estudiantil existe la enfermedad. Se comenta que los casos positivos fueron evaluados por segunda vez, resultando los mismos títulos y sometidos a su seguimiento para su tratamiento, y los otros casos fueron considerados como negativos. Conclusiones Se afirma que una de las principales causas por las cuales se adquiere la Brucella sp es por el consumo de leche cruda y sus derivados que no han sido sometidos a ningún tipo de pasteurización. La población estudiantil de la Escuela de Bioánalisis de la Universidad de los Andes evidencia la enfermedad. Se demostró que en la población estudiantil de la Escuela Bioánalisis, hay una inscidencia de brucelosis humana de 1.47% (tres estudiantes) ya que en ellos fueron detectados anticuerpos anti-Brucella sp. Se afirma que la procedencia de zonas endémicas, el consumo de lácteos crudos y el contacto con animales son factores epidemiológicamente importantes en esta zoonosis. Resumen La brucelosis genera grandes pérdidas económicas tanto al productor como al país; produciendo graves problemas de salud pública ocasionados por el descuido en el control de la vacunación animal y medidas preventivas al hombre. En la Escuela de Bioánalisis de la Universidad de los Andes la gran mayoría de sus estudiantes provienen de zonas endémicas para la brucelosis como lo son: Santa Barbára del Zulia y El Vigia. Razón que nos motivó a realizar el presente estudio de investigación. Un total de 204 (29.9%) de los estudiantes se les aplicó una encuesta epidemiológica. Luego se les tomo 6 ml de sangre venosa para obtener el suero sanguíneo y ser analizados mediante las técnicas de Rosa de Bengala, la Microaglutinación en placa con fenol con 2-Mercaptoetanol. De esta manera conocer el porcentaje de seropositividad de dicha población estudiantil. Los resultados arrojados indicaron que 3 (1.47%) de los estudiantes fueron seropositivos y 203 (98.5%) seronegativos a los antígenos anti-Brucella sp. Lo que demuestra que en la Escuela de Bioánalisis existe la enfermedad. Palabras claves: Brucella, zoonosis, humanos, epidemiología, diagnóstico serólogico. Abstract Brucellosis causes economic losses both to the producer and the country, producing serious piblic health problems due to the lack of control on animal vaccination and preventive measures to individuals. At the School of Bionalysis at the University of Los Antes, most of the students come from endemic regions to Brucellosis, such as: Santa Barbára del Zulia and El Vigia. This sitiation encouraged us to perform this research. 204 (29.9%) of the students were given a serological survey. Then, 6 ml of blood were drawn to obtain the blood serum and to be analyzed by the Rose Bengal technique, the Microagglutination on the a plate with phenol and 2mercapethanol. At his way could know the seropositive percentage of such student group. The results showed that 3 (1.47%) of the students were seropositive and 203 (98.5%) were seronegative to antigens like anti-Brucella sp. This proves that the disease exists at the School of Bionalysis. Key words: Brucella, zoonosis, human, epidemiology, serological diagnosis. �Agradecimientos Los autores desean expresar su agredicimiento al CDCHT-ULA por el apoyo financiero recibido para la realización de esta investigación a través del proyecto bajo el código FA 350 05 07 F Venezuela. Referencias 1. López, J, A Best and C Morales 1998. 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Facultad de Psicología Universidad de Madrid (Madrid, España) E-mail: algo_19@hotmail.com: r.c.bojor@hotmail.com ) Introducción Los hábitos alimentarios son un conjunto de conductas adquiridas, por la repetición de actos, en cuanto a la selección, preparación y consumo de alimentos, mediante las cuales se expresan las creencias y tradiciones de un grupo, ya que se relacionan con las características sociales, económicas y culturales de una población. Se establecen desde los primeros años de vida, a medida que el niño va creciendo dentro de una determinada sociedad, el proceso consciente e inconsciente de aprendizaje de los valores, las actitudes, las costumbres y los hábitos se realiza a través de la influencia de sus padres, maestros y otros agentes culturales de su grupo social. Estos valores van evolucionando y cambiando a través de los años, en la medida que las personas se ven obligadas a modificar sus estilos de vida por las presiones económicas y/o socioculturales. Entre los factores socioculturales que pueden transformar los hábitos de alimentación de las personas se encuentra la situación económica, la disponibilidad de los alimentos en la zona geográfica donde vive, la religión, los avances de la ciencia alimentaria y la tecnología entre otras (1,2). La tecnología enfocada a la información ha tenido grandes logros permitiendo que las personas sobre todo las más jóvenes tengan acceso a los mayores avances desde los espacios más alejados del planeta. Esta situación ha traído como consecuencia la influencia de cánones estéticos de moda que promueven una imagen corporal que no corresponde a la mayoría de la población, influyendo de manera importante en el comportamiento de los adolescentes poniendo en riesgo su salud y su vida. Un ejemplo muy claro de esta influencia son los Trastornos de la Conducta Alimentaria como la Anorexia Nerviosa, la Bulimia Nerviosa y los Trastornos no Especificados que incluyen comportamientos alimentarios inadecuados (3,4). El deseo constante de obtener un cuerpo socio-culturalmente ideal, extremadamente delgado en la mujer y atlético y musculoso en el hombre, ha incrementado la presencia de trastornos de la imagen corporal como son las dismorfias corporales. En ese juego de la venta y consumo de la “imagen perfecta” es donde la práctica de la actividad física se ha convertido no sólo en un instrumento para mejorar la salud, sino también en una herramienta para lograr dicha imagen. Por ello son cada vez más el número de personas que han tomado la decisión en todo el mundo de practicar algún deporte o acudir a los gimnasios a ejercitarse en forma desmesurada y sin supervisión (5-13). La compulsión por ir al gimnasio, es una alteración que fue sacada a la luz por el Psiquiatra estadounidense Harrison G. Pope y su equipo de investigación, entre 1987 y 1993, cuando exploraban los efectos secundarios del abuso de esteroides anabolizantes en personas que acudían a los gimnasios; descubrieron que varios fisicoculturistas de Boston y Los Ángeles, tenían largas historias de consumo de hormonas esteroideas y llegaban a mostrar comportamientos psicóticos (14,15,16). �Este nuevo trastorno se refería a un deseo de ganar peso magro, acompañado de alteración de la imagen corporal, por la cual se veían pequeños y débiles cuando realmente eran lo contrario. Los sujetos afectados presentaban obsesiones por su cuerpo y realizaban prácticas deportivas compulsivas para agrandarlo. Su vida psicológica y social se veía afectada por querer estar todo el tiempo en el gimnasio y evitaban situaciones donde creían que los demás comprobarían lo poco musculosos que estaban (17-21). Esta sintomatología parecía ser exactamente opuesta a la Anorexia Nerviosa. Por ello, la primera denominación que se le dio fue la de “Anorexia Nerviosa Inversa” o “Anorexia Masculina” (22,23).16, 19 A través de los años, se fue matizando el término hasta llegar a denominar esta patología como “Trastorno Dismórfico Muscular” (2428). La prevalencia de este trastorno no se conoce con exactitud, ya que no se cuenta con estudios epidemiológicos en ningún país, sin embargo de acuerdo con lo reportado por Pope en Estados Unidos se ha considerado que podría estar afectando entre el 1% y el 10% de los usuarios habituales de los gimnasios, sin considerar a los que por sentirse avergonzados con su poco desarrollo muscular se ejercitan en casa. En España se estima una prevalencia aproximada de 0.048% en la población general (29,30). Tienen mayor riesgo a desarrollar Dismorfia Muscular las personas que se encuentran entre los 15 a los 37 años; los halterofílicos y fisicoculturistas, donde los últimos son los más propensos en comparación a otros grupos que sólo practican entrenamiento de pesas; esto está sustentado por el estudio de Lantz, Rhea y Cornelius de Estados Unidos realizado en el 2002, donde participaron 100 fisicoculturistas y 68 levantadores de pesas ambos de alto nivel competitivo y cuyos resultados demuestran que el grupo de fisicoculturistas en comparación a los levantadores de pesas son significativamente más propensos para reportar preocupaciones en cuanto al tamaño y simetría de su cuerpo, a realizar cambios en el comportamiento dietético y utilizar sustancias farmacológicas (31,32).14, 23 En el año 2003, Montoya y Araya en Costa Rica, obtuvieron resultados similares al realizar una investigación parecida a la de Lantz et al, pero en una población más pequeña de fisicoculturistas y levantadores de pesas (33). De la misma forma que las personas que padecen Anorexia Nerviosa, los hombres con Dismorfia Muscular optan por hábitos alimentarios que ponen en riesgo su salud, para tratar de que sus cuerpos alcancen el estándar de la moda (34). Muchas de estas conductas se comenzaron a conocer en las entrevistas realizadas por el equipo de Pope durante el descubrimiento de la psicopatología. Entre las conductas encontradas están: el conteo riguroso de las kilocalorías contenidas en los alimentos que consumen, el seguimiento de dietas altas en proteínas y muy bajas en grasas, así como el consumo de costosas barras, licuados y varios suplementos. También está el tiempo excesivo dedicado a planear, preparar, pesar y empacar las porciones exactas en pequeñas bolsas de plástico con los alimentos que conformarán la dieta (35). Estos comportamientos repercuten también en forma negativa en sus relaciones sociales, porque las personas rechazan desde ir a comer a restaurantes hasta irse de vacaciones por miedo a no saber de manera precisa las kilocalorías, proteínas y grasas que contiene la comida, como enfatizaron posteriormente algunos estudios realizados por Lantz et al, y Montoya et al, donde se menciona que las personas con Dismorfia Muscular, tienen una mayor preocupación y control sobre su dieta (36,37,38). Otra situación que caracteriza estas personas es el consumo de sustancias para “ayudar” a incrementar su masa muscular; entre los más utilizados son los extractos de proteínas provenientes del huevo o del suero de la leche en diversas presentaciones como son polvos, barritas y licuados; también consumen multivitamínicos, bebidas hidratantes para reponer electrolitos, sustancias como la carnitina y productos con cafeína, entre otros. Estos productos generalmente son recomendados por los entrenadores de los gimnasios, por amigos o tomados de revistas deportivas sin considerar la acción de algunos de sus componentes en el organismo. La mayor parte de estos productos pueden adquirirse en las tiendas especializadas en suplementos alimenticios sin necesidad de receta médica, pero existen otras sustancias consideradas fármacos que son empleadas en forma ilegal como son los esteroides anabolizantes, las hormonas de crecimiento, los medicamentos protectores del hígado, entre otros; se han reportado también el uso de sustancias destinadas para uso veterinario como el clenbuterol y el equipoise (39,40,41). El problema con el uso de estas sustancias es que su consumo se realiza de manera indiscriminada, sin supervisión médica y mucho menos en las dosis adecuadas, ya que existen datos que aseguran que algunas personas han llegado a consumir de 10 a 100 veces la dosis de esteroides anabólicos que se utilizan en el ámbito médico, además de varias hormonas y algún fármaco protector del hígado de manera cíclica y por largos períodos de tiempo con la finalidad de no perder los beneficios de crecimiento muscular obtenidos (42,43). Los aspectos adversos del consumo de estas sustancias pueden ser: hipertensión arterial, riesgo de sufrir un ataque al corazón por hipertrofia del ventrículo izquierdo y aumento de riesgo de ateroesclerosis por disminución de las lipoproteínas de alta densidad; también puede aparecer colestasis hepática, peliosis hepática, reducción de la secreción de gonadatropina causando atrofia de los testículos, �reducción de la producción de esperma y ginecomastia, además de los efectos del comportamiento como tendencia suicida, agresividad y manías (44-47). Unido a estos efectos, se encuentran también los causados por el sobreentrenamiento como son: fatiga, insomnio, disminución del apetito, esguinces, desgarres, fracturas, etcétera (48). No obstante, a pesar de lo mencionado el conocimiento sobre los hábitos de alimentación en las personas con Dismorfia Muscular es muy limitado. Por lo anterior, el objetivo del presente trabajo es determinar los hábitos alimentarios de hombres con características de Dismorfia Muscular, que asisten a gimnasios del norte de la ciudad de Mérida, Yucatán. Metodología Participantes. 30 hombres entre 18 y 30 años, que su asistencia a los gimnasios Sportmed, Spor Tec, Top Body y WW Gym fuera por lo menos tres meses consecutivos y que aceptaran participar en el estudio firmando una carta de consentimiento informado Instrumentos. -El Muscle Dysmorphia Inventory (MDI por sus siglas en inglés): Creado por Lantz, Rhea y Cornelius, el cual está basado en la escala tipo Likert con 27 ítems y con seis opciones de respuesta. Este instrumento califica 6 subescalas: Dieta, Suplementos, Protección Física, Dependencia al ejercicio, Tamaño-Simetria, Farmacología. Las personas que obtuvieron entre el 50% y el 100% de los puntos totales por subescalas se consideraron con características de dismorfia muscular o vigorexia. Mientras más alta fue la puntuación por subescala, significó que tienen mayor riesgo de ésta (49). -Cuestionario Sobre Hábitos de Alimentación que incluye 4 secciones: 1) La sección A, que consta de preguntas para identificar el ingreso, los gastos en alimentación y los gastos en suplementación. 2) La sección B, que incluye cuestionamientos relacionados a la adopción de una dieta especial, los alimentos que considera permitidos y prohibidos para mantener el cuerpo saludable, la revisión de las etiquetas de los alimentos industrializados, la preparación de alimentos y el consumo de agua. 3) La sección C, retoma el Instrumento de Frecuencia de consumo de Alimentos (F.C.A.): Este cuestionario creado y validado para población mexicana, por Parra, S., Romieu, I y Hernández, M. en 1996, mide la ingestión de alimentos a lo largo de un período de tiempo extenso. Consta con dos partes: 1.- una lista de alimentos más frecuentemente utilizados, 2.- un conjunto de opciones de respuesta con relación a la frecuencia de consumo de cada alimento. Estas opciones de respuesta van desde nunca, hasta especificar cuantas veces al día se consumió un alimento. 4) la sección D, dedicada al consumo de suplementos y medicamentos, tiempo de uso y frecuencia (50). -El Registro de Alimentos de Tres Días (RAD): Consiste en anotar todos los alimentos consumidos durante tres días consecutivos. Se incluyen dos días entre semana y uno de fin de semana; los períodos pueden ser: juevesviernes y sábado o domingo, lunes y martes. Este es un método cuali-cuantitativo, con el cual se pretende medir y describir la dieta de la persona participante, fue diseñado por Aráuz A., en 1996 (51). Procedimiento. En primer término se solicitó autorización a los gimnasios para llevar a cabo el estudio. Posteriormente se invitó a participar de manera voluntaria a los asistentes del sexo masculino que cumplieran con los criterios de inclusión. �Después se procedió con la aplicación de los instrumentos; el primero fue el Muscle Dysmorphia Inventory (MDI por sus siglas en inglés), con el fin de identificar en los participantes características de Dismorfia Muscular. En caso afirmativo, se procedió a la aplicación del Cuestionario Sobre Hábitos Alimentarios y finalmente se aplicó el Registro de Alimentos de Tres Días (RATD), el cual fue proporcionado al participante para que lo conteste en casa y recuperado posteriormente en la fecha acordada. Resultados La población de estudio estuvo conformada por 30 hombres de los cuales el 40% (12 casos) fueron identificados con características de Dismorfia Muscular de acuerdo con los resultados del Muscle Dysmorphia Inventory. Se encontró que de las 6 escalas del instrumento, la población de estudio presentó mayor preocupación por: “tamaño-simetría”, “dieta”, “dependencia al ejercicio” y “suplementos” como se puede observar en la Tabla 1. Tabla 1. Factores de riesgo del Inventario de Dismorfia Muscular (MDI) en la población de estudio. Sección Media DE Min. Máx. Dependencia al ejercicio 80.58 16.36 46 100 Tamaño-simetría 58.83 19.89 27 83 Suplementos 57.58 22.53 25 95 Dieta 53.33 17.97 30 83 Protección física 33.50 5.55 25 42 Farmacología 17.00 ------ 17 17 Fuente: Muscle Dysmorphia Inventory (Lantz, Rhea y Cornelius, 2004) Respecto a los hábitos de alimentación y siguiendo cada una de las secciones del Cuestionario Sobre Hábitos Alimentarios, se pudo observar en sección A que el ingreso mensual que reportaron los participantes fue de $8,000.00 como mínimo y $50,000.00 como máximo, siendo la media de $23, 541.66. Del ingreso mensual, el 5.51% fue destinado a la alimentación y el 2.07% a la suplementación. Las personas que padecen Dismorfia Muscular frecuentemente se someten a dietas especiales y prefieren algunos alimentos y omiten otros. Al respecto, con los resultados de la sección B del instrumento se pudo identificar que el 50% de los participantes (6 casos) llevan una dieta especial, de ellos, el 66.6% menciona que es supervisado por un nutriólogo. Los alimentos que consumen y los que no consumen cuando se someten a dietas especiales se encuentran plasmados en la Tabla 2. Tabla 2. Alimentos consumidos y no consumidos en el caso de dieta especial Alimentos Consumidos Razones consumirlos Cereales Contienen hidratos de carbono, que producen Botanas energía Contienen grasa, engordan, y tienen cantidades elevadas en sodio Frutas Contienen fibra, vitaminas Refrescos y minerales Alimentos grasosos Engordan Verduras Carnes (res, pollo y pescado) Huevo Frijol para Alimentos no consumidos Razones consumirlos Contienen grasa Dulces Contienen proteínas para Alimentos con excesivo Engordan la formación de músculos contenido de hidratos de Carbono Sal Fuente: Cuestionario Sobre Hábitos de Alimentación (sección B) para no �En cuanto al consumo de agua, se encontró que el 50% de la población (6 casos) consumen más de dos litros de agua al día, el 33% (4 personas) entre uno y uno y medio litros al día y el 16.7% (2 personas) entre litro y medio y dos litros al día. Al momento de adquirir alimentos industrializados y revisar la información nutrimental del empaque, el 50% de los participantes fijó su atención en el contenido de proteínas, 25% en el contenido de lípidos, 16.7% en el número de porciones por empaque y el 8.3% en el contenido de kilocalorías. El tiempo empleado para diseñar los alimentos fue en el 91.7% de los participantes de 10 minutos y en el 8.3% hasta 30 minutos. La sección C del instrumento es la Frecuencia de Consumo de Alimentos donde se encontró que la media de consumo de frutas y verduras fue de 5 veces a la semana. En cuanto a los cereales y tubérculos, el consumo fue de 6 veces a la semana. Los productos de origen animal fueron consumidos en los 7 días de la semana. Las leguminosas 2.5 veces a la semana; mientras que el aceite 7. Los dulces y las barritas de cereal 2 veces a la semana. De las bebidas, los participantes informaron que el té negro lo consumieron 3 veces a la semana; los refrescos embotellados y las bebidas hidratantes 2 y el alcohol 1 vez. La sección D se refiere a las ayudas ergogénicas, los datos afirman que el 83.3% (10 casos) de la muestra consumen algún tipo de suplemento con el objetivo de incrementar la masa muscular (80%), incrementar el rendimiento (10%) y por ambas razones (10%). Estos suplementos fueron recomendados en el 40% de los sujetos por el entrenador, 30% por los amigos, 20% por un nutriólogo y 10% tanto por el entrenador como por los amigos. El tiempo de consumo de estas sustancias varía entre 1 mes y 20 meses, con una frecuencia de consumo entre una vez por semana (10%), 5 veces (60%) y 7 veces a la semana (30%). En el caso del uso de fármacos para incrementar la masa muscular, el 100% (12) de los participantes negaron utilizarlos. Los resultados del Registro de Alimentos de Tres Días, permitió identificar el consumo de energía, macro y micronutrimentos de la población de estudio que se presentan en la tabla 3. Se puede observar que el consumo de algunos nutrimentos se encuentra por debajo de lo recomendado, por ejemplo los hidratos de carbono cuyo consumo promedio fue de 345.96g., representa el 46.96% del total de energía, siendo la recomendación deportistas de entrenamiento de fuerza entre 60 y 70%; lo mismo sucede con el consumo de la fibra, cuyo promedio consumido por la población de estudio fue de 9.84 g/día, siendo la recomendación 30g/día. Tabla 3. Consumo de Energía, Macro y Micronutrimentos de los participantes. Energía, Macro y Micronutrimentos Media D.E. Mínimo Máximo Energía (Kcal) 3002.25 1,136.97 1,550.43 5,828.99 Proteínas (g) 136.23 37.9 70.22 204.8 Hidratos de Carbono (g) 345.96 149.58 176.4 689.28 9.84 6.19 1.92 25.99 Lípidos totales (g) 109.54 44.35 42.36 196.34 Ac. Grasos Saturados (g) 36.68 17.22 12.06 64.48 Ac. Grasos Monoinsaturados (g) 35.49 15.92 13.46 68.46 Ac. Grasos Poliinsaturados (g) 15.06 8.09 3.98 28.59 Colesterol (mg) 1286.77 Fibra (g) 570.84 315.44 271.68 Sodio (mg) 4,151.35 1,952.4 1,706.39 7,450.5 Potasio (mg) 2,529.17 753.01 1,388.81 3,951.71 Calcio (mg) 1,288.74 388.42 729.75 1,889.96 Hierro (mg) 26.22 9.37 15.16 45.75 Fuente: Registro de Alimentos de Tres Días �Por otro lado, algunos nutrimentos fueron consumidos en exceso por la población estudiada, tal es el caso de las proteínas cuyo promedio fue de 136.23g/día, lo que representa el 19.43%, siendo la recomendación entre el 10 y 15%; los lípidos totales, donde el porcentaje recomendado es entre 20 y 25%, siendo el consumo de 33.57%( 109.54g/día). El colesterol, cuyo consumo superó los 300mg/día recomendados (570mg/día); el sodio y el hierro con recomendaciones de 2.4gr/día y 10mg/día respectivamente. Por último, el 33.3% de los participantes mencionaron realizar las comidas en casa, mientras el 66.4% en casa y en algún restaurante, el 75% de los participantes menciona que prefiere en compañía de familiares o amigos, mientras que al 25% le es indiferente estar solo o acompañado. El 50% de los participantes mencionaron que tienen por costumbre realizar 3 tiempos de comida al día, el 33% realiza 4 tiempos y sólo el 17% realiza 5 tiempos de comida al día. De ellos, el 66.7%de la población realiza sus comidas en un horario establecido, mientras el otro 33.3% lo hace en diferentes horarios. Discusión Los hábitos de alimentación de las personas con características de Dismorfia Muscular han sido poco estudiados, no se encontró información suficiente para relacionarlos con el presente estudio, por lo que los resultados fueron comparados con las recomendaciones diarias de nutrimentos para deportistas que llevan a cabo entrenamiento de fuerza. Uno de los hallazgos interesantes es el alto porcentaje de participantes (40%) que presentaron características de Dismorfia Muscular, ya que no se trata de practicantes de halterofilia y fisicoculturismo de alto nivel competitivo como en los estudios realizados por Lantz, Rhea y Cornelius en el 2002 en Estados Unidos (52) y por Montoya y Araya en 2003 en Costa Rica (53). Es de llamar la atención que jóvenes que se dedican a entrenar con pesas y ejercicio aeróbico en gimnasios presenten puntuaciones altas en las subescalas “tamaño y simetría” del cuerpo y “dieta” lo que coincide con las investigaciones anteriormente mencionadas, además de las subescalas “dependencia al ejercicio” y “suplementos”, que no han sido reportadas en ningún otro estudio y quizá por esa misma razón es que la subescala “Farmacología” que se refiere al consumo de sustancias prohibidas no tuvo coincidencia. La media de edad cronológica (22 años) es equiparable a la encontrada en otros estudios, ya que el rango de edad con mayor propensión a padecer Dismorfia Muscular se encuentra entre los 15 y 37 años. Pope et al, mencionan en sus estudios que una de las conductas encontradas en las personas con Dismorfia Muscular es el conteo riguroso de kilocalorías contenidas en los alimentos que consumen, situación que no coincide con los resultados del presente estudio, debido que sólo uno de los participantes (8.3%) se preocupó por ello, al revisar las etiquetas de los alimentos. Esto sucede también con el tiempo empleado para la planeación y preparación de los alimentos, que en el presente estudio se encuentra en el rango entre 10 y 30 minutos, siendo que Pope et al, afirman que el tiempo es largo aunque no especifican una cifra con exactitud (54). En la Frecuencia de Consumo de Alimentos se encontró que la media de consumo de frutas y verduras fue de 5 veces a la semana. Las frutas más consumidas fueron: manzana, mandarina, melón, naranja, pera, plátano y sandía. De las verduras la lechuga, el tomate, la zanahoria y las verduras pre-cocidas. Los cereales y tubérculos 6 veces a la semana; los de consumo más frecuente fueron: arroz, cereales de caja, galletas, hot cakes, tortillas, papa y pan de molde. Los productos de origen animal 7 días a la semana, siendo los de mayor frecuencia: atún, huevo, jamón, leche, pollo, cerdo, quesos, res y yogurt. De las leguminosas sólo se mencionó el frijol que fue consumido un promedio de 2.5 veces a la semana. Mencionaron que el aceite se utiliza todos los días para diferentes preparaciones y las barritas de cereal y los dulces dos veces por semana. De las bebidas, el más consumido fue el té negro, 3 veces por semana, 2 veces los refrescos embotellados y las bebidas hidratantes y el alcohol 1 vez. Se puede decir al analizar estos datos y compararlos con las recomendaciones que es deficiente y poco variado el consumo de frutas y verduras, ya que deben ser consumidas 7 días de la semana y aprovechar la gran variedad de ellas disponibles en el mercado, sobre todo las de temporada que son más frescas y baratas. Lo mismo sucede con los cereales que son la principal fuente de energía, es recomendable consumirlo todos los días en sus diferentes presentaciones y de preferencia integrales (55-58). Con respecto a los productos de origen animal se observa un consumo adecuado en cuanto a la frecuencia, tal vez sea porque son los alimentos que proveen de proteínas al organismo y sirven a las personas con Dismorfia Muscular para incrementar el volumen muscular (59,60). Las leguminosas son necesarias por su alto contenido �en fibra, proteínas de origen vegetal, hidratos de carbono y vitaminas y minerales, sin embargo, sólo se mencionó el frijol cuando las lentejas y la soya son excelentes opciones (61). El agua es uno de los elementos indispensables en la vida del ser humano sobre todo cuando se realiza ejercicio físico, es de hacerse notar que dentro de las bebidas reportadas por los participantes el té negro, los refrescos embotellados y las bebidas hidratantes hayan sido considerados dentro del consumo habitual y el agua no aparezca en el listado (62). Pope, et al mencionan que las personas con Dismorfia Muscular consumen ayudas ergogénicas para incrementar su masa muscular, en el presente estudio se pudo afirmar que el 83.3% de los participantes consumen algún tipo de suplemento con dicho fin (63). Estas sustancias generalmente son recomendadas por los entrenadores, los amigos y las revistas deportivas como afirman Wilmore, J. y Costill, D., quienes la mayoría las veces se basan en su propia experiencia y desconocen la forma de acción en el organismo y los riesgos para la salud debido a su consumo muchas veces excesivo. Esto coincide con el presente estudio, donde se encontró que en el 40 % de los sujetos fue el entrenador quien recomendó el consumo de estas sustancias, en el 30 % los amigos, en el 10% ambos y en el 20% un nutriólogo (64). En el caso de los fármacos, todos los participantes negaron su consumo, situación que difiere de lo reportado por Pope, et al en 2002, Lantz, Rhea y Cornelius en 2002 y Montoya y Araya en 2003, quienes afirman que las personas con Dismorfia Muscular utilizan indiscriminadamente sustancias farmacológicas para conseguir el incremento de masa muscular (65,66). En cuanto al consumo de energía, macro y micronutrimentos obtenido a través del Registro de Alimentos de Tres Días, se puede observar que el consumo promedio de energía para el total de la población fue 1,198 Kilocalorías menos a lo encontrado por Meredith, O`Reilly y Evans en 1992 en un grupo de hombres que realizaban entrenamiento de fuerza en forma habitual y consumían 4, 200 Kilocalorías por día (67). En el presente estudio el consumo de hidratos de carbono se encontró por debajo (46.96%) de las recomendaciones para deportistas de entrenamiento de fuerza (entre 60 y 70%) lo que provoca que al no contar con suficientes reservas de glucógeno para enfrentar las exigencias del ejercicio, el cuerpo tiene que recurrir a vías alternas, transformando las proteínas en energía (68). Por otro lado, las proteínas presentaron un consumo del 19.47% en promedio, lo que rebasa las recomendaciones para este macronutrimento que son del 10 al 15%. Este consumo excesivo está de más ya que los fisiólogos afirman que se requiere un pequeño incremento de proteínas en los deportistas para reparar las pequeñas roturas fibrilares que se dan durante el entrenamiento y fomentar el crecimiento del nuevo tejido muscular y el sobrante de proteínas produce un incremento en la excreción urinaria de nitrógeno lo que puede llevar a la deshidratación (69). Los lípidos totales, también se encontraron incrementados, el porcentaje recomendado es entre 20 y 25% y el consumo promedio fue de 33.57%. Esto puede provocar incremento de peso debido a las grasas no a hipertrofia muscular. Estos resultados difieren de los reportado por Pope et al quien menciona que las personas con Dismorfia Muscular consumen dietas bajas en lípidos (70). El sodio se pierde durante el ejercicio y depende de muchas variables como el clima, la intensidad y el tiempo del ejercicio, por lo que no se puede hablar de una recomendación específica para los individuos que entrenan con levantamiento de pesas. Por lo tanto la comparación del consumo de este micronutrimento se realizó con base a las necesidades de sodio de un individuo normal, encontrando que el grupo de estudio tuvo un consumo de 1.75 g. por arriba de las recomendaciones (2.4 g/día) (71). El hierro es un constituyente de la hemoglobina, la mioglobina y de algunas enzimas, por lo que su disponibilidad es importante para la captación de oxígeno y su transporte, así como para la transferencia de electrones y la producción de energía. Cuando su ingestión es insuficiente y prolongada aparece la anemia ferropénica reduciendo el trasporte de oxígeno afectando la capacidad de rendimiento, por lo que es importante que se cubra la ingestión recomendada de 10 mg/día, cifra que fue duplicada en el presente estudio (26.22 mg/día) (72). Conclusiones �Los resultados del presente estudio dan cuenta de la necesidad de realizar más investigación sobre el tema, incrementar la población de estudio y abarcar otras áreas de la ciudad. Es necesario también establecer estrategias para que los instrumentos arrojen datos sobre el consumo de sustancias farmacológicas e indagar más a fondo sobre los suplementos que se consumen (cantidades, tiempo de consumo, lugar de adquisición, costo, etc.).La Dismorfia Muscular o Vigorexia y sus síntomas parecen estar presentes en los usuarios de gimnasios, por lo que es importante conocer sus mecanismos de instauración para establecer estrategias de tratamiento y prevención. Agradecimientos Proyecto apoyado por el Programa de Impulso y Orientación a la Investigación (PRIORI) de la Universidad Autónoma de Yucatán 2007, en su modalidad Beca- Tesis. Resumen El objetivo del estudio fue conocer los hábitos de alimentación de hombres con características de dismorfia muscular que asistían a gimnasios del norte de la ciudad de Mérida, Yucatán. Participaron voluntariamente 30 personas con una media de edad de 22 años. Los cuales contestaron: a dos cuestionarios un de Dismorfia Muscular otro de Hábitos de Alimentación, y un Registro de Alimentos de Tres Días. Los resultados mostraron que 12 participantes fueron identificados con síntomas de Dismorfia Muscular. Entre sus hábitos alimentarios se encontró que de manera general presentan un alto consumo de proteínas y de lípidos en su dieta, así como una baja ingestión de hidratos de carbono; el 50% se somete a dietas especiales utilizando suplementos para obtener un mayor desarrollo muscular, recomendados por personas que no son del área de la salud, los cuales podrían desconocer su mecanismo de acción y sus efectos negativos en el organismo. La presencia de sintomatología de Dismorfia Muscular es alta (40%) en la población de estudio, lo que hace necesario investigar más a fondo los mecanismos de instauración del problema, del consumo de suplementos y fármacos anabólicos con el propósito de establecer estrategias de tratamiento y prevención. Palabras clave: hábitos alimentarios, dismorfia muscular, hombres. Abstract The objective was to study the feeding habits of men with muscle dysmorphia characteristics attending gyms in the north of Merida, Yucatan. Voluntarily participated 30 people with an average age of 22. And they answered the Muscle Dysmorphia Inventory and a questionnaire on eating habits, composed of four sections including the Frequency of Food Consumption and Food Registry three days. The results showed that 12 participants were identified with symptoms of muscle dysmorphia. Among their dietary habits found that generally have a high consumption of protein and fat in your diet and a low intake of carbohydrates, 50% undergo special dietary supplements are used for greater muscle development, Recommended for people who are not health area, which could ignore its mechanism of action and its negative effects on the body. The presence of symptoms is high (40%) in the study population, making it necessary to further investigate the mechanisms for setting up the problem, taking supplements and anabolic drugs in order to establish prevention strategies. Key words: eating habits, muscle dysmorphia, men. Referencias 1. 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Pope H, et al, 2002, Op. cit. 38. Lantz C, et al, 2002, Op. cit. 39. Baile J., Op. cit. 40. Pope H, et al, 2002, Op. cit. 41. 24. Pujol-Amat P 2002. Nutrición, salud y rendiento deportivo. 3ª ed. España: Espaxs Publicaciones Médicas. 42. Baile J., Op. cit. 43. Pope H, et al, 2002, Op. cit. 44. Baile J., Op. cit. 45. 25. Kuipers, H. (1998). Anabolic steroids: side effects. In: Encyclopedia of Sports Medicine and Science, T.D.Fahey (Editor). Internet Society for Sport Science: http://sportsci.org. 46. 26. Bahrke MS, CE Yesalis 3rd, JE Wright 1996. Psychological and behavioural effects of endogenous testosterone and anabolic-androgenic steroids. An update. Sports Med. 22(6):367-390. 47. 27.Yesalis CE. 2000.Anabolic steroids in sports and exercise, 2nd edition. Champaign, IL: Human Kinetics. 48. Vila E, Op. cit. 49. 28. Rhea D, C Lantz and A. Cornelius 2004. Development of the Muscle Dysmorphia Inventory (MDI). J Sports Med Phys Fitness. 44: 428-435 �50. 29. Parra S., I Romieu, y M. 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Idem. �SALUD BUCAL Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS Martha Aidee Cisneros Estala1,2, Liliana Zandra Tijerina González1,2 y Pedro César Cantú Martínez1 1Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México); 2Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: aideeciem@hotmail.com Introducción A pesar de grandes mejoras en la salud bucal de la población, para la salud pública y la odontología social, este sigue siendo un problema importante en la sociedad (1). En el 2003 la Organización Mundial de la Salud (OMS) enfatizó la necesidad de promover la salud bucal en la población mundial y publicó un documento guía para que cada país pudiera definir sus metas de mejoría en los indicadores de salud oral para el año 2020 (2). Entre los factores condicionantes de las patologías bucales destacamos los estilos de vida de los individuos, tales como hábitos higiénicos y alimentarios, teniendo ambos un gran impacto en la salud bucal de las personas (3). Estudios recientes confirman la necesidad de conocer los hábitos alimentarios y estado nutricional de estudiantes, cuyos resultados permitan intervenciones, sobre todo educativas, que corrijan las deficiencias encontradas (4). La salud bucal ejerce un impacto social importante, especialmente en relación con el dolor y el funcionamiento social e intelectual. Este impacto social y psicosocial de las enfermedades bucales ha sido medido en función de las restricciones alimentarias, las restricciones de comunicación, el dolor, el malestar y la insatisfacción estética (5). Actualmente no se cuenta con información reciente en población infantil y mucho menos en población adulta joven. Por lo tanto, este estudio tiene como propósito describir el estado de la salud bucal en estudiantes universitarios y asociar los hallazgos con algunos hábitos alimentarios que permitan orientar acciones para procurar la mejora en la situación de la misma en dicha población (6). La salud bucodental es importante para el desarrollo físico y mental de las personas ya que desempeña un papel fundamental en la calidad de vida (7). Los objetivos de salud bucal para el año 2020 recomendados por la Federación Dental Internacional (FDI), la OMS y la Asociación Internacional de Investigación Dental (IADR) plantean retos globales para los encargados de la planeación de programas en salud, en los planos nacional, regional y local; en consecuencia, se ha determinado un máximo de tres dientes cariados para la población escolar y la conservación de todos los dientes en 85% de los adolescentes de 18 años (8). Los problemas de morbilidad bucal ocupan un papel importante en el panorama de salud pública, toda vez que demandan conductas personales para su control más eficaz y, en buena medida, se trata de problemas que pueden prevenirse con mínimas conductas de protección a la salud (9). Los odontólogos tienen un papel importante respecto a la mejora los niveles de educación para la salud en sus pacientes. Por esta razón, la adquisición de conocimientos y actitudes relacionadas con el tratamiento dental, la salud y la prevención, control y tratamiento de los problemas bucales durante la formación de los futuros odontólogos es muy importante. Si los estudiantes del área de la odontología aplicaran este conocimiento a su propio cuidado bucal, sería de gran valor, ya que estos mismos hábitos podrían ser transferidos a sus futuros pacientes (10). El 12 de noviembre de 2008, la OPS publicó que en la mayoría de los países de las Américas se está produciendo un cambio en los hábitos alimentarios, con un aumento vertiginoso del consumo de alimentos con un denso contenido energético, ricos en grasas saturadas, azúcares y sal (11). Mientras que Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) el 9 de octubre del 2007, determinó que la globalización y el desarrollo económico han introducido nuevos alimentos y cambiado los hábitos alimentarios, por los cual, las enfermedades relacionadas con la dieta se encuentran a la alza (12). Así mismo la OMS también �está alarmada por el crecimiento de los padecimientos no trasmitibles producidos a raíz de la evolución de las tendencias demográficas y de los modos de vida, en particular los relacionados con las dietas poco saludables y la falta de actividad física (13). Se prevé, según la 57ª Asamblea Mundial de la Salud que para el 2020 aumenten las enfermedades no transmisibles en particular relacionadas con una dieta poco saludable y dado el vasto caudal de conocimientos existentes sobre los problemas que se asocian a los problemas de nutrición, se reconoce así la necesidad de reducir el nivel de exposición a los principales factores de riesgos, los cuales son debido a su naturaleza en gran medida prevenible (14). Metodología Se realizó un estudio Observacional, Descriptivo, Transversal y Correlacional. En una muestra de 111 estudiantes de la Carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León en un muestreo por conveniencia semiprobabilístico, en el semestre Otoño 2009. Se llevó a cabo una entrevista para conocer las hábitos alimentario positivos con los que contaban los estudiantes, utilizando el índice de negatividad de la Clínica de Nutrición de Salud Pública y Nutrición (FASPYN), después de esto se llevo a cada estudiante al sillón dental para realizar la medición de los índices CPOD (Cariado, Perdido, Obturado, Diente), IHOS (Índice de Higiene Oral Simplificado) IP (índice Periodontal de Russell) los cuales se capturaron en un odontograma; para lo cual se necesitó espejo, explorador y sonda periodontal. Una vez creada la base de datos se utilizo Excell y Statistix para el análisis. Resultados El 66.67% de la población fue del género femenino, el promedio de edad de los estudiantes fue de 22.00 (±2.02), el promedio de piezas cariadas fue de 5.18 (±4.78), mientras que el promedio de piezas obturadas fue de 4.52 (±4.31), el promedio de IHOS fue de 0.78 (±0.48), el promedio del IP de la muestra fue de 0.08 (±0.24), el promedio de hábitos positivos de la población fue de 7.04 (±1.89). Solamente un 9.91% de la población tenia la totalidad de sus piezas sanas, mientras que un 28.83% fue clasificado con un CPOD Muy Alto, según parámetros del Banco Mundial de Datos sobre Salud Bucal de la OMS (14 o más piezas con historia de caries); siguiendo los rangos establecidos en manual del SIVEPAB (Sistema de Vigilancia Epidemiológica Bucal) referente al IHOS el 9.9% tenía una Excelente Higiene Oral, un 74.8% tenía Buena Higiene Oral y no se encontró ningún estudiante con mala higiene Oral, al igual no se encontró ningún estudiante con índice Periodontal Grave y el 60.4% estaba sano. Un 7.21% de los estudiantes tiene hábitos alimentarios deficientes (0 a 3 hábitos positivos) y un 9.01% cuenta con hábitos excelentes (10 a 11), el 56.76% de la población cuenta con buenos hábitos alimentarios positivos (7 a 9) Al realizar un análisis por género se encontró que del total de piezas solo un 12.48% (337 piezas de 2000) en mujeres presentaban caries, mientras que 11.85% (358 de 2000 piezas) ya habían sido restauradas, resultando que el promedio de CPOD de la población femenil fue de 9.96 piezas; mientras que en el género masculino el promedio de CPOD fue de 9.30, del cual solo un 6.56% de las piezas estaban cariadas (198 de 1020 piezas) y un 4.77% ya presentaban algún tipo de restauración por caries dental. (ver Tabla 1) Tabla 1. Índice CPOD de estudiantes Universitarios, por género. Diciembre 2009 Índice CPOD F M Total N. % N. % N. % Cariados 377 12.48 198 6.56 575 19.04 Obturados 358 11.85 144 4.77 502 16.62 Extraídas 2 0.07 2 0.07 4 0.13 Extracción Indicada 0 0.00 0 0.00 0 0.00 CPO 737 24.40 344 11.39 1081 35.79 Sano 1263 41.82 676 22.38 1939 64.21 X CPOD 9.96 66.23 9.3 33.77 9.74 100 �Fuente: Examen Directo Índice CPOD= Índice de dientes permanentes cariados, perdidos o con extracción indicada por caries y obturados. Un 9.01% de la población contaba con excelentes hábitos alimentarios, del cual el 2.70% contaba con un CPOD muy alto, el 56.76% de los estudiantes contaba con buenos hábitos alimentarios, y de estos solo el 9.91% contaba con un CPOD bajo, un 13.51% de esta población contaba con un CPOD moderado, un 14.41% con un CPOD alto y muy alto, dentro de esta población se encontró un bajo porcentaje (7.21%) de estudiantes con deficientes hábitos alimentarios positivos en relación al CPOD. Por lo anterior se encontró una asociación significativa (p=0.0017) entre el contar con hábitos alimentarios positivos y un buen estado de salud bucal (en lo que respecta al CPOD) (ver Tabla 2) Referente a la asociación entre los hábitos alimentario positivos y nivel de higiene oral del 56.76% de los estudiantes que contaban con buenos hábitos alimentarios un 38.79% contaban a su vez con una higiene oral buena (basado en el IHOS), mientras que con hábitos alimentarios regulares se encontró a un 27.03% de la población de la cual un 23.42% contaban con una higiene oral considerada buena, solo el 7.21% de los estudiantes contaba deficientes hábitos alimentarios en base a su relación con el IHOS. En base a lo anterior y tras realizar una Prueba de Ji Cuadrada se obtuvo que si existe una asociación significativa entre los hábitos alimentarios positivos y el contar con una higiene oral aceptable (p= 0.03) (ver Tabla 3) Tabla 2. Asociación de los Hábitos Alimentarios Positivos e índice CPOD en estudiantes Universitarios Hábitos Alimentarios Excelente Bueno Regular Deficiente Total Sano N. % 0 0.00 2 1.80 8 7.21 1 0.90 11 9.91 Muy Bajo N. % 2 1.80 3 2.70 1 0.90 0 0.00 6 5.41 Índice CPOD Bajo Moderado Alto N. % N. % N. % 1 0.09 2 1.80 2 1.80 11 9.91 15 13.51 16 14.41 7 6.31 4 3.60 4 3.60 0 0.00 0 0.00 0 0.00 19 17.12 21 18.92 22 19.82 Muy Alto N. % 3 2.70 16 14.41 6 5.41 7 6.31 32 28.83 Total N. % 10 9.01 63 56.76 30 27.03 8 7.21 111 100 Fuente: Encuesta y Examen Directo Ji= 36.08 15º p=0.0017 ICPOD índice de piezas cariadas, perdidas, obturadas y con extracción indicada, índice de Klein y Palmer 0= Sano, 1 a 4 = Muy Bajo, 5 a 7= Bajo, 8 a 10= Moderado, 11 a 13= Alto, 14 a màs= Muy Alto Escala de Hábitos Alimentarios tomada de la clínica de Nutrición de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León 0 a 3 Hábitos Positivos= Deficiente, 4 a 6 Hábitos Positivos= Regular, 7 a 9 Hábitos Positivos= Bueno, 10 a 11 Hábitos Positivos= Excelente Entre la relación de hábitos alimentarios positivos y el índice periodontal en los estudiantes se encontró que el 56.76% de los estudiantes cuentan con un buenos hábitos alimentarios, de los cuales el 28.83% tiene un periodonto sano (basado en el IP-Russell) y un 27.03% cuenta con un grado incipiente de enfermedad periodontal.; un 27.03% de la población cuenta con hábitos alimentarios regulares, del cual un 19.82% cuenta con un periodonto sano., no se encontró ningún estudiante con un enfermedad periodontal leve y más. No se encontró una asociación significativa entre tener una buena salud periodontal y contar con más hábitos alimentarios positivos (ver Tabla 4) Tabla 3. Asociación de los Hábitos Alimentarios Positivos e índice IHOS en estudiantes Universitarios Hábitos Alimentarios Índice Higiene Oral Simplificado (IHOS) �Excelente Buena N. Regular N. % % Excelente 3 2.70 7 6.31 Bueno 5 4.50 43 38.74 Regular 3 2.70 26 23.42 Deficiente 0 0.00 7 6.31 Total 11 9.91 83 74.77 N. Total % N. % 0 0.00 10 9.01 15 13.51 63 56.76 1 0.90 30 27.03 1 0.90 8 7.21 17 15.32 111 100 Fuente: Encuesta y Examen Directo; Ji= 13.59 6º p= 0.03 Escala de Hábitos Alimentarios tomada de la clínica de Nutrición de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León 0 a 3 Hábitos Positivos= Deficiente, 4 a 6 Hábitos Positivos= Regular, 7 a 9 Hábitos Positivos= Bueno, 10 a 11 Hábitos Positivos= Excelente Escala de IHOS tomada del manual del SIVEPAB para el odontólogo de la unidad centinela 0.0= Excelente, 0.1 a 1.2= Buena Higiene Oral, 1.3 a 3.0= Regular Higiene Oral, 3.1 a 6.0= Mala Higiene Oral Tabla 4. Asociación de los Hábitos Alimentarios Positivos e Indice Periodontal en estudiantes Universitarios Índice Periodontal Hábitos Alimentarios Sano N. % Incipiente N. Leve Total % N. % N. % Excelente 6 5.41 3 2.70 1 0.90 10 9.01 Bueno 32 28.83 30 27.03 1 0.90 63 56.76 Regular 22 19.82 8 7.21 0 0.00 30 27.03 Deficiente 7 6.31 1 0.90 0 0.00 8 7.21 Total 67 60.36 42 37.84 2 1.80 111 100 Fuente: Encuesta Directa Ji= 11.3 6º p= 0.08 Escala de Hábitos Alimentarios tomada de la clínica de Nutrición de la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León 0 a 3 Hábitos Positivos= Deficiente, 4 a 6 Hábitos Positivos= Regular, 7 a 9 Hábitos Positivos= Bueno, 10 a 11 Hábitos Positivos= Excelente Escala de Índice Periodontal de Russell, 0.0= Sano, 0.1 a 1.0= Incipiente, 1.1 a 2.0= Leve, 2.1 a 7.9= Moderada, 8.00= Grave Discusión Un estudio realizado en la Universidad Autónoma de Barcelona (15) reveló que las alumnas mostraron hábitos alimenticios más saludables en comparación con los hombres, estableciendo como significativa dicha diferencia en cuanto a la frecuencia de la ingesta de comida (P = 0.001). A diferencia de este estudio en nuestra población se encontró que no existe diferencia en cuanto a la presencia de hábitos alimentarios positivos entre géneros (p= 0.94). Otro estudio realizado por Czaja y cols (16), para evaluar la frecuencia de consumo de vegetales y frutas por parte de estudiantes determinó que el consumo de estos era de 2 porciones por día, considerado bajo para cubrir las recomendaciones de consumo diario. En el presente estudio se determinó que por géneros no existe diferencia entre el consumo de estos grupos de alimentos (p= 0.29, p= 1.00), lo que si se enconttró similiar al estudio de Czaja y cols. fue que es muy bajo el porcentaje de estudiantes que frutas y verduras en cada tiempo de comida. En el estudio realizado por el Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS) de la Universidad Autónoma de Guadalajara (17), determinó que el índice CPOD de los estudiantes de 23 ± 2 años de edad fue de 7.6. Mientras que en los estudiantes de la FaO de noveno semestre con una edad de 22.02 ± 2.32 años se encontró un promedio de 9.73 piezas ± 5.16; y dada la desviación estándar resultante tenemos que ambas población o �al menos el 68% de la población se comporta de manera similar. En un estudio realizado en universitarios de hondureños (18) se encontró que el promedio de dientes obturados fue de 5.4, mientras en este estudio se encontró un promedio de 3.89 piezas obturadas ± 4.29, por lo cual observamos un comportamiento similar en el 65% de la población. A diferencia del estudio realizado en los hondureños, donde se encontró que el promedio de dientes perdidos fue de 2.4 al igual las indicadas con extracción, en el presente estudio se encontró un comportamiento diferente, ya que el promedio de piezas perdidas fue de 0.05 ± 0. 32. Solo un 1.5% de la población hondureña estudiada se presentó libre de caries. Mientras en esta población de universitarios de noveno semestre se encontró un porcentaje menor al resultar que el 9.90% de la población está libre de caries. Un estudio realizado en la Universidad de Cartagena (19) en estudiantes universitarios reveló que el 77% de los estudiantes examinados presentaban caries dental. En los estudiantes explorados de noveno semestre se encontró un porcentaje más elevado del 90.1% de la población que presenta caries dental. En el estudio realizado en la población universitaria hondureña en el 2001(20) se encontró un 45% de periodontopatías. Mientras que en este estudio se encontró una presencia menor de periodontopatías, al registrarse solo un 39.6% de la población afectada en un grado de incipiente a leve medidas con el índice Periodontal de Russell. Un porcentaje menor se encontró en una población cubana donde se realizó un estudio para conocer la situación de Salud Bucal en 1995 (21), donde la presencia de periodontopatías registradas fue del 34.4%. Pero en un estudio realizado en la Universidad San Luis Gonzaga de Ica en Perú (UNICA de Perú) (22) se encontró una tendencia mayor de problemas periodontales al encontrarse presente en el 66.7% de los universitarios. En relación al índice de higiene oral en el estudio realizado en la población hondureña (23) se encontró que el 72.1% tenía un índice de higiene oral aceptable y un 27.9% no adecuado. Y según los rangos establecidos por el SIVEPAB para el IHOS (índice de Higiene Oral Simplificado) en la población de noveno semestre encontramos que el 74.8% tiene una higiene buena, el 15.3% Regular y el 9.91% Excelente y no se encontró a un solo estudiante con higiene deficiente o mala. Al contrario del estudio realizado en la Universidad San Luis Gonzaga de Ica en Perú (UNICA de Perú) donde se encontraron más problemas de higiene oral, debido que en el estudio para determinar la prevalencia de enfermedades bucales en estudiantes universitarios determinó que la higiene oral observada fue deficiente en el 56.7% de la población. (24) Según los resultados de un estudio realizado en el 2002 por Nava & Padilla en Toluca, el estado de salud periodontal y necesidad de tratamiento de estudiantes universitarios (dividido en tres grupos de edad de 19 años, 20-24 años, 25 a 29 años), donde se mostraron que los más altos porcentajes (56.67%) presentaron el código 0 (sano), y fue mayor en el grupo de 25 a 29 años con 66.67%; no hubo presencia de bolsas profundas a excepción del grupo de 19 años que presentó un bajo porcentaje de 1.35%. (25). Algo muy similar se encontró en el presente estudio, ya que se encontró que el 60.4% de la población presentó el código 0 (sano) en cuanto a salud periodontal se refiere. Resumen Las enfermedades bucales son las más comunes de todas las enfermedades de las sociedades industrializadas, a pesar de grandes mejoras en la salud bucal de la población, para la salud pública y la odontología social, este sigue siendo un problema importante en la sociedad. Entre los factores condicionantes de las patologías bucales destacamos los estilos de vida de los individuos, tales como hábitos higiénicos y alimentarios, Los problemas de morbilidad bucal ocupan un papel importante en el panorama de salud pública, como las patologías de mayor prevalencia encontramos caries dental, enfermedades gingivales y periodontales, además de anomalías dentomaxilares. La OMS señala que uno de cada diez individuos tiene la totalidad de sus piezas dentales. Objetivo: Determinar la relación entre la situación de salud bucal y los hábitos alimentarios en estudiantes de la Facultad de Odontología-UANL. Se llevó acabo de agosto a diciembre del 2009 en 111 estudiantes de 9no semestre; se determinó el CPOD, el IHOS y el IP-Russell, además de los hábitos alimentarios positivos. Se utilizó Excel 2007® y Statistix 9 ® para el análisis estadístico. Se encontró que 66.67% de la población pertenecía al género femenino y solo el 33.30% al masculino, con un promedio de edad de 22.09 ± 2.02; el 9.09% de la población estudiada está libre de caries, el promedio de CPOD encontrado en la población de estudio fue de 9.73 ± 5.16, el IP-Russel fue incipiente mostrando un valor promedio de 0.29 ± 0.25; el IHOS promedio encontrado fue de 0.78 ± 0.48 que representa una buena higiene oral. Con referencia a hábitos alimentarios positivos el promedio fue de 7.04 ±1.89, que se constituye como buena condición. Se determinó que existe una asociación significativa al 95% de confianza entre los hábitos alimentarios positivos y los índices epidemiológicos bucales de CPOD (p= 0.0017), IHOS (p=0.03). En referencia a estudios realizados en poblaciones similares en América Latina y España, se observa que nuestros resultados confirman las aseveraciones evidenciadas por estos al indicar que existe una asociación significativa entre los hábitos alimentarios y el CPOD y IHOS. Por otra lado, observamos que no hay diferencia entre los índices de salud bucal estudiados entre género. Palabras Clave: Higiene Oral, Enfermedad Periodontal, Historia de Caries, índices orales, hábitos alimentarios, �Abstract The oral diseases are most common of all the diseases of the industrialized societies, in spite of great improvements in the oral health of the population, for the Public Health and the social odontology, this continues being an important problem in the society. Between the factors conditioners of the oral pathologies we emphasized the styles of life of the individuals, such as hygienic and dietary habits, the problems of oral morbidity play an important role in the panorama of Public Health, as the pathologies of greater prevalence we found decay dental, gingivitis and periodontal diseases, in addition to anomalies dentomaxilares. The WHO indicates that one of each ten individuals has the totality of its dental pieces. Objective: To determine the relation between the situation of Oral health and the dietary habits in students of the Faculty of Odontolgy. In August to December of the 2009 in 111 students of 9no semester was determined the DMFT, the IHOS and the IP-Russell, in addition to positive the dietary habits; was used Excel 2007® and 9 Statistix ® for the statistical analysis. One was that 66,67% of the population belonged to the femenine and 33,30% to the masculine, with an average of 22,09 ± 2.02 age; the 9,09% of the studied population are free of decay, the average of DMFT found in the study population was of 9,73 ± 5,16, the IP-Russell was incipient showing to a value average of 0,29 ± 0.25; the OHIS found average was of 0,78 ± 0,48 that represents a good oral hygiene. In reference to positive dietary habits the average was of 7,04 ±1.89, that is constituted like good condition. It was determined that a significant association to 95% of confidence between positive the nourishing habits and the indices exists oral epidemiologists of DMFT (p= 0,0017), OHI-S (p=0.03). In reference to studies made in similar populations in Latin America and Spain, shows that our results confirm the it is observed that our results confirm the assertions made evident by these to indicate a significant association between dietary habits and DMFT and OHI-S. By another side, we observed that there is no difference between the studied indices of oral health between genders Keys word: Oral hygiene, Periodontal diseases, Decay, Oral index, Dietary habits Referencias 1. Márton, K, P. Balázs, J. Bánóczy, P. Kivovics and S.Z. Fogorv. 2009. The dental aspects of public health in Hungary. Fogorv Sz 102(2):53-62. 2. Hobdell M, P.E. Petersen, J. Clarkson and N. Johnson 2003. Globals Goals for oral health 2020. Int Dent J. 53: 285-288. 3. Araya L, M. Carvajal, P. Cortes, C. Godoy y M. Guamán. Promocionar medidas de autocuidado en. Salud bucal en los adolescentes de. Enseñanza media del colegio municipal Gabriel González Videla comuna La Serena. Universidad Austral de Chile. http://medicina.uach.cl/saludpublica/diplomado/contenido/trabajos/3/La%20Serena%202006/Sonrisa_Futura.p df (Fecha de consulta: enero de 2010) 4. Rivera-Barragán, M.R. 2006. Hábitos alimentarios en estudiantes de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. Rev. 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Estado de salud periodontal y necesidades de tratamiento de estudiantes universitarios. Ciencia Ergo Sum Vol. 9 Núm. 1: 73 - 77 �ÁCIDO LINOLEICO CONJUGADO COMO ESTRATEGIA PARA EL CONTROL DE LA OBESIDAD Blanca E González-Martínez, Zacarías Jiménez-Salas, Manuel López-Cabanillas Lomelí y Elizabeth Solís-Pérez Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: bedeliagzz@hotmail.com Introducción La obesidad es una enfermedad crónica no transmisible que se caracteriza por el exceso de tejido adiposo en el organismo, generada por una ingesta energética mayor a la energía utilizada durante un período. La prevalencia de ésta enfermedad puede variar entre el 5% y el 50% en diferentes poblaciones. La obesidad fue etiquetada como epidemia mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1998 debido se ha triplicado en menos de dos décadas y de continuar así se espera que para el año 2015 existan 2,300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad (1). Datos de la OMS en el año 2009 indican que las enfermedades crónico-degenerativas son la primera causa de mortalidad en los países desarrollados como Estados Unidos; por su parte en México se observa un incremento importante en la incidencia de estas enfermedades y se calcula que para los próximos 10 años, las muertes relacionadas con enfermedades crónico degenerativas derivadas del sobrepeso y obesidad, aumentarán en más de un 50%, en dicho país (2). En la actualidad, la prevalencia de sobrepeso y obesidad juvenil e infantil se encuentra en aumento, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Dicho incremento se presentó principalmente en niños de 5 a 11 años y fue de alrededor de 26% en total (4, 158,800 escolares), 26.8% en niñas y 25.9% en varones; en este grupo de edad el incremento anual fue de 1.1% (3). De acuerdo a los datos publicados en la revista Journal of the American Medical Association 2010, en Estados Unidos el 65.4 % de la población tiene sobrepeso y obesidad, precedido muy cerca por México que cuenta con un 64.2 % y en tercer lugar se encuentran los habitantes del Reino Unido con el 61 % (4). En México la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, reveló que del porcentaje total (62.3%) de mexicanos con sobrepeso y obesidad, el 72% de las mujeres y el 67% de los hombres mayores de 30 años presentan sobrepeso; en cuanto a la obesidad por sí sola ataca al 35% de las mujeres y al 24 % de los varones. De acuerdo a las tendencias en 10 años el 90% de los mexicanos padecerá sobrepeso u obesidad, convirtiéndose en el país con mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad entre sus habitantes (5). Diariamente mueren 78 personas por enfermedades asociadas a la obesidad, lo que incrementa el gasto mensual en salud pública (6). La prevalencia de obesidad en las diferentes regiones de nuestro país es variable siendo la zona norte la que presenta los valores más altos (arriba del 75%), los estados del centro tienen prevalencias más moderadas (65%), al sur del país las prevalencias de obesidad y sobrepeso son las más bajas (55%); sin embargo, en todos los estados el sobrepeso y la obesidad muestran cifras alarmantes (7). A medida que los problemas de obesidad han ido en aumento, ha quedado de manifiesto la gran diversidad de enfermedades que se derivan de ella como hipertensión, apnea del sueño, enfermedades cardiovasculares, hipoventilación, enfermedades músculo esqueléticas, cáncer, dermatopatías, así como alteraciones hepatobiliares y pancreáticas como es la diabetes (8). El síndrome metabólico, un conjunto de signos y síntomas o condiciones que ocurren simultáneamente y que sugieren la presencia de enfermedad o un incremento en el riego para desarrollarla (9), los cuales derivan de la obesidad como problemas de salud pública más frecuentes a nivel mundial (10). Además de la epidemia de obesidad, se observa en México un gran incremento en la incidencia de diabetes tipo 2. A la coexistencia de ambas patologías se le ha llamado a nivel global “la epidemia gemela”. El 80% de los casos de diabetes tipo 2 están relacionados al sobrepeso y obesidad en particular la obesidad abdominal. �También es evidente que la obesidad trae consigo una serie de efectos negativos en la funcionalidad de los individuos y la calidad de vida de quienes la padecen (11). Por ser la alimentación uno de los principales factores que originan la obesidad, ha sido uno de los aspectos considerados mas frecuentemente para la prevención y el control de la misma. Desde hace años se ha establecido la relación entre la presencia de obesidad y el consumo de grasas y azucares simples. Actualmente se sabe que una mala alimentación es un factor de riesgo para las enfermedades coronarias, cáncer y diabetes. También se conoce que un consumo elevado de frutas, hortalizas y grasas insaturadas reducen este riesgo, por lo que estos alimentos además de contribuir a disminuir la obesidad, aportan compuestos específicos que ayudan a mejorar la salud de las personas (12). Es por ello que la investigación y el desarrollo de nuevos productos pretenden ofrecer al mercado nuevos alimentos frente a la obesidad, en los que se intenta incorporar ingredientes funcionales que además de disminuir el consumo calórico total, influyan en el metabolismo energético y en la sensación de saciedad. Además de que las nuevas exigencias de los consumidores estimulan a la industria alimenticia a realizar mayores inversiones en investigación para comprobar la efectividad de los alimentos funcionales lanzados al mercado a diferentes niveles (bioquímico, molecular, genómico y psicológico). De esta forma, la garantía y la eficacia del uso de estos productos, contrastada científicamente, como herramienta preventiva y de tratamiento, contribuirá a reducir la incidencia de obesidad en la población general (13). Alimentos y/o ingredientes con efecto en la prevención de la obesidad Hace algunos años se pensaba que para el mantenimiento de una salud óptima era necesario solamente una dieta con un aporte adecuado de nutrimentos; en la actualidad, cada vez hay más evidencias de que los alimentos contienen, además de los nutrimentos, otras sustancias que cumplen una función de beneficio contribuyendo a reducir la incidencia de ciertas enfermedades crónicas y por tanto son necesarias para una vida saludable (14). Además de que su valor nutritivo aporte beneficios a las funciones fisiológicas del organismo humano. De esta manera, la prevención de enfermedades en base al consumo diario de alimentos ricos en compuestos bioactivos ha conducido a desarrollar productos diseñados para cubrir necesidades de salud específicas, surgiendo así lo que hoy en día se conoce como alimentos funcionales (15), lo que representa una nueva área de desarrollo en las ciencias de los alimentos y de la nutrición, los cuales deben ir orientados a la calidad, así como a la cantidad. "Promover una alimentación diversificada, que contenga los alimentos tradicionales, por lo general bien equilibrados y nutritivos" (16). No existe una definición universalmente aceptada para los alimentos funcionales. En 1999, un grupo de expertos definió alimento funcional como “Aquel que contiene un componente, nutriente o no nutriente, con efecto selectivo sobre una o varias funciones en el organismo, con un efecto añadido por encima de su valor nutricional y cuyos efectos positivos justifican que pueda reivindicarse a su carácter funcional o incluso saludable” (17). En un esfuerzo nacional por reducir el costo creciente de la atención de salud, se estableció en 1991 una categoría de alimentos potencialmente beneficiosos, denominados “alimentos de uso específico para la salud” Foods for Specific Health Use (FOSHU) ó Alimentos Funcionales (18). Para que los alimentos puedan ser considerados como funcionales deben de reunir dos características, en primer lugar, como su nombre lo indica, deben ser alimentos (no pueden consumirse en forma de pastillas, cápsulas, polvos, etc.) y segunda, los efectos benéficos deben ser observables con el consumo del alimento en cantidades normales en una dieta variada y equilibrada (19). El enorme mercado de alimentos funcionales recibe casi diariamente nuevas incorporaciones que contribuyen, sin duda, a su diversificación con objeto de prevenir las enfermedades más prevalentes en la población de los países desarrollados, enfermedades que en su mayoría guardan una estrecha relación con los excesos alimenticios que caracterizan a estas poblaciones, es por ello que diversos alimentos funcionales se han estudiado por su relación con la obesidad, entre ellos se encuentran diferentes tipos de grasas como son los triglicéridos de cadena media, los diglicéridos, el uso de ciertas bebidas como la leche (por efecto del calcio) el té y otras infusiones, así como el consumo de diferentes tipos de nueces; también se incluyen una gran cantidad de productos utilizados en la medicina tradicional para el tratamiento de la obesidad y de las enfermedades relacionadas (20). �Los compuestos presentes en estos alimentos probablemente responsables de los efectos benéficos de los alimentos funcionales son muy diversos, entre estos destacan los triglicéridos de cadena mediana, diacilgliceroles, el calcio y los compuestos fenólicos del té verde. Algunos de los efectos de los componentes activos de los alimentos funcionales influyen en la supresión del apetito, en el gasto energético, en la absorción de colesterol, procesos antiinflamatorios; los mecanismos de acción incluyen desde interacción con las enzimas del metabolismo intermediario o de modificación del estado fisiológico del consumidor o a través de la regulación de la expresión genética de proteínas especificas (21, 22). Ácido Linoleico conjugado. La estructura y composición de ácidos grasos del tejido adiposo difiere con el grado de obesidad y su distribución corporal. Sin embargo, la relación más directa y sólida se encuentra con los ácidos grasos poliinsaturados, sobre todo en aquellos que no pueden ser sintetizados endógenamente, ya que debido a su estructura son capaces de promover efectos distintos en el organismo, tales como: anticarcinogénesis, antidiabetogénesis, antiaterogénesis y cambios de composición corporal. El ácido linoleico conjugado (CLA), un ácido graso de la serie omega-6 puede influir positivamente sobre el exceso de grasa corporal. (23). El CLA no es una molécula única y específica, en realidad es un término que se utiliza para designar una serie de isómeros del ácido linoleico, que poseen dobles enlaces en posición conjugada o contigua, en lugar de tenerlos separados por un grupo metileno, como ocurre con el ácido linoleico. Estos dobles enlaces pueden tener configuración cis o trans, y pueden estar en las posiciones 8 y 10, 9 y 11, 10 y 12 o 13 y 14. El isómero cis9, trans11es el más abundante y constituye aproximadamente el 80% del total de ácido linoleico conjugado presente en los alimentos en forma natural (24). Otros isómeros presentes en menores cantidades son trans10, cis-12; trans-9,trans-11 y trans-10, trans-12 (25). Las fuentes alimentaria en las que se encuentra el ácido linoleico conjugado de manera natural son los alimentos de origen animal (bovino y ovino), así como sus derivados; sin embargo también se pueden encontrar aunque en proporciones muy inferiores, en aceites vegetales (26). El CLA también puede producirse en los procesos de hidrogenación parcial que se utilizan en la industria alimentaria para la elaboración de “shortenings” como es el caso de las margarinas. Las cantidades de CLA dependen del tipo de hidrogenación (27). La formación de CLA es mediante reacciones de isomerización del ácido linoleico (cis-9, cis-12), que ocurre en el rumen de los animales por acción de diversas bacterias entre las que destaca Butyrivibrio fibrosolvens. El isómerocis-9, trans-11 (ácido ruménico), que es el más abundante de todos los isómeros formados, puede ser absorbido e incorporado a los tejidos o biohidrogenado a trans-11 octadecanoico (ácido vaccénico). El ácido vaccénico después de ser absorbido puede almacenarse como tal o ser convertido en cis-9, trans-11 por la acción del enzima Δ9 desaturasa, presente no sólo en el intestino sino también en la glándula mamaria y el tejido adiposo (28). El organismo humano, aunque también incluye la bacteria B. fibrisolvens entre su flora intestinal, no puede convertir el ácido linoleico contenido en el aceite de girasol en su isómero conjugado. No obstante, se ha comprobado que en el hombre el acido linoleico conjugado puede formarse a partir de los ácidos grasos trans de la dieta. El contenido de CLA y las proporciones de los isómeros encontrados en los tejidos y en la leche dependen de la naturaleza de la población microbiana presente en el rumen de los animales, así como del tipo de alimentación que se les aporte. Las vacas que pastan en el campo o que son alimentadas con suplementos de aceite de girasol o de soya presentan concentraciones de CLA superiores a las encontradas en animales alimentados con grano o forraje (29). Además, las cantidades de CLA en la leche están sujetas a variaciones estacionales, raza y área geográfica (30). Efectos benéficos del CLA Continuamente se publican evidencias científicas sobre los potenciales efectos benéficos para la salud de los dos isómeros principales del CLA, el cis-9, trans-11 y el trans-10, cis-12. Los primeros reportes sobre los efectos positivos del CLA fueron publicados hace más de 20 años. Los resultados atribuían al CLA un papel reductor de la grasa corporal (31) y también un efecto anticarcinogénico. Desde entonces se han publicado trabajos científicos sobre éstas y otras propiedades atribuidas al CLA como son la reducción de la grasa corporal acumulada, el aumento de la masa magra, la reducción de los síntomas de arteriosclerosis e hipertensión, la �mejora del sistema inmunológico, la reducción de la inflamación y efecto favorecedor de la mineralización ósea, así como su utilidad en la prevención y tratamiento de alergías alimentarias (32, 33, 34). Algunos autores relacionan el consumo de CLA en la dieta con una alteración en el apetito (hambre, saciedad y plenitud), que resulta en una reducción en la cantidad de alimentos y contenido calórico total ingeridos (35, 36). A pesar de esto, parece que la pérdida de masa grasa no se ve consistentemente influenciada por esta modificación, puesto que en cualquier caso la disminución es muy escasa (37, 38). Los resultados con respecto al efecto del consumo de CLA en diabetes mellitus tipo 2 son muy controvertidos. Algunos investigadores han encontrado efectos positivos en la sensibilidad a la insulina (39, 40) y otros han reportado incremento en la resistencia a la misma (41, 42). Mecanismos de acción de CLA Los estudios realizados sugieren que el CLA inhibe la actividad de la lipoproteína lipasa, reduciendo la entrada de lípidos en el adipocito, y también afecta la diferenciación de los preadipocitos (43). El mecanismo de acción del CLA no está claramente definido, éste podría estar mediado por la activación de los receptores PPAR, reguladores de la expresión de los genes involucrados en el metabolismo de lípidos, la señalización de la insulina, la diferenciación adipocítica y la apoptosis. Se ha visto que el CLA es capaz de estimular los tres subtipos de receptores PPAR α, β, y δ lo que podría explicar los efectos benéficos demostrados con este ácido graso. También se ha relacionado con la acción de diversas citocinas, como interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis tumoral alfa (44, 45, 46). Diversos autores presentan evidencias de que el consumo de CLA genera una reducción de los niveles de triglicéridos y colesterol e incluso un incremento de los valores de HDL (47). En un estudio realizado por Brown y col., 2003, en cultivo de células primarias encontraron que el isómero trans 10, cis 12 de CLA previene la acumulación de triglicéridos y la diferenciación de los preadipocitos, mientras que con el isómero cis 9, trans 11 se presenta un incremento de los niveles de triglicéridos (48). Otro estudio realizado por Botelho y col., 2009 desarrollado en ratas, a las cuales se les suplementó con CLA, modificó la composición corporal y los niveles séricos de leptina en ratas recién destetadas (49). Se han estudiado los mecanismos de acción del CLA sobre la enfermedad coronaria, y se ha sugerido que pudiera ser de forma indirecta a través del control de factores de riesgo asociados o de forma directa reduciendo el impacto de factores proinflamatorios. Arao y col. (2004) observaron que en cultivo de células HepG2 de hepatoma humano el isómero cis 9, trans 11 muestra un efecto hipolipidémico debido a una disminución de la secreción de la apolipoproteina B (50). Además del posible efecto en el control de factores de riesgo cardiovascular, se ha postulado la acción teórica del CLA sobre la estabilidad y progresión de la placa de ateroma. En estudios realizados en hamsters se encontró que el isómero cis 9, trans 11 consumido por 12 semanas puede reducir el riesgo aterogénico, por una disminución en los niveles de depósitos de colesterol en la aorta y por cambios en la expresión de citocinas involucradas en los procesos de formación de la placa ateromatosa (51, 52). Existen otros trabajos en los que la administración de CLA se relaciona con regresión e incluso resolución de la placa de ateroma, tanto in vitro como in vivo (53). Por otra parte, Zabala y col. (2006) encontraron que el isómerotrans 10, cis 12 de CLA previene del riesgo aterogénico mediante la inhibición de la enzima lipoproteína lipasa (54). Perspectivas Son pocos las países que poseen datos del consumo de CLA en su población, en algunos estudios se ha estimado un consumo promedio entre 150-200 mg/día (55); otros estudios han reportado ingestas de CLA de 212 mg/día en hombres y 151 mg/día en mujeres y en ambos casos el mayor porcentaje correspondió al ácido ruménico (isómerocis-9, trans-11 CLA) (56, 57). El contenido promedio de acido linoleico en alimentos oscilan entre las siguientes cantidades: carne de res entre 2,9 y 4,3 mg/gr de grasa, quesos entre 2,9 y 7,1 mg/ gr de grasa, los quesos representan el grupo con mayor �cantidad de CLA por gramo de grasa, llegando a ser de hasta 7.96 mg en un tipo de queso azul y la leche de vaca contiene 5,5 mg/ gramo de grasa (58, 59). Estos contenidos de CLA son muy bajos en comparación con los valores reportados para obtener efectos benéficos ya descritos en rango de 2 a 6 g/día (60,61). Actualmente, en algunos países se encuentran productos adicionados con CLA, en especial productos lácteos (leche, yogurt, queso), se ha encontrado que las condiciones como el pH, la temperatura en el procesamiento de los alimentos puede afectar el contenido de CLA así como la estabilidad de los isómeros bioactivos (62). En Estados Unidos el CLA está aprobado por la FDA como suplemento. Se sabe que los diferentes isómeros de CLA no actúan de igual manera sobre la composición corporal y propiedades hipolipidémicas, considerando que muchos de los efectos son específicos del tipo de isómero, por lo que actualmente se investiga el modo de acción involucrado en cada uno de los isómeros tanto en cultivos de células así como en animales experimentales (63,64). En resumen, se observa la necesidad de realizar mayor investigación sobre los efectos metabólicos del CLA para asegurar su efecto sobre la obesidad y las enfermedades relacionadas, pero sobre todo para asegurar que no se presenten efectos adversos en la salud de la población, sus efectos beneficiosos sobre la salud humana se han convertido en un tema muy actual, pero con cierto desconocimiento sobre los estudios científicos al respecto. La investigación desarrollada en animales de experimentación y cultivos celulares es intensa, con resultados muy prometedores; sin embargo, los estudios en humanos aún son escasos y, a veces, contradictorios. Esta divergencia puede estar asociada a las características específicas de población estudiada (composición corporal, edad, estilo de vida); además, las cantidades ingeridas y la duración de los estudios son muy variables y no siempre se especifican los principales isómeros ingeridos. Resumen. La obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. La Organización Mundial de la Salud reporta que existen 1,600 millones de adultos con sobrepeso y obesidad, en donde al menos 400 millones de éstos presentan obesidad y cerca de 70 millones de ellos viven en México. Para contrarrestar esta enfermedad se han diseñado diversas estrategias, algunas en el área de alimentos, buscando producir alimentos con menos calorías o con ingredientes que promuevan un mayor gasto energético; uno de los compuestos prometedores es el ácido linoleico conjugado (CLA), el cual tiene efecto en diversos aspectos de la obesidad como son la composición corporal, el aumento de masa magra, la reducción de la masa grasa, entre otros. El CLA es considerado como un aditivo seguro por la FDA y el Codex alimentarius por lo que en algunos países ya existen productos adicionados con CLA, principalmente productos lácteos. Palabras clave: Ácido linoleico conjugado, CLA, obesidad, consumo. Abstract The obesity and the overweight are defined as an excessive accumulation of fat, that excessive accumulation can harmful to the people´s health. The World Health Organization (WHO) reports 1,600 million of adults with overweight and obesity, where at least 400 millions presents obesity and near 70 millions of them lives in Mexico. To offset this disease there have been designed diverse strategies, some in the food area, producing low calories food or adding some ingredients that promote the energetic expense; one of that kind of added compounds it is the acid linoleic conjugated (CLA), which has effect in diverse aspects of the obesity, like the corporal composition, the increase of fat-free mass and reduction of the fat mass, among others aspects. Nowadays CLA it´s considered by the FDA and the Alimentarius Codex as safe additive, that’s why some countries added CLA in their products, principally at lacteal products. Key words: Conjugated Linoleic Acid, CLA, obesity, consume Referencias 1. 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American Journal of Clinical Nutrition 79, 1153S-1158S. ��������� Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2010 Volumen Volumen de la revista 11 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2010, Vol 11, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2010-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021054 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Consumo Diabetes Enfermedad periodontal Epidemiología Higiene oral Obesidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21458/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2010_Vol_11_No_3_Julio-Septiembre.pdf c18b34c2cc3f4b0b515bdf9877887606 PDF Text Text �ABORDAJE INTEGRAL DE LA SITUACIÓN NUTRICIONAL EN UNA COMUNIDAD DIAGUITA CALCHAQUÍ María Soledad Burrone1, Laura Débora Acosta2 y Alicia RuthFernández3 1. Equipos Comunitarios para Pueblos Originarios - Ministerio de Salud de la Nación. Escuela de Salud Pública. Facultad de Ciencias Médicas- Universidad Nacional de Córdoba (Córdoba, Argentina); 2. Escuela de Salud Pública. Facultad de Ciencias Médicas- Universidad Nacional de Córdoba (Córdoba, Argentina); 3. Escuela de Salud Pública. Facultad de Ciencias Médicas- Universidad Nacional de Córdoba (Córdoba, Argentina). E-mail: msburrone@gmail.com Introducción El control del estado nutricional en los primeros años de vida constituye un componente imprescindible para el cuidado de la salud infantil, ya que la malnutrición tanto por déficit como por exceso es uno de los principales problemas de salud de este grupo etáreo. Así la desnutrición en los niños afecta la morbimortalidad, el crecimiento, el desarrollo con repercusiones irreversibles en la adolescencia y la adultez (1). La desnutrición es el resultado de una compleja interacción de factores, los principales están relacionados con una dieta carente en calidad y cantidad, falta de agua potable, infecciones repetidas y severas, escaso acceso a los servicios de salud, situaciones que ocurren en poblaciones de bajo nivel socioeconómico (2). A su vez, la desnutrición afecta la calidad de la vida de la población en general, ya que repercute en el capital humano y el desarrollo de la sociedad perpetuando el círculo de la pobreza (3). En la República Argentina, la forma de desnutrición más prevalente es la crónica, mientras que la anemia constituye la principal carencia nutricional desde el punto de vista bioquímico (4). Sin embargo, existen importantes diferencias regionales y locales relacionadas con el contexto socioeconómico y sanitario en el que se encuentran insertos. En éste contexto, la situación de salud y nutrición de la población infantil en ámbitos rurales y comunidades indígenas está sujeta en numerosos casos a las condiciones de pobreza, marginalidad (5) y al escaso acceso a los servicios de salud (6,7). Las estadísticas de salud en Argentina no discriminan la pertenencia étnica y esto no permite contar con la información necesaria para realizar un diagnóstico preciso de la situación de salud en las poblaciones indígenas (8). Diversos estudios reflejan que las enfermedades que afectan predominantemente a las comunidades indígenas son las de etiología infecciosa y parasitaria (9, 10, 11) lo cual podría contribuir al surgimiento de estados de desnutrición y anemia (12). El presente trabajo tuvo como objetivo evaluar el índice de desnutrición infantil en una comunidad indígena Diaguita-Calchaquí luego de una intervención con enfoque de Atención Primaria de Salud (APS) y abordaje integral, participativo e interdisciplinario. Metodología Este proyecto de investigación-acción se presenta en el marco del trabajo del Subprograma Médicos Comunitarios para Pueblos Originarios, el cual se desarrolló en una comunidad indígena de la provincia de Catamarca, Argentina, durante los meses de septiembre de 2005 a diciembre de 2006 y formó parte de una de las líneas abordadas como fortalecimiento de la estrategia de APS en este asentamiento. La información generada a partir de esta intervención tuvo en cuenta las medidas previstas para garantizar la confiabilidad de los datos según las normativas éticas vigentes. Características del proceso de investigación-acción: �El proceso de investigación-acción contó con tres fases: diagnóstica, de intervención y de evaluación. Fase diagnóstica: Se realizó un análisis del contexto para describir las condiciones sociosanitarias en las cuales los niños crecen y se desarrollan. La técnica utilizada fue la observación directa y entrevistas domiciliarias semi-estructuradas a miembros de la comunidad. Luego se efectuó el relevamiento del estado nutricional de los niños de 0 a 14 años para determinar la situación epidemiológica de la desnutrición infantil en la región. Las medidas antropométricas fueron recolectadas por el equipo de intervención con un observador que realizó la supervisión del proceso e incluyó: peso, talla y perímetro cefálico para los menores de dos años. Para la medición del peso se utilizó balanza pediátrica, con precisión de 10 gramos y para niños mayores de 2 años se utilizó balanza de pie con precisión de 100 gramos. Para la estatura se utilizó antropómetro para niños menores de 4 años y tallímetro de pared para niños de 4 años y más, ambos con precisión de 0,1 cm. Las mediciones siguieron los procedimientos recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (13). Los parámetros para los diagnósticos nutricionales de los niños fueron los utilizados por el sistema de salud local (subsector público de la provincia de Catamarca), lo que incluye el patrón de referencia de la Sociedad Argentina de Pediatría para menores de seis años y el índice de masa corporal /edad (IMC/E) cotejado con las referencias Center for Disease Control (CDC) 2000 para niños en edad escolar. El estado nutricional en niños menores a 6 años fue clasificado en: desnutrición de 1º grado, de 2º grado, de 3º grado, desnutrición crónica, eutrófico y sobrepeso/obesidad. Para los niños de 6 a 14 años el estado nutricional fue clasificado en: normalidad, desnutrición, riesgo de desnutrición, sobrepeso y obesidad. Por último se analizó la situación alimentaria de la región según aspectos socio-económicos, producción de alimentos para el autoconsumo, hábitos, patrones de consumo alimentario y acceso a planes alimentarios. La técnica utilizada fue observación directa y entrevista. Fase de intervención: En esta etapa se contactaron diversos actores sociales para presentar los resultados del diagnóstico con la finalidad de efectivizar acciones desde un abordaje interdisciplinario e intersectorial. Fase de evaluación: Para evaluar la intervención realizada se tuvo en cuenta los aspectos referidos a la eficacia reflejada por el índice de desnutrición de los niños, el nivel de participación de la comunidad en las actividades realizadas y la efectividad de la misma. Los Trabajadores Básicos de Salud (TBS) fueron evaluados a partir de la continuidad de las acciones emprendidas y el nivel de adecuación de las técnicas específicas de su actividad laboral. Análisis de datos: El presente estudio requirió del análisis de datos mensurables y categóricos. Se utilizó análisis de frecuencia y se aplicó test de X 2 ajustado para la prueba de hipótesis aceptándose un nivel de significación de 0,05 para el rechazo de la hipótesis nula. Para la información cualitativa se requirió de un análisis de contenido a partir del cual se definieron las principales categorías. Resultados Fase diagnóstica - Descripción del contexto La Comunidad Indígena Diaguita-Calchaquí abordada se encuentra ubicada en la región puneña de la provincia de Catamarca, Argentina. Caracterizada por una meseta de altura en una faja altitudinal que va desde los 3200 m.s.n.m. en los lugares más bajos de la cuenca del río hasta los 4500 ms.n.m en otros parajes de la comunidad. Esta comunidad cuenta con nueve parajes de los cuales la mayor densidad poblacional y asentamientos humanos permanentes se encuentran concentrados en dos de ellos. �Del relevamiento realizado resultó que ésta comunidad cuenta con una población de 241 habitantes que conforman 49 familias. El 46,05% de la población es de sexo masculino. Los servicios básicos disponibles son agua corriente domiciliaria proveniente de una red de instalación precaria y luz eléctrica recientemente instalada en el 42,8% de las familias. Tanto para la calefacción como para la cocina se emplea los fuegos a leña en lugares cerrados. Las viviendas están construidas de adobe, en algunos casos con revoque interno, los techos son de paja con barro y los pisos de tierra. El 20% de los hogares tiene eliminación de excretas a cielo abierto y 80% posee disposición sanitaria de excretas, de los cuales el 94,13% son letrinas de precaria instalación sin cámara séptica con pozo absorbente. La distribución de los ambientes es inadecuada en cuanto a la relación número de miembros del grupo familiar/espacio habitacional, registrándose un 80% de casos de hacinamiento. Los hábitos de higiene son precarios, existiendo en la mayoría de las viviendas y peridomicilio la coexistencia de animales domésticos y ganado ovino-caprino utilizados para consumo. En todos los casos estos animales no estaban ni desparasitados ni vacunados. En cuanto a la organización comunal y la adscripción étnica de la población en estudio existe una Asamblea de Base, la cual designa sus representantes en un Consejo de Delegados, órgano responsable del gobierno y la administración, siendo su máximo representante el Cacique. También se designa un Consejo de Jóvenes, Mujeres y Ancianos que tiene insuficiente representación. La adscripción indígena es un tema recientemente instalado con escasa internalización por parte de los pobladores aunque existe aceptación de la mayoría. Entre las prácticas ancestrales sólo pudo relevarse el culto a la “Pachamama” (Madre Tierra) como el único elemento de su cosmovisión que conserva este pueblo. En esta comunidad la medicina moderna y la medicina tradicional no se plantean como modelos discontinuos ni encontrados. La medicina tradicional se expresa como parte del bagaje cultural que porta cada grupo familiar y cada individuo, se representa de distintas formas, frecuentemente a través de un sincretismo con saberes provenientes de las experiencias con la medicina practicada en los centros de salud local y regional. Respecto al sistema de salud el asentamiento cuenta con dos postas sanitarias ubicadas en los parajes con mayor concentración poblacional. Estas postas son establecimientos sanitarios categorizados según la capacidad de resolución en Nivel Cero. El cual se establece a los establecimientos sanitarios periféricos con servicios de enfermería permanente y visita médica periódica. El agente sanitario amplía la cobertura, realizando visitas domiciliarias mensuales, excepto a las familias que habitan en los parajes más alejados donde la frecuencia es trimestral. El agente sanitario junto a los dos auxiliares de enfermería conforman el equipo de TBS. En cuanto a la atención profesional esta dada por el médico de zona, perteneciente a un establecimiento sanitario seccional Nivel Uno, ubicado a 43 km de la comunidad indígena. Éste centro cuenta con atención indiferenciada en consultorio externo y con dos camas de observación. Es el médico de zona, quien programa rondas sanitarias brindando cobertura a las postas de la comunidad indígena con una frecuencia mensual. La atención en cada posta, otorgada por el TBS, es de cuatro horas diarias y ante los requerimientos de situaciones de urgencia. Los medicamentos e insumos son provistos por el médico de zona en forma mensual. La posibilidad del traslado de pacientes hacia otros centros de mayor complejidad, se ve afectada por la dificultad en la accesibilidad geográfica y por los escasos medios de comunicación (sólo cuenta con un equipo de radiocomunicación). - Evaluación del estado nutricional El equipo de intervención realizó un relevamiento del estado nutricional de los niños de 0 a 14 años junto con los TBS. A partir de esto se realizó un diagnóstico en el cual se detectó una serie de errores en el control antropométrico realizado por los TBS. Entre estos se observó que el personal sanitario realizaba el control del niño sano en menores de dos años una vez por mes (condicionado por la entrega de leche en polvo), en los niños entre 2 y 6 años se realizaba esporádicamente y los de edad escolar no eran controlados. Otra dificultad identificada fue la utilización inadecuada de la técnica para realizar las mediciones antropométricas, el incorrecto uso de las tablas de relación entre variables peso/edad, talla/edad y peso/talla para los menores de seis años y la falta de utilización de la referencia de relación IMC/E . A partir del relevamiento realizado por el equipo de intervención se detectó 21 niños desnutridos de edades que van desde 0 a 14 años, lo cual representa el 24,07% de la población analizada. Se identificó que el nivel de desnutrición aguda de primer grado en niños menores de seis años (N= 23) fue de 21,74 % y de desnutrición aguda de segundo grado fue de 4,34 %. �En cuanto a los niños escolarizados, se realizó evaluación antropométrica en las dos escuelas de la comunidad. Se analizaron 59 niños de 6 a 14 años respectivamente; de los cuales el 25% (15 niños) se encontraban en estado de desnutrición aguda. - Análisis de la situación alimentaria de la región La principal estrategia de subsistencia es la cría precaria de ganados ovino y caprino, siendo en menor proporción ganado bovino, camélido y equino. También la siembra de alfares, papa, habas, maíz y arveja. Las fuentes de ingresos capitales provienen del empleo municipal y provincial, jubilaciones, pensiones no contributivas y beneficios de planes sociales. El 87,76% de la población percibe un ingreso mensual. Otra fuente de ingreso, no constante, es la ayuda económica que brindan los hijos que emigraron a otras localidades por razones laborales. En cuanto a los hábitos y patrones de consumo alimentario se presentan las siguientes características según el grupo etáreo: los menores de seis meses no reciben lactancia materna exclusiva y la lactancia se complementa con leche de vaca en polvo sin modificar. El destete es temprano (antes del primer año de vida). Por otra parte, la alimentación complementaria suele introducirse de manera precoz (promedio de los tres meses). En los mayores de dos años y la población adulta la ingesta es de cuatro comidas diaria. El desayuno consiste en una infusión (mate cocido o té) con azúcar y pan o tortilla (pan con grasa), el almuerzo está constituido por sopa y/o guiso el cual contiene carne, agua y papa o algún cereal, la merienda es similar al desayuno y la cena cuenta con las mismas características del almuerzo o en su reemplazo una taza de infusión y pan. La población tiene escaso acceso a alimentos frescos como frutas y verduras. Los niños escolarizados reciben desayuno y almuerzo en la escuela. Del análisis de las entrevistas realizadas con directivos de las escuelas y la observación del menú, se detectó que en una de las escuelas los niños recibían una dieta de baja calidad nutricional. A esto se suma la dificultad para la provisión de víveres debido a las malas condiciones de los caminos y factores climáticos. Los directivos refirieron que los niños, no tomaban habitualmente leche aduciendo que “les hacía mal”, “les producía dolor de panza”, “que no les gustaba”, entre otros aspectos. También refirieron que durante la época de receso escolar los niños “vuelven más flacos”, debido a que la alimentación en el hogar no era variada ni completa. Se corroboró que los niños pierden una media de 700gr durante el período de receso escolar. A esto se le suma, la actividad física que desempeñan en estos meses por el cuidado de sus animales y los fríos extremos que soportan. Fase de intervención A partir del diagnóstico realizado se convocó a diversos actores sociales pasibles de efectuar alguna acción en el campo de la nutrición infantil. Entre éstos se encontraban, los TBS, maestros de las escuelas de la zona, autoridades gubernamentales, líderes comunitarios y a la población en general. -Capacitación de TBS en la realización del control del niño sano El objetivo de la capacitación fue que los TBS adquirieran herramientas para la prevención de la desnutrición infantil, su detección precoz y su derivación oportuna. Además la capacitación abordó la temática de la inmunización, la indicación de suplementos vitamínicos y minerales y el tratamiento antiparasitario. Se abordó junto con los TBS la orientación individual a las madres o adultos, en relación a los factores protectores de la salud, nutrición de los niños, importancia del control periódico y signos de alarma. Luego de la capacitación, los controles fueron realizados por los TBS con la supervisón del equipo comunitario para evaluar el afianzamiento de técnica de control antropométrico. -Visita domiciliaria a familias vulnerables. Se realizaron visitas domiciliarias periódicas a las familias, especialmente aquellas con niños desnutridos o aquellas cuyos niños no concurrían periódicamente al control. Se identificó las necesidades inmediatas en estos hogares y se trabajó sobre las posibles soluciones. Se realizó consejería sobre nutrición, buenas prácticas de higiene y se estimuló para el control periódico de los niños. �-Talleres con la comunidad Las temáticas abordadas fueron: nutrición en las diferentes etapas de la vida, lactancia materna, alimentación complementaria oportuna y buenas prácticas de higiene. Las mismas fueron dirigidas a madres y maestros, con la finalidad de conformar un nodo comunitario local, capacitado en diferentes temáticas y con capacidad multiplicadora. Cada uno de estos talleres fue realizado por el equipo de intervención y los TBS. El modelo teórico en el que se basó esta propuesta metodológica comprendió el modelo de Educación Popular, que se refiere al trabajo educativo realizado para y con la población desde su práctica cotidiana(14). -Articulación gubernamental Se articuló con el Ministerio de Salud provincial para la entrega de ayuda alimentaria en los niños desnutridos. La misma se realizó con la intención de complementar sin sustituir los alimentos que contribuyen a la base de su dieta. -Articulación con la Escuela A partir del déficit en la calidad dietaria detectado en una de las escuelas se colaboró con la elaboración del plan nutricional. Se elaboró un menú que respetaba sus hábitos alimentarios, equilibrando los aportes de los distintos nutrientes, teniendo en cuenta la disponibilidad y provisión de la mercadería. Esto incluyó la incorporación de leche a la alimentación diaria de los niños y refuerzo alimentario para los niños con algún déficit nutricional. Se realizaron talleres en la escuela con la comunidad educativa, padres, madres y niños, en donde se trabajaron hábitos dietéticos y buenas prácticas de higiene personal y ambiental. -Implementación de huertas orgánicas A partir de la selección de las familias más vulnerables se implementaron dos huertas para estimular el autoabastecimiento de alimentos de origen vegetal e incorporar a la dieta estos productos. Se capacitó sobre la técnica de cultivo, la importancia del consumo de vegetales y cómo incorporarlos la dieta. A su vez, se incentivó para que estas familias se convirtieran en multiplicadoras de la experiencia. -Control de parasitosis El equipo de intervención realizó un estudio de prevalencia parasitaria el cual reveló que el 100% de los coproparasitológicos seriados e hisopados anales fueron positivos para algunas de las siguientes parasitosis:Ascaris lumbricoides, Giardia lamblia, Taenia saginata, Enterobius vermicularis. A partir de este hecho se efectivizó desparasitación masiva en la comunidad. Asimismo se realizó desparasitación masiva en animales domésticos y actividades de saneamiento ambiental asegurando un abordaje interdisciplinario e integral de la problemática. Esta actividad fue complementada con el análisis bacteriológico, físico-químico de muestras de agua, el cual resultó no apta para el consumo por presencia de Escherichia coli. Esto motivó el desarrollo de tres talleres basados en técnicas de buenas prácticas de higiene, recolección, manejo y tratamiento de residuos sólidos domiciliarios, tratamiento de agua y uso adecuado de letrinas. Se convocó a la comunidad para el acondicionamiento de las cisternas de agua, tanques de la escuela y postas sanitarias, actividad articulada con la provincia y el municipio. Fase de evaluación -Eficacia de la intervención El número de niños desnutridos en la Comunidad Indígena fue de 21 (24% de la población total de 0 a 14 años), de los cuales al finalizar el período de intervención en diciembre de 2006, se recuperaron 11 niños, 52, 38% (p < 0,0001) (ver Figura 1). El resto de los niños (43%) presentaban curvas ascendentes al ser percentilados en el 100% de los casos. El único niño detectado en el canal dos de desnutrición se encontró en canal 1. Figura 1: Comparación estado nutricional inicial el estado nutricional luego de la intervención en niños de 0 a 14 años provenientes de la comunidad de Morteritos-Las Cuevas. Años 2005-2006. �En este período se logró además que el 75% de los lactantes recibieran lactancia materna exclusiva. La evaluación de los TBS consistió en la aplicación de un instrumento de registro de datos, observación simple y participativa e indirectamente por referencia de los usuarios. El resultado de la evaluación implementada obtuvo una media del 80% de respuestas correctas. Coincidente con los resultados obtenidos a partir de la observación realizada durante el trabajo de campo en donde se identificó una buena evolución en el desempeño de sus actividades cotidianas como trabajadores básicos de la salud. Del análisis de la entrevista de opinión realizada a la comunidad se desprendió la conformidad de la población respecto a la calidad de atención de los TBS. En relación a los talleres desarrollados se evaluó el grado de participación. En estos se constató un espacio de contención, en el que fueron surgiendo otros temas de interés relacionados a la salud. Se realizaron siete talleres, tres con la comunidad educativa, uno con la comunidad en general, tres talleres con las madres y/o cuidadores. Al analizar los indicadores que evaluaron el grado de participación de los talleres realizados con la comunidad educativa se observó que los alumnos lograron un índice de participación superior que los docentes, siendo la media de grado de participación de los alumnos del 95% y de los docentes del 66,6%. Respecto al encuentro de trabajo con la comunidad y referentes claves el índice de participación fue del 91% para los referentes y del 48,9% de la población mayor a los 13 años. Así, los talleres desarrollados con las madres para tratar la temática específica de hábitos alimentarios logró un índice de participación promedio del 29% y se observó el 80% de participación de aquellas madres que alguno de sus hijos tenía déficit nutricional. En relación a la implementación del plan nutricional elaborado para la escuela pudo efectivizarse adecuadamente, lo que incluyó la incorporación de lácteos a la dieta para el 96,6% de los niños escolarizados. Se implementaron dos huertas familiares y se realizó capacitación al respecto convirtiéndose los integrantes de estas familias en multiplicadores, logrando una cobertura final del 12,24% de los hogares. En cuanto a la ayuda alimentaria otorgada por el Ministerio de Salud de la Provincia de Catamarca, pudo objetivarse que los módulos alimentarios fueron correctamente entregados a quienes correspondían aunque no con la frecuencia esperada por la dificultad en la accesibilidad geográfica. Ésta situación fue mejorada en el transcurso de la intervención a partir que la entrega pudo efectivizarse a través del médico de zona- agente sanitario, agente sanitario – comunidad, lo que aseguró la continuidad en el tiempo. -Continuidad de las acciones emprendidas La totalidad de las intervenciones realizadas fueron llevadas a cabo junto a los TBS, con la finalidad de que los mismos continúen con las acciones emprendidas en el tiempo. Así mismo se dejó instalado la utilización de indicadores nutricionales para que sean evaluados periódicamente por los TBS. Por otra parte, las actividades educativas destinadas a niños/as y adultos siguieron el propósito de favorecer el autocuidado, así como la �constitución de agentes promotores de hábitos alimentarios saludables para el resto de la comunidad. Se observó la adherencia de las madres para realizar el control periódico de salud de sus hijos empoderándose y convirtiéndose en demandantes de este derecho de atención en salud. Discusión La descripción del contexto de salud y nutrición de la población sobre la que se trabajó, refleja un alto grado de necesidades básicas insatisfechas, así como inequidad en el acceso a los servicios de salud, tal como en otras poblaciones indígenas en Latinoamérica (15). La comunidad presenta un perfil epidemiológico nutricional distintivo en relación al ámbito nacional y provincial. La prevalencia de desnutrición aguda en niños menores de 6 años en la comunidad indígena estudiada es superior a la nacional (4,2%) (16) y provincial (2,2%) (17) Por otra parte, no se detectaron casos de desnutrición crónica ni de obesidad en este grupo etario lo cual refleja una situación epidemiológica nutricional diferente a la nacional (18,19) y provincial (20), en donde estas dos realidades son las más prevalentes. Estudios sobre el estado nutricional en comunidades aborígenes de Latinoamérica, reflejan altas tasas de obesidad como resultado del proceso de urbanización, del acceso a alimentos comerciales y de la menor realización de actividad física (21). Por otra parte, los resultados coinciden con los observados en el estudio de Moreno y col (22), en donde al analizar dos comunidades de niños y adolescentes de la región puneña (una de Jujuy y otra de Catamarca), los índices de desnutrición aguda fueron de alrededor del 25%, y una prevalencia de sobrepeso y obesidad baja del 4%. Esto podría indicar que los altos índices de desnutrición encontrados en ésta comunidad se relaciona a un contexto medioambiental desfavorable, que a su vez no se encuentra influido por la cultura alimentaria urbanizada (23). El patrón alimentario local refleja una dieta poco variada basada en el consumo de alimentos energéticos y carnes, baja en lácteos, frutas y verduras por lo tanto deficitaria en vitaminas y minerales. La carne es un alimento fundamental en el patrón alimentario de esta población lo cual concuerda con los de otros pueblos indígenas como el mapuche (24). Otra característica en el patrón alimentario, es el consumo de leche de vaca en polvo en niños menores de seis meses, lo cual genera un riesgo para los mismos debido a la menor calidad nutricional y a la utilización de agua no potable. Como se refirió anteriormente también se observó la incorporación de alimentación complementaria precoz (media de 3 meses) lo que puede provocar intolerancia alimentaria (25). Esta situación es diferente a la de otros pueblos indígenas, tal como lo expresa el trabajo de Valeggia y col. (26) en la comunidad Toba, en donde se mantiene la práctica de lactancia materna hasta los dos o tres años de vida. En el proceso de intervención se consideró necesario que la población accediera a ayuda alimentaria otorgada por el gobierno, ya que permitía contar con un recurso extra para las familias más vulnerables. En estas acciones se tuvo en cuenta la revalorización de la cosmovisión de la comunidad, estimulando el mantenimiento de su cultura alimentaria a fin de evitar que la implementación de ayuda alimentaria no se encuentre adaptada a la realidad cultural de los diferentes grupos (27). Otro aspecto acerca de la desnutrición en esta comunidad Diaguita-Calchaquí fue analizar la vulnerabilidad que presenta esta población, condición no exclusiva de las comunidades indígenas. Tal como refiere Labadié (2009) la etnia no condiciona el estado nutricional de niños (28). La desnutrición en las comunidades indígenas de nuestro medio no estaría condicionada por la genética ni las costumbres de las comunidades, sino por las condiciones de pobreza en las que están insertas. No tuvo entonces esta intervención un abordaje signado por la condición de pueblo indígena, sino como comunidad vulnerable por sus características de pobreza, lo que implica que puede ser replicado en otros contextos adecuando la intervención a las costumbres de cada comunidad. En cuanto a la presencia de parasitosis, los datos del presente estudio concuerdan con otros realizados en diversas poblaciones indígenas de Latinoamérica y refleja el grado de pobreza, precariedad de las viviendas, prácticas de higiene inadecuadas y hacinamiento (29,30). Las estrategias educativas se constituyeron en herramientas eficaces en la implementación de este proyecto, coincidiendo con la afirmación de otras investigaciones, que a partir de intervenciones en educación alimentaria nutricional logran mejorar significativamente el estado nutricional de niños desnutridos en comunidades desfavorecidas(31,32,33). Sin embargo, las intervenciones en salud infantil poseen más eficiencia cuando involucran no sólo a madres y cuidadores de los niños; sino además a toda la comunidad (34). La metodología de la investigación-acción abordada en el presente trabajo, tuvo precisamente la finalidad de sensibilizar a toda la población con esta problemática y hacerla partícipe de su solución. �Al respecto, la Organización De las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), refiere que las estrategias comunitarias para mejorar la salud y la nutrición son más adecuadas que las realizadas a nivel macro, ya que las comunidades participan en la priorización y problematización de la situación nutricional, así como el diseño, ejecución, monitoreo y evaluación de las intervenciones (35,36). Por otra parte el empleo de la metodología de la educación popular, proporciona pautas para favorecer el involucramiento así como la promoción de procesos autogestivos en las comunidades (37,38). La concientización de la población es algo que debe ser construido con los grupos sociales, que son los agentes de cambio interno, más allá de lo que pueden movilizar los agentes externos (39,40). La formación de los TBS capacitados para la prevención de la desnutrición infantil y la promoción de hábitos saludables resultó efectiva, no sólo porque otorgó continuidad al proyecto, sino también porque los mismos establecieron un vínculo con la población estimulando a las personas a cuidar su salud a partir de sus condiciones concretas de vida (41). En este aspecto, la metodología de la investigación-acción permitió que el equipo de salud conozca a los miembros de la comunidad a su cargo (42). Conclusiones Los resultados de la investigación-acción reflejan que las intervenciones educativas comunitarias en materia de desnutrición infantil, realizadas desde un abordaje interdisciplinario, integral e integrado permitieron mejorar significativamente el estado nutricional infantil, en un contexto de participación de la comunidad indígena que promueve la concientización del derecho a la salud. Agradecimientos El presente trabajo de investigación-acción fue financiado por el Ministerio de Salud de la Nación y desarrollado por Acuña, Mariana Elvira; Burrone, María Soledad; Cabrera, Daniel; Cofre, Carina; Maidana, Álvaro; Rodríguez, Héctor y Rudelli, Marcela como integrantes del equipo en terreno y por Lanzelotti, Sonia y Lopez, Soledad quienes acompañaron el trabajo en campo como tutores. Resumen El trabajo analiza las estrategias de intervención en Atención Primaria de Salud (APS) implementadas en una comunidad indígena Diaguita-Calchaquí con la finalidad de disminuir los índices de desnutrición infantil durante los años 2005 y 2006. La metodología de investigación-acción empleada contó con tres fases: diagnóstica, de intervención y evaluación. La prevalencia de desnutrición detectada en niños de 0 a 14 años fue de 24,07%. La evaluación de los datos sobre ingesta alimentaria reflejó un patrón deficiente en calidad y cantidad. Se realizó capacitación de trabajadores básicos de salud en el control del niño sano, visitas domiciliarias a familias vulnerables, talleres sobre educación nutricional a la comunidad, implementación de huertas familiares, control del saneamiento ambiental y de parasitosis. Al finalizar el período de intervención los índices de desnutrición disminuyeron del 24,1 % al 12 % (p < 0,0001). Este trabajo demostró la posibilidad de disminuir eficientemente los problemas nutricionales a través de estrategias integrales y participativas. Palabras claves: Malnutrición, Investigación Acción, Atención Primaria de Salud. Abstract This study analyses primary health care intervention strategies in a diaguita-calchaquí community, which were aimed at diminishing child malnutrition rates during the years 2005 and 2006. The study comprised three stages: diagnosis, intervention and evaluation. Malnutrition rate among children between 0 and 14 years was 24.7%. Evaluation of data on food intake showed a deficient pattern as regards both quality and quantity. Primary health assistant workers were trained in the monitoring of healthy children, house monitoring of vulnerable families, conduction of workshops on food education for the community, family vegetable gardens, and environment sanitary and parasitological monitoring. At the end of the intervention period, malnutrition rates had decreased from 24.1 % to 12 % (p < 0.0001). This study established the possibility of efficiently diminishing health rates through the use of comprehensive and participation-fostering strategies. Keywords: Malnutrition, Research-Action, Primary Health Care �Referencias 1. UNICEF; 1998. Estado Mundial de la Infancia. en: http://www.unicef.org/spanish/sowc98sp/spsw98a.pdf (Accedido el 15/May/2008). Disponible 2. Blössner M. and M. de Onis; 2005. Malnutrition: quantifying the health impact at national and local levels. Geneva, World Health Organization. WHO Environmental Burden of Disease Series Nº 12. 51 pp 3. Martinez R. and A. Fernández; 2006. Modelo de análisis del impacto social y económico de la desnutrición infantil en América Latina. CEPAL. División de Desarrollo Social. Serie Manuales Nº 52. 119 pp. 4. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2007. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS). 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La salud es un componente fundamental que no puede ser analizado únicamente desde una perspectiva biológica, ya que existen múltiples factores que influyen en la misma. Aceptar y asumir las pérdidas inevitables, ser capaz de enfrentar los cambios orgánicos y del medio social que ocurren en el anciano, el grado de adaptación adecuado (aceptación y respuesta) y de satisfacción personal, permitirá mantener una vida saludable (2). Esa satisfacción personal es denominada satisfacción con la vida o satisfacción vital. La carga subjetiva presente en este concepto, tiene derivaciones interesantes en la adopción de determinados estilos de vida, que facilitarían o limitarían las posibilidades de lograr un correcto estado de salud. La alimentación y su resultante, el estado nutricional, son componentes fundamentales en su logro. Desde una perspectiva nutricional, la calidad de la alimentación está determinada por el tipo de alimentos que se consumen, su proporcionalidad, moderación y diversidad. La proporcionalidad se refiere a la ingesta equilibrada de ciertos nutrientes claves como por ejemplo hidratos de carbono y grasas, el aporte proporcional de energía derivado de los mismos, y la necesidad de consumir cierta cantidad de porciones de diferentes grupos de alimentos para asegurar dicho equilibrio. La moderación se refiere a la necesidad de limitar ciertos nutrientes como grasa, sodio y azúcares refinados, que se asocian con un mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas. La diversidad dietaria se define como el número de diferentes alimentos o grupos de alimentos consumidos bajo un período de referencia dado, y es considerada como un elemento clave para definir la calidad de la dieta (3).Así lo había expresado Escudero, en el año 1935, al definir las Leyes fundamentales de la alimentación, estableciendo que “la alimentación debe ser suficiente, completa, adecuada y armónica”. Cuanto mayor es la variedad de alimentos consumidos mayor probabilidad existe de alcanzar una ingesta adecuada de micronutrientes y energía, lo cual disminuye los riesgos de desarrollar problemas de deficiencia o excesos de algún nutriente (4, 5). Estudiar la calidad de la dieta en adultos mayores presenta ciertas dificultades, ya que con el envejecimiento aparecen una serie de factores que influyen en la alimentación. Uno de ellos es el descenso del número de papilas gustativas, que conduce a una disminución en el placer por la comida. Además la pérdida de piezas dentales o las prótesis que se adaptan mal, comprometen la masticación, limitando la selección de alimentos, hacia aquellos de consistencia blanda (6).La falta de ingresos suficientes condiciona el acceso a alimentos variados (7). En México, un estudio realizado en ancianos no institucionalizados, determinó que los alimentos de consumo frecuente eran predominantemente de costo bajo o medio (8). �Los cambios en la estructura familiar (la muerte del cónyuge, la independencia de los hijos), la soledad y el aislamiento social, comúnmente llevan a la depresión, y en consecuencia a una falta de interés en todos los aspectos de su vida, incluida la alimentación (9).El comer es una actividad que contribuye positivamente a una mayor satisfacción con la vida, sin embargo comer en soledad puede conducir a una alimentación insuficiente y monótona, ya que muchas personas no sienten el deseo de preparar una comida para posteriormente comerla a solas (10). En consecuencia, la diversidad de alimentos que componen la dieta habitual de los adultos mayores, suele disminuir y su proporcionalidad se ve alterada, poniendo en riesgo su salud nutricional. La satisfacción con la vida se define como un proceso de juicio mediante el cual los individuos valoran la calidad de sus vidas, las expectativas y aspiraciones, y los objetivos conseguidos, sobre la base de su propio conjunto único de criterios. Veenhoven lo traduce en la expresión cuánto le gusta a una persona la vida que lleva,juzgándola en conjunto como más o menos satisfactoria (11). Los juicios sobre la satisfacción dependen de las comparaciones que el sujeto hace entre las circunstancias de su vida y un estándar que considera apropiado. Este último matiz es importante ya que no se trata de un estándar impuesto externamente sino que es un criterio autoimpuesto (12).La satisfacción con la vida es sinónimo de bienestar subjetivo, el que se refiere a lo que las personas piensan y sienten acerca de sus vidas y a las conclusiones cognitivas y afectivas que resultan cuando evalúan su existencia. En este bienestar se reconocen dos componentes básicos: uno referido al aspecto afectivo- emocional y otro al aspecto cognitivo-valorativo (13). El componente afectivo-emocional constituye el plano hedónico, es decir, el que contiene el agrado experimentado por la persona con sus sentimientos, emociones y estados de ánimo más frecuentes (14). Este componente es lábil, momentáneo y cambiante (15).El componente cognitivo alude a la discrepancia percibida entre aspiraciones y logros, cuyo amplio rango evaluativo va desde la sensación de realización personal hasta la experiencia vital de fracaso o frustración (16). La principal característica de este componente es su relativa estabilidad en el tiempo. Estos componentes no son completamente independientes y están relacionados. Una persona que tenga experiencias emocionales placenteras es más probable que perciba su vida como deseable y positiva (17). La satisfacción con la vida se ve influenciada por múltiples variables, de índole social, cultural, económicas, demográficas (edad y sexo), y características y rasgos de personalidad. La misma disminuye a medida que la persona envejece. Los juicios que sobre ella elaboran, tienen tres componentes: calidad de vida, expectativas y aspiraciones, y logros obtenidos. El deterioro de la calidad de vida a medida que aumenta la edad, se explica por el menor grado de salud física y de capacidad mental, el aislamiento social que los conduce a considerar que la vida no es lo de antes, haciéndose presente la insatisfacción. Con una vida dilatada las expectativas y aspiraciones que permiten seguir mirando hacia delante van disminuyendo, pero los logros son mayores, ya que con el transcurrir de los años se contabilizan en mayor cantidad, disminuyendo paralelamente las aspiraciones. Sin embargo los mayores logros no alcanzan a compensar la insatisfacción producto de la disminución de la calidad de vida y de las expectativas y aspiraciones (18). No obstante, si la persona que envejece es capaz de aceptar las pérdidas y adaptarse activamente a los cambios, optimizando su potencial personal y social; con una vida activa, participativa y productiva, no verá deteriorada su calidad de vida, manteniendo una valoración positiva. Un estudio en Granada demostró altos puntajes de satisfacción con la vida en los adultos mayores que participaban del Aula Permanente de Formación Abierta de Mayores (19). Según Veenhoven elevados niveles de satisfacción están ligados a una mayor capacidad de controlar el entorno (20).El comer es un componente esencial de la satisfacción con la vida, considerando en ese término no sólo lo que se come, sino cómo y con quién se come, es decir la comida y los rituales que la rodean. En el grupo de ancianos, cambios muy sutiles en el estado nutricional pueden tener efectos adversos sobre el estado funcional y la calidad de vida (21). En la ancianidad, las posibilidades de sufrir alteraciones en el estado nutricional, tanto por déficit como por exceso, se ven incrementadas.Las desviaciones del estado nutricional, denominadas malnutrición incluyen el sobrepeso y la obesidad, los déficits de micronutrientes, como la vitamina B12 y la anemia subsiguiente, o la disminución de la síntesis de vitamina D y sus consecuencias sobre las enfermedades óseas, y la desnutrición calórico proteica y sarcopenia (22).Los estados de malnutrición si bien tienen una relación directa con factores biológicos propios de la edad, están también asociados con otros factores sociales y económicos que acompañan esta etapa de la vida (convivencia, institucionalización, situación económica, entre otros). Estas afirmaciones se correlacionan con datos obtenidos en diferentes estudios realizados en la ciudad de Córdoba en ancianos institucionalizados y no institucionalizados. En el primer caso el porcentaje de población �que sufría de malnutrición por déficit era del 44,6% (23), en tanto que en el segundo caso, ancianos concurrentes a distintos centros en los cuales recibían una prestación alimentaria, acompañada de otras actividades que favorecían el contacto social, se encontró alta prevalencia de estados de malnutrición por exceso (47,7%) (24). Los estudios epidemiológicos demuestran una relación entre estado nutricional y morbimortalidad Entre las múltiples consecuencias que la malnutrición puede acarrear, se encuentra su asociación con los estados de fragilidad, sarcopenia y discapacidad (25). Los cambios en el estado nutricional suceden como consecuencia de la acción conjunta de varios factores. La evaluación nutricional tendrá por lo tanto diferentes exigencias en las personas mayores, para permitir detectar cambios en el estado nutricional global y en cada uno de los compartimentos corporales. A pesar de que la información producida no es de alta precisión, entre los métodos que continúan hoy siendo más usados están las mediciones antropométricas, que tienen amplia vigencia en estudios poblacionales, por su bajo costo, inocuidad y facilidad de aplicación con encuestadores entrenados.Las mediciones de peso y talla en este grupo poblacional tienen también dificultades particulares, especialmente relacionadas con los cambios biológicos que acompañan el envejecimiento como reducción de la talla, con importantes variaciones individuales, y modificaciones en el peso. Con la premisa de que los huesos largos mantienen la longitud del adulto en su madurez, a partir de su medida se han calculado sencillas fórmulas con las que podemos estimar la talla, haciendo una aproximación bastante exacta. Chumlea, Roche y Steinbaugh en 1985 formularon ecuaciones para calcular la estatura en personas de 60 a 90 años a partir de la altura de la rodilla (26).Se ha observado la conveniencia de la utilización de distintos parámetros simples para valorar el estado nutricional como el peso, la pérdida de peso y el índice de masa corporal (IMC). Entre todos ellos el dato más relevante sería la pérdida de peso (27). Por otra parte, definir la normalidad del estado nutricional en este grupo poblacional, ha provocado fuertes interrogantes. ¿Es posible, seguir considerando normalidad en ancianos, un Índice de Masa Corporal (IMC) de 18,5 a 24,9 kg/m2, tal como lo plantea la Organización Mundial de la Salud para la población adulta? Nutrition Screening Initiative (28) de USA ha realizado una revisión de los puntos de corte para clasificar la normalidad del estado nutricional en ancianos, estableciéndola dentro de los valores de 24 a 27 kg/m2 de IMC, la Preobesidad entre 27 y 29 kg/m2y el Riesgo de desnutrición entre 18,6- 23,9 kg/m2, siendo su fundamento que un IMC más alto, en esta edad, disminuiría el riesgo de mortalidad, habida cuenta de las posibilidades de sufrir en esta etapa de la vida, patologías cuyas complicaciones requieren largos períodos de internación (29). Teniendo en cuenta estas consideraciones, es que en el presente trabajo se ha planteado como objetivo general determinar la relación entre diversidad dietaria, satisfacción vital y estados de malnutrición en Adultos mayores, de ambos sexos, que asisten a Hogares de Día provinciales en la ciudad de Córdoba, en el año 2007. Son sus objetivos específicos: Caracterizar socio-demográficamente a la población estudiada; determinar la satisfacción con la vida de los ancianos; estudiar la calidad de la dieta de los usuarios del programa, y valorar el estado nutricional de la población estudiada. Material y Métodos Estudio descriptivo correlacional, transversal, de modalidad empírica observacional. Universo: Ancianos de 60 años y más, autoválidos, de ambos sexos, que asisten a Hogares de Día provinciales. N = 1360 unidades de observación, distribuídos en 37 Hogares de Día. Se trabajó con los padrones de usuarios, correspondientes al mes de Noviembre de 2006. Muestra: Se realizó un Muestreo Polietápico. En una primera etapa, del total de Hogares de Día de la Ciudad de Córdoba, se seleccionó de forma aleatoria, uno de cada dos Hogares, quedando conformada la muestra por 19 unidades efectoras. En una segunda etapa, se calculó el tamaño muestral en base a la fórmula para población finita, estableciendo un nivel de confianza del 95 % y un error muestral del 5 %, n= 300. Se aplicó la técnica de “Muestreo Estratificado con Proporción Óptima” para seleccionar las unidades de observación y su distribución en las unidades efectoras. En el trabajo de campo se constató que no existía coincidencia entre el número de usuarios registrados en el padrón oficial y el número real de personas que asistían a las entidades, por falta de concurrencia por razones de enfermedad o discapacidad, o porque hacían retirar su vianda por otras personas. Esto determinó que se trabajara con la totalidad de los ancianos asistentes a cada Hogar, los días correspondientes al relevamiento local, quedando un n= 248. Criterios de exclusión: Ancianos con amputaciones, con prótesis en sus extremidades, edemas, yesos, confusión mental o que se negaron a participar en el estudio. �Consentimiento informado: Cada individuo fue informado exhaustivamente sobre las características de la investigación, objetivos y propósitos, los procedimientos a realizar y la duración de su participación en este estudio, garantizando la confidencialidad de los datos a obtener. Se aclaró que la participación era voluntaria, y se garantizó que el sujeto haya comprendido la información recibida y decida la firma del consentimiento, sin manipulación, coerción o intimidación. Variables: Sexo; Grupos de Edad según OMS: Viejo- joven: 60- 69 años, Vejez media: 70- 79 años, Viejo- viejo: ≥ 80 años; Nivel de Instrucción: Bajo (analfabeto/ primario incompleto), Medio (primario completo/secundario incompleto), Alto (secundario completo/terciario/universitario); Convivencia: Solo, Con cónyuge/ pareja y otros, Con hijos y/o nietos y Con otros; Calidad de la dieta: Resultado del tipo de alimentos que la integran, su frecuencia de consumo y diversidad. Los grupos de alimentos fueron los siguientes según Guías Alimentarias para la Población Argentina año 2000 (30): Grupo I (lácteos y derivados), Grupo II (carnes y huevo), Grupo III (hortalizas y frutas), Grupo IV (cereales y derivados y legumbres), Grupo V (grasas y aceites), Grupo VI (azúcares). Las categorías de esta variable fueron: Dieta Variada: Consumo diario de alimentos de los grupos I, II, III, IV, V y VI. Y del Grupo III: consumir semanalmente al menos 4 variedades de hortalizas y 3 de frutas, Dieta Medianamente Variada: Consumo diario de alimentos del grupo I, II, III, IV, V y VI y del Grupo III: consumir semanalmente 3 variedades de hortalizas y 2 de frutas, Dieta Monótona: Ausencia de consumo diario de algún grupo de alimentos y del Grupo III: consumir semanalmente ≤ 2 variedades de hortalizas y ≤ 1 variedades de frutas. Se analizó la intensidad de la monotonía de la dieta a partir de la cantidad de grupos de alimentos que no cumplían el requisito de consumo diario y en el caso del Grupo III, la variedad de vegetales y frutas consumidos. Satisfacción con la vida: Muy satisfecho (21-25 puntos),Satisfechos ( 16-20 puntos); Ni satisfecho, ni insatisfecho (15 puntos), Insatisfecho (10- 14 puntos), Muy insatisfechos (5-9 puntos); Estado Nutricional: Malnutrición por Déficit que comprende Desnutrición (IMC ≤18,5 kg/m2) y Riesgo de desnutrición (IMC 18,6- 23,9 kg/m2) Normalidad (IMC 24- 27 kg/m2), y Malnutrición por Excesoque comprende, Preobesidad (IMC 27,1- 29,9 kg/m2) 2, Obesidad Grado I (IMC 30- 34,9 Kg/m2), Obesidad Grado II (IMC 35- 39,9 kg/m2), Obesidad Grado III (IMC ≥ 40 kg/m2) , según OPS, Nutrition Screening Initiative. NSI y OMS Técnicas e instrumentos de recolección de datos: 1. 2. 3. Encuesta sociodemográfica con preguntas cerradas Cuestionario de Frecuencia de Consumo Alimentario. Se registró el número de veces que el encuestado consumía un determinado alimento, en el período de una semana. Cuestionario de satisfacción con la vida: Se trabajó sobre el cuestionario y escala correspondiente para la medición de la Satisfacción con la Vida de Diener y Pavot 1993 traducida por expertos nativos de ingles y español (31). Para probar la validez del cuestionario en la población bajo estudio, se realizó una prueba piloto a diez usuarios de los Hogares de Día Provinciales. Cada entrevista que duró 10 minutos, fue grabada, luego de explicar su finalidad. El análisis del cuestionario con las respuestas y la decodificación de la grabación permitió detectar los errores de interpretación y las dificultades planteadas en la comprensión de las preguntas. Estas se reformularon a partir de las expresiones de los entrevistados, a fin de facilitar su comprensión y se realizó una nueva redacción de las opciones que los encuestados debían elegir. Se realizó una prueba piloto a 5 ancianos, observándose que el nivel de comprensión de las preguntas había mejorado sustancialmente. Sobre este modelo se ajustó la redacción, asegurando la validez de contenido del cuestionario. Este se constituyó con 5 ítems respondiendo a las siguientes dimensiones a saber: - Expectativas de vida: El tipo de vida que lleva, se parece al tipo de vida que siempre soñó tener? - Condiciones Satisfacción actuales con de vida: la Las vida: condiciones Está de su satisfecho vida con son excelentes? su vida? - Logros obtenidos: Ud. cree que ha conseguido las cosas importantes que ha deseado en la vida? - Expectativas. Logros: Si pudiera vivir su vida de nuevo, le gustaría que todo volviese a ser igual? La respuesta a cada item del cuestionario se hizo a través de una escala tipo Likert con 5 opciones:Totalmente si, Si, Ni si ni no, No, Totalmente no. Para la validez interna de la escala de medición, se asignó un puntaje ordinal a cada una de las opciones de la escala. La sumatoria de las respuestas determinó el puntaje final mínimo y máximo (5 �4. y 25 puntos respectivamente). Se calculó el puntaje que se asignaría a cada una de las categorías de Satisfacción con la Vida, con la correspondiente amplitud de clases. El límite diferencial entre el grupo satisfecho y el insatisfecho con su vida que correspondía a la categoría central Ni insatisfecho, ni satisfecho se ubicó en 15 puntos. Mediciones Antropométricas (Se realizaron antes del almuerzo) 1. Altura de rodilla: Instrumento: Antropómetro largo. Técnica de medición: Sujetos sentados y sin calzado, se sostuvo la pierna con rodilla y tobillo flexionados en ángulo de 90º. Se realizó tres veces el procedimiento para validar la medición, registrando la medida promedio en el formulario. 2. Peso: Instrumento: Balanza electrónica portátil marca Tanita con precisión de 100grs. Tratamiento de datos: Con los datos altura de rodilla, se calculó talla estimada con la fórmula de Chumlea (1985): Talla estimada Hombres = 64,19 + (2,02 x altura de rodilla (cm))-(0,04 x edad) Talla estimada Mujeres = 84,88 + (1,83 x altura de rodilla (cm))-(0,24 x edad) Con la talla estimada se obtuvo el Indice de Masa Corporal IMC (Peso / Talla2 (kg/m²)) que permitió clasificar elEstado Nutricional. Para la descripción resumida de la variabilidad de los datos, se utilizaron porcentajes en el caso de variables cualitativas y media y desvío estándar para las de carácter cuantitativo. Para establecer asociación entre variables se aplicó el Test Chi- Cuadrado con un nivel de significación del 0,05%. Se utilizó el programa estadístico SPSS 12.0 en español para Windows. Resultados La población estudiada (n=248) estuvo conformada por un 53,6% de personas del sexo masculino y un 46,4% del sexo femenino. El 87,5% se distribuyó en las categorías viejo-joven y vejez-media. La media de edad fue ligeramente mayor en varones (71,5 años ± 7,05 D.E) que en mujeres (70,9 años ± 7,2 D.E), siendo el valor más elevado de edad 94 años que se presentó en el sexo femenino. La mitad de la población poseía nivel de instrucción bajo (analfabetos y primario incompleto), y solo el 7,25% un nivel de instrucción alto. En ninguna de las tres categorías se observaron diferencias significativas entre ambos sexos (Tabla 1). Tabla 1: Nivel de Instrucción de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, según Sexo. 2007 Sexo Nivel de Instrucción Masculino Femenino Total Fa % Fa % Fa % Bajo 71,00 53,38 66,00 57,39 137,00 55,24 Medio 52,00 39,10 41,00 35,65 93,00 37,50 Alto 10,00 7,52 8,00 6,96 18,00 7,26 Total 133,00 100,00 115,00 100,00 248,00 100,00 El 27,8% de la población vivía sola, correspondiendo el 58% al sexo masculino y el 42% al femenino. Un tercio de los ancianos vivía en compañía del cónyuge o del cónyuge y otras personas (hijos, nietos, otros familiares), �siendo esta la categoría prevalente en el sexo masculino (42,9%). La categoría con hijos y/o nietos fue prevalente en el sexo femenino (37,4%). Analizando la frecuencia de consumo alimentario se observó que el 96,77% de la totalidad de la población consumía diariamente alimentos del Grupo IV (cereales y derivados), el 96,96% del Grupo VI (azúcares y dulces) y el 95,56% del Grupo V (aceites y grasas). Por otra parte un porcentaje menor de la población consumía diariamente alimentos del Grupo III, hortalizas y frutas (81,85 %), del Grupo I, lácteos y derivados (81,85%) y del Grupo II, carnes y huevos (84,68%). Estos datos permitieron clasificar la variedad de la dieta consumida por los adultos mayores resultando que el 63,3% consumía una dieta monótona, el 26,6% consumía dieta variada y 10,1% dieta medianamente variada, no encontrándose diferencias significativas por sexo. (Tabla 2) Tabla 2: Calidad de la dieta de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, según sexo. 2007. Sexo Calidad de la Dieta Masculino Femenino Total Fa % Fa % Fa % Dieta variada 34,00 25,56 32,00 27,83 66,00 26,61 Dieta med. variada 12,00 9,02 13,00 11,30 25,00 10,08 Dieta monótona 87,00 65,41 70,00 60,87 157,00 63,31 Total 133,00 100,00 115,00 100,00 248,00 100,00 El 50% de las dietas monótonas fue determinado por falta de consumo de un grupo de alimentos, el 34,18% por dos grupos y el 15,82% por tres ó más grupos de alimentos. Analizando la calidad de la dieta según edad y nivel de instrucción, se observó que en todas sus categorías predominó el consumo de dieta monótona. Los ancianos que viven con familiares directos consumieron dieta monótona en menor proporción que aquellos que viven solos o con otras personas (57,5 y 72,5% respectivamente) (Tabla 3). Sin embargo no se encontró asociación estadísticamente significativa entre dieta variada y convivencia con familiares directos (p=0,226), ni entre dieta monótona y vivir solo (p= 0,063). Tabla 3: Diversidad Dietaria según Convivencia de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, año 2007. Convivencia Calidad de la Dieta Con cónyuge / pareja y otros Solo Con hijos y/o nietos Otros Total Fa % Fa % Fa % Fa % Fa % Dieta variada 16,00 23,19 25,00 28,74 18,00 30,51 7,00 21,21 66,00 26,61 Dieta med. variada 3,00 4,35 13,00 14,94 6,00 10,17 3,00 9,09 25,00 10,08 Dieta monótona 50,00 72,46 49,00 56,32 35,00 59,32 23,00 69,70 157,00 63,31 Total 69,00 100,00 87,00 100,00 59,00 100,00 33,00 100,00 248,00 100,00 La satisfacción con la vida tuvo una media de 16,96 ±4,11 puntos, correspondiente a la categoría satisfecho con la vida. �Analizando cada dimensión de la variable, se observó que el 42,9% llevaba el tipo de vida que siempre soñó tener. El 62,8% de los ancianos consideraron que eran excelentes sus condiciones actuales de vida. El 82,2% se mostró Satisfecho con su vida (Satisfecho y Totalmente satisfecho). El 71,3% de las personas consiguió las cosas importantes que había deseado en la vida. Solo al 36,9% no le gustaría que su vida volviese a ser igual, evaluando así la relación Expectativas- Logros. Las dimensiones determinantes en la insatisfacción con la vida fueron Expectativas de vida y la relación Expectativas-Logros. La pregunta ¿Está satisfecho con su vida? fue la que más contribuyó a la satisfacción con la vida. Del total de la población estudiada el 20,2% estuvo muy satisfecho con su vida, 44,9% satisfecho, 6,1% ni satisfecho ni insatisfecho, 23,9% insatisfecho y el 4,9% muy insatisfecho. Los niveles de satisfacción con la vida no presentaron diferencias significativas entre sexos. La satisfacción con la vida predominó en las tres categorías de edad. En la categoría viejo-viejo, ninguna persona estuvo muy insatisfecha. Del total de personas muy insatisfechas con su vida el 66,7% pertenecía a la categoría Viejo-joven. El 62% de los ancianos muy satisfechos con su vida presentaron bajo nivel de instrucción. Se observó una leve disminución del porcentaje de personas satisfechas con su vida a medida que aumentaba el nivel de instrucción (Tabla 4). Tabla 4: Satisfacción con la Vida según Nivel de Instrucción de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, año 2007. Nivel de instrucción Satisfacción con la vida Bajo Medio Alto Fa % Fa % Fa Muy satisfecho 31,00 22,79 18,00 19,35 1,00 Satisfecho 64,00 47,06 38,00 40,86 9,00 Ni satisfecho, ni insatisfecho 10,00 7,35 4,00 4,30 1,00 Insatisfecho 26,00 19,12 27,00 29,03 Muy insatisfecho 5,00 3,68 6,00 Total 136,0 100,0 93,0 Total % Fa % 5,56 50,00 20,24 50,00 111,00 44,94 5,56 15,00 6,07 6,00 33,33 59,00 23,89 6,45 1,00 5,56 12,00 4,86 100,0 18,0 100,0 247,0 100,0 No se observó un mayor nivel de satisfacción en personas que convivían con familiares directos (cónyuge, e hijos y nietos). Relacionando las variable satisfacción vital y convivencia no se encontró asociación estadísticamente significativa (p= 0,314). Al asociar las variables Satisfacción con la vida y Calidad de la dieta se observó que el 59,6% de las personas satisfechas consumían dieta monótona y el 34,2% dieta variada. Se encontró asociación entre las categorías dieta variada y ancianos satisfechos con la vida (p=0,001), no presentando asociación entre las categorías insatisfechos con la vida y consumo de dieta monótona (p= 0,078). La media de altura de rodilla y de talla estimada para la población total fue de 50,9 ± 2,55 cm y 162,2 ± 7,8 cm, respectivamente. El peso medio de la población masculina fue de 74,5 ± 12,7 kg y de la femenina 69,9 ± 14,2 kg destacándose en este último grupo el peso máximo (121,1 Kg.) y mínimo (36,5 kg). La media de IMC fue menor en varones (26,6 ± 4,0 kg/m2) que en mujeres (28,6 ± 5,1 kg/m2). El sexo femenino presentó el valor máximo de IMC del total de la población (46,2 kg/m2), correspondiendo el valor mínimo (16.9 kg/m2) al sexo masculino. (Tabla 5) (Figura 1) Tabla 5: Estadísticos Descriptivos de Parámetros Antropométricos e IMC de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales. 2007. Sexo Medidas antropométricas Masculino Femenino Media D.E Mínimo Máximo Media D.E Mínimo Máximo Altura de rodilla 52,64 2,61 45,10 60,00 48,17 2,50 42,00 55,66 Talla estimada 167,54 5,42 151,70 182,00 156,12 5,21 142,30 170,00 Peso 74,51 12,68 43,60 110,20 69,92 14,24 36,50 121,10 �IMC 26,63 4,04 16,90 38,50 28,61 5,12 17,40 46,18 Figura 1: Índice de masa corporal de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales 2007 El 21,8% de la población presentó un Estado Nutricional normal. La malnutrición por exceso fue el estado nutricional prevalente en la población (53,2%), predominando en hombres la preobesidad (28,6%) y en mujeres la obesidad (35,7%), si bien el 25% de adultos mayores mostró algún déficit en su estado nutricional, solo el 1,6% del total de la población presentó Desnutrición. (Figura 2) Figura 2: Estado Nutricional de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, según Sexo. 2007. En la categoría viejo-joven y vejez media predominó la malnutrición por exceso, mientras que en viejos-viejos esta categoría obtuvo igual porcentaje que la malnutrición por déficit. Se encontró que la malnutrición por exceso disminuyó a medida que avanzaba la edad. No se asociaron estadísticamente las variables estado nutricional y satisfacción con la vida (p= 0,397), encontrándose asociación estadísticamente significativa entre estado nutricional normal y consumo de dieta variada (p= 0,021), y entre malnutrición por déficit y vivir con otras personas. (p= 0,040). Discusión En la presente investigación fue prevalente la malnutrición por exceso (53,2%). En un estudio realizado en localidades del Gran Córdoba se encontraron niveles elevados de malnutrición por exceso, aunque con cifras inferiores al presente trabajo (47,7%) (32).En Chile, otro estudio comparativo del estado nutricional de dos �poblaciones de adultos mayores (Chillán y Valparaíso), encontró una prevalencia de malnutrición por exceso notablemente menor a la de esta investigación (36% y 35,9% respectivamente) (33). Del total de personas que presentaron malnutrición por exceso, el 27% correspondió a individuos con obesidad, la que prevaleció en el sexo femenino (61,2%). En otra investigación realizada en España sobre una muestra aleatoria nacional, la prevalencia de obesidad fue significativamente mayor en mujeres que en hombres, (34) situación que se repite en trabajos realizados en Cuba (35) y Chile (36). Al analizar los grupos etáreos se observó que la prevalencia de malnutrición por exceso muestra una tendencia decreciente con el aumento de la edad. Iguales resultados se encontraron en Perú, donde se mostró que entre los 60 y 70 años la prevalencia de obesidad fue de 73% mientras que a partir de los 80 años fue solo del 13% (37). En relación a la diversidad dietaria, en distintos trabajos realizados en nuestro medio se ha observado la prevalencia de consumo de una dieta monótona, situación que se confirma en el presente estudio, ya que el 63,3% consumía este tipo de dieta (38).La edad parecería tener implicancia en la elección de los alimentos que componen la dieta, ya que se observó que el consumo de dieta variada en el sexo masculino aumentó conforme aumenta la edad, dato coincidente con el de otro estudio local, en donde la dieta monótona predominó en la categoría viejo-jóven (39). Evaluando el consumo de los distintos grupos de alimentos, Restrepo y cols. en Chile identificaron en la alimentación de los adultos mayores un bajo consumo de lácteos, carnes, frutas y verduras (40). Otro estudio que comparó los patrones alimentarios en las ciudades de Chillán y Valparaíso, identificó el grupo de lácteos y derivados como el de menor consumo (41). En esta investigación, los grupos de alimentos de menor consumo diario fueron lácteos y derivados, carnes y huevos, y hortalizas y frutas los cuales contribuyeron a definir la mayor prevalencia de dieta monótona. El estudio Euronut-SENECA, observó en una localidad de España, que los grupos de alimentos más consumidos fueron las frutas y hortalizas, y cereales (42). Si bien no fue el objetivo de esta investigación analizar los factores que condicionan la ingesta de determinados alimentos, cabe destacar que la población estudiada era de escasos recursos económicos, lo que determinaría una inclinación al consumo de alimentos energéticos y de bajo costo (cereales, azúcares y aceites). Además se podría explicar el bajo consumo de carnes por la presencia de problemas masticatorios y/o falta de piezas dentarias, entre otros. La mayor intensidad de la monotonía de la dieta determinaría un mayor grado de vulnerabilidad alimentaria en el grupo estudiado, al que se podría caracterizar como de alto riesgo nutricional. La satisfacción con la vida tiende a aumentar conforme aumenta la edad de las personas. En consonancia, una investigación en Perú sobre la satisfacción a lo largo del ciclo vital, encontró que los más satisfechos son los adultos mayores y los menos satisfechos, los adolescentes (43). Sin embargo otras investigaciones apuntan a la existencia de una relación inversa entre la edad y la satisfacción con la vida (Yacuzo et al, 2005; Fernández-Ballesteros, 1997; García de León, García de Cortaza y Ortega, 1996; Clemente, 1996; Ryff y colb., 1995; Quiroga y Sánchez, 1995). Clemente Carrión al estudiar la satisfacción según edades, encontró que la satisfacción disminuía a medida que la edad aumenta y que ello es debido a las propias posibilidades personales, a la realidad personal actual y a las posibilidades de mejora concreta, las cuales son mayores entre los más jóvenes (44). La insatisfacción con la vida no presentó diferencias significativas según sexo en este estudio. Este resultado difiere del encontrado en una investigación realizada en Japón (45). La satisfacción con la vida predominó en todas las categorías de nivel de instrucción, disminuyendo a medida que el mismo aumenta. Resultados diferentes encontraron Yacuzo et al, quienes observaron una ligera tendencia a aumentar la satisfacción conforme aumenta el nivel de instrucción (46). Esta misma relación se observó en un estudio de mujeres mayores institucionalizadas y no institucionalizadas realizado en Huelva, España (47). Fernández- Ballesteros halló diferencias significativas de satisfacción según la edad, sexo y clase social. Los individuos mayores comparados con los más jóvenes, las mujeres comparadas con los hombres y los individuos de las clases medias-bajas y bajas comparados con los de las otras clases presentaron puntuaciones mucho menores de satisfacción con la vida (48). Conclusiones A partir de los datos analizados, se obtuvieron a las siguientes conclusiones: - La mayor parte de la población estuvo satisfecha con su vida. - La dieta monótona predominó en la población estudiada, lo que da pautas de la escasa diversidad en su alimentación y la posibilidad de encontrar deficiencias o excesos de micro y/o macronutrientes. �- La población presentó una elevada prevalencia de malnutrición por exceso, predominando la obesidad en el sexo femenino y la preobesidad en el masculino. - Se encontró asociación estadísticamente significativa entre las categorías: satisfechos con la vida y dieta variada, y entre dieta variada y estado nutricional normal. Agradecimientos A la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Universidad Nacional de Córdoba que otorgó un subsidio para la realización de esta investigación. Resumen Determinar la relación entre calidad dietaria, satisfacción vital y estados de malnutrición en Adultos mayores, de ambos sexos, que asisten a Hogares de Día provinciales en ciudad de Córdoba, año 2007.Estudio descriptivo correlacional, transversal. Universo: Ancianos autoválidos de ambos sexos ≥60 años (N=1360) que asisten a 34 Hogares de Día. Muestreo polietápico. n = 248 (53,6% varones; 46,4% mujeres). Se firmó consentimiento informado. Variables principales: sexo, grupos de edad, nivel de instrucción, convivencia, calidad de la dieta, que se categorizó: Dieta variada (DV), medianamente variada (DMV) y monótona (DM) a partir del consumo diario de los grupos de alimentos establecidos en Guías Alimentarias para la Población Argentina. 2000, satisfacción con la vida (SV), categorizada en muy satisfecho, satisfecho, ni satisfecho ni insatisfecho, insatisfecho, muy insatisfecho; estado nutricional: malnutrición por déficit MND (IMC≤23,9 kg/m2), normalidad ENN (IMC 24-27 kg/m2), malnutrición por exceso MNE (IMC ≥27,1 kg/m2). El 87.5 % de la población se distribuyó en las categorías viejo-joven y vejez-media. El promedio de edad en hombres fue 71,5 años±7,05; en mujeres: 70,9 años ±7,2. La mitad de la población poseía nivel de instrucción bajo. El 27,8% de ancianos vivían solos y 1/3 en compañía de cónyuge, solo o con otras personas. El 63,3% consumía DM sin diferencias significativas por sexo y solo el 26,6% DV. El 15,8% de DM fue por falta de consumo de tres o más grupos de alimentos. La media de puntaje en el cuestionario de SV fue 16,96 ± 4,11 puntos. El 42,9% de entrevistados llevaba el tipo de vida que siempre soñó tener; el 62,8% consideró excelente sus Condiciones actuales de vida; el 71,3 % respondió haber conseguido las cosas importantes que había deseado en la vida. Del total de ancianos, el 20,2 % estuvo muy satisfecho con su vida, y el 44,9 % satisfecho. No se asociaron estadísticamente estado nutricional y SV. Hubo asociación significativa entre ENN y consumo de DV (p=0,021) y entre MND y vivir con otras personas (no familiares) (p= 0,040). La mayor parte de Adultos Mayores estudiados estuvo Satisfecho con su Vida. La DM fue predominante en el grupo. La población presentó elevada prevalencia de MNE, con obesidad en mujeres y pre-obesidad en varones. Se encontró asociación entre la categoría satisfechos con la vida y DV, y entre DV y ENN. Palabras claves: Calidad Dietaria, Satisfación vital, Estados de Malnutrición, Adultos Mayores. Abstract To determine the relation between dietary quality, vital satisfaction and malnutrition’s state in older adults, of both sex, whose concur to an old people’s home, in Córdoba city, in 2007. Study descriptive, corelational, crosssectional. Universe: old people without cognitive and physical disabilities, ≥60 years old. N=1360. Who concur to 34 old people’s home. Multistage sampling: n = 248 (53,6% males; 46,4% females). People who participated signed a consent. Main Variables: sex, groups of age, level of instruction, living together, diet quality, which was categorized in: varied diet (VD), medium varied diet (MVD), monotonous diet (MD) as from the daily consumption of the six food groups determinated in Dietary Guidelines for Argentinian population 2000); satisfaction with life (SL) was categorized in very satisfied, satisfied, neither satisfied nor dissatisfied, dissatisfied, very dissatisfied; nutritional’s state categorized undernutrition (UN) (BMI ≤23,9 kg/m2), normality (SNN) (BMI 24 -27 kg/m2), malnutrition for excess (MNE) (BMI ≥27 kg/m2). The 87,5% of the population was distributied in the category of young-old and medium old (in young-old and medium old categories). The age average in men was 71,5 ±7,05 years, and 70,9 ±7,2 years in women. The half of the population had a low level of instruction. The 27,8% of old people was living alone and 1/3 was living with the couple, or with other people. The 63.3% of population had cosumed MD without significant differences between sexs, and just the 26,6% had consumed VD. The 15,8% of MD was due to lack of consumes of three or more food groups. The average scoring in the VS questionnaire was 16,96 ± 4,11 points. It was remark that the 42,9% of interviewed has the life that a lurcups dream. The 62,8% considered his/her life’s condition are excellent; 71,3% responded that they had obtained the important thing that wanting in his/her lifes. Of all, the 20,2% was very satisfied with his/her life, and 44,9% satisfied. There was not statistical association between nutritional status and VS. There was significant �association between SNN and consumption of VD (p: 0,021) and between UN and to live with other people (no family). Most of old people was satisfied with her/his life. The MD was predominant in the group. The population had a elevated prevalence of MNE., whit obesity in women and pre-obesity in man. It was found association between VS and VD, and between VD and SNN. Key words: Dietary Quality, Vital Satisfaction, Malnutrition’s State, Older Adults. Referencias 1. OMS. Envejecimiento activo: un marco político. 2002. Traducción de Regalado Doña, P. Rev. Española de Geriatría y Gerontol. 37 (Suppl 2): 74-105. 2. Barros Lazaeta, C. 1994. La atención de los Ancianos: un desafío para los años 90. Ed OPS/ Elías Anzola Pérez. Cap. 2: 57-66. 3. Ruel, M.T. 2002. Is Dietary Diversity An Indicator of Food Security Or Dietary Quality? A Review of Measurement Issues And Research Needs. IFPRI. FCND DISCUSSION PAPER Nº 140 Food Consumption and Nutrition Division/ International Food Policy Research Institute. Disponible en:http://www.ifpri.org/divs/fcnd/dp/papers/fcndp140.pdf 4. Maletta, H.y R. Gomez. 2004. Seguridad Alimentaria, Medición y métodos, Parte II. Cuad. Fodepal. FAO. Disponible: http://www.fao.org/regional/lamerica/proyecto/fodepal/Bibvirtual/PAP/ papsegmed.htm 5. Hoddinott, J. y Y. 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Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia (Medellín, Colombia) E-mail: doranicolasa@gmail.com Introducción El concepto de seguridad alimentaria y nutricional se remonta a la Cumbre Mundial de Alimentos, realizada en Roma en 1996, en la cual se afirma que existe seguridad alimentaria “cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimenticias y sus preferencias de alimentos a fin de llevar una vida activa y sana” (1). En su búsqueda se reconocen diversas estrategias, entre las cuales pueden mencionarse la explotación y utilización eficaz de las riquezas naturales, la aplicación de tecnologías, la divulgación de principios sobre nutrición y la reforma de sistemas agrarios. (2) Así mismo la educación alimentaria y nutricional entendida como una oportunidad para la reflexión crítica de las prácticas alimentarias y los factores condicionantes de estas, ha sido reconocida como un componente fundamental en los programas de promoción de la seguridad alimentaria y nutricional. Para el caso del Plan que en esta materia ha diseñado y desarrollado el Departamento de Antioquia en Colombia, la educación se ha convertido en un elemento transversal a los seis ejes en que se desenvuelve, y objetivo fundamental de múltiples proyectos en él enmarcados. Una de esas experiencias educativas, tuvo como escenario los 125 municipios del departamento y como actores fundamentales a las madres de los niños beneficiarios del programa de complementación alimentaria, a líderes comunitarios, adultos mayores y profesionales del sector salud, y se orientó a la formación en hábitos alimentarios y estilos de vida saludables. Este artículo presenta la sistematización de dicho proyecto educativo, la cual se enfoca en el papel de los miembros de las administraciones municipales como actores importantes, debido a que la relación con ellos fue un aspecto determinante del desarrollo del proceso, toda vez que en cada municipio son los interlocutores permanentes para la coordinación de las actividades y, de su compromiso y apoyo depende en buena medida el logro de los objetivos propuestos. Así mismo el papel de la administración puede ser reflejo de la apropiación y el compromiso frente a una política de Seguridad Alimentaria y Nutricional en el municipio. Se partió de la concepción de la sistematización como la interpretación crítica de experiencias, que a partir de su ordenamiento y reconstrucción descubre o explicita la lógica del proceso vivido, los factores que han intervenido en dicho proceso, cómo se han relacionado entre sí, y por qué lo han hecho de ese modo (3), y para ello fue decisiva la opinión de los profesionales que lideraron el proyecto educativo, pues su experiencia, sus opiniones y testimonios son reflejo de lo que para ellos constituyó la relación con los actores municipales. Sus testimonios pueden dar pistas sobre cómo los municipios entienden y ejecutan la política de Seguridad Alimentaria y Nutricional (SAN), pues en la instancia de lo local, es donde las políticas mundiales y nacionales se materializan. Si bien se reconoce la importancia de promover la autonomía de las comunidades en la búsqueda de la seguridad alimentaria y nutricional (SAN), las cumbres mundiales de alimentación han propuesto acciones coordinadas de los diferentes sectores, incluidos los gobiernos, en la lucha contra el hambre. Así mismo han reconocido la alimentación como un derecho humano, que por tanto es responsabilidad y compromiso de los �estados (4), y para ello estos pueden atribuir responsabilidades en diferentes niveles de gobierno, como el local y el departamental. Este reconocimiento mundial contrasta con la realidad, pues en los mismos encuentros internacionales se evidencia un pobre alcance de las metas propuestas por algunos países, lo que pone en entredicho la existencia de políticas publicas en materia de SAN, dado que, como reconocen algunos expertos, “hay una política pública cuando una decisión política innovadora va acompañada de medidas administrativas necesarias para su seguimiento y ejecución” (5), y hay evidencias del pobre compromiso de los actores estatales en el nivel local en algunas regiones. La máxima expresión de una política pública es el plan de desarrollo como proyecto político de un gobierno en un momento dado, el cual está constituido por fases de planeación, asignación de recursos y aplicación, que conducen a un resultado, que debe ser evaluado con el fin de establecer si la política publica debe continuar, o ser modificada (6). Por lo anterior, y en consideración a que el proyecto educativo que se sistematizó se establece como una de las acciones en la ejecución de la política departamental de seguridad alimentaria y nutricional, es pertinente reflexionar críticamente sobre el papel asumido por las administraciones municipales en la realización de los proyectos del Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional del Departamento de Antioquia, que se constituye entonces en el eje de sistematización alrededor del cual se analizó la información disponible. Metodología La sistematización de experiencias constituye un proceso de reflexión sobre la práctica, que permite una apropiación analítica de ésta por parte de sus protagonistas, además de dar la posibilidad de comunicar a otras personas estas reflexiones. Por su carácter reflexivo y crítico, basado en las experiencias, que toma las apreciaciones y puntos de vista de los actores sociales, se enmarca dentro de un enfoque cualitativo, y se privilegia la perspectiva etnográfica retomando la voz de los participantes. Universo y muestra: Dado que la sistematización se enmarca en el enfoque cualitativo no se fundamenta este análisis en el número de personas que opinan o sienten esto o aquello; se basa sí, en el valor que tienen dichas opiniones. Para efectuarla se recopiló, a lo largo de la ejecución del proyecto, información obtenida de diversas fuentes, recolección que se suspendió en el momento en que los diarios de campo, los resultados de las entrevistas y las evaluaciones no arrojaron conceptos nuevos, es decir cuando a juicio de los sistematizadores había “saturación teórica”. (7). Actores: Se consideraron las expresiones de los diversos participantes en el proyecto, madres, padres, niños, jóvenes, líderes, comunitarios y los nutricionistas dietistas ejecutores. Técnicas de recolección de información: durante toda la realización del proyecto educativo se realizó observación participante cuya información fue consignada en los diarios de campo; se realizaron entrevistas individuales y de grupo focal. Etapas: Siguiendo las etapas propuestas por Barnechea, González y Morgan (8) en la primera fase del proyecto se realizó con el equipo de profesionales que liderarían el proyecto, una sensibilización frente al carácter, sentido y propósito de una sistematización y la importancia de la calidad de la información registrada en los diarios de campo y en los informes parciales y finales que se elaboraron por municipio, los cuales se constituirían en material de análisis. En un segundo momento – definición del objeto de sistematización - partiendo de la dinámica encontrada por los profesionales en los municipios, sus avances y dificultades se evidenció el interés por profundizar en el apoyo municipal a las actividades del plan, y así se definió colectivamente la pregunta alrededor de la cual se realizaría la sistematización de la experiencia de formación. Un tercer momento – reconstrucción de la experiencia – lo constituyeron las siguientes tareas de recolección y análisis, que se realizaron de manera paralela con la ejecución del proyecto y continuaron luego de finalizar ésta: · Revisión constante de la información consignada en los diarios de campo, los informes elaborados por los ejecutores, los informes telefónicos, la información obtenida en las visitas de los coordinadores, las entrevistas de grupos focales realizadas a partir de la pregunta orientadora y de entrevistas a los ejecutores. �· Selección de textos significativos de las fuentes de información. Finalmente hubo una cuarta etapa de análisis e interpretación critica de los hallazgos, lo cual se hizo en forma manual tomando elementos del análisis etnográfico, partiendo de la lectura ya mencionada, para encontrar finalmente unas tendencias que permitieron proponer el sistema categorial en que se presentan los resultados. Simultáneamente se realizó selección y revisión bibliográfica con el fin de contextualizar el sistema categorial y sus tendencias, desde un referente teórico fundamentado. En el proceso de construcción y reconstrucción del sistema categorial se realizaron actividades de validación con los nutricionistas dietistas ejecutores del proyecto educativo, en las cuales se procuró la triangulación de los conceptos de los actores con la reflexión de los sistematizadores y la revisión bibliográfica, y se llegó a la conclusión de que los resultados obtenidos son de hecho aplicables a las comunidades donde se realizó la experiencia de formación, aunque por su naturaleza cualitativa no es conveniente generalizar los resultados a otros contextos. Resultados y Discusión El proyecto educativo se realizó en los 125 municipios del departamento de Antioquia, región caracterizada por un relieve variado que incluye desde zonas costeras hasta alturas de páramo, lo que da lugar a múltiples climas, producción agrícola y pecuaria variada y en última instancia, amplia riqueza cultural. Esta gama de características fue plasmada en los diarios de campo e informes realizados por los nutricionistas dietistas y obligó a que la ejecución del proyecto fuera igualmente variada, buscando contextualizar las acciones y temas a las particularidades de las comunidades. A pesar de estas diferencias, había muchos elementos comunes debido a que el Plan Departamental de Seguridad Alimentaria focaliza las familias a riesgo de desnutrición y se puede afirmar que muchas de ellas viven en condiciones precarias, tienen bajos ingresos económicos y la calidad de su alimentación no es adecuada. El proyecto pedagógico se realizó con el propósito de promover acciones que contribuyeran al mejoramiento de la seguridad alimentaria y nutricional, los estilos de vida saludable y los hábitos alimentarios adecuados, mediante un proceso educativo dirigido a líderes comunitarios, adultos mayores, personal del área de la salud y mujeres colaboradoras de los restaurantes escolares. En la formación de cada grupo se trazaron objetivos específicos, actividades y contenidos particulares acordes con las características demográficas y de formación de cada grupo poblacional. Para iniciar la ejecución se informó ampliamente a las administraciones municipales sobre el proyecto, con lo que se buscaba no solo lograr su conocimiento, sino también un compromiso efectivo en lo relacionado con la convocatoria a los grupos, el transporte y alimentación de los participantes, lugares para la capacitación y acompañamiento de un funcionario en las visitas de seguimiento que se realizarían posteriormente con el fin de verificar la modificación de algunas prácticas de servicio en el caso de los restaurantes escolares o de trabajo de los líderes comunitarios. Sin embargo, desde el momento de la sensibilización, fue común encontrar que las administraciones planteaban dificultades presupuestales o logísticas para cumplir con todos los compromisos. En algunos casos fueron claras las resistencias tanto para concertar el apoyo logístico al proyecto como para convocar a los grupos. Incluso allí se empezaron a manifestar expresiones de desacuerdo, inconformidad o incomodidad con la propuesta y en general con el Plan Departamental de Seguridad Alimentaria; mientras que en otros casos el apoyo expresado fue irrestricto y se tradujo en entusiasmo frente a la propuesta. Estas diferencias en las dinámicas municipales y el efecto que ello tuvo en el proyecto fueron rastreadas en los instrumentos ya mencionados y después del análisis se agruparon en las siguientes categorías: Opiniones de las administraciones municipales sobre el Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional, Conocimientos de las administraciones municipales acerca del Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional, y Gestión municipal de apoyo a dicho plan, categoría que fue analizada en tres subcategorías: convocatoria, articulación institucional e intersectorial y asignación de recursos. Como se mencionó antes, en un proceso inductivo se retomaron los testimonios particulares que se presentan bajo códigos de identificación que pueden verse en la Tabla 1. Tabla 1. Opiniones, conocimientos y apoyo de las administraciones municipales a la ejecución del proyecto pedagógico en hábitos alimentarios y estilos de vida saludables. Antioquia, 2006. (CODIGOS UTILIZADOS: DC: diario de campo; END: entrevista a nutricionista dietista; IM: informe municipal. En �aquellos códigos que tienen una segunda parte, esta corresponde a la inicial de municipio y la primera letra del nombre del Municipio). TENDENCIAS TESTIMONIO Categoría Opiniones de las administraciones municipales sobre el Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional 1.1. Concepto negativo del plan “El proyecto lo tomó como una obligación y por dar cumplimiento a la gerencia pero en realidad no lo vio como beneficio para la comunidad ya que refirió que importaba era la cobertura y no el conocimiento con el que la comunidad quedara”(DC-MR) 1.2. Se valora positivamente el “ … Me dijo el Director Local de Salud: este es un buen plan para el plan municipio, ¡nosotros estamos felices de que haya llegado!, es más, luchamos porque nos lo dieran, al principio fue un poco difícil acostumbrarse a él porque demandaba mucho tiempo, pero al ver los resultados que se obtuvieron a nivel de la Seguridad Alimentaria de toda la comunidad, especialmente la infantil, y no sólo eso sino al ver que la gente estaba contenta con todo lo que tenía que ver con el programa, empezando por la leche y las galletas, la administración se motivó más a continuar con todo lo que tuviera que ver con él”.(DC-MC). 1.3. Las administraciones municipales encuentran en el plan un apoyo que enriquece su quehacer educativo. “La actitud hacia el proyecto siempre ha sido muy positiva, saben que todo este tipo de acciones educativas refuerzan el desarrollo del Plan de Atención Básica en Salud (PAB, así que de inmediato coordinaron con los ejecutores del PAB para atender poblaciones diferentes y no repetir comunidades para evitar saturarlas”(DC-MC) 1.4. Se espera posición “Igualmente hizo la observación de que si el plan quiere que el proyecto se paternalista por parte del estado a ejecute, debería dar dinero para esto” (END) través del plan 1.5. El plan es una carga laboral “Definitivamente el Plan necesita más personal para que dé un mejor más para las administraciones rendimiento; gasta demasiado tiempo y con todos los programas que municipales manejo, para mí es una carga. Si no fuera por el auxiliar que es el que me apoya estaría por enloquecerme”. (DC-MM) 1.6. El plan se percibe como un “El Director Local de Salud expresa la necesidad de coordinación entre programa desorganizado y diferentes actores porque pareciera que son muchas cosas similares. Las desarticulado personas perciben que todo es el Plan Departamento de SAN (DC-MT). Categoría Conocimientos de las administraciones municipales sobre el Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional 2.1. Desconocen las acciones que “…Los municipios visitados parecen no tener siquiera claro lo que implica se están realizando la Seguridad Alimentaria y Nutricional, y su papel es solamente dedicado al cumplimiento de tareas” (E-ND) 2.2. No tienen claridad sobre el estado inicial de su población y cómo a través de las acciones del plan, cambian esas situaciones. “…perciben que el municipio está muy bien, no hay niveles de pobreza pero sí hay problemas de distribución intrafamiliar… dicen que la gente no se ve sin comida, pero en la capacitación dicen que sí se han dado casos de desnutrición. Tienen la percepción de que el pueblo es rico” (DC-MCP). �TENDENCIAS TESTIMONIO 3. Se muestran atentos a conocer el impacto, aunque sea en el ámbito familiar o individual de las estrategias desarrolladas “La Directora Local de Salud (…), se ha empeñado junto con su equipo de trabajo en sacar adelante proyectos en pro del mejoramiento de las situaciones de salud y psicosociales que viven los habitantes del municipio. La proyección que tiene de la localidad en lo que ella compete, propiciaron un ambiente favorable alrededor de la ejecución de este proyecto” (E-ND) 4. Conocimiento de las acciones que se pueden desarrollar para promover la seguridad alimentaria y nutricional “…el Director Local de Salud estaba realmente muy comprometido con el logro de la Seguridad Alimentaria en su municipio, quizá no muy ligado del Plan Departamental pero sí con propuestas muy interesantes de educación alimentaria y nutricional, tocando cada uno de los ejes de la Seguridad Alimentaria y Nutricional y con proyectos de contratar diferentes profesionales que ayuden a alcanzar este objetivo” (END) Categoría gestión municipal de apoyo al plan departamental de seguridad alimentaria y nutricional Subcategoría: convocatoria 3.1. Adecuado convocatoria proceso de “Con el Nutricionista Dietista coordinamos cronogramas para no trabajar con las mismas poblaciones y el Secretario de Salud sugiere que se trabaje las temáticas de líderes con un grupo que viene capacitando” (DC-MC) 3.2. Se emite información errada “Fue curioso que cuando ingresé al lugar en donde se desarrollaría la sobre el proyecto reunión con los adultos mayores, había un aviso invitando a una reunión con Bienestar Familiar. Es decir, no estaban bien informados de cuál era el motivo de la reunión o con quién era” (DC-MY) 3.3. Los miembros de la “…percibí demasiadas dificultades por parte del municipio para ejecutarlo, administración municipal no entre las cuales estuvo la propuesta de formar un solo grupo con 16 asumen la convocatoria con personas de todos los grupos y hasta preguntaron si podían negarse a interés participar del proyecto” (DC-MP) Subcategoría: Articulación institucional e intersectorial 3.4. Dificultades en comunicación y coordinación las entidades responsables desarrollo del plan en municipios la de del los “…se tuvo la oportunidad de conversar con el Gerente del hospital, la enfermera encargada del programa de promoción y prevención y la Nutricionista del servicio de alimentación; manifestaron no haber recibido ningún comunicado sobre la realización del proceso educativo en la fecha mencionada; aduciendo no tener ningún tipo de contacto con la Dirección Local de Salud desde principios del año… (IM-MSF) 3.5. Desarticulación del nivel “En general se encuentra que hay desarticulación de las diferentes departamental con el nivel local entidades, de pronto tienen conocimientos sobre seguridad alimentaria y nutricional pero no van más allá de cumplir una política establecida, sin mirar a fondo la realidad que se vive y el impacto que se puede lograr…”(END) Subcategoría: Asignación de recursos 3.6. Deseo de apoyar actividades “… La administración municipal habló claro desde el comienzo del pero se sustenta carencia de los proyecto, expresó los inconvenientes que tenían para apoyar recursos para ello económicamente, pero se comprometieron con otros aspectos �TENDENCIAS TESTIMONIO indispensables para el desarrollo de dicho proyecto, los cuales fueron cumplidos a cabalidad”. (DC-MA) 3.7. Priorización del gasto en “¿Por qué esa plata que gasta el Plan Departamental en capacitaciones no otros programas y proyectos la utiliza en otras cosas? (E-MB) 3.8. Los recursos acordados no “Llegué al lugar acordado (colegio la Milagrosa) y no había ningún salón estaban a tiempo. reservado, aunque el día anterior hablé con la profesional comunitaria para confirmar la hora y el lugar(DC-MP) El Departamento de Antioquia, cuenta con una política pública de Seguridad Alimentaria y Nutricional, que se ejecuta en todos sus municipios; además cada una de las administraciones locales estructura su propio plan de desarrollo en armonía con el Plan Departamental. Según lo observado para muchos municipios no siempre está definida la Seguridad Alimentaria y Nutricional como una de sus prioridades, aunque sí lo están otras problemáticas que inciden de manera directa en alguno de sus subsistemas (disponibilidad, acceso, consumo, aprovechamiento biológico), como el escaso desarrollo en materia de infraestructura, la violencia por diversas causas, la inestabilidad económica y las condiciones de pobreza de la población. Uno de los principios orientadores del Plan Departamental es la corresponsabilidad, que se traduce en que los municipios aporten bien sea recursos financieros o, como se da en la mayoría de los casos, brinden apoyo por ejemplo en la focalización de la población beneficiaria, motivación a los participantes, apoyo logístico para las diferentes actividades, entre otras. Para que este principio sea una realidad es fundamental que las administraciones comprendan la importancia de los proyectos del Plan en el bienestar de la población, conozcan sus metas y acciones lo cual se traduciría en voluntad y compromiso. A pesar de las variaciones que pueden encontrarse en los países de América Latina por sus diferentes marcos constitucionales y normativos, puede decirse que entre las funciones que competen a los municipios o la unidad local se encuentra la incorporación de componentes alimentario nutricionales y educativos en los proyectos de desarrollo comunitario, sin embargo el cumplimiento de estas tareas puede ser un asunto de voluntad política (9). Como una unidad político administrativa del Estado, a las administraciones locales les corresponde la prestación de servicios sociales, para lo cual requieren contar con un sistema de gestión (10) que hace parte de las grandes acciones que permiten materializar en el espacio local la política de seguridad alimentaria. Para ello las administraciones, en primer lugar deben conocer la política, en este caso, la de seguridad alimentaria y nutricional para el departamento; entenderla y contextualizarla a su realidad. Luego, deben gestionarla, que en el caso concreto, se entiende como la realización de acciones que posibilitan el desarrollo de la política y el logro de sus propósitos. Para comprender el concepto de articulación en el contexto del Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional, puede tomarse éste como constituyente de un proceso social mayor. En ese sentido, se afirma que el plan “debe comprenderse como un proceso social que se articula a las acciones ya emprendidas (o a emprender) por otras organizaciones oficiales, privadas, comunitarias e internacionales con actuación en el territorio departamental. El Plan hace parte de un engranaje mayor o proceso social macro que se desarrolla en Antioquia con el fin de mejorar la situación alimentaria y nutricional de la población antioqueña más pobre y vulnerable. Y en esta misma dirección, se convierte en un plan o nodo estratégico al que se articulan diversos esfuerzos intersectoriales e interinstitucionales haciendo de este plan un programa rector en lo referido a la Seguridad Alimentaria y Nutricional” (11). En este contexto, la articulación es un principio que permite el normal desarrollo y el logro de los objetivos del plan. Algunos municipios manifestaron que para el nivel local es difícil responder a las demandas, especialmente cuando se siente descoordinación entre entidades participantes. Vistos desde la experiencia que se sistematizó, los aspectos de la gestión municipal más directamente relacionados con el desarrollo del proyecto fueron el proceso de convocatoria que se realizó, la articulación entre los diferentes estamentos de la administración municipal y la asignación de recursos para el apoyo logístico a la realización del proyecto. �A pesar de ello la idea de articulación no siempre se materializó en los municipios, como dan testimonio los nutricionistas, quienes al llegar a los municipios como representantes de la administración departamental, buscaban interlocución con las administraciones municipales en la que debería haber sido una relación de cooperación para alcanzar los objetivos propuestos para el proyecto. Se presentaban dificultades en la comunicación y coordinación de las entidades responsables del desarrollo del plan en los municipios, lo que hizo que algunas acciones se dirigieran a ciertos grupos de manera repetitiva y se descuidaran otros grupos poblacionales; y también a que las actividades se vieran como tareas adicionales y no como un elemento articulador que dinamiza procesos en pro de la Seguridad Alimentaria y Nutricional. Los lineamientos del plan contemplan que el comité municipal coordine la participación de otras entidades que tienen un compromiso con la Seguridad Alimentaria y Nutricional en el municipio, En este marco, las funciones establecidas para el comité, hacen referencia tanto al conocimiento del plan municipal de Seguridad Alimentaria y Nutricional, como a la coordinación entre instancias para la ejecución de las acciones. Si el comité cumple con el mantenimiento de comunicación permanente y eficaz con los diferentes estamentos, en lo relacionado al desarrollo de actividades del Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional, se contribuye a evitar la duplicación de actividades en las mismas comunidades, optimizar los recursos y lograr los objetivos del proyecto. En otros casos, las administraciones manifestaron que no encontraban pertinentes o necesarias las capacitaciones para algunos de los grupos convocados, lo cual lleva a reflexionar sobre la importancia de una mejor articulación entre el nivel departamental y el local, no sólo para la asignación de responsabilidades sino para la definición de prioridades, contextualizadas a la realidad municipal. En el desarrollo de este proyecto, se encontró que algunas administraciones municipales tienen un concepto negativo del Plan porque consideran que sus actividades no son coherentes con la realidad municipal, o porque no comparten la forma como se prioriza la asignación de recursos; así las actividades que se derivan de aquel son sentidas como una carga laboral y no como una posibilidad de mejorar las condiciones de nutrición y salud de la población. Todo ello hace pensar en la importancia que tiene – para el éxito de las políticas sociales, como la que nos ocupa – que el gobierno departamental conceda participación real y efectiva a los gobiernos locales, no solo en la definición de los problemas sino también en la búsqueda de estrategias de solución coherente con los sistemas de valores, creencias y formas de actuar (12), pues “se ha demostrado que las estrategias que vienen “de arriba” e impuestas a comunidades presentan pocos resultados probables. (…) lo que subraya la importancia de reforzar las estrategias locales y sus actores, e inscribir las intervenciones en una óptica de reforzamiento de sus capacidades locales” (13). Por el contrario, cuando esta opinión es positiva, se entiende como un proyecto compartido en el cual predomina el compromiso y liderazgo para llevar a cabo cada una de las acciones y estrategias, lo que posibilita aún más la consecución de las metas trazadas. En algunos de los municipios se valora la presencia del Plan Departamental porque éste se ha entendido como un beneficio para la población, y esto posiciona más el tema de la Seguridad Alimentaria y Nutricional como un derecho inalienable de las personas y como una estrategia para alcanzar el desarrollo y superar las condiciones de marginalidad, pobreza e inequidad. Es necesario recordar entonces, el papel integrador que pueden tener los programas y proyectos promotores de Seguridad Alimentaria y Nutricional, pues alrededor de ellos se generan sinergias para la superación de la pobreza, las inequidades, y problemas estructurales del subdesarrollo. En este contexto las políticas nacionales, departamentales, provinciales, o cualquier otra, que sea de un ámbito superior al del municipio, es la oportunidad para que las distintas administraciones trabajen cooperadamente, ya que es necesario reconocer que en muchas ocasiones, aunque el gobierno municipal tenga entre sus prioridades el logro de la seguridad alimentaria de los grupos más pobres, la convocatoria a otros sectores y la disponibilidad presupuestal pueden ser obstáculos para el logro de los objetivos en esta materia (14). Es reconocido que las administraciones locales pueden ser mas asertivas al adaptar las políticas que los gobiernos nacionales y departamentales, por su cercanía con los pobladores pueden estimular la participación comunitaria, concertar los problemas prioritarios, la forma de solucionarlos y la utilización de los recursos, entre otros. Así el municipio y la administración municipal como eje de aplicación de las políticas alimentarias tiene además, impactos positivos en el ámbito político, al favorecer el contacto de los gobernantes con las comunidades y por ende en la gobernabilidad; en lo económico por una optimización de los recursos disponibles; y en lo social al promover la construcción de una sociedad equitativa e incluyente. (15). En cuanto a la educación alimentaria y nutricional, siendo esta un elemento transversal a todos los ejes del Plan Departamental que se fundamenta en el desarrollo humano y comunitario, es entendido por algunas administraciones municipales, como una contribución importante para el mejoramiento de su calidad de vida y de la seguridad alimentaria, por ello, una tarea en el largo plazo es trabajar por ampliar la concepción de la �educación como un derecho, como un eje del desarrollo humano que contribuye a generar procesos de movilización y concientización en las comunidades, y que es necesario además, mantener un permanente diálogo para que los proyectos educativos sean valorados como pertinentes en los diferentes espacios locales. Es suficientemente claro que no solo la escasa disponibilidad de alimentos es causa de desnutrición, se requiere conocer sobre la adecuada utilización de ellos y es a través de la educación alimentaria y nutricional que los gobernantes tienen una forma rápida y no tan costosa de complementar las medidas de atención en salud (16), ayuda alimentaria, fortificación de alimentos que en general, son altamente valorados por las comunidades. Los resultados invitan a reflexionar sobre lo que para los municipios significan las políticas públicas y particularmente las políticas alimentarias y nutricionales, “la mala nutrición contribuye a más de la mitad de las defunciones infantiles que se producen en todo el mundo, (…) Está estrechamente vinculada a la mala salud y factores ambientales. Sin embargo, en muchos casos los planificadores, los políticos y los economistas no advierten esa relación” (17). Igualmente se ignoran efectos adversos unos, y positivos otros, de las demás políticas públicas sobre la situación alimentaria y nutricional de las comunidades. Aún persisten concepciones paternalistas tanto en las administraciones públicas como en las comunidades, lo que obstaculiza la autogestión y la corresponsabilidad que a todos les atañe en este tipo de programas. Todo ello conlleva a que se encuentran administraciones a quienes no les parece relevante la situación alimentaria y nutricional en sus comunidades y no le otorgan la importancia y los recursos adecuados y suficientes para mejorarla y con ella la calidad de vida de sus habitantes. Otras localidades se limitan a desarrollar los proyectos que plantea la administración departamental y a entregar los datos que se solicitan, pero no tienen claridad sobre el estado inicial de su población y cómo a través de las acciones del plan, cambian esas situaciones. Así se hace difícil que los municipios se detengan a evaluar si el plan y sus acciones están posibilitando el mejoramiento de las condiciones de seguridad alimentaria y nutricional de su población y por tanto se comprometan con él. Se puede afirmar que las administraciones que están comprometidas con el plan, que se esfuerzan por desarrollar todas las acciones que éste plantea, que destinan recursos, no solo económicos sino también humanos, son aquellas que además de manifestar opiniones positivas sobre él, se muestran atentas a conocer el impacto, incluso en el ámbito familiar o individual. Así mismo cuando los miembros de las administraciones municipales valoraron positivamente el proceso y el impacto que podía tener la educación en las comunidades para aprender, reflexionar y capacitarse en aspectos de alimentación y salud; unido a su interés y compromiso por mejorar las condiciones de sus comunidades, también se reconoció como un elemento de éxito. Agradecimientos Los autores agradecen a las comunidades donde se ejecutó el programa de formación en hábitos alimentarios saludables y a los profesionales que participaron en él en procura del mejoramiento de las condiciones de salud y alimentación. Este proyecto se ejecutó en el marco del convenio interadministrativo C086 – 2005, suscrito entre la Universidad de Antioquia y la Gobernación de Antioquia y con los recursos de este Resumen En el marco del Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional del departamento de Antioquia (Colombia) se realizó un proyecto de educación alimentaria y nutricional en la totalidad de los municipios del departamento, que tuvo como actores fundamentales a las madres de los niños beneficiarios del programa de complementación alimentaria, a líderes comunitarios, adultos mayores y profesionales del sector salud. Simultáneamente se realizó una sistematización de dicho proyecto educativo, entendiéndola como la interpretación crítica de experiencias, que a partir de su ordenamiento y reconstrucción descubre o explicita la lógica del proceso vivido. Tuvo como eje el papel de los miembros de las administraciones municipales en la ejecución del proyecto y el análisis partió de los testimonios y opiniones de los profesionales y comunidades sobre dicho rol. Se reconoció como elemento de éxito que los miembros de las administraciones municipales valoraran positivamente el proceso y el impacto que podía tener la educación en las comunidades para aprender, reflexionar y capacitarse en aspectos de alimentación y salud. Palabras Clave: Seguridad Alimentaria y Nutricional, Educación Alimentaria y Nutricional, Municipio, Administración local Abstract �Nutritional education project was carry out in the total towns of Antioquia- Colombia, as part of the food security program developed in this state. The main subjects involved in the project were mothers and children who received help of the food security program and others were included for example elderly people, health professionals and community leaders. Simultaneously to the project a systematization of the education program was done. This systematization tried to interpret the living experiences in a significant approach. The project had the affiliation of the municipal administrations that played an important roll in the process; also the analysis was done with all opinions and statements from the professionals and community members about the participation of the subjects. In this project is important to call attention to the approach that municipal administrators recognized the positive impact that education in nutrition and health could have on population. Key words: Food security, nutritional education, municipal, local administration Referencias 1. Gobernación de Antioquia 2004. Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional. Medellín: (CD – ROM) 2. Asamblea General de las Naciones Unidas. 1996. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. 3. Jara, O. 2003. Apropiarnos del futuro. En: Alboan – instituto de estudios sobre desarrollo y cooperación internacional. Curso Taller sobre sistematización de experiencias. Como aprender de nuestras prácticas. Bilbao 2003. 4. Asamblea General de las Naciones Unidas. 1996. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. 5. Baena, M. 1997. Políticas sociales. En: Política pública y gerencia social. Una mirada desde la gerencia social. 1997 6. Estrada Villa, A. 2002. Políticas públicas y sistemas políticos. En: Primera Sesión Preparatoria del Proyecto Interinstitucional Gestión de Políticas Públicas; 2002 Sept. 30; Medellín: Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pública. p. 14- 16 7. Taylor S.J. y R. Bogdan 1996. Introducción a los métodos cualitativos de investigación: la búsqueda de significados. Barcelona: Paidos. 8. Barnechea, M.M., E. González y M. Morgan. 1998. La producción de conocimientos en sistematización. Seminario Latinoamericano de Sistematización de Prácticas de Animación Sociocultural y Participación Ciudadana en América Latina. Medellín. 9. FAO. 2001. Comité de Seguridad Alimentaria mundial. Reforzar la voluntad política para combatir el hambre. Roma: 10. Moron, Cecilio. 2001. Guía para la gestión municipal de programas de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Santiago de Chile, p 2. 11. Gestión Municipal. Disponible en: http://www.eco-gel.com/gestion_municipal.htm Consulta: Septiembre de 2006. 12. Velez, LD. 2006. El municipio como unidad de ostión de la política alimentaria y nutricional. En Revista Perspectivas en Nutrición Humana. No. 16, Julio – Diciembre. Medellín, Colombia. 13. Geneviève L.B., F. Delpeuch y M. Bernard. 2002. Cuaderno de propuestas para el siglo XXI. Alimentación, Nutrición y Políticas Públicas. Fundación Charles Léopold Mayer para el progreso del Hombre Red “Agriculturas campesinas, sociedades y globalización” Montpellier, Francia. Marzo. p 14. �14. Moron C. Op. cit. 15. Vélez LD. Op. cit. 16. BANCO MUNDIAL. 2006. Revalorización del papel fundamental de la nutrición para el desarrollo. Estrategia para una intervención en gran escala. Panorama general. 2006, primera edición. Consultado enwww.worldbank.org en mayo 22 de 2006. 17. Idem �ESCALA PARA IDENTIFICACIÓN DE INDICADORES DE DISLEXIA EN ADOLESCENTES DE EDUCACIÓN MEDIA Y MEDIA SUPERIOR Claudia Patricia Ruiz-López, Jaime Salvador-Moysén* y María Esther Trejo-Oviedo Escuela de Psicología y Terapia de la Comunicación Humana, Universidad Juárez del Estado de Durango (Durango, Dgo., México); *Instituto de Investigación Científica, Universidad Juárez del Estado de Durango, (Durango, Dgo., México). E-mail: marca_patito1@hotmail.com Introducción El estudio de las dificultades de aprendizaje en los adolescentes es un tema poco abordado por ser los niños el principal foco de atención para los especialistas, sin embargo es un tema de gran importancia, y aunque este problema se manifiesta a temprana edad, persistirá hasta la adolescencia, sobre todo si no fue tratado adecuadamente en la niñez, llegando a ser una de las principales causas de bajo rendimiento y de fracaso escolar si no se toman las medidas necesarias (1,2,3). La población estudiada en la presente investigación cursa la etapa del desarrollo denominada adolescencia, término que se deriva del verbo latino adolescere, que significa crecer, es un período de cambio en el cual el individuo transita física y psicológicamente de la condición de niño a la de adulto. Durante esta etapa, el adolescente es protagonista de significativos cambios en la esfera biológica, intelectual, psicológica, emocional, así como social (4-8). Durante esta etapa el adolescente puede llegar a presentar dificultades de aprendizaje, tal como la dislexia, la cual etimológicamente significa dificultades de lenguaje; sin embargo en el contexto clínico, se refiere a problemas de lectura como dificultad básica. Desde una perspectiva neuropsicológica, la dislexia, debe ser entendida como un trastorno específico, que algunas personas tienen para procesar la información procedente del lenguaje escrito, debido a ciertos déficits neuropsicológicos de los sistemas funcionales que son responsables de dichos procesamientos, ésto, aunque se tenga un nivel de inteligencia normal, educación convencional, oportunidades socioculturales, un potencial de aprendizaje apropiado a la edad cronológica, y sin que aparezcan problemas físicos o psicológicos que puedan explicar dichas dificultades. La dislexia es el problema de aprendizaje más común y persiste a lo largo de la vida (9-18). Hoy en día, el principal supuesto sobre la etiología de las dificultades de aprendizaje postula una perturbación neurológica, que afecta funciones cerebrales específicas necesarias para la ejecución de determinadas tareas, lo cual puede obedecer a factores genéticos, ya que los problemas de aprendizaje suelen afectar a miembros de la misma familia, así mismo se ha asociado con problemas durante el embarazo o el parto, enfermedades o lesiones durante o antes del nacimiento, uso de drogas o alcohol en el embarazo, parto pretérmino o posmadurez, carencia de oxígeno, bajo peso al nacer; y por último, problemas después del nacimiento como lesiones encefálicas, malnutrición, envenenamiento por plomo y maltrato infantil (19,20). La dislexia es causa frecuente del bajo rendimiento escolar, no siempre identificada ni orientada; su prevalencia oscila entre el 5 y 20% en la población escolar y uno de cada cuatro casos de fracaso académico es debido a esta dificultad. El 67% de los alumnos con este problema se encuentran entre los ocho y once años, y un 18% se ubica entre los 12 y los 16 años (21-24). El trastorno se manifiesta mediante indicadores en distintas esferas, siendo los más representativos: indicadores pedagógicos de lectura, escritura, cálculo y algunos aspectos relacionados con la dinámica escolar (25). �Como consecuencia de sus dificultades escolares el disléxico presentará además una personalidad característica, que se expresa evidencia en sus conductas y actitudes; es posible que el alumno se rebele o se haga notar por la aparición de conductas disruptivas en la escuela tales como hablar, pelear, no trabajar, o bien malos resultados escolares, por otra parte también se han observado actitudes tales como el desinterés por el estudios, el pobre autoconcepto y autoestima, así como inhibición, retraimiento e inadaptación personal, fatigabilidad, falta de interés y motivación antes las actividades escolares (26-29). El propósito fundamental de este trabajo fue; elaborar un instrumento de tamizaje que permita detectar de forma rápida, confiable y oportuna, aquellos jóvenes estudiantes de secundaria y preparatoria que presenten indicadores característicos de este trastorno del aprendizaje, en el que se incluyeron signos y síntomas conductuales, actitudinales y de lectoescritura. Un segundo propósito fue conocer cual es la prevalencia de esta problemática en la ciudad de Durango, en la que no se cuenta hasta hoy con cifras relacionadas con este trastorno. (30,31,32). Material y Métodos Se realizó un estudio descriptivo, observacional y transversal, aplicándose una escala de tamizaje para la identificación de indicadores de dislexia. El instrumento elaborado constó de dos secciones, la primera designada para los datos sociodemográficos de los adolescentes tales como nombre, edad, sexo, escolaridad, nombre de la escuela y dirección del alumno. La segunda parte consistió en la escala para la identificación de indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales de dislexia en adolescentes, la cual se creó a partir de datos recolectados de autores expertos en el tema, logrando reunir las principales características de los alumnos con dicha dificultad. El cuestionario consta de 43 reactivos, con opciones de respuesta de tipo likert, el tiempo de aplicación es de aproximadamente de 10 a 15 minutos.De este total de reactivos, 37 pertenecen al área pedagógica, 14 relacionados con la lectura tales como errores paraléxicos, de comprensión, velocidad y momento de adquisición; 14 reactivos de escritura; en donde se consideran la categorías anteriores, así como ortografía y caligrafía, entre otros, finalmente 9 de indicadores pedagógicos secundarios que incluyen preguntas acerca del desempeño escolar y dificultades en habilidades tales como el aprendizaje del idioma inglés, la resolución de exámenes orales, comprensión de instrucciones verbales, deletreo de palabras, entre otras. De los 6 reactivos restantes, 3 forman parte de la dimensión conductual, tal como la relación con los demás, las conductas disruptivas y la inhibición, los 3 ítems finales realizan una evaluación actitudinal que incluye indicadores de interés por el estudio, gusto por la escuela, conductas disruptivas, y actitudes de desgana. A esta parte final se le sumaron 3 ítems más, extraídos del cuestionario RESIL-DGO 2008 (predictores de resiliencia) los cuales valoran autoestima. El universo de estudio estuvo constituido por 127 adolescentes estudiantes de nivel medio y medio superior, que asistían a escuelas públicas de la ciudad de Durango (Durango, México) de los turnos matutino y vespertino de diferentes estratos socioeconómicos. Los criterios de inclusión utilizados fueron los siguientes: • Estudiantes que se ubicaron entre los 12 y 19 años de edad. • Que estuvieran inscritos en cualquier año o semestre de secundaria o preparatoria de escuelas públicas de la zona urbana de la ciudad de Durango. • Que aceptaron participar de manera voluntaria en el estudio. Los criterios de eliminación que se aplicaron fueron: • Inconsistencias en las respuestas obtenidas en los reactivos. • Cuestionarios incompletos �El tamaño de la muestra se calculó con la siguiente fórmula (33): n= z2 (p)(q)/d2 Substituyendo: n=1.962(.08)(.92)/.052=113 La información de este cuestionario se recopiló en una base de datos del programa estadístico para las ciencias sociales versión 15 (SPSS-15). Utilizando procedimientos estadísticos descriptivos de tendencia central y dispersión. Se estimaron valores porcentuales e intervalos de confianza al 95% para proporciones. Resultados Se incluyeron 127 adolescentes con un rango de edad de 13 a 19 años, con un promedio de 15.7 años (DE 1.55). De los cuales, 64 (51%) pertenecen al sexo femenino y 63 (49%) al masculino. De esta población 62 (48%) alumnos fueron captados en la secundaria y 65 (52%) cursaban la educación media superior. En un inicio el constructo estuvo constituido por 43 reactivos que se fundamentaron en la literatura especializada, y fueron divididos en 3 categorías de indicadores; pedagógicos, conductuales y actitudinales. El cuestionario fue aplicado a los sujetos de la muestra. A partir de sus respuestas se discriminó entre los ítems de baja, regular y alta frecuencia; únicamente se tomaron en consideración los reactivos de baja y regular frecuencia para la conformación del instrumento final y para la estimación de la prevalencia de dislexia. Los reactivos de alta frecuencia no se incluyeron, debido a que podían estar asociados a otras condiciones no relacionadas con el problema de estudio. Los cuales se presentan a continuación en la Tabla 1 Tabla 1. Análisis de reactivos pedagógicos de dislexia de alta frecuencia DIMENSIÓN PEDAGÓGICA Frecuencia Indicadores Frec % Dificultad en el uso de signos de puntuación al leer 19 15.0 Falta de gusto por la lectura 21 16.5 Edad tardía de aprendizaje de la lectura 25 19.7 Falta de gusto por la escritura 16 12.6 Fragmentación de la escritura 19 15.0 Dificultad en el uso de signos de puntuación al escribir 23 18.1 Edad tardía de aprendizaje de la escritura 26 20.5 Falta de claridad de letra 31 24.4 28 22.0 LECTURA ESCRITURA ALTA SECUNDARIOS Dificultad en la resolución de exámenes orales �Bajo promedio escolar 30 23.6 Dificultad en el aprendizaje del idioma inglés 45 35.4 En la Tabla 2 se presentan los reactivos correspondientes a la dimensión pedagógica, conformados por indicadores de lectura, escritura y secundarios; estos últimos aunque están asociados al aprendizaje de la lectoescritura no son específicos. Igualmente la tabla nos muestra la frecuencia y porcentaje obtenido de cada uno de los ítems, los cuales forman parte del instrumento final. La Tabla 3 exhibe los reactivos correspondientes a las dimensiones conductual y actitudinal, éstos se encuentran asociados a la dislexia y se consideran indicadores complementarios o de apoyo importantes para el diagnóstico del trastorno. La literatura reporta que los jóvenes con esta dificultad del aprendizaje suelen presentar conductas y actitudes que aunque no son patognomónicas, se encuentran fuertemente relacionadas con el trastorno. Asimismo la siguiente tabla nos muestra la frecuencia y el porcentaje obtenido en cada ítem. Tabla 2. Análisis final de reactivos pedagógicos de dislexia DIMENSIÓN PEDAGÓGICA Frecuencia Indicadores Frec % Deletreo al leer en voz alta 1 .8 Momento tardío de aprendizaje de la lectura 2 1.6 Repeticiones de letras o números al leer 3 2.4 Omisiones de letras o números al leer 4 3.1 Adiciones de letras ó números al leer 4 3.1 Salto de renglones al leer 5 3.9 Sustituciones de letras o números al leer 5 3.9 Velocidad escrita lenta 2 1.6 Sustituciones de letras o números al escribir 2 1.6 Asistencia a terapia para escritura 3 2.4 Adiciones de letras o números al escribir 3 2.4 LECTURA BAJA ESCRITURA �Momento tardío de aprendizaje de la escritura 5 3.9 Mala opinión de los maestros en cuanto al desempeño escolar 1 .8 Dificultad de la lectura del reloj de manecillas 3 2.4 Dificultad en la expresión oral 5 3.9 Asistencia a terapia para lectura 6 4.7 Velocidad lectora lenta 6 4.7 Falta de comprensión lectora 13 10.2 Dificultad en la lectura de palabras largas o poco conocidas 14 11.0 Omisiones de letras o números al escribir 6 4.7 Repeticiones de letras o números al escribir 7 5.5 Dificultad en expresión escrita 13 10.2 Dificultad en la resolución de exámenes escritos 14 11.0 Deletreo de palabras 10 7.9 Dificultad en la comprensión de instrucciones orales 16 12.6 Dificultad en la resolución de operaciones matemáticas 20 15.7 SECUNDARIOS LECTURA ESCRITURA REGULAR SECUNDARIOS Tabla 3. Análisis final de reactivos conductuales y actitudinales de dislexia DIMENSIÓN CONDUCTUAL Indicadores DIMENSIÓN ACTITUDINAL Frec. % Indicadores Frec. % �Dificultad para relacionarse con los demás Dificultad para dar opiniones Problemático comportamiento escolar 6 4.7 12 9.4 Falta de gusto por la escuela 3 2.4 Falta de interés por las calificaciones 4 3.1 15 11.8 Poca satisfacción consigo mismo 7 5.5 Falta de seguridad en si mismo 7 5.5 Actitudes de desgana escolar 20 15.7 El instrumento final quedó conformado por la totalidad de los indicadores descritos en la Tabla 2 y 3. La prevalencia se calculó estableciendo promedios de los indicadores referidos como positivos y que presentaron una frecuencia regular y baja del problema de estudio. Encontrando que en el área pedagógica, la prevalencia mayor se encontró en el área de indicadores secundarios (aquellos que no son ni de lectura ni de escritura) con un 7.2% y un IC a 95% de 2.7 a 11.6, en relación a los indicadores de lectura y escritura ambos obtuvieron un 5.1% de prevalencia con un IC a 95% de 1.3 a 8.9, alcanzando por tanto una prevalencia promedio de indicadores pedagógicos del 5.8% con un IC a 95% de 1.7 a 9.8. Respecto a la prevalencia de indicadores conductuales se obtuvo un resultado de 8.7% con un IC a 95% de 3.8 a 13.5 y finalmente en cuanto a los indicadores actitudinales la prevalencia resultante fue de 6.4% con IC a 95% de 2.1 a 10.7. Por lo tanto, la prevalencia promedio de indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales de la ciudad de Durango, resultó ser de 5.8% con un IC a 95% de 1.7 a 9.8. Lo que concuerda con las referencias consultadas con relación a la prevalencia de dislexia, que oscila entre 5 y 20% en población estudiantil (34-37). Discusión El desarrollo de instrumentos de tamizaje, ha resultado ser una estrategia eficaz para la identificación activa a nivel comunitario, de sujetos con procesos patológicos de distintos tipos, este procedimiento desarrollado en el campo de la epidemiología, tiene una aplicabilidad en diferentes ámbitos cognitivos relacionados con la salud, tal es el caso de las dificultades del aprendizaje como la dislexia (38). La construcción del instrumento se fundamentó en información teórica y en publicaciones científicas referentes al tema. Hay que señalar que en la construcción del cuestionario se consideraron indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales del trastorno. Con propósitos analíticos se incluyeron inicialmente prácticamente todos los indicadores referidos en la literatura y posteriormente se seleccionaron aquellos que mostraron mayor concordancia por distintos autores. Durante esta primera aproximación, se desarrolló y validó (consenso y contenido) un instrumento de detección de adolescentes con dislexia y se estimó la prevalencia de los principales indicadores de este trastorno, abarcando sus distintas dimensiones. La prevalencia observada en los diferentes indicadores de dislexia es equivalente a la obtenida poblacionalmente en individuos que padecen el trastorno. Conclusiones Como resultado de esta investigación se ha obtenido una escala de tamizaje − con validez de consenso y contenido − que detecta alumnos con indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales sugerentes de dislexia. Se obtuvieron las siguientes prevalencias: 5.8% con un intervalo de confianza al 95% de 1.7% a 9.8%. En indicadores pedagógicos de dislexia − lectura, escritura y pedagógicos secundarios − 8.7% con un intervalo de confianza al 95% de 3.7% a 13.4%. En indicadores conductuales asociados a dislexia. 6.5% con un intervalo de confianza al 95% de 2.1% al 10.6%. En indicadores actitudinales asociados a dislexia. En el campo de la terapia de la comunicación humana, y particularmente en la esfera de las dificultades del aprendizaje, es importante el desarrollo de instrumentos de tamizaje que permitan la identificación confiable, en el contexto social o escolar, de individuos con trastornos específicos de lectoescritura, que posibilite una canalización adecuada, a centros de atención con personal calificado que establezca un diagnóstico de certeza. �Reconocimientos Este trabajo se llevó a cabo, aplicando los cuestionarios al mismo grupo poblacional seleccionado para realizar el proyecto “Predictores de resiliencia en adolescentes”. financiado por FOMIX .Clave DGO-2006-CO1-44138. de la autoría de la M en C. Angélica Lechuga Quiñones adscrita al IIC. Proyecto al cual se incorporó como becaria la primera autora del presente artículo. Se agradece al M en C. Edgar Felipe Lares Bayona por su apoyo en el análisis estadístico de los datos del presente trabajo. Resumen Construir y aplicar una escala de tamizaje de indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales de dislexia aplicable a población adolescente de nivel educativo medio y medio superior. Se realizó un estudio observacional, transversal, descriptivo y prospectivo en un grupo de 127 adolescentes de 12 a 19 años de edad, pertenecientes a nivel medio y medio superior de escuelas públicas, que participaron en el estudio para la construcción del instrumento. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS versión 15.0. A fin de estimar medidas de tendencia central y dispersión. Se calcularon valores porcentuales e intervalos de confianza al 95% para proporciones. La aplicación del instrumento, conformado por 43 reactivos, permitió arrojar una prevalencia promedio de indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales de dislexia en los adolescentes de la ciudad de Durango, de 5.8% con un I.C al 95% de 1.7 a 9.8. Durante esta primera aproximación los propósitos fundamentales fueron construir un instrumento de tamizaje de los principales indicadores de dislexia y estimar la prevalencia de este trastorno del aprendizaje en el grupo estudiado. La prevalencia estimada fue similar a la reportada en la literatura. Se elaboró y aplicó un instrumento de tamizaje de dislexia aplicable a grupos de adolescentes. El instrumento posee validez de contenido y por jueces no obstante, se considera importante trabajar la validez de constructo dadas sus implicaciones en el campo de la pedagogía y psicología. Palabras clave: dislexia, indicadores, adolescentes y escala de tamizaje. Abstract Construct and apply a screening test of pedagogic, behavioral and attitudinal signs of dyslexia apply to teenager population of secondary and high school: We made an observational, transverse, descriptive and exploratory study in s group of 127 adolescents of 12 to 19 years old, of secondary and high school in public schools; who participated in the study for the construction of the instrument. For the statistics analyses we used the SPSS version 15.0 to estimate measurements of central tendency and dispersion. We calculated percentual values and confidence intervals al 95% for proportions. The application of the instrument, made with 43 items allow obtain an average prevalence of pedagogic, behavioral and attitudinal signs of dyslexia in the Durango’s adolescents, of 5.8% with a CI al 95% of 1.7% to 9.8%. during the first approximation the fundamental purpose were made a screening test of the principal dyslexia’ indicators and estimate the prevalence of this learning ´disorder in the studied group. The prevalence estimated was similar to literature reported. We elaborated and applied a screening test of dyslexia for teenagers. The instrument has validation of contain and by judges however, we consider important obtain the constructive validation, given its implications in the education and psychology. Key words: dyslexia, signs, adolescents and screening test. Referencias 1. Farnham, D. 1998. Dificultades de aprendizaje. Editorial Morata 238 pp. 2. Magaña, H. Causas del fracaso escolar. 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Oltra, A. Op. cit. 37. Farnham D. Op. cit. 38. Last, J.M 2001. A Dictionary of Epidemiology. Oxford University Press 196 pp. �PERSPECTIVA ANTROPOLOGICA LA ALIMENTACIÓN Y OBESIDAD. - CONCEPTUAL SOBRE David Moreno García y Pedro César Cantú Martínez Facultad de Salud Pública Y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: david.morenogrc@uanl.edu.mx Introducción Presentar por medio del análisis antropológico la perspectiva cultural de la alimentación y la obesidad se contribuye al saber científico. Conocer cómo los abordajes a través del tiempo se han configurado en el uso de los elementos conceptuales y metodológicos de la antropología es redescubrir y comprender el uso de una de las alternativas analíticas que se practica dentro de lo que se ha denominado y consolidado como la investigación sociocultural y cualitativa. En su génesis, compuesta de elementos conceptuales y prácticos, se determina con propiedad no solo la ayuda a la comprensión del uso y de las técnicas, sino de esa parte epistémica que permite el designio de el o los métodos apropiados que nos permiten no solo obtener un acercamiento por medio de la investigación, hacia una aproximación más real con respecto a como se perciben los elementos que intervienen en el acto, o proceso que rodea y se asocian a la alimentación y obesidad. Los aportes de la antropología en el abordaje y comprensión de la alimentación, salud y nutrición, se han centrado en incorporar y reforzar con su saber, técnicas y métodos que tienen como finalidad el brindar una aportación significativa y epistemológica, pero a la vez el aportar conocimiento y nueva teoría que fundamenta y da sentido a lo que se debe explicar en el campo de la investigación sociocultural. Es así como diversas disciplinas y campos científicos con temas de interés y relevantes por sus expresiones, llegan a dar una resignificación a los eventos y respuestas que por su comportamiento e injerencia corresponden por contexto a el campo de la salud pública, pero en su entender y visión de abordaje se presentan con elementos que en su óptica tienen como oficio el apoyo de la profesión que dedica su estudio al hombre en su aspecto socialcultural y biológico. Entendamos esta aportación como un valioso complemento para explicar lo que otros no logran profundizar; los análisis antropológicos en una forma más clara con sus métodos y técnicas han contribuido a la explicación y comprensión de las practicas y costumbres del hombre, en los grupos y comunidades, y en este devenir en el tiempo han incorporado para la comprensión, aquellos males y caracterizaciones que aquejan y exigen una explicación científica más completa y coherente, bajo nuevas perspectivas de investigación en las cuales predominaba un punto de vista positivista que han reconocido algunos en su madurez o bien en el ensayo y error, sus limitaciones para el bien del hombre y el de las poblaciones en general en los campos de la salud y de la nutrición. Su presencia y su quehacer de manera efectiva a propiciado que en diversos programas y proyectos de intervención en salud se de una apertura para complementar las perspectivas y abordajes que en su praxis se convierten en evaluaciones por medio de abordajes y estrategias de intervención tradicionales y sistemáticas, respondiendo así al reconocimiento y expresión desde la perspectiva formal cuantitativa pero disociando y dejando fuera los factores que no son comprensibles de cuantificar, no permitiendo en el análisis tener una perspectiva más completa e integral. La antropología aplicada, responde a esa interacción organizada con otros profesionales de organismos públicos y privados, no solo en la planificación de sus proyectos sino en la determinación de nuevas políticas públicas y de administración, con esta perspectiva antropológica se colabora y contribuye a la conservación o transición en cualquier situación que implique investigación o intervención en la organización. La dinámica se convierte muchas de las veces en ser agentes de cambio proponiendo la mejor estrategia en base a un análisis que evite el choque cultural de las personas, partiendo de la comprensión de las costumbres y tradiciones y del que estas se vean afectadas por los análisis de resultados unilaterales (1). Respecto a lo anterior y refrendando el rol y la práctica de quienes dominan el quehacer de los estudios socioculturales, señala Kottak que algunas �de las aplicaciones de la antropología al ser utilizada para identificar y resolver problemas se caracterizan no solo por su origen disciplinar sino por su impacto: “Una de las metas de la antropología aplicada es identificar las necesidades de cambio tal como la gente las percibe localmente”. “Una segunda es trabajar con esa gente para diseñar un cambio culturalmente adecuado” (2). Perspectiva antropológica - conceptual de alimentación Reconocer a la alimentación como parte esencial de nuestra existencia y subsistencia, da un significado muy trascendente dado que ha estado presente a lo largo de todo el desarrollo e historia que registra la humanidad. El hombre en su condición biológica y de socialización se ha convertido en un ser con cierto nivel de raciocinio, demandas y habilidades, situación que conforme a los contextos naturales le permite cubrir sus necesidades personales y de grupo para poder subsistir. Diversos son los conceptos y las definiciones de lo que es la alimentación, estos se han diversificado en las percepciones, simbolismos, aspectos, variedades, propiedades y experimentos en los que los alimentos se ven involucrados a través de usos realizados por el hombre en el transcurrir de la historia, al haber experimentando en su mismo cuerpo y sobre la premisa de reconocer sus propiedades, genero que el alimento, pudiese ser cualquier sustancia natural o sintética que contenga uno o varios de los principios de la química, o bien hasta catalogarlo como hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas y sales orgánicas. Alimento entonces se ha definido como cualquier sustancia que introducida a la sangre, nutre, repara al desgaste, da energía y calor al organismo, sin perjudicarlo ni provocarle pérdida de su actividad funcional (3). Sin embargo, el termino alimentación, lleva implícita toda una configuración estructural y pragmática socialmente desde la perspectiva antropológica que es diversa, esto debido a que en la medida que se analiza el termino uno reconstruye o construye toda una serie de factores y elementos que implican no solo la ingesta o característica del alimento si no además aquellos procesos y formas en como obtenemos y hacemos uso de nuestros alimentos para cubrir esa necesidad no solo biológica sino cultural y de seguridad alimentaria que nos permita seguir subsistiendo en la dinámica de nuestro entorno cultura. El termino alimento, establecido en la ciudad de Roma en Noviembre de 1966 sigue vigente, y es en marco del Segundo Foro Mundial FAO/OMS, donde autoridades de Reglamentación Sobre Inocuidad de los Alimentos en Bangkok, Tailandia en octubre de 2004 y en sesión de la comisión mixta FAO/OMS, en su Codex Alimentarius determinan no modificar lo siguiente como definición de ALIMENTO: “Se entiende por Alimento toda sustancia, elaborada, semielaborada o bruta, que se destina al consumo humano, incluyendo las bebidas, el chicle y cualesquiera otras sustancias que se utilicen en la fabricación, preparación o tratamiento de los alimentos, pero no incluye los cosméticos ni el tabaco ni las sustancias utilizadas solamente como medicamentos”(4). Esta vigilancia por establecer jurídicamente lo que es alimento denota la unión y relación nuevamente de los alimentos con el hombre, pero con una nueva perspectiva en la que han evolucionado y se han transformado los nuevos escenarios y contextos de donde provienen los nuevos alimentos que son accesibles para el consumo del ser humano. Y por lo tanto de la conformación de su nueva Cultura Alimentaria y dieta en base a la disponibilidad (5). En nuestra perspectiva de análisis histórico, social y antropológico sobre el alimento, se hace necesario comprender a través del tiempo como hemos seleccionado y obtenido nuestros alimentos, lo anterior se concibe conforme a los registros en relación a el Hombre prehistórico como un buscador de alimento; Comía de preferencia carne roja y su predilección por la carne obedecía en su contexto de tiempo y lugar (Hemisferio Septentrional) a la amplia edad glacial y periodo interglaciar, las condiciones del tiempo y los lugares que recorría en su nomadismo lo hacían depender de la carne, no por que el quisiera si no porque las condiciones climáticas que predominaban no permitían vegetación en general, ni las gramíneas en particular podían crecer en el suelo helado. “Su inclinación por cazar los animales de mayor tamaño, se convierte como algo fácil de comprender al saber que este garantizaba una provisión alimenticia más duradera. Sus restos fósiles nos indican que el hombre creció no sólo en estatura, sino también en capacidad cerebral, con el correr del tiempo. El hombre primitivo utilizo siempre la naturaleza hasta cierto punto” (6). Etapas progresivas como el paleolítico superior son testigos de de las primeras siembra y cosecha de cereales destacando que no es hasta la etapa del Neolítico cuando ya consolidados los asentamientos de los grupos o culturas en Asia Oriental (Egipto, Palestina, Siria, Mesopotamia) se generan los primeros grandes desarrollos agrícolas, además de la domesticación o crianza de especies de animales haciendo del hombre un ser �sedentario. En la época Cristiana se simbolizaron diversos alimentos como el vino y el pan. Con los romanos las comidas se estructuraban en tiempos para su ingesta y fueron ellos los que a la vez establecieron rutas comerciales por el Mediterráneo realizando intercambios entre los diversos pueblos de las costas y tierra adentro, según sus dominios y expansión. En tiempos del Renacimiento y los siglos XVI al XIX se establecen rutas comerciales y de colonización entre los continentes lo que favoreció el amplio intercambio de los alimentos entre los Reinos, Continentes y Países en lo que ya se mencionaba y percibía como la época del modernismo, las nuevas y revolucionarias ideas que daban pie a la ciencia y tecnología, daban a la vez pie para diferenciar con ello significados y creencias, tradiciones y costumbres que se convertían en practicas propias y nativas, dando un sentido muy original de identidad a las culturas por la procedencia de sus artículos y las formas en que los empleaban y utilizaban. Es en este siglo pasado (siglo XX) y presente (siglo XXI) que la alimentación en base a una serie de eventos como son los conflictos bélicos, las nuevas guerras, los descubrimientos de la ciencia, las nuevas profesiones asociadas al campo de la alimentación, la tecnología de alimentos, el sentido de comercialización, la exportación e importación de alimentos, la genética de los alimentos, el conocimiento de los valores nutritivos, las densidades poblacionales, proyectos o planes por combatir el hambre, las nuevas enfermedades en el campo de la alimentación, los nuevos hábitos y la forma en que se nos presentan los alimentos hace que esta no sea vista con un solo enfoque en lo que concierne a el hombre y los alimentos. En relación a la obesidad dos médicos investigadores Julio Cesar Montero Medico Nutricionista de la Universidad de Buenos Aires y Catedrático del Departamento de Humanidades Medicas. Y el Doctor Rafael Álvarez Cordero de la UNAM pionero de la cirugía de la obesidad en nuestro país, ambos coinciden en aspectos históricos y puntos de apreciación culturalmente descritos; destacan que la obesidad ya había sido percibida dentro de los sociedades y culturas, por personas que de alguna manera mostraron esa capacidad de observar y analizar lo que en base a nuestros comportamientos y hábitos alimenticios se manifiestan en cambios físicos y corporales; pero no solo eso nos comparten, sino que también nos presentan un análisis histórico, comparativo y descriptivo de cómo las culturas conforme a sus contextos han adoptado hábitos que se han asociado y adquirido, conforme a la disponibilidad, costumbres, creencias, signos y significados. Y de estos representados conforme a las tipificaciones que giran alrededor de los alimentos, destacamos y describimos lo siguiente por la relación que guardan con algunos aspectos que consideramos históricos y relevantes a la conformación del concepto y significado que ha adoptado la obesidad. Perspectiva antropológica - conceptual de obesidad De el documento “OBESIDAD: UNA VISIÓN ANTROPOLOGICA” del médico Julio Cesar Montero; describe él, en relación a la obesidad lo siguiente: “La obesidad puede comportarse como una condición adaptativa ventajosa o como una enfermedad, según como la acumulación de reserva resulte protectora de la falta de alimentos o se convierta en una sobrecarga mecánico metabólico. De una u otra forma, obesidad – protección y obesidad – enfermedad, han estado presentes en la historia del hombre, con un cambiante significado social según las características y las condiciones de vida en los distintos momentos evolutivos de la humanidad” (7). A la vez, señala en relación a lo relativo de las formas de actuar de los individuos con respecto al consumo desordenado o el exceso de alimentos por diversas características culturales, religiosas o de costumbres, y en las que el acto alimentario llega a tener interpretaciones o connotaciones negativas, destaca Montero lo siguiente “Los orígenes de este comportamiento social son múltiples. En los textos religiosos se menciona a la gula como uno de los pecados capitales, razón por la cual hasta la obesidad hasta parece ser un justo castigo” (8). Por otro lado, ambos al tratar las representaciones por medio de figuras e imágenes humanas, en el arte destacan las características, creencias, costumbres y rasgos más trascendentes para cada cultura. Es así como caracterizaciones del periodo paleolítico que datan de unos 25,000 años y halladas en el actual territorio de Austria, en la región de Willendorf ya representan a una mujer obesa, denominada la Venus de Willendorf. La mujer obesa era una imagen que simbolizaba la supervivencia para la especie. En el Corpus Hipocrático, se describe fueron reconocidos los riesgos de la obesidad, como lo desprende la siguiente afirmación: “la muerte súbita es más frecuente en aquellos que son naturalmente obesos” (9). Con lo anterior, es claro que también se destaca que existía una preocupación, pero a la vez una representación que con el tiempo es cambiante en relación a la figura corporal y que a la fecha lo seguimos observando y notando en diversos aspectos de nuestra vida social o cultural (en amistades, en lo laboral, en el deporte, en lo �académico, en lo profesional, en lo artístico, en la salud, etc.). Esto denota a la vez, como la figura obesa fue perdiendo valor sociocultural como ideal de belleza y grandeza en algunas culturas o sociedades. En lo que respecta a la obesidad, esta analizada y expuesta por el Dr. Rafael Álvarez en uno de sus libros donde señala lo siguiente: la preocupación médica por la obesidad, surgió en el siglo XX y hay testimonios de la perspicacia y capacidad de observación de los médicos primitivos, que advirtieron en sus escritos las consecuencias del exceso de peso. Un ejemplo de ello, es cuando refiere que en uno de los tratados de Hipócrates, se habla de la herencia y señala que “los hijos de los delgados son delgados y los hijos de los robustos son robustos” (10). Sin embargo, Álvarez retoma en forma interesante un concepto que suele ser sinónimo de obesidad “Gordo”; que presenta diversas connotaciones que van desde como es visto el sujeto y este es tipificado por su actuar, dejando en una pausa lo que es el sentir del sujeto, y es que el nos da a conocer lo siguiente: La palabra gordo aparece en el castellano hacia el siglo XII, inicialmente como apodo; que encierra una intención insultante en el sentido de “torpe” o “tonto” y que al parecer proviene del latín gurdus que significa “pesado”, “obtuso”, “necio” o “bobo”. Hacia el siglo XIV, la palabra gordo se refiere a quien “tiene muchas carnes” o es “abultado y corpulento”. Para el diccionario Enciclopédico Espasa Calpe se señala que gordo es “el que tiene muchas carnes”, “abultado”, “corpulento”; pingüe, craso y mantecoso” que “excede de la medida regular y corpulencia que debe tener” pero también es “tonto, torpe, poco avisado” (11). Como se ve, “la palabra gordo se asocia desde siempre no sólo a un gran volumen corporal, sino a la acumulación de grasa, y con ella, a la torpeza, la pesadez, la lentitud, la indolencia, la cual lleva inevitablemente a que la sociedad discrimine a quien etiqueta como “gordo” (12) y con este calificativo quedando desplazada en una gran parte de la sociedad a la condición de un sujeto enfermo (13). De modo que obeso, es un término más científico y médico, en tanto que gordo es un adjetivo calificativo que tiene una carga emocional muy importante, ya que el gordo no sólo es voluminoso, sino torpe, tonto, inútil, etc.,y esto es de gran importancia para la vida de quien sufre exceso de peso. “Por todo lo anterior, nos damos cuenta y coincidimos de que a pesar de que las palabras cambian, evolucionan, y su significado varía con el tiempo, desde hace casi diez siglos el término tiene esas connotaciones ofensivas, o cuando menos inexactas, por que un individuo gordo no es todo lo que dicen los diccionarios” (14). Álvarez puntualiza conforme a sus indagaciones y en lo que respecta a la gordura esta nunca se consideró mala, sino buena. Quien comía mucho y estaba gordo, podía aguantar mejor los días de ayuno, en tanto los delgados, flacos, morían. Y retoma al igual que Montero como uno de los ejemplos más notables la figura llamada Venus de Willendorf, pequeña estatuilla que representa una diosa de la prehistoria con características gordas, pechos grandes, vientre voluminoso, muslos y piernas gruesas que simbolizaban la fertilidad, en la historia estas con una datación de edad aproximada de 25 mil años y que se exhibe en el Museo de Viena. En nuestro país, la cultura Olmeca dejo este tipo de representaciones en estatuillas. Posteriormente, se tiene conocimiento de que en la Edad Media, la robustez y obesidad eran en el hombre manifestaciones de fuerza, vigor, energía y riqueza material, y en la mujer de armonía y fertilidad. Aunque en algunas religiones, como la católica, los deseos desordenados que denotaban placer al momento de come,r eran consideradas y tipificadas bajo el concepto de gula, actividad irresponsable, que se asocia con uno de los siete pecados capitales, pero que en los grandes señores de status, que bebían sin limites y disfrutaban toda clase de manjares, sin pensar que sus costumbres los conducían a una muerte por indigestión, hipertensión, infarto u otros problemas, tenía una tolerancia de aceptación. Un nuevo cambio se da cuando la belleza desde la época del renacimiento en adelante, la cual retoma muchos de los estereotipos que tenían los griegos, pero esta clasificación y representación sólo se da en lo que llamamos la cultura occidental, “en otras regiones como los mares del sur muchas mujeres parecen vivir felices con una figura opulenta y redonda, testimonio de una obesidad más o menos importante por sus representaciones culturales” (15). O bien, cuando también se analiza y describe como el perímetro de la cintura y la cadera, es según un estudio de Devendra Singh, una señal de atracción sexual. Por lo que ante los ojos del varón, la figura femenina ideal es aquella en la cual el perímetro de la cadera supera en un tercio al de la cintura, proporción que seria la traducción visible de un equilibrio hormonal asegurador de la reproducción y la supervivencia de la especie (16). �Avanzado el tiempo, el conocimiento empírico de que los obesos tienen una mayor supervivencia ante la falta de alimentos, dio a la obesidad el significado semiológico de una señal que descarta el riesgo inmediato que genera la subalimentación, incorporándose inicialmente a la cultura, como una situación protectora. Al mejorar las condiciones de vida se prolongo la existencia humana al mismo tiempo que aumentaba la disponibilidad de alimentos. Con esos cambios la obesidad – protección comenzó insensible y lentamente a transformarse en obesidad – enfermedad. Con lo anterior destacamos como la falta de una adecuada investigación acorde a las características del problema, y la actitud de los sistemas en el campo de la salud se ha recreado un contexto o atmósfera irreal, orillando al paciente a convivir con una serie de males que le ocasiona enfermedad, por las presiones sociales que se generan contra todo lo que sea obeso. La negativa de una prestación medica o atención por aquellos que integran el campo de la salud al no responder en forma a las exigencias de algunos enfermos en el campo de la obesidad, a ocasionado se recurran a métodos terapéuticos alternativos, en el cual las sabias recomendaciones familiares y populares, muchas veces instrumentos de propagandas comerciales y conveniencias han resultado desventajosas para la atención medica, pero de interés para la diversidad de las disciplinas que desde un punto de vista social y humano analizan el actuar del hombre y de aquellos factores que determinan su estadio dentro del campo de la salud pública. Más relevante se vuelve, cuando sorprende, como la obesidad hoy es reconocida como una enfermedad crónica no transmisible, que se presenta cada vez con más frecuencia en nuestro mundo occidentalizado; y como ésta enfermedad, ha sido minimizada y desvalorizada como problema de salud individual y pública tiempo atrás a causa de la ideas o perspectivas filosóficas, profesionales y científicas que predominaban; la cual trasciende a la vez con un impacto igual o mayor al de la prevención, el hecho de cómo se ha formado una cultura de la alimentación alrededor de la obesidad y de cómo en base a la sanción social las personas que conviven o han asumido una responsabilidad hacia su persona, han generado una nueva cultura de convivencia o de estilo de vida, con más fuerza que las intervenciones preventivas en el campo especifico de la salud. Los análisis también nos llevan a reconocer y plasmar las discrepancias de los límites entre la obesidad como problema estético y la obesidad como factor de riesgo; la hipótesis de la auto provocación de la enfermedad, el hecho de ser un problema más cuantitativo que cualitativo en sus comienzos, han generado las condiciones para que los sistemas de salud reflexionen y asuman la debida responsabilidad en su tratamiento como enfermedad. Y el problema es mas notorio en expansión si analizamos las estadísticas norteamericanas como un ejemplo grave y acentuado cuando se señala: “que de continuar esa tendencia, en el año 2,230 toda la población estadounidense será obesa, según los estándares de la Organización Mundial de la Salud ya que las estadísticas actuales indican que el 55% de la población norteamericana presenta exceso de peso” (17). Estas diferentes interpretaciones, aun dentro de una misma sociedad se observa también en algunos mexicanos-americanos que han acuñado el término "gordura mala" para distinguir las formas de obesidad perjudiciales para la salud, de la "gordura", que aun continúa teniendo una connotación cultural positiva para esos mismos grupos. Estos ejemplos hacen comprensible el diferente significado de la figura corporal, según el contexto en que se desarrolla y vive el individuo. La belleza tiene tanta fuerza y repercusión social que para alcanzarla se suele recurrir a técnicas que alteran el estado de nutrición y la composición corporal, en búsqueda de modificar la figura (18). La antropología es el estudio científico del hombre y de las especies humanas, considerando su diversidad humana en tiempo y espacio. Aborda a la vez cuestiones básicas lo que la hace holística. El holismo es el estudio de la condición humana como un todo: pasado, presente y futuro; biología, sociedad, lenguaje y cultura. La cultura es un aspecto clave de la capacidad de adaptación y del éxito de la especie humana. Las culturas son tradiciones y costumbres transmitidas a través del aprendizaje que guían las creencias y el comportamiento de las personas expuestas a ellas. La mayoría de la gente piensa que los antropólogos estudian fósiles y sociedades no industriales, y de hecho muchos lo hacen. Sin embargo la antropología va mucho más allá del mero estudio de los pueblos no industriales. Es una disciplina científica de carácter comparativo que analiza las sociedades antiguas y modernas, simples y complejas (19). Conclusiones Hoy en día, muchos estudios revelan con mucha certeza que el aumento en la prevalencia de la obesidad en el mundo no es característico solamente de países en desarrollo, sino que esta problemática se manifiesta también en naciones en desarrollo y muy poco desarrolladas, por lo cual, no registra fronteras geográficas y diferencias �sociodemográficas. Actualmente se le reconoce como un padecimiento que se caracteriza por un exceso de grasa en el cuerpo y es evidente cuando una persona ingiere mucho más calorías de las que requiere y consume con su actividad; esto pone de manifiesto un comportamiento alimentario y de requerimientos nutricionales que se sojuzga al entorno del ambiente físico y social; en el que se desenvuelve y recrea una sociedad. Ahora, el rehacer a través de los diferentes pasajes históricos y culturales del hombre el fenómeno de la obesidad nos permite conjugar como las sociedades han tenido un apresamiento de esta. En algunas ocasiones siendo la misma sociedad actor protagónico de esta situación, y en otras más como la obesidad se convierte en un icono representativo de arte que se plasma en la pintura, en la escultura, o bien, en personajes de la propia literatura; pero en otras más trascendentales, como una representación divina y de propiedades que expresan abundancia. Sin duda, siempre la imagen del obeso o de la figura humana con exceso de peso surge y se ausenta a través de la historia cultural del hombre. Por lo cual, son importantes los abordajes bioculturales, donde se evidencia no solo el comportamiento del hombre y de la misma organización social a la que pertenece, sino que además busca ahondar en el contexto del estado nutricional y de sus representaciones en los miembros de la misma colectividad. Resumen En este estudio se muestran la importancia del análisis antropológico y la perspectiva cultural de la alimentación y la obesidad. Se reconoce en el tiempo como se han configurado en el uso de los elementos conceptuales de la antropología que permiten el uso de técnicas analíticas que se han consolidado en la investigación sociocultural y cualitativa. Los análisis también nos llevan a reconocer las discrepancias de los límites entre la obesidad como problema estético y la obesidad como factor de riesgo. Palabras clave: Obesidad, cultura alimentaria, antropología nutricional Abtsract In this study show the importance of the anthropological analysis and the cultural perspective of the feeding and the obesity. It is obvious in the time as having shaped in the use of the conceptual elements of the anthropology that permits the use of analytic techniques that have consolidated in the sociocultural and qualitative investigation. The analysis also take us to recognize the discrepancies of the limits between the obesity as aesthetic problem and the obesity as factor of risk. Key words: Obesity, nourishing culture, nutritional anthropology, Referencias 1. Nanda, S. 1987. Antropología cultural. México D. F.: Grupo Editorial Iberoamérica S.A. C.V. 2. Kottak, C. P. 2002. Introducción a la Antropología Cultural. Madrid: Ed. McGraw Hill 3. Moreno García, D. 2003. Cultura Alimentaria. Revista Salud Pública y Nutrición. Vol. 4. No. 3 (http://www.respyn.uanl.mx/iv/3/ensayos/cultura_alimentaria.htm) 4. FAO/OMS 2004. Definición de las responsabilidades y las tareas de distintas partes interesadas, en el marco de una estrategia nacional. Tema 1.1 del programa, Documento de sala 71. Segundo Foro Mundial FAO/OMS de autoridades de reglamentación sobre inocuidad de los alimentos. Bangkok, Tailandia, 12 a 14 de octubre de 2004. 4 pp 5. Moreno García, D., Op. cit. 6. Lowenberg, M.E., N. Todhunter, E.D. Wilson, M.C. Feeney y J.R. Savage. 1985. Los alimentos y el hombre. México: Ed. Limusa. 7. Montero, J.C. 2001. Obesidad. Una visión antropológica. Fac. Medicina. Universidad de Buenos Aires. (www.ama.med.org.ar/obesidad/antropologia) �8. Lowenberg, M.E., et al, Op. cit. 9. Bray GA 1990. Obesity: historical development of scientific and cultural ideas. Int J Obes;14:909-926 10. Alvarez Cordero, R. 2004. Me caes gordo. México, D.F.: Ed. Plaza y Valdez. 11. Idem. 12. Idem. 13. Cruz, J.E. 2008. Condicionamiento evaluador de preferencias en el consumidor a partir del atractivo físico. Rev. Latinoam. Psicol. Vol.40, No. 2: 345-359. 14. Alvarez Cordero, R., Op. cit. 15. Idem. 16. Cruz, J.E., Op. cit. 17. Lowenberg, M.E., et al, Op. cit. 18. Montero, J.C., Op. cit. 19. Kottak, C. P., Op. cit. �Propuesta de una Política Social Alimentaria Nutricional para Nuevo León Esteban Gilberto Ramos Peña, Ana Elisa Castro, Yolanda Elva de la Garza Casas, Luz Natalia Berrún Castañón, Liliana Gpe. González Rodríguez* Laboratorio de Nutrición Poblacional del Centro de Investigaciones en Nutrición y Salud Pública de la Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México); *Depto. De Nutrición y Bromatología i Farmacia, Universidad Complutense de Madrid (Madrid, España). E-mail: esteban.ramosp@uanl.mx Introducción Las Políticas Sociales tienen como fin el que la población se pueda desarrollar convocando a los diferentes actores que intervienen, así también, deben tomar en cuenta los elementos en los que se encuentran inmersos. Según Atria [1] la política social se define como: “Un conjunto articulado y temporalizado de acciones, mecanismos e instrumentos, conducidos por un agente pública, explícitamente destinados a mejorar la distribución de oportunidades o corregir la distribución de activos a favor de ciertos grupos o categorías sociales”. Es entonces, que la creación de Políticas Sociales deba tener un sustento perfectible y debatible, que incluya la mayor parte de los factores, favorables o desfavorables, involucrados en la vida cotidiana de la población, o a los menos aquellos que más correlacionen con su estado actual. Las políticas sociales se mantienen a través de dos objetivos primordiales[2]: a) integración de la sociedad y b) La amortiguación de las desigualdades debidas al capitalismo, lo cual implica tener el conocimiento a través de documentación, basada en evidencia, sea de observación directa o de fuentes indirectas, con la aplicación del método científico de los diferentes modelos de investigación, otra forma de abordar los objetivos está en razón de los destinatarios: si ellos son específicos los objetivos singulares serán en forma de proyectos, los plurales serán en forma de programas; si los destinatarios son genéricos, los objetivos singulares serán en forma de planes, los objetivos plurales serán en forma de marco de acción. Lo anterior señalado aplica también cuando se trata de elaborar políticas en el área de Alimentación y quizá la diferencia estriba en la amplitud del tema y no en el impacto social. Es claro que la dificultad de la elaboración de una política será de acuerdo al país de que se trate, entre las dificultades se puede considerar: tipo de desarrollo, diversidad cultural, diversidad social, diversidad económica, distribución demográfica, educación, aspectos de producción alimentaria, disponibilidad alimentaria y estado de salud de la población. Además, es posible que existan dificultades inherentes a la creación de las Políticas sociales alimentarias, sin embargo, el desarrollo sustentable de un país –nivel que puede diferir francamente (como es el caso de México) con respecto a algunas regiones- es el que da sustento a la continuidad de la aplicación de las políticas sociales, entre ellas las dirigidas al sector alimentario Uno de los retos más importantes que enfrentan las políticas de salud y nutrición es el de llevar a cabo acciones con recursos limitados y que respondan a las necesidades locales [3]. Así mismo para el desarrollo de políticas tanto alimentarias como nutricionales es necesario tomar en cuenta factores biológicos, socioeconómicos y culturales de la población a quienes serán dirigidas estas políticas. Dentro de los factores culturales y socioeconómicos es importante destacar la utilización del patrón de consumo alimentario de la población (PCA) el cual proporcionará una visión más amplia sobre la alimentación de la misma y las acciones orientadas en materia de alimentación y nutrición estarán sustentadas en la realidad de la población ya que está determinado por diferentes factores como la cultura alimentaria, hábitos alimentarios, disponibilidad de alimentos y acceso a los alimentos considerando los niveles de ingreso de las familias. �Con los determinantes mencionados, se debe construir un modelo alimentario – nutricional que pueda articular la modernidad y la cultura alimentaria en el contexto socioeconómico donde se sitúa la población [4] e incida favorablemente en disminuir la inseguridad alimentaria, la cual tiene alto grado de complejidad ya que está compuesta de factores tales acceso a alimentos suficientes, variedad en la dieta, ansiedad causada por la dificultad como el acceso a los alimentos y las normas para acceder a ellos de manera social y culturalmente aceptable, entre otros [5]. Para poder lograr el objetivo que la Constitución impone, se debe tener en cuenta (y así lo menciona la Carta Magna) el desarrollo sustentable de un país, definiéndose como [6]: “ aquel proceso auto sostenido y a largo plazo, en virtud del cual la renta per cápita crece, sujeta a ciertos cambios estructurales y a ciertas restricciones adicionales”. Al incluir este concepto en la Constitución se amplía la noción de salud a otras esferas, entre ellas la económica y la social, puesto que el proceso de salud enfermedad no es unicausal, es decir, donde no solamente actúa lo biológico- sino que es enteramente multicausal [7]. Es decir, inciden una cantidad importante de factores que hacen que el proceso salud enfermedad desde el punto de vista biológico sea la parte terminal del evento, es entonces que la sociedad, a través de sus actores, se encuentra involucrada en todo lo referente a los diferentes factores que inciden sobre la salud. México es un país considerado dentro del grupo de los “países menos desarrollados” lo cual corresponde a la clasificación del Tercer Mundo o del Sur [8] o bien centro-periferia [9]; tiene tradiciones en cuanto a políticas y programas alimentarios que vienen ejerciendose desde 1922, han estado dirigidos por lo general a diferentes actores sociales que abarcan a consumidores, productores o intermediarios [10] buscando de alguna manera incidir en la salud poblacional a través de la alimentación, mediante la modificación de diferentes factores sociales y económicos. Sin embargo, las políticas y programas no debieran estar sujetas o expuestos a cambios sexenales [11], sino más bien a los diferentes momentos y niveles de desarrollo en el país, esto pudiera interpretarse como políticas alimentarias muy dinámicas y de cambios constantes, sin embargo no lo serían si estuvieran vinculadas a políticas de desarrollo regional programado, en donde uno de los elementos importantes de todo país es el campo. De 1950 a 1980 la economía mexicana creció alrededor de un 6%, hubo un desarrollo industrial importante así como del campo debido al ingreso de tecnología con un crecimiento promedio del 3% del PIB per cápita [12]. Durante esa época (1958) de industrialización sustitutiva, México tenía operando programas de alimentación que estaban dirigidos a población de bajos recursos con la finalidad regular precios de artículos básicos y protección a la economía popular; de 1961 a 1972, también abarcó a población rural y de bajos recursos con objetivos subsidiarios al consumo de productos del campo; en 1970 había 13.5 millones de personas en el medio rural con problemas de nutrición y alta marginación [13]; de 1972 a 1982 incluye a mujeres gestantes, población infantil y a población con alto índice de marginación, los objetivos de esos programas incluyeron educación a la población con respecto a los hábitos alimentarios, subsidio a la población, cambiar condiciones de alimentación y nutrición, se utilizaron estrategias tales como créditos y subsidios en la producción y comercialización de productos de alimentos, compras reguladoras de maíz y frijol, desayunos escolares, incremento a salarios mínimos basados en la canasta básica, fomento a la producción de alimentos. [14]. En siguiente período, el fin de la industrialización sustitutiva, que comprende de 1985 a 1993, se inicia la apertura al comercio internacional, la demanda interna disminuye y se exalta a la inversión extranjera, se realizan las privatizaciones de la banca y la pequeña industria no logra afrontar dicha apertura, el crecimiento apenas logra un 1.5% promedio en 10 años con lo cual se aumenta la brecha entre las clases sociales, los ingresos, aumento de la economía informal, para 1996, 50 millones de mexicanos eran pobres y 20 millones se encontraban en extrema pobreza [15], en esos momento prevalecían programas alimentarios que consideraban como estrategias vigilar el estado de salud y nutrición al distribuir suplementos alimentario, apoyando la educación y la salud así como realizando campañas más específicas de deficiencias tal es el caso de las deficiencias de vitamina “A”. No se ha determinado exactamente a qué políticas económicas se encontraban ligadas estas políticas o programas alimentarios dado que éstas últimas se entienden como políticas eminentemente asistenciales, sin embargo concuerdan de alguna manera con el espíritu de la industrialización sustitutiva en donde había que proteger el mercado interno dando protección a la industria, mientras tanto se ayudaba a los sectores más necesitados a través de los programas alimentarios de tipo asistencial y solamente uno de ellos tiene un enlace claro con la economía al establecer un aumento en el salario de acuerdo a la canasta básica. El caso Nuevo León, México �Para el caso específico que nos ocupa en esta propuesta, en Nuevo León habitan 4;199,200 habitantes [16],en donde el 85% de esta población es clasificada como urbana, de manera que el 15% se encuentra distribuida en el resto del Estado; estamos hablando claramente de una población concentrada y otra con mucha dispersión, cada una con los problemas característicos que envuelve los diferentes tipos de distribución poblacional. Se trata de un problema de dualidad o polarización de tipo social, mencionado por Boecke en sus estudios de economía [17], sin embargo es importante mencionar que el dualismo demográfico se acompaña de otros dualismos no menos importantes y que cada subsistema –urbano y rural- contiene diferentes modos de desarrollo que se tienen que analizar, de manera que no solo se debe medir en términos de dualismo, que es, por lo general lo que podemos observar sin problemas, sino que aun dentro de esos subsistemas existen diferentes desarrollos en donde podríamos explicar quizá la dificultad de exportar sistemas sociales modernos hacia los lugares donde se desarrollan sistemas sociales tradicionales[18]. También dentro de la polarización demográfica, se puede hablar de estilos de desarrollo, esto implicaría determinar (en cada municipio, región, localización urbana o rural, del Estado federativo) los indicadores que se contemplan en lo referente a los estilos de desarrollo entre los que se pueden mencionar el PIB, empleo y composición de demanda [19]. Es posible que dada la información obtenida, en el caso Nuevo León por municipio, fuera necesario realizar cambios estructurales (“desplazamiento importante de recursos productivos de un sector a otro”,) hacia los municipios. Esto implica, que se desarrolle transferencia tecnológica hacia los municipios menos desarrollados a fin de que la generación de empleo en esas zonas se lleve a cabo [20]. Una razón que puede influenciar el cambio estructural puede ser la elevación de la demanda alimentaria, lo cual significa que se debería otorgar recursos al campo, entre ellos habría que establecer tecnología que no solo minimizara la mano de obra sino que tuviera mayor rendimiento por unidad de tierra sembrada [21] con lo cual la agricultura podría disminuir el efecto de dualismo tanto en el ámbito municipal y regional, sin embargo, los cambios estructurales en México pueden llevar consigo necesidades en cuanto a desregulación productiva y se sabe que los efectos positivos de una mejora regulatoria pueden ser palpados en termino medio de hasta 10 años [22], es decir, para llegar al cambio estructural en algunos casos se debe mejorar la política desregulatoria. Estas tareas de encontrar el camino más rápido en la desregulación de ciertas reformas estructurales en el campo a fin de apoyar en la eficientización de la producción agrícola se pueden transformar en aprendizaje para así lograr integrar las políticas sociales a las económicas [23]. Las políticas alimentarias siempre han sido excluyentes, es decir, solo toman en cuenta a los sectores poblacionales mas necesitados, a esta condición de actuar se le a atenuado al llamarla de manera “discriminación positiva”. Actúan a manera de subsidios, sin embargo, están expuestas a los planes sexenales o bien son dependientes de las diferentes políticas económicas. Estas actuaciones sólo mantienen el sistema de polarizaciones en los estados y municipios del país. Las políticas sociales alimentarias debieran ser practicadas en coordinación y no en subordinación a las políticas económicas de un país, así mismo, deben tener impacto para que la población tenga un cambio de actitud hacia los aspecto sociales y desarrollo de su entorno. Deben buscar, junto con las políticas de desarrollo, un cambio estructural en el ámbito nutricio de las poblaciones y pasar de ser políticas y programas asistenciales (muchos de ellos de manera directa en la población) a la función de cambio estructural. Propuesta de política social alimentaria nutricional para Nuevo León. México Invertir en la alimentación y nutrición es apoyar el desarrollo de una nación asimismo es reducir la extrema pobreza de la población. Según McDonald y Lawrence [24] considera que la nutrición es la base para el desarrollo de cualquier nación, lo expresa claramente en la siguiente frase: “Una nutrición mejorada, es un primer paso importante hacia el desarrollo del capital humano y la reducción de la pobreza”. Ésta aseveración lleva implícita el hecho de la relación buena nutrición-desarrollo, mala nutrición-pobreza, sin embargo, en el mundo actual, globalizado, en donde la mercadotecnia tiene la capacidad del manejo de grandes volúmenes alimentarios, implícitamente no está tomando en cuenta los excesos que en materia de alimentación se están viviendo dada la relación nutrición-pobreza. El patrón de Consumo Alimentario (PCA) está fuertemente asociado a factores culturales, nutricionales, socioeconómicos y demográficos. Determinar el PCA es conocer lo que la población consume de manera cotidiana además de un acercamiento al entendimiento de los factores asociados a los consumos en las regiones, conjuntamente, el conocimiento holístico de la alimentación de las comunidades o regiones del país apoya el desarrollo de políticas alimentarias [25] que coadyuven en el desarrollo sustentable de la región. �Se debe tomar en cuenta que la oferta alimentaria puede romper con los patrones alimentarios regionales [26] y según Schuh [27], el problema de la seguridad alimentaria se debe principalmente a la pobreza y por lo tanto la adquisición de alimentos es debida a la falta de medios. Es posible que en Nuevo León existan indicadores que manifiesten una expresión de posible asimetría social y por lo tanto se genere la necesidad para caracterizar el patrón alimentario en base a las regiones, niveles de ingreso y/o niveles de marginación. En Nuevo León, el PCAF se caracterizó por 451 alimentos [28], sin embargo al estratificarlo por estrato de ingreso la variedad de alimentos disminuye hasta el 64.51% en el estrato alto de ingresos, lo anterior como resultado de la mono dieta homogeneizada que se está presentando en la actualidad, entre los 20 alimentos de mayo frecuencia y porcentaje de familias que los consumen, se puede mencionar que los cereales son el grupo que tiene el mayor porcentaje de alimentos, en el estrato bajo de ingresos contiene al 25%, el estrato medio de ingresos al 30% y en el estrato alto de ingreso al 35%; le siguen en frecuencia las verduras con el 20%, en el estrato bajo de ingresos e igual cantidad (15%) los estratos medio y alto de ingresos. El resto de los grupos alimentarios en todos los estratos contiene cada uno entre el 5% y el 10%. En el estrato bajo de ingresos el 41.2% de los grupos de alimentos que se consumen proporcionan menor cantidad de calorías, proteína y grasa en promedio con respecto a los estratos medio y alto de ingresos y solo en el 23.6% y 29.4% aportan mayor cantidad de calorías en promedio con respecto a los estratos medio y alto de ingreso. Justificación Según Juárez [29] las crisis económicas de los países hacen que sectores de la población tengan restricciones al acceso en alimentos mientras que otros sectores tiene consumos sofisticados por lo tanto la alimentación puede reflejar el nivel de vida dado los factores sociales y económicos que inciden en la alimentación. El patrón de consumo alimentario (PCA) de Nuevo León consta de 451 alimentos sin embargo solamente 13 alimentos cumplen con el criterio de universalidad que se utiliza en la construcción de la canasta básica alimentaria, esto es, solo 13 alimentos son consumidos por el 25% o más de las familias encuestadas. [30]. En el reporte de la Organización de las Naciones Unidas [31], se informa que el grupo alimentos de mayor disponibilidad en México fue el de los cereales cuando en Nuevo León ocupa el cuarto lugar en frecuencia y porcentajes de familias que los consume, el informe también reporta que en México que el grupo de las verduras se encuentran en el 7º lugar, productos del grupo de cárnicos en 4º lugar, leche y huevo en 3º, y el grupo de los tubérculos en 8º en accesibilidad. Los alimentos con mayor frecuencia y porcentajes de familias que [32] consumen en Nuevo León son el huevo, la tortilla, el frijol, las bebidas de cola, leche y aceite de cártamo, asi mismo, la Organización de las Naciones Unidas reporta que la energía que se suministra en México proviene en el 64% de los hidratos de carbono, el 11.3% de las proteínas y el 24.7% de los lípidos, mientras que en en Nuevo León la energía consumida proviene en el 29.62% de los hidratos de carbono, el 24.60% de las proteínas y el 45.78% de las grasas es decir, están invertidos los porcentajes de los macronutrimentos de donde proviene la energía. Los alimentos ocupan el primer lugar en el destino del gasto de las familias , en el año 2000 se destinó el 29.93% siendo el año en que el porcentaje fue más bajo. Según la Encuesta de Ingresos y Gastos de los Hogares de Nuevo León, los deciles I y II de ingresos destinaron entre el 41.5% y el 47.3% del ingreso a la compra de alimentos [33]. Al estratificar el PCAF por ingreso disminuye la variedad de alimentos en cada estrato, pero sin importar el estrato de ingreso, la tortilla de maíz ocupa invariablemente el primer lugar en frecuencia y porcentaje de familias que los consume [34]. Las diferencias al estratificar la alimentación por ingreso, la frecuencia y porcentajes de familias que los consume y los precios de algunos alimentos según la Procuraduría Federal del Consumidor [35] hace pensar en la importancia del binomio ingreso-precio al consumidor en la obtención de estos tipos de alimentos, por ejemplo, el Kg. de carne de res molida que tenía un precio de $26.00 pesos y de la carne de bistec $40.00 pesos hace pensar en la importancia del binomio ingreso-precio al consumidor en la obtención de estos tipos de alimentos; el pollo con el precio de $18.70 pesos el Kg. de manera similar, aunque menos marcada, muestra las diferencias dada la estratificación por ingreso. En las familias del estrato bajo de ingresos, se consume menos energía en promedio en casi el cincuenta porciento de los grupos de alimentos en relación a los estratos medio y alto. Desde el punto de vista nutrimental, se encontró que en los estratos medio y alto de ingresos, los refrescos ocupan un lugar importante en la frecuencia y porcentajes de familias que los consume por arriba de la leche mientras que en el estrato bajo de ingresos la diferencia no es importante; en la mayoría de los casos, las familias del estrato alto de marginación consumen en promedio menos energía, proteína, grasas e hidratos de carbono como resultado de los bajos promedios de consumo de alimentos. Al asociar la reducción en el ingreso semanal por familia con el porcentaje de alimentos que proporcionan energía, proteína y grasas al pasar de un estrato de EM inferior a uno superior, se dieron correlaciones significativas (r=0.896, r=0.8691, r=0.8204 respectivamente), no así para los hidratos de carbono (r=0.7441), lo que indica que el menor acceso a este grupo de alimentos que aportan los tres primeros macronutrimentos �conforme se incrementa la marginación como resultado del ingreso medio semanal por familia. Al agregar la dimensión alimentaria caracterizada como Índice de consumo de Macronutrimentos (ICM) al Índice de marginación (IM) que ha desarrollado el Consejo Nacional de Población (CONAPO), se encontró, que el IM en 27 de 50 municipios que se estudiaron en el año 2000 desarrollaba tendencias hacia el aumento de la marginación en los municipios de Nuevo León. Asimismo se encontró que el ICM está asociado al IM en Nuevo León. En las familias encuestadas, el porcentaje con ICM bajo es mayor que las que tiene ICM adecuado o en exceso [36]. La medición de la pobreza data al menos desde 1902 cuando en la ciudad de York, Inglaterra, se evaluó la pobreza a través de la medición de requerimientos de energía y proteína lo cual se le llamó “canasta alimentaria”, dicho procedimiento se volvió común al grado que formaría parte de la medición de las línea de pobreza y medir así la pobreza absoluta [37] y con este criterio se pudo establecer en una región o país en base a dichas mediciones en el nivel nacional e internacional [38]. La canasta básica alimentaria (CBA) se utiliza para fijar los salarios mínimos y se puede tomar en cuenta el promedio de consumidores de alimentos por familia estableciendo con ello la canasta básica alimentaria familiar (CABF), asimismo sirve para las necesidades básicas, especialmente de granos, en el país o regiones, también se ha utilizado para la identificación de productos que deben ser regulados en cuanto a precios, por lo tanto el precio de la CBA es de utilidad para determinar los grupos sociales en el aspecto de seguridad alimentaria, además, en la población asalariada se puede estimar la capacidad de compra en alimentos comparando su salario mensual con el coste de la CBA y así determinar el número de salarios necesarios para cubrir los requerimientos alimentarios [39]. En el año 2000 había economías en Centroamérica que requerían menos veces el salario mínimo para dicho acceso [40]. Aunque el número y los alimentos se mantienen en las CABF de los años 2000 y 2005 los costos en ellas si tienen diferencias. En el año 2000 el costo de la CBAF fue de $54.80 pesos diarios / $383.60 pesos a la semana y para poder cubrir esta CBAF se requerían al menos 1.56 veces el salario mínimo, el costo de la CBAF en el año 2005 fue de $61.70 pesos diarios / $431.93 pesos a la semana y para poder cubrir esta CBAF se requerían 1.37 veces el salario mínimo, las veces de salario mínimo para acceder de la CBAF han disminuido, el aumento en las percepciones salariales entre ambos años han sido mayor con respecto al aumento en el costo de la CBAF, La razón en costo de la CBAF en el 2005 con respecto al 2000 es de 1.13 veces mientras que la razón del salario en esos dos años de de 1.28, es decir, mientras que la CBAF aumento el 13% el salario aumento en el 28%, sin embargo, nominalmente el ingreso sigue siendo insuficiente cuando se trata de cubrir la CBAF [41] con lo que se puede afirmar que México tiene el mismo comportamiento en cuanto a el resto de América Latina en cuanto a la inseguridad alimentaria por concepto de derecho alimentario. Marco Legal El artículo cuarto de la Constitución Mexicana [42], reconoce el derecho a la salud en la población para poder alcanzar el desarrollo sostenido, al ser establecido éste derecho, la salud se eleva a rango constitucional, sin embargo, .En éste momento la percepción del proceso salud enfermedad es vista – desde la esfera de atención a la población- en base a dos componentes muy importantes, la prevención y la curación, que por lo general se enfocan desde el punto de vista biologicista, sin embargo la población en general, deja a un lado el aspecto de desarrollo sostenido pues implica esferas mas tenues que no se pueden percibir y fácilmente manejables por los sistemas gubernamentales o privados. En otro de los apartados del capítulo refiere que las niñas y los niños tienen el derecho a la alimentación, salud, educación y sano esparcimiento para su desarrollo integral. En el Programa Nacional de Salud 2001 – 2006, en la línea de acción que se refiere a “Mejorar la Salud y la Nutrición de los miembros de los pueblos indígenas” que delimitado a ese grupo poblacional, se requiere que en Nuevo León se ampliar a la población en general. La constitución política de Nuevo León, [43] en el titulo primero de los derechos del hombre, capítulo tres, refiere que toda persona tiene derecho a la protección a la salud, la ley determinará las acciones para tal efecto. En este sentido la alimentación y la nutrición son factores que deben ser previstos en el concepto de salud dadas las consecuencias de de su impacto en la salud de los individuos. Objetivos Objetivo General Impulsar, mejorar y vigilar la buena alimentación y nutrición en la población de Nuevo León a través de leyes, normas y acciones que se sustentarán en programas de apoyo directo, educación en nutrición y alimentación así como en la vigilancia epidemiológica de la nutrición y alimentación. Objetivos rectores y estrategias �Objetivo Rector 1 Promover, fortalecer y evaluar la buena alimentación y nutrición en Nuevo León. El aseguramiento en la nutrición y alimentación de calidad en la población de Nuevo León a través del cumplimento de leyes y normas con objetivos claros fomentará el desarrollo del Estado y disminuirá los indicadores de salud que dependen de la alimentación. Estrategias a) Creación del Consejo Estatal de la Nutrición y Alimentación en Nuevo León (CENyA-NL) La creación del CENyA-NL implica la participación del Gobierno de Nuevo León, Sociedad Civil y Organismos no gubernamentales, se encargará de la promoción de leyes y normas que apoyen a la alimentación y nutrición en Nuevo León. b) Fortalecimiento los programas de educación alimentaria y nutricional en la población de Nuevo León. Los programas de educación alimentaria y nutrición apoyan a la población en el conocimiento en la selección adecuada de alimentos, promueven las guías alimentarias, promueven en la población la utilización del etiquetado de los alimentos. c) Establecimiento del Programa Estatal de vigilancia de la nutrición y alimentación en Nuevo León. Es necesario fortalecer la información actualizada en nutrición y alimentación en Nuevo León a través de la obtención periódica de información del estado nutricio de la población y el tipo de alimentos que consumen. d) Fortalecimiento de la investigación en nutrición y alimentación a fin de favorecer el conocimiento de los factores que inciden en el acceso a los alimentos. Las crisis sociales y económicas conllevan cambios en los factores que inciden en el acceso a los alimentos asimismo la tecnología de alimentos se encuentra en constante avance a fin de lograr productos de mejor calidad. e) Retroalimentación a la sociedad sobre el impacto de la aplicación de leyes, normas y estrategias en el campo de la nutrición y alimentación en Nuevo León. A través de la evaluación de las acciones que apoyan las leyes y normas, la sociedad podrá determinar las acciones futuras en materia de nutrición y alimentación en Nuevo León. Objetivo Rector 2 Mejorar la universalidad de los alimentos en la población de Nuevo León. Mejorar la universalidad implica ampliar la variedad de alimentos que consume la población de Nuevo León dado que solo 13 alimentos cumplen con ese concepto. Estrategias a) Establecimiento de subsidios a los alimentos de mayor frecuencia modal de consumo en Nuevo León. La inversión en nutrición y alimentación en la población de Nuevo León redundará en mayor desarrollo y menor gasto en aquellos padecimientos que a causa del acceso deficiente a los alimentos. b) Fortalecimiento de los programas de ayuda directa y desayunos escolares con alimentación variada. �La nutrición y alimentación en la infancia es la inversión primordial para la futura población, ella debe estar contemplada el efecto biológico y social. Objetivo Rector 3 Disminuir la extrema pobreza en la población de Nuevo León. Uno de los elementos que implica disminuir la pobreza extrema es que la población tenga acceso a la canasta básica de alimentos en Nuevo León. Estrategias a) Establecimiento de programas y subsidios necesarios a los alimentos que constituyen la canasta básica alimentaría a fin de asegurar el acceso a los alimentos que la constituyen. El seguimiento para el abasto y a los precios de alimentos que conforman la canasta básica alimentaria en Nuevo León podrá asegurar de manera continuada la disminución en el número de familias que se encuentren en el rango de extrema pobreza. Conclusiones La propuesta toma en cuenta los elementos propios de Nuevo León, México en materia de alimentación tales como el patrón de consumo de alimentos el cual permite establecer la frecuencia y porcentaje de familias que los consumen y la variedad de alimentos consumidos, también toma en cuenta elementos de la pobreza como lo es la propuesta de la canasta básica alimentaria que se construyó a partir de alimentos que cumplen con el concepto de universalidad y que además se consumen en Nuevo León, en ella también se analiza la capacidad de acceder a los alimentos al comparar su precio con el ingreso monetario; asimismo está incluida la apreciación que resulta de incorporar la dimensión alimentaria a la medición de pobreza a través del Índice de Marginación que realiza el Consejo Nacional de Población. En lo que respecta al marco legal se apoya en el artículo cuarto de la Constitución Mexicana, en el Programa Nacional de Salud 2001 – 2006 y en lla Constitución política de Nuevo León. Dado lo anterior, la política social alimentaria propuesta, permite incluir en las estrategias elementos de la dimensión alimentaria y elementos de la dimensión pobreza que estarán actuando a favor de la mejora en la alimentación y en el combate a la pobreza de las familias de Nuevo León. Resumen Las Políticas Sociales tienen como fin el que la población se pueda desarrollar convocando a los diferentes actores que intervienen, así también deben tomar en cuenta los elementos en los que se encuentran inmersos la población. Las políticas sociales alimentarias debieran ser practicadas en coordinación y no en subordinación a las políticas económicas de un país.Nada es diferente a lo comentado cuando se trata de elaborar políticas en el área de Alimentación, quizá la diferencia estriba en la amplitud del tema y no en el impacto social. Invertir en la nutrición y alimentación se apoyar el desarrollo de una nación asimismo es reducir la extrema pobreza de la población. Uno de los retos más importantes que enfrentan las políticas de salud y nutrición es el de llevar a cabo acciones con recursos limitados y que respondan a las necesidades locales. La propuesta toma en cuenta los elementos propios de Nuevo León en materia de alimentación tales como el patrón de consumo de alimentos, elementos de la pobreza. En lo que respecta al marco legal se apoya en el artículo cuarto de la Constitución Mexicana, en el Programa Nacional de Salud 2001 – 2006 y en La Constitución política de Nuevo León. Es entonces, que la propuesta permite incluir en las estrategias elementos de la dimensión alimentaria y elementos de la dimensión pobreza, que estarán actuando a favor de la mejora en la alimentación y en el combate a la pobreza de las familias de Nuevo León (México). Palabras clave: Política alimentaria, Política social Abstract The Social Policies have like aim the one that the population can be developed summoning to the different actors who take part, thus also must take into account the elements in which they are the population immersed. The nourishing social policies would have to be practiced in coordination and not in subordination to the economic �policies of a country. Nothing is different from commented when it is to elaborate political in the area of Feeding, perhaps the difference is based in the amplitude of the subject and not in the social impact. To invest in the nutrition and feeding to lean the development of a nation also is to reduce the extreme poverty of the population. One of the most important challenges that they face the policies of health and nutrition is the one to carry out action with limited resources and that respond to the local needs. The proposal takes into account the own elements Nuevo Leon State in the matter of feeding again such as the landlord from consumption from foods, elements of the poverty. With regard to the legal frame one leans in the article fourth of the Mexican Constitution, in the National Program of Health 2001 - 2006 and in the political Constitution again Nuevo Leon State. He is then, that the proposal allows to include in the strategies elements of the nourishing dimension and elements of the dimension poverty, that will be acting in favor of the improvement in the feeding and the combat to the poverty of the families again Leon (México). Key word: Nourishing policy, Social policy Referencias 1. Atria, R. 2006. Políticas sociales: Concepto y Diseño. Un marco de referencia. Documentos de Trabajo No.6 Marzo, Instituto de Asuntos Públicos, Chile. 2. Olesker D. 2003. Las Políticas Sociales y la Fragmentación Social, (www.chasque.net/icudu/ cuesta/5anos/política) (consultado en sep. 3, 2003). 3. Barquera S., J. Rivera Domarco Y A. Gasca García 2001. Políticas y programas de nutrición en México, Salud Pública de México, 43(5): 464-477 4. Cocker Sagastume,R, A. Cosío González, M. López López, L. Ruiz Domínguez, D. Andrade Ureña y Y. Gutiérrez Goméz 2004, “Interculturalidad alimentairo – nutricional en la etnia wixarika de México”, Rev. Esp. Salud Pública 78 (6): 691 – 700. 5. Melgar Quiñónez, H., A.C. Zubieta, E. Valdéz, B. Whitelaw y L. Kayes 2005. Validación de un instrumento para vigilar la inseguridad alimentaria en la sierra de Manantlán, Jalisco, Salud Pública de México. 47 (6): 413422 6. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2010 Volumen Volumen de la revista 11 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2010, Vol 11, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2010-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021053 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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