21 20 16276 https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21458/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2010_Vol_11_No_3_Julio-Septiembre.pdf c18b34c2cc3f4b0b515bdf9877887606 PDF Text Text �ABORDAJE INTEGRAL DE LA SITUACIÓN NUTRICIONAL EN UNA COMUNIDAD DIAGUITA CALCHAQUÍ María Soledad Burrone1, Laura Débora Acosta2 y Alicia RuthFernández3 1. Equipos Comunitarios para Pueblos Originarios - Ministerio de Salud de la Nación. Escuela de Salud Pública. Facultad de Ciencias Médicas- Universidad Nacional de Córdoba (Córdoba, Argentina); 2. Escuela de Salud Pública. Facultad de Ciencias Médicas- Universidad Nacional de Córdoba (Córdoba, Argentina); 3. Escuela de Salud Pública. Facultad de Ciencias Médicas- Universidad Nacional de Córdoba (Córdoba, Argentina). E-mail: msburrone@gmail.com Introducción El control del estado nutricional en los primeros años de vida constituye un componente imprescindible para el cuidado de la salud infantil, ya que la malnutrición tanto por déficit como por exceso es uno de los principales problemas de salud de este grupo etáreo. Así la desnutrición en los niños afecta la morbimortalidad, el crecimiento, el desarrollo con repercusiones irreversibles en la adolescencia y la adultez (1). La desnutrición es el resultado de una compleja interacción de factores, los principales están relacionados con una dieta carente en calidad y cantidad, falta de agua potable, infecciones repetidas y severas, escaso acceso a los servicios de salud, situaciones que ocurren en poblaciones de bajo nivel socioeconómico (2). A su vez, la desnutrición afecta la calidad de la vida de la población en general, ya que repercute en el capital humano y el desarrollo de la sociedad perpetuando el círculo de la pobreza (3). En la República Argentina, la forma de desnutrición más prevalente es la crónica, mientras que la anemia constituye la principal carencia nutricional desde el punto de vista bioquímico (4). Sin embargo, existen importantes diferencias regionales y locales relacionadas con el contexto socioeconómico y sanitario en el que se encuentran insertos. En éste contexto, la situación de salud y nutrición de la población infantil en ámbitos rurales y comunidades indígenas está sujeta en numerosos casos a las condiciones de pobreza, marginalidad (5) y al escaso acceso a los servicios de salud (6,7). Las estadísticas de salud en Argentina no discriminan la pertenencia étnica y esto no permite contar con la información necesaria para realizar un diagnóstico preciso de la situación de salud en las poblaciones indígenas (8). Diversos estudios reflejan que las enfermedades que afectan predominantemente a las comunidades indígenas son las de etiología infecciosa y parasitaria (9, 10, 11) lo cual podría contribuir al surgimiento de estados de desnutrición y anemia (12). El presente trabajo tuvo como objetivo evaluar el índice de desnutrición infantil en una comunidad indígena Diaguita-Calchaquí luego de una intervención con enfoque de Atención Primaria de Salud (APS) y abordaje integral, participativo e interdisciplinario. Metodología Este proyecto de investigación-acción se presenta en el marco del trabajo del Subprograma Médicos Comunitarios para Pueblos Originarios, el cual se desarrolló en una comunidad indígena de la provincia de Catamarca, Argentina, durante los meses de septiembre de 2005 a diciembre de 2006 y formó parte de una de las líneas abordadas como fortalecimiento de la estrategia de APS en este asentamiento. La información generada a partir de esta intervención tuvo en cuenta las medidas previstas para garantizar la confiabilidad de los datos según las normativas éticas vigentes. Características del proceso de investigación-acción: �El proceso de investigación-acción contó con tres fases: diagnóstica, de intervención y de evaluación. Fase diagnóstica: Se realizó un análisis del contexto para describir las condiciones sociosanitarias en las cuales los niños crecen y se desarrollan. La técnica utilizada fue la observación directa y entrevistas domiciliarias semi-estructuradas a miembros de la comunidad. Luego se efectuó el relevamiento del estado nutricional de los niños de 0 a 14 años para determinar la situación epidemiológica de la desnutrición infantil en la región. Las medidas antropométricas fueron recolectadas por el equipo de intervención con un observador que realizó la supervisión del proceso e incluyó: peso, talla y perímetro cefálico para los menores de dos años. Para la medición del peso se utilizó balanza pediátrica, con precisión de 10 gramos y para niños mayores de 2 años se utilizó balanza de pie con precisión de 100 gramos. Para la estatura se utilizó antropómetro para niños menores de 4 años y tallímetro de pared para niños de 4 años y más, ambos con precisión de 0,1 cm. Las mediciones siguieron los procedimientos recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (13). Los parámetros para los diagnósticos nutricionales de los niños fueron los utilizados por el sistema de salud local (subsector público de la provincia de Catamarca), lo que incluye el patrón de referencia de la Sociedad Argentina de Pediatría para menores de seis años y el índice de masa corporal /edad (IMC/E) cotejado con las referencias Center for Disease Control (CDC) 2000 para niños en edad escolar. El estado nutricional en niños menores a 6 años fue clasificado en: desnutrición de 1º grado, de 2º grado, de 3º grado, desnutrición crónica, eutrófico y sobrepeso/obesidad. Para los niños de 6 a 14 años el estado nutricional fue clasificado en: normalidad, desnutrición, riesgo de desnutrición, sobrepeso y obesidad. Por último se analizó la situación alimentaria de la región según aspectos socio-económicos, producción de alimentos para el autoconsumo, hábitos, patrones de consumo alimentario y acceso a planes alimentarios. La técnica utilizada fue observación directa y entrevista. Fase de intervención: En esta etapa se contactaron diversos actores sociales para presentar los resultados del diagnóstico con la finalidad de efectivizar acciones desde un abordaje interdisciplinario e intersectorial. Fase de evaluación: Para evaluar la intervención realizada se tuvo en cuenta los aspectos referidos a la eficacia reflejada por el índice de desnutrición de los niños, el nivel de participación de la comunidad en las actividades realizadas y la efectividad de la misma. Los Trabajadores Básicos de Salud (TBS) fueron evaluados a partir de la continuidad de las acciones emprendidas y el nivel de adecuación de las técnicas específicas de su actividad laboral. Análisis de datos: El presente estudio requirió del análisis de datos mensurables y categóricos. Se utilizó análisis de frecuencia y se aplicó test de X 2 ajustado para la prueba de hipótesis aceptándose un nivel de significación de 0,05 para el rechazo de la hipótesis nula. Para la información cualitativa se requirió de un análisis de contenido a partir del cual se definieron las principales categorías. Resultados Fase diagnóstica - Descripción del contexto La Comunidad Indígena Diaguita-Calchaquí abordada se encuentra ubicada en la región puneña de la provincia de Catamarca, Argentina. Caracterizada por una meseta de altura en una faja altitudinal que va desde los 3200 m.s.n.m. en los lugares más bajos de la cuenca del río hasta los 4500 ms.n.m en otros parajes de la comunidad. Esta comunidad cuenta con nueve parajes de los cuales la mayor densidad poblacional y asentamientos humanos permanentes se encuentran concentrados en dos de ellos. �Del relevamiento realizado resultó que ésta comunidad cuenta con una población de 241 habitantes que conforman 49 familias. El 46,05% de la población es de sexo masculino. Los servicios básicos disponibles son agua corriente domiciliaria proveniente de una red de instalación precaria y luz eléctrica recientemente instalada en el 42,8% de las familias. Tanto para la calefacción como para la cocina se emplea los fuegos a leña en lugares cerrados. Las viviendas están construidas de adobe, en algunos casos con revoque interno, los techos son de paja con barro y los pisos de tierra. El 20% de los hogares tiene eliminación de excretas a cielo abierto y 80% posee disposición sanitaria de excretas, de los cuales el 94,13% son letrinas de precaria instalación sin cámara séptica con pozo absorbente. La distribución de los ambientes es inadecuada en cuanto a la relación número de miembros del grupo familiar/espacio habitacional, registrándose un 80% de casos de hacinamiento. Los hábitos de higiene son precarios, existiendo en la mayoría de las viviendas y peridomicilio la coexistencia de animales domésticos y ganado ovino-caprino utilizados para consumo. En todos los casos estos animales no estaban ni desparasitados ni vacunados. En cuanto a la organización comunal y la adscripción étnica de la población en estudio existe una Asamblea de Base, la cual designa sus representantes en un Consejo de Delegados, órgano responsable del gobierno y la administración, siendo su máximo representante el Cacique. También se designa un Consejo de Jóvenes, Mujeres y Ancianos que tiene insuficiente representación. La adscripción indígena es un tema recientemente instalado con escasa internalización por parte de los pobladores aunque existe aceptación de la mayoría. Entre las prácticas ancestrales sólo pudo relevarse el culto a la “Pachamama” (Madre Tierra) como el único elemento de su cosmovisión que conserva este pueblo. En esta comunidad la medicina moderna y la medicina tradicional no se plantean como modelos discontinuos ni encontrados. La medicina tradicional se expresa como parte del bagaje cultural que porta cada grupo familiar y cada individuo, se representa de distintas formas, frecuentemente a través de un sincretismo con saberes provenientes de las experiencias con la medicina practicada en los centros de salud local y regional. Respecto al sistema de salud el asentamiento cuenta con dos postas sanitarias ubicadas en los parajes con mayor concentración poblacional. Estas postas son establecimientos sanitarios categorizados según la capacidad de resolución en Nivel Cero. El cual se establece a los establecimientos sanitarios periféricos con servicios de enfermería permanente y visita médica periódica. El agente sanitario amplía la cobertura, realizando visitas domiciliarias mensuales, excepto a las familias que habitan en los parajes más alejados donde la frecuencia es trimestral. El agente sanitario junto a los dos auxiliares de enfermería conforman el equipo de TBS. En cuanto a la atención profesional esta dada por el médico de zona, perteneciente a un establecimiento sanitario seccional Nivel Uno, ubicado a 43 km de la comunidad indígena. Éste centro cuenta con atención indiferenciada en consultorio externo y con dos camas de observación. Es el médico de zona, quien programa rondas sanitarias brindando cobertura a las postas de la comunidad indígena con una frecuencia mensual. La atención en cada posta, otorgada por el TBS, es de cuatro horas diarias y ante los requerimientos de situaciones de urgencia. Los medicamentos e insumos son provistos por el médico de zona en forma mensual. La posibilidad del traslado de pacientes hacia otros centros de mayor complejidad, se ve afectada por la dificultad en la accesibilidad geográfica y por los escasos medios de comunicación (sólo cuenta con un equipo de radiocomunicación). - Evaluación del estado nutricional El equipo de intervención realizó un relevamiento del estado nutricional de los niños de 0 a 14 años junto con los TBS. A partir de esto se realizó un diagnóstico en el cual se detectó una serie de errores en el control antropométrico realizado por los TBS. Entre estos se observó que el personal sanitario realizaba el control del niño sano en menores de dos años una vez por mes (condicionado por la entrega de leche en polvo), en los niños entre 2 y 6 años se realizaba esporádicamente y los de edad escolar no eran controlados. Otra dificultad identificada fue la utilización inadecuada de la técnica para realizar las mediciones antropométricas, el incorrecto uso de las tablas de relación entre variables peso/edad, talla/edad y peso/talla para los menores de seis años y la falta de utilización de la referencia de relación IMC/E . A partir del relevamiento realizado por el equipo de intervención se detectó 21 niños desnutridos de edades que van desde 0 a 14 años, lo cual representa el 24,07% de la población analizada. Se identificó que el nivel de desnutrición aguda de primer grado en niños menores de seis años (N= 23) fue de 21,74 % y de desnutrición aguda de segundo grado fue de 4,34 %. �En cuanto a los niños escolarizados, se realizó evaluación antropométrica en las dos escuelas de la comunidad. Se analizaron 59 niños de 6 a 14 años respectivamente; de los cuales el 25% (15 niños) se encontraban en estado de desnutrición aguda. - Análisis de la situación alimentaria de la región La principal estrategia de subsistencia es la cría precaria de ganados ovino y caprino, siendo en menor proporción ganado bovino, camélido y equino. También la siembra de alfares, papa, habas, maíz y arveja. Las fuentes de ingresos capitales provienen del empleo municipal y provincial, jubilaciones, pensiones no contributivas y beneficios de planes sociales. El 87,76% de la población percibe un ingreso mensual. Otra fuente de ingreso, no constante, es la ayuda económica que brindan los hijos que emigraron a otras localidades por razones laborales. En cuanto a los hábitos y patrones de consumo alimentario se presentan las siguientes características según el grupo etáreo: los menores de seis meses no reciben lactancia materna exclusiva y la lactancia se complementa con leche de vaca en polvo sin modificar. El destete es temprano (antes del primer año de vida). Por otra parte, la alimentación complementaria suele introducirse de manera precoz (promedio de los tres meses). En los mayores de dos años y la población adulta la ingesta es de cuatro comidas diaria. El desayuno consiste en una infusión (mate cocido o té) con azúcar y pan o tortilla (pan con grasa), el almuerzo está constituido por sopa y/o guiso el cual contiene carne, agua y papa o algún cereal, la merienda es similar al desayuno y la cena cuenta con las mismas características del almuerzo o en su reemplazo una taza de infusión y pan. La población tiene escaso acceso a alimentos frescos como frutas y verduras. Los niños escolarizados reciben desayuno y almuerzo en la escuela. Del análisis de las entrevistas realizadas con directivos de las escuelas y la observación del menú, se detectó que en una de las escuelas los niños recibían una dieta de baja calidad nutricional. A esto se suma la dificultad para la provisión de víveres debido a las malas condiciones de los caminos y factores climáticos. Los directivos refirieron que los niños, no tomaban habitualmente leche aduciendo que “les hacía mal”, “les producía dolor de panza”, “que no les gustaba”, entre otros aspectos. También refirieron que durante la época de receso escolar los niños “vuelven más flacos”, debido a que la alimentación en el hogar no era variada ni completa. Se corroboró que los niños pierden una media de 700gr durante el período de receso escolar. A esto se le suma, la actividad física que desempeñan en estos meses por el cuidado de sus animales y los fríos extremos que soportan. Fase de intervención A partir del diagnóstico realizado se convocó a diversos actores sociales pasibles de efectuar alguna acción en el campo de la nutrición infantil. Entre éstos se encontraban, los TBS, maestros de las escuelas de la zona, autoridades gubernamentales, líderes comunitarios y a la población en general. -Capacitación de TBS en la realización del control del niño sano El objetivo de la capacitación fue que los TBS adquirieran herramientas para la prevención de la desnutrición infantil, su detección precoz y su derivación oportuna. Además la capacitación abordó la temática de la inmunización, la indicación de suplementos vitamínicos y minerales y el tratamiento antiparasitario. Se abordó junto con los TBS la orientación individual a las madres o adultos, en relación a los factores protectores de la salud, nutrición de los niños, importancia del control periódico y signos de alarma. Luego de la capacitación, los controles fueron realizados por los TBS con la supervisón del equipo comunitario para evaluar el afianzamiento de técnica de control antropométrico. -Visita domiciliaria a familias vulnerables. Se realizaron visitas domiciliarias periódicas a las familias, especialmente aquellas con niños desnutridos o aquellas cuyos niños no concurrían periódicamente al control. Se identificó las necesidades inmediatas en estos hogares y se trabajó sobre las posibles soluciones. Se realizó consejería sobre nutrición, buenas prácticas de higiene y se estimuló para el control periódico de los niños. �-Talleres con la comunidad Las temáticas abordadas fueron: nutrición en las diferentes etapas de la vida, lactancia materna, alimentación complementaria oportuna y buenas prácticas de higiene. Las mismas fueron dirigidas a madres y maestros, con la finalidad de conformar un nodo comunitario local, capacitado en diferentes temáticas y con capacidad multiplicadora. Cada uno de estos talleres fue realizado por el equipo de intervención y los TBS. El modelo teórico en el que se basó esta propuesta metodológica comprendió el modelo de Educación Popular, que se refiere al trabajo educativo realizado para y con la población desde su práctica cotidiana(14). -Articulación gubernamental Se articuló con el Ministerio de Salud provincial para la entrega de ayuda alimentaria en los niños desnutridos. La misma se realizó con la intención de complementar sin sustituir los alimentos que contribuyen a la base de su dieta. -Articulación con la Escuela A partir del déficit en la calidad dietaria detectado en una de las escuelas se colaboró con la elaboración del plan nutricional. Se elaboró un menú que respetaba sus hábitos alimentarios, equilibrando los aportes de los distintos nutrientes, teniendo en cuenta la disponibilidad y provisión de la mercadería. Esto incluyó la incorporación de leche a la alimentación diaria de los niños y refuerzo alimentario para los niños con algún déficit nutricional. Se realizaron talleres en la escuela con la comunidad educativa, padres, madres y niños, en donde se trabajaron hábitos dietéticos y buenas prácticas de higiene personal y ambiental. -Implementación de huertas orgánicas A partir de la selección de las familias más vulnerables se implementaron dos huertas para estimular el autoabastecimiento de alimentos de origen vegetal e incorporar a la dieta estos productos. Se capacitó sobre la técnica de cultivo, la importancia del consumo de vegetales y cómo incorporarlos la dieta. A su vez, se incentivó para que estas familias se convirtieran en multiplicadoras de la experiencia. -Control de parasitosis El equipo de intervención realizó un estudio de prevalencia parasitaria el cual reveló que el 100% de los coproparasitológicos seriados e hisopados anales fueron positivos para algunas de las siguientes parasitosis:Ascaris lumbricoides, Giardia lamblia, Taenia saginata, Enterobius vermicularis. A partir de este hecho se efectivizó desparasitación masiva en la comunidad. Asimismo se realizó desparasitación masiva en animales domésticos y actividades de saneamiento ambiental asegurando un abordaje interdisciplinario e integral de la problemática. Esta actividad fue complementada con el análisis bacteriológico, físico-químico de muestras de agua, el cual resultó no apta para el consumo por presencia de Escherichia coli. Esto motivó el desarrollo de tres talleres basados en técnicas de buenas prácticas de higiene, recolección, manejo y tratamiento de residuos sólidos domiciliarios, tratamiento de agua y uso adecuado de letrinas. Se convocó a la comunidad para el acondicionamiento de las cisternas de agua, tanques de la escuela y postas sanitarias, actividad articulada con la provincia y el municipio. Fase de evaluación -Eficacia de la intervención El número de niños desnutridos en la Comunidad Indígena fue de 21 (24% de la población total de 0 a 14 años), de los cuales al finalizar el período de intervención en diciembre de 2006, se recuperaron 11 niños, 52, 38% (p < 0,0001) (ver Figura 1). El resto de los niños (43%) presentaban curvas ascendentes al ser percentilados en el 100% de los casos. El único niño detectado en el canal dos de desnutrición se encontró en canal 1. Figura 1: Comparación estado nutricional inicial el estado nutricional luego de la intervención en niños de 0 a 14 años provenientes de la comunidad de Morteritos-Las Cuevas. Años 2005-2006. �En este período se logró además que el 75% de los lactantes recibieran lactancia materna exclusiva. La evaluación de los TBS consistió en la aplicación de un instrumento de registro de datos, observación simple y participativa e indirectamente por referencia de los usuarios. El resultado de la evaluación implementada obtuvo una media del 80% de respuestas correctas. Coincidente con los resultados obtenidos a partir de la observación realizada durante el trabajo de campo en donde se identificó una buena evolución en el desempeño de sus actividades cotidianas como trabajadores básicos de la salud. Del análisis de la entrevista de opinión realizada a la comunidad se desprendió la conformidad de la población respecto a la calidad de atención de los TBS. En relación a los talleres desarrollados se evaluó el grado de participación. En estos se constató un espacio de contención, en el que fueron surgiendo otros temas de interés relacionados a la salud. Se realizaron siete talleres, tres con la comunidad educativa, uno con la comunidad en general, tres talleres con las madres y/o cuidadores. Al analizar los indicadores que evaluaron el grado de participación de los talleres realizados con la comunidad educativa se observó que los alumnos lograron un índice de participación superior que los docentes, siendo la media de grado de participación de los alumnos del 95% y de los docentes del 66,6%. Respecto al encuentro de trabajo con la comunidad y referentes claves el índice de participación fue del 91% para los referentes y del 48,9% de la población mayor a los 13 años. Así, los talleres desarrollados con las madres para tratar la temática específica de hábitos alimentarios logró un índice de participación promedio del 29% y se observó el 80% de participación de aquellas madres que alguno de sus hijos tenía déficit nutricional. En relación a la implementación del plan nutricional elaborado para la escuela pudo efectivizarse adecuadamente, lo que incluyó la incorporación de lácteos a la dieta para el 96,6% de los niños escolarizados. Se implementaron dos huertas familiares y se realizó capacitación al respecto convirtiéndose los integrantes de estas familias en multiplicadores, logrando una cobertura final del 12,24% de los hogares. En cuanto a la ayuda alimentaria otorgada por el Ministerio de Salud de la Provincia de Catamarca, pudo objetivarse que los módulos alimentarios fueron correctamente entregados a quienes correspondían aunque no con la frecuencia esperada por la dificultad en la accesibilidad geográfica. Ésta situación fue mejorada en el transcurso de la intervención a partir que la entrega pudo efectivizarse a través del médico de zona- agente sanitario, agente sanitario – comunidad, lo que aseguró la continuidad en el tiempo. -Continuidad de las acciones emprendidas La totalidad de las intervenciones realizadas fueron llevadas a cabo junto a los TBS, con la finalidad de que los mismos continúen con las acciones emprendidas en el tiempo. Así mismo se dejó instalado la utilización de indicadores nutricionales para que sean evaluados periódicamente por los TBS. Por otra parte, las actividades educativas destinadas a niños/as y adultos siguieron el propósito de favorecer el autocuidado, así como la �constitución de agentes promotores de hábitos alimentarios saludables para el resto de la comunidad. Se observó la adherencia de las madres para realizar el control periódico de salud de sus hijos empoderándose y convirtiéndose en demandantes de este derecho de atención en salud. Discusión La descripción del contexto de salud y nutrición de la población sobre la que se trabajó, refleja un alto grado de necesidades básicas insatisfechas, así como inequidad en el acceso a los servicios de salud, tal como en otras poblaciones indígenas en Latinoamérica (15). La comunidad presenta un perfil epidemiológico nutricional distintivo en relación al ámbito nacional y provincial. La prevalencia de desnutrición aguda en niños menores de 6 años en la comunidad indígena estudiada es superior a la nacional (4,2%) (16) y provincial (2,2%) (17) Por otra parte, no se detectaron casos de desnutrición crónica ni de obesidad en este grupo etario lo cual refleja una situación epidemiológica nutricional diferente a la nacional (18,19) y provincial (20), en donde estas dos realidades son las más prevalentes. Estudios sobre el estado nutricional en comunidades aborígenes de Latinoamérica, reflejan altas tasas de obesidad como resultado del proceso de urbanización, del acceso a alimentos comerciales y de la menor realización de actividad física (21). Por otra parte, los resultados coinciden con los observados en el estudio de Moreno y col (22), en donde al analizar dos comunidades de niños y adolescentes de la región puneña (una de Jujuy y otra de Catamarca), los índices de desnutrición aguda fueron de alrededor del 25%, y una prevalencia de sobrepeso y obesidad baja del 4%. Esto podría indicar que los altos índices de desnutrición encontrados en ésta comunidad se relaciona a un contexto medioambiental desfavorable, que a su vez no se encuentra influido por la cultura alimentaria urbanizada (23). El patrón alimentario local refleja una dieta poco variada basada en el consumo de alimentos energéticos y carnes, baja en lácteos, frutas y verduras por lo tanto deficitaria en vitaminas y minerales. La carne es un alimento fundamental en el patrón alimentario de esta población lo cual concuerda con los de otros pueblos indígenas como el mapuche (24). Otra característica en el patrón alimentario, es el consumo de leche de vaca en polvo en niños menores de seis meses, lo cual genera un riesgo para los mismos debido a la menor calidad nutricional y a la utilización de agua no potable. Como se refirió anteriormente también se observó la incorporación de alimentación complementaria precoz (media de 3 meses) lo que puede provocar intolerancia alimentaria (25). Esta situación es diferente a la de otros pueblos indígenas, tal como lo expresa el trabajo de Valeggia y col. (26) en la comunidad Toba, en donde se mantiene la práctica de lactancia materna hasta los dos o tres años de vida. En el proceso de intervención se consideró necesario que la población accediera a ayuda alimentaria otorgada por el gobierno, ya que permitía contar con un recurso extra para las familias más vulnerables. En estas acciones se tuvo en cuenta la revalorización de la cosmovisión de la comunidad, estimulando el mantenimiento de su cultura alimentaria a fin de evitar que la implementación de ayuda alimentaria no se encuentre adaptada a la realidad cultural de los diferentes grupos (27). Otro aspecto acerca de la desnutrición en esta comunidad Diaguita-Calchaquí fue analizar la vulnerabilidad que presenta esta población, condición no exclusiva de las comunidades indígenas. Tal como refiere Labadié (2009) la etnia no condiciona el estado nutricional de niños (28). La desnutrición en las comunidades indígenas de nuestro medio no estaría condicionada por la genética ni las costumbres de las comunidades, sino por las condiciones de pobreza en las que están insertas. No tuvo entonces esta intervención un abordaje signado por la condición de pueblo indígena, sino como comunidad vulnerable por sus características de pobreza, lo que implica que puede ser replicado en otros contextos adecuando la intervención a las costumbres de cada comunidad. En cuanto a la presencia de parasitosis, los datos del presente estudio concuerdan con otros realizados en diversas poblaciones indígenas de Latinoamérica y refleja el grado de pobreza, precariedad de las viviendas, prácticas de higiene inadecuadas y hacinamiento (29,30). Las estrategias educativas se constituyeron en herramientas eficaces en la implementación de este proyecto, coincidiendo con la afirmación de otras investigaciones, que a partir de intervenciones en educación alimentaria nutricional logran mejorar significativamente el estado nutricional de niños desnutridos en comunidades desfavorecidas(31,32,33). Sin embargo, las intervenciones en salud infantil poseen más eficiencia cuando involucran no sólo a madres y cuidadores de los niños; sino además a toda la comunidad (34). La metodología de la investigación-acción abordada en el presente trabajo, tuvo precisamente la finalidad de sensibilizar a toda la población con esta problemática y hacerla partícipe de su solución. �Al respecto, la Organización De las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), refiere que las estrategias comunitarias para mejorar la salud y la nutrición son más adecuadas que las realizadas a nivel macro, ya que las comunidades participan en la priorización y problematización de la situación nutricional, así como el diseño, ejecución, monitoreo y evaluación de las intervenciones (35,36). Por otra parte el empleo de la metodología de la educación popular, proporciona pautas para favorecer el involucramiento así como la promoción de procesos autogestivos en las comunidades (37,38). La concientización de la población es algo que debe ser construido con los grupos sociales, que son los agentes de cambio interno, más allá de lo que pueden movilizar los agentes externos (39,40). La formación de los TBS capacitados para la prevención de la desnutrición infantil y la promoción de hábitos saludables resultó efectiva, no sólo porque otorgó continuidad al proyecto, sino también porque los mismos establecieron un vínculo con la población estimulando a las personas a cuidar su salud a partir de sus condiciones concretas de vida (41). En este aspecto, la metodología de la investigación-acción permitió que el equipo de salud conozca a los miembros de la comunidad a su cargo (42). Conclusiones Los resultados de la investigación-acción reflejan que las intervenciones educativas comunitarias en materia de desnutrición infantil, realizadas desde un abordaje interdisciplinario, integral e integrado permitieron mejorar significativamente el estado nutricional infantil, en un contexto de participación de la comunidad indígena que promueve la concientización del derecho a la salud. Agradecimientos El presente trabajo de investigación-acción fue financiado por el Ministerio de Salud de la Nación y desarrollado por Acuña, Mariana Elvira; Burrone, María Soledad; Cabrera, Daniel; Cofre, Carina; Maidana, Álvaro; Rodríguez, Héctor y Rudelli, Marcela como integrantes del equipo en terreno y por Lanzelotti, Sonia y Lopez, Soledad quienes acompañaron el trabajo en campo como tutores. Resumen El trabajo analiza las estrategias de intervención en Atención Primaria de Salud (APS) implementadas en una comunidad indígena Diaguita-Calchaquí con la finalidad de disminuir los índices de desnutrición infantil durante los años 2005 y 2006. La metodología de investigación-acción empleada contó con tres fases: diagnóstica, de intervención y evaluación. La prevalencia de desnutrición detectada en niños de 0 a 14 años fue de 24,07%. La evaluación de los datos sobre ingesta alimentaria reflejó un patrón deficiente en calidad y cantidad. Se realizó capacitación de trabajadores básicos de salud en el control del niño sano, visitas domiciliarias a familias vulnerables, talleres sobre educación nutricional a la comunidad, implementación de huertas familiares, control del saneamiento ambiental y de parasitosis. Al finalizar el período de intervención los índices de desnutrición disminuyeron del 24,1 % al 12 % (p < 0,0001). Este trabajo demostró la posibilidad de disminuir eficientemente los problemas nutricionales a través de estrategias integrales y participativas. Palabras claves: Malnutrición, Investigación Acción, Atención Primaria de Salud. Abstract This study analyses primary health care intervention strategies in a diaguita-calchaquí community, which were aimed at diminishing child malnutrition rates during the years 2005 and 2006. The study comprised three stages: diagnosis, intervention and evaluation. Malnutrition rate among children between 0 and 14 years was 24.7%. Evaluation of data on food intake showed a deficient pattern as regards both quality and quantity. Primary health assistant workers were trained in the monitoring of healthy children, house monitoring of vulnerable families, conduction of workshops on food education for the community, family vegetable gardens, and environment sanitary and parasitological monitoring. At the end of the intervention period, malnutrition rates had decreased from 24.1 % to 12 % (p < 0.0001). This study established the possibility of efficiently diminishing health rates through the use of comprehensive and participation-fostering strategies. Keywords: Malnutrition, Research-Action, Primary Health Care �Referencias 1. UNICEF; 1998. Estado Mundial de la Infancia. en: http://www.unicef.org/spanish/sowc98sp/spsw98a.pdf (Accedido el 15/May/2008). Disponible 2. Blössner M. and M. de Onis; 2005. Malnutrition: quantifying the health impact at national and local levels. Geneva, World Health Organization. WHO Environmental Burden of Disease Series Nº 12. 51 pp 3. Martinez R. and A. Fernández; 2006. Modelo de análisis del impacto social y económico de la desnutrición infantil en América Latina. CEPAL. División de Desarrollo Social. Serie Manuales Nº 52. 119 pp. 4. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2007. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS). 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Rev Panam Salud Pública; 21: 177-185. �CALIDAD DIETARIA, SATISFACCIÓN VITAL Y ESTADOS DE MALNUTRICIÓN EN ANCIANOS, CÓRDOBA, REPÚBLICA ARGENTINA, 2007 Raquel Susana Acosta, María Silvina Clacagni, Esteban Massobrio, Gerardo Gasparutti, M.L. Gubiani, Cristina Boillos y Dora Celton* 1Cátedra Nutrición en Salud Pública. Escuela de Nutrición, Universidad Nacional de Córdoba (Córdoba, Argentina);*Centro de Estudios Avanzados, Universidad Nacional de Córdoba (Córdoba, Argentina) E-mail: sacosta@fcm.unc.edu.ar Introducción El envejecimiento activo es el proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen (1). Se basa en el reconocimiento de los derechos humanos de las personas mayores y en los principios de las Naciones Unidas de independencia, participación, dignidad, asistencia y realización de los propios deseos. La salud es un componente fundamental que no puede ser analizado únicamente desde una perspectiva biológica, ya que existen múltiples factores que influyen en la misma. Aceptar y asumir las pérdidas inevitables, ser capaz de enfrentar los cambios orgánicos y del medio social que ocurren en el anciano, el grado de adaptación adecuado (aceptación y respuesta) y de satisfacción personal, permitirá mantener una vida saludable (2). Esa satisfacción personal es denominada satisfacción con la vida o satisfacción vital. La carga subjetiva presente en este concepto, tiene derivaciones interesantes en la adopción de determinados estilos de vida, que facilitarían o limitarían las posibilidades de lograr un correcto estado de salud. La alimentación y su resultante, el estado nutricional, son componentes fundamentales en su logro. Desde una perspectiva nutricional, la calidad de la alimentación está determinada por el tipo de alimentos que se consumen, su proporcionalidad, moderación y diversidad. La proporcionalidad se refiere a la ingesta equilibrada de ciertos nutrientes claves como por ejemplo hidratos de carbono y grasas, el aporte proporcional de energía derivado de los mismos, y la necesidad de consumir cierta cantidad de porciones de diferentes grupos de alimentos para asegurar dicho equilibrio. La moderación se refiere a la necesidad de limitar ciertos nutrientes como grasa, sodio y azúcares refinados, que se asocian con un mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas. La diversidad dietaria se define como el número de diferentes alimentos o grupos de alimentos consumidos bajo un período de referencia dado, y es considerada como un elemento clave para definir la calidad de la dieta (3).Así lo había expresado Escudero, en el año 1935, al definir las Leyes fundamentales de la alimentación, estableciendo que “la alimentación debe ser suficiente, completa, adecuada y armónica”. Cuanto mayor es la variedad de alimentos consumidos mayor probabilidad existe de alcanzar una ingesta adecuada de micronutrientes y energía, lo cual disminuye los riesgos de desarrollar problemas de deficiencia o excesos de algún nutriente (4, 5). Estudiar la calidad de la dieta en adultos mayores presenta ciertas dificultades, ya que con el envejecimiento aparecen una serie de factores que influyen en la alimentación. Uno de ellos es el descenso del número de papilas gustativas, que conduce a una disminución en el placer por la comida. Además la pérdida de piezas dentales o las prótesis que se adaptan mal, comprometen la masticación, limitando la selección de alimentos, hacia aquellos de consistencia blanda (6).La falta de ingresos suficientes condiciona el acceso a alimentos variados (7). En México, un estudio realizado en ancianos no institucionalizados, determinó que los alimentos de consumo frecuente eran predominantemente de costo bajo o medio (8). �Los cambios en la estructura familiar (la muerte del cónyuge, la independencia de los hijos), la soledad y el aislamiento social, comúnmente llevan a la depresión, y en consecuencia a una falta de interés en todos los aspectos de su vida, incluida la alimentación (9).El comer es una actividad que contribuye positivamente a una mayor satisfacción con la vida, sin embargo comer en soledad puede conducir a una alimentación insuficiente y monótona, ya que muchas personas no sienten el deseo de preparar una comida para posteriormente comerla a solas (10). En consecuencia, la diversidad de alimentos que componen la dieta habitual de los adultos mayores, suele disminuir y su proporcionalidad se ve alterada, poniendo en riesgo su salud nutricional. La satisfacción con la vida se define como un proceso de juicio mediante el cual los individuos valoran la calidad de sus vidas, las expectativas y aspiraciones, y los objetivos conseguidos, sobre la base de su propio conjunto único de criterios. Veenhoven lo traduce en la expresión cuánto le gusta a una persona la vida que lleva,juzgándola en conjunto como más o menos satisfactoria (11). Los juicios sobre la satisfacción dependen de las comparaciones que el sujeto hace entre las circunstancias de su vida y un estándar que considera apropiado. Este último matiz es importante ya que no se trata de un estándar impuesto externamente sino que es un criterio autoimpuesto (12).La satisfacción con la vida es sinónimo de bienestar subjetivo, el que se refiere a lo que las personas piensan y sienten acerca de sus vidas y a las conclusiones cognitivas y afectivas que resultan cuando evalúan su existencia. En este bienestar se reconocen dos componentes básicos: uno referido al aspecto afectivo- emocional y otro al aspecto cognitivo-valorativo (13). El componente afectivo-emocional constituye el plano hedónico, es decir, el que contiene el agrado experimentado por la persona con sus sentimientos, emociones y estados de ánimo más frecuentes (14). Este componente es lábil, momentáneo y cambiante (15).El componente cognitivo alude a la discrepancia percibida entre aspiraciones y logros, cuyo amplio rango evaluativo va desde la sensación de realización personal hasta la experiencia vital de fracaso o frustración (16). La principal característica de este componente es su relativa estabilidad en el tiempo. Estos componentes no son completamente independientes y están relacionados. Una persona que tenga experiencias emocionales placenteras es más probable que perciba su vida como deseable y positiva (17). La satisfacción con la vida se ve influenciada por múltiples variables, de índole social, cultural, económicas, demográficas (edad y sexo), y características y rasgos de personalidad. La misma disminuye a medida que la persona envejece. Los juicios que sobre ella elaboran, tienen tres componentes: calidad de vida, expectativas y aspiraciones, y logros obtenidos. El deterioro de la calidad de vida a medida que aumenta la edad, se explica por el menor grado de salud física y de capacidad mental, el aislamiento social que los conduce a considerar que la vida no es lo de antes, haciéndose presente la insatisfacción. Con una vida dilatada las expectativas y aspiraciones que permiten seguir mirando hacia delante van disminuyendo, pero los logros son mayores, ya que con el transcurrir de los años se contabilizan en mayor cantidad, disminuyendo paralelamente las aspiraciones. Sin embargo los mayores logros no alcanzan a compensar la insatisfacción producto de la disminución de la calidad de vida y de las expectativas y aspiraciones (18). No obstante, si la persona que envejece es capaz de aceptar las pérdidas y adaptarse activamente a los cambios, optimizando su potencial personal y social; con una vida activa, participativa y productiva, no verá deteriorada su calidad de vida, manteniendo una valoración positiva. Un estudio en Granada demostró altos puntajes de satisfacción con la vida en los adultos mayores que participaban del Aula Permanente de Formación Abierta de Mayores (19). Según Veenhoven elevados niveles de satisfacción están ligados a una mayor capacidad de controlar el entorno (20).El comer es un componente esencial de la satisfacción con la vida, considerando en ese término no sólo lo que se come, sino cómo y con quién se come, es decir la comida y los rituales que la rodean. En el grupo de ancianos, cambios muy sutiles en el estado nutricional pueden tener efectos adversos sobre el estado funcional y la calidad de vida (21). En la ancianidad, las posibilidades de sufrir alteraciones en el estado nutricional, tanto por déficit como por exceso, se ven incrementadas.Las desviaciones del estado nutricional, denominadas malnutrición incluyen el sobrepeso y la obesidad, los déficits de micronutrientes, como la vitamina B12 y la anemia subsiguiente, o la disminución de la síntesis de vitamina D y sus consecuencias sobre las enfermedades óseas, y la desnutrición calórico proteica y sarcopenia (22).Los estados de malnutrición si bien tienen una relación directa con factores biológicos propios de la edad, están también asociados con otros factores sociales y económicos que acompañan esta etapa de la vida (convivencia, institucionalización, situación económica, entre otros). Estas afirmaciones se correlacionan con datos obtenidos en diferentes estudios realizados en la ciudad de Córdoba en ancianos institucionalizados y no institucionalizados. En el primer caso el porcentaje de población �que sufría de malnutrición por déficit era del 44,6% (23), en tanto que en el segundo caso, ancianos concurrentes a distintos centros en los cuales recibían una prestación alimentaria, acompañada de otras actividades que favorecían el contacto social, se encontró alta prevalencia de estados de malnutrición por exceso (47,7%) (24). Los estudios epidemiológicos demuestran una relación entre estado nutricional y morbimortalidad Entre las múltiples consecuencias que la malnutrición puede acarrear, se encuentra su asociación con los estados de fragilidad, sarcopenia y discapacidad (25). Los cambios en el estado nutricional suceden como consecuencia de la acción conjunta de varios factores. La evaluación nutricional tendrá por lo tanto diferentes exigencias en las personas mayores, para permitir detectar cambios en el estado nutricional global y en cada uno de los compartimentos corporales. A pesar de que la información producida no es de alta precisión, entre los métodos que continúan hoy siendo más usados están las mediciones antropométricas, que tienen amplia vigencia en estudios poblacionales, por su bajo costo, inocuidad y facilidad de aplicación con encuestadores entrenados.Las mediciones de peso y talla en este grupo poblacional tienen también dificultades particulares, especialmente relacionadas con los cambios biológicos que acompañan el envejecimiento como reducción de la talla, con importantes variaciones individuales, y modificaciones en el peso. Con la premisa de que los huesos largos mantienen la longitud del adulto en su madurez, a partir de su medida se han calculado sencillas fórmulas con las que podemos estimar la talla, haciendo una aproximación bastante exacta. Chumlea, Roche y Steinbaugh en 1985 formularon ecuaciones para calcular la estatura en personas de 60 a 90 años a partir de la altura de la rodilla (26).Se ha observado la conveniencia de la utilización de distintos parámetros simples para valorar el estado nutricional como el peso, la pérdida de peso y el índice de masa corporal (IMC). Entre todos ellos el dato más relevante sería la pérdida de peso (27). Por otra parte, definir la normalidad del estado nutricional en este grupo poblacional, ha provocado fuertes interrogantes. ¿Es posible, seguir considerando normalidad en ancianos, un Índice de Masa Corporal (IMC) de 18,5 a 24,9 kg/m2, tal como lo plantea la Organización Mundial de la Salud para la población adulta? Nutrition Screening Initiative (28) de USA ha realizado una revisión de los puntos de corte para clasificar la normalidad del estado nutricional en ancianos, estableciéndola dentro de los valores de 24 a 27 kg/m2 de IMC, la Preobesidad entre 27 y 29 kg/m2y el Riesgo de desnutrición entre 18,6- 23,9 kg/m2, siendo su fundamento que un IMC más alto, en esta edad, disminuiría el riesgo de mortalidad, habida cuenta de las posibilidades de sufrir en esta etapa de la vida, patologías cuyas complicaciones requieren largos períodos de internación (29). Teniendo en cuenta estas consideraciones, es que en el presente trabajo se ha planteado como objetivo general determinar la relación entre diversidad dietaria, satisfacción vital y estados de malnutrición en Adultos mayores, de ambos sexos, que asisten a Hogares de Día provinciales en la ciudad de Córdoba, en el año 2007. Son sus objetivos específicos: Caracterizar socio-demográficamente a la población estudiada; determinar la satisfacción con la vida de los ancianos; estudiar la calidad de la dieta de los usuarios del programa, y valorar el estado nutricional de la población estudiada. Material y Métodos Estudio descriptivo correlacional, transversal, de modalidad empírica observacional. Universo: Ancianos de 60 años y más, autoválidos, de ambos sexos, que asisten a Hogares de Día provinciales. N = 1360 unidades de observación, distribuídos en 37 Hogares de Día. Se trabajó con los padrones de usuarios, correspondientes al mes de Noviembre de 2006. Muestra: Se realizó un Muestreo Polietápico. En una primera etapa, del total de Hogares de Día de la Ciudad de Córdoba, se seleccionó de forma aleatoria, uno de cada dos Hogares, quedando conformada la muestra por 19 unidades efectoras. En una segunda etapa, se calculó el tamaño muestral en base a la fórmula para población finita, estableciendo un nivel de confianza del 95 % y un error muestral del 5 %, n= 300. Se aplicó la técnica de “Muestreo Estratificado con Proporción Óptima” para seleccionar las unidades de observación y su distribución en las unidades efectoras. En el trabajo de campo se constató que no existía coincidencia entre el número de usuarios registrados en el padrón oficial y el número real de personas que asistían a las entidades, por falta de concurrencia por razones de enfermedad o discapacidad, o porque hacían retirar su vianda por otras personas. Esto determinó que se trabajara con la totalidad de los ancianos asistentes a cada Hogar, los días correspondientes al relevamiento local, quedando un n= 248. Criterios de exclusión: Ancianos con amputaciones, con prótesis en sus extremidades, edemas, yesos, confusión mental o que se negaron a participar en el estudio. �Consentimiento informado: Cada individuo fue informado exhaustivamente sobre las características de la investigación, objetivos y propósitos, los procedimientos a realizar y la duración de su participación en este estudio, garantizando la confidencialidad de los datos a obtener. Se aclaró que la participación era voluntaria, y se garantizó que el sujeto haya comprendido la información recibida y decida la firma del consentimiento, sin manipulación, coerción o intimidación. Variables: Sexo; Grupos de Edad según OMS: Viejo- joven: 60- 69 años, Vejez media: 70- 79 años, Viejo- viejo: ≥ 80 años; Nivel de Instrucción: Bajo (analfabeto/ primario incompleto), Medio (primario completo/secundario incompleto), Alto (secundario completo/terciario/universitario); Convivencia: Solo, Con cónyuge/ pareja y otros, Con hijos y/o nietos y Con otros; Calidad de la dieta: Resultado del tipo de alimentos que la integran, su frecuencia de consumo y diversidad. Los grupos de alimentos fueron los siguientes según Guías Alimentarias para la Población Argentina año 2000 (30): Grupo I (lácteos y derivados), Grupo II (carnes y huevo), Grupo III (hortalizas y frutas), Grupo IV (cereales y derivados y legumbres), Grupo V (grasas y aceites), Grupo VI (azúcares). Las categorías de esta variable fueron: Dieta Variada: Consumo diario de alimentos de los grupos I, II, III, IV, V y VI. Y del Grupo III: consumir semanalmente al menos 4 variedades de hortalizas y 3 de frutas, Dieta Medianamente Variada: Consumo diario de alimentos del grupo I, II, III, IV, V y VI y del Grupo III: consumir semanalmente 3 variedades de hortalizas y 2 de frutas, Dieta Monótona: Ausencia de consumo diario de algún grupo de alimentos y del Grupo III: consumir semanalmente ≤ 2 variedades de hortalizas y ≤ 1 variedades de frutas. Se analizó la intensidad de la monotonía de la dieta a partir de la cantidad de grupos de alimentos que no cumplían el requisito de consumo diario y en el caso del Grupo III, la variedad de vegetales y frutas consumidos. Satisfacción con la vida: Muy satisfecho (21-25 puntos),Satisfechos ( 16-20 puntos); Ni satisfecho, ni insatisfecho (15 puntos), Insatisfecho (10- 14 puntos), Muy insatisfechos (5-9 puntos); Estado Nutricional: Malnutrición por Déficit que comprende Desnutrición (IMC ≤18,5 kg/m2) y Riesgo de desnutrición (IMC 18,6- 23,9 kg/m2) Normalidad (IMC 24- 27 kg/m2), y Malnutrición por Excesoque comprende, Preobesidad (IMC 27,1- 29,9 kg/m2) 2, Obesidad Grado I (IMC 30- 34,9 Kg/m2), Obesidad Grado II (IMC 35- 39,9 kg/m2), Obesidad Grado III (IMC ≥ 40 kg/m2) , según OPS, Nutrition Screening Initiative. NSI y OMS Técnicas e instrumentos de recolección de datos: 1. 2. 3. Encuesta sociodemográfica con preguntas cerradas Cuestionario de Frecuencia de Consumo Alimentario. Se registró el número de veces que el encuestado consumía un determinado alimento, en el período de una semana. Cuestionario de satisfacción con la vida: Se trabajó sobre el cuestionario y escala correspondiente para la medición de la Satisfacción con la Vida de Diener y Pavot 1993 traducida por expertos nativos de ingles y español (31). Para probar la validez del cuestionario en la población bajo estudio, se realizó una prueba piloto a diez usuarios de los Hogares de Día Provinciales. Cada entrevista que duró 10 minutos, fue grabada, luego de explicar su finalidad. El análisis del cuestionario con las respuestas y la decodificación de la grabación permitió detectar los errores de interpretación y las dificultades planteadas en la comprensión de las preguntas. Estas se reformularon a partir de las expresiones de los entrevistados, a fin de facilitar su comprensión y se realizó una nueva redacción de las opciones que los encuestados debían elegir. Se realizó una prueba piloto a 5 ancianos, observándose que el nivel de comprensión de las preguntas había mejorado sustancialmente. Sobre este modelo se ajustó la redacción, asegurando la validez de contenido del cuestionario. Este se constituyó con 5 ítems respondiendo a las siguientes dimensiones a saber: - Expectativas de vida: El tipo de vida que lleva, se parece al tipo de vida que siempre soñó tener? - Condiciones Satisfacción actuales con de vida: la Las vida: condiciones Está de su satisfecho vida con son excelentes? su vida? - Logros obtenidos: Ud. cree que ha conseguido las cosas importantes que ha deseado en la vida? - Expectativas. Logros: Si pudiera vivir su vida de nuevo, le gustaría que todo volviese a ser igual? La respuesta a cada item del cuestionario se hizo a través de una escala tipo Likert con 5 opciones:Totalmente si, Si, Ni si ni no, No, Totalmente no. Para la validez interna de la escala de medición, se asignó un puntaje ordinal a cada una de las opciones de la escala. La sumatoria de las respuestas determinó el puntaje final mínimo y máximo (5 �4. y 25 puntos respectivamente). Se calculó el puntaje que se asignaría a cada una de las categorías de Satisfacción con la Vida, con la correspondiente amplitud de clases. El límite diferencial entre el grupo satisfecho y el insatisfecho con su vida que correspondía a la categoría central Ni insatisfecho, ni satisfecho se ubicó en 15 puntos. Mediciones Antropométricas (Se realizaron antes del almuerzo) 1. Altura de rodilla: Instrumento: Antropómetro largo. Técnica de medición: Sujetos sentados y sin calzado, se sostuvo la pierna con rodilla y tobillo flexionados en ángulo de 90º. Se realizó tres veces el procedimiento para validar la medición, registrando la medida promedio en el formulario. 2. Peso: Instrumento: Balanza electrónica portátil marca Tanita con precisión de 100grs. Tratamiento de datos: Con los datos altura de rodilla, se calculó talla estimada con la fórmula de Chumlea (1985): Talla estimada Hombres = 64,19 + (2,02 x altura de rodilla (cm))-(0,04 x edad) Talla estimada Mujeres = 84,88 + (1,83 x altura de rodilla (cm))-(0,24 x edad) Con la talla estimada se obtuvo el Indice de Masa Corporal IMC (Peso / Talla2 (kg/m²)) que permitió clasificar elEstado Nutricional. Para la descripción resumida de la variabilidad de los datos, se utilizaron porcentajes en el caso de variables cualitativas y media y desvío estándar para las de carácter cuantitativo. Para establecer asociación entre variables se aplicó el Test Chi- Cuadrado con un nivel de significación del 0,05%. Se utilizó el programa estadístico SPSS 12.0 en español para Windows. Resultados La población estudiada (n=248) estuvo conformada por un 53,6% de personas del sexo masculino y un 46,4% del sexo femenino. El 87,5% se distribuyó en las categorías viejo-joven y vejez-media. La media de edad fue ligeramente mayor en varones (71,5 años ± 7,05 D.E) que en mujeres (70,9 años ± 7,2 D.E), siendo el valor más elevado de edad 94 años que se presentó en el sexo femenino. La mitad de la población poseía nivel de instrucción bajo (analfabetos y primario incompleto), y solo el 7,25% un nivel de instrucción alto. En ninguna de las tres categorías se observaron diferencias significativas entre ambos sexos (Tabla 1). Tabla 1: Nivel de Instrucción de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, según Sexo. 2007 Sexo Nivel de Instrucción Masculino Femenino Total Fa % Fa % Fa % Bajo 71,00 53,38 66,00 57,39 137,00 55,24 Medio 52,00 39,10 41,00 35,65 93,00 37,50 Alto 10,00 7,52 8,00 6,96 18,00 7,26 Total 133,00 100,00 115,00 100,00 248,00 100,00 El 27,8% de la población vivía sola, correspondiendo el 58% al sexo masculino y el 42% al femenino. Un tercio de los ancianos vivía en compañía del cónyuge o del cónyuge y otras personas (hijos, nietos, otros familiares), �siendo esta la categoría prevalente en el sexo masculino (42,9%). La categoría con hijos y/o nietos fue prevalente en el sexo femenino (37,4%). Analizando la frecuencia de consumo alimentario se observó que el 96,77% de la totalidad de la población consumía diariamente alimentos del Grupo IV (cereales y derivados), el 96,96% del Grupo VI (azúcares y dulces) y el 95,56% del Grupo V (aceites y grasas). Por otra parte un porcentaje menor de la población consumía diariamente alimentos del Grupo III, hortalizas y frutas (81,85 %), del Grupo I, lácteos y derivados (81,85%) y del Grupo II, carnes y huevos (84,68%). Estos datos permitieron clasificar la variedad de la dieta consumida por los adultos mayores resultando que el 63,3% consumía una dieta monótona, el 26,6% consumía dieta variada y 10,1% dieta medianamente variada, no encontrándose diferencias significativas por sexo. (Tabla 2) Tabla 2: Calidad de la dieta de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, según sexo. 2007. Sexo Calidad de la Dieta Masculino Femenino Total Fa % Fa % Fa % Dieta variada 34,00 25,56 32,00 27,83 66,00 26,61 Dieta med. variada 12,00 9,02 13,00 11,30 25,00 10,08 Dieta monótona 87,00 65,41 70,00 60,87 157,00 63,31 Total 133,00 100,00 115,00 100,00 248,00 100,00 El 50% de las dietas monótonas fue determinado por falta de consumo de un grupo de alimentos, el 34,18% por dos grupos y el 15,82% por tres ó más grupos de alimentos. Analizando la calidad de la dieta según edad y nivel de instrucción, se observó que en todas sus categorías predominó el consumo de dieta monótona. Los ancianos que viven con familiares directos consumieron dieta monótona en menor proporción que aquellos que viven solos o con otras personas (57,5 y 72,5% respectivamente) (Tabla 3). Sin embargo no se encontró asociación estadísticamente significativa entre dieta variada y convivencia con familiares directos (p=0,226), ni entre dieta monótona y vivir solo (p= 0,063). Tabla 3: Diversidad Dietaria según Convivencia de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, año 2007. Convivencia Calidad de la Dieta Con cónyuge / pareja y otros Solo Con hijos y/o nietos Otros Total Fa % Fa % Fa % Fa % Fa % Dieta variada 16,00 23,19 25,00 28,74 18,00 30,51 7,00 21,21 66,00 26,61 Dieta med. variada 3,00 4,35 13,00 14,94 6,00 10,17 3,00 9,09 25,00 10,08 Dieta monótona 50,00 72,46 49,00 56,32 35,00 59,32 23,00 69,70 157,00 63,31 Total 69,00 100,00 87,00 100,00 59,00 100,00 33,00 100,00 248,00 100,00 La satisfacción con la vida tuvo una media de 16,96 ±4,11 puntos, correspondiente a la categoría satisfecho con la vida. �Analizando cada dimensión de la variable, se observó que el 42,9% llevaba el tipo de vida que siempre soñó tener. El 62,8% de los ancianos consideraron que eran excelentes sus condiciones actuales de vida. El 82,2% se mostró Satisfecho con su vida (Satisfecho y Totalmente satisfecho). El 71,3% de las personas consiguió las cosas importantes que había deseado en la vida. Solo al 36,9% no le gustaría que su vida volviese a ser igual, evaluando así la relación Expectativas- Logros. Las dimensiones determinantes en la insatisfacción con la vida fueron Expectativas de vida y la relación Expectativas-Logros. La pregunta ¿Está satisfecho con su vida? fue la que más contribuyó a la satisfacción con la vida. Del total de la población estudiada el 20,2% estuvo muy satisfecho con su vida, 44,9% satisfecho, 6,1% ni satisfecho ni insatisfecho, 23,9% insatisfecho y el 4,9% muy insatisfecho. Los niveles de satisfacción con la vida no presentaron diferencias significativas entre sexos. La satisfacción con la vida predominó en las tres categorías de edad. En la categoría viejo-viejo, ninguna persona estuvo muy insatisfecha. Del total de personas muy insatisfechas con su vida el 66,7% pertenecía a la categoría Viejo-joven. El 62% de los ancianos muy satisfechos con su vida presentaron bajo nivel de instrucción. Se observó una leve disminución del porcentaje de personas satisfechas con su vida a medida que aumentaba el nivel de instrucción (Tabla 4). Tabla 4: Satisfacción con la Vida según Nivel de Instrucción de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, año 2007. Nivel de instrucción Satisfacción con la vida Bajo Medio Alto Fa % Fa % Fa Muy satisfecho 31,00 22,79 18,00 19,35 1,00 Satisfecho 64,00 47,06 38,00 40,86 9,00 Ni satisfecho, ni insatisfecho 10,00 7,35 4,00 4,30 1,00 Insatisfecho 26,00 19,12 27,00 29,03 Muy insatisfecho 5,00 3,68 6,00 Total 136,0 100,0 93,0 Total % Fa % 5,56 50,00 20,24 50,00 111,00 44,94 5,56 15,00 6,07 6,00 33,33 59,00 23,89 6,45 1,00 5,56 12,00 4,86 100,0 18,0 100,0 247,0 100,0 No se observó un mayor nivel de satisfacción en personas que convivían con familiares directos (cónyuge, e hijos y nietos). Relacionando las variable satisfacción vital y convivencia no se encontró asociación estadísticamente significativa (p= 0,314). Al asociar las variables Satisfacción con la vida y Calidad de la dieta se observó que el 59,6% de las personas satisfechas consumían dieta monótona y el 34,2% dieta variada. Se encontró asociación entre las categorías dieta variada y ancianos satisfechos con la vida (p=0,001), no presentando asociación entre las categorías insatisfechos con la vida y consumo de dieta monótona (p= 0,078). La media de altura de rodilla y de talla estimada para la población total fue de 50,9 ± 2,55 cm y 162,2 ± 7,8 cm, respectivamente. El peso medio de la población masculina fue de 74,5 ± 12,7 kg y de la femenina 69,9 ± 14,2 kg destacándose en este último grupo el peso máximo (121,1 Kg.) y mínimo (36,5 kg). La media de IMC fue menor en varones (26,6 ± 4,0 kg/m2) que en mujeres (28,6 ± 5,1 kg/m2). El sexo femenino presentó el valor máximo de IMC del total de la población (46,2 kg/m2), correspondiendo el valor mínimo (16.9 kg/m2) al sexo masculino. (Tabla 5) (Figura 1) Tabla 5: Estadísticos Descriptivos de Parámetros Antropométricos e IMC de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales. 2007. Sexo Medidas antropométricas Masculino Femenino Media D.E Mínimo Máximo Media D.E Mínimo Máximo Altura de rodilla 52,64 2,61 45,10 60,00 48,17 2,50 42,00 55,66 Talla estimada 167,54 5,42 151,70 182,00 156,12 5,21 142,30 170,00 Peso 74,51 12,68 43,60 110,20 69,92 14,24 36,50 121,10 �IMC 26,63 4,04 16,90 38,50 28,61 5,12 17,40 46,18 Figura 1: Índice de masa corporal de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales 2007 El 21,8% de la población presentó un Estado Nutricional normal. La malnutrición por exceso fue el estado nutricional prevalente en la población (53,2%), predominando en hombres la preobesidad (28,6%) y en mujeres la obesidad (35,7%), si bien el 25% de adultos mayores mostró algún déficit en su estado nutricional, solo el 1,6% del total de la población presentó Desnutrición. (Figura 2) Figura 2: Estado Nutricional de adultos mayores que asisten a Hogares de Día provinciales, según Sexo. 2007. En la categoría viejo-joven y vejez media predominó la malnutrición por exceso, mientras que en viejos-viejos esta categoría obtuvo igual porcentaje que la malnutrición por déficit. Se encontró que la malnutrición por exceso disminuyó a medida que avanzaba la edad. No se asociaron estadísticamente las variables estado nutricional y satisfacción con la vida (p= 0,397), encontrándose asociación estadísticamente significativa entre estado nutricional normal y consumo de dieta variada (p= 0,021), y entre malnutrición por déficit y vivir con otras personas. (p= 0,040). Discusión En la presente investigación fue prevalente la malnutrición por exceso (53,2%). En un estudio realizado en localidades del Gran Córdoba se encontraron niveles elevados de malnutrición por exceso, aunque con cifras inferiores al presente trabajo (47,7%) (32).En Chile, otro estudio comparativo del estado nutricional de dos �poblaciones de adultos mayores (Chillán y Valparaíso), encontró una prevalencia de malnutrición por exceso notablemente menor a la de esta investigación (36% y 35,9% respectivamente) (33). Del total de personas que presentaron malnutrición por exceso, el 27% correspondió a individuos con obesidad, la que prevaleció en el sexo femenino (61,2%). En otra investigación realizada en España sobre una muestra aleatoria nacional, la prevalencia de obesidad fue significativamente mayor en mujeres que en hombres, (34) situación que se repite en trabajos realizados en Cuba (35) y Chile (36). Al analizar los grupos etáreos se observó que la prevalencia de malnutrición por exceso muestra una tendencia decreciente con el aumento de la edad. Iguales resultados se encontraron en Perú, donde se mostró que entre los 60 y 70 años la prevalencia de obesidad fue de 73% mientras que a partir de los 80 años fue solo del 13% (37). En relación a la diversidad dietaria, en distintos trabajos realizados en nuestro medio se ha observado la prevalencia de consumo de una dieta monótona, situación que se confirma en el presente estudio, ya que el 63,3% consumía este tipo de dieta (38).La edad parecería tener implicancia en la elección de los alimentos que componen la dieta, ya que se observó que el consumo de dieta variada en el sexo masculino aumentó conforme aumenta la edad, dato coincidente con el de otro estudio local, en donde la dieta monótona predominó en la categoría viejo-jóven (39). Evaluando el consumo de los distintos grupos de alimentos, Restrepo y cols. en Chile identificaron en la alimentación de los adultos mayores un bajo consumo de lácteos, carnes, frutas y verduras (40). Otro estudio que comparó los patrones alimentarios en las ciudades de Chillán y Valparaíso, identificó el grupo de lácteos y derivados como el de menor consumo (41). En esta investigación, los grupos de alimentos de menor consumo diario fueron lácteos y derivados, carnes y huevos, y hortalizas y frutas los cuales contribuyeron a definir la mayor prevalencia de dieta monótona. El estudio Euronut-SENECA, observó en una localidad de España, que los grupos de alimentos más consumidos fueron las frutas y hortalizas, y cereales (42). Si bien no fue el objetivo de esta investigación analizar los factores que condicionan la ingesta de determinados alimentos, cabe destacar que la población estudiada era de escasos recursos económicos, lo que determinaría una inclinación al consumo de alimentos energéticos y de bajo costo (cereales, azúcares y aceites). Además se podría explicar el bajo consumo de carnes por la presencia de problemas masticatorios y/o falta de piezas dentarias, entre otros. La mayor intensidad de la monotonía de la dieta determinaría un mayor grado de vulnerabilidad alimentaria en el grupo estudiado, al que se podría caracterizar como de alto riesgo nutricional. La satisfacción con la vida tiende a aumentar conforme aumenta la edad de las personas. En consonancia, una investigación en Perú sobre la satisfacción a lo largo del ciclo vital, encontró que los más satisfechos son los adultos mayores y los menos satisfechos, los adolescentes (43). Sin embargo otras investigaciones apuntan a la existencia de una relación inversa entre la edad y la satisfacción con la vida (Yacuzo et al, 2005; Fernández-Ballesteros, 1997; García de León, García de Cortaza y Ortega, 1996; Clemente, 1996; Ryff y colb., 1995; Quiroga y Sánchez, 1995). Clemente Carrión al estudiar la satisfacción según edades, encontró que la satisfacción disminuía a medida que la edad aumenta y que ello es debido a las propias posibilidades personales, a la realidad personal actual y a las posibilidades de mejora concreta, las cuales son mayores entre los más jóvenes (44). La insatisfacción con la vida no presentó diferencias significativas según sexo en este estudio. Este resultado difiere del encontrado en una investigación realizada en Japón (45). La satisfacción con la vida predominó en todas las categorías de nivel de instrucción, disminuyendo a medida que el mismo aumenta. Resultados diferentes encontraron Yacuzo et al, quienes observaron una ligera tendencia a aumentar la satisfacción conforme aumenta el nivel de instrucción (46). Esta misma relación se observó en un estudio de mujeres mayores institucionalizadas y no institucionalizadas realizado en Huelva, España (47). Fernández- Ballesteros halló diferencias significativas de satisfacción según la edad, sexo y clase social. Los individuos mayores comparados con los más jóvenes, las mujeres comparadas con los hombres y los individuos de las clases medias-bajas y bajas comparados con los de las otras clases presentaron puntuaciones mucho menores de satisfacción con la vida (48). Conclusiones A partir de los datos analizados, se obtuvieron a las siguientes conclusiones: - La mayor parte de la población estuvo satisfecha con su vida. - La dieta monótona predominó en la población estudiada, lo que da pautas de la escasa diversidad en su alimentación y la posibilidad de encontrar deficiencias o excesos de micro y/o macronutrientes. �- La población presentó una elevada prevalencia de malnutrición por exceso, predominando la obesidad en el sexo femenino y la preobesidad en el masculino. - Se encontró asociación estadísticamente significativa entre las categorías: satisfechos con la vida y dieta variada, y entre dieta variada y estado nutricional normal. Agradecimientos A la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Universidad Nacional de Córdoba que otorgó un subsidio para la realización de esta investigación. Resumen Determinar la relación entre calidad dietaria, satisfacción vital y estados de malnutrición en Adultos mayores, de ambos sexos, que asisten a Hogares de Día provinciales en ciudad de Córdoba, año 2007.Estudio descriptivo correlacional, transversal. Universo: Ancianos autoválidos de ambos sexos ≥60 años (N=1360) que asisten a 34 Hogares de Día. Muestreo polietápico. n = 248 (53,6% varones; 46,4% mujeres). Se firmó consentimiento informado. Variables principales: sexo, grupos de edad, nivel de instrucción, convivencia, calidad de la dieta, que se categorizó: Dieta variada (DV), medianamente variada (DMV) y monótona (DM) a partir del consumo diario de los grupos de alimentos establecidos en Guías Alimentarias para la Población Argentina. 2000, satisfacción con la vida (SV), categorizada en muy satisfecho, satisfecho, ni satisfecho ni insatisfecho, insatisfecho, muy insatisfecho; estado nutricional: malnutrición por déficit MND (IMC≤23,9 kg/m2), normalidad ENN (IMC 24-27 kg/m2), malnutrición por exceso MNE (IMC ≥27,1 kg/m2). El 87.5 % de la población se distribuyó en las categorías viejo-joven y vejez-media. El promedio de edad en hombres fue 71,5 años±7,05; en mujeres: 70,9 años ±7,2. La mitad de la población poseía nivel de instrucción bajo. El 27,8% de ancianos vivían solos y 1/3 en compañía de cónyuge, solo o con otras personas. El 63,3% consumía DM sin diferencias significativas por sexo y solo el 26,6% DV. El 15,8% de DM fue por falta de consumo de tres o más grupos de alimentos. La media de puntaje en el cuestionario de SV fue 16,96 ± 4,11 puntos. El 42,9% de entrevistados llevaba el tipo de vida que siempre soñó tener; el 62,8% consideró excelente sus Condiciones actuales de vida; el 71,3 % respondió haber conseguido las cosas importantes que había deseado en la vida. Del total de ancianos, el 20,2 % estuvo muy satisfecho con su vida, y el 44,9 % satisfecho. No se asociaron estadísticamente estado nutricional y SV. Hubo asociación significativa entre ENN y consumo de DV (p=0,021) y entre MND y vivir con otras personas (no familiares) (p= 0,040). La mayor parte de Adultos Mayores estudiados estuvo Satisfecho con su Vida. La DM fue predominante en el grupo. La población presentó elevada prevalencia de MNE, con obesidad en mujeres y pre-obesidad en varones. Se encontró asociación entre la categoría satisfechos con la vida y DV, y entre DV y ENN. Palabras claves: Calidad Dietaria, Satisfación vital, Estados de Malnutrición, Adultos Mayores. Abstract To determine the relation between dietary quality, vital satisfaction and malnutrition’s state in older adults, of both sex, whose concur to an old people’s home, in Córdoba city, in 2007. Study descriptive, corelational, crosssectional. Universe: old people without cognitive and physical disabilities, ≥60 years old. N=1360. Who concur to 34 old people’s home. Multistage sampling: n = 248 (53,6% males; 46,4% females). People who participated signed a consent. Main Variables: sex, groups of age, level of instruction, living together, diet quality, which was categorized in: varied diet (VD), medium varied diet (MVD), monotonous diet (MD) as from the daily consumption of the six food groups determinated in Dietary Guidelines for Argentinian population 2000); satisfaction with life (SL) was categorized in very satisfied, satisfied, neither satisfied nor dissatisfied, dissatisfied, very dissatisfied; nutritional’s state categorized undernutrition (UN) (BMI ≤23,9 kg/m2), normality (SNN) (BMI 24 -27 kg/m2), malnutrition for excess (MNE) (BMI ≥27 kg/m2). The 87,5% of the population was distributied in the category of young-old and medium old (in young-old and medium old categories). The age average in men was 71,5 ±7,05 years, and 70,9 ±7,2 years in women. The half of the population had a low level of instruction. The 27,8% of old people was living alone and 1/3 was living with the couple, or with other people. The 63.3% of population had cosumed MD without significant differences between sexs, and just the 26,6% had consumed VD. The 15,8% of MD was due to lack of consumes of three or more food groups. The average scoring in the VS questionnaire was 16,96 ± 4,11 points. It was remark that the 42,9% of interviewed has the life that a lurcups dream. The 62,8% considered his/her life’s condition are excellent; 71,3% responded that they had obtained the important thing that wanting in his/her lifes. Of all, the 20,2% was very satisfied with his/her life, and 44,9% satisfied. There was not statistical association between nutritional status and VS. There was significant �association between SNN and consumption of VD (p: 0,021) and between UN and to live with other people (no family). Most of old people was satisfied with her/his life. The MD was predominant in the group. The population had a elevated prevalence of MNE., whit obesity in women and pre-obesity in man. It was found association between VS and VD, and between VD and SNN. Key words: Dietary Quality, Vital Satisfaction, Malnutrition’s State, Older Adults. Referencias 1. OMS. Envejecimiento activo: un marco político. 2002. Traducción de Regalado Doña, P. Rev. Española de Geriatría y Gerontol. 37 (Suppl 2): 74-105. 2. Barros Lazaeta, C. 1994. La atención de los Ancianos: un desafío para los años 90. Ed OPS/ Elías Anzola Pérez. Cap. 2: 57-66. 3. Ruel, M.T. 2002. Is Dietary Diversity An Indicator of Food Security Or Dietary Quality? A Review of Measurement Issues And Research Needs. IFPRI. FCND DISCUSSION PAPER Nº 140 Food Consumption and Nutrition Division/ International Food Policy Research Institute. Disponible en:http://www.ifpri.org/divs/fcnd/dp/papers/fcndp140.pdf 4. Maletta, H.y R. Gomez. 2004. Seguridad Alimentaria, Medición y métodos, Parte II. Cuad. Fodepal. FAO. Disponible: http://www.fao.org/regional/lamerica/proyecto/fodepal/Bibvirtual/PAP/ papsegmed.htm 5. Hoddinott, J. y Y. 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Saracini Patrones alimentarios y estado nutricional de adultos mayores que asisten a los Hogares de Día de la municipalidad de Córdoba .Año 2004. Trabajo inédito. 39. Acosta RS, Y. Balmaceda, L. Acosta y F. Saracini. Patrones alimentarios y satisfacción alimentaria de adultos mayores que asisten a los Hogares de Día de la municipalidad de Córdoba .Año 2004. Trabajo inédito. 40. Restrepo, S.L., R.M. Morales, M.C. Ramírez, M.V. López y L.E. Varela 2006. Los hábitos alimentarios en el adulto mayor y su relación con los procesos protectores y deteriorantes en salud. Rev. Chil. Nutr. Vol. 33 Nº 3. 41. Barrón- Pavón, M.V., et. Al, Op. cit. 42. Del Pozo, S. y C. Cuadrado 2003. Cambios con la edad en la ingesta dietética de personas de edad avanzada.Est. Euronut- SENECA. Nut. Hosp. Vol. 13 Nº 6: 348-352 43. Martínez-Uribe, P, Op. cit. 44. Carrión, C.A., et al, Op. cit. 45. Kudo, H., Y. Izumo, H. Kodama, M. Watanabe, R. Hatakeyama, Y. Fukuoka, et al. 2007. Life satisfaction in older people. 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Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia (Medellín, Colombia) E-mail: doranicolasa@gmail.com Introducción El concepto de seguridad alimentaria y nutricional se remonta a la Cumbre Mundial de Alimentos, realizada en Roma en 1996, en la cual se afirma que existe seguridad alimentaria “cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimenticias y sus preferencias de alimentos a fin de llevar una vida activa y sana” (1). En su búsqueda se reconocen diversas estrategias, entre las cuales pueden mencionarse la explotación y utilización eficaz de las riquezas naturales, la aplicación de tecnologías, la divulgación de principios sobre nutrición y la reforma de sistemas agrarios. (2) Así mismo la educación alimentaria y nutricional entendida como una oportunidad para la reflexión crítica de las prácticas alimentarias y los factores condicionantes de estas, ha sido reconocida como un componente fundamental en los programas de promoción de la seguridad alimentaria y nutricional. Para el caso del Plan que en esta materia ha diseñado y desarrollado el Departamento de Antioquia en Colombia, la educación se ha convertido en un elemento transversal a los seis ejes en que se desenvuelve, y objetivo fundamental de múltiples proyectos en él enmarcados. Una de esas experiencias educativas, tuvo como escenario los 125 municipios del departamento y como actores fundamentales a las madres de los niños beneficiarios del programa de complementación alimentaria, a líderes comunitarios, adultos mayores y profesionales del sector salud, y se orientó a la formación en hábitos alimentarios y estilos de vida saludables. Este artículo presenta la sistematización de dicho proyecto educativo, la cual se enfoca en el papel de los miembros de las administraciones municipales como actores importantes, debido a que la relación con ellos fue un aspecto determinante del desarrollo del proceso, toda vez que en cada municipio son los interlocutores permanentes para la coordinación de las actividades y, de su compromiso y apoyo depende en buena medida el logro de los objetivos propuestos. Así mismo el papel de la administración puede ser reflejo de la apropiación y el compromiso frente a una política de Seguridad Alimentaria y Nutricional en el municipio. Se partió de la concepción de la sistematización como la interpretación crítica de experiencias, que a partir de su ordenamiento y reconstrucción descubre o explicita la lógica del proceso vivido, los factores que han intervenido en dicho proceso, cómo se han relacionado entre sí, y por qué lo han hecho de ese modo (3), y para ello fue decisiva la opinión de los profesionales que lideraron el proyecto educativo, pues su experiencia, sus opiniones y testimonios son reflejo de lo que para ellos constituyó la relación con los actores municipales. Sus testimonios pueden dar pistas sobre cómo los municipios entienden y ejecutan la política de Seguridad Alimentaria y Nutricional (SAN), pues en la instancia de lo local, es donde las políticas mundiales y nacionales se materializan. Si bien se reconoce la importancia de promover la autonomía de las comunidades en la búsqueda de la seguridad alimentaria y nutricional (SAN), las cumbres mundiales de alimentación han propuesto acciones coordinadas de los diferentes sectores, incluidos los gobiernos, en la lucha contra el hambre. Así mismo han reconocido la alimentación como un derecho humano, que por tanto es responsabilidad y compromiso de los �estados (4), y para ello estos pueden atribuir responsabilidades en diferentes niveles de gobierno, como el local y el departamental. Este reconocimiento mundial contrasta con la realidad, pues en los mismos encuentros internacionales se evidencia un pobre alcance de las metas propuestas por algunos países, lo que pone en entredicho la existencia de políticas publicas en materia de SAN, dado que, como reconocen algunos expertos, “hay una política pública cuando una decisión política innovadora va acompañada de medidas administrativas necesarias para su seguimiento y ejecución” (5), y hay evidencias del pobre compromiso de los actores estatales en el nivel local en algunas regiones. La máxima expresión de una política pública es el plan de desarrollo como proyecto político de un gobierno en un momento dado, el cual está constituido por fases de planeación, asignación de recursos y aplicación, que conducen a un resultado, que debe ser evaluado con el fin de establecer si la política publica debe continuar, o ser modificada (6). Por lo anterior, y en consideración a que el proyecto educativo que se sistematizó se establece como una de las acciones en la ejecución de la política departamental de seguridad alimentaria y nutricional, es pertinente reflexionar críticamente sobre el papel asumido por las administraciones municipales en la realización de los proyectos del Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional del Departamento de Antioquia, que se constituye entonces en el eje de sistematización alrededor del cual se analizó la información disponible. Metodología La sistematización de experiencias constituye un proceso de reflexión sobre la práctica, que permite una apropiación analítica de ésta por parte de sus protagonistas, además de dar la posibilidad de comunicar a otras personas estas reflexiones. Por su carácter reflexivo y crítico, basado en las experiencias, que toma las apreciaciones y puntos de vista de los actores sociales, se enmarca dentro de un enfoque cualitativo, y se privilegia la perspectiva etnográfica retomando la voz de los participantes. Universo y muestra: Dado que la sistematización se enmarca en el enfoque cualitativo no se fundamenta este análisis en el número de personas que opinan o sienten esto o aquello; se basa sí, en el valor que tienen dichas opiniones. Para efectuarla se recopiló, a lo largo de la ejecución del proyecto, información obtenida de diversas fuentes, recolección que se suspendió en el momento en que los diarios de campo, los resultados de las entrevistas y las evaluaciones no arrojaron conceptos nuevos, es decir cuando a juicio de los sistematizadores había “saturación teórica”. (7). Actores: Se consideraron las expresiones de los diversos participantes en el proyecto, madres, padres, niños, jóvenes, líderes, comunitarios y los nutricionistas dietistas ejecutores. Técnicas de recolección de información: durante toda la realización del proyecto educativo se realizó observación participante cuya información fue consignada en los diarios de campo; se realizaron entrevistas individuales y de grupo focal. Etapas: Siguiendo las etapas propuestas por Barnechea, González y Morgan (8) en la primera fase del proyecto se realizó con el equipo de profesionales que liderarían el proyecto, una sensibilización frente al carácter, sentido y propósito de una sistematización y la importancia de la calidad de la información registrada en los diarios de campo y en los informes parciales y finales que se elaboraron por municipio, los cuales se constituirían en material de análisis. En un segundo momento – definición del objeto de sistematización - partiendo de la dinámica encontrada por los profesionales en los municipios, sus avances y dificultades se evidenció el interés por profundizar en el apoyo municipal a las actividades del plan, y así se definió colectivamente la pregunta alrededor de la cual se realizaría la sistematización de la experiencia de formación. Un tercer momento – reconstrucción de la experiencia – lo constituyeron las siguientes tareas de recolección y análisis, que se realizaron de manera paralela con la ejecución del proyecto y continuaron luego de finalizar ésta: · Revisión constante de la información consignada en los diarios de campo, los informes elaborados por los ejecutores, los informes telefónicos, la información obtenida en las visitas de los coordinadores, las entrevistas de grupos focales realizadas a partir de la pregunta orientadora y de entrevistas a los ejecutores. �· Selección de textos significativos de las fuentes de información. Finalmente hubo una cuarta etapa de análisis e interpretación critica de los hallazgos, lo cual se hizo en forma manual tomando elementos del análisis etnográfico, partiendo de la lectura ya mencionada, para encontrar finalmente unas tendencias que permitieron proponer el sistema categorial en que se presentan los resultados. Simultáneamente se realizó selección y revisión bibliográfica con el fin de contextualizar el sistema categorial y sus tendencias, desde un referente teórico fundamentado. En el proceso de construcción y reconstrucción del sistema categorial se realizaron actividades de validación con los nutricionistas dietistas ejecutores del proyecto educativo, en las cuales se procuró la triangulación de los conceptos de los actores con la reflexión de los sistematizadores y la revisión bibliográfica, y se llegó a la conclusión de que los resultados obtenidos son de hecho aplicables a las comunidades donde se realizó la experiencia de formación, aunque por su naturaleza cualitativa no es conveniente generalizar los resultados a otros contextos. Resultados y Discusión El proyecto educativo se realizó en los 125 municipios del departamento de Antioquia, región caracterizada por un relieve variado que incluye desde zonas costeras hasta alturas de páramo, lo que da lugar a múltiples climas, producción agrícola y pecuaria variada y en última instancia, amplia riqueza cultural. Esta gama de características fue plasmada en los diarios de campo e informes realizados por los nutricionistas dietistas y obligó a que la ejecución del proyecto fuera igualmente variada, buscando contextualizar las acciones y temas a las particularidades de las comunidades. A pesar de estas diferencias, había muchos elementos comunes debido a que el Plan Departamental de Seguridad Alimentaria focaliza las familias a riesgo de desnutrición y se puede afirmar que muchas de ellas viven en condiciones precarias, tienen bajos ingresos económicos y la calidad de su alimentación no es adecuada. El proyecto pedagógico se realizó con el propósito de promover acciones que contribuyeran al mejoramiento de la seguridad alimentaria y nutricional, los estilos de vida saludable y los hábitos alimentarios adecuados, mediante un proceso educativo dirigido a líderes comunitarios, adultos mayores, personal del área de la salud y mujeres colaboradoras de los restaurantes escolares. En la formación de cada grupo se trazaron objetivos específicos, actividades y contenidos particulares acordes con las características demográficas y de formación de cada grupo poblacional. Para iniciar la ejecución se informó ampliamente a las administraciones municipales sobre el proyecto, con lo que se buscaba no solo lograr su conocimiento, sino también un compromiso efectivo en lo relacionado con la convocatoria a los grupos, el transporte y alimentación de los participantes, lugares para la capacitación y acompañamiento de un funcionario en las visitas de seguimiento que se realizarían posteriormente con el fin de verificar la modificación de algunas prácticas de servicio en el caso de los restaurantes escolares o de trabajo de los líderes comunitarios. Sin embargo, desde el momento de la sensibilización, fue común encontrar que las administraciones planteaban dificultades presupuestales o logísticas para cumplir con todos los compromisos. En algunos casos fueron claras las resistencias tanto para concertar el apoyo logístico al proyecto como para convocar a los grupos. Incluso allí se empezaron a manifestar expresiones de desacuerdo, inconformidad o incomodidad con la propuesta y en general con el Plan Departamental de Seguridad Alimentaria; mientras que en otros casos el apoyo expresado fue irrestricto y se tradujo en entusiasmo frente a la propuesta. Estas diferencias en las dinámicas municipales y el efecto que ello tuvo en el proyecto fueron rastreadas en los instrumentos ya mencionados y después del análisis se agruparon en las siguientes categorías: Opiniones de las administraciones municipales sobre el Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional, Conocimientos de las administraciones municipales acerca del Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional, y Gestión municipal de apoyo a dicho plan, categoría que fue analizada en tres subcategorías: convocatoria, articulación institucional e intersectorial y asignación de recursos. Como se mencionó antes, en un proceso inductivo se retomaron los testimonios particulares que se presentan bajo códigos de identificación que pueden verse en la Tabla 1. Tabla 1. Opiniones, conocimientos y apoyo de las administraciones municipales a la ejecución del proyecto pedagógico en hábitos alimentarios y estilos de vida saludables. Antioquia, 2006. (CODIGOS UTILIZADOS: DC: diario de campo; END: entrevista a nutricionista dietista; IM: informe municipal. En �aquellos códigos que tienen una segunda parte, esta corresponde a la inicial de municipio y la primera letra del nombre del Municipio). TENDENCIAS TESTIMONIO Categoría Opiniones de las administraciones municipales sobre el Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional 1.1. Concepto negativo del plan “El proyecto lo tomó como una obligación y por dar cumplimiento a la gerencia pero en realidad no lo vio como beneficio para la comunidad ya que refirió que importaba era la cobertura y no el conocimiento con el que la comunidad quedara”(DC-MR) 1.2. Se valora positivamente el “ … Me dijo el Director Local de Salud: este es un buen plan para el plan municipio, ¡nosotros estamos felices de que haya llegado!, es más, luchamos porque nos lo dieran, al principio fue un poco difícil acostumbrarse a él porque demandaba mucho tiempo, pero al ver los resultados que se obtuvieron a nivel de la Seguridad Alimentaria de toda la comunidad, especialmente la infantil, y no sólo eso sino al ver que la gente estaba contenta con todo lo que tenía que ver con el programa, empezando por la leche y las galletas, la administración se motivó más a continuar con todo lo que tuviera que ver con él”.(DC-MC). 1.3. Las administraciones municipales encuentran en el plan un apoyo que enriquece su quehacer educativo. “La actitud hacia el proyecto siempre ha sido muy positiva, saben que todo este tipo de acciones educativas refuerzan el desarrollo del Plan de Atención Básica en Salud (PAB, así que de inmediato coordinaron con los ejecutores del PAB para atender poblaciones diferentes y no repetir comunidades para evitar saturarlas”(DC-MC) 1.4. Se espera posición “Igualmente hizo la observación de que si el plan quiere que el proyecto se paternalista por parte del estado a ejecute, debería dar dinero para esto” (END) través del plan 1.5. El plan es una carga laboral “Definitivamente el Plan necesita más personal para que dé un mejor más para las administraciones rendimiento; gasta demasiado tiempo y con todos los programas que municipales manejo, para mí es una carga. Si no fuera por el auxiliar que es el que me apoya estaría por enloquecerme”. (DC-MM) 1.6. El plan se percibe como un “El Director Local de Salud expresa la necesidad de coordinación entre programa desorganizado y diferentes actores porque pareciera que son muchas cosas similares. Las desarticulado personas perciben que todo es el Plan Departamento de SAN (DC-MT). Categoría Conocimientos de las administraciones municipales sobre el Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional 2.1. Desconocen las acciones que “…Los municipios visitados parecen no tener siquiera claro lo que implica se están realizando la Seguridad Alimentaria y Nutricional, y su papel es solamente dedicado al cumplimiento de tareas” (E-ND) 2.2. No tienen claridad sobre el estado inicial de su población y cómo a través de las acciones del plan, cambian esas situaciones. “…perciben que el municipio está muy bien, no hay niveles de pobreza pero sí hay problemas de distribución intrafamiliar… dicen que la gente no se ve sin comida, pero en la capacitación dicen que sí se han dado casos de desnutrición. Tienen la percepción de que el pueblo es rico” (DC-MCP). �TENDENCIAS TESTIMONIO 3. Se muestran atentos a conocer el impacto, aunque sea en el ámbito familiar o individual de las estrategias desarrolladas “La Directora Local de Salud (…), se ha empeñado junto con su equipo de trabajo en sacar adelante proyectos en pro del mejoramiento de las situaciones de salud y psicosociales que viven los habitantes del municipio. La proyección que tiene de la localidad en lo que ella compete, propiciaron un ambiente favorable alrededor de la ejecución de este proyecto” (E-ND) 4. Conocimiento de las acciones que se pueden desarrollar para promover la seguridad alimentaria y nutricional “…el Director Local de Salud estaba realmente muy comprometido con el logro de la Seguridad Alimentaria en su municipio, quizá no muy ligado del Plan Departamental pero sí con propuestas muy interesantes de educación alimentaria y nutricional, tocando cada uno de los ejes de la Seguridad Alimentaria y Nutricional y con proyectos de contratar diferentes profesionales que ayuden a alcanzar este objetivo” (END) Categoría gestión municipal de apoyo al plan departamental de seguridad alimentaria y nutricional Subcategoría: convocatoria 3.1. Adecuado convocatoria proceso de “Con el Nutricionista Dietista coordinamos cronogramas para no trabajar con las mismas poblaciones y el Secretario de Salud sugiere que se trabaje las temáticas de líderes con un grupo que viene capacitando” (DC-MC) 3.2. Se emite información errada “Fue curioso que cuando ingresé al lugar en donde se desarrollaría la sobre el proyecto reunión con los adultos mayores, había un aviso invitando a una reunión con Bienestar Familiar. Es decir, no estaban bien informados de cuál era el motivo de la reunión o con quién era” (DC-MY) 3.3. Los miembros de la “…percibí demasiadas dificultades por parte del municipio para ejecutarlo, administración municipal no entre las cuales estuvo la propuesta de formar un solo grupo con 16 asumen la convocatoria con personas de todos los grupos y hasta preguntaron si podían negarse a interés participar del proyecto” (DC-MP) Subcategoría: Articulación institucional e intersectorial 3.4. Dificultades en comunicación y coordinación las entidades responsables desarrollo del plan en municipios la de del los “…se tuvo la oportunidad de conversar con el Gerente del hospital, la enfermera encargada del programa de promoción y prevención y la Nutricionista del servicio de alimentación; manifestaron no haber recibido ningún comunicado sobre la realización del proceso educativo en la fecha mencionada; aduciendo no tener ningún tipo de contacto con la Dirección Local de Salud desde principios del año… (IM-MSF) 3.5. Desarticulación del nivel “En general se encuentra que hay desarticulación de las diferentes departamental con el nivel local entidades, de pronto tienen conocimientos sobre seguridad alimentaria y nutricional pero no van más allá de cumplir una política establecida, sin mirar a fondo la realidad que se vive y el impacto que se puede lograr…”(END) Subcategoría: Asignación de recursos 3.6. Deseo de apoyar actividades “… La administración municipal habló claro desde el comienzo del pero se sustenta carencia de los proyecto, expresó los inconvenientes que tenían para apoyar recursos para ello económicamente, pero se comprometieron con otros aspectos �TENDENCIAS TESTIMONIO indispensables para el desarrollo de dicho proyecto, los cuales fueron cumplidos a cabalidad”. (DC-MA) 3.7. Priorización del gasto en “¿Por qué esa plata que gasta el Plan Departamental en capacitaciones no otros programas y proyectos la utiliza en otras cosas? (E-MB) 3.8. Los recursos acordados no “Llegué al lugar acordado (colegio la Milagrosa) y no había ningún salón estaban a tiempo. reservado, aunque el día anterior hablé con la profesional comunitaria para confirmar la hora y el lugar(DC-MP) El Departamento de Antioquia, cuenta con una política pública de Seguridad Alimentaria y Nutricional, que se ejecuta en todos sus municipios; además cada una de las administraciones locales estructura su propio plan de desarrollo en armonía con el Plan Departamental. Según lo observado para muchos municipios no siempre está definida la Seguridad Alimentaria y Nutricional como una de sus prioridades, aunque sí lo están otras problemáticas que inciden de manera directa en alguno de sus subsistemas (disponibilidad, acceso, consumo, aprovechamiento biológico), como el escaso desarrollo en materia de infraestructura, la violencia por diversas causas, la inestabilidad económica y las condiciones de pobreza de la población. Uno de los principios orientadores del Plan Departamental es la corresponsabilidad, que se traduce en que los municipios aporten bien sea recursos financieros o, como se da en la mayoría de los casos, brinden apoyo por ejemplo en la focalización de la población beneficiaria, motivación a los participantes, apoyo logístico para las diferentes actividades, entre otras. Para que este principio sea una realidad es fundamental que las administraciones comprendan la importancia de los proyectos del Plan en el bienestar de la población, conozcan sus metas y acciones lo cual se traduciría en voluntad y compromiso. A pesar de las variaciones que pueden encontrarse en los países de América Latina por sus diferentes marcos constitucionales y normativos, puede decirse que entre las funciones que competen a los municipios o la unidad local se encuentra la incorporación de componentes alimentario nutricionales y educativos en los proyectos de desarrollo comunitario, sin embargo el cumplimiento de estas tareas puede ser un asunto de voluntad política (9). Como una unidad político administrativa del Estado, a las administraciones locales les corresponde la prestación de servicios sociales, para lo cual requieren contar con un sistema de gestión (10) que hace parte de las grandes acciones que permiten materializar en el espacio local la política de seguridad alimentaria. Para ello las administraciones, en primer lugar deben conocer la política, en este caso, la de seguridad alimentaria y nutricional para el departamento; entenderla y contextualizarla a su realidad. Luego, deben gestionarla, que en el caso concreto, se entiende como la realización de acciones que posibilitan el desarrollo de la política y el logro de sus propósitos. Para comprender el concepto de articulación en el contexto del Plan Departamental de Seguridad Alimentaria y Nutricional, puede tomarse éste como constituyente de un proceso social mayor. En ese sentido, se afirma que el plan “debe comprenderse como un proceso social que se articula a las acciones ya emprendidas (o a emprender) por otras organizaciones oficiales, privadas, comunitarias e internacionales con actuación en el territorio departamental. El Plan hace parte de un engranaje mayor o proceso social macro que se desarrolla en Antioquia con el fin de mejorar la situación alimentaria y nutricional de la población antioqueña más pobre y vulnerable. Y en esta misma dirección, se convierte en un plan o nodo estratégico al que se articulan diversos esfuerzos intersectoriales e interinstitucionales haciendo de este plan un programa rector en lo referido a la Seguridad Alimentaria y Nutricional” (11). En este contexto, la articulación es un principio que permite el normal desarrollo y el logro de los objetivos del plan. Algunos municipios manifestaron que para el nivel local es difícil responder a las demandas, especialmente cuando se siente descoordinación entre entidades participantes. Vistos desde la experiencia que se sistematizó, los aspectos de la gestión municipal más directamente relacionados con el desarrollo del proyecto fueron el proceso de convocatoria que se realizó, la articulación entre los diferentes estamentos de la administración municipal y la asignación de recursos para el apoyo logístico a la realización del proyecto. �A pesar de ello la idea de articulación no siempre se materializó en los municipios, como dan testimonio los nutricionistas, quienes al llegar a los municipios como representantes de la administración departamental, buscaban interlocución con las administraciones municipales en la que debería haber sido una relación de cooperación para alcanzar los objetivos propuestos para el proyecto. Se presentaban dificultades en la comunicación y coordinación de las entidades responsables del desarrollo del plan en los municipios, lo que hizo que algunas acciones se dirigieran a ciertos grupos de manera repetitiva y se descuidaran otros grupos poblacionales; y también a que las actividades se vieran como tareas adicionales y no como un elemento articulador que dinamiza procesos en pro de la Seguridad Alimentaria y Nutricional. Los lineamientos del plan contemplan que el comité municipal coordine la participación de otras entidades que tienen un compromiso con la Seguridad Alimentaria y Nutricional en el municipio, En este marco, las funciones establecidas para el comité, hacen referencia tanto al conocimiento del plan municipal de Seguridad Alimentaria y Nutricional, como a la coordinación entre instancias para la ejecución de las acciones. Si el comité cumple con el mantenimiento de comunicación permanente y eficaz con los diferentes estamentos, en lo relacionado al desarrollo de actividades del Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional, se contribuye a evitar la duplicación de actividades en las mismas comunidades, optimizar los recursos y lograr los objetivos del proyecto. En otros casos, las administraciones manifestaron que no encontraban pertinentes o necesarias las capacitaciones para algunos de los grupos convocados, lo cual lleva a reflexionar sobre la importancia de una mejor articulación entre el nivel departamental y el local, no sólo para la asignación de responsabilidades sino para la definición de prioridades, contextualizadas a la realidad municipal. En el desarrollo de este proyecto, se encontró que algunas administraciones municipales tienen un concepto negativo del Plan porque consideran que sus actividades no son coherentes con la realidad municipal, o porque no comparten la forma como se prioriza la asignación de recursos; así las actividades que se derivan de aquel son sentidas como una carga laboral y no como una posibilidad de mejorar las condiciones de nutrición y salud de la población. Todo ello hace pensar en la importancia que tiene – para el éxito de las políticas sociales, como la que nos ocupa – que el gobierno departamental conceda participación real y efectiva a los gobiernos locales, no solo en la definición de los problemas sino también en la búsqueda de estrategias de solución coherente con los sistemas de valores, creencias y formas de actuar (12), pues “se ha demostrado que las estrategias que vienen “de arriba” e impuestas a comunidades presentan pocos resultados probables. (…) lo que subraya la importancia de reforzar las estrategias locales y sus actores, e inscribir las intervenciones en una óptica de reforzamiento de sus capacidades locales” (13). Por el contrario, cuando esta opinión es positiva, se entiende como un proyecto compartido en el cual predomina el compromiso y liderazgo para llevar a cabo cada una de las acciones y estrategias, lo que posibilita aún más la consecución de las metas trazadas. En algunos de los municipios se valora la presencia del Plan Departamental porque éste se ha entendido como un beneficio para la población, y esto posiciona más el tema de la Seguridad Alimentaria y Nutricional como un derecho inalienable de las personas y como una estrategia para alcanzar el desarrollo y superar las condiciones de marginalidad, pobreza e inequidad. Es necesario recordar entonces, el papel integrador que pueden tener los programas y proyectos promotores de Seguridad Alimentaria y Nutricional, pues alrededor de ellos se generan sinergias para la superación de la pobreza, las inequidades, y problemas estructurales del subdesarrollo. En este contexto las políticas nacionales, departamentales, provinciales, o cualquier otra, que sea de un ámbito superior al del municipio, es la oportunidad para que las distintas administraciones trabajen cooperadamente, ya que es necesario reconocer que en muchas ocasiones, aunque el gobierno municipal tenga entre sus prioridades el logro de la seguridad alimentaria de los grupos más pobres, la convocatoria a otros sectores y la disponibilidad presupuestal pueden ser obstáculos para el logro de los objetivos en esta materia (14). Es reconocido que las administraciones locales pueden ser mas asertivas al adaptar las políticas que los gobiernos nacionales y departamentales, por su cercanía con los pobladores pueden estimular la participación comunitaria, concertar los problemas prioritarios, la forma de solucionarlos y la utilización de los recursos, entre otros. Así el municipio y la administración municipal como eje de aplicación de las políticas alimentarias tiene además, impactos positivos en el ámbito político, al favorecer el contacto de los gobernantes con las comunidades y por ende en la gobernabilidad; en lo económico por una optimización de los recursos disponibles; y en lo social al promover la construcción de una sociedad equitativa e incluyente. (15). En cuanto a la educación alimentaria y nutricional, siendo esta un elemento transversal a todos los ejes del Plan Departamental que se fundamenta en el desarrollo humano y comunitario, es entendido por algunas administraciones municipales, como una contribución importante para el mejoramiento de su calidad de vida y de la seguridad alimentaria, por ello, una tarea en el largo plazo es trabajar por ampliar la concepción de la �educación como un derecho, como un eje del desarrollo humano que contribuye a generar procesos de movilización y concientización en las comunidades, y que es necesario además, mantener un permanente diálogo para que los proyectos educativos sean valorados como pertinentes en los diferentes espacios locales. Es suficientemente claro que no solo la escasa disponibilidad de alimentos es causa de desnutrición, se requiere conocer sobre la adecuada utilización de ellos y es a través de la educación alimentaria y nutricional que los gobernantes tienen una forma rápida y no tan costosa de complementar las medidas de atención en salud (16), ayuda alimentaria, fortificación de alimentos que en general, son altamente valorados por las comunidades. Los resultados invitan a reflexionar sobre lo que para los municipios significan las políticas públicas y particularmente las políticas alimentarias y nutricionales, “la mala nutrición contribuye a más de la mitad de las defunciones infantiles que se producen en todo el mundo, (…) Está estrechamente vinculada a la mala salud y factores ambientales. Sin embargo, en muchos casos los planificadores, los políticos y los economistas no advierten esa relación” (17). Igualmente se ignoran efectos adversos unos, y positivos otros, de las demás políticas públicas sobre la situación alimentaria y nutricional de las comunidades. Aún persisten concepciones paternalistas tanto en las administraciones públicas como en las comunidades, lo que obstaculiza la autogestión y la corresponsabilidad que a todos les atañe en este tipo de programas. Todo ello conlleva a que se encuentran administraciones a quienes no les parece relevante la situación alimentaria y nutricional en sus comunidades y no le otorgan la importancia y los recursos adecuados y suficientes para mejorarla y con ella la calidad de vida de sus habitantes. Otras localidades se limitan a desarrollar los proyectos que plantea la administración departamental y a entregar los datos que se solicitan, pero no tienen claridad sobre el estado inicial de su población y cómo a través de las acciones del plan, cambian esas situaciones. Así se hace difícil que los municipios se detengan a evaluar si el plan y sus acciones están posibilitando el mejoramiento de las condiciones de seguridad alimentaria y nutricional de su población y por tanto se comprometan con él. Se puede afirmar que las administraciones que están comprometidas con el plan, que se esfuerzan por desarrollar todas las acciones que éste plantea, que destinan recursos, no solo económicos sino también humanos, son aquellas que además de manifestar opiniones positivas sobre él, se muestran atentas a conocer el impacto, incluso en el ámbito familiar o individual. Así mismo cuando los miembros de las administraciones municipales valoraron positivamente el proceso y el impacto que podía tener la educación en las comunidades para aprender, reflexionar y capacitarse en aspectos de alimentación y salud; unido a su interés y compromiso por mejorar las condiciones de sus comunidades, también se reconoció como un elemento de éxito. Agradecimientos Los autores agradecen a las comunidades donde se ejecutó el programa de formación en hábitos alimentarios saludables y a los profesionales que participaron en él en procura del mejoramiento de las condiciones de salud y alimentación. Este proyecto se ejecutó en el marco del convenio interadministrativo C086 – 2005, suscrito entre la Universidad de Antioquia y la Gobernación de Antioquia y con los recursos de este Resumen En el marco del Plan de Seguridad Alimentaria y Nutricional del departamento de Antioquia (Colombia) se realizó un proyecto de educación alimentaria y nutricional en la totalidad de los municipios del departamento, que tuvo como actores fundamentales a las madres de los niños beneficiarios del programa de complementación alimentaria, a líderes comunitarios, adultos mayores y profesionales del sector salud. Simultáneamente se realizó una sistematización de dicho proyecto educativo, entendiéndola como la interpretación crítica de experiencias, que a partir de su ordenamiento y reconstrucción descubre o explicita la lógica del proceso vivido. Tuvo como eje el papel de los miembros de las administraciones municipales en la ejecución del proyecto y el análisis partió de los testimonios y opiniones de los profesionales y comunidades sobre dicho rol. Se reconoció como elemento de éxito que los miembros de las administraciones municipales valoraran positivamente el proceso y el impacto que podía tener la educación en las comunidades para aprender, reflexionar y capacitarse en aspectos de alimentación y salud. Palabras Clave: Seguridad Alimentaria y Nutricional, Educación Alimentaria y Nutricional, Municipio, Administración local Abstract �Nutritional education project was carry out in the total towns of Antioquia- Colombia, as part of the food security program developed in this state. The main subjects involved in the project were mothers and children who received help of the food security program and others were included for example elderly people, health professionals and community leaders. Simultaneously to the project a systematization of the education program was done. This systematization tried to interpret the living experiences in a significant approach. The project had the affiliation of the municipal administrations that played an important roll in the process; also the analysis was done with all opinions and statements from the professionals and community members about the participation of the subjects. In this project is important to call attention to the approach that municipal administrators recognized the positive impact that education in nutrition and health could have on population. Key words: Food security, nutritional education, municipal, local administration Referencias 1. Gobernación de Antioquia 2004. 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E-mail: marca_patito1@hotmail.com Introducción El estudio de las dificultades de aprendizaje en los adolescentes es un tema poco abordado por ser los niños el principal foco de atención para los especialistas, sin embargo es un tema de gran importancia, y aunque este problema se manifiesta a temprana edad, persistirá hasta la adolescencia, sobre todo si no fue tratado adecuadamente en la niñez, llegando a ser una de las principales causas de bajo rendimiento y de fracaso escolar si no se toman las medidas necesarias (1,2,3). La población estudiada en la presente investigación cursa la etapa del desarrollo denominada adolescencia, término que se deriva del verbo latino adolescere, que significa crecer, es un período de cambio en el cual el individuo transita física y psicológicamente de la condición de niño a la de adulto. Durante esta etapa, el adolescente es protagonista de significativos cambios en la esfera biológica, intelectual, psicológica, emocional, así como social (4-8). Durante esta etapa el adolescente puede llegar a presentar dificultades de aprendizaje, tal como la dislexia, la cual etimológicamente significa dificultades de lenguaje; sin embargo en el contexto clínico, se refiere a problemas de lectura como dificultad básica. Desde una perspectiva neuropsicológica, la dislexia, debe ser entendida como un trastorno específico, que algunas personas tienen para procesar la información procedente del lenguaje escrito, debido a ciertos déficits neuropsicológicos de los sistemas funcionales que son responsables de dichos procesamientos, ésto, aunque se tenga un nivel de inteligencia normal, educación convencional, oportunidades socioculturales, un potencial de aprendizaje apropiado a la edad cronológica, y sin que aparezcan problemas físicos o psicológicos que puedan explicar dichas dificultades. La dislexia es el problema de aprendizaje más común y persiste a lo largo de la vida (9-18). Hoy en día, el principal supuesto sobre la etiología de las dificultades de aprendizaje postula una perturbación neurológica, que afecta funciones cerebrales específicas necesarias para la ejecución de determinadas tareas, lo cual puede obedecer a factores genéticos, ya que los problemas de aprendizaje suelen afectar a miembros de la misma familia, así mismo se ha asociado con problemas durante el embarazo o el parto, enfermedades o lesiones durante o antes del nacimiento, uso de drogas o alcohol en el embarazo, parto pretérmino o posmadurez, carencia de oxígeno, bajo peso al nacer; y por último, problemas después del nacimiento como lesiones encefálicas, malnutrición, envenenamiento por plomo y maltrato infantil (19,20). La dislexia es causa frecuente del bajo rendimiento escolar, no siempre identificada ni orientada; su prevalencia oscila entre el 5 y 20% en la población escolar y uno de cada cuatro casos de fracaso académico es debido a esta dificultad. El 67% de los alumnos con este problema se encuentran entre los ocho y once años, y un 18% se ubica entre los 12 y los 16 años (21-24). El trastorno se manifiesta mediante indicadores en distintas esferas, siendo los más representativos: indicadores pedagógicos de lectura, escritura, cálculo y algunos aspectos relacionados con la dinámica escolar (25). �Como consecuencia de sus dificultades escolares el disléxico presentará además una personalidad característica, que se expresa evidencia en sus conductas y actitudes; es posible que el alumno se rebele o se haga notar por la aparición de conductas disruptivas en la escuela tales como hablar, pelear, no trabajar, o bien malos resultados escolares, por otra parte también se han observado actitudes tales como el desinterés por el estudios, el pobre autoconcepto y autoestima, así como inhibición, retraimiento e inadaptación personal, fatigabilidad, falta de interés y motivación antes las actividades escolares (26-29). El propósito fundamental de este trabajo fue; elaborar un instrumento de tamizaje que permita detectar de forma rápida, confiable y oportuna, aquellos jóvenes estudiantes de secundaria y preparatoria que presenten indicadores característicos de este trastorno del aprendizaje, en el que se incluyeron signos y síntomas conductuales, actitudinales y de lectoescritura. Un segundo propósito fue conocer cual es la prevalencia de esta problemática en la ciudad de Durango, en la que no se cuenta hasta hoy con cifras relacionadas con este trastorno. (30,31,32). Material y Métodos Se realizó un estudio descriptivo, observacional y transversal, aplicándose una escala de tamizaje para la identificación de indicadores de dislexia. El instrumento elaborado constó de dos secciones, la primera designada para los datos sociodemográficos de los adolescentes tales como nombre, edad, sexo, escolaridad, nombre de la escuela y dirección del alumno. La segunda parte consistió en la escala para la identificación de indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales de dislexia en adolescentes, la cual se creó a partir de datos recolectados de autores expertos en el tema, logrando reunir las principales características de los alumnos con dicha dificultad. El cuestionario consta de 43 reactivos, con opciones de respuesta de tipo likert, el tiempo de aplicación es de aproximadamente de 10 a 15 minutos.De este total de reactivos, 37 pertenecen al área pedagógica, 14 relacionados con la lectura tales como errores paraléxicos, de comprensión, velocidad y momento de adquisición; 14 reactivos de escritura; en donde se consideran la categorías anteriores, así como ortografía y caligrafía, entre otros, finalmente 9 de indicadores pedagógicos secundarios que incluyen preguntas acerca del desempeño escolar y dificultades en habilidades tales como el aprendizaje del idioma inglés, la resolución de exámenes orales, comprensión de instrucciones verbales, deletreo de palabras, entre otras. De los 6 reactivos restantes, 3 forman parte de la dimensión conductual, tal como la relación con los demás, las conductas disruptivas y la inhibición, los 3 ítems finales realizan una evaluación actitudinal que incluye indicadores de interés por el estudio, gusto por la escuela, conductas disruptivas, y actitudes de desgana. A esta parte final se le sumaron 3 ítems más, extraídos del cuestionario RESIL-DGO 2008 (predictores de resiliencia) los cuales valoran autoestima. El universo de estudio estuvo constituido por 127 adolescentes estudiantes de nivel medio y medio superior, que asistían a escuelas públicas de la ciudad de Durango (Durango, México) de los turnos matutino y vespertino de diferentes estratos socioeconómicos. Los criterios de inclusión utilizados fueron los siguientes: • Estudiantes que se ubicaron entre los 12 y 19 años de edad. • Que estuvieran inscritos en cualquier año o semestre de secundaria o preparatoria de escuelas públicas de la zona urbana de la ciudad de Durango. • Que aceptaron participar de manera voluntaria en el estudio. Los criterios de eliminación que se aplicaron fueron: • Inconsistencias en las respuestas obtenidas en los reactivos. • Cuestionarios incompletos �El tamaño de la muestra se calculó con la siguiente fórmula (33): n= z2 (p)(q)/d2 Substituyendo: n=1.962(.08)(.92)/.052=113 La información de este cuestionario se recopiló en una base de datos del programa estadístico para las ciencias sociales versión 15 (SPSS-15). Utilizando procedimientos estadísticos descriptivos de tendencia central y dispersión. Se estimaron valores porcentuales e intervalos de confianza al 95% para proporciones. Resultados Se incluyeron 127 adolescentes con un rango de edad de 13 a 19 años, con un promedio de 15.7 años (DE 1.55). De los cuales, 64 (51%) pertenecen al sexo femenino y 63 (49%) al masculino. De esta población 62 (48%) alumnos fueron captados en la secundaria y 65 (52%) cursaban la educación media superior. En un inicio el constructo estuvo constituido por 43 reactivos que se fundamentaron en la literatura especializada, y fueron divididos en 3 categorías de indicadores; pedagógicos, conductuales y actitudinales. El cuestionario fue aplicado a los sujetos de la muestra. A partir de sus respuestas se discriminó entre los ítems de baja, regular y alta frecuencia; únicamente se tomaron en consideración los reactivos de baja y regular frecuencia para la conformación del instrumento final y para la estimación de la prevalencia de dislexia. Los reactivos de alta frecuencia no se incluyeron, debido a que podían estar asociados a otras condiciones no relacionadas con el problema de estudio. Los cuales se presentan a continuación en la Tabla 1 Tabla 1. Análisis de reactivos pedagógicos de dislexia de alta frecuencia DIMENSIÓN PEDAGÓGICA Frecuencia Indicadores Frec % Dificultad en el uso de signos de puntuación al leer 19 15.0 Falta de gusto por la lectura 21 16.5 Edad tardía de aprendizaje de la lectura 25 19.7 Falta de gusto por la escritura 16 12.6 Fragmentación de la escritura 19 15.0 Dificultad en el uso de signos de puntuación al escribir 23 18.1 Edad tardía de aprendizaje de la escritura 26 20.5 Falta de claridad de letra 31 24.4 28 22.0 LECTURA ESCRITURA ALTA SECUNDARIOS Dificultad en la resolución de exámenes orales �Bajo promedio escolar 30 23.6 Dificultad en el aprendizaje del idioma inglés 45 35.4 En la Tabla 2 se presentan los reactivos correspondientes a la dimensión pedagógica, conformados por indicadores de lectura, escritura y secundarios; estos últimos aunque están asociados al aprendizaje de la lectoescritura no son específicos. Igualmente la tabla nos muestra la frecuencia y porcentaje obtenido de cada uno de los ítems, los cuales forman parte del instrumento final. La Tabla 3 exhibe los reactivos correspondientes a las dimensiones conductual y actitudinal, éstos se encuentran asociados a la dislexia y se consideran indicadores complementarios o de apoyo importantes para el diagnóstico del trastorno. La literatura reporta que los jóvenes con esta dificultad del aprendizaje suelen presentar conductas y actitudes que aunque no son patognomónicas, se encuentran fuertemente relacionadas con el trastorno. Asimismo la siguiente tabla nos muestra la frecuencia y el porcentaje obtenido en cada ítem. Tabla 2. Análisis final de reactivos pedagógicos de dislexia DIMENSIÓN PEDAGÓGICA Frecuencia Indicadores Frec % Deletreo al leer en voz alta 1 .8 Momento tardío de aprendizaje de la lectura 2 1.6 Repeticiones de letras o números al leer 3 2.4 Omisiones de letras o números al leer 4 3.1 Adiciones de letras ó números al leer 4 3.1 Salto de renglones al leer 5 3.9 Sustituciones de letras o números al leer 5 3.9 Velocidad escrita lenta 2 1.6 Sustituciones de letras o números al escribir 2 1.6 Asistencia a terapia para escritura 3 2.4 Adiciones de letras o números al escribir 3 2.4 LECTURA BAJA ESCRITURA �Momento tardío de aprendizaje de la escritura 5 3.9 Mala opinión de los maestros en cuanto al desempeño escolar 1 .8 Dificultad de la lectura del reloj de manecillas 3 2.4 Dificultad en la expresión oral 5 3.9 Asistencia a terapia para lectura 6 4.7 Velocidad lectora lenta 6 4.7 Falta de comprensión lectora 13 10.2 Dificultad en la lectura de palabras largas o poco conocidas 14 11.0 Omisiones de letras o números al escribir 6 4.7 Repeticiones de letras o números al escribir 7 5.5 Dificultad en expresión escrita 13 10.2 Dificultad en la resolución de exámenes escritos 14 11.0 Deletreo de palabras 10 7.9 Dificultad en la comprensión de instrucciones orales 16 12.6 Dificultad en la resolución de operaciones matemáticas 20 15.7 SECUNDARIOS LECTURA ESCRITURA REGULAR SECUNDARIOS Tabla 3. Análisis final de reactivos conductuales y actitudinales de dislexia DIMENSIÓN CONDUCTUAL Indicadores DIMENSIÓN ACTITUDINAL Frec. % Indicadores Frec. % �Dificultad para relacionarse con los demás Dificultad para dar opiniones Problemático comportamiento escolar 6 4.7 12 9.4 Falta de gusto por la escuela 3 2.4 Falta de interés por las calificaciones 4 3.1 15 11.8 Poca satisfacción consigo mismo 7 5.5 Falta de seguridad en si mismo 7 5.5 Actitudes de desgana escolar 20 15.7 El instrumento final quedó conformado por la totalidad de los indicadores descritos en la Tabla 2 y 3. La prevalencia se calculó estableciendo promedios de los indicadores referidos como positivos y que presentaron una frecuencia regular y baja del problema de estudio. Encontrando que en el área pedagógica, la prevalencia mayor se encontró en el área de indicadores secundarios (aquellos que no son ni de lectura ni de escritura) con un 7.2% y un IC a 95% de 2.7 a 11.6, en relación a los indicadores de lectura y escritura ambos obtuvieron un 5.1% de prevalencia con un IC a 95% de 1.3 a 8.9, alcanzando por tanto una prevalencia promedio de indicadores pedagógicos del 5.8% con un IC a 95% de 1.7 a 9.8. Respecto a la prevalencia de indicadores conductuales se obtuvo un resultado de 8.7% con un IC a 95% de 3.8 a 13.5 y finalmente en cuanto a los indicadores actitudinales la prevalencia resultante fue de 6.4% con IC a 95% de 2.1 a 10.7. Por lo tanto, la prevalencia promedio de indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales de la ciudad de Durango, resultó ser de 5.8% con un IC a 95% de 1.7 a 9.8. Lo que concuerda con las referencias consultadas con relación a la prevalencia de dislexia, que oscila entre 5 y 20% en población estudiantil (34-37). Discusión El desarrollo de instrumentos de tamizaje, ha resultado ser una estrategia eficaz para la identificación activa a nivel comunitario, de sujetos con procesos patológicos de distintos tipos, este procedimiento desarrollado en el campo de la epidemiología, tiene una aplicabilidad en diferentes ámbitos cognitivos relacionados con la salud, tal es el caso de las dificultades del aprendizaje como la dislexia (38). La construcción del instrumento se fundamentó en información teórica y en publicaciones científicas referentes al tema. Hay que señalar que en la construcción del cuestionario se consideraron indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales del trastorno. Con propósitos analíticos se incluyeron inicialmente prácticamente todos los indicadores referidos en la literatura y posteriormente se seleccionaron aquellos que mostraron mayor concordancia por distintos autores. Durante esta primera aproximación, se desarrolló y validó (consenso y contenido) un instrumento de detección de adolescentes con dislexia y se estimó la prevalencia de los principales indicadores de este trastorno, abarcando sus distintas dimensiones. La prevalencia observada en los diferentes indicadores de dislexia es equivalente a la obtenida poblacionalmente en individuos que padecen el trastorno. Conclusiones Como resultado de esta investigación se ha obtenido una escala de tamizaje − con validez de consenso y contenido − que detecta alumnos con indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales sugerentes de dislexia. Se obtuvieron las siguientes prevalencias: 5.8% con un intervalo de confianza al 95% de 1.7% a 9.8%. En indicadores pedagógicos de dislexia − lectura, escritura y pedagógicos secundarios − 8.7% con un intervalo de confianza al 95% de 3.7% a 13.4%. En indicadores conductuales asociados a dislexia. 6.5% con un intervalo de confianza al 95% de 2.1% al 10.6%. En indicadores actitudinales asociados a dislexia. En el campo de la terapia de la comunicación humana, y particularmente en la esfera de las dificultades del aprendizaje, es importante el desarrollo de instrumentos de tamizaje que permitan la identificación confiable, en el contexto social o escolar, de individuos con trastornos específicos de lectoescritura, que posibilite una canalización adecuada, a centros de atención con personal calificado que establezca un diagnóstico de certeza. �Reconocimientos Este trabajo se llevó a cabo, aplicando los cuestionarios al mismo grupo poblacional seleccionado para realizar el proyecto “Predictores de resiliencia en adolescentes”. financiado por FOMIX .Clave DGO-2006-CO1-44138. de la autoría de la M en C. Angélica Lechuga Quiñones adscrita al IIC. Proyecto al cual se incorporó como becaria la primera autora del presente artículo. Se agradece al M en C. Edgar Felipe Lares Bayona por su apoyo en el análisis estadístico de los datos del presente trabajo. Resumen Construir y aplicar una escala de tamizaje de indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales de dislexia aplicable a población adolescente de nivel educativo medio y medio superior. Se realizó un estudio observacional, transversal, descriptivo y prospectivo en un grupo de 127 adolescentes de 12 a 19 años de edad, pertenecientes a nivel medio y medio superior de escuelas públicas, que participaron en el estudio para la construcción del instrumento. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS versión 15.0. A fin de estimar medidas de tendencia central y dispersión. Se calcularon valores porcentuales e intervalos de confianza al 95% para proporciones. La aplicación del instrumento, conformado por 43 reactivos, permitió arrojar una prevalencia promedio de indicadores pedagógicos, conductuales y actitudinales de dislexia en los adolescentes de la ciudad de Durango, de 5.8% con un I.C al 95% de 1.7 a 9.8. Durante esta primera aproximación los propósitos fundamentales fueron construir un instrumento de tamizaje de los principales indicadores de dislexia y estimar la prevalencia de este trastorno del aprendizaje en el grupo estudiado. La prevalencia estimada fue similar a la reportada en la literatura. Se elaboró y aplicó un instrumento de tamizaje de dislexia aplicable a grupos de adolescentes. El instrumento posee validez de contenido y por jueces no obstante, se considera importante trabajar la validez de constructo dadas sus implicaciones en el campo de la pedagogía y psicología. Palabras clave: dislexia, indicadores, adolescentes y escala de tamizaje. Abstract Construct and apply a screening test of pedagogic, behavioral and attitudinal signs of dyslexia apply to teenager population of secondary and high school: We made an observational, transverse, descriptive and exploratory study in s group of 127 adolescents of 12 to 19 years old, of secondary and high school in public schools; who participated in the study for the construction of the instrument. For the statistics analyses we used the SPSS version 15.0 to estimate measurements of central tendency and dispersion. We calculated percentual values and confidence intervals al 95% for proportions. The application of the instrument, made with 43 items allow obtain an average prevalence of pedagogic, behavioral and attitudinal signs of dyslexia in the Durango’s adolescents, of 5.8% with a CI al 95% of 1.7% to 9.8%. during the first approximation the fundamental purpose were made a screening test of the principal dyslexia’ indicators and estimate the prevalence of this learning ´disorder in the studied group. The prevalence estimated was similar to literature reported. We elaborated and applied a screening test of dyslexia for teenagers. The instrument has validation of contain and by judges however, we consider important obtain the constructive validation, given its implications in the education and psychology. Key words: dyslexia, signs, adolescents and screening test. Referencias 1. Farnham, D. 1998. Dificultades de aprendizaje. Editorial Morata 238 pp. 2. Magaña, H. Causas del fracaso escolar. 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Oltra, A. Op. cit. 37. Farnham D. Op. cit. 38. Last, J.M 2001. A Dictionary of Epidemiology. Oxford University Press 196 pp. �PERSPECTIVA ANTROPOLOGICA LA ALIMENTACIÓN Y OBESIDAD. - CONCEPTUAL SOBRE David Moreno García y Pedro César Cantú Martínez Facultad de Salud Pública Y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: david.morenogrc@uanl.edu.mx Introducción Presentar por medio del análisis antropológico la perspectiva cultural de la alimentación y la obesidad se contribuye al saber científico. Conocer cómo los abordajes a través del tiempo se han configurado en el uso de los elementos conceptuales y metodológicos de la antropología es redescubrir y comprender el uso de una de las alternativas analíticas que se practica dentro de lo que se ha denominado y consolidado como la investigación sociocultural y cualitativa. En su génesis, compuesta de elementos conceptuales y prácticos, se determina con propiedad no solo la ayuda a la comprensión del uso y de las técnicas, sino de esa parte epistémica que permite el designio de el o los métodos apropiados que nos permiten no solo obtener un acercamiento por medio de la investigación, hacia una aproximación más real con respecto a como se perciben los elementos que intervienen en el acto, o proceso que rodea y se asocian a la alimentación y obesidad. Los aportes de la antropología en el abordaje y comprensión de la alimentación, salud y nutrición, se han centrado en incorporar y reforzar con su saber, técnicas y métodos que tienen como finalidad el brindar una aportación significativa y epistemológica, pero a la vez el aportar conocimiento y nueva teoría que fundamenta y da sentido a lo que se debe explicar en el campo de la investigación sociocultural. Es así como diversas disciplinas y campos científicos con temas de interés y relevantes por sus expresiones, llegan a dar una resignificación a los eventos y respuestas que por su comportamiento e injerencia corresponden por contexto a el campo de la salud pública, pero en su entender y visión de abordaje se presentan con elementos que en su óptica tienen como oficio el apoyo de la profesión que dedica su estudio al hombre en su aspecto socialcultural y biológico. Entendamos esta aportación como un valioso complemento para explicar lo que otros no logran profundizar; los análisis antropológicos en una forma más clara con sus métodos y técnicas han contribuido a la explicación y comprensión de las practicas y costumbres del hombre, en los grupos y comunidades, y en este devenir en el tiempo han incorporado para la comprensión, aquellos males y caracterizaciones que aquejan y exigen una explicación científica más completa y coherente, bajo nuevas perspectivas de investigación en las cuales predominaba un punto de vista positivista que han reconocido algunos en su madurez o bien en el ensayo y error, sus limitaciones para el bien del hombre y el de las poblaciones en general en los campos de la salud y de la nutrición. Su presencia y su quehacer de manera efectiva a propiciado que en diversos programas y proyectos de intervención en salud se de una apertura para complementar las perspectivas y abordajes que en su praxis se convierten en evaluaciones por medio de abordajes y estrategias de intervención tradicionales y sistemáticas, respondiendo así al reconocimiento y expresión desde la perspectiva formal cuantitativa pero disociando y dejando fuera los factores que no son comprensibles de cuantificar, no permitiendo en el análisis tener una perspectiva más completa e integral. La antropología aplicada, responde a esa interacción organizada con otros profesionales de organismos públicos y privados, no solo en la planificación de sus proyectos sino en la determinación de nuevas políticas públicas y de administración, con esta perspectiva antropológica se colabora y contribuye a la conservación o transición en cualquier situación que implique investigación o intervención en la organización. La dinámica se convierte muchas de las veces en ser agentes de cambio proponiendo la mejor estrategia en base a un análisis que evite el choque cultural de las personas, partiendo de la comprensión de las costumbres y tradiciones y del que estas se vean afectadas por los análisis de resultados unilaterales (1). Respecto a lo anterior y refrendando el rol y la práctica de quienes dominan el quehacer de los estudios socioculturales, señala Kottak que algunas �de las aplicaciones de la antropología al ser utilizada para identificar y resolver problemas se caracterizan no solo por su origen disciplinar sino por su impacto: “Una de las metas de la antropología aplicada es identificar las necesidades de cambio tal como la gente las percibe localmente”. “Una segunda es trabajar con esa gente para diseñar un cambio culturalmente adecuado” (2). Perspectiva antropológica - conceptual de alimentación Reconocer a la alimentación como parte esencial de nuestra existencia y subsistencia, da un significado muy trascendente dado que ha estado presente a lo largo de todo el desarrollo e historia que registra la humanidad. El hombre en su condición biológica y de socialización se ha convertido en un ser con cierto nivel de raciocinio, demandas y habilidades, situación que conforme a los contextos naturales le permite cubrir sus necesidades personales y de grupo para poder subsistir. Diversos son los conceptos y las definiciones de lo que es la alimentación, estos se han diversificado en las percepciones, simbolismos, aspectos, variedades, propiedades y experimentos en los que los alimentos se ven involucrados a través de usos realizados por el hombre en el transcurrir de la historia, al haber experimentando en su mismo cuerpo y sobre la premisa de reconocer sus propiedades, genero que el alimento, pudiese ser cualquier sustancia natural o sintética que contenga uno o varios de los principios de la química, o bien hasta catalogarlo como hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas y sales orgánicas. Alimento entonces se ha definido como cualquier sustancia que introducida a la sangre, nutre, repara al desgaste, da energía y calor al organismo, sin perjudicarlo ni provocarle pérdida de su actividad funcional (3). Sin embargo, el termino alimentación, lleva implícita toda una configuración estructural y pragmática socialmente desde la perspectiva antropológica que es diversa, esto debido a que en la medida que se analiza el termino uno reconstruye o construye toda una serie de factores y elementos que implican no solo la ingesta o característica del alimento si no además aquellos procesos y formas en como obtenemos y hacemos uso de nuestros alimentos para cubrir esa necesidad no solo biológica sino cultural y de seguridad alimentaria que nos permita seguir subsistiendo en la dinámica de nuestro entorno cultura. El termino alimento, establecido en la ciudad de Roma en Noviembre de 1966 sigue vigente, y es en marco del Segundo Foro Mundial FAO/OMS, donde autoridades de Reglamentación Sobre Inocuidad de los Alimentos en Bangkok, Tailandia en octubre de 2004 y en sesión de la comisión mixta FAO/OMS, en su Codex Alimentarius determinan no modificar lo siguiente como definición de ALIMENTO: “Se entiende por Alimento toda sustancia, elaborada, semielaborada o bruta, que se destina al consumo humano, incluyendo las bebidas, el chicle y cualesquiera otras sustancias que se utilicen en la fabricación, preparación o tratamiento de los alimentos, pero no incluye los cosméticos ni el tabaco ni las sustancias utilizadas solamente como medicamentos”(4). Esta vigilancia por establecer jurídicamente lo que es alimento denota la unión y relación nuevamente de los alimentos con el hombre, pero con una nueva perspectiva en la que han evolucionado y se han transformado los nuevos escenarios y contextos de donde provienen los nuevos alimentos que son accesibles para el consumo del ser humano. Y por lo tanto de la conformación de su nueva Cultura Alimentaria y dieta en base a la disponibilidad (5). En nuestra perspectiva de análisis histórico, social y antropológico sobre el alimento, se hace necesario comprender a través del tiempo como hemos seleccionado y obtenido nuestros alimentos, lo anterior se concibe conforme a los registros en relación a el Hombre prehistórico como un buscador de alimento; Comía de preferencia carne roja y su predilección por la carne obedecía en su contexto de tiempo y lugar (Hemisferio Septentrional) a la amplia edad glacial y periodo interglaciar, las condiciones del tiempo y los lugares que recorría en su nomadismo lo hacían depender de la carne, no por que el quisiera si no porque las condiciones climáticas que predominaban no permitían vegetación en general, ni las gramíneas en particular podían crecer en el suelo helado. “Su inclinación por cazar los animales de mayor tamaño, se convierte como algo fácil de comprender al saber que este garantizaba una provisión alimenticia más duradera. Sus restos fósiles nos indican que el hombre creció no sólo en estatura, sino también en capacidad cerebral, con el correr del tiempo. El hombre primitivo utilizo siempre la naturaleza hasta cierto punto” (6). Etapas progresivas como el paleolítico superior son testigos de de las primeras siembra y cosecha de cereales destacando que no es hasta la etapa del Neolítico cuando ya consolidados los asentamientos de los grupos o culturas en Asia Oriental (Egipto, Palestina, Siria, Mesopotamia) se generan los primeros grandes desarrollos agrícolas, además de la domesticación o crianza de especies de animales haciendo del hombre un ser �sedentario. En la época Cristiana se simbolizaron diversos alimentos como el vino y el pan. Con los romanos las comidas se estructuraban en tiempos para su ingesta y fueron ellos los que a la vez establecieron rutas comerciales por el Mediterráneo realizando intercambios entre los diversos pueblos de las costas y tierra adentro, según sus dominios y expansión. En tiempos del Renacimiento y los siglos XVI al XIX se establecen rutas comerciales y de colonización entre los continentes lo que favoreció el amplio intercambio de los alimentos entre los Reinos, Continentes y Países en lo que ya se mencionaba y percibía como la época del modernismo, las nuevas y revolucionarias ideas que daban pie a la ciencia y tecnología, daban a la vez pie para diferenciar con ello significados y creencias, tradiciones y costumbres que se convertían en practicas propias y nativas, dando un sentido muy original de identidad a las culturas por la procedencia de sus artículos y las formas en que los empleaban y utilizaban. Es en este siglo pasado (siglo XX) y presente (siglo XXI) que la alimentación en base a una serie de eventos como son los conflictos bélicos, las nuevas guerras, los descubrimientos de la ciencia, las nuevas profesiones asociadas al campo de la alimentación, la tecnología de alimentos, el sentido de comercialización, la exportación e importación de alimentos, la genética de los alimentos, el conocimiento de los valores nutritivos, las densidades poblacionales, proyectos o planes por combatir el hambre, las nuevas enfermedades en el campo de la alimentación, los nuevos hábitos y la forma en que se nos presentan los alimentos hace que esta no sea vista con un solo enfoque en lo que concierne a el hombre y los alimentos. En relación a la obesidad dos médicos investigadores Julio Cesar Montero Medico Nutricionista de la Universidad de Buenos Aires y Catedrático del Departamento de Humanidades Medicas. Y el Doctor Rafael Álvarez Cordero de la UNAM pionero de la cirugía de la obesidad en nuestro país, ambos coinciden en aspectos históricos y puntos de apreciación culturalmente descritos; destacan que la obesidad ya había sido percibida dentro de los sociedades y culturas, por personas que de alguna manera mostraron esa capacidad de observar y analizar lo que en base a nuestros comportamientos y hábitos alimenticios se manifiestan en cambios físicos y corporales; pero no solo eso nos comparten, sino que también nos presentan un análisis histórico, comparativo y descriptivo de cómo las culturas conforme a sus contextos han adoptado hábitos que se han asociado y adquirido, conforme a la disponibilidad, costumbres, creencias, signos y significados. Y de estos representados conforme a las tipificaciones que giran alrededor de los alimentos, destacamos y describimos lo siguiente por la relación que guardan con algunos aspectos que consideramos históricos y relevantes a la conformación del concepto y significado que ha adoptado la obesidad. Perspectiva antropológica - conceptual de obesidad De el documento “OBESIDAD: UNA VISIÓN ANTROPOLOGICA” del médico Julio Cesar Montero; describe él, en relación a la obesidad lo siguiente: “La obesidad puede comportarse como una condición adaptativa ventajosa o como una enfermedad, según como la acumulación de reserva resulte protectora de la falta de alimentos o se convierta en una sobrecarga mecánico metabólico. De una u otra forma, obesidad – protección y obesidad – enfermedad, han estado presentes en la historia del hombre, con un cambiante significado social según las características y las condiciones de vida en los distintos momentos evolutivos de la humanidad” (7). A la vez, señala en relación a lo relativo de las formas de actuar de los individuos con respecto al consumo desordenado o el exceso de alimentos por diversas características culturales, religiosas o de costumbres, y en las que el acto alimentario llega a tener interpretaciones o connotaciones negativas, destaca Montero lo siguiente “Los orígenes de este comportamiento social son múltiples. En los textos religiosos se menciona a la gula como uno de los pecados capitales, razón por la cual hasta la obesidad hasta parece ser un justo castigo” (8). Por otro lado, ambos al tratar las representaciones por medio de figuras e imágenes humanas, en el arte destacan las características, creencias, costumbres y rasgos más trascendentes para cada cultura. Es así como caracterizaciones del periodo paleolítico que datan de unos 25,000 años y halladas en el actual territorio de Austria, en la región de Willendorf ya representan a una mujer obesa, denominada la Venus de Willendorf. La mujer obesa era una imagen que simbolizaba la supervivencia para la especie. En el Corpus Hipocrático, se describe fueron reconocidos los riesgos de la obesidad, como lo desprende la siguiente afirmación: “la muerte súbita es más frecuente en aquellos que son naturalmente obesos” (9). Con lo anterior, es claro que también se destaca que existía una preocupación, pero a la vez una representación que con el tiempo es cambiante en relación a la figura corporal y que a la fecha lo seguimos observando y notando en diversos aspectos de nuestra vida social o cultural (en amistades, en lo laboral, en el deporte, en lo �académico, en lo profesional, en lo artístico, en la salud, etc.). Esto denota a la vez, como la figura obesa fue perdiendo valor sociocultural como ideal de belleza y grandeza en algunas culturas o sociedades. En lo que respecta a la obesidad, esta analizada y expuesta por el Dr. Rafael Álvarez en uno de sus libros donde señala lo siguiente: la preocupación médica por la obesidad, surgió en el siglo XX y hay testimonios de la perspicacia y capacidad de observación de los médicos primitivos, que advirtieron en sus escritos las consecuencias del exceso de peso. Un ejemplo de ello, es cuando refiere que en uno de los tratados de Hipócrates, se habla de la herencia y señala que “los hijos de los delgados son delgados y los hijos de los robustos son robustos” (10). Sin embargo, Álvarez retoma en forma interesante un concepto que suele ser sinónimo de obesidad “Gordo”; que presenta diversas connotaciones que van desde como es visto el sujeto y este es tipificado por su actuar, dejando en una pausa lo que es el sentir del sujeto, y es que el nos da a conocer lo siguiente: La palabra gordo aparece en el castellano hacia el siglo XII, inicialmente como apodo; que encierra una intención insultante en el sentido de “torpe” o “tonto” y que al parecer proviene del latín gurdus que significa “pesado”, “obtuso”, “necio” o “bobo”. Hacia el siglo XIV, la palabra gordo se refiere a quien “tiene muchas carnes” o es “abultado y corpulento”. Para el diccionario Enciclopédico Espasa Calpe se señala que gordo es “el que tiene muchas carnes”, “abultado”, “corpulento”; pingüe, craso y mantecoso” que “excede de la medida regular y corpulencia que debe tener” pero también es “tonto, torpe, poco avisado” (11). Como se ve, “la palabra gordo se asocia desde siempre no sólo a un gran volumen corporal, sino a la acumulación de grasa, y con ella, a la torpeza, la pesadez, la lentitud, la indolencia, la cual lleva inevitablemente a que la sociedad discrimine a quien etiqueta como “gordo” (12) y con este calificativo quedando desplazada en una gran parte de la sociedad a la condición de un sujeto enfermo (13). De modo que obeso, es un término más científico y médico, en tanto que gordo es un adjetivo calificativo que tiene una carga emocional muy importante, ya que el gordo no sólo es voluminoso, sino torpe, tonto, inútil, etc.,y esto es de gran importancia para la vida de quien sufre exceso de peso. “Por todo lo anterior, nos damos cuenta y coincidimos de que a pesar de que las palabras cambian, evolucionan, y su significado varía con el tiempo, desde hace casi diez siglos el término tiene esas connotaciones ofensivas, o cuando menos inexactas, por que un individuo gordo no es todo lo que dicen los diccionarios” (14). Álvarez puntualiza conforme a sus indagaciones y en lo que respecta a la gordura esta nunca se consideró mala, sino buena. Quien comía mucho y estaba gordo, podía aguantar mejor los días de ayuno, en tanto los delgados, flacos, morían. Y retoma al igual que Montero como uno de los ejemplos más notables la figura llamada Venus de Willendorf, pequeña estatuilla que representa una diosa de la prehistoria con características gordas, pechos grandes, vientre voluminoso, muslos y piernas gruesas que simbolizaban la fertilidad, en la historia estas con una datación de edad aproximada de 25 mil años y que se exhibe en el Museo de Viena. En nuestro país, la cultura Olmeca dejo este tipo de representaciones en estatuillas. Posteriormente, se tiene conocimiento de que en la Edad Media, la robustez y obesidad eran en el hombre manifestaciones de fuerza, vigor, energía y riqueza material, y en la mujer de armonía y fertilidad. Aunque en algunas religiones, como la católica, los deseos desordenados que denotaban placer al momento de come,r eran consideradas y tipificadas bajo el concepto de gula, actividad irresponsable, que se asocia con uno de los siete pecados capitales, pero que en los grandes señores de status, que bebían sin limites y disfrutaban toda clase de manjares, sin pensar que sus costumbres los conducían a una muerte por indigestión, hipertensión, infarto u otros problemas, tenía una tolerancia de aceptación. Un nuevo cambio se da cuando la belleza desde la época del renacimiento en adelante, la cual retoma muchos de los estereotipos que tenían los griegos, pero esta clasificación y representación sólo se da en lo que llamamos la cultura occidental, “en otras regiones como los mares del sur muchas mujeres parecen vivir felices con una figura opulenta y redonda, testimonio de una obesidad más o menos importante por sus representaciones culturales” (15). O bien, cuando también se analiza y describe como el perímetro de la cintura y la cadera, es según un estudio de Devendra Singh, una señal de atracción sexual. Por lo que ante los ojos del varón, la figura femenina ideal es aquella en la cual el perímetro de la cadera supera en un tercio al de la cintura, proporción que seria la traducción visible de un equilibrio hormonal asegurador de la reproducción y la supervivencia de la especie (16). �Avanzado el tiempo, el conocimiento empírico de que los obesos tienen una mayor supervivencia ante la falta de alimentos, dio a la obesidad el significado semiológico de una señal que descarta el riesgo inmediato que genera la subalimentación, incorporándose inicialmente a la cultura, como una situación protectora. Al mejorar las condiciones de vida se prolongo la existencia humana al mismo tiempo que aumentaba la disponibilidad de alimentos. Con esos cambios la obesidad – protección comenzó insensible y lentamente a transformarse en obesidad – enfermedad. Con lo anterior destacamos como la falta de una adecuada investigación acorde a las características del problema, y la actitud de los sistemas en el campo de la salud se ha recreado un contexto o atmósfera irreal, orillando al paciente a convivir con una serie de males que le ocasiona enfermedad, por las presiones sociales que se generan contra todo lo que sea obeso. La negativa de una prestación medica o atención por aquellos que integran el campo de la salud al no responder en forma a las exigencias de algunos enfermos en el campo de la obesidad, a ocasionado se recurran a métodos terapéuticos alternativos, en el cual las sabias recomendaciones familiares y populares, muchas veces instrumentos de propagandas comerciales y conveniencias han resultado desventajosas para la atención medica, pero de interés para la diversidad de las disciplinas que desde un punto de vista social y humano analizan el actuar del hombre y de aquellos factores que determinan su estadio dentro del campo de la salud pública. Más relevante se vuelve, cuando sorprende, como la obesidad hoy es reconocida como una enfermedad crónica no transmisible, que se presenta cada vez con más frecuencia en nuestro mundo occidentalizado; y como ésta enfermedad, ha sido minimizada y desvalorizada como problema de salud individual y pública tiempo atrás a causa de la ideas o perspectivas filosóficas, profesionales y científicas que predominaban; la cual trasciende a la vez con un impacto igual o mayor al de la prevención, el hecho de cómo se ha formado una cultura de la alimentación alrededor de la obesidad y de cómo en base a la sanción social las personas que conviven o han asumido una responsabilidad hacia su persona, han generado una nueva cultura de convivencia o de estilo de vida, con más fuerza que las intervenciones preventivas en el campo especifico de la salud. Los análisis también nos llevan a reconocer y plasmar las discrepancias de los límites entre la obesidad como problema estético y la obesidad como factor de riesgo; la hipótesis de la auto provocación de la enfermedad, el hecho de ser un problema más cuantitativo que cualitativo en sus comienzos, han generado las condiciones para que los sistemas de salud reflexionen y asuman la debida responsabilidad en su tratamiento como enfermedad. Y el problema es mas notorio en expansión si analizamos las estadísticas norteamericanas como un ejemplo grave y acentuado cuando se señala: “que de continuar esa tendencia, en el año 2,230 toda la población estadounidense será obesa, según los estándares de la Organización Mundial de la Salud ya que las estadísticas actuales indican que el 55% de la población norteamericana presenta exceso de peso” (17). Estas diferentes interpretaciones, aun dentro de una misma sociedad se observa también en algunos mexicanos-americanos que han acuñado el término "gordura mala" para distinguir las formas de obesidad perjudiciales para la salud, de la "gordura", que aun continúa teniendo una connotación cultural positiva para esos mismos grupos. Estos ejemplos hacen comprensible el diferente significado de la figura corporal, según el contexto en que se desarrolla y vive el individuo. La belleza tiene tanta fuerza y repercusión social que para alcanzarla se suele recurrir a técnicas que alteran el estado de nutrición y la composición corporal, en búsqueda de modificar la figura (18). La antropología es el estudio científico del hombre y de las especies humanas, considerando su diversidad humana en tiempo y espacio. Aborda a la vez cuestiones básicas lo que la hace holística. El holismo es el estudio de la condición humana como un todo: pasado, presente y futuro; biología, sociedad, lenguaje y cultura. La cultura es un aspecto clave de la capacidad de adaptación y del éxito de la especie humana. Las culturas son tradiciones y costumbres transmitidas a través del aprendizaje que guían las creencias y el comportamiento de las personas expuestas a ellas. La mayoría de la gente piensa que los antropólogos estudian fósiles y sociedades no industriales, y de hecho muchos lo hacen. Sin embargo la antropología va mucho más allá del mero estudio de los pueblos no industriales. Es una disciplina científica de carácter comparativo que analiza las sociedades antiguas y modernas, simples y complejas (19). Conclusiones Hoy en día, muchos estudios revelan con mucha certeza que el aumento en la prevalencia de la obesidad en el mundo no es característico solamente de países en desarrollo, sino que esta problemática se manifiesta también en naciones en desarrollo y muy poco desarrolladas, por lo cual, no registra fronteras geográficas y diferencias �sociodemográficas. Actualmente se le reconoce como un padecimiento que se caracteriza por un exceso de grasa en el cuerpo y es evidente cuando una persona ingiere mucho más calorías de las que requiere y consume con su actividad; esto pone de manifiesto un comportamiento alimentario y de requerimientos nutricionales que se sojuzga al entorno del ambiente físico y social; en el que se desenvuelve y recrea una sociedad. Ahora, el rehacer a través de los diferentes pasajes históricos y culturales del hombre el fenómeno de la obesidad nos permite conjugar como las sociedades han tenido un apresamiento de esta. En algunas ocasiones siendo la misma sociedad actor protagónico de esta situación, y en otras más como la obesidad se convierte en un icono representativo de arte que se plasma en la pintura, en la escultura, o bien, en personajes de la propia literatura; pero en otras más trascendentales, como una representación divina y de propiedades que expresan abundancia. Sin duda, siempre la imagen del obeso o de la figura humana con exceso de peso surge y se ausenta a través de la historia cultural del hombre. Por lo cual, son importantes los abordajes bioculturales, donde se evidencia no solo el comportamiento del hombre y de la misma organización social a la que pertenece, sino que además busca ahondar en el contexto del estado nutricional y de sus representaciones en los miembros de la misma colectividad. Resumen En este estudio se muestran la importancia del análisis antropológico y la perspectiva cultural de la alimentación y la obesidad. Se reconoce en el tiempo como se han configurado en el uso de los elementos conceptuales de la antropología que permiten el uso de técnicas analíticas que se han consolidado en la investigación sociocultural y cualitativa. Los análisis también nos llevan a reconocer las discrepancias de los límites entre la obesidad como problema estético y la obesidad como factor de riesgo. Palabras clave: Obesidad, cultura alimentaria, antropología nutricional Abtsract In this study show the importance of the anthropological analysis and the cultural perspective of the feeding and the obesity. It is obvious in the time as having shaped in the use of the conceptual elements of the anthropology that permits the use of analytic techniques that have consolidated in the sociocultural and qualitative investigation. The analysis also take us to recognize the discrepancies of the limits between the obesity as aesthetic problem and the obesity as factor of risk. Key words: Obesity, nourishing culture, nutritional anthropology, Referencias 1. Nanda, S. 1987. Antropología cultural. México D. F.: Grupo Editorial Iberoamérica S.A. C.V. 2. Kottak, C. P. 2002. Introducción a la Antropología Cultural. Madrid: Ed. McGraw Hill 3. Moreno García, D. 2003. Cultura Alimentaria. Revista Salud Pública y Nutrición. Vol. 4. No. 3 (http://www.respyn.uanl.mx/iv/3/ensayos/cultura_alimentaria.htm) 4. FAO/OMS 2004. Definición de las responsabilidades y las tareas de distintas partes interesadas, en el marco de una estrategia nacional. Tema 1.1 del programa, Documento de sala 71. Segundo Foro Mundial FAO/OMS de autoridades de reglamentación sobre inocuidad de los alimentos. Bangkok, Tailandia, 12 a 14 de octubre de 2004. 4 pp 5. Moreno García, D., Op. cit. 6. Lowenberg, M.E., N. Todhunter, E.D. Wilson, M.C. Feeney y J.R. Savage. 1985. Los alimentos y el hombre. México: Ed. Limusa. 7. Montero, J.C. 2001. Obesidad. Una visión antropológica. Fac. Medicina. Universidad de Buenos Aires. (www.ama.med.org.ar/obesidad/antropologia) �8. Lowenberg, M.E., et al, Op. cit. 9. Bray GA 1990. Obesity: historical development of scientific and cultural ideas. Int J Obes;14:909-926 10. Alvarez Cordero, R. 2004. Me caes gordo. México, D.F.: Ed. Plaza y Valdez. 11. Idem. 12. Idem. 13. Cruz, J.E. 2008. Condicionamiento evaluador de preferencias en el consumidor a partir del atractivo físico. Rev. Latinoam. Psicol. Vol.40, No. 2: 345-359. 14. Alvarez Cordero, R., Op. cit. 15. Idem. 16. Cruz, J.E., Op. cit. 17. Lowenberg, M.E., et al, Op. cit. 18. Montero, J.C., Op. cit. 19. Kottak, C. P., Op. cit. �Propuesta de una Política Social Alimentaria Nutricional para Nuevo León Esteban Gilberto Ramos Peña, Ana Elisa Castro, Yolanda Elva de la Garza Casas, Luz Natalia Berrún Castañón, Liliana Gpe. González Rodríguez* Laboratorio de Nutrición Poblacional del Centro de Investigaciones en Nutrición y Salud Pública de la Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México); *Depto. De Nutrición y Bromatología i Farmacia, Universidad Complutense de Madrid (Madrid, España). E-mail: esteban.ramosp@uanl.mx Introducción Las Políticas Sociales tienen como fin el que la población se pueda desarrollar convocando a los diferentes actores que intervienen, así también, deben tomar en cuenta los elementos en los que se encuentran inmersos. Según Atria [1] la política social se define como: “Un conjunto articulado y temporalizado de acciones, mecanismos e instrumentos, conducidos por un agente pública, explícitamente destinados a mejorar la distribución de oportunidades o corregir la distribución de activos a favor de ciertos grupos o categorías sociales”. Es entonces, que la creación de Políticas Sociales deba tener un sustento perfectible y debatible, que incluya la mayor parte de los factores, favorables o desfavorables, involucrados en la vida cotidiana de la población, o a los menos aquellos que más correlacionen con su estado actual. Las políticas sociales se mantienen a través de dos objetivos primordiales[2]: a) integración de la sociedad y b) La amortiguación de las desigualdades debidas al capitalismo, lo cual implica tener el conocimiento a través de documentación, basada en evidencia, sea de observación directa o de fuentes indirectas, con la aplicación del método científico de los diferentes modelos de investigación, otra forma de abordar los objetivos está en razón de los destinatarios: si ellos son específicos los objetivos singulares serán en forma de proyectos, los plurales serán en forma de programas; si los destinatarios son genéricos, los objetivos singulares serán en forma de planes, los objetivos plurales serán en forma de marco de acción. Lo anterior señalado aplica también cuando se trata de elaborar políticas en el área de Alimentación y quizá la diferencia estriba en la amplitud del tema y no en el impacto social. Es claro que la dificultad de la elaboración de una política será de acuerdo al país de que se trate, entre las dificultades se puede considerar: tipo de desarrollo, diversidad cultural, diversidad social, diversidad económica, distribución demográfica, educación, aspectos de producción alimentaria, disponibilidad alimentaria y estado de salud de la población. Además, es posible que existan dificultades inherentes a la creación de las Políticas sociales alimentarias, sin embargo, el desarrollo sustentable de un país –nivel que puede diferir francamente (como es el caso de México) con respecto a algunas regiones- es el que da sustento a la continuidad de la aplicación de las políticas sociales, entre ellas las dirigidas al sector alimentario Uno de los retos más importantes que enfrentan las políticas de salud y nutrición es el de llevar a cabo acciones con recursos limitados y que respondan a las necesidades locales [3]. Así mismo para el desarrollo de políticas tanto alimentarias como nutricionales es necesario tomar en cuenta factores biológicos, socioeconómicos y culturales de la población a quienes serán dirigidas estas políticas. Dentro de los factores culturales y socioeconómicos es importante destacar la utilización del patrón de consumo alimentario de la población (PCA) el cual proporcionará una visión más amplia sobre la alimentación de la misma y las acciones orientadas en materia de alimentación y nutrición estarán sustentadas en la realidad de la población ya que está determinado por diferentes factores como la cultura alimentaria, hábitos alimentarios, disponibilidad de alimentos y acceso a los alimentos considerando los niveles de ingreso de las familias. �Con los determinantes mencionados, se debe construir un modelo alimentario – nutricional que pueda articular la modernidad y la cultura alimentaria en el contexto socioeconómico donde se sitúa la población [4] e incida favorablemente en disminuir la inseguridad alimentaria, la cual tiene alto grado de complejidad ya que está compuesta de factores tales acceso a alimentos suficientes, variedad en la dieta, ansiedad causada por la dificultad como el acceso a los alimentos y las normas para acceder a ellos de manera social y culturalmente aceptable, entre otros [5]. Para poder lograr el objetivo que la Constitución impone, se debe tener en cuenta (y así lo menciona la Carta Magna) el desarrollo sustentable de un país, definiéndose como [6]: “ aquel proceso auto sostenido y a largo plazo, en virtud del cual la renta per cápita crece, sujeta a ciertos cambios estructurales y a ciertas restricciones adicionales”. Al incluir este concepto en la Constitución se amplía la noción de salud a otras esferas, entre ellas la económica y la social, puesto que el proceso de salud enfermedad no es unicausal, es decir, donde no solamente actúa lo biológico- sino que es enteramente multicausal [7]. Es decir, inciden una cantidad importante de factores que hacen que el proceso salud enfermedad desde el punto de vista biológico sea la parte terminal del evento, es entonces que la sociedad, a través de sus actores, se encuentra involucrada en todo lo referente a los diferentes factores que inciden sobre la salud. México es un país considerado dentro del grupo de los “países menos desarrollados” lo cual corresponde a la clasificación del Tercer Mundo o del Sur [8] o bien centro-periferia [9]; tiene tradiciones en cuanto a políticas y programas alimentarios que vienen ejerciendose desde 1922, han estado dirigidos por lo general a diferentes actores sociales que abarcan a consumidores, productores o intermediarios [10] buscando de alguna manera incidir en la salud poblacional a través de la alimentación, mediante la modificación de diferentes factores sociales y económicos. Sin embargo, las políticas y programas no debieran estar sujetas o expuestos a cambios sexenales [11], sino más bien a los diferentes momentos y niveles de desarrollo en el país, esto pudiera interpretarse como políticas alimentarias muy dinámicas y de cambios constantes, sin embargo no lo serían si estuvieran vinculadas a políticas de desarrollo regional programado, en donde uno de los elementos importantes de todo país es el campo. De 1950 a 1980 la economía mexicana creció alrededor de un 6%, hubo un desarrollo industrial importante así como del campo debido al ingreso de tecnología con un crecimiento promedio del 3% del PIB per cápita [12]. Durante esa época (1958) de industrialización sustitutiva, México tenía operando programas de alimentación que estaban dirigidos a población de bajos recursos con la finalidad regular precios de artículos básicos y protección a la economía popular; de 1961 a 1972, también abarcó a población rural y de bajos recursos con objetivos subsidiarios al consumo de productos del campo; en 1970 había 13.5 millones de personas en el medio rural con problemas de nutrición y alta marginación [13]; de 1972 a 1982 incluye a mujeres gestantes, población infantil y a población con alto índice de marginación, los objetivos de esos programas incluyeron educación a la población con respecto a los hábitos alimentarios, subsidio a la población, cambiar condiciones de alimentación y nutrición, se utilizaron estrategias tales como créditos y subsidios en la producción y comercialización de productos de alimentos, compras reguladoras de maíz y frijol, desayunos escolares, incremento a salarios mínimos basados en la canasta básica, fomento a la producción de alimentos. [14]. En siguiente período, el fin de la industrialización sustitutiva, que comprende de 1985 a 1993, se inicia la apertura al comercio internacional, la demanda interna disminuye y se exalta a la inversión extranjera, se realizan las privatizaciones de la banca y la pequeña industria no logra afrontar dicha apertura, el crecimiento apenas logra un 1.5% promedio en 10 años con lo cual se aumenta la brecha entre las clases sociales, los ingresos, aumento de la economía informal, para 1996, 50 millones de mexicanos eran pobres y 20 millones se encontraban en extrema pobreza [15], en esos momento prevalecían programas alimentarios que consideraban como estrategias vigilar el estado de salud y nutrición al distribuir suplementos alimentario, apoyando la educación y la salud así como realizando campañas más específicas de deficiencias tal es el caso de las deficiencias de vitamina “A”. No se ha determinado exactamente a qué políticas económicas se encontraban ligadas estas políticas o programas alimentarios dado que éstas últimas se entienden como políticas eminentemente asistenciales, sin embargo concuerdan de alguna manera con el espíritu de la industrialización sustitutiva en donde había que proteger el mercado interno dando protección a la industria, mientras tanto se ayudaba a los sectores más necesitados a través de los programas alimentarios de tipo asistencial y solamente uno de ellos tiene un enlace claro con la economía al establecer un aumento en el salario de acuerdo a la canasta básica. El caso Nuevo León, México �Para el caso específico que nos ocupa en esta propuesta, en Nuevo León habitan 4;199,200 habitantes [16],en donde el 85% de esta población es clasificada como urbana, de manera que el 15% se encuentra distribuida en el resto del Estado; estamos hablando claramente de una población concentrada y otra con mucha dispersión, cada una con los problemas característicos que envuelve los diferentes tipos de distribución poblacional. Se trata de un problema de dualidad o polarización de tipo social, mencionado por Boecke en sus estudios de economía [17], sin embargo es importante mencionar que el dualismo demográfico se acompaña de otros dualismos no menos importantes y que cada subsistema –urbano y rural- contiene diferentes modos de desarrollo que se tienen que analizar, de manera que no solo se debe medir en términos de dualismo, que es, por lo general lo que podemos observar sin problemas, sino que aun dentro de esos subsistemas existen diferentes desarrollos en donde podríamos explicar quizá la dificultad de exportar sistemas sociales modernos hacia los lugares donde se desarrollan sistemas sociales tradicionales[18]. También dentro de la polarización demográfica, se puede hablar de estilos de desarrollo, esto implicaría determinar (en cada municipio, región, localización urbana o rural, del Estado federativo) los indicadores que se contemplan en lo referente a los estilos de desarrollo entre los que se pueden mencionar el PIB, empleo y composición de demanda [19]. Es posible que dada la información obtenida, en el caso Nuevo León por municipio, fuera necesario realizar cambios estructurales (“desplazamiento importante de recursos productivos de un sector a otro”,) hacia los municipios. Esto implica, que se desarrolle transferencia tecnológica hacia los municipios menos desarrollados a fin de que la generación de empleo en esas zonas se lleve a cabo [20]. Una razón que puede influenciar el cambio estructural puede ser la elevación de la demanda alimentaria, lo cual significa que se debería otorgar recursos al campo, entre ellos habría que establecer tecnología que no solo minimizara la mano de obra sino que tuviera mayor rendimiento por unidad de tierra sembrada [21] con lo cual la agricultura podría disminuir el efecto de dualismo tanto en el ámbito municipal y regional, sin embargo, los cambios estructurales en México pueden llevar consigo necesidades en cuanto a desregulación productiva y se sabe que los efectos positivos de una mejora regulatoria pueden ser palpados en termino medio de hasta 10 años [22], es decir, para llegar al cambio estructural en algunos casos se debe mejorar la política desregulatoria. Estas tareas de encontrar el camino más rápido en la desregulación de ciertas reformas estructurales en el campo a fin de apoyar en la eficientización de la producción agrícola se pueden transformar en aprendizaje para así lograr integrar las políticas sociales a las económicas [23]. Las políticas alimentarias siempre han sido excluyentes, es decir, solo toman en cuenta a los sectores poblacionales mas necesitados, a esta condición de actuar se le a atenuado al llamarla de manera “discriminación positiva”. Actúan a manera de subsidios, sin embargo, están expuestas a los planes sexenales o bien son dependientes de las diferentes políticas económicas. Estas actuaciones sólo mantienen el sistema de polarizaciones en los estados y municipios del país. Las políticas sociales alimentarias debieran ser practicadas en coordinación y no en subordinación a las políticas económicas de un país, así mismo, deben tener impacto para que la población tenga un cambio de actitud hacia los aspecto sociales y desarrollo de su entorno. Deben buscar, junto con las políticas de desarrollo, un cambio estructural en el ámbito nutricio de las poblaciones y pasar de ser políticas y programas asistenciales (muchos de ellos de manera directa en la población) a la función de cambio estructural. Propuesta de política social alimentaria nutricional para Nuevo León. México Invertir en la alimentación y nutrición es apoyar el desarrollo de una nación asimismo es reducir la extrema pobreza de la población. Según McDonald y Lawrence [24] considera que la nutrición es la base para el desarrollo de cualquier nación, lo expresa claramente en la siguiente frase: “Una nutrición mejorada, es un primer paso importante hacia el desarrollo del capital humano y la reducción de la pobreza”. Ésta aseveración lleva implícita el hecho de la relación buena nutrición-desarrollo, mala nutrición-pobreza, sin embargo, en el mundo actual, globalizado, en donde la mercadotecnia tiene la capacidad del manejo de grandes volúmenes alimentarios, implícitamente no está tomando en cuenta los excesos que en materia de alimentación se están viviendo dada la relación nutrición-pobreza. El patrón de Consumo Alimentario (PCA) está fuertemente asociado a factores culturales, nutricionales, socioeconómicos y demográficos. Determinar el PCA es conocer lo que la población consume de manera cotidiana además de un acercamiento al entendimiento de los factores asociados a los consumos en las regiones, conjuntamente, el conocimiento holístico de la alimentación de las comunidades o regiones del país apoya el desarrollo de políticas alimentarias [25] que coadyuven en el desarrollo sustentable de la región. �Se debe tomar en cuenta que la oferta alimentaria puede romper con los patrones alimentarios regionales [26] y según Schuh [27], el problema de la seguridad alimentaria se debe principalmente a la pobreza y por lo tanto la adquisición de alimentos es debida a la falta de medios. Es posible que en Nuevo León existan indicadores que manifiesten una expresión de posible asimetría social y por lo tanto se genere la necesidad para caracterizar el patrón alimentario en base a las regiones, niveles de ingreso y/o niveles de marginación. En Nuevo León, el PCAF se caracterizó por 451 alimentos [28], sin embargo al estratificarlo por estrato de ingreso la variedad de alimentos disminuye hasta el 64.51% en el estrato alto de ingresos, lo anterior como resultado de la mono dieta homogeneizada que se está presentando en la actualidad, entre los 20 alimentos de mayo frecuencia y porcentaje de familias que los consumen, se puede mencionar que los cereales son el grupo que tiene el mayor porcentaje de alimentos, en el estrato bajo de ingresos contiene al 25%, el estrato medio de ingresos al 30% y en el estrato alto de ingreso al 35%; le siguen en frecuencia las verduras con el 20%, en el estrato bajo de ingresos e igual cantidad (15%) los estratos medio y alto de ingresos. El resto de los grupos alimentarios en todos los estratos contiene cada uno entre el 5% y el 10%. En el estrato bajo de ingresos el 41.2% de los grupos de alimentos que se consumen proporcionan menor cantidad de calorías, proteína y grasa en promedio con respecto a los estratos medio y alto de ingresos y solo en el 23.6% y 29.4% aportan mayor cantidad de calorías en promedio con respecto a los estratos medio y alto de ingreso. Justificación Según Juárez [29] las crisis económicas de los países hacen que sectores de la población tengan restricciones al acceso en alimentos mientras que otros sectores tiene consumos sofisticados por lo tanto la alimentación puede reflejar el nivel de vida dado los factores sociales y económicos que inciden en la alimentación. El patrón de consumo alimentario (PCA) de Nuevo León consta de 451 alimentos sin embargo solamente 13 alimentos cumplen con el criterio de universalidad que se utiliza en la construcción de la canasta básica alimentaria, esto es, solo 13 alimentos son consumidos por el 25% o más de las familias encuestadas. [30]. En el reporte de la Organización de las Naciones Unidas [31], se informa que el grupo alimentos de mayor disponibilidad en México fue el de los cereales cuando en Nuevo León ocupa el cuarto lugar en frecuencia y porcentajes de familias que los consume, el informe también reporta que en México que el grupo de las verduras se encuentran en el 7º lugar, productos del grupo de cárnicos en 4º lugar, leche y huevo en 3º, y el grupo de los tubérculos en 8º en accesibilidad. Los alimentos con mayor frecuencia y porcentajes de familias que [32] consumen en Nuevo León son el huevo, la tortilla, el frijol, las bebidas de cola, leche y aceite de cártamo, asi mismo, la Organización de las Naciones Unidas reporta que la energía que se suministra en México proviene en el 64% de los hidratos de carbono, el 11.3% de las proteínas y el 24.7% de los lípidos, mientras que en en Nuevo León la energía consumida proviene en el 29.62% de los hidratos de carbono, el 24.60% de las proteínas y el 45.78% de las grasas es decir, están invertidos los porcentajes de los macronutrimentos de donde proviene la energía. Los alimentos ocupan el primer lugar en el destino del gasto de las familias , en el año 2000 se destinó el 29.93% siendo el año en que el porcentaje fue más bajo. Según la Encuesta de Ingresos y Gastos de los Hogares de Nuevo León, los deciles I y II de ingresos destinaron entre el 41.5% y el 47.3% del ingreso a la compra de alimentos [33]. Al estratificar el PCAF por ingreso disminuye la variedad de alimentos en cada estrato, pero sin importar el estrato de ingreso, la tortilla de maíz ocupa invariablemente el primer lugar en frecuencia y porcentaje de familias que los consume [34]. Las diferencias al estratificar la alimentación por ingreso, la frecuencia y porcentajes de familias que los consume y los precios de algunos alimentos según la Procuraduría Federal del Consumidor [35] hace pensar en la importancia del binomio ingreso-precio al consumidor en la obtención de estos tipos de alimentos, por ejemplo, el Kg. de carne de res molida que tenía un precio de $26.00 pesos y de la carne de bistec $40.00 pesos hace pensar en la importancia del binomio ingreso-precio al consumidor en la obtención de estos tipos de alimentos; el pollo con el precio de $18.70 pesos el Kg. de manera similar, aunque menos marcada, muestra las diferencias dada la estratificación por ingreso. En las familias del estrato bajo de ingresos, se consume menos energía en promedio en casi el cincuenta porciento de los grupos de alimentos en relación a los estratos medio y alto. Desde el punto de vista nutrimental, se encontró que en los estratos medio y alto de ingresos, los refrescos ocupan un lugar importante en la frecuencia y porcentajes de familias que los consume por arriba de la leche mientras que en el estrato bajo de ingresos la diferencia no es importante; en la mayoría de los casos, las familias del estrato alto de marginación consumen en promedio menos energía, proteína, grasas e hidratos de carbono como resultado de los bajos promedios de consumo de alimentos. Al asociar la reducción en el ingreso semanal por familia con el porcentaje de alimentos que proporcionan energía, proteína y grasas al pasar de un estrato de EM inferior a uno superior, se dieron correlaciones significativas (r=0.896, r=0.8691, r=0.8204 respectivamente), no así para los hidratos de carbono (r=0.7441), lo que indica que el menor acceso a este grupo de alimentos que aportan los tres primeros macronutrimentos �conforme se incrementa la marginación como resultado del ingreso medio semanal por familia. Al agregar la dimensión alimentaria caracterizada como Índice de consumo de Macronutrimentos (ICM) al Índice de marginación (IM) que ha desarrollado el Consejo Nacional de Población (CONAPO), se encontró, que el IM en 27 de 50 municipios que se estudiaron en el año 2000 desarrollaba tendencias hacia el aumento de la marginación en los municipios de Nuevo León. Asimismo se encontró que el ICM está asociado al IM en Nuevo León. En las familias encuestadas, el porcentaje con ICM bajo es mayor que las que tiene ICM adecuado o en exceso [36]. La medición de la pobreza data al menos desde 1902 cuando en la ciudad de York, Inglaterra, se evaluó la pobreza a través de la medición de requerimientos de energía y proteína lo cual se le llamó “canasta alimentaria”, dicho procedimiento se volvió común al grado que formaría parte de la medición de las línea de pobreza y medir así la pobreza absoluta [37] y con este criterio se pudo establecer en una región o país en base a dichas mediciones en el nivel nacional e internacional [38]. La canasta básica alimentaria (CBA) se utiliza para fijar los salarios mínimos y se puede tomar en cuenta el promedio de consumidores de alimentos por familia estableciendo con ello la canasta básica alimentaria familiar (CABF), asimismo sirve para las necesidades básicas, especialmente de granos, en el país o regiones, también se ha utilizado para la identificación de productos que deben ser regulados en cuanto a precios, por lo tanto el precio de la CBA es de utilidad para determinar los grupos sociales en el aspecto de seguridad alimentaria, además, en la población asalariada se puede estimar la capacidad de compra en alimentos comparando su salario mensual con el coste de la CBA y así determinar el número de salarios necesarios para cubrir los requerimientos alimentarios [39]. En el año 2000 había economías en Centroamérica que requerían menos veces el salario mínimo para dicho acceso [40]. Aunque el número y los alimentos se mantienen en las CABF de los años 2000 y 2005 los costos en ellas si tienen diferencias. En el año 2000 el costo de la CBAF fue de $54.80 pesos diarios / $383.60 pesos a la semana y para poder cubrir esta CBAF se requerían al menos 1.56 veces el salario mínimo, el costo de la CBAF en el año 2005 fue de $61.70 pesos diarios / $431.93 pesos a la semana y para poder cubrir esta CBAF se requerían 1.37 veces el salario mínimo, las veces de salario mínimo para acceder de la CBAF han disminuido, el aumento en las percepciones salariales entre ambos años han sido mayor con respecto al aumento en el costo de la CBAF, La razón en costo de la CBAF en el 2005 con respecto al 2000 es de 1.13 veces mientras que la razón del salario en esos dos años de de 1.28, es decir, mientras que la CBAF aumento el 13% el salario aumento en el 28%, sin embargo, nominalmente el ingreso sigue siendo insuficiente cuando se trata de cubrir la CBAF [41] con lo que se puede afirmar que México tiene el mismo comportamiento en cuanto a el resto de América Latina en cuanto a la inseguridad alimentaria por concepto de derecho alimentario. Marco Legal El artículo cuarto de la Constitución Mexicana [42], reconoce el derecho a la salud en la población para poder alcanzar el desarrollo sostenido, al ser establecido éste derecho, la salud se eleva a rango constitucional, sin embargo, .En éste momento la percepción del proceso salud enfermedad es vista – desde la esfera de atención a la población- en base a dos componentes muy importantes, la prevención y la curación, que por lo general se enfocan desde el punto de vista biologicista, sin embargo la población en general, deja a un lado el aspecto de desarrollo sostenido pues implica esferas mas tenues que no se pueden percibir y fácilmente manejables por los sistemas gubernamentales o privados. En otro de los apartados del capítulo refiere que las niñas y los niños tienen el derecho a la alimentación, salud, educación y sano esparcimiento para su desarrollo integral. En el Programa Nacional de Salud 2001 – 2006, en la línea de acción que se refiere a “Mejorar la Salud y la Nutrición de los miembros de los pueblos indígenas” que delimitado a ese grupo poblacional, se requiere que en Nuevo León se ampliar a la población en general. La constitución política de Nuevo León, [43] en el titulo primero de los derechos del hombre, capítulo tres, refiere que toda persona tiene derecho a la protección a la salud, la ley determinará las acciones para tal efecto. En este sentido la alimentación y la nutrición son factores que deben ser previstos en el concepto de salud dadas las consecuencias de de su impacto en la salud de los individuos. Objetivos Objetivo General Impulsar, mejorar y vigilar la buena alimentación y nutrición en la población de Nuevo León a través de leyes, normas y acciones que se sustentarán en programas de apoyo directo, educación en nutrición y alimentación así como en la vigilancia epidemiológica de la nutrición y alimentación. Objetivos rectores y estrategias �Objetivo Rector 1 Promover, fortalecer y evaluar la buena alimentación y nutrición en Nuevo León. El aseguramiento en la nutrición y alimentación de calidad en la población de Nuevo León a través del cumplimento de leyes y normas con objetivos claros fomentará el desarrollo del Estado y disminuirá los indicadores de salud que dependen de la alimentación. Estrategias a) Creación del Consejo Estatal de la Nutrición y Alimentación en Nuevo León (CENyA-NL) La creación del CENyA-NL implica la participación del Gobierno de Nuevo León, Sociedad Civil y Organismos no gubernamentales, se encargará de la promoción de leyes y normas que apoyen a la alimentación y nutrición en Nuevo León. b) Fortalecimiento los programas de educación alimentaria y nutricional en la población de Nuevo León. Los programas de educación alimentaria y nutrición apoyan a la población en el conocimiento en la selección adecuada de alimentos, promueven las guías alimentarias, promueven en la población la utilización del etiquetado de los alimentos. c) Establecimiento del Programa Estatal de vigilancia de la nutrición y alimentación en Nuevo León. Es necesario fortalecer la información actualizada en nutrición y alimentación en Nuevo León a través de la obtención periódica de información del estado nutricio de la población y el tipo de alimentos que consumen. d) Fortalecimiento de la investigación en nutrición y alimentación a fin de favorecer el conocimiento de los factores que inciden en el acceso a los alimentos. Las crisis sociales y económicas conllevan cambios en los factores que inciden en el acceso a los alimentos asimismo la tecnología de alimentos se encuentra en constante avance a fin de lograr productos de mejor calidad. e) Retroalimentación a la sociedad sobre el impacto de la aplicación de leyes, normas y estrategias en el campo de la nutrición y alimentación en Nuevo León. A través de la evaluación de las acciones que apoyan las leyes y normas, la sociedad podrá determinar las acciones futuras en materia de nutrición y alimentación en Nuevo León. Objetivo Rector 2 Mejorar la universalidad de los alimentos en la población de Nuevo León. Mejorar la universalidad implica ampliar la variedad de alimentos que consume la población de Nuevo León dado que solo 13 alimentos cumplen con ese concepto. Estrategias a) Establecimiento de subsidios a los alimentos de mayor frecuencia modal de consumo en Nuevo León. La inversión en nutrición y alimentación en la población de Nuevo León redundará en mayor desarrollo y menor gasto en aquellos padecimientos que a causa del acceso deficiente a los alimentos. b) Fortalecimiento de los programas de ayuda directa y desayunos escolares con alimentación variada. �La nutrición y alimentación en la infancia es la inversión primordial para la futura población, ella debe estar contemplada el efecto biológico y social. Objetivo Rector 3 Disminuir la extrema pobreza en la población de Nuevo León. Uno de los elementos que implica disminuir la pobreza extrema es que la población tenga acceso a la canasta básica de alimentos en Nuevo León. Estrategias a) Establecimiento de programas y subsidios necesarios a los alimentos que constituyen la canasta básica alimentaría a fin de asegurar el acceso a los alimentos que la constituyen. El seguimiento para el abasto y a los precios de alimentos que conforman la canasta básica alimentaria en Nuevo León podrá asegurar de manera continuada la disminución en el número de familias que se encuentren en el rango de extrema pobreza. Conclusiones La propuesta toma en cuenta los elementos propios de Nuevo León, México en materia de alimentación tales como el patrón de consumo de alimentos el cual permite establecer la frecuencia y porcentaje de familias que los consumen y la variedad de alimentos consumidos, también toma en cuenta elementos de la pobreza como lo es la propuesta de la canasta básica alimentaria que se construyó a partir de alimentos que cumplen con el concepto de universalidad y que además se consumen en Nuevo León, en ella también se analiza la capacidad de acceder a los alimentos al comparar su precio con el ingreso monetario; asimismo está incluida la apreciación que resulta de incorporar la dimensión alimentaria a la medición de pobreza a través del Índice de Marginación que realiza el Consejo Nacional de Población. En lo que respecta al marco legal se apoya en el artículo cuarto de la Constitución Mexicana, en el Programa Nacional de Salud 2001 – 2006 y en lla Constitución política de Nuevo León. Dado lo anterior, la política social alimentaria propuesta, permite incluir en las estrategias elementos de la dimensión alimentaria y elementos de la dimensión pobreza que estarán actuando a favor de la mejora en la alimentación y en el combate a la pobreza de las familias de Nuevo León. Resumen Las Políticas Sociales tienen como fin el que la población se pueda desarrollar convocando a los diferentes actores que intervienen, así también deben tomar en cuenta los elementos en los que se encuentran inmersos la población. Las políticas sociales alimentarias debieran ser practicadas en coordinación y no en subordinación a las políticas económicas de un país.Nada es diferente a lo comentado cuando se trata de elaborar políticas en el área de Alimentación, quizá la diferencia estriba en la amplitud del tema y no en el impacto social. Invertir en la nutrición y alimentación se apoyar el desarrollo de una nación asimismo es reducir la extrema pobreza de la población. Uno de los retos más importantes que enfrentan las políticas de salud y nutrición es el de llevar a cabo acciones con recursos limitados y que respondan a las necesidades locales. La propuesta toma en cuenta los elementos propios de Nuevo León en materia de alimentación tales como el patrón de consumo de alimentos, elementos de la pobreza. En lo que respecta al marco legal se apoya en el artículo cuarto de la Constitución Mexicana, en el Programa Nacional de Salud 2001 – 2006 y en La Constitución política de Nuevo León. Es entonces, que la propuesta permite incluir en las estrategias elementos de la dimensión alimentaria y elementos de la dimensión pobreza, que estarán actuando a favor de la mejora en la alimentación y en el combate a la pobreza de las familias de Nuevo León (México). Palabras clave: Política alimentaria, Política social Abstract The Social Policies have like aim the one that the population can be developed summoning to the different actors who take part, thus also must take into account the elements in which they are the population immersed. The nourishing social policies would have to be practiced in coordination and not in subordination to the economic �policies of a country. Nothing is different from commented when it is to elaborate political in the area of Feeding, perhaps the difference is based in the amplitude of the subject and not in the social impact. To invest in the nutrition and feeding to lean the development of a nation also is to reduce the extreme poverty of the population. One of the most important challenges that they face the policies of health and nutrition is the one to carry out action with limited resources and that respond to the local needs. The proposal takes into account the own elements Nuevo Leon State in the matter of feeding again such as the landlord from consumption from foods, elements of the poverty. With regard to the legal frame one leans in the article fourth of the Mexican Constitution, in the National Program of Health 2001 - 2006 and in the political Constitution again Nuevo Leon State. He is then, that the proposal allows to include in the strategies elements of the nourishing dimension and elements of the dimension poverty, that will be acting in favor of the improvement in the feeding and the combat to the poverty of the families again Leon (México). Key word: Nourishing policy, Social policy Referencias 1. Atria, R. 2006. Políticas sociales: Concepto y Diseño. Un marco de referencia. Documentos de Trabajo No.6 Marzo, Instituto de Asuntos Públicos, Chile. 2. Olesker D. 2003. Las Políticas Sociales y la Fragmentación Social, (www.chasque.net/icudu/ cuesta/5anos/política) (consultado en sep. 3, 2003). 3. Barquera S., J. Rivera Domarco Y A. Gasca García 2001. Políticas y programas de nutrición en México, Salud Pública de México, 43(5): 464-477 4. Cocker Sagastume,R, A. Cosío González, M. López López, L. Ruiz Domínguez, D. Andrade Ureña y Y. Gutiérrez Goméz 2004, “Interculturalidad alimentairo – nutricional en la etnia wixarika de México”, Rev. Esp. Salud Pública 78 (6): 691 – 700. 5. Melgar Quiñónez, H., A.C. Zubieta, E. Valdéz, B. Whitelaw y L. Kayes 2005. Validación de un instrumento para vigilar la inseguridad alimentaria en la sierra de Manantlán, Jalisco, Salud Pública de México. 47 (6): 413422 6. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2010 Volumen Volumen de la revista 11 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2010, Vol 11, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2010-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021053 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescentes Adultos mayores Dislexia Obesidad Política alimentaria https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21457/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2010_Vol_11_No_2_Abril-Junio.pdf 4aa6699933225b98110fc535a3fc6cb5 PDF Text Text �DETERMINACIÓN DE CONSUMO DE PESCADO EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS, BUCARAMANGA, COLOMBIA Edna Magaly Gamboa Delgado 1,2,3 Nahyr López Barbosa 1,3,, Elieth Gómez Almeyda 2,4, Nathalia Torres Alarcón5 y Juliette Dahiana Castillo Morales5 1Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, Universidad Industrial de Santander (Bucaramanga. Colombia); 2Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad Industrial de Santander; (Bucaramanga. Colombia);3Grupo de Investigación en Demografía, Salud Pública y Sistemas de Salud (GUINDESS) (Bucaramanga. Colombia); 4 Centro de Investigación en Ciencia y Tecnología de Alimentos (Bucaramanga. 5Universidad Colombia); Industrial de Santander (Bucaramanga. Colombia) E-Mail: magalygamboa@yahoo.com Introducción Los pescados son prácticamente la única fuente natural de los dos ácidos grasos esenciales n-3: eicosapentanoico (EPA) y docoxahexanoico (DHA) (1,2), además de ser fuente de proteína de alta calidad biológica y algunos minerales (3). Los efectos saludables derivados del consumo o la suplementación con ácidos grasos poliinsaturados n-3, han recibido en las últimas dos décadas gran atención por parte de la comunidad científica (4). Estudios epidemiológicos y de intervención nutricional indican que el consumo de ácidos grasos n-3 y sus metabolitos producen cambios en variables homeostáticas asociadas a efectos benéficos para la salud y pueden ser útiles en la prevención y tratamiento de varias condiciones médicas como arritmias, aterosclerosis, disfunción endotelial y alta presión sanguínea (5,6,7), y otros trastornos como demencia, depresión postparto, desarrollo cognitivo y de aprendizaje en los niños, respuesta inmune e inflamatoria, síndrome metabólico, diabetes tipo 2, obesidad (8,9) y otras enfermedades emergentes. No obstante, la evidencia sólida del efecto modulador de los ácidos grasos n-3, el consumo de pescado percápita de pescado en Latinoamérica y por ende en Colombia es bajo: Chile, muestra un consumo promedio de 4.7 kg/persona/año, Perú 22.5 kg/persona/año (10), Colombia posee una de las tasas más bajas de ingesta de pescado en América Latina, en el 2004 el reporte era de 6.5 kg/año mientras para el 2006 disminuyó a 1.38 kg/persona/año, aunque es un país con suficiente riqueza hídrica (11). La encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia, en el año 2005 (12), muestra que sólo el 9.9% de la población entre 19 y 50 años y el 9.5% en el grupo de 14 a 18 años, consumen pescado. Estos datos contrastan con países como Japón donde el consumo anual per-cápita es superior a 55 kg (13), en Noruega 38 Kg/año y España 72 Kg/año 10. Varios factores pueden determinar el bajo consumo de pescado y ácidos grasos n-3, de los cuales los más relevantes son los altos costos y la baja disponibilidad, que en nuestro medio corresponden tal vez a que provienen principalmente de pesca artesanal (a excepción del pescado de conserva), que no permite producción a grandes escalas, lo que conlleva a que el producto no tenga una oferta constante, además está sujeto a diversas condicionantes de su calidad como: problemas de distribución, conservación y comercialización, los que en la mayoría de los casos aumentan el precio al consumidor hasta en 10 veces su precio de origen, factor que limita apreciablemente el consumo (14). Otro factor relevante es el cambio en la conducta alimentaria especialmente en la población joven, debido a la globalización de la alimentación que ha llevado a un aumento en el consumo de alimentos de preparación rápida, desplazando aquellos que contienen nutrientes funcionales en los que se incluyen: pescados, frutas y vegetales (15). En este contexto se planteó como objetivo del presente estudio, determinar el consumo de pescado y los factores asociados en estudiantes de la Universidad Industrial de Santander. Materiales y Métodos �Descripción, tamaño de muestra y muestreo Se realizó un estudio de corte transversal analítico, en estudiantes de la Universidad Industrial de Santander de Bucaramanga, Colombia (principal universidad pública del nororiente Colombiano). Se calculó un tamaño de muestra de 272 estudiantes, teniendo en cuenta una población de 13.739 estudiantes de pregrado, prevalencia esperada del evento de 6.3%, nivel de confianza de 95%, poder de 80%, error alfa de 0.05 y precisión de 3%. Se aplicó muestreo estratificado en donde cada Facultad fue considerada como un estrato y dentro de cada uno de éstos, se aplicó muestreo aleatorio simple para seleccionar las Escuelas (programas académicos) de las cuales se eligieron los estudiantes encuestados. En este estudio se incluyeron estudiantes activos de pregrado, en modalidad presencial. Se excluyeron los estudiantes beneficiarios del servicio de comedores ofrecido por la Universidad. Variables de Interés Se analizaron variables de tipo nutricional, socio-económicas, demográficas, relacionadas con estilos de vida y comportamientos alimentarios que permitieron identificar los factores asociados al consumo de pescados. Recolección de la información La información fue recolectada mediante un formato de encuesta que evaluó aspectos socioeconómicos y alimentarios; este instrumento incluyó un cuestionario de frecuencia de consumo (CFC) de pescados, durante el último mes. El CFC estuvo compuesto por tres secciones: una lista de chequeo de alimentos (pescados) consumidos durante el último mes, una sección de frecuencia de consumo de esos alimentos y una sección de tamaño de porción usual consumida. La lista de chequeo incluyó los 10 tipos de pescados de mayor disponibilidad en la ciudad y su área metropolitana (Bocachico, trucha, bagre, tilapia o mojarra roja, cachama, sardina, róbalo, pargo, merluza y atún). La frecuencia de consumo fue conformada por 7 categorías exhaustivas y excluyentes: 2 a 3 veces/semana, 4 a5 veces por semana, 1 vez por semana, 1 a 2 veces/mes, 3 a 4 veces/mes, 5 a 10 veces/mes y ninguna vez en el último mes. En la sección correspondiente al tamaño de porción se registró la cantidad usual consumida de cada alimento de la lista de chequeo (en gramos); se realizó una aproximación semicuantitativa al consumo de esos pescados a través de la multiplicación de la frecuencia de consumo reportada por la cantidad media (tamaño de porción) de cada alimento de la lista. La encuesta fue diligenciada a través de entrevista directa realizada por estudiantes de último nivel de Nutrición y Dietética, UIS, debidamente entrenados para este procedimiento. Los participantes de este estudio fueron captados en las diferentes aulas de clases y facultades de la Universidad Industrial de Santander. Calidad de los datos Para garantizar la calidad de los datos sobre el consumo de pescados, se diseñó y utilizó un folleto con fotografías a tamaño real de los diferentes tipos de pescados disponibles en los supermercados de la ciudad, con sus correspondientes pesos estandarizados, en gramos. Antes de recolectar la información, se realizó una prueba piloto para medir el tiempo de diligenciamiento por encuesta e identificar dificultades en cuanto a la comprensión y redacción de las preguntas y realizar las correcciones pertinentes. Los datos fueron digitados por duplicado y validados en el programa Epi Info v. 6.04d. Análisis de datos Se realizó un análisis univariado en el cual las variables continuas fueron presentadas como promedios y sus IC 95% y las variables discretas fueron presentadas como proporciones. Para la comparación de proporciones se utilizó la prueba de Chi al cuadrado. Un análisis bivariado fue realizado entre las características sociodemográficas y económicas de los participantes y el consumo de pescados. Los resultados se generaron en el programa Stata v. 8.2. Aspectos éticos �Este trabajo dio cumplimiento a los principios éticos contenidos en la Declaración de Helsinki y según la resolución No. 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, es clasificado como de riesgo nulo o sin riesgo. Los participantes de este estudio fueron identificados mediante códigos y fue respetada, en todo momento, la confidencialidad de los datos. Todas las personas que aceptaron ingresar en el estudio firmaron el consentimiento informado. Este proyecto fue evaluado y aprobado por el comité de ética de la Facultad de Salud de la Universidad Industrial de Santander. Resultados Características generales La edad de lo estudiantes encuestados estuvo entre 17 y 29 años, con un promedio de 21.1 años, Desviación Estándar (DE) 2.5 años. La mitad de los participantes tenía menos de 21 años. El 54.0% de los estudiantes analizados eran de sexo masculino. Respecto al lugar de procedencia de los estudiantes, el 11.8% provenía de la región Caribe Colombiana, el 0.7% de la región Pacífica, el 86.8% de la Andina y el 0.7% de la Orinoquía. El 50% de los participantes se encontraba cursando entre 1º y 5º semestre académico de sus carreras. El 93.8% de la muestra no había tenido hijos, mientras un 5.9% tenía un hijo y solo una persona había tenido tres hijos. Del total de la población de estudio, un 21.7% estudiaba y trabajaba simultáneamente. El 78.8% de los estudiantes contaba con ingresos mensuales menores a un salario mínimo legal vigente (SMMLV). El 23.6% de los estudiantes pertenecía al nivel socioeconómico bajo (estratos 1 y 2), el 72.8% al nivel medio (estratos 3 y 4) y el 3.7% al nivel alto (estratos 5 y 6). El 14.3% de los participantes compraba su alimentación fuera de casa. Otras características generales se presentan en la Tabla 1. Aspectos alimentarios Respecto a las alergias alimentarias, el 19.5% de los participantes del estudio manifestó haber presentado algún tipo de éstas alguna vez en su vida; dentro de las más comunes se encontraron las producidas por el consumo de frutas (34.6%), huevos (13.5%), condimentos y especies (11.5%), pescados (9.6%) y lácteos (9.6%). Los hábitos alimentarios mostraron que entre los grupos de alimentos consumidos con mayor frecuencia por los encuestados, se encontraron: las carnes rojas (36.2), cereales (19.6%), pescados (13.7%) y lácteos (12.9%). Las preferencias alimentarias también fueron indagadas en los sujetos de estudio, encontrando que las carnes rojas, pescados, lácteos y frutas son sus alimentos preferidos (29.8%, 17.3%, 12.1% y 11.0% respectivamente). Consumo de pescados Se encontró una prevalencia de consumo de algún tipo de pescado durante el último mes de 74.2%, mientras un 25.8% no consume ninguna clase de pescado. Los motivos para no consumirlo fueron: no les gusta (66.2%), el costo (19.1%) y presencia de alergia a estos alimentos (5.9%). De las personas que manifestaron que el pescado no les gusta (45), se encontró que en el 50% de los casos se debe a su olor, 25% a su sabor, 18.8% a su textura, 12.5% a su aspecto y 4.2% a sus creencias. El 75% de los participantes manifestó consumir algún tipo de pescado; de esta proporción, el 65.2% los consume por gusto, 16.2% por salud y 9.3% por hábito. Dentro de las formas utilizadas para la preparación de los pescados se encontró un 56.4% que lo consume frito, 22.5% guisado o cocido, 8.8% apanado y 4.4% asado. El factor externo que más influye en el consumo actual de pescados en los participantes, es, para la mayoría, los hábitos alimentarios familiares (86.8%) y para un 2.0% los medios de comunicación. Tabla 1. Características Generales de la población de estudio. Característica Total (272) Hombres (147) Mujeres (125) p �Edad (años) † 21.1 (20.8, 21.4) 5.1 (4.7, 5.4) 21.5 (21.1, 21.4) 5.7 (5.3, 6.1) 20.6 (20.2, 21.1) 4.3 (3.8, 4.7) Salud 28 {10.3} 14 {9.5} 14 {11.3} Ingenierías Físico-químicas 56 {20.7} 38 {25.8} 18 {14.5} Ciencias humanas 60 {22.1} 25 {17.0} 35 {28.2} Ingenierías físico-mecánicas 105 {38.7} 64 {43.5} 41 {33.0} 22 {8.1} 6 {4.1} 16 {12.9} Nivel académico (semestre) † Facultad ‡ Ciencias Estado civil ‡ 263 {96.7} 141{95.9} 122 {97.6} Casado 3 {1.1} 1 {0.7} 2 {1.6} Unión Libre Ingresos Mensuales ‡ 6 {2.2} 5 {3.4} 1 {0.8} De 1 a 2 SMMLV ($205-$410 usd) 0.089** 205 {78.8} 114 {79.7} 91 {77.8} 44 {16.9} 20 {14.0} 24 {20.5} 11 {4.2} 9 {6.3} 2 {1.7} Mayor a 2 SMMLV (>$410 usd) Estrato Socioeconómico ‡ 1 0.000* 0.002** 0.271** Soltero Menor a 1 SMMLV (< $205 usd) 0.003* 0.840** 13 {4.8} 8{5.4} 5{4.0} 2 51 {18.8} 26{17.7} 25{20.0} 3 120 {44.1} 62{42.2} 58{46.4} 4 78 {28.7} 46{31.3} 32{25.6} 5 7 {2.6} 4{2.7} 3{2.4} 6 3 1{0.7} 2{1.6} {1.1} �[n]. SMMLV: Salario mínimo mensual legal vigente en Colombia para 2006; usd: dólares americanos; † Promedio (Intervalo de confianza 95%; ‡ Frecuencia {%}; *Prueba t de Student ; ** Prueba Chi2. La Tabla 2 presenta las prevalencias de consumo de pescado en total y según el sexo, observándose que el atún (88.2%), el bagre (43.8%) y el bocachico (39.2%) son las especies de mayor ingesta, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas. Tabla 2. Prevalencia de consumo de cada tipo de pescados en el último mes, estudiantes universitarios, Bucaramanga, 2006. Tipo de pescado Total (196) n {%} 77 {39.2} Mujeres (90) n {%} 36 {40.0} Hombres (106) n {%} 41 {38.6} 0.850 Trucha 24 {12.2} 10 {11.1} 14 {13.2} 0.655 Bagre 86 {43.8} 39 {43.3} 47 {44.3} 0.887 Mojarra 63 {32.1} 28 {31.1} 35 {33.0} 0.776 Cachama Roja 18 {9.1} 3 {3.3} 15 {14.1} 0.012 Sardinas 63 {32.1} 28 {31.1} 35 {33.0} 0.776 Róbalo 13 {6.6} 6 {6.6} 7 {6.6} 1.000 Pargo 10 {5.1} 2 {2.2} 8 {7.5} 0.112 Merluza 37 {18.8} 17 {18.8} 20 {18.8} 0.997 Atún 173 {88.2} 79 {87.7} 94 {88.6} 0.845 Bocachico P ** ** Prueba Chi2. La Tabla 3 muestra la frecuencia de consumo de pescado en el último mes y sus respectivos tamaños de porción, siendo relevantes las porciones promedio, consumidas de cachama y róbalo (350 g. y 269.2 g respectivamente). Tabla 3. Frecuencia de consumo de pescados en estudiantes universitarios, Bucaramanga, 2006. FRECUENCIA DE CONSUMO DE CADA TIPO DE PESCADO EN EL ÚLTIMO MES TIPO DE PESCADO Porcentaje (%) Veces por semana Veces por mes Nunca Promedi o del tamaño de la porción usual (g) 1 2o3 4o5 1o2 2o3 5 a 10 Bocachico 5.6 -- -- 27.3 5.1 1.5 60.3 216.0 Trucha 2.0 -- -- 8.6 1.0 0.5 87.7 210.2 Bagre 3.5 -- -- 34.1 6.1 -- 56.1 238.8 �Tilapia o Mojarra roja 2.0 Cachama Sardinas 0.5 -- 22.4 6.1 1.5 -- 3.5 1.5 Róbalo 0.5 Pargo 1.0 1.0 67.8 241.7 -- 5.6 -- 16.4 2.0 -- 90.8 350.0 8.2 2.5 67.6 203.6 -- -- -- -- 4.5 1.5 -- 93.3 269.2 4.0 -- -- 94.9 237.5 Merluza 2.0 -- -- 11.7 3.0 2.0 81.1 95.8 Atún 16.5 18.1 3.1 25.3 16.0 10.3 10.3 112.1 La Figura 1 presenta la distribución del consumo promedio de pescados, según el área de conocimiento al cual pertenecen los estudiantes encuestados, destacándose el mayor consumo en la facultad de Ingenierías FísicoQuímicas (1676.4 g), en contraste con el menor consumo reportado por la Facultad de Ciencias (1006.4 g) Figura 1. Consumo promedio mensual de pescado (g) en estudiantes universitarios según la Facultad en la cual estudian. Discusión Los aspectos alimentarios analizados en el presente estudio, reflejan una preferencia por seleccionar para el consumo, las carnes rojas (29.8%) y más que los pescados (17.3%), tendencia que se observa no solo en población joven sino en otros grupos de edad, como se evidenció en la encuesta nacional de la situación nutricional en Colombia donde el consumo de carne de res fue de 44.6% mientras el de pescado correspondió al 9.9% en individuos de 19 a 50 años (16). Esto puede ser posible porque el pescado no suele ajustarse siempre a las preferencias del consumidor actual, dada su naturaleza muy perecedera, sus altos costos o por sus características físicas y organolépticas (espinas, sabor, olor). El estudio de Leek (17) en jóvenes ingleses, identificó que el principal factor responsable del rechazo del pescado para su consumo lo representa la dimensión sensorial, por las propiedades organolépticas del producto como la apariencia (forma, color, defectos), el olor, sabor, textura o consistencia, las cuales influyen en su aceptación. �Otras preferencias alimentarias manifestadas por los participantes son los cereales (19.6%) y los lácteos (12.9%). Las frutas y vegetales no aparecen en los grupos de alimentos de consumo más frecuente en los estudiantes encuestados, condición que desfavorece la práctica de hábitos alimentarios saludables, si se tiene en cuenta que actualmente la mortalidad a nivel mundial estimada en 2.635 millones de muerte por año, es atribuible a la ingesta inadecuada de estos alimentos (18). Un aspecto que se incluyó para determinar causales de consumo de pescado fue la presencia de alergias, por ser este alimento uno de los mas alergenos. La alergia es ocasionada principalmente por las proteínas, el parásito Anisakis o la histamina que se forma al descomponerse el pescado (19), en este estudio se encontró que solo un 9.6% refieren manifestaciones de alergia por la ingesta de pescado, sin especificar que especie la origina. En el análisis del consumo de pescado se encontró que el 25.8% no lo incluye en su alimentación, dato que permite predecir que la cuarta parte de la población de estudio no cubre las recomendaciones de ácidos grasos n-3, que corresponden a 1.3 - 1.6 gramos/día (20), dado que los pescados son la principal fuente natural de este nutriente esencial. De los participantes que consumen alguna de las especies incluidas en el estudio, el mayor porcentaje (65.2%), lo hace por gusto, aunque con un frecuencia baja, solo una vez por semana. El atún es el pescado de mayor consumo en el último mes (88.2%) y es la única variedad reportada con una frecuencia de consumo entre 4 o 5 veces por semana, sin embargo, esta frecuencia corresponde a un reducido porcentaje de participantes (3%). Cabe resaltar que la trucha es el pescado de disponibilidad regional de mayor contenido en n-3 (21) y sólo el 2% de los encuestados lo consume, una vez por semana. Estos porcentajes son muy bajos comparados con recomendaciones de organismos internacionales como la OMS que ha determinado que el consumo debe ser de 1 o 2 veces por semana (22) y para la asociación americana del corazón (AHA) de 2-4 veces/semana (23,24). La NCEP ATP III apoya estas recomendaciones, las cuales deben ser incluidas en la dieta de reducción de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (25). Para la frecuencia de consumo entre 1 y 2 veces por mes, la mayor ingesta fue para el bagre 34.1%, seguido de bocachico 27.3% y el atún 25.3%, lo cual puede atribuirse al hecho que son especies de alta disponibilidad y fácil acceso en la región (26). El consumo por facultades mostró que los estudiantes de la facultad de físico-químicas, tienen mayor preferencia por este alimento, encontrándose que, en el último mes, la cantidad consumida en promedio fue de 1676.4 gramos.; entre tanto los participantes de la facultad de salud que se esperaba tuvieran mayor consumo por tener amplio conocimiento de los beneficios de este alimento para la salud, presentaron una de las cifras mas bajas. En cuanto al tamaño de la porción consumida, esta corresponde a la cantidad establecida para un intercambio normal (27), siendo la cachama y el róbalo las especies consumidas con mayor tamaño de porción, 350.0 gramos y 269.2 gramos respectivamente. Cuando se analizó la asociación entre el consumo con la edad y el sexo, no se encontraron diferencias significativas, pero al evaluar el semestre académico cursado, se observó que a mayor número de semestres, mayor probabilidad de consumir pescado, mostrando un OR de 1.83 (IC 1.03-3.24), siendo la diferencia estadísticamente significativa (P =0.037) (ver Tabla 4). En general se puede observar que el consumo de pescado es bajo en la población estudiada, una de las causas de esta tendencia en la población en general es el alto costo de este alimento (28), dato que se confirma en el presente estudio, donde el nivel socio económico alto (estratos socio económicos 4, 5 y 6) presenta una mayor probabilidad de consumir pescado durante el último mes (OR: 1.50 IC(95%): 0.81-2.78, p=0.188), sin ser este resultado estadísticamente significativo. Similar comportamiento se observó para el monto de los ingresos mensuales, pues tienen el doble de probabilidad de consumir pescado, quienes presentan ingresos mayores o iguales a un SMMLV comparado con quienes tienen menores ingresos (OR: 2.0 IC (95%): 0.92-4.37, p=0.080). Sin embargo, la principal causa manifestada por los sujetos que no incluyen pescado en su alimentación es porque no les gusta y como segunda opción el costo. �Tabla 4. Factores asociados con el consumo de pescados en estudiantes universitarios, Bucaramanga, Colombia, 2006. Variable Odds Ratio a Edad actual (años) Menor de 22 1,00 22 y más 1,18 Sexo Femenino 1,00 Masculino 1,04 Semestre Académico IaV 1,00 VI a X 1,83 Facultad Salud 1,00 Otras 0,95 Estrato Socioeconómico Bajo (1, 2 y 3) 1,00 Alto (4, 5 y 6) 1,50 Estado civil Soltero 1,00 Otros (Casado y Unión Libre) 2,85 Ocupación Solo estudia 1,00 Estudia y trabaja 1,58 Tiene cupo alimentario Sí 1,00 No 1,32 Ingresos Menor de 1 SMMLV 1,00 Mayor o igual a 1 SMMLV 2,00 a Cálculo realizado con regresión logística bivariada b. IC95%: intervalo de confianza al 95% IC95% a, b Valor p a 0,67-2,09 0,557 0,60-1,81 0,871 1,03-3,24 0,037 0,38-2,34 0,913 0,81-2,78 0,188 0,35-23,22 0,328 0,76-3,28 0,211 0,61-2,85 0,480 0,92-4,37 0,080 Conclusión Los hallazgos de este estudio permiten concluir que una cuarta parte de la población estudiada no incluye pescado en su alimentación y quienes lo consumen lo hacen en frecuencia muy baja y en consecuencia difícilmente pueden cubrir las recomendaciones de ácidos grasos esenciales n-3. Es evidente que los estudiantes de la facultad de salud, pese a suponer que tienen mayor conocimiento de alimentación saludable, no son quienes más consumen pescado. Sería deseable continuar la investigación en esta área, �complementando con otros métodos de evaluación de consumo y dando prioridad a grupos vulnerables de deficiencia de ácidos grasos n-3 como las mujeres gestantes. Agradecimientos Las autoras desean manifestar sus agradecimientos al grupo de estudiantes que participó en el desarrollo del proyecto de investigación que dio origen al presente artículo: Gloria M. Durán L., Adriana P. Mora M., Sindy P. Plata N., Sandy N. Ortega P., Juleny A. Naranjo M y Elizabeth Calderón M. Así mismo, agradecen a la Universidad Industrial de Santander por la financiación brindada para llevar a cabo el estudio. Resumen Una amplia evidencia científica ha demostrado los beneficios nutricionales en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades derivados del consumo o suplementación de ácidos grasos poliinsaturados n-3, de los cuales el pescado es la principal fuente natural. El objetivo del presente trabajo fue determinar el consumo de pescado y los factores asociados, en estudiantes de la Universidad Industrial de Santander, para el cual se hizo un estudio transversal analítico, en 272 estudiantes universitarios, donde se analizaron variables de tipo nutricional, socio-económicas, demográficas, relacionadas con estilos de vida y comportamientos alimentarios que permitieron identificar los factores asociados al consumo de pescados. Los resultados mostraron que, durante el último mes, el 74.2%, consumió algún tipo de pescado, mientras un 25.8% no lo incluía en su alimentación. Los motivos para no consumirlo fueron: no les gusta (66.2%), el costo (19.1%) y presencia de alergia a estos alimentos (5.9%). Las variedades mas consumidas son, el atún (89.8%), el bagre (43.8%) y el bocachico (40.3%) aunque en frecuencias de consumo muy bajas. Los resultados obtenidos permitieron concluir que un porcentaje importante de la población estudiada (25.8%) no incluyen pescado en su alimentación diaria y los sujetos que lo consumen lo hacen en frecuencia muy baja, lo que permite predecir que difícilmente se cubren las recomendaciones de ácidos grasos esenciales n-3. Palabras claves: pescados, ácidos grasos n-3, consumo, hábitos alimenticios. Abstract Vast scientific evidence has shown the nutritional benefits of health promotion and prevention of diseases derived from the consumption or supplementation of n-3 polyunsaturated fatty acid, whose main natural source is fish. The objective of this work was to determine the consumption of fish and its associated factors in students of Universidad Industrial de Santander; in order to do this, an analytic transversal study in 272 university students was carried out, where nutritional, socioeconomic, and demographic variables were analyzed and related to life styles and eating habits that allowed to identify the factors associated to fish-consumption. The results showed that, for the past month, 74.2% consumed some type of fish, whereas 25.8% did not include it in their diet. The motives for not doing this were: they do not like it (66.2%), cost (19.1%), and presence of allergies to this food (5.9%). The varieties consumed the most are: tuna (89.8%), catfish (43.8%) and Colombian bocachico (40.3%) although the consumption frequency was very low. The results obtained lead to conclude that an important percentage of the study population (25.8%) do not include fish in their daily diet, and those who do, consume it with very low frequency; this lets us predict that the recommendations on essential n-3 fatty acids are hardly followed. Key words: fish, n-3 fatty acids, consumption, food habits. Referencias 1. Mataix J, y A. Gil. 2004. Los ácidos grasos poliinsaturados w-3 y monoinsaturados tipo oléico y su papel en la salud. Editorial Médica Panamericana. Argentina; 13 – 47. 2. Institute of Medicine 2002. Dietary reference intakes: energy, carbohydrates, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and aminoacids. Washington, DC: national Academic Press. 3. Aquerreta, Y. 2000. Pescados en: Alimentos, composición y propiedades. Eds, Astiasarán I, Martínez JA. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid; 29 – 52 �4. Ruxton, C. H. S., S. C. Reed, , M. J. A. Simpson and K. J. 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F); 2 Departamento de Investigación en Nutrición. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes” (México, D. F);3 Universidad Iberoamericana, Plantel Santa Fé, (México, D. F); 4Coordinación de la Maestría en Nutrición Clínica, Subdirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Perinatología E-mail: o.perichart@servidor.inper.edu.mx Introducción La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en todo el mundo hay mil millones de adultos que presentan sobrepeso (índice de masa corporal (IMC) >25) y unos 300 millones son considerados obesos (IMC> 30).(1) El sobrepeso y la obesidad se asocian con numerosas comorbilidades de gran importancia para la salud pública, como son la hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cardiovascular, la depresión y el cáncer de mama, entre otras.(2,3) La disminución en la productividad y la calidad de vida, que resultan del sobrepeso y la obesidad, están relacionadas con mayores costos médicos, psicológicos y sociales. México se encuentra en una transición epidemiológica y nutricional que se caracteriza por un incremento de la obesidad y de enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con la nutrición.(4) La prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres en edad reproductiva (mayores de 20 años de edad) es de 71.9%;(5) esta creciente prevalencia es un gran problema de salud pública, dado que durante la gestación la obesidad produce varias alteraciones fisiológicas, donde se ven comprometidos el sistema respiratorio, el cardiovascular y el gastrointestinal de la mujer (6); asimismo, se presentan complicaciones obstétricas como abortos espontáneos, diabetes gestacional, preeclampsia, parto pretérmino y mayor número de cesáreas. La obesidad durante el embarazo también conlleva riesgos neonatales y fetales como la prematurez, macrosomía, defectos al nacimiento, malformaciones genéticas y muerte fetal (7). Por otra parte, la alimentación considerada como una actividad no sólo biológica, nutricional y médica, es un fenómeno social, psicológico, económico, simbólico, religioso y cultural (8). El conocer las formas de obtención y distribución de los alimentos, así como las prácticas de preparación y consumo de los mismos, los hábitos de consumo y las creencias, los motivadores y las barreras ante la alimentación, puede brindar información útil para dar recomendaciones individuales a la mujer que pudieran ayudar a promover cambios de conducta durante el embarazo. Esto es importante para lograr que las mujeres lleven una alimentación más saludable durante el embarazo y que los cambios de conducta perduren en etapas posteriores de la vida. Para ello, es indispensable el trabajo de un equipo interdisciplinario de salud, que informe, oriente y motive a la gestante sobre la importancia de una buena alimentación para ella y su recién nacido. En el Instituto Nacional de Perinatología (INPerIER) más del 80% de las embarazadas tienen sobrepeso u obesidad (9), siendo la preeclampsia y la diabetes gestacional problemas muy frecuentes en ellas, sin embargo, no existen programas institucionales dirigidos a promover un estilo de vida saludable para este grupo de pacientes. En este estudio se pretende identificar y describir los factores socioculturales y del entorno que afectan las prácticas alimentarias de un grupo de gestantes mexicanas con peso normal y con sobrepeso u obesidad. �Material y Métodos Este es un estudio transversal descriptivo, realizado durante el 2009 en el INPerIER, perteneciente a la Secretaria de Salud, que atiende a mujeres no derechohabientes a ninguna institución de salud. Se invitó a todas las gestantes que asistieron por primera vez a la consulta externa prenatal del INPerIER, en un periodo de tres meses -marzo a mayo- y que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: tener de 18 a 45 años de edad, que supieran leer y escribir, radicaran en el área metropolitana y que aceptaran participar informada y libremente al estudio. La selección de la muestra fue intencional, consecutiva y autoseleccionada a través del consentimiento informado verbal, por no existir ningún riesgo para ellas. El proyecto general fue aprobado por los Comités de Investigación y Bioética en Investigación del INPerIER. A todas las gestantes seleccionadas se les preguntó su peso pregestacional para poder calcular el IMC pregestacional. Las gestantes fueron divididas en dos grupos de acuerdo a los criterios de clasificación de la obesidad propuestos por la OMS (10): Los dos grupos quedaron conformados por las gestantes con peso normal (IMC 18.5 a 24.99kg/m2) y las embarazadas con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2). A ambos grupos de gestantes se les aplicó un cuestionario. Para la estandarización del personal, se efectuaron reuniones de grupo en donde se consideró tanto la técnica de la invitación, como la forma de registro de la información (llenado de los cuestionarios). En una segunda etapa y como parte de la validez de apariencia, se probaron los cuestionarios con mujeres asistentes a la consulta externa del Instituto. Se integraron las encuestadoras para realizar las entrevistas, verificando posteriormente la información y los errores presentados en el interrogatorio, realizando alguna modificación pertinente. Por otro lado, el cuestionario fue revisado por expertos en el área, quienes emitieron su juicio sobre los ítems que conformaron el instrumento. Los cuestionarios fueron aplicados por una Lic. en Enfermería y obstetricia, con apoyo de dos pasantes de la Lic. en Nutrición. Mismo que incluyó cuatro apartados: A. Datos socio-demográficos - edad, escolaridad, ocupación, horas que trabaja fuera de casa, nivel socioeconómico, estado civil, tipo de hogar. B. Antecedentes obstétricos - número de gestaciones, partos, cesárea, abortos, óbitos, hijos vivos y edad de los mismos. C. Datos del embarazo actual - fecha última menstruación, edad gestacional, peso pregestacional y actual, estatura y morbilidad al ingreso. D. Contenidos temáticos (21 preguntas) en donde se abordó: a) Auto-percepción de su imagen corporal, b)Prácticas de alimentación y ejercicio físico, c)Frecuencia de consumo de diferentes grupos de alimentos, d)Influencia externa sobre su alimentación y e)Fuentes de información, disponibilidad y acceso a los alimentos. La mayor parte de las preguntas fueron de opción múltiple o dicotómicas. Se consultó el expediente clínico a fin de verificar los diagnósticos médicos de ingreso de las pacientes. La información obtenida fue capturada en una base diseñada para el estudio y los datos se analizaron en el paquete estadístico SPSS 14.0 para Windows. Se calcularon medidas de dispersión y tendencia central, Chi2 de Pearson para variables categóricas y T de Student para comparar medias. Se consideró una diferencia significativa cuando existió un valor de p<0.05. Resultados De las 330 gestantes que se invitaron a participar, 301 gestantes fueron evaluadas ya que 29 cuestionarios estuvieron incompletos o las respuestas fueron no válidas. En la Tabla 1 se presentan las características socio-demográficas de las gestantes, divididas de acuerdo al grado de obesidad. Se puede observar que un mayor número de gestantes con peso normal estudiaron la preparatoria o alguna carrera (98 vs 73, p=0.013); además, estas mismas gestantes reportaron más frecuentemente ser primigestas en comparación con las gestantes con sobrepeso u obesidad (65 vs 34, p=0.001). Al analizar otros datos, la principal causa de ingreso de las gestantes al Instituto, independientemente de la gestación, fue contar con alguna enfermedad de base (30%), es decir, el tener antecedentes patológicos �(factor RH negativo, problemas de corazón, asma, entre otros) incluyendo hipertensión, problema de tiroides, diabetes mellitus. En segundo lugar (28%) fueron las causas obstétricas (amenaza de aborto, pérdidas gestaciones, antecedentes de preeclampsia, cesáreas previas polihidramnios y oligodramnios); seguida de las causas fetales (malformaciones) (9%), edad materna avanzada (9%) y de causas ginecológicos (miomas y quistes de ovario) (6%). El motivo de ingreso no fue diferente por grado de obesidad (p>0.50). Más de la mitad de las participantes (57%) pertenecían a un nivel socioeconómico bajo (menor o igual a un salario mínimo) y 43% a un nivel medio (igual o menor a dos salarios mínimos). Tabla 1. Características sociodemográficas de las gestantes, divididas por categoría de peso. n=301 Total (n=301) INPerIER Edad (años)a Semanas de gestacióna Escolaridadb 29.2±6.8 Peso normal (n=153) 27.4±6.6 Sobrepeso u obesidad (n=148) Valor de p 31±6.5 0.852 18.1±7.1 19.1±6.8 16.5±6.5 0.651 0.013* ≤ Secundaria 130 (43) 55 (42) 75 (58) ≥ Preparatoria Estado civil b 171 (57) 98 (57) 73 (43) unidas 211 (71) 100 (47) 112 (53) no unidas Ocupación b 89 (29) 53 (60) 36 (40) No remunerada 248 (82) 124 (50) 124 (50) remunerada Nivel socioeconómico b 53 (18) 29 (55) 24 (45) 0.066 0.636 0.895 173 (57) 89 (51) 84 (49) 128 (43) 64 (50) 64 (50) Bajo Medio Tipo de familiab 0.066 Nuclear 168 (56) 77 (46) 91 (54) Extensa Gestaciones b 133 (44) 76 (57) 57 (43) 0.001* �primigesta 98 (33) 65 (65) 34 (35) multigesta 302 (67) 89 (44) 114 (56) a Media±DE bn analizado con la prueba de t-Student (%) analizado con la prueba de X2 *p<0.05 El 48% de las gestantes percibían sentirse inconformes con su peso corporal actual, independientemente de su peso corporal. Sin embargo, al dividir a las gestantes por grupo de edad (18-29 vs 30-45), se encontró que las gestantes de más de 30 años con sobrepeso u obesidad presentaron una mayor inconformidad con su peso que las gestantes de la misma edad pero con peso normal (42 vs 14%, p=0.001). Se encontró que el 34% de las gestantes habían realizado algún tratamiento para bajar de peso antes del embarazo independientemente de la presencia de obesidad. Los principales tratamientos usados fueron: restricción de alimentos por iniciativa de la misma paciente (47%), el seguimiento de una dieta recomendada por un nutriólogo o médico (23%) o algún otro método (30%) (ingerir pastillas, gotas, acupuntura, etc). Estos tratamientos fueron recomendadas en primer lugar, por personal de salud (36%), seguido por las propias gestantes (26%) y recomendaciones por parte de amigos y familiares (21% y 16%, respectivamente). Al analizar la auto-percepción de la alimentación por parte de las gestantes, se encontró que sólo el 5% percibió que su alimentación era mala, el 54% regular y el 41% buena o excelente. Una mayor proporción de gestantes con peso normal reportaron tener una alimentación buena o excelente en comparación con las gestantes con sobrepeso u obesidad (61% vs 39%, p=0.004) independientemente del nivel socioeconómico. Los conocimientos y creencias que tienen las gestantes sobre la alimentación durante el embarazo se presentan en la Tabla 2. La mayoría de las gestantes (95-97%) consideraron el sobrepeso u obesidad como factor de riesgo para presentar diabetes, infarto y/o hipertensión arterial. La mitad de las embarazadas pensó que no deben comer productos light (queso o leche descremados) y más de la mitad tuvo la creencia de que los refrescos de dieta engordan más que los azucarados. Un 34% de las gestantes consideró que existen alimentos prohibidos durante el embarazo y en mayor proporción (53%) durante la lactancia, entre los mencionados figuraron el café, chile, alcohol y tabaco. Una mayor proporción de embarazadas con sobrepeso u obesidad reportaron que “para bajar de peso, lo más importante es disminuir lo que como y aumentar la actividad física”, así como “durante mi embarazo puedo comer lo que yo quiera, hay que comer por dos” comparadas con las gestantes de peso normal (p=0.011 y 0.018, respectivamente). No hubo diferencia por categoría de peso en ninguna de las otras creencias. La información que tienen las embarazadas sobre dietas y alimentación, independientemente del grado de obesidad, la obtienen principalmente de la propia familia (14%) y del personal de salud (13%). Otras de las fuentes de información reportadas fueron la familia en conjunto con televisión (5%), familia y revistas (4%), revistas junto con televisión (3%). Por otra parte, se analizó cómo y quién influía en la alimentación de la gestante, el 88% reportó recibir una influencia positiva (ánimo para que comiera más, le insistían, la motivaron) por parte de su pareja y/o madre. Al indagar qué tanto su familia o personas cercanas le criticaban negativamente su peso corporal y/o alimentación se encontró que solo el 27% de las gestantes recibió críticas por parte de sus familiares. Tabla 2. Conocimientos y creencias que tienen las gestantes sobre la alimentación durante el embarazo, divididos por categoría de peso. n=301 Total Fx. % INPerIER Peso normal Fx. % Sobrepeso u obesidad Fx. % Valor de pa �Si tengo sobrepeso antes de embarazarme, es necesario bajar peso durante embarazo El sobrepeso y la obesidad se relacionan con el riesgo de diabetes Si tengo sobrepeso u obesidad me puede dar un infarto El sobrepeso y la obesidad se asocian con la hipertensión Durante mi embarazo no puedo comer productos Light (ejemplo: leche o queso) Los refrescos de dieta engordan más que los normales, pues saben más dulces Para bajar peso, lo importante es disminuir lo que como y aumentar mi actividad física Durante mi embarazo puedo comer lo que yo quiera, hay que comer por dos Existen alimentos prohibidos durante el embarazo Existen alimentos prohibidos durante la lactancia Las frutas no deben combinarse an 152 (50) 79 (52) 73 (48) 0.732 291 (97) 147 (51) 144 (49) 0.555 293 (97) 148 (51) 145 (49) 0.503 287 (95) 146 (51) 141 (49) 0.949 144 (48) 69 (48) 75 (52) 0.300 200 (66) 102 (51) 98 (49) 0.941 178 (59) 80 (45) 98 (55) 0.011* 264 (88) 128 (48) 136 (52) 0.018* 102 (34) 51 (50) 51 (50) 0.967 161 (53) 82 (51) 79 (49) 0.823 233 (77) 123 (53) 110 (47) 0.208 (%) analizado con la prueba de X2 *p<0.05 La muestra varía por pregunta, porque se tomaron solo las respuestas correctas. Con relación a su alimentación, se encontró que el 30% de las pacientes omitían un tiempo de comida de dos a tres veces por semana, seguida de aquéllas que lo hacían sólo una vez a la semana (28%). Con relación a la frecuencia de consumo de alimentos por grupos se observó que el 78% de las gestantes consumen diariamente cereales (tortilla, arroz, panes, pasta, etc), el 72% incluye frutas, el 70% incluye verduras y el 61% productos de origen animal (huevo, pollo, res, pescado, leche y queso). Sólo el 24% de las gestantes comió diariamente leguminosas (lentejas, garbanzos, habas y frijoles). Al analizar el consumo semanal de algunos grupos de alimentos se encontró que el 42% de las participantes consumió alimentos del grupo de los cereales con grasa (pan dulce, galletas, tamales, hot-cakes, etc) el 37% alimentos con grasa de origen animal (mantequilla, manteca, crema, chorizo, tocino) y el 35% algún alimento del grupo de azúcares (miel, mermelada, chocolate, refrescos, nieves, dulce). El consumo de estos grupos de alimentos no fue diferente entre las gestantes con peso normal y las de sobrepeso u obesidad. Además se halló que el 98% de las participantes consideraba que las frutas y verduras se deben comer diariamente y no obstante, sólo el 75% dijo consumirlas con esa periodicidad. En este mismo sentido, el 24% �de las participantes no comían verduras habitualmente y sus razones para ello fueron: que no las acostumbraban desde su infancia (28%), que no se acostumbran en su casa actualmente (25%) y que su sabor es desagradable (17%) entre otras causas. Con la finalidad de saber qué bebidas prefieren las gestantes se les peguntó acerca de cuántas tazas o vasos tomaban de diferentes tipos de bebida. En todas las embarazadas el consumo de leche predominó, seguida por el de agua natural y jugos. La ingestión de leche fue frecuente, ya que el 72% de las gestantes reportó consumirla con una periodicidad de 1 a 2 vasos al día. El 54% de las embarazadas reportó consumir de 1 a 2 vasos al día de jugos y/o refrescos. El consumo de 1 a 2 tazas de café/día fue reportado en el 25% de las gestantes y el consumo de más de 3 tazas fue reportado sólo en el 4% de las participantes. El 90% de las embarazadas reportó consumir agua natural/día; de ellas el 48% bebe 1 litro o más. El consumo de alcohol fue negado en el 100% de las encuestadas. No se encontraron diferencias en el consumo reportado de bebidas azucaradas y/o jugos ni en el grupo de azúcares por presencia de obesidad. Con relación al lugar de compra de los alimentos para preparar su comida, se encontró que la mitad de las gestantes (52%) refirió al mercado de la colonia como su lugar de preferencia; casi una tercera parte (30%) reportó realizar sus compras en el tianguis y sólo el 15% en el supermercado. Al analizar estos datos por categoría de peso, se encontró que no existieron diferencias en cuanto al lugar de compra de los alimentos entre las gestantes de peso normal y aquéllas con sobrepeso u obesidad. Al analizar el lugar donde comen diario las gestantes se observó que, independientemente del peso corporal, el 80% de las embarazadas comen algunas veces fuera de casa. Entre los principales lugares citados para comer fuera de casa, se mencionan las cocinas económicas (66%), los puestos ambulantes (16%), establecimientos de comida rápida (Mc Donalds, Kentucky, etc) (12%) y por último algún restaurante o cafetería (4%). Las causas para que las gestantes no realicen cambios en su alimentación diaria se muestran en la Tabla 3, la principal razón reportada fue no tener fuerza de voluntad, seguida de que no le agradan los alimentos o las preparaciones. Los motivos no fueron diferentes entre las gestantes con peso normal y las de sobrepeso u obesidad (p>0.303). Tabla 3. Razones por las cuales las gestantes no realizan cambios en su alimentación, divididas por categoría de peso. n=301 INPerIER No tener fuerza de voluntad No le agradan algunos alimentos La preparación de los alimentos No tener dinero Fuerza de voluntad + no tener dinero Otras combinaciones Total Fx. % Peso normal Fx. % Sobrepeso u obesidad Fx. % Valor de p a 66 (22) 36 (55) 30 (45) 0.574 55 (18) 31 (56) 24 (44) 0.541 46 (15) 37 (12) 24 (52) 21 (57) 22 (48) 16 (43) 0.981 0.609 13 (5) 84 (28) 4 (31) 37 (44) 9 (69) 47 (56) 0.891 0.303 an (%) analizado con la prueba de X2 Discusión La obesidad durante el embarazo es un problema de salud pública ya que aumenta los riesgos obstétricos y neonatales (11,12). En esta investigación, casi la mitad de la población estudiada tuvo sobrepeso y obesidad pregestacional (49%), lo cual ya había sido reportado anteriormente en la población del INPerER (13). Se encontró que las multigestas presentaron una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad; lo que concuerda �con los datos de un estudio en mexicanas en donde se encontró que a mayor número de hijos, mayor es el riesgo de presentar sobrepeso u obesidad (14). Además, cerca de la mitad de las participantes estudiadas tenían un nivel académico mayor o igual a preparatoria. En este estudio se comprueba lo que se ha reportado en otros estudios, que a mayor nivel de educación menor prevalencia de sobrepeso y obesidad (15,16). En el estado de Morelos, se encontró que las mujeres de mayor edad refieren estar más inconformes con su peso, lo cual es similar a los resultados de este estudio, en donde las embarazadas de mayor edad con sobrepeso u obesidad, refirieron sentirse más inconformes con su peso que las mujeres de peso normal. Una tercera parte de las gestantes habían realizado algún tipo de tratamiento para bajar de peso antes del embarazo; una proporción menor a lo reportado en las mujeres entrevistadas en Morelos. En ambos estudios, la restricción de alimentos recomendado por ellas mismas predominó (17). Las mujeres estudiadas tuvieron un nivel socioeconómico medio-bajo y bajo (menor o igual a dos salarios mínimos) y un poco menos de la mitad vivían insertas dentro de familias extensas; además, una gran parte de las gestantes tuvieron una influencia positiva por parte de su familia. Una de las características de las familias mexicanas tanto rurales como urbanas es vivir en familia extensa. Varios estudios han reportado que una de las ventajas al permanecer dentro una familia extensa es el contar con los diferentes apoyos y ayuda, independientemente de que de su estado civil (18,19). Este aspecto debe ser considerado como una ventaja a la hora de desarrollar estrategias educativas para las mujeres, ya que se puede utilizar a la familia como un núcleo de apoyo. En México, el embarazo se considera como una etapa de vulnerabilidad, en donde las madres y abuelas son las encargadas de aconsejar a la mujer durante esta etapa (20). Cuando se analizaron los conocimientos y creencias durante esta etapa de gestación, se encontró que la mayoría de las mujeres reconocen que el sobrepeso y la obesidad se relacionan con un mayor riesgo de diabetes, infarto, hipertensión y otras enfermedades; pero existen algunas de estas creencias que son erróneas y pudieran tener efectos negativos en la salud. Ideas como bajar de peso durante el embarazo, que existen alimentos prohibidos durante la gestación y la lactancia o que durante el embarazo no deben consumir leche o quesos light, pueden impedir que los mensajes del profesional de la salud tengan un efecto. Idea que se reforzó por el hallazgo de que la información sobre alimentación es obtenida en primer lugar de la familia y no de los profesionales de la salud, lo cual ha sido reportado anteriormente en Chile (21). Es importante mencionar que las creencias y muchas veces los conocimientos se heredan, es decir, son transmitidos por la familia intergeneracionalmente. También se sabe que a pesar de contar con los conocimientos correctos, es difícil aplicarlos a la vida cotidiana por la influencia familiar, cultural y por las dificultades a las que se enfrentan a la hora de querer cambiar ciertos hábitos y costumbres (22). Es muy relevante que la orientación alimentaria se extienda también a la familia, por la influencia que tienen sobre la gestante. Los medios de comunicación pueden ser utilizados para difundir mensajes sencillos con información correcta para la promoción de un estilo de vida saludable para toda la población. Se sabe que para llevar una dieta correcta es necesario realizar mínimo 3 comidas y 2 colaciones (23). Casi una tercera parte de las embarazadas omitió un tiempo de comida, similar con lo encontrado en otros estudios (24,25). La omisión de algún tiempo de comida, en especial durante el embarazo, puede tener efectos adversos, ya que el ayuno priva al feto de los nutrimentos necesarios para su formación y puede llegar a ocurrir reducción del crecimiento y trastornos en el desarrollo intelectual del feto (26). Además, el consumo de los 3 grupos de alimentos no fue constante. Durante el embarazo es necesario cuidar el consumo de calcio. El 72% de las mujeres refirieron consumir menos de 2 vasos de leche al día, que aunado al consumo de otros tipos de alimentos permitiría cubrir el requerimiento. Sin embargo, no se contó con la información que permitiera conocer si era entera, semidescremada o descremada, lo cual es relevante por el alto contenido de grasas saturadas en los lácteos enteros. En nuestro país se ha documentado que las bebidas aportan una quinta parte de la energía total provenientes principalmente de bebidas azucaradas (refrescos, jugos, leche entera y alcohol) (27). Es importante mencionar que es este estudio no se encontró una diferencia entre el consumo de bebidas azucaradas entre mujeres con peso normal y mujeres con sobrepeso u obesidad como se ha reportado con anterioridad (28), pero sí la mitad de las mujeres reportaron consumir diariamente jugos y/o refrescos. Cabe resaltar que seis de cada 10 mujeres tiene un consumo menor o igual a un litro de agua simple por día, por lo tanto no cubrieron la ingestión recomendada de dos litros/día (29), ni la sugerida para población mexicana de tres litros en embarazadas adultas (30). Una gran proporción de gestantes reportaron comer fuera de casa, lo que corrobora que las personas que viven en zonas urbanas y en especial la zona centro del país, comen fuera de casa (31). El comer fuera de casa puede ser una desventaja por la falta de control en la preparación de los alimentos y porque muchas veces las opciones de alimentos que se ofrecen no son las más saludables. �La principal limitante de esta investigación es que fue un estudio descriptivo, donde no se evaluó ninguna estrategia educativa ni intervención de ningún tipo. La finalidad fue explorar que factores afectan las prácticas alimentarias de un grupo de gestantes. El sesgo puede ser un problema, ya que por el deseo de la mujer para complacer a la encuestadora con la respuesta esperada, o bien, por creer que pudiera recibir alguna llamada de atención por no proceder de manera adecuada sobre sus prácticas alimentarias. En segundo lugar, que el IMC pregestacional, fue evaluado a través del autoreporte, aún cuando existe controversia al respecto, es decir, algunos autores tienen objeción a dicha información (32,33), sin embargo, se puede utilizar en la práctica epidemiológica como un aproximado del peso medido o real (34,35), aún cuando refieren que la estatura se sobreestima y el peso se subestima en mujeres jóvenes y adultas (36,37,38, 39) y que la falta de confiabilidad en los datos se incrementa con la edad de las gestantes. (40) Conclusiones La obesidad es un problema prevalente en el embarazo. La falta de orientación resulta en prácticas alimentarias inadecuadas, posiblemente por falta de información o que la información obtenida no siempre es la correcta. Es recomendable y necesario crear equipos multidisciplinarios (nutriólogo, enfermera, médico, psicólogo, entre otros profesionales de la salud) que se encarguen de diseñar y evaluar programas educativos con estrategias específicas que tomen en cuenta las necesidades de las mujeres en materia de salud, alimentación y estilo de vida, antes, durante y después del embarazo. Agradecimiento Nuestra gratitud al Dr. Francisco Cabral Castañeda, Jefe de la Consulta Externa del Instituto Nacional de Perinatología, por su apoyo incondicional para la realización de este estudio. Resumen Identificar y describir factores socioculturales y del entorno que afectan las prácticas alimentarias de un grupo de gestantes mexicanas con y sin sobrepeso u obesidad. Estudio transversal descriptivo realizado en Instituto Nacional de Perinatología durante el 2009. Se invitó a embarazadas asistentes a control prenatal y se dividieron en dos grupos: gestantes con peso normal y con sobrepeso u obesidad. A todas se aplicó una encuesta para identificar autopercepción del peso y alimentación, preferencias de alimentos, creencias y fuentes de información. Se calcularon medidas de dispersión y tendencia central, X2 de Pearson y T de Student. Participaron 301 gestantes. Las mayores de 30 años con sobrepeso u obesidad tuvieron mayor inconformidad con su peso corporal que las de IMC normal (42 vs 14%, p=0.001). El 34% de las gestantes practicó algún tratamiento para bajar de peso antes del embarazo. Una mayor proporción de participantes con peso normal reportó tener una alimentación buena o excelente comparadas con las de sobrepeso u obesidad (61% vs 39%, p=0.004) independientemente del nivel socioeconómico. La mayoría de las gestantes (95-97%) consideraron el sobrepeso u obesidad como factor de riesgo para presentar alguna co-morbilidad. La información sobre dietas y alimentación en todas las participantes se obtuvo principalmente de la familia (14% p=0.022). El 88% de las gestantes reportaron una influencia positiva de su pareja y/o madre. El 30% de las embarazadas omitieron un tiempo de comida de dos a tres veces por semana, y no consumieron los tres grupos de alimentos en forma constante. La falta de voluntad y de poder adquisitivo para la compra de ciertos alimentos fueron limitantes para una alimentación correcta. La obesidad es un problema prevalente en el embarazo. La falta de orientación resulta en prácticas alimentarias inadecuadas, posiblemente por falta de información o a que la información obtenida no siempre es la correcta. Es indispensable establecer estrategias educativas para brindar información veraz, tomando en cuenta el contexto de las mujeres, así como a sus familias. Palabras clave: Embarazo, obesidad, creencias, prácticas alimentarias Abstract Identify and describe sociocultural and environmental factors affecting feeding practices in a group of Mexican pregnant women with and without obesity. Descriptive cross-sectional study conducted at the National Institute of Perinatology during 2009. Pregnant women who attend antenatal care were invited to participate and were divided into two groups: pregnant women with normal weight and overweight or obese. A survey was applied in all women in order to identify the self-perception of their weight and diet, food preferences, beliefs and sources of information. Measures of dispersion and central tendency (Pearson's X2 and T-Student) were calculated. A total of 301 pregnant women participate in this study. Overweight or obese women over 30 years were more �dissatisfied with their actual weight than those with normal weight (42 vs 14%, p = 0.001). 34% of pregnant women underwent a loss weight treatment before pregnancy. A greater proportion of women with normal weight reported having a good or excellent diet compared with overweight or obese women (61% vs 39%, p = 0.004) regardless of socioeconomic status. Most pregnant women (95-97%) considered overweight or obesity as a risk factor for presenting comorbidities. The information about diet and nutrition was mainly obtained from the family (14% p = 0.022). A positive influence of their mother/partner was observed in 88% of pregnant women. One third of the women skipped one meal time two to three times a week, and not always consumed foods from the three main food groups. The lack of will and money to purchase certain foods limited the practice of good eating habits. Obesity is prevalent problem in pregnancy. Lack of nutrition education results in inappropriate feeding practices, possibly because of lack of information or because the information obtained is not always the correct. It is essential to establish educational strategies to provide truthful information, taking into account the context of women and their families. Key words: pregnancy, obesity, beliefs, feeding practices Referencias 1. Organización Mundial de la Salud 2004. 57ª. 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E-mail: jorge.martinezt@imss.gob.mx; mtz_torresj@yahoo.com.mx Introducción El alcoholismo constituye en la actualidad una práctica común y un verdadero problema de salud pública en la mayoría de los países, siendo así también en México, sus repercusiones en la salud son diversas, manifestándose en los ámbitos físico, mental, social y familiar (1, 2, 3, 4). Las mujeres se inician en el consumo de alcohol en edades más tardías que los varones, siendo estos los que mayor cantidad lo consumen, sin embargo el consumo de bebidas alcohólicas en la población femenina es cada vez mayor (5,6). El impacto del consumo de alcohol en la vida familiar y de pareja llegan a constituir verdaderos problemas en el cumplimiento de sus funciones y roles determinados, por su parte, dentro de los conflictos generados por el consumo de alcohol o su dependencia, se encuentran la generación de conflictos, disolución y violencia marital y familiar (7,8). El funcionamiento de la familia es un factor determinante en la conservación de la salud o en la aparición de enfermedad entre sus miembros, ya que la funcionalidad familiar es la capacidad del sistema para enfrentar y superar cada una de las etapas del ciclo vital y las crisis por las que atraviesa (9,10). Una familia funcional es aquella que desempeña adecuadamente sus funciones y una familia disfuncional es aquella que no cumple sus funciones, de acuerdo en la etapa del ciclo vital en que se encuentre y en relación con las demandas que percibe en su entorno, mientras que el equilibrio en esta función de la familia se puede alterar por determinadas circunstancias y afectar a la salud de alguno o cada uno de sus integrantes (11,12). El Apgar familiar es un instrumento útil para evaluar la funcionalidad familiar, fue creado por Smilkstein en 1978, su diseño es capaz de proporcionar datos que indique la integridad de componentes importantes de la función familiar, estos parámetros corresponden a la premisa de que los miembros de la familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado de satisfacción en el cumplimiento de los parámetros básicos de la función familiar: Adaptación, Participación, Ganancia o crecimiento, Afecto y Recursos (13,14,15). La familia a su vez se compone de subsistemas, en la cual se encuentra el subsistema conyugal (padre y madre), en la que la relación de pareja tiene gran importancia para todo el grupo familiar, siendo así el subsistema conyugal otra base importante para la conservación del bienestar entre sus miembros (10, 12, 13). La funcionalidad conyugal es un elemento que el médico familiar debe tener en cuenta para detectarla en forma integral y sencilla en su consulta diaria (16). Según Chávez Aguilar las principales funciones del subsistema conyugal a considerar para su evaluación son: comunicación, adjudicación y asunción de roles, satisfacción sexual, afecto y toma de decisiones (17). El objetivo del presente estudio es determinar la influencia que existe del consumo de alcohol en la funcionalidad conyugal y funcionalidad familiar en mujeres usuarias de atención primaria. Material y Métodos �Se realizó un estudio descriptivo transversal, en una muestra de 374 derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) mujeres mediante la fórmula de diferencia de proporciones para poblaciones infinitas, con una proporción esperada de 0.42 (porcentaje del 42% de consumo de alcohol en mujeres según Encuesta Nacional de Adicciones México 2002 (18), con seguridad de 95%, que cumplieron los criterios de selección; mayores de edad que acudieron a consulta externa de la UMF 11 del IMSS en Tapachula Chiapas; que sepan leer y escribir, previo consentimiento informado se les aplicaron los cuestionarios para medir variables familiares (tipo de familia, ciclo vital, clasificación familiar); el Cuestionario de identificación de desórdenes debidos al uso de alcohol (AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test), para identificar la ingestión de alcohol y los patrones de consumo, la cual es un instrumento de 10 preguntas desarrollado por la Organización Mundial de la Salud en 1982 y probado en México desde 1989 y cuya versión en español fue elaborada por De La Fuente y Kershenovich en 1992 e incluida en la Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-1999, para la prevención, tratamiento y control de las adicciones, dichos autores le han atribuido una sensibilidad promedio del 80%, especificidad del 89%, valor predictivo positivo del 60% y valor predictivo negativo del 95%, dicho instrumento consta de 10 reactivos cuyos tres primeros reactivos miden la cantidad y frecuencia del consumo habitual y ocasional de alcohol, y pueden reflejar consumo excesivo. Los reactivos 4 a 6 exploran la posibilidad de que aparición de posibles síntomas de dependencia al alcohol y los reactivos 7 a 10 evalúan los problemas recientes y pasados asociados al consumo de alcohol, valoran la posibilidad de que el consumo haya producido daño físico y mental (19,20,21,22,23). Para la evaluación de la Funcionalidad Familiar se utilizó el Cuestionario Apgar Familiar, que cuenta con cinco parámetros, al sumar los cinco parámetros con tres opciones cada una (siempre 2,a veces 1, nunca 0). Una vez obtenido el puntaje total, se procede a la clasificación de funcionalidad familiar: de 7-10 puntos: familia funcional, de 4-6 puntos disfuncionalidad moderada, de 0-3 puntos disfuncionalidad severa (24,25,26). Para Bellón y cols. en su estudio de validez y fiabilidad del cuestionario de función familiar Apgar-familiar, obtienen un alfa de Cronbach de 0.84 con coeficientes de correlación intraclase de los 5 ítems fueron superiores a 0.55 (27). La Evaluación del Subsistema Conyugal por el cuestionario Chávez Aguilar, aborda las principales funciones del subsistema conyugal. El cuestionario evalúa los siguientes criterios: Función de comunicación (3 ítems), función de adjudicación y asunción de roles (3 ítems), función de satisfacción sexual (2 ítems), función de afecto (4 ítems) y función de toma de decisiones (1 ítem). A cada ítem se le da un valor: 0 nunca, 2.5 o 5 ocasional, 1.5, 5 o 10 siempre, según para el criterio de función o evaluación a considerar. La calificación de cada función permite detectar cuantitativamente el área o áreas que ameritan atención y ajuste y se propone que en general las disfunciones se califiquen sumando el puntaje total observado como sigue: 0-40: pareja severamente disfuncional; 41-70: pareja moderadamente disfuncional; 71-100: pareja funcional (28,29,30). Los datos obtenidos se capturaron en el programa SPSS versión 12. Se realizó análisis estadístico en relación al tipo de variable, se utilizó estadística descriptiva, medidas de tendencia central y desviación estándar para variables cuantitativas; proporciones y porcentajes para variables cualitativas, razón de momios (OR), X2 para diferencia de proporciones y valor de p e intervalos de confianza para significancia estadística. El análisis multifactorial se realizo con regresión logística. Resultados Se entrevistaron a 374 mujeres mayores de edad que acudieron al servicio de consulta externa de una unidad de medicina familiar, obteniendo una media de 34.68 ±11.84 años. Se obtuvo un total de 178 mujeres que corresponde al 47.6% con consumo positivo de alcohol, del total de entrevistadas el 11.2% presentan riesgo elevado de consumo de alcohol y el 15.8% empieza a tener problemas de consumo. Del total de entrevistadas el 55.6% pertenece a una familia tradicional, el 84.2% pertenece a una familia urbana, el 45.5% pertenece a una familia de tipo nuclear, el 42.8% se encuentra en la etapa de dispersión (etapa de ciclo vital). Del grupo que presento consumo positivo de alcohol, las características familiares fueron semejantes al de la población general, las cuales no fueron estadísticamente significativas (ver Tabla 1). Tabla 1. Consumo positivo de alcohol y variables familiares Tipo de familia Frecuencia % 166 44.4 Por su desarrollo: Moderna �Tradicional 208 55.6 Urbana 315 84.2 Rural 59 15.8 Nuclear 170 45.5 Extensa 150 40.1 Extensa compuesta 54 14.4 Expansión 94 25.1 Dispersión 160 42.8 Independencia 101 27.0 Retiro 19 5.1 Por su desarrollo comunitario: Por su estructura: Etapa del ciclo vital de la familia: Fuente: Encuestas de pacientes mujeres de la UMF 11. IMSS, Tapachula Chiapas, México. En la evaluación de la funcionalidad conyugal 99 de las entrevistadas (26.47%) presenta disfunción conyugal, de las cuales el 18.71% del total de entrevistadas presenta disfuncionalidad moderada y el 7.75% presenta con disfunción conyugal severa. Entre las mujeres con consumo positivo de alcohol y disfunción conyugal se encontró un 18.44% de la población (ver Tabla 2). En relación a la evaluación de la funcionalidad familiar 105 de las entrevistadas (28.07%) presenta disfunción familiar, del total de mujeres el 25.40% presenta disfunción moderada y el 2.67% presenta disfunción familiar severa. De las entrevistadas que presentaron consumo de alcohol y disfunción familiar se encuentra un 18.71% de la población general (ver Tabla 3). Tabla 2. Consumo de alcohol y subsistema conyugal CONSUMO DE ALCOHOL ESCALA EVALUATIVA DEL SUBSISTEMA CONYUGAL Pareja funcional Pareja moderadamente disfuncional Pareja severamente disfuncional Total Positivo 109 50 19 178 Negativo 166 20 10 196 Total 275 70 29 374 Fuente: Encuestas de pacientes mujeres de la UMF 11. IMSS, Tapachula Chiapas, México. Tabla 3. Consumo de alcohol y funcionalidad familiar CONSUMO DE ALCOHOL FUNCIONALIDAD FAMILIAR Altamente funcional Total Moderada Severamente disfunción disfuncional Positivo 108 62 8 178 Negativo 161 Total 269 33 2 196 95 10 374 Fuente: Encuestas de pacientes mujeres de la UMF 11. IMSS, Tapachula Chiapas, México. �Se realizaron análisis multifactorial con regresión logística como variables independiente el consumo de alcohol, las variables dependientes fueron la evaluación de la función conyugal y función familiar. Para realizar estos análisis se compararon a las mujeres con consumo negativo de alcohol con las que si consumen alcohol. Se observó que el consumo positivo de alcohol aumenta 3.5 veces el riesgo de presentar disfunción conyugal, y el aumento de 2.98 veces el riesgo de presentar disfunción familiar. Así también ambas relaciones fueron estadísticamente significativas (ver Tabla 4). Tabla 4. Asociación entre consumo de alcohol y funcionalidad conyugal y familiar Disfunción conyugal Consumo de alcohol OR X2 3.50 26.37 Valor de p IC .0001 2.09-5.94 Disfunción familiar Consumo de alcohol OR X2 Valor de p IC 2.98 10.3 .0001 1.81-4.94 Fuente: Encuestas de pacientes mujeres de la UMF 11. IMSS, Tapachula Chiapas, México. Discusión Es evidente que en nuestro medio las cifras del consumo de alcohol son cada vez más altos y se ha documentado por diversos autores que los daños que producen al núcleo familiar y al organismo mismo son enormes. Por si mismos los pacientes alcohólicos recurren muy poco a la consulta médica sin incluir cuando estos se encuentren en intoxicación aguda, es menos frecuente aún identificar los casos de disfunción familiar o conyugal en atención primaria, los casos en que el alcohol juega un papel muy importante en su aparición o mantenimiento. Glantz-Wright y cols en el articulo “si no tomara el…” el consumo de alcohol y su papel en las relaciones de pareja, reporta que los hombres encuentran en el consumo de alcohol una justificación de maltrato hacia su pareja, en tanto que la mayoría de los problemas conyugales se encontraban relacionados con el consumo de alcohol en el hombre (31). Las características familiares son semejantes a los reportados por Mendoza-Solís y cols en el 2006, realizado en atención primaria en Xalapa Veracruz, en donde también reporta en la evaluación del subsistema conyugal una funcionalidad de pareja del 52%, presentando disfunción moderada 39% y disfunción severa 9% (32). Estos resultados son mayores en cuanto a la disfunción conyugal encontrada en la población general en el presente estudio. En 1997, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) propuso en su programa institucional de fomento a la salud ante las adicciones, que en la atención de medicina familiar se identificara a la población con alto riesgo de consumo de alcohol y a quienes ya son consumidores, se reconociera los padecimientos relacionados con el consumo de alcohol para su tratamiento, se aplicaran modelos de intervención y se derivará a los pacientes y sus familiares a grupos de autoayuda. La Importancia de las acciones de prevención secundaria del alcoholismo en el primer nivel de atención, generó que la Organización Mundial de la Salud haya constituido un grupo de estudio especifico (WHO Phase IV Research Group), que ha producido la Guía de Consumo de Bajo Riesgo, el Manual de Autoayuda y el Manual de intervención breve para el consumo de riesgo y perjudicial del alcohol, publicados en el año 2001, que son los documentos de mayor importancia con que se cuenta en el manejo del problema en atención primaria (33,34). Del presente estudio se observa la alta frecuencia de consumo de alcohol en la población femenina (47%), así también encontramos que es un factor que eleva la presencia tanto de disfunción conyugal (OR 3.50), como de disfunción familiar (OR 2.98). Sin embargo estos datos no se pueden generalizar al resto de la población en donde los factores sociales, demográficos y culturales son muy diferentes, aunque diversos autores han encontrado similitudes en estas características, nos permite continuar estudiando al respecto con la finalidad de poder otorgar al profesional de la salud y a toda la población, herramientas necesarias no solo en la identificación, sino también en la prevención y detección oportuna en los casos de alcoholismo, disfunción conyugal y disfunción familiar. Por lo cual se puede concluir que en el estudio realizado en una unidad de �atención primaria en mujeres reveló, que el consumo de alcohol incrementa el riesgo de que se presenten disfunción familiar y disfunción conyugal. Resumen Determinar la influencia del consumo de alcohol en la funcionalidad conyugal y familiar en mujeres usuarias de atención primaria. Estudio descriptivo transversal, en una muestra para variables cualitativas para poblaciones infinitas de mujeres que acudieron a consulta externa de una unidad de medicina familiar de Tapachula Chiapas, previo consentimiento informado se les aplicaron cuestionarios de variables familiares; el cuestionario AUDIT (Cuestionario de identificación de desórdenes debidos al uso de alcohol); el Apgar familiar (funcionalidad familiar); Evaluación del Subsistema Conyugal (Cuestionario de Chávez-Aguilar). Se realizó análisis estadístico univariado y bivariado. Se entrevistaron a 374 mujeres con una media de 34.68 ±11.84 años, el 47.6% consume alcohol, el 11.2% presentan riesgo elevado de consumo de alcohol y el 15.8% empieza a tener problemas de consumo. El 26.47% presenta disfunción conyugal (18.71% disfuncionalidad moderada y 7.75% disfunción severa). El 28.07% presenta disfunción familiar (25.40% disfunción moderada y 2.67% disfunción severa). De las mujeres con consumo de alcohol el 18.44% presenta disfunción conyugal y el 18.71% presenta disfunción familiar. El consumo de alcohol aumenta el riesgo de presentar disfunción conyugal (OR 3.50; p 0.0001) y disfunción familiar (OR 2.98; p 0.001), ambas relaciones fueron estadísticamente significativas. Palabras clave: alcoholismo, funcionalidad familiar, funcionalidad conyugal, Audit, Apgar familiar, subsistema conyugal. Abstract To determine the influence of the alcohol consumption in the conjugal and family functionality in usuary women of primary attention. Cross-sectional descriptive study, in a sample for qualitative variables for infinite populations of women that went to external consultation in one unit of family medicine from Tapachula Chiapas, previous informed consent were applied questionnaires to them of familiar variables; Test AUDIT (Alcoholism Use Disorders Identification Test); Test Apgar-Familiar (familiar functionality); Evaluation of the Conjugal Subsystem (Questionnaire of Chávez Aguilar). Univariate and bivariate statistic analysis would be realised. It was interview to 374 woman with average of 34.68 ±11.84 years, the 47,6% alcohol consumption, the 11.2% elevated risk of alcohol consumption and 15.8% begin to have consumption problems. The 26.47% present conjugal dysfunction (18.71% moderate disfunctionality and 7.75% severe dysfunction). The 28.07% present familiar dysfunction (25.40% moderate dysfunction and 2.67% severe dysfunction). Of the women with alcohol consumption the 18.44% present conjugal dysfunction and the 18.71% present familiar dysfunction. The alcohol consumption increases the risk of present conjugal dysfunction (OR 3.50; p 0,0001) and familiar dysfunction (OR 2.98; p 0,001), both relations were significant. Keywords: alcoholism, familiar functionality, conjugal functionality, AUDIT, familiar Apgar, conjugal subsystem. Referencias 1. Asouza y Machorro, M., BJ Quintanilla, SL Díaz Barriga y VM Guisa Cruz 2005. Etiopatogenia y Psicopatología del Consumo Etílico Infantojuvenil. Rev Mex Neuroci. 6 (3): 257-270. 2. Secretaria de Salud 1999. Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-1999, para la prevención, tratamiento y control de las adicciones. México. 3. Montesinos JE, M Altuzar, F Benítez 2004. Alcoholismo durante el embarazo: un problema de salud subestimado. Ginecol Obstet Mex. 72:508-514 4. IMSS-División Técnica de Información y Estadística en Salud 2005. 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Delegación Quintana Roo (Cancún, QR, México); c Unidad de Medicina Familiar No. 14-IMSS (Cancún, QR, México); d Hospital General de Subzona con U.M.F. No. 2-IMSS (Cozumel, QR, México) e Instituto Mexicano del Seguro Social (Cancún, QR, México) E-mail.: luis.sandovalj@imss.gob.mx Introducción Dentro de las enfermedades crónicodegenerativas, actualmente la diabetes constituye uno de los problemas de salud de mayor trascendencia, debido a que demanda mayor atención medica y erogación económica (1,2,3). Estimaciones recientes refieren la existencia de 120 millones de diabéticos en el mundo y se espera que esta se duplique en los próximos 10 años. En México cada año se registran más de 180 mil casos nuevos de esta enfermedad y es causa de aproximadamente 36 mil defunciones (4). De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud 2000, existe una prevalencia del 10.8% y dentro de las enfermedades crónicas la Diabetes representa al 72%, según la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas en 1993 (5). En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la diabetes se sitúa en el segundo lugar dentro de los principales motivos de demanda en la consulta de medicina familiar, y el primer lugar de consulta de otras especialidades (6,7). En 2001 represento el 11% del total de muertes registradas. Además de 1984 a 1997 la demanda de consulta aumento en un 460% (8). Para el adecuado control se requiere un manejo cotidiano en forma conjunta con el tratamiento médico como parte de la responsabilidad y autonomía en el control de su padecimiento. El apoyo adecuado para lograr los objetivos del tratamiento incluye: educación, plan de alimentación, ejercicio, medicación y adherencia al tratamiento (9). La educación del paciente y la familia, es una parte integral para el éxito del tratamiento, es importante que el paciente este bien informado para participar en las decisiones necesarias de su cuidado y mantener un control adecuado de la glicemia, para lo cual, se requiere modificar el estilo de vida, control y eliminación de factores de riesgo, automonitoreo, componentes y metas del tratamiento, así como la prevención y vigilancia de complicaciones (10,11,12,13). En la actualidad, se le da prioridad al estado anímico del paciente y del prestador primario, siendo uno de los propósitos en el tratamiento integral de estos pacientes incorporarlos de manera activa en el autocuidado de su padecimiento y facilitar su capacitación. Para tal fin se crearon los grupos de autoayuda (GA) en el que la base del tratamiento es no farmacológico y consiste en un plan de alimentación, control de peso y actividad física (14). En un principio, se establecieron por razones de costo-beneficio, y pronto se les reconoció como un instrumento terapéutico de gran utilidad, ya que promueven el autocuidado del paciente (15). Existen varios modelos de programas educativos para pacientes diabéticos y básicamente el equipo encargado es multidisciplinario, formado por endocrinólogo o internista, educador en diabetes, nutriólogo, trabajador social, �psicólogo y, en ocasiones, fisioterapeuta cuya meta es lograr una coordinación, mediante la formación de grupos de apoyo y lograr una cobertura amplia o total de la población con diabetes mellitus (16). El objetivo del presente trabajo fue describir el perfil bioquímico de los pacientes pertenecientes al grupo de autoayuda en Diabetes Mellitus tipo 2 adscritos a tres Unidades de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social. Material y Métodos Se realizó un estudio descriptivo en pacientes derechohabientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 adscritos a tres Unidades de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de Cancún, Q. Roo (México). Se incluyó a la totalidad de los pacientes que pertenecían al grupo de autoayuda en Diabetes de cada unidad de medicina familiar y que contaban con un mínimo de dos mediciones de glucemia, colesterol y triglicéridos en un periodo comprendido de seis meses. A cada uno de ellos se les informo del objetivo del estudio y se les invito a participar, solicitando previamente su consentimiento informado por escrito. Dentro de cada grupo de autoayuda se realizaban diversas actividades que consistían en pláticas semanales, ejercicio cada tercer día con duración de 30 minutos, juntas, convivíos y su monitoreo mensual de glucosa, colesterol y triglicéridos; así como la asistencia a control con su medico familiar, estomatólogo y nutricionista dietista, tomando en cuenta de este último si había recibido la información sobre su régimen alimentario. Los datos de glucemias, colesterol, triglicéridos y somatometría se obtuvieron del expediente clínico, mientras que los datos sociodemográficos fueron directamente con el paciente mediante entrevista estructurada. Para los datos de laboratorio, se anoto el valor correspondiente según el mes en que se realizó el estudio. Posteriormente se estratificaron los valores de acuerdo a los parámetros de normalidad referidos por la American Diabetes Asociation para el control metabólico de los pacientes (17), y se estimaron las frecuencias y promedios de cada uno de estos estudios. Resultados Se incluyeron un total de 50 pacientes de los cuales el 28% pertenecía a la Unidad de Medicina Familiar (U.M.F.) No. 13, el 26% a la No. 14 y el 46% a la No. 15. Su promedio de edad fue de 57.8 años, predominó el sexo femenino con el 92% y la primaria como nivel de escolaridad con el 44%, sin estudios el 26%, destacando que solo el 2% contaron con estudios profesionales y el 20% no sabían leer ni escribir. En relación a su estado civil, el 76% de ellos eran casados, viudos 16%, unión libre y solteros 4% cada uno; el 58% vivían con su esposo (a), con los hijos el 20%, y solos o con otro familiar el 22%; En relación al empleo el 82% no estaba empleado. (ver Tabla 1) Las actividades que realizan en el grupo de apoyo incluyen ejercicio tres veces por semana de los cuales el 66% cumplió con esta actividad, el 28% nunca acudió y en el 6% su asistencia fue irregular.(ver Figura 1) En cuanto a la asistencia a las pláticas las cuales se realizaban de 1 a 2 veces por mes el 18% no asistía y el 82% si participaba en esta actividad. Tabla 1. Características de la población de estudio �Figura 1. Distribución de la asistencia a las sesiones de ejercicio �Respecto a la vigilancia de la presión arterial, monitoreo de glicemias periféricas y asistencia a la consulta externa con su médico familiar el total de los pacientes cumplía con estas actividades, sin embargo al control dental solo acudía el 36% y a la consulta externa de nutrición el 74%. (ver Figura 2) Utilizando el índice de masa corporal (IMC) se encontró que el 50% presento obesidad (IMC > a 30), sobrepeso en el 44% (IMC de 25 a 30) y normal un 3% ( IMC de 19 a 25); en el control de glicemia central se encontró una media de 152.6 con valor mínimo de 78 y máximo de 310; el nivel de colesterol se encontró con una media de 211.5, valor mínimo de 106.5 y máximo de 341, con respecto a los triglicéridos 183.96, mínimo de 80 y máximo de 410.6.(ver Tabla 2). Figura 2. Distribución de la asistencia a control con Nutrición y Estomatología �Tabla 2. Niveles medios del perfil bioquímico de los pacientes Discusión La diabetes tipo 2 suele manifestarse en la edad adulta, cada vez a edad más temprana, es en este periodo de la vida en donde se manifiesta la mayor actividad y productiva laboral, aunado a los patrones del estilo de vida y las conductas actuales, han motivado a diferentes instituciones y asociaciones a crear programas de educación y apoyo para este tipo de pacientes, para la prevención de complicaciones a corto, mediano y largo plazo con el objetivo mejorar la calidad de vida y coadyuvar en el tratamiento de la enfermedad, de esta forma se crean grupos de autoayuda en pacientes que padecen la misma enfermedad. Así mismo dentro de los beneficios de pertenecer a los grupos, se encuentra el autocontrol de la enfermedad, motivar al paciente a hacer los cambios necesarios en el estilo de vida y contribuir al control metabólico (18). Además el convivir con gente que padece la misma enfermedad y compartir experiencias de la misma, fomenta el autocuidado. Otro �beneficio es el proceso educativo que se da dentro del grupo al programar juntas y/o platicas que fomentan el aprendizaje de la enfermedad y a su vez exista un mayor apego al tratamiento. Sin embargo, en los grupos de autoayuda para Diabetes mellitus tipo 2, de las unidades de medicina familiar de la Ciudad de Cancún, los valores promedio de Glucosa, triglicéridos y colesterol séricos no reflejaron un control metabólico. Por lo tanto es importante reforzar la participación e interés del personal de salud para motivar a los pacientes y esto se refleje en un incremento en la asistencia, mejor control, sobretodo si consideramos que el 82% de estos pacientes no tenían actividad laboral. Si bien es referido y recomendado por las Asociaciones internacionales sobre Diabetes que el control de la glucemia se debe efectuar con la Hemoglobina glucosilada (HbA1), también es importante destacar que dentro de estas unidades medicas de primer nivel de atención, no se cuenta con dicha prueba por lo cual el parámetro utilizado para evaluar su control glucemico, son los valores de la glucosa sérica en ayuno. Asumiendo la necesidad de la formación de grupos de autoayuda, aunado a los múltiples beneficios paralelos que aportan tanto a los enfermos como a sus cuidadores quienes tienen los mismos factores de riesgo se sugiere mayor participación de ambos personajes, es decir que aun conociendo los beneficios que conlleva la formación de los grupos, los integrantes de estos grupos en las U.M.F.´s solo representan aproximadamente el 0.2% del total de los pacientes con Diabetes Mellitus. Por lo tanto es fundamental la difusión y la promoción que se les de a estos grupos. Resumen Describir el perfil bioquímico de los pacientes del grupo de autoayuda en Diabetes Mellitus tipo 2. (DM 2). Estudio transversal con todos los pacientes pertenecientes al grupo de autoayuda en DM 2 (n = 50) y de los cuales se obtuvieron los datos séricos de glucosa, colesterol y triglicéridos de los últimos seis meses, así como el número de mediciones realizadas. La edad promedio fue 57.8 años, predominó el sexo femenino con el 92%. El 66% cumplió con el ejercicio y el 18% no asistía a pláticas programadas. El 50% presento obesidad (IMC > 30); se encontró una media de 152.6 mg/dl., 211.5 mg/dl. y 183.96 mg/dl para glicemia central, colesterol y triglicéridos respectivamente. Aun perteneciendo a un grupo de autoayuda, los niveles séricos se mantienen por arriba de lo recomendado, lo que sugiere una mayor interrelación entre el paciente y los equipos de salud y mayor participación, así como una adecuada difusión y promoción de estos grupos. Palabras clave: Grupos de autoayuda, Diabetes Mellitus tipo 2, Medicina de familia, Perfil bioquímico, Abstract To describe the biochemical profile in patients of the group of self-help in Diabetes Mellitus type 2. A cross sectional study in the total patients belonged to the group of self-help (n=50). Were obtained data of glucose, cholesterol and triglycerides of last the six months, as well as the number of measurements made them. The age average were 57.8 years, female with 92% predominated. 66% it completes the exercise and 18% did not attend programmed talks. 50% I present obesity (BMI > 30); an average of 152.6 mg/dl., 211.5 mg/dl. and 183.96 mg/dl for central glycaemia, cholesterol and triglycerides respectively. Even belonging to a group of self-help, the serum levels stay by above of the recommended, that suggests a interrelation between the patient and the equipment of health and bigger participation, as well as a suitable diffusion and promotion of these groups. Keywords: Groups of self-help, Diabetes Mellitus type 2, family Medicine, biochemical profile Referencias 1. Zúñiga González, S. y S Islas Andrade 2000. Educación del paciente diabético “un problema ancestral”. Rev. Med. IMSS; (3) : 187-191 2. Campbell LV, R Barth, JK Gosper, JJ Jupp, LA Simons and DJ Chisholm 1990. Impact of intensive educational approach to dietary change in NIDDM. Diabetes Care; 13: 841-847. 3. Allen BT, ER Delong and JR Feussner 1990. Impact of glucose self-monitoring on non-insulin-treated patients with type II diabetes mellitus. Diabetes Care; 13: 1044-1050. 4. King HR, 1993. WHO ad Hoc Diabetes Reporting Group. Global estimates for prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in adults. Diabetes Care; 16:157-177. �5. Velazquez-Monroy, O, M Rosas-Peralta, A Lara Esqueda, G Pastelin-Hernández, et al 2003. Prevalencia e interrelación de enfermedades crónicas no transmisibles y factores de riesgo cardiovascular en México. Arch Card Mex; 73(1):62-77 6. 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Nutrición Centro de Investigación (Hermosillo, E-mail: coco@ciad.mx Socorro Saucedo Pública y en Alimentación y Son., Desarrollo Tamayo Salud AC México) Introducción En México, el panorama epidemiológico nutricio de los niños en edad preescolar con problemas de desnutrición crónica por baja talla, se ubica en un 10% en población urbana y un 32% de la zona rural, con una prevalencia mayor en el suroeste del país. Sin embargo, al hacer la evaluación en base al puntaje Z en peso para la talla, los resultados señalan que la prevalencia de sobrepeso de 5.2%, es mayor en la zona norte del país (1). Con respecto a lo anterior, los padres o encargados del cuidado, alimentación y vigilancia del crecimiento físico de los pequeños señalan, que el peso al nacer de los niños(as) y las prácticas de alimentación durante las etapas tempranas de la vida fueron adecuadas. Sin embargo hay una percepción que provoca angustia, al observar que al inicio de la edad preescolar el consumo de alimentos es aparentemente insuficiente, es decir el niño come “poco” y “no crece”, pero ¿qué esta pasando? (2,3). Desarrollo del niño Bien, todos hemos observado que el crecimiento físico de un niño durante los dos primeros años de vida tiene una velocidad de crecimiento acelerado. Un niño(a) al nacer pesa alrededor de los 3 kilogramos (Kg), al año de edad cuadriplica su peso es decir pesará aproximadamente de 12 a 13 Kg a los cuatro años, el aumento de peso en promedio será de 5 a 6 kg, y estará alrededor de los 17 kg. El peso del preescolar en los últimos 3 años incremento menos, lo cual es absolutamente normal (4,5). Por otro lado en lo que respecta a talla o estatura, si al nacer el niño midió 50 centímetros (cm), para cuando cumpla un año de edad habrá incrementado el 50% del valor inicial (25 cm). Entonces este niño medirá alrededor de los 75 cm. A los cuatro años de edad el niño tendrá una estatura cercana o sobrepasando el metro. Es decir que en tres años sólo aumentó 25 cm , pero ¡así es, esta bien! (6,7). Con lo anterior se pretende destacar que, posterior al año y medio y los dos años de vida del niño, el crecimiento físico normal promedio, será en forma natural más lento y en forma constante. Lo cual se reflejará en cambios en la ingesta de los alimentos (8). Luego entonces, en niños sanos el apetito será normal para la edad, aun cuando ante las expectativas de los padres parezca insuficiente. Al estudiar el crecimiento físico de los niños, Falkner (9) y Jordán(10) consideran la etapa preescolar como un periodo transitorio, donde la velocidad de crecimiento disminuye. De hecho, se puede observar cuan poca diferencia hay en el largo y cintura de los pantalones de los niños a estas edades. Sin embargo es importante considerar que la estatura siempre se incrementará. Por otra parte, considerando que el peso es uno de los indicadores de reserva de proteína y energía más sensibles y muy efectivos en la valoración nutricia, se recomienda que en los primeros meses de vida el pequeño sea pesado cada mes y posteriormente en forma mensual o tan frecuente como sea posible. Es muy importante darle seguimiento al peso del niño ya que además de valorarlo, lo ubica en su propio canal de crecimiento físico, lo deseable es que este valor sea siempre ascendente (11,12). Alimentación en los niños �El crecimiento físico del preescolar dependerá de la alimentación. Sin embargo entre los factores que afectan el consumo de alimentos se citan: el tipo de actividad física (juegos) que realice, el hambre o apetito que sienta, al agrado o no de los alimentos preparados, al estado de ánimo y medio ambiente en que se desarrolle su vida (13). Se recomienda que la alimentación deberá esta basada en la guía alimentaría de cereales y leguminosas, frutas y verduras, carne y leche. Es necesario enfatizar que es la misma pirámide de alimentos recomendada por la Departamento de agricultura de los Estados Unidos (14) para la población en general, solo es necesario adecuarla a la edad preescolar donde observamos que la gran diferencia se basa en el tamaño de las porciones. El niño consumirá cantidades pequeñas y en forma frecuente (ocasionalmente) porque la capacidad de su boca y estomago son mas chicas y adecuadas a su organismo (15,16). Rojas (17) y Vega Franco (18) señalaron que el uso de suplementos nutricionales y estimuladores del apetito no cuentan hasta la fecha, con un respaldo que sustente su recomendación en niños sanos. Por otro lado es necesario considerar los cambios psico-sociales que se manifiestan en los niños con relación al inicio de la toma de decisiones o “independencia” con que se inicia a esta edad. Algunas sugerencias de Plazas (19) y Novoa (20) en la alimentación del niño a estas edades siguen siendo vigentes a la fecha: 1. Vigilar e identificar el tipo y tiempo utilizado en actividades físicas, sueño y el ambiente donde se desenvuelve. 2. No permitir o disminuir dulces, aguas con dulce entre comidas pues éstas harán que disminuya el apetito. 3. El prolongar la lactancia, sin orden en la edad preescolar puede desplazar alimentos y puede provocar desnutrición. 4. Alimentos frescos, limpios, cocidos, no abusar de las especies o condimentos sobre todo de la sal y el chile. 5. Si los alimentos son grasos o densos se puede extender las horas de saciedad-hambre. 6. Variar la presentación de los alimentos ejemplo; zanahorias en forma de palitos, rodajas y triángulos. 7. Contraste de colores de los alimentos y trozos pequeños harán mas atractivo la hora de comer. 8. Se recomiendan platos con divisiones pues generalmente a los niños no les gusta que se mezclen en uno solo. 9. Se pondrá atención en la calidad del alimento y los niños generalmente regulan la cantidad y la decisión de que quiere comer. 10. Procurar siempre que sea posible compartir con ellos, la hora de alimentarse. 11. Se requiere adquirir, manejar y dirigir una actitud pro-positiva, con fundamentos científicos, sencillos y lógicos que permitan una educación nutricional y sanidad mental. 12. Se necesitan cambios de estrategia total al chantaje, presión, comparación, amenaza, critica y castigo a los pequeños ya que es importante un espacio y hora agradable a la hora de comer que permita el proceso de enseñanza-aprendizaje en la alimentación. 13. Reforzar la revisión médica cuando menos una vez al año y recordar que con una buena dosis de optimismo, paciencia y buen humor, más el amor y respeto que cada niño merece dará como resultado un adulto sano. Conclusión �En México la mayoría de los niños en edad preescolar, se encuentran nutricionalmente dentro de parámetros aceptables. Sin embargo será necesario considerar revisiones medicas a mas profundidad a aquellas niños que se salgan de características promedio en aspectos biológicos, sicológicos y sociales, sobre todo tomando en cuanta la información epidemiológica de actualidad. La revisión del tema respecto al niño sano, que “no come bien”, apunta a la necesidad de mayor orientación hacia las madres o cuidadores de niños en edad preescolar por los profesionales en la atención en salud. Será necesario tomar en cuenta el equipaje de conocimientos en el entorno familiar con que se revisa al niño, así como la experiencia o no con que cuenta la madre. Es igualmente importante dirigir la orientación a las alternativas económicas, culturales y de acceso regional en la alimentación de los pequeños sin desmerecer la calidad. Resumen En México, el panorama de nutrición de los niños en edad preescolar con problemas de desnutrición crónica es mayor población rural. Sin embargo, la mayoría de los niños en edad preescolar, se encuentran bien, que demuestra el cuidado, alimentación y vigilancia del crecimiento físico de los pequeños. La revisión del tema respecto al niño sano, que no come bien, apunta a la necesidad de mayor orientación hacia los padres de niños en edad preescolar por los profesionales en la atención en salud. Palabras Claves: niños, alimentación, crecimiento Abstract In Mexico, the panorama of nutrition of the childrens in preschool age with problems of chronic malnutrition is major rural population. However, most childrens in preschool age, they finds well, that demonstrates the care, feeding and vigilance of the physical growth of the children. The revision of the topic concerns to the healthy child, that does not eat well, it begins to appear to the need of orientation major towards the parents of childrens in preschool age for the professionals in the attention in health. Keywords: childrens, feeding, growth Referencias 1. 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Parte II Departamento de Medicina Familiar de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (http://www.medicinafamiliaruc.cl/html/articulos/137.html) 9. Falkner F. and J. M. Tanner, Op. cit. 10. Jordán J., Op. cit. �11. Falkner F. and J. M. Tanner, Op. cit. 12. Jordán J., Op. cit. 13. Plazas de Creixell, M. 1995. La alimentación de los niños. Cuadernos de Nutrición Vol. 18 Núm.2 MarzoAbril. 14. Departamento de Agricultura delos Estados Unidos (http://www.mypyramid.gov/professionals/sp-graphics_resources.html) 2007. USDA Mypiramid.gov 15. Peters Paula 1996. Los niños y la hora de comer. Alimentando al preescolar. Universidad del Estado de Kansas. (http://www.oznet.ksu.edu/library/fntr2/NCR598SA.pdf) 16. Peterson Shirley 2002. La (http://ucce.ucdavis.edu/files/filelibrary/2020/3477.pdf) Lonchera. Universidad de California 17. Rojas, G. P. y F. Verscheure, Op. cit. 18. Vega-Franco L. 2006. El niño inapetente: Doctor ¡mi hijo no quiere comer! Rev Mex Pediatr. Vol 73, Num 4 Jul-Ago. 157-158 19. Plazas de Creixell M., Op cit. 20. Novoa Bodet J., Op. cit. �OBESIDAD Y TEJIDO ADIPOSO Gisela Ponce y Ponce de León, Maria Elena Haro Acosta*, Marco Antonio Arce Torres*, Andrés Alonso Núñez Soria** Josefina Ruiz Esparza Cisneros* y José de Jesús Mayagoitia Witrón* Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Baja California (Mexicali, B.C., México); *Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Baja California (Mexicali, B.C., México); : **ISSSTECALI (Mexicali B.C., México) E-mail: giselaponce@uabc.mx Introducción La obesidad es una patología común en el ser humano, la cual está presente desde la antigüedad, y se ha ido incrementando con el paso del tiempo, convirtiéndose en un serio problema de salud a nivel mundial (1). La obesidad se define como un exceso de grasa corporal o tejido adiposo, es una enfermedad compleja, multifactorial que resulta de la interacción entre el genotipo y el medio ambiente (2,3). Es un hecho que en los últimos 30 años, el ser humano ha modificado sus hábitos dietarios, aumentando el consumo de grasas saturadas y carbohidratos refinados. Dentro de las causas de una mayor ingesta calórica podríamos mencionar: incremento en las raciones de alimento, aumento en la frecuencia de comidas fuera de casa, lo que lleva a mayor ingesta de grasas saturadas y disminución en fibra. También se suma un incremento en el consumo de refrescos o bebidas ricas en azúcares refinados, reportándose en algunos casos un promedio de 4 a 5 refrescos al día en niños y adultos (4,5,6,7). El segundo factor ambiental que influye en la regulación del peso corporal y que ha cambiado de manera significativa desde finales de siglo XX es el nivel de actividad física. Los cambios en el estilo de vida moderna, con el advenimiento y proliferación de electrodomésticos, el abuso de los vehículos, ascensores, escaleras eléctricas y controles remotos, así como un mayor tiempo frente al televisor, videojuegos o computadora (8). De igual forma, en los ámbitos laborales los procesos se han mecanizado de tal manera que, las personas pasan mayor tiempo sentadas o en posición de pie pero sin realizar desplazamiento (9). También en los niños y adolescentes, se ha modificado el estilo de vida, en el pasado las actividades de entretenimiento implicaban un alto gasto energético, actualmente están suplantadas por videojuegos, televisión e internet, (exposiciones de dos a tres horas diarias), de manera que crecen y se desarrollan sedentariamente (10,11). La Organización Mundial de la Salud (OMS), afirma que la obesidad es la segunda causa prevenible de riesgo de muerte en el mundo, reportando 1600 millones (mayores de 15 años) con sobrepeso y 400 millones de adultos con obesidad, estimándose para el 2015 aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad (12). Por otra parte, las consecuencias de la obesidad alcanzan proporciones catastróficas. El riesgo de muerte súbita de los obesos es tres veces mayor que en los no obesos, y es el doble para el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad cerebro vascular (ECV) y cardiopatía isquémica (CI), mientras la posibilidad de desarrollar de diabetes mellitus (DM) es 93 veces mayor cuando el índice de masa corporal (IMC) pasa de 35.13 Kg/m2 (13,14,15). La cantidad y localización del tejido adiposo varía en las diferentes etapas de la vida. El cuerpo humano tiene al momento de nacer aproximadamente 12% de grasa y puede llegar hasta el 17% a los 5 años de edad. A partir de esa edad, el tejido adiposo se va incrementando constantemente alcanzando en la edad adulta entre 30 a 40% de la masa corporal (16,17). La distribución del tejido adiposo es diferente según el sexo. En las mujeres predomina en la región inferior del cuerpo (obesidad ginecoide) y en el tejido subcutáneo, mientras que en los varones se distribuye en la mitad superior del cuerpo con mayor tendencia a la obesidad abdominal profunda (obesidad androide) (ver Figura 1). �Figura 1. Representación del perfil corporal característico de mujeres y hombres.(18) El exceso de adiposidad abdominal se correlaciona con las alteraciones metabólicas y cardiovasculares secundarias a la obesidad. Lo anterior se debe a que los adipocitos intra abdominales tienen una actividad lipolítica más elevada, de tal forma que promueve la movilización de ácidos grasos al hígado, el cual responde aumentando la tasa de síntesis de triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Desencadenando resistencia a la insulina, y como consecuencia un hiperinsulinismo (19,20,21,22). Medidas antropométricas Las medidas antropométricas se utilizan para la estimación de la composición corporal utilizando indicadores como: talla, peso, circunferencia de cintura, cadera o la circunferencia de las extremidades y el pliegue cutáneo entre otros. El índice de Masa Corporal (IMC) o de Quetelet, es el más usado para la estimación del grado de obesidad; sin embargo, no distingue entre el peso asociado con el músculo y el peso asociado con la grasa, es decir, no considera la distribución de grasa corporal que también influye en los riesgos para la salud (23). El IMC es la relación entre el peso corporal en Kilogramos y la talla en centímetros, elevada al cuadrado y se expresara en Kg/m2, y se habla de obesidad cuando este es de 30 Kg/m2 o más. La OMS, ha establecido estándares antropométricos deseables, de riesgo de complicaciones metabólicas y de salud (hipertensión y diabetes) relacionados con el IMC como podemos apreciar en la Tabla 1 (24,25,26). Tabla 1. Riesgo de complicaciones Metabólicas y de salud según IMC IMC 18.5-24.9 25.0-29.9 30.0-34.9 35.0-39.9 >40.0 Riesgo Promedio Aumentado Alto Muy alto Extremadamente alto La circunferencia de cintura, ha sido propuesta como el mejor índice antropométrico en relación al riesgo de enfermedad cardiovascular y en México, éste resultó ser un mejor indicador de riesgo para la población que el IMC. La acumulación de grasa abdominal ha sido relacionada a alteraciones metabólicas dentro de las cuales se incluyen la resistencia a la insulina y la dislipidemia y ambas predisponen a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (27). La Secretaría de Salud estableció los siguientes criterios de corte, > de 80 cm. en mujeres y >de 90 cm. en hombres (28). �Existen otras formas para la medición de la obesidad, como los pliegues cutáneos (bíceps, tríceps, subescapular y suprailíaco), que expresan el porcentaje de grasa corporal, el cual no debe ser mayor de un 28% en la mujer y 20% en el hombre. Esta medición tiene su fundamentación en que aproximadamente el 50% de la grasa corporal se encuentra en el tejido celular subcutáneo (29,30). Fisiología del tejido adiposo El tejido adiposo está constituido por adipocitos y el tejido intercelular. Los adipocitos están adaptados para almacenar ácidos grasos en forma de triglicéridos reunidos en una gota citoplásmica única (31). El tamaño del adipocito varía entre 10 a 100μ de acuerdo al estado nutricional, ya que estos modifican su volumen según la cantidad de triglicéridos almacenados. Un adulto de estatura y peso promedio tiene entre 25 y 30 billones de adipocitos, pero cuando su peso se eleva, estas células aumentan de tamaño inicialmente y posteriormente su número se multiplica (31,32). El tejido adiposo está ricamente vascularizado para cumplir con los cambios metabólicos de los ácidos grasos, siendo el flujo sanguíneo mayor en el tejido graso que para el músculo esquelético en reposo, demostrando con esto su gran influencia en el metabolismo del organismo (33,34). El adipocito es una célula altamente diferenciada que realiza tres funciones: almacén, liberación de energía y endócrina así como la de informar al Sistema Nervioso Central la cantidad de calorías que está almacenando. El adipocito tiene su origen de un precursor mesenquimatoso multipotencial que se diferencia primero del adipoblasto, después en preadipocito y finalmente en adipocito. El adipoblasto es de aspecto fibroblástico y va adquiriendo paulatinamente el aparato enzimático del adipocito (35,36). En este proceso de diferenciación intervienen varios factores como la insulina, factor de crecimiento I (IGF-I), hormona del crecimiento (STH), triodotironina (T3), prostaciclinas y glucocorticoides, actuando sobre receptores de la membrana celular o a nivel del núcleo. A medida que el adipocito crece y aumentan sus depósitos de triglicéridos, aumenta la secreción de sustancias que inhiben la diferenciación de preadipocitos a adipocitos, dificultando así la entrada de triglicéridos a su interior y facilitando la salida de éstos hacia la circulación por medio de la lipólisis (37,38). A su vez el adipocito secreta varias proteínas llamadas adipocinas las cuales tienen acción sobre múltiples sistemas regulando diversos procesos metabólicos. Una acción esencial de las adipociras es su participación en la respuesta de las células a la insulina, favoreciendo la utilización de glucosa y el metabolismo de los ácidos grasos. La leptina y la adiponectina favorecen la acción de la insulina, y por otro lado, la resistina, factor de necrosis tumoral α y la interleucina-6 interfieren con ella, viniendo a formar parte del proceso de resistencia a la insulina (39,40). Figura 2. Moléculas producidas por el tejido adiposo Metabolismo del tejido adiposo Los lípidos de la dieta son absorbidos en el tubo digestivo como resultado de su emulsión por la bilis y digestión por la lipasa pancreática, los triglicéridos se fragmentan en monoglicéridos y ácidos grasos. Los ácidos grasos �de cadena corta se difunden a las células epiteliales de las vellosidades intestinales y posteriormente a los capilares sanguíneos. Los ácidos grasos de cadena larga y los monoglicéridos son transportados en micelas a las células epiteliales de las vellosidades, una vez en su interior son digeridos a glicerol y ácidos grasos y posteriormente recombinados para formar triglicéridos. Los triglicéridos salen de las células intestinales transportados por quilomicrones y VLDL para entrar en los capilares linfáticos y posteriormente al torrente sanguíneo y antes de llegar al adipocito son hidrolizados en ácidos grasos y glicerol por la Lipoproteina Lipasa (LPL) la cual se encuentra en las células endoteliales de los capilares del tejido adiposo. Una vez en el interior del adipocito son reesterificados para formar triglicéridos (41,42,43). Cuando hay un exceso en la ingesta calórica contra un escaso gasto energético, los ácidos grasos son almacenados en la célula en forma de triglicéridos y se produce la obesidad (44). En la medida en que se acumulan lípidos en el adipocito, este se hipertrofia y en el momento en que la célula ha alcanzado su tamaño máximo, se forman nuevos adipocitos. El paciente obeso que desarrolla hiperplasia y comienza a adelgazar, disminuirá el tamaño de los adipocitos, pero no su número (45). La liberación de ácidos grasos a partir de los adipocitos está controlada por la lipasa sensible a hormonas (LSH), la cual cataliza la hidrólisis de triglicéridos hasta monoglicéridos. La LSH está sujeta a una intensa regulación por la proteína quinasa A (PKA), la cual a su vez es activada por el AMP cíclico (AMPc). La lipólisis es estimulada por todas las hormonas que al unirse al receptor provoquen la formación de AMPc, como ocurre al unirse las catecolaminas a los receptores b adrenérgicos. Por lo contrario la lipólisis va ha ser inhibida por las hormonas cuyo receptor esté asociado a una disminución del AMPc y una menor activación de la lipasa, lo que ocurre tras la activación de receptores a 2 adrenérgicos por las catecolaminas, estas tienen un efecto dual sobre la lipólisis ya que va a depender de la activación de los receptores a o b adrenérgicos (46,47). La lipólisis a nivel central (visceral) está incrementada por un aumento de los receptores β3 y disminución de la función de los receptores α2. Otras hormonas tienen acción directa sobre el metabolismo de los lípidos del tejido adiposo, este es el caso de la insulina, la cual entra en contacto con receptores específicos de los adipocitos y regula la capacidad de almacenar energía a través del AMPc, y de la LPL. De esta manera, el volumen del tejido adiposo está en equilibrio dinámico y va a depender de la relación entre la lipogénesis y la lipólisis. Es a través de los receptores en la membrana del adipocito como se va a llevar a cabo este equilibrio. Son los receptores adrenérgicos (α y β) conjuntamente con los receptores de la insulina los más significativos en el metabolismo del tejido adiposo (48,49). Los receptores de la insulina tiene un efecto antilipolítco al disminuir la concentración intracelular del AMP cíclicó. Los receptores α2 tiene acción antilipolítica, mientras que los receptores β1, β2 son lipolíticos (50,51). El tejido adiposo visceral, posee mayor actividad de la LPL lo que lo lleva a la hipertrofia e hiperplasia (por un aumento en el depósito de triglicéridos) y por consiguiente, a una alta repuesta lipolítica a las catecolaminas (más receptores β3) y pobre respuesta antilipolítica a la insulina (debido a una disminución de los receptores a la insulina), dando como resultado un aumento de ácidos grasos libres hacia la circulación portal, llevando al organismo a un estado de lipotoxicidad, provocando trastornos metabólicos de resistencia a la insulina, disfunción endotelial, insuficiencia pancreática y un estado inflamatorio permanente (52,53,54,55). En el hígado, el depósito de ácidos grasos ocasiona trastornos inflamatorios a lo que se le conoce como esteatósis hepática. Esta acumulación de grasa está vinculada con un aumento en la síntesis de triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) con una disminución de lipoproteínas de alta densidad (HDL), las cuales son destruidas por la sobreexpresión de la lipasa hepática, además se encuentra una resistencia hepática a la insulina y aumento de la producción de glucosa por el hígado. En las células beta, la concentración anormal de lípidos ocasiona menor secreción de insulina. En el tejido muscular, la oxidación de los ácidos grasos trae la liberación de diversos metabolitos como las ceramidas las cuales, interfieren con el transporte de glucosa e inhiben la síntesis de glucógeno (56,57,58,59). De esta manera, la acumulación de ácidos grasos fuera del tejido adiposo desencadena una reacción lipotóxica, que se manifiesta con resistencia a la insulina y destrucción de los tejidos afectados a partir de un proceso de muerte celular controlada, proceso conocido como apoptosis (60,61) Conclusión �La obesidad es una enfermedad compleja caracterizada por un exceso de tejido adiposo, que resulta de la interacción entre el genotipo y el medio ambiente. El Tejido adiposo es el mayor reservorio energético del organismo, con una gran actividad metabólica, representa un 15% en varones y 25% en mujeres. Su exceso a nivel central se asocia a enfermedad metabólica, La LPL y la Lipasa son las hormonas marcapaso de la lipogénesis y la lipólisis, respectivamente. El tejido adiposo visceral, posee mayor actividad de la LPL, alta repuesta lipolítica a las catecolaminas (más receptores β1) y pobre respuesta antilipolítica a la insulina, dando como resultado un aumento de ácidos grasos libres hacia la circulación portal, asociado con la producción del síndrome de resistencia a la insulina. La lipólisis exacerbada que genera las altas concentraciones de AGL en plasma tiene un importante factor genético, pero cada vez más se reconoce la función de la dieta como factor ambiental. Es conocido por todos que la limitada capacidad de almacenamiento de los polisacáridos en el hombre hace que la glucosa ingerida en exceso se convierta por la glicólisis en piruvato y después en acetil CoA, a partir del cual se sintetizan los ácidos grasos. El planteamiento anterior nos indica que no solo debemos ser cautelosos con respecto a la cantidad de grasas que se ingieren con la dieta, sino también al exceso de carbohidratos que potencialmente pueden convertirse de una forma más o menos eficiente en los ácidos grasos que forman los triglicéridos del tejido adiposo. Los datos descritos, demuestran que la grasa abdominal desarrolla una mayor actividad lipolítica y ocasiona una serie de alteraciones sobre hígado, músculo esquelético, páncreas, endotelio y miocardio con sus respectivas consecuencias, teniendo así un impacto devastador, por las grandes pérdidas en años de vida saludable, calidad de vida, incapacidad laboral, costos económicos, sociales y familiares. Resumen La etiología de la Obesidad es multifactorial, se contempla actualmente como una enfermedad crónica que afecta a todos los grupos poblacionales y está ligada a las principales causas de enfermedades crónicodegenerativas. Se ha comprobado que surge de un exceso en la ingesta calóriaca contra un escaso gasto energético propiciado por el sedentarismo y la sobrealimentación, situaciones que promueven la formación de tejido adiposo. Hoy en día se define al tejido adiposo como una glándula de secreción interna que sirve como reservorio de energía y participa activamente en el equilibrio metabólico. El tejido adiposo constituye, en cantidad, el mayor órgano de la economía corporal, el cual tiene un potencial de crecimiento ilimitado a cualquier edad. Palabras clave: Obesidad; tejido adiposo, adipocito. Abstract The etiology of obesity is multifactorial, currently it is viewed as a chronic disease that affects all poblational groups and it is tied to the main causes of chronic o degenerative diseases. It is well documented that it arises from an excess in caloric intake against a scare energetic output, caused by sedentarism and overeating, both situations promote adipose tissue formation. Nowaday adipose tissue is defined as an internal secretory gland that acts as an energy reservoir and it actively participates in the metabolic balance. Adipose tissue constitutes, from a quantity, standpoint the biggest organ in the body economy and it has the potential for unlimited growth at any age. Keywords: Obesity, adipose tissue, adipocyte. Referencias 1.- Scull, L.E. 2003. Hospital Docente “Calixto García”. Obesidad: fisiología y fisiopatología. Rev Cubana Endocrinol;14(2) (http://bvs.sld.cu/revistas/end/vol14_2_03/end06203.htm) 2. Idem. �3. Olimpo Mendivil Anaya, C. y ID Sierra Ariza 2004. Avances en obesidad. Rev Fac Med Univ Nac Coloma Vol. 52 No. 4: 270-286 4. Chiprut R, A Castellanos-Urdaybay, C Sánchez Hernández, E Cortéz María, R Chiprut, P del Conde Ovadía 2001. La obesidad en el siglo XXI avances en la etiopatogenia y tratamiento. Gac Med Mex; Vol. 137(4):323334 5. Olimpo Mendivil Anaya C. y ID Sierra Ariza, Op.cit. 6. Flegal, KM 1999. 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For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2010 Volumen Volumen de la revista 11 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2010, Vol 11, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2010-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021052 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Alcoholismo Alimentación Embarazo Funcionalidad Niños Obesidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21456/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2010_Vol_11_No_1_Enero-Marzo.pdf bec8c71a5f8877699a929834833c4177 PDF Text Text �ESTUDIO PILOTO PARA EL AISLAMIENTO DE VIBRIO SPP EN OSTRAS (CRASSOSTREA RHIZOPHORAE) CAPTURADAS EN LA CIÉNAGA DE LA VIRGEN, CARTAGENA, COLOMBIA Lersy López, Ganiveth Manjarrez, Lilibeth Herrera, Ana Montes, Yuranis Olascuaga y Grupo de Investigaciones Instituto de Investigaciones Alberto Montealegre Universidad de San Buenaventura (Cartagena, E-mail: rjortega@enred.com Rolando Ortega Biomédicas (IDIBAM) Colombia) Introducción La costa caribe colombiana es una de las regiones en que la vida de sus habitantes está estrechamente ligada al mar, al turismo y a la explotación de distintos rubros pesqueros. Al Nor – Oriente de Cartagena de Indias se encuentra la Cienaga de la Virgen, la cual cuenta con un área de 22 Km2. La pesca artesanal de Ostras en esta región constituye hoy en día un ingreso económico importante, ocupando el tercer lugar luego de la actividad industrial y agropecuaria (1). Las Ostras, además de formar parte de la cadena trófica, están siendo utilizadas como recurso alimenticio, indicadores de contaminación y de estrés funcional en ecosistemas costeros (2). Las Ostras son uno de los organismos marinos más impactados por la contaminación, por su condición de organismos filtradores que bioacumulan a través del bombeo del agua gran cantidad de bacterias patógenas, toxinas marinas y trazas de metales (3). Su flora bacteriana guarda relación con la calidad del medio donde se encuentran, por lo que son considerados vehículos en la transmisión de toxiinfecciones alimentarias (4). Las bacterias del género Vibrio son autóctonas de la biota bacteriana de mares y estuarios, constituyendo desde el 0,1 al 60% del total de las bacterias heterotróficas (5). Muchas especies de este género son patógenas al hombre, están involucradas en afecciones de animales y al deterioro de las aguas. La mayoría de las infecciones adquiridas por Vibrio son debidas al contacto con este o a la ingesta de alimentos del mar (6,7). En el caso específico del hombre las infecciones por Vibrio ocasionan diarreas, infecciones en la piel e infecciones generalizadas graves, como la sepsis. La patogenicidad relativa de cada especie difiere considerablemente, siendo moderada para el caso de V. parahaemolyticus, mientras que para V. cholerae y V. vulnificus es severa (8). Dada la importancia económica y alimenticia de las ostras, fue pertinente determinar los niveles de contaminación por V. cholerae, V. parahaemolyticus y V. vulnificus, en ostras de la especie Crassostrea rhizophorae, extraídas de la Ciénaga de la Virgen, con el fin de suministrar una información veraz y actualizada a las entidades encargadas de proteger la salud del consumidor sobre el estado de estos productos marinos de consumo masivo. Materiales y Métodos Para la realización del presente estudio se recolectaron 67 muestras de Ostras (Crassostrea rhizophorae) procedentes de la Ciénaga de la Virgen, en Cartagena de Indias, entre los meses de Febrero y Abril del año 2006. Cinco estaciones conformaron el área de muestreo: Pantalla metálica (13 muestras), Mangles sector cielo mar (14 muestras), Espolones (13 muestras), Mangles sector aeropuerto (14 muestras) y Mangles sector oriental (13 muestras). Toma y procesamiento de la muestra. La toma y preparación de las muestras se realizó bajo estrictas condiciones de asepsia, utilizándose los procedimientos y técnicas recomendadas (9). Las muestras fueron depositadas en bolsas de nylon estériles y almacenadas en neveras con hielo, para su transporte inmediato al laboratorio de control de calidad de alimentos de la Universidad de San Buenaventura para su procesamiento. �En el laboratorio las pulpas de las Ostras fueron extraídas y depositadas en bolsas estéril, pesadas y rotuladas de polietileno Análisis Microbiológicos. Previo pre-enriquecimiento en agua peptonada alcalina, las muestras fueron sembradas en agar TCBS (tiosulfato – citrato –sales biliares – sacarosa, Merck) y repicadas en agar nutritivo TSA (agar Tripticasa de Soya) para su purificación. La caracterización bioquímica de las distintas cepas aisladas se llevó a cabo mediante las pruebas de OF, oxidasa, Manitol, descarboxilación de la lisina; arginina, ornitina, fermentación de carbohidratos, Indol, prueba de Voges – Proskaüer (Vp) y nitratos. Análisis estadístico. Para el análisis estadístico de los datos se aplicó la hipótesis Chi cuadrado, la cual permitió correlacionar la frecuencia de aparición de Vibrios sp en los cinco puntos de muestreo estudiados. Se consideró un efecto significativo entre las variables de clasificación y su frecuencia de aparición, cuando el estadístico Chi-cuadrado fuera una p menor de 0,05. Es importante aclarar que este artículo obtuvo aprobación ética por parte del Comité Científico del Instituto de Investigaciones Biomédicas Alberto Montealegre (IDIBAM) de la Universidad de San Buenaventura Seccional Cartagena. Resultados En el curso de la investigación se analizaron un total de 67 muestras de Ostras, de las cuales 30 presentaron positividad para Vibrio (45%). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de aparición de Vibrios (p= 0,3924). La Tabla 1 muestra la prevalencia de contaminación de Ostras por las diferentes especies de Vibrios, mediante identificación por pruebas bioquímicas. La especie prevalente fue V. alginolyticus (23%), seguido del V fluvialis (20%), V. carchariae y V mimicus (13%), V. parahaemolyticus (10%), V cincimatiensis, V. Vulnificus con un 7% y V. campbelli (7%). Existen diferencias estadísticamente significativas en la aparición de estos Vibrios (p <0,0001). La ausencia de V. cholerae podría estar relacionado con la falta de serotipos halófilos, siendo de ésta manera inhibido su crecimiento por la alta salinidad de los lugares de captura. Tabla 1. Prevalencia de contaminación de Ostras por Vibrio. Vibrio sp. PREVALENCIA (%) V. alginolyticus 23 V. fluvialis 20 V. mimicus 13 V. carchariae 13 V. Parahaemolyticus 10 V. Vulnificus 7 V. cincimatiensis 7 V. campbelli 7 V. Cholerae 0 Total 100 �La Prevalencia de especies de Vibrio en los diferentes puntos de muestreo fue hallada con el objeto de determinar el mayor foco de contaminación por estos microorganismos. En la Tabla 2 se presenta el número de Ostras contaminadas en cada punto de muestreo. Tabla 2. Número de Ostras contaminadas por punto de muestreo Vibrios sp. V. cincimatiensis Pantalla Metálica Mangles sector Espolones cielo mar Mangle sector aeropuerto Manglesector oriental 4 (13,3%) 3 (10%) 2(6,6%) 0 0 V. campbelli 1(3,3%) 1(3,3%) 0 1(3,3%) 1(3,3%) V. carchariae 0 2 (6,6%) 0 2(6,6%) 0 V. alginolyticus 0 0 2(6,6%) 1(3,3%) 1(3,3%) 1 (3,3%) 1(3,3%) 1(3,3%) 0 0 V. vulnificus 0 1(3,3%) 1(3,3%) 0 0 V. mimicus 1(3,3%) 0 0 1(3,3%) 0 V. fluvialis 0 1(3,3%) 0 0 1(3,3%) 7 (23,3%) 9 (30%) 6 (20%) 5 (16,6%) 3(3,3%) V. parahaemolyticus Nº de Ostras Contaminadas Mangles Sector cielo Mar y Pantalla metálica fueron los puntos con más alto porcentaje de Vibrios aislados (30 y 23 %, respectivamente). Sin embargo, los hallazgos en Espolones, Mangle sector Aeropuerto y Mangle sector oriental podrían considerarse significativos, y alertan sobre la presencia de Ostras contaminadas a lo largo de la Ciénaga. Discusión Durante mucho tiempo el V. cholerae se consideró la única especie de Vibrio de interés clínico, especialmente en países en vías de desarrollo (10). La ausencia de V. cholerae en este estudio, podría estar asociada con la falta de serotipos halófilos, por lo que su crecimiento sería inhibido por la alta salinidad en los lugares de captura. A pesar de éste resultado, en la última década han emergido otros Vibrios productores de enfermedades que, aunque de menor severidad, tienen la capacidad de producir importantes brotes epidémicos, como el Vibrio parahaemolyticus(11). Actualmente V. parahaemolyticus ha adquirido un rol protagónico como agente causal de infección gastrointestinal relacionada al consumo de mariscos crudos o insuficientemente cocidos (12, 13, 14), también se ha aislado a partir de infección de heridas y en pacientes con sepsis de curso muy agresivo. Este microorganismo también ha sido reportado como una de las principales causas de pérdidas en las explotaciones piscícolas, por lo que constituye un peligro potencial para la industria pesquera de la región Caribe colombiana, pues son reconocidos como agentes etiológicos de sepsis hemorrágica y ulceraciones en la piel de peces y crustáceos (15). La presencia de V. vulnificus en el presente estudio, puede estar relacionada con los vertidos fecales que llegan a la Ciénaga, los cuales son reservorios de patógenos potencialmente peligrosos. V. vulnificus es considerado como la especie halófila más virulenta para el ser humano (16) y es el único asociado a cuadros �sépticos, con alta mortalidad. En general aparece en regiones de aguas cálidas, donde este Vibrio encuentra óptimas condiciones para su desarrollo (17). El aislamiento de V. alginolyticus y V fluvialis, fue relevante para la investigación, pues son consideradas autóctonas de hábitat marinos debido a que las condiciones físicoquímicas del agua como pH, temperatura y oxigeno disuelto están altamente relacionadas con su aparición. (18, 19). V. alginolyticus es considerada la especie de Vibrio más halotolerante, pues soporta una concentración del 10% de ClNa. Su presencia en el área de estudio representa un riesgo potencial para la salud del consumidor, ya que aunque posee escasa virulencia, bajo poder invasivo y generalmente origina enfermedades benignas y autolimitadas (20, 21), puede causar infecciones gastrointestinales y, ocasionalmente, extraintestinales, como infecciones de tejidos blandos, abscesos, bacteriemia, peritonitis, otitis y conjuntivitis (22). V. fluvialis, otro de las especies altamente prevalente en nuestro estudio, es considerado agente causal de infección ótica, con transmisión por exposición al medio o por contacto con productos derivados de éste (23), lo que resulta de importancia en esta investigación, pues la población de los alrededores de la Cienaga de la Virgen frecuentan el uso de estas agua no aptas para contacto primario. V. fluvialis también ha sido asociado con diarrea aguda en humanos (24). En peces V. fluvialis es capaz de producir sepsis hemorrágica generalizada, por lo que puede ser considerado como patógeno muy agresivo (25). Los resultados obtenidos en este estudio son de importancia para la salud pública, y coinciden con los de otros autores (26,27,28); en cuanto a que muchas especies de Vibrios son miembros naturales del ambiente acuático, entre los que se incluyen las Ostras, Camarones marinos y su entorno (agua y sedimento), constituyéndose en un reservorio de bacterias potencialmente patógenas para el humano (como V. alginolyticus, V.fluvialis, V. parahaemolyticus y V. vulnificus). Por esta razón es necesario hacer énfasis que este estudio evaluó el comportamiento de estos microorganismos durante el año 2006 en la Ciénaga de la Virgen de Cartagena Colombia, y sus resultados permiten alertar a las autoridades competentes sobre el control de calidad que actualmente se lleva a cabo durante la captura procesamiento y comercialización de ostras. Resumen En Cartagena de Indias, las ostras son consideradas productos marinos de gran importancia económica y social, por el impacto que representan en el sector turístico y hotelero. Sin embargo, han sido señalados como posibles vectores significativos de toxi - infecciones alimentarias. Determinar la contaminación por Vibrio en Ostras (Crassostrea rhizophorae) capturadas en la Ciénaga de la Virgen, con el fin de alertar a las entidades encargadas de proteger la salud del consumidor en Cartagena. Entre Febrero y Abril del 2006, fueron analizadas 67 Ostras pertenecientes a los 5 puntos estratégicos a lo largo de la Ciénaga de la Virgen: Pantalla metálica, Mangles sector cielo mar, Espolones, Mangles sector aeropuerto y Mangles sector oriental. El aislamiento e identificación de Vibriose realizó mediante cultivo y pruebas bioquímicas. Las especies de Vibrios predominantes fueron V. alginolyticus(23%), V fluvialis (20%), V. parahaemolyticus (10%), V. carchariae y V mimicus (13%), V. vulnificus, cincimatiensis y V. campbelli (7%). El punto de muestreo con mayor número de Vibrios aislados fue Mangles sector cielo mar con un 30% del total de especies encontradas. Estadísticamente no hubo diferencias significativas entre los puntos, debido a su distribución porcentual homogénea. La ausencia de Vibrio cholerae en este estudio, podría estar asociada con la falta de serotipos halófilos, por lo que su crecimiento sería inhibido por la alta salinidad en los lugares de captura. Los factores que influyen en la proliferación de otras especies de Vibrios en Ostras, pueden estar relacionados con las características de la Ciénaga. Palabras clave: Ostras, Vibrio, Patógenos, Especies, Bacteria, Colombia. Abstract Oysters are considered a see fruit or major economical and social importance in Cartagena de Indias, due to the impact that they have in the hotel and tourism industry. However, oysters have been hold responsible as possible significant vectors for food poisoning. to test oysters (Crassostrea rhizophorae) capture in la Ciénaga de la Virgen for contamination with Vibrio, in order to put the appropriated local costumer health care authorities, under alert. 67 Oysters, belonging to 5 strategic points through the Ciénaga de la Virgen (Pantalla metálica, Mangles cielo mar sector, Espolones, Mangles airport sector y Mangles oriental sector) were analyzed, between February and April 2006. Culture mediums and Biochemical test was used for Vibrio´s isolation and identification. the predominantVibrio´s species were V. alginolyticus (23%), V fluvialis (20%), V. parahaemolyticus (10%), V. carchariae and Vmimicus (13%), V. vulnificus, cincimatiensis and V. campbelli (7%). The sampling point with the highest number ofVibrio isolation was Mangles, cielo mar sector, which also contributed with 30% of the total �of all species isolated although the difference was of no statistical significance due to their homogenous distribution. 100% of the sampling points showed cloudy water due to the presence of organic matter in suspension and visible solid waste, Thus, Factors influencing Vibrios proliferation on oysters maybe related with the Ciénaga characteristics. Keywords: Oysters, Vibrio, pathogens, species, bacteria, Colombia Agradecimientos Laboratorio de control de calidad de alimentos de la Universidad de San Buenaventura; CENIAQUA. Fuente de financiación El presente trabajo pudo realizarse gracias al apoyo recibido de la Universidad de San Buenaventura Cartagena, especialmente del Laboratorio de Control de Calidad de Alimentos y del Instituto de Investigaciones Biomédicas Alberto Montealegre (IDIBAM). Referencias 1. 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Entomología Médica, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (San Nicolás de los Garza, N.L., México). E-mail: sanchezcasasrossy@yahoo.com Introducción En la Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA-2002 (1), se indica que los programas de Gobierno deben enfocarse a la vigilancia y eliminación de Aedes aegypti solo en áreas residenciales o viviendas. Así por ejemplo, se enlistan los índices aédicos tales como Índice de Casa (porcentaje de casas donde se identifica al menos un criadero positivo a larvas), Índice de Recipiente, etc. Sin embargo, Morrison y cols. (2 ) ha documentado en Perú la proliferación de criaderos de esta especie de mosquito en muchas zonas no residenciales tales como mercados, lotes baldíos, patios de pequeños comercios y muchos mas. Este hallazgo sustenta el desplazamiento del vector a áreas donde no contempladas por los programas para aplicar medidas de control. Situación muy parecida donde además se registró la presencia de casos de Dengue se encontró en Rió de Janeiro, Brasil (3). En México, la Secretaría de Salud ha pasado por alto estos sitios, pero todo indica que ellos sustentan un segundo ciclo de transmisión de la enfermedad fuera de las casas. Velásquez-Monroy documenta que los casos de dengue en México se han incrementado en las edades de 15 a 45 años, claramente definiendo esta enfermedad como ocupacional. Aunado a lo anterior, Chadee y Martínez (4) determinaron que Ae. aegypti es un mosquito que pica de día con un incremento en su actividad de alimentación en la mañana (0900-1100 am) y un segundo pico de alimentación antes de la puesta del sol (1700:1900). De esta manera se sincroniza las hora de picadura del mosquito cuando las personas están fuera de casa, trabajando o en labores escolares. Existen sitios de reproducción fuera de zonas habitacionales, y gran cantidad de criaderos invernales, que son reactivados con las temperaturas ideales para el desarrollo del mosquito. Los objetivos de esta investigación fueron el determinar la presencia de criaderos de Ae. aegypti en lugares no residenciales, así como documentar la existencia de criaderos activos durante el invierno, dato desconocido en la zona metropolitana de Monterrey (Nuevo León, México), aspecto que es relevante para comprender la epidemiología de la transmisión del dengue y finalmente evaluar la utilidad de la plataforma gratuita Google Earth® como una herramienta para analizar la distribución espacial de casos de dengue y criaderos del vector. Materiales y Métodos Los municipios muestreados fueron Monterrey, San Nicolás de los Garza, Apodaca, Guadalupe y Escobedo, que constituyen parte de la Zona Metropolitana de Monterrey en el Estado de Nuevo León (México), para esto se considero la cantidad de casos de dengue reportados durante el 2007; la recolección de datos se llevó a cabo de Diciembre 2007 a Marzo 2008. Se seleccionaron sitios no habitacionales como negocios (vulcanizadoras, ferreterías, empresas de la metalurgia, transporte, talleres, parques recreativos). Se tomaron los siguientes datos de cada lugar: factores ambientales, giro o actividad comercial, cercanía con zonas habitacionales, casos reportados positivos a dengue dentro y en los alrededores de los sitios visitados, tipo de control preventivo para el mosquitoAedes aegypti, presencia de criaderos artificiales y naturales así como tipificación de los mismos y la distribución espacial de la presencia de criaderos de Aedes aegypti. Esta se llevó a cabo en el programa Google Earth®, marcando la ubicación negativa en color verde y la positiva de en color rojo. Se tomaron las coordenadas geográficas con un equipo de georeferenciación GPS marca Zinder H 20 Lowrance, mientras que la temperatura y humedad relativa se utilizó un higrómetro digital marca A.Valy® �El horario de muestreo se estableció por la mañana, con una duración de cuatro horas; durante los días de Diciembre a Marzo. Los meses de Invierno fueron Diciembre, Enero y Febrero. En cada visita, se llenaba un formato con información general acerca del lugar visitado, además de tomar coordenadas del sitio, así como temperatura y humedad relativa. Los propietarios de los negocios nos proporcionaban información mas detalladas de antecedentes de casos de dengue, los cuales fueron diagnosticados por el Laboratorio Estatal de Salud Pública (Secretaria de Salud en Nuevo León-México), durante la epidemia de Otoño del 2007. Los datos de las condiciones macro climáticas (humedad relativa y temperatura) así como los aspectos físicos del área muestreada se registraron en una bitácora de trabajo diario y se utilizó una por cada sitio visitado. El análisis estadístico utilizó Tablas de Contingencia con la prueba de X2, donde la Hipótesis Nula era que no existía dependencia de la variables analizadas en pares (5), y con una confiabilidad del 95%. Resultados De los 87 sitios muestreados no-residenciales en los cinco municipios se encontró cercanía a zonas habitacionales; en el 100% estos. El análisis estadístico indicó que la presencia de casos de dengue exhibió relación con el giro comercial de estos lugares (X2= 24.58, p=0.000). Los criaderos encontrados se agruparon en llantas (35%), cubetas o recipientes arriba de 15 litros (30%), tambos de 200 litros (8%), y un último grupo de recipientes pequeños de capacidad menor a 5 litros (27%). A través del análisis estadístico se mostró la no significancia para señalar que Ae. aegypti no depende de un determinado tipo de criadero (X2=1.469, p=0.689). En relación con los factores ambientales, en la humedad relativa el rango mayor se presentó de 26% a 45%. Este incremento se debió a lluvias que estuvieron presentes durante los meses de muestreo. Mientras que la temperatura considerada óptima para el crecimiento del mosquito fluctúo de 20°C a 40°C y las temperaturas predominantes que se apreciaron están desde 24 ºC a 31ºC. Este patrón climático prevaleció incluso en los meses de invierno. La distribución de casos de dengue reportados dentro y en los alrededores de los sitios visitados mostró los siguientes resultados. Solo el 10% de los lugares visitados reportaron casos; sin embargo en las casas de sus alrededores se registraron hasta un 70% de vecinos que experimentaron la fiebre del dengue. Los antecedentes epidemiológicos del año 2006, registró un notorio incremento de casos en Apodaca y Escobedo. Mientras en el 2007, en los municipios estudiados se encontró que el municipio de Apodaca registró 22 casos, Escobedo 11 casos y Monterrey 17 casos (Ver Figura 1). La dependencia estadística fue demostrada entre lotes baldíos y la mayor incidencia de casos de dengue en sus alrededores (33.3%) del total de los casos reportados (X2= 36.92, p=0.000). Por otra parte, se observo que la presencia de criaderos artificiales y naturales (ríos, lagos, arroyos), catalogando estos en sitios con ausencia de criaderos(3%), presencia de criaderos sin agua(7%) y presencia de criaderos secos (90%). Se encontró presencia de criaderos naturales en el 32% de los lugares visitados y el 68% no mostró alguno. El análisis de la relación entre criaderos y casos de dengue indicó una relación significativa entre ambas variables(X2=78.58, p= 0.000). Adicionalmente, fueron identificados criaderos de Culex spp en un 31%, éstos se localizaron en los lugares cercanos a criaderos naturales (arroyos, ríos o charcas), particularmente en el municipio de Apodaca. El reporte de casos de dengue en zonas cercanas a criaderos naturales solo arroja un 9% de positividad, y el porcentaje de casos de dengue no cercanos a arroyos representa un 48%, observandose que no hay relación entre la presencia de arroyos, ríos o lagos con la propagación del virus (X2 = 70.005, P = 0.943). Figura 1. Número de sitios visitados por municipio durante Dicimbre 2007 a Eneero 2008 �En los lugares visitados la indagación sobre que tipo de control de mosquitos habían realizado se hallaron tres actividades principales, lugares donde se abatizaba (18%), fumigaciones contra mosquitos adultos (8%) y lugares que no abatizaban, siendo éste último el más predominante con un 74%. Las acciones de control a nivel municipal presentaron los siguientes resultados, el municipio que presentó mayor incidencia en los casos de dengue fue Apodaca, y trascendió con ser además el municipio donde menos se abatiza, contrario a lo que sucede en San Nicolás de los Garza, donde el 95.4 % abatiza. En los municipios donde no se efectuó la abatización como control se observaron casos de dengue en el 66.6% (X2= 15.61, p = 0.048). La distribución espacial de los criaderos y/o lugares muestreados en todos los municipios se hizo a través del programa Google Earth® - ver Figura 2 – en el cual se detalla que los símbolos rojos indican la presencia de criaderos y los verdes la ausencia de los mismos. Al analizar esta distribución, la misma no exhibió ningún patrón de agrupación o focos geográficos específicos de epidemias; manifestando una ordenamiento espacial de Ae. aegypti presente en la totalidad del zona metropolitana de Monterrey. Figura. 2. Representación de criaderos en el programa Google Earth. Los señalamientos rojos indican presencia de criaderos y los verdes ausencia Discusión En México, los programas para la vigilancia de Aedes aegypti están basados en la Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA-2002 (7) y están enfocados en el control de vectores en áreas residenciales, haciendo caso omiso de los sitios no-residenciales. Sin embargo este estudio demostró la presencia de un grupo importante de criaderos en zonas no residenciales, aun en época de invierno. Y claramente, un importante segmento de la población de vectores del dengue fuera de control. El porcentaje de contenedores positivos para Ae. aegypti en los sitios no residenciales fue 97% tanto en criaderos secos como los que contenían agua. Los cementerios y vulcanizadoras tienen mayor importancia epidemiológica de lo que se supone. Esto puede �entenderse si tomamos en cuenta que ellos están distribuidos por toda la ciudad y frecuentemente se encuentran ubicados en lugares altamente habitados en el centro y periferia de la localidad. Dando como consecuencia mayor proliferación de mosquitos ya que no tienen un control larvario (8). El 92% de las vulcanizadoras visitadas presentaron criaderos positivos. La presencia de criaderos artificiales o hechos por la mano del hombre demostró que: el 97% de los sitios visitados almacenaban algún tipo de contenedor contribuyendo así a la producción de Ae. aegypti. En sitios, residenciales (9) y no residenciales (10), se mostró también la presencia significativa de contenedores atípicos de Ae. aegypti. En sitios recreacionales, negocio y/o empresas, se describen contenedores con importancia proporcional a los sitios residenciales. Éstos sitios son similares a los descritos por Russell y colaboradores (11). Todos estos sitios investigados fueron claramente no-residenciales, y estos pueden actuar como "focos ocultos potenciales" (12), produciendo grandes cantidades de pupas. Está documentado que el mal manejo de los deshechos como son recipientes, llantas o cualquier otro, son funcionales para el desarrollo del mosquito (13). En relación con el tipo de control del dengue es conocido que el tratamiento con larvicidas y adulticidas no es la medida recomendable para controlar un brote epidémico de grandes dimensiones, debido a que este exige una gran cantidad de mano de obra y tiempo. La medida de selección es el rociado aéreo debidamente ejecutado, pero debe quedar claro que esta es una medida extrema, y que puede generar muchos problemas y quejas como manchar la pintura de los carros, matar insectos benéficos e intoxicar pájaros de ornato y otras mascotas (14). Sin embargo el control con larvicidas debe ser de forma preventiva. Dependiendo de los recursos disponibles para el control del vector, los funcionarios de salud pública pueden decidir concentrar esfuerzos de control en áreas residenciales o bien, usar una estrategia de control en los sitios no residenciales. Por ejemplo más énfasis sobre tratamientos con larvicidas, lo que nos daría la reducción de la fuente en áreas no residenciales así como la correcta eliminación de los criaderos (15). La vigilancia del vector y esfuerzos de control deberían ser estratificados según el tipo de sitio o vecindario. Como lo observado en sitios residenciales en Iquitos (16). La formulación adecuada del insecticida para el vector indicado garantiza un nivel de éxito del programa, es necesario mantener baja o mínima la densidad el mosquito Ae. aegypti, pues de lo contrario habrá problemas de transmisión (17). Lo que está pasando en la actualidad es el resultado de una serie de factores como pueden ser: campañas tardías, aplicación incorrecta del insecticida, zonas no residenciales sin tratar, además de una posible resistencia del vector en algunos insecticidas. Por lo tanto es necesario llevar a cabo una rotación de insecticidas para mejores resultado, otro factor que influye es la falta de capacitación al personal técnico. Aún que las autoridades están promoviendo campañas de descacharrización y reparten el larvicida Temephos de manera gratuita, en cada uno de los centros de Salud, los casos de dengue, no sólo se han incrementado en el Estado o el país, sino en toda América Latina. (18). Por otra parte, el uso de herramientas modernas como Google Earth®, para estudiar la distribución espacial de casos y criaderos del mosquito vector del dengue es recomendable: Con la información obtenida a través de este programa se da la oportunidad para implementar campañas para el mejor control de estos problemas de Salud Pública. En general, basado en la infraestructura de una ciudad determinada, además da pauta para una visualización de datos directamente en una imagen y mejor entendimiento de la epidemia. La vigilancia entomológica tradicional en países con dengue endémico confía profundamente en índices aédicos para supervisar las poblaciones de Ae. aegypti, (19). Los índices nos informan de contenedores con infestaciones, ya identificados y se procede a la eliminación de los mismos. La erradicación, sin embargo es considerada un objetivo factible (20), y esto ha llevado a la necesidad de desarrollar estrategias más prácticas, aerodinamizadas, y rentables para la vigilancia y el control basado en el modelo de producción de pupa (21). A través del programa de Google Earth®, el cual es una solución de bajo costo y útil para mejorar la predicción de enfermedades transmitidas por vectores. Con las herramientas de este software se puede generar información para una ciudad y mostrar los datos de transmisión de enfermedades como el dengue en un sistema de apoyo a la toma de decisiones y también para estructurar un programa preventivo de acuerdo a los datos obtenidos con años anteriores (22). Conclusión Un componente importante de una estrategia comprensiva es la inclusión de sitios no residenciales en la Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA-2002. Esta recomendación también debe incluir el control de otros factores que influyen en la prevalencia del mosquito como son los culturales y socioeconómicos, así como los servicios de abastecimiento, calidad y fiabilidad de las prácticas de almacenamiento de agua y la eliminación de deshechos sólidos. Además los sitios monitoreados en este estudio son de gran importancia para entender la epidemiología de dengue, y están asociados con la rápida extensión geográfica de la enfermedad. A través del programa de Google Earth®, nos podemos auxiliar en conocer la distribución de enfermedades transmitidas por vectores, este software es gratuito y de fácil acceso lo cual nos puede proporcionar nuevas oportunidades para el �fortalecimiento de la salud pública y mejorar los resultados de las campañas actuales. Por otra parte, es importante evaluar los métodos de control ya que los actuales no están dando resultados satisfactorios, y los casos de dengue están en aumento. La solución ideal sería un conjunto de estrategias, tanto en los insecticidas que se utilizan, como la rotación de los mismos, la capacitación de los técnicos y dirigir las campañas no solo a zonas habitacionales, si no también en zonas no-residenciales (negocios, parques, escuelas y sobre todo lotes baldíos), además de un mejor control de los deshechos, este programa de manejo integrado vectorial producirían una excelente ayuda para las campañas. Resumen El dengue y sus variantes clásico y hemorrágico continúan incrementándose en México y representan un serio problema de salud pública. El desplazamiento del mosquito Vector Aedes aegypti de los domicilios humanos donde típicamente se ha encontrado hacia lotes baldíos, mercados, parques públicos y patios de empresas con bajos niveles de limpieza plantean un desafío a los actuales métodos de control enfocados únicamente a casas. La presente investigación tuvo como objetivos 1) evaluar la presencia de criaderos del mosquito vector en zonas no residenciales así como 2) determinar la adaptabilidad de poblaciones del vector durante la temporada de invierno pues este dato es desconocido e importante para conocer más de la epidemiología del dengue y, 3) integrar la plataforma Google Earth como una herramienta novedosa útil en la epidemiología de la transmisión de la enfermedad. A través de muestreos de campo, se colectaron datos desde Diciembre 2007 hasta Marzo 2008. Estas revisiones de recipientes con agua almacenada y actividad larvaria se concentraron en zonas no residenciales como empresas de Monterrey, San Nicolás, Apodaca, Guadalupe y Escobedo (Nuevo León, México). De un total de 87 sitios muestreados, el 100% presentaron las características de cercanía a zonas habitacionales o vecindades con reportes de dengue. Los propietarios del estos lugares registraron 10% de casos de dengue entre su personal mientras que las casas cercanas reportaron 70% con al menos un caso de dengue registrada durante la epidemia del 2007. Una encuesta de estos lugares con diferente giro comercial indicó que de las actividades de control que llevó a cabo la Secretaría de Salud de Nuevo León (México), solo en 18% de aplicó Temefós 1% granular o Abate, en 8% se fumigó pero en la mayoría, 74%, no se realizó ninguna acción. Se encontraron en total 222 criaderos en los 87 lugares no residenciales visitados. En la mayoría o, 90%, los criaderos estuvieron secos, mientras que solo en 7% se encontraron criaderos activos con agua. Solo 3% de los lugares muestreados fueron negativos a la presencia de criaderos. Estos resultados describen la adaptación y dominancia del mosquito del dengue en nuevos criaderos de zonas no residenciales, su resistencia a las temporadas frías del Invierno, y por consecuencia el riesgo entomológico para futuras epidemias de dengue en el área metropolitana de Monterrey. Palabras clave: Aedes aegypti, criadero, abatización, zonas no-residenciales, ULV Abstract Dengue fever represent an importante public health problem in Mexico. Mosquito behavior has changed because is moving from houses to non-residential places such as vacant lots, markets, parks, and factory backyards; and therefore, it poses a challenge to typical mosquito control carried out only in houses. This study was aimed to 1) to evaluate the presence of Aedes agypti breeding sites in non-residential places, 2) to determine mosquito survival to Winter conditions, and 3) to integrate Google Earth software as a new tool to better understand the disease epidemiology. Field surveys to assess type and frequency of larval breeding sites were conducted from December, 2007 to March, 2008. Study sites were assorted industrial buildings in Monterrey, San Nicolas, Apodaca, Guadalupe and Escobedo (Nuevo León, México) and always located all of them near of residential areas. Ten percent of buildings reported dengue in the indoors whereas 70% recorded dengue in the outdoors. Owners of these industries reported that only 18% applied larval control with Temephos, 8% did mosquito professional control, and 74% never treated these areas. On the other hand, 97% of buildings reported presences Aedes aegyptibreeding sites: 90% dry, 7%, and 3% had been treated with Temephos 1% granules. Conversely, it also supported the fact that Ae. aegypti does not discriminate backyards breeding sites. The study described adaptation or survival of the mosquito vector during Winter or cold ambient temperatures. Mosquito and breeding sites were also prevalent during all sampled municipalities. It is concluded that entomological risk poses a challenge for future dengue outbreaks in the metropolitan area of Monterrey. Keywords: Aedes aegypti, Breeding place, larviciding non-residential zones, ULV. Agradecimientos �El apoyo brindado para este proyecto: a Fondos Sectoriales “Zoonotic Transmission Dynamics of West Nile Virus in Northeast Mexico” SEP 2004-CO1-47355/A1. e “Innovative vector control consortium Budget G-57461” apoyado por COLORADO STATE UNIVERSITY, University of Liverpool y Bill & Melinda Gates Foundation Referencias 1. Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector (http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/032ssa202.html). Accesado 02/06/08. 2. Morrison, A.C., M.Sihuincha, J.D. Stancil, E. Zamora, H. Astete, J.G. Olsn, C. Vidal-Ore, and T.W. Scott 2006.Aedes aegypti (Diptera:Culicidae) production from non-residential sites in the Amazonian city of Iquitos Peru. Annals of Tropical Medicine & Parasitology 100 (1): 73-86. 3. Nildimar Alves, H., M. Goncalves-Castro, F. Saito Monteiro, M. Avelar Figueiredo and P. ChasgastellesSabroza. 2009. The spatial distribution of Aedes aegypti and Aedes albopictus in transition zone, Rio de Janeiro, Brazil. Cad. Saude Publica 25 (6):1203-1214 4. Chade, D.D. and R. Martínez. 2000. Landing periodicity of Aedes aegypti with implications for dengue transmission in Trinidad, West Indies. Journal of vector Ecology. 25:158-163 5. Zar Jerrold, H.1999. Biostatistical Analysis. 4th Edition. Prentice Hall. pp 486-514. 6. Fernández, I. 2009. Biología y Control de Aedes aegypti. Manual de Operaciones. 2ª. Edición. Universidad Autónoma de Nuevo León. 7. Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, Op. cit. 8. Fernández, I., Op. cit. 9. Morrison. A.C., A Astete, K Gray, A Getis, DA Focks, D Watts, M Sihuincha, and TW Scott. 2004. Spatial and Temporal abundance patterns Aedes aegypti producing containers in Iquitos, Peru J Med Entomol. 41(6): 11231142 10. Morrison, A.C, et. al, 2006, Op. cit. 11. Russell, B.M., P.N. Foley and B.H. Kay 1997. The importance of surface versus subterranean mosquitoes breeding during winter in north Queensland. Arbovirus Research Australia. 7: 240-242 12. Tun-Lin, W, B.H. Kay and A. Barnes. 1995. Understanding productivity, a key to Aedes aegypti surveillance. Am J Trop Med Hyg 53: 595-601. 13. Morrison, A.C., et. al., 2004, Op. cit. 14. Fernández, I., Op. cit. 15. Gobierno del Estado de Nuevo León, México. Nuevo León se encuentra en ALERTA permanente debido al riesgo de un brote de DENGUE. "Ayúdanos a combatirlo”. (http://www.nl.gob.mx/?P=salud_familia_enf_dengue) Accesado 02/06/08 16. Morrison, A.C., et. al., 2004, Op. cit. 17. Fernández, I., Op. cit. 18. Gobierno del Estado de Nuevo León, Op. cit. �19. Reiter P and DJ Gubler. 1997. Surveillance and control of urban dengue vectors. pp: 425-462, In: DJ Gubler and G Kuno (eds.), Dengue and Dengue Hemorrhagic fever. CAB International, New York, New York. 20. Pan American Health Organization. 1994. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever in the Americas. Guidelines for Prevention and Control. Pan American Health Organization Scientific Publication No. 548. Washington DC: Pan American Health Organization. 21. Focks DA. 2003. A review of entomological sampling methods and indicators for dengue vectors. WHO. (http://apps.who.int/tdr/svc/publications/tdr-research-publications/dengue_vectors) Accesado 02/06/08 22. Lozano-Fuentes, S., D. Elizondo-Quiroga, J.A. Farfan-Ale, M.A. Loroño-Pino, J. Garcia-Rejon, S. GomezCarro, V. Lira-Zumbardo, R. Najera-Vazquez,I. Fernandez-Salas, J. Calderon-Martinez, M. Dominguez-Galera, P. Mis-Avila, N. Morris, M. Coleman, Ch.G. Moore, B.J. Beaty and L. Eisen 2008. Use of Google Earth® to strengthen public health capacity and facilitate management of vector-borne diseases in resource-poor environments. Bulletin of the World Health Organization. 86:718–725. �PREFERENCIA DE Aedes aegypti y Culex quinquefasciatus POR SITIOS DE REPOSO INTRA Y PERIDOMICILIO EN MONTERREY, N. L., MEXICO. Quetzaly K. Siller-Rodríguez1, Roberto Mercado-Hernández1, Adriana E. Flores-Suárez1 y Héctor Orta-Pesina2 1 Laboratorio de Entomología Médica, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León, (San Nicolás de los Garza, N.L., México) 2 Laboratorio Estatal de Salud Pública, Secretaria de Salud del Estado de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: romercad@hotmail.com; romercad@uanl.mx Introducción El estudio de la actividad de las especies y sus hábitos en cuanto a los lugares de reposo, alimentación y actividad hematofágica vinculados al ambiente humano, son de gran interés epidemiológico, así como también los posibles cambios de dichos hábitos. Esto permitiría la planificación de estrategias de control en el ambiente humano sobre el cual los mosquitos ejercen su actividad vectorial. En este trabajo se determinaron los sitios de reposo preferidos de los mosquitos Ae. aegypti y Cx. quinquefasciatus, dentro y fuera de las viviendas en una comunidad urbana. Los mosquitos son los artrópodos hematófagos más importantes que molestan al hombre, otros mamíferos, aves, peces, reptiles y anfibios. Comprenden numerosas especies y aunque la mayoría de ellas se alimentan durante la noche, hay especies excesivamente molestas durante el día. Se pueden producir grandes enjambres prácticamente sobre cualquier tipo de agua estancada, dulce o salobre, limpia o contaminada. En muchas áreas del mundo entran con facilidad a las habitaciones y trasmiten patógenos al hombre, particularmente en los trópicos húmedos (1). Estos patógenos ocasionan enfermedades, entre estas se destaca el dengue y su forma severa el dengue hemorrágico. Su incremento se ha asociado con el rápido crecimiento de la población, urbanización no planificada, inadecuado suministro de agua, dificultades en manejo de desechos residuales, con el consecuente incremento poblacional del mosquito vector Aedes aegypti (L.). Otras enfermedades transmitidas por artrópodos que pueden considerarse reemergentes son la encefalitis equina (encefalitis equina del este, (EEE); del oeste, (EEO); y venezolana, (EEV)). Estas zoonosis virales, transmitidas por mosquitos, son capaces de producir brotes en equinos y a veces en el hombre, y se mantienen circulando en la naturaleza en un ciclo silvestre entre vertebrados y vectores mosquitos de los géneros: Culex Linneo, Aedes Meigen, Psorophora RobineauDesvoidy, MansoniaBlanchard (2). El Dengue en México se reconoció desde 1941, pero gracias a la erradicación del vector Ae. aegypti, la transmisión del Dengue aparentemente desapareció (3) como resultado del programa de erradicación de fiebre amarilla en 1963 (4). Hasta que nuevamente se reintrodujo en 1975 (5,6), por la frontera norte de México y en diciembre de 1978 se presentó el primer brote de 36 casos en Tapachula Chiapas (7,8). A partir de entonces se ha notado un incremento en el número de enfermos de Dengue clásico, Dengue hemorrágico y shock por Dengue. Las instituciones de salud oficiales reconocen que en 1997 se documentaron 22,934 casos en la república, con 137 casos de Dengue hemorrágico, mientras que en 1998 se registraron 16,308 casos de Dengue clásico y 353 casos de Dengue hemorrágico algunos de estos casos fueron fatales (9). Las hembras de Ae. aegypti tienen múltiples alimentaciones sanguíneas antes de completar el ciclo gonotrófico (10), que lo hace un vector potencial de diferentes enfermedades. Cuando no están apareándose, buscando huésped o dispersándose, los mosquitos Ae. aegypti buscan lugares obscuros y tranquilos para reposar. Para ello los lugares preferidos son en el interior de las casas: dormitorios, baños y cocinas, y sólo ocasionalmente se les encuentra al aire libre, en la vegetación del exterior. Las �superficies de reposo preferidas son las paredes, los muebles y objetos colgantes como ropa, toallas, cortinas y mosquiteros. Mucho de los lugares de reposo están aislados, en los armarios de los dormitorios o debajo de las camas y otros muebles (11). La fiebre del Virus del Oeste del Nilo (VON) es una enfermedad causada por un flavivirus que pertenece taxonómicamente al serocomplejo de la Encefalitis Japonesa, enfermedad transmitida por vectores, se propaga a una amplia espectro de vertebrados a través de mosquitos infectados. Debido a la proximidad espacial y temporal de las infecciones de aves y humanos, los epidemiólogos han llegado a la conclusión que la transmisión sigue un ciclo enzoótico. Las aves actúan como huésped del reservorio natural infectando a los mosquitos que a su vez infectan a los vertebrados (12). En los humanos, el VON produce generalmente una infección asintomática o una enfermedad febril leve. Los síntomas de la infección incluyen fiebre, cefalea y mialgias, ocasionalmente con erupción cutánea y edema de glándulas linfáticas. La infección más grave puede caracterizarse por cefalea, fiebre alta, rigidez del cuello, estupor, desorientación, coma, temblor, convulsiones, debilidad muscular, parálisis y raramente muerte. La infección natural por el VON ocurre a través de la picadura de diversas especies de mosquitos, particularmente del género Culex(13). La primera epidemia registrada de la encefalitis vírica por VON ocurrió en el área metropolitana de Nueva York al final del verano de 1999. Se notificaron un total de 62 casos de enfermedad neurológica y 7 defunciones. Además de los seres humanos, ocurrieron epizootias concurrentes en aves y caballos, afectando de manera especial al cuervo Americano (14). El primer reporte sobre la circulación del VON en México se publicó en el año 2002 en dos estudios serológicos independientes que se hicieron en caballos en Coahuila y Yucatán, que mostraron prevalecías de 62.5% y 1.2%, respectivamente (15,16). Posteriormente se llevó a cabo un estudio más amplio en caballos de otras regiones del país que confirmó la presencia del VON en México. En 2003 se reportó el aislamiento del VON de un cuervo Corvus corax, (Linneo, 1758), muerto en el parque ecológico Yumká de Villahermosa, Tabasco; la secuencia del genoma de este virus mostró una divergencia genética comparada a la de otros virus aislados en el continente americano. Se han reportado seis casos humanos con diagnóstico confirmado de infección por el VON en los estados de Chihuahua, Nuevo León y Sonora; tres fueron clasificados como fiebre por VON y tres presentaron encefalitis; hasta ahora no se han reportado casos fatales por esta causa. En 2003 se confirmaron 21 equinos y 3 aves en Nuevo León, 2 aves en Yucatán y 2 aves en Tamaulipas (17). Debido a su preferencia alimenticia como oportunista, la resistencia a los insecticidas, su capacidad vectorial y a las altas densidades que puede llegar a alcanzar, Cx. quinquefasciatus es un factor de riesgo para las poblaciones urbanas (18,19). Cx. quinquefasciatus ha sido reportado para la mayor parte de Nuevo León (20). El estado de reposo en los mosquitos no es meramente un estado de inactividad, esto obliga a los mosquitos a buscar protección. Los mosquitos pueden moverse a corta distancia dentro de sus sitios de reposo, por ejemplo si se llegan a exponer a los rayos del sol o si ellos tienen oportunidad de alimentarse de algún hospedero. Los sitios de reposo también son llamados refugios, éstos proveen para cada especie de mosquitos, un lugar donde se pueden proteger de las adversidades del clima y de la agresión de otros organismos. Para muchos investigadores es definitivamente difícil encontrar los sitios de reposo de muchas especies de mosquitos (21). Reportan (22), que en Pakistan (23), capturaron 13 especies de mosquitos dentro de las casas, y 17 especies en cobertizos de ganado; en ambos, los más comunes fueron dos especies: Culex. quinquefasciatus y Cx. tritaeniorhyncus. En Pakistan (24) capturaron más de 14 especies de mosquitos reposando dentro de las casas y en los cobertizos de ganado, los más comunes fueron: Anopheles. stephensis, Cx. quinquefasicatus, An. culicifacies, An. annularis y An. subpictus. En el Salvador (25), encontraron que en una hora de colecta entre 08:00 – 10:00 hr o 18:45 – 20:20 hr se capturaron un buen número de An. albimanus. De las especies que se refugian en las viviendas humanas se dice que tienen hábitos endófilicos y en general, prefieren picar al hombre por lo que se denominan también antropofílicas. Este comportamiento varía entre las especies y tiene importancia en relación a la capacidad de transmitir patógenos (26). Numerosos mosquitos han modificado sus hábitos, es decir, el desarrollo de su actividad y reposo fuera de las viviendas, presentando tendencia a la domesticidad, como es el caso de An. albitarsis, vector secundario del �paludismo que fue hallado en recipientes artificiales en Brasil. Así mismo, Ochlerotatus scapularis, que se cría preferentemente en cuerpos de agua transitorios, se ha encontrado en recipientes artificiales urbanos en Brasil y Argentina (27,28). Esta especie ha sido incriminada en la transmisión del virus Rocío, causante de encefalitis. Material y Métodos Se seleccionaron al azar 67 casas que se encontraban dentro del área metropolitana de la ciudad de Monterrey, Nuevo León, del 22 de junio al 23 de septiembre del 2006, en zonas con un nivel socioeconómico bajo y que no contaran con mosquiteros. La captura de mosquitos en reposo se realizó con una aspiradora de mochila, las colectas fueron realizadas en cada área, así como el peridomicilio de las casas muestreadas. Después de la captura de los especimenes, se les colocó cloroformo con el objetivo de favorecer la manipulación del contenedor de la aspiradora mochila a los viales etiquetados. Se tomaron los datos del sitio de reposo donde se colectaron los mosquitos en una hoja de campo, posteriormente se colocó en un vial etiquetado con las características del sitio de reposo encontrado y se transportaron al laboratorio para la identificación y separación por sexo y especie. Para la identificación de especies se utilizó un microscopio estereoscopio, pinzas, cajas petri y las claves de identificación de mosquitos hembras de Norteamérica y norte de México de Darsie y Ward (29) Para determinar el grado de dependencia y similitud entre los sitios de reposo y la cantidad de ejemplares colectados de las dos especies, se utilizó el análisis de correspondencia simple y de conglomerados (Cluster análisis), mediante el paquete estadístico SPSS v15. Resultados Se colectaron en total 659 mosquitos: 236 (36%) de la especie Ae. aegypti, con una proporción sexual igual entre machos y hembras, mientras que de Cx. quinquefasciatus fueron 423 (64%), la proporción fue de 38% de hembras y 62% machos. Se encontró dependencia altamente significativa (χ2 = 92.52, p < 0.01) entre las dos especies y el área de colecta: Ae. aegypti fue encontrado preferentemente en el baño (54), seguido por patio (46) y cocina (43); sin embargo, Cx. quinquefasciatus fue encontrado con mayor frecuencia en patio (108) seguido de almacén (95), (ver Tabla 1). Tabla I. Frecuencia de mosquitos (Ae. aegypti y Cx. quinquefasciatus) colectados en las diferentes sitios de muestreo. Área de colecta Ae. aegypti Cx. quinquefasciatus Total Almacén 13 95 108 Baño 54 71 125 Cocina 43 20 63 Comedor 1 0 1 Patio 46 108 154 Sala 35 71 106 Recamara 4 13 17 �Cocina-comedor 1 1 2 Cocina-recamara 12 2 14 Sala-comedor 6 0 6 Sala-recamara 5 4 9 Lavandería 16 38 45 Total 236 423 659 La presencia de las especies no dependió significativamente de la superficie de colecta (χ2 = 8.00, p > 0.05). Sin embargo, la mayor cantidad de mosquitos se encontró en paredes de block, con 217 (33%), de los cuales 81 (37%) fueron Ae. aegypti y 136 (63%) Cx. quinquefasciatus, seguido por superficie de madera con 162 (55 y 107 respectivamente). El color de las áreas de reposo para estas especies determinó una dependencia altamente significativa (χ2 = 30.53, p < 0.01). El color mayormente seleccionado fue el negro con 474 casos (72% del total), de estos, 155 (33%) correspondieron a Ae. aegypti y 319 (67%) a Cx. quinquefasciatus. La altura donde se colectaron los ejemplares no mostró dependencia significativa con la presencia de las especies (χ2 = 3.66, p > 0.05). Sin embargo, hasta una altura de 0.50 m fue donde se encontró la mayor cantidad de mosquitos (304), de estos 98 (15%) fueron Ae. aegypti y 208 (32%) Cx. quinquefasciatus. La Humedad relativa fue determinante para la presencia de las especies, ya que el valor de la Chi-cuadrada fue de 66.08 con una significancia menor de 0.01. El intervalo de humedad relativa preferida por Ae. aegypti fue entre 50 a 60%, con 91 (14%) casos, mientras que para Cx. quinquefasciatus fue entre 60 a 70% con 288 (44%) ejemplares colectados. La temperatura también influyo significativamente en la cantidad de mosquitos colectados (χ2 = 21.04, p < 0.01). La temperatura con mayor frecuencia para Ae. aegypti fue entre 30 a 35°C (149) y para Cx. quinquefasciatus entre 25 a 30°C (217). El análisis multivariado por conglomerados para Ae. aegypti, mostró que las variables: humedad relativa, temperatura y color, se encuentran estrechamente ligadas (asociadas), ya que sus coeficientes van desde 7.37 a 8.78 (ver Figura 1). Para Cx. quinquefasciatus, se encontraron las mismas variables asociadas (humedad relativa, temperatura y color), sólo que los coeficientes van de 8.15 a 11.86 (ver Figura 2). Figura 1. Dendograma del análisis de conglomerados de las variables estudiadas para Ae. aegypti, (los números son los valores de chi-cuadrada). Figura 2. Dendograma del análisis de conglomerados de las variables estudiadas para Cx. quinquefasciatus, (los números son los valores de chi-cuadrada). �Discusión De las especies que se refugian en las viviendas humanas se dice que tienen hábitos endófilicos y en general, prefieren picar al hombre por lo que se denominan también antropofílicas. Este comportamiento varía entre las especies y tiene importancia en relación a la capacidad de transmitir patógenos (30). El área de colecta influyó significativamente con la presencia de las dos especies, siendo el baño preferido por Ae. aegypti y el patio por Cx. quinquefasciatus (31,32). La pared de block fue la que presentó mayor frecuencia de ambas especies para su reposo. Aunque Anopheles albimanus, fue encontrado en buen número en establos construidos de madera en El Salvador (33). El color negro fue el preferido para el reposo tanto para Ae. aegypti y Cx. quinquefasciatus. La humedad relativa influyó significativamente para presencia de Ae. aegypti (50 a 60%) y para Cx. quinquefasciatus(60 a 70%). En Argentina (34), encontraron a Ochlerotatus scapularis en recipientes artificiales urbanos, donde la humedad relativa era alta. La temperatura, igualmente influyó con valores de 20 a 35°C para Ae. aegypti y de 25 a 30°C para Cx. quinquefasciatus. Resumen Se seleccionaron al azar 67 casas que se encontraban dentro del área metropolitana de la ciudad de Monterrey, Nuevo León, con el propósito de analizar si Ae. aegypti y Cx. quinquefasciatus presentan alguna preferencia por reposar en sitios intra y peridomicilio se utilizó el análisis de correspondencia simple y de conglomerados para determinar el grado de dependencia y similitud entre los sitios de reposo y la cantidad de ejemplares colectados. Se encontró que Ae. aegypti tiene preferencia por reposar en baños, superficies oscuras, a temperatura de 30-35°C y humedad relativa entre 50-60%; mientras que Cx. quinquefasciatus prefirió reposar en el patio y dentro de la habitación, mostraron preferencia por las superficies de color oscuro, temperatura de 25-30ºC y humedad relativa delentre 60-70%. Las variables: humedad relativa, temperatura y color, se encuentran estrechamente ligadas (asociadas), con la presencia de cada una de las dos especies. Palabras clave: Aedes aegypti, Culex quinquefasciatus, reposo, sitios. Abstract Sixty seven houses within the Monterrey, Nuevo Leon metropolitan area were randomly selected; to analyze for differences in indoor and house perimeter resting sites preference between Aedes aegypti and Culex quinquefasciatus. simple correspondence and conglomerate analysis were used to determine degree of dependence and likeness between resting sites and number of collected specimen.s Results showed that Ae. aegypti has preference for bathrooms and dark surfaces to rest, at a temperature of 30-35°C and 50-60% humidity. On the other hand, Cx. quinquefasciatus preferred the house perimeter (backyard) to rest; when found indoors, they showed preference for dark colored surfaces at a temperature of 25-30°C and 60-70% humidity. Analysis showed that relative humidity, temperature and surface color were closely related (associated) to the presence of both species. Key words: Aedes aegypti, Culex quinquefasciatus, resting, site. Referencias 1. Harwood RF and MT James 1993. 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Stein, M., et al, Op. cit �RIESGO DE EXPOSICIÓN A LA INGESTA DE ALCOHOL EN ESTUDIANTES DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN SAN LUIS POTOSÍ, MEXICO Elda Zoraida Piña Salazar, Patricia Yáñez Carrillo, Lilia Esperanza Fragoso Morales Facultad de Ciencias Químicas Universidad Autónoma de San Luís Potosí (San Luís Potosí, S.L.P., México) E-mail: lfragoso@uaslp.mx Introducción La ingesta de alcohol produce un estado de intoxicación, con efectos variables, de acuerdo al consumidor, que ha sido culturalmente aceptado en muchas sociedades humanas a pesar de ser un problema de salud pública (1-4). Los patrones de consumo de alcohol son diversos y están influidos por factores como: el contexto social, sexo, grupos de edad y escolaridad. Estos, se han estudiado, tanto en países en vías de desarrollo, como en aquellos con mayores recursos, en los que estudiantes universitarios varones mostraron consumo alto de alcohol (5-8). En México, según la Encuesta Nacional de Adicciones (2002), el 51.34% de la población de 18 a 65 años, son bebedores actuales y 69.53% corresponde al género masculino; esta distribución concuerda con estudios en el centro del país y en San Luis Potosí. Además el INEGI reporta al alcohol como la droga de mayor abuso en este estado, con el octavo lugar de dependientes de alcohol a nivel nacional en 2007 (9-16) Dado que la adicción al alcohol se inicia en la adolescencia, en el país, existen campañas gubernamentales dirigidas a jóvenes y en el estado de San Luis Potosí, el Instituto Potosino de la Juventud (IPJ) promueve el programa “convive y toma conciencia” que da herramientas para evitar adicciones. Se sabe que en éste estado de la república mexicana el grado de exposición al alcohol es alta, sin embargo se desconoce si es necesario intensificar las campañas contra las adicciones en el sexo femenino, ya que se ha observado en las dos últimas décadas, un cambio conductual en las estudiantes de educación superior, que puede reflejarse en un mayor riesgo de exposición a la ingesta de alcohol, por lo que este estudio contribuirá a la toma decisiones institucionales en la dirección de campañas contra el abuso de alcohol hacia poblaciones más susceptibles. Material y Métodos Estudio descriptivo, transversal en cuanto a las características demográficas de la población en estudio y características de ingesta de alcohol, como dependencia o alto consumo y es un estudio comparativo en cuanto a esas características con sexo y edad. Se aplicó la encuesta AUDIT propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que fue probada para población latina y que evalúa de manera retrospectiva el riesgo de exposición al alcohol. La población de estudio fueron los estudiantes de una escuela de educación superior del área de ciencias exactas. La muestra se calculó con base en el estudio piloto realizado a 20 estudiantes de la misma institución, con un IC 95%, los resultados por grupos de edad, se compararon como casos y controles. Los datos obtenidos se analizaron con el programa estadístico EPI INFO 6, 3.4 y EXCEL. Resultados y Discusión Se aplicó la encuesta AUDIT a 198 estudiantes cuyas edades fluctuaron entre 17 y 28 años, con un promedio de 21.21 (DE 2.32), con predominio de sexo masculino (ver Tabla 1). Tabla 1. Características demográficas y de exposición al alcohol de estudiantes de una institución de educación superior de San Luís Potosí, S.L.P., México. �En este trabajo se muestra que la mayor parte de los jóvenes estudiantes consume alcohol (83.8%), al igual que lo publicado por Mora-Ríos y Natera (17) donde indican que es el 83% de la población en estudio, la que consume bebidas alcohólicas y por Londoño-Pérez et. al (18) quien publica que el porcentaje de bebedores es el 86.7% en jóvenes colombianos. Estos datos contrastan con lo encontrado por Rojas-Guiot et al (19) quienes refieren que solo el 47.9% de los jóvenes hidalguenses ha probado bebidas alcohólicas alguna vez en su vida. De los estudiantes que se han visto expuestos al alcohol, el 21.21% (42) indican haber consumido en el pasado, mientras que 62.62% (124) actualmente, de ellos 79% (98) corresponden al género masculino, sin diferencia estadísticamente significativa. En cuanto a la frecuencia de ingesta, 52.48% (95) de los consumidores actuales lo hacen al menos una vez al mes. De éstos, 68.42% (65) fueron hombres. Por su parte, 47.52% (86) refirieron un consumo de dos a cuatro veces al mes, del cual 83.72% (72) correspondieron al género masculino, observándose que los hombres presentaron 2.37 veces el riesgo de este consumo que las mujeres (p<0.05). Estos dato concuerda con lo publicado por Mora-Ríos y Natera (20), quienes encontraron que este género consume bebidas alcohólicas en mayor frecuencia y cantidad. La cantidad de bebidas alcohólicas ingeridas en un día normal de consumo es de una a cuatro bebidas en el 74.7% (127) de los estudiantes, mientras que 25.2% (43) presenta un consumo mayor como lo muestra la Tabla 1. Un consumo alto una vez por semana, se observó en el sexo masculino de manera coincidente con MoraRíos y Natera (21) quienes indican consumo de entre cinco y 11 copas al menos una vez a la semana en el 22% de su población en estudio y con Londoño-Pérez et.al. (22) quienes muestran que 70.4% correspondió al �sexo masculino con alto consumo de alcohol. Por su parte, López-Jiménez (23) reporta un alto consumo mayor en hombres que en mujeres con 67.7% (771) y 41.4% (113), respectivamente. El 39.39% (78) tienen un consumo de seis bebidas al mes o con mayor frecuencia, mostrándose 3.74 veces el riesgo de exposición en los hombres que en las mujeres (p<0.05). Únicamente el sexo masculino refirió ingesta de seis o mas bebidas alcohólicas una vez por semana, que corresponde a 13.13% (26) de la población encuestada. El sexo masculino presentó 4 veces el riesgo de no poder parar de beber una vez que había iniciado (p<0.05) y 19.69% (39) indicaron pasar por esta situación una vez al mes o menos, de ellos 7.7% (3) son mujeres y 92.3% (36) hombres, además 2.52% (5) se ha encontrado en esta situación una vez por semana, siendo el 75% hombres. Según López-Jiménez (24) y Urquieta et al (25), la prevalencia de consumo de alcohol incrementa conforma aumenta la edad, puesto que ellos encontraron una tendencia a la alta, que en jóvenes de 21 años llega a 43.6%, lo cual concuerda con los hallazgos de este estudio, en que los estudiantes encuestados mayores de 22 años presentaron 4.9 veces el riesgo (p<0.05) de alto consumo (más de 5 bebidas al menos una vez al mes) que los menores de 20 años. La ingesta excesiva del alcohol, puede producir afecciones sociales, fisiológicas y psicológicas como la necesidad de una bebida a la mañana siguiente de consumir alcohol, el sentimiento de arrepentimiento por haber bebido en exceso, no recordar lo que pasó mientras bebía, llegar a lastimar a otras personas o a sí mismo, o incluso dejar de realizar las actividades normales, se presentó en la población estudiada con las siguientes frecuencias, 17.47% (29), 25.9% (43), 27.11% (45), 10.24% (17) y 21.69% (36) respectivamente. El ingerir bebidas alcohólicas produce pérdida de la noción del tiempo y del espacio de los hechos que se desarrollan durante su consumo, principalmente cuando la concentración de alcohol en sangre supera 0.5 mg/dL, en este estudio se muestra que esto afecta a poco más de un cuarto de la población que suele consumirlo. Por otra parte Mora-Ríos y Natera (26) publican que el 17.9% de los hombres y 8.2% de las mujeres han presentado problemas asociados al consumo, lo que concuerda con este estudio, donde se encontró que la mayoría de los estudiantes que han perdido el control en su manera de beber son principalmente hombres y han estado en esta situación una vez al mes o menos. Sin embargo casi tres cuartas partes de la población que consume alcohol no se siente arrepentido, lo indica la falta de conciencia en el autocuidado de la salud. Conclusiones El alto porcentaje de estudiantes que ha tenido o tiene exposición al alcohol manifiesta un problema apremiante de salud pública, y dado que el género masculino presenta con respecto del femenino 2.37 veces el riesgo de presentar una frecuencia mayor de exposición, 3.74 veces el de alto consumo frecuentemente, así como 4 veces el riesgo de no poder parar de beber una vez que habían iniciado, 4.9 veces cuando la edad supera los 22 años y presentaron afecciones sociales altas, es evidente la gran oportunidad que se tiene de abatir esta patología si las campañas para el control del uso y abuso de alcohol se dirige a esta población e implementar campañas preventivas dirigidas a estudiantes de sexo femenino y varones menores lo cual contribuirá de manera importante a evitar el desarrollo de este problema en la población estudiantil. Resumen Comparar riesgo de exposición a la ingesta de alcohol en estudiantes en SLP-México, 2007. Estudio descriptivo, transversal y comparativo, en cuanto a características demográficas, de consumo, y analítico en cuanto a edad y sexo. Aplicación de la encuesta AUDIT (OMS). El 83.83% (166) consume o ha consumido bebidas alcohólicas, sin diferencia estadísticamente significativa en cuanto a sexo. Los hombres presentan, respecto a las mujeres (p<0.05), 2.37 veces el riesgo de consumir alcohol dos a cuatro veces al mes 3.74 veces riesgo de consumir seis bebidas al mes o más frecuentemente y cuatro veces el riesgo de no poder parar de beber. Los mayores de 22 años presentaron 4.9 veces el riesgo de alto consumo que los menores de 20. El mayor consumo de alcohol es en varones mayores. Si se dirigen campañas a este grupo vulnerable se abatirá considerablemente éste consumo en la población estudiantil. Palabras Clave: riesgo, alcohol, estudiantes. Abstract �Compare risk of exposure to the intake of alcohol in students in SLP-Mexico, 2007. Study descriptive, crosscutting and comparative, in demographic characteristics, consumption, and analytical in regard to age and sex. Implementation of the survey Audit (WHO). The results were analyzed like cases and controls. The sample was calculated by the program EPI INFO version 6.0. The 83.83% (166) consumed or has consumed alcoholic beverages, without statistically significant difference in regard to sex. Men presented (p<0. 05), 2.37 times the risk of consume alcohol two to four times a month 3.74 times risk of consume six drinks per month or more frequently and four times the risk of failing to stop drinking. The aged 22 presented 4.9 times the risk of high consumption that minors of 20. The increased consumption of alcohol is in bigger older than 22 years old males. It is necessary to direct campaigns towards students with consumption of high risk and to young people with moderate consumption. Keywords: risk, alcohol, students. Referencias 1. Bolet Astoviza, M 2000. 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Idem. 25. Urquieta, JE et al, Op. cit. 26. Mora-Ríos, J. y G Natera, Op.cit �ALIMENTACIÓN: SU IMPACTO SOBRE EL SISTEMA INMUNE Y CÁNCER Diana Fabiola Miranda-Hernández, Moisés A. Franco-Molina, Lydia Guadalupe Rivera-Morales y Cristina Rodríguez-Padilla Laboratorio de Inmunología y Virología. Departamento de Microbiología e Inmunología. Facultad de Ciencias Biológicas de la Universidad Autónoma de Nuevo León, (San Nicolás de los Garza, N. L. México); Departamento de Histología. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N. L. México) E-mail: moyfranco@hotmail.com Introducción El tratamiento del cáncer necesita un sistema de medicina integral en la que participen especialistas de diversas áreas incluyendo a los que ejercen la medicina alternativa y complementaria. La mayoría de los hospitales que se dedican al manejo de estos pacientes, enfocan su batería en el uso de quimioterapia, radioterapia, anticuerpos monoclonales de diversos tipos, sin tomar en cuenta la participación del sistema psiconeuroinmunológico y nutrimental siendo estos los encargados del control de la homeostasis celular. El cáncer es una enfermedad complicada con etiología multifactorial (factores genéticos, agentes virales, bacterianos, compuestos tóxicos, radiaciones) en donde las mutaciones que ocurren a nivel del DNA ocasionan la pérdida del control celular convirtiéndose en células inmortales de proliferación acelerada, con un mecanismo de invasión o metástasis. Aunque nuestro cuerpo cuenta con varios sistemas de defensas diseñados para eliminar células tumorales, el sistema inmune es uno de los principales mecanismos involucrados en la protección de esta enfermedad que cuando falla puede dar paso al desarrollo y progresión del cáncer. Inmunovigilancia del tumor La inmunovigilancia tumoral es un concepto empleado para mencionar cuando el sistema inmune innato y adaptativo identifican y eliminan células propias que han sido transformadas espontáneamente a través de alteraciones genéticas inducidas. La inmunovigilancia o discriminación entre lo propio y lo no propio, es un concepto el cual fue introducido por separado por dos grandes pensadores en el área de la biología McFarland Burnett (1) y Lewis Thomas (2) y se define como la capacidad que tiene el sistema inmunitario normal para reconocer y responder frente a los antígenos extraños, pero no frente a los autoantígenos. Originalmente se ha pensado que la transformación en una célula cancerosa puede cambiar de ser identificada como propia a no propia y ser de esta manera reconocida por el sistema inmune. Antígenos extraños pueden ser identificados en la célula del cáncer, siendo esto un impedimento para su crecimiento. Después de la identificación de las células T en la década de los 70’s a ellas se les atribuye ser las encargadas de mediar la inmunovigilancia. Bajo este precepto podemos entender como el sistema inmune puede vigilar cuando una célula se convierte en tumoral y eliminarla. En apoyo al concepto de que el sistema inmune puede activamente suprimir el crecimiento de tumores latentes, se ha reportado una frecuencia elevada de un tipo de cáncer llamado sarcoma de Kaposi en pacientes que reciben injertos o transplantes de órgano sólido o de médula ósea y están expuestos a una terapia inmunosupresora, al igual que en pacientes con VIH/SIDA en donde su sistema inmune se encuentra inmunocompremetido (3), esto en parte demuestra que alguna deficiencia en el sistema inmune puede propiciar al desarrollo del tumor. Varios estudios demuestran que los pacientes pueden portar células de cáncer por largos períodos de tiempo y en algunos casos sin recaída de la enfermedad (4), siempre y cuando su sistema inmune se encuentre saludable. Además se ha encontrado la presencia de pequeños tumores en estado de dormancia en personas fallecidas por causas no relacionadas a cáncer sin presentar en vida algún síntoma asociado a la enfermedad (5), estos hallazgos dan paso a comprender la hipótesis de la inmunoedición. Inmunoedición del tumor �Consiste de tres principales fases de interacción sistema inmune/tumor: eliminación, equilibrio y escape (Ver Figura 1). Fase de eliminación, en esta fase células tumorales inmunogénicas son muertas por la infiltración de células del sistema inmune, lo cual frecuentemente elimina todas las células transformadas, pero puede ocasionalmente dejar una población de células que son menos visibles al sistema inmune. La segunda fase es la de equilibrio, durante la cual el crecimiento del tumor es igual de fuerte a la habilidad del sistema inmune para controlar que esto tenga una duración variable, en algunos casos este proceso incrementa la vida del individuo. La tercera fase es la de escape, la cual resulta de la combinación reducida de inmunogenicidad y adquisición de mecanismos inmunosupresores a través del desarrollo de un potencial de crecimiento rápido por parte del tumor, siendo esto capaz de sobrepasar una respuesta inmune y desencadenar metástasis (6). En pacientes que han recibido inmunoterapia a pesar de una evidente respuesta antitumor, los tumores no son eliminados implicando tolerancia inmunológica. Figura 1.- Inmunovigilancia del tumor. Al mecanismo inmune de reconocimiento y destrucción de células tumorales antes de su crecimiento y multiplicación incontrolada es conocido como inmunovigilancia del tumor, sin embargo cuando la inmunovigilancia falla debido a varios factores entre ellos el microambiente tumoral, se presenta el proceso de inmunoedición del tumor, que consiste en dos fases: una fase de equilibrio que consiste en un estado de dormancia del tumor donde las células tumorales y la inmunidad entran en un equilibrio dinámico; y la fase de escape, donde las células tumorales emergen y atenúan mecanismos supresores de tumor induciendo la aparición y progresión del tumor. Escape del tumor Para esto se han propuesto varias teorías de escape del tumor del sistema inmune e incluyen; baja frecuencia de células T antitumor de elevada avidez, ineficiencia en el marcaje de células T antitumorales como un resultado de la similitud de muchos antígenos del tumor a los propios, inhibición de la función del marcaje de las células dendríticas, o la ausencia de una fase aguda y señales de peligro en el estadío temprano de la tumorogénesis, expresión aumentada sobre las células tumorales de inhibidores de la función de complemento, lo cual bloquea la lisis mediada por el complemento a pesar de la producción de Inmunoglobulinas antitumorales, supresión de células T antitumor por las células T reguladoras (Treg) CD4+CD25+, células Treg CD8+, o factores derivados del tumor y varias estrategias de evasión del tumor de la fase efectora de la célula T (7). Como hemos visto el problema de escape tumoral es multifactorial pero un linaje celular llamado células T reguladoras se ha destacado en el mantenimiento de la homeostasis linfoide en un gran número de circunstancias inmunológicas, estas células mantienen la tolerancia a lo propio y controlan la desviación autoinmune, previniendo la respuesta de escape a patógenos o alergénos, ayudando a mantener un balance con la flora microbiana obligada, y facilitando el escape de tumores del monitoreo inmunológico (8). �Células T reguladoras Se ha demostrado que el factor de transcripción forkhead box P3 (Foxp3) es un regulador maestro clave de las células Treg y un factor funcional para las células Treg CD4+CD25+. Existen al menos dos subpoblaciones de Treg, las Treg derivadas del timo o naturales y las Treg inducidas o adaptativas. Las células Treg naturales o derivadas del timo, participan en el sistema inmune normal suprimiendo células T autoreactivas y manteniendo la tolerancia inmunológica, son células generadas en el timo y constituyen del 5-10% de las células T CD4+ periféricas en los ratones y del 5-15% en humanos. Las células Treg específicas para antígenos extraños (infecciones, tumores) son probablemente de origen extratímico y son generados en la periferia del repertorio de células T periféricas (9), las cuales comprenden a las células T reguladoras productoras de IL-10, células T cooperadoras productoras de factor de crecimiento transformante b (TGFb) y las células T Foxp3 inducibles (10, 11). Estas células constitutivamente expresan altos niveles de moléculas de superficie celular CD25 (IL2Ra), GIRT (receptor de TNF inducido por glucocorticoides) y CTLA (ver Figura 2). También expresan una única proteína intracelular clave, Foxp3, que actúa como un gene regulador maestro para la inducción del fenotipo y linaje de las células Treg. Debido a estas propiedades, las células T reguladoras pueden competir con los otros tipos de células T por la IL-2 debido a que la forma trimérica del receptor de IL-2 localizado en las células Treg tienen 100 veces mas afinidad por IL-2 que la forma dimérica encontrada en las células T, sugiriendo que en la terapia del cáncer el tratamiento con esta citocina como se ha venido haciendo desde hace tiempo para aumentar la respuesta inmune del paciente debe de ser reevaluada, debido a que la IL-2 puede de manera pasajera enmascarar la supresión y apoyar la expansión de las células Treg in vivo conduciendo a un estado de inmunosupresión del paciente con cáncer (12). Es interesante observar como los pacientes quienes inicialmente responden a IL-2 empiezan a ser refractarios a subsecuentes tratamientos con la misma (13). El cuerpo requiere la generación de células Treg para preservar su integridad. Cada microambiente es controlado por un grupo específico de elementos regulatorios que tienen que ser fina y constantemente sintonizados para mantener la homeostasis local. Este medioambiente puede ser un sitio específico, tal como el medio ambiente del intestino, o inducido por exposición crónica a microbios o tumor, las células dendríticas son centrales para mantener este control. No existe otro tejido sujeto a una gran presión antigénica que el intestino, simplemente el intestino humano contiene cerca de 1014 microorganismos además de esto es un sitio inmunológico altamente regulado que debe generar tanto respuesta inmunogénica como tolerogénica. Se ha demostrado que el tejido linfoide asociado al intestino es el sitio predilecto para la inducción periférica de las células Treg Foxp3. Un papel para las células dendríticas en este proceso de conversión es apoyado por la observación de que las células dendríticas y macrófagos de la lámina propia del intestino delgado y de los nódulos linfáticos mesentéricos son mejores que las células dendríticas del bazo en inducir la expresión de células T vírgenes en Treg Foxp3 en la presencia de TGF-b exógeno. La flora del intestino, patógenos orales o los alimentos pueden tener un papel importante en el cambio del repertorio de las células Treg a Treg Foxp3 periféricas. Un efecto importante es la del ácido retinoico (vitamina A) sobre la regulación del tracto gastrointestinal en la capacidad para aumentar la generación mediada por TGF-b de células T vírgenes a células Treg Foxp3 en el intestino delgado (,) 14. Figura 2.- Tipos de células T reg. Las células T reguladoras pueden ser derivadas del timo y son conocidas como Treg naturales o desarrolladas en la periferia, conocidas como Treg inducibles, estas expresan constitutivamente altas concentraciones de CD25+ GITR+ (receptor del factor de necrosis tumoral inducido por glucocorticoides) y CTLA-4 (antígeno-4 asociado al linfocito T citotóxico) en su superficie celular y en su mayoría producen grandes cantidades de citocinas como mecanismo supresor del sistema inmune frente a tumores. �NF-kB en la generación de células Treg La activación del factor de transcripción NF-kB parece ser de importancia para la diferenciación a células Treg inducibles mas que para las células Treg naturales (15). El factor de transcripción NF-kB descubierto por David Baltimore en 1986, reside en el citoplasma de forma inactiva, y cuando éste es activado, es translocado al núcleo donde induce la transcripción de genes. El NF-kB puede ser activado por radicales libres, estímulos inflamatorios, carcinógenos, promotores del tumor, toxinas, radiación gamma, luz ultravioleta y rayos X. Tras su activación induce la expresión de más de 200 genes que han mostrado suprimir apoptosis, inducir transformación celular, proliferación, invasión, metástasis, quimioresistencia, radioresistencia, e inflamación. La forma activa de NF-kB se ha encontrado en cáncer, arterioesclerosis, infarto al miocardio, diabetes, alergia, asma, artritis, enfermedad de Crohn, esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer, osteoporosis, psoriasis, shock séptico, SIDA, y otras enfermedades inflamatorias. De esta manera los agentes que puedan suprimir la activación de NF-kB en principio tienen el potencial de prevenir, retardar o tratar enfermedades relacionadas a NF-kB (16) (ver Figura 3). Recientes avances en la definición de los mecanismos responsables de la progresión del tumor han sugerido la posibilidad de controlar el crecimiento del cáncer no solo a través de la destrucción de las células del cáncer inducida por quimio o radioterapia, sino también por estimular la inmunidad anticáncer. Varios compuestos aislados de plantas son capaces de estimular la inmunidad anticancer e incluso tener efecto antitumoral. Sin embargo, cada agente con propiedad inmunomodulatoria natural debe de ser investigado en relación a su posible efecto sobre la generación de células T reguladoras debido a que muchos de estos agentes tienen actividad sobre el factor de trascripción NF-kB, pudiendo de esta manera generar una gran población de células T reguladoras las cuales juegan un papel fundamental en suprimir la generación de la inmunidad antitumor, lo cual puede generar un ambiente que influya sobre el pronóstico de la enfermedad (17). Figura 3.- Factores que promueven la activación de NF-kB y sus implicaciones. El factor de transcripción NF-kB se ve involucrado en el desarrollo de neoplasias y diversas enfermedades degenerativas, siendo diversos factores los que inducen su activación. El desarrollo de células T reguladoras de tipo inducibles se ve influenciado por la activación de este factor desempeñando un papel importante en el desarrollo y progresión del cáncer. �Compuestos que afectan la generación de células Treg Varios estudios han demostrado que diferentes compuestos derivados de plantas tales como: turmeric, chile (18), clavo, cebolla, ajo, aceite de pescado, tomate, orégano, te verde, cúrcuma (19), gingko biloba, vitaminas A, C, E, (20, 21, 22, 23; ) afectan la actividad de NF-kB. Salminen y col; en el 2008, mencionan diversos compuestos fenólicos y terpénicos los cuales son los mayores constituyentes presentes en frutas, vegetales y diferentes especias empleados rutinariamente, los cuales son capaces de inhibir el NF-kB y dentro de estos compuestos mencionamos algunos: Monoterpenoides con acción inhibitoria sobre el NFkB: Acubina, catalpósido, genipina, limonene, alcohol perillil, alfa pinene. Compuestos sesquiterpenoides: Artemisina, artemisolida, costunolida, elefantopinas, ergolida, helenalina A, huperzina A, humulene, partenolida, nepalolida, ácido valarénico, zerumbona, compuestos dipertenoides: ácido acantoico, andalusol, carnosol, ginkgolidas, hipoestóxido, kahweol, kamebakaurina, oridonin, ponicidina, tanshinona IIA, triptolida, compuestos triterpenoides: avicinas, ácido betulínico, ácido boswelico, CCDO-Me/Im, celastrol, ginsenósidos, glicyrhizin, lupeol, saikosaponinas, ácido úrsolico, compuestos tetraterpénicos:Astaxantina, β caroteno, luteína, lycopene (2024). Existe una gran cantidad de literatura indicando que diversos compuestos derivados de plantas pueden inhibir la vía de señalización de NF-kB, y de esta manera poseer un efecto terapéutico benéfico sobre enfermedades inflamatorias y cáncer (25). La activación de NF-kB se ha implicado en todos los estados de carcinogénesis, este factor de transcripción es un potente blanco en la quimioprevención del cáncer y es sujeto de intensas investigaciones (26, 27). Microorganismos en los alimentos Vivimos en un mundo microbiano y nuestra alimentación no es la excepción, cada etapa por la que pasan las frutas y verduras en su recorrido del campo a la mesa puede contaminarlos. Los ratones, ratas, pájaros, las manos, camiones, cajas, carritos de compras, mostradores, refrigeradores, tablas de cortar, cuchillos y platos, todos ellos pueden albergar bacterias, aunque se vean limpios. A pesar de que la carne, aves y mariscos causan enfermedades con más frecuencia, sin embargo, hace poco se empezó a reconocer el riesgo que también presentan las frutas y verduras. Por eso una buena higiene es necesaria para reducir al mínimo la carga de microorganismos de los alimentos. Se han hecho estudios durante el período de un año en el área de Lleida en Cataluña España en frutas y vegetales frescos parcialmente procesadas vendidas en distintos establecimientos �con la finalidad de determinar la contaminación con microorganismo patógenos, encontrando que de los alimentos analizados; el 1.3% fueron positivos a Salmonella, 0.7% a L. monocytogenes, pero ninguna de las muestras fueron positivas a E. coli O157:H7, Y. enterocolítica patogénica y Campylobacter termotolerante. Sin embargo, en verduras que son sembradas a ras de suelo, tales como espinacas, zanahorias, cilantro, aragula y lechuga, se detectaron cantidades importantes de bacterias no patogénicas (28, 29). Estos hallazgos indican que la presencia de microorganismos patógenos y no patógenos en nuestros alimentos es evidente y que esta contaminación puede conducir a infecciones severas o moderadas las cuales pueden cursar la inducción del factor de transcripción NF-kB y como consecuencia inflamación, pudiendo traer como consecuencia la generación de células Treg, que como ya describimos anteriormente pueden influenciar en la tolerancia hacia el progreso del cáncer. Pero no todos los microorganismos son inductores de inflamación, otros como el probiótico Lactobacillus casei cepa Shirota inhibe el proceso inflamatorio inducido por lipopolisacáridos (30). Por otra parte, como parte de una alimentación sana, esta involucrada una evacuación normal de heces de 1 a 3 veces al día, pero en nuestros tiempos existen personas que cursan con períodos de retención de heces de hasta 3 días y se considera normal, esta retención de heces en el colon libera toxinas en el organismo causando una autointoxicación que puede producir síntomas tan variados como dolores de cabeza, fatiga o falta de concentración y aunque no existen estudios acerca de esto, pudiesen estar activando NF-kB y generando células Treg. Conclusión Actualmente el cáncer es un problema de salud pública a nivel mundial que no cuenta con un tratamiento eficaz, aunado a esto un pobre o nulo conocimiento del papel que pudiese jugar la alimentación sobre el sistema inmune frente al tumor en la generación de células T reguladoras que contribuyen al proceso de escape del tumor, conduce a que las terapias implementadas en el tratamiento del cáncer sigan fracasando. A la fecha existen pocos estudios enfocados al estudio de la alimentación y el cambio del fenotipo hacia células Treg, tal es el caso de la generación de células Treg por la administración de dosis altas y bajas de ácido retinoico (metabolito de Vitamina A) en ratones SAMP1/YP (modelo de estudio para la enfermedad de Crohn) con reversión de esta enfermedad autoinmune en los ratones debido a la generación de células Treg de diferentes fenotipos (31). Esto resulta adecuado en el tratamiento de pacientes con enfermedades autoinmunes, pero que pasaría en un modelo tumoral o pacientes de cáncer?. Debido a esto nosotros proponemos para el mejor manejo del paciente con cáncer, enfocar el estudio hacia la comprensión de cómo puede afectar los compuestos de los alimentos que consumimos en la generación de células Treg, las cuales pudiesen influir de manera no favorable en el desarrollo del tumor y el pronóstico de la enfermedad. Resumen Un sistema de medicina integral es necesario para el tratamiento del cáncer debido a que las actuales medidas aplicadas a pacientes con esta enfermedad están enfocadas principalmente en la administración de quimioterapia, radioterapia y anticuerpos monoclonales en diversos tipos de cáncer sin tomar en cuenta la participación del sistema psiconeuroinmunológico y nutrimental siendo estos los encargados del control de la homeostasis celular. En esta revisión estudiaremos los mecanismos que relacionan la alimentación con el sistema inmune y el desarrollo del cáncer, así como los mecanismos implicados en la generación de un tipo de células inmunosupresoras llamadas células T reguladoras que están relacionadas con el desarrollo y progresión tumoral. Palabras clave: Células T reguladoras, sistema inmune, cáncer, alimentación, NF-kB, inmunovigilancia. Abstract A comprehensive system of medicine needed to treat cancer because current measures to patients with this disease are focused mainly on chemotherapy, radiotherapy and monoclonal antibodies in various types of cancer regardless of system involvement psychoneuroimmunological and nutritional and these were responsible for the control of cellular homeostasis. In this review we will study the mechanisms that link nutrition to the immune system and cancer development, as well as the mechanisms involved in generating a type of immunosuppressive cells called regulatory T cells that are related to the development and progression. Keywords: T cells, immune system, cancer, nutrition, NF-kB, immunosurveillance. Agradecimientos �Esta investigación es apoyada por PROMEP/103-50/070/2523 Proyecto de Apoyo a la incorporación de nuevos Profesores de Tiempo Completo. Referencias 1. Burnet FM. 1957. Cancer a biological approach. Br Med J 1:841–7. 2. Thomas L. 1959. 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E-mail rnavarro@siu.buap.mx Introducción Más que ningún otro colectivo, el de los ancianos, es un grupo totalmente heterogéneo, bien por la propia capacidad física o por las múltiples patologías diferentes que pueden sufrir. Por todo esto es difícil llevar a cabo un cuidado nutricional correcto sin que éste sea individualizado y sin que se tengan en cuenta las posibles interacciones que pueden darse entre los alimentos y los medicamentos (1). Los alimentos, la dieta o el estado nutricional pueden influir o condicionar la respuesta terapéutica y tóxica a un tratamiento farmacológico. Así mismo los fármacos pueden alterar el proceso de nutrición y el aprovechamiento de los nutrimentos y como consecuencia pueden llegar a modificar el estado nutricional. Clásicamente estas reacciones han sido poco estudiadas, pero en la actualidad han suscitado mayor interés y se han realizado numerosas investigaciones al respecto (2). Las interacciones entre fármacos y nutrición pueden agruparse en tres áreas fundamentales: A. La influencia de los alimentos y la dieta sobre los fármacos: la interacción alimento-medicamento. B. La influencia de los fármacos sobre el aprovechamiento de los nutrimentos y sobre el estado nutricional: la interacción medicamento-alimento. C. La influencia del estado nutricional sobre la disposición de los fármacos. Cambios relacionados con la edad que afectan el uso de medicamentos La farmacocinética es el estudio de cómo el cuerpo absorbe, distribuye, metaboliza y elimina los fármacos. La farmacocinética de los medicamentos puede alterarse por cambios corporales relacionados con la edad, estos cambios incluyen cambios en la composición corporal, en el flujo a través de los órganos, en la masa de órganos y tejidos, y en las funciones del cuerpo (3). Se ha sabido desde hace mucho tiempo que ciertos nutrientes pueden afectar el efecto de absorción de los fármacos y su farmacocinética, con resultados clínicos significativos (4, 5, 6). La mayoría de los fármacos administrados por vía oral son absorbidos principalmente en el intestino delgado (una excepción es el alcohol que puede ser absorbido en el estómago). Para ser absorbidos, la mayoría de los fármacos necesita ser transportado mediante transportadores especiales que se localizan el intestino delgado a través de la membrana intestinal hacia el torrente sanguíneo una vez ahí, el fármaco es distribuido a todo el organismo. El fármaco puede ser transportado a través de sangre y distribuido en grasa, músculo o agua, e incluso en algunos casos puede unirse a proteínas. Posteriormente necesita ser metabolizado (transformado y utilizado por el cuerpo). El hígado usualmente inactiva al fármaco y lo transforma en formas que puede eliminar del cuerpo, el riñón es el principal tejido que realiza esta función (7). Cambios farmacocinéticos debidos al envejecimiento Absorción; Ha sido bien demostrado que los nutrientes pueden afectar la absorción de los fármacos (8). Los ancianos tienden a tener una disminución del flujo sanguíneo en el tracto gastrointestinal, incluyendo estómago e intestino delgado, una disminución en el número de células que revisten al intestino, menor movimiento de los alimentos y fármacos a través del tracto gastrointestinal y disminución en la producción de ácido en el estómago. �A pesar de estos cambios, la absorción de los fármacos está poco afectada por el proceso de envejecimiento mismo (9, 10). Es más probable que sean las enfermedades crónicas las que causen problemas con la absorción de los fármacos. Por ejemplo, las enfermedades con inflamación intestinal que involucran secciones del intestino y a veces del estómago pueden originar una pobre absorción de fármacos y de nutrimentos. La mal absorción podría deberse a daño en los transportadores que acarrean los fármacos a través de la membrana intestinal hacia el flujo sanguíneo (11). Distribución; A diferencia de la absorción, la distribución de los fármacos puede verse afectada por varios cambios relacionados con el envejecimiento. El aumento en la grasa corporal y la disminución en la masa muscular y el contenido de agua pueden afectar la distribución de un fármaco en el cuerpo, provocando una mayor concentración en los ancianos (12, 13). El incremento de la masa grasa puede originar una mayor distribución de los fármacos liposolubles en el organismo que podrían ser lo suficientemente tóxicos para causar un efecto adverso. Ejemplos de fármacos liposolubles son las benzodiazepinas, digitoxina y esteroides sintéticos. La disminución de la masa muscular y del contenido de agua corporal resulta en menor tejido corporal para la distribución de fármacos hidrosolubles, lo que provocaría mayores niveles de fármacos hidrosolubles en sangre suficientes como para provocar un efecto adverso también. Algunos fármacos hidrosolubles incluyen la warfarina, procainamida, quinidina, propanolol, teofilina y algunos sedantes e hipnóticos (14). La distribución también puede verse afectada por bajos niveles de albúmina en sangre. Algunos fármacos viajan a través de la sangre unidos a proteínas, una de estas proteínas, la albúmina, ayuda a distribuir los fármacos a través del organismo. Mientras se encuentran unidos a la albúmina, los fármacos se hacen temporalmente inactivos, tornándose activos cuando son liberados de la albúmina; algunos ancianos podrían tener bajos niveles de albúmina debido a una desnutrición energético-proteica y a enfermedades crónicas como daño coronario, enfermedad crónica renal, artritis reumatoide, cirrosis y algunos cánceres. Los bajos niveles de albúmina resultan en una mayor concentración de fármaco no unido activo que podría llegar a tener un efecto tóxico (15). Metabolismo: El metabolismo de los fármacos es generalmente más lento en los ancianos, en parte debido a cambios en la función hepática (16, 17). En los ancianos, el metabolismo hepático más lento podría originar mayor concentración del fármaco en el cuerpo causando efectos adversos. Es la razón por la que los mayores requieren con frecuencia dosis menores de medicamentos que los adultos jóvenes. En las personas de edad avanzada el flujo a través del hígado puede estar disminuido (18). Cuando un medicamento es movido más lentamente a través del hígado para ser inactivado, se encuentra disponible por un período de tiempo mayor en la forma activa del medicamento. El tamaño del hígado podría también estar disminuido en los ancianos (19; 20), lo que podría reducir la tasa de transformación del hígado a las formas inactivas del medicamento. Eliminación: Las rutas principales de eliminación de fármacos del cuerpo son la orina y la bilis, con la edad, el flujo sanguíneo a través del riñón y el tamaño del riñón se reducen, lo que podría ralentizar la eliminación de los fármacos del cuerpo (21, 22). Una declinación en la función renal podría además ocasionar enfermedades crónicas como fallo congestivo coronario, deshidratación, hipotensión o diabetes mellitus (23). En Tabla 1 se muestran los efectos del envejecimiento sobre el metabolismo y eliminación de los fármacos. Tabla 1. Efecto del envejecimiento sobre el metabolismo* y eliminación de los fármacos Tipo de fármaco Fármacos analgésicos y antiinflamatorios Metabolismo hepático reducido Dextropropoxifeno, Ibuprofeno, Meperidina, Naproxeno Eliminación renal reducida �Antibióticos Amikacina, Ciprofloxacilina, Gentamicina, Nitrofurantoina, Estreptomicina,Tobramicina Fármacos cardiovasculares Lidocaina, Nifedipina, N-Acetilprocainamida, Propanolol, Qunidina, Teofilina, Captopril, Digoxina, Enalapril, Verapamil Lisinopril, Procainamida Diuréticos Amiloride, Furosemida, Hidroclortiazida Fármacos psicoactivos Alprazolam, Clordiazepóxido, Diazepan, Imipramina, Nortriptilina, Trazodona Otros Levodopa Amantidina Clorpropamida Cimetidina Ranitidina *En los casos en los que el efecto de la edad sobre el metabolismo hepático es controvertido, se listan los efectos reportados en la mayoría de los estudios. Adaptado de Pronsky, 2004. Influencia de los medicamentos sobre el estado nutricional Los medicamentos pueden afectar el bienestar nutricional originando cambios en la ingesta de alimentos y en la forma en que el cuerpo utiliza los nutrimentos. Los pacientes ancianos presentan un elevado riesgo de sufrir deficiencias de nutrientes inducidas por fármacos. Los factores influyentes resaltados por Cook y Taren (24) son un estado de deficiencia de nutrientes pre-existente, enfermedades crónicas y polifarmacia. La polifarmacia y las reacciones de los fármacos fueron señaladas como factores importantes para tasas de mortalidad elevadas en ancianos hospitalizados (25). Las deficiencias de vitaminas y minerales pueden ser el resultado de una absorción pobre de nutrimentos (debido a unión de los nutrimentos con los fármacos), a tasas mayores de excreción de los nutrimentos o a aprovechamiento deteriorado de vitaminas y minerales (26). Ingesta de alimentos: Los medicamentos pueden afectar las cantidades o tipo de alimentos que la gente consume. Bateman (27) cita que las alteraciones gastrointestinales son el efecto secundario más reportado con el consumo de fármacos. Algunos fármacos pueden incrementar el apetito (hiperfagia) y provocar aumento de peso, mientras que otros podrían disminuirlo (hipofagia) resultando en una pérdida de peso; incluso algunos podrían alterar el sabor de los alimentos (disgeusia), por ejemplo impartiéndoles un sabor metálico. Ejemplos de medicamentos que podrían incrementar o disminuir el apetito se muestran en la Tabla 2. Dentro de la misma clase general, algunos fármacos podrían incrementar o disminuir la ingesta de alimentos. Por ejemplo, algunos antidepresivos podrían hacer que el anciano se interesara más en comer. Sin embargo, otros antidepresivos podrían reducir la ingesta de alimentos y por tanto provocar reducción del peso corporal (28). Tabla 2. Fármacos con efecto potencial sobre la ingesta de alimentos Tipo de fármaco Fármacos que incrementan el apetito Fármaco Función general �Antidiabéticos Antieméticos Antipsicóticos Antimaniacos Antidepresivos Insulina Clorpromazina Clorpromazina Litio Zoloft Control de glucosa sanguínea Control de náuseas/vómitos Manejo de desórdenes psicóticos Manejo de desórdenes bipolares Control de la depresión Fármacos que disminuyen el apetito Antiinflamatorios Antigota Antiarrítmicos Antidepresivos Diuréticos (de asa, que disminuyen potasio) Antiinflamatorios no esteroidales Sulfasalazina Colchicina Digitalis Paxil Furosemida Indometacina Control de inflamación asociada a colitis ulcerativa y artritis reumatoide Control de la gota Control de ritmo cardiaco anormal Control de la depresión Control de presión arterial y exceso de fluidos corporales Control de inflamación Fármacos que causan hipogeusia/disgeusia Antihipertensivos Antibióticos Antineoplásicos Antimaniacos Captopril Penicilina Fluorouracilo Litio Control de presión arterial alta Control de infecciones Manejo del cáncer Manejo de desórdenes bipolares Fuente: Hay, K., et al, 2001 Algunos medicamentos afectan la ingesta de alimentos provocando cambios en el sabor o en el aroma, resequedad de boca, úlceras orales, dificultad para deglutir, náuseas y vómitos. Algunos pocos medicamentos pueden incluso inducir un deseo inusual por consumir ciertos alimentos. Por ejemplo, las personas que toman diuréticos a veces sienten ansiedad por comer sal (29). La pérdida del sabor asociada con el tratamiento con penicilamina es generalmente transitoria (30) y el gusto regresa en aproximadamente seis semanas, independientemente de que el tratamiento sea suspendido o no. Los medicamentos con efectos colaterales como agitación o estremecimiento pueden interferir también con la ingesta de alimentos reduciendo la capacidad de las personas para alimentarse solas (ver Tabla 3), mientras que otros pueden limitar su capacidad para comprar sus alimentos, estos efectos incluyen somnolencia, vértigo, confusión, pérdida del equilibrio, mareos e incomodidad con incremento urinario (31). Tabla 3. Interacción de alimentos y nutrimentos con los fármacos Tipo de fármaco Ser cuidadoso con: Analgésicos y antiinflamatorios: Co-administración con alimentos Aspirina, Ibuprofeno, Indometacina, Acetaminofén Antibióticos: Penicilina Tetraciclinas y Porque: La velocidad de absorción podría retrasarse por disminución de la velocidad de vaciado gástrico Alimentos ácidos: bebidas con La acidez estomacal incrementada Eritromicina cafeína, tomates, zumo de frutas podría destruir estos fármacos en estómago Alimentos ricos en calcio (leche, queso, helados, yogur). No evitar Mejor absorción con estómago los productos lácteos pero ingerirlos vacío, las preparaciones con calcio en tiempos diferentes y hierro y algunos antiácidos disminuyen la absorción o la hacen �ineficaz, quizá por quelatación y aumento del pH gástrico Anticoagulantes: Dicumarol, Cumarina Vegetales de hoja verde, hígado de Estos alimentos contienen vitamina vaca, brócoli, espárragos, aceite K que interfiere con el efecto del mineral, tomate, café fármaco. El aceite mineral disminuye la absorción de la vitamina K y podría incrementar el efecto anticoagulante Antidepresivos: Inhibidores de la oxidasa Alimentos ricos en tiramina: queso Mono-amino- madurado, aguacate, vino, crema ácida, hígado de pollo, productos de levadura. Exceso de cafeína: chocolate, café, té La tiramina podría provocar incremento potencialmente letal en la tensión arterial, fiebre, dolor de cabeza insoportable, vómitos y posiblemente la muerte Antihipertensivos: Regaliz natural, alimentos con demasiado sodio, vegetales encurtidos, sopas enlatadas, alimentos procesados, queso, snacks salados El regaliz contiene una sustancia que causa excesiva retención de agua y por lo tanto incrementa la tensión arterial. Los demás productos son fuente elevada de sal Corticosteroides: Prednisolona, Hidrocortisona Alimentos ricos en sodio: carnes Esta clase de fármacos incrementa curadas, vegetales encurtidos, el sodio y la retención de agua, sopas enlatadas, alimentos provocando edema procesados, quesos, botanas saladas, adición de sal en la mesa Diuréticos: Modiuretic, Naqua, Lasix, Oretic Regaliz natural Ver antihipertensivos. Los diuréticos pueden causar pérdidas excesivas de potasio y desequilibrio electrolítico importante, así como pérdidas de vitaminas hidrosolubles, magnesio y calcio Laxantes: Dulcolax Leche El laxante se hace ineficaz y causa irritación estomacal Suplementos de hierro: Evitar ingerir con salvado suplementos de Ca, Zn o Cu Reductores Aldalactona de o Estos minerales y el salvado lo hacen no disponible potasio: Alimentos ricos en potasio, Pueden causar excesiva retención sustitutos de sal, glutamato de potasio y problemas cardiacos. monosódico Los sustitutos de sal podrían contener potasio en lugar de sodio Teofilina: Somofilina, Levodopa Co-administración con alimentos Disminuyen velocidad de absorción Alimentos ricos en proteína y Un aumento en proteína disminuye vitamina B6 la absorción, la vitamina B6 es antagonista Fuente: Anderson, J., and H. Hart 1998 Absorción: Los nutrimentos son absorbidos, metabolizados y excretados por el cuerpo, los fármacos pueden afectar la utilización de nutrimentos en cualquiera de estas etapas y de muy diversas maneras: uniéndose a los �nutrimentos, cambiando el contenido ácido del estómago, cambiando la velocidad de absorción, reduciendo la flora bacteriana e irritando o dañando el revestimiento del tracto digestivo. El efecto puede limitarse a un solo nutrimento o puede ser más general y afectar a una clase entera de nutrimentos como por ejemplo a las vitaminas liposolubles A, D, E y K (32). Los nutrimentos unidos a un fármaco no pueden ser apropiadamente absorbidos y utilizados por el cuerpo, por ejemplo, los antiácidos como Melox y Alka Seltzer se pueden unir al fosfato, originando bajos niveles de fosfato en la sangre, cuyos síntomas pueden ser debilidad de las extremidades, fatiga y osteomalacia. Los antiácidos también pueden afectar la absorción de riboflavina, cobre y hierro, mientras que el Alka Seltzer podría reducir la absorción de ácido fólico. Las tetraciclinas pueden bloquear la absorción de calcio uniéndose a él. Los fármacos empleados para disminuir los niveles de colesterol podrían deteriorar la absorción de carotenos, vitaminas A, B12, D y K, ácido fólico, calcio, hierro y zinc (33). El estómago libera ácido para ayudar en la digestión y absorción de los alimentos, y para romper o disolver algunos fármacos, sin embargo, los medicamentos antiulcerosos tales como la cimetidina y la ranitidina disminuyen la producción de ácido por el estómago, y recientemente la disponibilidad de estos medicamentos como OTC los han hecho más accesibles a los ancianos (34). Ya que se requiere un alto contenido de ácido para una apropiada absorción de la vitamina B12, los ancianos que toman estos medicamentos deberían ser rigurosamente controlados para determinar signos de posible deficiencia de B12. En los Estados Unidos se estima que un 12-15% de los ancianos que viven en la comunidad tienen deficiencia en esta vitamina (35). La mayoría de los fármacos que afectan a la vitamina B12 ejercen su efecto vía malabsorción. Tanto Tomkin et. al (36) como Adam et. al (37) demostraron que hasta el 30% de los pacientes con diabetes tipo II bajo tratamiento con metamorfina presentan malabsorción de B12, y se han reportado severos casos de anemia megaloblástica causada por esta interacción. Velocidad de absorción: Algunos laxantes trabajan incrementando la velocidad de motilidad intestinal, al tiempo que reducen el tiempo disponible para la absorción de nutrimentos. Los laxantes pueden reducir especialmente la absorción de las vitaminas liposolubles. El aceite mineral, cuando se usa como laxante, puede actuar como barrera para la absorción de estas vitaminas cuando se ingiere con los alimentos (38). Si se emplean por períodos prolongados, los laxantes podrían causar desequilibrios de electrolitos especialmente potasio. Usualmente los electrolitos como el sodio y el potasio son reabsorbidos en el intestino grueso, pero los laxantes no permiten un tiempo adecuado para que esto ocurra. Los bajos niveles de potasio son especialmente peligrosos en los adultos mayores ya que les podría provocar arritmias cardiacas (39). Flora bacteriana: Los antibióticos que se toman para destruir a las bacterias causantes de enfermedad podrían también matar a las bacterias “buenas” que viven en el intestino. Estas bacterias son necesarias para ayudar a la absorción de algunas vitaminas y minerales, incluyendo tiamina, riboflavina, cianocobalamina, vitamina K y biotina (40). Un ejemplo muy claro lo presenta la vitamina K, que es producida por la flora bacteriana en el colon, donde es absorbida. Los tratamientos antibióticos crónicos causan deficiencia por los efectos que ejercen sobre la flora. Se han demostrado tiempos de protrombina incrementados con una gran variedad de antibióticos (41). Revestimiento intestinal: El revestimiento del intestino normalmente libera enzimas necesarias para digerir los alimentos. Además, el revestimiento tiene transportadores especiales que ayudan a transportar los nutrimentos a través del intestino hacia el flujo sanguíneo. Estos transportadores pueden dañarse, ocasionando malabsorción de ciertos nutrimentos. Los fármacos que podrían dañar el revestimiento intestinal incluyen a los antiinflamatorios (por ejemplo aspirina o colchicina), antibióticos (como la neomicina) y fármacos empleados en el tratamiento del cáncer (42). Metabolismo: A veces, los fármacos pueden interferir con la forma en que el organismo utiliza un nutrimento. Por ejemplo, la cumarina es un anticoagulante prescrito para evitar que se formen coágulos en sangre. Funciona disminuyendo la actividad de la vitamina K, resultando en un tiempo mayor de coagulación. Si una persona consume alimentos ricos en vitamina K mientras toma cumarina, esto podría ocasionar que la cumarina trabajara menos eficientemente. Las personas que toman cumarina deben mantener una dieta apropiada y mantener su ingesta de vitamina K consistente de un día para otro; no deben consumir grandes cantidades de alimentos que contengan vitamina K si estos alimentos no forman parte de su dieta normal hasta que se termine el tratamiento con el fármaco (43). Eliminación: Los fármacos pueden incrementar la eliminación de un nutrimento uniéndose a él o reduciendo su reabsorción en los riñones, por ejemplo, grandes cantidades de aspirina podrían causar un aumento en la excreción de ácido fólico (44). Los diuréticos se clasifican de acuerdo al sitio en el que actúan en riñón. Los �diuréticos de asa actúan sobre una estructura del riñón denominada asa de Henle, y son una de las más potentes clases de diuréticos. Junto con un aumento en la pérdida de fluidos, los diuréticos de asa incrementan la pérdida urinaria de sodio, potasio, magnesio y calcio, lo que coloca a los adultos mayores que los utilizan en riesgo de deficiencias nutricionales. Un estado de disminución de sodio podría mejorar la reabsorción tubular de fármacos como el litio, pudiendo provocar concentraciones sanguíneas tóxicas, mientras que bajo estas mismas circunstancias los antagonistas del calcio podrían mejorar su eficacia, por lo que las mujeres ancianas que utilizan diuréticos de asa podrían tener un riesgo incrementado de osteoporosis y fracturas debido a pérdidas de calcio (45). Los diuréticos como la tiazida actúan en el túbulo distal y no son tan potentes como los diuréticos de asa, sin embargo, pueden también incrementar la excreción urinaria de sodio, potasio y magnesio. La disminución de potasio puede provocar hipocalemia (niveles bajos de potasio sanguíneo) y es el efecto adverso más común de este tipo de diuréticos; este efecto se observa con mayor frecuencia en ancianos que en jóvenes (46). El consumo de alimentos ricos en potasio podría ayudar a mantener los niveles de este mineral, algunos alimentos ricos en potasio son los plátanos, las pasas, los dátiles, las zanahorias, las papas, el salmón y el pollo. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que se utilizan en el tratamiento de la presión arterial alta pueden inhibir la excreción de potasio corporal, por lo que los pacientes que empleen estos fármacos no deben utilizar substitutos que contengan potasio porque podría provocarles hipercalemia (niveles altos de potasio en sangre), produciendo debilidad muscular y ritmo cardíaco anormal (47). Influencia de los alimentos sobre la terapia farmacológica Los alimentos pueden afectar la manera en que los fármacos son utilizados por el cuerpo. Aunque el efecto de los alimentos sobre los medicamentos no ha sido bien estudiado, los científicos gradualmente van adquiriendo conocimientos acerca del impacto de los alimentos sobre la absorción y el metabolismo de los fármacos (48). Absorción: La absorción de un fármaco puede reducirse, retardarse o incrementarse por el consumo de alimentos. Esta es la razón por la que el horario de la medicación es tan importante y los pacientes deberían seguir escrupulosamente las indicaciones de su médico o del farmacéutico. Algunos fármacos son mejor absorbidos con el estómago vacío, mientras que otros requieren un mayor tiempo para disolverse y se absorben mejor con la comida por lo que permanecen en el estómago durante más tiempo. Si algunos fármacos permanecen demasiado tiempo en el estómago, se pueden degradar antes de alcanzar el intestino para ser absorbidos, lo que podría disminuir la respuesta terapéutica (49). Por ejemplo algunos fármacos que tienen interacción con el jugo de toronja y por lo tanto no deben ser ingeridos con este son: Antiagina, Anticonvulsionantes, Antihipertensivos y Antiulcerosos (50). Un fármaco usualmente se absorbe más rápidamente en un estómago vacío que cuando se toma con alimentos. Cuando se ingiere con los alimentos el fármaco se mezcla con el alimento y se libera más lentamente hacia el intestino. Por ejemplo, la presencia de alimento en el estómago puede reducir y retrasar la absorción de la penicilina y la amoxicilina, y deteriora la absorción de eritromicina (51). Puede también retrasar la absorción del fármaco para controlar la tensión arterial Captopril en un 35-48%, y la exposición de este fármaco al ácido estomacal por períodos prolongados de tiempo lo puede disolver y romper demasiado pronto. Los alimentos también pueden actuar como barrera evitando que el medicamento alcance la superficie del tracto gastrointestinal para ser absorbido (52). De la misma manera que los fármacos se pueden unir a los nutrimentos haciéndolos no disponibles, los nutrimentos se pueden unir a los fármacos y hacerlos no disponibles también, por ejemplo, el hierro se une a antibióticos como tetraciclina, ciprofloxacina, ofloxacina, lomefloxacina y enoxacina provocando una absorción disminuida, lo que a su vez reduciría los niveles sanguíneos de estos antibióticos limitando su acción (53). Función gastrointestinal: Algunas interacciones alimento-fármaco podrían tener efectos indeseables sobre la función gastrointestinal, un ejemplo es la interacción entre tiramina y los inhibidores de la mono-amino-oxidasa. La tiramina es una sustancia encontrada en algunos alimentos y bebidas que ayuda a mantener la tensión arterial. Los inhibidores de la mono-amino-oxidasa son un tipo de antidepresivo. Normalmente, la enzima monoamino-oxidasa en el tracto digestivo mantiene las concentraciones de tiramina dentro de niveles seguros, sin embargo, cuando se expone a los inhibidores de la mono-amino-oxidasa la enzima es incapaz de degradar la tiramina por lo que ésta tiende a elevarse, y los niveles altos de tiramina pueden provocar una tensión arterial peligrosamente alta, dolor de cabeza, náuseas, vómito y confusión (54). Metabolismo: Algunos compuestos no nutrimentos de los alimentos podrían afectar la velocidad del metabolismo de los fármacos. Por ejemplo los compuestos indólicos (encontrados en brócoli, coliflor y calabaza) �y las flavonas (encontradas en cítricos y otras frutas y en el carbón vegetal para asar) podrían estimular el metabolismo hepático de los fármacos lo que podría a su vez provocar efectos adversos. El zumo de pomelo inhibe a una enzima intestinal encargada de romper algunos fármacos, lo que hace más potente la medicación. El zumo de pomelo tiene un efecto de larga duración y podría interactuar incluso después de 24 horas de haber sido ingerido (55, 56). En el cuadro 6 se presenta una lista parcial de medicamentos que no deberían ser ingeridos con jugo de toronja. Eliminación: Algunos alimentos ocasionan disminución o aumento de la acidez urinaria, lo cual puede afectar la velocidad de eliminación de algunos fármacos (57, 58). Algunos medicamentos requieren un medio más ácido para su eliminación, por lo que si la orina no es suficientemente ácida, el fármaco podría eliminarse a una velocidad menor y se incrementaría su absorción en el riñón. Esto puede ocurrir en individuos con dietas bajas en proteínas o en los que utilizan antiácidos. Algunos fármacos que pueden verse afectados incluyen a la gentamicina y la procainamida (59, 60, 61). Conclusiones Debido a que los alimentos y los medicamentos administrados oralmente generalmente se toman juntos, su potencial interacción debería ser tomada en cuenta durante el tratamiento con medicamentos. Los pacientes con mayor riesgo de experimentar potencialmente consecuencias adversas son los ancianos y los enfermos crónicos por lo que sería recomendable que los profesionales relacionados con este tipo de pacientes conozcan mejor estas interacciones. Resumen La farmacocinética de los medicamentos puede alterarse por cambios corporales relacionados con la edad. Los alimentos, la dieta o el estado nutricional pueden condicionar la respuesta terapéutica y tóxica a un tratamiento farmacológico. Así mismo los fármacos pueden alterar el proceso de nutrición. Los nutrimentos son absorbidos, metabolizados y excretados por el cuerpo, los fármacos pueden afectar la utilización de nutrimentos en cualquiera de estas etapas y de muy diversas maneras. Las alteraciones gastrointestinales son el efecto secundario más reportado por el consumo de fármacos (alteraciones del apetito, gusto y peso corporal). Aunque el efecto de los alimentos sobre los medicamentos no ha sido bien estudiado, los científicos van adquiriendo conocimientos acerca del impacto de los alimentos sobre la absorción y metabolismo de fármacos. Debido a que los alimentos y los medicamentos administrados oralmente generalmente se toman juntos, su potencial interacción debería ser tomada en cuenta. Los pacientes con mayor riesgo de experimentar consecuencias adversas son los ancianos y los enfermos crónicos por lo que sería recomendable conocer mejor estas interacciones. Palabras claves: Medicamento; Nutriente; Alimentos; Dieta Abstract The pharmacokinetics of drugs can be altered by physical changes related to age. Food, diet or nutritional status may condition the response to therapeutic and toxic drug therapy. Also drugs can alter the process of nutrition. The nutrients are absorbed, metabolized and excreted by the body, drugs can affect nutrient utilization in any of these stages and in many ways. Gastrointestinal disturbances are the most commonly reported side effect from the consumption of drugs (changes in appetite, taste and body weight). Although the effect of food on drugs has not been well studied, scientists are gaining knowledge about the impact of food on drug absorption and metabolism. Because food and orally administered medications are usually taken together, their potential interaction should be taken into account. Patients at greatest risk of experiencing adverse consequences are the elderly and the chronically ill and it would be advisable to better understand these interactions. Keywords: Drug, Nutrient, Food, Diet Referencias 1. Cardona, D. 1999. Interacción Fármacos-alimentos. Nutrición Hospitalaria. 14(2): S129-S140. 2. Montoro, J.B. y A. Salgado 1999. Interacciones fármacos alimentos. Editorial Novartis-Rubes pp. 135-154. �3. Hay, K., J. Smiciklas-Wright and J.Treu 2001. Nutrition and aging: Drug-Nutrient Interactions. Penn State Nutrition & Extension Partnership Project. Editorial The Pennsylvania State University. pp. 1-9. 4. D'arcy, P.F. 1995 Nutrient-drug interactions. Adverse Drug React. Toxicol. Rev. 14, 233-254. 5. Thomas, J.A. 1995. Drug-nutrient interactions. Nutrition Reviews. 53: 271-282. 6. Sacks, G. and R.O. Brown 1994. Drug Nutrient Interactions in Patients Receiving Nutritional Support. Drug Therapy March, 35-42. 7. Roe, D.A. 1994. Medications and nutrtition in the elderly. Primary Care. 21:135-147. 8. Randle N.W. 1987. Food or Nutrient Effects on Drug Absorption: A review. Hosp. Pharm. 718, 694-697 9. Bressler, R. 1993. Adverse drug reactions. In Handbook of pharmacology [J. Roberts, D. L. Snyder and E. Friedman] Ed. McGraw Hill Inc. pp.41-61. 10. Roe, D.A. 1987. Geriatric Nutrition. Editorial Prentice-Hall Inc. 267 pp. 11. Eddington, N.D. 1996. Pharmacokinetics. In Handbook of pharmacology.of aging [J. Roberts, D. L. Snyder and E. Friedman] Ed. CRC Press Inc., Cap. 1: 1-22. 12. Bressler, R., Op. cit. 13. Blumberg, J. and R. Couris 1999. Pharmacology, Nutrtition and the Elderly: Interactions and Implications. In Geriatric Nutrition: The health professionals Handbook [R. Chernoff] Ed. Gaithersburg: Aspen Publishers Inc., pp. 342-365. 14. Bressler, R., Op. cit. 15. Eddington, N.D., Op. cit. 16. Idem. 17. Bressler, R., Op. cit. 18. Roe, D.A., Op. cit. 19. Bressler, R., Op. cit. 20. Blumberg, J. and R.Couris, Op. cit. 21. Roberts, J., and D. Snyder 1997. Geriatric Pharmacology. Aging (Milano). 9:443-445.. 22. Roe, D.A., Op. cit. 23. Blumberg, J. and R.Couris, Op. cit. 24. Cook M.C.and Taren D.L. 1990. Nutritional implications of medication use and misuse in elderly. JFMA 77, 606-613. 25. Roe, D.A., Op. cit. �26. Anderson, J., and H. Hart 1998. Nutrient Drug Interactions and Food. 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Couris, Op. cit. 49. Idem. 50. Hay, K., et al, Op. cit 51. Kirk, J.K. 1995. Significant drug-nutrient interactions. American Family Physician, 51: 1175-1185. 52. Thomas, J.A., Op. cit. 53. Kirk, J.K., Op. cit. 54. Idem. 55. Kane, GC. and J.J. Lipsky 2000. Drug-grapefruit juice interactions. Mayo Clinic Proceedings, 75: 933-942. 56. Dresser, GK., D.G. Bailey and S.G. Carruthers. 2000. Grapefruit juice-felodipine interaction in the elderly. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 68: 28-34.. 57. Roe, D.A., Op. cit. 58. Roberts, J. and Snyder D., Op. cit 59. Cook M.C. and D.L. Taren, Op. cit. 60. Bateman D.N., Op. cit. 61. Mitchell, S. 2001. The association between antiulcer medication and initiation of cobalamin replacement in older persons. J Clin Epidemiol., 54: 531-534. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2010 Volumen Volumen de la revista 11 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2010, Vol 11, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2010-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021051 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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Alcohol Alimentación Cáncer Células Estudiantes Riesgo https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21455/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2009_Vol_10_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 88f252190c40e85aa18e286566247a36 PDF Text Text �ESTRUCTURA GENÉTICA DE TRES POBLACIONES MEXICANAS EN BASE AL SISTEMA HLA-A Amador Flores-Aréchiga1 Irene A. Gómez-Espinel1,2,3 Luz A. Castro-Cárdenas1 Jared J. H. TreviñoZúñiga1 Beatriz Silva-Ramirez3 y Ricardo M. Cerda-Flores4 1Departamento de Patología Clínica. Hospital Universitario. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, México). 2Unidad de Medicina Familiar # 15. Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, México. 3Departamento de Inmunogenética. Centro de Investigación Biomédica del Noreste, IMSS. Monterrey, México. 4Facultad de Enfermería y Centro de Investigación y Desarrollo en Ciencias de la Salud, UANL, Monterrey, México. E-mail: igomez98@hotmail.com Introducción El pool génico de las poblaciones mestizas mexicanas deriva de tres fuentes principales: españoles, amerindios y africanos (1,2,3). Son pocos los estudios con grupos sanguíneos y proteínas séricas que apoyan la historia étnica de las poblaciones mestizas mexicanas (4-13).En México se han realizado diversos estudios de HLA que abarcan poblaciones indígenas y caucásicas del noroeste, centro y la población de Jalisco (14,15,16). Para los propósitos de este trabajo se definió como población noreste la comprendida por los estados de Nuevo León, Tamaulipas y Coahuila. El sistema más polimórfico en el genoma humano es el Complejo Mayor de Histocompatibilidad, (MHC) (por sus siglas en inglés Mayor Histocompatibility Complex) también conocido como Antígeno Leucocitario Humano (HLA) (por sus siglas en inglés Human Leukocyte Antigen). Se han identificado hasta el momento 3,864 alelos con distribución mundial variada (17). Para la identificación de los haplotipos se utilizan diferentes métodos moleculares como el análisis de polimorfismo de fragmentos de restricción, Tipificación por Reacción en Cadena de la Polimerasa secuencia específica, (PCR-SSP por sus siglas en inglés Polimerase Chain Reacction-Sequence-Specific-Primer), PCRMúltiplex y Tipificación basada en secuencia, entre otras. (18,19) Generalidades del HLA. Las proteínas HLA suelen ser los blancos principales de reacciones inmunitarias, como es el caso de rechazo de tejidos, lo que evidencia que el HLA se comporta como un marcador inmunogénico. Estas propiedades del MHC son productos secundarios a la función de presentar péptidos antigénicos a las células T (20). Las moléculas de HLA se clasifican en tres clases I, II y III. A continuación se describe la estructura de las moléculas de clase I y II. Estructura de las proteínas del HLA y sus sitios de unión al péptido. La mayor parte de los antígenos peptídicos se combinan en forma de complejo con las proteínas del HLA para ser presentados a los linfocitos T. Las moléculas clase I presentan los antígenos a las células T CD8+ (citotóxicas), la clase II presenta los antígenos a las células T CD4+ (cooperadoras). Cada una de ellas se expresan en la superficie celular como heterodímeros compuestos por dos cadenas de polipéptidos enlazadas de manera no covalente. La molécula de clase I consiste en una cadena alfa que se organiza en tres dominios: α1, α2 y α3 . El dominio α3 se vincula con la microglobulina β2, polipéptido que estabiliza la molécula y facilita el transporte hacia la superficie de la célula (Ver Figura 1). En los dominios α1 y α2 radican las variaciones en la secuencia de aminoácidos que determinan la aloantigenicidad y el polimorfismo (21). Una molécula de clase II se forma por polipéptidos conocidos como α y β, tienen un tamaño similar y se anclan en la membrana de la superficie celular por su terminal carboxilo. Las regiones extracelulares de ambas cadenas se pliegan individualmente para formar dominios globulares designados como α1, α2, β1 y β2 respectivamente. La mayor variabilidad de esta molécula se encuentra entre α1 y β1 (Ver Figura 1) (22,23). FIGURA 1. Moléculas de HLA clase I y II. A) Clase I con dominios α1, α2, α3 y β2 microglobulina unida a α3; B) Clase II con sus cadenas α y β �Cada molécula de HLA puede enlazar un péptido antigénico en los sitios de unión más alejados de la superficie celular y lo vuelve accesible para otras células. Este sitio coincide con los lugares de mayor variabilidad de las moléculas en donde se forma un surco que determina el tipo de polipéptido a enlazar y la aloantigenicidad de la molécula. La variabilidad se determina por los diferentes alelos del gen que codifica su estructura. Estructura genética. Los genes que codifican las moléculas de HLA se hallan situados en el cromosoma 6p21.3 y abarca aproximadamente 4 Megabases (Mb). En esta región cromosómica se han identificado más de 224 genes y se sabe hasta ahora que más del 15 porciento tienen funciones relacionadas con el sistema inmune. La clase I está formada por al menos 11 genes y la clase II por 23. Ambos tipos de loci incluyen un gran número de genes, pseudogenes y fragmentos génicos no codificantes que se dividen en clásicos y no clásicos. Los clásicos son los de mayor interés, los de la clase I incluyen HLA-A, B y C y los de la clase II HLA-DP, DQ y DR. Los genes que forman el sistema HLA son codominantes, por lo tanto, cada individuo expresa dos alelos por cada loci, uno procede del padre y el otro de la madre. Al final existen seis loci de clase I y seis de clase II en cada individuo. Al conjunto de alelos del sistema HLA que se halla en un mismo cromosoma se le denomina haplotipo. Existe un 25 porciento de probabilidad que dos hermanos compartan los mismos haplotipos, 50 que compartan un haplotipo y 25 que no compartan ninguno (24,25). De los 3864 secuencias alélicas de las clases I, II y III, 1633 codifican para las moléculas clásicas de clase I y se distribuyen de la siguiente manera: HLA-A 506, HLA-B 851, HLA-C 276. A este tipo de diversidad se le conoce como polimorfismo alélico y el HLA es el sistema más polimórfico conocido (26). Casi todos los polimorfismos entre los alelos del HLA incluyen residuos de aminoácidos situados en el surco de enlace de péptidos y alrededor de este. Como resultado, cada variedad alélica tiene sus propias características de enlace de péptido. Si bien muchas variedades alélicas son comunes entre la población, es probable que una persona herede dos alelos distintos de muchos de los sitios del HLA. Esto es ventajoso para el individuo debido a que aumenta la variedad de péptidos antigénicos distintos que pueden presentarse a las células T (27). Si bien existen tres tipos fundamentales de grupos génicos, este estudio se enfoca a la clase I, específicamente HLA-A. Gen clase I HLA-A. El gen clase I HLA-A codifica para la cadena α y se distribuye en 8 exones. El primer exón codifica la secuencia líder encargada del transporte polipeptídico hacia el retículo endoplásmico, este, junto con los últimos 4 exones, codifican para los dominios transmembranal y citoplasmático y contienen las secuencias que hacen la distinción entre los diferentes genes de esta región (Ver Figura 2). Los exones 2 y 3 codifican para los dominios α1 y α2 de la molécula, son los de mayor variabilidad en el gen y los que determinan el tipo de alelo que posee el individuo. El exón 4 codifica para el dominio α 3, que es el que interacciona con la microglobulina b2, cuyo gen codificante no se halla en el cromosoma 6 sino en el 15 (28). FIGURA 2. Estructura general del gen de HLA-A. Los exones 2 y 3 constituyen el segmento de mayor variabilidad. L, secuencia líder; DT, dominio transmembranal; DC, dominio citoplasmático. �Nomenclatura del sistema HLA basada en la secuencia de nucleótidos. La estandarización de la nomenclatura de los genes del HLA y alelos se realizó en 1984 por el comité de Nomenclatura de la Organización Mundial de la Salud. Los primeros antígenos nombrados fueron determinados serológicamente y se identificaron con el prefijo HLA, seguido del nombre del locus al que pertenecen y el número asignado por el Comité de Nomenclatura (ej. HLA-A2). Posteriormente con el avance de la tecnología molecular, el nivel de identificación aumentó en complejidad. Inicialmente, los alelos determinados a nivel molecular también se identificaron con el prefijo HLA seguidos del locus del cual derivan, un asterisco -como separador entre el nombre del locus y la designación del alelo e indicativo de su determinación por métodos moleculares- y un número de 4 dígitos (ej. HLA-A*0217). Los 2 primeros identifican su relación con el antígeno determinado serológicamente y los 2 siguientes, el subtipo específico asignado por el comité. En 1990 se decidió aumentar un quinto dígito para tomar en cuenta los alelos que difieren únicamente en sustituciones silenciosas, no codificantes, dentro de los exones de un alelo (ej. HLA-A*02172). Otros 2 dígitos fueron agregados en 1995 para nombrar alelos con variación fuera de las regiones expresadas de la secuencia o polimorfismos dentro de los intrones y las secuencias 5´ y 3´ que flanquean (ej. HLA-A*0217216). En ese mismo año se introdujo la letra N que indica alelo nulo y la letra L que indica baja expresión, entre otras. (29,30). El objetivo principal de este trabajo fue conocer si la estructura genética de las tres poblaciones mestizas de México estudiadas, eran similares en términos de los polimorfismos de DNA, específicamente en HLA-A. En caso de serlo, esto sería de gran ayuda primeramente en los futuros estudios de diseño de caso-control en la búsqueda de la asociación de marcadores de DNA con enfermedades que afectan a la población Mexicana y su aplicación dentro de la genética forense. Materiales y Métodos Descripción de la muestra. La información genética de estas poblaciones fue colectada como parte de una investigación más amplia de la estructura genética de las poblaciones mestizas mexicanas. La muestra de Nuevo León (México) consistió de 151 participantes, los cuales fueron entrevistados en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, de 2004 a 2008. Parte de las pruebas se realizaron en estudiantes de medicina y el resto en algunos donadores del banco de sangre del Hospital Universitario. La distribución de padres y abuelos se observa en la Tabla 1. En la muestra de Jalisco (México), 103 individuos fueron tamizados para HLA-A. Ellos eran personas no emparentadas que vivían en el área metropolitana de Guadalajara. Todos ellos tenían padres y abuelos mestizos mexicanos y eran originarios principalmente del estado de Jalisco (31). Los individuos muestreados en Jalisco fueron empleados del IMSS, sus familiares o estudiantes voluntarios de la Universidad de Guadalajara. La muestra del Distrito Federal (México) fue seleccionada con propósitos comparativos y consistió en la información de frecuencias alélicas para HLA-A recopilada por Barquera y colaboradores. (32) Todas las personas estudiadas por las diferentes investigaciones citadas otorgaron su consentimiento escrito para analizar su genoma. TABLA 1. Porcentaje de inmigración al estado de Nuevo León de acuerdo al lugar de nacimiento de sus abuelos. Lugar de Nacimiento Paterno Abuelo Abuela Materno Abuelo Abuela % de inmigración Total �Nuevo León 82 84 81 82 329 0.00 Coahuila 38 36 37 36 147 24.34 Tamaulipas 29 29 31 29 118 19.54 Otros Estados 2 2 2 4 10 1.65 151 151 151 151 604 45.53 Total Preparación de la muestra. El DNA fue extraído de leucocitos de sangre periférica mediante el método descrito por Miller y Cols. (33). Tipificación de HLA-A. Se realizó la amplificación del exón 2 y 3 mediante PCR múltiplex. Se usó una mezcla de cuatro iniciadores para el exón 2 y seis para el exón 3, sintetizados por Invitrogen (34,35). Los fragmentos de amplificación esperados eran de 979 pb para HLA-A. Como control positivo se utilizó un fragmento no polimórfico de la hormona de crecimiento humano de 392 pb (36). La PCR se realizó en un termociclador PTC100 con 32 ciclos en total y las siguientes condiciones(37): Desnaturalización 94°C por 5 min. Desnaturalización 94°C por 30 seg. 10 ciclos Alineamiento 66°C por 50 seg. Extensión 72°C por 22 seg. Desnaturalización a 94°C por 20 seg 22 ciclos Alineamiento 65°C por 50 seg. Extensión 72°C por 22 seg. Extensión final a 72°C por 10 min Se realizaron corrimientos tanto en acrilamida - bisacrilamida 6X proporción 29:1 con tinción de plata, (Ver Figura 4) como en agarosa al 1 por ciento teñido con bromuro de etidio. Los resultados obtenidos fueron clasificados de acuerdo a la tabla de alelos más frecuentes (Ver Tabla 2). FIGURA 4. Corrimiento electroforético del HLA-A en poliacrilamida. Muestra N°003. MPM: Marcador de peso molecular; A-K: alelos HLA; (-): control negativo. HGH: Hormona de crecimiento, control positivo; Presencia de banda en B y G Tabla 2. Grupos alélicos más frecuentes propuestos por Kurz (27 38). Grupo Exón Exón Alelos HLA amplificados 2 3 01 C F A*0101, A*0102, A*0103,A*0104N, A*3601 �02 B G A*02011, A*02012, A*0202, A*0203, A*0204, A*0205, A*0206, A*0207, A*0210, A*0211, A*0212, A*0213, A*0214, A*0215N, A*0216, A*02171, A*02172, A*0218, A*0219, A*0221, A*0222, A*0224, A*0225, A*0226, A*2408 03/11 C H A*0301, A*0302, A*0303N, A*0304, A*1101, A*1102, A*1103, A*1104, A*8001 24 B E A*2301, A*2402101, A*24021021, A*2403, A*2404, A*2405, A*2406, A*2407, A*2409N, A*2410, A*2411N, A*2413,A*2414 26/33/66 A I A*2501, A*2502, A*2601, A*2602, A*2603, A*2604, A*2605, A*2606, A*2608, A*2609, A*2610, A*2611N, A*3301, A*3303, A*3401, A*6601, A*6602, A*6603 2607 A G A*2607 29 C K A*2901, A*2902, A*2903 30 D H A*3001, A*3002, A*3003, A*3004, A*3006 31/32/74 A H A*31012, A*3201, A*3202, A*7401, A*7402, A*7403 68 C I A*3402, A*68011, A*68012, A*68031, A*68032, A*6804, A*6805 4301 A K A*4301 6802/69 B I A*6802, A*6901 02 B H A*0208, A*0220 68 D I A*6806 Métodos Estadísticos. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo en cinco partes, En la primera las frecuencias alélicas fueron estimadas por el método de conteo genético (39). En la segunda, la posible desviación de las expectativas de Hardy-Weinberg (HWE) fueron analizadas mediante tres pruebas: homocigosidad (40), razón de verosimilitud (41) y prueba exacta (42). La Tercera fue la prueba RXC con 50,000 simulacros utilizada para analizar la homogeneidad de las tres poblaciones Mestizas para HLA-A por separado (43). La cuarta consistió en la prueba de componentes principales mediante el paquete SPSS v17.0. Finalmente los parámetros forenses de heterocigosidad (h) observada y esperada así como el contenido de información polimórfica (PIC) fueron obtenidos para cada una de las poblaciones mestizas (44). Resultados La distribución de las frecuencias alélicas para HLA-A para las diferentes poblaciones incluidas se muestran en la Tabla 3. El alelo más frecuente fue el A*02 en todos los casos. Tabla 3. Frecuencias alélicas de HLA-A en poblaciones mestizas mexicanas, latinoamericana, caucásica y africana. (45, 46,47) Gene HLA-A Monterrey Guadalajara Distrito Federal Caucásica Africana Latinoamericana * 01 .0298 .0686 .0590 .1518 .0572 .0740 * 02 .3013 .2157 .3228 .2865 .1888 .2811 * 03 - *11 .1357 .1274 .0708 .1338 .0844 .0807 * 23 .0000 .0000 .0249 .0182 .1020 .0292 * 24 .1423 .1568 .1640 .0932 .0296 .1326 * 25 .0000 .0000 .0131 .0211 .0043 .0119 * 2607 .0166 .0292 .0301 .0387 .0282 .0326 *26 - *33 – 66 .0397 .0784 .0670 .0510 .0960 .0594 * 29 .0430 .0686 .0315 .0357 .0320 .0451 * 30 .0198 .0490 .0367 .0250 .1309 .0448 �* 31 - *32 - *74 .0563 .0833 .0800 .0669 .0502 .0755 * 34 .0000 .0000 .0052 .0150 .0000 .0000 * 36 .0000 .0000 .0026 .0000 .0000 .0000 * 4301 .0033 .0000 .0000 .0000 .0000 .0000 * 68 - * 69 .1423 .1470 .1193 .0446 .0992 .0807 Frecuencias genotípicas HWE: Las expectativas de HWE analizadas mediante tres pruebas: homocigosidad, razón de verosimilitud y prueba exacta, no se desvían de HWE para las frecuencias genotípicas de HLA-A en las muestras de Nuevo León, Jalisco, y Distrito Federal (P > 0.05). En la Tabla 4 se muestran algunos parámetros forenses como la heterocigosidad (observada y esperada) y el PIC obtenidos al utilizarse las frecuencias alélicas. Las heterocigosidades están arriba del 80% lo que valida el tamaño de muestra de las tres poblaciones dado que de 100 a 150 individuos es suficiente siempre y cuando la heterocigosidad sea mayor al 70%. TABLA 4. Evaluación de los Parámetros forenses en tres poblaciones mestizas mexicanas. Monterrey Guadalajara Distrito Federal N = 151 N = 103 N= 381 Heterocigosidad observada 0.8421 0.8653 0.8312 Heterocigosidad esperada 0.8449 0.8695 0.8327 PIC 0.8266 0.8508 0.8146 HWE > 0.05 > 0.05 > 0.05 Parámetros forenses La comparación de las frecuencias absolutas en las tres poblaciones mestizas mediante la prueba RxC con 50,000 simulacros no reveló diferencias significativas, lo que demuestra la homogeneidad de las tres poblaciones (P> 0.05). Mediante el análisis de componentes principales (análisis multivariado) utilizando las frecuencias alélicas de las poblaciones mestizas, caucásicas, africanas y latinoamericanas se constata el resultado anterior. La figura 5 muestra en el plano bidimensional la dispersión de las poblaciones Caucásica y Africana y la cercanía de las poblaciones mestizas y latinoamericanas a partir de las frecuencias alélicas del sistema HLA-A. Cabe señalar que la desviación del segundo componente muestra una variabilidad del 93.5 porciento lo que valida fuertemente lo anteriormente mencionado. FIGURA 5. Representación esquemática de las poblaciones mestizas mexicanas (df: Distrito Federal, mty: Monterrey, gua: Guadalajara), caucásicas (cau), africana (afr) y latinoamericana (lat) mediante el análisis de componentes principales. �Discusión En el presente estudio se encontraron similitudes en el sistema HLA-A de las poblaciones mestizas de Monterrey, Guadalajara y el Distrito Federal. Los resultados aquí encontrados son similares a los reportados en el 2001 por Cerda-Flores y colaboradores utilizando el sistema HLA-DQA1 (48). Los mestizos de los Estados de Nuevo León, Jalisco y el Distrito Federal tienen similares frecuencias alélicas. Este hallazgo tiene profundas implicaciones en los estudios de asociación de enfermedades genéticas en poblaciones mestizas mexicanas. La homogeneidad genética de las poblaciones mestizas facilitará el muestreo, tanto de individuos afectados, como de controles sin necesidad de información sobre entidad federativa de origen o migración. Lo anterior abre la posibilidad de facilitar la colección de series numerosas de casos y controles. Por otra parte, el hecho de que este sistema tenga una alta heterocigosidad (> 80 porciento) lo hace de gran utilidad dentro del campo de la genética forense. Resumen El objetivo del presente estudio de genética de poblaciones fue conocer si la estructura genética de tres poblaciones mestizas mexicanas mediante el uso sistema HLA-A era genéticamente homogénea. Además de las frecuencias alélicas de las tres poblaciones mexicanas (Estados de Nuevo León, Jalisco y el Distrito Federal), se incluyeron las de las poblaciones latinoamericanas, caucásicas y africanas. El análisis multivariado de componentes principales nos indico que el sistema HLA-A para las tres poblaciones mexicanas presento homogeneidad genética y los parámetros forenses indicaron que este sistema es de utilidad en los sistemas legales y posiblemente en la asociación con algunas enfermedades. Palabras clave: HLA-A, Mestizos, México, homogeneidad genética, forense Abstract The aim of this population genetic study was to know if the genetic structure of three mexican mestizo populations based on the HLA-A system was genetically homogeneous. Besides of the allelic frequencies of the Mexican �populations (States of Nuevo León, Jalisco and Federal District), were included Latino American, Caucasian, and African populations. The multivariate analysis of principal components showed that the HLA-A system for these Mexican populations were genetically homogeneous and that the forensic parameters can be used into the legal system and in the association with some diseases. Key words: HLA-A, Mestizos, México, genetic homogeneity, forensic Agradecimientos Dr. Luis Eugenio Todd, Consejo de Ciencia y Tecnología del Estado de Nuevo León. Por el apoyo económico al proyecto. Dr. Fernando Pérez Chávez. Departamento de Patología Clínica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Por el apoyo de infraestructura y económico al proyecto. Doctores Caridad A. Leal Cortés y Francisco Mendoza Carrera. Centro de Investigación Biomédica de Occidente, IMSS. Por su asesoría de laboratorio. Dra. Rocío Ortiz López. Unidad de Diagnóstico Molecular. Departamento de Bioquímica. Facultad de Medicina de la UANL. Al personal de Banco de Sangre del Hospital Universitario. Referencias 1. Censo, 2005. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. 2005. XIII Censo general de población y vivienda. México, DF: Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (http://www.inegi.org.mx) 2. Silva-Zolezzi I, A Hidalgo-Miranda, J Estrada-Gil, JC Fernández-Lopez, L Uribe-Figueroa, A Contreras, E Balam-Ortiz, L del Bosque-Plata, D Velásquez-Fernandez, C Lara, R Goya, E Hernández-Lemus, C Dávila, E Barrientos, S March and J G imenéz-Sanchez. 2009. Analysis of genomic diversity in Mexican Mestizo populations to develop genomic medicine in Mexico. Proc Natl Acad Sci USA 106(21):8611-8616. 3. Rubi-Castellanos R, G Martínez-Cortés, JF Muñoz-Valle, A González-Martín, RM Cerda-Flores, Anaya- M Palafox and H Rangel-Villalobos. 2009. 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Rodolfo Farías-García1, Juanita Vázquez2, Enrique Villarreal- Ríos3, Ana Laura Calderón-Garcidueñas4. Servicio de Neurología1, Hospital Regional No. 33, IMSS, Servicio de Psiquiatría2 y de Investigación Clínica4, Hospital de Especialidades No. 25, IMSS, Monterrey, NL, México; 3 Unidad de Investigación en Epidemiología y Sistemas de Salud, IMSS, Querétaro, México. E-mail: acald911@hotmail.com Introducción Durante los últimos años, el incremento en el número de adolescentes con comportamiento agresivo se ha convertido en un alarmante problema de salud con graves consecuencias sociales (1). A este fenómeno han contribuido varios factores, entre ellos, el consumo y abuso de alcohol y otras drogas. Una encuesta realizada por la SEP en el Distrito Federal en 2006 reveló un incremento importante en el consumo de drogas en los últimos 3 años, del 15.2% ha pasado a 17.8%. En el caso del abuso de alcohol, se encontró un incremento de más del 1%, y actualmente 25.2% de los/ las adolescentes han consumido por lo menos 5 copas en la misma ocasión durante el último mes previo al estudio (2). Este problema no es exclusivo de nuestro país. Un estudio mostró que el 44% de los jóvenes de Madrid de 15 Y 16 años se embriaga una vez al mes. Dos de cada tres adolescentes madrileños de 11 a 15 años beben alcohol mensualmente y un 44% de los de 15 y 16 años lo hacen masivamente (3) Establecer el perfil bio-psico-social del adolescente mexicano con agresividad manifiesta y detectar los factores que influyen para que aparezca una conducta agresiva delictiva puede contribuir a la modificación de la historia natural del problema. Nuestra hipótesis de trabajo es que hay factores de riesgo comunes a todo menor que despliega esta conducta, pero que además existen diferencias en el perfil de adolescentes que cometen homicidio al compararlo con el de los que roban. De interés en nuestro estudio, es también investigar el horario en que ocurren los episodios y su relación con los patrones de sueño. Estos son los objetivos del presente trabajo. Consideramos que la información obtenida pudiera ser útil para identificar a la población en riesgo, y lo que es más relevante, planear las medidas de tratamiento preventivo para este trastorno del comportamiento. Material y Métodos Estrategia general. Se compararon dos grupos de adolescentes que atendían el programa de tratamiento del Consejo Estatal de Menores (CEM) en el Estado de Nuevo León, México (4). Un grupo estuvo constituido por todos aquellos que cometieron homicidio (H) y el otro por quienes realizaron robo (R) sin violencia. Hubo 42 adolescentes en cada grupo. Se incluyeron todos los casos de adolescentes que cometieron homicidio entre enero de 1991 y septiembre de 1994. Se excluyeron los casos en los cuales la muerte se derivó de un accidente automovilístico (homicidio imprudencial). La información fue comparada con la obtenida de un número igual de adolescentes seleccionados en forma aleatoria entre los que hubiesen cometido robo en el mismo período. La recolección de la información fue elaborada por medio de entrevistas con los adolescentes y sus familias por un equipo de trabajo que incluyó las áreas de Trabajo Social, Sicología, Neurología, Pedagogía y Medicina. Variables estudiadas. 24 variables distribuidas en cuatro categorías: 1. Antecedentes personales, 2. Perfil psicológico, 3. Interacción familiar, 4. Dinámica del evento. 1. Antecedentes personales: incluyeron edad, sexo, ocupación, escolaridad, estado civil, consumo de tabaco y de alcohol, abuso de sustancias y conducta antisocial previa.. El consumo de tabaco y alcohol se definieron de acuerdo a los criterios establecidos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Se �consideró como punto de corte para consumidor de tabaco habitual a todo individuo que había fumado al menos un cigarrillo por día durante el último año. Para efectos de este estudio se consideró como consumo de alcohol positivo a todo individuo que llegaba a la embriaguez por lo menos una vez por semana. 2. Perfil psicológico: estimó el coeficiente intelectual (CI), conducta auto-agresiva e impulsividad. El CI se evaluó con la prueba de Wechsler Intelligence Scale for Children,revisada) (5) Conducta auto-agresiva: Presencia de tatuajes, historia de abuso del alcohol (estado de embriaguez) y consumo regular de tabaco o sustancias tóxicas. Impulsividad: Evaluada por entrevista psicológica como categoría presente cuando existía evidencia de la comisión de actos dictados por una necesidad repentina, frecuentemente incoercible relacionados con una conciencia parcelada (6). 3. Interacción familiar: Incluyó: A) Posición entre hermanos (hijo menor, mayor o intermedio, o hijo único), B) Hostilidad (presencia de agresividad física o verbal dirigida contra el menor) e indiferencia (menoscabo de la comunicación entre el padre y el menor, referida por el adolescente) paternas. C) Estructura familiar : Desestructurada, Re-estructurada y Estructurada (7), D) Dinámica familiar Familia funcional y disfuncional. La familia disfuncional es aquella con: existencia de papeles o roles excesivamente rígidos como padre dominante, madre sumisa, etc, vías de comunicación intra-familiar escasas o nulas, patrones de interacción conflictivos o empobrecidos y escasa expresión afectiva. Los individuos de estas familias disfuncionales tienen incapacidad para el manejo apropiado de sentimientos y dificultad para relacionarse con otros en forma madura y constructiva (8), E) Ocupación del padre (7 categorías; finado, preso, desempleado, subempleado urbano, empleado urbano, campesino y desconocida). F) Estrato socioeconómico (bajo, medio y alto). G) Máxima escolaridad en la familia (mayor grado académico alcanzado) H) Antecedentes penales (presentes o ausentes) y enfermedades cerebrales en la familia nuclear .En las enfermedades cerebrales se incluyeron epilepsia, psicosis, demencia y alcoholismo. 4. Dinámica del evento. Esta categoría incluyó: A) Relación con la víctima (ninguna o persona desconocida, vecina, familiar o patrón). B) Instrumento empleado (arma gris, arma blanca, arma de fuego y otros ). C) Horario del episodio (Hora exacta del evento. Se conformaron cuatro grupos de distribución horaria: 0-6, 6-12, 12-18, 18-0). D) Patrones de sueño (Horario de sueño diario de los participantes con tres horarios, nocturno, vespertino y matutino) . Análisis estadístico: Se determinaron las frecuencias simples de las variables estudiadas. Se estimó la prueba de X2, la razón de momios (RM) y se construyó un modelo de regresión logística múltiple (RLM). Resultados El perfil general de los adolescentes infractores se muestra en la Tabla 1. De las variables analizadas destacan el sexo masculino, ser soltero y pertenecer a un estrato socioeconómico bajo. La edad promedio en años correspondió a 15.64 (DE 1.34) para el robo y 16.09 (DE 0.98) para homicidio (p= 0.083). La Tabla 2 muestra el comportamiento de las diferentes variables en los grupos de R y H. Las variables tabaquismo, abuso del alcohol, familia disfuncional, enfermedad cerebral familiar y el horario nocturno mostraron diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. En este cuadro se pueden apreciar los valores de X2 y la RM de todos los aspectos evaluados. El 4.76% de menores que participaron en robo eran analfabetas, mientras que los de homicidio constituyeron un 2.38%. El 2.3% de los menores en el grupo de R y el 9.5% del grupo H eran estudiantes regulares. Para un 12% de los menores del grupo R y un 33% del grupo H, la infracción en estudio era la tercera o más, documentadas. Predominó la posición intermedia entre hermanos en ambos grupos. La mitad de los menores en ambos grupos tenían una familia estructurada. Un 5 y un 12% de los padres en el grupo R y H respectivamente estaban muertos, mientras que el 2.3y el 4.7% estaban presos. Solo el 5% de las familias de los menores en el grupo R y el 2.3% en el de H, tuvieron escolaridad universitaria (completa o incompleta). Para los menores del grupo R, el 21.4% de las víctimas eran conocidas (vecinos 19%, patrón 2.4%) mientras que para el grupo H los conocidos constituyeron el 50% (vecinos 45.2%, familiar 4.8%). El 95% de los menores del grupo R, no emplearon instrumento para la agresividad manifiesta; el 5% utilizó algún instrumento como piedra o desarmador para romper cristales o forzar puertas. Los homicidios fueron cometidos principalmente con arma blanca (55%), arma de fuego (24%) y arma gris (12%). TABLA 1. Perfil común a la población de menores infractores. �Variables Porcentaje Sexo masculino 96.43 Soltero 83.33 Escolaridad primaria 60.71 Sub/ desempleado 79.77 Consumo de tabaco 57.15 Abuso de alcohol 76.20 Toxicomanías 60.72 Auto-agresión 52.38 Conducta antisocial previa 60.72 C.I. inferior al término medio 63.10 Conducta impulsiva 75.00 Posición intermedia entre hermanos 54.76 Familia desestructurada 33.34 Familia disfuncional 71.43 Hostilidad paterna 66.67 Padre desempleado o subempleado 42.07 Secundaria como escolaridad máxima familiar 75.00 Estrato socioeconómico bajo 85.72 Antecedentes penales familiares 26.19 Enfermedad cerebral en la familia 41.67 Víctima desconocida 64.29 Horario de delito de 18 a 6 horas 65.48 Edad promedio 15.86 años, DE 1.19 TABLA 2. Perfil de los adolescentes que cometen robo u homicidio. Variable Robo (%) Homicidio (%) Chi2 p RM Sexo masculino 92.86 100.00 3.11 0.077 Soltero 83.33 83.33 0.0 1.000 1.00 Educación primaria o > 66.66 54.76 1.25 0.260 0.61 Sub / desempleado 71.43 88.10 3.61 0.057 2.96 Consumo de tabaco 42.86 71.43 7.00 0.008 3.33 Abuso de alcohol 64.29 88.10 6.56 0.010 4.11 Toxicomanías 52.38 69.05 2.54 0.117 2.03 �Auto-agresión 50.00 54.76 0.19 0.662 1.21 Primera infracción 71.43 50.00 4.04 0.044 0.40 Coeficiente intelectual bajo 78.57 47.62 8.64 0.003 0.25 Impulsividad 76.19 73.81 0.06 0.800 0.88 Posición entre hermanos, intermedia 54.76 54.76 0 1.00 1.00 Familia desestructurada 28.57 38.10 0.86 0.354 1.54 Familia disfuncional 59.52 83.33 5.83 0.015 3.40 Hostilidad paterna 73.81 59.52 1.93 0.164 0.52 Padre des-subempleado 45.24 38.89 0.44 0.506 0.74 EMF: secundaria 80.95 69.05 1.59 0.207 0.52 Medio socioeconómico bajo 83.33 88.10 0.39 0.532 1.48 Antecedentes penales familiares 26.19 26.19 0.00 1.00 1.00 Enfermedad familiar cerebral 30.95 52.38 3.97 0.046 2.45 Víctima desconocida 78.57 50.00 7.47 0.006 0.27 Horario de 18-6 horas 33.32 88.07 26.4 0.000 14.80 PEH: posición entre hermanos, intermedia. La Tabla 3 muestra en forma desglosada la distribución de edades de los menores. El 76.1% de los homicidios y el 59.5% de los robos fueron cometidos por personas de 16 y 17 años. La Tabla 4 compara el horario en el que se cometió la infracción en los grupos estudiados. El 88 % de los homicidios ocurrió entre las 18 y las 06 horas. En el grupo H, 25 menores (59.5%) y en el grupo R, 9 adolescentes (21.4%) (X2 = 12.65, p= 0.0003, RM = 5.39) presentaron deprivación crónica parcial de sueño nocturno. El resto tenía patrones nocturnos de sueño. La Tabla 5 muestra el modelo estadístico que explica las variables asociadas a homicidio. El modelo incluye: tabaquismo, abuso de alcohol y familia disfuncional (X2 = 19.69, p= 0.0002, pseudo R2= 0.16). TABLA 3. Distribución por edades. Edad Robo (%) Homicidio (%) 13 9.52 0.00 14 11.90 9.52 15 19.06 14.29 16 23.81 33.33 17 35.72 42.86 Total 100.00 100.00 TABLA 4. Comparación del horario en que se realizaron los robos y los homicidios. Horario (horas) Robos # casos Robos (%) Homicidios # de casos Homicidios (%) 0-06 8 19.05 22 52.38 6-12 13 30.95 3 7.15 �12-18 15 35.71 2 4.76 18-24 6 14.29 15 35.71 42 100.0 42 100.00 TABLA 5. Modelo estadístico para explicar las características de los menores infractores que cometen homicidio. Variable RM Z p IC Tabaquismo 3.24 2.24 0.025 1.15-9.08 Abuso de Alcohol 3.58 2.00 0.045 1.02-12.54 Familia disfuncional 4.94 2.81 0.005 1.62-14.82 MODELO: X2= 19.69; p= 0.0002; Pseudo R2= 0.16 Discusión Aunque el estudio analizó un período que concluyó hace 15 años, consideramos que los datos obtenidos son importantes ya que no hay antecedentes de este tipo de trabajo en México y porque sin duda servirán de base para estudios posteriores y permitirá comparar si ha habido cambios sustanciales en los parámetros estudiados. Este trabajo muestra un adolescente con una problemática que inicia desde el núcleo familiar. Se conoce que las características bio-psico-sociales del menor le permiten tener un rol en la familia y posteriormente en la sociedad (9). Existen algunos factores que desde edades tempranas los colocan en riesgo para desplegar conducta agresiva. Cuando niños de 3 años de edad reúnen cierto perfil, como el tener padres con psicopatología (en uno o en ambos), sufrir indiferencia u hostilidad paterna, presentar destructividad inusual, crueldad, impulsividad extrema y desobedecer a la autoridad paterna serán delincuentes años más tarde (10). Cada código impuesto por figuras de autoridad se rompe, actúan por impulso y posterior al evento antisocial no demuestran sentimiento de culpa (11). El trastorno negativista desafiante es otra condición de comportamiento hostil que puede anteceder a la agresividad manifiesta (12). Se calcula que cerca de la mitad de los adolescentes que desarrollan actividades antisociales serán sociópatas en la vida adulta y no existen los sociópatas sin antecedentes de trastorno disocial en la niñez o adolescencia. Al llegar a adultos, más de la mitad de ellos no muestran sociopatía, pero desarrolla otra clase de patología, particularmente adicción al alcohol; únicamente el grupo con menos de tres manifestaciones del trastorno evoluciona libre de problemas en la vida adulta (13). Como se demostró en este estudio, las manifestaciones de agresividad son más frecuentes en hombres que en mujeres (14) y ésta es una razón por la cual existe investigación tendiente a identificar marcadores biológicos que permitan identificar a la población en riesgo. Aunque existe evidencia de electroencefalogramas anormales entre los sociópatas y sus familias, al compararlos con los de la población general (15), tal evidencia no es específica, como tampoco lo es la actividad reducida de la monoamino-oxidasa en individuos con patrones de conducta criminales (16) Evidencia más directa de un factor genético proviene del seguimiento de gemelos (17). La prevalencia de agresividad es alta en las familias desestructuradas del estrato socioeconómico bajo y con alcoholismo. Sin embargo, en ausencia de conducta desviada en la niñez, las familias desestructuradas o un medio social hostil no conducen a sociopatía (18). Nuestro estudio, además del perfil común a los menores infractores que coincide con los comentados en la literatura (19) evidenció algunas variables que son más frecuentes en aquellos que privan la vida de sus víctimas. Estas variables son el consumo de tabaco, el abuso del alcohol, provenir de una familia disfuncional y tener el antecedente de enfermedad cerebral en la familia. A pesar que nuestra legislación prohíbe la venta de bebidas alcohólicas a los menores de 18 años, el análisis mostró que el 64.2% de los menores en el grupo R y el 88.1% en el grupo H abusaban del alcohol, con al menos un episodio de embriaguez por semana. El principal supervisor de la conducta y los hábitos de un menor de edad debe ser el núcleo familiar.. Es evidente que se necesitan modificar las medidas preventivas para disminuir el consumo de alcohol en menores, sí como presentarles opciones para canalizar los impulsos y evitar conductas destructivas. El estudio también mostró que el mayor porcentaje de homicidios y robos se realizaron por adolescentes de 16 y 17 años. La edad máxima para ser juzgado como menor es tema de controversia y su análisis está fuera de los objetivos de este estudio; sin embargo, es un hecho que en los homicidios participan generalmente mayores de 16 años, con antecedentes delictivos anteriores y en quienes el tratamiento previo no ha evitado la reincidencia ni el proseguir con una carrera �criminal. Se requiere modificar de fondo el micro universo en donde estos menores se desenvuelven, de manera que no se reintegre a un menor al ambiente que originalmente le favoreció el desarrollo de esta conducta. De especial interés en nuestro estudio era la investigación de los horarios de los eventos para relacionarlos con los patrones de sueño de los adolescentes. Existe información en la literatura que identifica a la noche como el horario en el que ocurren mayor número de homicidios (20); los factores ambientales tales como oscuridad, menor supervisión y vigilancia por las autoridades y padres, mayor proporción de áreas físicas desiertas parecerían explicar este predominio. Sin embargo, existe un factor fisiológico que puede influir en el desarrollo de agresividad, sobre todo si el fenómeno se da en forma crónica. La modificación del ciclo sueño-vigilia ejercida por los adolescentes no ha sido previamente considerada como factor de riesgo y la evaluación realizada en nuestro estudio reveló el hecho de que el día en el cual se cometió el episodio de agresividad física no fue el único en el cual cambiaron el ciclo sueño-vigilia. Aunque el fenómeno de sueño no está claramente entendido (21), existe evidencia del deterioro emocional y cognitivo del ser humano con deprivación de sueño, y durante la fase de recuperación, la cantidad de sueño obtenido nunca iguala a la cantidad perdida (22).Si ocurre deprivación repetitiva de la fase de movimientos oculares rápidos del sueño, existe tendencia a desarrollar hiperactividad, labilidad emocional y pobre control de impulsos (23). La deprivación de sueño es una causa prominente del trastorno de hipo vigilancia cerebral, condición que interfiere con el proceso de atención sostenida o dirigida, el cual también incluye el afecto, memoria, motivación y percepción (24, 25)). El aspecto cíclico de los períodos de dormir y despertar tiene componentes biológicos bien definidos (26), entre ellos, la liberación de testosterona. Esta hormona ha sido implicada para explicar la mayor prevalencia de agresividad en el sexo masculino y tiene relación directa con los episodios de sueño paradójico. La modificación repetitiva del ciclo sueño-vigilia establece una interacción compleja entre los ritmos circadianos, estructura del sueño y la interacción familiar y social, donde cada factor modifica a los otros dos. El principal inconveniente del ritmo circadiano se deriva de su incapacidad para ajustarse instantáneamente a los cambios en la rutina que el nuevo horario requiere (26). Esta asincronosis es debida a deprivación parcial de sueño. Estudios en trabajadores nocturnos, incluyendo médicos, demuestran que tienen de 5 a 7 horas menos de sueño por semana (27) y presentan un estado crónico de deprivación parcial de sueño, que indudablemente afecta el humor y habilidad de ejecución. El conocimiento actual sugiere que el binomio sueño-vigilia es un factor agravante que contribuye al desarrollo de conducta antisocial, sin embargo, se desconoce si tiene relación causal. Se requiere investigación en los mecanismos biológicos de este binomio que permita clarificar su relación con la agresividad manifiesta. Mientras tanto, es evidente que la mayoría de los homicidios ocurrieron durante la noche y es justificable adoptar medidas de tratamiento preventivo basados en este hecho. La educación de la Sociedad y de los padres es esencial y la "Cronohigiene" podría emerger como un tratamiento preventivo, eficaz y de bajo costo en contra de los episodios de agresividad física más graves. Conclusiones 1. El perfil común de los adolescentes con conducta agresiva delictiva identificado en este estudio coincide con el reportado en la literatura. El análisis mostró además que existen diferencias entre aquellos que presentan episodios de agresividad física contra propiedades materiales y los que cometen homicidio. 2. Los adolescentes que presentaron la máxima expresión de agresividad física contra terceros (homicidios) mostraron patrones de sueño alterados, con deprivación crónica del mismo. La deprivación crónica parcial de sueño nocturno del menor puede influir para presentar conducta agresiva y la cronohigiene (el respeto del sueño fisiológico nocturno), convertirse en una medida eficaz de prevención primaria. Resumen Comparar el perfil bio-psico-social de dos grupos de adolescentes con conducta agresiva delictiva. Se incluyeron el grupo de menores que cometieron homicidio (n = 42) y una muestra aleatoria (n = 42) de los que cometieron robo en un lapso de 4 años en el estado de Nuevo León. Se analizaron 24 variables. El análisis estadístico consistió en X2, razón de momios y regresión logística múltiple. La comparación entre los dos grupos reveló preponderancia en el tabaquismo (p= 0.008, RM 2.96), ingesta de bebidas alcohólicas (p = 0.01, RM 4.11), disfunción familiar (p= 0.015, RM 3.4), enfermedad cerebral (p = 0.046, RM 2.45) entre los adolescentes que cometieron homicidio. El modelo más explicativo incluyó las tres primeras variables mencionadas (X2= 19.69, R2= 0.16, p= 0.0002). Los homicidios ocurrieron predominantemente durante la noche (p= 0.001, RM 3.6) y estos adolescentes presentaron deprivación crónica parcial de sueño nocturno. Conclusiones: Los hábitos personales y la dinámica familiar son importantes en estos grupos y revelan un área de oportunidad que debe ser atendida por las Instituciones correspondientes y por la Sociedad; mientras tanto, el respetar los períodos fisiológicos de sueño puede emerger como medida preventiva contra la máxima expresión de agresividad en adolescentes. �Palabras clave: Adolescentes, agresividad, perfil, deprivación de sueño Abstract To compare the biophycosocial profile of adolescents with aggressive offending behavior. The group of adolescents (n= 42) who committed homicide and a random sample (n = 42) of robbery cases during a 4 years period in Nuevo Leon state were included. 24 variables were studied. X2, odd ratios and logistic regression analysis were performed. Comparison between groups reveled preponderance in tobacco habit (p= 0.008, OR 2.96), alcoholic beverage consumption (p = 0.01, OR 4.11), family dysfunction (p= 0.015, OR 3.4), and cerebral disease (p = 0.046, OR 2.45) among adolescents who committed homicide. The most explicative model included the first three variables (X2= 19.69, R2= 0.16, p= 0.0002). Homicides were predominantly during the night (p= 0.001, OR 3.6) and these adolescents showed chronic partial nocturnal sleep deprivation. Conclusions: Personal habits and family functionality are important in these groups and reveal an opportunity area that should be attended by the correspondent Institutions and by Society. In the mean time, the accomplishment of the physiological sleep periods may emerge as a preventive effort against the maximal expression of aggressive behavior. Key words: Adolescents, aggression, profile, sleep deprivation Agradecimientos: Agradecemos al Consejo Tutelar de Menores del Estado de Nuevo León, por las facilidades otorgadas en su momento para el desarrollo de este trabajo. Agradecemos a Rubén Garza Moya, por la revisión del trabajo y sus comentarios. Referencias 1. Estadísticas del Sector Salud y Seguridad Social. Cuaderno Núm. 20, 2003. Primera edición. Pag. 424. www.inegi.gob.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/continuas/sociales/salud/2003/cuaderno20 a.pdf 2. Encuesta de Consumo de Drogas en Estudiantes 2006. Secretaría de Educación Pública del Distrito Federal. México 2006. 3. Fundación de Investigaciones Sociales AC. SolidaridadNet/NoViolencia/Artículos. http://www.solidaridad.net/articulo1583_enesp.htm 4. Consejo Estatal de Menores. Estado de Nuevo León. www.nl.gob.mx/?P=consej_est_menores 5. Wechler D. 1976. The Wechsler Intelligence Scale for Children (revised). New York Psychological Corp. NY 6. 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Improving sleep hygiene of medical interns: can the sleep, alertness, and fatigue education in residency program help? Arch Intern Med;167(16):1738-44, �RIESGO DE PRESENCIA DE PLACA DENTOBACTERIANA ASOCIADO AL CONTROL DE HIGIENE BUCAL EN ADOLESCENTES Jennifer Galaz Ramos, Esteban Ramos Peña y Liliana Tijerina González Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: liliana_tijerina@infosel.net.mx Introducción Las enfermedades bucales más frecuentes en escolares son las periodontopatías y la caries dental, en sus grados bajo, medio y alto afectando al 90% de la población. Los daños a la salud que causan estos padecimientos, pueden ser desde un estado patológico simple, hasta cardiopatías severas (1). La placa dentobacteriana, es una masa adherente a la superficie dental debido a restos de alimentos y microflora bacteriana, (2) y la falta de control de higiene bucal adecuada es considerada un problema de salud pública, por la magnitud en la que se presenta. En 1978 la OMS propuso una meta con el tema “Salud para todos en el año 2000”, y en México en el año 1998 se inició la Semana Nacional de Salud Bucal, enfocando las acciones de control de placa en escolares con el fin de disminuir la prevalencia de enfermedades periodontales y de caries dental (3). La placa dentobacteriana afecta a todo ser humano, por lo que el control de higiene bucal debe llevarse a cabo continuamente. El realizar un buen hábito de higiene ayudará a mantener un nivel óptimo de salud bucal y así evitar enfermedades (4). Al medir la placa dentobacteriana, podemos lograr obtener el índice de la placa bacteriana presente en la superficie dental (5) y de esta manera evitar enfermedades asociadas a la misma. Y así poder emplear medidas preventivas y de información necesaria, que se encuentren al alcance de los diferentes grupos de edad. El propósito del presente estudio fue determinar la relación de la presencia de placa dentobacteriana con los hábitos de higiene oral, en los estudiantes de la Secundaria Transferida No. 97, de Guadalupe, Nuevo León, México, a través de medir el índice de placa dentobacteriana de Silness y Löe, comprobar el empleo del cepillado dental y su frecuencia, así como el empleo de métodos auxiliares para su realización en 422 adolescentes. Material y Métodos Se llevo a cabo un estudio epidemiológico transversal, descriptivo, analítico, en los 422 alumnos que cursan sus estudios en la secundaria mencionada, la recolección de datos se llevó a cabo en el mes de abril de 2008, después de haber aplicado los criterios de inclusión: jóvenes entre 12 y 15 años de edad, inscritos en el ciclo escolar 2007-2008, que no estuvieran dados de baja, con una carta previa de consentimiento informado de los padres de familia y de las autoridades escolares de dicho plantel y que hubieran asistido a clases en el momento de la recolección de los datos. El tipo de estudio fue censal. La recolección de los datos se llevó a cabo a través de una encuesta diseñada para los propósitos del estudio, integrada por edad, género y control de higiene que realizan, que incluían conocer si cepillaban sus dientes, la frecuencia por día, uso de métodos auxiliares como pasta dental, hilo dental, enjuagatorios, como ayudantes para mejor control de higiene bucal. Para medir el índice de placa dentobacteriana se realizó un examen clínico adaptando un aula con buena iluminación natural, se detectó la placa existente en la superficie dentaria con ayuda de tabletas reveladoras, las cuales pigmentan los dientes para contrastar la placa existente y registrarla. Posteriormente se observó la técnica de cepillado que realizan habitualmente, y se indicó de ser necesario, la manera correcta de realizarlo. El índice de placa dentobacteriana se estableció en base a los criterios establecidos de Silness y Löe (6,7), dicho procedimiento fue realizado por el odontólogo y la información se llenó con un ayudante previamente calibrado. Para realizar las pruebas estadísticas, se capturaron los resultados en una base de datos de Microsoft Excel para Windows. Se realizaron los cálculos de medias, de tendencia central y de dispersión, en los datos �de edad y presencia de Placa dentobacteriana; se aplicó la prueba para el análisis estadístico de Odds Ratio, y el Programa de Epidemiología y Estadística (8). Resultados Con un total de 422 estudiantes, se encontró que el promedio de edad de los adolescentes es de 13 años ± 0.96, el 50% de los alumnos tiene 14 años o menos. La tendencia respecto a la desviación estándar es de 0.92, por lo que no hay gran dispersión de los mismos. Los datos indican que el promedio del Índice de placa dentobacteriana es de 1.09 ± 0.96, lo cual indica que la presencia de placa oscila entre 1 a 2 (presencia moderada), el 50% de la población presenta 1.06 o menos, lo que significa una presencia de moderada a ligera, la tendencia de la desviación estándar es de 0.56. ( Ver Tabla Tabla 1) Tabla 1. Estadística descriptiva según edad y Placa Dentobacteriana N X D.S. Min. Max. Percentiles Mediana 1er. Cuartil 3er. Cuartil Edad 422 13.673 0.92584 12 15 14 13 14 IPDB 422 1.0901 0.56245 0.03 2.68 1.06 0.62 1.43 Fuente: Encuesta directa Estratificación del Índice de Silness y Löe, puntuación: 0 a 1.5 placa ligera, 1.5 a 3 placa abundante. (9) La distribución de género se presenta en la Tabla 2, la cual nos muestra que la población está constituida en su mayoría por el género femenino. Como se describió en los datos estadísticos descriptivos se determinó que la población en su mayoría está constituida por estudiantes que tienen 13 años de edad (Ver Tabla 3). Tabla 2. Distribución de género Frecuencia % Femenino 228 54 Masculino 194 46 Total 422 100 Fuente: Encuesta directa Tabla 3. Distribución según Edad Frecuencia % 12 años 40 9.5 13 años 152 36 14 años 136 32.2 15 años 94 22.3 Total 422 100 �Fuente: Encuesta directa A pesar de que es bien conocido el beneficio del la práctica diaria del higiene dental por medio del cepillado los alumnos que refirieron emplear el cepillado como método de higiene fueron 318 alumnos (75.36%), y los que no lo realizan fueron 104 alumnos (24.64%). El empleo del cepillado que reflejaron los datos obtenidos de las encuestas es que el 43.84% de los alumnos cepilla sus dientes menos de 3 veces al día, 51.42% de los alumnos lo hace con un una frecuencia de tres veces al día y el 4.74% lo realiza más de tres veces al día. Con respecto al uso de métodos auxiliares, incluyendo pasta dental, hilo dental y enjuagatorios los alumnos respondieron que un 36.26% si los utiliza y la mayoría, es decir un 63.74% los que no los utilizan. (Ver Tabla 4) Tabla 4. Alumnos de la Secundaria No. 97,según placa dentobacteriana, cepillado, cepillado al día y métodos auxiliares Placa dentobacteriana Cepillado Frecuen % cia Ligera Modera da Frecuen cia 341 80. 8 Si 81 19. N 2 o Frecuen % cia % 318 75.3 6 Menos de 3 104 24.6 4 3 veces Más de 3 Total 10 0 422 422 Métodos auxiliares Cepillado al día 100 Frecuen cia 185 43. 8 Usan 217 51. No 4 usan 20 4.7 4 422 10 0 % 153 36.2 6 269 63.7 4 422 100 Fuente: Encuesta directa, En la exploración clínica se encontró la presencia de placa dentobacteriana, medida por el Índice de Silness y Löe, resultando que de la población total 80.8% de los alumnos presentaron placa ligera y un 19.2% placa abundante. Se estimó una prevalencia de placa dentobacteriana del 100% en los alumnos de la Secundaria Federal No. 97.Se realizaron pruebas de OR (odds Ratio), en placa dentobacteriana, cepillado dental y métodos auxiliares asociando las variables, en las que se mostraron resultados estadísticamente significativos. El 61.37% de los alumnos que presentó placa dentobacteriana ligera, cepilla sus dientes y un 19.43% no lo realizan, por lo que el riesgo de presencia de placa dentobacteriana, es .18 veces más en estos últimos. (Ver Tabla 5) Tabla 5. Alumnos de la Secundaria No. 97, según placa dentobacteriana y cepillado. Placa dentobacteriana Cepillado Total Moderada Frecuencia Ligera Frecuencia NO 22 5.21 82 19.43 SI 59 14 259 61.37 422 81 19% 341 81% Fuente: Encuesta directa OR 1.18 �Respecto a la presencia de placa y el uso de métodos auxiliares, los que no utilizan métodos auxiliares tienen .35 veces más placa dentobacteriana que los que si los utilizan, los cuales son el 82% de los alumnos del total de la población (Ver Tabla 6) Tabla 6. Alumnos de la Secundaria No. 97, según placa dentobacteriana y métodos auxiliares. Placa dentobacteriana Met. Aux Total Moderada Frecuencia Ligera Frecuencia NO 56 13.3 213 50.47 SI 25 5.93 128 30.33 422 81 19% 341 82% OR 1.35 Fuente: Encuesta directa El 29.24% de los alumnos con placa ligera y que cepillan sus dientes utilizan métodos auxiliares, el 11.6% presentan placa moderada, cepillan sus dientes pero no utilizan métodos auxiliares, como se muestra en la Tabla 7. En esta población el riesgo de la presencia de placa dentobacteriana es .35 veces mayor en los que no utilizan los métodos auxiliares aparte del cepillado. (Ver Tabla 6). De los 318 alumnos que si cepillan sus dientes, el 81.44% presentan placa ligera, de los mismos, el 52.2% no utilizan métodos auxiliares, mientras que el 29.24% si los utiliza. Los que presentan placa moderada 18.56%, los que utilizan métodos auxiliares es un 6.91% y el 11.6% no los utiliza. Teniendo un riesgo de .94 veces más los que no utilizan métodos auxiliares aun cuando se cepillen sus dientes (Ver Tabla 7). Tabla 7. Alumnos de la Secundaria No. 97, según cepillado y métodos auxiliares CEPILLADO SI Met. Aux. Total Moderada Frecuencia Ligera Frecuencia OR NO 37 11.6 166 52.2 0.94 SI 22 6.91 93 29.24 318 59 18.56 259 81.44% Fuente: Encuesta directa De los alumnos que no utilizan el cepillado, el 78.86% presentan placa ligera y el 21.14% placa moderada. La presencia de placa dentobacteriana es 3.72 veces mayor en los que no utilizan el cepillado y que no realizan un higiene dental adecuada. (Ver Tabla 8) Tabla 8. Alumnos de la Secundaria No. 97, que no utilizan el cepillado y métodos auxiliares CEPILLADO NO Met. Aux. Total Moderada Frecuencia Ligera Frecuencia OR NO 19 18.3 47 45.2 4.72 SI 3 2.88 35 33.65 104 22 21.14 82 78.86% Fuente: Encuesta directa �De los 153 alumnos que usan métodos auxiliares, el 83.53% presentan placa ligera, el 60.9% si cepillan los dientes, mientras que el 16.33% presentan placa moderada y solamente el 14.37% de ellos si cepilla los dientes. (Ver Tabla 9) Tabla 9. Alumnos de la Secundaria No. 97, según uso de métodos auxiliares y cepillado Uso de Métodos auxiliares Cepillado Total Moderada Frecuencia Ligera Frecuencia OR No 3 1.96 35 22.87 0.36 Si 22 14.37 93 60.9 153 25 16.33% 128 83.53% Fuente: Encuesta directa En la Tabla 10, se muestra que de los 269 alumnos que no utilizan métodos auxiliares, el 79.18% de ellos presenta placa ligera, un 61.71% si cepillan sus dientes pero un 17.37% no lo realizan. El 20.82% presenta placa moderada, y un 7.06 si se cepilla mientras que el 13.75% no lo realiza. De esta forma se muestra que el riesgo de presencia de placa dentobacteriana en los estudiantes que no utilizan métodos auxiliares y no se cepillan los dientes es de 5.88. (Ver Tabla 10) Tabla 10. Alumnos de la Secundaria No. 97, según no uso de métodos auxiliares y cepillado No uso de Métodos auxiliares Cepillado Total Moderada Frecuencia Ligera Frecuencia OR No 37 13.75 47 17.37 6.88 Si 19 7.06 166 61.71 269 56 20.82% 213 79.18% Fuente: Encuesta directa Discusión Los resultados demuestran que la presencia de placa dentobacteriana tiene relación estadística significativa respecto al empleo de una técnica de cepillado y de ayudantes como los métodos auxiliares para la salud bucal. Factores como el flujo salival, el ph, microflora bacteriana, e incluso la edad pueden influir en la presencia o ausencia de la placa dentobacteriana. Armenteros y cols. (10), obtuvieron resultados en cuanto a la presencia de placa dentobacteriana en adolescentes de un 71%, en tanto que en el presente estudio el resultado fue del 100%, aunque en un 80.8% fue placa en grado ligero. Novales, Cancino y cols. (11), en un estudio realizado en secundarias del área metropolitana de la ciudad de México, encontraron que el índice de placa dentobacteriana se presentó con una media de .18, sin embargo los resultados de este estudio mostraron una media de 1.09. Es importante mencionar que el riesgo de presencia de placa en los estudiantes que si realizan cepillado pero no utilizan métodos auxiliares de higiene bucal es casi cuatro veces mayor. En tanto que los que no utilizaron medios auxiliares para la salud bucal y no practicaban el cepillado, el riego se incrementó hasta casi seis veces. Acciones preventivas realizadas por las instituciones del Sector Salud que abarcan los programas de Salud Dental que actualmente se están implementando en nuestra población, han sido de gran beneficio, pero cabe mencionar que la población aún no cuenta con programas que incluyan tanto a la población de adolescentes como a la de adultos jóvenes, enfocándose únicamente en los que actualmente se emplean para menores de 12 años y adultos mayores. �Conclusiones La prevalencia de placa dentobacteriana fue del 100% en esta población. Se observó que en los alumnos existe una asociación significativa entre la presencia de placa dentobacteriana y el control de higiene bucal por medio del cepillado y uso de métodos auxiliares de higiene bucal. La presencia de placa dentobacteriana es .17 veces mayor en los que no se cepillan los dientes y .35 en los que no utilizan métodos auxiliares como ayudantes para el control de higiene bucal. Es importante mencionar que el riesgo de presencia de placa en los estudiantes que no realizan cepillado ni utilizan métodos auxiliares de higiene bucal es casi cuatro veces mayor. En tanto que los que no utilizaron medios auxiliares para la salud bucal y no practicaban el cepillado, el riesgo se incrementó hasta casi seis veces. Resumen La acción de la epidemiología bucal consiste en el patrón y la dinámica de las enfermedades de la boca en un grupo de seres humanos, dirigida a toda la población incluyendo las variables como la edad, género, el grupo racial o étnico, ocupación, susceptibilidad etc. Su propósito es ampliar la comprensión del proceso patológico permitiendo así la elaboración de métodos de prevención y control. Actualmente, se han implementado programas relacionados con la salud bucal posteriores a la promulgación de la OMS, para disminuir las enfermedades bucales; tanto el Sector Salud y otras dependencias se han hecho responsables del control de las enfermedades bucales, tratando de dar una educación y práctica de métodos preventivos y de higiene para obtener un estado se salud bucal óptimo. Con el fin de conocer el riesgo de la presencia de placa dentobacteriana en los estudiantes de la Secundaria Transferida No. 97 ubicada en Guadalupe Nuevo León, México, se llevó a cabo un estudio epidemiológico transversal, descriptivo y analítico en 422 estudiantes. La recolección de datos se llevó a cabo a través de un cuestionario de hábitos de higiene bucal y la exploración oral a cada alumno. La prevalencia de placa dentobacteriana fue del 100% en esta población. Se observó que en los alumnos existe una asociación significativa entre la presencia de placa dentobacteriana y el control de higiene bucal por medio del cepillado y uso de métodos auxiliares de higiene bucal. La presencia de placa dentobacteriana es .17 veces mayor en los que no se cepillan los dientes y .35 en los que no utilizan métodos auxiliares como ayudantes para el control de higiene bucal. Es importante mencionar que el riesgo de presencia de placa en los estudiantes que si realizan cepillado pero no utilizan métodos auxiliares de higiene bucal es casi cuatro veces mayor. En tanto que los que no utilizaron medios auxiliares para la salud bucal y no practicaban el cepillado, el riego se incrementó hasta casi seis veces. Existe relación significativa entre la presencia de placa dentobacteriana y el control de higiene bucal. La mitad de la población presentó presencia de moderada a ligera de placa dentobacteriana. Más de las tres cuartas partes de la población emplean el cepillado dental como método de higiene, pero solo la mitad de la población lo hace con la frecuencia recomendada. Solo la tercera parte de la población utilizan métodos auxiliares para la higiene bucal. La población que presentó el menor riesgo de presencia de placa dentobacteriana fueron los que usaban métodos auxiliares para la higiene bucal y si realizaban el cepillado dental. Palabras clave: Placa dentobacteriana, control de higiene bucal, adolescentes. Abstract The action of oral epidemiology is the pattern and dynamics of diseases of the mouth in a group of human beings, to all people including variables such as age, gender, racial or ethnic group, occupation, susceptibility, etc. Its purpose is to broaden the understanding of the pathological process allowing the development of prevention and control methods. Currently, programs have been implemented related to oral health after the enactment of the WHO, to reduce oral diseases, both the health sector and other agencies have been responsible for the control of oral diseases, trying to give an education and practice of hygiene and preventive methods to obtain an optimal oral health status. To better understand the risk of the presence of plaque in dentobacteriana students Transferred School No. 97 located in Guadalupe Nuevo Leon, Mexico, carried out a transversal epidemiological study, descriptive and analytical study of 422 students. Data collection was conducted through a questionnaire on oral hygiene habits and oral exploration to each student. The prevalence of badge dentobacteriana was 100% in this population. It was observed that the students have a significant association between the presence of badge dentobacteriana and control of oral hygiene by brushing and use of oral hygiene aids. The presence of dentobacteriana badge is .17 times higher in those who do not brush their teeth and .35 with no aides and auxiliary methods for the control of oral hygiene. Importantly, the risk of plaque in the students if they make brushing but do not use oral hygiene aids is almost four times higher. While those who did not use aids for oral health practitioners and not brushing, irrigation was increased to almost six times. There is significant relationship �between the presence of badge dentobacteriana and control of oral hygiene. The half of the population of moderate to mild badge dentobacteriana. Over three quarters of the population used the method of tooth brushing as hygiene, but only half the population does so as often as recommended. Only a third of the population using oral hygiene aids. The population had the lowest risk of badge dentobacteriana were the methods they used oral hygiene aids and performing tooth brushing. Keywords: badge dentobacteriana, control oral hygiene, teenagers. Referencias 1. Programa educativo preventivo de caries dental y periodontopatías. Universidad Nacional Autónoma de Méxicohttp://www.odontología.iztacala.unam.mx/pdfs-basodont/prog-preventivo.pdf. 2. Katz, S, JL Mac Donald y GK Stookey 1983. Odontología Preventiva en Acción, México, D.F. Médica. Panamericana 3. Figueroa M, R López y H. Meráz 2004. Acciones de control de placa dentobacteriana en niños de 6to. Grado de una escuela primaria pública y otra privada, en Mexicali Baja California. Citado en mayo de 2009. Disponible en: http://www.tij.uabc.mx/posgrado/figueroaplaca.htm 4. Idem. 5. Baños R. Y R. Aranda 2003. Placa dentobacteriana. Rev. ADM, Vol 1 LX No. 1, pp. 34-36 6. Woodall I, et. al. 1992. Tratado de Higiene Dental. 3ª. Ed. Editorial Salvat Editores, Tomo I, pp. 257-260 7. Higashida B. 2000. Odontología Preventiva. Editorial Mc Graw Hill. Placa dentobacteriana, pp 61-90 8. Ramos Peña, E. 2008. Programa de Epidemiología y Estadística (FASPYN/UANL) 9. Higashida B. 2000. Op. cit. 10. Armenteros Jiménez S., M. Hernández Jiménez y L. Olalde Jover 2007. Estrategia para aumentar la higiene bucal en los adolescentes Revista Electrónica de PortalesMedicos.com(http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/837/1/Estrategia-para-aumentarla-higiene-bucal-en-los-adolescentes.html) 11. Novales CXJ, MO Cancino, SMV Oropeza, MM Siciliano, RSY Valdivia, GG Rosas, VS Ávila, MA Sánchez y CJE Vaquero. 2003. Indicadores de salud bucal en alumnos de secundaria de un área metropolitana de la ciudad de México. Rev Mex Pediatr70 (5): 237-242. �SIGNIFICADOS DEL BIENESTAR SUBJETIVO EN TRABAJADORAS DE LA ECONOMIA INFORMAL (TIANGUIS) EN GUADALAJARA, MEXICO Mónica Isabel Contreras Estrada1,2 María Guadalupe Aldrete Rodríguez1,2,3 Teresa Margarita Torres López1,2,3María de la Luz Rodríguez Sevilla1,2 Centro Universitario de Ciencias de la Salud1, Departamento de Salud Pública,2. Instituto de Investigación en Salud Ocupacional,3. (Universidad de Guadalajara) (Guadalajara, Jal., México) E-mail: moce10@yahoo.com.mx Introducción La Organización Internacional del Trabajo (1) define a la “economía informal” como el conjunto de actividades de trabajadores y unidades económicas que, desde una perspectiva legal o en la práctica, no son objeto de la cobertura de regímenes normalizados. Se caracteriza por la actuación al margen del ámbito de la ley. En algunos países, dicho término se refiere al sector privado, mientras que, en otros, es sinónimo de economía “sumergida” o “paralela”. Dentro de esta economía se encuentra el trabajo en los tianguis “entendiendo como tianguis el lugar o espacio determinado en la vía pública, en el que un grupo de personas con interés económico ejerce una actividad de comercio en forma periódica” que además del aspecto económico tiene antecedentes históricos y culturales que se remontan a la época prehispánica, esto da sentido a las personas y significados de pertenencia, dignidad, orgullo al trabajo que realizan las mujeres junto con su familia. La Organización Internacional del Trabajo en el 2007 (2), señala que la representación de la mujer en este tipo de trabajo es cada día más evidente, incluso al paso de los años se siguen agregando un gran número de ciudadanos pobres, que generan bienes y servicios En 1999, según la Comisión Económica para América Latina (3), el porcentaje de la relación entre el ingreso per cápita de mujeres y hombres fue diverso: en Brasil de 48,5%, en México 32,6% y en Guatemala el 37,6%. La mujer continúa uniéndose a la fuerza laboral mundial a un ritmo acelerado pero es muy frecuente que perciba los salarios más bajos y que encuentre múltiples obstáculos ocasionados por motivos sociales y culturales en cuanto al rol que debe jugar la mujer. Esto se ve reflejado en la desigualdad de género en la cual la mujer se ve desfavorecida frente al hombre, en cuanto al acceso y/o control sobre recursos y beneficios. En las situaciones de desigualdad un aspecto que ha sido utilizado para fundamentar la inferioridad de las mujeres respecto a los hombres o para agregarle características particulares que la relegan al plano doméstico y al trabajo no asalariado, es su diferente estructura biológica (4). Desde mayo de 1992, la 45 Asamblea Mundial de la Salud reconoció que las mujeres soportan una carga proporcionalmente mayor de problemas de salud prevenibles que la que les aflige a los hombres. Tal desventaja se atribuyó a la desigualdad más amplia que presentan las mujeres frente a los hombres en materia de posición social, salario y trabajo (5). Este estudio se enfoca a partir de los significados sociales centrados en la acción significativa del sujeto sobre el mundo, y nos permite estudiar los fenómenos psicológicos y el modo que las personas aplican en su experiencia las vivencias personales de su historia personal, las influencias del contexto social y el conocimiento teórico en un determinado tema (6). El bienestar subjetivo es aquel donde la gente experimenta su vida de forma positiva, incluyendo, juicios cognitivos como reacciones afectivas. Incluso señala (7) que es más importante en un mundo en el que queremos que la gente viva plenamente. El bienestar subjetivo se inscribe, �dentro de un marco fundamental emocional, que ha tomado diversas denominaciones: como la “felicidad” (8; 9), la “satisfacción con la vida (10), que se desprende de las condiciones en que se desenvuelve la existencia (11). En relación al bienestar subjetivo existe una tendencia social enfocada a una nueva dimensión que valora aspectos hasta ahora considerados culturales e intelectuales, donde el sujeto posee un alto bienestar subjetivo si expresa satisfacción con su vida (12; 13). El objetivo de este estudio fue explorar los significados sociales del bienestar subjetivo en mujeres de la economía informal (tianguis) en la ciudad de Guadalajara, México. Métodos y Procedimientos El método utilizado fue el abordaje cualitativo por tener como finalidad la interpretación de la subjetividad y el conocimiento del significado desde la perspectiva de los actores (14). Tipo: Estudio caso como un método de investigación que estudia un fenómeno contemporáneo dentro de un contexto real de vida y en el que se usan múltiples evidencias (15). Contexto: Guadalajara, Jalisco, México, segunda ciudad en el país en cuanto a extensión y número de habitantes. A través de grupos focales se obtuvieron datos de tipo lingüísticos utilizando una guía temática para abrir el diálogo o discurso y no limitarlo, con esta técnica enmarcada dentro de la investigación social, permitió el proceso de producción de significados para indagar e interpretar los fenómenos ocultos a la observación de sentido común. Todas las informantes aceptaron dejar en nuestras manos el uso que se hiciera de sus dichos. El deber de proteger a quienes dieron información propició que se cambiaran datos que los identificaran (16). Los participantes en el estudio fueron mujeres que al momento de recabar la información realizaban venta de alimentos procesados por ellas mismas. Criterios: Mujeres de 15 a 60 años de edad; con más de 5 años en la venta regular de comida dentro de los tianguis con puesto establecido y residencia en Jalisco. La información se obtuvo mediante tres grupos focales en diferentes tianguis de la ciudad de Guadalajara conocidos como: Lomas de Polanco, Echeverría, y San Juan Bosco. El número de integrantes osciló de cinco a 12, lo cual dio un total de 38 participantes. Se vigiló que se cumpliera el punto de saturación teórica de la información, mediante la revisión continua de la cantidad de ideas nuevas y repetitivas que arrojaban los grupos. Se empleó una estrategia de muestreo propositivo ya que con éste se esperaba que la teoría emergiera conforme avanzaba el proceso de la investigación y de esta forma obtener una variación máxima de significados sociales generales sobre el bienestar subjetivo en mujeres de la economía informal. Guías de entrevista. Para el desarrollo de la guía se consideraron los objetivos de la indagación y algunos supuestos teóricos del bienestar subjetivo de las mujeres de la economía informal. La guía inicial fue semi estructurada y comprendió preguntas referidas al concepto de ser mujer, la subjetividad de ser vendedoras de alimentos procesados, dominio de la satisfacción, sentimientos y propósito de ser vendedora de alimentos, bienestar subjetivo y salud. En cada sesión surgieron ideas de las informantes que fueron incorporadas a la guía para su profundización. Los grupos focales fueron conducidos por una moderadora que orientó el trabajo con el apoyo de la guía de entrevista, una observadora de campo tomó notas de aspectos sobresalientes de la entrevista y lenguajes textuales. La duración promedio del grupo focal fue de dos horas. Las sesiones se efectuaron en viviendas de las informantes clave y en horario establecido de común acuerdo con las participantes. Después del desarrollo de los grupos focales se reunía el equipo de investigación para revisar la cantidad de información obtenida y detalles sobresalientes registrados en las notas, se revisaban los ejes narrativos que emergían. Paralelamente se realizaron las siguientes fases: a) transcripción de las audio grabaciones b) relectura c) análisis de impresiones iníciales d) descripción de estructura textual como es: la temporalidad (donde se señalaron los segmentos o unidades) y laespacialidad: se revisaron los sucesos relevantes y actividades significativas e) análisis temáticos general: se ubicaron los grandes ejes narrativos y se señalaron las unidades de análisis de información que no estaban contempladas, de esta forma se fueron construyendo los códigos identificados en las transcripciones f) en todas las transcripciones de los grupos focales se utilizó la segmentación mediante la ubicación de fragmentos textuales o unidades de sentido en función de los temas y subtemas g) en la codificación y categorización se identificaron los ejes de indagación (17), h) finalmente se realizó un análisis interpretativo que consistió en conocer la realidad estudiada y avanzar mediante la descripción y comprensión con el apoyo electrónico Atlas Ti, que aporta un conjunto de herramientas informáticas y con ello se avanzó desde las simples tareas de codificación y recuperación hasta la construcción de teoría. �Los textos transcritos fueron analizados bajo el enfoque de análisis temático (18), donde la noción de tema está ligada a una afirmación respecto de determinado asunto como es una palabra, una frase, un resumen (hacer un análisis temático consiste en descubrir los núcleos de sentido que componen una comunicación cuya presencia o frecuencia signifiquen alguna cosa para el objetivo analítico trazado). Mediante la codificación realizada se comprendió la apertura de códigos que se obtienen del propio texto más allá de los ejes previstos, las categorías resultantes fueron: a) percepción de ser mujer y vendedora de alimentos procesados por ellas, b) actividades realizadas dentro de la economía informal; aspectos emocionales y sentimientos, c) bienestar subjetivo y dominio de la satisfacción de la salud, d) percepciones del contexto; situaciones reales de la vida laboral. Resultados a) Percepción de ser mujer y vendedora de alimentos procesados. En todos los grupos entrevistados, las mujeres describieron sus significados ante el hecho de ser mujeres y vendedoras de comida: (tianguis). La mayoría de las participantes se perciben por las actividades que realizan, existe en el discurso el desconocimiento del auto concepto de ser mujer. El consenso de ser mujer es “que somos muy emprendedoras, que sacamos los negocios adelante y pues que nos sabemos valer por sí mismas…”. “Ser mujer porque trabajamos mucho…”, “la que tiene que atender a los niños…”, “porque somos mujeres…”, “la que prepara los alimentos”, “ser mujer, mujer, mujer, no trabajar”, “es llegar a la casa, hacer todavía de comer, atender a los niños, atender al marido, lavar, planchar, todo, hacer quehacer”, “es trabajar doble o triple, si porque yo todavía llego a mi casa, todavía hacer de comer y todavía a recoger, y todo a lavar”. El discurso de ser “vendedoras de comida en el comercio informal” ocupo simbólicamente un espacio valoral ambiguo entre lo bueno y lo malo, ventajas y desventajas, que es un trabajo sano, riesgoso, responsable ante la higiene de la preparación de alimentos, En el caso de Estela “la elaboración de la comida es un negocio muy noble pero muy cansado y que le deja, pero tengo que echarle muchas cosas, dedicación a la preparación de alimentos y renunciar a muchas cosas”. b) Las actividades realizadas dentro de la economía informal; los aspectos emocionales y sentimientos, que indican, están enfocadas a la jornada laboral dentro del tianguis, a los quehaceres del hogar, el tiempo invertido en la compra de insumos, preparación de alimentos y cuidado de hijos o en su caso de un familiar (padre, madre, abuelo, enfermo), esto lo podemos señalar en el caso de Sra. María “Estoy preparando lo de mañana y estoy lavando, corro para arriba a lavar, bajo para bajo a batirle a la cazuela, apagarle a la olla expres, llego de allá, llego y a veces nada más reposo dos horas mínimo, que me voy y me hago tontita, tontita para enfriarme de las manos para venirme a elaborar comida para comer a las tres de la tarde exactamente, no”. “Comemos, recoger mis cosas, fregar, porque no me gusta tener trastero y ya ponerme a preparar, si es que tengo que poner a coser ollas y poner carne o algo…”. En los discursos existe la presencia de emociones y sentimientos ante del bienestar subjetivo como son anhelos y deseos como vendedoras de comida lo cual han manifestado cambiar su vida, señalan seguir trabajando en la preparación de alimentos y consideraron que pueden conciliar el trabajo y la familia para un mejor futuro. En el caso de Toña dice “ver hacía el futuro, si alguno de mis hijos no tiene, yo con mi trabajo tengo que darle algo, el cual por eso trabajo”. En el caso de la señora Felipa del tianguis de Polanco, tiene 26 años como vendedora de tianguis, señaló que hay sentimiento de tristeza y culpa por no saber administrar todo lo que ganó durante 26 años como vendedora de comida dice:“Lo que pasa es que, como vendíamos en los tianguis, mis hijos no trabajaban todos estaban chicos, fueron creciendo y de ahí se fueron manteniendo de los negocitos, entonces crecieron, pues ya el negocio se hizo garras, ya se hizo nada, ellos ya crecieron, se casaron, y quedo en nada el negocio porque el papá murió y de ahí para adelante ya quedamos sin nada”. c) En relación al bienestar subjetivo y dominio de la satisfacción de la salud, las mujeres mencionaron que existe la felicidad; una mujer enfatiza “a mi me ha beneficiado positivamente, estoy tranquila, tengo mi plaza y voy sacando para el día”, otro afecto positivo es sentimiento de euforia relacionado con la satisfacción con la vida actual, señala Lupita “Para mi trabajar en el tianguis sí me ha dado tranquilidad, porque dure mucho trabajando en casa, el estar fuera de mi casa, ¡porque siempre había trabajado en casa! Y ahora estar trabajando aquí en la calle en el tianguis, pues para mi es mejor, porque ahora saco alimento más limpio, más tranquila; y antes en lo que me iba, el transporte, el camión, y lo que hacía, no, no, salía”. �La mujer entrevé la felicidad a “este trabajo en el tianguis, es como yo ya agarre el rol junto con mi esposo ya nos acoplamos a él, pues a mí no se me hace tan difícil, este trabajo en realidad a mí me agrada hacer eso, me gusta a morir, yo vendiendo soy feliz, fácil trabajaba hasta 14 horas sin moverme”. Algunas mujeres reiteradamente señalaron otro afecto aspecto positivo éste fue el orgullo (satisfacción con el futuro) por ejemplo, señala teresa “para mí es un orgullo vender pescado, porque la comida se vende más, creo que fue una buena idea, nomás eso yo lo pensé; -fue una idea pues mía y yo lo hice” Otra mujer señala “mi orgullo es mi familia, pero a mí me gustaría que el hombre saliera a trabajar, tú en casa y hagas todas las actividades de casa, como desde la mañana mandarlos desayunados, bien cambiados y planchados, regresen, coman, también me gustaría que las empresas diera a todo el mundo chance de 2 horas mínimo para comer”. Otro aspecto que emergió fue: cómo otros ven nuestras vidas. Alguna mujeres conciben el cariño relacionado en este caso ser vendedora de tianguis es que “nos discrimina toda la sociedad”, “todos los vecinos no nos pueden ver, casi nadie, al decir tianguis ¡huuuf!” …”Nos humillan- es humillante, nos quieren sobajar” , “nos quieren ser menos”. El cariño también es visibilizado como efecto negativo al estrés señala una participante “pues a mí porque me gusta, pero a veces. ¡chin! mañana me tengo que poner y no tengo ni siquiera como preparar….sí, porque hay veces inclusive me preocupo porque ya me va a llegar el recibo del agua o me va a llegar el recibo de la luz y yo no tengo para pagarla, entonces a fuerzas tengo que ir, aunque este enferma”. Cuando en los grupos focales se les pidió a las mujeres que hablaran sobre la existencia de satisfacción y diversión algunas mujeres señalaron que si existe el gusto el placer y la diversión, señala Alicia dueña del puesto de comida de San Juan Bosco “Ellas también han trabajado conmigo y cuando trabajaban conmigo ahí está, ellas que digan, yo trato de darles mucho, pero darles pues que se sientan a gusto trabajando. Dice otra mujer “en navidad nos dan dinero, nos compran chamarras y nos dan vacaciones” Bienestar subjetivo y el dominio de la satisfacción en relación a la salud, está presente en algunas de ellas, y justifican el no tener tiempo para realizar chequeo médico, y por ello existe una práctica regular de la automedicación. La automedicación en los discursos de las mujeres fue muy común en el caso de una mujer de Polanco dijo “Yo no cuido mi salud, porque mire yo a veces me voy bien mala a vender, haga de cuenta que ahorita me inyecto y mañana tengo que venirme…ir a trabajar, en la tarde, por ejemplo si me toca cada 6 horas, ¿dónde me van a inyectar?, en veces ni siquiera me llevo las pastillas; una cosa es parte de mi desidia y otra es “Que yo pido puras inyecciones porque son 12 o 24 horas, porque las pastillas realmente se me olvidan o x , yo realmente no me cuido”. Señala mujer de Echeverría “Yo tampoco me cuido, ya estoy grande de edad, y voy a trabajar no, no siempre he ido a trabajar enferma, si me cuidara no iba. –Algunas les dan permiso de que si quiere faltar puede faltar, pero yo no quiero faltar, porque si a mí, Mi hijo me paga 100 pesos por ejemplo, diario me paga 100 pesos, son 4 días a la semana son 400, si no voy un día o dos ¿Quién me va a pagar? Las mujeres de los tres grupos dijeron que las enfermedades más comunes fueron: gripa, dolor de espalda, dolor de manos, rodillas, huesos, cabeza. Una mujer dice “me duelen mucho los huesos, ya me duelen los dedos, ¡mira! Se me están enchuecando mis dedos ¡Me duelen mucho!, “me duelen los huesos, y los dedos…” otras indicaron que continuamente existen accidentes, quemaduras, fracturas, diabetes, cáncer de la matriz, cáncer de mama, hernias, artritis, gastritis, hipertensión, estrés, cansancio. Es importante señalar que ninguna de las mujeres entrevistadas no cuenta con seguridad social. Dentro de los discursos señalan que el ser vendedora de tianguis es una realidad social al cuestionarles de cómo viven. Una mujer dijo “pues mal, pues mire”… Por ejemplo: mire, mal no vivimos, pero no vivimos cómodamente porque todo el día está uno trabajando” señala mujer del tianguis de Echeverría “si yo me pongo a vender otra cosa ¡hay no me voy a joder tanto! Voy a vender una cosa donde yo misma, no trabaje tanto, pero yo no voy a poder mantener ni a la mitad de mis hijos, el error fue mío por tener tantos, pero pues ya los tuve, tengo que sacarlos adelante, acomodo el puesto y hay que trabajar duro y macizo pues, para todo; y si yo me pusiera a vender una cosa digamos perfumes, yo anduviera bien vestida, duraría de dos a tres horas trabajando, pero si voy y les fío, ¿Qué voy a ganar? ¿Qué voy a comer?, nada; -al contrario le vas a poner”. �Discusión La metodología utilizada, combinó una serie de técnicas cualitativas para explorar y realizar un acercamiento hacia la forma de percibir sus situaciones de trabajo y las condiciones de salud enfermedad, padecimientos que ellas atribuyen a las características laborales. La técnica de (grupos focales) permitió descubrir las realidades sociales que cada una de las mujeres viven desde su entorno laboral dentro de la economía informal, como desajustes económicos, agotamiento físico, depresión, estrés entre otros. Esta investigación encontró un conjunto de significados a través de los diálogos y de la experiencia de vida, así como del bienestar subjetivo y la tendencia social que tienen las mujeres al valorar su estado laboral, económico, cultural, familiar al cual se enfrenta día a día. En los hallazgos el aspecto laboral y económico que ocupan las mujeres vendedoras de comida (tianguis) como sector informal, es evidente con lo que indica la Organización Internacional del Trabajo, “las trabajadoras y los trabajadores del mundo esperan tener una oportunidad justa de acceder a empleos dignos”(19). Los hallazgos sobre la perspectiva que tienen de ser mujer se describen por las actividades que realizan y su auto concepto no es mencionado. La ausencia de algunos significados y la acción comunicativa se orienta al entendimiento que el sujeto tiene ante su mundo de vida y representa una perspectiva interna, como es vista desde los sujetos que actúan sobre la sociedad (20). Las experiencias que vive el ser humano es lo que se relacionará en la vida cotidiana como: patrones culturales, vivencias emocionales fundamentales, historia y mundo de vida. (21). Con respecto a los significados sociales que tienen por ser vendedora de alimentos procesados, el discurso es más fluido simbólicamente. El bienestar subjetivo es parte del sentido general y se manifiesta en todas las esferas de la actividad humana (22), como la satisfacción personal, laboral, el ser más productivo, sociable, útil, creativo. Los hallazgos referidos sobre los anhelos y deseos hacia una mejor vida familiar es muy similar a un estudio realizado en Venezuela con mujeres “buhoneras” (23), expresión que se utiliza en Sudamérica para identificar la economía informal del centro micro empresarial, se encontró que el estado civil de las mujeres no viven en pareja; por lo tanto, tiene la responsabilidad de conducir el hogar sin apoyo conyugal. Abreu encontró que el 93% de las encuestadas opinó que las ganancias obtenidas por esta actividad económica les permitía cubrir necesidades básicas para el mantenimiento del hogar, considerándose éstas: alimentación, vestido, vivienda. A través de las dimensiones del bienestar subjetivo señala se captó que la felicidad (con uno mismo) se manifiesta como euforia y tranquilidad. Cuando un sujeto posee un alto bienestar subjetivo éste se expresa con satisfacción con los sucesos de su vida y frecuentemente con emociones positivas (24), y solo pocas veces existe la presencia de emociones negativas. Si por el contrario, el individuo expresa insatisfacción con su vida, experimenta pocas emociones positivas y frecuentes negativas y como consecuencia su bienestar subjetivo se considera bajo. Es importante señalar que las mujeres en los grupos manifestaron tener pocos discursos de emociones positivas, pero más que los hombres, igual a lo que señala Robinson en sus investigaciones las mujeres fueron más emocionales que los hombres, aproximadamente los mismos niveles de emociones a la felicidad, alegría, orgullo (25). Los resultados de nuestro trabajo coinciden con lo propuesto por Diener y Aldrete en relación a la satisfacción de la vida en donde señala que la gente elige la información que le es significativa y que es congruente con su identidad, indica que está muy relacionado a los estados de ánimo y la satisfacción en ese momento, ligado a los ingresos que puede tener por su trabajo, como lo presentado en un estudio sobre las condiciones laborales de las mujeres de tianguis de Guadalajara, respecto a los beneficios a nivel personal, la mujer considera que obtiene mayores ingresos para seguir subsistiendo y como elemento importante para su familia, a pesar de no contar con los beneficios sociales: seguridad social, vacaciones, percepción de salarios, jubilación entre otros, sólo un pequeño grupo de mujeres consideró no tener beneficios de su trabajo 2.9% (26,27). La Secretaria de Desarrollo Económico del Distrito Federal señala que las trabajadoras son las más afectadas entre los trabajadores sin prestaciones de Ley: de un total de 13 millones 864 mil, 5 millones 870 mil 242 mujeres laboran sin prestaciones y un millón 755 mil 292 trabaja sin pago (28). Si bien en el artículo de Mujer, Trabajo y Empleo señala que las trabajadoras enfrentan mayores dificultades para ingresar al mercado de laboral la opción ha sido ser trabajadoras informales que se concentran en un número reducido de ocupaciones ya que en ella se requiere escaso capital que se vinculan generalmente a sus roles asignados por la sociedad como es “preparación y venta de comida” (29). �Es necesario garantizar que las mujeres que trabajan en este sector sean protegidas con seguridad social, tengan mejores derechos, organización y una representación y protección social. Las mujeres hacen referencia a la asesoría jurídica, mejora de empleos, atención y liderazgo para organizar cooperativas de ahorros ante las problemáticas que viven, señalan que la falta de conocimiento de los reglamentos de mercado les ha traigo serias consecuencias. Este tema ha sido poco explorado, existen un mínimo de investigaciones desde el paradigma cuantitativo y que no han agotado el tema, sin embargo esta aportación que presentamos es con la intención de que conozca la percepción de los sujetos como es que viven el bienestar subjetivo y su salud ante la economía informal. Resumen El objetivo de este estudio fue explorar los significados sociales del bienestar subjetivo en mujeres de la economía informal (tianguis) de la Ciudad de Guadalajara, México. Estudio de caso con generalización naturalista, seleccionadas por muestreo propositivo. Se realizaron grupos focales 7-12 vendedoras de comida en tres tianguis. El análisis de la información fue a través de contenido temático, con apoyo del programa ATLAS.TI. Entre los resultados se destaca que las mujeres expresaron el deseo de cambiar su vida, dicen sentirse preocupadas, cansadas y con estrés. Indican que ante este tipo de trabajo hay sentimientos de felicidad, orgullo, cariño y alegría. El dominio de satisfacción de la salud está presente en algunas de ellas, aunque otras la simbolizan como situación de enfado y la justifican el no tener tiempo para realizar chequeo médico, algunas de ellas practican algún deporte con fines saludables. Las participantes visibilizan este trabajo poco reconocido y sacrificado. Indican que están dispuestas a recibir información para ser mejores en sus familias y seguir luchando ante todas las adversidades de desigualdad e inequidad laboral. Palabras claves: Bienestar Subjetivo, Mujeres, Grupos Focales Abstract The objective of this study was to explore the social meanings of subjective in the informal economy (street marker or tianguis) of the city of Guadalajara, Mexico women welfare. Case with naturalist generalization, study selected by propositive sampling. 7-12 Food vendors focus groups were conducted in three tianguis. Analysis of the information was through thematic content, with the support of the ATLAS.TI programme. The results include women expressed the desire to change your life, say feel concerned, tired and stress. Indicate that there are feelings of pride, love, happiness and joy to this type of work. The satisfaction of the health domain is present in some of them, while others symbolized it as situation of anger and justified not have time to perform medical check some of them practice some sport healthy purposes. Participants visibilizan this little recognized and sacrificed work. Indicate that they are willing to receive information to be better in their families and continue the fight against all the adversities of inequality and inequity labour Keywords: Well-being, Women, Focus Groups Agradecimientos Nuestro más profundo agradecimiento a las personas que participaron en este estudio compartiendo su tiempo, su experiencia y su sentir que genera el ser trabajadora de la economía informal. Referencias 1. Organización Internacional del Trabajo (OIT) 2002. Informe VI: el trabajo decente y la economía informal. Conferencia Internacional del Trabajo, 90ª reunión, Ginebra. 2. Organización Internacional de Trabajo (OIT) 2007. Promover el trabajo decente para todos., http://www.ilo.org/global. 3. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) 2007. Panorama Social de América Latina 1999-2000. Santiago de Chile.. http://www.eclac.org/ 4. Grupo Consultivo en Genero Ministerio de Agricultura Ganadería y Alimentación. 1996. Vocabulario referido a Género. Unidad regional de Asistencia Técnica Plan de Acción Forestal para Guatemala. �5. Hernández, G. y H. González, 2000 Cáncer cérvico uterino: una mirada desde la perspectiva de género. En Análisis cualitativo en salud. En: Mercado MF, Torres LT. Análisis cualitativo en salud, teoría, método y práctica. México: Editorial Plaza y Valdez; 253-266 pp 6. Donoso, T.N. 2004. Construccionismo social: Aplicación del Grupo de Discusión en Praxis de Equipo Reflexivo en la Investigación Científica. Rev. de Psic. de la Univ de Chile, Vol.13, No.001: 9-20. 7. Diener, E. 1994. El bienestar subjetivo. Intervención Psicosocial. Rev. Sobre igualdad y calidad de vida. Vol. 3; No.8: 67-113. 8. Argyle, M. 1992. La Psicología de la felicidad. Alianza Editorial, Madrid. 9. Fierro, A. 2000. Sobre la vida feliz. Madrid, Edit. Aljibe. p.219 10. Veenhoven, R. 1994 El estudio de la satisfacción con la vida. Intervención Psicosocial. Vol.3: 87-116. 11. Rojas, C.R. 2007. 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Dirección de Información y Análisis. http://www.icap.cu/vcubana/mujer_trabajo_empleo.html. �EL ANÁLISIS POR COMPUTADORA DE DATOS CUALITATIVOS: REALIDAD O QUIMERA Igor Martín Ramos Herrera* y Laura Beatríz Ramos Herrera** *Departamento de Salud Pública, Centro universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jalisco, México). ** Centro para el Desarrollo del Potencial Humano (Guadalajara, Jalisco, México) E-mail: iramos@cucs.udg.mx Introducción Dos personajes centrales de una famosa película, Morpheus y Neo, se encuentran reflexionando sobre la realidad y la virtualidad, el primero dice al otro, “si la máquina de realidad virtual, como tú la llamas, estuviera conectada a tus sentidos y los controlara completamente ¿Serías capaz de diferenciar entre el mundo virtual y el mundo real?” (1). Esta cita hace referencia a la dificultad que existe para considerar como cierto aquello que surge del trabajo automatizado que lleva a cabo una computadora, así, los resultados de investigaciones de tipo cualitativo que son arrojados a la percepción del investigador por un programa de software sufren de críticas a su veracidad, se nos olvida que, como (2) lo señalaba al hacer referencia a este nuevo modelo para conocer la realidad, “es necesario ya, aceptar que en la granja de la ciencia, no sólo las vacas sagradas dan buena leche científica.” Los modelos se han transformado y perfeccionan para que el resultado que las investigaciones ofrecen sea cada vez más cercano a las necesidades reales de las personas reales. El análisis por computadora de los datos obtenidos en una investigación se presenta como una herramienta valiosa que permite que el enfoque del investigador se dirija a la parte creativa del proceso de análisis. Los programas de cómputo que apoyan el análisis de datos cualitativos surgieron hace más de dos décadas, casi todos a partir de necesidades muy específicas de los investigadores, que en el desarrollo de su actividad consiguieron percibirles como auxiliares para el trabajo. En su afán por hacer llegar sus desarrollos a todos los interesados, los investigadores han recreado en estos programas las mismas actividades de procesamiento y análisis que se realizan en forma manual cuando de investigación cualitativa se trata. De ahí que desde su inicio los programas se han clasificado conforme a tres actividades bien definidas: a) la organización de datos que, de acuerdo a la teoría que apoya la investigación, facilita después el análisis de los datos, b) la codificación y recuperación de segmentos de texto que puede variar de acuerdo al tipo de análisis y al objetivo investigador se plantea, y c) el apoyo a la construcción teórica, conforme a las necesidades y objetivos del estudio. Estas tres actividades se reconocen (3) como las básicas para la investigación cualitativa, mismas que los detractores han puesto en tela de juicio. Lamentablemente en gran medida han sido los propios investigadores de orden cualitativo quienes, tal vez desde una actitud arrogante y desconfiada, restan valor e importancia a la automatización de éstas actividades, sobre todo al uso de la computadora para la construcción teórica. Por lo anterior, este artículo discute la fiabilidad que tienen los programas para el análisis cualitativo y se describen los principales conceptos relacionados al Análisis por Computadora de Datos Cualitativos (ACD). También presenta un breve panorama actual de la cuestión, la postura del autor respecto al uso de los programas para el análisis cualitativo y finalmente presenta una experiencia concreta en una investigación cualitativa con el uso de estos programas. Es decir, el contenido del presente texto, esta centrado en mostrar los �principales aspectos que subyacen al ACD, sus recursos, alcances críticas y descripciones, para que el lector que se inicia en este conocimiento tenga un panorama claro de lo que implica su uso. Fiabilidad de las computadoras Como se mencionó al inicio, el surgimiento de estos programas desde hace más de 25 años, ha dado pie a una lucha constante que se desarrolla en dos frentes: por un lado, la oposición al modelo metodológico que mantienen muchos investigadores apegados al paradigma positivista y, por el otro, la renuencia de aquellos que utilizan el método cualitativo para usar los programa de ACD, quienes afortunadamente no han sido demasiados. Existe una condición entre los promotores de los programas AC-DC y es que se han unido a la encarnizada actividad que los investigadores cualitativos han tenido que llevar a cabo para validar su modelo y convencer a los positivistas de la calidad científica de estas investigaciones. Estos esfuerzos culminaron con la publicación del libro de Lincoln y Guba, Naturalistic Inquiry (4), y después con el surgimiento del Manual de Investigación Cualitativa publicado por Denzin y Lincoln (5) quienes finalmente lograron compilar los conocimientos que fundamentan las bases científicas del modelo para la investigación Cualitativa. Investigadores sociales y antropólogos dan forma a dicha compilación. Es en aquel libro en el que Lincoln y Guba establecen los criterios de calidad para la investigación cualitativa: credibilidad, transferencia, confianza/seguridad y confirmación, ubicando a la investigación cualitativa en el sitio de privilegio que actualmente ostenta, así como eliminar completamente cualquier duda respecto al rigor y la calidad científicos de este método. Por otro lado se encuentra la controversia con los mismos investigadores cualitativos, en detrimento del uso del ACD ya que sostienen que sólo crea un efecto ilusorio, dudando de la veracidad de la relación entre textos así como de la codificación que los programas realizan. Algunos autores argumentan que el análisis de datos que se realiza en la computadora hace que la investigación disminuya su nivel de confiabilidad pues se pierde la mirada del investigador. Es importante aclarar algo al respecto, de acuerdo a Kelle (6) existen dos técnicas que forman la base del análisis cualitativo y que como tales se han usado desde la antigüedad en forma, digamos artesanal, y que se describen a continuación. La primera de estas técnicas es la generación de referencias cruzadas, que ya se encuentra en los antiguos textos Bíblicos y que como técnica consiste en hacer un enlace entre dos párrafos de textos que se encuentran en diferentes partes de un mismo documento o en documentos diferentes. Cuando estos párrafos se encuentran distantes uno del otro y no pueden ser enlazados directamente en la misma secuencia textual se hará el enlace denominado “referencia cruzada”. El párrafo en el que se genera la referencia se denomina “origen” y el párrafo al que se hace referencia “destino”. Al finalizar el párrafo “origen” se coloca una referencia numérica que señala el sitio exacto en que se encuentra la referencia “destino”. Por ejemplo, en un texto de la Biblia (7) que corresponde al evangelio de San Lucas, se lee: “Pedro niega conocer a Jesús (Jn, 18, 12-18)” lo que indica que en el evangelio de Juan, en el capítulo 18, versículos 12 al 18 se encuentra un texto relacionado a lo que se lee en el texto de Lucas. La intención de hacer estas referencias es completar las ideas que se están manejando estableciendo una referencia semántica de apoyo, crítica, justificación, contradicción, expansión o explicación. En la Figura 1 se presenta un ejemplo gráfico de la manera en que habrían de apreciarse las referencias cruzadas entre trese segmentos de texto después de haberlas generado mediante la herramienta de creación de redes del programa ATLAS.ti. La primera referencia cruzada a la izquierda de la figura (indicada opr una flecha y el texto “justifies”), se generó seleccionando dos segmentos de texto provenientes de un mismo documento y asignando un nombre a la relación, en este caso el segmento marcado como 2:24 justifica lo que se dice en el segmento de texto numerado como 2:9, ello con la intención de aclarar una idea. En esta misma Figura 1 se aprecia una segunda referencia cruzada, generada al seleccionar dos segmentos de texto provenientes de distintos documentos (indicada con una flecha y el texto “criticizes”). Del segmento de origen marcado como 2:9, se enlazó al segmento de texto destino marcado con el numero 1:8. La intención al hacer este enlace es desarrollar una crítica al segmento de destino con base en lo que se encuentra en el segmento origen. FIGURA 1. Vista de una pantalla del programa ATLAS ti, en la que se aprecian dos referencias cruzadas entre tres segmentos de texto. �La segunda técnica genérica es la construcción de índices, que se refiere a dar orden alfabético a las palabras que son relevantes en el contenido temático y señalando las páginas en las que se encuentra dicha palabra, de tal manera que al detectarlas el lector pueda profundizar en lo que en el texto se señala respecto al tema. Un caso lo podemos encontrar en una versión de la Biblia (8) donde por citar, encontramos en el Índice de Materias la palabra “Belén” seguida de una serie de números en los que se aprecia: “46 Gn 35.19; 323 Rt 1.19; 348 1 S 16.1, 4; 406 2 S 23.14-16; 1143 Mi 5.2” Lo que indica que en los libros del Génesis, Rut, primer libro de Samuel, segundo libro de Samuel y el libro de Miqueas, en las páginas, capítulos y versículos señalados se hace referencia al pueblo de Belén. De tal manera que si el lector revisa dichas páginas encontrará todo lo que se dice respecto al pueblo de Belén en la obra en cuestión. Vale aclarar que este ejemplo no es necesariamente verídico para todos los textos Bíblicos. Si se intenta reproducir este ejercicio de indización mediante uno de los programas ACDse podrá generar todo un listado de palabras señalando las referencias que de ellas se hacen en los textos. En la Figura 2 se muestra gráficamente cómo se apreciaría el índice de palabras más relevantes, códigos en términos del análisis cualitativo, después de haberlos generado mediante las herramientas de codificación del programa ATLAS.ti FIGURA 2. Vista de una pantalla del programa ATLAS ti, en la que se aprecia el índice de códigos y su referencia de ubicación dentro de los documentos que son analizados. �En esta figura se observa la pantalla principal del programa ATLAS.ti, en cuyo interior se aprecian dos ventanas más pequeñas: una de ellas titulada “Codes” en la que se encuentra el índice de códigos (índice de materias) propiamente dicho, ordenados alfabéticamente. En esta ventana de ejemplo se encuentra resaltado el código: “Water (9:3)” indicando que el código Water (agua) se encuentra en nueve ubicaciones dentro de los documentos de texto del proyecto. Las flechas punteadas de color rojo indican que si se hace un doble clic sobre el código mencionado se abrirá una nueva ventana titulada “9 Quotations for Water” y que contiene la referencia de ubicación de las nueve ocasiones en que el código Water se encuentra dentro de los documentos de texto del proyecto. Si se revisa la primera referencia de esta ventan se aprecia lo siguiente: “1:7 and many man died for water (55,56)”, indicando que la palabra Water fue utilizada en el párrafo 7 del documento 1, el cual inicia con el texto indicado en la referencia y que está en los párrafos 55 y 56 de ese documento. Las flechas punteadas indican que si se hace un doble clic sobre esta referencia el programa mostrará el segmento de texto al que se hace alusión pero ya dentro de su contexto es decir mostrando el documento de donde proviene esta referencia al índice, lo cual permite al investigador leer completamente el párrafo de texto de su interés. Si se repite esta operación con las ocho referencias restantes, el lector tendrá la capacidad para leer todo lo que se esta diciendo sobre la palabra Water en los textos analizados. Si bien tanto la técnica de generación de referencias cruzadas como la construcción de índices se han utilizado desde hace muchos años en el análisis cualitativo, es seguro que en ningún momento histórico se ha hecho con la facilidad con que se hace en la actualidad. Gracias a los programas de ACD se pueden realizar. Estas técnicas que permiten el establecimiento de diferencias, semejanzas, patrones y peculiaridades excepcionales entre los pasajes de texto, poseen un profundo significado metodológico y han sido catalogadas desde ortodoxas hasta post-modernas. La mayor parte de los programas de cómputo para análisis de datos aportan estas herramientas. No obstante, coincidimos completamente con aquellos investigadores que señalan que el solo hecho de aplicar estas dos técnicas no significa que se esté haciendo análisis cualitativo y que los programas por sí mismos se encuentran muy distantes dar significado a los datos procesados. �Independientemente del trabajo que realizan los programas de AC-DC con estas dos técnicas, lo que seguramente el investigador celebra por la manera en que su tarea se facilita, el proceso siempre quedará bajo el escrutinio del investigador quien además de supervisar su realización, dará el sentido que para la investigación tengan los resultados. Existe, desde luego, la contraparte que señala que se corre el riesgo de que el investigador quede alienado por los datos y la forma de manejarlos en la computadora pues llevan a poner en riesgo los métodos de análisis en aras de una nueva ortodoxia analítica que le dé más importancia al manejo de datos que a su interpretación y generación teórica (9). Es siempre importante mantener los pies en la tierra e identificar el verdadero alcance de estos programas, así como darles su justo valor en el proceso de la investigación cualitativa. Ante ello es necesario conocer el estado que guarda actualmente el desarrollo de programas para el AC-DC, así como las herramientas que poseen y las técnicas de análisis y acercamientos teóricos que apoyan. Panorama actual del ACD El análisis de datos cualitativos puede ser definido de distintas formas. Algunos autores importantes en el tema sugieren las siguientes: Lincoln y Guba (10) lo entienden como un proceso de síntesis, en el que las construcciones que surgen de la interacción entre el investigador y la fuente de datos son reconstruidas en un todo significativo, destacan que el análisis de datos no es sólo un mero ejercicio de reducción sino de inducción. Huberman & Miles (11), por su parte, le definen en función de los procesos que se realizan donde destacan la reducción de los datos, el despliegue de los mismos, la elaboración y verificación de conclusiones. Seidel (12) dice que es un medio para la producción de conocimiento que involucra la separación de elementos de datos de acuerdo a algún sistema desarrollado a priori o derivado de los datos. Lo que resulta significativo y que se puede considerar como un paso adelante en la evolución del ACD, pues en la actualidad la consideración es precisa, no se trata de poner etiquetas a los textos con los que el investigador trabaja, sino en apoyarle en la construcción de categorías y con base en los acercamientos, dar pie a la generación de nuevas propuestas teóricas. Consideremos que la posibilidad de utilizar los programas para el AC-DC se aplica en cualquiera de las fases del desarrollo de una investigación, de tal manera que podemos trabajar con ellos: a) antes de iniciar la investigación: durante el diseño y la planeación del trabajo, b) durante la recolección de información: como un paréntesis para realizar un análisis preliminar, y c) al finalizar la recolección de la información: para la elaboración de los productos finales. De esta manera es como el ACD se refiere al apoyo computacional de todas aquellas actividades que se relacionan y desembocan en el proceso interpretativo de materiales de texto, imágenes, audio y video (13). Estas actividades incluyen el manejo de grandes volúmenes de información existente que como ya se mencionó pueden ser textos, archivos de video y de audio, gráficos de calidad, comentarios y conceptos del investigador y estructuras complejas de relaciones conceptuales. Dado que existe un juego común de métodos de análisis cualitativo, las principales herramientas de un programa de ACD deben permitir las mismas actividades que se realizan cuando se efectúa un análisis manual además de facilitar e incluso hacer más rápidas aquellas actividades que serían difíciles o poco prácticas utilizando solo técnicas de papel y lápiz. Estas herramientas generales son: · La segmentación de los textos (o gráficos, audio y video) para resaltar el material clave, como una forma de reducir los datos; poner etiquetas o códigos en los segmentos o pasajes de texto seleccionados con fines descriptivos o interpretativos. · La recuperación de segmentos de texto seleccionados que se consideran importantes para el análisis. · La recuperación de grupos de segmentos de texto en los que existan códigos sobrepuestos, anidados o distintos. · La ejecución de búsquedas de texto automatizadas o semi-automatizadas para asegurar una identificación completa y detallada de aquellos segmentos o pasajes de texto con significados parecidos. �· La impresión de cualquier juego de pasajes de texto seleccionados para su revisión, adherir notas o memos a textos, códigos o documentos. · La revisión rápida y sencilla de la estructura de códigos y el rastreo de los cambios que se van realizando. · El almacenamiento de las muchas interacciones que se hagan de la segmentación del texto y de la estructura de códigos. · El almacenamiento en archivos de los juegos de datos y estructuras de códigos para compartir con los colaboradores a distancia. · La exportación de los datos a algún software estadístico en el que las categorías nominales y los datos codificados de forma jerárquica u ordinal puedan ser modificados como datos cuantitativos para facilitar la investigación de métodos múltiples. Algunas otras tareas adicionales a las que el software debe dar respuesta, se refieren a acercamientos cualitativos específicos que buscan desarrollar redes o relaciones conceptuales entre los códigos. Estos acercamientos de red establecen demandas más allá de las herramientas de “codificación y recuperación” tradicionales. Entre ellas se encuentran las siguientes: · La capacidad de elaborar gráficos que muestren relaciones entre los segmentos de texto, los códigos, lo memos u otra información. · La capacidad de crear relaciones definidas por los usuarios entre los elementos de una red. · El manejo de video de alta calidad y de imágenes gráficas. · La codificación de archivos con gráficos, audio o video. · La integración con otros formatos multimedia compatibles con otros programas. · La generación de resultados del análisis en formato HTML o XML que permitan ser publicados en Internet. El uso de las computadoras ha sido adaptado principalmente a las actividades mecánicas del análisis de datos de acuerdo con Lincoln y Guba (14), pero no a las fases interpretativas, las cuales se dejan en manos del analista. No obstante, el proceso interpretativo es una de las metas de los programadores de software quienes han identificado algunas características ideales para el ACD, como son: a) funcionar como un sistema inteligente que oriente automáticamente el análisis con base en un juego de premisas lógicas, b) facilitar el manejo de la información, que libere al investigador de la engorrosa y compleja actividad de organizar archivos y que facilite el acceso a una enorme cantidad de documentos, c) ampliar el horizonte analítico del investigador al mostrar posibles cauces a seguir para sus pesquisas que no hayan sido visualizadas previamente, d) permitir alguna forma de representación gráfica de los conceptos y sus relaciones, y e) proporcionar las herramientas necesarias para la generación de teoría. Los programas de ACD, desde el inicio hasta la actualidad El uso de la computadora para el análisis cualitativo dio comienzo en la década de los setentas con el surgimiento del primer programa de cómputo para análisis de contenido cuantitativo, llamado The General Inquirer (15). Aunque no puede ser considerado como un programa para el análisis cualitativo, sentó un precedente importante dado que trabajaba con textos. Durante más de 15 años no se produjo otro paquete similar y no fue sino hasta 1980 en que surgieron tres programas diseñados específicamente para apoyar el análisis cualitativo, LIPSQUAL (16), Qualog (17) y The Ethnograph (18). Logrando finalmente un programa para ayudar en las tareas del análisis cualitativo de manera directa. A partir de ello se dio un enorme impulso que duró más de 10 años y que al final de esta etapa dejó un saldo de más de 50 programas de ACD con distintas características e intenciones, como veremos a continuación. �Tesch (19) establece que los programas de cómputo responden a las necesidades de la investigación y al acercamiento teórico que se realiza para el mismo. En este supuesto, existen tres grupos de acercamientos de investigación y de programas correspondientes: - Los acercamientos teóricos orientados al análisis del lenguaje, que se interesan en el uso del mismo y en el significado de las palabras, el cual se ha usado de forma predominante a través del análisis de contenido clásico, el análisis del discurso, la etnociencia, la etnografía de la comunicación, la etnografía estructural, el interaccionismo simbólico y la etnometodología. Los programas de cómputo más usados para estas tareas han sido: The General Inquirer, WordCruncher, FlextText y CODEF. - Los acercamientos orientados a la descripción/interpretación, en los que se asume que cualquier tipo de investigación cualitativa puede ser descriptivo de cierta manera, además de que todos ellos (siempre que sean un trabajo científico) pueden contribuir a la generación teórica. Los principales programas que se adscriben a este acercamiento han sido: The Ethnograph, Hyperqual, Qualpro, Textbase Alpha, TAP y MARTIN. - Los acercamientos de investigación generadores de teoría, los cuales pretenden más que dar una descripción e interpretación de la situación bajo estudio, buscan una explicación a través de las conexiones conceptuales que pretenden entender el porqué de las cosas y no sólo el qué. En este tipo caen muy pocos acercamientos tales como la teoría fundamentada, el interaccionismo simbólico, la etnometodología, el análisis de contenido etnográfico y con ciertas reservas el análisis estructural de eventos. Entre sus principales exponentes se encuentran el HyperResearch, NUD*IST, NVivo, AQUAD, ATLAS.ti, WinMax y MaxQDA. En 1994, Miles y Weitzman (20) realizan un ejercicio de identificación y clasificación de los principales programas para el ACD, el cual reporta resultados muy similares a lo descrito por Tesch. Su principal bondad es apoyar la decisión de quienes van a adquirir un software con base en la tipología, funcionalidad, requerimientos de los proyectos, equipo de cómputo y tipo de análisis a realizar (se recomienda su lectura para mayor comprensión). A partir de ello, no se ha publicado otra clasificación novedosa dado que las anteriores definen muy claramente los programas vigentes en la última década. La elección de un programa para el ACD depende en mucho del plan de análisis que se tenga contemplado (21). El investigador que desea utilizar un software como apoyo para su trabajo necesita comprender el alcance del mismo que si bien no es necesario que sea preciso, si debe considerar el tipo y alcance del análisis que se pretende hacer, tal es el caso que: - El análisis puede ser exploratorio o confirmativo. - El análisis puede pretender crear el esquema de codificación en la marcha o definirlo desde el inicio del proyecto. - Se puede hacer una codificación sencilla con un sólo código para cada segmento de texto, o múltiple donde varios códigos pueden ser aplicados a un mismo segmento de texto. - Se dará una sola codificación a cada texto (codificación única) o se tendrá la oportunidad de codificar en varias ocasiones cada texto (codificación iterativa). - La unidad de análisis para el proyecto es una palabra, una línea de texto, un párrafo o páginas completas. - Interesa la contextualización de las ideas o sólo los párrafos que se extraen de los textos. - Se pretende mostrar de manera gráfica o resumida el resultado del análisis o sólo se pretende describir textualmente. - Se hará un estudio cualitativo o también se pretende agregar un análisis numérico. Para una reflexión más actualizada sobre la forma de elegir un programa véase un ensayo al respecto (22). Una postura sobre el tema �El ACD representa un procedimiento de apoyo a la investigación más que una moda. Como en cualquier otra disciplina científica, profesional y social, las computadoras han ampliado su campo de acción también en la investigación con dos fines: facilitar el trabajo de los investigadores mediante la automatización de procedimientos mecánicos (p. e., codificar y recuperar) y establecer algunas rutas alternas para el análisis interpretativo (p. e., generación de hipótesis y formulación de teoría). Los detractores de esta postura señalan que el uso de la computadora no representa ventaja alguna sobre los procedimientos manuales. y que lo que hacen es ahorrar tiempo, que muchas veces es el peor enemigo de cualquier investigación. Afortunadamente esto no es lo único que facilitan los programas de cómputo, ya que permiten mantener organizada la información, tenerla al alcance y recuperarla en cualquier momento (con las debidas precauciones de respaldo y seguridad continuos para evitar sorpresas por fallos en los equipos de cómputo). El trabajo con este tipo de programas por más de diez años nos ha permitido apreciar de cerca las ventajas que tiene el uso de las computadoras, tanto en el trabajo propio como en el de muchos investigadores que han recurrido a ellos por haber tenido algunas malas experiencias con los métodos tradicionales y por recomendación de otros investigadores. Sin embargo, hay quienes pueden alegar lo contrario y decir que el método tradicional es más seguro, en estos casos me permito decir que su seguridad está respaldada más en su falta de práctica con el uso de las computadoras en general, que con el uso de estos programas en particular. No debe sorprender también que muchos investigadores estén reacios a utilizar las computadoras en sus propios proyectos, es necesario trabajar horas y horas con ellas para lograr obtener cierto grado de maestría en su uso. Nuevamente, el tiempo es el peor enemigo de los investigadores. Ciertamente llegamos a una paradoja, es necesario invertir una enorme cantidad de tiempo y esfuerzo para aprender a manejar estos programas con la intención de ahorrar tiempo al hacer las investigaciones. Debe haber algo más allá con el uso de estos programas, que no sea sólo el tiempo, que motive a los investigadores a preferir su uso ante los métodos tradicionales de papel y lápiz. Sobre todo lo demás, un aspecto extremadamente importante es el tratar de mantener siempre el rigor científico y la ética profesional. Durante el proceso de análisis, como en el resto de las actividades involucradas en un estudio cualitativo, es imperativo tener presente que nuestros hallazgos sean justificables y de valor (23), lo cual se logra apegándose al método de análisis seleccionado y manteniendo la cercanía con el proceso y con la información que surge del mismo. El uso de la computadora no nos aparta de este camino, simplemente es una herramienta incluida en la estrategia de análisis y que facilita esta cercanía a los datos y a la información que se va generando. Sin embargo, el uso de los programas de ACD no reemplazan actualmente, ni lo harán en un futuro inmediato, un buen entrenamiento metodológico, el cual es la base para la ejecución adecuada del análisis cualitativo. La estrategia de análisis: una experiencia personal En la práctica, el ACD debe estar determinado por una estrategia de análisis, la cual debe ser definida previamente, durante el proceso de planeación del estudio. La estrategia de análisis no es otra cosa más que las premisas metodológicas y logísticas que nos indican los procedimientos a seguir para analizar los datos, particularmente si lo haremos con el apoyo de un programa de cómputo. La definición de la estrategia para el ACD depende principalmente de cuatro elementos: a) el objetivo de nuestro estudio, b) el acercamiento teórico al que se adscribe la investigación, c) la técnica de análisis seleccionada, y d) el formato de los datos que serán recolectados para su análisis. A pesar de que la estrategia de análisis debe ser definida cuando se hace el diseño de la investigación, es conveniente saber que se le pueden hacer modificaciones durante el proceso ya que ello permite responder a los cambios que usualmente surgen durante cualquier proyecto de investigación. Por ejemplo, aumentar el número de entrevistas para poder llegar a la saturación de los datos, entrevistar a otros participantes para obtener puntos de vista diferentes, pedir a algún colega que lea las entrevistas para triangular el análisis son algunos cambios que ayudan a asegurar la calidad de nuestro trabajo de análisis. En síntesis, la estrategia de análisis es la definición concreta y detallada de qué será analizado, cómo será analizado, quién hará el análisis, cuándo será efectuada cada actividad y qué se espera obtener del mismo. En la definición de la estrategia de análisis se debe aclarar si se usarán técnicas manuales o computacionales. En caso de requerir el uso de técnicas computacionales es conveniente conocer los programas que existen actualmente para decidir cual se habrá de usar. De acuerdo con Miles y Weitzman (24), Hudelson (25), Weitzman (26) y Tesch (27), existen actualmente en el mercado más de 30 programas de cómputo con �aplicaciones para el ACD. Esta cifra se ve reducida a un pequeño grupo programas que son los más utilizados en la mayor parte de los países de Latinoamérica. Tales programas son The Ethnograph (28), ATLAS.ti (29), NUD*IST (30), NVivo (31), HyperResearch (32) y recientemente el MaxQDA (33). Su uso y difusión en Latinoamérica se debe principalmente al esfuerzo de varios investigadores sociales y de la salud que se han interesado en promoverlos debido a las ventajas que se les infieren. Por esta razón, después de diez años de experiencia con su uso y de haber impartido más de una docena de cursos de capacitación, es posible asegurar que los programas mencionados pueden ser útiles para la mayor parte de los estudios, cualitativos sólo si son utilizados bajo un estricto apego a la metodología correspondiente. Ya lo refiere Martínez Migueles (34) al comentar que es el propio investigador quien le asigna la utilidad de acuerdo a sus propias necesidades. Más aún, los proyectos en los que se ha tenido la oportunidad de participar me han permitido utilizar varios programas para ACD, de entre los cuales el programa ATLAS.ti (35) ha sido el más conveniente debido a su gran capacidad y facilidad de uso, lo cual coincide con la apreciación de otros investigadores más experimentados (36, 37). Con el fin de ser más explícito en esta aseveración, a continuación se muestra la secuencia general de pasos a seguir para analizar los datos mediante el programa ATLAS.ti en un proyecto desarrollado en el año 2006 con fines educativos (los contenidos de este proyecto no serán mencionados en este documento por fines de privacidad). El programa se adhiere a una secuencia lógica lineal de análisis, aunque se sabe que esta secuencia no se da muchas veces en la práctica, ya que las distintas etapas de análisis se traslapan y adoptan caminos diversos. Esta variabilidad en el proceso del análisis es lo que me hace pensar que tratamos con un proceso heurístico y que en última instancia siempre es la vía más corta para analizar los datos. Tal secuencia de análisis se refiere a: organización de los materiales (documentos primarios y unidad hermenéutica), trabajo con los textos para fines descriptivos (segmentos, códigos, índices y referencias cruzadas) y trabajo con los conceptos para fines explicativos (memos, familias de códigos, redes semánticas y árboles jerárquicos). Conforme a esta secuencia se presentarán a continuación los pasos básicos que se requieren durante el proceso de análisis. - Preparación de documentos primarios. Un documento primario es un archivo de texto (aunque pueden ser imágenes, archivos de audio o de video). Cuyo formato se apega a los estándares más comunes como son los formatos TXT, RTF, DOC, JPG, MP3 o MPG. Los documentos primarios más usados son los archivos de texto, los cuales pueden ser capturados en el procesador de textos de su preferencia, siempre y cuando sean guardados en los formatos mencionados. - Preparación del archivo del proyecto. Dentro del programa ATLAS.ti, se crea un nuevo archivo llamado Unidad Hermenéutica (UH) que es el área donde se trabaja con el programa. La UH concentra todos los elementos derivados del trabajo de análisis que se realice, sean documentos, comentarios, segmentos, esquema de codificación y códigos, categorías o familias, memos, redes, etc. En primera instancia los documentos primarios deben ser asignados a la UH de acuerdo al formato que se haya elegido. Esta operación permite establecer una conexión entre los documentos primarios y el archivo de la unidad hermenéutica donde se llevará a cabo el análisis. - Lectura y segmentación de documentos primarios. A partir de una serie de lecturas de todos y cada uno de los documentos primarios, se identifican aquellos pasajes del texto que son relevantes para la investigación. Estos pasajes de texto, también llamados segmentos, son resaltados y almacenados en el programa de manera que puedan ser posteriormente codificados. Todo segmento de texto puede ser almacenado aún cuando no sea codificado, o bien, el programa permite seleccionar y crear el segmento de texto y en ese mismo momento asignarle un código, lo cual depende de la técnica de análisis que se esté realizando y de la preferencia del investigador para hacer este trabajo. - Generación de un esquema inicial de códigos. La generación de la estructura de códigos, llamada esquema de codificación, puede seguir varias rutas alternas: ser definida previo al trabajo de análisis y permanecer inalterada durante todo el proceso, ser definida previo al análisis y ser modificada conforme se avanza en el proceso o puede ser definida conforme se hace la lectura y codificación. Ello dependerá de la técnica de análisis y orientación teórica que hayan sido definidas para el proyecto. Cualquiera que sea el camino a seguir, es conveniente tener presente que el programa permite la creación y edición del esquema de codificación en cualquier momento del análisis. �- Codificación de segmentos seleccionados. Los segmentos que han sido identificados con información relevante para el análisis son revisados y se les asigna un código o categoría de análisis. Es un proceso similar al de colocar una etiqueta o un color determinado al texto para diferenciarlo de otros pasajes de texto seleccionados. A esta actividad se le conoce también como reducción de los datos y es en extremo importante ya que refleja el nivel de concentración y trabajo de análisis que hace el investigador, además de presentar la capacidad interpretativa del investigador así como su habilidad para mantener presente todo el esquema de códigos y enfocarlo en un único pasaje de texto, a manera de imagen holográfica. - Recuperación de segmentos codificados. Una vez que son codificados todos los pasajes de texto relevantes, se reúnen aquellos segmentos que han sido codificados con un mismo código de forma que pueda hacerse una lectura “transversal”, la cual permite identificar el contenido de los textos comunes. Esta es una de las funciones más poderosas de los programas de AC-DC, ya que permiten organizar y localizar los textos de manera automática y deja totalmente en el olvido el trabajo de “papel y tijeras” que se hace de manera manual y que implica horas de lectura para los investigadores. - Lectura y generación de memos. Desde el inicio del proyecto y hasta el final del análisis, las notas analíticas, teóricas o metodológicas, técnicamente llamadas “memos”, conforman una parte fundamental del análisis ya que ellos nos permiten ir redactando las ideas que explican el objeto de estudio. La recuperación de segmentos codificados y su lectura transversal en el paso anterior, es una forma de generar ideas a través de la interpretación de los textos en busca de semejanzas, diferencias, patrones o situaciones excepcionales. Estas ideas deben ser plasmadas inmediatamente en un texto nuevo, en este caso, los programas aportan una herramienta llamada “Administrador de Memos”. El memo puede contener la descripción, la interpretación o la explicación del evento que está bajo análisis y servirá de materia prima valiosísima para la redacción de los informes de investigación. - Creación de redes semánticas. En muchas ocasiones es necesario generar una representación gráfica de los conceptos identificados y sus relaciones de forma que el evento en cuestión pueda ser comprendido y explicado más fácilmente. Esta herramienta hace que el ATLAS.ti y algunos otros paquetes sean conocidos como software para la administración, construcción de modelos y análisis visual-cualitativo de datos. El uso de la herramienta de redes es opcional en el programa, pero junto con los memos facilitan enormemente el trabajo de redacción y presentación de los resultados del análisis, así como de los reportes de la investigación. Su uso requiere de un nivel de capacitación básico pero su recompensa puede ser muy gratificante. En resumen, el trabajo que se efectúa con el programa ATLAS.ti puede ser representado en cuatro niveles o capas analíticas: la capa de los documentos primarios, la capa de los segmentos, la capa de los códigos y la capa de las redes, familias y relaciones. En la Figura 3 se muestran las distintas capas abstractas de una unidad hermenéutica y su relación entre sí. En la misma figura se pueden apreciar dos cosas importantes: la existencia de relaciones entre dos segmentos de texto (al centro de la imagen se aprecian dos segmentos en amarillo unidas por una flecha punteada y el texto “apoya”), que corresponden a una referencia cruzada, y la presencia de varios grupos de segmentos de texto asignados a uno o varios códigos, lo cual corresponde a los índices que se van generando conforme se codifican los segmentos de texto. Lo anterior pretende reforzar la idea de que el uso de los programas de AC-DC facilitan el trabajo de análisis apegándose a las técnicas de análisis tradicionales y manteniendo el rigor científico del estudio cualitativo. �FIGURA 3. Los distintos elementos que componen el trabajo de análisis en un estudio cualitativo, representados gráficamente como objetos organizados en capas analíticas. Conclusiones Pensar si el AC-DC es realidad o ficción, como se menciona al inicio de este documento, es más una habilidad mental que una situación práctica. El análisis de datos cualitativos apoyado por una computadora no es otra cosa que el mismo análisis de datos cualitativos que se haría en textos escritos en el papel. Se trata simplemente de un medio para manejar los datos facilitando que el investigador realice su trabajo de análisis. El riesgo es llegar al extremo de creer que toda la elaboración intelectual que hace el investigador en su mente es virtual y que no existe un medio para comprobar que es real, postura significativamente infructuosa. Por ello, surgen tres recomendaciones: a) elaborar una estrategia para el análisis es un trabajo muy productivo y evitará una gran cantidad de contratiempos, b) utilizar un programa de computadora o hacer el trabajo de forma manual es decisión del investigador, si decidimos por un programa de ACD, usemos el que tengamos a la mano, siempre y cuando sigamos las premisas metodológicas correspondientes (38), y c) siempre será conveniente recibir capacitación sobre metodología y análisis cualitativo antes de utilizar cualquier programa de ACD. Como refiere Lee (39), los programas de ACD actualmente ya han sido socialmente aceptados entre la comunidad de investigadores cualitativos, ya dejamos de ser ignorantes en cuestiones de informática y pasamos a buscar nuevas alternativas de trabajo, los viejos y nuevos problemas sociales y de salud no son ficción, son reales. Resumen El análisis por computadora de datos cualitativos representa uno de los pasos más importantes durante el desarrollo de una investigación de corte cualitativo y es una herramienta valiosa que permite que el enfoque del investigador se dirija a la parte creativa del proceso de análisis. Este artículo discute la fiabilidad que tienen los programas para el análisis cualitativo. El trabajo concluye que: se debe elaborar una estrategia antes de iniciar el análisis, decidir entre utilizar un programa de computadora o hacer el trabajo de forma manual es trabajo del investigador y que siempre será conveniente recibir capacitación sobre metodología y análisis cualitativo antes de utilizar cualquier programa de este tipo. �Palabras clave: Análisis cualitativo, programas de computadora, metodología cualitativa. Abstract Computer assisted qualitative data analysis is one of the most important steps during a qualitative research, besides it is a valuable tool that allows the researcher to focus on the creative part of the analysis. This article discusses the confidence of the programs for qualitative analysis. The work concludes that one should make a strategy before the analysis begins deciding between using a computer program or making it by hand is a researcher’s job, and it always will be better to receive some training about methodology and qualitative analysis before using any computer program. Keywords: Qualitative analysis, computer programs, qualitative methodology. Referencias 1. Wachowsky, A. y L. Wachowsky 1996. The Matrix. Warner Brothers. 2. Allport, G. (1954). The nature of prejudice. Doubleday. 3. Richards, T. y L. Richards L 1994. Using Computers in Qualitative Research. En Handbook of Qualitative Research [N. Denzin y Y. Lincoln] Eds. SAGE: 445-462. 4. Lincoln, Y. y E. Guba 1985. Naturalistic Inquiry. SAGE. 5. Denzin, N. y Y. Lincoln 1994. Handbook of Qualitative Research. SAGE. 6. Kelle, U. 1997. Theory Building in Qualitative Research and Computer Programs for the Management of Textual Data. Sociological Research Online Vol. 2 No. 2 http://www.socresonline.org.uk/socresonline/2/2/1.html 7. Sociedades Bíblicas Unidas 1998. Dios habla hoy. La Biblia, versión popular. Sociedades Bíblicas Unidas. 8. Idem. 9. Lee, R. y N.G. Fielding 1993. Computing for qualitative research: options, problems and potential. En Using Computers in Qualitative Research [N. Fielding y R. Lee] Eds. SAGE: 1-13. 10. Lincoln, Y. y E. Guba., Op. cit 11. Huberman, A. y M. Miles 1994. Data management and analysis methods. En Handbook of Qualitative Research [N. Denzin y Y. Lincoln] Eds. SAGE: 428-444. 12. Seidel, J 1984. The Ethnograph v5.0. Scolari. 13. Richards, T. y L. Richards, Op. cit 14. Lincoln, Y. y E. Guba., Op. Cit 15. Stone, P., D. Dunphy, M. Smiths y D. Ogilvie 1966. The General Inquirer. A computer approach to content analysis. Cambridge University Press. 16. Drass, K. 1980. The analysis of qualitative data: A computer program. Urban Life Vol. 9: 322-353. 17. Shelly, A. y E. Sibert, E 1985. 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Documento descargado el 20 de octubre de 2006 del sitio http://www.maxqda.com. 34. Martínez, M 2000. Uso del programa computacional ATLAS.ti de Thomas Mühr en la estructuración teórica de “datos” cualitativos. [Mimeo]. 35. Mühr, T., Op. Cit 36. Lee, R 2005. CAQDAS today: trends, programs and issues. Documento obtenido el 13 de noviembre de 2006 del sitio: http://caqdas.soc.surrey.ac.uk. 37. Weitzman, E., Op. cit 38. Ramos, I., Op. Cit 39. Lee, R., Op. cit �TAMAÑO Y COMPOSICIÓN CORPORAL EN NIÑOS MEXICANOS II. EL USO DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL PARA LA EDAD EN LA EVALUACIÓN DEL SOBREPESO. Erik Ramírez López*, Mauro E. Valencia Juillerat** y María Isabel Grijalva Haro** *Facultad de Salud Pública y Nutrición, Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública, Área de Composición Corporal. Universidad Autónoma de Nuevo León. **División de Nutrición, Área de Nutrición Pública y Salud, Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo, A.C. Introducción El Índice de Masa Corporal (IMC) es un indicador que como tal combina más de una medición antropométrica: IMC = Peso kg / Estatura m2. En un principio, Adolphe Quetelet (1932): astrónomo y matemático, observó que en los adultos, el peso corporal se incrementaba y era proporcional a la estatura en metros (índice de Quetelet). Dicha relación fue retomada por la década del 60, cuando se hizo evidente la relación entre peso corporal y mortalidad, y de ello la necesidad de contar con un índice que permitiera comparar sujetos de diferente estatura. En 1972, Ancel Keys, en un estudio comparativo de varios índices de sobrepeso, validó el índice de Quetelet y lo llamó “índice de masa corporal” (1). En los niños a diferencia que en adultos, el IMC cambia con la edad y de acuerdo al sexo, y por ello se interpreta de otra forma. Esta es la razón por la que se conoce como índice de masa corporal para la edad (IMC/edad). Aunque cierto valor de IMC se relaciona bien con cierta cantidad de grasa corporal, el IMC no representa una medida directa de grasa, sino de tamaño corporal. Además, a pesar de lo que generalmente se recomienda, el IMC no es una herramienta por si sola de diagnóstico de obesidad (2). Por ejemplo, un niño podría tener un IMC alto para su edad y género; pero, para obtener un diagnóstico más certero, el nutriólogo o médico deberá tomar otras mediciones como las que estiman la grasa corporal, cuestionar sobre la dieta entre otras mediciones apropiadas. Una herramienta basada en la medición o estimación de la grasa corporal puede clasificar a un escolar con exceso de adiposidad, mientras que un criterio basado en medidas como el peso, sólo puede clasificarlo con sobrepeso pero no con obesidad. Como se verá a continuación, en niños, el uso del IMC como medida de la evaluación de la grasa corporal tiene varias limitaciones. Factores que limitan la utilidad del IMC en la evaluación de la obesidad La composición corporal se refiere a la proporción que guardan sus principales componentes: agua, grasa, masa ósea y proteína. El IMC es afectado por la relación entre las proporciones del cuerpo. Por ejemplo: entre una persona sedentaria y otra atleta con el mismo peso y estatura, el IMC no permite evaluar adecuadamente la proporción entre grasa y masa libre de grasa, ya que en atleta, la proporción de músculo resulta mayor que en el sujeto sedentario. Así como individuos, entre poblaciones, las diferencias biológicas y el estado de nutrición suelen traducirse en diferencias en la composición corporal y limitan el uso exclusivo del IMC. Un factor que influye en la composición corporal y en el riesgo obesidad de una población es su origen étnico. En Inglaterra, los niños de origen pakistaní, hindú y afro-caribeño tienen un riesgo mayor de sobrepeso independientemente del estrato social (3). En Estados Unidos, las poblaciones hispana adulta y de origen africano tienen un riesgo mayor de padecer hipertensión y otras enfermedades de riesgo cardiovascular (4). Cuando se compararon grupos étnicos como los chinos e indonesios contra grupos caucásicos de América y Europa de la misma edad, género e IMC, se observaron diferencias en la proporción de grasa (5). Lo mismo se demostró en un mismo grupo étnico pero residiendo en distintas regiones o ambientes. Luke y sus colaboradores compararon a una diáspora de origen africano (noroeste de África) residiendo en Nigeria, Estados Unidos y Jamaica. Ellos demostraron que a un mismo valor de IMC, el grupo de Estados Unidos tenía �la proporción de grasa mayor y que el grupo de Nigeria tenía el menor (6). La mayor presencia de obesidad se relacionó con el grado de industrialización o estilo de vida de cada región. Los resultados muestran que es un error utilizar un solo corte de IMC para clasificar obesidad en diferentes poblaciones (7). Las diferencias en la proporción de grasa entre distintas regiones o grupos étnicos también se observan en niños. Deurenberg y sus colaboradores compararon tres grupos de niños de Holanda, Estados Unidos y Singapur de una misma edad, sexo e IMC (8). El análisis reveló que la proporción de grasa fue la única diferencia. Estudios similares muestran la necesidad de ajustar los puntos de corte de IMC y grasa corporal tanto en niños como en adultos. Por ejemplo, en Singapur es frecuente encontrar entre la población adulta un peso o IMC inferiores al de otros países, pero, entre los habitantes de Singapur, se observa una proporción de grasa mayor en comparación con los europeos a un mismo valor de IMC. Esto ha repercutido en un incremento de enfermedades cardiovasculares en esa población asiática. En este mismo sentido, los Chinos del sur (Hong Kong) tienen una proporción mayor de grasa pero menor que los chinos del norte (Beijín) a un mismo valor de IMC. Esto sugiere que los Chinos de una y otra región son diferentes en su composición corporal (9). Estudios antropológicos sugieren que existen diferencias morfológicas entre distintos grupos étnicos que pueden atribuirse a una adaptación al medio ambiente (10). No obstante, desde mediados del pasado siglo, los cambios dramáticos en los patrones de alimentación y estilo de vida parecen jugar un papel más determinante en las diferencias de la composición corporal entre grupos étnicos y poblaciones (11). El incorporar la etnicidad puede ser relevante en México ya que es el octavo país en diversidad étnica en el mundo y el primero en América Latina (12). Además, de acuerdo al Índice de Desarrollo Humano, entre las regiones del país existen diferencias geográficas, socioeconómicas y culturales bien delimitadas (13). Si estas diferencias repercuten biológicamente en la composición corporal de los niños mexicanos, el IMC no podrá demostrarlas. Las limitaciones para el uso del IMC/edad se extienden a la disponibilidad de distintos criterios de clasificación de sobrepeso. El uso de un criterio u otro puede clasificar con riesgo o sin riesgo de sobrepeso a un escolar o a una población. Disponibilidad de las tablas de referencia del IMC para la edad en escolares Para conocer si uno o un grupo de niños tienen riesgo de sobrepeso es necesario compararlos con una población “sana”. Las tablas de crecimiento son un conjunto de datos a los cuales también se les llama población de referencia o en su caso una población estándar. Se considera una población de referencia como “lo que existe” y a una población estándar como “lo que debe ser” (14). Lo ideal es contar con tablas estándar de población; pero en la práctica las tablas de referencia se usan como tablas estándar. Las tablas de referencia se generan con un número grande de población representativa de uno o varios países. En los inicios de la década de los 90’s, el IMC adquirió importancia como criterio de clasificación de obesidad en escolares y adolescentes por lo que surgieron diferentes tablas de referencia. Cada una de las referencias tiene un sistema particular de clasificación y están compuestas por diferentes poblaciones de niños. Se reportó que el uso de estas tablas de referencia, generaban resultados distintos de sobrepeso. Las principales tablas de referencia disponibles son: 1. Comisión Internacional para la Obesidad, IOTF-2000 (15). En 1999, un comité internacional de expertos se reunió para desarrollar una nueva referencia internacional de IMC/edad. En el 2000, Cole y sus colaboradores desarrollaron una referencia que fue avalada por la IOTF. Con encuestas nacionales de Estados Unidos, Rusia, Singapur, China, Holanda, Brasil e Inglaterra, la nueva referencia no uso percentiles para clasificar con sobrepeso y obesidad a los niños sino valores de IMC similares a los utilizados en adultos (25 sobrepeso y 30 obesidad). 2. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, CDC/NCHS-2000 (16). En el 2000, los CDC publicaron una nueva referencia basada en la revisión de las tablas del NCHS/WHO de 1977 y de las Encuestas de Salud respectivamente I, II y III de 1971, 1976 y 1988. Se definió con riesgo de sobrepeso a los niños mayores de 2 años a partir del percentil 85 y con sobrepeso a los niños a partir del percentil 95 3. Organización Mundial de la Salud, WHO-1995 (17) y 2007 (18). En 1994 un comité de expertos de la WHO se reunió para sugerir un nuevo sistema de clasificación de sobrepeso en niños y adolescentes. En 1995 se recomendó usar las tablas de referencia de IMC/edad desarrolladas por Must y sus colaboradores en 1991. Esta referencia se basa en las Encuestas de Salud y Nutrición de Estados Unidos de 1971 (NHANES I). La WHO definió como riesgo de sobrepeso a los niños de 10 y más años a partir del percentil 85. Se considero obesidad, sólo si los niños tenían un percentil de IMC por arriba de 95 y un pliegue tricipital igual o mayor al �percentil 90. Para los niños menores de 10 años, se sugirió usar el peso para la talla a partir del puntaje Z mayor a 2. En el 2007, se publicó una nueva referencia para niños de 6 a 19 años basada en una “reconstrucción” de datos de la referencia del NCHS/OMS de 1977. Estos datos se combinaron con un estudio multinacional desarrollado desde 1997 en niños de 0 a 5 años. Existen problemas en la clasificación de sobrepeso al usar distintas referencias de IMC para la edad Se ha observado que el IMC es dependiente de la estatura: los escolares de mayor estatura tienen mayor posibilidad de ser clasificados con sobrepeso que los escolares de la misma edad y género pero con menor estatura (19, 20). En la Figura 1 se analiza esta situación. FIGURA 1. Clasificación de sobrepeso con las referencias de IMC/edad en tres escolares de la misma edad, con diferente estatura para la edad pero con un peso equivalente al percentil 95 (obesidad). La figura muestra la dependencia del IMC con respecto a la estatura. Los escolares más altos tienen mayor probabilidad de ser clasificados con riesgo de sobrepeso en comparación con escolares de estatura más baja pero con un peso equivalente. *NCHS/WHO1977. NCHS; National Center WHO; World Health CDC; Centers for Disease IOTF; International Obesity Task Force, 2000. for and Health Organization, Prevention Control, Statistics. 2007. 2000. Como lo muestra la Figura 1, las diferencias en la clasificación de sobrepeso en un mismo escolar o en una población, no sólo se deben a la relación entre el peso y la estatura en el IMC, sino también son el resultado del método o diseño con el que se desarrolló cada referencia de IMC, el tipo de población del que se componen y el tipo de población en donde se apliquen. Al evaluar con estas referencias a poblaciones distintas a las de su origen, las diferencias en la prevalencia de sobrepeso pueden aumentar o disminuir si el sobrepeso es alto, si es mayor en niños que en niñas o si se evalúa un grupo especifico de edad (21). Elegir una referencia conveniente de IMC/edad es importante cuando se realizan comparaciones entre poblaciones. La Tabla 1 muestra una lista de limitaciones que se han reportado para cada referencia. TABLA 1. Limitaciones y ventajas de las referencias de IMC/edad en la evaluación del sobrepeso en niños Referencia Limitaciones y ventajas Discusión IOTF Limitaciones 1. En niños chinos, se reportó un número alto de escolares menores de 10 años con sobrepeso. Cuando se les evaluó nuevamente 5 a 6 años después �2000 1. No es sensible para detectar en la adolescencia, sólo el 10% seguía padeciendo sobrepeso en adolescentes. sobrepeso. Por el contario, el uso de las tablas Chinas mostraba que un tercio a un 50% de los escolares 2. Los puntos de corte de 25 y 30 son chinos permanecían con sobrepeso en la etapa adulta. arbitrarios. 2. No existe suficiente evidencia de su relación con 3. Los puntos de corte basados en los indicadores de mortalidad como si sucede en adultos, límites de 25 y 30 sólo permiten aunque en éste último grupo también se requiere una clasificar obesidad pero no permiten revisión de los puntos de corte. observar un seguimiento de los niños. 3. Al representar solo a algunos países deja de incluir 4. No es más representativa que las a muchos más. De hecho, si consideramos al resto de los países, específicamente a los de occidente, la otras. población de esta referencia es insuficiente. Reciente evidencia sugiere que los chinos de Hong Kong están 5. Aunque se ha descrito similar lejos de estar representados por los chinos confiabilidad que las tablas del CDC continentales, los cuales forman parte de la muestra para predecir morbilidad en la etapa de la IOTF. adulta, no se recomienda su uso clínico. Ventajas 4. Esta propuesta pretende establecer una clasificación estándar y con puntos de corte prácticos como los empleados en adultos. 6. El uso de los cortes de 25 y 30 como en adultos resulta práctico. 7. De forma reciente fueron publicadas nuevas tablas para clasificar delgadez en la misma población y grupo de edad. 8. Tienen amplia aceptación internacional. CDC/NCHS Limitaciones 2000 1. Aunque la OMS recomienda el uso de las tablas de EU para su uso internacional, eso es debido 1. Sólo representa a los niños de principalmente a su rigor metodológico pero no necesariamente a una mejor representatividad. Estados Unidos. 2. No necesariamente describen un adecuado patrón de crecimiento ya que de hecho puede subestimar la prevalencia de obesidad en niños contemporáneos al igual que la referencia de la IOTF. Ventajas 2. Los puntos de corte basados en los percentiles 85: riesgo de sobrepeso, y 95: sobrepeso, están relacionados con alteraciones bioquímicas y de riesgo cardiovascular en niños. 3. Aunque existe evidencia de la asociación entre los puntos de corte y la morbilidad, los puntos de corte aun se consideran arbitrarios. 3. Los puntos de corte se han asociado con indicadores de morbilidad. 4. Se usa como referencia internacional. OMS 2007 Limitaciones 1. Aunque existe evidencia de la asociación entre los puntos de corte y la morbilidad, los puntos de corte 1. El grupo de 0 a 5 años de edad aun se consideran arbitrarios. representan un grupo multiétnico de un estudio internacional, mientras que las 2. Se demostró que los niños expuestos a similares tablas de 6 a 19 años son una condiciones ambientales mantenían un mismo �extrapolación matemática partiendo del crecimiento. No obstante, esto no excluye la grupo de 0 a 5 años y empleando datos posibilidad de un diferente potencial de crecimiento del NCHS de 1977. entre diversos grupos étnicos. 2. Las diferencias entre infantes parecen acentuarse cuando se comparan con la referencia del CDC. Ventajas 3. Es la propuesta más reciente de la OMS como referencia internacional. 4. Los percentiles son más precisos y se ofrecen por mes de edad en comparación con las tablas de 1995. ¿Una referencia de IMC nacional o una internacional? Aunque cada vez más países cuentan con sus propias tablas de referencia como en Inglaterra, comités de expertos recomiendan el uso de referencias internacionales (22). Lo anterior ha generado una discusión que se refleja en diversos artículos. Los que se oponen al uso de una referencia internacional argumentan que esto no es conveniente para los sistemas nacionales de salud. Por ejemplo; con una referencia nacional es posible seguir el crecimiento de los escolares, no solo en el IMC, sino en los indicadores como el peso para la estatura y la estatura para la edad. Una referencia como la del IOTF no permite lo anterior. En la consulta diaria, una referencia nacional relaciona las características propias de los niños de esa población y el riesgo de morbilidad; las referencias internacionales no tienen ese sustento (23). Los dos argumentos anteriores, intrínsecamente contemplan el hecho de que las diferencias en la composición corporal entre regiones y grupos étnicos se traducen en diferencias en el riesgo de morbilidad. Se espera que otros estudios al comparar las referencias nacionales e internacionales hagan énfasis en la relación que cada una tiene con la presencia o riesgo de enfermedades. Tales resultados darán sustento en la toma de decisiones del sector salud. Deurenberg señala que en un principio, la idea de una sola referencia internacional evitaría comparar peras con manzanas; pero, en realidad, al usar una sola referencia, se están comparando peras con manzanas (24): si cada población es diferente, la única forma de compararse con otra población es con sus propias tablas de referencia, las cuales reflejan características propias de cada población. Panorama del sobrepeso en escolares mexicanos. México está en una etapa de crecimiento y aumento del sobrepeso en escolares. Algunos datos demostraron que los escolares mexicanos de ahora son más altos pero más pesados que los niños de hace tres décadas (25). No obstante, sin tomar en cuenta el incremento en la estatura, es posible que el incremento de peso este acompañado de un aumento en la grasa corporal, resultando en unos niños más grandes, más pesados pero con menor proporción de masa muscular. En los niños ingleses (y probablemente de otros países) el perímetro de cintura se ha incrementado en mayor razón que el IMC (26). El perímetro de cintura se relaciona con un depósito mayor de grasa en la región abdominal, la cual representa a su vez un riesgo de salud mucho mayor, pero el IMC no detecta este riesgo adecuadamente. En nuestro país, hay evidencia de la presencia de los efectos más adversos de la obesidad; la diabetes y la hipertensión en niños jóvenes (27). El panorama no es alentador. Los programas de prevención y control del sobrepeso como los propuestos para las escuelas apenas se están desarrollando, y necesitaran mayor tiempo para que demuestren su efectividad. En nuestro país al igual que en América Latina, los primeros estudios específicos de obesidad en escolares iniciaron hace menos de 15 años. En 1994, sólo un estudio había reportado una comparación entre escolares de la región norte (Sonora) y del sur (Veracruz) con el uso del IMC/edad, pero no se encontró diferencia en la proporción de sobrepeso (28). Nuestros datos preliminares de un estudio entre escolares de los estados de Sonora y Yucatán, muestran una mayor presencia de sobrepeso en este último estado. No obstante, las relaciones entre el IMC y la proporción de grasa corporal pudieran ser diferentes: la presencia elevada de sobrepeso pudiera no estar necesariamente acompañada de una mayor proporción de grasa corporal. �En el 2006, se publicó el mayor número de estudios de sobrepeso en niños mexicanos; la Tabla 3 resume los principales resultados desde 1999. Los estudios publicados aun son pocos, pero el principal problema es que resulta difícil compararlos porque se emplean diferentes tablas de referencia de IMC. Esto es el resultado de que a la fecha, no hay consenso acerca de cual referencia es la más adecuada para nuestra población. El problema con el uso de distintas referencias de IMC en niños mexicanos es evidente y llega a confundir incluso a las autoridades gubernamentales (Ver Tabla 2). Mientras que en otros países se ha demostrado que gran parte de los adolescentes por arriba del percentil 80 del IMC/edad llegan a ser adultos con sobrepeso; en nuestro país aun debemos establecer con que criterios podemos evaluar adecuadamente a nuestra población. TABLA 2. Principales estudios de sobrepeso en escolares Mexicanos desde 1999 con el uso de las distintas referencias de índice de masa corporal para la edad.* Autor y año Encuesta Nacional Nutrición-99, 2001. (29) Año de estudio, lugar, Referencia edad y número de de IMC/edad escolares Resultados más importantes Datos de 1999 que OMS de representaron a 3 regiones del país y el DF. 11,415 escolares de 5 a 11 años. La prevalencia de sobrepeso en la región norte fue de 35%, en la región centro de 24%, en el Distrito Federal de 33% y en la región sur de 22%. Las zonas urbanas fueron más afectadas (32.8%) que las rurales (29.7%) y las niñas más que los niños. Sánchez-Castillo Datos de 1996. Cuatro IOTF y Colaboradores, comunidades rurales de 2001 (30). los estados de Morelos, San Luis Potosí, Michoacán y Tamaulipas. Se incluyeron 292 niños entre 5 y 9 años. La prevalencia de sobrepeso fue de 18%. Se encontraron problemas de obesidad pero no de desnutrición. El grosor del pliegue tricipital que representa cierta proporción de grasa corporal, fue similar al de los niños de Estados Unidos. Encuesta Urbana de Alimentación, Nutrición y salud2003 (31) La prevalencia de sobrepeso fue 34.2%. Se utilizó también la referencia de RollandCorchera de 1999 basada en escolares de Estados Unidos y se emplearon puntajes z > 1 para definir sobrepeso. Con esta última referencia la prevalencia de sobrepeso fue de 27%. Peña-Reyes colaboradores, 2002 (32). Datos del 2002 de varias Peso para la delegaciones del Distrito talla Federal con población de OMS/NCHS estrato socioeconómico bajo. Se evaluaron 564 escolares de 5 a 12 años. y Datos de 1993 de las OMS-95 ciudades de Hermosillo y Veracruz. Se evaluaron 649 escolares 6 a 12 años. No hubo diferencias en los niños de las 2 ciudades. La prevalencia de sobrepeso fue de 38%. Comparados con escolares de igual edad y estatura de las tablas de Ramos Galván de 1970. Los escolares evaluados fueron aproximadamente 3 centímetros más altos pero proporcionalmente más pesados. Hernández y Datos de la Encuesta IOTF Colaboradores, Nacional de Nutrición de 2003 (33). 1999 analizados con la nueva referencia internacional. Comparada con la referencia de la OMS utilizada inicialmente, el Distrito Federal pasó a ser la entidad con mayor sobrepeso (27%) y la región norte como la segunda (26%). La prevalencia nacional de sobrepeso fue de 20%. El riesgo mayor de sobrepeso se encontró en las niñas. El riesgo se incremento si la madre tenía una escolaridad y nivel socioeconómico más altos Alves de Moraes y Datos del 2004 en el área IOTF colaboradores, urbana de la ciudad de 2004 (34). Chilpancingo. Se evaluaron 662 escolares de 5 a 13 años. La prevalencia de sobrepeso fue de 42%. El riesgo de sobrepeso fue mayor si la madre tenía menor escolaridad. El riesgo se incremento también por comer mientras estudiaban los escolares y por el tiempo que veían televisión. �Ramírez colaboradores, 2006 (35). y Datos del 2003 en varios CDC/NCHS, municipios del estado de IOTF y OMSSonora. Se evaluaron 95 611 escolares de 6 a 11 años Encuesta Nacional de Salud y Nutrición-2006 (36). Villa-Caballero colaboradores, 2006 (37). Datos del 2006 de IOTF estados de las 3 regiones del país. Se evaluaron 15,111 escolares de 5 a 11 años de edad. y Datos del 2002 en la CDC/NCHSciudad de Tijuana. Se 2000 evaluaron 1,172 escolares de 6 a 13 años. La prevalencia de sobrepeso fue de 20% con la referencia del CDC/NCHS, de 17% con IOTF y de 39% con OMS. Solo las 2 primeras referencias fueron equivalentes. La prevalencia nacional de sobrepeso fue de 26%. En comparación con la Encuesta Nacional de 1999, la prevalencia aumento 8%, equivalente a un incremento de 1% por año. Los niños tuvieron mayores problemas de sobrepeso. La prevalencia de sobrepeso fue de 23%. Los escolares de escuelas privadas tuvieron menor sobrepeso pero mayor riesgo de tenerlo. Los escolares de mediano y bajo ingreso de escuelas publicas tuvieron un pliegue tricipital más alto. *Se incluyeron sólo estudios publicados y que reportaran rangos de edad entre 5 y 13 años. Conclusiones Como indicador exclusivo de obesidad en escolares, el IMC tiene limitaciones como el enmascarar las diferencias en la composición corporal entre individuos y poblaciones, principalmente entre las proporciones de grasa y masa magra. Estas diferencias pueden repercutir directamente en un riesgo de enfermedad distinto entre grupos étnicos. Como indicador antropométrico, el IMC sólo permite detectar individuos con riesgo de sobrepeso, por lo tanto: el uso de las referencias de IMC/edad para clasificar a los niños con sobrepeso y obesidad debe ser cuidadoso. Se dispone de las nuevas tablas de referencia del 2007 de la OMS. No obstante, el reporte simultáneo con la referencia de la IOTF, permitirá comparar los datos que se generen. Resumen Las relaciones entre el IMC y el porcentaje de grasa corporal difieren entre las poblaciones. Las diferencias geográficas y socioeconómicas entre las regiones de México pueden afectar a la composición corporal y el IMC no puede determinar la verdadera relación entre la masa corporal libre de grasa y de grasa. Se argumenta que las referencias de índice de masa corporal Internacional no son convenientes para ser aplicado a nivel epidemiológico nacional. Esta revisión discute el uso del índice de masa corporal para la edad en niños mexicanos. Palabras claves: indice de masa corporal , datos referenciales, composición corporal, sobrepeso, niños mexicanos Abstract Relations between BMI and percent of body fat differ across populations. The geographical and socioeconomic differences among regions of Mexico may affect body composition and BMI cannot determine the true relation between body fat and fat free mass. It is argued that the International BMI references are not convenient to be applied a national epidemiological level. This review discusses the use of body mass index for age in Mexican children. Key words: body mass index, reference data, body composition, overweight, mexican children, Referencias 1. Eknoyan, G 2008. Adolphe Quetelet (1796–1874)—the average man and indices of obesity. Nephrol. Dial. Transplant. 23: 47-51. �2. Prentice, A.M and S.A Jebb 2001. Beyond body mass index. Obes. Rev. 2:141-7. 3. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2009 Volumen Volumen de la revista 10 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2009, Vol 10, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2009-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021050 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescentes agresividad Grupos focales Mestizos Sobrepeso https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21454/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2009_Vol_10_No_3_Julio-Septiembre.pdf d5f8a9a8d3aa0d59f259ffa087e85d9a PDF Text Text �CALIDAD DE VIDA, SALUD Y TRABAJO LA RELACIÓN CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 José G. Salazar-Estrada1, Teresa Margarita Torres López1, Cecilia Colunga-Rodríguez2 y Mario ÁngelGonzález3 1. Instituto Regional de Investigación en Salud Pública del Departamento de Salud Pública del Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México); 2. Unidad de Investigación Médica, Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional de Occidente. Instituto Mexicano del Seguro Social (Guadalajara, Jal., México); 3. Benemérita y Centenaria Escuela Normal de Jalisco y de la Escuela Normal Superior de Jalisco de la Secretaría de Educación Pública en el Estado de Jalisco (Guadalajara, Jal., México) E-mail: jsalazar43@gmail.com¸ jsalazar@cucs.udg.mx Introducción La Calidad de Vida (CV) es un resultante de la interacción que tiene el sujeto en su contexto, con la propia personalidad, la cultura, la forma como concibe a la enfermedad, el apoyo social o las redes sociales con que cuente, los aspectos laborales o de trabajo, la etapa de la vida en que se encuentre y todos aquellos factores socioeconómicos que rodean a una persona que ha sido diagnosticada de una u otra enfermedad. Para tal efecto nos remitimos a estudiar una de los principales problemas de salud pública a nivel global (1,2) nos referimos a la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), considerada en la actualidad como una pandemia de enormes proporciones por su magnitud ascendente, pero también por el alto coso social y económico, que ocasiona no solo daño a la salud física, sino que afecta la salud mental de quien la padece. Por su característica de cronicidad repercute en la Calidad de Vida (CV) del paciente y de los familiares cercanos. En la actualidad, México ocupa el noveno lugar mundial en la prevalencia de diabetes y para el 2025 se proyecta que ocupará el séptimo lugar, la DM, es la tercera causa de mortalidad general desde 1997, y la primera causa de mortalidad en los grupos de 45 a 65 años de edad (3). De acuerdo a datos de la Secretaría de Salud referido por Monroy (4) y Aguilar (5) el 10.75% de personas de 20 a 69 años, tiene algún tipo de diabetes mellitus, lo que equivale a una población de más de 5 millones y medio de personas con la enfermedad, de los cuales el 65% son mujeres y 35 % hombres. Cada hora, la DM provoca la muerte de 5 personas en México. La perspectiva futura señala que se mantendrá la tendencia incremental en la prevalencia e incidencia de la enfermedad, teniendo como factor de riesgo a la obesidad asociado al aumento de índice de masa corporal y a la edad; los pacientes viven en promedio 20 años con la enfermedad, la cual con el transcurso del tiempo y el bajo control metabólico, ocasiona estragos a la salud física y con ello, disminuye considerablemente la calidad de vida del paciente. Como enfermedad crónica se presenta con graves desenlaces, entre los que sobresalen la insuficiencia renal crónica, daño cardiovascular, ceguera resultante de la retinopatía diabética, neuropatía, invalidez y en el peor de los casos, muerte prematura, no obstante, la DM, ha sido atendida de manera predominantemente médica, sin considerar de forma sistemática, factores psicosociales entre las que se encuentra la CV. En consecuencia la Diabetes Mellitus no solo se asocia con su magnitud epidémica, sino con las peculiaridades biológicas, psicológicas y sociales que caracterizan a las personas con diabetes y las del sistema social y de atención a la salud en México y en cualquier parte del mundo (6). En la vivencia de la diabetes a partir del diagnóstico, algunos autores (7-10) mencionan un proceso psicológico hacia la aceptación de la enfermedad y la adherencia al tratamiento, que no necesariamente es igual en todas las personas, lo que puede llevar a mantener una percepción favorable sobre su salud y su vida. Los profesionales de la salud son cada vez más conscientes de la necesidad de evaluar y supervisar la calidad de vida (CV), como un resultado importante de la atención de la DM. La CV es un elemento importante que se debe valorar como parte del tratamiento de la diabetes; ya que la enfermedad crónica puede influir en la autonomía personal y por ende, en las actividades de atención y autocuidado, lo que puede en consecuencia, �tener impacto en el control de la diabetes y en la gestión de sus requerimientos. Si las exigencias de un régimen de tratamiento no encajan con la forma en que los pacientes viven sus vidas, deben optar por buscar apoyos institucionales y aprender formas de cuidado personal que protejan su CV (11). La calidad de vida (CV) es un concepto multifacético, dinámico y particular, el cual se requiere definir y evaluar como un resultado psicológico. Joyce hizo hincapié en la característica altamente subjetiva de CV y la define como "lo que el paciente dice que es". (12) En otras palabras, la CV es buena o mala de acuerdo a la persona que siente. Este punto de vista hace hincapié en la característica más esencial de la medición de CV, que es el retomar lo que la propia persona piensa que es CV y no lo que otros imaginan que es. Los médicos y enfermeras pueden sentir que, debido a la cercanía que tienen con sus pacientes a los que conocen bien, tienen conocimientos sobre la CV de los pacientes, sin embargo, dichas impresiones pueden ser engañosas. En años recientes, un número considerable de estudios se han preocupado por definir o estudiar el concepto de CV y sobre todo buscar su relación con la salud. La CV no es un concepto nuevo, se ha venido aplicando a diversos campos, hasta el punto que hoy el término se ha convertido en uno de los de mayor uso en el lenguaje común y se debe considerar como una entidad multidisciplinaria que es aplicable e inherente a todos los temas de la sociedad y del mundo, digno de contemplarse desde una perspectiva política, económica y social y no solo como factor psicosocial (13). Una de las definiciones de CV que es apropiada para ligarla con el cuidado de la diabetes, es la que define a la misma como “la evaluación subjetiva de la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la promoción de la salud, sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de funcionamiento que le permita realizar las actividades que le son importantes y que afectan a su estado general de bienestar. Las dimensiones más importantes que incluyen la calidad de vida relacionada con la salud son, el funcionamiento social, físico y cognitivo, la movilidad, el cuidado personal, y el bienestar emocional” (14). Esta definición retoma los aspectos importantes de cómo se percibe la propia salud y es utilizada con frecuencia como sinónimo del concepto de salud autopercibida, la cual nos facilita tener un acercamiento a la propia subjetividad de la gente en el contexto de la calidad de vida. Debido a la importancia que tiene no solo el bienestar físico para las personas con DM2, sino el considerarse satisfecho con sus condiciones de vida, el propósito del estudio, es describir si existe diferencia en la CV de adultos con y sin diabetes (DM2) que acuden a centros de atención primaria de la Secretaría de Salud en Guadalajara, Jalisco, México. Metodología Se realizó un estudio transversal, comparativo con 238 pacientes, que acudieron a atención primaria en cuatro centros de Salud, de la Zona Metropolitana de Guadalajara en un periodo de 6 meses (marzo a agosto 2007), 119 son pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, se confirma a través de reporte solicitado a los médicos familiares y a los expedientes clínicos vigentes y con un año de diagnostico como DM. El otro grupo de 119 pacientes sin diagnóstico de DM o una enfermedad crónica se obtiene de pacientes sin el diagnóstico que asistio al mismo consultorio, mimo día y los mismos criterios de inclusión como son; tener más de 40 años de edad a la fecha, no tener diagnóstico previo de enfermedad psiquiatrica, ni estuvieran tomando psicofármacos o presenten otras enfermedades crónicas (verificado en expedientes) que pudieran influir en su evaluación de la calidad de vida. Tanto la entrevista para cumplir los datos sociodemográficos como la evaluación de CV, la realizó personal previamente adiestrado (pasantes de medicina y psicología) en la utilización de los instrumentos, a los sujetos encuestados, se les explicó el motivo del estudio y la libertad que tenían de participar o no en el mismo, respetando su confidencialidad y solicitando su consentimiento verbal. El procesamiento y análisis de los datos se realizó con el programa estadístico para ciencias sociales (por sus siglas en inglés SPSS) versión 11.0, aplicando de acuerdo al tipo de variables, medidas de resumen, variabilidad y asociación así como estadísticos inferenciales: media, desviación estándar; Chi2, análisis de varianza, comparación de proporciones y Razón de momios (OR) respectivamente, tomando como significativa una P<0.05. Instrumentos �Se utilizó el cuestionario denominado EuroQol-5D, para la medición de la calidad de vida en la versión en español, es un instrumento diseñado por el grupo EuroQol (1990) que pretende ser una medida genérica del estado de salud y está validado en población de habla hispana. El EuroQol-5D (15-19) consta de dos partes. En la primera, se describe el estado de salud a través de cinco dimensiones: movilidad, cuidado personal, las actividades habituales, dolor / malestar y ansiedad / depresión. Cada una de estas dimensiones tiene tres temas en asociación con tres niveles de gravedad, que pueden combinarse para definir un total de 243 estados de salud. En la segunda parte las puntuaciones individuales del estado de salud se reflejan en una escala visual análoga de 0 (peor estado de salud concebible) a 100 (mejor estado de salud concebible). La validez y la fiabilidad del cuestionario han sido probadas en una amplia gama de grupos de pacientes (20,21) tanto en la versión en inglés como la versión en español y sus resultados han sido documentados previamente (22-25). Para la muestra de 238 pacientes estudiados se obtiene un alfa de Cronbach de 0,87 en sus cinco reactivos y con al Escala Visual Análoga (EVA). Dentro del horario de espera a consulta, se aplico primero la entrevista con datos sociodemográfico como sexo, edad, escolaridad, estado civil y remuneración económica (salario, pensión, jubilación y/o ayuda económica permanente) y el Instrumento EuroQol, siguiendo los lineamientos mencionados por otros autores (26-28). Registro La presente investigación forma parte de la Línea de Investigación “Calidad de Vida” apoyado y con registro 0021 en el Instituto de Investigación en Salud Ocupacional (IISO), del Departamento de Salud Pública en el Centro Univeristario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México) Resultados De 238 pacientes como total de la muestra estudiada, el 61.1% corresponde a mujeres, la edad media fue de 54.76 ± 6.8, 80% casados o con pareja, el 47% del total se dedican a las actividades del hogar, solo 38% curso mas alla de primaria y el 23 % no termino la primaria. Del total de la muestra 119 (50%) tienen diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, de estos el 66.3% corresponde a mujeres, el 73% estan casados o tienen pareja, el 48% no tienen una remuneración económica y el 55.1% esta por arriba del pormedio de 55 años (ver Tabla 1). Tabla 1. Distribución Porcentual de las Características generales en la muestra con y sin presencia de DM2 �Fuente: Encuesta Del total de la muestra el 61% de los pacientes tienen una remuneración económica (trabajan, pensionados, jubilados o ayuda permanente) y su percepción de la salud es mayor al promedio que del grupo de pacientes que no tienen remuneración económica (ver Tabla 2). Tabla 2. Distribución por frecuencias de la Percepción de Salud General en la muestra por presencia o no de remuneración económica Fuente: Encuesta La asociación estadística entre las dimensiones del Euroqol y la presencia de diabetes, fueron significativas en la de cuidado, actividades cotidianas, dolor y ansiedad y depresión, solo la de movilidad no fue estadísticamente significativa (ver Tabla 3). Tabla 3. Distribución porcentual de la Calificación de Calidad de Vida por dimensiones EuroQol 5-D y DM2 �Fuente: Instrumento de evaluación EuroQol 5-D. El promedio de calificación de la Escala visual Análoga para la muestra fue de 68.17 +/- 9.9, siendo mayor el promedio en la mujeres, con un 57.6 % de la calificación por arriba de 68 puntos, contra el 40 % de calificación por arriba del promedio en hombres, sin embargo, al buscar la asociación entre sexo y diabetes, se encuentra una asociación en los hombres en contraste con las mujeres ver Tabla 3). Se encuentra asociación estadística al relacionar pacientes con o sin diagnóstico de diabetes con tener o no una remuneración económica (P=0.002) (ver Tabla 1), así mismo los hombres diabéticos califican más baja o mala su calidad de vida que las mujeres con diagnóstico de diabetes (ver Tabla 4), el resto de variables sociodemográficas no se encuentra relación con respecto al grupo de pacientes con o sin diagnóstico. Al relacionar los que tienen una remuneración económica con los que no tienen se encuentra una relación estadísticamente significativa por promedio de edad (p=0.002), en el estado civil de viudos y enuna mejor percepción de salud en general en los que tienen una remuneración económica (p=0.000) (ver Tabla 2). Tabla 4. Distribución porcentual de la Calificación en la Escala visual Análoga (EVA) por Sexo y presencia de Diabetes �Fuente: Encuesta e Instrumento de evaluación de CV Discusión Algunos estudios han buscado la relación entre calidad de vida y diabetes. Un ejemplo es el reportado por Velarde (29) en 100 pacientes con diabetes tipo 2, donde se determinó la relación entre el tiempo de evolución de la enfermedad, descontrol metabólico, enfermedades asociadas, complicaciones tardías y calidad de vida en primer nivel de atención. Encontró que el impacto de las complicaciones presentó moderada afección en la CV por la presencia de las complicaciones tardías de la diabetes, seguidas del descontrol metabólico, el tiempo de evolución y las enfermedades asociadas. En nuestro trabajo no contemplamos estas variables, ya que incluyó sujetos sin DM2, exclusivamente nos enfocamos a la calificación y valoración que las personas de ambos grupos otorgaron a su CV en el momento de la encuesta. Al evaluar CV, las dificultades metodológicas que implica utilizar instrumentos que se consideran “blandos” y por lo cual no existe un estándar de oro con que se pueda comparar la medición y contando con instrumentos genéricos y los específicos (30), para este trabajo, decidimos utilizar un instrumento genérico, ya que incluyó a un grupo de NoDM2, probablemente uno específico para DM, habría captado impacto directo de la enfermedad en la CV del grupo de DM2, pero resultaba inadecuado para quienes no tienen diabetes. El estado de salud de las personas es uno de los principales indicadores de calidad de vida, pero también es un constructo complejo en el que a su vez influyen diversos factores. En el caso de enfermedades crónicas como la diabetes, el mero conocimiento de padecer una enfermedad, independientemente del deterioro físico que produzca, también puede dar lugar a un cambio en las actividades o comportamientos de las personas y a un empobrecimiento en la percepción de su salud (31,32) en la muestra, contrario a estudio previo donde las personas con DM calificaron mejor su CV, se encontró una pobre percepción de CV, más acentuada en personas con DM2 (33). Por otra parte, según Aspiazu (34), los factores sociodemográficos tienen un efecto modulador en cada una de las fases de la vida y en la forma en que se les percibe. Un ejemplo de ello es la edad, así las personas de mayor edad con un mismo grado de problemas de salud se perciben como más sanas que las de menor edad. En el estudio se tomaron personas con una edad económicamente productiva, aunque el ciclo familiar, ya puede presentar la ausencia de niños pequeños y crisis en las parejas, asociadas a la edad, tanto para sexo femenino como para masculino, además de etapas relacionadas con la disminución o pérdida de la etapa reproductiva para las mujeres y el climaterio, esto puede atraer estados emocionales con presencia de trastornos afectivos, tal es el caso de la ansiedad o la depresión, como resultado de efectos hormonales; en los resultados, resaltó la dimensión ansiedad/depresión que para el caso de las personas con DM fue más severo el deterioro de CV, sin embargo, de manera moderada, se encuentra más alto el daño tanto en esta dimensión como en movilidad, y aunque para esta última el resultado no es estadísticamente significativo, existe una clara tendencia que resulta inexplicable con los instrumentos utilizados, ya que las personas incluidas en el estudio, no presentaban limitaciones físicas aparentes. En cuanto a ansiedad/depresión agrupamos a la muestra por sexo para comparar resultados y determinar si efectivamente, el sexo femenino con diabetes, presentó una percepción más �deteriorada de CV, encontramos que por el contrario, las mujeres con diabetes tienen un porcentaje cercano a 18 % más que los hombres de calificación por arriba del promedio de EVA y aunque no se obtuvo significancia estadística, esta tendencia nos puede orientar hacia cuestiones de género, donde se viva de manera diferente la diabetes tal como lo reporta estudio en población con diabetes en Guadalajara (35). De la misma forma, la mayor presencia de ansiedad/depresión, coincide con hallazgos previos en población derechohabiente de la seguridad social en México (36), donde se encontró asociación entre depresión y diabetes. Por otro lado, diversos autores han investigado sobre los factores de la vida que son considerados importantes para la calidad de vida por las personas de edad, encontrando como variables más importantes, las relaciones familiares y contactos sociales, la salud general, el estado funcional, la vivienda y la disponibilidad económica, la capacidad de control y las oportunidades potenciales que la persona tenga a lo largo de su vida, estos factores, requieren de una medición más especializada, donde se incorporen, no solo escalas de medición, sino metodología cualitativa que logre captar parte de la subjetividad y de los significados que las personas otorgan a su estado de salud o enfermedad. Las aspiraciones de auto desarrollo y el interés en el bienestar de los demás, se asocian con sentimientos de bienestar en la vejez (37), que a su vez impacta la CV. Una limitación probable de nuestro estudio es el tamaño de la muestra, que aunque se tomo un grupo de pacientes de clínicas con condiciones similares económicamente y en un tiempo determinado, no tiene la característica de ser un muestreo probabilístico, así como la necesidad de incorporar variables de orden cualitativo respecto a las condiciones perceptivas por el mismo paciente de su entorno laboral, económico y familiar. Se considera necesario la realización de una adaptación transcultural del cuestionario o realizar un estudio comparativo con otro instrumento para identificar el nivel de validez del mismo así como su sensibilidad, aunque se reconoce la ausencia de un estándar de oro para la medición de CV, que nos lleve a conocer mejor la salud percibida por nuestros grupos y contribuir como personal de salud, a mejorar la CV de la población enferma y no enferma. Conclusiones De acuerdo a los resultados de este estudio, predomina el sexo femenino, la edad media es alrededor de la quinta década de la vida, las tres cuartas partes de cada grupo (DM y NoDM), tiene pareja, sólo la tercera parte tiene remuneración económica por su trabajo y la escolaridad es baja. No se registraron diferencias estadísticas en las características generales de la muestra entre quienes tienen y no tienen diabetes, a excepción de la edad, encontrándose más joven la población sin DM. En las dimensiones de cuidado, actividad cotidiana, dolor, y ansiedad/depresión, se registraron diferencias estadísticas entre el grupo con DM y sin DM, en todas las dimensiones el porcentaje que reporta “sin dificultad”, es mayor en los No DM2, asimismo, todas las dimensiones puntúan más alto en daño severo en personas con DM, especialmente ansiedad/depresión y movilidad, sólo en la dimensión de ansiedad/depresión el daño moderado, se reporta superior para el grupo de los NoDM, lo cual habla de que viven de manera importante este estado emocional dañino para la salud integral. Se encontraron diferencias estadísticas en la CV en cuanto a salud percibida por el grupo de DM2 y el de NoDM2, hay una menor percepción de CV en el grupo de personas con diabetes, especialmente en la dimensión de ansiedad/depresión encontrándose más severa en personas con DM2. Estos resultados deben de ser considerados por los profesionales de los Centros de Salud que tienen un contacto primario con personas adultas, para programar actividades preventivas y de promoción a la salud, tanto hacia grupos ya diagnosticados con DM2 como a los que están en riesgo de presentar la enfermedad. Resumen Comparar la Calidad de Vida (CV), la percepción de su salud y su relación con el trabajo en personas con y sin diagnóstico de diabetes. Estudio transversal comparativo, la muestra fue determinada por el total de pacientes con diagnostico de diabetes que asistieron en un periodo de 6 meses a 3 centros de salud mayores de 40 años, usuarios del sistema público de salud. Para CV, aplicamos EuroQol-5D con 5 dimensiones, además variables sociodemográficas, los datos se procesaron con programa SPSS 11.0, aplicando Chi2, análisis de varianza y razón de momios, tomando como significativa una P <0.05. Del total de la muestra (238), el 61 % son mujeres, con edad promedio de 54.7± 6.8 años, el 47 % dedicados a labores domésticas, un 38 % con estudio superiores �a primaria, 23 % sin primaria y 39 % con primaria terminada, al separar entre diabéticos y no diabéticos no existieron diferencias en las variables sociodemográficas de sexo, escolaridad y estado civil, a excepción de la remuneración económica (p=0.002) y esta a la vez de promedio de edad (0.002). En las 5 dimensiones y en la calificación global de CV, el puntaje fue mayor para las personas sin diabetes quienes se autocalifican con una mejor calidad de vida, el área más afectada en las personas con diabetes es ansiedad/depresión (P<0.00). Existe tendencia a que las mujeres con diabetes califiquen más alta su CV en comparación con los hombres. Las personas con diabetes califican como más deteriorada su calidad de vida, aunque existe una tendencia favorable en las mujeres con diabetes, quienes evalúan como mejor su calidad de vida en relación a los hombres con diabetes. La dimensión más afectada es ansiedad/depresión. Palabras clave: Diabetes Mellitus tipo 2, Calidad de Vida, Salud, Trabajo. Abstract Compare the quality of life (QoL), perception of health and its relation in people with and without diabetes. Study comparative sample of 208 people over 40 years, users of the public health system. For QoL, we apply 5 EuroQol-5D dimensions, besides sociodemographic variables, the data were processed with SPSS 11.0 program using Chi2 analysis of variance and odds ratios, taking as a significant P <0.05. The total sample (238), 61% are women, with an average age of 54.7 ± 6.8 years, 47% devoted to housework, 38% with higher education to primary, 23% without primary and 39% Primary completed, the separation between diabetics and nondiabetics, there were no differences in sociodemographic variables of gender, education and marital status, with the exception of financial compensation (p = 0.002) and this time the average age (0.002). In 5 dimensions and the overall rating of CV, the score was higher for people without diabetes who self rated with a better quality of life, the area most affected in people with diabetes is anxiety / depression (P <0.00). There was a tendency for women with diabetes to qualify higher CV compared with men. People with diabetes are classified as deteriorating quality of life, although there is a favorable trend in women with diabetes who evaluate and improve their quality of life compared to men with diabetes. The most affected dimension is anxiety / depression. Keywords: Diabetes Mellitus Type 2, Quality of Life, Health, work. Referencias 1. Velásquez MO, PM Rosas, EA Lara y HG Pastelín. 2002 Hipertensión arterial en México: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA 2000) Arch Cardiol Mex; 72(1):71-84. 2. Aguilar CA, O Velásquez, F Gómez, A González, A Lara, V Molina, et al. 2003. Characteristics of patients with type 2 diabetes in Mexico. Diabetes Care; (26):2021-2026. 3. Monroy Velásquez O; M Rosas Peralta; A Lara Esqueda; G Pastelón Hernández; y cols. 2003. Prevalencia e interrelación de enfermedades crónicas no trasmisibles y factores de riesgo cardiovascular en México Arch Card Mex.; 73(1): 62-77. 4. Idem. 5. Aguilar CA, et.al., Op. cit. 6. García Peña MC, H Reyes Morales; J Garduño Espinosa, A Fajardo Gutiérrez, and C Martinez García, 1995. La calidad de vida en el paciente diabético tipo II y factores relacionados Revista Médica del IMSS; 33 33-293B 7. 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Otra figura importante en esta concepción era el sacerdote, quien como doctor espantaba los malos espíritus o el demonio que producían la enfermedad(1). Con la cultura griega se produjo el inicio de una visión racionalista y naturalista del universo y del hombre, alejada de la magia y las supersticiones místicas y religiosas. La salud era el bien más preciado en la sociedad griega. Además, sin salud no podía haber belleza. Para los griegos antiguos, la enfermedad era desequilibrio, la desviación de la norma, y su cura pasaba por un retorno a la naturaleza (2). El acontecimiento más importante de la historia universal de la medicina lo constituye la medicina hipocrática, ya que es el nacimiento de la medicina como un saber técnico. Es por eso que la total elaboración de esta primera medicina científica duró alrededor de trescientos años a partir del siglo VI a.C. Esta hazaña consistió en sustituir en la explicación de la salud y enfermedad todo elemento mágico o sobrenatural por una teoría limitada a la esfera del hombre y la naturaleza. Constituyó así, el origen de una concepción científica de la medicina universal, definitivamente liberada de la religión y la filosofía y establecida como un conocimiento técnico. Durante los siglos XVII y XIX por primera vez se habla de medicina social y se llevan a cabo logros importantes en salud pública y pasa a primer plano la idea de la prevención de enfermedades. Se habla de condiciones sociales como causa de enfermedad. Actualmente, según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizada en su constitución en 1946, la salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. En 1992 se agrega a la definición de la OMS: “y armonía con el medio ambiente”, ampliando así el concepto. De modo contrario, se entiende a la enfermedad como una entidad opuesta a la salud, cuyo efecto negativo es consecuencia de una alteración o desarmonización de un sistema a cualquier nivel (molecular, corporal, mental, emocional, espiritual, etc.) del estado fisiológico y/o morfológico considerados como normales, equilibrados o armónicos. Tomando en cuenta que los fenómenos de salud son dinámicos, cuando se habla a cerca de la definición de salud de la OMS (3), se establece un modelo estático. La salud y la enfermedad constituyen diferentes grados de adaptación del hombre frente al medio, los modos y estilos de vida son influidos y a su vez influyen en la actividad del hombre como ser social. Los fenómenos de salud ocurren dentro de una población cuyos miembros tienen una determinada constitución genética y viven en forma organizada en una sociedad que transforma continuamente el ambiente. Al encontrar estos determinantes el concepto de salud debe incluir dimensiones individuales, sociales y ambientales del ser humano. En este constante cambio y en la búsqueda de un equilibrio entre el hombre y el ambiente giran los conceptos de saludenfermedad, y como es muy dinámico se puede entender mejor si se le llama: “proceso salud enfermedad”, ya que no hay un punto límite exacto entre ellos. Estos conceptos no se pueden abordar desde la enfermedad o salud solamente, ya que estos van a afectar de manera diferente al individuo. Ahora bien, en la práctica parece seguir predominando el modelo biomédico sobre el biopsicosocial, el cual está basado en la integración de los hallazgos clínicos con los datos de laboratorio y los datos de anatomía patológica; definiendo la enfermedad como aquella dolencia que el médico puede reconocer, diagnosticar, clasificar y curar; es decir, su objetivo es curar la enfermedad y no pacientes con enfermedad. Es por eso que �este modelo ha entrado en crisis, a partir de la crítica de su deshumanización y su racionalidad exclusivamente técnico-instrumental. En todo caso, sigue predominando un concepto que concede mayor relevancia a los factores biológicos y que se interesa más por la enfermedad y la rehabilitación. Esta racionalidad asume que tanto la salud como la enfermedad intervienen en la realidad objetiva del cuerpo, mientras que se deja de lado la reflexión personal, las mediaciones culturales y sociales que acompañan al sufrimiento humano. Este enfoque deja afuera todo lo relacionado con la esfera psicosocial. Desde el punto de vista de la antropología y citando estudios previos; Fernando Conde (4) hace referencia de los valores considerados como positivos en cuestión de salud comprendiendo los siguientes elementos: alegría como síntoma de salud, la valoración de “se nace sano” y la valoración de la armonía familiar como algo saludable. En contraparte, la población estudiada señalaba como negativo: vejez, enfermedad mental, valoración del dolor como “no saludable” y la muerte. Es decir que las concepciones y representaciones sociales dominantes sobre la salud en la población activa y masculina estudiada, tienden a unirse con las nociones biomédicas que actualmente predominan en el sector salud: definir la salud como una cuestión fundamentalmente individual, física y centrada en la ausencia de una enfermedad orgánica. En lo que respecta al género femenino, las concepciones sobre la salud se expresaban como nociones más centradas en la búsqueda del “equilibrio personal”, en donde la preocupación central era la situación de la salud familiar y más específico, la de los hijos. En un estudio realizado por Kornblit (5), con jóvenes argentinos entre 15 y 19 años se encontró que “un 34% sustentaba el criterio de la salud “orgánica”, el 25% el de la salud “psíquica” y el 41% el de la salud como integración psicofísica. Estos porcentajes variaban según se refería a varones o mujeres. En efecto, los varones mantienen en mayor proporción el criterio de la salud orgánica, privilegiando así el ámbito de “lo corporal” y desencadenando el interés de reflexionar acerca de la perspectiva de género o de lo que se espera socialmente de los varones y mujeres. Es así como se señala que la concepción de salud ideal (6) supone un estado de salud no alcanzable por el ser humano en su realidad diaria, respondiendo a la definición teórica de una situación deseable en salud. Sin embargo, tiene importancia pues esas concepciones son guías que inspiran actos cotidianos, aunque se sepa que nunca se alcanzarán plenamente dichos objetivos. En otra Investigación realizada con familias de la Ciudad de Buenos Aires (7), se observó que éstas conceptualizaban la salud refiriéndose a diversos aspectos de la vida cotidiana tales como alimentación, hábitos de vida, consulta al sistema médico, práctica de deportes, bienestar psíquico e interpersonal, abrigo, higiene, vida al aire libre y prácticas religiosas. Cabe destacar que, según el nivel socioeconómico al que pertenecían, cada uno de estos aspectos fueron definidos de modo diverso. Varios trabajos interculturales (8) confirman la existencia de ideas populares sobre la enfermedad y señalan diversos modos de pensar las causas de las enfermedades. Estos modos de pensar constituyen "lógicas" que permiten entender la realidad de la enfermedad: una lógica de degeneración, en la cual la enfermedad sigue al desgaste del cuerpo; una lógica mecánica, en la cual la enfermedad es resultado de bloqueos o de daños a estructuras corporales; una lógica de equilibrio, en la cual la enfermedad sigue a la ruptura de la armonía entre las partes o entre el individuo y el medio; y una lógica de invasión, que incluye la teoría del germen y otras intrusos materiales de las que resulta la enfermedad. Todos estos componentes implican las concepciones de enfermedad que responden a la medicina científica en cuanto a centrarse en síntomas, causas y terapias de enfermedades. Otro punto de vista sugiere que los conceptos vinculados con la enfermedad operan como símbolos que se relacionan con una amplia variedad de experiencias propias de una cultura. Los conceptos comunes de enfermedad no sólo nombran entidades en el cuerpo, también son imágenes asociadas con otros órdenes de la vida. Es así como se puede hablar de cuatro aspectos del fenómeno enfermedad para el individuo: Estar enfermo, es decir, sufrir alteraciones a causa de enfermedades en el cuerpo y en sus funciones; sentirse enfermo, es decir, percibir tales modificaciones en el propio organismo;identificar la enfermedad basándose en los conocimientos adquiridos en su época y referidos al tema; poder estar enfermo, lo cual depende tanto del tipo de enfermedad como de los roles sociales que desempeña el sujeto. En el informe Mujer y Salud de Madrid (9) el discurso dominante en 1993 era el de una visión holística; en la cual la concepción de salud constituía una noción global, colectiva y equivalente de vida familiar plena. Su traducción en promoción de salud fue el de ubicar a la mujer como agente de salud, vista como la "responsable de los cuidados familiares”. En el año 2000, el discurso dominante en torno a salud cambio de lo holístico al de constituir un equilibrio personal, cambiando también a una noción más personalizada y equivalente del equilibrio personal y como fuente de energía vital, aquí el rol que desempeñaba la mujer en promoción de salud fue el de ser señalada como un sujeto activo de salud, es decir, la responsable para el desarrollo de los auto cuidados. �Canguilhem (10) señala tres concepciones: la ontológica (origen mágico-religiosa-bacteriológica), la dinámica (equilibrio organismo/ambiente) y la social (considera que la enfermedad es un hecho social en el que intervienen: clase social, origen étnico, sexo, etc., en el comportamiento de los enfermos). Su interés entonces no sólo reside en describir o conocer el fenómeno de enfermar, sino en analizar el concepto desde un aspecto más amplio y postular que no existe un hecho normal o patológico en sí mismo: “Las anomalías no son en sí patológicas, son sólo variantes que expresan otras normas de vida; si esas normas son inferiores, en cuanto a estabilidad, fecundidad y variabilidad con respecto a las normas consideradas en forma convencional como normales, entonces se las denominará patológicas”. En conclusión, Canguilhem define enfermedad como el estado anormal (patológico) que predispone al organismo a un resultado adverso, dañino y susceptible de ser tratado. También se relaciona a enfermedad los siguientes términos: padecimiento (illness), enfermedad (disease) y disfunción social (sickness); cada uno de ellos reflejando una óptica o posición distinta de la enfermedad. La primera es la parte subjetiva del estar enfermo, la segunda es la dimensión biológica orgánica de la enfermedad, y por último está la dimensión social de la enfermedad. Diversos autores como Granda, Good, Llovet (11,12,13) y en particular Laurell (14), mencionan que la enfermedad no puede ser considerada simplemente como un estado biológico ni como la consecuencia mecánica de la pobreza o de otras condiciones sociales, sino como parte de un proceso entre la salud y la enfermedad. No obstante lo anterior, no existe consenso en la conceptualización de la salud. Múltiples autores han insistido en que un primer acercamiento debería consistir en considerar la salud como la ausencia de enfermedad, noción que en la actualidad prevalece en al ámbito popular. Sin embargo, esta postura hace evidente su debilidad al intentar conceptuar la enfermedad, lo que es tan complejo como conceptuar la salud. Los esfuerzos por elaborar una definición de enfermedad con frecuencia se han apoyado en los conceptos de normalidad y anormalidad. Viveros (15) señala cómo los individuos se expresan a propósito de la salud y la enfermedad en un lenguaje elaborado a partir de la relación que establecen con la sociedad. Es así como en la actualidad se da inicio a un análisis de la salud y la enfermedad, no como entidades cuya definición es evidente, sino como el resultado de procesos sociales, elaboraciones intelectuales y continuos intercambios de la colectividad. Otros estudios relevantes sobre la salud son los de Castro (16,17), quien ha incursionado en el enfoque cualitativo sobre la subjetividad de los individuos en torno de los padecimientos, la enfermedad y la manera en que la experiencia y los significados se modulan de acuerdo con la estructura social. Con todos los puntos de vista ya mencionados, el hombre ha elaborado diferentes conceptos sobre salud y enfermedad, formas de aliviarla, acciones para su prevención y fomento de la salud. Por lo tanto, las percepciones de buena y mala salud, junto con las amenazas que pudiesen rodearlas, se encuentran culturalmente construidas, condicionando los significados, la interpretación de sensaciones y la percepción de los cambios y potencialidades corporales que la persona tendrá; las cuales serán referidas a la estructura social, debido a que están marcadas por las condiciones y el contexto en el cual emergen; asimismo, por las funciones que cumplen en la interacción con el mundo y con los demás; así pues, se constituye su subjetividad: sabemos que es más posible que un individuo esté sano cuando se siente de esa manera y así lo refiere, reconociendo que también podría tener lesiones o disfunciones asintomáticas o bien sin manifestaciones evidentes. El objetivo de este trabajo fue el de describir la visión sobre salud y enfermedad desde las concepciones culturales de la población general, a demás de presentar la visión diferenciada de hombres y mujeres; a fin de identificar elementos para desarrollar programas de prevención y mejorar así el proceso de atención. Su importancia radica en que si no se cuenta con un acercamiento a las conceptualizaciones de la población, esto puede conducir a que los programas educativos en salud no partan de bases fundamentadas en lo que es culturalmente es significativo para ellos. Metodología Se realizó un trabajo de recolección sistemática de datos bajo el enfoque de la antropología cognitiva y de la salud, a fin de estudiar cómo los sujetos adquieren información y la procesan para generar decisiones y actuar de acuerdo a los valores normativos de su entorno, constituyendo así, el punto de vista emic (18). El diseño del estudio fue transversal exploratorio con niveles de análisis descriptivo y correlacional. El trabajo tuvo dos recolecciones sucesivas de datos, entre Febrero y Mayo de 2009: una con la técnica de listados libres y otra con la técnica de sorteo de montones. Este tipo de técnicas de recolección de datos se orientaron a la descripción de la concepción cultural de salud y enfermedad, todo esto para describir la organización de las distintas dimensiones que los informantes elaboran en torno a ellos. �El estudio se realizó en Jalisco, México, los municipios donde se realizó el trabajo fueron: El municipio de Guadalajara se localiza al centro del estado de Jalisco, cuenta con una población de 1’633,216 habitantes: 784 733 corresponden al sexo masculino y 848 483 al femenino. Los grupos de edad en esta zona se componen de la siguiente manera: De 0-14ª: 507 864hab, de 15-64ª: 1 033 298hab, Mayores de 65ª: 87 483hab, y 4 571 personas corresponden a un grupo de edad no especificado. En el ámbito de salud, este servicio es proporcionado por la Secretaría de Salud del gobierno estatal, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), el Hospital Civil, la Cruz Verde, la Cruz Roja y un gran número de clínicas y hospitales particulares (19). En municipio de Poncitlán se localiza en el sureste del estado, cuenta con una población de 36 893 habitantes, de los cuales 18 131 personas corresponden al sexo masculino y 18 762 al femenino. Los grupos de edad establecidos: De 0 a 14ª: 14 964hab. De 15 a 64ª: 19 876hab. Mayores de 65ª: 1 957hab y 76hab corresponden a un grupo de edad no especificado. La atención a la salud en este municipio está a cargo de la Secretaría de Salud del gobierno estatal, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). De acuerdo con los datos del gobierno del estado, el municipio contaba en febrero de 1997, con 4,053 asegurados al IMSS, es decir, sólo 1 de cada nueve habitantes contaba con adscripción a los servicios de salud en este Instituto. En lo que se refiere a infraestructura, el municipio sólo cuenta con dos unidades médicas, pertenecientes una al IMSS y otra al ISSSTE (20). Lo anterior indica que la cobertura de este servicio es insuficiente. La estrategia de muestreo para la selección de entrevistados fue no probabilística propositiva (21); orientada a encontrar cierta variación en algunas características de los informantes: género, distintas comunidades, amplio rango de edad y diferentes experiencias en el ámbito de salud y enfermedad. Los criterios de inclusión fueron: mujeres y hombres en edades de 20 a 59 años (38.7 años como promedio en las mujeres y 33.7 años en los hombres), su escolaridad iba desde Ninguna hasta Estudios Superiores. En ambas recolecciones se entrevistó a 40 informantes: 20 del sexo femenino y el resto del sexo masculino para cada uno de los términos en estudio, siendo un total de 80 personas para cada técnica. Al final del trabajo totalizaron 160 participantes. La selección de los contextos de estudio se basó en conjuntar dos visiones culturales (urbana y rural). El tamaño de la muestra en cada contexto se basó en el supuesto del modelo de consenso cultural de Romney, Batchelder y Weller (22) para el estudio de patrones culturales. El supuesto plantea que, en estudios de descripción cultural, el tamaño de muestra no debe ser grande, debido a que la correlación promedio entre informantes tiende a ser alta (0.5, ó más). En ese sentido, Weller y Romney (23) sugieren un tamaño mínimo de informantes para clasificar el 95% de las preguntas correctamente, bajo un promedio de competencia cultural esperada (concordancia entre las respuestas individuales y el patrón estimado de respuestas correctas del grupo) de 0.5 y un nivel de confianza de 0.95. En Guadalajara, las entrevistas se efectuaron en unidades de medicina familiar (UMF) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y en los Hospitales Civiles del estado, todos con usuarios del turno matutino. En Poncitlán, las entrevistas se realizaron en la plaza principal, debido a que era más sencillo establecer contacto con las personas. Antes de cada entrevista se explicaron los objetivos del estudio y se obtuvo el consentimiento informado verbal, garantizándose a los informantes la confidencialidad y anonimato en la recolección y el análisis de la información. La participación de los entrevistados se sujetó a su aceptación voluntaria. Las técnicas de recolección de datos se orientaron a la descripción del dominio cultural del concepto de la Salud y de Enfermedad. En la antropología cognitiva se entiende por dominio cultural el conjunto organizado de palabras o frases que, en distintos niveles cognitivos, hacen referencia a una esfera conceptual específica (24). En ese sentido, en la primera fase del estudio se aplicó la técnica de listados libres. Esta técnica consiste en pedir a los informantes un listado escrito de términos o frases relacionados con una esfera conceptual particular. El cuestionario de la entrevista incluyó dos preguntas generales: 1. “Escriba 5 palabras o frases que se le vengan a la mente cuando escuche la palabra: salud/ enfermedad”, y 2. “A continuación explique por qué asoció cada una de las palabras o frases anteriores con la palabra salud/ enfermedad”. Las respuestas son registradas en el instrumento por el mismo participante o por el entrevistador. La principal ventaja de este procedimiento es que favorece la expresión más espontánea de los sujetos, y por ello se espera que el contenido evocado este más libre de racionalizaciones, sesgos de defensa o deseabilidad social (25). �En la aplicación de los listados libres se obtuvo un total de 200 términos para el concepto de salud y 200 para enfermedad, las palabras más frecuentes se encuentran en las Tablas 1 y 2. Luego de obtenidas las listas, se tabularon los términos por frecuencia de mención. Esta tabulación permitió escoger 20 términos de cada listado, a fin de generar instrumentos de recolección de sorteo de montones para su aplicación en la segunda fase del estudio. Posteriormente se clasificaron con base a 3 tipos de conceptos: los elementos descriptivos (a su vez clasificados en léxico = sinónimos del término; composición = elementos que conforman el concepto; y vecindad = otras palabras relacionadas), las prácticas (clasificadas en acciones y funciones) y los atributos (adjetivos o calificativos). En la segunda fase se aplicó la técnica de sorteo de montones, la cual consiste en elaborar tarjetas para cada término (20 tarjetas diferentes para cada contexto) y pedir a los informantes que formen grupos de cartas que contengan los términos más parecidos, sin importar el número de grupos que se formen. Después se les pide que etiqueten a cada montón con una palabra o frase que identifique el conjunto de las tarjetas seleccionadas (26)26, todo esto para describir la organización de las distintas dimensiones conceptuales de los informantes sobre las palabras en estudio. Los datos generados en las dos fases de recolección fueron tabulados en matrices de palabra por palabra y sus valores fueron transformados a proporciones de similitud. Las matrices resultantes fueron analizadas por separado para los valores agregados y los valores individuales. En el caso de los valores agregados, las matrices fueron analizadas mediante conglomerados jerárquicos. Este método asigna palabras a dimensiones conceptuales de acuerdo con la similitud percibida por los y las informantes. El grado de similitud entre palabras se expresó en una gráfica de diagrama de árbol con niveles de correlación. En forma complementaria, se hizo la representación espacial en dos dimensiones de las similitudes de las palabras representadas en los árboles de conglomerados, mediante escalas multidimensionales no métricas. Con esta técnica se calculó el valor de stress como medida de bondad de ajuste de la representación de los conglomerados. Esta medida se define como la suma de correspondencias entre pares de objetos dentro de la representación espacial. En el trabajo se siguió la propuesta de Sturrock y Rocha (27), quienes sugieren para una representación de 20 términos un valor de corte de stressmenor a 0.28. En el caso de los valores individuales, las matrices fueron analizadas mediante un modelo de consenso cultural ajustado a respuestas ordinales. Este modelo estima la verosimilitud de que un sistema homogéneo de conocimientos predomine en una cultura, a partir de la correspondencia entre los conocimientos del grupo y los del individuo. Para el efecto, se corrieron análisis factoriales de componentes principales que agrupan a los individuos en función de sus respuestas. El criterio de bondad de ajuste para la obtención del consenso en los modelos implica que el primer factor alcance una razón tres veces mayor a la del segundo factor, lo cual significaría que hay una alta concordancia en las respuestas de los informantes y de las informantes. Los distintos análisis se procesaron con el programa computarizado Anthropac v. 4.1. Resultados Listados Libres Þ Salud Los términos ubicados en léxico o sinónimos de salud en ambos géneros fueron: Bienestar, Estar Bien y Sentirse bien. Otros términos que se señalaron de forma particular en cada género: Estar Saludable, Sano y Vivir Bien para los hombres; Vida y No Enfermarse para las mujeres. Los ubicados en composición son estados que involucran un proceso permanente de cuidados para la salud no sólo en lo físico sino también en lo mental y emocional: Buen ánimo, tranquilidad, paz, disfrutar y anhelo. Otras palabras asociadas son las de: Dios (los participantes lo indicaron como: “Hay que creer en él para tener salud”, “Es lo primero para tener salud… Nos da la vida… Nos da todo”), tener educación y dinero (asociados a saber cómo cuidarse y poder comprar medicamentos y/o atenderse mejor), a la familia y deseos. En la clasificación de vecindad, se hace referencia a términos que tienen que ver con lo opuesto a salud, los profesionales para su atención, así como formas de prevención y fomento. En cuanto a las prácticas, la categoría de acciones fue la que contó con el mayor número de palabras, en ella se ubicaron los términos relacionados con formas de cuidado a la salud (chequeos médicos, quitar cosas dañinas, ser responsable, estar controlado de enfermedades, hacer ejercicio, alimentación, descansar) otras sobre como lograr un estado de salud mental óptimo (jugar, conviviendo sano) así como una actividad productiva como lo es eltrabajar. En funciones, se ubicaron términos que los participantes señalaron necesarios para lograr un equilibrio y tranquilidad: higiene, salud espiritual, objetivos, confort, descanso, trabajo, buenas costumbres y �convivir con las personas. Una mujer indicó en este aspecto: “Solo Dios sabe, pues es el único que sabe cuando la tenemos”. Sobre los atributos asignados a salud, ambos géneros compartieron el referirla como algo universal o global diciendo que es “lo más importante”, “la base para todo” y “bienestar total”. Solo en el género masculino, lo ubica dentro desde el punto de vista orgánico, es decir, fue visto como el poder hacer todo y el ser eficiente. Þ Enfermedad En los elementos de tipo descriptivo se menciono como léxico o sinónimo de enfermedad para ambos géneros el término malestar. Se refirió muerte y problemas sólo en el género masculino. En la composición del concepto se mencionaron palabras que tenían que ver con el sentir de las personas cuando se encuentran enfermos, así como algunas de las manifestaciones que indican el estar enfermo: Dolor de cabeza, tos, cansancio y calentura. También se da importancia a cómo afecta el trabajo (“A veces me siento distraída y cansada en mi trabajo”) y el dinero o los gastos requeridos cuando se está enfermo: “Necesario para comprar medicamentos”, “Muchos medicamentos que no se encuentran se tienen que comprar” (esto en relación al Instituto Mexicano del Seguro Social). Esta categoría fue la segunda con la mayor cantidad de términos mencionados, tal vez por la infinidad de síntomas conocidos, más comunes y/o frecuentemente presentados, y a su vez por los componentes que se suman al estar enfermo (factor emocional, de atención y económico). La clasificación de vecindad contó con el mayor número de palabras y engloba las patologías, que al considerar por lo que se dijo, fueron las más conocidas o de mayor importancia para las personas entrevistadas (casos curiosos fueron los de un hombre y una mujer quienes ubicaban también dentro de este apartado: “Embarazo… Porque mi esposa está embarazada y tiene problemas”; y “los partos por que se sufre”); también se hizo mención de las instituciones y profesionales dedicados a su atención y los medios para evitar o aliviar la enfermedad. En lo referente a las prácticas, las acciones enunciadas hicieron referencia al tipo de actividades que pueden llevar a padecer una enfermedad: drogadicciones, malos hábitos, el no cuidarse, etc.; y las requeridas para contrarrestar este estado: “Hay que seguir las indicaciones del Dr. para controlar y aliviar enfermedad”, “Tomar medicina para no ir con el doctor”. Las funciones mencionadas fueron referentes a las consecuencias emocionales y orgánicas al estar enfermo: sufrimiento, tristeza, stress y necesidad de reposo. Finalmente en atributos, solo una mujer dijo que cuando se está enfermo hay que “Luchar por su vida” justificando esto con “Dios da vida y sabe cuando la va a quitar”. �Fuente: Listados Dimensiones Conceptuales de Salud �Mujeres En la Figura 1 se muestran las dimensiones conceptuales encontradas mediante análisis de conglomerados en este género. La dimensión de cuidados hizo referencia a la importancia del ámbito familiar; esto fue, las participantes hacían mención a que la base para una “buena salud” resulta de lo enseñado desde el núcleo de una familia, ya que de ahí surgen los hábitos personales en cuestión de higiene, dieta y actividad física, además de la identificación de lo que es necesario para el bien individual, todo esto constituyendo lo que fue llamado como“estilo de vida”. Por ejemplo, en relación a lo anterior se dijo: “La limpieza, está de la mano con la salud… Para tener mejores hábitos”, “Una alimentación sana contribuye a una buena salud”, Con el ejercicio te mantienes en buena condición”, Auto cuidado: Para no enfermarse”). En lo que respecta a la dimensión de satisfacción se aborda la cuestión económica y laboral que si bien no son fundamentales para determinar el estar enfermo o no; fueron vistos como necesarios para solventar los gastos y /o necesidades de determinadas circunstancias y que a su vez brindan un estado de paz y armonía, denominado como “tranquilidad” (la mayoría coincidían: “Si tienes dinero te puedes ayudar a comprar vitaminas, puedes atenderte mejor”, “Trabajo: Yo con salud todo lo hago… No se me dificulta nada”). Fue considerado como“indispensable” el contar con “buenas costumbres” (definido por una de ellas como: “No fumar, No drogas, No alcohol”), el ámbito de la familia y alegría (“Estoy feliz cuando se que estoy sana en un examen”, “Estoy contenta cuando estoy saludable”) para lograr un estado y/o funcionamiento óptimo. La dimensión de prevención se compone de una categoría y de elementos que en el sector salud constituyen parte de lo llamado “promoción de la salud”; sin embargo, las participantes dieron mayor importancia a los profesionales o del personal que son “responsables” (según ellas) de preservar, devolver y cuidar la salud (“el doctor es la persona que nos da salud con lo que sabe”,”la enfermeras son igual que el doctor… Nos cuidan y curan”); además de que gracias a la difusión que actualmente se ha dado a las campañas de vacunación o de chequeos oportunos, esto ya figura dentro del conocimiento o conciencia de la población general (“las vacunas nos brindan defensas para tener salud”, “los chequeos son importantes para detener antes el peligro de la enfermedad”). Por último, la dimensión de Sentirse bien contiene palabras que solo hacían referencia a sinónimos o a lo que significaba para las participantes el tener salud/ estar sano. �Fuente: Sorteo de Montones Hombres En la Figura 2 se muestran las dimensiones conceptuales encontradas mediante análisis de conglomerados, identificándose dos dimensiones. En la dimensión de lo más importante, el género masculino incluyó las subdimensiones de felicidad y lo que es visto como saludable. En la primera, se refirió que el éxito se compone deeducación y trabajo, de la misma manera que “para estar bien se requiere de un Dios, de la felicidad y de familia”.También se incluyen los términos de estar bien y bienestar. En la subdimensión de lo que es saludable, se encuentran las categorías del auto cuidado y de los buenos hábitos. En lo que se refiere al auto cuidado, este se compone de las palabras: higiene (uno de ellos dijo: “Menos microorganismos, menos enfermedades”), estar sano(“Tienes que estar sano para estar saludable”) y cuidarse. En la categoría de los buenos hábitos, se ubican los términos realizar ejercicio, alimentación (la mayoría dijo que se debe comer bien) y el descansar. Justificaban que la ausencia de estas actividades ocasionaba la aparición de alguna enfermedad. La dimensión de atención solo cuenta con la subdimensión de control, ésta a su vez con las categorías de:medicamentos, visto como algo “para el beneficio de la salud”, (haciendo referencia al IMSS como sub categoría debido a que es una institución hospitalaria y con médicos; y la palabra medicina debido a que “Es con lo que se cura uno”) y cuidado (visto como algo para tener salud). En esta última categoría se ubicaron los términos drogas(“Si toma drogas no tiene salud”) y clínica. También se encuentran en esta dimensión las palabras vacunas (“Más vale prevenir que lamentar”, “Las vacunas nos dan salud”) y chequeos médicos. Fuente: Sorteo de Montones Dimensiones Conceptuales de Enfermedad �Mujeres La Figura 3 muestra las dimensiones conceptuales que resultó del análisis de conglomerados. La dimensión deatención cuenta con las subdimensiones de sentirse mal, salud y necesidad. En la primera de ellas, se encuentran las palabras: reposo (ubicado aquí debido a que fue señalado como “lo necesitas para salir de cualquier enfermedad “), dolor de cabeza y dolor. Además, cuenta como única categoría la que fue denominada como“descuido”; englobando aquí los términos de gripa y calentura, ya que fueron vistos como las consecuencias de esto (“Es el proceso de un descuido”). En la subdimensión de salud, se encuentran la categoría de la prevención, en donde se mencionó lo referente a algunos de los componentes del sector salud: doctor, clínica y medicina, vistos de manera global como:”Acudes siempre con ellos cuando hay alguna enfermedad “, “Es el lugar donde se tiene que ir a consulta” y “La que hay que tomar para curarse” respectivamente. La palabra “inyecciones” fue vista como algo que no es el agrado de muchos pero que es un medio para ayudar o llegar a un bien. Los términos de seguro(refiriéndose a uno de los componentes del sistema de seguridad social que existe en México), dinero y trabajo se encuentran dentro de la subdimensión de “necesidad”, esto debido a que son considerados importantes para poder contar con los medios para la atención a la salud y/o la asistencia médica y recursos que están en constante interacción: “Si tienes trabajo, tienes dinero”, “Teniendo dinero puedo solucionar muchas cosas”, “El trabajo protege dando el seguro”. En la dimensión de sufrimiento, la mayoría de las participantes dieron un carácter emocional al padecimiento de una enfermedad, esto debido a que englobaron dentro de esta dimensión los términos “depresión” y “tristeza”,señalándolos como la forma de expresión del dolor físico- afectivo y/o al no cumplimiento de expectativas o circunstancias difíciles (“A veces me siento muy triste… Decaída en mi estima”, “Siento tristeza nada más de saber que estoy enferma”). También se encuentra la subdimensión de lo que “no tiene cura”, en donde colocaron los padecimientos que a su saber en la actualidad no tienen aun una forma de resolverse favorablemente. En la subdimensión de “malas costumbres” se hizo referencia a los padecimientos crónico-degenerativos que hoy en día constituyen un problema de salud pública de gran impacto, y que fueron clasificados como pertenecientes a la edad adulta debido a que son el reflejo de los malos hábitos adquiridos por largo plazo. Fuente: Sorteo de Montones Hombres �La Figura 4, muestra las dimensiones conceptuales que a través del análisis de conglomerados dio como resultado dos dimensiones: lo constituido para los participantes como lo que es “estar enfermo”, a su vez compuesta con las siguientes subdimensiones. Lo perteneciente a cuidados, formada por las categorías de lo que “necesita control”(donde ubicaron las palabras de úlcera y diabetes, vistas como patologías de larga evolución que requieren cuidados específicos y personales); y “sentirse mal” (aquí los participantes mencionaban algunos síntomas y enfermedades que eran representativos para ellos). En lo denominado como Problemas, se señalo las acciones que siguen o el sentir que expresaron los participantes al encontrarse en situaciones difíciles o al estar enfermo. Se establecieron así las categorías de “descanso” (“siempre que estoy enfermo me siento cansado” y “cuando estás enfermo tienes que estar en reposo”) y “preocupación” (aquí los términos de nervios, presión y también problemas:“Te sientes presionado a cómo solucionar los diferentes problemas”, “La desesperación… Preocupaciones”, “Lo primero que se le viene a la mente es el dinero… Uno tiene que solucionar”). En la subdimensión de Atención Médica se ubicaron las palabras: dolor, dolor de cabeza, malestar y medicina; justificándose que forman parte de la condición de estar enfermo y que para poder resolver alguna de estas situaciones es necesario acudir a alguna institución o con algún profesional de la salud. La dimensión del “sufrimiento” contó con la subdimensión de miedo, ya que se dijo sentir temor ante la presencia de alguno de los padecimientos que más les representaron dolor y sufrimiento (cáncer, SIDA y muerte); y su relación con la muerte, visto como: “Es peligroso… No me gusta pensar en eso”, “Hay enfermedades que no tienen cura”; abarcando también el factor emocional (“el llanto y la tristeza es algo que no puedes evitar sentir”). Fuente: Sorteo de Montones Consenso cultural sobre la concepción de salud y enfermedad La organización conceptual de las distintas dimensiones del concepto de salud y de enfermedad mostró consenso cultural. En el caso de salud en mujeres alcanzó un nivel de razón = 9.315 y en los hombres = 8.120, mientras que en el de enfermedad las mujeres el nivel de razón fue = 8.769 y en los hombres = 10.09. Como ya se mencionó antes la regla es que este factor debe calificar más de tres veces la varianza del segundo factor, lo cual sucedió en todos los caos (11.2, 8.1, 8.21 y 13.9 veces mayor respectivamente) (ver Tabla 3 y 4). El porcentaje acumulado de la varianza para el factor ratio 1 fue mayor a 70% (94.4, 93.1, 93.2 y 94.7) y la media de la competencia cultural individual fue mayor a 0.6 (0.642, 0.627, 0.610 y 0.687) confirmando esos valores el consenso cultural. Los valores mayores a 0.3 en la medida de acuerdo grupal (0.412, 0.393, 0.372 y �0.471) describen homogeneidad en la organización conceptual de las dimensiones y validan también el consenso. Discusión y Conclusiones El objetivo que guio este estudio se cubrió ya que se logro identificar las concepciones culturales sobre salud y enfermedad que actualmente predominan, así como describir las diferencias entre los puntos de vista de los hombres y mujeres de los grupos estudiados. En ambos conceptos los participantes mostraron una visión holística, presentando la implicación de la totalidad del ser como persona: sus relaciones familiares, laborales y sociales, y no exclusivamente en lo físico o fisiológico. Es así como se explica que el modelo de consenso haya mostrado alta homogeneidad, demostrando que en la actualidad siguen predominando muchos de los conceptos establecidos con anterioridad a pesar de las diferencias que pudiesen existir en cuanto a sexo, edad, socioeconómico y de educación. En lo referente a salud, la mayoría de las mujeres tenían una visión más cercana al bienestar y al equilibrio general; más centrado en el “sentirse bien” a base de la prevención, sin restar importancia al aspecto emocional, laboral y social. Por otro lado, los hombres producen una concepción más cercana a las nociones del tipo órgano-médicas, más focalizadas en el cuerpo considerado como algo estrictamente físico, concepción que condensaban en la expresión "estar bien". Esto se encuentra en estrecha relación con lo encontrado por Conde (28) y Kornblit (29). Es así como se puede hablar que la concepción de salud posee dos componentes: uno subjetivo, o de bienestar, es decir el hecho de sentirse bien en diferentes grados; y otro objetivo, el cual se identifica con la capacidad de funcionamiento. De manera contraria, la concepción en torno a enfermedad, fue señalada como algo malo, causante de sufrimiento (dolor, tristeza, angustia) y muerte, o de manera simplificada fue definido como lo opuesto a salud o ausencia de la misma; englobando así las tres concepciones establecidas por Canguilhem (30) para este término. �En ambos grupos existieron similitudes en las dimensiones resultantes. En lo que respecta a salud, siempre se ubicó la dimensión de atención, en la cual los dos gráficos englobaron lo perteneciente al sector salud (desde los lugares dedicados a prestar el servicio, profesionales dedicados a ello, recursos sanitarios y prácticas de prevención), señalado como lo necesario para “estar bien” o recuperar la salud. En enfermedad, las dimensiones que mostraron mismas similitudes fue la de sufrimiento, en la cual se hizo referencia a un estado emocional de tristeza/depresión, además de patologías que actualmente son muy comunes en nuestro medio y que generalmente llegan a la muerte o bien de larga evolución y con deterioro progresivo. Siempre se señalo la importancia de preservar y cuidar la salud por medio de la divulgación de los conocimientos sobre cómo prevenir y actuar ante la presencia de enfermedades, todo esto para reducir riesgos y/o mejorar sus condiciones sanitarias. Es así, como la acción coordinada de escuelas, medios de comunicación, empresas privadas, etc., sería fundamental para cumplir con dicha tarea y fomentar a la vez que la salud no es solo un hecho de sobrevivencia, sino que se debe convertir en un modo de vida cotidiano y no solo en el de evitar una amenaza (visto como la aparición de la enfermedad). A decir de esto, surge la preocupación de si el lenguaje utilizado por las campañas de salud responden a los lenguajes populares y si por ello aumentan o disminuyen su efectividad (aquí lo que se buscaría es entender como los saberes de todo tipo: individual, popular y médico; pueden ayudar a entender las acciones que se adoptan en un grupo social). También se le da gran importancia lo que tenía que ver con la cuestión económica y laboral para cada uno de los términos, ubicando las palabras de “dinero” y “trabajo” dentro de tranquilidad, necesidad y satisfacción; justificando que son medios para alcanzar la posesión de bienes y servicios que lograrían atender sus necesidades de manera adecuada y otorgándoles así un papel de seguridad. Con todo esto se establecería que el contar o no con salud es visto como un asunto de recursos. Con esto se establece que la interpretación de estos conceptos se efectúa en términos de causalidad Se pude concluir que las concepciones culturales de salud y enfermedad son fenómenos complejos que están estrechamente ligados a la persona, su subjetividad, sus circunstancias vitales, sus condiciones sociales, culturales, económico-políticas y medioambientales; es por ello que se encuentran en un estado continuo de adaptación debido a que son susceptibles de ser modificados, a la vez que sus determinantes son múltiples e interaccionan entre sí. La comprensión de esto se va a reflejar en la institucionalización de modalidades específicas de organización de los servicios de salud, el proceso de atención y para establecer las características determinantes en el desarrollo de las prácticas sanitarias. Las propuestas que surgirían en base a lo anterior: a) Diferenciar entre demanda y necesidades de salud; y b) Evitar dirigirse solamente hacia lo biológico o lo puramente psicosocial y tratar de manejar de manera integral al paciente, es decir un enfoque biopsicosocial. Resumen El objetivo de estudio fue describir la visión sobre la salud y la enfermedad desde las concepciones culturales de la población general, a demás de presentar la visión diferenciada de hombres y mujeres. Fue un estudio transversal exploratorio. La muestra fue de 40 participantes para cada uno de los términos y para cada una de las fases del trabajo de campo, es decir un total de 160 personas, las cuales fueron seleccionadas por muestreo propositivo en las instalaciones públicas de salud del estado de Jalisco, México. El grupo de edad establecido: Adultos de 20 a 59 años, la mitad de ellos del sexo masculino y el resto del sexo femenino; a quienes se les aplicaron entrevistas semiestructuradas mediante técnicas de listados libres y sorteo de montones. Se indagaron términos asociados al concepto de salud y enfermedad y grupos de dimensiones conceptuales. Se aplicó análisis de consenso mediante factorización de componentes principales y análisis dimensional, mediante conglomerados jerárquicos y escalas multidimensionales. Los resultados obtenidos muestran que existe abundante información de tipo descriptivo ya que las dimensiones hacen referencia a elementos de triunfo (en lo referente a salud) y fatalismo (en caso de enfermedad), conceptos biológicos y funcionales, además de las prácticas realizadas en cada uno de los términos; es así como los elementos culturales encontrados en este estudio podrían contribuir a la construcción de saberes que ayuden a entender, aplicar y optimizar los discursos de la promoción de salud, así como identificar factores condicionantes y protectores de la salud desde la óptica cultural y social para una mejor comprensión del fenómeno salud enfermedad en las distintas comunidades. Palabras clave: Adultos, Género, Salud, Enfermedad, Concepciones culturales Abstract �The objective of this study was to describe the vision of health and disease from the cultural concept of the general population, besides presenting the vision of men and women. It was an exploratory cross-sectional study. The sample included 40 participants for each of the terms and for each of the phases of field work, ie a total of 160 people, which were selected by purposive sampling in the public health system in Jalisco, Mexico. The established age group: Adults aged 20 to 59 years, half of them males and other females, who were semistructured interviews applied by techniques of free listing and pile sorting. We investigated terms in the concept of health and disease groups and conceptual dimensions. Consensus analysis was applied using principal component factoring and dimensional analysis, using hierarchical clustering and multidimensional scaling. The results show that there is abundant information and descriptive as the dimensions refer to elements of success (in terms of health) and fatalism (in case of illness), and functional biological concepts as well as the practices undertaken in each of terms; is how the cultural elements found in this study may contribute to the construction of knowledge to help understand, implement and optimize the discourses of health promotion and to identify protective factors and determinants of health from the cultural and social perspective a better understanding of the health/disease condition in the various communities. Keywords: Adult, Gender, Health, Disease, cultural conceptions Agradecimientos Nuestro más profundo agradecimiento a todas las personas que participaron en este estudio compartiendo su tiempo, confianza y experiencias personales y/o cercanas. Referencias 1. Facultad de Psicología/Universidad de la República 2009. Concepciones de Salud y Enfermedad. Facultad de Psicología, Área de Salud-Curso Niveles de Atención en Salud, Universidad de la Republica. (http://www.psico.edu.uy/academic/-area_salud/nas_niveles-atencion-salud/fichas-de-apoyo/consayenf.pdf) 2. Idem. 3. OPS/OMS 2009. ¿Cual es la definición de salud (http://www.ops.org.ar/AcercaDe/PreguntasFrecuentes.htm#Def_salud_OMS) según la OMS? 4. Conde, F. 1997.Las Representaciones Sociales sobre la Salud de la Población Activa Masculina de la Comunidad de Madrid. Documentos Técnicos de Salud Pública No. 47 Instituto de Salud Pública- Madrid (España). Pp. 105 5. Kornblit, A. 1996. Culturas juveniles. Instituto de Investigaciones Gino Germani/Oficina de Publicaciones CBC, Universidad de Buenos Aires. 6. Kornblit A. y A. M. Mendes Diz. 2000. La Salud y la Enfermedad: Aspectos biológicos y sociales. Capitulo 1. Grupo Editor Aique, 1ra Edición, Capital Federal. 7. Prece, G., S. Necch, M. Schufer y M. Adamo. 1988. La salud: una tarea cotidiana. Tercer Seminario-Taller de Investigación en Ciencias Sociales y Salud. Secretaría de Ciencia y Técnica, Ministerio de Educación y Justicia, Buenos Aires, Argentina. 8. Kornblit A. y A.M. Mendes Diz, Op. cit. 9. Sistema de Información sobre Salud de Carácter Sociocultural. 2001. Las concepciones de Salud de las Mujeres Informe 2000. Instituto de Salud Pública. Madrid; pp. 64. 10. Canguilhem G. 2005. Lo normal y lo patológico. México: Siglo XXI. 11. Granda E. 2001. La Salud Pública y las Metáforas sobre la Vida. Rev Fac Nac Salud Pública; 18 (2): 83100. �12. Good, B. 1977. The heart of what’s the matter. The semantics of Illness in Iran. Culture, Medicine and Psychiatry.1:25-58. 13. Llovet J. 1999.Transformaciones de la profesión médica: Un cuadro de situación al final del siglo. En: Bronfman M, Castro R (comps). Salud, cambio social y política. México: Edamex,. 14. Laurell C. 1982. La salud y la enfermedad como proceso social. Rev Latinoam Salud; 2: 7-25. 15. Viveros, M. 1993. 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Universidad de Salamanca. Salamanca. España. ** Hospital 12 de Octubre. Servicio de Neurología. Madrid. España. Neurólogo ***Servicio médico Ban Rural. Ciudad Victoria. Tamaulipas. México. **** Departamento de Posgrado. Facultad de Trabajo Social y Desarrollo Humano. Universidad Autónoma de Nuevo León. San Nicolás de la Garza. Nuevo León. México. E-mail: jrivera@usal.es Introducción En México, al igual que en el resto del mundo, se experimenta desde principios del siglo XX un proceso progresivo de envejecimiento demográfico (1), que igual que en el resto de países, donde este fenómeno se ha desarrollado, ha venido acompañado de un aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas que son características de la vejez. En los últimos años se han incrementado en México aquellos trabajos que analizan la frecuencia de patologías “clásicas” en los estudios poblacionales de envejecimiento, como el deterioro cognitivo, la depresión y la diabetes. (2-3); dichos estudios nos indican que la prevalencia de enfermedades crónicas, tradicionalmente asociadas a la vejez, están alcanzando en México cifras muy similares a los estudios realizados en los países desarrollados (4), sin embargo los trabajos realizados en aquel país nos indican peculiaridades a tener en cuenta en el estudio de la salud en el adulto mayor en esta área geográfica, como la inequidad económica (5), la importancia de las redes sociales (6) y la desigualdad en la cobertura sanitaria y social al adulto mayor (7). Las encuestas llevadas a cabo por la Secretaria de Salud (8), el estudio “Encuesta, salud, bienestar y envejecimiento” (SABE) (9) y “Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento” (ENASEM) (10-13) han analizado en profundidad el estado de salud de los adultos mayores en México; sin embargo, creemos necesario seguir llevando a cabo estudios en zonas específicas de México que nos indiquen cuáles son los problemas de salud concretos de los ancianos en cada área o región. Dichos estudios, como el que presentamos, deben servir para mejorar la calidad de vida de las personas mayores, ofrecerles una mejor cobertura sanitaria y social y beneficiar las políticas preventivas dirigidas a este colectivo. Materiales y Métodos Área geográfica del estudio El estudio de salud y envejecimiento en Ciudad Victoria (ESEV) tuvo lugar en la capital del Estado de Tamaulipas, al Noreste de México (frontera con el Estado de Texas en EEUU) y la habitaban 320000 personas, de las cuales 21953 personas (6.86%) eran mayores de 60 años –según datos consultados en el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) en el año 2004, que es cuando se empezó dicho estudio-. Ciudad Victoria fue escogida para el estudio de salud de los adultos mayores porque ninguna investigación específica de esa índole había sido llevada a cabo en este lugar y se desconocían muchos datos generales de salud en relación con la población envejecida que residía en dicha ciudad (los datos de la secretaría de salud de dicho Estado no nos parecían del todo fiables, desde el punto de vista científico, ya que no se basaban en muestras representativas de la población). Diseño del estudio �La selección de la población se obtuvo a partir de los datos del Registro Federal de los electores (RFE) y del INEGI. Del primero obtuvimos los nombres, apellidos, edades, sexos y direcciones de todos los individuos que tenían 60 y más años que residían en Ciudad Victoria en ese momento; del INEGI obtuvimos la división territorial de la ciudad por AGEBs y la configuración de dichos AGEBs por grupos de edad y por sexo. Una vez obtenidas estas dos fuentes, entrecruzamos los datos individuales obtenidos a través del RFE y los datos de los AGEBs; es decir, en cada AGEB se “incrustaron” cada uno de los individuos, del RFE, que vivían en el mismo. De esta forma obtuvimos un mapa de Ciudad Victoria en el cual se señalaba como se distribuían los adultos mayores en cada uno de estos “estratos” (AGEBs). La población diana sobre la que se trabajó fueron 2073 adultos mayores (9.44% del total de la población de adultos mayores de Ciudad Victoria en 2004); con ese N como referencia se escogió de forma aleatoria de cada AGEB un número proporcional de ancianos según el peso que tuvieran en esa unidad respecto al resto. Fases del estudio 1) Entrevista previa. Se realizó una pequeña entrevista previa a todas las personas que componían la población diana (2073 personas) para comprobar si vivían en el lugar que nos indicaban los datos proporcionados por el RFE, para obtener un teléfono de contacto (en el caso de que no lo tuvieran o éste estuviese equivocado –algo muy frecuente en nuestra población de estudio-), informarles sobre el estudio y acordar una fecha aproximada de entrevista. 2) Entrevista definitiva. Constituyó el trabajo de encuestar al adulto mayor con la entrevista completa. Antes de la aplicación del cuestionario o protocolo al adulto mayor, éste o su familiar, en el caso que respondiera las preguntas, tuvieron que firmar un consentimiento informado donde se recogía un compromiso del sujeto a la participación en el estudio. Variables y escalas que se incluyeron en la encuesta El cuestionario, que se utilizó en nuestra investigación, incluía: datos socio-demográficos del sujeto entrevistado, así como del acompañante en el caso de que fuera preciso –siempre y cuando el sujeto escogido no pudiera contestar y fuera el familiar el que lo hiciera-; datos sobre la estructura familiar del sujeto; salud percibida; autoinforme de posibles enfermedades padecidas; registro de todos los fármacos que se ingerían; estudio del consumo presente y retrospectivo del consumo del alcohol y tabaco; estudio del soporte social (concretamente se medirá el apoyo social confidencial -se refiere a un soporte relacionado con redes que proporcionan apoyo material o que refuerzan indirectamente las necesidades emocionales- y el apoyo social afectivo -se refiere a aquellas redes que posibilitan un soporte estrictamente emocional-), a través de la aplicación del cuestionario de apoyo social funcional Duke Unk (13, 12); registro de las condiciones de habitabilidad; inventariado de posibles sucesos influyentes en el estado de ánimo (muerte o enfermedad de familiares cercanos); aplicación del cuestionario Yesavage para la detección o “cribaje” de la depresión (14); realización de la escala Mini-mental, para la detección o “cribaje” de la demencia (15); aplicación del cuestionario de actividades instrumentales de la vida diaria “Pfeffer”(16); y ejecución del cuestionario de actividades básicas de la vida diaria “Katz” –sólo en el caso de que el cuestionario de “Pfeffer” puntuara 6 o más- (17). Cuestionarios que contenían instrumentos similares (18) se han mostrado muy útiles para estudiar el estado de salud de los adultos mayores en otros lugares del mundo. Análisis estadístico La base de datos está contenida en el programa de análisis estadístico en las Ciencias Sociales, SPPSS-PC, versión 16.0. Todos los análisis estadísticos, mostrados en este artículo, se han realizado con dicho programa. Las características de los participantes se presentan como la media + desviación estándar (DE) para las variables continuas y como frecuencia y porcentaje para las variables categóricas. Resultados Entrevista previa. Población diana Los resultados que se desprenden después de la entrevista previa son mostrados en la Figura 1. La población diana se compuso de 2073 sujetos, aunque la población potencialmente elegible fue de 1619 sujetos, de los cuales pudieron ser entrevistados 1231 personas. Realizamos una comparación de medias entre aquellas personas que pudieron ser entrevistadas y las que no realizaron la encuesta y no había diferencias significativas �ni en la edad (70.03+8.05 vs. 70.10+7.80, t= -0.197, p= 0.767) ni en el sexo (712 [57.9%] vs. 425 [50.4%] mujeres, chi-cuadrado [x2]= 0.87, p= 0.1). Figura 1. Resultados de la fase de entrevista a la población diana Entrevista definitiva Los principales datos socio-demográficos son glosados en la Tabla 1. Destacamos que tan sólo la cuarta parte de nuestra muestra tenía estudios más allá del nivel primario, y que la gran parte de la población estudiada vivía con una o más personas, siendo un escaso porcentaje de ancianos los que vivían solos, en institución o en varios domicilios (a manera de “rotación” en varios hogares). Tabla 1. Principales datos sociodemográficos de la población entrevistada �Los datos socio-económicos más importantes se indican en la Tabla 2. Señalamos que algo más de la mitad de los sujetos recibían un ingreso económico fijo, habiendo 46.4% que ingresaba menos de 250 dólares. El 27.1% de nuestra muestra trabajaba de manera remunerada; de los que no trabajaban más del 30% hubiera deseado hacerlo. En referencia a la cobertura sanitaria, el 14.3% de los sujetos estudiados no tenía ningún servicio médico con alguna institución. Tabla 2. Principales datos socio-económico �Las enfermedades “prevalentes” más importantes que se han registrado en el estudio están glosadas en la Tabla 3. Destacamos el gran porcentaje de entrevistados que decían tener problemas auditivos y visuales. Casi el 40% decía tener hipertensión y prácticamente la cuarta parte de las personas entrevistadas decía tener diabetes. TABLA 3. Enfermedades más importantes registradas. Número absoluto y porcentaje. �En la Tabla 4 se muestran las variables que miden las diferentes dimensiones de la percepción subjetiva de salud; casi la mitad decía tener una salud buena o muy buena en ese momento, aunque destaca que más de un 16% expresaba tener peor salud que hacía un año. Tabla 4. Percepción subjetiva de salud De las 794 personas (64.5% del total de entrevistados) ingería en el momento del estudio algún medicamento y más del 20 % de los sujetos entrevistados consumía al menos 3 fármacos (bien recetados por su médico, bien por su cuenta).Respecto al consumo de tabaco y la ingesta de alcohol, los datos nos indican que en el momento de la encuesta el 21.4% fumaba y el 11.8% bebía, sin embargo observamos como casi el 30% de la muestra estudiada fumaba anteriormente y lo dejó y más del 24% bebía y rehusó de volver a hacerlo. El análisis de la escala de Duke Unk nos muestra que el 81.1% de las personas entrevistadas consideraba que tenían un apoyo social confidencial bueno, mientras que el 80.4% consideraba que tenían un apoyo social afectivo bueno. Los datos recogidos referentes a las condiciones de habitabilidad nos ofrecen que el 18% de las personas entrevistas vivía con dos o más personas en su habitación, y que casi el 50% vivía en casas de 70 ó menos metros cuadrados. De otras variables que también funcionaban como indicadores de habitabilidad, destacamos que la mayoría de los servicios domésticos, como agua entubada, luz, bañera o ducha, etc., eran poseídos por �más del 95% de los encuestados, sin embargo, recursos como el calentador de agua, la calefacción, o el teléfono eran mucho más minoritarios, sólo lo poseían el 55.6%, el 26.1% y el 68.1%, respectivamente. Las pruebas de “detección” o “cribaje” de depresión, deterioro cognitivo y actividades instrumentales y básicas de la vida diaria nos indican lo siguiente: 1) según el cuestionario Yesavage el 14.3% de los sujetos entrevistados (161) tenía depresión leve y el 14.7% (166) depresión mayor; 2) el cuestionario Mini-mental señala que el 44.8% de los entrevistados podía tener deterioro cognitivo ya que estaban por debajo de 24 puntos en dicho test; 3) el cuestionario de actividad funcional de Pfeffer indica que el 13 % de nuestra muestra tenía problemas en la realización de sus actividades instrumentales, y que del porcentaje antedicho el 59% (78 sujetos) tenía problemas en la realización de las actividades básicas de la vida diaria –según la aplicación del cuestionario de Katz-.La religión fue considerada como importante en su vida por un 93.2% de las personas entrevistadas. Discusión Hay varios estudios poblacionales llevados a cabo en México que han tratado de estudiar las características de salud en el colectivo del adulto mayor, de este modo los análisis que se desprenden del Estudio Nacional de Salud de 1988 (19) y de la Encuesta Nacional de Enfermedades crónicas de 1993 (20) son los primeros abordajes “puerta a puerta” que se hacen de la salud general del anciano en este país, sin embargo estos estudios se diferencian respecto al nuestro en que son investigaciones cuya muestra representan a todas las edades, por lo tanto los instrumentos que se aplican son muy generales, y no están enfocados de manera concreta al colectivo objeto de nuestro estudio. La dimensión edad es lo que distingue fundamentalmente al ENASEM (21) de nuestro trabajo y la posibilidad de utilizar informantes sustitutos cuando la persona entrevistada no puede colaborar (por razones de salud, hospitalización o ausencia temporal) es el argumento metodológico en el que coincidimos. La encuesta SABE (22) aplica en México un muestreo multietápico por conglomerados, coincidiendo en lo básico con el ESEV. Lo que distingue a todos estos estudios aplicados en México y el nuestro es que la unidad básica de muestreo es la vivienda y para nosotros fueron los individuos; el conocer previamente las características del individuo en cuanto a edad y sexo puede dar cierta ventaja a la hora de diseñar el estudio, ya que se pueden ajustar de una manera previa la distribución de los perfiles sociodemográficos de esa población. Los resultados que se coligen de la ejecución de la entrevista previa a la población diana nos muestran datos superiores (en cuanto a un porcentaje mayor de entrevistados respecto a la población elegible) al único llevado a cabo en México que ha contemplado en su metodología el “desfase” entre la población diana y la población finalmente encuestada (23). En lo que se refiere a datos sociodemográficos como la edad, y el sexo, los resultados del ESEV muestran similitudes con lo expresado en el ENASEM –a pesar de que la edad de inclusión eran 50 años- (24), en la encuesta SABE (25) y en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1993 (26). Los porcentajes relacionados con las formas de convivencia de las personas mayores coinciden con lo indicado en el Censo Nacional de Población de 2000 en México. En este estudio casi las dos terceras partes de las personas entrevistadas no tenían ningún tipo de pensión, constituyendo proporciones bastantes más altas que lo señalado en trabajos que versan sobre la desigualdad económica en el adulto mayor (27, 28); el porcentaje de las personas que todavía seguían trabajando de forma remunerada era bastante menor que lo que nos indica la encuesta ENASEM (11). Hacemos hincapié en que más de un tercio de las familias, de la población estudiada, vivían con menos de 250 dólares al mes, dato que concuerda con algún estudio de carácter socio-económico (29). La enfermedad crónica mas frecuente fue la hipertensión con una prevalencia de 39.1%. Este resultado no muestra grandes diferencias con el encontrado en el ENASEM (30) y en el estudio SABE (31). Destacamos que la manera auto-declarada de registrar las enfermedades da lugar a diferencias en las prevalencias de algunos problemas de salud respecto a otras publicaciones. En relación a la percepción subjetiva de salud, si comparamos nuestros datos con los expuestos por Gallegos Carrillo y colaboradores (32) en el análisis de la Encuesta Nacional de salud en México en el año 2000 o con los de la Encuesta SABE (33), nos encontramos que nuestra muestra tiene una percepción mucho más positiva de su salud que en ambos estudios, sin embargo, si nos fijamos en la variable “salud comparada con hace un año” cerca de una quinta parte de nuestros entrevistados decían sentirse peor o mucho peor que el año anterior, cifra que se acerca a lo mostrado en diferentes publicaciones (34, 35). �Se registró en nuestro estudio tanto el número de medicamentos que se ingieren, como su nombre comercial, así como su posología y frecuencia de uso. El consumo de fármacos en nuestra investigación resulta mucho más alto que el expuesto por Tapia-Conyer y colaboradores en el trabajo que realizan sobre la Segunda Encuesta Nacional de adicciones en el año 2003 (36). Esta diferencia se debe fundamentalmente a que en el estudio mencionado sólo se contemplaba a las personas de entre 60 y 65 años y el nuestro abarcaba un rango de edad mucho más amplio, además nosotros no distinguimos si los fármacos consumidos lo eran por prescripción médica o no. El uso de tabaco y la ingesta de alcohol no muestran sustanciales discordancias con lo expresado en otras investigaciones realizadas en México, ni en el consumo actual ni en los antecedentes (37, 38). El análisis de la escala de Duke Unk (39) nos muestra que más de las tres cuartas partes de los sujetos estudiados tenían un apoyo social bueno –tanto confidencial, como afectivo-, indicándonos que la red social en este país podría servir como efecto amortiguador de eventos patogénicos clásicos, tal y como ha sido mostrado en alguna investigación realizada en México (40). Los indicadores que hacen referencia a las condiciones de habitabilidad nos señalan la ausencia de calentador de agua y de calefactor en muchos de los entrevistados. Esta carencia, en la ciudad marco del estudio, debido a la climatología, puede afectar a la calidad de vida del anciano, y apunta a la estrecha relación entre salud y factores relacionados con el contexto socioeconómico (41). Los datos acerca de la depresión muestran cifras muy parecidas a las que nos indican otros estudios (42, 43, 44), indicando una prevalencia similar a la de los países desarrollados.Los números que arroja el test MiniMental son muy altos si lo comparamos con otros estudios de prevalencia del deterioro cognitivo (45), pero debemos tener en cuenta que el nivel académico de nuestra población era muy bajo y que está comprobado que este tipo de pruebas están muy sesgadas por el nivel cultural (46). Los niveles de disfuncionalidad, tanto en las actividades básicas como instrumentales de la vida diaria presentan cifras mucho más bajas que los datos que se desprenden del estudio ENASEM (47) y de la encuesta SABE (48); dichas diferencias pueden venir determinadas por: una mayor sensibilidad en los test de detección, una diferente consideración del punto de corte de edad para estudiar esta dimensión (49), y la diferente ponderación de la dependencia (por ejemplo en el estudio ENASEM empiezan a valorar la dependencia a partir de la disfuncionalidad en una sola actividad básica o instrumental de la vida diaria). A pesar del mérito que creemos que tiene nuestro estudio, ya que complementa la información obtenida a través de otras investigaciones sobre la salud general del anciano realizadas en México, observamos limitaciones que debemos comentar, como por ejemplo la no utilización del cuestionario SF-36 (50) para la medición de la percepción subjetiva de salud –solo utilizamos algunas variables aisladas extraídas de dicha escala- y la ausencia de información respecto a si los medicamentos que ingiere cada sujeto son recetados por el medico o son consumidos por su cuenta. Además señalamos la ausencia de análisis relacionales o causales en este artículo ya que se hemos pretendido describir a nivel general el estudio ESEV, tanto en lo que se refiere a su metodología como a sus resultados principales y hemos preferido realizar dichos análisis en artículos posteriores. Conclusiones El estudio presentado no muestra grandes diferencias con otras investigaciones similares realizadas en otros lugares de la República mexicana, sin embargo presenta una radiografía completa del estado de salud y factores asociados de los adultos mayores de Ciudad Victoria. El conocimiento de las dimensiones asociadas a la salud de los ancianos en zonas concretas– y basado en los datos extraídos de estudios como el presentado en este artículo- debe contribuir a diseñar programas de salud específicos para este colectivo. A pesar de que nos reafirmamos en la utilidad de los resultados expuestos, creemos no sólo en la necesidad de diseñar estudios concretos de salud en las ciudades y Estados de México, sino también en su carácter longitudinal, para poder establecer con más firmeza factores determinantes y modelos causales de los problemas de salud. Resumen Evaluar la salud del adulto mayor en Ciudad Victoria –Estado de Tamaulipas- México, mediante variables y escalas basadas en la auto-evaluación. Las fuentes de muestreo para la selección de la población diana fueron �el Registro Federal de los electores y el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. En la entrevista se usaron escalas para medir la red social, la depresión, el estado cognoscitivo, y las actividades de la vida diaria. 1231 personas de 60 años y más fueron entrevistados. El 57.9% eran mujeres, la edad media fue de 70.03, y el 27.1 trabajaba de manera remunerada. La enfermedad más prevalente era la hipertensión. Más del 80% consideraba tener un buen apoyo social, y el 29% tenía sintomatología depresiva. El estudio ESEV captó múltiples facetas, directas e indirectas, de la salud de los adultos mayores. Se deben emprender estudios similares pero de tipo longitudinal. Palabras clave: Envejecimiento, epidemiología, depresión, deterioro cognitivo, dependencia. Abstract To analyze older adults’ health in Ciudad Victoria – Tamaulipas state-Mexico, through items and scales related to health auto-evaluation. The sources of sampling for the selection of potential enrollees were Federal Register of Electors and National Institute of Statistic, Geography and Computing (INEGI). From first source we got first and last names, ages, genders and addresses of all individuals more than 60 years who lived in Ciudad Victoria in that moment. From INEGI we got: the territorial division of the city by block units called AGEBS -one AGEB include from 25 to 50 blocks- and, 2) every individual, by age and gender, who lived in every AGEB. In the applied questionnaire were used scales for measuring social support, depression, cognitive state, and daily life activities. 1231 persons of 60 years and more were interviewed. 57% were women, average age was 70.03, and 27.1 worked. Disease more prevalent was hypertension. More than 80% said to have a good social support and 29% had depressive symptomatology. ESEV study captured several aspects, direct and indirect, of older adults’ health. It must be undertaken similar studies although longitudinal in spite of cross-sectional surveys. Key Words: Aging, epidemiology, depression, cognitive dissonance, dependency. Agradecimientos Este trabajo se realizó bajo el patrocinio de PROMEP (Programa de mejoramiento del profesorado) y de la Universidad Autónoma de Tamaulipas y con el soporte del departamento de posgrado de la Facultad de Trabajo Social y Desarrollo Humano de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Los autores agradecen la ayuda concreta de Gerardo Bañales Faz, Argelia Merith de León Anguiano, Andrés Eugenio Valle González, Yolanda Garza Quiroga, José Francisco Lara Guerrero, Imelda Reyes Flores, Jesús Alejandro Campos Flores, así como de todos los encuestadores que colaboraron en el estudio y de cada una de las personas entrevistadas. Referencias 1. Ham-Chande, R 2003. El envejecimiento en México: el siguiente reto de la transición demográfica. El Colegio de la Frontera Norte y Porrua ediciones 332 pp 2. Mejía-Arango, S., A. Miguel-Jaimes, A. Villa, L. Ruiz-Arregui y L.M. Gutiérrez-Robledo 2007. Deterioro cognoscitivo y factores asociados en adultos mayores en México. Salud Publica Mex.. Vol. 49 No. Suppl. 4: S475-S481. 3. Barrantes-Monge, M., E.J. García-Mayo, L.M. Gutiérrez-Robledo y A. Miguel-Jaimes 2007. Dependencia funcional y enfermedades crónicas en ancianos. Salud Publica Mex. Vol. 49 No. Suppl. 4: S459-S466. 4. Zunzunegui, M.V. y F. Béland 1995. 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Vol. 30 No.6: 473-483. �INCREMENTO DEL RIESGO DE PADECER CARIES DENTAL POR CONSUMO DE HIDRATOS DE CARBONO CON ALTO POTENCIAL CARIOGÉNICO Lilibeth Celina Cázares Monreal, Esteban G. Ramos Peña y Liliana Z. Tijerina González Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: lili_cazares@hotmail.com, liliana_tijerina@infosel.net.mx Introducción La caries dental es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un problema de salud pública por ser una de las patologías bucales de mayor prevalencia. En México el 90% de la población mexicana está afectada, siendo los individuos entre 0 y 15 años de edad, los de más alto riesgo de contraerla (1). La caries dental constituye una de las causas principales de pérdida dental, afecta la masticación, la digestión y la fonación del individuo; puede producir dolor intenso y originar procesos sistémicos como la endocarditis bacteriana subaguda; conllevando a una disminución de la capacidad funcional y a la calidad de vida del individuo, también es causa de aumento del ausentismo escolar y laboral , provocando mayor demanda en los servicios de salud del país y la necesidad de grandes gastos económicos (2,3) Entre los factores de riesgo cariogénicos se encuentran: la presencia de bacterias (estreptococos mutans), la estructura anatómica dental, la dieta, la placa dentobacteriana y en investigaciones recientes también se considera el género femenino como factor de riesgo (4).. Al ser la caries dental, una patología de origen multifactorial resulta difícil su erradicación total, pero se ha tratado de disminuir su incidencia con algunos programas internacionales y nacionales de fluoración para la protección del esmalte dentario , pero esto no ha sido suficiente porque actualmente con los cambios de estilos de vida del hombre moderno, por ejemplo, los relacionados a la alimentación, en especial al aumento en la ingesta de azúcares cada vez más procesados y su gran proliferación en el mercado, aunado a los demás factores de riesgo, podría aumentar la prevalencia, haciendo que este problema de salud pública se agrave más (5,6). Los hidratos de carbono, en especifico la sacarosa (disacárido formado por fructuosa y glucosa) están contenidos en una gran variedad de alimentos consumidos diariamente, los cuales poseen gran potencial cariogénico (se obtiene según la consistencia física del alimento, la cantidad, la frecuencia y el momento de consumo) (7). Los hidratos de carbono participan entre otras cosas en la constitución de peptidoglicanos, que son sustancias que conforman las paredes celulares bacterianas, propiciando el desarrollo de placa dentobacteriana, otro factor de riesgo (8), el cual es reservorio a más bacterias cariogénicas ; el estreptococos mutans es la especie bacteriana considerada como la de mayor potencial cariogénico, produce enzimas que rompen los enlaces de sacarosa y une los residuos de glucosa entre sí para formar glucanos insolubles que sirven de matriz pegajosa para que se adhieran otras bacterias y sigan produciendo los ácidos en la cavidad bucal que conducen a la desmineralización de la superficie del esmalte y el inicio de las lesiones cariosas (9,10). Con respecto al género, existen estudios recientes que atribuyen mayor prevalencia de caries dental en las mujeres que en los hombres a varios factores: erupción dental más temprana en las niñas que en los niños, por estar expuestas a comer bocadillos al preparar alimentos y como consecuencia de los cambios hormonales , específicamente los niveles de estrógeno durante ciertas etapas en las mujeres como la pubertad, el embarazo y la menopausia , pues esto afecta entre otras cosas el flujo salival , originando mayor desarrollo de caries dental (11). El propósito del presente estudio fue determinar la relación de factores cariogénicos con el riesgo de padecer caries dental, en los alumnos de una Secundaria , de Guadalupe Nuevo Léon, México, a través de medir el índice CPOD ,identificar el potencial cariogénico de los hidratos de carbono consumidos por cada alumno, estratificando la población según el potencial alto o bajo y evaluando el índice de placa dentobacteriana �según si presentaba índice de placa severo o ligero, además de comparar el factor de riesgo de la población total con cada uno de los indicadores mencionados. Material y Métodos Se llevó a cabo un estudio epidemiológico transversal, descriptivo, analítico, en los 422 alumnos que cursaron sus estudios en la secundaria mencionada , cuya recolección de datos se llevó a cabo en abril del 2008 después de haber aplicado los criterios de inclusión : jóvenes entre 12 y 15 años de edad ,inscritos en el ciclo escolar 2007-2008,que no estuvieran dados de baja, con carta de consentimiento informado de los padres de familia y de las autoridades escolares de dicho plantel y que hubieran asistido a clases en el momento del levantamiento de los datos. El tipo de estudio fue censal. La recolección de datos se llevó a cabo a través de un cuestionario de frecuencia alimentaria y una exploración oral. Para obtener el potencial cariogénico de los hidratos de carbono que consumen estos jóvenes, se aplicó una encuesta tomada de una publicación de Vaisman (12), se les dió la encuesta a cada alumno para que la contestaran personalmente, durante la encuesta estuvo una persona encargada de cada grupo que les explicó el procedimiento para contestarla. Para medir el índice de caries (CPOD) y el índice de placa (IP) se realizó un examen clínico adaptando un aula con buena iluminación natural y utilizando pastillas reveladoras, abate lenguas, y sonda exploratoria e indicador de caries (una gota por alumno), llenando la ficha epidemiológica con los códigos establecidos. Para medir el CPOD se basó en los códigos y criterios establecidos por Klein y Palmer. Y para medir la placa dentobacteriana en las superficies de todas las piezas dentales se utilizó el índice de placa (IP) de Sillness y Löe (13). Esto lo realizó el odontólogo y llenó la información un ayudante previamente capacitado. Para realizar las pruebas estadísticas se confeccionó una base de datos en Excel con los datos obtenidos del cuestionario de frecuencia alimentaria y la exploración oral; calculándose medidas de tendencia central y de dispersión; el análisis de riesgo se realizó con el Software de Epidemiología y Estadística diseñado por el Dr. en CS Esteban G. Ramos Peña (14) Resultados La población estudiada estuvo conformada de 422 jóvenes, el 89% (375) presentaron caries dental, la media de CPOD fue de 7.1 ± 4.5; lo que es considerado por la OMS como alta prevalencia de caries, puesto que el año 2000 la OMS propuso como meta que para la edad de 12 años el índice de caries fuera menor de 3 (15) , y en el presente estudio fue de 6.0. La media del potencial cariogénico fue de 87.2 ± 19.6, es decir, que en promedio todos los jóvenes tuvieron un alto potencial cariogénico por el consumo de hidratos de carbono. En general la media del índice de placa fue ligera, 1.1. En promedio las estudiantes tuvieron índices más altos que sus compañeros hombres, respecto al índice de caries (CPOD), ellas presentaron 7.5 ± 4.5, mientras ellos tuvieron un CPOD de 6.5 ± 4.5, el potencial cariogénico (PC) de las estudiantes tuvieron un puntaje promedio de 88.9 ± 19.5 y su índice de placa fue de 1, mientras el de ellos fue de 85.4 ± 19.6. Con un índice de placa promedio de 1.1. (ver Tabla 1) �Fuente: encuesta directa; CPOD: Diente, Cariado, Perdido, Obturado. (Klein y Palmer) PC: Potencial Cariogénico (Vaisman B.) IP: Indice de placa (Sillness y Löe) La media de la gravedad de caries, según el Índice de Diente Cariado, Perdido, Obturado (CPOD) de todos los alumnos revisados fue de 7.1 ±4.5 piezas cariadas, en el 50% de los alumnos se observo más de 7 piezas cariadas, lo que representa un nivel muy alto de caries dental; Un 25% presento menos 4 piezas cariadas y otro 25% más de 10. El 9.5% de la población (40) fueron los estudiantes de 12 años, que presentaron un CPOD de 6. Las medias de CPOD, según las edades de los alumnos, respecto a la gravedad de la caries dental, se encuentran desde un nivel alto hasta muy alto. (ver Tabla 2) Fuente: encuesta directa; CPOD: Diente, Cariado, Perdido, Obturado. (Klein y Palmer) Del 89% (375) de la población estudiantil que presentó caries dental el 64%(271) fueron de alto de potencial cariogénico de consumo de carbohidratos, mientras el 25% (104) fueron de bajo potencial. Los alumnos con alto potencial cariogénico de carbohidratos tuvieron 3.2 veces mayor riesgo de padecer caries que si tuvieran un consumo bajo de carbohidratos (OR 4.2, IC95 2.24 – 7.89). Sólo el 11% de los estudiantes no presentó caries dental (ver Tabla 3) �N=422 Fuente: encuesta directa (Potencial Cariogénico de Vaisman B. e Indice de Knutson) Solo el 19% (80) de los alumnos presentó un índice de placa dentobacteriana de moderado a severo de los cuales el 18% (75) padecieron de caries dental comparado con el 81% (342 alumnos) que presentaron índice de placa ligero, el OR calculado para índice de placa dentobacteriana fue de 2.1 (IC95 0.80 – 5.49) (ver Tabla 4). N=422 Fuente: encuesta directa IP: Indice de placa (Sillness y Löe) En esta comunidad escolar el 54% (228) fueron alumnos del género femenino, de las cuales el 49% (206) presentó caries dental. El 46% (194) pertenecía al género masculino, de los cuales el 40%(169) manifestó dicha patología. El OR calculado para género fue de 1.39 (IC95 0.76 – 2.55) (ver Tabla 5). N=422 Fuente: encuesta directa Al estratificar la población en alumnos con alto potencial cariogénico de hidratos de carbono (289 estudiantes) el OR calculado para caries dental y el índice de placa fue de 4.53 (ver Tabla 6), a esta misma población estratificada pero ahora en relación del género femenino con respecto al masculino el OR calculado para caries dental y el genero fue de 0.86 (ver Tabla 7). �N=289 Fuente: encuesta directa N=289 Fuente: encuesta directa Discusión Los Estados Unidos Mexicanos, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales, siendo la caries dental, la que afecta a más del 90% de la población mexicana (16), el presente estudio mostró resultados muy aproximados, ya que el 89% de la población fue la que mostró presencia de caries. En el reporte de salud oral del 2003 de la OMS (17) muestra el primer mapa global de 1969 del índice de piezas cariadas, perdidas, obturadas (CPOD), donde reporta a México como un país con moderada severidad de caries dental en niños de 12 años, cumpliendo la meta de la OMS de que todos los jóvenes de 12 años tuvieran un índice de CPOD menor de 3 para el año 2000, es decir, un nivel de caries moderado. Sin embargo, los resultados que aquí se presentan, mostraron un índice CPOD de 6.0, el que según la escala de gravedad corresponde al nivel alto, al igual que los resultados obtenidos en otros estudios recientes Existen varios estudios en México acerca de la prevalencia de caries donde siguen teniendo como resultado una prevalencia de caries moderada (18) esto quizá es gracias a los programas de fluoración nacionales e internacionales que se han llevado a cabo (19,20) pero en estudios más recientes se han obtenido resultados de alta severidad de caries (21,22,23) por esto habría que considerar los nuevos estilos de vida principalmente los cambios en la alimentación, el consumo de los productos cada vez mas procesados y cariogénicos, como en el presente estudio que el 68 % de estos niños tuvieron un consumo de azucares con alto potencial cariogénico . Uno de los hallazgos en esta investigación ha sido que la media de CPOD, es mayor en el género femenino, ya que se presentó con una media de CPOD 7.5, mientras que en el masculino la misma fue de 6.5, es interesante observar que en un estudio del análisis por distribución de sexos reportado a nivel nacional por el Sistema de Vigilancia epidemiológica de Patologías bucales (SIVEPAB), para una población de 10 a 14 años ,se muestra al igual que en el presente estudio ,ya que el género femenino se ve más afectado pues se presentó para los hombres un CPOD de 3.5, en tanto que para las mujeres, fue de 4.2 (24).En cuanto al análisis estadístico el riesgo de padecer caries se incrementó al combinarse varios factores como el alto potencial cariogénico de los �azúcares con la presencia de placa dentobacteriana en grado severo y del género femenino aunque en riesgo menor. Lukacs ,en su estudio de las islas canarias (25) obtuvo que la prevalencia de caries dental en mujeres es muy significativa con respecto a los hombres , casi un 50% mayor, pero concluye que esto no es algo establecido, pues por la complejidad y dinámica de los factores psicológicos, de comportamiento , ambientales, hormonales y culturales, no se obtienen los mismos resultados al estudiar otras poblaciones; por ejemplo en el presente estudio que si existió mayor prevalencia en las mujeres que en los hombres solo que fue con una diferencia de 9%. Conclusiones En los estudiantes que consumieron hidratos de carbono con alto potencial cariogénico se incrementó hasta 3.2 veces más el riesgo de padecer caries dental. Estos mismos estudiantes ante la presencia severa de placa dentobacteriana , incrementaron el riesgo 3.53 veces más de los que presentaron ligera placa dentobacteriana., con lo cual se puede asumir que el riesgo de este grupo que tiene alto potencial cariogénico, ante la presencia de placa dentobacteriana en grado de moderado a severo pudiera llegar a ser hasta 6 veces más. los resultados que aquí se presentan, mostraron un índice CPOD de 6.0, el que según la escala de gravedad corresponde al nivel alto, al igual que los resultados obtenidos en otros estudios recientes. Los estudiantes de la secundaria del municipio de Guadalupe (N. L., México), requieren de atención en salud bucal, pues muestran una alta gravedad de caries dental, sobrepasando por mucho la meta propuesta por la OMS para la población de 12 años para el año 2000. Resumen La caries dental es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un problema de salud pública por ser una de las patologías bucales de mayor prevalencia.Entre los factores de riesgo cariogénicos se encuentran: la dieta, la placa dentobacteriana y en investigaciones recientes también se considera el género femenino como factor de riesgo.Para conocer el riesgo de padecer caries dental en los estudiantes de una Secundaria ubicada en Guadalupe, Nuevo León, México ,según los factores cariogénicos estudiados, se llevó a cabo un estudio epidemiológico transversal, descriptivo y analítico. La recolección de datos se llevó a cabo a través de un cuestionario de frecuencia alimentaria y la exploración oral a cada alumno. La población estudiada estuvo conformada de 422 jóvenes, el 89% (375) presentaron caries dental, la media de CPOD (Promedio de piezas dentales cariadas, perdidas u obturadas) fue de 7.1 ± 4.5, La media del potencial cariogénico fue de 87.2 ± 19.6, es decir, que en promedio todos los jóvenes tuvieron un alto potencial cariogénico por el consumo de carbohidratos. En general la media del índice de placa (IP) fue ligera (1.1). Los alumnos con alto potencial cariogénico de carbohidratos (289 alumnos), tuvieron 3.2 mayor riesgo de padecer caries que si tuvieran un consumo bajo de carbohidratos, los que presentaron un alto índice de placa bacteriana (80 alumnos) el riesgo de padecer caries fue de 1.10 veces mayor que si tuviera un índice de placa ligero y las mujeres tuvieron solo .39 veces mayor riesgo de padecer caries que los hombres. Los estudiantes de la Secundaria 97 del municipio de Guadalupe Nuevo León, requieren de una gran atención en salud bucal , pues los resultados observados del índice de caries de estos jóvenes son alarmantes(CPOD 6 para los doce años), ya que se encuentran muy por arriba de la meta propuesta de OMS desde el año 2000 ( CPOD ‹ 3 para esa edad) y que para poder combatir este problema bucal no se deberán olvidarse los hábitos alimentarios de los jóvenes (principalmente las mujeres) en especial el consumo de azúcares y tampoco de la higiene bucal después del consumo de los alimentos ,evitando así el incremento de los índices negativos del estado de salud bucal de los estudiantes. Palabras clave: factores de riesgo, caries dental, carbohidratos,placa detobacteriana, estudiantes Abstract Dental caries is considered by the World Health Organization (WHO) as a public health problem as one of the most prevalent oral diseases. Among the cariogenic risk factors include: diet, plaque dentobacteriana and recent research also finds the female gender as a risk factor. To ascertain the risk of dental caries in students of secondary located in Guadalupe, Nuevo Leon, Mexico, according to cariogenic factors studied, was carried out a transversal epidemiological study, descriptive and analytical. Data collection was conducted through a food frequency questionnaire and oral inspection to each student. Results: The study population consisted of 422 youths, 89% (375) had dental caries, the mean DMFT (average teeth decayed, missing or filled) was 7.1 ± 4.5. The mean cariogenic potential was 87.2 ± 19.6, namely that all young people on average had a high consumption of cariogenic potential of carbohydrates. In general the mean plaque index (PI) was slight (1.1). Students with �high cariogenic potential of carbohydrates (289 students), had 3.2 greater risk of caries than if they had a low consumption of carbohydrates, which presented a high rate of bacterial plaque (80 students) at risk of caries was 1.10 times greater than if I had a plaque index lightweight women took just 39 times greater risk of caries than men. Conclusions: The students of the secondary of the municipality of Guadalupe Nuevo Leon, require great care in oral health, as the results observed in the rate of decay of these youth are alarming (6 DMFT for twelve years), since they are well above the WHO target for the year 2000 (DMFT <3 for that age) and that to combat this problem should not be forgotten oral dietary habits of young people (mostly women) in particular the consumption of sugars nor oral hygiene after the consumption of food, thus increasing the negative rates of the oral health status of students. Keywords: risk factors, dental caries, carbohydrates, students Referencias 1. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994. Para la prevención y control de enfermedades bucales 2005 ( http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m013ssa24.html) 2. Higashida, B. 2000. Odontología Preventiva. Ed. Mc Graw Hill Interamericana. México. 3. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Op. cit. 4. Lukacs J. and L.Largaespada 2006. Explaining sex differences in dental caries prevalence: saliva, hormones and life history etiologies .American Journal of Human Biology,18: 540-555. 5. Jones, S., B. Burt, P Petersen y M. Lennon 2008. Uso eficaz de fluoruros en la salud pública. Organización Mundial de la Salud. (http://www.who.int/bulletin/volumes/83/9/jones0905abstract/es/) 6. Asociación Mexicana de la Industria Salinera 2005.Evolución normativa de fluoración de sal en México. (http://www.amisac.org.mx) 7. Vaisman, B. y M. Martínez 2004. 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La Organización Mundial de la Salud (OMS) presenta en sus últimos cálculos que para el 2015 habrá aproximadamente 3,000 millones de adultos con éste problema.(1) Según estimaciones, en el mundo hay más de 22 millones de niños menores de cinco años en sobrepeso u obesidad.(2,3) Este incremento ha dado lugar a que desde 1997 sea considerado un problema de Salud Pública con características de epidemia.(4). La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 realizado en México, reporta que tres de cada diez niños mexicanos presentan sobrepeso u obesidad, con una prevalencia nacional de 9.40% en niños y 8.70% en niñas.(5) Se estima que para el 2018, México tendrá los índices más altos de obesidad a nivel mundial, y aproximadamente entre el 30 y 35 por ciento de la población infantil menor de dos años, padecerá problemas de sobrepeso.(6) Las nuevas políticas de salud van encaminadas a tomar acciones para establecer mecanismos efectivos de prevención en etapas cada vez más tempranas de la vida.(7) Se ha vuelto indispensable vigilar la adiposidad en el niño, por el gran impacto en la salud y la asociación que se ha demostrado con los problemas de sobrepeso en etapas posteriores y patologías concomitantes,(8-14) evidenciándose una asociación entre el elevado índice de masa corporal (IMC) en la niñez con el riesgo de padecer cardiopatías coronarias.(15) Además, se ha demostrado que la obesidad en la etapa infantil puede repercutir en términos de morbilidad y mortalidad en la edad adulta incluso cuando la obesidad no persista en la adultez.(16) Las estrategias preventivas de educación nutricional para promover estilos de vida saludables deben iniciarse en la edad pediátrica y es necesario analizar la cultura alimentaria de la población vulnerable para una correcta intervención.(17) Al periodo que abarca del trigésimo día a los 15 meses de edad se le denomina etapa lactante y es considerada el punto clave sobre la adquisición de hábitos nutricionales en la vida del ser humano; es aquí donde se desarrolla el gusto por cierto tipo de alimentos y el modo de consumirlos. Los horarios de alimentación y la adecuada aglactación tienen repercusiones importantes sobre el estado físico del niño. Debe tomarse en cuenta que durante esta etapa los objetivos de la alimentación son tres: satisfacer las necesidades nutritivas, la prevención de situaciones patológicas (alergias principalmente) y la creación de hábitos adecuados de control de ingesta.,(18-20) ya que, en etapas posteriores resultará complicado modificar las conductas adquiridas de forma inadecuada.(21) El objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia del sobrepeso en lactantes menores de un año del Área Metropolitana de Monterrey (AMM). Material y Métodos El presente trabajo es un estudio epidemiológico, observacional y descriptivo acerca del sobrepeso en lactantes menores de un año, usuarios del programa Enfermera Materno Infantil (EMI), durante enero a diciembre del 2008. El estudio se realizó en seis Unidades de Medicina Familiar (UMF 3, UMF 7, UMF 19, UMF 31, UMF 32 y UMF 36) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), pertenecientes a la Delegación Nuevo León, que �se encuentran en el Área Metropolitana de Monterrey incluyendo las regiones: Apodaca, Monterrey, San Nicolás de los Garza, Santa Catarina, Guadalupe y San Pedro Garza García (Nuevo León, México). Se calculó el tamaño muestral adoptando la postura de la máxima indeterminación,(22) con una precisión de 0.05, un nivel de confianza de 0.95; obteniéndose un valor de 384. La elección de las unidades incluidas fue por conveniencia y la población que integró la muestra fue recabada al azar, se utilizó una hoja electrónica para la recolección de los datos epidemiológicos y antropométricos. Se incluyeron 400 lactantes menores de 1 año, que consultan en ambos turnos del programa de EMI, los cuales cuentan con la información completa, legible y confirmada. Se excluyeron los pacientes que tuvieran alguna patología, ya fuera diagnosticada, detectada o por sospecha en el momento de la consulta, así como pacientes con patologías congénitas y aquellos que presentaron datos incompletos. Las medidas antropométricas fueron tomadas por personal previamente capacitado con licenciatura en Enfermería y encargadas del Servicio EMI, realizándose de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-008SSA2-1993).(23) El peso, fue registrado utilizando una balanza electrónica o de aguja con peso máximo de 16 kilogramos tipo Oken o Bamen; las básculas se encontraban ubicadas sobre una superficie plana. La calibración del equipo de medición estuvo a cargo del grupo de coordinación local con pesas 0.5 y 10 kilogramos con precisión hasta de 100g. La medición se realizó retirando la ropa, zapatos y objetos pesados del bebé y fue expresada en kilogramos. Con respecto a la talla, la medición de la longitud se realiza con un infantómetro como el descrito por Fomon(24) en donde un observador (la madre en la mayoría de los casos) retiene la cabeza del niño con la porción del plano vertical de Frankfurt manteniendo la cabeza en firme contra la porción vertical del infantómetro, se reflexionan las rodillas del niño y se colocan los pies con los dedos hacia arriba contra la porción móvil haciendo un ángulo de 90°. La medición se expresó en centímetros. Para la clasificación del estado nutricional se emplearon las tablas de peso para la talla exclusiva para menores de 36 meses –CDC Growth Charts- publicadas por el centro nacional para estadísticas de salud y el centro de control y prevención de enfermedades en conjunto con la OMS (NCHS-CDC/OMS).(25) Se realizó la estratificación por Desviaciones Estándar (DE) mediante los criterios de la Norma Oficial Mexicana para la atención del niño sano (NOM-031-SSA2-1999) en las categorías: desnutrición (< -1 DE), peso normal (el rango ubicado en la Media [puntaje Z=0]) y sobrepeso (> +1 DE). De los resultados obtenidos por cada UMF se obtuvo la prevalencia de acuerdo a la proporción de niños menores de un año que habitan en su zona geográfica de cobertura (datos proporcionados por el INEGI) para obtener la prevalencia del AMM. Finalmente se llevó a cabo la comparación de los parámetros con el paquete estadístico RxC de Millar con 50,000 simulacros (p<0.05).(26) El estudio de acuerdo a lo postulado por la Ley General de Salud en materia de investigación, se clasifica como un estudio sin riesgo.(27) Por lo que no requiere de una carta de consentimiento informado; sin embargo se respetó y cumplió con los principios de bioética, en los que se asegura la confidencialidad de los resultados. Resultados La prevalencia de sobrepeso en los lactantes menores de un año del AMM es de 43.23%. La Tabla 1, muestra el estado nutricional de los lactantes según su UMF de adscipción, presentando una distribución homogénea (P= 0-327). En la Tabla 2 se reporta la distribución igualmente homogénea entre el estado nutricional por región con respecto al sexo. �Dentro de los hallazgos se encontró un 7.25% de pacientes con diagnóstico de desnutrición, lo cual equivale a 29 niños, de los cuales 12 presentaron desnutrición moderada. El peso más alto registrado aplicó a un paciente femenino de 11 meses de edad con una talla de 94 cm y un peso de 17.30 kg que la ubica a +3 DE y en un percentil 97. Discusión La prevalencia de sobrepeso encontrada en el presente estudio es mucho mayor a la resportada en la literatura. Este padecimiento ha tenido un crecimiento importante en nuestro país, en donde se ha demostrado la ausencia �de patrones ligados al nivel socioeconómico.(28,29) El último estudio realizado en México en el 2004, reporta que el sobrepeso y la obesidad en niños menores de 2 años es de 6.6%,(30) mientras que la Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición de 2002 reporta que en el área metropolitana de la Ciudad de México, encontraron un 15% en pre-escolares.(31) Existe una clara tendencia al aumento en la prevalencia de exceso de peso en medida que avanza la edad, lo cual vuelve aún más preocupante los resultados del presente estudio. En México, la prevalencia en niños menores de dos años se había reportado de 6.6%; los niños entre 5 y 11 años, un 18.8%; los adolescentes entre 10 y 17 años 26%; entre los 40 y 50 años de edad, las mujeres presentan una prevalencia de 78%, los hombres de 72%. (32-35) Considerando que el sobrepeso que se inicia en la infancia puede tener mayor consecuencia que el que se inicia en la edad adulta,(36-40) es necesario brindar un apoyo adecuado en el primero de los tres periodos de mayor importancia clínica en la obesidad, que son: el primer año de vida, la etapa anterior a los 6 años y la adolescencia.(41) Los estudios sobre esta epidemia en la edad infantil han cobrado cada vez más importancia. En Latinoamérica, Chile realizó un estudio durante el periodo 2003-2004 obteniendo un 20% de sobrepeso y 9% de obesidad a los 12 meses de edad;(42) en ese país pero en dos regiones distintas se encontró un 15.4%(43) y 18.2%.(44) Venezuela, por su parte, reporta que en 2003 obtuvo una prevalencia de sobrepeso de 9.6% en menores de 1 año;(45) muy por debajo de la prevalencia encontrada en nuestra población. Estudios recientes encontraron que 20 países en desarrollo presentan tasas superiores al 5%.(46) El fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), realizó un estudio de sobrepeso en niños menores de 5 años del 2000 al 2006 donde señala que Perú, Kyrgystan, Camerún y Bolivia tienen una prevalencia de 6%. Alemania, Republica Dominicana, Malawi, Tailandia, Uzbekistán tienen una prevalencia de 7%. Argelia, Egipto, GuineaBissau, Iraq y Morocco un 9%. Djibouti y Magnolia en 10%. Kazahstan y Santo Tomé y Principe alcanzan un 11%- Syria tiene un 12% de prevalencia y el más alto reportado es el Comoros con un 14% de prevalencia de sobrepeso y obesidad.(47) Los hallazgos de nuestro estudio muestran que el sobrepeso en los lactantes representa un problema de salud pública creciente en México, lo cual requiere la aplicación de nuevas estrategias preventivas. Se requiere actualizar los criterios diagnósticos y considerar el uso de las nuevas referencias internacionales;(48) ya que, al emplear dichas tablas en nuestra población estudiada, 61 lactantes (11.94%) se encontraron en el rango de eutróficos a pesar de tener un IMC que los colocaría en una categoría distinta, coincidiendo con lo reportado en los estudios más recientes.(49) La medición antropométrica de los lactantes, que se realiza en el programa EMI, debe considerarse un parámetro valioso para determinar el estado nutricio, que permita identificar a los niños que están adquiriendo patrones patológicos de comportamiento de su ingesta alimentaria, lo cual impelería acciones por parte del equipo médico, buscando limitar el daño. Resumen La etapa Lactante es una alternativa de abordaje en la lucha contra la obesidad. Se ha demostrado que existe una relación entre el exceso de peso en ésta etapa, con las principales problemas de salud pública; con base en lo anterior, es necesario buscar factores modificables en el comportamiento de los encargados del cuidado del infante y del equipo de salud para crear conductas que propicien el adecuado desarrollo del individuo. El objetivo de éste estudio es determinar la prevalencia del exceso de peso en lactantes del área metropolitana de Monterrey, a partir de usuarios del programa de atención del niño sano del IMSS, provenientes de seis unidades de medicina familiar. Se estudiaron 400 lactantes a través de la medición de peso y talla, para clasificarlos mediante las tablas diagnósticas nutricionales de la NCHS-CDC/OMS. Se obtuvo una prevalencia del exceso de peso de los lactantes estudiados equivalente al 43.23%. Mostrando que el exceso de peso representa un problema de salud pública creciente en México, el cual requiere el replanteamiento de los programas preventivos en éste sector demográfico, buscando aquellos niños que están adquiriendo patrones patológicos de comportamiento en su ingesta alimentaria. Palabras Clave: Lactante, prevalencia, exceso de peso, sobrepeso, obesidad, niños menores de un año. �Abstract The infant stage is an alternative in boarding the struggle against obesity. There has been demonstrated that a relation exists between overweight in this period with the current issues of public health. Due to this, it is necessary to search for adjustable factors in the carers and health team, in order to create appropriate behaviour that propitiates suiable development of the individual. The objective in this study was to determine the prevalence of overweight in Monterrey’s metropolitan area infants who assist the healthy child program from six primary health care units of the Mexican Institute of Social Security. There were studied 400 children under a year of age, to whom they there was realized measurement of weight and height, qualifying by means of the diagnostic nutritional tables of the NCHS-CDC/OMS. The results of this study show that the prevalence rates of excess body weight in infants under a year old in Monterrey’s Metropolitan area are 43.23%. There is a clear that excess body weight represents a problem of public health in México, which needs the rethinking of the preventive programs in this one population sector, in search of those children that are acquiring pathological bosses of behavior in food ingestion. Key words: Infant, prevalence, excess body weight, overweight, obesity, inants under one year old of age Agradecimientos A los Jefes de Enseñanza e Investigación de la UMF 3, UMF 7, UMF 31, UMF 32 y UMF 36, así como a la subdirección médica de la UMF 19, por las facilidades brindadas y el apoyo mostrado en el desarrollo de ésta investigación. Al personal de Enfermería de los departamentos de EMI, un gran reconocimiento por su amable disposición a colaborar con la realización de este estudio. Referencias 1. Munro, A. y J. Epping-Jordan 2005. La Organización Mundial de la Salud advierte que el rápido incremento del sobrepeso y la obesidad amenaza aumentar las cardiopatías y los accidentes vasculares cerebrales. World Health Organitation. 2. Marlin, A. y A. Pierson 2004. Combatamos la obesidad infantil para ayudar a prevenir la diabetes. Organización Mundial de la Salud / Federación Internacional de Diabetes. 3. Martorell, R., L. Kettel-Khan, M.L. Hughes and L.M. Grummer-Strawn 2000. 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Su conformación como área disciplinar y dominio teórico puede ubicarse a finales de la segunda guerra mundial, específicamente en los años cincuenta del siglo XX es cuando se define su orientación y practica; a pesar de que sus orígenes pueden rastreados mucho antes, pero exclusivamente en el mundo medico y sin impacto especifico en las ciencias sociales. Si existían los conocimientos sociales por parte de los médicos antes del siglo XX, pero el desarrollo de las ciencias sociales era escaso y tenía una precaria formalización. A inicios del siglo pasado, las ciencias sociales estaban en algunas universidades de Europa y Estados Unidos, donde los desarrollos teóricos eran exiguos; no se encuentran referencias importantes a la medicina o la salud en los estudios de las ciencias sociales, casi nada entre los sociólogos y algo entre los antropólogos y psicólogos (1). Sin embargo, el interés por las condiciones sociales y ambientales, y por las enfermedades que provocaban, incentivaron la preocupación de muchos médicos, quienes usaban los informes de salud o sus experiencias para construir una explicación que contenía un análisis más amplio, no sólo en el aspecto biológico. Es importante destacar que este interés estaba asociado al desarrollo de medicina y de la tecnología médica, es decir, estos médicos humanistas o con un epidemiológico más completa, que se ocupaban de lo social, lo hacían tanto por la sensibilidad que por el sufrimiento de los enfermos. Esta preocupación disminuyó con la aparición de los avances en la medicina (antibióticos, insecticidas y la tecnología médica), por lo cual la inquietud social de la salud quedo reservada a los médicos dedicados a la salud pública quienes han tenido siempre fijación por las condiciones socio-económico-ambientales. Los primeros estudios sobre ciencias sociales en salud fueron escritos por médicos, no por sociólogos, según Nunes (2) existen dos escritos que son considerados los pioneros a los que se realizaron en el siglo XX, uno de Jules Guerin publicado en Francia en 1848, sobre la medicina social y otro sobre la importancia del estudio de la sociología medica de Charles McIntire editado en Estados Unidos en 1893. De los primeros 50 años del siglo pasado se destacan las aportaciones de Elizabeth Blackwell en 1902 y James Warbase dentro de la sociología medica. En el campo de la antropología se había establecido un área de estudio que se relaciono con la salud (3,4). En la psicología Freud, (5) publicó dos libros, uno sobre la interpretación de los sueños y otro que trató sobre El chiste y su relación con el inconsciente. En ellos se analizó la histeria con explicaciones culturales, psicológicas y no fisiológicas Pero, este dominio permaneció en el mundo medico y si bien tuvo una gran influencia en la antropología y en la sociología, se mantuvo como algo distinto de las ciencias sociales y la salud o la medicina. En este aspecto, el desarrollo científico estuvo marcado por la influencia de las dos grandes guerras, y no vino a consolidarse como tal y lograr importancia hasta después de concluida la última de ellas. A partir de estos años se establecen las bases teóricas de esta naciente disciplina, impulsada por la importante contratación que hicieron los gobiernos en sus ministerios de salud de personal con conocimientos de ciencias sociales. Este proceso ocurre de manera paralela con una importante expansión del mercado de trabajo en las oficinas de los gobiernos, en los ministerios de salud, así como en las universidades (6). La expansión de este tipo de empleo permite que gran cantidad de sociólogos, antropólogos, psicólogos y geógrafos se dediquen a �actividades relacionadas con el ámbito de la salud. Debido a la inclusión de las ciencias sociales en la salud, para 1962 se forma el grupo de sociología medica en la Asociación Americana de Sociología. Así como en 1964 la Asociación Británica de Sociología incluyo una rama de sociología medica. También en 1966 esta rama formo parte de la Asociación Internacional de Sociología. A partir de estos desarrollos ha sido posible la construcción de un campo teórico para el estudio de salud en ciencias sociales y de allí se pueden identificar tres tendencias sobre las cuales se construido esta ciencias. El primero se centra en la explicación de lo medico por la salud. El segundo, es la explicación socio individual de la enfermedad, donde ya no se trata de comprender o explicar la medicina o el rol medico, sino la etiología social de la dolencia. El tercero, explica las dimensiones socio colectivas de la enfermedad y sus implicaciones en los procesos sociales globales o regionales. En este escenario, en el presente capítulo analiza primeramente las tres corrientes teóricas ya mencionadas y se comprenden sus aportes a la consolidación de estas tesis científicas en el ámbito global y de México, así como las divergencias que las mismas dejan en el ámbito científico. Sobre esta revisión descansa el objetivo principal del capítulo, el cual propondrá la formación de una corriente teórica que logre aglutinar las distintas perspectivas expuestas y que tenga como la base las tesis del desarrollo sustentable. Las corrientes teóricas y sus aportaciones La explicación de lo medico por lo social Estas tesis construyeron un campo teórico que estuvo marcado por el estudio de la profesión médica y sus distintas facetas. La perspectiva se centró en la construcción del rol medico, así como la manera por la cual los estudiantes de medicina se iban adaptando a las nuevas exigencias de su desempeño. Por un lado, se intentó explicar cómo se debían establecer los vínculos sociales con los pacientes y familiares, así como con el resto del personal médico y paramédico, por otro con sus propios sentimientos, es decir con la insensibilidad que debe de desarrollar para no sucumbir ante el sufrimiento ajeno (7-12). Desde la visión funcionalista Merton, Reader y Kendall (13), Becker, Geer, Hughes y Strauss (14) estudiaron los mecanismos de socialización de los estudiantes de medicina y los mecanismos de asimilación simbólica que se tienen que cumplir para incluirse en las actividades médicas. Estos estudios representaron un avance sustantivo en la descripción de las pautas sociales que debían cumplir los estudiantes de medicina al entrar a actividades médicas. Dentro de esta tradición teórica y desde una perspectiva culturalista antropológica, Kleinman (15), Good y Good (16) realizaron investigaciones que demostraron como la cultura influye en la asimilación de las pautas de comportamiento medico con los pacientes y como las distintas estructuras de los ministerios o centros de educación en salud influyen sobre el tipo de relaciones sociales que se construyan entre los médicos, estudiantes y sus pacientes, y en sí sobre los diagnósticos médicos que se reportan. Otra manera de ver la relación entre los pacientes, médicos y el sistema de salud está marcada por “teoría de la etiquetación”. Esta teoría se desarrollo a partir de los años sesenta en Estados Unidos y lo singular de la misma fue que cambio la perspectiva sobre la cual se enfocaban los estudios al modificar el centro de atención del enfermo por el sistema de salud que lo consideraba como tal, en el caso más especifico de los enfermos y delincuentes mentales. Becker (17), Goffmann (18), Castés et al (19), Romero y Rujano (20), Ortega y Puga (21) y Lorena (22) son los principales investigadores que han ahondado en esta visión, lo valioso de la misma es que cambiaron el foco de interés del paciente o de la relación específica de ésta con el médico, para el estudio de todo el sistema de salud que, como los hospitales, permitía comprender como una persona, con algunos problemas de conducta podía convertirla en enfermo mental la institución. Aunque estos focos de teóricos han sido predominantes, los sistemas de salud han sido objeto de otros estudios desde la visión ciencia política y la economía. Antes de los años ochenta del pasado siglo, eran pocos los análisis sobre el sistema de salud en una perspectiva institucional, que no incluyera la vida de los pacientes. Es decir ya no se trataba más de interpretar la institución social o las relaciones sociales; de poder y sumisión como las más importantes, sino de ubicarlas en el contexto del Estado, sus limitaciones y sus posibilidades (23,24). En el ámbito de México las aportaciones dentro de estas tesis han sido en el ámbito de la antropología médica. Autores como Aguirre-Beltrán (25) dieron un impulso decisivo al proceso de re-legitimización de la perspectiva �antropológica en el campo de las investigaciones en salud, frente a un panorama de creciente medicalización que centraba en la perspectiva biomédica todo intento de análisis y explicación de los problemas de salud. Finalmente, hay que destacar los trabajos de Eduardo Menéndez que, desde el Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, ha impulsado desde principios de la década de los ochentas el desarrollo de la antropología médica desde una perspectiva crítica. Menéndez (26), propuso el concepto de "modelo médico hegemónico" para caracterizar a ese modelo de medicina que devino dominante desde principios del siglo XIX, bajo el capitalismo, y que, además de fundamentar jurídicamente su apropiación exclusiva de la enfermedad, privilegió una mirada sobre ella biologista, individualista, histórica, asocial, mercantilista y pragmática Menéndez, (27,28). La explicación de socio individual de la enfermedad Desde los años setenta del pasado siglo, las ciencias sociales tienden a modificar el énfasis de los estudios y se enfocan a comprender la enfermedad desde el punto de vista social. Esta nueva visión privilegia la perspectiva de la etiología social toma en cuenta los factores biológicos; en algunos casos más y en otros menos. Estos abordajes teóricos son distintos a los de la anterior explicación, por que en estas tesis se le otorga más peso a las causas naturales, a lo biológico, así como al tipo de perspectiva que se asuma en la explicación social (29), es decir, si el acento es colocado en el comportamiento individual o en las condiciones de la sociedad que se convierten en productoras de enfermedades. Las más difundidas tesis de esta visión se denominaron estudios KAP (Knowledge Attitudes and Practices). Estos estudios se fundaban en la creencia de que los conocimientos que una persona podía tener acerca de una enfermedad, sus causas y sus modos de prevención, generaban una actitud que luego se ponían en práctica en ciertos comportamientos que ayudaban o no a su difusión. Según Briseño-Leon (30) esta visión es congnitivista y presume que sí la persona actúa mal es porque tiene esa carencia, pero que una vez cubierta, permitirá cambiar radicalmente la situación epidemiológica. En los años setenta del siglo pasado esta explicación tuvo mucho éxito, ya que su perspectiva individualista fue fácilmente aceptada por las autoridades de salud y por el personal médico, pero al mismo tiempo genero críticas, tanto por quienes defienden la interpretación colectivista social, como por aquellos que consideraron que la misma era un reduccionismo que distrae el foco de a tensión de una solución más general para los problemas de salud, que sólo su masiva difusión. Para Briseño-León la falla principal de la anterior visión radica en dos aspectos. El primero, es la creencia llamada la concepción bancaría de la educación (31), la cual menciona, que la ignorancia es un vacío que como una ola se llena con nuevos contenidos, cuando, en realidad es siempre una olla llena cuyo contenido debe ser transformado. Y la segunda, es la creencia en que las informaciones deben conducir a las prácticas, las acciones. Basados en estas creencias hipotéticas, muchos ministerios de salud han promovido políticas para difundir información sobre las enfermedades típicas de sus países. Se ha mencionado que esto ha funcionado, sin embargo, se ha pasado por alto que la aplicación de estas políticas se ha dado principalmente en poblaciones pobres y marginadas y sus resultados no son del todo concluyentes. Dentro de esta perspectiva los estudios culturales y de representación social de la enfermedad han superado las limitaciones señaladas, los principales precursores de la visión son Lépine,, Dobles-Ulloa y Perriad, Rozemberg, Méndez y Alvez y Rabelo (32-36). Dos tipos de estudios han sido los predominantes dentro de esta categoría, los de “compliance” y otro el del estudio de la “razones”. El de complience se ha interesado en analizar el porqué alguna gente le hace caso y sigue la posología y las indicaciones del profesional y otros lo hacen a medias o simplemente no lo hacen. Los estudios de compliance son en el fondo investigaciones de apego o no a las normas y al poder, desde la visión del poder. En tanto las investigaciones de las razones se han centrado en preguntarse por qué las personas acuden al consultorio antes que otros, y porque algunos otros ni siquiera nunca asisten. Las explicaciones han sido variadas, pero casi siempre tienden a ser individualistas y psicológicas a pesar de poder ser calificadas como casos colectivos, por ejemplo el factor de género, ya que por lo regular las mujeres buscan la atención medica antes que los hombres. Aunque esta visión ha logrado explicaciones significativas de la enfermedad desde lo individual, la critica fundamental sobre estas investigaciones, es que tienden a culpabilizar a la victima de las dolencias, hacerlos responsables de una situación donde ellos son consecuencia y no la causa (37). �En el caso de México en los últimos años ha habido un significativo impulso a los estudios cualitativos, que buscan elucidar la subjetividad de los individuos en el terreno de la salud, los padecimientos y la enfermedad. En algunos casos, dichos trabajos han propuesto soluciones claramente sociológicas, desde una perspectiva hermenéutica, respecto al problema sobre la manera en que la experiencia subjetiva y los significados en torno a la salud se articulan con la estructura social más general, así como con la desigualdad de género (38,39,40). En otros casos, los estudios sobre la experiencia subjetiva se han centrado en los padecimientos crónicos, como la diabetes, buscando trasladar el eje de análisis del mero enfoque biomédico o, en el otro extremo, del mero enfoque macrosocial y determinista, hacia una perspectiva que incorpora la dimensión personal y subjetiva de los sujetos (41). Esta perspectiva interpretativa ha enriquecido el estudio de la negociación de la sexualidad y el significado de la virginidad (42), así como la vivencia de las mujeres sobre la prevención del cáncer cervicouterino (43). También se ha traducido en investigaciones sugerentes sobre las prácticas médicas de atención a la salud reproductiva en poblaciones indígenas (44), así como sobre la percepción de la maternidad entre diversos grupos de mujeres (45). Sin embargo, aún con la riqueza etnográfica de estos trabajos, es posible advertir también aquí las consecuencias de la falta de un abordaje más comprometidamente sociológico: la mayor parte de esas investigaciones suelen quedarse en el nivel del detalle descriptivo, y son muy pocas las que ofrecen una interpretación social o antropológica realmente iluminadora de los testimonios y de las observaciones recolectadas por los investigadores. En suma, las tesis individualista han logrado identificar algunos factores que inciden sobre la percepción de las enfermedades, sin embargo como ya se menciona ciertas interpretaciones pueden tener un uso que tiende a agravar el problema y no ha resolverlo. La explicación socio colectiva de la enfermedad Como asunto colectivo la enfermedad ha sido analizada desde diversas visiones. Todos los investigadores que se enfocan en la perspectiva colectivista insisten en que no se trata de lo que hace o deja de hacer un individuo, sino de las condiciones en las cuales esa persona se encuentra en lo que determina la salud y la enfermedad. La diferencia entre este análisis y el individualista, radica fundamentalmente en como se entienden la situación escala en la cual se trabaja y claro esta en la manera en que se interpreta lo social (46). Desde esta visión las escalas de examen se mueven desde el ámbito microsocial como la familia y la vivienda, pasan por la organización en clases de una sociedad, hasta llegar a las formas de división internacional del trabajo y las condiciones del neoliberalismo actual. Según Velázquez y Pérez (47) la variable explicativa es de tipo colectivo y estructural, nunca individual. Por esta razón, los análisis de esta vertiente son más del tipo sociológico que antropológico o de las ciencias políticas y geográfica. Un ejemplo de lo anterior, lo representan los estudios microsociales sobre la vivienda y la prevalencia enfermedades trasmitidas en el medio ambiente (malaria y chagas) entre los pobladores de bajos recursos (48,49,50). Según estos estudios las condiciones de la vivienda, falta de sanitarios en el interior, mala construcción (paredes con filtraciones de agua y aire) pueden predeterminar una mayor incidencia de estas enfermedades entre las poblaciones que no cuentan con vivienda digna o al menos en buenas condiciones. Aunque estas investigaciones pueden indicar que la falta de algunas condiciones dignas de la vivienda pueden ser causantes de estas enfermedades, los estudios no han podido comprobar fehacientemente que el tipo de vivienda tenga relación directa con la falta de recursos financieros o la misma es parte de las costumbres de cada pueblo. Lo que se puede deducir de las investigaciones, es que puede ser una respuesta o la otra, pero siempre hay un condicionamiento social y material que puede inducir un mayor riesgo de contraer la enfermedad. Por su parte, los estudios macrosolciales intentan dar una explicación más amplia y relacionada con el ámbito social global. Según Kim et al, Heggenhougen, Farmer y Laurell (2000) la proliferación de enfermedades que ya se creían erradicas (paludismo, sarampión, viruela y dengue) son causadas directamente por el proceso de reformas neoliberales que han sufrido la mayoría de los países en desarrollo los últimos 20 años (51-54). Se argumenta que como las reformas neoliberales tienen como objetivo fundamental la reducción del tamaño del Estado, la misma se ha aplicado mayormente a eliminar programas sociales y de salud que estaban enfocados �a controlar o mejorar las condiciones sanitarios y con ello se ponía un cerco a muchas enfermedades. La consecuencia de estos cambios a sido un resurgir de la muchas de la enfermedades ya anotadas anteriormente, ya que las reformas económicas han sumido en la pobreza a millones de personas y han degradado ampliamente en muchos casos sus condiciones sanitarias. A diferencia del análisis individual de la enfermedad, el cual se puede estancar en divagaciones demasiado teóricas, las tesis sociales se han difundido más allá del ámbito académico y han incentivado un debate sobre el alcance de las políticas sociales entre los estratos más bajos de la población. En el mismo sentido, se ha abierto la discusión sobre los efectos del actual modelo de desarrollo sobre la salud de un pueblo. En síntesis, estas tesis tienen una mayor repercusión en el intento de integrar las explicaciones sociales y de salud. Por otra parte, en el contexto de México surgió una corriente centrada en la antropología y más en la perspectiva sociológica, principalmente en el claustro de la Maestría en Medicina Social, de la Universidad Autónoma Metropolitana (Unidad Xochimilco) desde mediados de la década de los setentas. Junto con investigadores de otros países de América Latina, desde esta institución se ha impulsado la llamada corriente de la medicina social (55). Esta corriente constituye uno de los mejores ejemplos, a nivel internacional, de los aportes que puede hacer el análisis marxista en cuestiones de salud. En un trabajo bien conocido en la región, Laurell (56) estableció que el objetivo de la medicina social latinoamericana no es tanto señalar, como lo venían haciendo autores como Navarro (57) en Estados Unidos, que el sistema capitalista determina la naturaleza de las enfermedades de las poblaciones, sino más bien demostrar la manera específica en que dicha determinación tiene lugar. La autora sostiene que la enfermedad no puede ser considerada simplemente como un estado biológico, ni como la consecuencia mecánica de la pobreza. La salud y la enfermedad, sostiene, no pueden ser tomadas como dos entidades separadas, sino que deben ser entendidas como dos momentos (unidos dialécticamente) de un mismo fenómeno. De lo anterior deriva uno de los principales conceptos de la corriente de la medicina social latinoamericana: más que hablar de salud y de enfermedad separadamente, esta escuela tiene al proceso de salud-enfermedad como su objeto de estudio (58). Años más tarde, Menéndez (59) sostuvo que también las conductas de los individuos frente a la enfermedad son parte integral del concepto salud-enfermedad, por lo que propone que el concepto debe ser proceso salud-enfermedad-atención. Desde esta perspectiva teórica se desarrolló también un trabajo de análisis de las "necesidades esenciales en salud" en México, que pronto se convirtió en una referencia obligada tanto para investigadores como para estudiantes del tema (60). Dado su enfoque crítico, la corriente de la medicina social privilegia el estudio de la desigualdad social y de la forma en que dicha desigualdad determina los procesos de salud-enfermedad de las poblaciones y de las políticas públicas (61). Otro trabajo también de amplia influencia en toda Latinoamérica (62,63) demostró que era empíricamente posible lograr una sofisticada operacionalización del concepto marxista de clase social y utilizarlo tanto para ilustrar como para explicar los diferenciales de mortalidad infantil entre las diversas clases sociales de México. Dicho trabajo se constituyó en un modelo que diversos investigadores aplicaron en sus estudios sobre la desigualdad social y la salud. El concepto como tal, sin embargo, era altamente complejo, lo que resultaba en una cierta desincentivación de los especialistas para utilizarlo. Por ello, pocos años más tarde, Bronfman et al (64) propuso una estrategia más simple para clasificar a la población en grupos socio-económicos diferenciados, que ha sido ampliamente retomada en la región. La corriente de la medicina social se ha ocupado también de problematizar el vínculo salud-trabajo en México (65). Al hacerlo, diversos autores han señalado la importancia de estudiar al "proceso de trabajo" en sí mismo (66), y de entenderlo como fuente de "desgaste obrero" (67) con consecuencias directas sobre el proceso saludenfermedad. Sobre la base de resultados empíricos concretos, los trabajos de Laurell han demostrado que conceptos como "desgaste obrero" y "patrones específicos de desgaste" son más precisos y pertinentes que aquellos como "expropiación absoluta" y "expropiación relativa" de la salud que otros teóricos de la sociología médica marxista habían propuesto en Estados Unidos (68). Como se constata, la visión global y nacional ha sido altamente critica y su enfoque ha sido cuestionar el funcionamiento de los nuevos modelos de desarrollo actual. Aunque la mayoría de las investigaciones mencionadas han demostrada una posible correlación entre el desigual desarrollo y la proliferación de algunas enfermedades, su tendencia tan crítica y en ciertos momentos no propositiva, ha provocado que en los círculos gubernamentales no se tome en cuenta esta perspectiva. Debido a lo anterior es imprescindible que los �descubrimientos desde este campo intenten ser introducidos a las discusiones sobre política pública de la salud y así incentivar una visión social sobre las causas, efectos y soluciones (69). Las ciencias sociales de la salud y una visión sustentable Las tres corrientes (autores) que han dominado los análisis sobre las ciencias sociales y la salud los últimos 40 años prefiguran un amplio y disperso campo de estudio. Como se mostró las corrientes precursoras de los acercamientos entre las ciencias sociales y la salud surgieron primeramente dentro de los ámbitos puramente medico y fueron estos los que se acercaron a las disciplinas sociales e iniciaron las explicaciones desde la perspectiva medica. Posteriormente, por esta influencia y desde una visión ampliamente crítica las ciencias sociales exploraron como los procesos sociales pueden ser los causantes de algunas enfermedades, desde lo individual y colectiva. En suma, las corrientes demuestran que la relación e interrelación entre las ciencias sociales y la salud ha sido prolifera y que la misma se ha explorado por connotados investigadores de ambas ciencias, sin embargo, a pesar de todo este bagaje de conocimientos es claro la existencia de una dispersión dentro de esta temática. La dispersión ha provocado que cada una de las corrientes se enfoque a su problema de estudio y pocas o nulas ocasiones existe una interrelación entre las mismas. Esta problemática ha sido un obstáculo para que la relación entre las corrientes logre darse, con lo cual la mayor y mejor difusión de este conocimiento se aísla en el ámbito académico y gubernamental, difundiendo poco su descubrimientos entre los no expertos o interesados directamente. Con el objetivo de intentar resolver esta dispersión de esta ciencia proponemos la formación de una corriente teórica que tienda aglutinar a las predominantes y que se la base para conseguir la unidad de la disciplina. La corriente se denominara “sustentabilidad de la salud” y tendrá como base las tesis del desarrollo sustentable (informe Brundtland, Agenda 21) y las de la ecología de la salud (70). Esta corriente se sustenta en tres consideraciones: - Entender que los humanos forman parte inseparable del medio ambiente y pueden ser dañados por los cambios que se produzcan en los ecosistemas, inclusive por aquellos que son obra del ser humano. - Que se deben de comprender los patrones locales de salud existentes en cada comunidad humana, ya que los mismos pueden ser muy diversos. - Comprender ampliamente los efectos de los cambios macrosociales que ocurren en el mundo ligados a los procesos de urbanización, modernización y globalización. Desde este escenario, los estudios que se realicen tendrán una visión más multidisciplinaria, ya que podrán abarcar distintas concepciones de las ciencias sociales y de la salud. Estas concepciones podrán ser primeramente desde el punto de vista médico o del científico social, o viceversa, por lo cual se tendrá una perspectiva más holística de la temática. Conclusiones En este escenario y con el objetivo de conseguir la unidad de esta disciplina es necesario partir de las consideraciones mencionadas y proponer las siguientes tres estrategias: Las investigaciones que se realicen deben de partir del axioma indivisible humano-ambiente y de las consecuencias negativas de los trastornos del mismo, sean estos naturales o provocados por el humano. Consecuencias que se reflejaran en la proliferación de enfermedades que ya se tenían por controladas o extintas. Conjuntar en este campo de estudio las visiones sociales u de salud ayudarán a comprender la magnitud del daño ambiental que se ha provocado en el planeta y a proyectar las posibles líneas de acción que palien o resuelvan estas cuestiones. Es indudable que la conjunción ciencias sociales y de salud en esta vertiente incentivaría una unidad más homogénea de las ciencias y los resultados que se consigan serían mayormente aplicables a la realidad y dejarían de ser teóricos. Se debe de contextualizar los análisis de las enfermedades desde la óptica social y así la generalización de sus efectos de enfermedades a realidades distintas. Es demostrable que las investigaciones sobre algunas �enfermedades que se han convertido en pandemias tienden a generalizar los métodos de para resolverlas, por ejemplo en el caso del SIDA, donde muchos gobiernos implementan gigantescas campañas de difusión y menores de prevención. Generalmente las campañas no toman en cuenta el contexto de cada población y erróneamente creen que lo funciona en un lugar, puede hacerlo en otro. Bajo esta premisa toda investigación desde la visión ciencias sociales y salud debe de partir del contexto de cada población, ya que con esto el diagnostico se apegará a la realidad más posible. Explicar ampliamente la implicación de los procesos de socialización urbanización, modernización o globalización; neoliberal o no, sobre los sistemas de salud y como esto incentiva o no la proliferación de algunas enfermedades. Junto con las cuestiones ambientales, el efectos de los procesos sociales en la salud humana y más drásticamente en los procesos de desarrollo y progreso son un campo de estudio que ha sido explicado de una forma demasiado critica. Como ya se había mencionado, esta posición crítica a descubierto algunas particularidades negativas de los modelos de desarrollo, en su ligazón con la salud, tan fuertes que han transformado sistemas de atención completos. Sin embargo, en muchos aspectos la crítica resultante de las investigaciones ha sido poco propositiva y han terminado siendo gritos aislados que poco contribuyen a la consolidación de la temática y si a su mayor dispersión. Por esta razón, es lógico que el abordaje desde la vertiente siga siendo crítico, pero obligatoriamente con propuestas que logren formular políticas públicas para resolver todos los problemas socios sanitarios que deriven de la instrumentación de las políticas sociales económicas y culturales. Con la instrumentación de estas estrategias es factible logar una conjunción de las diferentes vertientes que tienen las ciencias sociales de la salud y más aún incentivar una innovación más fructífera de la misma. Finalmente, esta propuesta trata de incentivar una visión homogénea de este campo de estudio y logar que la misma pase de tesis teóricas, individualistas, colectivistas e hipersociales a una perspectiva integradora y comprensiva, y mostrar un balance y virtud que se mida no sólo por la elegancia y armonía de sus teorías, sino por la pertinencia de estas y por la capacidad de contribuir a hacer mejor la vida de los pueblos, dentro de una visión sustentable. Resumen Las ciencias sociales involucradas con la salud son un campo relativamente reciente en la historia de las ciencias. Sin embargo, el interés por las condiciones sociales y ambientales, y por las enfermedades que provocaban, incentivaron la preocupación de muchos médicos, quienes usaban los informes de salud o sus experiencias para construir una explicación que contenía un análisis más amplio, no sólo en el aspecto biológico. Finalmente, esta propuesta trata de incentivar en este campo de estudio una perspectiva integradora y comprensiva, y mostrar un balance en la capacidad de contribuir a hacer mejor la vida de los pueblos, dentro de una visión sustentable. Palabras clave: salud, ciencias sociales, sutentabilidad Abstract The social sciences concerned with health are a relatively recent in the history of science. However, interest in social and environmental conditions, and the diseases it causes, in encouraging the concern of many doctors who used the health reports or their experiences to construct an account which contained a comprehensive discussion, not only in the biological aspect. Finally, this proposal seeks to encourage in this field of study in an integrated and comprehensive, and show a balance in the ability to help make life better for people, within a sustainable vision. Key words: health, social sciences, sustainable. Referencias 1. Wallerstein, I 1996. 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Göteborg, Suécia. �PRÁCTICAS ÉTICAS EN LA COMERCIALIZACIÓN Y CONSUMO DE ALIMENTOS SALUDABLES EN EL SIGLO XXI Marcos Galván Programa de Doctorado en Nutrición y Alimentos, Universidad de Chile (Santiago de Chile, Chile) Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo (Pachuca, México) E-mail: mgalvan73@hotmail.com Introducción Una de las prácticas más antiguas y naturales del hombre es el consumo, sus primeras necesidades de alimentación las pudo satisfacer con la recolección de alimentos, surgiendo más tarde la comercialización, primero en forma de trueque y después por intercambio monetario. La finalidad de consumir alimentos podría ser simplemente mantener la vida, una vida saludable en lo individual y social, lo que sería suficiente para desarrollar plenamente capacidades intelectuales o artísticas en el ser humano. Sin embargo, han sido creados estereotipos de alimentación que poco han ayudado a mejorar la calidad de vida de la población. Si bien el comercio ha facilitado el intercambio de productos antes inaccesibles, su máxima histórica ha sido obtener la mayor ganancia posible, lo que pone en riesgo el acceso a una alimentación saludable para la mayoría de la población (1). Consumo y comercialización, son conceptos que actualmente no tienen razón de ser el uno sin el otro, han sido unidos por las leyes del mercado (2). En el contexto actual es preciso cuestionarse ¿Las leyes del libre mercado podrán asegurar una nutrición y alimentación adecuada para la población en general?, sobre todo si se trata de garantizar una alimentación saludable que permita prevenir no sólo la obesidad, sino las enfermedades crónicas no transmisibles y mantener una vida saludable (3). Al respecto la industria alimentaria, principal responsable de los nuevos estilos de alimentación de la civilización moderna, han expresado que la autorregulación y decisión de los consumidores, son las únicas vías factibles para preservar el equilibrio de la salud en el siglo XXI (4). En este documento se discute el rol que juegan los actores involucrados en el consumo y comercialización de alimentos: la industria de alimentos, el Estado y el consumidor. Se hace hincapié en los problemas para garantizar una alimentación universalmente saludable, destacando las limitaciones de la legislación en inocuidad de alimentos, etiquetado y regulación de la publicidad de alimentos poco saludables, así como el poco acceso a la información por los consumidores. Se explora la responsabilidad social de las empresas como una forma de atender las necesidades de la población y se discute el rol del Estado en la protección de los intereses de la población y el cuidado de su salud. Por último se destaca el papel central que pueden jugar los consumidores como reguladores del proceso en el consumo y comercialización de alimentos saludables. El consumo de alimentos y la salud El desarrollo industrial y tecnológico han evolucionado las formas de producción y consumo de alimentos, la urbanización ha acelerado estos cambios y la globalización ha logrado interiorizarlos aún en las sociedades más cerradas. Las dietas tradicionales han sido modificadas, debido a un mayor acceso al consumo de alimentos industrializados de alta densidad energética y aumento de la disponibilidad de grasas y aceites de bajo costo (5. 4). Los medios de comunicación, la migración y en algunos casos el mejoramiento del ingreso de la población, han permitido posicionar alimentos de menor calidad nutricional con mayor contenido de grasa, harinas refinadas y azúcar, sustituyendo alimentos naturales como leguminosas, cereales, frutas y verduras (6. 5). Estos cambios en la alimentación han dado lugar a dietas desequilibradas y están contribuyendo en el aumento generalizado del sobrepeso y altas prevalencias de enfermedades crónicas, como la hipertensión, ateroesclerosis, dislipidemias, diabetes y varios tipos de cáncer (7). �En el informe “Estrategia Mundial de la OMS en cuanto a la dieta, la actividad física y la salud”, se concluyó que en la mayoría de los países está ocurriendo un profundo cambio en el equilibrio de las causas principales de la mortalidad y las enfermedades; siendo los factores determinantes las dietas no saludables, y actividad física reducida entre niños, adolescentes y adultos (8). En este contexto la industria de alimentos ha sido fuertemente señalada como promotora de hábitos de consumo poco saludables; sobre todo las trasnacionales que venden “comida rápida”; por ejemplo Coca-Cola vende sus productos en más de 200 países, McDonalds destina más del 50% de su producción fuera de EU, y otras empresas como Pizza Hut y Kentucky Fried Chiken (KFC) tienen presencia en casi todo el mundo. A la luz de ello, se han realizado cuestionamientos sobre la poca responsabilidad social que tienen las empresas del impacto de sus productos en la salud (9). La OMS ha sugerido emprender iniciativas para modificar el contenido de grasa, azúcar y sal de los alimentos procesados y replantear la manera en que hacen campañas publicitarias las industrias de alimentos, sobre todo las dirigidas a los niños (10). El corporativo Grocery Manufacturers of America (GMA) de Estados Unidos de América (EUA), representante de importantes trasnacionales de alimentos, se opone a que se declare como nocivos a la comida rápida, refrescos y “snaks”, o se marque con algún distintivo a los alimentos con niveles elevados de grasa, sal y azúcar; también hay negativa a que este tipo de productos paguen mayores impuestos, argumentando perdidas económicas con la imposición de esta medida (11). La industria considera que todos los alimentos forman parte de una dieta saludable, y sólo es necesario fomentar la capacidad del individuo para elegir una dieta adecuada con la información aportada en el etiquetado y enseñarle que la actividad física puede ayudarle a mantener su peso y salud (12). Esta posición deja toda la responsabilidad a los consumidores del cuidado de su alimentación, los que siempre estarán en desventaja debido a que la publicidad afecta sus decisiones en la compra y consumo de alimentos (13). En el caso de los niños la situación es más delicada, ya que la industria puede manipular el contenido de sal, azúcar y las grasas para aumentar la palatabilidad de ciertos alimentos, y estimular su consumo con una constante propaganda que le atribuye efectos mágicos o de fantasía, generando en los menores algo similar a una “adicción”, (14). En México un niño esta expuesto a recibir de la televisión hasta 17 anuncios por hora de alimentos no recomendables, en Australia son 12 y en EUA 11, la influencia es tal, que un niño de entre tres y cinco años prefiere alimentarse con productos de las empresas de comida rápida que con alimentos saludables (15). Una alternativa que ha ofrecido la industria es la innovación con productos más saludables, como alimentos bajos en calorías, sodio, colesterol, grasas trans etc., pero generalmente son bajos en algún componente, pero son altos en algún otro igualmente dañino, ya que la eliminación total produce impacto en la palatabilidad, disminuyendo su consumo. La otra opción ha sido la incorporación de materia prima de mejor calidad en sus productos, creando líneas de alimentos denominadas “gold o premium”, que siempre son de mayor costo, quedando fuera del alcance para la mayoría de la población (16). De ahí que sea necesario instrumentar leyes en apoyo a la salud pública para crear las condiciones que permitan a las personas igualdad de condiciones para aspirar a una vida más saludable, y que el gobierno tenga el poder y deber de regular al sector privado con el objeto de proteger la salud de la población (17). Mínimos y máximos en la comercialización y consumo de alimentos Para frenar los problemas en la salud que puede tener el consumo de alimentos industrializados, alimentos transgénicos, la comida rápida y “snaks”, varios países han aprobado leyes que garanticen la inocuidad y la calidad de los procesos de producción e industrialización de alimentos, además de informar verazmente al consumidor sobre el contenido nutricional de los alimentos envasados y reglamentar su publicidad en la población infantil (18). Sin embargo no todos los países han legislado al respecto, y existe gran heterogeneidad en la materia, lo que representa uno de los principales obstáculos para universalizar el acceso a alimentos de mayor calidad nutricional y evitar daños a la salud en los consumidores. Para las empresas, principalmente trasnacionales, el ajuste de sus procesos a la legislación local trae costos adicionales, que en última instancia el consumidor termina por pagar; pero también les permite comercializar alimentos de menor calidad o comercializar aquellos que han sido prohibidos por la legislación de algunos países. Por ejemplo, en Dinamarca desde el 2006 se prohibieron concentraciones mayores al 2% de grasas trans en los alimentos, por producir daños cardiovasculares, mientras que en América Latina apenas se empieza a reglamentar su uso (19). No es de extrañarse que la cantidad de ácidos grasos trans varíe de un país a otro; en un estudio de alimentos comprados en las cadenas de comida rápida McDonalds y KFC en 20 países, se encontró menos de un gramo en Dinamarca y más de 10 gramos en la ciudad de Nueva York (20). Existen evidencias de que la acción de los gobiernos es factible para regular el consumo de ácidos grasos trans y produciría importantes beneficios, lo que falta es universalizar las acciones en este sentido. �En países, como Finlandia, España, Reino Unido y Canada, se han tomado importantes medidas para regular la comercialización de alimentos, con alto contenido de azúcar, sodio, grasa saturada y ácidos grasos trans. El proyecto de North Karelia en Finlandia es ilustrativo, ya que las restricciones impuestas a la industria alimentaria y los estímulos directos a los alimentos saludables en más de 30 años ha tenido un impacto en la disminución del 85% en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (21). En América Latina, Chile podría ser pionero en la regulación del consumo de alimentos cuyo consumo representen un riesgo para la salud, el proyecto de ley sobre regulación de alimentos poco saludables cita en su artículo 1.” Todos aquellos que expendan o comercialicen alimentos, de cualquier clase y a cualquier título, destinado al consumo humano, deberán, en todo momento asegurar su inocuidad, fomentar un consumo racional y saludable, informar veraz e íntegramente sobre la composición de sus productos, subproductos y componentes, y responder de los perjuicios que causen a los consumidores”,.(22). De aprobarse esta iniciativa se tendrá un impacto positivo en la salud de la población y significará un ahorro para el Estado en el tratamiento de enfermedades crónicas, además de sentar un precedente para los países de la región. Por otra parte, la comercialización de alimentos transgénicos en América Latina es un tema complicado, ya que en México, Argentina, Brasil, Paraguay y Bolivia la legislación permite que empresas transnacionales promueven el cultivo de maíz y soya transgénicos, para después exportarlos a países europeos productores de carne como Holanda. Aún cuando en la Unión Europea no esta permitida su producción ni comercialización para el consumo humano, la población esta consumiendo transgénicos de manera indirecta. La situación del consumo de trangénicos no esta claramente regulada, sobre todo si se considera que en el largo plazo no se ha demostrado su total inocuidad y existen evidencias de sus potenciales características alergénicas. Un ejemplo es el caso del maíz Starlink aprobado en EUA para el consumo animal en 1998, cuando por error fue introducido en la cadena alimentaria humana, provoco más de 30 casos de personas con alergias, lo que llevó a un masivo retiro de los alimentos fabricados con este grano (23). No obstante se ha señalado que la biotecnología y particularmente los alimentos transgénicos podría ser la opción para contar con más y mejores alimentos que resuelva los problemas de hambre en el mundo (24). Son múltiples los ejemplos que se pudieran citar sobre los riesgos para la salud por el consumo de grasas trans, edulcorantes, conservadores, alimentos transgénicos, así como por exceso en el consumo de azúcar, harinas refinadas, sal y grasas saturadas, pero más allá de ello, es necesario plantear soluciones en diversos niveles para asegurar una alimentación saludable. Un primer paso es contar con éticas mínimas o leyes que establezcan los niveles máximos permitidos de aditivos, substancias o micoorganismos y denominaciones de calidad del alimento (25). El Estado es el principal ente rector que debe estar a la altura de los avances en el tema de la calidad y condiciones sanitarias de los alimentos, además de proteger los intereses económicos de los consumidores y su libertad de elección, ofreciendo a éstos los conocimientos suficientes para que puedan adoptar medidas de prevención de riesgos y daños para su salud derivados del consumo alimentario. Así mientras el Estado cumpla su misión, más allá de ser un ente regulador del mercado y proteja la salud de su población, y además los consumidores se preocupen por conocer el tipo de alimentos que consumen y exijan su derecho a estar informados, en esa medida se mejorará la situación actual. Precisamente, un segundo paso es otorgar el derecho de la sociedad a la información, educación y formación en materia de consumo, en los que no sólo deben participar las empresas del sector agroalimentario, mediante un etiquetado que garantice la libertad de elección del consumidor respecto al tipo de productos que desea consumir, sino también los poderes públicos y las asociaciones de consumidores, a fin de ofrecer al consumidor la formación y la educación adecuada respecto a hábitos de consumo y estilos de vida saludables. No se trata sólo de proteger el principio de libre mercado, sino también la libertad del consumidor en la elección de los productos que más le convengan o les satisfagan. Es aquí donde el consumidor debe ejercer sus propios valore éticos, al no dejarse manejar (autonomía), universalizar sus elecciones (justicia), aspirar a la felicidad (eudaimonía), y manejarse con honestidad dentro de las reglas del juego del mercado (26). Debemos evitar que las empresas, los consumidores y el Estado vivan en mundos diferentes, la libertad del cliente contra el estado del bienestar, la responsabilidad ética contra la vida, la salud y lo público. La responsabilidad ética y social de las empresas, compromete a la industria de alimentos a universalizar la calidad en sus productos, con la misma variedad de alimentos, condiciones sanitarias y calidad nutricional al que tengan acceso todos los consumidores; no sólo se trata de cumplir con los mínimos que exigen los organismos de sanidad, sino de garantizar la salud de las personas. Incluso dentro del juego del mercado, el cuidado de la salud de los consumidores representa una inversión en el capital humano, donde la enfermedad tiene un costo para todos los sectores. En EUA los consumidores han empezado a exigir que la industria de comida rápida y los fabricantes de comestibles cumplan con su responsabilidad social, y han presentado demandas legales para que respondan por la obesidad y problemas de salud de los consumidores (27). En México la organización civil “El Poder del Consumidor” logro eliminar mediante una demanda un promocional �de la empresa Kellog´s, por engañar a los niños al ofrecerles que el consumo de “Zucaritas” los transformaría en un símil del “Tigre Toño” y por afirmar que el mencionado cereal les daría “energía para ganar”, ya que el producto es poco nutritivo, contiene 40% de azúcar y el resto es harina refinada (28). Algunas empresas han entendido que no es útil una población enferma, que sus prácticas en el mediano y largo plazo traerán el desprestigio de sus alimentos y la ausencia del consumidor. Un claro ejemplo es lo que esta sucediendo en los establecimientos de comida rápida McDonald´s en EUA, donde desde enero del 2007 utilizanaceite para freír sin grasas trans; en otras corporaciones como Unilever se ha evaluado el contenido de nutrientes críticos de sus productos y han eliminando el exceso de grasas trans y saturadas, sodio y azúcar. La responsabilidad social atañe a las empresas a cumplir con el conjunto de obligaciones y compromisos, legales y éticos, tanto nacionales como internacionales, que se derivan de los impactos que la actividad de las organizaciones producen en el ámbito social, laboral, medioambiental y de los derechos humanos (29). Lo que constituye un marco justo para intentar impulsar nuevas prácticas para la industria de alimentos, entre las cuales se pueden considerar:        Etiquetar la cantidad de azúcar, sal y grasa que tienen los productos, y especificar si contiene ingredientes derivados de alimentos transgénicos. Identificar a los alimentos por los riesgos a la salud que representa, marcando a los alimentos con alto, mediano y bajo contenido de sal, azúcar y grasa, utilizando como por ejemplo los colores del semáforo para alertar sobre el tipo de alimento que se esta consumiendo. Eliminar la publicidad de productos infantiles, toda vez que se ha demostrado que es un público más sensible a elegir productos por sus características mágicas o de fantasía que se hace creer posee el producto. Restringir la venta de alimentos calificados con alto contenido de nutrientes poco saludables en escuelas y centros educativos. Reducir a menos del 2% la cantidad de ácidos grasos trans contenidos en las grasas. Promover hábitos de alimentación saludable y de la actividad física. Desarrollar métodos para evaluar beneficios y riesgos para la salud asociados a innovaciones de alimentos. Durante algún tiempo habrá de existir resistencia por parte de la industria para incorporar estos preceptos a sus procesos, como lo fue en su época el control del consumo y publicidad del tabaco. En el caso de la obesidad, la presión social llevará a tomar medidas por la vía legal en todos los países, afortunadamente algunos han iniciado acciones en este sentido; finalmente los consumidores también habrán de contribuir para mejorar sus patrones de alimentación y dejar su vida sedentaria. Prácticas éticas en los consumidores Para lograr una efectiva regulación de los alimentos para el consumo humano, es necesario lograr sinergismos entre el Estado, la industria de alimentos y los consumidores, donde siempre prevalezca el interés público. Si los consumidores carecen de información sobre las consecuencias de los productos para el conjunto de la sociedad y para el entorno, es preciso complementar esta dimensión individual de la ética del consumo con una institucional que haga accesible la información para todos. Pero sin duda son los consumidores quienes deben asumir prácticas éticas para el consumo de alimentos y el cuidado de su salud. Debemos estar informados sobre los productos que consumimos, leer el etiquetado nutricional y hacer los reclamos a las empresas para que mejoren sus productos. Al final es el consumidor el que paga los costos tanto del producto, como en su salud; por lo que bien vale la pena asumir una actitud más crítica y pro-activa como consumidor. Debemos recordar que es al interior de cada familia donde se forman los hábitos de alimentación de las nuevas generaciones. Entre los 3 y los 6 años el niño aprende la forma de comer, define el gusto por los alimentos y es capaz de identificar aquellos que le son más placenteros; los padres son el patrón de conducta a seguir y la actitud que se tome frente a los alimentos determinará la forma de alimentarse en el futuro (30). Por ello debiéramos partir por conocer la cantidad de alimentos que debemos consumir; asumir una actitud positiva frente a los alimentos saludables y reconocer el valor que representan para nuestra vida. Hacer del acto de comer una alimentación saludable un evento placentero, que invite a la familia a compartir y aprender a alimentarse; donde las ensaladas o las frutas no sean vistas como alimentos para vegetarianos, sino como parte de la dieta, al igual que los otros grupos de alimentos. Los seres humanos somos proclives a consumir de acuerdo a nuestro estatus socioeconómico, sin pensar en nuestra salud; cuando nuestros ingresos son suficientes para igualar en consumo a los estereotipos socialmente definidos, la alimentación como esencia de sustento, deja de ser el objetivo principal. El consumir no es la esencia del ser humano, sino rasgo común a todos los seres vivos; consumir de forma racional es síntoma de la libertad, que si constituye la esencia de los �seres humanos. Hagamos uso de esa libertad como consumidores para elegir una alimentación más saludable en lo individual y social. La lucha por el “consumo justo” esta iniciando, es indispensable que las organizaciones se preocupen por advertir sobre aquellos productos que originan daños en la salud. Son necesarias las organizaciones tanto de tipo político como civil, debiendo trascender el plano conciliativo, propiciando una opinión pública crítica basado en el conocimiento científico, que lleve a un debate sobre el tipo de productos que se están consumiendo, alertando sobre aquellos que atentan contra la salud y sustentabilidad ambiental y social. Conclusiones La preocupación por nuestra alimentación aumenta a medida que se pierde la salud. Hasta hace unos años, la enfermedad se presentaba con el progreso de la edad, actualmente los problemas de obesidad y enfermedades crónicas aparecen de manera precoz. La responsabilidad que se atañe a la industria de alimentos en los cambios de la morbilidad, debido a los daños en la salud que provocan sus productos, tiene fundamento coherente con las modificaciones en los patrones alimentarios de la población inducidos por la industria de alimentos y comida rápida. Debido a que la autoregulación y responsabilidad social no ha sido suficiente para garantizar una alimentación saludable para toda la población, es necesario establecer éticas mínimas (leyes) universales que permitan el acceso a una alimentación saludable. La industria de alimentos no puede seguir ignorando la necesidad de cuidar la salud de sus consumidores y debe convertirse en el principal promotor de estilos de vida saludable. El estado debe ser el eje articulador de los intereses de la empresa con el consumidor, ejerciendo su papel protector sobre el cuidado de la salud y haciendo valer siempre el interés público. Pero son las prácticas éticas del consumidor, lo que puede delimitar el actuar comercial de las empresas y ejercer presión para el consumo justo. Resumen La finalidad de consumir alimentos podría ser simplemente mantener la vida, una vida saludable en lo individual y social, lo que sería suficiente para desarrollar plenamente capacidades intelectuales y artísticas en el ser humano. Los cambios en los patrones de consumo de alimentos y el sedentarismo han incrementado las prevalencias de obesidad y enfermedades crónicas no transmisibles. La industria de alimentos ha sido señalada como promotora de estos estilos de vida poco saludables, debido a que la mayoría de sus productos son de alta densidad energética y su introducción a la cultura alimentaria se hace frecuentemente con campañas publicitarias engañosas, afectando principalmente al público infantil. De ahí la necesidad de instrumentar leyes en apoyo a la salud pública para crear condiciones que permitan a las personas igualdad de condiciones para aspirar a una vida más saludable, donde el gobierno tenga el poder y deber de regular al sector privado con el objeto de proteger la salud de su población. Existen experiencias en varios países, donde se ha limitado la adición y/o se ha impuesto un distintivo a los alimentos con alto, mediano y bajo contenido de sodio, azucares, grasas saturadas y grasas trans, lo que ha sido más efectivo para orientar al consumidor, incluso se ha prohibido la publicidad de productos infantiles en medios masivos de comunicación. En Finlandia las restricciones impuestas a la industria alimentaria y los estímulos directos a los alimentos saludables aplicados durante 30 años han disminuido el 85% de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Sólo el ejercicio pleno del derecho de la sociedad a estar informados, recibir educación y formación en materia de consumo, puede contribuir a la adquisición de hábitos de consumo y estilos de vida saludable en el siglo XXI. Palabras clave: Ética, consumo de alimentos, alimentos saludables Abstract The purpose of food consumption could simply be to sustain life, to maintain a healthy lifestyle individually and socially, which would be enough to fully develop intellectual and artistic capabilities in a human being. The changes in the patterns of food consumption and sedentarity have incremented the prevalence of obesity and non transmissible chronic diseases. The food industry has been accused as being the promoter of unhealthy lifestyles, due to the fact that the vast majority of their products are of high energetic density and it´s introduction to the food culture is done frequently through tricky publicity campaigns affecting mainly the infant public. So from here arises the necessity to implement laws in support of public health in order to create conditions that �allow people to have equal conditions to aspire for a healthier lifestyle, where the government has the power and duty to regulate the private sector with the object of protecting the health of it´s population. There are various experiences in many countries where the addition of sodium, sugars, trans and saturated fats have been limited as well as being marked with low, medium and high content, which has been more effective in orientating the consumer, and even the publicity of children´s products has been banned from the mass media. In Finland the restrictions imposed to the food industry and the direct stimulation towards healthy foods applied throughout 30 years have decreased 85 percent of the mortality rate due to cardiovascular diseases. Only the full exercise of the right of the people to be informed, receive education and formation in terms of food consumption can contribute to the acquisition of healthy eating habits and lifestyles in the twenty first century. Key words: Ethics, food consumption, healthy foods Referencias 1. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 1996. Declaración mundial sobre la seguridad alimentaria en el mundo y plan de acción de la cumbre mundial sobre alimentación.http://www.cinu.org.mx/temas/desarrollo/dessocial/alimentos/dec_plan_aliment1996.htm#plandea ccion 2. Cortina, A. 2002. Por una ética del consumo. Editorial Taurus 356 pp. 3. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, Op. cit. 4. Yach, D. 2008 Food companies and nutrition for better health. Public Health Nutr; 11:109-11. 5. Drewnowsky A, and BM. Popkin 1997. The nutrition transition: new trends in the global diet. Nutr Rev ;55:3143. 6. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2009 Volumen Volumen de la revista 10 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2009, Vol 10, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2009-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021049 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Dependencia Diabetes Envejecimiento Epidemiología Salud Sutentabilidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21453/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2009_Vol_10_No_2_Abril-Junio.pdf e0911f8fcd0f67cfb891d48d6d4c71e1 PDF Text Text �CANASTA BÁSICA ALIMENTARIA FAMILIAR 2000 VERSUS 2005 EN UN ESTADO FEDERATIVO DEL NORESTE DE MÉXICO Esteban Gilberto Ramos Peña, Pedro César Cantú Martínez, Magdalena Soledad Chavero Torres*, Yolanda Elva de la Garza Casas* y Liliana Guadalupe González Rodríguez* Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L.,México); *Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L.,México) E-mail: eramos@faspyn.uanl.mx Introducción La forma más utilizada en la definición de pobreza se basa en el ingreso y consumo de la sociedad, pero al ser un asunto de gran responsabilidad cada país debe considerar en su planeación estratégica de desarrollo como nación la definición de pobreza (1). Para lograr el bienestar humano se requiere dar respuesta al reclamo constante de la sociedad en lo referente a la alimentación, cuando ese reclamo no se reconoce o no se le da solución entonces la sociedad está en la condición de pobreza extrema (2) la cual es un grado mayor de pobreza en la cual no se tiene acceso a los alimentos. La nutrición y salud de un individuo puede ser el reflejo de la sociedad pues tienen factores sociales y económicos que inciden en su nivel de vida tales como seguridad y disponibilidad de alimentos, educación, vigilancia y regulación gubernamental así como políticas alimentarias (3). Las crisis económicas de los países hacen que sectores de la población tengan restricciones al acceso en alimentos mientras que otros sectores tiene consumos sofisticados (4) Son considerados como pobres aquellos individuos que perciben menos de dos salarios, con familias que tienen en promedio cinco miembros y su dieta consta de productos tradicionales como frijol, tortilla y chile, los grupos del área rural y urbano con bajos ingresos han tenido que modificar las estrategias para acceder a los alimentos, se incluyen entre otras el ingreso a la fuerza laboral de las mujeres y niños, han dejado a un lado productos alimentarios importantes como la leche, el huevo y las frutas por carnes frías, subproductos cárnicos. (5) Nuevo León es uno de los estados federativos de México, se encuentra ubicado al noreste, tiene frontera con los Estados Unidos de Norteamérica, eminentemente industrial, con población de 4;120,000 habitantes, el 90% de ella vive en el área metropolitana la cual incluye a ocho de los cincuenta y un municipios que la conforma. La Encuesta de Ingresos y Gastos en Hogares en Nuevo León (EIGH-NL) (6) mostró que el 10% los hogares que perciben menos ingreso y que obtienen solamente el 2% del ingreso total de Nuevo León gastan el 42% de sus ingresos en alimentos mientras que el 10% de los hogares con el mayor ingreso y que obtienen el 35% del ingreso de Nuevo León gastan el 12% de su ingreso en alimentos, uno de los factores que están involucrados en el patrón de consumo alimentario familiar (PCAF) es el ingreso monetario, . El ingreso y sus expresiones en el gasto son condicionantes del tipo de consumo. En Nuevo León el ingreso mínimo promedio en base a la Comisión Nacional de Salarios Mínimos fue de $35.10 (7) y según el área geográfica podría marcar las transformaciones alimentarias actuales y reflejar continuidad, cambio o variaciones en la alimentación., Por otra parte se ha observado que los hogares que cumplen la condición de pobreza alimentaria dedican casi la mitad de sus recursos (46,5%) a la comida, y el resto lo invierten en educación y esparcimiento (8,2%), vivienda (6,1%), cuidados de la salud (5,2%), vestido y calzado (5%), artículos y servicios de limpieza (4,8%), transporte público (4,6%) y cuidado personal (4,1%) (8). En cuanto al salario mínimo para el año 2005 fue establecido en 45.35 pesos En cuanto a los aspectos alimentarios, en Honduras se ha elaborado una canasta básica alimentaria, conceptualizada como un conjunto de alimentos, expresados en cantidades suficientes para cubrir, por lo menos, las necesidades energéticas y de proteínas de la familia de referencia. (9) y se han desarrollado canastas básicas regionales del país (10), para la región norte del país. no obstante para Nuevo León no se ha �elaborado una canasta básica alimentaria que nos indique cuales son los alimentos que aportan los nutrimentos necesarios y que esté al alcance de cualquier familia. La medición de la pobreza data al menos desde 1902 cuando en la ciudad de York, Inglaterra, se evaluó la pobreza a través de la medición de requerimientos de energía y proteína lo cual se le llamó “canasta alimentaria”, dicho procedimiento se volvió común al grado que formaría parte de la medición de las línea de pobreza y medir así la pobreza absoluta (11), y con este criterio se pudo establecer en una región o país en base a dichas mediciones en el nivel nacional e internacional (12). Los especialistas concuerdan en señalar que la estimación de la línea de pobreza a partir de una canasta alimentaria debe incluir una consideración de costos. Se trataría en este caso de garantizar que la dieta seleccionada tenga un costo “razonable”, de manera tal que la población de menores ingresos pueda tener acceso a ella, entonces operativamente la tendría por definición como: el acceso al conjunto de productos que cubren las necesidades nutricionales mínimas de la población, los cuales son seleccionados de acuerdo a su aporte calórico y frecuencia de consumo, expresados en cantidades que permiten satisfacer, por lo menos, las necesidades de un individuo promedio de una población de referencia” (13). En la actualidad la canasta básica de alimentos juega un papel importante en diversas actividades relacionadas con la promoción de la seguridad alimentaria y nutricional y otras afines a la promoción del desarrollo en general y es entonces que se puede referir a un hogar que es pobre cuando su nivel de ingreso o consumo esta por debajo de un nivel mínimo que le permita satisfacer sus necesidades básicas (14) y en pobreza extrema cuando su nivel de ingreso o consumo alimentario esta por debajo de un nivel mínimo que le permita satisfacer sus requerimientos nutricios. La CBA se utiliza para fijar los salarios mínimos y se puede tomar en cuenta el promedio de consumidores de alimentos por familia estableciendo con ello la canasta básica alimentaria familiar (CABF), asimismo sirve para las necesidades básicas, especialmente de granos, en el país o regiones, también se ha utilizado para la identificación de productos que deben ser regulados en cuanto a precios, por lo tanto el precio de la CBA es de utilidad para determinar los grupos sociales en el aspecto de seguridad alimentaria, además, en la población asalariada se puede estimar la capacidad de compra en alimentos comparando su salario mensual con el coste de la CBA y así determinar el número de salarios necesarios para cubrir los requerimientos alimentarios (15). Otras aplicaciones de la CBA son: a) estimación de necesidades alimentarias de las poblaciones, b) proyecciones nacionales de necesidades alimentarias, c)cálculo de las brechas alimentarias las cuales a su vez sirven para ajustes a las metas de producción interna, definición de precios y subsidios, definición de políticas de importación y exportación, definición de criterios para establecer la asistencia alimentaria, determinación de normas de regulación del abastecimiento, d) establecer el costo de vida, e)Identificación de grupos en marginalidad social. Todas las aplicaciones antes señaladas de la CBA son indicativas de la importancia que actualmente tiene éste instrumento para poder dar seguimiento a las medidas de ajuste económico. De ahí, que en el marco de la seguridad alimentaría, la CBA es considerada como parte del Sistema de Vigilancia Alimentaría Nutricional. (16). Dado que la CBA es un mínimo alimentario que se utiliza como parámetro de referencia para ubicar la situación alimentaria de diferentes grupos de población exige las siguientes características (17): a) Debe responder a las necesidades energéticas de la población, b) se elaborará tomando en cuenta los hábitos alimentarios de la mayoría de la población objetivo, c) Se deberán considerar los alimentos de menor precio para hacer la combinación de productos que la integren, d) Se deberán tomar en cuenta en la definición, la capacidad productora y la disponibilidad de alimentos de un país. Ante la ausencia de una CBA para Nuevo León (México), el objetivo de la investigación fue determinar la CBAF que muestre el costo del acceso a la suficiencia alimentaria tanto en el año 2000 como en el año 2005, con el propósito de que la CBAF sea de utilidad para aplicarse en los programas de alimentación que se desarrollen en Nuevo León y lo que permitirá establecer la base de información para continuar investigando en lo que respecta al Consumo Alimentario y CBA. Materiales y Métodos El presente estudio es descriptivo, transversal, El marco muestral estuvo constituido por la base de datos la cual fue el resultado del diagnóstico nutriológico de las familias y de los menores de 5 años en el Estado de Nuevo �León (México) en el año 2000.Este estudio fue realizado por la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León en Coordinación con la Secretaria de Salud Estatal de Nuevo León, El Sistema Integral de la Familia y Cáritas de Monterrey. La unidad de análisis fueron las familias de Nuevo León incluidas en el diagnóstico del estado nutricio de los menores de 5 años y sus familias en el 2000, que percibían dos salarios mínimos o menos, para lo cual en el año 2005, se ubicaron las mismas familias que continuaban viviendo en el mismo municipio que fueron encuestadas y que fueran ubicadas al momento del estudio del 2000. Para calcular el tamaño de la muestra se consideró a las familias que percibían 2 salarios mínimos o menos en el 2000. Se calculó una muestra para estudios descriptivos con un nivel confianza del 95% y un error del 5%. El total de la población estuvo constituida por 689 hogares, determinándose una muestra de 100 hogares la cual se estratificó en las 6 regiones en las que el diagnóstico nutriológico se había contemplado donde la selección de los hogares se realizó de manera aleatoria simple, sin reposición. El análisis de datos del año 2000 se extrajo la información de la base de datos y la información del año 2005 se logró a través de una encuesta directa utilizando la misma encuesta del 2000, la cual contuvo datos generales, socioeconómicos, recursos de alimentación de la familia, y el instrumento de recordatorio familiar de 24 horas..Para el procesamiento de los datos generales, de identificación, recursos de alimentación de la familia, características de las personas que habitan en la vivienda se utilizaron los programas, EXCEL y SPSS v10. Para el procesamiento de los datos del recordatorio de 24 horas se utilizó el paquete de Nutris®. Mientras el procesamiento de los datos del recordatorio familiar de 24 horas, se determinaron las cantidades en gramos o mililitros de acuerdo a una lista estandarizada de pesos y medidas para cada alimento a partir de las medidas caseras reportadas en los recordatorios familiares de 24 horas,, se codificó la información para procesar los datos en el Programa Nutris® utilizando la clave correspondiente a cada alimento. En la determinación de los porcentajes de adecuación que cubría la dieta familiar, reportada en el recordatorio de 24 horas, fue tomado en cuenta el porcentaje de asistencia de cada uno de los miembros de la familia en los diferentes tiempos de comida. A partir del género, la edad, los códigos de alimentos, pesos netos de los alimentos y el promedio de asistencia de los miembros de familia; se realizo el análisis familiar de la ingesta de alimentos con el programa Nutris®. Para la determinación de las frecuencias alimentarias por grupo de alimentos reportados por las familias se consideraron las veces que fueron mencionados en los recordatorios familiares de 24 horas. En los alimentos desagrupados de mayor consumo en las familias estudiadas, se consideraron los alimentos que reportaron el 10% o más de consumo familiar. Para la determinación de las 20 frecuencias modales de mayor consumo de alimentos desagregados, se ordenaron de forma decreciente las frecuencias de alimentos por familia y se consideraron los alimentos que tuvieron la misma frecuencia en el mismo lugar de consumo alimentario. Mientras que para la determinación de los 20 alimentos agregados se concentraron a los alimentos de características similares en relación a su pertenencia al mismo grupo de alimentos y mismo origen, por ejemplo en el caso del aceite se agrupó el de cártamo, girasol, maíz y soya, en el pollo se considero al pollo promedio, pechuga con piel y pierna con piel; para las carnes frías se considero el jamón, salchicha, chorizo y mortadela. Para observar la variación del orden de importancia de los alimentos de mayor frecuencia modal de consumo se ordenaron de forma decreciente los 20 primeros lugares reportados para el 2000 y los determinados en el 2005. Para el diseño de la Canasta Básica Alimentaria Familiar se considero que debería cubrir el 100% de los requerimientos alimentarios de las familias estudiadas; para lo cual se utilizaron las recomendaciones alimentarias calculadas para la población de familias del diagnóstico, según la metodología de la Comisión Económica para América Latina y la Organización Mundial de la Salud (18) utilizando los valores recomendados para la población mexicana por el Instituto Nacional de Nutrición (19), el cual consiste en determinar las recomendaciones nutrimentales por grupos de edad y extrapolarlo a nivel familiar considerando el número promedio de individuos por familia. Con ello se obtuvo que para las proteínas se considero el 12.3% del total de la energía, para hidratos de carbono el 60% y para lípidos el 27.7%. El costo de la Canasta Básica Alimentaria para las familias se determinó desarrollando la propuesta de los alimentos a incluir en la dieta familiar considerando los alimentos publicados en el patrón de consumo alimentario de Nuevo León, México (20) que presentaron frecuencias modales de consumo del 25% y más de las familias estudiadas. Al ser las frecuencias modales de consumo de alimentos insuficientes en algunos grupos para cubrir los requerimientos nutrimentales de las familias, se añadieron alimentos del grupo en cuestión, por ejemplo en del grupo de las frutas, que aunque no tenían una frecuencia modal de consumo igual �o superior al 25% de las familias estudiadas si se reportaron como alimentos que consumían. Una vez desarrollada la propuesta de alimentos se determinaron las cantidades de consumo, por familia por día y posteriormente por semana. Para conocer el costo de la CBAF propuesta se precisaron las unidades de consumo a la semana y los precios mínimos de los alimentos utilizados fueron los determinados por la PROFECO (21) para Nuevo León (México). Para el procesamiento de los datos y el análisis estadístico se utilizaron los programas, EXCEL y SPSS v10. Para los datos dietéticos se utilizó el programa Nutris®. Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de tendencia central y para la comprobación de la hipótesis estadísticas se utilizaron las pruebas de diferencias de de proporciones. Resultados Requerimientos de energía y proteínas años 2000 y 2005 El cálculo de requerimientos para energía y proteína tuvo diferencias en los dos momentos, 2000 y 2005 dado que el grupo de edad envejeció cinco años. El requerimiento individual promedio (otorgando el 100% de adecuación) para el año 2000 fue de 1,993.62 Kcal. y para una familia de 4.6 miembros en promedio fue de 9,170.65 Kcal., mientras que en el año 2005 el requerimiento individual fue de 2,065 Kcal. y para una familia de 4.9 miembros en promedio fue de 10,115 Kcal. En cuanto a requerimiento de proteína individual promedio (otorgando el 100% de adecuación) para el año 2000 fue de 60.50 gr. y para una familia de 4.6 miembros en promedio fue de 278.30 gr., mientras que en el año 2005 el requerimiento individual fue de 61.66 gr. y para una familia de 4.9 miembros en promedio fue de 316.35 gr. Alimentos de mayor Frecuencia Modal de Consumo (FMC) en Nuevo León 2000 - 2005 El 35% de los 20 alimentos de mayor FMC que se consumían en el año 2000 son cereales, en el 2005 los cereales conformaban el 25% de los 20 alimentos de mayor FMC. De los 20 alimentos de mayor FMC en el año 2000, solo 16 de ellos aparecen entre los primeros veinte lugares en el año 2005. Entre los primeros 10 lugares de mayor FMC en año 2000, siguen conservándose ocho de los diez en al años 2005, solo las pastas y la papa quedaron fuera de esos primeros lugares. De los lugares 11 al 20 en al año 2000, cuatro alimentos cambian de lugar apareciendo más allá del vigésimo lugar, esos alimentos son: azúcar refinada, arroz precocido, pan de dulce, pollo promedio y otros dos (la tortilla de maíz amarillo y la tortilla de maíz y trigo) ya no se consumen en el 2005. Ahora bien, cuatro alimentos que en el 2000 no estaban entre los 20 alimentos de mayor FMC, pasan a estar dentro de los 20 alimentos de mayor FMC, de ellos, el arroz pulido no se consumía en el 2000 y el aceite de girasol, harina de trigo y el ajo estaban fuera de los 20 alimentos de mayor FMC en el año 2000 (ver Tabla 1). Tabla 1. Alimentos de mayor Frecuencia Modal de Consumo en Nuevo León (México) en los años 2000 y 2005 TIPO DE ALIMENTO Tortilla de maíz blanco Frijol Huevo entero fresco Aceite de cártamo Jitomate Refresco de cola Azúcar morena Leche fresca (pasteurizada o cruda) Papa (promedio) Pastas AÑO 2000 2005 1 1 2 2 3 4 4 8 5 5 6 6 7 3 8 9 9 11 10 12 �Cebolla blanca Azúcar refinada Galleta dulce Arroz precocido Pan dulce Tortilla de maíz amarillo Pollo Chorizo Tortilla de maíz y trigo Aceite de maíz Arroz pulido Aceite de girasol Harina de trigo Ajo 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 95 24 23 10 50 7 24 22 23 20 15 13 14 16 17 Costo semanal de la Canasta Básica Alimentaria Familiar (CBAF) en Nuevo León (México) en el año 2000 El costo diario individual de la CBAF fue de $ 11.91 pesos, el costo diario para una familia de 4.9 miembros en promedio $ 83.80 pesos, el costo semanal para la familia fue de $ 383.60. En lo que respecta por grupo de alimentos, los cereales y los productos de origen animal son los que en mayor proporción participan en el costo de la CBAF con el 37.16% del total. Se observa que la CBAF consta de 21 alimentos distribuidos en 8 grupos de alimentos, estos grupos son leche con un alimento, verduras con cuatro alimentos, fruta con dos alimentos, azúcar con un alimento, cereales con siete alimentos, leguminosas con un alimento, alimentos de origen animal con cuatro alimentos y grasa con un alimento. De acuerdo a los precios de la PROFECO (2004), se observa que el 45.45% de los alimentos de mayor costo son la leche entera ($63.00 pesos), papa blanca cruda ($38.46 pesos), plátano tabasco ($34.59 pesos), frijol ($30.55 pesos), carne de cerdo ($29.28 pesos), naranja ($26.09 pesos), jitomate ($23.46 pesos), carne molida ($20.54 pesos), zanahoria ($18.87 pesos) el pollo ($17.75 pesos), éstos alimentos en conjunto participan en el 77.94% del costo de la CBAF en el año 2000 (ver Tabla 2). Tabla 2. Costo* semanal de la Canasta Básica Alimentaria Familiar** para Nuevo León (México) en el año 2000. Alimentos integrados por grupos Leche Leche entera Verdura Jitomate guaje o saladet Zanahoria Cebolla blanca Chile jalapeño Fruta Plátano tabasco Naranja Azúcar Costo semanal % de participación del costo total por alimento 63.00 16.42 % de participación del costo total por grupo 16.42 14.46 23.46 18.87 7.48 5.67 6.12 4.92 1.95 1.48 15.82 34.59 26.09 9.02 6.80 3.14 �Azúcar morena Cereales Papa blanca cruda Tortilla de maíz Arroz pulido crudo Harina de trigo, cruda, seca Pan de dulce Pasta para sopa, cruda Galleta dulce sin relleno Leguminosas Frijol Alimentos de origen animal Carne de cerdo Carne molida de res magra (especial) Pollo pierna (sin piel) 1/3 pieza Huevo fresco entero Grasa Aceite de cártamo Costo semanal familiar Costo diario familiar Costo semanal individual Costo diario Individual 12.03 3.14 18.94 38.46 14.45 6.21 5.87 3.30 2.55 1.83 10.03 3.77 1.62 1.53 0.86 0.66 0.48 7.96 30.55 7.96 18.69 29.28 20.54 17.75 4.13 7.63 5.35 4.63 1.08 17.49 4.56 4.56 $383.60 $ 54.80 $ 83.80 $ 11.91 Fuente: Calculos propios; * En pesos mexicanos; ** Alimentos del Patrón de Consumo Alimentario en Nuevo León Costo de la Canasta Básica Alimentaria Familiar (CBF) para Nuevo León(México)en el año 2005 El costo diario individual de la CBAF fue de $ 12.59 pesos, el costo diario para una familia de 4.9 miembros en promedio $ 61.70 pesos, el costo semanal para la familia fue de $ 431.93. En cuanto a grupos de alimentos los que mayor participación en el costo de la CBAF son los alimentos de origen animal (21.59%) y la leche (21.24%) con el 42.83% del costo total de la CBAF. La CBA consta de 21 alimentos distribuidos en grupos de alimentos, estos grupos son Leche con un alimento, verduras con cuatro alimentos, fruta con dos alimentos, azúcar con un alimento, cereales con siete alimentos, leguminosas con un alimento, alimentos de origen animal con cuatro alimentos y grasas con un alimento. El 45.45% los alimentos de mayor costo son la leche ($93.43 pesos), carne de cerdo ($38.02 pesos), frijol ($37.95 pesos), Naranja ($33.03 pesos), plátano tabasco ($31.60 pesos), carne molida de res extra magra ($30.81 pesos), jitomate ($27.44 pesos), tortilla de maíz ($20.33 pesos), huevo fresco entero ($19.43 pesos) y zanahoria ($18.68 pesos), éstos alimentos en conjunto participan en el 81.19% del costo de la CBA en el año 2005 (ver Tabla 3). Tabla 3. Costo* semanal de la Canasta Básica Alimentaria Familiar** para Nuevo León (México) en el año 2005. Alimentos integrados por grupos Leche Costo semanal % de participación del costo total por alimento % de participación del costo total por grupo 21.59 �Leche entera Verdura Jitomate guaje o saladet Chile jalapeño Zanahoria Cebolla blanca Fruta Plátano tabasco Naranja Azúcar Azúcar morena Cereales Papa blanca cruda Tortilla de maíz Arroz pulido crudo Harina de trigo, cruda, seca Pan de dulce Pasta para sopa, cruda Galleta dulce sin relleno Leguminosas Frijol Alimentos de origen animal Carne de cerdo Carne molida de res, extra magra Pollo pierna (sin piel) 1/3 pieza Huevo fresco entero Grasa Aceite de cártamo Costo semanal familiar Costo diario familiar Costo semanal individual Costo diario individual 93.24 21.59 15.50 27.44 7.70 18.68 13.13 6.35 1.78 4.32 3.04 14.96 31.60 33.03 7.32 7.65 2.20 9.49 2.20 11.75 7.72 20.33 5.08 7.17 5.85 1.91 2.69 1.79 4.71 1.18 1.66 1.35 0.44 0.62 8.79 37.95 8.79 38.02 30.81 19.43 4.17 8.80 7.13 4.50 0.97 21.40 3.82 16.49 3.82 $431.93 $ 61.70 $ 88.15 $ 12.59 Fuente: Cálculos propios; * En pesos mexicanos; ** Alimentos del Patrón de Consumo Alimentario en Nuevo León Costo semanal por unidad de los alimentos que conforman la Canasta Básica Alimentaria Familiar en Nuevo León (México) En el 76.19% de los alimentos el costo de la unidad aumentó del año 2000 al año 2005, Los alimentos que tuvieron más incremento en el costo fueron: Leche (26.93%), chile jalapeño (40.27%), pan de dulce (77.57%), tortilla de maíz (34.01%), galleta de dulce (53.37%), pasta para sopa (35.64%), carne de cerdo (29.85%) y frijol (24.21%). El resto de los alimentos disminuyeron su costo unitario en el 2005, esos alimentos son: zanahoria (9.27%), plátano tabasco (-8.65%), azúcar morena (-34.18%), aceite de cártamo (-10.66%) (ver Tabla 4). �Tabla 4. Costo* en pesos por unidad de los Alimentos que conforman la Canasta Básica Alimentaría en los años 2000 y 2005 en Nuevo León (México) Alimento Leche Leche entera ** Verdura Jitomate guaje o saladet *** Chile jalapeño *** Zanahoria *** Cebolla blanca *** Fruta Plátano tabasco *** Naranja *** Azúcar Azúcar morena *** Cereales Pan de dulce **** Tortilla de maíz *** Papa blanca cruda *** Galleta dulce sin relleno *** Pasta para sopa, cruda *** Arroz pulido crudo *** Harina de trigo, cruda, seca Panqué Leguminosas Frijol *** Alimentos de origen animal Carne de cerdo promedio *** Carne molida de res, regular *** Pollo pierna (sin piel) 1/3 pieza *** Huevo fresco entero *** Grasa Aceite de cártamo *** Año 2000 Año 2005 Diferencia en % 7.50 9.52 26.93 8.55 5.81 7.66 5.94 10.00 8.15 6.95 6.25 16.95 40.27 -9.27 5.21 6.24 2.80 5.70 3.25 -8.65 16.07 13.75 9.05 -34.18 4.28 3.44 13.22 3.26 3.03 7.39 6.99 7.60 4.61 10.00 5.00 1.95 7.40 7.32 13.30 77.57 34.01 -24.35 53.37 35.64 0.10 4.72 - 12.47 15.49 24.21 52.29 48.9 16.90 11.81 67.90 37.90 18.50 11.90 29.85 22.49 9.46 0.76 13.88 12.40 -10.66 Fuente: *Procuraduría Federal del Consumidor (México); ** Por litro; *** Por kilo; **** Por piezas Energía que proporcionan los grupos de alimentos de la Canasta Básica Alimentaria Familiar (CBAF) en los años 2000 y 2005 en Nuevo León (México). El total de energía que aporta la CBAF en el año 2000 es de 9,192.40 Kcal. Mientras que en al año 2005 aporta 10,115.05 Kcal. En ambos años el grupo que más energía aporta en la CBAF son los cereales con 3,564.8 Kcal. en el año 2000 y 3981.20 Kcal. en el año 2005. Le siguen los las grasas con 1620 Kcal. en el año 2000 y 1710 Kcal. en el año 2005, en tercer lugar están las leguminosas con 1190 Kcal. en ambos años. Solo las leguminosas presentaron diferencia significativa en el porcentaje del aporte calórico en el diseño de la CBAF en el año 2000 con respecto al 2005 a pesar de que es la misma cantidad de energía en ambos años (ver Tabla 5). �Tabla 5. Energíaa que proporcionan los grupos de alimentos que conforman la Canasta Básica Alimentaria Familiar en los años 2000* y 2005** en Nuevo León. Grupo de Alimentos Leche Verdura Fruta Azúcar Cereales Leguminosas Alimentos de origen animal Grasas Total Año 2000 740.00 297.60 836.00 495.00 3564.80 1190.00 449.00 1620.00 9192.40 % 8.05 3.24 9.09 5.38 38.78 12.95 4.88 17.62 100.00 Año 2005 888.00 356.85 872.00 594.00 3981.20 1190.00 523.00 1710.00 10115.05 % 8.78 3.53 8.62 5.87 39.36 11.76 5.17 16.91 100.00 Sig***. ns ns ns ns ns 0.006 ns ns Fuente: * Diagnóstico Nutriológico de los menores de 5 años y sus familias en Nuevo León; **Encuesta directa; *** nivel de significancia del 95%, alfa 0.05; a. En Kilocalorías Proteína que proporcionan los grupos de alimentos de la CBAF en los años 2000 y 2005 en Nuevo León (México) En ambos años el grupo que numéricamente aporta más proteína en la CBAF son los cereales con 88.20 gr. de proteína en el año 2000 y 98.80 g. en el año 2005, le siguen las leguminosas con 79 g. en el año 2000 y 98.8 g. en el año 2005, en tercer lugar están los alimentos de origen animal con 58.8 g. en el año 2000 y 66.3 g. en el año 2005. No hay diferencias en los porcentajes de los aportes de proteína de los grupos en el año 2000 con respecto al año 2005 (ver Tabla 6). Tabla 6. Proteínasa que proporcionan los grupos de alimentos que conforman la Canasta Básica Alimentaría en los años 2000* y 2005** en Nuevo León (México). Grupo de Alimentos Leche Verdura Fruta Azúcar Cereales Leguminosas Alimentos de origen animal Grasas Total Año 2000 39.50 9.95 12.50 0.00 88.20 79.00 58.80 0.00 287.95 % 13.72 3.46 4.34 0.00 30.63 27.44 20.42 0.00 100.00 Año 2005 47.40 11.65 13.20 0.00 98.80 79.00 66.30 0.00 316.35 % Sig 14.98 ns 3.68 ns 4.17 ns 0.00 ns 31.23 ns 24.97 ns 20.96 ns 0.00 ns 100.00 Fuente: * Diagnóstico Nutriológico de los menores de 5 años y sus familias en Nuevo León, **Encuesta directa.; a. En gramos Discusión El País se encuentra en tres crisis alimentarias, la de la producción de alimentos, la del acceso a los alimentos y la nutricional, crisis que tienen diferentes épocas quizá pero interrelacionadas (22). México es un país que tiene experiencia en la aplicación de políticas y programas alimentarios nutricionales (23). Los modelos de producción que ha adoptado el país tanto en el campo como en otros espacios ha traído consigo el estado actual de polarización de la sociedad, esa polarización incluye el consumo alimentario basado en acceso desde la perspectiva económica. �Para la construcción de la CBAF en cuanto a los alimentos que en ella están contenidos, se consideraron los parámetros de universalidad, aporte calórico y presencia cultural del alimento. Con respecto a la universalidad son pocos los alimentos del PCAF (13 y se excluye de estos a las bebidas de cola) que cumplen con el requisito de que el 25% de las familias los consumen (24), el aporte calórico se ajustó a lo determinado de acuerdo al modelo de la CEPAL y en el aspecto cultural se tomó en cuenta al Patrón de Consumo Alimentario en Nuevo León (25). Se debe aclarar que una limitante en ambas CBAF radica en que no se tomaron en cuenta los micronutrimentos Para la construcción de la CBAF se tomaron en cuenta a las familias que percibían en el año del 2000 dos salarios mínimos o menos a fin de demostrar cual era la línea de pobreza extrema en las familias con ese nivel ingreso, en general se encontró porcentaje bajo de las familias por debajo del salario mínimo (21%) en el 2000 y el 17% en el año 2005, aunque no denotaba gran cambio, se requería más veces el salario mínimo para acceder a la CBAF y la línea de pobreza extrema había disminuido del 66% en el año 2000 al 33% en el año 2005 en las cien familias, es decir, el porcentaje (26) descendió 33 puntos porcentuales en 5 años. Se denota perfectamente que en los primeros 20 alimentos con mayor FMC del PCAF de las familias en Nuevo León, no está presente la carne de res, en el año 2000 la proteína de origen animal provino principalmente del huevo, leche y carne de pollo, lo mismo sucede en el 2005, excepto que el pollo ya no se encuentra entre los 20 alimentos de mayor FMC. La construcción de las dos CBAF, del año 2000 y del año 2005, en un sentido obedece a la demanda de los alimentos dadas por las FMC y por el otro a la calidad alimentaría al tratar de establecer dentro de la CBAF la menor cantidad de alimentos industrializados, ya que las CBAF debieran partir desde estos conceptos para la negociación de los salarios mínimos y no intentar establecer alimentos de menor calidad a fin de que el costo de la CBAF sea menor (27) Es importante ver que en estas familias, la FMC de las bebidas de cola no tuvo cambio, es decir, se mantuvo constante en los dos momentos, sin embargo no se incluyen en la construcción de la CBAF. Dada la globalización, se esperaría que los productos industrializados ocuparan los primero lugares en el PCAF, sin embargo al menos dentro de los primeros 20 lugares de alimentos con mayor FMC las familias de Nuevo León todavía consumen productos frescos con mayor frecuencia que los procesados tanto en el 2000 como en el 2005 y debido a que el PCAF se encuentra más influenciado por el ingreso familiar que por la cultura alimentaria regional (28), las CBAF desarrolladas en esas 100 familias no contemplaron alimentos procesados. La estructura del gasto de los hogares contenida en la ENIGH en 1998 (29) indicó que 34% se dedica a los alimentos y bebidas; éste porcentaje se puede modificar cuando se estratifican a los hogares por deciles de ingreso, el decil de hogares con menor ingreso destinan el 56% de su gasto en alimentos, según la EIH-NL (30) ese decil destina el 42% del ingreso en alimentos. En el año 2000, el ingreso mínimo salarial semanal en las 100 familias se encontraba en el percentil 21 y en el 2005 en el percentil 17, sin embargo en el 66.66% de los alimentos de la CBAF del año 2000 aumentó la participación del gasto en el año 2005. Aunque el número y los alimentos se mantienen en ambas CABF los costos en ellas si tienen diferencias. Según los costos de las canastas básicas, en el 2000 el costo de la CBAF ($54.80 pesos diarios / $383.60 pesos a la semana) estaba en el percentil 66 de las familias encuestadas; para poder cubrir esta CBAF se requerían al menos 1.56 veces el salario mínimo y el costo de la CBAF en el año 2005 ($61.70 pesos diarios / $431.93 pesos a la semana) se encontraba en el percentil 33 y para poder cubrir esta CBAF se requerían 1.37 veces el salario mínimo a la CBAF, sin embargo en el año 2000 había economías en Sudamérica que requerían menos veces el salario mínimo para dicho acceso (31) y para el año 2004 continúan algunas economías en las mismas condiciones aunque otras tiene salarios que cubren 7.4 veces el costo de la CBAF (32). con lo que se puede afirmar que México tiene el mismo comportamiento en cuanto a el resto de América Latina en cuanto a la inseguridad alimentaria por concepto de derecho alimentario. Las percepciones salariales entre ambos años han sido mayor con respecto al aumento en el costo de la CBAF, La razón en costo de la CBAF en el 2005 con respecto al 2000 es de 1.13 veces mientras que la razón del salario en esos dos años de de 1.28, es decir, mientras que la CBAF aumento el 13% el salario aumento el 28%, sin embargo, sigue siendo insuficiente el ingreso cuando se trata de cubrir la CBAF. �Las condiciones según estos datos muestran una disminución en el porcentaje de familias que no se encuentran satisfaciendo el derecho alimentario a través de los ingresos, en el año 2000 el 66.0% de las familias encuestadas no alcanzaban a cubrir la CBAF con sus ingresos lo que las ubicó en pobreza extrema, mientras que en el 2005 el 33.0% no alcanzan a acceder a la CBAF lo que las ubica en pobreza extrema. Sin embargo, se insistiría en que, el acceso a la proteína de origen animal, a no ser a través de huevo y leche, se encuentra lejos dado que las FMC de los productos cárnicos son bajas en ambos años. Conclusiones En la CBAF son pocos los alimentos que cumplen con el criterio de universalidad. Observandose que el 33% de las familias encuestadas que se situaban en el nivel de pobreza extrema en el año 2000 pasaron al nivel de pobreza en el año 2005; aunado a que el proceso inflacionario sobre los alimentos hace que se rebase la capacidad de la población estudiada para tener acceso a la CBAF. Y la razón de cambio en los precios de los alimentos es mayor que el ingreso del 2000 al 2005. Mientras que el salario mínimo del trabajador alcanza a cubrir el costo individual de la de la CBAF, sin embargo ese salario no alcanza a cubrirlo cuando es familiar. Resumen Ante la ausencia de una Canasta Básica de Alimentos para Nuevo León (México), el objetivo de la investigación fue determinar la Canasta Básica de Alimentos Familiar que muestre el costo del acceso a la suficiencia alimentaria tanto en el año 2000 como en el año 2005, con el propósito de que sea de utilidad para aplicarse en los programas de alimentación que se desarrollen en Nuevo León y lo que permitirá establecer la base de información para continuar investigando en lo que respecta al Consumo Alimentario. Encontrando que pocos son los alimentos que cumplen con el criterio de universalidad. Igual que el salario mínimo del trabajador alcanza a cubrir el costo individual de alimentos, sin embargo ese salario no alcanza a cubrirlo cuando es familiar. Palabras Clave: Canasta Básica, Alimentos, Nuevo León, México Abstract In the absence of a basic food group for Nuevo Leon (Mexico), the research objective was to determine the food group Familiar showing the cost of access to adequate food in 2000 as in 2005, order to be useful for application to the feeding programs that are developed in Nuevo Leon, and thus establishing the information base for further investigation with regard to food consumption. Finding that there are few foods that meet the criteria of universality. Like the minimum salary worker is to cover the cost of individual food, but this salary is not sufficient to cover it when it is familiar. Keywords: Food, Nuevo Leon, Mexico Referencias 1. Menchú, M.T. y OT Osegueda 2006. La canasta básica de alimentos en Centroamérica, Revisión de la metodología Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá-Organización Panamericana de la S alud, Publicación INCAP ME/105. 2. Roselló, M.E. 2005. Derecho a la Alimentación: Una reseña. Cuadernos de Nutrición. Vol. 28. No. 6. 3. Mahan L. K. y S. Escott-Stump 2001. Nutrición y dietoterapia de Krause. Ed. Mc Graw Hill (México). 4. Luna Parra, MA 2003. Investigación documental sobre alimentación y nutrición. Indicadores sobre pobreza urbana hacia un modelo de calidad de vida. Cuadernos para el Desarrollo Social 1. Serie Marginación y Pobreza. Ed. Secretaría de Desarrollo Social. 5. Idem. �6. Instituto Nacional De Estadística, Geografía e Informática (INEGI) 2004, Encuesta de Ingresos y Gastos de los Hogares de Nuevo León (EIGH-NL), Aguascalientes, Ags. México. 7. Instituto Nacional De Estadística, Geografía E Informática (INEGI) 2001. Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2000” 1ª. ed., Aguascalientes, Ags. México. 8. Hernández Franco, D. y M. J. Pérez García, 2003, Gastos de los hogares y Pobreza en México. Cuadernos de desarrollo Humano, SEDESOL, México. 9. Zuñiga, M. y M.T. Menchú 1991. 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Patrón de Consumo Alimentario Familiar en Nuevo León (México) Revista Salud Pública y Nutrición Vol. 6, No. 4 (http://www.respyn.uanl.mx/vi/4/articulos/pcaf.html) 21. Procuraduría de Protección al Consumidor 2005 Listado de precios de productos otorgados por PROFECO (www.profeco.gob.mx) 22. Barkin, D. 1984 México: tres crisis alimentarias. Nexos, No. 77, 13-19 23. Barquera, S., J. Rivera Domarco y A. Gasca García 2001 Políticas y programas de alimentación y nutrición en México. Salud Publica Mex, 43:464-477 24. Ramos Peña, E.G., et. al.,Op. cit. 25. Idem. 26. Hernández Franco, D., et. al.,Op. cit. �27. Martínez Rivera, SE 2001 La Canasta Básica Alimentaria en México, 1980-1998: Contenido y Determinantes Tesis. Facultad de Economía UNAM (www.economia.unam.mx/secss/tesisfe./MartinezRSE/Tesis.html) 28. Rappo Miguez, S. 2002. La alimentación de los mexicanos en la alborada del tercer milenio (2001),Sección Reseña. Aportes: Revisa de la Facultad de Economía-BUAP, Año VII, Núm. 19: 177-179 29. Instituto Nacional De Estadística, Geografía E Informática (INEGI) 2001, Op. cit. 30. Instituto Nacional De Estadística, Geografía e Informática (INEGI) 2004, Op. cit. 31. Herrán Fall , OF., GE.Prada Gómez y GA.Patiño Benavides 2003. Canasta Básica Alimentaria e Índices de precios en Santander, Colombia 1999 – 2000, Salud Pública de México, Vol. 45 (1): 35-42 32. Comisión Económica para América Latina y el Caribe 1991. Magnitud de la pobreza en América Latina en los Años Ochenta: Determinación de las necesidades de energía y proteínas para la población de diez países, Latinoamericanos. CEPAL LC/G.1653-P �COMPARACIÓN FÍSICO-QUÍMICA Y SENSORIAL DE HUEVOS DE CAMPO, ORGÁNICOS Y COMERCIALES 2, Vilma Quitral1 María Luisa Donoso3 y Natalia Acevedo3 1Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile (Santiago, Chile) 2 Departamento de Ciencia de los Alimentos y Tecnología Química, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas, Universidad de Chile (Santiago, Chile) 3Escuela de Ingeniería en Alimentos, Facultad de Ingeniería, Universidad Iberoamericana de Ciencia y Tecnología. (Santiago, Chile) Email vquitral@med.uchile.cl Introducción Por ser un alimento muy completo y de bajo costo, el huevo ha gozado de popularidad en una multitud de civilizaciones y culturas. Los huevos consumidos, que suman millones de toneladas, corresponden a gallinas (Gallus domesticus) más una pequeña parte de otras aves. (1) Un huevo aporta cantidades significativas de una amplia gama de vitaminas (A, B2, B12, D, E, etc) y minerales (Fósforo, Selenio, Hierro, Yodo y Zinc) que contribuyen a cubrir gran parte de la ingesta diaria de nutrientes recomendadas para un adulto. La acción antioxidante de algunas vitaminas y oligoelementos del huevo ayuda a proteger a nuestro organismo de procesos degenerativos diversos (cáncer, diabetes, cataratas), así como de las enfermedades cardiovasculares.(2) El huevo posee carotenoides, principalmente luteína y zeaxantina, que se acumulan en la región macular de la retina humana, jugando un importante rol en la prevención de degeneración macular relacionada con el envejecimiento y algunas formas de cáncer (3,4,5) Los carotenoides son fotoquímicos liposolubles, por lo que el alimento que sirve de matriz en el cual se encuentran afecta su biodisponibilidad, así la yema de huevo es una fuente de luteína y zeaxantina de alta biodisponibilidad (6). Las propiedades antioxidantes de estos compuestos les otorgan un efecto protector frente a enfermedades coronarias (7) Como el contenido de colesterol en el huevo es alto ( 220 mg aprox.) lo convierte en una de las mayores fuentes de colesterol dietario para humanos. Se ha recomendado limitar el consumo de alimentos ricos en colesterol, para contribuir a la reducción de de la concentración de colesterol en el plasma, LDL y LDL-C además de reducir la incidencia de enfermedades coronarias (8,9). Por otro lado aún existen controversias respecto a la relación entre el consumo de huevo y la concentración de colesterol total en el plasma, algunos estudios han demostrado que no existe relación entre el consumo de huevo y la concentración de colesterol total, dos estudios han demostrado lo contrario. Nakamura y colaboradores (10) realizaron un estudio en el que concluyeron que el consumo de huevo no está asociado con la incidencia de enfermedades coronarias. El origen de las gallinas, fuente de alimentación y habitat determinan diferencias en los huevos. La dieta más que la estirpe de las gallinas ponedoras tienen influencia en la composición de grasa de los huevos(11). Hasta ahora, cada chileno consume en promedio 177 huevos al año, cantidad que ubica al país en el tercer lugar en América Latina, después de México, con 330 unidades per cápita y Colombia con 210. Pese a esto, estas cifras están muy lejos de las naciones desarrolladas: en Japón cada persona consume 430 huevos al año; en la Unión Europea, 270 y en Estados Unidos, 254 unidades (12). Como en el caso de otros alimentos, existe interés por una parte de la población por los llamados “huevos orgánicos”, prefiriendo así una producción sustentable que no dañe el ecosistema y a la vez ofrezca huevos de mejor calidad al consumidor. Se consideran “orgánicos” aquellos alimentos que en ninguna etapa de su producción intervienen fertilizantes, herbicidas o pesticidas químicos, así como tampoco en los suelos donde son cultivados. En Chile el mercado �de productos orgánicos está experimentando un notable crecimiento. Según estimaciones de la AAOCH (Agrupación de Agricultura Orgánica de Chile), las ventas han aumentado en un 20% en los últimos tres años (13) Los huevos orgánicos son el resultado de un proceso integral de producción desde su origen completamente natural, libres de toda sustancia química que pueda variar la formación original. Para la producción de este tipo de alimento lo ideal es un crecimiento armónico del ave, no acelerado por medios físicos ni químicos, ya que pueden traer como consecuencia el cambiar el valor nutritivo del producto (14). El objetivo del estudio fue comparar huevos de distinta procedencia: huevos de campo, huevos orgánicos y huevos comerciales. Se compararon parámetros físico-químicos y sensoriales. Materiales y Métodos Se utilizaron huevos de diferentes procedencias: Huevos de Campo, Huevos Orgánicos y Huevos Comerciales, con el fin de comparar las características químicas, sensoriales y funcionales entre estas tres muestras. Las muestras de huevos de campo se adquirieron en el sector rural de la VI Región de Chile, mientras que las muestras de huevos orgánicos se obtuvieron en un local establecido y dedicado a la venta de Alimentos Orgánicos. Por su parte las muestras de huevos comerciales provenían de un supermercado de la capital. Para el análisis químico proximal se aplicaron las siguientes técnicas(15): Humedad: método gravimétrico, Proteínas: método de Kjeldhal; Materia grasa: extracción Bligh & Dyer, Cenizas : método gravimétrico y E.N.N.(por diferencia) Determinación del contenido de grupos sulfhidrilos: se aplicó la técnica descrita por Beveridge y colaboradores (16) y Hardham (17) modificada. Esta técnica se basa en hacer reaccionar las proteínas de la carne con el reactivo de Ellman´s en solución tamponada, formándose un complejo coloreado. Posteriormente se lee la absorvancia a 412 nm en espectrofotómetro. Análisis de Perfil de Textura de emulsiones: realizado en equipo Analizador de Textura TA-XT2i. Se evaluó la estabilidad de la emulsión mediante los siguientes parámetros: Elasticidad, Cohesividad, Adhesividad, Dureza, Gomosidad. Evaluación sensorial: se realizó mediante un test de aceptabilidad que utiliza el método de la escala hedónica, la cual mide agrado o desagrado, se evaluaron sensorialmente muestras de huevos cocidos y la escala de calificación es la que se presenta en la Tabla 1. Los parámetros evaluados son: apariencia, color, olor, sabor y textura. (18, 19). Tabla 1. Escala Hedónica aplicada en evaluación sensorial de huevos cocidos Escala 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Resultados y Discusión Significado Me gusta extremadamente Me gusta mucho Me gusta medianamente Me gusta algo No me gusta ni me disgusta Me disgusta algo Me disgusta medianamente Me disgusta mucho Me disgusta extremadamente �En la Tabla 2 se observa que el peso promedio de los huevos varía según la procedencia, los huevos comerciales que se utilizaron en el estudio tienen mayor peso que los huevos orgánicos y de campo, hay que considerar que entre los huevos comerciales existe una clasificación desde “huevos chicos” que tienen un peso promedio de 47 gramos y los “extra grandes” de 65 gramos. La densidad es mayor en el huevo de campo, siendo el huevo orgánico el que tiene menor densidad. Los huevos de campo tienen mayor variabilidad de peso y tamaño, su producción es menor y las aves se desarrollan en un habitat amplio y no bien establecido. Tabla 2. Peso y densidad de huevos. Huevos de campo Huevos orgánicos Huevos comerciales Peso promedio (g) 49.93 54.99 59.00 Densidad (g/ml) 1.031 0.995 1.030 Los huevos de campo tienen mayor porcentaje de cáscara (como se presenta en la Tabla 3) , lo que hace que aumente su densidad y a la vez otorga mayor protección, lo que se manifiesta en mayor durabilidad y propiedades funcionales de sus proteínas. Tanto en los huevos de campo como en los huevos comerciales, el porcentaje de la clara duplica el de la yema, lo que en los huevos orgánicos no es así ya que tienen una proporción mucho mayor de yema. Tabla 3. Componentes del huevo (en porcentajes) Huevos de campo Huevos orgánicos Huevos comerciales Yema 27.64 30.46 28.09 Clara 55.29 56.69 57.56 Cáscara 17.07 12.85 14.34 De acuerdo a Carvajal (20) en el huevo un 30% aproximadamente de su peso está constituido por la yema, un 60% por la clara y un 10% por la cáscara, al comparar estos valores con las muestras estudiadas, se observa que los valores de porcentaje de yema se encuentran próximas a 30%, mientras que el porcentaje de clara es menor en los huevos de campo y el porcentaje de cáscara supera el 10% en las muestras analizadas y en el caso particular de los huevos de campo, el valor es muy alto. El análisis químico proximal realizado en la clara de las muestras de huevo, que se presenta en la Tabla 4, indica que los huevos de campo tienen menor humedad y mayor contenido de proteínas, pero al calcular el contenido de proteínas en base seca, son los huevos orgánicos los que poseen el mayor valor con 91.0 g/100 g de muestra. En cuanto a lípidos, la clara de huevos orgánicos presenta mayor contenido al expresarlos en base seca. La humedad de la clara de huevos de campo es baja también en comparación con valores presentados en la Tabla de composición de alimentos de América Latina (21) valor similar solo con el que presenta clara de huevo de granja de Bolivia (Ver Tabla 5). Las claras de huevos de campo tienen alta proporción de proteínas, ya que los valores presentados en la tabla de composición de alimentos de América latina, son menores de 11g/100g, excepto Argentina con 11.6 g/100g. Tabla 4. Análisis químico proximal realizado a la clara de huevos (g/100g muestra) Humedad Proteínas Proteínas (base seca) Lípidos Huevos de campo 86.5 12.0 88.9 Huevos orgánicos 87.8 11.1 91.0 Huevos comerciales 87.3 10.8 85.0 0.1 0.1 0.1 �Lípidos (base seca) Cenizas E.N.N 0.74 0.82 0.79 0.3 1.1 0.2 0.8 0.3 1.5 Tabla 5. Datos de composición química de clara de huevos (g/100g) País Humedad Proteínas Lípidos E.N.N Ceniza Argentina 87.1 11.6 0.2 0 1.1 Bolvia (gallina criolla) 89.1 10.9 0.2 --0.6 Bolvia (gallina de granja) 86.3 10.9 0.1 2.1 0.6 Brasil 87.1 10.4 0.3 1.4 0.8 Colombia 87.8 10.8 0 0.8 0.6 Ecuador 87.1 ------0.5 México 88.1 10.1 0.2 1 0.6 (Fuente: Latinfoods - FAO) La composición de la yema de huevo se presenta en la Tabla 6 y se observa que la composición es muy similar entre los tres tipos de muestras, solo existe una leve diferencia en el contenido de humedad que es menor en la yema de huevos de campo. Según Schmidt-Hebbel y colaboradores (22) la yema de huevo contiene 48.2 g/100g de humedad, valor superior al encontrado en las muestras en estudio; 16.5 g/100g de proteínas muy similar a los valores de las muestras y 32.9 g/100g de lípidos, que es mayor en las muestras estudiadas. Tabla 6. Análisis químico proximal realizado a la yema de huevos (g/100g muestra) Huevos de campo Huevos orgánicos Huevos comerciales Humedad 45.1 47.1 47.1 Proteínas 16.6 16.2 15.5 Proteínas (base seca) 30.2 30.6 29.3 Lípidos 36.9 35.1 36.0 Lípidos (base seca) 67.2 66.4 68.1 Cenizas 1.2 1.3 1.0 E.N.N 0.2 0.3 0.4 Datos de tablas de composición de alimentos latinoamericanos (23) demuestran diferencia entre la composición de yema de huevo en los diferentes países. Las muestras analizadas en el presente estudio tienen menor humedad que la mayoría de las yemas de huevo analizadas, como se observa en la Tabla 7. El contenido de lípidos de las muestras estudiadas es mayor al valor presentado por yema de huevo de los países mencionados. Al comparar los valores obtenidos con los presentados por Moreira y colaboradores (24) se desprende que las yemas de las muestras de huevos estudiados tiene un bajo valor de humedad , comparado con 50.4 g/100g que presenta el autor, y el contenido de lípidos es de 33 g/100g valor superado por las muestras en estudio. Tabla 7. Datos de composición química de yema de huevos (g/100g) País Argentina Humedad Proteínas Lípidos E.N.N. Ceniza 52.1 16.6 28.7 0 2.6 �Bolvia (gallina criolla) Bolvia (gallina de granja) Colombia Ecuador México Perú 53.9 54.4 49.4 75.3 48.8 50.1 15.5 15.2 16.3 --16.4 15.6 24.9 26.5 31.9 --32.9 30.9 4.2 2.4 0.7 --0.8 1.9 1.5 1.5 1.7 0.9 1.1 1.5 (Fuente: Latinfoods - FAO) De los análisis realizados en huevo entero (ver Tabla 8) se destaca el mayor contenido de humedad en huevos comerciales y el mayor contenido de proteínas de huevos de campo. Datos presentados por Tablas de composición de alimentos españoles (25) y por Moreiras y colaboradores (26) indican valores más altos de humedad y menores en proteína comparado con las muestras de huevos de campo. Tabla 8. Análisis químico proximal realizado a huevos enteros (g/100g muestra) Humedad Proteínas Lípidos Cenizas E.N.N Huevos de campo 72.8 13.5 12.3 0.6 0.8 Huevos orgánicos 73.6 12.9 12.3 0.6 0.6 Huevos comerciales 74.0 12.4 12.0 0.5 1.1 Al comparar los valores con los que presentados en la Tabla 9 (27) se observa que los valores del contenido de humedad son mayores que 74 g/100g , solo huevo de gallina criolla de Bolivia tiene un contenido de humedad de 72.8 g/100 g , al igual que huevos de campo chileno. El contenido de lípidos es mayor en las tres muestras chilenas, ya que los valores presentados en la tabla son menores de 11.8 g/100g. Tabla 9. Datos de composición química de huevos (g/100g) País Humedad Proteínas Lípidos E.N.N. Ceniza Argentina 74.9 12.0 11.8 0.3 1.0 Bolvia (gallina criolla) 72.8 12.8 10.5 2.9 1.0 Bolvia (gallina de granja) 75.6 13.5 7.5 2.5 0.9 Brasil Colombia 74.0 12.8 11.5 0.7 1.0 Ecuador 52.6 1.6 México 74.6 12.1 11.1 1.3 0.9 Perú 75.4 13.5 8.4 1.8 0.9 Uruguay 12.5 9.6 (Fuente: Latinfoods - FAO) Los grupos sulfhidrilos están presentes en aminoácidos como la cisterna y metionina. (28). Una proteína que se encuentra nativa presenta puentes disulfuro en su estructura, al producirse desplegamiento, estos enlaces disulfuro se separan para dar origen a grupos sulfhidrilos libres (29). De acuerdo a los resultados presentados �en la Tabla 10, las proteínas de huevos de campo y orgánicos se encuentran más integras que las de la muestra de huevos comerciales, esto se traduce en mejores propiedades funcionales, como capacidad espumante, emulsionante, retención de agua, gelificante, etc. Gracias a que los huevos de campo presentan una cáscara gruesa y más firme, logra mayor protección de sus proteínas. Tabla 10. Contenido de grupos sulfhidrilos (SH) de huevos m moles SH/g proteína Huevos de campo 33.0 Huevos orgánicos 35.1 Huevos comerciales 91.4 Handa y colaboradores (30) determinaron el valor de grupos sulfhidrilos en clara de huevo y obtuvieron un promedio de 40.27 μmoles SH/g proteína, valor cercano al obtenido en las muestras de huevos de campo y orgánicos, mientras que las muestras de huevos comerciales tienen un valor muy alto, lo que indica que sus proteínas han sufrido algún grado de desnaturalización, han perdido su frescura y sus propiedades funcionales se verán disminuidas. En las emulsiones se determinaron los valores de dureza, cohesividad, elasticidad, adhesividad y gomosidad, además se compararon con una mayonesa comercial, que presenta los valores deseados para cada uno de estos parámetros. De acuerdo a los resultados presentados en la Tabla 11 se observa que la emulsión preparada con huevos de campo presenta los mejores valores para los parámetros evaluados, los más cercanos a los que presenta el producto comercial, que contiene aditivos para lograr los valores medidos. Estos resultados concuerdan con los valores de grupos sulfhidrilos, ya que éstos representan el estado de la proteína. Tabla 11. Parámetros de textura de emulsiones preparadas con huevos y emulsión comercial (mayonesa) Dureza (g-f) Cohesividad Elasticidad Adhesividad (g mm) Gomosidad (g-f) Huevos de campo 41.6 0.839 1.014 -257.3 huevos orgánicos 33.8 0.860 1.000 -181.6 Huevos comerciales 31.3 0.799 1.000 -137.6 Mayonesa comercial 58.6 0.842 0.890 -248.7 33.811 28.466 24.209 49.066 En la Tabla 12 se presentan los promedios otorgados por los panelistas a los parámetros evaluados en muestras de huevos cocidos de distinta procedencia. Los parámetros apariencia y textura no presentan diferencias significativas entre las muestras. En cuanto a color los panelistas expresaron, por medio de la puntuación, que existe una diferencia entre las muestras de huevos orgánicos y huevos comerciales. Esta diferencia se debe principalmente a la yema, que es de color amarillo pálido en los huevos comerciales, mientras que en los huevos orgánicos es de color anaranjado, los huevos de campo tiene un color amarillo intenso, el que obtuvo mayor puntuación que huevo comercial. De acuerdo a North y Bell (31) las causas en las variaciones en el color de las yemas de huevo se debe a la cantidad y tipo de xantofilas en la dieta, a las enfermedades de las aves, estrés, contenido de grasa en la dieta y la relación huevo/alimento, entre otras. Esta última causa puede ser la principal ya que a medida que aumenta la producción de huevos, las xantofilas de la dieta se distribuyen sobre mayor cantidad de yemas con la correspondiente reducción en el color y viceversa. Además los carotenoides contribuyen con el color más rojo , los que se encontrarían en mayor proporción en huevos de campo y orgánicos. Existen estudios que indican que vegetales orgánicos poseen niveles más altos de carotenoides, polifenoles, flavonoides, ácido ascórbico mientras que otros autores no encontraron diferencias en niveles de nutrientes entre vegetales orgánicos y convencionales (32). Existen dos hipótesis que explican el posible aumento de polifenoles y ácidos orgánicos en alimentos orgánicos frente a los convencionales, la �primera dice que al no aplicar fertilizantes que aceleran el crecimiento, ocurre un aumento en la producción de de metabolitos secundarios (componentes no esenciales para la vida de la planta) tales como polifenoles, ácidos orgánicos, clorofila y aminoácidos. La segunda hipótesis considera que los vegetales que no son protegidos por pesticidas deben sintetizar su propio mecanismo de defensa, aumentando en antioxidantes como polifenoles que se les atribuye defensa. (33) Tabla 12. Evaluación sensorial de huevos cocidos de acuerdo a Escala Hedónica Atributos Apariencia Color Olor Sabor Textura Huevos de campo 7.3 7.5 7.6 8.4 7.8 Huevos orgánicos 8.0 8.1 7.7 7.7 7.7 Huevos comerciales 6.6 5.8 6.4 6.0 6.2 Para el parámetro de olor las muestras de huevos orgánicos obtuvieron mayor puntaje, seguido de huevos de campo y finalmente por huevos comerciales. Esta diferencia se atribuye principalmente a la alimentación de las gallinas. En las muestras de huevos comercial se detectó aroma “a pescado” , que se debe a la trimetilamina, la que se forma por degradación microbiana de la colina, por ejemplo cuando se administra alimentación con piensos que contienen harina de pescado (34). En Chile las gallinas están alimentadas por lo general con harina de pescado y elementos vegetales, por lo que los huevos tienen mayor contenido de ácidos grasos poliinsaturados que no afectan negativamente el perfil lipidico (35). El sabor presenta diferencias significativas entre las tres muestras, y los huevos de campo fueron mejor calificados, seguidos por huevos orgánicos y en último lugar huevos comerciales. Conclusiones De acuerdo a los resultados obtenidos con las muestras analizadas en el presente estudio, se concluye, que las muestras de huevos comerciales tienen mayor peso, seguido de huevos orgánicos y huevos de campo. Además que los huevos de campo se destacan por tener mayor proporción en peso de cáscara y menor de clara, los huevos orgánicos presentan mayor proporción en peso de yema. Con referencia al análisis centesimal se concluye que los huevos de campo tienen mayor contenido de proteínas y huevos comerciales tienen mayor humedad. El análisis realizado en la clara indica que los huevos orgánicos tienes mayor contenido de proteínas (base seca) y lípidos (base seca). Por otra parte, las muestras de huevos de campo y huevos orgánicos tienen menor contenido de grupos sulfhidrilos, lo que indica que sus proteínas se encuentran más nativas. Y porúltimo que la evaluación sensorial indica que los huevos de campo tienen mejor sabor y los huevos orgánicos tienen mejor apariencia, color y olor. Resumen El huevo de gallina constituye uno de los alimentos más abundantes y comunes de la dieta humana. En los últimos años, se ha producido un incremento en el interés por consumirlos principalmente por su aporte proteico y bajo costo, lo que ha llevado a un aumento en la producción de éstos a nivel mundial. En el presente estudio se compararon parámetros físico-químicos y sensoriales de huevos de distinta procedencia: de campo, orgánicos y comerciales. Al comparar los parámetros físicos se observó que los huevos comerciales tiene mayor peso, mientras que los huevos de campo presentaron mayor porcentaje en peso de cáscara, y los huevos orgánicos mayor porcentaje en peso de yema. La composición químico proximal realizada en la clara, yema y huevos enteros indica que los huevos de campo y orgánicos presentan mayor contenido de proteínas, los huevos comerciales tienen mayor contenido de humedad y materia grasa (en base seca). El análisis de grupos sulfhidrilos, indica que la proteína de huevos de campo y orgánicos tienen menor contenido, por lo tanto sus proteínas se encuentran más nativas. Se evaluaron parámetros de textura en emulsiones elaboradas con las muestras, la que posee mejores características corresponde a la emulsión preparada con huevos de campo. En la evaluación sensorial la mejor calidad en cuanto a apariencia, color y olor se presentó en las muestras de huevos orgánicos, en cuanto a textura, fueron igualmente calificados huevos de campo y orgánicos, mientras que los huevos de campo presentaron mejor calidad en sabor. �Palabras claves: huevos, orgánicos, sulfhidrilos Abstract The hen egg constitutes one of the most abundant and common foods of the human diet. In the last years, an increase in the interest has taken place to mainly consume them by its protein contribution and low cost, which has taken to an increase in the production of these to world-wide level. In the present study parameters were compared physicochemicals and sensorial between eggs of different origin: of field, organic and commercial. When comparing the physical parameters were observed that the commercial eggs have greater weight, whereas the field eggs presented greater percentage in weight of rind, which provides greater protection to him, and the organic eggs greater percentage in weight of yolk. The proximal chemical composition made in the clear one, whole yolk and eggs indicates that the organic eggs of field and present greater protein content, the commercial eggs have greater content of humidity and lipids (in dry base). By means of the analysis of sulfhydryls groups, one determined that the organic egg protein of field and has contained minor, therefore their proteins are of better quality since they are more native. Parameters of texture in emulsions elaborated with the samples were evaluated, the one that has better characteristics corresponds to the emulsion prepared with field eggs. In the sensorial evaluation the best quality as far as appearance, color and scent appeared in the organic egg samples, as far as texture, also were described organic eggs of field and, whereas the field eggs presented better quality in flavor. Keywords: eggs, organic, sulfhydryl Referencias 1. Primo-Yúfera E. 1997. Química de los alimentos. Editorial Síntesis S.A. Madrid 2. Instituto de Estudios del Huevo (Madrid, España) (www.institutohuevo.com) 3. Handelman G, Z Nightingale, A Lichtenstein, E Schaefer, J Blumberg 1999. Lutein and zeaxanthin concentrations in plasma after dietary supplementation with egg yolk. Am J Clin Nutr; 70:247-251 4. Goodrow E F, T A Wilson, S Crocker, R Vishwanathan, P A Scollin, G Hadelman and R J Nicolosi. 2006 Consumption of one egg per day increases serum lutein and zeaxanthin concentrations in older adults without altering serum lipid and lipoprotein cholesterol concentratons. J Nutr.; 136(10): 2519-2524 5. 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Martínez Vázquez*, Alberto Morales Loredo**, Genoveva Alvarez Ojeda***, Miguel Angel Gallegos Robles**** *Facultad de Ciencias Biológicas-UANL (San Nicolás de los Garza, N.L., México), **Consorcio Técnico del Noreste de México (Guadalupe, N.L., México), ***Centro de Investigación Regional de Noreste-INIFAP-Nuevo León (Monterrey, N.L. México), ****Facultad de Agricultura y Zootecnia-UJED (Drango, Dgo., México) E-mail: irmartinezv@hotmail.com Introducción Escherichia coli O157:H7 constituye un claro ejemplo de patógenos emergentes, que producen efectos crónicos en humanos (1). Este microorganismo es de los de mayor interés para la Organización Mundial de la Salud por su gran capacidad de supervivencia bajo condiciones adversas, razón por lo que ha establecido un programa continuo de vigilancia sanitaria, para controlar aquellos alimentos que representan riesgos para la salud (2). El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos ha declarado a este patógeno desde 1994 como un adulterante en carne cruda de res y además han tomado medidas regulatorias para proteger la salud pública (3). Para la detección de cepas de E. coli O157:H7, se utilizan bioensayos y métodos convencionales, pero tienen limitaciones. Los métodos microbiológicos requieren tiempo, son laboriosos, difíciles de adaptar a un gran número de muestras y presentan poca sensibilidad, además de ser incapaces de detectar variantes fenotípicas (4). El establecimiento de nuevas metodologías para la detección de E. coli O157:H7 en alimentos como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ha permitido el mejoramiento en el diagnóstico y determinación de riesgos de salud pública asociados con su consumo. Así, los métodos moleculares en microbiología de alimentos ofrecen una alternativa eficiente en comparación con los métodos estándares para la identificación de patógenos de interés en salud pública (5). Los objetivos del presente trabajo fueron: (a) Estandarizar la técnica de PCR Múltiplex para la detección de E. coli O157:H7 en cepas de referencia, (b) Determinar el límite de detección de la técnica de PCR Múltiplex y el método microbiológico en muestras de carne inoculadas artificialmente con dos medios de enriquecimiento, (c) Comparar el límite de detección obtenido con cada medio de enriquecimiento en muestras de carne inoculadas artificialmente mediante la técnica de PCR Múltiplex y el método microbiológico y (d) Comparar la técnica de PCR Múltiplex y el método microbiológico para la detección de E. coli O157:H7 en muestras de carne comercial. Metodología Se utilizó la cepa de referencia de Escherichia coli O157:H7 toxigénica; donada por el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE), la cepa de E. coli no toxigénica ATCC 4350 y muestras de carne de los tipos Top Sirloin, New York y Rib eye colectadas de la zona metropolitana de Monterrey, N. L., México. Se seleccionaron iniciadores reportados para amplificar secuencias de los genes rfbE, fliC, stx1, stx2 y eaeA de E. coli O157:H7 sintetizados por MWG Oligo Syntesis USA. Al iniciador VT2-Am se le eliminaron los últimos 2 nucleótidos en la región 3´ y al iniciador VT2-Bm se le eliminó el nucleótido final en la región 3´ (6,7,8,9). Para la extracción de ADN de cepa se utilizó el método bromuro de cetiltrimetilamonio (CTAB) (10), a partir de un paquete bacteriano obtenido de 1 ml de cultivo de 24 h de incubación a 37 ºC en caldo infusión cerebro corazón (ICC) (Difco). Se realizaron 2 ensayos de PCR Múltiplex independientes; uno basado en la detección de los genes que definen el serotipo O157:H7 (rfbE y fliC) y el otro en la detección de los genes que codifican los factores de patogenicidad más importantes en E. coli O157:H7 (stx1, stx2 y eaeA). Las reacciones se llevaron a cabo en un termociclador marca Termo Hybaid®, modelo PCR Express mediante el siguiente protocolo: 25 pmoles de cada iniciador, 200 µM de cada uno de los 4 dNTPs (GIBCO-BRL), 2 mM de MgCl2, 1X de Buffer para PCR pH 8.0 (200 mM TrisHCl 500 mM KCl), 2.5 unidades de la enzima Taq-DNA polimerasa (PROMEGA), de 10-200 ng de ADN templado y completando el volumen final a 25 µl con agua estéril. Las condiciones del termociclador para el �PCR Múltiplex de serotipo fueron: un ciclo a 94 ºC por 1 min, seguido de 35 ciclos de tres pasos consistentes en: desnaturalización a 94 ºC por 30 s, alineamiento de iniciadores a 62 ºC por 30 s y una extensión a 72 ºC por 30 s, con una extensión final de 72 ºC por 10 min. En el PCR Múltiplex para factores de patogenicidad las condiciones del termociclador fueron: un ciclo a 94 ºC por 1 min, seguido de 35 ciclos de tres pasos consistentes: desnaturalización a 94 ºC por 30 s, alineamiento de iniciadores a 58 ºC por 30 s y una extensión a 72 ºC por 75 s, con una extensión final de 72 ºC por 10 min. Los productos de PCR fueron fraccionados mediante electroforesis en gel de agarosa al 1.5%, en una cámara Labnet International, Inc®; modelo E-0310 y fuente de poder de la misma marca, modelo 300, con 70 V durante 40 min. Los fragmentos fueron visualizados por exposición del gel teñido con bromuro de etidio (0.5 ml/ml), en un transiluminador Epi-Chemi Darkroom® modelo UVP a una longitud de onda de 302 nm conectado a una cámara digital HP photosmart® 850 adaptada con filtro para luz ultravioleta. Previo a la inoculación de muestras, se realizaron pruebas microbiológicas y de PCR a cortes de carne Top Sirloin para seleccionar aquellos exentos de E. coli O157:H7. La muestra seleccionada se preparó en porciones de 25 g y se congelaron a -20 ºC. Se activó E. coli O157:H7 en Caldo Soya Tripticasa (CST) incubado a 37°C por 24 h. El crecimiento obtenido fue ajustado a una absorbancia de 0.100, longitud de onda de 600 nm, a partir del cual se realizaron diluciones seriadas base 10 en solución reguladora de fosfatos (pH 7± 0.2), las cuales se homogenizaron en vortex (MS1 minishaker IKA®, Works, Inc.). La estimación de la cantidad de células bacterianas/ml se realizó por triplicado mediante una cuenta bacteriana en placa de AST. Con esto se seleccionó la dilución adecuada para la inoculación a las muestras de carne. Las placas se incubaron a 37ºC por 24 h. Para determinar el límite de detección de los ensayos de PCR Múltiplex y el método microbiológico, se realizó la inoculación a los 25 g de carne, previamente descongelada a 4 ºC y colocadas en bolsas de plástico estéril con malla (Whirl Pak®). Se utilizó 1 ml de las diluciones seriadas de la cepa para obtener concentraciones de 105, 104, 103, 102, 101, 100, 10-1 UFC/g de muestra (10-1 UFC/g equivale a 1 célula por cada 10 g de muestra). En cada experimento se incluyó una muestra de carne sin inocular como control negativo con cada serie de diluciones. Los experimentos se realizaron asépticamente tres veces con tres réplicas, lo que permitió obtener 9 repeticiones para cada concentración celular inoculada. Posterior a la inoculación de las muestras, se procedió a realizar el análisis microbiológico y los ensayos de PCR Múltiplex con DNA obtenido a partir de 3 ml de caldo de preenriquecimiento. Se utilizaron dos tipos de enriquecimiento para cada muestra inoculada: El primero mediante la adición de 225 ml de CST (Difco) con 0.05 mg/l de cefixima (Denvar), 10 mg/l de cefsulodín (Sigma) y 8 mg/l de vancomicina (Sigma) (CST+ccv). Para el segundo enriquecimiento se prepararon 225 ml de Caldo Ec modificado (Ecm+n) (Difco) con 0.02 g/l de novobiocina (Difco). La muestra se homogenizó con el caldo en un homogenizador peristáltico (Labeasy, Technology ® L.E.D., Inc.) por 1 min. Ambos cultivos se incubaron a 37°C por 18-24 h. Para el aislamiento selectivo, se colectó 1 ml de cada cultivo de enriquecimiento, con el que se realizaron 3 diluciones seriadas en solución reguladora de fosfatos (pH 7±0.2). De cada dilución se tomó una alícuota de 0.1 ml que se depositó en la superficie de agar MacConkey sorbitol (Difco) suplementado con 0.05 mg/ml de cefixima (Denvar) y 2.5 mg/l de telurito de potasio (Sigma) (MCS+CT) y se sembró por estría en 4 cuadrantes. Las placas se incubaron a 37 ºC por 24 h. Posteriormente, se seleccionaron cinco colonias típicas de E. coli O157:H7 (colonias no fermentadoras de sorbitol; incoloras con centro oscuro) y se sembraron en agar Fluorocult® E. coli O157:H7 (Merck) por estría en 4 cuadrantes. Las placas se incubaron a 37ºC y a las 24 h se revisaron para seleccionar las colonias sin fluorescencia (negativas en presentar la enzima ß-glucoronidasa) y que no fermentaran el sorbitol (colonias verdes). Para esto se empleó una lámpara de luz UV (Mineralight® Lamp. Modelo UVGL-25, UVP, Upland CA, USA) con longitud de onda larga (365 nm). Las colonias seleccionadas en agar Fluorocult ® E. coli O157:H7 se resembraron por estría en AST y se incubaron a 37°C por 24 h para su posterior identificación. Se confirmó mediante microscopía que los microorganismos aislados fueran Gram negativos. La identificación bioquímica y serotipificación se realizó con el sistema API 20E (bioMérieux Marcy I’Etoile France) y por aglutinación con antisueros O157 y H7 (Difco) respectivamente, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Para evaluar el PCR Múltiplex y el método microbiológico en la detección de E. coli O157:H7 con muestras de campo, se analizaron 40 muestras de carne de corte New York y Rib Eye de la zona metropolitana de Monterrey, N. L., México. Para el análisis microbiológico, las muestras se cultivaron en caldo Ecm+n y se incubaron por 1824 h. Para el análisis mediante los PCRs múltiplex de serotipo y de los factores de patogenicidad se obtuvo el ADN por el método CTAB a partir de 3 ml de cultivo. Los resultados de PCR Múltiplex y el método microbiológico en las muestras inoculadas se analizaron mediante la prueba estadística no paramétrica U de Mann-Whitney con el programa SPSS versión 10.0 (11). De manera simultánea se calculó el porcentaje de sensibilidad, especificidad, precisión relativa e índice kappa (12). �Resultados En cepas de referencia, el PCR Múltiplex generó fragmentos de 497 y 625 pb en la secuencia del gen que codifica el antígeno somático O157 (rfbE) y el del antígeno flagelar H7 (fliC) (Fig.1 panel A). El PCR Múltiplex para factores de patogenicidad en E. coli O157:H7 generó los fragmentos de 1,087, 518 y 302 pb para los genes eaeA, verotoxinas 1 y 2, respectivamente (Figura 1 panel B). Figura 1. Panel A. Amplificaciones correspondientes a secuencias de los genes rfbE (497 pb) y fliC (625 pb) en cepas de referencia Carriles 1 = ADN E. coli O157:H7, carril 2 = control negativo. M = marcador 100 pb Ladder. Panel B. Amplificaciones correspondientes a secuencias del gen eaeA (1087 pb) y los genes stx1 y stx2 (302 y 518 pb). Carriles 1 = ADN E. coli O157:H7; carril 2 = control negativo; M = 100 pb Ladder. 1 A 2 M 1 B 2 M Mediante la prueba estadística U de Mann-Whitney (z=-2.557, P< 0.05) se encontró diferencia significativa entre PCR Múltiplex y el método microbiológico a la concentración celular de 100 UFC/ g de muestra. Sin embargo, a una concentración de 101 UFC/g se obtuvieron resultados satisfactorios en las 9 repeticiones realizadas por ambos métodos. No se obtuvieron resultados positivos cuando la bacteria se encontraba a una concentración de 10-1 UFC/ g por ninguno de los dos métodos. Los porcentajes de sensibilidad, especificidad y precisión relativa, así como el índice kappa obtenidos por cada método se muestran en la Tabla 1. Tabla 1. Porcentaje de sensibilidad, especificidad, precisión relativa e índice Kappa obtenidos Enriquecimiento CST+ccv Ecm+n Método Sensibilidad relativa (%) Especificidad relativa (%) Precisión relativa Índice (%) kappa Microbiológico 77 100 78 0.241 PCR Múltiplex 85 100 86 0.352 Microbiológico 85 100 86 0.352 PCR Múltiplex 100 100 100 1.0 CST+ccv = caldo soya tripticasa + cefixima, cefsulodín, y vancomicina Ecm+n = caldo Ec modificado + novobiocina En los ensayos de PCR Múltiplex, el caldo Ecm+n mostró tener 100% de sensibilidad y precisión relativa, así como una completa concordancia (1.0), en comparación al CST+ccv donde se obtuvieron 85 y 86% de sensibilidad y precisión relativa, además de una débil concordancia (0.35). Con respecto al método microbiológico, con el caldo Ecm+n, se obtuvo un 85 y 86% de sensibilidad y precisión relativa, mientras que con el caldo CST+ccv fue de 77 y 78 %, respectivamente. Sin embargo, ambos caldos presentaron débil concordancia entre sí (0.35 y 0.24, respectivamente), por lo que se seleccionó el caldo Ecm+n como medio de enriquecimiento para el análisis de las muestras de campo. En las 40 muestras de campo analizadas, E. coli O157:H7 no fue aislada por el método microbiológico. Por PCR Múltiplex se detectó solo en 2 (5%). Una de las cepas encontradas no fue verotoxigénica y no se logró amplificar �el gen eaeA, mientras que en la segunda solo se logró amplificar el gen stx2 (2.5%). Por medio del PCR múltiplex para serotipo también se detectaron 10 muestras positivas que solo albergaron el gen fliC (25%), además el ensayo permitió la detección de 10 cepas verotoxigénicas pertenecientes a otros serotipos, de los cuales 5 de ellas presentaron solo el gen stx1 (12.5 %), 2 el gen stx2 (2.5%), 4 ambos genes (10%), y solo una (2.5%) el gen eaeA(Figura 2). Figura 2. Muestras de carne comercial analizadas mediante el ensayo para factores de patogenicidad de PCR Múltiplex. Carriles 2, 16, 17, 25 y 30 = muestras positivas para el gen stx1; carriles 6 y 20 = muestras positivas para el gen stx2; carriles: 3, 8, 18 y 33 = muestras positivas para ambos genes; carril 25 = muestra positiva para el gen eaeA; carril 23 = muestra negativa. (+) = control positivo; (-) = control negativo; M = marcador 100 pb Ladder. Discusión Se estandarizaron las pruebas de PCR múltiplex y se comprobó que los genes blanco fueron amplificados satisfactoriamente, posteriormente se inocularon muestras de carne con diferentes concentraciones de la bacteria para determinar el límite de detección de los ensayos de PCR múltiplex y el método microbiológico, con dos medios de enriquecimiento: CST+ccv y caldo Ecm+n. Con el medio de enriquecimiento CST+ccv, el límite de detección fue de 1 UFC/g por medio del ensayo de serotipos (85 y 86% de sensibilidad y precisión relativa, respectivamente), en cambio, por el ensayo de factores de patogenicidad se obtuvieron resultados satisfactorios en todas las repeticiones realizadas cuando la bacteria se encontraba a una concentración de 10 UFC/g, lo mismo se presentó por el método microbiológico (77 y 78% de sensibilidad y precisión relativa, respectivamente). Estos resultados indicaron una débil concordancia del PCR múltiplex para serotipo (0.369) y el método microbiológico (0.241) con este medio de enriquecimiento. Se esperaba que las muestras inoculadas con la concentración celular más baja (10-1 UFC/g) no produjeran los fragmentos de PCR esperados, ni fueran detectadas por el método microbiológico. Sin embargo, con el caldo Ecm+n se pudo detectar a la bacteria a esta concentración celular mediante el ensayo de PCR múltiplex para serotipo (100% de sensibilidad y precisión relativa, así como una completa concordancia), mientras que por medio del ensayo de PCR múltiplex para factores de patogenicidad, así como por el método microbiológico (85 y 86% de sensibilidad y precisión relativa, respectivamente y una débil concordancia de 0.369) se obtuvieron resultados satisfactorios a la concentración de 10 UFC/g.. En las 40 muestras de carne procedentes de diversos supermercados de la zona metropolitana de Monterrey, N. L., México, E. coli O157:H7 se detectó en dos muestras (5%); una resultó positiva para el gen stx2 y la otra resultó negativa para los genes de patogenicidad detectados por PCR múltiplex. Por otro lado, no se logró el aislamiento de la bacteria mediante el método microbiológico. El haber encontrado una muestra positiva para el gen stx2 es epidemiológicamente importante, ya que la toxina VT1 juega un papel crítico para el desarrollo de Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) (13). Se han reportado los hallazgos de cepas de E. coli O157:H7, negativas en contener estos genes, aisladas de productos alimenticios (14, 15), muestras ambientales (16), aislados de pacientes con SUH (17) y en cepas de colección (18, 19). Esto se debe a que existe una inestabilidad genética exhibida por estas cepas debido a la pérdida de bacteriófagos (20). De acuerdo al número de muestras y resultados obtenidos, se determinó que la incidencia de E. coli O157:H7 es baja (5%), sin embargo, es importante mencionar que las muestras también contenían otros serotipos verotoxigénicos (25%), por lo que se requieren estrategias de intervención enfocadas en la prevención de contaminación por estas bacterias patógenas en las operaciones de desollado y evisceración durante el sacrificio, ya que en estos procesos ocurre la primera ruta por la cual la bacteria se incorpora a la carne. Aunque se trata de carne cruda que se consume cocida, la posibilidad de una contaminación cruzada del alimento preparado puede ocurrir, así como que el cocimiento no alcance la temperatura suficiente para destruir al patógeno, por lo que es necesario evitar riesgos para la salud de los consumidores. �Los ensayos de PCR múltiplex fueron satisfactorios cuando se utilizó un paso de enriquecimiento. Se intentó detectar al patógeno a las 0 h de incubación en las muestras de carne inoculadas artificialmente, pero no se observó la amplificación de los genes de interés en ninguna repetición (datos no mostrados), por lo que es necesario utilizar un paso de enriquecimiento para poder detectar al organismo a bajos niveles y así fortalecer la sensibilidad de detección del PCR. Se han realizado intentos en aplicar la PCR a partir del extracto directo del alimento, pero han mostrado menor sensibilidad que los ensayos de PCR a partir de cultivos de enriquecimiento (21). Por lo que es importante señalar que estos ensayos son altamente aplicables acompañados con protocolos de enriquecimiento (caldo Ecm+n en éste caso), ya que por medio de este paso se diluyen los inhibidores presentes en la muestra y a la vez el crecimiento bacteriano incrementa el número de copias de la secuencia blanco (22). Los ensayos de PCR múltiplex descritos pueden realizarse en menor tiempo que el método microbiológico de rutina para la detección de E. coli O157:H7, ya que el primero puede realizarse en aproximadamente 36 h, y se reduce el tiempo de emisión de resultados; y por medio del segundo se pueden tomar más de 48 h y aún así requiere de la realización de pruebas bioquímicas y serológicas para la confirmación de la presencia de la bacteria. La PCR múltiplex es un método altamente sensible y específico, no discrimina entre cepas con características fenotípicas atípicas y puede detectar los antígenos somático y flagelar sin las dificultades observadas con las pruebas serológicas convencionales y a la vez permite la detección de los genes que codifican los factores de patogenicidad más importantes presentes en E. coli O157:H7 que la hacen una herramienta de diagnóstico de utilidad para la identificación de esta bacteria. Conclusiones Se estandarizó la técnica de PCR múltiplex para la detección de E. coli O157:H7 y los factores de patogenicidad más importantes en esta bacteria en muestras de carne de res inoculadas artificialmente. Existe una diferencia significativa entre los resultados obtenidos por medio del PCR múltiplex y el método microbiológico. La sensibilidad y precisión relativa, así como la concordancia obtenidas en el PCR Múltiplex fueron superiores a las obtenidas mediante el método microbiológico en las muestras de carne inoculadas artificialmente. El caldo Ecm+n mostró tener un límite de detección superior (≤10-1 UFC/g) con respecto al CST+ccv (≤10 UFC/g) en las muestras de carne inoculadas artificialmente. En 40 muestras de campo analizadas, la PCR múltiplex con dos positivas superó al método microbiológico en donde todas fueron negativas. En general la incidencia de E. coli O157:H7 fue baja (5%) en las muestras de carne comercial analizadas. Resumen Para la detección de E. coli O157:H7 en carne fresca de res, se comparó el método microbiológico tradicional y dos ensayos de PCR Múltiplex. En ensayos con muestras inoculadas se obtuvo una diferencia significativa entre PCR Múltiplex y aislamiento microbiológico. PCR Múltiplex mostró porcentaje mayor de sensibilidad, precisión relativa e índice kappa en el enriquecimiento con el caldo Ecm+n en comparación al CST+ccv. En 40 muestras de res corte tipo americano se detectaron 2 positivas (5%) por PCR múltiplex, mientras que por el método microbiológico no se logró su aislamiento en ninguna muestra. Palabras clave: PCR Múltiplex, E. coli O157:H7, Carne Abstract In the present study were compared the traditional microbiological method and two tests of multiplex PCR for the detection of E. coli O157:H7 in fresh beef meat. A significant difference was obtained between PCR multiplex and microbiological isolation in inoculated samples; in addition, in multiplex PCR was obtained a higher percentage of sensitivity, precision relative and Kappa index using the Ecm+n broth in comparison to the CST+ccv in the enrichment. In 40 samples of meat cuts American type were detected two positive samples (5%) by Multiplex PCR, whereas by the microbiological method was not obtained the isolation in any sample. Key words: PCR multiplex, E. coli O157:H7, Beef Agradecimientos �Los autores desean expresar su agradecimiento a la Fundación Produce Nuevo León, A. C. por el apoyo recibido para la realización de esta investigación a través del proyecto No. 118 y al Instituto Nacional de Investigaciones Forestales, Agrícolas y Pecuarias a través del proyecto PRECI No. 2907. Referencias 1. Blanco, M., J. E. Blanco, J. Blanco, E. A. González and M. P. Alonso. 1996. 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ISBN: 84-481-0589-3.. pp: 580. 12. Malorny, B., J. Hoorfar, C. Bunge and R. Helmuth. 2003. Multicenter validation of the analytical accuracy ofSalmonella PCR: towards an international standard. Appl. Environ. Microbiol. 69(1):290-296. 13. Wang, G., C. G. Clark and F. G. Rodgers. 2002. Detection in Escherichia coli of the genes encoding the major virulence factors, the genes defining the O15:H7 serotype and components of the type 2 shiga toxin family by multiplex PCR. J. Clin. Microbiol. 40:3613-19. 14. Cebula, T. A., W. L. Payne and P. Feng. 1995. Simultaneous identification of strains of Escherichia coli serotype O157:H7 and their shiga-like toxin type by mismatch amplification mutation assay-multiplex PCR. J. Clin. Microbiol. 33:248-250. 15. Weagant, S. D. and K. G. Jinneman. 1995. An improved rapid technique for isolation of Escherichia coli 0157:H7 from foods. J. Food Prot. 58:7-12. �16. Campbell, G.R., J. Prosser, A. Glover and K. Killham. 2001. 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En el segundo trimestre del 2007 el Instituto Nacional de Geografía estadísticas e informática (INEGI) reportó que el 41% de la población económicamente activa estaba conformada por mujeres, (1).El incremento de la participación femenina en el trabajo remunerado podría deberse a múltiples factores entre ellos: la crisis del modelo económico, el crecimiento de hogares encabezados por mujeres, la elevada migración de las mujeres del campo a la ciudad, la urbanización creciente, la expansión y diversificación del sector de servicios, la reestructuración de la planta industrial, la reducción de la fecundidad y el incremento en los niveles educativos, entre otros (2,3). No obstante que la mujer ha logrado conquistar espacios en el ámbito laboral involucrándose en actividades que por años se consideraron como propias del hombre, en el trabajo que realiza, aún presenta diferencias entre géneros, entre las más reportadas son: obstáculos para escalar puestos, desvalorización social de la fuerza de trabajo femenina, segregación ocupacional, la división del trabajo, los salarios, alta frecuencia de informalidad en el empleo, el condicionamiento por los tiempos del ciclo reproductivo, y la doble jornada de trabajo entre otras. (4,5). Así se ve que las mujeres son un grupo postergado y vulnerable en condiciones de discriminación y subordinación, por más que la igualdad entre hombres y mujeres esté presente en el artículo 4º de la Constitución Mexicana. Por otra parte la Organización Mundial de la Salud desde hace tiempo maneja el concepto de género como la forma en la que se percibe y se espera que piensen y actúen las mujeres o varones como consecuencia de la organización de la sociedad y no como causa de las diferencias biológicas (6) aún así es necesario reconocer que una sociedad desigual tiende a repetir la desigualdad en sus instituciones (7), por lo que es indispensable incluir en los estudios científicos la perspectiva de género, ya que ésta permite visualizar con mayor precisión las diferentes situaciones de vida entre hombres y mujeres. La mujer en los últimos años ha tenido una mayor oportunidad de ingresar a los espacios educativos y esto le ha abierto espacios en el trabajo profesional, entre ellos como académica de instituciones de educación superior. En estos establecimientos se demanda de manera constante tener una mayor preparación y al mismo tiempo las habilidades y capacidades para interpretar la realidad escolar y la diversidad individual, con el fin de poder responder a las exigencias de una sociedad en continuo cambio. Para algunas de ellas el resolver con éxito este reto, es el principal estímulo intelectual de su labor diaria y tales experiencias justifican plenamente su vida profesional, para otras, las actividades que realiza puedan no ser gratificantes, percibirlas como una carga y tener repercusiones sobre su salud física o mental. Tratándose de personal académico de una institución de educación superior esto puede incidir sobre la calidad de la educación que se ofrece. Investigaciones realizadas con el objetivo de evaluar la eficacia de una determinada organización reportan que el estado de salud física y mental de los trabajadores repercute en aspectos como: ausentismo, disminución de la productividad, disminución de la calidad del servicio que se otorga, entre otros (8). �Por lo anteriormente expuesto el objetivo del presente estudio fue analizar las diferencias en el trabajo que realizan hombres y mujeres académicos de un centro universitario con el fin de identificar las repercusiones que éste pueda tener sobre su salud. Material y Métodos El estudio es de tipo observacional, transversal, comparativo realizado con personal académico de un Centro Universitario ubicado en la Ciudad de Guadalajara Jalisco. El tamaño de la muestra se calculó tomando en cuenta el universo de académicos con nombramiento de tiempo completo y medio tiempo existentes en el registro del departamento de personal. Se consideró una prevalencia de 15% de problemas de salud, un margen de error de .05 y un nivel de confianza de 95%, de ésta forma la muestra se integró con 145 personas. Para la selección de los participantes se realizó un muestreo estratificado proporcional, en la que los estratos fueron las tres áreas sustantivas del Centro Universitario (División de Disciplinas para el desarrollo, Promoción y Preservación de la Salud, División de Disciplinas Clínicas, División de Disciplinas Básicas) y dentro de éstas los departamentos. La unidad muestral fueron los académicos los cuales finalmente fueron seleccionados por medio de un muestreo aleatorio simple, tomando como marco muestral el registro proporcionado por la institución. La información fue captada por medio de una entrevista estructurada, para ello se utilizó un formulario en el que el 90% de las preguntas eran cerradas y el resto abiertas. Las variables de estudio fueron: 1.- Variables sociodemográficas: edad, sexo, escolaridad, estado civil; 2.Variables laborales: nombramiento, antigüedad en la institución turno, actividades realizadas, existencias de otro empleo; 3.- Variables relacionadas con la salud física: valoración del estado de salud, relación entre la salud y la actividad laboral, problemas de salud actuales, el resultado de exámenes clínicos (cifras de glicemia y colesterol en ayunas), registro de la toma de presión Arterial y registro de peso y talla para obtener el Índice de Masa Corporal (IMC). La presión arterial se registró utilizando un estetoscopio y un esfigmomanómetro de mercurio que tenía un manguito convencional; se procedió a tomar este dato estando el académico sentado, después de un periodo de reposo de 30 minutos. Se cuidó que el brazo en el cual se iba a medir la presión estuviera apoyado sobre una mesa, se buscó primeramente el pulso de la arteria braquial y al encontrarlo se procedió a colocar el estetoscopio y se registró la presión. Se consideró como límites normales para la presión sistólica las cifras entre 100-120 y para la diastólica entre 60 y 90 (9). La medición de la estatura y el peso se determinó mediante una báscula de pie provista de altímetro la cual era calibrada antes de empezar el levantamiento de datos. A los académicos se les pedía que subieran a la plataforma de la báscula descalzos y que se pusieran en posición de “firmes”, estando en esta posición se registraba el peso y con el estadímetro que se colocaba sobre la coronilla del académico se tomaba la estatura. Con estos datos se procedió a calcular el IMC, con la fórmula del producto del peso/talla2. Se consideró hasta 25 como aceptable, 26-30 como sobrepeso, 30-35 obeso de 1º grado 36 a 40 como obeso de 2º y más de 40 como obeso de 3º grado (10). Las cifras de glucosa y colesterol se obtuvieron después de un periodo de ayuno de más de 8 horas, para ello se obtuvo una gota de sangre venosa periférica por medio de un instrumento que contenía una lanceta en un resorte y que punzaba el dedo rápidamente. La gota de sangre fue colocada sobre una tira reactiva, luego ésta se ubicó en un monitor especial para medir la glucosa o el colesterol. Se consideró como cifra normal para la glucosa de 70 a 110 mg/ml y para el colesterol hasta 200 mg/ml. Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico Epi Info 6. El análisis estadístico se realizó considerando el tipo de variable. Para las variables de tipo cuantitativo se obtuvieron medidas de tendencia central y como medida de dispersión la desviación estándar. Con el fin de identificar factores de riesgo las variables se dicotomizaron por ejemplo los que refirieron tener problemas de salud física y quienes no refirieron, los que presentaron resultados alterados en los exámenes practicados y quienes sus resultados estuvieron dentro de límites normales Para este análisis se utilizó la Chi Cuadrada en la que se consideró con �asociación significativa cuando el valor de p fue menor de .05 y en la determinación de OR, cuando el factor fue mayor de 1 y el intervalo de confianza no incluía la unidad. Resultados El total de académicos entrevistados fue de 145 seleccionados aleatoriamente y distribuidos proporcionalmente en las tres áreas del Centro Universitario. El 61.8% fueron hombres, sus edades fluctuaron de 24 a 68 años con un promedio de 47.1 años, El 38.2% fueron mujeres con un promedio de edad de 42 años, siendo mayor el promedio de edad entre los hombres (p.005). En este estudio hay una mayor proporción de hombres con pareja (88%), que de mujeres (54.5%), (diferencia significativa, p .000 O.R 7.22 I.C. 2.81-19.01). En relación a la escolaridad, el 14% de los hombres tienen licenciatura y las mujeres el 20% tienen este nivel escolar. Uno de cada 3 hombres reportó tener estudios relacionados con alguna especialidad médica, y entre las mujeres 1 de cada 5. Los niveles de maestría y doctorado son mayores entre las mujeres (52.7%) que entre los hombres (43.8%), diferencias no significativas. Los años de servicio en la institución fluctuaron desde 1 hasta 35, siendo mayor el promedio entre los hombres (p =.02). El 58.5% de la población entrevistada labora durante el turno matutino. Una mayor proporción de mujeres poseen nombramiento de técnicos docente (61.5%, p .03). Las actividades sustantivas que realizan los académicos dentro de la institución están catalogadas como: docencia, investigación, extensión y gestión (Ver Tabla 1). Tabla 1. Variables laborales y género, académicos de un centro universitario TIPO DE NOMBRAMIENTO VARIABLES Técnico docente Profesor de carrera Investigador HOMBRES 31 41.3% 37 49.3 7 9.3 MUJERES 32 * 61.5% 15 28.8 5 9.6 TIEMPO Medio tiempo Tempo completo 17 50 ANTIGÜEDAD EN LA INSTITUCIÓN Promedio Desviación estándar TURNO EN QUE LABORA Matutino Vespertino Mixto 56 6 26 63.6 % 6.8 29.5 31 7 15 58.5 % 13.2 28.3 OTRO EMPLEO No Si 27 62* 30.3 69.7 28 24 53.8 46.2 25.4 74.6 9 35 19.8 años* 7.4 20.5 79.5 16 años 6.6 *p≤ 0.05 Se investigó como distribuían las diferentes actividades dentro de la jornada laboral y se encontró en primer lugar la docencia. Las mujeres asignan más tiempo de su jornada a esta actividad, tienen un mayor número de alumnos y mayor número de horas frente a grupo (p.02). El segundo lugar lo ocupó la investigación y solo una pequeña proporción de académicos dedica la totalidad de su tiempo a una sola actividad (Ver Tabla. 2). Tabla 2. Promedio de tiempo para las actividades que realizaron los académicos en el ± ultimo semestre según genero VARIABLE TOTAL HORAS FRENTE A GRUPO TOTAL DE GRUPOS HOMBRES MUJERES Promedio 118.14 (±95) Min - Max 3 - 42 Promedio 133(±35.4)* Min - Max 2 - 420 2.7(±2.8) 1-24 2.7(±1.3) 1-6 �TOTAL ALUMNOS 54(±39) 4- 240 66.5(±56.9)* 5 - 360 % DE TIEMPO DEDICADO A DOCENCIA 41.4 29.7 48 28 % DE TIEMPO DEDICADO A INVESTIGACION 15.3 19.9 37.2 25 % DE TIEMPO DEDICADO A EXTENSIÓN 18.4 13.8 16.3 8.7 % DE TIEMPO DEDICADO A GESTION 25.5 21.5 19.2 16.7 *p≤ 0.05 El 38.2% de los sujetos manifestó presentar alguna enfermedad. Los problemas reportados fueron: enfermedades crónico degenerativas (24.5%), los problemas gastrointestinales (3.2%), endocrinos (11.3%), músculo-esqueléticos (7.5%). Se encontraron diferencias significativas en el estado de salud entre hombres y mujeres. Los hombres reportaron mayor frecuencia de enfermedades crónicas degenerativas y las mujeres más problemas endocrinos (Ver Tabla 3). Tabla 3. Problemas de salud más frecuentes reportados por los académicos según género PROBLEMAS DE SALUD MAS FRECUENTES Crónico degenerativas Gastrointestinales Enfermedades vías respiratorias .altas Endócrinas Renales Musculo esqueléticas Estrés Obesidad Dolencias o malestares inespecíficos TOTAL *p≤ 0.05 HOMBRES No % 12 41.3* 3 10.3 2 6.9 1 3.5 2 6.9 2 6.9 1 3.5 1 3.5 5 17.2 29 100 MUJERES No. % 1 4.3 4 17.4 1 4.3 5 21.8* 1 4.3 2 8.7 2 8.7 2 8.7 5 21.8 23 100 Entre los hombres el tener otro empleo remunerado se encontró como riesgo para presentar problemas de salud (p=.04, = O.R. 2.73 I.C. .91-8.27). Al cuestionarles cómo valoran su salud (las opciones se marcaron como: excelente, muy buena, buena y deteriorada) hubo una mayor proporción de hombres que calificaron su salud como excelente (16.9%) en comparación con las mujeres (7.1%), contrariamente una mayor proporción de mujeres calificó su salud como deteriorada (5.4%) en comparación con los hombres (3.4%). Al cuestionarles si los problemas de salud que presentaban tenían relación con el trabajo que desempeñaban el 40.7% de las mujeres su respuesta fue afirmativa y 40.7% de ellas reportaron ausentismo laboral por motivos de salud en el último año (Ver Tabla. 4). Tabla 4. Género y salud académicos de un centro universitario VARIABLE PRESENCIA PROBLEMAS DE SALUD CALIFICACION DEL ESTADO DE SALUD RELACIÓN ENTRE LA SITUACIÓN DE SALUD Y TRABAJO Si No Excelente Muy buena Buena Deteriorada No HOMBRES MUJERES 32 64 22 40 57 36 32 50 15 16.9 4 7.1 38 42.7 25 44.6 33 37.1 23 42.9 3 3.4 3 5.4 47 69.7 27 59.3 �Si 11 30.3 16* 40.7 AUSENTISMO LABORAL POR MOTIVOS DE SALUD No Si 62 27 81.0 19.0 32 22 59.3 40.7 HOSPITALIZACIÓN EN EL ÚLTIMO AÑO No Si 55 33 62.5 37.5 29 25 53.7 46.3 ACCIDENTES No Si 63 24 72.4 27.6 38 15 71.7 28.3 *p≤ 0.05 Otros puntos cuestionados en relación a la salud fue la hospitalización en el último año, 37.5% de los hombres y 46.3% de las mujeres reconocieron haber sido hospitalizados y en cuanto a los accidentes el 27.9% de los académicos reportó haber sufrido un accidente en el último año, estos se clasificaron por el lugar de ocurrencia reportando un 34.2 % en trayecto y el 65.8 % fuera del lugar de trabajo, no existiendo diferencias significativas entre hombres y mujeres en estos aspectos. La diferencia encontrada fue en relación al tipo de secuelas después de sufrir un accidente, las mujeres reportaron una mayor presencia de secuelas estéticas p < .05 (Ver Tabla 4). En relación al IMC se registró que solo el 38.4% de los hombres y el 43.5% de las mujeres se ubicaron en el parámetro de normalidad, encontrando una prevalencia de sobrepeso y algún grado de obesidad de 61.6% en hombres y 56.5% en mujeres. Las cifras de tensión arterial sistólica catalogadas como altas se presentaron más en los hombres (31.6%) que en las mujeres (10.5%), diferencias significativas. En cuanto a la glucosa en sangre periférica se reportó una mayor proporción de mujeres (41.7%) que presentaron cifras menores de 70 mg/ml y en hombres solo el 11.4%. Finalmente otro indicador del estado de salud fue las cifras de colesterol, encontrando que 43.4% de los hombres y 31.2% de las mujeres presentaban cifras por arriba de 200 mg/ml (Ver Tabla 5). Tabla 5. Indicadores de salud registrados en académicos de un centro universitario VARIABLES INDICE DE MASA CORPORAL IMC 20-25 NORMAL 26-30 OBS. 1º GRADO 31-40 OBS 2º GRADO 41 Y + OBS 3º GRADO HOMBRES No. % 30 38.4 33 42.3 15 19.2 0 0 MUJERES No. % 20 43.5 20 43.5 5 10.8 1 2.2 CIFRAS DE TENSION ARTERIAL SISTOLICANORMAL ALTA 54 25 68.3 31.6* 43 5 89.5 10.5 DIASTOLICANORMAL ALTA 65 14 82.2 17.8 42 5 89.3 10.6 CIFRAS DE GLUCOSA < 70 mg/ml 70-110 mg/ml 111 y + CHI 2 = 16.10 p = .000 9 61 9 11.4 77.2 11.4 20 26 2 41.7* 54.1 4.2 CIFRAS DE COLESTEROL �>200 mg/ml 200 y + mg/ml 43 33 56.6 43.4 33 15 68.8 31.2 *p≤ 0.05 En la Tabla 6 se presentan las variables en las cuales se encontraron diferencias significativas y factores de riesgo y entre ellas el que la mujer posee un nombramiento de técnico docente, se encuentre sin pareja, tenga un mayor número de horas frente a grupo, problemas de salud endocrinos y presentar cifras de glucosa por debajo de lo normal. En cuanto a los hombres el tener otro empleo, problemas de salud crónico degenerativos e hipertensión sistólica. Tabla 6. Factores asociados entre género académicos de un centro universitario VARIABLES MUJERES HOMBRES CHI 2 % % P O.R. I.C. Nombramiento: técnico docente 61.5 41.3 440 .03 2.11 .99-4.53 Tener otro trabajo 47.1 69.0 7.53 .006 2.65 1.24-5.72 Edad (promedio en años) 43.7 años 49.3 años 25.93 .005 Estado civilCon pareja vs sin pareja 54.5 88 22.81 .000 7.22 2.81-19.01 Docencia: promedio de horas frente a grupo 133 hrs. 118 hrs 22.92 .02 Problemas de salud crónico degenerativos 4.5 41.4 9.38 .002 15.53 1.75-359.7 Problemas de salud: endocrinos 22.7 3.5 4.20 .04 7.78 .76-191.20 Hipertensión sistólica 10.5 31.6 7.46 .006 3.98 1.30-13.01 Hipoglucemia 41.7 11.4 16.10 .000 5.23 1.93-14.40 Secuelas estéticas de accidente 71.4 28.6 5.38 .02 5.63 .99-35.32 Relación entre el estado de salud y el trabajo 40.7 30.3 4.20 .04 2.53 .94-6.89 Problemas de salud y tener otro empleo 43 67 4.16 .04 2.73 .91-8.27 Discusión En esta investigación, nos adentramos a identificar las diferencias entre mujeres y varones que comparten un mismo espacio en el trabajo asalariado; se encontraron algunas similitudes, pero también diferencias, tanto en el trabajo que realizan como en la salud, que se manifiesta en términos de exposición diferencial a riesgos, pero de manera fundamental en la cuota de poder de que disponen mujeres y hombres para enfrentar, dichos riesgos y proteger su salud (11). Si bien las diferencias sexuales son la base sobre la cual se asienta una determinada distribución de papeles sociales, esta asignación no se desprende "naturalmente" de las diferencias biológicas, que fueron convirtiéndose y justificándose hasta llegar a ser desigualdades sociales(12), cuyos patrones de comportamiento se han aprendido dentro del contexto familiar (13), así tenemos que en México, en los últimos �años ha sufrido cambios importantes en su estructura sectorial con un fuerte proceso de tercialización de la mano de obra (comercio y servicios) y se señalaba este sector como un importante espacio para el desarrollo de las ocupaciones femeninas (14). Al mismo tiempo este mercado laboral está muy segmentado horizontalmente, la concentración de las mujeres está presente en un conjunto reducido de ocupaciones que se definen como típicamente femeninas en términos culturales. Un número importante de mujeres trabajan como maestras, (61.1% según el Censo Nacional de Empleo 2003, (15) y este hecho se vio reflejando en la presente investigación, donde la labor docente en el Centro Universitario la realizan en mayor promoción las mujeres, con una mayor carga de horas frente a grupos y un mayor número de alumnos. A pesar de que en nuestro estudio existe una mayor proporción de hombres en una relación de 1.6 a 1. Al mismo tiempo existe una segregación vertical las mujeres tienen los nombramientos menos remunerados, en este caso los de Técnico Docente (61.5% contra 41.3% de los hombres). Dentro de esta institución universitaria quienes poseen estos nombramientos tienen un menor salario por hora trabajada y además este nombramiento les impide participar en los diferentes programas de promoción que tiene la institución. Es a través del nombramiento administrativo que se puede tener acceso a diferentes programas de estímulos o recalificación, de esta forma quienes poseen los nombramientos de profesor de carrera o investigador son los que tienen mayores beneficios. Esto coincide con lo reportado en el informe ETAN, política científica de la Unión Europea donde se reporta que a las mujeres no se les facilita su acceso a los puestos de toma de decisiones y no se promueve su trabajo como investigadoras (16) o lo reportado por Artazcoz (17) en el que las trabajadoras universitarias ganaban un 32% menos que sus colegas masculinos. Si esta situación la analizamos desde el punto de vista de la escolaridad, encontramos en nuestra investigación un mayor número de mujeres con maestría y doctorado (52.7%), en comparación de los hombres (43.8%). Dentro de una institución de educación superior se esperaría que los profesores de carrera o investigadores deberían ser los de mejor preparación; situación que no se presenta en este estudio. De ahí la importancia de comprender que la discriminación de las mujeres en este espacio se produce de manera individual e inconsciente pues está tejida dentro de las formas sutiles y administrativas, ya que abiertamente no hay desigualdad pero ponen a las mujeres en desventaja frente a los hombres. Podemos decir que en esta institución educativa, existe una igualdad de remuneración por un trabajo de igual valor entre las y los académicos, pero las oportunidades para acceder a los nombramientos si están diferenciados según el género, no existe igualdad de oportunidades para que la mujer pueda tener acceso a estos nombramientos, a pesar de que la mujer tiene un mayor grado de preparación académica. La segregación horizontal de género no se puede justificar con argumentos basados en las capacidades individuales de mujeres y varones, sin embargo está afectando el desarrollo profesional de las mujeres (18). Por otra parte esta desigualdad limita sus posibilidades de ser autónomas en términos económicos, si bien no equivale a pobreza de ingresos si incide en su grado de autonomía económica y en su capacidad de decisión, además su situación se agrava ya que existe una proporción importante de hogares con jefatura femenina en donde la mujer es la perceptora de ingresos y donde simultáneamente enfrenta las responsabilidades ligadas a la presencia de hijos menores de edad, todo esto tendrá sus repercusiones sobre su bienestar físico y emocional, situación que ha sido ampliamente documentada en estudios de corte cualitativo (19). La asignación de los roles de género suele determinar la percepción de signos y síntomas de enfermedad, el momento en que se busca atención médica, la manera de asumir o no el rol de enfermo (a) y las necesidades específicas de atención (20). De aquí que los estudios sobre morbilidad realizados en países desarrollados indican que las mujeres perciben su salud como peor y sufre mayor discapacidad que los varones (21), situación semejante encontramos en este estudio, en el que las mujeres perciben su salud en peor situación que los hombres y reportan mayor ausentismo por problemas de salud, a pesar de que los hombres reportaron mayores problemas de salud, caso contrario a lo reportado por Cruz (22) que refirió mayores tasas de enfermedad entre las mujeres. Otros estudios documentan que las mujeres empleadas tienen mejor estado de salud que las que trabajan a tiempo completo como amas de casa. Además, se han reportado algunos beneficios que proporciona el empleo, como son las oportunidades para desarrollar la autoestima y la confianza en la propia capacidad de decidir, el apoyo social para personas que de otra forma estarían aisladas y las experiencias que aumentan la satisfacción con la vida (23). En este estudio, un mayor porcentaje de hombres reportaron problemas de salud y muestran mayor riesgo de enfermar cuando tienen otro empleo remunerado. Esta morbilidad se manifestó en enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión, padecimientos que pueden presentar un mayor riesgo de discapacidad a corto y largo plazo, por otra parte se encontró una cantidad importante de académicos con sobrepeso y obesidad, (61.6%) situación que puede agravar estos problemas. �El que una mayor proporción de mujeres haya relacionado su estado de salud con el trabajo, puede tener relación con la mayor carga de trabajo ya que la mujer no se deslinda de las labores del hogar que les implica una doble obligación y un mayor desgaste (24,25). En lo que respecta a las incapacidades en una investigación realizada con los trabajadores y trabajadoras de centros de educación del estado Español se reporta como primera causa de incapacidad o baja temporal las afecciones musculo esqueléticas (39.1%) y 21.8% otras afecciones y los problemas cardiovasculares ocuparon el último lugar con un 5.1 %. El 42% reportó como causas los factores propios de la organización del trabajo tales como sobrecarga de trabajo las malas posturas, el cansancio, el estrés, (26) datos diferentes se reportan en el presente estudio en el que los principales problema fueron los crónico degenerativos y endocrinos y las afecciones músculo esqueléticas, solo las reportaron el 7.5 % de la población estudiada. Hemos planteado al género como una categoría que nos permitió analizar algunas diferencias en la situación laboral y de salud en académicos de una institución de educación superior, así mismo esta visión nos dio elementos para pensar que una buena administración dentro de un centro universitario no es simplemente responder con una normatividad jurídica que consagra la igualdad entre hombres y mujeres; sino que se requieren medidas activas, que corrijan los persistentes, sutiles y ocultos factores que ponen a las mujeres en desventaja frente a los hombres. Es importante que las políticas de empleo y los procesos de negociación colectiva sean sensibles a las desigualdades de género que existen en estos espacios laborales y se incremente la investigación desde la perspectiva cualitativa y en la que el análisis de género este presente (27). Resumen El objetivo del estudio fue analizar las diferencias en el trabajo que realizan hombres y mujeres académicos de un centro universitario con el fin de identificar las repercusiones que puedan tener en su salud. Material y métodos: Es un estudio observacional, transversal, comparativo, en personal académico de medio tiempo y tiempo completo con más de 6 meses de actividad frente a grupo. Participaron 145 académicos seleccionados aleatoriamente, por un muestreo estratificado proporcional. Se realizó una entrevista estructurada, además de medir, pesar, tomar la tensión arterial y una muestra de sangre periférica para cuantificar glucosa y colesterol. Variables de estudio: 1.Sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, número de hijos). 2. del trabajo (categoría profesional, antigüedad profesional y en el centro de trabajo, actividades realizadas, turno de trabajo, horas de trabajo frente a grupo, existencia de otro empleo). 3. Salud física (patologías más frecuentes, cifras de glucosa, colesterol, T. A., Índice de Masa Corporal). Resultados: De los participantes el 61.8% fueron hombres, y el 38.2%, mujeres. Su promedio de edad fue de 47 años, y el de antigüedad, de 18 años. Los nombramientos que poseían los participantes fueron: Técnicos docentes, 49.6%; profesor investigador, 9.4%; profesor de carrera, 40.9%. El 37% de los participantes presentaban problema de salud; las crónico-degenerativas fueron las más frecuentes. Se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres en las siguientes condiciones: Antigüedad en la institución p=.02, tener otro empleo p=.005, horas frente a grupo p=.02, tipo de nombramiento actividad realizada como investigador p=.002, presentar hipertensión arterial p=.006 e hipoglucemia p=.000. Conclusiones: Existen diferencias por género tanto en aspectos laborales como de salud, así como en los factores de riesgo según la actividad realizada. Palabras claves. Género, salud de las mujeres, trabajo reproductivo, docentes. Abstract The aim of this study was to analyze the differences in the work of academic men and women of a public university as well as their situation of health. Material and methods: It is an observational, descriptive and crosssectional study, in academic personnel of half time and complete time that work in front of group for more than 6 months. 145 academic people participated. They were randomly selected by a stratified proportional sampling. A structured interview was made besides to measure, to weigh, to take the arterial tension and a peripheral blood sample to quantify glucose and cholesterol. Variables of study: 1. Socio-demographics (age, sex, civil state, number of children). 2. Of the work (professional category, professional antiquity and in the work place, activities made, shift, working hours in front of group, existence of another job). 3. Physical health (more frequent pathologies, numbers of glucose, cholesterol, AT, Body Mass Index) Results: 61.8% men and 38.2% women, the average age was of 47 years, with average antiquity of 18 years. Educational technicians 49.6%, investigator professor 9.4% career professor 40.9%. 37% presented health problem, the chronic degenerative were most frequent. Significant differences were found (p <.05) in relation to: Antiquity in the institution, type of appointment, �to have another job, hours in front of group, to present arterial hypertension, hipoglicemy. Conclusions: The results show us differences in labour and health aspects. If it is wanted to advance towards the gender equality, to continue with this type of studies becomes necessary. This will help to set the guidelines and implement job policies to guarantee the equality of opportunities in the jobs, for both sexes. Keywords: Gender, health of the women, reproductive work, educational Referencias 1. INEGI/ STPS 2007. Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo, Segundo Semestre Base de Datos, México. www.inegi.gob.mx. 2. Teixeira, J 1989. Reflexiones en torno a la salud de la fuerza de trabajo femenina. Fuerza de trabajo femenina urbana en México. UNAM. Coord. Humanidades. Ed. M.A. Porrúa. México 3. Garduño, M.A 1994. La categoría de género en la explicación de los perfiles de enfermedad y muerte de varones y mujeres. Salud Problema # 25. UAM-X. México 4. Teixeira, J Op. cit. 5. Garduño, M.A, Op. cit. 6. Word Health Organization. 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Centro Universitario de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México) E-mail: psique43@hotmail.com; ttorres@cucs.udg.mx Introducción La investigación en salud tiene como principales objetivos el análisis y solución de las enfermedades. Sus principales limitaciones son la desfavorable prevención de enfermedades y mejora de servicios de salud. Es posible que el tipo de abordaje metodológico explique esta situación ó más bien la forma en que se plantean y analizan los procesos salud-enfermedad. Por una parte, el estudio de las enfermedades no es sólo racionalidad, sino también subjetividad, emoción e individualización. Por lo tanto, la contradicción entre el abordaje cuantitativo y cualitativo en el campo de la salud no se constituye en lo metodológico, ni en lo instrumental, sino en los procesos que caracterizan la producción del conocimiento. Mientras que el método cuantitativo aplica la investigación correlacional, la investigación cualitativa lo hace de forma constructiva e interpretativa. Estas posiciones cuestionan sobre si ambos tipos de investigación se contraponen, se subordinan uno al otro o simplemente hay que diferenciarlos. Dicha oposición es un tema cuya controversia se centra en la disyuntiva entre dos métodos, dos enfoques o abordajes que tienden a presentarse como opuestos en la investigación en salud. Sin embargo, algunos profesionales que aplican la investigación cualitativa utilizan métodos y técnicas de la cuantitativa, considerada esta última como de mayor rigor científico e interesada en la expresión numérica de variables asociadas a la enfermedad. En este sentido, nuestro interés es comparar ambas metodologías en relación a como investigan los fenómenos estudiados en determinadas dimensiones. Particularmente, nos centramos en la revisión de resultados de estudios empíricos sobre anorexia. Desde el siglo XVII, la investigación cuantitativa inició el estudio sobre cómo se inscribe el trastorno alimentario (anorexia) en el cuerpo. Esto no significa que los alcances de la investigación cualitativa que ocurrieron posteriormente sean limitados. Por el contrario, se observa que ambos métodos coinciden en explicar similares dimensiones del padecimiento, pero el planteamiento y abordaje que realizan es diferente. En los últimos veinte años, la productividad de estos métodos se ha centrado en temas como, el tratamiento del trastorno alimentario, el género, los hábitos alimentarios y otros. Sin embargo, el antagonismo entre estas dos perspectivas está en las distintas formas de concebir la anorexia, los modos de acceder a su estudio y, las estrategias e instrumentos idóneos para dar respuesta a sus cuestionamientos. Por ejemplo, la identificación de prevalencia, factores individuales (biológicos, insatisfacción física, cognitivos, de personalidad, emocionales y psicológicos), genéticos, familiares, sociales y culturales asociados a causalidad son de interés para la investigación cuantitativa. Particularmente, el estudio de prevalencia y causas es la única vía para explicar objetivamente cómo se distribuye la enfermedad; mientras que las construcciones feministas, los estudios culturales y prácticas de tecnologías en torno al cuerpo distinguen el objeto de estudio de la investigación cualitativa. La literatura en este campo de estudio es extensa. Por lo tanto, el propósito de esta revisión es ilustrar cómo ambos métodos plantean de forma distinta los problemas de investigación en torno a la anorexia, distinguiéndose las causas familiares y socioculturales, de los estudios culturales. Esta revisión posibilita la discusión de hallazgos para esbozar una forma diferente de abordar los problemas de salud. La investigación cuantitativa y cualitativa de la anorexia: ¿son diferentes o contrapuestas? �En medio de las diferencias se desarrolla el enfrentamiento entre lo cualitativo y cuantitativo en el campo de la investigación en salud (1,2). Para los fines de estas reflexiones, nos interesa retomar dicha oposición entre ambos métodos a diferentes niveles y sobre el estudio de la anorexia. Por un lado, la investigación cuantitativa aplica la encuesta precodificada de muestreo representativo estadístico para expresar numéricamente la frecuencia con que se presenta la anorexia. Por otro, la investigación cualitativa se fundamenta en paradigmas alternativos cuyas técnicas muestran la heterogeneidad (3) sobre los significados culturales y sociales que se atribuyen al cuerpo, a su vez expresadas en narraciones y observaciones. Durante siglos el debate entre estos dos métodos se ha planteado en términos de oposición que de complementación. Fue hasta el siglo XX cuando se perfila un campo de investigación cuantitativa y otro cualitativo, este último se diferencia y se opone al primero como una forma alternativa, subordinada o privilegiada de acceder al conocimiento de la realidad social. Sin embargo, la hegemonía de lo cuantitativo es el producto de un largo proceso que arranca desde la antigüedad clásica y que va consolidándose lentamente, hasta lograr que la perspectiva cualitativa sea considerada como subjetiva, carente de rigor y de cientificidad (4-7). A nivel de paradigma, la investigación cuantitativa tiene una visión de la realidad social aprehensible, compuesta por hechos entendidos de forma aislada o fragmentada, al margen de su carácter histórico y cultural, puesto que obedece a leyes inmutables (8). Aquí, los hechos sociales son traducidos a indicadores; los seres humanos son homogenizables, ya que interesa reducir lo complejo a factores manipulables, racionales y neutros (9-12), como la medición de la internalización de la imagen corporal delgada de medios de comunicación (13), la cual se obtiene bajo esquemas objetivos (cuestionarios) que se estandarizan en las poblaciones. La investigación cualitativa parte de paradigmas como marxismo, teoría crítica, fenomenología, constructivismo, teoría feminista, estructuralismo y postestructuralismo, teoría fundamentada y otros. A pesar de sus diferencias, sostienen la especificidad de un método científico para las ciencias sociales distinto de las naturales y, sus visiones de la realidad se dirigen hacia el relativismo. Para el marxismo, el estructuralismo, la teoría feminista y la teoría crítica, las estructuras materiales o mentales son reales, pero esto no es mediado cultural e históricamente. En cambio para la fenomenología, el interaccionismo simbólico, la etnografía, el constructivismo y la hermenéutica, las estructuras son entendidas como construcciones mentales e intangibles (14). En otro nivel, las estrategias metodológicas cualitativas han rescatado el impacto de los medios masivos de comunicación ante la imagen corporal delgada y cómo las adolescentes se apropian de ella (15); la relación entre la anorexia y feminidad mediante factores familiares (16); las construcciones históricas del trastorno (17); el significado de la anorexia en la cultura y sociedad (18-20), a través del análisis por construccionismo, teoría fundamentada, fenomenología y etnografía. A nivel epistemológico, la perspectiva cuantitativa ha perfeccionado la visión objetiva y dualista, donde el agente en forma de influencia sociocultural transmite el mensaje de que la delgadez corporal es sinónimo de belleza, control de sí mismo, libertad y éxito social (21-23). Y el investigador estudia este objeto sin influenciarlo o ser influenciado con la concepción de género dominante. En cambio, en la perspectiva cualitativa se reconoce la interdependencia entre observación y transformación. Tal es, el proceso de investigación de la feminidad y la anorexia construido a medida que la investigadora describía el contexto del culto a la delgadez entre mujeres mexicanas. A nivel de objetos o temas de estudio existen otras diferencias. A la investigación cuantitativa le interesa documentar los hechos tangibles y materiales, entonces su estudio es objetivo, mientras la cualitativa reconstruye los patrones simbólicos que se expresan de manera intersubjetiva. Esta diferenciación se encuentra en la aplicación de un cuestionario para medir la influencia de los agentes y situaciones que transmiten el modelo estético actual (24), éstas se centran en lo que estudiantes mexicanas piensan, dicen que han hecho o harán en forma hipotética. A diferencia del estudio sobre la construcción del trastorno alimentario a través de la historia, donde la forma del cuerpo es moldeada por determinadas apariencias físicas y vestimentas que la cultura dominante transmite a través de, modelos considerados bellos. Respecto al par etic/emic, que alude respectivamente a la visión desde fuera y desde dentro de un fenómeno social o de una cultura, en la investigación cuantitativa se estudia una realidad social de acuerdo a categorías construidas previamente por el investigador (25-28). En el caso de la cualitativa se otorga relevancia al rescate de la visión de los investigados. También existen tratamientos cuantitativos y estadísticos de enfoques emics como la construcción de un instrumento para identificar la presencia de actitudes alimentarias relacionadas con la distinción de ser mujer, a partir de los relatos de mexicanas que habían padecido trastornos alimentarios (29). �Esto desmitifica la exclusividad de la perspectiva cualitativa para acceder a realidades y categorías distintas de las ya conocidas. En cuanto a los objetivos de ambas perspectivas se afirman diferencias. El planteamiento de medir si, el nivel de exposición a los medios masivos de comunicación se relaciona con presentar insatisfacción física y anorexia en estudiantes universitarias, está más asociada a la investigación cuantitativa; en cambio, un tema de estudio cualitativo es ilustrar el impacto de la introducción de la televisión en los mecanismos que moldean la imagen corporal en adolescentes de una comunidad rural del oeste de Fiji, la cual enfrenta cambios sociales y económicos muy rápidos. Ambos objetos de estudio son iguales, pero su planteamiento y delimitación difieren. Donde las diferencias son más evidentes es cuando se afirma que el trastorno alimentario no ocurre uniformemente en todas las culturas y tiempos. Pero, se generaliza el hecho de que la obsesión por la esbeltez está concentrada en culturas donde hay abundante comida (30). Por el contrario, la investigación cualitativa particulariza el estudio de la comida, cuando se profundiza en las prácticas alimentarias en determinados espacios físicos y relaciones interpersonales. El consumo de nutrientes se distingue en quienes conviven en el hogar con familiares, de quienes viven solos y no consumen gran cantidad (31). La noción de causalidad en la visión cuantitativa asume con más frecuencia, un enfoque de causa-efecto en el diseño de variables independientes y dependientes. Un ejemplo, es el papel de la familia como posible factor decisivo en la génesis de la anorexia (32-40), sin embargo Toro (41) afirma que la desinformación científica ha generado que actualmente aún se defienda el papel causal prácticamente exclusivo de la familia. Algunos estudios permiten afirmar que no existe ningún tipo de estructura ni funcionamiento familiar, ni estilos educativos parentales considerados como factores de riesgo o causales específicos de la anorexia (42). La perspectiva cualitativa se niega a establecer la causa sobre el efecto y a buscar un “agente específico” para entender la anorexia, ya que la relación, interacción, retroalimentación y comunicación hacen que la interpretación de los fenómenos, no posibilite dicha distinción. También, el enfoque cualitativo descubre hipótesis en un proceso continuo (43) que inicia desde el planteamiento del problema, el cual no necesita ser definido perfectamente, pues de él no dependen los otros momentos de la investigación (44-46). A diferencia de la investigación cuantitativa sobre la influencia de medios masivos de comunicación en autoestima, imagen corporal y anorexia, donde con anterioridad determinaron al menos tres hipótesis por cada variable en estudio (47). En el ámbito metodológico, el principio de la flexibilidad en lo cualitativo es sobresaliente (48). Un estudio basado en teoría fundamentada permitió modificar la selección de participantes e instrumentos de recolección de información, a medida que se diferenciaba la influencia de la cultura y la familia en mujeres que padecían o no trastornos alimentarios. De manera que se entrevistaron 32 mujeres al inicio, posteriormente se dividieron en grupos y subgrupos de acuerdo a características particulares (49). Otro aspecto, es la preferencia por escenarios naturales y la aplicación de diferentes técnicas de recolección de datos. El investigador cualitativo aplicó técnicas etnográficas en forma de observación participante, grupos focales, entrevistas a profundidad. Lo cual le permitió convivir con adolescentes en sus escuelas y hogares, para comprender sus explicaciones en torno a la belleza y su imagen corporal, en medio de la exposición a medios de comunicación y cambios económicos por la globalización (50). Otra de las especificidades metodológicas del enfoque cualitativo es el muestreo. El tipo teórico seleccionó participantes de diferentes estratos socioeconómicos, sintomatología alimentaria y grupos de edad en la comprensión del rol cultural, familiar y economías globalizadas en la imagen del cuerpo. Debido a su carácter exploratorio, los proyectos cualitativos posibilitan el acceso y disponibilidad de los informantes, pero también con la búsqueda intencionada de casos negativos y la aplicación del principio de saturación teórica se modifican las hipótesis de trabajo (51). También, estos estudios plantearon un número muy limitado de casos, lo que diferencia su grado de generalización y profundidad. En cambio, el muestreo de los estudios cuantitativos en la determinación de factores culturales, familiares y sociales de la anorexia se planteó en términos distributivos, estadísticamente representativos, en donde todos los sujetos tuvieran las mismas posibilidades de ser elegidos (52); también fue estratificado mediante la clasificación de establecimientos y niveles de enseñanza media (53) o pareado por edad en el estudio de casos y controles (54). Vale señalar que todo proceso de análisis conlleva una selección y ciertos modos de ordenación que responden a un encuadre teórico e incluso ideológico. En este sentido, las diferencias entre ambos tipos de investigación se hacen más evidentes. El análisis en investigación cualitativa no culmina en un proceso de indagación, sino �en un ejercicio permanente que inicia con el diseño del proyecto y se transforma, a partir de la información recolectada. Karine Tinat (55) aplicó un enfoque antropológico para analizar la relación de la anorexia, a través de la feminidad e interesándose en lo individual o corporal, lo sociocultural y lo familiar. Aunque no es explícita su estrategia, ella retoma la teoría psicoanalítica, estructural familiar y el rol cultural del culto a la delgadez. A diferencia del análisis narrativo que permitió explorar la trayectoria de los padecimientos alimentarios y reconstruir la concepción social del cuerpo en adolescentes (56). Además de emplear la teoría fundamentada en el proceso metodológico, Susan Bordo (57) aplicó el análisis cualitativo comparativo, mediante la clasificación de características familiares y sus posibles combinaciones con síntomas de la anorexia, lo cual se construyó con matrices. Otra aplicación de esta estrategia se reflejó en la comprensión del modelo de comida sana. Donde el análisis encontró que el consumo de alimentos sanos difundido en revistas dirigidas al sexo femenino, era una práctica corporal impuesta entre las jóvenes. Sus narrativas destacaban el cuidado de su salud a través de esta práctica; situándolas en el conflicto de ser buenas madres, de buena moral y bellas (58). Por otra parte, Pérez, Vega y Romero (59) emplearon el análisis constructivista, el cual permitió comprender las prácticas alimentarias y la percepción que tenían sobre su cuerpo las mujeres de una zona rural mexicana. Mientras, Eileen aplicó diferentes técnicas cuantitativas y cualitativas cuyo análisis consistió en obtener medidas de tendencia central y comprensión de significados respectivamente. Rubin, Fitts y Becker (60) emplearon la teoría fundamentada para describir las experiencias sobre cómo lo familiar, lo étnico, cultural y social moldeaba su percepción de la forma del cuerpo. Estos últimos dos estudios configuran la dominación política e ideológica en torno al cuerpo, en el sentido de hacerlo más esbelto, para obtener aceptación. El análisis cuantitativo es una etapa previa a la redacción del informe. Sus tipos tienen diferentes mecanismos de aplicación, pero la mayoría está ligada con análisis estadísticos como los de correlación, análisis multivariado, regresión múltiple ó logística, cuya intención es cuantificar un valor que representa la evidencia, o del cual se infiere la existencia de un mecanismo causal para explicar cómo un concepto es el efecto o la consecuencia de otro. Tal es el caso de las explicaciones causales (61-63), las cuales retoman modelos multicausales de la enfermedad, así como psicosociales para determinar cómo los factores socioculturales y familiares provocan el efecto anoréxico. El análisis cuantitativo afirma la presencia de exigencias en relación a la apariencia física femenina, principalmente en adoptar el referente de belleza de cuerpo delgado (64). Lo cual confirma la hipótesis de asumir el modelo estético corporal sumamente delgado del mundo occidental (65). Las limitaciones metodológicas de los análisis cualitativos y cuantitativos se hacen presentes en estas descripciones. Por lo tanto, sólo puntualizamos algunas de ellas: lo cuantitativo manifiesta la debilidad de no diferenciar características de aculturación y normas culturales asociadas a las formas clínicas y subclínicas de trastornos alimentarios (66,67) y la restricción de la realidad social a lo que puede ser cuantificado, sacrificándose los significados por el rigor matemático (68) y excluyéndose la subjetividad de cada individuo (69). Y lo cualitativo, en la particularidad de sus interpretaciones (70). La validez en el análisis cuantitativo es establecida con criterios internos (coherencia con la realidad observable) y externos (generalización, veracidad y objetividad), también según los grados de predictibilidad y replicabilidad. La confiabilidad indica el grado de error estadístico atribuible a los resultados obtenidos; en cambio, la investigación cualitativa obtiene credibilidad mediante el compromiso prolongado, observación persistente, triangulación metodológica, interlocución con colegas, análisis de casos negativos, adecuación referencial y opinión de los estudiados; su transferabilidad se caracteriza por la descripción densa; su dependabilidad y confirmabilidad es obtenido por todos los anteriores y el registro del diario de campo (71-75). Conclusión La investigación cualitativa tradicionalmente ha enfatizado sus diferencias con la cuantitativa, tanto a nivel paradigmático, epistemológico y metodológico en relación a que se generan conocimientos complementarios u opuestos, sin embargo cuando se analiza lo que se produce en ambas aproximaciones, se habla más de diferencias. En el estudio de la anorexia ambos paradigmas han aportado visiones heterogéneas a través de métodos diferentes. Pero, la coincidencia es que en las mujeres y adolescentes aparece con mayor frecuencia el trastorno alimentario ó en quienes se ha descrito la experiencia de construir un cuerpo más esbelto. Por otra parte, ambos tipos de investigación nos ofrecen una mirada diferente sobre lo familiar y sociocultural en relación a la anorexia, pero son conocimientos válidos, para quienes nos afiliamos al estudio del trastorno alimentario. Más aún, es antagonismo entre estas metodologías es casi imposible al observar que lo cualitativo cruza con lo cuantitativo, cuando intercambiar la aplicación de sus técnicas. En esta revisión se distinguen los �planteamientos y abordajes en torno a las causas familiares y socioculturales, así como de los estudios culturales de la anorexia. Con esto no se pretende legitimar cuál es el método idóneo, sino que las diferencias de sus planteamientos, aplicación de técnicas y estrategias de análisis nos aportan diferentes perspectivas del estudio de la anorexia. Es posible, que una revisión a profundidad de los resultados obtenidos nos conduzca a discernir la aplicación de dichos hallazgos. Resumen La investigación en salud tiene como principales objetivos el análisis y solución de las enfermedades. Sus principales limitaciones son la desfavorable prevención de enfermedades y mejora de servicios de salud. Es posible que el tipo de abordaje metodológico explique esta situación ó más bien la forma en que se plantean y analizan los procesos salud-enfermedad. La investigación cuantitativa aplica la encuesta precodificada de muestreo representativo estadístico para expresar numéricamente la frecuencia con que se presenta la anorexia. Por otro, la investigación cualitativa se fundamenta en paradigmas alternativos cuyas técnicas muestran la heterogeneidad sobre los significados culturales y sociales que se atribuyen al cuerpo, a su vez expresadas en narraciones y observaciones. En esta revisión se distinguen los planteamientos y abordajes en torno a las causas familiares y socioculturales, así como de los estudios culturales de la anorexia. Con esto no se pretende legitimar cuál es el método idóneo, sino que las diferencias de sus planteamientos, aplicación de técnicas y estrategias de análisis nos aportan diferentes perspectivas del estudio de la anorexia. Es posible, que una revisión a profundidad de los resultados obtenidos nos conduzca a discernir la aplicación de dichos hallazgos. Palabras claves: anorexia, investigación cualitativa, investigación cuantitativa Abstract The investigation in health has as main objectives the analysis and solution of the illnesses. Their main limitations are the unfavorable prevention of illnesses and improvement of services of health. It is possible that the type of methodological boarding explains this situation or rather the form in that you/they think about and they analyze the processes health-illness. The quantitative investigation applies the survey with representative statistical sampling to express the frequency numerically with which it shows up the anorexy. For other, the qualitative investigation is based in alternative paradigms whose techniques show the heterogeneity in turn on the cultural and social meanings that are attributed to the body, expressed in narrations and observations. In this revision they are distinguished the positions and boardings around the family and sociocultural causes, as well as of the cultural studies of the anorexy. With this it is not sought to legitimate which the suitable method is, but rather the differences of its positions, application of technical and analysis strategies contribute us different perspectives of the study of the anorexy. It is possible that a revision to depth of the obtained results drives us to discern the application of this discoveries. Key words: anorexy, qualitative investigation, quantitative investigation Referencias 1. Pardo, G. y M. Cedeño 1997. Investigación en salud. Factores sociales. Editorial McGrawHill. 2. Pinheiro, F. L., L.Andrade, R. C. Muniz y Z. M. Araújo 2006. Uma reflexao sobre as abordagens em pesquisa com enfase na integraçao qualitativo-quantitativa. Revista Brasileira em Promoçao de Saúde Vol. 19: 53-58. 3. Denman, C. A. y J. A. Haro 2002. 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Sánchez, Op. cit. �MODULADORES HORMONALES AMBIENTALES Y SALUD HUMANA Margarita Herrero (1,2), Stefan M. Waliszewski (2), Pedro César Cantú Martínez (3) 1. Doctorado En Ciencias Biomédicas, Universidad Veracruzana, (Xalapa Ver. México); 2. Instituto de Medicina Forense de la Universidad Veracruzana, (Boca del Río, Veracruz, México); 3. Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: swal@uv.mx Introducción El hombre, independientemente de su edad, el lugar donde radica y la profesión que desempeña, esta expuesto a una magnitud de compuestos químicos. En el ambiente humano, la presencia de gran cantidad de sustancias químicas ajenas a las naturales, es la consecuencia del desarrollo industrial iniciado en el siglo XIX y la generación de desechos líquidos, sólidos, polvos y humos procedentes de los procesos industriales y de combustión, el uso masivo de plásticos, plaguicidas y fertilizantes. Entre los factores exógenos que pueden influir a la salud humana, se encuentran los aditivos alimenticios para preservar su carácter, los productos farmacéuticos, las radiaciones ionizantes, las ondas magnéticas y el ruido. También son de consideración las sustancias naturales presentes en los alimentos, así como las toxinas naturales de origen microbiano o vegetal como los alcaloides y los glucósidos (1). En los últimos años, llama especialmente la atención la contaminación del entorno humano por compuestos químicos persistentes. Este grupo de compuestos químicos posee las siguientes características especiales de: - producir los efectos tóxicos en los humanos - ser resistentes a los factores de su degradación ambiental - se bioacumulan en la cadena alimenticia - se trasladan a largas distancias en la atmósfera en fase gaseosa o son adheridas a las partículas - son capaces de originar efectos adversos en el ambiente e influir en la salud humana tanto en la cercanía de su emisión como a distancias lejanas. Considerando que la vida media de los compuestos químicos persistentes alcanza muchos años y que poseen la capacidad de dispersión ilimitada, llegan a todos los rincones de la tierra. El hombre por ser el último eslabón de la cadena alimenticia presenta mayor acumulación. Por ello, es necesario indicar, que la exposición permanece durante muchos años, formando varios retos para la investigación toxicológica. En este grupo de compuestos que cumplen los criterios de contaminantes ambientales persistentes, se encuentran los compuestos organoclorados. A ellos pertenecen los insecticidas organoclorados como el DDT y sus metabolitos, los isómeros de hexaclorociclohexano (HCH), los compuestos ciclodiénicos (aldrin, dieldrin, endrin), heptacloro, metoxicloro, endosulfano, clordano, toxafeno. También cumplen estos criterios los compuestos químicos utilizados en la industria o las impurezas de los procesos de la síntesis química como el hexaclorobenceno (HCB), bifenilos policlorados (PCB’s), naftalenos policlorados (PCN), policloradas dibenzop-dioxinas (PCDD), furanos policlorados (PCDF) o policlorados dibenzoéteres (PCDE). A este grupo también se agregan los derivados del bromuro utilizados como retardantes del fuego, como el hexabromobenceno (HBB), los bifenilos polibromados (PBB’s) o los polibromados dibenzoéteres (PBDE). La evaluación del impacto ambiental de la mayoría de los contaminantes en los organismos seleccionados, especies o ecosistemas enteros, es una tarea bastante compleja y difícil, causada por (2): �1. muy bajas concentraciones de los polutantes presentes en los elementos del ambiente 2. dificultades en la determinación de la dosis mínima necesaria para desarrollar un efecto adverso o falta de la misma, en el caso de actividad cancerígena o sustentada en la acción con los receptores y dificultades en la evaluación de la relación dosis – efecto 3. una complejidad de los mecanismos de acción de los contaminantes por separado 4. las reacciones abióticas y bióticas que conducen a nuevos compuestos, frecuentemente desconocidos, con características toxicodinámicas diferentes al compuesto original 5. interacciones de sinergismo entre diferentes tóxicos absorbidos por el organismo vivo 6. las dificultades en la selección, interpretación y extrapolación de los resultados obtenidos de los experimentos in vivo e in vitro a las condiciones reales del ambiente. Disfunción del sistema endocrino El sistema endocrino, es el segundo después del nervioso que regula y coordina las funciones de los órganos internos y mantiene la homeostasis del organismo (3). El sistema endocrino influye a los tejidos y órganos blancos a través de la información codificada en las hormonas excretadas por las glándulas endocrinas y las células presentes en diferentes órganos internos. Las hormonas que se producen, viajan por el torrente sanguíneo llevando mensajes por todo el cuerpo. En los adultos, estas hormonas mensajeras gobiernan el sexo y la reproducción, coordinan órganos y tejidos para mantener el cuerpo en estado apropiado. Antes del nacimiento, las señales hormonales juegan un papel vital coordinando eventos críticos en el desarrollo temprano, como la diferenciación sexual y la formación correcta del cerebro. Debido a la importancia de este sistema en el desarrollo temprano, las sustancias químicas exógenas que alteran estos mensajes representan un peligro especial para el feto (4). Es sabido, que muchos de los contaminantes ambientales pueden interferir en el balance hormonal, originando consecuencias negativas a la salud humana y animal. Estos compuestos químicos se denominan “disruptores hormonales” y se definen como sustancias exógenas, culpables por cambiar el estatus de la homeostasis hormonal, repercutir en la salud del individuo y provocar daños en las generaciones posteriores a través de interferencias en el sistema endocrino. Los compuestos químicos comprobados por su actividad hormonal solo in vitro, se tratan como compuestos potenciales por interferir en el sistema endocrino in vivo. Los niveles de exposición a contaminantes que aparentemente no ocasionan daños en los adultos, pueden tener efectos devastadores en los organismos expuestos en la etapa embrionaria. Se ha demostrado que un feto es 100 veces más sensible a un disruptor hormonal que un adulto. El desarrollo normal depende de la obtención de la cantidad correcta del mensajero. Si estos mensajes no llegan, o llegan en cantidad no programada, el desarrollo del producto se altera de manera irreversible, produciendo daños permanentes (5). Considerando la diversidad del sistema endocrino, los mecanismos de acción de los xenobióticos que dañan su función son muy complejos y poco conocidos. Sus efectos pueden ser peligrosos en la etapa de organogénesis durante la vida uterina y los primeros años de vida, debido a la falta de mecanismos y reacciones reversas de regulación, síntesis y excreción hormonal (6). Ésta acción puede conducir a cambios peligrosos e irreversibles que se muestran a veces en la pubertad sin indicar su origen (7). Los disruptores endocrinos pueden alterar la comunicación interna del cuerpo de diversas maneras. Muchos xenobióticos pueden mimetizar hormonas y enviar mensajes falsos. Otros bloquean los receptores hormonales que reciben los mensajes que viajan por el torrente sanguíneo y previenen, que los mensajes verdaderos lleguen a su destino. Algunos ocasionan disrupciones al inhibir la síntesis de las propias hormonas del cuerpo o aceleran su disociación y excreción. Existen diversas vías de propagación de los xenoestrógenos que alcanzan a los humanos y a los animales. Se consideran a los alimentos como principal fuente de esta contaminación (8). Las vías adicionales de entrada de los contaminantes al organismo, las representa el sistema respiratorio por inhalar sus vapores o ingreso de partículas (9,10). En menor grado la vía de ingreso es la piel. Los xenoestrógenos en el torrente circulatorio, se enlazan con las proteínas o circulan en forma libre (11). Durante su metabolismo, se degradan a metabolitos no �activos que se excretan por la orina o con las heces. Una parte alcanza los tejidos blancos donde desarrollan su efecto enlazándose con los receptores o actuando por otros mecanismos fisiológicos. Algunos de los xenobióticos tienen actividad hormonal en el organismo después de un paso de activación metabólica. Los compuestos que son persistentes, se acumulan en los tejidos u órganos (por ej. tejido adiposo), de donde se liberan lentamente al torrente sanguíneo (12) saturando el organismo con su presencia (13,14). Su permanencia en el organismo expuesto puede perdurar toda la vida. Los compuestos químicos que afectan al sistema hormonal pueden desarrollar su actividad del siguiente modo (15,16): - por actividad competitiva por enlace con los receptores (activación o inhibición) - inhibición de la síntesis de las hormonas endógenas - inhibición de enlace de las hormonas endógenas con las proteínas específicas que transportan las hormonas desde el lugar de su síntesis al blanco - por modificar el metabolismo de las hormonas endógenas - modificando la accesibilidad de los receptores celulares Las consecuencias en la salud humana que se relacionan con la actividad de los xenoestrógenos se pueden enlistar como: - incremento del número de neoplasias - de mama en mujeres - de testículos - de próstata - disminución del número y calidad de los espermatozoides - incremento de casos de irregularidades en el desarrollo del aparato reproductor masculino - criptorquidias - hipospadias - incremento de los casos de quistes de ovarios y endometriosis - acortamiento de la lactancia - aumento de nacimientos de bebés del sexo femenino - menarca temprana - disminución del desarrollo psicomotor de los niños. Las características enlistadas revelan, que la mayoría de las alteraciones, se relacionan con el sistema hormonal sexual. Todavía hacen falta estudios contundentes que comprueben las hipótesis sobre la relación directa de los xenobióticos ambientales y su efecto a la salud humana (17). Las consecuencias de la exposición de los animales a las sustancias que originan disfunción del sistema endocrino son más conocidas y se manifiestan en (18): �- disturbios reproductivos - disminución de anidamiento - demasculinización y feminización - disminución de la respuesta inmunológica - disfunción de la tiroides Xenoestrógenos y cáncer mamario En los últimos 20 años en la bibliografía científica, se encuentran trabajos dedicados a los compuestos químicos denominados xenoestrógenos con capacidad de desarrollar actividad biológica semejante a las hormonas femeninas de 17-b-estradiol. Su actividad se relaciona con una mayor prevalencia mundial del carcinoma mamario (19,20,21). En países desarrollados, el carcinoma de mama es el cáncer más frecuente en mujeres constituyendo alrededor del 20% de los carcinomas malignos. A pesar del gran desarrollo logrado en el diagnóstico y tratamiento del carcinoma mamario, no se han podido definir con precisión las causas que pueden originar este padecimiento, debido a una interacción entre los genes, hormonas, factores físicos y químicos ambientales (22). Alrededor del 20 a 25 % de los casos que se presentan en familiares relacionados, tienen origen genético. Se considera, que un 10% de casos corresponde a una predisposición hereditaria (mutaciones de genes supresores: BCRA1 localizados en el cromosoma 17q21, BCRA2 en el cromosoma 13q12-13 y p53 del cromosoma 17p13). Los últimos estudios sugieren un aumento de casos con responsabilidad genética, que pueden alcanzar hasta un 18%. En el mundo científico, existe un acuerdo, que la mayoría de los casos de cáncer de mama (por lo menos 2/3 partes), se desarrollan espontáneamente como consecuencia de la acción de los factores endógenos o ambientales sobre el sistema hormonal. Los resultados de estudios epidemiológicos indican, que uno de los factores de mayor importancia en la etiología del carcinoma mamario, es el tiempo de la exposición a los estrógenos y a la progesterona. El riesgo más frecuente en el desarrollo del carcinoma mamario, se presenta como consecuencia de la exposición masiva a los estrógenos (especialmente al estradiol libre no enlazado con albúminas séricas) y la progesterona. Éstos originan una acelerada proliferación celular (efecto mitógeno) aumentando de esta forma la probabilidad de que se presenten mutaciones como resultado de una replicación errónea del ADN (ácido desoxyribonucleico) durante la división celular, haciéndolos más vulnerables a la acción de los mutágenos (23,24). Mecanismos de acción xenoestrogénica de algunos compuestos organoclorados Existen dos teorías que explican la actividad estrogénica de algunos xenoestrógenos. Su acción se muestra en la inducción de proliferación celular acelerada, entre otros en la glándula mamaria que da como resultado un aumento de probabilidad del desarrollo de una neoplasia mamaria. La primera teoría considera la posibilidad de interacción de los xenoestrógenos con el receptor estrogénico (un mecanismo por receptores). La segunda indica que algunos compuestos organoclorados cambian el metabolismo del estradiol aumentando la producción de los metabolitos con mayor inclinación al receptor estrogénico. Esta acción conduce a una acelerada proliferación celular y mayor probabilidad de desarrollo de neoplasias (mecanismo metabólico) (25). Mecanismo de acción a través de los receptores Los estrógenos son hormonas esterídicas sintetizadas en los ovarios de las mujeres, estimulados por las señales enviadas del cerebro a través de las hormonas FSH- hormona folicular, LH- hormona luteinizante y LHRH- hormona liberadora de la hormona luteinizante (26). En el suero sanguíneo, se unen a las proteínas transportadoras específicas de hormonas (SHBG- globulina fijadora de hormonas sexuales), con las que se transportan a los órganos blancos, como la glándula mamaria y los órganos sexuales. Ahí, en forma de moléculas lipofílicas, se introducen a las células por medio de una difusión pasiva y se enlazan activando los receptores estrogénicos (ER) localizados principalmente en el núcleo. Posteriormente, los complejos activos hormona – receptor, se unen en forma de dimero, proceso que los estabiliza y fomenta su enlace con los elementos de la respuesta hormonal en la cromatina nuclear. Esta reacción se expresa en los genes �correspondientes en la síntesis de las proteínas específicas o en su regulación a través de la transcripción del mRNA. A ellas pertenecen algunos factores del crecimiento y sus receptores, así como a los receptores de la progestrona y de estrógenos. El resultado de esta reacción es la regulación del crecimiento y diferenciación celular. A pesar de las marcadas diferencias estructurales entre los xenoestrógenos y el estradiol, algunos compuestos organoclorados como el DDT y sus metabolitos (especialmente el op’DDT), el metoxyclor después de la demetilación metabólica, endosulfan y toxafen, presentan acción análoga a los estrógenos (27). La fuerza de la actividad hormonal de estos compuestos, determinada en los sistemas in vitro, alcanza apenas 1x10-3 a 1x106 de la actividad fisiológica del estradiol. Cabe mencionar, que la acción directa hormonomimética no es la única actividad. La actividad débil de los xenoestrógenos puede recompensarse por otros mecanismos de acción, como: - mayor facilidad del alcance al receptor - mayor afinidad al receptor estrogénico (ER) - enlace más fuerte con el receptor - enlace más débil con las proteínas transportadoras del suero que permite su fácil liberación y accesibilidad a los tejidos blancos - la dimerización más fácil al par receptor – ligante. Como resultado, la acción fisiológica de los xenoestrógenos puede ser varias veces superior a la esperada, de acuerdo a su concentración y a la fuerza de acción. El factor adicional que potencializa la actividad estrogénica puede ser el sinergismo existente entre varios compuestos químicos. Se mostró la existencia de un efecto combinado de acción débil entre varios estrógenos, como dieldrina, endosulfan, toxafen y clordano, que alcanza actividad desde 160 a 1600 veces superior que la suma del efecto esperado de los compuestos por separado. Es necesario subrayar, la gran propagación, persistencia y contaminación ambiental así como la disponibilidad del tejido adiposo a los compuestos organoclorados persistentes que facilita su actividad hormonal. Es sabido que algunos de ellos como el pp’DDE y el op’DDT pueden al mismo tiempo mostrar actividad antiandrogénica (28). Los xenobióticos del grupo organoclorados actúan también de forma inversa (antiestrogénica) bloqueando irreversiblemente al receptor estrogénico que imposibilita la expresión de genes para las hormonas endógenas. Mecanismo metabólico El metabolismo del 17-b-estradiol, es un proceso bastante complicado. Tiene lugar tanto en el hígado como en los tejidos blancos, donde se forman grandes cantidades de metabolitos con actividad hormonal diferente. Del organismo, los metabolitos se excretan como conjugados con los ácidos grasos, glucurónidos y sulfatos (29). La primera vía consiste en el enlace del grupo hidroxilo (OH) al carbono 2, reacción manejada por las hidroxilasas del citocromo P450 1A2 y 3A, que conduce a la formación del 2-hidroxiestron (2-OH1). La molécula 2-OH1 revela una actividad estrogénica débil y no presenta actividad genotóxica. Este metabolito, se excreta rápido con la orina enlazado con los sulfatos, como glucurónido o como derivado O-metílico. En la segunda, la molécula por la acción del citocromo P450 3A4, se hidroxila en la posición 16 proporcionando 16-a-hidroxiestron (16-OHE1). Este producto revela gran actividad hormonal y se puede enlazar fuertemente con el receptor estrogénico (RE) originando un efecto hormonal más poderoso que el 17-b-estradiol. Se caracteriza por un enlace débil a las proteínas transportadoras (SHBG). Los estudios in vitro de las células epiteliales humanas de la glándula mamaria mostraron, que éste metabolito puede actuar indirectamente como iniciador preneoplásico, interfiriendo en la síntesis espontanea del ADN y en la expresión de los oncógenos (30). En la tercera vía metabólica que es la principal, conduce a la formación del 4-hidroxiestron (4-OH1), con actividad analógica al 16-a-hidroxiestron. Esta reacción ocurre con la participación del citocromo P450 3A y 1B1. El metabolito presenta fuerte actividad cancerígena y se determinó como causa del cáncer renal en hámster. Dicha actividad se explica por el daño directo producido en el ADN como consecuencia de reacción con radicales libres. Se ha comprobado, que varios compuestos organoclorados pueden actuar con las enzimas del citocromo P450influenciando la ruta del metabolismo del estradiol. El desbalance del equilibrio en las rutas metabólicas de �esta hormona y la producción de mayor cantidad del metabolito 16-OH1, se consideran como factores mayores del riesgo en el cáncer mamario. Los experimentos realizados in vitro muestran, que esta actividad la presentan los isómeros y metabolitos del DDT, Kepona y g-HCH (Lindano) y algunos congéneres del PCB que poseen dos o más átomos de cloro en la posición orto (31). Como un indicador biológico del riesgo para desarrollar cáncer mamario, se considera una relación de concentraciones entre 16-OHE1 y 2-OHE1 y los compuestos que aumentan este indicador como cancerígenos potenciales. Dicha hipótesis encuentra también sus adversarios los que no encontraron diferencias significativas en las concentraciones de ambos metabolitos en la orina de mujeres en edad post menopáusica con cáncer mamario diagnosticado, en comparación con el grupo control (32). Es necesario mencionar, que algunos compuestos organoclorados con actividad antiestrogénica, como la 2,3,7,8-tetraclorodibenzodioxina (TCDD) y algunos congéneres de PCB con estructura esférica análoga al TCDD (que carecen de átomos de cloro en la posición orto, átomos de cloro enlazados a los carbonos 3, 4 y 5 de ambos anillos), revelan actividad reversa activando 2-hidroxilación del estrón. Esta acción se basa en la activación del receptor de arilohidrocarburos (33) y en la expresión más intensa de los genes CYP1A1 y CYP1A2, así como en la inhibición de genes, expresada como resultado del efecto del estradiol. Cabe mencionar que varios compuestos naturales denominados fitoestrógenos presentes en los alimentos, estimulan el metabolismo del 17-b-estradiol hacia 2-OHE1. A este grupo pertenecen los compuestos como indol3-carbinol y genisteína presentes en la soya y las legumbres (34). Estudios de material biológico Debido a una variedad de descubrimientos ocurridos en los últimos 20 años de la actividad estrogénica de los compuestos organoclorados, se iniciaron estudios para esclarecer la hipótesis sobre la relación entre su concentración en tejido adiposo de la glándula mamaria o suero y la prevalencia del cáncer mamario. Los estudios del suero, se basaron en las muestras tomadas de las mujeres con carcinoma mamario, comparadas con las del grupo control sin este padecimiento. En otro estudio el grupo básico fueron niveles de compuestos organoclorados determinados en el tejido adiposo obtenido de la mama durante cirugía de extirpación de tumores malignos y el grupo control lo constituyeron muestras obtenidas durante la extirpación de tumores benignos de mama. En algunos casos, las muestras del grupo control fueron obtenidas durante las cirugías diversas o procedente de las necropsias realizadas a mujeres fallecidas en accidentes de tránsito (35). Los datos recolectados con las muestras fueron: presencia de cáncer mamario en los familiares, menarca temprana, edad del primer parto, número y tiempo de alimentación con seno materno a los hijos, presencia o ausencia de receptores estrógenos en las células neoplásicas. A pesar de las variables adicionales tomadas en consideración, los resultados obtenidos varían entre los estudios. Dependiendo de la representatividad de la población de las pacientes y del grupo control, selección de los compuestos organoclorados y métodos estadísticos empleados para calcular las semejanzas entre ambos grupos, diversos autores indican correlación positiva o negativa entre las concentraciones de los compuestos evaluados y la frecuencia de carcinoma mamario maligno en mujeres. No existen resultados contundentes que puedan comprobar una de las hipótesis presentes e indicar una relación directa entre la prevalencia del carcinoma mamario en mujeres y las concentraciones de compuestos organoclorados depositados en tejidos corporales. Al mismo tiempo, no existen datos para negar esta relación. Los investigadores que obtuvieron una relación negativa, se basan en las muestras de suero sanguíneo, que son más fácil de obtener. Queda solo una duda, si las concentraciones determinadas en las muestras de suero sanguíneo corresponden a las presentes en la grasa de los tejidos y en consecuencia a la exposición durante la vida. Los trabajos publicados indican, que sólo el pp’DDE y el congéner 153 de PCB muestran una correlación positiva en su concentración entre el suero sanguíneo y el tejido adiposo. Basándose solo en el suero sanguíneo, la evaluación de la concentración de los compuestos organoclorados en éstas muestras puede conducir a conclusiones erróneas. Además, los modelos de muestreo no consideran como factores de exposición a los estrógenos exógenos en las etapas críticas de la vida y del desarrollo (etapa de organogénesis y la pubertad), cuyas consecuencias pueden presentarse muchos años después (36). Los estudios realizados permiten sólo evaluar la exposición existente y la concentración en los tejidos corporales. Debido a la persistencia de los compuestos �organoclorados en el cuerpo humano, las concentraciones determinadas indican una exposición previa. Por ello, se desarrollan estudios toxicocinéticos del comportamiento de los compuestos organoclorados persistentes depositados en la grasa corporal y una relación de prevalencia del carcinoma mamario, considerando el tipo de padecimiento y el grado de exposición ambiental procedente de las campañas sanitarias o del consumo de alimentos contaminados. Conclusiones Los seres humanos de muchas partes del mundo están expuestos a sustancias químicas que han alterado el desarrollo en animales salvajes y en animales de laboratorio y si estas sustancias químicas no se controlan, existe el peligro de una alteración generalizada del desarrollo embrionario humano y la posibilidad de daños para toda la vida. A este hecho se suma un dato de máximo interés, en algunos casos una dosis elevada puede causar paradójicamente, menos daño que una dosis baja. Los sistemas hormonales cuando interaccionan con los contaminantes sintéticos no se ajustan a los supuestos que inspiran la toxicología clásica, es decir, que una respuesta biológica aumenta siempre con la dosis. Las personas que intentan documentar si los aumentos que se perciben en problemas específicos, reflejan tendencias auténticas en la salud humana, se ven obstaculizadas por la ausencia de datos médicos fiables. Existen pocos registros de enfermedades distintas del cáncer. El signo más espectacular y preocupante de que los disruptores hormonales pueden haberse cobrado ya un precio, se encuentra en los informes que indican que la cantidad de espermatozoides de los varones ha disminuido (37). Estudios realizados en Bélgica, Francia y Escocia revelan una sorprendente correlación inversa entre el año del nacimiento y la salud. Cuanto más reciente es la fecha de nacimiento de un hombre, más bajas son las cifras medias de espermatozoides y mayor el número de anormalidades en los espermatozoides. En el último medio siglo, los casos de cáncer de testículo y otras anormalidades de la reproducción en los varones han aumentado bruscamente. Según los informes, el número de testículos no descendidos se duplicó. Los niveles elevados de estrógenos durante las primeras fases de crecimiento de un varón suprimen la secreción de la hormona de los folículos, que estimula la proliferación de células de Sertoli respaldando un número fijo de espermatozoides (38). La exposición prenatal a sustancias químicas imitadoras de hormonas, puede estar exacerbando también el problema de salud más común que afecta a los varones al envejecer: la hiperplasia prostática. Además en las dos últimas décadas se ha producido un espectacular aumento del cáncer de próstata, que es el cáncer más común en los hombres. Pero la tendencia más alarmante, respecto a las mujeres, es la creciente tasa de cáncer de mama y es el cáncer femenino más común. Como principio general, el riesgo de cáncer de mama está vinculado con la exposición total de la mujer durante toda su vida a los estrógenos. Sólo el 20 al 25% de los cánceres de mama son consecuencia de una propensión genética heredada. Desde 1940, en los albores de la era química, las muertes por cáncer de mama han aumentado constantemente en un 1% anual, en los países industrializados. Este tipo de cáncer es ya la principal causa de muerte de mujeres norteamericanas de entre 40 y 45 años de edad. Por el momento hay más preguntas que respuestas acerca del impacto de estas sustancias químicas llamadas disruptores hormonales en los seres vivos. Nunca será posible determinar una relación definitiva causa-efecto con los contaminantes en el entorno debido a un dilema habitual e ineludible, cuando se intenta evaluar los efectos retrasados de la contaminación ambiental. También existe el problema de no disponer de ningún grupo control auténtico de individuos no expuestos para efectuar estudios científicos comparativos. Resumen Los contaminantes ambientas presentes en el entorno humano debido a su resistencia a la degradación, bioacumulación y ubicuidad pueden producir efectos tóxicos inesperados afectando a la salud humana. A este grupo de compuestos, pertenecen los organoclorados que incluyen los insecticidas organoclorados. Ellos pueden interferir en el balance hormonal, actuando como disruptores o moduladores que cambian la homeostasis hormonal. Su actividad considera una posible interacción con el receptor estrogénico, acción antiandrogénica o el cambio en el metabolismo del estradiol que aumenta la producción de metabolitos con �mayor fuerza al receptor estrogénico. Esto produce una acelerada proliferación celular y la probabilidad de desarrollar neoplasias. Palabras clave: compuestos organoclorados, moduladores hormonales. Abstract The environmental pollutants presented in the human environment, due to the persistence, bioaccumulation and ubiquity can cause toxic effects affecting human health. To the group of compounds belong organochlorine that include the organochlorine pesticides. These compounds can interfere with hormone balance, acting as disrupter’s o modulators that changed hormonal homeostasis. Their activity considers the possible interaction with estrogen receptor, action as antiandrogenic or by change in estradiol metabolism that increase metabolite production with higher reactivity to estrogen receptor. The effect results in accelerated cell proliferation and probability to neoplasm development. Key words: organochlorine insecticide, hormone modulators Referencias 1. Duffy Ch., K. Perez and A. Partridge 2007. Implications of phytoestrogen intake for breast cancer. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 57: 260-277. 2. Waliszewski S.M., A.A .Aguirre Gutiérrez, R. Valencia Quintana, R.M.Infanzón Ruiz y R.Infanzón 1999. Factores que influyen en el metabolismo de los plaguicidas. La Ciencia y el Hombre 31: 23-39. 3. Rosselli M., K. Reinhart, B. Imthurn, P.J.Keller and R.K. Dubey 2000. Cellular and biochemical mechanisms by which environmental oestrogens influence reproductive function. Human Reproduction Update Vol 6 No. 4: 332-350. 4. James W.H. 2006. Offspring sex ratios at birth as markers of paternal endocrine disruption. Environmental Research 100: 77-85. 5. Aitken R.J., N.E. Skakkebaek and S.D. Roman 2006. Male reproductive health and the environment. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2009 Volumen Volumen de la revista 10 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2009, Vol 10, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2009-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021048 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Alimentos Anorexia Canasta Básica Orgánicos Sulfhidrilos https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21452/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2009_Vol_10_No_1_Enero-Marzo.pdf 37c33cb3ec4a5402c1aaad6b0fbfb396 PDF Text Text �CARACTERIZACIÓN DEL ACEITE ESENCIAL DE ORÉGANO LISO (Poliomintha longiflora Gray) DE LA LOCALIDAD INFIERNILLO EN EL MUNICIPIO DE HIGUERAS, N.L., MEXICO 1 1 Juana Aranda Ruiz ; Ramón Silva Vázquez 2; Diana I. Franco Hernández. 1 Fac. de Agronomía, Universidad Autónoma de Nuevo León (Escobedo, N.L., México) 2 Centro de Investigación para los Recursos Naturales, (Salaices, López, Chihuahua, México). E-mail: juany62@hotmail.com Introducción El orégano es un recurso forestal no maderable que se desarrolla en las zonas áridas y semiáridas de México. Estas zonas representan aproximadamente el 40 % de la superficie en nuestro país (1). Los principales tipos de orégano de importancia económica en el mundo son: el orégano turco (Origanum onites L.); griego (Origanum vulgare ssp.); español (Coridohymus capitatusL.) y el orégano mexicano (Lippia berlandieri Shauer). Uno de los usos más comunes para el orégano es como condimento de platillos típicos de cada país, sin embargo, en los últimos años se han dado nuevas aplicaciones en diferentes ámbitos, como antimicrobiano y antioxidante en los alimentos (2). Esto se debe a que de sus hojas se extrae aceite esencial, cuyos componentes químicos principales son carvacrol y timol, que confieren al orégano sus características antisépticas, tónicas, diuréticas, entre otras (3). En la actualidad, el aceite esencial de orégano se ha convertido en un producto eminentemente de exportación, ya que más del 90 % de la producción nacional se destina a ello (4). En el estado de Nuevo León se reporta la presencia de orégano liso en diferentes localidades de los municipios de: Allende, Linares, Monterrey y en particular en el municipio de Higueras, donde Castillo (5) reporta la presencia de orégano del género Poliomintha longiflora Gray. Mientras campesinos señalan la presencia de orégano en los siguientes puntos de la Sierra de Picachos en el Estado de Nuevo León (México): Las Rucias, Los Pinos, El Camaján, La Caja Pinta, Infiernillo, Cerritos y Los Picos. Estudios recientes han demostrado avances en la domesticación de este cultivo; sin embargo, existe el interés de darle valor agregado mediante la producción de aceites esenciales, ya que estos se cotizan en altos precios en el mercado internacional. Los habitantes del municipio de Higueras han utilizado el orégano como un recurso económico comercializándolo en el mercado local. La colecta la realizan durante 4 a 7 meses del año, iniciando el mes de Mayo o Junio; la cosecha promedio por persona es de 5 Kg. por día (6) Más sin embargo, no están reportados datos recientes de la producción por hectárea, cobertura y densidad de biomasa del orégano para demostrar la sustentabilidad de este recurso, ni mucho menos la capacidad productora de aceites esenciales, lo que le daría un potencial valor agregado. Por tal motivo, se planteó el presente trabajo con el objetivo de caracterizar el aceite esencial del orégano liso de la localidad Infiernillo de la Sierra Picachos en el municipio de Higueras N. L., México. Materiales y Métodos El presente trabajo se realizó en los laboratorios de la Facultad de Agronomía de la UANL y en el laboratorio del Centro de Investigación para los Recursos Naturales (CIReNa), en Salaices, Chihuahua (México). Se seleccionaron aleatoriamente cinco sitios de muestreo de la localidad Infiernillo, delimitándose un área de 10 m X 3 m (30 m2) en cada uno de ellos. Se recolectó el orégano (Poliomintha longiflora Gray) de las áreas. Se tomaron la altitud y coordenadas, utilizando un geoposicionador (GPS). Los cinco sitios quedaron ubicados entre las altitudes 1,189 y 1,207 msnm, y entre los 26º01’15.7” y 26º01’22.8” de latitud N y los 99º55’17.6” y 99º55’18” de longitud W. Las condiciones climatológicas para el mes de muestreo se muestran en la Tabla 1. �Tabla 1.- Reporte climatológico correspondiente al mes de septiembre del 2005 del Departamento de Meteorología y Climatología Estación Marín. Temperatura máxima promedio 35.9°C Temperatura mínima promedio 21.9°C Temperatura promedio mensual 29.8°C Temperatura máxima 38°C Temperatura mínima 18°C Oscilación Media 13.9°C Total lluvia del Mes 32 mm Precipitación media anual 572 mm La biomasa fue estimada para cada una de las 5 áreas determinadas de acuerdo a como lo señala Arias y Hernández (7), a todas las plantas encontradas en los 30 m2 se les midió la altura y cobertura foliar; las plantas fueron cortadas simulando la cosecha que realizan los campesinos. En laboratorio se determinó el peso verde, y posteriormente las plantas fueron colocadas en una cámara de secado por 72 horas a 65°C. Se separaron las hojas de los tallos. A partir de los pesos obtenidos, se realizaron los cálculos para estimar la producción por hectárea de la biomasa verde y seca. Una muestra representativa de 15 gramos de hojas se molió en un molino Willey a un tamaño de partícula de 2 mm, para realizar los análisis bromatológicos, los cuales incluyeron: materia seca, cenizas, proteína cruda, fibra cruda, extracto etéreo y extracto libre de Nitrógeno (8). En el laboratorio de el CIReNa se realizó la extracción del aceite, siguiendo la metodología establecida por Silva (9), mediante el método de arrastre con vapor de agua; con un prototipo de equipo diseñado para este propósito. Se determinó el rendimiento del aceite por kg de materia seca de material foliar. La preparación de la muestra para la caracterización y la cuantificación, se realizó pesando en una balanza analítica 20 mg del aceite esencial que se depositó en un vial, y posteriormente se adicionó 1 ml de etanolcloroformo 1:1, y se homogenizó en un vórtex. Un microlitro de la muestra fue inyectada a un cromatógrafo de gases (CLARUS 500, marca Perkin Elmer), utilizando helio, hidrógeno y aire como gases acarreadores. Se utilizó un detector FID con una columna capilar PE-1 de 30 m × 0.25 mm, con un film de espesor de 0.25 mm (DI). Las condiciones de inyección se realizaron a 265°C, con una línea de transferencia de 225°C, en un tiempo total de 30 minutos (10). Los compuestos Carvacrol y Timol fueron identificados mediante el uso de estándares externos, y los resultados se reportaron en porciento. Las variables evaluadas fueron: producción en verde, producción en seco, producción de hoja seca, análisis bromatológico del orégano, producción de aceite y caracterización del aceite. Resultados y Discusión Con respecto a la producción de biomasa (Tabla 2), se obtuvo un producción media para la localidad Infiernillos de 66.44 kg/Ha, lo cual se redujo a una producción en base seca de 25.60 kg/Ha. Sin embargo lo que se comercializa es sólo la hoja, la cual representó 13.60 kg/Ha, correspondiendo al 20.46% de la producción en verde. Resultados reportados por Castillo (11), señalan que la cantidad de orégano cosechada por campesino en un día es de 5 Kg en esta misma localidad. La precipitación pluvial es un factor importante para el crecimiento de la planta de orégano, tal como lo señala Lamas (12), quien reporta una producción de más de 2.2 Ton/Ha, para la especie Lippia berlandieri como respuesta al riego en condiciones de cultivo. En el presente estudio, la producción es mucho más baja debido �a las condiciones naturales, donde el orégano comparte el espacio con muchas otras especies, además de una baja precipitación manifestada en el mes de muestreo (ver Tabla 1). La Tabla 2, nos muestra gran variación entre sitios, encontrando la mayor producción en verde de 144.39 kg/Ha en el sitio 1, y la producción más baja de 25.68 kg/Ha en el sitio 5. Es probable que esa variación sea normal ya que se trata de plantas silvestres, que se han diseminado con gran esfuerzo como una respuesta de sobrevivencia. Esto nos indica que se requiere de un manejo racional del aprovechamiento natural de esta especie. Finalmente lo que se comercializa son las hojas secas, cuya producción media para esta localidad fue de 13.60 kg/Ha. Estas producciones de hoja seca coinciden por las reportadas por Alarcón (13) para Lippia berlandieri Schauer en condición silvestre, reportando producciones de 15 kg/Ha y hasta de 130 kg/Ha dependiendo de la localidad. Tabla 2.- Producción por hectárea de biomasa verde y seca. Sitio Número de plantas Producción verde (kg/Ha) Producción seca (kg/Ha) Producción hoja seca (kg/Ha) 1 7 144.39 57.28 31.55 2 15 66.57 30.99 12.08 3 16 52.81 17.27 11.28 4 13 42.76 14.44 8.24 5 8 25.68 7.94 4.74 Media (DS) 11.8 (4.08) 66.44 (46.05) 25.60 (19.61) 13.60 (10.45) DS: desviación estándar En la Tabla 3 se presentan los resultados del análisis químico del orégano Poliomintha longiflora, donde se resalta el alto contenido de carbohidratos, 63.74%, resultado mayor al reportado por Silva (14) en Lippia berlandieri (53.9%). Sin embargo, él obtiene un contenido de grasa de 6.4% mientras que en este estudio se obtuvo 3.35% para Poliomintha longiflora. Tabla 3.- Resultados de los análisis bromatológicos de hojas secas de Poliomintha longiflora y Lippia berlandieri. Análisis Orégano base seca (Poliomintha longiflora) (%) Orégano base seca (Lippia berlandieri) (%) (Silva, 2005) Materia seca 88.39 ----- Humedad 11.60 ----- Proteína cruda 12.07 11.7 Nitrógeno 1.93 ----- �Cenizas 10.17 9 Extracto etéreo 3.35 6.4 Fibra cruda 10.37 11 Extracto libre de nitrógeno (carbohidratos) 63.74 53.9 Con respecto a la proteína se obtuvo 12.07%, mientras que otros estudios señalan 11.7% en Lippia berlandieri (15). Es importante resaltar el valor nutritivo de esta especie, ya que es uno de los condimentos más utilizado en la dieta alimenticia de los mexicanos. En el proceso de extracción del aceite se obtuvo un rendimiento de 0.7% con respecto al material vegetativo en seco, sometido a hidrodestilación. En la caracterización total del aceite de Poliomintha longiflora, se detectaron los siguientes compuestos:1-RAlpha-pinene TR 6.109, 1-octen, 3-ol TR 6.155, Beta-myrcene TR 6.736, Benzene,1-methyl-4-(1-methylethyl) TR 7.308, (+)-4 Carene TR 7.51, Borneol TR 9.393, Benzene, 1-Methoxy-4 Methyl-2(1-Methylethyl) TR 10.316, Thymol TR 10.962, Phenol, 2_Methyl-5(1-methylethyl) TR 11.165, phenol, 2-Methyl-5-(1-methylethyl) Acetate TR 12.037, Caryophillene TR 13.065 (Fig. 3). Figura 3. Cromatograma del análisis cualitativo del aceite esencial de orégano Poliomintha longiflora de la localidad de Infiernillo, N.L. Conclusiones La producción promedio de orégano en la localidad estudiada, obtenida en el mes de Septiembre, fue de 25.60 kg/Ha de materia seca. Asi mismo el análisis bromatológico señala que Poliomintha longiflora Gray tiene un porcentaje de proteína de 12.07% y un 63.7% de carbohidratos, mientras que la cantidad de lípidos es 3.35%. El rendimiento de aceite esencial fue de 0.7%. Por otra parte, en el aceite esencial de Poliomintha longiflora Gray se encontraron 11 componentes diferentes: 1-R-Alpha-pinene TR 6.109, 1-octen, 3-ol TR 6.155, Betamyrcene TR 6.736, Benzene,1-methyl-4-(1-methylethyl) TR 7.308, (+)-4 Carene TR 7.51, Borneol TR 9.393, Benzene, 1-Methoxy-4 Methyl-2(1-Methylethyl) TR 10.316, Thymol TR 10.962, Phenol, 2_Methyl-5(1methylethyl) TR 11.165, phenol, 2-Methyl-5-(1-methylethyl) Acetate TR 12.037, Caryophillene TR 13.065. Resumen EL presente trabajo se realizó en la Facultad de Agronomía de la Universidad Autónoma de Nuevo León y en el Centro de Investigación para los Recursos Naturales (CIReNa) en Salaices López Chihuahua. Se caracterizó el aceite esencial de orégano liso (Poliomintha longiflora Gray) cosechado en el municipio de Higueras, Nuevo León, específicamente en la localidad de Infiernillo en La Sierra de Picachos. Se seleccionaron aleatoriamente cinco sitios de muestreo, delimitándose un área de 10 m X 3 m (30 m2), en cada uno de ellos. Se tomaron datos de la ubicación geográfica, la altura de planta, y la cobertura foliar. Posteriormente el material vegetativo fue colocado en una cámara de secado por 72 horas a una temperatura de 65°C. Se separaron las hojas de los �tallos. Se evaluó la producción por hectárea de la biomasa verde y seca. Para los análisis bromatológicos se molió una muestra representativa de 15 gramos de hojas secas, y se determinó: materia seca, cenizas, proteína cruda, fibra cruda, extracto etéreo y extracto libre de Nitrógeno (1). En el laboratorio del CIReNa se realizó la extracción del aceite esencial, utilizando el método de arrastre con vapor de agua, y con el aceite recolectado se preparó la muestra para caracterizarlo en el Cromatógrafo de Gases Masas. Así mismo, se evaluó el rendimiento del aceite. La caracterización total de los compuestos presentes en el aceite de orégano fueron determinados en la Universidad Autónoma de Chihuahua. Los resultados mostraron un avance en el estudio de la especie conocida como orégano liso (Poliomintha longiflora), ya que hasta la fecha no existían reportes sobre la composición de los aceites esenciales. Palabras clave: orégano, aceite esencial, análisis quimico Abstract The present work was made at the laboratories of the Agronomy School at Nuevo León University and in the Research Center for the Natural Resources (CIReNa) laboratory. Essential oil of oregano from Higueras town, specifically at Infiernillo locality in Picachos Mountain was characterized. Five sampling sites were randomly selected, delimiting an area of 10 m X 3 m (30 m2) each. The following parameters were taken: location, plant height, leaf cover. The collected oregano was placed in a drying camera at 65°C by 72 hours. The leaves were separated from the stems. The hectare production of the green and dry biomass was evaluated. Around 15 grams of leaves were ground to make the chemical analyses that included dry matter, ashes, raw protein, raw fiber, etereo extract and free nitrogen extract. At CIReNa´s laboratory the essential oil extraction was made using the drag-by-water-steam method and with the collected oil the sample was prepared to characterize it in the gas chromatograph. The total characterization of present compounds in the oregano oil was determined in Chihuahua University. The results showed an advance in the study of the oregano, since at the moment data on the chemical composition for essential oils of this species had not been reported. Key words: oregano, essential oil, chemical analyses Referencias 1. Carriles, O R. 1994. Propagación In Vitro de Orégano (Poliomintha longiflora Gray). Tesis. Facultad de Agronomía, U.A.N.L. 50p. 2. Zheng, W. and Shiow, Y. W. 2001. Antioxidant Activity and Penolic Compounds in Selected Herbs. 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La utilidad de especies de Lactobacillus en la industria alimentaria es invaluable porque aparte de conferir características organolépticas deseables a los productos fermentados, aseguran la estabilidad y seguridad de estos alimentos debido a la producción de metabolitos como ácidos orgánicos, peróxido de hidrógeno, acetaldehído y bacteriocinas que ejercen efecto antagónico contra bacterias indeseables (1, 2). Este efecto antagónico es también una característica deseable en bacterias de uso probiòtico porque uno de los principales beneficios terapéuticos aportados por estos microorganismos al huésped es el equilibrio de la microbiota intestinal y el control de infecciones gastrointestinales (3,4). Lactobacillus plantarum es utilizado en la fermentación de vegetales, derivados cárnicos, ensilaje (5, 6, 7) y también se comercializa como cultivo probiòtico en jugo de frutas (8). Esta especie ha sido objeto de interés durante las últimas décadas por producir una amplia gama de compuestos activos contra bacterias patógenas y hongos que pueden ser utilizados como bioconservantes muy efectivos en la industria alimentaria (9, 10, 11) y adicionalmente estas cepas pudieran ejercer antibiosis contra bacterias indeaseables en el tracto intestinal del consumidor de estos alimentos. En esta investigación se realizó un estudio de la actividad antagónica de 6 cepas de Lactobacillus plantarumaisladas de pastizal de finca lechera. Materiales y Métodos Cepas bacterianas: Se estudiaron seis cepas de Lactobacillus plantarum aisladas de pastizal de un a finca lechera:Lactobacillus plantarum 1, L. plantarum 4, L. plantarum 20, L. plantarum 37, L. plantarum 50 y L. plantarum 58. Como bacterias indicadoras se utilizaron dos cepas de Salmonella enteritidis, la cepa 446 perteneciente al Centro Venezolano de de Colecciones de Microorganismos (CVCM) y una cepa que ocasionó un brote epidémico alimentario en Mérida en abril de 2005; una cepa de Salmonella typhi aislada de leche cruda proveniente de una finca del estado Mérida/ Venezuela y Listeria monocytogenes CVCM 497. Preparación del inóculo de las bacterias indicadoras: Se utilizó un inóculo de aproximadamente 108 UFC de cada patógeno; para ello se inocularon las salmonelas en Caldo BHI (Himedia), se incubaron en baño de agua a 37 ºC hasta obtener 0,038 de absorbancia a una longitud de onda de 600nm (Espectrofotómetro digital Genesys 20); Listeria monocytogenes se cultivó en Caldo Tripticasa de Soya (Himedia) a 37ºC hasta obtener 0,050 de densidad óptica a 600nm. Obtención del sobrenadante de los lactobacilos: Cada lactobacilo ensayado, se inoculó en tubos de Caldo MRS (Himedia), con 1% de un cultivo de toda la noche y se incubaron por 24 horas a 30 ºC. Cada cultivo se centrifugó a 4000 r.p.m. por 15 minutos (Centrífuga marca Digisystem Laboratory Instruments, Inc); el sobrenadante obtenido fue pasado a través de un filtro de membrana de 0,45 micras, dispensado en alícuotas de 1ml y almacenado en refrigeración (8 º C) para su uso posterior. �Ensayo de actividad antagónica: Se utilizó la Técnica de Difusión en pocillos (12) con algunas modificaciones. Sobre una capa base de 10 ml de Agar Müeller Hinton (Himedia) se colocó un cilindro de acero inoxidable de 8 mm de diámetro; se vertió 7 ml de Agar BHI (Himedia) blando (0,85% de agar) inoculado con 1 ml del inóculo de cada patógeno a ensayar; para L. monocytogenes, se utilizó Agar Tripticasa de Soya (Himedia) blando. Una vez solidificada la sobrecapa se retiraron los cilindros y en los pocillos formados se depositó 80 µl de sobrenadante de la cepa antagonista, las placas fueron incubadas a 37 ºC por 12-16 horas. El efecto antagónico se determinó midiendo los diámetros de los halos de inhibición alrededor del pocillo, expresados en mm. Indicios de la naturaleza química del (los) compuesto (s) antagónico (s): Los sobrenadantes que exhibieron actividad antagónica con alguno de los patógenos ensayados fueron seleccionados para realizarles una investigación preliminar de la naturaleza química de los compuestos que produjeron esa inhibición. Estos ensayos fueron realizados por duplicado, con la técnica de los pocillos explicada y comprendió: Inhibición por ácidos orgánicos, inhibición por peróxido de hidrógeno e inhibición por compuestos de naturaleza protéica. a) Inhibición por ácidos orgánicos: Una alícuota de cada sobrenadante antagonista fue neutralizada a pH 6,57,0 utilizando NaOH 1 N (13) y se ensayó la actividad antagónica residual. b) Inhibición por peróxido de hidrógeno: A los sobrenadantes que mostraron actividad antagónica luego de ser neutralizados se les ajustó el pH a 6,5 y luego fueron tratados con 32 μg/ml de Peroxidasa (Sigma), se incubaron por 2 horas a 37 ºC, posteriormente se sometieron a 65 ºC por 30 minutos para eliminar la actividad de la enzima (14); finalmente se detectó la actividad antagónica residual del sobrenadante. c) Inhibición por compuesto de naturaleza proteica: Se tomaron dos alícuotas de los sobrenadantes que mostraron actividad antagónica luego de ser neutralizados; a una alícuota, se le ajustó el pH a 7,5 y se trató con 2 mg/ml de Tripsina (Merck) (disuelta en Buffer fosfato de sodio 0,01 M a pH 7,2), se incubó por 2 horas a 37 º C (15) y se llevó a 65 ºC por 30 minutos. La otra alícuota de sobrenadante, fue sometida a 120 ºC por 20 minutos (16). Resultados El efecto antagónico de los lactobacilos estudiados contra los patógenos ensayados, se puso de manifiesto paraSalmonella typhi y Listeria monocytogenes, sin inhibir ninguna de las cepas de Salmonella enteritidis (ver Tabla 1). La inhibición se relaciona principalmente con la presencia de ácidos orgánicos, pues la mayoría de los sobrenadantes neutralizados perdieron la actividad antagónica, excepto los correspondientes a las cepas de lactobacilos 37 y 58, contra Salmonella typhi y Listeria monocytogenes respectivamente, que tuvieron un comportamiento diferente con los tratamientos físicos y químicos realizados; destaca, el antagonismo de L. plantarum 58 sobre Listeria monocytogenes, con halos de inhibición de 18 mm que desaparecieron con el tratamiento con tripsina y se mantuvieron con el calor ( ver Tabla 2 y Figura 1) Tabla 1. Efecto antagónico de sobrenadante de Lactobacillus plantarum sobre bacterias patógenas Cepas antagónicas Salmonella enterirtidis 1a Salmonella enteritidis 2b Salmonella typhi Listeria monocytogenes Diámetro de halo de inhibición (mm) L. plantarum 1 0 0 9 10 L. plantarum 4 0 0 0 10 L. plantarum 20 0 0 9 10 L. plantarum 37 0 0 17 10 L. plantarum 50 0 0 0 0 L. plantarum 58 0 0 0 17 �a: Salmonella enteritidis CVM 446; b: Salmonella enteritidis de brote epidémico alimentario Figura 1. Inhibición de L. monocytogenes producida por sobrenadante de L. plantarum 58 Las dos cepas de Salmonella enteritidis estudiadas, no fueron afectadas por ninguno de lactobacilos (Tabla 1); sin embargo, al ser expuestas al sobrenadante de Lactobacillus plantarum 37, desarrollaron halos de inhibición de 12 mm con colonias “intrahalo” (Figura 2) razón por la cual se consideró como antagonismo negativo. Figura 2. Detalle de halo de inhibición atípico desarrollado por Salmonella enteritidis con sobrenadante de la cepa L. plantarum 37. La flecha indica colonias “intrahalo” Tabla 2. Efecto antagónico de sobrenadantes de Lactobacillus plantarum con diferentes tratamientos contraSalmonella typhi y Listeria monocytogenes Cepas antagónicas Salmonella typhi Listeria monocytogenes �Diámetro de de inhibición halo (mm) SST SN SP ST L. plantarum 1 9 0 - - - L. plantarum 4 0 - - - L. plantarum 20 9 0 - L. plantarum 37 17 17 L. plantarum 50 0 L. plantarum 58 0 Diámetro de de inhibición halo (mm) SC SST SN SP ST SC 10 0 - - - - 10 0 - - - - - 10 0 - - - 17 14 13 11 0 - - - - 0 - - - - - - - - 18 18 19 0 18 SST:Sobrenadante sin tratamiento; SN: Sobrenadante neutralizado; SP: Sobrenadante tratado con 32 μg/ml Peroxidasa; ST: Sobrenadante tratado con 2 mg/ml de Tripsina; SC: sobrenadante tratado con calor; -: ensayo no realizado considerando los resultados previos. Aparentemente, la presencia de peróxidos en los sobrenadantes quedó descartada por los resultados obtenidos (ver Tabla 2). La cepa indicadora más sensible fue L. monocytogenes al ser inhibida por cinco de los lactobacilos ensayados. Discusión De las seis cepas de L. plantarum estudiadas, solo una (la 50) no ejerció ningún efecto antagónico contra los patógenos ensayados, expresando el resto, alguna manifestación de inhibición; las cepas 1,20 y 37 inhibieron tanto a Salmonella typhi como a Listeria monocytogenes, mientras que la 4 y 58, lo hicieron exclusivamente conListeria (ver Tabla 1). Diversas especies del genero Lactobacillus y otros géneros bacterianos pertenecientes a las bacterias ácido lácticas (bal) tienen la capacidad de producir metabolitos antimicrobianos tales como ácidos orgánicos, CO 2, acetaldehído, diacetilo, peróxido de hidrógeno, moléculas de bajo peso molecular como la reuterina y bacteriocinas (17, 18, 19). Acido benzoico, metilhidiatonina, mevalonolactona y ácidos grasos son otras moléculas de bajo peso molecular producidas por L. plantarum que están siendo investigadas activamente debido a su acción antagónica contra hongos (20). La acción inhibitoria predominante, se relacionó con la presencia de ácidos orgánicos (Tabla 2), pues de las cinco cepas con actividad antagónica, cuatro perdieron esta capacidad al ser neutralizados los sobrenadantes : las cepas 1 y 20 tanto con Salmonella typhi como con Listeria monocytogenes , en tanto que las cepas 4 y 37 solamente con Listeria. Los ácidos orgánicos, principalmente el ácido láctico constituyen el principal producto del catabolismo de los carbohidratos (21) y contribuyen al descenso de pH creando un ambiente hostil para la mayoría de los microorganismos. Los efectos perjudiciales de estas moléculas en los microorganismos sensibles se resumen en alteración de la permeabilidad celular, alteración del potencial de membrana y subsiguiente alteración de la Fuerza Proton Motriz, así como, descenso del pH intracelular que ocasiona la alteración de funciones celulares importantes (22). Se considera que los principales metabolitos producidos por las bal con efecto antagónico contra Listeria monocytogenes son el ácido láctico y las bacteriocinas, de hecho se han estudiado cepas de L. plantarum que producen inhibición del patógeno por acidez y son candidatas apropiadas para utilizarlas como bioconservantes de vegetales (23). La naturaleza de la(s) molécula(s) presentes en el sobrenadante de L. plantarum 37 que causaron inhibición en S. typhi no pudo ser determinada claramente con los tratamientos aplicados, aunque se observó una disminución en el efecto cuando el sobrenadante fue tratado con tripsina y calor , lo que pareciera ser compatible con la presencia de molécula(s) de naturaleza proteica, estables al calor. �Las BAL producen péptidos de síntesis ribosomal llamados bacteriocinas; estas biomoléculas tienen un peso molecular entre 3-10 KDa, exhiben un punto isoeléctrico alto y contienen un dominio hidrofobo y uno hidrofìlico, adicionalmente, son muy diversos en relación a su espectro de actividad, propiedades bioquímicas y determinantes genéticos (24). Estos péptidos ejercen su actividad antimicrobiana por diferentes mecanismos que incluyen desestabilización de membrana, lisis celular, degradación de macromoléculas como ácidos nucleicos e inhibición de procesos biológicos como síntesis de proteínas, ADN, ARN y peptidoglicano (25, 26, 27). Las bacteriocinas producidas por muchas especies de las bal de origen alimentario están siendo objeto de intenso estudio debido a su potencial uso como bioconservantes. En primer son consideran seguras e inocuas para la salud humana porque son degradadas en el tracto digestivo y aunque algunas tienen un espectro de acción limitado, pueden actuar sinérgicamente con otros sistemas de conservación (28). Especies de L. plantarum pueden producir un considerable número de bacteriocinas tales como Plantaricinas A, B, D, S, T y W (29, 30, 31, 32, 33). L. plantarum 58 produjo una inhibición importante en L. monocytogenes debido a la producción de molécula(s) de naturaleza proteica estables al calor, esto se evidenció cuando el sobrenadante perdió actividad al ser tratado con tripsina y la mantuvo después del tratamiento con calor. Se conoce que la estabilidad al calor y la sensibilidad a tripsina son características de muchas bacteriocinas de bacterias grampositivas, de hecho, estas características se han observado en péptidos producidos por cepas de L. plantarumaisladas de derivados cárnicos y L. sake Lb 706 aislado de carne; en ambos casos también se detectó actividad contra L. monocytogenes (34). El comportamiento de las cepas de Salmonella enteritidis con el sobrenadante de Lactobacillus plantarum 37 fue inusual debido al desarrollo de halos de inhibición de 12 mm difusos caracterizados por el desarrollo de colonias dentro del halo. En este sentido, Ahn y Stiles (1990) describen también halos difusos donde no existe clara línea de demarcación del crecimiento de las bacterias indicadoras cuando ensayaron antagonismo de bacterias lácticas aisladas de carne utilizando el método de la gota (35). En todo caso estos resultados se consideraron como antagonismo negativo, pero sería interesante evaluar a futuro si se trata de un efecto bacteriostático o si ese efecto puede potenciarse. Conclusiones Cinco de las seis cepas de Lactobacillus plantarum estudiadas mostraron capacidad antagónica, de las cuales, cuatro fueron por la producción de ácidos orgánicos. El comportamiento de L. plantarum 37 contra Salmonella typhi permite inferir sobre la presencia de una sustancia de naturaleza proteíca estable al calor, pero frente aListeria, sobre la existencia de un acido orgánico, convirtiéndose en una cepa interesante, que debe seguir estudiándose con el objeto de establecer con mayor claridad los componentes de su sobrenadante. La cepa L. plantarum 58 fue la única que manifestó claramente la presencia de una sustancia de naturaleza proteíca estable al calor contra Listeria monocytogenes, por lo que es recomendable realizar ensayos con otras cepas de la misma especie, otras especies relacionadas, además de la caracterización fisicoquímica de dicha sustancia. Y la posterior evaluación de las cualidades tecnológicas y/o probióticas de las cepas que manifestaron actividad antagónica, definirá su utilización a futuro como bioconservantes de alimentos y/o cultivo probiótico terapéutico. Resumen El antagonismo de Lactobacillus plantarum contra bacterias indeseables tiene aplicaciones importantes en la bioconservación de los alimentos y en la terapia probiótica. Con el propósito de estudiar la capacidad antagónica de 6 cepas de Lactobacillus plantarum aisladas de pastizal de una finca lechera e identificadas con los números 1, 4, 20, 37, 50, y 58, se evaluó el antagonismo de cada cepa contra Salmonella enteritidis CVCM 446, Salmonella enteritidis aislada de un brote de ETA en Mérida-Venezuela, Salmonella typhi aislada de leche cruda de una finca local y Listeria monocytogenes CVCM 497. Con la técnica de difusión en pocillos se probaron sobrenadantes de las cepas sometidos a neutralización con NaOH 1N, exposición a 32 µg/ml de peroxidasa, tratamiento con 2 mg/ml de tripsina y calentamiento a 120 °C por 20 minutos, con respectivos controles posteriores de actividad antagónica residual. L. plantarum 1, 4, 20, 37 exhibieron actividad antagónica (AA) contra Salmonella typhi y Listeria monocytogenes con halos de inhibición de 9-11 mm debido a la presencia de ácidos orgánicos. No pudo determinarse la naturaleza de los compuestos del sobrenadante de L. plantarum 37 activos contra Salmonella typhi;mientras que la AA de L. plantarum 58 contra Listeria monocytogenes evidenciada por halos de 18 mm se perdió con el tratamiento de tripsina, pero no fue afectada por el calor, lo que parece indicar la presencia de molécula(s) de naturaleza proteica estable(s) al calor. La cepas ensayadas poseen capacidad antagónica que debe seguir estudiándose, particularmente, Lactobacillus �plantarum 58 por su interesante acción contra Listeria monocytogenesy la cepa 37 por su antagonismo a S. typhi. Palabras claves: Efecto antagónico, Lactobacillus plantarum, Listeria monocytogenes, Salmonella Abstract The antagonism of Lactobacillus plantarum against undesiderable bacteria has important applications in food biopreservation and in probiotic therapy. The antagonistic capacity of six strains of L. plantarum isolated from grass of milking farm which were labeled L. plantarum 1, 4, 20, 37, 50, 58 and tested against Salmonella enteritidis CVCM 446, Salmonella enteritidis isolated from a food outbreak in Mérida- Venezuela, Salmonella typhi isolated from raw milk collected in a local farm and Listeria monocytogenes CVCM 497. The well-agar diffusion method was used with the supernatant of each lactobacilli strain neutralized with NaOH 1N, treatments with peroxidase (32 µg/ml) and with tripsin (2 mg/ml) and heating at 120ºC for 20 minutes, with their respective subsequent controls of residual antagonistic activity. L. plantarum 1, 4, 20, 37, 50 and 58 showed antagonic activity (AA) against S. typhi and L. monocytogenes with inhibition zone of 9-11 mm due to the presence of organic acids. The chemical nature of the supernatant of L. plantarum 37 active against Salmonella typhi could not be established, whereas the AA of L. plantarum 58 against L. monocytogenes which showed inhibition zone of 18 mm was lost with the tripsin treatment but was not affected by heat treatment indicating the presence of heat stable molecule (s) of protein nature. The strains tested showed antagonistic activity that may require further studies, particularly L. plantarum 58 for its interesting action against Listeria monocytogenes and strain 37 for its antagonism against S. typhi. Keys words: Antagonist effect, Lactobacillus plantarum, Listeria monocytogenes, Salmonella Agradecimientos Al Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico ( CDCHT) de la Universidad de los Andes por el financiamiento otorgado bajo el código FA-385-06-03-EM y al FONACIT por el fortalecimiento al Departamento de Microbiología y Parasitología de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis bajo el código F2000001633. Referencias 1. Durlu-Ozcaya, F., V. Xanthopoulos, N. Tunail and E. Litopoulou-Tzanetaki. 2001. Technologically important properties of lactic acid bacteria isolates from Beyaz cheese made from raw ewe`s milk. J. Appl. Microbiol. 91 (5): 861-870. 2. Van de Guchte, M., S. Ehrlich, and E. Maguin. 2001. Production of growth-inhibiting factors by Lactobacillus delbrueckii. J. Appl. Microbiol. 91(1): 147-153 3. Amores, R., A. Calvo, J. Maestre y D. Martínez-Hernández. 2004. Probióticos. Rev. Esp. Quimiterap. 17(2): 131-139 4. Dunne,C., L. O’Mahony, L. Murphy, G. 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Op. cit. �PROMOCIÓN DE HABITOS ALIMENTARIOS SALUDABLES EN UNA ESCUELA PRIMARIA DE HERMOSILLO, SON., MÉXICO Elba Abril1, Cristina Rascón Loreto1, Luz Arenas Monreal2, Pastor Bonilla Fernández2, Héctor Hernández Pérez3, Sofía Cuevas Bahena 4 1Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo, A.C (Hermosillo, Son., México); 2Instituto Nacional de Salud Pública (Cuernavaca, Mor., México; 3Secretaría de Salud del Estado de Jalisco (Guadalajara, Jal., México);4Secretaría de Salud del Estado de Guerrero (Chilpancingo, Gro., México) E-mail: abril@ciad.mx Introducción La calidad de vida de la edad adulta se define en las primeras etapas de la vida. La disminución de la mortalidad infantil que garantiza la supervivencia de casi todos los nacidos vivos y una esperanza de vida cada vez mayor, ha desarrollado el interés no sólo en garantizar la identificación y manejo de los problemas de salud del niño sino en la necesidad de identificar factores de riesgo en este grupo que aumentan su probabilidad de sufrir enfermedades crónicas en su edad adulta. El niño en edad escolar se encuentra en un proceso de gran importancia social, formando hábitos, creencias y costumbres que afectarán en una u otra forma su salud y sus conceptos como ciudadano (1). Es reconocido que los escolares necesitan estar en buenas condiciones físicas y mentales para obtener un mejor rendimiento escolar. La falta de alimentos en cantidad y calidad suficiente, los problemas de salud y un entorno físico inadecuado, hacen que la atención y la capacidad de aprendizaje disminuyan, produciendo como consecuencia bajo rendimiento escolar, repetición y finalmente en muchos casos la deserción. El sector educación ofrece una oportunidad única de formar hábitos y conductas saludables en los educandos y en sus comunidades, porque el niño es un agente de cambio que con los conocimientos y habilidades necesarias puede influir en el autocuidado de su salud, la de su familia y la de su comunidad. En la década de los ’90 la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) empezó a promover la iniciativa de Escuelas Saludables en al región centroamericana. Con una visión integral y amplia, esta iniciativa fomenta la coordinación de esfuerzos de los diferentes sectores, tanto públicos como privados, de las organizaciones locales y de la ciudadanía para el autocuidado de la salud de la comunidad en general y de los niños y de los jóvenes en particular (2). El término Escuela Saludable refiere a un centro educativo en el cual los alumnos logran un armonioso desarrollo biológico, emocional y social, en un ambiente de bienestar institucional y común, desarrollando estilos de vida saludables, todo lo cual es compartido con sus familias, los maestros, el personal de la escuela y la comunidad (3). En este enfoque integral, la escuela se constituye en un centro de convergencia en el cual los maestros, los alumnos, las familias y la comunidad toda trabajan por un fin común: propiciar en los niños el desarrollo de habilidades para la vida que los forme como agentes de desarrollo con alta autoestima, creativos, seguro de si mismos, innovadores, críticos y con valores cívicos y morales que los lleven a la búsqueda constante de bienestar individual y colectivo para la promoción de desarrollo humano sostenible. Basado en esta estrategia se implemento en una escuela de educación primaria de Hermosillo, Sonora (México) una intervención educativa con el fin de contribuir a la adquisición de conocimientos y hábitos alimenticios que ayuden a mejorar su salud. Materiales y Métodos Tipo de Estudio: Es un estudio cuasi-experimental con mediciones pre y post intervención educativa. �Participantes: Total de alumnos inscritos (235) en una escuela pública ubicada en una colonia de nivel socioeconómico bajo. Instrumentos: Paquete educativo en el cual se incluyen los temas: Qué es la salud, la buena alimentación, grupos de alimentos, la importancia del agua en nuestra salud, hábitos de alimentación, hábitos de higiene. Cuestionario para la pre y post evaluación considerando los diferentes temas vistos en la intervención educativa. Guía de entrevista para grupo focal con maestros para obtener datos sociodemográficos de los alumnos e información sobre hábitos observados antes y después de la intervención. Procedimiento: A través de metodología participativa y lúdica, durante un semestre escolar un facilitador educativo previamente capacitado, trabajó en aula en sesiones de una hora a la semana con cada grupo y con los 6 grados escolares. El cuestionario se aplicó durante la pre y post evaluación para ver cambios en el conocimiento adquirido, esta evaluación se realizó en los grupos de segundo a sexto grado. A la par se tomaron medidas de peso y talla al total de alumnos. El análisis de estos datos se realizó considerando puntaje Z de talla para edad y percentil del índice de masa corporal (IMC). El punto de referencia para el análisis fue The 2000 CDC Growth Charts (4). También se efectúo una revisión clínica que incluyó agudeza visual evaluado con las tablas de Snell y con la ayuda de un separador de mucosas se observaron las piezas dentales anteriores y posteriores tanto superiores como inferiores para revisar el estado de las piezas dentales. Se realizaron dos grupos focales con los maestros, el primero se realizó al inicio de la intervención para obtener información sobre la familia de los alumnos participantes y practicas de alimentación e higiene observadas en ellos. El segundo grupo focal se llevó a cabo al final de la intervención para tener información sobre los cambios observados en los niños en el transcurso del trabajo en grupo. Resultados El 51% (120) fueron mujeres y el 49%(115) fueron hombres, la c de edad en meses fue de 111.85 (mínimo de 72.93, máximo 161.52 meses) para ambos sexos. El 91% (215) eran de padres originarios de la entidad y el 9% (20) de otra entidad. De las mediciones realizadas, en la agudeza visual se evaluó a 227 niños, de estos al 10% se detectó con algún tipo de problema visual. En la revisión dental el 36% presento problemas de caries. En estos casos los niños fueron canalizados al centro de salud más cercano para que fueran atendidos. Para esta población, de acuerdo con el indicador talla para la edad la desnutrición afecta al 10% de los estudiantes y el 3% se encuentra por arriba de 2 DS (ver Tabla 1). Tabla 1. Porcentaje de participantes (general y según sexo) del indicador ZTALLA/EDAD SEXO RANGO GENERAL(235) HOMBRE (115) MUJER (120) -2DS a 2 DS 87 89 86 > 2DS 3 2 3 < -2DS 10 9 11 Fuente: Elaboración propia En relación al PIMC, el 4% presenta problemas de desnutrición y el 9% problemas de obesidad. El análisis por sexo no presenta diferencias significativas en ninguno de los indicadores, aunque en proporción las mujeres se ven mas afectadas que los hombres en ambas problemáticas (ver Tabla 2). Resultados similares se reportan en un estudio realizado con escolares en la región noreste de México en donde se encontró una prevalencia mayor de obesidad en las niñas (5) �Tabla 2. Porcentaje de participantes (general y según sexo) del indicador PIMC SEXO RANGO GENERAL(235) HOMBRE (115) MUJER (120) < 5 Percentil (Delgado) 4 5 3 5 a 85 Percentil (Normal) 73 74 72 85 a 95 Percentil (Sobrepeso) 14 12 16 > 95 Percentil (Obeso) 10 9 9 Fuente: Elaboración propia Las medidas antropométricas permiten en forma indirecta evaluar no sólo el crecimiento del niño sino su composición corporal y los efectos de cambios socioeconómicos en un país o región. Estos datos pueden ser indicadores tempranos de enfermedades crónicas en la vida adulta con manifestaciones tempranas en la infancia y adolescencia. Si los problemas de salud del adulto tienen su origen desde la infancia, los factores genéticos y del período intrauterino deben ser identificados de tal modo que sea posible tomar acciones preventivas específicas. (6,7). De acuerdo con los indicadores analizados la mayoría de la población estudiada se encuentra dentro de los parámetros normales reportados para este tipo de población sin embargo esta presente, aunque en menores porcentajes, la desnutrición y la obesidad tanto en hombres como en mujeres, problemas que de no ser tratados pueden ser causa de otros padecimientos en un futuro próximo. En cuanto al nivel de conocimientos sobre los diferentes temas vistos en el programa la evaluación mostró cambios en los conocimientos adquiridos por los alumnos participantes. Se evaluaron en total 225 alumnos, al inicio de la intervención el 9% de los participantes tenían información sobre lo necesario para tener una buena salud, al final de la intervención el 39% manejaba este tipo de información. Igualmente en la preevaluación el 43% de los participantes sabía que alimentos debía comer con mayor frecuencia y el 21% de ellos respondieron de manera correcta sobre que alimentos deberían comer con menor frecuencia. Al concluir el programa los porcentajes aumentaron a 50% y 47% respectivamente (ver Tabla 3). Tabla 3. Porcentaje de respuestas correctas según el tema evaluado en la Pre y Post evaluación de la intervención TEMAS Preevaluación Postevaluación Fr % Fr % Lo necesario para tener buena salud 20 9 87 39 Alimentos que se deben consumir con mayor frecuencia 98 43 114 50 Alimentos que se deben de consumir con menor frecuencia 48 21 106 47 Fuente: Elaboración propia con datos de Pre y Post evaluación El análisis general de la pre y post evaluación del programa muestra que la media en número de respuesta correctas contestadas por los alumnos evaluados al inicio de la intervención fue de 23.4, menor a la reportada al concluir el programa que fue de 26.36, diferencias que fueron estadísticamente significativas (p< 0.0001). Estas diferencias fueron corroboradas por los maestros en un grupo focal que se realizo con ellos para verificar los cambios. Los maestros refieren, según sus propios comentarios que “....saben que es la comida chatarra....”, “…están mas informados ahora de lo que deben de comer”, “…ya tienen conciencia, si se comen la sabrita ahora saben que esta mal”, “…saben identificar mejor”. En el análisis por sexo las diferencias no fueron significativas ni en la preevaluación ni en la post evaluación. �Los resultados muestran cambios en el conocimiento de los participantes, sin embargo en su práctica no se observaron los resultados que se esperaban, lo cual demuestra que la información no es suficiente para que ocurra el cambio en el comportamiento (8). El acceso a alimento “chatarra” en el plantel participante siempre estuvo presente o bien los niños lo traían de casa. En Sonora, en el 2005, los diputados del Congreso local aprobaron una reforma a la Ley de Educación en Sonora para evitar la venta de alimentos de densidad energética alta en jardines de niños, primarias y secundarias públicas y privadas (9). Esto aunque es un gran avance aun no hay una normativa que la rija por lo que es difícil que se cumpla en su totalidad, por lo menos es lo que se observo en el plantel participante. Partiendo de esta iniciativa, con la colaboración del Director del plantel, se invitó a la encargada de la cooperativa escolar para que incluyera dentro de su menú en venta alimentos saludables (fruta picada, sándwich, taquitos, entre otros). Antes de salir a recreo se pasaba a los salones y se les informaba a los niños sobre el menú ofrecido en la cooperativa y se les sugería que compraran lo ofertado. Al inicio la respuesta fue positiva por parte de los niños del plantel, sin embargo con el tiempo fue disminuyendo a pesar de que en cada clase se les seguía sugiriendo que compraran o trajeran de su casa alimentos saludables. La encargada de la cooperativa reporto que los niños no consumían la fruta o alimento saludable que ella ofrecía y que en su mayoría preferían comprarle otro tipo de productos tales como frituras o galletas ocasionándole a ella perdidas en las ganancias ya que el producto se le quedaba. Por lo anterior es importante establecer la cooperativa escolar, no como un negocio externo, sino mas bien como un espacio en la escuela que promueva de manera constante hábitos alimenticios saludables y en donde el objetivo principal no sea solo tener una ganancia económica. El entorno familiar es, en buena medida, el espacio en el que se construye la forma de ser y de relacionarse con el medio. Muchos de los hábitos y las costumbres que se adquieren en la familia en la infancia permanecen a lo largo de toda la vida. Por ello, el papel que los padres y las madres cumplen como agentes y modelos de salud respecto a sus hijos e hijas es básico (10, 11). En este estudio la participación de los padres fue nula, aun cuando se buscó su participación. Según refirieron los maestros en el grupo focal, la mayoría ambos padres trabajaban o bien eran hogares uniparentales en donde la madre trabajaba. Los maestros refrieron que los niños participantes en gran parte provienen de familias disfuncionales y con problemáticas muy particulares (drogadicción, violencia intrafamilar, entre otros), además de que muestran en su mayoría poco interés por participar o acudir a la escuela cuando se les cita. Estos aspectos pudieron haber influido para que los padres no acudieran cuando se les solicito su presencia para informarles sobre el programa, en la mayoría de los caso. Discusión Considerando que la calidad de vida del adulto esta relacionada con la calidad de vida en la niñez, es necesario implementar programas dirigidos a la creación de una cultura de actividad y dietas apropiadas desde temprana edad, con el fin de disminuir esta problemática. Es importante señalar que aun cuando esta población en su mayoría salió dentro de los parámetros normales de peso y talla, no hay que dejar de lado el porcentaje de niños que salió con sobrepeso. Según datos de la Secretaria de Salud en Sonora el 35% de su población infantil esta en riesgo de sufrir obesidad (12). De ahí la importancia de que la prevención de la obesidad sea una estrategia prioritaria de salud pública que debe comenzar desde la infancia y que requiere la participación activa y comprometida tanto del sector educativo como de salud. Es necesario la continuidad de de este tipo de programas para la prevención de problemas de salud a futuro. Cuanto más temprano sea su inicio los beneficios a corto, medio y largo plazo serán más importantes, manifiestos y duraderos (13). Los datos muestran la necesidad de aplicar una metodología de intervención que capte el interés principalmente de los padres y así lograr que los cambios en el conocimiento se mantengan y el comportamiento se modifique alimentación e higiene y logren que la comunidad modifiquen su conducta sobre estos aspectos. Se requiere conocer los hábitos, las costumbres y los valores de la población, para así proponer soluciones que los individuos hagan suyas (14). Es más fácil promover la adquisición de hábitos alimentarios y estilos de vida más saludables durante la etapa infantil, que modificar hábitos incorrectos estructurados durante la vida adulta (15, 16). Por lo tanto, el trabajo educativo en el cuidado de salud a lo largo de la infancia, la edad escolar y la adolescencia desempeña un papel muy importante en la prevención de las enfermedades y en la promoción de la salud. Resumen �El objetivo fue promover hábitos alimentarios saludables a través de una intervención educativa en una escuela primara de Hermosillo, Sonora México con la finalidad de contribuir a la adquisición de conocimientos y hábitos saludables. El estudio cuasi experimental, mediante una intervención educativa se trabajó con 225 alumnos inscritos en una escuela pública ubicada en una colonia de nivel socioeconómico bajo. Se tomaron medidas antropométricas (peso y talla). Durante un semestre escolar se trabajo en aula a través de actividades lúdicas diferentes aspectos relacionados con la buena alimentación e higiene. Se aplico una medición pre y post evaluación para ver cambios en el conocimiento adquirido. Los resultados fueron que la media de edad de los participantes fue de 111.85 meses (mínimo de 72.93, máximo 161.52 meses), el 49% fueron mujeres y el 51% hombres. De acuerdo con el indicador peso/edad, el 9% de los participantes presenta problemas de bajo peso y el 4% obesidad. En relación al PIMC, el 4% presenta problemas de desnutrición y el 9% problemas de obesidad. La evaluación pre y post intervención mostró cambios en los conocimientos adquiridos por los alumnos participantes. Los resultados muestran un panorama general del estado de nutrición del grupo de escolares participantes. Así mismo, apuntan hacia la necesidad de reforzar los conocimientos a través de prácticas escolares que refuercen comportamientos saludables con el fin de prevenir problemas de salud en este grupo en un futuro próximo. Palabras claves: Promoción de la salud, hábitos alimenticios, educación para la salud Abstract The objective of this study is to promote healthy feeding habits throw an educative intervention in an elementary school from Hermosillo, Sonora, México. The goal is to contribute to have good knowledge of healthy feeding habits. It is a quasi-experimental study developed throw an educative intervention. It was applied to a sample of 225 students from a public elementary school located in a low socioeconomic block. Anthropometric sizes were took: height and weight. Throw games and during a scholar semester we worked to observe different aspects related to both good feeding and hygiene. There was applied a measure before and after the evaluation to observe any change in the acquired knowledge of feeding. The results was that the media of age of the participants was 111.85 months (as a minimum of 72.93, and a maximum of 161.52 months of age). Of these data the 49% were girls and the 51% were boys. According with the indicator weight/height, the 9% of the participants presented low weight problems and the 4% presented obesity. In relation with PBMI, the 4% presented malnutrition problems and the 9% obesity problems. The evaluation before and after the intervention demonstrated changes in the acquired knowledge of the participants. As a general panorama, the results demonstrate the nutrition state of the participants of the group. In like manner, the results goes to the necessity of reinforce the students’ knowledge they have of healthy feeding habits which can be induced throw scholar practices which can reinforce healthy behavior to prevent health problems in that group of students for a near future. Key words: health promotion, feeding habits, health education . Referencias 1. Harris B. 2001. Commentary: The child is father of the man. The relationship between child health and adult mortality in the 19th and 20th centuries. Int J Epidemiol; 30: 688-696. 2. Organización Panamericana de la Salud 1998. Escuelas promotoras de la salud. entornos saludables y mejor salud para las generaciones futuras. Washington. 3. Organización Mundial de la Salud 1997. Fomento de la salud a través de la escuela. Informe de un comité de expertos la OMS en educación sanitaria y fomento de la salud integral en las escuelas. 4. 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Salud Publica Mex ; 35: 673-681 �EVIDENCIAS SOBRE LAS GRASAS EN LA DIETA Y ENFERMEDAD CORONARIA Noé González Gallegos*, Carmen Jiménez Ruiz*, María Eugenia Milke *Centro Universitario del Norte, Universidad de Guadalajara (Colotlán, Jal., **Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jalisco) Nájar** México) E-mail: noe.gonzalez@cunorte.udg.mx Introducción Con el fin de la segunda guerra mundial y las mejoras en las condiciones de higiene y la asistencia médica, el impacto de las enfermedades infecciosas sobre la salud pública de los países industrializados disminuyó, así los científicos se dieron cuenta del alarmante incremento en la morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria. Ya entonces se habían observado grandes diferencias en la mortalidad por enfermedad coronaria entre lo países, estableciéndose la hipótesis de que la mismas eran originadas por diferencias en los estilos de vida, incluyendo la dieta y más específicamente el consumo de grasa (1,2). En los estudios en animales se implicaron al colesterol sérico y a la grasa saturada en el desarrollo de la aterosclerosis (3,4). Los primeros estudios de casos y controles mostraron que el colesterol sérico y más específicamente colesterol LDL estaba elevado en pacientes hospitalizados por infarto al miocardio (5,6). Estos hallazgos fueron los antecedentes para el nacimiento de la epidemiología cardiovascular, representada por el establecimiento del estudio longitudinal de Framingham que comenzó en el año de 1948 (7), con una población inicial de 5209 hombres y mujeres de entre 30 y 60 años de edad y que ahora va por su tercera generación de participantes; gran parte del conocimiento que tenemos sobre enfermedad del corazón y su relación con la dieta, el ejercicio y el uso de algunos medicamentos, ha sido gracias dicho estudio; aunque la estimación del riesgo a través de este, ha sido debatida, el trabajo es aceptado de manera general como excepcional en su alcance y duración, pero sobre todo, muy útil y uno de los más frecuentemente citados. En los años setenta del siglo pasado, comenzaron los primeros estudios en esquimales del noroeste de Groenlandia, estos buscaban explicar la baja frecuencia de enfermedad isquémica o coronaria en esta población por el alto consumo de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga presentes en su dieta rica en aceites marinos (8-11). Los estudios de aquel entonces, describieron poblaciones de esquimales de Groenlandia que en su ambiente cultural original mostraban concentraciones disminuidas de colesterol, triglicéridos, lipoproteínas de baja y muy baja densidad en sangre y lipoproteínas de alta densidad incrementadas en los hombres; observaron que una de las diferencia más marcadas en esta población era el reemplazo del consumo de ácidos grasos poliinsaturados de la familia n-6 por ácidos grasos n-3 en comparación con grupos de la misma etnia pero Daneses (12); precisamente se sentaron las bases para la investigación ulterior sobre el consumo de grasas poliinsaturadas y su relación con la disminución de la enfermedad coronaria isquémica. También en esa misma década, pero hacia sus finales, se aislaron los primeros fármacos usados para disminuir el colesterol y las lipoproteínas LDL en pacientes con hipercolesterolemia, con la aparición de las estatinas se logró un gran avance en la reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria (13,14). Las estatinas actúan inhibiendo competitivamente la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, una enzima clave en la síntesis de colesterol. Se ha demostrado que reducen la mortalidad por arteriopatía coronaria, sin embargo, reducciones sustanciales en dicha mortalidad se logran cuando, además de mejorar el perfil de lípidos, se controlan otros factores de riesgo como la tensión arterial elevada (15-17) y los niveles de glucosa (en los pacientes con diabetes, por ejemplo). La hipótesis de la dieta del corazón ha variado a lo largo de los años, al principio se creía que el factor dietético más importante en la mortalidad por enfermedad coronaria era la ingesta total de grasa, pues lo primeros estudios metabólicos sugirieron que también la grasa vegetal incrementaba el colesterol sérico y los estudios ecológicos mostraban fuerte asociación entre la muerte por enfermedad coronaria y la ingesta total de grasa elevada. La dieta mediterránea era popular como medida para disminuir el riesgo cardiovascular y muchas de las recomendaciones que prevalecen hasta ahora evocan a la misma. �El propósito de la presente revisión, es sumar y discutir las evidencias generadas desde entonces y hasta la actualidad sobre el papel que la calidad de las grasas dietéticas juega como factor de riesgo, o como factor protector, en la morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria. Definición y clasificación de las grasas Aunque una definición exhaustiva y excluyente resulta difícil para los lípidos, nos referimos a sustancias no solubles en agua, extraíbles de las células y de los tejidos mediante solventes no polares (disolventes orgánicos como el alcohol, éter etílico, hexano, etcétera) (18). Cuando nos referimos a moléculas específicas de éstos compuestos les llamamos lípidos; cuando nos referimos a mezclas de lípidos contenidos en tejidos animales, o en los alimentos, es apropiado llamarlos grasas (19). Según su capacidad para ser convertidos en jabones al ser expuestos a álcalis fuertes, los lípidos son saponificables y no saponificables; son saponificables los acilgliceroles, los fosfoglicéridos, los esfingolípidos y las ceras (20). Los lípidos no saponificables o simples, son moléculas que contienen frecuentemente anillos cíclicos en su cadena, como es el caso del colesterol, las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y las hormonas esteroideas (21). En los alimentos existen fundamentalmente tres tipos de lípidos: los triglicéridos, fosfolípidos y el colesterol. Químicamente existen diferentes componentes entre ellos, pero lo tres muestran como componente común, los ácidos grasos (22). Tabla 1. Estructura química los ácidos grasos Ácidos grasos saturados (AGS): Tienen todos sus átomos de carbono ocupados. Ácidos grasos monoinsaturados (AGMI): Dos de sus átomos de carbono tienen cada uno un enlace desocupado, formándose así un doble enlace. Ácidos grasos poliinsaturados (AGPI): Más de dos de sus átomos de carbono tienen lugares desocupados, formándose así dos, tres o más dobles enlaces. Los ácidos grasos tienen cadenas lineales con una longitud variable, frecuentemente entre 8 y 18 carbonos con diferentes grados de saturación (23). En términos generales, los lípidos saponificables mencionados antes, están formados por ácidos grasos combinados con otros compuestos que les dan estructura. Precisamente, cuando una molécula de AG se combina con una molécula de glicerol (poliol de tres carbonos) mediante uniones éster; se forman: mono, di o triacilglicéridos. Los lípidos y la dieta Los triglicéridos conforman de manera casi exclusiva a los aceites y las grasas de la dieta (visibles o de depósito), conteniendo ácidos grasos de los tres tipos: saturados, monoinsaturados y poliinsaturados; representan la mayor parte de lípidos en la dieta, llegando a alcanzar valores de hasta 98% de los lípidos totales (24). Las grasas son sólidas a temperatura ambiente, dado que están compuestas principalmente por ácidos grasos saturados, cuya temperatura de fusión es más elevada que la ambiental. Los aceites por el contrario están constituidos en gran proporción por AGMI y AGPI, con un punto de fusión más bajo que el de los saturados son líquidos a temperatura ambiente. �Tabla 2. Representación esquemática de un triglicérido Glicerol Triacilglicérido Absorción y transporte de los lípidos Una vez absorbidos, y antes de ser liberados a la circulación, los lípidos de la dieta serán empaquetados en moléculas de naturaleza lipoproteica sintetizadas en el enterocito y denominadas quilomicrones, las cuales poseen un núcleo hidrófobo y una superficie hidrófila. Los ácidos grasos, los monoglicéridos, los lisofosfolípidos, el colesterol y las vitaminas liposolubles de la dieta son resintetizados a triacilglicéridos y fosfolípidos en las células de la mucosa intestinal antes de ser incorporados a los quilomicrones. Los quilomicrones son las partículas más grandes de entre todas las subclases de lipoproteínas. Su núcleo está constituido básicamente por los componentes no polares (triacilglicéridos y ésteres de colesterol) y la superficie, por los constituyentes más polares (fosfolípidos, apolipoproteínas, colesterol libre). Las vitaminas liposolubles se añaden al núcleo del quilomicrón. La apolipoproteína principal y más notable del quilomicrón es la apo B-48, de naturaleza hidrófoba. Los quilomicrones son liberados desde las células de la mucosa intestinal hacia el sistema linfático que los conduce a través de la vena cava superior hasta el hígado; durante este trayecto, la enzima lipoproteína lipasa, ubicada en el lecho capilar, hidroliza los triglicéridos para su distribución en los tejidos periféricos donde la grasa será oxidada, metabolizada y almacenada. Una vez desprendido de su componente de triacilglicéridos, el quilomicrón, llamado ahora remanente, es captado por el hígado para ser empleado directamente por este o incorporado a partículas lipoproteicas de origen hepático. La lipoproteína de origen hepático, que transporta las grasas desde el hígado hacia los tejidos, es la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL, por sus siglas en inglés), que contiene triglicéridos constituidos por ácidos grasos provenientes de la síntesis de novo en el mismo hígado. La principal apolipoproteína es la apo B-100, aunque en la circulación también contienen apo E y C. Como la proporción de triglicéridos es relativamente menor a la del quilomicrón, las partículas de VLDL resultan ser más pequeñas que este. De manera similar a lo que le sucede al quilomicrón, los triglicéridos de las VLDL son hidrolizadas por la lipoproteína lipasa para que los ácidos grasos resultantes provean energía mediante su oxidación, para que sean utilizados en la síntesis de componentes estructurales (fosfolípidos) y bioactivos (tromboxanos y leucotrienos), o bien, para ser almacenados (triglicéridos). Los remanentes de VLDL pueden ser recaptados por el hígado, o permanecer en la circulación, siendo progresivamente reducidos de triacilglicéridos y convertidos en lipoproteínas de intermedia (IDL) o baja (LDL) densidad; ambos procesos determinados por acción de las enzimas lipasa hepática y lipoproteína lipasa. Además de perder lípidos, las VLDL pierden también las apo C y E, el producto final es un partícula rica en colesterol que contiene principalmente apo B-100 denominada LDL. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) pueden ser captadas por el hígado a través de mecanismos mediados por receptores, con gran impacto sobre la regulación de la síntesis de colesterol, también puede ser tomada por un receptor depurador de los macrófagos, mecanismo que se incrementa con la oxidación o modificación de las LDL circulantes en el plasma. El transporte reverso del colesterol, es decir, desde los tejidos periféricos hacia el hígado para su excreción, metabolismo o almacenamiento, es llevado a cabo por lipoproteínas que tiene origen en el hígado, los tejidos periféricos y el intestino, se trata de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), que son un grupo heterogéneo de �partículas con gran diversidad de composición en apolipoproteínas y en el tamaño, todas ellas contienen apo A-I y otras como las apo A-II, A-IV y C. Se ha documentado que estas apolipoproteínas protegen a otras lipoproteínas de la modificación oxidativa (25). La concentración de HDL es inversamente proporcional a la de triglicéridos y al riesgo de enfermedad cardiovascular (26). Efectos orgánicos de los ácidos grasos alimentarios Además de ser excelentes combustibles biológicos, los ácidos grasos alimentarios condicionarán la composición de la membrana, con lo cual repercuten en dos niveles; por un lado, afectarán las propiedades fisicoquímicas de la membrana, como la fluidez, permeabilidad y oxidación, lo que lleva a modificaciones funcionales más o menos deseables. Por otra parte, los AG de los fosfolípidos de membrana, son precursores de sustancias de gran importancia y diversidad funcional fisiológica, como son las prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos. Dichas sustancias muestran funciones tan importantes como la agregación o antiagregación plaquetaria, la vasoconstricción o vasodilatación, respuestas de carácter inflamatorio o antiinflamatorio y, por lo general, muchas otras funciones en prácticamente todas las esferas del organismo (27). Grasa saturada Los ácidos grasos saturados se encuentran presentes en los alimentos de origen animal y en los aceites de procedencia vegetal de coco y de palma, empleados con gran frecuencia en productos de panadería y pastelería. La grasa saturada está constituida en mayor proporción por ácidos grasos láurico, palmítico y esteárico, a los cuales se les atribuyen determinados efectos fisiopatológicos. Se ha reportado asociación entre la ingesta de ácidos grasos saturados e incidencia de enfermedad coronaria (28-33), la aterosclerosis y con determinados tipos de cáncer. Aunque en general los AGS incrementan los niveles séricos de HDL y LDL, son los AGS de cadena larga (1218 carbonos) los que muestran pequeños incrementos en el riesgo de enfermedad coronaria que no se presentan en los AGS de cadena corta (4-10 carbonos), ya que los primeros elevan las concentraciones de colesterol total y colesterol LDL (34). Comparado con el ácido oleico, el ácido esteárico no muestra efectos sobre los niveles de colesterol. Los niveles de colesterol han sido relacionados con la ingesta de ácido mirístico, más que por la de láurico o palmítico, no obstante, las evidencias al respecto no son consistentes (35). El ácido esteárico, muestra un escaso efecto sobre colesterol total y colesterol LDL al compararlo con los hidratos de carbono (36 ). Comparado con AGMI y AGPI, el esteárico disminuye HDL (37). Además, aumenta la concentración de lipoproteína lipasa A (38), activa el Factor VII de coagulación (39) y afecta la fibrinólisis (40). Dado que el ácido esteárico no afecta la relación LDL/HDL ni la de lipoproteínas apo B/apo AI, y además, comparte las fuentes alimentarias (carne de res y productos lácteos) con el resto de ácidos grasos saturados, no resulta justificado distinguirlo del resto de los AGS como recomendación dietética para reducir el riesgo coronario. Grasa insaturada Ácidos grasos monoinsaturados La principal fuente no animal de grasas monoinsaturadas incluye los aceites de oliva y de canola, las nueces y el aguacate. El aceite de canola y las nueces son también fuente importante de grasas poliinsaturadas. Además, los aceites de origen vegetal líquidos, generalmente contienen una cantidad más alta de vitamina E, mientras que la grasa animal contiene pocos antioxidantes. El más abundante de los AGMI en la dieta es el ácido oleico, que muestra leve efecto protector contra enfermedad coronaria al sustituir, por ejemplo, el 5% de la energía proveniente de hidratos de carbono con el equivalente de energía a partir de AGMI (41). Aunque los estudios ecológicos exponen una relación inversa entre el consumo de AGMI y las tasas de mortalidad general y por enfermedad coronaria (42); evidente por ejemplo en poblaciones mediterráneas que utilizan el aceite de oliva como principal fuente de grasa (43), la evidencia en estudios prospectivos no parece confirmar una asociación de la ingesta de AGMI, ni de su concentración sérica, con riesgo de enfermedad �coronaria (44-48). Algunos estudios, incluso, reportaron mayor riesgo (49,50), en dos de ellos el riesgo fue mayor para jóvenes pero no para personas mayores (51,52). Con todo, la desaturación endógena de AGS a AGMI, sumada al hecho de que ambos comparten fuentes alimentarias en dietas altas en AGS y ácidos grasos trans, a partir de productos lácteos, carne, aves y aceites vegetales parcialmente hidrogenados, podrían estar encubriendo la asociación entre los AGMI y el riesgo coronario. Por ello, en el estudio de salud de las enfermeras, al ajustar por ingesta de otros tipos de grasa, el consumo de AGMI resultó inversamente asociado con riesgo de enfermedad coronaria, aunque la asociación fue más débil que para las grasas poliinsaturadas (53). Los AGMI presentan un efecto sobre el perfil lipídico muy favorable, su ingesta aumenta la concentración de lipoproteínas HDL sin afectar las LDL (54). El reemplazo de hidratos de carbono con AGMI puede mejorar la tolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina en personas con diabetes mellitus (55). Además, los AGMI resisten la modificación oxidativa (56). Ácidos grasos poliinsaturados Son de especial importancia los AGPI esenciales, cuya síntesis el organismo humano no es capaz de realizar. Estos AGPI esenciales son el ácido linoleico, precursor de la familia n-6 y el ácido alfa-linolénico, origen de la familia n-3. También son conocidos como familias ω-3 y ω-6, lo que indica la posición del carbono con la primera doble ligadura cuando se enumera a partir del último (carbono metilo). El organismo humano biotransforma estos dos ácidos grasos esenciales a través de series continuadas de elongaciones y desaturaciones en compuestos de 20 y 22 carbonos con múltiples instauraciones, para finalmente dar origen a compuestos con funciones altamente especializadas como son las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos (57,58). Dichas funciones son muy diversas, tales como la estimulación de la contracción del músculo liso del útero, bronquios y otros órganos; la modulación de la respuesta inflamatoria y de los procesos de coagulación sanguínea, entre otras (59, 60). Las familias de lípidos poliinsaturados tienen funciones complementarías; así, mientras los derivados de la familia n-6 muestran efectos proinflamatorios, los de la familia n-3 tienen efectos antiinflamatorios. Es este balance el determinante en el papel que dichos lípidos tienen como factor de riesgo o de protección frente a la enfermedad cardiovascular. En varios estudios de cohortes prospectivas se ha encontrado que la ingesta de AGPI se asocia a menor incidencia de enfermedad coronaria o enfermedad cardiovascular (61-66); este decremento en el riesgo parece estar mediado por su impacto sobre el perfil de lípidos poliinsaturados en sangre, que sin embargo, contra las concentraciones de LDL, colesterol HDL y triglicéridos, los primeros, muestran poca asociación. Aun así, la ingesta de AGPI y sus concentraciones séricas, fueron inversamente proporcionales con la mortalidad general, lo que sugiere que la ingesta dietética de AGPI y más específicamente, del ácido linoleico, puede tener un papel cardioprotector sustancial también reflejado sobre todas las causas de muerte (67). En el estudio de la Salud de las Enfermeras el reemplazo del 5% de la ingesta de energía a partir de hidratos de carbono con la correspondiente cantidad a partir de AGPI se asoció con una reducción muy significativa del riesgo para enfermedad cardiovascular del 48% (68). Ácidos grasos de la serie n-6 El más predominante en la dieta occidental, derivado de fuentes vegetales, es el acido linoleico, un ácido graso esencial de 18 carbonos y dos dobles enlaces, uno de ellos en el carbono 6. Existe aún menos información disponible sobre la relación que existe entre la ingesta de ácido linoleico y la enfermedad cardiovascular que la existente para la ingesta total de AGPI. El ácido linoleico disminuye la concentración de LDL con efectos mínimos sobre el colesterol HDL (69). Los aceites vegetales ricos en ácido linoleico muestran fuertes efectos en la disminución de colesterol (70). Los estudios de intervención que utilizaron dietas ricas en grasas poliinsaturadas mostraron mejor efectividad en la reducción del colesterol sérico y la enfermedad coronaria, en contraposición a las dietas bajas en grasa y ricas en hidratos de carbono (71). Mediante algunos estudios experimentales o in vitro, al ácido linoleico y otros ácidos grasos n-6 se les han atribuido efectos proinflamatorios, protrombóticos (72,73) y como promotores de la resistencia a la insulina (74). No obstante, en una revisión de la evidencia, el ácido linoleico parece tener propiedades antitrombóticas (75), disminuir las arritmias (76,77) y mejorar la sensibilidad de la insulina (78-80). �Pocos estudios prospectivos sostienen el rol protector del ácido linoleico en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular; sin embargo, se ha demostrado que en poblaciones de hombres de mediana edad con alto consumo del mismo, la mortalidad por enfermedad cardiovascular es hasta un 61% más baja (81). El ácido linoleico presenta fuerte asociación inversa con la enfermedad coronaria en hombres y mujeres (82,83). Como en la dieta occidental al menos el 90% de la ingesta de los AGPI es en forma de ácido linoleico, no resulta sorprendente que la asociación inversa entre este último con la enfermedad coronaria sea similar que para la ingesta total de AGPI’s. Las advertencias sobre que el excesivo consumo de ácidos grasos n-6 (niveles comúnmente consumidos en la mayoría de países occidentales) puede aumentar el riesgo de enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular (84) no son apoyadas por la literatura científica (85-91); por el contrario, la evidencia indica que ingestas por encima de los límites superiores, como las observadas en Israel, Estados Unidos y Escandinavia, pueden disminuir sustancialmente el riesgo de enfermedad cardiovascular y la posibilidad de diabetes tipo 2 (92). En general, los hallazgos sugieren que las proporciones séricas de ácido linoleico disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares; así mismo, en estudios de casos y controles y de cohortes se encontró que la concentración de ácido linoleico sérico se asocia inversamente con el riesgo de enfermedad coronaria (93-96) e infarto (97). Ácidos grasos de la serie n-3 Los ácidos grasos n-3 están presentes casi de manera exclusiva en el pescado. Aunque actualmente podemos encontrarlos en diversos alimentos que los han adicionado a su composición, como es el caso de la leche enriquecida. En función de su contenido graso los pescados comestibles pueden clasificarse en tres grupos (98): a. Pescados magros: conocidos también como blancos, contiene menos de 1% de grasa, representando un valor calórico de entre 50 y 80 kcal/100g; son el bacalao, róbalo, lenguado y gallo. b. Pescados semigrasos o semimagros: contienen entre 2 y 7% de grasa. Los más usuales son la trucha, merluza, caballa y boquerón. c. Pescados grasos o azules: Contienen entre 8 y 15% de grasa, con 80 a 160 kcal/100g. Los más representativos son el salmón, arenque, atún, bonito, anguila y sardina. Ácido α-linolénico El ácido alfa-linolénico es un ácido graso esencial de 18 carbonos y tres dobles ligaduras, una de las cuales se encuentra en el carbono número 3 (n-3), es común en los aceites de canola y de soya y en algunas nueces. Un meta-análisis publicado por Brouwer sugiere una asociación inversa no significativa entre la ingesta de ácido αlinolénico y la enfermedad coronaria en hombres y mujeres, pero sí una asociación significativa positiva con el cáncer de próstata (7399). Un reporte más reciente sugirió una modesta disminución del riesgo de enfermedad coronaria en hombres con ingestas de ácido α-linolénico por arriba de la media (100). El ácido alfa-linolénico (C18:3n3) puede ser elongado y desaturado a eicosapentaenoico (EPA; C20:5n3) y docosahexaenoico (DHA; C22:6n3) en el organismo humano, aun cuando la eficacia de esta conversión haya sido discutible (101). Por ello, se ha sugerido que el ácido α-linolénico puede reducir el riesgo de enfermedad coronaria particularmente en personas con un consumo habitual bajo de pescado y de ácidos grasos n-3 de cadena larga (102). Los estudios prospectivos que han utilizado el ácido α-linolénico sérico como biomarcador de la ingesta no han reportado asociación significativa entre los niveles séricos del ácido α-linolénico y el riesgo coronario (103-106). En un estudio de casos y controles anidado, la proporción sérica del ácido α-linolénico estuvo inversamente asociada con infarto (107). En general, los datos de los estudios prospectivos sobre la asociación entre el ácido α-linolénico dietético y los efectos cardiovasculares, son menos consistentes y más débiles que para el ácido linoleico. Los hallazgos sin embargo, sugieren una asociación inversa del ácido α-linolénico con riesgo cardiovascular. �Ácidos grasos n-3 de cadena larga Los ácidos grasos n-3 de cadena larga son mayoritariamente derivados de la grasa del pescado en la dieta. La evidencia sobre el beneficio cardiovascular de los ácidos grasos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) es más fuerte que la existente al respecto para el ácido graso α-linolénico de origen vegetal (108). Los posibles beneficios descritos para los ácidos grasos EPA y DHA incluyen efectos antiarrítmicos, modulación de la función autonómica, disminución de la agregación plaquetaria, vasodilatación, disminución de la presión sanguínea, efectos antiinflamatorios, estabilización de la placa de ateroma y disminución de los triglicéridos (109). Varios estudios prospectivos han demostrado que el consumo de ácidos grasos n-3 de cadena larga disminuye el riesgo coronario. Existe una relación inversa entre la ingesta de pescado y el riesgo de muerte por enfermedad coronaria (110), una porción de pescado por semana se asocia a una reducción de enfermedad coronaria del 15%, dos veces por semana reduce el riesgo de muerte por enfermedad coronaria un 36% (IC 95% = 20-50%) y 5 ó más porciones por semana reducen el riesgo en 40% (111,112). La mayoría de los estudios han mostrado una reducción en el riesgo de enfermedad coronaria fatal, los datos para eventos coronarios no fatales son menos consistentes (113). Aunque los beneficios del consumo de pescado sobre los eventos cardiovasculares se observan claramente en sujetos que consume al menos ocho raciones a la semana comparados contra aquellos que lo consumen sólo una, el beneficio potencial de ingestas muy altas es aun controversial. Las controversias incluyen aquellos hallazgos de asociaciones inversas no significativas en poblaciones con bajo riesgo de enfermedad coronaria (114,115). Por otro lado, en personas con diabetes, cuyo riesgo cardiovascular está definitivamente aumentado, sí se ha reportado efecto protector significativo (116,117). Se han encontrado además diferencias por género, en las mujeres la asociación es más fuerte (118). El tipo de pescado (magro, semigraso o graso) y la forma de preparación (fritos en aceites que contienen grasa saturada o trans) pueden ser factores confusores en la evaluación de la relación entre su consumo y el riesgo cardiovascular. El mercurio contenido en el pescado puede jugar también un papel importante al respecto (119). Los cuestionarios alimentarios frecuentemente utilizados pueden no contemplar dichos factores de manera adecuada (120,121). Los niveles altos de EPA y DHA en los tejidos han sido asociados con bajo riesgo para todos los tipos de enfermedad coronaria (122,123). Sin embargo, la asociación podría ser más fuerte para acontecimientos fatales que para eventos no fatales, que son compatibles con los resultados basados en la ingesta dietética (124-126). El riesgo de infarto al miocardio ha sido asociado con EPA y DHA séricos en algunos estudios (127-129) pero no en todos (130,131). Además, sujetos con enfermedad coronaria quienes tienen elevados niveles de EPA y DHA séricos tienen un menor riesgo de muerte súbita cardiaca (132-134). No es posible establecer si el género modifica la asociación entre los biomarcadores de ácidos grasos n-3 de cadena larga con enfermedad coronaria, pues la mayoría de los datos provienen de cohortes que incluyeron sólo hombres (135-140). Algunos estudios incluyeron hombres y mujeres (141-143), pero no reportaron los resultados separados por género. En un estudio reciente con individuos sanos, ni la suplementación con aceite de pescado ni la ingesta de ácido alfa linolénico tuvieron efectos inmediatos pronunciados sobre el perfil de riesgo cardiovascular, pero el aceite de pescado disminuyó las concentraciones plasmáticas de triglicéridos en sujetos con concentraciones basales bajas (144). Existe menos información disponible sobre el consumo de de pescado y el riesgo de infarto, especialmente con respecto a diferentes subtipos de infarto. Sin embargo, la mayoría de los reportes sugieren una reducción en el riesgo (145). La ingesta de pescado de al menos una vez por mes ha sido asociada con menor riesgo de infarto comparado con aquellos que consumen menos de esto, especialmente de infarto isquémico. La asociación entre la ingesta de aceite de pescado fue inversa con el riesgo de infarto en mujeres pero no en hombres (146). La ingesta total de pescado no estuvo asociada con el riesgo de infarto en hombres o mujeres. Los hallazgos sostienen el papel de los ácidos grasos n-3 de cadena larga en la modificación del riesgo de infarto. Los datos que utilizan los niveles de EPA y DHA como biomarcadores de la ingesta dietética con respecto al riesgo de infarto son muy limitados. Un reciente estudio de una cohorte sueca ha reportado que la suma de EPA y DHA en eritrocitos no se asoció con el riesgo de infarto (147). Sin embargo, estudios grandes y bien diseñados mostraron beneficios significativos de los ácidos grasos omega-3 en pacientes con enfermedad coronaria instaurada (148-150). No obstante otros estudios no han reportado resultados positivos (151-153). �Relación AGPI/AGS Varios estudios han mostrado un fuerte asociación de la relación AGPI/AGS con un bajo riesgo de enfermedad cardiovascular. Ajustado por edad, hábito de fumar, ingesta total de grasa, ácidos grasos trans, proteína, energía total y otras variables no dietéticas, el riesgo relativo de enfermedad coronaria fue de 0.79 (IC 95% = 0.70-0.89) por cada 0.2 unidades de incremento en esta relación (154); lo que sugiere que el reemplazo de los AGS con AGPI en la dieta disminuirá la enfermedad cardiovascular (155-158). Los cambios que han ocurrido en la dieta durante los últimos treinta años ha sido sobre la reducción de AGS y su reemplazo con AGPI (159,160). El aparente efecto protector que tiene el incremento de la relación AGPI/AGS sustenta estos cambios en la dieta como medida de prevención de la enfermedad cardiovascular. Ácidos grasos trans (AGT) La discusión sobre las implicaciones que sobre la salud tiene este isómero geométrico de los ácidos grasos, amerita una revisión aparte; no obstante, mencionaremos algunas de estas. Los ácidos grasos con por lo menos una doble ligadura en configuración trans se encuentran de manera natural o pueden producirse de manera industrial por medio del calentamiento de aceites vegetales en presencia de catalizadores metálicos y de hidrógeno. Mediante la hidrogenación parcial de aceites vegetales se obtienen grasas sólidas a temperatura ambiente con propiedades de gran interés en la industria alimentaria como mejor consistencia, palatabilidad y mayor vida de anaquel del producto, se utilizan como ingrediente en panadería, repostería y producción de galletas. Se encuentran comúnmente en la comida rápida frita, botanas margarinas y otras grasas untables. Las grasas saturadas ingeridas por los rumiantes son parcialmente hidrogenadas por bacterias en el rumen, por lo cual los productos derivados de éstos contienen pequeñas proporciones de grasas trans. En las grasas industrializadas el AGT más abundante es el ácido elaídico; en los rumiantes son el ácido vaccénico y el ácido linoleico conjugado. El AGT presenta uno de los más altos riesgos de enfermedad cardiovascular, incluso mayor al de los AGS (161-163). Su consumo produce un aumento del colesterol LDL y una disminución del HDL (164); modifica además otros factores también determinantes en el riesgo cardiovascular y la función de las arterias, incluyendo la enfermedad coronaria, aumentando la concentración de Triglicéridos, lipoproteína Lp(a) y fracciones densas y pequeñas de LDL (165). Los AGT afectan la función de los canales iónicos (166), además compiten con los AGPI por las mismas enzimas que los elongan y desaturan para producir sus moléculas funcionales. Recientemente la industria alimentaria de los países desarrollados ha hecho un gran esfuerzo por reducir el contenido de AGT en algunos de sus productos, en México ha comenzado a suceder lo mismo. Conclusiones Las evidencias indican la mayor importancia que tiene el tipo de grasas en la dieta que la cantidad total de las mismas. La ingesta dietética de ácidos grasos saturados y trans incrementan el riesgo cardiovascular, mientras la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados parece tener un efecto cardioprotector. Los hallazgos al respecto sustentan las recomendaciones acerca de elegir una dieta baja en grasas saturadas, baja en colesterol y moderada en grasa total. Debe promoverse un suficiente consumo de ácidos grasos n-3 y n-6, incluso por encima de un balance específico entre éstos. Los AGPI n-3 han mostrado efectos positivos en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, particularmente en poblaciones con alto riesgo y con ingestas de pescado y de aceite de pescado bajas. Especialmente, el ácido a-linolénico ha mostrado disminuir las concentraciones plasmáticas de triglicéridos, con lo que diminuye el riesgo cardiovascular, pero con un pobre efecto en LDL y HDL. Se ha sugerido que un balance de n-6/n-3 de 5:1 ó 10:1 tienen efectos positivos sobre la inflamación crónica, la reactividad vascular y la agregación plaquetaria, todos ellos mecanismos que aumentan el riesgo cardiovascular. Aunque los expertos sugieren que por encima de enfatizar un balance adecuado de n6/n-3, se debe más bien sugerir el reemplazo de AGS y trans con ambos AGPI (167); en México, este balance se encuentra en una relación de 36:1, por lo cual, es recomendable promover el aumento en el consumo de los ácidos grasos a-linolénico, eicosapentaenoico y docosahexaenoico como medida de prevención del riesgo. Muchos organismos internacionales como la Asociación Americana del Corazón, el Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Europea de Cardiología han encontrado en las evidencias, pruebas suficientemente fuertes para hacer públicas sus recomendaciones sobre el incremento de la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria. Las guías dietéticas de la AHA recomiendan sustituir el consumo de ácidos grasos saturados y trans por ácidos grasos insaturados de aceites vegetales, pescado, y nueces. Las ingesta total de grasa recomendada es de 25 a 35% de la energía total. Para reducir el riesgo cardiovascular se recomienda que los AGPI n-6 representen el 5 a 8% y los AGPI n-3 del 1 al 2% también de la ingesta �energética total, los ácidos grasos saturados debe ser menos del 10% y la diferencia será cubierta por los AGMI (168,169). Dada la creencia ampliamente difundida de que las grasas son malas, serán necesarios grandes esfuerzos en educación con el objetivo de comunicar al público el mensaje nutricional acerca de los efectos sobre la salud de los diferentes tipos de grasa, así como en traducir las recomendaciones actuales en prácticas dietéticas. Resumen La relación que existe entre la calidad de la grasa dietética y la enfermedad cardiovascular representa la base de las hipótesis sobre la dieta del corazón. Las recomendaciones actuales enfatizan la importancia de la calidad de la grasa por encima de la cantidad total ingerida. El propósito de este ensayo es analizar las evidencias sobre la asociación entre la ingesta de grasa y la enfermedad cardiovascular. Los ácidos grasos saturados y los ácidos grasos trans han mostrado incrementar el riesgo cardiovascular en varios estudios. Los ácidos grasos poliinsaturados n-6 y n-3 se han asociado con menor riesgo cardiovascular. Dentro de estos, el ácido linoleico muestra disminución del riesgo cardiovascular, mientras los ácidos grasos de cadena larga n-3 (eicosapentaenoico y docosahexaenoico), están especialmente asociados con disminución del riesgo para eventos coronarios fatales. El papel del ácido a-linolénico es menos claro. Palabras claves: enfermedad coronaria, ácidos grasos, dieta Abstract Relation that exists between the quality of the dietetic fat and the cardiovascular disease represents the base of the hypotheses on the diet of the heart. The current recommendations emphasize the importance of the quality of the fat over the total ingested quantity. The aim of this paper is to analyze the evidences on the association between the ingestion of fat and the cardiovascular disease. The saturated and trans fatty acids have increased cardiovascular risk in several studies. Both n-6 and n-3 polyunsaturated fatty acids have been associated with lower cardiovascular disease. 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Introducción Visualizar a la empresa en competitividad como un conjunto de recursos, capacidades y aptitudes centrales heterogéneos que pueden utilizarse para crear una ventaja con relación a otras empresas del mercado, permite suponer que cada empresa tiene recursos y capacidades que no poseen otras empresas, o no en la misma combinación (1). Así, bajo el alto grado de especialización disciplinaria en términos de comercio y empresa, es difícil concebir el grado de efecto silencioso pero económico que tiene la salud pública en el desarrollo empresarial. Existen múltiples proyectos de evaluación social en donde se cuantifica el gasto público y privado de una población enferma y el efecto que una población enferma y con alta incidencia a la lesión, puede tener en el sector productivo social. En México, instituciones como el Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS, y a través de su gran trascendencia al atender la salud general y especializada del 60% de la población económicamente activa en el país, ha establecido vínculos y lineamientos importantes con este sector productivo a través de las Coordinaciones Delegacionales de Salud Laboral y Salud Pública (2,3) dictando pautas institucionales de prevención, atención y control de enfermedades y lesiones. Desarrollo - Gestión Empresarial y Comercial Desarrollo y Gestión Empresarial son términos utilizados para describir el conjunto de técnicas y la experiencia de la organización, planificación, dirección y control eficientes de las operaciones de los mismos. (4). En las teorías implícitas para el desarrollo y la gestión empresarial, la organización tiene dos facetas esenciales: la creación de las líneas de responsabilidad y la creación y desarrollo de una plantilla de ejecutivos altamente calificados (5). En la empresa, la planificación se relación con la creación de políticas básicas generales en torno a la producción, ventas, compra de equipos, materiales y materias primas, la contabilidad, precios, análisis de riesgos y cuestiones estratégicas. Esto a través de la aplicación de estas políticas y de la creación de pautas de trabajo uniformes en todos los departamentos. La dirección empresarial da seguimiento y conduce, mientras que el control permite empatar las acciones con las metas institucionales a través de los registros para la generación de bases de datos y sus informes para la toma oportuna de decisiones. En las concepciones modernas institucionales se da prioridad a no solo a estos beneficios, incluyen el maximizar las ventas o el crecimiento de la empresa aunque estratégicamente no se enfatice por un tiempo el acrecentar ganancias. La gestión de recursos humanos como estrategia empresarial, subraya la importancia de la relación individual frente a las relaciones colectivas y la importancia de una participación activa de todos los trabajadores de la empresa. Cuando esta gestión de recursos humanos funciona correctamente, los empleados se comprometen con los objetivos a largo plazo de la organización, lo que permite que ésta se adapte mejor a los cambios en los mercados y consecuentemente a la permanencia empresarial no sólo para mantener la competitividad de la empresa en el mercado, sino además para mantener su viabilidad futura. (6). �Uno de los elementos estratégicos de la gestión de recursos humanos se refiere a la relación que debe existir entre los salarios y la productividad de cada trabajador ambas fuertemente influenciadas por razones de salud del trabajador, por el ausentismo, trato diferenciado al enfermo, por episodios agudos de enfermedad, por efecto psicosocial y económico del trabajador cuando ocurre la enfermedad en él o en su medio social, haciendo que en ocasiones no pueda allegarse los beneficios del reconocimiento por función y trabajo ejercido. El capital humano que reside en el recurso humano, constituye actualmente uno de los factores determinantes para la obtención de valor agregado (7,8). Desde una perspectiva de salud, el trabajador trasciende en la economía de mercado y en la supervivencia misma empresarial. Acorde a Franco y Martori (9), de las nueve dimensiones que configuran el concepto de calidad laboral, la organización del trabajo y equilibrio con la vida cotidiana y la flexibilidad y seguridad son las que más inciden en un aumento de la productividad. Por el contrario, la salud y seguridad en el trabajo y el diálogo social son las dimensiones que repercuten negativamente en la productividad, si bien las dimensiones con influencia positiva tienen una contribución cuantitativamente mayor que las dimensiones negativas. Salud Pública y Salud Laboral en México La salud se refiere a la protección y la mejora del bienestar biopsicosocial de los ciudadanos a través de la acción comunitaria más que la simple ausencia de la enfermedad o dolencia. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) (10) la salud comprende cuatro áreas fundamentales: 1) Fomento de la vitalidad y salud integral: programas de higiene y salud ambiental, la higiene personal, la educación sanitaria, el ejercicio físico, los códigos de conducta y autodisciplina, las prácticas dietéticas, la sanidad ambiental y alimenticia y el tratamiento de enfermedades y dolencias menores 2) Prevención de lesiones y enfermedades infecciosas y no infecciosas como lo son; el control sanitario del suministro de alimentos, las campañas de vacunación, la prevención de enfermedades crónico degenerativas y la educación sanitaria de poblaciones con riesgo. 3) Organización y provisión de servicios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades: asistencia pública, seguros de enfermedad y servicios sanitarios nacionales. 4) Rehabilitación de personas enfermas o incapacitadas: programas y servicios de rehabilitación para mitigar la invalidez funcional resultante de enfermedades o lesiones y para que las personas puedan volver a desarrollar sus actividades lo antes posible, rehabilitación social y vocacional. En México, los cambios en términos de salud en estos 30 años se caracterizan por la persistencia de enfermedades infecciosas como la neumonía y las diarreas en la población infantil y la ocurrencia de enfermedades crónico - degenerativas y el cáncer. Se han condicionado tanto la disparidad nutricia con la convivencia de deficiencias y excesos alimentarios y nutricios en la población mexicana, como el cúmulo de rezagos y problemas emergentes: Existen en un extremo del espectro epidemiológico enfermedades Infecciosas, desnutrición y problemas materno-infantiles, y en otro predominan enfermedades no transmisibles y lesiones que predominan en los países desarrollados. En el renglón de la mortalidad en hombres y mujeres de México, la tasa bruta de mortalidad más actualizada señala en el caso las mujeres 4 muertes por cada 1000 y en los hombres 5 muertes por cada 1000, Las causas principales de la mortalidad femenina son las enfermedades del corazón, la diabetes mellitus y los tumores malignos. En el caso de la mortalidad masculina, las principales causas son enfermedades del corazón y por los tumores malignos, así como por accidentes. En ambos casos la esperanza de vida ha aumentado, se estima que para las mujeres es de 77.6 años y de cinco años menos para los hombres. (11) Ante los retos y desafíos actuales como el crecimiento demográfico, cambios en la distribución y estructura de la población, pobreza y sus características, seguridad alimentaria y malnutrición, cobertura y calidad de los servicios de atención y la capacidad de respuesta a enfermedades emergentes y reemergentes por los sistemas sociales y de salud, la Tabla 1 presenta en forma resumida, las propuestas en el área de salud pública nacional para las diferentes intervenciones poblacionales. Tabla 1. Propuestas de Intervenciones en el ámbito de Salud Pública Nacional �Problemas Emergentes El análisis de los AVISA (Años de Vida Saludable) indica globalmente que, las enfermedades no transmisibles y las lesiones tienen un peso importante. Las principales causas de daño a la salud son: Diabetes Mellitus (5.8%), homicidios y las violencias (4.8%) y la cardiopatía isquémica (4.5%), así como daños producidos por las afecciones perinatales (7.7%), infecciones respiratorias (3.0%), cirrosis (2.9%) y desnutrición (1.9%) siguen siendo relevantes.(12). La mortalidad total por lesiones aumentó a 55.6 por 100 000 habitantes, marcadamente mayor en los hombres que en las mujeres, con tasas de 90.0 y 21.7, respectivamente. Las causas de muerte más frecuentes fueron las enfermedades del corazón, con 15.7% del total de defunciones, seguidas por los tumores malignos, con alrededor de 55 mil defunciones (12.6%), y la diabetes mellitas, con casi 47 mil (10.7%). (13). Estos problemas se han clasificado en 5 tipos de enfermedades que concentran más de la mitad de las muertes ocurridas en el país durante el 2005 al 2007 según las ENCOPREVENIMSS, 2003-2006 (14,15,16,17): l Enfermedades de Cardiovasculares: De un total de 16% de muertes en el país por enfermedades cardiovasculares, la cardiopatía isquemica es responsable del 63% de estos casos. l Diabetes Mellitus: Con un promedio de prevalencia poblacional del 8.2 a 8.7% en población mayor de 20 años, Diabetes Mellitus es la principal causa a nivel poblacional de la amputación no traumática por pie diabético, del 14% nefropatías, del 10% neuropatías y del 2 al 5% de los casos de ceguera por retinopatía diabética. l Tumores Malignos: Entre ellos destacan la prevalencia de cáncer cérvico uterino y cáncer de mama los cuales van en ascenso en morbi – mortalidad pese a los múltiples programas de detección y atención oportuna. l Cirrosis Hepática ha mantenido una tasa de prevalencia promedio de 11.5 por 100,000 habitantes, con incremento de incidencia de hepatitis b y c. l Padecimientos Neuro-psiquiátricos: Con una prevalencia poblacional de 10% a nivel mundial, y que en su haber ha condicionado múltiples complicaciones en adicciones, conductas compulsivas, obsesivas y de depresión, ausentismo laboral y lesiones en general. �Salud Mental y Enfermedades Crónico Degenerativas en la Empresa La salud mental y las enfermedades crónico degenerativas han condicionado múltiples complicaciones en el área de la calidad de vida del trabajador, de su salud laboral, de la incidencia de lesiones y accidentes laborales, así como ausentismo y retiro temprano por incapacidad, todos ellos con alto costo social y económico tanto para el trabajador como para los sistemas productivos en nuestro país. El 20% del ausentismo laboral se ve ligado a aspectos de salud mental cuya sintomatología se traduce en procesos de depresión-compulsión. Condiciona salarios caídos o un recambio de personal en corto tiempo, tiene consecuencias económicas y de tiempo, requiere la inversión de recursos para la capacitación y la habilitación de nuevos trabajadores en el sistema productivo. La violencia familiar y la de género es una de las múltiples expresiones de la salud mental en la sociedad, la cual era considerada una cuestión privada que concernía solo a la célula familiar y que hoy se sabe que tiene impactos múltiples que van desde el gasto de la atención médica, psicológica y legal, los días de ausentismo laboral de los adultos involucrados, el ausentismo escolar y disminución en el aprendizaje de hijos, el inicio de procesos adictivos en la célula relacionada a la violencia familiar o si así fuera el caso, a la violencia de género en sus múltiples expresiones. Las víctimas en estos casos, presentan síntomas depresivos y en consecuencia una disminución de rendimiento personal y productivo. En 2003, 46.6% de las mujeres de 15 años y más con pareja residente en el hogar enfrentaron algún tipo de violencia por parte de su esposo o pareja sentimental, siendo las más frecuentes la violencia emocional, seguida de la violencia económica, física y sexual. (18). Las muertes por causas violentas (accidentes, homicidios y suicidios) han disminuido ligeramente en el país, y durante 2003 se presentaron 41 mil defunciones masculinas y 11 mil femeninas por estas causas, siendo la proporción de 4 hombres por 1 mujer. Los accidentes de transporte son la principal causa de muerte, al constituir 7 de cada 10 muertes violentas en hombres y 8 de cada 10 en mujeres, le siguen los homicidios. (19). Por otra parte las lesiones y las lesiones por accidentes, constituyen la tercera causa de ingreso a clínicas y hospitales (después de atención del parto y las afecciones obstétricas). A nivel nacional ocasionan la presencia de 6,000 pacientes diarios en los servicios de urgencia de los cuales 600 terminan hospitalizados (10%) y 170 fallecen (2.8%). Constituyen la principal causa de muerte prematura y discapacidad en México, se derivan de actos violentos y accidentes y provocan enormes pérdidas en términos de Salud Pública. Acciones de Salud Pública y Salud Laboral del IMSS Dentro del sistema de seguridad social, el IMSS que atiende al menos al 60% de la población trabajadora en el país. Uno de los principales programas de atención preventiva poblacional se denomina PREVENIMSS. Este programa forma parte de los programas Integrados en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), y emergen como un conjunto de Programas Estratégicos de Medicina Preventiva denominado Atención Integral PREVENIMSS. PREVENIMSS constituyen una manera práctica de otorgar servicios de salud centrados en el usuario, cambiando el enfoque hacia la protección de la salud a grupos bien definidos y otorgados principalmente a través de las Unidades de Medicina Familiar (UMF) del IMSS y pasando de 39 acciones fragmentadas para la salud, cambia a 5 programas de atención integral con abordaje por grupos etáreos: Niños de 0 a 9 años, Adolescentes de 10 a 19 años, Mujeres de 20 a 59 años, Hombres de 20 a 59 años y Adultos Mayores, mayores de 60 años. Estos programas a su vez se atienden a través de 5 procesos básicos de atención, Promoción a la Salud, Nutrición, Prevención, Control y Detección de Enfermedades y Salud Reproductiva. Una de las herramientas utilizadas en el PREVENIMSS es la Encuesta Nacional de Cobertura o ENCOPREVENIMSS (20), quienes a la fecha reportan que las enfermedades crónico degenerativas tales como Obesidad, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus 2, Cáncer y Adicciones (tabaquismo, alcoholismo, sustancias tóxicas) constituyen las principales causas de enfermedad y mortalidad en el país y las lesiones. Estas enfermedades crónico degenerativas a su vez representan la principal causa de consulta tanto de medicina familiar como de especialidad y el principal egreso económico institucional por atención de salud en sus tres niveles con una extensa duración por tratarse de enfermedades con desarrollo degenerativo e incapacitantes a nivel laboral con retiros a edad temprana. �La Figura 1 muestra el perfil poblacional de una de las Unidades de Medicina Familiar (UMF 9) referente a enfermedades con mayor prevalencia. Figura 1. Perfil poblacional de enfermedades Fuente: Romero-Zepeda, Romero-Márquez y col. (2006). (21) Esta Figura 1 también se expone de manera representativa para al menos el 80% de las UMF en el Estado de Queretaro, y representativos de la situación nacional en este aspecto, en donde Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus se han constituido en las principales causas de consulta de medicina familiar y de especialidad, y Obesidad ya comienza a aparecer en forma significativa. Por otra parte, la Salud Laboral o Medicina del Trabajo en la Prevención de Riesgos Laborales, tiene dos objetivos básicos: la identificación de daños y la propuesta y evaluación de intervenciones. La promoción de la salud en el puesto de trabajo es una faceta de la prevención de riesgos laborales que debe ser contemplada como un importante avance social y un soporte relevante de la productividad y de los resultados económicos de la empresa. La Figura 2 muestra el reporte de casos considerados Riesgos de Trabajo a nivel Nacional de la Coordinación de Salud en el Trabajo del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En ella se puede observar la proporción de casos de riesgo de trabajo, contra casos de accidentes en el trabajo, su relación con los accidentes en el trayecto al trabajo y finalmente las enfermedades por trabajo en México del 2000 al 2006 (22). Figura 2. Casos a nivel Nacional presentados de Salud Laboral durante 2000 al 2006 en el IMSS �A través de una serie de medidas en corresponsabilidad de la Institución de Salud con la Empresa, se ha logrado en un período de 6 años, disminuir un 31% el número de casos considerados riesgos de trabajo, un 24% del año 2000 al 2003 en accidentes de trabajo, cifra que se vuelve a incrementar hasta un 11% del 2003 al 2006. Los accidentes durante el trayecto al trabajo, se han significado también un problema económico importante, manteniéndose alrededor de los 70 a 73 mil casos al año, muchos de ellos con implicaciones en la incapacitación del trabajador por lesiones. Las enfermedades por trabajo van de los 4715 durante el 2006 a 7811 durante el 2003, muchas de estas enfermedades se refieren a aspectos relacionados con postura corporal y duración de la misma. La Figura 3 de manera similar a la Figura 2 pero a nivel Estatal, muestra el reporte de casos considerados Riesgos de Trabajo por la Coordinación Delegacional de Salud en el Trabajo del IMSS Delegación Querétaro durante el 2000 al 2006 (23). Figura 3. Casos a nivel Estatal presentados de Salud Laboral durante 2000 al 2006 en el IMSS Delegación Querétaro, México �En esta gráfica se puede observar que a diferencia del perfil nacional, a nivel Estatal en Querétaro se han incrementado el número de casos de riesgo de trabajo después de una disminución entre el año 2000 y el 2003, ahora incrementándose del 2003 al 2006 en un 26%. Respecto a accidentes de trabajo, estos también se han visto incrementados del 2003 al 2006 en un 30%, similar al aumento del 24% en el número de casos de accidentes en el trayecto al trabajo del 2005 al 2006. Los casos de enfermedades por trabajo se han visto disminuidas en al menos un 40% del 2003 al 2005 comparativamente con el 2006. Jornadas Laborales perdidas e incapacidades permanentes Existen grandes consecuencias a nivel nacional debidos a riesgos de trabajo, lesiones y enfermedades crónicas degenerativas. El Instituto Mexicano del Seguro Social durante el 2006 registró la pérdida a nivel nacional de 7,832,636 jornadas laborales, 715,959 más que en el 2005 (7,116,677 jornadas laborales perdidas), y de manera particular en el Estado de Querétaro se perdieron 77,947 jornadas laborales, equivalentes a un incremento de 24,836 jornadas más que en el 2005 (53,111 jornadas laborales perdidas). Respecto a incapacidades permanentes por causas múltiples de salud, en diciembre de 2006 y a nivel nacional 19,327 trabajadores habían quedado con una incapacidad permanente, 1,366 incapacidades menos que en el 2005 (20,693 trabajadores incapacitados), mientras que a nivel estatal 244 trabajadores habían quedado con una incapacidad permanente 20 menos que el año anterior (264 trabajadores incapacitados). Sobre la mortalidad debido a riesgos laborales, a nivel nacional 1,069 trabajadores habían fallecido en diciembre de 2006, 40 menos que el 2005 (1,109 defunciones). Particularmente en el Estado de Querétaro, 27 trabajadores habían muerto, 1 menos que en el 2005 (26 defunciones). Actividades de mayor riesgo y tipo de lesiones Las diez actividades de mayor riesgo laboral registrados en la Coordinación de Salud Laboral del IMSS Delegación Querétaro, se muestran en la Figura 4 (24). Figura 4. Diez Actividades con mayor numero de riesgos de trabajo y días de incapacidad en el Estado de Querétaro 2006 (México) �En la Figura 4 se pueden observar que tanto la mayor incidencia al año de casos por riesgo de trabajo en el estado (493 casos), como la pérdida mayor por días de incapacidad (6945 días de incapacidad) se reportaron provenientes de Servicios Generales de la Administración Pública durante el 2006, haciendo hincapié en que estos tiene la mayor cantidad de empleados en el Estado y pareciera que es el hecho de densidad poblacional y no del tipo mismo de trabajo que permite esta situación. De igual forma, el área de los servicios profesionales, tiene una baja incidencia comparativa de riesgos de trabajo, mientras que en el área de la fabricación de automóviles, autobuses, etc, se tienen la menor incidencia de riesgos laborales y el área de Seguridad Social cuenta con el menor número de días de incapacidad en el año. El tipo de lesión prevalente en el Estado en Salud Laboral, se muestra en la Figura 5 (25). En ella se muestran los 10 principales tipos de lesiones con mayor prevalencia en los casos de riesgo laboral, las cuales resultaron ser durante el 2006, manos, esguinces y torceduras de la columna cervical, tobillo y columna lumbar, región lumbo - sacra y de la pelvis, traumatismos que afectan múltiples regiones y contusiones de la rodilla. Figura 5. Naturaleza de lesión con mayor numero de riesgo de trabajo en el Estado de Querétaro-2006 (México) Esta Figura 5 muestra cómo los esguinces y torceduras de la columna cervical tiene la mayor incidencia de casos de riesgo laboral significando durante el 2006, 9145 días de incapacidad, sin embargo fractura de dedos de la mano, herida de dedos de la mano sin y con daño de las uñas, y contusión de dedos de la mano sin daño de las uñas, en su totalidad significan 1345 casos de incidencia de riesgo laboral y un total de 20006 días de incapacidad, sin considerar que algunas de estas lesiones pueden ser incapacitantes para el trabajador en �forma permanente o bien dejar secuelas permanentes que disminuyen capacidades funcionales y limitan su capacidad laboral. Conclusiones El peso económico de la Salud Pública y de la Salud Laboral en la Empresa Queretana, abarca los costos de tratamiento de las principales causas de morbilidad en el país. Estos son equiparables a los costos que se generan por baja eficiencia laboral, ausentismo, retiros tempranos, recambio de personal, y hasta accidentes laborales condicionados por efectos de salud mental y por tanto una no compatibilidad entre la visión empresarial y las necesidades personales, punto crítico de las teorías de gestión de recursos y procesos organizacionales en una institución económica, comercial y de servicio, que condicionan no solo su desarrollo sino también su permanencia en el sistema productivo de nuestra sociedad. La salud laboral hace necesaria el proponer iniciativas dirigidas a atender y fortalecer las necesidades de salud con un enfoque de bienestar económico, desarrollo social, calidad y desarrollo productivo y de servicio empresarial, a través de un diagnóstico integral de las necesidades de salud y del diseño de alternativas de seguridad en salud para atender y fomentar el cuidado en salud a esta población, así como de sensibilizar a la sociedad misma y hacerla partícipe en su salud. Resumen La Salud Pública y la Salud Laboral hasta ahora cobran el significado deseado para los desarrollos empresarial, comercial y su permanencia misma en el sector productivo social. Las teorías económicas tradicionales consideran múltiples teorías para su comprensión en donde se establecen los sistemas organizacionales, la interacción y vinculación entre sus gestores y participantes, así como las políticas institucionales que rigen sistemas, procesos, metas económico-financieras y sus recursos. En la actualidad, se espera que los aspectos social y humano institucionales se perciban de manera holística tanto como el sustento, como el criterio mismo de permanencia empresarial y comercial en el contexto productivo. En una sociedad enferma, su salud y los elementos básicos de supervivencia, se constituyen en su prioridad deteriorando aquellos aspectos relacionados como la calidad de vida y los productos y servicios que se pueden obtener a partir del desarrollo económico. El recurso humano en la empresa tiene implicaciones directas en la línea de calidad y productividad, es el principal egreso económico institucional. Siendo el trabajador el principal ejecutor del desarrollo institucional, su eficiencia laboral se ve altamente influenciada por aspectos de bienestar social e individual, de aspectos de salud individual, ausentismo y bajo rendimiento laboral, haciendo que tanto la salud pública como la salud laboral cobren importancia en el desarrollo y en la permanencia misma empresarial. El presente documento pretende dar evidencia de aquellas lesiones y enfermedades de mayor impacto por parte del recurso humano en edad productiva y de la relación costo - beneficio de la cultura de la atención en salud del trabajador para el establecimiento, desarrollo y expansión empresarial en Querétaro, México. Palabras clave: Recursos humanos, empresa, salud pública y salud laboral Abstract Public Health and Occupational Health have acquired until now the desired meaning for business and commercial developments and their permanence in the social productive sector. Traditional-economical theories consider multiple theories for their understanding where organizational systems, interaction and association between representatives and participants are established, as well as institutional policies that manage systems, processes, economical-financial goals and their resources. Now, it is desirable that social and institutional human aspects are perceived in a holistic way as much as sustenance, criterion of business-commercial permanence in the productive context. In a weekly society, its health and basic elements of survival are constituted by impairing those aspects related to life quality and the products and services that can be obtained from the economical development. Human resource in a company has direct implications in quality and productivity; it is the main economical-institutional expenditure. The worker as principal performer of the institutional development has his labor efficiency highly influenced by aspects of social and individual welfare, aspects of individual health, absenteeism and low labor performance doing that public health and occupational health obtain importance in the development and business permanence. This document tries to give evidence of those injuries and diseases of high impact for the human resource in productive age and the cost-benefit relation of the attention culture of the worker for business establishment, development and expansion in Querétaro, México. �Key words: human resources, business, public health and occupational health Referencias 1. Cruz-Muñoz, P.K. y G.M. Vega-López, 2002. La gestión por competencias: Una nueva herramienta en la planificación estratégica del recurso humano. www.GestioPolis.mht 2. OPS, 2002. Perfil del Sistema de Servicios de Salud en México. Organización Panamericana de la Salud. Segunda Edición. 3.Gutiérrez G., B. Acosta, H. Reyes, I. Fernández, S. Flores, G. Martínez y col 2003. Programas Integrados de Salud. Encuesta Nacional de Coberturas ENCOPREVENIMSS 2003. Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS. México. 4. Moreno-Pestaña, J.L. y M.D. Sánchez-Pinilla, 2000. Teoría de Sistemas, Trabajo Social y Bienestar. NOMADAS 1 | Revista Crítica de Ciencias Sociales y Jurídicas, ISSN 15786730. http://www.ucm.es/info/nomadas/ 5. Llisterri, J.J. 2000. Competitividad y Desarrollo Económico Local. Nuevas Oportunidades Operativas. Departamento de Desarrollo Sostenible del Banco Interamericano de Desarrollo. Madrid, España. 6. Sánchez, P., C. Chaminade, y C.G. Escobar 1999. En busca de una teoría sobre la medición y gestión de los intangibles en la empresa. Una aproximación metodológica. EKONOMIAZ. Revista Vasca de Economía No. 45, 188-213pp. 7. Llisterri, J.J., Op. cit. 8. Mora-Vanegas, C. 2007. El Recurso Humano en la Productividad. Gestión del Talento. Universidad de Carabobo, Venezuela. www.GestioPolis.com 9. Franco, R. y L. Martori (2007) La calidad laboral, clave para explicar las diferencias de Productividad. Estudio Manpower Professional. Grupo Inforpress – Departamento de Comnicación Manpower. Barcelona, España. 10. Organización Mundial de la Salud (OMS). http://whqlibdoc.who.int/paho/2004/ 927531599X_introduccion.pdf 11. INEGI 2006. Mujeres y Hombres en México 2006. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. Décima Edición. 12. Idem. 13. OPS, 2002, Op. cit, 14. Gutiérrez G., et al., 2003. Op. cit. 15. Gutiérrez G., B.Acosta, J. Aranda, I. Fernández, S. Flores, G. Martínez, , E. Rendón, et al. 2004. Programas Integrados de Salud. Encuesta Nacional de Coberturas ENCOPREVENIMSS 2004. Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS. México. 16. Gutiérrez G., B. Acosta, J. Aranda, G. Martínez, E. Rendón, J. González y col. 2005. Programas Integrados de Salud. Encuesta Nacional de Coberturas ENCOPREVENIMSS 2005. Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS. México. 17. Gutiérrez G., B. Acosta, H. Reyes, I. Fernández, S. Flores, G. Martínez y col 2006. Programas Integrados de Salud. Encuesta Nacional de Coberturas ENCOPREVENIMSS 2006. Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS. México. �18. INEGI, Op. cit. 19. Idem. 20. Gutiérrez G., et al., 2003. Op. cit. 21. Romero-Zepeda, H., R.S. Romero-Márquez, y col. 2006. Encuesta de Salida de Satisfacción del PREVENIMSS. Universidad Autónoma de Querétaro e Instituto Mexicano del Seguro Social Delegación Querétaro. Reporte Institucional. 22. Coordinación de Salud en el Trabajo 2006. Reporte Institucional SUI55-ST5. IMSS Delegación Querétaro. 23. Idem. 24. Idem. 25. Idem. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2009 Volumen Volumen de la revista 10 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2009, Vol 10, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2009-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021047 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Acidos grasos Dieta Enfermedad coronaria Recursos humanos Salud Pública https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21451/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2008_Vol_9_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 0327982442c3f272f6f1563e6b020657 PDF Text Text �CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS SOBRE SEXUALIDAD DE LOS ADOLESCENTES EN UNA UNIDAD EDUCATIVA. Liliana Libreros, Luzmila Fuentes y Amilcar Pérez. Departamento de Salud Pública de la Escuela de Medicina de la Universidad de Carabobo (Carabobo, Venezuela) E-mail: lilianalibreros05@yahoo.es Introducción La adolescencia es un período de la vida que comienza con los cambios biológicos puberales, los que se inician en las muchachas a los 10 años y medio y en los muchachos a los 12 años y medio aproximadamente, transcurriendo según las particularidades individuales y contextuales, entre los 10 y 19 años de edad (1). Se puede caracterizar como un período de cambios biológicos, psicológicos y sociales que se desencadenan como resultado de la acción de las hormonas sexuales femeninas y masculinas, lo cual provoca la madurez anatómica y funcional y una amplia transformación de la figura corporal sexuada. La adolescencia sigue siendo ese período de transición y aprendizaje en el que a menudo es difícil acceder a una demanda de información y educación sexual en el que se encuentra el individuo con serios obstáculos para acceder a los anticonceptivos y medidas de prevención de enfermedades de transmisión sexual, lo cual puede acarrear una peor entrada en el mundo de las relaciones sexuales trayendo consecuencias conocidas y alarmantes como el número creciente de embarazos no deseados en menores de edad, matrimonios apresurados, abandono del proceso educativo, riesgos de aborto, alto riesgo de desempleo; sumado a esto el riesgo de contagio de enfermedades de transmisión sexual como el SIDA y la Hepatitis B entre otras que se reportan en cifras considerables entre los adolescentes y adultos jóvenes. De hecho, para el año 2005 los adolescentes y adultos jóvenes atendidos por las consultas de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) en el Estado Carabobo, fueron 5815, siendo los cinco primeros lugares para el VPH con 1522, 887 para sífilis, 440 para la infección gonococica, 326 para candidiasis y 182 para tricomoniasis. Asimismo, para el primer semestre del año 2006 se reportaron 144 nuevos casos de VIH/SIDA, siendo el primer lugar para el Municipio Valencia con 60 casos y la segunda posición para Puerto Cabello con 21 casos. (2). Por lo antes expuesto, es importante señalar que la sexualidad se refiere a una dimensión fundamental del ser humano basada en el sexo, incluyendo el género, la identidad de sexo, la orientación sexual, el erotismo, la vinculación afectiva, el amor y la reproducción. (3). Es decir que la sexualidad es parte integral de nuestras vidas y debe ser considerada dentro del contexto del desarrollo humano. En el caso de los adolescentes se expresa en sus relaciones con pares, padres, sociedad en general y también con el adolescente mismo. Particularmente en la adolescencia se consolidan las actitudes hacia la sexualidad; como consecuencia, las actitudes hacia la sexualidad influyen significativamente en el modo de vida de los adolescentes y repercuten en la problemática de salud que puede aparecer en ese momento o en las sucesivas etapas del ciclo vital. En otras palabras, las actitudes son las predisposiciones a responder de una determinada manera con reacciones favorables o desfavorables hacia algo. Las integran las opiniones, creencias, sentimientos, intenciones o tendencias hacia un objeto, factores que no son innatos, sino que se forman a lo largo de la vida. Es decir que, las actitudes dirigen nuestra atención a aspectos particulares de un objeto e influyen en nuestras interpretaciones del mismo. Como resultado, es más probable desarrollar una conducta acorde con la actitud, y las personas pueden actuar basándose en sus actitudes de una manera relativamente directa. (4). Dentro de éste marco, la actitud de los adolescentes hacia la sexualidad, la contracepción el contagio de las enfermedades de transmisión sexual varía según el nivel cultural, las creencias religiosas, las relaciones �afectivas con los padres y la edad de los adolescentes. Así aparece que el nivel cultural propio y de los padres parece que tiene como efecto el acercar los modelos de conducta de chicas y chicos. Al aumentar el nivel educativo, los chicos son menos precoces en iniciarse en determinados comportamientos, vinculan más la afectividad a la sexualidad y comparten la iniciativa en cuanto a sus relaciones coitales con su pareja. (5). Es así como todos los factores antes mencionados, es decir las ITS, el embarazo en los adolescentes, el aborto provocado tienen repercusiones sociales y personales convirtiéndose en un problema de salud pública, tanto a nivel nacional como regional, específicamente en los adolescentes de la Unidad Educativa Monseñor Gregorio Adam, Municipio Naguanagua, Estado Carabobo donde se reportaron en el transcurso del año 2007 cinco embarazos en estudiantes del cuarto año de bachillerato. Este panorama, ha hecho evidente la necesidad de determinar cuales son los conocimientos, actitudes y prácticas sobre sexualidad de los adolescentes de la institución antes mencionada. Teniendo en cuenta que el ser humano es un ser biopsicosocial y que la sexualidad esta implícita en estas tres dimensiones del individuo, es indiscutible que la educación sexual es necesaria desde los primeros años de la vida para el desarrollo de una conducta sexual responsable y satisfactoria, logrando de esta manera que los adolescentes culminen felizmente este período de su vida al evitar problemas emocionales, sociales y de salud. Con la presente investigación se pretende contribuir a este conocimiento y brindar bases a fin de diseñar estrategias de educación y comunicación tendiente a promover estilos de vida saludable. Metodología El tipo de estudio es cuantitativo el nivel es correlacional y el diseño de la Investigación es transversal. La población estuvo conformada por 268 adolescentes con edades comprendidas entre 13 y 19 años, estudiantes regulares inscritos en el período lectivo 2006-2007 distribuidos por año académico en: 113 del cuarto año, 86 del quinto año y 69 del sexto año de bachillerato de la Unidad Educativa Monseñor Gregorio Adam, Naguanagua, Estado Carabobo. La muestra quedó representada por el total de la población, siendo de tipo no probabilística e intencional. La técnica para la recolección de la información fue la encuesta y el instrumento un cuestionario elaborado por los autores, conformado por cuatro partes: la primera referida a los datos personales (edad y sexo), la segunda parte con 15 preguntas relacionadas a los conocimientos sobre las infecciones de transmisión sexual, con dos alternativas de respuestas (si-no); la tercera con 20 preguntas donde se indago sobre las actitudes: hacia la sexualidad (cuestionamientos 1 a 9), los métodos anticonceptivos (cuestionamientos 10 a 13), la masturbación (cuestionamientos 14 a 16), el aborto (cuestionamientos 17 a 18) y la homosexualidad (cuestionamientos 19 a 20) con 3 alternativas de respuestas en escala de likert (definitivamente de acuerdo-indeciso-definitivamente en desacuerdo) y la cuarta parte donde de pregunto acerca de las prácticas sexuales de los adolescentes en estudio. (edad de inicio de la práctica sexual, parejas sexuales al año y uso de los métodos anticonceptivos ). La validez de contenido del cuestionario se realizó a través del juicio de tres expertos, en las áreas de sexología, gineco-obstetricia y estadística. Para la confiabilidad se realizó una prueba piloto a 10 adolescentes con las mismas características socio demográficas y educativas. Para determinar la confiabilidad de las preguntas relacionadas a los conocimientos se utilizó la formula de Kuder Richarson reportando 0,68 (alta) y para los ítems sobre las actitudes se aplico el Alfa de Cronbach reportando 0,96. (muy alta). Para el procesamiento de los datos obtenidos de los estudiantes encuestados relacionados con los conocimientos sobre sexualidad se utilizo la siguiente clasificación: deficiente cuando se obtuvo de 0 a 5 puntos en la sumatoria de respuestas correctas, regular de 6 a 10 respuestas correctas y bueno de 11 a 15 respuestas correctas. Con relación a los datos referentes a la actitud se estableció la siguiente categorización: PUNTAJE ACTITUD Desfavorable Favorable �Sexualidad 9 a 18 19 a 27 Métodos Anticonceptivos 4 a8 9 a 12 Masturbación 3a6 7a9 Aborto 2a4 5a6 Homosexualidad 2a4 5a6 Para el análisis descriptivo de las variables en estudio se utilizó la estadística descriptiva univariada para las distribuciones de frecuencias (absolutas y relativas), así como la media y la desviación estándar y para la asociación de las variables se empleo la técnica no paramétrica del Chi cuadrado, considerándose como significancia estadística un valor de p menor de 0.05 (p<0.05). Todos los datos fueron procesados en el programa stagraphic plus versión 5.1. Resultados Los adolescentes entrevistados fueron 268, siendo la media de edad 15,8 años; el 50,74% eran mujeres y el 49,25% hombres. Tabla 1. Distribución de los adolescentes en estudio según nivel de conocimiento sobre I. T.S. y Sexo. Unidad Educativa Monseñor Gregorio Adam, Naguanagua Estado Carabobo 2007. Femenino Masculino Total Nivel de Conocimiento f (%) f (%) f (%) Bueno 19 Regular 89 (33.21%) 79 (29.48%) 168 (62.69%) Deficiente 28 (10.45%) 28 (10.45%) Total (7.09%) 25 (9.33%) 44 (16.42%) 56 (20.90%) 136 (50.75%) 132 (49.25%) 268 (100 %) Chi2 no estadísticamente significativo p > 0,05 (X2 =1.35; 2gl p= 0.5081) Se evidencia en los adolescentes en estudio un nivel de conocimiento sobre I.T.S regular, un 16,42% reporto un nivel de conocimiento bueno; sin diferencias estadísticamente significativa entre los sexos (ver Tabla 1) Tabla 2. Actitud hacia la sexualidad de los adolescentes en estudio según el grado académico. Unidad Educativa Monseñor Gregorio Adam, Naguanagua Estado Carabobo 2007 Actitud Sexualidad* 4to. año f H (%) 5to. año f H (%) 6to. año f H (%) Total f H (%) �Favorable 88 (32.84%) 53 (19.78%) 57 (21.27%) 198 (73.88%) Desfavorable 25 (9.33%) 33 (12.31%) 12 (4.48%) 70 (26.12%) Favorable 65 (24.25%) 34 (12.68%) 37 (13.80%) 136 (50.75%) Desfavorable 48 (19.91%) 52 (19.40%) 32 (11.94%) 132 (49.25%) Favorable 48 (19.91%) 27 (10.07%) 18 (6.71%) 85 (31.72%) Desfavorable 73 (27.23%) 59 (22.01%) 51 (19.02%) 183 (68.28%) 9 (3.35%) 10 (3.73%) 0 0 19 (7.08%) 104 (38.80%) 76 (28.35%) 69 (25.74%) 249 (92.91%) Favorable 18 (6.71%) 13 (4.85%) 4 (1.49%) 35 (13.05%) Desfavorable 95 (35.44%) 73 (27.23%) 65 (24.25%) 233 (86.94%) Total 113 (42.16%) 86 (32.08%) 69 (25.74%) 268 (100%) Métodos** Anticonceptivos Masturbación Aborto*** Favorable Desfavorable Homosexualidad *Chi2 = estadísticamente significativo p<0,05 (X2 =10.35 2gl p =0.0057 ) **Chi2 = estadísticamente significativo p<0,05 (X2 =6.63 2gl p =0.04 ) ***Chi2 = estadísticamente significativo p<0,05 (X2 =8.09 2gl p =0.0175) De las variables en estudio se encontró una diferencia estadísticamente significativa para las actitudes hacia la sexualidad, los métodos anticonceptivos y el aborto. Los estudiantes de 4to. año presentaron el mayor porcentaje de actitudes favorables hacia las relaciones sexuales y el uso de los métodos anticonceptivos. La mayoría de los estudiantes mostraron una actitud desfavorable hacia el aborto y la homosexualidad (ver Tabla 2) Tabla 3. Actitud hacia la sexualidad de los adolescentes en estudio según sexo. Unidad Educativa Gregorio Adam, Naguanagua Estado Carabobo 2007 ACTITUD FEMENINO(n=136) MASCULINO(n=132) TOTAL �Sexualidad f H (%) f H (%) f H (%) Favorable 100 37.31 98 36.57 198 73.88 Desfavorable 36 13.43 34 12.69 70 26.12 Favorable 60 22.39 76 28.36 136 50.75 Desfavorable 76 28.36 56 20.90 132 49.25 Favorable 37 13.81 48 17.91 85 31.72 Desfavorable 99 36.94 84 31.34 183 68.28 6 2.24 13 4.85 19 7.09 130 48.51 119 44.40 249 92.91 Favorable 28 10.45 7 2.61 35 13.05 Desfavorable 108 40.30 125 46.64 233 86.94 Métodos anticonceptivos* Masturbación Aborto Favorable Desfavorable Homosexualidad** * Chi cuadrado estadísticamente significativo p < 0,05 (X2=4,85; 1 gl, p = 0,03) ** Chi cuadrado estadísticamente significativo p < 0,05 (X2=13,78; 1 gl, p = 0,00) De las variables en estudio se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los sexos y las actitudes hacia el uso de los métodos anticonceptivos y la homosexualidad. El sexo masculino reporto una actitud más favorable hacia el uso de los métodos anticonceptivos y la masturbación. En relación a la homosexualidad el sexo masculino presento una actitud más desfavorable (ver Tabla 3) Tabla 4. Práctica sexual de los adolescentes en estudio según sexo. Unidad Educativa Monseñor Gregorio Adam, Naguanagua Estado Carabobo 2007 �PRÁCTICA SEXUAL Actividad Sexual * FEMENINO(n=136) MASCULINO(n=132) TOTAL f H (%) f H (%) f H (%) SI 29 10.8 66 24.6 95 35.4 NO 107 39.9 66 24.6 173 64.5 Adolescencia temprana 1 1.0 15 15.8 16 16.8 Adolescencia media 25 26.3 42 44.2 67 70.5 Adolescencia tardía 3 3.1 6 6.3 9 9.4 No respondió 0 0 3 3.1 3 3.1 1 22 23.16 22 23.16 44 46.32 2 6 6.32 12 12.63 18 18.95 >2 0 0 29 30.53 29 30.53 No respondió 1 1.05 3 3.16 4 4.21 SI 22 23.16 53 55.79 75** 78.95 NO 7 7.37 11 11.58 18 18.95 No respondió 0 0 2 2.11 2 2.11 Barrera 9 12 47 62.67 56 74.67 Hormonales 10 13.33 3 4 13 17.33 Natural 1 1.33 0 0 1 1.33 Barrera y Hormonal 1 1.33 2 2.66 3 4 Edad de Inicio **(n=95) N° de Parejas al año ***(n=95) Uso de métodos anticonceptivos(n=95) Tipo de métodos anticonceptivos(n=75) �No Respondió 1 1.33 1 1.33 2 2.66 * Chi cuadrado estadísticamente significativo p < 0,05 (X2=24,07; 1 gl, p = 0,000) ** Chi cuadrado estadísticamente significativo p < 0,05 (X2=8,62; 3 gl, p = 0,034) ***Chi cuadrado estadísticamente significativo p < 0,05 (X2=20,73;1 gl, p = 0,001) Según los resultados de la Prueba de Chi Cuadrado la diferencia entre los sexos resulto estadísticamente significativo en las variables actividad sexual y edad de inicio de las relaciones sexuales. El 34.5% de los adolescentes respondieron que si tenían actividad sexual, siendo mayor en el sexo masculino; los estudiantes inician la actividad sexual en la adolescencia media, siendo mas frecuente en los varones. En relación al número de parejas al año predomino una pareja para ambos sexos. El mayor porcentaje de los encuestados afirmo que utilizan métodos anticonceptivos, con un predominio en el sexo masculino, siendo el método más utilizado el de barrera (ver Tabla 4) Discusión En Venezuela la población adolescente representa un porcentaje considerable de la población total, siendo un grupo vulnerable a factores de riesgo como los embarazos no deseados, las ITS y los conflictos familiares y sociales, debido a la falta o inadecuada información sobre sexualidad humana; como lo reflejan los resultados obtenidos en esta investigación donde el 62,69% de los adolescentes encuestados reportaron un nivel de conocimientos regular sobre las ITS, sin diferencias estadísticamente significativas entre los sexos. Diversos estudios han encontrado resultados similares como el realizado en Punto Fijo Venezuela, donde encuestaron a 593 alumnos de Educación Básica y Diversificada en relación a la educación sexual, considerada en su mayoría de regular a mala calidad; en el Municipio San Miguel del Padrón, de la Ciudad La Habana se estudiaron 100 adolescentes en edades entre 10 y 19 años, donde se indago sobre aspectos generales de la sexualidad obteniendo como resultados en general, que no tenían conocimientos de todas las enfermedades de transmisión sexual, siendo el grupo de edad de mayor relevancia el de 10 a 13 años por sus escasos conocimientos sobre sexualidad. En Monterrey México el 43% de los adolescentes encuestados en un estudio obtuvieron calificaciones regulares sobre sexualidad. Asimismo en el Salvador se investigaron 1460 adolescentes de ambos sexos, reportando falta de información sobre las ITS. (6, 7, 8, 9). Resultados diferentes se encontraron en la investigación realizada a 108 adolescentes del Distrito de Mollepata-Cusco Perú, donde el 56.5% de adolescentes demostró buen nivel de conocimientos de sexualidad. (10). La actitud en sexualidad asumida por la población adolescente en este estudio fue favorable en un 73,88%. Resultados menores se encontraron en la investigación con adolescentes de Perú que reportaron un 44,4%. En relación a la actitud hacia el uso de los métodos anticonceptivos un 49,25% reporto una actitud desfavorable encontrándose de este total un 28,36% en el sexo femenino y un 20,90% en el masculino. Resultados menores se reportaron en el Salvador al indagar sobre la opinión que tenían los adolescentes acerca del uso de métodos anticonceptivos; pudo observarse que las jóvenes tienen tres veces mayor probabilidad que los varones de no utilizarlo debido a creencias erróneas sobre su seguridad e inocuidad. (36%). (11). También en la investigación con la población adolescente del Perú se observo que un 62% respondió conocer los métodos anticonceptivos pero no usarlos, encontrándose de ese total un 37% para el sexo femenino y un 30% para el masculino. (12, 13). La actitud asumida por los adolescentes en este estudio frente a la masturbación es en su mayoría desfavorable (68,28%) siendo mayor en el sexo femenino (36,94%) que en el masculino (31,34%). Resultado similar al encontrado en otra investigación donde se considera la masturbación como una enfermedad mental (15%) o como una enfermedad sexual (6%) (14). Otro estudio encontró que las actitudes negativas hacia la masturbación aumentan la culpabilidad sexual en los adolescentes (11 15). Con respecto al aborto la mayoría de los adolescentes encuestados en este estudio asumieron una actitud desfavorable (92,92%). Observando que el sexo femenino reporto un porcentaje mayor que el masculino, similar a lo planteado en otros estudios donde porcentajes menores como el 5% y el 6% respectivamente de �los adolescentes pensarían en el aborto en caso de un embarazo. (16, 17). Resultados que podrían reflejar mayor sentido de responsabilidad por parte de las mujeres. En cuanto a la homosexualidad el sexo masculino presento una actitud mas desfavorable (46,64%) que el femenino (40,30%). En un estudio realizado en Perú se encontró que el 95,4% de los adolescentes refirieron que no práctica ni han practicado relaciones homosexuales. (18). Respecto a la práctica sexual el 35,4% de los adolescentes afirmaron tener práctica sexual, con predominio en el sexo masculino. Cifras superiores se encontraron en adolescentes de Anzoategui, Venezuela (47%), en el Salvador (48%) y Cusco (51%). Por el contrario similares a las obtenidas en adolescentes del Liceo Simón Bolívar de San Cristóbal, Venezuela (28.67%); y a las reportadas por la investigación realizada con los alumnos de los Institutos de Educación Secundaria de la Campiña Sur de Córdoba, España (27.6%9) (19, 20, 21, 22, 23). Con relación a la edad de inicio de las relaciones sexuales, de los adolescentes en estudio más de la mitad la iniciaron en la adolescencia media (14 a 16 años); ubicándose el promedio aritmético en 15 años. Resultados similares a las investigaciones realizadas en el Salvador, Perú, San Cristóbal y Anzoátegui. ( 24, 25, 26, 27). En relación al número de parejas al año, menos de la mitad de los adolescentes varones (43,16.%) respondieron haber tenido de dos o mas parejas al año; y las mujeres 7,37%. En otros estudios se reporto igualmente cifras superiores en el sexo masculino. (28, 29). De la población en estudio que respondió tener practica sexual, la mayoría usa métodos anticonceptivos (78,95%) siendo el mayor porcentaje en los adolescentes varones, (55.79%), destacándose el condón como el tipo de método anticonceptivo más usado. En otros estudios realizados con adolescentes se obtuvieron resultados similares en cuanto al predominio del sexo masculino en el uso del condón como método anticonceptivo. ( 30, 31, 32). Se evidencia con estos resultados las necesidad de iniciar la educación sexual desde los niveles de primaria y continuarse hasta la universidad; ya que existe un porcentaje importante de adolescentes que inician precozmente la actividad sexual presentando actitudes desfavorables y falta de información hacia la sexualidad ; siendo vulnerables a muchos factores de riesgo. Resumen Se determino los conocimientos, actitudes y prácticas sobre sexualidad de los adolescentes de la Unidad Educativa Monseñor Gregorio Adam, Municipio Naguanagua, Estado Carabobo, Venezuela. El nivel del estudio es correlacional y el diseño transversal; la muestra estuvo conformada por 268 estudiantes de quinto y sexto año de bachillerato. Para la recolección de los datos se aplico un cuestionario con 37 preguntas siendo las alternativas de respuesta dicotómicas y en escala de likert. El 62,69% de los adolescentes evidenciaron un nivel de conocimientos sobre ITS regular, los estudiantes en menor grado académico presentaron actitudes mas favorables; el sexo masculino reporto actitudes más favorables hacia el uso de los métodos anticonceptivos (28,36%) y la masturbación (17,91%) y más desfavorable hacia la homosexualidad (46,64%). El 10,8% del sexo femenino y el 24,6% del masculino refirió tener práctica sexual de los cuales el 70,5% la iniciaron en la adolescencia media y el 78,95% indicó usar métodos anticonceptivos; el 55,79% correspondió a los varones y el 23,16% a las mujeres; siendo el condón masculino el tipo de método mas utilizado (74,67%). De los 95 adolescentes con práctica sexual el 49,48% respondió haber tenido dos y más de dos parejas en el último año. Se evidencia en la población adolescente estudiada falta de información sobre sexualidad, diferencias en las actitudes y la práctica sexual según el grado académico y el sexo; siendo los hombres los que reportaron actitudes más favorables y mayor práctica sexual. Palabras Clave: Sexualidad, conocimientos, actitudes, práctica, adolescentes. Abstract Knowledge, attitudes and practices about sexuality were determined in adolescents of the Educative Unit “Monseñor Gregorio Adam”, in Naguanagua at Carabobo Venezuela. The study was correlative and transversal; the sample was 268 students from fifth and sixth degrees of high school. Data were recollected with a �questionnaire of 37 questions, the answer options were dichotomic and in likert scale. 62.69% of adolescents showed a regular knowledge level about ITS, students of lower academic degree reported more desirable attitudes; men showed more favorable attitudes about the use of contraceptive methods (28.36%) and masturbation (17.91%) but more unfavorable attitude on homosexuality (46.64%). 10.8% of women and 24.6% of men reported to have sexual relations that 70.5% began in middle adolescence; 78.95% pointed out to use contraceptive methods, 55.79% were men and 23.16% women. Condom is the contraceptive method more used (74.67%) From 95 adolescents who have sexual relations, 49.48% answered to have had two or more partners in the last year. It is proved that the studied adolescent population has no information about sexuality, different attitudes and sexual relations according to academic degree and sex; men reported more favorable attitudes and more sexual relations. Keywords: sexuality, knowledge, attitudes, practice, adolescents. Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud.1995. Salud del Adolescente OPS/OMS. Washington. Organización Panamericana de la Salud 2 INSALUD. 2006. Informe epidemiológico del programa SIDA/ITS. del estado Carabobo. Departamento de epidemiología regional. 3. Organización Panamericana de la Salud. 2000. Promoción de la salud sexu Organización Panamericana de la Salud Antigua Guatemala: 4. Smith E, y D. Mackie 1997. Psicología Social. Madrid: Editorial Médica Panamericana 5. Ministerio de Salud y Desarrollo Social y Ministerio de Educación Cultura y Deporte. 2001. Educación Sexual Básica para la prevención del SIDA y otras Infecciones de Transmisión Sexual. 2°. Edición. Caracas Venezuela. 6. Flores N, A. Lugo, D Lugo y E Moya 1998. Conocimientos generales sobre sexualidad en adolescentes del área urbana de la ciudad de Punto Fijo. Revista Venezolana. [online]. Junio.-nov.1998 [citado 01 noviembre 2007]; Disponible en:http://www.indexmedico.com/publicaciones/journals/revistas/venezuela/cardon/edicion3/adolescencia.htm 7. García Imia, I, E Avila Gálvez, A Lorenzo Gonzalez y M. Lara Carmona 2002. Conocimientos de los adolescentes sobre aspectos de la sexualidad. Rev Cubana Pediatr. [online].sep.-dic. 2002 [citado 24 Octubre 2007];74 (4): 0-0. Disponible: http://64.233.169.104/search?q=cache:B91lOe1ySYJ:scielo.sld.cu/scielo.php%3Fpid%3.... 8 Flores Villanueva M, L Lopez Correa y M.Torres García 2006. Conocimiento de la sexualidad en adolescentes de la escuela secundaria N°15 RESPYN. [online] 2006 [citado 24 Octubre 2007]; 7 (1). Disponible en: http://64.233.169.104/search?q=cache:oEa7M4OOBvcJ:www.respyn.uanl.mx/especiales/imss... 9. Padilla de Gil M. 2001 Salud Sexual de los y las adolescentes en el Salvador. Revsogia [ On Line] 2001 [2007 de Octubre 23]; 8(3):85-94 Disponible: http://www.bvs.edu.sv/adolec/tc/sexualidadadole21.pdf 10. Quispe Rojas, WT, AT Quispe Rojas y GT Quispe Rojas 2003 Conocimientos, actitudes y practicas sobre sexualidad en la población adolescente del Municipio de Mollepata-Cusco 2003. Situa. [On Line] 2003; 13 (1):Disponible en: http://64.233.169.104/search?q=cache:Rl9oGmZTDOgJ:sisbib.... 11. Padilla de Gil M., Op. cit. 12. Idem. �13. Quispe Rojas, WT; et al, Op. cit. 14. Idem. 15. Ortega V, P Ojeda, F Sutil y J.Sierra 2005. Culpabilidad Sexual en adolescentes: Estudio de algunos factores relacionados. [On Line] 2005 [ 2007 de Octubre 24]; 21 (002): Disponible en:http://www.um.es/analesps/v21/v21_2/08-21_2.pdf 16. Padilla de Gil M., Op. cit. 17. Quispe Rojas, WT; et al, Op. cit. 18. Idem. 19. Idem. 20. Padilla de Gil M., Op. cit. 21. Ortega V, et al, Op. cit 22. Rubio I. 1999. Técnicas participativas en la educación sexual y cambios de conducta en adolescentes. (Tesis de Maestría). Tàchira: Universidad Nacional Experimental del Tachira; 1999.Disponible en:http://www.saber.ula.ve/db/ssaber/Edocs/pubelectronicas/medula/Vol5num1-4/articulo4.pdf 23. Torres E. 1999. Nivel de conocimiento sexual de los adolescentes de los ciclos diversificados oficiales de la ciudad de Barcelona Estado Anzoátegui. Año escolar 1997-1998 [Tesis de Especialidad] Universidad Lisandro Alvarado 1999. Disponible en: http://64.233.169.104/search?q=cache:Muid6d5g8y4J:.... 24. Idem. 25. Rubio I., Op. cit. 26. Padilla de Gil M., Op. cit. 27. Quispe Rojas, WT; et al, Op. cit. 28. Padilla de Gil M., Op. cit. 29. Ortega V, et al, Op. cit 30 Padilla de Gil M., Op. cit. 31. Quispe Rojas, WT; et al, Op. cit. 32. . Torres E. Op. cit. �CONSUMO DE MACRONUTRIMENTOS E INGRESO ECONÓMICO EN FAMILIAS DE NUEVO LEÓN, MÉXICO Yazmín Garza de la Garza, Esteban G. Ramos Peña, Liliana Gpe. González Rodríguez, Luz Natalia Berrún Castañón Laboratorio de Nutrición Poblacional. Centro de Investigación de Nutrición y Salud Pública. Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail:eramos@faspyn.uanl.mx Introducción La alimentación es una de las determinantes para que un país pueda lograr el desarrollo sustentable (1). Bajo este contexto es importante resaltar el concepto de seguridad alimentaria y nutricional (SAN) el cual se refiere a “Que todas las personas (todos los grupos etáreos, residentes de áreas urbanas y rurales, con o sin capacidad de compra ó producción), ingieran todos los días (sin excepción de temporada),los alimentos que requieren tanto en cantidad como en calidad, para satisfacer sus necesidades nutricionales y fisiológicas; además, gocen del ambiente y condiciones de salud necesarias para aprovechar biológicamente los alimentos ingeridos y que todo esto contribuya a que todos alcancen y mantengan una vida saludable y logren su óptimo desarrollo” (2), con lo que debería lograrse la variedad de alimentos en la dieta que contribuye a la buena nutrición y salud, las características de la dieta en la población varía en función de niveles socioeconómicos, clima, industrialización, comercialización, cultura y religión (3), la variedad de la alimentación contribuye a la sinergia entre los factores que determinan el estado saludable y en consecuencia al desarrollo sustentable (4). En México, en el año 2000, se podía adquirir con un salario mínimo el 21.8% de una canasta básica alimentaria, este porcentaje retrocedió al 16.9% a finales del 2005, en el país representan el 26.6% del total nacional, es decir, uno de cada tres aproximadamente percibe un salario mínimo. En el 2006, el salario mínimo alcanzaba en promedio para comprar 700 gramos de carne de res de regular calidad o un kilo 300 gramos de pollo, es decir solo se permite comprar uno o dos productos básicos al día, no permitiendo acceder a otros productos (5). A pesar de la identidad cultural que se tenga sobre los alimentos a nivel familiar, el ingreso monetario es el principal factor que impide que éstas tengan una dieta adecuada (6). El origen de la energía alimentaria en los grupos de población guarda relación con el ingreso, a medida que este aumenta cambian las estructuras de consumo, las familias que tiene menores ingresos tienen gasto importante en comida y sus consumos son susceptibles a los cambios de precios (7). Cuando se sobrepasa cierto nivel de ingresos, el porcentaje es menor en comida y mayor en bienes como la vivienda y el transporte; conforme el ingreso real continúa aumentando, el destino a bienes básicos (comida, vestido, vivienda y transporte) va disminuyendo, al mismo tiempo aumentan los gastos en bienes y servicios de esparcimiento, educación de los hijos y servicios médicos. A lo largo de las dos ultimas décadas, numerosos estudios epidemiológicos y de intervención han corroborado que la dieta es un elemento muy importante en los programas encaminados a la prevención de las enfermedades crónicas y a la promoción de la salud (8). Así mismo se presenta un alto número de personas con hambre crónica, y la presencia de hábitos alimentarios no adecuados en la población los cuales están asociados con problemas de salud, como la obesidad, hipercolesterolemias, gastritis, diabetes, enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer. Según el Instituto Nacional de Nutrición en la República Mexicana, en el 2004, la obesidad afecta al 39 por ciento de las mujeres y 49 por ciento de los hombres mayores de 50 años (9). Nuevo León tradicionalmente es considerado el Estado industrial del país lo que significa presencia de oportunidades de empleo, en los últimos cinco años se ha contado con una población inmigrante de 96,000 personas (10). En el Diagnostico Nutriológico de las familias y menores de 5 años del estado de Nuevo León, �realizado entre junio del 2000 a mayo del 2001, se encontró que el 37.52% de las familias que percibían hasta dos salarios mínimos se encontraban en inseguridad alimentaria, esto significa que de 1,121 a 1,227 familias destinaban el 80% del ingreso, a la compra de alimentos. Se destacó que en el grupo de adultos el 54.30% presentaba obesidad (11). Debido a la realidad que está presente en nuestro entorno, es necesario el diseño de herramientas que faciliten la toma de decisiones oportunas en el ámbito nutricional y que puedan ser utilizadas de manera sencilla y eficaz, el objetivo de este estudio fue diseñar un índice que permita estimar la composición de la dieta en relación a macronutrimentos y determinar si el índice propuesto esta asociado con el ingreso monetario de las familias de Nuevo León, México. Metodología Tipo de Estudio y Población de Estudio Estudio observacional, transversal, se seleccionaron 7,606 familias pertenecientes al estudio nutricional Diagnostico Nutriólógico De Las Familias Y Menores De 5 Años De Edad Del Estado De Nuevo León (México) En El 2000, que tuvieran completa información alimentaria y sociodemográfica. Diseño del Índice de Consumo de Macronutrimentos El índice de consumo de macronutrimentos fue diseñado con tres indicadores básicos los cuales fueron la adecuación de las ingestas a las ingestas recomendadas de proteínas, hidratos de carbono y grasas. Para obtener las ingestas recomendadas familiares se utilizó el procedimiento de la Organización Mundial de la Salud y la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (12), con datos de la población mexicana obtenidas del Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (13); utilizando la obra clásica de las tablas de recomendaciones nutricionales para población mexicana del Instituto Nacional de Nutrición “Salvador Zubirán” (14).La obtención de la adecuación de las ingestas a las ingestas recomendadas se obtuvo aplicando la fórmula [(ingesta recomendada familiar/ingesta actual familiar) x 100]. Para la conformación del Índice de Consumo de Macronutrimentos (ICM) por familia los tres indicadores se ponderaron de igual manera, al sumarse los valores de los tres indicadores se obtuvo el valor de ICM, el cual para este estudio con la finalidad de interpretación, se utilizaron los rangos de < 0.90 Bajo, 0.91 a 0.109 Adecuado y > 0.110 Exceso. Ingreso Económico La variable ingreso familiar semanal, se estratificó por quintiles de ingreso, el primer quintil contiene al 20% de las familias con menor ingreso el cual se le denominó “Estrato Bajo”, en el “Estrato Medio” de ingresos, contiene a los quintiles 2, 3 y 4, y el último quintil contiene el 20% de las familias con el mayor ingreso denominado “Estrato alto”, también la misma variable se estratificó según el (INEGI) (15). Análisis Estadístico Se emplearon medidas de tendencia central y de dispersión, para la comprobación de hipótesis se aplicaron las pruebas estadísticas de Ji2 (X2). El software utilizado para el tratamiento de los datos fueron Excel, Nutris® y SPSS V10.0. Resultados Se calculó la mediana y desviación estándar del consumo promedio así como el requerimiento de energía, hidratos de carbono, proteínas y grasas en 7,606 familias de Nuevo León, se aprecia que existe amplia dispersión en los valores de los datos con respecto a la media de consumo de la energía y los macronutrimentos sin embargo se mantiene la simetría en la distribución, el consumo promedio de energía y grasas es menor que el requerimiento (p < 0.01), el consumo promedio de proteínas e hidratos de carbono es mayor que el requerimiento calculado (p < 0.01) (Ver Tabla 1) Tabla 1. Requerimiento calculado, consumo promedio, mediana y desviación estándar de los macronutrimentos en las familias de Nuevo León �Requerimiento Calculado * Consumo Promedio por familia** Mediana Desviación Estándar 8483.33 Kcal. 8246.94 Kcal. 7109.73 Kcal. 5698.60 Kcal. Hidratos de Carbono 1178.95 g 1221.01 g 1007.59 g 929.92 g Proteínas 255.79 g 307.11 g 262.92 g 234.79 g Grasas 257.74 g 242.83 g 197.01 g 207.39 g Energía Fuente: Base de datos del Diagnostico Nutriológico de las familias y menores de 5 años de Nuevo León 2000. n = 7606 * Cálculos propios según los datos obtenidos de INEGI, INN (1970) y CEPAL (1990). ** Promedio de miembros por familia 4.2 El estrato medio de ingreso contiene al 72% (5,469) de las familias con un salario en promedio de $772.54 pesos (1 DS ± $347.99 pesos), la mitad de las familias de ese estrato perciben $700.00 pesos o menos, el 20% (1,523) de las familias están contenidas en el estrato bajo con un salario en promedio de $246.00 pesos (1DS ±$103.00 pesos) y el en estrato alto se ubica solo un 8.0% (614) de las familias, tienen salario promedio de $3,624.00 pesos (1DS ± $2,828.00 pesos). La aplicación del ICM en las 7,606 familias mostró que el 44.6% (3,390) de las familias encuestadas tienen un ICM bajo, el 38.6% (2,939) tiene un ICM en exceso y el 16.8% (1,277) tienen ICM adecuado. El mayor porcentaje de familias encuestadas se encuentra estrato de ICM bajo en todos los quintiles de salario y es el quintil de las familias con menor salario el que tiene el mayor porcentaje de familias con ICM bajo. El valor de la prueba de hipótesis es muy superior (X2 = 45.368) con respecto a su referencia en tablas (X2 = 9.488) (Ver Tabla 2) Tabla 2. Familias de Nuevo León por Índice de Consumo de Macronutrimentos según Quintil* de Salario ICM Bajo Quintil de Ingreso Adecuado Exceso Total Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Bajo 790 51.9 237 15.6 496 32.6 1523 20.02 Medio 2322 42.5 932 17.0 2215 40.5 5469 71.90 Alto 278 45.3 108 17.6 228 37.1 614 8.07 Total 3390 44.66 1277 16.8 2939 38.6 7606 100 Fuente: Base de datos del Diagnostico Nutriológico de las familias y menores de 5 años del estado de Nuevo León 2000. * El estrato medio contiene los quintiles 40, 60, 80. X2 c = 45.368 �X2 t = 9.4888 gl = 4 P = < 0.0001 n = 7606 Al estratificar las familias por el número de Salario Mínimo (SM) según lo establece el INEGI, se encontró que el promedio del ingreso monetario fue de $897.29 pesos (1DS ± $1196.00 pesos). El 50% de las familias encuestadas en Nuevo León recibían $600.00 pesos semanales o menos, también se pudo observar que en los rangos de salarios mínimos de cero hasta dos concentran al 30.82% de las familias encuestadas y son en estos rangos de salarios donde se encuentran la mayor proporción de familias con respecto a los demás estratos de ingreso monetario. Los resultados de la prueba de hipótesis de X2 muestra que el valor calculado es superior en comparación al valor de referencia, la prueba estadística de correlación muestra en su resultado que es baja sin embargo es significativa. (Ver Tabla 3) Tabla 3 Familias de Nuevo León por Índice de Consumo de Macronutrimentos según Salario Mínimo Semanal ICM Bajo Adecuado Exceso Total Rango SM* F % F % F % F % De 0 a ½ SM 119 56.7 37 17.6 54 25.7 210 2.76 Mas de ½ hasta 1 SM 183 57.7 51 16.1 83 26.2 317 4.17 Mas de 1 y hasta 2 SM 843 46.4 294 16.2 680 37.4 1817 23.89 Mas de 2 y hasta 3 SM 1003 43.1 396 17.0 928 39.9 2327 30.59 Mas de 3 y hasta 4 SM 352 39.6 144 16.2 394 44.3 890 11.70 Mas de 4 y hasta 5 SM 359 42.3 142 16.7 347 40.9 848 11.15 Mas de 5 y hasta 10 SM 341 44.5 125 16.3 300 39.2 766 10.07 Mas de 10 y hasta 11 SM 44 46.3 15 15.8 36 37.9 95 1.25 Mas de 11 SM 146 43.5 73 21.7 117 34.8 336 4.42 Total 3390 44.6 1277 16.8 2939 38.6 7606 100.00 Fuente: Base de datos del Diagnostico Nutriológico de las familias y menores de 5 años del estado de Nuevo León 2000. X 2 t = 26.296 X 2 c = 66.926 gl = 16 P = <0.0001 �* Salario Mínimo según INEGI n = 7606 Discusión Cuando un país invierte en la alimentación y nutrición de su población, está invirtiendo en el desarrollo y en la reducción de la pobreza (16). La situación en materia de alimentación y nutrición es uno de los más graves problemas que afectan a la población del planeta. Esta situación es un factor decisivo de alta morbilidad y mortalidad, particularmente en los niños, del inadecuado crecimiento, desarrollo físico y mental de quienes logran sobrevivir así como de reducciones considerables en la capacidad de trabajo de los adultos. Desde la perspectiva de la economía, se conoce que la población bien alimentada tiene capacidad de incrementar las actividades productivas y de desarrollo (17). El hambre en las poblaciones no es un problema básicamente de producción de alimentos sino de “Derecho alimentario”, es decir, de la capacidad de acceder a los alimentos en base al ingreso para adquirir los alimentos (18). El trabajo que es remunerado con un salario, debería alcanzar para acceder a las necesidades mínimas personales como alimentación, vivienda, educación, salud (19). Para las 7606 familias de Nuevo León, se encontró que en promedio recibieron semanalmente un ingreso de $897.29 pesos (DS ±1196.00), al dividirlo por número de días de la semana, diariamente percibieron $128.18 pesos, el salario mínimo en la región era de $ 35.15 pesos diarios. Se ha estudiado que el bajo ingreso monetario en la familia puede ser el principal factor que impide una dieta adecuada en las familias (20) de manera que las familias han tenido que adoptar estrategias variadas para acceder a la alimentación entre los que se pueden mencionar extender el hogar aceptando miembros que generen ingresos a la familia, planeación en el número de miembros de familia, movilización de la estructura familiar de manera que los recursos internos de la familia se ajusten al mercado de trabajo (221). La nutrición del individuo o de una familia está dada de manera directa por el consumo tanto de macronutrimentos (HCO, proteínas y grasas) como de micronutrimentos (vitaminas y minerales), los primeros nos proporcionan la energía y en la medida que se consuman adecuadamente se asegura el consumo de los macronutrimentos que son esenciales para el funcionamiento del organismo. Los hidratos de carbono, proteínas y grasas son necesarios para realizar las funciones bioquímicas y celulares necesarias para el desarrollo, crecimiento y mantenimiento de nuestro cuerpo, las necesidades de energía se obtienen por estos tres indicadores; por lo tanto se esperaría encontrar una alta correlación entre el ingreso y el ICM; así conforme baja el ingreso se obtendría un ICM bajo que denota un riesgo nutricio debido a la dieta ya que los requerimientos deseados, no son los consumidos. Según la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (22) la población mexicana tenía un consumo por persona para el año de 1969 de energía de 2650 kcal/pers/día, proteínas de 70 g/pers/día y grasa de 58 gr/pers/día y para el año 2002 de energía en 3160 kcal/pers/día, proteínas en 91 g/pers/día y grasas en 87 g/pers/día, al comparar estos datos con los resultados de las familias de Nuevo León para el año 2000, el consumo de energía fue significativamente menor (p<0.05). y en lo que respecta a proteínas significativamente mayor (p<0.01), respecto al consumo de grasas no se presentaron diferencias significativas (p<0.01), situación tal vez debida a los factores mas relacionados con el acceso a los alimentos, ingresos, gasto destinado a los alimentos, medios de transporte, educación ente otros (23). Está investigación demostró en las familias encuestadas que el ICM está asociado al ingreso (P<0.01). Aunque esta investigación tuvo por objeto el estudio de los macronutrimentos y el ingreso monetario en las familias, es un hecho que el precio de los alimentos aunado a la condición económica en las familias determina la adecuada selección de los alimentos (24) que finalmente desde el punto de vista nutrimental puede llegarse a presentar deficiencias o excesos. Cuando el ingreso que manifestaron las familias fue de un salario o menos mensual los porcentajes de familias con ICM bajo fueron casi el doble que las familias con ICM alto y casi tres veces mas que las familias con ICM adecuado, sin embargo cuando el ingreso mensual manifestado era mayor, los porcentajes de familias con ICM alto se acercaban a los de las familias con ICM bajo lo cual puede estar asociado a que las familias con mayores ingresos utilicen el acceso de los alimentos con fines de encontrar otras identidades culturales o políticas (25), los estudios demuestran que ha aumentado el consumo de alimentos con alta densidad energética con lo cual puede traer consigo el desequilibrio ingesta energética – gasto energético, ninguno de los estudios explica cual es la razón de este cambio en el consumo (26). �Aunque la desnutrición no ha desaparecido como problema epidemiológico se encuentra circunscrito como tal a las zonas de extrema pobreza (27), es de esperarse que en los lugares donde no hay los suficientes ingresos para acceder a la alimentación existan problemas de desnutrición y no de sobrepeso y obesidad. Por el contrario, la OMS (28) alertó que el exceso de peso y la obesidad se están incrementando en las naciones con ingresos bajos y medio, por lo tanto el bajo ingreso se empieza a conceptualizar como un factor de riesgo para desarrollar sobrepeso y obesidad en países en desarrollo y desarrollados. El Índice de consumo de macronutrimentos puede ser una herramienta útil para identificar poblaciones o grupos de personas en riesgo nutricio basado en la calidad de la dieta. El ICM está asociado al ingreso monetario en las familias estudiadas. Resumen Diseñar el índice de consumo de macronutrimentos y establecer la posible asociación con el ingreso económico en familias del Estado de Nuevo León, México. Estudio observacional, transversal, se seleccionaron 7,607 familias pertenecientes al estudio nutricional Diagnostico Nutriológico De Las Familias Y Menores De 5 Años De Edad Del Estado De Nuevo León En El 2000. Para el diseño del índice se tomaron tres indicadores, la adecuación de la ingesta de proteínas, hidratos de carbono y grasas, obtenidos por la ingesta de estos nutrimentos a nivel familiar en relación a las ingestas recomendadas obtenidas por la metodología (CEPAL/OMS), utilizando las recomendaciones del INN para población mexicana. Para evaluar si había asociación entre el índice de consumo de macronutrimentos y el ingreso económico se utilizó Prueba de Ji 2 y Correlación de Pearson. El estrato medio de ingreso contiene al 72%, el 20% están contenidas en el estrato bajo y el en estrato alto se ubica solo un 8.0%. El ICM en las 7,606 familias mostró que el 44.6% de las familias encuestadas tienen un ICM bajo, el 38.6% tiene un ICM en exceso y el 16.8% tienen ICM adecuado. El ICM está asociado al ingreso. El Índice de consumo de macronutrimentos puede ser una herramienta útil para identificar poblaciones o grupos de personas en riesgo nutricio basado en la calidad de la dieta. El ICM está asociado al ingreso monetario en las familias estudiadas. Palabras clave: Índice de macronutrimentos, ingreso, familias. Abstract To design the macronutrients consumption index (MCI) and to establish the possible association between family income and the MCI on families of Nuevo Leon, México. Observational and Cross-sectional study, 7.607 families selected from the nutritional study Diagnóstico Nutriológico De Las Familias Y Niños Menores De 5 Años Del Estado De Nuevo León En El 2000. For the design of the MCI, were taken like indicators the adjustment from the intake of proteins, carbohydrates and fats, obtained by the intake of these nutriments at familiar level in relation to the recommended intakes obtained by the methodology (CEPAL/OMS), using the recommendations of the INN for Mexican population. In order to evaluate if there were association between the MCI and the income, was used theJi2 test.The 72% of families were situated on the medium level income; the 20% were in the low level and the 8.0% in the high level. The application of MCI in the 7.606 families showed that the 44,6% of families had a low MCI, the 38,6% had a excess MCI and 16,8% showed a normal level of MCI. The MCI it is associated with the income.The MCI can be a useful tool to identify populations or groups of people in nutritional risk based on diet quality. The MCI are associates with the economic income within the studied families. Keywords: Macronutrients Consumption Index, economic income, families Referencias 1. McDonald, B, L Haddad, R Gross y M McLachlan, 2002 Nutrición: Los argumentos a favor. En Nutrición: La base para el desarrollo, Organización de las Naciones Unidas, Ginebra 2. 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La población universitaria a adoptado este modelo de delgadez, bajo el auspicio de una nueva “Cultura Alimentaria”, no obstante habría que analizar si realmente la incorporación del este modelo esta basada realmente en hábitos saludables. Por otra parte, y paralelamente a esta cultura alimentaria encontramos una proporción elevada de prevalencia de obesidad en nuestro país (1). Estas practicas culturales contradictorias a las que Contreras (2) se refiere como la “locura de la cultura” y que no son mas que un producto de la cultura posmodernista, han propiciado una serie de desordenes alimenticios asociados con la imagen corporal (IC) y el ideal de delgadez. Las investigaciones sobre IC se han se han orientado hacia el genero femenino ya que a través de los diversos estudios realizados se ha encontrado una mayor prevalencia de trastornos de IC (3,4,5,6). Un factor que permanece constante en las investigaciones en torno a la IC es el Índice de Masa corporal (IMC) también conocido como índice de Quetelet. Saucedo-Molina y colaboradores en el 2001 (7) señalan que el índice de masa corporal (IMC=peso/estatura) se considera como un indicador del equilibrio o desequilibrio funcional corporal al combinar dos parámetros: uno ponderal y otro lineal. Al establecer una relación de proporción del peso respecto a la estatura, es posible el realizar un diagnostico del déficit o del exceso ponderal. Regularmente se considera al IMC como un dato “duro” y es utilizado como una medida antropométrica fiable bajo la cual se delimitan rangos y/o estimaciones de algunas dimensiones tales como déficit-exceso, normalanormal o salutogenico-patológico. Sin embargo, los parámetros bajo los cuales se establece el IMC han sido cuestionados por algunos autores. Saucedo-Molina y colaboradores también en el 2001 señalan algunos problemas relacionados con la utilización del IMC como medida antropométrica fiable de entre los cuales cabe destacar los siguientes: A) No existe un consenso en cuanto a los puntos de corte propuestos, complicando el manejo de la evaluación corporal además de generar diferencias en su interpretación. B) No es sensible a los cambios en la composición corporal propios de la niñez, la adolescencia y la ancianidad. Lo cual implica que muy probablemente encontremos un incremento en el IMC de acuerdo a la edad (mayor edad, mayor IMC). C) El IMC como representativo de grasa corporal no toma en cuenta las diferencias tanto de género como de edad y etnia. Otros autores recomiendan el empleo del IMC como medida antropométrica tomando en cuenta algunas consideraciones sobre todo en el sexo femenino en el que hay un mayor acumulo graso por lo que su utilización deberá de tomarse con reserva y contemplando las consideraciones señaladas. Otra característica importante que se tiene que tomar en cuenta respecto a los índices antropométricos es que comúnmente las dimensiones corporales utilizadas hacen referencia a las normas internacionales, sin embargo autores como Vidaillet y colaboradores (8) sugieren utilizar las normas nacionales debido a que estas reflejan mejor la interacción de los factores genéticos y ambientales y por ende, el criterio de referencia permitirá una evaluación mas acertada. �El debate en torno a la fiabilidad del IMC y los múltiples problemas respecto a los parámetros que orientan su estimación han conducido a considerar que a menudo la adopción de indicadores antropométricos es orientada más por criterios de conveniencia que por criterios de carácter científico (9). En algunas investigaciones, el IMC se calcula a partir del peso y la talla autoreportados por los sujetos (10,11). Osuna y colaboradores (12) en un estudio realizado a 934 individuos (en donde el 62.6% fueron sujetos femeninos) reportaron una correlación de 0.90 entre el IMC autoreportado y el IMC medido. Sin embargo, es preciso aclarar que las medidas directas de peso y talla no se realizaron en el momento de efectuar el cuestionario sino entre cuatro a ocho meses después, debido a los datos de la submuestra utilizada para este estudio se tomaron de un estudio de cohorte del Instituto Mexicano del Seguro Social. Otra investigación que concluye que la auto percepción de peso corresponde a un grado de acuerdo moderado en la población general mediano para varones y moderado para mujeres (13). En un estudio realizado al principio de los noventa en relación a la sobre estimación entre peso percibido y peso real concluyeron que “la sobre-estimación del tamaño corporal puede considerarse como un índice de insatisfacción con el propio cuerpo, insatisfacción que está más relacionada con el peso percibido que con el real” (14). Ross y colaboradores (15) consideran que el índice de masa corporal esta asociado además de la edad con múltiples factores individuales e inclusive con el genotipo, metabolismo, y el nivel de actividad física, además los factores socioeconómicos, culturales y ambientales influyen también en las conductas de salud relacionados directamente con el peso del individuo. Estas influencias producto de la interacción entre el índice de masa corporal, la posición social, la conducta, y el ambiente conforman un enfoque en que el índice de masa corporal, es una función de características individuales (edad, nivel de ingresos, patrones de ejercicio, dieta, etc.) asociadas con contextos comunitarios específicos (vecindario, nivel educativo, etc.) y los contextos metropolitanos de área (patrones culturales de una comunidad urbana). Estos autores realizaron una investigación en Canadá con el fin de corroborar este enfoque llegando a la conclusión de que en índice de masa corporal es modelado totalmente por la posición social de individuo según los parámetros urbanos de Canadá además de establecer que una condición social de contextos comunitarios específicos (vecindario) tienen también una influencia de incremento en el índice de masa corporal medio de sus residentes. Todas estas consideraciones respecto a la estimación del IMC sugieren que la determinación de los puntos de corte deberán de contemplar factores biológicos tanto de carácter genético como de carácter evolutivo, así como factores socioculturales y contextuales y en algunas culturas hasta aspectos de índole religioso como seria la practica religiosa del Ramadan en los musulmanes en la que se incrementa considerablemente el aporte de lípidos (16). Entonces los valores de índice de masa corporal serán lo suficientemente sensibles a una población si se toman en cuenta condiciones especificas asociadas con la etnia como serian su conformación ósea, la constitución física, así como también el considerar las diversas etapas de desarrollo biológico (niñez, adolescencia edad adulta y vejez) además del genero y finalmente ajustándose a los parámetros socioculturales y de contexto especifico. Si consideramos que el IMC es una medida antropométrica, que guarda una etiología multidimensional, la determinación de sus puntos de corte deberían de contemplar aspectos de carácter contextual. Sin embargo, esta condición no es considerada por la investigación actual y se utilizan los puntos de corte internacionales, lo cual presenta de entrada una desventaja en las estimaciones antropométricas utilizadas, aunado a esta limitación, es preciso tomar en cuenta que en múltiples investigaciones la determinación del peso y la talla de los participantes se estima a través del autoreporte. El objetivo de este estudio es establecer si el índice de masa corporal de auto reporte esta determinado por una estimación antropométrica o esta asociado a patrones socioculturales relacionados con un modelo extremo de delgadez mediante la correlación existente entre el Índice de Masa Corporal Real, (IMCr) entendiéndose este como la medida de IMC tomando como referencia el peso y talla reales recabados a partir de la medición mediante instrumentos especializados y personal capacitado y el Índice de Masa Corporal de Auto reporte (IMCa) que es la medida de IMC tomando como referencia el peso y la talla declarados por los sujetos (17) con el fin de evaluar la pertinencia del IMCa como medida antropométrica confiable en estudios de imagen corporal. La aportación de este estudio en relación a otros que han reportado resultados en torno a la correlación IMCrIMCa estriba en que en el análisis de dicha correlación se utilizaron diversos criterios: 1) considerando la �muestra total 2) contemplando grupos de peso percibido 3) a partir de grupos según rangos de imagen corporal y 4) en base a grupos según rangos de Índice de Masa Corporal. Material y Métodos La muestra se constituyo en 126 participantes del sexo femenino estudiantes universitarias de nivel superior, (media de edad de 20.58 años y desviación estándar de 2.26) con una edad mínima de 18 años y una edad máxima de 31 años. Se utilizo una muestra no probabilística de tipo incidental o por conveniencia. Mediante la aplicación de un cuestionario se utilizaron los siguientes instrumentos: Cuestionario de datos Sociodemográficos Se realizan una serie de preguntas sociodemográficas de las cuales se ha eliminado la selección de genero puesto que la aplicación corresponderá solamente a sujetos del sexo femenino. Grupos de peso percibido Se agrego al cuestionario un cuestionamiento del Instrumento utilizado por Perpiña y Baños (18). En el cual, se les pide a las participantes que elijan entre tres alternativas ofrecidas por el experimentador siendo estas: Me veo con kilos de más (grupo A: exceso de peso percibido); Creo que estoy en el peso justo (grupo B: peso justo percibido) Creo que tengo kilos de menos (grupo C: kilos de menos percibidos). Body Shape Questionnaire (BSQ) En su adaptación a población española Cuestionario de la Forma Corporal. Es un cuestionario diseñado para valorar la insatisfacción corporal de TCA (anorexia y bulimia), el cual ha mostrado su capacidad para evaluar la figura en personas que no sufren de estos trastornos Consta de 34 ítems que evalúan aspectos actitudinales de la imagen corporal: insatisfacción / preocupación por el peso y línea. El cual es muy útil según Raich (19) “para discriminar entre personas sin problemas, personas preocupadas por su imagen corporal y personas con trastornos alimentarios”. Dicho instrumento cuenta con un coeficiente de consistencia interna (alfa de cronbach) obtenido en una muestra no clínica de 342 mujeres de 0.97. Índice de masa corporal real y de autoreporte Para medir el IMCr se utilizaron los instrumentos de medición recomendados por la Norma Oficial Mexicana (20) con respecto a la precisión de los mismos. El IMCa se determino a partir del auto reporte de peso y talla de los participantes de la investigación. Asimismo se tomaron los criterios estipulados por la OMS para determinar los grupos de rangos de índice de masa corporal. Se procedió a aplicar el instrumento a los alumnos de clases regulares de la institución académica seleccionada. Además, se les instruyó sobre la manera de contestar el cuestionario, posteriormente al termino del cuestionario se procedió a pesar y medir a cada uno de los estudiantes, para lo cual se contó con la colaboración de antropometristas capacitados utilizando como criterio para determinar la talla el 0.5 cm. mas cercano sin zapatos, usando una vara métrica fija sobre el muro. Inmediatamente después de la medición, se procedió a pesar a los sujetos con ropa ligera (sin zapatos, saco o suéter) usando una bascula calibrada con pesos estándar anotando en los espacios determinados para ello en cada una de los cuestionarios la talla y peso de cada uno de los participantes. Resultados Índice de Masa Corporal �Se establecieron los índices antropométricos mediante la estimación del IMCr y el IMCa obteniendo una media de IMCr de 22.31 (Desviación Estándar = 4.29) y de IMCa de 22.43 (Desviación Estándar = 4.01). Posteriormente se calculo la distribución porcentual del IMCr de acuerdo a los parámetros de la OMS. De los resultados observados se encontró que el 44.45% (n=56) de los sujetos investigados obtuvo un IMCr normal mientras que el resto 55.55% (n=70) están fuera del rango normal. Los valores porcentuales del IMCr nos muestra que el 32.50% (n=41) presentan bajo peso, el 44.45% (n=56) como lo indicamos anteriormente reportan normo peso, el 16.75% (n=21) obtuvieron índices de sobrepeso y el 6.30% (n=8) tienen niveles de obesidad, es preciso indicar que en la muestra estudiada no se reporto ningún caso de obesidad mórbida. (Ver Figura 1) Figura 1. Porcentajes de Índice de Masa Corporal Imagen Corporal En relación a la variable de imagen corporal los resultados encontrados en relación a los grupos de peso percibido se muestran los datos descriptivos de las tres categorías generales en la Figura 2. En la cual observamos que el 38.10% (n=48) se ve en el peso justo mientras que el 55.55 % (n=70) se ve con kilos de mas para finalmente el 6.35% (n=8) de la muestras se ve con kilos de menos. Figura 2. Grupos de peso Percibido Los datos descriptivos producto de la administración del BSQ nos muestran que el 48.40% (n=61) de la muestra analizada no reporta preocupación por su imagen corporal mientras que el resto de la muestra 51.59% expresan su insatisfacción en la imagen corporal en distintos niveles de los cuales tenemos que un 31.80%(n=40) admite �tener una leve insatisfacción por su imagen, el 13.50% (n=17) expresa una insatisfacción moderada, y finalmente el 6.30% (n=8) manifiesta tener una insatisfacción extrema respecto a su imagen corporal tal y como lo podemos apreciar en la Figura 3. Figura 3. Grupos de Insatisfacción de Imagen Corporal Correlación Índice de Masa Corporal Real – Índice de Masa Corporal Autoreporte Análisis de correlación del total de la muestra Una vez que se determino que las variables a correlacionar mostraban una distribución normal se procedió a utilizar la prueba de correlación de pearson, misma que arrojo una correlación significativa de 0.95 (Ver Tabla 1) entre el IMCr y el IMCa. Tabla 1. Correlación entre IMCr–IMCa (n=126) Índice de masa corporal real Índice de masa corporal autoreportada 0.953 Análisis de correlación por grupos Grupos de peso percibido El análisis de correlación por grupos de peso percibido reportó correlaciones significativas de niveles similares a la correlación del total de la muestra, con la característica que a mayor percepción de peso, mayor correlación IMCr-IMCa, ver Tabla 2. Por otra parte podemos observar que el 100% de aquellos que se percibían con kilos de menos presentaban infrapeso, el 56.3% de quienes se percibían con el peso justo estaban dentro del rango de infrapeso mientras que del grupo que se percibían con kilos de mas el 52.9% estaban dentro del rango de normopeso ver Tabla 3 Tabla 2. Correlación IMCr–IMCa por grupos de peso percibido Muestra Total Percepción Kilos de menos Correlación IMCr-IMCa Percepción Peso justo Percepción Exceso de peso r= .95 ro= .85 ro= .89 ro= .92 n= 126 n= 8 n= 48 n= 70 �Tabla 3. Rangos de índice de masa corporal por grupos de peso percibido Rangos Percepción Kilos de menos Infrapeso 100% n= 8 IMCr Percepción Peso justo Infrapeso 56.3% n= 27 Normopeso 39.6% n= 19 Sobrepeso 4.2% n=2 Percepción Exceso de peso Normopeso 52.9% n= 37 Sobrepeso 27.1% n=19 Obesidad 11.4% n= 8 Infrapeso 8.6% n=6 Grupos Imagen Corporal Se analizo la correlación entre IMCr-IMCa a partir de los grupos formados tomando como parámetro los rangos del BSQ, en la que observamos que al igual que en el análisis anterior se presentan correlaciones significativas altas igualmente, apreciamos que a mayor insatisfacción de imagen corporal es mayor la correlación entre IMCrIMCa (Ver Tabla 4). Tabla 4. Correlación IMCr–IMCa por grupos de rangos de BSQ Correlación IMCr-IMCa No IIC Leve IIC Moderada IIC Extrema IIC ro= .94 Ro= .95 ro= .96 Ro= .98 n= 61 N= 40 n= 17 n= 8 Respecto a la relación que guardan estos grupos conformados según rangos de Satisfacción-Insatisfacción corporal con los rangos de Índice de masa Corporal vemos que el 56% de sujetos que no presentan preocupación respecto a su imagen corporal presentan infrapeso, para los grupos de leve y moderada satisfacción el 55% (leve) y el 52.9 % (moderada) están dentro del rango normal (normopeso) los valores altos de IMCr se ubican con 37.5 % en normopeso y 37.5% en sobrepeso. (Ver Tabla 5). Tabla 5. Rangos de IMCr por rangos de insatisfacción corporal No Leve Moderada Extrema Rangos IIC Infrapeso IIC Normopeso IIC Normopeso IIC Normopeso IMCr 46% 55% 52.9% 37.5% n= 28 Normopeso n= 27 Infrapeso n= 9 Infrapeso n= 3 Sobrepeso 36 % .20% 23.5% 37.5% �n= 22 Sobrepeso n= 8 Sobrepeso n= 4 Sobrepeso n= 3 Obesidad 13.1% 20% 11.8% 12.5% n= 2 Obesidad n= 1 Infrapeso n= 8 Obesidad n= 8 Obesidad 4.9% 5% 11.8% 12.5% n= 3 n= 2 n= 2 n= 1 Grupos rangos índice de masa corporal Finalmente a realizar las correlaciones respecto a los grupos de índice de masa corporal producto de la medición antropométrica realizada, encontramos que las correlaciones, aunque siguen siendo significativas son inferiores en porcentaje que las de los grupos anteriores y la correlación obtenida de la muestra integra (Ver Tabla 6) Tabla 6. Correlación de IMCr–IMCa por grupos de rangos de IMC Correlación IMCr-IMCa Muestra Total Infrapeso Normopeso ro=0 .95 n= 126 ro=0 .76 n= 41 ro= 0.76 n= 56 Sobrepeso Obesidad ro=0.77 n= 29 Discusión La determinación de la pertinencia de la utilización de peso y talla de autoreporte como medida valida para determinar el IMC en estudios de imagen corporal no solo compete al análisis generalizado de la correlación entre IMCr-IMCa, es necesario dilucidar si el peso y talla autoreportados tiene una relación con criterios que implican solamente una estimación antropométrica o si están asociados a criterios relacionados con factores de otra índole. Tomando en cuenta la anterior consideración esta investigación abordo desde diferentes perspectivas el análisis de la correlación IMCr-IMCa. Al igual que otras investigaciones Osuna-Ramírez y colaboradores (21) encontramos una correlación significativamente alta (0.95) de la muestra en general igualmente se reportaron correlaciones altas en los grupos de peso percibido y los grupos de imagen corporal, sin embargo los resultados del análisis por grupos de rangos de IMC (estimación antropométrica) muestran correlaciones menores aunque significativas esta diferencia aunada a la relación encontrada en los grupos de peso e imagen corporal en donde observamos que a mayor insatisfacción y mayor percepción de peso se presenta una mayor correlación IMCr-IMCa, nos lleva a la conclusión de que los hallazgos encontrados asumen que una persona percibe con mayor precisión su peso y talla en la medida en que su insatisfacción de imagen corporal es mayor. Finalmente, los anteriores resultados sugieren que la estimación de peso y talla de autoreporte no depende solamente de una percepción de índole antropométrico sino que también tenemos que considerar otros factores asociados entre los cuales se pueden destacar aquellos de índole cultural (ideal de delgadez) que a su vez propician el establecimiento de parámetros de belleza basados en el infrapeso lo que genera insatisfacción de imagen corporal en las personas que por diversas circunstancias toman como normativa dichos parámetros, por lo que se concluye que la estimación de autoreporte de peso y talla no es una medida pertinente de índice de masa corporal. Igualmente, se sugiere realizar estudios con muestras más grandes que nos permitan eliminar el sesgo que representa un estudio correlacional en grupos pequeños. Resumen �Se evaluó la pertinencia del Índice de Masa Corporal Autorreportado como medida antropométrica confiable en estudios de imagen corporal, mediante el análisis de la relación existente entre el Índice de masa corporal real (IMCr) y el Índice de Masa Corporal Autorreportado (IMCa). La muestra fue no probabilística de 126 estudiantes universitarias, con una media de edad de 20.58 años, se evaluó la dimensión Insatisfacción-Satisfacción corporal mediante la aplicación del BSQ, se solicitaron las medidas de peso y talla percibidas a cada uno de los participantes, posterior a la aplicación del cuestionario se peso a cada participante bajo la supervisión de antropometristas expertos. En el análisis se utilizaron diversos criterios para determinar el grado de correlación entre IMCr – IMCa, 1) considerando la muestra total, 2) contemplando grupos de peso percibido, 3) a partir de grupos según rangos de imagen corporal y 4) en base a grupos según rangos de Índice de Masa Corporal. Los resultados mostraron una correlación alta en el análisis de la muestra total (r=0.95), mostrando una correlación similar en el análisis de grupos de imagen corporal y de peso percibido, sin embargo, en el abordaje por grupos de IMCr la correlación aunque significativa fue inferior. Estos resultados sugieren que el peso y talla percibidos no solamente esta determinado por una estimación antropométrica, sino que también están asociados con una preocupación basada en un ideal de delgadez respecto al peso Palabras Clave: Índice de masa corporal real, Índice de masa corporal autorreportado, imagen corporal, ideal de delgadez. Abstract It was evaluated the pertinence of self-reported body mass index as reliable anthropometric measure in body image studies by analysis of existent relation between real body mass index (IMCr) and self-reported body mass index (IMCa). It was a non-probabilistic sample of 126 university students with an age mean of 20.58 years. The body unsatisfied-satisfied dimension was analyzed by application of BSQ, perceived measures of weight and height were asked to each participant; after the questionnaire, each participant was weighed under the supervision of experts in anthropometry. Several criteria were used in the analysis to determine the correlation between IMCr – IMCa; the points taking into account were: 1) the total sample, 2) groups of perceived weight, 3) groups according to ranks of body image, and 4) groups according to ranks body mass index. Results proved a high correlation in the analysis of the total sample (r=0.95), showing a similar correlation in the analysis of body image groups and perceived weight groups; however, the correlation although significant was lower in the approach by groups of IMCr. These results suggest that perceived weight and height are determined not only by an anthropometric valuation but they are associated with a concern based on a thinness ideal with regard to weight. Keywords: real body mass index, self-reported body mass index, body image, thinness ideal. Referencias 1. Moral, J. 2002. Los trastornos de la conducta alimentaria, un complejo fenómeno biopsicosocial. Revista Salud Pública y Nutrición. Vol. 3 No 3 (http://www.respyn.uanl.mx/iii/3/ensayos/trastornos.html) 2. Contreras, J. 2002. La Obesidad: una perspectiva Cultural. Formación Continua en Nutrición y Obesidad. Vol.5 No 6: 275-286. 3. Herrero, M. y C. Viña 2005. Conductas y actitudes hacia la alimentación en una muestra representativa de estudiantes de secundaria. Internacional journal of clinical and health psychology. Vol.5 No.1: 67-86. 4. Wardle, J. and R. Watters 2004. Sociocultural influences on attitudes to weight and eating: Results of a natural experiment. International journal of eating disorders. Vol.5 No.4: 589-596. 5. Ballester, D., M. de Gracia, J. Patiño, C. Suñol, y M. Ferrer. 2002. Actitudes Alimentarias y Satisfacción Corporal en Adolescentes: Un Estudio de Prevalencia. 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Osuna-Ramírez, et al, Op. cit. �EVALUACIÓN DE LOS PESOS ESPECÍFICOS DE FACTORES DE RIESGO EN EL BAJO PESO AL NACER EN LA CIUDAD DE MÉRIDA, YUCATÁN, MÉXICO. ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES José Franco Monsreal*, Mario Antonio Barrera Pérez*, Xóchitl Angélica Rosío Trujillo Trujillo, Miguel Huerta Viera y Benjamín Trujillo Hernández *Centro de Investigaciones Regionales "Dr. Hideyo Noguchi", Universidad Autónoma de Yucatán (Mérida, Yuc., México) Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas, Universidad de Colima (Colima, Col., México) E-mail: giussepe52@hotmail.com Introducción El bajo peso al nacer (BPN) ha constituido un enigma para la ciencia a través de los tiempos. Múltiples han sido las investigaciones realizadas acerca de las causas que lo producen y las consecuencias que provoca (1). Su importancia no sólo radica en lo que significa para la morbilidad y la mortalidad infantil ya que, habitualmente, estos niños tienen múltiples problemas posteriores en el período perinatal, en la niñez y aun en la edad adulta. Entre estos problemas se encuentran la mala adaptación al medio ambiente y diferentes impedimentos tanto físicos como mentales que se hacen evidentes al llegar a la edad escolar (2). Se estima que mundialmente nacen 21 millones de niños con bajo peso y, de ellos, 20 millones nacen en países no industrializados. En relación a la mortalidad, en México se estima que la incidencia del bajo peso es de 15% (3-6). Un problema muy común en la investigación consiste en determinar los efectos de cada uno de un número de factores de riesgo en alguna respuesta. En épocas pasadas se aconsejaba que se estudiara cada factor a la vez dedicándole una prueba de significación estadística. Más tarde, Fisher indicó que se obtienen ventajas de importancia si se combinan varios factores en un mismo análisis (7). La regresión logística es uno de los instrumentos estadísticos más expresivos y versátiles de que se dispone para el análisis de datos en clínica y en epidemiología. Su origen se remonta a la década de los sesentas con el trascendente trabajo de Cornfield, Gordon & Smith sobre el riesgo de padecer una enfermedad coronaria (8) y ya, en la forma en que la conocemos actualmente, con la contribución de Walter y Duncan en que se aborda el tema de estimar la probabilidad de ocurrencia de cierto acontecimiento en función de varias variables (9). Su uso se universaliza y expande desde principios de los ochentas debido, principalmente, a las facilidades informáticas con que se cuenta desde entonces. Las edades maternas £ 19 años y ³ 36 años (10-15); el peso previo al embarazo < 50 kg (16-19); la estatura materna < 150 cm (20,21,22); los antecedentes personales patológicos (23-32); la edad a la menarca £ 12 años (33, 34); la primiparidad y la multiparidad (³ 5 partos) (35-38); el antecedente de aborto(s) (39); los antecedentes obstétricos patológicos (40-43); el intervalo intergenésico £ 24 meses (44); el nivel socioeconómico bajo (45,46); el estado civil no-casada (47-52); el tabaquismo (53-65); el alcoholismo (66,67); el inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20 (68); el número de consultas prenatales £ 5 (69-74, ); el tipo de parto o vía de nacimiento abdominal (75); y el género femenino del recién nacido (76) han sido reportados en diversos estudios como factores de riesgo asociados a la presentación del BPN. México se encuentra entre los países con altos índices de niños con BPN, según revela la Organización Panamericana de la Salud (77) en un informe presentado en noviembre de 2002. La cifra asciende a 181 mil 840 bebés y ubica al país sólo por debajo de Brasil que ocupa el primer lugar con 269 mil 920 niños. �De acuerdo con datos del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (78) correspondientes a los años 2001, 2002, 2003, 2004 y 2005, el estado de Yucatán se encontraba ubicado, respectivamente, en los lugares número 4 con una tasa de 7.7% (tasa por arriba de la tasa nacional de 6.1%); número 15 con una tasa de 4.7% (tasa por arriba de la tasa nacional de 4.5%); número 7 con una tasa de 8.3% (tasa por arriba de la tasa nacional de 7.4%); número 3 con una tasa de 8.2% (tasa por arriba de la tasa nacional de 6.4%); y nuevamente en el número 3 con una tasa de 7.9% (tasa por arriba de la tasa nacional de 6.6%). Cuando se compararon las tasas de BPN para el estado de Yucatán con las tasas de BPN para la República Mexicana se encontraron diferencias estadísticamente significativas para los años 2003 (x²M-H= 44.55; p= 0.0000), 2004 (x²MH= 180.11; p= 0.0000) y 2005 (x²M-H= 96.27; p= 0.0000). Por falta de datos no se pudo realizar la comparación para el año 2001 y para el año 2002 no se encontró diferencia estadísticamente significativa (x²M-H= 3.46; p= 0.0629). Los objetivos de la presente investigación fueron el de evaluar multivariadamente los pesos específicos de diez y nueve factores de riesgo en el BPN y el de predecir el valor de la probabilidad del BPN (variable dependiente o respuesta, Y) mediante la construcción de un modelo logístico de regresión múltiple, dados valores determinados de variables independientes o explicativas (X1, X2, ..., X17). Material y Métodos Estudio epidemiológico observacional analítico de casos y controles con direccionalidad efectoÞfactores de riesgo y temporalidad prospectiva. La población de estudio estuvo constituida por los nacimientos (casos y controles que cumplieron con los criterios de inclusión) ocurridos en el Hospital Regional Mérida del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), en el Hospital General "Dr. Agustín O'Horán" de la Secretaría de Salud del estado de Yucatán (SSY), en el Hospital Materno Infantil de la SSY y en el Centro Médico Nacional "Ignacio García Téllez" del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Las cuatro instituciones de servicios de salud se encuentran ubicadas en la ciudad de Mérida, Yucatán, México. Durante el período comprendido del 1 de febrero de 2005 al 31 de enero de 2007, el número total de recién nacidos fue 28,282 (3,434 casos y 24,848 controles). Fueron excluidos 2,888 (10.21%) [(1,859 (54.14%) casos y 1,029 (4.14%) controles)] y eliminados 718 (2.54%) recién nacidos [(414 (12.06%) casos y 304 (1.22%) controles)] por no cumplir con los criterios de inclusión estudiándose, por tanto, 24,676 (87.25%) recién nacidos [1,161 (33.81%) casos y 23,515 (94.64%) controles]. Al provenir tanto los casos como los controles de una misma población se aseguró la homogeneidad, la representatividad y la simultaneidad. Todo recién nacido de término (37 £ semanas de gestación £ 41) con peso < 2,500 g fue definido como caso y todo recién nacido de término con peso ³ 2,500 g fue definido como control. La información necesaria para el presente estudio fue captada en el Departamento de Archivo Clínico del Hospital Regional Mérida del ISSSTE, en el Departamento de Archivo Clínico y Estadística del Hospital General "Dr. Agustín O'Horán" de la SSY, en el Departamento de Estadística y Archivo Clínico del Hospital Materno Infantil de la SSY y en el Área de Informática Médica y Archivo Clínico (ARIMAC) del Centro Médico Nacional "Ignacio García Téllez" del IMSS. Los datos fueron captados de las bases de datos correspondientes, de los expedientes clínicos de los recién nacidos y de los expedientes clínicos de las madres. En la etapa de elaboración los datos fueron revisados (control de calidad de la información); clasificados (en escalas cualitativa y cuantitativa); computarizados [se utilizó el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) para Windows, versión 8.0]; presentados (en cuadros y en gráficas); y resumidos (se utilizaron las medidas de resumen correspondientes para datos clasificados en escalas cualitativa y cuantitativa). En las etapas de análisis e interpretación los datos fueron analizados e interpretados, respectivamente. Con el objeto de estimar la asociación entre la variable respuesta y las variables explicativas (características biológicas de la madre, antecedentes obstétricos de la madre, características sociales de la madre, características de la atención prenatal, característica del parto y característica del recién nacido), se realizó un análisis de regresión logística múltiple. Resultados Con excepción de las variables explicativas número de partos ³ 5, antecedente de aborto(s) y antecedentes obstétricos patológicos en donde la presencia del factor de riesgo resultó menos frecuente entre los casos que �entre los controles, en las demás variables explicativas la presencia del factor de riesgo siempre fue más frecuente entre los casos que entre los controles. Tal y como los proporciona el método ENTER del análisis de regresión logística múltiple del software SPSS para Windows, versión 8.0, en la Tabla 1 se presentan los resultados del análisis de regresión logística múltiple para las 5 variables explicativas del rubro características biológicas de la madre, las 6 variables explicativas del rubro antecedentes obstétricos de la madre, las 4 variables explicativas del rubro características sociales de la madre, las 2 variables explicativas del rubro características de la atención prenatal, la variable explicativa del rubro característica del parto y la variable explicativa del rubro característica del recién nacido con sus correspondientes valores de coeficiente logístico estimado (β), error estándar estimado (E.E.), estadístico Jicuadrada de Wald (Wald), número de grados de libertad (gl), probabilidad (p), razón de momios (Exponente β) y límites inferior y superior del intervalo de confianza de Cornfield con coeficiente de confiabilidad de 95% (IC95%). Las variables explicativas edad materna ³ 36 años, peso materno < 50 kg, estatura materna < 150 cm, antecedentes personales patológicos, edad a la menarca £ 12 años, número de partos = 1, número de partos ³ 5, antecedente de aborto(s), antecedentes obstétricos patológicos, intervalo intergenésico £ 24 meses, nivel socioeconómico bajo, estado civil “no-casada”, tabaquismo, alcoholismo, inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20, número de consultas prenatales £ 5, tipo de parto o vía de nacimiento abdominal y género femenino del recién nacido resultaron con valores de razones de momios > 1. Once de estas 18 variables explicativas resultaron con valores estadísticamente significativos (x²M-H(a=0.0500, gl=1)³3.8416 y p£0.0500) y son peso materno < 50 kg, estatura materna < 150 cm, antecedentes personales patológicos, edad a la menarca £ 12 años, número de partos ³ 5, intervalo intergenésico £ 24 meses, nivel socioeconómico bajo, estado civil no-casada, tabaquismo, alcoholismo y género femenino del recién nacido. Se realizó la prueba de bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow obteniéndose los resultados siguientes: x²= 9.4403; gl= 8; y p= 0.3065; con dichos resultados se acepta la hipótesis nula, es decir, no hay o no existe evidencia estadísticamente significativa al nivel de significación del 5% para suponer que los datos de las diez y nueve variables explicativas no sigan la distribución normal. Valores de RM > 1 están en color rojo y < 1 en color verde. Valores de probabilidad significativos están en color rojo y no significativos en color verde. Tabla 1. Resultados del análisis de regresión logística múltiple según variables explicativas Mérida, Yucatán, México 1/Febrero/2005-31/Enero/2007 VARIABLES EXPLICATIVAS β E.E. Wald gl p Exponente β IC95% CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DE LA MADRE Edad materna £ 19 años -0.1960 0.1393 1.9793 1 0.1595 0.8220 0.6256→1.0801 Edad materna ³ 36 años 0.0876 0.1520 0.3319 1 0.5646 1.0915 0.8103→1.4704 Peso materno < 50 kg 1.0430 0.1383 56.8547 1 0.0000 2.8376 2.1638→3.7213 Estatura materna < 150 cm 2.0937 0.0764 751.1966 1 0.0000 8.1153 6.9868→9.4260 Antecedentes patológicos personales 0.2506 0.0864 8.4197 1 0.0037 1.2848 1.0847→1.5217 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS DE LA MADRE 22.0857 1 0.0000 1.3523 1.1924→1.5337 0.1548 0.1992 0.6039 1 0.4371 1.1674 0.7901→1.7251 0.7106 0.1999 12.6292 1 0.0004 2.0351 1.3753→3.0115 0.0521 0.1047 0.2480 1 0.6185 1.0535 0.8581→1.2935 Antecedentes obstétricos patológicos 0.0670 0.0809 0.6847 1 0.4080 1.0693 0.9124→1.2531 91.8390 1 0.0000 2.7028 2.2055→3.3123 Edad a la menarca £ 12 años 0.3018 0.0642 Número de partos = 1 Número de partos ³ 5 Antecedente de aborto(s) Intervalo intergenésico £ 24 meses 0.9943 0.1038 CARACTERÍSTICAS SOCIALES DE LA MADRE Nivel socioeconómico bajo 0.2236 0.0810 7.6208 1 0.0058 1.2506 1.0670→1.4658 Estado civil "no-casada" 0.3986 0.0698 32.5920 1 0.0000 1.4897 1.2992→1.7081 �Tabaquismo 0.4937 0.1055 21.8970 1 0.0000 1.6384 1.3323→2.0147 Alcoholismo 1.4789 0.2687 30.3023 1 0.0000 4.3879 2.5917→7.4290 CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN PRENATAL Inicio de la atención prenatal a partir 0.0499 0.0979 de la semana de gestación No. 20 0.2595 1 0.6105 1.0512 0.8676→1.2736 Número de consultas prenatales £ 5 0.8713 1 0.3506 1.0781 0.9206→1.2626 0.0752 0.0806 CARACTERÍSTICA DEL PARTO Tipo de parto o vía de nacimiento 0.0073 0.0656 abdominal 0.0123 1 0.9116 1.0073 0.8858→1.1456 CARACTERÍSTICA DEL RECIÉN NACIDO Género femenino del recién nacido Constante o intercepto 0.1373 0.0627 4.7964 1 0.0285 1.1472 1.0145→1.2972 -5.4657 0.2460 493.6744 1 0.0000 b= Coeficiente logístico estimado; E.E.= Error estándar estimado; Wald= Estadístico Ji-cuadrada de Wald; gl= Grados de libertad; p= Probabilidad; Exponente β= Razón de momios; e IC95%= Intervalo de confianza del 95% Con respecto al segundo objetivo, a continuación se propone un modelo logístico de regresión para describir la relación entre la variable respuesta "BPN" y las 19 variables explicativas: P(Y=1)= Exponente (h) / 1 + Exponente (h)(1) Donde: P(Y=1)= Probabilidad de nacer con bajo peso; y Exponente (h)= β0 + (β1X1) + (β2X2) + (β3X3) + (β4X4) + (β5X5) + (β6X6) + (β7X7) + (β8X8) + (β9X9) + (β10X10) + (β11X11) + (β12X12) + (β13X13) + (β14X14) + (β15X15) + (β16X16) + (β17X17). VARIABLES EXPLICATIVAS COEFICIENTES LOGÍSTICOS ESTIMADOS Constante o intercepto b0= -5.4657 X1= Edad materna £ 19 años β1= -0.1960 X2= Edad materna ³ 36 años β2= 0.0876 X3= Peso materno < 50 kg β3= 1.0430 X4= Estatura materna < 150 cm β4= 2.0937 X5= Antecedentes personales patológicos β5= 0.2506 X6= Edad a la menarca £ 12 años β6= 0.3018 X7= Número de partos = 1 β7= 0.1548 X8= Número de partos ³ 5 β8= 0.7106 X9= Antecedente de aborto(s) β9= 0.0521 X10= Antecedentes obstétricos patológicos β10= 0.0670 X11= Intervalo intergenésico £ 24 meses β11= 0.9943 X12= Nivel socioeconómico bajo β12= 0.2236 X13= Estado civil no-casada β13= 0.3986 X14= Tabaquismo β14= 0.4937 X15= Alcoholismo β15= 1.4789 �X16= Inicio de la atención prenatal a partir de la β16= 0.0499 semana de gestación No. 20 X17= Número de consultas prenatales £ 5 β17= 0.0752 X18= Tipo de parto o vía de nacimiento abdominal β18= 0.0073 X19= Género femenino del recién nacido. β19= 0.1373 Por tanto, sustituyendo en la fórmula 1 se obtiene: P(Y=1|X1, X2, X3, X4, X5, X6, X7, X8, X9, X10, X11, X12, X13, X14, X15, X16, X17)= β0 + (β1X1) + (β2X2) + (β3X3) + (β4X4) + (β5X5) + (β6X6) + (β7X7) + (β8X8) + (β9X9) + (β10X10) + (β11X11) + (β12X12) + (β13X13) + (β14X14) + (β15X15) + (β16X16) + (β17X17) / 1 + a + (β1X1) + (β2X2) + (β3X3) + (β4X4) + (β5X5) + (β6X6) + (β7X7) + (β8X8) + (β9X9) + (β10X10) + (β11X11) + (β12X12) + (β13X13) + (β14X14) + (β15X15) + (β16X16) + (β17X17) Aunque en el presente estudio fueron estudiadas 19 variables explicativas, el modelo logístico propuesto solamente contiene 17 valores de b y 17 valores de X debido a que las variables explicativas edad materna y número de partos tienen dos categorías de exposición las cuales son mutuamente excluyentes. Por tanto, una madre o tiene £ 19 o tiene ³ 36 años de edad; lo mismo sucede con el número de partos, ya que una madre o tiene 1 parto o tiene ³ 5 partos. A continuación se proporciona un ejemplo: Con las siguientes características, ¿cuál es la probabilidad de que una madre tenga un producto con BPN? 1. Edad ³ 36 años; 2. Peso < 50 kg; 3. Estatura < 150 cm; 4. Antecedentes personales patológicos; 5. Edad a la menarca £ 12 años; 6. Número de partos ³ 5; 7. Antecedente de aborto(s); 8. Antecedentes obstétricos patológicos; 9. Intervalo intergenésico £ 24 meses; 10. Nivel socioeconómico bajo; 11. Estado civil “no-casada”; 12. Tabaquismo; 13. Alcoholismo; 14. Inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20; 15. Número de consultas prenatales £ 5; �16. Tipo de parto o vía de nacimiento abdominal; y 17. Género femenino del recién nacido. P(Y=1|X2, X3, X4, X5, X6, X8, X9, X10, X11, X12, X13, X14, X15, X16, X17, X18, X19)= Exponente (h) / 1 + Exponente (h) Donde: h= (-5.4657) + (0.0876*1) + (1.0430*1) + (2.0937*1) + (0.2506*1) + (0.3018*1) + (0.7106*1) + (0.0521*1) + (0.0670*1) + (0.9943*1) + (0.2236*1) + (0.3986*1) + (0.4937*1) + (1.4789*1) + (0.0499*1) + (0.0752*1) + (0.0073*1) + (0.1373*1) h= (-5.4657) + (0.0876) + (1.0430) + (2.0937) + (0.2506) + (0.3018) + (0.7106) + (0.0521) + (0.0670) + (0.9943) + (0.2236) + (0.3986) + (0.4937) + (1.4789) + (0.0499) + (0.0752) + (0.0073) + (0.1373) h= 2.9995 Sustituyendo en la fórmula se tiene: P(Y=1|X2, X3, X4, X5, X6, X8, X9, X10, X11, X12, X13, X14, X15, X16, X17, X18, X19)= Exponente (2.9995) / 1 + Exponente (2.9995) P(Y=1|X2, X3, X4, X5, X6, X8, X9, X10, X11, X12, X13, X14, X15, X16, X17, X18, X19)= 20.0755 / 1 + 20.0755 P(Y=1|X2, X3, X4, X5, X6, X8, X9, X10, X11, X12, X13, X14, X15, X16, X17, X18, X19)= 20.0755 / 21.0755 P(Y=1|X2, X3, X4, X5, X6, X8, X9, X10, X11, X12, X13, X14, X15, X16, X17, X18, X19)= 0.9526 Por tanto, con dichas características, la probabilidad de que una madre tenga un producto con BPN es 0.9526 que expresado en porcentaje corresponde a 95.26%. Discusión y Conclusiones Con excepción de la variable edad materna £ 19 años, nuestros resultados son similares a los obtenidos por otros autores en cuyos estudios han reportado la edad materna ³ 36 años (79-85); el peso previo al embarazo < 50 kg (86-89); la estatura materna < 150 cm (90,91,92); los antecedentes personales patológicos (93-102); la edad a la menarca £ 12 años (103,104); la primiparidad y la multiparidad (³ 5 partos) (103-108); el antecedente de aborto(s) (109); los antecedentes obstétricos patológicos (110-113); el intervalo intergenésico £ 24 meses (114); el nivel socioeconómico bajo (115,116); el estado civil no-casada (117-122); el tabaquismo (123-135); el alcoholismo (136, 137); el inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20 (138); el número de consultas prenatales £ 5 (138-143); el tipo de parto o vía de nacimiento abdominal (144); y el género femenino del recién nacido (145) como factores de riesgo asociados a la presentación del BPN. Con base en los resultados obtenidos se concluye que: 1. Los valores de las razones de momios señalan la contribución positiva (RM > 1), en orden numérico ascendente, de las variables explicativas tipo de parto o vía de nacimiento abdominal (1.0073), inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20 (1.0512), antecedente de aborto(s) (1.0535), antecedentes obstétricos patológicos (1.0693), número de consultas prenatales £ 5 (1.0781), edad materna ³ 36 años (1.0915), género femenino del recién nacido (1.1472), número de partos = 1 (1.1674), nivel socioeconómico bajo (1.2506), antecedentes personales patológicos (1.2848), edad a la menarca £ 12 años (1.3523), estado civil “no-casada” (1.4897), tabaquismo (1.6384), número de partos ³ 5 (2.0351), intervalo intergenésico £ 24 meses (2.7028), peso materno < 50 kg (2.8376), alcoholismo (4.3879) y estatura materna < 150 cm (8.1153); �2. Los valores del estadístico x²W(a=0.0500, gl=1) y de la probabilidad (p) señalan que hay evidencia estadísticamente significativa al nivel de significación del 5% para suponer que existe asociación entre la variable respuesta "BPN" y las variables explicativas peso materno < 50 kg, estatura materna < 150 cm, antecedentes personales patológicos, edad a la menarca £ 12 años, número de partos ³ 5, intervalo intergenésico £ 24 meses, nivel socioeconómico bajo, estado civil “no-casada”, tabaquismo, alcoholismo y género femenino del recién nacido; 3. El valor de la razón de momios señala la contribución negativa (RM < 1) de la variable edad materna £ 19 años (0.8220) indicando, por tanto, que es un factor de protección y no de riesgo; 4. Los valores del estadístico x²W(a=0.0500, gl=1) y de la probabilidad (p) señalan que no hay evidencia estadísticamente significativa al nivel de significación del 5% para suponer que exista asociación entre la variable respuesta "BPN" y la variable explicativa edad materna £ 19 años; 5. El 80% de las variables explicativas correspondientes al rubro características biológicas de la madre, el 100% de las variables explicativas correspondientes al rubro antecedentes obstétricos de la madre, el 100% de las variables explicativas correspondientes al rubro características sociales de la madre, el 100% de las variables explicativas correspondientes al rubro características de la atención prenatal, el 100% de las variables explicativas correspondientes al rubro característica del parto y el 100% de las variables explicativas correspondientes al rubro característica del recién nacido resultaron con valores de RM > 1; 6. En síntesis, el análisis de regresión logística múltiple etiquetó 18 (94.74%) variables explicativas con valores de razones de momios > 1, es decir, con contribución positiva etiquetando a 11 (57.89%) con valores estadísticamente significativos al nivel de significación del 5%; 7. Lo anterior se encuentra sustentado por Fisher quien reportó que se obtienen ventajas de importancia si se incluyen todos los factores en un mismo análisis: "las comparaciones múltiples no sólo son tediosas sino que, lo más importante, la probabilidad de error aumenta con el número de comparaciones llevando la probabilidad total de error a un nivel prohibitivo"; 8. En el análisis de regresión logística múltiple se acepta la hipótesis nula de la prueba de bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow indicando con ello que las diez y nueve variables explicativas siguen una distribución normal o, al menos, aproximadamente normal; 9. Con excepción de la variable edad materna £ 19 años, los valores de las razones de momios son > 1 lo que indica que existe un incremento del riesgo de presentación del BPN entre los expuestos a los factores de riesgo aceptándose, en consecuencia, la hipótesis de investigación; la contribución negativa (RM < 1) de la variable explicativa edad materna £ 19 años puede explicarse si tomamos en consideración que cuando el feto presenta una insuficiencia de peso en relación con su edad gestacional puede deberse principalmente a desnutrición intrauterina y crecimiento intrauterino retardado; sin embargo, no ha sido relacionado con la edad muy joven de la madre (146); 10. Las causas del BPN son múltiples y tienen como denominador común problemas vinculados a la cultura de la pobreza; la elaboración de programas de educación para la salud por parte de las autoridades sanitarias correspondientes que contemplen aspectos tales como el mejoramiento del estado nutricional pre e intraconcepcional, el acceso a los métodos de planificación familiar, el adecuado control prenatal, la eliminación del tabaquismo y el alcoholismo y la prevención y el tratamiento de las infecciones cérvico vaginales constituyen intervenciones efectivas que contribuirían a reducir el BPN. Agradecimientos Por las facilidades proporcionadas para el acceso a las correspondientes bases de datos, así como para la consulta tanto de los expedientes clínicos de los recién nacidos como de los de las madres, los autores manifestamos nuestro agradecimiento al M.C. Rafael Antonio Barrera Zoreda, jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital Regional Mérida del ISSSTE, al M.C. Francisco Vargas Quintal, jefe del Servicio de Neonatología del Hospital General "Dr. Agustín O'Horán" de la SSY, al M.C. José de los Ángeles Rodríguez Chapuz, jefe del Servicio de Neonatología del Hospital de Ginecopediatría del Centro Médico Nacional "Ignacio García Téllez" del IMSS y al M.C. Luis Roberto Cárdenas Hernández, director del Hospital Materno Infantil de la SSY. �Resumen Se evaluo multivariadamente los pesos específicos (PE) de diez y nueve factores de riesgo (FR) en el bajo peso al nacer. Estudio epidemiológico observacional analítico de casos y controles con direccionalidad efecto®FR y temporalidad prospectiva. Se estudiaron 24,676 recién nacidos (1,161 casos y 23,515 controles). Todo recién nacido de término (37 £ semanas de gestación £ 41) con pesos < 2,500 g y ³ 2,500 g fue definido, respectivamente, como caso y como control. Para evaluar los PE de los FR se utilizaron los valores de las razones de momios (RM) del modelo de regresión logística múltiple. Los valores de RM > 1 señalan la contribución positiva de los FR edad materna ³ 36 años, peso materno < 50 kg, estatura materna < 150 cm, antecedentes personales patológicos, edad a la menarca £ 12 años, número de partos = 1, número de partos ³ 5, antecedente de aborto(s), antecedentes obstétricos patológicos, intervalo intergenésico £ 24 meses, nivel socioeconómico bajo, estado civil "no-casada", tabaquismo, alcoholismo, inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20, número de consultas prenatales £ 5, tipo de parto o vía de nacimiento abdominal y género femenino del recién nacido. Los valores obtenidos de las RM señalan la contribución positiva en orden numérico ascendente de los FR tipo de parto o vía de nacimiento abdominal, inicio de la atención prenatal a partir de la semana de gestación No. 20, antecedente de aborto(s), antecedentes obstétricos patológicos, número de consultas prenatales £ 5, edad materna ³ 36 años, género femenino del recién nacido, número de partos = 1, nivel socioeconómico bajo, antecedentes personales patológicos, edad a la menarca £ 12 años, estado civil "no-casada", tabaquismo, número de partos ³ 5, intervalo intergenésico £ 24 meses, peso materno < 50 kg, alcoholismo y estatura materna < 150 cm. Palabras clave: pesos específicos, factores de riesgo, bajo peso al nacer Abstract To assess multivariately the specific weights (SW) of nineteen risk factors (RF) in the low birth weight. Analytical observational epidemiologic study of cases and controls with effect®RF directionality and prospective temporality. We studied 24,676 newborns (1,161 cases and 23,515 controls). All terminal newborn (37 £ gestation weeks £ 41) weighting < 2,500 g and with a weight ³ 2,500 g was defined, respectively, as case and control. In order to assess the SW of the RF, values from the odds ratios (OR) of the multiple logistic regression model were used. Values of OR > 1 indicates the positive contribution of the RF maternal age ³ 36 years, maternal weight < 50 kg, maternal height < 150 cm, pathological personal antecedents, age at first menstruation £ 12 years, number of childbirths = 1, number of childbirths ³ 5, abortion(s) antecedents, pathological obstetric antecedents, intergenesic interval £ 24 months, low socioeconomic level, unmarried civil state, addiction to tobacco, alcoholism, beginning of prenatal attention starting gestation week No. 20, number of prenatal consultations £ 5, abdominal type of delivery or birth tract, and female gender of the newborn. It was determined that the SW of the RF are from the least to the most important: abdominal type of delivery or birth tract, beginning of prenatal attention starting gestation week No. 20, abortion(s) antecedents, pathological obstetric antecedents, number of prenatal consultations £ 5, maternal age ³ 36 years, female gender of the newborn, number of childbirths = 1, low socioeconomic level, pathological personal antecedents, age at first menstruation £ 12 years, unmarried civil state, addiction to tobacco, number of childbirths ³ 5, intergenesic interval £ 24 months, maternal weight < 50 kg, alcoholism, and maternal height < 150 cm. Key words: specific weights, risk factors, low birth weight Referencias 1. Lemus-Lago, E.R., E. Lima-Enríquez, R. Batista-Moliner y L. De la Rosa-Ocampo 1997. Bajo peso al nacer, crecimiento y desarrollo en el primer año de vida. Rev Cubana Med Gen Integr. Vol. 13 No. 2: 150-158. 2. Resnick, M.B., F.D. Eyler, R.M. Nelson, D.V. Eitzman and R.L. 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Fuentes-Afflick, E. and P. Lurie, Op. cit. 86. Soriano-Llora, T., et. al., Op. cit. 87. Cnattingius, S., et. al., Op. cit 88. Doctor, B.A., et. al., Op. cit 89. Bakewell, J.M., et. al., Op. cit 90. Lemus-Lago, E.R, et. al., Op. cit. 91. Duanis-Neyra, N. y A. Neyra-Álvarez, Op. cit. �92. Santos-Pereira-Solla, J.J., et. al., Op. cit. 93. Lemus-Lago, E.R, et. al., Op. cit. 94. Duanis-Neyra,N. y A. Neyra-Álvarez, Op. cit. 95.Carrera, J.M., Op. cit. 96. Fink, J.C., et. al., Op. cit. 97. Deodhar, J. and R. Jarad, Op. cit. 98. Vangen, S., et. al., Op. cit. 99. Bergsjo, P. and J. Villar, Op. cit. 100. Stratton, P., et. al., Op. cit. 101. Mota-Sanhua, V., et. al., Op. cit. 102. Xiong, X., et. al., Op. cit. 103. Beal, V.A. Op. cit. 104. Franco-Monsreal, J., et. al., Op. cit. 105. Beal, V.A. Op. cit. 106. Campbell, J., et. al., Op. cit. 107. Silva, A.A.M., et. al., Op. cit. 108. Fernández-González, J.M., et. al., Op. cit. 109. Franco-Monsreal, J., et. al., Op. cit. 110. Bakewell, J.M., et. al., Op. cit 111. Beal, V.A. Op. cit. 112. Silva, A.A., et. al., Op. cit. 113. Miller, J.M. and M.M. Mvula, Op. cit. 114. Franco-Monsreal, J., et. al., Op. cit. 115. Beal, V.A. Op. cit. 116. Goldenberg, R.L., et. al., Op. cit. 117. Soriano-Llora, T., et. al., Op. cit. 118. Beal, V.A. Op. cit. �119. Bortman, M., Op. cit. 120. Hall, R.T., Op. cit. 121. Ventura, S.J., et. al., Op. cit. 122. Nault, T., Op. cit. 123. Aguilar-Valdés, J., et. al., Op. cit. 124. Santos-Pereira-Solla, J.J., et. al., Op. cit. 125. Soriano-Llora, T., et. al., Op. cit. 126. Beal, V.A. Op. cit. 127. Franco-Monsreal, J., et. al., Op. cit. 128. Bortman, M., Op. cit. 129. Hamilton, B.E., et. al., Op. cit. 130. Lightwood, J.M., et. al., Op. cit. 131. Lumley, J., et. al., Op. cit. 132. Cabrales-Escobar, J.A., et. al., Op. cit. 133. Brett, K.M., et. al., Op. cit. 134. Jewell, R.T., et. al., Op. cit. 135. Bouckaert, A., Op. cit. 136. Beal, V.A. Op. cit. 137. Buyse, M.L. Op. cit. 138. Santos-Pereira-Solla, J.J., et. al., Op. cit. 139. Franco-Monsreal, J., et. al., Op. cit. 140. Bortman, M., Op. cit. 141. Jewell, R.T., et. al., Op. cit. 142. Halpern, R., et. al., Op. cit. 143. Moore, M.L., et. al., Op. cit. 144. Franco-Monsreal, J., et. al., Op. cit. 145. Jewell, R.T., et. al., Op. cit. �146. Duanis-Neyra, N. y A. Neyra-Álvarez, Op. cit. �IDENTIFICACIÓN MOLECULAR DE PROBIOTICOS AISLADOS DE ALIMENTOS Y SUPLEMENTOS: COMPARACIÓN CON MÉTODOS BIOQUÍMICOS Iván Key Martínez-Barragán, Blanca Edelia González-Martínez, Eduardo Campos-Góngora, Ana Paulina Barba de la Rosa* y Zacarías Jiménez-Salas Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey N. L., México. *Laboratorio de Proteómica y Expresión Génica, División de Biología Molecular, del Instituto Potosino de Investigación Científica y Tecnológica AC. San Luís Potosí, México. E-mail: zjimenez@faspyn.uanl.mx Introducción Las tendencias mundiales de la alimentación en los últimos años indican un interés acentuado de los consumidores hacia ciertos alimentos que, además de valor nutritivo, aporten beneficios a las funciones fisiológicas del organismo humano (1). Estas variaciones en los patrones de alimentación generaron una nueva área de desarrollo en la ciencia de los alimentos y de la nutrición que corresponde a la de los alimentos funcionales, entre los que se encuentran los alimentos con probióticos. En la actualidad, se observa una clara preocupación en nuestra sociedad por la posible relación entre el estado de salud personal y la alimentación que se recibe (2). Los probióticos son microorganismos vivos que al ser ingeridos en cantidades adecuadas producen efectos benéficos para la salud del consumidor, adicionales a los efectos benéficos nutritivos de los alimentos (3). El efecto benéfico de los microorganismos probióticos se debe a que cuando se ingieren en las cantidades adecuadas ocurre una modificación del ecosistema de los microorganismos que habitan en el intestino, generando un equilibrio que se manifiesta por un mejor estado de salud (4). En algunos países europeos y en Japón, el consumo de probióticos es común y se han utilizado como profilácticos de enfermedades diarreicas desde hace muchos años, entre las bacterias probióticas mas utilizadas aparecen los lactobacilos y las bifidobacterias. Entre los lactobacilos mas utilizados se encuentran Lactobacillus casei subsp. casei, Lactobacillus acidophilus yLactobacillus casei subsp. rhamnosus (5). En los aspectos de seguridad es crucial el poder comparar aislados clínicos y cepas patentadas, así como monitorear la estabilidad genética de las cepas. Por lo anterior queda claro que la identificación de las bacterias ácido lácticas es importante en diferentes campos de la investigación alimenticia para lo cual se necesitan herramientas para monitorear el uso de cepas patentadas o para distinguir cepas probióticas de aislados naturales del tracto gastrointestinal del hospedero o de microorganismos contaminantes en los procesos de producción de los alimentos funcionales con deficiente control de calidad (6). A fin de asegurar la inocuidad de las cepas de probióticos y la certeza de los efectos benéficos de los mismos, previamente probados en numerosas publicaciones, los expertos de la FAO y la OMS en el 2002 redactaron nuevas guías para la evaluación de probióticos en alimentos; estas incluyen como primer punto una identificación no sólo hasta género, sino hasta conocer la cepa específica de los microorganismos presentes en los alimentos (7). En este sentido se han desarrollado diversos métodos para la identificación de cepas probióticas que incluyen el análisis morfológicos de las colonias, el análisis bioquímicos por medio de pruebas de fermentación de carbohidratos y actualmente el análisis genético para la diferenciación de especies. Se ha descrito que algunas técnicas moleculares pueden ser de utilidad en la identificación de los microorganismos en cuestión, entre las �que destacan aquellas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción (RFLP) que resultan extremadamente valiosos tanto para la caracterización específica como para la detección de tales cepas (8). El objetivo de este trabajo fue identificar mediante la técnica de PCR cepas de microorganismos probióticos de las subespecies L. casei subsp. casei y L. casei subsp. rhamnosus y de la especie L. acidophilus que previamente habían sido aisladas de alimentos y suplementos e identificadas por el método de fermentación de carbohidratos (API). Material y Métodos Para cumplir los objetivos se utilizó la estrategia general que se ilustra en la Figura 1. Figura 1. Diagrama de la estrategia general empleada Las cepas bacterianas a analizar fueron reactivadas en caldo MRS por 24 h a 37 oC. La identificación de los diferentes probióticos se realizó mediante la técnica de PCR amplificando regiones específicas de cada una de las especies o subespecies analizadas. Este proceso incluyó la selección de los iniciadores, la obtención del ADN de las cepas, la estandarización de la técnica de PCR y finalmente, la electroforesis en geles de agarosa de los productos de la amplificación. Material biológico. Las bacterias ácido lácticas fueron aisladas de alimentos y suplementos con probióticos que se consumen en Monterrey N. L.(México) y que pertenecen a la colección de la Facultad de Salud Pública y Nutrición (9). El ADN de las cepas utilizadas como controles positivos de amplificación fueron obtenidas de la ATCC; L. caseisubsp. casei. (393), L. casei subsp.rhamnosus (53103) y L. acidophilus (4356). Cultivo de probióticos. Las cepas de probióticos fueron reactivadas a partir de los cultivos almacenados a 20 oC en glicerol al 50%. Se tomaron de 50 a 100 ml de los cultivos almacenados, se inocularon tubos de ensayo con 3 ml de caldo Man-Rogosa-Sharp (MRS) a pH 6.5 y se incubaron a 37 oC por 12 a 16 horas. Se sembró por estría en una caja petri de 90 mm y se aisló una colonia bacteriana de cada uno de los cultivos y a partir de ella se hicieron los cultivos necesarios en medio MRS para la obtención de biomasa bacteriana. Extracción del DNA genómico. Para la extracción del DNA genómico de las bacterias se utilizó el kit comercial DNAzol® (Molecular Research Center, Inc.) siguiendo las instrucciones del fabricante. Las pastillas de DNA se resuspendieron en 50 ml de agua ultrapura estéril y se almacenaron a -20 oC. Condiciones de PCR. Las secuencias nucleotídicas de los iniciadores utilizados para la PCR fueron diseñados basados en el gen que codifica para la subunidad 16S ribosomal: para L. acidophilus AGGTAGTAACTGGCCTTTAT y ATTGTAGCACGTGTGTAGCC para L. casei subsp.casei GCCTCAGCGTCAGTTACAGA y GATAGCTAATACCGCATAAC y para L. casei subsp. �rhamnosus CGTGGGTAACCTGCCCTTAA y CAGACAAGCCGCCTTCGGCC (de 5’ a 3’ y de 3’ a 5’, respectivamente) (10). Cada mezcla de reacción de PCR se realizó en un volumen total de 25 microlitros. Para la amplificación se utilizaron programas específicos para cada especie y subespecie en un termociclador Mastercicler de marca Eppendorf. Las condiciones de amplificación para cada especie y subespecie se resumen en la Tabla 1. Tabla 1. Condiciones de amplificación Electroforesis. El ADN purificado y los productos amplificados por PCR se visualizaron en geles de agarosa al 1% y 3%, respectivamente. Se utilizó buffer TAE al como buffer de corrida y se aplicó un voltaje de 20 voltios durante 5 min y 80 voltios durante 30 min. Los geles se tiñeron con 1 microlitro de bromuro de etidio a una concentración de 10 mg/ml, por cada 20 ml de agarosa y se visualizaron con luz ultravioleta en un transiluminador. Análisis de los productos amplificados. Los productos amplificados se analizaron en base al tamaño del segmento y se compararon con los segmentos obtenidos de los controles positivos de cada cepa. Finalmente, los productos analizados fueron comparados con los resultados bioquímicos obtenidos previamente utilizando el sistema de identificación API (medio CHL y galerías 50 CH bioMériux I’ Etoile France) (11). Resultados Para estandarizar la técnica de PCR, se utilizaron como controles positivos de amplificación muestras de ADN obtenidas de cepas de referencia. Debido a que las temperaturas de desnaturalización y amplificación son constantes (94 oC y 72 oC, respectivamente), en las reacciones de PCR se probaron diferentes temperaturas de alineamiento (50 a 64oC) (Tabla 1). Se encontró que la temperatura óptima de alineamiento para L. casei subsp.casei fue de 52 oC, obteniéndose el producto esperado de 607 pb sin la presencia de bandas inespecíficas de amplificación. Con el DNA de L. casei subsp. rhamnosus se obtuvo un producto amplificado de 634 pb con una temperatura de alineamiento de 61 oC y para L. acidophilus el producto amplificado de 779 pb se obtuvo con una temperatura de 54 oC (Ver Figura 2). Figura 2. Productos amplificados por PCR usando como templado el DNA obtenido de los probióticos de referencia. M: marcador de pares de bases (pb), 1: control positivo amplificado de L. acidophilus, 2: control positivo amplificado de L. casei subsp. casei, 3: control positivo amplificado de L. casei subsp. rhamnosus. Electroforesis en gel de agarosa al 3%. �El ADN genómico de cada una de las cepas a probar fue sometido a PCR utilizando iniciadores específicos para cada una de las especies estudiadas. En la Figura 3 se muestra un concentrado de los resultados; el análisis permitió identificar la presencia de L. casei subsp. casei (muestras 5, 6 y 10) con fragmentos amplificados de 607 pb, L. casei subsp. rhamnosus (muestras 1, 3 y 4) con fragmentos amplificados de 634 pb y L. acidophilus (muestras 2, 7, 9, 11 y 12) con formación de fragmentos amplificados de 779 pb. Figura 3. Electroforesis en gel de agarosa al 3% de los productos que fueron amplificados por PCR usando como templado el DNA obtenido de las muestras de bacterias ácido lácticas. M: marcador de pares de bases; 1, 3 y 4: muestras identificadas como L. casei subsp. rhamnosus, con un producto amplificado de 634 pb; 2, 7, 9, 11, y 12: cepas identificadas como L. acidophilus, con un producto amplificado de 779 pb; 5, 6 y 10: cepas identificadas como L. casei. subsp.casei, con un producto amplificado de 607 pb. En el gel se omitió la muestra 8 debido a que no se obtuvieron productos de amplificación con ninguno de los juegos de primers probados. En la Tabla 2 se hace una comparación entre los resultados obtenidos de la identificación de las diferentes cepas tanto por métodos bioquímicos (API) como por el procedimiento de PCR. Se observa que 7 de las 12 cepas probióticas analizadas (58.3%) coinciden en resultados. Las cepas 4, 5, 6 y 10 se identifican por PCR como especies diferentes a las reportadas con el método bioquímico. La cepa 8, que por el método bioquímico �API se identifica como L. paracasei, no pudo ser identificada con la técnica molecular de PCR usando los juegos de iniciadores descritos. Tabla 2. Comparación entre los métodos de identificación bioquímico y molecular Discusión Desde la última década del siglo pasado surgió un considerable incremento en el consumo de alimentos funcionales debido a que el público consumidor buscó adquirir alimentos que, además de valor nutritivo, mejoren la salud aportando beneficios a las funciones fisiológicas del organismo. Entre estos alimentos se encuentran los productos con probióticos ya que promueven beneficios como mejorar el estado nutricio y prevenir o tratar diversas enfermedades tales como disfunciones intestinales, infecciones gastrointestinales, enfermedades de base inmunológica e hipercolesterolemia, entre otras (12, 13). Diversas investigaciones ponen de manifiesto que los beneficios propuestos por el consumo de probióticos dependen del tipo de microorganismo ingerido. No todos los lactobacilos son iguales, los efectos benéficos son específicos de cada especie (14); es decir, no todas las cepas bacterianas incorporadas a los productos alimenticios generan necesariamente efectos benéficos iguales en el hospedero por lo que se considera que las propiedades benéficas son dependientes de la cepa (15). Lo anterior pone de manifiesto la necesidad de identificar con precisión los microorganismos utilizados como probióticos para poder asegurar sus beneficios. De esta forma, se ha vuelto de suma importancia identificar claramente a estos microorganismos con técnicas altamente confiables; las técnicas moleculares son una herramienta rápida y segura que se utiliza en la identificación de tales microorganismos. El objetivo de este trabajo fue identificar mediante la técnica de PCR cepas de microorganismos probióticos de las subespecies L. casei subsp. casei y L. casei subsp. rhamnosus y de la especie L. acidophilus que previamente habían sido aisladas de alimentos y suplementos e identificadas por el método de fermentación de carbohidratos (API). De las 12 cepas analizadas, solamente se pudieron identificar 11 (91.6%) por PCR ya que una de ellas (8.3%) no mostró producto amplificado con alguno de los 3 juegos de iniciadores probados. �Siete de las cepas analizadas (58.3%) coincidieron en la identificación por ambos métodos; se encontró que 2 cepas de L. casei subsp. rhamnosus (16.6%) coincidieron con la misma especie al analizarse con la técnica de PCR y el metodo bioquímico; en cambio, de las 6 cepas de L. acidophilus solo 5 (41.6%) coincidieron y una fue identificada como L. casei subsp. casei y de las 4 cepas de L. paracasei, una fue L. casei subsp. rhamnosus, dos L. casei subsp. casei y otra no pudo ser identificada. Resultados semejantes a los descritos en este trabajo han sido reportados anteriormente. Yeung y col. (16) tuvieron un 80% de coincidencia entre el método de fermentación de carbohidratos (API) y el método molecular (análisis de la secuencia de la subunidad 16S del DNA ribosomal) al identificar cepas de L. rhamnosus; en cambio, algunas cepas identificadas como L. acidophilus por API fueron identificadas molecularmente como L. delbrucki y L. crispatus, y en un caso una de las cepas fue identificada como Streptococcus sanguis. Sin embargo, dentro del mismo estudio se encontraron algunas coincidencias, todas las cepas identificadas en las etiquetas como L. caseifueron identificadas como L. paracasei tanto por métodos fenotípicos como genotípicos. En un estudio realizado por Annuk y col. (17), un tercio de los lactobacilos identificados difirieron al ser identificados por API y PCR. En el caso del grupo de lactobacilos homofermentativos obligados, la técnica molecular reasignó cinco de nueve cepas, cabe señalar que en dicho estudio, 2 de 5 cepas (40%) de L. acidophilus no pudieron ser confirmadas por el método molecular y una cepa de L. rhamnosus fue identificada como L. paracasei. Boyd y cols. (18) encontraron que mas de la mitad de los lactobacilos analizados (L. jensenii y L. gasseri) habían sido identificados erróneamente como L. acidophilus utilizando el API 50 CH al identificar dichas cepas utilizando sondas de DNA. Se encontró que hay un alto nivel de variabilidad fenotípica entre especies probióticas de lactobacilos y que sugiere, en combinación con una limitada base de datos para la identificación de estas especies el uso limitado de este método y de otros métodos fenotípicos de identificación. Como se puede observar, las diferencias en la identificación por los métodos moleculares y bioquímicos encontradas en este trabajo fueron también reportadas por otros investigadores. Al igual que esos autores, se sugiere que las diferencias se deben a que la base de datos del método API no está actualizada con respecto a la taxonomía más reciente lo que conducirá a una errónea identificación o a resultados confusos (19, 20). No cabe duda que la taxonomía de las bacterias ácido lácticas ha evolucionado en los últimos 15 años. De agrupar a los integrantes por las características fenotípicas tales como fermentación de carbohidratos, tinción de gram y morfología, se ha pasado a agruparse de acuerdo a características genotípicas como la secuencia de la subunidad del 16S del DNA ribosomal (21, 22). Lo anterior trajo como consecuencia que algunas cepas que estaban agrupadas en una especie mediante el método fenotípico ahora estén formando parte de otras especies según los métodos genéticos. La investigación realizada durante este trabajo puede contribuir al control de calidad microbiano de productos probióticos comerciales, un aspecto de los probióticos que se ha descuidado a menudo en el pasado. En vista del aumento significativo del consumo de alimentos probióticos, es de gran importancia que estos productos estén etiquetados correctamente e indiquen con claridad el tipo de microorganismos que contienen, ya sean probióticos o no probióticos y que los microorganismos utilizados estén bien documentados con respecto a seguridad, funcionalidad y el tipo de beneficio a la salud que promueve. Resumen Los probióticos son microorganismos utilizados en los alimentos probióticos que ejercen efectos positivos para la salud. Tradicionalmente, la identificación de estos microorganismos es por métodos bioquímicos clásicos, no obstante, estos métodos son laboriosos y la identificación no es al nivel de subespecie, por lo anterior, actualmente métodos moleculares han sido utilizados para este propósito. El objetivo de este trabajo fue identificar mediante la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) cepas de microorganismos probióticos del géneroLactobacillus aisladas de alimentos y suplementos, previamente identificadas por métodos bioquímicos. De 12 cepas analizadas, solamente se pudieron identificar 11 (91.6%) por PCR ya que una (8.3%) de ellas no pudo ser identificada con los juegos de iniciadores probados. Siete cepas (58.3%) coincidieron en la identificación por ambos métodos; 2 de ellas pertenecen a L. casei subsp. rhamnosus y 5 a L. acidophilus. Una cepa previamente identificada como L. acidophilus se identificó por PCR como L. casei subsp. casei. De las 4 cepas que por API se identificaron como L. paracasei, una fue L. casei subsp. rhamnosus, dos L. casei subsp. casei y otra no pudo ser identificada por PCR. Los resultados muestran que hay discrepancias entre la identificación molecular y la bioquímica de las especies de lactobacilos analizadas. Esto pone de �manifiesto la necesidad de utilizar técnicas específicas que permitan una buena identificación de estos microorganismos para asegurar el aprovechamiento adecuado de los efectos benéficos de los probióticos. Palabras clave: probióticos, identificación molecular, lactobacilos, alimentos funcionales Abstract Probiotic microorganisms are used in probiotic food that exert positive health effects. Traditionally, the identification of these microorganisms is by classical biochemistry methods, notwithstanding, these methods are time consuming and the identification is not to subspecies level, hence, recently molecular methods are been used for this propose. The goal of this work was the identification by Polimerase Chain Reaction (PCR) of probiotic microorganism’s strains from genus Lactobacillus isolates from food and supplements and that were previously identify by biochemical methods. From 12 strains analyzed, only 11 (91.6%) were identified by PCR, the other one (8.3%) could not be identified with the used primers. Seven strains (58.3%) agreed on the identification by both methods; 2 of them belong to L. casei subsp. rhamnosus and 5 to L. acidophilus. One strain previously identified as L. acidophilus was identified by PCR as L. casei subsp. c casei. Of the 4 strains that were identified by API as L. paracasei, one was L. casei subsp. rhamnosus, two L. casei subsp. casei and another could not be identified by PCR. The results show that there were discrepancies between the biochemistry and molecular identification of species of Lactobacillus analyzed. This highlights the need to use specific techniques that allow a good identification of these microorganisms to ensure the appropriate use of the beneficial effects of probiotics. Keywords: probiotic, identification molecular, lactobacillus, functional foods Referencias 1. Alvídrez-Morales, AA, BE González-Martínez y Z Jiménez-Salas 2002. Tendencias en la producción de alimentos: Alimentos funcionales. Revista Salud Pública y Nutrición. 3 (3). http://www.respyn.uanl.mx/iii/3/ensayos/alimentos_funcionales.html 2. Gibson GR and MB Roberfroid. 1995. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. Journal of Nutrition 125 (11): 1401-1412. 3. González-Martínez BE, M Gómez-Treviño y Z Jiménez-Salas. (2003). Bacteriocinas de probióticos. Revista Salud Pública y Nutrición. 4 (2). http://www.respyn.uanl.mx/iv/2/ensayos/bacteriocinas.htm 4. Torres-Vitela, R. 2002. Flora Intestinal, probióticos y salud. Editorial Formas Finas 2ª ed. 22-88. 5. 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Journal of Applied Microbiology 89 (6):969–978. 20. Boyd M, et al., Op. cit. 21. Janssen P, R Coopman, G Huys, J Swings, M Bleeker, P Vos, M Zabeau and K Kersters. 1996. Evalutation of the DNA fingerprinting method AFLP as a new tool in bacterial taxonomy. Journal of Microbiology 142 (7): 1881-1893. 22. Ben Amor K, EE Vaughan and WM de Vos. 2007. Advanced Molecular Tools for the Identification of Lactic Acid Bacteria. J. Nutr. Suppl.: 741S-747S. �POTENCIAL PROBIÓTICO DE LACTOBACILLUS AISLADAS PATAGÓNICOS DE DE QUESOS CEPAS OVINOS Marisol Vallejo, Emilio R.Marguet y Valeria E.Etchechoury Facultad de Ciencias Naturales (Sede Trelew), Universidad Nacional de la Patagonia, Chubut-Argentina. E-mail: soltrelew@gmail.com Introducción El tubo digestivo puede ser definido como un ecosistema donde coexisten constituyentes vivos e inertes. El número de microorganismos presentes en el estómago es de 101102unidades formadoras de colonias por gramo de contenido (UFC/g), en el intestino delgado es 104-108 UFC/g y en la porción final del tracto gastrointestinal el número asciende a 1012UFC/g (1). Esta microflora es el resultado de interacciones entre bacterias, huésped y medio externo, y tiene influencia sobre la salud tanto en el individuo sano, como en el enfermo. Su desarrollo se inicia en el momento del nacimiento para continuar después con un proceso lento y gradual que se completa en varios años. La microflora del intestino varía según las condiciones anatómicas y/o fisiológicas, en consecuencia observamos que las especies se distribuyen en forma diferencial a lo largo del intestino. Los bacilos Gramnegativos pertenecientes al grupo Bacteroides fragilis son predominantes en el colon y comparten el hábitat con coliformes y especies de bacilos y cocos Gram-positivos como bifidobacterias, clostridios, lactobacilos, peptoestreptococos, peptococos, estreptococos y enterococos (2). Algunas bacterias ácido lácticas (BAL) se adaptan muy bien a las condiciones gastrointestinales, en especial aquellos organismos considerados como probióticos. Estos se definen como microorganismos vivos que, al ser ingeridos en cantidades adecuadas ejercen una influencia positiva en la salud o fisiología del hospedero (3). Estos microorganismos poseen características que los hacen pasibles de ser seleccionados como complementos en la dieta humana y animal: capacidad para tolerar los ácidos gástricos; capacidad para tolerar la bilis en el intestino; adherencia a la superficie epitelial y actividad antagonista sobre patógenos (4, 5). En la actualidad existe plena evidencia de los efectos positivos de los probióticos en la salud humana. Como ejemplo podemos mencionar que los Lactobacillus pueden desarrollar efecto inmunomodulador y disminuir la intolerancia a la lactosa (6, 7, 8, 9), mientras que otras propiedades, como la actividad antitumoral y el efecto hipocolesterolémico requieren mayores estudios. Las BAL que se encuentran en la naturaleza dependen mucho de las condiciones ambientales y en consecuencia convierten a determinadas zonas geográficas en nichos ecológicos que mantienen, en forma relativamente estable, un espectro determinado de microorganismos. Desde hace varios años se han aislado cepas de BAL en el Valle Inferior del Río Chubut (VIRCh) (Patagonia-Argentina), en busca de propiedades fisiológicas que permitan su utilización desde el punto de vista biotecnológico. Los resultados obtenidos y comparados con los de otras zonas geográficas permiten especular que nos encontramos ante la presencia de una flora que exhibe características distintivas aplicables, en especial en la industria de la alimentación. Con el objeto de evaluar el potencial probiótico se determinó en el presente trabajo la supervivencia a pH ácido y bilis, actividad antagónica y actividad de β-galactosidasa (β-gal) de 20 cepas de Lactobacillus aisladas de quesos ovinos provenientes del VIRCh. Sobre la base de los resultados obtenidos en las pruebas anteriores, se seleccionaron 5 cepas que se sometieron a ensayos de adhesión a hidrocarburos (hidrofobicidad de la �superficie celular). Finalmente se realizaron ensayos de autoagregación de las 3 cepas que exhibieron los mayores porcentajes de hidrofobicidad. Los resultados se compararon con 2 cepas comerciales de Lb. delbrueckii subsp.bulgaricus (TwCM35 y TwCM36) y 2 cepas de Lb. casei (TwCM33 y TwCM49). Materiales y Métodos Toma de muestras Se analizaron quesos elaborados con leche ovina de tipo semiduros provenientes de dos plantas queseras ubicadas en la zona del VIRCh. Las muestras de quesos se obtuvieron con sacabocado estéril y se procesaron dentro de las 4 horas. Aislamiento Las muestras se sembraron en caldo Man Rogosa Sharpe (MRS) acidificado a pH 4,6 y 5,4 con ácido clorhídrico 0,2 N. Luego de 24 h de incubación a 35 ºC los cultivos se repicaron a agar MRS suplementado con ácido nalidíxico (40 µg/mL) y cicloheximide (10 µg/mL). Las cepas se conservaron, hasta el momento de su utilización, a –30ºC en viales con leche descremada (10%) y glicerol (10%). Identificación fenotípica Las colonias sospechosas se sometieron a las siguientes pruebas bioquímicas:     Coloración de Gram. Prueba de la catalasa. Fermentación de azúcares. Producción de gas (CO2) a partir de glucosa. Tolerancia a pH Luego de 16-18 h de incubación a 35°C en caldo MRS las cepas de Lactobacillus se centrifugaron a 5000 gdurante 15 min y se lavaron 2 veces con buffer PBS 0,2 M, pH 7,2; finalmente se resuspendieron en 5 mL del mismo buffer. Se realizaron diluciones 1/100 de las cepas en buffer PBS (control) y en buffer acidificado a pH 1; 2; 2,5 y 3 con HCl 0,1 N y se incubaron durante 4 h a 35°C. Luego de este tratamiento las muestras se sembraron en agar MRS y se incubaron durante 48 h a 35° C. Tolerancia a sales biliares Las cepas se incubaron a 35°C durante 24 h en caldo MRS (control) y en caldo suplementado con bilis de buey al 0,3%. El crecimiento poblacional de los cultivos se determinó mediante la medición de la densidad óptica (DO) a 600 nm a distintos intervalos de tiempo. Actividad antagónica Para determinar la actividad antagónica de las cepas aisladas se utilizó el método descrito por Lewus y col. (10) con modificaciones. Las cepas de Lactobacillus se cultivaron en caldo MRS a 35 ºC durante 16 h, luego se mezclaron 20 μL del cultivo overnight en 500 mL de agar MRS y se sembraron 50 mL de la mezcla en pocillos practicados en placas con agar MRS. Se incubó durante 12-14 h a 35 °C y posteriormente se adicionó otra capa de 10 mL de agar cerebro-corazón (0,8% agar) conteniendo 50 mL de la cepa indicadora (106-107 UFC/mL) y se dejó incubar durante 24 h. La actividad antagónica se detectó por la presencia de halos de inhibición alrededor de los pocillos. Los resultados de expresaron como el diámetro medido en milímetros del halo. �Determinación de β-galactosidasa Las cepas se cultivaron en 2 mL de caldo MRS-lactosa durante 18 h a 35 ºC. Luego del período de incubación los cultivos se centrifugaron a 5000 g durante 5 min, se lavaron con buffer PBS 0,2 M, pH 7,0 y se resuspendieron en 2 mL del mismo buffer. La mezcla de reacción contenía 100 mL de suspensión celular, 900 mL de buffer PBS y 200 mL de o-nitrofenol β-galactopiranósido (4 mg/mL). Luego de un período de incubación de 10 min a 37ºC, la reacción se detuvo con 500 mL de Na2CO3 1 M. La DO se determinó en espectrofotómetro a 420 nm (11). La unidad enzimática se definió como la cantidad de enzima necesaria para hidrolizar 1 µmol de o-nitrofenol β-galactopiranósido por minuto y por mL de cultivo. Ensayos de hidrofobicidad Las pruebas de hidrofobicidad se ensayaron sobre 5 cepas seleccionadas de acuerdo a los resultados exhibidos en las pruebas de tolerancia a pH, bilis, actividad antagónica y actividad b-gal. Los ensayos de adhesión a solventes orgánicos se determinaron según el método de Pérez y col. (12). Los cultivos se centrifugaron a 5000 g durante 15 min, se lavaron con buffer PBS 0,2 M, pH 7,2 y posteriormente se resuspendieron en 4 mL del mismo buffer. Las suspensiones celulares se pusieron en contacto con 0,8 mL de p-xileno y/o hexadecano y se mezclaron mediante vórtex durante 2 min. Luego de 20 min de incubación a temperatura ambiente la fase acuosa fue cuidadosamente removida y se determinó su DO a 600 nm. El descenso de la absorbancia de la fase acuosa fue tomado como una medida de la hidrofobicidad de la superficie celular, calculándose con la siguiente fórmula: H%= ((A0 – A)/A0) x 100, donde A0 y A representan las DO antes y después de la extracción con p-xileno y/o hexadecano respectivamente. Capacidad de autoagregación Sobre la base de los resultados obtenidos en las pruebas de hidrofobicidad se seleccionaron 3 cepas (LbTw3, 5 y 7) con el propósito de evaluar su capacidad de autoagregación.La capacidad de autoagregación se realizó según lo descrito por Kos y col. (13). Las cepas se incubaron durante 18 h a 35ºC en 2 mL de caldo MRS. Luego del período de incubación se centrifugaron a 5000 g durante 15 min y las células se lavaron con buffer PBS (0,2M; pH 7,2). La suspensión se sometió a una centrifugación en las condiciones anteriormente descritas y los pellets resultantes se resuspendieron en 2 mL del mismo buffer. Las suspensiones se mezclaron mediante vórtex durante 30 s y la capacidad de autoagregación se evaluó durante 5 h de incubación a temperatura ambiente. Cada hora se extrajeron 0,1 mL de la capa superior y se transfirió a un tubo que contenía 1,9 mL de buffer PBS. La DO de la mezcla se determinó a 600 nm y el porcentaje de autoagregación se expresó como: 1-(At/A0) x 100, donde At representa la DO a tiempo t =1, 2, 3, 4 y 5 h y la A0 representa la DO a t = 0. Resultados En total, se aislaron 20 cepas de Lactobacillus provenientes de quesos ovinos, las que presentaron los rasgos fenotípicos que son utilizados para distinguir a las BAL de otros microorganismos: bacilos Gram-positivos, catalasa negativos y anaerobios facultativos. La identificación a nivel de grupo se realizó por medio de los patrones de fermentación de azúcares y producción de CO2 a partir de glucosa. Las pruebas citadas permitieron clasificar a la cepa LbTw 17 como perteneciente al Grupo A (homofermentadores obligados), 14 cepas (LbTw3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 y 18) fueron incluidas en el Grupo B (heterofermentadores facultativos) y las cepas LbTw1, 2, 9, 19 y 20 incluidas en el Grupo C (heterofermentadores obligados). Tolerancia a pH Solo la cepa LbTw20 no exhibió desarrollo luego de 4 h de incubación a todos los pH ensayados. Las cepas LbTw 9 y 10 sobrevivieron a pH ≥2,5; 7 cepas (LbTw4, 6, 11, 12, 13, 14 y 18) sobrevivieron a pH ≥2 y el resto mantuvo su viabilidad en todos los tratamientos. Las cepas comerciales resultaron menos resistentes si las comparamos con las autóctonas. Las cepas de Lb. delbrueckii subsp. bulgaricus TwCM 35 y 36 mantuvieron su viabilidad a pH ≥2,5, mientras que Lb. casei TwCM33 y 49 solo a pH ≥3. �Tolerancia a sales biliares En todas las cepas autóctonas estudiadas las curvas de crecimiento en presencia de 0,3% de bilis resultaron comparables con las obtenidas en los medios de cultivo sin el inhibidor. La resistencia a sales biliares de las cepas comerciales resultó variable, los resultados obtenidos para las cepas comerciales Lb. casei TwCM35 y Lb. delbrueckii subs. bulgaricus TwCM49 demostraron un aumento en la fase lag, una fase logarítmica comparable y una población final equivalente. Actividad antagónica A continuación se muestran los resultados obtenidos de actividad antagónica de las cepas autóctonas y comerciales contra bacterias indicadoras (ver Tablas 1 y 2). Tabla 1. Actividad Antimicrobiana de Lactobacillus contra microorganismos Gram-negativos Actividad inhibitoria Cepa E. coli E. coli Serratia ATCC 25922 Tw21 O157:H72 O157:H73 marcescens cloacae flexneri sp. LbTw 1 + ++ ++ ++ ++ ++ + ++ LbTw 2 ++ ++ ++ + +++ +++ + ++ LbTw 3 ++ ++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ LbTw 4 ++ + ++ + ++ ++ ++ ++ LbTw 5 +++ +++ ++ ++ + + ++ ++ LbTw 6 ++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ - LbTw 7 - ++ + - +++ - ++ ++ LbTw 8 +++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ LbTw 9 ++ ++ ++ ++ +++ ++ +++ ++ LbTw 10 ++ ++ ++ ++ +++ ++ +++ ++ LbTw 11 ++ +++ +++ ++ +++ ++ +++ - LbTw 12 ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ - LbTw 13 ++ ++ ++ ++ + + ++ + LbTw 14 ++ - ++ + + ++ ++ - LbTw 15 ++ +++ +++ ++ ++ + ++ ++ LbTw 16 + + ++ ++ ++ + + + LbTw 17 ++ ++ ++ ++ + + ++ + LbTw 18 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ - LbTw 19 ++ ++ ++ ++ - + + - LbTw 20 - - - - + ++ ++ - TwCM 33 ++ ++ ++ ++ - + ++ - TwCM 35 + ++ ++ ++ + ++ ++ + TwCM 36 + ++ ++ + ++ + ++ + TwCM 49 ++ ++ ++ ++ + ++ ++ - 1,2 cepa Escherichia coli E. coli Enterobacter Shigella Salmonella de origen ovino; 3 cepa de origen bovino. +, <10 mm de inhibición; ++, entre 10 y 20 mm de inhibición; +++, ≥ 20 mm de inhibición; -, sin inhibición. �Tabla 2. Actividad Antimicrobiana de Lactobacillus contra microorganismos Gram-positivos Actividad inhibitoria Cepa Listeria L. monocytogenes Staphylococcus aureus Tw21 St. aureus Bacillus B. B. inncoua ATCC 7644 ATCC 25923 megaterium cereus subtilis LbTw 1 ++ + + - ++ ++ - LbTw 2 ++ ++ + ++ ++ ++ - LbTw 3 ++ ++ ++ ++ +++ ++ + LbTw 4 ++ ++ ++ ++ +++ +++ + LbTw 5 ++ ++ ++ ++ +++ +++ + LbTw 6 ++ ++ ++ ++ +++ +++ + LbTw 7 ++ ++ ++ ++ +++ +++ + LbTw 8 ++ ++ ++ ++ +++ +++ + LbTw 9 ++ ++ ++ ++ ++ ++ - LbTw 10 - - ++ ++ ++ +++ - LbTw 11 ++ ++ ++ ++ ++ - - LbTw 12 ++ ++ ++ ++ + ++ ++ LbTw 13 ++ ++ ++ ++ + ++ + LbTw 14 ++ ++ ++ ++ ++ ++ + LbTw 15 ++ ++ ++ ++ + ++ ++ LbTw 16 ++ + + - ++ ++ - LbTw 17 ++ + ++ ++ +++ +++ - LbTw 18 ++ + ++ ++ ++ +++ ++ LbTw 19 - - + - +++ +++ - LbTw 20 ++ ++ + ++ ++ ++ - TwCM 33 - - - - +++ + - TwCM 35 ++ ++ + ++ ++ ++ - TwCM 36 - ++ +++ ++ +++ ++ - TwCM 49 ++ ++ + ++ ++ +++ ++ 1 cepa de origen ovino +, <10 mm de inhibición; ++, entre 10 y 20 mm de inhibición; +++, ≥ 20 mm de inhibición; -, sin inhibición Determinación de b-gal Las cepas LbTw1, 2, 14, 16, 17 y 20 no presentaron actividad de b-gal, las restantes cepas desarrollaron actividades comprendidas entre 0,04 y 0,19 UE, mientras que las cepas comerciales exhibieron actividades de 0,07 y 0,16 UE (ver Tabla 3). Tabla 3. Actividad Enzimática de b-gal Cepas U.E.1 LbTw 3 0,15 LbTw 4 0,08 �1 LbTw 5 0,12 LbTw 6 0,14 LbTw 7 0,14 LbTw 8 0,19 LbTw 9 0,11 LbTw 10 0,09 LbTw 11 0,19 LbTw 12 0,14 LbTw 13 0,07 LbTw 15 0,13 LbTw 18 0,11 LbTw 19 0,04 TwCM 33 0,16 TwCM 35 0,07 TwCM 36 0,08 TwCM 49 0,07 U.E., unidad enzimática. Los resultados corresponden al promedio de 3 determinaciones. Ensayos de hidrofobicidad Sobre la base de los resultados obtenidos en los ensayos de tolerancia a pH 1,0; resistencia a bilis, actividad antagónica y actividad de b-gal se seleccionaron las cepas LbTw3, 5, 7, 8 y 15 para someterlas a pruebas complementarias. Del total de cepas autóctonas seleccionadas, LbTw3, 5, 7 exhibieron valores de hidrofobicidad elevados y comparables con cada solvente empleado, mientras que las cepas LbTw8 y 15 mostraron escasa afinidad (ver Tabla 4). Los valores determinados para las cepas comerciales resultaron variables con cada solvente. Cuando se realizó la prueba con p-xileno las 4 cepas mostraron valores menores a los determinados en las cepas LbTw3, 5, 7, mientras que cuando se llevó a cabo la prueba con hexadecano solo con las cepas Lb. casei TwCM33 y Lb. delbrueckiisubsp. bulgaricus TwCM36 se lograron valores comparables. Tabla 4. Adhesión de Lactobacillus autóctonos y comerciales a solventes orgánicos % Hidrofobicidad CEPAS p-xileno Hexadecano LbTw 3 81 86 LbTw 5 82 85 LbTw 7 78 89 LbTw 8 1 7 LbTw 15 0 3 TwCM 33 36 83 �TwCM 35 42 59 TwCM 36 37 80 TwCM 49 24 13 Los valores corresponden al promedio de 2 ensayos. Capacidad de autoagregación Los valores de sedimentación de las cepas LbTw3, 5 y 7 seleccionadas, medidos durante un período de incubación de 5 h demostraron fenotipos de fuerte autoagregación, con valores superiores a 65 % (ver Figura 1). La capacidad de autoagregación observada está relacionada con los componentes de la superficie celular, propiedad que no se vio afectada luego del lavado y resuspensión de las células en buffer PBS. Los ensayos realizados en las cepas comerciales, comparadas con las autóctonas, demostraron una capacidad inferior, con valores comprendidos entre 22-38 % (ver Figura 2). Figura 1. Ensayo de autoagregación en cepas de Lactobacillus autóctonos seleccionados. Los valores corresponden al promedio de 4 ensayos. Figura 2. Ensayo de autoagregación en cepas de Lactobacillus comerciales. Los valores corresponden al promedio de 4 ensayos. �Discusión La microbiota del tracto gastrointestinal está regulada por diversos factores, como la disponibilidad de alimento, interacción entre microorganismos, enzimas gástricas y pancreáticas, pH, movimientos peristálticos y sales biliares. La capacidad de tolerancia a pH y sales biliares es un criterio de selección y un prerrequisito indispensable para que los microorganismos puedan desarrollar sus efectos benéficos en el intestino (14, 15). En este trabajo se estudiaron las propiedades probióticas de 20 cepas de Lactobacillus salvajes aisladas de quesos ovinos. Los resultados obtenidos in vitro demuestran que las cepas estudiadas, exceptuando las cepas LbTw9, 10 y 20, mantienen su viabilidad a valores de pH ≤ 2, demostrando mayor capacidad para tolerar bajos valores de pH que las cepas comerciales. Los valores hallados resultaron comparables con los de investigaciones descritas por otros autores (16, 17). En consecuencia, estas características hacen posible que sobrevivan durante su paso por el estómago, llegando al intestino en cantidades adecuadas para ejercer actividades benéficas. La tolerancia a sales biliares es una importante característica de las BAL utilizadas como adjuntos dietarios, que les permite sobrevivir y duplicarse en el intestino delgado. En todos los casos de las 20 cepas salvajes estudiadas no se alteró la tasa de duplicación y la población final en presencia del inhibidor. La bilis actúa sobre la membrana plasmática alterando su permeabilidad y provocando, en el caso de cepas sensibles la lisis celular. Sin embargo en el caso de cepas resistentes como las estudiadas, puede facilitar el transporte de sustratos y favorecer el ingreso de nutrientes (18). Las bacteriocinas, ácidos grasos volátiles de cadena corta, diacetilo, peróxido de hidrógeno y ácido láctico constituyen metabolitos producidos por los microorganismos probióticos que exhiben efecto antimicrobiano (19). Las cepas de Lactobacillus salvajes presentaron actividad antagónica contra microorganismos patógenos y/o contaminantes de alimentos comparables con las cepas comerciales. Se pueden destacar las cepas LbTw1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 13, 15, 16 y 17 que resultaron activas contra todos los microorganismos Gram-negativos estudiados, mientras que la cepa LbTw20 presentó el menor espectro de inhibición. Solo las cepas de Lb. delbrueckii subsp.bulgaricus TwCM 35 y 36 presentaron actividad antimicrobiana contra todos los microorganismos evaluados. Los resultados obtenidos contra microorganismos Gram-positivos fueron similares, las cepas LbTw3, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 15 y 18 exhibieron actividad antagónica contra la totalidad de cepas estudiadas. Con respecto a las cepas comerciales solo Lb. casei TwCM49 presentó actividad inhibitoria contra todos los microorganismos estudiados, mientras que Lb. casei TwCM33 solo inhibió las cepas de Bacillus megaterium y B. cereus. Este fenómeno resulta de interés desde el punto de vista sanitario debido a que los lactobacilos aislados se encuentran en gran número en la etapa final de la maduración de quesos constituyendo un mecanismo natural para controlar la posible contaminación de los alimentos con microorganismos potencialmente peligrosos (20). �La intolerancia a la lactosa es un problema que padece entre el 70 y el 100% de la población mundial en distinto grado. La frecuencia de la pérdida de la capacidad para degradar la lactosa en la edad adulta varía según las poblaciones y las latitudes; es menos frecuente en el Norte y Centro de Europa, pero muy extendida en África y Oriente (21). Este problema se debe a la ingestión de productos que contienen lactosa, principalmente leche no fermentada, y los bajos niveles de b-gal intestinal. De las 20 cepas estudiadas, 6 no presentaron actividad de b-gal, sin embargo 3 de estas, las cepas LbTw14, 17 y 20 fermentaron la lactosa (dato no mostrado). Este fenómeno indica que el sustrato utilizado para determinar la actividad enzimática (o-nitrofenol β-galactopiranósido) no logra atravesar la membrana debido a que en algunas cepas de lactobacilos el transporte se realiza por el sistema fosfotransferasa de azúcares. En estos casos la lactosa se acumula en el citosol como lactosa-6-fosfato, sustrato específico de la fosfo-bgalactosidasa (22). Exceptuando la cepa LbTw19, las restantes desarrollaron actividades de b-gal comparables con las cepas comerciales. En consecuencia, los resultados obtenidos nos permiten considerar el potencial uso de los lactobacilos estudiados para fermentar o formar parte de la flora acompañante de productos lácteos destinados a personas con intolerancia a la lactosa. Las características físico-químicas de la pared celular bacteriana, tanto como la naturaleza de la superficie a la que se adhiere, influyen sobre los fenómenos de autoagregación y adhesión. Los ensayos de adhesión a pxileno y hexadecano, ambos solventes no polares, realizados en las cepas seleccionadas demostraron que 3 de ellas (LbTw3, 5, 7) presentaban porcentajes de adhesión superiores al 78%. Estos resultados, mayores a los obtenidos en las cepas comerciales y a los presentados en trabajos previos (23, 24) indicarían un fuerte carácter hidrofóbico de la superficie celular, factor que contribuye a la interacción de las BAL con las células del tracto gastrointestinal. El ensayo de autoagregación se llevó a cabo omitiendo las cepas LbTw8 y 15 debido a los bajos resultados obtenidos en la prueba de hidrofobicidad (adhesión a solventes orgánicos). La adhesión de los microorganismos al epitelio intestinal se debe a la interacción de fuerzas atractivas y repulsivas entre las superficies participantes (25, 26). La capacidad de autoagregación de las cepas probióticas parece ser un requisito necesario para lograr la adhesión a las células epiteliales del intestino, ocupando lugares específicos para evitar la potencial colonización por microorganismos patógenos (27, 28, 29). Los porcentajes de autoagregación de las cepas LbTw3, 5 y 7 sugieren una relación directa con el carácter hidrofóbico de la superficie celular. Conclusión Los resultados obtenidos in vitro demuestran que las cepas autóctonas LbTw3, 5 y 7 poseen características fisicoquímicas y biológicas compatibles con un potencial uso como probióticos: resistencia a pH ácido y sales biliares, amplio espectro de actividad antimicrobiana, buena actividad de b-gal y propiedades hidrofóbicas relacionadas con su capacidad de adhesión al epitelio intestinal. Los microorganismos no necesitan cumplir con todos los criterios de selección ensayados, en consecuencia las restantes cepas podrían ser sometidas a posteriores pruebas con el objeto de estudiar propiedades adicionales no contempladas en este estudio. Resumen En el presente trabajo se evaluó el potencial probiótico de 20 cepas de Lactobacillus spp. aisladas de quesos ovinos provenientes del Valle Inferior del Río Chubut, (Patagonia-Argentina). Se analizó la tolerancia a pH ácido y sales biliares, actividad antimicrobiana y actividad de b-galactosidasa (b-gal), los resultados se compararon con cepas comerciales. Además, se estudió la adhesión a hidrocarburos y la capacidad de autoagregación en cepas seleccionadas. En 10 cepas se observó supervivencia luego de 4 h de incubación a pH 1,0; 7 cepas sobrevivieron a pH 2,0; 2 cepas a pH 2,5; mientras que 1 cepa no toleró ninguno de los tratamientos. En todas las cepas estudiadas no se alteró la tasa de duplicación en presencia de 0,3 % de sales biliares. Doce cepas desarrollaron actividad inhibitoria contra todos los microorganismos Gram-positivos y negativos estudiados. No se detectó actividad de b-gal en 6 cepas, mientras que las restantes desarrollaron actividades comparables a las obtenidas en las cepas comerciales. De acuerdo a los resultados obtenidos en las pruebas previamente descritas se seleccionaron 5 cepas para estudiar su adhesión a hidrocarburos. Las cepas de Lactobacillus LbTw3, LbTw5 y LbTw7 exhibieron valores superiores al 78% y se sometieron a pruebas �de autoagregación. Los resultados obtenidos sugieren una fuerte relación entre la capacidad de autoagregación y la hidrofobicidad de la superficie celular. Sobre la base de los resultados obtenidos por las cepas LbTw3, LbTw5 y LbTw7 concluimos que presentan características para ser consideradas como cepas potencialmente probióticas. Debido a que los microorganismos no necesitan cumplir con todos los criterios de selección, las restantes cepas pueden ser sometidas a posteriores pruebas con el objeto de estudiar propiedades adicionales. Palabras Clave: propiedades probióticas, Lactobacillus salvajes, quesos ovinos, Patagonia. Abstract In the present work the probiotic potencial of 20 strains of Lactobacillus spp. isolated from ovine milk cheese from Valle Inferior del Río Chubut, (Patagonia-Argentina) was evaluated. The strains were examined in relation to acidic and bile salts tolerance, antimicrobial activities and b-galactosidase (b-Gal) activity, and were comparated with commercial strains. Microbial adhesion to hydrocarbons and autoagregation ability on selected strains were also studied. Survival following 4 h of incubation at pH 1.0 was observed for 10 strains, 7 strains survived to pH 2.0, 2 strains to pH 2.5, whereas 1 strain could not survive any of the treatments. In all studied strains the duplication rate in the presence of 0.3 % bile salts was not affected. Twelve strains displayed antimicrobial activities against all Gram-positive and Gram-negative bacteria studied. b-Gal activity was not detected in 6 strains, whereas the remanining strains displayed values comparable with those obtained in commercial ones. From the results obtained in previously described tests, 5 strains were selected to evaluate the adherence to hydrocarbons. Strains LactobacillusLbTw3, LbTw5 and LbTw7 showed values higher than 78 % and were subjected to autoaggregation test. The results of the test suggest a strong relationship between autoaggregation and cell surface hydrophobicity. On the basis of the results obtained, we concluded that strains LbTw3, LbTw5 and LbTw7 exhibit characteristics to be regard as potencially probiotic strains. Since microorganisms do not need to fulfil all selected criteria, the remainig strains could be sujected to further tests in order to study additional properties. Keywords: probiotic properties, wild Lactobacillus, ovine cheese, Patagonia. Agradecimientos Este trabajo se realizó en el marco del proyecto PICTR 2002 Nº 00063 financiado por la Agencia Nacional para la Promoción Científica y Tecnológica (ANPCyT, Argentina). Referencias 1. Hoier, E. 1992. Use of probiotic starter cultures in dairy products. Food Austr. 44 (suppl.9):418-420. 2. Fooks, L., R. Fuller and G. Gibson. 1999. Prebiotics, probiotics and human gut microbiology. Int. Dairy J. 9:5361. 3. Schrezenmeir, J. and M. Vrese. 2001. Probiotics, prebiotics, and symbiotic-approaching a definition. Am. J. Clin. Nutr. 73(Suppl):361S-364S. 4. Mattila- Sandholm, T., P. Myllärinen, R. Crittenden, G. Mogensen, R. Fondeén and M. Saarela. 2002. Technological challenges for future probiotic foods. Int. Dairy J. 12:173-182. 5. 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Microbiol. 31:438-442. �ATEROGENESIS Marco Antonio Arce-Torres*, María Elena Haro Acosta*, Gisela Ponce y Ponce De León **, Andrés Alonso Núñez Soria***, Josefina Ruiz-Esparza Cisneros*, Octavio Manuel Robinson Navarro* *Facultad de Medicina UABC (Mexicali, B.C., México); **Facultad enfermería UABC (Mexicali, B.C., México); ***ISSSTECALI (Mexicali, B.C., México); E-mail: marcoarce@uabc.mx Introducción El término arteriosclerosis se refiere a un conjunto de trastornos de las arterias que cursan con engrosamiento y endurecimiento de la pared arterial. La aterosclerosis es un tipo de arterioesclerosis que afecta a las arterias de mediano y gran calibre, y se caracteriza por el depósito de lípidos en la íntima vascular (1). La aterosclerosis humana es un proceso patológico complejo, de causa multifactorial que se compone de dos fenómenos íntimamente relacionados: la aterosis, que es la acumulación lipídica focal intra y extracelular, con formación de células espumosas y reacción inflamatoria, y la esclerosis, endurecimiento cicatrizal de la pared arterial, caracterizado por el aumento en el número de miocitos, distrofia de la matriz extracelular, calcificación necrobiosis y mayor infiltración inflamatoria (2). Es precisamente el carácter de enfermedad inflamatoria que ha sido considerada la aterosclerosis ya que es mucho más que la simple acumulación de lípidos en la íntima arterial. La evolución de la lesión aterosclerosa es un proceso lento ya que al parecer comienza desde el nacimiento y la niñez hasta llegar a la formación de lesiones tempranas ó estrías grasas en el adolescente (3). En el adulto joven, algunas de estas lesiones se convierten en placa fibrosa (ateroma) y lesión avanzada por la continua acumulación de lípidos4. El desarrollo de la placa fibrolípida puede llevar varias décadas de tal forma que el cuadro clínico de la enfermedad se puede observar a partir de la cuarta ó quinta décadas de la vida (4). Se ha demostrado que los factores de riesgo que se presentan en la infancia son predictivos de riesgo en el adulto y que la exposición a factores de riesgo cardiovascular en etapas tempranas de la vida puede producir cambios en la fisiología arterial que contribuya al desarrollo de aterosclerosis (5). Las lesiones ateroscleróticas se asocian de modo importante a las concentraciones séricas elevadas de colesterol y a la presencia de otros factores de riesgo como diabetes, tabaquismo e hipertensión arterial (6). Es el aumento de la concentración sanguínea del colesterol el factor más importante que determina la aterogénesis (7).La hipercolesterolemia constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables y se ha encontrado una asociación continua y gradual entre hipercolesterolemia y mortalidad debido a enfermedad coronaria. La disminución en los niveles de colesterol sanguíneo produce a su vez una reducción en la tasa de incidencia y mortalidad a causa de cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular en general. Berenson y Mahoney han reportado que en la población joven, la gravedad de la aterosclerosis coronaria y aortica aumenta en la medida que se incrementa la presencia simultánea de varios factores de riesgo (8). El endotelio y la aterogenesis La pared arterial tiene tres capas: la íntima, media y la adventicia (Ver Figura 1). La íntima está compuesta por una capa de células endoteliales y una lámina basal de tejido conectivo. La capa media se compone de células musculares lisas, fibras de colágeno y fibrillas elásticas contenidas como paquete en una matriz extracelular. Finalmente, se encuentra la capa adventicia, la cual se halla separada de la media por la lámina elástica externa, compuesta por tejido fibroelástico denso que contiene los vasa vasorum y fibras nerviosas. Figura 1. Capas de la pared arterial en condiciones normales �El endotelio es quizá el órgano más grande del cuerpo humano con funciones endócrinas, autócrinas y parácrinas (9). El endotelio vascular realiza varias funciones, a saber: a) regula el intercambio de moléculas entre la sangre y la pared vascular, b) controla el tono vascular produciendo óxido nítrico (NO) y prostaglandina I2 que induce la relajación de músculo liso vascular, c) posee acciones antitrombóticas-fibrinolíticas, d) regula la proliferación celular vascular, e) ejerce un efecto antiinflamatorio (al regular la interacción endotelio-leucocitos) y f) regula la contractilidad miocárdica. Todas las funciones anteriores, confieren al endotelio arterial características de centro reaccional y modular, en el que ocurren fenómenos que van a desencadenar el proceso de la aterosclerosis y causar los síndromes coronarios agudos (10). Cuando se altera la función endotelial, como en la hipercolesterolemia, el endotelio promueve la aparición de algunos procesos como la vasoconstricción, trombogénesis, adhesión de plaquetas y monocitos, liberación de factores de crecimiento y el aumento de los factores de la coagulación. Esta situación de disfunción endotelial antecede a las primeras manifestaciones de la aterosclerosis y puede representar un importante estadio inicial de su desarrollo (11). Se han utilizado diversas moléculas endógenas para indicar la presencia de disfunción endotelial, como los niveles sanguíneos elevados del factor de von Willebrand, moléculas de adhesión y endotelina-1. Tales marcadores se han encontrado en la aterosclerosis, en presencia de factores de riesgo cardiovascular, enfermedad renal y en la insuficiencia cardiaca. Los niveles elevados de endotelina-1 se correlacionan inversamente con el pronóstico (12). Oxido nítrico y disfunción endotelial El aspecto clave en la disfunción endotelial es la disminución en la concentración del óxido nítrico (NO), lo cual puede deberse a un aumento en su degradación metabólica ó bien a una disminución en su síntesis. Es sabido que las células endoteliales liberan NO como respuesta a algunas sustancias que estimulan a los receptores acoplados a proteínas Gi sensibles ó no sensibles a la toxina pertussis (13).La vía dependiente de las proteínas Gi sensibles a la toxina pertussis es la primera que se altera en la aterosclerosis (14). Por otro lado, las lipoproteínas LDLox afectan la expresión de la sintetasa III de NO, la enzima que sintetiza al óxido nítrico en las células del endotelio, y este efecto al parecer, es debido parcialmente a un aumento en la concentración de la dimetil-L-arginina asimétrica, un compuesto endógeno que inhibe a la enzima productora de NO y cuyos niveles (del inhibidor), aumentan en la hipercolesterolemia (15). Otra causa en la disminución en la concentración del NO puede estar en un aumento en su degradación. Normalmente el NO se degrada por reacción de la oxihemoglobina y superóxido y puede generarse estrés oxidativo por ciertos factores de riesgo coronario. Además, en la aterosclerosis, se presenta un incremento en la producción de superóxidos, lo que puede causar un incremento en el catabolismo del NO (16). Relación entre el sistema renina-angiotensina y oxido nítrico El sistema renina-angiotensina tiene también una participación importante en el trastorno de la función endotelial. La angiotensina II es un compuesto con potente acción vasoconstrictora y un marcado efecto oxidativo que incrementa la síntesis de aniones superóxido a través de la activación de la NADH/NADPH oxidasa in vitro y en la pared de los vasos in vivo. Rajagopalan y cols en 1996, han sugerido que la angiotensina II pudiera infraregular la expresión de la sintetasa III de NO a través de una vía de la proteína cinasa C (17) 16, �de esta manera, in incremento en la concentración de angiotensina II, contribuiría a un catabolismo aumentado y una reducción de la síntesis de NO. Al parecer, esto se relacionaría con la mejoría de la función endotelial que presentan los pacientes que son tratados con fármacos que interfieren con el sistema renina-angiotensina(18)17. Por otra parte, se ha demostrado que en los pacientes con aterosclerosis, se presenta un aumento de la expresión de la enzima convertidora de angiotensina (19). El papel de los lípidos y lipoproteínas en la aterogénesis Constituyen factores de gran importancia en la generación de la aterosclerosis, además de los factores hereditarios. Los lípidos como el colesterol, triglicéridos y fosfolípidos al ser insolubles en un medio acuoso como el plasma, tienen que unirse a proteínas específicas (apoproteínas) para formar las lipoproteínas para poder circular por el torrente sanguíneo. Las lipoproteínas son macromoléculas metabólicamente diferentes, con una determinada densidad, composición química, características de flotación y movilidad electroforética por ultracentrifugación. Dentro de éstas se hallan lipoproteínas de alta densidad (HDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), quilomicrones y la lipoproteína A. Es importante señalar que las lipoproteínas son partículas heterogéneas, con diverso grado de aterogenicidad entre ellas. El colesterol es un lípido con un núcleo esteroidal en su estructura básica que participa en la renovación constante en las membranas celulares, en la fabricación de esteroides y hormonas sexuales, además de la formación de ácidos biliares requeridos para la emulsificación y absorción de las grasas en el intestino (20). Todo el colesterol que necesita el cuerpo (aproximadamente 750 mg), lo fabrica el hígado. Por otra parte, los triglicéridos tienen la función esencial de proporcionar energía a las células y los que no se ocupen se almacenan en el tejido graso, en espera de ser utilizados. Las lipoproteínas son complejos químicos formados por triglicéridos, colesterol, fosfolípidos y proteínas, estructurados de tal manera, que los lípidos no polares (colesterol y triglicéridos), ocupan la porción central de la partícula esférica. La envoltura ó casco de la partícula está formada por una sola capa de moléculas de colesterol no esterificado, orientadas en de tal forma, que su porción hidroxilo, que es polar e hidrosoluble, forma la cubierta externa de la estructura. También son componentes de esta membrana, fosfolípidos polares y proteínas estructurales conocidas con el nombre de apolipoproteínas. La Tabla 1 presenta algunas de las características de las lipoproteínas (21). En cuanto al tipo de lípido asociado a la proteína, los quilomicrones, las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), contienen de manera importante triglicéridos, en cambio, las HDL (lipoproteínas de alta densidad) y las LDL (lipoproteínas de baja densidad) son ricas en colesterol. El tamaño de las partículas es inversamente proporcional con la densidad plasmática de las mismas (a mayor tamaño menor densidad y viceversa). Las lipoproteínas son más aterogénicas mientras contengan más colesterol, a excepción de las HDL, que regula el transporte inverso del colesterol, por lo que ejercen una acción vasoprotectora. Tabla 1. Clasificación y características de las lipoproteínas. Lipoproteínas %TG %Col Densidad (mg/dL) Tamaño (nm) Quilomicrón 90 - 95 2–5 < 0.95 80 - 1000 VLDL 50 - 65 20 < 1.006 30 - 80 IDL 30 - 35 40 1.006 – 1.019 25 – 35 LDL 5–7 45 – 65 1.019 – 1.063 18 – 28 HDL2 6 40 1.063 – 1.125 8 – 13 HDL3 7 38 1.125 – 1.210 5-8 Las apolipoproteínas son componentes integrales de la membrana de las lipoproteínas que proporcionan con su estructura polar e hidrosoluble sus características hidrofílicas. Además, su gran rigidez molecular contribuye a estabilizar y fortalecer el revestimiento externo de la lipoproteína. Algunas apolipoproteínas son cofactores �enzimáticos de determinadas enzimas claves en el metabolismo de lípidos y otras actúan como ligandos de receptores membranales de alta afinidad, de gran importancia en el metabolismo de las lipoproteínas (22). Distribución selectiva de las lesiones ateroscleroticas A pesar de su naturaleza inflamatoria, la aterosclerosis presenta diferencias con las vasculitis sistémicas. Una de ellas es la distribución selectiva de las lesiones ateroscleróticas, que se observan principalmente en grandes y medianos vasos, en donde la arteria deja de presentar la forma de un tubo recto, sobre todo: a) zonas de división del flujo, y b) la cara interna de las curvaturas de los vasos. En estas regiones, las características del flujo aumentan el depósito de moléculas dentro de la pared arterial (23). Esto se debe probablemente a disturbios en el flujo sanguíneo, el cual varía en los distintos vasos. Existe una disminución de las fuerzas de rozamiento que impide al endotelio expresar su fenotipo habitual de células uniformes en forma y tamaño, con los cuerpos oblongos alineados en la dirección del flujo (24). En 1933, el fisiólogo alemán Schretzenmayr demostró que las arterias se dilatan cuando se incrementa el flujo y otros investigadores como Smiesko (1985) y Pohl (1986), demostraron que esta mecanorespuesta depende del endotelio. En 1997 Davies y cols comprobaron que el vector friccional de la fuerza hemodinámica es el mayor determinante de la vasodilatación mediada por flujo (25). Es necesario señalar que a baja tensión de roce ó en ausencia de ésta como se refirió anteriormente, el endotelio se halla configurado por células poligonales de superficies lisas y redondeadas sin alineación u orientación preferencial (de apariencia “anaplásica”), y cuando se exponen a una tensión de roce unidireccional en el flujo laminar (12 dinas/cm2) se vuelven elongadas con bordes superficiales prominentes y se alinean en dirección del flujo (26). En estas áreas del tejido endotelial, aumenta el recambio celular y, como consecuencia, hay un descenso en los sitios de unión, lo que produce un aumento de la permeabilidad de las capas endoteliales a las moléculas sanguíneas y la íntima se engrosa en estas zonas, inclusive en individuos sanos. A baja tensión de roce no se produce óxido nítrico y existe un aumento en la adhesividad para monocitos y plaquetas. Cuando se aumenta la tensión de roce, también aumenta la síntesis de NO con inhibición de la adhesividad celular. Se ha observado que las áreas de baja tensión de roce se hallan predispuestas al desarrollo de aterosclerosis y que el gradiente de flujo ó turbulencia es más importante que la magnitud del flujo para originar una respuesta endotelial (27). Proceso de la aterogénesis Aunque se han propuesto diversas teorías patogénicas desde el siglo pasado, la que mejor describe la generación de las lesiones ateroscleróticas es la de Ross (28). Esta teoría denominada de la lesión/reparación hace énfasis en un punto fundamental: el exceso de colesterol plasmático lesiona de alguna forma el endotelio vascular, aunque la responsable del posterior desarrollo de la placa ateromatosa es la reacción reparadora. En la Tabla 2 se describe la secuencia biopatológica descrita en la clasificación de Stara (29). Es requisito esencial para el desarrollo de la aterosclerosis la disfunción del endotelio, la que puede deberse a factores como el tabaquismo, hipercolesterolemia y agentes infecciosos entre otros (30). Tabla 2. Clasificación de Stary. Biopatología de la placa aterosclerosa (31). Tipo de Lesión Tipo I (lesión inicial) células espumosas aisladas Tipo II (mancha de grasa) acumulación lípida intracelular Tipo III (lesión intermedia) tipo II + de grasa extracelular Tipo IV (ateroma) tipo II + un centro lípido extracelular Tipo V (fibroateroma) Centro lípido + capas fibrosas + calcificación Secuencia Mecanismo de Crecimiento Principio Correlación Clínica I Primera década II Crecimiento por acumulo de lípidos III silenciosa Tercera década IV V Hipertrofia miocitica y displasia de la matriz extracelular Clínicamente Cuarta década Clínicamente Silenciosa o �Tipo VI (placa complicada) denudación, hemorragia y trombosis VI Trombosis y hemorragia manifiesta En condiciones fisiológicas, las lipoproteínas que ingresan en el espacio subendotelial regresan a la sangre circulante a través de un mecanismo de transporte inverso del colesterol, en el cual pueden participar las lipoproteínas HDL (32). Sin embargo, cuando hay disfunción endotelial, la permeabilidad vascular aumentada, causa un incremento en el ingreso al espacio intimal arterial de LDL, que excede al sistema de transporte inverso del colesterol para regresarlo al torrente sanguíneo. En el mecanismo de la aterogénesis, la entrada de LDL y monocitos atraídos e inmovilizados en el espacio subendotelial es un evento fundamental. Por otra parte, además de la incapacidad del transporte inverso del colesterol para devolver a la sangre el colesterol asociado a LDL, condiciones como diabetes (33) y el hábito tabáquico (34) reducen las concentraciones de HDL, disminuyendo aún más la eliminación de LDL.. Este proceso puede agudizarse en pacientes con diabetes mellitus debido a la glicosilación de proteínas (LDL), que reduce el reconocimiento de éstas lipoproteínas por los receptores de LDL, lo que disminuye a su vez su eliminación. Como resultado de todo lo anterior, las LDL permanecerán más tiempo en el espacio subendotelial, donde se oxidarán a un grado mínimo, lo que las convierte en LDL mínimamente modificables (MM-LDL). Estas lipoproteínas modificadas, en combinación con el estrés oxidativo, la angiotensina II y una disminución en la fuerza de cizallamiento en zonas propensas a aterosclerosis, pueden activar el factor nuclear kappa-B (ver Figura 2). Una vez en el espacio subendotelial, las LDL atrapadas en la matriz extracelular son oxidadas (modificadas) en sus ácidos grasos por especies reactivas de oxígeno producidas durante el metabolismo celular (35). Las células que participan directamente en la formación de la placa ateromatosa son los monocitos, que al madurar en el espacio subendotelial se convierten en macrófagos. En este estado adquieren la capacidad de reconocer e internalizar LDLox a través de receptores atípicos de los macrófagos denominados “scavenger” ó receptores basura. Los lisosomas de estos macrófagos, al no contar con un mecanismo que limite la entrada de colesterol, degradan pobremente a las LDL oxidadas por lo que tienden a acumularse en el citoplasma, a diferencia de las LDL nativas. A consecuencia de la incorporación no controlada de colesterol, el macrófago se ceba y se convierte en una célula espumosa, un receptáculo de grasa que finalmente muere y vierte su contenido lipídico en el tejido subendotelial, formando un núcleo ateromatoso, que da lugar a la estría grasa, lesión aterosclerótica preliminar (36)(ver Figura 2). Figura 2. Disfunción endotelial.- Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) se acumulan en la pared del vaso para oxidarse de modo leve y originar con ello las LDL minimamente modificadas (MM-LDL). Luego se activa el factor NF-kB (factor nuclear de transcripción), con producción de moléculas de adhesión y quimiocinas que atraerán a los monocitos circulantes dentro del vaso. EC: células endoteliales; Sel E: selectina E ICAM-1: molécula de adhesión intercelular 1; VCAM-1: molécula de adhesión a células vasculares. �Por otra parte, las LDL mínimamente oxidadas activan el factor nuclear de transcripción kB, estimulando la producción de la proteína quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1) y del factor estimulante de colonias de macrófagos (MCSF). La lisofosfatidilcolina que se halla en las LDL muy oxidadas puede inducir la expresión de la molécula de adhesión celular vascular (VCAM-1), la molécula de adhesión intercelular (ICAM-1) y de la selectina-E que se exponen en el endotelio. Este proceso conocido como “señales de tráfico” ó “moléculas de código de área”, actúa sobre los leucocitos según una secuencia definida (37),(ver Figura3) Figura 3 Lesión endotelial. Los macrófagos oxidan en un grado más avanzado a las LDL Minimamente modificado (MM-LDL), lo que origina LDL oxidadas (oxLDL) y las absorben, transformándose en células espumosas. Estas células segregan sustancias. Que resultan tóxicas para el endotelio vascular y terminan por dañarlo. �Las moléculas de adhesión son esenciales para el desarrollo del corazón y los vasos sanguíneos y participan directamente en la patogénesis de la aterosclerosis. Los tres grupos principales de moléculas de adhesión son: las selectinas, las integrinas y las inmunoglobulinas. Las P-selectinas y E-selectinas permiten que el neutrófilo pueda trabarse y rodar sobre el endotelio, ya que juegan un papel importante en la interacción entre la célula endotelial, las plaquetas y los leucocitos. Luego las integrinas causan adhesión y enlentecen el rodamiento al unir los leucocitos ó las plaquetas a diversos materiales de coagulación (fibrinógeno) ó de la matriz extracelular. Por último, las inmunoglobulinas hacen que la célula se detenga por completo ya que participan de modo importante no solo en la adhesión sino en la transmigración de los monolitos (38). El punto partida de la aterogénesis, concluyendo en la formación de la célula espumosa, es que ésta al morir, los lípidos restantes formarán el núcleo ateromatoso junto con sustancias tóxicas, como enzimas histolíticas (elastasas, colagenasas, metaloproteinasas), radicales libres y aniones superóxido (39). Los productos tóxicos lesionarán el endotelio, que pasa de presentar una disfunción sin anomalías morfológicas hasta ser un endotelio dañado, que en algunas zonas puede inclusive, ser destruido y desaparecer. La exposición del endotelio no funcional a la sangre del colágeno subyacente, estimulan la adhesión de las plaquetas a la pared vascular. Estas células, así como los macrófagos, secretan factores de crecimiento, que estimularán la proliferación y migración de las células musculares lisas de la media. Conclusión No obstante que en los últimos años se ha avanzado en el conocimiento sobre el proceso de la aterogénesis, y se ha logrado una mayor sobrevida en pacientes que han desarrollado eventos coronarios agudos con el manejo farmacológico establecido, aún queda mucho por investigar. Dado que la aterosclerosis es un padecimiento multicausal y que la combinación de factores de riesgo aumenta de forma exponencial las probabilidades de enfermedad cardiovascular, el enfoque más adecuado deberá incluir una evaluación del riesgo cardiovascular global. Por otro lado, se deberá seguir insistiendo en la adopción de estilos de vida saludables desde edades tempranas de las personas. Resumen La aterosclerosis humana es un proceso patológico complejo, de causa multifactorial, compuesto de dos fenómenos estrechamente relacionados: la aterosis, que se caracteriza por la acumulación de lípidos tanto intra como extracelularmente y que incluye la formación de las llamadas células espumosas y reacción inflamatoria; y la esclerosis, que es el endurecimiento cicatrizal de la pared arterial, caracterizado por el incremento de miocitos, distrofia de la matriz extracelular, calcificación, necrobiosis y mayor reacción inflamatoria. El endotelio es quizá el órgano más grande del cuerpo con funciones endócrinas, autócrinas y parácrinas. Realiza varias �funciones, entre las que se hallan, la regulación del intercambio de moléculas entre la sangre y la pared vascular; controla el tono vascular a través del óxido nítrico y la prostaglandina I2, causando relajación del músculo liso vascular, así como también, desarrolla funciones antitrombóticas-fibrinolíticas entre otras. Un factor fundamental en la aterosclerosis es la disfunción endotelial, cuyo aspecto clave es la disminución del óxido nítrico, la cual pudiera deberse a un aumento en su degradación metabólica ó bien, a una reducción en su síntesis. De igual importancia es la participación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), que en condiciones de disfunción endotelial, permanecen un tiempo mayor en el espacio subendotelial, donde son oxidadas (modificadas), originando las LDL mínimamente modificadas (MM-LDL).Las células que participan directamente en la formación de la placa ateromatosa son los monocitos, que al madurar en el espacio subendotelial se convierten en macrófagos. Por otro lado, las MM-LDL se exponen a un mayor grado de oxidación y son capaces de estimular ó activar al macrófago, el cual, al no contar con un mecanismo que limite la entrada de colesterol, degrada pobremente a las LDL oxidadas. A consecuencia de la incorporación no controlada de colesterol, el macrófago se ceba y se convierte en una célula espumosa, la cual al morir, los lípidos restantes formarán el núcleo ateromatoso junto con sustancias tóxicas, las que lesionarán al endotelio, que pasa de presentar una disfunción sin anomalías morfológicas hasta ser un endotelio dañado, que en algunas zonas puede inclusive, ser destruido y desaparecer. La exposición de este endotelio no funcional a la sangre del colágeno subyacente, estimula la adhesión plaquetaria, las que en conjunto con los macrófagos secretan factores de crecimiento, que terminan por estimular la proliferación y migración de células musculares lisas de la capa media. Palabras claves: aterogenesis, ateroma, aterosclerosis humana Abstract Human atherosclerosis is a multifactorial, pathological complex process, including two tightly related phenomena: atherosis, characterized for intracellular or extracellular lipid accumulation and also include foaming cells and inflammatory reaction; and hardening scare of the arterial wall caused by increased number of myocyte, dystrophy of extracellular matrix, calcification, necrobiosis and increased inflammatory reaction. Maybe the endothelium is the biggest organ of the body with endocrine, autocrine and paracrine. Realizes many functions like regulation of interchange of molecules between blood and vascular wall, also regulates vascular tone through nitric oxide and prostaglandin I2 causing relaxation of vascular smooth muscle, as well as development antithrombotic-fibrinolytic functions. A fundamental factor in atherosclerosis is the endothelial disfunction, a principal aspect in the nitric oxide reduction, probably caused by increased metabolic degradation or reduced synthesis. Besides is very important the role of low density lipoproteins (LDL), that in condition of endothelial disfunction remain a longer time in the subendothelial space and here are oxidized (modified), originating modified mimically LDL (MM-LDL). The cells that directly participate in the atheromatous plaque formation are the monocytes, which become in macrophages during maturation. By other side the MM-LDL are exposed to a broad oxidation and can stimulate or activate the macrophage, these cells do not have a mechanism to block the cholesterol uptake and poorly degrade the oxidized LDL. As a consequence of the uncontrolled cholesterol uptake the macrophage becomes to a foaming cell conducing to the cell death, the released lipids will create the atheromatous nucleus and toxic substances, which will injury the endothelium, that will progress from a dysfunctional endothelium to a damaged endothelium, showing some disappeared or destroyed regions. The exposure of this unfunctional endothelium to the underlying collagen blood, stimulate the platelet adherence, that together with the macrophages secrete grow factors, that stimulate proliferation and migration of smooth muscle cells of the medium layer. Keywords: atherogenesis, atheroma, human atherosclerosis Referencias 1. Lima J, V. Fonollosa and M. Vilardell. 2003. anciano. Rev Mult Gerona. Vol 13 (3): 166-180. Atherogenesis. Factores de riesgo cardiovascular en el 2. Stehbens WE 1990. The lipid hypothesis and the role of hemodynamic in atherogenesis. Prog Cardiovasc Dis. 33:119-136 3. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2008 Volumen Volumen de la revista 9 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2008, Vol 9, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2008-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021046 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescentes Lactobacilos Macronutrimentos Masa corporal Sexualidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21450/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2008_Vol_9_No_3_Julio-Septiembre.pdf 10f90a8aa24264b0441c61b15a214126 PDF Text Text �COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS EN QUERÉTARO, MÉXICO: EVALUACIÓN DE 5 AÑOS Guadalupe Márquez García, Minerva Escartín Chávez, Feliciano Milián Suazo*, Laura Pérez Guerrero* Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro (Querétaro, México), *Programa Nacional de Epidemiología-CENID-FA, INIFAP. (Querétaro, México). E-mail: milian.feliciano@inifap.gob.mx. Introducción La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa, generalmente crónica, causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. microti, M. africanum y M. canettii) (1); catalogada mundialmente como la principal causa de muerte por un agente infeccioso único entre la población adulta. En 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró emergencia global de salud pública (2-5). Según la OMS, el número de personas infectadas mundialmente asciende a mil millones (6,7), lo que significa que más del 25% de la población ha sido infectada en alguna etapa de su vida (8). El riesgo anual de infección en países en desarrollo se calcula en 1% a 2% (6). En el 2002 se estimó que existían 8.8 millones de nuevos casos de TB en el mundo, de los cuales 1.3 millones correspondían a niños (9-12), con una tasa de incidencia promedio de 141 por cada 100,000 habitantes. Las estimaciones son de que la tasa de incidencia global de tuberculosis se incrementa aproximadamente 1.1% por año, con una tendencia mayor en regiones de África y la Unión Soviética (13). Actualmente, la tuberculosis es responsable de una mortalidad anual global de dos a tres millones de personas, donde el 6% son menores de 15 años (1418). Entre los factores que complican la erradicación de la tuberculosis está la pobreza y el hacinamiento, la desnutrición, la presencia del virus del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y otras enfermedades inmunodepresoras, tales como la Diabetes, los flujos migratorios de zonas endémicas y, quizá el más importante, la falla en el mantenimiento de la infraestructura de salud pública, dado que se llegó a considerar a la TB como un problema del pasado (19-22). Otros factores que han contribuido a esta situación son: el incremento en las formas extrapulmonares de la enfermedad, la infección por micobacterias atípicas, el uso de drogas ilegales, la transmisión en grupos congregados e institucionales, como el personal de salud, prisiones y asilos, y el más grave, el surgimiento de cepas multirresistentes a los antifímicos de primera o segunda línea (23-27). En cuanto a la morbilidad, en el año 2000 la tasa de incidencia mundial fue de 15 por cada 100 000 habitantes, aunque algunas estimaciones sugieren que la tasa actual puede ser tres veces mayor, donde el grupo de edad más afectado es el de individuos mayores de 65 años (28). De los casos nuevos reportados anualmente el 80% son pulmonares (29,30). México ocupado el tercer lugar entre los países con mayor morbilidad y mortalidad por tuberculosis en América Latina; en el 2003 se diagnosticaron alrededor de 17 mil casos nuevos y 2,500 muertes por esta causa (31-34). Históricamente la tasa de mortalidad por tuberculosis pulmonar ha mostrado una tendencia a la baja, de 80 por 100,000 habitantes en 1962 a 4.3 por 100,000 habitantes en 1996. En el año 2000 la tuberculosis del aparato respiratorio representó la tercera causa de muerte a nivel nacional (35,35,37); de las cuales el 92% fueron de tipo pulmonar, menos del 1% meníngea y el 7% en otras localizaciones (38). Las tasas de TB son particularmente altas en los estados del Sur (39). En México, a diferencia de otros países donde el VIH es el factor de co-infección con TB, la Diabetes mellitus juega un papel relevante; la cual ha incrementado su incidencia, de 6.7% en población adulta en 1993, a 8.2% en el 2000. Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud del año 2000 (ENSA) muestran que la prevalencia en México de infección por VIH en individuos mayores de 15 años de edad es de 0.1% mientras que la prevalencia de diabetes es del 8%; de ahí que el riesgo atribuible de tuberculosis debido a HIV sea del 2%, comparado con el 25% por diabetes (40). �La tuberculosis, al igual que muchas otras enfermedades, puede sufrir cambios epidemiológicos con el paso de los años, lo que hace necesario evaluaciones periódicas a fin de adecuar estrategias de control; por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar el comportamiento epidemiológico de la tuberculosis en el estado de Querétaro para el periodo 2001 al 2005. Materiales y Métodos Para el presente estudio se utilizó información de todos los pacientes diagnosticados como positivos a tuberculosis por cualquiera de los siguientes criterios: presencia de bacillos ácido-alcohol resistentes (BAAR), positividad al cultivo en medios específicos, compatibilidad a TB de lesiones en histopatología, por evaluación clínica y por evaluación clínica y/o radiológica de todas las instituciones de salud en el Estado de Querétaro para el periodo comprendido entre el año 2001 y el año 2005. Se incluyó así mismo información sobre la mortalidad reportada para la misma población y el mismo periodo de tiempo. La información fue obtenida de la base de datos de la Dirección de Epidemiología de la Secretaría de Salud del Estado de Querétaro (SeSeQ); institución responsable de recabar las bases de datos de los programas de salud de las diferentes instituciones, en especial IMSS, ISSSTE y SSA. Aunque las bases de datos no fueron completas y existen diferencias entre ellas sobre la información registrada, casi todas incluyen información sobre la edad, el género, el lugar de origen, la presencia de enfermedades concomitantes y el tipo de tuberculosis (pulmonar, miliar, etc.); así como datos relevantes sobre el método de diagnóstico, el tratamiento, la duración y la respuesta al mismo. Para evitar violar la confidencialidad del paciente, la SeSeQ evitó proporcionar tanto nombre como número de folio del paciente, tanto en el caso de la base de datos de morbilidad como de la de mortalidad, ya que ambas se manejan por separado. Para su manejo y análisis, la información fue transferida a SPSS v.10 a partir de los archivos de Excel, que es el software utilizado por la SeSeQ para la captura de la información. El análisis estadístico consistió básicamente en una descripción de variables, cuyos resultados fueron reportados en cuadros de frecuencias y medidas de tendencia central y dispersión, dependiendo del tipo de variable. Resultados Morbilidad. El número total de casos de tuberculosis en el Estado de Querétaro para el periodo de estudio fue de 1,109, de los cuales el 67.6% fue de tipo pulmonar y el 32.4% extrapulmonar (ver Tabla 1), la mayoría clasificados como casos nuevos (99%) identificados en la consulta externa (95%). La incidencia anual acumulada fue muy pareja: 262, 195, 203, 227 y 222, respectivamente para los años 2001 al 2005. La tasa de incidencia anual por cada 100,000 habitantes para el mismo periodo fue de 17.6, 12.9, 13.1, 14.4 y 13.9, respectivamente. Tabla 1. Frecuencia y proporción de acuerdo a la localización de la tuberculosis en pacientes del Estado de Querétaro: 2001-2005. �La edad promedio de los pacientes fue de 44.2 ± 21.6 años (IC95% 42.9-45.4). Se observó una relación directa entre la edad y la tasa de incidencia por 100,000 habitantes, la cual fue de 4.4% para los pacientes de 14 años o menos, al 67% en pacientes de 65 años o más (ver Figura 1). No se observaron diferencias por género: 52% vs 48%. Figura 1. Tasa de Incidencia y tasa de mortalidad por tuberculosis por cada 100, 000 habitantes por grupos de edad en el Estado de Querétaro, México: 2001-2005. El municipio con el mayor número de casos de TB fue el de Querétaro (ver Tabla 2), con un total de 547 (49%), resultado lógico considerando que en este municipio concentra aproximadamente el 60% de la población total de la entidad; sin embargo, la mayor tasa de incidencia se observó en el municipio de Pinal de Amoles, municipio �localizado en la sierra Queretana, caracterizado por la pobreza y las bajas temperaturas en el invierno, con 55 casos por 100,000 habitantes. Tabla 2. Frecuencia, Incidencia y Tasa de Incidencia de tuberculosis por cada 100, 000 habitantes, por municipio, en el Estado de Querétaro: 2001-2005. La mayor parte de los diagnósticos se realizó a través del análisis baciloscópico, 56%; seguido por histopatología con el 22%. El 68% de los casos fue de tipo pulmonar, seguido por el tipo ganglionar, 14% y otras de menor presentación: intestinal (4%), ósea (3%), renal (2%), miliar (2%) y Meníngea/SNC (2%). Se observó que la mayor tasa de incidencia de TB pulmonar se presentó en el grupo de pacientes 65 años o más (55 por 100,000 habitantes), mientras que en el grupo de menores de 14 años fue casi 50 veces menor (1.3 por 100,000 habitantes). En este último grupo predominó la TB ganglionar (2 por cada 100,000 habitantes). Por otra parte, se observó que el mayor número de casos de TB meníngea/SNC se presentó en pacientes menores de 14 años (ver Tabla 3). Tabla 3. Frecuencia de casos de tuberculosis de acuerdo a la edad y el tipo de presentación en pacientes del estado de Querétaro: 2001-2005. �Nota. Las cifras fueron redondeadas al entero inmediato, 0.6 hacia arriba y 0.5 hacia abajo. El 13% de los casos (n=146) presentó alguna situación de comorbilidad, donde la enfermedad concomitante mas frecuente fue la Diabetes mellitus con casi el 7% de los casos (n=74); la infección por VIH se registró en el 1.5% de los casos y el SIDA en el 0.7% (ver Tabla 4). El 99% recibió tratamiento primario supervisado, en su mayoría (73%) con una duración de 6 meses; el 52% terminó el tratamiento con baciloscopía negativa y el 37% sin evaluación alguna reportada, la mayoría de estos últimos con tuberculosis extrapulmonar; solo el 5.6% de los casos falleció a pesar del tratamiento. Tabla 4. Presencia de comorbilidad en los casos de tuberculosis en pacientes del estado de Querétaro: 2001-2005. Otras: hipertensión, enfermedad de Addison, sx de Down, gota, tifoidea, silicosis, asma, hemofilia Mortalidad. El total de defunciones por tuberculosis en el periodo de estudio fue de 193, con una tasa de mortalidad por 100,000 habitantes, de 2.8 en el 2001 a 1.9 en el 2005. La edad promedio de los individuos al momento del fallecimiento fue de 56±20 años (IC95% 53-59); el 62% del género masculino. El mayor número de casos de mortalidad se debió a la tuberculosis pulmonar (76%), seguido por la miliar (10%) (ver Tabla 5). �Tabla 5. Principales causas de mortalidad de pacientes con tuberculosis de acuerdo al tipo de presentación anatómica en el Estado de Querétaro: 2001-2005 Al igual que la morbilidad, la tasa de mortalidad estuvo directamente relacionada con la edad del paciente, la cual fue en forma ascendente de 0.2 en pacientes de 14 años o menos a 23 por 100, 000 habitantes en pacientes de 65 años o más. Nuevamente, el municipio con más muertes fue Querétaro (n=78, 40%) pero el de mayor tasa específica de mortalidad fue Pinal de Amoles, con 13 defunciones por cada 100,000 habitantes (ver Tabla 2). Aunque la información de los pacientes fue incompleta y diferente para cada institución, se logró determinar que de los pacientes que murieron, el 39% no tenía ningún grado de escolaridad y el 23% no terminó los estudios primarios. Se encontró así mismo que aunque casi la mitad de los pacientes no tenían registrada el tipo de ocupación (46.1%), de aquellos que la tuvieron el 23% se dedicaba a actividades relacionadas a la agricultura, ganadería, silvicultura, caza y/o pesca (ver Tabla 6). Cuadro 6. Actividad laboral de los casos de los casos de defunción por tuberculosis en el Estado de Querétaro: 2001-2005 Discusión �En el presente estudio, el promedio de la tasa de incidencia de tuberculosis en el estado de Querétaro durante el periodo de cinco años comprendido del 2001 al 2005, mantuvo un patrón estable, con una tasa promedio de 14.4 por 100,000 habitantes, lo cual indica un valor casi diez veces menor a la tasa de incidencia mundial reportada en el 2002 por la OMS (141 por 100,000 habitantes) (41) y similar a la tasa a nivel nacional que fue de 15 por 100,000 habitantes en el año 2000 (42). De los 18 municipios del estado, Pinal de Amoles fue el más afectado, tanto en morbilidad como en mortalidad por TB con cifras muy superiores a las reportadas a nivel nacional. Pinal de amoles forma parte de un grupo de municipios enclavados en la Sierra Gorda de Querétaro (Pinal de Amoles, San Joaquín, Jalpan de Serra, Landa de Matamoros y Arroyo Seco), que son municipios alejados de difícil acceso a los centros de salud y donde la pobreza se agudiza. El municipio de Querétaro resultó ser el de mayor número de casos de TB y de muertes en el estado, sin embargo, la tasa de incidencia fue intermedia, 15 por 100,000 habitantes y una mortalidad de 2.2 por 100,000 habitantes. El hecho de que no se reporten muertes en Huimilpan y que la tasa de incidencia haya sido la mas baja puede ser una consecuencia de la cercanía a la Ciudad de Querétaro, y por consecuencia a los centros de salud. La edad promedio al diagnóstico de la TB fue de 44 años y 56 años al momento de la muerte. Otros estudios reportan cifras similares, en Veracruz la edad promedio al diagnóstico fue de 47 años, a la muerte de 51 (43). Reportes coinciden también en la relación entre la edad y la presentación de TB (44). En los Estados Unidos en el 2003 la mayor tasa de incidencia se observó también en pacientes mayores de 65 años (8.4 por 100,000 habitantes) (45), aunque la cifra es menor a la encontrada para Querétaro. La Norma Oficial Mexicana señala al estudio bacteriológico como el método fundamental para el diagnóstico de la tuberculosis. En este estudio se encontró que el método de elección por lo sistemas de salud en el estado fue la baciloscopía, a pesar de que es bien conocido que este método depende de una mayor cantidad de bacilos por muestra para dar un resultado positivo. Solamente el 1.3% de los pacientes fueron diagnosticados por cultivo. El utilizar la baciloscopía como método confirmatorio de diagnóstico es un hecho relevante, estudios específicos han determinado que se pierde aproximadamente el 20% de positivos cuando dicho diagnóstico se compara con el cultivo (46), lo que puede tener un fuerte impacto epidemiológico de la TB. La tuberculosis pulmonar fue la forma de presentación más frecuente de la enfermedad (67%), cifra menor a lo reportado previamente (80% a 87%) (5,12,13). Como consecuencia, la proporción de TB extrapulmonar se ha incrementado de 20% a 33% en los últimos años; donde la más frecuente de estas últimas fue la TB ganglionar (14%), en pacientes de 14 años o menos fue la principal, aún por encima de la pulmonar. Cabe mencionar que el mayor número de casos de TB meníngea/SNC se registraron en el grupo de menores de 15 años, lo cual hace cuestionar a cerca de la efectividad de la vacuna BCG o si estos pacientes no contaban con su aplicación, dato con el que no contamos en el estudio. La comorbilidad entre VIH/SIDA encontrada en nuestro estudio (2.2%) coincide con lo reportado por otros autores, quienes han encontrado una comorbilidad del 2% al 3% (47). Reportes nacionales señalan que las condiciones de comorbilidad para tuberculosis más frecuentes al momento del diagnóstico son: la desnutrición, la diabetes mellitus y la cirrosis hepática (48,49). En el presente estudio, no se reportó ningún caso de cirrosis hepática, a pesar de que la opción esta incluída en la base de datos de la SeSeQ. En el presente estudio se encontró que a pesar de que una alta proporción de pacientes confirmó baciloscopía negativa al final del tratamiento, un alto porcentaje terminó el tratamiento sin reporte de basciloscopia negativa (37%). Al hacer una evaluación más profunda se encontró que la mayoría de estos pacientes presentaban TB extrapulmonar; donde la basciloscopia no es necesaria. De los 1,109 casos que se reportaron durante los 5 años, el 5.6% falleció, el 2.8% abandonó el tratamiento y el 0.8% presentó fracaso. Estas cifras indican que los parámetros en el estado se mantienen, puesto que coinciden con reportes previos en el estado (50). El porcentaje de defunciones es similar al encontrado en Colima (5.4%), aunque en este estado las cifras de abandono del tratamiento (21%) y de fracaso del mismo (2.7%) fueron mayores (51). �La mayor tasa de mortalidad sufrió un marcado incremento de forma progresiva a mayor edad de los individuos. La mayor tasa fue en el grupo de 65 años o mayores, donde alcanzó 23.5 por 100,000 habitantes, lo cual fue 20 veces mayor al grupo de los menores de 15 años (0.2 por 100,000 habitantes). El 75% de muertes entre pacientes con tuberculosis pulmonar encontrado en este estudio difiere de lo reportado en la literatura, donde se menciona un 92%. Esto es de llamar la atención, dado que también la incidencia de casos pulmonares es diferente, 67.6%, lo que sugiere la probable participación de Mycobacterium bovis, el cual se caracteriza por causar tuberculosis extrapulmonar. Cabe destacar que en la presente investigación, más del 20% de los fallecidos ejercían alguna actividad relacionada con el campo o la ganadería, lo cual abre una interrogante sobre si existe alguna situación de zoonosis de la tuberculosis en Querétaro. Las características sociodemográficas de los pacientes fallecidos por TB indican situación de pobreza, evidenciado por el alto nivel de analfabetismo; casi el 40% tenía nula escolaridad y solo el 20% realizó algunos años de primaria. Además, la mayoría de los casos no tenían ocupación alguna al momento del fallecimiento, lo que a su vez pudo haber sido una consecuencia de que en su mayoría eran adultos mayores. Esto coincide con otros reportes en Veracruz el 32% de los pacientes fallecidos eran analfabetas (52). Uno de los objetivos del estudio era hacer un análisis más profundo de las bases de datos para generar información de mayor valor epidemiológico, sin embargo, las deficiencias de las bases de datos no lo permitieron. Por ejemplo, dado que la presentación de casos de tuberculosis extrapulmonar ha ido incrementando en los últimos años, presentación característica cuando la infección es por M. bovis, agente etiológico de la enfermedad en el ganado, nuestro interés era ver cuantos de los casos de TB estaban asociados con actividades que implicaran cercanía al ganado o al consumo de leche cruda, sin embargo esto no se pudo realizar porque dicha información no se captura. Algo que llama la atención sobre las bases de datos, es que estas sean poco uniformes entre instituciones y se capturen en Excel, cuando existe software especializado de acceso gratuito, preciso, fácil de manejar; como es el caso de EPIINFO, que fue desarrollado por el Centro de Control de enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de Atlanta en los Estados Unidos, precisamente para las ciencias de la salud para facilitar la captura, el manejo, el intercambio y el análisis de la información. Un formato general de captura de información en EPIINFO facilitaría de manera considerable la evaluación rutinaria y periódica de la información para beneficio del sector. Agradecimientos Se agradece a los Doctores Antonio Juárez Piceno y Wenceslao A Martínez Medina de la Secretaria de Salud del Estado de Querétaro por la ayuda proporcionada en la consulta de la información de los registros de tuberculosis. Resumen El objetivo del presente estudio fue conocer el comportamiento epidemiológico de la tuberculosis (TB) en el estado de Querétaro, México. Se analizó información de todos los casos de morbilidad y mortalidad de tuberculosis para los años de 2001 al 2005. Se consideraron casos aquellos pacientes cuyas muestras fueron positivas a la presencia de bacillos ácido-alcohol resistentes, al cultivo, mostraban lesiones compatibles a TB o fueron positivas a la evaluación clínica y radiológica. El número total de casos en el periodo de 5 años fue de 1,109; el 67.6% de tipo pulmonar y el 32.4% extrapulmonar. La incidencia anual acumulada tuvo poca variación, fue de 195 a 262, mientras que la tasa de incidencia por 100,000 habitantes fue del 13.1 al 17.6. Se observó una relación directa entre la edad y la tasa de incidencia, la cual fue de 4.4% para pacientes de 14 años o menos al 67% en pacientes de 65 años o más, la misma situación se observó con la mortalidad. El mayor número de casos de mortalidad se debió a la tuberculosis pulmonar (76%), seguido por la miliar (10%). En aquellos registros que recabaron información sobre ocupación, el 23% de los casos reportaron actividades relacionadas a la agricultura, ganadería, silvicultura, caza y/o pesca. Las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se observaron en municipios de mayor pobreza y donde las temperaturas son más bajas durante el invierno. Se discuten deficiencias en la uniformidad y la calidad de las bases de datos. Palabras clave: Tuberculosis, Epidemiología, Salud Pública, Querétaro. Abstract �The objective of this study was to evaluate the epidemiological behavior of tuberculosis in the human population in the state of Queretaro, Mexico. Information was obtained from TB state´s registries for the years 2001-2005. Case was defined as any patient with samples positive to any of the following: presence of bacillus acid-alcohol resistant, culture, TB-compatible lesions by histopathology, clinical or radiological evaluation. The total number of cases was 1, 109; 67.6% pulmonar and 32.4 extrapulmonar. Cumulative incidence by year was almost constant; it went from 195 to 262, while the incidence rate by 100, 000 inhabitants went from 13.1 to 17.6. Both, incidence rate and death rate increased with age; it went from 4.4% in patients 14 years-old and younger to 67% in patients 65 years old and older. Most casualties were due pulmonary TB, 76%, followed by milliar TB, 10%. Partial information about occupation reports that 23% of cases were related to activities in agriculture and livestock management. Higher morbidity and mortality rates were observed in counties with high rates of poverty and cold during the winter. A discussion about deficiencies in registries and data bases is included. Key words: Tuberculosis, Epidemiology, Public Health, Queretaro. Referencias 1. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993 Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. 2. Haas, D. 2002. Mycobacterium tuberculosis. En: (Mandell G, Bennett J, Dolin R.) Enfermedades Infecciosas, principios y práctica. Argentina: Editorial Médica Panamericana. 3120-55. 3. Pérez-Padilla, R. 2001. La tuberculosis en México, deuda añeja de salud pública. Gac Méd Méx. 137(1):934. 4. Bustamente-Montes, L. P., F. Bellido-Bárcenas, H. Riojas-Rodríguez, V.H. Borja-Abuerto, L. Yañez-Velasco y F. Becerra-Posada. 1996. Características sociodemográficas de personas que murieron por tuberculosis pulmonar en Veracruz, México, 1993. Salud Pública Mex. 38:323-31. 5. Chowell G, P Díaz-Dueñas and D. Chowell. 2005. The dynamics of pulmonary tuberculosis in Colima, Mexico (1999-2002). Scan J Infect Dis. 37:858-62. 6. Idem. 7. Torales T. A., S. N. González and P.M. Hernández. 2003. Tuberculosis. En: González S N. Infectología Pediátrica. Mc Graw Hill. 119-41. 8. Kumate M. 2003. Pasado, presente y futuro de las técnicas diagnósticas de tuberculosis. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 16 (3): 181-6. 9. Chowell G, et. al. Op. cit. 10. Torales T. A., et. al. Op. cit. 11. Maher, D. and M. Raviglione. 2005. Global Epidemiology of Tuberculosis. Clin Chest Med. 26:167-82. 12. Schneider, E, M. Moore and K. Castro. 2005. Epidemiology of Tuberculosis in the United States. Clin Chest Med. 26: 183-95. 13. Maher, D. and M. Raviglione, Op.cit. 14. Torales T. A., et. al. Op. cit. 15. Kumate M., Op. cit. 16. Goldberg, S. 2004. Tuberculosis. Clin Fam Prac. 6 (1): 175-96. �17. Pelly, T, D. Moore, R. Gilman and C. Evans. 2004. Recent tuberculosis advances in Latin America. Curr Opin Infect Dis. 17:397-403. 18. Milián F, L. Sánchez, P. Toledo, C. Ramírez and M. Santillán . 2000. Descriptive Study of Human and Bovine Tuberculosis in Querétaro, México. Rev Latin Microbiol. 42:13-9. 19. Bustamente-Montes, L. P, et. al. Op. cit. 20. Maher, D. and M. Raviglione, Op.cit 21. Torales T. A., et. al. Op. cit 22. Goldberg, S., Op.cit. 23. Haas, D., Op.cit. 24. Maher, D. and M. Raviglione, Op.cit. 25. Schneider, E, et. al., Op.cit. 26. Torales T. A., et. al. Op. cit. 27. Milián F, et. al. Op. cit 28. Torales T. A., et. al. Op. cit 29. Chowell G, et. al. Op. cit 30. García, G.M., P. Small, S.C. García, M.M. Mayar, R.L. Ferreyra and M.M. Palacios. 1999. Tuberculosis epidemiology and control in Veracruz, Mexico. Int J Epidemiol. 28: 135-40. 31. Idem. 32. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Op.cit. 33. Chowell G, et. al. Op. cit. 34. Torales T. A., et. al. Op. cit 35. Idem. 36. Kumate M., Op. cit. 37. Chowell G, et. al. Op. cit. 38. Kumate M., Op. cit. 39. García, G.M., et. al., Op.cit. 40. Ponce de León, A., G.M. García, S.M. García, P.F. Gómez, G.J. Valdespino and F.G. Olaiz. 2004. Tuberculosis and Diabetes in Southern Mexico. Diabetes Care. 27 (7): 1584-90. 41. Maher, D. and M. Raviglione, Op.cit. �42. Torales T. A., et. al. Op. cit. 43. Bustamente-Montes, L. P, et. al. Op. cit. 44. Chowell G, et. al. Op. cit. 45. Torales T. A., et. al. Op. cit 46. Orduña, T.P., S. F. Milian, F.M.A. Santillan y C.I.C Ramírez. 1999. Aislamiento e identificación de Mycobacterium bovis a partir de muestras de expectoración de pacientes humanos con problemas respiratorios crónicos. Vet Mex. 30 (3): 227-229. 47. García, G.M., et. al., Op.cit. 48. Idem. 49. Bustamente-Montes, L. P, et. al., Op. cit. 50. Milián F, et. al. Op. cit 51. Chowell G, et. al. Op. cit. 52. Bustamente-Montes, L. P, et. al. Op. cit. �DETECCIÓN, CARACTERIZACIÓN SEROLÓGICA Y ANTIBIOGRAMAS DEEscherichia coli AISLADAS DE CARNE DE TERNERA (BABILLA) ENTERA Y PICADA Carmela Maria Kasnowski, Robson Maia Franco, Luiz Antonio Trindade Oliveira, Angélica M. Valente, José Carlos A.P Carvalho y Carlos A. Conte-Junior* Departamento de Tecnología de los Alimentos, Facultad de Veterinaria, Universidad Federal Fluminense (Brasil) *Departamento de Nutrición, Bromatología y Tecnología de los Alimentos, Facultad de Veterinaria, Universidad Complutense de Madrid (Madrid, España). E-mail: conte@vet.ucm.es Introducción La carne bovina, utilizada a menudo en la alimentación humana (1), es una excelente fuente de proteínas, sales minerales y vitaminas del grupo B. Sin embargo, los alimentos cárnicos, particularmente aquellos que son procesados manualmente, constituyen un excelente medio de cultivo ya que presentan un elevado porcentaje de humedad, pH próximo a la neutralidad y composición rica en nutrientes que favorecen el establecimiento, supervivencia y multiplicación de un gran numero de microorganismos capaces de provocar Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) en humanos (2). Las condiciones sanitarias deficientes durante la matanza de los animales, un almacenamiento inadecuado y una higiene precaria durante la preparación de los productos cárnicos, son factores que predisponen a los individuos a sufrir las ETA o a que se conviertan en portadores asintomáticos (3,4). De las muestras de carne de ternera que son enviadas al laboratorio del Centro de Vigilancia Sanitaria, una importante parte de las bacterias aisladas son Gramnegativas, y de éstas, el 95% pertenecen a la familia Enterobacteriaceae, donde Escherichia colirepresenta una de las especies más comúnmente identificadas (5). En el caso de humanos, estas bacterias pueden desencadenar procesos entéricos, así como una gran variedad de infecciones extra intestinales. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que en el mundo suceden aproximadamente un billón de episodios diarreicos por año, particularmente, en niños menores de cinco años, teniendo como consecuencia una elevada mortalidad (6). Escherichia coli es la especie predominante entre los diversos microorganismos anaerobios facultativos que hacen parte de la microbiota intestinal de animales de sangre caliente (7). El significado de su presencia en los alimentos debe ser evaluado sobre dos vertientes, una como indicativo de contaminación microbiana de origen fecal, que representa condiciones higiénicas insatisfactorias, y otra como indicativo de diversas cepas reconocidas como patógenas para humanos y animales. El análisis cuantitativo de E. coli es un parámetro empleado para estimar el peligro potencial de una ETA a través del agua y de los alimentos destinados al consumo humano (8,9). Basándonos en factores de virulencia, manifestaciones clínicas, epidemiología y serotipificación, las cepas de E. coli, consideradas patógenas, son agrupadas según Buchanan y Doyle (10) en 5 clases: E. coli enteropatogénica (EPEC), E. coli enteroinvasiva (EIEC), E. coli enterotoxigénica (ETEC), E. coli enterohemorrágica (EHEC) y E. colienteroagregativa (EAEC o EaggEC). Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue detectar, caracterizar los serogrupos y realizar los antibiogramas deEscherichia coli aisladas de carne de ternera (babilla), entera y picada, en diferentes establecimientos en las mismas condiciones que se ofrecen al consumidor. Material y Métodos Se recogieron 30 muestras de carne bovina, la babilla, en establecimientos comerciales (supermercados y carnicerías) de la ciudad de Río de Janeiro (Brasil) en las mismas condiciones que se ofrecen al consumidor. Se emplearon muestras de 1,0 Kg de peso, en las cuales, 500 gramos se utilizaron enteros y los otros 500 gramos se picaron, por el propio establecimiento. Las muestras se transportaron en recipientes isotérmicos al laboratorio de Control Microbiológico de Productos de Origen Animal de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Federal Fluminense. �Con el objetivo de observar el comportamiento de los microorganismos y comprobar la eficiencia de todos los medios de cultivos utilizados en las diferentes fases de análisis, se sembraron cultivos patrones de: E.coliUFF/NCIB-86, E. coli ATCC 10799, E. coli ATCC 11303, E. coli CDC H27, E. coli CDC 055, E. coli O157:H7 E-40705-SH1-PHLS, suministrados por el Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil). 2.1 Conteo de Escherichia coli – Método 1 (11) Se pesaron asépticamente 25 g de cada muestra y se procedió a la homogeneización con 225 mL de solución salina peptonada a 0,1% en homogeneizador, obteniéndose la dilución 10-1. Se retiró una alícuota de 1 mL de esta dilución y se transfirió a un tubo conteniendo 9 mL de solución salina peptonada (SSP) a 0,1%, originando la dilución 10-2. Para las muestras de carne entera se sembró hasta la dilución 10-7, mientras que para carne picada hasta 10-9. Tres series de tres tubos conteniendo 10 mL de medio Fluorocult LMX Broth Modified (Merck, Darmstadt, Alemania), se inocularon e incubaron a 37°C durante 24-48 horas. Se procedió a la lectura de la prueba con la ayuda de una lámpara de luz ultravioleta de una longitud de onda de 366 nm (Merck, Darmstadt, Alemania), de acuerdo con la siguiente interpretación: cuando aparece fluorescencia de color verdeazulado, lo que se determina es la presencia de coliformes a 35°C (coliformes totales), mientras que si la fluorescencia es azul, indica presencia de coliformes fecales. Para confirmar la presencia de E. coli se realizó también la prueba del indol, empleando el reactivo de Kovacs (Merck, Darmstadt, Alemania) cuya confirmación se verifica con la aparición de un anillo rojo. Los resultados se expresaron como número más probable (NMP) de coliformes a 35°C y de E. coli por gramo de muestra, de acuerdo con la tabla de Mc Crady. 2.2 Aislamiento e identificación de Escherichia coli enteropatogénica (EPEC) y E. coli enteroinvasiva (EIEC) - Método 2 (12) Se emplearon 25 gramos de cada muestra que, después de mezclados en el homogeneizador, se les añadió 225 mL de caldo cerebro corazón (BHI) (Merck, Darmstadt, Alemania) y se incubaron a 35°C durante tres horas. Este caldo proporciona la recuperación de las condiciones fisiológicas del microorganismo y estimula la producción enzimática, aumentando el potencial inmunogénico y patogénico. Después del periodo de incubación, se transfirió todo el inóculo a 250 mL de caldo Triptona Fosfato y se incubó a 44°C durante 20h. Se continuó con la fase de siembra en estrías, realizándose con el apoyo de una asa bacteriológica de platino en los medios de agar Mac Conkey Lactose (Difco, Detroit, EE.UU.), agar Eosine methylene blue (EMB) (Merck, Darmstadt, Alemania) y agarSalmonella-Shigella (Oxoid, Hampshire, Inglaterra), y se incubó a 35°C durante 24 horas. Se aislaron tres colonias típicas de cada uno de los medios y se inocularon para su identificación en tubos con medio de Sulfato Indol Motilidad (SIM) y agar Citrato de Simmons (Merck, Darmstadt, Alemania), se incubaron a 35°C durante 24 horas. Se consideraron sospechosos aquellos cultivos que fueron H2S negativo (-), indol positivo (+), motilidad positiva o negativa (+/-) y citrato negativo (-). Éstos a su vez se inocularon en medio de Motilidad Indol Lisina (Mili) (13) y medio EPM (14) y se incubaron a 35°C durante 24 horas. Después de la interpretación de las pruebas se le realizó la serología. 2.3 Aislamiento, identificación de Escherichia coli O157:H7 y diferenciación de cepas enteropatogénica (EHEC) - Método 3 (15). Se emplearon 25 gramos de cada muestra, acondicionadas en bolsas plásticas de homogeneización, en las que se adicionó 225 mL de caldo Lauril Sulfato Triptosa (Merck, Darmstadt, Alemania), y se homogeneizaron e incubaron a 37°C durante 24 horas. Se sembraron en plac as de agar Fluorocult E. coli O157:H7 (Merck, Darmstadt, Alemania) y agar Mac Conkey Sorbitol (Oxoid, Hampshire, Inglaterra), y se incubaron a 37°C durante 24 horas. Se tomaron tres Unidades Formadoras de Colonias (UFC) típicas de cada placa inoculada para identificación en medio Sulfato Indol Motilidad y agar Citrato de Simmons, y posteriormente, se sembraron en medio Motilidad Indol Lisina (Mili) y medio EPM, de acuerdo al procedimiento descrito para las EPEC. De los inóculos sospechosos, se realizó la serología. 2.4 Serología Para realizar la serología, los cultivos positivos para E. coli, que provenían del medio EPM, se inocularon en agar Casoy (Oxoid, Hampshire, Inglaterra) inclinado y se incubaron a 35°C durante 24 horas. Se utilizaron sueros polivalentes y monovalentes (16) para la identificación de los serogrupos de E. coli enteropatogénica (EPEC), E. coli enteroinvasiva (EIEC) y E. coli enterohemorrágica (EHEC). De cada uno de los cultivos en agar �Casoy, se obtuvo una suspensión de cultivo bacteriano, a la que se le adicionaron 0,3 mL de solución salina esterilizada y se les realizó la prueba serológica de aglutinación en placa. 2.5 Antibiograma de las cepas aisladas y tipificadas Después del aislamiento e identificación, los cultivos de E. coli se testaron para determinar su sensibilidad frente a diferentes antibióticos, de acuerdo al método recomendado por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (17), basado a su vez en el método descrito por Bauer y colaboradores (18). Para evaluar la sensibilidad de las cepas a los principales antibióticos, se utilizaron los polidiscos de Polisensidisc DME (D.M.E., Araçatuba, Brasil), los cuales consisten en un sistema compuesto de cuatro módulos que contienen seis antibióticos cada uno. Se prepararon placas de Petri con 20 a 25 mL del medio patrón de agar Mueller-Hinton (Vetec, Rio de Janeiro, Brasil), a pH 7,2. La suspensión bacteriana utilizada fue la misma que la empleada para serologia, no obstante, ésta se ajustó con solución salina esterilizada para obtener y comparar con el patrón de turbidez de Kirby y Bauer, correspondiente al número 1 de la escala de Mc Farland, que representa un total de 3x108 UFC mL-1. Se preparó la turbidez patrón adicionándose 0,1 mL de cloruro de bario en 9,9 mL de ácido sulfúrico a 1%. Esta escala nefelométrica constituye el patrón de turbidez para determinar la intensidad de la multiplicación bacteriana en medios de cultivo líquido, cuanto mayor es el numero de bacterias, mayor la opacidad de la solución salina. Con el uso de una torunda estéril se inoculó el cultivo líquido en toda la superficie del medio, como mínimo en tres sentidos, girando la placa después de cada siembra. A continuación, se aplicaron los discos de sensibilidad con la ayuda de una pinza, previamente flameada y enfriada. Se utilizaron para Escherichia coli polidiscos correspondientes a los módulos III y IV, por ser los indicados para la realización de los antibiogramas en caso de microorganismos Gram-negativos. El módulo tres está constituido por los antibióticos Cloranfenicol, Aztreonam, Sulfazotrim, Ceftadizima, Cefotaxima y Amicacina. Por otro lado, el módulo IV está compuesto por Netilmicina, Ampicilina, Cefalotina, Cefoxitina, Gentamicina y Tetraciclina. Se incubaron las placas inoculadas a 37°C durante 18-24 horas, y después de este período, se observaron los halos de inhibición que se midieron con la ayuda de un halómetro (expresado en milímetros). La interpretación de la prueba se basó en la tabla que determina los patrones de medidas de los halos de inhibición para cada antibiótico, según la clasificación de: resistente, intermediario, moderadamente sensible y sensible. 2.6 Análisis estadístico Se realizó el tratamiento estadístico de los estudios microbiológicos utilizando el programa de análisis de varianza (ANOVA) en delineamiento enteramente casualizado (DEC) y en factorial, seguidas de la Prueba de Tukey Kramer con un nivel de 95% de confianza. Resultados y Discusión De las treinta muestras analizadas, el 100% resultaron contaminadas con coliformes totales y en cinco (16,7%) no se detectaron coliformes fecales. En carne entera, los recuentos de coliformes totales oscilaron de 4,0x103 a 1,1x106 y en E. coli de 0 a 2,4x103, mientras que en carne picada oscilaron de 4,4x103 a 2,5x107 y de 0 a 3,0x105, respectivamente. La carne de ternera picada presentó, estadísticamente (p<0,05), mayor índice de contaminación por coliformes que la carne de ternera entera, probablemente debido a una contaminación durante el procesamiento. Los resultados obtenidos son similares a los encontrados por Leite y colaboradores (19), en los que el 100% de las muestras de alimentos cárnicos crudos examinados presentaron coliformes totales con conteos significativos y un 56% presentaron un recuento superior a 5,0x102 g-1 de E. coli (NMP). Costa y colaboradores (20) también encontraron que el 100% de las 30 muestras de carne bovina picada estudiadas resultaron contaminadas por coliformes totales, 90% con coliformes fecales y 40% positivas para E. coli. El elevado número de trabajos con resultados positivos abordando los coliformes y en especial la E. coli en carne de ternera, ocurre probablemente porque los bovinos son considerados reservorio natural (especialmente de la EHEC) y el consumo de alimentos contaminados directa o indirectamente por heces bovinas, representa la principal fuente de contaminación de dicho microorganismo (21,22). Los resultados obtenidos confirman la presencia de estas cepas en la canal, lo que confirma la posible contaminación en el abate o durante el procesamiento inadecuado, cuando las bacterias intestinales pueden entrar en contacto con la canal (23,24). El método 2 presentó mayor eficacia en el aislamiento de Escherichia coli enteropatogénica, aislando un total de 223 colonias, las cuales se confirmaron bioquímicamente, 110 (49,33%) presentes en la carne entera y 113 (50,67%) en la picada (ver Tabla 1). De las 223 colonias aisladas, 61 (27,36%) fueron serotipificadas, obteniéndose nuevamente mayor cantidad de cepas aisladas (34 colonias - 15,25%) en carne picada que en la carne entera (27 colonias – 12,11%). Se observó también que por serología, fueron más frecuentes las cepas �del grupo EPEC (52 colonias – 23,32), seguidas por las EIEC (ocho colonias – 3,59%) y una sola cepa de EHEC. Se identificaron, por la tercera metodología, 28 colonias de Escherichia coli confirmadas por pruebas bioquímicas. La carne picada presentó mayor número de colonias confirmadas (16 colonias - 57,14%) que las muestras de carne entera (12 colonias - 42,86%). A continuación, por serología, sólo dos cepas se identificaron como patogénicas, pertenecientes al grupo EIEC, una cepa proveniente de la carne picada y la otra de la carne entera. Con relación a la metodología empleada, el método 2 de cultivo demostró ser más eficiente que el 3, ya que presentó un mayor número de colonias confirmadas, que se ratificaron mediante análisis estadístico con respecto a las cepas EPEC. Los medios con mayores porcentajes de recuperación fueron EMB y SS (38,09%), seguidos por Mac Conkey lactosa (20,63%). Con la misma metodología, Cerqueira y colaboradores (25) y Franco (26) también obtuvieron resultados similares a los antes descritos. La mayor frecuencia de aislamientos fue para las cepas EPEC (52 cepas) mientras que los serogrupos más identificados fueron EPEC B O142 (27 cepas), EPEC B O125 (nueve cepas) y EPEC A O111 (cinco cepas). Además de éstos, también se identificaron en menor cantidad, EPEC A O55 (tres cepas), EPEC C O86 (tres cepas), EPEC C O128 (dos cepas), EPEC A O119 (una cepa), EPEC B O158 (una cepa) y EPEC B O114 (una cepa). De los serogrupos encontrados, es preocupante la presencia de EPEC, ya que son importantes microorganismos causantes de gastroenteritis en niños, ancianos e inmunecomprometidos (27,28). También conviene destacar que en el presente trabajo se aisló una cepa de Escherichia coli O157:H7. En los últimos años la E. coli O157:H7 ha sido reconocida como uno de los microorganismos involucrados en los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos en humanos (29,30). En 1982 ocurrió un brote de E. coli O157:H7 por el consumo de hamburguesas mal cocidas en una gran red de comida rápida en los Estados Unidos, que afectó a 600 personas y originó la muerte de cuatro niños (31). Su importancia en salud publica se debe a que puede provocar colitis hemorrágica y evolucionar hacia un síndrome urémico hemolítico y a una púrpura trombótica trombocitopénica (32,33,34). Las cepas de E. coli aisladas y tipificadas como patógenas presentaron un gran espectro de resistencia a los antibióticos probados, principalmente a Ampicilina (11,32%), Cefalotina (11,11%) y Amicacina (10,06%). La figura 1 muestra los resultados de los antibiogramas, donde se observa también una mayor sensibilidad a Cefoxitina, Gentamicina y Tetraciclina (10,75%). La realización de la prueba de sensibilidad a antibióticos, en el caso de E. coli, se hace necesaria debido a los resultados de los distintos estudios en los que las cepas aisladas presentaron resistencia a la mayoría de los antibióticos comúnmente utilizados. En el trabajodesarrollado por Petri y colaboradores (35), en muestras de carne picada, la Ampicilina fue igualmente el antibiótico con mayor número de cepas resistentes, siendo la Tetraciclina el segundo antibiótico con mayor frecuencia de resistencia. En el caso de la Cefalotina, detectaron sólo cepas sensibles, por lo que difieren de los resultados obtenidos en nuestro estudio (ver Figura 1). Meng y colaboradores (36) también destacaron la importancia de la variabilidad �en la resistencia a antibióticos de cepas de E. coli, mostrando una mayor frecuencia con respecto a la Estreptomicina y Tetraciclina. Los resultados observados por Oliveira y colaboradores (37) son parecidos a los obtenidos en nuestro estudio, ya que verifican que los cultivos de E. coli, aislados de hamburguesas, fueron sensibles a Gentamicina. Schroeder y colaboradores (38), al aislar 361 cepas de E. coli O157, encontraron que 220 (61%) fueron sensibles a los 13 antibióticos probados. De manera similar a los resultados observados en nuestro estudio, ellos también observaron resistencia a Cefalotina (17%) y a Ampicilina (13%). Además, el mayor índice de resistencia que encontraron fue de un 27% para la Tetraciclina, contrario al detectado en este trabajo, en el que se detectó mayor susceptibilidad. No obstante, nuestros resultados son semejantes a los observados por Franco (39), que afirma que las cepas de E.coli son en su gran mayoría, resistentes a los antibióticos probados, independientemente de si las cepas son patógenas o no. Los resultados de los antibiogramas, similares a otros trabajos, pueden ser explicados por la existencia de plásmidos y transposones que juegan un papel importante en la transferencia de resistencia de una célula a otra (40,41,42). Conclusión La presencia de bacterias patógenas en la carne bovina y en productos cárnicos constituye un problema de Salud Publica en virtud de que estos agentes produzcan Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) y por consecuencia pérdidas económicas. Los resultados encontrados en este estudio alertan sobre la necesidad de actualizar los pat rones de carne bovina comercializada en Brasil, una vez que la Resolución RDC no 12 (43) no establece como pruebas analíticas los estudios cuali- y cuantitativos para este alimento en referencia a los coliformes fecales y Escherichia coli. Además, se resalta la necesidad de poner en práctica programas de monitorización como Buenas Prácticas de Fabricación (BPF), Procedimientos Patrón de Higiene Operacional (PPHO) y Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control (APPCC). Aun cabe resaltar, que la probabilidad de que aparezcan bacterias con relevante potencial patogénico, seleccionadas en relación al carácter de resistencia a antibióticos, reafirma la importancia de los aislamientos y los estudios de dichos microorganismos emergentes con relación a su perfil de sensibilidad a antibióticos. Agradecimientos �Este trabajo fue realizado con el apoyo del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq – Brasil). Agradecemos al Instituto Oswaldo Cruz la cesión de las cepas utilizadas como cultivos patrones. Maria Carmela Kasnowski recebe una beca concedida por la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior (Capes – Brasil). Los autores quieren agradecer a Nuria Arranz Guerrero por la valiosa y critica revisión realizada en el artículo. Resumen Los brotes de Enfermedades Transmisibles por Alimentos (ETA) representan una preocupación para las industrias alimentarias y los organismos de salud pública. Las cepas patógenas de Escherichia coli están comúnmente presentes en el trato intestinal de los animales, lo que favorece la contaminación durante el sacrificio o durante un procesamiento inadecuado de la canal. La importancia que la carne tiene en la alimentación humana junto con la necesidad de ofrecer un alimento inocuo e incapaz de transmitir enfermedades, incitaron el desarrollo de este estudio, que tiene por objetivos, detectar, caracterizar los serogrupos y realizar los antibiogramas de E. coli. aisladas de 30 muestras de carne de ternera (babilla) comercializadas en mercados y carnicerías de Río de Janeiro, Brasil. Se emplearon 15 muestras de carne entera y 15 de carne picada (en el propio establecimiento). Se utilizaron diferentes metodologías para la confirmación bioquímica y serológicamente de las colonias aisladas. Una vez identificados los serogrupos, se testó su susceptibilidad a diferentes antibióticos. De las muestras analizadas, el 100% resultaron contaminadas con coliformes totales y en cinco (16,7%) de ellas, no se detectaron coliformes fecales. En carne entera, los recuentos de coliformes totales oscilaron de 4,0x103 a 1,1x106 y E.coli de 0 a 2,4x103 mientras que en carne picada oscilaron de 4,4x103 a 2,5x107 y 0 a 3,0x105, respectivamente. Con relación a la metodología empleada,el segundo método demostró ser más eficiente que el tercer método, ya que presentó un mayor número de colonias confirmadas. Utilizando el segundo método, se aislaron 52 cepas de E. colienteropatogénica (EPEC), ocho cepas de E. coli enteroinvasiva (EIEC) y una cepa de E. coli enterohemorrágica (EHEC). Las cepas de E. coli aisladas y tipificadas como patógenas presentaron un gran espectro de resistencia a los antibióticos testados, principalmente a ampicilina (11,32%), cefalotina (11,11%) y amicacina (10,06%). La presencia de serogrupos de E. coli en las muestras confirman la necesidad de implantar los programas de Buenas Practicas de Fabricac ión (BPF), Procedimientos Patrón de Higiene Operacional (PPHO) y Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control (APPCC), lo que diminuiría el riesgo para el consumidor. Palabras clave: Escherichia coli, carne de ternera entera y picada, antibiograma. Abstract The outbreaks of foodborne diseases constitute a target of concern to the food industries and to the public health agencies. Pathogenic variants of Escherichia coli are usually present in the intestinal tract of animals, making possible the contamination of the carcass and meat cuts during slaughtering or by inadequate processing. The importance of meat as human food associated to the needs of having a safety food which is not capable to cause illnesses, had induced to the development of this research with the objective to detect, to characterize the serogrupos and to make antibiograms of strains of E. coli. Thirty samples of beef (heart of rump) sold in supermarkets and butchers of Rio de Janeiro (Brazil) were analysed. Of these samples, 15 were composed by whole beef and 15 were grounded in each own establishment. Different methodologies for the biochemical and serologically confirmation were used. After identification, the strains were also tested for antibiotic susceptibility. In relation to the samples analysed, 100% of them were contaminated with total coliforms and five of them (16.7%) did not detect fecal coliforms. The count of total coliforms and E. coli fluctuated from 4.0x103 to 1.1x106 and 0 to 2.4x103 in whole meat, respectively, whereas in ground beef, it was from 4.4x103 to 2.5x107 and 0 to 3.0x105, respectively. In relation to the methodology used, the second method was more efficient than the third method, because it presented a greater number of confirmed colonies. Using the second method, we isolated 52 strains of enteropathogenic E. coli (EPEC), eight strains of enteroinvasive E. coli (EIEC) and one strain of enterohemorrhagicE. coli (EHEC). The strains of E. coli isolated and characterized as pathogenic displayed great spectrum of antibiotic resistance, mainly to ampiciline (11.32%), cefalotin (11.11%) and amicacine (10.06%). The presence of the serogroups of E. coli in the examined samples stands out the need of programs of Good Manufacturing Practice (GMP), Sanitation Standard Operation Procedures (SSOP), and Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP); to preserve the consumer’s health. Key words: Escherichia coli, whole and ground beef, antibiogram. Referencias �1. Felício, P.E. 1998. Desdobramento da qualidade de carne bovina. Hig. Aliment. Vol. 12 No. 54: 16-22. 2. Gill C.O., J. Bryant and C. Landers 2003. Identification of critical control points for control of microbiological contamination in processes leading to the production of ground beef at a packing plant. Food Microbiol. 20 (6): 641-650. 3. Barkocy-Gallagher G.A., K.K. Edwards, X. Nou, J.M. Bosilevac, T.M. Arthur, S.D. Shackelford, and M. Koohmaraie 2005. Methods for recovering Escherichia coli O157:H7 from cattle fecal, hide, and carcass samples: sensitivity and improvements. J. Food Prot. 68 (11): 2264–2268. 4. Marzocca M.A., P.L. 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Diário Oficial da União, Brasília. �EFECTOS PSICOLÓGICOS DEL TRABAJO: SU CONCEPCIÓN Y HALLAZGOS EN ALGUNOS CENTROS OCUPACIONALES EN MÉXICO Arturo Juárez García Facultad de Psicología, Universidad Autónoma del Estado de Morelos (Cuernavaca, Mor., México) E-mail: arturojuarezg@hotmail.com Introducción El trabajo ha tenido un rol protagónico en el desarrollo de la humanidad. Engels (1) decía que no sólo ha proporcionado los medios de sobrevivencia al ser humano, si no que ha moldeado su mano y cerebro y por ello ha marcado también su evolución. Es innegable que los procesos de trabajo han evolucionado de tal manera que vivimos, sin lugar a dudas, en una sociedad con grandes avances. No obstante lo anterior, las formas en que se han diseñado los sistemas de trabajo han soslayado la dimensión humana del mismo y dada su mecanización y automatización las consecuencias en el bienestar de la fuerza laboral han sido inevitables. Aunque a lo largo de la historia existen progresos relativos en lo referente al reconocimiento y control de condiciones de trabajo físicas y sus consecuencias en la salud biológica, los aspectos psicosociales y los efectos a nivel psicológico permanecen ignorados, soslayados y sub identificados. La importancia de considerar los elementos psicológicos vinculados al trabajo no es sólo porque representan un indicador de salud según la definición de salud de la Organización Mundial de Salud (2), sino también porque hay un mar de evidencias que los relacionan con trastornos biológicos tales como las enfermedades crónicas (3), sin mencionar el mar de críticas ante la caduca y limitada visión cartesiana de la división cuerpo-mente (4). Una de las causas de la pobre atención a los aspectos psicológicos del trabajo es la escases de teorías, modelos, metodologías e instrumentos para entender, diagnosticar e intervenir en dichos fenómenos. Sólo a partir de los 70´s y 80’s comienzan los primeros hallazgos y teorías sobre dichos elementos (5-9). Quizá los avances más importantes en la temática recaen sobre dos teorías que surgieron de manera contemporánea en distintas latitudes a finales de los 70’s. Se trata de la Teoría del Síndrome de Burnout y la de Efectos Negativos de Tipo Psicológico: La primera de ellas en Norteamérica y la otra en la Alemania democrática, en el esplendor de la guerra fría. Aunque en contextos políticos y sociales diferentes, las dos teorías surgidas hacen notar la emergencia de estos aspectos independientemente de modelos económicos o políticos en los distintos países. I. Teoría del síndrome de “Burnout”. Se refiere a un Síndrome clínico descrito en 1974 por Herbert J. Freudenberg (10) en Norteamérica, quien lo definió como un conjunto de síntomas medico-biológicos y psicosociales que se desarrollan en ocupaciones cuyo “objeto” de trabajo son otros seres humanos, es decir, en ocupaciones de servicios humanos. El Síndrome de Burnout se da como resultado de excesivas demandas laborales, y está caracterizado principalmente por desgano, frustración, desilusión, dificultad para integrarse adecuadamente al entorno laboral, agotamiento emocional (que refiere a la disminución y pérdida de recursos emocionales), despersonalización o deshumanización (actitudes negativas, de insensibilidad y de cinismo hacia los receptores de servicio prestado), así como falta de realización personal (percepción de insuficiencia y fracaso profesional). Algunos autores lo definen como síndrome de desgaste profesional o "estar quemado" (11). �Más adelante, el entendimiento de dicho síndrome desarrolló su matiz psicosocial y maduró con la propuesta de Maslach (12) quien planteó al Burnout como una respuesta al estrés laboral crónico definido por tres únicas dimensiones: Agotamiento emocional, Despersonalización y Falta de Realización personal. Aunque en el ámbito práctico y de la investigación el modelo de Maslach es el más utilizado, continúan elaborándose nuevas teorías que varían en cuanto al enfoque tridimensional establecido, por ejemplo Gil-Monte (13) ha propuesto la categoría de “culpa” como un elemento psicológico adicional que agrava el propio síndrome. Definitivamente el descubrimiento del síndrome de Burnout es uno de los aportes más importante y significativos en el tema de los factores psicosociales del trabajo y quizás el más investigado, sin embargo pensar que las consecuencias psicológicas del trabajo se reducen a este único síndrome es limitante y por ello sigue pendiente un modelo que amplíe estas consecuencias. II. Teoría del Los Efectos Negativos de Tipo Psicológico El concepto de efectos negativos de tipo psicológico del trabajo (EFNP) fue desarrollado por diferentes psicólogos de Europa Oriental y en particular por la llamada Escuela de Dresden, con el Profesor Winfried Hacker y sus colaboradores (14). Según su autor los efectos negativos del trabajo (EFNP) se expresan en una disminución del comportamiento psicofísico, una valoración subjetiva de carácter negativo que repercute en el rendimiento, la productividad y accidentes. No se traducen en datos clínicos, pero presentan un desequilibrio en el estado funcional del individuo, el cual de mantenerse, en muchos casos desencadena la enfermedad. Almirall (15), define a los EFNP como efectos no deseados, que se reflejan en la eficiencia y los estados de ánimo del trabajador; se manifiestan durante y después del trabajo, expresándose en los diferentes niveles funcionales del trabajador. Esta teoría reconoce cuatro EFNP: la Fatiga, la Monotonía, el Estrés y el Hastío Psíquico. La fatiga hace referencia a la disminución del rendimiento psíquico y corporal causado por el desempeño mantenido de la actividad laboral. La monotonía, a un estado de hipoactivación en donde entre otras cosas, se ejerce la actividad sin motivación y de forma automática. El estrés hace referencia a una valoración emocional negativa o conflicto entre las exigencias de la tarea y los mecanismos y capacidades del trabajador. El hastío psíquico se definió como un estado de alertamiento con gran carga emocional que se caracteriza por el sentimiento de exaltación, de enfado y de desgano (desmotivación). Richter y Plath (16) desarrollaron una propuesta instrumental bajo el nombre de BMS 2 para medir los cuatro efectos, dicho instrumento se utilizó con gran éxito en muchos países en décadas anteriores. Aunque la teoría y el instrumento parecían prometedores, en México se realizó un estudio para probar su validez factorial en distintas ocupaciones con resultados inesperados, pues se encontró que los factores encontrados no correspondían a los cuatro planteados por la teoría original, pues solo se conservaron el hastío y el agotamiento (llamado carga psicofísica entonces). Incluso en los análisis apareció una nueva variable de carácter “positivo” que hacía referencia a los sentimientos de maestría y la confianza de enfrentar exitosamente las exigencias del trabajo nombrada “autoeficacia laboral” (17). Desde el punto de vista teórico y conceptual dichos hallazgos han apuntado a diversas reflexiones que exigen entender que los efectos psicológicos del trabajo no deben ser exclusivamente negativos y que una teoría integral de los mismos debe incluir efectos psicológicos positivos, lo que implica incluso una redefinición del concepto de efectos psicológicos y nuevas investigaciones basadas en hallazgos anteriores. Hacia un nuevo paradigma de los efectos psicológicos del trabajo De esta forma y asumiendo que no existe una definición específica y convencional sobre el concepto de efectos psicológicos del trabajo, se pueden entender como las consecuencias psíquicas derivadas de las interacciones entre el individuo y las condiciones de trabajo en general; y representan una respuesta afectiva y actitudinal del proceso de esfuerzo adaptativo (tensión) ante dichas interacciones. Dichos efectos pueden ser positivos o negativos y son precursores del proceso salud-enfermedad y por tanto, son alteraciones tempranas de dicho proceso (en su aspecto negativo) o elementos promotores del equilibrio y bienestar (en su aspecto positivo).Gráficamente pudieran expresarse así: Figura 1. Modelo Propuesto de Efectos Psicológicos del Trabajo �Con riesgo de sub-esquematizar algo tan complejo, el presente modelo intenta identificar al menos, un orden de las diferentes categorías que participan en este fenómeno. Es claro entonces que algunos conceptos que se incluyen deben entenderse en su máxima expresión, por ejemplo, características individuales y condiciones de trabajo implican dimensiones objetivas, subjetivas e incluso naturales y sociales que luego entonces, tienen complejas interacciones. El proceso tensionante por su parte, implica un proceso con aristas que van desde la simple recepción de los estímulos en los órganos de los sentidos, hasta la respuesta afectiva de los individuos ante tales estímulos. El eje central de este proceso es una respuesta de activación, alertamiento o tensión, que en nuestro caso entendemos como sinónimos y que de hecho pudiera entenderse como “estrés” en su acepción original. Dicho proceso tensionante involucra indicadores y subprocesos psicológicos que son el objeto de interés del presente escrito. Dicho modelo es congruente con los conceptos de Eustrés-Disstres en donde se sugiere que el estrés puede ser positivo o negativo (18), así como con la superación del enfoque centrado en la enfermedad que ha tenido el modelo biomédico de la salud en el trabajo (19). Los efectos psicológicos del trabajo son una respuesta afectiva y actitudinal ya que están en estrecha relación con estados emocionales básicos (tristeza, alegría, enojo, etc), procesos cognitivos (atención, memoria) y respuestas comportamentales diversas (alcoholismo, drogadicción, estilos de vida) entre muchas otras categorías del psiquismo. Sin embargo, muchas interrogantes siguen pendientes, por ejemplo: ¿Qué efectos psicológicos deben incluirse en dicho modelo?, ¿cómo definirlos y establecer sus criterios diferenciales?, ¿son recurrentes los hasta ahora encontrados (hastío, agotamiento y autoeficacia?, ¿hay diferencias de estos efectos en distintas ocupaciones?, etc. El presente trabajo buscó contestar algunas de estas preguntas, particularmente las dos últimas, continuando de esta forma con el desarrollo de una escala y un búsqueda de un nuevo modelo que comenzó con los análisis del BMS II en el 2002 por el autor de este escrito. De esta forma, se plantearon los siguientes objetivos: 1. Identificar o confirmar las dimensiones de una escala para medir efectos psicológicos del trabajo. �2. Determinar la consistencia interna de las dimensiones de la escala. 3. Averiguar si existen diferencias significativas en diversos centros de trabajo en México. Metodología Se trató de un estudio observacional, transeccional, correlacional, en el cuál se realizaron diversas aplicaciones durante los años 2004 y 2006 y se armó una base total de N= 854 empleados de diferentes centros laborales que incluían principalmente, enfermeras de distintos hospitales, departamentos y especialidades, así como docentes, trabajadores operativos, administrativos y empleados de un reclusorio, todos en la ciudad de México y/o zona metropolitana. El 78.5% de la muestra total fueron mujeres, el 50.7% tenía más de 38 años, mientras que el 29.4% tenía entre 28 y 37 años y el 15% tenía entre 15 y 27 años. En cuanto a estado civil, el 50.6% era casado y el 45.8% era soltero. Con respecto a la escolaridad, el 5.4% tenía estudios de primaria, el 8.2% de secundaria, el 48.5% técnicos-comerciales, el 25.3% licenciatura-profesional y el 7.4% posgrado. Con base en la información disponible y obtenida de las diversas aplicaciones y la necesidad de armar grupos ocupacionales más o menos comparables en tamaño se establecieron 7 grupos: Tabla 1. Caracterización de los Centros o Grupos Ocupacionales participantes. El instrumento aplicado constó de 25 reactivos extraídos de análisis previos a las escala BMS II bajo el criterio de selección de aquellos que obtuvieron las cargas factoriales más altas en las variables de hastío psíquico, carga psicofísica y autoeficacia (20). Se establecieron 4 opciones de respuesta tipo likert que iban desde totalmente en desacuerdo hasta totalmente de acuerdo y se aplicó en los horarios de trabajo de los diferentes centros laborales. Resultados En un primer paso se realizó el análisis factorial de la escala utilizada. Recurriendo al método de componentes principales y rotación varimax se obtuvieron 5 factores con autovalores mayores a 1 que explicaron el 51.53% de la Varianza (ver Tabla 2). La estructura teórica permitió nombrar a los factores como: Hastío Psíquico, Autoeficacia Laboral, Agotamiento, Complacencia y Ansiedad. La consistencia obtenida (Alfa Cronbach) fue aceptable para cada factor, pues la más baja fue de 0.62 y la más alta de 0.81 (ver Tabla 2). �Tabla. 2. Matriz factorial obtenida y coeficientes de consistencia interna en los factores encontrado así como sus valores propios( eigen) y varianzas explicadas. ��* Para evitar el sesgo metodológico de calcular el alfa sobre el mismo factor obtenido, se realizó un muestreo aleatorio con el 50% de la muestra (N=425) y en ésta se calculó dicho coeficiente. En un siguiente paso se analizó la correlación entre los componentes obtenidos y sus estadísticos de centralidad y desviación estándar. Los resultados permitieron observar que los componentes se correlacionan en la manera esperada y la media escalar mostró que las variables con mayores puntajes en todos los grupos son la complacencia y la autoeficacia (positivas) (3.60 y 3.31 respectivamente), mientras que las más bajas fueron hastío psíquico y ansiedad (1.36 y 1.71 respectivamente). (ver Tabla 3 y Figura 1). Tabla 3. Medias, desviación estándar y coeficientes de correlación en los factores encontrados Figura 1. Medias escalares de los distintos efectos psicológicos en los grupos evaluados. Finalmente y de acuerdo al siguiente objetivo del estudio, se procedió a calcular las diferencias significativas entre los diversos grupos ocupacionales evaluados. Los Análisis de Varianza mostraron diferencias �estadísticamente significativas en todas las variables para todos los grupos evaluados como se muestra en la Tabla 4. Tabla 4. Medias y análisis de varianza de los efectos psicológicos en los distintos grupos ocupacionales En general el panorama hace ver a los docentes como el grupo con los efectos psicológicos más positivos, mientras que el grupo de empleados de reclusorio presenta los efectos más negativos. No obstante, sabiendo que las medias obtenidas dependen del número de reactivos y que los análisis de varianza realizados no alcanzan a mostrar cuáles grupos hacen la diferencia con respecto a los demás, se realizó una gráfica y se calculó la prueba de Scheffe. Ante las limitaciones de espacio me permito sólo describir que las pruebas de Scheffe mostraron que los empleados de reclusorio y las enfermeras de cardiología tuvieron significativamente más hastío psíquico, menos autoeficacia y menos complacencia en relación a los demás grupos, mientras que los operativos fueron los de mayor ansiedad y los administrativos los de agotamiento significativamente más bajo. Discusión y Conclusiones El primer resultado trascendente de esta investigación, es en relación a la confirmación parcial de los factores obtenidos. De la teoría original de los cuatro efectos negativos psicológicos que subyacen la elaboración de estos reactivos, pudiéramos decir que se confirman tres: hastío, fatiga y estrés (haciendo equivalencia con “ansiedad”), sin embargo quizás una mejor interpretación de lo obtenido pudiera hacerse sobre la equivalencia de los tres primeros factores encontrados con aquellos del síndrome de Burnout, pues la analogía es clara entre el hastío y la despersonalización, el agotamiento (que coincide plenamente en ambas escalas) y la falta de realización personal con autoeficacia laboral, que puede ser el mismo indicador en sentido contrario. Vale la pena mencionar que el inventario original de medición de Burnout – el Maslach Burnout Inventory-, está diseñado para medir realización personal propiamente y no “falta de” realización personal, inclusive, el procedimiento del manual pide recodificarla (21). Dicho procedimiento implica una suposición teórica donde se asume que la recodificación de un reactivo implica que se mide lo contrario, aspecto que algunos estudios han demostrado como incorrecto (22). �Los resultados de la presente investigación confirman la necesidad de la consideración independiente de efectos positivos, pues el surgimiento de la variable “complacencia” que refiere a una respuesta de agrado y satisfacción ante el trabajo, no resultó como un simple grupo de ítems que cargaron con correlaciones negativas en el factor “hastío”, sino que cargó como un factor autónomo. Ello invita a considerar el enfoque de efectos positivos “no sólo como la mera ausencia de los negativos”, visión que debe impulsarse en el campo de la investigación de los factores psicosociales acorde a las concepciones más avanzadas, integrales y sistémicas del fenómeno de la salud. Al respecto, debemos subrayar los resultados relativos a los puntajes obtenidos en efectos positivos versus los negativos en toda la muestra evaluada (Tabla 3 y Figura 1), pues las variables de autoeficacia y complacencia destacan y superan ampliamente a las otras. Esto confirma lo obtenido en otros estudios en México donde por ejemplo las expresiones ligadas a la palabra estímulo “trabajo” son mayormente positivas (23, 24). Obviamente estos resultados retan el enfoque de investigación de los efectos psicológicos que se ha tenido por muchos años, donde el énfasis en lo negativo (psicopatológico) ha sido marcado y por ello ha significado una limitación del entendimiento del fenómeno psicosocial. Sería un error hacer caso omiso de los datos que se están encontrando y negar la presencia de los aspectos positivos que tiene el trabajo en los seres humanos. Esto destaca la necesidad de elaboración de modelos que incluyan categorías psicológicas positivas, que afortunadamente empiezan a surgir, un ejemplo de ello es la teoría de “engagement” que se documenta como un constructo psicológico que incluye indicadores positivos tales como el vigor, la dedicación y la absorción (25). No obste lo anterior para negar la existencia de los efectos negativos y la afectación que existe en el medio laboral dadas las condiciones de trabajo actuales en el mundo, simplemente se trata de exhortar una visión más integral del fenómeno, tal y como se ha sugerido también en la visión del proceso salud-enfermedad. Aunque hasta ahora los constructos de burnout y engagement, así como sus componentes y las variables psicológicas aquí encontradas como “la complacencia” o “ansiedad” parecen ir dibujando un número importante de efectos psicológicos derivados del trabajo, sigue faltando un modelo teórico que logre integrarlos, reto pendiente en este campo. Finalmente, los hallazgos muestran diferencias ocupacionales trascendentes en todos los efectos psicológicos evaluados. El grupo de docentes parece ser el de mejor calidad psicosocial, mientras que los empleados de reclusorio y enfermeras en cardiología parecen ser los más afectados. Las demandas psico-emocionales a las que están expuestos los profesionales que trabajan en estos lugares son obvias y claramente desgastantes, el trabajar con delincuentes peligrosos o pacientes infartados al borde de la muerte no parece sencillo. Cabe mencionar que aunque en los otros grupos evaluados también se encuentran enfermeras, el hospital de cardiología pudiera caracterizarse por la demanda cualitativa y cuantitativa que tiene precisamente el problema de mayor prevalencia en nuestro país tanto en morbilidad como en mortalidad: las complejas, peligrosas y altamente incidentes enfermedades cardiovasculares. Se desconocen otros estudios que aborden el impacto del trabajo en la salud mental en empleados de reclusorio, entre tanto este estudio vislumbra a este grupo ocupacional como una gran área de oportunidad para este campo. Futuros estudios necesitan realizarse para seguir explorando los aspectos psicológicos en los diferentes grupos ocupacionales existentes y sus diferencias, así como determinar las distintas demandas laborales que se relacionan a dichos efectos psicológicos del trabajo en su aspecto positivo y negativo. Agradecimientos Agradezco a Elvia Luz González y Anabel Camacho sus valiosos comentarios al presente escrito, y a otros colegas y estudiantes que contribuyeron con la recolección de algunos datos que hicieron posible el presente escrito. Resumen El presente artículo pretende contribuir al tema de los efectos psicológicos del trabajo. Además de proponer una conceptualización más integral del constructo, se realizó una investigación basada en una escala en desarrollo y transformación por el autor del presente. El objetivo del estudio fue confirmar las dimensiones del constructo de efectos psicológicos, evaluar su consistencia interna y observar diferencias significativas en diversos lugares �de trabajo y sectores ocupacionales, que incluyeron enfermeras de distintos hospitales, trabajadores administrativos, operativos, empleados de un reclusorio y docentes (N= 854). Los resultados mostraron la existencia de 5 factores que explicaron el 51.53% de la varianza: Hastío psíquico, autoeficacia laboral, agotamiento, complacencia y ansiedad, que coincidieron parcialmente con teorías previas, con la diferencia de que aparecen dimensiones positivas. Los valores alfa Cronbach encontrados estuvieron entre 0.66 y 0.80. En cuanto a las diferencias por centro ocupacional, se encontró que los empleados de reclusorio y las enfermeras de cardiología presentan mayores niveles de efectos negativos de manera significativa y los docentes parecen los menos afectados; no obstante, los efectos positivos destacaron en todos los grupos. Se discute la necesidad de un enfoque integral de los efectos psicológicos con énfasis en la visión positiva así como de más estudios del fenómeno en diferentes sectores. Palabras claves: Burnout, Estrés, Factores psicosociales del trabajo, Salud Mental Ocupacional. Abstract This work pretends to contribute to the work related psychological effects issue. A comprehensive definition of the construct is proposed and a research was carried out based on previous studies of the author. The objective of the study was to confirm the dimensions of the work psychological effects, to evaluate its reliability and to identify differences among different occupational groups, including nurses from different workplaces, white and blue collar workers, prison employees and teachers (N=854). The results showed 5 factors explaining 51.53% of the whole variance: Psiquic “fed up”, self-efficacy, exhaustion, pleasure and anxiety; coinciding relatively with those of previous theories but this time positive effects appeared. The alfa Cronbach values were between .66 and .80. Regarding occupational differences, it was found that prison workers and those nurses from cardiology hospital are the most affected groups and teachers are the less affected; nevertheless, the positive effects stand out in all groups. The necessity of a comprehensive focus of work psychological effects considering positive emphasis and more studies in different sectors are concluded and discussed. Key words: Burnout, Stress, Work psychological factor, Ocupational health Referencias. 1. Engels, F 1988. El papel del trabajo en la transformación del mono en hombre. [Folleto que reproduce el manuscrito original]. México: Ed. Distribuciones hispánicas. 2. Organización Mundial de la Salud 2008. Disponible en: http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/es/ 3. Schnall, L.P. K. Belkic, P. Landsbergris and D. Baker 2000. The Workplace and Cardiovascular Disease. Occupational Medicine, 15: 1-6 4. Gómez, P. G. 1993. Consideraciones sobre los psicotrastornos y el trabajo. Psicología y Sociedad. México: Escuela Nacional de Estudios Profesionales 5. Freudenberg, H.1974. Staff Burnout. Journal of Social Issues. 30:159-166. 6. Levi, L. 1971. Society, Stress and Disease. The Psychosocial Environment and Psychomatic Diseases. Oxford Univ. Press. Kulka, H. 1979. Ergonomía ¿Porqué? En Efectos negativos de la cargas de trabajo (P. Almirall) Cuba. Dpto. de Psicología De Instituto de Medicina del Trabajo. 8. Organización Internacional del Trabajo / Organización Mundial de la Salud (OIT/OMS) 1984. Factores psicosociales en el trabajo: Naturaleza, incidencia y prevención. Informe del comité mixto OIT/OMS sobre medicina del trabajo; Ginebra, Suiza. 9. Richter, P. and H. Plath 1984 Ermüdung-Monotonie-Sättigung.stress (BMS). Berlín: Psychodiagnostische Zentrum. Sektion Psychologie der Humboldt-Universität zu Berlin. �10. Freudenberg, H. Op. cit. 11. Gil-Monte, P. R. y J.M. Peiró 1997. Desgaste psíquico en el trabajo: el síndrome de quemarse. Madrid. Síntesis. 12. Maslach, C. and Jackson, S. 1981. Maslach Burnout Inventory. Palo Alto,California Consulting Psycholgists Press. 13. Gil-Monte, P. 2006. Riesgos Psícosociales y Sïndrome de quemarse por el Trabajo (Burnout). Conferencia dictada en el “1º Foro de las Américas en Investigaciónsobre Factores Psicosociales, Estrés y salud Mental en el Trabajo”. Cuernavaca (Morelos) 12-14 de octubre, 2006. Disponible en:http://www.uaem.mx/foroamericas_memorias/1PONENCIAS/PPT/CM4GILMONTE.pdf 14. Almirall, H. P. 1993. Efectos negativos de las cargas de trabajo. Cuba: Instituto de Medicina del Trabajo, Departamento de Psicología 15. Idem 16. Richter, P. and H. Plath, Op. cit. 17. Juárez-García, A., J.A. Ramírez, C. Rodríguez, y P. Almirall 2002. Estructura Factorial de las Escalas del BMS II en Trabajadores Mexicanos. Revista Cubana de Salud y Trabajo. N° 1-2 vol. 3: 32-39. 18. Ivancevich, M.J and T.M. Matteson 1985. Estrés y Trabajo. Una perspectiva gerencial. Trillas. 19. Levi, L. 1998. The welfare of the future – A Swedish Case Study. Journal of Health Promotion. Disponible en:http://www.monash.edu.au/health/IJHP/verona/3 20. Juárez-García, A., et. al, Op cit. 21. Maslach, C and S. Jackson 1981. The measurement of experienced Burnout. Journal of occupational behaviour. 2: 99-113 22. Hernández, A., V. González-Romá y B. Espejo 1997. Efectos de método y formatos de ítems en la medición de constructos bipolares. Psicológica, 18: 197-208. 23. Díaz, G. y L. Szalay 1993. El Mundo Subjetivo de Mexicanos y Norteamericanos. Ed.Trillas. 24. Juárez-García, A. y P. Andrade 2004. Redes semánticas de Trabajo, Salud y Relaciones Interpersonales en el ámbito laboral de diferentes Ocupaciones. Revista de Psicología Social y de Personalidad. 20, N° 1: 43-63. 25. Salanova, M., W. Schaufeli, S. Llorens, J. Peiro, and R. Grau 2000. Desde el burnout al engagenment, ¿una nueva perspectiva?. Revista de Psicología del Trabajo y de las Organizaciones 16. (2): 117-134. �FACTORES PSICOSOCIALES Y PRESENCIA DE MOBBING EN PROFESORES UNIVERSITARIOS Manuel Pando Moreno, Lourdes Ocampo de Aguila, Juan Antonio Aguila Marín, Jorge Castañeda Torres, María Teresa Amezcua Sandoval Universidad del Valle de Atemajac (Guadalajara, Jal., México) y PIENSO en Latinoamérica A.C. E-mail: manolop777@yahoo.com.mx Introducción Mobbing es un fenómeno que afecta la salud laboral, que empezó a estudiarse a principios de la década de los años ochenta por el psicólogo alemán Heinz Leymann, quien lo define como: “toda comunicación hostil e inmoral que se dirige de una manera sistemática por uno o más individuos hacia un compañero de trabajo que, debido a ello, es empujado a una posición de indefensión que le impide continuar eficientemente con sus actividades laborales “(1). Otra definición que ayuda a esclarecer el concepto es la propuesta por Hirigoyen (2): “Es toda conducta abusiva (gestos, palabras, comportamiento, actitud) que atenta, por su repetición o sistematización, contra la dignidad o la integridad psíquica o física de una persona, poniendo en peligro su empleo o degradando el ambiente de trabajo”. Mobbing se origina de la palabra latina mobile vulgus, que significa el movimiento de la gentuza, de lo plebeyo (3). El sustantivo inglés mob significa muchedumbre, multitud desordenada, tumultosa, violenta y el verbo to mobsignifica literalmente atacar, atropellar, agredir. Respecto al uso del término mobbing, hemos encontrado que por lo general esta palabra es empleada en los países nórdicos, bálticos y centroeuropeos; en los anglosajones se hace referencia a este fenómeno con términos como bullying, bossing y harassment; en los países de habla francesa se utiliza harcèlement moral, en los que se habla portugués se le conoce como coacçâo moral y en los países hispanos se hace referencia al acoso moral, acoso psicológico, o hasta psicoterrorismo (4). La gran variedad de términos para referirse a un mismo fenómeno genera confusiones al estudiarlo y justifica la necesidad de esclarecer el concepto. En el presente estudio utilizaremos indistintamente los términos mobbing y acoso psicológico. El mobbing es un tipo de hostigamiento que puede ser promovido por una o varias personas y “reforzado” silenciosamente por el equipo de colaboradores, que por temor a convertirse a su vez en víctimas del rechazo, no hacen nada por apoyar a la víctima del acoso. Por su parte, el acosado generalmente sufre las consecuencias de este ambiente hostil sin tener una comprensión clara de los motivos que desencadenaron malos tratos en las relaciones cotidianas, ridiculizaciones, humillaciones y comportamiento cruel, que finalmente se manifiestan en un quiebre emocional, caracterizado por molestias de tipo psicosomático, que con base en diversas investigaciones, Leymann (5), reporta con los siguientes porcentajes: Dolores de cabeza: (51%), dolores de espalda (44%), alteraciones del sueño, depresión e irritabilidad (41%), dolores de las cervicales (36%), falta de concentración (35%) y crisis de inseguridad (32%). Estos síntomas afectan tanto al desarrollo personal del acosado, como sus relaciones interpersonales en el contexto laboral y familiar. El fenómeno de mobbing ha sido estudiado principalmente en Europa, destacando además de Leyman (6), investigadores como Dejours (7), Hirigoyen (8) y más recientemente, Piñuel (9). En las investigaciones realizadas por dichos especialistas en instituciones docentes, instituciones públicas y comunidades científicas, se aborda la influencia de diferentes factores y la relación causal que se establece entre la violencia y las condiciones económicas, sociales y culturales de los ciudadanos (10). En el presente estudio se explora cómo los factores psicosociales, es decir, los agentes externos que conforman el ambiente de trabajo, afectan la relación del trabajador con su grupo y cuya influencia (ya sea por presencia o ausencia) puede producir un desequilibrio psicológico en la persona. Otra fuerte línea de investigación esta relacionada con los factores legales para proteger a las víctimas del acoso moral en el trabajo (11,12,13). Los datos señalan que el mobbing es especialmente frecuente en la Administración Pública. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) en su tercera encuesta europea sobre condiciones de trabajo 2000, reporta que 13 millones de trabajadores de Finlandia, Reino Unido, Países Bajos, �Suecia, Bélgica, Portugal, Italia y España han sido víctimas de él en el último año, lo que ha ocasionado que se adopten medidas para afrontarlo, como introducción de legislaciones o reformas normativas, códigos de buenas prácticas, cláusulas antimobbing en los contratos, entre otras iniciativas (14). En Latinoamérica, especialmente en México, el fenómeno está apenas siendo abordado, por lo que el presente estudio busca indagar su presencia en el contexto universitario, cuestionando si existe relación entre factores psicosociales de una institución educativa y la presencia de violencia y acoso psicológico en sus docentes que imparten clases a nivel licenciatura. Metodología Se realizó un estudio transversal, descriptivo. La población de estudio estuvo constituida por el total de 565 maestros que laboraban frente a grupo a nivel Licenciatura en la Universidad del Valle de Atemajac, Plantel Guadalajara. El tamaño de la muestra se calculó tomando en cuenta la población total de docentes registrados en el cuatrimestre de aplicación de instrumentos, con una prevalencia de .23, un error estándar de .05 y un nivel de confianza de 95%, la muestra calculada se distribuyó por cuotas de acuerdo a las facultades y fueron seleccionados al azar. Previendo una pérdida de casos se aumentó la muestra un 10%, obteniendo finalmente el total de 185 profesores, mencionado anteriormente. A los docentes de los diferentes departamentos académicos del centro universitario se les aplicaron encuestas para recolección de datos en variables sociodemográficas como edad, sexo, estado civil, grado académico, capacitación como docente y variables de tipo laboral como antigüedad en la institución, número de horas frente a grupo, principal fuente de ingresos, departamento académico en el que labora y situación laboral. Para recopilar información respecto al mobbing se utilizó el Inventario de Violencia y Acoso Psicológico en el Trabajo (IVAP) del Dr. Pando Moreno (15), formado por 47 reactivos, en los que los profesores debían señalar, utilizando una escala de frecuencia de 5 grados, tipo Likert que va de 0 (nunca) hasta 4 (muy frecuentemente) la frecuencia de ocurrencia de la acción descrita en cada item y a la vez evaluar, utilizando otra escala de frecuencia de 3 grados, si la conducta identificada le ocurre al docente con menor, igual o mayor frecuencia que a sus compañeros de trabajo. Los puntajes asignados por el profesor a la primera escala se sumaban para obtener datos indicadores de presencia de violencia en el centro de trabajo y la intensidad de la misma. Los puntajes asignados a la segunda escala arrojaban información sobre la presencia de acoso psicológico. Las puntuaciones de los sujetos se clasificaron en categorías de bajo, medio y alto para cada uno de los aspectos anteriormente señalados. Se consideró como persona afectada de mobbing aquella que tenía el tercer factor, en la categoría media y alta. Finalmente el cuestionario también explora si las personas de quien provienen las conductas violentas son sus superiores, compañeros de trabajo o subordinados. Para los agentes psicosociales se utilizó la encuesta de Factores Psicosociales en el Trabajo Académico (FPSIS ACADÉMICOS, BNSG 2004) diseñado por la Mtra. Noemí Silva Gutiérrez (16), que consiste en una lista de agentes agrupados en 7 áreas que son: a) Condiciones del lugar de trabajo, b)Carga de trabajo, c)Contenido y características de la tarea, d)Exigencias laborales, e)Papel del académico y desarrollo de la carrera, f) Interacción social y aspectos organizacionales y g) Remuneración del rendimiento. Este instrumento utiliza una escala de frecuencia de 5 grados, tipo Likert, que va de 0 (nunca) a 4 (siempre). Se suman los puntajes de cada apartado y se determinan también tres categorías: bajo, medio y alto. Finalmente, se hizo un análisis de la correlación de “presencia de violencia, intensidad de la violencia y mobbing” con cada factor psicosocial y con las variables sociodemográficas y laborales, mediante el análisis estadístico deOdds Ratio (OR), Chi cuadrada (con o sin corrección de Yates), siendo significativo una p<0.05, utilizando el paquete estadístico EPI INFO versión 6.04d. Resultados De los 185 profesores universitarios que respondieron a las encuestas, 9 no señalaron su género. De los 176 restantes 101 (57.4%) eran hombres y 75 (42.6%) mujeres, con un rango de edad de 18-68 años y un promedio de 40 años, predominando los casados con un 63%. Respecto a la variable grado académico, el 47.2% poseen grado de licenciatura, el 47.8% nivel de maestría, 3.3% doctorado y solamente un 1.6% reportaron un nivel de escolaridad técnico o bachillerato. El 13.1% de los sujetos encuestados señaló tener menos de tres años de ejercicio docente, el 23.5% tiene de tres a cinco años, el 39.9% reporta de cinco a quince años de práctica docente, solamente el 9.3% declara tener �de quince a veinte años y el 14.2% tiene más de veinte años de dedicarse a la docencia. Ante la pregunta sobre el número de horas que laboran frente a un grupo de estudiantes por semana, 3 profesores indicaron que trabajan 2 horas por semana y sólo 1 profesor señaló trabajar 52 horas, siendo el promedio del grupo 15.2 horas de trabajo frente a grupo por semana. Se indagó también si se tenía otro trabajo adicional al realizado en el plantel del estudio y el 60.6% de los sujetos contestó de forma afirmativa. De este porcentaje, el 34.4% señaló que ese segundo trabajo también es actividad en el área docente. Los valores arrojados por el inventario IVAP en esta institución educativa, permiten detectar 9 posibles casos de Acoso Psicológico, 2 en nivel alto y 7 en nivel medio. Por otro lado hasta un 82% del personal afirma haber recibido alguna forma de Violencia Psicológica en el Trabajo (ver Tabla 1). Ambas son cifras altas para lo encontrado en estudios similares con trabajadores con estudios profesionales. Tabla 1: Porcentajes Psicológico y frecuencias de sujetos por nivel de Intensidad de la Violencia y Acoso La Violencia Psicológica, al igual que el Acoso, puede ser de tipo “descendente” cuando las acciones violentas son realizadas por un superior jerárquico; “horizontal” cuando son hechas por compañeros de puestos de nivel similar; o “ascendente” cuando son realizadas por los subordinados sobre su superior jerárquico. La forma más frecuente en esta institución educativa corresponde a lo comúnmente encontrado, es decir, el tipo descendente es el predominante. De la valoración total de las 7 áreas determinadas para los agentes psicosociales, los datos indican que ninguna estuvo en categoría alta, en la categoría media el 27.7% y el 72.3% restante en categoría baja. Los factores psicosociales en los que se encontró una asociación significativa con las áreas evaluadas por el Inventario de Violencia y Acoso Psicológico se muestran en la Tabla 2 donde resaltan las categorías “Condiciones del lugar de trabajo” e “Interacción social y aspectos organizacionales”, como las de mayor correlación con las tres variables del IVAP y específicamente los reactivos que señalan mayor asociación con mobbing son los siguientes:               Existe hacinamiento (espacio insuficiente) en aulas o espacios para trabajar. Tiene exceso de actividades a realizar en su jornada diaria de trabajo. Las demandas laborales que recibe no corresponden a su nivel de conocimientos, competencias y habilidades. Su trabajo no le permite desarrollar habilidades y conocimientos nuevos. Requiere permanecer por muchas horas en posturas incómodas (de pie o sentado). Realiza actividades con las que no está de acuerdo o no son de su agrado. El estatus como profesor o académico no corresponde a sus expectativas. Tiene dificultades en la relación con compañeros de trabajo. Tiene problemas en la relación con su jefe inmediato. Los sistemas de control del personal académico son incorrectos. Existen problemas de comunicación sobre los cambios que afectan su trabajo. Limitan su participación en los procesos de toma de decisiones. La información que recibe sobre la eficacia de su desempeño no es clara y directa. Está insatisfecho con el trabajo que desempeña en este centro. �Tabla 2: Factores Psicosociales que resultaron ser factor de riesgo con presencia de violencia, intensidad de violencia y acoso psicológico (mobbing) en los sujetos estudiados De los factores psicosociales negativos encontrados en esta institución, un gran número de ellos encuentran asociación significativa con el uso de la violencia psicológica en el trabajo, lo cual indica que la presencia de violencia puede deberse a factores organizacionales y de falta de capacitación de los mandos medios en habilidades directivas como “comunicación efectiva”, “inteligencia emocional” y “negociación de conflictos”. De la correlación entre variables sociodemográficas y laborales con mobbing, solamente fue significativa la asociación cuando los docentes señalaron no tener otro trabajo además del realizado en este plantel educativo (ver Tabla 3). Tabla 3: Presencia de violencia, intensidad de violencia y acoso psicológico (mobbing) con la variable sociodemográfica “otro trabajo”, en profesores universitarios. �Discusión Los riesgos de carácter psicosocial y organizacional son si duda los más desconocidos y los que con más intensidad y frecuencia están afectando a la salud de los docentes. Producen reacciones emocionales como el estrés, psíquicas como el síndrome de burnout (estar quemado) y situaciones de mobbing. Estas situaciones son habituales en la enseñanza, aunque los docentes por lo general no sean conscientes de ello y suelan relacionar las causas con factores ajenos al trabajo (17). El presente estudio coincide con las afirmaciones hechas por Chappell y Di Martino (18), respecto a que la violencia en el trabajo, según los modelos de análisis de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), se deriva de una combinación de causas, relativas a las personas, al medio ambiente o entorno laboral y a las condiciones organizativas y contractuales del trabajo, así como a las formas de interacción entre los propios trabajadores; por lo que es importante señalar que este estudio también rechaza la idea de que la violencia en el lugar de trabajo obedezca únicamente a factores personales. Aunque el número de casos de acoso psicológico (mobbing), encontrados en la institución educativa donde se realizó esta investigación pueden parecernos pocos casos, llama la atención el número tan alto de profesores que refieren ser víctimas de violencia psicológica en su ambiente de trabajo (82.1%). Por otra parte, si bien es cierto que los datos de la variable intensidad de la violencia reflejan que sólo 6 profesores manifiestan haber sufrido una intensidad media, es importante que la institución haga una revisión de las condiciones que los docentes señalan como desencadenantes de dicha violencia, ya que aún se está a tiempo de tomar medidas preventivas para evitar los factores de riesgo. Por último, consideramos que otra situación que amerita una indagación más profunda, tiene que ver con el hecho de que la variable “no tener otro trabajo” es el único factor de tipo demográfico que tiene una correlación significativa con la presencia, intensidad de violencia y acoso psicológico, ya que cerca del 40% de los profesores de este estudio señalaron no tener otro trabajo además del realizado en esta institución, lo cual los expone a un riesgo mayor, probablemente porque el docente se ve afectado un tiempo mayor a los factores psicosociales negativos. Resumen El presente artículo tiene como objetivo analizar los factores psicosociales de riesgo de trabajo presentes en una universidad privada de Guadalajara e identificar su asociación con la violencia psicológica (Mobbing). El diseño de la investigación fue transversal, descriptivo. Se trabajó con una muestra de 185 profesores que laboraron frente a grupo a nivel licenciatura en la Universidad del Valle de Atemajac, Plantel Guadalajara durante el período septiembre-diciembre del 2004, a quienes se les aplicó el Inventario de Violencia y Acoso Psicológico en el Trabajo del Dr. Pando y la Encuesta de Factores Psicosociales en el Trabajo Académico de Silva. Se discuten las variables que resultaron significativas y las implicaciones de riesgo para la salud emocional de los docentes. Palabras clave: Mobbing, Acoso Psicológico en el Trabajo, Factores Psicosociales. Abtract This article analyzes the psychosocial factors of mobbing at work in faculty members. A sample of 185 teachers, who worked at college level in a private Mexican university during the period of September to December 2004, was randomly selected. The Pando´s Psychological Violence and Harassment Inventory and the Silva´s �Psychosocial Factors of Academic Work Survey were administered in order to conduct this descriptive and transversal study. The factors with statistical association to faculty work health risk are discussed here. Key words: Mobbing, Psychosocial Factors. Referencias 1. Acosta, M. 2005. El acoso moral en el trabajo y el estilo personal en el manejo de conflictos en los trabajadores administrativos y de servicios del centro universitario de ciencias de la salud de la Tesis de Doctorado en Ciencias de la Salud en el Trabajo. Universidad de Guadalajara, Jalisco, México 2. Hirigoyen, M.F. 2001. El acoso moral en el trabajo. Distinguir lo verdadero de lo falso. Editorial Paidós. 3. Renna, C. 2004. Mobbing: ¿Qué es? ¿Cómo defenderse? 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Álvarez Rayón División de Investigación y Posgrado, Universidad Nacional Autónoma de México, FES Iztacala (Iztacala, Edo. de México, México); *Proyecto apoyado por PAPIIT IN304606 y CONACyT 50305H E-mail: rvamap@servidor.unam.mx Introducción Al considerar los hábitos alimentarios como un conjunto de reglas sobre el acto de comer, que han sido elaborados por el medio en el que vivimos a lo largo del tiempo, y que responden tanto a necesidades de salud como a criterios sociales (1), se reconoce que la nutriciónalimentación va más allá de una necesidad fisiológica, dado que incluye connotaciones emocionales, sociales, culturales y económicas. En este sentido los patrones de alimentación cambian a lo largo de la vida del individuo no sólo en los requerimientos energéticos sino también en los múltiples significados que puede adquirir el alimento. De manera particular, la adolescencia se caracteriza por ser una etapa de intenso crecimiento y desarrollo, la cual conlleva la diferenciación de la composición corporal entre ambos sexos que ocasiona aumento en las demandas de energías y nutrientes superior a las de las restantes etapas de la vida (2, 3). No obstante, a esta edad se tiene poca conciencia de la importancia de alimentarse bien; los jóvenes consideran que una comida adecuada debería ser rápida y simple de preparar y tienen poca disposición para dar tiempo prioritario a comer o cocinar (4). Dejan de lado el consumo de alimentos básicos como frutas y verduras (5), se saltan el desayuno frecuentemente y aumentan el consumo de comida rápida (6) y bebidas refrescantes (7), los cuales se asocian con el aumento de peso en la juventud. A lo que hay que agregarle, el conflicto que generan estos hábitos con el deseo de igualar ideales corporales, sometiéndose comúnmente a dietas restrictivas como método para reducir el peso corporal. En consecuencia, los adolescentes se convierten en un grupo de riesgo para los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA) por su incremento en requerimientos nutricionales y sus inadecuados hábitos alimentarios, derivados de la búsqueda de independencia, el deseo de conseguir un cuerpo estilizado impuesto por la moda, (8) y un grave desconocimiento en materia de nutrición (9). Estudios previos señalan que los adolescentes comen principalmente por hambre, pero también influye el deseo por el alimento, el atractivo, disponibilidad, comodidad y beneficios atribuidos a la comida; así como, por el tiempo disponible del adolescente y la familia, influencia de los padres (cultura, religión) y en menor grado por otras situaciones específicas (estado de ánimo, imagen corporal, hábitos, costos, medios de comunicación y creencias vegetarianas) (10). Dado que la prevalencia de los TCA es mayor en mujeres, la mayoría de los estudios se han enfocado en evaluar a la población femenina encontrando que los hábitos alimentarios de las adolescentes están influenciados por su vida social y la satisfacción con su cuerpo. De tal forma que aquéllas socialmente independientes presentan menos consumo de desayuno y comidas con la familia; así como mayor consumo de aperitivos, chocolate y bebidas light. Por su parte, las chicas insatisfechas con su peso hacen dieta, ejercicio y consumen más vegetales verdes y pan tostado, presentando un bajo consumo de energía, a diferencia de las chicas no insatisfechas (11). Asimismo, se ha encontrado que el 80% de las mujeres elige comida saludable en situaciones normales, pero que el 81% ve afectado su apetito por el estrés, lo cual se manifiesta principalmente por un incremento en el apetito (62%); dando como resultado que sólo el 33% de las adolescentes estresadas conserve una alimentación saludable y el resto se incline por alimentos dulces y platos variados (12). �En estudios que comparan adolescentes hombres y mujeres, se ha encontrado que los hombres relacionan su consumo de alimento meramente con su intención de satisfacer su hambre, fijándose en que la cantidad sea suficiente pero sin señalar un alimento en particular; por su parte las mujeres además de comer por hambre, utilizan la alimentación como una forma de reunión social; se preocupan porque la cantidad de alimento puede arruinar su apariencia corporal y cuidan de verse esbeltas y saludables; debido a que asocian la delgadez con éxito (13). Se ha mostrado que estas ideas sobrevaloradas sobre peso corporal y figura contribuyen considerablemente a la presencia de alteraciones alimentarias como atracón, restricción, vómito y uso de diuréticos (14). De manera particular, la dieta restrictiva se muestra como un antecedente importante del atracón, que trae como consecuencia el aumento de peso por lo que las chicas se alejan cada vez más de su ideal de delgadez, modificando sus patrones alimentarios y aumentando la frecuencia de conductas inadecuadas, (15, 16). En este sentido, las investigaciones muestran que las mujeres expresan mayor insatisfacción con su físico y empiezan a documentar que los hombres también desearían pesar menos, tienen miedo a ganar peso y recurren a la dieta restrictiva aunque con menor frecuencia que las mujeres (17, 18). Un estudio longitudinal de 5 años con adolescentes encontró que la dieta restrictiva puede permitir la ganancia de peso a través de diferentes mecanismos para hombres y mujeres. En las mujeres la dieta predijo un incremento en la conducta de atracón y un decremento en el consumo de desayuno, con una tendencia descendente en el consumo de frutas y verduras. En los hombres la dieta predijo un incremento en el atracón y un decremento en la actividad física, así como una leve disminución en el consumo del desayuno (19). Lo anterior muestra que el estudio de los patrones de consumo de alimentos podrían ser particularmente importante para comprender parte de la etiología de los TCA, resaltando la necesidad de incorporar aspectos conductuales, emocionales y ambientales comprometidos con la alimentación que van más allá de la mera nutrición; asimismo es importante extender el estudio a la población masculina, la cual también se ve expuesta a la presión sociocultural de moldear sus cuerpos de acuerdo a estereotipos socialmente construidos, y realizan alteraciones en su dieta, no sólo para la disminución del peso corporal, sino para el aumento de la masa muscular Por ello el propósito del presente estudio fue describir los patrones de consumo alimentario en jóvenes mujeres y hombres con Sintomatología de TCA. Metododología Participantes Participaron 455 estudiantes (245 mujeres y 210 hombres), con una edad promedio de 15.44 años (DE =3.01); provenientes de instituciones educativas de nivel medio básico, medio superior y superior, públicas y privadas de la zona metropolitana de la Cd. de México (ver Tabla 1). Tabla 1. Tipo de institución, edad y escolaridad de los participantes Instrumentos: �Test de Actitudes Alimentarias, EAT-40 (20) evalúa la presencia de síntomas relacionados a los Trastornos del Comportamiento Alimentario, su validación para México (21) contempla 5 factores: 1) Dieta restrictiva, 2) Bulimia, 3) Motivación para adelgazar, 4) Preocupación por la comida y 5) Presión social percibida. Considerando punto de corte > 28 para mujeres mexicanas, con un alpha de Cronbach de 0.90. Cuestionario de Bulimia, BULIT (22), evalúa la presencia de síntomas y preocupaciones característicos de la Bulimia Nerviosa; en su validación para México (23) se obtuvo una estructura de 3 factores: 1) Sobreingesta y sensación de pérdida de control sobre la alimentación, 2) Sentimientos negativos posteriores a la sobreingesta y 3) Conductas compensatorias. El punto de corte mas adecuado para mujeres mexicanas fue > 85, con un alpha de Cronbach de 0.88. Cuestionario de Hábitos Alimentarios (HA), creado por Saldaña, Canalda, Castro, Raich, Toro y Vallés (24) que evalúa los hábitos alimentarios, la ingestión de alimentos y su relación emocional, contiene 42 reactivos. En el presente estudio se obtuvo un alpha de Cronbach de 0.78 y las respuestas fueron analizadas de acuerdo a las 3 dimensiones propuestas por Vázquez en 1997 (25): Control: Evalúa los patrones de ingestión, el número de comidas al día y el tipo de alimento que se consume entre comidas con su frecuencia en días por semana. Mayores puntuaciones indican mayor consumo de alimento. Influencias emocionales: agrupa todas las preguntas sobre estados emocionales que pueden aumentar o disminuir la ingestión, las respuestas están dadas en escala likert de 3 opciones, mayores puntuaciones indican mayor afectación de las emociones en la alimentación. Externalidad: Evalúa la influencia de aspectos externos o ambientales en la ingestión de alimentos, por ejemplo: ¿Con que frecuencia sueles comer cuando pasas frente a una pastelería, kiosco o tienda de alimentos apetitosos para ti? Comprende reactivos evaluados con una escala likert de 3 puntos. Mayores puntuaciones indican mayor influencia de los factores ambientales. Existían una serie de preguntas que no fueron consideradas por la versión de Vázquez (26) por su poca relevancia en la investigación, pero en el presente estudio resultaron de interés y a partir de la revisión conceptual de los reactivos decidimos agregarlos a la dimensión de control. Aquí se incluían aspectos como evaluar la velocidad, horario, lugar de comida, así como actividades como ver la televisión mientras se come. Al igual que los otros bloques la escala era Liker de 3 puntos y mayor puntuación indicó mayor frecuencia de la conducta evaluada. Procedimiento Inicialmente, se solicitó la autorización en las instituciones educativas. Una vez aprobado el protocolo, la aplicación se realizó en al salón de clases dónde se les explicó a los alumnos el objetivo de la investigación y se les pidió consentimiento informado; a continuación se procedió a la aplicación grupal de los instrumentos: EAT, BULIT y Hábitos Alimentarios. Los casos de Sintomatología de TCA, fueron evaluados por el Proyecto de Investigación en Nutrición, UNAM, FES Iztacala (PIN) y cuando hubo gravedad clínica canalizados para sus tratamiento. Resultados Los resultados son examinados de acuerdo a las tres dimensiones del cuestionario de hábitos alimentarios; comparando en un primer momento los datos de todos los participantes de acuerdo al género, en segunda instancia se comparan a las mujeres y hombres con sintomatología, con sus respectivos grupos control. Con respecto al control alimentario, se puede observar en la Tabla 2, que los hombres comen significativamente más comidas al día que las mujeres. No obstante, las mujeres comen significativamente más entre comidas y consumen con mayor frecuencia dulces y golosinas entre comidas. También existen diferencias significativas en cuanto a la forma de comer; los hombres señalan comer más rápido, terminar los que se les sirve y repetir porción, con mayor frecuencia que las mujeres. �Tabla 2. Comparación de patrones alimentarios en mujeres y hombres. *p<.05, **p<.01,***p<.001; 1 Casi siempre = 3, La mitad de las veces = 2, Casi nunca = 1. DE = Desviación Estándar. En cuanto a la influencia emocional que altera el consumo de alimentos. Las mujeres muestran significativamente mayor afectación emocional en su alimentación. Un análisis desglosado indica que las mujeres pueden comer significativa más o menos que los hombres cuando se sienten nerviosas, tristes o deprimidas, y suelen comer significativamente menos que los hombres cuando se sienten, aburridas, enfadadas o solas. En cuanto a los factores externos que influyen la comida, los hombres señalan significativamente mayor consumo que las mujeres cuando ven anuncios de alimentos. Posteriormente, los participantes se ubicaron en 4 grupos; Uno para hombres y otro para las mujeres que presentaron sintomatología de TCA —cuando rebasaron el punto de corte del EAT (> 25) y BULIT (>85)—, y �dos más (hombres y mujeres) no presentaron sintomatología de TCA (controles) como se presentan en la Tabla 3. Como era de esperarse, hubo un mayor porcentaje de mujeres que de hombres con sintomatología de TCA. Tabla 3. Clasificación de los participantes con Sintomatología de TCA y Controles Al comparar a los mujeres con sintomatología de TCA contra las controles se observan diferencias en el control alimentario y en los aspectos externos que influyen en la alimentación. Las mujeres con Sintomatología de TCA consumen significativamente más productos light y acostumbran a comer en el mismo lugar. Además de comer significativamente más cuando ven comer a otros en comparación con las mujeres del grupo control (ver Tabla 4). Tabla 4. Comparación de patrones alimentarios entre mujeres con Sintomatología de TCA y Controles *p<.05, **p<.01,***p<.001. 1 Casi siempre=3, la mitad de las veces=2, Casi nunca=1. DE= Desviación estándar. Los hombres con Sintomatología de TCA presentaron diferencias en las mismas áreas que las mujeres con STCA, pero en diferentes aspectos. Los hombres con STCA presentaron significativamente menor influencia de ver algo apetitoso y comerlo que los controles y terminar la comida servida y comer de otros platos significativamente con menor frecuencia que los controles (ver Tabla 5). Tabla 5. Comparación de patrones alimentarios entre hombres con Sintomatología de TCA y Controles. �*p<.05, **p<.01,***p<.001. 1 Casi siempre=3, la mitad de las veces=2, Casi nunca=1. DE= Desviación estándar. Discusión El presente estudio se realizó con el propósito de describir los patrones alimentarios de mujeres y hombres con Sintomatología de TCA, para precisar dichos patrones analizamos en primer lugar los hábitos alimentarios de mujeres y hombres en la población general que nos mostraran un parámetro de comparación, posteriormente seleccionamos a quienes presentaron STCA (mujeres y hombres) y los comparamos con su grupo control. De acuerdo a los resultados generales, la alimentación entre jóvenes mujeres y hombres tiene diferencias relevantes, como lo han señalado otros autores (27, 28). Dos aspectos que resaltan en el presente estudio son; que las mujeres suelen realizar menor número de comidas al día que los hombres, no obstante, ellas consumen mayor cantidad de dulces y golosinas entre comidas. La restricción alimentaria parece una práctica común entre las jóvenes mujeres como lo señalan varios estudios (29, 30), lo cual podría explicar en parte porque realizan más colaciones. Los hombres en cambio suelen tener patrones de alimentación de mayor ingestión, comen más rápido, terminan toda la comida que se les sirve, pueden comer de otros platos y/o repetir porción; con lo cual podrían tener mayor saciedad y no ser tan susceptibles a las colaciones como las mujeres. Los patrones alimentarios de los varones pueden responder al mayor requerimiento energético y desarrollo de fibra muscular propio del sexo masculino, así como, a normas sociales que dan mayor permisividad en cantidad de comida a los varones y tienden a limitar el consumo de alimentos en las mujeres, por su relación en la acumulación de grasa propia del cuerpo femenino que se opone al ideal de delgadez deseable para ellas (31). Esta combinación de factores nutricionales y sociales, podrían favorecer en las mujeres, un consumo de alimentos menor en las horas de comida formal, incluso llegan a omitir alguna comida como el desayuno (32) y la búsqueda de alimentos entre comidas para compensar los requerimientos dietéticos, a lo que habría que agregarle la inclinación a elegir productos poco saludables, asociados al aumento de peso en la juventud (33, 34). Los resultados antes expuestos llaman la atención en el sentido de lo extendido que está las formas de comer dentro de lo “femenino”, lo cual sugiere que se debe comer menos e intentar reducir la ingestión de alimentos como algo cotidiano. Además del fuerte vínculo entre la alimentación y lo emocional en las mujeres como lo han documentado (35). Ésta afectación puede ser hacia la sobreingestión o la restricción alimentaria, siendo esta última la más frecuente. En relación a los estados emocionales, se aprecia una clara diferencia entre hombres y mujeres. Nuestros resultados muestran que la alimentación de las mujeres se ve influida por emociones tales como la tristeza o el enfado, las cuales originan que coman más o bien que disminuyan su consumo. Estudios previos muestran que además de las emociones aquí citadas, el estrés es un detonador importante para que las mujeres modifiquen �sus hábitos alimentarios (36). De tal forma, que la alimentación aparece como una manera de enfrentar o manejar las emociones negativas, repercutiendo tanto en la cantidad de los alimentos consumidos; lo que resulta relevante al considerar que estos aspectos pueden favorecer la vulnerabilidad para padecer un TCA en las mujeres. A su vez, este dato debe ser considerado con cuidado en la evaluación de un TCA, ya que la alimentación en una gran mayoría de mujeres estará condicionada por estados emocionales. En el caso de los varones la mayor vulnerabilidad a la publicidad para ingerir alimento resulta un dato poco esperado, que nos demanda mayor investigación en este campo. No obstante, existen estudios que demuestran que los varones no son ajenos a las presiones sociales de la estética corporal (37), también sabemos que la presencia del Trastorno Por Atracón (TPA) está presente en una gran cantidad de ellos (38), esto parece tener también un componente social que permite que el atracón sea enmascarado en la mayor ingestión de alimentos de los varones. En el caso de los grupos con Sintomatología de TCA, también los resultados parecen interesantes, primero es importante aclarar que los TCA alteran de manera patológica los episodios alimentarios de quien los padece, por ello es indispensable la investigación con las personas que empiezan a mostrar signos y/o síntomas de TCA, porque nos hablan de cómo comienzan estas alteraciones, ya que una vez instaurado el trastorno la alimentación es ya patológica. Segundo, volvemos encontrar diferencias de género, que se concentran en aspectos semejantes como es el control alimentario y los factores externos, pero las direcciones son distintas: a. En el caso del control, las mujeres con STCA gustan de consumir más productos light y realizar comidas en el mismo lugar, mientras que los hombres con STCA presentan restricción que manifiestan en no terminan la comida que se les sirven y no comer de otros platos, costumbre que parece ser usual en los varones. b. En el caso de los factores externos las mujeres con STCA suelen ser más susceptibles de comer cuando ven comer a otros, mientras que los varones restringen comer alimentos que les parecen apetitosos a la vista, que los controles suelen consumir. Estos resultados evidencian algunas problemáticas que merecen atención para futuros estudios, como los mitos que se pueden tener de los productos ligth en las mujeres con STCA, así como de la necesidad de una mayor orientación nutricional en los jóvenes que muestre formas adecuadas de comer y combinar los alimentos para obtener un balance óptimo. En el caso de los varones con STCA, la restricción parece el camino que inicia el deseo de cambiar su figura o peso corporal. No obstante, debemos recordar que no todos desean bajar de peso corporal, algunos desean aumentar su masa muscular. Considerando los resultados encontrados en el presente estudio parece pertinente la relevancia del estudio de la alimentación en los jóvenes multidisciplinariamente, para poder dar cuenta de una parte de ese complejo aspecto que es la alimentación. Resumen El propósito del presente estudio fue describir los patrones de consumo alimentario en jóvenes mujeres y hombres con Sintomatología de Trastornos del Comportamiento Alimentario (STCA). Participaron 455 jóvenes (245 mujeres y 210 hombres), con una edad promedio de 15 años (DE= 3.01); provenientes de instituciones educativas públicas y privadas de la zona metropolitana de la Cd. de México, de nivel medio básico y superior. A todos los participantes se les aplicaron grupalmente tres instrumentos: dos que evalúan síntomas y signos de TCA — Test de Actitudes Alimentarias (EAT-40) y Cuestionario de Bulimia (BULIT)—, y otro que evalúa tres dimensiones del comportamiento alimentario: control, influencia emocional y externalidad —Cuestionario de Hábitos Alimentarios (HA)—.Con base a los datos se puede señalar que existen diferencias significativas en la forma de comer de acuerdo al género en los jóvenes participantes. La presencia de Sintomatología de TCA fue mayor en las mujeres (6.90%) que en los hombres (3.80%). Las mujeres con Sintomatología de TCA consumen significativamente más productos ligth (t =3.78, p ≥ 0.001), acostumbran comer en el mismo lugar (t = 7.72 , p ≥ 0.001) y con mayor frecuencia comen cuando ven comer a otros (t = 2.74, p ≥ 0.001) en comparación con las mujeres control. De manera significativa los hombres con sintomatología de TCA comen menos cuando tienen a la mano una comida sabrosa (t =2.465, p ≥ 0.01) que su grupo control. Además suelen no terminarse lo que les sirven (t = 1.98, p ≥ 0.05), ni comer de otros platos (t = 4.10, p ≥ 0.001), como si lo hacen los controles. Cuando hablamos de Sintomatología de TCA nuestros datos indican que en las mujeres parece relevante considerar el consumo de productos ligth y la cantidad de alimento consumido, mientras que en los varones el auto-control y la restricción son puntos de atención. �Palabras clave: Patrones Alimentarios, Varones, Sintomatología de TCA. Abstract The intention of the present study was to describe patterns of eating in young women and men with sympthomatology of eating disorder (STCA). 455 young participated (245 women and 210 men), with an age average of 15 years (SD = 3,01); originating of public and private educative institutions of the metropolitan zone Mexico City. Elementary and higth school. All the participants three instruments were applied to them group: two that evaluates symptoms and signs of TCA - Test of Actitudes Alimentarias (EAT-40) and Questionnaire of Bulimia (BULIT) -, and other that evaluates three dimensions of the eating behavior: control, influences emotional and externalidad – Questionnaire of Eating Habits (QEH) -. In agreement with the data is possible to be indicated that significant differences in to eat according to sex the participant. The presence of sympthomatology of eating disorder was greater in the women (6.90%) than the men (3.80%). The women with sympthomatology of eating disorder consume significantly more products light (t = 3,78, p ≤ 0.001), is used to eat in same place (t = 7,72, ≤ 0.001) and most frequently they eat when they see eat to others (t = 2,74, p ≤ 0.001) in comparison with the women control. The men with sympthomatology of eating disorder eat less when they have at the hand a flavorful food (t = 2,465, p≤ 0.01) that its group control. In addition usually they are not finished their food (1,98, p ≤ 0.05), are not to eat of other plates (t = 4,10, p≤ 0.001), as if they make controls. When we spoke of sympthomatology of eating disorder our data indicate that in the women there are consider the consumption ligth products and the amount of consumed food, whereas in the men the dietaries restraint are attention points. Key words: eating patterns, men and sympthomatology of eating disorder. Referencias 1. Gavino, L. A. 1995. Problemas de alimentación en el niño. Manual práctico para su prevención y tratamiento. Editorial Pirámide. 2. Neumark-Sztainer, D. 2006. Eating Amomg Teens: Do family mealtimes a difference for Adolescents´ nutrition. New Directions for child and Adolescent development, Vol. 111: 91-105. 3. Pérez L. F. y N. S. Zamora 2002. Nutrición y alimentación humana. 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(Hermosillo, Son., México) E-mail: erik.rale@gmail.com Introducción Países como México, experimentan el fenómeno de la transición nutricional, donde la epidemia de obesidad coexiste con problemas de desnutrición. Esto hace necesario la evaluación precisa de la composición corporal con énfasis en la masa grasa y la masa libre de grasa (MLG), componentes que son de interés clínico y epidemiológico. En los niños, los cambios en el crecimiento y la maduración sexual, repercuten en variaciones en la relación entre la masa grasa y la MLG (agua, masa ósea y masa muscular principalmente), lo cual representan una dificultad adicional para la evaluación de la exactitud composición corporal. El análisis de cadáveres es el método más directo y exacto para el estudio de la composición corporal. No obstante, se dispone de técnicas indirectas no invasivas como: el método de dilución con Deuterio (D2O), la pletismografía por desplazamiento de aire (con el BOD POD) y la absorciometría dual de rayos X (DXA). Con estas técnicas, es posible medir componentes específicos como la masa mineral ósea, el agua corporal y la densidad del cuerpo. La combinación de las tres técnicas y sus mediciones específicas, permite desarrollar lo que se conoce como un modelo de 4 compartimentos en composición corporal (4C: 1, masa ósea; 2, agua corporal total; 3, masa grasa y 4 un componente residual anhidro, conformado fundamentalmente por: proteína, y glucógeno en menor grado). Por separado, cada técnica permite obtener estimaciones confiables de la masa grasa y de la MLG, en lo que se conoce como un modelo de 2 compartimentos (2C). Los modelos de 2C y 4C han sido considerados como métodos de referencia, es decir, modelos contra los cuales se comparan o validan otras técnicas (doblemente indirectas), más sencillas, prácticas y menos costosas como la antropometría y la bioimpedancia eléctrica. Estas técnicas más sencillas, están basadas en algoritmos de estimación o ecuaciones predictoras de los componentes de grasa o MLG. No obstante, en composición corporal, sólo el modelo de 4C se considera el método de componentes múltiples de referencia o de oro (“gold estándar”) (1). Por otra parte, los modelos de referencia de 2C varían en complejidad y requieren de considerar algunos supuestos que pueden alterar su confiabilidad respecto al modelo de 4C (2). En México, algunas instituciones han comenzado a utilizar técnicas y modelos de 2C y componentes múltiples en niños y púberes; por esta razón, el objetivo del presente trabajo, es discutir el uso de estos modelos y las implicaciones que tienen en la evaluación de la composición corporal. Modelos de 2 compartimentos a. Densitometría, BOD POD. A mediados de los años 90s, el BOD POD surgió como una técnica práctica para evaluar la composición corporal en adultos y niños. En México, al menos 11 instituciones cuentan con este equipo y ha sido validado en adultos mayores con el modelo de 4 compartimentos (4C). El BOD POD, mide el volumen corporal al usar el concepto de desplazamiento de aire por un sujeto y la relación entre presión y volumen de la ley de Boyle y Mariotte. Con la medición del volumen y añadiendo el peso corporal (masa), se obtiene la densidad (3). En 1961, Siri (4) derivo una ecuación para estimar la proporción de grasa corporal al usar densidades conocidas de la masa grasa (0.9g/cm3) y de la MLG (1.1 g/cm3). El cálculo de estas �densidades se realizó en un análisis con 3 cadáveres de adultos varones de 18, 27 y 33 años. La ecuación de Siri, supone que la densidad de la MLG permanece constante y no cambia con la edad. En niños, no es posible partir de este supuesto, ya que los cambios en la masa ósea y proporción de agua corporal modifican la densidad de la MLG. Para ajustar este supuesto, en1989, Lohman (5), publico factores de corrección de la densidad de la MLG para el cálculo de la grasa corporal en niños de 5 a 16 años. Los factores de corrección se derivaron a partir del mismo procedimiento que usó Siri. Deurenberg y Westrate (6) en 1989, propusieron también otros factores para la densidad de la MLG. Aunque el BOD POD tienen una aceptación importante para la evaluación de la composición corporal en niños, la aplicación de los factores de corrección para la densidad de la MLG es valida sólo para niños caucásicos, y se requieren de estudios e validación en otros grupos étnicos y grupos con condiciones físicas diferentes (7,8). Además, existe discusión en cuanto a que los factores de corrección de Lohman, pueden ya no representar a los niños contemporáneos (9). Los usuarios generalmente emplean la ecuación de Siri por defecto, ya que es la que emplea el equipo, y sólo las versiones más recientes del BOD POD incluyen las ecuaciones para niños. Es necesario agregar, que en los estudios de validación del BOD POD, se ha observado una interindividual amplia en las mediciones de la grasa corporal. Por esta razón, la evaluación de la grasa corporal con el BOD POD en niños mexicanos, requiere de validaciones específicas empleando los factores de corrección mencionados, o de lo contrario, desarrollar modelos de 4C. Una de las ventajas que caracterizan al BOD POD es que es posible evaluar a niños desde los 4 años. Otra ventaja, es que la medición del volumen pulmonar residual es menos compleja que con el antiguo sistema de peso bajo el agua (underwater weigning): del que también se obtiene la densidad corporal (10). El BOD POD tiene buen grado de precisión y permite obtener datos longitudinales de la MLG y masa grasa en sujetos con sobrepeso, a pesar de que en ellos se ha reportado una mayor hidratación y mineralización ósea (11). Los errores de medición en el BOD POD son originados por el movimiento del sujeto dentro del equipo, los accesorios del sujeto, la temperatura ambiente y la presencia de enfermedades respiratorias. En ocasiones, es posible que a los niños se les dificulte la medición del volumen pulmonar, ya que esto implica el soplar aire exhalado a través de un tubo de plástico en ciertos intervalos de tiempo y de forma consistente. Aunque se dispone de ecuaciones para predecir el volumen pulmonar la recomendación es medirlo, o usar ecuaciones específicas para niños. Se encuentra disponible un nuevo pletismógrafo, el PEA-POD, para la evaluación de la densidad a partir de los primeros 6 meses de edad, el cual esta en proceso de evaluación (12). En comparación con el modelo de 4C, el BOD POD puede tener un error de medición individual de 7% de grasa corporal (13,14). No obstante, tiene la mejor exactitud junto con el método de D2O. Entre las poblaciones donde se ha validado el BOD POD se encuentran principalmente niños caucásicos (15). Los equipos y métodos validados con el BOD POD como método de referencia incluyen equipos y ecuaciones para antropometría y bioimpedancia eléctrica. b. Hidrometría, dilución isotópica con óxido de deuterio. La técnica de dilución con óxido de deuterio (D2O), es ampliamente utilizada en investigación. En nuestro país, se ha empleado como parte del desarrollo de ecuaciones de predicción de la composición corporal en adultos mayores (16). El método de D2O se considera un modelo de referencia de 2C. En este caso, lo que se mide es el agua corporal total (ACT). La técnica se basa en el principio de dilución, para lo cual se emplean isótopos estables “no radiactivos”: el más común es el deuterio (2H2O). El análisis se realiza con una muestra de un fluido biológico como sangre, orina o saliva. Lo más práctico es usar saliva para cuantificar la concentración natural o basal de deuterio en el cuerpo (~150 ppm), y después de haber administrado a los niños una dosis de D2O al 99% de Átomo (posdosis). El análisis de la muestra biológica se realiza por espectrometría de masas de relaciones isotópicas, o espectrometría de infrarrojo por transformada de Fourier (FTIR). Este método de análisis esta cobrando cada vez más importancia porque ha sido validado exitosamente con espectrometría de masas (17). Finalmente, para obtener el cálculo de ACT, en la relación entre la concentración basal y posdosis de D2O, se aplica el principio de dilución (18) Para el cálculo del compartimento de la MLG, se establece el supuesto de que la hidratación o proporción de ACT de este compartimiento es de 73.2% en el adulto (ACT/0.732= MLG). Sin embargo, es importante considerar que en niños y púberes (6 a 14 años), la hidratación de la MLG puede fluctuar entre 78% y 74% (20). Por lo tanto, utilizar un factor de hidratación constante como el de 73.2, es inadecuado en niños. Para resolver este problema, Fomon, et. al., 1982 (19), Lohman, 1989 (20)desarrollaron factores de corrección para la hidratación de la MLG. Al igual que los factores de corrección de la densidad de la MLG para el BOD POD, los factores de corrección de la hidratación de la MLG para el método de D2O, deben de preferencia ser validados �en poblaciones específicas. Es posible que los niveles de hidratación varíen entre grupos étnicos y en niños con obesidad, por lo que es importante determinar o validar estos factores de hidratación. Una ventaja muy importante de la hidrometría con la técnica de D2O, es que posibilita su uso en niños desde el nacimiento, ya que requiere de poca colaboración del sujeto. Se podría decir que es la única técnica de referencia aceptable para todos los grupos de edad. Es un método fácil de trasladar, por lo que es ideal en estudios de campo y también en estudios clínicos. Además, si se dispone de un FTIR, es posible obtener resultados inmediatos de ACT por D2O, lo que permite expandir las aplicaciones clínicas. Por otra parte, el método de D2O puede ser inexacto en presencia de enfermedades o condiciones que generen deshidratación o sobrehidratación, por ejemplo, ejercicio exhaustivo. Por ésta razón, es importante considerar un protocolo estandarizado en condiciones de campo. Por otra parte, debido a que la hidratación puede ser mayor en niños obesos, quizás sea necesario considerar otros posibles ajustes, como ampliar el tiempo de equilibrio (21). En comparación con el modelo de 4C, el método de D2O puede tener un error de medición individual de 10% de grasa corporal (22,23). No obstante, su exactitud es igual de aceptable que la del BOD POD. Las poblaciones donde se ha validado la técnica de D2O incluyen principalmente niños caucásicos y afroamericanos. Los equipos y métodos validados con el método de D2O incluyen equipos y ecuaciones para antropometría y bioimpedancia eléctrica. c. Absorciometría dual de rayos X, DXA. Otro componente de la MLG que se supone constante es la masa ósea; sin embargo, esta varía de acuerdo con el género y condiciones fisiológicas específicas. La masa ósea se calcula por medio de DXA empleando una fuente de rayos X que pasa por un filtro, que a su vez, convierte el haz de rayos X policromático en picos de energía baja y alta. Esta técnica también permite medir la composición del cuerpo entero, dentro de un modelo que se podría considerar como de tres compartimentos por sí mismo: masa ósea, grasa, tejido blando. El contenido de grasa de los tejidos blandos se estima a partir de una atenuación que se supone es constante en la grasa pura y en el tejido magro sin mineral óseo. Debido a sus características, DXA es bien aceptado en estudios desde lactantes, porque es fácil de aplicar y tiene un enorme potencial de investigación en pediatría. No obstante, una limitación importante es la poca disponibilidad de programas o software para lactantes y niños. Por otra parte, con DXA, la exposición a radiación es baja, del orden de 20% la radiación de fondo de un día a nivel del mar. Sin embargo, es necesario contar con aprobación de los comités de ética institucionales: la aplicación de DXA tiene restricción en mujeres embarazadas (24). En México, un número mayor de instituciones cuentan con DXA, y es necesario discutir sus características en la medición de la composición corporal, particularmente en la estimación de la masa grasa. Las estimaciones del DXA de la masa grasa y MLG varían de acuerdo con la edad, el grado de adiposidad, y en algunos casos la presencia de enfermedades. Las diferencias entre las estimaciones en la proporción de grasa también varían entre fabricantes, los dos principales son: GE Lunar Corporation y Hologic, Inc. Cada fabricante utiliza un algoritmo en la estimación de la composición corporal que depende además del modelo del equipo (25,26). Con DXA, más que con cualquier otro equipo de 2C, se ha reportado una mayor variabilidad en las estimaciones de la grasa corporal, y ese error se debe en gran parte al grosor anteroposterior del sujeto evaluado (27,28). La sobreestimación de la grasa corporal puede ser mayor en niños obesos y menor en niños con menos proporción de grasa (29). Se ha recomendado el uso de programas pediátricos brindados por los fabricantes, pero estos parecen no mejorar la confiabilidad de las estimaciones (30). Algunos autores, atribuyen estas discrepancias a los algoritmos de los programas de cómputo que corrigen la hidratación de la MLG, las proporciones corporales, el grosor de los pliegues, la maduración ósea, entre otros (31). Por lo tanto, los estudios en niños basados en DXA deben interpretarse con precaución, tanto que, para algunos, aun no representa un método de referencia (32). No obstante, para otros autores, ha sido el método de referencia para el desarrollo de ecuaciones antropométricas (33). Las estimaciones precisas de la masa grasa y MLG con DXA, dependen también del tamaño corporal y del resultado que se busque en cierta región corporal (34). En algunos púberes con exceso de peso corporal, puede ser difícil fijarlos dentro del scanner adecuadamente. La composición en la zona troncal, representa más, una predicción en comparación con las extremidades: la predicción de tejido blando es el resultado del cálculo en píxeles entre una proporción relativa de tejido graso y magro que no contienen hueso (35). En la parte troncal: la pelvis, las costillas y la medula espinal, ocultan gran parte de tejido blando, por lo que la estimación de la masa grasa y MLG se calcula a partir de pixeles adyacentes al tejido que no contiene hueso (36,37). Como consecuencia, el peso corporal total reportado en el DXA es sólo una estimación, y generalmente resulta inferior �o mayor al peso medido en una balanza. Por esto, es necesario un ajuste proporcional de los datos reportados de los tejidos blandos. No obstante, en contraste con la estimación de lo tejidos blandos, los datos de la masa ósea tienen una excelente exactitud, aunque también varían hasta un 10% de acuerdo con el fabricante (38). El DXA requiere de más estudios de validación con el modelo de 4C en lactantes y niños. Cuando se actualiza un programa de cómputo o se dispone de un nuevo modelo, se deben comparar los datos antiguos y nuevos de composición corporal, para conocer si estos mejoran la precisión de las estimaciones. Por otra parte, aunque se dispone de algunos datos de referencia de composición corporal para niños en los modelos de DXA recientes, estos son específicos para poblaciones caucásicas, y la validación en otros grupos étnicos es asunto pendiente. El DXA es útil para comparar la dirección de los cambios en la composición corporal entre dos grupos pero puede ser difícil cuantificar las diferencias de forma exacta. Los cambios agudos en la ganancia o pérdida de peso también alteran la exactitud de los cálculos (39,40). No obstante, DXA parece ser mas confiable en detectar cambios en un mismo sujeto y por lo tanto ser útil en estudios longitudinales. A pesar estas limitaciones mencionadas, DXA tiene un enorme potencial en pediatría, por ejemplo, como herramienta clínica para la predicción de comorbilidades en niños (41). En comparación con el modelo de 4C, DXA tiene una precisión baja, ya que puede tener un error de medición individual de 13% de grasa corporal (42,43). También presenta la menor exactitud en comparación con el BOD POD o el método de dilución con D2O. El proceso de validación del DXA ha sido menos exitoso en niños con obesidad y en otros grupos étnicos. Entre las poblaciones donde se ha validado se encuentran: niños caucásicos, afroamericanos, hispanoamericanos y latinos. Los equipos y métodos validados con DXA como método de referencia incluyen: equipos y ecuaciones para antropometría, y bioimpedancia eléctrica de mono y multifrecuencia. El contenido mineral óseo y el agua corporal están influidos por la maduración química que ocurre durante el crecimiento. La aplicación de los supuestos para la MLG que emplean los modelos de 2C, puede afectar la exactitud en la evaluación de la composición corporal. No obstante, existe una técnica estándar que minimiza los supuestos y permite obtener una evaluación de mayor exactitud de la composición corporal: éste es el modelo de 4 compartimentos. El modelo de 4 compartimentos El modelo de 4C es el estándar de referencia o estándar de oro en composición corporal, y permite evaluar la precisión, exactitud y el sesgo de los modelos de 2C así como de las técnicas más sencillas o doblemente indirectas, como la antropometría. En la Tabla 1, se describen las ventajas y limitaciones de los modelos de 2C y 4C. En nuestra población, la validación de modelos de referencia de 2C y técnicas doblemente indirectas, es indispensable para su aplicación en estudios epidemiológicos y clínicos. Tabla 1. Características de los modelos de referencia de 2 y 4 compartimentos en la evaluación de la composición corporal *Supuestos **corrección y Aplicaciones observaciones BOD POD *Densidad densitometría constante de la MLG. **Factores de corrección de la densidad de la MLG por sexo y edad DXA, densitometría *Atenuación constante de masa grasa y Ventajas Útil para evaluar cambios en estudios longitudinales ya que es menos afectado por cambios en la masa grasa Práctico para su uso en escolares y lactantes. Preciso en las mediciones Desventajas Los factores de corrección para la MLG grasa pueden no ser validos para niños contemporáneos y otros grupos étnicos. Enfermedades que afectan la masa magra y mineralización ósea repercuten en las mediciones. Menor precisión en niños muy delgados u obesos Útil para evaluaciones Mediciones La exactitud de la la regionales de exactas en medición es afectada en y composición corporal extremidades. sujetos que exceden en el �MLG. *El área analizada y la excluida no difieren en composición. con énfasis en el tejido magro. Su uso es limitado en comparaciones de grupos y estudios longitudinales ya que el tamaño del sujeto y el nivel de grasa corporal afectan las mediciones Permite obtener mediciones simultáneas del tejido óseo, masa grasa y masa libre de grasa. peso >160 Kg., ancho > 65 cm. y grosor >25cm. La estimación del tejido blando en la zona troncal es menos exacta. Las mediciones de composición corporal difieren entre fabricantes. Permite estimar la MLG la y el agua corporal total. Es posible elegir los factores de hidratación **Factores de más adecuados. Puede corrección para la ser necesario ajustar los en hidratación de la resultados poblaciones con MLG por sexo y prevalencia edad. de sobrepeso Aceptable para todos los grupos de edad porque requiere de poca cooperación y es posible aplicarlo en estudios de campo Los factores de hidratación pueden no ser validos para otros grupos étnicos, por lo que requieren de una validación apropiada *Densidad constante de la fracción proteica y de glucógeno Es exacto y Costoso, requiere de preciso. Evita los equipo y personal supuestos de las especializado mediciones de los modelos de 2C **Programas Pediátricos y modificaciones en los algoritmos. D2O, dilución *Hidratación con deuterio, constante de hidrometría MLG de grasa 4 componentes **densidad residual 1.404/cm3 Método de referencia para estudios de validación de modelos más simples. Es necesario elegir la ecuación adecuada de = 4C para considerar la conversión del mineral óseo reportado por el DXA Modificado: MLG, masa libre de grasa; 2C, dos compartimentos; 4C, cuatro compartimentos (44) El desarrollo de los modelos de 4C y la obtención de la masa grasa, requiere de una ecuación donde se integren las mediciones específicas del BOD POD, DXA y D2O, es decir: densidad corporal, masa ósea y agua corporal total (Ver Figura 1). Es frecuente emplear la ecuación sugerida por Lohman para componentes múltiples (45). No obstante, de forma reciente, esta ecuación tuvo una modificación. El término mineral óseo (Mo) empleado por Lohman, es el contenido mineral óseo (CMO) reportado por el DXA, que representa el hueso convertido en cenizas (46). Bartok-Olson y colaboradores (47) indicaron que en la ecuación general de Lohman, mineral corporal total (MCT) debe ser el término correcto, por lo que el CMO del DXA, debe ser convertido a MCT al multiplicarlo por un factor de 1.22, o según lo requiera la ecuación de componentes múltiples que se use. Un problema adicional con el uso del CMO para el modelo de 4C, es que entre los modelos Lunar DPX y el 1000 X de Hologic, se ha observado una diferencia en la estimación del CMO en un 10% (48). No obstante, se reconoce que los equipos Hologic estiman en menor medida el CMO que los equipos Lunar. �Conclusiones Los modelos de referencia de 2C, se emplean con mayor frecuencia en pediatría para el estudio de la composición corporal; pero su aplicación es complicada debido a los cambios en la maduración química durante el crecimiento y a los supuestos y factores de corrección que deben ser utilizados para mejorar su exactitud. En nuestro país, es preferible validar los modelos de 2C con el uso de modelos de componentes múltiples como el de 4C, especialmente en poblaciones pediátricas de distintos grupos étnicos y con ciertas características físicas como los deportistas. El BOD POD, es de las técnicas más prácticas para la composición corporal, pero al igual que el método de dilución con deuterio, es necesario validar los factores de corrección propuestos para la densidad e hidratación de la MLG. El DXA tiene el mayor potencial en investigación pediátrica, pero para obtener una mejor exactitud, requiere de validaciones en las estimaciones de la masa grasa y la MLG: principalmente en estudios de intervención. Aunque costoso y difícil de desarrollar, el único modelo diseñado para reducir los supuestos de los modelos de 2C, es el modelo de 4C. Resumen �Esta revisión explora la aplicación de dos modelos de análisis de composición corporal en niños. La validez del BOD, POD, DXA y del método de dilución con deuterio para estimar la grasa corporal y la masa libre contra el modelo de cuatro compartimentos es analizado. Estas técnicas están disponibles en algunas universidades e institutos de investigación en México. Hay que tener precaución particularmente cuando el DXA y BOD POD son usados como “prueba de oro” en estudios clínicos. La aplicación de testas metodologías requiere una apropiada validación en niños mexicanos. Palabras Clave: composición corporal, niños mexicanos, BOD POD, DXA, dilución con deuterio Abstract This review explores the application of two compartment models of body composition analysis in children. The validity of BOD POD, DXA, and the deuterium dilution method to estimate body fat and free mass against the four compartment model is analyzed. These techniques are available in several universities and research institutes in Mexico. Caution is necessary particularly when DXA and BOD POD are used as “gold standard” in clinical studies. The application of these methodologies requires an appropriate validation in mexican children. Key words: body composition, mexican children, BOD POD, DXA, deuterium dilution technique. Referencias 1. Withers, R.T., J. Laforgia and S.B. Heymsfield 1999. Critical Appraisal of the Estimation of Body Composition Via Two-, Three-, and Four-Compartment Models. Am. Hum. Biol. 11: 175-185. 2. Idem. 3. Dempster, P. and S. Aitkens 1995. A new air displacement method for the determination of human composition. Med. Sci. Sport. Excer. 27: 1992-1997. 4. Siri, W. E 1961. Body composition from fluid spaces and density: analysis of methods. In Techniques for measuring body composition [J. Brozek, A, Henschel] Ed. National Academy of Sciences. National Research Council. 223-244 pp. 5. Lohman, T.G. 1989. Assessment of body composition in children. Pediatr. Exerc. Sci.1: 19- 30. 6. 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Use of dual-energy x-ray absorptiometry in body-composition studies: not yet a "gold standard". Am. J. Clin. Nutr., Nov 1993. 58: 589591. 33. Huang. T.T., M.P. Watkins and M.I. Goran 2003. Predicting total body fat from anthropometry in Latino children. Obes. Res.11:1192-1199. 34. Lohman T.G. y Z. Chen., Op. cit. �35. Wells J.C.K y M.S. Fewtrell., Op cit. 36. Idem. 37. Lohman T.G. and Z. Chen., Op. cit. 38. Idem. 39. Idem. 40. Wells J.C.K y M.S. Fewtrell., Op cit. 41. Idem. 42. Wells J.C.K., et al, Op cit. 43. Gately P.J., et al, Op cit. 44. Wells J.C.K., et al, Op. cit. 45. Wang Z, W. Shen, R.T. Whiters and S.B. Heymsfield 2005. Multicomponent Molecular-Level Models of Body Composition Analysis. In Human Body Composition. [S.B. Heymsfield, T.G. Lohman, Z.M. Wang, S.B. Going S.B] Ed. Human Kinetics, Cap.12: 63-77 pp. 46. Lohman T.G and Z. Chen., Op. cit. 47. Bartok Olson, C.J., D. A. Schoeller, J.C. Sullivan and R.R. Clark 2000. The "B" in the Selinger FourCompartment Body Composition Formula Should Be Body Mineral Instead of Bone Mineral. Ann. N.Y. Acad. Sci. 904:342. 48. Lohman T.G and Z. Chen., Op. cit. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2008 Volumen Volumen de la revista 9 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2008, Vol 9, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2008-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021045 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Epidemiología Estrés Mobbing Salud Pública Tuberculosis https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21449/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2008_Vol_9_No_2_Abril-Junio.pdf 1fb910ebdfeea469729bb211915af691 PDF Text Text �ASOCIACIÓN GEOGRÁFICA ENTRE LA MORTALIDAD PORCRIPTOSPORIDIOSIS Y DEFICIENCIAS EN LA NUTRICIÓN EN EL ESTADO DE CHIHUAHUA (MÈXICO) María Elena Torres-Olave 1, Ofelia Urita 2, Luz Helena Sanin 2, Maria Teresa Alarcón H 1 1 Centro de Investigación en Materiales Avanzados. CIMAV. (Chihuahua, Chih. México). 2. Facultad de Enfermería y Nutriólogia , Universidad Autónoma de Chihuahua (Chihuahua, Chih. México) E-mail: teresa.alarcon@cimav.edu.mx Introducción La criptosporidiosis constituye uno de los mayores problemas de salud pública en el mundo, hasta el punto de ser considerada en la actualidad como una enfermedad emergente. Se trata de una zoonosis de transmisión fecal-oral producida tras la ingestión de ooquistes deCryptosporidium excretados en las heces de animales o humanos. Aunque la infección puede ocurrir de forma esporádica, son cada vez más frecuentes los brotes epidémicos, generalmente de transmisión hídrica, asociados a aguas potables contaminadas, pozos, aguas superficiales y de la red de abastecimiento público, incluso aguas filtradas y tratadas (1). La resistencia del protozoo a la cloración y la falta de otros medios de desinfección de agua, han provocado la aparición de epidemias en muchos países industrializados, algunas de ellas de gran magnitud con afectación de miles de personas. Desde hace tiempo, el número de casos se ha incrementado debido a la epidemia del sida. La desnutrición infantil y de adultos mayores es uno de los principales problemas de Salud Pública en los países en vías de desarrollo. Se considera que aproximadamente la mitad de la población mundial total ha sobrevivido a un periodo de desnutrición moderada o avanzada durante la infancia o la vejez; se calcula, que de los mil millones de niños menores de 15 años que vivieron en 1980, alrededor de 400 millones no recibieron las dietas adecuadas, debido a que en sus comunidades continuaban operando diferentes tipos de factores (social, económico, ambiental) que no permiten una correcta distribución de los alimentos disponibles (2). La mala nutrición es muy frecuente en los adultos mayores, debido a los diversos cambios fisiológicos que ocurren durante el envejecimiento, los cuales llevan a reducir el consumo de alimentos, la falta de recursos económicos, así como a los factores sociales que propician el aislamiento al final de la vida (3, 4 y 5). En México el parasitismo intestinal esta determinado por el acceso de las poblaciones a recursos que incluyen la posesión de bienes, la calidad de la vivienda, la educación y el saneamiento, especialmente agua y alcantarillado, así como a las prácticas de higiene. La criptosporidiosis se ha descrito en los individuos de todas las edades y sin distinción de sexo, pero los niños y los ancianos son más susceptibles a la infección, probablemente debido al mayor riesgo de transmisión fecal-oral, a la falta de inmunidad protectora por exposiciones anteriores y a la relativa inmadurez inmunológica (6, 7 y 8). Pero no solo son más susceptibles a la infección, sino que además, por los factores mencionados la criptosporidiosis puede presentar mayor severidad llevando a la muerte con una tasa de letalidad diferente a la que presenta la infección en grupos poblacionales con buena nutrición y saneamiento (9). La desnutrición es causa de inmunodeficiencia en el mundo, sin embargo pocos estudios describen aCryptosporidium en niños y ancianos desnutridos graves. Se ha encontrado relación entre criptosporidiosis y bajo peso para la edad, aunque no queda claro si el bajo peso es un factor de riesgo que predispone a la infección porCryptosporidium o si el parásito es causa de desnutrición relacionado a la diarrea (10). La infección porCryptosporidium es frecuentemente detectada en pacientes pediátricos y adultos mayores inmunocomprometidos, específicamente por déficit celular (11). La desnutrición deteriora la función inmune y la infección parasitaria es más grave en el paciente desnutrido e inmunodeficiente que en una persona bien nutrida e inmunocompetente (12). �A su vez, la infección parasitaria deteriora el estado nutricio y la función del sistema inmune del huésped. Finalmente, la inmunodeficiencia favorece la infección por determinados parásitos, con la subsiguiente pérdida de nutrimentos y mayor afectación del estado general de salud del sujeto (13, 14,15 y 16). Los recientes avances metodológicos, como el uso de Sistemas de Información Geográfica (SIG), están favoreciendo el monitoreo de enfermedades y han venido a demostrar el riesgo asociado a ellas, aunque en nuestro país su uso es muy limitado. De esta manera y teniendo en cuenta el enorme flujo de datos que maneja el Sistema Nacional de Salud, no resulta nada sencillo tomar decisiones rápidas y efectivas basadas en múltiples parámetros. Por lo tanto, es necesario contar con un medio capaz de unir volúmenes de información disímiles y que ayude a identificar las posibilidades ocultas en el interior de los datos informativos mediante un lenguaje más fácil de interpretar, como es el de los mapas (17). Producto de los sistemas de información geográfica que permiten ubicar y correlacionar todos los elementos que actúan en una región determinada (18). Este documento conjuga datos sobre la mortalidad por deficiencias en la nutrición y por Criptosporidiosis, dos graves problemas actuales de salud pública, esto en un intento por visualizar las coincidencias en la perspectiva de factores comunes y/o la diferencia entre las regiones de la entidad. Además de ser el primer trabajo que presenta esta metodología como una herramienta para el análisis de los problemas epidemiológicos en el Estado de Chihuahua (México) y la región, ya que no existe en esta zona estudios donde se asocien las deficiencias de la nutrición y la criptosporidiosis. Por lo anterior el objetivo de este estudio fue explorar la relación entre la mortalidad por deficiencias en la nutrición y la mortalidad por criptosporidiosis en el estado de Chihuahua (México) según grupos etarios y distribución geográfica y mostrar la bondad del SIG. Metodología Se utilizó un Diseño Ecológico, y el estudio se dividió en dos partes: Un análisis epidemiológico de la mortalidad por deficiencias de la nutrición tanto por causa básica como por causa múltiple (19) y un análisis espacial para ver la distribución de los casos de mortalidad por criptosporidiosis por causa básica como aparece en la base en la base de datos del Núcleo de Acopio y Análisis de Información en Salud (20). La mortalidad por criptosporidiosis se abordó a través de fuentes indirectas del NAAIS del Instituto Nacional de Salud Publica (INSP),Base de datos del Cubo de mortalidad del Sistema Nacional de Salud (21) y XII Censo Nacional de Población y Vivienda 2000 (22). La mortalidad así compuesta por ambas causas se trató en el corte temporal del año 2000 (año censal). Variables Dependientes: Mortalidad asociada a deficiencias de la Nutrición. Por causa básica y causa múltiple. Tasa de mortalidad por deficiencias en la nutrición, según causa básica y/o según causa múltiple y total, variando en cada una de ellas el numerador, según se encontró la defunción captada en el certificado, como básica o como múltiple y para la total la suma de las dos. El denominador se tomó de la población censal y en todos los casos se multiplicó por x 104 (23). Mortalidad asociada a Criptosporidiosis. Analizó un conjunto de datos de mortalidad por criptosporidiosis registrada de manera indirecta, a través de la Familia CIE-10 que la clasifican como: 01 Ciertas Enfermedades Infecciosas y Parasitarias, A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales, A072 Criptosporidiosis. (24) Tasas de mortalidad específica, se consideró por grupo etario = (Defunciones de un grupo de edad/Población del mismo grupo de edad) x 104. Variables Independientes: �Edad. Se tomaron en años cumplidos, según fue captada en la base de datos y se clasificó en las siguientes categorías: Menores de un año, uno a cuatro años, cinco a catorce años, quince a veinticuatro, veinticinco a treinta y cuatro, treinta y cinco a cuarenta y cuatro, cuarenta y cinco a sesenta y cuatro, sesenta y cinco y más. Lugar de residencia habitual. Se tomó el municipio o localidad que estaba captado en el rubro siete del Certificado de Defunción como residencia habitual. Para las tasas de mortalidad por Criptosporidiosis, las especificaciones de las tasas se hicieron por edad, y municipio de residencia habitual. Análisis espacial: Para el desarrollo: Se empleó una computadora Pentium 4 de 2.93 GHz para el procesamiento de la información y la obtención de datos. Se llevó a cabo la importación de la base cartográfica digital, “Mapa Base Chihuahua”, escala 1:250 000 en MapInfo, como fichero DXF (formato vectorial) y organización de los datos espaciales para su posterior uso. Se utilizaron las tasas de mortalidad específica de ambas causas de muerte para la preparación de la base de datos alfanumérica con la utilización del DBASE IV y posteriormente la asociación con sus respectivos datos espaciales en dicho sistema. Para obtener una visión general de la situación que presentan los municipios de Chihuahua y sus respectivas Jurisdicciones Sanitarias se llevo a cabo la confección de mapas temáticos. La representación y preparación de la información en forma de mapas digitales fue realizada en el software SIG Arcmap versión 9.0, de ESRI Inc. (25) Resultados Para Criptosporidiosis (considerando las defunciones por cada 10,000 habitantes) las Jurisdicciones Sanitarias que presentaron las tasas mas altas en el mismo grupo de edad (1-4 años) fueron: El Fuerte (10.2), Creel (9.6) y Cuauhtémoc (1.2); En el grupo de 25 a 34 años: Creel presentó la mayor tasa (7); Para adultos mayores, las Jurisdicciones Sanitarias de: El Fuerte (35.90), Creel (20.32), Cuauhtémoc (16.55) Nuevo Casas Grandes (13.99), Chihuahua (11), Camargo (10.36), Parral (9.54) y Juárez (8.05) fueron los más altos (ver Tabla 1 y Figura 1). Tabla 1. Mortalidad por Criptosporidiosis, según Edad y Jurisdicción Sanitaria en el Estado de Chihuahua (México), 2000 Jurisdicción Sanitaria Chihuahua Juárez Parral Cuauthémoc Nvo.Casas Grandes Camargo Creel El Fuerte Ojinaga Guachochi Gomez Farías Mortalidad* por Criptosporidiosis Grupo Etario (años) 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-64 65- mas 0.7 0.05 0.2 1.3 1.6 3.0 11.0 0.3 0.03 0.5 1.8 2.4 3.3 8.0 N/D N/D 0.2 0.7 0.9 1.1 9.5 1.2 0.1 0.1 0.71 0.8 2.6 16.5 0.9 N/D 0.4 1.0 3.8 1.8 13.9 N/D 0.6 1.4 2.6 0.8 10.3 9.6 0.7 0.4 7 4.5 4.7 20.3 10.2 0.05 1.3 N/D 5.0 5.7 35.9 0.7 0.03 N/D N/D N/D N/D N/D 0.3 N/D N/D N/D N/D N/D N/D 0.1 N/D N/D N/D N/D N/D *Tasa por 10,000 habitantes.N/D: No hay datos. Fuente Indirecta Figura 1. Mortalidad por Criptosporidiosis* y Deficiencias en la Nutrición** según edad y Municipio en el Estado de Chihuahua (México), 2000. Fuente Indirecta* (26)**. �Las tasas se construyeron con la población censal tomando la metodología general de Estrada et al (27)). Se revisó la mortalidad de la totalidad de Jurisdicciones Sanitarias del estado de Chihuahua (México) en el año 2000, encontrando que las Jurisdicciones Sanitarias más afectadas por deficiencias de la nutrición en los niños de 1-4 años (expresadas en defunciones por cada 10,000 habitantes) son las de: Guachochi (17.9), Creel (11.8), El Fuerte (5.4) y Cuauhtémoc (2.6) (ver Tabla 1). En cuanto a adultos mayores las jurisdicciones mas afectadas que presentan las mayores tasas corresponden a: Gómez Farías (54), Creel (40.5), Camargo (26.1), Chihuahua (25), Ojinaga (22.3), Cuauhtémoc (20.6), El Fuerte (17.8), Nuevo Casas Grandes (17.4), Juárez (15.4) y Guachochi (7.3). ( ver Tabla 2 y Figura 1). Tabla 2. Mortalidad por Deficiencias en la Nutrición, según Edad y Jurisdicción Sanitaria en el Estado de Chihuahua (México), 2000 Jurisdicción Sanitaria Chihuahua Juárez Parral Cuauthémoc Nvo.Casas Grandes Camargo Creel El Fuerte Ojinaga Guachochi Gomez Farías Mortalidad* por deficiencias en la nutrición Grupo Erario 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 0.6 0.2 0.1 0.3 0.5 0.4 0.1 0.2 0.5 1.0 0.5 N/D N/D 0.2 0.3 2.6 0.2 N/D 0.2 N/D N/D N/D 0.4 0.4 0.6 N/D 0.6 N/D N/D N/D 11.8 N/D N/D N/D N/D 5.4 N/D N/D N/D N/D N/D N/D N/D N/D N/D 17.9 N/D 0.9 3.0 1.4 N/D N/D N/D N/D N/D 45-64 1.9 0.3 0.6 2.3 1.9 0.9 3.0 1.7 2.9 1.4 1.9 65- mas 25.0 15.4 20.6 22.0 17.4 26.1 40.5 17.8 22.3 7.3 54.0 �*Tasa por 10,000 habitantes. N/D: No hay datos (28) Discusión La distribución por grupos etarios permitió ver que sufren mas daño los grupos de las edades extremas. Los mapas muestran de una manera muy objetiva los daños y como estos coinciden en la mayor parte de los municipios exceptuando, los municipios de Namiquipa, Guachochi y Ojinaga (ver Figura 1). Analizando los datos del índice de pobreza (29) en las Jurisdicciones Sanitarias y sobreponiendo los datos registrados para nutrición en los mapas, con los registrados para criptosporidiosis tenemos como resultado un acoplamiento, el cual abarca zonas diferentes en cuanto al ambiente físico: municipios de la sierra, de la zona desértica, y del Centro - Sur del Estado de Chihuahua (México), de donde se infiere que el común denominador procede del ambiente social: la pobreza y el desamparo de los viejos y los niños (30). Varios estudios han encontrado que en los niños, después de una infección por Criptosporidiosis se incrementan la mortalidad y la morbilidad, disminuye la velocidad de crecimiento, particularmente en los desnutridos y pueden llegar a presentar en altos defectos funcionales y cognitivos. Cuando se han comparado niños con infección por Criptosporidiosis con niños con diarrea y con niños sanos, los primeros presentaron diferencias significativas contra los otros dos grupos en cuanto a malnutrición debido probablemente a que recibieron menos lactancia materna y tuvieron niveles séricos más bajos de Retinol lo cuál ha demostrado que incrementa la frecuencia, severidad y mortalidad por infecciones (31). El diagnóstico clínico de la criptosporidiosis es difícil porque se confunde con otras enfermedades gastrointestinales, pero además la coloca en el sitio de las enfermedades emergentes y los médicos no están capacitados para el diagnóstico ni siquiera para pensar en ella, además de que el diagnóstico coproparasitoscópico o inmunológico es costoso, se necesitan equipos que no están al alcance especialmente en jurisdicciones lejanas. Ello explica la ausencia de casos en algunos lugares que certifiquen las muertes por Criptosporidiosis en muchos de los municipios del Estado de Chihuahua (32). La presentación de esta problemática puede ser considerado como un indicador importante del nivel de marginación de la población (33). En el caso de los municipios con mayor número de habitantes (Juárez, Chihuahua, Parral y Cuauhtémoc) la situación observada quizá pueda explicarse por aspectos migratorios (34) dado que son sitios con mayores fuentes de empleo y donde ante los bajos salarios todos los integrantes de la familia trabajan fuera del hogar, descuidando a grupos dependientes (niños y adultos mayores) tanto en su alimentación como en cuidados higiénicos, propiciando la infección que a su vez es causa de deficiencias en la nutrición y viceversa, creando un circulo vicioso difícil de romper (32)(35) . La diferencia entre la presentación de ambos problemas puede deberse a un subregistro de la causa de criptosporidiosis con una menor certificación de la muerte, dado que dicha causa no forma parte del panorama epidemiológico ampliamente conocido por la comunidad médica. Sin embargo, puede decirse que el Estado de Chihuahua (México) se enfrenta a un desafío muy serio que involucra aspectos sociales, económicos y educacionales abarcando situaciones de peligro para los grupos más vulnerables de la sociedad que habitan zonas donde prevalecen fallas del saneamiento básico como son la cantidad y calidad del agua para uso y consumo humano; así como, la disponibilidad y el manejo de los alimentos (36). Un punto a resaltar es la necesidad de actualizar la información respecto a este tipo de parasitosis a los trabajadores del sector salud y considerarlo con mayor énfasis en la currícula de los estudiantes del área de la salud que les permita conocer mejor este problema y actuar en su prevención (37). La distribución geográfica de las causas de muerte por deficiencias en la nutrición y criptosporidiosis es semejante en el Estado de Chihuahua (México); corresponde ésta principalmente a los grandes núcleos de población y a zonas agrícolas de temporal y/o con población indígena. Es aparentemente mas amplia la zona afectada por las deficiencias en la nutrición lo cual puede deberse en parte a dificultades de diagnóstico de la criptosporidiosis así como al hecho de utilizar el análisis por causa múltiple para las deficiencias en la nutrición que permite atenuar el subregistro; pero en el caso de la criptosporidiosis solo se tiene por causa básica (38). El apoyo de la tecnología en forma de mapas temáticos permite visualizar con claridad la densidad de la mancha que producen en la zona geográfica afectada y por lo mismo enfocar los esfuerzos tanto del conocimiento de la problemática como los de su solución. La base cartográfica digital obtenida, permite su uso en otros Sistemas �de Información Geográfica, lo que multiplica las posibilidades de análisis de acuerdo con las exigencias de la investigación en salud y ambiente. Una fortaleza importante es que la población utilizada para el denominador corresponde a un año censal. A futuro para análisis pueden introducirse en el SIG el estudio de factores de riesgo ambientales y otras variables epidemiológicas para un análisis integral de la situación de salud en los municipios y/o jurisdicciones del Estado de Chihuahua (México). Se debe utilizar la base cartográfica digital en otros SIG para explotar las posibilidades de desarrollar otros tipos de análisis. Así como emplear los SIG para identificar la problemática de las diferentes zonas que conforman las jurisdicciones y además apoyar la toma de decisiones por parte de las autoridades de Gobierno y el Sector de la Salud. Resumen La mortalidad por Criptosporidiosis y por deficiencias en la nutrición representa dos problemas de Salud Pública que han sido poco estudiados. El objetivo del estudio fue explorar la relación entre la mortalidad por Criptosporidiosis y la mortalidad por deficiencias en la nutrición en el Estado de Chihuahua según grupos etarios y distribución geográfica. La metodología de abordaje de estos problemas epidemiológicos mediante sistemas de información geográfica es una importante aportación, demostrando la utilidad del trabajo colegiado en el análisis de bases de datos que ayuden a establecer la causalidad del fenómeno estudiado a un bajo costo. La distribución por grupos etarios permitió ver que los grupos mas afectados son las edades extremas, para el grupo de 1 a 4 años se encontró una tasa de mortalidad por Criptosporidiosis de 9.6 por 10,000 habitantes en el municipio de Creel y de 11.8 por deficiencias en la nutrición, en el grupo de 65 años y más, se encontraron tasas de 20.3 y 40.5 respectivamente. El mapa muestra de una manera práctica el daño mediante la distribución geográfica de las tasas de mortalidad tanto por Criptosporidiosis como por deficiencias en la nutrición y como estas coinciden en la mayor parte de los municipios abarcando diferentes regiones geográficas: de la sierra, zona desértica, y del Centro - Sur del Estado de Chihuahua (México), puede inferirse que el único común denominador es el ambiente social: la pobreza y el desamparo de los viejos y los niños. Se analiza el efecto del subregistro de criptosporidiosis. Palabras clave: Mortalidad, Criptosporidiosis, Deficiencias en la nutrición, Sistemas de Información Geográfica Abstract This work presents data collected in the year 2000 regarding mortality associated with Cryptosporidiosis and dietary deficiencies, two public health concerns, and it attempts to establish the factors that play a role in this phenomenon. The purpose of the study was to explore the relationship between mortality caused by Cryptosporidiosis and mortality caused by dietary deficiencies in the state of Chihuahua, Mexico, according to age groups and geographic distribution. The geographic information systems methods used to approach this epidemiological problem represent and important contribution. They demonstrate the usefulness of collegiate work in sharing databases that help establish the causality of a phenomenon at a low cost. The distribution by age group allowed the researchers to observe that those individuals in the most extreme age groups are the most affected. The maps objectively indicate how the damage concentrates in most of the municipalities, with the exception of Cryptosporidiosis in the municipalities of Namiquipa, Guachochi and Ojinaga. The concentration encompasses different physical zones: municipalities in the sierra region, in the desert region, and the south central region of the state of Chihuahua. We infer that the only common denominator is the social environment: the poverty and vulnerability of senior individuals and children. Key Words: Mortality, Cryptosporidiosis, Dietary deficiencies, Geographic Information Systems Referencias 1. Kruger P, A Wiedenmann and K Botzenhart. 1998. Detection of Cryptosporidium oocysts in water: comparison of the conventional immunofluorescence method with PCR and TaqManÒ PCR. Workshop of the Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) on ‘Molecular Technologies for Safe Drinking water’, 5–8 July 1998, Interlaken, Switzerland. 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Algunos estudios han encontrado que los hábitos de alimentación de los jóvenes son similares a los adultos, les gusta comer alimentos demasiado grasosos, con altos niveles de calorías en lugares donde se vende comida rápida (1,2). Este estilo de vida, así como el ambiente sociocultural que lo rodea, coloca a los adolescentes en riesgo de sufrir diversas alteraciones orgánicas por la adquisición de inadecuados patrones de alimentación dañinos para la salud a mediano y largo plazo. El sobrepeso en la adolescencia es factor de riesgo para la obesidad en edad adulta (3,4). La obesidad está asociada con patologías como hipercolesterolemia, intolerancia a la glucosa, diabetes, enfermedades cardiacas, hipertensión, y algunas formas de cáncer (5). Se han reportado asociaciones entre el sobrepeso, la alimentación y la actividad física (6, 7,8). Con respecto a la conducta alimentaría de los adolescentes mexicanos, se conoce poco. Un estudio realizado con estudiantes de Estados Unidos concluyó que los adolescentes ingieren pocas frutas y verduras; consumen grandes cantidades de grasas; prefieren alimentos no convencionales o comida rápida, y sustituyen determinados alimentos, como jugos y leche por refrescos (9). Se desconoce la cifra global de sobrepeso en adolescentes pero su estudio resulta relevante puesto que cerca de una quinta parte de la población mundial tiene entre 10 y 19 años (10,11). En México, 10.5 millones de habitantes son adolescentes de los cuales, aproximadamente 29% sufren sobrepeso u obesidad, siendo mayor la prevalencia en mujeres (12). La Encuesta Nacional de Nutrición de 1999 (ENN-99) y la Encuesta Nacional de Salud (ENSA-2000), reportaron cifras de sobrepeso u obesidad en mujeres adolescentes de 27 y 32%, respectivamente (13,14). La dieta promedio de la población en el estado de Sonora, México, incluye tortillas de harina, huevos fritos, frijoles puercos o refritos, en ocasiones carne asada, papas fritas, tortillas de maíz y refrescos. Este patrón desequilibrado de alimentación se concentra aún más en zonas urbanas con cierto grado de marginación en el sur del estado, específicamente en el sur de Cd. Obregón, Sonora. El incremento alarmante de niños y adolescentes obesos y enfermos por alteraciones colaterales originadas por la obesidad, es un hecho que se debe enfrentar. Por lo anterior, con base en instrumentos de evaluación (cuestionarios y registros de medidas antropométricas) sugeridos por organismos internacionales, se evaluó el estado nutricional en adolescentes según su Índice de Masa Corporal (IMC), determinando el consumo de alimentos clave, asociados, como factores de riesgo para la salud en individuos femeninos y masculinos de 12 a 16 años de nivel secundaria y además, su posible relación con el rendimiento escolar. Materiales y Métodos �Se aplicó una encuesta transversal a un grupo de 600 estudiantes de nivel secundaria del turno vespertino de 12-16 años en el sur de Cd. Obregón Sonora (México). Se registraron los datos de medidas antropométricas de los estudiantes de ambos sexos. Se utilizó un cuestionario estructurado que incluyó datos como: edad, sexo, escolaridad, preferencias alimenticias; datos antropométricos (peso y talla); consumo de alimentos clave para la evaluación de riesgos subsecuentes (refrescos, frituras, y productos salados), así como una evaluación de las percepciones del entorno alimentario (disponibilidad y acceso al consumo de frutas, verduras y aceite vegetal). El peso fue medido con una báscula Seca 770, capacidad de 150kg; la talla, con un flexómetro de pared marca Seca 208, extensión de 2m; Los estudiantes fueron clasificados con sobrepeso según su Índice de Masa Corporal IMC (kg/m2) para la edad y sexo, considerando valores por encima del percentil 85 del patrón de referencia de NCHS-CDC (15,16). Se analizó el historial de los promedios de calificaciones de cada alumno para determinar la posible relación del estado nutricional y su rendimiento escolar. Se analizó la prevalencia de sobrepeso, obesidad y desnutrición; obteniendo los promedios y porcentajes, comparados entre ambos sexos. Se determinaron las asociaciones relevantes sobre la preferencia alimenticia con el estado nutricional y el rendimiento escolar. La información se evaluó con estadísticos no paramétricos. Los datos fueron procesados mediante prueba “t” de Student, utilizando el paquete Sigma Plot 10-2006. Resultados De acuerdo a los resultados obtenidos, durante la encuesta realizada a 600 adolescentes de 12-16 años, del recuento de alimentos consumidos durante 24 horas, se observó que el orden de preferencia, coloca a los refrescos en primer sitio (71%) y a las verduras en el último con un 2% de preferencia, como se muestra en la Tabla 1. Tabla 1 Alimentos consumidos en 24 horas por adolescentes de 12 a 16 años ALIMENTO Refresco Frituras Friojoles Sopa Huevos Leche Jugo y Pollo Carne Quesadillas Tortillas Agua de Sabor Embutidos Chorizo Verduras PORCENTAJE 71 67 48 35 29 27 24 23 19 18 17 16 13 2 Por otra parte, la Tabla 2, muestra las preferencias alimenticias de los adolescentes durante diferentes situaciones de entretenimiento personal o grupal, contrastándose con los momentos dedicados a labores extraescolares como hacer su tarea. Dentro de las actividades de esparcimiento, se encuentran: ver programas de televisión, asistir a fiestas de grupo y realizar días de esparcimiento en el campo o parques. Los resultados encontrados, mostraron una preferencia significativa (41%) de las frituras, con respecto al resto de alimentos consumidos (Ver Tabla 2). Se puede observar que los jugos y el consumo de frutas frescas, solamente obtuvieron un 10 y 12 % de la preferencia, siendo un indicativo de los patrones dietarios de los adolescentes urbanos muestreados; así, es de notar la alta significancia de elección hacia alimentos procesados con alto valor energético. Estos patrones, podrían ser consecuencia de actitudes de imitación ante la publicidad televisiva principalmente hacia el consumo de alimentos chatarra y por otro lado, por la disponibilidad �indiscriminada de dichos productos en cualquier colonia urbana o suburbana de la región e incluso, del país entero. Tabla 2. -Preferencia alimenticia de adolescentes al ver televisión, en fiestas día de campo y al hacer tareas. ALIMENTO Frituras Galletas Sopa instantánea Carne Refresco Pan Pollo Frijo Jugo Fruta Ceviche Pizza Quesadillas PORCENTAJE 41 26 25 19 17 16 15 14 12 10 9 9 4 Se encontró que en los adolescentes de nivel secundaria de ambos sexos, el 45% se encuentra con peso normal, mientras que el resto presento peso insuficiente (42%) o diferentes tipos de sobrepeso u obesidad tipo I, como se muestra en la Figura 1. Figura 1. Estado nutricional en adolescentes de nivel secundaria en ambos sexos; 1) Peso insuficiente, 2) Peso normal, 3)Sobrepeso grado I, 4) Sobrepeso grado II y 5) Obesidad tipo I. Por otra parte, al comparar el estado nutricional por sexo, se observó que las mujeres presentaron sobrepeso grado I (12 %), mientras que los hombres solo el 5%. En cuanto a Obesidad tipo I, fue mayor en las mujeres con un 4% y el 2 % para los hombres. Además, solo el 41% de las mujeres y el 49% de los hombres se encontraron con peso normal según su IMC, como se muestra en la Figura 2. Los valores no mostraron diferencia estadística significativa entre ambos sexos, para el nivel de estimación realizado (p<0.05). �Figura 2.- Comparación del estado nutricional por sexo en adolescentes de nivel secundaria; 1) Peso insuficiente, 2) Peso normal, 3)Sobrepeso grado I, 4)Sobrepeso grado II y 5)Obesidad tipo I. Asimismo, se observó que los hombres disminuyeron su rendimiento escolar, durante la evaluación del primer bimestre, en mayor proporción que las mujeres, observándose que los varones presentaron valores de pesos normales. En contraparte, las mujeres que se encontraron con obesidad tipo I disminuyeron su rendimiento escolar en un 50%, mientras que los hombres lo conservaron (Ver Figura 3). Figura 3 .- Disminución del rendimiento escolar, por sexo, durante la evaluación del primer bimestre en alumnos de nivel secundaria con diferente estado nutricional; 1)Peso insuficiente, 2)Peso normal, 3)Sobrepeso grado I, 4)Sobrepeso grado II y 5)Obesidad tipo I. * Diferencia significativa (a=0.05) �Durante la evaluación del segundo bimestre, se encontró que las mujeres y los hombres continuaron disminuyendo su rendimiento escolar en la misma proporción, siendo estos los que se agruparon con peso insuficiente, peso normal y sobrepeso grado I. Los hombres que fueron clasificados con sobrepeso grado II continuaron bajando su rendimiento en un 50%, mientras que las mujeres no presentaron disminución (0%). Sin embargo, los clasificados dentro del grado de obesidad tipo I, el 100% de las mujeres mostraron decrementos significativos de sus calificaciones en comparación de los varones (0%), como se muestra en la Figura 4. Figura 4 .- Disminución del rendimiento escolar, por sexo, durante la evaluación del 2do bimestre en alumnos de nivel secundaria con diferente estado nutricional; 1) Peso insuficiente, 2)Peso normal, 3)Sobrepeso grado I, 4)Sobrepeso grado II y 5)Obesidad tipo I. * Diferencia significativa (a=0.05) Con respecto a la evaluación del primer examen parcial bimestral, se puede observar una disminución de el rendimiento escolar en mayor proporción en los alumnos que se encontraban dentro de los grupos con peso insuficiente (42%) y peso normal (47%), mientras que, para el segundo examen parcial bimestral, se presentó un considerable incremento en la cantidad de alumnos que bajaron su promedio escolar, los cuales presentan sobrepeso grado I, sobrepeso grado II y Obesidad tipo I (Figura 5). Figura 5. Disminución del rendimiento escolar del 1er bimestre y 2do bimestre, en alumnos de nivel secundaria con diferente estado nutricional; 1)Peso insuficiente, 2)Peso normal, 3)Sobrepeso grado I, 4)Sobrepeso grado II y 5)Obesidad tipo I. �Discusión Se observó que los alimentos más consumidos entre los estudiantes adolescentes de nivel secundaria en el Sur de Cd. Obregón, Sonora, fueron aquellos que presentaron mayor facilidad y rapidez en su preparación, debido, entre otros factores, a la limitante de tiempo en sus rutina académica diaria, ya que prefieren invertir mayor tiempo en la realización de otras actividades extraescolares, que dedicar un poco de ese espacio para elegir y consumir una buena comida. (17,18). El patrón de alimentación que se presentó en los adolescentes, muestra que consumen frecuentemente refrescos, frituras, frijoles y sopas instantáneas, mientras que el consumo de verduras es mínimo. Es de importancia mencionar, que en base al IMC, existe una gran cantidad de adolescentes con problemas de desnutrición (42%), sobrepeso (9%) y obesidad tipo I (3%) en nivel secundaria en el sur de Cd. Obregón, Sonora, aunado a estos factores de riesgo, se observó que la mayoría, presentó disminución en su rendimiento escolar. Asimismo, se encontró una disminución del rendimiento escolar en los alumnos clasificados con sobrepeso grado I y obesidad tipo I, en la evaluación del segundo parcial bimestral. Estos resultados fueron similares a los reportados en otros estudios, donde se menciona que los menores que no desayunan, cometen más errores y tienen menor poder de retención de la memoria en las pruebas de desempeño mental, en comparación con los niños que toman sus alimentos a temprana hora (19). Un factor tecnológico que ha influido en el incremento de la obesidad en niños y adolescentes, lo constituye el incremento de horas destinadas al entretenimiento sedentario de ver el aparato televisor (20). Datos reportados en estudios realizados en los Estados Unidos de Norteamérica, han demostrado que el número de horas que pasa una persona viendo televisión, tiene una relación directa con riesgo de obesidad (21). Las preferencias alimenticias de los adolescentes bajo estas condiciones, son semejantes a las observadas en fiestas, días de campo y durante la realización de trabajos extraclase. Dichos alimentos se resumen en los siguientes: frituras (41%), galletas (26%), sopas instantáneas (25%), consumo de carne (19%) y refrescos (17%).l Estos productos son contrastantes con el consumo de frutas frescas y sus jugos, que sólo constituyen entre el 10 y 12 % respectivamente de dichas preferencias. Es interesante señalar, que las adolescentes mostraron una mayor incidencia de sobrepeso grado I (64%) mientras que en los hombres, este valor fue de 32% (p<0.05); estos resultados conllevan a la presunción que la incidencia de sobrepeso en las mujeres, es más alta. Agradecimientos �Se agradece a la Lic. Martha Ávila Mendoza por su colaboración en la realización de este proyecto de investigación, así como a la Lic. Luz Amanda Medina Álvarez, por las facilidades brindadas para el desarrollo del presente trabajo. Resumen Se realizó un estudio del estado nutricional y el rendimiento escolar de nivel secundaria, con una muestra de 600 estudiantes adolescentes de 12 - 16 años de edad, en una zona de bajo nivel socioeconómico del sur de Cd Obregón, en el estado de Sonora, México. Se aplicó una evaluación antropométrica que se refiere a la estimación del estado de nutrición de un individuo con base en la medición de sus dimensiones físicas y de su peso corporal. Se determinaron las asociaciones relevantes sobre la preferencia alimenticia con el estado nutricional y su rendimiento escolar. Se utilizó un cuestionario estructurado que incluyó datos como: edad, sexo, escolaridad, preferencias alimenticias; mediciones antropométricas (peso y talla); consumo de alimentos clave para evaluación de riesgos subsecuentes (refrescos, frituras, productos salados) y percepciones del entorno alimentario como disponibilidad al consumo de frutas, verduras y aceite vegetal. Los datos fueron analizados estadísticamente utilizando una prueba t de Student (a=0.05). El patrón de alimentación, muestra que existe una preferencia significativa en el consumo frecuente de refrescos, frituras, frijoles, sopa y huevos principalmente, mientras que el consumo de verduras es mínimo. Se observó que el 9% de la población analizada, mostró problema de sobrepeso y el 3%, mostró problemas de obesidad tipo I. El grado I de sobrepeso, fue estadísticamente significativo mayor en mujeres (64%), que en hombres (32%) (p<0.05). Se observó que el grado de desnutrición entre ambos sexos, es estadísticamente significativo (p<0.05), mostrando un valor de 42% de la población estudiada. Por otra parte, se encontró que los adolescentes que no se encuentran dentro del los intervalos normales de peso, de acuerdo a su Índice de Masa Corporal (IMC), presentan disminución en su rendimiento escolar (p<0.05).En la evolución del segundo bimestre se obtuvo más bajo rendimiento en los alumnos agrupados con sobrepeso grado I y obesidad tipo I. Palabras clave: estado nutricional, adolescentes, alimentación, rendimiento escolar. Abstract In order to investigate the nutritional state and scholar efforts in 600 high school students between 12 to 16 years old into low socioeconomic zone at south of Cd. Obregon, Sonora Mexico, were studied. An anthropometric evaluation that refereed an individually estimation of nutritional body state based in physical dimensions and corporal weight, was carried out. The most important associations across food preference, nutritional sate and scholarship yield, were evaluated. A structured test that included: age, gender, scholarship, food preferences, anthropometric evaluations, potential dangerous food diet (soft drinks, salt products, fried products), and perceptions of environmental food sources as vegetables, fruits and vegetable oil, were applied. Statistical data were done using a “t” student test (a=0.05). Feed pattern shown a significant preference to eat snacks, soft drinks, beans, soups and eggs; however, fresh vegetables consumptions is less. The 9% of people sample, shown over weight problems and 3% of sample shown obesity type I. The over weight type I, showed high statistical differences in women (64%) than in men (32%) (p<0.05). Malnutrition index showed statistical difference (p<0.05) among both genders and it was 42% of the total people sample studied. On the other hand, the teenagers who were out of weight limits according their Body Mass Index (BMI), showed less scholar efforts (p<0.05). Teenagers who showed overweight type I and obesity index type I, showed up the least scholar efforts among the second bimestrial of the study. Key words: nutritional state, teenagers, feed, scholar effort. Referencias 1. Horacek T.M., 1998 Students cluster into 4 groups according to the factors influencing their dietary intake. J Am Diet Assoc No. 98:1464-1467. 2. Andrade M. y I. Zacarias 1998. Estilos de vida y conducta alimentaría. Segunda adición. Editorial MECEMEDIA. Republica de Chile. 3. Stunkard AJ 2000, Factores determinantes de la obesidad: opinión actual en La Obesidad en la Pobreza: un reto para la Salud Publica, OPS-OMS, Pub Cient No. 576:27-32. �4. Ramírez MG. 1997 Riesgo de sobrepeso y prevención. 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Grupo de Investigación en Educación para la Salud y Estilos de vida, División de Investigación y Posgrado, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México (México) E-mail: marthaaa@servidor.unam.mx Introducción Los requerimientos de energía, proteína y micronutrimentos específicos requeridos para el buen funcionamiento del organismo, se satisfacen a partir de la cantidad y variedad de los alimentos ingeridos (1), es por ello que la calidad de la dieta cotidiana constituye un elemento esencial que contribuye al estado de nutrición y salud del individuo, especialmente en los primeros años de vida (2). No obstante, en diferentes partes del mundo, una proporción importante de la población infantil presenta problemas de nutrición de diferente nivel como consecuencia de la falta de macro y micro nutrimentos esenciales, deficiencias que traen como resultado demoras en el crecimiento y efectos negativos en el desarrollo físico y psicológico de los infantes (3-7). Los adultos son los responsables de alimentar y de enseñar a los menores las prácticas relacionadas con la alimentación correcta, siendo la madre en particular y los cuidadores en general, quienes determinan las pautas conductuales que más tarde adoptará el infante, tanto para su alimentación personal como para el cuidado de su salud, así, los adultos son responsables de facilitar o limitar este proceso (8). Los cuidadores a su vez han aprendido de diferentes grupos, principalmente el familiar, las maneras de atender a sus hijos (9); por lo que reproducen las prácticas predominantes en su entorno más cercano. Estas prácticas al transmitirse culturalmente, dependen de las creencias, conocimientos, valores y costumbres de la familia, a su vez son permeadas por el contexto en el que se desarrollan las actividades relacionadas con el consumo de alimentos. Aunado a esto, las características particulares de cada infante, como género, edad y condición de salud, también contribuyen a determinar dichas prácticas. La promoción o restricción de los alimentos dependerá de las creencias de los cuidadores, acerca de qué, cómo y cuándo servirlos (10), sí son necesarios y aportan nutrimentos (11, 12) de sí los adultos se perciben a sí mismos como obesos o delgados (13, 14) o simplemente sí deben ofrecer los alimentos, como en el caso de la lactancia. Como puede observarse son diversos los factores que afectan la calidad de la dieta del menor y su estado nutricio. Las recomendaciones sobre alimentación sugeridas por los organismos mundiales de salud, se fundamentan en diferentes investigaciones en donde se ha demostrado que la desnutrición se relaciona con diferentes variables del contexto -mediato e inmediato- en el que está inmerso el niño (15, 16). Es por ello que además de indagar sobre la calidad de alimentos que recibe el infante, deben identificarse las relaciones específicas con otros factores. El análisis de las prácticas de alimentación empleadas por los adultos en el cuidado de los infantes redunda en una mejor comprensión de las prácticas prevalecientes que deben promoverse o sustituirse; rescata la identidad y los patrones culturales que serán trasmitidos a los infantes y facilita la educación alimentaria al ajustarse a las necesidades específicas de cada comunidad, familia o individuo (17). En este orden de ideas, el presente estudio se condujo con el objetivo de analizar la repercusión de las prácticas alimentarias de los cuidadores y algunas variables sociodemográficas, en las características del consumo de alimentos y el estado nutricio que presenta una muestra de infantes en edad de alimentación complementaria. �Metodología Participantes Participaron 163 díadas, infantes de 5 a 27 meses y sus cuidadores principales, quienes consintieron en colaborar de forma voluntaria e informada, provenientes de la delegación Gustavo A. Madero (Distrito Federal) y seis municipios del Estado de México: Atizapán, Tlalnepantla, Naucalpan, Cuautitlán Izcalli, Chapa de Mota, y la comunidad de Chiconautla en Ecatepec, Se excluyeron las díadas cuyo infante presentara enfermedades que afectaran su estado nutricio, o que mostrara desnutrición como consecuencia de un problema metabólico o de absorción intestinal y se eliminaron los casos en los que el niño presentó alguna enfermedad con fiebre durante la evaluación. Instrumentos Cuestionario de datos sociodemográficos y prácticas de salud. Permite recabar información general de la díada: edad del niño, historia de salud y alimentación, estructura familiar, escolaridad de los cuidadores, servicio médico al que asiste la familia, tipo de agua que consume e historia de salud. Recordatorio de consumo de las 24 horas previas. Indica la frecuencia de alimentos proporcionados y consumidos por el niño durante las 24hrs anteriores a la entrevista, incluyendo número, cantidad y composición de comidas principales, complementarias o colaciones y bebidas consumidas por el infante. Índice de alimentación infantil. Se adaptó el Composite Child Feeding Index (18) para evaluar la asociación entre prácticas alimentarias y estado nutricional en infantes de 6 a 36 meses. Considera la adecuación de diversas variables (lactancia, uso de biberón, diversidad de la dieta, frecuencia de alimentos, frecuencia de episodios de alimentación) a cada una de las cuales se le asigna un peso específico. El valor máximo es de 12 puntos que alude a una buena adecuación dietética. Aparatos y materiales: Indicadores antropométricos: báscula pesa-bebés marca Tanita, modelo 1582, e infantómetro de aluminio marca Seca, modelo 207, montado sobre una mesa. Formatos de los cuestionarios mencionados previamente. Escenario Dependiendo del origen de los participantes, las medidas fueron realizadas en las instalaciones del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMyM) de Tlalnepantla, Centros de Salud de Chiconautla y Chapa de Mota respectivamente. Procedimiento Para determinar peso y talla de los niños, se colocó la báscula sobre una superficie plana y se sentó al pequeño en la canastilla, registrando el peso en kilogramos, con una aproximación de hasta 50grs, después se colocó al niño en posición de decúbito dorsal sobre el eje longitudinal del infantómetro, sosteniendo la cabeza con el vértex en contacto con la superficie fija del aparato y colocando la plancha pódica en contacto con los pies para registrar longitud. Una vez obtenida esta información se aplicó el Cuestionario de datos sociodemográficos y prácticas de salud y el Recordatorio de 24hrs., haciendo énfasis en la veracidad de las respuestas, aclarando que la información se manejaría de forma confidencial y con fines de investigación. Análisis de Resultados Se utilizaron cuatro medidas para describir las características de la ingesta infantil y el estado nutricio. �Indicador longitud/edad e indicador longitud/edad, transformados en valores Z, se utilizó la población de referencia de la OMS-NCHS empleando el programa ANTHRO, 2005 (19) y se clasificaron dos grupos: niños de baja longitud y/o peso (< -1DE) y eutróficos (±1DE hasta +3DE). Porcentajes y cantidades específicas de nutrimentos consumidos, clasificadas como macro y micronutrimentos; estos datos fueron estimados a partir del Recordatorio de 24hrs mediante el programa Mexfood (20). Las variables consideradas como factores que impactan la dieta cotidiana y el estado nutricio infantil son: Variables de práctica alimentaria: lactancia actual (edad en meses del menor en el momento del destete o edad del menor sí aún consume leche materna), antecedentes de lactancia (consumo o no de leche materna como principal alimento), uso de biberón, número de comidas principales (definido como el consumo de dos o más sólidos y semisólidos, acompañado de líquidos, excluyendo dulces) y colaciones (líquidos o consumo menor a dos sólidos o semisólidos) Variables sociodemográficas: origen (rural -Chiconautla y Chapa de Mota- o urbano -D.F. y área metropolitana-), edad materna (menor-mayor de 30 años), escolaridad materna (sin escolaridad, primaria, secundaria, bachillerato y nivel superior) y tipo de familia (nuclear o extensa). Para identificar las diferencias en el porcentaje y cantidades específicas de nutrimentos consumidos entre niños, de acuerdo con grupos: longitud (factor 1) y peso (factor 2);, se aplicó un análisis de varianza (ANOVA factorial 2 X 2). Se aplicó un análisis de regresión lineal múltiple para identificar las posibles relaciones significativas entre la ingesta de cada nutrimento, como variable dependiente, y como regresores las prácticas alimentarias y las variables sociodemográficas. Con el propósito de estimar los efectos de la variable lactancia sólo para el grupo rural, se utilizó un análisis de regresión lineal simple. Se eligió un nivel de significancia estadística de 0.05. Todos los análisis se realizaron mediante el programa SPSS versión 10.0. Resultados La muestra final estuvo conformada por 88 niños y 75 niñas de entre 6 y 26 meses, con un promedio de 15 meses de edad. Los cuidadores más frecuentes fueron las madres (88.3% de la muestra) quienes tenían en promedio 28 años de edad (rango de 17 a 46) y al menos educación básica. La mayor parte de las familias vivía en asentamientos urbanos (61.3%). La proporción de familias nucleares y extensas fue similar (53.1% y 46.9% respectivamente). Con los indicadores de longitud y peso para la edad, se clasificó a los niños según su estado nutricio, encontrando que 48.77% y 19.94% de los niños evaluados presentaron, respectivamente, desmedro o bajo peso según la norma (21). La adecuación en el consumo de alimentos fue evaluada a partir del Índice de alimentación infantil, observándose en general un promedio de 8.12 puntos. El indicador de práctica de lactancia fue de 0.42, de un máximo posible de 2 puntos; se observó un buen consumo de frutas y verduras y diversidad de la dieta, en ambos indicadores se obtiene la máxima puntuación esperada. Efectos sobre el estado nutricio Como se observa en la Tabla 1, las variables sociodemográficas que más contribuyeron a la normalidad de longitud y peso en los infantes fueron el origen urbano, provenir de una familia extensa y la mayor escolaridad materna, En todos los casos los porcentajes mayores de estas dimensiones de cada variable se presentan en el grupo de longitud y peso normal. Hay una relación directa entre el peso normal de los infantes y la escolaridad paterna, pero no se observa este mismo efecto para la medida de longitud. En la misma tabla se observa que las prácticas alimentarias evaluadas contribuyeron positivamente en el peso de los niños, pero no en la longitud esperada, pues en este caso el porcentaje de casos en cada dimensión de las variables es similar entre los dos grupos. Tabla 1. Porcentaje de infantes según longitud y peso para las variables sociodemográficas y prácticas alimentarias. ��Efectos sobre las características de la ingesta. Los datos acerca de los alimentos ofrecidos a los infantes obtenidos a partir del Recordatorio de 24 horas. Muestran que el aporte promedio de macronutrimentos estuvo entre, 44.26 y 69.86% de hidratos de carbono, 8.38 y 36.02% de lípidos y 10.32 y 22.68% de proteína Al comparar la ingesta de los menores de baja longitud y bajo peso con los eutróficos se observa que éstos últimos presentan un mayor consumo de nutrimentos en todos los casos, diferencias que resultaron estadísticamente significativas para el consumo de hidratos de carbono y proteínas al comparar los datos según el factor longitud y el factor peso. La diferencia en el consumo de fibra resultó significativo sólo para el factor peso (ver Tabla 2). En el consumo de micronutrimentos se observa que la ingesta es mayor en los niños eutróficos en comparación con quienes presentan desmedro o bajo peso. Dichas diferencias resultaron significativas, a excepción de la ingesta de hierro, ácido fólico y vitaminas A, B6 y C. Tabla 2. Ingesta promedio de macro y micronutrimentos para cada grupo según longitud y peso de los infantes �grs **mg ***mcg; p<0.05 + El análisis factorial también mostró efectos de interacción por longitud y peso en macro y micronutrimentos, presentando diferencias significativas sobre el consumo de hidratos de carbono (p=0.001), zinc (p=0.049), vitamina B1 (p=0.035), vitamina B2 (p=0.034), vitamina B12 (p=0.046), proteínas (p=0.015), calcio (p=0.028), magnesio (; p=0.044) y potasio (p=0.045). En relación con las variables de práctica alimentaria y sociodemográficas, el análisis de regresión lineal muestra que los regresores que aparecen en los diferentes modelos respecto del consumo de macronutrimentos son en general: comidas principales, lactancia actual -efecto negativo para hidratos de carbono y proteínas-, escolaridad y edad de la madre. (Ver Tabla 3). Tabla 3. Variables significativas en el modelo de regresión de mejor ajuste para cada uno de los macronutrimentos. �Respecto del consumo de micronutrimentos, cuyos datos se observan en la Tabla 4, las variables que tienen relación estadística significativa son: lactancia actual –efecto negativo para calcio, potasio, vitamina B6 y vitamina B12-, edad de la madre, tipo de familia y comidas principales. El origen y la escolaridad del padre son regresores para algunos micronutrimentos. Es importante señalar que para el caso del hierro, ácido fólico y vitamina A no se observaron efectos estadísticamente significativos de ninguna de las variables introducidas en el modelo de regresión. Tabla 4. Variables significativas en el modelo de regresión de mejor ajuste para cada uno de los micronutrimentos ��Se realizó un análisis adicional de regresión lineal para estimar el efecto de la variable antecedentes de lactancia según el origen de los niños encontrando que esta variable en el caso del grupo rural arroja valores de r2 entre -0.27 y -0.41 (p<0.05) para hidratos de carbono, sodio, zinc, vitaminas (B2, B6 y B12), calorías, proteínas, colesterol, calcio, magnesio, potasio y ácido fólico; para el grupo urbano el efecto del regresor es nulo. Discusión De acuerdo con las encuestas nacionales de nutrición la proporción de niños con desmedro o bajo peso se ha venido reduciendo a partir de la implantación de programas de alimentación y salud en las comunidades de bajos recursos, sin embargo, llama la atención que en la muestra evaluada en el presente estudio, el porcentaje de niños con desmedro (50%) o bajo peso (19n %) sea tan elevado, aún cuando la muestra fue captada en instituciones de salud, cuya función es vigilar el estado nutricio de los infantes. Podemos suponer que la información acerca del consumo prescrito para los niños no está impactando las prácticas alimentarias, y se pueda explicar que el índice de alimentación observado en los datos (8 de 12 puntos posibles), es apenas superior al punto medio de la distribución, valor que refleja un consumo inadecuado. Adicionalmente, de acuerdo con la Ingesta Diaria Recomendada (22) la proporción idónea de macronutrimentos debería ser de 60 a 70% de hidratos de carbono, no más del 30% de lípidos y del 10 al 14% de proteína, en el caso de nuestros datos se observa que lo menores consumen menos hidratos de carbono y más proteínas de las sugeridas. Esta posible falta de adecuación en la dieta parece ser predominante en el caso de los grupos de longitud y peso bajo, pues en los valores de ingesta de cada micro o macronutrimentos en general son menores las cantidades que para el caso de sus iguales estróficos. Lo anterior estaría relacionado además con la persistencia de prácticas que impactan negativamente el estado nutricio, como la prolongación de la lactancia, que suele convertirse en estos casos en el alimento principal, el tiempo tan reducido que las madres lactan a los pequeños, o el uso prolongado de biberón, cuyo contenido suele no ser el más adecuado para satisfacer las necesidades nutricias de los infantes, y que con frecuencia se emplea para sustituir las colaciones o las comidas principales, lo que compite con la cantidad y cantidad suficiente de alimentos para que el niño se desarrolle efectivamente. Hemos mencionado que las prácticas alimentarias se aprenden dentro del contexto cultural, en particular los conocimientos sobre la lactancia, transmitidos por línea materna, se fundamentan en creencias y costumbres culturales. Sin embargo, el problema de desnutrición de estos niños no solo se relaciona con el tiempo de lactancia sino que a su vez encontramos que el número de comidas principales y colaciones son prácticas alimentarias que también impactan significativamente el consumo de macro y micronutrimentos. Todos estos elementos son susceptibles de modificación y deben ser considerados en la planeación de estrategias que promuevan la salud infantil Con respecto a las variables sociodemográficas, se observó que el origen, tipo de familia, escolaridad y edad materna son factores que explican en algún grado las características de la dieta, lo que ya ha sido reportado con frecuencia en la literatura (23, 24) por lo que deben plantearse alternativas para aminorar sus efectos negativos, rescatando creencias y prácticas positivas en los programas dirigidos a estas poblaciones. En el mismo sentido los datos muestran que la mayor escolaridad materna promueve un mejor estado nutricio del infante. Si embargo la dificultad para acceder a mayores niveles educativos que enfrentan las mujeres, sobre todo en el ambiente rural, sería pertinente solventar esta problemática fomentando la educación alimentaria, en particular la vinculada con la confección de dietas correctas, propiedades de los alimentos y aprovechamiento de los recursos disponibles en el hogar y la comunidad con el propósito de promover un mejor entendimiento sobre salud y alimentación como elementos protectores del desarrollo infantil. Estos resultados representan un avance en la comprensión de los factores relacionados con el estado nutricio y las prácticas alimentarias desde una perspectiva integral, aún cuando sería necesario incorporar al análisis otros elementos como las prácticas de crianza, las creencias predominantes en una comunidad o la calidad de la interacción cuidador-infante. Agradecimientos �Este estudio se realizó con el apoyo del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT) 41589–H. Agradecemos la participación del ISSEMyM Tlalnepantla y los Centros de Salud de Chiconautla y Chapa de Mota. Resumen La desnutrición infantil se relaciona con características inherentes a los infantes y sus cuidadores, sin embargo estas tiene impacto en diferentes niveles. El objetivo principal de este estudio fue analizar la repercusión de las prácticas alimentarias y algunas variables sociodemográficas, en las características de la dieta y el estado nutricio que presenta una muestra de infantes. Participaron 163 díadas -infantes de 5 a 27 meses y su cuidador principal- de diferentes zonas del Estado de México, (México) de las cuales se recabaron datos antropométricos, sociodemográficos, de salud y alimentarios. Se encontraron altos niveles de desnutrición en los niños participantes, explicadas por diferencias significativas en el consumo infantil y las prácticas alimentarias entre niños desnutridos y eutróficos. Los resultados permiten señalar que las prácticas alimentarias pueden ser factores protectores o de riesgo, según el caso, para la desnutrición infantil y al ser modificables constituyen un punto clave para futuras intervenciones. Palabras clave: prácticas alimentarias, variables sociodemográficas, desnutrición, ingesta de alimentos, estado nutricio infantil. Abstract Child undernutrition is related with children characteristics and their caregivers, although their effect impact in different levels. The aim of this study was to analyze the repercussion of the feeding practices and some sociodemographic variables on the characteristics of child’s intake and his nutritional status in a sample of infants. Participated 163 dyad -infants aged 5 - 27 months old and its caregiver- of different areas of Mexico state (Mexico). Sociodemographics, anthropometrics, healthy and feeding data were collected. Were the results showed reported high levels of children undernourished, these is explained by statistically significant differences founded for measures of nutriments intake. This result shows the feeding practices should be factors of protection or risk for the child undernutrition. Future directions for research must pay attention to characteristics of these practices, which are susceptibility to change. Key words: feeding practices, sociodemographics variables, undernutrition, food ingestion, Referencias 1. Muzzo, B. S. 2003. Crecimiento normal y patológico del niño y del adolescente. Revista Chilena de Nutrición. Vol.30, no.2: 92-100. 2. Kuklina,E.V., U. Ramakrishnan , A.D. Stein, H.H. Barnhart and R. Martorell 2004. Growth and Diet Quality Are Associated with the Attainment of Walking in Rural Guatemalan Infants. The Journal of Nutrition. Vol. 134 No. 12: 3296-3300. 3. Allen, L.H. 1994. Nutritional influences on linear growth: a general review. 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Universidad Autónoma de San Luís Potosí (San Luis Potosí, SLP, México) b Unidad de Investigación Médica en Dermatología y Micología.c Unidad de Investigación Médica en Bioquímica, Hospital de Especialidades. CMN Siglo XXI, IMSS (México, D.F.) E-mail: celia@uaslp.mx Introducción En la actualidad resulta importante esclarecer la asociación del proceso inflamatorio con la resistencia a la insulina y la etiología de enfermedades con trastornos metabólicos como la diabetes tipo 2 (DT2) y la ateroesclerosis desde edades tempranas (1,2). Los estilos de vida, particularmente la inactividad, la ingesta incrementada de carbohidratos y grasas, han contribuido al aumento de la obesidad, condiciones que en lo general correlacionan con el síndrome de resistencia a la insulina. En la medida en que se mantengan el sedentarismo y la obesidad, las células beta del páncreas mantendrán incrementada la secreción de insulina para compensar las demandas de dicha resistencia(3). La resistencia a la insulina suele acompañarse de otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipidemia, obesidad, hipertensión y un estado protrombótico (4). Recientes investigaciones han revelado que la inflamación crónica y subclínica, parecen ser otro componente más del síndrome de resistencia a la insulina (5). Es importante señalar el papel que desempeña el tejido adiposo y por lo tanto la obesidad, en el mantenimiento de un estado de inflamación crónico, al secretar una variedad de moléculas biológicamente activas como la interleucina 6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), resistina, hiperleptinemia y niveles bajos de adiponectina, los cuales contribuyen al proceso aterogénico y a la resistencia a la insulina (6-9). Estas citocinas son secretadas por diferentes tejidos, principalmente en la grasa se produce cerca del 30% del total de IL-6 (tejido adiposo visceral) (10,11,12). Se ha reportado que la IL-6 plasmática correlaciona con el grado de obesidad y la resistencia a la insulina entre otras causas (13,14). Se ha demostrado en humanos una correlación significativa entre los niveles circulantes de IL6 y el incremento en la resistencia a la insulina (15). Se sugiere que participa en la resistencia a la insulina alterando la señalización en los hepatocitos al inhibir la auto-fosforilación del receptor de insulina (16). Asimismo, la IL-6 diminuye la activación del sustrato del receptor de insulina (IRS-1) y del fosfatidil inositol 3-cinasa (PIK3), condición que contribuye a la resistencia a la insulina en músculo y apoptosis de las células beta del páncreas (17,18). Tanto en las condiciones previas a la diabetes como en la presencia de la misma se generan un estado de resistencia a la insulina y la falla de las células beta para la producción de insulina o su incapacidad para ejercer su acción en el control de la glucosa. Se ha documentado que las citocinas proinflamatorias inducen un estado crónico de inflamación de bajo grado, íntimamente relacionado con el síndrome de resistencia a la insulina, dislipidemia, ateroesclerosis y la patogénesis de la DT2 (19). Estas alteraciones se presentan cada vez a edades mas tempranas, particularmente con mayor severidad en niñas comparado con los niños (20,21,22). En el presente trabajo nuestro interés fue conocer si existe alguna correlación entre los diferentes niveles de insulina, indicadores de resistencia a la insulina, con las concentraciones séricas de IL-6 en población infantil, que potencialmente pueden padecer diabetes u otros trastornos metabólicos en la vida adulta. Material y Métodos �El estudio es de tipo transversal comparativo, aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México. El estudio contó con la aprobación previa de los padres y asentimiento de los niños por escrito. Se incluyeron 184 niños (100 del sexo femenino) seleccionados de manera aleatoria en diferentes Escuelas Públicas de Educación Primaria con edades entre 6 y 12 años de edad, clínicamente sanos. Se excluyeron los niños que tomaban medicamentos anti-inflamatorios y niveles de glucosa mayores a 100 mg/dL. Se registró el peso, la estatura, perímetro de la circunferencia de la cintura, circunferencia de la cadera, el índice de masa corporal (IMC, kg/m2) de acuerdo al índice de Quetelet (23) y el índice cintura cadera (ICC)(24,25). Se valoró el desarrollo puberal mediante exploración física de acuerdo a los criterios propuestos por Marshall y Tanner(26,27). Para determinar la frecuencia de sobrepeso u obesidad en esta población se utilizaron los criterios propuestos por Cole y cols.(28). Para la realización de los estudios bioquímicos se tomó una muestra de sangre venosa después de 12 horas de ayuno. Se cuantificaron los niveles de glucosa, colesterol, lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) y triglicéridos, analizados por duplicado mediante técnicas automatizadas (Equipo automatizado HITACHI Mod. 911). La insulina se cuantificó por radioinmunoensayo (Diagnostic Products Corporation), utilizando el contador Cobra Auto-gamma (Packard A Canberra Company Modelo B5002) (29). El índice de resistencia a la insulina se determinó de acuerdo al método de HOMA (Modelo Homeostático) propuesto por Matthews(30). La determinación de IL-6 se hizo por quimiolumiscencia en el aparato INMULITE 1000 (31) (DPC, Los Angeles California USA). El análisis de los datos se realizó en el programa SPSS versión 10.0 (Statistical Products and Service Solutions). Para el análisis estadístico se aplicó la prueba de normalidad de Smirnov-Kolmogorov y la prueba de T student y c2para evaluar diferencias entre variables continuas y categóricas. Se utilizó la prueba de Pearson para conocer la asociación del índice de resistencia a la insulina e insulina con las variables bioquímicas y antropométricas. Posteriormente se realizó un análisis de regresión lineal múltiple paso a paso con las variables que presentaron asociación significativa. Resultados Los grupos de estudio estuvieron conformados por 100 niñas y 84 niños elegidos al azar de 8 Escuelas Primarias, seleccionadas de forma aleatoria en las Escuelas Públicas, incorporadas a la Secretaría de Educación Pública en San Luís Potosí, México. El estadio de Tanner se evaluó en un subgrupo (64 niños) de la población en estudio por un médico pediatra certificado correspondiendo a las etapas de Tanner 1 y 2. Cuando el estadio de Tanner se analizó en el modelo de regresión lineal múltiple no alcanzo significancia estadística (p = 0.365). Los valores obtenidos de las medidas antropométricas y bioquímicas no mostraron diferencias significativas excepto para los niveles de triglicéridos (ver Tabla 1). Se compararon estos dos grupos ajustados por edad y sexo, no hubo diferencia significativa en relación a la asociación con resistencia a la insulina o IL-6. La frecuencia de resistencia a la insulina en la población total fue del 23.4% (tomando como límite 15 mUI/mL de insulina) (32). En las niñas, los valores fueron de 14.7% y en los niños de 8.7%. Las concentraciones de IL-6 correlacionaron con los niveles de insulina, lípidos el índice de resistencia a la insulina los cuales se muestran en la Tabla 2. Tabla 1. Medidas antropométricas y bioquímicas en la población infantil de San Luis Potosí (México). EDAD (años) TALLA (m) PESO (kg) ICC IMC TA MEDIA SISTÓLICA DIASTOLICA HOMA (IRI) INSULINA mUI/ml IL-6 pg/dL HOMBRES (n= 84) MEDIA ± D.E. 9.15 ± 1.87 1.32 ± 0.11 32.94± 10.65 0.88 ± 0.07 18.07 ± 3.35 80.02 ± 9.22 104.24 ± 12.10 67.57 ± 8.79 2.26 ± 1.42 10.66 ± 6.49 2.98 ± 1.62 MUJERES (n= 100) MEDIA ± D.E. 8.92 ± 1.82 1.33 ± 0.13 33.62 ± 11.38 0.88 ± 0.09 18.35 ± 3.79 79.60 ± 9.78 104.20 ± 13.59 67.31 ± 9.55 2.43 ± 1.59 11.57 ± 7.30 3.13 ± 1.90 �COLESTEROL mg/dL HDL mg/dL TRIGLICÉRIDOS * mg/dL 141.67 ± 23.56 46.06 ± 10.06 88.72 ± 45.16 144.11 ± 25.17 45.22 ± 12.17 105.96 ± 53.59 * p<0.021 Para conocer la contribución de las variables analizadas (antropométricas y parámetros bioquímicos) con la resistencia a la insulina, se realizó un análisis de regresión lineal múltiple paso a paso, en la que se observó que el IMC y los triglicéridos contribuyen importantemente (R2 = 0.257, p < 0.001). Aun cuando se ajustó el análisis por niveles de triglicéridos, el modelo sigue teniendo significancia (R2= 0.163 p<0.001); Lo anterior demuestra que existe una contribución similar e importante para cada una de estas variables, teniendo una contribución mayor el IMC (ver Tabla 3). Cuando en el modelo se ajusta por IMC la R2 disminuyó de 0.257 a 0.163 con una p<0.001. Al construir un segundo modelo donde se incluyen la IL-6 y el estadio de Tanner se observa que el estadio de Tanner y la IL-6 no alcanzan una contribución significativa en el modelo de regresión, particularmente con los predictores como el IMC, niveles de TG y el ICC. Tabla 2. Correlaciones de IRI-HOMA e insulina CON IMC, ICC, IL-6, colesterol, HDL –c , y triglicéridos en población infantil de San Luis Potosí. (México) INSULINA UI/ml IRI (HOMA) IL-6 pg/dL IMC r = 0.47 p<0.001 r = 0.5 p < 0.001 r = 0.17 p = 0.02 ICC r =0.24 p=0.001 r = 0.24 p<0.001 r = 0.07 p = >0.05 TG r = 0.38 p<0.001 r = 0.39 p <0.001 r = -0.03 p >0.05 COL r = 0.04 p >0.05 r = 0 .07 p >0.05 r = -0.15 p = 0.05 HDL r = -0.17 p = 0.02 r = -0.16 p<0.02 r = -0.18 p = 0.01 LDL r = -0.05 p >0.05 r = -0.03 p >0.05 r = -0.16 p = 0.02 IL-6 r = 0.14 p = 0.05 r = 0.14 p = 0.05 _ n = 184 Con la finalidad de conocer la contribución del IMC con la resistencia a la insulina, se estratificó la población de acuerdo al IMC ajustado por edad y sexo, según los criterios de Cole y cols (33). Los datos mostraron que el 70.1 % de los niños tiene peso normal, el 21.2 % sobrepeso y el 8 % obesidad (ver Figura. 1). Además encontramos que el 12% de la población total presentó hipertrigliceridemia y el 18.5% HDL-C por debajo de los limites normales. Al separar por género el grupo de HDL-C con valores bajos, el 11.4% correspondió a las mujeres y el 7.1% a los hombres. Para este análisis, se tomaron los puntos de corte para dislipidemias establecidos por la Federación Internacional de Diabetes (34). Tabla 3. Regresión lineal múltiple de insulina con IMC, ICC y trigliceridos en población infantil de San Luis Potosi (México) R2ajustada 0.26 variable IMC TG ICC R2ajustada 0.16 TG ICC p Beta 0.401 0.165 0.061 0.385 0.159 < 0.001 < 0.007 < 0.285 < 0.001 < 0.001 < 0.02 n = 184 Figura 1. Resistencia a la insulina en niños y niñas de 6-12 años de edad con peso normal, sobrepeso y obesidad de San Luis Potosí (México) �Discusión Generalmente los estudios realizados en otras poblaciones se han llevado a cabo en niños con sobrepeso y obesidad (35,36). En nuestro estudio la mayoría de los niños tuvieron peso normal y el 30% con sobrepeso/obesidad de acuerdo a los criterios de Cole y cols (37). Al comparar el grado de resistencia a la insulina, correlacionó con el grado de obesidad. En las niñas, el grado de resistencia a la insulina es independiente del IMC, y concuerda con lo reportado por Murphy en población infantil (38). La edad de la población en estudio osciló entre 6 a 12 años, y correspondió a los estadios de Tanner I y II. Aunque el desarrollo puberal se presenta en forma más temprana en las niñas con respecto a los niños, los mecanismos fisiopatológicos de sensibilidad a la insulina o la resistencia a la misma, no están bien entendidos (39,40). La contribución de los estadios de Tanner no fueron significativos al comparar la ganancia de peso corporal, el ICC o los niveles de triglicéridos. El IMC y las concentraciones de IL-6 contribuyen importantemente a la resistencia a la insulina; esto concuerda con estudios realizados en otras poblaciones y estudios previos reportados en nuestro laboratorio (41,42,43). El porcentaje de resistencia a la insulina obtenido en nuestra población concuerda con los resultados reportados en niños y adolescentes de otras poblaciones, particularmente con los niños afro-americanos quienes presentan mayor grado de hiperinsulinemia y menor grado de resistencia a la insulina.(44). La asociación temprana que se presenta en niños mexicanos entre el HOMA y las concentraciones de IL-6, concuerda con los estudios realizados por Pickup (45) y Sánchez-Recalde (46), donde se presenta presumiblemente como parte de la etiología del síndrome metabólico (47). Sin embargo al tratar de correlacionar los niveles de esta citocina con los niveles de triglicéridos no hubo una asociación significativa. No obstante esta discrepancia si observamos una concordancia entre el grado de inflamación con la ganancia de peso (IMC), los niveles de insulina y HDL-C. Así podemos resaltar que estas alteraciones se asocian preferentemente con el síndrome metabólico, como lo han demostrado otros estudios (48,49). Además, se ha encontrado una asociación genética entre resistencia a la insulina y niveles bajos de HDL-C en hijas de padres que presentan el síndrome metabólico (50). �El análisis de regresión paso a paso nos señala que el IMC es un factor de riesgo para la resistencia a la insulina., al ajustar el IMC por edad y género se observó su importante contribución en el desarrollo del síndrome desde edades tempranas entendida esta contribución como la ganancia de peso aunada a mayor resistencia a la insulina (51). La asociación entre la resistencia a la insulina con las variables antropométricas (IMC, ICC) y bioquímicas (triglicéridos y HDL) confirmaron los hallazgos de múltiples estudios en niños y adultos en el estado prediabético (52,53). Cuando se desarrolla un segundo modelo de regresión lineal donde se incluye los niveles de IL-6 y el estadio de Tanner estas variables no presentan una contribución significativa con la resistencia a la insulina, sin embargo cuando este modelo se ajusta para el IMC, los niveles de IL-6 y Tanner siguen teniendo la misma contribución, tomando en cuenta que la población es infantil y en su mayoría sin obesidad, pensamos que sería conveniente analizar una población similar con mas marcadores de inflamación o comparar esta población con niños que presenten sobrepeso u obesidad para poder tener resultados mas contundentes sobre el papel de las citocinas proinflamatorias asociadas con resistencia la insulina en edades tempranas (54). En la población seleccionada de forma aleatoria el porcentaje de dislipidemia fue 12% hipertrigliceridemia y 18.5% hipoalfalipoproteinemia con valor significativo. También se observó que no todos los niños con sobrepeso/obesidad presentaron resistencia a la insulina. Con base a los datos encontrados proponemos llevar a cabo un estudio longitudinal con niños que presenten factores de riesgo asociados a síndrome metabólico (descritos en adultos), en donde se podrá valorar nuevamente diferentes marcadores de inflamación. Estudiar la asociación hereditaria y la medición de otras citocinas proinflamatorias en niños con antecedentes heredo familiares de diabetes tipo 2, hipertensión o enfermedad cardiovascular, contribuirá de manera importante al mejor entendimiento de la asociación entre medidas antropométricas, bioquímicas, metabólicas e inmunológicas. La hiperinsulinemia compensatoria que se presenta desde la niñez, la obesidad y el sedentarismo, predisponen en el futuro a desarrollar enfermedades crónicas si no se toman medidas preventivas en la población infantil. Es interesante estudiar el grado de heredabilidad de marcadores de inflamación y su asociación con factores de riesgo en población infantil y adolescente mexicana. Resumen La resistencia a la insulina parece ser consecuencia de un estado de inflamación sistémica de bajo grado presente en la obesidad y en diabetes tipo 2. Actualmente se ha observado un incremento de obesidad y diabetes tipo 2 en población infantil y adolescente. El objetivo es conocer si existe asociación de resistencia a la insulina con niveles de IL-6 en población infantil seleccionada de manera aleatoria. Se incluyeron 184 niños (100 niñas) entre 6-12 años de edad, elegidos al azar de Escuelas de Educación Pública de la Ciudad de San Luís Potosí, México. Se evaluaron las medidas antropométricas: edad, peso, talla, IMC e ICC. Se tomaron muestras de sangre venosa, previo ayuno de 12 horas, para las determinaciones de glucosa, colesterol total, triglicéridos, lipoproteínas de alta y baja densidad (HDL-C) y (LDL-C). Las concentraciones de insulina se evaluaron por radioinmunoanálisis, se calculó el índice de resistencia a la insulina por el modelo homeostático HOMA-IR. Las concentraciones de IL-6 se realizaron por quimioluminiscencia. Los valores de IL-6 se encuentran asociados con los niveles de insulina (r = 0.144, p<0.051), colesterol (r = 0.145, p<0.052), IMC (r = 0.170, p<0.021), HDL-C (r = -0.180, p<0.01) y el HOMA-IR (r = 0.142, p<0.055). La cuantificación de IL-6 en niños es útil para conocer desde edades tempranas el grado de inflamación asociado a la resistencia a la insulina en población mexicana. Palabras clave: niños, obesidad, inflamación, interleucina 6 Abstract Insulin resistance seems to be the result of a low grade of inflammation state as well in obesity and type 2 diabetes. Actually, type 2 diabetes and obesity have been increased in children. We are interested in assessing the possible association between insulin resistance and IL-6 levels in a randomly selected enfant population. 184 children (100 girls), between 6-12 years old, were selected randomly from Elementary Public Schools of San Luis Potosí City, México. We score the anthropometric data: age, weight, high, BMI and ICC. Blood samples were withdraw after 12 h fasting to measure glucose, total cholesterol, triglycerides, high and low density lipoproteins (HDL-C) y (LDL-C). Insulin concentrations were determined by radio-immune analysis. The insulin resistance index was evaluated by HOMA-IR. and IL-6 concentrations were measured by chemoluminescence. IL-6 values are associated with insulin levels (r = 0.144, p<0.051), cholesterol (r = 0.145, p<0.052), BMI (r = 0.170, p<0.021), HDL-C (r = -0.180, p<0.01) and HOMA-IR (r = 0.142, p<0.055). IL-6 quantification shows to be a good tool to early identifying the inflammation degree associated with insulin resistance in Mexican children population. �Key Words: obesity, children, inflammation, interleukin 6 Agradecimientos Agradecemos el trabajo realizado por el Dr. Daniel Hernández Saavedra, por su revisión del manuscrito y el M. en C. Eduardo López Orduña por sus comentarios que enriquecieron la preparación del mismo. Referencias 1. Sánchez-Recalde A and J. Kaski 2001 Diabetes mellitus, inflamación ateroesclerosis coronaria: perspectiva actual y futura. Rev Esp Cardiol; 54:751-763. 2. Ross R. 1999. Atherosclerosis: an inflammatory disease. New England Jornal of Medicine 340:115-126. 3. Warram J, B Martin, A Krolewski, J Soeldner and C Kahn 1990. Slow glucose removal rate and hyperinsulinemia precede the development of type II diabetes in offspring of diabetic parents. Ann Intern Med;113:909-912. 4. Grundy S. 1999. 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Universidad Autónoma de Yucatán (Mérida, Yucatán, México), E-mail: bancona@uady.mx Introducción Actualmente los alimentos se están considerando no solamente como fuente de nutrimentos para el mantenimiento y crecimiento corporal sino también como un importante recurso para obtener compuestos fisiológicamente activos conocidos como nutracéuticos. Esta tendencia en los patrones de alimentación ha generado una nueva área de desarrollo en las ciencias de los alimentos y de la nutrición de carácter multidisciplinario. Recientemente existe un creciente interés por determinados fragmentos específicos de las proteínas de la dieta que además de su valor nutrimental tienen una actividad biológica y regulan procesos fisiológicos. Por este motivo los investigadores se están interesando en los productos de la hidrólisis de proteínas, entre los cuales destacan algunos péptidos que constituyen un gran número de mensajeros biológicos específicos. Las secuencias definidas de aminoácidos que están inactivas en el seno de la proteína de origen presentan propiedades especiales una vez que se liberan por acción de las enzimas. Su función fisiológica puede ejercerse mediante su absorción a nivel del intestino y transportados por la circulación sanguínea, o localmente en el tubo digestivo. En este último caso, ni siquiera es necesario que sean absorbidos para estar activos, pero deben resistir a las enzimas digestivas el tiempo necesario. Se han realizado estudios sobre péptidos bioactivos obtenidos de fuentes animales como: leche, huevo, plasma de sangre, músculo de pescado, así como también de fuentes vegetales como la soya, garbanzo, girasol, colza, lupino, entre otros. Dentro de sus bioactividades, los péptidos podrían alterar el metabolismo celular y actuar como hormonas o neurotransmisores jugando un papel fisiológico importante a través de interacciones hormona-receptor y cascadas de señalización; también pueden ejercer su acción sobre la regulación del metabolismo (agua, minerales y otros nutrientes) controlando las glándulas de excreción, ajustando la presión arterial, impactando en el crecimiento del individuo, o ejerciendo efecto sobre el sueño, aprendizaje, memoria, dolor, comportamiento sexual, apetito y los efectos de las vías de estrés sobre el sistema nervioso central. Las funciones de los péptidos bioactivos como antihipertensivos, antioxidantes, antimicrobianos, anticariogénicos, antiulceratívos y antitrombóticos, por mencionar algunas, permitirían su utilización como ingredientes en la elaboración de alimentos funcionales y con ello obtener un efecto beneficioso para alguna función corporal del individuo produciendo una mejora en su salud o reduciendo el riesgo de padecer alguna enfermedad. Importancia de los nutraceuticos y alimentos funcionales El interés por el estudio y el desarrollo de alimentos funcionales y nutracéuticos ha experimentado un gran incremento, tanto por su evidente valor terapéutico como por su gran relevancia para la industria alimentaria, dada la gran repercusión económica que supone la comercialización de este tipo de alimentos y de los productos que los contengan (1). En años recientes, se ha enfatizado la importancia que tiene el consumo de alimentos en la salud debido a que estudios epidemiológicos han demostrado que existe una buena relación entre la dieta de las personas y la baja incidencia de enfermedades crónico degenerativas como la hipertensión, arteroesclerosis, cáncer, etc. (2). Los alimentos pueden contener en forma natural o adicionada diversas sustancias como isoflavonas, saponinas, inhibidores de tripsina, oligosacáridos (prebióticos), bifidobacterias (probióticos), proteínas, péptidos, lípidos, etc., que en el pasado algunos de ellos fueron considerados como factores no nutrimentales pero que hoy en día se investigan bajo nuevos enfoques como en el aumento del desempeño y bienestar del individuo o en la prevención de enfermedades crónico degenerativas como por ejemplo la hipertensión arterial (HTA) (3). La salud en el mundo �Las enfermedades transmisibles, como las infecciosas gastrointestinales y las respiratorias, han dejado de ser las de mayor trascendencia en nuestro país a consecuencia de los avances de la medicina como las vacunas, la promoción y la prevención. Hoy en día, éstas se han visto superadas por las enfermedades no transmisibles o podríamos llamarlas “enfermedades típicas del estilo de vida” tales como la hipertensión arterial, la obesidad o la diabetes mellitus tipo-2 (DM-2) (4). Actualmente, el estilo de vida a cambiado y con ello nuevos regímenes alimenticios y un mayor sedentarismo se han adoptado, los cuales se han considerado como factores contraproducentes para mantener un buen estado de salud. Esto ha derivado en lo que conocemos como transición epidemiológica, estado en el que las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son las principales causas de muerte. Las enfermedades crónicas abarcan a las enfermedades cardiovasculares, neoplasias, trastornos respiratorios crónicos, diabetes, trastornos neuropsiquiátricos y de los órganos sensoriales, enfermedades osteomusculares y afecciones bucodentales, enfermedades digestivas, trastornos genitourinarios, malformaciones congénitas y enfermedades cutáneas. La carga de enfermedades crónicas tiene serios efectos adversos en la calidad de vida de los individuos afectados; es causa de muertes prematuras y tiene efectos económicos importantes y subestimados en las familias, las comunidades y la sociedad en general ya que el 80% de las muertes por este tipo de padecimientos se producen en los países de ingresos bajos y medios donde vive la mayor parte de la población mundial (5). Las enfermedades crónicas tienen por causa factores de riesgo comunes, los cuales explican la gran mayoría de las muertes por ese tipo de enfermedades tanto en hombres como en mujeres de todas las edades destacando principalmente la alimentación poco sana, la inactividad física y el consumo de tabaco. Cada año, como mínimo 2.6 millones de personas mueren como consecuencia de su sobrepeso u obesidad; 4.4 millones de personas mueren como resultado de unos niveles de colesterol total elevados; 7.1 millones de personas mueren como resultado de una tensión arterial elevada y 4.9 millones de personas mueren por resultado del tabaco. Se prevé que las defunciones por el conjunto de enfermedades infecciosas, dolencias maternas y perinatales y carencias nutricionales disminuirán en un 3% durante los próximos 15 años mientras que las defunciones por enfermedades crónicas aumentarán un 17% (6). Beneficios de los péptidos a la salud El estudio de la incorporación de biopéptidos a los alimentos como alternativa para mejorar la salud o prevenir enfermedades mediante una alimentación más saludable, inició hace aproximadamente 20 años, cuando comenzó a recibir una gran atención el estudio de las proteínas de los alimentos como componentes beneficiosos no solo desde el punto de vista nutrimental, sino funcional, ya que no solo proporcionarían los aminoácidos esenciales al organismo, sino que comenzarían a ser fuente de péptidos biológicamente activos (7). La secuencia de aminoácidos resulta crucial para la actividad de estas pequeñas moléculas. A menudo es importante el aminoácido situado en posición C-terminal o en posición N-terminal. Por ejemplo, la prolina en posición C-terminal es necesaria para la acción de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE) (8). La literatura científica evidencia que los péptidos bioactivos pueden atravesar el epitelio intestinal y llegar a tejidos periféricos vía circulación sistémica, pudiendo ejercer funciones específicas a nivel local, tracto gastrointestinal y a nivel sistémico (9). Dentro de estas actividades, los péptidos podrían alterar el metabolismo celular y actuar como hormonas o neurotransmisores jugando un papel fisiológico importante a través de interacciones hormona-receptor y cascadas de señalización. También pueden ejercer su acción sobre la regulación del metabolismo (agua, minerales y otros nutrientes) controlando las glándulas de excreción, ajustando la presión arterial, impactando en el crecimiento del individuo, o ejerciendo efecto sobre el sueño, aprendizaje, memoria, dolor, comportamiento sexual, apetito y los efectos de las vías de estrés sobre el sistema nervioso central (10). Las funciones de los péptidos bioactivos como antihipertensivos, antioxidantes, antimicrobianos, anticariogénicos, antiulceratívos y antitrombóticos, por mencionar algunas como puede observarse en la Tabla 1, los hacen deseables de utilizar como ingredientes en la elaboración de alimentos funcionales y con ello obtener un efecto beneficioso para alguna función corporal del individuo para producir una mejora en su salud o reduciendo el riesgo de padecer alguna enfermedad (11). Tabla 1. Péptidos bioactivos y sus efectos beneficiosos para el organismo Péptidos Inmunomoduladores Efecto beneficioso Estimulan la respuesta inmune �Inhibidores del enzima convertidor angiotensina Antioxidantes Reguladores del transito intestinal Reguladores de la proliferación intestinal Antimicrobianos Hipocolesterolémicos Anticoagulantes el riesgo de padecer enfermedades de Reducen cardiovasculares Previenen enfermedades degenerativas y envejecimiento Mejoran la digestión y absorción Reducen la proliferación de tumores cancerígenos Reducen el riesgo de infecciones Reducen el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares Reducen los riesgos de padecer trombos Actividad biológica de los péptidos de diferentes fuentes Las principales fuentes de proteínas son de origen animal, como la caseína y el lactosuero que son las más utilizadas en la elaboración de hidrolizados proteicos, tanto en preparaciones infantiles como en la elaboración de dietas especiales para adultos (12). Gobbetti y col., (13) han descrito péptidos obtenidos de la leche que poseen una variedad de propiedades bioquímicas y fisiológicas que han sido estudiadas desde 1979 y de diversos péptidos se han conocido sus secuencias, localización y actividades tales como actividad opiácea, antihipertensiva, antioxidante, antimicrobiana, anticariogénica, antiulceratíva, antitrombótica y como inmunomoduladores (14). Estos péptidos bioactivos han sido obtenidos mediante digestión in vitro, con enzimas proteolíticas tanto de origen animal como microbiano, e in vivo, por digestión de la proteína precursora, por lo que hoy en día existen diferentes fórmulas nutrimentales que los contienen, pero el tipo y cantidad de los mismos varía de unas a otras dependiendo de la fuente proteínica utilizada (caseína, lactoalbúmina, soya y carne) y del grado y tipo de hidrólisis empleado (15). Posteriormente ha existido una demanda de fuentes proteínicas vegetales para la elaboración de formulaciones alimentarias, sustituyendo a los hidrolizados de origen animal. Toda fuente de proteína alimentaria es susceptible de aportar péptidos funcionales y se han aislado y caracterizado aspectos estructurales y fisiológicos de aquellos obtenidos de proteínas muy diversas como la leche, el maíz, la soya y el garbanzo, mediante digestiones in vitro, con enzimas proteolíticas de origen vegetal, animal y microbiano. Esto lo ejemplifica el hidrolizado de proteínas de suero lácteo en el que se han encontrado 18 péptidos, de diferente tamaño molecular que presentan propiedades antihipertensivas. Uno de los primeros productos en ser comercializados fue el Evolus™ en Finlandia en el año 2000, actualmente se produce LH™ (Islandia), Kaiku Vita™ (España) y Emmi Evolus™ (Portugal), que básicamente son leches fermentadas por diferentes especies de lactobacilos sobre caseína (16). En Japón se produce el Calpis™ que también resulta de la hidrólisis de caseína por proteasas de Aspergillus niger. Perspectivas de uso de los péptidos bioactivos La dieta y sus componentes pueden contribuir a mejorar el estado de bienestar, a reducir los riesgos relacionados con ciertas enfermedades y regular el mejoramiento en la calidad de vida. Estos nuevos conceptos han conducido a la introducción de una nueva categoría de los alimentos comestibles que promuevan la salud, (ver Figura 1) conocidos como alimentos funcionales (17). La funcionalidad de estos esta basado sobre los componentes bioactivos, los cuales pueden ser contenidos naturalmente en el producto, pero usualmente requieren de formulaciones con tecnologías apropiadas con el fin de optimizar las propiedades benéficas deseadas. Para esto, es a menudo necesario el desarrollo y aplicación de nuevas tecnologías para lograr con ello un mínimo procesamiento (18). Figura 1. Cambio del papel de los alimentos dentro del concepto de “los alimentos funcionales”. (19) �La aplicación de tecnologías en el procesamiento debe enfocarse en dos aspectos importantes: (a) mantener al máximo la bioactividad durante el procesamiento y almacenamiento de los productos formulados y (b) la liberación de los componentes bioactivos deseados en los sitios requeridos del cuerpo (20). Los alimentos promotores de la salud pueden también presentar desafíos con respecto a su posición regulatoria y el desarrollo de estrategias para lanzarlos al mercado. Finalmente, tales productos nuevos tienen que reunir la aceptación del consumidor, en términos de eficacia documentada, propiedades sensoriales y precio (21). Sin duda, el campo de los péptidos bioactivos es altamente prometedor en el área de los alimentos funcionales. Consumidores, industriales y científicos, ven la posibilidad de mejorar la salud o prevenir enfermedades mediante una alimentación más saludable; la oportunidad de ampliar su mercado y diversificar su oferta con la opción de productos elaborados con un alto valor añadido; así como la oportunidad de encontrar nuevas fuentes que sirvan como materia prima para la generación de estas fracciones proteínicas (22). Cabe mencionar que diversas empresas se están dando a la tarea de incluir en sus productos diversos componentes bioactivos entre ellos se encuentra la compañía Valio Ltd. de Finlandia, donde se desarrolló un producto a base de leche fermentada la cual contiene péptidos bioactivos, además de que los componentes del Evolus® presentan un efecto benéfico sobre la presión sanguínea ya que contiene muy poco sodio adicionalmente proporciona calcio, potasio y magnesio (23). En todos los casos la acción antihipertensiva se ha debido a la presencia de los tripéptidos formados por Val-Pro-Pro (VPP) y Ile-Pro-Pro (IPP), los cuales purificados o como componentes de los productos hidrolizados han demostrado su efectividad para bajar la presión arterial en humanos después de entre 2 a 7 semanas de consumir el producto. Hata y col., (24) de igual forma desarrollaron un producto que contenía los mismos péptidos que el Evolus®, a este producto lo denominaron Calpis® y este producto fue probado con humanos y redujo la presión sistólica y diastólica (p<0.05). Algunos péptidos bioactivos son ampliamente usados en los alimentos y en el diseño de medicamentos, por ejemplo: la industria del cuidado e higiene dental ha aplicado en sus productos los caseinofosfopéptidos con el objetivo de que estos productos tengan un efecto anticariogénico (25). Escovar y Chalela, (26) mencionan que con la identificación de péptidos antimicrobianos, se vislumbra un amplio y promisorio campo de acción e investigación que podría llevar al reconocimiento, entendimiento y aplicación de estas moléculas en el campo clínico para el futuro tratamiento de múltiples enfermedades de la piel y otros órganos. �Actualmente, Investigadores del Cuerpo Académico “Desarrollo Alimentario” de la Facultad de Ingeniería Química de la Universidad Autónoma de Yucatán con apoyo del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) y la industria Mexicana Coca-Cola, están desarrollando trabajos en esta área del conocimiento con la finalidad de caracterizar y purificar péptidos con actividad biológica obtenidos de fuentes proteínicas vegetales. Conclusiones En México las enfermedades cardiovasculares, son la primera causa de muerte en el país ya que el 30% de las defunciones son como consecuencia de padecimientos relacionados con enfermedades que se asocian con las arterias, principalmente la hipertensión arterial y dificultades en la circulación sanguínea. Otra problemática propia de nuestro tiempo es el deterioro de la capa de ozono, que incrementa la frecuencia de enfermedades ocasionadas por la exposición a los rayos del sol y los radicales libres, principalmente O2 y OH, entre ellas enfermedades de la piel, envejecimiento, cáncer, infecciones virales, trastornos neurodegenerativos y trastornos cardiovasculares, entre otros. Nuestro país tiene una amplia biodiversidad de plantas y alimentos incluyendo granos, que pudieran ser factibles de emplear como materia prima para la generación de estos biopéptidos encontrando las condiciones adecuadas para ello. En este contexto los granos alimenticios han sido utilizados por años en la alimentación animal y humana; además de que su valor nutrimental se ha reconocido en la actualidad, así como, actualmente, la posibilidad de generar compuestos que prevengan de la alta morbilidad en los pueblos occidentales. El aprovechamiento de estas fuentes de proteínas ha impulsado el desarrollo de procesos de obtención y mejoramiento de las mismas; en este aspecto la modificación parcial de tipo hidrolítica de la estructura proteínica mediante el empleo de proteasas, podría contribuir al desarrollo de nuevos productos proteínicos con mejores características nutrimentales y funcionales comparadas con la proteína original. Durante la hidrólisis enzimática pueden generarse fragmentos específicos (péptidos) con actividad biológica, es decir que presentan un sinnúmero de actividades fisiológicas que benefician al organismo humano, dando como resultado la prevención y tratamiento de enfermedades crónico degenerativas Resumen Actualmente la ciencia de los alimentos ha ido promoviendo un nuevo concepto de nutrición alimentaria que incluye a aquellos alimentos que presentan una potencialidad en el mejoramiento de la salud y disminuyen los riesgos de enfermedades en el cuerpo humano. Por esto varias industrias alimentarias como Danone MR, NestléMR, PolevaMR, etc., han incluido en sus productos ciertos nutrientes y componentes bioactivos extraídos de fuentes animales y vegetales, capaces de ofrecer beneficios en la salud de los consumidores. Por lo tanto, el interés de la industria de los alimentos en encontrar materias primas naturales que presenten altos contenidos en proteínas de las cuales se pueden producir ciertos péptidos bioactivos con efectos benéficos en el organismo. Los péptidos bioactivos son secuencias de tamaño pequeño de aminoácidos, generalmente entre 2 y 15 residuos, los cuales se encuentran inactivos dentro de la proteína intacta pero que pueden ser liberados durante la digestión del alimento o por un proceso previo del mismo, como por ejemplo mediante hidrólisis enzimática. Las funciones de los péptidos bioactivos como antihipertensivos, antioxidantes, antimicrobianos, anticariogénicos, antiulceratívos y antitrombóticos, por mencionar algunas, permiten su utilización como ingredientes en la elaboración de alimentos funcionales y con ello obtener un efecto beneficioso para alguna función corporal del individuo produciendo una mejora en su salud o reduciendo el riesgo de padecer alguna enfermedad. Palabras clave: Biopéptidos, Alimentos funcionales, salud, bioactividad Abstract Today, the food science had promoted a novel nutrition concept which includes same functional foods to exert a major health and to disappear of disease risks on human body. For this reason, the important foods companies like Danone®, Nestlé®, Poleva®, have a bioactive and nutritive compound into their products, from animal and vegetable raw materials. These foods can offer these beneficial aspects for health. So, this is an important aspect of food industries which had begun the research and development of these bioactive compounds from natural raw materials which there are high protein content; these raw material foods can serve to extract these bioactive peptides with physiological effect on health. The bioactive peptides usually contain 2 to 20 amino acid residues per molecule and they are inactive within the original protein, but once released, function as regulatory compounds with hormone-like activity that is based on the inherent amino acid composition and sequence. These peptides can be liberated from the parent protein during gastrointestinal digestion in the body or during food processing like enzymatic hydrolysis. The demonstrated beneficial effects of the bioactive peptides �(antihypertensive, antimicrobial, inmmunomodulatory, mineral binding, opiate, antioxidant, antithrombotic and other activity) had made to inclusion on them like compound on functional food formulations for to affect beneficially one or more target functions in the body; the objective is clear, it is to look at improved state of health and well-being and/or reduction of risk of disease and even an improvement in the quality of life. Key words: Biopeptides, Functional foods, Health, bioactivity Referencias 1. Burdock, G.A., I.G. Carabin and J.C. Griffiths 2006. The importance of GRAS to the functional food and nutraceutical industries. Toxicology. 221; 17-27 2. Dávila, A.M., E. Sangronis y M. Granito 2003. Leguminosas germinadas o fermentadas: alimentos o ingredientes de alimentos funcionales. Archivos Latinoamericanos de Nutrición. 53 (4): 348-354 3. Korhonen, H. 2002. Technology options for new nutritional concepts. International Journal of Dairy Technology, 55 (2): 79-88 4. Secretaría de Salud de México 2005. Estadísticas de mortalidad en México: muertes registradas en el año 2003. Salud Pública de México 47 (2): 171-187 5. Bovet, P. 2002. The cardiovascular disease epidemic: global, regional, local. Tropical Medicine and International Health, 7(9): 717–721 6. WHO 2005. Statistical information system: Numbers and rates of registered deaths. The World Health: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. 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Waliszewski*, Margarita Herrero Mercado*, Pedro César Cantú Martínez *Instituto de Medicina Forense, Universidad Veracruzana (Boca del Río, Ver., México); Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: swal@uv.mx Introducción La Revolución Industrial iniciada a principios del siglo pasado, impulsó en la agricultura el monocultivo y la protección de sus productos. En respuesta a esta demanda, la industria química lanzó una serie de sustancias tóxicas que establecieron la relación existente entre la protección de las plantas, la salud animal, la salud pública y los agroquímicos. El inicio de los años 1940's marca una nueva etapa en el desarrollo de los agroquímicos con la introducción de plaguicidas orgánicos y sintéticos, comenzando la era moderna de los plaguicidas. En 1939, el Dr. Paul Müller descubrió las propiedades insecticidas del DDT, el cual pronto se convirtió en el insecticida más ampliamente utilizado, con baja toxicidad y costo (1). Su uso permitió controlar los piojos que transmiten el tifus y los mosquitos, vectores de la malaria. Después de su éxito, se descubrieron las propiedades insecticidas por contacto de otros compuestos organoclorados, tales como el gHexaclorociclohexano (HCH), el Metoxicloro y los Ciclodienos, insecticidas que presentan una menor persistencia en el ambiente y mayor eficacia en el combate de insectos (2). Los problemas de salud pública en México, originados por la contaminación de alimentos, se deben a la presencia de microorganismos patógenos y de sustancias químicas de origen agrícola e industrial. La presencia de residuos agroquímicos en los alimentos, comenzó con la introducción en el país en forma masiva de plaguicidas. El programa de erradicación de malaria, basado en el uso intensivo del DDT, originó la omnipresencia de sus residuos en el ambiente, incluyendo los alimentos y en el tejido adiposo de la población involuntariamente expuesta a los vapores procedentes de suelos superficiales que acumularon sus residuos. Los plaguicidas organoclorados como el DDT, se acumulan en el tejido adiposo, llegan ahí al fijarse a la albúmina y triglicéridos en el torrente sanguíneo y posteriormente se depositan en tejido graso. Su actividad tóxica, se caracteriza por el daño potencial que puede ocasionar debido a su persistencia y acumulación en la cadena trófica, razón por la cual el DDT y el Lindano quedaron prohibidos en México. Debido a la persistencia del DDT en el ambiente, especialmente en los suelos superficiales donde éstos adsorbieron los residuos de plaguicidas aplicados en el pasado, las potenciales vías de exposición son: inhalación del aire contaminado y el contacto cutáneo con los mismos. La exposición por vía inhalatoria, se debe a la presencia directa de vapores volatilizándose plaguicida y su adsorción a las aeropartículas suspendidas en el aire (3). La ingestión de DDT a través del consumo de alimentos, se considera de gran importancia tanto en animales como en el ser humano, lo que permite su bioamagnificación. Los plaguicidas organoclorados debido a sus propiedades lipofílicas y de persistencia, se acumulan en el compartimiento graso de los organismos. Desde la organogénesis, los fetos están expuestos debido al paso de sustancias acumuladas a través de la placenta y postpartum al aspirar el aire contaminado y al consumir alimentos de origen animal como la leche y productos cárnicos (4,5,6). Las mujeres embarazadas y los recién nacidos, son poblaciones especialmente susceptibles a la exposición de los plaguicidas persistentes. Se ha constatado un equilibrio toxicocinético en el depósito de sustancias persistentes durante el embarazo debido al transporte del tejido adiposo materno al feto. Este consiste en un proceso pasivo de transporte y de equilibrio entre las concentraciones maternas y las del feto. La exposición a sus residuos, se puede manifestar en el desarrollo de diferentes patologías cuya gravedad depende de los factores de exposición, predisposición genética y del estado general de salud (7,8). Monitoreo y Evaluación �En los últimos años, la tecnología y las actividades humanas han ocasionado liberación al ambiente de gran diversidad y cantidad de sustancias tóxicas. Debido a esto, se observa el incremento de ciertas patologías en la población, por lo consiguiente existe la necesidad de monitorear la contaminación, sus fuentes de origen y rutas de circulación en el ambiente. Además, del monitoreo de muestras ambientales y de alimentos para establecer los niveles de contaminación, se requiere el monitoreo de acumulación de sustancias tóxicas persistentes en tejidos humanos, para estimar su exposición proveniente de fuentes externas ambientales y alimentarias (9,10). Estas tareas, se apoyan en investigaciones epidemiológicas que incluyen la selección de la población por estudiar y las técnicas para la toma de muestras, el monitoreo de los microambientes, el patrón de monitoreo de la exposición personal, un diseño instrumental, los métodos directos de cuantificación de sustancias tóxicas y sus metabolitos, el desarrollo y uso de los marcadores biológicos y el control de calidad y confiabilidad metodológica. Un monitoreo biológico involucra determinaciones periódicas de sustancias tóxicas y sus metabolitos en muestras de tejidos, en secreciones y en excreciones o en aire exhalado de especies o de seres humanos. Para cubrir la función primaria de un monitoreo, la selección y la colección de muestras deben diseñarse, para que éstas representen la población correspondiente a una área geográfica por un período específico de tiempo. Por ello, el monitoreo biológico responde como una función en la detección, la frecuencia, la propagación y la exposición en un estado primario, antes de que la presencia de agentes tóxicos alcance evidencias como es la manifestación de efectos adversos en la salud. El monitoreo de tejidos humanos proporciona mediciones más adecuadas de la dosis interna de ciertos compuestos químicos, como son los plaguicidas organoclorados que están en el ambiente en concentraciones relativamente bajas, pero que se biomagnifican a través de todos los elementos de la cadena trófica. La determinación de estos compuestos químicos o sus metabolitos, directamente en los tejidos claves, revela la dosis acumulada durante el transcurso del tiempo, a través de todas las rutas ambientales posibles y su entrada al organismo. Además, condiciona la permanencia de estas sustancias químicas en los tejidos por un período de tiempo suficientemente largo. Como ejemplo de este fenómeno, se pueden señalar al DDT y sus metabolitos así como el b-HCH en tejidos humanos determinados hasta la fecha a pesar de su prohibición en México desde 1999. Sus residuos y los metabolitos, se han detectado en aire, agua, sedimentos, peces y fauna silvestre. A consecuencia de sus propiedades acumulativas, éstos plaguicidas se consideran como ubicuos en las muestras de tejido adiposo, colectados a lo largo del mundo, sorprendiendo su presencia en personas que habitan áreas donde estos plaguicidas nunca fueron utilizados, por ejemplo los esquimales (11). Un impulso importante en la evaluación continua del grado de exposición, es la disponibilidad de un banco de muestras ambientales, tales como aire, agua, suelo, sedimentos y muestras de especies animales, incluyendo tejidos humanos, que se colectan en un período prolongado (12). Estas muestras son de gran utilidad en el análisis retrospectivo, en la determinación de los niveles de contaminantes ambientales y su grado de almacenamiento y en caso especial de tejidos humanos, para detectar y cuantificar los marcadores biológicos de la dosis acumulada y la respuesta biológica estipulada por los estudios epidemiológicos (13). La colección y el almacenamiento de las muestras en años pasados permite el monitoreo y la evaluación de la pasada exposición humana. El DDT como representante de los plaguicidas organoclorados, caracterizado por su gran liposolubilidad y lenta eliminación del organismo humano, alcanza la vida media biológica de 7.5 años. El metabolito pp’DDE presenta todavía mayor persistencia y su eliminación del organismo humano puede requerir casi toda una vida. Los tejidos guardados en años anteriores, son útiles en un estudio recordatorio histórico de la exposición humana, para formar una parte crítica de un programa completo del monitoreo biológico de la exposición a los contaminantes ambientales (14). Las muestras almacenadas y ahora reanalizadas con métodos analíticos modernos más sensibles, fiables y completos en comparación con los del pasado, permiten identificar con mayor certeza los componentes almacenados para evidenciar en estudios epidemiológicos las patologías relacionadas. Un esquema de toma de muestras diseñado para la colección de especies particulares, puede ser de gran utilidad en las determinaciones adicionales de los contaminantes no estudiados originalmente, para detectar los valores de fondo de compuestos químicos no reconocidos anteriormente como un peligro ambiental y en la estimación de las exposiciones pasadas que se sospechan como causantes de daños durante el tiempo de su latencia. El banco de muestras, se utiliza también para medir los patrones del estado de contaminación y tendencias en la exposición humana, así como para evaluar la eficiencia de acciones tomadas para prevenir o reducir la exposición. Un banco de muestras integrado por un estudio cohorte, permite diseñar y realizar análisis de muestras de casos que evalúan la exposición humana, caracterizados por ser costosos pero efectivos (15,16). �Además, permite la redefinición e identificación de los compuestos tóxicos almacenados en tejidos humanos, a fin de establecer datos de las líneas básicas, sus tendencias e identificar los grupos de poblaciones de mayor exposición a los plaguicidas persistentes. Tejido blanco: adiposo El tejido adiposo, se selecciona como muestra idónea en estudios sobre el grado de acumulación de plaguicidas organoclorados, debido a su alto contenido de ácidos grasos los que almacenan en la grasa neutra (triglicéridos) sustancias químicas lipofílicas. La mayoría de los ácidos grasos de humanos adultos, se derivan de la dieta, ya que la síntesis de las moléculas nuevas, es menor de un gramo de ácidos grasos por día (17). La mayoría de los ácidos grasos determinados en tejido adiposo humano son de cadena larga de 14 a 20 átomos de carbono con o sin dobles enlaces. En los humanos, alrededor del 80% de ácidos grasos del tejido adiposo, se constituyen principalmente por el ácido oleico, el palmítico, el linoleico y el palmitoleico cuya proporción se presenta en la Tabla 1. Tabla 1. Principales ácidos grasos del tejido adiposo humano. NOMBRE COMÚN Acido oléico PORCIENTO ENCONTRADO 42% Acido palmítico 20% Acido linoleico 14% Acido palmitoleico 6% Acido esteárico 3.7% Acido mirístico 2.7% Acido elaídico 1.8% otros 9.8% La composición del tejido adiposo humano puede variar de acuerdo a la zona topográfica del cuerpo, pero las diferencias observadas no son significativas en relación al grosor del tejido y grado de contaminación (18). Las áreas periféricas contienen una mayor proporción de ácidos grasos mono-insaturados y saturados, pero no difieren en el contenido de ácido linoleico. Las mujeres tienden a depositar más grasa no saturada en comparación con los hombres indicando mayor depósito de contaminantes ambientales persistentes (19). En relación con la edad, existen diferencias entre los niños y los adultos, encontrándose más grasa saturada en los niños menores de edad, debido a su modo de alimentación (20). Manejo de las muestras Las condiciones del almacenamiento de muestras de tejido adiposo a corto y largo plazo, deben garantizar su integridad hasta el momento del análisis. El ambiente en el cual se almacenan, influye en el comportamiento de las muestras. Así, la concentración de ácidos grasos altamente volátiles de cadena corta puede disminuir, si se mantienen las muestras en pH alcalino. Los ácidos grasos de cadena larga poliinsaturada, susceptibles a la oxidación, se deben proteger almacenando las muestras en un ambiente saturado de Nitrógeno o Argón (21). También se pueden agregar antioxidantes para aumentar la estabilidad de los ácidos grasos sensibles (22). Algunos compuestos químicos, tales como las vitaminas A, E y K almacenadas en el tejido adiposo pueden degradarse rápidamente cuando se exponen a la luz (23,24), mientras que otros permanecen estables sólo a temperaturas muy bajas. En general, el almacenamiento inmediato de muestras del tejido adiposo humano en un ambiente de Nitrógeno o Argón en frascos de vidrio de color ámbar bien cerrados a una temperatura de - �80ºC, es adecuado para conservarlas por tiempo prolongado. La congelación y la descongelación destruyen las membranas celulares y liberan las enzimas. Conclusiones Debido a su capacidad de almacenar los compuestos lipofílicos, el tejido adiposo se encuentra como un excelente biomarcador para los estudios epidemiológicos de contaminación alimenticia y ambiental. La evaluación del tejido adiposo revela la exposición pasada de los individuos, sin conocer sus hábitos alimenticios y su modo de vida. El análisis del tejido adiposo reduce también el error causal inherente a la evaluación dietética basada en el cálculo de consumo de alimentos por persona y la variedad de los alimentos en la dieta que reflejan las tablas del consumo medio por persona. La determinación de la exposición relacionada con la dieta en epidemiología, se basa generalmente en los reportes de los participantes. Dicha evaluación corresponde al pasado inmediato, como son las últimas 24 horas o los últimos días. La evaluación completa de la dieta contempla la frecuencia del consumo de un alimento y los alimentos específicos o grupos de alimentos consumidos por un día, una semana o un mes (25). Estos datos permiten interpolar el posible grado de exposición a los contaminantes presentes en alimentos y evaluar el daño observado en la población. Por último, el tejido adiposo se considera como indicador idóneo de la contaminación ambiental originada por compuestos organoclorados persistentes, cuyo nivel se relaciona con la presencia de algunas patologías observadas en la población probablemente promovida por los contaminantes. Resumen Los insecticidas organoclorados, los de mayor importancia por sus propiedades de biomagnificación en la cadena trófica, son el DDT, su metabolito el DDE y el isómero -HCH. Las rutas de ingreso al organismo humano de los plaguicidas persistentes comprenden la inhalación de sus vapores y la ingesta de alimentos contaminados. El monitoreo de tejidos humanos proporciona datos sobre la dosis acumulativa durante el transcurso del tiempo, a través de todas las rutas ambientales de exposición. El tejido adiposo se ha seleccionado como el idóneo en los estudios de monitoreo, ya que esta compuesto de una gran cantidad de grasa neutra y por la capacidad de almacenar los plaguicidas persistentes. Palabras clave: tejido adiposo, bioindicador, plaguicidas organoclorados Abstract Among the organochlorine pesticides, due to their properties of biomagnification in the food chain, the major importances are DDT and Lindane. Their entry routs to the human body comprise the ingestion of contaminated food and the inhalation of their vapors. The monitoring study of human tissues supplies databases of accumulated doses during the time through all environmental routs. Adipose tissues have been selected as suitable due to the great capacity to accumulate these persistent pesticides as a consequence of their high of neutral fat content. Keywords: adipose tissue,bioindicator, organochlorine pesticides Referencias 1. Worthing Ch.R. y R.J. Hance 1991. The Pesticide Manual. A World Compendium. Nine edition. The British Crop Protection Council, Surrey, Great Britain 2. Anónimo 1989. DDT and its derivatives - environmental aspects. Environm. Hlth. Criteria 83. WHO, Geneva 3. Alegría H., F. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2008 Volumen Volumen de la revista 9 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2008, Vol 9, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2008-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021044 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescentes Alimentación Desnutrición Mortalidad Obesidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21448/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2008_Vol_9_No_1_Enero-Marzo.pdf 975d859d5ee56027c25b35520706c9f0 PDF Text Text ��������PROTEIN DIGESTIBILITY OF CHIA SEED Salvia hispanica L Rebeca Monroy-Torres, Maria Lourdes Mancilla-Escobar, Juan Carlos Gallaga-Solórzano*, Sergio MedinaGodoy**, Enrique Javier Santiago-García*. Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato. Departamento de Nutrición (León, Gto., México); *Laboratorio Estatal de Salud Pública de Guanajuato. Secretaría de Salud (Léon, Gto., México); **Centro Interdisciplinario de Investigación para el Desarrollo Integral Regional, CIIDIR-IPN, (Guasave, Sin., México) E-mail: rmonroy79@yahoo.com.mx Introduction Alternatives sources of high quality protein are required by the accelerated increase of population, to exploited alternative food sources and also to obtain and additional benefice from its source. Chia, native to southern Mexico, was use by ancient Aztecs, Mexicans and habitants of Southern California and Arizona as food supplement for energy, endurance and strength needed under extreme conditions such as heat, dryness, short-term food, water deficiency and for medicine (1). About this crop the plant explorer Edward Palmer wrote (1871): "In preparing chia for use the seeds are roasted and ground, and the addition of water makes a mucilaginous mass several times the original bulk, sugar to taste is added, and the result is the much prized semifluid pinole of Indians and others—to me one of the best and most nutritive foods while traveling over the deserts (2)". Chia is a cereal composed of several species: Salvia polystachya, Hyptis suaveolens and Salvia hispanica L (3), the last one, currently harvested in a small scale in few Mexico´s states like Morelos, Puebla, Guerrero and Jalisco (4). Chia seed has a large potential to be exploited. Traditional use in Mexico involve beverage and flour production, also its oils is employed to increase quality of paint production. It have been claimed that chia seed could help to control excess weight; users report that a glass full of orange juice with a teaspoon of presoaked seeds leaves one feeling full and without hunger until noon (5). Extraction of polysaccharide polymer can be employed to obtain laundry-cleaning ingredient (6). Chia seed has been described for controlling, in one embodiment reducing, blood glucose levels, preferably post-prandial blood glucose levels, also improving endothelial function, coagulation, fibrinolysis and iron status (7). By that reason chia seed is present as un active agent in the treatment and/or management of diabetes and/or the treatment and management of diabetes associated conditions or risk factors, such as one or more of the following: blood pressure and blood glucose levels, post-prandial glycemia, inflammatory factors (C-reactive protein), coagulation (fibrinogen, factor VIII, von Willenbrand factor), and fibronolytic factors (such as t-PA), iron status and endothelial function, (such as increase in nitric oxide generation) (8). Among several alternatives crops, chia was selected for production as an industrial crop by the Northwestern Argentina Regional Project (8; 9), focusing mainly in oil extraction. But also, excellent levels of omega-3 fatty acid, anti oxidants, dietary fiber (22.1%) and proteins (10, 11, 12, 13). Chia is consumed as a soaked beverage called “Agua de Chia”, this preparation could be a good source of protein, in this point, chia seeds are higher in protein content and amino acid content than most traditionally utilized grains. For example, chia seeds contain approximately 19-23% protein, which is higher that the protein concentration in wheat (14%), corn (14%), rice (8.5%), oats (15.3%) and barley (9.2%) (14,15, 16). Ayerza, 2002 (17) published reported beneficial effects of chia seeds on growth, body mass, fat content in animals fed. According to these studies, 6.2% reduction in weight was observed in animals with a diet supplemented with 20% of chia seeds. It have been demonstrated that chia seed proteins contain a good essential amino acid balance, but one of the most important qualities properties that edible protein must have is a good digestibility (18, 19). According to literature (20) in vivo protein digestibility is classified in: high (93-100%), been represented by animal origin �protein (meat, fish, milk, egg) and some of vegetable origin like: wheat flour low in fiber, soy protein isolated; intermediate (86-92%), here we can count, integral flours (corn, soy bean, wheat, oat); low, (70-85%) in this category are found cereals processed for direct consumption (corn, wheat, oat, etc) (21). Digestibility parameter is determinant in quality protein, since its biological value could be inferred, a good digestibility might mean that a protein is adsorbed and finally employed by the organism (22). Differences in digestibility are due to intrinsic characteristics like, configuration, susceptibility to proteases, fiber content, tannins and phytates, and structural modification due to process, like temperature, grinding and soak (23-29). In the current manuscript, Chia seeds were processed to obtain a traditionally Mexican beverage (Agua de Chia), protein digestibility was assayed from this and others treatments. Materials and Methods Chia seed Chia seed (Salvia hispanica L) was obtained from local market in León, Guanajuato State, Mexico. Treatments Chia seeds were subjected to different treatments: toasted, raw and toasted whole flour, soaked, and without treatment. Toasted. Chia seeds were toasted in an aluminum container directly to fire in a domestic stove (SupermaticÔ) for 7 min at 120±10°C. Blended. Road and toasted chia seed were blended in a PhilipsÔ (Model HR2810/A in order to obtain whole flour. Soaked (Agua de chía). Agua de chía, is a traditional preparation obtained by soaking chia seed in lemon juice. In order to determinate protein quality of this source, Agua de Chia was prepared as follow: Chia seed were soaked for 15 minutes in lemon juice (90 mL of lemon juice in 2 L of water plus 40 g of sacarose). During throw the process pH was of 3.0, temperature 21 °C and soluble solid concentration was 30 mg/dL (Portable refractometer, American Optic). Lemon juice density was 1.090 Kg/L. Refractometer was adjusted to cero with deionized water. Analytical determination Seed composition determination. In order to determinate chia seed contents of protein, fat, ash and fiber, humidity, the Official Methods of Analysis of AOAC International (30) were followed, carbohydrates were determinate by differences. These analyses were performances only in raw seeds. In vitro protein digestibility. In this study protein digestibility was determinated according to Official Mexican Norm NMX-Y-85-2002-SCFI (31), in this protocol pepsin in vitro reaction is performance. Briefly, samples were ground and then passed through over a U.S. Standard No. 20 sieve. After that 1 gram of sample was defatted with acetone. After defatted, samples were load in an Erlenmeyer flask and 150 ml of pepsin (1:10000 in 0.075M HCl). Mixture was incubated for 16 h at 45 °C at 150 rpm. After that no digested protein was recovered by filtration, followed of three washes with 15 ml of acetone, and then residues were transfer to Kjeldahl flask for protein determination. Digestibility was reported as percent of digestible protein In this study, digestibility was defined in three levels according to FAO/WHO (32) in: low digestibility for 70 – 85%, intermediate digestibility for 86 – 92% and high for 93 – 100%. As a standard soybean flour (Maxilu, México) was employed. Statistics analiysis. All experiments were done twice and ANOVA was performance. �Results and Discusion Chia seed proximate composition: Seed composition was assessment for not treated seeds (Table 1). Chia seed contains 18% of protein content, a level markedly greater than other nutritional grains such as wheat (14%), corn (14%), rice (8.5%), oats (15.3%) and barley (9.2%) (33; 34, 35). This content is higher than previously reports; this could be due to environment conditions were chia seeds were obtained (36). Besides, having in consideration that chia seeds have a good balance of amino acid this represent an excellent alternative source of protein for human consumption. Oil content (33%) was determinated, this value was in concordance with previously reports, it is important to state that chia seed is a valuable source of omega-3 fatty acids, of this up to 57% is the n-3 fatty acid a-linoleic acid (37). Some authors consider chia seed as the highest vegetable edible source of omega-3 fatty acid, flaxseed have a highest level, but trials have shown the negative effects that the antinutritional factors in flax have over animal and human health (38). These facts increase the value of this ancient Mexican crop. Crude fiber was of 28.38%, this value was similar to other reports, carbohydrates, obtained by differences, was of 9.37%, mineral content was found in a 4.35% and humidity was of 6.25%. Protein content in chia samples: Crude protein contents after processing were from ca. 16.91 up to ca. 19.77% as could be see in Table 2. Protein content of seed (19.77%), toasted seed (19.72%) and toasted flour (19.33%) were significant different from flour (18.64%) and soaked seeds (16.91%) (p=0.5). In the first cases, moisture could be lost by toasted process, resulting in an increase of protein content. In the other hand, seed protein could be lost during soaking process; water acquired during soaking might have a dilution effect over seed components, besides protein could be lost by lixiviation. In vitro protein digestibility: Low digestibility values were observed in all treatments (Table 2), but significant differences could be detected. The lowest values correspond to observed for toasted seed; in these cases 10.87% of digestibility was obtained. Carbohydrates and proteins present in seed could have reacted avoiding enzymes actions. López et al (39) reported that toasted treatment improve protein digestibility, and in general this behavior have been observed in vegetables. Our results could be due to temperature and exposition time of toasted. This to parameters should be analyzed in order to determinate optimal conditions in futures projects. When soaked seeds were analyzed, a low value was obtained (24.30% of digestibility), we were expecting a highest value. It have been reported that acidic environments like employed in soaked treatment (pH 3.0) increase digestibility susceptibility, like in artichoke products where pH 4.0 induce increase in this parameter (40). But, hydration of soluble fiber induces a gel formation, which might affect in an adverse fashion enzymatic activity which in this case might be observed in low digestibility activity (41). Table 2. Protein content and digestibility (%) of chia seed treatments and soybean flour �Values in the same column with different roman superscripts are significantly different (p < 0.05). Digestibility classification: HD: High digestibility; ID: Intermediate digestibility; *LD: Low digestibility; NC: No Classified Toasted flour and raw seed also showed low digestibility values (29.01% and 34.18% respectably) that could be related to high content of fiber, but less interference due to gel formation. The highest value of digestibility was observed in chia flour (79.80%), this correspond to low digestibility according to FAO/OMS (42) standards. It looks like grinding help protein digestion of raw seed. This treatment improve digestibility that could happen due that grinding divide and expose all seed component allowing enzymes actions. Finally, soybean flour shows an intermediate digestibility score, which is in concordance with previously a report. Concluding Remarks Chia seed looks like an excellent source of protein because of its excellent levels of nutraceutic fatty acid (omega3 fatty acid), along with the benefices of the large amount of fiber and complex carbohydrates. This study shows that seed protein quality of this seed is poor, but through applications of biotechnology approaches, protein digestibility could be enhanced. Considering the large contents of raw fiber in chia seed, is necessary to continues study about dietetic fiber, amino acids and its effects over digestibility, principally in the peeled flour as well as the analysis in combination with another cereals (oat, corn, amaranth) and oil seed (soy bean). Abstract Chia seeds (Salvia hispanica L) have been consumed in Mexico since pre-hispanic time, recently this seed has been characterized as an excellent source of omega-3 fatty acid, as well of fiber, a show a good amino acid balance, but information regarding its protein quality is poor. Protein digestibility is a valuable parameter to establish protein quality, which could be classified in: high, intermediate, and low. The protein digestibility is influenced by amino acids composition, anti-physiological elements, fiber, pH, temperature, grinding and soaking. The overall aim of the project was to evaluate the in vitro protein digestibility of chia seed. Analytical study with four samples that received different treatments: toasting, grinding (flour), toasting plus grinding, a soaking in water; one was left without treatment. The proximate compositions were studied only to chia seed without treatment. For all samples, the protein digestibility was evaluated by the pepsin method. The sample of chia seed treated with grinding got a low digestibility score (79.8%). The rest of the samples did not get any digestibility classification. Only the grinding treatment improved the digestibility. The amount of fiber could have influenced the digestibility of the protein. It is necessary to continue studying the digestibility of chia seed in combination with other grains and leguminous, and the recommendations would be to eat the chia in combination to improve its digestibility. �Key words: Digestibility protein, chia seed Salvia hispanica L Resumen Las semillas de Chia (Salvia hispanica L) se ha consumido en México desde la época pre-hispanica, esta semilla se ha caracterizado recientemente como fuente excelente del ácido graso omega-3, como también de fibra, exhibe un buen equilibrio de aminoácidos, pero la información con respecto a su calidad de proteína es pobre. La digestibilidad de la proteína es un parámetro valioso para establecer la calidad de proteína, en la cual podría ser clasificado: alto, intermedio, y bajo. La digestibilidad de la proteína es influenciada por la composición de aminoácidos, elementos anti-fisiolo'gicos, fibra, pH, temperatura, molienda entre otros aspectos. El propósito del proyecto fue evaluar la digestibilidad in vitro de la proteína de la semilla del chia. El estudio analítico contemplo con cuatro muestras que recibieron diversos tratamientos: el tostar, moliendo (harina), tostando más moler, el empapar en agua; uno fue dejado sin el tratamiento. Para todas las muestras, la digestibilidad de la proteína fue evaluada por el método de la pepsina. La muestra de la semilla del chia que se trató con moler consiguió una cuenta baja de la digestibilidad (79.8%). El resto de las muestras no consiguió ninguna clasificación de la digestibilidad. Solamente el tratamiento que fue molida mejoró la digestibilidad. La cantidad de fibra habría podido influenciar la digestibilidad de la proteína. Es necesario continuar estudiando la digestibilidad de la semilla del chia conjuntamente con otros granos y leguminoso, y las recomendaciones serían comer el chia en la combinación para mejorar su digestibilidad. Palabras clave: Digestibilidad de proteína; semillas de chía, Salvia hispanica L Acknowledgments For their invaluable help, we wish to thank chemistries from Physical-Chemical Department from Public Health Laboratory of Guanajuato State, Mexico. References 1. Ayerza R. 1995. Oil content and fatty acid composition of chia (Salvia hispanica) from five northwestern locations of Argentina. Journal American Oil Chemistry Society 72:1079-1081. 2. Palmer E. 1891. Notes on Chia. Zoe, pp. 140 3. Ayerza R. 2000. Chía a new source of omega-3 fatty acids: from research to commercialization. Annual Meeting of the 95 Association for the Advancement of Industrial Crops, Saint Louis, Missouri, U.S.A. 4. 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FAO/OMS, Op.cit. �VIVENCIAS DE JUBILACIÓN Y PREJUBILACIÓN EN ODONTÓLOGOS María de los Ángeles Centro Universitario de (Guadalajara, E-mail: aaguileracd@hotmail.com Aguilera Ciencias Velasco y Teresa Margarita de la Salud, Universidad Jal., Torres López. de Guadalajara México) Introducción La jubilación implica un cambio en la forma de vivir que se había mantenido durante muchos años y marca el comienzo de una nueva etapa en la vida de los trabajadores. Pando (1) considera que cuando termina el ciclo laboral, la ausencia de trabajo puede ser una fuente importante de daños a la salud de los jubilados, sobretodo en el área psicosocial. A lo que se suman los daños causados por la morbilidad ocupacional, e indirectamente por el cansancio físico y mental y que se acumuló y provocó, con el tiempo, daños no específicos a la salud, los cuales han sido llamados desgaste laboral. Aquella persona que trabajó durante 30 ó 40 años de su vida y produjo suficiente riqueza acumulada, se puede encontrar de pronto en una condición de desempleo más que de jubilación, con los problemas mentales y la desesperación de un desempleado de 65 a más años. La jubilación es uno de los procesos sociales que más pueden pesar en el sentir del varón: dejar de trabajar, para alguien que creció pensando que se vive para ello, podría significar perder el sentido de vivir. Para el trabajador activo con escaso tiempo libre, llegar a la jubilación y tener tiempo libre en exceso, puede convertirse en un peso (2). El retiro laboral contribuye a una serie de pérdidas importantes en la vida de las personas, como es la pérdida de contactos con sus compañeros de trabajo, de la dinámica laboral y del estatus como trabajador (3). Cuando las personas se jubilan tienen algunos problemas que resolver, siendo los más importantes la búsqueda de un nuevo estatus que pueda reemplazar al estatus profesional, la reestructuración del sistema de roles, producto del cambio de estatus y la necesidad de utilizar otra forma de inserción social diferente a aquella utilizada a través del trabajo (4). La jubilación se presenta en términos muy complejos, ya que intervienen múltiples factores como la edad, género, estado de salud general, tipo de personalidad, nivel educativo, cantidad de ingresos económicos, estado civil, tipo de relaciones familiares, apoyos sociales, profesión u oficio que se desempeñó durante la mayor parte de la vida, enfermedades ocupacionales, desgaste laboral acumulado, carácter alentador o no del trabajo, actividades susceptibles de reemplazar al trabajo, importancia que le atribuye el trabajador al trabajo, medidas preventivas adoptadas para planificar la jubilación, deseo y expectativas sobre la jubilación (si fue voluntaria u obligada) y finalmente, el periodo de tiempo transcurrido desde la jubilación. La población de jubilados es heterogénea, es decir, cada persona, o grupo de personas, en virtud de la profesión u oficio que desempeñaron durante la mayor parte de su vida y de la conjugación de todos los demás factores intervinientes, presentan patrones y características específicas, y por lo tanto, vivencias particulares (5). La realidad que se vive en nuestro país, México, es que los trabajadores se enfrentan a la jubilación con los recursos que ellos tienen y con todas las consecuencias que ello implica. Ni los empleadores ni los sindicatos participan en la prevención de efectos que la jubilación podría tener en la salud de los trabajadores, así como tampoco en facilitarles el proceso de adaptación necesario. Al respecto Pando (6) corroboró que los trabajadores jubilados de las últimas cuatro décadas no han tenido ocasión de iniciarse a la realidad de la vida del jubilado, ya que sus padres no pueden funcionar de modelo, ni de experiencia, porque las condiciones sociales dentro de las cuales se desarrolla su propio proceso son muy diferentes a las de los primeros. Además las generaciones de jubilados y aquellos que están cerca de su jubilación fueron educados para entender al trabajo como el sentido de su vida y por eso, al dejar de trabajar, se afecta seriamente su razón de vivir. El fenómeno de la jubilación y sus efectos en los trabajadores han sido estudiados desde los ámbitos económico, político, laboral y psicosocial, sin embargo, dichos estudios, en su mayoría positivistas, han buscado clasificar a los jubilados y sus manifestaciones dentro de teorías de micro nivel. En ellas se busca verificar la �relación causa-efecto, han tomado poco en cuenta la perspectiva de los afectados en su contexto cotidiano. Consideran a los jubilados como una masa homogénea de extrabajadores, y no estiman que los jubilados presentan problemas de salud y de adaptación a su nuevo rol relacionados con la profesión u oficio que desempeñaron durante la mayor parte de su vida. Los modelos teóricos que se han ofrecido para explicar los diferentes hechos asociados a la jubilación proceden del estudio del comportamiento en general, tal es el caso de las adaptaciones hechas a la teoría de la crisis de Friedman y Havighurst (7), que establece que en la jubilación se producen rupturas importantes que ocasionan crisis de identidad e insatisfacción en la vida, perturbaciones emocionales y agravamiento de enfermedades; y la teoría de la continuidad de Atchley (8), que establece que la incidencia de la jubilación depende de la preparación y familiarización de la persona con los aspectos que conlleva ésta. Madrid (9) sugiere, si menospreciar a las teorías citadas, que futuras líneas de investigación se centren en encontrar modelos teóricos propios que intenten explicar la jubilación. Con este estudio se pretende describir, analizar e interpretar el punto de vista de los jubilados y de los próximos a jubilarse con la intención de profundizar en la problemática de la jubilación, desde las emociones, saberes, opiniones y expectativas de los directamente afectados. Así el objetivo que guió el presente estudio fue conocer las vivencias significativas de jubilación y prejubilación de los odontólogos del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. Metodología Los fenómenos de la jubilación y la prejubilación se observaron desde las aportaciones generales de la metodología cualitativa, analizados particularmente con los fundamentos teóricos de la fenomenología a través de las tres fases del método fenomenológico: descripción, tematización e interpretación. El método fenomenológico tiene como propósito explicar la subjetividad del ser humano y la interpretación que éste realiza de su mundo social, describiendo la experiencia sin acudir a explicaciones causales, por lo tanto el concepto de la experiencia vivida es la base del marco de comprensión y de análisis de la realidad humana. Se realizaron estudios de caso interpretativos con generalización naturalística, a través de los cuales se buscó descubrir elementos, situaciones o procesos no establecidos previamente, así como procurar la interpretación de los casos en el contexto en el cual se insertaron; así mismo se buscó tomar en cuenta diferentes y a veces conflictivos puntos de vista de la situación analizada, según el relato que las personas hicieron de sí mismas. La delimitación espacial abarcó la Zona Metropolitana de Guadalajara, Jalisco, México. Para este caso se eligió a personal jubilado y en proceso de jubilación del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara (CUCS). La delimitación temporal, incluidas la protocolización, desarrollo de la investigación, y redacción de resultados, comprendió el periodo de agosto de 2004 a febrero de 2007. Para la selección de los participantes en función de los objetivos del proyecto y de la dinámica de la investigación, se utilizó el muestreo por conveniencia, según la taxonomía de Patton (10), que tiene su origen en consideraciones de tipo práctico en las cuales se buscó obtener la mejor información en el menor tiempo posible de acuerdo con las circunstancias concretas que rodearon tanto al investigador como a los sujetos. El total de participantes fueron seis dentistas jubilados y seis en proceso de jubilación, de los cuales seis fueron del género femenino y seis del masculino. A los participantes prejubilados les faltaban entre 0 meses y 5 años para jubilarse, y sus edades oscilaban entre 54 a 57 años de edad; dos de las mujeres previas a jubilarse estaban casadas y tenían hijos, y nietos, una de ellas; la otra mujer era soltera y vivía con su padre y hermanos, aunque a disgusto. Los varones prejubilados estaban casados y tenían con hijos, y nietos, uno de ellos. Todos los prejubilados tenían un nivel socioeconómico medio alto. Los participantes jubilados tenían entre 6 meses, el más reciente, y 17 años el de mayor tiempo de jubilado. Sus edades oscilaron entre 55 y 80 años de edad. Los tres varones jubilados, estaban casados, con hijos y nietos, incluso dos de ellos casados por segunda vez. Dos de las participantes mujeres jubiladas eran solteras, y la otra era madre soltera, con hijos y nietos. Sus contextos socioeconómicos también correspondieron al nivel medio alto. (Ver Tabla 1). Las técnicas de obtención de la información fueron entrevistas individuales en profundidad, grabadas en audio, y notas de campo. En el caso las entrevistas la pregunta generadora para los jubilados fue: ¿Podría platicarme cómo es su vida de jubilado? Y en el caso de los prejubilados la pregunta generadora fue: ¿Cómo es su vida �ahora que está próximo a jubilarse? Posteriormente, hubo otras tipos de preguntas según la clasificación de Patton (11): Preguntas de conductas o experiencias, de conocimientos, de opiniones o valores, de estados emocionales o sentimientos, sobre aspectos sensoriales y de contexto. El método de análisis fue el método fenomenológico, dicho método propone como categorías de análisis: sujeto, subjetividad y significación, cuya mutua filiación se irá a encontrar en los conceptos de interioridad y vivencia (12). De acuerdo con Lanigan (13) el análisis de las entrevistas se realizó en tres fases principales: descripción, reducción e interpretación. En las dos primeras fases se trabajó con la semántica de las entrevistas (hechos), y operacionalmente se llevó a cabo con el apoyo del programa de cómputo para análisis de datos cualitativos Atlas/Ti versión 2.4. En la interpretación se intentó cubrir a todas las personas en el cómo vivieron su experiencia, para el establecimiento de un sentido de la información. En cuanto a consideraciones éticas la presente investigación se sujetó a lo establecido en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, Título Segundo denominado “De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos”, Capítulo I. Que a través del artículo 16 protege la privacidad del individuo sujeto de investigación; en el artículo 17 se considera investigación sin riesgo cuando no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en los individuos, porque se trabajó con entrevistas. Tabla 1. Relación de participantes por número de caso, nombre, situación, tiempo, edad y estado civil. TIEMPO CASO NOMBRE* SITUACIÓN JUBILACIÓN EDAD ESTADO CIVIL /PREJUBILACIÓN 1 SUSANA Prejubilada 1 año 56 Casada. Hijos adultos. Nietos. 2 LEONOR Prejubilada 1 año 55 Casada. Hijos jóvenes. 3 FRANCISCO Jubilado 6 meses 55 Casado. Hijos adultos. Nietos. 4 TORIBIO Jubilado 2 años 62 Casado por segunda vez. Hijos adultos. 5 ANTONIA Jubilada 6 años 64 Madre soltera. Hijos adultos. Nietos. 6 SERGIO Prejubilado 0 meses 57 Casado. Hijos adultos, uno enfermo. 7 VICENTE Jubilado 8 años 61 Casado por segunda vez. Hijos adultos y nietos. 8 ARGELIA Jubilada 4 años No dijo Soltera. SIn hijos. 9 ARTURO Prejubilado 5 años 55 Casado. Hijos adultos. Nietos. �10 REBECA Prejubilada 1 año 55 Soltera. Sin hijos. 11 FELIPE Prejubilado 2 años 54 Casado. Hijos jóvenes. 12 GRACIELA Jubilada 17 años 80 Soltera. Sin hijos. *El nombre es ficticio, para guardar la confidencialidad de los entrevistados. Resultados En la descripción y tematización de las vivencias de jubilación y prejubilación de los participantes, se encontraron nueve temáticas principales, que se entendieron como las cuestiones significativas de las personas entrevistadas. Así mismo, el análisis de los datos arrojó el encuentro con dos formas discursivas principales: una personal, y otra indeterminada o impersonal. Las temáticas halladas fueron: (a) actividades desarrolladas en la prejubilación; (b) actividades realizadas en la jubilación; (c) significados de jubilación; (d) conocimientos sobre jubilación; (e) opiniones y creencias de las personas jubiladas; (f) valores relacionados con la jubilación; (g) emociones y sentimientos experimentados en torno a la jubilación; (h) percepción del contexto; y (i) percepción sensorial del entorno, es decir lo que habían visto, escuchado, tocado, olfateado o degustado, y que estuviera relacionado con sus vivencias de jubilación y prejubilación. En el caso de las actividades desarrolladas en la prejubilación, tanto jubilados como prejubilados mencionaron haber realizado, algunos meses o años antes de jubilarse, actividades específicas para preparar su jubilación. Dichas actividades fueron de dos tipos diferentes. El primer tipo se refirió al desarrollo de actividades personales, surgidas por interés propio, para preparar la jubilación. Las actividades personales a su vez, se clasificaron en la realización mental de planes o proyectos para el futuro, y en la ejecución de acciones concretas o preparatorias. Entre los planes se encontró que las personas prejubiladas deseaban realizar actividades de ocio como viajar, cocinar, escribir su autobiografía, estudiar (idiomas y música), descansar, y leer; además deseaban tener más convivencia familiar y social, cuidar la salud, o incluso continuar trabajando en su consultorio dental, poner un negocio con un giro diferente o cambiar la profesión dental por la de homeopatía. Sobresalió el hecho de que los planes a futuro de los entrevistados, tanto jubilados como próximos a jubilarse, se relacionaron con la idea general, compartida por la mayoría, de “mantenerme activo”, por ejemplo Argelia dijo: “Yo quería jubilarme pero no irme a mi casa a no hacer nada, porque pos no, así no…”. Las acciones preparatorias para la jubilación incluyeron tomar cursos de locución o metafísica, platicar y observar a colegas jubilados, leer, o incluso estudiar un posgrado. En el caso de Arturo, él comentó: “Para prepararme he estado leyendo, y he hecho consciente el aspecto de que voy a ser jubilado, de que uno no puede permanecer estable…”. El segundo tipo de actividades en la prejubilación incluyó la realización de acciones para cumplir con los trámites exigidos en la institución, como realizar la solicitud correspondiente, integrar el expediente y entregarlo y esperar y recibir el dictamen de jubilación. En el caso de las personas prejubiladas las narraciones de sus planes fueron afirmaciones en tiempo presente, como en el caso de Rebeca quien comentó: “Ando haciendo mi trámite en el IMSS para tener una jubilación más digna…”. Acerca de la realización de trámites, los recuerdos de los varones jubilados giraron en torno a la acción de comunicarle a su jefe inmediato de su situación próxima a la jubilación, como se puede observar en el ejemplo de Toribio: “Fui a solicitarle que por favor no me contemplara ya en la plantilla para el siguiente semestre…”. Las actividades realizadas en la jubilación fueron narradas únicamente por las personas ya jubiladas, donde platicaron acerca de tres tipos de acciones diferentes. En primer lugar, las personas jubiladas mencionaron actividades transitorias, que recodaron haber realizado cuando estaban recién jubilados, que fueron temporales y que tuvieron como propósito ayudarlos a lograr la adaptación al nuevo rol de jubilados, y que incluyeron acciones del tipo laboral y social. Por ejemplo Graciela platicó: “Seguí como profesora honoraria a nivel de posgrado, dos años más, entonces el hecho de la jubilación no fue brusco…”. �En segundo lugar, las personas jubiladas comentaron que llegaron a integrar en su rutina diaria, actividades cotidianas, que fueron principalmente actividades de ocio, laborales o del hogar, como en el caso de Antonia, quien comentó: “Se termina uno en ser la sirvienta y la nana de la casa”. En tercer lugar, los jubilados comentaron haber realizado planes para el futuro, expresados como expectativas, del tipo laboral, familiar o personal. Antonia también platicó: “Yo quisiera tener más tiempo para mi, sobretodo tomar cursos de superación humana, de cultura, artísticos, pero ahorita no hay tiempo…”. Respecto de los significados de jubilación, los entrevistados expusieron en dos sentidos los significados que le otorgaban a la jubilación. En primer término expresaron lo que consideraban debería ser la jubilación, a través de expresiones como la siguiente, dicha por Francisco: “Debe ser un premio a todo el trabajo desarrollado durante tu vida…”. En segundo término, precisaron lo que realmente era la jubilación para ellos, y sus comentarios se clasificaron en cuatro tipos diferentes. Un grupo de personas consideró que jubilarse no implicaba cambios en sus vidas, como en el caso de Sergio quien comentó: “Nunca lo he sentido así que vaya a ser un cambio radical…”. Otro grupo de dentistas vio en la jubilación una nueva oportunidad para realizar todo aquello que el trabajo les había impedido, por ejemplo Leonor mencionó: “Ahora si me voy a querer un poquito, porque ya viene mi etapa de quererme…” Un tercer grupo de sujetos consideró la jubilación como pérdidas, tanto de su trabajo como de las relaciones que allí mantenían. Al respecto Rebeca dijo que para ella jubilarse era: “Dejar de recibir esa juventud, que me duele y me seguirá doliendo”. Finalmente, un cuarto grupo de entrevistados consideró la jubilación como el principio de posibles problemas conyugales. Los conocimientos expresados por los entrevistados fueron del tipo empíricos, adquiridos en primer lugar a través de la experiencia personal, y en segundo lugar por medio de observar a colegas y familiares. Narraron conocimientos acerca de los trámites para jubilarse, de la preparación necesaria para jubilarse y del contexto político y económico de las jubilaciones. En el caso de Francisco, él comentó: “Muchos se quedan en sus casas y como que les estorban a la señora…”. Las opiniones y creencias de las personas jubiladas y próximas a jubilarse giraron en torno a dos temas principales. El primer tema se refirió a las apreciaciones sobre la forma de alcanzar la felicidad en esta nueva etapa, que desde su punto de vista, tenía que ver con planear la retirada, y tras la jubilación, mantenerse siempre ocupados. Leonor lo expresó de la siguiente forma: “Los que se pierden, se sienten solos y tienden a querer regresar, es que no planearon bien su retirada…. El segundo tema expresado por los entrevistados, tuvo que ver con los motivos, propios y de sus colegas, para tomar la decisión de jubilarse, y éstos a su vez se clasificaron en cuatro tipos: por concluir el tiempo estipulado en la universidad, por motivos personales, por el ambiente institucional, y por desconfianza en la situación política de las jubilaciones en el país, por ejemplo Vicente dijo: “Dadas las condiciones actuales mucha gente a optado por jubilarse…”. Respecto de los valores relacionados con la jubilación y la prejubilación, durante las entrevistas los sujetos comentaron que al pensar en la jubilación le daban principal importancia a su salud, en segundo lugar a su familia y a sus actividades personales, y en tercer lugar a su libertad. Por ejemplo Felipe platicó: “Lo que pueda cuidar de mi riñón, es lo que me va a mantener vivo…”. En cambio Antonia comentó: “La salud creo que debería ser en primer término, pero para mi es la familia primero y luego la salud…”. Argelia en cambio consideró: “Los valores iniciales, los míos, se puede decir que el número uno es la libertad…”. Acerca de las emociones experimentadas en la jubilación y prejubilación, se encontraron cuatro tipos diferentes de sentimientos. El primer tipo se integró por lo que las personas definieron como sentimientos encontrados, que para ellos fue sentir al mismo tiempo emociones de alegría y tristeza. El segundo tipo de emociones experimentadas se integró por aquellos quienes únicamente distinguieron sentimientos de alegría o alivio, por ejemplo como el caso de Francisco: “A veces me dicen ‘ya está jubilado’ y yo les digo: ‘no, ya estoy jubiloso’…”. Un tercer grupo de personas dijeron que prevalecían en ellos emociones negativas, tal es el caso de Arturo quien mencionó: “Al final del camino me siento mal… soy docente de asignatura, imagínese con qué tipo de jubilación voy a salir, muy raquítica, por esa parte estoy inconforme, ya toda una vida de treinta años ¿de qué voy a vivir? Si no tengo una jubilación… El dinero que percibo es poco realmente, muy poco…”. Y finalmente, se encontró un cuarto tipo de emociones, de aquellos quines mencionaron no haber sentido nada durante su �jubilación, tal es el caso de Graciela que lo dijo de la siguiente forma: “Nada extraordinario, nada. decirle, después de 43 años como que ya era necesario…”. Vuelvo a Para indagar sobre los aspectos sensoriales de los entrevistados se hicieron preguntas acerca de lo que habían visto, escuchado, tocado, olfateado o degustado, con la intención de capturar la experiencia de sus sentidos, y la relación que ellos encontraban con su jubilación o prejubilación. Cabe aclarar que no todos los entrevistados quisieron o pudieron contestar este tipo de preguntas, por ejemplo Graciela se negó a responder y contestó: “Es muy ambigua la pregunta…”. Sin embargo el resto de los jubilados comentaron algo como lo que se ejemplifica a través de Antonia: “He visto que he llegado a conocer más a mis hijos que antes… Ya percibo que hay otras cosas, antes nada más estaba dedicada a la escuela y a mi casa…”. Finalmente, la última temática encontrada en el análisis de los hechos se refirió a la percepción de los contextosque rodearon a las personas entrevistadas. Desde sus puntos de vista, dichos contextos fueron diversos y se refirieron a vivir cuidando a su familia, o a vivir cómodamente en un hogar estable, o en otros casos, a vivir en entornos familiares conflictivos o en ambientes dedicados a atender problemas de salud, a trabajar en medios estresantes, o en caso, vivir en un entorno propicio para seguir produciendo. Por ejemplo Sergio opinó lo siguiente:“Ella quiere tener el mando, y eso yo jamás, ni en sueños lo permitiría…”. Después de haber descrito y tematizado las vivencias de las personas entrevistadas, se realizó la interpretación fenomenológica de acuerdo con los cuatro existenciales básicos de la fenomenología: cuerpo vivido (corporeidad), espacio vivido (espacialidad), tiempo vivido (temporalidad) y relaciones humanas vividas (comunalidad) (14). La interpretación de los resultados, desde el punto de vista del investigador, permitió concluir que la espacialidad fue vivida de manera diferente entre los participantes prejubilados y los jubilados, siendo la presencia de hijos, el nivel económico y la forma de relacionarse con sus seres queridos, los factores principales para percibir positiva o negativamente su espacio vivido. Por ejemplo los prejubilados se ubicaron espacialmente en el trabajo y su casa, y ocasionalmente rodeados de amigos. Relataron sus espacios como incompletos y vividos con inconformidad, ya fuera por falta de tiempo, carga excesiva de trabajo, desintegración familiar, enfermedades o problemas financieros. Entre las personas prejubiladas se encontraron diferencias de género relacionados con el hecho de tener hijos, donde las mujeres con hijos se percibían en sus hogares al servicio de sus hijos. La otra diferencia se encontró por tipo de nombramiento en la institución, donde las personas próximas a jubilarse que tenían menos ingresos, percibían sus entornos más problemáticos. Los jubilados se ubicaron espacialmente en sus hogares, desarrollando actividades laborales y de ocio, y acompañados de sus familiares, amigos y colegas jubilados. Manifestaron satisfacción y percepción consciente por su espacio y lo calificaron estable y como el fruto de sus esfuerzos laborales del pasado, aunque los varones jubilados comentaron que recién jubilados tuvieron que hacer ajustes con sus esposas para tener una convivencia armónica dentro de sus casas. En el ámbito de la corporeidad se observó que fue vivida también de forma diferente entre los jubilados y los prejubilados, interpretando que en la jubilación se presta especial cuidado a la salud, gracias al tiempo libre del que se dispone. También se observó que conforme se tiene más edad, no existen diferencias de género en la percepción del propio cuerpo. De ahí que los jubilados, de manera general, se mostraron muy conscientes de sus cuerpos, los vivieron con aceptación, a pesar de que la mayoría tenían enfermedades crónicas, y mostraron un especial cuidado de ellos, sin manifestar diferencias significativas en función del género o del estado civil. Las enfermedades que padecían no estaban relacionadas, desde su punto de vista, con el hecho de haberse jubilado, sino con sus hábitos de vida o por deterioro normal del cuerpo cuando envejece. Aunque convinieron todos ellos en que la profesión odontológica sumada al ejercicio de la docencia había sido muy desgastante para ellos. En cambio los prejubilados, vieron su cuerpo de forma compleja y conflictiva, y se presentaron diferencias en función del género, ya que las mujeres se mostraron insatisfechas con sus cuerpos porque no les otorgaban cuidados por falta de tiempo y relataron malestares constantes, además de que la mayoría de ellas estaban incómodas con su menopausia; los hombres tuvieron problemas de salud más graves que las mujeres, los vivieron a través del binomio aceptación-preocupación, y estaban concentrados en cuidarse, en cambiar sus hábitos de manera consciente o simplemente en pasar mucho tiempo pensando sobre su salud. �A pesar de las diferencias observadas en las vivencias de la corporeidad de los participantes, llamó la atención que los dos grupos estudiados consideraron que mantenerse activos era un antídoto eficaz contra la muerte, lo que refleja que para ellos el trabajo sigue siendo muy importante, y que consideran que el ocio en sentido negativo, o como un lujo al que no pueden aspirar, aún a pesar de haber trabajo por más de 30 años. La temporalidad fue fundamental en las vivencias de los entrevistados. Para todas las personas la jubilación era posible por el hecho de cumplir con el tiempo requerido por la institución para jubilarse, y por tener ciertos años cumplidos a través del tiempo. Se interpretó entonces que el tiempo era el vehículo esencial a través del cual se podía alcanzar la jubilación. Sin tiempo no había jubilación. La temporalidad tuvo para los trabajadores, más valor que la salud, la familia, o incluso que el contexto. Por otro lado, una vez alcanzada la jubilación, el tiempo adquirió significados diferentes, puesto que los jubilados ya no tenían que esperar por el futuro, sino que disponían de todo su tiempo libre, que les permitió reflexionar sobre su aquí y ahora, y dedicarse a vivir lo mejor posible su presente. A través de la comunalidad se interpretaron las relaciones humanas vividas en las personas jubiladas. Se encontró que la jubilación permitió fortalecer las relaciones familiares y sociales de los trabajadores, ya que de manera general los jubilados, consideraron que sus relaciones familiares y sociales les agradaban y daban satisfacción, además manifestaron que su vida estaba concentrada principalmente en su familia y en la convivencia con pocos amigos de toda la vida y con otros jubilados. Llamó la atención que para la mayoría de los varones jubilados resultó también muy importante y valorada la relación con sus parejas, hijos y nietos, ya que en el pasado no había podido ser así debido a sus ocupaciones laborales. Los prejubilados manifestaron darle importancia significativa a sus relaciones personales, éstas en general resultaron, para ellos, conflictivas e insatisfactorias, y veían en la jubilación la oportunidad para mejorarlas. Los cambios sobresalieron más entre los géneros y el estado civil. Las casadas sostenían una relación de servicio hacia su familia, la soltera vivía a disgusto con su familia y se rehusaba a involucrarse plenamente en los problemas de su padre y hermanos. Los varones prejubilados consideraron las relaciones con amigos muy importantes en sus vidas. Discusión En esta investigación se encontró que todos los odontólogos entrevistados realizaron, algunos meses o años antes de jubilarse, actividades específicas para preparar su jubilación, como planes y acciones, algunas de ellas surgidas por interés propio, y otras para cumplir con los trámites exigidos en institución. También se halló que compartieron de manera general la creencia de que mantenerse activos después de la jubilación les evitaría problemas consigo mismos, ya que habían observado personas del género masculino que se jubilaban y se morían, porque no habían proyectado su vida de jubilados. Dichos hallazgos difirieron de los resultados obtenidos por Pando (15) reportó que la pérdida del proyecto de vida en el anciano estaba muy ligado a la jubilación y la crianza de los hijos, y que la jubilación fue considerada por los sujetos que estudió como un evento de viejos donde las mujeres no se jubilaban y seguían trabajando hasta su muerte. La diferencia fundamental entre ambos estudios, puede deberse a que los odontólogos que laboran en el CUCS tienen mayores ingresos y un mejor nivel de vida económico, que los sujetos considerados en el estudio antes mencionado. Así mismo, los resultados con los odontólogos jubilados discreparon con los hallazgos de Winston y Barnes (16), quienes realizaron entrevistas en profundidad con 18 mujeres académicas de dos universidades ubicadas en Estados Unidos y Nueva Zelanda, y mostraron que solamente hubo una mujer en la muestra, americana y sola, dedicada a la docencia y la investigación, la cual tenía un plan claro para su retiro, sin embargo la odontóloga soltera de esta investigación fue la que menos preparada financieramente se encontró y a quien el futuro parecía no afectarle porque manifestaba vivir el aquí y el ahora y tener mucha confianza “..en Dios y en sus amistades”. En cambio, se encontraron coincidencias con la investigación que realizó Bazo (17), en el País Vasco con personas jubiladas que pertenecían a asociaciones, ya que reportó que las personas jubiladas otorgaban importancia en mantener actividad mental y física y manifestaron potencial por realizar actividades diversas, encontrar un lugar para sí mismas e identidades satisfactorias más acordes con los tiempos de la posmodernidad, sin distinciones de género o estado civil. Otro de los hallazgos de esta investigación fue que los odontólogos jubilados tuvieron la necesidad de realizar actividades transitorias, del tipo laboral y social, para adaptarse a su nueva etapa de jubilados. Y después de haberse adaptado a su nueva etapa, llegaron a realizar �actividades cotidianas, tanto de ocio, como laborales o del hogar, y proyectaron expectativas tanto laborales, como familiares o personales. Es decir, en todas las actividades realizadas por los jubilados, el trabajo estuvo presente, lo que permitió observar que en la jubilación, los odontólogos continúan o desean seguir relacionándose con el trabajo, aunque de manera más relajada. Se encontró también que para los odontólogos entrevistados las emociones experimentadas eran sentimientos encontrados, alegría o alivio, emociones negativas, no haber sentido nada. De ahí que la jubilación significó básicamente cuatro cosas diferentes para ellos: continuidad, cambio, pérdidas y problemas conyugales, siendo estos dos últimos significados propios de los prejubilados con menores ingresos, familiares enfermos y con escasa capacidad para relacionarse con sus seres queridos. Bazo (18), tal como sucedió en esta investigación, también observó cambio y continuidad entre las personas jubiladas. En cambio Winston y Barnes (19), y Rodríguez (20) encontraron poco acuerdo entre las entrevistadas de Estados Unidos y Nueva Zelanda, y entre los académicos del CUCS que ya estaban jubilados. Un hallazgo de esta investigación se refirió al hecho de que la mayoría de los dentistas entrevistados tuvieron conocimientos empíricos sobre la jubilación y la prejubilación, adquiridos a través de la experiencia personal, y la observación de colegas y familiares. Dichos conocimientos se refirieron a saber sobre los trámites para jubilarse, al conocimiento de la preparación necesaria para jubilarse y el contexto político y económico de las jubilaciones. Incluso todos ellos consideraron que los jubilados que se perdían, eran lo que no habían planeado bien su retirada. Se encontró también que el motivo principal que tuvieron las personas entrevistadas para jubilarse fue por el ambiente institucional, y por tener desconfianza en la política de las jubilaciones en el país. Un hallazgo más se relacionó con la identificación de los valores importantes de los odontólogos ya jubilados y próximos a jubilarse fueron la salud, la familia, sus actividades personales, y su libertad. Lo anterior fue coincidente con los resultados reportados por Bazo (21), quien manifestó que observó en los jubilados satisfacción en poder estar con la familia y continuidad en el rol de madres y abuelas después del retiro laboral. También dichos resultados fueron semejantes a los de Iglesias (22) quien estudió cualitativamente la soledad en las personas mayores de España a través de grupos focales, y encontró que la soledad no fue significativa para ellos, por tener amplias relaciones sociales. Para concluir, con base en los resultados obtenidos, se puede decir si los trabajadores tienen un proyecto claro de jubilación, que incluya actividades satisfactorias para ellos, e ingresos suficientes, la jubilación se convierte en una magnífica oportunidad para desarrollarse como seres humanos, porque gracias al tiempo libre del que se dispone se puede mejorar la salud, fortalecer las relaciones sociales y familiares, e incluso percibir y gozar de forma más consciente el entorno que los rodea. De ahí, que como propuestas surgidas de la presente investigación se propone que las instituciones y empresas realicen acciones que preparen a los trabajadores no solamente para su jubilación, sino para las distintas etapas de sus vidas, ya que al jubilarse se requiere información sobre los trámites que se deben realizar y también sobre los posibles riesgos a los que están expuestos los jubilados, por lo que sería importante que los jubilados que participan en las Delegaciones Sindicales se encargaran de preparar a sus compañeros y compartirles sus experiencias, para que éstos tuvieran opciones para aprovechar mejor su tiempo libre. Por su parte, los trabajadores deben construir un proyecto de vida saludable, desde su ingreso al trabajo, que contemple su jubilación, así mismo es importante que piensen en ahorrar y en asegurarse un ingreso estable y suficiente para vivir después de su jubilación, ya que los ingresos, gozar de salud y tener relaciones familiares satisfactorias, aseguran vivir más plenamente el retiro laboral. Por otro lado, los directivos de instituciones de educación superior y en particular lla involucrada en el presente estudio, podrían aprovechar el gran potencial de los ya jubilados para que funjan como asesores y orientadores de los académicos más jóvenes. Considerando que la jubilación es una imposición administrativa en función de la edad y el número de años trabajados, a la que los trabajadores se adaptan para no arriesgar su pensión, o porque ya están cansados del ambiente institucional, sería conveniente que se considerara la posibilidad de flexibilizar su recientemente modificado sistema pensionario, para que, si bien los profesores deberán trabajar hasta los 65 años, por lo menos lo hagan en entornos de trabajo saludables, y donde se disminuya paulatinamente la carga de trabajo de los próximos a jubilarse, considerando que en ellos se manifiestan tantos años de desgaste laboral acumulado, así como el cansancio propio de la edad. Los procesos para adquirir más conocimientos sobre los fenómenos de la jubilación y la prejubilación deben continuar a través de la perspectiva cualitativa, ya que permiten obtener conocimiento y comprensión profunda en los contextos reales de las personas investigadas. Resumen �Se realizó una investigación para conocer las vivencias de jubilación y prejubilación de los odontólogos del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara, México, durante el periodo 20042006. A través de doce estudios de casos interpretativos con generalización naturalística, con igual número de personas jubiladas y prejubiladas, así como de hombres y mujeres. Las entrevistas individuales en profundidad y las notas de campo fueron las técnicas utilizadas para recoger los datos. El análisis se realizó con los fundamentos teóricos de la fenomenología y su método fenomenológico, por medio de las fases de descripción, tematización e interpretación, y con el apoyo operativo del programa de cómputo ATLAS/ti versión 2.4. Para la descripción y tematización fenomenológicas se utilizaron las transcripciones de las entrevistas y resultaron nueve temáticas significativas para los participantes: actividades en la prejubilación; actividades de la jubilación; significados otorgados a la jubilación; conocimientos sobre jubilación; opiniones y creencias sobre jubilación; valores relacionados con la jubilación; emociones y sentimientos experimentados en torno a la jubilación; percepción global de su contexto; y percepción sensorial de su entorno, es decir lo que habían visto, escuchado, tocado, olfateado o degustado, y que estuviera relacionado con sus vivencias de jubilación y prejubilación. La interpretación se realizó a través de los cuatro existenciales básicos para el análisis fenomenológico: cuerpo vivido (corporeidad), espacio vivido (espacialidad), tiempo vivido (temporalidad) y relaciones humanas vividas (comunalidad). Los resultados del estudio, revelaron que las vivencias de los dentistas jubilados se ubicaron en el presente, manifestando cuidados por sus cuerpos, sentimientos de alegría y júbilo, acompañados de sus seres queridos y en entornos agradables para ellos. Las vivencias de los dentistas prejubilados, en su mayoría, se manifestaron inconformes, ubicadas en imaginar un futuro mejor que el actual, con el presente lleno de malestares corporales y enfermedades, estrés y desgaste laboral, convivencia social limitada al trabajo y la familia, y en medios ambientes percibidos como incompletos. Se concluyó en el estudio que las consecuencias provocadas por la jubilación se ven disminuidas cuando el trabajador está preparado para estos acontecimientos, tiene un proyecto de vida que va más allá del trabajo, y cuando cuenta con ingresos suficientes y estables para aprovechar lo mejor posible su tiempo libre. Por lo que se propone en primer lugar que las instituciones y empresas diseñen y lleven a cabo programas de preparación para el retiro laboral de sus trabajadores, apoyados en los que ya están jubilados, para que puedan compartir sus conocimientos y experiencias. En segundo lugar se propone que los trabajadores construyan un proyecto de vida saludable, a través del cual aseguren ingresos suficientes después de su jubilación. Y finalmente, en tercer lugar, se sugiere que se realicen estudios semejantes al presente con grupos de profesionales de distintas áreas del conocimiento, y de contextos diversos, para comparar los resultados obtenidos, ya que queda abierta la hipótesis sobre el hecho de que la jubilación se vive de manera distinta de acuerdo con la profesión ejercida. Palabras clave: jubilación, odontólogos, estudios de caso, fenomenología. Abstract An investigation was made to know the experiences retirement and preretirement of the dentist of the University Center of Sciences of the Health of the University of Guadalajara, México, during period 2004-2006. Through twelve studies of interpretativos cases with naturalística generalization, equal number of retired people and pre retired people, as well as of men and women. The individual interviews in depth and the notes of field were the used techniques to gather the data. The analysis was made with the theoretical foundations of the phenomenology and their phenomenologic method, by means of the phases of description, to find subjects, and interpretation. With the operative support of the program of ATLAS/ti calculation version 2.4. For the phenomenology description and to find subjects the transcriptions of the interviews were used and were nine thematic significant ones for the participants: activities in the preretirement; activities of the retirement; meaning granted to the retirement; knowledge on retirement; opinions and beliefs on retirement; values related to the retirement; emotions and feelings experienced around the retirement; global perception of its context; and sensorial perception of its surroundings, is to say what they had seen, listened, touched, smelled or tasted, and that were related to its experiences of retirement and preretirement. The interpretation was made through the four existencial basic for the phenomenologic analysis: lived body, lived space, lived time and lived human relations. The results of the study, revealed that the experiences of the retired dentists were located in the present, declaring taken care of by their bodies, feelings of joy and joy, accompanied by their dear beings and in pleasant surroundings for them. The experiences of the pre retired dentists, in their majority, pronounced no pleasant, located in imagining a future better than present, with the the present full one of corporal malaises and diseases, stress and wears away labor, social coexistence limited the work and the family, and in perceived environment like unfinished. One concluded in the study that the consequences caused by the retirement are diminished when the worker is prepared for these events, has a life project that goes beyond the work, and when it counts on income sufficient and stable to take advantage of best possible the his free time. Reason why one sets out in the first place that the institutions and companies design and carry out setup programs for the labor retirement of their workers, supported in whom already they are pensioners, so that they can share his knowledge and experiences. Secondly one sets out that the workers construct a project of healthful life, through as they �assure sufficient income after his retirement. And finally, thirdly, it is suggested are made similar studies to the present with groups of professionals of different areas from the knowledge, and of diverse contexts, to compare the obtained results, since it is left the hypothesis open on the fact that the retirement is lived on different way in agreement with the exerted profession. Key words: retirement, dentis, studies of case, fenomenology Agradecimientos El agradecimiento profundo a todas las personas entrevistadas, por su generosidad al compartir sus vivencias en relación a la jubilación y la prejubilación. Referencias 1. Pando, M., C. Aranda, M. T. Amezcua 2004. La salud y enfermedad mental en la tercera edad. Unidad para el Desarrollo de la Investigación y el Posgrado. Coordinación General Académica. Universidad de Guadalajara. 165 pp. 2. Idem. 3. Aranda, C., M. Pando, M. G. Aldrete 2001. Jubilación, depresión y redes sociales de apoyo en el adulto mayor en la Zona Metropolitana de Guadalajara. Rev. Investigación en Salud: Vol. III; N° 3:. 193-199. 4. Levet-Gautrat, M., A. Fontaine 1987. Gérontologie sociale. Ed. Paris: PUF. 129 pp. 5. Madrid, G. A., E. Garcés 2000. La preparación para la jubilación: revisión de los factores psicológicos y sociales que inciden en un mejor ajuste emocional al final del desempeño laboral. Anales de Psicología, Vol. 16, N° 1: 87-98. 6. Pando, M., et al, Op. cit. 7. Friedman, E. A., R. J. Havighurst 1954. The Meaning of Work and Retirement. Annals of the American Academy of Political and Social Science. Vol. 296. The Future of the United Nations Issues of Charter Revision. Nov., 188-189. 8. Atchley, R. C. 1971. Retirement and leisure participations: Continuity or crisis? The Gerontologist, 11 No.1, 13-17. 9. Madrid G. A., et al, Op. cit. 10. Patton, M. Q. 1990. Qualitative evaluation and research methods. London: Sage; 371-372 pp. 11. Idem. 12. Sandoval, C. A. 2002. Investigación cualitativa. Composición electrónica ARFO Editores e Impresores Ltda, 27-168 pp. 13. Lanigan, R. 1997. Capta versus data: método e evidência em comunicologia. Trad. C. H. Kristensen. Psicologia: Reflexão e Crítica, v.10,17-45 pp 14. Sandoval, C. A., Op. cit. 15. Pando, M., et al, Op. cit. �16. Winston N. A., J. Barnes 2003. Academic Women And Retirement. Perspectives. Electronic Journal of the American Association of Behavional and Social Sciences. Volumen 6. Consultado el día 20 de junio de 2005 en http://abss.org/journal2003/winston.htm. 17. Bazo, M. T. 2000. La institución social de la jubilación y las personas jubiladas. Revista del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, España, 241-255 pp 18. Idem. 19. Winston N. A., et al, Op. cit. 20. Rodríguez, C. 2004. Calidad de vida en académicos jubilados del CUCS, en la Universidad de Guadalajara. Tesis de Grado de la Maestría en Ciencias de la Salud Pública con Orientación en Educación para la Salud. Universidad de Guadalajara, México, 91 pp. 21. Bazo M. T., Op. cit. 22. Iglesias, J., J. López, M. P. Díaz, C. Alemán, A. Requena, P. Caston 2001. La soledad en las personas mayores: influencias personales, familiares y sociales. Análisis cualitativo. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Madrid, 1-106. �DEFINICIÓN CONCEPTUAL CONDUCTA ALIMENTARIA DE LAS ALTERACIONES DE LA Claudia Hunot*, Barbara Vizmanos*, Edgar M. Vázquez Garibay*^ y Alfredo .J. Celis** * Departamento de Reproducción Humana, Crecimiento y Desarrollo Infantil, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México); ^ Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” (Guadalajara, Jal., México); **Departamento de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México) E-mail: chunot@gmail.com Introducción Para superar con éxito la pubertad es necesario tener una nutrición adecuada. Los cambios físicos (tal como el aumento de la masa muscular en hombres y el aumento de la masa grasa en mujeres) y psíquicos de la adolescencia, pueden dar lugar en algunos casos a alteraciones en el comportamiento alimentario que repercuten en el estado de salud (1). En grupos vulnerables tales como las mujeres jóvenes, la presión por una apariencia delgada como un símbolo de aceptación social es un factor importante que puede llevar al desarrollo de alteraciones en la conducta alimentaria (ACA) (2). Las ACA se pueden considerar como “alteraciones de la conducta relacionadas con la alimentación”, “prácticas erróneas de control de peso” y la “alteración de la percepción de la imagen corporal”, con una frecuencia o intensidad relativamente alta. Las ACA no son indicadores patológicos, sino gradientes de la conducta alimentaria de un individuo que se presentan como un continuum, entre una alimentación normal y la presentación de un trastorno de la conducta alimentaria (TCA) franco. Entre las principales ACA tenemos aquellas alteraciones relacionadas con la alimentación, como son: eliminar tiempos de comida; atracarse; comer compulsivamente; preocupación excesiva por el contenido calórico de los alimentos; por la preparación de los alimentos; y por los tipos de alimentos; actitud errónea frente a la realización de comidas, evitar comer con miembros de la familia o amigos; esconder la comida; tirar los alimentos; alteraciones en la ingesta habitual de alimentos; cortar los alimentos en pedazos muy pequeños; y también los comedores nocturnos (3-6). Otras ACA se relacionan con las prácticas erróneas de control de peso, como son: “estar a dieta”; llevar a cabo “dietas mágicas”; ser dietante compulsivo; ser dietante crónico; autoinducirse el vómito; usar medidas purgativas; ayunar; decir que no se tiene hambre; decir que ya se comió; tener miedo a la ganancia de peso; la frecuencia excesiva en la medición del peso corporal (7, 8, 9); y la realización de ejercicio de manera desmedida (10). Otra ACA que se presenta con frecuencia es la alteración de la percepción de la imagen corporal que se expresan como: distorsión de la imagen corporal (11). La literatura actual hace mucho énfasis en los TCA, que se definen como desviaciones en los hábitos alimentarios con características muy específicas (12, 13) y se clasifican de acuerdo al cumplimiento de criterios de diagnóstico en relación a las conductas que presentan los sujetos y las consecuencias que producen a nivel físico, emocional y/o social (14). Esta definición engloba tres patologías principales que son la anorexia nervosa (AN) la bulimia nervosa (BN) y los trastornos alimentarios no especificados (TANE). Entre los TANE se encuentra la ingestión compulsiva (IC) y otros trastornos cuyos criterios diagnósticos están bien definidos en el Manual de Enfermedades Psiquiátricas de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR) (15) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (16). Las ACA no llegan a cubrir todos los requisitos para clasificar como un TANE y por lo tanto tampoco se pueden considerar como un TCA, sin embargo al igual que estos pueden tener un origen psicológico, y si no son detectados y tratados oportunamente pueden llegar a magnificarse y constituirse finalmente como un verdadero TCA, con todas las consecuencias que esto implica. La identificación de una ACA se debe de llevar a cabo en cualquier adolescente que está realizando “prácticas de control de peso potencialmente dañinas” y/o presenta alguna “alteración en la percepción de la imagen �corporal”, o una “alteración en la conducta alimentaria”, aún cuando no cubra los criterios de diagnóstico establecidos por la Asociación Americana de Psiquiatría, como TCA franco (17). Antecedentes En los últimos años se han llevado a cabo estudios que señalan que existen adolescentes que tratan de lograr una disminución de peso, a través de una variedad de “prácticas erróneas de control de peso”, “alteraciones relacionadas a la alimentación” y que presentan “distorsiones en la percepción de la imagen corporal”, que pueden comprometer la salud de un individuo y estar asociadas a los TCA (18, 19, 20). Por otro lado desde la última década, diversos estudios señalan el incremento en la incidencia y prevalencia de estos trastornos (21, 22), quizás debidos a los cambios en los métodos o criterios de clasificación o al aumento en la variedad de trastornos. Según Striegel-Moore, estos aumentos no se pueden explicar exclusivamente por la mejora en la detección y el reporte de estas enfermedades; más bien parecería estar reflejando un aumento real en el número de casos (23). Esto ha llevado a plantear si los TCA son en realidad enfermedades con una identidad específica, o simplemente un extremo de la presentación de una serie de ACA mucho más comunes (24). Parece ser que la mayoría de los individuos que buscan tratamiento para AN y BN no cubren los criterios de diagnóstico señalados por la Asociación Americana de Psiquiatría. Se ha demostrado que síndromes subclínicos (de acuerdo a los criterios de la DSM-IV-TR), están asociados con factores de riesgo similares a aquellos con el síndrome clínico completo de AN y BN (25). Existe un gran número de estudios que muestran la elevada prevalencia de hombres y mujeres adolescentes que no están satisfechos con su peso o imagen corporal (26, 27, 28). Aún cuando la imagen corporal ideal de la mujer ha variado en el tiempo y entre culturas, existe suficiente evidencia que apoya la preferencia de la imagen corporal de la mujer actual hacia una figura mucho más delgada. Esto se ha observado a partir de estudios realizados en revistas populares y concursantes de certámenes de belleza (29). Por lo tanto, las presiones sociales que existen en relación a estar delgado, pueden predisponer a los adolescentes a llevar a cabo métodos inadecuados de reducción de peso que ocasionalmente contribuyen al desarrollo de TCA (30). Estos métodos inadecuados de control de peso se consideran como ACA. En general la frecuencia de presentación de AN se ha incrementado a nivel mundial en las últimas dos décadas, probablemente como una consecuencia de los cambios en las normas culturales y conceptos de belleza femenina y un aumento en el influjo de valores occidentalizados en otros países. Los factores son importantes en el desarrollo de la AN en mujeres jóvenes psicológicamente vulnerables, aún cuando otros factores estén implicados (31). Se ha logrado progresar en cuanto a la identificación de factores de riesgo específicos y generales para el desarrollo de los TCA, que pudieran considerarse como factores de riesgo para el desarrollo de ACA. Las poblaciones con alto riesgo pueden ser identificadas en término de grupos de edad, y de exposición a varios factores de riesgo (Ver Tabla 1). Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de TCA Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Nivel elevado de educación de los padres e ingreso Obesidad en la infancia económico Menarquia temprana Problemas tempranos de alimentación Preocupación por el peso Baja autoestima Perfeccionismo Alto nivel de neurosis Baja autoestima Sobreprotección materna Presión social sobre el peso y/o comer TCA en algún otro miembro de la familia �Dietas familiares TCA en algún otro miembro de la familia Padres “inadecuados” Discordia entre padres Psicopatología familiar Abuso sexual Fuente: Striegel-Moore, (32) La adolescencia es la etapa de la vida en donde un individuo tiene el mayor riesgo de desarrollar algún tipo de ACA (33). Las características específicas de esta etapa de crecimiento y desarrollo, deben de ser consideradas para la determinación del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las “alteraciones relacionadas con la alimentación”, las “prácticas erróneas de control de peso” o la “alteración de la percepción de la imagen corporal” (34). Se requiere llevar a cabo investigación con grupos de población más homogénea, la inclusión de variables socioeconómicas tales como la exposición a los medios de comunicación, funcionamiento familiar, la resistencia a las presiones sociales hacia la presión de “estar a dieta”, y la identificación de las variables sociales que influencian la manera en que los adolescentes se observan a ellos mismos y a sus cuerpos (35, 36). En México, aún cuando no se tiene ninguna cifra de la incidencia o prevalencia de ninguno de estos desórdenes, se tienen algunos valores de conductas alimentarias de riesgo (37, 38), sin embargo se presume que existe un problema que debe ser investigado, para determinar su importancia. A continuación se presenta la definición de ACA a la que se llegó a partir de la bibliografía anteriormente expuesta. Se propone que existe la presencia de un mínimo de conductas asociadas a la alimentación, llevadas a cabo principalmente por mujeres, de origen biopsicosocial, que pueden repercutir de manera grave sobre su salud. Parece que la presencia de estas conductas va en aumento y esto se está observando igualmente en países no industrializados. El aspecto cultural ligado a la aparición de las ACA, parece estarse propagando a través de las diferentes culturas, en donde se observa la presencia de estos trastornos. Esclarecimiento del termino alteraciones de la conducta alimentaria Durante la adolescencia se ha observado que tanto mujeres como hombres presentan una gran preocupación por su peso corporal (39, 40). Esto se debe en parte a los notables cambios físicos ligados al crecimiento y desarrollo que llevan a modificaciones en la composición corporal del adolescente (41). Los cambios corporales característicos de esta etapa de la vida generalmente se presentan con algún grado de sobrepeso y son necesarios para completar el crecimiento y desarrollo físico (42). En la actualidad existe una gran tendencia a la estigmatización de las personas que tienden a la obesidad (43). La adolescencia se caracteriza por cambios psicológicos como baja autoestima, necesidad del reconocimiento de pares, búsqueda de la independencia de los padres, que causan una presión social sobre el joven (44). Estos cambios pueden llevar al desarrollo de una serie de conductas alimentarias alteradas, como método para contrarrestar el desarrollo fisiológico característico de la edad, que no es aceptado socialmente (45, 46, 47). Origen del término ACA En la actualidad, la literatura internacional habla de los TCA como “eating disorders”, terminología que incluye la AN, BN e IC. Este término es algo confuso, ya que implica que la esencia del problema está en el desorden en la alimentación (48). Sin embargo los TCA son patologías psiquiátricas específicas, bien clasificadas (49). En algunos artículos de la literatura, se utiliza la terminología de “alimentación desordenada” (50, 51, 52) (disordered eating), refiriéndose a ciertas actitudes o prácticas relacionadas con la alimentación y conductas relacionadas con la reducción de peso, que pueden comprometer la salud de un individuo o estar asociadas con TCA (53). También podemos encontrar el término “conducta alimentaria de riesgo” (CAR) que hace referencia a todas aquellas manifestaciones similares en forma, pero menores en frecuencia e intensidad a las �de los TCA (54). Otro término utilizado es el de “conducta alimentaria disfuncional” (dysfunctional eating) que significa una alimentación no funcional y sin regulación normal (55). Ambos términos se utilizan de manera “intercambiable” y hacen referencia a lo que en el presente trabajo se describe como alteraciones de la conducta alimentaria (ACA). A partir de la revisión bibliográfica, se observa que porcentajes importantes de adolescentes, están llevando a cabo este tipo de conductas, mismas que en este documento y para fines de la definición conceptual se definieron en tres grandes rubros: “alteraciones relacionadas con la alimentación”, “prácticas erróneas de control de peso” y “alteraciones en la percepción de la imagen corporal”. Definición conceptual de las ACA El concepto de una “alteración de la conducta alimentaria” denominada como ACA, se define como “alteraciones relacionadas con la alimentación”, “prácticas erróneas de control de peso” y la “alteración de la percepción de la imagen corporal”, que se presentan como una variación del comportamiento habitual de una persona. Las ACA no se consideran patologías, sino desviaciones de la conducta alimentaria de un individuo que se presentan como uncontinuum entre una alimentación normal y la presentación de un TCA franco. Las ACA no llegan a cubrir todos los requisitos para clasificar como un TANE y por lo tanto tampoco como un TCA (56), sin embargo pueden tener de la misma manera un origen psicológico, biológico y/o social y si no son detectados y abordados oportunamente pueden llegar a magnificarse, acumularse y constituirse finalmente como un TCA franco, con todas las consecuencias que éstos tienen a nivel físico, psíquico y emocional (57; 58). Se pudiera considerar que cuando una ACA se llevara a cabo de manera continua, pudiera llegar a constituirse como un TANE. Los TANE incluyen una serie de criterios diagnósticos que se clasifican como TCA e incluyen la IC. Los TANE son más comunes que la AN y la BN, pero no se clasifican como tal (59). Los TCA son desviaciones en los hábitos alimentarios y se clasifican de acuerdo a las conductas y con las consecuencias que estas conductas producen sobre la esfera física, emocional, social y por último con el resultado final (adaptación o muerte) (60, 61). Los TCA y posiblemente las ACA reflejan una falla en la adaptación a ciertos retos del desarrollo que se asocian con la adolescencia (62), aún cuando éstos se pueden presentar en diferentes etapas de la vida (63). Se ha sugerido que los TCA se pueden expresar como formas leves o incipientes (que en este caso llamaríamos ACA) y que aquellos sujetos que presentan todos los criterios diagnósticos señalados por la DSM-IV-TR, quizá representan un punto extremo de un continuum (64). En la Figura 1 se observa un diagrama que presenta estas alteraciones de conducta, de acuerdo a los grados de gravedad. Se plantea que a mayor presencia de número de ACA, mayor es la gravedad presentada por el individuo y mayor el riesgo de desarrollar un TCA franco. Los números presentados en el diagrama corresponden a diferentes grados de presentación de conductas alimentarias y son señalados como los colores de un semáforo donde en color rojo, las TCA’s indican el máximo grado de gravedad. Figura 1. Presentación de conductas alimentarias de acuerdo a grados de gravedad. �1. Normalidad: Situación del sujeto en donde presenta algunas conductas señaladas como ACA (Ver Tabla 2), con menor frecuencia que aquella definida como ACA. Ej: sujetos que se preocupan “rara vez” si sube de peso. 2. Probable ACA: Presencia de una conducta que podría ser una ACA, sin embargo al desconocer los motivos por los cuales lo lleva a cabo, no se puede definir como tal. Ej: “preocupación excesiva por el consumo de grasas” o “cortar los alimentos en pedazos muy pequeños”. 3. ACA: La presencia de una conducta señalada en la definición de ACA (Ver Tabla 2), con una frecuencia determinada. Ej: “siempre o muy a menudo eliminas alguna comida para bajar de peso”. 4. Sumatoria de ACA: Es la presencia de más de una ACA. A mayor presencia de un número de ACA, mayor sería la posibilidad de presentar un TANE. 5. TANE: Criterios cubiertos específicamente por el DSM-IV-TR. 6. Sumatoria de TANE: No es ni AN, ni BN, pero sí presenta TANE o son casos que se conocen como subclínicos, o tal vez presente un número importante de ACA, que pudieran agravarse a TCA. 7. TCA: Criterios cubiertos específicamente por el DSM-IV-TR. Si se observa en la Figura 2, los TCA que comprenden la AN, BN y TANE, representan el criterio clínico en donde el cuadro de signos y síntomas ha sido claramente definido en el DSM-IV-TR. Por debajo de este triángulo se encuentra una zona oculta y desconocida de signos y síntomas que se requiere investigar, que son las ACA. Figura 2. Descripción gráfica de los TCA y ACA como se perciben actualmente. Los TCA representan la punta del iceberg, en donde generalmente la mayor parte de los estudios se dedican a investigar éste tipo de patologías, dejando sin atención a la mayoría de la población, que aún cuando no presentan un TCA franco, tienen la presencia de una o más ACA, que pueden requerir de una atención especializada. Sin embargo, aún cuando las presiones culturales para estar delgado son tan grandes, y la prevalencia de prácticas de control de peso son tan extensas, únicamente la minoría de las mujeres adolescentes desarrollan síntomas lo suficientemente severos para necesitar un diagnóstico psiquiátrico (65). Esto nos lleva a tratar de aclarar cuales son las diferentes ACA que puede presentar un adolescente y que requiere de atención antes de convertirse en un problema de mayor magnitud. Clasificación de los grupos de ACA �Las principales ACA pueden describirse de acuerdo a tres grandes grupos. Esta clasificación se establece en base a comportamientos alimentarios descritos en la literatura, que pueden ser deletéreos al desarrollo tanto físico como mental y emocional de un individuo, en este caso en particular en adolescentes (66, 67, 68). Estos grupos se pueden observar en la Tabla 4. Tabla 2. Clasificación de los grupos de ACA 1. Alteraciones relacionadas con 2. Prácticas erróneas de control la alimentación: de peso: 3. Alteraciones de la percepción de la imagen corporal:  Eliminar tiempos de comida  “Estar a dieta”  Distorsión de la imagen corporal  Atracarse  “Dietas mágicas” (Fad diets)  Comedor compulsivo  Dietante compulsivo  Preocupación excesiva por el  Dietante crónico contenido calórico de los alimentos  Vómito autoinducido  Preocupación por la preparación  Uso de medidas purgativas de los alimentos  Preocupación por los tipos de  Ayuno alimentos  Decir que no se tiene hambre  Actitudes erróneas frente a la  Decir que ya comió realización de las comidas  Miedo a la ganancia de peso  Evitar comer con miembros de la familia o amigos  Frecuencia excesiva en la medición del peso corporal  Esconder la comida  Tirar los alimentos  Ejercicio desmedido  Alteraciones en la ingesta habitual de los alimentos  Cortar los alimentos en pedazos muy pequeños  Comedor nocturno Modelos de desarrollo de las ACA Se han propuesto un sinnúmero de modelos para explicar la etiología de los TCA, (69; 70). Estos modelos están basados en adicción, condicionamiento, regulación del afecto, teorías de escape, necesidades de autoestima, dietas y la combinación de factores biopsicosociales (71; 72). Marco Biológico: Una inexplicada predisposición fisiológica con posibles determinantes genéticas lleva a un grado de vulnerabilidad biológica, a las personas en riesgo de desarrollar ACA. Los factores genéticos juegan un rol importante en la predisposición a un cierto tipo de personalidad, predisposición a desordenes afectivos, así como una vulnerabilidad fisiológica (73). Además los factores biológicos pudieran ser mediados por factores �endocrinológicos al inicio de la adolescencia involucrados en el crecimiento y desarrollo en esta etapa de la vida (74). Los cambios físicos que se asocian con la adolescencia son el aumento de la masa grasa en mujeres y el aumento de la masa muscular en hombres. Sin embargo en etapas prepuberales puede existir tendencia al sobrepeso, tanto en mujeres como en hombres (75, 76). Esto ocasiona motivaciones para iniciar restricciones alimentarias y una disminución del peso durante este periodo (77), considerado de preparación para el rápido crecimiento lineal asociado con la pubertad (78). Existe mucha evidencia sobre la disfunción hipotalámica de pacientes que presentan AN y BN. Sin embargo no es evidente hasta qué punto los factores nutrimentales son la etiología primaria de estos trastornos, o si desenmascaran una disfunción central existente pero compensada (79). En la actualidad no se encuentra ningún estudio que corrobore ninguno de los puntos anteriores. Sin embargo el comportamiento dietético e de un individuo es un importante factor de riesgo en la patogenia de las ACA (80). Marco Psicológico: Conflictos intrapsíquicos que se pueden generar a partir de experiencias tempranas y familiares, pueden determinar una predisposición psicológica. Por otra parte las presiones y expectativas sociales juegan un papel importante en el desarrollo de las ACA (81). La dinámica familiar tiene un efecto tanto en el desarrollo como en el mantenimiento de las ACA. Se ha observado que las familias de pacientes con AN, mandan generalmente mensajes confusos a sus hijos, son padres sobreprotectores y controladores que pueden evadir la expresión de la emoción y el cariño. En cambio los familiares de pacientes con BN, son generalmente caóticos, hostiles y con mucha falta de empatía (82). Estos podrían ser igualmente factores de riesgo para las ACA. El rechazo a la propia identidad sexual o a la heterosexualidad, se ha sugerido como un posible mecanismo para el desarrollo de las ACA, en ambos sexos (83). El adolescente rechaza muchas veces el convertirse en un adulto y ser como alguno de sus padres, esto detiene la maduración sexual y el acceso a la etapa adulta (84). El adolescente en esta etapa de su vida se encuentra por otro lado, estableciendo un sentido de identidad y autonomía propios (85). Estas alteraciones tienen un gran efecto sobre la dinámica familiar. Muchas veces las alteraciones se inician por la propia influencia de la madre sobre las características físicas de su hija, propias de la pubertad, tal como aumento de la masa grasa para cubrir las necesidades físicas del crecimiento y desarrollo de la adolescente en esta etapa de la vida (86, 87, 88). Una vez instauradas estas alteraciones, generan un problema que involucra a toda la familia y en donde es necesario recurrir a sesiones de terapia tanto individual como grupal para que cada miembro de la familia comprenda los mecanismos de desarrollo y mantenimiento de este tipo de conductas (89). Marco Social: Se ha encontrado que las presiones sociales tienen influencia sobre el comportamiento dietético de una persona, encontrando mayores prevalencias de alteraciones en la alimentación en poblaciones con mayores presiones hacia el “ser delgado”, tales como mujeres, sociedades occidentalizadas y profesiones de “alto riesgo” como bailarinas (90). La tendencia a iniciar una dieta se suscita generalmente como respuesta a una presión social hacia lograr una figura corporal esbelta, que es el concepto de belleza que se ha venido manejando durante las últimas décadas, a través de los medios de comunicación (91). Se han asociado los ideales culturales occidentalizados de ser esbelto con la belleza física, y esto ha dominado el análisis social y los estudios culturales de los TCA. Por lo que este ideal ha sido la base para el argumento que la AN y la BN son síndromes culturales de Norteamérica y Europa Occidentalizada, en donde estas conductas se observan con mayor frecuencia (92, 93). Sin embargo se ha observado también que estos trastornos se presentan en sujetos que viven en países no occidentalizados (94, 95). Como respuesta a los ideales aceptados actualmente de belleza femenina, muchas mujeres y niñas ven la delgadez como un requerimiento para sentirse aceptables ante ellas mismas y los demás (96). �Algunos de los factores que parecen estar involucrados en el aumento del desarrollo de este tipo de trastornos son el énfasis en la belleza femenina como factor primordial de la esencia de la feminidad, atletas femeninas, mejoramiento del desempeño deportivo y artístico, proliferación de las expectativas en el rol de la mujer, la “súper” mujer como ideal femenino, así como las múltiples campañas de publicidad (97, 98). Se dice que los hombres están menos influenciados por las presiones culturales actuales que las mujeres. Entre los hombres el grupo más vulnerable lo representa los homosexuales (99). El énfasis en la apariencia física, provee una meta a lograr que se puede concretar con resultados visibles (como la baja de peso), que luego son remunerados con aprobación social (100). Por otro lado, la obsesión cultural de “ser delgado”, refuerza la motivación psicológica (101). Otros factores que pudieran estar jugando un papel muy importante en el desarrollo de ACA son estresores sociales tales como la presión de exámenes, la pérdida de una relación, la presencia de una madre sobreprotectora, conflictos entre padres, el nivel socioeconómico, las actividades laborales y escolaridad de los padres, las enfermedades físicas, los padres que no viven dentro del núcleo familiar, los pleitos entre hermanos o los ayunos por creencias religiosas (102). Existe también un aumento en el desarrollo de ACA en aquellos inmigrantes de segunda generación en países desarrollados, así como de personas que viven en países en donde se está llevando a cabo un rápido proceso de industrialización (103). La educación que se recibe de manera natural en el ambiente familiar y en el entorno social en el que se desarrolla un individuo, también juega un papel importante en cuanto al desarrollo de conductas relacionadas con la alimentación (104). Por eso podríamos hablar de una serie de “mitos” relacionados a los alimentos, que en este caso pudieran considerarse como nociones o conceptos erróneos que le otorgan a los alimentos un valor, ya sea “dietético” o “este alimento engorda”, sin ninguna fundamentación nutrimental. Esto mitos pudieran llevar a la práctica de métodos erróneos de control de peso, que se conoce son importantes factores de riesgo para la patogénesis de un desorden de la alimentación y de los TCA (105), entre los cuales se encuentra la práctica del ayuno que lleva a la retracción social (106). Factores involucrados en el desarrollo de las ACA En resumen podemos señalar que el desarrollo de los TCA se puede observar desde varios conceptos tanto sociales como psicológicos y biológicos (107, 108), tomando en cuenta varios factores que también podemos utilizar como supuestos para explicar el desarrollo de las ACA, entre los que se señalan en la Tabla 3. Tabla 3. Factores involucrados en el desarrollo de las ACA Biológico Sociedad Social Psicológico 1.Predisposición genética que 1. Sobrevaluación de ser 1. Ejemplo de 1. Establecimiento de lleva a una vulnerabilidad delgado como un ideal compañeros y un sentido de identidad biológica cultural de la belleza modelos (héroes). y autonomía. femenina. 2. Cambios físicos y endocrinológicos relacionados 2. Cambios sociales con la pubertad que llevan a bruscos de la alteraciones de la conducta occidentalización, alimentaria. urbanización o migración. 2. Dinámica familiar 2. Expresión de la distorsionada y la devoción religiosa de lucha por el control. acuerdo a ideales estéticos. 3. Mejoramiento del desempeño 3. Detenimiento de la 3. Publicidad que define los deportivo y artístico maduración sexual y la TCA como condiciones (baile). etapa adulta. médicas legítimas. 4. Impulso al ayuno independiente del motivo inicial. Adaptado de Weiss (109) En el desarrollo de las ACA, parecen estar involucrados una serie de factores, que se pueden clasificar en tres marcos principales que se señalan a continuación. No obstante una característica frecuente que se engloba en �los tres marcos es el miedo a la ganancia de peso. Esto provoca la alteración en el consumo de alimentos, y en algunos casos al desarrollo de prácticas erróneas para el control de peso, así como distorsiones en la percepción de la imagen corporal (110). Presencia de ACA El proceso de “estar a dieta” se inicia en la pubertad generalmente después de la menarca (111), con la restricción de la ingesta calórica, eliminando dulces, productos chatarra y alimentos energéticamente densos. La pérdida de peso favorece e incrementa los esfuerzos para lograr una mayor restricción calórica, llevando a metas cada vez más bajas de peso. Se inician los signos y síntomas del ayuno e inicia la retracción social. El/la adolescente se vuelve callado y recluido, y se establece una serie de metas muy elevadas a alcanzar que lo lleva a la realización desmedida de logros. También incrementa su actividad física, generalmente de manera exagerada. Se vuelve distraído, y hostil en contra de su familia, deprimido y eventualmente letárgico (112, 113). A continuación se señalan las repercusiones en el organismo que pueden tener tanto las ACA como los TCA francos. Los cambios fisiopatológicos que se observan en estados de ayuno son mecanismos de adaptación a una disminución de la ingesta de nutrimentos (114). Como una reacción al semi-ayuno, puede venir un hambre no reprimible, que a su vez puede llevar a comportamientos bulímicos, resultando en atracones y cambios bruscos de peso, con la consiguiente compulsión a seguir bajando de peso, mediante el abuso de laxantes y diuréticos (115). Cualquier periodo de restricción calórica, por más pequeña que esta sea lleva a la disminución del gasto energético basal (116). Se conoce desde hace mucho tiempo, que el ayuno se asocia con la adaptación para la conservación de energía, que disminuye la utilización de glucosa y proteína y favorece la utilización de grasas, llevando al desarrollo de cetosis metabólica (117). Esto puede tener serias consecuencias a nivel fisiológico. Por otro lado, existen alteraciones en el balance hidro-electrolítico y disfunción hipotálamohipofisiaria que lleva a la amenorrea e infertilidad. Se presentan de la misma manera, alteraciones en el metabolismo de insulina, hormonas tiroideas y catecolaminas que llevan a la reducción del pulso, de la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la frecuencia cardiaca; también supone una menor producción de dióxido de carbono, la reducción de la motilidad intestinal y otras respuestas del sistema nervioso autónomo (118, 119). Algunas de las complicaciones que se presentan en personas que restringen severamente sus alimentos son la disminución en la concentración plasmática de las hormonas luteinizantes, estradiol y progesterona, que llevan a la menarca. Se observa también un aumento en los niveles plamáticos de cortisol y la hormona del crecimiento, mismos que se asocian con un mayor grado de ansiedad en los pacientes. Aquellos sujetos que frecuentemente se autoinducen el vómito, presentan como complicaciones endocrinológicas, la hipoglucemia, respuestas dilatadas de la hormona de la tiroides y alteraciones en la hormona de crecimiento (120, 121). Muchas de las manifestaciones más comunes de los TCA y por lo tanto de las ACA, por ejemplo fatiga, depresión, pérdida de interés social, disminución del apetito sexual, desorganización cognitiva, preocupación por la alimentación, tendencia a sobre alimentarse en presencia de comida, aparece en sujetos con un gasto energético basal disminuido, después de una restricción calórica (122). Existen también grandes cambios fisiopatológicos que se presentan principalmente por causa de conductas purgativas. El vómito repetido ocasiona erosión dental, irritación esofágica, inflamación e infección de las glándulas parótidas. El vómito y el uso excesivo de laxantes y diuréticos causa deshidratación y lleva también a situaciones de hipocalemia y otros desequilibrios electrolíticos. La hipocalemia puede ocasionar fatiga, convulsiones, arritmias cardiacas, hipotensión y en algunos casos muerte súbita. El uso excesivo de laxantes químicos puede llevar a la pérdida de movimientos peristálticos, que lleva a la dependencia en el uso de estos medicamentos. También produce en ocasiones inflamación intestinal, problemas urinarios y renales, sangrado del tubo digestivo, disfunción pancreática y alcalosis metabólica. La eliminación del uso de laxantes también se ha asociado con estreñimiento y desequilibrio electrolítico (123, 124). Dado el posible efecto irreversible de un TCA sobre el crecimiento y desarrollo tanto físico como emocional de un adolescente y debido al riesgo de muerte y al conocimiento de un mejor pronóstico por un tratamiento oportuno, se sugiere que el umbral para la intervención en el tratamiento de este tipo de conductas en adolescentes, sea menor que aquel impuesto en adultos de acuerdo a las definiciones establecidas para TCA por la Asociación Americana de Psiquiatría (125). En resumen, la presencia de “alteraciones relacionadas con la conducta alimentaria”, la utilización de “métodos erróneos de control de peso”, y la “alteración de la percepción de la imagen corporal”, tiene una serie de �consecuencias tanto mediatas como a largo plazo y se puede asociar con el desarrollo de TCA. Esto se presenta de manera esquemática en la Figura 3. La presencia de una ACA puede llevar al desarrollo de gradientes de gravedad y una acumulación de ACA (señaladas por las flechas) en el transcurso del tiempo, que a su vez están determinadas en gran parte por los marcos biológicos, psicológicos y sociales, con este orden de importancia. Figura 3. Desarrollo de las ACA y TCA, dentro de un marco biológico, psicológico y social. Por este motivo es muy importante conocer cuáles son los factores que llevan al desarrollo de estas conductas y abordarlos a través de programas de educación en nutrición (126). Para esto es necesario conocer las características que los adolescentes de nuestra población presentan y poder intervenir de manera adecuada para su prevención. Conclusiones Las ACA se clasifican en tres grandes grupos: alteraciones relacionadas con la alimentación, prácticas erróneas de control de peso y alteración de la percepción de la imagen corporal. En general los adolescentes son sujetos que tanto por sus cambios físicos como psicológicos y sociales, representan un grupo muy vulnerable al desarrollo de estas conductas. Su brote de crecimiento acelerado, los cambios en sus caracteres sexuales secundarios y su “aparente inadaptabilidad social” los coloca en una situación “única” psicológica y afectivamente equidistante tanto del adulto productivo como del niño preescolar y escolar que fue pocos años antes. Esta situación pudiera conducirlo a adoptar conductas erróneas relacionadas con la alimentación. Los TCA son una causa importante de mortalidad en este grupo de sujetos y por lo tanto es necesaria tanto su detección como su prevención a través de la identificación de algunos signos o síntomas que constituyen los ACA que eventualmente pudieran evolucionar hacia un TCA. Es posible que aquellos sujetos que presenten una cantidad significativa de ACA sean ya casos de un franco TCA, y por lo tanto, requieren de manejo y tratamiento adecuados. En general, podríamos plantear que las ACA se pueden autolimitar y que básicamente requieren de procesos educativos para su corrección. Mientras que los TCA son patologías mucho más complejas que requieren de un tratamiento prolongado y multidisciplinario. El reto ahora es el desarrollo de intervenciones que sean efectivas para lograr la motivación entre los adolescentes, para que reafirmen su necesidad íntima y fundamental de mantener un cuerpo y una mente sanos, que les permita una sensación de bienestar y agrado con la imagen que proyectan y que sea reforzada positivamente a través de una alimentación y ejercicio físico adecuados. �Resumen Las alteraciones de la conducta alimentaria (ACA) se pueden considerar como “alteraciones de la conducta relacionadas con la alimentación”, “prácticas erróneas de control de peso” y la “alteración de la percepción de la imagen corporal”, con una frecuencia o intensidad elevada. No son indicadores patológicos, sino gradientes de la conducta alimentaria de un individuo que se presentan como un continuum, entre una alimentación normal y la presentación de un trastorno de la conducta alimentaria (TCA) franco. La definición de dichas alteraciones se vuelve necesaria, debido al impacto que estas pudieran tener si se desarrollan a TCA y su sospechada elevada prevalencia. Es necesaria la detección e intervención educativa, para la promoción de buenos hábitos de salud y la prevención del desarrollo de estas ACA a trastornos de la conducta alimentaria. Palabras clave: Alteraciones de la conducta alimentaria, trastornos de la conducta alimentaria, alteraciones relacionadas con la alimentación, prácticas erróneas de control de peso, adolescentes. Abstract The term “disordered eating” can be considered as “disordered practices related to eating habits”, “unhealthy weight-control behaviors” and “distorted body image”. They are not considered pathological indicators, but conduct gradients of an individual that are presented as a continuum, between normal eating practices and the presentation of an eating disorder. It becomes important to coin the term “disordered eating”, due to the impact this conduct can have if it develops into a full blown eating disorder, as well as it’s suspected high prevalence. Adequate detection and educational intervention is necessary for the promotion of proper health habits and the prevention of the development of this conduct into an eating disorder. Key words: Disordered eating, eating disorders, disordered eating habits, unhealthy weight-control behaviors,adolescents. Referencias 1. Casanueva E y M Morales 2001. Nutrición del adolescente. En: Nutriología Médica2ª ed. [Casanueva E, Kaufer-Horwitz M, Pérez-Lizaur AB, Arroyo P] Ed. Médica Panamericana. :87-101. 2. Croll J., D. Neumark-Sztainer, M. Story and M. Ireland 2002. Prevalence and risk and protective factors related to disordered eating behaviors among adolescents: relationship to gender and ethnicity. J. Adolesc. Health. Vol. 31 No. 2:166-175. 3. Story M., K. 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E-mail: phd_hromero@yahoo.com.mx . Introducción La bioética, concebida como la reflexión de la moral y la moralidad, con base en una ética pluralista Kantiana en donde el hombre debe hacer el uso de su razón para entender sus actos y ser responsable de su individualidad y del colectivo humano, nos permite tener una plataforma en donde, de forma razonada y responsable, se evalúen los alcances de la misma humanidad y, si fuese así necesario, se advierta de la necesidad de poner límites a los avances científicos, disciplinarios, artísticos u otros, en los casos en que la acción humana caiga en el límite del daño al hombre mismo. Las reflexiones bioéticas sobre la Nutriología, pretenden dar una pauta para llamar la atención sobre aquellas acciones que, dentro de esta transdisciplina, pudiesen ser un riesgo para el hombre y sus poblaciones, perdiendo la guía profesional de lo así concebido en México. La práctica profesional de la Nutriología trata sobre la alimentación y el beneficio que se obtiene a través de los nutrientes. Como profesión se distingue en que sus miembros disciplinarios tienen la capacidad y habilidad para evaluar el estado nutricio de una persona y de una comunidad y, a través de esta evaluación, pueden intervenir desde la orientación alimentaria, la prescripción dietética, la educación en salud, en la prevención, control y curación de los distintos estadios en el desarrollo humano, en el hombre sano, en el paciente enfermo, en la población vulnerable y en la seguridad alimentaria. Para lo anterior, el profesional de la Nutriología se vincula con otras disciplinas en la multidisciplina y en un trabajo de transdisciplina. Puede actuar en cuatro grandes áreas de especialidad (1) como son los servicios de alimentos (cafeterías, restaurantes, comedores industriales, comedores institucionales, cooperativas, mercados, autoservicio), nutrición clínica (servicios hospitalarios, clínicas de primer, segundo y tercer nivel; en la atención primaria, secundaria y terciaria, a nivel público como privado), nutrición comunitaria (Organizaciones no gubernamentales ONGs, atenciones y servicios gubernamentales, asistenciales, de trabajos estratégicos de desarrollo sustentable, servicios de emergencia poblacionales, programas alimentarios) y en el área de la tecnología alimentaria (suplementación para deficiencias nutrimentales, para inocuidad alimentaria, para diseño de alimentos especializados, mercadotecnia y comercialización, orientación alimentaria). A su vez, el profesional de la Nutriología hace uso de herramientas como la educación, la investigación, la intervención individual y colectiva, la altamente especializada como la nutrición enteral y parenteral, la orientación alimentaria y sobre todo el trabajo con el hombre mismo. En este sentido, se hace indispensable tomar un tiempo para la reflexión moral y de la moralidad bioética, sobre las formas y el quehacer cotidiano de la Nutriología. Las preguntas que inician pero que son solo algunas de las muchas a reflexionar, ¿Cuándo se considera que hay consentimiento informado? ¿Hasta dónde se aplican los consentimientos informados de manera adecuada? ¿Hasta dónde se tiene que informar? ¿Qué tipo de información se proporciona para cada tipo de intervención y hasta dónde se reflexiona en el fin último y en su metodología? ¿Cómo se concibe desde la disciplina, desde la población y desde el individuo, el uso de placebos y de alimentos diseñados? ¿Cuáles son los riesgos de la manipulación poblacional aunque los fines últimos tengan beneficios sociales? ¿Por qué persiste el trabajo de investigación en poblaciones marginales en lugar de poblaciones sanas cuando se buscan indicios y no la recuperación del estado nutricio adecuado? ¿Por qué los códigos de ética profesionales establecen artículos como guía al gremio que limitan la autonomía del profesional, la responsabilidad y el razonamiento? ¿En qué momento las personas con y para quienes se trabaja dejan de serlo? Así, el presente trabajo pretende de manera respetuosa, responsable y razonada, ofrecer pautas de reflexión bioética para la Nutriología. El Marco Bioético de la Nutriología en México �La Bioética Internacional La Bioética es una disciplina filosófica que versa sobre las implicaciones éticas en los fenómenos relacionados con el sustento, desarrollo y cuidado de la vida del ser humano con otros seres humanos y su relación con otros que no son seres humanos. Según Pérez-Tamayo (2) el término de bioética es un término introducido en 1971 por Van Renselaer Potter que los médicos adoptaron para hacer referencia a la ética médica. También demarca este autor que en la actualidad y según el Consejo Internacional de Bioética patrocinado por la UNESCO, la bioética se refiere al estudio sistemático, pluralístico e interdisciplinario de las cuestiones morales teóricas y prácticas surgidas de las ciencias de la vida y de las relaciones de la humanidad con la biosfera. En el libro de Kraus y Pérez-Tamayo (3) se especifica que a la bioética se le conoce como la ciencia de la supervivencia y que, desde su inicio, se utiliza. La humanidad requiere reflexionar sobre el cómo usar el conocimiento para la supervivencia del hombre y la mejoría de su calidad de vida estando cimentada en la biología ampliada más allá de sus límites tradicionales para incluir los elementos mas esenciales de las ciencias sociales y de las humanidades, con énfasis en la filosofía en sentido estricto: el conocimiento biológico y los valores humanos. Código UNESCO y códigos específicos para actividades profesionales Como parte de la solicitud internacional para contar con los lineamientos internacionales en materia de Ética en y sobre organismo biológicos, seres humanos, así como la Carta Internacional de los Derechos Humanos, a través de su Conferencia General No. 33, el 19 de Octubre de 2005, se estableció la Declaración Universal en Bioética y Derechos Humanos, la UNESCO (4). Los estándares internacionales actuales que permiten incluir a los Nutriólogos dentro del marco bioético internacional como parte de la comunidad científica y que además se aplican a las actividades de los nutriólogos están normados a través de:     Investigaciones científicas (Para investigación en nutriología) -- Pautas CIOMS (5) Bioética clínica (Para actividades/servicios individuales de Nutriólogos) establecido en el Código Internacional de Ética Médica de la Asociación Médica Mundial (AMM) (6) Ética de Educación (Para actividades apropiadas) -- Código de la Ética Educativa abordado en el Código Deontológico de los Profesionales de la Educación (7) Ética ecológica (Para planificación comunitaria y desarrollo sustentable) – Código de ética ambiental de la Procuraduría Federal de Protección al Ambiente PROFEPA (8). Marco Profesional de la Nutriología en México El tratar de establecer los retos de la nutriología en México, exige reconocer que México es un país de grandes contrastes y heterogeneidad geográfica, económica, social y cultural de su población. Los problemas nutricios son también heterogéneos con deficiencias y excesos nutrimentales (9). Se han señalado por diversos autores los principales retos en México en materia de nutrición y que fueron resumidos al comunicado de las XXX Jornadas de Nutrición (10):      México vive una paradoja en materia de la nutrición: por un lado presenta graves problemas de desnutrición crónica, así como deficiencia de hierro, zinc y vitaminas, y por el otro se experimenta una grave epidemia de obesidad. Uno de cada cinco niños padece desnutrición crónica y severo retardo en talla, con una distribución heterogénea: 6% en la región urbana del norte, 42% en la rural del sur y 45% en las comunidades indígenas. En la última década se incrementaron en 80% los casos de sobrepeso y obesidad en las mujeres (el 60% de mujeres entre 18 y 45 años de edad). La situación de los hombres es similar. La obesidad en la población causa severos incrementos en la morbimortalidad de Diabetes Mellitus 2, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, además de muertes prematuras e invalidez en periodos productivos de la población. Es urgente implementar medidas para combatir la obesidad así como continuar los programas para abatir la desnutrición. � Finalmente, el gasto en nutrición debe considerarse como una inversión más que como un gasto social. El Código de Ética Profesional del Colegio Mexicano de Nutriólogos A.C La Creación del Colegio data de l990 al seno de la Asociación Mexicana de Miembros de Facultades y Escuelas de Nutrición A.C. (AMMFEN). Una vez constituido el Colegio, el trabajo se centró en la elaboración del Código de Ética del Nutriólogo (11). El Código de Ética del Nutriólogo del Colegio Mexicano de Nutriólogos tiene como finalidad sensibilizar a los agremiados en su ejercicio profesional y vigilar se desenvuelvan en un ámbito de honestidad, legitimidad y moralidad, en beneficio de la sociedad. Vigila el cumplimiento de los sistemas normativos, legal y ético, establecidos por la Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional y relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal (12). Se basa en el principio del hombre y de la tendencia al gobierno de los instintos, proviene del espíritu y de la razón, que son las facultades del entorno natural en el que se habita y facilitan la vinculación intelectual con él. Se conceptualiza que el don del raciocinio permite al hombre sujetar sus impulsos instintivos a través de la observancia de ciertas normas de carácter social, cultural y legal. Esto implica que el hombre regule su conducta mediante el respeto a lo que considera deseable y conveniente que sea, al deber ser que preside la vida de los hombres civilizados y se ramifica en diversos códigos de conductas pertenecientes a diferentes sistemas de normas legales o jurídicas y normas éticas o morales, dependiendo del sistema normativo al que pertenezcan. Su estructura está compuesta por lo siguiente: 1. Disposiciones generales: Con un artículo, refiere a que el Código orientará la conducta del nutriólogo en sus relaciones con la ciudadanía, las instituciones, sus socios, clientes, superiores, subordinados, sus colegas y consigo mismo, el cual será aplicable en cualquier actividad profesional. 2. De los deberes del profesionista: A través de sus doce artículos señala que el nutriólogo debe poner todos sus conocimientos científicos y recursos técnicos en el desempeño de su profesión, conduciéndose con valores y en estricta observancia a las normas legales y éticas de su profesión. Que deberá responder individualmente por sus actos que, con motivo del ejercicio profesional, dañen o perjudiquen a terceros o al patrimonio cultural. Que no debe asociarse profesionalmente con persona alguna que no tenga cédula para el ejercicio profesional, ni dejar que éstas u otras utilicen su nombre o cédula profesional para atender asuntos inherentes a la profesión. Que deberá respetar en todo momento los derechos humanos de su cliente, colegas y sociedad en general y que deberá prestar sus servicios al margen de cualquier tendencia xenofóbica, racial, elitista, sexista, religiosa o política. 3. De los deberes para sus colegas: A través de sus siete artículos establece que el nutriólogo deberá reconocer y dar créditos a sus colegas, asesores y subordinados por la intervención de éstos en los asuntos, investigaciones y trabajos elaborados en conjunto. Respetar la opinión de sus colegas y, cuando haya oposición de ideas, deberán consultar fuentes de información fidedignas y actuales y buscar asesoría con expertos reconocidos en la materia de que se trate. Deberá evitar la competencia desleal y deberá intervenir a favor de sus colegas en el caso de injusticia. 4. De los deberes para sus clientes: En sus siete artículos, establece que el nutriólogo deberá limitarse a mantener una relación profesional con sus clientes, siendo honesto, leal y conduciéndose con verdad ante su cliente comunicándole sobre los riesgos cuando existan. Que deberá cobrar sus honorarios en razón de la proporcionalidad, importancia, tiempo y grado de especialización reconsiderando el monto de sus honorarios de acuerdo a la limitación económica de su cliente o bien renunciar a este cobro si los trabajos que realizó no fueron elaborados en concordancia con lo requerido o haya incurrido en negligencia, incumplimiento o error profesional, realizando los ajustes necesarios sin cobro adicional por un servicio ineficiente. 5. De los deberes para con su profesión: Nuevamente a través de sus siete artículos establece que el nutriólogo debe mantenerse actualizado de los avances científicos y tecnológicos de su materia para brindar un servicio de calidad, transmitiendo sus conocimientos y experiencias a estudiantes y egresados de su profesión con objetividad y apego a la verdad del campo de conocimiento actualizado del que se trate. Que deberá contribuir al desarrollo de su profesión mediante la investigación profesional, realizada con apego a normas metodológicas científicas y la docencia, expresando las conclusiones en su exacta magnitud. 6. De los deberes para con su sociedad: Se considera la prestación del servicio social profesional por convicción solidaria y conciencia social, debiendo ser respetuoso de las tradiciones, costumbres y cultura de los �diversos grupos que conforman a la nación mexicana, difundiendo la cultura y valores nacionales y poner a disposición del gobierno sus servicios profesionales cuando ocurran circunstancias de emergencia. Que deberá buscar el equilibrio entre los distintos aspectos del desarrollo humano y la conservación de los recursos naturales y el medio ambiente, atendiendo a los derechos de las generaciones futuras y procurando su desempeño y desarrollo profesional en las localidades donde más pueda contribuir con sus conocimientos al desarrollo nacional. Reflexiones Bioéticas sobre la Nutriología en México Nutrición Comunitaria para la Evaluación, Intervención en el Estado Nutricio Poblacional y Orientación Alimentaria Los extremos de la malnutrición en México (excesos, deficiencias y desequilibrios) implican serios gastos económicos en el país y exigen en la actualidad la inversión en las políticas de prevención de enfermedades y de promoción de la salud. La Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) ha resultado ser una herramienta de gran utilidad para la elaboración de estrategias que buscan mejorar la salud de la población a través de acciones en materia de salud y nutrición. Esta se ha llevado a cabo en tres ocasiones: ENN 1988 (13), ENN 1999 (14) y ENAL 2005 (15). A través de ellas se ha descrito la situación nutricional tanto a nivel nacional como regional. También cabe hacer mención que, históricamente, se han llevado a cabo, a partir de instancias gubernamentales, programas que a través de diferentes estrategias persiguen objetivos comunes: - Aumentar el consumo de alimentos de los estratos más pobres del país con subsidios generalizados (como el del precio de la tortilla) y selectivos (como el de la distribución de leche a familias de escasos recursos). - Programas de suplementación de micronutrientes que se han optimizado a través de campañas directas a la población. - Programas de asistencia alimentaria, de los cuales el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) es uno de los organismos más involucrados con su implementación, contando a la fecha con alrededor de 10 programas que funcionan a través de tres ejes estratégicos: a) Canasta Básica Alimentaria, que consiste en la distribución de alimentos que cubran las necesidades esenciales de las familias indígenas y rurales; b) Programa de Desayunos Escolares, que consiste en dar a los niños preescolares y escolares un desayuno que aporte 30% de los requerimientos diarios de proteínas y calorías; c) Programa de Apoyo Alimentario en Zonas Urbanas Marginadas, que consiste en el subsidio a la tortilla y dotación de leche y actualmente funciona en las zonas urbanas marginales. Los programas implementados por el DIF han logrado trascender a los cambios sexenales y su permanencia contrasta con otros programas establecidos en México (16). - Programas de fortificación de alimentos con micronutrimentos: Atractivos para los planificadores de políticas, por la sencillez de su planeación, bajo costo y resultados sin embargo, presentan problemas de aceptación para el consumo de estos alimentos. En los últimos periodos gubernamentales se ha optado por programas que básicamente proveen una transferencia de ingreso, principalmente en forma de alimentos para aumentar su consumo y en algunos casos los programas tienen además un componente educativo (17). Estos programas han tenido un efecto significativo en la disminución en las tasas de desnutrición infantil principalmente en zonas urbanas, impacto no generalizable en el ámbito rural, donde siguen creciendo las cifras de muertes con antecedentes que refieren a deficiencias alimentarias y, por lo tanto, nutricionales. A pesar de estas acciones, las cifras negativas continúan creciendo a la par de la aparición de las enfermedades crónicas degenerativas directamente asociadas con la alimentación, entonces ¿Qué está sucediendo en México? Bajo la lupa, estos programas han tenido grandes fallas: 1. La administración de los recursos. Se asignan recursos para solventar apoyo a poblaciones y familias que nunca los reciben o sólo los reciben de manera parcial. �2. La forma de asignar los recursos no es eficiente. El “enlistamiento” de quienes serán beneficiados se hace a través de instancias (escuelas, por ejemplo) a las que quienes están más marginados no tienen acceso. 3. No todos los alimentos fortificados entran en el patrón alimentario de toda la población así como los alimentos proporcionados en las despensas donadas. Con ello se provoca desperdicio de recursos, pues muchas familias dejan esos alimentos almacenados por años porque no acostumbran consumirlos o los intercambian por otros objetos que consideran más necesarios (incluso el alcohol). Cabe mencionar que han sido una excelente fuente de engorda para los animales de traspatio, que significan una vía para la satisfacción de lo que la familia considera como otras necesidades. 4. No consideran las particularidades culturales de cada población. Se tiene el caso de poblaciones en Oaxaca donde aún su estructura económica está basada en el trueque y se introducen las becas monetarias. 5. Aquellos que contemplan el “plus” de la educación, no consideran lo que éste término significa y lo conciben solo como mera información. Esta información se retiene (en algunos casos) pero no se aplica. No se asume que el problema expuesto, ni sus soluciones sean posibles y que requieren la sensibilización y la forma de aplicación (como fomentar la higiene personal en lugares dónde no hay agua suficiente para tomar). Se sabe de la importancia de fomentar una adecuada alimentación, de incrementar la disponibilidad de alimentos y de tratar de cumplir con los preceptos en busca de la seguridad alimentaria. El primer desconcierto viene cuando la población expresa frases desalentadoras como “ya quisiéramos tener para comer lo mínimo y no todo eso que uste nos dice” “ya quisiera tener dinero”. Frases que obligan la reflexión acerca de la pretensión profesional de enseñar a comer bien cuando el mismo alimento es de difícil acceso ¿Qué se ha escapado en esta comprensión? Muy probablemente la preparación disciplinaria para este tipo de respuestas y contemplar a los Nutriólogos, no solo como profesionistas eficientes en dotar soluciones, sino sobre todo en su búsqueda. Los programas asistenciales y regímenes dietéticos preestablecen el hacer uso de ellos sin consultar a la comunidad, despojando a las personas de su ejercicio en la búsqueda de sus soluciones. Hasta hace poco es que se empieza a considerar a los beneficiados como partícipes de sus soluciones al ser capacitados en algunos aspectos que les pueden asegurar, al menos, una parte del sustento alimentario (por ejemplo huertos familiares, cocinas populares, entre otros). Pero no se han contemplado seriamente aquellos mecanismos que pueden hacer el proceso eficaz desde el inicio: la sustentabilidad. ¿Cómo buscar los mecanismos para que, al mismo tiempo que se provee un apoyo, se asegure que en un futuro, sin la presencia de instituciones ajenas a la población, los bienes provistos sigan existiendo? Barquera y col. (18) subrayan como un punto importante respecto a la instrumentación de estos programas el papel del Estado como regulador y promotor, y no como proveedor que lo caracteriza en la actualidad. Por lo tanto, ¿es falla o estrategia este tipo de instrumentación? es decir, ¿el proporcionar las soluciones ya hechas para la población es considerarla incapaz de buscar y de ser partícipe de sus soluciones? o ¿es el mejor este mecanismo para así asegurar que sigan dependiendo de las soluciones expuestas por los profesionales de la salud y asegurar con ello los honorarios correspondientes? Al parecer, los mecanismos de evaluación de impacto en costo-beneficio son unas de las grandes fallas de los programas de la Nutriología en México. Su eficiencia se ha basado en reportes estadísticos de coberturas del programa y no de cuánto ha cambiado la situación (número de despensas, pláticas impartidas o becas repartidas en lugar del reporte de la reducción de índices de desnutrición u obesidad), todo esto englobado en el contexto de la seguridad alimentaria (19). En este punto, se hace fundamental la participación de las ONG’s que se han focalizado en apoyar a la población en la búsqueda de su sustento a través del desarrollo de proyectos productivos mediante los cuales, de alguna manera, se tiene mayor disponibilidad y acceso a los alimentos. Solo por mencionar algunas, en el Estado de Guanajuato, CEREMUBA ha promovido eficazmente el manejo del ahorro popular, CEDESA trabaja con más de 100 comunidades y ha logrando reducir los índices de migración creando sus propias fuentes de empleo y, con ello, mayor disponibilidad de alimento, entre otras cosas. El caso específico de la Declaración de Acapulco 2005 Uno de los problemas de salud pública de mayor impacto en México, es la incidencia y prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) reconocida como un grupo de enfermedades metabólicas y crónico–degenerativas, �caracterizado por hiperglucemia provocada por defectos de la secreción y/o acción de la insulina y una respuesta secretora compensadora inadecuada de esta hormona (20, 21). La población con DM2 requiere de un tratamiento intensivo y adecuado para con ello lograr el retardo en la aparición y progresión de las complicaciones crónicas de la enfermedad (22). En México, la DM2 es una de las principales causas de morbimortalidad asociada con el actual modelo económico y social, con serias repercusiones en el estilo y calidad de vida, cuyos indicadores se observan en la alimentación, el manejo del estrés y el sedentarismo, entre otros. Constituye un problema de salud pública tanto por la magnitud de sus repercusiones en el área biológica como en la psicológica y social. En las estadísticas de los centros hospitalarios del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se indica que: a) Ocupa entre la segunda y tercera causa de los egresos hospitalarios, b) Es la tercera o cuarta causa de demanda en la consulta externa, c) La mortalidad pasó del cuarto lugar en 1990 al tercero en el 2001 y d) El gasto originado por las complicaciones de la DM2 es tres veces superior al de su tratamiento y control (23). En el año 2003 el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) (24) registró 472,140 defunciones en México, 3% más que las reportadas en 2002, 60% de las defunciones de las mujeres ocurren después de los 65 años de edad y por su parte, en los hombres este mismo porcentaje se observa a partir de los 55 años de edad. La DM2 es la primera causa de muerte en las mujeres y la segunda en los hombres. De acuerdo a la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología A.C. (25) o Declaración de Acapulco 2005, a nivel Instituciones de Salud, se prioriza la identificación de los pacientes de alto riesgo en el primer nivel de atención, así como las medidas preventivas para prescribir adecuadamente un programa de alimentación y actividad física. Por otra parte, a Nivel Población en General, se plantean 6 acciones que van desde las acciones en el ámbito escolar, modificando los programas educativos y la creación de redes de salud escolar; acciones en el ámbito laboral que van desde la arquitectura del ejercicio, comedores estratégicos y mensajes de salud. Acciones en la regulación en la industria alimentaria informando al consumidor, incrementando servicios alimentarios con opciones que contengan más porciones de verduras y cereales entre sus platillos; acciones en los medios masivos de comunicación con trabajo estratégico referentes a mejorar estilos de vida y hábitos alimentarios. Acciones en la preparación del personal médico, de enfermería y de otras disciplinas para la difusión y aplicación de estilos de vida saludables y finalmente acciones en el ámbito fiscal para el incremento de consumo de alimentos deseables, estímulo fiscal para el incremento de actividades físicas y que generen beneficios empresa, cliente, estímulo fiscal para empresas productoras de alimentos con alto contenido nutritivo y buen balance de nutrientes, así como sanciones fiscales para aquellas empresas y servicios que fomenten alimentos con bajo contenido nutritivo, desbalance de nutrimentos, manejo de porcentajes de riesgo en la alimentación, y promuevan estilos de vida riesgoso. Bioética en la Ciencia y Tecnología de los Alimentos. Los alimentos son aquellos organismos vegetales o animales o sus partes o secreciones que el organismo necesita ingerir para abastecerse de los nutrimentos o sus fuentes. Éstos pueden presentarse de forma natural o como productos industrializados (26). En el ámbito de la Nutriología, la ciencia y tecnología de alimentos representa un área de indiscutible importancia. Por su parte, la investigación científica sobre alimentos permite una mejor compresión del papel benéfico o dañino de sustancias presentes en los alimentos, ya sean propias o adicionadas intencional o circunstancialmente. El desarrollo de nuevos productos que permiten una mejor retención de las propiedades nutrícias y nutracéuticas de los alimentos así como un mejor aprovechamiento es también foco de atención en la ciencia de los alimentos. En México, el 1.76% de la producción científica se enfoca a la ciencia y tecnología alimentaria, una proporción mayor a la que se presenta en Estados Unidos y Canadá. Este campo de investigación ha ido en aumento en los últimos años, siendo de casi el doble en el año 2006 respecto al año 2000 (27). Dado lo anterior, resulta importante reflexionar sobre las consideraciones éticas relacionadas con los alimentos. La ética en alimentos es una disciplina reciente dentro del campo de la ética aplicada, que comprende a la ética médica, científica, ambiental, legal, educacional, política, de negocios y social (28). Existe un número de consideraciones que deben tenerse en cuenta en el caso de los alimentos: 1) la alimentación es vital para la sobrevivencia humana; 2) la producción de alimentos es un proceso orgánico, que depende de la explotación de organismos vivientes; 3) el aprovechamiento de los recursos para alimentos implica el mantenimiento del equilibrio ecológico y ambiental y depende de el reciclaje de los nutrientes esenciales (como el ciclo del carbono o del nitrógeno); 4) la dependencia de la actividad agrícola en la captura de la energía solar por las plantas significa el uso de extensas áreas de tierra, lo cual repercute en el desarrollo de otros tipos de industria; 5) la agricultura es un estilo de vida, depende de normas particulares y complejas. Dicho en pocas palabras, la �agricultura, producción y distribución de alimentos permea el entorno físico, biológico, social y cultural del ser humano. En consecuencia, la preocupación sobre ética asociada a dicha actividad se enfoca a delimitar aspectos como: el desequilibrio entre la disponibilidad global de alimentos y las necesidades nutricionales humanas, el impacto de la agroindustria en el empleo rural, las consecuencias de la agricultura moderna y la biotecnología de alimentos para la seguridad humana, animal y vegetal y los efectos de los sistemas de producción intensiva en la sustentabilidad del medio ambiente global (29). Beauchamp y Childress propusieron en 1994 los cuatro principios básicos de la medicina: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. Así, la aplicación de la ética en los alimentos requiere de principios básicos. A pesar de que la ciencia de alimentos comparte muchas características con las ciencias biológicas, difiere sustancialmente de la medicina en su esencia. Por lo tanto, la aplicación de los principios debe ser adecuada a las actividades sustanciales de la producción, distribución y consumo de alimentos. De esta forma se ha propuesto el uso de una matriz que englobe los diferentes principios éticos en la ciencia y tecnología de los alimentos (Tabla 1). En dicha matriz aparecen sólo tres principios ya que el de no maleficencia y beneficencia se han combinado dando origen al de bienestar. Estos tres principios corresponden a las tres teorías éticas principales: utilitarismo (bienestar), Kantianismo (autonomía) y teoría Rawlsiana (justicia) (30). Tabla 1. Matriz ética en alimentos A continuación se presentan algunos ejemplos en los que es posible identificar riesgos de acuerdo a la Matriz ética en alimentos. a) Organismos genéticamente modificados (OGM): Muchos consumidores en todo el mundo se preocupan por conocer el origen de sus alimentos (CB), incluyendo los OGM. Es necesaria la regulación de la producción y el etiquetado de dichos productos (CA y CJ) así como implementar vías de comunicación efectivas para que el público conozca los riesgos y beneficios del consumo de OGM y pueda tomar decisiones bien fundamentadas (CA). Adicionalmente, los agricultores tienen el derecho de saber qué tipo de material están sembrando y los riesgos que corren sus productos al cultivar OGM (PA) así como la forma en la que tendrían que comercializarlos (PJ). Resulta necesario conocer los cambios que la siembra de cultivos de OGM pueden provocar al ecosistema y a la flora y fauna relacionada con ellos (BB, BA) así como generar leyes y normas que protejan tanto a OGM como a no OGM (BJ). b) Producción artesanal de alimentos: La producción de alimentos de forma artesanal tiene particular importancia en países como México. La falta de empleo y remuneración suficiente estimula a diferentes sectores de la población a producir y comercializar alimentos sin cumplir con las licencias correspondientes. Los fabricantes de este tipo de productos requieren asesoría y orientación sobre cómo elaborar sus productos de forma segura para ellos mismos y para los consumidores (PB, PA, PJ). Los consumidores requieren contar con la información que les permita seleccionar adecuadamente el tipo de alimentos que les conviene adquirir así como la forma adecuada para su preservación (CB, CA). c) Alimentos con bajo nivel nutrimental y alto nivel calórico: La industrialización de alimentos ha incrementado el nivel de consumo de alimentos hipercalóricos y baja calidad nutrimental. Las golosinas y botanas, así como la comida rápida se caracterizan por su popularidad. Los empresarios y fabricantes deben considerar que la población requiere información acerca del abuso de este tipo de alimentos (CB, CA). Además resulta de suma importancia que se considere la sustitución de ingredientes dañinos por otros que permitan la aceptabilidad del producto y mayores beneficios para quienes lo consumen (CB, PA). Se hace necesaria la normatividad del �etiquetado y mercadotecnia de este tipo de productos con la finalidad de evitar un consumo inadecuado (PJ, CJ). d) Alimentos y compuestos nutracéuticos: La investigación sobre las propiedades benéficas de algunos alimentos o sus partes sobre la salud humana, independiente mente de su valor nutrimental ha sido objeto de estudio de numerosos grupos en los últimos años. Sin embargo, el uso inadecuado de la información puede generar desinformación y confusión en la población (CA). Es necesario que se generen estrategias para dar a conocer a los productores y consumidores de alimentos las ventajas y limitaciones del uso de nutracéuticos (PA, CA). De esta forma es posible demostrar que la observación de los principios éticos proporciona una plataforma universal para lograr la armonía en esta importante rama de la Nutriología. Alimentación, Nutrición, Nutrición Clínica y la Atención Directa a los Individuos Los resultados de la transición epidemiológica y de cultura alimentaria que se vive en México se ven reflejados en los datos de mortalidad general en el año 2006, en donde las primeras cinco causas de muerte general fueron: Enfermedades del corazón, Tumores malignos, Diabetes Mellitus y Enfermedad Cerebrovascular y quedando como la décima causa de mortalidad general de las Deficiencias de la Nutrición. Bajo este contexto Suverza-Fernández (31) postuló como uno de los retos de la Nutriología Clínica en nuestro país debe desarrollarse en los aspectos de aplicación y de la propia investigación, ambos en retroalimentación y que consideran que la Nutrición Clínica tiene como objetivo atender a individuos sanos o enfermos para promover en ellos un estado nutricio adecuado y mantenerlo evitando enfermedades, deteniendo la progresión de procesos patológicos y limitando o rehabilitando secuelas y/o evitando su aparición. Existen evidencias epidemiológicas que correlacionan los efectos positivos del consumo de ciertos alimentos en donde no solo involucran en contenido de nutrimentos de los alimentos, sino que se han identificado constituyentes no nutritivos con efectos fisiológicos benéficos que retardan o previenen el desarrollo de enfermedades (alimentos funcionales) (32). Incluso en los países desarrollados y en algunos sectores México surge el problema de que en el mercado se ofrece una gran variedad de alimentos con diferentes ingredientes bioactivos los cuales se han diseñado para cubrir necesidades específicas de salud. Sin embargo no es prudente considerar que este tipo de alimento es el remedio que funcionará en cualquier tipo de circunstancia. Por lo cual, no puede el nutriólogo inducir en el consumidor una falsa sensación de seguridad sobre un único alimento o componentes del mismo, debiendo siempre señalar que lo que realmente importa sobre el estado de salud es el patrón dietético total y no circunscrito a un componente aislado, por lo cual se debe evitar convertirlos en panaceas para la curación de determinadas dolencias. El Nutriólogo deberá promocionar la educación alimentaria y nutricional del consumidor para la utilización correcta de los mismos. La Nutriología clínica por otra parte hoy en día constituye su quehacer a partir de la evaluación nutricia del individuo en sus diferentes etapas biológicas, del desarrollo y fisiopatológicas, así como en los adelantos en aspectos transdisciplinares (la biología molecular y la biotecnología aplicada, la bioquímica y la fisiología, etc.) en donde incluso se postula que el mismo conocimiento del genoma humano permitirá entender como la dieta influye en la expresión genética, sobre todo aquella relacionada con los aspectos de enfermedad. El desarrollo y aplicación de biomarcadores permiten medir en etapas incipientes cambios orgánicos que eventualmente desarrollarán alguna enfermedad y que permitan predecir, monitorear y aplicar medidas preventivas (33). De manera indeseable, esta es otra área álgida del ejercicio profesional del nutriólogo, pues la preocupación por atender “correctamente” a los pacientes que se olvida de sus convicciones personales. Es necesario que el Nutriólogo en el manejo de las dietas se pregunte sobre si la prescripción dietética es acorde a ese paciente o si la prescripción para la enfermedad o trastorno es lo que científicamente es adecuado o lo que personalmente le será adecuado ¿Cuántas veces esta imposición del conocimiento “científico” sobre la individualidad en pro de la salud ha llevado a la exclusión (más comúnmente autoexclusión) de los pacientes, no sólo de sus círculos sociales sino también de los familiares, al asignarles una alimentación que no les permite compartir con los demás? Es indispensable tener presente que una dieta científicamente correcta pero social, económica e ideológicamente incorrecta difícilmente puede llevar a un estadío de bienestar. El ejemplo típico de descontextualización, prescribir fibra insoluble proveniente de marca comercial o un sándwich de jamón para el desayuno o la cena de un paciente campesino mayor de 50 años. Uno de los retos principales de la Nutrición Clínica en nuestro país es la atención directa al individuo para el cual, la prioridad es el enfocarse a establecer estándares de calidad de la atención nutricia (34). El buscar �soluciones acordes a los problemas de salud no implica solamente el análisis de una historia clínica, va más allá: implica la capacidad de análisis del nutriólogo para atender a sus pacientes y trabajar con ellos las mejores opciones en cuanto a su tratamiento y cuidados. ¿Habían ya contemplado el consenso entre nutriólogopaciente? O ¿Debemos asumir para siempre que el profesional de la nutrición indica que se debe hacer por parte de los pacientes y ellos lo deben hacer? En la práctica clínica nutriológica, la utilización del placebo (se deriva de la voz latina placebo referente a dar gusto, complacer o agradar) (35) se da, entre otros fines, bien con la finalidad de reducir dosis de ciertos medicamentos en pacientes que temen dejar de tomar pastillas, o en aquellos en los que se sospecha que si no se les receta algo van a automedicarse. Pretende “neutralizar” el efecto curativo psicológico en donde la persona que lo recibe desconoce el contenido pero está convencido de que se va a beneficiar con él, derivando en caso de curación, el efecto positivo denominado efecto placebo positivo. Las implicaciones éticas en investigaciones en las cuales se recurre al placebo surgen de las consideraciones en cuanto al consentimiento informado, contraponiendo en la mayoría de los casos a la investigación frente a la autonomía del individuo. El investigador se enfrenta entonces a la encrucijada: ¿Qué le debo decir al paciente? ¿Hasta dónde? ¿Con qué palabras? si le informo sobre el uso del placebo ¿Afectará a la investigación? ¿Importará realmente si no se le dice? Es entonces indispensable que el investigador recurra a un comité de ética que le apoye en la elaboración de este consentimiento, pues en ningún momento debería el logro de los objetivos rebasar el respeto a la autonomía de quienes participan y colaboran en esta producción de nuevo conocimiento. Dos Estrategias para la Bioética en la Nutriología El manejo del consentimiento informado en la Nutriología en México Hoy en día se concuerda en la obligación de informar al interesado y cuando sea necesario, solicitar su consentimiento, lo que garantiza que las decisiones sean voluntarias y bien entendidas, así el principio moral de la autonomía requiere información completa. Esto aplica de manera similar en el Consentimiento Informado en Investigación (36) en donde con frecuencia en los países subdesarrollados, muchos de los participantes en protocolos de investigación no entienden lo que firman (se tiene el ejemplo de que en África, el participante ha firmado un consentimiento informado en donde está escrito en idiomas diferentes al del participante). En nuestro país, en gran parte de las investigaciones se informa verbalmente (sin corroborar si se entendió o no) a participantes indígenas y no hay indicios de que se firme algún documentos sobre esto. El consentimiento informado en un ensayo clínico deberá contener la información acerca del objetivo, la metodología empleada, el caso de que el tratamiento administrado tenga un placebo y las diferencias en sus resultados, beneficios esperados para el implicado y para la sociedad, posibles acontecimientos adversos, riesgos derivados del estudio e incomodidades (tiempo perdido, número de visitas, posibles pruebas nuevas, tiempo de estudio, etc.), tratamientos alternativos posibles, confidencialidad del estudio, carácter voluntario del estudio y su posibilidad de abandonar el protocolo en cualquier momento sin que esto merme la relación médicopaciente, o profesional-participante, y sin que el acto de abandonar el estudio sea en detrimento del enfermo, indicará las compensaciones económicas de aquellos tratamientos en caso de daño o lesión derivados del estudio, el nombre del investigador responsable y el modo de contactarlo. Dicha información debe además proceder a una comunicación llevada a cabo con sencillez, fácil y permanente (37, 38, 39). La investigación en seres humanos ha sido normada en donde se establece además que toda institución que hace o hará investigación deberá contar con un comité de ética (40). La formación de Comités de Bioética para la Nutriología en México Los Comités de Bioética son grupos multidisciplinarios e interdisciplinarios cuya función consiste en revisar, ayudar y proteger los derechos y el bienestar de los humanos que participen como sujetos de investigación. Definiendo:   Investigación. Una indagación sistemática diseñada para desarrollar o contribuir a generalizar el conocimiento. Sujetos Humanos. Un individuo vivo acerca del cual un investigador (profesor o estudiante) que esta llevando a cabo una investigación obtenga datos e información privada identificable. � Investigación Clínica (FDA). Cualquier experimento que involucra un artículo de prueba y a uno o más humanos, sujeto o no a los requisitos de presentación de la FDA pero que posteriormente serán presentados (41). Un Comité de Ética Institucional, mejor dicho Comité de Ética Aplicada (en México conocido como Comité de Bioética y a nivel internacional conocido como IRB por sus siglas en inglés de Institucional Review Board) debe estar compuesto por un mínimo de 5 integrantes, hombres y mujeres, de diversas profesiones, al menos uno con interés principal en área no científica, al menos uno con interés principal en área científica, al menos uno no afiliado de otra forma a la institución. Los miembros deben tener experiencia y conocimiento práctico en toda área revisada, diversidad de antecedentes, sensibilidad a actitudes comunitarias, conocimiento de compromisos y regulaciones institucionales, leyes aplicables y normas de conducta profesional así como conocimiento y experiencia con poblaciones vulnerables (42). En México, la formación de Comités de Bioética en todas las instituciones de salud, públicas y privadas y con la función de revisar todas las acciones realizadas durante la asistencia médica, incluyendo en especial los protocolos de investigación que se pretendan llevar a cabo con pacientes, aparecen en los artículos 98 y 99 de la Ley General de Salud vigente en México. Al respecto, se debe puntualizar que los Comités de Bioética, no son tribunales para sancionar o imponer castigos; tampoco un cuerpo de vigilancia del comportamiento de los individuos o una instancia para dar órdenes o para la defensa a ultranza de una doctrina moral particular. Los comités de Bioética, son instancias a través de las cuales, se generan, previo análisis, una serie de recomendaciones, acerca de problemas y conflictos morales que surgen de la diversidad de posturas y valores morales de todos los involucrados en torno a la atención a la salud. En ese sentido, los Comités de Bioética son fundamentalmente órganos de carácter consultivo, cuyos objetivos están perfectamente delimitados, evitando duplicación de funciones con otras instancias institucionales. Deberán ser un organismo eminentemente crítico, con la capacidad de poner en duda y de cuestionar lo que aparentemente está resuelto. Tendrá el objetivo de Conformar un Comité de Bioética Interdisciplinario y Multidisciplinario para asesorar a los profesionales y a los estudiantes sobre las pautas que se han de adoptar respecto a los dilemas bioéticos y de orientación en una investigación, como un órgano consultivo, de información, de enseñanza de la aplicación de la investigación. Promoverá el respeto a la vida humana y su dignidad. Vigilará el respeto de los lineamientos básicos locales, nacionales e internacionales respecto a la Investigación en seres humanos e Investigaciones en Salud. Fomentará el cuidado del medio ambiente y Establecerá aquellos programas encaminados a la formación Bioética de sus integrantes. Hoy se hace indispensable contar con un Comité de Bioética y evaluar su pertinencia en el área de Nutrición de las Instituciones involucradas en la investigación y la academia (Sagrado y Arellano, 2007, comunicación personal) que atienda la práctica profesional y los Protocolos de Investigación que se llevan a cabo, por lo que resulta importante un órgano de consulta que promueva, difunda y salvaguarde los principios: Justicia-Equidad, Beneficencia, No Maleficencia y Autonomía. La función del Comité de Bioética no es ser un obstáculo, dado que no es un organismo burocrático, es un equipo de apoyo y de consolidación de los proyectos científicos y de lograr el bien que es su fin último. El marco teórico en que se propone la formación de un comité de bioética acorde a un siglo XXI, a un México del año 2000 como resultado de su misma historia y que conjunta las diferentes corrientes filosóficas interpretativas de la actividad humana, es el de la Ética Plural cuyo pensador es el Filósofo Arellano (2007, comunicación personal). En esta ética plural para la Bioética, tiene diversos principios en donde: - Ninguna de las posturas morales son jerárquicas, tan solo son medios propicios para establecer referentes comprensivos en un dilema ético. - Cada una de estas posturas es sujeta a revisión, análisis y crítica tanto de la que puede aportar como de sus limitantes para cada caso específico. - La ética plural es un sistema abierto a otras aportaciones que desde la filosofía moral puedan darse, así como también no son excluyentes de otras formas del pensamiento que puedan aportar elementos de dilucidación en la problemática moral. - Se asume ante toda la complejidad de los dilemas morales por lo que, el análisis y el conocimiento de la cultura local resultan imprescindibles. �- El análisis de la ética plural siempre va de la mano con el conocimiento y aportaciones de las otras áreas del saber especializado que confluyen en el análisis de los casos específicos. En resumen, la ética pluralista aplicada a la bioética y propuesta para la conformación de un comité de bioética institucional y en el área de la Nutriología, considera los ideales y valores locales, el formalismo kantiano (autonomía) o racionalismo, el consecuencialismo, la dialógica comunicativa (expresar, dar a entender, darse a entender, el entendimiento entre personas), el contextualismo y sensibilidad del feminismo (no tomar decisiones morales a partir de consideración de normas fijas y absolutas) a través de un método casuístico, en donde existe el principio de equivocación y el comité de bioética se asume en un papel de seguimiento, dictaminación, evaluación, aprobación y replanteamiento a lo largo de su desarrollo evaluativo. Conclusiones La práctica de las ciencias de la salud ha ido adquiriendo mayor complejidad y debe apoyarse en la reflexión y pautas reflexivas que propicia la ética práctica, la cual podría concebirse como el juicio crítico que el ser humano hace ante las diversas circunstancias sociales a que se enfrenta con el fin de vivir mejor concebido como un bienestar psicosocial del individuo. La bioética por tanto, no es solo un código de derechos y obligaciones sino una imprescindible herramienta que posibilita la ayuda a nuestros semejantes a realizarse a plenitud como personas. Se debe considerar que la bioética no se debe limitar, sino que esta debe pretender encontrar todas aquellas vías que expliquen la relación más completa existente entre el ser humano y las denominadas ciencias de la salud. La regla de oro podría considerarse como tratar a los demás como a uno le gustaría que le tratasen. Resumen La bioética, concebida como la reflexión de la moral y la moralidad, es donde el hombre debe hacer el uso de su razón para entender sus actos y ser responsable de su individualidad y del colectivo humano. Las reflexiones bioéticas sobre la Nutriología, pretenden dar una pauta para llamar la atención sobre aquellas acciones pudiesen ser un riesgo para el hombre y sus poblaciones, perdiendo la guía profesional de lo así concebido en México. La práctica de las ciencias de la salud ha ido adquiriendo mayor complejidad y debe apoyarse en la reflexión y pautas reflexivas que propicia la ética práctica, la cual podría concebirse como el juicio crítico que el ser humano hace ante las diversas circunstancias sociales a que se enfrenta con el fin de vivir mejor. Palabras clave: nutrición, bioética, México Abstract The bioethic, conceived like the reflection of the moral and the morality, is where the man must make the use of his reason to understand his acts and to be responsible for his individuality and the human group. The bioethics reflections on the Nutriology, call the attention on those actions could be a risk for the man and his populations, losing the professional guide of thus conceived it in Mexico. The practice of sciences of the health has been acquiring greater complexity and must lean in the reflection and reflective guidelines that the practical ethics causes, which could be conceived like the analysis that the human being does before the diverse social circumstances that he faces with the purpose of living better Key words: bioethic, nutriology, México Referencias 1. AMMFEN 2007. Asociación Nutrición.http://www.ammfen.org.mx/ Mexicana de Miembros de Facultades y Escuelas de 2. Pérez-Tamayo, R. 2006. 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Ramírez de León JA, RM Uresti, G Velásquez y M Vázquez 2007 Ciencia y Tecnología alimentaria en México: análisis de la producción científica en el nuevo milenio (2000-2006). Cienc. Tecnol. Aliment. Vol. 5 No. 4:314 – 320 28. Mepahm B. 2000. The role of food ethics in food policy. Proc. Nutr. Soc. Vol. 59:609 - 618. 29. Idem. 30. Idem. 31. Suverza Fernández, Op. Cit. 32. Idem. 33. Idem. 34. Idem. 35. Kraus y Pérez-Tamayo, Op. Cit. 36. Idem. 37. Código de Regulaciones Federales 45 CFR 46.116(A) Y 21 Cfr Sección 50.25(A). 38. Código de Regulaciones Federales 45 CFR 46.102(d). 39. Código de Regulaciones Federales 21 CFR 56.102(c) 40. Gutiérrez Jaramillo, J. 2007. Ética del consentimiento informado en investigaciones médicas. Clínica Fundación Valle de Lili. http//www.cardioblili.org/esp/conferen/pdf/ETICA. 29 de junio. 41. Norma general del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) para la protección de los sujetos humanos en la investigación. CODIGO DE REGLAMENTOS FEDERALES. Título 45. Bienestar Público. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Parte 46 Protección de los Sujetos Humanos en la Investigación. Revisado el 23 de junio de 2005, en vigor a partir del 23 de junio del 2005. 42. Idem. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2008 Volumen Volumen de la revista 9 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2008, Vol 9, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2008-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021043 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Bioética Fenomenología Jubilación Nutrición Odontólogos https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21447/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2007_Vol_8_No_4_Octubre-Diciembre.pdf c8a16b1b7fd7749ba44a498c7b3ca09e PDF Text Text �ADAPTACIÓN DE LA ESCALA DE ESTRÉS LABORAL ORGANIZACIONAL PARA TRABAJADORES MEXICANOS Samuel Medina Aguilar, María de Lourdes Preciado Serrano, Manuel Pando Moreno Departamento de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal.,México) Email: samaguilar460@hotmail.com Introducción El impacto del medio ambiente ocupacional es estudiado bajo el término de factores psicosociales o riesgos de trabajo psicosociales. La mayoría de los estudios sobre la salud de los trabajadores consideran al estrés como uno de los factores psicosociales más nocivos (1,2,3). El ambiente laborar representa la manera de expresión del hombre en su esfera social y económica, donde se producen y reproducen las vivencias e ideas sobre la salud, la seguridad emocional, la autoestima, la expectativa de logro, el prestigio social, la comunicación, etc., y donde se presenta un peculiar proceso de estrés, nombrado indistintamente estrés laboral o distrés (4). El estudio del estrés organizacional ha sido de especial interés para los estudiosos de la salud de los trabajadores, ya que sus efectos han sido nocivos tanto para la producción como para la convivencia social de los miembros de la organización laboral y su salud. Este interés, por tanto, ha permitido desarrollar modelos de cierta complejidad capaces de explicar los principales factores psicosociales generadores de estrés en el medio ambiente de trabajo y la percepción o respuesta del individuo. Desde los años 60’s del siglo pasado se han generado un sinnúmero de artículos relacionados a la medición de los efectos adversos de las condiciones de trabajo para la salud del trabajador. Desde entonces se ha tratado de conformar modelos teóricos explicativos del estrés, tales como la Teoría de Adecuación Persona-Trabajo (5, 6, 7), la cual establece que una discrepancia entre demandas del entorno y las capacidades individuales pueden originar reacciones de estrés mental o físico (8, 9), es decir, la reacción de estrés se produce cuando las demandas evaluadas por la persona agotan o exceden los recursos con los que se cuenta para afrontar la situación. El modelo teórico de “Demanda-Control” (10) establece que el control se asocia positivamente con la satisfacción en el trabajo, compromiso, implicación, rendimiento y motivación, en tanto que bajos niveles de control podrían generar síntomas somáticos, distrés emocional, estrés del rol, absentismo y movilidad (11). Una combinación de alta demanda con alto control llevaría a un trabajo muy productivo (un “eustres”), la combinación más perjudicial estaría dada por un trabajo muy demandante con un escaso control del mismo. Más recientemente se ha desarrollado la teoría del Esfuerzo-Recompensa (12, 13, 14), con respecto a la relación entre el ambiente del trabajo y la salud del empleado. Esta teoría determina que las características contextuales de la situación laboral son relevantes en el proceso de estrés; tales como la cultura organizacional y ética, el estilo de dirección, la estructura jerárquica, la implicación de los sindicatos, la seguridad en el trabajo, la perspectiva de la trayectoria labora, el salario, la tarea, etc. El desequilibrio percibido ocurrirá si el esfuerzo extrínseco es desgastante durante el trabajo (ejemplo, la presión de tiempo, las demandas crecientes, responsabilidad) y no corresponde con la recompensa que se obtiene. Como resultado, el empleado siente que su posición social se amenaza, produciéndole estrés, cambios en la actividad fisiológica y eventualmente enfermedad cardiovascular. Según esta teoría hay tres tipos de recompensa: 1) estatus o posición en la organización, 2) recompensa de la estima, y 3) gratificación monetaria (15). Bajo este modelo se desarrolló el Cuestionario del Desequilibrio de la Recompensa del Esfuerzo (Effort-Reward Imbalance Questionnair) del cual han derivado diversas versiones y se ha traducido del alemán, al holandés, inglés y español (16, 17,18). Ha demostrado tener confiabilidad calculada por el alpha de Cronbach α=0.70 o �superior, y validez factorial sobre 0.90 (19). De este cuestionario se desarrolló el empleado por la OIT/OMS sustentado por Ivancevich & Matteson en 1989, aplicado en el método llamado de Michigan (20). La versión en español no ha tenido la adaptación ni validación adecuada. El cuestionario pretende medir estresores organizacionales, grupales e individuales. Entre los estresores organizacionales están: el clima, la estructura, el territorio, la tecnología y la influencia del líder. Los aspectos individuales hacen referencia a ambigüedad del rol, conflicto de rol, sobre carga de trabajo, los relativos al desarrollo de la carrera y responsabilidad por otras personas. Por último, los estresores grupales incluyen la cohesión y respaldo. Esta versión está constituida por 55 ítems y se ha aplicado en diversos trabajadores (21,22, 23, 24), pero se desconocen los análisis estadísticos de validez y confiabilidad para la población mexicana. Por estas circunstancias, el presente estudio pretende adaptar y validar la estructura factorial del Cuestionario de Estrés Laboral en su dimensión organizacional en la población antes mencionada. Material y Métodos Sujetos: Se encuestó a 254 trabajadores que acudían a las Clínicas Odontológicas particulares o de servicios universitarios en la Ciudad de Guadalajara, Jal. (México). El número de participantes se determinó de acuerdo a los requerimientos para la validación de una escala (25, 26). La edad de los participantes comprendió entre 17 y 66 años, con media de 32.96 y desviación estándar de 11.27. El 53.3% (136) fueron mujeres y el 46.3% (118) hombres. El nivel de estudios comprendió todos los niveles, desde la primaria básica hasta estudios de doctorado. Los participantes manifestaron tener actividad laboral de empleados, supervisores, técnicos especializados, docentes y profesionistas en general. La antigüedad en el puesto laboral estuvo en el rango de 6 meses hasta 35 años. Instrumento: El Cuestionario de Estrés Laboral publicado por la OIT-OMS consta de veinticinco ítems relacionados con: estructura y clima organizacional, tecnología, influencia del líder, territorio y cohesión del grupo de trabajo. Fue validado en una muestra de 38,072 trabajadores de todos los sectores de producción, por actividades, tamaño de las empresas, situación socioeconómica de la organización, edad, género, antigüedad en organización y puesto de trabajo de los sujetos. Su utilidad estriba en la capacidad para predecir las fuentes de riesgos psicosociales (27). Para cada ítem de la encuesta, se solicita siete opciones de respuesta (1 a 7) si la condición es desde nunca o hasta siempre. Procedimiento: En la presente investigación el cuestionario de estrés laboral (OIT/OMS) se sometió a un análisis de contenido de acuerdo con los principios teóricos del Desequilibrio de la Recompensa del Esfuerzo, durante el cual se invitó a expertos a comentar la redacción y la relación con la dimensión organizacional. Como resultado de este análisis, se modificó la presentación de los ítems, pero se conservó la cantidad, el contenido y el orden de los mismos. La modificación en la redacción fue para señalar específicamente la relación del ítem con el estrés, porque no quedaba claro para los encuestados. Para fines de codificación se graduaron las opciones de respuesta de 0=nunca hasta 6=siempre. La aplicación del cuestionario se llevó a cabo en las salas de espera de diversas clínicas odontológicas por los sujetos que llenaran los criterios de ser trabajador asalariado con una antigüedad no menor de seis meses. El llenado del mismo estuvo supervisado por el responsable de la investigación, quien sólo intervino para verificar que estuviera completo. Análisis de datos: Se diseñó una base de datos con el paquete SPSS, versión 13 para Windows, para el análisis estadístico. Se consideraron los criterios de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y el valor de esfericidad Bartlett para determinar la pertinencia del análisis factorial. La estructura factorial de la escala se evaluó mediante el método de componentes principales y rotación varimax ortogonal y se consideró cada factor si el valor eigen era igual o superior a uno, además los ítems que los conformarían deberían puntuar más de 0.30 en su peso factorial. Después se estableció el punto de corte con la distribución cuartil y se clasificó a los participantes. Resultados La prueba KMO (0.915) nos muestra un nivel adecuado de los ítems para continuar con el análisis. Su esfericidad es de 2581.93 para 276 grados de libertad y reporta 0.000 de significancia; lo cual hace pertinente el análisis factorial confirmatorio. Después de tres iteraciones se obtuvieron dos factores que explican el 43.55% de la varianza total, constituidos con ítems de peso factorial superior a 0.37 y cuya validez relevante es de 65% en el cuestionario en general. Al primer factor se le denominó Condiciones Organizacionales y presentó 65% de validez relevante (promedio de la raíz de las comunalidades), en este factor están 21 ítems que en el original valoran la estructura, la cohesión y respaldo del grupo laboral. En tanto que el segundo factor llamado Procesos �Administrativos tiene 4 ítems que en el original se refieren a trámites y procesos administrativos de la organización, el cual presentó 64% de validez relevante. La confiabilidad del instrumento se obtuvo con el método Alpha de Cronbach y se obtuvo 0.9218, lo cual sugiere una alta adecuación del instrumento para la población en estudio (ver Tabla No. 1). Tabla 1. Valores Eigen del Análisis Factorial Confirmatorio para la Escala de Estrés Laboral Organizacional Items C1. El que no comprenda las metas y misión de la empresa me causa estrés? E2. El rendirle informes a mis superiores y a mis subordinados me estresa? O3. El que no este en condiciones de controlar las actividades de mi área de trabajo me produce estrés? T4. El que el equipo disponible para llevar a cabo mi trabajo sea limitado me estresa? I5. El que mi supervisor no de la cara por mi ante los jefes me estresa? I6. El que mi supervisor no me respete me estresa? F7. El que no sea parte de un equipo de trabajo que colabore estrechamente me causa estrés? R8. El que mi equipo de trabajo no me respalde en mis metas me causa estrés? F9. El que mi equipo de trabajo no tenga prestigio ni valor dentro de la empresa me causa estrés? C10. El que la forma en que trabaja la empresa no sea clara me estresa? C11. El que las políticas generales de la gerencia impidan mi buen desempeño me estresa? E12. El que las personas que están a mi nivel dentro de la empresa tengamos poco control sobre el trabajo me causa estrés? I13. El que mi supervisor no se preocupe por mi bienestar me estresa? T14. El no tener el conocimiento técnico para competir dentro de la empresa me estresa? O15. El no tener un espacio privado en mi trabajo me estresa? Condiciones Procesos Organizacionales Administrativos 0.452 0.553 0.584 0.519 0.606 0.661 0.541 0.586 0.721 0.711 0.749 0.686 0.731 0.57 0.374 �E16. El que se maneje mucho papeleo dentro de la empresa me causa estrés? I17. El que mi supervisor no tenga confianza en el desempeño de mi trabajo me causa estrés? F18. El que mi equipo de trabajo se encuentre desorganizado me estresa? R19. El que mi equipo no me brinde protección en relación con las injustas demandas de trabajo que me hacen los jefes me causa estrés? C20. El que la empresa carezca de dirección y objetivos me causa estrés? F21. El que mi equipo de trabajo me presione demasiado me causa estrés? O22. El que tenga que trabajar con miembros de otros departamentos me estresa? R23. El que mi equipo de trabajo no me brinde ayuda técnica cuando lo necesito me causa estrés? E24. El que no respeten a mis superiores, a mi y a los que están debajo de mí, me causa estrés? T25. El no contar con la tecnología adecuada para hacer un trabajo de calidad me causa estrés? VALIDEZ RELEVANTE VARIANZA EXPLICADA 0.675 0.697 0.636 0.608 0.667 0.532 0.682 0.49 0.617 0.48 64.9 35.75% 64.0 6.83% Fuente Directa; C=Clima organizacional, E=Estructura organizacional, O=Territorio organizacional, T=Territorio, I=Influencia del líder, F=Falta de cohesión, R=Respaldo del grupo. En el cuestionario original (40). El punto de corte para la calificación de los participantes se determinó por la distribución cuartil de los puntajes de los participantes. Se estableció el primer nivel como bajo; el segundo nivel como medio, y el tercer nivel denominado alto. El promedio del puntaje en el primer factor fue de 44.29 con desviación estándar de 25.19, y en el segundo factor el puntaje promedio fue de 5.75 con desviación estándar de 4.15. El 17.5% (45) de los trabajadores se ubica en el nivel bajo de estrés laboral en la dimensión de condiciones organizacionales; el 74.0% se ubica en el nivel medio de estrés laboral, y el 8.3% está en el nivel alto de estrés laboral en esta dimensión; con diferencias entre medias estadísticamente significativas (p<0.000) como se muestra en la Tabla No. 2. Tabla 2. Nivel de Estrés Laboral por las condiciones organizaciones en trabajadores de la Zona Metropolitanade Guadalajara. Promedio ± Desviación estándar. n % Media ± Desv. Est. Min. Max. �45 188 21 Bajo Medio Alto 17.7 74.0 8.3 12.3* ± 45.6 ± 96.9* ± 4.1 17.2 9.3 8 21 84 20 81 110 *prueba t=0.0000 con p <0.000; Fuente Directa El 33.5% de los participantes se califica en el nivel bajo estrés laboral en la dimensión de procesos administrativos; el 65.0% tiene un nivel medio de estrés laboral, y el 1.6% califica en el nivel alto de estrés laboral en esta misma dimensión; con diferencias entre medias estadísticamente significativas (p<0.0003) (ver Tabla No. 3). Al comparar las diferencias de medias de estrés laboral en la dimensión condiciones organizacionales entre hombres y mujeres, se encontró diferencias significativas (p=0.0063), calificando más las mujeres (media=48.27) que lo hombres (media=29.72) y aún más que el promedio general. En el segundo factor denominado estrés por procesos administrativos no se encontró diferencia significativa, sin embargo las mujeres puntuaron más (media=6.01) que el promedio general. Tabla No. 3. Nivel de Estrés Laboral por los procesos administrativos en trabajadores de la Zona Metropolitanade Guadalajara. Promedio ± Desviación estándar. n Bajo Medio Alto 85 165 4 % Media ± 33.5 65.0 1.6 1.6* ± 8.2 ± 19.0* ± Desv. Est. 1.2 4.0 2.0 Min. Max. 0 4 18 3 17 22 *prueba t=0.0003 con p <0.000; Fuente Directa Discusión Las referencias bibliográficas sobre medidas de estrés en trabajadores es amplia (28, 29, 30, 31, 32, 33), sin embargo, para el estrés organizacional como una de sus dimensiones se encontraron muy pocos reportes realizados con el instrumento de medida que recomienda la OIT/OMS (34, 35), además, no se tiene elementos de su validación y ni de su tipificación en trabajadores mexicanos. Esto conlleva a un serio inconveniente en cuanto a las comparaciones entre resultados. La validación mediante el análisis factorial del cuestionario de estrés laboral demostró sustentarse tan sólo con dos dimensiones, resultado muy diferente al propuesto por la OIT/OMS (36, 37) que con 25 ítems pretende medir siete dimensiones, ubicando a tres de los ítems en una dimensión. Aunque el supuesto estadístico factorial implica que de un dominio de ítems los que carguen mayor a 0.40 como valor eigen explicarían un cierto porcentaje de varianza, parece ser que no es consistente dejar tres ítems en un factor. Los resultados de la presente investigación podrán fortalecer el concepto unidimensional del estrés en condiciones organizacionales bajo la teoría del Esfuerzo-Recompensa, pudiendo calificar el estrés organizacional tanto con los aspectos políticos y estructurales, como administrativos. Una de las aportaciones más importantes del análisis factorial de la Escala de Estrés Laboral Organizacional es que posee un potencial de utilidad amplio, por la fortaleza de carácter psicométrico obtenido, ya que la confiabilidad Alpha de Cronbach fue superior al 92 y la validez relevante en 64%, lo cual sugiere que el porcentaje restante pueda ser investigado por otros factores psicosociales de riesgo, tales como la capacidad de afrontamiento, los estilos de vida, el apoyo social, entre otros aspectos. Si bien es cierto que en otros estudios la prevalencia del nivel de estrés organizacional se reporta en entre 4% y 7% (38, 39, 40), en el presente estudio se obtuvo el 8.3% a nivel alto en las condiciones organizacionales, indicando que se percibe estrés por no comprender las metas y visión de la empresa, no contar con equipo disponible para las tareas, el no conformar equipos de trabajo eficientes y con soporte de la organización entre �otros aspectos. Los estresores referidos al proceso administrativo del lugar de trabajo sólo impactan al 1.6% de los encuestados, lo que hace suponer que los informes requeridos o las actividades asignadas, no se perciben como estresantes. Resumen El propósito del presente estudio fue la adaptación y validación de la Escala de Estrés Laboral Organizacional, basada en el modelo de “esfuerzo-recompensa” a trabajadores mexicanos, mediante el análisis factorial confirmatorio. Los resultados muestran que la escala con 25 ítems se constituye en dos dimensiones: condiciones organizacionales y procesos administrativos, como medición del estrés. Se reportó el 64% de validez relevante, con 43.55% de varianza explicada y 0.92 de confiabilidad Alpha de Cronbach. Se calificó a los participantes, y el 8.3% se ubica en el nivel alto de estrés. Se encontró diferencias significativas en los niveles de estrés reportados por sexo, siendo mayor el nivel para las mujeres. Se concluyó que esta escala puede ser un instrumento válido y fiable para medir el estrés organizacional. Palabras clave: Estrés organizacional, Esfuerzo-recompensa, análisis factorial, condiciones organizacionales. Abstract The objective of the present study was the adaptation and validation of The Escale of Organizational Psichological Stress, based in the model of “effort-reward” to Mexican workers, on the factorial analysis confirmatory. The results sample that the escale with 25 items, constitude in two dimentions: organizational conditions, and administrative process, as medition of stress. It reports the 64% of relevant validity, with 43.55% explaint variance and 0.92 of confiability Cronbach´s alpa. It described at the participants and the 8.3% be situated in the high level of stress. It found significatives differences in the levels of stress reported by sex, being major the level for the women. It concludes that this escale can be a valid instrument and fiability to measure the organizational stress. Key words: Organizational stress, Effort-reward, Factorial analysis, Organizational conditions. Referencias 1. Carreño, G.S., M.E. Medina, N. Martínez, F. Juárez y L. Vázquez 2006. Características organizacionales, estrés y consumo de alcohol en trabajadores de una empresa textil mexicana Rev. Sal. Men. Vol. 29 No.4: 6370 2. Chacín A. B., G. Corzo, L. Rojas, E. Rodríguez y G. Corzo 2002. Estrés organizacional y exposición a ruido en trabajadores de la planta de envasado de una industria cervecera Rev. Invest. Vol. 43 No. 4: 1-18. 3. Hernández Gutiérrez, MV. 1996. El estrés en el trabajo: un enfoque psico -administrativo Revista Ciencia Administrativa (http://www.uv.mx/iiesca/revista/articulos1996.html) 4. Preciado, L., C. Aranda y M. Pando 2006. Estrés laboral y síndrome de burnout, En Factores psicosociales y salud mental en el trabajo. Editorial Universidad de Guadalajara Cap. 6: 129-143 5. Caplan, R.D., S. Cobb and R.P. French 1975. Relationships of cessation of smoking with job stress, personality and social support: Journal of applied psychology. Vol. 60 No.2: 211-219. 6. French, JRP., RD Caplan and R. Van Harrison 1982. The Mechanisms of Job Stress and Strain.. Chichester, Wiley,160 pp 7. Ivancevich, JM and MT Matteson 1980. Stress and Work: A Managerial Perspective. Glenview, III., Scott Foresman 244 pp 8. Frankenhaeuser, M. and B. Gardell 1976. Underload and Overload in Working Life: Outline of a Multidisciplinary Approach, Journal of Human Stress No.2:35-46. �9. Lazarus, R. S. y Folkman, S. 1986. Estrés y procesos cognitivos .Barcelona: Martínez-Roca 10. Karasek, R.A. 1979. Job demands, job decision latitude and mental strain: Implications for job redesign. Administrative Science Quarterly No. Vol. 24 No. 2: 285-308. 11. Parkes, K.R. 1998. Estrés, Trabajo y salud. En [VV.AA] Estrés laboral y salud. 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Cuestionario de estrés laboral Revista Ciencia Administrativa, Vol. Especial 228-253 18. Hanson, E.K., et. al., Op. cit. 19. Muñoz-López, M. y M. Bermejo Fragua 2001. Entrenamientos en inoculación de estrés. Editorial Síntesis. 192 pp 20. Chacín A. B., et. al., Op. cit. 21. Guic, E., P. Mora, R. Rey y A. Robles 2006. Estrés organizacional y salud en funcionarios de centros de atención primaria de una comuna de Santiago Revista Médica de Chile, Vol. 134 No. 4: 447-455. 22. Hernández Gutiérrez, M.V, Op. cit. 23. Labraña, P., Op. cit. 24. Nunnally, JC y IH Bernstein 1995. Teoría psicométrica. Editorial Mc Graw Hill. 828 pp 25 Norman GR y DL Streiner. 1996. Bioestadística. Mosby / Doyma Madrid pp 116 26. Labraña, P., Op. cit 27. Carreño, G.S. et.al., Op. cit 28. Chacín A. B., et. al., Op. cit. 29. Guic, E., et. al., Op. cit. 30. Ivancevich JM y M.T. Matteson 1989. Estrés y Trabajo: Una perspectiva gerencial. Serie: Teoría y práctica Organizacional. Editorial Trillas. 31. Lazarus, R.S. 1966. Psychological stress and the coping process. Editorial Mc Graw-Hill. �32. Idem. 33. Hernández Gutiérrez, M.V, Op. cit. 34. Labraña, P., Op. cit. 35. Hernández Gutiérrez, M.V, Op. Cit. 36. Labraña, P., Op. cit 37. Carreño, G.S. et.al., Op. cit 38. Chacín A. B., et. al., Op. cit. 39. Guic, E., et. al., Op. cit. 40. Labraña, P., Op. cit. ANEXO ESCALA DE ESTRÉS ORGANIZACIONAL Para cada reactivo de la encuesta, indique con que frecuencia la condición descrita es una fuente actual de estrés.        Anote 0 si la condición NUNCA es fuente de estrés. Anote 1 si la condición RARAS VECES es fuente de estrés. Anote 2 si la condición OCASIONALMENTE es fuente de estrés. Anote 3 si la condición ALGUNAS VECES es fuente de estrés. Anote 4 si la condición FRECUENTEMENTE es fuente de estrés. Anote 5 si la condición GENERALMENTE es fuente de estrés. Anote 6 si la condición SIEMPRE es fuente de estrés. 1. El que no comprenda las metas y misión de la empresa me causa estrés? ( ) 2. El rendirle informes a mis superiores y a mis subordinados me estresa? ( ) 3. El que no este en condiciones de controlar las actividades de mi área de trabajo me produce estrés? ( ) 4. El que el equipo disponible para llevar a cabo mi trabajo sea limitado me estresa? ( ) 5. El que mi supervisor no de la cara por mi ante los jefes me estresa? ( ) 6. El que mi supervisor no me respete me estresa? ( ) 7. El que no sea parte de un equipo de trabajo que colabore estrechamente me causa estrés? ( ) �8. El que mi equipo de trabajo no me respalde en mis metas me causa estrés? ( ) 9. El que mi equipo de trabajo no tenga prestigio ni valor dentro de la empresa me causa estrés? ( ) 10. El que la forma en que trabaja la empresa no sea clara me estresa? ( ) 11. El que las políticas generales de la gerencia impidan mi buen desempeño me estresa? ( ) 12. El que las personas que están a mi nivel dentro de la empresa tengamos poco control sobre el trabajo me causa estrés? ( ) 13. El que mi supervisor no se preocupe por mi bienestar me estresa? ( ) 14. El no tener el conocimiento técnico para competir dentro de la empresa me estresa? ( ) 15. El no tener un espacio privado en mi trabajo me estresa? ( ) 16. El que se maneje mucho papeleo dentro de la empresa me causa estrés? ( ) 17. El que mi supervisor no tenga confianza en el desempeño de mi trabajo me causa estrés? ( ) 18. El que mi equipo de trabajo se encuentre desorganizado me estresa? ( ) 19. El que mi equipo no me brinde protección en relación con las injustas demandas de trabajo que me hacen los jefes me causa estrés? ( ) 20. El que la empresa carezca de dirección y objetivos me causa estrés? ( ) 21. El que mi equipo de trabajo me presione demasiado me causa estrés? ( ) 22. El que tenga que trabajar con miembros de otros departamentos me estresa? ( ) 23. El que mi equipo de trabajo no me brinde ayuda técnica cuando lo necesito me causa estrés? ( ) 24. El que no respeten a mis superiores, a mi y a los que están debajo de mí, me causa estrés? ( ) 25. El no contar con la tecnología adecuada para hacer un trabajo de calidad me causa estrés? ( ) �������DIMENSIONES CONCEPTUALES DEL BIENESTAR DE PERSONAS CON PADECIMIENTOS CRÓNICOS Teresa M. Torres López, Carolina Aranda Beltrán, Manuel Pando Moreno y José Gpe. Salazar Estrada Departamento de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal.,México) E-mail: ttorres@cencar.udg.mx, ttorres@cucs.udg.mx Introducción En Informe sobre la salud en el mundo 2002 se calculó que 7,1 millones de defunciones en el mundo se podían atribuir a la hipertensión arterial, 4,4 millones a la hipercolesterolemia y 2,6 millones al exceso de peso. De acuerdo con el Banco Mundial la diabetes mellitus está aumentando en todas partes, habiendo alcanzado una prevalencia de 5,1% en 2003; la prevalencia es mayor en países de ingreso alto, donde alcanza 7,8%, y en países en desarrollo fluctúa desde 2,4 en África al sur del Sahara en su extremo más bajo, a una cifra máxima de 7,6% en Europa oriental y Asia central. A pesar de que la prevalencia de esta enfermedad es más alta en los países de ingreso alto, la mayor parte de la carga de morbilidad (que es más de 70%), se encuentra en las regiones en desarrollo debido a su mayor población (1). En México las afecciones crónico-degenerativas han cobrado creciente importancia no sólo como causa de muerte sino también, de manera muy importante, de discapacidad. Los padecimientos que han recibido mayor atención son los de origen cardiovascular y metabólico: la ateroesclerosis y la diabetes. Sin embargo, la artrosis, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las afecciones que comprometen la salud mental merecen atención particular, pues contribuyen también al deterioro funcional y a la merma de la calidad de vida de manera muy significativa. La inequidad en el ingreso económico también influye en la prevalencia de estas afecciones (2). Las enfermedades cardiovasculares ocuparon el primer lugar como causa de muerte (71 X 100 mil habitantes) de la población adulta en el año 2000, mientras que la diabetes mellitus ocupó el segundo lugar (47 X 100 mil habitantes) (3). En el Estado de Jalisco la Hipertensión arterial tiene el 7º lugar en la frecuencia de enfermedades mientras que la diabetes mellitus ocupa el 9º lugar en el mismo estado (4). Con estas cifras se visualiza a las enfermedades crónicas como un problema de salud en el mundo. Esta visión epidemiológica sin embargo, no puede dar cuenta en forma integral de la problemática que implica el tener este padecimiento crónico, como tampoco lo proporciona sólo el aspecto médico del tratamiento y control de la enfermedad. Los diversos estudios sobre las enfermedades crónicas pueden agruparse en dos grandes perspectivas: el punto de vista tradicional o etic; y el de los sujetos enfermos o emic En el campo de la antropología la diferenciación de los conceptos emic y etic hace referencia al punto de vista del investigador, en la visión emic o visión desde dentro. Permite acceder a información que se encuentra más allá de las apariencias que presentan las pautas de interacción, las costumbres y las creencias, lo cual permite entender el sentido que éstas pueden tener para la gente que las vive. En contraste, el término etic que designa la visión desde afuera (5). El segundo punto de vista es el que resalta la vivencia del padecimiento, el de la persona como actor, que tiene que vérselas todos los días de su vida con la dolencia y su atención. El partir de las concepciones culturales propias del las personas con padecimientos crónicos permiten un acercamiento de mayor calidad por parte de los profesionales de la salud hacia éstas personas. Un estudio que consideró el punto de vista de los directamente implicados en la situación de las enfermedades crónicas tuvo como objetivo identificar la construcción de la identidad como enfermo crónico. Se encontró que las personas que ya se han identificado con una forma de vida donde aceptan su padecimiento, destacan la integración del conocimiento que se deriva de las diversas fuentes de información a las que tiene acceso, incluyendo el ello la experiencia propia. En el cual, se encuentra involucrado el desarrollo de nuevas formas de concebir su bienestar, entre las cuales se destaca la tranquilidad emocional y la vida espiritual (6). �También desde el enfoque de la Psicología positiva se ha criticado el hecho de que ha habido un énfasis en el estudio de la enfermedad, mientras que se han descuidado aspectos positivos, tales como el bienestar, la satisfacción, el optimismo y la felicidad entre otros, ignorándose los beneficios que éstos presentan para las personas (7). En particular el concepto de bienestar ha sido objeto de estudio desde diversas perspectivas teóricas, ya que ha sido identificado como bienestar psicológico, bienestar subjetivo, equilibrio emocional y como uno de los principales componentes de la calidad de vida y de la salud mental positiva. El bienestar subjetivo esta compuesto de aspectos afectivo-emocionales (referidos a los estados de ánimo del sujeto) y otra centrada en los aspectos cognitivo valorativos (referidos a la evaluación de satisfacción que el sujeto hace de su propia vida). Se incluye también a la felicidad como otro componente del bienestar donde la vida espiritual tiene un lugar importante (8). En las concepciones de salud integral se hace énfasis en el refuerzo de las evaluaciones positivas del entorno por parte del sujeto, que le permitan una participación activa con una alta cuota de bienestar subjetivo. Así, existen determinantes macro sociales y micro sociales del bienestar subjetivo. Entre los primeros se destaca el factor económico y la influencia de vivir en contextos individualistas o colectivistas. En lo micro social se incluye el estado civil, la satisfacción de la necesidades personales, los éxitos profesionales y personales, el apoyo y la participación sociales. Esto último es un fuerte predictor de bienestar entre las personas jubiladas, mientras que la satisfacción en el trabajo los es entre los que se encuentran en edad laboral (9). Los estudios empíricos en torno al concepto de bienestar han sido abordados principalmente con el uso de escalas diseñadas para su medición los cuales parten de diversas modalidades de la elaborada por Denier (10,11,12) la cual mide las dimensiones de satisfacción global de vida, satisfacción con diversos dominios como es el trabajo, el afecto positivo y afecto negativo. La afectividad positiva está asociada a medidas de motivación de logro y de dominación social, a indicadores de conducta social, incluyendo la frecuencia de contactos, la satisfacción con amigos y las relaciones familiares, la implicación en organizaciones sociales y el establecimiento de relaciones nuevas (13). Un estudio sobre bienestar subjetivo y salud con personas mayores de edad de la ciudad de La Habana, Cuba, fue realizado por Fernández et al. (14), donde se encontró que una percepción positiva de la salud se relacionó con niveles más altos de satisfacción con la vida y de bienestar. Sin embargo, podemos reconocer que al igual del concepto de salud mental, el de bienestar es un término ambiguo ya que no es ajeno al sistema de creencias y valores sociales, así como a su construcción simbólica a través del lenguaje. Por ello se planteo partir las conceptualizaciones culturales propias de las personas con padecimientos crónicos a fin de conocer su punto de vista sobre este tema. El objetivo de este estudio fue explorar las dimensiones conceptuales del bienestar de personas con padecimientos crónicos de la ciudad de Guadalajara, México, a fin de generar propuestas de intervención educativa en salud en materia de enfermedades crónicas. Metodología El estudio se realizó en la ciudad de Guadalajara, México con dos grupos de personas con Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial que participan en grupos de apoyo de dos Centros de Salud de la Secretaría de Salud, ubicados en dos colonias populares del oriente de la ciudad, cuya población tiene un nivel socioeconómico medio bajo. La atención que se proporciona en estos Centros a las personas con éstos padecimientos crónicos es de dos tipos: una en forma de consulta para llevar el control de la enfermedad y otra con la participación en un grupo de apoyo. En éstos últimos se llevan a cabo actividades físicas una vez por semana, pláticas educativas, talleres de cocina para preparar alimentos especiales para su dieta y otras actividades de tipo recreativo y cultural como son paseos, fiestas, etc. La prevalencia de éstas enfermedades en la ciudad de Guadalajara para junio de 2006 era de 257 casos de personas con Diabetes tipo I (106 hombres y 151 mujeres), 5 389 con Diabetes Mellitus (2145 hombres y 3244 mujeres) y 7 900 con Hipertensión Arterial (2640 hombres y 5260 mujeres). Mientras que para ese mismo mes y año se registraron en el estado de Jalisco 440 casos con Diabetes tipo I, 16 720 con Diabetes Mellitus y 24 007 con Hipertensión Arterial (15) Se realizó un trabajo de recolección sistemática de datos bajo el enfoque de la antropología cognitiva que estudia cómo los sujetos de diferentes culturas adquieren información y la procesan para generar decisiones y actuar de acuerdo a los valores normativos de su entorno (16). El diseño del estudio fue transversal exploratorio con niveles de análisis descriptivo y correlacional. En una primera etapa de entrevistas se aplicó la técnica de listados libres, a fin de obtener un repertorio de términos con los cuales se habilitó, posteriormente, la aplicación �de las técnicas de sorteo de montones, a fin describir la organización de las distintas dimensiones conceptuales que los informantes elaboran en torno al término bienestar. El trabajo tuvo dos recolecciones sucesivas de datos, entre marzo y mayo de 2006: una con la técnica de listados libres y otra con las técnicas de sorteo de montones. En ambas recolecciones se entrevistaron 20 informantes, siendo un total de 40. El tamaño de la muestra en cada contexto se basó en el supuesto del modelo de consenso cultural de Romney et al. (17) para el estudio de patrones culturales. El supuesto plantea que, en estudios de descripción cultural, el tamaño de muestra no debe ser grande, debido a que la correlación promedio entre informantes tiende a ser alta (0.5 ó más). En ese sentido, Weller y Romney (18) sugieren un tamaño mínimo de 17 informantes para clasificar el 95% de las preguntas correctamente, bajo un promedio de competencia cultural esperada (concordancia entre las respuestas individuales y el patrón estimado de respuestas correctas del grupo) de 0.5 y un nivel de confianza de 0.95. La estrategia de muestreo para la selección de entrevistados fue no probabilística propositiva (19), orientada a encontrar cierta variación en algunas características de los informantes: sexo, edad y diferentes enfermedades crónicas. En todas las localidades las entrevistas se efectuaron en el Centro de Salud, durante o después de las actividades cotidianas del grupo. Antes de cada entrevista se explicaron los objetivos del estudio y se obtuvo el consentimiento informado verbal, garantizándose a los informantes la confidencialidad y anonimato en la recolección y el análisis de la información. La participación de los entrevistados se sujetó a su aceptación voluntaria. Las técnicas de recolección de datos se orientaron a la descripción del dominio cultural del concepto de bienestar. En la antropología cognitiva se entiende por dominio cultural al conjunto organizado de palabras o frases que, en distintos niveles cognitivos, hacen referencia a una esfera conceptual específica (19). En ese sentido, en la primera fase del estudio se aplicó la técnica de listados libres. Esta técnica consiste en pedir a los informantes un listado escrito de términos o frases relacionados con una esfera conceptual particular en este caso la palabra: bienestar. Luego de obtenidas las listas de palabras, se tabularon los términos por frecuencia de mención, lo que permitió escoger 18 términos de cada listado, a fin de generar instrumentos de recolección de sorteo de montones que se aplicaron en la segunda fase del estudio. Esta técnica consiste en elaborar tarjetas para cada término y pedir a los informantes que formen grupos de cartas que contengan los términos más parecidos, sin importar el número de grupos generados. Después se les pide que etiqueten a cada montón con una palabra que identifique el conjunto de las tarjetas seleccionadas. Los datos generados en las dos fases de recolección fueron tabulados en matrices de palabra por palabra y sus valores fueron transformados a proporciones de similaridades. Las matrices resultantes fueron analizadas por separado para los valores agregados y los valores individuales. En el caso de los valores agregados, las matrices fueron analizadas mediante conglomerados jerárquicos. Este método asigna palabras a dimensiones conceptuales de acuerdo a la similaridad percibida por los informantes. El grado de similaridad entre palabras se expresó en una gráfica de diagrama de árbol con niveles de correlación. En forma complementaria, se hizo la representación espacial en dos dimensiones de las similaridades de las palabras representadas en los árboles de conglomerados, mediante escalas multidimensionales no métricas. Con esta técnica se calculó el valor de stress como medida de bondad de ajuste de la representación de los conglomerados. Esta medida se define como la suma de correspondencias entre pares de objetos dentro de la representación espacial. En el trabajo se siguió la propuesta de Sturrock y Rocha (21), quienes sugieren para una representación de 20 términos un valor de corte de stressmenor a 0.28 y para 15 términos un valor menor de 0.23. En el caso de los valores individuales, las matrices fueron analizadas mediante un modelo de consenso cultural ajustado a respuestas ordinales (22). Este modelo estima la verosimilitud de que un sistema homogéneo de conocimientos predomine en una cultura, a partir de la correspondencia entre los conocimientos del grupo y los del individuo. Para el efecto, se corrieron análisis factoriales de componentes principales que agrupan a los individuos en función de sus respuestas. El criterio de bondad de ajuste para la obtención del consenso en los modelos implica que el primer factor alcance una razón tres veces mayor a la del segundo factor, lo cual significaría que hay una alta concordancia en las respuestas de los informantes. Los distintos análisis se procesaron con el paquete ANTHROPAC v. 4.1. Resultados Características de los informantes �En la fase de listados libres se entrevistó a 20 informantes, 19 del sexo femenino y uno de masculino, sus edades fluctuaban de 31 a 80 años (promedio 56.5 años), todos ellos con Hipertensión arterial, dicho padecimiento tenía un periodo de evolución de uno a 20 años (promedio de 5.7 años). Y en la segunda de sorteo de montones a 20 informantes, 15 del sexo femenino y 5 del masculino, sus edades fluctuaban de 37 a 74 años (promedio de 61 años), todas ellas con padecimientos crónicos predominando la Diabetes Mellitus y la Hipertensión arterial, padecían dichas enfermedades desde uno a 25 años (en promedio 11.15 años). Listados Libres Las palabras mencionadas por los informantes con mayor frecuencia en la aplicación de los listados libres se clasificaron en tres categorías: elementos descriptivos del concepto de bienestar (a su vez clasificados en léxico = sinónimos del término, composición = elementos que conforman el concepto de bienestar y vecindad = otras palabras relacionadas), prácticas (clasificadas en acciones y funciones del bienestar) y atributos (adjetivos o calificativos), y se describen en la Tabla 1. Tabla 1. Palabras de mayor frecuencia obtenidas en los Listados Libres sobre el concepto de Bienestar Clasificación de términos Descriptivos Bienestar Salud - Léxico Energía - Composición Paz - Vecindad Estar activo Estar contento Estar bien espiritual, mental y moralmente No enojarse No estar nerviosa (o) No tener dolor No tener vicios Buena alimentación Tener dinero Sin problemas familiares Dormir bien Practicas Aceptar lo que le pasa - Acciones Controlar presión y azúcar - Funciones Convivir con amigos �Cuidarse Hacer ejercicio Escuchar música Evitar excesos Tomar agua Tomar medicamentos Trabajar Tranquilidad Estar satisfecho con lo que hace Estar libre de culpa Fuente: Listados Libres Se presentaron igual número de términos en los elementos descriptivos y en prácticas, mientras que no hubo términos clasificados como atributos. Los términos ubicados en léxico o sinónimos de bienestar fueron: salud (una de las mujeres participantes indicó:”tratando de estar bien de salud se puede estar en bienestar, es vivir saludable”), energía (un hombre dijo:” se siente uno lleno de vitalidad”) y paz. Los ubicados en composición son estados que involucran un proceso permanente de cuidados para la salud no sólo en lo físico sino también en lo mental y emocional: estar activo, contento, no enojarse, no estar nerviosa (o), no tener dolor, no tener vicios y estar bien en lo espiritual, mental y moral. Otras palabras asociadas son las de: tener dinero, buena alimentación, sin problemas familiares y dormir bien. En cuanto a las prácticas referidas a las acciones se ubican los términos relacionados con formas de cuidado a la salud (controlar presión y azúcar, tomar medicamentos, cuidarse, hacer ejercicio, evitar excesos) otras hacia el logro de un estado de bienestar mental (aceptar lo que pasa, convivir con los amigos, escuchar música) así como una actividad productiva como lo es el trabajar. En cuanto a las funciones del bienestar se encuentran latranquilidad, estar satisfecho con lo que se hace y estar libre de culpa. Dimensiones conceptuales del bienestar En la figura 1 se muestran las dimensiones conceptuales encontradas mediante análisis de conglomerados fueron ser responsable, la felicidad (con las subdimensiones de tranquilidad, tener fe, tener salud), la disciplina (subdimensiones: desarrollo y mantenimiento y prolongar la vida) y el vivir a gusto. En la dimensión de ser responsable se encuentran los términos tener dinero (“no se siente presionado si no tiene estos problemas, no hay preocupaciones”, “los que le rodean pueden estar bien”) y trabajar (los participantes comentaron: “se distrae y le permite estar activo”, “lo activa”,”le da vigor”). En la dimensión de felicidad que incluye la subdimensiones de tranquilidad, la cual se compone de las palabras no estresarse (una mujer dijo:” no estresarse para que los problemas no le afecten mucho”), estar tranquilo (otra mujer comentó: “si está tranquilo no se le sube la presión”) y no enojarse (ya que enojarse “puede ocasionarse problemas mas graves”). Otra subdimensión de la felicidad es tener fe la cual incluye tener salud y apoyarse en Dios (una mujer mayor indicó:” debe uno encomendarse a Dios para que todo el día esté bien”). Y por último la subdimensión tener salud incluyo términos relacionados con la salud mental, como son convivir con los amigos (ya que ello “mejora su autoestima”, “le da alegría”, “lo pone alegre”), no tener problemas familiares (ya que “con la familia unida uno se siente mejor”, “da tranquilidad y apoyo”) y aceptar lo que pasa (en esto se mencionó: “aceptar su enfermedad” y “no alterarse demasiado con lo que pasa”). �En la dimensión de disciplina se incluyeron las subdimensiones: desarrollo y mantenimiento, además de prolongar la vida. En la primera se consideró el hacer ejercicio (“le permite al cuerpo estar bien, “se relaja y le da buen humor”, “le da tranquilidad física y mental” y “le da salud al controlar su enfermedad”), tener buena alimentación (“no va a tener otras enfermedades”,”la buena alimentación da salud” “uno puede salir adelante sin enfermarse”) y cuidarse (“ir al médico, si no se cuida uno es malo”). En prolongar la vida se incluyó a tomar el medicamento y controlar la presión arterial o los niveles de azúcar. Finalmente la dimensión vivir a gusto incluyo el dormir bien (“no hay como dormir bien para estar bien y de buenas”, “cuando uno duerme bien no amanece nervioso”), no tener dolor (“si no te aflige nada puedes estar bien”,”se pueden hacer las cosas con facilidad”) y tener energía. Las dimensiones descritas por los árboles de conglomerados tuvieron valores de bondad de ajuste adecuados (stress < 0.28 al obtener 0.213), en el análisis de escala multidimensional no métrica. Consenso cultural sobre la concepción del bienestar La organización conceptual de las distintas dimensiones del bienestar tuvo consenso cultural. Alcanzó un nivel de razón = 8.221. Como ya se mencionó antes la regla es que este factor debe calificar más de tres veces la varianza del segundo factor, lo cual sucedió en este caso (fue 16.36 veces mayor). El porcentaje acumulado de la varianza para el factor ratio 1 fue mayor a 70% y la media de la competencia cultural individual fue mayor a 0.6, confirmando esos valores el consenso cultural. Los valores mayores a 0.3 en la medida de acuerdo grupal describen homogeneidad en la organización conceptual de las dimensiones y validan también el consenso. Tabla 2. Nivel de consenso cultural del concepto de bienestar (expresado en razones factoriales y varianza acumulada de factores, promedio de competencias culturales y concordancia grupal) �Personas Razón participantes del Factor 1 (F1) 20 8.221 Varianza Acumulada % Razón del Factor 2 (F2) 90.1 0.502 Varianza Razón Competencia Concordancia Acumulada F1:F2 Cultural* grupal** % Media DE 95.6 16.36 0.62 0.15 0.38 DE: desviación estándar ** Competencia Cultural: media aritmética grupal del grado de acuerdo individual con las respuestas promedio. ** Concordancia grupal: promedio de Competencia Cultural elevado al cuadrado Fuente: Análisis de consenso del sorteo de montones Discusión El objetivo planteado para este estudio de explorar las dimensiones conceptuales del bienestar de personas con padecimientos crónicos de la ciudad de Guadalajara, México, fue cubierto. En dichas dimensiones las personas participantes mostraron una visión holística del concepto de bienestar. Ello se encuentra en concordancia con estudios anteriores referidos a las representaciones sociales de la diabetes y de la salud en general (23), donde las personas con padecimientos crónicos consideran una multiplicidad de factores en la conceptualización de sus padecimientos donde se manifestó una perspectiva global del mismo. Así se presenta en su idea de bienestar la implicación de la totalidad de su ser como persona, de sus relaciones familiares, laborales y sociales, y no exclusivamente en lo físico o fisiológico. Las dos grandes dimensiones que conforman el concepto de bienestar tienen que ver por un lado con la responsabilidad y la disciplina, es decir, con la atención de aspectos de tipo físico y mental, lo cual llevaría al desarrollo y mantenimiento del cuerpo así como a prolongar la vida. Las dimensiones conceptuales implicadas en esta parte hacen referencia a decisiones voluntarias de tipo más bien personal, donde la familia y el aspecto comunitario no son incluidos. Con ello se resalta el carácter de autocontrol de la propia conducta en detrimento de la participación social como sería el apoyo social que pidieran proporcionar las redes sociales. La segunda dimensión es sobre elementos de tipo mental y social donde se incluyó a la felicidad y el vivir a gusto. Ello implica la práctica de acciones y cuidados de la salud mental, la vida espiritual y social. Esto se encuentra en estrecha relación con lo encontrado por Alcántara (24) en personas que participan en forma frecuente con los grupos de autoayuda para personas con enfermedades crónicas de los Centros de Salud, ya que éstos favorecen en los participantes el fomento de su salud mental. Lo mismo fue encontrado por Díaz (25) y Fernández et al. (26) donde la participación grupal es considerada como una fuente de satisfacción. Así una de las aportaciones más relevante radica en la asociación del concepto de bienestar con el de salud mental. Los resultados obtenidos permiten generar propuestas de intervención educativa en salud en materia de enfermedades crónicas con mayor fundamento. Dichas propuestas se presentan enfocadas tanto a las personas con dichos padecimientos, a sus familias, a los profesionales de a salud, las instituciones del sector salud y a la población en general. En cuanto a los profesionales de salud y las instituciones de salud señalar que la atención de estas enfermedades debería ser en forma integral, ya que esta es la visión que manifiestan los participantes, en lo cual se incluye el respeto y apoyo de creencias religiosas, formas de control emocional, cuidados generales, satisfacción de necesidades materiales, además de la atención médica. Así de identificar el desarrollo de nuevas formas de concebir su bienestar. En el caso de los enfermos y sus familias, se debe reforzar los elementos de tipo cognoscitivo. Al parecer las formas de atención y cuidado de salud en el nivel informativo es suficiente y muestra un consenso aceptable, ello tiene implicaciones en la actitud positiva que se toma hacia diferentes formas de vivir con dichos padecimientos, la aceptación de su situación de salud y en la construcción de la identidad como enfermo crónico. Cabe mencionar que esto se presenta en personas que participan en grupos de autoayuda, queda pendiente explorar estos conocimientos en el caso de las personas que no acuden a este tipo de servicios. �Sin embargo, el nivel informativo no es suficiente ya que los elementos comunitarios no han sido considerados por las personas con padecimientos crónicos, o al menos no fueron enunciados en este estudio. Ello implica fomentar en las personas que les rodean, su participación en el fomento de los cuidados y en la disciplina que ha sido identificada como una obligación que sólo concierne al enfermo. La involucración de la familia en las actividades de los grupos de autoayuda y en otras actividades para llevar a la toma de conciencia sobre la situación de sus familiares podría ser un buen apoyo. Los medios de comunicación masiva también tendrían que ser implicados en este proceso. Ya que la difusión de medidas de prevención secundaria y terciaria favorecería una mejor calidad de vida para las personas con padecimientos crónicos, máxime cuando éstos se encuentra en constante aumento. Este trabajo muestra las limitaciones propias sobre los estudios del enfoque cognitivo donde se enfatiza los elementos cognoscitivos, mientras que los niveles de análisis grupal, las prácticas y los procesos participativos no son considerados, con lo cual se limita la participación de la comunidad en el apoyo que pudiera existir entre personas con padecimientos crónicos, con sus familiares y cuidadores. Por ello anterior se surgen las siguientes preguntas: ¿Cuáles son las prácticas de apoyo social que existe hacia la población con padecimientos crónicos? ¿Cuál es la participación de la familia en el mantenimiento y fomento del estado de bienestar de las dichas personas? ¿Cuáles son las prácticas que la población con padecimientos crónicos lleva a cabo para desarrollar su estado de bienestar? Estas y otras más podrían responderse en estudios posteriores. Resumen Se explora las dimensiones conceptuales del bienestar de personas con padecimientos crónicos de la ciudad de Guadalajara, México, a fin de generar propuestas de intervención educativa en salud en materia de enfermedades crónicas. Estudio transversal exploratorio realizado entre marzo y mayo de 2006 con 40 personas con Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial que participan en grupos de apoyo en Centros de Salud de la ciudad de Guadalajara, México, seleccionadas por muestreo propositivo. Se aplicaron entrevistas semiestructuradas mediante técnicas de listados libres y sorteo de montones. Se indagaron términos asociados al concepto de bienestar y grupos de dimensiones conceptuales. Se aplicó análisis de consenso mediante factorización de componentes principales y análisis dimensional, mediante conglomerados jerárquicos y escalas multidimensionales. El modelo de consenso mostró alta homogeneidad en las concepciones del bienestar (valor de 8.22). Las dimensiones comunes en las concepciones fueron: ser responsable, la felicidad (con las subdimensiones de tranquilidad, tener fe y tener salud), la disciplina (subdimensiones: desarrollo y mantenimiento así como prolongar la vida) y el vivir a gusto (valor de verosimilitud: stress<0.28). Las personas participantes mostraron en dichas dimensiones una visión holística del concepto de bienestar. Las dimensiones de responsabilidad y disciplina hacen referencia decisiones voluntarias de tipo más bien personal, donde la familia y el aspecto comunitario no son incluidos. La segunda dimensión es sobre elementos de tipo mental y social donde se incluyó a la felicidad y el vivir a gusto. Ello implica la práctica de acciones y cuidados de la salud mental, la vida espiritual y social. Se encontró además asociación del concepto de bienestar con el de salud mental. Palabras clave: bienestar, enfermedad crónica, concepciones culturales Abstract To explore conceptual dimensions of the well-being of people with chronic illness of the city of Guadalajara, Mexico, in order to generate proposals of educational intervention in health about chronic illnesses. An exploratory cross-sectional study was realized. 40 subjects of two groups of people with diabetes mellitus and arterial hypertension that participate in groups of support of health centers of the city of guadalajara, mexico were selected by propositive sampling. it was applied semi structured interviews through free lists and pile sorts. it was investigated associated terms of well-being and groups of conceptual dimensions. it was applied consensus analysis with factorial principal components method and dimensional analysis with hierarchical clusters and multidimensional scales. Consensus model showed high homogeneity of well-being conceptions (ratio value of 8.22). Common dimensions of the conceptions were: to be responsible, the happiness (sub dimensions of tranquility, to have faith and to have health), the discipline (sub dimensions: develop and maintenance and to prolong the life) and lives comfortable (verisimilitude value: stress <0.28). The dimensions of participant people showed a holistic vision of the concept of well-being. The dimensions of responsibility and it disciplines they make reference voluntary and personal decisions, where the family and the community are not included. The second dimension is about mental and social aspects, here was included to the happiness and lives comfortable. It implies the practice of actions and cares of the mental health, the spiritual and social life. Beside, it found the association of the concept of well-being with mental health. �Key words: well-being, chronic illness, cultural conceptions Agradecimientos Nuestro más profundo agradecimiento a las personas que participaron en este estudio compartiendo su tiempo y experiencias con sus enfermedades. Referencias 1. Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial, 2006. Las prioridades del Salud, Washington, Banco Mundial. Accesible en http://files.dcp2.org/pdf/PIH/PIHSpanish.pdf. Último acceso 21/11/1006. 2. 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This syndrome plays an important role in the origin of cardiovascular disease (CVD) (1-6). Definitions for the diagnosis of the metabolic syndrome are focused on adult populations. (7-10), Actually specific criteria for its early diagnosis has been defined for children and adolescents from northern Mexico (11). However, in this study we did not considered the presence hiperinsulim and Insulin resistance (IR) seems to be the primary anomaly in this syndrome, as reported in epidemiological studies performed in adults (12,13,14), and is a fundamental component of CVD and diabetes mellitus type 2 (DM), while syndrome insulin resistance is associated with IR and obesity in 85% of the cases (15). Moreover, there is evidence of compensatory hyperinsulinemia and IR in absence of clinical disorders among young people and in non-obese children, even decades before blood glucose levels increase (16) . In recent reports, Haffner and collaborators demonstrated a decrease of insulin sensitivity in young Mexican-American adults, non obese and normoglycemic, compared with white non-Hispanic subjects. These studies suggest that IR starts early among Mexican-American subjects (17,18,19). Few studies have been performed in children attempting to found associations among IR, body composition and serum lipoprotein levels. Of these, most studies were carried out in Caucasian, Afro-American, Hispanic, pima Indians and Japanese children (20, 21, 22). In addition, the analysis were performed in obese subjects, which limited the sample size (23-26). Nevertheless, these studies are extremely important given the diabetes and CVD epidemics that Latin-American countries will soon face up, due to the genetic predisposition of our population (27-30). In a recent pilot study performed in San Luis Potosí, Mexico, we found anomalies such as HDLc decrease, triglycerides increased and hyperinsulinism, that suggest the presence of metabolic syndrome in infantile population (31,32). In light of this antecedent, we hypothesized that insulin resistance syndrome-associated parameters could be identified early in Mexican children in order to prevent the onset of DM in adults and decrease its prevalence and incidence in our country. For this purpose, we analyzed the relationships among IR, plasma lipid levels and anthropometrical measurements in children aged from 6 to 13 years old. Materials and Methods Subjects: Six hundred children (6-13 years old) were recruited from elementary schools in San Luis Potosí, Mexico. According to a list of schools provided by the Education Ministry, (from 273 public schools, 13 schools were selected by random to participate in this study). At each school 5 to 10 children were selected by random per grade. The inclusion criteria were the absence of any disease or medical treatment, and from the 600 children that fulfilled this conditions, 494 were included in this study. The project was approved by the Bioethics Committee of the Faculty of Medicine of the University of San Luis Potosí. Before providing and informed signed consent, the parents received detailed information about the purpose and methodology of the study. In one session, the clinical history was obtained, a previously validated questionnaire about life style (physical activity, sedentary, hours watching television) and alimentary habits was applied , weight, height and blood pressure (BP) were measured. The venous blood sample was withdrawn after 12 hour fasting overnight. �Biochemical analysis: Analytical determinations were performed in serum. Glucose was quantified by means of the glucose oxidasa method (Roche Diagnostics), cholesterol through the technique described by Stahler and collaborators (33), triglycerides according to Wahlefeld (34) and HDL following the technique of Burstein and collaborators (35). All determinations were carried out instrumentally (Reflotrón, Roche-Syntex, ciudad) and LDL were calculated using the Friedwald equation (36). Insulin was determined by radioimmunoassay using the technique Coat-A-Count-Insulin DPC in serum (37), while IR was evaluated according to the HOMA methodology proposed by Matthews (38). Control serum were analyzed in each batch quantifications for each one of the parameters analyzed, the variation coefficients were lower than 5%. Statistics: Raw data of insulin, cholesterol and HDL concentrations were log transformed in order to satisfy normality criteria all other variables followed a normal distribution. Comparisons between clinical and biochemical parameters by gender were done by Student t-test. To analyze the relationship between insulin and HDL, systolic and diastolic blood pressure, cholesterol and triglycerides Pearson correlation coefficients were calculated. The significance value was fixed at 0.05. All analysis were done with the SPSS version 10. Results The questionnaire showed a mean of 3.5 hours daily watching TV, and less than 20 minutes of physical activity by day. In addition, inadequate diet and high soda consumption were repeatedly reported. The clinical and biochemical characteristics of the studied population are presented in table 1, separated by gender. We found statistically significant differences in boy and girls between systolic blood pressure, cholesterol, triglycerides, DL, insulin and insulin resistance index (p<0.01) (Observe Table 1). Table 1. Comparasion between clinical and biochemical characteristics by gender in 494 children living in the city of San Luis Potosi, Mexico. Girls (n = 173) Mean ± SD Boys (n=321) Mean ± SD Weight 34.6 ± 11.4 35.6 ± 10.8 Height 1.3 ± 0.1 1.4 ± 0.1 Age 9.6 ± 1.9 9.5 ± 1.8 Systolic blood pressure b 97.6 ± 12.4 92.7 ± 12.0 Diastolic blood pressure 58.5 ± 10.5 57.9 ± 9.6 Glucose mg/dL 83.2 ± 8.6 84.4 ± 8.3 158.3 ± 1.2 164.7 ± 1.2 98.4 ± 43.5 89.2 ± 39.1 Cholesterol mg/dL a, b Tryglicerids mg/dL b HDL mg/dL a, b 41.2 ± 1.3 46.2 ± 1.3 LDL mg/dL 98.0 ± 23.9 102.3 ± 31.3 Insulin μU/mLa, b 11.9 ± 1.8 9.1 ± 1.8 1.9 ± 1.8 2.4 ± 1.8 Insulin Resistance Index by HOMA a, b a Geometric mean , b Student t-test p<0.01 Age was divided in two groups younger and older than 10 years old. Values for index of insulin resistance were calculated for each quartile. Twenty-five of children in the older group had insulin resistance values above 3.36 (Observe Table 2). Table 2. Values for Index of Insulin Resistance by HOMA by quartiles in two age groups in 494 children living in the city of San Luis Potosi, Mexico. Age group 6 – 10 (n=326) Q1 1.25 Q2 1.84 Q3 2.72 �> 10 – 13 (n=168) 1.91 2.78 3.36 The relationship between insulin and HDL is presented (Observe Figure 1). As expected a significant negative correlation was found between both values (r = - 0.31, p < 0.001). Figure 1. Relationship between HDL values (mg/dL) and insulin values (µU/mL) in 494 children children living in the city of San Luis Potosi, Mexico (r=-0.31, p<0.001) The correlations between insulin and blood pressure are presented in Figure 2 and 3 (systolic, r = 0.34, p < 0.001; diastolic, r = 0.23, p < 0.001). Figure 2. Relationship between diastolic blood pressure (mmHg) and insulin values (µU/mL) in 494 children children living in the city of San Luis Potosi, Mexico (r=0.23, p<0.001). Figure 3. Relationship between systolic blood pressure (mmHg) and insulin values (µU/mL) in 494 children children living in the city of San Luis Potosi, Mexico (r=0.34, p<0.001). Positive and significant correlations were found between insulin and cholesterol (r = 0.11, p = 0.01) (Observe Figure 4) and between insulin and triglycerides (r = 0.39, p < 0.001) (Observe Figure 5). Figure 4. Relationship between cholesterol values (mg/dL) and insulin values (µU/mL) in 494 children children living in the city of San Luis Potosi, Mexico (r=0.11, p=0.01). Figure 5. Relationship between tryglicerids values (mg/dL) and insulin values (µU/mL) in 494 children children living in the city of San Luis Potosi, Mexico (r=0.39, p<0.001). �Discussion It has been mentioned since 1988 that variations of insulin-stimulated glucose entry to the cell are determinants of premature atherosclerosis disease (39), given that the cluster of syndrome insulin resistance anomalies (hyperinsulinism, glucose intolerance, VLDL increase (TG), decrease of HDL cholesterol and hypertension) appear as consequence of insulin resistance (40). As mentioned above, there are reports that this syndrome is present in young, normoglucemic and non-obese individuals from other ethnic groups, and children start presenting it as well (41-44). Our purpose was to search for characteristic of this syndrome among Mexican children, given the high risk of our population due to genetic predisposition. Our results demonstrate that : 1) Blood glucose levels are normal in the studied population, both in girls and boys. 2) We found 11.5% children with insulin resistance among the group younger than 11 years old and 23.3% insulin resistant cases in the group of pubescent children, between 11 an 13 years old. Although it is reported that during puberty there is a “normal” increase of insulin resistance (45), we found here that the phenomenon is also present in pre-pubescent individuals. 3) Insulin resistance was higher in girls than in boys. It would be interesting to elucidate whether this fact is linked to the higher incidence of obesity among women than in men (46,47). 4) We obtained a positive, significant correlation between insulin and triglycerides, blood pressure and total cholesterol, which is in accordance with the expression of the plurimetabolic syndrome in adults (48,49). Also a similar correlation was observed between insulin and LDL (data not shown). Many studies have already demonstrated the inverse correlation between insulin and HDLc, as a component of the anomalies present in syndrome of insulin resistance, which was also found in our study (50,51). Moreover, the higher risk of cardiovascular disease by low levels of HDLc is well known, and we obtained a mean value that was just slightly higher than the lowest acceptable level in adults, which is 39.0 mg/dL. This finding is also in accordance with the predominantly sedentary life style reported in the clinical history and in the questionnaire (the average time that children spent watching television was 4 hours, also they did not practiced any sports activity). The association between obesity and dyslipidemia and hyperinsulinism is widely know, even in pediatric population (52-55), nevertheless our findings are from a non-obese population, in children with a body mass index below 25, to accord the “International cut off points for body mass index for overweight and obesity by sex between 2 and 18 years, defined to pass through body mass index of 25 and 30 Kg/m2 at age 18, obtained by averaging data from Brazil, Great Britain, Hong Kong, Netherlands, Singapore and United States” (56), this indicating that biochemical changes and hyperinsulinism precede obesity? Independently of the answer to this question, our populations is in risk and this findings strongly suggest that the metabolic syndrome is present since childhood in our geographical region. Conclusions This study in San Luis Potosí, México analyzes the presence of insulin resistance syndrome among pediatric population. Our results indicate that preventive strategies must be implemented, such as programs of physical activity for the children, better alimentary habits and frequent monitoring of children at higher risk. These measures should be directed to ameliorate the quality of life from young adults, as well as to decrease the high costs that the complications associated to the metabolic syndrome represent for our health care institutions. �Without underestimating the importance of the programs that the Health Ministry develops for the education of diabetic patients, we consider that it is even more important to prevent this disease. Prevention will lead to a decrease of its incidence and prevalence, since our population presents a high genetic predisposition for diabetes. It should be advised to increased the curricular hours oriented to practice sports in the publics schools, as a strategy for reducing the risk to develop obesity. Finally, is an obligation of the Mexicans to prevent the diabetes of our own people. Abstract There are some studies reporting a reduction in the insulin sensitivity in Mexican-American young people with normal levels of glucose compared with White persons suggesting that insulin resistance began at early ages in this group. Studies oriented to evaluate insulin sensitivity and lipoproteins levels are scarce and the majorities have been conducted in adults, mainly in Caucasian, African-American, Pima (group of Native Americans) and Japanese. In children, only obese population has been studied. Another shortcoming is the small simple size of the studies. Because some parameters associated with insulin resistance can be detected since childhood. The objective of this study was to quantify the levels of lipids in blood and anthropometric measurements associated with insulin resistance in Mexican children aged 6 to 13 years (n=494). The sample was selected by random from children attending public elementary schools. Blood samples were obtained to analyze glucose, cholesterol, triglycerides, insulin and low and high density lipoproteins (LDL and HDL respectively). Also blood pressure and anthropometric measurements were taken. All the biochemical measurements were done by enzymatic methods, only for insulin radioinmunoanalysis was conducted. Insensibility to insulin was measured by HOMA, the mean value of HOMA was higher in girls compared with boys (p<0.01). For boys the proportion of insuline resistance index with values above 3.36 was 25% in the age group of 10 to 13 years. An inverse correlation between insulin and HDL was observed (r = - 0.31, p<0.001). And positive associations between insulin and systolic blood pressure ( r = 0.35, p<0.001), diastolic blood pressure ( r = 0.23, p< 0.001), triglycerides (r = 0.39, p< 0.001) and total cholesterol (r = 0.11, p =0.01). Our results shown the early presence of parameters associated with the insulin resistance syndrome in children as observed in adults. Key words: glucose intolerance, insulin resistance, diabetes, children Resumen Algunos estudios reportan la sensibilidad disminuida a la insulina en México- Americanos jóvenes, normoglucémicos, comparados con blancos no hispanos, evidenciando que la resistencia a la insulina comienza a una edad temprana en esta población. Estudios enfocados a la evaluación de la sensibilidad a la insulina y niveles de lipoproteínas son escasos y la mayoría han sido realizados en adultos, principalmente en población Caucásica, Áfrico-americanos, Indios Pima y Japoneses. En niños, solo población obesa ha sido estudiada y la mayoría de las investigaciones tienen un tamaño de muestra pequeño. Debido a que algunos parámetros asociados con la resistencia a la insulina pueden detectarse en la infancia, el objetivo de este estudio fue cuantificar los niveles de lípidos en sangre y evaluar los parámetros antropométricos asociados con resistencia a la insulina en niños Mexicanos de 6 a 13 años de edad (n=494). La muestra fue seleccionada de manera aleatoria de niños que asistían a las escuelas públicas. Se obtuvieron muestras de sangre para analizar glucosa, colesterol, triglicéridos, insulina y lipoproteínas de baja y alta densidad (LDL y HDL respectivamente). También se midió la presión arterial y se evaluaron las medidas antropométricas. Las determinaciones se hicieron por métodos enzimáticos excepto la insulina la cual se determinó por radio inmunoanálisis. La insensibilidad a la insulina se midió por HOMA, el valor promedio de HOMA fue mayor en las niñas que en los niños (p<0.01). En el grupo de edad entre 10 - 13 años el 25% de los niños tuvo valores de índice de resistencia a la insulina mayores a 3.36 . Obtuvimos una correlación negativa entre insulina y HDL (r = - 0.31, p<0.001), positiva con: la presión sanguínea sistólica ( r = 0.35, p<0.001), diastólica ( r = 0.23, p< 0.001), con triglicéridos (r = 0.39, p< 0.001) y colesterol total (r = 0.11, p =0.01). Nuestros resultados demuestran la aparición temprana de parámetros asociados con el síndrome de resistencia a la insulina que se observa en adultos. Palabras calve: intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, diabetes, niños References 1. Reaven GM. 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 37: 1495 –1607. �2. Reaven GM. 1991. Insulin resistance, hypeprinsulinemia, hypertriglyceridemia and hypertension: parallels between human disease and rodent models. Diabetes Care. 14: 195 – 202. 3. De Fronzo RA and E Ferranini E. 1991. Insulin resistance. 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Todo ello derivado de las consecuencias que conlleva directamente al estado salud de aquellos que la padecen; particularmente evidenciado por la predisposición a presentar enfermedades tales como las cardiovasculares, osteoarticulares, diabetes, hipertensión, alto colesterol, hiperlipidemias, algunos tipos de cáncer y afecciones respiratorias, por citar algunas (1). La Organización Mundial de la Salud, ha considerado a la obesidad como un problema de salud pública de carácter mundial, que es catalogada como una enfermedad crónica que se caracteriza por presentar numerosas complicaciones (2). Por lo anteriormente citado y aunado a su alta prevalencia, la cual aumenta de manera sostenida en el mundo, ha conllevado a considerarla como una indudable epidemia (3). Con anterioridad se consideraba que este problema de obesidad era exclusivo de sociedades desarrolladas, sin embargo ahora esta contingencia es evidente en países de bajos ingresos y pobres. A pesar de los inconvenientes que conlleva la medición de la obesidad en la población, la información actualmente disponible por los organismos internacionales de salud, agricultura y alimentación, pone de manifiesto un problema de creciente tendencia y magnitud (4). Definición y clasificación de la obesidad La tradicional definición de obesidad se puede conceptualizar al señalar que es producto de la acumulación de tejido graso en abundancia en circunstancias de libre preferencia de ingesta de alimentos y desarrollo de actividad física. Esto expresado en una acumulación anormal o excesiva que pueda llegar a transferir un daño a la salud (5). Sin embargo, esta puede aumentarse y complementarse al observarla como un padecimiento multifactorial influenciado por factores intrínsecos y extrínsecos al individuo. Entre los primeros hallamos los genéticos, fisiológicos y metabólicos, y por lo que refiere a los extrínsecos, se encuentran los patrones sociales y culturales (6). Para determinar la obesidad de manera operativa, la Organización Mundial de la Salud acepta la medición antropométrica del Índice de Masa Corporal (que es el peso corporal de la persona entre la talla al cuadrado de la misma) y considera su diagnostico cuando el índice masa corporal es mayor de 30. Es menester apuntar que se sabe que existe un mayor riesgo de mortalidad por presencia de comorbilidades en personas cuyo índice de masa corporal es mayor o igual a 27, tanto en los varones como en las mujeres, y con un claro incremento a partir de 30 (7,8) (ver Tabla 1) Tabla 1. Clasificación del Índice de Masa Corporal y Riesgo de Comorbilidades Clasificación IMC kg/m2 Riesgo de Comorbilidades Bajo peso < 18.5 Bajo* Peso normal 18.5 -24.9 Normal Sobre peso 25.0-29.9 Medianamente incrementado Obesidad Tipo I 30.0-34.9 Moderado �Obesidad Tipo II 35.0-39.9 Severo Obesidad Tipo III >= 40.0 Muy Severo *Se puede asociar a enfermedades particulares con el bajo peso Epidemiología de la obesidad La Organización Mundial de la Salud ha reportado que más de mil millones de adultos tienen sobrepeso y más de 300 millones padecen obesidad. Ello conlleva a que meditamos en la obesidad como un problema trascendente que necesita atenderse, como se ha hecho hasta ahora con la problemática de la subalimentación (9,10). Conjuntamente los organismo internacionales y las autoridades en la materia, no percibían la problemática de la obesidad, particularmente por el hecho de que aún existen en el mundo alrededor de 815 millones de personas que sufren hambre, y que especialmente se concentran el 95.7% de ellos en los países en desarrollo (11). Pero hoy sabemos que el número de individuos que padecen sobrepeso y obesidad, sobre pasan la cantidad de personas en condiciones de hambrunas. La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación reporta que una publicación efectuada en el año 1999 por las Naciones Unidas reveló que la enfermedad de la obesidad se desplegaba en todas las naciones en vías de desarrollo, incluyendo países en los cuales la hambruna esta presente (12). Por ejemplo en Europa la obesidad es presente en el 20% de la población adulta en edad media y en los Estados Unidos esta prevalencia es mucho mayor, mientras en México la Encuesta Nacional de Salud revelo un incremento en la prevalencia de obesidad en la última década, al presentarse en un 37.4% en la mujeres y e un 42.5% en los hombres (13,14,15). Así mismo, en países como Brasil y Colombia, el número de personas obesas es próximo al 40%. Incluso en el África, donde se concentra un gran número de población que padecen hambrunas la obesidad ha aumentado, y en China, las cifras de personas con esta problemática pasó de menos del 10% al 15% en un periodo de tres años (16). Por otra parte en Argentina la presencia de obesidad es palpable en el 10.4% de las mujeres y el 12.1% de los varones; en Bolivia, concretamente en las ciudades como La Paz, El Alto, Santa Cruz y Cochabamba la prevalencia de obesidad es de 23,4% en las mujeres y del 29,8% en los hombres (17). La alimentación como factor sociocultural que influye en la obesidad La alimentación como parte esencial de nuestra existencia y subsistencia ha estado presente a lo largo de todo el desarrollo e historia en que se registra a la humanidad. El hombre con su condición biológica y de socialización se ha convertido en un ser con cierto nivel de raciocinio, demandas y habilidades, situación que conforme a los contextos naturales le permite cubrir sus necesidades personales y de grupo para poder subsistir. Diversos son los conceptos y las definiciones de lo que es la alimentación, estos se han diversificado por la percepciones, simbolismos, aspectos, variedades, propiedades y experimentos, que realizados por el hombre en el transcurrir de la historia, le han permitido el haber experimentando en su mismo cuerpo, para posteriormente y sobre la premisa de reconocer sus propiedades ha considerado que alimento pudiese ser cualquier sustancia natural o sintética que contenga uno o varios de los principios de la química o catalogado como hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas y sales orgánicas. Alimento entonces se ha definido como cualquier sustancia que introducida a la sangre, nutre, repara el desgaste, da energía y calor al organismo, sin perjudicarlo ni provocarle pérdida de su actividad funcional. (18). Sin embargo, el termino alimentación, lleva implícita toda una configuración estructural y pragmática socialmente desde una perspectiva sociocultural, esto debido a que si se analiza el termino se puede reconstruir o construir toda una serie de factores y elementos que implican no solo la ingesta o característica del alimento si no además aquellos procesos y formas en como se obtenían y hacían uso de los alimentos para cubrir esas necesidades, no solo biológicas, sino culturales y de seguridad alimentaria que les permitía seguir subsistiendo en una dinámica de un entrono sociocultural particular. En este contexto, hoy en día es manifiesto que la obesidad se ve favorecida por lo cambios tan vertiginosos que se suscitan en las tendencias de los patrones alimentarios, y que observan un alto consumo de comida rápida, �el incremento de un mayor uso de azucares y grasas en los alimentos, el incremento del consumo de alimentos entre comidas y una mayor oferta de consumo de alimentos fuera de casa, por citar algunos aspectos (19). Esto exhibe la actual relación de los alimentos con el hombre, que muestra y se caracteriza en un alto monto energético, y que refleja una nueva perspectiva en la que han evolucionado y se han transformado los alimentos para producir nuevos escenarios, los cuales se asocian aun modelo de desarrollo económico y de modernidad, en los cuales es patente que a mas bajo ingreso económico para la adquisición de alimentos más prevalecientes es el contenido de grasas, azucares y aditivos que estas fracciones de la sociedad consumen. Y por lo tanto ello da la conformación en la sociedad, de su nueva cultura alimentaria que se asocia con la obesidad como un factor que predispone la misma (20,21). Configuración antropológica de la obesidad Desde un enfoque antropológico se destaca que el concepto de obesidad se constituyo en un problema hace aproximadamente 10,000 años, particularmente con el surgimiento del arte agropecuario, con el cual se fue abandonado la vida nómada y comenzó la civilización, aunque con poca incidencia debido al trabajo físico existente y cuya particularidad fue intenso. Sin embargo este problema se intensifico con el advenimiento de la Revolución Industrial (22). Desde un contexto socio-antropológico la obesidad se ha observado desde dos perspectivas, como una condición adaptativa favorable o como un padecimiento, según como la provisión de reservas repercuta como un factor de protección ante la carencia de alimentos o se cristalice en una sobrecarga metabólica. De una u otra forma, la obesidad ha estado presente en la historia del hombre, con un cambiante significado social según las características y las condiciones de vida en los distintos momentos evolutivos de la humanidad. (23). Especialmente hace 200 años en los que surgió una capacidad muy preponderante por las sociedades para producir, acopiar y distribuir regularmente los alimentos, con lo cual disminuyo propiamente las hambrunas, y tácitamente comenzó la epidemia de la obesidad, producto de las formas de actuar de los individuos con respecto al consumo desordenado o en exceso de alimentos por diversas características culturales, religiosas o de costumbres; en las que el acto alimentario llego a tener interpretaciones o connotaciones negativas. Este sistema de interrelaciones, que incorpora las experiencias, ideas y percepciones de los miembros de una sociedad, ejercen una influencia en los factores biológicos, psicosociales y culturales que influyen en su patrón de alimentación y percepción de la imagen corporal (24). Conclusiones La obesidad como expresión sociocultural, se ha constituido en una epidemia que demanda por la sociedad en general estrategias que incluya actividades preventivas y de control, las cuales deben enfocarse a reducir la exposición a un medio ambiente que favorezca el desarrollo de esta enfermedad. Particularmente conllevando un mayor conocimiento a la población sobre los factores determinantes y cuya variación geográfica y diversidad cultural predisponen esta susceptibilidad a la ganancia de peso entre las personas. La cultura se refiere a patrones aprendidos de conductas y creencias, característicos de una sociedad o grupo social. Esta Incluye valores de todo tipo, desde la alimentación, los medios de producción, el manejo de su economía, hasta elementos ideológicos como la estética del cuerpo, por lo cual deben ser modificados permanentemente para abatir la obesidad. Resumen El surgimiento de la obesidad como una problemática de salud, y particularmente como un objeto de análisis desde una perspectiva de salud pública, ha cobrado un interés preponderantemente en los últimos años. Con anterioridad se consideraba que este problema de obesidad era exclusivo de sociedades desarrolladas, sin embargo ahora esta contingencia es evidente en países de bajos ingresos y pobres. Y ha conllevado a considerarla como una indudable epidemia. Palabras claves: Obesidad, epidemiología, cultura, Abstract The sprouting of the obesity like a problematic one of health, and particularly like an object of analysis from the public health, has showed an interest in the last years. Previously this disease was considered that this problem �of obesity was exclusive of developed societies, nevertheless now is evident in countries of low income and poor men. And it has entailed to consider it like an epidemic. Key words: Obesity, epidemiology, culture Referencias 1. Sánchez Castillo, CP, E. Pichardo Onteveros y P. López 2004. Epidemiología de la obesidad Gaceta Médica Mexicana Vol. 140 Suplemento No. 2: S3-S20 2. Torres Marquez, ME 2006. Invitación a considerar la lucha contra la obesidad y no ontra el obeso. Revista de Educación Bioquímica Vol. 25: No.2: 39-40 3. Gutiérrez Fisac, J.L. 1998. La obesidad: una epidemia en curso. Medicina Clínica Vol. 111 No. 12 456-458 4. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación 2002. La nueva carga del mundo en desarrollo: la obesidad (http://www.fao.org/FOCUS/S/OBESITY/obes1.htm) 5. Comisión de Obesidad 2001. Introducción, epidemiología, avances en fisiopatología. 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Revista Médica Universitaria Vol. 3 No. 2: 1-15 �REFLEXIONES SOBRE DERECHO, ACCESO Y DISPONIBILIDAD DE ALIMENTOS Esteban G. Ramos Peña, Graciela I. Salazar Garza, Luz Natalia Berrún Castañón y Adriana Zambrano Moreno Laboratorio de Nutrición Poblacional, Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: eramos@faspyn.uanl.mx Introducción La nutrición es el factor más fuertemente relacionado para determinar el estado de salud de la población, interviene en las esferas, biológica, psicológica y social; en la esfera social se relaciona con el aspecto de economía, puesto que la población bien alimentada tiene capacidad de incrementar las actividades productivas y desarrollo de las naciones (1), el hambre perpetúa la pobreza al impedir que las personas desarrollen sus potencialidades y contribuyan al progreso de sus sociedades, estimaciones, en el año 2002, el 44 % de la población de America Latina vivía en situación de pobreza y que las personas pobres eran poco más de 220 millones. De estas, algo más de 97 millones, el 19.4% de la población de la región, se encontraban en situación de indigencia o pobreza extrema. (2).. El hambre no es un problema básicamente de disponibilidad alimentaria (3), es decir a la capacidad que tiene la persona en base a sus ingresos para adquirir alimentos y que en algún momento lo situaría en inseguridad alimentaria, sino la falta de alimentos se debe más a la dificultad en la accesibilidad que a la producción (4) ya que en muchos países la producción de alimentos ha crecido, sin embargo el número de personas hambrientas ha aumentado debido al rápido crecimiento de la población y la carencia de una distribución efectiva de alimentos (5) llevando con ello a la inseguridad alimentaria. Se sabe que los hogares tienen seguridad alimentaria cuando pueden obtener en todo momento los alimentos que necesitan para llevar una vida saludable y activa que les garantice tener alimentos suficientes, disponibles y accesibles para todos y deben saber utilizarlos de la mejor manera posible (6). La seguridad alimentaria es importante para poder mejorar el estado nutricional de las personas que padecen hambre y desnutrición (7). Los factores fundamentales de la inseguridad alimentaria pueden ser el desempleo y/o ingresos insuficientes que no permiten adquirir los alimentos necesarios de forma suficiente. El problema de muchos hogares pobres es que la mayor parte ellos, con sus ingresos apenas les alcanza para cubrir sus necesidades básicas (8). Otros factores que afectan la capacidad de la población para alcanzar el estado de seguridad alimentaria y nutricional son entre otros: El crecimiento de la población, la migración rural a áreas urbanas, el déficit en la suficiencia alimentaria, la reducción del poder de compra de la población, principalmente en la Canasta Básica de Alimentos (CBA), la globalización de la economía, finanzas y la disponibilidad alimentaria entre otros factores (9), el insuficiente acceso a tierra cultivable para los agricultores, la insuficiente producción de alimentos básicos por dificultades con los recursos agrícolas, la inadecuada comercialización de los alimentos. Según Hernán Delgado, los problemas de la inseguridad alimentaria-nutricional pueden conducir al subdesarrollo humano a través de la baja productividad, la dificultad en el aprendizaje, el retardo del crecimiento, la morbilidad severa y La alta mortalidad (10). Derecho a la Alimentación El derecho a no sufrir de hambre y malnutrición es un derecho fundamental, todo ser humano tiene derecho a una alimentación adecuada y suficiente, las personas deberían de tener en todo momento acceso a los alimentos en calidad y cantidad adecuadas para llevar una vida saludable en todos los ciclos de la vida. (11). El �derecho a tener una alimentación adecuada aparece en el Artículo 11 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en él se hace mención que toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure a él y su familia la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido y vivienda adecuada. Según la FAO, el Articulo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos señala: "Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes a su voluntad" (12). El derecho a una alimentación adecuada impone tres tipos diferentes de obligaciones a los Países: a) Respetar el acceso a una alimentación adecuada, los estados no deberán adoptar medida alguna que impida el acceso, sin embargo esta resolución pareciera que es básicamente estática, sino que el estado debería tener un doble enfoque, asistencia inmediata y promoción de desarrollo de la agricultura sustentable tal como los realiza la FAO (13) b) Proteger el acceso a través de la adopción de medidas para evitar que las empresas o los particulares no priven a las personas del acceso a una alimentación adecuada, En Venezuela se ha adoptado la ley contra el acaparamiento de alimentos a fin de prevenir los delitos contra la seguridad alimentaria, una de las aplicaciones inmediatas ha sido la anulación de las concesiones a mercados que venden con sobre precio (14). c) La obligación de facilitar y cumplir significa que el Estado debe procurar iniciar actividades con el fin de fortalecer el acceso y la utilización por parte de la población de los recursos y medios que aseguren sus medios de vida, incluida la seguridad alimentaria, El Gobierno de Colombia apoya la Red de Seguridad alimentaria fomentando en las personas del sector rural convertir las fincas en centros de acopio o autoconsumo, de esta red se han beneficiado 1.6 millones de personas (15). El no cumplimiento de una o varias de estas tres obligaciones constituye una violación de derechos humanos (16). El País tiene la obligación de asegurar a las personas para que no mueran de hambre y deben hacer que todas las personas disfruten de este derecho a tener alimentos disponibles y adecuados en su comunidad (17). Todos los Estados que forman parte del Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, están bajo la obligación de tomar medidas inmediatas para cumplir sus compromisos asumidos bajo el Pacto, la obligación de alcanzar progresivamente la plena realización del derecho a una alimentación adecuada requiere que los Estados partes actúen tan expeditamente como les sea posible para alcanzar su realización (18). El derecho humano a una alimentación adecuada debe ser garantizado sin ningún tipo de discriminación por el origen nacional, social, raza, género, lenguaje, religión u opinión política entre otros, en este sentido los alimentos nunca deben ser usados como instrumento de presión política y económica(19), en México, este derecho a la alimentación esta fundamentado en el Artículo 123 fracción 4 de la Constitución Mexicana (20), por lo tanto, el Estado tiene la obligación de satisfacer, en base al salario mínimo, el conjunto necesario de bienes y servicios para el trabajador y su familia. En el Artículo 4 de la Constitución mexicana se menciona que ante la ley no hay diferencia de géneros. Esta ley protegerá la organización y el desarrollo de la familia así como disfrutar de una vivienda digna y decorosa, los niños, sin importar el género tienen derecho a la satisfacción de sus necesidades de alimentación, salud, educación y sano esparcimiento para su desarrollo integral. Según el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Órgano de expertos independientes que supervisa la aplicación del Pacto), los elementos constitutivos del derecho a la alimentación (21) son: - Alimentación suficiente, la alimentación de la población debe contener al menos las cantidades que se requieren de nutrimentos para cada individuo además de estar contenidos en la variedad de alimentos necesaria para la sinergia de los macronutrimentos y micronutrimentos - Adecuación, punto similar que el anterior, solo que aquí está relacionado a las condiciones socioeconómicas de las personas así como a la cultura alimentaria la cual conduce a la identidad de población al seleccionar los alimentos en el mundo globalizado (22). �- Inocuidad, los alimentos deben carecer de sustancias nocivas ya que estas implican riesgos ya sea por la forma de su preparación o por la calidad de los alimentos debido a su manipulación incorrecta, a la mala higiene ambiental entre otras cosas. - Cultura, dado que el hecho de comer pone en juego variables de diferentes dimensiones desde la perspectiva biológica, social y psicológica (23) de cada población, debe ser respetada pues permitirá realizar el análisis ya sea a nivel familiar, comunidad-local, ó regional entre otros niveles. - Disponibilidad de los alimentos, que expresa las posibilidades que pueden tener las personas para alimentarse, está relacionado con la cantidad y variedad de alimentos con que cuenta un país, una región, comunidad o el propio individuo y será dependiente de la producción, la importación, la exportación, el transporte y medios de conservación de los alimentos. - Accesibilidad económica, se refiere a que la familia no se vea limitada desde el punto de vista económico en la adquisición de los alimentos necesarios para un régimen de alimentación adecuado y además que pueda satisfacer sus otras necesidades básicas. - Accesibilidad física, implica que la alimentación adecuada debe ser accesible a todos sin importar en que área geográfica viva, a que, grupo de edad pertenezca, cual es su género, o su estado fisiológico en que se encuentre la persona. - Sostenibilidad, son las posibilidades que tienen las personas de acceder a los alimentos por parte de las generaciones presentes y futuras. En reconocimiento al derecho que tiene toda persona a estar protegida contra el hambre, los Estados adoptarán las medidas necesarias para aliviar el hambre incluida los programas concretos, que se necesitan para (24): mejorar los métodos de producción, conservación y distribución de alimentos así como hacer la divulgación de principios sobre nutrición; y asegurar una distribución equitativa de los alimentos mundiales en relación con las necesidades, teniendo en cuenta los problemas que se plantean tanto a los países que importan productos alimenticios como a los que los exportan. Seguridad Alimentaria El concepto de Seguridad Alimentaria (SA) surge en la década del 70, basado en la producción y disponibilidad alimentaria a nivel global y nacional. En los 80, se añadió la idea de acceso, tanto económico como físico. Y en la década del 90, se llegó al concepto que incorpora la inocuidad y las preferencias culturales, y se reafirma la seguridad alimentaria como un derecho humano. (25), es un concepto multifacético que va más allá del número de personas que pueden sostenerse de los recursos alimentarios limitados de la tierra y abarca una gama amplia de temas como el crecimiento, control y movilidad de la población, la distribución de recursos, los patrones de consumo, la producción agrícola, el cambio climático, el deterioro ambiental, la situación socioeconómica, el desarrollo, las relaciones comerciales, la propiedad de la tierra, el acceso al microfinanciamiento y los servicios de salud. El Instituto Internacional de Investigación en Política Alimentaria (conocido como el IFPRI por sus siglas en inglés) ha clasificado la seguridad alimentaria en tres pilares: La producción de alimentos, el acceso a los alimentos y el uso de los alimentos. 26 En el concepto de la seguridad alimentaria las personas tienen acceso en todo momento a los alimentos, tanto en el aspecto físico como económico, para satisfacer sus necesidades y preferencias alimentarias para llevar una vida saludable y activa. También se ha incluido en el concepto el acceso a la canasta básica de alimentos puesto que están implícitos en la creación aspectos culturales, económicos y nutricionales (27) El logro de la seguridad alimentaria es una estrategia para contribuir a mejorar el estado nutricional de las personas(28). Para poder conseguir la seguridad alimentaría a nivel nacional, el país debe producir o importar los alimentos que necesitan la población y estar en condiciones de almacenarlos, distribuirlos y garantizar su acceso. También las familias deben disponer de los medios, la seguridad y las garantías necesarias para producir y adquirir los alimentos que ellas necesiten (29). Los planes nacionales deben considerar tres elementos que componen la seguridad alimentaria: �- Suficiencia: este elemento tiene como finalidad asegurar los suministros suficientes de alimentos. Es un requisito esencial para el bienestar nutricional, depende del volumen de producción de las importaciones, exportaciones entre otras cosas. En este elemento puede verse involucrada la soberanía alimentaria del país. Para evaluar la gravedad y la magnitud de la seguridad alimentaria se establecen las recomendaciones en base a calorías per-cápita (30). La magnitud se establece en base a tres rangos: leve menos de 200 Kcal/día/percápita, media entre 200 y 300 Kcal/día/per-cápita y alta mayor a 300 Kcal/día/per-cápita. Según la FAO (2004) México no esta entre los primeros veinte países importadores y exportadores de productos básicos. Los primeros tres países con mayores importaciones de productos básicos son: China con soya, Japón con cerdo de carnicería y EUA con bebidas alcohólicas, en cuánto a exportadores, son EUA con soya, Francia con vino y países Bajos con materias orgánicas. En México los primeros diez productos básicos de mayor producción a través de la agricultura según la FAO en el 2005 son: caña de azúcar, maíz, leche vaca entera fresca, sorgo, naranjas, trigo, carne de pollo, tomates, bananos y huevo de gallina (31). Los primeros cuatro productos básicos de importación en México son maíz, trigo, soya y sorgo y los productos de exportación son cerveza de cebada, ganado vacuno, tomates y hortalizas frescas ocupando esos lugares según los resultados de la FAO en el año 2004 en base a sus toneladas métricas (32). - Estabilidad: mantener la estabilidad de los suministros, para lograr esto debe de existir estabilidad tanto de la producción como de los precios entre las diferentes zonas. - Acceso: asegurar el acceso a los suministros de alimentos a todos los consumidores. La carencia de acceso a los alimentos puede ser económica (pobreza, altos precios de los alimentos) y física (pobres carreteras ó infraestructura de mercado) (33). La inseguridad alimentaria es causada muchas veces por el desempleo o porque los ingresos son insuficientes de manera que no permiten tener una alimentación adecuada. La falta de ingresos es una de las causas más importantes que impiden a la población obtener una dieta adecuada (34) y el problema de la mayoría de los hogares pobres radica en que utilizan alto porcentaje del ingreso monetario en alimentación y apenas alcanza para cubrir otras necesidades básicas, otras causas de la inseguridad alimentaria son: que los agricultores tienen un insuficiente acceso a la tierra cultivable, la insuficiente producción de alimentos básicos, la inadecuada comercialización de los alimentos básicos. (35). La FAO (1999) publica “El estado de la inseguridad alimentaria en el mundo” con estimaciones sobre el número de personas sub-nutridas que sufren de inseguridad alimentaria (36). La desnutrición puede coexistir con la inseguridad alimentaria cuando las personas, cuya ingestión de alimentos está por debajo de sus necesidades calóricas mínimas (37), tienen dificultad en la disponibilidad de alimentos, falta de acceso social o económico y/o consumo insuficiente de alimentos. Las personas expuestas a la inseguridad alimentaria presentan escaso rendimiento laboral, así como disminución en la capacidad de adquirir conocimientos. La inseguridad alimentaria se clasifica de dos maneras: crónica y transitoria, la primera se refiere cuando las personas presentan una dieta insuficiente durante períodos prolongados a causa de la incapacidad continua en los hogares para adquirir los alimentos necesarios (comprar en el mercado o producción). La segunda deriva de una disminución temporal del acceso de los hogares a los alimentos necesarios, los factores para esta forma de inseguridad alimentaria pueden ser la inestabilidad de los precios de los alimentos, del suministro de productos o de los ingresos (38). En cuanto a la seguridad alimentaria en los hogares de la zona urbana y la rural pueden existir diferencias en los factores que contribuyen, en las urbanas depende del nivel de ingreso y en la rural depende de la disponibilidad de los alimentos, de los precios así como de los ingresos (39). Indicadores de la medición de la seguridad alimentaria Existen diversas variables e indicadores que permiten seguir la evolución del nivel de seguridad alimentaria de los grupos de población. - Disponibilidad, En este indicador, la seguridad se puede medir mediante indicadores de oferta y demanda, esto se refiere a las cantidades de alimentos disponibles en relación a las necesidades nutricionales y de necesidades netas de importación en comparación con la capacidad de importación, uno de los instrumentos más utilizados para estimar la disponibilidad son las hojas de balance de alimentos , cuyo propósito consiste en proporcionar el marco para el régimen continuo de parámetros cuantificables de la situación de la oferta y la demanda de alimentos, a partir de la cual se pueden realizar evaluaciones objetivas de los déficit o excedentes de alimentos (40). �Las hojas de balance alimentario permiten la clasificación de la disponibilidad y el consumo nacional de alimentos (41). La utilidad de estas hojas estriba en la ayuda para elaborar índices como el aporte relativo de determinados productos a la ingesta dietética total, el aporte per capita de proteínas y energía procedentes de los alimentos básicos, la adecuación del aporte total de energía a las necesidades nutricionales promedio. Estos índices permiten hacer estimaciones globales y sirven de alerta sobre las crisis alimentarias (42). - Acceso, se refiere a que los alimentos deben distribuirse y estar disponibles localmente y ser accesibles para todos, depende de la demanda de estos que a su vez está determinada por el precio de los alimentos, los ingresos y factores demográficos. Al analizar el acceso real a los alimentos que poseen los diferentes sectores de la población permite estratificar los grupos poblacionales en base a la vulnerabilidad, precisar niveles de desnutrición y conocer sus causas para orientar acciones concretas (43). Para medir el acceso a los alimentos se pueden utilizar diferentes instrumentos o variables. Uno de los instrumentos más usados en América Latina es la canasta básica de alimentos (CBA), la cual es un indicador social muy útil para la formulación, ejecución y evaluación de políticas relativas a la producción, distribución y consumo de los alimentos que la componen (44). A partir de la CBA se pueden elaborar diferentes indicadores e índices como son: (45). Costo de una CBA en relación con el salario mínimo. Se calcula sobre la base de los precios oficiales que tengan los alimentos que ésta incluya, dichos precios deben obtenerse oficialmente y con una frecuencia prefijada. Valor de los productos básicos y de una CBA en términos de horas de trabajo equivalentes remuneradas al salario mínimo. Se puede conocer cómo suben o bajan los precios de los alimentos básicos medidos en horas de trabajo. El uso del tiempo de trabajo como unidad de medición, evita los problemas de variabilidad a que está sometida la moneda y permite la comparación. Índice de precios al consumidor. Se usa para medir los cambios en el tiempo del nivel general de precios de los productos y servicios que un grupo de población usa, adquiere o compra para consumo. Porcentaje de gastos totales destinado a los alimentos. Obtenido mediante las encuestas de presupuesto familiar o de las encuestas de gasto de ingresos. Con la información del gasto destinado a la alimentación se pueden distinguir tres tipos de hogares: (a) Los que consiguen la seguridad alimentaria con un costo elevado; (b) Los que la consiguen con un costo menor; y (c) Los que, a pesar de destinar una gran proporción de los recursos disponibles a los alimentos, continúan en situación de inseguridad alimentaria. Consumo de alimentos: Se refiere a que las personas deben consumir sus alimentos en el momento preciso en, calidad y cantidad suficiente de acuerdo a las necesidades de cada uno de ellos. El consumo de alimentos se puede evaluar a través de las encuestas familiares mediante los métodos de (46): Recuento alimentario: El responsable de la alimentación familiar realiza el registro diario de todos los alimentos adquiridos para la unidad familiar durante el período de estudio incluyendo los alimentos que les hayan sido regalados. Inventario: El encuestador acude al domicilio para realizar el inventario de los alimentos existentes en la casa esto es al principio y al final del estudio. Registro familiar: Es un método que se utiliza para la estimación del consumo en el domicilio en los días de observación. Se requiere el pesado o la estimación del peso en medidas caseras de los alimentos tanto cocinados como servidos. Recuerdo de una lista de alimentos: El encuestador emplea un cuestionario estructurado como una lista de los principales alimentos para ayudar al entrevistado a recordar las cantidades y los precios de los alimentos consumidos durante el período de estudio. Nivel individual se puede utilizar: Evaluación de ingesta actual y el Recuerdo de ingesta anterior (recordatorio de 24 horas: consiste en recoger el tipo, cantidad, preparación de los alimentos, la información debe ser lo �más detallada posible respecto) cuando se realiza en los niños pequeños, la entrevista debe realizarse en presencia de la madre o la persona responsable de la alimentación familiar. Historia dietética: Permite determinar el patrón de consumo alimentario usual, aporta información sobre la dieta en un período largo de tiempo y requiere una colaboración limitada por parte del encuestado. Cuestionario de frecuencia de consumo: Permite obtener información sobre la frecuencia con que se consumen los alimentos incluidos en una lista ya establecida y sobre cual es el tamaño de la ración habitual. Valoraciones dietéticas retrospectivas: Se utiliza la historia de la dieta y/o cuestionario de frecuencia de consumo para evaluar la ingesta en un pasado distante., que puede referirse a varios años atrás. Características de un sistema alimentario Un sistema alimentario debe reunir ciertas características entre las que destacan las siguientes (47): 1. Grado de suficiencia de la oferta para satisfacer determinados niveles de demanda: Se refiere a la capacidad para producir, almacenar e importar alimentos suficientes para atender las necesidades básicas de toda la población (necesidades de energía y nutrientes). 2. Nivel de autonomía y autodeterminación: Representa el volumen de importaciones dentro de la disponibilidad total así como la vulnerabilidad externa de los sistemas alimentarios. Su objetivo es reducir la vulnerabilidad a las fluctuaciones del mercado internacional y las presiones políticas. 3. Grado de estabilidad o fiabilidad de la oferta interna y de sus componentes: Se refiere a las fluctuaciones o magnitud de oscilaciones de la oferta en el tiempo. Su objetivo es reducir al mínimo las variaciones estaciónales en el acceso a los alimentos esto se refiere a la estabilidad, tanto de un año para otro como a lo largo del año, de los suministros de alimentos (producción) y de los precios en las localidades. Sustentabilidad en largo plazo de los actuales patrones de oferta y demanda: Significa que el sistema alimentario sea sostenible a largo plazo a fin de que el sistema ecológico este protegido y mejore con el tiempo. La sustentabilidad es el reflejo de la capacidad de asegurar en el tiempo la suficiencia, la estabilidad y la autonomía, evitando el deterioro de los recursos renovables y no renovables. Equidad: Representa el acceso seguro a alimentos suficientes para todos los grupos sociales y lleva implícito la inocuidad alimentaria por su incidencia en la salud de la población. El consumo de productos básicos en todos los sectores de la población se hace difícil debido a la carencia de acceso que puede ser económica (pobreza, altos precios de los alimentos, falta de créditos) o física (pobres carreteras e infraestructura de mercado). El acceso material, económico y social a los alimentos sólo se consigue con suministro suficiente de alimentos en las zonas inseguras, para lo cual se necesita adecuada infraestructura de mercado, acceso al empleo e ingresos suficientes en relación con los precios estables de los alimentos (48). Grupos más expuestos a la inseguridad alimentaria Los grupos expuestos a la inseguridad alimentaria pueden ser catalogados como grupos de personas, personas, hogares o zonas vulnerables, es son objeto de beneficio por parte de os programas alimentarios. Personas vulnerables: son las que por su edad o su estado presentan una vulnerabilidad particular entre otros están los niños menores de 5 años, mujeres embarazadas o en período de lactancia, enfermos, minusválidos, ancianos. Grupos vulnerables: Se considera a una población homogénea cuyos medios de acceso físico o financieros a los alimentos son muy escasos o aleatorios, por ejemplo: Los inmigrantes instalados alrededor de las ciudades, los criadores de ganado y los obreros agrícolas en las zonas donde no hay riego. Para poder determinar si existen grupos vulnerables o expuestos a riesgos ya sea nivel nacional o regional, se deben de analizar los sistemas que utilizan las familias de cada grupo homogéneo para procurarse los alimentos básicos. (49) �Hogares vulnerables: grupos familiares, más o menos aislados, que presentan un elemento particular de vulnerabilidad. Los hogares campesinos cuyo jefe de familia es una mujer, o un minusválido, las familias numerosas, las que presentan patologías particulares. Zona vulnerable: es una zona de producción o de suministro en la que existe una probabilidad de que se produzcan importantes variaciones en la producción o en el suministro y que contiene a un gran número de familias o personas sensibles a dichas variaciones. Se puede considerar a una zona vulnerable la expuesta a catástrofes naturales (sequía, inundaciones, ciclones, etc.) Para poder determinar si existen grupos vulnerables o expuestos a riesgos ya sea nivel nacional o regional, se deben de analizar los sistemas que utilizan las familias de cada grupo homogéneo para procurarse los alimentos básicos. (50) Conclusiones La Cumbre Mundial y sus 185 países se comprometieron a lograr la seguridad alimentaria universal, y a que todas las personas tengan acceso a los alimentos de buena calidad con la finalidad de poder llevar una vida saludable. Todos los seres humanos tienen derecho a la alimentación, por lo tanto el Gobierno tiene la obligación de otorgarla a través de un buen acceso, de velar que el mercado nacional o internacional no se constituya en una barrera para acceder a los alimentos y además debe facilitar las actividades para lograr que se cumplan los elementos constitutivos del derecho alimentario, a pesar de que el articulo 11 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales menciona el derecho a no sufrir hambre y malnutrición como derecho fundamental, mas de 220 millones de personas de América Latina viven en situación de pobreza y el 19,4% de estos (97 millones) extrema pobreza, presentando problemas de inseguridad alimentaria y nutricional. La seguridad alimentaria es una estrategia que puede ayudar a contribuir en el mejoramiento del estado nutricional de la población, para lograrla se requiere que los tres indicadores estén presentes dado que el acceso y disponibilidad a los alimentos son atemporales y el consumo tiene temporalidad así como, el conocimiento y vigilancia de factores como el crecimiento poblacional, migración de áreas rurales a urbanas, globalización de economía y finanzas, insuficiente acceso a tierra cultivable entre otros. En muchos países donde hay suficiente oferta de alimentos, el poder de compra suficiente es condición imprescindible. En México aún cuando se establece dentro del Plan Nacional, la Seguridad Alimentaria no se ha alcanzado, prueba de ello es que existen familias que ingieren menos de 300Kcal/día/per-cápita es decir gravedad alta; por otra parte, México según reportes de la FAO importa productos de consumo importantes como lo son el maíz y el trigo; y aun cuando no se cuenta con cifras oficiales, esta presente principalmente el los cinturones de miseria cercanos a las áreas urbanas, donde se utiliza un alto porcentaje del ingreso familiar en alimentación. Resumen La nutrición es el factor más fuertemente relacionado para determinar el estado de salud de la población, interviene en las esferas, biológica, psicológica y social; en la esfera social se relaciona con el aspecto de economía, puesto que la población bien alimentada tiene capacidad de incrementar las actividades productivas y desarrollo de las naciones. Todos los seres humanos tienen derecho a la alimentación, por lo tanto el Gobierno tiene la obligación de otorgarla a través de un buen acceso. La seguridad alimentaria es una estrategia que puede ayudar a contribuir en el mejoramiento del estado nutricional de la población. Palabras clave: seguridad alimentaria, acceso,disponibilidad Abtsract The nutrition is the factor more strongly related to determine the state of health of the population, takes part in the spheres, biological, psychological and social; in the social sphere it is related to the economy aspect, since the fed affluent population has capacity to increase the productive activities and development of the nations. All the human beings have right to the feeding; therefore the Government has the obligation to grant it through a good access. The nourishing security is a strategy that can help to contribute in the improvement of the nutrition state of the population �Key words: nourishing security, access, availability Referencias 1. Esquivel Hernández, R.I, SM Martínez Correa y JL Martínez Correa 1999. Nutrición y salud, Ed. Manual Moderno, 1ª. Ed. México 2. Pobreza y distribución del ingreso. Panorama Social de América Latina 2002-2003 (www. Eclac.cl/publicaciones/xml/o/12980/cap1_2003_esp.pdf) 3. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2003, Informe sobre Desarrollo Humano 2003, Ed. Mundi-Prensa. 4. Schuh G. E. 2002, Seguridad Alimentaria Mundial, Perspectivas Económicas, Vol 7, No. 2. 17-19 5. Figueroa Pedraza, D. 2003 Seguridad Alimentaria familiar Revista Salud Pública y Nutrición Vol. 4 No.2 (http://www.respyn.uanl.mx/vi/2/ensayos/seguridad_alimetaria.htm) 6. FAO y Asociados de AMCH 2006. 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Oropeza R. 2007, Gobierno Anula concesiones en mercados que venden con sobreprecio. Noticias Financieras, EL Nacional, Febrero/ 25 /2007 (http://proquest.umi.com/pqdweb?did=1222460191&sid=3&Fmt=3&clientId=29028&RQT=309&VName= PQD) 15. Noticias Financieras. 2006. Programa Red de Seguridad Alimentaria Noticias Financieras, Junio/3/2006, (http://proquest.umi.com/pqdweb?did=953701221&sid=3&Fmt=3&clientId=29028&RQT=309&VName=PQD) 16. Windfuhr, M., Op cit 17. Idem. 18. FAO, 2001 Op cit. �19. OHCHR-UNOG. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Consultada en Octubre 2006.( www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/a_cescr_sp.htm) 20. Windfuhr, M., Op cit. 21. Martinez, Rivera, SE. 2001. La Canasta Básica Alimentaria en México: Contenido y Determinantes, 19801998. Tesis. Facultad de Economía-UNAM. (http://www.economia.unam.mx/secss/docs/tesisfe/MartinezRSE/Tesis.html) 22. OHCHR-UNOG, Op cit. 23. Muchnick, J. 2006. dentidad territorial y calidad de los alimentos: procesos de calificación y competencias de los consumidores. Agroalimentarias, No. 22 , Jun, 88 – 98, 24. Idem. 25. FAO 2007. Programa especial (http://www.pesacentroamerica.org/) para la seguridad Consultada en Octubre 2006 26. Organización Panamericana de la Salud .GenSalud-El Portal de Información en Género y Salud Consultada en Octubre 2006 (www.paho.org/spanish/hdp/hdw/gensalud.htm) 27. OHCHR-UNOG, Op cit. 28. Ramos Peña, E, L. González Rodríguez, YE De la Garza Casas, LN Berrún Castañón y MT Ramos Cavazos 2006. Seguridad Alimentaria en familias de Nuevo León, México. Revista de Salud Pública y Nutrición, Vol.7, No.4 (http://www.respyn.uanl.mx/vii/4/ensayos/seguridad.htm) 29. Jiménez Acosta, S, 1995. Métodos de medición de la seguridad alimentaria Revista Cubana Aliment Nutr ; Vol. 9 No. 1 (http://bvs.sld.cu/revistas/ali/vol9_1_95/ali10195.htm) 30. .FAO y Asociados de AMCH, Op cit 31. Álvarez Uribe, MC y LF Restrepo Betancur. 2003. La variedad de alimentos disponibles en el hogar: Metodología para identificar vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria y nutricional en hogares campesinos. Revista Salud Pública y Nutrición Vol. 4 No. 4 (http://www.respyn.uanl.mx/iv/4/articulos/meto-seg.htm) 32. FAO-Sistema de la FAO para perfiles e información cartográfica por países. Consultada en Octubre 2006.http://www.fao.org/countryprofiles/index.asp?lang=es&iso3MEX&subj=4 33. Idem. 34. Jiménez Acosta, S, 35. Windfuhr, M., Op cit 36. Figueroa Pedraza, D. 2005 Seguridad Alimentaria y nutricional. Determinantes y vías para su mejora. Revista Salud Pública y Nutrición Vol. 6 No. 1 (http://www.respyn.uanl.mx/vi/1/ensayos/SA_Determinantes_y_PP.htm) 37. FAO 2001. La Seguridad Alimentaria en los 2006http://www.rlc.fao.org/prior/segalin/nutri/pdf/segalihog.pdf Hogares. Consultada en Octubre 38. SICIAV. Programa Interinstitucional para fomentar Sistemas de Información y Cartografía sobre la Inseguridad Alimentaria y la Vulnerabilidad. Consultada en Octubre 2006 http: //www.fivims.net/static.jspx?lang=es&page=overview �39. Figueroa Pedraza D., 2003, Op cit. 40. Idem. 41. Jiménez Acosta, S, Op cit 42. Bartrina Aranceta J, 2001 Nutrición Comunitaria. Ed Masson. 41. Jiménez Acosta, S, Op cit 44. Idem. 45. Ministerio de Economía y Finanzas, Ministerio de Trabajo y Desarrollo Laboral y Ministerio de Salud/Republica de Panamá 2002. Canasta Básica de Alimentos para los Distritos de Panama y San Miguelito” 2002 Ministerio de Salud Pública Ed. Ministerio de Economía y Finanzas, Ministerio de Trabajo y Desarrollo Laboral y Ministerio de Salud/Republica de Panamá 28 pp 46. Instituto Nacional De Estadística, Geografía E Informática 2006. Encuesta de Ingresos y Gastos de los Hogares (EIGH-NL) 2004 Nuevo León, Aguascalientes, Ags. México 47. 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(Colorado, United States) E-mail: adrian_rota@yahoo.com; arosas@lamar.colostate.edu Introducción La tuberculosis (TB) es una enfermedad multifactorial y es considerada como un problema de salud mundial debido a su alta prevalencia e índices de morbimortalidad. En los años 60, la TB se creía controlada sin embargo, desde entonces, se ha observado una reemergencia de la enfermedad debido a diversos factores como la aparición y expansión de cepas multidrogo-resistentes (MDR) y del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), entre otros. Se ha estimado que en los 90´s aproximadamente 2,000 millones de personas (una tercera parte de la población mundial) se encontraban infectadas con M. tuberculosis y el número de nuevos casos fue de más de 7.5 millones alrededor del mundo. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1989 se reportaron 1.3 millones de casos y 450 000 muertos por TB en países desarrollados presentándose con mayor frecuencia en los jóvenes.1 En América Latina se presentan entre 250-300 mil nuevos casos y 20-25 mil muertes por año, lo anterior coloca a esta región en el tercer lugar de incidencia por debajo de África y Asia, siendo Brasil, México y Perú los países que presentan mayor incidencia (1,2). La infección inicia con la entrada del bacilo de la tuberculosis en el cuerpo, la cual ingresa a través del tracto respiratorio al inhalar núcleos de saliva que contienen micobacterias, las cuales alcanzan un tamaño entre 1–2 mm o menos. La enfermedad depende del establecimiento y de la proliferación de bacilos virulentos y de la propia respuesta del huésped. Una vez la bacteria en el pulmón, pueden desencadenarse cuatro escenarios: 1) una respuesta inicial del hospedero que permite matar a todos los bacilos efectivamente, por lo tanto la persona no desarrolla tuberculosis; 2) el microorganismo comienza a multiplicarse inmediatamente después de la infección, causando una tuberculosis primaria; 3) el bacilo llega y se establece pero no causa enfermedad, alcanzando un “equilibrio” con el huésped; tales pacientes tienen una enfermedad latente; finalmente 4) estos microorganismos latentes pueden eventualmente crecer y causar la enfermedad de tuberculosis reactiva cuando se rompe ese equilibrio (3). Los individuos con una TB activa pueden contagiar con mayor probabilidad a las personas con las que conviven habitualmente (familiares cercanos, amigos y compañeros de trabajo) por lo que se recomienda que una vez identificado un individuo como portador de una TB activa, todas las personas cercanas a él se realicen las pruebas pertinentes para establecer su condición infecciosa (4). Un paciente bacilífero puede infectar al 30% de las personas que mantienen un contacto cercano con el, de los cuales solo del 5-15% de las personas infectadas desarrollarán una TB activa que sin tratamiento puede seguir su curso, prolongarse y causar la muerte en 2-3 años (5,6). Mecanismos de defensa local y mecanismo de entrada del bacilo a su célula huésped. El moco de la vías aéreas superiores es la primera línea de defensa con la que se enfrenta la micobacteria, ya que el moco contiene diversos efectores solubles como la lisozima, lactoferrina, defensinas y catelicidinas. La lisozima digiere rápidamente la micobacteria en estudios in Vitro (7). La lactoferrina secuestra el hierro del microambiente extracelular necesario para favorecer la infección de macrófagos por el bacilo (8,9). Las alfa defensinas tienen actividad micobactericida in Vitro (10). Los efectores solubles surfactantes en las vías respiratorias bajas con los que se puede encontrar la micobacteria son principalmente las proteínas surfactantes �A (SP-A) y D (SP-D) que opsonizan al bacilo. La opsonización de Mycobacterium tuberculosis por SP-A induce la fagocitosis por macrófagos, mientras que SP-D la reduce. SP-A induce la expresión de CD206 (receptor de manosa) en macrófagos, pero regula negativamente la producción de intermediarios reactivos de nitrógeno (IRNs), con un beneficio para el patógeno (11,12,13). Los anticuerpos específicos pueden ser producidos contra Mycobacterium tuberculosis por células B tipo 1 y 2 respectivamente. Los anticuerpos presentes en el moco opsonizan al bacilo e incrementan su fagocitosis por macrófagos vía receptores Fc. El componente C3b de complemento es liberado por las células alveolares tipo II, así como por macrófagos alveolares, los cuales contribuyen a la opsonización y fagocitosis de la micobacteria (14,15). Una vez que la micobacteria pasa a vías respiratorias bajas ya sea opsonizada o no, se encuentra con las células epiteliales y los macrófagos alveolares. El reconocimiento del bacilo se da a través de receptores que reconocen patrones moleculares (RRPM) del bacilo tales como receptores de desecho, receptores de manosa, CD14, CD44, DC-SIGN y receptores para opsoninas (receptores para proteínas surfactantes, receptores Fc y receptores de complemento) (16-19). El reconocimiento de lipoarabinoamana (LAM) y la lipoproteína secretoria de 19 kDa deMycobacterium tuberculosis es mediada por receptores parecidos a Toll (TLR) tipo 2 y 6 (TLR2 y TLR6) expresados en la membrana de macrófagos alveolares. Componentes del sobrenadante de cultivo de Mycobacterium tuberculosis son reconocidos por TLR4, mientras que el ADN micobacteriano por TLR9 (20,21,22). Inmunopatología de la tuberculosis pulmonar El estado inmunológico del huésped es fundamental en la interacción huésped-parásito y determina el futuro de ambos. La micobacteria al igual que otras bacterias intracelulares facultativas, tiene la capacidad de utilizar las células fagocíticas para multiplicarse. La interacción de las micobacterias con el macrófago inicia con la unión de la bacteria (o de sus componentes) los RRPM, lo cual se traduce en la entrada de la micobacteria a la celula huesped, asi como tambien en la ctivacion de cascadas intracelulares que conllevan a la producción de citocinas. Las citocinas proinflamatorias como interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), interleucina-8 (IL-8) y factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a) se producen en las etapas iniciales de la infección, atraen los neutrófilos, linfocitos y macrófagos para que fagociten los bacilos extracelulares, y además generan un foco inflamatorio. Posteriormente, los linfocitos T CD4 específicos se transforman en linfocitos Th1 bajo la influencia de IL-12 secretada por los macrófagos. Estos linfocitos tras su activación secretan otras citocinas, principalmente interferón-gamma (IFN-g), el cual activará los macrófagos infectados, inducirá la producción de intermediarios reactivos de nitrógeno y favorecerá la eliminación de la bacteria. Sin embargo, mientras se desencadena esta respuesta inmune innata, los bacilos se van diseminando hacia los nódulos linfáticos regionales y los vasos sanguíneos. Se ha atribuido un papel importante en la resolución de la infección a las citocinas de Th1, mientras que las de células T cooperadoras tipo 2 (Th2) como la interleucina-4 (IL-4) e interleucina-10 (IL-10) no se han asociado con la resolución de la infección, pero si en el control del proceso inflamatorio que podría afectar al hospedero, causando hasta la muerte (23,24,25). La orientación hacia una respuesta inmune tipo TH1 o TH2, parece estar relacionada, con la naturaleza del ligando bacteriano y/o por la vía del receptor de entrada a la célula fagocítica. Investigaciones realizadas en nuestro laboratorio estimulando células mononucleares (CMN) de individuos PPD (-) con dosis bajas y altas de M. tuberculosis H37Rv y sus fracciones, demostraron que las proteínas intracelulares son excelentes inductoras de TNF-a, IL-2 e IFN-g, mientras que los polisacáridos inducen una respuesta de Th2, representada por IL-10 (26,27).También se han encontrados altos niveles de IL-8 en lavado broncoalveolar los cuales se relacionan con la presencia de células polimorfonucleares en pacientes con tuberculosis pulmonar activa (28). La respuesta inmune celular La respuesta inmune celular juega un papel importante en la infección por M. tuberculosis. Los mecanismos celulares efectores que co-adyuvan al control de la infección están dados principalmente por el macrófago y las células T (CD4 y CD8), aunque actualmente también se ha descrito que el papel de las células dendríticas juega un papel importante en la inmunología de la tuberculosis. Células T CD4: Una vez que el bacilo ha sido degradado por procesos fago-lisosomales, el macrófago presenta los antígenos a través de las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II a las células T CD4. Las células T CD4 son importantes en el control de la tuberculosis, especialmente la subclase Th1, estas células producen citocinas tales como IFN-g que activan la actividad antimicrobiana en el macrófago. El papel de las células T CD4 ha quedado claro después de que en modelos de ratones carentes de CD4, se observo una mayor susceptibilidad de esos ratones a desarrollar tuberculosis (29,30,31). Por otro lado, pacientes infectados �con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), son más susceptibles a desarrollar tuberculosis o a presentar una reactivación cuando en etapas avanzadas de la enfermedad el número de células CD4 disminuye (32). La interacción de TCD4 a través de su CD40L con CD40 expresado sobre la superficie del macrófago y células dendríticas incrementa la presentación de antígeno, actividad co-estimulatoria, induce la liberación de quimiocinas y regula respuesta inmune celular (33). Las células T CD4 pueden inducir apoptosis (FasL, principalmente) o lisis (perforinas y granulisinas) de las células infectadas lo cual resulta de gran importancia en el control de la infección (34,35,36). Reportes han demostrado que las células presentadoras de antígenos pueden contribuir a un defecto en la estimulación de células T, esto a través de la producción de citocinas inmunoregulatorias tales como TGF-β, IL-6 o IL-10 (37,38,39). La falla de la eliminación de la mycobacteria, a través de mecanismos de escape desarrollados por la misma, conduce a la falta de respuesta de células T CD4. CD8+ T Cells: Reportes han demostrado que la ausencia de células T CD8 afecta el control de la infección, pero pocos reportes confirman esos datos. El uso de ratones knock out (KO) para los genes de β2 microglobulina, TAP, MHC-I y CD8 demostraron ser susceptibles a la infección por M. tuberculosis. Las funciones efectoras de las células T CD8 se caracterizan por la secreción de IFN-γ o por su respuesta citotóxica contra macrófagos infectados. La activación de las CD8 esta restringida por el reconocimiento de antígenos micobacterianos en el contexto de clase I (o clásica) y en el contexto de CD1 (no-clásica) en la célula presentadora de antígeno (40,41). La lisis celular mediada por células T CD8 es dependiente de las vías de las perforinas, granzimas o de FasFasL. Existe evidencia donde células T CD8 restringidas a CD1 y MHC-I pueden lisar células dendríticas y macrófagos humanos infectados. Lo anterior, demostró que la perforina es la responsable de formar el poro y la granulosina es la responsable de la muerte de la mycobacteria (42,43). Biomarcadores de Susceptibilidad La genética y el medio ambiente juegan un papel importante en la resistencia o susceptibilidad a una gran variedad de enfermedades bacteriana, virales, parasitarias u hongos. En la tuberculosis, similar a lo que ha sucedido para otras enfermedades, se han llevado a cabo estudios para conocer la existencia de moléculas o mutaciones genéticas asociadas con el desarrollo o resistencia de la enfermedad, para asi buscar nuevos blancos terapeuticos. Diferentes genes del hospedero son candidatos para ser asociados con la susceptibilidad a desarrollar tuberculosis, como ejemplo de ello tenemos aquellos encontrados en HLA-DQB1, HLA-DR2, el receptor de la vitamina D, Proteína 1 de macrófago asociada con la resistencia natural (NRAMP1), TNF-a, Proteínas de unión a manosa, receptor de interferón-gamma, interleucina 10, interleucina 1a y 1b, receptor de complemento 1, ICAM 1, fucosiltransferasa 2, oxido nítrico sintasa inducible, receptores de quimiocinas, interleucina 4, interleucina 6, entre otros (44,45). Por otro lado, en los últimos estudios se han encontrados alguno marcadores de respuesta al tratamiento unos de ellos es la IL-2 en suero y el CD14 soluble. Dichos marcadores se encuentran aumentados en pacientes con tuberculosis pulmonar activa, pero una vez que el paciente recibe tratamiento y tiene buena respuesta a el, los niveles de IL-2 y CD14 soluble diminuyen (46,47). Se conoce hasta la actualidad que existen genes en el huésped que codifican para la resistencia al tratamiento con rifampicina, genes que producen acetiladores rápidos de la isoniacida y pirazinamida y poco se ha estudiado para otros antifímicos como el etambutol (48). Se requiere de más revisiones al respecto para entender mejor la interacción huésped-parásito de esta enfermedad y su respuesta al tratamiento que persiste desde tiempos ancestrales y continúa siendo un problema de salud mundial. Conclusiones La tuberculosis sigue siendo un problema de salud mundial hoy en día. Los factores celulares y solubles de la inmunidad participan conjuntamente en el control de la tuberculosis. El reconocimiento del bacilo por receptores expresados sobre las células presentadoras de antígeno, principalmente macrófagos y células dendríticas es importante para dar inicio a la activación de las células del sistema inmune. La producción de citocinas proinflamatorias como TNF-a que a la vez sinergiza con el IFNg (producido por CD4, CD8 y NK) para la activación de los intermediarios reactivos de nitrógeno, es un paso importante para la eliminación del bacilo. La genética en la tuberculosis hemos visto que juega un papel importante para desarrollar o no la enfermedad. Resumen �La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa de problema de salud mundial. Los mecanismos de defensa del huésped se encuentran principalmente en las vías respiratorias altas y bajas con sus componentes con la lisozima, lactoferrina, defensinas, catelicidinas y las proteínas sufactantes que juegan un papel importante en el control de la infección. La interacción de Mycobacterium tuberculosis con receptores que reconocen patrones moleculares favorecen la internalización de la micobacteria y la producción de citocinas. Las citocinas proinflamatorias, como IL-1, TNF-a, IL-12 e IL-8 son importantes en etapas tempranas de la infección. Citocinas como la IL-12 y las de origen de células CD4 Th1, como IFN-g, son importantes en la activación de linfocitos CD4 y del mismo macrófago. La regulación del proceso inflamatorio por citocinas como IL-10 y TGFb es importante para la sobrevivencia del hospedero, pero esta debe darse en un balance para evitar la supresión del sistema inmune contra Mycobacterium tuberculosis. La búsqueda de biomarcadores de susceptibilidad y resistencia ha sido amplia en la tuberculosis pulmonar, pero principalmente enfocados a moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad. Otros genes asociados con la susceptibilidad a desarrollar tuberculosis son NRAMP, receptor de vitamina D y receptor IFN-g. Palabras clave: Tuberculosis, citocinas, respuesta inmune celular, biomarcadores. Abstract Mycobacterium tuberculosis is a causative agent of tuberculosis, which is a significant health problem. Host’s defense mechanisms are located in the respiratory tract, where molecules like lysozyme, lactoferrin, defensins, cathelicidins and surfactant proteins are important in the tuberculosis control. In the tuberculosis infection is necessary the interaction between Mycobacterium tuberculosis with pattern-recognition receptors expressed on macrophages’ surface that favoring the entry of Mycobacterium tuberculosis into the cell and cytokines production. Proinflammatory cytokines like IL-1, TNF-a, IL-12, and IL-8 play an important role in early stage of infection. IL-12 and IFN-g (Th1 cytokine) are important in CD4 T cell and macrophage activation. Inflammatory process in tuberculosis is immunoregulated by IL-10 and TGFb cytokines, it is important for host’s survival, but it immunoregulation must permit a balance between inflammatory and immunoregulatory cytokines and avoid the immune system suppression that favoring the multiplication of mycobacteria. Susceptible or resistant biomarkers to tuberculosis disease have been extensively studying, but all them have been focus in MHC genes principally. Other genes associated with susceptible to tuberculosis diseases are NRAMP, vitamin D receptor and IFN-g receptor. Keywords: Tuberculosis, cytokines, cellular immune response, biomarkers. Referencias 1. Raviglione, MC, DE Snider and A. Kochi 1995. Global Epidemiology of Tuberculosis. JAMA. 273(3): 220-226. 2. Guevara, A, A. Juárez, y R. Zenteno 2003. Tuberculosis y la importancia de incorporar nuevas tecnologías diagnósticas. MEDUNAB. 6(16): 46–51. 3. Schluger, NW and WN Rom 1998. The Host Immune Response to Tuberculosis. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2007 Volumen Volumen de la revista 8 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2007, Vol 8, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2007-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021042 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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Biomarcadores Cultura Epidemiología Obesidad Tuberculosis https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21446/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2007_Vol_8_No_3_Julio-Septiembre.pdf 020d8413780633a740ade1ed6aae3fbe PDF Text Text �CALIDAD MICROBIOLÓGICA DEL AGUA DE CONSUMO HUMANO DE TRES COMUNIDADES RURALES DEL SUR DE SONORA (MÉXICO) Anacleto Félix-Fuentes, Olga Nydia Campas-Baypoli, Ma. Guadalupe Aguilar-Apodaca y María Mercedes MezaMontenegro. Departamento de Biotecnología y Ciencias Alimentarias, Instituto Tecnológico de Sonora (Cd. Obregón, Son., México) Email: afelix@itson.mx. Introducción El agua es un elemento vital para la existencia humana, de su uso adecuado depende nuestra salud, alimentación y producción agrícola (1). El utilizar agua contaminada en la preparación de alimentos u otras actividades nos podría producir un gran número de casos de infección (2). A nivel mundial alrededor de 1,8 millones de personas mueren cada año debido a enfermedades diarreicas (incluido el cólera); un 90% de esas personas son niños menores de cinco años, principalmente procedentes de países en desarrollo. Además se ha estimado que el 88% de las enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento de agua insalubre, de un saneamiento y una higiene deficientes (3). El agua es un vehículo importante de agentes patógenos causales de enfermedades diversas en el humano, dentro de los que destacan bacterias como el Vibrio cholerae, Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica, virus como el de la hepatitis A y de Norwalk, protozoos importantes como Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Criptosporidium parvum (4, 5, 6, 7, 8). El control de la calidad del agua ha sido prioritario principalmente en zonas Urbanas, para verificar una adecuada potabilización del agua, o cuando se presentan brotes de enfermedades diarreicas en la población consumidora, donde una vez detectado el problema en el suministro de agua se resuelve a corto plazo mejorando las condiciones de desinfección de la misma (9,10). En el caso del la calidad del agua potable en Cd. Obregón Sonora, cumple con las especificaciones de la norma oficial Mexicana para agua para consumo humano (11). Sin embargo las comunidades rurales han estado al margen de la verificación de la calidad del agua que utilizan para consumo humano, ya que existen reportes de comunidades con altas incidencias de enfermedades gastrointestinales y parasitarias, donde el origen de las mismas se le ha atribuido a la deficiencia en la calidad del agua de pozo que utilizan para consumo (12,13). En México se tienen problemas de abastecimiento de agua en todos los niveles, y en cuanto a calidad de agua para consumo humano es por la insuficiencia de los sistemas de distribución de agua tratada,; lo anterior repercute principalmente en las comunidades rurales, las cuales se abastecen de agua de pozo, pero sin una verificación regular de su calidad. Debido a lo anterior en el presente estudio se evaluó la calidad microbiológica del agua de pozo que abastece a algunas comunidades rurales del Sur de Sonora. Material y Métodos Descripción de la zona de estudio: El presente estudio se realizó en las comunidades de la Aduana, Etchojoa y el Ejido Melchor Ocampo ( Ver Tabla 1). El la Figura 1 se presenta la Ubicación geográfica en el Estado de Sonora (México). Tabla 1. Localización de las comunidades estudiadas en el Sur de Sonora. �Fuente: http://www.inegi.gob.mx Figura 1. Ubicación geográfica de la comunidad de la Aduana, Etchojoa y el Ej. Melchor Ocampo en el Sur del Estado de Sonora (México) Muestreo: Los resultados que se presentan son de muestreos independientes realizados en cada comunidad, para la Aduana el periodo fue de julio de 1999 a Junio de 2000, en Etchojoa fue de Julio de 2001 a Junio de 2002 y en el caso del Ejido Melchor Ocampo fue de Junio de 2004 a Mayo de 2005. Las muestras se recolectaron mensualmente, en frascos de vidrio estériles con capacidad de 500 ml,; para la toma de la muestra se dejo correr el agua por un tiempo de 5 minutos, para enseguida llenar ¾ partes del recipiente. Las muestras se transportaron, a 4°C en hielo, al laboratorio donde de inmediato se procedió al análisis microbiológico. En cada comunidad se seleccionó como punto de muestreo el pozo, y llaves domiciliarias distribuidas en el centro y orillas del poblado. Todas las muestras se sometieron a la determinación de cloro residual in situ mediante un ensayo rápido (Kit de prueba para pH y Cloro). Análisis microbiológicos. Para realizar los análisis microbiológicos se utilizaron las metodologías establecidas en las Normas Oficiales Mexicanas, publicadas en el Diario Oficial de la Federación (NOM-110-SSA1-1994, NOM-092-SSA1-1994, NOM-114-SSA1-1994, NOM-031-SSA1-199). Preparación de la muestra. La homogenización de las muestras se realizó por agitación en forma de arco durante 25 veces, y se procedió a la realización de las diluciones decimales en el caso de la determinación de �mesófilicos aerobios (14). En el caso las determinaciones de coliformes totales, coliformes fecales, Vibrio spp. y Salmonella spp. no se realizaron diluciones. Mesofílicos aerobios. Se utilizó la técnica por vaciado en placa, el método consistió en contar las colonias que se desarrollaron en el agar estándar métodos después de 48 h de incubación a 35 ±2 °C, suponiendo que cada colonia proviene de un microorganismo de la muestra bajo estudio. Se homogenizó la muestra por agitación, se realizó la siembra directa y diluciones seriadas hasta 10-5, los resultados se reportaron como UFC/ml de muestra (15). Coliformes Totales y Fecales. Se utilizó la técnica de tubos de fermentación múltiple (dilución en tubo) del número más probable (NMP), el cual proporciona una estimación estadística de la densidad microbiana presente con base a que la probabilidad de obtener tubos con crecimiento positivo disminuye conforme es menor el volumen de muestra inoculado. El método se basa en que las bacterias coliformes, fermentan la lactosa incubadas a 35 ±1 °C (coliformes totales) ó 44.5 °C (coliformes fecales) durante 24 a 48 h, resultando en la producción de ácidos y gas, el cuál se manifiesta en las campanas de fermentación. Se inocularon 10 ml de muestra de agua de pozo en 5 tubos con 10 ml de caldo lactosado doble concentración y dos tubos con 10 ml de caldo lactosado simple concentración y se adicionó 1.0 y 0.1 ml de muestra, respectivamente (16). Determinación de Salmonella spp. Se realizó un pre-enriquecimiento de Salmonella a 125 ml de caldo selenito cistina y caldo tetrationato, inoculando 15 ml de la muestra de agua en cada matraz, incubando en baño maría a 44.5°C de 18 a 24 horas, posteriormente se resembró en medios selectivos (Agar Salmonella-Shigella, Agar Mac Conkey, Agar Xilosa-Lisina-Desoxicolato), a las colonias típicas de Salmonella spp se identificaron realizando las pruebas de la oxidasa, catalasa, fermentación de glucosa, fermentación de la lactosa, fermentación del manitol, fermentación de la sacarosa, producción de indol, prueba del rojo de metilo, Voges Proskauer, hidrólisis de la urea, Hidrólisis de la gelatina, aprovechamiento del citrato, reacción oxidativafermentativa (OF), movilidad, producción de H2S. (17, 18, 19). Determinación de Vibrio spp. Se realizó un pre-enriquecimiento de Vibrio en 225 ml de caldo peptona alcalina, inoculando 25 ml de la muestra de agua, incubando a 35 ±1 °C de 18 a 24 horas, posteriormente se resembró en el medio selectivo TCBS (Agar Tiosulfato-Citrato-Bilis-Sacarosa), las colonias típicas de Vibrio spp. se identificaron realizando las pruebas de la oxidasa, catalasa, resiembra en caldo nutritivo al 0, 3, 6, 8 y 10 % de NaCl, fermentación de glucosa, fermentación de la lactosa, fermentación del manitol, fermentación de la sacarosa, producción de indol, prueba del rojo de metilo, Voges Proskauer, hidrólisis de la urea, Hidrólisis de la gelatina, aprovechamiento del citrato, reacción oxidativa-fermentativa (OF), movilidad, producción de H2S. (20, 21, 22). Análisis de datos: A los resultados obtenidos de las determinaciones microbiológicas se les aplico estadística descriptiva, una clasificación por rangos de acuerdo a Welch y Col. 2000 (23) para coliformes totales y fecales. Así como la comparación con los límites permitidos para pH, Cloro residual, Coliformes totales, Coliformes fecales, establecidos en la Norma Oficial Mexicana para agua para consumo humano. Resultados pH y Cloro residual: En cuanto a los resultados de la determinación de pH durante el muestreo todas las muestras estuvieron en el rango de 6.5 a 8.5 que establece la norma oficial mexicana para agua para consumo humano (24). Los resultados en cuanto a cloro residual la comunidad de la Aduana y el Ejido Melchor Ocampo todas las muestras presentaron valores de cero (0 mg/L), en el caso de Etchojoa 11 muestreos presentaron valores dentro del rango de 0.2 a 1.5 mg/L en todas las muestras (25), sin embargo en el último muestreo se presentaron valores muy bajos incluso nulos en las tomas domiciliarias con rangos de 0 – 0.4 mg/L, sólo la muestra del pozo presentó el valor mayor 0.6 mg/L. Mesofílicos aerobios: En la Tabla 2 se presentan los resultados de microorganismos mesofílicos aerobios en el agua de pozo utilizada para consumo humano en comunidades rurales del Sur de Sonora, se analizaron 84 muestras en cada comunidad. Para considerar una calidad deficiente del agua en cuanto a este parámetro en el presente estudio se tomo como criterio cuentas iguales o mayores a 200 UFC/mL de agua, encontrándose que en la Aduana el 47 % (40 muestras) lo sobrepasaron, en Etchojoa un 12 % (10 muestras) presentaron cuentas elevadas y para el Ej. Melchor Ocampo un 38 % (32 muestras) no cumplieron con el criterio. �Si se analizan los datos por sitio de muestreo (Ver Tabla 2) se puede observar que el agua de pozo de la comunidad de la Aduana y el Ej. Melchor Ocampo presentan problemas serios de contaminación por microorganismos, ya que en 10 de los sitios de tomas domiciliarias se presentaron porcentajes mayores al 40 % de muestras con conteos altos (> 200 UFC/mL), en el caso de los pozos (sito 1) la incidencia fue baja, ya que sólo 2 muestras sobrepasaron el criterio. La comunidad de Etchojoa presentó densidades bajas de mesofílicos aerobios,; es importante mencionar que los promedios se elevaron, debido a que en el último muestreo todos los sitios presentaron cuentas muy elevadas, debido a problemas en el proceso de desinfección a causa de lluvias recientes. Pero bajo condiciones normales de operación del pozo, la calidad microbiológica del agua es aceptable. Tabla 2. Resultados de mesofílicos aerobios en agua de pozo de tres comunidades rurales del Sur de Sonora (México) 1Los valores son resultado del promedio de 12 repeticiones, fueron tomas domiciliarias, * Los números entre paréntesis expresan porcentaje. 2 El sitio 1 es el pozo, los sitios 2, 3, 4, 5, 6, 7 Coliformes Totales La Tabla 3 presenta los resultados de coliformes totales en las comunidades estudiadas, se puede observar que la Aduana y el Ejido Melchor Ocampo presentaron densidades altas de coliformes totales, con el 100 % (84 muestras) y 97 % (82 muestras) de las muestras fuera de norma, respectivamente; los cuales deben ser ausentes en 100 mL (26). En la comunidad de Etchojoa sólo el 6 % de las muestras presentaron incidencia, lo cual se atribuye al proceso de desinfección con cloro. En la Figura 2 se presenta la distribución por rangos de Coliformes totales, lo anterior para conocer los niveles de densidades microbianas obtenidas en el total de muestras analizadas por comunidad, se consideraron rangos bajos (0-20 NMP/100 mL), medianos (21 – 100 NMP/mL) y altos (> 100) de microorganismos, clasificando el agua como de buena, deficiente y muy deficiente calidad, respectivamente de acuerdo a lo reportado por Welch y Col. 2000 (27). Se puede observar que la comunidad de Etchojoa presentó en general una calidad microbiológica buena. En el caso de la Aduana y el Ejido Melchor Ocampo presentaron una calidad deficiente. Tabla 3. Resultados de Coliformes Totales (NMP/100 ml) en agua de pozo de tres comunidades rurales del Sur de Sonora (México) �1Los valores son resultado del promedio de 12 repeticiones, 2 El sitio 1 es el pozo, los sitios 2,3,4,5,6,7 fueron tomas domiciliarias, * Los números entre paréntesis expresan porcentaje. Figura 2. Distribución por rangos de coliformes totales (NMP/100 mL) en muestras de agua de pozo provenientes de comunidades rurales del Sur de Sonora Coliformes Fecales La Tabla 4 presenta los resultados de coliformes fecales en las comunidades estudiadas, se puede observar que la Aduana y el Ejido Melchor Ocampo presentaron densidades altas de coliformes fecales, con el 99 % (83 �muestras) y 86 % (72 muestras) de las muestras fuera de norma, respectivamente; los cuales deben ser ausentes en 100 mL (28). En la comunidad de Etchojoa sólo el 6 % de las muestras presentaron incidencia, lo cual se atribuye al proceso de desinfección con cloro. En relación con los coliformes totales los coliformes fecales disminuyeron muy poco, por lo que la fuente de contaminación del agua es de origen fecal. En la Figura 3 se presenta la distribución por rangos de Coliformes totales, lo anterior para conocer los niveles de densidades microbianas obtenidas en el total de muestras analizadas por comunidad, se consideraron rangos bajos (0 - 5 NMP/100 mL), medianos (6 – 20 NMP/mL) y altos (> 20) de microorganismos, clasificando el agua como de buena, deficiente y muy deficiente calidad, respectivamente de acuerdo a lo reportado por Welch y Col. 2000 (29). Se puede observar que la comunidad de Etchojoa presentó en general una calidad microbiológica buena. En el caso de la Aduana y el Ejido Melchor Ocampo presentaron una calidad deficiente. Tabla 4. Resultados de Coliformes Fecales (NMP/100 ml) en agua de pozo de tres comunidades rurales del Sur de Sonora (México) 1Los valores son resultado del promedio de 12 repeticiones, 2 El sitio 1 es el pozo, los sitios 2,3,4,5,6,7 fueron tomas domiciliarias, * Los números entre paréntesis expresan porcentaje. �Figura 3. Distribución por rangos de Coliformes fecales (NMP/100 mL) en muestras de agua de pozo provenientes de comunidades rurales del Sur de Sonora (México) Salmonella spp. y Vibrio spp. El 100 % de las muestras analizadas en las comunidades de la Aduana, Etchojoa y el Ejido Melchor Ocampo fueron negativas para Salmonella spp. y Vibrio spp., por lo que no representan un riesgo para la población. Sin embargo en las muestras con altas cargas microbianas pueden ser vectores de otros microorganismos patógenos. Discusión La determinación de la cuenta total mesofílicos aerobios en placa en las muestras de agua de pozo ofrece información sobre el grado de contaminación por microorganismos, con los resultados obtenidos claramente se visualiza cuál fuente de agua contiene mayor densidad de microorganismos. Cabe mencionar que en la Norma Oficial Mexicana para agua para consumo humano no contempla este parámetro, pero en aguas subterráneas donde es difícil el control de la calidad sanitaria del agua es un parámetro útil, ya que en muestras de agua pueden estar ausentes los coliformes, aun así presentar mesofílicos aerobios. El agua para consumo humano debe estar ausente de coliformes totales y fecales por norma, los resultados de la carga microbiana que presentaron las muestras de pozo en las comunidades de la Aduana y el Ejido Melchor Ocampo, reflejan que la fuente de agua subterránea presenta una calidad microbiológica deficiente, por lo que es necesario llevar a cabo el proceso de desinfección. Sin embargo otro problema al que se enfrentan las autoridades de las comunidades es el rechazo del agua tratada con cloro, por los pobladores, debido al sabor que le imparte, lo anterior por una dosificación excesiva del mismo. Ya que en los dos poblados anteriormente se desinfectaba el agua con cloro. Un factor determinante en estas comunidades es su localización geográfica que dificulta el monitoreo constante de la calidad del agua del pozo. También influye que son comunidades pequeñas con poblaciones menores a 500 habitantes, sin servicios de drenaje. Posiblemente las principales fuentes de contaminación de agua de los pozos pueden ser las actividades productivas como la ganadería en la Aduana, actividades pesqueras y agrícolas en el Ej. Melchor Ocampo y las fosas (letrinas) de desechos humanos. Resultados semejantes en cuanto a una calidad deficiente del agua para consumo humano se presento en comunidades marginadas de Chiapas en el 2000 (30), donde se recomienda el usos de sistemas de purificación del agua, así como campañas de sensibilización a la población en general sobre las desventajas de consumir agua con cargas microbianas altas. Además encontraron mayor incidencia de parásitos en los niños que consumían agua de calidad deficiente. �En el caso de la comunidad de Etchojoa el proceso de desinfección es adecuado lo cual se reflejo en las cuentas bajas de los microorganismos estudiados, sin embargo hay que continuar con la verificación constante de la calidad microbiológica del agua, para advertir a la población en los momentos que por cuestiones climáticas no es seguro el consumo del agua. Es importante mencionar que el poblado de Etchojoa es cabecera municipal, por lo cual cuenta con los servicios básicos (agua, luz, drenaje) para la mayoría de sus 16,000 habitantes (INEGI) por lo que las condiciones para el control adecuado de la calidad del agua, son favorables. La contaminación fecal del agua ha sido asociada con brotes epidémicos de origen hídrico en humanos. Por lo que las poblaciones estudiadas presentan un alto riesgo de contraer enfermedades gastrointestinales. Es importante tomar las medidas necesarias para mejorar la calidad del agua. Una medida que están adoptando los pobladores al respecto es el consumo de agua purificada, sin embargo puede ser cuestionable la calidad de la misma. Lo más adecuado sería la desinfección y el constante monitoreo de la calidad del agua de pozo y de las llaves domiciliarias, así como la educación en el cuidado y uso higiénico del recurso. Conclusiones Los resultados del presente estudio dan una idea del alto riesgo para los consumidores del consumo de agua de pozo en las comunidades de la Aduana y el Ej. Melchor Ocampo debido a la contaminación fecal, la cual puede ser la causa de las gastroenteritis frecuentes en la población. Una adecuada desinfección del agua disminuye en gran medida los riesgos microbiológicos del consumo de agua de pozo. Es necesaria la participación de autoridades correspondientes en el adecuado control de la calidad del agua en las comunidades rurales. Agradecimientos Un agradecimiento al Instituto Tecnológico de Sonora, que otorgó los medios económicos para la realización del presente estudio, y especialmente a los estudiantes de Químico e Ingeniero Biotecnólogo que participaron en la realización de sus trabajos de tesis. Resumen El objetivo del estudio fue determinar la calidad microbiológica del agua de consumo humano de tres comunidades rurales del Sur de Sonora, para conocer los riesgos a la salud de los consumidores. Se realizó un estudio descriptivo considerando resultados de muestreos en la Aduana (Julio de 1999 a Junio de 2000), Etchojoa (Julio de 2001 a Junio de 2002) y en el Ejido Melchor Ocampo (Junio de 2004 a Mayo de 2005). Se realizaron muestreos mensuales del agua de pozo, durante un periodo de un año en las tres comunidades seleccionándose en cada comunidad 7 sitios de muestreo distribuidos aleatoriamente. Los análisis realizados fueron la determinación de mesofílicos aerobios, coliformes totales, coliformes fecales y el aislamiento e identificación por pruebas bioquímicas de Salmonella spp. y Vibrio spp. considerando los métodos de prueba establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas. Un 99 % de las muestras analizadas en la Aduana presentaron contaminación fecal, y en el Ejido Melchor Ocampo, el 86 %. En el municipio de Etchojoa se presentó una adecuada desinfección del agua de pozo bajo condiciones normales de operación, ya que sólo el 6 % de las muestras presentó coliformes fecales. Todas las muestras analizadas fueron negativas para Salmonella spp y Vibrio spp. El agua de pozo utilizada para consumo humano en las comunidades de la Aduana y el Ej. Melchor Ocampo son de deficiente calidad microbiológica, por lo que se consideran poblaciones susceptibles a padecer enfermedades de origen hídrico, por lo cual es necesario implementar programas de vigilancia sanitaria que aseguren una buena calidad del agua utilizada para consumo humano. Palabras clave: calidad microbiológica, indicadores microbiológicos, agua para consumo humano, patógenos Abstract The objetive of the present research was determinate the microbial quality of drinking water of three Southern rural communities of Sonora, to know the risks for consumer´s health. This descriptive study was carried out considering results of samplings in the Aduana (July-1999 to June-2000), Etchojoa (July-2001 to June-2002) and in the Cooperative Melchor Ocampo (June-2004 to May-2005). The samplings were carried out, during a period of one year, selected in each community seven places distributed randomly. Microbiological parameters measured were aerobic mesophilic microorganisms, total coliforms, fecal coliforms, Salmonella spp. and Vibrio spp., these analyses performed according to standards methods of Ministry of Health from Mexico. A 99% of the �samples analyzed in the Aduana presented fecal contamination, and 86 % in the Cooperative Melchor Ocampo. Whereas Etchojoa presented an adequate disinfection of the water in normal conditions of operation, since only the 6% of the samples were detected fecal coliforms. All the samples analyzed were negatives for Salmonella spp. and Vibrio spp. The drinking water utilized in the communities of the Aduana and the Cooperative Melchor Ocampo are of poorer microbial quality, this populations are considered with higher risks to suffer waterborne illnesses, as a result is necessary implement programs to assure an adequate quality of the drinking water for consumer´s protection. Key words: sanitary quality, microbiological indicators, sanitary control, pathogens Referencias 1. Gray, N.F. 1996. Calidad del agua potable (Problemas y soluciones). Editorial Acriba Zaragoza, España. Pp. 154-160 2. Fernández, E. 1981. Microbiología Sanitaria: Agua y sus Alimentos. Vol. 1 Universidad de Guadalajara. Pp. 39-56,159-170 3. OMS, Organización Mundial Salud:http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/facts2004/es/index.html de la 4. Pac Sa, M.A., A. Arnedo, J. Benedicto, A. Arranz, V. Aguila y F. Guillén 1998. Brote epidémico por Salmonella richmond en Castellón, España Rev Panam Salud Publica, Vol.3 No.2: 96-101. 5. Chover-Lara, J.L., S. Pastor-Vicente, F.J. Roig-Sena, M. Roselló-Pérez, C. Salvo-Samanes y I. CastellanosMartínez. 1995. Brote de Gastroenteritis asociado al consumo de agua, posiblemente producido por virus tipo Norwalk o semenjantes. Rev Esp. Salud Pública. Vol. 69 No.2: 243-254. 6. Godoy, P., C. Borrull, M. Palà , I. Caubet, P. Bach, C. 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Venezuela) E-mail: gianfrancoalterio@cantv.net Introducción El cáncer del cuello uterino constituye una de las causas de muerte mas frecuente en la población femenina de Latinoamérica, donde además las tasas de incidencia se ubican entre las más altas del mundo. Las lesiones preinvasoras e invasoras del cuello uterino se han establecido como un problema de salud pública, debido a la alta prevalencia de las mismas, la elevada mortalidad femenina por estas causas y la ausencia de programas eficientes y permanentes de pesquisa y educación a la población, aunado a los efectos físicos, psicológicos y sociales que produce el cáncer cervicouterino en las mujeres afectadas (1). Así pues, el cuello uterino es tanto un centinela para las infecciones graves de la parte superior del aparato genital, como un órgano diana para los carcinógenos virales o químicos que puedan ocasionar carcinomas localizados o infiltrantes. Lo primero constituye una de las manifestaciones clínicas más habituales en la práctica ginecológica y lo segundo se refiere a la potencial amenaza para el padecimiento de cáncer cervicouterino, razón que argumenta la esencialidad de los programas de detección selectiva con frotis de Papanicolaou (citología cervical o prueba Pap.) y un reporte estandarizado y objetivo de los hallazgos por parte del anatomopatólogo (2,3). En el mundo se diagnostican cada año aproximadamente 466.000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino, el cual representa el 10% de todos los cánceres diagnosticados en mujeres. La enfermedad es considerada como un problema de salud pública, especialmente en países en vías de desarrollo, donde representan el 80% de los casos diagnosticados y de las muertes a nivel mundial (4,5). En estos países la enfermedad es la principal causa de defunción por cáncer en el sexo femenino, siendo el 90% de los casos en mujeres mayores de 35 años (6). Las tasas de incidencia mundial del Cáncer Cervicouterino (Ca-Cu) se ubican de 5 a 42 por cada 100.000 mujeres. Se estima que cada año hay 16.000 nuevos casos de Ca-Cu en los Estados Unidos con 5.000 defunciones (7). La tasa media en la Unión Europea es de 10 pacientes con Ca-Cu por cada 100.000 mujeres, cifra que se reduce en España a unas 7 por cada 100.000 (8,9). Al analizar las tasas de mortalidad por Ca-Cu en diferentes países se observa que la variación es de ocho veces mayor para aquellos países de “alto riesgo” en Latinoamérica, el sudeste de Asia y África con respecto a algunas naciones como España, Italia, Japón y Australia (10). Además, cuando se comparan las tasas de mortalidad ajustada de Canadá y Estados Unidos de América con la de los países de América Latina se evidencia que dichas tasas son mas altas en países como Colombia, Venezuela y Costa Rica, pues el Ca-Cu en estos últimos ocupa el primer lugar de defunciones por tumores malignos, a la par, se ha observado aumento de la mortalidad por cáncer cervical en Chile y México (11,12). De igual manera, datos de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) para el período 1989 - 1995 muestran una gran variación geográfica en la mortalidad por Ca-Cu en 46 países, la tasa mas alta ajustada para la edad corresponde a México (15.5 por 100.000) y la mas baja a Italia (0.9 por 100.000), Estados Unidos ocupó el trigésimo primer lugar con una tasa ajustada de 2.6 por 100.000 (13). �En este orden de ideas, en Latinoamérica se han informado las tasas más altas del mundo en esta patología: Brasil (83.2 por 100.000), Colombia (48.2 por 100.000) y Venezuela (33.3 por 100.000) (14). En Colombia, según las estadísticas del Instituto Nacional de Cancerología, de los 4.196 casos de cáncer diagnosticados en 1999 en mujeres y hombres de todas las edades, el 16,4% correspondían a cuello uterino, ubicándolo como la principal localización de cáncer y en este mismo año fue además la principal causa de muerte por neoplasias en la población femenina colombiana (15,16). En Venezuela, para el año 1999, el Ca-Cu se ubicó en el primer lugar de causa de muerte en mujeres con un total de 1512 defunciones (20.37%). Asimismo, el Ca-Cu obtuvo mayor incidencia entre el periodo 1999 - 2001 con 27.26%, seguido del cáncer de mama y pulmón con 18,44% y 6,62% respectivamente (17). Los estados con mayor incidencia de Ca-Cu son: Trujillo, Guarico, Yaracuy, Zulia, Lara, Aragua, Mérida, Táchira, Bolívar y Falcón, con tasas promedio para el período 1983 – 1987 de 11 por 100.000 (18,19). En el estado Lara la tasa de mortalidad por Ca-Cu para 1999 fue de 5.5 por 100.000, siendo la mayor incidencia entre las mujeres de 35 y 45 años de edad (20). Igualmente, la O.M.S., estima que en 25 años, de no implantarse programas organizados de prevención de CaCu en los países en vías de desarrollo, se presentarán 350.000 muertes anuales por esta entidad, a pesar de ser una neoplasia 100% prevenible, con la probabilidad de detectar lesiones o cambios precursores por medio del frotis Papanicolaou y que pueden ser definitivamente curables (21,22). No obstante, mientras el 50% de las mujeres en las naciones desarrolladas son sometidas a screening citológico, en los países en vías de desarrollo sólo se aplica al 5%, siendo la mortalidad respectivamente de 4 y 30 sobre 100.000 habitantes (23). Asimismo, con la prueba de Papanicolaou se disminuye la posibilidad de que muera una mujer por esta patología, estimándose una relación de 4/1.000 a 5/10.000, con una diferencia significativa de casi 90% (24). Estas tasas de supervivencia parecen estar asociadas al diagnóstico y tratamiento en estadios iniciales de la enfermedad. Las tasas esperadas a los cinco años son 100% para la neoplasia intraepitelial cervical preinvasora, 80% para el carcinoma invasor en estadio I y 10% para el carcinoma invasor en estadio IV, lo que sugiere que cualquier medida que permita una detección precoz aumentará la supervivencia (25). La experiencia de muchos países sugiere que son posibles reducciones importantes en la incidencia y mortalidad por cáncer cervical siguiendo programas organizados de detección sistemática que incluyen el estudio citológico anual y dependiendo del resultado, se plantea la aplicación de colposcopia y biopsia (26,27). En tal sentido, la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino se reduce sensiblemente si se realizan controles citológicos periódicos con los que se puedan detectar lesiones preinvasoras, estas se pueden tratar fácilmente evitando su progresión y la aparición del cáncer invasor. El diagnóstico y tratamiento de la lesiones intraepiteliales son la mayor arma para evitar las lesiones invasoras, de allí la importancia de estos controles en la mujer (28). Por otro lado, adquiere gran relevancia epidemiológica el hecho de que la aparición de lesiones preinvasoras e invasoras de cuello uterino depende de la presencia de una serie de eventos que hacen a una mujer más susceptible que otra a padecer la enfermedad, al respecto diversos autores se refieren a los siguientes factores de riesgo: sexarquia temprana, hábito tabáquico, número de compañeros sexuales, higiene genital inadecuada, compañero sexual promiscuo, multiparidad, múltiples gestaciones, infecciones genitales frecuentes, compañero sexual no circuncidado y/o con cáncer de pene, condición socioeconómica baja, uso de anticonceptivos orales por mas de 3 años, antecedentes oncológicos familiares e infección por Virus de Papiloma Humano (29-38). Así pues, dentro de la correspondencia descrita entre el desarrollo de cáncer de cuello uterino, a partir de lesiones iniciales expresadas como alteraciones citológicas específicas clasificadas según Bethesda Modificado 2001 y la realidad conocida en cuanto a que el diagnóstico y tratamiento de la lesiones intraepiteliales son la mayor arma para evitar las lesiones invasoras, disminuyendo sensiblemente la incidencia y mortalidad por CaCu y aunado además, al hecho de que en la comunidad de Barrio Unión y la Antena, perteneciente al área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo II “Dr. Rafael Pereira”, de la ciudad de Barquisimeto, Estado Lara, no existían investigaciones que revelaran la prevalencia de las alteraciones citológicas en la población femenina �sexualmente activa y su relación con las condiciones predisponentes, surge la necesidad del análisis y evaluación de las características histológicas del cuello uterino en dicha población. En tal sentido, se desarrolló un estudio analítico de prevalencia en una muestra constituida por 145 pacientes quienes acudieron los días del programa de pesquisa citológica durante el período de Enero – Mayo del año 2.005 en el Ambulatorio Urbano Tipo II “Dr. Rafael Pereira” de Barquisimeto, Estado Lara, con el objetivo fundamental de conocer la frecuencia de los hallazgos citológicos y la relación con algunos factores de riesgo para patología preinvasora e invasora de cuello uterino tales como: la multigestación, la multiparidad, la sexarquia temprana, el número de parejas sexuales, el hábito tabáquico activo, el inadecuado control citológico, presencia de alteración citológica previa, el uso de métodos anticonceptivos orales, el antecedente oncológico de cuello uterino familiar de primera línea, la condición socioeconómica y el nivel de conocimiento sobre prevención y control de patología cervical y factores de riesgo. Material y Métodos Esta investigación se enmarcado dentro del paradigma cuantitativo de la investigación científica y para conocer la frecuencia de los hallazgos citológicos y su relación con algunos factores de riesgo para lesiones preinvasoras e invasoras de cuello uterino en el área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo II “Dr. Rafael Pereira” de Barrio Unión, se desarrolló un estudio analítico de prevalencia de Enero a Mayo, 2005. En tal sentido, el universo estuvo constituido por todas las pacientes sexualmente activas que residen en el área de influencia del Ambulatorio “Dr. Rafael Pereira”, quienes según censo presentado por la coordinación del ambulatorio sumaban 900 mujeres. Asimismo, la muestra fue seleccionada por medio de la técnica del muestreo no probabilístico accidental y quedó conformada por 145 pacientes, quienes acudieron los días del programa de pesquisa citológica realizado por los investigadores en el ambulatorio y que cumplieron con los criterios de inclusión; los cuales fueron: pacientes no histerectomizadas, sin sangrado genital, que no hubiesen tenido coito vaginal y/o usado algún medicamento, ducha o lubricante vaginal en las 48 horas previas a la toma de la citología. Las técnicas de recolección de datos empleadas fueron la observación directa, a partir de la evaluación de las características histológicas del cuello uterino mediante el estudio citológico y la entrevista estructurada para la recolección del perfil epidemiológico de las pacientes con énfasis en el análisis de algunos factores de riesgo para patología preinvasora e invasora del cuello uterino a partir del instrumento de recolección de datos tipo encuesta diseñado por los investigadores y validado por expertos. Este último consta de siete partes las cuales se describen a continuación: I. Identificación: se incluyó el nombre, la edad, la cédula de identidad, la dirección y el teléfono de la paciente. II. Antecedentes ginecológicos no patológicos: - Edad de la primera relación sexual, reconociendo según la literatura que el riesgo aparece en aquellas cuya sexarquia fue antes de los 18 años de edad. - El número de parejas sexuales, el cual se asumió como riesgo luego de tres parejas sexuales. - En cuanto a gestaciones se plantea riesgo luego de dos embarazos aunque la literatura menciona 6 a 12, sin embargo, en el estudio este límite lo define el concepto de multigestación y de partos en más de dos oportunidades por vía vaginal. - El uso de anticonceptivos orales y por cuanto tiempo, de donde el riesgo se consideró con uso continuo por mas de tres años. - Se indagó sobre la frecuencia del control citológico y la fecha de la última citología, partiendo del precepto que la predisposición para patología preinvasora e invasora es de un inadecuado control citológico de más de un año o nunca. �III. Antecedentes ginecológicos patológicos: incluyó preguntas sobre: - La presencia de posible alteración citológica previa y se consideraron aquellos que reportaron cambios celulares benignos o células epiteliales anormales. - Antecedente familiar femenino de primera línea que haya padecido cáncer de cuello uterino, aceptándose predisposición en aquellas cuya madre o hermana hubiese sufrido la enfermedad. IV. Hábitos: en esta sección se investigó el hábito tabáquico activo, asumiendo la posibilidad de riesgo para aquellas que fumaban actualmente o que hubiesen fumado alguna vez en su vida sin importar el tiempo. V. Condición socioeconómica: incluyó el estudio de las variables del método de Graffar Modificado, las cuales son: profesión del jefe de la familia, nivel de instrucción de la madre, ingreso familiar y vivienda y condiciones y cuyo análisis se basa en la siguiente escala: Estrato I: 4 a 6 puntos; Estrato II: 7 a 9 puntos; Estrato III: 10 a 12 puntos; Estrato IV: 13 a 16 puntos y Estrato V: 17 a 20 puntos. De lo anterior, se reconoció el riesgo en quienes pertenecían a los estratos IV y V. VI. Nivel de conocimiento sobre control y prevención de patología cervical y factores de riesgo: esta sección agrupó 16 ítemes de selección única y su evaluación tuvo base en la siguiente escala: Nivel de conocimiento Malo: menos de 8 respuestas acertadas; Regular: de 9 a 12 acertadas y Bueno: de 13 a 16 acertadas. En este sentido, el riesgo se atribuyó a aquellas con nivel de conocimiento malo. VII. Reporte citológico: recopiló la información de calidad de la muestra, el análisis descriptivo y especifico de la citología posterior a la lectura hecha por el médico anatomopatólogo. Finalmente, se utilizó el programa estadístico SPSS 10 para la tabulación y análisis de los datos, presentándose en cuadros estadísticos con números absolutos y frecuencias porcentuales. De igual manera, se calculó la Razón de Prevalencia considerando cada factor de riesgo estudiado a partir de la asociación del grupo de las expuestas y las no expuestas según el reporte citológico, así como el Chi cuadrado. Se consideró la relación con el factor de riesgo si la Razón de Prevalencia era mayor de 1.25, siempre y cuando el intervalo de confianza no incluya la unidad y el valor de p sea ≤ 0.05. Resultados En la muestra total de reportes citológicos se evidenció 35.9% negativo para neoplasia, 51.7% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 12.4% con células epiteliales anormales. Por otro lado, no se obtuvieron muestras insatisfactorias para evaluación (Ver Tabla 1). Se encontró predominio de la Vaginosis Bacteriana (57.3%), seguida de la Metaplasia Escamosa (48.0%) y la Inflamación (reparación típica) (21.3%) (Ver Tabla 2) TABLA 1. clasificación de los hallazgos citológicos según Bethesda Modificado 2001. Área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo II “Dr. Rafael Pereira”. Barquisimeto, Estado Lara. Enero – Mayo 2005. Hallazgos citológicos N° % Negativo para neoplasia 52 35.9 Negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos (AM – CR) 75 51.7 Células epiteliales anormales 18 12.4 Total 145 100 TABLA 2. Clasificación de los hallazgos citológicos negativos para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos. �Negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos N° % (AM – CR) Infecciosos Vaginosis Bacteriana 43 57.3 Candida albicans 1 1.3 Cambios reactivos Inflamación (reparación típica) 16 21.3 Metaplasia Escamosa 36 48.0 Atrofia 6 8.0 n = 75 Del total de reportes citológicos con células epiteliales anormales, 22.2% pertenecen a la categoría ASC – US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) y 77.8% a LIEbg (lesión intraepitelial de bajo grado). No se evidenciaron casos de ASC – H (células escamosas atípicas, no se excluye LIEag), LIEag (lesión intraepitelial de alto grado), ni carcinoma de células escamosas (Ver Tabla 3). En el conjunto de pacientes con reportes citólogos negativos para neoplasia y negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos (AM – CR) predominó el grupo de edad entre los 20 – 44 años con 71.2% y 69.3% respectivamente. Por otro lado, en aquellas con anormalidades de células epiteliales, 55.6% pertenecían al grupo de edad entre 45 – 64 años, seguidas de 38.9% entre 20 – 44 años (Ver Tabla 4). TABLA 3. Clasificación de los hallazgos citológicos con células epiteliales anormales. Células epiteliales anormales N° % ASC – US 4 22.2 LIEbg 14 77.8 Total 18 100 TABLA 4. Distribución de los hallazgos citológicos según el grupo de edad. Grup o de edad Hallazgos citológicos Negativo Negativo para para neoplasia neoplasia AM (años) CR anormales Total N° % N° Células epiteliales % N° % N° % 10 – 19 6 11.5 2 2.7 1 5.5 9 6.2 �20 – 44 37 71.2 52 69.3 7 38.9 96 66.2 45 – 64 8 15.4 19 25.3 10 55.6 37 25.5 ≥ 65 1 1.9 2 2.7 0 0.0 3 2.1 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 Se observó que 73.1% de las pacientes con reporte citológico negativo para neoplasia eran multigestas, al igual que 72.0% de quienes poseían reporte negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos. El 83.3% de las pacientes con células epiteliales anormales eran multigestas (Ver Tabla 5). De las pacientes con reportes negativos para neoplasia 51.9% no presentaron multiparidad. Mientras que 66.7% con resultado negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 77.8% con células epiteliales anormales presentaron el antecedente de multiparidad (Ver Tabla 6). TABLA 5. Distribución de los hallazgos citológicos segÚn las gestaciones. Gestacione s Hallazgos citológicos Negativo Negativo para Para neoplasia neoplasia AM CR anormales Total N° % % N° Células epiteliales % N° % N° Nuligesta 6 11.5 1 1.3 1 5.6 8 5.5 Primigesta 8 15.4 20 26.7 2 11.1 30 20.7 Multigesta 38 73.1 54 72.0 15 83.3 107 73.8 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 TABLA 6. Distribución de los hallazgos citológicos de acuerdo a la multiparidad. Multiparida d Hallazgos citológicos Negativo Negativo para para neoplasia neoplasia AM CR anormales Total N° % % N° Células epiteliales % N° % N° Presente 25 48.1 50 66.7 14 77.8 89 61.4 Ausente 27 51.9 25 33.3 4 22.2 56 38.6 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 �Del grupo de pacientes con reporte citológico negativo para neoplasia, 65.4% presentaron sexarquia temprana al igual que 56% de quienes poseían resultado negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos. En cuanto a las pacientes con reporte de anormalidades de células epiteliales, 77.8% presentaron sexarquia temprana (Ver Tabla 7). Del total de pacientes con reporte citológico negativo para neoplasia 50.0% presentaba antecedente de una pareja sexual, al igual que 50.7% de las pacientes con resultado negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos. Mientras que 44.4% de las pacientes con células epiteliales anormales refirió haber tenido 2 compañeros sexuales; el resto de esta categoría se distribuyó en igual porcentaje para quienes señalaron haber tenido 1 y 3 o más parejas sexuales (27.8% para cada una) (Ver Tabla 8). TABLA 7. Distribución de los hallazgos citológicos de acuerdo a la sexarquia temprana. Sexarqui a Hallazgos citológicos Negativo Negativo para Tempran para neoplasia neoplasia AM a CR anormales Total N° % % N° Células epiteliales % N° % N° Presente 34 65.4 42 56.0 14 77.8 90 62.1 Ausente 18 34.6 33 44.0 4 22.2 55 37.9 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 TABLA 8. Distribución de los hallazgos citológicos según el nÚmero de parejas sexuales. Númer Hallazgos citológicos o de parejas Negativo Negativo para Células epiteliales sexuale para neoplasia neoplasia AM s CR anormales Total N° % % N° % N° % N° 1 26 50.0 38 50.7 5 27.8 69 47.6 2 17 32.7 29 38.7 8 44.4 54 37.2 ≥3 9 17.3 8 10.6 5 27.8 22 15.2 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 De las pacientes con resultado negativo para neoplasia 53.8% no presentaban hábito tabáquico activo, al igual que 57.3% de las mujeres con reporte negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos. Por otro lado, 50.0% de las mujeres con anormalidades de células epiteliales refirieron hábito tabáquico activo (Ver Tabla 9). Se evidenció que 59.6% de quienes presentaron resultado negativo para neoplasia y 50.7% con reporte negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos demostraron un inadecuado control citológico. Asimismo, 55.6% de las pacientes con células epiteliales anormales refirieron un adecuado control (Ver Tabla 10). �TABLA 9. Distribución de los hallazgos citológicos en cuanto al hábito tabáquico activo. Hábito tabáquic o activo Hallazgos citológicos Negativo Negativo para para neoplasia neoplasia AM CR anormales Total N° % % N° Células epiteliales % N° % N° Presente 24 46.2 32 42.7 9 50.0 65 44.8 Ausente 28 53.8 43 57.3 9 50.0 80 55.2 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 TABLA 10. Distribución de los hallazgos citológicos según el Inadecuado control citológico. Inadecuad o control citológico Hallazgos citológicos Negativo Negativo para Células epiteliales para neoplasia neoplasia AM CR anormales Total N° % % N° % N° % N° Presente 31 59.6 38 50.7 8 44.4 77 53.1 Ausente 21 40.4 37 49.3 10 55.6 68 46.9 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 La ausencia de alteración citológica previa predominó en las pacientes de todas las categorías de reportes citológicos, presentándose en 71.2%, 69.3% y 55.6% respectivamente para cada una de ellas (Ver Tabla 11). El antecedente de uso de anticonceptivos orales por mas de tres años predominó en las tres categorías de reportes citológicos, presentándose en 59.6%, 72% y 55.6% respectivamente para cada una de ellas (Ver Tabla 12). TABLA 11. Distribución de los hallazgos citológicos de acuerdo a la presencia de alteración citológica previa. Alteració Hallazgos citológicos n citológica Negativo Negativo para Células epiteliales previa para neoplasia neoplasia AM CR anormales Total �N° % % N° % N° % N° Presente 15 28.8 23 30.7 8 44.4 46 31.7 Ausente 37 71.2 52 69.3 10 55.6 99 68.3 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 TABLA 12. Distribución de los hallazgos citológicos según el uso de anticonceptivos orales. Uso de anticonceptiv os orales Hallazgos citológicos Negativo Negativo para para neoplasia neoplasia AM CR anormales Total N° % % N° Células epiteliales % N° % N° Presente 31 59.6 54 72.0 10 55.6 95 65.5 Ausente 21 40.4 21 28.0 8 44.4 50 34.5 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 La ausencia de antecedente oncológico familiar de cuello uterino de primera línea predominó en todas las categorías de reportes, observándose en 90.4% de quienes obtuvieron negativo para neoplasia, 80% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 83.3% en aquellas con células epiteliales anormales (Ver Tabla 13). El estrato socioeconómico IV predominó en 61.5% de las pacientes con resultado negativo para neoplasia, 54.7% de quienes presentaron reporte negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 55.6% de las pacientes con células epiteliales anormales (Ver Tabla 14). TABLA 13. Distribución de los hallazgos citológicos de acuerdo al antecedente oncológico familiar de cuello uterino de primera línea. Antecedent Hallazgos citológicos e oncológico Negativo Negativo para Células epiteliales familiar de para neoplasia neoplasia AM cuello CR anormales Total uterino N° % N° % N° % % N° Presente 5 9.6 15 20.0 3 16.7 23 15.9 Ausente 47 90.4 60 80.0 15 83.3 122 84.1 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 TABLA 14. Distribución de los hallazgos citológicos según la condición socioeconómica. �Condición socioeconómic a Hallazgos citológicos Negativo Negativo para para neoplasia neoplasia AM – CR anormales Total N° % % N° Células epiteliales % N° % N° Estrato II 0 0.0 4 5.3 0 0.0 4 2.8 Estrato III 13 25.0 23 30.7 6 33.3 42 28.9 Estrato IV 32 61.5 41 54.7 10 55.6 83 57.2 Estrato V 7 13.5 7 9.3 2 11.1 16 11.1 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 De las pacientes que presentaron reporte citológico negativo para neoplasia 51.9% presentó nivel de conocimiento bueno, al igual que 45.3% de aquellas con reporte negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos. Sin embargo, en 66.6% de quienes obtuvieron resultados de células epiteliales anormales se evidenció un nivel de conocimiento regular (Ver Tabla 15). No se evidenció asociación estadísticamente significativa entre la alteración citológica con células epiteliales anormales y los factores de riesgo estudiados (p> 0.05) ( Ver Tabla 16) TABLA 15. Distribución de los hallazgos citológicos según el nivel de conocimiento sobre control y prevención de patología preinvasora e invasora de cuello uterino y factores de riesgo. Nivel Hallazgos citológicos de Negativo Negativo para Células epiteliales conocimient para neoplasia neoplasia AM o CR anormales Total N° % % N° % N° % N° Bueno 27 51.9 34 45.3 3 16.7 64 44.1 Regular 20 38.5 30 40.0 12 66.6 62 42.8 Malo 5 9.6 11 14.7 3 16.7 19 13.1 Total 52 100 75 100 18 100 145 100 TABLA 16. Asociación entre los hallazgos de CÉlulas epiteliales anormales y factores de riesgo para patología preinvasora e invasora de cuello uterino. Factor de riesgo Razón de Prevalencia I-C Chi 2 p Multigestación 1.78 0.54 – 5.80 0.96 0.32 �Multiparidad 2.20 0.76 – 6.35 2.32 0.12 Sexarquia temprana 2.14 0.74 – 6.17 2.14 0.14 Parejas sexuales ≥ 3 2.15 0.85 – 5.43 2.54 0.11 Inadecuado control citológico 1.46 0.61 – 3.48 0.72 0.39 Hábito tabaquito activo 1.23 0.52 – 2.92 0.22 0.63 Alteración citológica previa 1.72 0.73 – 4.07 1.52 0.21 Uso de ACO por mas de 3 años 0.66 0.28 – 1.56 0.90 0.34 Antecedente oncológico de cuello uterino familiar de primera línea 1.06 0.33 – 3.37 0.01 0.92 Estrato socioeconómico IV – V 0.93 0.37 – 2.32 0.02 0.87 Nivel de conocimiento malo sobre prevención y control de patología cervical y factores de riesgo 1.33 0.42 – 4.16 0.23 0.63 Discusión La citología de cuello uterino es una técnica que fue introducida por Papanicolaou en 1943 y sigue siendo hasta nuestros días el mejor método de pesquisa y orientación para patología preinvasora e invasora de cuello uterino, donde la muestra de células exfoliadas se analiza como microbiopsias y en cuya toma o recolección no se produce ningún efecto agresivo o doloroso sobre el cérvix (39,40,41,42). Aunado a la necesidad de estudios que revelaran la prevalencia de alteraciones citológicas y su relación con algunos factores de riesgo para patología preinvasora e invasora de cuello uterino, se desarrolló este estudio analítico de prevalencia, a partir del reporte por el sistema Bethesda 2001 para citología cervical en el área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo II “Dr. Rafael Pereira” de Barquisimeto, Estado Lara. De tal manera, que posterior a la presentación de los resultados se procede a la relación de los mismos con estudios similares en diferentes contextos. En el total de las muestras citológicas analizadas no se obtuvieron reportes insatisfactorios para evaluación, lo que apoya lo expuesto por Carrascal (1995) y De Palo (1996), quienes refieren que el uso del citobrush (cepillo) garantiza la disminución de las muestras insatisfactorias y por ende la disminución en el número de resultados falsos negativos (43,44). En cuanto al análisis descriptivo, se encontraron 35.9% reportes negativos para neoplasia, 51.7% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 12.4% con células epiteliales anormales, estos resultados se correlacionan con los descritos por Fernández (2003), quien en su análisis en el área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo I “San Jacinto” de Barquisimeto reportó predominio de resultados negativos para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos con 79.08% (anteriormente designados como cambios celulares benignos). Asimismo, Cadavid y colaboradores (2004), en el área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo III “La Carucieña” demostraron prevalencia de la categoría anteriormente descrita con 45.92% (45,46). Por otro lado, en este estudio se evidenció una alta prevalencia de pacientes con reportes de células epiteliales anormales con 12.4%, lo que demuestra una tendencia relativa poco asociada con los resultados de Fernández y colaboradores (2001), en su estudio en el área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo II “El Ujano”, exponiendo solo 7.3% de pacientes con este reporte, La Fuente y colaboradores (2001) en el Ambulatorio Urbano Tipo III “Dr. Rafael Ponte” con 3.81% y Fernández (2003) con 1.37%. Asimismo, se relacionan con lo presentado por Cadavid y colaboradores (2.004) quienes obtuvieron prevalencia de 12.9% con células epiteliales anormales (47,48,49,50). En cuanto a las células epiteliales anormales encontramos que 77.8% pertenecían a la categoría LIEbg, seguido de ASC – US con 22.2%, lo que muestra analogía con lo expuesto por La Fuente y colaboradores (2.001) quienes presentan predominio de 100% para LIEbg. Igualmente, Castañeda y colaboradores (1.998) en su análisis de la población femenina de Zacatecas en México demostraron 59% para LIEbg, Giagtzidakis y colaboradores (2.001), 13.95% con LIEbg en las pacientes de su estudio realizado en el Ambulatorio Tipo II “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto (51,52,53). �En este sentido, en los reportes negativos para neoplasia predominó el grupo de edad entre 20 y 44 años, al igual que en aquellas con resultados negativos para neoplasia asociados a microorganismos y/o cambios reactivos. En el grupo de las pacientes con células epiteliales anormales prevaleció la categoría que incluye edades entre 45 y 64 años, lo que revela similitud con lo expuesto por Castañeda y colaboradores (1998) y Fernández (2003) en sus resultados, aseverando además, que las anormalidades de células epiteliales se presentan mayormente entre la cuarta y quinta etapa de la vida, a pesar de existir actualmente la tendencia de presentación de LIEbg (infección por Virus de Papiloma Humano) en mujeres jóvenes, pero esto no señala relación significativa en estos grupos expuestos (54,55,56). De la misma manera, la multigestación estuvo representada en 73.1% de los casos negativos para neoplasia, 72% de los negativos para neoplasia asociados a microorganismo y/o cambios reactivos y 83.3% de las células epiteliales anormales, lo que refleja poca determinación causal en cada grupo al compararlos, en este sentido, estos resultados reportan analogía a lo expresado por La Fuente y colaboradores (2001) quienes demostraron distribución similar de la multigestación en los grupos de reportes citológicos sin inferencia de correlación. Contrariamente, Castañeda y colaboradores (1.998), señalan que 40.67% de las anormalidades de células epiteliales presentaron multigestación, reportando relación estadísticamente significativa (57,58). Además, en este estudio, 51.9% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia y 33.3% negativo para neoplasia asociado a microorganismo y/o cambios reactivos no eran multíparas, mientras que 77.8% de quienes presentaron anormalidades de células epiteliales si lo eran, esto se asemeja a lo encontrado por Fernández y colaboradores (2001), quienes presentaron que 16% de las pacientes con LIEbg eran multíparas, mientras que 95% de aquellas con negativo para neoplasia eran primíparas (59). Asimismo, la sexarquia temprana conocida como inicio de las relaciones sexuales a los 18 años o antes, se ha asociado en múltiples estudios con el desarrollo de alteraciones preinvasoras de cuello uterino, en este análisis, 65.4% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia, 56% negativos para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 77.8% con células epiteliales anormales presentaron el antecedente de sexarquia temprana, al igual que las paciente de los estudios de Larrauri (2003) en la consulta de Cuello Uterino del Hospital “Dr. Luis Gómez López” y de Cadavid y colaboradores (2004), quienes exponen que el inicio de las relaciones sexuales antes de los 13 años predominó en 28% y 36.25% de las pacientes con LIEbg, respectivamente (60,61). El antecedente de compañeros sexuales mayor o igual a 3, se ha relacionado con la presencia de anormalidades de células epiteliales y se considera que dicho número de compañeros es una medida sustitutiva y relativa de exposición a la infección por VPH. En este sentido, se evidenció que 50% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia y 50.7% negativo para neoplasia asociado a microorganismo y/o cambios reactivos refirieron solo un compañero sexual. Mientras que 44.4% de quienes presentaron células epiteliales anormales presentaron antecedentes de 2 parejas sexuales y 27.8% 3 o mas, hecho tal que se asemeja a lo expuesto por Fernández y colaboradores (2001), donde 57% de pacientes con LIEbg tuvieron 2 compañeros sexuales al igual que 72.7% de las pacientes con LIEbg en el estudio presentado por Giagtzidakis y colaboradores (2.001) (62,63). Igualmente, múltiples investigaciones a nivel mundial y nacional destacan el riesgo del hábito tabáquico para el desarrollo de patologías neoplásicas, entre ellas el cáncer de cuello uterino, es así que en la muestra estudiada se indagó sobre el hábito tabáquico activo, encontrando que 53.8% de las pacientes con resultado negativo para neoplasia y 57.3% negativo para neoplasias asociado a microorganismos y/o cambios reactivos no presentaron este factor de riesgo, mientras que 50% de las pacientes con células epiteliales anormales refirieron hábito tabáquico activo, situación similar a la encontrada por Cadavid y colaboradores (2004) donde 18.43% de las pacientes con anormalidad de células epiteliales eran fumadoras (64). Por otro lado, la Sociedad Americana de Cáncer recomienda que las mujeres que hayan iniciado su vida sexual se sometan a un frotis de Papanicolau una vez al año y el incumplimiento de esta medida designa un inadecuado control citológico, en tal sentido en este parámetro se presentó que 59.6% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia y 50.7% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos referían un control inadecuado de mas de dos años, a diferencia de 55.6% de las pacientes con células epiteliales anormales quienes mantenían un adecuado control citológico, lo cual contraría lo descrito por La Fuente y colaboradores (2001) quienes evidenciaron que 92.35% de las pacientes con anormalidades de células epiteliales presentaban un control citológico de mas de 2 años sin realizarse la prueba (65). �En lo referente al antecedente de alteración citológica previa se señala que uno de los determinantes es el de infección por el Virus de Papiloma Humano u otro tipo de anormalidad de células epiteliales, sin embargo, se expone que alteraciones infecciosas se corresponden igualmente con cambios sensibles a nivel celular en el cérvix y determinan alteraciones que en algún momento modifican la estructura epitelial, por lo tanto, cualquier reporte de alteración citológica se valora como significativo. En este estudio 71.2% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia, 69.3% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 55.6% con células epiteliales anormales no presentaron alteración citológica previa, lo anterior demuestra relación con lo expuesto por La Fuente y colaboradores (2.001) y Fernández (2003) donde este factor no resultó determinante del resultado citológico reciente (66,67). En esta evaluación, 59.6% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia, 72% negativo para neoplasia asociado a microorganismo y/o cambios reactivos y 55.6% con células epiteliales anormales presentaron el antecedente de consumo de anticonceptivos orales (ACO) por mas de tres años continuos, lo cual se comprara con lo presentado por Castañeda y colaboradores (1998), quienes refieren en su estudio que 17.9% de las pacientes con células epiteliales anormales presentaron uso de ACO por mas de tres años, al igual que 12.7% con reporte negativo para neoplasia (68). Con respecto al antecedente oncológico de cuello uterino familiar de primera línea, en este análisis 90.4% de quienes obtuvieron reporte negativo para neoplasia, 80% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 83.3% con células epiteliales anormales no presentaron este antecedente familiar oncológico, lo cual refleja analogía con los resultados de Agüero y colaboradores (2001) en su estudio en el área de influencia del Ambulatorio Urbano Tipo I “Nuevo Barrio” donde 69% de las pacientes con reporte negativo para neoplasia y 100% con células epiteliales anormales no refirieron antecedente oncológicos de cuello uterino familiar (69). Asimismo, el estrato socioeconómico bajo determina alteraciones citológicas en el marco de la escasa accesibilidad a programas citológicos y marcado desinterés por desinformación. Se encontró según la clasificación Graffar Modificado que 61.5% de las pacientes con resultado negativo para neoplasia, 54.7% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 55.6% con células epiteliales anormales pertenecían al estrato IV hecho tal que se correlaciona con el análisis de la Fuente y colaboradores (2.001) en donde 60.4% negativo para neoplasias y 100% con células epiteliales anormales pertenecían al estrato socioeconómico IV (70). En este orden de ideas, el nivel de conocimiento sobre control y prevención de patología preinvasora e invasora de cuello uterino se presenta como un factor de riesgo asociado a la falta de información sobre la naturaleza y necesidad del estudio citológico anual así como las condiciones predisponentes para ciertas alteraciones en el cuello uterino. Se evidenció que 51.9% de quienes tuvieron reporte negativo para neoplasias y 45.3% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos presentaron un nivel de conocimiento bueno mientras que 66.6% con células epiteliales anormales reporto nivel regular seguido de 16.7% con nivel malo, así pues se plantea correlación con lo expuesto por Carrascal (1995), en cuanto a que el déficit de información, condiciona ignorancia y consecuente desinterés por la asistencia a programas de estudio citológico además de predisposición a alteraciones de células epiteliales (71). Resumen Se desarrolló un estudio analítico de prevalencia para determinar la frecuencia de hallazgos citológicos y su relación con algunos factores de riesgo para patología preinvasora e invasora de cuello uterino en una muestra de 145 pacientes escogidas por muestreo no probabilístico accidental. Se evaluaron características citológicas del cuello uterino y se aplicó un instrumento de recolección de datos tipo encuesta con base en el análisis de factores de riesgo. Obteniendo: 35.9% con reporte citológico negativo para neoplasia, 51.7% negativo para neoplasia asociado a microorganismos y/o cambios reactivos y 12.4% con células epiteliales anormales. De los reportes negativo para neoplasia asociado a microorganismos 57.3% correspondieron a vaginosis bacteriana y de células epiteliales anormales, 77.8% LIEbg y 22.2% ASC-US. En las pacientes con reporte negativo para neoplasia predominó el grupo de edad entre 20 y 44 con células epiteliales anormales el grupo de 44 a 64 años (55.6%). De las pacientes con células epiteliales anormales, 83.3% eran multigestas, 77.8% multíparas, 77.8% con sexarquia temprana, 27.8% antecedente de 3 o más compañeros sexuales, 50% con hábito tabáquico activo, 44.4% inadecuado control citológico, 44.4% alteraciones citológicas previas, 55.6% refirieron uso de anticonceptivos orales por mas de 3 años, 83.3% sin antecedentes oncológicos familiares, 55.6% pertenecían al estrato socioeconómico IV, 66.6% demostraron un nivel de conocimiento regular sobre patología cervical y �factores de riesgo. Finalmente, se evidenció alta prevalencia de patologías preinvasoras asociadas a múltiples factores de riesgo, develando la necesidad de programas educativos y pesquisa permanente. Palabras clave: alteraciones citológicas, factores de riesgo, patologías preinvasoras e invasoras. Abstract An analytical study of prevalence was developed to determine the frequency of cytological findings and its relation with some factors of risk for preinvader and invader pathology of uterine neck in a sample of 145 patients chosen by accidental non probabilistic sampling. Cytological characteristics of the uterine neck were evaluated and the analysis of risk factors was applied to an instrument of data compilation. Obtaining: 35.9% with negative cytological report for neoplasia, 51,7% negative for neoplasia associated to microorganisms and/or reactive changes and 12,4% with abnormal epithelial cells. Of the reports negative for neoplasia associated to microorganisms 57,3% they corresponded to bacterial vaginosis and of abnormal epithelial cells, 77,8% LSIL and 22,2% ASC-US. In the patients with negative report for neoplasia the group of age between 20 and 44 with abnormal epithelial cells predominated the group of 44 to 64 years (55.6%). Of the patients with abnormal epithelial cells, 83,3% were very gestation, 77,8% very pregnant, 77,8% with sexuality early, 27,8% antecedent of 3 or more sexual companions, 50% with active tabaccoism, 44,4% inadequate cytological control, 44,4% previous cytological alterations, 55,6% referred use of oral contraceptives by but of 3 years, 83,3% without familiar oncology antecedents, 55,6% belonged to socioeconomic layer IV, 66,6% demonstrated to a level of regular knowledge on cervical pathology and factors of risk. Finally, discharge was demonstrated prevalence of preinvading pathologies associated to multiple factors of risk, revealing the necessity of educative programs and permanent search. Key words: cytological alterations, factors of risk, preinvading and invading pathologies. Referencias 1. Robins C. 1990. Patología Estructural y Funcional. 4° Edición. Vol II. Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, España;p. 1183-1187. 2. Idem. 3. González J. 1992. Ginecología. 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Barquisimeto, Octubre 2000 – Marzo 2001. Tesis de Pregrado. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Venezuela 70. La Fuente B.,Op.cit. 71. Carrascal E., Op.cit. �VALIDACIÓN DE UN MÉTODO PARA LA DETERMINACIÓN DE ÁCIDO BENZÓICO EN PRODUCTOS LÁCTEOS Aurora de J. Garza, Lidia R. Naccha, Lorenzo Heyer, Noemí Waksman y Norma C. Cavazos Departamento de Química Analítica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: nocavazos@yahoo.com Introducción El avance tecnológico ha permitido incrementar la vida en anaquel de los alimentos lácteos, utilizando tratamientos térmicos, la pasteurización, así como mediante el empleo de conservadores. Los conservadores empleados en productos lácteos son: formaldehído, agua oxigenada, ácido salicílico, ácido benzoico, ácido paraoxibenzoico y ácido bórico. De éstos, el más utilizado es el ácido benzoico (AB) (1). En forma natural, el AB se encuentra en la canela, el clavo, las ciruelas (0.05%), otras frutas y en algunas flores. La forma no disociada del ácido es la que presenta actividad antimicrobiana principalmente contra bacterias y levaduras y, en menor grado, contra mohos, de tal manera que el pH tiene un efecto decisivo en su efectividad; se observa que a pH menor de 4.0 existe una proporción alta sin disociar (94%) por lo que su intervalo óptimo de acción es a valores de pH de 2.5 a 4.0.(2). El ácido benzoico puede encontrarse en alimentos en su forma ácida ó como benzoato de sodio. La Administración de Alimentos y Drogas (FDA) define la dosis de referencia oral (RfD) como la cantidad de un agente químico que una persona adulta de 70 kg puede asimilar diariamente, durante 70 años, sin que exista un efecto adverso en la salud. Esta misma agencia estableció una dosis de referencia oral de 4.4 mg/kg/día (308 mg diarios) de AB y estima una ingesta per cápita de 362 mg/día tanto de AB como de benzoato de sodio, lo que equivale a una RfD de 5.31 mg/kg/día, la cual sobrepasa la dosis establecida (3). Además, si se considera a un niño con un peso promedio de 12 kg estaría recibiendo una dosis 7 veces mayor a la recomendada. Las legislaciones vigentes autorizan el empleo de AB en bebidas refrescantes, conservas de frutas y vegetales, jugos de frutas, galletas, productos de confitería y productos lácteos, pero prohíben su adición en leche fresca. Se permite su uso en un intervalo de concentración de 0.05 a 0.1% en peso como benzoato de sodio. Este porcentaje esta basado en la RfD para la población adulta, mas no para la población infantil (4). El AB es considerado como una sustancia GRAS (generalmente reconocida como segura), ya que no causa problemas de toxicidad en el hombre cuando se ingiere en las concentraciones normales. Sin embargo, la literatura reporta que a concentraciones elevadas (100 veces más la RfD) puede causar irritación del tracto digestivo y en situaciones extremas convulsiones epileptiformes (5). Por otro lado, no existen estudios de riesgo carcinogénico por exposición oral (6). Diferentes métodos han sido desarrollados para la determinación de AB en alimentos, entre los que se encuentran la Cromatografía en Capa Fina (CCF) (7), la Espectrofotometría Ultravioleta (UV) (8), la Cromatografía de Gases (CG) (9) y la Cromatografía de Líquidos de Alta Resolución (CLAR) (10-15). De estos métodos, la CLAR es la técnica más utilizada para la determinación de AB en diferentes alimentos y otros productos. El objetivo general del presente trabajo fue el desarrollo de un método analítico para la determinación de AB en diferentes productos lácteos con la finalidad de constatar que los niveles de concentración del mismo se encuentran dentro del permitido por la Norma Oficial Mexicana (NOM-091-SSA1-1994) (16). Material y Métodos �Equipo Cromatógrafo de Líquidos de Alta Resolución Beckman System Gold, con bomba modelo 126 y detector de UV visible con arreglo de diodos modelo 168. Fase estacionaria columna Fase inversa C18 Beckman Ultrasphere ODS de 150 mm x 4.6 mm y 5 mm de tamaño de partícula. Cartuchos Sep-Pack C18 (Waters). Longitud de onda de detección de 230 nm. Volumen de inyección de 20 mL. Estándares y solventes Estándar de AB grado analítico marca Fisher (99.9% de pureza). Los solventes agua, metanol (MeOH) y acetonitrilo (AcCN) fueron grado HPLC marca Fisher. Se prepararon las siguientes soluciones a partir de reactivos obtenidos todos de los laboratorios Merck: HC2H3O2 (HAcO) 1M a pH de 4.5 y 4.2, H2SO4 al 10% (v/v), K4Fe(CN)6 al 15 %, Zn(C2H3O2)2 al 30%, HCl al 50% (v/v), NaOH 0.1 M Condiciones Cromatográficas Para llevar acabo la determinación de AB en los productos lácteos se procedió previamente a desarrollar y validar un método analítico. Para establecer las condiciones de análisis cromatográfico se trabajó con el estándar de 60 mg/L, empleando un diseño factorial en donde se mantuvo constante la fase estacionaria y la longitud de onda de detección a 230 nm. Las variaciones se realizaron en la composición de la fase móvil y la velocidad de flujo. Las fases móviles que se probaron fueron las siguientes: a) HAcO 1 M a pH de 4.2-MeOH 60:40 b) HAcO 1 M a pH de 4.5-AcCN 80:20 c) Buffer de fosfatos 0.05 M a pH de 2.3-AcCN 60:40. Igualmente se probaron tres velocidades de flujo a 1.0, 1.3, y 1.5 mL/min. El diseño factorial que se empleo, para las diferentes condiciones experimentales de análisis cromatográfico se muestra en la Figura 1. Las mejores condiciones cromatográficas se seleccionaron en base al Número de platos teóricos (N), al factor de capacidad (k´) y al factor de asimetría (FA); los cuales fueron calculados a partir de los picos cromatográficos (17). Tratamiento Previo de la muestra y extracción en fase sólida Las muestras fueron sometidas a dos etapas de procesamiento: la primera de tratamiento previo y la segunda de extracción en fase sólida, empleando cartuchos Sep-Pack C18. Dos métodos de tratamiento previo de la muestra fueron probados, el método de desproteinización ácida y el método de ultrasonido. Método de ultrasonido Una muestra de 20 mL o 20 g se mezcló con 25 mL de NaOH 0.1 M y se sometió a ultrasonido por 15 minutos, se ajustó a un pH de 8 con HCl al 50%, para posteriormente someterla a desproteinización con 2 mL de ferrocianuro de potasio al 15% y 2 mL de acetato de zinc al 30%, enseguida se filtró al vacío, el filtrado se llevó a pH de 1 y de 3 con HCl al 50% y finalmente se aforó a 50 mL con agua grado HPLC (filtrado A). Método de desproteinización ácida Una muestra de 100 mL o 100 g se sometió a reflujo por 30 minutos con 15 mL de H2SO4 al 10%, 10 mL de ferrocianuro de potasio al 15% y 10 mL de acetato de zinc al 30%. La muestra digerida se filtró en embudo Buchner con papel filtro Wathman 40. El filtrado fue llevado a pH de 1o 3, según el caso, empleando NaOH al 10% y finalmente se llevó a un volumen de 50 mL con agua grado HPLC (filtrado B). �*FM: fase móvil Figura 1. Diseño factorial empleado para establecer las condiciones experimentales análisis cromatográfico. de Extracción en fase sólida Los filtrados de muestra obtenidos por estos métodos fueron sometidos a la segunda etapa de extracción en fase sólida, durante la cual se probaron dos valores de pH del filtrado (1 y 3) antes de pasarlo por el cartucho de extracción, así como dos volúmenes de elución (1 y 3 mL) con AcCN. El proceso consistió en activar los cartuchos con 3 mL de metanol, enseguida se acondicionó con 5 mL de agua, posteriormente se pasaron los filtrados obtenidos de la muestra, se lavó con 5 mL de agua y finalmente se eluyó con AcCN. El esquema de trabajo se muestra en la figura 2. Las mejores condiciones de tratamiento previo y extracción en fase sólida se seleccionaron en base al porcentaje de recuperación y de reproducibilidad. Validación El método desarrollado fue validado tanto para el sistema como para el método, con los siguientes parámetros: linealidad, precisión, límite de detección (LD), límite de cuantificación (LQ), exactitud y robustez. Sistema Cromatográfico Se prepararon estándares en un intervalo de concentración de 4 a 200 mg/L. Cada estándar se analizó por quintuplicado. Para determinar la linealidad se calculó el factor de respuesta (FR), el cual se define como la relación de la respuesta del detector sobre la concentración, y la desviación estándar relativa (RSD) de los factores de respuesta (FR) obtenidos. Así mismo, se determinó el coeficiente de correlación lineal (r) a partir de los datos de la curva. Los límites de detección y cuantificación se calcularon considerando, para el límite de detección, tres veces la desviación estándar del blanco, y para el de cuantificación diez veces esta desviación, para lo cual se aplicó el método descrito por Quattrochhi (18). Para evaluar la precisión del sistema se analizó el estándar de AB de 60 mg/L el cual se inyectó en cinco ocasiones consecutivas durante tres días y, con los datos de área del pico, se calculó la RSD. �Figura 2. Diseño factorial para establecer las diferentes condiciones experimentales para el tratamiento previo de la muestra y extracción en fase sólida. Método La precisión del método se realizó tomando 10 muestras de un producto lácteo las cuales fueron procesadas de acuerdo con el método validado. Estas muestras se analizaron y de los cromatogramas resultantes se tomaron los datos de tiempo de retención y área del pico. La exactitud se obtuvo en base al porcentaje de recuperación: se tomaron ocho muestras de leche, cinco de ellas se adicionaron con 1 mL del estándar de AB de 100 mg/L y las tres restantes no. La cuantificación se realizó con la ayuda de la curva de calibración construida para los estándares. Para medir la robustez se realizaron pequeños cambios, tanto en la composición de la fase móvil como en el pH del HAcO. El estándar de AB de 60 mg/L, se inyectó en 5 ocasiones consecutivas bajo cada uno de los diferentes cambios realizados y, en cada uno de los picos cromatográficos resultantes, se calculó k’, N y FA. Los nuevos parámetros obtenidos, se compararon con los obtenidos bajo las condiciones cromatográficas ya establecidas empleando una prueba t de Student. Selección de Muestras Se decidió determinar los niveles de AB en aquellos productos lácteos de mayor consumo entre la población del área metropolitana de Monterrey seleccionando así la leche pasteurizada, el queso Petit suise, el queso Panela, el queso Oaxaca, el queso Chihuahua y el queso Manchego. De cada uno de estos productos se eligió la marca más vendida en base a datos de inventario proporcionados por una importante cadena comercial del área metropolitana de Monterrey. Se colectaron 10 muestras al azar, en diferentes establecimientos comerciales, de cada uno de los productos lácteos a analizar, correspondientes a diferentes lotes. Las muestras se procesaron y analizaron con el método previamente validado. Los niveles de AB de cada uno de los diferentes productos lácteos fueron calculados y reportados en mg/L ó mg/kg (ppm) Resultados I.- Validación De acuerdo con los resultados obtenidos bajo las diferentes condiciones experimentales para el análisis de AB por CLAR la mayor eficiencia se logró empleando como fase móvil de Ácido Acético 1M pH 4.5-Acetonitrilo 80:20 a un flujo de 1.3 mL/ min. Para la validación del método los resultados obtenidos fueron los siguientes: intervalo de linealidad de 4 a 140 mg/L, un coeficiente de correlación lineal de 0.99 y una RSD de los FR de 15. El límite de detección fue de 2 mg/L mientras que el de cuantificación se estableció en 3.11 mg/L. La precisión del sistema presentó un RSD de 3.81 tomando como parámetro de medición el área. �Con las condiciones cromatográficas validadas se analizaron los productos seleccionados. La leche fue el primer producto que se analizó aplicando el esquema mostrado en la Figura 1. La Tabla 1 muestra los porcentajes de recuperación del AB bajo las diferentes condiciones probadas. El método de tratamiento previo de ultrasonido resultó ser mejor que el de digestión ácida, tanto en la recuperación (67%) como en la reproducibilidad (RSD 3.3). El ajuste del pH antes de realizar el proceso de extracción en fase sólida, así como el volumen de elución, mostraron un importante efecto, con un incremento en la recuperación a pH de 1 y con 1 mL de AcCN para la elución. El método cromatográfico resultó ser poco robusto ya que cuando se realizaron pequeñas variaciones, tanto en la composición de la fase móvil, como en el pH de la misma, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas tanto en los tiempos de retención como en el número de platos teóricos (eficiencia del método). Tabla 1. Porcentajes de Recuperación del ácido benzoico bajo las diferentes condiciones de tratamiento previo y extracción en fase sólida. II.- Niveles de AB Los niveles de AB determinados en leche y quesos se muestran en la Tabla 2. En la leche analizada no se detectó señal de AB y en el queso petit suisse los niveles encontrados sobrepasan los límites máximos permisibles. Los coeficientes de variación en todos los casos fueron menores del 20%, estos resultados cumplen con las guías de validación de métodos analíticos de la FDA (19). Tabla 2. Niveles de AB en leche y quesos. En la Figura 3 se muestran los cromatogramas obtenidos de cada uno de los productos lácteos, donde se observa que la señal del AB aparece a un tiempo de retención de 2.8 minutos. �Figura 3. Cromatogramas de productos lácteos: a) leche, b) Queso Petit suisse dilución 1:5, c) Queso Panela, d) Queso Oaxaca, e) Queso Chihuahua y f) Queso Manchego (el eje de las ordenadas corresponde a la absorbancia y el de las abscisas al tiempo en minutos). Tiempo de retención de AB 2.8 minutos. Discusión y Conclusiones Hemos encontrado estudios similares de determinación de ácido benzoico en diferentes productos. Por ejemplo, Tfouni y Toledo, en un estudio realizado en Brasil, determinaron los niveles de benzoatos en bebidas carbonatadas, jugos de frutas, margarinas y productos lácteos como el queso y el yogur. Todos los productos presentaron niveles dentro de los intervalos permitidos (20). En nuestro caso, decidimos enfocarnos en productos lácteos ya que no existen métodos oficiales descritos para el análisis de ácido benzoico en este tipo de matriz. De manera que se decidió desarrollar un método y establecer las condiciones tanto para el tratamiento de la muestra (derivados lácteos) como para su análisis cromatográfico. Para el tratamiento de las muestras se modificaron las condiciones descritas por Riva Reyero (21). Se optimizaron condiciones cromatográficas y se compararon con fases móviles referidas en la literatura (22, 23, 24). Nuestros resultados mostraron mejor eficiencia, un mayor factor de capacidad y un factor de asimetría más cercano al valor de 1 (pico cromatográfico más simétrico) con la fase móvil de ácido acético pH 4.5 – acetonitrilo. Con respecto a los resultados de validación, de acuerdo a la FDA (Food and Drug Administration) y a la EPA (Enviromental Protection Agency), una curva de calibración se considera lineal cuando el coeficiente de variación de los FR es menor a un 20%. En nuestro caso, esto se cumplió solo hasta el estándar de 140 mg/L, por lo que consideramos el intervalo de 4 a 140 mg/L. �De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-091-SSA1-1994 (25) la leche no debe contener AB como conservador. Sin embargo, y debido a que en la actualidad presenta fechas de vencimiento amplias, decidimos verificar la ausencia de AB. El esquema de tratamiento previo de la muestra y de extracción en fase sólida fue diseñado para tratar de obtener el mayor porcentaje de recuperación con las menores interferencias por parte de la matriz de la muestra (productos lácteos). Para la selección de las condiciones y en base al porcentaje de recuperación y de precisión, se trabajó con la leche. Seleccionamos este producto ya que, por un lado, no se encontró ácido benzoico al ser analizado y, por otro lado, resultó ser una matriz relativamente sencilla en comparación con los otros productos seleccionados. Al utilizar el método de desproteinización con calentamiento a reflujo por 30 minutos, y un pH de 3 para la extracción, se obtuvieron menores porcentajes de recuperación con respecto a la utilización de ultrasonido y un pH de 1 para la extracción en fase sólida. Estos resultados son debidos a que durante la desproteinización ácida probablemente se pierde algo de ácido benzoico; por otro lado, a menor pH es mayor la proporción de ácido benzoico sin ionizar y, por tanto, mayor la retención en el cartucho de extracción, por ello es que a pH de 1 se obtuvo un mayor porcentaje de recuperación con respecto a un pH de 3. Tal como lo establecen las guías de validación de la FDA para un método analítico, la recuperación no necesariamente debe ser de un 100%, pero los resultados deben ser consistentes, precisos y reproducibles (26). En nuestro caso, la recuperación obtenida fue de un 67.6% y los resultados de precisión (RSD 3.26) permitieron proceder a procesar las muestras y cuantificar los niveles de AB en los diferentes productos lácteos. Se aplicó el factor de corrección correspondiente a los resultados obtenidos para obtener la concentración real de AB. Los quesos analizados (Panela, Oaxaca, Chihuahua y Manchego), presentaron niveles de AB dentro de los límites establecidos por las Normas. Sin embargo, en el queso tipo Petit suisse, de alto consumo por la población infantil, se encontraron concentraciones de AB 1,124.4 mg/kg (0.27 %), valor que sobrepasa la concentración máxima permisible de este conservador en alimentos (0.05 a 0.10 %) (27). Este producto es consumido principalmente por infantes, pero las concentraciones máximas permisibles son calculadas en base a la dosis de referencia oral (RfD) la cual se establece considerando un adulto de 70 kg.; por lo tanto la concentración de AB encontrada en el queso tipo Petit suisse es mas de diez veces lo recomendado por la FDA. Es importante considerar este hallazgo que podría causar problemas de salud en la población infantil, siempre y cuando se abuse en el consumo de este producto. Por todo lo anterior se puede concluir que se optimizó y validó un método cromatográfico para la determinación de ácido benzoico en productos lácteos. Debido a lo complejo de la matriz, fue necesario probar diferentes condiciones hasta obtener los mejores resultados de reproducibilidad y exactitud. Los niveles de este conservador en los productos lácteos analizados están dentro de los niveles permitidos excepto para el queso tipo petit suisse. Resumen Se realizó la determinación de Ácido Benzoico (AB) en diferentes productos lácteos con la finalidad de verificar que cumplan con los límites permitidos por la normatividad mexicana. El método utilizado fue la Cromatografía de Líquidos de Alta Resolución. Todos los quesos analizados estuvieron dentro de los límites (0.05 a 0-1%), excepto el tipo Petit suisse con un 0.27%. A pesar de que el AB es considerado como una sustancia segura, es importante tomar en cuenta este resultado, ya que su consumo en exceso puede causar irritación en tracto digestivo, así como una sensibilización química. Palabras clave: ácido benzoico, productos lácteos, conservadores, ácido benzoico por HPLC, validación. Abstract Benzoic Acids levels (AB) in dairy products were determinate by HPLC. Mexican regulations allow the use of AB as an additive for these products at concentrations ranging from 0.05 to 0.1%. All the cheeses analyzed were inside this range except the Petit Suisse which showed 0.27%. It must be noted that even though AB is a substance generally regardless as safe, high doses can produce digestive irritation and chemical sensitising. �Key words: Benzoic acid, dairy products, conservatives, benzoic acid by HPLC, validation. Referencias 1. Badui D. S.1999. Química de los Alimentos. Ed. Addison-Wesley Longman 455-463 pp. 2. Kirk R. S., R. Sawyer, H. Egan 1996. Composición y Análisis de Alimentos de Pearson. Ed. Continental S.A. de C.V. 70-76, 663-666 pp. 3. FDA (Administración de Alimentos y Drogas) 1973. Evaluation of the Health Aspect of Benzoic Acid and Sodium Benzoate as Food Ingredients. DHEW, Washington, D.C. Report No. SCGS-7. NTIS PB-223 837/6. 4. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de Actividades, Establecimientos, Productos y Servicios. 18 de enero de 1988. Diario Oficial de la Federación. México. 5. Valle V. P. 1991. Toxicología de Alimentos. Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud, Organización Mundial de la Salud 39-42 pp. 6. U.S.E.P.A.. Benzoic Acid. CASRN 1988.http://www.epa.gov./iris/subst/0355.htm. 65-85-0 IRIS (Integrated Risk Information System) 7. AOAC. Official Method 967.15 March 1998. Benzoic Acid in Food. Thin Layer Chromatographic Method. Official Methods of Analysis of AOAC International. 16 th edition. Volume II (37): 8-9. 8. AOAC. Official Method 960.38 March 1998. Benzoic Acid in Non Solid Food and Beverages. Official Methods of Analysis of AOAC International. 16 th edition. Volume II (37): 8. 9. AOAC. Official Method 983.16 March 1998. Benzoic Acid and Sorbic Acid in Food. Gas Chromatographic Method. Official Methods of Analysis of AOAC International. 16 th edition. Volume II (37): 9-10. 10. Suárez M.A., D. Masferrer, L. Vázquez y F.Centrich. 1997. Análisis de Aditivos en Bebidas Refrescantes. Alimentaria. 35 (279): 43-48. 11. Hannisdal A. 1992. Analysis of Acesulfame-K, Saccharin, and Preservatives in Beverages and Jams by HPLC. Z. Lebensmittel-Untersuchung Und Forschung. 194 (6): 517-519. 12. Mannino S. and M.S. Cosio. 1996. Determination of Benzoic and Sorbic Acids in Food by Microdyalisis Sampling Coupled with HPLC and UV Detection. Ital. J. Food Science. 8 (4): 311-316. 13. Riva Reyero M. C. 1987. Detección de Ácido Benzoico en Leche y Productos Lácteos. Alimentaria. 57: 5762. 14. Pylypiw HM Jr., and M.T. Grether 2000. Rapid high-performance liquid chromatography method for the analysis of sodium benzoate and potassium sorbate in foods. J. Chromatogr A. 23; 883 (1-2): 299-304. 15. Mikami E; T. Goto; T. Ohno; H. Matsumoto and M. Nishida 2002. Simultaneous analysis of dehydroacetic acid, benzoic acid, sorbic acid and salicylic acid in cosmetic products by solid-phase extraction and highperformance liquid chromatography. J Pharm Biomed Anal. 28 (2) 261-267. 16. Norma Oficial Mexicana NOM-091-SSA1-1994. Bienes y Servicios. Leche Pasteurizada Disposiciones y Especificaciones Sanitarias. México. de Vaca. 17. Quattrocchi Oscar A., S. A. De Andrizzi y R. F. Laba. 1992. Introducción a la HPLC Aplicación y Práctica. Artes Gráficas Farro S.A. 39-64, 301-328 pp. �18. Idem. 19. Guidance for Industry Bioanalytical Method Validation. Food and Drug Administraton (FDA). May 2001.http://www.fda.gov/cder/guidance/index.htm 20. Tfouni S.A. y M.C. Toledo 2002. Estimates of the mean per capita daily intake of benzoic and sorbic acids in Brazil. Food Addit Contam. 9 (7): 647-654. 21. Riva Reyero M. C., Op.cit. 22. AOAC. Official Method 967.15, Op.cit. 23. Suárez M.A., et. al., Op.cit. 24. Mannino S. and M.S. Cosio, Op.cit. 25. Norma Oficial Mexicana NOM-091-SSA1-1994, Op.cit. 26. Guidance for Industry Bioanalytical Method Validation, Op.cit. 27. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario, Op.cit. �DESARROLLO DE UN INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN CIENCIAS DE LA SALUD Francisco Domingo Vázquez Martínez*, Alfredo Feria Velasco**, Leticia Moriel Corral***, Marco Palma Solís**** y Liliana Tijerina González*****. *Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana (Xalapa, Ver. México) **Centro Universitario de Ciencias Biológicas y Agropecuarias de la Universidad de Guadalajara (Guadalajara, Jal., México) ***Facultad de Enfermería y Nutriología de la Universidad Autónoma de Chihuahua (Chihuahua, Chih., México) ****Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Yucatán (Mérida, Yuc., México) *****Facultad de Salud Pública y Nutrición de la Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: dvazquez@uv.mx Introducción Entre los cometidos más importantes de la Salud Pública está el promover de manera permanente la mejoría de los servicios de salud que recibe la población. Indudablemente la calidad de los servicios de salud tiene entre sus determinantes más importantes la preparación y trabajo del personal que labora en el sector salud y particularmente en el que tiene una formación profesional, como enfermeras, médicos, nutriólogos, odontólogos, optometristas, psicólogos, químicos y salubristas, entre otros. Por lo anterior cualquier esfuerzo por mejorar la calidad de los programas de formación de personal para la salud, necesariamente habrá de tener una repercusión favorable en la calidad de los servicios que se ofrece a la población. Desde este punto de vista resulta impostergable para la Salud Pública, como disciplina y quehacer, impulsar y sistematizar la evaluación de los programas de educación superior en ciencias de la salud. El propósito inmediato es diagnosticar los problemas existentes en los programas educativos e instrumentar las acciones necesarias para su corrección; el fin último es que la población reciba una atención cada vez mejor a sus necesidades de salud. Los programas de educación superior ejercen una determinación doble sobre la calidad de los servicios de salud. La primera, por la calidad técnica y humana de sus egresados y, segunda, porque parte importante del proceso educativo de los profesionistas de la salud se realiza en los propios servicios. Es importante resaltar que por el hecho de que los procesos de enseñanza aprendizaje de los futuros profesionistas de la salud se realicen en los propios servicios de salud hay una influencia reciproca entre la calidad de los programas educativos y la de los servicios de salud. Así, en instituciones de salud donde los servicios que se ofrecen sean deficientes es poco probable que se realicen procesos educativos de calidad y, viceversa, donde los procesos educativos son deficientes es casi seguro que los servicios de salud tengan una calidad baja. Los procesos de evaluación de instituciones y programas de educación superior en México se han venido realizando desde hace aproximadamente 15 años. Durante este tiempo, dichos procesos han puesto en evidencia sus virtudes y promovido la superación constante de las instituciones y de los programas educativos. Sin embargo, es importante considerar la oportunidad que hay de mejorarlos, puesto que se han identificado debilidades (1,2,3) que es necesario afrontar y resolver. Al igual que en otros países (4,5), entre las flaquezas de la evaluación, en el área de ciencias de la salud, en México está la vaguedad de criterios de acreditación, la falta de un método sistemático de recopilación de datos y la irregularidad de los mecanismos de análisis y validación de la información recogida. A partir de estas consideraciones, surge la inquietud de contar con instrumentos de evaluación, cada vez más válidos, cuya contribución al mejoramiento de los programas de educación superior y al de los propios procesos de evaluación de programas sea significativamente mayor. La construcción del instrumento �El instrumento, al que se refiere este trabajo, sirve para evaluar programas de educación superior en ciencias de la salud (los programas de educación superior en ciencias de la salud comprenden los niveles 5 y 6 de la Clasificación Internacional Normalizada de la Educación, 1997 en enfermería, medicina, nutrición, odontología, optometría, química en relación con la salud, salud pública y terapia física y rehabilitación). Para su construcción se partió de la definición conceptual de programa de educación superior (6). Esta definición se resume en que un programa de educación superior tiene tres componentes: el Fundamental, el Sustantivo y el de Apoyo. Cada uno de los componentes está integrado por diversos elementos. Los elementos del componente Fundamental son: la justificación y el perfil del egresado; los del Sustantivo: perfil de primer ingreso, plan de estudios y programas de unidades didácticas y los del componente de Apoyo: administración y recursos. En este modelo se destaca e insiste en que un programa educativo es algo más que la agregación o adición simple de los componentes y elementos mencionados, para que realmente se integre y defina un programa de educación superior es fundamental que todos sus componentes se estructuren alrededor de un propósito común: el logro del perfil del egresado. En la elaboración del instrumento intervinieron nueve profesionistas del área, de igual número de universidades mexicanas, todos con experiencia de por lo menos diez años como docentes o responsables de programas educativos. Se elaboró un primer borrador del instrumento a partir de la definición conceptual mencionada y después se hicieron rondas sucesivas con los nueve expertos, hasta lograr una versión en la que todos estuviesen de acuerdo. Así se logró una primera presentación del instrumento. La primera versión del instrumento se utilizó en la evaluación de más de cien programas educativos. Después de esta primera etapa, se realizó una evaluación y se corrigió el instrumento de acuerdo con los comentarios y sugerencias hechos por profesores e investigadores del área de la Salud, de prácticamente todo México; así se obtuvo una segunda versión que es a la que se refiere este artículo. Los contenidos Para establecer la validez de contenido del instrumento referido se describen a continuación la clasificación de los ítemes que lo integran (Ver Tabla 1). Es importante aclarar que el que un ítem se clasifique en una u otra categoría no excluye el que tenga características de los otros tipos. Tabla 1. Tipos de ítemes teóricos y que integran el instrumento de evaluación de programas de educación superior en ciencias de la salud de acuerdo con los componentes y elementos que definen un programa de educación superior. Componente Elementos Tipos teóricos de ítemes Tipos de ítemes presentes en el instrumento Fundamental Justificación Perfil de egreso Estructurales Filosóficos De Relación Estructurales Filosóficos De Relación Sustantivo Perfil de ingreso Plan de estudios Unidades didácticas Estructurales Filosóficos De Relación Estructurales De Relación Apoyo Administración Recursos Estructurales Filosóficos De Relación De Relación Los ítemes estructurales Los ítemes Estructurales son los que evalúan los elementos que integran y definen a un programa de educación superior. Según esta definición, si los programas tienen una calidad mínima, deben tener: perfil de egreso, perfil �de ingreso, plan de estudios, unidades didácticas, recursos y administración; por ello, su evaluación es obligatoria. Si un instrumento de evaluación no tiene ítemes Estructurales referidos a cada uno de estos elementos disminuye su validez de contenido, lo mismo que si explora elementos que no son parte de un programa de educación superior. Los ítemes Estructurales del componente Fundamental exploran, entre otros aspectos: definición del perfil del egresado, evaluación del perfil del egresado y logro del perfil del egresado. Ejemplos de lo que los ítemes Estructurales del componente Sustantivo evalúan son: la definición del perfil del alumno de primer ingreso, la evaluación del perfil de ingreso, la estructura del plan de estudios, la estructura de las unidades didácticas, el cumplimiento y la evaluación de las unidades didácticas, la evaluación del aprendizaje de los alumnos y la evaluación de profesores de las unidades didácticas (Ver Anexo 1). Los ítemes filosóficos Los ítemes Filosóficos se orientan a la evaluación de las diferentes modalidades filosóficas y pedagógicas que pueden adoptar un programa de educación superior y, en particular, cada uno de sus elementos. Los aspectos filosóficos son los que caracterizan y dan identidad a los programas. Por ejemplo, todos los programas deben tener perfil de egreso explícito, sin embargo, cada uno de ellos debe determinar los atributos del mismo; algunos harán énfasis en la formación profesional, otros en la social, algunos más procurarán educar de manera integral. Respecto a los planes de estudios, algunos los harán flexibles, otros rígidos, algunos lo organizarán en módulos, otros en asignaturas, etc.. En este sentido, la evaluación de un programa debe tomar en cuanta el modelo o misión que se ha fijado, la relevancia (7) o la trascendencia (8). Sin embargo, conviene resaltarlo desde ahora, no por ello son mejores o tienen mayor calidad unos que otros; la calidad de un programa no se debe derivar de sus características filosóficas, sino de la coherencia que tengan todos sus elementos con éstas. Los ítemes Filosóficos del componente Fundamental se avocan a conocer, de manera principal, la integración del perfil del egresado y el apego del programa a la normatividad nacional e institucional. También tienen que ver con la vinculación del programa a políticas internacionales a las que éste haya decidido adherirse. Por ejemplo, actualmente se celebra la “Década por una educación para la sostenibilidad”, en este sentido, un programa educativo que se sume a dicha iniciativa deberá realizar un esfuerzo para que la filosofía del “desarrollo sostenible” se refleje en el perfil de egreso, en el plan de estudios y en todos los elementos que definen un programa de educación superior. Los ítemes de relación Los ítemes Estructurales y Filosóficos de un instrumento de evaluación no son suficientes para darle validez de contenido. De acuerdo con el modelo teórico de programa de educación superior, entre los diferentes componentes y elementos de un programa debe haber una consecuencia lógica, que denominaremos Cadena de Coherencias, y que si se debilita o se rompe se afecta la congruencia interna del programa. Los ítemes de Relación son los que evalúan esta Cadena. Todo programa de educación superior tiene como fin atender a las necesidades sociales que le dan origen y razón de ser. A partir de estas necesidades sociales se empiezan a construir los diversos elementos de un programa con el propósito de que los resultados del mismo atiendan a dichas necesidades. Si en algún momento esos elementos pierden de vista su propósito inicial la Cadena de Coherencias se rompe, con lo que se hace difícil que los resultados del programa den respuesta a las necesidades que lo justifican. Así, la justificación de un programa es el primer eslabón, que continúa de la siguiente manera: el perfil de egreso debe ser coherente con la justificación, el plan de estudios con el perfil de egreso, los objetivos de las unidades didácticas (asignatura, módulos o experiencias educativas) con el plan de estudios y el perfil de egreso, los contenidos temáticos de las unidades didácticas con sus objetivos, la metodología de enseñanza-aprendizaje con los contenidos temáticos, los perfiles académico-profesionales de los profesores con la metodología y los contenidos de las unidades didácticas, la infraestructura y los recursos con las necesidades de las unidades didácticas. De esta manera, el perfil de egreso debe ser coherente con la justificación, el plan de estudios, los �objetivos de las unidades didácticas, los contenidos temáticos, la metodología de enseñanza-aprendizaje, con los perfiles académico-profesionales de los profesores y con los recursos y la infraestructura La validez de contenido La validez de contenido de un instrumento que evalúe un programa de educación superior estará dada por la fidelidad con la que explore los componentes y elementos que integran el objeto de evaluación, esto es, el modelo teórico de programa de educación superior; en otras palabras, por la conformidad que tengan los capítulos o categorías de análisis del instrumento con los componentes y elementos de un programa y con sus propiedades o características. Si por definición, los programas están formados por los componentes Fundamental, Sustantivo y de Apoyo; entonces, el instrumento de evaluación con el que se determinen las características de cualquier programa debe tener capítulos que apunten a cada uno de estos componentes. En esta lógica, y desde la perspectiva teórica, los ítemes de un instrumento de evaluación pueden ser: Fundamentales Estructurales, Fundamentales Filosóficos, Sustantivos Estructurales, Sustantivos Filosóficos, de Apoyo Estructurales y de Apoyo Filosóficos, y los de Relación o propios de la Cadena de Coherencias (Ver Tabla 1). En realidad y dado que el eje de referencia de un programa es el perfil de egreso, los ítemes Filosóficos únicamente se hicieron explícitos en éste. La coherencia que los demás componentes y elementos deben guardar con el perfil de egreso obliga a que en su evaluación, a través de la Cadena de Coherencias, se tome como referencia dicha filosofía. Por ejemplo, si un programa se adhiere a la “Década por una educación para la sostenibilidad” entonces en su perfil de egreso se harán explícitos los atributos referentes a esta filosofía; en el componente Sustantivo se considerarán cambios o agregados al plan de estudios y a las asignaturas y experiencias educativas; en el componente de Apoyo se verán reflejadas estas ideas, por ejemplo, en el uso de los recursos materiales disponibles. Así, los ítemes que evalúan el componente de Apoyo están más orientados a su relación con el logro del perfil del egresado que a sus características estructurales. Por ejemplo, no se evalúan las características estructurales de la infraestructura, de la administración o de los recursos financieros, sino su adecuación para el logro del perfil del egresado y a la normatividad y filosofía del programa. En consecuencia, el instrumento cuenta únicamente con los siguientes tipos de ítemes: Fundamentales Estructurales, Fundamentales Filosóficos, Sustantivos Estructurales y los de Relación (Ver Tabla 1). La estructura final del instrumento se aprecia en el Tabla 2 y en el Anexo 1. Tabla 2. Número y tipo de ítemes que conforman el instrumento de evaluación de programas de educación superior en ciencias de la salud. TIPO DE ÍTEMES NÚMERO Fundamentales estructurales 8 Fundamentales filosóficos 2 Sustantivos estructurales 19 De relación 21 TOTAL 50 Cada uno de los ítemes está integrado por los siguientes elementos: el modelo, la fuente de información y el procedimiento para la obtención de la misma, la escala de medición y las recomendaciones para cerrar o eliminar la brecha entre el modelo y la situación real. El modelo La evaluación es, esencialmente, un proceso comparativo (9), en este sentido, para dar validez a una evaluación es fundamental hacer explícitos los modelos, criterios, normas o referentes contra los cuales se contrasta la �realidad. En el instrumento que se describe, el modelo apunta a la situación ideal que debe tener cada uno de los elementos que integran un programa de educación superior (Ver Tabla 3). El modelo constituye el eje de la evaluación dado que se convierte en el ejemplo a seguir. Por ello, cualquier instrumento de evaluación de programas de educación superior debe hacer lo más explícito posible dicho modelo, de tal forma que los responsables de un programa puedan decidir si el modelo que ofrece el instrumento es el que se desea y, en consecuencia, si es conveniente o no la evaluación desde esa perspectiva. La escala de medición de los ítemes Para la comparación del programa evaluado con el programa ideal en cada uno de sus componentes se estableció una escala de intervalos que va de la ausencia o carencia completa del modelo o norma existente en el programa ideal, hasta la consecución plena de la misma, pasando por diferentes grados de cumplimiento. El propósito de la escala de intervalos es posibilitar una evaluación más real y justa. La escala dicotómica no permite, con frecuencia, discriminar entre un programa al que le falta poco para alcanzar el modelo establecido en el instrumento de evaluación y otro cuya distancia del mismo sea enorme. Esto es, una clasificación dicotómica de los programas en acreditados y no acreditados es esencialmente injusta, dado que la distancia entre un programa acreditado y uno no acreditado puede ser mínima. Otra desventaja importante de la escala dicotómica es que no detecta cambios ligeros en la tendencia de desarrollo y evolución de un programa. Así, un programa puede resultar acreditado o no en dos ocasiones sucesivas sin que se detecte, por ejemplo, una tendencia ascendente o descendente en la calidad del mismo. La escala de intervalos permite considerar la dispersión en el cumplimiento de los modelos y realizar, en consecuencia, una clasificación más real de los programas. Por otro lado, la evaluación longitudinal de un programa con este instrumento permitirá detectar cambios ligeros en el desarrollo y evolución del mismo. La escala de medición consiente evaluar cada ítem dentro de un intervalo que va de cero a siete, cuyo significado es el siguiente: 0-1 bajo, 2-3 medio bajo, 4-5 medio alto y 6-7 alto (Ver Tabla 3). Dado que el instrumento tiene un total de 50 ítemes y que cada uno de ellos puede ser calificado en una escala de cero a siete, la evaluación total de un programa de educación superior en ciencias de la salud puede adquirir un valor de cero (en el caso de que los 50 ítemes sean evaluados con cero) a 350 puntos (en el supuesto de que todos los ítemes fuesen evaluados con siete). El significado de este puntaje en cuanto a la calidad de un programa se puede establecer de diversas maneras; el siguiente es un ejemplo: de 70 puntos o menos calidad muy baja, de 71 a 140 calidad baja, de 141 a 210 calidad regular, de 211 a 280 calidad alta y mayor de 280 puntos calidad óptima. Tabla 3. Ejemplo de modelo y escala de intervalos para evaluar programas de educación superior (ítem 16 –ver Anexo 1). �Procedimientos para la obtención de información La validez de un instrumento de evaluación de programas de educación superior y, por lo tanto, de los resultados de ésta, no depende únicamente de la estructura del propio instrumento, sino también de las fuentes de información y de los procedimientos para la obtención de la misma. El propósito fundamental de explicitar y establecer las fuentes de información en el instrumento es el de aumentar la confiabilidad (reproducibilidad) de los resultados y evitar las discrepancias debidas a la variedad de las fuentes consultadas. El instrumento desarrollado considera importante la obtención de información de todos los actores o “audiencias” que participan en el programa, principalmente de alumnos, profesores y de personal directivo. Una evaluación desarrollada desde solamente una perspectiva queda, de manera definitiva, incompleta y sesgada. Cada uno de los ítemes del instrumento que nos ocupa tiene un inciso referido a las fuentes de información y a los procedimientos para recoger la misma. En general, las fuentes de información utilizadas son documentos, testimonios y observaciones realizadas directamente en campo. Como estrategias para la obtención de la información se utilizan entrevistas a profundidad, cuestionarios estructurados para profesores y alumnos y guías de cotejo. Esto es, se utilizan tanto procedimientos cuantitativos como cualitativos (10). Consideraciones éticas en la evaluación de programas de educación superior Las consideraciones éticas en la evaluación de programas de educación superior deben ser ubicadas en dos planos; primero, en lo referente a la evaluación de los aspectos filosóficos del programa educativo, que también lo son sociales, culturales políticos y económicos (11) y segundo, en relación con la postura filosófica propia de la evaluación y que, consecuentemente, es la que promueve entre los programas interesados en ella. Derivar la calidad de un programa educativo de sus características filosóficas es utilizar la evaluación como herramienta al servicio de una forma particular de pensar y hacer la educación. En este sentido, las características filosóficas son importantes, en la evaluación, no por sí mismas, sino para evaluar la coherencia que todo programa de educación superior debe buscar entre sus diferentes componentes y elementos. A lo expuesto, es importante replicar que la misión, relevancia o trascendencia de un programa pueden obedecer a múltiples perspectivas disciplinarias, filosóficas, pedagógicas y hasta políticas. Por lo menos así se espera que sea en un país pluricultural y democrático como México. En consecuencia, la evaluación de la dimensión filosófica no puede ni debe estandarizarse, a riesgo de atentar contra la diversidad existente. Esto es, aunque la dimensión filosófica de un programa es susceptibles de ser analizada, discutida y contrastada con otras formas de pensar, no se puede establecer un modelo como referencia única. Lo contrario sería pretender que todos los programas de educación superior tuvieran la misma razón de ser e idéntica misión. En este caso, la evaluación perdería validez desde el punto de vista ético, dado que más allá de promover la calidad de los �programas los estaría forzando a dar respuesta a necesidades que no son las diagnosticadas desde la perspectiva propia y sentidas de manera genuina. A un programa de educación superior se le puede exigir congruencia entre sus diferentes componentes, pero no que se ajuste a una forma de pensar, de hacer las cosas o a valores específicos. Así, una vez que la filosofía y los valores del programa quedan explícitos o implícitos en la justificación y el perfil del egresado, es importante que el plan de estudios, los programas de asignatura y todos los demás componentes sean congruentes con aquellos. Aunque no se puede pretender que las características filosóficas de un programa de educación superior tengan validez universal, es importante mencionar que lo que sí se le puede pedir a un programa es que sea consecuente con la filosofía y los valores establecidos en la institución y en el país en que se encuentra. En este sentido, es válido evaluar la filosofía de un programa de acuerdo con lo establecido en la normatividad nacional. Sin embargo, es importante resaltar que lo anterior hará que el instrumento de evaluación construido pierda universalidad. Esto no hay que olvidarlo en el momento de querer globalizar la evaluación de programas de educación superior. En todo caso, un ejercicio de esta naturaleza debe empezar por identificar los valores comunes y únicamente a partir de ahí desarrollar los procedimientos e instrumentos de evaluación internacionales. Hay que diferenciar las características filosóficas de un programa de educación superior de las tendencias filosóficas de la evaluación propiamente dicha. De ninguna manera la evaluación puede liberarse de sus postulados filosóficos, dado que ello significaría que la evaluación puede ser neutra y pretender que sus normas, criterios o estándares pueden tener validez universal. Tiana (12) menciona “El proyecto de una evaluación constituye una concreción de los propósitos que la guían, los supuestos que la inspiran, los principios metodológicos que la rigen y los valores que la orientan. Por lo tanto, la discusión de dicho proyecto con los destinatarios de la evaluación y los afectados por la misma es un requisito indispensable para asegurar el carácter democrático de la operación”. Las orientaciones y disposiciones filosóficas de una evaluación se manifiestan de manera explícita o implícita en las normas o estándares contra los que se compara cada uno de los componentes de un programa educativo. En cuanto a los modelos, normas o estándares de una evaluación, son tan importante la presencia de unos como la ausencia de otros. De manera natural, la ausencia de un modelo alejará los programas evaluados de su cumplimiento y de la corriente de pensamiento educativa a la que corresponde; la presencia de un estándar siempre induce su cumplimiento y, en consecuencia, la conformación del programa de acuerdo con la corriente de pensamiento educativo utilizada para la elaboración de los modelos que servirán para emitir juicios de valor. En este sentido, es importante y obligado, desde el punto de vista ético, reconocer la evaluación como un mecanismo para inducir y orientar el desarrollo de los programas educativos hacia una forma de ser y de acuerdo con algunos de los valores existentes en la educación superior. Conclusiones La evaluación, al igual que la educación, no puede ser una actividad libre e independiente de los principios, ideas y valores de quienes la realizan. Así, una evaluación es válida, no cuando está despojada de principios, ideas y valores, sino cuando los hace explícitos. Por ello, la validez de un instrumento de evaluación se limita a los programas que se inscriben dentro de una misma corriente de pensamiento. De acuerdo con el criterio de valor asumido, los modelos fundamentales de los que parte el instrumento elaborado para la evaluación de programas, o en otras palabras, las características que tiene el programa de educación superior ideal contra el cual se comparan los programas reales evaluados con este instrumento son: a) la justificación responde a las necesidades de difusión y generación de conocimiento que tiene el país y en particular la región en la que se desarrolla; tiende a la construcción y al fortalecimiento de una sociedad plural, democrática y respetuosa de la diversidad, b) en cuanto al perfil del egresado, es un programa que promueve el desarrollo integral de las personas, es decir, considera, además de la formación profesional, la de todos los demás aspectos del individuo, la pluralidad y la tolerancia; así como su capacidad para participar en la vida pública y económica del país. �El plan de estudios, los programas de asignatura, los recursos y la administración del programa ideal están subordinados y orientados en todo momento al logro del perfil de egreso mostrado y, en consecuencia, a la realización del proyecto de sociedad referido. Con certeza, el instrumento al que se refiere este trabajo es perfectible y con el tiempo podrá mejorar. Sin embargo, su perfeccionamiento no podrá darse fuera de la discusión y de los procedimientos establecidos en la vida académica. En este sentido, difundirlo y exponerlo al juicio de los estudiosos es un paso obligado. Resumen Se elaboró un instrumento para la evaluación de programas de educación superior en ciencias de la salud en México. El objetivo es contribuir a la mejoría continua de los procesos de evaluación y acreditación a los que actualmente están sometidos dichos programas. Se hacen explícitos los pasos para la elaboración del instrumento, así como sus contenidos, modelos y escalas; de igual manera, los procedimientos para la obtención de la información requerida por el propio instrumento. Por último, se hacen breves consideraciones sobre cuestiones éticas de la evaluación y la forma en que se abordan en el instrumento desarrollado. Palabras clave: Evaluación de programas, Métodos de evaluación, Criterios de evaluación, Educación de profesionales de la salud, Educación médica. Abstract An instrument for the evaluation of programs of allied health occupations education in Mexico was elaborated. The objective is to contribute to the continuous improvement of the processes of evaluation and accreditation in which these programs are put under at the moment. The steps for the elaboration of the instrument, as well as its contents, models and scales become explicit; in the same way the procedures to obtain the information required by the instrument itself. Finally, brief considerations are made about ethical questions of the evaluation and the form in which they are approached in the developed instrument. Key words: Program evaluation, Evaluation methods, Evaluation criteria, Allied health occupations education, Medical education. Referencias 1. Vázquez Martínez, D., S. Morales Miranda, Z. Triana Contreras, M. C. Sánchez Robelo, A. Yánez Larios, M. E. Espino Villafuerte, A. Garduño Andrade y J. Enríquez Bielma 2000. Situación actual de la evaluación acreditación de los programas de educación superior en ciencias de la salud. México, 2000. Reseña de la primera Reunión de Instituciones de Evaluación y Acreditación de Programas de Educación Superior en Ciencias de la Salud. México: Comités Interinstitucionales para la Evaluación de la Educación Superior. 2. López Cámara, V. 2004. La evaluación externa en las facultades y escuelas de odontología mexicanas. Resultados preliminares. En Programa Colaborativo de Recursos Humanos en Salud. Recursos Humanos en Salud. Memorias de la II Reunión Nacional de Recursos Humanos en Salud. México, 2003. Xalapa: Universidad Veracruzana, pp.125-130. 3. Castillo, O., R, Díaz García, M. E. Espino Villafuerte, E. Moreno de la Colina, M. Sánchez Gándara, G. Velasco Castañón y D. Vázquez Martínez 2005. 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Integración del perfil del alumno de nuevo ingreso 12. Definición del perfil del alumno de nuevo ingreso �13. Evaluación del perfil del alumno de nuevo ingreso 14. Información para el nivel académico previo 15. Coherencia del plan de estudios con el perfil de ingreso 16. Coherencia del plan de estudios con el perfil de egreso 17. Coherencia interna del plan de estudios 18. Coherencia del plan de estudios con el currículo oculto 19. Carga académica del plan de estudios 20. Flexibilidad del plan de estudios 21. Estructura de los programas de las unidades didácticas 22. Exclusividad de los programas de las unidades didácticas 23. Congruencia entre objetivos y perfil de egreso 24. Correspondencia de los temas con los objetivos 25. Correspondencia de la metodología con los objetivos 26. Evaluación de alumnos 27. Validez y confiabilidad de las evaluaciones a los alumnos 28. Evaluación de las unidades didácticas 29. Cumplimiento de las unidades didácticas 30. Evaluación de la práctica docente de los profesores 31. Competencia de la planta docente 32. Productividad académica 33. Condiciones laborales de los profesores 34. Servicios del programa a la comunidad 35. Vinculación de las unidades didácticas con los servicios 36. Programa académico de servicio social 37. Vinculación con la investigación 38. Vinculación con otras unidades didácticas Componente de Apoyo 39. Correspondencia de los recursos con las necesidades del programa 40. Adecuación de la bibiohemeroteca a las necesidades del programa 41. Calidad de los servicios de apoyo 42. Normatividad del programa 43. Coordinación del programa �44. Distribución y explicación de información referente al programa 45. Banco de horas para el desarrollo del programa 46. Investigación sobre el programa 47. Seguimiento de egresados del programa 48. Contribución de los egresados del programa al mismo 49. Planeación del programa 50. Sistema de información del programa �PROBLEMAS NUTRICIONALES PENDIENTES EN CHILE: ENFOQUE DESDE LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL Dixis Figueroa Facultad de Farmacia-Universidad de E-mail: dixisfigueroa@gmail.com Valparaíso (Valparaíso, Pedraza Chile) Introducción Se entiende por Seguridad Alimentaria el acceso de todas las personas en todo momento a los alimentos que necesitan, en cantidad y calidad, para su adecuado consumo y utilización biológica, garantizándoles una vida activa y saludable que coadyuve al logro de su desarrollo (1). El término Seguridad Alimentaria puede comportarse de diferentes formas en dependencia del nivel de organización humana. A escala regional o nacional la Seguridad Alimentaria tiende a equipararse con la suficiencia nacional de alimentos para cubrir las necesidades de la población, por lo que presume igual acceso para todas las regiones o clases sociales. A escala familiar se refiere a la capacidad de las familias para obtener los alimentos suficientes para cubrir sus necesidades nutricionales, proceso influenciado por los precios, capacidad de almacenamiento, influencias ambientales, etc. En el ámbito individual la Seguridad Alimentaria implica la ingesta y absorción de nutrientes adecuados que cubran las necesidades para la salud, el crecimiento y el desarrollo (2,3). Componentes de la seguridad alimentaria Considerando los niveles de organización humana, son cuatro los componentes de la Seguridad Alimentaria (4,5):     Disponibilidad: Cantidad y variedad de alimentos con que cuenta un país, región, comunidad o individuo. Acceso: Posibilidad que tienen los individuos o familias para adquirir los alimentos ya sea por medio de su capacidad para producirlos y/o comprarlos o mediante transferencias o donaciones. Consumo: Capacidad de la población para decidir adecuadamente sobre la forma de seleccionar, almacenar, preparar, distribuir y consumir los alimentos a nivel individual, familiar, comunitario. El consumo de los alimentos está íntimamente relacionado con las costumbres, creencias, conocimientos, prácticas de alimentación y el nivel educativo de la población. Utilización biológica de los alimentos: Refiere el hecho de una persona depender de la condición de salud de su propio organismo para aprovechar al máximo todas las sustancias nutritivas que contienen los alimentos. Una mejor utilización biológica de los alimentos depende del estado personal de salud, estilo de vida y utilización de los servicios de salud y condiciones ambientales. Los factores de cantidad y calidad en el concepto de seguridad alimentaria Considerando la Seguridad Alimentaria en sus dos aspectos, cuantitativo y cualitativo, esta se manifiesta en el acceso a una dieta nutricionalmente equilibrada, digna, suficiente y saludable para todos los individuos, durante toda su vida. El análisis desde este punto de vista debe referir: 1- disponibilidad y acceso a alimentos para atender las necesidades durante todos los días del año (aspecto cuantitativo) y 2- calidad de los alimentos que se consumen (aspecto cualitativo). La calidad de los alimentos comprende varios aspectos (6,7,8): I. Nutricional La alimentación debe aportar la energía y nutrientes necesarios que respondan a las recomendaciones nutricionales. Además de la cuestión energético – proteica, debe prestarse preocupación especial con el aporte �de aquellos nutrientes se sabe son más deficitarios en las poblaciones y con aquellos que se constituyen en factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con la alimentación. En ese sentido, la definición de parámetros físico – químicos para los alimentos es imprescindible. II. Higiénico – sanitario Los alimentos deben tener las características microbiológicas, microscópicas y toxicológicas apropiadas para garantizar que no se corra ningún riesgo de agravo a la salud al consumirlo. III. Operacional La logística del transporte, almacenamiento, manipulación de los alimentos, etc., debe garantizar un producto final sin daños. En este aspecto son importantes el embasado del producto, el plazo de vencimiento, y la disponibilidad y capacitación de la mano de obra. IV. Conceptual Este aspecto preconiza que la alimentación tiene que ser apetitosa, agradable y estimular la aceptación. V. Sensorial Se define por las características sensoriales (apariencia, color, sabor, olor y consistencia/textura) de los alimentos, que determinarán la aceptación final de los mismos. La aceptación es el aspecto que más debería pesar, pues mismo que los demás aspectos de calidad sean atendidos, si las personas no consumen el alimento, todos los esfuerzos habrán sido en vano. Por lo tanto, la inseguridad alimentaria se puede presentar de diferentes maneras, todas ellas igualmente graves. Considera a quienes comen poco por falta de ingreso; los que comen inadecuadamente porque no ingieren los nutrientes necesarios para una vida saludable, aunque puedan ingerir la cantidad necesaria de energía y proteínas; y también los que comen excesivamente y necesitan una reeducación alimenticia. La seguridad alimentaria como estrategia para mejorar la nutrición La causa principal de la inseguridad alimentaria de los hogares es la pobreza, por lo que para mejorarla es necesario considerar tres dimensiones (9):    Suministro alimentario suficiente tanto en el país como en los hogares. Proporcionar un grado razonable de estabilidad en los suministros de alimentos a lo largo del año y de un año a otro. Asegurar el acceso físico y económico de todos los hogares a los alimentos, ya sea comprándolos o produciéndolos. La Seguridad Alimentaria Familiar es una pero no la única condición para lograr un satisfactorio estado nutricional de los individuos. Por tanto, una cuarta dimensión debe añadirse al cuadro anterior: la seguridad alimentaria individual. En este contexto debe considerarse que la seguridad nutricional también depende de factores no alimentarios que repercuten en los componentes consumo de alimentos y utilización biológica de los alimentos (10,11). Consumo de alimentos y la seguridad alimentaria individual La selección y consumo de alimentos es un proceso complejo, pues se relaciona con un conjunto de estímulos físicos, emocionales, cognoscitivos, fisiológicos y ambientales; es el resultado final de una serie de factores como los hábitos alimentarios, el poder de compra de la familia (que agrega la renta familiar y precio de los alimentos) y la oferta. Un análisis más detallado de estos factores se muestra a continuación (12,13): I – Disponibilidad manifestada por tres formas diferentes: � o o o   Percibida: Mide la disponibilidad con base en tres criterios: si se adquiere en pocos minutos si está listo para consumir si se consigue a cualquier hora del día en un establecimiento cercano. Conveniencia: Término aplicado a algo que ofrece ahorro en trabajo y / o en tiempo. Por ejemplo, un alimento que requiere mucho tiempo de preparación se considera no disponible. Cultural: Determina no solo qué, sino también cuándo, dónde, cuánto y qué tan rápido comer. II - Variedad (dietas monótonas hacen disminuir el consumo de alimentos, y por el contrario cuando la variedad es grande el consumo calórico se incrementa). Los siguientes factores afectan la variedad de la dieta:         Costo: el costo obviamente juega un papel clave en la selección de alimentos, en relación inversamente proporcional al ingreso. Mientras menos gana la familia más importancia tiene este rubro. Influencia de los Medios: solo para tener una idea de la influencia de los medios masivos en la selección de alimentos, tenemos dos datos impresionantes. En 1989, la industria alimentaria gastó 3.7 billones de dólares en comerciales de TV exclusivamente. No es raro que 48 % de los americanos reporten la televisión como su principal fuente de información nutricional. El gran problema aquí es la calidad de la información recibida por el consumidor Estímulos Condicionados: la acumulación de estímulos positivos y negativos asociados a los alimentos, que se forman a través de la vida, asociando desde estados de ánimo, el clima, eventos, actividades, etc. Emociones: las experiencias de la infancia que involucran no solo sabores, olores, sonidos, colores, texturas y emociones asociadas a quienes nos alimentan. Apoyo Social: la influencia social es un factor clave de lo que comemos y hacemos. Especialmente entre los jóvenes, la presión de grupo puede influir en la selección de alimentos y en sus estilos de vida. Por otro lado, el apoyo familiar y de los amigos es clave para modificar conductas. Vulnerabilidad: uno de los elementos que mueve mas rápidamente a la adopción de conductas saludables es el sentimiento de vulnerabilidad. En la medida en que nos sentimos afectados en esa medida nos sentiremos motivados a probar nuevas conductas saludables. Entorno: es clave en la selección de dietas y estilos de vida saludable, en la medida que el ambiente sea propiciador y que la opción saludable sea la más fácil de tomar. Conocimientos nutricionales y de patrones de alimentación Utilización biológica de los alimentos y la seguridad alimentaria individual El estado de salud de los individuos depende, entre otras cosas, del estado nutricional de los mismos, de los conocimientos en aspectos de nutrición y salud, de la atención recibida y de las condiciones de salud e higiene en hogares y comunidades. En este proceso influyen variados factores físicos, sociales, mentales y medio ambientales que determinan la digestión, absorción y utilización biológica de los alimentos. Para que la ingestión de alimentos de por resultado efectos nutritivos deseables el organismo debe estar libre de enfermedades y principalmente de las infecciones que impactan negativamente en la utilización de los nutrientes y la energía alimentaria. Repercuten en gran medida en el estado nutricional las enfermedades diarreicas, respiratorias, el sarampión, los parásitos intestinales y el SIDA. Las infecciones son de por si perjudiciales para el estado nutricional, ya que reducen el apetito, y la ingestión de alimentos, y aumentan la demanda metabólica y las perdidas de nutrientes. La mejora en las condiciones de salud ambiental y en los servicios de salud es necesaria para romper el complejo malnutrición – infección (14,15). En resumen, que sean suficientemente variados, de calidad e higiénicos los alimentos (factor de consumo de alimentos) permite a cada miembro de la familia que tenga un adecuado estado de salud (factor de utilización biológica de los alimentos) beneficiarse desde el punto de vista nutricional de los alimentos consumidos y contribuir con su seguridad alimentaria individual o seguridad nutricional. Se pueden adoptar una serie de medidas normativas, en consonancia con los problemas y condiciones vigentes en cada país, para conseguir la seguridad alimentaria. La elección de las políticas debe adaptarse a las características propias del país en cuanto a la inseguridad alimentaria, al tipo de población que la padece (naturaleza de los grupos vulnerables), la disponibilidad de recursos y la capacidad institucional y de infraestructura. Sin embargo el objetivo de las políticas que se adopten debe ser garantizar a todos los hogares �los medios para adquirir los alimentos que necesitan de forma continua y que no estén sometidos a riesgos excesivos de fluctuaciones para obtener los alimentos necesarios (16). Los análisis de seguridad alimentaria en Chile La FAO publica anualmente, desde el año 1999, el informe «El estado de la inseguridad alimentaria en el mundo», también conocido como SOFI (State of Food Insecurity), dando a conocer la estimación del número de subnutridos en la mayoría de los países, en base a una metodología aplicada con propósitos comparativos a todos los países. La cifra resultante es una estimación que no debe reemplazar la medición directa del consumo de alimentos usando diferentes métodos de encuestas poblacionales, o la medición del estado nutricional usando medidas antropométricas. Los principales resultados del informe SOFI 2004 para Chile se muestran a continuación (17): Indicador 19901992 2000-2002 Población total (en millones) 13,3 15,4 Número de personas subnutridas 1,100.000 600.000 Proporción o porcentaje de subnutridos sobre el total de la población 8 4 Disponibilidad de alimentos (Suministro de Energía Alimentaria, en kcal/persona/día) 2.610 2.850 Diversificación de la dieta (Proporción de alimentos no amiláceos consumidos sobre el 51% Suministro de Energía Alimentaria Total) 55% Educación (Índice de alfabetización) 98 99 (en 2003) Urbanización (Proporción o porcentaje de la población urbana) 83 86 Los datos muestran el progreso en la lucha contra el hambre en Chile. Se coloca a Chile como una de las pocas naciones que lograrán reducir en aproximadamente 50% del número de subnutridos, casi alcanzando la meta establecida para el año 2015. En un espacio de 10 años el número de personas en esta categoría bajó de 1.100.00 personas en 90-92 (8% de la población nacional) a 600.000 (4% de la población) en 2000-2002. La FAO también confirma la estimativa del Suministro de Energía Alimentaria, expresado en Kilocalorías por persona y por día, calculado según la metodología utilizada por la Organización. Los datos de 2000-2002 indican un Suministro de Energía Alimentaria de 2850 kcal/persona/día en Chile, que es similar a la disponibilidad de 2.868 kcal/persona/día en 2001, conforme cálculos de la Organización Panamericana de Salud/Organización Mundial de la Salud. La FAO desea enfatizar que los resultados obtenidos por Chile en la reducción de la inseguridad alimentaria en el país, en los últimos 10 años, puede y debe servir de ejemplo para otros países de América Latina y el Caribe que - por motivos diferentes – aún no fueron capaces de reducir el hambre y la pobreza en sus territorios. Como se había indicado, los resultados anteriores deben acompañarse de mediciones directas del consumo de alimentos y del estado nutricional. Todos ellos deben considerarse antes de sugerir las políticas alimentarionutricionales, para asegurar que ellos respondan a la realidad actual, se dirijan a la población más vulnerable y contribuyan a resolver los problemas nutricionales pendientes. En Chile existe información actualizada y representativa de su población, basada en indicadores socioeconómicos, de salud y del estado nutricional. Los análisis muestran que la cifra de personas subnutridas es comparable al número de personas indigentes, las que evidentemente se encuentran en riesgo de inseguridad alimentaria. Sin embargo, resultados del estado nutricional de la población demuestran elevados índices de sobrepeso y obesidad en los diferentes grupos etéreos, estando la subnutrición más asociada a una dieta inadecuada desde el punto de vista de calidad (adecuación de micronutrientes) y no de cantidad (aporte energético). La primera Encuesta Nacional en Salud (ENS 2003) indica que Chile tiene como mayor manifestación, la carga de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición derivadas del sobrepeso y obesidad, en una población adulta que ha estado sometida a desnutrición temprana, evidenciada por la baja talla (18). �Para argumentar lo anteriormente expuesto, se hace importante analizar con mayor especificidad los indicadores del estado nutricional disponibles y lo que representan desde el punto de vista de la salud pública (19,20,21,22):      En niños menores de 6 años controlados por los Servicios de Salud a nivel nacional: A partir del año 1990, el bajo peso; y a partir del año 1995 la baja talla ya no son un problema de salud pública en Chile. En niños escolares de 1º básico de escuelas municipales y particulares subvencionadas: El bajo peso o la baja talla tampoco representan un problema de salud pública en estos escolares. Sin embargo, existen regiones del país que presentan comunas con cifras de bajo peso y baja talla mayores que lo normal. En adultos: Sólo un 0.6% de los hombres y un 1.1% de las mujeres están enflaquecidos [IMC< 18.5]. El total de adultos mayores de 17 años en Chile es cercano a los diez millones, estimándose el total de adultos subnutridos en 85.000 personas. En adultos por su talla: En la actualidad en Chile existe un grupo importante de hombres y mujeres que muestran evidencia de desnutrición durante etapas más tempranas del curso vital. Integrando los datos de talla baja, se puede estimar que cerca de 3.000.000 de adultos no lograron alcanzar una talla de acuerdo a su potencial de crecimiento en la niñez, debido en gran parte a la subnutrición temprana. En la actualidad, las consecuencias para este grupo son el mayor riesgo de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición (obesidad, diabetes, hipertensión e infarto al miocardio). Entre los beneficiarios del Programa de Alimentación Complementaria del adulto mayor, administrado por los Servicios de Salud Pública: Hay un 9.3% de hombres y un 8.6% de mujeres enflaquecidos [IMC< 23.0] con consecuencias importantes para su salud. El total de adultos mayores en Chile excede un millón y medio. Por lo tanto, la estimación del total de subnutridos adultos mayores es de 135.000. Líneas de acción: enfoque de seguridad alimentaria y nutricional a los problemas nutricionales pendientes Las políticas alimentario-nutricionales deben revisar constantemente los programas de alimentación y nutrición, principalmente aquellos dirigidos a la población más vulnerable, para asegurar que ellos respondan a la realidad actual y contribuyan a resolver los problemas nutricionales pendientes de su población. Chile tiene aún importantes desafíos para lograr seguridad alimentaria para toda su población. Por tanto, las respuestas necesarias deben conformar un cuadro donde prevalezcan hábitos de consumo alimentario nutricional compatibles con una salud óptima a través de la vida y promoción del consumo de alimentos saludables por parte de toda la población. Esto requiere de una adecuada disponibilidad económica para acceder a una alimentación saludable (23). Según los datos registrados, el problema en la accesibilidad a los alimentos radica en grupos menores: las familias más pobres y las comunas con peores condiciones. Por su parte los problemas relacionados con una alimentación saludable abarca tanto estos grupos menores como un grupo mayor, cada vez en aumento, que comprende tanto los adultos mayores desnutridos como los adultos en riesgo de padecer las enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición. Deben, por tanto, colocarse en marcha un conjunto de acciones, medidas y procesos, relacionados con la higiene / inocuidad y seguridad, tendientes a evitar cualquier tipo de contaminación en la cadena alimentaria, que impliquen un riesgo para la salud del consumidor. Se ha verificado la efectividad de diferentes sistemas que permiten controlar la higiene y las distintas fuentes de contaminación de los alimentos. Son sistemas de aseguramiento de la calidad tales como HACCP y normas ISO (24). Por otro lado, y si seguimos las tendencias mundiales de la alimentación que indican un interés acentuado de los consumidores hacia ciertos alimentos que además del valor nutritivo aporten beneficios a las funciones fisiológicas del organismo humano, nos encontramos una nueva área de desarrollo en las ciencias de los alimentos y de la nutrición que corresponde a la de los alimentos funcionales. La importancia del desarrollo de proyectos en alimentos funcionales se explica por el reconocimiento que están teniendo en relación a sus beneficios a la salud pública, su potencial económico como parte de las estrategias de prevención de la salud pública, y por el hecho de que los consumidores han comenzado a ver la dieta como parte esencial de la salud y para la prevención de las enfermedades crónicas como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis entre otras. �De lo anterior emergen dos cuestiones básicas. La primera radica en la novedad, que implica en que además que debemos de tener la tecnología necesaria para estos alimentos, también tenemos que preocuparnos por las medidas legislativas necesarias y sistemas de aseguramiento de la calidad. La segunda radica en la aceptación del público. En relación a las organizaciones encargadas de legislar en materia de alimentos, éstas deben encontrar soporte científico que avale los beneficios a la salud de los supuestos alimentos funcionales. En ese sentido se han descrito esfuerzos realizados alrededor del mundo, encabezados por Japón con la legislación FOSHU, y Estados Unidos de América con las modificaciones a la Ley de Etiquetado y Educación Nutricional (NLEA) y la Ley de Suplementos Dietarios, Salud y Educación (DSHEA). El otro factor clave mencionado en el desarrollo de la industria de los alimentos funcionales es la aceptación del público consumidor de tales alimentos. Para ello se necesita que los consumidores estén convencidos de los beneficios a la salud que le brindan tales productos. Es claro que la industria de los alimentos debe evitar etiquetar en esta categoría cualquier producto sin la previa validación de beneficio a la salud y los organismos reguladores sólo deben permitir el uso de declaraciones de salud cuando este debidamente validado su efecto positivo. En ese sentido, es donde los sectores académicos y de investigación deben participar en el proceso de evaluar y autentificar el beneficio a la salud del alimento para que tal etiquetado sea imparcial y fidedigno. Esta evaluación debe abarcar el estudio de las funciones orgánicas afectadas por el alimento y/o ingrediente funcional, incluyendo su papel en el mantenimiento de la salud o en la prevención de enfermedades, la identificación y validación de los biomarcadores, así como estudios de causa-efecto donde se evalúe la seguridad y la dosis. Esto favorece el surgimiento de un nuevo campo de investigación en donde especialistas en nutrición y en ciencia y tecnología de alimentos trabajen activamente analizando los productos que se venden actualmente con supuestos beneficios a la salud, así como en la formulación de nuevos productos que permitan vislumbrar un futuro promisorio para la salud de la humanidad. Además, las universidades deberán incluir en sus programas curriculares asignaturas donde se trate el tema con vista a responder a las demandas de la sociedad (25,26,27). Conclusiones La disponibilidad y accesibilidad a los alimentos son requisitos esenciales para conseguir la Seguridad Alimentaria. Y el consumo de alimentos es el resultado de un conjunto de estímulos físicos, emocionales, cognoscitivos y ambientales que resultan en determinados estados de Seguridad Alimentaria y Nutricional. La salud se constituye como uno de los factores esenciales para las mejoras en la Seguridad Alimentaria y Nutricional, pues permite la adecuada utilización de los nutrientes y la energía alimentaria. La Seguridad Alimentaria debe considerar tanto la cantidad como la calidad de la alimentación. El análisis de la existencia de subnutridos/indigentes y desnutridos en Chile, indica que si bien el país ha progresado en el combate de la subnutrición o hambre y se logrado erradicar la desnutrición en los niños, el país aun presenta evidencias de problemas nutricionales importantes en comunas donde existen cifras de bajo peso y baja talla mayor que lo normal. En Chile las familias más pobres tienen una alimentación poco saludable y un grupo significativo de adultos mayores tiene evidencia de desnutrición. Y la a subnutrición está estrechamente relacionada a una dieta inadecuada desde el punto de vista de su calidad (adecuación de micronutrientes) y no de su cantidad (aporte energético). Las cifras de personas adultas en Chile, que han sufrido las consecuencias de la subnutrición en etapas tempranas de sus vidas son altas, esto se manifiesta en el presente en un mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición. Hoy Chile, presenta un problema nutricional que tiene como mayor manifestación la carga de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición y la subnutrición del pasado. La seguridad alimentaria, como estrategia para mejorar la nutrición, debe basarse en las particularidades de cada país. Los desafíos pendientes en Chile colocan como principales problemas: i) la inaccesibilidad a los alimentos de un grupo pequeño de familias y comunas pobres y ii) la alimentación poco saludable de un grupo grande de personas que destaca los adultos mayores desnutridos y los adultos en riesgo de padecer enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición. Y Las respuestas necesarias deben conformar un cuadro donde prevalezca la inocuidad, seguridad y calidad de la alimentación. En este contexto juegan un rol decisivo la promoción del consumo de alimentos saludables, el desarrollo de alimentos funcionales y una adecuada disponibilidad económica para acceder a ellos. �Resumen El artículo presenta los principales conceptos de la Seguridad Alimentaria y Nutricional, hace un balance de la situación chilena y concluye con un análisis de algunos desafíos relacionados a los problemas nutricionales pendientes del país. Los análisis de Seguridad Alimentaria y Nutricional deben considerar los aspectos de disponibilidad, accesibilidad, consumo – cantidad, calidad - y utilización biológica de los alimentos. La elección de políticas debe adaptarse a las características propias del país en cuanto a la inseguridad alimentaria, al tipo de población que la padece, la disponibilidad de recursos y la capacidad institucional y de infraestructura. Los datos de Chile indican grandes avances en el combate de la subnutrición y desnutrición, no obstante aun presenta evidencias de deficiencias nutricionales (bajo peso y baja talla) en familias y comunas pobres, relacionadas principalmente a una dieta inadecuada desde el punto de vista de su calidad (adecuación de micronutrientes) y no de su cantidad (aporte energético). El Chile de hoy presenta un problema nutricional que tiene como mayor manifestación la carga de enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación poco saludable y la subnutrición del pasado, destacando los adultos en riesgo y adultos mayores desnutridos. Las respuestas necesarias deben conformar un cuadro donde prevalezcan hábitos de consumo alimentario nutricional compatibles con una salud óptima a través de la vida y promoción del consumo de alimentos saludables por parte de toda la población. Por tanto, se enfatiza que las respuestas deben garantizar la inocuidad, seguridad y calidad de los alimentos, y adecuada disponibilidad económica para acceder a una alimentación saludable. Palabras claves: Problemas nutricionales, seguridad alimentaria, Chile Abstract The article presents the main concepts of the Alimentary and Nutritional Security, makes a balance of the Chilean situation and it concludes with an analysis of some challenges related to the problems nutritional of the country. The analyses of Alimentary and Nutritional Security should consider the aspects of readiness, accessibility, consumption, quantity, quality - and biological use of the foods. The election of politicians should adapt to the characteristics characteristic of the country as for the alimentary insecurity, to population's type that suffers it, the readiness of resources and the institutional capacity and of infrastructure. The necessary answers should conform a square where compatible habits of alimentary nutritional consumption prevail with a good health through the life and promotion of the consumption of healthy foods on the part of the whole population. Therefore, it is emphasized that the answers should guarantee the security and quality of the foods, and economic appropriate readiness to consent to a healthy feeding. Key words: Nutritional problems, alimentary security, Chile Referencias 1. Arismendi S. 2001. Seguridad Alimentaria y Nutricional: Evolución de una idea. Guatemala: INCAP; Notas Técnicas PP/NT/009. 2. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud. 1992. Conferencia Internacional sobre Nutrición: Nutrición y desarrollo - una evaluación mundial -; 1992 Ag 1824; Roma: FAO y OMS. 3. Eide A, A. Oshaug and W. Eide 1992. Food security and the right to food in international law and development. New York: UNICEF; Vol. 1 (2). 4. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2007 Volumen Volumen de la revista 8 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2007, Vol 8, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2007-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021041 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Educación Microbiológica Patógenos Problemas nutricionales Seguridad Alimentaria https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21445/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2007_Vol_8_No_2_Abril-Junio.pdf 89f7e33b8500f6d29703bfbb3070978a PDF Text Text �BACILOSCOPIA EN SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS EN UN CENTRO MATERNO INFANTIL EN LIMA, PERÚ Giovanni R. Pajuelo-Camacho, Daniel A. Luján-Roca y Jimmy O. Ibarra-Trujillo Centro Materno Infantil “Canto Grande”, Laboratorio de Microbiología, Universidad Nacional Federico Villarreal (Lima, Perú). Email: d_lujan@starmedia.com Introducción La tuberculosis (TB) es considerada una importante enfermedad emergente en humanos, se calcula que aproximadamente un tercio de la población mundial está infectada por Mycobacterium tuberculosis. Cada año aparecen aprox. 8 millones de casos nuevos de TB y el 95% de estos casos ocurre en países en desarrollo, de los cuales el 80% afecta al grupo etáreo entre los 15 y 59 años (1,2) La magnitud del problema se ha incrementado con la emergencia de cepas de M. tuberculosis multidrogo-resistentes (3), y la relación que existe con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), estimándose que la prevalencia por infección VIH puede exceder el 50% en algunos grupos de pacientes de TB (4). En América Latina y el Caribe ocurren 120 mil muertes anuales por TB; a pesar de todos los esfuerzos que se hace por combatirla, es responsable del 25% de las muertes evitables. M. tuberculosis es transmitido vía núcleos de gotitas aéreas que son producidas cuando las personas con TB laríngea o pulmonar tosen, estornudan, hablan o cantan (5). El examen microscópico directo para la detección de bacilos ácido alcohol-resistentes (baciloscopia de BAAR) es la herramienta primaria para el diagnóstico y el control de la TB (6). En el Perú, la TB es un problema de salud pública; el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis reportó enel año 2000 una tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar (TBP) y de Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo (TBP-FP) de 114,4 y de 88,0 x 100 000 habitantes respectivamente (7), por lo que es imprescindible la aplicación de medidas preventivas, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. El objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia de tuberculosis pulmonar frotis positivo (TBP-FP) entre sintomáticos respiratorios (SR) que acuden al Centro Materno Infantil (CMI) “Canto Grande”, mediante la baciloscopia; asimismo, conocer su distribución según género y grupo etáreo. Además evaluar la proporción de la carga bacilar entre los SR con TBP-FP y finalmente analizar la positividad a la prueba baciloscópica hasta en 3 muestras de esputo. Estos análisis pueden contribuir al conocimiento de la epidemiología de la Tuberculosis en el Perú. Material y métodos Muestras. El presente estudio de investigación fué realizado en el Laboratorio de Microbiología del Centro Materno Infantil (CMI) “Canto Grande” ubicado en el distrito de San Juan de Lurigancho en Lima, entre los meses de enero y junio del 2001. Se procesaron muestras de esputo de 1263 pacientes ambulatorios que solicitaron atención en dicha institución. Las muestras fueron colectadas en envases descartables de boca ancha, paredes inclinadas y tapa hermética. Criterios de inclusión. Fueron incluidos pacientes SR, sin tener en cuenta sexo ni edad y cuyas muestras de esputo estuviesen adecuadamente colectadas. Criterios de exclusión. �Fueron excluidos pacientes cuyas muestras mostraran evidencias de una inadecuada colección, poca cantidad de esputo o perdida de datos de importancia para el análisis comparativo. Baciloscopia. El método bacteriológico utilizado es el examen microscópico directo o baciloscopia, debido a su procedimiento sencillo y rápido para la detección de bacilos ácido alcohol-resistentes en esputo. La técnica empleada fue la tinción de Ziehl-Neelsen. La lectura e informe de resultados de la baciloscopia se informó de acuerdo a las recomendaciones del Instituto Nacional de Salud (INS) (8). Resultados De los 1263 pacientes SR examinados que acudieron al CMI “Canto Grande” se detectaron 128 (10.1%) casos de TBP-FP, los cuales fueron diagnosticados mediante la baciloscopia (Ver Tabla 1). Tabla 1. Pacientes SR con diagnóstico TBP-FP evaluados mediante baciloscopia en el CMI "Canto Grande”entre los meses de Enero y Junio del 2001. Lima, Perú. POSITIVOS n % 128 NEGATIVOS n % 10.1 1135 TOTAL n % 89.9 1263 100.0 En los pacientes SR detectados con TBP-FP: 69 (54.0%) fueron hombres y 59 (46.0%) mujeres; con respecto al grupo etáreo el mayor porcentaje de casos está comprendido entre 15 a 44 años de edad con 113 (88.3%) casos, seguido por el grupo de 45 a más años de edad con 15 (11.7%) (Ver Tabla 2). Tabla 2. Distribución de casos de TBP-FP detectados entre pacientes SR según edad y sexo en el CMI "Canto Grande”. Lima, Perú Edad Total Hombres Mujeres n % n % 15 a 24 35 55.6 28 44.4 63 49.2 25 a 34 15 48.4 16 51.6 31 23.4 35 a 44 10 52.6 9 47.4 19 15.3 45 a 54 5 50.0 5 50.0 10 8.0 55 a 64 3 100.0 0 0.0 3 2.4 65 a mas 1 50.0 1 50.0 2 1.6 Total 69 54.0 59 46.0 n % 128 100.0 n % 113 88.3 15 11.7 128 100.0 En relación a la proporción de la carga bacilar los 128 TBP-FP presentaron: (+) 48 (37.5%), (++) 39 (30.5%) y (+++) 41 (32.0%) (Ver Tabla 3). �Tabla 3. Proporción de la carga bacilar en pacientes con TBP-FP en el CMI "Canto Grande" entre los meses de Enero y Junio. Lima, Perú. BK(+) n % MES BK (++) n % BK (+++) n % Nº de Casos Enero 13 52.0 4 16.0 8 32.0 25 Febrero 11 52.4 5 23.8 5 23.8 21 Marzo 8 40.0 8 40.0 4 20.0 20 Abril 4 21.0 6 31.6 9 47.4 19 Mayo 9 32.1 9 32.1 10 35.8 28 Junio 3 20.0 7 46.7 5 33.3 15 39 30.5 41 32.0 128 Totales 48 37.5 Del total de pacientes evaluados con TBP-FP, se obtuvo 88 (68.8%), 30 (23.4%) y 10 (7.8%) casos positivos a la baciloscopia en la primera, segunda y tercera muestra respectivamente (Ver Tabla 4). Tabla 4. Detección de casos de TBP-FP en primera, segunda y tercera muestra de esputo de pacientes SR en el CMI "Canto Grande" entre los meses de Enero y Junio. Lima, Perú. BK MESES 1era Muestra n % 2da Muestra n % 3era Muestra n % Nº de CASOS Enero 20 80.0 4 16.0 1 4.0 25 Febrero 15 71.4 5 23.8 1 4.8 21 Marzo 16 80.0 3 15.0 1 5.0 20 Abril 10 52.6 6 31.6 3 15.8 19 Mayo 18 64.3 6 21.4 4 14.3 28 Junio 9 60.0 6 40.0 0 0.0 15 Total 88 68.8 30 23.4 10 7.8 128 Discusión La baciloscopia ha sido adoptada por la mayoría de los países en desarrollo como el procedimiento aplicable a los sujetos SR, por que indudablemente es el método de mayor eficacia con relación al costo, especificidad y simplicidad (9), y es considerado uno de los elementos en el diagnóstico de probable TB a nivel mundial (10), aquí también debemos precisar que si bien es cierto que el diagnóstico microbiológico se realiza frecuentemente por microscopía (baciloscopia) o cultivo, este último ha demostrado ser más sensible y de mucha utilidad. �El 10.1% del total de pacientes evaluados fue diagnosticado con TB según las pruebas de baciloscopia, este porcentaje se debe probablemente a las condiciones de vida de la población en estudio como desnutrición, estilo de vida, hacinamiento etc., que favorecen la transmisión de la enfermedad; el CMI “Canto Grande” se encuentra en el distrito de San Juan de Lurigancho (zona urbano marginal) en el cual ocurren estos cuadros referidos. En cuanto a la distribución por sexo hallada en el presente estudio no mostró un predominio de TBP-FP de hombres (54%) comparativamente con mujeres (46%) como los reportados por otros autores quienes hallaron 70% en hombres y 30% en mujeres (11,12). Con respecto al grupo de edad, la población económicamente activa es la más afectada (88.3%), y está comprendido entre los 15 y 44 años de edad coincidiendo con la literatura mencionada (13). Con relación a la proporción de la carga bacilar de los pacientes SR diagnosticados con TBP-FP se encontró un alto porcentaje de casos positivos de ++ (30.5%) y +++ (32.0%), es referido que en estadios tempranos del proceso infeccioso se encuentran pacientes con diagnóstico dos y tres cruces con base en una explicación insidiosa de la enfermedad así como de diversos procesos patogénicos (lesiones neumónicas, cavitarias, etc.) (14); más es necesario mencionar que estos resultados también podrían sugerirnos que se debe reforzar la identificación y diagnóstico temprano del SR por parte del Programa de Control de Tuberculosis. En nuestro estudio el análisis baciloscópico de la primera muestra de esputo rindió 68.8% de eficiencia para el diagnóstico de la TBP, esto podemos asumirlo en base a que fue tomada inmediatamente después de la identificación del SR (15), lo que nos permite afirmar un rendimiento standard de la técnica de baciloscopia utilizada en el presente estudio, nuestros resultados guardan similitud con trabajos realizados en los cuales fue utilizada esta técnica como metodología o parte de ella en el proceso de investigación, en el Perú la Dirección de Salud Lima Este abarcando 39 distritos en un período de captación de tres meses obtuvo 62% (16); en México en el estado de Tlaxcala en unidades de salud también durante un período de tres meses se obtuvo 70% para la primera baciloscopia (17), en Monterrey en el Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León en un ensayo de un año se obtuvo un resultado de 27.9% (18); resultados en Brasil en un estudio de análisis retrospectivo entre 1984 y 1997 de pacientes internados en hospitales especializados en tuberculosis en el estado de Sao Paulo a los cuales se les realizó la prueba baciloscópica antes de su ingreso a internamiento indican un 79.4% (19), se evaluó también las informaciones en los períodos de 1989-1999 de un Centro de Escuela de Salud de la Universidad de Sao Paulo mencionándose un 71.7% de resultados positivos (20), en el Hospital para Enfermedades Infecciosas Anuar Auad en el estado de Goiás el 83.6% de los pacientes con TBP mostró baciloscopia positiva al comienzo del tratamiento (21); la experiencia en Cuba con sus tendencias epidemiológicas y la performance de su Programa Nacional de Tuberculosis entre los años 1962-97 indicando dos pruebas de frotis (tres pruebas hasta 1993) con una positividad que va desde 53.7 a 93.3% para una tasa de 100000 habitantes alcanzando el objetivo establecido por la OMS en 1991 que es una tasa de casos FP de 70% este nivel de detección se considera debido a la buena distribución de sus centros de salud, médicos y enfermeras a travéz del país (22); en Guinea-Bissau (occidente africano) 61% fueron positivos en la microscopia directa (23). En cuanto a países desarrollados en Inglaterra y Gales en escrutinios epidemiológicos nacionales realizados para un período anual en los años 1988, 1993 y 1998 se obtuvieron 53, 53.4 y 43% para FP de esputo en todos los casos pulmonares (24,25,26); en España en la Región Sanitaria Centro de Cataluña en el período de 1986-2000 retratando una evolución epidemiológica entre los casos nuevos de TBP nacidos en el país con baciloscopia positiva de esputo se infieren valores que van de 29.6 a 57.1% para una tasa de incidencia por 100000 habitantes (27). La segunda y tercera muestra aportaron un 23.4% y 7.8% respectivamente al diagnóstico de la enfermedad lo que nos podría indicar un inicio de una infección por M. tuberculosis ya que la eliminación y la cantidad de bacilos a través de la expectoración están relacionada con la gravedad de la enfermedad y con el grado de contagio (28), y la sensibilidad de la prueba será positiva para el bacilo tuberculoso cuando existan 5000 a 10 000 bacilos por cada un mL de esputo (29). De esta manera con dos muestras de esputo puede diagnosticarse, en este caso en los países en desarrollo, más del 70% de los casos bacilíferos. Se confirma que la obtención de la primera muestra de esputo en el momento en que se identifica al SR, es fundamental para la detección del paciente sospechoso de TBP. La baciloscopia directa de muestras pulmonares, realizada mediante la técnica de Ziehl Neelsen, utilizada en el presente estudio es efectiva para diagnosticar los casos de TB, evaluar la respuesta al tratamiento y para �monitorear las tasa de curación, bloqueando de esta manera la cadena de transmisión en forma rápida y oportuna. Estos resultados contribuyen a la epidemiología de la Tuberculosis en el Perú, para de esta forma tener mejores programas de prevención que puedan controlar el avance de esta terrible enfermedad, que todavía a pesar de las diferentes medidas que adoptan las autoridades gubernamentales sigue siendo una enfermedad emergente en nuestro medio. Resumen Se determino la incidencia, de tuberculosis pulmonar frotis positivo (TBP-FP) entre pacientes sintomático respiratorio (SR) en el Centro Materno Infantil ”Canto Grande” – Lima, Perú. Se analizaron muestras de esputo de 1263 pacientes SR mediante baciloscopia con la técnica de Ziehl-Neelsen, entre los meses de enero y junio del 2001. Se diagnosticaron 128 (10.1%) casos de TBP-FP, 69 (54.0%) fueron hombres y 59 (46.0%) mujeres; el grupo etáreo más afectado fue de 15 a 44 años con 109 (87.9%) casos. De los 128 casos de TBP-FP, 48 (37.5%) presentaron carga bacilar (+), 39 (30.5%) con carga bacilar (++) y 41 (32.0%) con carga bacilar (+++); 88 (68.8%) casos fueron positivos a la primera evaluación baciloscópica y 30 (23.4%) en la segunda evaluación. Se concluye que el diagnóstico de TBP-FP es independiente del género de los pacientes y la población económicamente activa es la más afectada. La obtención de la primera muestra de esputo en el momento en que se identifica al SR es fundamental para el diagnóstico. Estos resultados nos permite afirmar la confiabilidad de la técnica de baciloscopia utilizada en el presente estudio contribuyendo así a la epidemiología de la Tuberculosis en el Perú. Palabras clave: baciloscopia, sintomático respiratorio, tuberculosis Abstract To determine the incidence of pulmonary tuberculosis - positive smear (PTB-PS) among respiratory symptomatic (RS) patients in the Infantile Maternal Center "Canto Grande" – Lima, Peru. It was analized samples of sputum of 1263 patients RS by means of bacilloscopy with the technique of Ziehl-Neelsen, from January to June, 2001. It was diagnosed 128 (10.1%) cases of PTB-PS, 67 (54.0%) were men and 57 (46.0%) women; the age group more affected were from 15 to 44 years with 109 (87.9%) cases. Of the 128 cases of PTB-PS, 48 (37.5%) presented bacillary load (+), 39 (30.5%) with bacillary load (++) and 41 (32.0%) with bacillary load (+++); 88 (68.8%) cases were positive at the first bacilloscopic evaluation and 30 (23.4%) in the second evaluation. It concludes that the diagnosis of PTB-PS is independent of the gender of patients and the economically active population is the most affected one. The obtaining of the first sputum sample in the moment in that is identified the RS is fundamental for the diagnosis. These results allow us to affirm the reliability of the bacilloscopy technique used in this study contributing in this way to the epidemiology of the tuberculosis in Peru. Key words: bacilloscopy, respiratory symptomatic, tuberculosis Referencias 1. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing: WHO report 2005. 2. Raviglione M, D. Snider and A. Kochi 1995. 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Juárez, Chihuahua, México); *Coordinación del Centro de Información Geográfica de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez (Cd. Juárez, Chihuahua, México) E-mail: agranados@uacj.mx Introducción Las enfermedades arbovirales transmitidas por mosquitos representan un serio problema epidemiológico, tanto por su capacidad de diseminación entre la población humana así como por la gravedad de sus síntomas. El gasto aproximado anual en los Estados Unidos de Norteamérica destinado a la prevención, control y vigilancia de encefalitis arbovirales fue de alrededor de 150 millones de dólares en el año 2004. En el caso específico del virus del Oeste del Nilo (VON) el costo fue de 24.5 millones de dólares [1]. La reemergencia de las enfermedades arbovirales ha sido asociada a factores climáticos [2,3,4], ambientales [5] y de carácter antrópico [6,7,8]. Esta naturaleza multifactorial ha conducido a realizar investigaciones sobre la dinámica espaciotemporal de estas endemias, así como a practicar un análisis bajo un enfoque sistémico, integrándola en un marco geoespacial [9]. Por otro lado, la ecología del paisaje incorpora el uso combinado de tecnologías digitales, su integración y un análisis final de bases de datos en formato digital con los Sistemas de Información Geográfica (SIG). Todas estas herramientas de trabajo, en conjunto, constituyen una valiosa fuente para el manejo de estas enfermedades [10,11]. La epidemiología ha incluido recientemente a los SIG como una forma de vigilancia y monitoreo de enfermedades transmitidas por vectores [12]. Además, el análisis geoespacial se ha convertido en una útil herramienta para el desarrollo de estrategias de intervención apropiadas [13]. Diversos estudios sobre mosquitos han utilizado técnicas de análisis geoespacial, como los denominados índices de Moran, K-Función, Gi (d), Kernel y Kriging. En forma adicional, se han aplicado diversas herramientas estadisticas como el uso de técnicas multivariadas de análisis discriminante y los análisis de regresión y correlación; todas ellas, buscando asociar o correlacionar factores sociodemográficos y ambientales con la abundancia y distribución espacial de especies trasmisoras de enfermedades arbovirales [14 - 22]. El mosquito común (Culex quinquefasciatus) presenta una amplia distribución geográfica en los estados sureños de la Unión Americana, así como en el Norte de México; sobre todo, en zonas urbanas. Este insecto es considerado como el principal vector de la Encefalitis de San Luís (ESL) y se le ha relacionado junto con otras especies, como vector del Virus del Oeste del Nilo (VON) [23,24,25], en razón de su preferencia alimenticia, tanto en aves como en humanos [26]. En estudios realizados en el año 2004 por investigadores de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, en el estado de Chihuahua, México, se confirmó la presencia del vector Culex quinquefasciatus y la del virus del oeste del Nilo, en aves residentes de la familia Anatidae. Se estima que Ciudad Juárez, Chih., con una población que oscila entre 1’187,275 a 1’330,000 habitantes [28,29], es potencialmente vulnerable a enfermedades arbovirales debido a su alta tasa de inmigración, una alta densidad poblacional, un incremento de criaderos artificiales, a sus condiciones ecoclimatológicas, una deficiente planeación urbana que ha originado asentamientos irregulares en zonas de difícil acceso que no garantizan los servicios mínimos de drenaje, agua potable y recolección de basura [30] y la presencia de especies de mosquitos reportados como vectores competentes. El objetivo fue determinar los factores socioeconómicos que condicionan la distribución espacial del mosquito Culex quinquefasciatus en la mancha urbana de Ciudad Juárez, Chihuahua. Los resultados de esta investigación pretenden la identificación de zonas potenciales de riesgo, que servirán de gran apoyo a las autoridades de salud. Además, se podrán planear estrategias racionales de monitoreo, manejo y control del mosquito que finalmente repercuta en la salud de la población fronteriza de Ciudad Juárez, en México y de El Paso, Texas, en los Estados Unidos de Norteamérica. �Metodología Sitio de estudio Ciudad Juárez es una ciudad fronteriza ubicada al norte del estado de Chihuahua. Se localiza a 31º 44’ 22’’ latitud norte y 106º 26’ 29’’ longitud este a una altura de 1,116 msnm. La ciudad esta delimitada por las elevaciones de la Sierra de Juárez al oeste, la Sierra el Presidio al este, la Sierra Samalayuca al sur y al norte con los Estados Unidos de Norteamérica. El Rió Bravo/Río Grande constituye la frontera natural entre México y los EUA así como entre las ciudades de Juárez, Chihuahua y El Paso, Texas (Figura 1). El clima es muy seco, templado (BWk), con una temperatura media anual de 18.0° C. Las temperaturas más altas se alcanzan en los meses de junio, julio y agosto registrando extremas de 41.0° C y en algunos casos mayores. La precipitación promedio es de 264 mm anuales, presentándose lluvias tipo torrencial en los meses de julio a septiembre [27]. Figura 1. Ubicación geográfica de la zona de estudio. Obtención de datos Con información obtenida de la base de datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), del Instituto Municipal de Planeación e Investigación de Juárez (IMIP) y del Centro de Información Geográfica de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez (CIG) se elaboró el mapa base con una unidad de cartografía de 1:50,000. La Figura 2 muestra la división de la zona urbana de Ciudad Juárez en unidades denominadas áreas geográficas de estadística básica (AGEB) delimitadas por el INEGI y que se asocian a información sociodemográfica con datos del Censo General de Población y Vivienda 2000. Como variables predictoras para la densidad de la población de Cx. quinquefasciatus se seleccionaron aquellas que de acuerdo a la biología del mosquito pudieran estar relacionadas (Tabla 1). Figura 2. División del área urbana de Cd. Juárez, Chih. por AGEBS �Tabla 1. Variables utilizadas como predictoras para la población del mosquito Cx. quinquefasciatus . POBLACION VIVIENDA Variable clave variable clave Densidad denpo densidad denviv Escolaridad Construcción alfabetos>15 años z64 Techos ligeros z121 Promedio de escolaridad z83 Paredes ligeras z123 en años Económicos Ingreso menor a un Servicios z115 salario mínimo Ingreso mayor a cinco salarios mínimos z118 Sin drenaje z138 Con energía eléctrica z139 Con agua entubada z140 Sin servicios z147 �Ocupantes por vivienda z163 Bienes Todos los bienes z161 Sin bienes z162 Encuesta entomológica La colecta de mosquitos se llevó a cabo con el uso de minitrampas CDC de luz (Modelo 512) y CO2 (hielo seco) como atrayente. La fuente de energía de las minitrampas fue a través de baterías 6V Li-Ne recargables, y se siguieron las recomendaciones proporcionadas por Gleiser, et al,[31]. Se colocó una trampa en cada AGEB, procurando garantizar las mejores condiciones de captura y se dejaron por 12 h de operación (19:00 a las 7:00 h) a partir del 04 de julio hasta el 03 de agosto del 2005. Se formaron dos equipos de colecta de tres integrantes cada uno. Los equipos trampeaban 16 sitios diarios lo que permitió colectar 419 muestras en un periodo de cinco semanas. Los adultos capturados fueron colocados en hieleras y debidamente transportados al laboratorio para ser sorteados, sexados, identificados y contabilizados. Se generó una base de datos especificando el sitio de colecta, dirección y ubicación con GPS (Thales Mobile Mapper); fecha, hora de colocación y retiro de la trampa, así como el número de mosquitos hembra. Además, se registró la temperatura, humedad relativa y precipitación. Análisis Estadístico Con los datos obtenidos se procedió al análisis geoespacial mediante un Sistema de Información Geográfica desarrollado por Environment Systems Research Institute, Redlands, CA (ESRI) con plataforma en ArcView 3.0 ® y con la extensión Spatial Analysis para cartografía digital. Como primera etapa, se elaboró un Mapa Temático de eventos usando la transformación ln(x+1) del número de mosquitos hembra capturados por trampa. Luego se interpolo a superficie con la técnica de Kriging universal, diseñada para estimar densidad en sitios no muestreados; de tal forma, que permitiera obtener una estimación visual de las “zonas de riesgo” asociadas a la abundancia del vector. Al aplicar los estadísticos del Índice de Moran (IM) y c de Geary (cG) como índices globales así como el G(i) de Getis como índice local [32] fue posible estimar la autocorrelación de la población de mosquitos para los diferentes sitios de colecta; y como resultado principal, establecer el tipo de distribución. Se utilizó el paquete ROCKCASE, Excel 97/2000 VB [33], a cuatro lags; 1,000, 2,000, 3,000 y 4,000 m de distancia de comparación entre vecinos. Con la finalidad de determinar la correlación entre la variable dependiente (abundancia de mosquitos hembra adultos) y las variables independientes (factores socioeconómicos) se utilizó la técnica de análisis de regresión múltiple (hacia atrás F= 0.05 entrada, 0.1 salida) mediante el paquete estadístico SPSS 10.0® Las variables socioeconómicas incluidas en el análisis se especifican en la Tabla 1. En relación a la población se consideró la densidad, escolaridad e ingreso económico. Para el caso de la vivienda fue la densidad, calidad de construcción, servicios y bienes. Resultados Un total de 6,799 mosquitos Cx. quinquefasciatus hembra fueron colectados en los 419 trampeos. Las colectas oscilaron de 0 hasta 883 individuos por noche, con un promedio de 16.3 especimenes por trampa. La alta variablilidad permite suponer la influencia de ciertos factores que determinan su abundancia y distribución. De acuerdo a los valores para los índices de autocorrrelación obtenidos tanto al aplicar el IM como el cG fue posible establecer una relación significativa positiva en la población de Cx. quinquefasciatus; es decir, las zonas con poblaciones altas se asocian espacialmente entre si, al igual que las zonas con densidades bajas para todos los lag evaluados. El valor de IM fue de 0.3287 (p<0.01) para los 1,000 m y fue disminuyendo hasta alcanzar 0.1089 (p<0.01) en los 4,000 m. El IM promedio fue de 0.273 (p<0.00016). En el caso del índice de cG, el valor fue de 0.3354 (p<0.01) a los 1,000 m y se fue incrementando hasta los 0.6538 (p<0.01) en los 4,000 m. El promedio cG fue de 0.4192 (p<0.0032). En ambos casos se aprecia una tendencia a la autocorrelación positiva, cuanto menor es la distancia evaluada. De acuerdo a estos resultados, se puede especular de que el mosquito no presenta una distribución aleatoria �en la mancha urbana. La Figura 3, muestra el resultado de la tendencia de agrupación mediante la estimación de superficies con el método de kriging universal, con las más altas densidades del mosquito en la zona norponiente (Anapra) y suroriente (Valle de Juárez) de la zona urbana de Ciudad Juárez. Estos resultados coinciden con las AGEBS con los valores más altos de significancia del Índice Local de Autocorrelación Espacial de Getis (Gi(d)). Para el lag de 1,000 m, el valor más bajo fue de –2.51 mientras que el más alto fue de 6.00. En el caso particular de los 2,.000 m, los valores fueron de –3.72 y 8.72; a 3,000 m los resultados fueron de – 3.41 a 9.75; y finalmente, a los 4,000 m el valor menor fue de –4.97 y el mayor de 10.36. Estos valores permiten la identificación geográfica de puntos críticos, ya que los valores negativos agrupan AGEBS con la menor abundancia del mosquito, mientras que los valores positivos asocian aquellos sitios de colecta con mayor incidencia. Figura 3. Zonas de riesgo en función de la densidad de Cx. quinquefasciatus mediante la Técnica de Kriging Universal. El mejor modelo de regresión (Tabla 2), explica el 22.1% de la densidad de Cx. quinquefasciatus con un valor de r2de 0.242, incluyendo solo nueve de las quince variables consideradas; el grado de escolaridad (z83) y porcentaje de alfabetismo (z64) en la población están correlacionados negativamente así como la densidad de vivienda (denviv) y la posesión de bienes (z161). La correlación positiva esta en el área, la densidad poblacional (denpo), en la baja calidad de construcción de las viviendas (z121, z123) y el ingreso económico (z118). El análisis de varianza para la regresión lineal de las variables mencionadas fue significativo (p<0.05) generando la ecuación de predicción siguiente: Densidad Cx q = 3.701 – (0.105)z83 + (132.38)Denpo – (629.33)Denviv – (0.629)lnz64 + (0.578)lnz118 – (0.168)lnz161 + (2.29 x 10-7)área + (0.0001)z121 + (0.001)z123. �Tabla 2. Valores de los coeficientes para el modelo de regresión lineal a B b Error típico Constante 3.701 .785 Z83 -.105 .049 Denpo 132.381 Denviv t Sig. Beta 4.716 .000 -.309 -2.143 .033 49.809 .959 2.658 .008 -629.33 208.79 -1.105 -3.014 .003 lnz64 -.629 .140 -.573 -4.510 .000 lnz118 .578 .143 .805 4.049 .000 lnz161 -.168 .078 -.337 -2.149 .032 Area 2.29E-07 .000 .193 2.863 .004 Z121 .0001 .000 -.161 -1.610 .108 Z123 .001 .000 .201 2.177 .030 Variable dependiente: logCxquin a Coeficientes no estandarizados b Coeficientes estandarizados Discusión Dada la importancia que representa el mapeo de vectores por su impacto en salud pública, los resultados obtenidos son una primera aproximación que pueden permitir a las autoridades tomar decisiones racionales en programas de vigilancia entomológica. Históricamente, los estudios sobre mosquitos se han centrado principalmente en los géneros Aedes, transmisor del dengue, y Anopheles, transmisor del paludismo. Con la epidemia de encefalitis causada por el virus del oeste del Nilo de 1999 en el área de New York, USA, se han desarrollado múltiples trabajos evaluando especies de culicidos competentes como vectores. Uno de los mosquitos mas abundantes en Norteamérica es Culex quinquefasciatus, quien además ha demostrado alta capacidad como transmisor del Virus del Oeste del Nilo, Encefalitis de San Luís y Encefalitis Equina del Este. Por lo tanto, fue importante demostrar el patrón de dispersión espacial que permitiera la visualización de zonas de riesgo asociados a su presencia. En este trabajo, utilizando estadística geoespacial, se comprueba la autocorrelación positiva de Cx. quinquefasciatus en la zona urbana y suburbana de Cd. Juarez.. El resultado de su distribución en conglomerado es aceptable, por lo que se puede explicar conociendo los hábitos alimenticios y la biología del vector. El mosquitoCx. quinquefasciatus ha sido clasificado y su estudio ha sido enfocado hacia zonas rurales, como las predominantes en la zona suroriente de la ciudad. Esta zona rural fue dedicada tradicionalmente a la agricultura, donde se cuenta con la presencia de drenes y canales y que ahora se ha fraccionado en áreas residenciales pero conservando aún características de campo. Por otro lado, se tiene la zona norponiente, con características de habitación rústica y donde todavía se observa la crianza domestica de aves. En ambas áreas es común el almacenamiento de agua en piletas o tambos lo que representan potenciales criaderos para el mosquito. �La técnica kriging universal, aplicada mediante extensiones de análisis espacial para los SIG, permite obtener datos confiables sobre la distribución espacial del vector. La predicción es aceptable aún utilizando el lag 3, lo que coincide con estudios realizados en Australia [34], donde se proponen distancias de hasta 3.5 km como estimadores confiables para la distribución de mosquitos vectores de diversos arbovirus. Para este estudio, tanto el índice de Moran como el de Geary son consistentes considerando que el rango de vuelo de Cx quinquefasciatus es limitado a 2 km alrededor del sitio de cría. Las condiciones de población y vivienda determinan en cierto grado la distribución del vector. Como era de esperarse, siendo Cx quinquefasciatus de marcados hábitos antropofilicos, su abundancia es mayor en núcleos urbanos con más densidad poblacional. Viviendas rusticas y en baja densidad por AGEB, poseen mayor posibilidad de ser colonizadas al ser asociadas quizás a la presencia de criaderos artificiales en los patios. Se han encontrado relaciones similares en cuanto a la calidad y densidad de la vivienda y educación de la población para la distribución de Aedes en Tailandia [35]; se describe una correlación negativa en densidad de vivienda e ingresos con densidad de Anopheles en África [36] ; otros estudios han asociado la presencia de casos de dengue con aspectos socioculturales de la población en la India[37]. En el estado de Georgia, de los USA, mediante aplicación SIG y análisis de regresión logística, se concluyó que la densidad de vivienda explicaba, junto con factores físicos y geográficos, la distribución del VON [38]. Dentro de las principales limitantes al trabajo, es importante hacer notar que al usar áreas administrativopolíticas, como son los AGEBS, se tiene un alto grado de heterogeneidad entre las mismas; las variables de tipo físico también se consideran importantes como predictoras en las poblaciones de mosquitos y que las zonas de riesgo para la población están basadas sólo en distribución y abundancia y no en las tasas de infección de los mosquitos; presencia de casos positivos en humanos y aves muertas. Se recomienda generar unidades del paisaje urbano mediante la aplicación de técnicas de teledetección además de integrar los factores mencionados, con la finalidad de homogenizar la unidad de análisis y obtener un modelo predictivo mas robusto. Resumen El objetivo fue estimar los factores socioeconómicos que condicionan la distribución espacial de Culexquinquefasciatus en Ciudad Juárez, Chihuahua, México. Se colectaron mosquitos con minitrampas de luz y CO2usando como unidad de análisis las Áreas Geográficas Básicas (AGEB). Se aplicó un SIG así como técnicas de análisis geoespacial. Se observó una autocorrelación positiva para la población del vector con valores de I de Moran de 0.33, 0.25, 0.17, 0.11 y de c de Geary de 0.34, 0.45, 0.55, 0.64 para los radios de 1000, 2000, 3000 y 4000 m respectivamente. Los índices locales Gi(d) de Getis estiman las mas altas poblaciones en la zona norponiente y suroriente de la ciudad. El modelo de regresión explica el 22.1% de la densidad de Cx. quinquefasciatus; el grado de escolaridad y porcentaje de alfabetismo en la población están correlacionados negativamente así como la densidad de vivienda y la posesión de bienes. La correlación positiva esta en el área, la densidad poblacional , en la baja calidad de construcción de las viviendas y el ingreso económico. Palabras clave: autocorrelación, arbovirus, Sistemas de Información Geográfica Abstract The objective was to considering the socioeconomic factors that affects the space distribution of Culexquinquefasciatus in the Juárez City, Chihuahua, Mexico. The mosquitoes were captured with CO2 bait light minitraps and using like analysis unit the AGEB's. It was utilized a GIS and geospatial analysis techniques. It was observed the existence of positive autocorrelation in vector population with Moran’s Index values of 0.33, 0.25, 0.17, 0.11 as well as c Geary values of 0,34, 0.45, 0.55, 0.64 for 1000, 2000, 3000 and 4000 meters of radii, respectively. The Getis local index Gi(d) values established high vector populations at northwest and southeast zones of the city. The regression model explained the 22,1% of the density of Cx. quinquefasciatus; the academic degree and reading skills percentage in the population are correlated negatively as well as house density and goods possession. The positive correlation was in population density, low quality of house construction and the economic income. Key words: autocorrelation, arbovirosis, Geographical Information System �Agradecimientos Agradecemos el apoyo del Departamento de Ciencias Básicas y de la Coordinación de Investigación del ICB por el financiamiento para el proyecto, al Centro de Información Geográfica del IIT de la UACJ por las aportaciones técnicas tan valiosas y al Dr. Héctor Rubio de la UACH por la revisión del manuscrito. Referencias 1. Centers for Disease Control. West Nile. htpp://www.cdc.gov. Accesado 23 de Marzo del 2005 2. Focks D.A., D.G. Haile, E. Daniels, and G.A. Mcunt. 1993. Dynamic life table model for aegypti(DIP:CULICIDAE) simulation, result and validation. J. Med. Entomol. 30 (6): 1018-1028. Ae. 3. Estrada-Franco J.G. y G.B. Craig, Jr. 1995. Biología, relaciones con enfermedades y control de Aedes albopictus. Organización Panamericana de la Salud. Cuaderno Técnico No. 42. 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Cuaderno Estadístico Municipal. Juárez-Chihuahua. 28. Idem 29. Secretaria de Gobernación. 2001. XII Población, Migración y Protección civil. Programa de desarrollo regional Frontera Norte 2001-2006. México. 30. Idem 31. Gleisser R.M., et al, Op. cit. 32. Ord, J. K., and A. Getis. 1995. Local spatial autocorrelation statistics: distributional issues and an application. Geographical Análisis. 27(4):287–305. �33. Sawada M. 1999. ROOKCASE: an excel 97/2000 visual basic (VB) add-in for exploring global and local spatial autocorrelation. Bull. Ecol. Soc. Am. 80:231-234. .34. Ryan P.A., et al, Op. cit. 35. Nagao Y., et al, Op. cit. 36. Keating J, et al, Op. cit. 37. Bohra A. and H. Andrianasolo. 2001. Application of GIS in Modeling of Dengue Risk Based on Sociocultural Data: Case of Jalore, Rajasthan, India. Dengue Bulletin . Vol 25. 38. Gibbs S.E.,M.C. Wimberly, M. Madden. J. Masour, M.J. Yabsley and D.E. Stalknecht. 2006. Factors affecting the geographic distribution of West Nile virus in Georgia, USA: 2002-2004. Vector Borne Zoonotic Dis. 6(1):7382. �ESTRATEGIAS EDUCATIVAS PARA EL APRENDIZAJE DE COMPETENCIAS PROFESIONALES EN PROGRAMAS ALIMENTARIONUTRIMENTALES EN SALUD PÚBLICA René Cristóbal Crocker Sagástume, Eva Glenda Korzi Caballero, José Luis Vázquez Castellanos, Fanny Lizette Villanueva Morelas, Lizette Fabiola Morelos Leal Instituto Regional de Investigación en Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara (Guadalajara; Jal., México) E-mail: crocker@cucs.udg.mx Introducción La experiencia educativa hegemónica para formar y evaluar a los recursos humanos en el área de alimentación y nutrición en salud pública, ha sido con un enfoque tradicional basado en la educación convencional, que también se aplica para la educación alimentarionutrimental de las poblaciones. Esta educación es de tipo teorizante, verbalista y desde la visión de los educadores, sin poner en contacto a los alumnos con la realidad de las instituciones de salud para interactuar críticamente con los pacientes y el personal que aplica los programas. Por otro lado, cuando se realiza alguna acción práctica, ésta se implementa empíricamente, sin aplicar las bases de las metodologías científicas en el análisis y solución de problemas alimentario-nutrimentales en contextos complejos, como es la nueva situación creada por las políticas neoliberales en los programas de salud y nutrición en México. Uno de los problemas que se presentan en el aprendizaje de la alimentación y la nutrición en salud pública, es la carencia de profesores capacitados para la aplicación de programas participativos con los alumnos. El profesor autoritario, y carente de humildad, provoca un ambiente de dominio del conocimiento en el que no hay cabida a la participación y desarrollo de habilidades innovadoras del alumno y de la comunidad con quien se trabaja (1). Una de las estrategias educativas recomendadas para el aprendizaje de competencias es la integración del estudio, el trabajo y la investigación en escenarios reales de las instituciones y organizaciones de salud pública. La incorporación de alumnos a programas de atención primaria de la salud con el concepto de “Integración Docencia-Servicio” data de los años setenta, cuando comienza el interés en llevar a cabo prácticas para la formación profesionales de la salud en las instituciones; una de las razones que apoya ésta visión, es la necesidad de aprovechar los recursos humanos en salud disponibles por las comunidades que los requirieran y la otra, es que se comienza a observar las deficiencias de la enseñanza tradicional en la formación de recursos humanos para la salud; por lo que la OMS, patrocina una Red Internacional que apoya dicha actitud crítica, que fomenta además, la búsqueda de nuevas soluciones para la prestación de los servicios, inicialmente en los países industrializados, ya que el crecimiento de su población es rápido (2). En 1979, la OMS reúne 20 de las facultades innovadoras, formando una red de instituciones colaboradoras, fijándose como objetivos: Fortalecer las actividades didácticas orientadas a la comunidad basadas en problemas concretos; mejorar la capacidad de los profesores para la enseñanza de la orientación comunitaria práctica; promover y coordinar la introducción del concepto de salud de la población en los sistemas de servicios sanitarios y programas de enseñanza; por último, colaborar con las instituciones innovadoras para mejorar la atención sanitaria (3). La vinculación de los servicios de salud con las instituciones formadoras de recursos humanos, permitió establecer programas educativos y de servicios específicos para la problemática sanitaria concreta de cada comunidad y facilitó el proceso de enseñanza - aprendizaje basado en prácticas profesionales reales en la población que deben atender los alumnos al terminar su carrera. En 1974, en el Programa de Medicina General de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (4), se diseña un currículum para la formación de médicos (que realicen actividades de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación con los recursos de contacto primario), con un sistema modular tutorial, �donde se integra el equipo de salud en actividades multidisciplinarias, correlación e integración entre la morbilidad de la población, niveles de atención y proceso de enseñanza del alumno, integración docente asistencial, desde el momento en que el alumno se integra a los servicios de salud, de tal manera que la integración docencia servicio, incorpora y hace interactuar a los docentes, estudiantes y sociedad bajo condiciones reales y productivas. En la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara, en el año 1984, se adecua la práctica educativa con los servicios asistenciales de atención primaria, referido también a la enseñanza de la salud familiar, como eje integrador de la Carrera de Medicina (5). De acuerdo a este Programa, la formación de recursos humanos en salud, debe responder a las necesidades de la sociedad, por lo que el alumno debe incorporarse a los procesos prácticos de la docencia, investigación y atención en los servicios de salud. En esta modalidad de trabajo, la atención primaria en salud, es concebida como un medio práctico para poner al alcance de individuos, familias y comunidades, una asistencia de la salud aceptable, proporcionada con recursos propios y plena participación de la comunidad. Uno de los elementos centrales del presente trabajo es la implementación del modelo de competencias profesionales integradas, que se aplica en las carreras de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara, desde el año 2000 (6). Con base en este modelo un grupo de profesores del área de Nutrición Comunitaria de la Licenciatura en Nutrición de esta Universidad, generan estrategias de aprendizaje del proceso alimentario - nutrimental comunitario en el Area de Salud Balcones de Arriba de la Zona Metropolitana de Guadalajara, donde se inician las prácticas profesionales con los alumnos desde el año 2003. La premisa que se pretende demostrar en el estudio de caso es la siguiente: El aprendizaje significativo de competencias profesionales integradas para el ejercicio profesional en el campo de la alimentación y nutrición en salud pública es posible, si a los alumnos aprendices se les involucra gradualmente en prácticas profesionales reales en las unidades de atención primaria de la salud, se organiza el proceso educativo de forma descendente-ascendente y se utilizan metodologías didácticas participativas en la que los alumnos de grados superiores, pasantes en servicio social y los trabajadores de las instituciones y organizaciones de salud se involucran como facilitadores de aprendizajes y el rol del docente cambia, de enseñante a asesor y tutor de prácticas reflexivas. Metodología El estudio se fundamenta en la Epistemología Crítico-Interpretativa (7), en donde no sólo se interpreta críticamente la realidad educativa, sino que se generan propuestas de transformación con la participación de los sujetos del proceso enseñanza aprendizaje. La metodología utilizada es la investigación acción participativa, en donde las actores sociales se involucran en el análisis de datos cuanti-cualitativos de la praxis educativa cotidiana vivida por alumnos, académicos y trabajadores de la salud, utilizando las técnicas de observación etnográfica participante, la encuesta y los talleres de autorreflexión para definir las acciones de transformación. Es un estudio de caso de las unidades de aprendizaje “Nutrición Aplicada a la Comunidad” y “Seminario de Prácticas Profesionales e Investigación en Nutrición Comunitaria” de la Licenciatura en Nutrición del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. En ese sentido, se aclara que no se analizan muestran representativas u otros criterios de validez cuantitativa utilizados en los trabajos de corte hipotético-deductivo propios de las ciencias clínico-biológicas. Los resultados de la investigación tienen validez en escenarios de aprendizaje de competencias profesionales en donde los alumnos se involucran en el estudio de la realidad poblacional que permita la planificación e implementación de programas alimentario-nutrimentales en comunidades. Para la realización del estudio y el análisis del caso, se utilizan diversos procedimientos metodológicos organizados en tres dimensiones de análisis que se describen a continuación: - Dimensión educativa: Referente al análisis del contenido y metodología educativa utilizada para el aprendizaje y evaluación de las competencias profesionales del área de la alimentación y nutrición en salud pública �- Dimensión técnica para elaborar el Diagnóstico: Referente a la metodología utilizada para realizar el diagnóstico situacional del estado nutrimental antropométrico, del consumo alimentario y los factores determinantes y condicionantes de una población para elaborar e implementar los programas alimentarionutrimentales. - Evaluación de las percepciones del aprendizaje de competencias profesionales por los alumnos facilitadores:Análisis de la percepción del nivel de aprendizaje de los alumnos que juegan el papel de facilitadores en la elaboración del diagnóstico situacional, la planificación e implementación de programas de salud y alimentación. Para el análisis de datos cuantitativos se utiliza el Programa Epi Info, versión 3.2 y para el análisis de datos cualitativos se utiliza el Programa Etnografic. Resultados Como parte del estudio, al inicio se analizan las evidencias documentales para la planeación del proceso educativo realizada por los académicos de las unidades de aprendizaje “Nutrición Aplicada a la Comunidad” y “Prácticas e investigación en nutrición Comunitaria” del Area de Nutrición Comunitaria de la Licenciatura en Nutrición, que forman parte del aprendizaje de competencias profesionales para el ejercicio profesional en el campo de la alimentación y la nutrición en salud pública. Previamente los alumnos involucrados en el proceso de enseñanza-aprendizaje que se analiza, han recibido formación teórico-metodológica en las siguientes unidades de aprendizaje relacionadas con la formación en el campo de la Alimentación y Nutrición y Salud Pública: Cultura Alimentaria Nacional e Internacional, Educación y Comunicación en Nutrición, Epidemiología de la Nutrición, Economía y Política Alimentaria y Sistemas de Producción de Alimentos. Al analizar el contenido de los programas académicos de las unidades de aprendizaje “Nutrición Aplicada a la Comunidad” y “Prácticas e Investigación en Nutrición Comunitaria”, del Área de Nutrición Comunitaria de la Licenciatura en Nutrición (8), se identifican las siguientes competencias profesionales integradas:       Domina los conocimientos, habilidades, destrezas y valores del campo de la nutrición comunitaria aplicados al diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación de programas alimentario-nutrimentales institucionales de la comunidad de prácticas utilizando el método clínico-epidemiológico-ecológico y sociocultural, actuando con juicio crítico-científico, ética profesional y respeto a las normas nacionales e internacionales en investigación y prácticas profesionales en humanos. Realiza diagnóstico, terapéutica, asesoría, orientación y educación y pronóstico de los problemas alimentarionutrimentales de los individuos y familias en los espacios de práctica profesional del Programa de Alimentación y Nutrición Comunitaria utilizando el método clínico-epidemiológico y sociocultural, actuando con ética profesional, juicio crítico-científico y respeto a la identidad de género y étnica de sus pacientes y familias. Realiza vigilancia epidemiológica de los principales problemas alimentario-nutrimentales en los espacios sociales de práctica profesional actuando con juicio crítico-científico. Estimula a las familias y población a la producción de alimentos de autoconsumo con criterios ecológicos actuando con respeto a la cultura de las poblaciones. Desarrolla su competencia en investigación científica en el campo de la nutrición comunitaria a través de analizar y sistematizar sus resultados de investigación. Asesora y apoya la formación y capacitación de los alumnos de grados inferiores en el campo de la alimentación y nutrición en salud pública, actuando con ética y respeto a la diversidad de género de sus pares. Al analizar el modelo organizativo académico para el aprendizaje de las competencias profesionales mencionadas, se identifican los siguientes elementos: Existe una estructura piramidal de aprendizaje conformada por personal de salud, académicos, pasantes de servicio social y alumnos para llevar a cabo el proceso de enseñanza – aprendizaje, que permite elaborar e implementar programas alimentario-nutrimentales con base en el diagnóstico situacional, la cual es similar a la metodología didáctica utilizada para el aprendizaje de las competencias profesionales médicas clínicas en el área hospitalaria. (Ver Figura 1) De acuerdo a las observaciones etnográficas participantes realizadas, los académicos de la Licenciatura en Nutrición de las unidades de aprendizaje “Nutrición Aplicada a la Comunidad” y “Seminario de Prácticas e Investigación en Nutrición Comunitaria”, hacen la función de asesores, como ocurre en el caso de los médicos de base en el modelo de aprendizaje de competencias profesionales médicas. Los pasantes del servicio social en nutrición comunitaria, tienen la función de coordinar y supervisar las actividades realizadas por los �alumnos de 8° semestre de la Licenciatura en Nutrición, como lo hacen los residentes en el modelo de competencias profesionales médicas; los alumnos de 8º. Semestre, supervisan y coordinan a su vez a los alumnos de 6° semestre, de la misma manera que lo hacen los médicos pre-internos en el modelo médico y éstos alumnos de 6° semestre, realizan o ejecutan las actividades con previa asesoría y dominio de las competencias. En éste marco pedagógico – didáctico, los alumnos de grados inferiores son preparados para realizar el diagnóstico situacional, la planificación, ejecución y vigilancia epidemiológica de los programas alimentarionutrimentales en la unidad de atención primaria de la salud realizando las acciones y tareas que se muestran en la Tabla 1. Figura 1. Comparación de los modelos de organización del aprendizaje de competencias profesionales en medicina clínica y nutrición comunitaria Se aplica una evaluación inicial de las competencias profesionales integradas de los alumnos aprendices de 6º. Semestre (habilidades, destrezas, conocimientos y valores profesionales) en evaluación nutrimental antropométrica, consumo alimentario y análisis de los factores determinantes y condicionantes del proceso alimentario-nutricio en poblaciones, así como, en el diseño, elaboración y aplicación de la historia clínica nutrimental; posteriormente a la evaluación de competencias profesionales integradas se realizan la capacitación de los alumnos de 6º. semestre con base en las deficiencias observadas. Durante el aprendizaje, las pasantes de servicio social y alumnos de 8º semestre de la Licenciatura en Nutrición, funcionan como facilitadores educativos con el apoyo y asesoría de los profesores de las unidades de aprendizaje. Tabla 1. Acciones y tareas para el aprendizaje de competencias ACCIONES 1. Capacitación inicial de alumnos TAREAS PARA EL APRENDIZAJE DE LA COMPETENCIA - Programas de alimentación y nutrición comunitaria. (Paradigmas, programas alimentario- �nutrimentales en comunidad, seguridad alimentaria-nutrimental) - Programa de Nutrición de la Secretaría de Salud. - Introducción a la agricultura orgánica. - Planificación del trabajo de campo. 2. Diagnóstico del proceso alimentario nutrimental de la población. - Revisar el protocolo de investigación diagnóstica - Adiestramiento de los alumnos para la recolección de datos - Realización del trabajo de campo - Elaboración de base de datos - Análisis e interpretación de los datos - Elaborar informe de la investigación diagnóstica 3. Priorización de problemas - Identificar los problemas principales detectados en el diagnóstico - Jerarquizar los problemas diagnosticados - Definir alternativas de solución 4. Elaboración del Programa - Identificar los vínculos entre las prioridades construidas en el diagnóstico y el Programa de la Secretaría de Salud. - Definir justificación, objetivos, acciones, tareas y mecanismos de evaluación del programa. - Establecer coordinaciones con otros programas de nutrición que funcionan en la comunidad. 5. Implementación del Programa a. Incorporar al equipo de salud y nutrición en los siguientes sub-programas de atención: - Atención a la salud y nutrición del niño y adolescente - Atención a la salud maternoinfantil. �- Nutrición y enfermedades crónico-degenerativas. - Educación alimentario-nutrimental de grupos riesgo. b. Incorporar al equipo de salud a los subprogramas de seguridad alimentario-nutrimental construidos a partir del diagnóstico: - Agricultura orgánica para la autosuficiencia alimentaria familiar. - Producción de pequeñas especies de traspatio. - Tecnología apropiada de conservación y procesamiento de alimentos en comunidad. 6. Establecer la Vigilancia Epidemiológica de la Seguridad Alimentario Nutrimental en la comunidad. - Establecer los problemas alimentarionutrimentales que deben ser vigilados para lograr la seguridad alimentario-nutrimental. - Determinar los indicadores de vigilancia epidemiológica de la Seguridad Alimentarionutrimental. - Generar el sistema de información básica de la vigilancia de la Seguridad Alimentario-nutrimental en la comunidad. Para llevar a cabo la capacitación de alumnos de grados inferiores, los alumnos de 8º semestre y pasantes de servicio social realizan un taller de antropometría, evaluación de consumo alimentario y factores determinantes y condicionantes del proceso alimentario-nutrimental, utilizando la metodología y los instrumentos requeridos, así como los patrones de referencia, con apoyo de los asesores académicos. Aprobado el instrumento de diagnóstico situacional por todo el equipo de trabajo, se presenta al personal de salud de las instituciones, se reúne al equipo de trabajo universitario con el de las instituciones para informar de las actividades que se estarán llevando a cabo con ellos y con la población de usuarios. Una vez ubicados dentro de sus grupos y subprogramas, los alumnos aplican los instrumentos para evaluar el proceso alimentario-nutrimental a nivel individual y familiar con la supervisión de pasantes en servicio social, con el auxilio de los alumnos de 8º semestre y el apoyo de los asesores. El proceso formativo de los alumnos de 8º y pasantes de servicio social, que funcionan como facilitadores de aprendizajes significativos, es similar a la formación de competencias docentes, se inicia al ejercer un liderazgo con los grupos de alumnos de 6º semestre y tienen la responsabilidad de llevar a cabo con ellos la planificación del cronograma de actividades para cada subprograma. Durante el proceso, las pasantes de servicio social con el apoyo de los asesores docentes, planifican, diseñan y elaboran el kárdex de evaluación para los cursos de “Nutrición aplicada a la comunidad” y “Seminario de Prácticas e Investigación en Nutrición Comunitaria”, es así como las pasantes en su formación como docentes, tienen el primer contacto con la forma de evaluación de las competencias profesionales, una vez concensado �el formato del kárdex, son las pasantes del servicio social quienes lo presentan a los alumnos y les explican la manera de evaluación, que consiste en su totalidad en la demostración práctica de las competencias profesionales al realizar la evaluación y orientación nutrimental, entre otras actividades como es el diseño, planificación y realización del cronograma de actividades, pláticas, talleres y capacitación para el personal de salud y pacientes o usuarios de los servicios de salud. Las evidencias de desempeño, son determinadas de acuerdo a las actividades a realizar en las comunidades de Balcones de Arriba, y son propuestas por los asesores, quienes se basaron en el perfil de competencias de la Licenciatura en Nutrición y en las unidades de competencias de las unidades de aprendizaje, así como, en los requerimentos que previamente hicieron el personal de salud y las demandas de los usuarios del servicio de nutrición en las instituciones. La evaluación del dominio de competencias profesionales integradas se realiza a través de evidencias y criterios de desempeño en las áreas de práctica de la Unidad de Atención Primaria en Salud utilizando un instrumento individual de desempeños de competencias con base a la matriz de análisis siguiente: (Ver Tabla 2) Tabla 2. Evidencias y Criterios de Desempeño profesional. Evidencias de desempeño - Diagnóstico del proceso alimentario-nutricio en comu-nidades. - Planificación de subprogramas de salud y nutrición. - Diagnóstico, asesoría y orientación alimentaria para los individuos y las familias de la comunidad. Criterios de desempeño profesional - Problematización, diseño del estudio, análisis de datos, conclusiones y recomendaciones. - Espacios sociales (escuelas, maternales, secundarias) Consultorio y hogares de las - Programas en donde se incluye: Definición de familias de la comunidad prioridades, funda-mentación, objetivos, plan de donde funciona el Programa acción, organización operativa y evaluación. - Aulas -Lista de cotejo, en donde se enumeran las acciones a realizar en el expediente clínicodietético relacionadas con diagnóstico y orientación dietética. - Programa educativo, materiales didácticos, - Educación y habilidades para la comunicación social. comunicación social en alimentación en nutrición - Bitácora de trabajo en donde el alumno anota a grupos de la comunidad. sus observaciones sobre las fases de la producción de alimentos y actividades que - Producción alimentaria realiza en su área de prácticas. para autoconsumo en el hogar de las familias o en - Entrega de informe del plan de vigilancia el huerto comunitario. epidemiológica para las familias de la - Vigilancia epidemiológica de problemas alimentario nutrimentales de las familias de la comunidad. Campo de aplicación comunidad en donde se analicen: Variables, indicadores, procedimientos de diagnóstico, planificación, evaluación y control de problemas de la comunidad. - Espacios sociales (escuelas, maternales, secundarias) Consultorio y hogares de las familias de la comunidad donde funciona el Programa. Idem -Huerto familiar y/o huerto comunitario. Centro de Salud Balcones de Arriba y Aulas. Aulas y laboratorios de informática. Problematización, argumentación empíricocientífica, conclusiones y recomendaciones. - Elaboración de ensayo final en donde reflexiona sobre su práctica profesional Al analizar las percepciones sobre su aprendizaje de competencias en el área de la alimentación y nutrición comunitaria los l5 alumnos de 8º. semestre y los pasantes en servicio social, que participaron como facilitadores del aprendizaje de los alumnos de grados inferiores, se perciben en un promedio de 85.4 que equivale a “Muy �Bien” en una escala del 0 al 100, en donde se pondera 0 a 50: mal; 51 al 70: regular; 71 a 80; bien 81 a 90: muy bien y 91 a 100: excelente. (Ver Figura 2). Figura 2. Percepciones del Aprendizaje de Competencias profesionales en nutrición comunitaria de los alumnos y pasantes de servicio social que participaron como facilitadores del aprendizaje de los alumnos de grados inferiores. Promedio 85.48 Discusión El modelo de competencias profesionales integradas es una propuesta pedagógica innovadora, ya que rompe con el modelo de competencias laborales que se impulsa en las políticas educativas oficiales en el país. El modelo educativo por competencias profesionales integradas que se aplica en la experiencia que se presenta, tiene su fundamento en el Informe de la UNESCO (9) y en las propuestas de Gonzi (10), en donde se plantea que las prácticas educativas “deberán de transmitir, Para cumplir el conjunto de las misiones que le son propias, la educación debe estructurarse en torno a cuatro aprendizajes fundamentales que en el transcurso de la vida serán para cada persona, en cierto sentido, los pilares del conocimiento:     Aprender a conocer, es decir, adquirir los instrumentos de la comprensión: Aprender para conocer supone, en primer término, aprender a aprender, ejerciendo la atención, la memoria y el pensamiento. Aprender a hacer, para poder influir sobre el propio entorno: Cada vez se exige más que un profesional tenga un conjunto de competencias especificas donde se conjuguen su acción con la formación profesional, las actitudes y aptitudes para trabajar en equipo, la capacidad para asumir riesgos y tomar decisiones. Todo lo anterior combinado con los conocimientos teóricos. Aprender a vivir juntos, para participar y cooperar con los demás en todas las actividades humanas. Aprender a ser, un proceso fundamental que recoge elementos de los tres anteriores. Con estos principios básicos que deben ser el eje de la formación educativa, se propone un Currículum Integrado (formación profesional integral) en donde el egresado de ciencias de la salud sea capaz de responder de manera satisfactoria a las demandas que la sociedad requiere. Sin embargo, el modelo de competencias profesionales integradas es una propuesta pedagógica que necesita estrategias didácticas adecuadas para su implementación. La estrategia de integración del estudio, trabajo y la investigación en programas alimentario-nutrimentales de las instituciones y organizaciones de salud y nutrición, �que se presenta en el estudio de caso, constituye una posibilidad para que las escuelas de nutrición del país puedan implementar el aprendizaje significativo por competencias. En esta estrategia se dan las condiciones para que puedan interactuar el profesor, el alumno y personal de salud para ser parte del proceso de enseñanza aprendizaje ”tridimensional” ; que permite a los sujetos sociales del proceso educativo a aprender a aprender, haciendo e investigando desde la realidad social. El proceso podría ser “tetradimensional” si el impacto de las acciones del programa de “integración, docencia, servicio e investigación” lograran una mayor participación de la comunidad, que constituye un reto en las siguientes fases de desarrollo del Programa. Uno de los aportes del estudio es la aplicación práctica de un modelo de evaluación permanente de desempeños profesionales competentes, con base en criterios y evidencias de aprendizaje construidos y/o aplicados en la realidad de trabajo profesional y en los espacios sociales y familiares donde vive la población, que permite que los alumnos adquieran multihabilidades flexibles, conocimientos y valores profesionales y sociales para el campo de la alimentación y la nutrición para la salud pública de las colectividades en la realidad mexicana y probar las teorías construidas en otras latitudes. Durante el proceso, se ha hecho necesaria la evaluación permanente e integral de las prácticas de los alumnos, facilitadores y académicos en la realidad institucional y social, por lo que se aplicaron técnicas y procedimientos innovadores relacionados e identificados con los paradigmas cualitativos y cuantitativos, los cuales se derivan de las múltiples variantes teóricas y metodológicas para llevar a cabo la evaluación del proceso de enseñanza - aprendizaje (11). De acuerdo con Cerda (12), para que la evaluación pueda ser efectiva, debe lograr cambios en la actitud tanto del educando como del maestro o asesor como se le llama en algunas escuelas e instituciones actualmente. Acorde al mismo autor la evaluación, como elemento del proceso enseñanza-aprendizaje puede realizarse, desde la simple visión instrumental o bien desde una perspectiva que incluye conceptos y fundamentos sobre qué se evalúa, cómo se evalúa, dónde y cuándo se evalúan los procesos; es una forma de realizarla de manera más completa, pero también más compleja. La evaluación, es más que un instrumento para calificar la calidad de un proceso, es un instrumento que permite observar y corregir las fallas y procedimientos de un proceso, retroalimenta mecanismos de aprendizaje, guía la atención del educando, concientiza al alumno de su nivel de conocimiento y logros, refuerza áreas de estudio que se perciben como insuficientes y permite además planificar nuevas experiencias de aprendizaje, o bien si ésta es inicial, permite planificar experiencias de aprendizaje. La evaluación es más un proceso ético que instrumental. El estudio, también aporta elementos para la capacitación de alumnos de últimos niveles como tutores de sus propios compañeros para realizar diagnósticos alimentario-nutrimentales en las poblaciones urbanas, así como para planificar programas de vigilancia epidemiológica con asesoría de profesores-investigadores y trabajadores de las instituciones de salud. El trabajo tutorial para formar alumnos de alto rendimiento para la docencia y la investigación en Nutrición en Salud Pública, es parte del Programa de Intervención Educativa para el Desarrollo de Tutores de la Licenciatura en Nutrición del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara (13), en donde se busca generar experiencias empírico-científicas que permitan fortalecer la calidad del proceso educativo de los alumnos que se forman en esta carrera, que toma en cuenta las demandas y políticas del contexto internacional, nacional e institucional, pero que trata de recrearlas a partir de la experiencia de los sujetos sociales que participan en la carrera. La formación de profesionales de los campos disciplinares para la docencia en alimentación y nutrición en salud pública es una tarea incipiente en las instituciones formadoras de recursos humanos en salud, la experiencia que se presenta es innovadora, ya que se sugiere que la formación de profesores con una visión tutorial, debe iniciarse desde el pregrado y no sólo como parte de los postgrados en educación o de los programas de formación docente de las instituciones de educación superior. Resumen En el presente estudio, se analiza el proceso educativo para el aprendizaje de competencias profesionales de los alumnos en el campo de la alimentación y nutrición en salud pública de la Licenciatura en Nutrición del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara, utilizando la estrategia didáctica �de integración del trabajo, el servicio y la investigación. Los alumnos aprenden y son evaluados para el desempeño competente para la realización de un diagnóstico situacional como base para la planificación, ejecución y vigilancia epidemiológica de programas alimentario-nutrimentales en espacios sociales del área de salud de Balcones de Arriba en la Zona Metropolitana de Guadalajara. Para organizar el proceso educativo se genera un modelo académico descendente-ascendente en donde los docentes y trabajadores de la institución de salud funcionan como asesores y los alumnos de grados superiores son facilitadores del aprendizaje de alumnos de grados inferiores. Esta experiencia aporta elementos para enriquecer los modelos tutoriales para el aprendizaje de la nutrición en salud pública. Palabras clave: aprendizaje de competencias, evaluación de desempeños, nutrición, salud pública Abstract The present research analize the educative process for the knowledge of the students in the field of alimentary and nutrition in public health, who are part of the major in Nutrition at the Center of Healthy Sciences in the University of Guadalajara, Mexico. To make this possible we put in practice team job, service and researching. The students learn and they evaluated the situational diagnosis as a base for the execution, planning and vigilance for the Epidemiologic programs in nutrition-alimentary in the social area Balcones de Arriba in Guadalajara city. To be able to organize all this educative process we generate an academic model where the professors and workers in this institution works as advisers. The higher students with more experience help the youngest students. All this experience give us elements to make the tutorial models richer in knowledge of nutrition in public health. Key Words: nutrition, public health, redeem evaluation and knowledge Referencias 1. Freire P. 2004. Cuarta Carta: De las Cualidades Indispensables para el Mejor Desempeño de las Maestras y los Maestros Progresistas. En: “Cartas a Quien Pretende Enseñar”. 9º ED. Siglo XXI, México; 60 – 71. 2. Alfaro, A.E., CJ. Correa, CA Hernández, HT Loza, LS. Reyes, LR. Padilla y BF Paoli 1984 La Red de Instituciones Educativas en Ciencias de la Salud con Orientación Comunitaria, Comité Ejecutivo. Antecedentes. En: Memorias.“Seminario de Integración de la Investigación y docencia a Modelos de Atención Primaria en América Latina”. Red de Instituciones Educativas en Ciencias de la Salud con Orientación comunitaria. Universidad Autónoma Metropolitana- Xochimilco / Universidad de Guadalajara; México;9 – 12. 3. Idem 4. Blee, SG. Y LS Morales 1984. 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Revista Educación y Desarrollo: Vol 1: No. 2: 15-27 �LAS PROTEÍNAS EN LA NUTRICIÓN Laura González-Torres, Alfredo Téllez-Valencia*, José G. Sampedro y Hugo Nájera. Área Académica de Nutrición, *Área Académica de Farmacia, Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo (Pachuca, Hgo. México). E-mail: hnajera@uaeh.edu.mx Introducción La palabra Proteína, del griego “proteios” que significa “primordial” o “primer lugar”, fue sugerida por Berzelius para llamar así, al material que describiera el químico holandés Mulder en 1838 como “sustancia compleja” en cuya composición intervenía el nitrógeno (N), y la cual, era sin duda la más importante de todas las sustancias conocidas en el “reino orgánico”, sin la cual no parecía posible la vida sobre nuestro planeta (1). Aunque dentro del campo nutricional, no son las que aportan más energía, si son esenciales, pues las proteínas constituyen uno de los nutrimentos de mayor trascendencia en los seres vivos. Existen muchas clasificaciones de las proteínas, dependiendo de su estructura, función, solubilidad, forma, etc., pero una clasificación general para estas, las divide en: globulares y fibrosas, las primeras son de forma esférica o parecida a ésta, contienen en su estructura hélices α y hebras β, además de estructuras no repetitivas (asas y giros) las cuales les proporcionan diseños compactos con funciones particulares, son solubles en agua; algunos ejemplos son: la insulina, albúmina, globulinas plasmáticas y numerosas enzimas. Las proteínas fibrosas son de forma alargada, su armazón es una repetición de elementos de estructura secundaria (hélices α y hebras β), éstas le confieren la forma de fibras cilíndricas observables al microscopio, son de baja solubilidad en agua, dentro de éstas se encuentran la queratina, miosina, colágeno y fibrina (2). Las proteínas son macromoléculas las cuales desempeñan el mayor número de funciones en las células de los seres vivos. Forman parte de la estructura básica de tejidos (músculos, tendones, piel, uñas, etc.), durante todos los procesos de crecimiento y desarrollo, crean, reparan y mantienen los tejidos corporales; además desempeñan funciones metabólicas (actúan como enzimas, hormonas, anticuerpos) y reguladoras a saber: asimilación de nutrientes, transporte de oxígeno y de grasas en la sangre, eliminación de materiales tóxicos, regulación de vitaminas liposolubles y minerales, etc. (3). Las proteínas son moléculas de gran tamaño formadas por una larga cadena lineal de sus elementos constitutivos propios, los aminoácidos (aa). Éstos se encuentran formados de un grupo amino (NH2) y un grupo carboxilo(COOH), enlazados al mismo carbono de la molécula. Los aminoácidos se encuentran unidos por un enlace peptídico (enlace de un grupo amino con otro carboxilo perteneciente a otro aminoácido). Existen veinte aminoácidos distintos, codificados en el material genético de los organismos, pueden combinarse en cualquier orden y repetirse de cualquier manera para dar lugar a estas macromoléculas. Una proteína típica está formada por unos cien o doscientos aa, lo que da lugar a un número muy grande de combinaciones diferentes. Y por si esto fuera poco, según la configuración espacial que adopte una determinada secuencia de aminoácidos, sus propiedades pueden ser totalmente diferentes, como consecuencia, realizar diferentes funciones. Tanto los carbohidratos como los lípidos tienen una estructura relativamente más simple comparada con la complejidad y diversidad de las proteínas. Las moléculas con menos de 50 aminoácidos en sus cadenas y pesos moleculares bajos se denominan péptidos, las que pesan entre varios miles y varios millones de daltones (Da) se denominan polipéptidos. Los términos proteínas y polipéptidos a menudo se usan indistintamente para referirse a las mismas moléculas (4). Aminoácidos esenciales El ser humano necesita un total de veinte aminoácidos, de los cuales, 11 de ellos nuestro propio organismo los sintetiza y no necesitamos adquirirlos de la dieta, éstos son llamados no esenciales o dispensables. Los nueve restantes no somos capaces de sintetizarlos y deben ser aportados por la dieta. Los aminoácidos que adquirimos obligatoriamente de la dieta son los denominados aminoácidos esenciales, o actualmente llamados �indispensables, a saber: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina (y cisteína), fenilalanina (y tirosina), treonina, triptofano, y valina. Ya que la metionina es un precursor de la cisteína y la fenilalanina de la tirosina, estos aminoácidos se consideran normalmente en parejas. Si falta uno solo de ellos no será posible sintetizar ninguna de las proteínas en la que sea requerido dicho aminoácido (5). Esto puede dar lugar a diferentes tipos de desnutrición, según cual sea el aminoácido limitante, es decir, el aminoácido que no se encuentra en la proteína alimentaria y por tanto, no contribuye a la síntesis de nuevas proteínas. La histidina es un aminoácido esencial sólo para niños, ya que la privación de éste aa en bebes de 3 meses o menos, conlleva a la aparición de eczema como una forma de dermatitis. Ésta desaparece cuando la histidina es suplementada por medio de la dieta. El desorden genético del metabolismo de la histidina visto en algunos niños no permite que el aa se metabolice correctamente, lo que ocasiona que éste se acumule en sangre; aunque es poco común, causa defectos del habla, y déficit mental. Este problema parece no presentarse en adultos (6). El triptofano, la lisina y la metionina son los aa esenciales que representan mayores problemas para la nutrición humana, debido a que su carencia es típica en poblaciones que tienen difícil acceso a productos de origen animal, y en las cuales, los cereales o los tubérculos se convierten en la base de su alimentación. El déficit de aminoácidos esenciales afecta mucho más a los niños que a los adultos (7, 8). El triptofano es un precursor del neurotransmisor serotonina. Éste modula los patrones de sueño y humor, y por ello su deficiencia se ha relacionado con trastornos depresivos. Sin embargo, a nivel nutricional su deficiencia representa un problema mayor, ya que es un precursor de la niacina (vitamina B3) y la deficiencia de ambos tiene relación directa con la Pelagra (enfermedad característica por la presencia de dermatitis, demencia y diarrea), la cual se presenta en poblaciones cuya dieta esta basada en harina de maíz (escasa en este aminoácido) (9, 10). La lisina es requerida en el cuerpo para la creación de carnitina, usada en el metabolismo de las grasas. Este aa estimula la síntesis de colesterol en el hígado. Cuando las dietas son altas en lisina y arginina (proteína animal) existe una correcta estimulación de la síntesis de colesterol, mientras que dietas bajas en estos aa no estimulan en gran medida la síntesis de colesterol. Comúnmente es un aminoácido limitante en dietas vegetarianas estrictas en las que está en poca cantidad en granos vegetales. También participa en la producción de colágeno y elastina, uniéndose a ellos; es una acción dependiente de la enzima lisiloxidasa la cual requiere cobre. Por lo tanto, la deficiencia de cobre, puede conducir a imperfecciones en el colágeno o elastina (11). La metionina es usada en la manufactura de taurina, el cual es un aa importante para la función cardiaca, así como un neurotransmisor en el cerebro. Se ha encontrado que la deficiencia de metionina esta asociada a una ingesta de proteína de baja calidad. Su deficiencia también puede resultar en síntesis pobres de fosfatidilcolina, y otros fosfolípidos. Estas sustancias son esenciales para la función del sistema nervioso, así como para prevenir la aglutinación de células sanguíneas (12). La metionina también es convertida en homocisteína, la cual es nuevamente convertida en metionina por medio de la ruta de trans-sulfuración. La homocisteína no se debe acumular en el cuerpo, si esto sucede, se asocia a un riesgo creciente a la enfermedad cardiaca y ateroesclerosis (enfermedad que se presenta en arterias coronarias). Una conversión pobre de homocisteína a metionina es causada por la deficiencia de vitamina B6 en personas genéticamente susceptibles. Este defecto genético no permite una conversión adecuada de homocisteína a metionina. Esto se asocia con un riesgo elevado de ateroesclerosis (13, 14). En la Tabla 1 se muestran los requerimientos diarios de los 9 aminoácidos indispensables que, en 1985 publicaron,la Organización Mundial de la Salud, la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, y la Universidad de Naciones Unidas (WHO/FAO/UNU por sus siglas en inglés). Estas estimaciones son en base a miligramos por kilogramo de peso por día, y es valorado según el grupo de edad. Tabla1. Requerimientos estimados de aminoácidosa Requerimientos, mg / kg × día, por grupo de edad Infantes, Edad 3-4 mesesb Niños, Edad ~2 añosc Niños, Edad 10-12 añosd Adultose Histidina 28 ? ? 8-12 Isoleucina 70 31 28 10 Leucina 161 73 42 14 Lisina 103 64 44 12 Aminoácido �Metionina más cisteína 58 27 22 13 Fenilalanina más tirosina 125 69 22 14 Treonina 87 37 28 7 Triptofano 17 12.5 3.3 3.5 Valina 93 38 25 10 Total sin histidina 714 352 214 84 a De WHO (1985). Basado en las cantidades de aminoácidos en leche materna o de vaca que proveen niveles que apoyan el buen crecimiento. c Basado en el balance de nitrógeno suficiente para apoyar la adecuada ganancia de tejido magro (16mg N / kg × día). d Basado en el rango superior de requerimiento para un balance positivo de nitrógeno. e Basado en el estimado mayor de requerimiento para alcanzar el balance de nitrógeno b Proteínas completas, incompletas y complementarias Las proteínas alimentarias a menudo se clasifican como “completas” o “incompletas” según su contenido en aminoácidos. Las proteínas completas son aquellas proteínas alimentarias que contienen los nueve aminoácidos indispensables en concentraciones suficientes para cubrir los requerimientos de los seres humanos. Las proteínas incompletas son proteínas alimentarias deficientes en uno o más aminoácidos de los nueve aminoácidos esenciales que deben ser proporcionados por los alimentos (15). El concepto de proteínas complementarias está basado en la obtención de los nueve aminoácidos indispensables por la combinación de alimentos que tomados aisladamente serían considerados como proteínas incompletas. Dos o más proteínas incompletas pueden ser combinadas de tal forma que la deficiencia de uno o más aminoácidos esenciales pueda ser compensada por otra proteína y a la inversa. Cuando se combinan, estas proteínas complementarias proporcionan todos los aminoácidos esenciales necesarios para el cuerpo humano consiguiendo un patrón equilibrado de aminoácidos que se usan eficientemente (16). Otra forma de obtener aminoácidos indispensables es combinar una pequeña cantidad de una proteína completa con grandes cantidades de proteínas alimentarias incompletas. Un ejemplo de combinación de proteínas complementarias es la mezcla de proteínas alimentarias de la soya y maíz o de la harina de trigo y la caseína. En estos casos la calidad de las proteínas de la mejor combinación excede a la de las fuentes proteicas proporcionadas individualmente, por lo que el efecto de combinarlas es sinérgico. En la Tabla 2 se muestran algunas combinaciones ideales para obtener proteína de mejor calidad. Tabla 2. Combinaciones Excelentes de proteínas alimentarias (17) COMBINACIONES EXCELENTES EJEMPLOS Granos – Leguminosas Arroz/frijoles, sopa de chícharos / tostada, lenteja/arroz Granos – Lácteos Pasta/queso, budín de arroz, emparedado de queso Leguminosas – Semillas Garbanzo/semillas de sésamo como aliño, falafel o sopa * Otras combinaciones, lácteos/semillas, lácteos/legumbres, granos/semillas, son menos eficaces en virtud de que las calificaciones químicas son similares y no se complementan eficazmente En el pasado, los nutriólogos consideraban que las proteínas incompletas tenían que consumirse al mismo tiempo para ser complementarias. Actualmente se acepta que las proteínas complementarias de los alimentos �consumidas a lo largo del día, en combinación con las reservas corporales de aminoácidos, generalmente aseguran un balance de aminoácidos adecuado (18). Valor biológico de las proteínas Como se mencionó anteriormente, el aprovechamiento de una proteína aislada no depende de su origen, intervienen muchos factores más, como son la combinación con otras proteínas, otras moléculas o nutrimentos, además de los procesos de digestión, absorción, o el hecho de que algunos aminoácidos puedan estar en formas químicas no utilizables, etc. El término “calidad proteica” se refiere a la capacidad de una proteína de la dieta para incorporarse en las proteínas corporales y se puede estimar a través de varios indicadores, dentro de los que se destaca el valor biológico o “calificación química”. El valor biológico esta definido como la proporción en que se encuentra un aminoácido indispensable limitante con respecto al patrón de referencia. Por definición, se entiende como aminoácido limitante a aquel en el que el déficit es mayor comparado con la proteína de referencia, es decir, aquel que, una vez realizado el cálculo, da un valor químico más bajo. La “proteína de referencia” es una proteína teórica definida por la FAO la cual tiene la composición adecuada para satisfacer correctamente las necesidades proteicas, la FAO ha propuesto a la proteína del huevo y la proteína de la leche humana como proteínas de referencia. Se han fijado distintas proteínas de referencia dependiendo de la edad, ya que las necesidades de aminoácidos esenciales son distintas en las diferentes etapas del crecimiento y desarrollo humano. Las proteínas de los cereales son en general severamente deficientes en lisina, mientras que las de las leguminosas lo son en aminoácidos azufrados (metionina y cisteína). Las proteínas animales tienen en general composiciones más próximas a la considerada ideal (19, 20). En la dieta de los seres humanos se puede distinguir entre 2 tipos de proteínas, las de origen animal y las de origen vegetal. Dentro de las primeras, las que provienen de huevo, leche y derivados lácteos son consideradas como de excelente calidad; otras carnes (tejido muscular) como el pescado, res y aves contienen proteínas de buena calidad. De las proteínas vegetales, la proteína del frijol de soya es considerada de buena calidad, la contenida en cereales, harinas y la mayor parte de tubérculos y raíces vegetales está clasificada como de mediana calidad, y la mayoría de las frutas y verduras contienen proteína de baja calidad. Las proteínas de origen vegetal, tomadas en conjunto, son menos complejas que las de origen animal (21). Prácticamente todos los alimentos contienen proteínas, aunque no en la misma concentración. En el medio no especializado y hasta en muchos textos de nutrición existe la idea, la cual es errónea, de que es importante el origen de la proteína, es decir, animal o vegetal. Si bien, las proteínas de origen animal son de mejor calidad, esto no quiere decir que las vegetales no se puedan aprovechar, o que su calidad se vea desmerecida. Necesidades diarias de proteínas En general, se recomiendan unos 40 a 60 g de proteínas al día para un adulto sano. La WHO y las RDA (del inglés Recommended Dietary Allowances) de EUA recomiendan un valor de 0.8 a 1.0 g / kg de peso al día para un adulto sano. Por supuesto, durante el crecimiento, el embarazo o la lactancia estas necesidades aumentan. La FAO ha planteado que la proteína de un alimento es biológicamente completa cuando contiene todos los aminoácidos en una cantidad igual o superior a la establecida para cada aminoácido requerido en una proteína de referencia o patrón, como la del huevo, que tienen una proporción de aminoácidos esenciales utilizables en un 100% (22, 23). Digestibilidad de proteínas Los aminoácidos en los alimentos no siempre están disponibles. La degradación de las proteínas, así como su absorción puede ser incompleta. El porcentaje promedio de digestión y absorción en proteínas de origen animal es alrededor de un 90%, siendo el de las proteínas de origen vegetal de sólo un 60 a un 70% aproximadamente. Hay varias razones que limitan la digestibilidad de ciertas proteínas:    Conformación de la proteína: las proteasas atacan a las proteínas fibrosas insolubles más lentamente que a las proteínas globulares solubles. Pero, la digestibilidad puede ser fácilmente incrementada por la desnaturalización de la proteína, por ejemplo, por un tratamiento térmico previo. La unión a ciertos metales, lípidos, ácidos nucleicos, celulosa u otros polisacáridos, puede ver limitada parcialmente su digestibilidad. Factores antinutricionales como los inhibidores de tripsina o quimotripsina. Otros inhibidores afectan a la absorción de aminoácidos. � El tamaño y superficie de la partícula donde se encuentran las proteínas. La digestibilidad de las proteínas de los cereales puede ser incrementada, por ejemplo, mediante el molido más fino de la harina. Además, las diferencias biológicas entre individuos pueden afectar a la digestión de proteínas, así como a la absorción de aminoácidos. La edad es una de estas diferencias, pues en los primeros meses de vida no se encuentran presentes todas las enzimas necesarias para la correcta degradación de las proteínas, así como en los ancianos o adultos mayores se dejan de producir otras tantas enzimas y la digestión de estos nutrientes se vuelve cada vez más difícil. Algunos otros individuos pueden presentar defectos genéticos como deficiencia de enterocinasa o tripsinógeno, deficiencia de prolina dipeptidasa, síndrome de Hartnup (defecto en transporte de aminoácidos neutros), los cuales impiden que se produzcan enzimas para degradar ciertas proteínas, o que su degradación se lleve a cabo ineficazmente (24). Medición de la calidad de las proteínas y digestión de proteínas La medición de la calidad de la proteína también se determina mediante el cálculo de la cantidad de la misma que realmente utiliza un organismo. La Utilización Neta de Proteína (Net Protein Utilization, NPU) es el método usado más frecuentemente para este fin. Se lleva a cabo mediante el balance de nitrógeno (N), que esta definido como la diferencia observada entre el nitrógeno ingerido y el excretado. El segundo es calculado como la suma de nitrógeno contenido en orina y heces, y en pérdidas a través de diferentes vías, como piel y sudor. La medición del balance de nitrógeno es difícil, ya que representa una diferencia pequeña en términos de cantidad de N consumido y excretado. Las diversas pérdidas de N son particularmente difíciles de medir, y a menudo se asume que son del orden de 5 - 8 mg / kg de peso por día. Caloway y col. en 1971 midieron las pérdidas de N en adultos sedentarios, y encontraron un promedio de pérdida de 9 mg / kg / día. En adultos sanos el balance es de cero. Es negativo cuando existe ayuno y en algunas formas de desnutrición proteico-energética. Durante el crecimiento, la gestación, y en adultos que están añadiendo masa muscular o recuperándose de alguna lesión o enfermedad, el balance debe ser siempre positivo (25, 26). Otro tipo de medición y que a la fecha es la más confiable, es la Calificación de aminoácidos corregida para la digestibilidad de la proteína, que por sus siglas en ingles recibe el nombre de PDCAAS (Protein Digestibility Corrected Amino Acid Store). La Organización Mundial de la Salud y la FDA de Estados Unidos en 1993 adoptaron esta PDCAAS como el análisis oficial para valorar la calidad de la proteína, ya que está basado en: 1. El contenido de aminoácidos de una proteína alimentaria, 2. La digestibilidad 3. La capacidad para suministrar aminoácidos indispensables en cantidad suficiente para cubrir los requerimientos de los seres humanos. El contenido de aminoácidos usado como estándar para el PDCAAS está basado en los requerimientos de los preescolares de 2 a 5 años. Esto representa los requerimientos de aminoácidos de todos los grupos de edad excepto los niños menores de 2 años. El valor más alto que una proteína puede llegar a alcanzar es 1.0. Esta puntuación significa que tras su digestión proporciona por unidad de proteína, el 100% o más de los aminoácidos indispensables requeridos por un preescolar de 2 a 5 años. Las puntuaciones por encima de 1.0 son redondeadas a 1.0. Cualquier aminoácido que exceda los requerimientos para construir y reparar los tejidos no se usará para la síntesis de las proteínas, sino que será catabolizado y eliminado del organismo o bien será almacenado en forma de grasas (27). Conclusión Aunque en la actualidad se realizan diferentes tipos de estudio para saber que cantidad de proteína consume un individuo y que calidad tiene, así como la digestibilidad que presenta; consideramos que, los esfuerzos de los nutriólogos deben centrarse en educar a las personas sobre la variedad y combinación en que los alimentos deben ser consumidos para hacer eficiente el aprovechamiento de nutrientes y lograr un nivel nutricional que conduzca hacia una mejor calidad de vida disminuyendo los riesgos de enfermar. La acción principal en nuestros días debe continuar con la prevención, no solo tratar y remediar. �Resumen Las proteínas son biomoléculas presentes en los organismos vivos y llevan a cabo gran parte de las actividades celulares. Estas biomoléculas están formadas por 20 aminoácidos (aa) específicos en diferentes proporciones, los cuales son requeridos en diversas cantidades para formar o sintetizar una proteína dada. En los humanos, el organismo puede sintetizar algunos aa sin necesidad de obtenerlos de afuera y son llamados aminoácidos no esenciales. Sin embargo algunos de estos aa no los puede producir por sí solo y necesita obtenerlos del exterior (la alimentación) para así poder sintetizar proteína. Los aa son requeridos por nuestro organismo en diferentes proporciones, según la edad, actividad física y condición fisiológica. Dado que el organismo sintetiza proteína corporal con todos los aminoácidos esenciales, basta que haya uno en poca cantidad o ausente, para que la síntesis se vea afectada. No obstante, la combinación de alimentos que contengan alguno de los aminoácidos faltantes así como su digestibilidad en el organismo dará una excelente aportación de estos nutrimentos al organismo. Palabras Clave: proteínas, aminoácidos esenciales, digestibilidad, proteínas alimentarias, Calidad de las proteínas. Abstract Proteins are biomolecules that performs most of the cellular activities in the cell. Protein function is largely diverse. They are formed basically by different proportions of 20 specific amino acids (aa). To synthesize a given protein, it is required therefore different amino acids quantities for each one. In humans, cell metabolism may supplied-aa (non essential) for protein synthesis; the rest of aa (essential) should be taken from diet. Essential aa are required in different proportions according to the age and physical activity. Therefore a good source for essential aa are such foods that contain most of them in relatively large quantities. Other wise, it is desirable to mix foods that complement the required quantities for each essential aa. Keywords: proteins, essentials amino acids, digestibility, diet protein, quality proteins. Referencias 1. Pacheco, L. D. 2004. Estructura y función de aminoácidos y proteínas, Estructura, función y clasificación de las enzimas. 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JAOAC Int, 88: 988-994 �SIGNOS DISTINTIVOS EN LOS ALIMENTOS Y BEBIDAS MEXICANAS: UNA PROPUESTA A PARTIR DE LA DENOMINACIÓN DE ORIGEN MEZCAL Ana G. Valenzuela Zapata Departamento de Botánica y Zoología, Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias Biológicas (Guadalajara, Jal., México). E-mail: ana.valenzuela@gmail.com Introducción La producción de mezcal en México es una actividad principalmente de los estados de Oaxaca, Durango, Zacatecas, Guerrero, San Luis Potosí, Tamaulipas, Guanajuato y otros; con tierras de agricultura de temporal. Distribuidos en casi una tercera parte del territorio nacional, sobre todo durante la época de estiaje, mas de una decena de especies y cultivares de agave cultivados y recolectados se convierten en mezcal. La ancestral costumbre de “tatemar” mezcales para obtener alimentos azucarados, se convirtió con la introducción de la destilación, en una nueva agroindustria. Clandestinas o legales, las bebidas espirituosas de agave se expresan en las más diversas versiones de sabores y aromas: dulces, ahumados, afrutados, herbáceos, blancos, reposados y hasta añejos. El mezcal es en la actualidad una Denominación de Origen, categoría definida como Indicación Geográfica por la Organización Mundial del Comercio (OMC). La Denominación de Origen del Mezcal (DOM) se gestionó casi 20 años después que la del tequila (DOT) y ambas se reconocieron por fin por la Comunidad Europea, en el último lustro de los noventa. Las Denominaciones de Origen surgieron en Francia al menos hace cien años, para establecer una manera de asegurar la calidad por su origen y la tradición de su proceso. Las DO’s mexicanas son iguales a las francesas?¿Por qué existe solamente una DOM cuando hay tantas versiones de mezcales en México? ¿Cuáles son las diferencias entre las DO’s mexicanas y francesas? ¿Cuáles son las bases del sistema francés que podrían retroalimentar al sistema mexicano? Los agaves mezcaleros y la destilación de sus jugos Los agaves, la gran mayoría con metabolismo ácido crasuláceo (MAC-CAM) forman parte de la biodiversidad de la zona ecológica mas extensa en México: la árida y la semiárida con 84 millones de hectáreas o sea el 45.3% del territorio nacional (1). El uso del agave como alimento en las zonas áridas no se limitó a lo que ahora es México, si no también al suroeste de los Estados Unidos de América (indios mescaleros) (2). Los Hohokam, produjeron agave en bajadas y en laderas (3). El agave cocido o tatemado era una fuente de alimentos en el año 1000 a. C., prueba de ello son las fibras aisladas, bases de las hojas y fragmento del acudes en hornos de piedras (4). También a través de los escritos de jesuitas se señala que existieron plantaciones de agave en Baja California (5). El síndrome de domesticación en agaves mezcaleros está evidenciado por tallos cortos, bases de hojas gruesas y su palatabilidad. Las especies con altos contenidos de sapogeninas y otros compuestos tóxicos no eran aceptadas para este fin (6). Gentry (7) nombró 11 especies de agave usadas para mezcal y tequila: Agave angustifolia Haw., A. rhodacanthaTrel., A. tequilana W., A. shrevei Gentry, A. wocomahi G., A. durangesis G., A. palmeri Engelm, A. zebra G., A. asperrima Jacobi, A. potatorum Zucc. y A. weberi Cels., sin especificar los cultivares de algunas de ellas. �La Comisión nacional de la Biodiversidad en México (8) menciona 12 especies mezcaleras y tequileras donde además incluye a: Agave americana y A. salmiana, plantas que preferentemente eran usadas para aguamiel y fibras. Según la Norma Oficial Mexicana del mezcal (9), se permiten solamente cinco especies de agave para su elaboración: Agave angustifolia Haw, A. esperrima Jacobi, A. weberi Cela; A. potatorum Zucc y A. salmiana Otto ex Salm. Para la DOT por norma se prohiben azúcares que no sean de Agave tequilana variedad azul, lo cual ha llevado a la desaparición de los cultivares afines en los campos de cultivo y a debilidad del clon (10). Los cultivares de las especies mezcaleras son también parte de la agrobiodiversidad del género y que han sido poco estudiados. Por ejemplo, Palma (11) encontró 9 taxa o variantes en Oaxaca para la elaboración del mezcal: A. angustifolia, A. angustifolia var. rubescens, las formas amatengo y miahuatlán de A. karwinskii, A. rhodacantha, A. americana, A. americana var. oaxacensis, A. marmorata y A. potatorum. La destilación, desconocida por los antiguos mexicanos, fue utilizada para obtener una bebida con alto grado alcohólico después de la fermentación de los azúcares del agave cocido. Fue Bruman (12) quien encontró que la destilación fue conocida por los pueblos del occidente de México (Nayarit-Jalisco) en el siglo XVI, esto gracias a las embarcaciones filipinas llegadas al occidente de México con destiladores muy diferentes a los españoles de influencia arabe. Walton (13) señala que la destilación filipina en el occidente de México en el siglo XVI, tuvo impacto en el occidente de México y finalmente en la historia de la producción del tequila. La producción de mezcal fue una actividad ilícita en algunas regiones hasta el siglo XX, dos ejemplos son el bacanora en Sonora legalizada en 1992 (14) y el mezcal de Guerrero hasta los setentas (15). La Denominación de Origen Mezcal (DOM) Según el Instituto Mexicano de Propiedad Intelectual (16) Una Denominación de Origen (DO) es una modalidad de propiedad industrial(…) El estado mexicano es el titular de la DO y la autorización de uso se otorga a través del IMPI”. Las primeras DO’s mexicanas son la del tequila (DOT) y la del mezcal (DOM). El mezcal tiene como territorio protegido los estados de Durango, Zacatecas, San Luis Potosí, Guerrero y Oaxaca (17). El mezcal 100% agave es aquel que proviene de los mostos que única y exclusivamente contienen azúcares provenientes de los agaves arriba mencionados. En la NOM del tequila (XXX) sin embargo se restringe el uso de la variedad azul de Agave tequilana W. sin embargo hay laxitud de otros factores que afectan la variabilidad de la bebida desde el savoir-faire. Semejante a la norma tequilera, se realizan sustituciones de azúcares mas en un menor porcentaje (20%). El Consejo Mexicano Regulador del Mezcal, el cual se encarga de la vigilancia y la aplicación de la Norma de la DOM fue creado en 1997 (18). Las solicitudes de inclusión a la DOM han sido varias, entre ellas las planteadas por el municipio de San Felipe, Guanajuato y la mixteca de Puebla (19) en el 2001 y 2002 respectivamente. En 11,756 hectáreas se cultiva agave mezcalero y la producción se concentra en Oaxaca (65%), y el resto (35%) en Guerrero, San Luis Potosí, Zacatecas, Durango y Guanajuato (20). De acuerdo a González (21) se producían 10 millones de litros, con destinos de exportación como: los Estados Unidos y Canadá principalmente, también Chile, Reino Unido, España, Francia e Italia. Ramales y Barragán (22) aseguran que se derivan de esta industria 29 mil 192 empleos. Mientras que González (23) señala un total de 19 mil trabajadores en la agricultura y el sector de transformación. GEA, (24) indica que los precios de mezcal son variables; una botella 750 ml de la marca “Del maguey” costaba entre $600 a $1200 pesos mientras que un litro de mezcal (sin marca) en Guerrero iba de los $25 a los $90 pesos. Indicaciones Geográficas y sistema francés de Denominaciones de Origen �Las Indicaciones Geográficas forman un conjunto heterogéneo de productos protegidos con un nombre de origen o topónimo, y nacieron a partir de las Denominaciones de Origen europeas de vinos y destilados. En conclusión, cada país tiene una doctrina propia de Indicaciones Geográficas (25). Los mismos autores basados en de Boy (26) ordenaron las equivalencias entre las Indicaciones Geográficas (Ver Tabla 1). Para la Organización Mundial del Comercio las IG’s funcionan como derechos de propiedad intelectual así como para la Organización Mundial de la Propiedad Intelectual (Ver Figura 1) (27), mientras que en el sistema francés y europeo son signos que aseguran la calidad de acuerdo a un origen y un saber-hacer (savoir-faire) (28). En la Tabla 2 que muestra la ficha técnica que resume el proceso de reconocimiento de una AOC, que se elabora por los servicios del INAO. Tabla 2. Ficha técnica 1. Resumen del proceso para el reconocimiento de una Denominación de Origen Controlada (AOC).          Se realiza una solicitud para el reconocimiento de una AOC de una unión de productores a la sucursal local del INAO En el comité nacional del INAO se elige una comisión de investigación de profesionales que no sean de la región de estudio, misma que se desplaza al terreno de estudio para hacer la investigación. Se redacta un reporte sobre las condiciones de la área geográfica y se presenta al comité nacional del INAO Se evalúa la solicitud del reconocimiento de la AOC para su aprobación, reenvío o rechazo. Si se acepta, se define una comisión para que delimite el terreno (intervienen expertos). Se entregan los reportes de delimitación y definición de las condiciones de producción. El comité Nacional del INAO pone la propuesta en consulta pública y se examinan las reclamaciones por expertos . Se aprueba la delimitación y se redacta el proyecto de decreto por los servicios del INAO. El proyecto del decreto se firma y se publica en el diario oficial. Figura 1. Tipos de Indicaciones Geográficas y su relación con los organismos de Derechos intelectuales y Comercio. �En el sistema francés de DO, con un siglo de experiencia (29) se han inspirado las IG’s de vinos y espirituosas. Los fundamentos propios de la doctrina francesa son el terroir y en las técnicas tradicionales (savoir-faire), para argumentar la unión de la calidad debida al origen. Salette (30) indica que “un terroir es un sistema de interacciones complejas entre un conjunto de acciones y técnicas conducidas por el hombre, una producción agrícola y un medio físico, para valorizar un producto con una originalidad particular” Vaudour (31) afirma que el terroir es un galicismo de origen latino de los siglos XVII y XVIII, polisémico ya que sus significados incluyen lo agrícola, las unidades del paisaje, la identidad regional y lo relativo al mundo rural. Para Bérard et al. (32) “El terroir es una unidad espacial y ecológica de acción y de gestión que asocia a los actores, sus historias, sus organizaciones sociales, sus actividades y notablemente sus practicas agrícolas. Los saberes tradicionales y las técnicas influyen en la diversidad biológica que ellos sostienen”. Al acuerdo establecido entre sectores y cadena productiva para una Denominación de Origen Controlada (Appellation d’Origine Controllée) se le conoce como cuaderno de responsabilidades (cahier de charges) y ahí se establecen las uniones de la calidad del producto con los procesos de producción (savoir-faire) y el terroir o agroecosistema. Las Denominaciones de Origen y las estrategias para competir Según Porter (33) las estrategias genéricas para competir son: la de liderazgo en costos, la de diferenciación y la de enfoque. Las empresas que reducen sus costos tienden a formar economías de escala que se facilitan a través de la integración de negocios. Las que se involucran en la estrategia de diferenciación en productos específicos o de nicho, adaptan sus productos con un enfoque al mercado o segmento. Un ejemplo de la creación de ventajas competitivas en DO’s es la Denominación de Origen Controlada (AOC) de Ron Martinica. La ventaja competitiva de diferenciación que realizaron para este producto fue en dos frentes a) realzar el producto, su origen (terroir) y su proceso y b) la de marketing adaptando al producto a partir de las preferencias del segmento de mercado. El Institut Nacional d’Appellations d’Origine de Francia apoyó la gestión de los productores y transformadores del Ron Martinica para su funcionamiento como AOC, asegurando la permanente vigilancia del signo de calidad a los consumidores. Desde la investigación en mercadotecnia con los vinos con DO’s de Extremadura (España) se demostró que una DO facilita una “ventaja competitiva integrada” a través de: la calidad, la tradición, el saber-hacer y la zona de procedencia. �La industria mezcalera y su nexo con la industria del tequila En la redacción de las normas oficiales de las DO’s Mezcal y Tequila se observa la similitud de sus propuestas. Es por lo tanto ejemplificador lo concerniente a su proceso explicado como un saber-hacer homogéneo (Ver Tabla 3). Una de las relaciones mas estrechas entre estas industrias son las crisis cíclicas de desabasto y sobreoferta de la industria tequilera (Ver Figura 2) que han afectado en forma recurrente a la industria del mezcal. Sea como reserva de “maguey espadín” o el mezcal como sustituto del tequila, en Oaxaca se contrae o se estimula la producción por el efecto Jalisco (34). Tabla 3. Ficha técnica - Proceso del Tequila. El proceso del tequila comienza con el cocimiento del agave azul (Agave tequilana W.) a vapor en hornos de mampostería o en autoclaves. Del material cocido se obtienen los jugos dulces de color café (mostos), enviados directamente a la fermentación. Si el Tequila es 100% de agave, no es necesaria la mezcla o formulación con otros azúcares. Después de la fermentación, los mostos “muertos” pasan a una doble destilación en alambiques generalmente de acero inoxidable. Del destrozamiento (primera destilación) se recibe el Tequila ordinario, de la segunda destilación (rectificación) se obtiene el Tequila blanco. Entre 6 y 8 kilos de agave son utilizados para la preparación de 1 litro de tequila 100% de agave y en promedio una “cabeza” de agave tiene 30 kg. La cosecha de agave es manual y se realiza todo el año. La acidez, los ésteres, alcoholes superiores, aldehídos, el furfural, el metanol, los fosfatos, el pH, el extracto seco, los azúcares, las cenizas, el color se evaluan para dar cumplimiento a la calidad. El grado alcohólico puede variar según la normatividad entre 38 y 55 % en el producto terminado. La última crisis del precio alto del agave azul, se dio en las cosechas del año 2000 (Ver Figura 2). Esto influyó en el aumento del precio del “maguey” y del mezcal en Oaxaca en el mismo año. La causa fue el descenso de la plantación de agave azul en Jalisco entre 1990 y 1995 (Ver Figura 3). Figura 2. Incremento del precio del agave, tendencia histórica Figura 3. Inventario de plantas de agave azul, 1983-1994 �El precio del maguey subió y consecuencia el del mezcal de $120 (Dólares norteamericanos:USD) a $400 USD por tonelada (35); posteriormente crecieron las exportaciones del mezcal oaxaqueño y su precio. El precio del mezcal se incrementó de $5 USD en 1999 a $17 USD en 2000, rebasando su promedio anual (1994-1999) de crecimiento de $ 0.57 USD. Probablemente el mezcal se vendió como sustituto del tequila. En el 2002 las plantaciones de agave y las poblaciones silvestres estuvieron tan amenazadas, que se realizó una propuesta en el senado de la república para incluir el fomento de los cultivos de agave en la ley desarrollo rural sustentable (36). Denominaciones con nombres de origen Mezcal no se refiere a un lugar, no es un topónimo u origen y puede ser usado también para nombrar: a) Agavealimento, al tallo y vaina de las hojas de plantas del género agave que por cocimiento transforman sus polisacáridos en azúcares (Ver Figura 4a); b) Bebida destilada, los destilados provenientes de fermentos de los jugos azucarados de “cabezas o piñas” de agave cocido (i. e. mezcal de Oaxaca, vino mezcal de Tequila) y c) Agave plantas del género Agave sp. cuyos tallos y vainas son aprovechadas mediante la cocción (i.e. mexcalmetl, mezcal azul). Mezcal, entonces es similar al whisky y a las eaux-de-vie francesas todos grupos de destilados con una materia prima en común, mas sin referencia de su origen. Los productos Bacanora, Tequila o Tuxca, son nombres dados a mezcales reconocidos en una región de origen o de mercadeo, por lo tanto están más diferenciados por su origen. Figura 4. a) Mezcal zopilote (Jalisco) en proceso de maduración y b) agave cocido (mezcal). Si el fundamento del efecto terroir retroalimentara al sistema mexicano de DO’s, las superficies protegidas serían pequeñas regiones, como ha ocurrido con la gestión de la Denominación de Origen Bacanora, que además es sólo 100% de agave (37). �Distinguir las historias de las bebidas de agave nos obliga a su revalorización, la cual no coincide con una perspectiva homogeneizante y empobrecedora del patrimonio. Renombrar los mezcales con su nombre genérico y los topónimos adicionales para favorecer su tipicidad, generaría una ventaja competitiva a los productores y una mejor valorización económica del producto por los consumidores. Conocimientos tradicionales de los mezcaleros En el estado de Oaxaca pudimos encontrar diversas versiones de mezcales, desde aquellos donde la pureza varietal del espadín era exigente, hasta la combinación de especies que tipificaban una región (Ver Figura 5). Hornos de piedra y fermentadores en el suelo con jugos de A. durangensis y en ocasiones hasta de Dasilyrion sp. (ligera proporción) fueron usados a finales de los ochenta por productores tradicionales en Nombre de Dios, Durango (Ver Figura 6). Uno puede observar desde los tanques de fermentación de acero inoxidable hasta los recipientes para el mismo fin pero de cuero. Un conocimiento tradicional de manejo de levaduras con cepas nativas, de fermentación con y sin bagazo en la fermentación. Sin dejar a un lado la calidad del agua que es un elemento esencial en la producción y que en muchos de los casos de los mezcales tradicionales no se aplica en la dilución final del producto. Es en las zonas áridas que se encuentran los diseños propios para un mejor manejo del agua, construcciones antiguas revelan su adecuación a esta limitante. Son estas adaptaciones de acuerdo al ambiente que hicieron posible la producción de mezcal desde la colonia y que no son precisamente un modelo industrial a gran escala. Las tabernas mezcaleras de zonas áridas indican en cada parte del proceso de transformación una lógica. Por ejemplo, para promover fermentaciones lentas diseñaron fosas de fermentación que mantenían los mostos a una temperatura menor que en la superficie. Figura 5. Agave angustifolia Haw. “espadín” (arriba) cultivo y palenque en Oaxaca entre 1987 y 1988 (abajo). La actividad mezcalera fue una actividad estacional, generalmente de octubre a mayo, durante la época de sequía. Esta actividad complementaría los ingresos y permitiría combinar la agricultura de temporal en zonas áridas sin riego. Las vinatas, tabernas o palenques crecieron cerca de los arroyos o ríos en barrancas, cuyo cauce favorecía las operaciones como la destilación. �Figura 6. Agave duranguensis Gentry (arriba) y tanques de fermentación bajo suelo, Nombre de Dios, Durango, 1986(abajo) Podemos encontrar desde aparatos destiladores estilo árabe, hasta los troncos ahuecados típicos del destilador huichol o asiático, que subsisten como testigos de la diversidad cultural. En el caso de Jalisco, cuyos mezcales no están incluidos en la DOM, aun se utilizan los aparatos destiladores asiáticos. Además de una mezcla de cultivares de A. angustifolia y A. rhodacantha que caracterizan el sabor y aroma del Tuxca o mezcal de Tuxcacuesco (Ver Figura 7). Figura 7. Mezcal verde o limeño y aparato destilador huichol o asiático en en el sur de Jalisco. Normatividad, denominaciones y efecto terroir La Norma Oficial Mexicana del mezcal elimina las posibilidades de la naturaleza propia de los mezcales: su diversidad a partir de los terroirs, el manejo de la diversidad de materias primas de agave y los conocimientos tradicionales. �La forma de operar de los sistemas mexicano y francés son diferentes, así como su normatividad y signos de calidad: las IG mexicanas no son equivalentes a las AOC’s francesas. Si bien la OMC en sul capítulo ADPICrepresenta el instrumento multilateral para la protección de mayor alcance (38) no se establece métodos de operación que permitan la perennidad de la calidad de los productos, su tipicidad, sus tradiciones de producción, ni la conservación del origen. De acuerdo a la clasificación de Boy (39) la DOM podría tipificarse como una IG débil. Con menores oportunidades de producir ventajas competitivas integradoras a partir de la diferenciación estratégica de regiones y procesos (terroir y savoir-faire). La actual normatividad tipifica los mezcales a partir de la sustitución de sus azúcares y su añejamiento, parecido a la NOM del Tequila y recientemente imitado por la Denominación de origen del Sotol. Una gestión local (microrregional), otra regional y posteriormente una nacional sobre los tipos y normatividades para las versiones de los mezcales mexicanos podrían favorecer un inventario mas completo de patrimonios. Evidentemente, un diagnostico sobre la doctrina y operación del sistema de DO’s mexicanas revelaría la urgente necesidad económica, ecológica, social y política de nuevas reglas del juego que permitan ventajas para competir y un desarrollo sustentable. Renovación y retroalimentación de las DO’s mexicanas. La actual regulación de la DOM, asi como la del Tequila, nos hacen pensar que a lo largo y ancho de la superficie protegida, no hay diferencias de suelo, clima y de las condiciones de cultivo y manejo. Bajo esta lógica se supone, que no existen particularidades ambientales de esa gran extensión que generan sabores y aromas especiales. La unión entre la calidad de la bebida debida al ambiente no se argumenta por regiones o terroirs. En otras palabras, no hay una definición del terroir y sus productos. Como consecuencia, ha prevalecido una baja diferenciación de los mezcales y Tequilas en una amplia zona geográfica, sin una referencia a las características biológicas y ambientales específicas de su origen. Las Denominaciones de Origen Tequila DOT y Mezcal se han ampliado, mas no se han diferenciado. Bajo esta filosofía el ordenamiento territorial y las restricciones para controlar los cultivos de agave quedan rebasadas. La estabilidad de la oferta y la demanda de las plantaciones de agave y su trazabilidad son difícilmente manejadas para todos los sectores hasta las autoridades de verificación y gobiernos. Renovar la DOM, para que los mezcales tengan cada uno su propia historia y denominación, significa un trabajo conjunto de comunidades, etnobotánicos, antropólogos, geógrafos, historiadores, mercadólogos, químicos, agrónomos, legisladores, uniones de productores, de transformadores y gobiernos. Un acuerdo local que podría generar en una petición plural nacional de la valorización de un patrimonio. La historia del mezcal en México se sigue escribiendo en nuestros días, a partir de cada zona geográfica o región cuyos ecosistemas no siguen los límites estatales impuestos por el hombre como ha mostrado la CONABIO (40) en su primer acercamiento con el inventario de agaves y mezcales. El patrimonio natural y cultural de cada bebida requiere ser estudiado antes de continuar con normas oficiales que generalicen y excluyan a todas las expresiones mezcaleras. Conclusiones Las políticas gubernamentales mexicanas sobre las Denominaciones de Origen, a partir de las necesidades regionales y de competencia comercial requieren de innovaciones. Las IG’s son dinámicas, evolucionan y se retroalimentan para favorecer nuevas formas de Denominaciones de Origen, donde se tienda a un desarrollo sustentable. Del sistema francés se pueden discutir y adaptar conceptos como el terroir y las prácticas tradicionales (savoirfaire) para promover estrategias competitivas integradoras (región-proceso-calidad) en la producción de �mezcales. La Denominación de Origen Mezcal es una IG de signo débil que ha seguido el esquema de la Denominación de Origen Tequila. La tipificación de la DOM para sus productos se basa en la fuente y porcentaje de azúcares y por el añejamiento. La estructura actual de las DO’s mexicanas hasta ahora no ha vislumbrado en su normatividad los factores que favorecen la diferenciación de los mezcales por sus regiones y procesos. La Denominación de Origen Bacanora delimitó un área geográfica mucho menor a las anteriores con productos 100% de agave. Las regiones áridas por sus limitantes de agua, podrían diferenciar sus productos microregionales basados en su tipicidad a partir de pequeñas empresas. Un diagnóstico de sustentabilidad para la Denominación de Origen Mezcal enfatizaría los efectos de la normatividad actual sobre: la conservación del patrimonio cultural y biológico; el posicionamiento en el mercado del mezcal; el desarrollo regional, los acuerdos locales para la producción y la calidad y la trazabilidad del producto.; la sobrevivencia de técnicas tradicionales, cultivares y especies de agave ancestralmente utilizadas. Resumen Después de la conquista numerosos pueblos especializados en el cocimiento de agaves (mezcal), optaron por la destilación de sus fermentos. Fue hasta la década de los noventa que algunos de estos destilados se incluyeron en la Denominación de Origen Mezcal (DOM). Aquí se analizó el caso del mezcal a partir del Sistema de Indicaciones Geográficas (IG) según la Organización Mundial del Comercio, la filosofía francesa de las Denominaciones de Origen y la Denominación de Origen Tequila (DOT). Los resultados señalan que Mezcal es una palabra genérica que como el vino, requiere variadas delimitaciones geográficas tomando en cuenta su diversidad natural y cultural, que lo convierte en un patrimonio cultural. Palabras clave: mezcal, denominación de origen, México Abstract After the conquest numerous towns specialized in the cocimiento of agaves (mezcal), they opted for the distillation of their ferments. It went until the decade of the ninety that some of these distilled were included in the Denomination of Origin Mezcal (DOM). Here the case of the mezcal was analyzed starting from the System of Geographical Indications (SGI) according to the World Organization of the Trade, the French philosophy of the Denominations of Origin and the Denomination of Origin Tequila (DOT). The results point out that Mezcal is a generic word that as the wine, it requires geographical varied delimitations taking into account its natural and cultural diversity that it transforms into a cultural patrimony. Key words: mezcal, Denomination of Origin, México Agradecimientos Al Dr. Alejandro Macias M. por permitirme usar la figura de precios de agave azul y a los maestros mezcaleros de Durango, Jalisco y Oaxaca por su accesibilidad a sus palenques, tabernas o vinatas. A nuestros cólegas franceses: Frédéric Saudubray y Helene Mbolidi-Baron H. por brindarme información sobre el Ron de Martinica. A la discusión de los fundamentos del terroir con los antropólogos del Centre Nacional de la Récherche Scientifique a los Dres. Philippe Marchenay y Laurence Bérard. Con especial agradecimiento a la Dra. Emamanuelle Vaudour del Institut de la Récherche Nationale Agricole por sus comentarios sobre las nociones del terroir desde la ciencia del suelo. A la Sra. Silvye Serra del Institut Nacional des Appellations d’Origine por su guía para el conocimiento del sistema francés. Mi agradecimiento al Biólogo Jorge Larson por su invitación a participar en el proyecto de la Comisión Nacional de la Biodiversidad para el inventario de agaves mezcaleros. Es muy importante la revisión de los árbitros anónimos que permiten el mejoramiento de estos documentos para pasar de ser extensos a artículos publicables, a ellos también un agradecimiento. Referencias 1. Toledo, V. M., J. Carabias, C. Toledo y C. González-Pacheco 1989. La production rural en México: alternativas ecológicas. Prensas de Ciencias. Fundación Universo Veintiuno: México D.F., 402 pp. �2. Hodgson, W. C. 1996. 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En: Le lien du terroir au produit. Comptes rendus de l’Académie d’agriculture de France. 74 (3-18). 31. Vaudour, E. 2003. Les terroirs viticoles. Dunod: París, 312 p. 32. Bérard, L.; Cegarra, M.; Djama, M.; Louafi, S.; Marchenay, P.; Roussel B. & Verdeaux, F. 2005. Savoirs et savoir-faire naturalistes locaux: l'originalité francaise. Les notes IDDRI No. 7: 1-40. 33. Porter, M. 1994. Estrategia competitiva. Técnicas para el análisis de los sectores Industriales y de la competencia. Ed. CECSA. Décimo octava reimpresión. México, D.F. 34. González, Y, Op. cit. 35. Ramales Osorio, M.C. y M.L. Barragán Ramírez, Op. cit. 36. González, Y, Op. cit. 37. Núñez, S. y J. J. Aceves, Op. cit. 38. González, Y, Op. cit. 39. Boy L., Op. cit. 40. Comisión Nacional de la Biodiversidad, Op. cit. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2007 Volumen Volumen de la revista 8 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2007, Vol 8, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2007-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021040 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Autocorrelación Digestibilidad Nutrición Proteínas Salud Pública Tuberculosis https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21444/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2007_Vol_8_No_1_Enero-Marzo.pdf 55682bd06795c2abb6c7fe474a123e64 PDF Text Text �ESTILOS DE VIDA DE PROFESORES DEL INSTITUTO DE ENSEÑANZA MEDIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE SALTA. REPUBLICA ARGENTINA. Mónica Couceiro; María Passamai, Nelly Contreras, Eugenia Villagrán, María Zimmer, María Silvia Valdiviezo, Ana Soruco y Alberto Alemán CIUNSa (Consejo de Investigaciones). IIENPo (Instituto de Investigaciones en Evaluación Nutricional de Poblaciones). UNSA ( Universidad Nacional de Salta). Salta. República Argentina. couceirm@unsa.edu.ar Introducción La alimentación como insumo fundamental de la Nutrición, es de capital importancia para promover y mantener un buen estado de salud. Su relación como factor determinante de patología crónica no transmisible, la convierte en un pilar fundamental para la prevención. La carga de enfermedades crónicas, está aumentando rápidamente, calculando que en 2001, las enfermedades crónicas causaron un 60 % de las defunciones notificadas en el mundo, y un 46% de la carga mundial de morbilidad (1). El 80% de todas las defunciones por enfermedades crónicas están ocurriendo en los países en desarrollo (2). Esto deja claro que la antigua concepción de estas patologías como “enfermedades de los ricos”, está perdiendo validez, ya que se están extendiendo por países más pobres, como también entre los grupos de población más desfavorecidos de los países más ricos. Esta transición en el perfil de morbilidad se está produciendo a un ritmo más acelerado que el que tuvo lugar en las zonas industrializadas hace 50 años (3). Se ha previsto que para el año 2020 las enfermedades crónicas representarán casi las tres cuartas partes del total de defunciones, y el 71% de las defunciones por cardiopatía isquémica, el 75% de las defunciones por accidente cerebro vascular (ACV), y el 70% de las defunciones por diabetes ocurrirán en los países en desarrollo (4). Las enfermedades crónicas son en gran medida enfermedades prevenibles, y los datos disponibles que relacionan la dieta y la salud, justifican la adopción de medidas que apunten a su promoción. La utilización de un enfoque basado en los riesgos comunes para prevenir las enfermedades crónicas implica la necesidad de un abordaje integral (5). La transición nutricional presenta cambios tanto cuantitativos como cualitativos de la dieta. Esta se caracteriza por una mayor densidad energética lo que incluye más grasa y más azúcar. Con respecto a las grasas, aumenta el porcentaje de saturadas (principalmente de origen animal), acompañadas por una disminución en la ingesta de hidratos de carbono complejos y de fibra alimentaria. Estos cambios sumados a modificaciones en el estilo de vida que reflejan una reducción de la actividad física y la adquisición de hábitos no saludables, atentan contra la salud individual y colectiva (6). La existencia de efectos generalizados de la dieta temprana en la composición corporal supone un importante respaldo a definir las necesidades nutricionales con el objeto de prevenir morbilidad y mortalidad a largo plazo (7). Un peso excesivo al nacer aumenta el riesgo de padecer obesidad en años posteriores, pero por el contrario los niños con bajo peso de nacimiento tienden a seguir siendo pequeños en la edad adulta (8). La idea de que los estilos de vida poco saludables no sólo aparecen en la edad adulta, sino que se adquieren desde la niñez se está imponiendo cada vez con mayor seguridad, así como que estos condicionan la aparición precoz de obesidad, dislipidemia, hipertensión, etc (9). Esto no disminuye la importancia de generar estilos de vida saludables en la edad adulta, ya que costumbres de los adultos como: tabaquismo, sedentarismo, ingesta de alcohol y colesterol agravan la situación agregando más factores de riesgo a los anteriormente citados (10). Es de destacar también la existencia de factores intergeneracionales en la aparición de patología crónica, ya que estilos de vida poco saludables en una generación pueden tener efectos directos sobre la siguiente; ejemplo claro de ello es el consumo de tabaco durante el embarazo (11). �Por todo esto es necesario un enfoque que abarque toda la vida a la prevención y el control de enfermedades crónicas, ya que los hábitos alimentarios nocivos, la alimentación inadecuada y disarmónica, la inactividad física y el tabaquismo son comportamientos de riesgo confirmados y pueden presentarse desde etapas tempranas de la vida. Del mismo modo se sabe que la hipertensión, la obesidad y las dislipidemias son factores de riesgo de cardiopatía coronaria, accidentes cerebro vasculares y obesidad. Los nutrientes provenientes de la alimentación y la actividad física influyen en la vulnerabilidad. Los principales factores de riesgo biológicos y comportamentales surgen y actúan en etapas tempranas de la vida y continúan teniendo efectos perjudiciales a lo largo de la misma, y aún pueden seguir afectando a generaciones futuras. Por lo tanto algunas intervenciones en etapas tempranas pueden reportan efectos beneficiosos de por vida (12). Sin embargo, para que las intervenciones adoptadas tengan efectos duraderos en la prevalencia de factores de riesgo y la salud de las poblaciones, es fundamental modificar el entorno en el que se desarrollan las patologías crónicas. De esta manera los cambios en los hábitos alimentarios, y la reducción de la actividad física han agravado en general los factores de riesgo y las propias enfermedades (13) La formulación de dietas orientadas a individuos y grupos de población para prevenir enfermedades crónicas, es un componente fundamental en el marco de un enfoque integral basado en la prevención con objetivo en la comunidad, por lo que no es muy antiguo su uso y aplicación en los programas de salud pública orientados a la prevención de patología crónica (14). Casi todos los países padecen actualmente una epidemia de obesidad, aunque con diferencias entre los países y aún con grandes variaciones dentro de los países. En aquellos con bajos ingresos, la obesidad es más frecuente entre mujeres, mientras que en los países con mayores ingresos está comenzando a hacerse evidente en los niños y personas jóvenes. Los costos directos derivados de estas enfermedades se llevan una proporción sustantiva de los presupuestos de salud pública; aunque no deben olvidarse los costos indirectos elevados que incluyen, ausentismo laboral, mayor consulta al médico y las pensiones por discapacidad y por muerte prematura (15). Esto puede observarse también en países en desarrollo en etapa de transición económica, ya que coexisten en la población e inclusive a veces dentro de una misma familia niveles crecientes de obesidad con desnutrición crónica (16). El programa Argentino de Prevención del Tabaco informó para el año 2005 que fuma el 33,5% de la población Argentina. En nuestro país comienzan a fumar 500 jóvenes por día, y cada año la edad de inicio del hábito de fumar se adelanta. Un 30 % de la población ha probado al menos un cigarrillo antes de los 11 años de edad. En Argentina el 60 % de los no fumadores se encuentran expuestos al humo aún en sus propios hogares. Mueren diariamente más de 100 personas por patología vinculadas al consumo de cigarrillo, y se gasta $12.000.000 diarios en el tratamiento de enfermedades vinculadas al consumo de tabaco. (17). Diversos estudios de la prevalencia de la Diabetes Mellitus en nuestro país mostraron valores que oscilan alrededor del 6% de la población general para fines del siglo XX. De las personas identificadas, solo aproximadamente la mitad conocen y tratan su enfermedad. Por otra parte alrededor del 30% de las personas que conocen su enfermedad no hacen ningún tipo de tratamiento y el 66% de las que lo hacen tienen un grado de control metabólico pobre. En consecuencia, 2/3 de las personas con diabetes en Argentina padecen complicaciones crónicas de la enfermedad (18,19,20, 21). Cada año, 48.500 mujeres mueren en la Argentina por causas cardiovasculares. Esto representa el 40% del total de las muertes en el país. Sin embargo, existe una peligrosa tendencia a pensar que el sexo femenino no tiene que cuidarse de los factores de riesgo hasta pasada la menopausia. En realidad, en los últimos 20 años se redujo la mortalidad cardiovascular en el varón, gracias a las campañas de prevención, antitabaco, la fortaleza de las unidades coronarias, y otras estrategias. En la mujer, esto no pasó: la mortalidad se mantuvo y creció levemente. (22) En la provincia de Salta no existe un acceso libre a sus estadísticas de Salud, por lo que resulta muy importante realizar estudios que permitan obtener información sobre estilos de vida en su población, y que sean útiles a los fines de la planificación pertinente. En base a todo lo expuesto, los profesores del Instituto de Enseñanza media (IEM) de la Universidad Nacional de Salta (UNSa), ubicada en el norte geográfico de la República Argentina, junto con el resto de los docentes investigadores de toda la Universidad, representan un grupo de adultos sometidos al stress que implica el trabajo intelectual, por la constante necesidad de superación en la carrera académica para cumplir los requisitos exigidos por la Universidad, así como las instituciones del �Ministerio de Educación de la Nación. La gran cantidad de horas de trabajo asociadas muchas veces al uso de equipos tecnificados, que requieren de muy baja o nula actividad física, se encuentra acompañado de sedentarismo, hábito de fumar, lo cual sumado al stress, implican factores de riesgo muy importantes en la población adulta. Por consiguiente es de gran utilidad desde lo personal, como desde lo institucional conocer esas características para poder abordarlas desde políticas de la obra social de la Universidad, así como aquellas que puedan planificarse y operacionalizarse desdela Secretaría de Bienestar Universitario. Metodología Con el objetivo de analizar la presencia de factores de riesgo en los profesores del IEM, en el marco de una investigación de estilos de vida saludables, se desarrolló un estudio de tipo transversal, descriptivo y analítico teniendo como población de estudio los 65 profesores del mencionado Instituto, a quienes se envío una encuesta semiestructurada, acompañada de un instructivo para su llenado. Para ello se averiguó en el Instituto el número total de profesores y su identificación. Se enviaron en sobres cerrados a cada uno de ellos la mencionada encuesta acompañada de su correspondiente instructivo. El estudio fue realizado en el mes de Mayo de 2005, y una vez por semana se retiraban las encuestas llenadas de la Secretaría Académica del Instituto donde los docentes depositaban las encuestas en sobre cerrado. Se esperó un mes, al final del cual el 74% de los profesores (fueron 48) habían devuelto la encuesta debidamente cumplimentada, constituyendo así la muestra de estudio. Dicha encuesta constaba de datos de orden identificatorio, peso al nacer, tipo de lactancia recibida durante el primer año de vida, antecedentes familiares de enfermedades crónicas, percepción de sobrepeso, peso autoreferido, actitudes relacionadas con el cuidado de la salud y hábito de fumar, horas dedicadas al sueño, horas de trabajo, tiempo de pie o sentado, actividad fisica o deportiva (tipo, intensidad, horas y frecuencia); los niveles de actividad fueron luego reagrupados por los investigadores en actividades ligeras, moderadas o intensas según las respuestas de los profesores. Se investigaron además preguntas destinadas a describir el consumo de aceites y grasas, de infusiones estimulantes, de suplementos dietéticos y distribución diaria de comidas, profundizando en este último ítem el tipo de desayuno. Resultados Sujetos en estudio La muestra estuvo conformada por un 35 % de varones y 65 % de mujeres, siendo la edad promedio de 40 y 41 años para hombres y mujeres, con una mediana de 40 y 42 años y un desvío de ± 5 y 7 años respectivamente. Los hombres presentaron una edad mínima de 31 años y una máxima de 52, mientras que las mujeres presentaron una edad mínima de 24 y una máxima de 54 años. Concentrándose el 42 % de la población en el grupo de 40 a 44 años de edad. Un 10,5 % de la población se encuentra en el rango de edad de 50 a 54 años, mientras que solamente un 8 % entre los 24 a 34 años de edad. (Ver Tablas 1 y 2). Tabla 1. Distribución de la población docente por Edad y Género. IEM. UNSA. Salta. 2004 Categoría Etárea Género Total Masculino Femenino n % n % n % 24 a 29 años - - 3 10 3 6 30 a 34 años 1 6 - - 1 2 35 a 39 años 6 35 7 22 13 27 40 a 44 años 8 47 12 39 20 42 45 a 49 años 1 6 5 16 6 12,5 50 a 54 años 1 6 4 13 5 10,5 Total 17 100 31 100 48 100 Tabla 2. Medidas de tendencia central de la variables edad. IEM. UNSA. Salta. 2004 �Género Edad Mínimo Máximo Media +/- D.S. Mediana Masculino 31 52 40 +/- 5 40 Femenino 24 54 41 +/- 7 42 Datos autoreferidos sobre nacimiento y alimentación de la infancia De los 48 profesores, 28 (58,3%) conocían su peso al nacer (41 % de los hombres, y 68% de las mujeres); entre ellos un hombre y dos mujeres refirieron haber nacido con un peso inferior a los 2500 gramos, y dos personas (un hombre y una mujer) nacieron con un peso superior a los 4000 gramos. (Ver Tabla 3). Al aplicar la prueba de X² no se encontraron diferencias significativas entre el género y el conocimiento del peso al nacer (P ≥ 0,05). El 100% conocía la forma en que fue amamantado durante el primer año de vida: 43% recibió lactancia materna exclusiva, 35,4% recibió lactancia mixta y 20,8% lactancia artificial (ver Tabla 4) Tabla 3. Distribución de los profesores, según su peso al nacer.IEM. UNSA. Salta. 2004 Peso al nacer Género Masculino Femenino Nº % Nº % < 2500 g 1 14,3 2 9,5 2500 a 4000 g 5 71,4 18 85,7 > 4000 g 1 14,3 1 4,8 TOTALES 7 100 21 100 Tabla 4. Tipo de lactancia recibida por los profesores del IEM. UNSA. Salta. 2004 Tipo de lactancia Población Nº % Materna exclusiva 21 43,8 Mixta 17 35,4 Artificial 10 20,8 TOTAL 48 100 De los docentes encuestados el 21% (18) desconocía el tiempo que duró su amamantamiento. Al relacionar el tiempo de amamantamiento con el tipo de lactancia recibida en los 30 docentes que conocían el tiempo que habían sido amamantados, se observa que aquellos que fueron amamantados por un tiempo más prolongado fueron los que recibieron lactancia materna exclusiva (X²= 3,72 P ≤ 0,01). (Ver Tabla 5). Tabla 5. Duración de la lactancia en los profesores del IEM. UNSA. Salta. 2004 Tipo de lactancia recibida Tiempo de amamantamiento < de 3 meses 3 a 6 meses > de 6 meses Nº Nº Nº % % % �Materna exclusiva - - 6 33,3 12 66,7 Mixta 2 16,6 8 66,8 2 16,6 TOTAL 2 6,6 14 46,7 14 46,7 Los pesos autoreferidos a los periodos estudiados (1994 – 1998 – 2002), así como sus estadísticos se muestran en la (Ver Tabla 6), en ella se puede observar que para ambos géneros, los docentes manifiestan presentar un aumento de peso a medida que aumenta la edad. En la actualidad del total que consideran estar en sobrepeso corresponden 44% de varones y 56% de mujeres, entre ellos, el 63,6% de los hombres y el 42,8% de las mujeres considera que ese sobrepeso existe desde los último cinco años, mientras que consideran que viene desde la niñez y la juventud el 27% y el 36% respectivamente. (Ver Tabla 7). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el peso de nacimiento referido y la percepción de sobrepeso (P ≥ 0,05). Tabla 6. Descriptores estadísticos de los pesos autoreferidos de los docentes. IEM: UNSA. Salta. 2004 Año Género MASCULINO FEMENINO Máximo Mínimo Media Mediana Máximo Mínimo Media Mediana 1994 89 60 75,38 79,00 76 44 60,13 59 1998 100 65 81,44 82 82 45 62,53 62 2002 96 70 82,33 80 95 45,50 62,81 63,5 Tabla 7. Tiempo del sobrepeso autoreferido por los profesores. IEM: UNSA. Salta. 2004 Tiempo de sobrepeso Género Masculino Femenino Nº % Nº % Ültimo año 1 9,1 3 21,4 Ultimos 5 años 7 63,6 6 42,8 Desde juventud 2 18,2 3 21,4 Desde niñez 1 9,1 2 14,4 TOTAL 11 100 14 100 Las medias de peso autoreferido del año 2002 son estadísticamente diferentes entre los docentes que consideran que tienen sobrepeso y los que no se consideran en sobrepeso con valores de (t = 3,72 P ≤ 0,01) (Ver Tabla 8). 17 mujeres declararon haber tenido hijos, 2 de ellas manifestaron haber tenido hijos con bajo peso al nacer, es decir con menos de 2500 gramos. Tabla 8. Descriptivos estadísticos del peso autoreferido, según percepción de sobrepeso. IEM. UNSA. Salta. 2004 Género Ganancia de peso 1994 - 1998 Se consideran con sobrepeso No se consideran con sobrepeso Máximo Mínimo Media Mediana Máximo Mínimo Media Mediana �Masculino 20 1 6,125 5 - - - - Femenino 11 -4 3,5 3,5 3 -10 -2 -1 Género Ganancia de peso 1998 - 2002 Se consideran con sobrepeso No se consideran con sobrepeso Máximo Mínimo Media Mediana Máximo Mínimo Media Mediana Masculino 5 - 10 1,75 4,5 -6 -6 -6 - Femenino 13 -8 2,54 4 1 -3 -1 -1 Género Se considera con sobrepeso Se considera sin sobrepeso Máximo Mínimo Media Máximo Mínimo Media Masculino 96 70 83,25 75 75 75 Femenino 95 46 69 63 45 53 AMBOS SEXOS 96 46 75 75 45 55 Datos heredofamiliares El 53% de los hombres y el 52% de las mujeres refirió tener el padre fallecido, mientras que informaron el fallecimiento materno el 23 % de los hombres y el 18 % de las mujeres, siendo estas diferencias estadísticamente significativas con un X² de 50,2 P ≤ 0,01. Las causas cardiovasculares fueron más prevalentes en los hombres con un 33% de las muertes, seguida muy de cerca por el cáncer con un 29%. En el caso de las madres fallecidas la causa más prevalente referida fue el cáncer en un 33 % de los casos. En cuanto a antecedentes familiares de patología crónica, el 28 % de la muestra refirió antecedentes de ACV y cáncer, 18 % infarto y un 56% hipertensión familiar. No encontrándose diferencias estadísticamente significativas por sexo ni edad (P ≥ 0,05). Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los pesos autoreferidos entre los que tenían antecedentes familiares de obesidad y los que no los tenían (P ≥ 0,05). Aspectos alimentarios Aceites y Grasas Analizada la frecuencia de consumo de este grupo de alimentos, es de destacar que un 71 % de los sujetos omitió responder. El 39% que contestó, evidenció una escasa variedad en el consumo de este grupo, limitándose a la manteca con una alta frecuencia (38 % de los casos); y a la crema de leche con una baja frecuencia de consumo en el 32% de los casos. Entre los aceites, los de consumo más generalizado y en alta frecuencia, fueron el de maíz, oliva y girasol, siendo menor el consumo de aceites mezcla, tanto como los de soja y uva. La mitad de los docentes consume mayonesa con baja frecuencia (sólo 4 % la de tipo light); y otros aderezos menos consumidos son la mostaza, ketchup y salsa golf. El 64% de los docentes consume aceite de semillas ( girasol, maíz o soja) para condimentar ensaladas crudas y/o cocidas, siguiéndole en orden el aceite de oliva en el 32% de los casos y el aceite mezcla en el resto. El 54% de los sujetos también utiliza aceite de semillas, y un 46% aceite mezcla, para cocinar. (Ver Figura 1). Figura 1 Utilización de aceites en preparaciones de los docentes del IEM. Unsa. 2004 �La grasa utilizada con mayor frecuencia, para untar el pan, fue la manteca, mencionada por el 46% de los docentes, mientras que un 16% prefiere margarina. Otro 16% no utiliza ningún tipo de grasa para acompañar el pan. 54% de los encuestados retira toda la grasa visible de la carne vacuna, mientras el 40% retira solamente una parte. Con respecto al consumo de piel de pollo, un 44% de los docentes la retira y no la consume, y el 46% lo hace a veces. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el consumo de grasa de las carnes entre géneros y grupos de edad (P ≥ 0,05) Infusiones estimulantes Al interrogar sobre el consumo de infusiones estimulantes durante el trabajo, se destaca que un 46% de las personas encuestadas consumen mate cebado, y un 32% café. Sin embargo es importante destacar que un 26% no consume infusiones estimulantes. No encontrándose diferencias estadísticamente significativas por edad ni género (P ≥ 0,05), esto corrobora el hecho de que el hábito de consumo de mate cebado en nuestra región, como en el resto del país es compartido por la mayoría de la población. Suplementos dietéticos El 86% de los docentes manifestó no haber consumido suplementos dietéticos en los últimos 12 meses. En el 14% que sí lo hicieron, predominó el consumo de levadura de cerveza, fibra y germen de trigo. No se encontraron diferencias estadísiticamente significativas por edad ni género (P ≥ 0,05). Distribución diaria de comidas El 91% de los sujetos desayuna diariamente. Entre los alimentos consumidos pueden mencionarse las infusiones con pan o galletas (28%); infusiones solas (14%); infusiones con lácteos solos y lácteos acompañados con pan o galletas (10% respectivamente) y un 4% infusiones con frutas. El mayor porcentaje de los docentes realizan el desayuno a las 07.00 am. y solo un 31 % de ellos ingiere colaciones a media mañana. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas por edad ni sexo en el tipo de desayuno consumido. Se destaca que el 98 % almuerza, generalmente entre las 13.00 y 14.00 PM. Si se tiene en cuenta que un 75% de los docentes merienda y que el 85% cena, la mayoría de los sujetos estudiados realiza habitualmente las cuatro comidas principales. Al interrogar sobre los horarios de la cena lo habitual es consumirla entre las 21 y 22 hs. (60%) y un 12,5% la realiza a las 24 hs. Cabe mencionar que no es costumbre realizar colaciones a media tarde, solo un 15% las consume. (Ver Tabla 9). Tabla 9. Comidas diarias de los docentes del IEM.UNSA.Salta, mayo-junio 2004 COMIDAS REALIZADAS SI NO DESAYUNO 91% 9% �COLACION MEDIA MAÑANA 31% 69% ALMUERZO 98% 2% COLACION MEDIA TARDE 15% 85% MERIENDA 75% 25% CENA 85% 15% Actividad Física Los sujetos estudiados realizan en promedio 22 horas semanales de actividades ligeras como escribir, leer, mirar televisión, trabajar frente a la computadora o permanecer sentados. A las actividades moderadas como cocinar, lavar, planchar, limpiar, o realizar arreglos menores en el hogar, dedican en promedio 12,2 horas; y las actividades intensas como taller, jardinería, mecánica, carpintería, pintura, albañilería les insumen un tiempo inferior a 3 horas. Al analizar esta situación por género, y al aplicar la prueba de Kolmogorov-Smirnov para dos muestras, quedó demostrado que no existen diferencias estadísticamente significativas en las distribuciones de horas de actividades ligeras e intensas por género, pero si las hay en las actividades moderadas con Z = 2,23 P< 0,01, esto significa que las mujeres se caracterizan por realizar actividades diarias en el hogar que aumentan sus horas dedicadas a actividades moderadas. No se encontró correlación estadísticamente significativa entre el tipo de actividad desarrollada y las horas destinadas para ello a diferentes edades de los sujetos en estudio. Cuidados de la salud Al analizar la concurrencia a controles de salud, puede observarse que solo el 64% de los sujetos estudiados concurren al médico, y el 83% al odontólogo de forma periódica respectivamente. Al analizar esta situación por género, puede observarse que solamente el 53% de los hombres realizan controles médicos de manera regular. Si bien el 67% de las mujeres los realizan, solamente el 22% de ellas realizan un control ginecológico de manera regular (Ver Tabla 10). Veintiséis de los 48 profesores no toman ningún medicamento en forma regular, sin embargo de los 22 que si lo hacen, 28% toma complementos vitamínicos y minerales autoprescriptos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el cumplimiento de controles médicos con el género y la edad, sin embargo si se encontraron diferencias entre la asistencia al odontólogo y la edad x²: 19,35 (P ≤ 0,05), es decir que los sujetos estudiados concurren al odontólogo regularmente a medida que aumenta su edad. Esto haría pensar que lo hacen no como una cuestión preventiva, sino eminentemente recupertativa, lo que hablaría de una deficiencia en los niveles de alarma del cuidado bucal a lo largo de la vida. Tabla 10. Concurrencia a controles médicos y odontológicos de los profesores del IEM: UNSA. Salta. 2004 Género Control médico Periòdico Control odontológico Irregular Periódico Irregular Nº % Nº % Nº % Nº % Masculino 9 53 8 47 14 82,3 3 17,7 Femenino 21 67,7 10 32,3 24 77,4 7 22,6 En cuanto a las patologías que informaron padecer los docentes ocupa el primer lugar las infecciosas con un 20 %, seguidas muy de cerca por aquellas de orden digestivo (18%) no encontrándose diferencias estadísticamente significativas por edad ni género (P ≥ 0,05). Las patologías de orden osteoarticular solo fueron informadas por mujeres. Hábitos no saludables Hábito de fumar El 35% de los sujetos estudiados fuman, 35% de hombres y 39% de mujeres (Ver Tabla 11) no encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre el hábito de fumar, la edad y el género ( P ≥ 0,05). De los que �fuman, 31% consume entre 10 y 20 cigarrillos diarios, y 25% más de 1 paquete diario; esta situación se agrava si se tiene en cuenta que la encuesta reveló que el 62% lleva fumando más de 15 años. Entre los que actualmente no fuman (30 profesores), 23% fueron fumadores y dejaron de serlo, entre ellos, el 43% abandonó el hábito en los últimos cinco años habiendo en todos los casos fumado más de 10 años de su vida. Tabla 11. Hábito de fumar en los profesores del IEM. UNSA. Salta. 2004 Hábito de fumar Varones Mujeres N° % N° % Presente 6 35,3 12 37 Ausente 11 64,7 19 63 Tanto los hombres como las mujeres no fumadores, refirieron pesos con una mediana 4 kilos superior a los de los fumadores, encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre los promedios de ganancia de peso entre los años 1994 a 2002 con un valor de F= 5,77 P ≤ 0,01 entre fumadores y no fumadores. Horas de sueño Los sujetos duermen en promedio 6.3 +/- 1 hora por día, con un mínimo de 4 y un máximo de 9 horas; siendo el descanso significativamente más prolongado en las mujeres (7 horas) que en los hombres (6.2 horas) La prueba de Z de Kolmogorov- Smirnov para dos muestras demostró que son diferentes las distribuciones de las horas de sueño entre hombres y mujeres con un valor de Z de 1,69 P ≤ 0,01. (Ver Tabla 12) Tabla 12. Distribución de los profesores, según las horas de sueño. IEM. UNSA. 2004 Horas de sueño Profesores N° % 4 1 2 5 13 26 6 15 30 7 17 34 8 3 6 9 1 2 Se investigó la relación existente entre la duración del descanso nocturno según realización de actividades deportivas, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas (P ≥ 0,05), ya que los que realizan deportes duermen en promedio 6,3 +/- 1 hora diarias, y los que no los realizan duermen 6 +/- 1 hora diaria. (Ver Tabla 13) Tabla 13. Distribución de los profesores según realización de actividades deportivas y horas de sueño de los profesores del IEM. UNSA. 2004. Horas de sueño Actividad física Presente 4 Ausente N° % N° % - - 1 100 �5 6 46 7 54 6 9 60 6 40 7 8 50 8 50 8 2 66,6 1 33,3 9 1 100 - - En promedio los profesores trabajan en el instituto 4 días a la semana (con un mínimo de 2 días y un máximo de 6), destinando 6.3 +/- 3.3 horas diarias a actividades que realizan sentados o de pie. Al realizar comparaciones por género, las mujeres pasan menor tiempo diario que los hombres en esas actitudes sedentarias (5.3 +/- 3 horas, versus 8 +/- 4 horas), siendo las diferencias estadísticamente significativas (t = 2.26 P ≤ 0,05). Por otro lado, entre los que declaran fumar y realizar actividades deportivas, la mayoría de ellos fuma menos de 10 cigarrillos diarios, mientras que la mayor proporción de los que no desarrollan actividad deportiva, fuman más de 20 cigarrillos diarios. Se encontró asociación estadística entre la realización de actividad deportiva y la intensidad del tabaquismo (Test exacto de Fisher 5,33 P ≤ 0,05. (Ver Tabla 14). Tabla 14. Actividad física y cigarrillos consumidos por los profesores. IEM. UNSA. Salta. 2004 Práctica deportiva Consumo diario de cigarrillos Total < 20 cigarrillos > 20 cigarrillos N° % N° % Presente 8 100 - - 8 Ausente 4 50 4 50 8 Total 12 75 4 25 16 Si bien no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al analizar la existencia o no de práctica deportiva y el sobrepeso percibido, pudo observarse que la mayor proporción de hombres que realizan actividad deportiva se reconocen en sobrepeso, hecho que se reproduce a la inversa en las mujeres. Esto estaría indicando la importancia que las mujeres le asignan a la actividad física, por su impacto beneficioso en la imagen corporal. En contrapartida, entre los profesores que no realizan práctica deportiva, la mayoría se considera en sobrepeso independientemente del género. Al aplicar regresión logística considerando la percepción de sobrepeso como variable dependiente y al hábito de fumar, realización de actividad deportiva; concurrencia a controles médicos periódicos, obesidad familiar y la variación de peso en los últimos cinco años como factores, puede observarse que están altamente relacionadas con un valor de x² 32,15 ( P ≤ 0,05). Discusión y Conclusiones La edad promedio de los sujetos bajo estudio fue de 40 y 41 años para hombres y mujeres, concentrándose el 42 % de la población en el grupo de 40 a 44 años de edad. Siendo pequeña la proporción de sujetos jóvenes entre 24 a 34 años de edad. Casi el 60 % de los sujetos conocían su peso al nacer, no encontrándose diferencias significativas entre géneros. Solamente tres sujetos manifestaron haber tenido bajo peso al nacer, y un solo caso con peso excesivo. El 43% recibió lactancia materna exclusiva, 35,4% recibió lactancia mixta y 20,8% lactancia artificial, observándose que aquellos que fueron amamantados por un tiempo más prolongado fueron los que recibieron lactancia materna exclusiva, con valores estadísticamente significativos. Esta situación corrobora el hecho de que la lactancia materna era la forma de alimentación predominante en el primer año de vida décadas atrás. Ambos géneros, manifiestan presentar un aumento de peso a medida que aumenta la edad, 44% de varones y 56% de mujeres, considerando la mayoría que ese sobrepeso apareció entre los últimos cinco �años. Esto muestra un perfil comparable con la bibliografía consultada en la que se destaca que como ejemplo de transición nutricional, el sobrepeso comenzó a ganar terreno en la población mundial en los últimos años. En promedio el 50 % informó tener padres fallecidos, contra solo el 20 % de los casos que manifestó tener la madre fallecida, siendo estas diferencias estadísticamente significativas, esto también acompaña la tendencia de mayor longevidad en las mujeres. Entre el 30 % y el 55 % manifestaron antecedentes de patologías crónicas no transmisibles en las familias, demostrando así también una transición epidemiológica en el perfil de morbilidad que se compadece con hallazgos en la mayor parte del mundo. Se desataca desde los aspectos alimentarios un bajo consumo de aceites y grasas, así como de suplementos dietéticos como la levadura de cerveza, fibras y germen de trigo. Si bien un alto porcentaje de los sujetos realiza las cuatro comidas diarias en horarios regulares, el desayuno no es considerado una comida principal por los alimentos que lo componen. Si se tiene en cuenta: el horario temprano de esos desayunos, su baja densidad calórica por los alimentos que lo componen, y las seis horas en promedio que separan el desayuno del almuerzo, se encuentra lógica justificación a las colaciones de media mañana, las cuales son mas frecuentes que las de la tarde. A pesar de ello el consumo predominante de mate cebado como infusión indicaría muchas horas sin un aporte energético adecuado. Se encontró un marcado sedentarismo entre los profesores, siendo el mismo más evidente en los hombres. Si bien los varones que realizan actividad física manifiestan estar en sobrepeso, esta preocupación por su imagen corporal no se ve acompañada por la realización de otro tipo de actividades que los haga mantener en un nivel de actividad más intensa de manera sistemática. Solo realizan actividad física deportiva dos o eventualmente tres veces por semana, realizando actividades ligeras la mayor parte del tiempo diario. Si bien las mujeres le asignan un valor más relevante a la actividad física, por su impacto favorable en la imagen corporal, la presencia de mayor cantidad de horas dedicadas a las actividades moderadas, obedecen a sus actividades en el hogar, y no a una preocupación por mantener un mayor nivel de actividad de manera sistemática a lo largo de la semana. Esto también estaría indicando que el género femenino no tiene conciencia de la importancia de tener estilos de vida más saludables, sino que su preocupación obedece más a una cuestión de imagen y no de salud. Lo aquí planteado estaría evidenciando que estos sujetos estudiados mantienen un bajo perfil de actividad, tal cual ocurre en la mayoría del mundo desarrollado o en vías de desarrollo, lo cual estaría explicando la aparición de una “epidemia del sedentarismo”, comparable con varias regiones mundiales. Todo lo descrito indica la presencia de estilos de vida no saludables en esta población adulta, lo cual sumado a la edad promedio y a la falta de un control periódico de su salud, (hechos que hablan de la escasa o nula preocupación por los aspectos preventivos), se convierten en factores de riesgo que merecen ser abordados desde la prevención y la promoción en el marco de acciones de Salud Pública, desde el propio lugar de trabajo, de baja complejidad pero de alto impacto, con el objeto de que redunden en la mejora de las condiciones de vida de los docentes. Resumen Con el objeto de analizar la presencia de factores de riesgo en los profesores del Instituto de Educación Media (IEM) dependiente de la universidad Nacional de Salta (Unsa) al norte de la República Argentina, se desarrolló una encuesta semiestructurada con datos de orden identificatorio, peso al nacer, tipo de lactancia recibida durante el primer año de vida, antecedentes familiares de enfermedades crónicas, percepción de sobrepeso, peso autoreferido, actitudes relacionadas con el cuidado de la salud, hábito de fumar, horas dedicadas al sueño, horas de trabajo, tiempo de pie o sentado, actividad fisica o deportiva, tipo, intensidad, horas y frecuencia, y otras actividades; consumo de aceites y grasas, de infusiones estimulantes, de suplementos dietéticos y distribución diaria de comidas, en el marco de una investigación de estilos de vida saludables. La misma fue autoadministrada, para lo cual fue distribuida a todos los profesores junto con un instructivo para su llenado, devolviendo la encuesta debidamente cumplimentada 48 de los 65 profesores del Instituto. (58,3%) conocían su peso al nacer. El 100% conocía la forma en que fue amamantado durante el primer año de vida: 43% recibió lactancia materna exclusiva, 35,4% recibió lactancia mixta y 20,8% lactancia artificial. Solo el 64% y el 83% de los docentes concurren al médico y al odontólogo de forma periódica respectivamente. El 35% de los profesores fuman. De los que fuman, el 31% consume entre 10 y 20 cigarrillos diarios, y el 25% más de 1 paquete diario; esta situación se agrava si pensamos que el 62% lleva fumando más de 15 años. La prueba de Z de Kolmogorov- Smirnov para dos muestras demostró que son diferentes las distribuciones de las horas de sueño entre hombres y mujeres. Se encontraron hábitos de vida no saludables dentro de un porcentaje importante de los profesores del IEM. Se encontró un marcado sedentarismo entre los profesores, siendo el mismo más �evidente en los hombres. Todo lo descripto indica la presencia de estilos de vida no saludables en esta población adulta, lo cual sumado a la edad promedio y a la falta de un control periódico de su salud, (hechos que hablan de la escasa o nula preocupación por los aspectos preventivos), se convierten en factores de riesgo que merecen ser abordados desde la prevención y la promoción en el marco de acciones de Salud Pública, desde el propio lugar de trabajo, de baja complejidad pero de alto impacto, con el objeto de que redunden en la mejora de las condiciones de vida de los docentes. Palabras clave: Estilos de vida. factores de riesgo en población adulta Abstract In order to analyze the presence of risk factors between the professors of the High School Institute of the National University of Salta (UNSa) at the north of Argentine Republic, it was developed a research with biographic data , born weight, milk intake received during the first year of life, family antecedents of chronic diseases, perception of overweight, attitudes related with the care of the health and habit of smoking, hours dedicated to the dream, working hours, time of foot or sit down, physical or sport activity (type, intensity, hours and frequency), and other activities; oils and fats consumption, stimulating infusions, dietary supplements and daily distribution of foods, in order to analyze healthy lifestyles. It was distributed among the professors an instructive for their filled, returning the properly executed survey 48 of the 65 professors of the Institute. (58,3%) knew their weight when being born. 100% knew the form of feeding during the first year of life: 43% received only breast feeding, 35,4% received mixed nursing and 20,8% artificial nursing. Only 64% and 83% converge to the doctor and dentist in a periodic way respectively. 35% of the professors smokes. Of those that smoke, 31% consumes among 10 and 20 daily cigarettes, and 25% more than 1 daily package; this situation is increased if we think that 62% takes smoking more than 15 years. The test of Z of Kolmogorov - Smirnov for two samples demonstrated that are different the distributions of the hours of dream between men and women. There were non healthy habits of life inside an important percentage of professors of the IEM. They have very poor activity level, being more evident between men. Results indicates the presence of non healthy lifestyles in this sample, and the presence of risk factors, which might be approached from the prevention and the promotion of Public Health actions, of low complexity but of high impact in order to redound in the improvement of the conditions of life of the professors. Key words: Healthy lifestyles, presence of risk factors, Agradecimientos Se agradece a las autoridades del IEM (Instituto de Enseñanza Media) de la Universidad Nacional de Salta por haber permitido la realización de la presente investigación, así como a los profesores que accedieron voluntariamente a formar parte de la misma. Así también se agradece al Consejo de Investigaciones de la Universidad Nacional de Salta (CIUNSa), por haber permitido el financimiento necesario para la presente investigación. Referencias .1 OMS 2002a. Informe sobre la salud en el mundo 2002. Reducir los riesgos y promover una vida sana. Ginebra. 2. OMS 2002b. Régimen alimentario, actividad física y salud. Ginebra. (documentos ASS/16 y corr 1). 3. Popkin BM 2002. The shift in stages of the nutricional transition in the developing world differs from past experiences. Public Health Nutrition. 5: 205 – 214. 4. OMS 1998. Informe sobre la salud en el mundo 1998. La vida en el siglo XXI. Una perspectiva para todos. Ginebra. 5. Choi BCK, R Bonita and DV Mc Queen 2001. The need for global risk factor surveillance. Journal of Epidemiology and Community Health. 55: 370. 6. Ferro Luzzi, A y L Martino.1996. Obesity and physical activity. Ciba Foundation Symposium. 201: 207 – 221. �7. Roberts, S. 2001. Prevention of hipertensión in adulthood by breastfeeding?. Lancet 357: 406 – 407. 8. Dietz, W. 2001. The obesity epidemia in young children. British Medical Journal. 322: 313 – 314. 9. Ibidem 10. Elisaf, M 2001. The treatment of coronary Herat disease. Part I. Current Medical Research and Opinión. 17: 18 – 26. 11 Montgomery, S y A. Edbom, 2002. Smoking during pregnancy and diabetes mellitas in a British longitudinal birth cohort. British Medical Journal. 324: 26 – 27. 12 Diabetes Prevention Program Research Group. 2002. Reduction in the incidente of type II diabetes with lifestyle intervention. New England Journal of Medicine. 346: 343 – 403. 13 OMS 2002. Globalization, diets and noncommunicable diseases. Ginebra. 14. Wald DS, M Law, JK Morris. 2001. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causalita from a meta-analyss. British Medical Journal. 325: 1202 – 1208. 15. Caldito, G. 1999. Economic costs of obesity and inactivity. Medicine and Science in Sport and Exercise. 31: 663 – 667. 16 OMS 2002a. Op. Cit. 17. Ministerio de Salud de la Nación, 2005. Programa Nacional de Lucha contra el tabaco. Informe Técnico. 18.Gagliardino JJ, y EM Olivera 1993 Aspecto socioeconómico de la Diabetes Mellitus en la Argentina: diagnóstico epidemilógico. Epidemiología y atención de la salud en la Argentina. Buenos Aires .OPS, AMA, 1993 (Publicación 35). 19. Gagliardino JJ, EM Olivera, H Barragán y RE Hernández 1995 Diabetes mellitus e hipertensión arterial: aspectos clínicos y epidemiológicos en la población de La Plata. Medicina 55:421-430. 20.Gagliardino JJ and EM Olivera 1997 Cost of DM in Latin America. In: Gruber W, Lander T, Leese B, Songer T, Williams R. The economics of diabetes and diabetes care. A report of the Diabetes Health Economic Study Group. IDF/ WHO. pag. 51. 21. Primera Jornada Informativa del PRODIABA.1997 Rev. Soc. Argent de Diabetes 31:44-80 22 .Pfizer 2005. En la argentina, casi 40% de las mujeres mueren por patología cardiovascular. Serie de cuadernos de prensa. http://www.pfizer.com.ar/comunicados/comunicado17.asp. �FRECUENCIA DE TRASTORNOS ESCOLARES DE 8 A 10 AÑOS DE LA REFRACCIÓN EN Maria Eugenia Baca-Castillo, Jorge Martínez- Torres y Fernando Vicente Collado- Núñez Hospital General de Zona No.8. Instituto Mexicano del Seguro Social. Delegación Veracruz Sur (Veracruz, México) E-mail: mtz_torresj@yahoo.com.mx. Introducción Los problemas de visión no detectados son comunes en preescolares, se estima una prevalencia de 5 a 10%, esto puede tener diversas consecuencias adversas, la más seria de estas es la ambliopia, la disminución de la agudeza visual o la visión binocular lo cual es irreversible después de los 5 años(1) y de ellos los trastornos de la refracción en escolares tienen un gran impacto debido a que son causas de accidentes, alteraciones de índole social y comportamiento, en ocasiones se asocian a la pérdida de la confianza e independencia del individuo, así como a disminución de la capacidad de aprendizaje y del desarrollo psicomotor (2,3). Es por ello que en diversos países de América y Europa se han llevado a cabo escrutinios oftalmológicos en preescolares, encontrando una prevalencia de 3 a 15% en Canadá, 5.7 % en Estados Unidos, 25 % en los países nórdicos (4,5,6) 48 % en Colombia (predominando la hipermetropía, astigmatismo y miopía) (7) y en México Juárez Muñoz reporta 16.6 % de trastornos de la refracción en preescolares (8): En relación a los trastornos de refracción encontrados, Soto-Torres Rodríguez en un estudio realizado en escolares colombianos reporta que se presentan con mayor frecuencia hipermetropía, astigmatismo y miopía. Es por ello que la finalidad de un examen de salud visual es la detección precoz de anomalías visuales para su corrección antes de que se produzcan efectos irremediables (9): Este tipo de prueba (examen ocular) debe formar parte habitual del estudio pediátrico periódico (tanto por el pediatra como por el médico de atención primaria) los tamizajes en las escuelas y en los programas comunitarios pueden resultar positivos para la detección precoz de enfermedades, el niño deberá ser examinado por un oftalmólogo, siempre que se aprecie una anomalía visual o defecto ocular (10). La Cartilla de Snellen es ampliamente aceptada como un instrumento validado para la medición de la agudeza visual (11). Algunos autores reportan que este tipo de detección debe ser en el grupo de preescolar debido a que las posibilidades de curación son mas altas (12,13,14) los trastornos de la refracción mas frecuentemente encontrados son las hipermetropías, astigmatismo y miopías (15). En México en las escuelas públicas de educación primaria es común encontrar escolares con trastornos de la refracción no detectados, por lo anterior el propósito del estudio fue determinar la prevalencia de trastornos de la refracción en una muestra de escolares de 8-10 años de una localidad del estado de Veracruz México. Material y Métodos. Se realizó un estudio transversal en una muestra de conveniencia de 806 escolares de 8 a 10 años pertenecientes a escuelas públicas de una ciudad del Estado de Veracruz, México, que cumplieron los criterios de selección y previo consentimiento de sus padres o tutores, durante el periodo de noviembre de 1999. A los padres o tutores se aplicó un cuestionario específicamente diseñado para el estudio que mide variables sociodemográficas (edad del niño, sexo, antecedentes heredo familiares, quien diagnosticó el uso de anteojos, padecimiento, jefe de familia, ocupación del jefe de familia, nivel socioeconómico (16), servicio médico habitual, institución de salud que utilizan, importancia de la revisión de la agudeza visual, quien la realizó, motivo de no realizarla); clínicas ( trastorno de la refracción), al cual se le realizó validez de apariencia y contenido mediante �el juicio de dos expertos; a los niños se les efectuó revisión de la agudeza visual mediante un médico capacitado por un oftalmólogo, utilizando la Cartilla de Snellen colocándolos a una distancia de 6 metros de la misma en un salón de clases específicamente designado para ello con iluminación natural y en presencia de un maestro (17). Los niños diagnosticados como probables casos se enviaron una semana después a una revisión oftalmológica por un especialista en oftalmología en un Hospital de segundo nivel de atención. Los datos recolectados se capturaron en una base de datos del programa D-base III y se analizaron mediante el programa epi-info 6, se realizo análisis estadístico univariado y bivariado con x2 para diferencia de proporciones y valor de p para la significancia estadística. Resultados Se encuestó una muestra de 806 niños de 8 a 10 años de edad, con una media de edad en años de 9.02 +.82; con una razón por sexo de 1 hombre/ 1 de mujer. El 45.7 % de los niños revisados tenían un pariente directo que utiliza ortesis oculares, siendo indicados por un médico en un 34.7%, solo el 18.3 % de ellos conocía su diagnóstico, en un 83.7 % el jefe de familia fue el padre y el 44.5 % son de ocupación obrero, con un nivel socioeconómico de muy bajo a bajo en un 39.7 % de los encuestados (Ver Tabla 1). Tabla 1.Variables sociodemográficas de la muestra de estudio Con trastorno de refracción Sin trastorno de refracción Total % P Variable Sexo Femenino 79 322 401 49.7 NS Masculino 68 337 405 50.2 Total 147 659 806 100 Jornalero 22 69 91 11.2 NS Agricultor 22 104 126 15.6 Obrero 63 296 359 44.5 Empleado 21 113 134 16.6 Profesionista 7 20 27 3.3 Técnico 2 9 11 1.3 No especificado 10 48 58 7.1 Total 147 659 806 100 Muy bajo 14 53 67 8.3 NS Bajo 40 213 253 31.3 Ocupación del jefe de familia Nivel socioeconómico �Medio 61 288 349 43.3 Medio alto 24 76 100 12.4 Alto 8 29 37 4.5 Total 147 659 806 100 Medicina Alternativa 6 30 36 4.4 NS Alópata privada 9 45 54 6.6 Institucional 132 580 712 88.3 No identificado 0 4 4 0.4 Total 147 659 806 100 Ninguna 15 75 90 11.1 NS IMSS 113 497 610 75.6 ISSSTE 4 14 18 2.2 PEMEX 0 1 1 0.1 SSA 15 68 83 10.2 No identificado 0 4 4 0.4 Total 147 659 806 100 Servicio médico que habitualmente utiliza Institución a la que pertenecen Fuente: Encuesta NS: No significativo. de detección de trastornos de la refracción. El servicio médico mas utilizado es el institucional (88.3 %) el 75.7% están adscritos al Instituto Mexicano del Seguro Social (Ver Tabla 1). El 49.3 % de los padres de los encuestados conocían la importancia de la revisión oftalmológica a los escolares, el 49.4 había recibido información sobre esto y de ellos solo el 20 % había recibido esta información de personal de la salud (Ver Tabla 2). Tabla 2. Nivel de información sobre trastornos de la agudeza visual de los padres Variable Con trastorno de refracción Sin trastorno de refracción Total % P Conoce la importancia de la revisión de la agudeza visual No. No. Sí 77 321 398 49.3 NS No 70 338 408 50.6 �Total 147 659 806 100 No fue informado 70 338 408 50.6 NS Personal de salud 28 139 167 20.7 Maestros 36 124 160 19.8 Parientes 3 7 10 1.2 Vecinos 0 4 4 0.4 TV o radio 7 28 35 4.3 Periódicos o libros 2 14 16 1.9 No especificado 1 5 6 0.7 Total 147 659 806 100 Quien se lo informó Fuente: Encuesta NS: No significativo de detección de trastornos de la refracción. Solo el 14.4 % ha llevado a su hijo a la revisión de la agudeza visual, siendo realizada en un 3.2 % por el optometrista, un 9.2 % por medico familiar y un 2 % por el oftalmólogo (Ver Tabla 3). Tabla 3. Variables familiares relacionadas con los trastornos de la refracción Variable Con trastorno de refracción Sin trastorno de refracción Total Conocía el padecimiento ocular de su hijo No. No. Sí 14 0 No 133 659 792 98.2 Total 147 659 806 Sí 36 79 115 14.2 No 111 580 691 85.9 Total 147 659 806 Sin revisión 111 580 691 85.7 0.05 Optometrista 14 12 26 14 % P 1.7 0.002 100 Ha llevado a revisión de la agudeza visual al niño 100 Quien lo revisó 3.2 �Médico Familiar 16 58 74 9.1 Oftalmólogo 6 9 15 1.8 Total 147 659 806 100 Por que no lo ha llevado Si lo llevó 36 79 115 14.2 0.002 Falta tiempo 14 58 62 7.6 Falta dinero 26 144 170 21 Falta información 16 117 133 16.5 Desconoce si está enfermo 53 267 320 39.7 No especificado 2 4 6 0.7 Total 147 659 806 100 Fuente: Encuesta de detección de trastornos de la refracción. La frecuencia de trastornos de la refracción fue de 18.2% (147), de ellos solo 94 (63%) de los casos fueron evaluados por el oftalmólogo confirmándose diagnóstico en 90 (95 %), el diagnóstico mas frecuente fue miopía (Ver Tabla 1).En 47.9 % de los casos los padres no conocían la importancia de la revisión de la agudeza visual, solo en 9.5 % de los casos sus padres conocían la existencia del padecimiento y solo a el 24.5% lo habían llevado a revisión de la agudeza visual (Ver Tabla 3). En 45.5 % sus familiares directos utilizan ortesis oculares (Ver Tabla 4). Hubo diferencias significativas en las variables conocía el padecimiento, quien lo revisó y porque lo había llevado (p < .05). Tabla 4. Antecedentes familiares de trastornos de la refracción Variable Con trastorno de refracción Sin trastorno de refracción Total % P Ninguno 80 358 438 54.3 NS Padre 12 81 93 11.5 Madre 10 41 51 6.3 Hermano (a) 7 8 15 1.8 Abuelo (a) 38 171 209 25.9 Total 147 659 806 Sin anteojos 80 358 438 54.3 NS Sí 53 227 280 34.7 Algún familiar utiliza ortesis oculares 100 Algún médico los indicó �No 14 74 88 10.9 Total 147 659 806 100 Sin padecimiento 80 358 438 54.3 0.03 Hipermetropìa 0 17 17 2.1 Miopía 11 67 78 9.6 Astigmatismo 9 16 25 3.1 Hipertemría y astigmatismo 8 19 27 3.3 No identificado 39 182 221 27.4 Total 147 659 806 Padecimiento ocular Fuente: Encuesta NS: No significativo. de detección de trastornos de la 100 refracción. Discusión y conclusiones Queremos señalar algunas limitaciones del estudio, la muestra se obtuvo de manera consecutiva, por lo que es una muestra de conveniencia con las dificultades que para la generalización esto conlleva. La detección de los trastornos de la refracción en escolares es de gran importancia, por los problemas de índole social y de disminución en el rendimiento académico que les ocasiona a los niños que los presentan, por ello es importante mencionar qued la frecuencia de trastornos de la refracción encontrada en el presente estudio la cual fue menor que la reportada por Rodríguez en Colombia (48 % de los escolares presentaron trastornos de la refracción) (18) y muy semejante a la encontrada en México por Juárez- Muñoz (16 % de trastornos de la agudeza visual) (19) Es interesante mencionar que del grupo de niños diagnosticado con patología ocular mediante la Cartilla de Snellen, solo en 9.5 % de ellos sus padres conocían la existencia del mismo, no se encontró reportes en la literatura a este respecto. Los datos antes obtenidos nos permiten sugerir la necesidad de incrementar los tamizajes mediante personal de la salud capacitado en el uso de la Cartilla de Snellen, lo que permitiría la detección oportuna de los trastornos de la refracción y derivación adecuada a oftalmología para confirmación del diagnóstico y corrección del mismo, esto ayudaría a disminuir el número de consultas en el primer nivel de atención e incrementar el aprovechamiento académico de los escolares en esta etapa de la infancia . Por lo anterior, es necesario continuar con la difusión de la importancia del estudio de la medición de la agudeza visual en preescolares y escolares como tamizaje de los trastornos de la refracción por los médicos familiares (atención primaria) y brigadas de salud. Resumen Determinar frecuencia de trastornos de la refracción en escolares de 8-10 años. Estudio transversal, muestra de conveniencia de 806 escolares (8 a 10 años) de escuelas públicas de educación primaria que cumplieron los criterios de selección, previo consentimiento de sus padres. Se aplicó a los padres un cuestionario adhoc, que mide variables sociodemográficas (edad, sexo, familiares directos con ortesis oculares, quien diagnóstico su uso, padecimiento, ocupación del padre, nivel socioeconómico, servicio médico �habitual, institución de salud, importancia de la revisión oftalmológica, quien la realizó, motivo de no realizarla) clínicas (trastornos de la refracción). A los niños se efectuó revisión de agudeza visual por médico capacitado mediante la Cartilla de Snellen, en un salón de clases con iluminación natural. Los probables casos fueron evaluados una semana después por un oftalmólogo. Se realizó análisis estadístico univariado y bivariado. Se estudió 806 escolares, media de edad de 9.02 +-.82; razon de 1 hombre/ .90 mujeres, 45.7 % con un pariente directo con ortesis oculares, indicados por un médico en 34.7%, solo 18.3 % conocía su diagnóstico, 44.5 % de los padres son obreros, 39.7% de nivel socioeconómico bajo y muy bajo. La frecuencia de trastornos de la refracción fue de 18.2% (147). Solo 63% (94) de los casos fueron evaluados por el oftalmólogo confirmando diagnóstico en 95 % (90), el diagnóstico mas frecuente fue miopía. La Cartilla de Snellen es eficiente para detectar casos de ametropia. La frecuencia encontrada es semejante a la reportada por otros autores. Palabras clave: trastornos de refracción, agudeza visual, escolares. Abstract To determine prevalence of upheavals of the refraction in 8-10 students years. Cross-sectional study, sample of convenience of 806 students (8 to 10 years) of state schools of primary education that fulfilled the selection criteria, previous consent of its parents. I am applied to the parents a questionnaire adhoc, that measures sociodemographics variables (direct age, sex, relatives with ocular ortesis, who I diagnose its use, suffering, occupation of the father, socioeconomic level, habitual service medico, institution of health, importance of the ophtalmological revision, that I make it, reason for not making it) clinical (upheavals of the refraction). To the children revision of visual sharpness by doctor enabled by means of the record took place of snellen, in a hall classes with natural illumination. The probable cases were evaluated one week later by an ophtalmologist. I am made univariado and bivaried statistical analysis. Study 806 students, average of age of 9,02 +-.82; proportion of 1 man 90 women, 45,7 % with a direct relative with ocular ortesis, indicated by a physicial in 34.7%, single 18,3 % knew his I diagnose, 44,5 % of the parents are working, 39,7% of low and very low socioeconomic level. The prevalence of upheavals of the refraction was of 18,2 % (147). Single 94 (63%) of the cases were evaluated by the ophthalmologist confirming itself I diagnose in 95 % (90). I diagnose but it frequents was myopia.The record of snellen is efficient to detect cases of ametropia. The found prevalence is similar to the reported one by other authors. Key words: upheavals of refraction, visual sharpness, scholastic Referencias 1. Waserman, R., C. Croft and S. Brotherton 1992. Preschool vision screening in pediatrics practice: A study from pediatric research in office settings (PROS) Network. Pediatrics 89 (5): 834-838. 2. Rodríguez, Ma. y M. Castro 1995. Salud visual de escolares en Medellín, Antioquia, Colombia. Bol. Oficina Sanit Panam 119(1): 11-14. 3. Juárez-Muñoz, IE y ME Rodríguez-Godoy 1996. Frecuencia de trastornos oftalmológicos comunes en la población preescolar de una delegación de la Cd. de México. Salud Pública de México 46: 25-36. 4. Idem. 5. Campbell, R.L and E. 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(Torreón Coahuila, Coahuila, México); ***Fundación Lala (Torreón, Coahuila, México) E-mail: gramos@cascabel.ciad.mx Introducción La búsqueda del bienestar de niños y niñas ha sido siempre uno de los anhelos más universales de la humanidad. Los niños huérfanos o separados de sus padres, son los miembros más vulnerables de nuestra sociedad. Su salud depende tanto de su bienestar físico, como mental, afectivo y social. En lo referente al estado físico de los niños, la nutrición y la higiene juegan un papel fundamental. Los comportamientos higiénicos mejorados, son esenciales para cortar las rutas de transmisión de estas enfermedades. Una investigación en escuelas y guarderías de la India encontró que cerca de la mitad de las enfermedades padecidas por los niños, estaban relacionadas con instalaciones pobres en sanidad y con la falta de una higiene personal adecuada (1). Esta investigación demostró la necesidad de trabajar en el saneamiento de las instituciones donde los niños pasan la mayor parte de su vida, es decir, las escuelas, guarderías, albergues y orfanatos, para evitar que se conviertan en sitios riesgosos donde las enfermedades son transmitidas (2). Otro punto que debe considerarse para conservar la salud de los niños, es la correcta manipulación e higiene de los alimentos que ingieren. Una buena higiene de los alimentos, implica todas aquellas medidas necesarias para garantizar la seguridad y salubridad de los mismos (3). La eficiencia de la higiene se determina por multitud de factores durante la transformación, almacenamiento, manipulación y suministro de los alimentos, los cuales pueden afectar seriamente la salud (4). Debido a lo anterior, es preciso conocer las condiciones de estructura, maquinaria, limpieza, elaboración y conservación de los alimentos en los comedores de albergues y orfanatos (5). En este sentido un buen índice de la calidad higiénica de los alimentos, es su calidad microbiológica, mientras que un buen indicador de la misma, son las prácticas de manipulación en los productos alimenticios. En este trabajo, analizamos las posibles causas de problemas sanitarios observados en las instalaciones y durante la preparación de alimentos de ocho orfanatos del Municipio de Torreón Coahuila. Metodología Se realizó un estudio descriptivo transversal. Se inspeccionaron 8 orfanatos en los que se evaluó la higiene de las instalaciones y de la manipulación de alimentos El estudio se realizó durante el año de 2004. Se visitaron los albergues y se formularon una serie de preguntas al personal directivo del centro, al personal de mantenimiento, y al personal de cocina. Posteriormente se realizó la inspección de las instalaciones y se procedió a rellenar una lista de inspección de 130 items, elaborada en base a la Norma Oficial Mexicana NOM 093 (6). Como consecuencia de la inspección se levantaron las actas correspondientes, recogiendo las diferencias encontradas en cada establecimiento. Para homogenizar los criterios de evaluación cada inspector dispuso de una guía de cumplimiento del citado protocolo. Los puntos de inspección fueron los dormitorios, el área de estudio, el comedor, la cocina, los refrigeradores y el almacén para alimentos. También se realizaron observaciones para detectar deficiencias sanitarias durante el procesamiento de los alimentos y se cuestionó a los manipuladores sobre aspectos relacionados con la inocuidad de alimentos. �Resultados y Discusión Dormitorios Las principales deficiencias encontradas en los dormitorios se resumen en la Tabla 1. Como puede observarse, la mayoría de los albergues tienen problemas de espacio (63%) y no poseen el número de camas suficientes para los internos (75%). Este problema debe considerarse debido a que el hacinamiento puede afectar al desarrollo psicosocial de los jóvenes y niños. El principal efecto del hacinamiento es la generación de estrés y tensión (7,8). Otras alteraciones que pueden presentarse son: menor rendimiento en la ejecución de tareas (9), efectos en la toma de decisiones (10), disminución de la conducta social y efectos sobre la personalidad (11), alteraciones en la atracción interpersonal y en las relaciones afectivas entre individuos (12) agresividad y descenso de las conductas altruistas (13), déficit en el aprendizaje (14) y problemas en la salud física y mental (15). La limpieza fue evaluada de regular a mala en el 75% de los casos, el 88% de las paredes requieren pintura y en el 13% de los casos se observó la presencia de cucarachas y de goteras en el techo. Por lo general los niños guardan su ropa en lugares convencionales como lockers, cajones closets o roperos, únicamente el 25% tiene que hacerlo en bolsas o cajas por falta de mobiliario. Factores muy importantes para la salud y el estado anímico de los niños son la iluminación y la ventilación de sus dormitorios. Lamentablemente el 75% de las recámaras de los albergues inspeccionados cuentan con iluminación y limpieza de regular a mala, mientras que es necesario mejorar la ventilación del 88% de los dormitorios. Un aspecto que también hay que resaltar es que únicamente en el 25% de los casos la basura se elimina diariamente, mientras que en el 34% la eliminación es terciaria y en el 35% restante no se cuenta con depósitos en los dormitorios. Tabla 1. Principales deficiencias encontradas en los dormitorios Deficiencia Porcentaje Espacio insuficiente 63 Camas insuficientes 75 Ropa insuficiente 25 Limpieza deficiente 75 Presencia de goteras 13 Humedad en techo y paredes 25 Requieren pintura 88 Presencia de plagas (insectos) 13 Iluminación deficiente 75 Ventilación inadecuada 88 Baños La Tabla 2 nos indica que, de manera general, los servicios higiénicos están mal dotados. Únicamente el 25 % de las guarderías cumplió al presentar instalaciones convenientes y limpias, aunque el lavado de manos se sigue haciendo de la manera tradicional. El resto de los albergues requieren pintura y muestran fallas en la limpieza y en las instalaciones eléctricas. Es importante hacer conciencia en los encargados de los orfanatos, sobre la importancia de la limpieza y la desinfección en estos lugares, como medida preventiva a la transmisión �de enfermedades y como parte de la formación de los niños. Una condición que no debe descuidarse es el estado de las instalaciones eléctricas el cual puede dar lugar a lamentables accidentes. Tabla 2. Características generales de los baños Características generales del establecimiento Abastecimiento de agua clorada de la red municipal SI(%) NO(%) 100 0 Se realizan pruebas de cloro residual al mes 0 100 Son suficientes para la cantidad de niños en el albergue 70 30 Buen estado higiénico-sanitario 25 75 Separados por sexos 100 0 Con servicio de ducha 100 0 Dotados de: lavamanos manual 100 0 jabón líquido 0 100 cepillo de uñas 0 100 toallas de un solo uso 0 100 Papeleras (botes de basura) 75 25 agua caliente 75 25 Ventilación adecuada 25 75 Presencia de plagas 25 75 Instalaciones eléctricas en buen estado 75 25 Estado higiénico-sanitario de paredes adecuado 25 75 Estado higiénico-sanitario de techo adecuado 25 75 Estado higiénico-sanitario de suelo adecuado 25 75 Programa de desinfección semanal 25 75 Comedores Las anomalías más frecuentes en los comedores inspeccionados son estructurales o de las instalaciones, todas ellas de fácil solución pero de lenta corrección debido a la escasez de recursos económicos en los albergues (Ver Tabla 3). En general, la gran mayoría requiere mejorar las condiciones de limpieza, pintura y en algunos casos de eliminar goteras y filtraciones de humedad. Es importante resaltar que el 75% de los albergues no cuenta con un área de lavado para manos como lo sugiere la norma mexicana. El motivo de esta anomalía es el desconocimiento de la legislación vigente, lo que nos lleva a pensar en la necesidad de insistir en programas de educación sanitaria. Algunos estudios en comedores escolares indican fallas similares en cuanto a instalación, iluminación y limpieza (16,17,18). Tabla 3. Principales deficiencias encontradas en los comedores Deficiencia % Limpieza e iluminación deficientes 75 Sin área de lavado de manos 75 Requieren pintura 88 Goteras en techo 13 �Humedad en paredes y techo 38 Cocinas La cocina es un punto neurálgico para la salud y el bienestar de los niños de los albergues. La limpieza y la higiene son fundamentales en la cocina por ser el lugar donde habitualmente se manipulan los alimentos y, por tanto, la vía más rápida de entrada para los microorganismos patógenos (19). Una de las mayores deficiencias detectadas en las cocinas fue el sistema de lavado de manos (Ver Tabla 4), ya que ninguno de los albergues cuenta con sistemas no manuales y mas grave aún, en todos falta un cepillo para el cepillado de las uñas, El lavado de manos es una de las responsabilidades más importantes en higiene personal, este se debe realizar con agua, jabón líquido antibacteriano y cepillo para las uñas. Deben utilizarse toallas desechables de un solo uso, para evitar contaminación posterior al lavado (20). Otra deficiencia importante es que únicamente en el 25 % de las instalaciones se observaron zonas diferenciadas para la manipulación de alimentos crudos y cocidos que pueden ocasionar contaminaciones cruzadas (21). El origen más frecuente de las enfermedades transmitidas por alimentos es la contaminación inicial de las materias primas o bien la contaminación cruzada durante el procesado (22). Tabla 4. Evaluación de cocinas y útiles de trabajo Características generales SI (%) NO (%) La zona de la cocina es independiente 100 0 El espacio es suficiente 32 68 Iluminación suficiente y protegida 25 75 Ventilación suficiente y protegida en cocina 25 75 Paredes con materiales apropiados y de color claro 37 63 Techos con materiales apropiados y de fácil limpieza 75 25 Suelos resistentes, impermeables, de fácil limpieza 37 63 Existen zonas diferenciadas para la manipulación de productos crudos y elaborados 25 75 Dispone de lavamanos de accionamiento no manual 0 100 Posee los lavamanos jabón líquido 0 100 Posee los lavamanos cepillos de uñas 0 100 Dispone de toallas de un sólo uso 0 100 Posee cestos para basura 87 13 Los cestos de basura son herméticos y se accionan con pedal 13 87 Evacuación diaria de los residuos 25 75 Evidencia de plagas (roedores e insectos) 13 87 Presencia de focos aislados de contaminación y suciedad 37 63 Existe planes de limpieza, desinfección y fumigación 13 87 Las superficies de trabajo son de fácil limpieza 87 13 Las superficies de trabajo están bien conservadas 63 37 Los utensilios son de acero inoxidable 13 87 De manera general se observaron las mismas fallas de iluminación, ventilación y limpieza que en el resto de las instalaciones de los albergues. La basura se acumula por más de dos días en el 75% de los casos y el 87% no cuentan con recipientes para basura herméticos y accionados por pedal. Por otro lado se observó que la mayoría de las superficies de trabajo son de fácil limpieza (87%), y el estado de conservación de más de la mitad de los albergues fue aceptable. Esto último es importante ya que los microorganismos pueden fijarse a las superficies que no se limpian y desinfectan correctamente (23). Una de las maneras en que se protegen, es mediante la formación de películas que les permiten adquirir mayor resistencia a los desinfectantes y crecer en comunidades (24, 25, 26). Debido a lo anterior es importante contar no solo con planes y protocolos de limpieza, �sino también de desinfección. Como observamos en la tabla 4 únicamente uno de los albergues cumplió con este requerimiento y el de realizar una fumigación cada 6 meses. Los resultados de la evaluación del almacenamiento de los alimentos se indican en la Tabla 5. Es importante destacar que no existe control del lugar de compra de los alimentos, ni de su fecha de caducidad. El control de calidad de los alimentos inicia con la supervisión del suministro de alimentos. No sólo es importante contar con materia prima de buena calidad y almacenada en condiciones óptimas, también es primordial llevar u control de fecha de compra y fecha de elaboración, con el fin de evitar posibles infecciones (27). El correcto almacenamiento en condiciones de refrigeración, es crítico para la conservación de los alimentos (28). El 87 % de los albergues, cumple con la condición de contar con refrigeradores suficientes, correctamente ordenados, limpios y libres de plagas (Ver Tabla 5). Sin embargo, no cuentan con termómetros ni registro de temperatura, por lo que es conveniente organizar una campaña de adquisición de termómetros y manejo de bitácoras. Sorprendió el caso de uno albergue, que carece de refrigeradores. Lo anterior constituye un peligro potencial para los niños, sobre todo en una región del país en la que se alcanzan tan altas temperaturas. Tabla 5. Almacenamiento de comestibles Almacenamiento de materias primas Si (%) No (%) Se lleva un registro del origen de los alimentos 0 100 Se lleva un registro de fecha de caducidad 0 100 Existe despensa 87 13 Se encuentra la despensa limpia y libre de plagas 63 37 Disponen de refrigeradores suficientes 87 13 Existe orden en la disposición de alimentos en los refrigeradores 87 13 Existen registro de temperatura en los refrigeradores 0 100 Se encuentra el refrigerador limpio y libre de plagas 87 13 Durante la preparación de los alimentos, se observaron algunas prácticas incorrectas en la totalidad de los manipuladores. Las principales fueron: la descongelación incorrecta de los alimentos, el uso de tablas de corte y cuchillos para alimentos crudos y cocidos sin lavado previo, el uso incorrecto de trapos de cocina y del manejo de temperaturas de los platillos cocinados. Además, ninguno de los manipuladores posee las vestimentas correctas (gorro, cubre bocas, uniforme) y dos de ellos presentaban síntomas de gripe. La preparación de alimentos no está sistematizada, no cuentan con un manual de procedimientos, ni con un plan de medidas correctivas. El lavado de manos es insuficiente y no tienen conocimientos básicos sobre nutrición, seguridad e higiene de los alimentos. Todas estas deficiencias se deben en parte a la falta de recursos económicos de los albergues, que impide la contratación de personal especializado. Con el fin de subsanar estas deficiencias se impartió un curso para manipuladores de alimentos, obteniéndose una respuesta entusiasta de la mayoría de los albergues Conclusiones y Recomendaciones En las áreas no relacionadas a la manipulación de alimentos se observó en general la falta de higiene en las instalaciones. Debido a la importancia de la limpieza en la salud y el bienestar de los niños, se recomienda implementar un plan de concientización para los encargados y trabajadores de los albergues, dicho plan podría ir precedido por un pequeño curso sobre limpieza y desinfección que se base principalmente en técnicas demostrativas con el objeto de convencer a los trabajadores. Bryan (29) indica que las principales causas que contribuyen a brotes de enfermedades transmitidas por alimentos son: refrigeración inadecuada, tiempo prolongado entre elaboración y consumo, contaminación por mala higiene de los manipuladores, alimentos a temperaturas inadecuadas, alimentos crudos o ingredientes contaminados, limpieza insuficiente de equipos y utensilios, contaminación cruzada. Estos señalamientos �coinciden con la mayoría de los problemas señalados en el presente estudio y por tanto, las preocupaciones por las condiciones del procesamiento de los alimentos y los hábitos de los manipuladores justifican realizar un trabajo en cuanto a control de puntos críticos durante la elaboración y el manejo de los alimentos, así como la continuar con cursos de educación sanitaria a los manipuladores. Actualmente se está preparando un Manual de Manejo de Alimentos para entregar a cada uno de los albergues. También se trabaja en una propuesta que incluya a la Secretaria de Salud, para prestar apoyo en cuanto a la realización de inspecciones, educación y realización de análisis microbiológico de los alimentos elaborados en los albergues, cuando menos una vez por mes. Agradecimientos Los autores agradecen el apoyo de Fundación Lala para la realización de este trabajo Resumen Se realizó un estudio descriptivo transversal en 8 orfanatos de Torreón, México, para evaluar la higiene de la manipulación de alimentos y de de las instalaciones. Se visitaron los albergues y se formularon una serie de preguntas al personal directivo del centro, al personal de mantenimiento, y al personal de cocina. Posteriormente se realizó la inspección de las instalaciones. Los resultados del estudio mostraron que las condiciones higiénicas en la preparación de los alimentos, son deficientes en la mayoría de los orfanatos. Las condiciones de higiene y sanidad de las instalaciones variaron considerablemente entre las casas hogar, dependiendo del grado de compromiso de los trabajadores, de la antigüedad de los edificios y de los presupuestos económicos de las instituciones. Es necesario llevar a cabo acciones de capacitación en los trabajadores encaminadas a crear conciencia de la importancia de la higiene en la salud de los niños. Palabras clave: orfanatos, preparación higiénica de alimentos, sanidad e higiene de las instalaciones Abstract The study was carried out in 8 orphanages from Torreon, Mexico. The main purpose of the study was to assess children sanitary-hygienic conditions of meal's preparation in orphanages. Also, an inquiry form was evolved which made possible recording of deviations from the required state of hygiene and from the sanitary-technical requirements. Results of the study showed that in majority of orphanages the sanitary conditions of meal preparation were not satisfactory. Hygienic conditions varied greatly between orphanages, and depended in a high degree on the commitment of the staff. The poor sanitary conditions in certain homes were due to poor technical state of the buildings exploited during many years. Faulty were noted also due to negligence of the users of these homes. It is necessary to undertake current and remote future actions for improving these conditions of orphanages from the viewpoint of hygiene. Key words: orphanages, sanitary and hygienic conditions, meal preparation, state of hygiene Referencias 1. Ram, S., S. Khurana, S.B. Khurana, D.V. Vadehra, S. Sharma y R.S. China 1996. Microbiological quality and incidence of organisms of public health importance in food and water in Ludhiana. Indian J Med. Res. Vol. 103: 253-258. 2. FAO-OMS. Comité sobre Higiene de los Alimentos. 1999. Documento de debate sobre la implementación del HACCP en empresas pequeñas o menos desarrolladas. CX FH v 99,9. Washington:OMS, 12-22. 3. Crawford, L.M. 1994. 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El objetivo del presente artículo es analizar el rol del nutricionista en la Industria Alimentaria en el ámbito costarricense y la contribución que la Escuela de Nutrición de la Universidad de Costa Rica, como una entidad líder en la formación de recurso humano nutricionista, ha tenido en este proceso. La participación del nutricionista: un hecho esperado ante la evolución de la industria alimentaria y la exigencia de mayor información y/o orientación especializada en nutrición por parte de los consumidores. Aproximadamente, en los últimos treinta años, la industria ha mostrado un desarrollo impresionante en las tecnologías de producción de los alimentos regulares y con características aparentemente beneficiosas para la salud humana. Este desarrollo industrial vertiginoso vino a responder ante las tendencias cambiantes del mercado, producto de la alta demanda por parte de los consumidores de más informados de productos inocuos, nutritivos y con características sensoriales aceptables. V. Braverman (1) establece tres épocas históricas de importancia para la industria de productos alimenticios: la década de los 70´s fue una época caracterizada por un interés marcado por parte de la población en consumir alimentos con poco procesamiento o “naturales”, tales como jugos de frutas, yogurt y panes de grano entero. Esta tendencia de consumo no fue suficiente para compensar la adopción de hábitos de alimentación poco saludables y los cambios generales del estilo de vida, los cuales favorecieron el incremento en la incidencia de enfermedades crónicas. Fue así como en la década de las 80´s se presenta la segunda generación de alimentos procesados, modificados esta vez en el contenido de grasas y azúcares. Es así como aparecen en el mercado los productos con los descriptores “light”, “bajos” en calorías”, “bajos en grasa” y “bajos en azúcar” y paralelamente se resaltan aquellos productos “ricos en fibra”. Esta época es muy significativa para la industria alimentaria en lo que a desarrollo tecnológico y productivo se refiere, ya que se tuvo que realizar una gran investigación sobre los sustitutos de la grasa y el azúcar, su caracterización, implicaciones para la salud humana, procesos tecnológicos y pruebas de aceptabilidad con los consumidores. El fortalecimiento de alimentos modificados, obligó a las entidades relacionadas con la regulación de alimentos a definir la normativa de productos modificados, lo cual significó un gran progreso en el etiquetado nutricional de los productos procesados. La tercera generación surge en la década de los 90´s con el concepto de las propiedades funcionales y la demanda de alimentos con características especiales y/o protectoras de la salud. Esta tendencia, la cual se ha fortalecido en los últimos años, ha promovido la formulación de productos con características especiales, así como el uso de componentes nutricionales y no nutricionales pero con un efecto benéfico para la salud humana. La industria farmacéutica muestra también un desarrollo importante como proveedora de materias primas. Por otro lado, desde 1998 el IFIC (2) ha venido desarrollando investigaciones en torno al comportamiento de los consumidores y la compras de alimentos funcionales, donde han analizado aspectos tales como �posicionamiento de los alimentos funcionale4a, el grado de aceptación y los descriptores para etiquetado de productos procesados. Dichas investigaciones demuestran el interés marcado de los consumidores por obtener mayor información sobre los alimentos y la nutrición y su papel en el mantenimiento y la promoción de la salud. En el 2000, el IFIC (3) pudo detectar que los consumidores entendían mejor los mensajes que combinaban el contenido y la función; por ejemplo: “este producto contiene el 25% de fibra que usted requiere para reducir el riesgo de cáncer”. Lo anterior cobra gran importancia en la definición de los descriptores para el etiquetado de alimentos funcionales. Además, se demostró que en la educación al consumidor era más efectivo informar acerca de la calidad de los alimentos específicos y el beneficio de consumirlos, que hablar en forma general de un grupo de alimentos. La historia nos demuestra que la rápida evolución de la industria alimentaria fue una inteligente respuesta al mayor reconocimiento social del papel que juega la dieta en la prevención y cura de enfermedades; al mayor acceso a la información por parte del consumidor; a la necesidad de disponer de alimentos procesados que aligeren el trabajo ante las presiones que exige la vida moderna; a la posibilidad de “sustituir” alimentos naturales por “suplementos” como una medida fácil para lograr satisfacer las necesidades nutricionales diarias y la necesidad de “pertenencia” e identificación con “modas” transitorias que llevan a los grupos a comportarse de determinada forma. La etiqueta nutricional se convierte entonces en un recurso promocional muy importante para ala empresa, ya que aunque el consumidor no logre interpretar y comprender claramente todo el contenido informativo de la misma, sí podrá identificar algunos mensajes claves, denominados “descriptores”, que diferencian el producto de los demás. Como parte de esos cambios trascendentales en la producción y mercadeo de alimentos, surgió la necesidad de capacitar aún más al personal y de integrar equipos multidisciplinarios que trabajaran de forma conjunta para cumplir con ese compromiso de ofertar en el mercado productos alimenticios que cumplieran con las exigencias de las poblaciones. Fue así, como resalta la participación del nutricionista en los distintos ámbitos, desde la formulación del alimento hasta cuando éste llega a la casa del consumidor y es consumido. Según B. Saint Martin (4), inclusive el concepto de “alimento” ha evolucionado notablemente, pasando de ser un artículo consumido por su sabor, aroma, capacidad de saciedad y valor nutritivo, a uno más amplio que, además de reunir las características anteriores, debe cumplir con requisitos de inocuidad y todo lo que ello representa, tener un valor agregado, si es posible, en relación con protección de la salud y con una claridad respecto los efectos fisiológicos potenciales debido a su consumo, con una etiqueta basada en reglamentaciones locales e internacionales y proveer de toda la información pertinente al consumidor que lo oriente en su selección, compra y utilización. El caso de Costa Rica En Costa Rica, los cambios en el perfil epidemiológico a partir de la década de los 80´s determinaron importantes desafíos al país en torno a la atención en salud y las prioridades sanitarias. El proceso de transición socio demográfica que vive actualmente Costa Rica lo coloca en una situación muy particular que lo diferencia del resto de los países de la región centroamericana. Por un lado se presentan problemas nutricionales, tanto por deficiencias como por exceso en ciertos componentes de la dieta, dando como resultado una mayor incidencia de enfermedades crónico degenerativas y malnutrición; y, por otro, se presenta un envejecimiento acelerado de la población, siendo ésta más vulnerable al desarrollo de enfermedades crónicas y cáncer. Antes de 1990, la participación del nutricionista era casi nula, con un perfilo de funciones poco claro tanto para el profesional, como para los empleadores potenciales. Es importante señalar que la Escuela de Nutrición de la Universidad de Costa Rica, primera en formar recurso humano en el país, abrió sus puertas en 1980 y los primeros egresados se ubicaron rápidamente en los escenarios donde existía una gran necesidad de este recurso: el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social. Se podría afirmar que el perfil profesional y ocupacional hasta principios de la década de los noventa, fue predominantemente enfocado a la atención en salud pública, la nutrición clínica y la administración de servicios de alimentación institucionales. Posterior a 1989, se plantea la necesidad de ampliar el perfil ocupacional y de reestructurar el plan de estudios y, posterior a estudios de mercado laboral, se definieron como áreas emergentes la industria alimentaria, la �administración de bebidas y alimentos en restaurantes y hoteles y la planificación estratégica y desarrollo de programas y proyectos (5). En 1991 inicia el nuevo plan de estudios y para 1996 se impartió el primer curso enfocado que cubría tres áreas básicas: procesamiento y valor nutritivo de alimentos, legislación alimentaria y mercado de alimentos. Se contactó a la Cámara Nacional de la Alimentaria y es así como se empezaron a ubicar los primeros estudiantes para la realización de su práctica en pequeñas, medianas y grandes industrias alimentarias distribuidas en el Gran Área Metropolitana. La aceptación fue reservada en los dos primeros años de operar con el nuevo plan, debido principalmente a la falta de conocimiento por parte de las industrias respecto al quehacer de un nutricionista, a la poca claridad en las asignación de tareas al estudiante, asociándolo a las funciones tradicionales de un nutricionista y al recelo por parte de los profesionales en Tecnología de Alimentos. Con el transcurrir del tiempo la situación cambió y en la actualidad, existe una mayor claridad por parte de la Escuela de Nutrición como formadora de recurso, además de una gran apertura de la industria alimentaria y reconocimiento de las funciones que el nutricionista puede desarrollar en el quehacer relacionado con industria de alimentos. Para 1990, solamente tres nutricionistas laboraban en industria alimentaria, lo cual representaba un 2% del total de profesionales, cuyas funciones estaban limitadas a la educación nutricional dirigida a profesionales de la salud y a la promoción de alimentos infantiles. Después de 1995 se fortalece el rol de visitador a profesionales del área de la salud y afines para la promoción o mercadeo de alimentos, ofreciendo información sobre el producto, avances en investigaciones y muestras de producto. Para el 2004, ese porcentaje asciende a más de un 20% de los nutricionistas dedicados a industrias muy variadas y funciones diversas que abarcan desarrollo de productos mejorados nutricionalmente, investigación sobre características químico nutricionales y efectos fisiológicos de ingredientes y formulaciones, desarrollo de sistemas de control de calidad, estudios de aceptabilidad, promoción y publicidad de alimentos, etiquetado nutricional y educación al consumidor. Se incluye además los procesos de capacitación al personal de las empresas y estudios de percepción de los alimentos por parte de los consumidores potenciales, profesionales del área de la salud y público en general. Entre las industrias en las cuales se ha destacado la participación de nutricionistas, se podría afirmar que el 30% corresponde a Industrias Alimentarias, 20% a empresas comercializadoras o distribuidoras de alimentos, suplementos y otros productos de interés nutricional; el porcentaje restante corresponde a Industrias Farmacéuticas. Entre las industrias que en la actualidad contratan o han contratado nutricionistas figuran las siguientes: productos lácteos, cárnicos (res, pollo, pescado y mariscos), colados y cereales infantiles, productoras de materias primas, panadería y repostería, empacadoras y distribuidoras de vegetales, frutas y granos básicos, condimentos, tés e infusiones y suplementos nutricionales. Conclusiones El rol del nutricionista en la industria alimentaria en el territorio costarricense muestra grandes diferencias antes y después de 1991, producto de las nuevas tendencias del mercado laboral y el cambio en el perfil de formación de recurso humano nutricionista por parte de la Escuela de Nutrición de la Universidad de Costa Rica. Se ha evidenciado un abanico de posibilidades de inserción del nutricionista al sector industrial, quien como parte de un equipo multidisciplinario tiene la capacidad de participar y desarrollar tareas claves en materia de desarrollo de productos, control de calidad, etiquetado nutricional, educación y capacitación Uno de los grandes retos que se presenta al nutricionista en el área de industria alimentaria es el manejo de la información creciente en materia de avances científicos en la ciencia de la nutrición y el desarrollo de productos alimentarios. Con la apertura comercial, se presenta el reto de competencia para los productores nacionales y llegan al escaparate de los supermercados miles de productos con características muy diversas, para lo cual el etiquetado se convierte en una herramienta informativa clave para el consumidor. Los cambios acelerados en la variedad y disponibilidad de productos, la información plasmada en la etiquetas y las demandas informativas por parte del consumidor plantean al nutricionista un urgente cambio en la tradicional educación alimentaria nutricional, así como en el asesoramiento para el desarrollo de productos, donde cada vez es mayor la presión �industrial por diseñar productos con valores agregados que los difieren en un mercado abierto de competencia agresiva. Resumen El papel del nutricionista en la industria alimentaria en Costa Rica exhibe grandes diferencias antes y después de 1991, debido las tendencias del mercado laboral y el cambio en el perfil profesional del recurso humano que profesionalmente egresaba de la Escuela de Nutrición de la Universidad de Costa Rica. Se ha demostrado una diversidad de perspectivas de inclusión del nutricionista al sector industrial, que como parte de un equipo interdisciplinario tiene la competencia de colaborar y desarrollar tareas relevantes en materia de mejora de productos, control de calidad, etiquetado nutricional, educación y capacitación Palabras clave: nutriologo, industria alimentaria, Costa Rica Abstract The nutritionist's paper in the alimentary industry in Costa Rica exhibits big you differ before and after 1991, due the tendencies of the labor market and the change in the professional profile of the human resource that professionally form of the School of Nutrition of the University of Costa Rica. A diversity of inclusion perspectives has been demonstrated from the nutritionist to the industrial sector that like part of an interdisciplinary team has the competition of to collaborate and to develop outstanding tasks as regards improvement of products, control of quality, labelled nutritional, education and qualification Key words: nutritionists, alimentary industry, Costa Rica Referencias 1. Braverman, V. 2001. Alimentos saludables: treinta años de su existencia en el mercado. Soyanoticias. 1 (259): 1-19. 2. IFIC. The road to enhancing the food suply. Consumer survey indicates USDA research on target. (en línea) 1998 mayo-junio [fecha de acceso 14 de febrero de 2001]; URL disponible en: http//inficinfo.health.org/insight/mayjun/98/enhance.htm 3. IFIC. Functional foods attitudinal research (en línea) 2000[fecha de acceso 14 de febrero de 2001]; URL: http//inficinfo.health.org/insight/2000. 4. Saint-Martin, B. 2000. Alimentos funcionales y su importancia en la nutrición humana. 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(Nuevo León, México). e-mail: lydiariver@gmail.com Introducción El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), es una enfermedad infecciosa y transmisible con una elevada mortalidad, que se caracteriza por causar un deterioro grave, progresivo e irreversible dentro del sistema inmunológico del paciente, dicha alteración es adquirida y lleva a una pérdida progresiva de la función inmune, que predispone al paciente a infecciones graves por microorganismos oportunistas y/o al desarrollo de neoplasias (1). El agente causal del SIDA es el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), virus de RNA de dos cadenas positivas, que pertenece a la familia Retroviridae subfamilia Lentivirinae. El VIH tiene como característica principal el infectar células del sistema inmune tales como Linfocitos T Cooperadores, Monocitos-Macrófagos o Células Dendríticas (CD), con un alto nivel citolítico específicamente en Linfocitos. De tal manera que el tropismo del VIH abarca a aquellas células del sistema inmune que presentan el receptor de membrana CD4+ y los co-receptores CCR5/CXCR4. (2). Se sabe además que el VIH es capaz de afectar al Sistema Nervioso, causando síntomas neurológicos en un 30% a 60% de pacientes con SIDA (3). Desde el año 1981 en que se publicaron los primeros casos de VIH hasta la actualidad, han aumentado considerablemente los casos reportados (4), por lo tanto el SIDA es considerado una pandemia que al igual que otras enfermedades requiere del diagnóstico, vigilancia y tratamiento efectivos. En la actualidad esta se encuentra en una fase impredecible e inestable, tan sólo en el 2006 de acuerdo a UNAIDS, se infectaron 4.3 millones de individuos, llegando a un total global de 39.5 millones (5). En México, al igual que en el resto de los países del mundo, el VIH/SIDA se ha convertido en un serio problema de salud pública, hasta noviembre del 2006, de acuerdo a las estimaciones más recientes del Centro Nacional para la Prevención y Control del SIDA (CENSIDA) reportaron 107,635 casos acumulados en el país y se estimó que 182,000 personas viven con el VIH sin haber presentado todavía las manifestaciones clínicas de la enfermedad (6). El tiempo promedio de la infección inicial por VIH hasta el desarrollo del SIDA es aproximadamente de diez años aunque el grado de progresión de la enfermedad varía en cada individuo, es difícil de predecir y depende de las características del virus y del huésped. Infecciones por oportunistas Las infecciones por oportunistas constituyen un principal problema de salud en los sujetos con prácticas de riesgo para la infección por el VIH. A continuación mostramos una breve descripción de las infecciones oportunistas relacionadas a los virus del herpes relacionados a VIH/SIDA. Cuando una persona esta infectada con VIH, su sistema inmunológico se ve afectado, debido a una notable disminución en las cuentas de células T CD4+, en este momento, en que el sistema inmune se encuentra disminuido, diversos microorganismos son capaces de producir infecciones bacterianas, por parásitos, por virus y hongos además de algunos tipos de neoplasias (Ver Tabla 1). �La mayoría de las infecciones víricas observadas en la infección VIH/SIDA son producidas por miembros de la familia Herpesviridae, constituyendo una de las infecciones oportunistas más comúnmente diagnosticadas en dichos pacientes. Tabla 1. Microorganismos oportunistas más comunes presentes en VIH/SIDA (7). Tipo de microorganismos Ejemplos Tipo de microorganismos Ejemplos Bacterias Mycobacterium tuberculosis Parásitos Pneumocystis carinii Complejo M. avium (MAC) Toxoplasma gondii Streptococcus pneumoniae Cryptosporidium Haemophilus influenzae Entamoeba histolytica Salmonella enteritidis Giardia lambia S. typhimurium Trypanosoma sp Virus Campylobacter sp. Hongos Herpesvirus simple-1 Cryptococcus neoformans Herpesvirus simple-2 Candida sp. Herpesvirus tipo 3 Aspergillus sp. Citomegalovirus Histoplasma sp. Herpesvirus tipo 8 Coccidioides immitis Adenovirus Descripción y estructura de los Herpesvirus (VHS) La familia de los herpesvirus contiene varios de los patógenos oportunistas humanos mas frecuentes, de los cuales ocho son los más relevantes. Aún cuando la clasificación de la familia de los Herpesvirus es complicada, una división útil en subfamilias se basa en las propiedades biológicas de dichos agentes (Ver Tabla 2). Los alfa-herpesvirus son virus citolíticos de crecimiento rápido que tienden a establecer infecciones latentes en las neuronas y consta de tres integrantes: Virus del Herpes simple tipo 1(VHS-1), Virus del Herpes simple tipo 2 (VHS-2) y el virus de la Varicela Zoster. Los beta-herpesvirus presentan crecimiento lento y pueden ser de tipo citomegálicos, permanecen latentes en glándulas secretoras y riñones; tal es el caso del Citomegalovirus, el Herpesvirus humano 6 y el herpesvirus humano 7. Finalmente los Gamma-herpesvirus infectan células linfoides donde permanecen latentes y corresponde al virus Epstein-Barr y Herpesvirus relacionado al sarcoma de Kaposi. Tabla 2. Clasificación de los Herpesvirus Humanos Familia Herpesviridae Subfamilia Alfaherpesvirinae Betaherpesvirinae Gammaherpesvirinae Tropismo Celular Neurotrópicos Linfotrópicos Linfotrópicos Integrantes Herpes Simple Tipo 1 Herpesvirus citomegálico Herpesvirus Epstein-Barr Herpes simple tipo 2 Herpesvirus tipo 6 Herpesvirus Sarcoma de Kaposi Varicela Herpesvirus tipo 7 VHS-1 HVH-5 HVH-4 VHS-2 HVH-6 HVH-8 Nombre Oficial �HVH-3 HVH-7 Herpes Labial Citomegalovirus Virus Epstein-Barr Herpes Genital Herpes tipo 6 Virus Sarcoma de Kaposi Varicela-Zoster Herpes tipo 7 Ciclo de Crecimiento Breve Prolongado Variable Infecciones Latentes Neuronas Glándulas Tejido Linfoide (Ganglio Trigémino) Riñones Nombre Común Tejido Linfoide La familia Herpesviridae poseen un genoma de DNA lineal (130-235 kb) de doble cadena, rodeado por una cubierta de proteína de forma icosaédrica que tiene 162 capsómeros hexagonales. En la envoltura de la nucleocápside, la cual deriva de la célula infectada, se encuentran las espículas de glicoproteínas virales de casi 8 nm de longitud (Ver Figura 1). La estructura amorfa, a veces asimétrica entre la cápside y la envoltura se designa como tegumento. La variante con cubierta mide 150 a 200nm; mientras que el virión “desnudo” solo 95105 nm. (8,9). Virus del Herpes Simple tipo 1 y 2 (VHS-1 y VHS-2) Entre los miembros del grupo de los herpesvirus no existe mucha relación antigénica, sin embargo los virus del Herpes Simple tipo 1 y 2 comparten un número significativo de antígenos comunes, son capaces de replicarse en muchos tipos de células, presentando alta tasa de replicación viral además de ser virus muy citolíticos, causando enfermedades que van desde gingivoestomatitis hasta queratoconjuntivitis, encefalitis e infecciones en recién nacidos. (10, 11). El Virus Herpes Simples, forma parte de la familia Herpesviridae y se clasifica en dos tipos: el virus Herpes Simple tipo 1 transmitido generalmente por saliva infectada, el cual causa lesiones faciales y bucales. Mientras que el virus Herpes Simple tipo 2, se transmite por vía sexual o a través de la infección genital materna al recién nacido, quedando asociado principalmente a lesiones genitales (12). El VHS-2 es el agente causal en la mayoría de las infecciones genitales y aproximadamente en un 15% de ellas se encuentra el VHS1, lo cual se ha relacionado con la actividad sexual urogenital. Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que al ser el VHS-2 una enfermedad que causa lesiones ulcerativas en área genital, constituye una importante vía de entrada para el VIH. Actualmente el herpes genital afecta a millones de personas alrededor del mundo y se estima que su prevalencia va en aumento, concordante con la epidemia del SIDA. La seroprevalencia del herpes genital presenta aproximadamente un 22%, la cual lo sitúa como una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes (13). En el caso de las mujeres, el VHS-2 se presenta con mayor frecuencia en comparación con los hombres, y por lo general en un bajo nivel socioeconómico. En la primoinfección por el Virus del Herpes Simple tipo 2, este se replica en células epiteliales de la piel y mucosas, causando lisis celular y contagio a células vecinas, desencadenando una reacción inflamatoria. Si la replicación viral continúa, puede ocurrir una diseminación a través del torrente sanguíneo, afectando diferentes órganos. En el caso de los pacientes inmunosuprimidos hay compromiso sistémico y afección de órganos profundos (14). Además estudios epidemiológicos sugieren que la presencia de lesiones causadas por el virus del Herpes Simple tipo 2 facilita la transmisión del VIH (15, 16). �Citomegalovirus (CMV) El Citomegalovirus es un patógeno humano con un tamaño de 200 nm; puede replicarse activamente en muchos tipos de células, de tal manera que los leucocitos albergan la latencia viral, se ha demostrado que puede infectar a linfocitos B, T, y NK especialmente a los monocitos. Observaciones clínicas y de laboratorio han mostrado que estos leucocitos son los vehículos de transmisión del CMV (17). La infección congénita y perinatal por citomegalovirus humano (CMVh) es la más común en el mundo y la principal causa infecciosa de lesión cerebral y pérdida auditiva en la infancia (18). La infección por citomegalovirus (CMV), que en el paciente inmunocompetente es frecuentemente asintomática, tiene gran importancia cuando se produce en la mujer embarazada por la patología severa que puede producir en el recién nacido, siendo en la actualidad una causa importante de infección congénita (19). La mononucleosis inducida por CMV se presenta como un síndrome típico que consiste en una enfermedad febril aguda caracterizada por un incremento del 50% o más en el número de linfocitos o monocitos, donde al menos un 10% de tales linfocitos son atípicos, lo anterior debido al elevado tropismo del CMV hacia los monocitos. La mononucleosis inducida por CMV puede ser sintomáticamente indistinguible de aquella producida por el Virus Epstein-Barr (EBV), ambos virus presentan síntomas como dolor de cabeza, fatiga, dolor de garganta, escalofríos, fiebre y malestar (20). El CMV es el herpesvirus que presenta un mayor riesgo de causar infección in útero así como en la etapa perinatal. La incidencia de la infección en neonatos tiene un rango muy amplio en diferentes partes del mundo, variando de 0.2 a 2.2 %. La mayoría de los niños infectados (90-95%) son clínicamente asintomáticos al nacimiento. Los que nacen con manifestaciones de la enfermedad pueden tener secuelas altamente incapacitantes u otras, que dependen de la extensión del daño neurológico tales como sordera, retraso mental y corioretinitis (21). CMV y SIDA. La importancia del CMV ha aumentado en los últimos años, debido a que este virus se ha incluido dentro de la etiología de las infecciones adquiridas por contacto sexual, y también como un posible cofactor en el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). El CMV se puede presentar como infección oportunista en pacientes con VIH-1, provocando la aparición de nódulos tiroideos, una alteración funcional de la glándula tiroides. En estudios necrópsicos se demuestra que la infección de las glándulas suprarrenales por CMV es muy frecuente en pacientes fallecidos a causa de SIDA. El Citomegalovirus puede ocasionar en tales pacientes ulceraciones persistentes en la zona perianal y en ocasiones lesiones purpúricas en las extremidades, así como complicaciones que involucran al esófago, el colon y membranas mucosas (lesiones ulcerativas y colitis); sin embargo la afectación cutánea es infrecuente y suele indicar mal pronóstico (22). Se conocen manifestaciones dermatológicas en pacientes con SIDA tales como rash no específico, papulopústulas perifoliculares, erupciones, lesiones nodulares y ulcerativas (23). La seroprevalencia del CMV es muy alta en la población en general, aún en los países desarrollados. La alta incidencia de infección se debe principalmente a su versatilidad en el modo de entrada al hospedero, ya que se puede transmitir por vía perinatal, intrauterina y postnatal. En esta última se agrupan otros medios de transmisión como son saliva, transfusión sanguínea, transplante de órganos, pero la forma principal de adquisición del Citomegalovirus es por la vía sexual. La infección inicial ocurre principalmente en la infancia, aunque puede ser durante el embarazo o al momento del parto, también puede ocurrir en jóvenes (correspondiente al inicio de la actividad sexual) y personas adulta (24). En los países desarrollados, entre el 40% y el 60 % de la población adulta presenta anticuerpos contra CMV, siendo más común en las personas con bajo nivel social, donde las condiciones de higiene no son óptimas. En las personas con alto riesgo de contagiarse de VIH-1, la seropositividad es mucho más alta, casi el 100% de los hombres homosexuales muestran haber sido infectados por citomegalovirus. Se ha encontrado que el 90% de las personas que viven con VIH-1 presentan anticuerpos contra CMV y en el 10% de las muertes que presentan esta coinfección, el CMV es considerado el factor principal. En los países en desarrollo la incidencia de CMV es muy alta, más del 70%, o incluso el 100% de los adultos muestran seropositividad frente al CMV (25). �Sarcoma de Kaposi (SK) El Sarcoma de Kaposi, un tumor multifocal de las células endoteliales, es el tumor más común en pacientes infectados con VIH-1, fue descrito por primera vez por Moris Kaposi en 1872 como un desorden raro en hombres ancianos usualmente del este de Europa, Mediterráneo o de origen judío. Estos pacientes presentaban lesiones cutáneas, principalmente en las extremidades inferiores; y eventualmente, todos los pacientes descritos por Kaposi murieron (26). El sarcoma de Kaposi produce lesiones rojas o púrpuras en la piel y/o en las membranas mucosas y se disemina a otros órganos del cuerpo como los pulmones, el hígado o el sistema digestivo. El herpesvirus humano tipo 8 ha sido relacionado como el agente causal del Sarcoma de Kaposi en todos sus tipos, ya sea endémico, clásico, iatrogénico y relacionado a SIDA. De este modo se le ha nombrado a este virus Herpesvirus asociado al Sarcoma de Kaposi (HV-SK). El HV-SK, es un virus humano del subgrupo de los herpesvirus Rhadinovirus (gamma-2 herpesvirus) dentro de la subfamilia Gammaherpesvirinae. Es un virus envuelto, con ADN de doble cadena, y el tamaño de su genoma es de 165-170 Kb. Presenta una envoltura lipídica, un núcleo central electro-denso y mide aproximadamente de 100-150 nm de diámetro (27). Hasta ahora, existen 4 variantes particulares del Sarcoma de Kaposi: Clásico, Africano (endémico), iatrogénico y el relacionado a SIDA. El SK Clásico tiene una baja incidencia en la población general. La relación de casos hombre/mujer ha sido reportada cerca de 10:1 y más del 65% de los pacientes son mayores de 50 años en su primer diagnóstico. Históricamente, cada forma de SK ha sido distinguida por numerosos parámetros clínicos, incluyendo la agresividad en la formación de la lesión, morbilidad, mortalidad y ciertos factores de riesgo divergentes de cada paciente, como edad, sexo y origen étnico (28). El SK clásico se presenta principalmente en las extremidades inferiores y muestra un curso lento y benigno. Ocurre generalmente en hombres mayores de descendencia judía, italiana o mediterránea. El SK está limitado, prácticamente, a la piel y los pacientes con esta patología están predispuestos al desarrollo de una segunda neoplasia maligna primaria. Antes de la emergencia del VIH, el SK africano era una enfermedad endémica que afectaba principalmente a dos grupos de edad: hombres jóvenes (~35 años) y niños (~3 años). La alta incidencia del SK africano se encontró en una banda amplia que atraviesa el ecuatorial africano, particularmente con altos rangos en el noreste de Zaire y el oeste de Uganda y Tanzania. El SK Africano o endémico aparece en diferentes subvariantes con un curso y comportamiento clínico muy diferente, de un curso lento y benigno a uno rápido y agresivo que puede involucrar la cavidad visceral. Clínicamente, el SK en África es más frecuente en niños y mujeres que en ningún otro lugar en el resto del mundo y ocurre en cuatro formas. La primer forma es similar al SK clásico y su curso es lento y benigno (29). El SK iatrogénico se presenta después de un transplante de órganos en pacientes bajo medicamentos inmunosupresivos. La inducción del SK iatrogénico por terapia inmunosupresora y su subsiguiente regresión cuando se retira la inmunosupresión provee algunas de las características clínicas tempranas para reconocer la reversibilidad del SK. EL SK iatrogénico muestra extremas asociaciones etno-geográficas presentando cerca del 0.4% de pacientes transplantados en EE.UU. y el oeste de Europa. Diferencias en la terapia inmunosupresora puede favorecer la reactivación del HV-SK en pacientes transplantados. El SK ha sido históricamente más visto en pacientes tratados con ciclosporina, una droga que puede reactivar el HV-SK de la fase de latencia a la fase lítica en cultivos de tejidos. Sarcoma de Kaposi relacionado con SIDA El Sarcoma de Kaposi es la neoplasia más común en hombres homosexuales y bisexuales con SIDA. Esta enfermedad es extremadamente agresiva en este sector de la población y exhibe una mayor frecuencia de progresión a mucosa que en cualquier otra forma de Sarcoma de Kaposi (30). Comúnmente presenta lesiones multifocales en la parte superior del cuerpo, cabeza y cuello, evoluciona rápidamente a tumores y en una diseminación visceral que presenta disfunción en algunos órganos del cuerpo y una alta mortalidad. Probablemente, el VIH-1 intensifica la patogénesis del HV-SK en múltiples niveles, incluyendo la inmunosupresión y efectos directos en la expresión génica y la replicación del HV-SK. Interacciones directas y recíprocas entre el VIH-1 y HV-SK, a niveles moleculares, han tenido recientemente mucha atención en la literatura; y se sugiere que existe un lazo mutuo de retro-alimentación positiva entre ambos virus (31). �La prevalencia del Sarcoma de Kaposi, y por ende del HV-SK, en la población general varia en las distintas áreas geográficas: 0-10% en EE.UU.; 0.2% en Japón; 10-15% en el Mediterráneo; 50% o más en África; y 25% en el resto del mundo. En EE.UU., las poblaciones infectadas con VIH-1 pueden alcanzar del 20-50% de prevalencia del Sarcoma de Kaposi en comparación con la población sana (32,33). En México los datos sobre la prevalencia de este tipo de infecciones ocasionadas por los Herpesvirus humano tipo 2, CMV y Herpesvirus Humano tipo 8 asociado a SK son escasos y no significativos. A la fecha, en nuestro grupo de trabajo nos encontramos evaluando en pacientes de la zona occidente del país la seroprevalencia de CMV, VHS-2 y VHS-8 relacionado con Sarcoma de Kaposi en pacientes VIH positivos, hemos encontrado en base a los resultado que al menos en ésta zona de nuestro país no difieren la distribución de la coinfecciones Herpesviridae-VIH con las reportadas. El comportamiento encontrando es de una mayor seroprevalencia para el CMV y en menor proporción para el Herpes Simple tipo 2 y para el Sarcoma de kaposi. De un total de 31 individuos infectados con VIH, el 100% presentaron anticuerpos para Citomegalovirus, un 35% para el Virus del Herpes Simple tipo 2 (n=11) y un 22% para el Virus del Herpes tipo 8 relacionado con el Sarcoma de Kaposi (n=7). En este estudio también encontramos que 6 mujeres (n=20) presentaron un 30% para anticuerpos contra el VHS-2 y solo 5 hombres (n=11) presentaron un 45%. El porciento de seroprevalencia al CMV, sugieren un patrón de infección similar al encontrado en los países desarrollados, tanto en hombres como en mujeres se presentó en un 100%. Los porcientos de seroprevalencia para el Virus del Herpes tipo 8 relacionado al Sarcoma de Kaposi que encontramos en el grupo de los individuos analizados en nuestro estudio sugiere un patrón de infección similar al encontrado en EUA y en otros países en desarrollo, en el grupo estudiado, encontramos un 45% (n=5) de seroprevalencia entre los hombres y un 10% en las mujeres (n=2). (ver Figuras 1 y 2) Figura 1. Seroprevalencia de CMV, VHS-2 y SK en pacientes VIH-1 Figura 2. Seroprevalencia de CMV, VHS-2 y SK por género en pacientes VIH-1 �Conclusión Las infecciones por oportunistas representan un riesgo de salud en aquellas personas con VIH-1/SIDA que presentan menos de 200 linfocitos T CD4+/µL, ya que constituyen la principal causa de ingreso hospitalario en los sujetos con prácticas de riesgo para tal infección. Del total de infecciones virales oportunistas pertenecientes a la familia Herpesviridae en invididuos con infección VIH/SIDA, un 20% es ocasionado por el VHS-2 (34), un 90-100% por CMV (35) y 20-50% por Herpes Virus tipo 8 asociado a sarcoma de Kaposi (36). Sin embargo actualmente se están aplicando nuevas terapias anti-retrovirales a pacientes con VIH/SIDA obteniéndose un aumento en las cuentas de linfocitos T y reducciones de las cargas virales, lo cual contribuye a mejorar la calidad de vida del paciente. Resumen Las enfermedades oportunistas abarcan un conjunto de patologías que, como su nombre lo indica, aprovechan "oportunamente" la disminución en la calidad de respuesta del sistema inmune de los pacientes VIH-1 positivos para proliferar en el organismo. En muchos casos, se trata de enfermedades que no aparecerían si el sistema inmunológico se encontrara en su estado normal, sin embargo, esto no significa que sean enfermedades exclusivas de las personas con VIH. Cuando una persona esta infectada con VIH, su sistema inmunológico se ve comprometido es decir, disminuye notablemente su capacidad de atacar a microorganismos patógenos, debido a una reducción en las cuentas de linfocitos T CD4+ (< 200/µl). A partir de este momento, en el que el sistema inmune se encuentra suprimido, diversos microorganismos oportunistas desencadenan una serie de infecciones y algunos tipos de cáncer en el individuo. Una gran proporción de las co-infecciones virales observadas en la infección VIH-SIDA son producidas por miembros de la familia Herpesviridae. En un estudio efectuado en nuestro laboratorio de seroprevalencia por Citomegalovirus, Virus del Herpes Simple tipo 2 y Virus del Herpes tipo 8 relacionado con Sarcoma de Kaposi, en pacientes infectados con VIH/SIDA bajo tratamiento antiretroviral encontramos que, de un total de 31 individuos infectados con VIH, el 100% presentaron anticuerpos para Citomegalovirus, un 35% para el Virus del Herpes Simple tipo 2 y un 22% para el Virus del Herpes tipo 8 relacionado con el Sarcoma de Kaposi. Palabras Clave: VIH-1, Infecciones Oportunistas, Herpesviridae. Abstract Opportunistic infections cover a group of pathologies that take advantage of the decrease in the immune response quality in HIV-1 positive patients in order to grow in their organisms. In many cases, such infections wouldn’t appear if the immune system were in a healthy state. Even though it doesn’t mean this kind of infections are exclusive to people leaving with HIV-1. When a person is infected, its immunological system become compromised, then it decreases considerably it’s capacity to overcome some types of pathogen microorganisms, due to a diminution in the T CD4+ Lymphocyte counts (less than 200/µL). Since the immune system is depressed, many microorganisms incite a series of infections and certain types of cancer in the body. This data are consistent whit those obtained by our laboratory. In a study named “Cytomegalovirus, Herpes Simple type 2 and Kaposi´s Sarcoma related with herpes type 8 seroprevalence, in HIV/AIDS patients with antiretroviral therapy”, we found a higher CMV seroprevalence than Herpes Simple and Kaposi´s Sarcoma. From a total of 31 VIH infected individuals, 100% showed Cytomegalovirus antibodies, 35% Herpesvirus type 2 antibodies, and 22% Kaposi´s Sarcoma related Herpesvirus type 8. Key words: HIV-1, Opportunistic infections, Herpesviridae. Referencias 1. Daniels, V. G., 1988. SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Editorial Manual Moderno (México) pp. 1-7. 2. Vidal-Lampurdanés C. y T. Fumarola-Suñé. 1996. Virus de la inmunodeficiencia humana: características virológicas, historia natural y fisiopatogenia de la infección del sistema nervioso. Rev Neurol. 24 (136):15631568. �3. Trujillo, J. R. C. Ramirez Rodriguez, R. A. Rogers, M. P. Candanosa McCann y J. Ancer Rodriguez y M. Essex 2001. La Neuroinmunopatogénesis del VIH Vol 2(5): 259-267 4. Daniels, V. G., Op. cit. 5. ONUSIDA/OMS 2005. Resumen mundial de la epidemia de VIH/SIDA. Diciembre 2005. ONUSIDA-OMS/ 05.1-104. 6. Epidemiología del VIH/SIDA en México en el Año 2005. Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA). Secretaría de Salud/ México. Disponible: http:/www.salud.gob.mx/conasida. [fecha de acceso Noviembre de 2006] 7. Benson, C.A., J.E. Kaplan, H. Masur, A. Pau, K.K. 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Op. cit � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2007 Volumen Volumen de la revista 8 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2007, Vol 8, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2007-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021039 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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Higiene Industria alimentaria Nutriologo Orfanato Sanidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21443/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2006_Vol_7_No_4_Octubre-Diciembre.pdf 98a519b3abd5892d1baee752abdc8db2 PDF Text Text �EL APOYO SOCIAL EN LA ENFERMEDAD CRÓNICA: EL CASO DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 Ana Elisa Facultad de Salud Pública (Monterrey, E-mail: aelisacs@yahoo.com.mx y Nutrición, Castro Universidad Autónoma N.L., de Nuevo Sánchez León México) Introducción La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónicodegenerativa asociada a la transformación de los estilos de vida, a la transición demográfica, epidemiológica y tecnológica de las sociedades (1-7), caracterizada por hiperglicemia y desequilibrio del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas debido a la poca eficacia de la insulina en los tejidos, es decir, por deficiencia en la secreción o acción de esta hormona secretada por el páncreas (8,9,10,11) La DM2 constituye un problema de salud pública de primera magnitud que ha pasado de ser una enfermedad característica de los países desarrollados a ser una epidemia en países en desarrollo, pues éstos enfrentan la transición que va del “rezago en salud” (mortalidad por enfermedades infecciosas, enfermedades de la nutrición y de la reproducción) a los “riesgos emergentes” asociados a la industrialización, la urbanización y el envejecimiento poblacional (12,13,14). Para el 2025 el número de pacientes diabéticos aumentará 122% al pasar de 135 a 300 millones (15), sin embargo, cabe precisar que en los países desarrollados el aumento será del 40%: pasará de 51 a 72 millones de enfermos, mientras que en las economías pobres será de hasta un 170%: pasará de 84 a 228 millones de enfermos (16). En el caso de los países latinoamericanos se prevé que en promedio habrá un aumento de 160% (17). En el caso de México el incremento respecto al número absoluto de diabéticos se estima en un 200% y es en la región norte del país donde la frecuencia de la enfermedad es mayor. Según la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994 en la materia (18), para el 2000 se estimaba que alrededor del 8.2% de la población entre 20 y 69 años padecía diabetes y que cerca del 30% de los individuos desconocía que la tenía; lo anterior significa que existían más de cuatro millones de personas enfermas de las cuales poco más de un millón no habían sido diagnosticadas. En cuanto a las estadísticas de mortalidad en México para el 2002 la diabetes se presenta como la principal causa de muerte entre las mujeres (14.6%) y la segunda (9.9%) entre los hombres (19). También, es de destacar las repercusiones de DM sobre la calidad de vida (20). Diversos estudios han señalado que la calidad de vida de los pacientes diabéticos se ve afectada en todas sus dimensiones. Aquí un aspecto particularmente importante es el número de años de vida saludable y la cantidad de horas de trabajo perdidas (21,22) a causa de las complicaciones que sufren los enfermos. De hecho, como se reconoce en el propio Plan Nacional de Salud (23) la diabetes mellitus es el mejor ejemplo de enfermedad emergente directa: es la principal causa de demanda de atención médica en consulta externa y una de las principales causas de hospitalización (24); además, genera individualmente una gran parte del peso de la enfermedad y de las discapacidades en el país. Con el objetivo de lograr una reducción en los niveles de morbilidad y mortalidad asociados con DM2, tanto organismos internacionales (Organización Mundial de la Salud) como nacionales (Secretaría de Salud), han insistido en la importancia de promover estilos de vida más saludables (actividad física y dieta equilibrada) y de mejorar la calidad de vida de los pacientes y en particular de aquellos que han sufrido complicaciones. Es en este interés que el apoyo social (AS) desempeña una importante función. El AS ha sido reconocido en numerosos estudios debido a que produce un efecto protector en la salud; la presencia e interacción con otras personas es capaz de reducir los efectos negativos del estrés (25;26;27). A través del AS se construyen vínculos compensatorios como factores protectores de los efectos negativos de los estresores sociales (28,29,30). �El apoyo social desempeña funciones (31,32) tales como proporcionar soporte emocional, ayuda instrumental (apoyo material, tangible o ayuda práctica) y apoyo informacional (dar consejo, orientación o guía). También cabe destacar que el AS es una función desempeñada por una red social. En el caso del estudio del apoyo social en enfermedades crónicas se ha identificado que el interés de los investigadores se torna más bien hacia las personas que padecen enfermedades como las cardiovasculares, el cáncer o el sida. En lo que respecta a estudios sobre apoyo social en México, Robles, et al (33) muestra que éstos se han circunscrito al apoyo social a mujeres embarazadas, existiendo un gran desconocimiento respecto a los enfermos crónicos. No obstante lo anterior, se encontraron principalmente los siguientes reportes de investigación: dos con enfoque cuantitativo: 1) el de Robles, et al, (34) referido a las fuentes de apoyo de los individuos con diabetes en una zona marginal de Guadalajara y cuyos resultados mostraron que las características del enfermo son diferentes en relación con la edad, el sexo y el parentesco de las fuentes de apoyo; y 2), el de Borges y Gómez (35) quienes se propusieron describir las características sociodemográficas y las determinantes de la utilización de los servicios de salud por la población de 60 años y más en México. Luego bajo la perspectiva cualitativa destacan dos referencias: 1) Mercado, et al (36, 37) sobre la perspectiva de los sujetos enfermos, estudios realizados según el enfoque de la experiencia del padecimiento, los cuales proponen incorporar el punto de vista de los sujetos sociales y de la subjetividad en el campo de la salud; y 2), Alcántara, et al (38), estudio multicéntrico realizado en tres ciudades de México cuyos resultados muestran las diferentes percepciones de los pacientes sobre los servicios médicos que reciben según la participación de éstos en grupos de autoayuda y en actividades de educación para la salud. No obstante la importancia de los trabajos referidos previamente, estos se realizaron en su mayoría en el contexto de la región centro y occidente y específicamente con población de barrios urbanos populares marginados. En México, poco se sabe o se desconoce, sobre la situación de los enfermos crónicos (39,40,41) y específicamente de los diabéticos que habitan en la región norte. Así, uno de los propósitos que guiaron el presente estudio cualitativo fue el de identificar el significado, las fuentes, la estructura y las formas del apoyo social en torno al paciente diabético. Ello con la finalidad de aportar un conocimiento susceptible de aplicarse a través de programas de mejoramiento de la calidad de vida y de prevención de complicaciones. En este estudio se buscó comprender la forma en que los propios pacientes perciben, construyen, reorientan, viven y enfrentan su padecimiento en la convivencia cotidiana y en sus diversos entornos sociales y personales. Es un conocimiento basado en la comprensión de la vivencia y el afrontamiento diario que realizan los pacientes en su larga trayectoria con la enfermedad crónica. Metodología El lugar El estudio se llevó a cabo en dos áreas geográficas de Nuevo León: la zona metropolitana de Monterrey (ZMM) y un área rural del sur del Estado. En Nuevo León, Estado industrializado donde un poco más del 80% de su población vive en zona urbana, se diagnostica un nuevo paciente con diabetes cada hora (42, 43). Tan sólo la Secretaría Estatal de Salud ha reportado para el 2004 una incidencia de 4,340 casos, llegando a una prevalencia de 12,483 de los cuales 52.64 por ciento corresponden a la Zona Metropolitana de Monterrey y 16.07 por ciento al sur del Estado. El estudio El estudio se realizó bajo el enfoque de la sociología de la experiencia de la enfermedad crónica. Fue cualitativo, estudio de caso, con niveles de análisis descriptivo e interpretativo. El concepto central utilizado fue el deexperiencia del padecimiento (44) y en particular se exploró la dimensión referente a las formas de enfrentar el padecimiento. La muestra En el transcurso de los meses de mayo a noviembre de 2005 se procedió a la búsqueda de informantes que de manera voluntaria aceptaran participar en el estudio. Se aplicó primeramente la técnica “bola de nieve” para identificar informantes en población abierta de la Zona Metropolitana de Monterrey. Además, se recurrió a tres instituciones públicas de salud que tienen formados grupos de pacientes diabéticos y en este caso se realizaron �invitaciones formales para lograr la participación. En el caso de los pacientes que habitan en el sur del Estado, se solicitó el apoyo de un Hospital General de Zona y de un Centro de Salud. Los criterios para integrar la muestra fueron los siguientes: Diabéticos tipo 2; Hombres y mujeres; De diferente estrato social: bajo, medio y alto; De área urbana (zona metropolitana de Monterrey) y de área rural (sur de Nuevo León). Así, se logró contactar a 40 pacientes diabéticos, de éstos finalmente sólo treinta y cuatro aceptaron participar: 17 mujeres y 17 hombres, de los cuales, 23 habitaban en zona urbana (Zona Metropolitana de Monterrey) y 11 en zona rural (sur de Nuevo León). Las entrevistas Se realizaron entrevistas semiestructuradas y fueron íntegramente grabadas en audio. La mayoría de los encuentros se realizaron en los domicilios de los y las informantes, en la fecha y hora que eligieron. Se obtuvieron aproximadamente 70 horas de grabación. Cabe señalar que para transcribir cada hora de grabación se requirió de cuatro horas de trabajo, resultando así un tiempo aproximado de 280 horas tan sólo para transcripción. El análisis de los datos Mientras que en el plano teórico utilizamos el enfoque de la experiencia de la enfermedad crónica (45), en el plano metodológico para analizar los datos nos apoyamos en el método de la comparación constante y el muestreo teórico inspirados en la teoría fundamentada. Se trata de colectar, codificar y analizar los datos simultáneamente para identificar temas y desarrollar conceptos; se realiza un contraste permanente de categorías, propiedades e hipótesis emergentes a todo lo largo del proceso de investigación. En la organización y manejo de datos se utilizó como herramienta el programa Atlas-ti. Resultados Se desarrollaron las siguientes categorías analíticas: a) Formas de apoyo social (apoyo familiar; apoyo social; apoyo institucional y apoyo religioso – espiritual); b) Grupos espontáneos de apoyo social; c) Grupos institucionalizados de apoyo social. Y se identificaron los conceptos: a) Acomodación del apoyo social y b) Cercanía con el padecimiento. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO Las edades de ellas oscilaban de 45 a 70 años, seis tenían alguna ocupación, ocho se dedicaban al hogar o estaban desempleadas y tres eran jubiladas. De todas ellas sólo cinco se habían dedicado toda su vida exclusivamente a labores del hogar; una era empleada; dos eran empleadas domésticas; dos habían sido enfermeras; una administradora; una técnica radióloga; una se desempeñaba como promotora voluntaria y cuatro eran o habían sido comerciantes. En cuanto a la escolaridad, diez habían estudiado hasta primaria o menos, tres nivel técnico, tres preparatoria y sólo una había alcanzado el nivel de licenciatura. En lo que concierne al estado civil, 14 eran casadas y tres divorciadas y habían tenido en promedio tres hijos. La ocupación de sus cónyuges es muy variada predominando los que se dedicaban a la albañilería (cuatro) y obreros (cinco), profesor universitario (dos), comerciante (dos), mecánico (uno), policía (uno), empleado de oficina (uno) y campesino (uno). Las informantes llevaban en promedio 10.5 años de vivir con diabetes. La edad de los informantes diabéticos masculinos variaba entre 41 y 78 años; cuatro se encontraban desempleados, diez gozaban de jubilación y tres se encontraban realizando alguna ocupación. Las ocupaciones que habían desempeñado la mayor parte de su vida son muy variadas (Ver Tabla 1) predominando la de obrero, comerciante y albañil. Tabla 1: Ocupación de los informantes Ocupación Obrero Número de informantes que la desempeñaban 5 �Comerciante 2 Albañil 2 Jornalero migrante temporal 2 Mecánico industrial 1 Arquitecto 1 Mesero 1 Electricista 1 Campesino 1 Cocinero 1 Total 17 El nivel de escolaridad predominante es el de primaria (diez), seguido por tres sin estudios, dos con secundaria, uno con licenciatura incompleta y uno con maestría. Quince de ellos eran casados, uno era viudo y uno era soltero y tuvieron cinco hijos en promedio. En cuanto a la ocupación de sus esposas, todas ellas se dedicaban o se habían dedicado a labores del hogar, además de lo anterior sólo cuatro de ellas habían desempeñado o desempeñaban actividades remuneradas: comerciante (dos), empleada (dos). Los informantes masculinos llevaban en promedio 12 años de vivir con diabetes. Por su parte, los padres y madres de las y de los informantes, tenían como escolaridad máxima el nivel primaria, sin embargo cabe destacar que en el perfil de las madres predomina el analfabetismo ya que 15 de 17 eran analfabetas y sólo dos habían estudiado algún grado de primaria; mientras que en el caso de los padres sólo siete de 17 no sabían leer ni escribir. LAS FORMAS DE APOYO SOCIAL IDENTIFICADAS A través del análisis de los datos se logró identificar cuatro formas de apoyo social que reciben las personas diabéticas: el apoyo familiar, el apoyo social, el apoyo institucional y el apoyo religioso o espiritual. El apoyo familiar Esta forma de apoyo es la que ofrecen las hijas e hijos, los esposos/esposas, los hermanos y hermanas y otros familiares al paciente diabético. Los hijos y las hijas Las hijas ofrecen una variedad más amplia de servicios o apoyos que los hijos varones (Ver Tabla 2). Una diferencia sustancial entre el apoyo de unas y de los otros es que las hijas se centran en proporcionar más bien apoyo moral y apoyo en relación a labores domésticas y de apego al tratamiento, predominando la preparación de alimentos y la aplicación de insulina o la toma de medicamentos. También, son las hijas quienes casi exclusivamente se ocupan del paciente en fase terminal, por ejemplo cuando han quedado ciegos o cuando necesitan diálisis. Los hijos por su parte, en la mayoría de los casos e independientemente del nivel socioeconómico, proporcionan apoyo económico. Sin embargo los de estrato medio alto y alto y de mayor escolaridad tienden, además, a proporcionarles información sobre la enfermedad, datos que obtienen principalmente por medios electrónicos. �En general, tanto las hijas como los hijos vigilan la fuerza de voluntad de la mamá o del papá para cuidar su dieta, muchas veces les hacen compañía y los visitan en el hospital cuando tienen recaídas. Tabla 2: El apoyo que proporcionan los hijos y las hijas a sus progenitores diabéticos Apoyo de los hijos Les dan dinero. Apoyo de las hijas De ambos Les recuerdan (o se los dan) la toma de Vigilan la fuerza de voluntad del medicamentos. paciente para seguir la dieta. Les preguntan sobre cómo Aplican la insulina. se sienten. Les hacen compañía. Buscan información sobre Les preparan los alimentos. la enfermedad. Los visitan en el hospital cuando recaen o tienen crisis. Los-las acompañan a hacerse análisis de laboratorio y a las consultas. Ayudan en las labores de principalmente en la limpieza. la casa, Apoyo moral. Llevan al paciente a vivir con ellas cuando está en etapa terminal. Les procuran alimentos o productos Light. Las acompañan a caminar. Los esposos y las esposas Encontramos que en general las esposas de los pacientes diabéticos (sean o no diabéticas) se apropian de la enfermedad del esposo y se responsabilizan de que él siga el tratamiento y la dieta prescrita, son muy solidarias, muestran una gran preocupación por el estado de salud del cónyuge y les otorgan un apoyo incondicional, incluso en algunos casos de sobreprotección (Ver Tabla 3): “Yo siempre he estado con él, siempre he estado aquí, que no se desmorone, que todos para adelante, sea lo que sea” (P04). “Si no lo dejé antes, menos ahora; yo siento que él me necesita, él no cuenta con nadie de su familia” (P05). “Me apoya y me sigue apoyando” (P08). “Ella se solidarizó y hasta ella está siendo beneficiada porque algunas articulaciones ya no le duelen. Ella se metió también a tratarse el sobrepeso y me apoya con la comida” (P07). “Sí, porque yo vi que mi mujer se preocupaba bastante por toda la cuestión de la diabetes. Ella me mide en todo” (P13). “Me dice: “eso te hace daño, pero una probadita nomás para que no te quedes con la tentación, así me dice. Cuando ve que ando caminando así, me llama: “siéntate, acuéstate un ratito porque se te ve cansado”. Venimos aquí a la plaza a dar vueltas y en la tercer vuelta me dice: “siéntate aquí y espérame, yo voy a dar otra vuelta” (risas). Me cuida, pero a veces me cuida de más” (P19). “Cuando pasó el problema (…) no quería ni que saliera a comprar el periódico: “no vieja, necesito caminar, aquí me muero” (P18). �En lo que concierne a los esposos de las mujeres diabéticas ellos tienden mayormente a preguntarles sobre cómo se sienten o a vigilar/fiscalizar que no coman ciertos alimentos como los dulces (Ver Tabla 3). Los de mayor escolaridad y mejor nivel socioeconómico muestran mayor apertura para aprender o informarse sobre la enfermedad que aqueja a la cónyuge (asistir a pláticas educativas, conferencias, cursos, leer) e incluso cocinan para ellas platillos recomendados por la nutrióloga: “Se preocupó, como quiera sí me dice: “no comas esto y los dulces” y compra algunos dulces él y los esconde no me los pone ahí, me dice: “tú no puedes comer esto” (P17). “Sí me apoya, me dice: “¿ya te hiciste el examen?” y esto y lo otro” (P18). “Cuando estoy en cama que no me puedo levantar él me hace de desayunar: la avena, el té” (P16). “Él sabe del medicamento que me están dando, si él no puede me manda a media tarde con mis hijos un plato con fruta porque ese plato de fruta me sirve a nivelar la sangre que me recomendó la nutrióloga, él mismo lo prepara y procura que no falte” (P02). Es necesario subrayar que para el caso de los cónyuges de las mujeres diabéticas en el análisis de los datos aparece la categoría del “no apoyo” (Ver Tabla 3), es decir, el esposo de la mujer diabética no siempre está dispuesto a comprenderla y apoyarla llegando incluso a culparla de su enfermedad y por el incumplimiento de las labores domésticas convirtiéndose en un factor de estrés adicional para la paciente: “Mi esposo me dice: “no te cuidas, friégate”, y él no se interesa por mí” (P11). “Cuando ves cierta frialdad, nunca se ocupa de cómo estás, qué te dijeron, te hace sentir que realmente no eres importante. Esto sí deprime un poco. Mi esposo no me apoya mucho en eso, y me siento frustrada…dice que soy una inútil, se enoja mucho y discutimos” (P14). Tabla 3: El apoyo que proporcionan las esposas y los esposos a sus cónyuges diabéticos Apoyo de la esposa Apoyo del esposo Se responsabiliza de la dieta y Les hacen compañía, les demuestran afecto. tratamiento de él. Lo sobreprotege. Siempre lo apoya, nunca abandona pase lo que pase. El “no apoyo” del esposo Niega cualquier apoyo. lo Se informan sobre la enfermedad y cocinan Manifiesta enojo contra la para ellas (los de nivel socioeconómico alto y paciente. con más escolaridad). Se solidariza con él haciendo la Vigilan que no coman dulces. misma dieta. La culpa de su enfermedad. Los llevan/acompañan a pláticas Les preguntan sobre su estado de salud. o conferencias. Le reclama incumplimiento de labores domésticas. el las Se preocupan bastante. Por otro lado, el apoyo que proporcionan las hermanas y los hermanos de los y las pacientes diabéticos consiste básicamente en preguntarles sobre su estado de salud, aconsejarles que se cuiden y algunas veces prestarles dinero; las hermanas apoyarían eventualmente en la realización de labores domésticas. En el caso de otros familiares como sobrinos y nietos, ellos proporcionan sobretodo afectos y consejos, este apoyo resulta particularmente importante para aquellas pacientes que no tuvieron hijos y donde el esposo se ubica en la categoría del “no apoyo”, así como para los de edad más avanzada. El apoyo social �Se refiere al apoyo que proporcionan los grupos de amigos, grupos de convivencia, vecinos o conocidos del paciente diabético. Encontramos que la forma más frecuente de apoyo social entre diabéticos es hacerse recomendaciones sobre recetas caseras y remedios para curar la enfermedad. Constantemente se encuentran probando distintos remedios recomendados por algún conocido (diabético o no): “Todo lo que nos dicen que es bueno pa’l azúcar: “esta medicina no le falla”, “pues dámela” y deja uno la otra y luego encuentra otra y no “mira que yo estoy tomando “esto” y ando muy bien”, así es, es lo que hacemos” (P16). “Entre nosotros sacamos, que “esta hierbita es buena”… (P18). INV: ¿Toman el nopal?: P: “¡Noo digo!, que en ayunas y qu’esto y qu’el otro y uno lo hace” (P19). “Fue cuando empezó otra vez, fue cuando la muchacha me dijo que si era diabético…Y entonces me dijo: “¿se quiere aliviar?”, “pues claro” le dije “pues ¿quién no quiere aliviarse?”. Me dijo: “le voy a dar una receta…” (P20). Los amigos y vecinos de las personas diabéticas les proporcionan principalmente consejos, conversan con ellos, les dicen que se cuiden y les recomiendan remedios caseros o hierbas que curan la diabetes. El apoyo institucional Esta forma de apoyo se refiere a los servicios y apoyos que proporcionan los profesionales del área médica así como el apoyo que otorgan diversas instituciones de asistencia social. El recurso a las instituciones de asistencia social deja ver la enorme desprotección en la que se encuentran los diabéticos de escasos recursos, pues entran en un círculo vicioso donde la enfermedad no les permite trabajar y seguir el tratamiento médico y la prescripción del nutriólogo. Los diabéticos y diabéticas que viven en pobreza o pobreza extrema en área urbana recurren a estos servicios cuando se encuentran en situaciones desesperadas pues no tienen apoyo económico alguno ni acceso a la seguridad social: “A llevar el tratamiento como debe ser es hasta hace tres años para acá nos vimos en la necesidad de pedir apoyo y ahí es donde no hemos batallado con medicamentos. Igual con la dieta porque ya no gastamos tanto en medicamento y podemos hacer un poco más la dieta y anteriormente no: si comprábamos medicamentos no podíamos hacer la dieta, si hacíamos la dieta no podíamos comprar los medicamentos. Nos apoyan en Cáritas y en Bienestar Social; en el DIF nos apoyan con vales, con medicamentos, con estudios. Por cuestión económica.” (P04). La cita anterior muestra el dilema del diabético pobre sin seguridad social y sin familiares que puedan proporcionarle ayuda económica o en especie: el enfermo o come o compra los medicamentos, circunstancia que los entrampa en un círculo difícil de romper. Lo anterior pareciera que es más agudo en las zonas urbanas populares ya que en el área rural los Centros de Salud proporcionan gratuitamente los medicamentos, además de que la mayoría se ha inscrito en el Seguro Popular. El apoyo religioso o espiritual La cuarta forma de apoyo identificada se refiere al hecho de recurrir a la oración, a la fe, a la reflexión o asistir a un templo o congregación religiosa para reconfortarse moral y espiritualmente. Independientemente del nivel socioeconómico pero con tendencia más marcada en las mujeres diabéticas, la gracia o poder de Dios estaría por encima de cualquier otra creencia o posibilidad para curar o enfrentar la enfermedad, incluso para explicar su aparición. Encontrar y conservar la tranquilidad espiritual sería una de las cuestiones fundamentales para vivir con una enfermedad como la diabetes: “Lo más importante es la salud mental y espiritual. También creemos mucho en Dios y en que él nos cuide” (P02). “La iglesia nos ha ayudado mucho, tanto en la salud como en todo. Ahora que empezamos a ir a la iglesia, han orado mucho los hermanos. Yo le pido mucho a Dios” (P04). �“La terapia, la terapia de Dios y pensar: “Dios me mandó esto”, hay que seguir adelante” (P06). “A veces leo, libros sobre religión, me informo, sobre la templanza. Temperanza es una virtud de las muchas que tuvo Cristo, que regula los excesos de tomar y beber en exceso, de todo. La fuerza espiritual nos ayuda mucho… nos da mucha fortaleza, mucha fuerza espiritual; dice uno: “lo tengo que lograr, lo tengo que hacer” (P06). En suma, la ayuda religiosa aparece como uno de los apoyos individuales y colectivos fundamentales para el afrontamiento de la enfermedad crónica. Además de las anteriores aparece un tipo de ayuda muy importante mencionado por los varones, se trata de los grupos de apoyo social espontáneos. LOS GRUPOS ESPONTÁNEOS DE APOYO SOCIAL Estos grupos son una variante del apoyo social tal como lo abordamos más arriba y constituyen una forma de autoayuda espontánea e informal en la cual participan principalmente los hombres diabéticos y los cuales son en su mayoría jubilados (Ver Tabla 5). Se trata de reuniones en lugares públicos, parques o plazas a donde ellos concurren a cierta hora del día, generalmente por las tardes, para platicar, relajarse y olvidar la enfermedad. El grupo espontáneo tiene un funcionamiento particular, reglas implícitas y beneficios claramente identificados, no hay un líder ni una convocatoria formal, es abierto y flexible (nadie controla el ingreso, egreso o asistencias), nadie convoca pero todos los que están en posibilidades de trasladarse asisten y llegan caminando. Las reglas implícitas son: no mencionar la palabra “diabetes”; no hablar de medicinas ni de remedios (porque se ponen tensos, porque les desagrada); no preguntar si se está enfermo, esto independientemente de la apariencia del compañero; darse ánimos; no hacer preguntas relacionadas con la enfermedad o con enfermos: “P19: Aunque sabemos que somos diabéticos, no decimos [P20: síi, no decimos, no mencionamos] para no (…). P21: Para no crecer más el compromiso de que estás enfermo… INV: ¿no hablan de las enfermedades?: P19: No, se procura no hablar de eso. P21: ni se acuerda uno de esa palabra “diabetes”. INV: ¿Qué harían entonces, que recomendarían ustedes?: P19: psicológicamente es mejor no hablar de eso. P21: sí, porque se agranda más la plática en ese sistema, sigue y sigue y no tiene fin. O si no, si estás tomando alguna medicina: “oye ¿qué medicina estás tomando?” porque ya alguien dijo que estaba diabético, y “¿nunca has tomado “esto”?”, y “no” “pues dicen que sale buena, si tienes haz la prueba”. P20: pero a veces se distorsiona lo que está uno platicando muy amenamente con una persona, y en lugar de estar en el convivio te pone un poquito tenso y ya no. P19MU: si yo tengo un compañero que tengo cierto tiempo de no verlo y lo veo mal, ¡aah carambas!! y pienso: “estaba muy bien y ahora está muy decaído” pero no se lo digo, porque si se lo digo es peor. A mí no me gusta decirle a un compañero: “te veo mal, ¿estás enfermo, qué te pasa?”. P18: ¡es una puñalada!! �P20: Fíjate que una vez le dije a una persona: “¿oye estás muy malito, qué te pasa?”, me contestó: “qué gano con decirte, si te digo ¿crees que me voy a aliviar?”, jamás le volví a preguntar a nadie “¿cómo te sientes”, no me vayan a contestar igual (todos ríen). P18: a mucha gente no le gusta eso, que le preguntes. En lo que se refiere a los beneficios, estos grupos espontáneos favorecen sobretodo la salud mental: platican, se relajan, se sienten bien, son tratados como personas no enfermas o sanas: P18: lo que ayuda mucho, como lo mencionaba, es si tienes oportunidad de irte a la Alameda ¡pues vete a la Alameda!!, hay muy buena sombra y te encuentras a muchos amigos y ya empiezas a platicar y se te olvida, se te olvida aquello que estás mal. P19: me voy a la Alameda y me encuentro muchas amistades allí, conocidos, y platica su historia cada quien y viera qué bien se la pasa uno el mediodía, llega uno muy bien a su casa. Como puede inferirse de lo anterior, los beneficios no sólo impactan el ánimo sino también la salud física pues los participantes acostumbran llegar caminando y retirarse de la misma forma. Visto así, estos grupos espontáneos cumplen tanto funciones de apoyo a la salud mental como de entrenamiento físico. Otra característica del grupo espontáneo es el tipo particular de localización física del lugar de reunión. Aunque existe un punto principal de encuentro, se trata más bien de un circuito abierto con distintos puntos intermedios que los varones diabéticos recorren a pie. Y en el transcurso del recorrido suelen detenerse para saludar, conversar o recuperar la energía si esta les falta para llegar al punto principal de encuentro o bien para estar de regreso en el domicilio familiar: P18: Luego, ya te vienes, vienes en el camino, caminando hasta el mercado Juárez y ahí te encuentras uno en una esquina y otro en otra y ya te pones a platicar otro rato y ya pa’ cuando llegas a la casa llegas bien relajado. P19: Cuando empecé a caminar, nomás unas 4 ó 5 cuadras, al empezar, allí me tengo que sentar porque siento el dolorcito y me siento a descansar y luego le sigo, me voy de aquí de Félix U. Gómez hasta Bernardo Reyes a pie y ya no me duele nada, nada más al principio unas tres o cuatro cuadras. P20MU: cuando me canso busco dónde detenerme y aspiro y aspiro y camino ya pero lento. [P18MU: yo voy y vengo] ya sé que no puedo caminar a prisa. En lo que concierne al apoyo del grupo espontáneo en medio rural, tienen una presencia más evidente o marcada pues éstos pueden ser identificados como el grupo de “hombres” o de señores de cierta edad que se reúnen por las tardes en la plaza del pueblo o localidad. En estas reuniones es difícil observar mujeres, pues cuando ellas salen expresamente a caminar, lo hacen por las mañanas y siempre acompañadas de una de las hijas. LOS GRUPOS INSTITUCIONALIZADOS DE APOYO SOCIAL Los grupos institucionalizados de apoyo se presentan como uno de los servicios o actividades dirigidas a las personas con diabetes por iniciativa de las instituciones de salud y tienen por objetivo mejorar la calidad de vida de las y los pacientes. El punto de encuentro o lugar de reunión es una sala de la clínica u hospital a la cual se está adscrito y se cuenta con una organización de fechas y horarios así como del personal de salud que los atiende o que coordina las sesiones. Aún cuando este servicio está dirigido por igual a hombres y a mujeres, en su mayoría, los usuarios de este servicio son las mujeres diabéticas, constituyendo el 90 por ciento o más de las asistentes. Se identificaron tres modalidades de grupo institucionalizado (Ver Tabla 5), en todos los casos se trata de grupos terapéuticos motivados (46), que desarrollan actividades con fines preventivos y educativos. En el caso 1, los y las pacientes son invitados a asistir voluntariamente a charlas conferencias de 30 minutos aproximadamente de duración (semanales, quincenales o mensuales) y en las cuales el personal de salud (de medicina, de nutrición, de educación en diabetes, de enfermería y/o de trabajo social) proporciona información sobre diversos aspectos de la diabetes. También asisten quienes se encuentran en la sala de espera para pasar a consulta. �En el caso 2, existe un día de la semana destinado al grupo de diabéticos. Las y los pacientes deben registrarse desde muy temprano por la mañana (6 am), proporcionar una muestra de sangre para medir su nivel de glucosa y escuchar la plática o charla informativa sobre diabetes. Estas actividades son obligatorias y requisito para pasar a la consulta en donde les atiende un médico internista o un endocrinólogo. Para el caso 3, existen algunas diferencias importantes respecto a los dos primeros: la clínica o punto de reunión se encuentra en la comunidad o entorno cercano al cual pertenece el paciente, la asistencia es libre o voluntaria y está programada en un día fijo de la semana (de 9 a 11 am). Proporcionan una muestra de sangre para control de glicemia y reciben una plática informativa por uno o más miembros del equipo de salud. Otra cuestión relevante es que los miembros del grupo se conocen, conviven y comparten entre sí por habitar en la misma comunidad. Y la relación con el personal de salud es más cercana, por ejemplo, conocen a cada uno de ellos/ellas y los llaman por su nombre e incluso notan la ausencia de los pacientes cuando estos no asisten a la reunión. Cuadro 5: Características del grupo espontáneo y del grupo institucionalizado Características Grupo espontáneo Grupo institucionalizado Tipo 1 Participación asistencia / Voluntaria Voluntaria No. de miembros Variable, no más de 30 - 40 15. Control asistencias, ingresos egresos de Ninguno La institución salud. hombres del Los diabéticos, principalmente los que están jubilados. Coordinación / Ninguna organización del grupo Servicios beneficios ofrece Iniciativa Tipo 3 Voluntaria 40 -50 20 -25 de La institución de salud. La institución de salud. / clínica Lugar de reunión Lugares públicos al La o punto de aire libre: parques, diabetes plazas, mercados. hipertensión. encuentro Varios puntos de encuentro en un circuito. Usuarios servicio Tipo 2 Obligatoria de La sala de medicina Clínica e interna de un hospital. comunitaria. Mayormente las Hombres y mujeres sin Mayormente esposas de seguridad social. mujeres trabajadores con diabéticas sin derecho a servicios seguridad social. médicos. Trabajo social Medicina interna, Nutrición, endocrinología, medicina interna, educación en diabetes. trabajo social. con Información / De salud mental y de Información preventivos. que entrenamiento físico. fines preventivos. con fines Información con fines preventivos. Convivencia, motivación. Las propias personas La institución, La institución, equipo de La institución, que viven el equipo de salud. salud. equipo de salud. padecimiento. �Vínculos entre los Amistad, empatía. miembros del grupo Vínculo entre el No hay grupo y el equipo salud. de salud Reglas normatividad equipo En general mantiene anonimato. se No se conocen entre sí. el de Ninguno. Se procura la distancia profesional. Se llega a tener un poco más de cercanía con el personal de trabajo social. o Aspecto innecesario. Ningún reglamento explícito. Reglas implícitas ampliamente compartidas y aceptadas. Consenso implícito. Ninguna particular, sólo normatividad de propia institución salud. en la la de Amistad. Muchos de ellos se conocen porque viven en la misma comunidad. Distante. Vínculo Cercano. Cierta estrictamente profesional familiaridad. entre el paciente y el personal. Está establecida la asistencia en cierto día y hora para escuchar una plática informativa, así como someterse a un monitoreo de glucosa previo a la cita médica. Ninguna en particular, sólo la normatividad de la propia institución de salud. ACOMODACIÓN DEL APOYO SOCIAL La irrupción de la enfermedad crónica en la familia conlleva un proceso permanente de reacomodo de la estructura del apoyo social (individual, conyugal, comunitario, social). Se trata de las adaptaciones que deben realizarse para acoger a la persona enferma. Son transformaciones graduales tanto a nivel práctico (como procurar ciertos productos o materiales necesarios para el control o monitoreo de la enfermedad) como a nivel relacional, cognitivo y afectivo (vínculos con las personas del entorno cercano familiar y comunitario). Unos y otros se adaptan, tienen conflictos, aprenden y comparten teniendo como referencia las necesidades particulares de cuidado o ayuda que necesita la persona que vive el padecimiento. Dicho de otra forma, se entra en un proceso de reaprendizaje y de reorganización en torno a la enfermedad crónica y en la cual las mujeres son las que viven más cercanamente el padecimiento. Por ejemplo, tanto la familia como las personas del entorno deberán apoyar la dieta y respetar las cantidades y el tipo de alimentos que debe consumir el paciente: “No he perdido amistades pero sí como que: “¡qué sangrona!, ¿no quieres engordar o qué?, les digo: “lo que pasa es que no es mi estética sino mi enfermedad”. Al principio sí, cada vez que íbamos a almorzar me decían que tu “platito” y tu “platito” y ahora no, ya saben que en ese me sirvo, ya lo aceptaron, como quiera ya ahorita es menos” (P17). Considerando lo anterior, podemos afirmar que el apoyo social no es estático ni único. El apoyo social en la enfermedad crónica se modifica y se intensifica de generación en generación en las familias y en las comunidades de acuerdo a la cercanía con el enfermo. Por otro lado, además de transformarse en el tiempo, el apoyo social es conflictivo. Nos referimos aquí a los conflictos y contradicciones que surgen al dar o recibir algún tipo de apoyo: 1) Enojo frente a la responsabilidad presente o futura de proporcionar cuidados: “Se enojan conmigo, me dicen que me cuide para que les dure más, me reclaman que van a batallar conmigo” (P11). 2) Sentimientos encontrados, tríada: amor, sacrificio y enojo: �“La quería disfrutar, la quería tanto que no me importaba el sacrificio que yo tuviera que hacer por ella; pero era hasta cierto grado cansado y a veces molesto porque a veces yo me sentía mal y no estaba al cien para atenderla y me sentía molesta” (P12). “Y los últimos días de mucha gravedad, que me tenía que dormir con ella a su lado y de repente me decía: “quiero ir al baño” y me levantaba con desgano y me daba mucho coraje porque tenía que atender eso y sí se me hacía molesto” (P02). 3) Necesidad de apoyo vs. necesidad de independencia: “Sí están al pendiente de mí, pero yo soy muy independiente” (P06). “Cuando pasó el problema no quería ni que saliera a comprar el periódico: “no vieja, necesito caminar, aquí me muero” (P18). De las citas anteriores se desprende primeramente, que pueden existir fuertes conflictos y paradojas tanto al dar como al recibir apoyo; y segundo, que el apoyo no debe contraponerse a la independencia ni a la libertad de movimiento del paciente. Existe pues, una definición del apoyo que ellos y ellas desean recibir/dar de los otros en su entorno, se trata del apoyo deseado. El apoyo deseado se refiere a lo que es primordial para la persona, es lo que siente que necesita y que lo conforta. En este sentido, los y las entrevistadas expresaron cuál ha sido la ayuda más importante que reciben o han recibido, esto es, la respuesta a la pregunta: ¿qué es lo que más le ha ayudado a vivir con su enfermedad? (Ver Tabla 4). Tabla 4. La ayuda más importante que reciben las y los pacientes diabéticos La ayuda más importante Cita El amor y comprensión del esposo- “Me apoya mucho, me quiere mucho. Yo siento que por eso he podido a y de los hijos-as superar todas estas pruebas de la vida, por el amor que nos tenemos” (P02). La tolerancia de la familia “El medio donde me desenvuelvo, mi familia, que no me hacen pasar corajes, la que se enoja soy yo, y ellos o me tiran de a lucas o me tienen paciencia, en mi trabajo era igual…Me han hecho mi vida llevadera, será porque me entienden o será porque me dejan que haga lo que yo quiera” (P07). Dios, la religión “La iglesia nos ha ayudado mucho” (P04).“La fuerza espiritual nos ayuda mucho no nada más en las enfermedades…” (P06).“Estaba muy preocupada, pensaba: “no voy a amanecer”, pero Dios me hizo el milagro de volverme a recuperar” (P09). El ejercicio de la sexualidad “Salir con personas del sexo opuesto, tener un compañero. Yo pienso que es un aliciente para todo. Pienso que la vida de nosotros de más de sesenta años, en mi manera de ver, no es cuidar niños, yo no lo veo así” (P15). La asistencia social “El medicamento…a mí lo que más se me dificulta es que no tengo seguro (específicamente para los pacientes social, es lo que más…En Cáritas me están ayudando con una despensita que viven en condiciones de mensual.” (P17). pobreza y desempleo). CERCANÍA CON EL PADECIMIENTO La cercanía con el padecimiento. Este concepto que emerge de los datos tiene dos dimensiones fundamentales. Una es aquella que tiene que ver con los cuidados del cuerpo del enfermo, del “otro”, de aquel/aquella que vive el padecimiento, por ejemplo: aplicar y/o dar medicamentos; preparar y/o dar alimentos; procurar y/o cuidar del �aseo personal: el baño diario, el masaje, la ropa limpia, etc. La segunda dimensión se refiere a la construcción de vínculos y/o contactos físicos y emocionales con el paciente: se establece una empatía profunda con aquel que vive el padecimiento, sienten y sufren con él/ella, los toman de la mano, los abrazan, los acompañan, los escuchan, esto hace que independientemente del parentesco, muchas veces el cuidador o cuidadora se conviertan en “familiares” de la persona enferma. En general, mientras que el cuidador-a femenina se mantiene en cercanía con el padecimiento, los cuidadoresas masculinos, se mueven en la esfera del proveedor económico para la salud familiar. Esto significa, por un lado, proporcionar el dinero o recursos que se requieren para la compra de insumos o servicios de salud, y/o dar cobertura de seguridad social en tanto que padres, esposos o hijos-as que trabajan en la esfera formal de la economía, en donde el “proveedor-a” mantiene una distancia tanto física como emocional con el enfermo. Por otro lado, la cercanía con el padecimiento, a nivel social y comunitario, estaría implicada en la adopción de medidas preventivas, en la respuesta de la población hacia los programas de salud y en la participación en redes sociales de apoyo. Además, este concepto podría permitir el abordaje de las relaciones sociales y de género implicadas en la vivencia y afrontamiento de la diabetes y de otras enfermedades crónicas. Discusión y Conclusiones La ayuda o apoyo social en salud es un elemento de primer orden que interviene en la estructura de relaciones interpersonales, familiares, grupales, comunitarias, de clase social y de género. Como tal, pudimos apreciar que a nivel familiar, son las mujeres (esposas e hijas) quienes proporcionan en gran medida la ayuda que requiere la y el pacientes diabéticos. No sólo eso, sino que ellas intervienen en aspectos de mayor cercanía y empatía (cercanía con el padecimiento), llegando incluso a asumir los cuidados en los momentos de mayor dependencia o gravedad del enfermo (ceguera, diálisis, amputación). Lo anterior se presenta indistintamente en los diferentes niveles socioeconómicos y no sin conflictos. Dar ayuda es deseable pero difícil para las cuidadoras pues les implica muchas veces negarse a sí mismas. Por su parte, los esposos e hijos de la paciente diabética, cuando la apoyan, le proporcionan sobretodo ayuda económica. Sólo los de mayor escolaridad y recursos económicos están dispuestos a realizar ciertas actividades femeninas como cocinar o de observancia del tratamiento. El apoyo social en la enfermedad crónica implica un proceso complejo de interacciones que se transforman en el tiempo y que varían de acuerdo a las características sociodemográficas, percepción y vivencia de quienes aportan y/o reciben ayuda. El mejor ejemplo de la complejidad del apoyo social es la lucha entre la necesidad de dar/recibir apoyo y la necesidad de respetar/conservar la independencia y la autonomía, es decir, existe una definición del apoyo que se desea recibir/dar (el apoyo deseado). El apoyo más importante reportado por las y los entrevistados se ubica básicamente en tres ámbitos: el ámbito familiar, el ámbito religioso o espiritual y el ámbito de la sexualidad o vida de pareja. Sólo para los pacientes de muy escasos recursos, la asistencia social superaría los tres ámbitos anteriores. Los y las diabéticas desean que sus familias los apoyen con respeto a su individualidad pero requieren además de tranquilidad espiritual y del apoyo de su pareja. En cuanto al apoyo social, los varones diabéticos construyen espacios propios que les permiten cuidar la autoestima y enfrentar el padecimiento sin estigma y en mejores condiciones físicas, tal es la importancia del grupo espontáneo de apoyo. Los hombres diabéticos contarían en primer lugar, en el seno familiar, con el apoyo incondicional de la esposa y luego de las hijas y hacia el exterior con su grupo espontáneo. En tanto que las mujeres diabéticas son apoyadas principalmente por las hijas, nietas e hijos, y cuando cuentan con seguridad social, con el grupo institucionalizado de apoyo. Mientras que los varones buscan los espacios públicos, libres e informales, las mujeres con más frecuencia se repliegan hacia el interior del hogar, la fe religiosa y los grupos institucionalizados. La presente investigación aporta pistas para el estudio de la estructura del apoyo social en la enfermedad crónica. En el plano teórico, enriquece el concepto de experiencia del padecimiento (47) al identificar los conceptos decercanía con el padecimiento y acomodación del apoyo social. �Los resultados muestran la complejidad del apoyo social tal y como ha sido planteado por Gracia (48) y permiten apreciar los diferentes matices que existen en este tema debido al entrecruzamiento de variables como el género, la escolaridad, el lugar de residencia y el origen social. También, por una parte, se muestran aspectos no tratados en otros estudios (49,50,51,52) como la feminización de los grupos institucionalizados; y por otra, esta investigación va más allá en la comprensión de la resistencia de los varones a participar en los programas de salud y en las alternativas o grupos espontáneos de apoyo que ellos mismos han desarrollado frente a los servicios de salud institucionales. Esto último, es un aspecto no sólo soslayado por los investigadores sino además es un asunto de primera importancia no atendido por las autoridades y planificadores en la materia. El conocimiento derivado del acercamiento a la vivencia de la enfermedad crónica puede y debe ser utilizado para el diseño e instrumentación de la política de salud hacia las y los enfermos crónicos. Es deseable que quienes coordinan los programas sociales tomen en cuenta la experiencia y el punto de vista de quienes viven el padecimiento, de acuerdo a las similitudes entre las diferentes personas pero también de acuerdo a la diversidad de circunstancias y de la condición social de cada una/uno de ellos. En suma, la atención a las personas que padecen diabetes debe ser lo más cercana posible a su realidad cotidiana, por ejemplo, fomentar el apoyo social espontáneo en los términos que fue abordado más arriba. Lo anterior redundaría sin duda alguna, primeramente en la cuestión administrativa y de gestión, en una mayor eficiencia y eficacia de los servicios de salud; por otro lado, en la dimensión humana, se evitaría en gran parte el dolor y costo emocional que tiene para los individuos y familias y particularmente para las mujeres, la larga trayectoria de la enfermedad crónica. Resumen Se llevó a cabo un estudio cualitativo bajo la estrategia metodológica del estudio de caso con el propósito de identificar el significado, las fuentes, la estructura y las formas del apoyo social en torno al paciente diabético. Se realizaron entrevistas semiestructuradas a 34 pacientes diabéticos tipo 2, del área metropolitana de Monterrey y del sur del Estado de Nuevo León. Los datos se analizaron con el apoyo del programa Atlas-ti. Se identificaron cuatro formas de apoyo social (familiar, social, religioso e institucional), así como los conceptos de acomodación del apoyo social y cercanía con el padecimiento. Los resultados constituyen un aporte susceptible de aplicarse a través de programas de mejoramiento de la calidad de vida y de prevención de complicaciones. Palabras Claves: Investigación cualitativa en salud, apoyo social, diabetes. Abstract A qualitative study was done. The objective was to identify the meaning, the sources, the structure and the forms of social caring related to diabetic patients. 34 semistructured interviews were used with diabetic type 2 patients inhabitants from Monterrey and Southern Nuevo Leon, Mexico. The data analysis was made with Atlas-ti program. This study identified four social caring forms (familial, social, religious and institutional) and two concepts: social caring accommodation and nearness with the illness. The results could be applied to get better quality of life and to reduce complications. Key words: Qualitative health research, social caring, diabetes. Referencias 1. Lloveras V., G. 1995. “Nutrición y diabetes” en: [Serra M., Ll, Aranceta B., J. y J. Mataix V.], Nutrición y Salud Pública. Métodos, bases científicas y aplicaciones, Madrid, Ed. Masson. 2. Islas A., S. y M.C. Revilla M. 1999. Diabetes Mellitus: concepto y nueva clasificación en [Islas A., Sergio y Alberto Lifshitz G.] Diabetes Mellitus, México, McGraw-Hill Interamericana. 3. Godínez G., S. A. 2001. Definición y diagnóstico Investigación en Salud, Vol. III, Marzo: 11-17. 4. Vázquez C., J.L. y A. Panduro C., A. 2001. Diabetes mellitus tipo 2: un problema epidemiológico y de emergencia en México. Investigación en Salud Vol. III, Marzo: 18-26. �5. Chiquete, E., G.P. Nuño y A. Panduro C. 2001. Perspectiva histórica de la diabetes mellitus. Comprendiendo la enfermedad. Investigación en Salud,Vol. III, Marzo: 5-10. 6. 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Martínez de Dávila, María G. Moreno Monsiváis, Paz F. Sauceda Flores, Leticia Vázquez Arreola, Isabel García Velasco y Arcelia Liñan Zamarripa Facultad de Enfermería, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-mail: mmartine20@hotmail.com Introducción En la última década del siglo XX se promovieron y pusieron en marcha procesos de reforma del estado en la mayoría de los países. En el área de la salud la reforma se orienta a lograr la equidad y mayores niveles de eficiencia y eficacia en la formulación de políticas, en la reglamentación, funcionamiento, gestión y provisión de la atención. Las razones para la reforma son de orden político, ideológico, económico y social, entre estas últimas se incluyen las demográficas y epidemiológicas. En México las enfermedades crónicas y las lesiones se ubican como las principales causas de muerte e invalidez; además los altos costos económicos asociados al tratamiento y sus complicaciones representan una grave carga para los servicios de salud y para los pacientes. Estos aspectos señalados previamente afectan considerablemente la prestación de los servicios de salud, sin embargo esta problemática no es exclusiva de México, ante esta situación, algunos países como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y Japón han implementado diferentes alternativas para mejorar los resultados en el área de la salud, una de estas alternativas es la prestación de servicios a través del modelo de manejo de casos como estrategia para lograr la garantía de calidad en la atención y la contención de costos (1,2). Este modelo es un sistema clínico de prestación de atención a la salud centrado en las necesidades del paciente y en la organización de los servicios para lograr resultados económicos y de calidad. Permite mejorar la calidad a través de la coordinación de la atención por un manejador de casos, reduce los costos y ayuda a mejorar el control de la enfermedad. Además, evita cualquier duplicación o fragmentación en la prestación de atención, dando como resultado una mejor distribución y consumo de recursos y mayor mantenimiento de costos (3,4). En este modelo el personal de enfermería desempeña el rol de coordinador o manejador por ser el que mantiene una relación continua y directa con los pacientes durante el proceso de enfermedad (5,6). Su rol principal como coordinador del equipo multidisciplinario, facilita la comunicación entre los diversos miembros y disciplinas involucradas en la atención de los pacientes (7). En México, la práctica de atención de enfermería se basa en modelos tradicionales de atención como el funcional y por equipo; sin embargo, la principal limitación de estos es que fragmentan la prestación de la atención a los pacientes, lo que interfiere a la provisión de una atención continua, completa y centrada en los pacientes (8,9). Esto puede tener repercusiones negativas en los resultados del cuidado tales como deficiente calidad, mayor número de hospitalizaciones, incrementos en el número de recursos, así como presencia de complicaciones que demandan a la vez mayor número de recursos humanos y materiales y por consiguiente un aumento en los costos de atención. Ante esta problemática a nivel nacional, es evidente la necesidad de que enfermería utilice en la práctica nuevos modelos de atención centrados en la gerencia del cuidado de tal forma que permitan mantener la continuidad en el cuidado, asegurar la calidad de la atención y evitar costos innecesarios. Por lo anterior el propósito del presente estudio pre-experimental es aplicar el modelo de manejo de casos en un centro de salud comunitario con un grupo de pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 y determinar su impacto en el control glucémico de los pacientes. Materiales y Métodos �El diseño del estudio fue de tipo pre-experimental (10); la población de estudio se conformó por pacientes adultos del área comunitaria con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. El tipo de muestreo fue no probabilístico. La muestra estuvo constituida por 21 pacientes con diabetes mellitus tipo 2; los pacientes que participaron en el estudio reunieron con los siguientes criterios de inclusión: Pacientes recién diagnosticados o con menos de 10 años de evolución y sin complicaciones crónicas tales como: retinopatía, nefropatía y neuropatía. El estudio se desarrollo en tres etapas: a) selección y capacitación del equipo multidisciplinario (un médico familiar, una nutrióloga, un odontólogo, un podólogo y una master en enfermería que fue el líder del equipo y se desempeñó como manejador de casos), así como la selección de los pacientes, b) intervención, esta etapa tuvo una duración de 12 semanas y consistió en la aplicación del modelo de manejo de casos con énfasis comunitario. A los pacientes participantes al inicio de la intervención se les tomaron muestras de sangre para valorar la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y el colesterol; así mismo, se aplicó la guía de evaluación de conocimientos para el paciente con diabetes mellitus tipo 2. Posteriormente se determinó el plan de atención específico a las necesidades de cada uno de los participantes, para esto se utilizó como modelo el plan de atención estandarizado para el paciente ambulatorio con diabetes mellitus tipo 2. La enfermera manejadora de casos fue responsable de coordinar a los integrantes del equipo multidisciplinario para que cada uno realizara la orientación correspondiente y valorara necesidades de atención en los pacientes. Un aspecto importante en la intervención fue el desarrollo de un programa educativo para los pacientes, integrado en 12 sesiones con una duración de una a dos horas cada sesión dependiendo del contenido. Además de valorar por semana la cifra de glucemia capilar. c). Finalmente la etapa de evaluación se llevó a cabo después de las 12 semanas de la intervención. Se realizó una visita al paciente donde se aplicó la guía de evaluación de conocimientos del paciente con diabetes mellitus tipo 2, se tomó una segunda muestra de sangre para valorar el control de la enfermedad a través de la cifra de HbA1c y una muestra para colesterol, esto para contrastar los resultados con los de la primera muestra tomada al inicio de la intervención. Resultados En las características sociodemográficas del grupo participante se encontró que la media de edad fue de 51 años (DE = 8.89), con una edad mínima de 35 años y una máxima de 74. El sexo femenino tuvo mayor predominio con 76.2%; respecto al estado civil el mayor porcentaje correspondió al grupo de casados 76.2% y respecto a la religión 90.5% manifestó ser católico. Con respecto a la escolaridad y ocupación se pudo observar que el 52.4% estudió hasta primaria y el 66.7% se dedica al hogar. En cuanto a la fecha de diagnóstico se encontró una media de 3 años (DE = 2.72), con un tiempo máximo de 9 años de evolución. En cuanto a las cifras de HbA1c se presentó una disminución de 1.31 mg/dl en la media al final de la intervención respecto a la primera medición. Se aplicó la prueba de comparación de medias de t de Student y se encontró diferencia significativa en las cifras de ambas mediciones. Respecto a las cifras de colesterol se obtuvo una disminución de 40 mg/dl en la segunda medición al final de la intervención, sin embargo al aplicar la prueba de comparación de medias no se obtuvo diferencia significativa (Ver Tabla 1). Tabla 1. Modelo de Manejo de Casos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 Cifras de HbA1c y colesterol al inicio y al final de la intervención Inicio de la intervención Valor Valor X DE mínimo máximo 13.20 9.14 1.83 HbA1c 6.50 Colesterol 258 195 159 Valor mínimo 5.50 258 Final de la intervención Valor X DE Valor de Valor de máximo t p 11.40 7.83 1.44 4.85 .0001* 195 159 258 159 Fuente: Cifras de HbA1c y colesterol; n = 21 1.96 .07 �*Diferencia Significativa En la Figura 1 se observa el comportamiento de la glucemia capilar a lo largo del estudio, la media al inicio de la intervención fue de 194.52 mientras que en la 12va semana disminuyó a 145.06, al aplicar la prueba de comparación de medias se obtuvo diferencia significativa entre la primera y la última medición p = .001 Figura 1. Modelo de Manejo de Casos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 Comportamiento de la glucemia capilar Respecto a los conocimientos, al inicio de la intervención sólo 32.96 % de los pacientes tenía conocimientos acerca de la enfermedad, esta cifra se incrementó a 90.5 % al finalizar la intervención (Ver Figura 2). En relación a las actividades de autocuidado se observó que al inicio de la intervención 26.7% de los paciente realizaban actividades de autocuidado, dicho porcentaje aumentó a 93.3% al finalizar el estudio (Ver Figura 3) Figura 2. Modelo de Manejo de Casos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 Conocimiento de los pacientes acerca de la enfermedad Figura 3. Manejo de Casos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2Actividades de autocuidado �Tocante al tipo de tratamiento que utilizan para controlar la diabetes, 57.1% de los pacientes tomaba hipoglucemiantes orales y 14.3% se administraba insulina al inicio de la intervención. De los 21 pacientes que participaron en la intervención, siete se administraban insulina, sin embargo, sólo uno (14.28%) se la administraba el mismo. Al finalizar el estudio se logró que 71.42% de los pacientes con tratamiento a base de insulina, lo modificaran a hipoglucemiantes, dieta y ejercicio, el 28.58% restante continuó con insulina, pero lograron aplicársela ellos mismos. En la Tabla 2 se puede observar que al final de la intervención los pacientes percibieron menores barreras ambientales para apegarse a las conductas de cuidado para el tratamiento de la diabetes. Sin embargo, tanto al inicio como al final de la intervención los pacientes percibieron mayores barreras para el apego a la conducta de cuidado relacionada con la dieta. Tabla 2. Modelo de Manejo de Casos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 Índice de barreras ambientales percibidas para el apego al tratamiento al inicio y al final de la intervención Inicio de la intervención Índices de barreras ambientales para las conductas de cuidado X DE Mdn Medicamentos 20.30 9.89 Final de la intervención DE Mdn 21.53 17.69 9.98 20.00 Ejercicio 30.56 11.75 31.25 27.12 6.60 25.00 Automonitoreo 15.53 17.46 16.92 13.69 9.79 18.46 Dieta 35.44 20.70 33.33 30.33 13.14 25.00 Barreras 26.55 9.60 X 25.83 23.13 6.54 22.33 Fuente: Escala de barreras ambientales; n = 21 Discusión Los resultados del presente estudio permitieron determinar el impacto del modelo de manejo de casos en el control glucémico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en el conocimiento acerca de la enfermedad, en el manejo adecuado del tratamiento, en las actividades de autocuidado y en la percepción de barreras ambientales para el apego al tratamiento. Respecto al control glucémico, al comparar los resultados de hemoglobina glucosilada al inicio y al final de la intervención se encontró un descenso significativo en la segunda medición, estos hallazgos concuerdan con lo �reportado por Aubert et al. (11); Estrada – Chávez et al. (12); Philis-Tsimikas et al. (13); Taylor et al. (14) y The California Medi – Cal (15) quienes encontraron descensos significativos en sus estudios. El colesterol también se logró disminuir en la segunda medición, aunque no se encontró diferencia significativa. Esta disminución en ambos parámetros es el resultado del apego de los pacientes a la dieta y ejercicio; sin embargo, es importante mantener el seguimiento en este grupo de pacientes para lograr que estos parámetros estén dentro de los límites de normalidad. Al finalizar la intervención se encontró que los pacientes incrementaron su conocimiento respecto a la enfermedad y al manejo adecuado de su tratamiento, estos hallazgos son semejantes a los reportados por Escalona et al. (16) y Estrada – Chavez et al. (17). Al comparar las actividades de autocuidado realizadas por los pacientes al inicio y al final de la intervención, se encontró que los pacientes incrementaron el número de actividades favorables sobretodo en lo referente a la dieta, ejercicio, administración de insulina y cuidado de los pies, todo esto con impacto positivo en el control glucémico. Estos hallazgos concuerdan con lo reportado por Estrada – Chávez et al. (18); Polonsky et al. (19) y Taylor et al. (20). Cabe destacar que la conducta relacionada con el ejercicio se incrementó considerablemente, esto puede atribuirse a que durante su asistencia a las sesiones educativas los participantes aprovechaban para programar se caminata u otro tipo de ejercicio (con aparatos) con otros participantes. En cuanto a las barreras ambientales percibidas por los pacientes para el apego al tratamiento, se encontró que tanto al inicio como al final de la intervención los pacientes percibieron mayores barreras para el apego a la dieta, estos resultados concuerdan con los hallazgos de Escalona et al. (21). De acuerdo a la revisión de literatura esta conducta es una de las más difíciles de modificar debido al patrón cultural de alimentación de la población. En general los pacientes disminuyeron la percepción de barreras ambientales al finalizar la intervención. Esto pudiera atribuirse al programa educativo donde se identificaban las necesidades del paciente para mejorar sus conductas de autocuidado y se buscaban alternativas que ellos consideraran factibles. Conclusiones La implementación del modelo de manejo de casos en el área comunitaria permitió verificar que este modelo es un método efectivo para el cuidado de pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes mostraron una disminución significativa en las cifras de HbA1c, y glucemia capilar al finalizar la intervención. Así mismo se logró disminuir las cifras de colesterol, aunque esta disminución no fue significativa. Al finalizar el estudio, los pacientes mostraron: mayor conocimiento respecto a la enfermedad, tratamiento, cuidado de los pies y técnica correcta para su cuidado. Así como mayor conocimiento acerca de qué hacer cuando se incrementan o disminuyen los niveles de glucosa en sangre. Respecto a las actividades de autocuidado, los pacientes mejoraron el apego al tratamiento, al régimen dietético y al ejercicio. En cuanto al tratamiento con insulina, se logró disminuir el número de pacientes con este tipo de tratamiento y modificarlo a hipoglucemiantes orales combinado de apego a dieta y ejercicio. Otro dato relevante fue que el total de pacientes disminuyó la percepción de barreras ambientales para el apego al tratamiento, aspecto que contribuyó a modificar favorablemente las actividades de autocuidado y por ende el control glucémico. Cabe destacar que el rol desempeñado de equipo multidisciplinario participante permitió el éxito en la implementación del modelo. Estos hallazgos constituyen un área de oportunidad para establecer formalmente el modelo en las instituciones de salud como alternativa para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Resumen En países como Canadá, Estados Unidos, Reino Unido y Japón se están utilizando el Modelo de Manejo de Casos como estrategia para lograr la garantía de la calidad de la atención y la contención de costos. En México, la práctica de enfermería tradicional, propicia la fragmentación de la atención, lo que ocasiona resultados negativos como complicaciones y mayor número de hospitalizaciones. En esta investigación se aplica el Modelo de Manejo de Casos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en un centro de salud comunitario para valorar su impacto en el control glucémico de los pacientes a través de la hemoglina glucosilada (HbA1c). El estudio fue de tipo pre-experimental, la población fue 21 pacientes adultos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y el muestreo fue no probabilística a los cuales se le valoro la hemoglobina glucosilada y colesterol, así como la valoración de sus conocimientos respecto a la enfermedad y tratamiento; la intervención fue de 12 semanas. La implementación del modelo en el área comunitaria permitió verificar que este es un método efectivo para el cuidado de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes participantes en el estudio mostraron �disminución significativa en las cifras de HbA1c, glucemia capilar e IMC así como en las cifras de colesterol, aunque ésta última no fue significativa. Al final del estudio los pacientes mostraron mayor conocimiento respecto a la enfermedad, su tratamiento y qué hacer cuando se incrementan o disminuyen los niveles de glucosa en sangre y la técnica correcta para el cuidado de los pies. Respecto a las actividades de autocuidado mejoraron el apego al tratamiento, al régimen dietético y al ejercicio. En cuanto al tratamiento con insulina, se logró disminuir en un 71% el número de pacientes con ese tipo de tratamiento y se modificó a hipoglucemiantes orales complementado con el la dieta y el ejercicio. Palabras claves: manejo de casos, diabetes mellitus, hemoglobina glucosilada Abstract Countries such as Canada, The United States, the United Kingdom and Japan, among others, are using the case management model as a strategy to attain quality assurance in care maintenance. In Mexico, the practice of tradicional nursing favors care fragmentation, which causes negative results such as complicatons and a higher number of hospitalizations. To apply the case management model to patients with Type 2 Diabetes Mellitus in a community center, and assess its impact on glucemic control of patients through glycosilated hemoglin (HbA1c). study was pre-experimental, the population: 21 adult patients with Type 2 Diabetes Mellitus, and sampling was non probabilistic. Selection of patients, glycosilated hemoglin and colesterol testing, as well as assessment knowledge. The intervention lasted 12 weeks. The implementation of the model in the community area allowed to verify that this is an effective method to care for patients with Type 2 Diabetes Mellitus. The participant patients showed a significant reduction in HbA1c, capillary glycemia, as well as cholesterol, although this was not significant. At the end of the study, patients showed higher knowledge regarding their disease, its treatment, and what to do when blood glucose levels increase or reduce, and the correct technique for foot care. Concerning self-care activities, treatment, diet and exercise compliance improved. Regarding treatment with insuline, a reduction in 71% was achieved in the number of patients with this type of treatment, and it was modified to bucal hypoglucemic agents complemented with diet and exercise. Key words: case management model, diabetes mellitus, glycosilated hemoglobin Agradecimientos Agradecemos ampliamente al Lic. Gerardo Puente (Gerente de Zona Norte, Laboratorios Rocher), Lic. Eliud Chávez (representante de Laboratorios Rocher), Lic. Marina Rivera y Sr. Mariano González Maldonado (representantes de Laboratorios Merck) por el apoyo brindado al realizar los exámenes de hemoglobina glucosilada y colesterol a los pacientes participantes en el estudio. Igualmente reconocemos el apoyo a todo el equipo multidisciplinario que labora en el Centro de Salud Comunitario en Guadalupe, N. L.; así mismo agradecemos a los integrantes del programa UNI (Una Nueva Iniciativa en la educación de los profesionales de la salud en UNIón con la comunidad) por las facilidades brindadas para la realización de esta investigación. Referencias 1. Byerle, R. T. y J.E. Carpenter 2001. La atención manejada y la evolución de los derechos del paciente. Ley, Ética reglamento de atención de la Salud. JONA. Vol 3 No.2; 56-67. 2. Henry, B., G. Hamran and M. Lorensen 1995. Nursing management in the Nordie contries: A heath system perspective. Nursing Research. Vol. 12 No.1; 11-18. 3. 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E., et al, Op.cit. �LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA ALTERNATIVA UNA REALIDAD EN EL PACIENTE DIABÉTICO EN HERMOSILLO, SON., MEXICO Maria del Socorro Saucedo Tamayo, Noemi Bañuelos Flores, Rosa Maria Cabrera Pacheco y Martha Nydia Ballesteros Vásquez. Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo (Hermosillo, Son., México) E-mail: nydia@cascabel.ciad.mx Introducción La Diabetes Mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos del sistema endocrino, que se caracteriza por un deterioro en la capacidad para metabolizar carbohidratos y grasas, lo que origina un aumento en la concentración de glucosa (hiperglucemia) y lípidos (hiperlipidemia). La anormalidad en el metabolismo se debe a la secreción inadecuada de insulina o a la ineficacia de la disponible. De acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes (1), la diabetes se clasifica principalmente en: diabetes tipo I ó insulino-dependiente, diabetes tipo 2 quien no utiliza insulina y diabetes gestacional, de todos los casos diagnosticados de 90 al 95 % son de diabetes tipo 2. En México, la información publicada por la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónico-Degenerativas (2), así como también por la Organización Panamericana de la Salud (3) indican que las enfermedades crónico degenerativas como el cáncer y la diabetes mellitus ocupan las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el norte del país. En este ámbito regional, la Secretaria de Salud en el estado de Sonora informa que la diabetes mellitus (DM) ocupa ya un tercer lugar dentro de las principales causas de mortalidad general (4). En el control médico de este padecimiento, la medicina oficial utiliza tratamientos que generalmente se basan en hipoglucemiantes, tales como las sulfonilureas y biguanidas, así mismo recomienda control dietario y actividad física (5). Sin embargo, tanto el costo de los medicamentos, así como también lo difícil que le resulta al paciente el manejo de la dieta, -debido a una asesoría nutricional deficiente aunada a una carencia de apoyo familiar- llevan a que frecuentemente el paciente abandone dicho tratamiento, provocando una descompensación que puede llegar a convertirse en complicaciones de retinopatía, nefropatía y neuropatías entre otras (6,7,8). Todos estos factores, hacen que el paciente busque alternativas médicas que por un lado le resulten más económicas y de fácil manejo, y por otro, sean parte del conocimiento socio-cultural de su entorno. Entre éstos se encuentran los productos “naturales” que incluyen plantas frescas o secas y recursos naturales industrializados. Al respecto, la Organización Mundial de la Salud (9) reconoce que la población ha emprendido una búsqueda de atención a la salud a través de la medicina alternativa. En países como Estados Unidos, algunos estudios señalan que en la última década se ha incrementado la demanda de medicina alternativa en un 25%, sobre todo en padecimientos crónicos como cáncer, dolores crónicos y síndrome de inmunodeficiencia (10,11). Existen también reportes de otros países como Trinidad y Tobago en donde se señala que la medicina herbolaria es utilizada por pacientes diabéticos, y como dato sobresaliente se señala que es especialmente requerida por aquellos que manifiestan presentar entumecimiento de los pies (12). En México, existen algunos reportes al respecto. Leyva et. al. en un estudio a nivel nacional sobre las distintas respuestas que los individuos tienen ante las enfermedades, encontraron que el 61% de los sujetos estudiados -incluyendo diabéticos- se atienden por ellos mismos sin recurrir a alguna institución de salud principalmente por falta de recursos económicos (13). Por su parte, Campos et. al. (14), en pacientes diabéticos de la Cd. de México, reveló que éstos además del tratamiento oficial, utilizan herbolaria, se automedican, así como también llevan a cabo rituales curativos. De igual manera, otro estudio realizado con pacientes diabéticos en el estado de Veracruz indicó que el 85% de las personas con este padecimiento consideran insuficiente el tratamiento oficial y manifiestan la necesidad de auxiliarse con otros recursos terapéuticos, generalmente de herbolaria (15). Por su parte, la Secretaria de Salud de México reconoce este tipo de prácticas de tal forma que ha abierto una Dirección de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural (16). �Particularmente en el estado de Sonora, se cuenta con un estudio exploratorio cuyos datos indican que tanto los médicos, el personal de salud, así como los usuarios del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) aceptan y utilizan recursos de la herbolaria (17). En esta misma región, otro estudio, enfocado hacia pacientes diabéticos mostró que el 42% de ellos habían tomado medicina herbolaria antes de acudir con el médico (18). Asimismo, en una investigación llevada a cabo en el grupo indígena sonorense mayos, se detectó la utilización de plantas tales como: el Muso (Lophocerus schotti), la Guázima (Guazuma ulmifolia) y la Choya (Opuntia fulgida) para curar dicho padecimiento. A excepción del nopal (Oputia ficus-indica) especie estudiada y recomendada como poseedora de principios activos hipoglucemiantes, se cuenta con poca información de plantas, principios activos y otros recursos empleados en el tratamiento de la diabetes en ésta región (19,20). En este sentido, el objetivo del presente trabajo, fue identificar el tipo de medicina alternativa que es empleada por un grupo de pacientes diabéticos tipo 2 que asisten a clínicas adscritas a la Secretaría de Salud en Hermosillo, Sonora. Metodología Esta investigación se realizó en la Cd. de Hermosillo, Sonora, México. De acuerdo a las características del estudio a realizar se estableció como criterio de inclusión que los sujetos estudiados fueran pacientes diabéticos tipo 2 ya diagnosticados, de ambos géneros. La búsqueda y captación de los sujetos de estudio se realizó través de visitas a cada uno de los centros de salud localizados en la ciudad de Hermosillo, pertenecientes a la jurisdicción número 1 de la Secretaría de Salud en Sonora y para lo cual se obtuvo permiso de la institución. Se contó con un listado de los pacientes diabéticos que asistían a consulta de cada lugar. En total se visitaron 11 centros de salud. De estos centros se captaron los nombres y domicilios de 878 sujetos, de los cuales se visitaron el 100%. Este trabajo se realizó de enero a mayo del 2000. Del total de personas captadas solo el 18.6%, es decir 163 accedieron a asistir y participar. El estudio consistió en aplicar una encuesta enfocada a determinar si los pacientes diabéticos hacen uso de la medicina alternativa. En el caso de los pacientes que manifestaron la utilización de ésta, se les interrogó acerca de que tipo de tratamiento. En el caso de emplear solo herbolaria, se les cuestionó acerca de la forma de preparación, así como también de qué manera lo empleaban. Otro aspecto que se cubrió fue con relación a la posible utilización de productos procesados, así mismo se les cuestiono acerca de combinación de tratamientos. De manera adicional, se visitaron los principales centros de medicina herbolaria en la localidad y se llevo a cabo una revisión del contenido de las etiquetas de los productos que los pacientes dijeron emplear. La utilización de los recursos alternativos se clasificaron en tres tipos: 1) El uso de plantas ó hierbas ya sea en forma frescas o seca; 2) Recursos industrializados, es decir, aquellos que ya se venden transformados en forma de té, cápsulas, extractos ó jugos y finalmente 3) Otras sustancias que no estuvieran contempladas dentro del cuestionario, pero que fueran empleadas también como alternativa médica. Adicionalmente se les hicieron una serie de preguntas abiertas y cerradas, a fin de obtener información acerca de antecedentes familiares, los años de evolución de la enfermedad, el tipo de hipoglucemiante empleado y si a la fecha de aplicación de la encuesta percibían la existencia de complicaciones como producto de la diabetes. Resultados Los pacientes que mejor respondieron a la convocatoria para participar en el presente estudio fueron mujeres. Lo anterior se reflejó en la muestra total, ya que el 69% fue del género femenino. Este hecho coincide con lo reportado por los médicos que tienen contacto directo con los pacientes y quienes afirman que es la mujer la que más se preocupa por su salud. Adicionalmente, el análisis de la información obtenida, indicó también que, del total sujetos estudiados el 59 % se dedica a labores del hogar y el 37% realiza actividades remunerativas. Un aspecto importante abordado en este estudio a través de la aplicación de la encuesta fue el referente a la presencia de antecedentes familiares, así como también el cómo los pacientes percibían su estado de salud. El �análisis de la información indicó que 57% de los pacientes tienen algún familiar cercano como padres o abuelos con diabetes y que un 59 % de ellos manifestó la presencia de una o más complicaciones inherentes a dicho padecimiento, entre las cuales destacan, infecciones en las vías urinarias 15%, visión borrosa 12%, disminución de peso 2%, cansancio y entumecimiento de los pies 10%, depresión 1% y dolores musculares 4% entre otros (Ver Tabla 1). Tabla 1. Características generales de los pacientes diabéticos tipo 2 en Hermosillo, Sonora (n=163) Variables Sexo Situación en el empleo Antecedentes familiares Porcentaje Femenino 69.0 Masculino 31.0 Activos 37.0 Inactivos 59.0 Sin datos 4.0 Padres/abuelos 57.0 Hermanos 11.0 Sin antecedentes 32.0 Tiempo con el padecimiento < 1año Percepción del paciente 10.0 1-5 años 48.0 6-10 años 34.0 11-25 años 4.0 No sabe 4.0 Con complicaciones 59.0 Sin complicaciones 41.0 Fuente: Encuesta directa En la Tabla 2 se muestra de qué manera estos pacientes atienden su padecimiento, destacando dos formas básicas, en donde la principal es la utilización de la medicina oficial, seguida en importancia de una combinación de medicina oficial con alternativa. Un punto altamente preocupante detectado fue que un 15% de los pacientes no se atiende. Con relación a la medicina alternativa que se practica, ésta, básicamente se refiere al uso de la herbolaria y destaca la utilización de plantas frescas o secas (Ver Figura 1). Otro recurso empleado también es el de productos industrializados que se adquieren en tiendas naturistas, que tienen la característica de ser una mezcla de varias plantas que son empleadas en forma de té ó bien extractos de plantas encapsulados como en el caso del ajo y nopal Tabla 2. Formas curativas utilizadas por los pacientes diabéticos tipo 2 en Hermosillo, Sonora (n=163) Formas curativas Sólo recursos de la medicina oficial Frecuencia Porcentaje 76 47.0 Sólo recursos de la medicina alternativa 8 4.0 Medicina oficial y medicina alternativa 55 34.0 No se curan 24 15.0 �Total 163 100.0 Fuente: Encuesta directa El estudio detectó un total de 24 especies vegetales (Ver Tabla 3) que son empleadas como coadyuvante en el tratamiento de la diabetes, entre las que sobresale la utilización del nopal. El nopal (Opuntia ficus-indica) es una cactácea muy abundante en América y México y forma parte importante en la cultura y alimentación de los mexicanos. Sus propiedades “antidiabéticas“ parecen residir en un alto contenido de fibra soluble específicamente de sustancias pécticas, las cuales se han asociado a una disminución de la glucosa posprandial (21). En el caso específico de los pacientes evaluados en este estudio, ellos indicaron que lo consumen de forma natural principalmente licuado con agua y en algunas ocasiones mezclado con otras especies como piña (Ananas comosus ), naranja ( Citrus aurantium ) ó toronja (Citrus maxima). Otra especie que también es frecuentemente utilizada es la Chaya (Cnidosculus chayamansa) arbusto vigoroso que pertenece a la familia de las euphorbiaceas, la cual se adapta fácilmente a climas semiáridos. Se encuentra en forma natural en la península de Yucatán y es importante en la cultura maya. Las hojas son las estructuras vegetales utilizadas con las cuales se prepara un té (22). �El Warequi (Ibervillea sonorae) pertenece a la familia de las cucurbitaceas, es una planta rastrera o trepadora de raíz abultada con aspecto de jícama. Es nativa del desierto de Sonora y utilizada por algunos grupos indígenas del noroeste de México por sus propiedades curativas. La raíz de esta planta es consumida en forma de cápsulas (23). El Copalquin (Hintonia latiflora) es un árbol que pertenece a la familia de las rubiáceas de origen Americano y apreciada por las propiedades curativas de la corteza. Es una de las especies mas vendidas en el comercio nacional e internacional, es consumida generalmente en forma de té (24). Otra especie que también es utilizada es la závila (Aloe vera) de la familia asphodelaceae, planta perene originaria de África de las mas antiguas por sus propiedades curativas en una gran diversidad de padecimientos (25). En relación a los recursos industrializados se encontró que los pacientes diabéticos utilizan 22 diferentes tipos (Ver Tabla 4) entre los que sobresale el uso de la avena (Avena sativa), que al igual que el nopal (Opuntia sp) presenta un alto contenido de fibra soluble. En este punto y considerando la frecuencia de consumo también quedaron incluidos diferentes tipos de té, que en algunos casos están etiquetados comercialmente con nombres alusivos a la diabetes siendo los más empleados la Diabetina, seguido por Diabete, Leca nor chihui y té Chantrón. El análisis de las etiquetas de presentación de estos recursos alternos utilizados, mostró que en la mayor parte de los casos se indica el contenido de los diferentes tipos de hierbas incluidas, su nombre común, así como su nombre científico sin embargo no se indica la proporción en que están mezclados. Cuentan además con instrucciones de uso. Otro aspecto interesante observado -aunque en casos aislados- es el uso de recursos como la orinoterapia, vino tinto ó bien el consumo de hiel de pollo. �Tabla 4. Recursos industrializados utilizados por los pacientes diabéticos tipo 2 en Hermosillo, Sonora. Nombre del medicamento Porcentaje Avena 14 Diabetina 11 Diabeté 7 Leca nor chihui 7 Té Chantrón 7 Ajo extracto 4 Ajo con lecitina 4 Cancerina 4 Canela 4 Cerebral 4 Diabecin 4 Diabetil 4 Diacol/maba/vesiyote 4 Diuretina 4 Gluco té 4 Noni 4 Nopal 4 Pancryl 4 Té Maravilloso 4 Uña de Gato 4 Té Mastral 4 Warequi 4 Fuente: Encuesta directa Discusión Al igual que en otras investigaciones sobresale la participación de la mujer. La salud es un espacio donde las mujeres desempeñan un papel esencial, siendo las responsables del primer nivel de atención a la salud familiar. Los hallazgos de este estudio indican que el 69% de la muestra captada y evaluada fueron mujeres. La razón de ésta respuesta fue debida primordialmente a que los varones no mostraron interés en participar y coincide con los testimonios médicos quienes indican que los hombres acuden menos frecuentemente a recibir atención médica. En este mismo sentido nuestra información coincide con lo reportado por Modena (26), quien realizó un estudio en una comunidad, enfocado a evaluar la percepción de la enfermedad de una población en el estado de Veracruz y encontró que las mujeres son las que más identifican y tratan las situaciones del estado de salud de ellas y de su familia. �Por otro lado, al realizar un análisis de la actividad ocupacional de los pacientes, se encontró que en su mayoría son pensionados y/o dedicadas a los quehaceres del hogar. En el caso de las personas que trabajan, éstas, lo hacen en actividades poco remuneradas como: costureras, jornaleros, comercio informal etc. esto significa que es un grupo con dificultades para adquirir medicamentos y alimentos, por lo que se convierten en un grupo susceptible de posibles deficiencias o aumentos en su alimentación y complicaciones derivadas de la enfermedad. Lo anterior pudiera explicar el por que estos pacientes buscan alternativas médicas para mejorar su estado de salud (27,28,29). La interrelación observada entre la medicina oficial y la alternativa es un hecho que se refleja en éste y en otros estudios. En la utilización de los recursos de la medicina alternativa sobresale el uso de la herbolaria, esta información coincide con otros estudios como el de Gutiérrez (30) quien reportó que pacientes diabéticos que asistían a consulta en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de Hermosillo, Sonora aceptaban hacer uso de la herbolaria en conjunto con la medicina oficial y que dentro de la herbolaria empleada se encontraban recursos que concuerdan perfectamente con los indicados por nuestros pacientes en este estudio como es el caso de la chaya (Cnidoculus chayamansa), copalquin (Hintonia latiflora), závila (Aloe vera) y el nopal (Opuntia sp.). Tanto la avena (Avena sativa) como el nopal (Opuntia sp.) son aportadores de fibra dietaria, específicamente de fibra soluble, por lo que es posible que el efecto benéfico reportado por los pacientes en términos de una mejoría en la glicemia se deba fundamentalmente a estos componentes (31). Los recursos industrializados empleados por nuestros pacientes, tales como; el Diabetil, Diabete y Leca nor chihui, tienen en común algunos contenidos herbolarios como: prodigiosa (Brickelia cavanillesi) tronadora (Tecoma stans) y nopal (Opuntia sp). Estas mismas especies se ha observado que se encuentran incluidos en productos consumidos por población mexico-americana en Estados Unidos Americanos (32,33). En el caso del estado de Sonora en México, se cuenta con una gran diversidad florística que ha sido escasamente estudiada, como es el caso del Warequi (Ibervilea sonorae), la Choya (Opuntia fulgida) y la Sina (Lophocereusschootii)(34). En este sentido es necesario hacer estudios fitoquímicos sobre las probables propiedades curativas de estas especies nativas del desierto sonorense El uso de medicina alternativa tiene un componente fuertemente socio-cultural, es una práctica cotidiana en el ámbito urbano y no solamente en áreas rurales (35,36). La combinación de tratamientos, así como el empleo de solo la herbolaria por parte de los pacientes diabéticos pudiera estar reflejando la insatisfacción de los tratamientos y la necesidad de control personal de su propio padecimiento a menor costo (37, 38). Conclusiones Los pacientes diabéticos evaluados utilizan dos formas básicas de cuidado en su padecimiento, siendo la principal la utilización de la medicina oficial, seguida en importancia de una combinación de medicina oficial con alternativa. Los resultados obtenidos en este trabajo, confirman que la herbolaria constituye el recurso médico alternativo más frecuentemente utilizado y que una de las razones por las cuales los pacientes diabéticos recurren a su utilización es debido a que los medicamentos alópatas les resultan más costosos. De acuerdo a los pronósticos de la salud publica, la prevalencia de diabetes aumentará grandemente para el año 2025, por lo que es posible que también la utilización de la herbolaria se incremente. Este trabajo muestra que la utilización de herbolaria es una realidad en el paciente diabético y que se requiere de información confiable que no ponga en riesgo su salud. De ahí que surja la necesidad de estudiar los recursos herbolarios empleados para este padecimiento tanto desde el punto de vista taxonómico como fitoquímico, con la finalidad de que la medicina alternativa, rebase los estudios descriptivos y se convierta en una herramienta realmente útil y confiable tanto para el sector médico como para la población en general. Resumen La Diabetes Mellitus (DM) junto con el cáncer son las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el norte de México. En Sonora, ocupa ya un tercer lugar dentro de las principales causas de mortalidad general. En el control médico de este padecimiento, la medicina oficial utiliza diversos tratamientos. Sin embargo, el costo de los mismos, así como también la dificultad en el manejo de la dieta, trae como consecuencia que frecuentemente el paciente abandone dicho tratamiento, y busque alternativas médicas más económicas y de fácil manejo. El objetivo del presente trabajo, fue identificar el tipo de medicina alternativa que es empleada por pacientes �diabéticos tipo 2 que asisten a clínicas adscritas a la Secretaría de Salud en Hermosillo, Sonora. El estudio consistió en aplicar una encuesta enfocada a conocer los tipos de tratamientos utilizados. De los principales resultados destacan que los pacientes utilizan dos formas básicas de tratamiento: la principal es la utilización de la medicina oficial, seguida en importancia por la combinación de la medicina oficial con la medicina alternativa. En está ultima sobresale el uso de la herbolaria y de productos industrializados. Palabras claves: Diabetes mellitus, Medicina alternativa Abstract Diabetes mellitus (DM) and cancer are the two fist causes of morbidity and mortality in the northwest of Mexico. In Sonora state, the DM is the third cause of general mortality. Despite the disposition of different kinds of official treatments, the expensive cost of them, and the difficulty to follow an appropriate diet are both frequent causes that explain why some patients give up such treatments and look for more economic and easier handling medical alternative. The objective of this research was to identify the different kinds of alternative medicine used by type 2 diabetic patients, whom assisted at clinical health centers in Hermosillo, Sonora. The study consisted in applying a questionnaire to know which kind of treatments was used by these patients. The results of these questionnaires give us that the patients used two forms of treatments, the most common was the use of official medicine, but also they referred to use a combination of official medicine and alternative medicine. The alternative medicine consists in the use of herbalist and manufactured products. Key words: Diabetes Mellitus, Alternative medicine Referencias 1. American Diabetes Association 1997. Report of the expert committe on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 20:1183-97. 2. Secretaria de Salud, Dirección General de Epidemiología 1993. Encuesta nacional de enfermedades crónicas, México D.F., SSA. 3. Organización Panamericana de la Salud 1999. Causas principales de la mortalidad en la frontera México con Estados Unidos. Boletín Epidemiológico 20:21-2. 4. Secretaria de Salud Pública 1999. Anuario Estadístico. Sonora. 5. National Institutes of Health 1995. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 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Cantú*, Adriana Flores, Mohamaad Badii, Raul Zapata, Beatriz López e Ildefonso Fernández Facultad de Ciencias Biológicas, *Facultad de Salud Pública y Nutrición* Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L:, México) E-mail: gponce@fcb.uanl.mx Introducción La mayoría de los pesticidas están hechos para seleccionar ciertos organismos y todos intervienen en el bloqueo de algunos procesos metabólicos; sin embargo es difícil determinar el modo de acción y en algunas ocasiones no se conoce, ya que ciertos insecticidas presentan más de un modo de acción, lo que dificulta su clasificación (1). El modo de acción se puede definir como la respuesta bioquímica y fisiológica de los organismos que esta asociada con la acción de los pesticidas. Esta respuesta no necesariamente envuelve el principal modo de acción, la reacción metabólica enzimatica simple puede ser afectada a dosis bajas como ninguna otra respuesta metabólica enzimatica, en la primera reacción afectada a dosis bajas. En términos de modos de acción los insecticidas se clasifican en siete grupos: tóxicos físicos, venenos protoplásmicos, venenos nerviosos, inhibidores metabólicos, toxinas cito líticas, venenos musculares y agentes alquilantes. En este caso nos enfocaremos a explicar los distintos modos de acción de los cuatro grupos más importante de insecticidas conocidos (Organoclorados, Organofosforados, Carbamatos y Piretroides), sin embargo previamente y de manera sucinta se dará un panorama sobre los mecanismos y tipos de resistencia. Mecanismos y tipos de resistencia Con el desarrollo de los insecticidas orgánicos, se pensó que los insectos plaga estaban destinados a desaparecer; sin embargo, empezó a notarse que a pesar de las aplicaciones continuas contra algunas plagas, éstas persistían e inclusive tendían a incrementarse. Al colectar ejemplares sobrevivientes, reproducirlos y someterlos a dosis de insecticidas supuestamente letales, se ha encontrado que muchos individuos no mueren y que pueden regenerar la población. Estos individuos son considerados como resistentes al insecticida aplicado. En 1887 se empezó a notar la aparición de este fenómeno cuando John Smith (2), noto variaciones en el control deAspidiotus perniciosus Comstock (escama de San José). Siendo el primer caso la falla en el control de esta escama con sulfuro de calcio (3). A partir de esta fecha hasta la actualidad son muchas las especies que se han ido incorporando a este grupo de individuos, donde cualquier organismo puede generar resistencia a infinidad de plaguicidas bajo condiciones adecuadas. (4, 5) En 1982 se tenían detectados 428 casos de artrópodos resistentes todos considerados plaga dentro y fuera del área de la agricultura (6). Para 1991 Georghiou y Lagunes Tejeda (7) reportaron el último registro de casos de artrópodos resistentes con 504 (Ver Tabla 1). Tabla1. Número de artrópodos registrados resistentes a plaguicidas, de 1908 a 1990 Año Especies registradas Año Especies registradas 1908 1 1963 157 1928 5 1965 185 �1938 7 1967 224 1948 14 1975 364 1954 25 1980 394 1957 76 1982 428 1960 137 1990 504 El concepto de resistencia a insecticidas es complejo y controvertido ya que es un fenómeno muy relativo (8). Existen varias definiciones que explican el fenómeno de la resistencia siendo la más aceptada los propuesta por la FAO (9), la cual menciona a la resistencia como la capacidad desarrollada por una población de terminada de insectos, a no se afectada por la aplicación de insecticidas. Técnicamente se define como la habilidad complementaria y hereditaria propia de un individuo o conjunto de ellos, que los capacita fisiológica y etológicamente, para bloquear la acción tóxica de un insecticida por medio de mecanismos metabólicos y no metabólicos y en consecuencia, sobrevivir a la exposición de dosis que para otros seria mortal. Existen varias formas de resistencia como lo es la resistencia cruzada: la cual se considera como un fenómeno por el cual una población de artrópodos, sometida a presión de selección con un plaguicida, adquiere resistencia a el y a otros insecticidas relacionados toxicológica mente que no han sido aplicados, pero que son afectados, al menos, por un mecanismo de resistencia común (10). Otra forma de resistencia es la cruzada negativa; se presenta cuando una población que ha adquirido resistencia a un insecticida, regresa a una susceptibilidad cercana a la original, como consecuencia de la aplicación de otro insecticida que es toxicológica diferente (11). Otra forma de resistencia es la múltiple se presenta en una población que ha adquirido resistencia a varios insecticidas, tanto ha insecticidas a los cuales se haya expuesto como a los que no haya sido expuesto. En este caso, la población posee varios mecanismos de resistencia de forma simultánea (12, 13). Grupo de los Organoclorados Este grupo se caracteriza por presentar en su molécula átomos de carbono, hidrógeno, cloro y ocasionalmente oxígeno, así mismo contienen anillos cíclicos y heterocíclicos de carbono, son substancias apolares y lipofílicos que conllevan poca reactividad química Los compuestos organoclorados son altamente estables, característica que los hace valioso por su acción residual contra insectos y a la vez peligrosos debido a su prolongado almacenamiento en la grasa de mamíferos. Dentro de este grupo de insecticidas se encuentran compuestos tan importantes como el DDT, BHC, clordano y dieldrín. Estos compuestos provocaron una revolución en el combate de los insectos, por su amplio intervalo o espectro de acción y su bajo costo; se han manejado de manera intensiva para controlar plagas agrícolas y de importancia médica. Poseen baja toxicidad para mamíferos y otras especies de sangre caliente, sin embargo, sus residuos son de gran persistencia en el ambiente; además debido a su alto grado de lipofilicidad, se acumulan en los tejidos grasos de muchos organismos a través del proceso de biomagnificación en la cadena trófica. Los organoclorados se dividen en tres grupos desde el punto de vista de mecanismos de resistencia:    DDT y sus derivados Grupo del benceno Grupo de ciclodienos �DDT y sus derivados A pesar de que el DDT se ha empleado desde La segunda guerra mundial, no se conocía con precisión su modo de acción. Este afecta los axones de las neuronas impidiendo la transmisión normal del impulso nervioso, tanto en insectos como en mamíferos. Eventualmente las neuronas inician impulsos espontáneos, causando que los músculos se contraigan seguido después de convulsiones y por ultimo la muerte. Electro fisiólogos han observado que el DDT actúa en los canales de sodio causando fuga de los iones, dando como resultado un incremento en la actividad nerviosa provocando las contracciones musculares (14, 15). Hoy en día existe gran cantidad de evidencias fisiológicas y bioquímicas que han demostrado que el DDT ejerce su acción neurotóxica modificando la función normal de los canales de sodio de la membrana neuronal, los cuales son altamente sensitivos a cambios en el voltaje, que alteran la transmisión del impulso nervioso (16). En las membranas neuronales existe un equilibrio de los iones de sodio y de potasio que sirven para transmitir el impulso nervioso. Extensos estudios neurofisiológicos han mostrado que tanto el DDT como los piretroides, prolongan selectivamente la conductancia del sodio en tránsito, ocasionada por la activación de los canales de sodio dependientes del voltaje (17), es decir, hay un cambio en la permeabilidad de la membrana nerviosa a los iones de sodio y potasio, lo que trae consigo la disfunción con descargas repetitivas en la transmisión de los mensajes neuronales. Este último efecto, parece ser la base de la toxicidad del DDT y compuestos organoclorados relacionados. El DDT atraviesa con cierta facilidad la cutícula de los insectos, no así la piel de los mamíferos, lo que le confiere una toxicidad relativa baja en animales superiores. El DDT también afecta otras funciones ligadas a la membrana, tales como la fosforilación oxidativa en las mitocondrias y la reacción de Hill en los cloroplastos. Por otro lado, el DDT forma un complejo con las lipoproteínas de la membrana neuronal; es probable que el complejo de la membrana con el insecticida se disocie con mayor facilidad a temperaturas altas, lo que concuerda con el hecho de que su actividad insecticida se mayor a bajas temperaturas. Grupo del Benceno El primer derivado del benceno fue el hexaclorocicloehexano (HCH), llamado erróneamente hexacloruro de benceno (BHC) o benceno clorinado. Se produce por el tratamiento del benceno con cloro, en presencia de luz ultravioleta, sin catalizadores. El isomero activo de HCH (hexaclorocicohexano) es el isomero gamma, es conocido como lindano. El lindano actúa mucho más rapido que el DDT y el ciclodieno y provoca una mayor tasa respiratoria en los insectos que el DDT. El lindano presenta una correlación negativa de temperatura, pero no tan pronunciada como el DDT (18). El principal sitio de acción del lindano es idéntico al del ciclodieno antagonista de la puerta-GABA de los canales de cloruro; al igual que los policloroterpenos y avermermectinas. Fue sintetizado por Faraday en 1825, pero su estructura se empezó a estudiar en 1836 por Meunier, quien demostró la existencia de los isómeros alfa y beta. Van der Linder en 1912, indicó la existencia de los isómeros gamma y delta. En 1942, de manera independiente, los franceses Dupire y Rancourt entre otros como Slade, indicaron que el BHC tenía un valor insecticida considerable; sin embargo, los resultados no eran muy consistentes (19). En estudios posteriores se demostró que el isómero gamma, conocido como lindano, era el único que presentaba toxicidad elevada para los insectos y que sólo representa alrededor del 9 a 15% en la mezcla de los isómeros. Desde el punto de vista de su empleo como insecticida, el BHC desprende un aroma desagradable y persistente como a moho, por lo que su aplicación se ha limitado exclusivamente al cultivo del algodonero, al control de chapulines, langostas y hormigas, así como a la protección de productos no alimenticios, ya que cuando se en frutales, hortalizas, plantas forrajeras y tubérculos les puede trasmitir su olor y sabor desagradables, haciéndolos inadecuados para su consumo. Cuando los forrajes tratados se dan como alimento al ganado lechero, al del rastro y aves de corral, les transmite su aroma y sabor a la carne y leche, lo cual llega a manifestarse incluso en los huevos de gallina. El persistente olor se debe a los isómeros sin actividad insecticida y a las impurezas que acompañan su síntesis. De los seis isómeros presentes en el BHC, el alfa y el delta pueden producir toxicidad aguda y crónica en mamíferos, pero su toxicidad crónica y acumulativa es elevada, en tanto que el gamma es el que tiene la mayor �actividad insecticida, con una toxicidad aguda mayor que la del DDT, pero una baja toxicidad crónica y acumulativa. Ya que solo el isómero gamma lindano insecticida, se ha intentado aumentar su proporción en la mezcla. Algunos procesos industriales aumentan la concentración del lindano de manera que se puede obtener casi puro (99% o más), sin embargo el empleo de este proceso resulta costoso. El lindano, al igual que el DDT, penetra rápidamente la cutícula de los insectos y tiene una presión de vapor apreciablemente mayor, por lo que puede volatilizarse sin sufrir cambios; es más soluble al agua que el DDT; cuando se usa en el recubrimiento de semillas, es efectivo contra el ataque de insectos del suelo el lindano es útil contra plagas chupadoras y masticadoras; cuando se aplica en forma de humo, es eficaz para el combate de las plagas de granos almacenados. En México, el uso del BHC está restringido par uso exclusivo de las dependencias del poder ejecutivo Federal, en campañas sanitarias, debido a su alto riesgo para la salud humana, su elevada persistencia y característica bioacumulación. Así mismo, el lindano sólo puede utilizarse bajo la supervisión de personal autorizado y capacitado (20). Pentaclorofenol (PCF), se usa para el control de termitas que atacan la madera, insectos barrenadores y contra hongos xilófagos; se usa también como desinfectante de amplio espectro para proteger utensilios de madera. En el tratamiento de postes de madera, el PCF desnaturaliza y precipita las proteínas además de enzimas de la madera superficial, formándose una barrera que impide la entrada de hongos y termitas. El pcf puede utilizarse bajo la supervisión de personal autorizado y capacitado (21), Los síntomas de envenenamiento de los insectos se asemejan superficialmente a los producidos por el DDT. Se sabe que el lindano es neurotóxico; y es conocido que una concentración de 10 ppm, aumenta la frecuencia de las descargas espontáneas en la cuerda nerviosa de las cucarachas, prolongando la frecuencia sináptica después de la descarga y penetra rápidamente hacia la cutícula sitio donde se acumula en las regiones periféricas del sistema nervioso central, ocasionando de manera inmediata temblores, pérdida de coordinación, convulsiones y postración. Se pensaba que los derivados del benceno probablemente mataban a los insectos ocasionando un desequilibrio del sodio y el potasio en las membranas nerviosas, semejante al ocasionado por el DDT. Sin embargo se ha encontrado que el sitio de acción bioquímica como agente neurotoxico es diferente al del DDT; se ha visto que en moscas domésticas expuestas al lindano o a algunos ciclodienos, se muestra un característico efecto de abaniqueo de las alas, que no se observa con el DDT, son por lo general susceptibles tanto al lindano como a los insecticidas del grupo de los ciclodienos. Varios estudios realizados mediante preparaciones subcelulares de tejidos nerviosos de insectos y mamíferos, han proporcionado evidencia de que los derivados del benceno, ciclodienos y avermectinas, ejercen su efecto neurotóxico mediante el bloqueo del flujo clorinado GABA- dependiente en el complejo acarreador de iones del receptor clorinado de GABA. El ácido gamma aminobutírico (GABA), es el encargado de realizar la transmisión nerviosa activadora y los músculos receptores de la orden de contracción. Es decir, el modo de acción de los derivados del benceno, se realiza al bloquear la transmisión del impulso nervioso a nivel neuromuscular (22). Grupo del Ciclodienos Dentro de este grupo se encuentran los insecticidas que se distinguen por presentar una estructura química formada por dos anillos y por poseer uno o dos puentes de metano, uno localizado en el anillo clorinado u otro en el anillo no clorinado. A diferencia del DDT y piretroides, los ciclodienos presentan correlación positiva de temperatura, es decir su toxicidad aumenta conforme aumenta la temperatura. Es recientemente conocido que este grupo de químicos actúa en la inhibición de mecanismos que son naturalmente activos en el sistema nervioso de los insectos, los GABA receptores, este opera con el incremento en la permeabilidad de iones de cloruro en las neuronas. Los ciclodienos impiden que los iones de cloruro entren a la neurona, y por eso antagonizan el efecto GABA. Esto es conocido como antagonista de la puerta-GABA de los canales de cloruro (23). �Los ciclodienos se preparan a través de la síntesis ciclodiénica o reacción de Diles y Alder, a partir del hexaclorociclopentadieno, que contiene un anillo cíclico y dos dobles ligaduras; se une a otros compuestos de la siguiente forma: Las propiedades insecticidas del clordano se registraron en 1945. El producto comercial contiene clordano A y B, heptacloro y tricloro, además de sustancias relacionadas y de un pequeño porcentaje de hexaclorociclopentadieno. El clordano es ligeramente menos toxico a ratas que el DDT, sin embargo es más peligroso para el hombre, ya que se han conocido casos de muertes por salpicadura en la piel de una solución de a 25%. Este producto se degrada en el suelo o en el campo a heptacloro epóxido, con toxicidad mayor que la del compuesto precursor. Los insecticidas más comunes dentro del grupo de los ciclodienos son el heptacloro, que por epoxidación produce le heptacloro epóxido, el aldrín que al epoxidarse produce el dieldrín; el endosulfán (Thiodán â), mirex, clordano y clordecono (Kepone â). De acuerdo a su constitución química, se pueden formar cuatro series de productos de los ciclodienos:     Derivados del dimetato naftaleno: aldrín, dieldrín, isodrín y endrín. Derivados del lindano: clordano y heptacloro Derivados del bicloroheptano: telodrín, ensosulfán, ciclodán y bromadán. Otros como: mirex y clordecono. Los insecticidas de la primera serie, pueden dividirse en dos categorías distintas, una formada por sus predecesores y la otra por sus epóxidos. Entre éstos, se tiene el aldrín, cuyo epóxido es el dieldrín, así como el isodrín, cuyo epóxido es el endrín. Todos ellos tienen actividad insecticida y los predecesores son ísomeros entre sí, distinguiéndose solamente por las posiciones respectivas de los dobles enlaces que pueden ser endoendo o endo-exo. El término endo significa adentro y exo fuera, por lo que una posición endo-endo significa que los enlaces están hacia adentro, mientras que endo-exo significa que cada uno se dirige a una posición interna de un lado y externa del otro: Estas fórmulas se pueden expresar también en forma plana para mayor comodidad (la línea punteada representa el enlace en posición endo y la continúa en posición exo). En cualquiera de estas moléculas, se puede abrir un doble enlace y captar un átomo de oxígeno, formándose el epóxido que caracteriza al dieldrín y endrín, que son epóxidos del aldrín e isodrín, respectivamente. En el clordano y heptacloro, se presentan isomerias parecidas a las del aldrín e isodrín; ambos productos son el realidad mezclas de isómeros y compuestos relacionados. De los insecticidas incluidos en la tercera serie. Sólo el endosulfán ha sido extensamente comercializado. El isodrín se metaboliza hasta endrín en moscas domésticas, en conejos y otros animales de sangre caliente. Tanto el isodrín como el endrín son insecticidas, pero solo el último se ha explotado comercialmente. El aldrín y el dieldrín son los miembros más conocidos del grupo de los ciclodienos y son nombrados así en honor a los químicos Alder y Diles, descubridores de la síntesis del dieno. Ambos son químicamente estables y no reaccionan ni con sosa cáustica. Tanto el aldrín como el dieldrín, son algunos de los insecticidas de contacto más activos; al igual que el DDT, son altamente lipofílicos y persistentes, pero tienen poca acción sistémica y por lo tanto, son relativamente ineficientes contra insectos chupadores. Son excelentes contra plagas del suelo y termitas; el dieldrín, es notablemente efectivo contra ectoparásitos, tales como moscas del establo, piojos y garrapatas, por lo que fue ampliamente usado para proteger al ganado vacuno y al lanar. El diedrín también se usó para la protección de telas contra las polillas de la ropa, contra moscas de la raíz de la zanahoria y de la col, así como para recubrimiento de semillas contra la mosca de hess del trigo Phytophaga destructor. El endosulfán presenta un espectro de acción insecticida similar al del aldrín, excepto que también es acaricida. Es el único ciclodieno que se comercializa sin grandes restricciones en México, sin embargo su uso está siendo prohibido en varios cultivos y su uso está supeditado a contar con supervisión de personal autorizado y capacitado para ello. En la actualidad es una herramienta muy útil para el combate de la mosquita blanca en hortalizas y la broca del café. �Al igual que la mayoría de los insecticidas organoclorados, los ciclodienos son moléculas lipofílicas muy persistentes, no son fácilmente biodegradables y tienden a acumularse en el ambiente. Presentan una correlación positiva entre temperatura y toxicidad, es decir que la toxicidad aumenta al aumentar la temperatura, característica contraria a la de los insecticidas derivados del DDT, del grupo del benceno, así como de las piretrinas naturales y algunos piretroides. Los ciclodienos son neurotoxicos, es decir que afectan el funcionamiento del sistema nervioso con cierta similitud al DDT y BHC. En estados avanzados de intoxicación, el insecto responde a los estímulos externos contemblores violentos. Se ha comprobado qu bloquean la transmisión del impulso nervioso a nivel neuromuscular, es decir, bloquean el flujo clorinado dependiente del ácido gamma-aminobutírico (GABA) hacia el complejo acarreador de iones del receptor clorinado de GABA (24). En el caso particular de los terpenos policlorados no son ciclodienos en sentido estricto, pero se les ubica dentro de ellos por compartir muchas características comunes. A este grupo pertenecen el toxafeno y el estrobano (25). En general estos venenos son tóxicos para los peces s son rápidamente metabolizados por los mamíferos, por lo que se almacenan en el cuerpo graso en menor medida que el DDT, BHC y además ciclodienos. Tampoco son tan persistentes en el follaje como lo ciclodienos y se ha comprobado que en un mes desaparecen de los tejidos vegetales. El toxafeno, es una mezcla de por lo menos 177 terpenos policlorados y es un insecticida producido en México con buenas perspectivas de utilización si es empleado de manera adecuada, ya que en general se tiene establecido que no era resistencia cruzada con carbamatos y organofosforados. Tiene la particularidad de ser poco tóxico si se usa solo, pero aumenta si se usa solo, pero aumenta si se usa combinado con el DDT. Este es un caso que se considera como el fenómeno de sinergismo; en este caso se piensa que el toxafeno ayuda al DDT a pasar la cutícula del insecto. Este producto se usó comúnmente en cultivos de algodón contra la langosta y contra ectoparásitos de animales domésticos. Se cree que el modo de acción del toxafenato es similar a la de los demás ciclodienos, es decir que bloquean la trasmisión del impulso nervioso a nivel neuromuscular. Hay un bloqueo del flujo clorinado dependiente del ácido gamma-aminobutírico (GABA) hacia el complejo acarreador de iones del receptor clorinado de GABA (26). Grupo de los Organofosforados El desarrollo de estos insecticidas data de la Segunda Guerra Mundial, cuando los técnicos alemanes encargados del estudio de materiales que podrían ser empleados en la guerra química, descubrieron y sintetizaron compuestos orgánicos del fósforo. Posteriormente, los trabajos hechos por el químico alemán Gerhand Schrader en el campo de la agricultura, permitieron comprobar que muchos de los compuestos orgánicos del fósforo presentaban toxicidad elevada contra insectos perjudiciales. Schareder también produjo gases nerviosos altamente activos como el tabún y el sarín (27). Estas experiencias iniciaron el estudio y aplicación de una nueva serie de materiales en el control de placas agrícolas. Desde la publicación de los estudios hechos por Schrader en 1947, se han preparado y probado a niveles de campo muchos compuestos organofosforados de diversos tipos, los cuales son cada vez más prometedores debido a sus propiedades físicas y químicas. La mayoría de los organofosforados actúan como insecticidas de contacto, fumigantes y de acción estomacal, pero también se encuentran materiales sistémicos, que cuando se aplican al suelo y a las plantas son absorbidos por hojas, tallos, corteza y raíces, circulan en la savia haciéndola tóxica para los insectos que se alimentan la succionarla. Los organofosforados y carbamatos presentan su acción toxica bloqueando importantes enzimas del sistema nervioso llamadas colinesterasas. Durante la sinapsis el impulso es transmitido por la acetilcolina, la cual es destruida por la colinesterasa, de esta manera la sinapsis puede ser anulada para otra transmisión. En insectos el efecto de los organofosforados y carbamatos es principalmente afectar el sistema nervioso central, desde la unión neuromuscular no colinergica como en mamíferos. La única sinapsis colinergica �conocida en insectos es en el sistema nervioso central. La unión neuromuscular química transmitida en insectos es ácido glutámico (28). Los primeros compuestos organofosforados utilizados como insecticidas, pertenecen al tipo de ésteres sencillos del ácido fosfórico tales como el TEPP y otros, a los que se agregó después el paratión, que a pesar de su antigüedad sigue siendo de uso común en todo el mundo. El dimetox, el tabún y el sarín, son compuestos insecticidas muy potentes, pero debido a su alta toxicidad para los mamíferos, nunca se han usado ampliamente como insecticidas. Sin embargo, el dimefox todavía está autorizado como insecticida sistémico para el control de áfidos y ácaros en lúpulo, en aplicaciones de suelo. La pirofosforamida de octametilo, conocida como scharádan o pestox, fue preparada por Schrader en 1941, mediante la hidrólisis controlada del clorofosfato. El primer organofosforado sistémico fue el schradán, poco después también se reconoció está característica para el dimefox. El scharadán es muy tóxico para mamíferos (DL50 oral aguda en rata, 8mg/kg), por tal motivo no se emplea en la actualidad. Los organofosforados presentan dos características básicas, son más tóxicos para vertebrados que los compuestos organoclorados y no son persistentes en el medio ambiente, principal causa que motivó la sustitución en el uso de los organoclorados por los organofosforados. Con referencia a la toxicidad de los organofosforados, es necesario compararlo con otros insecticidas como el cianuro de sodio (NaCN), Avermectina, Sulfato de Nicotina y Cipermetrina, como en la Tabla 2. Tabla 2. DL50 oral aguda en rata, de algunos insecticidas, comparados con organosforados Producto DL50 OA(mg kg-1 de rata) Cianuro de sodio 10 Avermectina 10 Sulfato de nicotina Cipermetrina 50-91 247 Organofosforados TEPP 1-2 Mevinfós 4-7 Paratión 7 Paratión metílico 9-42 Diazinón 108-250 Fentión 225-740 Malatión 885-2800 Stirofós 1125-4000 �Dentro del grupo de los organofosforados existe un intervalo muy amplio de toxicidad como se aprecia en la Tabla 3 y la amplitud de este intervalo de toxicidad, también conlleva una amplia gamma de usos de este grupo de insecticidas. Ya que encontramos los siguientes:              De amplio espectro de actividad: paratión metílico, fentión, diazinón. Sistémicos para vegetales: demetón, disulfotón, dimetoato. Sistémico para animales: triclorfón, crufomato, famfur, coumafos. De corta vida residual: mevinfós, TEPP, naled. De acción residual: azinfós metílico. Contra larvas acuáticas: temefós. De uso doméstico: malatión, diazinón. En granos almacenados: malatión, diazinón, clorpirifós. De uso en el suelo: difonato, forato, diazinón. Fumigantes: TEPP, diclorvós. Salud pública: malatión, fentión. Nematicidas: tionacín, fenamifós. Para fines médicos: paraoxón, DFP, armine. En términos generales, la constitución química de los derivados fosfóricos guarda relación con su comportamiento tóxico, especialmente para mamíferos. De los derivados estudiados, hay varios que se presentan en su forma oxo y tio; en general, la toxicidad de la forma tio es inferior a la de la forma oxo. Otra diferencia bien establecida, es la que presentan los derivados con grupo-metil, los cuales son menos tóxicos a mamíferos que los etil, cuando se comparan compuestos de estructuras idénticas. En general, los derivados oxo ditiofosfatos son muy activos in vitro, por poseer mayor reactividad; sin embargo, son más hidrosolubles, lo que ocasiona que al mezclarse con agua, los oxo pierdan su actividad más rápidamente. Tabla 3. Toxicidad oral aguda de insecticidas organofosforados Producto DL50 OA (mg kg-1 de rata) Producto DL50 OA (mg kg-1 de rata) TEPP 1-2 Clorpirifós 82-245 Diemefox 1-5 Fentión 255-740 Forato 1-5 Dimetoato 250-500 Disulfotón 2-12 Naled 250-430 Mevinfós 4-7 Triclorfón 430-630 Paratión etílico 7 Fenitrotión 250-740 Fonofós 8-16 Malatión 885-2800 Azinfós metílico 11-16 Temefós 1000-13000 Monocrotofós 18-21 Foxim 1891-2077 Paratión metílico 25-50 Clorfoxim > 2500 Dicrofós 16-150 Stirofós 4000-5000 Diazinón 66-200 La toxicidad de los organofosforados en insectos y mamíferos, está asociada con la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa (ACE). Esta esterasa cataliza la hidrólisis de la acetilcolina (AC, transmisor químico sináptico) a colina y ácido ácetico, a gran velocidad. �Grupo de los Carbamatos Durante los años 60`s apareció este tercer grupo de insecticidas, los cuales presentan una toxicidad y persistencia intermedia entre los organoclorados (OC) y organofosforados (OF), y se emplea como insecticida, herbicida y fungicida. Uno de los carbamatos más utilizado, es el carbaril, que se utiliza para el control de larvas y otros insectos que se alimentan en le follaje. El hecho de que estos derivados se hayan desarrollado más recientemente que los organofosforados, hace que su comportamiento general (acción, selectividad, metabolismo, etc.) no haya alcanzado el desarrollo que se ha realizado con los insecticidas OF. Los carbamatos actúan, al igual que los OF inhibiendo a la ACE en las sinapsis nerviosas. El desarrollo exitoso de los insecticidas organofosforados, estimuló el estudio de otros compuestos que poseen actividad anticolinesterásica. Uno de tales compuestos es el alcaloide fisostigmina o eserina, ingrediente activo del haba de calabar (Physostigma venenosum, Balfour), el cual presenta actividad anticolinesterásica. El supuesto de que las propiedades fisiológicas de dicho alcaloide se deberían a la parte fenil-metilcarbamato de la estructura, condujo el descubrimiento de un buen número de drogas como la neostigmina y prostigmina. En 1951, la compañía Geigy introdujo el isolán. Este compuesto es un efectivo aficida sistémico y activo contra moscas domésticas; pero mostró una toxicidad muy alta para mamíferos (DL50 oral aguda en ratas, 12 ppm) por lo que fue desarrollado extensivamente). Estudios posteriores demostraron que insecticidas pertenecientes al grupo del carbamato dimetilo, especialmente aquellos que contenían el núcleo pirimidina, tenían grados de toxicidad para mamíferos mucho más bajos; así fue que para 1968, la ICI introdujo el pirimicarb b. Este producto, es un aficida sistémico específico y de rápida acción. Es efectivo contra áfidos que han desarrollado resistencia a los insecticidas organofosforados. El pirimicarb b se aplica generalmente en aspersión al follaje, pero también es absorbido por las raíces de las plantas y dispersado a través del xilema. Presenta una toxicidad moderada para mamíferos, con una DL50 OA en rata de 147 ppm. Los carbamatos son inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa (ACE), se comportan de manera semejante a los insecticidas OF cuando actúan en sistemas biológicos (30, 31). Si se toma en cuenta la toxicidad aguda de los carbamatos, por lo general resultan se más tóxicos que los OF. Sin embargo, los OF son más peligrosos porque la duración de la inhibición de la enzima es más larga. En cambio, cuando la ACE es inhibida por el carbamato se recobra espontáneamente, debido a que existe una correlación positiva entre la toxicidad de los carbamatos y la semejanza que presentan con la acetilcolina. Es decir, que entre más parecido exista entre el carbamato y la acetilcolina, se espera mayor toxicidad; pero en los carbamatos el proceso es aparentemente reversible. El mecanismo de inhibición de la ACE por un carbamato, se presenta enseguida: 1.-Aatracción inicial del sitio catiónico del carbamato por el sitio aniónico de la enzima, a través de una interacción hidrofobica. 2.- Formación de un complejo por atracción nucleofílica 3.- Enzima carbamilada con liberación de un grupo 4.- Rearreglo de la enzima carbamilada 5.- Hidrólisis de la ACE carbamilada 6.- La enzima queda lista para actuar nuevamente �Como se mencionó con anterioridad, para que se realice la inhibición de la ACE, es importante que los carbamatos tengan cierto parecido a la acetilcolina, sustrato normal de la ACE. En este caso, los carbamatos no necesitan ser activados como OF, para lograr su toxicidad. Ejemplo de lo anterior, se tiene con el insecticida aldicarb: El aldicarb, es uno de los insecticidas más tóxicos, por tener una semejanza muy grande con la acetilcolina, y sólo puede utilizarse en México, bajo la supervisión de personal autorizado y capacitado (32). Grupo de los Piretroides A partir de los años 80, el grupo de los piretroides ha recibido mucha atención debido a su baja toxicidad para mamíferos, casi nula acumulación en el medio ambiente y gran utilidad como alternativa en el combate de plagas agrícolas. Desafortunadamente, a pesar de sólo se ha autorizado un número reducido de piretroides, ya se han registrado casos de resistencia en campo y laboratorio. Este grupo de compuestos se ha sintetizado al usar como base la estructura química de las piretrinas naturales, con las que comparten algunas características toxicológicas. Las piretrinas y piretroides aumentan su actividad insecticida a bajas temperaturas, esto significa que presentan un coeficiente negativo de temperatura, junto al DDT. Estos afectan tanto el sistema nervioso central como el periférico de los insectos. Los piretroides estimulan inicialmente las células nerviosas produciendo repetidas descargas y eventuales casos de parálisis. Estos efectos son causados por acción en los canales de sodio, a través de los poros por donde se permite la entrada a los axones para causar la excitación. Estos efectos son producidos en el cordón nervioso de los insectos, los cuales presentan ganglios y sinapsis. El efecto de los piretroides es más pronunciado que el del DDT. El sitio exacto de acción de los piretroides en la sinapsis no es conocido, pero es probable que la acción toxica de los piretroides es bloquear el axon nervioso. En esencia, los piretroides son moduladores en los canales de sodio. Esto es el veneno interfiere en los canales de sodio del sistema nervioso central y periférico, provocando repetitivas descargas nerviosas, provocando parálisis y la muerte (33). El piretro es un insecticida de contacto obtenido de las flores de Chrysantemum cinerariaefolium (Compositae) que se ha usado como insecticida desde el año 400 a.c., en tiempos del rey Jerjes de Persia. Se le conocía como polvo de Persia y se presume que fue empleado para combatir los piojos humanos. También hay evidencias de que era común usarlo en el Medio Oriente para aumentar el vigor masculino. Ha sido usado desde hace muchos años como insecticida en la región del Cáucaso, donde fue exportado en el siglo XIX a Dalmacia (Yugoslavia) y después introducido a Japón y algunas regiones de África, Europa y América. Actualmente se sabe que las variedades que crecen en los altiplanos de Kenia, producen las proporciones más altas de ingredientes activos; comercialmente se cultivan en el Cáucaso, Irán, Japón, Ecuador, y Nueva Guinea. La producción de piretro como insecticida se remonta de 1850; a diferencia de la nicotina y el derris, el uso del piretro ha crecido. En 1965 su producción mundial fue de aproximadamente 20, 000 toneladas, de las cuales 10,000 produjo Kenya, a pesar del creciente aumento del uso de insecticidas sintéticos. El piretro debe su importancia a su inmediata acción de derribo (segundos) sobre insectos voladores, aunado a su baja toxicidad para los animales de sangre caliente, debido a su rápido metabolismo en productos no tóxicos. De este modo, a diferencia del DDT, el piretro no es persistente, repele a algunos insectos y sus residuos son de vida corta. Estas características evitaron la exposición prolongada de los insectos al piretro, lo cual contribuyo al escaso número de casos de resistencia a este producto, a pesar de haberse empleado por mucho tiempo. Es usado para combatir plagas en alimentos almacenados, contra insectos caseros y de cultivos industriales, dirigido a larvas y adultos de lepidópteros y de otros insectos fitófagos de vida libre, siempre y cuando parte de su ciclo biológico pueda estar expuesta a la acción de contacto del tóxico. Este se obtiene a partir de las flores secas del crisantemo; y se extrae con queroseno y dicloruro de etileno y se condensa por destilación al vacío. Los componentes del piretro con actividad insecticida reconocida son seis ésteres, formados por la combinación de los ácidos crisántemico y pirétrico, y los alcoholes piretrolona, cinerolona y jasmolona. Son varios los factores ambientales que degradan rápidamente a las piretrinas, entre ellos la luz y el calor. Su baja estabilidad impide que sean efectivas contra plagas en condiciones de campo. Para ilustrar los lugares de ataque metabólicos que puedan disminuir la toxicidad de la molécula de piretrinas, se toma como ejemplo la molécula de la piretrina I, por considerarse como uno de los componentes más tóxicos. �La piretrina I es la más activa de las piretrinas naturales. Los componentes ácidos son capaces de existir como isómeros geométricos cis o trans, debido a la presencia de una doble ligadura olefínica y cada uno de estos isómeros pueden existir, además como isómeros ópticos dextrogiros (+) o levógiros (-). Forma similar, los alcoholes pueden hallarse en cuatro formas estereoisoméricas. Debido a la inestabilidad de las piretrinas en el medio y al desarrollo de otros productos insecticidas, como los organofosforados y carbamatos, en la decada de los 40s se relegó el estudio de las piretrinas. Sin embargo se sintetizo la retrolona en 1945 a partir de la piretrina I, pero aún no tubo suficiente estabilidad para fines agrícolas. A partir de la retrolona se desarrollo la aletrina y esta a su vez dio origen a la resmetrina, que es más toxica para los insectos que la aletrina y presenta baja toxicidad para los mamíferos. La resmetrina es un insecticida extremadamente potente, pero a pesar de ser más activo, es poco persistente. Posteriormente se genera a partir de esta molécula se genera la fenotrina que dar origen a la permetrina. Esta molécula presenta una mayor actividad insecticida que la fenotrina y es más estable en la superficie de las hojas que muchos organofosforados y carbamatos. Por otra parte, estudios metabólicos realizados en insectos y mamíferos, indican que las piretrinas naturales son poco sensibles al ataque de las esterasas, por que provienen de alcoholes secundarios. Por otro lado, la fenotrina y la permetrina tienen su origen en alcoholes primarios, lo cual hace que la estructura del éster sea susceptible de ser hidrolizada con relativa facilidad por las esterasas. Para evitar la hidrólisis, se agregó un grupo ciano (CN) al carbón de dichos alcoholes, lo que los transformo en alcoholes secundarios, que hacen al éster menos susceptible de ser atacado por esterasas. Como ejemplo de esta modificación, se tiene a la cipermetrina, que es simplemente la permetrina con un grupo ciano. La cipermetrina tiene mayor actividad insecticida y es un poco más tóxica a mamíferos. Investigaciones posteriores dieron como resultado la síntesis de la decametrina, similar a la cipermetrina, pero con átomos de bromo en vez de los de cloro en la parte ácida de la molécula. La decametrina es considerada el insecticida lipofilíco más toxico que se ha sintetizado, ya que la DL50 para moscas domésticas y catarinitas de la mostaza es de 0.03 mg kg-1. Los piretroides dihalovinílicos, son muy prometedores como insecticidas por su elevada toxicidad, una razonable fotoestabilidad y su baja toxicidad para mamíferos. El último avance en el desarrollo de este tipo de compuestos ha sido la síntesis de nuevas moléculas que han perdido la mayoría de las estructuras químicas típicas de los insecticidas piretroides; sin embargo, se consideran dentro de este grupo por haber sido diseñados tomando en cuenta la estructura de los piretroides. Como ejemplo, se tiene al fenvalerato y al fluvalinato, los cuales a pesar de tener bloqueadores teóricamente todos los lugares de ataque metabólico, no resultan tan tóxicos como otros piretroides, y un ejemplo de ello es la decametrina. Se ha observado que el fenvalerato, es más estable en le medio, lo cual probablemente se deba a la semejanza del lado ácido del fenvalerato con el DDT. La actividad insecticida de los piretroides, al igual que los insecticidas del grupo DDT, muestra un coeficiente de temperatura, a diferencia de los organofosforados y ciclodienos. Esto se debe a la similitud en el modo de acción, ya que la perseverancia que a menor temperatura, las moléculas se hacen más firmes, lo cual permite un mejor taponeo de los canales poro de la membrana neuronal (34). Se ha demostrado que pequeñas alteraciones en la estructura y configuración de los piretroides, pueden influir considerablemente en su potencia como insecticida. Estudios realizados con aletrina, hacen suponer que este piretroide tapona las entradas de iones de sodio (Na), o que la molécula de la aletrina se introduce en la membrana nerviosa por las regiones intercaniculares, lo que trae como consecuencia que dichos canales sean la parálisis nerviosa se debe a cambios que se producen en la membrana. Al ser bloqueados los canales de sodio, alteran la conductividad del ión en tránsito, causada por la activación de estos canales dependientes del voltaje (35). Por otra parte, se ha encontrado que los piretroides estimulan las descargas de impulsos nerviosos, con la consecuente paralización del cuerpo. Además se ha observado que las piretrinas no afectan a la colinesterasa. Los piretroides producen al derribo instantáneo en los insectos voladores, mientras que en los mamíferos muestran una toxicidad general baja. Su acción primaria es sobre el sistema nervioso. La capacidad para recuperase de los efectos de dosis subletales de piretroides en los insectos, se debe a la rápida desintoxicación enzimatica in vivo, probablemente por medio de oxidasas microsomales. �Los piretroides afectan tanto al sistema nervioso central como al periférico de los insectos tratados, lo que ocasiona descargas repetidas, seguidas de convulsiones. Se ha observado que la aplicación de concentraciones mayores de piretroides, de cómo resultado el bloqueo total de la transmisión. Por otro lado, la descarga repetida producida por la aletrina en la cuerda nerviosa de la cucaracha, muestra un coeficiente de temperatura positivo, lo que indica la improbabilidad de que dicho efecto sea la única causa de la actividad insecticida. La acción bloqueadora de los piretroides en la transmisión nerviosa muestra, sin embargo, un coeficiente de temperatura negativo, debido probablemente a un aumento de la desintoxicación a mayores temperaturas Conclusiones Es de trascendental importancia conocer la actividad de los insecticidas, ya que están formulados para actuar y elegir organismos que por su condición biológica actúan y promueven daños económicos y a la salud de la población, como ya se observo se inmiscuyen en la interrupción de procesos metabólicos; sin embargo como se presto atención en ocasiones se ignora esto. El funcionamiento, en general de los organoclorados se demuestra en una acción neurotoxica, ya sea alterando la transmisión del impulso nervioso debido a un cambio en la permeabilidad de la membrana nerviosa a los iones de sodio y potasio, lo que trae consigo la disfunción con descargas repetidas en la transmisión de los mensajes neuronales (DDT). Por otro lado existe el bloqueo del impulso nervioso a nivel neuromuscular donde hay un bloqueo dl flujo clorinado dependiente del ácido gamma aminobutírico (GABA) hacia el complejo acarreador de iones del receptor clorinado de GABA (Benceno, Ciclodieno y Terpenos). Mientras que los organofosforados la toxicidad está asociada con la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa, la cual tiene la función de catalizar la hidrólisis de la acetilcolinesterasa a colina y ácido acético. Por su parte los carbamatos actuan inhibiendo la enzima acetilcolinesterasa (ACE). En lo que respecta a los piretroides estos afectan al sistema nervioso central y periférico, produciendo descargas repetidas seguidas de convulsiones. Esto debido a que los piretroides obstruyen la entrada de los iones de sodio en la membrana nerviosa. Resumen La generalidad de los insecticidas actúa en algunos organismos y todos se inmiscuyen en LA interrupción de determinadas transformaciones metabólicas; pero es complejo establecer el modo de acción y en algunas casos no se conoce, ya que algunos insecticidas muestran más de un modo de acción, lo que dificulta su clasificación. En este caso nos encaminaremos a exponer los diferentes maneras de acción de los cuatro grupos más importantes de insecticidas conocidos como son los organoclorados, organofosforados, carbamatos y piretroides. Palabras claves: insecticidas, organoclorados, organofosforados, carbamatos y piretroides Abstract The majority of insecticides acts in some organisms and all participate in the interruption of certain metabolic transformations; but it is complex to establish the action way and in some cases which is not known, since some insecticides show more of an action way, makes difficult its classification. In this case we will direct ourselves to expose the different ways from action of the four known more important insecticide groups as they are the organochlorinated, organophosphorated, carbamates and piretroids Key words: insecticide, organochlorinated, organophosphorated, carbamates, piretroids Referencias 1. Forgash, A.J. 1984. History, evolution and consequences of insecticide resistance. Pestic. Biochem. Physiol. 22:178-186 �2. Lagunes, T. A. 1974. Resistencia diferencial a insecticidas entre poblaciones de Heliothis spp. (Lepidoptera: Noctuidae), que atacan al algodonero, tomate y maíz en México. Tesis de Maestría en Ciencias. Centro de entomología. Colegio de postgraduados. Chapingo, Méx. 101 pp. 3. Melander, A.L. 1914. Can insects become resistant to sprays? J. Econ. Entomol. 7:167-173. 4. Georghiou, G. P. 1971. Resistance of Insects and Mites to Insecticide and Acaricides and the Future of Pesticide Chemicals. In: Swift, J. E. (Ed.) 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Ramos Cavazos Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) E-Mail eramos@faspyn.uanl.mx Introducción El derecho a la protección de la salud, ha sido reconocido por la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos como una garantía tutelar para alcanzar el desarrollo social y económico sostenido pues es bien conocido que la salud constituye un determinante en la calidad de vida de los individuos, dado que a su vez la alimentación es un determinante en la salud del individuo, de ahí que sea necesario que la alimentación contribuya a través de la cantidad, calidad y la variedad de los alimentos que se consigue al tener una alimentación equilibrada y que sólo se logra cuando se tiene acceso completo a los alimentos, en este plano se habla entonces de seguridad alimentaria poblacional. Se define como seguridad alimentaria cuando todas las personas, en todo momento tienen acceso físico, social y económico a suficientes alimentos, en buenas condiciones, nutritivos, que satisfagan sus necesidades dietéticas y preferencias alimentarias, para una vida activa y saludable (1), en cuanto a las familias se refiere a que todos los miembros tengan acceso a los alimentos a fin de cubrir sus requerimientos dietéticos para lo cual es necesario tener los elementos de suministro y económicos a fin de que todos accedan a ellos (2). En general, la inseguridad alimentaria en el planeta, no se debe a un problema de producción sino más bien a la falta de medios para adquirirlos (3). El hambre no es un problema básicamente de disponibilidad alimentaria sino de “derecho alimentario”, es decir la capacidad que tiene la persona en base a sus ingresos de adquirir alimentos. (4) Además si todos los alimentos se distribuyeran entre las personas, cada una tendría acceso a 2760 calorías al día. (5) La seguridad alimentaria nutricional (SAN) es una situación dinámica que abarca factores socioeconómicos, alimentarios, nutricionales, ambientales entre otros, de manera que para que la población cuente con SAN, lo primero que se debe realizar es un reconocimiento de la situación alimentaria y nutricional a fin de establecer acciones documentadas y con soporte metodológico científico para asegurar el logro de las metas y objetivos propuestos en beneficio de la población. Según el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) (6), el número de personas hambrientas está en aumento, en América Latina en el 2003 el número asciende a 55 millones de personas. El PNUD tiene como parte de sus objetivos: reducir a la mitad las personas hambrientas entre 1990 y el 2015 a fin de lograr que ellas tengan la capacidad de un nivel de vida apropiado. México tiene amplia experiencia en la aplicación de programas y políticas alimentarias, desde 1922 se implementan para disminuir los problemas de nutrición en el país (7). A pesar de la aplicación de las políticas a la producción de alimentos y de consumo y que se reconocen los factores sociales que contribuyen a la presencia de los problemas de nutrición, sean por deficiencia o por exceso, la desnutrición persiste y la incidencia de obesidad se incrementa, tal como lo refiere la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) de 1999 realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública en México. Según resultados de la ENN existen en el país amplios grupos de población que tienen dietas altas en maíz y frijol y otros alimentos ricos en inhibidores de la absorción de minerales, también revela que hay patrones de consumo asociados al desarrollo socioeconómico y la urbanización de las distintas localidades y regiones, por ejemplo, aquellas con un grado más alto de desarrollo (área metropolitana de la ciudad de México y la parte norte del país) y las zonas urbanas presentan ingestas más elevadas de la mayor parte de los alimentos. Este ensayo pretende dar a conocer los resultados de diversas investigaciones que se han realizado en materia de nutrición y salud, se sabe que aunque se puede obtener información a partir de investigaciones realizadas en Nuevo León en el tema de la seguridad alimentaria nutricional, es importante mencionar que la finalidad de �estas investigaciones no han sido diseñadas bajo el enfoque de la seguridad alimentaria nutricional, sin embargo se pueden conocer datos interesantes al respecto y que esta información sirva de base para el diseño de investigaciones futuras orientadas a conocer la realidad sobre seguridad alimentaria nutricional de la población de Nuevo León. También es importante mencionar que se abordara a nivel familiar no siendo finalidad de este ensayo abordarlo a nivel nacional o regional. Dado que la definición de la FAO (8) aborda diferentes dimensiones se requieren diversos métodos para evaluarla, dentro de estos métodos se pueden citar la evaluación del suministro de energía, disponibilidad de alimentos en el hogar, evaluación del consumo de alimentos, la evaluación antropométrica del estado nutricional y métodos cualitativos para medir el hambre o los ajustes alimentarios que las familias realizan por las dificultades económicas para acceder a los alimentos.(9) Las fuentes de información utilizadas en la medición de la seguridad alimentaria pueden ser variadas y deben permitir dar seguimiento a la situación alimentaria y nutricional a lo largo del tiempo, las de uso más frecuente son, la vigilancia alimentaria y nutricional para determinar los cambios que se producen en un tiempo determinado en ciertas variables en grupos vulnerables, las encuestas cuantitativas sobre consumo de alimentos que se realizan generalmente a nivel familiar, encuestas de ingresos y gastos que se realizan sobre todo donde no existen encuestas de consumo y las encuestas rápidas con el fin de obtener información cualitativa acerca de la ingestión de alimentos y algunas variables socioeconómicas de interés. (10). Partiendo de los componentes para el análisis de la seguridad alimentaria se presentan los resultados de las investigaciones realizadas por cada variable de la seguridad alimentaria. Disponibilidad Alimentaria En relación a la variable de disponibilidad alimentaria traducida en indicadores de ingesta de nutrientes en Nuevo León, las investigaciones han mostrado que en los preescolares se detectaron deficiencias en consumo de vitaminas A y C, además de calcio y fibra dietética, esta información se obtuvo como resultado del Diagnóstico de Salud y Nutrición de familias en 1986. DIF-FASPYN. Los datos obtenidos del Diagnóstico Nutricional de las familias y menores de cinco años en el municipio de Dr. Arroyo Nuevo León en 1998, mostraron que el 19.7% de las familias tuvieron ingesta deficiente de energía, 75.2% de proteína de origen animal, 17.4% de origen vegetal; 29.8% y 87.7% de grasas saturadas y monoinsaturadas respectivamente; el 91.7% de las familias tuvieron consumo deficiente de vitamina A y el 76.8% consumo deficiente en vitamina C. En el Diagnóstico Nutriológico de familias y menores de cinco años del Estado de Nuevo León (2000), un estudio Estatal con la vinculación de la Secretaría de Salud (SSA), Caritas de Monterrey, A.C., Sistema Integral para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y la Facultad de Salud Pública y Nutrición (FaSPyN), en cuanto a la ingesta de nutrimentos, el 28.4% y 32.4% de los niños tuvieron consumo deficiente de hidratos de carbono y grasas totales respectivamente, solo el 3.42% tuvo consumo deficiente en proteínas. Sin embargo se debe mencionar que también existe población que presentó consumo en exceso de nutrimentos tal es el caso del 38.11% de niños que consumieron en exceso hidratos de carbono, 90.59% de niños con excesivo consumo de proteínas y el 40.36% de los niños que consumen en exceso las grasas. En cuanto a las vitaminas, el 46.59% consume de manera deficiente la vitamina A, en la región sur se alcanzó a tener el 73% de niños que consumían en cantidad insuficiente esta vitamina. En el año 2005 se inició el diseño del índice de consumo de macronutrimentos (ICM) para Nuevo León, con este índice se intenta crear una medida resumen que informe de la situación del consumo de macronutrimentos en familias y poder hacer análisis diferenciado por zonas, en ese proceso se encontró dentro de los resultados preeliminares que ninguno de los 51 municipios de Nuevo León rebasa el 30% de familias que tengan un ICM adecuado. Se ha encontrado que este índice está asociado al ingreso y al índice de marginación creado por el Consejo Nacional de Población (CONAPO), el propósito es introducir la dimensión alimentaria caracterizado por el ICM al índice de marginación para ver el efecto que tendría en ese índice. Acceso Alimentario La seguridad alimentaria en el hogar se considera como el acceso a una canasta de alimentos nutricionalmente adecuada, segura y culturalmente aceptable, procurando en una forma consistente satisfacer otras necesidades �humanas, en forma sostenible. Este concepto tiene implícito aspectos relacionados con la disponibilidad y el acceso a los alimentos, la estabilidad en la disponibilidad de alimentos, la calidad e inocuidad de los alimentos, la cultura alimentaria y la vulnerabilidad alimentaria (11). El conocimiento y análisis del acceso real a los alimentos que poseen los diferentes sectores de la población permiten diferenciar la vulnerabilidad de los grupos, precisar niveles de desnutrición y conocer sus causas para orientar acciones concretas. Uno de los instrumentos más usados en América Latina es la canasta básica de alimentos o canasta familiar, la cual sirve para establecer montos de abastecimiento global alimentario y constituye uno de los componentes indispensables para poder aplicar junto con la información de ingresos y establecer líneas de pobreza. Según datos obtenidos a partir del diagnóstico de Nuevo León, 2000 se encontró que las familias encuestadas percibían un ingreso promedio de 897 pesos mexicanos. Al estratificar a la población en deciles de ingreso, se obtuvo como datos relevantes, que el 10% de las familias con menor ingreso obtienen el 2% del ingreso del Estado de Nuevo león y destinan a la compra de alimentos el 42% de su ingreso mientras que el decil de los hogares con mayor ingreso perciben el 35.4% del ingreso total de Nuevo León y gastan en alimentos el 12.6% del ingreso (12). Respecto al uso de la canasta básica alimentaria como indicador para medir la seguridad alimentaria, actualmente se está trabajando en la construcción de la Canasta Básica Alimentaria (CBA), esta se ha diseñado con las familias que percibían dos salarios mínimos o menos. Algunos de los resultados preeliminares fueron que en el año 2000 la CBA familiar tenía un costo de $ 383.60 pesos mexicanos semanales, el salario mínimo era de $ 245.70 pesos a la semana ($ 35.10 pesos diarios),. Para el 2005 la CBA tenía un costo de $ 431.93 pesos mexicanos, el salario mínimo semanal de las familias era de $316.05 pesos mexicanos. En ambos casos cuando se calcula como CBA individual, el ingreso mínimo lo soporta, sin embargo cuando ese salario mínimo tiene que soportar a una familia se convierte en un estatus de inseguridad alimentaria. En relación a los recursos alimentarios en el diagnóstico de Nuevo León, se encontró que el 23.47% de las familias cultivaban alimentos en el hogar, en promedio el 97% lo hacen con la finalidad de autoconsumo. De los que no cultivaban refirieron que se debía a falta de espacio el 42.47% falta de tiempo el 13.93% y 7.63% por falta de insumo. Así mismo el 16.94% de las familias desarrollan la crianza de animales, el mayor porcentaje lo realiza con fines de autoconsumo, de las familias que no realizan esta actividad lo refieren por falta de espacio, falta de agua, falta de autorización de salud entre otras razones. Otros Indicadores Estudiados La seguridad alimentaria no sólo puede evaluarse con indicadores de disponibilidad y acceso, pues su objetivo final es el bienestar nutricional de la población, de ahí que sea necesario para llegar a un análisis integral conocer el estado nutricional de la población, que aunque no depende solamente de la seguridad alimentaria porque es en conjunto una expresión reconocida de calidad de vida, si está muy influido por ella. Debido a que la inseguridad alimentaria no repercute de inmediato en la población, los indicadores del estado de nutrición más adecuados son los indicadores de tendencia histórica. Entre ellos los más utilizados son: porcentaje de niños con bajo peso al nacer (menos de 2 500 g), porcentaje de niños menores de 5 años con desnutrición, porcentaje de escolares de 7 años con déficit de talla para la edad en relación con los valores de referencia y las tasas de mortalidad infantil y preescolar. (13) En relación a los datos del estado nutricio que se han obtenido en las diversas investigaciones que se han realizado en Nuevo León, la prevalencia de desnutrición en el sur de Nuevo León fue del 30% y en la zona norte y centro 10% al 15%. Asimismo, en el Diagnóstico realizado en 1986 por DIF-FasPyN se encontró el 30% de prevalencia de obesidad en el área metropolitana de Monterrey, esto se obtuvo del Diagnóstico realizado en 1986 por DIF-FasPyN. En el diagnóstico realizado en 1998 en el municipio de Dr. Arroyo al sur de Nuevo León, los resultados mostraron que había una prevalencia de 28.6% de desnutrición aguda y 23.1% de desnutrición crónica en infantes mientras en los preescolares había 30.2% de desnutrición aguda y 45% de desnutrición crónica. �La investigación más reciente es el Diagnóstico de Nutrición en Escuelas Primarias del municipio de Apodaca, Nuevo León realizado en el año del 2005, dicho municipio esta ubicado en la región metropolitana del Estado, este concluyó que a medida que avanza el grado escolar aumenta la obesidad y el sobrepeso, los niños tienen mayor prevalencia de obesidad que las niñas y existen diferencias significativas de peso según el turno al que acuden a la escuela, presenta menor prevalencia de sobrepeso y obesidad a lo reportado en la ENN 99. Por otra parte hasta el año 2005, no había sido caracterizado el patrón de consumo alimentario familiar en Nuevo León, el cual se determinó en relación a la variedad de alimentos y cultura alimentaria con base en la información del Diagnóstico de Nuevo León del año 2000. El Patrón de Consumo Alimentario (PCA) se puede definir como el conjunto de productos que un individuo, familia o grupo de familias consume de manera ordinaria, según un promedio habitual de frecuencia estimado en por lo menos una vez al mes; o bien, que dichos productos cuenten con un arraigo tal en las preferencias alimentarias que puedan ser recordados por lo menos 24 horas después de consumirse. (14). En el estado se determinó el PCA el cual consta de 451 alimentos, se encontró que la tortilla de maíz ocupa el primer lugar en frecuencia modal de consumo (FMC), la carne de res no está entre los alimentos de mayor FMC, sin embargo la FMC de las carnes procesadas ocupan mejor lugar que en el país. (15) Dado que el ingreso es el principal factor que impide que la familia tenga una dieta adecuada se estratificó por estrato bajo, medio y alto de ingreso a las familias encuestadas, se encontró que las familias del estrato bajo de ingreso tienen en su PCA al 64.96% de los alimentos del PCA general, en el estrato medio tienen el 94% de los alimentos y en el estrato alto al 66.5% de los alimentos; es interesante observar que en general hay diferencias en cuanto a las FMC de los alimentos en los diferentes estratos de ingresos, las bebidas de cola ocupan el primer lugar en FMC en los estratos alto y medio de ingresos mientras en el estrato bajo la tortilla es la que ocupa el primer lugar, al menos en los 20 alimentos de mayor FMC existen diferencias en las FMC de consumo de los alimentos entre los estratos de ingreso. En cuanto al PCA por área geográfica, metropolitana, cabeceras municipales y rural, la variedad de alimentos que se consumen con respecto al PCA general en cada área son similares (74.94%, 84.48% y 76.94% de los alimentos del PCA respectivamente), se encontró que la tortilla ocupa el primer lugar de las FMC en cabecera municipal, la bebida de cola en el área metropolitana y el frijol en el área rural; en el 98% de los primeros 20 alimentos de mayor FMC hay diferencias significativas en la FMC por área geográfica (16). Otro elemento que se asoció al PCA en Nuevo León fue el Índice de Marginación de CONAPO (IM), dado que el IM contiene las dimensiones de educación, ingreso, distribución poblacional y vivienda hace suponer que el PCA tendría asociación. Nuevo León tiene cuatro estratos de marginación, el de alta, media, baja y muy baja marginación. Se encontró que en los estratos alto y medio de marginación la tortilla de maíz es el alimento con mayor FMC, en el estrato bajo el huevo y en el muy bajo las bebidas de cola. En más del 50% de los 20 alimentos con mayor FMC se tienen diferencias significativas entre estratos. Intervenciones en Nuevo León México tiene antecedentes de intervenciones a través de políticas y programas con fines de mejorar los índices de desnutrición (17), se ejercen desde 1922 bajo los rubros de producción y consumo, y se han aplicado programas de ayuda alimentaria directa, apoyo a consumidores a través de mejores precios de productos alimentarios, suplementación de alimentos, mejoramiento de los niveles de salud y educación. En Nuevo León, además de los programas y políticas nacionales mencionadas, se han aplicado intervenciones propias de este Estado federativo, Banco de alimentos de Caritas de Monterrey, AC., tiene programas que aplican a la población de Nuevo León, entre ellos están Mi Leche mi Desarrollo, Cocinas Calientes, Desayunos Escolares y Meriendas Escolares, Despensas, Paquete Nutras, Atención a Instituciones. En cuanto a intervenciones donde se hayan vinculado Gobierno, Universidad y Organismo de la Sociedad Civil se encuentra el Modelo de Intervención Nutriológica Integral e Interinstitucional (MINII). Este modelo de intervención surgió a raíz de los resultados obtenidos el Diagnóstico Nutriológico realizado en 1998 en el municipio de Dr. Arroyo N. L. en diversas investigaciones derivadas de este, principalmente de los Diagnósticos de Nutrición del año 1998 y 2000 realizados en el municipio de Dr. Arroyo y Nuevo León respectivamente. En esta intervención nutriológica participan la Facultad de Salud Pública y Nutrición de la UANL, Secretaria Estatal de Salud, Sistema Integral para el Desarrollo Integral de la Familia y Cáritas de Monterrey A.C. y ha sido considerado por Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL) en el 2005, como una de las mejores prácticas sociales. El objetivo de esta intervención es contribuir a mejorar la calidad de vida de las comunidades de la región sur en extrema pobreza y con algún índice de desnutrición así mismo se contempló como estrategia de �apoyo al Programa Oportunidades de la SEDESOL, a través de tres estrategias: ayuda alimentaria directa, a cargo de Cáritas, orientación alimentaria a cargo del DIF y vigilancia nutricional a cargo de la Facultad Inicialmente comenzó con las 13 comunidades de más alta prevalencia de desnutrición en menores de 5 años del municipio de Dr. Arroyo, se ubicó en 3 de los 6 municipios del sur de Nuevo León, se atendieron a 2,500 familias que contempló a 11,303 personas, actualmente se ha ampliado su cobertura a más comunidades. A través de la ayuda alimentaria directa se abastecen a las comunidades de abarrotes varios y perecederos a los que usualmente no tienen acceso, con esta aportación se cubre entre el 20 y 30 % de los requerimientos nutrimentales de las familias. Con la estrategia de orientación alimentaria se ayuda a las familias a identificar y utilizar los recursos alimentarios que estén a su alcance. Entre los logros de esta intervención está la recuperación del 69% de los casos de niños con desnutrición aguda, la intención de la creación del consejo Estatal de Nutrición, asimismo se puede contar como resultado la experiencia exitosa de vinculación entre sector gobierno, universidad pública y organización de la sociedad civil. A partir de los resultados del diagnóstico del municipio de Apodaca, se han implementado programas de orientación alimentaria, la atención nutriológica y se ha trabajado la propuesta de la certificación de expendios de alimentos en las escuelas primarias, así mismo se ha trabajado con los profesores de la Secretaría de Educación Pública con un Diplomado de Capacitación en Nutrición. Conclusiones Aunque en Nuevo León se realizan investigaciones poblacionales, no existe una línea de investigación que aborde la Situación de la Seguridad Alimentaria en ese Estado federativo de México. Los resultados e inferencias que se han obtenido sobre seguridad alimentaria provienen de investigaciones y bases de datos que no han sido diseñados para tal efecto. Las intervenciones en nutrición que se han realizado han sido dirigidas hacia las poblaciones en riesgo y con daños a la salud, sin embargo no han sido bajo la perspectiva de la SAN. Desde el punto de vista de la disponibilidad de alimentos, la SAN no ha mejorado desde 1998 que se realizó un estudio municipal o al menos desde el año 2000 que se realizó el diagnóstico nutricional en Nuevo León. Respecto al acceso a través del salario mínimo que está dispuesto por ley, esta alcanza a cubrir el costo de la Canasta Básica Alimentaria individual, pero es insuficiente cuando es el único ingreso para una familia de 4 miembros. Cuando la seguridad alimentaria se aborda desde el concepto de familia se debe tomar en cuenta que el alimento debe llegar a todos y cada uno de los miembros para que cubra lo requerimientos de energía y nutrimentos en base a las recomendaciones nutricionales establecidos, asimismo deberá contener toda la información en cuanto a higiene alimentaria a fin de prevenir la presencia de enfermedades trasmisibles por alimentos. Además de los aspectos alimentarios, la información sobre seguridad alimentaria debiera contener los aspectos sociodemográficos que caractericen a las familias de la región de estudio pues es conocido que existen familias en riesgo de inseguridad alimentaria, tal es el caso de familias de campesinos, o con mujeres al frente de la familia o bien familias de bajos ingresos. Es imprescindible que una política de seguridad alimentaria contemple el aspecto alimentario, nutrición y socioeconómico basado en la posibilidad de que las familias puedan mantener la alimentación y otras necesidades básicas de manera permanente a través de la protección del abasto de alimentos esenciales para la subsistencia. En la reforma de leyes es necesario que se reconozca a la seguridad alimentaria como elemento indispensable para el desarrollo sustentable de una nación o región del país. Mientras un país no tenga seguridad alimentaria, ese país no puede gozar de soberanía alimentaria, en ese sentido las políticas fiscales, salariales, crediticias macro y micro económicas, comercio exterior, inflación deberán tomar en cuenta el concepto de seguridad alimentaria dado que tienen la capacidad de modificar el acceso a los alimentos. La acción participativa y el empoderamiento de la población en el rubro de alimentación y nutrición puede ser de gran ayuda en la detección y resolución de los problemas de inseguridad alimentaria; la regionalización de �los estudios y acciones facilitarían la resolución del problema entre otros el apoyo de organizaciones de la sociedad civil. Además para tal efecto, la política alimentarias nutricionales deben contemplar un sistema de vigilancia alimentaria nutricional, sistema que es imprescindible para evaluar el impacto de políticas en el área de la inseguridad alimentaria de un país o región. En la medida que un país contenga una política alimentaria nutricional efectiva mayor probabilidad tendrá de expectativa de soberanía y desarrollo sustentable. Resumen La seguridad alimentaria se puede analizar a partir de información generada para otros objetivos, sin embargo lo deseable es que esa información sea creada con la finalidad de analizar, desarrollar programas y crear políticas alimentarias, en Nuevo León, México, se realizan investigaciones poblacionales pero ninguna de ellas enfoca directamente el aspecto de la seguridad alimentaria de manera que los resultados e inferencias se determinan de otras investigaciones y bases de datos. La seguridad alimentaria es una condición dinámica en la que se incluyen a los factores sociales, la falta de seguridad alimentaria en general no es un problema de producción sino a la falta de “Derecho alimentario” que significa falta de recursos para adquirirlos. Las fuentes de información que sustentan la seguridad alimentaria nutricional son variadas pero deben permitir el seguimiento de la situación alimentaria, entre otros, la vigilancia nutricional y alimentaria es la más frecuente a través de encuestas cualitativas y cuantitativas. En el análisis de la seguridad alimentaria en Nuevo León se utilizaron los componentes de disponibilidad alimentaria, acceso alimentario y otros indicadores tales como: peso al nacer, estado nutricio en menores de cinco años, patrón de consumo alimentario, índice de marginación, intervenciones en nutrición. Palabras calves: seguridad alimentaria, familias, Nuevo León, México Abstract Food security could be analyzed from information generated for other objectives, nevertheless, it better if the information is created based for food security aim of analyze and develop nourishment and nutritional programs and build food policies. The research about nourishment in populations at the state of Nuevo León, México doesn’t directly focuses the aspect of food security, for those reason the food security inference it’s from other research and data bases. The food security it’s a dynamic condition that includes social factors, the absence of food security it’s not a problem of food production, but it due to population doesn’t have the “nourishment right”, this means they not have the enough resources for the food acquisition. There are several information sources about food security, but they must allow to knowledgement of the nourishment situation, among others, the nutritional and nourishment surveillance is more frequently through qualitative and quantitative surveys. In the analysis of the food security in Nuevo Leon the components of food availability were used, food access and other indicators such as birth weight, nutritional status on minors of five years, pattern of food consumption, index of marginalization and interventions in nutrition Key words: Nourishing security, families, Nuevo León, México Referencias 1. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), 2003, FAO: Perfiles Nutricionales por Países, FAO, Roma Italia. 2. Figueroa Pedraza, D., 2003, Seguridad Alimentaria Familiar, Revista de Salud Pública y Nutrición, Vol. 4, No. 2 (http://www.respyn.uanl.mx/iv/2/ensayos/seguridad_alimentaria.htm) 3. Schuh E., 2002, Seguridad Alimentaria Mundial, Perspectivas Económicas, Vol. 7, No. 2: 17-19 4. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2003, Informe sobre Desarrollo Humano 2003, ED. Mundi-Prensa, España 5. Idem. �6. Idem. 7. Barquera S., J. Rivera y A. Gasca, 2001. 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Protection against enteric pathogens, immune system activation and vitamin production, are some of the the benefic properties, attributed to the members of theBifidobacterium genus. Also, mechanisms involved with reduction of cholesterol levels and antitumoral activity, have been proposed (2). Recently, administration of probiotic bifidobacteria and complex carbohydrates (prebiotics), in humans and farm animals, has been documented. Nevertheless, it is necessary to understand the catabolism of these bacteria, since this will allow the suitable administration of complex carbohydrates, to maintain a balanced gut microbiota, and guarantee the antagonistic activity against enteric pathogens. Synbiotics are defined as probiotic bacteria plus complex carbohydrates as prebiotics (3). Simultaneous administration of bifidobacteria and prebiotics, favors sugar catabolism and development of the microorganism. Also antagonic products production, like organic acids and bacteriocins, is stimulated. The aim of the present work is to make a bibliographical review about the bifidobacteria capacity to metabolize complex carbohydrate and their fermentation routes. Physiology of Bifidobacteria The members of the Bifidobacterium genus are considered anaerobes (4). However, the B. longum genome analysis does not show components that confirm their strict anaerobe condition (5). The degree of tolerance to oxygen depends on the species and the culture medium used (6) and it seems to be related to the source of the bacteria, since the human strains are more susceptible to air exposure, than those strains isolated from other animal sources (7). In our experience, a great number of bifidobacteria strains, isolated from the gastrointestinal tract of pigs, are aerotolerant (8). Most of the Bifidobacterium species are not able to growth in a completely synthetic medium and require complex biological substances, as casein, bovine serum albumin digest, casein digest, hog gastric mucin or yeast extract (9; 10). The culture media used for the isolation and purification of bifidobacteria, often are supplemented with substances with a low redox potential, such as cystine, cysteine, ascorbic acid or sodium sulfite (11). Different culture media have been proved for the specific isolation of bifidobacteria from fecal samples, and the obtained results have been quite satisfactory (12). However, it must be considered the characteristics of the desired strains, because some of them could have special carbohydrate requirements (13). Complex Carbohydrates Catabolism Most of the complex carbohydrates are not degraded in the stomach or the proximal small intestine, and these compounds can reach intact at the colon. On the contrary, simple sugars and disaccharides are absorbed in small intestine. Thus, the complex carbohydrates represent the main carbon and energy sources, for numerous bacterial species in the colon (14). The information, about polysaccharides catabolism in bifidobacteria is fragmentary and it has been limited to the study of fructans or fructose polymers (15). However, it is interesting that more than 8.5% of the predicted proteins, from the genomic sequence of B. longum, would be involved in the transport and carbohydrate metabolism. This is equivalent to more of 30%, than the observed in other organisms (16). �Bifidobacteria are able to use galacto, manno and fructo-oligosaccharides, at different levels and with different intensities. These differences can be due to the individual nature of each strain, since strains belonging to the same species, and originated from different culture source, have different patterns of carbohydrate fermentation (17). In the particular case of fructo-oligosaccharides, the discrepancies observed, in vitro, can be due to differences in the fructan hydrolyzing enzyme expression (18). In addition, some B. longum strains are capable to ferment several plant gums, two of which (arabic and ghatti gums), are not fermented by many other bacterial species (19). Although it seems that exist a better efficiency in the transport systems of dimeric or oligomeric carbon sources, in these organisms (20), the enzymes necessary for the breakage of di and oligosaccharides could be induced, according to changes in growth and metabolite requirements (21, 22). For example, it has been observed that in B. infantis the presence of fructose in the culture media, induces the synthesis of fructofuranosidase (23). This enzyme is necessary for the breakdown of fructo-oligosaccharides. Metabolic adaptation, to catabolize di and oligosaccharides, may display an advantage for bifidobacteria, in their competition with other microorganisms, which are in the normal microbiota of the intestinal tract, where oligo and polysaccharides are the main sugars (24). Therefore, B. longum posses 8 transporters with high affinity, for the uptake of oligosaccharides with less than 8 ramifications, the highest number for any prokaryote genome published (25). Carbohydrate Fermentation In the genus Bifidobacterium, hexoses are degraded only and exclusively by the fructose 6-phosphate pathway, as shown in figure 1 (26, 27). The “bifid shunt”, or glucose catabolism through the fructose 6-phosphate phosphoketolase (EC 4.1.2.22), generates acetyl phosphate and eriytrose 4-phosphate. The final products of the fermentation route are formed by the sequential action of the enzymes: transaldolase (EC 2.2.1.2), transketolase (EC 2.2.1.1.) and xylulose 5-phosphate phosphoketolase (EC 4.1.2.9) which generates glyceraldehyde 3-phosphate that enters to the Embden-Meyerhoff-Parnas pathway (28). In bifidobacteria, pyruvate can follow two metabolic pathways: (1) reduction to lactate by lactate derhydrogenase (EC 1.1.1.27) or (2) the splitting by phosphoroclastic enzyme (not yet detected) to form formic acid and acetyl phosphate (29). Nevertheless, the organic acid production could differ between the exponential and the stationary phase, and between different members of the genus. For example in B. animalis, acetic acid production stays in both phases, but lactic acid production is remarkably high in the early stages of the fermentation and later it decreases. In contrast, formic acid production is low during the first hours and later it is increased. This can indicate that a high intracellular sugar concentration stimulates the lactic acid production, whereas a less fermentable carbohydrate and a low intracellular sugar concentration could stimulate the formic acid production to produce ATP, necessary for the growth in the presence of sugars that are slowly metabolized (30). In B. pseudolongum, the acetate/lactate proportion observed is 2.4:1 in media containing glucose, whereas in the presence of pectin, the fermentation pattern alters in favour of acetate and succinate, at expense of formate, lactate and ethanol (31). In addition, the presence of some individual carbohydrate, can direct the metabolism towards the production of biomass (glucose) or organic acids (fructose) in B. infantis (32). Respect to the complex carbohydrate fermentation in bifidobacteria, Crociani and colleagues (33) found that most of 290 strains, belonging to 29 species of Bifidobacterium genus, are able to ferment D-galactosamine, Dglucosamine, amylose and amylopectin. In this study, the authors detected that many of species isolated from animal habitats, showed a reduced fermentation activity. On the other hand, B. bifidum and B. infantis were the only species able to ferment D-glucuronic acid, whereas B. longum strains were able to ferment arabinogalactans, arabic and ghatti gums. Finally, B. breve, B. infantis and B. pseudocatenulatum, were able to ferment a-L-fucose. This gives us an idea, of the diversity in the capacity of carbohydrate catabolism, between the different species of the Bifidobacteriumgenus, which could be related to the type of ecological niche that each species colonize. Figure 1: The “bifid shunt” (bifidobacteria fermentation route). F6PPK: Fructose 6-phosphate phosphoketolase; X5PPK: Xylulose 5-phosphate phosphoketolase �Fructose 6-Phosphate Phosphoketolase, A Key Enzyme In Bifidobacteria Phosphoketolases catalyse an irreversible thiamine diphosphate dependent phosphorolytic reaction, in which Dxylulose 5-phosphate (xylulose 5-phosphate phosphoketolase or X5PPK, EC 4.1.2.9) or D-fructose 6-phosphate (fructose 6-phosphate phosphoketolase or F6PPK, EC 4.1.2.22) is split, in acetyl-phosphate and glyceraldehyde3-phosphate or erytrose-4-phosphate, respectively. In both cases, the reaction requires the presence of inorganic phosphorous (34). The heterogeneity observed between different phosphoketolase enzymes (F6PPK), within the Bifidobacteriumgenus, according to distinct electrophoretic migration patterns and molecular masses, has been discussed previously (35). These differences were confirmed in studies that showed differences at the molecular mass level and, an aspect of great importance: specificity of substrate. It is neccessary to emphasize that the strains isolated from human sources, present two enzymes with phsophoketolase activity: F6PPK and X5PPK, which have been identified as two separated bands. On the contrary, in strains of other animal sources, the presence of a single enzyme with activity on both substrates is characteristic (36). However, the analysis of nucleotide sequences for the phosphoketolase gen in several species of bifidobacteria, does not allow explain the differences observed phenotipically (37). The study of the X5P/F6PPK in B. lactis, a strain recovered from a dairy product, reveals that this enzyme is a multimeric protein with a molecular mass of 550 kDa. The enzyme is an homohexamer, and the hybridization analysis indicated, that one single copy of the gene, is present on the B. lactis chromosome. Finally, the transcriptional analysis revealed, that this gene is not cotranscribed with other adjacent genes (38). Bifidobacterium longum, from the human gastrointestinal microbiota, showed a F6PPK with a molecular mass estimated in 300 + 5 kDa. Nevertheless unlike B. lactis, in this species, the enzyme is formed by two different types of subunits: α and β, with molecular masses of 93 + 1 and 59 + 0.5 kDa, respectively. The functional enzyme is formed by a tetramer α2β2or a dimer αβ (39). It is important to set attention in the fact that, the enzyme that is conformed by a single type of subunit (B. lactis) has activity on both substrates, whereas the enzyme that is formed by two different types of subunits (B. longum) only acts on F6P. This point would support the hypothesis that the species of human source could come from a different ancestor, than those recovered of animal sources (40). Another possibility is, the strains that colonize �the intestinal tract of animals, like human, whose diet includes glucose or fructose polymers, have a major activity of F6PPK. By the contrary the bifidobacteria that colonize the intestinal tract of other animals, like cows or rats, whose diet includes hexoses and pentoses polymers would be capable of metabolize the monomers by an enzyme with dual substrate affinity. Conclusions The catabolism of simple and complex carbohydrates does not seem to have a specific pattern within theBifidobacterium genus. That is, great differences with respect to the complex carbohydrates use exist, between the different species belonging to this genus. Nevertheless, all of them have a common feature: requires the phosphoketolase activity, to be capable to carry out the catabolism of monosaccharides: pentoses or hexoses. For that reason the study of probiotics and prebiotics, must consider the precise requirements of those strains that will be used, depending on the commercial interest, that is for human or farm animals. Abstract In recent years, an increasing interest in the study of the bacteria with potential probiotic activity exists, especially in those genera that constitute the intestinal microbiota, as the members of the Bifidobacterium genus. Nevertheless, to guarantee a successful administration of probiotic bacteria, it is necessary to consider the nutritional and environmental requirements of these microorganisms, to exert their probiotic effect. In bifidobacteria, as in other genera of the intestinal microbiota, catabolism and capacity to generate antagonic products, depends on metabolic activity, as complex carbohydrates catabolism, phosphoketolase activity, and monosaccharide fermentative routes. This is a bibliographical review about the bifidobacteria catabolism of complex carbohydrates, and their fermentative routes in the gut. Key words: bifidobacteria, probiotic, catabolism, carbohydrate, phosphoketolase. Resumen En la actualidad, hay un gran interés en el estudio de las bacterias con actividad probiótica, especialmente en aquellos géneros que constituyen la flora interstinal, como los son los miembros del género Bifidobacterium. Sin embargo, para garantizar una administración acertada de bacterias probióticas, es necesario considerar los requisitos nutricionales y ambientales de estos microorganismos, para ejercer su efecto probiótico. En bifidobacterias como en otros géneros de la flora intestinal, el catabolismo y la capacidad para generar productos antagónicos, depende de la actividad metabólica, como del catabolismo complejo de los carbohidratos y la actividad de la fosfoketolosa, y de las rutas de fermentación de los monosacáridos. Esta es una revisión bibliográfica acerca del catabolismo de los carbohidratos complejos en bifidobacterias y sus rutas de fermentación en el intestino Palabras claves: bifidobacteria, probiotico, catabolismo, carbohidratos, fosfoketolasa References 1. 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Sgorbati, B., et al, Op. cit. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2006 Volumen Volumen de la revista 7 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2006, Vol 7, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2006-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021038 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Carbohidratos Catabolismo Diabetes Hemoglobina Insecticidas https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21442/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2006_Vol_7_No_3_Julio-Septiembre.pdf 62ff1779f4dab1f9bc9061b75f786e81 PDF Text Text �DEFICIENCIAS EN LA NUTRICION ANÁLISIS POR CAUSA MULTIPLE DE MUERTE EN EL ESTADO DE CHIHUAHUA (MÉXICO) Ruth Mónica Estrada-Castillo, R. Patricia Patiño-Chávez, J. Alfredo Gutiérrez-Argüelles, Ofelia Urita-Sánchez y Luz Helena Sanin-Aguirre Facultad de Enfermería y Nutriología., Universidad Autónoma de Chihuahua (Chihuahua, México) E-mail: saninluz@yahoo.ca Introducción Las estadísticas de mortalidad, paradójicamente, son las que mejor describen la situación de salud de la población. En México, se ha observado desde poco antes de 1940, el descenso de la mortalidad, en forma sostenida. Sin embargo, esta disminución no es homogénea en todo el territorio nacional siendo las áreas rurales y en particular los grupos étnicos los menos favorecidos con la tendencia observada. (1) Se considera mortalidad evitable a aquella que ha mostrado una reducción sostenida a través del tiempo en el país bajo estudio o en algún otro que se utiliza como punto de referencia por ser vulnerable a acciones realizadas. Las deficiencias en la nutrición se consideran en esta categoría ya que la mortalidad por esta causa es evitable por medio de la prevención, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, aplicación de medidas higiénicas, saneamiento del medio, educación sanitaria, mejorar el acceso y la disponibilidad de alimentos, así como proporcionando orientación alimentaría. (2, 3). Para efectos de registro, de comparación universal y de asentamiento de las estadísticas, se define causa básica como la enfermedad o lesión que inicio la serie de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte. Las causas intervinientes son aquellas condiciones precipitadas por la causa básica; las causas condicionantes son aquellas condiciones que iniciaron la cadena de eventos que llevaron a la muerte, cuando la causa originadora no se selecciona como básica; las causas contribuyentes son condiciones que no forman parte de la cadena de eventos principales que llevan a la muerte, pero que contribuyeron a ella. El análisis de mortalidad por causa básica excluye información sobre las condiciones de intervención, contribuyentes o concurrentes y descarta de esta manera información muy valiosa proporcionada por los certificados de defunción. (4, 5). Se denomina causa múltiple a una metodología para estudio de mortalidad que incorpora toda la información que posee el certificado (causas intervinientes, condicionantes y contribuyentes) y se refiere al caso muy común que ocurre cuando en el certificado de defunción están anotadas dos o mas causas de muerte y estas se toman en cuenta. El análisis por causa múltiple, es un reto interesante, pero solo ofrece utilidad en la medida que pueda compararse con estudios serios de causa básica, con el fin de determinar índices y relaciones de utilidad posterior. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) establece que para hacer valido un estudio de causa múltiple debe haber un estudio previo de causa básica, y que las causas promedio por certificado sean mayores o iguales a 2.6. (6) “El análisis de mortalidad por causa múltiple; un nuevo enfoque” fue el primer estudio en México, usando esta metodología, con los certificados de defunción del Distrito Federal, los autores obtuvieron un promedio de causas por certificado de 3.1 y encontraron que las deficiencias en la Nutrición no aparecen dentro de las principales causas básicas; como causa contribuyente, se les encontró en primer lugar con 12.2% y como causa asociada en tercero, con 6.1%. (7) En el estudio de mortalidad asociada a deficiencias en la Nutrición por causa múltiple estado de Chihuahua 1990, las tasas arrojaron un riesgo mayor para los grupos de menores de 5 años y mayores de 65, mucho mas alto en este último, esta tendencia de riesgo en los extremos de la vida se conserva igual tanto por causa básica como por causa múltiple. El índice Tasa Total (TT) entre Tasa Básica (TB), que se obtuvo fue de 3.5. Se observó un mayor riesgo para las jurisdicciones sanitarias con cabecera en Ciudad Juárez, Gómez Farias, Guachochi, Creel y el Fuerte. Los resultados globales para el Estado mostraron una tasa total para menores de un año de 28.2 y para mayores de 65 años de 50.5 todas por 10,000 habitantes (8) �Lo anterior dio lugar a que se realizara el presente estudio con el propósito de cuantificar la mortalidad por deficiencias en la nutrición, una década después, para establecer una mejor aproximación a la magnitud real del problema, evaluar las intervenciones alimentarias realizadas durante la década y ofrecer a las instancias que toman decisiones un índice que contribuya a adecuar los recursos asignados a los programas sociales y a sensibilizar al personal de salud sobre la importancia del diagnostico precoz de las deficiencias en la nutrición. Material y Métodos Se revisaron un total de 14,928 certificados de defunción correspondientes a las muertes ocurridas en la población general del Estado de Chihuahua del año 2000, estos fueron codificados por personal entrenado de acuerdo a las reglas de la 10° Clasificación Internacional de Enfermedades (9, 10). Se considero deficiencias en la nutrición como tal, cuando aparecía en el certificado como causa básica (según la Regla General), o cuando aparecía como interviniente, contribuyente o condicionante, considerándola en tal caso como causa múltiple. Se tomaron como base los grupos: E40 – E46 Desnutrición, E50 – E64 Otras Deficiencias Nutricionales, D50 – D53 Anemias Nutricionales y T73 Efectos de otras Privaciones. (11). Se calcularon: la mortalidad proporcional por deficiencias en la nutrición para todo el estado, las tasas por causa básica, múltiple y total asociadas a deficiencias en la nutrición, según edad, sexo y jurisdicción sanitaria de residencia habitual, especificadas por 10,000 habitantes (se tomó como base la población censal), también se calculó, el índice tasa total/tasa básica (12, 13 y 14) Resultados Se revisaron un total de 14,928 certificados de defunción, de los cuales fueron clasificados como confirmados (causa básica y múltiple), 529 (3.5 %); el promedio de causas por certificado fue de 2.6. La mortalidad proporcional por deficiencias en la nutrición, promedio para el Estado es de 3.5 % y la más alta se registró en la jurisdicción sanitaria No.10 de Guachochi con 10.9%, le siguió la de Creel con 8.8% y la de Gómez Farias con 6.7%, la más baja, 3.0%, en la jurisdicción No. 2 con cabecera en Ciudad Juárez. La tasa de mortalidad por deficiencias en la nutrición por causa básica para el estado fue de 1.1 y la tasa total de 1.8 por 10,000 habitantes, con un índice de TT/TB de 1.63. Las tasas más altas se encontraron en los extremos de la vida: en los menores de un año una tasa total de 10.49 y en los mayores de 65 años una tasa total de 20.87 por 10,000 habitantes, este comportamiento se mantiene tanto por causa básica como por múltiple y total. La tasa total mas baja se encontró en el grupo de 5 a 14 años (0.12 por 10,000 habitantes). El índice TT/TB más alto (2.3) se registró en el grupo de edad de 1 a 4 años, uno de 2.0 en el grupo de 15 a 24 años y el más bajo (1.33) en el grupo de edad de 5 a 14 años. (Ver Tabla 1). Tabla 1. Tasas de Mortalidad por Deficiencias en la Nutrición por Causa Básica, Múltiple y Total, Según Edad para el Estado de Chihuahua. 2000 EDAD. (años cumplidos) Menores de 1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-64 65 y más. Total Fuente: XII Tasa Certificados Censo de Defunción Nacional por Total C. Básica 6.06 0.52 0.09 0.07 0.23 0.36 0.84 13.66 1.08 C. Múltiple 4.26 0.68 0.03 0.07 0.16 0.23 0.76 7.22 0.68 Índice Total 10.49 1.19 0.12 0.13 0.39 0.58 1.60 20.87 1.76 del Estado de Chihuahua del de Población y 10,000 año TT / TB 1.73 2.31 1.33 2.00 1.69 1.64 1.91 1.53 1.63 2000. Vivienda S. S. A. 2000 Habitantes �TT TB = Tasa Básica = Tasa Total Los resultados por jurisdicción sanitaria permiten observar un mayor riesgo para las jurisdicciones No. 10, 7 y 11, respectivamente, con cabecera en Guachochi con una tasa total (TT) de 5.32, en segundo lugar Creel con una TT de 4.24, en tercero, Gómez Farias con una TT de 2.96. Se obtuvo un menor riesgo para las jurisdicciones 3 y 2 con cabecera en Parral y Juárez con una tasa de 1.30 y 1.39 respectivamente; todas por 10,000 habitantes. Los índices TT/TB aparecen mas altos en Cuauhtémoc 2.09, Ojinaga 2.00, Camargo 1.86, Creel, 1.83, el mas bajo (1.17) en la jurisdicción sanitaria No. 8 El Fuerte. (Ver Tabla 2) En los resultados de las jurisdicciones sanitarias No. 10, 7, 8 con cabecera en Guachochi, Creel y el Fuerte, las tasas más elevadas se encuentran igual en los extremos de la vida, menores de 1 año (59.82) y mayores de 65 años (21.47 por 10,000 habitantes). Tabla 2 Tasas de Mortalidad por Deficiencias en la Nutrición por Causa Básica y Múltiple. Según Jurisdicción del Estado de Chihuahua. 2000 Total Jurisdicción Índice C. Básica C. Múltiple Total TT / TB Chihuahua 1 1.10 0.78 1.88 1.71 Juárez 2 0.91 0.49 1.39 1.54 Parral 3 0.88 0.42 1.30 1.48 Cuauhtémoc 4 0.93 1.02 1.95 2.09 Nvo. Casas Grandes 5 1.11 0.32 1.43 1.29 Camargo 6 0.83 0.71 1.55 1.86 Creel 7 2.31 1.93 4.24 1.83 El Fuerte 8 1.34 0.22 1.56 1.17 Ojinaga 9 0.74 0.74 1.49 2.00 Guachochi 10 3.12 2.20 5.32 1.71 Gómez Farias 11 1.73 1.23 2.96 1.71 1.08 0.68 1.76 1.63 Total Fuente: Certificados XII Censo Tasa TT TB = Tasa Básica de Defunción Nacional por = del Estado de Chihuahua del de Población y 10,000 Tasa año 2000. Vivienda S. S. A. 2000 Habitantes Total Discusión Se considera que el presente trabajo reúne los requisitos recomendados por la Organización Panamericana de la Salud para realizar estudios de causa múltiple, ya que el promedio de causas por certificado encontrado fue de 2.6 y se cuenta con datos estadísticos del INEGI (15) y de la Secretaria de Salud de Chihuahua Chih. (16) donde se hace referencia a las tasas por causa básica, con los cuales se puede comparar de forma confiable por ser año de levantamiento del Censo Nacional de Población y Vivienda 2000. Además se hace simultáneamente el estudio de Causa Básica y de Causa Múltiple con el fin de realizar la comparación. El porcentaje de los confirmados en este estudio fue de 3.5% y de 9.0% en 1990 en donde se puede observar una disminución. En la Mortalidad Proporcional se aprecia un decremento general que fue mayor para las jurisdicciones 2, 3 y 11 con cabecera en ciudad Juárez, Parral y Gómez Farias respectivamente. En cuanto a �las jurisdicciones de Guachochi, Creel y El fuerte, para el 2000 se encontró en promedio con 8.6%, cifra menor en un 65% en relación con la observada en 1990(24.3%). (17) El panorama Estatal muestra una tasa de mortalidad por deficiencias en la nutrición, por causa básica de 1.08 tasa menor en 8% a la observada para 1990 que fue de 1.17 por 10,000 habitantes. La tasa reportada a nivel Nacional, como desnutrición (E40-E46), fue de 0.89 por 10,000 habitantes y ocupaba el lugar 12; para el Estado de Chihuahua se reportó una tasa de 0.65 quedando en el lugar 14 dentro de las principales causas de muerte. La diferencia con las estadísticas Nacionales se explica por haber considerado otras deficiencias en la nutrición, además de la desnutrición en el presente estudio. El uso de estadísticas vitales, apoya en el diseño de políticas para enfrentar la problemática de la población por la influencia de las deficiencias en la nutrición sobre las tasas de mortalidad infantil, peri natal y por infecciones diversas entre otras. ( 18, 19, 20 y 21) La tasa de mortalidad por deficiencias en la nutrición por causa múltiple resultó menor en un 77% a la reportada para 1990 (22). En parte puede deberse a las intervenciones que se realizaron por diferentes organizaciones entre las que se mencionan: el Programa de educación, salud y alimentación (Progresa) creado por el gobierno de la republica el cual incluye acciones encaminadas a la educación, atención a la salud y alimentación familiar (23); La Coordinadora Estatal de la Tarahumara repartió alimentos no perecederos en uno de sus programas que se lleva acabo en los municipios de la región serrana del Estado (24); el DIF Estatal también aplicó tres programas para niños y uno especialmente para ancianos y discapacitados. (25). En el presente estudio se encontró un mayor riesgo para las jurisdicciones sanitarias No. 10, 7, 8 de Guachochi, Creel, El Fuerte, igual que sucedió en 1990, sin embargo la tasa total disminuyó en un 31.4%, lo cual indica una probable mejora en el registro y/o que las intervenciones fueron de gran ayuda para resolver la problemática de la alimentación. La población de las jurisdicciones mencionadas es mayormente del origen étnico Tarahumara, grupos que son más afectados por las deficiencias en la nutrición, pues, además habitan en comunidades dispersas en una región serrana de difícil acceso tanto comercial como para los servicios de salud. (26, 27). La jurisdicción sanitaria No. 2 con cabecera en ciudad Juárez pasó de una tasa total (TT) de 5.09 a una de 1.39, lo que significa un abatimiento del problema del 73%, con referencia a lo observado en 1990. Los valores de T.T., que disminuyeron mas notablemente fue en los grupos de edad de 45 a 64 años en un 83%, menores de 1 año en un 81.5% y mayores de 65 años con un 73%. En cuanto a las índice TT / TB en todas las jurisdicciones se aprecia una disminución general, para la de Juárez bajo un 49%, la de Nuevo Casas Grandes 78% y la de Parral 74%. Con respecto al índice TT / TB en la Jurisdicción 2, los grupos de edad con una baja más sobresalientes fueron los siguientes: mayores de 65 años de edad con 73%, menores de 1 año con 63% (28). Lo anterior se puede explicar en base al incremento de empleos en la región fronteriza de Juárez, en un 5.1%, lo que disminuye la pobreza y el hambre, genera la apertura de centros y clínicas para la atención de la salud de los trabajadores. En México se han desarrollado programas que apoyan la nutrición de sus habitantes; entre ellos, la vigilancia del crecimiento y desarrollo, la promoción de la lactancia materna y la suplementación con hierro y vitamina A, cumpliendo así, con el diagnostico precoz, tratamiento oportuno y la orientación alimentaría que se requieren para prevenir la mortalidad por deficiencias en la nutrición. Aunque por otra parte, no se puede descartar, el subregistro en esta jurisdicción, debido a la alta proporción de población flotante que presenta, como frontera que es (29, 30, 31 y 32) En las jurisdicciones sanitarias No. 10, 7, 8, con cabecera en Guachochi, Creel, El Fuerte, la tendencia fue a la baja en un promedio del 60% en la mayoría de los grupos de edad, sin embargo en el grupo de edad de mayores de 65 años aumentó 2.5 veces. Probablemente debido a que la mayoría de los programas de diferentes Organizaciones Gubernamentales y no Gubernamentales fueron dirigidos principalmente a los niños menores de 5 años; con excepción del DIF Estatal que manejó un programa especialmente para las personas de la tercera edad y discapacitados, a quienes otorgan un paquete alimentario. (33, 34, 35, 36) Las elevadas tasas de mortalidad por deficiencias de la nutrición en los mayores de 65 años presentan un problema social ya que la esperanza de vida, o duración de la vida que puede esperarse en un momento particular, depende de influencias ambientales. En el Estado es de 76 años para mujeres y de 74 años para los hombres según el Consejo Estatal de Población (COESPO), la calidad de vida es preocupante al tomar en cuenta el indicador antes mencionado. La nutrición adecuada durante toda la vida es un factor obvio que determina la calidad de vida que puede esperar disfrutar una persona en años posteriores. (37 y 38) �El estado de salud de las personas en edad avanzada tiene un riesgo de desnutrición por diversas razones que incluyen: ignorancia de la alimentación apropiada, cambios fisiológicos que se presentan con la edad como el descenso en el índice del metabolismo basal, perdida de papilas gustativas, restricciones económicas, incapacidades físicas que interfieren con la adquisición y preparación de alimentos, trastornos mentales, aislamiento y abandono social. Otras razones son: anorexia, mala absorción por enfermedades intestinales, aclorhidria, además de un incremento en la incidencia de enfermedades periodontales, alcoholismo, el uso prolongado de medicamentos que interfieren con la absorción y metabolismo de nutrimentos. (39) Las tasas de la jurisdicción sanitaria 10 con cabecera en Guachochi se mantienen casi igual a las observadas en 1990, lo cual es preocupante, ya que esta población forma parte de los cerca de 20 millones de mexicanos, que padece graves problemas de desnutrición que, lejos de solucionarse, muestran una tendencia al deterioro, sin que los programas para el mejoramiento alimentario y nutricional indiquen algún efecto positivo. La muerte es el caso extremo de daño a la salud por la desnutrición; antes de que ocurra, el organismo trata de adaptarse sacrificando crecimiento, desarrollo y calidad de vida. Los millones de niños mexicanos sobrevivientes con algún grado de desnutrición verán mermada, frecuentemente en forma irreversible, su potencialidad humana. Terminar con la desnutrición infantil debe ser una de las prioridades estratégicas para el desarrollo social, económico y político del país. (40, 41) La desnutrición es el resultado de muchos factores que se influyen entre si, que por desgracia afectan a quienes menos tienen, por ello, su tratamiento y prevención es compromiso de los padres, de la comunidad, de los diferentes sectores políticos, económicos, sociales y del personal de salud. En síntesis, es responsabilidad de toda la sociedad, porque, al final, ella misma será la que sufra los efectos de la desnutrición a corto, mediano y largo plazo. La orientación alimentaria como estrategia educativa, puede ser de utilidad ya que busca el aprovechamiento de los recursos disponibles de la comunidad a través de prácticas aplicables a las actividades cotidianas, para dirigirlos a la solución de los problemas de salud y alimentación que afectan la calidad de vida de los individuos. (42, 43) Los resultados de este estudio reflejan el impacto de las políticas de asistencia alimentaria de la década y son relevantes para la planificación, instrumentación y focalización de recursos asignados por parte de las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales para el manejo de la problemática de salud, en especial de la alimentación y nutrición de la población en los próximos años. Agradecimientos Al Sistema de Investigación Regional Francisco Villa del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (SIVILLACONACYT) por el financiamiento del proyecto, mediante el convenio número 20020402004. Resumen El objetivo fue cuantificar la mortalidad asociada a deficiencias en la nutrición según edad, sexo y procedencia en el Estado de Chihuahua, obtener un índice para sensibilizar al personal de salud sobre la importancia del diagnóstico precoz de las deficiencias en la nutrición y evaluar indirectamente el impacto de las intervenciones realizadas. Se revisaron los certificados de defunción del año 2000, del Estado, considerando la causa múltiple y la básica, se calcularon las tasas de mortalidad por causa básica, múltiple y total, la mortalidad proporcional y el índice tasa total/tasa básica. El índice obtenido fue de 1.63, la mortalidad proporcional para el Estado fue de 3.5%, la más alta en Guachochi con 10.9%. La tasa total de mortalidad por deficiencias en la nutrición para el Estado fue de 1.8 por 10,000 habitantes. Los grupos de mayor riesgo fueron los menores de un año con una tasa total de 10.5 y los mayores de 65 años con 20.9. Las jurisdicciones mas afectadas, Guachochi con una tasa total de 5.32 y Creel con 4.24, todas por 10,000 habitantes, ambas ubicadas en la sierra, con población mayormente indígena. Disminuyeron las tasas y el índice, en relación a lo obtenido en 1990, por tanto las intervenciones han sido útiles, la metodología de causa múltiple, adecuada para dar seguimiento. Los extremos de la vida continúan siendo los grupos de riesgo (menores de 5 años y mayores de 65 años).Los datos brindan elementos para orientar las políticas de asistencia alimentaria en el Estado. Palabras clave: mortalidad, causa múltiple, deficiencias en la nutrición. Abstract �Quantify the mortality rates by malnutrition, as basic and multiple cause of death in the state of Chihuahua, obtain one index for sensibility to health personal about the importance of the early diagnostic of malnutrition and evaluate indirectly the impact of the interventions realized also. Death certificates were reviewed considering the basic and multiple cause of death in the year 2000. The rates were calculated by age, sex and place of birth. The multiple/ basic cause of death ratio was also calculated. The number of death by malnutrition is 1.63 times higher than that reported by basic cause. The proportional mortality in the state was 3.5%. The highest was in Guachochi with 10.9%.The total State mortality rates for malnutrition was 1.8/ 10,000 habitant. The groups with highest risk were children under one year and elderly over 65 years with total rates of 10.5 and 20.9/ 10,000 habitant respective. The jurisdictions of Guachochi and Creel (mountain area) present the highest rates, 5.32 y 4.24/ 10,000 habitant. The figures show considerable decrease, in relation with the results of 1990. The extremes of the life are still the risk groups. The dates give elements for the orientation of the policies of alimentary assistance in the state. Key words: malnutrition, mortality, multiple causes. Referencias 1. SINAIS (Sistema Nacional Mortalidad. http://www.salud.gob.mx. de Información en Salud). 2004. Estadísticas de 2. OPS. 1990. Mortalidad Evitable: ¿Indicador o Meta? Aplicación en los Países en Desarrollo. Boletín Epidemiológico 11 (1): 1 – 9. 3. OPS. 1990ª. Mortalidad Según Criterios de Evitabilidad. Cuba. 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Aguilar C.M, et al Op. cit. 23. SSA, Op. cit 24. Secretaría de Fomento Social de Gobierno del Estado de Chihuahua. 2002. Programa de asistencia alimentaria. Coordinadora Estatal de la Tarahumara. Chihuahua, Chih, México.. 25 Aguirre de M. P. 2002. Cuarto informe de actividades. Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de Chihuahua. 1. Atención Social. Alimentación. Talleres Gráficos. Gobierno del Estado. Chihuahua, Chih, México 26. Aguilar C.M, et al Op. cit 27. Kaufer – Horwitz, M, Op. cit 28. Aguilar C.M, et al Op. Cit 29. OPS. 1990, Op. cit. 30. OPS. 1990ª. Op.cit. 31. INEGI. 2001 32. Casanueva E. M. Kaufer – Horwitz, A.B. Perez Lizaur y P. Arroyo 2001Nutriología Médica. 2da. Edición. México DF. Editorial Panamericana. 719 pp 33. Aguilar C.M, et al Op. cit. 34. SSA, Op. cit 35. Secretaría de Fomento Social, Op. cit 36. Aguirre de M. P., Op. cit. 37. Mahan, L. K. y S. Escote-Stump. 1995. Nutrición y Dietoterapia de Krause. Editorial McGraw Hill Interamericana. 8va Edición México DF 1207 pp �38. Gobierno del Estado de Chihuahua Gobierno (http://www.chihuahua.gob.mx/cies/ 2002). 2002. Segundo y Tercer Informe de 39. Mahan, L. K. y S. Escote-Stump., Op. cit. 40. Aguilar C.M, et al Op. cit. 41. Ávila-Curiel A; Chávez-Villasana A; Shamah-Levy T; Madrigal-Fritsch H; La Desnutrición Infantil en el Medio Rural Mexicano: Análisis de las Encuestas Nacionales de Alimentación. Salud Pública de México. 35 (6): 658666. 1993. 42. Casanueva E. et al., Op. Cit. 43. Mahan, L. K. y S. Escote-Stump., Op. cit �EVALUACIÓN DE LA CALIDAD MICROBIOLOGICA DE HELADOS CASEROS EN MERIDA / VENEZUELA Yolima Rosales y Cándida Díaz Laboratorio de Microbiología de Alimentos - Departamento de Microbiología y Parasitología - Facultad de Farmacia y Bioanálisis. Universidad de los Andes Mérida Venezuela. E-mail: yolima@ula.ve y candidad@ula.ve Introducción Las enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA), representan uno de los principales problemas que originan alteraciones en la salud de los consumidores, tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo (1,2). Los agentes etiológicos que originan las ETA y los alimentos involucrados en las mismas son muy diversos. El helado elaborado con leche es considerado uno de los derivados lácteos de mayor consumo, por ser fuente de proteínas, carbohidratos, lípidos y minerales, pero, al mismo tiempo, puede actuar como vehículo de microorganismos, incluyendo agentes patógenos (3,4), cuando se expone a condiciones higiénicas inadecuadas tanto la materia prima como durante su elaboración. En diferentes décadas se han reportado brotes epidémicos en los que han estado involucrados los helados, entre los que destacan como agentes etiológicos: Salmonella, Campylobacter, Listeria, Yersinia y Staphylococcus aureus, entre otros (3,4,5). Así mismo, diversos estudios han detectado la presencia de estos patógenos en el producto (6-10). Aun cuando, comparados con otros alimentos, los helados de elaboración industrial están menos vinculados con brotes epidémicos, por el perfeccionamiento de las técnicas de fabricación, los riesgos de contaminación microbiológica siempre están presentes, por depender ésta de la carga microbiana de los ingredientes y de las condiciones operativas en las diferentes fases de su elaboración (11). A pesar de que los microorganismos no son capaces de crecer en el helado que es almacenado en adecuadas condiciones de congelación, pueden sobrevivir durante mucho tiempo en el producto (12). Los riesgos microbiológicos aumentan considerablemente en los helados de fabricación artesanal, doméstica o casera, particularmente si se toma en cuenta que en nuestro medio muchas personas, sin tener los mínimos conocimientos de higiene y manipulación de alimentos, se aventuran a realizar esta actividad, como una manera de percibir ingresos para el sostén de la familia. Según varios investigadores, con pocas excepciones, la mayoría de los brotes por helados han ocurrido con aquellos preparados en el hogar. La ausencia de control higiénico en la materia prima y en cada una de las fases de elaboración, puede conducir a contajes microbianos elevados y a potenciales problemas de salud pública (13). Se observó que los helados objeto de estudio, eran comercializados en los mismos sitios de elaboración (casas de familia), en pequeños vasos de plástico, destapados y almacenados para la venta en el congelador del refrigerador doméstico, utilizado para conservar otros alimentos de la dieta diaria. Tomando en cuenta las características de elaboración y almacenamiento de estos helados, y considerando que los mismos son consumidos mayoritariamente por la población infantil, el presente trabajo estuvo dirigido a conocer su calidad higiénico-sanitaria a través de la determinación cuantitativa de bacterias aerobias mesófilas, coliformes totales, coliformes fecales, Staphylococcus aureus, mohos y levaduras. Materiales y Métodos Muestra �Se analizó un total de 40 unidades muestras de helado casero sabor a mantecado, preparado con leche, provenientes de dos lugares de elaboración en la ciudad de Mérida. Metodología Las muestras se descongelaron a 40°C por 15 minutos. De cada unidad muestra se midieron 10 ml. y se preparó la dilución 10-1 con 90 ml de agua peptonada al 0,1%. A partir de esta primera dilución, se realizaron diluciones decimales en agua peptonada al 0,1% hasta 10 -3. Las diluciones se sembraron en diferentes medios de cultivo para la determinación cuantitativa de los microorganismos a investigar, según los procedimientos de la APHA (14), de la siguiente manera: bacterias aerobias mesófilas en Agar Plate Count a 30°C; coliformes y coliformes fecales en Caldo Lauril Sulfato, para la prueba presuntiva, y en Caldo Lactosa Bilis Verde Brillante para la confirmación, a 35 ºC y Caldo EC a 44ºC, respectivamente; S. aureus en Agar de Baird Parker con incubación a 35º y confirmación de las colonias sospechosas con la prueba de la coagulasa; los mohos y levaduras en Agar Papa Dextrosa a pH 3,5 con Ácido Tartárico al 10%, incubando a 25ºC. Se realizaron los cálculos correspondientes, para expresar los resultados de los contajes en placa como unidades formadoras de colonia por mililitro (UFC/ml) y las determinaciones por tubos múltiples, como número más probable por mililitro (NMP/ml). Determinaciones Estadísticas Se utilizó el programa Excel® 2000 de Microsoft®. Resultados Al no contar con criterios microbiológicos nacionales para helados caseros, y tomando en cuenta los riesgos que representan estos productos para la salud de los consumidores, se tomaron como valores de referencia los de la norma venezolana COVENIN (15) para helados de fabricación industrial sin agregados, que establece para bacterias aerobias mesófilas m = 104 y M = 2,5x105 (UFC/g); para coliformes m = 9 y M = 93 NMP/g ó 100 UFC/g; para coliformes fecales m = < 3 (NMP/g); Staphylococcus aureus m = 102 y M = 103 (UFC/g); mohos m = 102 y M = 103; levaduras m = 102 y M = 103. Se encontró un promedio de bacterias aerobias mesófilas de 5,7x104 (UFC/ml) con rango entre 1,3x103 y 3,2x105; sólo 1 muestra (2,5%) fue ligeramente superior a 2,5x 105 ( Ver Tablas 1 y 2). Tabla 1. Valores promedio y rango de bacterias aerobias mesofilas, coliformes, coliformes fecales, estafilococos, mohos y levaduras Microorganismos Promedio Valor menor Valor mayor 5,7x 104 1,3x103 3,2x105 Coliformes (NMP/ml) 803 23 > 1100 Coliformes fecales (NMP ml) 188 <3 > 1100 < 1,0x102 < 1,0x 102 <1,0x102 Mohos (UFC/ml) 1,7x103 < 1,0x10 1,3x104 Levaduras (UFC/ml) 5,0x104 <1,0x10 1,3x105 Bacterias aerobias mesófilas (UFC/ml) Estafilococos (UFC/ml) Tabla 2. Frecuencia de bacterias aerobias mesofilas (UFC/ml) INTERVALO FRECUENCIA ABSOLUTA FRECUENCIA RELATIVA (%) 1,0 x 102 - 1,0 x103 0 0 �1,1 x 103 - 1,0 x104 11 27,5 1,1x104 - 1,0x105 23 57,5 1,1x 105 - 2,5x105 5 12,5 > 2,5x105 1 2,5 TOTALES 40 100 Los coliformes totales se consiguieron en el 100% de los helados estudiados, con un promedio de 803 (NMP/ml) y rango de 23 a > 1100, el 92,5% de las muestras presentó NMP/ml mayor a 93 y de este porcentaje el 55% fue > 1100 (Ver Tablas 1 y 3). Tabla 3. Frecuencia de coliformes totales (NMP/ml) INTERVALO FRECUENCIA ABSOLUTA FRECUENCIA RELATIVA (%) Menos 3 0 0 3-9 0 0 9 - 93 3 7,5 93 - 1100 15 37,5 MAS 1100 22 55 TOTALES 40 100 Los coliformes fecales estuvieron en el 50% de las muestras, con un promedio de 188 (NMP/ml) y rango de < 3 a > 1100, destacando un 12,5% con > 1100 (Tablas 1 y 4). Tabla 4. Frecuencia de coliformes fecales (NMP/ml) INTERVALO FRECUENCIA ABSOLUTA FRECUENCIA RELATIVA(%) MENOS de 3 20 50 3-9 0 0 9-93 10 25 93 - 1100 5 12,5 MAS 1100 5 12,5 TOTALES 40 100,0 No se detectó en ninguna muestra S. aureus (Ver Tabla 1). Se encontraron mohos en el 87,5% de los productos analizados, con promedio de 1,7x103 (UFC/ml) y rango entre < 1,0x10 y 1,3x104 y 30% superior a 103 (Ver Tablas 1 y 5). Las levaduras estuvieron en el 65% de los helados con un promedio de 5,0x104 (UFC/ml) y un rango de <1,0x10 a 1,3 x105, encontrándose por encima de 103 en el 42,5% de las muestras (Tablas 1 y 6). Tabla 5. Frecuencia de mohos (UFC/ml) �INTERVALO FRECUENCIA ABSOLUTA FRECUENCIA RELATIVA (%) < 1 x 10 5 12.5 1,0 x 10 - 1,0x102 10 25 1,1 x 102 - 1,0 x103 13 32,5 1,1 x 103 - 1,0 x104 11 27,5 1,1 x 104 - 1,0 x105 1 2.5 TOTALES 40 100 Tabla 6. Frecuencia de levaduras (UFC/ml) INTERVALO FRECUENCIA ABSOLUTA FRECUENCIA RELATIVA (%) < 1 x 10 14 35 1,0 x 10 - 1,0 x102 2 5 1,1 x 102 - 1,0x103 1,1 x 103 1,1 x 104 7 17,5 - 1,0 x104 14 35 - 1,0 x105 2 5 105 1 2.5 TOTALES 40 100 >1,0 x Discusión El contenido de bacterias aerobias mesófilas detectado, no permitió establecer la magnitud de riesgo del producto, por cuanto el 97,5% de los helados no sobrepasaron el valor M de la norma venezolana (2,5x105); sin embargo, al considerar el contenido de coliformes totales en el 92,5% de las muestras con valor superior a 93 NMP/ml y coliformes fecales en el 50%, se revela que estos productos son de alto riesgo para la salud. Los coliformes constituyen un grupo bacteriano heterogéneo, con especies de origen intestinal y no intestinal, por lo que no necesariamente tienen relación directa con una contaminación fecal y, en consecuencia, no están directamente relacionados con la presencia de patógenos intestinales (16). La alta carga de coliformes totales indica que el producto estuvo bajo condiciones que lo pudieran convertir en un peligro para la salud del consumidor, por la posibilidad de que esas condiciones permitieran la contaminación, supervivencia y proliferación de patógenos para los humanos (17,18). Estos datos fueron inferiores a los encontrados por Bustillos en el año 2000 en esta ciudad (19) en helados artesanales de sabor a mantecado, en los que los coliformes totales se presentaron en el 67,5% de 40 muestras analizadas con valor superior a 100 UFC/g. Los coliformes fecales, representados fundamentalmente por E. coli, deben estar ausentes en estos productos; el hecho de haber conseguido en el 50% de las muestras con estos indicadores de contaminación intestinal, representan un alerta de la presencia de enteropatógenos, corroborando las sospechas de las escasas condiciones sanitarias de estos productos y coincidiendo, aunque en menor cuantía, con la contaminación fecal encontrada por Meza en 1999 (20) en helados artesanales en los que el 80% tenía enterococos por encima de 102UFC/g. Estos resultados fueron inferiores a los obtenidos por Arias y Antillon (21) en Costa Rica, quienes reportaron el 100% de los helados caseros contaminados con coliformes fecales, y superiores a los hallados por Kruy y col. en el 2001 (22) en helados de venta ambulante en el 30% de las muestras con este grupo bacteriano. No se detectó S. aureus, coincidiendo con los resultados de Maifreni y col. (23) en Italia y similares a los de Von y col. en Argentina (24), quienes los consiguieron en bajo número (2-10 UFC/g), sólo en 2 de 47 muestras. La �ausencia de estafilococos, no descarta la posibilidad de la presencia de alguna de las enterotoxinas, por ser éstas termoestables, pues se desconoce si la mezcla de estos productos antes de la congelación estuvo bajo condiciones que permitieron su reproducción. Un medio ambiente descuidado, influye negativamente sobre la calidad de los helados, pues el aire y el suelo pueden aportar grandes cantidades de microorganismos (25), así como el uso de agua no potable (26 ). La carga elevada de mohos y levaduras en un importante número de muestras, refleja que se pudieran haber dado condiciones de salubridad inapropiadas en los ingredientes utilizados, en el ambiente de preparación y expendio de los helados y, probablemente, deficiencia en la limpieza de los utensilios. No se pudieron averiguar las características de elaboración en cuanto a la relación tiempo/temperatura aplicada para mezclar los ingredientes, que pudiese establecer una comparación con la pasteurización aplicada a los helados de fabricación industrial. Conclusiones Se consiguió una calidad higiénico sanitaria muy deficiente al encontrarse el 92,5% de las muestras estudiadas con coliformes en cuantía superior al criterio m y el 50% con coliformes fecales. Estos helados representan un alto riesgo para la salud de los consumidores, particularmente para la población infantil. Los resultados obtenidos permiten corroborar que la falta de educación sanitaria en el personal para la preparación y manejo higiénico de alimentos, influye directamente en la baja calidad microbiológica de los mismos. Las deficiencias sanitarias detectadas, reclama la necesidad urgente de implementar el análisis de peligros y de riesgos en las diferentes etapas de elaboración de estos productos para aplicar medidas correctivas de control. Se recomienda, solicitar a las autoridades locales, establecer programas de educación sanitaria y capacitación apropiada para las personas que se dedican a esta actividad. Así como fortalecer los laboratorios de análisis de alimentos locales, para trabajar en coordinación con la Red de Laboratorios auspiciados por la OPS, con la finalidad de servir de soporte analítico a los programas de Buenas Prácticas de Fabricación. Resumen Las enfermedades originadas por la ingesta de alimentos contaminados con agentes infecciosos o toxigénicos representan un problema de salud que afecta a todos los países del mundo. Diversos estudios han reportado a los helados como vehículo de agentes patógenos y vinculados a brotes epidémicos de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA). Con la finalidad de conocer la calidad higiénico-sanitaria de los helados caseros de sabor a mantecado elaborados con leche, comercializados en la ciudad de Mérida, Venezuela, se analizaron un total de 40 muestras procedentes de dos lugares de venta. Aplicando la metodología de referencia, se investigó cuantitativamente bacterias aerobias mesófilas (BAM), coliformes totales (CT), coliformes fecales (CF), Staphylococcus aureus (SA), Mohos (MO) y Levaduras (LE). Las BAM se consiguieron en un rango de 1,3x103 a 3,2x105 UFC/ml con un promedio de 5,7x104; los CT se presentaron entre 23 y > 1100 NMP/ml con un valor promedio de 803; los CF estuvieron entre <3 y > 1100 NMP/ml con una media de 188; el SA no se detectó en ninguna muestra; los MO se presentaron entre <1,0x10 y 1,3x104 UFC/ml con un promedio de 1,7x103 y las LE estuvieron entre <1,0x10 y 1,3x105 UFC/ml con un valor promedio de 5,0x104. Al no contar con criterios microbiológicos nacionales para helados caseros y por considerar los factores de riesgo para la salud del consumidor de estos productos, los datos obtenidos en cada una de las determinaciones se compararon con los límites microbiológicos del país para helados de elaboración industrial, encontrándose un elevado porcentaje de las muestras no aptas para consumo, por presentar coliformes totales con valor mayor a 93 NMP/ml en el 92,5% de las mismas y 50% con coliformes fecales. Se concluye que estos productos presentaron una calidad higiénico sanitaria muy deficiente y constituyen un riesgo para la salud de los consumidores por la posibilidad de la �presencia de enteropatógenos, pues sólo el 7,5% cumplió con los requisitos microbiológicos de aptitud para consumo. Palabras clave: helado, agentes patógenos Abstract Diseases originated by ingestion of foods contaminated by infectious or toxigenic agents represent a health issue affecting all the countries worldwide. Research have reported ice creams as vehicle of pathogenic agents and they have been linked to epidemic buds of diseases transmitted by foods (ETA). In order to know the hygienicsanitary quality from homemade vanilla’s ice cream elaborated using milk, 40 samples coming from two sale places in the city of Mérida, Venezuela, were analyzed. By applying the reference methodology -in a quantitative way- mesophile aerobic bacteria (BAM), total choliforms (CT), fecal choliforms (CF), Staphylococcus aureus (INC), Molds (MO) and Yeasts (HIM) were investigated. BAM were found in a range from 1,3x103 to 3,2x105 UFC/ml, with an average of 5,7x104; CT were among 23 and > 1100 NMP/ml, with an average value of 803; the CF were among < 3 and > 1100 NMP/ml, with 188 of average; INC were not detected in any sample; MO were found among < 1,0x10 and 1,3x104 UFC/ml with an average of 1,7x103; and HIM were among < 1,0x10 and 1,3x105 UFC/ml, with an average value of 5,0x104. Because the lack of microbiological criteria for homemade ice creams and taking into account the factors of risk for consumer health, the data obtained from each one of the trials were compared with the microbiological standards for manufactured ice creams in Venezuela, resulting in a high percentage of the samples not suitable for consumption. The value of the samples of total choliforms was higher to 93 NMP/ml to 92,5% of the sample, and 50% to fecal choliforms. Thereby, these products showed a very faulty sanitary hygienic quality stating a risk for consumer health due to the possibility of the presence of enteropathogens. Only 7,5% fulfilled the microbiological requirements for safe consumption. Key words: Ice cream, pathogenic agents. Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud (OPS) 1990. Vol. I: Las Condiciones de Salud en las Américas. Washington, DC. OPS (Publicación Científica 524) 2. Organización Mundial de la Salud (OMS).1984 Importancia de la inocuidad de los alimentos para la salud y el desarrollo. Informe de un comité Mixto FAO/OMS de Expertos en Inocuidad de los Alimentos. Ginebra; OMS (Serie de Informes Técnicos Nº 705). 3. Timm, F. 1989. Fabricación de helados. Editorial Acribia. Zaragoza. España. 169 -193. 4. Manzanares, A. 1996. Lácteos de Alto Consumo en Latinoamérica. Rev. 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La enfermedad de Chagas ha sido demostrada desde los Estados Unidos de Norteamérica (EEUU) hasta Chile y Argentina. El Banco Mundial considera a este padecimiento como la enfermedad parasitaria más grave de América (3). En el Norte de México y sur de EEUU los casos de enfermedad de Chagas autóctonos han sido escasos, sin embargo, existen datos en la literatura acerca de la presencia de los insectos vectores (Hemiptera:Reduviidae) en 27 estados de la Unión Americana, y en todos los estados de la República Mexicana. Más aún, se han reportado triatominos colectados desde el estado de Maryland hasta el norte de México infectados con Trypanosoma cruzi, así como ratas de campo, zarigüeyas, armadillos, y otros mamíferos naturalmente infectados con este protozoario (4). En el suroeste del Estado de Chihuahua, cerca del límite con los Estados de Sonora y Sinaloa, se encuentra un área conocida como la Zona de Barrancas de la Sierra Tarahumara donde se han reportado aislamientos de triatominos infectados por T. cruzi (5, 6). En esta región se localiza el Municipio de Urique, y la comunidad de El Realito de dicho municipio, en la cual se reporto en un campamento minero picaduras al personal por triatominos. Ante esto se propuso determinar la probable infección por T. cruzi en artrópodos triatominos colectados y su posible transmisión a las personas expuestas a sus picaduras Material y Métodos El municipio de Urique es colindante con el Estado de Sinaloa, y con los municipios de Bocoyna, Batopilas, Guachochi y Guazapares en Chihuahua (México). Urique tiene una superficie de 3,968.60 km², lo cual representa el 1.61% de la superficie del Estado de Chihuahua (Ver Figura 1), y cuya particularidad climática es semihúmedo cálido, con una temperatura máxima de 46.3°C, y una temperatura mínima de 1°C. Su precipitación pluvial media anual es de 781.7 milímetros, con un promedio anual de 77 días de lluvia y una humedad relativa del 75% (7). En el mes de agosto de 2001, personal de la Compañía Minera Kennecott S.A. de C.V., trabajando en El Realito (27° 14’ Norte y 107° 50’ Oeste), comunidad localizada al sur del municipio de Urique, cerca de la desembocadura del río del mismo nombre con el Río San Miguel (8), donde se reporto que los trabajadores sufrieron picaduras por triatominos en su campamento. La captura de triatominos. se realizó en el campamento de la Compañía Minera Kennecott, en El Realito (Ver Figura 1), en la fecha manifestada antes, teniendo cuidado de no manipular los insectos con la mano desnuda. Los especimenes se colectaron vivos en cajas de cartón y se transportaron a la Ciudad de Chihuahua para el estudio de laboratorio en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Chihuahua. La identificación taxonómica de los vectores se efectuó de acuerdo a las claves morfológicas de Lent y Wygodzinsky (9). Figura 1. Municipio de Urique, Chihuahua. A. Estado de Chihuahua localizado al Norte de la República Mexicana (Color blanco). B. Inserto del Municipio de Urique, mostrando los ríos Urique y San Miguel. Cerca de la confluencia de ambos ríos, al sur de la cabecera municipal, y casi en los límites con el Estado de Sinaloa, se localiza El Realito. �La determinación de la infección por Trypanosoma cruzi en los triatominos colectados se realizó en forma directa por medio de la observación microscópica de materia fecal, obtenida por compresión abdominal de los ejemplares, al detectar formas de epimastigotes y tripomastigotes metacíclicos. Para la identificación de Trypanosoma cruzi, se utilizaron los siguientes criterios morfológicos y biológicos: Infectividad en triatominos; crecimiento en medios de cultivo bifásicos (Agar base sangre con 5% de sangre de conejo fresca y caldo de peptona) a 27°C, desarrollando formas de epimastigote y tripomastigote metacíclico de cultivo; e infectividad en ratones jóvenes induciendo la presencia de trypomastigotes sanguíneos y nidos de amastigotes en miocardio (10). Al personal de la Compañía Minera expuesto a picaduras de los triatominos, se les practicaron pruebas serológicas comerciales de ELISA para determinar Inmunoglobulina M (Ig M) e inmunoglobulina G (Ig G) contra T. cruzi, indicadores de una probable infección por el parásito (11). Las personas expuestas, tres varones de edades comprendidas entre los 32 y los 64 años de edad, tenían 45 días aproximadamente de haber sido picadas por los insectos. Las muestras sanguíneas fueron procesadas en un laboratorio particular de la Ciudad de Chihuahua (Chihuahua, México) Resultados Se recolectaron un total de siete triatominos adultos en el campamento minero, los cuales fueron clasificadas comoTriatoma recurva (Ver Figura 2). En la observación microscópica del contenido fecal de dos de los triatominos, se encontraron formas flagelares de epimastigotes y tripomastigotes metacíclicos (Ver Figura 3 A). Figura 2. Ejemplar adulto macho de Triatoma recurva. �Las muestras de heces con los flagelados, infectaron a ratones BALB/c, los cuales presentaron tripomastigotes sanguíneos a los 15 días postinoculación, concordando con el inicio de la parasitemia en la fase aguda de la enfermedad de Chagas. Por otro lado, los medios de cultivo bifásicos inoculados con las muestras de heces de los triatominos mostraron el crecimiento activo de los parásitos en formas de epimastigotes y tripomastigotes metacíclicos (Ver Figura 3 B). Figura 3. Trypanosoma cruzi. A. Forma de epimastigote en muestra de heces de triatomino. B. Formas de epimastigotes (derecha) y un tripomastigote metacíclico de cultivo (izquierda), crecidos en medios bifásicos. Tinción de Giemsa. 1000 X. Respecto a las serologías practicadas a las tres personas expuestas a las picaduras de los triatominos, mostraron resultados negativos tanto para Ig M como para Ig G. Los valores de las diluciones del suero de las personas resultaron con valores menores a 1:20 para Ig M, y menores a 1:16 para Ig G, lo cual representa, según el ensayo utilizado, que los individuos no presentaron anticuerpos contra el parásito y por lo tanto, no se encontraron infectados. Discusión �Las Iniciativas de los países del Cono Sur, Andinos y Centroamericanos, tendientes a controlar la transmisión de la Enfermedad de Chagas en Latinoamérica, se centran en el ataque de los vectores con insecticidas y en la detección de donadores de sangre seropositivos, con resultados muy alentadores en varios de ellos (12). En México no se han implementado aún las estrategias a nivel nacional para incorporarse a dichas iniciativas, y los datos que se tienen respecto a la enfermedad, sus vectores y epidemiología no son completos (13). Aunque existe un estudio serológico para detectar anticuerpos contra T. cruzi, realizado entre 64,969 donadores y candidatos a donar de 18 bancos de sangre del país, en donde el Estado de Chihuahua resultó con la seroprevalencia más baja (0.2%) (14), esos datos no reflejan la realidad que se podría tener en el medio rural chihuahuense, sobre todo en la zona de las barrancas donde el acceso a las comunidades no es fácil. Triatoma recurva, presente en los Estados de Chihuahua, Sonora y Sinaloa (15, 16), ha sido descrito como un vector con hábitos silvestres (17), pero la invasión de sus espacios naturales por el hombre y animales domésticos ha permitido que se colecten ejemplares en los domicilios y peridomicilios de los habitantes de la región, aunque todavía sin llegar a colonizar dentro de ellos. En los Estados de Jalisco, Nayarit, Colima y Sonora, se ha reportado la presencia de los vectores Triatoma rubida y Triatoma longipennis (también presentes en la zona de estudio), como insectos en vía de adaptación a colonizar la vivienda humana y como importantes transmisores de la Enfermedad de Chagas (18, 19, 20, 21). Es indudable por lo tanto, que desconocemos la situación real de la Enfermedad de Chagas en el Estado de Chihuahua (México), por lo que se requiere realizar un estudio minucioso de colecta de triatominos para realizar un mapeo sobre las especies presentes en las diversas regiones estatales, su probable infección por T. cruzi y estar alertas sobre la domiciliación que algunos vectores han mostrado en otros lugares del país. Conclusiones El hallazgo de triatominos infectados por el parasito T. cruzi en el Municipio de Urique, Chihuahua, pone de manifiesto la presencia del ciclo silvestre del parasito, lo cual junto con las experiencias contadas por la población de sufrir frecuentes picaduras por estos insectos, señalan que existen las condiciones naturales para que la tripanosomosis pueda transmitirse a los animales domésticos y al hombre. Un estudio epidemiológico basado en la búsqueda de T. cruzi en los triatominos que habitan en la Sierra de Chihuahua, y el rastreo serológico en la población residente, permitirá conocer la presencia e importancia de esta parasitosis en nuestra entidad actualmente. Agradecimientos Se agradece al Dr. Rodrigo Zeledón por realizar la clasificación de los triatominos. Resumen La enfermedad de Chagas o Tripanosomosis Americana es causada por el parásito Trypanosoma cruzi, que es transmitido al hombre por medio de las heces de vectores triatominos. En el Norte de México y Sur de los Estados Unidos de Norteamérica se han reportado muy pocos casos autóctonos de esta enfermedad. En las Barrancas de la Sierra Tarahumara en el Estado de Chihuahua, en México, se comparten ecosistemas con los Estados de Sonora y Sinaloa, en donde se ha descrito el aislamiento de triatominos infectados con T. cruzi. En esta región se encuentra la comunidad de El Realito, en el Municipio de Urique, donde se realizó este estudio. El objetivo de esta investigación fue determinar la infección por T. cruzi en triatominos capturados en un campamento minero en El Realito, Chihuahua, la caracterización de los insectos, así como la determinación serológica de una probable infección a trabajadores que sufrieron picaduras por los triatominos. Los resultados muestran la presencia de T. cruzi en ejemplares adultos de Triatoma recurva, así como ensayos negativos en las pruebas de ELISA efectuadas a 3 trabajadores. El hallazgo de triatominos infectados por T. cruzi en el lugar de estudio, pone de manifiesto la presencia del ciclo silvestre del parásito en la región. Lo anterior debe ponernos alerta y estimularnos para realizar estudios epidemiológicos en toda la Baja Sierra Tarahumara, que permitan hacer una determinación de la situación real que el parásito presenta en el Estado de Chihuahua. Palabras Clave: Triatoma recurva, Trypanosoma cruzi, Enfermedad de Chagas. Abstract �Chagas’ disease or American Tripanosomosis is caused by the parasite Trypanosoma cruzi. The parasite is transmited to man by feces of triatomines vectors. In North of Mexico and South of United States of America had been described a very few autochthonous cases of disease. The Breaks from Sierra Tarahumara in the State of Chihuahua, in Mexico, have similar ecosystems like States of Sonora and Sinaloa, where it had been reported the isolation of triatomines infected by T. cruzi. In this region is located the community of El Realito, in Municipality of Urique, where this study was made. The objective of this research was to determine the T. cruzi infection of captured triatomines in a mining camp in El Realito, Chihuahua, make a characterization of insects, and serologic determination of infection to workers that were bitted by triatomines. The results obtained shown the presence of T. cruzi in adult specimens of Triatoma recurva, and negative proof in ELISA tests to three workers. The finding of infected triatomines by T. cruzi in study area, demonstrate the patent wild cycle of the parasite in the region. This situation must us to be alert and make epidemiological studies in all Baja Sierra Tarahumara, to let us know a real situation of the presence of this parasite in the State of Chihuahua. Key words: Triatoma recurva, Trypanosoma cruzi, Chagas Disease Referencias 1. WHO-World Health Organization 1991. Control of Chagas Disease: Report of a WHO Expert Committee. Geneva. Pages 1-4 WHOTechnical Report Series. 811,1. 2. Schmunis, G. A. 1999. Iniciativa del Cono Sur. En Proceedings of the Second International Workshop on Population Biology and Control of Triatominae. Edited by Schofield C. J. and C. Ponce. Pages 26-31. INDRE, México. 3. Banco Mundial. 1993. Informe sobre el desarrollo Mundial: Invertir en salud. 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IIENPo (Instituto de Investigaciones en Evaluación Nutricional de Poblaciones); de la Universidad Nacional de Salta (Salta, República Argentina) E-mail: couceirm@unsa.edu.ar Introducción La adolescencia constituye una etapa biopsicosocial en el desarrollo humano. Desde el punto de vista biológico, el comienzo de la pubertad es más temprano en la actualidad que 100 años atrás, como lo evidencia la aparición cada vez más precoz de la menarca. Los adolescentes de hoy alcanzan su etapa de desarrollo sexual, ovulación y capacidad de reproducción mucho antes que los de antaño. En el área del conocimiento científico en 1911 G. Stanley, publicó los primeros estudios sistematizados sobre la adolescencia. En 1942, William Greulich estableció un método científico para evaluar el crecimiento y desarrollo del adolescente. Subsecuentemente, James Tanner, publicó la obra fundamental sobre el crecimiento del adolescente. Desde entonces la explosión de conocimientos acerca de la adolescencia continúa y se expresa en numerosos trabajos y publicaciones (1) La etapa adolescente está caracterizada por cambios corporales significativos, los que están influidos por condicionantes genéticos y ambientales, que van a determinar en cada uno, el inicio de la pubertad y los aspectos de su propio crecimiento corporal, por lo tanto, conocer el proceso de desarrollo es un pre requisito para comprender los aspectos nutricionales de este período de la vida (2) Si bien en la adolescencia hay pocas enfermedades manifiestas de los tipos que se asocian con la obesidad en adultos, el sobrepeso y la obesidad durante este período se relacionan con factores de riesgo de enfermedades vinculadas con la obesidad (3) Los cambios de la masa corporal, la grasa subcutánea y la grasa corporal total en adolescentes se vinculan significativamente con variaciones de la presión arterial y concentraciones sanguíneas de lipoproteínas, glucosa e insulina en muchas poblaciones de paises desarrollados (4). Hay pocos datos acerca de las asociaciones concurrentes entre el patrón de distribución de la grasa en adolescentes y factores de riesgo de enfermedades crónicas posteriores, pero algunos estudios muestran la importancia de la grasa del tronco o el abdomen a partir de los años de la adolescencia (5) Los cambios en la adiposidad y la distribución de la grasa durante la pubertad son características de la variabilidad biológica humana y se originan en las interacciones entre los factores genéticos y los ambientales que ocurren durante el crecimiento. Se sabe que existe una estrecha vinculación entre la maduración sexual y los cambios de la grasa corporal (6, 7, 8) Con respecto a la forma y composición del cuerpo humano, es posible cuantificarla a través de la descripción del somatotipo; si bien sus aplicaciones fundamentales son en el deporte y en el arte, puede ser utilizado en los estudios de crecimiento y en la evaluación del estado nutricional (9). El incremento de requerimientos nutricionales durante la adolescencia, a menudo, no se cubre por el estilo de comidas consumidas. Las dietas contienen grandes cantidades de alimentos que proporcionan calorías vacías y un inadecuado aporte de algunos minerales y vitaminas necesarios para esta etapa. La nutrición correcta es una de las necesidades básicas de salud para que la población adolescente pueda desarrollar al máximo su potencial biológico, por lo tanto el estudio de su alimentación constituye un pilar fundamental en todo proyecto tendiente a evaluar el crecimiento y desarrollo de los adolescentes en el marco de su atención integral. �La adolescencia se ha caracterizado en todas las épocas, por ser la etapa en la que el sujeto empieza a recortar su propia imagen dentro del cuadro familiar, y comienza a definir su identidad en función de ideas, opiniones, juicios, criterios y valores que siente como propios. Las necesidades nutricionales durante la adolescencia están directamente relacionadas con los cambios en la composición corporal, y guardan un vínculo más estrecho con la edad fisiológica, que con la cronológica (10). Si bien la alimentación del adolescente debe ser suficiente, variada y equilibrada con el objeto de cubrir sus necesidades energéticas y de nutrientes, no debe dejarse de lado el hecho de que el alimento puede servir como componente del proceso de individualización y marco de independencia en las decisiones. Debe recordarse también que las influencias y presiones del grupo y de los modelos adultos pueden modificar los hábitos de alimentación. Una nutrición inadecuada puede ser el producto de complejas interacciones entre las necesidades nutricionales, los factores ambientales y los valores sociales sobre el consumo de alimentos. Aunque la correlación entre ingesta alimentaria y posteriores diagnósticos clínicos de deficiencias nutricionales es escasa, las prácticas alimentarias que dan lugar a los estados carenciales limítrofes pueden a su vez interrumpir la secuencia normal del complejo proceso de crecimiento y desarrollo, alterando gravemente el estado de salud en los años de adolescencia. El conocimiento de las prácticas alimentarias en los adolescentes, facilitará la formulación de estrategias en Educación Alimentaria y Nutricional que promuevan hábitos alimentarios adecuados para alcanzar un completo desarrollo físico y mental que conserve la salud, y prolongue la vida. En virtud de esto, un grupo de investigadores del Consejo de Investigaciones de la Universidad Nacional de Salta, y del IIENPo (Instituto de Investigaciones en Evaluación Nutricional de Poblaciones) dependiente de la Facultad de Ciencias de la Salud de la misma Universidad, ubicada al norte de la República Argentina, comenzó en 1998 un programa de investigación del crecimiento, desarrollo y alimentación de los mismos hasta su graduación en el año 2003. Material y Métodos La población en estudio estuvo constituida por todos los alumnos que ingresaron en 1998 al Instituto de Educación Media dependiente de la Universidad Nacional de Salta. El ingreso a dicha institución educativa gratuita, se realiza a partir del 7º año, correspondiente al tercer ciclo de la Educación General Básica, realizándose por sorteo de los aspirantes, por lo que coexisten jóvenes correspondientes a distintos estratos socioeconómicos. De los 100 alumnos que ingresaron, 80 accedieron voluntariamente a formar parte del estudio, contando con la expresa autorización de sus padres o tutores. Por lo tanto la muestra quedó conformada por el 80% de los ingresantes (50 mujeres y 30 varones), los que constituyeron las unidades de análisis de la presente investigación. 1. Estudio antropométrico Las mediciones antropométricas a los fines de los presentes objetivos fueron: peso y estatura, los que se tomaron siguiendo las técnicas recomendadas por la OMS (11), y fueron utilizadas en este caso para la construcción del Indice de Masa Corporal (Peso/talla²), el pliegue cutáneo tricipital fue tomado según técnicas de Frisancho, aceptadas por la OMS (12), mientras que los diámetros del fémur y del húmero, las circunferencias de la pierna y del brazo flexionado así como los pliegues cutáneos subescapular, suprailíaco y de la pierna fueron tomados según técnicas de Heath y Carter (13) y fueron analizadas en conjunto con el peso y la estatura, al único efecto de la construcción y descripción del somatotipo de los jóvenes. El equipamiento utilizado fue una balanza para adultos tipo CAM, con capacidad máxima de 160 Kg., que mide incrementos de 100 gramos; para la estatura se utilizó un estadiómetro de madera; para las circunferencias se utilizó una cinta métrica de fibra de vidrio de 0,5 cm de ancho, y de 1 metro de longitud. Para los pliegues cutáneos se utilizó un calibrador de pliegues cutáneos marca HARPENDEN, que ejerce una presión constante de 10 gramos por mm²; y los diámetros de fémur y de húmero se tomaron con un calibre tipo VERNIER. �Se analizaron las diferencias de la distribución del somatotipo medio por sexo por medio del test de la Z de Kolmogorov - Smirnov para dos muestras. A los efectos de las diferencias en el estudio alimentario se utilizaron pruebas de x², Z de Kolmogorov y pruebas de t. 2. Estudio alimentario a) En 9° EGB (1999), para la recolección de la información se utilizó un formulario semi estructurado de frecuencia de consumo cualitativo que constaba en su primer parte de un listado de 151 alimentos agrupados , tomándose como base los grupos de alimentos aceptados tras consenso, en el documento EUROCODE, FOOD CODING SYSTEM . Se utilizó un mes, como unidad de tiempo para medir la frecuencia de consumo de la dieta habitual de los adolescentes, adaptando la categorización del Cuestionario de Frecuencia de Consumo Alimentario del National Cancer Institute de Estados Unidos. Las categorías de respuesta oscilaron entre “Nunca” y “Más de 2 veces al día”. Se consideró la preferencia de cada grupo de alimentos, clasificándola en “Me gusta mucho”, “Me gusta” y “No me gusta”. La segunda parte del formulario constaba de 13 preguntas (abiertas y cerradas) tendientes a describir el comportamiento alimentario referido al número de comidas por día, tendencia a no desayunar ni cenar, y a realizar colaciones entre horarios; tipo de desayuno, cena y colaciones; tipo de alimentos consumidos fuera del hogar, exclusión de alimentos de la dieta y formas habituales de preparación de los alimentos. También se tuvo en cuenta el consumo de complejos vitamínicos, la realización de actividad física y tendencia a efectuar restricciones alimentarias con el propósito de adelgazar. Se incluyeron preguntas con la finalidad de valorar conocimientos con respecto a alimentos sanos y perjudiciales para la salud. Previo a la aplicación del cuestionario en la población, se realizó una prueba piloto en una muestra de adolescentes de la misma edad concurrentes a otros colegios secundarios. En consecuencia se efectuaron modificaciones tendientes a mejorar la comprensión del mismo. El Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos fue autoadministrado por los alumnos, bajo supervisión de los investigadores. Se llevó a cabo en el mes de Octubre de 1999. Para el análisis de frecuencia de consumo se agruparon las categorías de respuesta en:     Alta: Más de 2 veces al día; Una vez al día Media: De 4 a 6 veces por semana; De 2 a 3 veces por semana; Una vez a la semana Baja: De 2 a 3 veces por mes; Una vez al mes; Rara vez Nunca Las preguntas abiertas se analizaron según similitud de respuestas. b) En el año 2000 (1° año polimodal), se repartieron diarios nutricionales de 3 días a los alumnos en el mes de setiembre, para ser completado con ayuda de la madre, con el objeto de: b¹) determinar la adecuación energética, proteica, de vitaminas y de minerales. b²) Determinar la estructura en macronutrientes de la dieta, estableciendo diferencias por sexo. El instrumento estuvo compuesto en su primer parte, por un instructivo en el cual se detallaba cómo ser llenado, incluyendo ejemplos y tablas de medidas de pesos y medidas caseras de alimentos y bebidas. En la segunda parte se solicitaba la descripción de las comidas principales y las colaciones de los días lunes, miércoles y sábado. Previo a la aplicación de dicho diario se realizó una prueba piloto en un grupo de adolescentes de la misma edad concurrentes a otros colegios secundarios. En consecuencia se efectuaron modificaciones tendientes a mejorar la comprensión del mismo. El diario nutricional fue autoadministrado por los alumnos, con ayuda de la madre o persona a cargo de su alimentación. Para el análisis de los datos, y a fin de obtener porcentajes de adecuación de energía, proteínas, calcio, hierro, zinc, vitaminas A; B1; B2; B5 y C se utilizó una planilla de cálculo Excel 2000 considerando para su cálculo los requerimientos de proteínas y energía de FAO/OMS/UNU de 1987, y para los otros nutrientes las Recomendaciones de FAO/OMS/RDA de 1991. Para �determinar la estructura calórica de la dieta se agruparon a los alimentos de acuerdo a la clasificación presentada en las Guias Alimentarias para la Población Argentina. Las diferencias de consumo se analizaron mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov para detectar posición y forma de la distribución, y luego por la prueba de t para medias de muestras independientes. c) En el año 2002 (2° año polimodal) se aplicó una nueva encuesta alimentaria de frecuencia de consumo cualicuantitativa, derivada de la del año 1999, adaptadando los grupos de alimentos en base a los resultados obtenidos en los dos estudios anteriores. En ella además se tuvo por objetivo: c¹) Determinar la percepción y distorsión de la propia imagen corporal y la de sus pares c²) Comparar el Indice de Masa Corporal (IMC) con la percepción de la imagen corporal. Para ello se comparó el IMC con los datos de NHANES I (Encuesta de Salud de los Estados Unidos), y se aplicó un cuestionario sobre percepción de imagen corporal y la de sus pares. La autopercepción , así como la percepción de los pares se categorizaron en: * Sobreestimación: cuando la imagen percibida superase en más de dos desvíos estándares a la Imagen objetiva. * Sin distorsión : cuando la imagen percibida estuviese entre la objetiva + - 2 Desvíos estándares. * Subestimación : cuando la imagen percibida estuviese por debajo de 2 Desvíos estándares con respecto a la imagen objetiva. Resultados La muestra en estudio quedó conformada por 80 de los 100 adolescentes que ingresaron al Instituto de Educación Media de la Universidad Nacional de Salta en el año 1998, y que decidieron voluntariamente formar parte del estudio. Sus edades se presentan en la Tabla 1. Tabla 1. Edades de los adolescentes en los diferentes años de estudio. IEM. Salta. 1998/2002 Años de estudio y sexo EDADES DE LOS ADOLESCENTES Media Mediana Intervalo de confianza 95 % Inferior Superior Nº Casos Valores Mínimo Máximo 1998 varones 12,03 12,07 11,81 12,26 11,10 14,06 30 1998 mujeres 12,10 12,06 12,02 12,19 11,10 13,04 50 1999 varones 13,03 13,07 12,81 13,26 12,10 15,06 30 1999 mujeres 13,10 13,06 13,02 13,19 12,10 14,04 50 2000 varones 14,03 14,07 13,81 14,26 13,10 16,06 30 2000 mujeres 14,10 14,06 14,02 14,19 13,10 15,04 50 2001 varones 15,03 15,07 14,81 15,26 14,10 17,06 30 2001 mujeres 15,10 15,06 15,02 15,19 14,10 16,04 50 2002 varones 16,03 16,07 15,82 16,26 15,10 18,06 30 2002 mujeres 16,10 16,06 16,02 16,19 15,10 17,04 50 Somatotipo Medio �El análisis del somatotipo medio de los jóvenes muestra que los varones a los 12 años fueron en su mayoría ectomórficos, comenzando a ganar terreno la mesomorfia a medida que aumenta la edad. En el caso de las mujeres a los 12 años fueron predominantemente ectomórficas, para al llegar a los 13 años predominar los somatotipos centrales, es decir aquellos tipos corporales donde no predomina ningún componente sobre otro, llegando a los 14 años a prevalecer las jóvenes con un equilibrio entre la endomorfia y la mesomorfia, y a partir de los 15 años predominando ligeramente las endomórficas. El test de la Z de Kolmogorov- Smirnov para dos muestras demostró diferencias significativas por sexo en todos los años de estudio con valores superiores a 1,80 en todos los casos al 99 % de confiabilidad., siendo significativos según tablas los superiores a 0,153. (Ver Figura 1) Figura 1. Distribución del somatotipo medio de adolescentes del IEM. Salta 1998/2002 Patrones alimentarios a) Preferencias y frecuencia de consumo por grupos de alimentos En relación a la preferencia por grupos de alimentos, por parte de los adolescentes se observan cambios solamente en las preferencias por el grupo de cereales y derivados y en el grupo de legumbres, ya que los primeros pasaron a ser muy preferidos por los adolescentes que en el año 1999 solo tenían una mediana preferencia, y a aceptar las legumbres que eran rechazadas en el año 1999. Cabe aclarar que si observamos el alimento representativo en ese grupo, se trata de la lenteja casi con exclusividad. En cuanto a los alimentos representativos de los grupos de alimentos, si se observan algunos cambios sustanciales, ya que mientras a los 13 años predominaba la leche chocolatada en el grupo lácteos, a los 16 años predomina la leche y el yogurt. En el caso de las carnes que a los 13 años predominaban las rojas, se suma a las mismas el consumo de pollo a los 16 años como alimento sobresaliente del grupo carnes y derivados. En el caso de aceites y grasas, al alimento representativo del grupo, que fue la manteca en 1999, se suma el peso proporcional mayor de la mayonesa en la preferencia de los jóvenes a los 16 años. Otro cambio importante es que en el grupo de hortalizas, ha disminuido considerablemente el consumo de vegetales de hoja y frescos en general, para ser suplido por la papa, como alimentos representativo del grupo, hecho que acompaña los �cambios económicos acaecidos al final del año 2001, y la debacle económica consecuente que obviamente ha impactado en la capacidad de compra de la mayoría de los hogares. Los alimentos representativos de los cereales ha permanecido constante a lo largo del tiempo. En lo que respecta a la frecuencia de consumo, se observa que el consumo de Huevo es medio, en ambos años de estudio siendo la forma de preparación predominante frito a los 13 años y como integrante de preparaciones a los 16 años. Si bien el grupo de las frutas mantiene una gran preferencia, su consumo bajó de alto a medio, entendiendo que esto obedece a los altos costos que alcanzó ese grupo de alimentos en el año 2002. Para los Azúcares y Dulces se mantuvo la frecuencia alta de consumo en los dos años de estudio. Los alimentos representativos son azúcar, caramelos, chupetines y golosinas en general. Las Bebidas no lácteas presentan una frecuencia alta de consumo, destacándose la gaseosa como referente de este Grupo a los 13 años, cabe aquí mencionar que tales bebidas no fueron mencionadas a los 16 años. Es de destacar que en el Grupo de Misceláneos, en el que se incluyó la "comida chatarra", la frecuencia de consumo se mantuvo media en los años estudiados. Los alimentos representativos fueron empanadas, pizza, papas fritas, sandwiches, panchos y hamburguesas. Este perfil se mantiene a los 16 años, disminuyendo solamente el peso proporcional de los panchos. (Ver Figura 2) Los Enlatados presentan una baja frecuencia de consumo, siendo las frutas al natural las más consumidas. En lo relativo a los Productos dietéticos es importante mencionar que sólo el 63% lo consumen en una frecuencia muy baja. Figura 2. Preferencias y frecuencia de consumo de alimentos de adolescentes del IEM de Salta. �b) Adecuación de la ingesta a los requerimientos En el año 2000 el diario nutricional demostró una fórmula sintética para el grupo de 49 % de Hidratos de Carbono; 16 % de Proteínas y 35 % de Grasas, con un valor calórico total promedio de 2533 calorías con un desvío de 637 y una mediana de 2506. La frecuencia de consumo cualicuantitativa demostró para el año 2002 una fórmula sintética de 61 % de Hidratos de carbono; 16 % de Proteínas y 23 % de Grasas, con un valor calórico total de 3778 calorías con un desvío de 1505 y una mediana de 3736, lo que demuestra la gran disparidad en el consumo a los 16 años de edad. (Figuras 3 y 4). Si bien el porcentaje de grasas bajó en el año 2002 con respecto al 2000, al aumentar las calorías totales se pudo observar un consumo de calorías a partir de grasas casi constante equivalente a 860/880 calorías. Los nutrientes con consumo deficitario para el año 2000 fueron Calcio y vitamina B1 para los varones y estos mismos nutrientes más la vitamina B2 en el caso de las mujeres. Es de destacar que tanto el calcio como el hierro son considerados nutrientes de interés epidemiológico en el mundo a partir de la Cumbre Mundial de la Nutrición en 1992 en Roma. Si bien el Hierro en ambos años de estudio presenta una adecuación normal a los requerimientos, se trata predominantemente de un Hierro con biodisponibilidad baja e intermedia, por lo tanto, no adecuado, siendo esto más notorio para el caso de las mujeres. �Figura 3.Distribución porcentual del valor calórico total consumido por los adolescentes del IEM Salta. Año 2000 y 2002. Figura 4. Estructura de la dieta de los adolescentes del IEM. Años 2000 y 2002 c) Percepción de la propia imagen corporal. percepción de imágen de los pares y conductas alimentarias La comida que más se omite es la cena (27% de los jóvenes). Este porcentaje ha subido ya que en 1999 el porcentaje de alumnos que no cenaba era del 17%, y los que no desayunaban del 21%. (Ver Figura 5) �Figura 5. Comidas omitidas por los asolesecentes del IEM, Salta años 1999,2000 y 2002 Al analizar el comportamiento del IMC en el año 2002, El 88 % de los adolescentes se ubicaron entre los percentilos 15 y 85 (normales), un 4% en riesgo de déficit (entre percentilos 5 a 15), y el resto de los jóvenes en riesgo de sobrepeso y sobrepeso, siendo dos los alumnos en esta última categoría. (Ver Figura 6). Un 35 % sobrestimó la propia imagen corporal, siendo más frecuente en las mujeres. El 32% la subestimó, siendo característica de los varones. Un 33% no manifestó distorsión. (Ver Figura 7). La percepción de los pares se encuentra subestimada en un 87% de los jóvenes y sobrestimada en un 15% siendo ambas distorsiones más frecuentes en los varones. (Ver Figura 8) Se encontraron diferencias estadísticamente significativas al relacionar el sexo con la imagen corporal propia y de los pares, distorsión propia y omisión de comidas. Con respecto al uso de complementos vitamínicos, el 23% los consume, siendo recomendados por los padres y/o familiares en un 29% y por profesionales médicos en el 53% de los casos. Sólo el 20% realizan actividad física, además de la exigida en la currícula escolar. La frecuencia con que se practica dicha actividad se destaca 2 veces por semana (56%) y una vez por semana (33%), siendo el motivo principal para efectuarla la preferencia o gusto por el deporte mencionado (69%). El 20% de los adolescentes efectúa restricciones de alimentos. Sólo un 4% lo hace específicamente para adelgazar. Un 33% mencionó no saber porqué lleva a cabo dicha práctica. Cabe destacar que el 80% de las respuestas corresponden al sexo femenino. Con relación a quién indicó la dieta en el 20% de los casos fueron profesionales (médicos y/o nutricionistas). El 33% fue autoadministrada, un 27% recomendada por familiares y/o amigos y un 20% extraídas de revistas. Figura 6. Comparación de los índices de masa corporal y percepción de la mas corporal �Figura 7. Distorsión de la imagen corporal propia según género Figura 8. Distorsión de la imagen corporal de pares de los adolescentes del Instituto de Educación Integral de la UNSA �Discusión y Conclusiones: El peso y la talla son probablemente las dos mediciones corporales más simples de obtener para evaluar el estado nutricional de los adolescentes por medio del IMC, y a través de su análisis se observa que estos adolescentes se encuentran en su mayor proporción dentro de valores normales. A los profesionales de la salud, esta situación nos orienta para mantener una vigilancia del crecimiento a los efectos de estar alerta antes de que desciendan a percentilos considerados de riesgo, como mecanismo de acción preventivo en el campo de la salud pública. (14). Al analizar el somatotipo medio de los adolescentes como expresión de su morfología se observa que es un buen elemento explicativo de su dimorfismo sexual, ya que los varones demostraron un incremento constante en la masa muscular, llegando en el año 2001 a explicar más del 50 % de su morfología, y las mujeres con un descenso porcentual de la ectomorfia, un mantenimiento de la endomorfia, y un aumento de los somatotipos centrales, a través de los años de estudio, hasta que a partir de los 15 años, la morfología endomórfica explica más del 50 % del somatotipo femenino. La estructura media de la dieta de los adolescentes es similar a la estructura media de la dieta Argentina (Guias Alimentarias para la población Argentina). El exceso energético se debió en su mayoría al consumo de alimentos de alta densidad calórica. El exceso en la adecuación de hierro se ve relativizada en el año 2002 por la menor calidad de la dieta y por lo tanto por su baja biodisponibilidad. La distorsión de auto imagen corporal es característica de las mujeres, que a su vez niegan ver a compañeros con sobrepeso. Los varones subestiman a compañeros que presentan IMC normales. Los alumnos con percepción de imagen distorsionada tienden a omitir comidas principales. La evaluación del Crecimiento, Desarrollo y Nutrición de los adolescentes, requiere un equipo multidisciplinario comprometido con la problemática en estudio, donde ninguna profesión es dueña de la verdad absoluta, sino que acercan sus conocimientos y miradas, que en conjunto construirán el mejor camino para llegar a conocer y comprender a nuestros adolescentes. Resumen Se realizó un trabajo de investigación que tuvo por objetivo describir morfológicamente a la cohorte 1998 de ingreso al IEM (Instituto de Educación Media, dependiente de la Universidad Nacional de Salta), en el norte de la República Argentina, desde 8° EGB hasta 2° año polimodal, e investigar el consumo de alimentos en el marco de sus conductas alimentarias. De los 100 alumnos que ingresaron, 80 accedieron voluntariamente a �formar parte del estudio, contando con la expresa autorización de sus padres o tutores. Por lo tanto la muestra quedó conformada por el 80% de los ingresantes (50 mujeres y 30 varones). Las mediciones antropométricas a los fines de los presentes objetivos fueron: peso y estatura, pliegue cutáneo tricipital diámetros del fémur y del húmero, circunferencias de la pierna y del brazo flexionado, y pliegues cutáneos subescapular, suprailíaco y de la pierna. Se realizaron tres encuestas alimentarias en diferentes años, dos de ellas de frecuencia de consumo de alimentos, la primera cualitativa con el agregado de preguntas orientadas al análisis de ciertas conductas alimentarias, y la segunda fue de orden cualicuantitativo para poder analizar la adecuación de la dieta a los requerimientos., junto con la investigación de la percepción de la imagen corporal. El tercer método de encuesta utilizado fue un diario nutricional de tres dias autoadministrado. El análisis del somatotipo mostró diferencias significativas por sexo en todos los años de estudio; la estructura media de la dieta de los adolescentes es similar a la estructura media de la dieta Argentina y la distorsión de autoimagen corporal es característica de las mujeres. Palabras clave: adolescencia, somatotipo, crecimiento, alimentación. Abstract It was carried out a morphologicall research among the 1998 cohort of the IEM (High School Institute, of the National University of Salta), in the north of the Argentina Republic, from 8° EGB up to 2° year polimodal, and also was described food intake in the mark of their alimentary behaviors. Among 100 students that started their studies, 80 consented voluntarily to be part of the research, having the expressed authorization of their parents or tutors. Therefore the sample was conformed by 80% of them (50 females and 30 males). The anthropometrical measurements were: weigh and heigth, tricipital, subescapular, calf and suprailiacal skinfolds, femur and humerus diameters, leg and flexed middle upper arm circumferences. There were carried out three alimentary surveys in different years, two of them of frequency of food intake, the first one qualitative guided to the analysis of certain alimentary behaviors, and the second to be able to analyze the adaptation of food intake to the requirements, also with the investigation of the body image perception. The third survey method was a nutritional diary of three days. The analysis of the somatotype showed significant differences among sex in every year of study; the structure of adolescent¨s food intake is similar to the Argentina¨s structure. The distortion of body image perception is characteristic of females. Key words: adolescence, somatotype, food intake Agradecimientos Se agradece a las autoridades del IEM (Instituto de Enseñanza Media) de la Universidad Nacional de Salta por haber permitido la realización de la presente investigación, así como a los 80 adolescentes que accedieron voluntariamente a formar parte de la misma, permitiéndonos acompañarlos en su crecimiento durante seis años, en el marco del programa de investigación en el cual se incluyó el presente estudio. Así también se agradece al Consejo de Investigaciones de la Universidad Nacional de Salta (CIUNSa), por haber permitido el financiamiento necesario para la presente investigación. Referencias 1. Silber, J, M. Minist, M. Maddaleno y E. Suarez Ojeda. 1992. Manual de Medicina del adolescente. Oficina Sanitaria Panamericana. 2. Carruth, B.R. 1991. Adolescencia. Sanitaria Panamericana. 532: 1 – 14. En:Conocimientos actuales sobre Nutrición. Oficina 3. Smoak, E. 1987. 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Documento Técnico 7: 1 - 61. �NUTRIENTES ANTIOXIDANTES COMO AGENTES PREVENTIVOS DE CÁNCER, UNA REVISIÓN Guadalupe López-Rodríguez Laboratorio de Nutrición Molecular, Área Académica de Nutrición, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo (Hidalgo, México) E mail: glopez@uaeh.reduaeh.mx Introducción La producción de radicales libres (RL) aunado a la formación de especies reactivas de oxígeno (ERO) son parte inherente al metabolismo, procesos además necesarios para el mantenimiento de funciones vitales. Sin embargo el desequilibrio entre la producción de ERO y el estado antioxidante de una célula intacta provoca estrés oxidativo (EO). Los RL se forman como parte del metabolismo normal y se incrementan en estados de inflamación y durante la exposición de contaminantes, exposición a radicación (UV), humo de tabaco y el consumo de ciertos fármacos (1); los RL producidos en estos eventos provocan oxidación de lípidos y proteínas, lo cual altera la transducción celular incrementando el riesgo de desarrollar algún tipo de cáncer (2). El rol del estrés oxidativo en la etiología de las enfermedades crónico no transmisibles se ha estudiado ampliamente, se ha relacionado la formación de ERO como un factor de riesgo y la disponibilidad de antioxidantes como agentes preventivos. Estudios experimentales ponen en evidencia el rol de los RL como factor asociado al desarrollo de cáncer (3-5), así mismo la efectividad de los antioxidantes provenientes de la dieta (tocoferoles, b-caroteno, ácido ascórbico, selenio, y fitoquímicos) y de los antioxidantes endógenos (superóxido dismutasa, calatasa, glutation) en la prevención del desarrollo y progresión del cáncer (6). Estrés oxidativo en las neoplasias El daño endógeno al ADN es la principal causante de la vejez y de enfermedades degenerativas tales como el cáncer (7). Una vez que la célula esta iniciada, progresa y se convierte en maligna, presenta un crecimiento incontrolado que caracteriza a las neoplasias. El ataque de ERO como radical hidroxilo (OH·), anion superoxido O-2, peroxido de hidrogeno (H2O2), singulete de oxígeno (1O2) causan oxidación, siendo el mayor factor de riesgo en el proceso de carcinogénesis (8). La prolongada y no regulada producción de oxidantes celulares puede ocasionar una mutación (inducida por un daño oxidativo al ADN), proliferación celular (9,10) o una modificación de la expresión genética (11,12). Las células cancerígenas producen una gran cantidad de H2O2, el cual degenera a OH., aunado a que la actividad enzimática antioxidante en estas células esta disminuida (14). Por lo tanto durante la progresión celular no existe solo un aumento en la producción de RL sino también una deficiente capacidad antioxidante. La hipótesis del trabajo de Toyokuni y col, es que este persistente estrés oxidativo en cáncer es el responsable del comportamiento del tumor, favoreciendo la actividad de oncogenes y provocando inestabilidad genómica, la cual puede activar sistemas antioxidantes como la glutatión S-transferasa y el glutatión que ocasiona resistencia a la quimioterapia; el daño proteico de las ERO, principalmente por el OH. puede afectar ciertos inhibidores de proteasas como el inhibidor de la alfa1-proteinasa, lo que ocasiona finalmente invasión y metástasis (15). Por lo tanto es importante aclarar la función de los nutrientes antioxidantes y otros constituyentes de la dieta, no solo a nivel preventivo en las etapas de inactivación o secuestro de agentes cancerígenos, bloqueo de reacciones en cadena de RL y en las etapas de transformación de una célula normal a maligna, sino también en el comportamiento tumoral tan característicos como la quimio resistencia y la metástasis. Nutrientes y carcinogénesis A la dieta se le ha conferido un papel protector pero también de riesgo contra enfermedades crónico no transmisibles tales como el cáncer. El humo del cigarro y la dieta son los contribuyentes ambientales con mayor �evidencia epidemiológica como factores de riesgo para desarrollar ésta enfermedad, un ejemplo de esto es la relación que existe entre el incremento en la ingesta de grasas saturadas y el riesgo de desarrollar cáncer de mama (16). Desde 1953 se iniciaron numerosos estudios para confirmar la hipótesis que relacionaba al cáncer de mama con los ácidos grasos poliinsaturados, en donde se informó una asociación sin ser concluyente (17). En un metanálisis sobre la dieta y el cáncer de mama se concluyo que existe un efecto protector de la ingesta de frutas con alto contenido de vitamina C, la cual se asoció de forma inversa e independiente a la grasa dietaria (18). Por otra parte, la función del retinol en la regulación de la diferenciación celular, se ha relacionado su ingesta con la incidencia de cáncer (19), esta función cobra importancia con la investigación de Bjelke, donde se concluye que la incidencia de cáncer pulmonar es mayor cuando el individuo tiene ingestas menores de vitamina A (20). A los carotenoides y retinoides se les ha establecido como agentes quimiopreventivos de cáncer (21), estos, secuestran eficientemente ERO (22). Los estudios prospectivos que relacionan la ingesta de carotenoides con la incidencia de cáncer pulmonar revelan el efecto protector de éstos, independientemente del tiempo que tenga el paciente de fumar (23), igualmente en otro trabajo se encontró un fuerte efecto protector cuando los sujetos consumían ensaladas de vegetales verdes, frutas y jugos de frutas de 5 a 7 veces por semana en comparación con ingestas menores a 3 veces por semana (24). El efecto de los nutrientes antioxidantes ha sido evaluado en las 3 etapas del cáncer, iniciación, promoción y progresión, en el trabajo de revisión de Gester se evidencia la eficacia de la vitamina C, E y el B- caroteno en el proceso de carcinogénesis en donde se señala que estos nutrientes tienen función en la eliminación de carcinógenos, inhibición de pre carcinógenos y la reparación del daño al ADN (25). El B-caroteno tiene efecto protector contra la promoción de una célula iniciada evitando su progresión (26). La función de la vitamina E y C también se ha investigado en esta fase; en el trabajo de Borek (27) se informa la capacidad de la vitamina E para evitar malignidad en células iniciadas con ozono, semejante al efecto protector de la vitamina C (28). El B-caroteno y la vitamina E en la iniciación reduce la expresión del gen mutante p53 e incrementa la expresión de las proteínas 70 y 90 kDa (29) favoreciendo así la apoptosis, lo que permite un control del crecimiento de la célula tumoral, actividad que se encuentra suprimida (30), esta función le confiere al B-caroteno un efecto citotóxico pero a la vez protector del crecimiento celular incontrolado. La evidencia favorece al consumo de frutas y verduras más que a la suplementación de nutrientes específicos, de 200 estudios donde se relaciona la ingesta de frutas y verduras (31), la vitamina C, E, carotenoides y la fibra son los principales componentes de la dieta con funciones cancerígenas preventivas, sin embargo no son los únicos constituyentes con estas propiedades, los flavonoides, índoles, monoterpenos, isotiacinatos aromáticos y compuestos órgano sulfurados parecen tener también importancia (32). En estudios de intervención se han utilizado B-caroteno, vitamina E, alfa-tocoferol y vitamina C de manera individual o en combinaciones. En el trabajo realizado por Greenberg y col (33) se suplemento a 1805 sujetos con 50 mg de B- caroteno durante 5 años, durante este lapso no se observaron efectos en la incidencia de cáncer de piel no melanoma; el mismo periodo de tiempo se suplemento a 29,584 individuos con una combinación de B- caroteno, alfa tocoferol y selenio en población China, en la que se redujo un 21% la mortalidad de cáncer gástrico (34). El estudio realizado por el grupo Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention (ATBC) en 29 133 hombres fumadores a quienes durante 6 años se les suplemento con alfa-tocoferol (50 mg), no se obtuvieron cambios en la incidencia de cáncer pulmonar pero si se presento un efecto protector en la incidencia de cáncer de próstata en el 34% de la población estudiada, mientras que la suplementación con 20 mg/día de B- caroteno incrementó un 18% la incidencia de cáncer pulmonar (35). A la formación de N-nitrosaminas en el estomago se le ha relacionado con la incidencia de cáncer gástrico, si consideramos que la vitamina E y C actúan de forma sinérgica no favoreciendo la unión de nitritos con aminas (36), se podrá evitar la iniciación de las células gástricas. En un estudio de revisión reciente se informa que la suplementación de un antioxidante o una combinación de ellos, no reducen significativamente la incidencia de cáncer de esófago, colon, páncreas e hígado (37). �Ingesta de antioxidantes El B- caroteno es considerado una fuente segura de vitamina A, que no produce efectos tóxicos en altas dosis (38), estudios de toxicidad en animales el B- caroteno no es mutagénico, carcinogénico o teratogénico, solo se presenta hipercaroterodermia en pacientes tratados con fotosensibilidad. La toxicidad de la vitamina E es muy baja (39) individuos con suplementación oral de 3g/día durante 9 semanas no presentó efectos secundarios, solo en algunos casos existieron alteraciones gastrointestinales a dosis de 100 UI/día, la vitamina E puede exacerbar la coagulación sanguínea con deficiencia de vitamina K, por lo tanto esta contraindicada en este tipo de padecimientos. La suplementación de vitamina C en megadosis no tiene efectos secundarios en individuos con concentraciones séricas normales de Fe, sin embargo las altas concentraciones en reservas corporales de Fe están asociadas con un riesgo incrementado de cáncer (40), contraria a la afirmación de que la vitamina C, protege contra mutaciones se informa que esto no ocurre cuando el Fe esta presente (41). Para determinar los requerimientos de estos nutrientes se han realizado trabajos en donde se investigó cual es el efecto de someter a un individuo a condiciones de estrés, los resultados informan la presencia del decremento en las concentraciones séricas de vitaminas A, E, y vitamina C leucocitaria (42). Por lo tanto el concepto de la RDA para los nutrientes antioxidantes vitamina E, C y carotenoides debería ser revisado debido a que las recomendaciones para estos nutrientes están realizadas para prevenir deficiencias con un margen de seguridad, sin tomar en cuenta las necesidades extras provocados por exponerse a factores que ocasionen estrés oxidativo. Conclusión Existe suficiente evidencia de que la ingesta de antioxidantes reduce el riesgo para ciertos canceres desde la iniciación, progresión y metástasis. Esto ha ocasionado el uso de múltiples nutrientes antioxidantes como agentes preventivo, se han utilizado de forma aislada o en combinación, durante tiempos cortos e incluso suplementación a largo plazo. Pese a tantas investigaciones sobre el tema no es claro el efecto específico del uso de antioxidantes, ni se han establecido dosis efectivas para prevenir un proceso de iniciación de cáncer por grupos de edad y estados de riesgo. Lo que si es claro y recomendable es el hecho de que consumir en nuestra dieta 5 raciones de vegetales garantiza una ingesta adecuada de moléculas, vitaminas y minerales con propiedades antioxidantes, además de fibra dietaria. Resumen La producción de radicales libres (RL) aunado a la formación de especies reactivas de oxígeno (ERO) son parte inherente al metabolismo, procesos además necesarios para el mantenimiento de funciones vitales. Sin embargo el desequilibrio entre la producción de ERO y el estado antioxidante de una célula intacta provoca estrés oxidativo (EO). El daño endógeno al ADN es la principal causante de la vejez y de enfermedades degenerativas tales como el cáncer. Una vez que la célula esta iniciada, progresa y se convierte en maligna, presenta un crecimiento incontrolado que caracteriza a las neoplasias. El ataque de ERO causan oxidación, siendo el mayor factor de riesgo en el proceso de carcinogénesis. El efecto de los nutrientes antioxidantes ha sido evaluado en las 3 etapas del cáncer, iniciación, promoción y progresión, en trabajos de revisión se evidencia la eficacia de la vitamina C, E y el B- caroteno en el proceso de carcinogénesis en donde se señala que estos nutrientes tienen función en la eliminación de carcinógenos, inhibición de pre carcinógenos y la reparación del daño al ADN. Esto ha ocasionado el uso de múltiples nutrientes antioxidantes como agentes preventivo, se han utilizado de forma aislada o en combinación, durante tiempos cortos e incluso suplementación a largo plazo. Pese a tantas investigaciones sobre el tema no es claro el efecto específico del uso de antioxidantes, ni se han establecido dosis efectivas para prevenir un proceso de iniciación de cáncer por grupos de edad. Palabras clave: nutrición, antioxidantes, cáncer Abstrcat �The production of free radicals (FR) and the formation of reactive oxygen species (ROS) are an inherent part of metabolism. Moreover, these mechanisms are necessary to maintain vital functions. However, a lack of equilibrium between the production of ROS and the antioxidant condition of an undamaged cell causes oxidative stress (OS). The endogenous damage to DNA is the main cause of aging and degenerative diseases such as cancer. Once the cell is began, it continues and becomes malignant; then, the cell shows an incontrollable growth that distinguishes to neoplasia. Damage to ROS causes oxidation which is the greatest factor of risk in the carcinogen process. The effect of antioxidant nutrients has been evaluated in the three stages of cancer: beginning promotion, and progression. The efficacy of vitamins C, E, and Beta-carotene in the carcinogen process is proved in some review works, where it is showed that these nutrients have function in the elimination of carcinogens, inhibition of pre-carcinogens and reparation of DNA damage. This has caused the use of multiple antioxidant micronutrients as preventive agents, which have been used isolated or combined during short time and even long time. Although, many investigations have been done on this subject, it is not clear the specific effect of antioxidant’s use and the effective dose to prevent a beginning process of cancer by age groups have not been established. Keywords: nutrition, antioxidants, cancer Referencias 1. Gutteridge, JMC.1993. Free radical in disease processes: a compilation of cause and consequence. Free Radic Res Commun. 19:141-158. 2. Borek, C. 1991. Free radical proceses in multistage carcinogenesis. Free Radic Res Comm. 12:745-750. 3. Valko, M, M Izakovic, M Mazur, CJ Rhodes and J Telser. 2004. Role of Oxigen radicals in DNA damage and cancer incidence. Mol Cell Biochem. 266:37-56. 4. Storz, P. 2005. Reactive oxygen species in tumor progression. Front Biosci. 10:1881-1896. 5. McEligot, AJ, S Yang and FL Meyskens Jr. 2005. 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E-mail: teresumaya@hotmail.com Introducción De acuerdo al Programa Especial de Ciencia y Tecnología (PECYT) 2001-2006 del CONACYT, la Biotecnología es una de las cinco áreas estratégicas de investigación en nuestro país, dentro de ésta la detección y la prevención de enfermedades es una de las prioridades para el desarrollo de México en el sector salud (1). En ciertas enfermedades como en la diabetes mellitus tipo 2 y algunos tipos de cáncer la prevención suele requerir un menor gasto social que el tratamiento (2). Recientemente, en Estados Unidos y en países europeos, el consumo de alimentos elaborados a altas temperaturas se ha considerado como un importante factor de riesgo en la incidencia de éstas enfermedades. El empleo de altas temperaturas durante la cocción de alimentos se ha asociado científicamente a la formación de diversos compuestos nocivos, en este articulo se denominarán como glicotoxinas a todos los productos intermedios y finales de la glicación de proteínas con efecto tóxico. Algunos de éstos compuestos como la carboximetil-lisina y la pentosidina se han relacionado con el aumento de las complicaciones secundarias a la diabetes y otros como la acrilamida pueden presentar actividad neurotóxica y cancerígena (3,4). Siendo esto un hallazgo reciente, en México no existe aún una legislación que regule la concentración de estas moléculas en alimentos procesados. Además entre los profesionales de la salud no se maneja la suficiente información sobre este fenómeno, por lo cual no han considerado las temperaturas de cocción de alimentos como un factor de riesgo en la incidencia de ciertos tipos de cáncer o en el rápido deterioro de las personas con diabetes. Productos de la Glicación de Proteínas (PGP) en alimentos La glicación de proteínas o Reacción de Maillard en los alimentos se inicia con la reacción de los grupos amino de proteínas, péptidos o aminoácidos libres con los grupos carbonilo de azúcares reductores (glucosa, fructosa, etc.). Esta reacción es acelerada por la temperatura de cocción y esta influenciada por varios factores tales como el pH, el tiempo de cocción, la presión, etc.; además, puede promoverse significativamente por la presencia de metales de transición como el cobre y el hierro (5, 6). Por lo tanto la variación de cualquiera de estos factores altera la velocidad y los productos finales de la reacción de glicación. Debido a su complejidad una gran parte de los artículos científicos publicados sobre la Reacción Maillard reportan resultados del análisis realizado en sistemas modelo, donde se hace reaccionar aminoácido con un azúcar reductor y se controlan las condiciones del medio de reacción. En cambio, sistemas alimentarios las variables de reacción aumentan y tanto su estudio como la determinación de productos de la glicación adquieren mayor dificultad. de un en los Durante la cocción de alimentos la glicación de proteínas genera PGP (algunos de ellos volátiles y otros de alto peso molecular como las melanoidinas) que les confieren características sensoriales, es así como el color y sabor característicos de la carne asada deseables para la aceptación por parte del consumidor son productos de ésta reacción. Sin embargo, simultáneamente pueden formarse PGP de naturaleza tóxica (llamados glicotoxinas) cuando los alimentos se someten a altas temperaturas de cocción como en el freído, el rostizado, el asado y el horneado. Dado que en México es frecuente el uso de aceites vegetales y mantecas animales para el freído de los alimentos las concentraciones de glicotoxinas en alimentos pudiera ser muy alta; además �el uso de aceites y mantecas recalentados puede aumentar la producción de compuestos cancerígenos debido a la oxidación de las grasas (7). Es así como las reacciones químicas que convierten a las papas fritas, las galletas crujientes y la carne rostizada en alimentos atractivos a la vista y al paladar son también responsables de la formación de compuestos tóxicos. Por otra parte, estudios recientes han verificado un aspecto benéfico menos conocido de esta reacción: la formación de PGP con actividad antioxidante cuando se utilizan pH’s neutros de reacción y temperaturas moderadas de cocción (<95°C), dichos compuestos no presentan citotoxicidad en células durante pruebas in vitro(8). PGP en alimentos y enfermedades crónicas degenerativas En el organismo la glicación de proteínas se lleva a cabo en forma endógena produciendo una gama heterogénea de compuestos llamados AGEs (Advanced Glycoxidation End-Products). Los AGEs se forman por la glicación no enzimática de proteínas, lípidos y ácidos nucleicos (9). En los últimos años, los AGEs han sido asociados con la prevalencia de complicaciones ligadas a la diabetes, con el cáncer, ateroesclerosis y con la manifestación de enfermedades neurodegenerativas tales como el Alzheimer (10, 11, 12, 13). Los efectos patológicos de los AGEs están relacionados con su capacidad de formar enlaces covalentes de entrecruzamiento con las proteínas del torrente sanguíneo y de tejidos, con lo cual modifica la función biológica de éstas. Otro fenómeno importante que ocurre durante la glicación de proteínas es la formación de radicales libres de oxígeno altamente reactivos que promueven el estrés oxidativo, y que activan la respuesta inflamatoria celular e inician la respuesta del sistema inmune (14, 15). Recientemente se ha puesto en evidencia que algunos AGEs son de la misma naturaleza química que algunas glicotoxinas formadas durante la cocción de los alimentos (tales como la carboximetil-lisina y la pentosidina), del consumo total de éstos compuestos un 10% es absorbido por el organismo lo que aumenta significativamente los niveles de AGEs en la sangre y en los tejidos (16,17). Además, se ha reportado que las proteínas glicadas pueden quelar y activar iones metálicos como el cobre y el hierro, los cuales conservan su actividad oxidativa–reductora y continuaran promoviendo la glicación de proteínas (18,19). Por lo cual el consumo excesivo de alimentos fortificados con hierro y cobre por personas con enfermedades crónicas degenerativas podría promover la prevalencia de complicaciones. Por otra parte, algunos PGP como las aminas heterocíclica (producidas durante el freído o rostizado de carne ó pescado por la reacción entre aminoácidos, azúcares y creatinina), han mostrado un efecto cancerígeno en estomago y colon (20). La acrilamida es un PGP neurotóxico que se forma durante la cocción de alimentos ricos en almidones y en el aminoácido asparagina, tales como las papas, cereales y algunos granos. Cuando estos alimentos se calientan a temperaturas superiores a 120°C, por ejemplo durante la preparación de papas fritas u horneadas, se induce la formación de la acrilamida como un producto de la reacción de Maillard entre la glucosa y la asparagina. La cantidad de acrilamida formada dependerá principalmente del tiempo y la temperatura aplicada, alcanzando su máximo a 170°C (21, 22). Entre los alimentos de mayor riesgo por su elevado contenido en acrilamida están las papas fritas (1312 mg/Kg), las hojuelas de cereal (298 mg/Kg), las palomitas (218 mg/Kg), el chocolate en polvo (75 mg/Kg), el café en polvo (200 mg/Kg), entre muchos otros; de acuerdo a los alimentos de mayor consumo en los Estados Unidos se calcula que mas del 40% contienen acrilamida. Con base en la cantidad consumida de acrilamida por kilogramo de peso, la población más expuesta al consumo de altas dosis por la dieta son los niños (23). PGP y complicaciones asociadas con la diabetes En México la mortalidad debida a alguna complicación secundaria a la diabetes mellitus aumenta constantemente y ya para el año 2001 se situó en la primera causa de muerte. Así mismo, la diabetes genera un gran impacto económico al sector salud de nuestro país, donde el costo directo de su atención en el año 2005 se estima superior a los 317 mil millones de dólares (2). Es así como uno de los principales desafíos de los programas de salud en México es la atención al paciente con diabetes. La diabetes es una enfermedad manifestada con hiperglicemias que implican la presencia de concentraciones anormalmente altas de glucosa en sangre. Así, en el manejo nutricional de la persona con diabetes tipo 2 el �control de las concentraciones séricas de glucosa es la parte angular en el tratamiento de esta enfermedad y la dieta se centra en las restricciones de ingesta de azúcares simples y el control de carbohidratos. En cambio, el tipo de procesamiento y método de cocción de los alimentos no se ha considerado entre las recomendaciones dietéticas de la persona con diabetes. Es así como la ingesta de caldos y otros alimentos asados, rostizadas ó fritos se lleva cabo indistintamente sin considerar que el consumo de glicotoxinas alimentarias puede ser un factor de riesgo para el aumento de las complicaciones ligadas a la diabetes. En las personas con diabetes la hiperglicemia provoca altos niveles de productos de la glicación de proteínas como la pentosidina y la carboximetil-lisina, los cuales en diversos estudios han mostrado promover las complicaciones ligadas a la diabetes tales como neuropatías, retinopatías, insuficiencia renal, problemas vasculares, etc. El principal daño por los AGEs en pacientes con diabetes ocurre en tejidos y órganos ricos en colágena donde la entrada de glucosa no esta regulada por insulina, tales como el riñón, la retina y el endotelio vascular (24,25,26). Como se menciono anteriormente, los productos de la glicación pueden ser introducidos al organismo a través de la dieta en forma de glicotoxinas excediendo en ocasiones a la cantidad de AGEs producidos por la hiperglicemia misma (27). Estudios clínicos con pacientes con diabetes han mostrado que la ingesta de dietas bajas en glicotoxinas puede reducir los niveles circulantes de AGEs y con ello la manifestación de complicaciones diabéticas (28). Además, en los hábitos alimentarios de la persona con diabetes es común que la ingesta de azúcares simples sea sustituida por carnes, quesos, aderezos, etc., los cuales son alimentos que contienen una elevada concentración de glicotoxinas en forma de carboximetil-lisina (CML). Recientemente se reportó la concentración de CML en mas de 200 alimentos de consumo cotidiano en Estados Unidos y se verificó que la cocción de carne de res en caldo (100°C, 1hr) produce 3 veces menos de CML que la carne frita (225°C, 15 min) (2). Por lo tanto, el cambio de las técnicas de cocción de alimentos de las persona con diabetes podría disminuir el consumo de glicotoxinas alimentarias. Conclusiones En México existe un alto consumo de alimentos preparados a altas temperaturas (fritos, asados ó rostizados) por lo que resulta de gran importancia el estudio del contenido de glicotoxinas en estos alimentos y proponer alternativas biotecnológicas para reducir la formación de las mismas. Además, es imperativo integrar en los esquemas actuales de atención de la diabetes mellitus tipo 2 el control del consumo de glicotoxinas alimentarias. Resumen Actualmente se sabe que los alimentos fritos, asados u horneados contienen una gran cantidad de glicotoxinas, éstas son producidas generalmente durante la cocción a altas temperaturas. En humanos y en modelos animales se ha demostrado que la ingesta de glicotoxinas alimentarias está asociada con la prevalencia de complicaciones secundarias a la diabetes y con la incidencia de algunos tipos de cáncer. Siendo un hallazgo reciente la presencia de glicotoxinas en alimentos, aún no se ha difundido la información suficiente entre los profesionales de la salud. En México, entre las directrices para la prevención y atención de la diabetes mellitus tipo 2 no se encuentra el control del consumo de glicotoxinas alimentarias. Aún más, la concentración de glicotoxinas en alimentos procesados a nivel industrial aún no esta legislada. Palabras clave: Glicotoxinas, Acrilamida, Carboximetil-lisina, Cáncer, Diabetes Abstract Currently it is known that fried, roasted or beaked foods contain high concentrations of toxic carbohydrates derivatives called glycotoxins. These toxic compounds are largely formed at elevated temperatures during cooking. In humans and animal models the intake of dietary glycotoxins has been related to secondary complications in diabetes and also to an increase in the incidence of some classes of cancer. The presence of glycotoxins in foods is a recent finding and therefore, information of their negative effects in humans is scarce between nutritional and health professionals. In Mexico, the management in the intake of dietary glycotoxins is not considered by the guidelines for prevention and attention for diabetes mellitus type 2. Furthermore, a regulation on the concentration of glycotoxins presented in industrially processed foods is far to be considered. �Keywords: Glycotoxins, Acrylamide, Carboxymethyl-lysine, Cancer, Diabetes Referencias 1. Viniegra-González, G. 2005. Biotecnología, prioridades para el desarrollo. Ciencia y Desarrollo, No. Marzo (www.conacyt.mx/comunicacion/revista//181/Articulos/bioetcnologia.html) 2. Declaración de Acapulco: Propuesta de la sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología para la reducción de la incidencia de la diabetes mellitus tipo 2 en México. 2005. Revista de Endocrinología y Nutrición. 13(1):4750. 3. Goldberg, T., W. Cai, M. Peppa, V. 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Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2006 Volumen Volumen de la revista 7 Número Número de la revista 3 Mes de publicación Mes cuando se publicó Julio-Septiembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2006, Vol 7, No 3, Julio-Septiembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2006-07-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021037 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Adolescencia Alimentación Antioxidantes Cáncer Nutrición Somatotipo https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21441/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2006_Vol_7_No_2_Abril-Junio.pdf 0dca6db98f8ce272d8de01d584171008 PDF Text Text �ACCIÓN INHIBITORIA DE PROBIÓTICOS SOBRE EL CRECIMIENTO AXÉNICO IN VITRO DEEntamoeba histolytica María P. Barrón-González1, Griselda C. Serrano-Vázquez1, Licet Villarreal-Treviño1, Benito D. MataCárdenas2, Jorge A. Verduzco-Martínez1 y Mario R. Morales-Vallarta1 1Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México) 2Centro de Investigación Biomédica del Noreste (Nuevo León, México) E.mail: mv_mario2000@yahoo.com.mx Introducción El protozoario parásito cosmopolita Entamoeba histolytica es el agente causal de la amibiasis, esta es una enfermedad parasitaria infecciosa del tracto gastrointestinal, representa un problema de salud mundial y afecta a los países en vías de desarrollo principalmente las regiones tropicales, con mayor frecuencia en las áreas pobres y mal saneadas en donde de forma habitual predomina la desnutrición, el hacinamiento y un manejo inadecuado de las aguas y de las excretas en general, haciendo frecuente tanto la infección como la enfermedad y existiendo por lo tanto una fuerte correlación entre éstas condiciones y la frecuencia de la enfermedad. Se estima que el 10% de la población mundial está infectada por E. histolytica, la amibiasis y sus múltiples manifestaciones clínicas ocupan el tercer lugar como causa de muerte provocada por protozoarios, lo que resulta en aproximadamente 50 millones de casos de amibiasis invasora y hasta 100,000 muertes por año, la prevalencia de infección amibiana puede ser tan alta como 50% en ciertas áreas de los países en desarrollo. Tasas elevadas de infección amibiana se reportan principalmente en la India, África y Centroamérica; en México constituye un problema muy importante de salud pública por su frecuencia y mortalidad (1). Entamoeba histolytica presenta dos fases principales en su ciclo de vida: el trofozoíto y el quiste, los trofozoítos representan la fase invasiva, son altamente móviles y pleomórficos, miden entre 10 y 40 mm y son muy fagocíticos, se alimentan de bacterias, glóbulos rojos y células epiteliales, poseen una gran cantidad de enzimas que digieren la matriz extracelular las cuales le ayudan para abrirse camino durante la invasión al epitelio intestinal por parte del parásito, también se ha identificado una pequeña proteína llamada amebaporo la cual se inserta en la membrana de la célula blanco y le produce perforaciones(2) en tanto que el quiste mide de 10 a 15 mm de diámetro, presenta cuatro núcleos y una gruesa pared constituida principalmente por quitina, que lo protege de los cambios ambientales(3), no se adhiere al epitelio intestinal por lo que se expulsa junto con las heces fecales, cuando los quistes han sido eliminados junto con las heces fecales contaminan manos, agua y alimentos en general, hasta encontrar a otro huésped al cual infecta, una vez que el quiste se ingiere, la pared de quitina se reblandece por acción de los jugos gástricos y a nivel de íleon terminal emerge un trofozoíto tetranucleado el cual rapidamente se divide por fisión binaria generando ocho trofozoítos uninucleados. El metronidazol es la droga de elección en contra de la amibiasis, que se caracteriza por provocar muerte selectiva de procariotes y eucariotes, en humanos causa efectos secundarios indeseables como meteorismo y nauseas. Por otra parte se ha demostrado en algunos estudios con ratones que el metronidazol es tanto mutagénico como carcinogénico (4) y recientes investigaciones reportan la inducción de E. histolytica resistente al metronidazol a concentración de 1.7 mg/l (5). Recientemente se demostró que la coadministración de 250 mg de liofilizados deSaccharomyces boulardii con el tratamiento convencional para la amibiasis, el metronidazol (750 mg) e iodoquinol (630 mg) administrados tres veces al día durante 10 días, disminuyó considerablemente la duración de los síntomas en un 25% de la diarrea, 50% del dolor abdominal y fiebre, demostrándose que después de 4 semanas del tratamiento hay ausencia de quistes en las heces (6). Saccharomyces boulardii es considerado como un microorganismo probiótico constituyente de la microflora intestinal, la cual desempeña un papel importante en el mantenimiento saludable del intestino, ya que ha sido demostrado en estudios realizados in vitro e in vivo el efecto bénefico de probióticos en estados patológicos �como diarreas, vaginitis, infecciones del tracto urinario, desordenes inmunológicos, intolerancia a la lactosa, hipercolesterolemia y alergia alimentaria (7,8) y también se utilizan para prevenir las infecciones entéricas y gastrointestinales (9). Existen numerosos trabajos que demuestran los efectos benéficos de las bacterias ácido lácticas (BAL) consideradas como probióticos en el tratamiento y prevención de trastornos digestivos en el hombre (10,11,12,13), en primer lugar, puede evitarse la intolerancia aguda a la lactosa por causas patológicas o congénitas mediante ingestión de yogurt no pasteurizado; el estreñimiento y meteorismo, se puede atenuar por ingestión de bacterias ácido lácticas, ya que se favorece el equilibrio bacterias ácido lácticas/microbiota de putrefacción, posiblemente por la reducción del pH. Mediante el uso de determinadas cepas de Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus casei se ha logrado un efecto significativo en la prevención y el tratamiento de diarreas infantiles (14) diarreas asociadas con antibióticos, así como en la prevención de la “diarrea del viajero” (15). Se ha reportado que el consumo de yogurt (16) o de leches fermentadas con Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Bifidobacterium longum y mezclas de distintas bacterias ácido lácticas conllevó a un aumento significativo de distintos parámetros inmunológicos (17). En trabajos realizados con voluntarios humanos se ha demostrado que la ingestión de leche fermentada con Lactobacillus acidophilus (5x109UFC), consecutiva a una vacunación oral con una cepa atenuada de Salmonella typhi aumenta significativamente los niveles séricos de inmunoglubulina A contra el lipopolisacárido patógeno (18). Se ha considerado que el efecto de probióticos para el tratamiento de la diarrea aguda y crónica es muy favorable demostrando que algunos son muy efectivos y aportando ventajas costo beneficio en los tratamientos (19). Experimentos realizados con Giardia lamblia demostró que los factores extracelulares liberados por parte deLactobacillus acidophilus y Lactobacillus johnsonii La1 inhiben el crecimiento in vitro de Giardia lamblia en la fase G1 impidiendo que se forme el quiste que es la forma infectiva (20). Debido a que no se cuenta actualmente con una droga efectiva contra la amibiasis, que no cause en humanos efectos secundarios indeseables, es imperante desarrollar nuevas estrategias para el control de la amibiasis, ya que se han realizado relativamente pocos estudios sobre los efectos de los probióticos contra protozoarios causantes de enfermedades gastrointestinales. En este trabajo se estudia el efecto que los liofilizados de medios condicionados con las bacterias ácido lácticas (BAL) Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei y Lactococcuslactis presentan sobre el crecimiento de Entamoeba histolytica cultivada bajo condiciones axénicas in vitro. Material y Métodos El presente trabajo se efectuó en el Laboratorio de Biología Celular del Departamento de Biología Celular y Genética de la Facultad de Ciencias Biológicas de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Para el cultivo de las bacterias ácido lácticas (BAL) se emplea frecuentemente el medio MRS(21) en tanto que para el cultivo de Entamoeba histolytica se emplean los medios TYI-S-33(22) y PEHPS(23). Para este trabajo formulamos un medio en el cual crecen en forma eficiente las bacterias ácido lácticas (BAL) Lactococcus lactis cepa MG1363, Lactobacillus casei y Lactobacillus acidophilus, así como el protozoario Entamoeba histolytica. MEDIO DE CULTIVO PARA BACTERIAS ACIDO-LACTICAS Y Entamoeba histolytica HM1-IMSS. Se formuló el medio MPT pesando los siguientes componentes: Extracto de levadura 2.5 g, NaCl 0.50 g, Lcisteína 0.5g, ácido ascórbico 0.05 g, K2HPO4 0.25g, KH2PO4 0.15g, citrato férrico de amonio 0.000142g y Dglucosa anhidra 5.00g; se mezclaron todos los componentes, se agregó 0.25 mL de PACSR (Protozoa Axenic Culture Serum Repleacement (24) y se aforó a 250 mL con agua desionizada, se ajustó el pH a 7.00 con NaOH 12N, se colocó en alícuotas de 5 mL en tubos para cultivo de 13 x 100 mm con tapón de rosca, el medio se esterilizó en autoclave por 15 min a 121°C, se dejó temperar y enseguida se almacenó a 4°C hasta su empleo. Para la preparación del medio MPT-agar para cultivo de bacterias ácido-lácticas se pesaron las cantidades antes mensionadas y se agregó 5.75 g de agar nutritivo y 0.25 mL de PACSR. Se aforó a 250 mL con agua desionizada, se ajustó el pH a 7.00 con NaOH 12N. El medio se dejó hervir por unos segundos, se colocó en alícuotas de 5 mL en tubos para cultivo de 13 x 100 mm con tapón de rosca y se esterilizaron en autoclave por 15 min a 15 Lb de presión y 121°C. El medio se dejó solidificar con los tubos en posición inclinada a temperatura ambiente y enseguida se almacenaron a 4°C hasta su empleo. �MANTENIMIENTO DE LAS BACTERIAS ACIDO-LACTICAS: Se inocularon 0.05 mL del cultivo de Lactococcuslactis, Lactobacillus casei y Lactobacillus acidophilus en tubos de 13x100 mm conteniendo 5 mL de medio MPT y se incubaron a 37°C/5 horas, posteriormente bajo condiciones de esterilidad se tomó una asada del cultivo y se resembró por estría en un tubo de 13 x 100mm conteniendo 5 mL de medio MPT-agar inclinado, se incubó a 37°C/5horas, enseguida se guardó a 4°C por no más de dos meses. CINÉTICA DE CRECIMIENTO DE LAS BACTERIAS ÁCIDO-LÁCTICAS. A) Método indirecto de turbidez .- Se inocularon 3 tubos de 13x100 mm conteniendo 5 mL de medio MPT con 0.05 mL del cultivo de Lactococcus lactis, de igual manera para Lactobacillus casei y Lactobacillus acidophilus. Se incubaron en un baño de agua a 37°C y cada hora se registraron los valores de absorbancia a una longitud de onda (λ) de 635nm. Estas lecturas se realizaron empleando un espectrofotómetro Turner Sp830. B) Recuento bacteriano en placa.- Se reactivaron las células de L. lactis, L. casei y L. acidophilus, tomando una asada del cultivo en MPT-agar y se depositó en 2 tubos de 13x100 mm conteniendo 5 mL de medio MPT, se procedió a incubar a 37°C durante 18 horas, transcurrido este tiempo se inocularon 2 tubos de 13x100 mm con 5 mL de medio MPT con un inóculo al 1% y se incubó a 37°C/5 horas, transcurrido este tiempo se determinaron las unidades formadoras de colonias (UFC)/mL empleando la técnica de dilución en placa; para realizar esta determinación se realizaron diluciones hasta 10-8. A partir de las últimas cuatro diluciones se transfirió 1 mL a una caja petri enseguida se agregaron 15 mL de medio MPT-agar, inmediatamente se giró la placa suavemente para distribuir el inóculo a través del medio, se dejó solidificar, se invirtió y se incubó a 37°C/24 horas, después de lo cual se contaron las colonias. PRODUCCIÓN DE LIOFILIZADOS DE MEDIOS CONDICIONADOS CON LAS BACTERIAS ÁCIDOLÁCTICAS (BAL) Lactococcus lactis, Lactobacillus casei y Lactobacillus acidophilus.- Cada microorganismo fue reactivado tres veces antes de cada experimento, el cultivo se colocó en un tubo cónico de 50 mL el cual se centrifugó a 1,500 rpm por 10 min, se separó el sobrenadante y se centrifugó nuevamente, este paso se repitió hasta observar la ausencia de precipitado, el sobrenadante se esterilizó filtrándolo tres veces empleando un filtro Millipore de 0.22 μm; al sobrenadante estéril obtenido lo denominamos medio condicionado con bacterias ácido lácticas (BAL). Este sobrenadante se colocó en frascos de 500 mL y se centrifugó a 4,000 rpm durante 20 minutos, enseguida se separó el sobrenadante, se prefiltró con papel Whatman no. 1 por tres veces, empleando sistemas de filtración al vacío de 600 mL (Pressure vessel) y finalmente se esterilizó con filtros de Millipore de 0.22 μm. El sobrenadante filtrado se congeló por 40 minutos a –20°C y se llevó la muestra congelada a un liofilizador, el liofilizado obtenido se colocó en frascos de vidrio estériles y estos se colocaron en un desecador hasta su empleo. MANTENIMIENTO DE Entamoeba histolytica HM1-IMSS.- Se realizaron resiembras sucesivas de 1x104células/mL del medio MPT el cual se encontraba en tubos con tapón de rosca de 16x125 mm, se adicionó con una mezcla de antibióticos (400 UI penicilina y 4 mg de estreptomicina) y 1.0 mL de suero bovino, posteriormente se incubó a 37°C por 72 horas. Los tubos se colocaron en agua-hielo por 10 min para despegar las células adheridas al tubo, el tubo se agitó suavemente por inversión (15 veces) y se procedió a determinar el número de células/mL empleando una cámara de Neubauer. Las resiembras y bioensayos se realizaron cuando las células se encontraban a la mitad de la fase logarítmica de su crecimiento. CINÉTICA DE CRECIMIENTO DE Entamoeba histolytica.- Se dispuso de 24 tubos conteniendo un volumen de 10 mL del medio MPT, adicionados con una mezcla de antibióticos (400 UI penicilina y 4 mg de estreptomicina) y 1.0 mL de suero bovino, cada tubo se inoculó con 1 x 104 células/mL, posteriormente se incubaron a 37°C y cada 24 h se determinó el crecimiento celular por triplicado. ENSAYOS CON 1, 10, 20 y 100 mg/mL DE LIOFILIZADOS DE MEDIOS CONDICIONADOS CON BAL EN EL CRECIMIENTO DE Entamoeba histolytica.- Se inocularon 24 tubos conteniendo un volumen de 10 mL del medio de cultivo MPT a concentración de 1, 10, 20, y 100mg/mL de cada uno de los liofilizados de medios condicionados con cada una de las BAL, se adicionó con una mezcla de antibióticos (400 UI penicilina y 4 mg de estreptomicina), 1.0 mL de suero bovino y un inoculo de 1x104 cél/mL. Se incubaron a 37°C y se determinó por triplicado el número de células cada 24 h para cada concentración, los resultados obtenidos se compararon con nuestro grupo control el cual consistió de 24 tubos conteniendo 10 mL del medio de cultivo MPT adicionado con 0.1 mL de solución de penicilina-estreptomicina, 1.0 mL de suero bovino estéril, inoculados con 1x104 células/mL, se incubaron a 37°C y cada 24 h se determinó la densidad celular de 3 tubos de cultivo hasta el día 8 de incubación. �ANÁLISIS ESTADÍSTICO.- Para determinar el efecto de los liofilizados de medios condicionados con bacterias ácido lácticas en el crecimiento axénico in vitro de Entamoeba histolytica se realizaron experimentos independientes por triplicado. Se promediaron los rendimientos obtenidos en los diferentes experimentos y se compararon contra el cultivo control mediante análisis de varianza con una p=0.05 empleando la prueba de Dunnet-t (2-side) con el paquete estadístico SPSS 10.0 para Windows. Resultados I.- EFECTO DE LIOFILIZADOS DE MEDIOS CONDICIONADOS CON BAL EN EL CRECIMIENTO DE Entamoebahistolytica La Figura 1 muestra las cinéticas de crecimiento de E. histolytica al adicionar al medio de cultivo 1 mg/mL de liofilizado de medios condicionados con BAL. Del segundo al quinto día se observa disminución del crecimiento celular en los cultivos tratados con liofilizado en comparación con el crecimiento celular del control. El control como los cultivos tratados con liofilizados de BAL presentaron su rendimiento máximo al quinto día de incubación, pero los tratados con BAL presentaron rendimientos menores en comparación con el control presentando diferencia estadística significativa (p>0.05). Figura 1.- Cinéticas de crecimiento de Entamoeba histolytica en medio MPT adicionado con 1 mg/mL de liofilizado de medio condicionado con BAL. El efecto de 10 mg/mL de liofilizado de medios condicionados con BAL (figura 2). Al quinto día L. lactis y L. acidophilus presenta una inhibición del crecimiento de E. histolytica con una diferencia estadística significativa (p>0.05), pero L. casei no presenta inhibición significativa en el crecimiento del parásito. Figura 2.- Cinéticas de crecimiento de E. histolytica en medio MPT adicionado con 10 mg/mL de liofilizado de medio condicionado con BAL. �Un notable efecto sobre la inhibición del crecimiento de E. histolytica se observa en presencia de 20 mg/mL de medios condicionados con las tres especies de BAL ensayadas (Ver Figura 3). Desde las primeras 24 horas de incubación ya se aprecia inhibición significativa (p>0.05) del crecimiento de E. histolytica del 99.96% con L. lactis; al quinto día L. acidophilus y L. casei producen también una inhibición semejante (99.97% y 99.96% respectivamente). Figura. 3.- Cinéticas de crecimiento de E. histolytica en medio MPT adicionado con 20 mg/mL de liofilizado de medio condicionado con BAL. �En la Figura 4 se muestra la inhibición del crecimiento de E. histolytica con 100 mg/mL de liofilizados de medios condicionados con Lactococcus lactis, Lactobacillus casei o Lactobacillus acidophilus. En los tres tratamientos se produjo un 100% de inhibición significativa (p>0.05) del crecimiento con lisis de los trofozoítos durante las primeras 24 h de incubación. Figura 4. Cinética de crecimiento de E. histolytica en medio MPT adicionado con 100 mg/mL de liofilizado de medio condicionado con BAL. La Tabla 1 resume los rendimientos celulares obtenidos a los 5 días de crecimiento en el medio MPT adicionado con 1, 10, 20 y 100 mg/mL de liofilizados de medio condicionado con BAL (figuras 1 a 4). El análisis estadístico (ANOVA p=0.05) indica que los 4 tratamientos presentan diferencia estadística significativa con respecto al control, a excepción del tratamiento con 10 mg/mL de liofilizado del medio condicionado con Lactobacillus casei; en tanto que el tratamiento con 20 mg/mL de liofilizado de medio condicionado con Lactococcus lactis resultó altamente eficiente durante las primeras 24 horas de incubación (Ver Figuras 2 y 3). Tabla 1.- Rendimiento celular de E. histolytica al quinto día de incubación en el medio MPT adicionado con 1, 10, 20 y 100 mg/mL de liofilizado de medio condicionado con BAL. (n=9) �*Presentaron inhibición del crecimiento de E. histolytica durante las primeras 24 h de incubación. Discusión El medio MPT preparado para este trabajo resultó con alta eficiencia como medio de crecimiento tanto para lasbacterias ácido-lácticas (BAL) aquí probadas como para Entamoeba histolytica, lo cual permitió tener un control más adecuado al poder cultivar ambos tipos de organismos por separado en el mismo medio de cultivo. Aunque ya desde las concentraciones de 1 y 10 mg/mL de liofilizados de medios condicionados con BAL se produce una inhibición significativa del crecimiento de E. histolytica al quinto día de crecimiento con excepción deLactobacillus casei (Ver Tabla 1), al emplear 20 mg/mL de liofilizado de medios condicionados con Lactococuslactis la inhibición fue de 99.96% durante las primeras 24 h de crecimiento y resultados semejantes se obtuvieron al quinto día de crecimiento con los liofilizados de Lactobacillus casei y Lactobacillus acidophilus (Ver Figura 3 y Tabla 1). Con 100 mg/mL de liofilizado de medios condicionados con cada una de las tres cepas de las BAL probadas, la inhibición del crecimiento de E. histolytica fue del 100% desde el primer día. El efecto inhibitorio puede ser atribuido a la presencia en el medio de cultivo de algún o algunos de los metabolitos secundarios de las Bacterias Ácido-Lácticas. En recientes estudios se ha demostrado la actividad antagonista de diversas bacterias ácido-lácticas como inhibidoras del crecimiento de diversos bacterias patógenas para el humano como Listeria monocytogenes (25), Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcos Betahemolíticos (26) y Helicobacter pylori (27), sin embargo existen escasos estudios acerca de la acción de bacterias ácido-lácticas sobre otros agentes causales de diarreas en el humano como es el protozoario parásito patógeno Entamoeba histolytica(28), en este trabajo se reporta la disminución en la evacuación de quistes en pacientes con amibiasis al suministrarles liofilizados deSaccharomyces boulardii, y en estudios in vitro se observó que al agregar el sobrenadante de cultivos deLactobacillus johnsonni La1 a los cultivos de Giardia lamblia (sinónimo: Giardia intestinalis) inhibió el crecimiento de este parásito (29). El mecanismo exacto de cómo se efectúan tales eventos es aún desconocido, sin embargo algunos avances acerca de estos mecanismos resaltan el papel que desempeñan las bacteriocinas como en el caso de las lactocinas, las cuales actúan sobre bacterias patógenas, pero las evidencias mostradas en el presente trabajo indican que las BAL producen también factores que actúan como inhibidores del crecimiento de protozoarios parásitos (¿protozcinas?) como G. intestinalis y E. histolytica. Los resultados obtenidos en este trabajo son semejantes a la inhibición de Giardia intestinalis in vitro por factores extracelulares de Lactobacillusjohnsonii La1 y Lactobacillus acidophilus (30). �Sin embargo, la ausencia de antecedentes acerca del efecto de los tres probióticos aquí ensayados, sobre el crecimiento de Entamoeba histolytica, destaca la importancia de este trabajo, ya que los efectos indeseables de las drogas antiamibianas usualmente empleadas podrían ser evitados a través del consumo de los productos activos de las BAL aquí probadas, además recientes investigaciones reportan la resistencia in vitro de Entamoebahistolytica a la droga antiamibiana de elección: el metronidazol (31), por lo cual resulta muy conveniente contar con alternativas sin efectos secundarios indeseables para el tratamiento de la amibiasis. Sin embargo es indispensable efectuar estudios que permitan detallar cuales son los mecanismo implícitos para efectuar la acción biocida sobreE. histolytica. Los presentes resultados brindan así la posibilidad de contar con una nueva opción al alcance de la mayoría de la población, para la prevención y/o el tratamiento de la amibiasis sin presentar efectos secundarios indeseables. En conclusión, consideramos que el crecimiento axénico in vitro de Entamoeba histolytica cepa HM1-IMSS es inhibido por los medios condicionados con los probióticos Lactococcus lactis, Lactobacillus casei y Lactobacillusacidophilus. El medio MPT puede ser utilizado para el cultivo de E. histolytica y BAL con una eficiencia semejante a los medios usualmente empleados para cada uno de los microorganismos aquí utilizados. Resumen Entamoeba histolytica es el protozoario parásito cosmopolita causante de la amibiasis y sus múltiples manifestaciones clínicas afectando con mayor frecuencia a los países en vías de desarrollo en donde existe hacinamiento y condiciones sanitarias deficientes e inadecuadas; en México representa un problema de salud pública por su frecuencia, morbilidad, mortalidad y fácil dispersión; para el control de la amibiasis y sus manifestaciones clínicas, se administra metronidazol como droga de elección, sin embargo este fármaco produce efectos secundarios indeseables. Reportes recientes indican que cultivos in vitro de E. histolytica han desarrollado resistencia a este fármaco. En este trabajo evaluamos el efecto de 1, 10, 20 y 100 mg/mL de liofilizados de medios condicionados con probióticos (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei y Lactococcus lactis) sobre el crecimiento axénico in vitro de E. histolytica. Las concentraciones ensayadas mostraron diferencia estadística significativa (ANOVA p=0.05) como inhibidores del crecimiento in vitro de Entamoeba histolytica HM1-IMSS. Estos resultados abren la posibilidad de contar con una alternativa nutricional para la prevención y tratamiento de la amibiasis sin presentar efectos secundarios indeseables. Palabras claves: Entamoeba histolytica, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactococcus lactis, cultivo axénico, probióticos. Abstract Entamoeba histolytica is the cosmopolitan parasitic protozoo causal agent of amoebiasis and is clinical manifestations, this is most frecuent in the undevelopment contries, were the conditions of sanity are deficient. InMexico the amoebiasis for Entamoeba histolytica is an important problem in the healt for the frecuency, morbility and mortality. For the control of amebiasis and is clinical manifestations the best drug is the metronidazol but this present secondari effect in patients and effects carcinogenics and mutagenics in mouses, meanwhile new reports present evidences of resistence for this drug. Recent researchs whit probiotics reports the use of probiotics in the treatment of specific diseases has evolved into an extremely valuable option yet to be optimally used in clinical medicine. Probiotics have been shown to have immunomodulating, bioterapeutics, bioprofilactics properties and enhance the mucosal barrier and various uses in diarrhea. In this work the hipotesis is the follow: Is possible the inhibition of grown of Entamoeba histolytica employed conditionated media with probiotics (CMP). In this work we evaluated the efect of 1,10,20 y 100 mg/mL of CMP of the lactic acid bacteria (BAL) considerated alike probiotics Lactococcuslactis, Lactobacillus casei and Lactobacillus acidophilus in the axenic grown in vitro of Entamoeba histolyticameanwhile kinetic´s grown, each one was repeated tree time. The results obtained in this asays has been significant diference (ANOVA p=0.05) in the inhibition of grown of E. histolytica in axenic culture in vitro. This results pressent an alternative for the control of amebiasis and is clinical manifestations, this nutritional altetnative is bassed in the secondari metabolites produced for the probiotics and this no pressent secondari effects undeseables . Key words: Entamoeba histolytica, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactococcus lactis, axenic culture, probiotics. �Referencias 1.-World Healt Organization. 1997. Amoebiasis-an expert consultation. Weekly Epidemiological Rec. Apr.4; 72(14):97-99. 2.-Lynch, E.C., M.I. 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Cit. �AUTOESTIMA Y REDES SOCIALES DE APOYO COMO FACTORES PROTECTORES DE MOBBING EN DOCENTES. Manuel Pando Moreno, Carolina Aranda Beltrán, Guadalupe Aldrete Rodríguez y Pedro Reynaga Estrada Departamento de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara (Jalisco, México) E-mail: manolop@megared.net.mx Introducción El acoso laboral un problema para la salud mental laboral que parece estar ampliamente extendido en las prácticas organizacionales de los países Europeos, pero para Latinoamérica lo que se tiene son escasos registros y numerosas anécdotas. Se reconoce como uno de los primeros investigadores del problema al psicólogo sueco Heinz Leymann, quien tomó prestado el término “mobbing” de las ciencias animales, específicamente de la investigación de Konrad Lorenz. Este término, que literalmente significa “formar una multitud (gavilla) alrededor de alguien para atacarlo(a)” (1), define el comportamiento de algunas especies animales que aíslan uno de sus miembros, para después ser expulsado o aniquilado. Términos similares como el de “intimidación” o “bullyng” fueron adoptados para estudiar el fenómeno entre niños escolares, mientras que el término Mobbing ha sido aplicado para investigar en los lugares de trabajo. No existen estudios sobre factores protectores del Mobbing en los sistemas organizacionales, sin embargo, algunos elementos como un buen nivel de autoestima o una adecuada red de apoyo social dentro y fuera del ambiente laboral, han sido señalados como factores de protección para trastornos psicológicos, estrés y Síndrome de Burnout (2). La autoestima se define como “el carácter favorable de la auto-evaluación de las características individuales” (3), corresponde a la valoración positiva o negativa que uno hace de sí mismo. Se refiere a cómo la persona se ve a sí misma, lo que piensa de ella, cómo reacciona ante sí. Puede condicionar el proceso de desarrollo de las potencialidades humanas y dentro del ámbito profesional, una autoestima positiva facilita una mejor percepción de la realidad y comunicación interpersonal, ayuda a tolerar mejor el estrés, la incertidumbre y vivir los procesos de cambio. Un bajo nivel de autoestima se ha considerado desde hace mucho tiempo como uno de los factores causantes de trastornos fisiológicos y psicológicos (4, 5, 6). Incluso la Organización Internacional del trabajo (7) a señalado a la autoestima como factor protector de la salud en ambientes laborales. Por su parte, la red social de apoyo, es el conjunto de personas y/o grupos de personas que ejercen una función recíproca entre sí (8), formada por individuos considerados "significativos", como sería la familia, los hijos, el esposo/a, los amigos, los compañeros de trabajo, etc., Caplan y Nelson (9), Cassel (10) y Cobb (11) son considerados los fundadores sobre los estudios sobre el apoyo social y sus efectos en la salud y el bienestar de las personas. De igual manera, en el medio laboral, el apoyo social permite prevenir y aliviar las respuestas que el individuo genera ante los estresores y sus efectos (respuesta al estrés y sus consecuencias). Cohen y Wills (12) han señalado que los efectos moduladores significativos del apoyo social aparecen cuando el apoyo social que se da en una situación es eficaz para afrontar el tipo de estresor presente y cuando los niveles de estrés son elevados. �Gil-Monte y Peiró (13, 14) señalan que la falta de apoyo por parte de los compañeros y supervisores, o por parte de la dirección o de la administración de la organización son características que pueden influenciar negativamente en la salud de los trabajadores. Más recientemente Aranda (15) mostró la relación entre las redes sociales de apoyo y la salud de los trabajadores en temas como el Burnout. La autoestima y las redes sociales de apoyo social fueron estudiadas aquí como un factor de protección contra elMobbing en un grupo de 144 trabajadores docentes de un Centro Universitario de Educación Superior. Metodología Se trata de un estudio observacional y transversal sobre la función protectora de una buena autoestima y una adecuada Red de Apoyo Social sobre la prevalencia del Mobbing en los trabajadores docentes de un Centro Universitario, se consideraron como sujetos de estudio todos aquellos docentes de tiempo completo o medio tiempo que tuvieran más de un año en su puesto de trabajo y que estuvieran realizando funciones docentes (trabajo frente a grupo), se excluyeron aquellos sujetos que fueran docentes por asignatura (contratados por pocas horas a la semana) o que estuvieran haciendo funciones administrativas o directivas que los hubiera alejado del trabajo frente a grupo de alumnos. La investigación se realizó en los meses de marzo a noviembre de 2004 y de un total de 813 docentes se calculó una muestra a partir de una prevalencia esperada de 13% y asumiendo un 0.05 como margen de error aceptable y un 95% de confiabilidad; con lo que se obtuvo un total de 144 sujetos para componer la muestra que fue seleccionada al azar por cuotas de acuerdo a cada Departamento. Para la evaluación del Mobbing se utilizó la Escala Leyman Inventory Psico Terror (LIPT) en su adaptación española LIPT-60 (16), que evalúa de manera escalar seis tipos de Estrategias de Acoso: Limitar su comunicación [1-11], Limitar su contacto social [12-16], Desprestigiar su persona ante los compañeros [17-31]. Desacreditar su capacidad profesional y laboral [32-38], Comprometer su salud [39-45] y, Entorpecer su progreso laboral (Anexo español) [46-60]. El LIPT-60 evalúa la cantidad e intensidad de Estrategias de Acoso a que está expuesto el trabajador a través de tres medidas “Número de estrategias de acoso psicológico” (NEAP), el “Índice medio de acoso psicológico” (IMAP) y el “Índice global de acoso psicológico” (IGAP), pero no determina en que momento puede considerarse un trabajador como víctima de Mobbing, por lo que en ocasiones a sido considerado que con una sola estrategia de acoso que se aplique al trabajador se pueda hablar de presencia de Mobbing. Para este trabajo se obtuvo la tasa de trabajadores expuestos al menos a una estrategia de acoso, que es el criterio conforme el cual el Instrumento aplicado (LIPT-60) califica como sufriendo “acoso psicológico en el trabajo” a cada sujeto. Además calculamos los valores de NEAP, IGAP e IMAP correspondientes y hemos clasificado los puntajes obtenidos por los trabajadores en cuatro niveles: “nulo” cuando el puntaje obtenido en NEAP es cero, y bajo, medio o alto de acuerdo a terciles de los puntos posibles a obtener en cada estrategia de acoso, de las seis incluidas en el LIPT-60 Asimismo, se utilizó la Escala de Evaluación de Apoyo y Contactos Sociales con respecto al análisis de las relaciones sociales, incluye elementos estructurales tales como: tamaño, frecuencia de contactos y tipos de apoyo con los que cuenta el sujeto (emocional e instrumental) sobre una escala ordinal de tres puntos. Por lo que respecta a las características funcionales subjetivas se incluye un último elemento que hace referencia a la satisfacción subjetiva respecto a las relaciones sociales que mantiene el anciano. El instrumento consta de cuatro secciones correspondientes a distintos tipos de interacción social: pareja, hijos, otros familiares y amigos. A partir de este instrumento se obtienen dos índices, uno referido a características objetivas de apoyo social (oscila entre 0 y 12 puntos) y otro referido a características subjetivas de satisfacción (oscila entre 0 y 3 puntos). Por lo que respecta a sus propiedades psicométricas, se determinó la fiabilidad de la escala obteniendo los índices de consistencia interna de las diferentes subescalas, variando entre .35 y .86 (17) �La escala original evalúa lo que se llamará redes de apoyo “extralaboral” y fue modificada para incluir también las redes de apoyo “laborales”, incorporando la evaluación del tamaño, frecuencia de contactos y tipos de apoyo con los que cuenta el sujeto en relación a su lugar de trabajo creando tres secciones nuevas correspondientes a la interacción con su superior, subordinados y compañeros de trabajo. Esta adaptación ya ha sido utilizada en trabajos anteriores con buenos resultados (18) Para la evaluación de la autoestima se recurrió a una adaptación del Cuestionario de Autoestima “IGA-2000”, este es un instrumento de autoinforme con 25 reactivos y que cuenta con tres opciones de respuesta “siempre”, “a veces” y “nunca”, el original está diseñado para ser aplicado a escolares y no a trabajadores, sin embargo, cuenta con la ventaja de haber sido diseñado para el medio mexicano y con un bien realizado proceso de diseño y validación, partiendo desde un estudio de redes semánticas (19) hasta la validación de constructo y un alpha de Cronbach de 0.8090 (20). La evaluación para este estudio calificó las respuestas sólo en dos valores “autoestima baja” y “autoestima adecuada” La presencia (al menos de una estrategia de acoso) o no de Mobbing, los valores de NEAP, IGAP e IMAP y los cuatro niveles de valoración (alto, medio, bajo y nulo) fueron cruzados con valores bajo, medio y alto de los diferentes tipos de Redes Sociales y con el nivel “bajo” o “adecuado” de la autoestima, se estableció la asociación entre ellos con Chi cuadrada, considerando significativa la asociación si p era menor a 0.05, y para el cálculo de OR se agruparon los niveles de Mobbing en nulo y presente (bajo, medio y alto) y los valores de redes sociales en bajo y adecuado (medio y alto), considerando el OR válido cuando es mayor a 1, los niveles de confiabilidad no incluyan la unidad y exista un valor de asociación de acuerdo a lo establecido (p< 0.05). Resultados En el estudio participaron 144 Docentes del centro Universitario estudiado, el rango de edad de ellos vario de 24 a 68 años, siendo la edad promedio de 47 años y la moda de 40. Predominó el género masculino con 61.8%, el Estado Civil casados (75.5%), los que trabajan en turno matutino (61.7%), y los que trabajan en otro lugar además de este Centro Universitario un 61.7%. La escolaridad de los docentes participantes se encuentra dividida de la siguiente manera: 1.4% cuenta con carrera técnica, 16.6% licenciatura, 29.0% Especialidad, 39.3% Maestría, y 8.3% con Doctorado. Conforme al criterio de el Instrumento aplicado (LIPT-60) un 79.7% califica como sufriendo “acoso psicológico en el trabajo”. El número de estrategias de acoso psicológico (NEAP), se presentó en un rango de 0 a 42, y el promedio obtenido fue de 7, para el índice medio de acoso psicológico (IMAP) el rango se dio de 0.00 a 2.16, con un promedio de 0.19, y por último, en el índice global de acoso psicológico (IGAP) el rango varió de .00 a 2.52 y su promedio fue de 1.02 Una vez agrupados en cuatro niveles la frecuencia en que se presentaban las estrategias de acoso psicológico, encontramos que solo en dos de ellas hay sujetos calificados como “alta”; “Desacreditar la capacidad laboral” con 2.7% y “limitar la comunicación” con 0.7%. El género, Estado Civil, turno de trabajo, tener otro trabajo, número de grupos que atiende en el ciclo escolar presente, y número de alumnos que atiende en el ciclo escolar presente, no mostraron asociación con ninguna de las 6 Estrategias de Acoso Psicológico. El “Tipo de Nombramiento con que cuenta” presentó asociación significativa con “desacreditar la capacidad laboral” (p= 0.02), en ellos los nombramientos de “Técnico Académico” son los que presentaron peores condiciones, con un 25% de los sujetos calificando en los niveles medio y alto. La edad se asoció significativamente con tres estrategias de acoso diferentes; “limitar el contacto social” (p= 0.02), “desacreditar la capacidad laboral” (p= 0.03) y “entorpecer el progreso laboral” (p= 0.01), en todos los casos fueron los grupos “más jóvenes” (de 24 a 34 años) donde se concentraron las mayores prevalencias casos altos y medios, y la Escolaridad se relacionó con “limitar el contacto social” (p= 0.01), “desprestigiar a la �persona” (p= 0.00) y “comprometer la salud” (p= 0.00), siendo los sujetos de escolaridad mayor (grado de Doctor) los que presentaron las prevalencias más altas en los niveles alto y medio. Las redes Sociales de Apoyo resultaron ser un factor comúnmente asociado con algunos de los tipos de Estrategias de Acoso Psicológico, y en especial las Redes de Apoyo Social de tipo laboral, resultaron asociadas significativamente con 3 tipos de dichas estrategias: “Limitar el Contacto Social”, “Desacreditar la Capacidad Laboral” y “Entorpecer el progreso Laboral las Redes de apoyo Social Laboral, tanto de tipo subjetivo (satisfacción con las mismas) como de tipo objetivo (cantidad y frecuencia de contactos) (Ver Tabla No. 1). Tabla No. 1 Asociación estadística (valores de p) de las diferentes “Estrategias de Acoso Psicológico” y los tipos de Redes Sociales de Apoyo estudiadas. REDES EXTRA LIMITAR SU COMUNICACIÓN LIMITAR CONTACTO SOCIAL DESPRESTIGIAR A LA PERSONA DESACREDITAR CAPACIDAD LABORAL. p>0.05 0.03 0.04 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 0.00 p>0.05 0.00 p>0.05 0.00 p>0.05 0.01 0.02 0.00 0.01 p>0.05 0.03 p>0.05 0.02 p>0.05 LABORALES OBJETIVAS REDES EXTRA LABORALES SUBJETIVAS REDES LABORALES OBJETIVAS REDES LABORALES SUBJETIVAS REDES OBJETIVAS GENERALES REDES SUBJETIVAS GENERALES REDES EXTRA COMPROMETER SALUD ANEXO ESPAÑOL ENTORPECER EL PROGRESO LABORAL MOBBING TOTAL p>0.05 0.00 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 LABORALES OBJETIVAS REDES EXTRA LABORALES SUBJETIVAS �REDES LABORALES p>0.05 0.04 p>0.05 p>0.05 0.01 p>0.05 p>0.05 0.00 0.00 p>0.05 0.00 0.02 OBJETIVAS REDES LABORALES SUBJETIVAS REDES OBJETIVAS GENERALES REDES SUBJETIVAS GENERALES Por su parte las Redes Extralaborales de tipo Subjetivo no mostraron asociación con ningún tipo de Estrategia de Acoso. De los tres valores integrados que presenta el LIPT-60 el “Indice Medio de Acoso Psicológico” (IMAP) se mostró como el más sensible a los valores de la Redes de Apoyo Social, obteniendo valores significativos de asociación en todas las formas de Redes estudiadas, el menos sensible parece ser el “Número de Estrategias de Acoso Psicológico” (NEAP) que solo mostró valor de asociación significativa con las Redes Sociales Extralaborales Objetivas (Ver Tabla No. 2). Tabla No. 2 Asociación estadística (valores de p) de las diferentes los valores Generales de Acoso Psicológico y los tipos de Redes Sociales de Apoyo estudiadas. NEAP IGAP IMAP REDES EXTRALABORALES OBJETIVAS 0.00 0.00 0.00 REDES EXTRALABORALES SUBJETIVAS p>0.05 0.00 0.00 REDES LABORALES OBJETIVAS p>0.05 p>0.05 0.00 REDES LABORALES SUBJETIVAS p>0.05 p>0.05 0.00 REDES OBJETIVAS GENERALES p>0.05 0.00 0.00 REDES SUBJETIVAS GENERALES 0.00 0.00 0.00 La autoestima, por su parte, mostró asociación significativa solamente con dos Estrategias de Acoso: “Limitar el Contacto Social” y “Desprestigiar a la Persona” y con los valores del “Indice Medio de Acoso Psicológico” (IMAP) y el “Indice Global de Acoso Psicológico” (IGAP) (Ver Tabla No. 3). Tabla No. 3 Asociación estadística (valores de p) de las diferentes “Estrategias de Acoso Psicológico” y los valores Generales de Acoso Psicológico con los niveles de autoestima. AUTOESTIMA AUTOESTIMA LIMITAR SU COMUNICACIÓN LIMITAR CONTACTO SOCIAL DESPRESTIGIAR A LA PERSONA DESACREDITAR CAPACIDAD LABORAL. p>0.05 0.04 0.00 p>0.05 COMPROMETER SALUD ANEXO ESPAÑOL ENTORPECER EL PROGRESO LABORAL MOBBING TOTAL p>0.05 p>0.05 p>0.05 NEAP IGAP IMAP p>0.05 0.00 0.00 �Las Redes sociales de apoyo Generales tanto objetivas como subjetivas fueron las que más valores válidos de OR presentaron, ya que lo hicieron con 4 diferentes estrategias de acoso y con la calificación total del mismo. Dos estrategias de Acoso en particular (“Desacreditar la Capacidad Laboral” y “Comprometer la Salud”) no mostraron que ninguno de los diferentes tipos de redes de apoyo ni la baja autoestima fueran factor de riesgo para ellas. La baja autoestima solo se presentó con valor de OR válido para una estrategia de acoso (“Limitar el Contacto Social”) (Ver Tabla No. 4) Las variables sociodemográficas como el género, Estado Civil (no casados), la edad (superior a la media) no resultaron tener OR válidos para las diferentes estrategias de acoso, el acoso total, la calidad de los diferentes tipos de redes ni la autoestima. Tabla No. 4 Factores de Riesgo (OR) relativos a los tipos de Redes Sociales de Apoyo estudiadas y la autoestima sobre la presencia de las diferentes “Estrategias de Acoso Psicológico”. REDES EXTRA LIMITAR SU COMUNICACIÓN LIMITAR CONTACTO SOCIAL DESPRESTIGIAR A LA PERSONA * OR=2.87 * LABORALES OBJETIVAS (1.16-7.08) p=0.01 * * * * * * * * * REDES OBJETIVAS OR=3.38 OR=5.19 OR=2.47 GENERALES (1.12-10.9) (2.08-13.0) (1.10-5.61) p=0.02 p=0.00 p=0.02 REDES SUBJETIVAS OR=4.36 * OR=2.70 GENERALES (1.55-12.8) (1.27-5.79) p=0.00 p=0.00 REDES EXTRA LABORALES SUBJETIVAS REDES LABORALES OBJETIVAS REDES LABORALES SUBJETIVAS AUTOESTIMA * OR=4.78 * (1.01-23.3) p=0.04 DESACREDITAR CAPACIDAD LABORAL. COMPROMETER SALUD ANEXO ESPAÑOL ENTORPECER EL PROGRESO LABORAL MOBBING TOTAL �REDES EXTRA * * LABORALES OBJETIVAS OR=2.57 * (1.11-6.01) p=0.02 REDES EXTRA * * * * * * * * * * * * * * OR=2.49 OR=6.93 (1.10-5.71) (1.46-45.1) p=0.02 p=0.02 OR=2.97 OR=4.78 (1.38-6.45) (1.43-17.6) p=0.00 p=0.00 * * LABORALES SUBJETIVAS REDES LABORALES OBJETIVAS REDES LABORALES SUBJETIVAS REDES OBJETIVAS GENERALES REDES SUBJETIVAS * * GENERALES AUTOESTIMA * * * Valores obtenidos no válidos para establecer Factor de Riesgo. Discusión En nuestro estudio no hemos encontrado datos que nos aporten un perfil de “victima” de acoso en cuanto a un determinado género, edad o estado civil, confirmando el señalamiento previo del Dr. Martin Resch de que “No existe la típica víctima de acoso laboral. En realidad, puede sucedernos a todos, a cualquier persona completamente normal, tanto mujeres como hombres”.(21) La Autoestima ha sido estudiada en la salud laboral como un factor de protección contra la enfermedad o el trastorno, tanto físico como mental. La OIT señala un estudio realizado entre 206 enfermeras de un importante hospital del sudoeste de Estados Unidos, Mossholder, Bedeian y Armenakis (22) hallaron que los autoinformes sobre ambigüedad de roles se asociaban inversamente a la satisfacción en el puesto de trabajo en las personas con bajo nivel de autoestima, pero no en las que tenían una elevada autoestima. Brockner (23, 24) ha formulado la hipótesis de que las personas con baja autoestima (low SEs) suelen ser más vulnerables a los eventos del entorno que las que tienen un nivel elevado de autoestima. Sin embargo, en nuestro estudio la autoestima no ha mostrado una consistencia en su asociación con las diversas Estrategias de Acoso Psicológico, y solo obtuvo un OR válido para una sola estrategia de acoso. �El papel protector de las Redes Sociales de Apoyo también ha sido previamente documentado, Chappell y Segall (25) observaron que en las personas con menos enfermedades crónicas, con una mayor red de apoyo, y sin discapacidad funcional, presentaban un estado de salud y de bienestar más elevado. En otros estudios George (26) y Terra (27) observaron que un tamaño de red de apoyo y un grado de apoyo social percibido reducido, son predictores de la incidencia de síntomas depresivos. La variable Apoyo Social ha sido explicada como “antecedente” de los elementos estresores, así, puede contribuir a la salud creando un ambiente promotor de salud que mejore el bienestar, disminuyendo la probabilidad de que se produzcan acontecimientos estresantes en la vida de la persona y proporcionando a la persona información retrospectiva, confirmativa o no, de que sus actos están conduciendo a las consecuencias anticipadas socialmente deseables. También puede enfocarse como variable “intermedia”, contribuyendo a amortiguar los efectos negativos de los acontecimientos estresantes que se producen en la vida del sujeto, influyendo sobre las interpretaciones de tales acontecimientos y las respuestas emocionales que da ante ellos, disminuyendo así su potencial patogénico. Dado que al menos 4 tipos de Redes Sociales y la autoestima se asociaron con el IGAP y todas lo hicieron con el IMAP, podemos asumir que tanto la autoestima como las Redes Sociales de Apoyo juegan un papel más importante en cuanto a la intensidad del Acoso (IMAP e IGAP) que en cuanto al Número de Estrategias de Acoso que se presentan (NEAP). Esto llevaría a inclinarse por la acción protectora de las Redes Sociales y la Autoestima como “variable intermedia” teniendo mayor asociación con el daño que puede producir el Acoso Psicológico y no con la exposición a conductas de Acoso. La autoestima y las Redes Sociales de Apoyo deben integrarse como una función organizacional de promoción a la salud mental de los trabajadores, las “organizaciones productivas” pueden y deben fomentar la autoestima de su personal. El mejor sistema será hacerlo a través de climas y sistemas organizacionales en los que (por ejemplo) los sistemas de supervisión de las empresas constituyan mediante una adecuada retroalimentación de evaluación del rendimiento y/o del proceso de trabajo. Resúmenes valorativos y la elaboración en un marco participativo de planes de mejora continua. Intervenciones de refuerzo positivo de las actuaciones positivas y los sistemas de capacitación y/o desarrollo de personal que acrecientan el dominio de destrezas, mejoran las percepciones positivas de eficacia respecto a nuevas tareas en el trabajador. Las condiciones de trabajo son las responsables de la salud de millones de trabajadores mexicanos, no es un problema de cada empresa, es un problema se salud pública que requiere ser atendido con mayor preocupación, una prevalencia de 79.7% de trabajadores sufriendo conductas de violencia psicológica en mayor o menor medida, significa poner en riesgo la salud mental y física de más de 12 millones de mexicanos, además de las medidas intra empresa que se sugieren, se requiere del diseño de políticas de salud que protejan a los trabajadores, especialmente en lo referente a la exposición a Agentes Psicosociales negativos en su trabajo, y la modificación a la Norma Oficial Mexicana en materia de Riesgos de Trabajo. Es claro que el salubrista debiera prestar mayor atención a la salud mental y la salud laboral. Resumen El acoso laboral un problema para la salud mental laboral ampliamente extendido en las prácticas organizacionales de muchos países. No existen estudios sobre factores protectores del Mobbing en los sistemas organizacionales, sin embargo, algunos elementos como un buen nivel de autoestima o una adecuada red de apoyo social dentro y fuera del ambiente laboral, han sido señalados como factores de protección para trastornos psicológicos, estrés y Síndrome de Burnout. El presente trabajo es un estudio observacional y transversal sobre la función protectora de una buena autoestima y una adecuada Red de Apoyo Social sobre la prevalencia del Mobbing en una muestra de 144 docentes de un Centro Universitario en Guadalajara, México. Las redes Sociales de Apoyo resultaron ser un factor comúnmente asociado con algunos de los tipos de Estrategias de Acoso Psicológico, la autoestima, por su parte, mostró asociación significativa solamente con dos Estrategias de Acoso: “Limitar el Contacto Social” y “Desprestigiar a la Persona” y con los valores del “Indice Medio de Acoso Psicológico” (IMAP) y el “Indice Global de Acoso Psicológico” (IGAP). Nos inclinamos a considerar la acción protectora de las Redes Sociales y la Autoestima como “variable intermedia” teniendo mayor asociación con el daño que puede producir el Acoso Psicológico que con la exposición a conductas de Acoso. �Palabras clave: Mobbing, acoso psicológico, acoso laboral, salud mental laboral. Abstract The harassment labor is a problem for the labor mental health widely extended in the organizational practices of many countries. Studies do not exist on protective factors of the Mobbing in the organizational systems, nevertheless, some elements like a good level of self-esteem or a suitable network of social support inside and outside the labor atmosphere, they have been indicated like factors of protection for psychological upheavals, stress and Syndrome of Burnout. The present work is an observational and cross-sectional study on the protective function of a good self-esteem and a suitable Network of Social Support on the prevalence of the Mobbing in a sample of 144 teachers of a University Center in Guadalajara, Mexico. The Social networks of support turned out to be a factor commonly associated with some of the types of Strategies of Psychological Harassment, the self-esteem, on the other hand, it only showed significant association with two Strategies of Harassment:"To limit the Social Contact" and "To discredit to the Person" and with the values of the "Average Index of Psychological Harassment" (AIPH) and the "Global Index of Psychological Harassment" (GIPH). We inclined to consider the protective action of the Social Networks and the Self-esteem like "intermediate variable" having greater association with the damage that can produce the Psychological Harassment that with the exposure to conducts of Harassment. Key words: Mobbing, psychological harassment, harassment labor, labor mental health Referencias 1. Rodríguez Guzmán J., L.J. Forero Martínez, H.W. Hernández Cardozo, P. Castillo Valencia. 2002. 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Michelle Valentín*, Margarita Molina Instituto de Investigación Nutricional, Laboratorio de Microbiología (Lima – Perú) California Polytechnic State University*(California, United States) E-mail: d_lujan@starmedia.com; mvalentin25@yahoo.com Introducción Las enfermedades causadas por el consumo de alimentos contaminados han surgido como una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial. Han sido descritos alrededor de 250 agentes causantes de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA), entre los que se incluyen bacterias, virus, hongos, parásitos, priones y toxinas (1). Generalmente los microorganismos contaminan los alimentos en pequeñas cantidades , pero cuando encuentran en ellos las condiciones adecuadas para sobrevivir y multiplicarse pueden alcanzar los niveles necesarios para ser infectantes o producir la suficiente toxina para causar la enfermedad (2,3). En Latinoamérica entre el año 1993 y 2002 se presentaron 719 brotes debido a infección estafilocócica que afectaron a 27693 personas de las cuales 3 fallecieron (4). Staphylococcus aureus es encontrado en la piel y mucosas de los humanos (5), y estos pueden llegar a los alimentos de muchas fuentes, pueden contaminar los alimentos por conducto de quienes manejan o preparan los mismos que tengan infecciones piógenas agudas o por portadores sanos que los albergan en fosas nasales y garganta. Esta presencia en los alimentos se asocia a una inadecuada manipulación o al empleo de materias primas contaminadas (6,7). Cuando esta bacteria se encuentra en cargas superiores a 105 UFC/g en los alimentos puede contener enterotoxinas y ser origen de intoxicación alimentaria (8) . El queso fresco artesanal es un derivado lácteo ampliamente consumido en Perú y se expende en una cantidad apreciable en los mercados municipales, donde el público consumidor generalmente no conoce la procedencia ni la forma de elaboración, la cuál se realiza sin la debida calificación técnica (9). Considerando que algunos brotes de intoxicación estafilocócica han sido atribuidos al consumo de este tipo de queso se realizó el presente estudio con el fin de determinar la ocurrencia de Staphylococcus aureus y su relación con los límites máximos permitidos en este tipo de producto en la ciudad de Lima-Perú (10). Material y Métodos Se obtuvieron 30 muestras de queso fresco artesanal (de leche de vaca) de 150 gramos cada una adquiridos en 8 mercados municipales situados en tres distritos de Lima-Perú. El muestreo se realizó en los meses de Julio y Agosto del 2004, se registró la temperatura ambiental y la humedad relativa del día de la compra así como las propiedades organolépticas (olor, color, consistencia), las muestras fueron transportadas en una bolsa de primer uso a temperatura de refrigeración para su análisis en el laboratorio. Para el análisis microbiológico, de cada unidad se pesaron 50 gramos y se homogeneizaron con 450 ml de Agua Peptonada (AP) al 0.1 % en Stomacher® lo que constituyó la dilución 10‫ ־‬1 a partir de esta se realizaron diluciones decimales hasta 10‾5 (10 ml de muestra + 90 ml de AP 0.1 %), se sembró 0.1 ml en Agar Baird Parker por duplicado y se incubó por 48 horas a 36° C, se realizó el conteo y selección de colonias y la posterior �confirmación con la prueba de producción de coagulasa y nucleasa termoestable (11,12). Para el análisis estadístico se empleó el programa Excel 2000. Resultados La temperatura ambiental se encontró entre 15 y 17°C, la humedad relativa se registró entre 87 y 95% en los diferentes mercados. Las muestras presentaron las siguientes características organolépticas 22 eran de color blanco (73.3%) y 8 de color amarillento (26.7%) , 12 muestras eran de consistencia blanda (40%), 13 semiblandas (43.3%) y 5 semiduras (16.7%), presentando todas un olor característico a leche aceptable según la Norma Técnica Peruana (NTP) 202.087. De las 30 muestras analizadas 24 (80%) presentaban numeración de Staphylococcus aureus por encima de 102UFC/g límite máximo establecido por la NTP 202.087 para el queso fresco producido de manera artesanal (Ver Tabla 1). Se observó que el 53.3% de las muestras presentaba un valor ≥ 105 UFC/g (Ver Figura 1). Asimismo el valor promedio de la carga bacteriana hallado fue de 3.5 x 105 UFC/g. Tabla 1. Carga microbiana hallada en las muestras de queso fresco artesanal �Figura 1. Frecuencia de Staphylococcus coagulasa positivo de acuerdo al contenido por gramo de muestra �Discusión Todos los alimentos poseen un riesgo finito de contaminación microbiológica, el nivel de los cuales varia con el tipo de alimento. Los más altos factores de riesgo incluyen alimentos de origen animal y alimentos consumidos sin cocimiento previo. Los quesos elaborados a partir de leche no pasteurizada poseen ambos factores de riesgo y estos están involucrados en la mayoría de brotes reportados por intoxicación estafilocócica (13). La NTP establece requisitos microbiológicos no mayores de 10 a 102 UFC/g para Staphylococcus aureus. Los valores reportados en este estudio con un 80 % de muestras por encima del límite máximo permitido nos indica el alto grado de contaminación alcanzado por este alimento proveniente del contacto con la piel, boca y fosas nasales de quienes manipularon el alimento, así como fue observada la falta de higiene en las superficies de contacto sobre las cuales se depositaba el mismo, el cuál en muchas ocasiones se encontraba descubierto, ninguna de las muestras se encontraba en refrigeración consiguientemente expuestas a la temperatura ambiental sumándose a esto la humedad del producto favoreciendo de esta manera la multiplicación bacteriana. Las cargas bacterianas obtenidas ≥ 105 pueden contener enterotoxinas representando así un inminente riesgo para la salud de la población (14). Los resultados obtenidos (80% de contaminación) son semejantes a los reportados por Cristóbal (15), además se han realizado estudios encontrando carga bacteriana superior a las normas en Mato Grosso-Brasil con 50% de muestras contaminadas, Sampaio (16), y en Mérida-Venezuela se obtuvo 41%, Díaz-Rivero (17), estudio con el cual y siguiendo una metodología similar en el análisis y determinación de S. aureus se obtuvo una diferencia cuantitativa en porcentaje de carga contaminante total en un 39% no obstante precisando los limites máximos permitidos de 102 y 103 UFC/g correspondientes a Lima y Mérida; asimismo respecto a los niveles de contaminación con una carga bacteriana superior a 105 UFC/g se obtuvo una diferencia en el aislamiento de esta bacteria respecto a dicho trabajo en un 44.96% mayor (lima 53.3%, Mérida 8.34%), carga microbiana probable de contener enterotoxinas capaces de desencadenar en intoxicación estafilocócica representando un riesgo potencial más alto para la salud de los consumidores de este producto en Lima-Perú. Conclusiones �Es evidente de acuerdo a los resultados obtenidos medidas sanitarias insuficientes en el expendio de este producto, el riesgo de contener enterotoxinas es altamente probable de acuerdo a los niveles de carga microbiana encontrado lo que puede desencadenar en intoxicación estafilocócica caracterizada por un periodo incubatorio (1 a 8 horas), náuseas severas, vómito y diarrea con el consiguiente riesgo para la salud de sus consumidores; a los cuales se sugiere percatarse de las buenas condiciones de higiene que deben mantenerse en cuanto a el almacenamiento y forma de expendio hasta su consumo para prevenir la contaminación; a las autoridades pertinentes supervisar el proceso de elaboración, maduración y distribución a los centros de abasto de este alimento. Agradecimientos Los autores expresan su agradecimiento a la Dra. Mary Penny, directora del Instituto de Investigación Nutricional y a la Dra. Hillary Creed de Kanashiro por su apoyo en la realización de este estudio. Resumen Staphylococcus aureus es causante de infecciones alimentarias por la producción de enterotoxinas, la presencia de esta bacteria en el alimento indica una inadecuada manipulación. Por este motivo se analizó la calidad microbiológica de quesos frescos artesanales comercializados en tres distritos de Lima – Perú, con el fin de obtener información que permita evaluar el riesgo que este alimento puede representar para la salud de sus consumidores. Un total de 30 muestras de queso fresco artesanal fueron analizadas efectuándose el aislamiento e identificación de Staphylococcus aureus mediante siembra directa en placa sobre agar baird parker y pruebas de producción de coagulasa y nucleasa termoestable. Se determinó la presencia de Staphylococcus aureus en 24 muestras ( 80 %), con valores medios de 105 UFC/g los cuales se encontraron por encima del límite máximo permitido por la Norma Técnica Peruana 202.087. Estos resultados indican la insuficiencia de las medidas sanitarias aplicadas a la comercialización de este alimento y la posibilidad de contener enterotoxinas que pueden ocasionar intoxicación estafilocócica representando de esta manera un riesgo para la salud pública. Palabras claves: queso, Staphylococcus aureus, salud pública. Abstract Staphylococcus aureus is causing of foodborne illness for enterotoxins production, the presence of this bacterium in the food shows inadequate handling. For this reason the microbiological quality of fresh artisan cheeses commercialized in three districts in Lima – Perú was analyzed, in order to obtain information that permits the evaluation of the risk this food could represent for the health of their consumers. A total of 30 samples of fresh artisan cheese were analyzed making the isolation and identification of Staphylococcus aureus through the direct plating over baird parker agar, coagulase production and thermostable nuclease production. It was determined the presence of Staphylococcus aureus in 24 samples (80 %), with medium values of 105 UFC/g which were found over the maximum limit allowed by the Peruvian technical Norm 202.087. These results show the insufficiency of the sanitary rules applied to the commercialization of this nourishment and the possibility of containing enterotoxins which may cause staphylococcal food poisoning representing in this way a risk for the public health Key words: cheese, Staphylococcus aureus, public health. Referencias 1. Prado, V., V. Solari, M.Alvarez, C. Arellano, R. Vidal, M. Carreño, N. Mamani, D. Fuentes, M. O’Ryan y V. Muñoz. 2002. Situación epidemiológica de las enfermedades transmitidas por alimentos en Santiago de Chile. Período 1999-2000. Rev Med Chile. 130(5): 495-501. 2. Jay, J. 1994. Microbiología moderna de los alimentos. Editorial Acribia. España. 3. Parrilla, M., J. Vásquez, C. Saldate, y L. Nava-Fernández.1993. 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Camacho Mora, Lirialyn de León Ríos y Miguel Chávez Facultad de Ciencias Químicas, Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México) E- mail: gerisan6@yahoo.com Introducción Cuando un paciente se dirige a una farmacia y presenta una receta recibe a cambio de ésta principios activos que se presentan en diferentes formas farmacéuticas. Éstas influirán en la actividad terapéutica de dichas substancias (1). Las formas farmacéuticas pueden ser preparadas por un farmacéutico conforme a la fórmula prescrita por un médico (fórmulas magistrales), preparadas de acuerdo a las reglas de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos (formulaciones oficinales) y elaboradas con fórmulas autorizadas por la Secretaría de Salud en establecimientos de la industria farmacéutica (especialidades farmacéuticas) (2). La elaboración de las formas farmacéuticas es de suma importancia para garantizar una utilización racional de los principios activos adaptándolos a la vía de administración adecuada, tiene además otros objetivos importantes tales como: favorecer la conservación de los principios activos y protegerlos contra factores de alteración, enmascarar y corregir las características organolépticas (olores o sabores desagradables, reacciones dolorosas, etc.) (3). Vías de administración Se han elaborado gran diversidad de preparados farmacéuticos, éstos pueden clasificarse de acuerdo a la vía de administración. Las formas farmacéuticas destinadas a la administración oral comprenden polvos, granulados, comprimidos, cápsulas, pastillas, jarabes, elíxires, suspensiones, tisanas, emulsiones etc.; las destinadas a administrarse por vía parenteral en forma líquida (soluciones, emulsiones o suspensiones); y en forma sólida en productos llamados implantes, las formas farmacéuticas de aplicación tópica cutánea y sobre mucosas incluyen colirios, pomadas, cremas, ungüentos, entre otros (4,5,6). Para lograr que los principios activos contenidos en los preparados farmacéuticos alcancen un determinado órgano es necesario utilizar la vía de administración más adecuada. Las principales vías de administración son: oral, parenteral, tópica (mucosas): bucal, sublingual, bucofaríngea, ocular, ótica, nasal, pulmonar, rectal, vaginal y tópica cutánea. La vía oral brinda ventajas como: fácil y cómoda administración, además de que permite la administración de dosis elevadas del principio activo. Pero por otra parte también presenta inconvenientes como son: el riesgo de alteración de principios activos por parte de las secreciones del tubo digestivo, la posibilidad de irritación del tracto gastrointestinal (salicilatos, antiinflamatorios, antituberculosos), problemas de sabor y olor, y problemas relacionados con la absorción de los principios activos. En terapéutica, la vía parenteral puede emplearse para administrar medicamentos en diferentes partes del organismo, la palabra parenteral deriva del griego para que significa “al lado” y del vocablo enteros que significa “tubo digestivo”; por lo que parenteral se refiere a la administración de medicamentos colateral al tubo digestivo evitando el tránsito a través de éste. La vía parenteral incluye las vías intradérmica, subcutánea, intramuscular, intravenosa, intraarterial, intracardiaca, intraarticular y epidural. Esta vía de administración ofrece ventajas ya que los principios activos no se alteran, además de que transitan rápidamente por el organismo; sin embargo también tiene desventajas como ocasionar dolor en el �sitio de la inyección, dificultad para repetir inyecciones en determinadas zonas, además de que implica la selección de los principios activos no irritantes y baja toxicidad, así como los vehículos de escasa viscosidad. La vía tópica en mucosas abarca las vías de administración que incluyen la vía bucal, sublingual, bucofaríngea, ocular, ótica, nasal, pulmonar, rectal y vaginal. En la vía tópica cutánea la absorción se da a través de la piel que se caracteriza por ser poco permeable, sin embargo se ha demostrado que el paso a la circulación sistémica de algunas sustancias se ve influenciado por los folículos pilosos y por la disolución en los fluidos lipoproteícos de las células de la epidermis y la dermis. A través de la vía tópica cutánea se puede obtener acción local, pero si se aplica el medicamento en las zonas de mayor absorción se puede lograr acción sistémica, lo cual representa una ventaja en la administración de medicamentos; sin embargo, se debe tener cuidado de aplicar el medicamento en zonas lesionadas ya que puede provocar efectos secundarios (7,8). Formas de presentación de los medicamentos La mayoría de los medicamentos usados hoy en día se encuentran en forma sólida, por lo que es común la práctica de triturar tabletas y mezclarlas con alimentos antes de administrarlas, especialmente en establecimientos institucionales de atención médica (9). Esto se hace para facilitar la ingesta en pacientes que tienen problemas de deglución o para quiénes es difícil administrar los medicamentos. Generalmente, cualquier tableta que está cubierta, lo está por una razón y no debe ser triturada. Las formulaciones con cubierta entérica o de liberación prolongada nunca deben ser trituradas debido a que pueden ocasionar irritación de la mucosa del tracto digestivo, generar efectos secundarios o toxicidad si se daña la integración de su sistema de distribución (10, 11). La práctica de partir tabletas ha sido aceptada por muchos años como una manera de obtener la dosis prescrita de un medicamento. Los pacientes pueden partir tabletas para:    Obtener la dosis requerida cuando la forma de dosificación no está disponible Proporcionar las dosis fraccionadas adecuadas en un régimen flexible o cuando se requiera disminuir o aumentar la dosis en el régimen de dosificación Iniciar la terapia con la dosis más baja posible para disminuir la incidencia de los efectos adversos o ajustar la respuesta de un paciente individual (12). El diseño apropiado y formulación de una forma de dosificación requiere consideraciones de las características físicas, químicas y biológicas de todo el fármaco y los ingredientes farmacéuticos usados en la fabricación del producto. Además de proporcionar el mecanismo para la seguridad y la liberación adecuada de la dosis requerida, las formas de dosificación son necesarias por razones adicionales:      Protección del principio activo de influencias destructivas del oxígeno atmosférico o la humedad. Protección del principio activo de influencias destructivas de ácidos gástricos en el estómago después de la administración oral. Para cubrirlo de sabores amargos, salados u olores ofensivos. Proporcionar la acción del fármaco a una velocidad controlada. Proporcionar acciones óptimas para las distintas terapias en diferentes vías (13). Existe una gran variedad de formulaciones farmacéuticas que no deben ser trituradas, como los siguientes que se aluden (14-24): Productos sublinguales o bucales Los productos sublinguales están diseñados para disolverse rápidamente en los fluidos orales y obtener una rápida absorción. Estos medicamentos se disuelven bajo la lengua o entre las encías y la mejilla para que �lleguen a la circulación sanguínea en corto tiempo. Si estas preparaciones son deglutidas resultan inefectivas o menos efectivas que cuando se administran correctamente. Productos con cubierta entérica Estos productos están diseñados para pasar intactos a través del estómago y liberar el principio activo en el intestino. Las tabletas con cubierta entérica evitan la irritación estomacal, previenen la destrucción del principio activo por los ácidos del estómago y retardan el inicio de la acción. Si esta cubierta es dañada el ingrediente activo es liberado en el estómago con la posibilidad de irritar la mucosa estomacal o volverse inactivo debido a su degradación por los jugos gástricos. Productos de liberación extendida o sostenida La mayoría de los sistemas de liberación extendida o sostenida extienden la acción de un fármaco al prolongar su liberación de la tableta. Existen diversos sistemas para favorecer la liberación extendida o modificada del principio activo del medicamento, en algunas ocasiones esto se logra colocando el fármaco en el centro de la tableta y recubriéndolo con múltiples capas, conforme el medicamento pasa a través del tracto gastrointestinal, las capas más externas de la tableta están en contacto con los fluidos y el principio activo es liberado. En otras el principio activo se coloca en una matriz inerte especial que libera lentamente el fármaco. Algunas cápsulas contienen gránulos que tienen múltiples capas las cuales se disuelven lentamente con el tiempo. Estos productos no deben ser triturados o masticados ya que la destrucción mecánica de esta forma de dosificación puede incrementar la incidencia de efectos colaterales o la toxicidad del medicamento. En muchos casos el nombre de marca de un medicamento indica que éste tiene la propiedad de ser de liberación sostenida o extendida, por ejemplo: Adalat OROS, Adalat Retard, Claritine D Repetabs, Venalot Depot. Productos con potencial carcinogénico Macerar o partir las tabletas con potencial carcinogénico (por ejemplo medicamentos antineoplásicos) puede no alterar la forma de dosificación, pero puede causar aerosolización de partículas, exponiendo al personal a productos tóxicos. Productos efervescentes Estas tabletas al colocarse en un líquido se disuelven rápidamente formando una solución. Cuando estas tabletas son masticadas pierden su habilidad para disolverse rápidamente. Por otra parte, existen diferentes tipos de cubiertas en las tabletas, las cuales cumplen propósitos diferentes, tales como las cubiertas de azúcar, de películas solubles en agua, entéricas y gránulos de liberación lenta (25) (Ver Tabla 1) Tabla 1. Tipos de cubiertas utilizadas en tabletas. Tipo de cubierta Definición Propósito de cobertura Cubierta de Azúcar Tabletas cubiertas con capas de azúcar Enmascara principios activos con olores y/o y colorantes sabores desagradables o aquellos sensibles a la luz o a la oxidación. Cubierta de Película Tabletas cubiertas con capas delgadas de materiales solubles en agua Igual que el anterior Cubierta Entérica Tabletas cubiertas con materiales que son insolubles en fluidos gástricos Usada para principios activos inactivados por acidez gástrica, para principios activos que �Gránulos con cubierta de liberación lenta (ácidos), pero solubles en fluidos intestinales (alcalinos) irritan la mucosa estomacal o para retrasar el inicio de la acción Principios activos formulados en gránulos y cubiertos con una sustancia serosa Liberación retardada, liberación lenta o sostenida del principio activo A continuación se enlistan medicamentos que se administran por vía oral y que no deben triturarse o partirse, con lo cual se puede evitar efectos secundarios o toxicidad ocasionada por esta práctica. Si bien, el listado es numeroso, hay en el mercado otros medicamentos que no están en están enunciados (26) (Ver Tabla 2). Tabla 2. Medicamentos orales que no deben triturarse o partirse Nombre del medicamento Nombre genérico Forma farmacéutica Razones o comentarios Actonel Risedronato Grageas Acupril Quinapril Grageas Adalat CC/Adalat Oros /Adalat Retard Nifedipino Comprimidos / Tabletas Advil Ibuprofeno Grageas Afrinex Repetabs Dexbromfeniramina/Pseudoefedrina Grageas Liberación lenta Akineton Retard Biperideno Tabletas Liberación lenta Alidol Ketorolaco trometamina Tabletas Ruta sublingual Allegra D Fexofenadina Pseudoefedrina Grageas Liberación lenta Anafranil retard Clomipramina Grageas Liberación lenta Andantol Isotipendilo Grageas Angiotrofin retard Clorhidrato de diltiazem Tabletas Ansaid Flurbiprofeno Grageas Antalgin Indometasina Cápsulas Anzemet Dolasetron Grageas Apresolina Clorhidrato de hidralazina Grageas Arcoxia Etoricoxib Comprimidos recubiertos Artelife Pentoxifilina Tabletas Liberación lenta Artrene SR Diclofenaco sódico y misoprostol Cápsulas Liberación lenta Atemperator lp Valproato de magnesio Tabletas Liberación lenta Athos Bromohidrato de dextrometorfano Cápsulas Liberación lenta Avapena Cloropiramina Grageas Azulfidina Sulfasalazina Grageas Capa entérica Benerva Vitamina B (Tiamina) Grageas Capa entérica Benexol B12 Tiamina, Piridoxina, Cianocobalamina (Vit. B1,B6 y B12) Grageas Capa entérica Tabletas Liberación lenta Bezalip, Bezalip Retard Besafibrato Irritación del esófago Liberación lenta Liberación lenta Liberación lenta �Biconcor Fumarato de bisoprolol Hidroclorotiazida Grageas Bladuril Flavoxato Grageas Brunacol Ketorolaco trometamina Tabletas recubiertas Buscapina Bromuro de butilhioscina Grageas Buscapina Compositum Metamizol/Butilhioscina Grageas Butazolidina Fenilbutazona Grageas C.E.S. Estrógenos conjugados Grageas Campral Acamprosato Grageas Capa entérica Carnotprim retard Metoclopramida Cápsulas Liberación lenta Cataflam dd y Junior Diclofenaco potásico Grageas Ceclor 12 hr Cefaclor Tabletas Cerazette Desogestrel Grageas Cervilan Lomifilina/mesilato de dihidroergocristina Grageas Cicloplant Agnus Castus Tabletas recubiertas Cipro XR Ciprofloxacina Comprimidos Liberación lenta; enmascarar sabor Clariflu y Clarifriol Loratadina Sulfato de pseudoefedrina Paracetamol Grageas Liberación lenta Clarityne d 24 h Loratadina Sulfato de pseudoefedrina Tabletas Liberación lenta Clarityne d repetabs Loratadina Grageas Liberación lenta Liberación lenta Capa entérica Sulfato de pseudoefedrina Climent Estradiol/ciproterona Grageas Clo – far Diclofenaco potásico Grageas Cloro-trimeton repetabs Maleato de clorfenamina Grageas Liberación lenta Co – diovan Valsartan/hidroclorotiazida Grageas Coldaid Paracetamol, clorfenamina, fenilefrina Grageas Comtan Entacapona Grageas Concerta Clorhidrato de metilfenidato Tabletas Concor Fumarato de bisoprolol Grageas Controlip Fenofibrato Cápsulas Liberación lenta Coral Diclofenaco Grageas Liberación lenta Criam Valproato de Magnesio Tabletas Capa entérica Cronocaps Melatonina Cápsulas Liberación lenta Cronovera Verapamilo Grageas Liberación lenta Dabex XR Metformina Tabletas Liberación lenta Dactil OB Clorhidrato de Piperidolato Grageas Liberación lenta �Daflon 500 M y 750 MG Diosmina/Hesperidina Grageas Danzen Serratiopeptidasa Grageas Capa entérica Debeone d.t.nf Clorhidrato de metformina Tabletas Liberación lenta Desflam 220 Bumadizona calcica Grageas Diamicron Gliclazida Comprimidos Diane Ciproterona/etinilestradiol Grageas Diclac Diclofenaco sódico Grageas / tabletas Liberación lenta Dicloran Diclofenaco Grageas Liberación lenta Dilacoran retard y HTA Verapamilo Tabletas Liberación lenta Dimodan DIM y 250 Disopiramida Cápsulas / comprimidos Liberación lenta Diovan Valsartán Grageas Dirret Diclofenaco Grageas Liberación lenta Dofen Diclofenaco sódico Grageas Capa entérica Dolaren Diclofenaco/carisoprodol Grageas Dolflam Retard Diclofenaco Grageas Dolnefort F Diclofenaco potásico, Vit B1, B6 y B12 Grageas Dolo Neurobion Vitamina B1, B6, B12 Diclofenaco sódico Grageas Dolotandax Naproxeno y paracetamol Grageas Dolprin, Dolprofen Ibuprofeno Grageas Dulciclon Diclofenaco sódico, vit. B1, B6, B12 Grageas Duoflex Diclofenaco/ carisoprodol Grageas Ebixa Clorhidrato de memantina Tabletas recubiertas Efectine D Loratodina/pseudoefedrina Cápsulas Liberación lenta Efexor xr Clorhidrato de venlafaxina Cápsulas Liberación lenta Elatec Diosamina, hespendina Grageas Elantan retard Mononitrato de isosorbida Cápsulas Encephabol Piritinol Grageas Entocort Budesonida Cápsulas Ergocaf Cafeína y ergotamina Grageas Escapin N Bromuro de butilhioscina /paracetamol Grageas Espasmo cibalgina Propifenazona Clorhidrato de brofenina Grageas Espaven enzimático Pancreatina Dimeticona Extracto seco de bilis de buey Celulasa Grageas Evadol Diclofenaco Grageas Liberación lenta Liberación lenta Capa entérica Liberación lenta Liberación lenta Capa entérica �Evastel D Ebastina/pseudoefedrina Cápsulas Femara Letrozol Grageas Feprorex Fenproporex Cápsulas Ferranina fol y complex Polimaltosado férrico Liberación lenta Liberación lenta Grageas Ácido fólico Ferrofolico 500 Hierro, ac. Fólico, vit. C Grageas Ferro grin Pantotenato cálcico, ac. Citrico, fumarato ferroso, nicotinamida, vit. B1, B2, B6, B12 Grageas Ferrotemp Fumarato ferroso y tiamina Cápsulas Liberación lenta Fixoten Pentoxifilina Grageas Liberación lenta Flonorm Rifaximina Grageas Fluanxol Flupentixol Grageas Friobax Paracetamol-pseudoefedrina-clorfenamina Grageas Fustaren retard Diclofenaco sódico Grageas Liberación lenta Galedol Diclofenaco sódico Grageas Liberación lenta Gastridin Ranitidina Grageas Genoxal Ciclofosfamida Grageas Gynovin Gestodeno/etinilestradiol Grageas Hemobion 200 y 400 Sulfato ferroso Grageas Hiperikan Hypericum perforatum Grageas Iberet 500 Hierro, vitaminas y minerales Grageas Liberación lenta IFA Diety AP Fenproporex Tabletas Liberación lenta Imdur 5-mononitrato de isosorbida Grageas Liberación lenta Iridus Naftidrofurilo Cápsulas Liberación lenta Ironfol Polimaltosado férrico Grageas Capa entérica Ácido fólico Iscover Bisulfato de clopidogrel Grageas Isorbid AP Dinitrato de isosorbida Cápsulas Liberación lenta Kaliolite Cloruro de potasio Grageas Capa entérica Ketek Telitromicina Grageas Ketosteril Alfa cetoanálogos de A.a. Grageas Keval Lansoprazol Tabletas Capa entérica Klaricid O.D. Claritromicina Tabletas Liberación lenta K-profen Ketoprofeno Cápsulas Liberación lenta Kytril Clorhidrato de granisetron Grageas Legalon Silimarina Grageas Leptilan Valproato de sodio Grageas Capa entérica Lertamine D Loratadina Grageas Liberación lenta �Sulfato de pseudoefedrina Lertus Diclofenaco sódico/ Cápsulas Liberación lenta Colestiramina Lescol/Lescol XL Fluvastatina sódica Cápsulas / grageas Liberación lenta Liroken Diclofenaco sódico Grageas Liberación lenta Logimax Felodipino Tabletas Liberación lenta Succinato de metoprolol Lopid Gemfibrozilo Grageas y tabletas Lopresor 100 Tartrato de metoprolol Grageas Lotensin Clorhidrato de benazepril Grageas Lucebanol Idebenona Grageas Ludiomil Clorhidrato de maprotilina Grageas Mabicrol SR Claritromicina Tabletas Liberación lenta Mafena retard Diclofenaco sódico Tabletas Liberación lenta Medox ABC Multivitaminico con minerales Tabletas recubiertas Liberación lenta Methergin Mehlergometrina Grageas Melleril retard Clorhidrato de tioridazina Comprimidos Microgynon CD Levonorgestrel, letrinilestratodiol Grageas Microlut Levonorgestrel Grageas Minesse Gestodeno/etinilestratodiol Grageas Minulet Gestodeno/etinilestratodiol Grageas Modaton Dextropantotenato de calcio 1-8dihidroxiantraquinona Grageas Mono Mack Depot Mononitrato de isosorbida Tabletas Liberación lenta Mopral Omeprazol Tabletas Capa entérica Motival Flufenazina, nortriptilina Grageas Motrin Ibuprofeno Tabletas Enmascarar sabor Motrin Retard Ibuprofeno Grageas Liberación lenta Mucosolvan retard Clorhidrato de ambroxol Cápsulas Liberación lenta Munobal Felodipino Grageas Liberación lenta Myfortic Micofenolato sódico Grageas Capa entérica Natrilix SR Indapamida Comprimidos recubiertos Nediclon Diclofenaco Grageas Liberación lenta Neoalexil P Loratadina, pseudoefedrina Grageas Liberación lenta Neobes Amfepramona Cápsulas Liberación lenta Neradin Estrógenos conjugados Grageas Liberación lenta �Neugeron LP Carbamazepina Retard Tabletas Liberación lenta Neurolep LC Carbamazepina Tabletas Liberación lenta Nordet Levonorgestrel/etilnilestradiol Grageas Norpramin Clorhidrato de despiramina Grageas Novial Desogestrel/etinilestradiol Grageas Obinese Clorpropamida Tabletas Liberación lenta Capa entérica Metformina Onoton Pancreatina, hemicelulosa, extracto de bilis de buey, simeticona Grageas Orudis Ketoprofeno sódico Grageas Ossopan Complejo Oseínico Mineral Grageas Oxis Turbohaler Formoterol Polvo Liberación lenta Oxkine Pentoxifilina Grageas Liberación lenta Palatrin Lansoprazol Tabletas Capa entérica Pancreoflat Pancreatina, dimeticona Grageas Pantozol Pantoprazol Grageas Paramix Nitazoxanida Grageas Pariet Rabeprazol sódico Tabletas Parsel Mesilato de dihidroergotamina Grageas Capa entérica Paracetamol Cafeína Peridane Pentoxilfilina Grageas Liberación lenta Pharmafil LP Teofilina Comprimidos Liberación lenta Phlogenzym Enzimas proteolíticas Grageas Capa entérica Pimiken Valproato de magnesio Tabletas Capa entérica Plantival Valeriana officinalis Grageas Melissa officinalis Plasil enzimático Metoclopramida/bromelina/ dimeticona/pancreatina/ dehidrocolato de sodio Grageas Plavix Bisulfato de clopidogrel Grageas Plenacor L.P. Atenolol Cápsulas Liberación lenta Liberación lenta Nifedipino Plendil Felodipino Tabletas Premarin Estrógenos conjugados de origen equino Grageas Premelle Estrógenos conjugados de origen equino, Acetato de medroxiprogesterona Grageas Prenatex Vitaminas/minerales Grageas �Primogyn Estradiol Grageas Profiben Pentoxifilina Tabletas Progyluton Estradiol, Norgestrel Grageas Prontofort Clorhidrato de Tromadol Cápsulas Propeshia Finasterida MSD Grageas Proscar Finasterida Grageas Prozac Durapac Clorhidrato de fluoxetina Cápsulas Pylopac Lansoprazol/claritromicina,/amoxicilina Cápsulas / tabletas Rapamune Sirulimus Grageas Reminyl ER Galantamina Cápsulas Retodol Compositum Bromuro de butilhioscina/ Grageas Liberación lenta Liberación lenta Liberación lenta Liberación lenta Metamizol Rifaprim Rifampizina/Trimetoprima Grageas Rifater Rifampicina Grageas Isoniacida Pirazinamida Robitussin dm Guaifenesina Cápsulas Liberación lenta Clorhidrato de dextrometorfano Salofalk Mesalazina Grageas Sandoz Calsan Dos Calcio Grageas Secotex Clorhidrato de tamsulosina Cápsulas Liberación lenta Selectofen/ Selectofen LP Diclofenaco sódico Grageas Liberación lenta Capa entérica Seloken zok Succinato de metoprolol Implante Liberación lenta Selopres zok Succinato de metoprolol Implante Liberación lenta Hidroclorotiazida Selpirans Bromuro de butilhioscina Grageas Metamizol Senidrin Tabs. Recua Paracetamol/clorfenamina/ pseudoefedrina/cafeína Tabletas recubiertas Sensibit D Loratadina/ Grageas Sulfato de pseudoefedrina Sermion Nicergolina Grageas Serviradine Clorhidrato de ranitidina Grageas Servizol Metronidazol Grageas �Sirdalud Clorhidrato de tizanidina Cápsulas Liberación lenta Solucaps Mazindol Cápsulas Liberación lenta Stablon Tianeptina sódica Grageas Starlix Nateglinida Grageas Stelabid Diclorhidrato de trifluoperazina Grageas Yoduro de isopropamida Stelazine Trifluoperazina Grageas Stocrin Efavirenz Comprimidos recubiertos Sufisal Pentoxifilina Grageas Sultrona Estrógenos conjugados Grageas Tafil ap Alprazolam Tabletas Tagamet Cimetidina Grageas Tandax Naproxeno sódico Grageas Tarka Clorhidrato de verapamilo Grageas Liberación lenta Liberación lenta Liberación lenta Trandolapril Tavor cr Cloruro de oxibutinina Tabletas Tebonin 761 / Tebonin Forte Extracto de Ginkgo Biloba Grageas Teboven Troxerutina Grageas Tegretol lc Carbamazepina Grageas Teragran y Minerales Polivitaminas y minerales Grageas Ticlid Clorhidrato de ticlopidina Grageas Tofranil Clorhidrato de imipramina Grageas Tonopan Dihidroergotamina mesilato Grageas Liberación lenta Cafeína Propifenazona Torecan Dimaleato de trietilperazina Grageas Totelle Estradiol/trimegestona Grageas Tradol retard Clorhidrato de tramadol Tabletas Liberación lenta Trental Pentoxifilina Grageas Liberación lenta Trepetan Pancreatina Grageas Capa entérica Triacor Felodipino Grageas Ramipril Trileptal Oxcarbazepina Grageas Trinergot Cafeína Grageas Tartrato de ergotamina �Trinordiol Levonorgestrel/etinilestradiol Grageas Triquilar Levonorgestrel/ etinilestradiol Grageas Ulcevit Ranitidina Grageas Ulsaven Clorhidrato de ranitidina Grageas Uropipemit Ácido pipemídico Grageas Valcite Valganciclovir Comprimidos recubiertos Vantoxyl Pentoxifilina Tabletas Variton Diosmina/Hesperidina Grageas Venalot Depot Troxerutina Grageas Liberación lenta Cápsulas Liberación lenta Liberación lenta Cumarina Virlix-D Diclorhidrato de cetirizina Clorhidrato de pseudoefedrina Vitalux Plus Multivitaminas /multiminerales Grageas Volfenac Retard Diclofenado Grageas Voltarén 50 / Voltarén Diclofenaco sódico Forte / Voltarén Retard / Voltarén SR / Voltarén Dolo Grageas Liberación lenta Wellbutrin Anfebutamona Tabletas Liberación lenta; anestesia la membrana mucosa Wobe - Mugos Enzimas proteolíticas Grageas Capa entérica Wobenzym Enzimas proteolíticas Grageas Capa entérica Xatral od Clorhidrato de alfuzosina Tabletas Liberación lenta Xeloda Capecitabina Grageas Xipen Pentoxifilina Grageas Yasmin Drospirenona/etinilestradiol Grageas Zaditen SRO Fumarato de ketotifeno hidrogenado Comprimidos Zurcal Pantoprazol Grageas Liberación lenta Liberación lenta Implicaciones Sin duda, el pulverizar las tabletas conlleva factores de riesgo implícitos para el paciente como también aquellos factores referentes a la fórmula de la pastilla y que afecta las dosis recomendadas clínicamente para las personas enfermas, y que se ve reflejado en un incremento en los costos de atención. A continuación se exponen estos factores con más detalle. Factores relativos a la tableta o formulación Partir o triturar tabletas puede resultar en variaciones significativas en la dosis administrada. Esto puede ser especialmente importante en fármacos con rangos terapéuticos estrechos como la digoxina. Sin embargo para fármacos con largos tiempos de vida media y/o con amplios rangos terapéuticos las fluctuaciones en la dosis no son clínicamente significativas. �El remover las tabletas de su envase o el exponerlas al medio ambiente puede incrementar su velocidad de degradación. Partir o triturar tabletas puede afectar las características de liberación y absorción del principio activo, esto es particularmente importante para productos de liberación controlada (sostenida, retardada, etc.). Además gran cantidad de fármacos son recubiertos para enmascarar su sabor el partirlos o triturarlos expone el sabor desagradable. Por otra parte generalmente se considera que si el fabricante marcó una línea divisoria en la tableta significa que son aptas para partirse, sin embargo, esto no es siempre así, además de que existe un grado de inexactitud al partirlas debido a su forma, tamaño o tipo de recubrimiento lo que resulta en piezas de diferente tamaño. Algunas ocasiones los pacientes parten las tabletas con anticipación lo que trae consigo problemas de identificación y de exposición a la luz y al aire, lo que favorece efectos negativos en la estabilidad. Factores relativos al paciente Las tabletas pueden partirse en dos porciones ya sea con los dedos a lo largo de la línea marcada, con un cuchillo o con un dispositivo cortador de tabletas, cuando la división no es homogénea favorece inexactitud en la dosis o desperdicio ya que algunas ocasiones se parten en más de dos porciones. Por otra parte en el caso de pacientes con artritis o enfermedad de Parkinson aún utilizando un partidor de tabletas puede llevar a inexactitud en la dosis que aunado a un daño cognitivo puede hacer que se dificulten las instrucciones para partir las tabletas especialmente en regímenes de dosificación complexos. Consideraciones acerca de costos Partir o triturar tabletas aparenta ser costeable, esto puede llevar a consecuencias adversas relativas al tratamiento de los pacientes si este procedimiento no es supervisado, aunado a esto puede llevar a desperdicio de medicamentos y a tener efectos negativos en la calidad de uso de los mismos (27, 28). Conclusiones Ante esta situación y entendiendo que habrá casos en los que no es factible la administración de las formulaciones por vía oral como en el caso de infantes, ancianos o personas con dificultad para deglutir, presentamos las siguientes sugerencias o recomendaciones (29-36):     Para pacientes que no pueden deglutir tabletas o cápsulas la opción más lógica es usar una formulación líquida si está disponible. Algunos medicamentos que no pueden ser triturados (cápsulas) pueden ser administradas de otras maneras, esto es, abrir la cápsula y esparcir su contenido en un alimento suave (37). Otra alternativa es utilizar otra forma de administración tal como la rectal o transdermal. Se le debe indicar al paciente no masticar las partículas, de hecho ningún medicamento debe ser masticado a menos que sea una formulación diseñada específicamente para éste propósito. Resumen Cuando un paciente se dirige a una farmacia y presenta una receta recibe a cambio de ésta principios activos que se presentan en diferentes formas farmacéuticas. La elaboración de las formas farmacéuticas es de suma importancia para garantizar una utilización racional de los principios activos adaptándolos a la vía de administración adecuada. La mayoría de los medicamentos usados hoy en día se encuentran en forma sólida, por lo que es común la práctica de triturar tabletas y mezclarlas con alimentos antes de administrarlas, especialmente en establecimientos institucionales de atención médica. Generalmente, cualquier tableta que está cubierta, lo está por una razón y no debe ser triturada. Las formulaciones con cubierta entérica o de liberación prolongada nunca deben ser trituradas debido a que pueden ocasionar irritación de la mucosa del tracto digestivo y generar efectos secundarios o toxicidad. Palabras clave: Formas farmacéuticas, triturar. partir �Abstract When a patient goes to a pharmacy and presents/displays a prescription receives in exchange for this one active principles that appear in different pharmaceutical forms. The elaboration of the pharmaceutical forms is of extreme importance to guarantee a rational use of the active principles adapting them to the route of appropriate administration. Most of medicines used actually they are in solid form, reason why the practice to crush tablets is common and to mix them with foods before administering them, especially in institutional establishments of medical attention. Generally, any tablet that is covered is in support it of a reason and it does not have to be crushed. The formulations with enteric cover or of liberation never prolonged must be crushed because they can cause irritation digestive and generate indirect effect or toxicity. Key words: pharmaceutical forms, crush, splitting Referencias 1. Aiache, J.M., S. 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Stanford University/School of Medicine, Op. cit. �MECANISMOS DE ADHESIÓN AL TRACTO INTESTINAL Y ANTAGONISMO DE Bifidobacterium Caludia Iñiguez-Palomares y Evelia Acedo-Félix Centro de Investigación en Alimentación y Desarrollo A.C. (Hermosillo, Son., México) E-mail: evelia@cascabel.ciad.mx Introducción Probiótico palabra de origen griego que significa "a favor de la vida” es el término utilizado para las bacterias amistosas que viven en el tracto gastrointestinal. Afectan benéficamente al huésped modulando la inmunidad sistémica y de la mucosa. También proporcionan un balance nutricional y microbiano (1). Actualmente los microorganismos más utilizados como probióticos, tanto en humanos como en animales son: Lactobacillus, Bifidobacterium, Bacillus, Streptococcus, Pediococcus, Enterococcus y levaduras como Saccharomyces y Torulopsis y hongos del género Aspergillus(2). Los beneficios que ofrecen los probióticos, se pueden categorizar en nutricionales o beneficios terapéuticos. Dentro de lo nutricional se encuentra su papel para aumentar la biodisponibilidad de calcio, zinc, hierro, manganeso, cobre y fósforo (3). A nivel terapéutico, se pueden utilizar para tratamientos de desórdenes intestinales, hipercolesterolemia, supresión de enzimas pro-carcinogénicas e inmunomodulación, entre otros. La capacidad de las bacterias probióticas para sobrevivir a través del tracto gastrointestinal a pesar de la acidez gástrica y la toxicidad de la bilis es fundamental para poder ofrecer cualquiera de los beneficios anteriormente mencionados. Después de sobreponerse estas dos condiciones adversas, son capaces de minimizar la proliferación de agentes patógenos compitiendo por un nicho o espacio físico en las paredes intestinales (4). Características del género Bifidobacterium Las especies del género Bifidobacterium forman parte de la microflora normal del tracto intestinal de mamíferos. Se encuentran en altas concentraciones en heces de niños recién nacidos y disminuyen con la edad. Tienen un papel importante en la resistencia a infecciones de tipo gastrointestinal. La presencia de las distintas especies varía con la especie de animal, con el individuo, la edad y alimentación (5). Las bifidobacterias son bacilos gram positivos, que se pueden presentar solos o en cadenas de muchos elementos, en agregados formando una estrella, o en forma de "V". No forman esporas y no son móviles (6). Son estrictamente anaerobios, sin embargo, la sensibilidad al oxígeno varía notablemente entre cepas y especies (7). Esta variación puede deberse a que en condiciones aerobias, tienden a acumular peróxido de hidrógeno, el cual es reducido por un sistema NADH peroxidasa, que varía dependiendo de la cepa (8). El pH óptimo de crecimiento se encuentra entre 6-7, sin crecimiento por debajo de 4.5-5.0, o bien por encima de 8.08.5. La temperatura óptima oscila de 37-41°C, con un desarrollo mínimo a 25-28° C y 43-45° C (9,10). Por la morfología que presentan las bifidobacterias, pueden ser confundidas con Actinomyces sp, Corynebacteriumsp., Lactobacillus sp., Clostridium sp., Arthrobacter sp. y Propionibacteri um sp (11,12). La prueba no molecular, mas directa y fiable de las características asignadas al género Bifidobacterium, está basada en la demostración de la presencia de la enzima fructosa 6-fosfatofosfocetolasa (F6PPK) en los extractos celulares, la cual está ausente en los otros géneros, a excepción del aerobio obligado Acetobacter xylinum y de Leuconostoc mesenteroides que también poseen esta enzima (13,14). Esta prueba no distingue entre especies, pero las bifidobacterias metabolizan la glucosa exclusivamente por el camino de la Fructosa 6-fosfato-fosfocetolasa (ruta bífida), donde la convierten a fructosa 6-fosfato, la cual es hidrolizada por la fosfocetolasa a eritrosa-4-fosfato, acetil fosfato y agua. Las moléculas de acetil fosfato pueden ser medidas con procedimientos colorimétricos por observación visual de un color rojizo-violeta (15,16). �Actualmente, con técnicas de electroforesis en gel de poliacrilamida (SDS-PAGE) de extractos de proteínas totales y la aplicación de técnicas moleculares, se han identificado en total 34 especies y 2 subespecies de las cuales 13 provienen de fuentes humanas, 14 de animales, 3 de abejas, 3 de aguas contaminadas y una de leches fermentadas (17-24). El género Bifidobacterium ha llamado la atención porque sintetizan y excretan vitaminas solubles en agua con considerables diferencias entre las especies (25). Diferentes estudios destacan el efecto antagónico que poseen algunas especies de bifidobacterias contra patógenos intestinales como Clostridium difficile, Campylobacter, algunos virotipos de E. coli como ETEC y EPEC, Salmonella choleraesuis, rotavirus, etc. (26-31). Las características que debe poseer un microorganismo para que se pueda clasificar como probiótico se enlistan en la Tabla 1. Tabla 1. Criterios de selección para microorganismos probióticos. 1.- Criterio de Origen Cepas aisladas de humanos se utilizan en humanos y las aisladas de animales se utilizan en la especie de la que se aislaron 2.- Resistencia al Tránsito Intestinal Deben sobrevivir a las condiciones del tracto digestivo 3.- GRAS Deben ser generalmente reconocidas como seguras 4.- Adhesión a la Mucosa Intestinal Pre-requisito para colonizar el tracto Intestinal y ejercer los efectos benéficos 5.- Identificación Bioquímica Deben estar plenamente identificados fenotípicamente hasta especie 6.- Estimulación del Sistema Inmunológico Deben ser capaces de estimular el sistema inmune 7.- No ser Oportunista Aún en estado de inmunosupresión del huésped, no deben causar enfermedad 8.- Antagonismo contra Patógenos Debe poseer efectos probados contra patógenos del tracto intestinal 9.- Soportar Aplicación Tecnológica Permanecer viable en los procesos de elaboración de alimentos y durante el almacenamiento Ouwehand y col., 1999. Las bifidobacterias con valor probiótico son usadas como ingrediente activo de alimentos funcionales, entre los que se encuentra el yogurt, suplementos dietarios y productos relacionados con la salud (32). Estos microorganismos no colonizan permanentemente al huésped, por lo que se necesita que su ingesta sea periódica para que persistan las propiedades promotoras de la salud (33). Adhesión y efecto antagónico �La adhesión de una cepa a la mucosa intestinal es uno de los principales criterios de selección para microorganismos probióticos, puesto que es un pre-requisito para la colonización. Lo anterior constituye el primer mecanismo de defensa contra la invasión de patógenos (34). El paso a través del intestino delgado es muy rápido (2.5 horas) y disminuye conforme va llegando al ano. Por lo tanto, para que la bacteria se pueda multiplicar es necesario que esta se adhiera a la mucosa y/o epitelio del intestino. Como el epitelio está constantemente regenerándose (cada 3-4 días), las bacterias pueden colonizarlo solo si la tasa de generación es mayor que la tasa de recambio celular (35,36). Sin embargo, hay estudios en los que se ha comprobado que las bifidobacterias se ven afectadas en la pared celular de manera no reversible al ser expuestas a sales biliares, impidiendo su adhesión a la mucosa y/o células epiteliales (37). Otras investigaciones indican lo contrario, donde las bifidobacterias se ven dañadas en la pared celular pero de manera reversible (38). Recientemente se encontró que la superficie celular de Bifidobacterium se ve afectada por la presencia de sales biliares. Cepas que inicialmente resistían poco o nada 0.3% p/v de bilis, se fueron adaptando a la presencia de estas sales con incrementos graduales en el medio de cultivo. Posteriormente se observó que las cepas con resistencia adquirida a sales biliares tuvieron mayor adhesión a la mucosa intestinal humana (1 a 4 veces más) que las originales. Sin embargo, al realizar el ensayo de adhesión en presencia de bilis, ésta disminuyó entre 7 y 74% dependiendo de la cepa. Se concluyó que la presencia de sales biliares para Bifidobacterium promueve cambios en la superficie bacteriana, sobre todo en moléculas de tipo hidrofóbico y por lo tanto en la adhesión a la mucosa intestinal humana; pero con la adaptación de la cepas a la presencia de estas sales la adhesión aumenta (39). Mecanismos Propuestos Los mecanismos por los cuales las bifidobacterias ejercen un efecto antagónico son hasta ahora desconocidos, pero se le ha asociado con factores como producción de ácidos orgánicos. Se ha observado que el géneroBifidobacterium inhibe mayormente el crecimiento de patógenos como E. coli y S. choleraesuis que Lactobacillus,debido a que producen ácido láctico y ácido acético, los cuales dan una acción sinérgica (40). Otros factores que ofrecen un efecto antagónico son la producción de bacteriocinas, ácidos grasos, ácidos biliares deconjugados, competencia por nutrientes y por los sitios de adhesión al epitelio y/o mucosa intestinal. Esta última es la que se sugiere como el mecanismo antagónico más probable debido a que la respuesta se define dentro de las 2 horas de la infección, tiempo de respuesta fuera de la posibilidad de la respuesta inmune (41,42). El primer contacto de un microbio con el huésped en el intestino, es la capa mucosa, que tiene un grosor variable entre 50 y 450 m y cubre al epitelio. Tiene diferentes funciones, entre las que se encuentran inhibir la adhesión de ciertas bacterias, al mismo tiempo que provee un hábitat para otras. El principal componente del mucus es agua, mientras que su componente orgánico más importante es la mucina. Esta última es responsable de la característica viscosidad del mucus. Las mucinas (MUC) son glicoproteínas de alta masa molecular (0.25-2 megadaltones) constituidas de esqueletos polipeptídicos cuya parte central está altamente glicosilada con O-glicanos principalmente, en grupos de secuencias repetitivas, mientras que los extremos amino y carboxilo presentan una menor glicosilación. Los tipos de mucinas que se encuentran mayormente en el intestino delgado y grueso son MUC2 y MUC3 producidas por las células globosas (43). Los carbohidratos presentes en las mucinas pueden funcionar como receptores tanto para bacterias patógenas como probióticas, ocurriendo así una competencia por los sitios de adhesión. Esos receptores pueden ser D-galactosa, N-acetilglucosamina, N-acetilgalactosamina o ácido N-acetilneuramínico asociado a las glicoproteínas intestinales. La mayoría de los estudios de adhesión de microorganismos probióticos se han realizado para el género Lactobacillus, en el epitelio intestinal (44). En esta misma área, la investigación para el géneroBifidobacterium es incipiente. Un estudio muestra, mediante ensayos de hemaglutinación e inhibición de la hemaglutinación por la presencia de carbohidratos, que Bifidobacterium pseudolongum, E. coli K88 y Salmonella choleraesuis reconocen galactosa que a su vez está unida a estructuras oligosacáridas complejas (45). En otro estudio se observó que una cepa de Bifidobacterium lactis fue capaz de inhibir la adhesión de Clostridium perfringes en mucinas de ancianos, cuando el probiótico se encontraba en ventaja. Además, B. lactis fue capaz de desplazar al patógeno ya establecido, lo cual puede ser indicio de la presencia de un mismo receptor para ambas bacterias (46). Por otro lado, algunos estudios in vitro e in vivo demuestran que algunas especies probióticas, entre ellas una cepa de B. bifidum, producen glicosidasas que degradan los carbohidratos asociados a las mucinas intestinales. Estas modificaciones inducidas por los probióticos, podrían ser benéficas al inhibir la adhesión de microorganismos patógenos, gracias a la destrucción de los receptores. También podrían ser perjudiciales, al �exponer los receptores en la mucosa que permitan que los patógenos se adhieran. Es necesario investigar más sobre los efectos que trae consigo la modificación de la glicosilación intestinal (47-50). Otro probable mecanismo de adhesión que tiene efecto antagónico en microorganismos patógenos es el impedimento estérico. En éste, el probiótico se une a un receptor que no es el mismo que reconoce el patógeno. Sin embargo, de alguna forma ese reconocimiento del probiótico con su receptor bloquea el sitio de unión del patógeno. Esto se demostró con una cepa de Enterococcus faecium (18C23), la cual inhibió la adhesión de E. coliK88 a la mucosa del intestino delgado de cerdos, pero cuando ambas bacterias recibieron un tratamiento con pronasa, la adhesión de E. coli K88 disminuyó, no así la del probiótico (51). Algo similar se observó con una cepa de Lactobacillus fermentum contra el mismo patógeno (52). En el género Bifidobacterium hay estudios que sugieren la presencia de una proteína extracelular, proveniente de una cepa de B. longum SBT2928 capaz de reconocer una molécula de gangliotetraosilceramida localizada a nivel de epitelio (53,54). Propiedades de Superficie El efecto benéfico de los probióticos está relacionado con su habilidad para interactuar y adherirse a la pared intestinal. La adhesión de las bifidobacterias al intestino ocurre por la asociación de las bacterias con la mucosa o por adherencia al epitelio y se debe a la interacción de fuerzas atractivas y repulsivas entre las superficies participantes. La composición de la pared celular bacteriana, así como la naturaleza de la superficie a la cual se adhiere, afectan este fenómeno. El origen molecular de cada una de las interacciones que tienen lugar no está bien definido (55,56,57). Para tratar de entender las interacciones célula-célula y célula-superficie a nivel molecular, se utilizan una serie de procedimientos que involucran la aglutinación de eritrocitos y adhesión a diferentes sustratos sintéticos. Por otro lado, las características físicas y químicas de la superficie celular se determinan principalmente por ensayos de hidrofobicidad y movilidad eléctrica, que definen las fuerzas de atracción y repulsión, que tienen lugar durante la autoagregación y adhesión de la bacteria a diferentes superficies (58,59). La adhesión bacteriana ya se ha descrito para otros géneros bacterianos, principalmente patógenos, como E. coli yVibrio cholerae. Para el género Bifidobacterium se han caracterizado propiedades de superficie de cepas obtenidas de humanos, entre las que se encontraron B. bifidum, B. breve y B. adolescentis. Los ensayos realizados fueron de hidrofobicidad, potencial , movilidad electroforética, autoagregación, hemaglutinación y tratamiento de las bacterias con enzimas proteolíticas (60,61). Los resultados obtenidos de todos los ensayos mostraron que existe una correlación entre la hidrofobicidadpotencial  y una hemaglutinación positiva con eritrocitos de los grupos AB, O+, A+ y B+. Las cepas no hidrofóbicas fueron negativas para hemaglutinación. También se encontró que la autoagregación y la adhesión a células Caco-2 fueron abolidas por el tratamiento con proteasas. Un grupo de investigadores estudió la adhesión de B. suis y B. longum a la mucosa de cerdo y las líneas celulares Caco-2, KATO III y HT29, así como la autoagregación (62,63). Los resultados obtenidos fueron similares a los encontrados anteriormente (64,65). Se encontró una relación positiva entre la autoagregación y la adhesión de las bacterias a las líneas celulares y mucosa. Con los estudios anteriores se ha demostrado la interacción entre las bifidobacterias y el tracto intestinal, pero poco se conoce acerca de las moléculas que intervienen. Hay evidencia que indica que los ácidos lipoteicoicos proveen de hidrofobicidad de la pared celular bacteriana, la cual está directamente relacionada con cepas adherentes (66). También se ha visto que componentes proteinaceos superficiales se encuentran involucrados en este fenómeno. El tratamiento con proteasas disminuye la adhesión de algunas bifidobacterias a la mucosa intestinal de humanos y animales. La composición de la superficie a la cual se unen también define el grado de adhesión de los microorganismos, ya que varía de acuerdo a la madurez del mamífero y a la porción del tracto intestinal involucrado (67-70). Presencia de Proteínas de Superficie y/o Adhesinas Mediante diferentes mecanismos las bacterias se mantienen en el tracto intestinal en contra del flujo del peristaltismo. Algunos patógenos tienen mecanismos de adhesión específicos, altamente desarrollados. Por ejemplo, diferentes virotipos de E. coli poseen fimbrias (adhesinas), las cuales son estructuras proteicas que �reconocen receptores (carbohidratos) a nivel de epitelio y/o mucosa. Mediante ese reconocimiento ocurre la adhesión con una posterior colonización causante de infecciones gastrointestinales (71). Algunas bacterias gram positivas, entre las que se encuentran las de valor probiótico, poseen proteínas de superficie (S-layer), las cuales se cree tienen una fuerte relación con las propiedades de adhesión, al reconocer receptores en el intestino. Aunque esto es una hipótesis aún, diferentes estudios realizados con Lactobacillusmuestran que especies de este género, como L. acidophilus y L. crispatus que tienen la capa proteica rodeando a la pared celular son adherentes (72,73). En el género Bifidobacterium, hasta el momento, no se ha descrito que alguna especie posea proteínas de superficie (S-layer), pero si se presume la presencia de ciertos componentes de tipo proteico (adhesinas), embebidos en la pared celular, con actividad de lectina, es decir, que son capaces de reconocer carbohidratos de la mucosa y/o epitelio intestinal. Se observó que B. bifidum DSM 20082 es capaz de adherirse a la mucosa gástrica> mucosa colónica> mucosa intestino delgado de ratas y que la adhesión se vio drásticamente disminuida cuando se le dio un tratamiento con pronasa a la bacteria. También se encontró que al calentar a la bacteria a 100° C a diferentes tiempos, la adhesión fue disminuyendo hasta ser casi nula a los 30 minutos (74). En otros estudios se ha visto que la adhesión de algunas especies de Bifidobacterium tanto de origen humano como animal, disminuyen su capacidad de adhesión cuando son tratadas con proteasas, pero el tratamiento con lipasas no tiene efecto. Lo anterior indica la presencia de estructuras de tipo proteico involucradas en el proceso de adhesión (75,76,77). En un estudio realizado con la cepa Lactobacillus fermentum 104R, se logró purificar y caracterizar una proteína de superficie de 29 kilodaltones, que no forma parte de las proteínas S-layer. Esta proteína se une a la mucosa del intestino delgado de cerdos de 35 días (78). En bifidobacterias se presume la presencia de adhesinas. Recientemente se encontró que una cepa de Bifidobacterium adolescentis 1027, aislada de heces de niños saludables, produce una adhesina que es capaz de disminuir la adhesión de E.coli enteropatógena y enterotoxigénica, además de Clostridium difficile en la línea celular Lovo. En el estudio se indica que la proteína (adhesina) es capaz de bloquear al sitio de unión de los patógenos en las células epiteliales, pero no se sabe si es el mismo mecanismo para B. adolescentis 1027 (79). Con esto se demuestra que las adhesinas de Bifidobacteriumforman parte de la actividad probiótica que se les atribuye. Conclusiones Los probióticos son utilizados para reforzar la capacidad de defensa natural de la microflora comensal del intestino. Los mecanismos de acción propuestos son variados e involucran los de adhesión donde tienen lugar interacciones de tipo específico y no específico que posiblemente se ven afectados por la presencia de sales biliares. Al parecer los receptores intestinales (carbohidratos) juegan un papel muy importante, como ya se ha observado en algunos estudios. Sin embargo, esa es un área poco explorada. Es importante continuar con las investigaciones y comprobar si en la mayoría de las bacterias que ofrecen beneficios a la salud humana y/o animal, están presentes las mismas interacciones al llegar al tracto intestinal o si esto es una característica intrínseca de cada cepa probiótica. Resumen El género Bifidobacterium está integrado por bacilos Gram positivos que forman parte de la microflora normal del tracto intestinal de mamíferos. Como probiótico, uno de los beneficios que ofrecen estas bacterias, es inhibir la adhesión de patógenos en el intestino, tanto en humanos como en animales. Sin embargo, el mecanismo no está bien establecido. Las bacterias patógenas poseen proteínas de superficie tipo lectina, llamadas adhesinas, con las que reconocen carbohidratos (receptores) en la mucosa y/o epitelio. Dentro de ese reconocimiento también están involucradas interacciones de tipo hidrofílico e hidrofóbico. Mediante este mecanismo se adhieren y colonizan el tracto intestinal. En los microorganismos probióticos, la presencia de adhesinas, su papel en la colonización y desplazamiento de bacterias patógenas en el intestino empieza a investigarse. Palabras clave: Bifidobacterium, probiotico, tracto intestinal Abstract �The Bifidobacterium genus is integrated by Gram positive rods that are part of normal microbiota of mammals intestinal tract. One of the most important benefits that a probiotic offer is to inhibit pathogens adhesion to intestine, in both human as well as in animals, but mechanism has not been yet established. The pathogenic bacteria possess proteins lectin-like, called adhesins, that recognize carbohydrates (receivers) in the mucous and/or epithelium.Inside this recognition also hydrofilic and hydrofobic interactions are involved. By means of this mechanism they can adhere and colonize the intestinal tract. In probiotic microorganisms, the adhesins presence, its paper in the colonization and displacement of pathogen bacteria in intestine, begins to be investigated. Palabras clave: Bifidobacterium, probiotic, intestinal tract Agradecimientos Al Conseja Nacional de Ciencia y Tecnología, por proporcionar la beca de la MC Claudia Iñiguez Palomares, para la realización de sus estudios de Doctorado en Ciencias. Referencias 1. Naidu, A.S., W.R. Bidlack and R.A. Clemens 1999. Probiotics spectra of lactic acid bacteria (LAB). Crit. Rev. in Food Sci. and Nutr. 38:13-126. 2. Dunne, C., L.. O´Mahony, L.. Murphy, G.Thornton, D. Morrisen, S. O´Halloran, M. Feeney, S. Flynn, G. Fitzgerald, C. Daly, B. Kiely, G. O´Sullivan, F. Shanahan and J.K. Collins 2001. In vitro selection criteria for probiotic bacteria of human origin: correlation with in vivo findings. Am. J. of Clin. Nutr. 73(Supl.): 386S-392S. 3. Prasad, J., H. Gill, J. Smart and P.K. Gopal, 1998. Selection and characterization of Lactobacillus andBifidobacterium strains for use as probiotics. Int. Dairy J. 8:993-1002. 4. Idem. 5. Gómez-Zavaglia, A., G. Kociubinski, P. Pérez and G. De Antoni 1998. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2006 Volumen Volumen de la revista 7 Número Número de la revista 2 Mes de publicación Mes cuando se publicó Abril-Junio Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2006, Vol 7, No 2, Abril-Junio Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2006-04-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021036 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Acoso Mobbing Probiotico salud mental Tracto intestinal https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21440/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2006_Vol_7_No_1_Enero-Marzo.pdf 68f60d3e066b2e55db5378cf6840d367 PDF Text Text �ACTITUDES DE LOS PADRES SOBRE SEXUALIDAD EN SUS HIJOS, VALORES Y MEDIDAS PREVENTIVAS DE SIDA José Manuel Ramírez Aranda, * José Manuel González González,** Javier Jesús Cavazos Ríos,*** y Tabitha Ríos Garza*** *Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México); *Consejo Estatal de SIDA (Nuevo Léon, México); ** Escuela de Medicina, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (Nuevo León, México); *** Secretaría de Educación (Nuevo León, México). E-mail: rmz544383@yahoo.com.mx Introducción A pesar de los avances científicos y tecnológicos aún no se cuenta con la cura definitiva o una vacuna, para la pandemia del SIDA por lo que es fundamental el énfasis en las diversas medidas preventivas (1). La población más afectada son los adultos jóvenes y los adolescente. En México, 79% de los casos se registran entre los 15 - 44 años en su mayor parte por transmisión sexual. El SIDA, representa la 3era. causa de muerte en el grupo de 2544 años (2). Los jóvenes inician cada vez más temprano sus relaciones sexuales y la mayoría no usa anticonceptivos (3,4) ni condones (5) en su primera relación sexual. Todo lo anterior, aunado a la presión del grupo de iguales por tener relaciones sexuales y los mitos sobre el condón (6), la vulnerabilidad de los jóvenes al consumo de drogas, incluyendo el alcohol, hace a este grupo más propenso a la adquisición del VIH/SIDA. Por ello, en los Estados Unidos de América (EUA) para cuando la mujer cumple la edad de 18 años, 25% están embarazadas; 50% de los adolescentes han tenido relaciones sexuales para los 17 años. Lo mismo sucede en cuanto a la actividad sexual para 77% de las mujeres y el 80% de los varones para los 20 años de edad (7). En México, los varones inician su actividad sexual de los 12 a 15 años mientras que las mujeres lo hacen de los 15 a 17 años (8,9). En Nuevo León en una muestra de 3,265 adolescentes de 14 años promedio, 10.4% ya había tenido relaciones sexuales, en proporción 3 a 1 de hombre a mujer (15.8% de los hombres y 5.1% de las mujeres) (10). Ya ha sido demostrada la importancia de una oportuna educación sexual a temprana edad, es decir, antes de llegar a la adolescencia, Whitaker y otros, por ejemplo, señalan que una adecuada educación sexual por parte de los padres, fomenta la comunicación con la pareja sexual del adolescente y se relaciona con mayor uso de condón (11). También se ha demostrado que una buena comunicación de los padres retrasa el tiempo de la primera relación sexual (12), aumenta el uso de anticonceptivos, disminuye el riesgo de embarazos en adolescentes, así como la actividad sexual. Los adolescentes (del 40% a 97%) desean que sus padres compartan más información de sexualidad con ellos, mientras que 58% a 64% de los padres quieren hablar de sexualidad antes de que sus hijos cursen el grado equivalente a primero de secundaria en nuestro país (13,14). Otros estudios mostraron que 90-98% los padres en Estados Unidos de América, refería haber hablado de sexualidad con sus hijos. Quienes no lo hicieron mencionaron razones diversas a saber: vergüenza (20% a 24%), falta de preparación de ellos mismos, incomodidad de los hijos, o que el hijo no tomase en serio la plática (15%) o bien incomodidad de los padres (35%), entre otros (15,16,17). �De los adolescentes que recibieron educación sexual, 97% considera que la información llegó demasiado tarde (1819,20,21), es parcial, o se omite la relativa a ciertos tópicos específicos como por ejemplo masturbación, prostitución, pornografía y aborto, así como el uso del condón. En México, se reconoce que la educación de la sexualidad humana para niños y adolescentes es una tarea necesaria, urgente y de capital importancia. Una postura es que la educación sexual debe impartirse por la escuela desde tercer año de Primaria, como lo planteó desde 1932, el entonces Secretario de Educación Narciso Bassols (22). Conjuntamente con esta necesidad se ha estudiado la influencia de los valores morales en la formación de los hijos en nuestra población y su relación con la frecuencia y tipo de prácticas sexuales. Por ejemplo, existe menos actividad sexual entre las adolescentes Hispanas que entre otros grupos de adolescentes estadounidenses, como las Afro-americanas y las Anglosajonas; esto se atribuye a normas más conservadoras y actitudes acerca del sexo premarital por parte de la población Hispana (23). Por otro lado, la afiliación religiosa ha demostrado ser un factor asociado a menor actividad sexual para varios grupos étnicos (24). En síntesis, la comunicación entre padres e hijos es primordial en la formación integral como individuos, para el ejercicio de una sexualidad responsable y la prevención de infecciones de transmisión sexual. El objetivo general de este estudio es conocer cuales son las actitudes de los padres con respecto al ejercicio de la sexualidad de los hijos y acerca de las medidas preventivas para VIH/SIDA e ITS. La información derivada de este estudio será gran utilidad para conocer como se manejan algunos aspectos de la sexualidad y prevención contra el VIH/SIDA e ITS, en la población de padres de adolescentes en nuestro Estado. Material y Métodos Se trata de un estudio descriptivo, transversal. El universo de estudio lo constituyó los padres de familia o tutores de los alumnos de 97 Escuelas Secundarias Estatales o Federales, turno matutino y vespertino del Área Metropolitana Monterrey, Nuevo León (México). Se distribuyeron 15 cuestionarios por mentor que acudieron al IV Diplomado “Salud Integral al Escolar” para ser aplicadas a los padres para un total de 1,500. Se incluyeron todos los padres o tutores legales que tuvieran uno o más hijos inscritos en las escuelas secundarias participantes; se excluyeron aquellos padres o tutores que rechazaron contestar el cuestionario. Se utilizó como instrumento de recolección de datos un cuestionario diseñado para los propósitos del estudio, que consistió en tres secciones I Datos Demográficos de los Padres, II Comunicación Padre-Hijo(a)s y III Actitudes de los padres acerca de la sexualidad de los hijos y medidas preventivas para VIH/SIDA e ITS, en una escala tipo Likert diseñada para el estudio, aún no validada. Los maestros recibieron adiestramiento para la aplicación del mismo. Para el análisis estadístico, los datos fueron capturados usando el SPSS 10.0 para Windows. Se utilizaron estadísticas descriptivas para frecuencias de datos demográficos y porcentajes de actitudes de los padres en cuanto a la sexualidad y medidas preventivas. Por análisis bivariado de determinó la correlación de datos demográficos y actitudes de los padres en cuanto la comunicación y a la sexualidad y medidas preventivas, utilizando chi -cuadrada para datos categóricos con un valor de p < 0.05 para significancia estadística. Resultados Se encuestaron 1,584 padres de familia con hijos adolescentes que estudian en alguna de las 97 diferentes escuelas Secundarias del Área Metropolitana de Monterrey (Nuevo León, México) tomadas en la muestra. La mayoría de los encuestados pertenecía al sexo femenino, madres de familia (69.0%) y el 51.3% tenía 40 años o más. La gran mayoría pertenecía a la religión católica (86.6%). Las madres de los estudiantes se dedican al hogar en 59.8% de los casos, mientras que 43.5% los padres contaba con estudios profesionales o más y otros trabajan como empleados (31.7%). El promedio de edad de la población encuestada fue de 39.9 DE ± 5.6 años. (Ver Tabla 1) �Tabla.1. Datos demográficos de los padres VARIABLE NÚMERO PORCENTAJE 1093 69.0 735 51.3 688 43.5 392 24.8 1109 70.1 1371 86.6 (Empleado) 464 31.7 (Profesionista) 426 29.1 918 59.8 GENERO (Femenino) GRUPO DE EDAD (40 años y más) ESCOLARIDAD PARENTESCO PARENTESCO RELIGIÓN (Profesional y más) (Padre) (Madre) (Católico) OCUPACIÓN DEL PADRE OCUPACIÓN DE MADRE (Hogar) PROMEDIO DE EDAD X = 39.9 ± 5.6 La mayor parte de las familias (61.9%) reportó dos o más hijos adolescentes en la casa; 75.2% asiste a una escuela estatal, y el resto (24.8%) a una federal. El 90.4% de las escuelas corresponden al turno matutino. (Ver Tabla 2). Tabla 2. Datos generales de los hijos y escuelas. VARIABLE NÚMERO PORCENTAJE 980 61.9 (Estatal) 951 75.2 (Federal) 314 24.8 TURNO DE ESCUELA (Matutino) 993 90.4 HIJOS ADOLESCENTES (Dos o más) TIPO DE ESCUELA La mayoría de los padres aseguró que no se le dificultaba hablar sobre temas de sexualidad con sus hijos. Consideraron que era necesario dar educación sexual en la escuela y opinaron que la edad más apropiada para recibir educación sexual era entre los 7 y 12 años de edad. Mas de la mitad no ha buscado información para hablar sobre sexualidad con sus hijos. Pocos padres consideran que debían ser ellos mismos quienes impartieran la educación sexual (14.8%). Casi la totalidad está de acuerdo en impartir una educación sexual con énfasis en valores. (Ver Tabla 3) Tabla 3. Opinión de los padres sobre educación sexual y valores del adolescente �NÚMER O PORCENTAJ E 1308 87.0 196 13.0 ¿Se debe dar educación sexual en la escuela? (Si ) 1523 98.5 ¿Se debe dar educación sexual en la escuela? (No) 23 1.5 (De 2- 6 años) 112 7.6 (De 7-12 años) 1141 77.0 (Mayores de 13 años) 228 15.4 623 41.9 864 58.1 (Padres) 234 14.8 (Maestros) 87 5.5 1115 70.4 1540 97.3 VARIABLE ¿Se le dificulta hablar de sexualidad? (No) ¿Se le dificulta hablar de sexualidad? (Si ) Edad apropiada para dar educación sexual ¿Ha buscado información para hablar de sexualidad? ) ¿Ha buscado información para hablar de sexualidad? (No) (Si ¿Quién debe ser el agente educador? (Padres y maestros) ¿ Se debe dar educación sobre valores? (Si) De la muestra estudiada sólo 138 (8.7% del total) contestó una pregunta abierta acerca de la razón más frecuente por la que no se habla de sexualidad con los hijos, y las respuestas fueron falta de conocimiento (33.3%) seguido de por vergüenza (28.9%). (Ver Figura 1) Figura 1. Razones para no hablar de sexualidad con los hijos �n=138 Los padres de familia respondieron que frecuentemente o muy frecuentemente conversan con sus hijos acerca de los valores y temas relacionados. (Ver Tabla 4) Tabla 4. Comunicación de valores y temas relacionados entre padres e hijos (as) y su frecuencia TÓPICO FRECUENTEMENTE / MUY FRECUENTEMENTE NÚMERO PORCENTAJE 1392 91.6 El amor 1194 79.4 El noviazgo 992 66.4 Matrimonio 929 62.1 Honestidad 1366 91.7 Responsabilidad 1387 92.2 Fidelidad de la pareja 980 65.4 La familia De los padres que hablan de otros tópicos de sexualidad con sus hijos, con frecuencia o con mucha frecuencia el mayor porcentaje lo hace acerca del uso de alcohol y drogas, mientras que el contenido sexual que se encuentra en la Internet (si es que cuentan con ella) tiene menor porcentaje. Del condón y su uso hablan menos (Ver Tabla 5). Tabla 5. Frecuencia de comunicación acerca de tópicos relacionados con la sexualidad entre padres e hijos FRECUENTEMENTE / MUY FRECUENTEMENTE �TÓPICO NÚMERO Porcentaje 541 36.6 Contenido sexual en la televisión 745 50.2 Contenido sexual en Internet 426 32.6 Infecciones de transmisión sexual 695 46.8 Preferencias sexuales 688 46.5 Sida 811 54.7 Condón 552 37.3 Uso del condón 544 37.0 Uso de alcohol y drogas 1137 75.6 Anticonceptivos Un bajo porcentaje estuvo de acuerdo en cuanto a la mejor medida preventiva del SIDA. Uno de cada cinco muestran inclinación por la abstinencia sexual, sin embargo la monogamia resultó aún mas baja (Ver Tabla 6). Tabla 6. Actitudes de los padres sobre el condón y otras medidas preventivas para VIH/SIDA LA MEDIDA MÁS RECOMENDABLE PARA PREVENIR EL VIH/SIDA: DE ACUERDO / TOTALMENTE DE ACUERDO PORCENTAJE NÚMERO La abstinencia sexual 290 19.4 Relaciones con una sola pareja 80 5.2 No relaciones con sexoservidoras 104 6.9 Hablar del condón 91 6.0 Posponer relaciones sexuales hasta el matrimonio 168 11.2 Información sobre SIDA e ITS 66 4.3 De los padres, sólo 41.9% (n= 623), ha buscado algún tipo de información sobre sexualidad, y tópicos relacionados y las fuentes de información se muestran en la Figura 2. La mayoría de los padres acude al médico por información. Figura 2. Fuentes de información de los padres sobre sexualidad �n = 623 Los padres de mayor escolaridad (profesional y más) están de acuerdo en la abstinencia como medida de prevención en mayor porcentaje, que los de menor escolaridad. Esta tendencia no se observa con respecto a las relaciones monógamas o a las relaciones sexuales con sexoservidoras, en donde es casi exactamente igual en los de secundaria y preparatoria y profesional. El hablar del uso del condón va más de acuerdo con los de mayor escolaridad, sin que hubiera significancia estadística. Los de nivel profesional más que los de escolaridad de primaria o menos, están de acuerdo en posponer las prácticas sexuales hasta el matrimonio. (Ver Tabla 7) Tabla 7. Actitud de los padres respecto a las medidas preventivas de VIH/SIDA de acuerdo a su escolaridad MEDIDA DE PREVENCION PARA VIH/SIDA MAS RECOMENDABLE (RESPUESTA: DE ACUERDO Y TOTALMENTE DE ACUERDO) ESCOLARIDAD No tener relaciones sexuales con trabajadoras sexuales Hablar del uso del condón Posponer relaciones sexuales hasta el matrimonio % No. % No. % 21 20.0 17 19.0 24 15.4 41.3 42.0 41.0 33.0 37.5 58.0 38.8 41.3 39 39.0 39 43.5 83 45.8 La Abstinencia sexual Las relaciones sexuales con una sola pareja No. % No. % No. Primaria o menos 41 14.9 18 23.4 Secundaria y Preparatoria 100 36.9 32.0 Profesional y más 146 48.2 27 Significancia Estadística. P<0.01 P<0.05 P<0.01 NS P <0.05 �Discusión En la presente investigación se han estudiado las actitudes de padres de familia acerca de sexualidad, valores y medidas preventivas del VIH/SIDA, estando representados básicamente los estratos socioeconómicos medio y medio bajo que acuden a escuelas públicas. En cada familia entrevistada existe al menos un miembro que asiste a una escuela estatal o federal – principalmente del Área Metropolitana de Monterrey (Nuevo León, México) Para una interpretación más objetiva de los datos se debe considerar que un buen porcentaje de los padres de familia era profesional; que las madres de familia estaban sobre representadas en este estudio y que prácticamente todos (92%) los padres entrevistados tenían en casa jóvenes de ambos sexos. Esto es importante por cuanto se trata de opinar respecto al las relaciones sexuales premaritales y el hablar o usar el condón, dado que las opiniones y actitudes de los padres y madres de familia varían si se trata de hijos varones ó hijas. Casi todos los entrevistados están de acuerdo en que se debe dar educación sexual a sus hijos, coincidiendo con los resultados de una encuesta realizada en México, a escala nacional, en donde se encontró que más del 90% de la población consideraba que se debía dar educación sexual de manera abierta y clara a niños y niñas de primaria (25). Aproximadamente 2/3 de los encuestados opinan que la edad más apropiada para educar sexualmente es entre los 7 y 12 años de edad, es decir, mientras estén cursando la educación primaria, lo que concuerda con algunas encuestas realizadas en Estados Unidos (26) aunque padres con alta escolaridad consideraba apropiado dar educación sexual a más temprana edad. Los padres con menor edad que la mediana (39 años) reportan más dificultad para hablar de sexualidad con sus hijos que los de 40 años y más quizás por la experiencia o desinhibición de este último grupo. Por otro lado, más de dos tercios de los padres asegura que no se le dificulta hablar de sexualidad. Sin embargo, la afirmación anterior es cuestionable por los siguientes hallazgos: - Un 29% no dio una razón específica del porqué no hablar de sexualidad con sus hijos. Una tercera parte de los que sí la dieron, aseguraron no hablar del tema por falta de conocimiento o eficacia para comunicarlo; aunque también fue significativa la proporción de padres que evitaban estos tópicos por pudor. Esta mismas razones han ido expuestos en otros trabajos realizados tanto en México, como en Estados Unidos (27,28). - Menos de la mitad ha buscado información sobre sexualidad y temas relacionados, a pesar del alto porcentaje de profesionistas que contestaron esta encuesta. Por otra parte, vale la pena hacer referencia a la falta de discusión del contenido sexual en el Internet o inclusive de un medio de comunicación más ampliamente usado como es la televisión (sólo la mitad discute los temas de contenido explícitamente sexual). Esto es relevante dado que la televisión juega un papel preponderante en la formación de los niños, además la programación con contenido sexual es transmitido aún en horario supuestamente familiar como las telenovelas y otras series. Otro punto importante que debe ser considerado es la opinión de los padres respecto al preservativo o condón. Aproximadamente, en un tercio de los casos, los padres hablan con sus hijos, del condón y de su uso. La postura de no hablar del condón está basada con la creencia de que la información sobre el condón predispone a las relaciones sexuales, lo cual merma considerablemente el efecto de las campañas de prevención de VIH/SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual. Esto sobre todo si se considera que tal asociación no ha sido comprobada de manera científica (29). A pesar de que la gran mayoría afirmó enseñar a sus hijos continuamente valores morales como la honestidad, responsabilidad, lo que es fundamental para la formación integral del individuo, no obstante, un porcentaje más bajo habla de la fidelidad de pareja, la cual es de importancia en la prevención del VIH/SIDA. Se hace evidente la falta de preparación de los padres como elementos educadores de sus hijos, provocando así que la responsabilidad de esta tarea de formación sea delegada a otras instituciones secundarias. Sin �embargo, sería objeto de una investigación más profunda, el conocer la postura del magisterio respecto al grado de responsabilidad de los padres en la labor formativa de sus propios hijos. Posiblemente, es en esta falta de definición de responsabilidades es en donde se pierde la valiosa oportunidad de intervención para educar a los adolescentes. Por lo tanto se concluye que los padres favorecen la educación sexual, partiendo de las escuelas, incluso algunos desde nivel primaria; los padres de adolescentes saben poco sobre sexualidad, y se informan menos; y los padres tienen prejuicios muy arraigados acerca del condón principalmente como medida preventiva del VIH/SIDA y de su presunto papel en el inicio de las relaciones sexuales tempranas en sus hijos. Resumen El objetivo de este estudio fue conocer las actitudes de los padres con respecto al ejercicio de la sexualidad de los hijos y acerca de las medidas preventivas para VIH/SIDA e ITS. Se aplicó una encuesta a 1,584 padres de familia con hijos adolescentes en 97 diferentes escuelas secundarias del Área Metropolitana de Monterrey, NL de Marzo a Junio del 2002. Aunque la mayoría de los padres (96.2%) está de acuerdo en la necesidad de educación sexual para sus hijos, la mitad o menos de los padres hablan con ellos de tópicos como el contenido sexual en la televisión (50.2%), contenido sexual en la Internet (32.6%), infecciones de transmisión sexual (46.8%), SIDA (54.7%) el condón (37.3%) y su uso (37%). La mayoría de los padres (75.3%) opina que el hablar del uso del condón con sus hijos, los predispone a tener relaciones sexuales. Los padres se comunican más fácilmente con los hijos sobre temas como la familia (91.6%), amor (79.4%), noviazgo (66.4%), matrimonio (62.1%), honestidad (91.7%), responsabilidad (92.2%) y fidelidad de pareja (65.4%). En cuanto a medidas preventivas, sólo un bajo porcentaje de padres estuvo de acuerdo con la abstinencia (19.4%), y monogamia (5.2%). A los padres se le dificulta hablar de sexualidad con sus hijos, debido a: falta de conocimiento o eficacia (33.3%), pena o vergüenza (28.9%), edad inapropiada (10.4%) o hijo del sexo opuesto (5.9%). A pesar de que los padres reconocen estos obstáculos, casi la mitad de ellos no ha buscado información acerca de sexualidad. Palabras clave: Sexualidad en el adolescente; Comunicación padre -hijo. Sexualidad en las escuelas. Abstract The objective of this study was to know the attitudes of parents regarding the sexuality of their children and the preventive measures for HIV/ AIDS and STDs they would use. A survey to 1,584 parents of adolescents in 97 High schools of the Metropolitan area of Monterrey, Nuevo León Mexico was applied from March to June 2002. Although the majority of the parents (96.2%) agree on the necessity of sexual education for their children, half o less than that speak with them about themes as the sexual content in television (50.2%), in Internet (32.6%), Sexually Transmitted Diseases (46.8%), AIDS (54.7%), condom (37.3%) and condom use (37%). Most of the parents (75.3%) think that speaking about condom with their children, predisposes to sexual relationships; Parents, communicate easily with their teenagers on themes as family (91.6%), love (79.4%), courtship (66.4%), marriage (62.1%), honesty (91.7%), responsibility (92.2%) and monogamy (65.4%). As far as HIV preventive measures is concerned a low percentage of parents is agree with sexual abstinence (19.4%), and monogamy (5.2%). Sexuality is a hard topic to speak to teens due to: lack of knowledge or sense of efficacy (33.3%), shame (28.9%), child of inappropriate age (10.4%) or opposite sex to the interviewed parent (5.9%). Although parents recognized these obstacles, almost half of them has not seek any information about sexuality. Key words: Sexuality of adolescents; parents – children communication; Sexual education in schools Referencias 1. Klesius M. 2002. El SIDA a 20 años: en busca de una cura. National Geographic /Feb/10 (2). 2. UNAIDS/WHO Working Group Global HIV/AIDS 2002. Epidemiological Fact sheets. On HIV/AIDS and sexually transmitted infections. UNAIDS/UNICEF/PAHO/WHO; 14 pp �3. Garcia-Baltazar J., J. G. Figueroa-Perea, H. Reyes-Zapata, C. Brindis y G. Perez-Palacios 1993. Características reproductivas de los adolescentes en el DF. Salud Púb Méx; 35 (6). (http://www.insp.mx/salud/35/356-20s.html) 4. Caballero-Hoyos, R., A. Villaseñor-Sierra y A. Hidalgo-San Martín 1997. Fuentes de información y su relación con el nivel de conocimientos sobre VIH/SIDA en adolescentes de México. Rev Saúde Pública; 31 (4):351-359. 5. Garza H, I. Cortéz, G. Guerrero y Y.R. Garza. 1999. 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La obesidad supone una enfermedad con graves consecuencia sobre la salud de quienes la padecen y sobre la economía de aquellos a quienes corresponde costear sus gastos (2) El riesgo de complicaciones aumenta en las personas con índice de masa corporal (IMC) >25 kg/m2 (3). Por encima de 30 kg/m2, el riesgo de muerte por cualquier causa, especialmente por enfermedades cardiovasculares, aumenta entre un 50% y un 100% respecto a las personas con un IMC de 20 a 25 kg/m2 (4). La obesidad reduce la esperanza de vida y se asocia a un número de factores de riesgo de arteriosclerosis y de enfermedad cardiovascular, que incluyen hipertensión arterial, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, etc (5). La pérdida de peso produce una mejoría en estos factores de riesgo (6). La frecuencia cardiaca elevada presente en la mayoría de los obesos se relaciona con un mayor riesgo de hipertensión arterial siendo un potente predictor de morbi-mortalidad cardiovascular (7). La presión arterial frecuentemente se encuentra aumentada en la mayoría de los sujetos obesos (8,9) y la perdida de peso se asocia a una disminución de la presión arterial (10). Por cada 1 kg de peso perdido, tanto la presión diastólica como sistólica descienden 1 mmHg aproximadamente (11). Además, el sedentarismo característico de los sujetos obesos es uno de los factores de riesgo coronario modificables y su prevención tiene un impacto semejante al de la modificación del hábito de fumar y al del control de la hipertensión arterial (12). Contrarrestarlo a través de la actividad física regular se asocia a una menor tasa de eventos coronarios y una menor mortalidad incluso en poblaciones sanas (13,14). El objetivo de este trabajo ha sido observar la influencia de la pérdida de peso y el nivel de ejercicio habitual sobre la presión arterial y la frecuencia cardiaca de una población obesa femenina. Material y Métodos Sujetos El estudio se llevó a cabo en la Unidad de Intervención Nutricional del Departamento de Fisiología y Nutrición de la Universidad de Navarra (España) en colaboración con el Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. La población admitida para el estudio estuvo constituida por 40 mujeres obesas (IMC >29,5), entre 20 y 50 años; con peso estable (+3kg en 3 meses) premenopáusicas y con menstruaciones regulares y sin alteración endocrina y/o metabólica conocida, así como sin prescripción de medicamentos que alteran el metabolismo basal. Las voluntarias embarazadas fueron excluidas y también aquellas con un consumo habitual de bebidas alcohólicas fuerte o de drogas; con patologías como hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemias y/o enfermedad tiroidea tratadas con fármacos con obesidad tratada con cirugía y mujeres que hayan participado en un ensayo clínico o intervención nutricional en los últimos 3 meses. �Diseño del Estudio El trabajo de investigación consistió en una valoración de la actividad física (AF) mediante un cuestionario autodefinido de AF al iniciar el estudio, una intervención nutricional durante 10 semanas con una dieta hipocalórica diseñada para bajar de peso, controles nutricionales periódicos y un día de ensayo experimental inicial y final. Durante los días de ensayo experimental inicial y final, las mujeres seleccionadas fueron sometidas a pruebas de estimación de la composición corporal y del metabolismo basal por calorimetría indirecta. Las medidas antropométricas directas realizadas en este estudio fueron el peso y la altura, pliegues cutáneos, perímetro braquial, circunferencia de la cintura y de la cadera. Con los datos obtenidos se determinaron los siguientes parámetros indirectos: índice de masa corporal, porcentaje de grasa corporal y masa grasa (15). Además, la bioimpedancia eléctrica se utilizó como complemento para valorar la composición corporal siguiendo prácticas validadas (16). La calorimetría indirecta se utilizó con el fin de estimar la tasa metabólica midiendo el consumo de oxígeno, la producción de dióxido de carbono y la excreción de nitrógeno ureico urinario (17). Además, permitió determinar “in vivo” la oxidación de macronutrientes, así como las proporciones relativas de combustión aplicando las ecuaciones correspondientes (18). Las determinaciones calorimétricas se realizaron con un monitor metabólico Deltatrac II MBM-200 de Datex Engstrom, equipado con una campana ventilada (“canopy”), donde las mediciones de oxígeno y dióxido de carbono son continuas, ofreciendo valores minuto a minuto. El aparato fue calibrado cada mañana antes de realizar las mediciones. Cada tres días se realizó un test de alcohol con el objetivo de comprobar que el equipo mide correctamente el oxígeno consumido y dióxido de carbono producido de un sustrato energético conocido (19). La oxidación proteica neta se valoró midiendo la excreción urinaria de nitrógeno teniendo en cuenta que la molécula de urea tiene dos átomos de nitrógeno (20). La concentración de nitrógeno urinario se calculó a partir de la medida de la concentración de urea en orina de 12 horas mediante un método enzimático con ureasa, automatizado en un equipo COBAS MIRA (Roche, Suiza). La tasa metabólica basal se midió a primera hora de la mañana y tras 12 horas de ayuno. El voluntario acudió a la Unidad de Intervención Nutricional, en coche o en autobús con el fin de evitar el ejercicio, y permaneció tumbado una hora antes de realizar la determinación. Los sujetos fueron, advertidos para no realizar ejercicio físico intenso, ni beber alcohol en exceso durante las 72 horas previas a la medición. Además, una medición de la frecuencia cardiaca máxima, promedio y mínima en reposo y tras 12 horas de ayuno, se realizó mediante un monitor de ritmo cardiaco denominado POLAR VANTAGE NV durante la calorimetría basal. Por último, la presión arterial se midió con un esfigmomanómetro aneroide en el brazo, estando la voluntaria acostada, cómoda y relajada tras haber descansado 30 minutos de acuerdo a la práctica clínica del centro. Al finalizar el primer día de ensayo, cada sujeto recibió una dieta hipocalórica que debían cumplir por 10 semanas. La dieta experimental fue restringida en calorías, diseñada para bajar de peso y adecuada a cada participante según la siguiente fórmula: Tasa metabólica basal x factor de actividad – 600 Kcal. Todas la voluntarias fueron controladas nutricionalmente cada semana durante el periodo experimental. Tanto las medidas antropométricas como el cumplimiento de la dieta fueron evaluadas en cada consulta. El cuestionario de AF utilizado ha sido adaptado de las cohortes de Harward School of Public Health, estando diseñado para cuantificar la cantidad de ejercicio físico que se realiza en el tipo libre y estilo de vida más o menos sedentario, que tiene la población y que ha sido validado respecto a determinaciones con acelerometría (21). El objetivo de esta encuesta es calcular el nivel de actividad física, para ello cada individuo declara su participación en las actividades propuestas y el tiempo dedicado a cada una (22). La actividad física fue estimada a través de un índice metabólico equivalente (MET), asignando un múltiplo de la tasa metabólica a cada actividad realizada durante la semana (23). Los METs representan la razón entre la energía gastada durante una actividad física concreta y la tasa metabólica en reposo y son independientes del peso corporal (24). El tiempo en horas consumido en la realización de cada una de las actividades fue multiplicado por el número de METs específicos a cada actividad y sumados para todas las actividades, obteniéndose así el valor de METs-horas semanales. Los METs asignados a cada actividad física fueron los recomendados por el cuestionario de Paffenbarguer y en compendio de actividades físicas �(25-27). Esta medida (METs-horas semanales) informa sobre la cantidad y la intensidad relativa de ejercicio en el tiempo libre durante una semana para cada individuo. Otro objetivo de este cuestionario de actividad es medir el nivel de sedentarismo en el tiempo libre. Para ello cada individuo declara las horas al día que dedica como término medio en las siguientes actividades propuestas: ver televisión – video, sentado ante pantalla ordenador, conduciendo, estar sentado (en total), dormir por las noches, dormir la siesta, tomando el sol (verano), tomando el sol (invierno), salir con los amigos, de pie en el trabajo, tareas domésticas, y actividad en el trabajo más intensa que estar de pie; en un día normal de trabajo entre semana y en un día típico de fin de semana (28). La interpretación de los datos de los cuestionarios se basó en la estimación de dos índices: el índice de actividad en el trabajo y el índice de sedentarismo. El índice de actividad en el trabajo se estableció como la sumatoria de las horas/semana (expresado en METS) empleadas en andar, realizar tareas domésticas, estar de pie en el trabajo y efectuar actividades más intensas que estar de pie. El índice de sedentarismo consistió en la sumatoria de las horas/semana sentado en total, viendo televisión o video, sentado frente al ordenador y durmiendo la siesta. Finalmente, se consideró como actividad física total a la sumatoria del índice de actividad en el trabajo (METs-horas/semana) y el ejercicio realizado en el tiempo libre (METshoras/semana). Análisis Estadístico El análisis estadístico aplicó el programa SPSS para Windows versión 11.0 (SPSS, Inc., Chicago), seleccionándose los siguientes estadísticos descriptivos: la media aritmética, como medida de tendencia central y la desviación típica de la media, como medida de dispersión (29). En lo que respecta a la estadística inferencial, para establecer posibles asociaciones entre las diferentes variables, se utilizaron los coeficientes de correlación de Pearson y Spearman según el criterio de normalidad de las variables establecido con el test de normalidad de Kolmogorov – Smirnov (Lilliefors). También se calcularon coeficientes de correlación parciales controlando por edad e índice de masa corporal. Por último, se utilizaron, para variables con 2 categorías, el test de student o test de U de Mann Whitney según el criterio de normalidad de la variables (30). Resultados El grupo de voluntarios estuvo constituido por 40 mujeres con una edad promedio de 34.3 ± 7.05 años. Todas las participantes estudiadas presentaron valores de IMC > 29.5 kg/m2, de ratio cintura/cadera >0.90 y una media de porcentaje de masa grasa de 43.3%. La tasa metabólica basal (TMB) inicial promedio fue de 1720 kcalorías/día y las tasas de oxidación de los sustratos energéticos en 24 horas fue de: 111.5 ± 33.01 gramos de grasa, 98.3 ± 57.9 gramos de glucosa y 57.4 ± 25.35 gramos de proteínas. El cociente respiratorio (0.79 ± 0.01) sugiere que el organismo esta utilizando un 71.7% de lípidos y un 28.3% de hidratos de carbono en la combustión. Los datos obtenidos tanto de frecuencia cardiaca como de presión arterial sistólica y diastólica se encuentran entre los valores normales para la población general: 60-80 pulsaciones por minuto y 120/85 mmHg, respectivamente (Ver Tabla 1). Tabla 1. Frecuencia cardiaca inicial, presión arterial inicial, índices de actividad y de sedentarismo de las voluntarias estudiadas. Determinación Media D.S. F. cardíaca máxima inicial (latidos/min) 83 10 F. cardíaca promedio inicial (latidos/min) 66 6 F. cardíaca mínima inicial (latidos/min) 59 5 Presión sistólica (mmHg) 119.6 12.45 �Presión diastólica (mmHg) 75 12.58 Ejercicio (METs-hs/semana) 6.9 1.9 Índice de actividad física en el trabajo (METs-hs/semana) 140.9 76.8 Actividad física total (METs-hs/semana) 145.2 80.3 Índice de sedentarismo (hs/semana) 61.9 31.4 El ejercicio promedio fue de 6.9 METs-horas/semana según los datos del cuestionario mientras que los índices de actividad física en el trabajo y sedentarismo (METs-horas/semana y en horas/semana, respectivamente) fueron de 140.9 y 61.9 (tabla 1). La actividad física total fue de 145.2 METs-horas/semana. Las mujeres obesas seleccionadas perdieron un promedio de 7.6 kg de peso corporal. El porcentaje de grasa corporal disminuyó un 3%, que equivale a un descenso aproximado de 6kg de masa grasa (Ver Tabla 2). Tabla 2. Cambios en la composición corporal, la frecuencia cardiaca y la presión arterial tras la intervención. INICIAL FINAL Cambio Media D.S. Media D.S. p* Peso (kg) 94.7 15. 87.1 15.3 .000 IMC (kg/m2) 37.1 6.08 34.1 5.9 .000 Circunferencia de cintura (cm) 100.4 13.7 94.0 13.1 .000 Circunferencia de cadera (cm) 121.7 13.7 115.6 12.4 .000 Pliegue tricipital(mm) 36.5 3.4 33.7 4.1 .000 Porcentaje de masa grasa (%) 46.4 4.9 43.3 5.3 .000 Frecuencia cardiaca máxima (latidos/minuto) 83.0 10.6 78.7 11.6 .028 Frecuencia cardiaca promedio (latidos/minuto) 66.0 6.6 61.1 6.5 .000 Frecuencia cardiaca mínima (latidos/minuto) 59.0 5.8 54.5 5.4 .000 Presión sistólica (mmHg) 119.6 12.4 115.1 12.2 .099 Presión diastólica (mmHg) 75.0 12.5 70.0 9.4 .002 La frecuencia cardiaca promedio se redujo 5.0 ± 6.0 pulsaciones por minuto tras la intervención. La presión arterial sistólica disminuyó 4.5 ± 14.2 mmHg mientras que la presión arterial diastólica bajó aun más, 8.5 ± 13.2 mmHg (tabla 2). El peso corporal presentó una correlación positiva (P < 0.05) con la frecuencia cardíaca promedio de las voluntarias en estudio (Ver Figura 1), indicando que a mayor peso corporal mayor frecuencia cardíaca. Figura 1.Correlación entre el peso corporal y la frecuencia cardiaca inicial de las participantes. �r: 0.427; valor de p: 0.006 Las voluntarias con mayor actividad física habitual total presentaron una mayor disminución de la frecuencia cardiaca en reposo (p=0.016) al perder peso (Ver Figura 2). La actividad física total se asoció positivamente con la diferencia entre la presión arterial diastólica antes y después de la intervención (r= 0.404; p= 0.041), es decir, que a mayor actividad física cotidiana total, existió una mayor disminución de la presión diastólica (Ver Figura 3). Figura 2.Influencia de la actividad física y el descenso de peso sobre la frecuencia cardiaca de las voluntarias. Figura 3. Correlación entre la actividad física total y la presión arterial diastólica tras la intervención dietética �r: 0.404; valor de p: 0.041 Discusión El grupo de voluntarias estuvo constituido por mujeres obesas con un ratio de cintura cadera de 0.82 permitiendo clasificarlas como obesidad ginoide grado II según el criterio de la clasificación de la OMS (31,32). En este estudio, a pesar de que las determinaciones de frecuencia cardíaca máxima, mínima y promedio se encontraron entre los valores normales para la población general, presentaron una asociación positiva con el peso corporal de las voluntarias, indicando que a mayor peso corporal mayor frecuencia cardíaca. La presencia de valores de frecuencia cardíaca superiores en sujetos con mayor peso encontrada en este estudio, ha sido igualmente observada por otros autores (33) y atribuidos a la existencia de hiperinsulinismo, que constituye un factor estimulante de la inervación simpática, que se a su vez se asocia con una frecuencia cardíaca elevada. La resistencia a la insulina es característica de la obesidad (34). La hiperinsulinemia incrementa la síntesis hepática de VLDL, activador del plasminógeno, la actividad del sistema nervioso simpático y la reabsorción de sodio. Estos cambios contribuyen a la hiperlipidemia y a la hipertensión de los sujetos obesos (35). En el presente trabajo, las voluntarias perdieron un promedio de 7.6 kg de peso corporal, lo cual se asoció con un descenso de la frecuencia cardiaca promedio en reposo y de la presión arterial. Estos resultados coinciden con diversos estudios, los cuales mostraron la existencia de una mejoría significativa en la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la resistencia a la insulina con la pérdida de peso (36, 37, 38,39). Adicionalmente, un estudio reciente donde las mujeres obesas perdieron un 10% del peso original al cabo de 1 año de tratamiento dietoterápico y el descenso de peso se correlación positivamente con la presión diastólica durante la noche (p=0.01), la frecuencia cardiaca (p=0.02) y el balance simpático vagal (p=0.02) (40). Además otros investigadores concluyeron que la pérdida de peso está asociada a una mejoría significativa en la modulación cardiaca automática a través del aumento de la modulación parasimpática, que clínicamente se traduce en un descenso de la frecuencia cardiaca en reposo (41). Los valores del coeficiente respiratorio sugieren una mayor oxidación de lípidos (72%) que de hidratos de carbono (28%) lo que es típico de situaciones de obesidad (42). �En este estudio, se observó una asociación positiva entre la actividad física diaria total y la disminución de la presión arterial diastólica y la frecuencia cardiaca en reposo tras el descenso de peso, lo cual podría explicarse mediante los efectos beneficiosos del ejercicio regular y el mejoramiento del estado físico (43). El estado físico es también un factor importante en los individuos obesos. Un trabajo realizado con una población de 25.000 hombres demostró que existen interacciones entre la obesidad, la mortalidad, el estado físico y el contenido de grasa corporal (44). El bajo estado físico presente en el 50% de los hombres obesos fue un predictor independiente de mortalidad (45). Niveles altos de estado físico parecieron neutralizar alguno de los riesgos cardiovasculares asociado a la obesidad (46). Por lo contrario, en otros dos trabajos de investigación, tanto la adiposidad como el estado físico fueron predictores independientes de mortalidad, y niveles altos de estado físico no neutralizaron la asociación entre obesidad y mortalidad (47,48). El ejercicio aeróbico ha demostrado ser útil para reducir los niveles de tensión arterial tanto en sujetos sanos como hipertensos y se ha descrito una relación inversamente proporcional entre el grado de entrenamiento y la presión arterial (49). Los sujetos hipertensos logran un mayor descenso de los niveles de tensión arterial sistólica, comparado con los sujetos sanos. Este efecto potenciador sobre la terapia antihipertensiva reduce la necesidad de fármacos (50). Los beneficios obtenidos por el ejercicio aeróbico sobre los niveles tensionales desaparece junto con el abandono de su práctica y la pérdida del efecto del entrenamiento (51). La bradicardia inducida por el ejercicio programado tanto en condiciones basales como submáximas, constituye uno de los efectos más característicos y estaría relacionado con factores cardiacos y extracardiacos. Los estudios realizados con animales de experimentación y en seres humanos han demostrado que el efecto sobre la frecuencia cardiaca persiste pese al bloqueo autonómico e involucraría adaptaciones intrínsecas del músculo cardiaco (52). La menor frecuencia cardiaca, junto con una disminución de la postcarga por acción vasodilatadora, constituyen mecanismos que mejoran la eficiencia cardiovascular. En la obesidad, la disminución en la secreción de insulina a medida que se pierde peso, el aumento de la sensibilidad a la insulina con el ejercicio y el mejoramiento del estado físico propio de un ejercicio aeróbico programado, pueden explicar los efectos saludables de la combinación del descenso de peso con el entrenamiento, considerándose el ejercicio una mediada terapéutica adyuvante beneficiosas en el tratamiento de la obesidad. Resumen La obesidad se asocia a un número de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares que incluyen hipertensión, frecuencia cardiaca aumentada, resistencia a la insulina, etc. El objetivo del presente trabajo ha sido observar la influencia de la pérdida de peso inducida por una dieta hipocalórica y el ejercicio habitual sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca de una población obesa femenina. 40 mujeres obesas sanas entre 20 y 50 años fueron seleccionadas para el estudio, el cual consistió en una valoración de la actividad física (AF) mediante un cuestionario autodefinido de AF, una intervención nutricional durante 10 semanas con una dieta hipocalórica diseñada para perder peso y un día de ensayo experimental inicial y final en los cuales se realizaron determinaciones antropométricas y metabólicas. Las voluntarias presentaron inicialmente una media de IMC de 37,2 kg/m2 y un porcentaje de grasa corporal de 43,3%. El peso se correlacionó positivamente con la frecuencia cardiaca (FC) inicial (p<0,05) y las participantes más activas mostraron una mayor disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial diastólica al perder un promedio de 7.6 kg de peso corporal tras la intervención. La pérdida de peso y la actividad física habitual participan directamente en la disminución significativa de la frecuencia cardiaca en reposo y de la presión arterial reduciendo el riesgo cardiovascular asociado a la obesidad. Palabras clave: obesidad, actividad física, pérdida de peso, presión arterial, frecuencia cardiaca, resistencia a la insulina. Abstract Obesity is associated to a number of cardiovascular risk factors which include hypertension, increased heart rate, insulin resistance, etc. The aim of this study was to assess the influences of weight loss and habitual physical activity on blood pressure and heart rate in obese women. A sample of 40 healthy obese women �from 20 to 50 years old was enrolled for the study. It consisted of a measurement of physical activity by a frequency questionnaire, a nutritional intervention during 10 weeks with an energy- restricted diet designed to loss weight and an initial and final clinical day in which several determinations were performed. Volunteers presented an initial mean BMI of 37.2 kg/m2 and a mean percentage of body fat mass of 43.3%. The baseline weight was directly correlated with the initial heart rate (p<0.05) and the participants with more physical activity showed a larger reduction of the heart rate and the diastolic blood pressure with a weight loss of 7.6 kg after the nutritional intervention. Weight loss and habitual physical activity are involved in the decrease in heart rate and blood pressure, which participate in reducing the cardiovascular risk associated to obesity. Key words: obesity, physical in activity, weight loss, blood pressure, heart rate, insulin resistance. Referencias 1. OMS Report Obesity 2000: preventing and managing the global epidemic. WHO consultation on Obesity, Genova: World Health Organization. (Technical series 894). 2. Labayen I., C. Rodríguez y.A. Martínez 2002. Nutrición y obesidad. En Alimentos y Nutrición en la práctica sanitaria. Ed: A. Astiasarán, B. Lasheras, D. Ariño, J.A. Martínez. Eurograf Navarra, S.L., Navarra. 18: 371392. 3. Forga L., E. Petrina y J.J. Barbería 2002. Complicaciones de la obesidad. Anales Sis San Navarra. 25: 117-126. 4. Must A., J. Spadano and E.H. Coakley 1999. The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA. 282:1523-9. 5. Rosito G.A., R.B. D'Agostino and J. Massaro 2004. Association between obesity and a prothrombotic state: the Framingham Offspring Study. Thromb Haemost 91:683-9. 6. Klein S., L.E. Burke and G.A. Bray 2004. 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Med Sci Sports Exerc 26:568-76. �MAPA NUTRICIO Y RIESGO DE TRANSTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES DE LA CIUDAD DE QUERETARO, QRO., MÉXICO Ma. de los Angeles Aguilera Barreiro1 y Feliciano Milián Suazo2. 1Licenciatura en Nutrición, Facultad de Ciencias Naturales. Universidad Autónoma de Querétaro (Querétaro, México), 2 Programa Nacional de Epidemiología, CENIFA-INIFAP. (Querétaro, México). E mail: anguie@uaq.mx. Introducción En la etapa de la adolescencia se pueden presentar trastornos de la alimentación por la influencia de culturas con “ideales de la moda”. Esta disparidad entre lo real y lo deseado conduce a una conducta alimentaria inadecuada, como son la anorexia nervosa y bulimia en un extremo, y obesidad en el otro, problemas que en los Estados Unidos han ido en aumento (1). En los últimos 10 años las frecuencias de anorexia nerviosa han aumentado en muchachas de 10 a 19 años de edad (2). Los estudios predominantes en las mujeres durante la adolescencia tardía y la adultez temprana han referido tasas de 0.5% a 1.0% casos clínicos que cumplen con todos los criterios, y un predominio más alto de diagnósticos casi umbrales de un trastorno alimentario. La bulimia nerviosa prevalece en mujeres adolescentes y adultas jóvenes de 1 a 3%, y la tasa de presentación en los hombres es de una décima parte de la observada en mujeres (3). Cabe aclarar que si estos problemas son reconocidos en etapas tempranas de la adolescencia, es posible tomar medidas preventivas y terapéuticas oportunas que disminuyan la mortalidad por anorexia y la morbilidad por bulimia, y más tardíamente complicaciones que pueden llevar a la muerte. De acuerdo a la edad, la adolescencia se divide en tres etapas: La etapa temprana (10-12 años), la etapa media (13-15 años) y la etapa tardía (16 a 18 o hasta 20 años). La etapa tardía, donde el individuo se ocupa más de los alimentos que consume, presenta un impulso hacia la independencia, que a menudo ocasiona el rechazo temporal a los patrones alimentarios de la familia (4). De este modo, el asesoramiento nutricional incluye la toma de decisiones prudentes, sobretodo cuando se come fuera del hogar. En la adolescencia tardía existen dos conductas: las riesgosas, donde se adquieren las denominadas “conductas desinhibidas” que pueden clasificarse como sigue: consumo de drogas, ausentismo escolar y riesgo de lesiones no intencionales tales como consumir bebidas alcohólicas y conducir vehículos sin usar el cinturón de seguridad o no utilizar casco para ciclismo. Las otras conductas son las “alteradas tranquilas”, de interés para el nutriólogo en virtud de que ellas incluyen la imagen corporal deficiente, los trastornos de la alimentación -la ingesta excesiva de algún alimento, la bulimia y las dietas crónicas, temor de perder el respeto al consumo de alimentos, tensión emocional e ideas suicidas. Todo esto se refleja en el estado nutricio del adolescente y es importante su diagnostico para su pronta atención (5). En el presente milenio, el buen estado nutricio de los individuos sigue siendo una prioridad para el progreso de nuestro país, un país mal alimentado es un país subdesarrollado. La carencia (desnutrición) o el exceso (obesidad), constituyen serios riesgos para la salud, proporcionales a la gravedad del caso. La incidencia de ambas instancias tiene una alta significancia en salud pública y su combate representa un reto prioritario. Tradicionalmente el problema de la desnutrición ha sido el que más ha llamado la atención; sin embargo, actualmente México presenta un alto índice de mala nutrición, tendiente al exceso. Además, se desconocen los índices nutricios de adolescentes, a pesar de que existe alguna información sobre niños menores de 5 años y mujeres en edad fértil en la Encuesta Nacional de Nutrición de 1988 y la última de 1999 (6), donde los hombres no son considerados. En estas encuestas se presentan datos de la zona centro del país, pero los muestreos son representativos de la región, aunque no necesariamente de los Estados, por lo tanto, es responsabilidad de cada estado el generar información confiable sobre el estado nuticio de su población a fin de establecer programas preventivos de trastornos alimenticios. Además, en ningún estudio se ha determinado la composición corporal para evaluar la cantidad de grasa, músculo y agua que presentan los individuos por medio de impedancia bioeléctrica. El presente trabajo se refiere a adolescentes de poblaciones urbanas del Estado de Querétaro. �De acuerdo al INEGI (7), la población total de Querétaro es de 1, 404, 306 habitantes, de esta, 948 872 viven en la zona urbana (67%), y 455 434 viven en la zona rural (33%). El número de adolescentes de 15 a 19 años en el estado es de 152 906 (11% de la población), de los cuales 73 825 son hombres y 79 081 mujeres; 98% de ellos leen y escriben, en bachillerato hay 33 149 estudiantes y en profesional técnico 4,472. Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue determinar el estado nutricio (desnutrición: leve, moderada y severa; bajo peso; normal; obesidad: obesidad o sobrepeso, obesidad II y obesidad III), la composición corporal (% grasa, % masa magra y % agua corporal) y el riesgo de presentar trastornos de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia), en adolescentes de 12 a 19 años de edad en zonas urbanas del Estado de Querétaro. Material y Métodos Se hizo un estudio transversal con muestreo estratificado en 1, 232 adolescentes de entre 12 y 19 años de edad en escuelas secundarias y preparatorias, públicas y privadas de la Ciudad de Querétaro, México. Las escuelas incluidas en el estudio fueron seleccionadas al azar de cada uno de los dos estratos establecidos, escuela pública o escuela privada, los grupos a muestrear dentro de cada escuela también fueron seleccionados de manera aleatoria, y aunque se intentó hacer una selección de los alumnos dentro de cada grupo, la mayoría de los Directores determinaron que se muestrearan a todos los alumnos en los salones seleccionados. A cada adolescente se les tomó peso, talla, composición corporal por impedancia bioeléctrica, y se les aplicó la encuesta de actitudes alimentarías (EAT) (8). El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Querétaro. Para determinar el tamaño de la muestra se consideró una población finita de adolescentes de entre 12 y 19 años 11 meses de edad de acuerdo al INEGI (9); la cual representa el 70% de la población adolescente del estado en las zonas urbanas, un nivel de confianza del 95%, con una prevalencia poblacional de sobrepeso del 15% y un margen de error de 2 puntos porcentuales en términos absolutos (10). Esta estimación arrojó un total de 1 225 individuos. Antes del muestreo se solicitó el apoyo de la Secretaria de Educación Pública, la cuál proporcionó un listado de escuelas secundarias, preparatorias y colegios de bachilleres, tanto públicas como privadas, de la ciudad de Querétaro. De donde de manera aleatoria se seleccionaron las 13 escuelas a estudiar. Posteriormente, en las escuelas seleccionadas se tuvieron entrevistas con las autoridades para explicarles el objetivo del proyecto, los procedimientos y solicitarles el apoyo para el levantamiento de cuestionario y los datos antropométricos a los alumnos. A los alumnos de los salones seleccionados se les entregó un convenio de consentimiento informado para sus padres. A cada individuo se le tomaron datos antropométricos: peso y talla, para obtener el índice de masa corporal y la composición corporal por medio de un equipo Bodystat 1500 MDD a base de impedancia bioeléctrica. Con el objeto de identificar a los adolescentes en riesgo de presentar transtornos de la conducta alimentaria se les aplicó un cuestionario de actitudes alimentarias (Eating Attitude Test-EAT) de Garner y Garlinkel (11) en su resumen de 10 items. Para la clasificación del estado nutricio se utilizó la clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (12) y para desnutrición la clasificación de Ferro-Luzzi y Waterlow (13). Y se determinó también por medio de los percentiles de la National Center for Chronic Disease prevention (14), las cuales se utilizan en la actualidad para sobrepeso y obesidad. La temporalidad del estudio fue de una duración de 2 años (Julio 2003- Diciembre 2004). Los datos descriptivos de las variables en estudio se obtuvieron a través de cuadros de frecuencia y prevalencias por grupos de edad, sexo y tipos de escuelas utilizando el paquete estadístico SPSS. Resultados Se estudiaron 1 232 adolescentes de 13 escuelas, seis privadas y 8 públicas. Del total, 460 fueron hombres y 772 mujeres. El mayor número de mujeres fue debido a que en la aleatorización algunas de las escuelas fueron de puras mujeres. La prevalencia de desnutrición fue del 13%, donde la mayor parte fue una desnutrición leve (9.1%). Se encontró una alta prevalencia de bajo peso 15%, mientras que la prevalencia de sobrepeso y obesidad, �combinadas, fue de 18%; donde el sobrepeso fue el de mayor prevalencia (13%). Los hombres presentaron tanto mayor prevalencia de desnutrición severa como sobrepeso y obesidad (Ver Tabla 1). Tabla 1. Diagnóstico nutricio por IMC por sexo en adolescentes de la Ciudad de Querétaro, (Qro. México) 2004. DIAGNOSTICO NUTRICIO DE ACUERDO AL IMC HOMBRES MUJERES TOTAL Frec. % Frec. % Frec. % Desnutrición severa* (<16) 9 2 6 0.8 15 1 Desnutrición* moderada 13 3 20 3 33 3 39 8 73 9 112 9 Bajo peso (18.5-20) 74 16 109 14 183 15 Peso normal (20-24.9) 185 40 342 44 527 43 Obesidad I (25-29.9) 68 15 96 12 164 13 Obesidad II (30-39.9) 25 5 34 4 59 5 Obesidad III (>40) 0 0 3 0.4 3 0.2 No especificado 47 10 89 11 136 11 TOTAL 460 100 772 100 1232 100 (16-16.9) Desnutrición leve * (17-18.4) *Clasificación de desnutrición: Ferro-Luzzi y Waterlow (adolescentes y adultos) National Institutes of Health National Heart, 1998 Adaptada por Bray, recomendada por la OMS La desnutrición severa y moderada se presentó en adolescentes jóvenes de 12 a 14 años, en cambio la desnutrición leve y el bajo peso se encuentran con mayor frecuencia en los adolescentes de 15 a 17 años. Y el sobrepeso y la obesidad en los adolescentes mayores de 18 y 19 años (Ver Tabla 2). Tabla 2. Diagnóstico Nutricio por IMC en adolescentes de la Ciudad de Querétaro (Qro. México) por rangos de edad, 2004. EDAD (AÑOS) DIAGNOSTICO NUTRICIO (IMC) 12 - 14 F 15 – 17 % F % 18 - 19 F TOTAL % F % Desnutrición severa (<16) 10 2 5 1 0 0 15 1 Desnutrición moderada 25 4 7 1 1 1 33 3 69 2 38 7 5 4 112 9 89 2 83 15 11 10 183 15 (16-16.9) Desnutrición leve (17-18.4) Bajo peso (18.5-20) �Peso normal 207 36 264 48 56 50 527 43 68 12 82 15 14 13 164 13 25 4 24 4 10 9 59 5 Obesidad III (>40) 0 0 1 0.2 2 2 3 0.2 No especificado 75 13 49 9 12 11 136 11 553 100 111 100 1232 100 (20-24.9) Obesidad I (25-29.9) Obesidad II (30-39.9) TOTAL 568 100 F= Frecuencia De acuerdo al tipo de escuela, el estado nutricio, referente a desnutrición severa y leve se presentó mayor en escuelas privadas, casi al doble, que en las públicas. El sobrepeso u la obesidad I, fue más prevalente en escuelas públicas que en privadas (15% vs 11%). Se estudió también la presencia de Desmedro (-2 DS de la talla/edad) (Ver Tabla 3) que fue de 4.1%, siendo mayor en mujeres que en hombres (3% vs 1%). Tabla 3. Desmedro y diagnóstico nutricio de acuerdo a percentiles del IMC del Center for Disease Control and Prevention, por sexo, 2004. DIAGNÓSTICO NUTRICIO (IMC) HOMBRES MUJERES TOTAL F % F % F % Desmedro (-2DS) (n=1232) 16 1 35 3 51 4 Bajo peso actual (<5%) 14 3 21 3 35. 6 Peso normal actual (5-84.9%) 289 63 520 67 809 66 Sobrepeso actual (85-94.9%) 67 15 113 15 180 12 Obesidad actual (>95%) 66 14 55 7 121 10 No especificado 24 5 63 8 87 7 Total 460 100 772 100 1232 100 F= Frecuencia. En la comparación de la clasificación por percentilas del IMC de la CDC y la clasificación de Ferro-Luzzi y Waterloo para desnutrición y bajo peso, se encontraron grandes diferencias para desnutrición, pero no para sobrepeso. Los resultados para desnutrición fueron de 4% y 28%, respectivamente, mientras que para sobrepeso fue de 12% y 13%, respectivamente. En el caso de obesidad fue mayor para CDC que en la de la recomendada por la OMS (10% vs 5%) ( Ver Tabla 3). Tabla 4. Prevalencia de la composición corporal por el método de impedancia bioeléctrica en adolescentes de la Ciudad de Querétaro (Qro., México) de acuerdo al sexo. 2004. COMPOSICIÓN CORPORAL % GRASA ♂ ♀ % MASA MAGRA ♂ ♀ % AGUA ♂ ♀ �F % F % F % F % F % F % Bajo 15 3 12 2 313 68 516 67 298 65 606 78 Normal 80 17 68 9 69 15 65 8 97 21 40 5 Alto 323 70 570 74 35 8 14 2 21 5 5 0.6 No especificado 42 9 122 16 43 9 177 23 44 10 121 16 TOTAL 460 100 772 100 460 100 772 100 460 100 772 100 F= Frecuencia De acuerdo al método de impedancia bioeléctrica (Ver Tabla 4), los adolescentes mostraron un porcentaje de grasa alto (72%), bajo músculo (67%), y por consecuencia un bajo porcentaje de agua corporal (72%). Las mujeres presentan mayor prevalencia de grasa que los hombres (74% vs 70%). El porcentaje de masa magra baja, los hombres presentaron mayor prevalencia que las mujeres (68% vs 67%); sin embargo, en masa magra alta, se encontraron con mucho mayor prevalencia los hombres que las mujeres (8% vs 2%). En cuanto al tipo de escuelas se encontró una frecuencia mayor del porcentaje de grasa alto en escuelas públicas que en privadas, mientras que en masa magra se comportan iguales. El porcentaje de grasa alto y masa magra baja se presentó en adolescentes de 15 a 17 años, y masa magra alta se presentó mayormente en adolescentes de 18 a 19 años (Ver Tabla 5 y 6). Tabla 5. Porcentaje de grasa corporal por el método de impedancia bioeléctrica por rango de edad en adolescentes de la ciudad de Querétaro (Qro., México), 2004. % GRASA CORPORAL 15 – 17 años 12 - 14 años PORCENTAJ E DE GRASA F % Bajo 18 3 Normal 81 Alto F 18 – 19 años % F % 7 1 2 2 14 36 6 31 28 399 70 451 82 43 39 No especificado 70 12 59 11 35 31 TOTAL 568 100 553 100 111 100 F= Frecuencia. Tabla 6. Prevalencia del porcentaje de masa magra corporal determinado por impedancia bioeléctrica por rango de edad en adolescentes de la Ciudad de Querétaro (Qro., México), 2004. % MASA MAGRA PORCENTAJE DE MASA MAGRA 15 – 17 años 12 - 14 años F % Bajo 393 Normal 18 – 19 años F % F % 69 407 74 29 26 82 14 36 6 Alto 21 4 6 1 21 19 No especificado 72 13 104 19 45 38 16 14 �TOTAL 568 100 553 100 111 100 F= Frecuencia. Los transtornos de la conducta alimentaria se presentan en los Tabla 7,8 y 9. Un 0.3% de los adolescentes mujeres se encontraron en alto riesgo, especialmente las de 18 a 19 años de edad. Con riesgo moderado de presentar transtornos de la conducta alimentaria aumentó la prevalencia en un 4.4%, donde las mujeres de 12 a 14 años fue mayor que en la de los hombres, y ocurren con mayor frecuencia en escuelas públicas. Tabla 7. Probabilidad de riesgo de presentar trastornos de la conducta alimentaria de acuerdo al sexo en adolescentes de la Ciudad de Querétaro (Qro., México) , 2004. RIESGO HOMBRES MUJERES TOTAL F % F % F % Bajo 415 90 706 91 1121 91 Moderado 9 2 44 6 53 4 Alto 0 0 4 0.5 4 0.3 No especificado 36 8 18 2 54 4 TOTAL 460 100 772 100 1232 100 F= Frecuencia. Tabla 8. Probabilidad de riesgo de presentar trastornos de la conducta alimentaria por edad en adolescentes de la Ciudad de Querétaro (Qro., México) 2004. RANGO DE EDAD (AÑOS) 12 - 14 15 - 17 18 - 19 TOTAL RIESGO F % F % F % F % Alto 2 0.3 1 0.2 1 0.9 4 0.3 Moderado 33 6 21 4 5 4 59 4 Bajo 485 85 525 95 103 93 1113 91 No contestaron 48 8 6 1 2 2 56 4 Total 568 100 553 111 100 1232 100 100 F= Frecuencia. Tabla 9. Probabilidad de riesgo de presentar trastornos de la conducta alimentaria por tipos de escuela en adolescentes de la Ciudad de Querétaro (Qro., México) 2004. ESCUELAS PRIVADAS RIESGO MASCULINO F BAJO 183 % 95.8 PUBLICAS FEMENINO F 302 % 94.0 MASCULINO F 232 % 86.3 FEMENINO F 404 % 89.6 TOTAL F 1121 % 90.9 �MODERADO 1 0.5 10 3.1 8 2.9 34 7.5 53 4.4 ALTO 0 0.0 0 0.0 0 0.0 4 0.9 4 0.3 No especificado 7 3.7 9 2.9 29 10.8 9 2.0 54 4.4 191 100.0 321 100.0 269 100.0 TOTAL 451 100.0 1232 100.0 Discusión En la Encuesta Nacional de Nutrición de 1999 (15) consideraron bajo peso dentro del adecuado, en nuestro estudio lo separamos ya que es importante notar quienes se encuentran en riesgo de caer en desnutrición, de ahí que la calsificación del IMC reproducido de National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, (16) consideren el bajo peso (IMC de 18.6 – 20.0) y muy bajo peso incluso (considerado como desnutrición <18.5). Al considerar la clasificación de la CDC (17) por percentilas, la desnutrición también se observa diferente, aunque no tan grande la diferencia como con IMC (1.4% ENN vs 5.7% CDC), es de esperarse ya que el objetivo de realizar estas percentilas fue captar mayormente a niños obesos no a los niños y adolescentes con desnutrición. Es importante recalcar que las prevalencias de la ENN (1999)(18) son en mujeres solamente y con rangos de edad muy amplios (12-49 años), de ahí que los resultados disminuyan ya que la desnutrición en adultos es mucho menor que en adolescentes. En la encuesta nacional se encuentra un sobrepeso excesivo a comparación de los resultados de nuestro estudio, esto es de esperarse ya que en las edades comprendidas, incluyen nuevamente a mujeres de los 12 hasta los 49 años de edad, el peso aumenta conforme aumenta la edad. La prevalencia de obesidad se comporta de la misma manera que el sobrepeso. Para el caso de composición corporal no existen puntos de comparación, ya que esta nunca ha sido medida a niveles poblacionales. Sin embargo, si el diagnóstico nutricio se realizara por medio del porcentaje de grasa, la prevalencia de sobrepeso y obesidad sería del 72%, cifra mucho más alarmante que considerar el IMC. Ahora, es importante recalcar que en nuestro país no existen referencias de la composición corporal, la referencia que se tomó fue la que aporta el equipo de impedancia bioeléctrica (18% a 26% para mujeres y de 12 a 25% para hombres, como rango normal). En cuanto al riesgo de presentar transtornos de la alimentación, la prevalencia de este estudio (0.3%) es muy cercana a la reportada en los Estados Unidos (0.5%) (19). Si se observa el riesgo moderado, es mucho mayor 4.4%. La alta prevalencia de bajo peso y desnutrición o, en el lado opuesto, de sobrepeso y obesidad, indican que estos desequilibrios tienden a ir a la alza en los adolescentes, lo que indudablemente es un riesgo para presentar transtornos de la conducta alimentaria o a sufrir enfermedades crónico-degenerativas en su etapa adulta. Resumen La información sobre el estado nutricio de los adolescentes en México es escasa, los pocos estudios existentes se han hecho en muestras muy pequeñas, por lo que no se pueden hacer extrapolaciones, y no existen estudios sobre la composición corporal y la prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria, problemas que van en aumento. Se determinao el estado nutricio (desnutrición, bajo peso, sobrepeso y obesidad) por medio del índice de masa corporal (IMC) y la composición corporal, y conocer el riesgo de presentar trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia) por medio de un cuestionario sobre actitudes alimentarias (Eating Attitude Test-EAT) en adolescentes de secundaria y preparatoria o equivalentes. Se hizo un estudio transversal con muestreo estratificado en 1 232 adolescentes de entre 12 y 19 años de edad en escuelas secundarias y preparatorias, públicas y privadas de la Ciudad de Querétaro, México. Las escuelas incluidas en el estudio fueron seleccionadas al azar de cada uno de los dos estratos establecidos, escuela pública o escuela privada, los grupos a muestrear dentro de cada escuela también fueron seleccionados de manera aleatoria, y aunque se intentó hacer una selección de los alumnos dentro de cada grupo, la mayoría de los Directores determinaron que se muestrearan a todos los alumnos en los salones seleccionados. A cada adolescente se les tomó peso, talla, composición corporal por impedancia bioeléctrica, y se les aplicó la encuesta de actitudes alimentarías (EAT). Del total de adolescentes estudiados, 460 fueron hombres y 772 mujeres. La prevalencia de desnutrición fue del 13%, la de bajo peso del 15%, la de sobrepeso 13% y la de obesidad el 5%. La desnutrición severa fue mayor en hombres que en mujeres. Las escuelas privadas presentan mayor desnutrición leve que las públicas, y las públicas mayor sobrepeso y obesidad que las privadas. La desnutrición y el bajo peso fueron más frecuentes en sujetos de 12 a 14 �años, y la obesidad en adolescentes de 18 a 19 años. La composición corporal mostró un porcentaje alto de grasa (72%), un porcentaje bajo de músculo (67%) y un porcentaje bajo de agua corporal (71.6%). El porcentaje de individuos con alto riesgo-alto de presentar trastornos de la conducta alimentaria fue del 0.3%, mayor en mujeres de escuelas públicas, y un 4.3% tuvo riesgo moderado. Se presentó mayor desnutrición y bajo peso (27%) que sobrepeso y obesidad 18%. La composición corporal prevalece en grasa (72%). Existe un alto riesgo de presentar trastornos de la conducta alimentaria en un 0.3% y con un riesgo moderado 4%. Palabras clave: Estado nutricio, composición corporal, trastornos de la conducta alimentaria. Abstract Information about nutritional status of teenagers in Mexico is rare. A few studies, mainly in women, use small sample size, therefore, extrapolations to other populations are inappropriate. There are not studies at all about body composition and prevalence of eating disorders. This study overcomes some of those problems. To determine the nutritional status (under nutrition, low weight, overweight and obesity) through the body mass index (BMI) and body composition. Also to determine the risk of potentially suffering eating disorders (anorexia, bulimia) through an eating Attitude test (EAT), in high and senior-high school teenagers in Queretaro, Mexico. A cross-sectional study was carried out in 1 232 teenagers 12 to 19 years old. Students included in the study were randomly chosen from two types of school (strata), public and private. Body composition by bioelectric impedance, weight and high were taken from all subjects. Alimentary misconduct was determined through a specific questionnaire. From the total of students, 460 were men and 772 women. Important prevalences were: undernutrition 13%, low weight 15%, overweight 13% and obesity 5%. Severe undernutrition was higher in men. Private schools showed higher levels of moderate undernutrition than public, but public had higher overweight and obesity. Undernutrition and low weight was more frequent in individuals 12 to 14 years old, obesity in those 18 to 19 years old. Corporal composition showed a high percentage of fat (72%), low percentage of muscle (67%), and low percentage of body water (72%). The percentage of individuals with high risk of alimentary misconduct was 0.3%, higher in public schools; 4.3% had moderate risk. The prevalence of undernutrition and low weight was 27%, for overweigth and obesity 18%. There is a high risk of suffering eating disorders, 0.3%. The prevalence of moderate risk of eating disorders was 4%. Key words: Nutritional status, body composition, eating disorders. Agradecimientos Se agradece al Consejo de Ciencia y Tecnología del estado de Querétaro (CONCYTEQ) por el apoyo financiero para la realización de este trabajo y a las escuelas que participaron en el estudio. Referencias 1. Scholl O.T., M.L. Hediger, I.G. Ances and I.G. Cronk 1988. Growth during early teenage pregnancy. Lancet. 24;2(8613):738 2. Lucas A.R. C.M. Beard, W.M. O´Fallon and L.T. Kurland 1991. 50 years trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minn: A population-based study. Am. J. Psychiatry. 148:917-922. 3. American Psychiatric Association 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC. 4. Spear B. A.1996. Adolescent growth ando development. In: Rikert VI (ed). Adolescent Nutrition: Assessment and Management. New York: Chapman and Hall. pp 2-24. 5. Resnick M. D 1993. Health and risk behaviors of urban adolescent males involved in pregnancy. Families in society: The journal of Contemporary Human Services. 74:336. 6. 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(Nuevo León, México) E-mail: fabito@hotmail.com Introducción En 1907 el biólogo ucraniano y premio Nóbel, Elie Metchnikoff, después de descubrir la bacteria Lactobacillus bulgaricus y dedicar la última década de su vida al estudio de las bacterias ácido-lácticas, llega a la conclusión de que el consumo de productos que contengan estas bacterias alarga la vida (1). Por lo que al revisar la historia nos damos cuenta que la aparente innovación que supone el recomendar el consumo de alimentos con microorganismos vivos por sus efectos beneficiosos no es más que el resultado de recuperar un concepto que ya existía, al menos desde comienzos del siglo XX. Concepto que se había perdido hasta hace menos de dos décadas (2). Originalmente el término probiótico se utilizaba para designar sustancias imprescindibles para tener una buena salud (3). No fue hasta 1989 cuando, Fuller acuñó el término probiótico para nombrar exclusivamente a aquellas bacterias vivas que ingeridas mejoran la flora intestinal (4). Los efectos beneficiosos de los alimentos funcionales están expresados bien directamente por la interacción de microorganismos vivos, bacterias o levaduras, con el huésped o bien indirectamente como resultado de la ingestión de los metabolitos microbianos producidos durante el proceso de fermentación (5). Las evidencias científicas indican que la ingestión de ciertos cultivos microbianos ejercen beneficios en la salud, no sólo en el tracto gastrointestinal sino también en el respiratorio y en el urogenital (6), así como en la modulación del sistema inmune (7). Los mecanismos de acción de los probióticos son múltiples y cada probiótico puede tener funciones específicas que afecten al huésped (8), si bien los detalles moleculares de los mecanismos de los probióticos todavía se tienen que descubrir (9). La mayoría de las bacterias conocidas como probióticos pertenecen al grupo de las bacterias ácido lácticas, bacterias que se utilizan para la elaboración de productos fermentados (10). El objeto del presente trabajo no es dar una visión general del conocimiento actual sobre probióticos, para lo cual ya hay múltiples revisiones, sino centrar el tema en cuales son los parámetros principales que caracterizan a un microorganismo para ser considerado como probiótico. Así como revisar los conocimientos sobre los efectos de estos microorganismos frente a los niveles de colesterol plasmático, aspecto de los menos estudiados de entre todos los efectos beneficiosos de los probióticos conocidos hasta la fecha. Esta revisión en ningún momento pretende penetrar en el aspecto fundamental de las evaluaciones de seguridad que deben cumplir estos microorganismos antes de su comercialización. Tema que se planteará en una futura revisión. Criterios para la selección de probióticos El tracto gastrointestinal contiene más de 500 tipos de bacterias diferentes (11), algunas de las cuales tienen importantes implicaciones en la salud (12,13). La mayoría de los probióticos son normalmente bacterias lácticas o Bifidobacterias, pero algunos géneros nuevos se están evaluando para el futuro (14). Estudiar cuales de estas bacterias tienen propiedades beneficiosas es de suma importancia económica y socialmente para la industria alimentaria y la salud pública respectivamente. La metodología utilizada para seleccionar las diferentes cepas de bacterias susceptibles de ser caracterizadas como probióticos debe evaluar ciertos criterios para asegurar las características funcionales una vez en el interior del organismo. �Estos criterios deben basarse, como es lógico, en su capacidad de llegar vivas al intestino, por eso no debe sorprender que los principales criterios a evaluar en los candidatos a probióticos sean la resistencia al ácido del estómago y a las sales biliares del intestino (15,16). a. Estabilidad en el paso por el estómago: La mayoría de los microorganismos caracterizados como probióticos no han sido sometidos a pruebas de resistencia frente a ácidos. Estas pruebas son imprescindibles ya que las respuestas varían de una especie a otra (17). El pH del estomago es de 1.5 (18) y, según Berrada y cols. (19), el tiempo medio desde que un alimento entra hasta que sale del estómago son 90 minutos. Por lo que, según Chou y Weimer, en su trabajo publicado en 1999, las pruebas in vitro de resistencia de microorganismos susceptibles de ser catalogados como probióticos deben verificar que son capaces de resistir ese tiempo y pH sin perder viabilidad (20). Varios estudios han demostrado que la matriz de alimentos consumidos juntamente con los probióticos pueden tener un efecto protector frente a los ácidos del estómago (21). b. Resistencia a las sales biliares: Sin embargo, el pH ácido del estómago, no es el único impedimento con el que se encuentran los microorganismos candidatos a llegar vivos al intestino para ejercer allí su efecto beneficioso en el huésped. En el intestino delgado, el obstáculo más importante para los microorganismos son las sales biliares (22), por lo que los probióticos para ejercer sus efectos beneficiosos no deben sucumbir a la acción de este bactericida natural (23). La concentración de sales biliares en el intestino humano son variables y difíciles de predecir (24). Las transformaciones microbianas de los ácidos y sales biliares son numerosas. Entre ellas destaca la hidrólisis, reacción muy habitual en el tracto intestinal de los animales (25). En este sentido una de los microorganismos más estudiados es Lactobacillusreuteri. Esta bacteria tiene la capacidad de desconjugar las sales biliares y así inactivar su potente acción biocida (26). Mecanismo utilizado por la mayoría de las bacterias resistentes a estas sales y que es uno de los factores de disminución del colesterol plasmático (27,28). Para mejorar la resistencia al paso por el estómago y primera parte del intestino de los probióticos, Stanton y cols., (29) recomiendan someterlos a condiciones de estrés subletal, como tratamiento con ácidos o calor, que les provoca la expresión de genes de respuesta adaptativa al estrés que los hacen más resistentes. c. Capacidad de adhesión al intestino: La capacidad de adhesión a las células epiteliales del intestino es un importante criterio para los probióticos ya que sólo las cepas que se puedan adherir podrán llevar a cabo una colonización efectiva (30) y ejercer los efectos beneficiosos que proveen los probióticos en su interacción con el huésped (31,32). Es más, según Reid y cols. (33) la capacidad de adhesión es un factor más importante que el tamaño de la bacteria a la hora de competir con el resto de la flora. Sin adhesión a la mucosa intestinal, la concentración de probióticos sería diluida hasta un nivel insignificante después de una comida o bebida (34). Además, se sabe desde hace tiempo que muchos patógenos no pueden ejercer su efecto dañino en el intestino hasta que no se han adherido (35), por lo que el hecho de tener una colonización protectora del intestino va a prevenir la adhesión de posteriores patógenos. El desarrollo de una microbiota favorable dependerá de la especificidad de las bacterias y de las adhesinas por los receptores del intestino y de la concentración de la competencia de otras bacterias presentes (36). En el intestino delgado la comunidad microbiana es más pequeña en número y diversidad que en el colon. En el colon encontramos recuentos superiores a 1011 bacterias por gramo de contenido intestinal (37). Las biopsias intestinales son, según Tuomola y cols. (38) y Zoetendal y cols. (39), el mejor método de obtener información sobre la adhesión de los microorganismos en el intestino. Ya no sólo porque es una evaluación in vivo sino porque es la mejor aproximación para saber en que parte del intestino se produce la adhesión, lo cual es importante de cara a la estimulación del sistema inmune mediante el suministro vía oral de probióticos. d. Viabilidad durante el procesado y el almacenamiento en refrigeración: Los probióticos tienen que ser microorganismos que además de cumplir con los requisitos anteriormente mencionados deben ser capaces de soportar las condiciones de la producción industrial y mantener gran parte de su viabilidad durante el almacenamiento, en muchas ocasiones en refrigeración o congelación (40,41). De no ser así, de nada servirá que un alimento contenga un/os microorganismo/s promotores de la salud del consumidor ya que no podrá ejercer sus efectos beneficiosos por estar lesionados o muertos. �Efectos sobre el colesterol plasmático Hace más de 20 años que Gilliland y cols. (42) estudiaron la capacidad de Lactobacillus acidophilus para reducir el colesterol plasmático mediante la degradación del mismo y la desconjugación de sales biliares in vitro. Por aquel entonces ya se sabía que las sales biliares se sintetizan el hígado a partir de colesterol desde donde son secretadas por la vesícula biliar al duodeno de forma conjugada en una cantidad que va de 500 a 700 ml por día (43). Lo que implica que si se desconjugan sales biliares el organismo tiene que hacer el esfuerzo de una producción incrementada consumiendo colesterol endógeno. Otros estudios posteriores indican que efectivamente algunos microorganismos presentes en el intestino humano tienen capacidad de disminuir el colesterol plasmático (44), especialmente las bacterias ácidolácticas,Lactobacillus y Bifidobacterium spp. tienen la capacidad de metabolizar el colesterol (45). Los estudios, in vitro, llevados a cabo por Pereira, D.I.A. en 2003, con L. fermentum KC5b concluyeron que esta cepa era una gran productora de ácidos grasos de cadena corta, especialmente de propionato, además de tener capacidad de desconjugar sales biliares, lo que la convierte en una candidata a ser considerado un probiótico con propiedades hipocolesterolémicas, a falta de la comprobación in vivo (46). La capacidad de algunos probióticos, en este caso, L. acidophillus ATCC 4962 y L. casei ATCC 292, para degradas las sales biliares y generar ácidos grasos de cadena corta, se ve incrementada en presencia de ciertos prebióticos como manitol, fructo-oligosacáridos e inulina en pruebas in vitro (47,48, 49). Los estudios in vitro son la primera parte del estudio y siempre se deben corroborar in vivo ya que estas condiciones pueden variar sustancialmente respecto a los estudios de laboratorio. Los próximos años nos deparan gran cantidad de estudios en la línea de Pereira (50), con nuevas cepas candidatas. Que irán ineludiblemente seguidas de estudios posteriores de corroboración de resultados en humanos. Hay pocos estudios in vivo sobre los efectos de los probióticos en relación con el colesterol y sus resultados son ambiguos. Así por ejemplo el estudio de Greany (51), indica que el efecto de los probióticos sobre el colesterol en mujeres menopáusicas es despreciable. Mientras que otros nos muestran resultados ambiguos en lo que respecta a los efectos sobre el colesterol plasmático donde se combinan probióticos con prebióticos (52). Consumo de probióticos, ¿esporádico o continuo? Después de leer el apartado en el que se habla de la capacidad de los probióticos de adhesión al intestino, del presente artículo, se podría suponer que con el consumo durante un periodo más o menos breve de grandes cantidades de probióticos sería suficiente para conseguir una flora intestinal saludable, con efectos preventivos e incluso terapéuticos. Sin embargo se sabe que la microbiota de los recién nacidos se desarrolla rápidamente durante la primera semana de vida, siendo inestable y variable a lo largo del primer año de vida, para estabilizarse a partir de ahí. Por lo que, esta primera etapa, puede ser el momento crucial para establecer una microbiota saludable ya que después, debido a la estabilidad de la flora, se torna más complicada su modificación (53). Algunos estudios como el de Kullen y cols., en 1997, quienes alimentaron a voluntarios con una única cepa de Bifidobacteria, apreciaron que mientras el suplemento microbiano se suministraba, esta se encontraba en heces y desparecía al poco de suprimirse (54). Lo que indica que, aunque la bacteria es capaz de sobrevivir al paso por el tracto gastrointestinal, no es capaz de colonizar el intestino. En esa línea se manifiesta la revisión de Bezkorovainy (55) quien advierte que ningún estudio ha mostrado que el consumo de probióticos suponga un cambio persistente en la flora del huésped. Incluso compañías dedicadas a la producción de alimentos con fermentos vivos aseguran que el consumo debe ser frecuente si se quiere obtener una mejora las propiedades de la flora intestinal (56). Y, aunque no se conocen las dosis efectivas de cada una de las cepas en particular, se sabe que estas deben ser consumidas en grandes cantidades para que tengan efecto en el huésped (57). Algunas organizaciones internacionales, como la Fermented Milks and Lactic Acid Bacteria Beverages Association, con sede en Japón, donde el mercado de probióticos está más desarrollado, proponen una concentración mínima de 107 ufc/ml de producto para que se generen los efectos benéficos a la salud de los �consumidores, otras sin embargo, como la estadounidense National Yogurt Association (NYA) exigen un mínimo de 108 ufc/g en el momento de la producción para poder ser calificado el producto como “Producto con cultivos vivos y activos” (58). De acuerdo a lo propuesto por Sanders y Huis in’t Veld (59) es necesaria la ingestión de una dosis mínima diaria de 109 a 1010 para que puedan ser observados los efectos en la salud. Como indican Salminen y cols. (60), un probiótico, para ser efectivo, debe residir en el lugar adecuado durante un tiempo suficientemente elevado a concentraciones elevadas. De este modo si lo que se pretende es actuar sobre los niveles de colesterol plasmático, después de todo lo indicado, parece claro que sin la presencia del microorganismo estos efectos no se van a producir. Por lo que si los estudios más recientes indican que los probióticos raramente consiguen modificar permanentemente la flora intestinal, parece claro indicar que el consumo de probióticos debe ser continuo en el tiempo para obtener este y otros beneficios que proporcionan estos microorganismos (61). Conclusiones El sobrepeso y la obesidad son importantes factores de riesgo en las enfermedades cardiovasculares, lo cual es la primera causa de muerte con 17 millones de muertes cada año (62). Los probióticos se han demostrado efectivos en la prevención y curación de numerosas enfermedades. Si entre ellas están los problemas relacionados con el colesterol estaremos ayudando a una buena parte de la población del primer mundo. Como indican Salminen y cols (63) y Tuomola y cols., (64) los microorganismos que se pretendan utilizar como probióticos deben ser capaces de resistir el bajo pH del estómago y las sales biliares del intestino. Esta resistencia a las sales biliares, es la que les confiere, en la mayoría de los casos, su efecto hipocolesterolémico ya que para ello desconjugan las sales biliares inactivándolas. A lo anterior hay que añadir la capacidad de adhesión a la mucosa intestinal y producir sustancias antimicrobianas que contribuyan a mejorar la salud del huésped inhibiendo a los patógenos (65). Para que estos microorganismos puedan llegar al consumidor deben resistir procesos de producción industrial y de mínima pérdida de viabilidad durante su almacenamiento, principalmente en condiciones de refrigeración (66, 67). Todo esto hace que las pruebas de selección de microorganismos candidatos sean muy restrictivas y sólo unos pocos de ellos puedan ser considerados realmente probióticos, según los parámetros científicos establecidos con el conocimiento que se tiene hoy en día. Actualmente la información que se dispone sobre la actividad hipocolesterolémica de las cepas se centra en estudios in vitro, por lo que hay que esperar posteriores estudios que confirmen que realmente el consumo regular de ciertos microorganismos, entre otros beneficios, produce una disminución de los niveles de colesterol plasmático y que fracciones de este disminuye; si todas, sólo LDL (“colesterol malo”) o sólo HDL (“colesterol bueno”). Este es el futuro más próximo. Si bien ya se están abriendo nuevas líneas con la vista puesta en el siguiente paso lógico. Una vez conocidas las propiedades beneficiosas de los microorganismos ya identificados, el camino pasa por generar recombinantes para añadirle alguna característica extra y conseguir así microorganismos con propiedades mejoradas. En esta dirección trabajaron Granato y cols. en 2004 quienes demostraron mediante la introducción de un gen de L. johnsonii que codifica para una adhesina introducido en E. coli que efectivamente esa era una de las proteínas que mediaba en la adhesión de este probiótico al intestino (68). En los últimos años el conocimiento de la interacción probióticos-huésped ha dado un salto cuantitativo importante. Sin embargo todavía quedan muchos aspectos por aclarar. Por lo que la investigación en éste área, lejos de estar llegando a su fin, a penas está alcanzando la madurez. Resumen En los últimos años se ha observado un desarrollo muy importante del mercado de los alimentos funcionales que portan microorganismos vivos. Estos productos soy muy interesantes desde el punto de vista económico, ya que en la mayoría de los casos son leches fermentadas, que al contener algún microorganismo adicional, se les puede incrementar el precio dejando un interesante margen al productor. Sin embargo en muchos casos estos nuevos microorganismos no cumplen unos mínimos aspectos de calidad que aseguren su �funcionalidad y efectos beneficiosos en el consumidor, por lo que este paga más para obtener lo mismo. Esta revisión pretende plantear cuales son, según los conocimientos científicos actuales, las pruebas de calidad que estos microorganismos deben superar antes de ser considerados como probióticos y por tanto incluidos en alimentos y publicitados como funcionales. Siempre partiendo de la base que han superado las pruebas previas de seguridad, básicamente las de inocuidad. A su vez en la presente revisión se plantea la funcionalidad de estos microorganismos haciendo hincapié en la reducción del colesterol plasmático. Palabras clave: Probióticos, pruebas de calidad, colesterol. Abstract Functional food with live microorganisms market has been developed a lot in the last few years. These products have a great economical importance for food industry in order to leave a big profit rate that traditional fermented milk doesn’t do. However in most cases these microorganisms not acquire minimum quality standards that guarantee its functionality and heath benefits for consumers. In other words, consumers are paying more for the same product. This is a review of the quality probes, in order to the present scientific knowledge, that a microorganism need to excel before they can be named “Probiotic”, introduced in foods and advertising as functional. In all cases safety probes must be taken before and this review do not study safety rules. Moreover this paper learns about of probiotics capability for reduce plasmatic cholesterol. Key words: Probiotics, quality test, cholesterol Referencias 1. Anonymous. 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Hofmann,AF, G Molino, M Milanese and G Belforte, 1983, Description and simulation of a physiological pharmacokinetic model for the metabolism and enterohepatic circulation of bile acids in man. Cholic acid in healthy man.: J Clin Invest., v. 71, p. 1003-1022. 44. Fukushima,M and M Nakano, 1996, Effects of a mixture of organisms, Lactobacillus acidophilus or Streptococcus faecalis on cholesterol metabolism in rats fed on a fat- and cholesterol-enriched diet.: Br J Nutr., v. 76(6), p. 857-867. 45. de Smet,I, L Van Hoorde, M Vande Woestyne, H Christiaens and W Verstraete, 1995, Significance of bile salt hydrolytic activities of lactobacilli.: J Appl Bacteriol., v. 79, p. 292-301. 46. Pereira,DIA, et al., Op.cit. 47. Umeki, M, K Oue, S Mochizuki, Y Shirai and K Sakai, 2004, Effect of Lactobacillus rhamnosus KY-3 and cellobiose as synbiotics on lipid metabolism in rats.: J Nutr Sci Vitaminol, v. 50, p. 330-334. 48. Liong,MT and N P Shah, 2005 Optimization of cholesterol removal by probiotics in the presence of prebiotics by using a response surface method.: Applied and Environmental Microbiology, v. 71, p. 1745-1753. 49. Liong,MT and N P Shah, 2005. Optimization of cholesterol removal, growth and fermentation patterns ofLactobacillus acidophilus ATCC 4962 in the presence of mannitol, fructo-oligosaccharide and inulin: a response surface methodology approach.: J Appl Microbiol., v. 98, p. 1115-1126. 50. Pereira,DIA, et al., Op.cit. 51. Greany,KA, J A Nettleton, K E Wangen, W Thomas and M S Kurzer, 2004, Probiotic consumption does not enhace the cholesterol-lowering effect of soy in postmenopausal women.: J Nutr., v. 134, p. 3277-83. �52. Pereira,DI and G R Gibson, 2002, Effects of consumption of probiotics and prebiotics on serum lipid levels in humans.: Crit Rev Biochem Mol Biol, v. 37, p. 259-281. 53. Salminen,SP, et. al., Op. cit. 54. Kullen,MJ, M M Amann, M J O'Shaughnessy, D J O'Sullivan, F F Busta and L J Brady, 1997. Differentiation of ingested and endogenous bifidobacteria by DNA fingerprinting demonstrates the survival of an unmodified strain in the gastrointestinal tract of humans.: J Nutr., v. 127, p. 89-94. 55. Bezkorovainy,A, Op. cit. 56. Yakult, Op.cit 57. Stanton,C. et.al., Op.cit. 58. Lourens-Hattingh, A. and BC Viljoen 2001 Yogurt as probiotic carrier food. International Dairy Journal, 11 (1-2), p.1-17. 59. Sanders, ME and J. Huis in’t Veld 1999, Bringing a probiotic-containing functional food to the market: microbiological, product, regulatory and labeling issues. Antonie Van Leeuwenhoek, v. 76(1-4), p. 293-315. 60. Salminen,SP, et. al., Op. cit. 61. Bezkorovainy,A, Op. cit. 62. World Health Organization (WHO), 2005. Rising threat of heart disease and stroke as overweight and obesity rapidly increase. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr44/en/ 63. Salminen,S, C Bouley, M C Boutron-Ruault, J H Cummings, A Franck, G R Gibson, E Isolauri, M C Mores, M Roberfroid and I Rowland 1998, Functional food science and gastrointestinal physiology and function.: Br J Nutr., v. 80, p. 147-171. 64. Tuomola,E., et.al., Op. cit 65. Merk,K, et.al., Op. cit. 66. Chou,LS and B Weimer, Op. cit. 67. Stanton,C. et.al., Op.cit. 68. Granato,D, G E Bergonzelli, R D Pridmore, L Marvin, M Rouvet and I E Corthesy-thelaz, 2004, Cell surface-associated elongation factor Tu mediates the attachment of Lactobacillus johnsonii NCC533 (La1) to human intestinal cells and mucin.: Infection and Inmunity, v. 72, p. 2160-2169. �LA EVALUACIÓN DE LA INVALIDEZ EN MÉXICO: HACIA UN NUEVO DERROTERO Miguel Ángel Frías Contreras Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México) E-mail: friasm10@hotmail.com Introducción Una de las preocupaciones en nuestro país, contenidas en la Carta Magna de 1917 y su Artículo 123, sin duda es la protección social ante la contingencia derivada de enfermedades y accidentes no profesionales en los trabajadores de México. En la XXIX surge hacia el año 1943 la Ley del Instituto Mexicano del Seguro Social. En dicha Fracción se expresa: “Es de utilidad pública la Ley Del Seguro Social y ella comprenderá seguros de invalidez, de vejez, de vida, de cesación involuntaria del trabajo, de enfermedades y de accidentes, de servicios de guardería y cualquier otro encaminado a la protección y cuidado de los trabajadores, campesinos, no asalariados y otros sectores sociales y sus familiares “ (1). Por lo antes señalado, se establece en el artículo 119 de la Ley del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), lo que se entiende por Invalidez de la manera siguiente: Para los efectos de esta Ley existe invalidez cuando el asegurado se halle imposibilitado para procurarse, mediante un trabajo igual, una remuneración superior al cincuenta por ciento de su remuneración habitual percibida durante el último año de trabajo y que esa imposibilidad derive de una enfermedad o accidente no profesionales. La declaración de la invalidez deberá ser realizada por el Instituto Mexicano del Seguro Social (2). Mientras que para la Ley General de Salud en su Artículo 173: Se entiende por invalidez la limitación en la capacidad de una persona para realizar por sí misma actividades necesarias para su desempeño físico, mental, social, ocupacional y económico como consecuencia de una insuficiencia somática, psicológica o social. En éste artículo se presenta la metodología tradicional de la evaluación del trabajador que sufre una enfermedad no derivada de actividades laborales, así como la estructura del paradigma con que se analiza y determina la invalidez en el IMSS a partir del año 2005. Antecedentes El Instituto Mexicano del Seguro Social se dio a la tarea de profundizar en el análisis del “Como” se determina la Invalidez en países diversos como lo son Chile, España y Estados Unidos de América, encontrando que existen “Baremos” (barème) que han sido concebidos tradicionalmente como una tabla o que permite decidir que a cierto tipo de lesiones le corresponde determinada indemnización. Las 'entradas' de la tabla suele ser el daño a la salud y los valores (o intervalos de valores) correspondientes a la indemnización ('salida') (3, 4). Aún y cuando, paradójicamente, existe la Tabla del artículo 514 de la Ley Federal del Trabajo como ejemplo de México para Valuación de las consecuencias de los Riesgos de Trabajo, este Baremo tiene una antigüedad de 35 años de vigencia sin actualización alguna. En la Comunidad Europea por ejemplo, los Baremos han sido utilizados como mecanismos metajurídicos de homogeneización de las decisiones judiciales. Su objetivo principal es tasar los daños y los montos indemnizatorios en relación por ejemplo, a lo relativo a accidentes automovilísticos. En este sentido y aplicando el artículo 119 de la Ley del IMSS, sin Baremo alguno, se obtuvo una tasa de 1.3 Dictámenes de Invalidez por cada 1,000 asegurados del año de 1996 al 2000 con un promedio anual de 15,435 dictámenes realizados, mientras que del 2001 al 2004 la tasa se presentó en 1.2 con 14,874 dictámenes promedio (5). �Dadas las condiciones de desarrollo de México y las consabidas Transiciones: Epidemiológica, Demográfica y Socioeconómica, tenemos un panorama preocupante en el Sistema Nacional de Pensiones y entre ellas específicamente el rubro de invalidez que ha evolucionado en los últimos 15 años (Ver Figura 1). Figura 1. Tendencia de la Tasa de Invalidez por 1,000 Trabajadores 1990-2004 en el Instituto Mexicano del Seguro Social Fuente: Dirección de Prestaciones Médicas, Memoria Estadística de Salud en el Trabajo 1990 – 2004, Instituto Mexicano del Seguro Social Y en relación a las principales causas de Invalidez en trabajadores afiliados al IMSS, estas se encuentran distribuidas en 10 causas de diagnostico principales, en la que destaca la Diabetes mellitus como la primordial. (Ver Tabla 1). Tabla 1. Principales Diagnósticos de Invalidez en asegurados afiliados al Instituto Mexicano del Seguro Social (2003) Diagnóstico Casos % Diabetes mellitus 2,258 15.1 Tumores (neoplasias) 1,683 11.3 Dorsopatías 1,719 11.5 Artropatías 1,171 7.8 Insuficiencia renal crónica 959 6.4 Enfermedades del ojo y sus anexos 873 5.8 Enfermedades isquémicas del corazón 545 3.6 Enfermedades cerebrovasculares 541 3.6 Enf. por VIH 281 1.8 Otros 4,846 32.5 Total Nacional 14,876 100% Fuente: Dirección de Prestaciones Médicas, Memoria Estadística de Salud en el Trabajo 2003, Instituto Mexicano del Seguro Social, �Ante la perspectiva de realizar una evaluación justa de tipo Médico, Técnico y Legal que permitiera dar cumplimiento a lo señalado por la Ley, se realizaron esfuerzos dirigidos a clarificar el paradigma siguiente, que normalizó la Invalidez hasta el año 2004: Las enfermedades que padece el trabajador serán consideradas como el“Perfil del hombre” y el puesto de trabajo específico el “Perfil del Puesto”. La confrontación que se haga de los mismos permitirá establecer la “Imposibilidad para procurarse una remuneración superior al cincuenta por ciento de la remuneración habitual”. Sin embargo, existían elementos de carácter no médico que ensombrecían el cabal cumplimiento de la ley como lo es la “Remuneración” y sus implicaciones en temporalidad, por lo que sin duda se actuó con discrecionalidad o falta de claridad en algunos casos. Redefinición de la Evaluación de la Invalidez El Marco Conceptual fundamental para la redefinición de la Invalidez es, sin duda, la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (O.M.S. 1980) en la cual se refiere a las Minusvalías, como las desventajas que experimenta el individuo, como consecuencia de las deficiencias y las discapacidades; así pues, las minusvalías, reflejan la interacción y adaptación del minusválido, al entorno. (6) Mientras que Las Deficiencias, hacen referencia a las anormalidades de la estructura corporal y de la apariencia y/o a la función de un órgano o sistema, lo que puede ocasionar en consecuencia, limitaciones de la actividad, las cuales se consideran como dificultades que una persona puede tener en su desempeño, o restricciones en la participación personal o social que son problemas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales. Con estas consideraciones, los Baremos deben estar en especial concordancia con nuestros socios y vecinos comerciales así como en el marco internacional, por lo que el Instituto Mexicano del Seguro Social toma como modelo las “Guías para la evaluación de las deficiencias permanentes” de la American Medical Association, como uno de sus fundamentos científicos más relevantes. El Nuevo Modelo de Evaluación de la Invalidez El Nuevo Modelo de Evaluación de la Invalidez, cuyo líder de proyecto (autor) fue el Dr. Manuel Díaz Vega, (Jefe de Área de Discapacidad de la Coordinación Nacional de Salud en el Trabajo del Instituto Mexicano del Seguro Social), en el año 2004, está conformado básicamente por cuatro dimensiones (7): 1.- La Dimensión de la Deficiencia Corporal Una vez que se ha realizado la Historia Clínica integral del trabajador, los Servicios de Salud en el Trabajo se encuentran en posibilidad de valorar la deficiencia corporal, la que se refiere a toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica o anatómica. Empleando para ello guías internacionales desarrolladas por la Asociación Médica Americana. En estas guías, se estructuran capítulos por Órganos, Aparatos y Sistemas en los cuales, Especialistas Médicos de reconocido renombre, definen, orientan y clasifican los diversos Diagnósticos de la Enfermedades y los convierten en Deficiencia Corporal Global en función de tablas, cuadros y gráficos definitorios que permiten establecer el porcentaje de deficiencia de un individuo con una o un grupo de enfermedades. 2.-La Dimensión de la Funcionalidad General Basada en la Clasificación Internacional de la Funcionalidad, (CIF), de la Organización Mundial de la Salud. En ella, se determina el porcentaje de limitación funcional del individuo, considerando los diversos aspectos de las actividades de la vida diaria y la ponderación de cada una de estas actividades según el nivel de independencia funcional alcanzada con una deficiencia corporal. 3.- La Dimensión de los Factores de Contexto En ellos, se evalúan el contexto social del trabajador de acuerdo a su edad, situación geográfica, social, económica, familiar y educativa, para determinar el ambiente general de desarrollo del individuo, identificando �los apoyos que residen en su ambiente inmediato, así como las barreras que pueden agravar su condición de pérdida de salud. 4.- La Dimensión de la Capacidad para el Trabajo Establece los requerimientos del puesto de trabajo actual y los diferencia de las capacidades del trabajador, permitiendo identificar el porcentaje residual y potencial de capacidad para el trabajo. En el se Contempla ocho ámbitos o grupos de actividades, tomados de la Clasificación Internacional de Funcionalidad: a) aprendizaje y aplicación del conocimiento; b) tareas y demandas generales; c) comunicación; d) movilidad; e) locomoción; f) aspectos mentales; g) aptitudes; y, h) actividades específicas. La suma de estos factores da una medida de la pérdida global de la capacidad laboral del trabajador, y permite dictaminar la existencia y el porcentaje del estado de invalidez., Con las dimensiones señaladas se permite concluir y calificar la presencia de un estado de Invalidez en los Trabajadores Afiliados al Instituto Mexicano del Seguro Social (Ver Tabla 2). Tabla 2. Clasificación del Estado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados al Instituto Mexicano del Seguro Social. Tabulación (%) Clasificación 0 No existe discapacidad 1 a 49 Discapacidad leve a moderada que no lleva a la invalidez 50 a 74 Invalidez (Con carácter temporal o provisional) 75 y más Invalidez (Con carácter definitivo) Uno de los aspectos más interesantes de éste nuevo procedimiento es la aplicación de la evaluación del “Porcentaje Global de Pérdida de la Capacidad para el Trabajo” mediante la aplicación de la Cédula Electrónica elaborada ex profeso con plataforma Access, lo cual la convierte en un instrumento sencillo de interpretar y fácil de elaborar y en la cual se cuenta con la posibilidad de guardar la información de los pacientes evaluados y de imprimir la información obtenida. (Ver Figura 2). Figura 2. Panel de control principal de la Cédula Electrónica Fuente: Dr. Manuel Díaz Vega, (Jefe de Área de Discapacidad de la Coordinación Nacional de Salud en el Trabajo del Instituto Mexicano del Seguro Social), �Conclusiones Aún y cuando existen diversas metodologías para evaluar la Invalidez en países de América y de la Comunidad Económica Europea, México no contaba con un BAREMO que permitiera hacer objetiva la evaluación de las deficiencias corporales y que se combinaran con los aspectos sociodemograficos y las capacidades para el trabajo de quienes sufren una enfermedad y se ven frente a la contingencia de una enfermedad que les prive de realizar un trabajo igual. Con la aplicación de la metodología del Instituto Mexicano del Seguro Social, se cuenta con una guía que permite hacer evidente la capacidad global del trabajador enfermo frente a su trabajo y que dadas las condiciones de desarrollo del país adaptan este modelo a las condiciones presentes de México, situación que con anterioridad no existía. Sin embargo, encontramos áreas de oportunidad que nos deben hacer reflexionar sobre lo que ocurre con la Ley Federal del Trabajo de la República Mexicana, que sin duda requiere ser revisada y actualizada en el rubro de la Tabla del Artículo 514 en la cual se establece la Valuación de Incapacidades Permanentes y lo relativo a la misma, considerando la experiencia antes mencionada como un pilar fundamental. Otro aspecto de primordial importancia es el referente a Discapacidad, Minusvalía y Funcionalidad frente al trabajo. Habría que redimensionarlo desde las estructuras legales y desde la experiencia institucional del Sector Salud, para que se permita la incorporación de personas con capacidades diferenciadas y que en otros momentos históricos del país llegaron a ser consideradas inválidas. Resumen En el presente trabajo se hace una revisión de la Evaluación de la Invalidez en México, se analiza el modelo tradicional realizado por el Instituto Mexicano del Seguro Social, así como la evolución de la misma hasta el año 2004 de acuerdo a la legislación vigente. Por otro lado, se explica el Nuevo Modelo de Evaluación de la Invalidez, sus dimensiones y sus referentes basados en la Clasificación Internacional de la Funcionalidad de la Organización Mundial de la Salud, los aspectos sociodemográficos y la Capacidad para el Trabajo, para con ello establecer el porcentaje de discapacidad y hacer evidente la existencia de un estado de invalidez en los trabajadores enfermos. Palabras clave: Invalidez, discapacidad. Abstract In the present work, a revision of the Evaluation of the Invalidity in Mexico is done; the traditional model is analyzed carried out by the Mexican Institute of the Social Security, as well as the evolution of the same one to the year 2004 according to the legislation in force. On the other hand, the New Model of Evaluation of the Invalidity is explained, its dimensions and its referring based on the International Classification of Functioning, Disability and Health of the World Health Organization, the sociodemographic aspects and the Capacity for the Work, toward it to establish the percentage of disability and to do evident the existence of a state of invalidity in the sick workers. Key words: Invalidity, disability Referencias 1. Torroella T. J.; 1995. Ley Federal del Trabajo; Ed. Porrúa, México.. 2. Instituto Mexicano del Seguro Social 1997. Ley del Seguro Social; Dirección General, México. 3. Organización Mundial de la Salud; 2001: Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, (en la resolución WHW 54.21 del 22 de mayo del 2001). Organización Mundial de la Salud, Washington D.C. USA, 2001 �4. De la Puente Álvarez F. 1998. BAREMOS. Utilizados en valoración medica del daño corporal (www.peritosmedicos.es.vg; consultada 20 Septiembre 2005) 5. Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Prestaciones Médicas 2005. Memoria Estadística de Salud en el Trabajo 1990 – 2004, Instituto Mexicano del Seguro Social, México D.F. 2005. 6. Organización Mundial de la Salud, Op. cit.. 7. Instituto Mexicano del Seguro Social 2005. Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la Situación Financiera y los Riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social. (Junio 2005); Problemática de las Pensiones de Invalidez e Incapacidad; Instituto Mexicano del Seguro Social, México D.F. 2005. pp.- 525 – 526. � Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2006 Volumen Volumen de la revista 7 Número Número de la revista 1 Mes de publicación Mes cuando se publicó Enero-Marzo Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2006, Vol 7, No 1, Enero-Marzo Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2006-01-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021035 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. Access Rights Information about who can access the resource or an indication of its security status. Access Rights may include information regarding access or restrictions based on privacy, security, or other policies. Universidad Autónoma de Nuevo León Rights Holder A person or organization owning or managing rights over the resource. El diseño y los contenidos de La hemeroteca Digital UANL están protegidos por la Ley de derechos de autor, Cap. III. De dominio público. Art. 152. Las obras del dominio público pueden ser libremente utilizadas por cualquier persona, con la sola restricción de respetar los derechos morales de los respectivos autores. Actividad física Frecuencia cardiaca Obesidad Presión arterial Sexualidad https://hemerotecadigital.uanl.mx/files/original/471/21439/Respyn_Revista_de_Salud_Publica_y_Nutricion_2005_Vol_6_No_4_Octubre-Diciembre.pdf df47b3cb02522c05ee9ca8011fc254ce PDF Text Text ����������������������������METALES PESADOS EN LECHE CRUDA DE BOVINO Humberto Rodríguez Fuentes1, Ernesto Sánchez Alejo, Mauro Rodríguez Sánchez, Juan Antonio Vidales Contreras1, Karim Acuña Askar2, Gustavo Martínez Turanzas1 y Juan Carlos Rodríguez Ortíz1. 1 Laboratorio de Suelos, Aguas y Plantas. Subdirección de Estudios de Posgrado, Facultad de Agronomía1Laboratorio de Biorremediación Ambiental2, Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México. E-mail: hrodrigu10@yahoo.com.mx Introducción Los metales pesados son de gran interés para los científicos debido a que la presencia de estos en el ambiente tiene efectos negativos sobre la salud del hombre, de los animales y de los cultivos agrícolas. Los metales pesados están en los alimentos y provienen de diversas fuentes, las más importantes son: el suelo contaminado en el que se producen los alimentos para el hombre y los animales; los lodos residuales, los fertilizantes químicos y plaguicidas empleados en agricultura, el uso de materiales durante el ordeño, almacenamiento y transporte de la leche, así como la contaminación por metales pesados de los alimentos y el agua que ingieren los bovinos afectan la calidad de la leche. La presencia de metales pesados en alimentos y particularmente en productos lácteos, constituye un tema de actualidad debido a la contaminación de la cadena trófica involucrada y a los daños que ocasionan a la salud pública. Es necesario enfatizar que los riesgos a la salud de la población infantil necesitan ser evaluados de una manera integral, considerando la exposición crónica de metales pesados en alimentos que por lo regular se presenta asintomática durante un tiempo prolongado de vida. Algunos metales, como el cobre y el zinc, son necesarios en niveles bajos para el funcionamiento normal de los organismos vivos, sin embargo, en concentraciones altas pueden ser muy tóxicos. (1). La función de los nutrimentos puede ser dividida en dos categorías: 1. Metales esenciales (su ausencia o su insuficiencia en la dieta humana induce después de cierto tiempo algunas modificaciones a los procesos metabólicos y entonces aparecerán algunas enfermedades) por ejemplo: el sodio, potasio, calcio, cobre, zinc y manganeso y 2. Metales no esenciales como el plomo, cadmio, mercurio, aluminio entre otros; cuando estos metales son absorbidos en pequeñas cantidades existe la posibilidad de eliminarlos a través de la orina, jugos gástricos, etc. El incremento en la concentración de los metales pesados en los alimentos puede causar un efecto tóxico a quien los consume, la gravedad de este efecto dependerá de la naturaleza, cantidad y forma química de los metales, de la concentración del metal en el alimento y de la resistencia del organismo a los efectos sinérgicos o antagónicos a otros contaminantes químicos (2). Rodríguez Sánchez en el 2003, (3) citando a la Organización Mundial de la Salud, menciona que se ha comprobado que la leche de bovinos que pastorean e ingieren agua a las orillas de lagos y ríos contaminados con desechos industriales y aguas negras contienen metales pesados como plomo, cadmio, mercurio y zinc; en estos estudios se ha encontrado que la concentración de metales pesados ingeridos por las vacas tienen influencia sobre las concentraciones de dichos elementos en la leche, además demostraron que una parte de estos elementos son excretados en la leche, unidos a compuestos orgánicos, principalmente en las proteínas, mientras que otros se asocian a una baja porción de grasa. En el estado de Nuevo León, México, muy poca investigación se ha realizado en relación al contenido de metales pesados en alimentos para consumo humano por lo cual, el objetivo de esta investigación fue: Evaluar la presencia y concentración de metales pesados en leche cruda de bovino en establos ubicados en la zona noreste del estado de Nuevo León, México. �Material y Métodos Área de estudio, muestreo y preparación de la muestra Se analizaron 120 muestras (durante el año 2002) correspondientes a 5 establos productores de leche de bovino ubicados en los municipios de General Zuazua y Marín, N.L., México; se colectaron 8 muestras, dos por semana en cada establo, cada muestra constó de tres repeticiones, éstas fueron depositadas en recipientes de polipropileno de 110 mL previamente esterilizados; las muestras fueron mantenidas en refrigeración hasta el momento de su análisis. En ninguna parte del proceso de colecta y análisis se utilizaron instrumentos metálicos. Procedimientos analíticos El procedimiento seguido para analizar los metales pesados (Pb, Cd, Cu y Zn) en las muestras fue el sugerido por Gabrielli Favretto (4) y consistió en: Se pesaron 50 g de leche cruda en crisoles de porcelana de 100 mL, se secaron en la estufa a 100°C hasta alcanzar peso constante y después se colocaron los crisoles en la mufla a 450°C por 16 horas para incinerar las muestras. Una vez enfriados se les añadieron 2 mL de ácido nítrico 2N para favorecer el blanqueado de las cenizas y se secaron las muestras ácidas en una placa termostática. Posteriormente, se evaporó el ácido y se volvieron a colocar los crisoles en la mufla a 450°C por una hora. Para la recuperación de las cenizas se añadieron 5 mL de ácido nítrico 2N y 20 mL de ácido nítrico 0.1N; posteriormente se realizó el filtrado con embudos y papel filtro Whatman No. 40, se almacenó en recipientes de polipropileno y se colocaron las muestras en refrigeración. Todo el material de vidrio y plástico fueron lavados con ácido nítrico al 10% antes de su uso. Las curvas de calibración se prepararon considerando las siguientes concentraciones: Plomo: 0.0, 0.5, 1.5, 3.0, 5.0; cadmio: 0.0, 0.5, 1.0, 1.5; cobre: 0.0, 0.5, 1.0, 3.0, 5.0; zinc: 0.0, 0.2, 0.6, 0.8, 5.0 mg/L respectivamente. Los análisis fueron realizados en el Laboratorio de Suelos, Plantas y Aguas de la Facultad de Agronomía de la Universidad Autónoma de Nuevo León; y se efectuaron por espectroscopía de absorción atómica, para lo cual se empleó un equipo británico marca UNICAM Solar modelo 9626. Se utilizaron lámparas de cátodo hueco para cada elemento analizado, la llama de aire-acetileno fue empleada para la vaporización de las alícuotas; el límite de detección del método para cada elemento fue: 0.10 Pb, 0.032 Cd, 0.041 Cu y 0.013 Zn, mg/L respectivamente. Las muestras se analizaron por triplicado, se usó agua desionizada en todos los procesos de análisis; para realizar las curvas de calibración se emplearon estándares certificados, los cuales se adquirieron en Casa Rocas-Fisher Scientific (México); otros productos químicos grado reactivo que fueron empleados en este estudio se compraron en Sigma-Aldrich Química, S.A. de C.V. (México) y en Casa Rocas-Fisher Scientific (México). Soluciones en blanco fueron preparadas y tratadas igual que las muestras. Las señales de la solución muestra fueron calculadas sustrayendo el valor promedio del blanco de las señales de la muestra. Análisis estadístico Se realizó un análisis estadístico utilizando un diseño de bloques al azar con cinco tratamientos (Establo) y ocho repeticiones; se utilizó el método de Tukey para realizar la comparación de medias con un nivel de significancia al 5 %. Resultados Presencia de metales pesados En la Tabla 1, se muestra la concentración promedio de los metales analizados en cada establo estudiado. Como se puede observar en todos ellos se detectó la presencia de los metales (plomo, cadmio, cobre y zinc) analizados en concentraciones superiores al límite de detección del equipo �de absorción atómica. Se observa el zinc con el valor de mayor promedio, mientras el cadmio con el valor menor, entre los metales analizados. Tabla 1. Promedios de concentración de metales pesados por establo. Establo Concentración (mg/kg) base seca Plomo Cadmio Cobre Zinc 1 0.8714 0.2857 0.4278 3.3735 2 0.5998 0.2936 0.3396 3.2061 3 0.6296 0.3048 0.4167 3.6048 4 0.7723 0.3142 0.4816 4.0177 5 0.8299 0.2794 0.3968 3.1990 Promedio 0.7406 0.2955 0.4125 3.4802 Unión Europea 0.02 - - - Rumanía 0.10 0.01 0.5 5 Codex- FAO 0.02 - . - Límite permitido Concentración de metales pesados en leche cruda en los establos Al realizar el análisis de varianza con respecto a la concentración de plomo, cadmio y cobre entre establos no se encontró diferencia (P≥ 0.05); por lo cual podemos inferir que los establos presentaron estadísticamente la misma concentración para cada uno de estos metales. Sin embargo, para zinc sí fue significativa la diferencia entre establos (P≥ 0.05). En la Tabla 2, se presenta la comparación de medias con una probabilidad al 5%, observándose que el establo 4 fue el que presentó la mayor concentración de zinc (4.0177 mg/kg). El contenido de plomo en promedio en los cinco establos fue de 0.7406 mg/kg. El contenido de cadmio en promedio en los cinco establos fue de 0.2965 mg/kg. El contenido de cobre y zinc en promedio, en los cinco establos, fue de 0.4125 mg/kg y 3.4802 mg/kg respectivamente. Tabla 2. Comparación de medias de la concentración de zinc en la leche. Establo Promedio (mg/kg) 4 4.0177 a 3 3.6049 a b 1 3.3736 a b 2 3.2061 b 5 3.1991 b �Medias con letras diferentes en las hileras denotan diferencias estadísticas al 5 % de probabilidad. Discusión En todas las muestras analizadas se detectó la presencia de los metales pesados estudiados en concentraciones mayores al límite mínimo que el equipo puede detectar (Ver Tabla 1). Asuero et al, en 1984 (5) establecen que para determinar cationes metálicos en concentraciones de mg/kg, se recomienda se emplee la espectroscopía de absorción atómica por ser selectiva, rápida, con un grado de sensibilidad y precisión aceptable. Por otra parte, Moreno et al (6) han reportado que el contenido de minerales en la leche de bovino puede estar influido por factores tan variados como el agua de bebida del animal, los forrajes y/o el alimento balanceado, y la época del año; además de factores como la técnica y/o el método de análisis de los metales. La concentración de plomo, cadmio y cobre (Tabla 2) no presento diferencia significativa (P≥ 0.05) entre establos. Para el caso de zinc la concentración entre establos fue significativa (P≥ 0.05); Pennington et al, (7) reportan que valores de hasta 3.82 ± 0.42 mg/kg de zinc son apropiados para el consumo de la leche como alimento; lo cual coincide también con lo reportado por Moreno Rojas et al (8). En el caso de plomo, la norma de Rumanía establece un máximo de 0.10 mg/kg (9); por lo que se puede inferir que los establos no cumplen con esta normatividad internacional; cabe señalar que en México no existe normatividad para metales pesados en leche. El contenido de cadmio en promedio en los cinco establos fue de 0.2965 mg/kg y la norma de referencia de Rumania establece un máximo de 0.01 mg/kg; esto significa que la leche que se ordeña en los establos no cumple con la normatividad. El contenido de cobre y zinc en promedio, en los cinco establos, fue de 0.4125 mg/kg y 3.4802 mg/kg respectivamente, por lo cual, en ambos casos se cumple con la norma de referencia que se establece en Rumanía que es de 0.5 y 5.0 mg/kg respectivamente. Al comparar los valores de concentración promedio obtenidos en los establos estudiados, en relación con los límites máximos permitidos para leche de bovino por las normatividades para metales pesados de la Unión Europea, Rumanía y la FAO (Tabla 1) se puede establecer que para plomo y cadmio, la concentración estuvo por arriba del máximo permitido por estas normatividades, lo que puede representar un riesgo para la salud de los consumidores, incluyendo la población infantil. Conclusiones En todos los establos evaluados se detectó la presencia de plomo, cadmio, cobre y zinc en leche bronca; los intervalos de concentración para plomo oscilaron entre 0.8714 y 0.5998 mg/kg y para cadmio entre 0.3142 y 0.2794 mg/kg, que superaron los niveles máximos permisibles establecidos por normas internacionales para leche cruda de bovino. La concentración de cobre fluctuó entre 0.3968 y 0.4816 mg/kg y de zinc osciló entre 3.199 a 4.0177 mg/kg por lo que la concentración de ambos metales se considera que se encuentran dentro de los parámetros permitidos. Resumen Se determinó el contenido de plomo, cadmio, cobre y zinc en 120 muestras de leche cruda pertenecientes a 5 establos ubicados en municipios del noreste de Nuevo León, México. En todos los establos evaluados se detectó la presencia de plomo, cadmio, cobre y zinc. Los intervalos de concentración para plomo oscilaron entre 0.8714 y 0.5998 mg/kg y para cadmio entre 0.3142 y 0.2794 mg/kg, que superan los niveles máximos permisibles establecidos por normas internacionales para leche cruda de bovino. La concentración de cobre fluctuó entre 0.3968 y 0.4816 mg/kg y de zinc osciló entre 3.199 a 4.0177 mg/kg por lo que ambos metales se presentaron dentro de los parámetros tolerables permitidos. Palabras clave: Metales pesados, leche de bovino. �Abstract The content of lead, cadmium, copper and zinc was analyzed in 120 samples of raw milk from five stables located in the northeastern side of the State of Nuevo Leon, Mexico. Lead, Cadmium, Copper and Zinc were detected in all stable samples evaluated. Lead and Cadmium concentrations in raw milk samples ranged 0.8714-0.5998 mg/kg and 0.3142-0.2794 mg/kg, respectively, and were above the maximum concentration levels set by international bovine raw milk regulations. Copper and Zinc concentrations in raw milk samples ranged 0.3968-0.4816 mg/kg and 3.199-4.0177 mg/kg and were within the maximum concentration levels allowed by international bovine raw milk regulations. Keywords: Heavy metals, bovine milk Agradecimientos Al Programa de Apoyo a la Investigación Científica y Tecnológica de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Paicyt 2004. Por su apoyo al Proyecto 1078. Clave: CT876-04. Referencias 1. Mubbasher Sabyr S., S. Waheed Khan and I. Hayat. 2003. Effect of environmental pollution on quality of meat in district Bagh, Azad Kashmir. Pakistan Journal of Nutrition. Vol. 2 No. 2: 98-101. 2. Muntean N., R. Laslo, R. Ghitulescu and E. Muntean. 2004. Heavy metal's content in some food products. Institute of Public Health Cluj Napoca, Romania. Uníversity of Agricultural Sciences and Veterinary Medicine Cluj Napoca, Romania. Recuperado el 17 de noviembre del 2004 www.date.hu/kiadvany/tessedik/3/muntea1.pdf 3. Rodríguez Sánchez, M. 2003. Determinación de presencia y concentración de metales pesados en leche bronca. Tesis de Licenciatura. Ingeniero en industrias Alimentarias. Facultad de Agronomía de la Universidad Autónoma de Nuevo León. México. 86p. 4. Gabrielli Favretto, L. 1990. Investigation of trace element content of chesse. Food addit. Contam. Vol. 7: 425-432. 5. Asuero, A.G., M. A. Jímenez y M. A. Herrador. 1984. Elementos traza en alimentos. Determinación de trazas de metales en leche. Alimentaria. Vol. 156:41-52. 6. Moreno Rojas, R., M. Amaro López, y G. Zurero Cosano. 1993. Contenido mineral de leche pasteurizada producida en la comunidad Autónoma Andaluza. Revista Española de Ciencia y Tecnología de Alimentos. Vol. 33 No. 4: 435-444. 7. Pennington, J.A.T., D. B. Wilson, B. E. Young, R. D. Johnson and J. E. Vanderveen. 1987. Mineral content of market samples of fluid whole millk. J. Am. Diet. Assoc. Vol. 87: 1036-1042. 8. Moreno Rojas et al, 1994., Op. Cit. 9. Muntean et al, 2004., Op. Cit. �PATRON DE CONSUMO ALIMENTARIO FAMILIAR EN NUEVO LEON (MÉXICO). Esteban Gilberto Ramos Peña, Ciro Valdés, Lozano*, Pedro César Cantú Martínez, Gilberto Salinas García*, Yolanda Elva de la Garza Casas y Graciela Ivonne Salazar Garza Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L. México); * Facultad de Agronomía, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L. México) E-mail: eramos@faspyn.uanl.mx Introducción En el contexto de la sustentabilidad del medio ambiente y desarrollo, los seres humanos se constituyen en el centro de las preocupaciones, en el cual tiene derecho a una vida saludable y productiva. (1). Ante tal hecho la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha realizado reuniones cumbres para tratar los problemas de salud pública, con el propósito de abordar principalmente aspectos de equidad, justicia social y desarrollo humano los cuales están íntimamente ligados con el desarrollo sostenible y la procuración de salud, y donde cada uno las variables consideradas, condicionan y contribuyen a estos atributos. (2) Un factor determinante y estrechamente relacionado con la salud de la población es la nutrición; la cual participa en las esferas biológica, psicológica y social de las colectividades humanas. En particular, en la esfera social, concierne con aspectos de economía, puesto que una población bien alimentada, tiene capacidad de acrecentar su participación en actividades productivas y de desarrollo (3). De tal manera que se han hecho programas exhaustivos como el prevaleciente del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo el cual tiene entre sus objetivos al año 2015, reducir la el número de personas hambrientas, y buscar integrarlas a condiciones de vida más apropiados (4). La hambruna es un problema en el cual la disponibilidad de alimentos se ve afectada por la capacidad económica de las personas, y que los puede situar en un ámbito de inseguridad alimentaria(5). Por lo cual, los diferentes grupos que componen la sociedad han tenido que desarrollar estrategias para la obtención de los alimentos a fin de mantener un estado nutricio adecuado para el desarrollo de las actividades que dan soporte y desarrollo a la familia. Sin duda, la variedad de alimentos en la dieta es necesaria para la nutrición y la salud, pero también es un elemento de identidad cultural de la población que hace necesario el estudio amplio de la alimentación de la sociedad en sus diferentes entornos dado que la falta de alimentos se debe, como lo señala Schuh, más a la dificultad en la accesibilidad que a la producción (6), y será relevante la contribución que se realice para lograr la disminución de la pobreza en términos de la accesibilidad a los elementos necesarios para satisfacer las necesidades básicas, como advierte Cantú Martínez (7), y en la que se incluye la alimentación. En México se tiene amplia experiencia en la aplicación de programas y políticas alimentarias; desde el año de 1922 se implementan las acciones para disminuir los problemas de nutrición en el país. Los cuales, conllevan la aplicación de procedimientos para mejorar la producción como el consumo, al reconocer factores sociales que contribuyen a la presencia de problemas de nutrición en el país (8). De acuerdo con la información dada a conocer de la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) de 1999 realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública (9), en México persisten condiciones elevadas de desnutrición, mientras que están en aumento manifestaciones de mala nutrición por exceso. Según resultados de la ENN existen en el país amplios grupos de población que tienen dietas altas en maíz y frijol y otros alimentos ricos en inhibidores de la absorción de minerales, también revela que hay patrones de consumo asociados al desarrollo socioeconómico y la urbanización de las distintas localidades y regiones, por ejemplo, aquellas con un grado más alto �de desarrollo como el área metropolitana de la ciudad de México y la parte norte del país, siendo las zonas urbanas las que presentan ingestas más elevadas de la mayor parte de los alimentos. En México se han identificado cinco patrones alimentarios básicos, y que concierne a una alta dependencia socioeconómica de sus actores, como el que refiere a los (a) grupos considerados pobres, en los cuales las se caracterizan por percibir menos de dos salarios mínimos, las familias están formadas por cinco personas en promedio y consumen alimentos demuy bajo contenido nutricional; (b) grupo de clase media, que está identificado por adquirir los productos novedosos de la industria alimentaria y ser el primer consumidor de comida rápida; (c) grupo de patrón "light", que incluye a las mujeres menores de 30 años que utilizan productos que cuidan su estética; (d) grupo de la ola natural, integra alimentos con alto contenido de fibra y sin grasas y finalmente el (e) grupo de tipo orgánico(10). Sin duda, los patrones alimentarios pueden obtenerse de encuestas sobre consumo de alimentos, de encuestas de ingresos y gastos familiares, y en última instancia de datos sobre suministro nacional de alimentos; Si embargo hasta el momento, en el estado de Nuevo León (México), no existe referencia del Patron de Consumo Alimentario (PCA). Por ello, el propósito de esta investigación es establecer el PCA y analizar y determinar si existe diferencia entre los componentes del PCA familiar en Nuevo León con el referido en el contexto nacional trabajando bajo la premisa que el patrón de consumo alimentario en Nuevo León contiene diferencias con respecto a lo que se expresa a nivel nacional en México. Material y Métodos Se analizó la base de datos obtenida del diagnóstico nutriológico de las familias y menores de cinco años en el Estado de Nuevo León (México) durante el 2000, generada por la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la Universidad Autónoma de Nuevo León (11), la cual consta de 7,716 familias con un total de 34,678 individuos, de ellos corresponden 10,463 menores de cinco años. La revisión completa de la base y la depuración concluyó con 7,606 familias. El tamaño muestral es representativo con respecto a los menores de cinco años para cada municipio. La base de datos incluye el consumo de alimentos los cuales fueron recopilados por medio del recordatorio de 24 horas y datos sociodemográficos. A fin de conocer el número de familias que consume cada alimento se calcularon las Frecuencias Modales de Consumo (FMC) familiar de consumo de cada alimento agregado y desagregado por variedad de alimentos ordenándose de manera decreciente y los alimentos desagregados por variedad de alimento corresponden a las alimentos considerando la manera en que fueron referidos por las familias encuestadas, los alimentos agregados por variedad de alimentos fueron agrupados en un alimento o grupo de alimentos acorde a la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) 2000 a fin de poder realizar el análisis comparativo. (12) Se calculó el consumo promedio y desviación estándar de cada alimento. De cada consumo promedio por alimento, se determinó el aporte nutrimental basado en energía, hidratos de carbono, proteínas y grasas utilizando el software NUTRIS® que utiliza las tablas de valor nutrimental de Muñoz de Chávez y Mendoza Martínez (13). No obstante que en Nuevo León se utilizó un procedimiento de muestreo amplio (7606 familias) que permitió estimar valores promedio de consumo de alimentos y en el ENIGH se utilizo la téctina de estimar el consumo a través del gasto familiar , fue posible hacer la comparación de nutrimentos de Nuevo León con respecto al país, calculando tambien a partir de la media de consumo de los alimentos la media de los nutrimentos aportados en los alimentos consumidos en cada grupo de alimentación. Se calculó la proporción de energía, proteínas, grasas, e hidratos de carbono por grupo de alimentos que aportaban del total de cada uno de los nutrimentos. Para la comprobación �de la hipótesis se utilizó la prueba de diferencias de proporciones y diferencias de medias para una población (14). Resultados Alimentos que consumen las familias en Nuevo León El patrón de consumo en las familias en Nuevo León incluyó 451 alimentos, de los cuales 56 (12.40%) son alimentos considerados dentro de los cereales, 73 (16.08%) de productos cárnicos entre los que se encuentran la carne de res, puerco, ave y procesadas, 30 (6.65%) de leche y derivados, 8 (1.77%) de huevo, 17 (3.77%) de aceites y grasas, 10 (2.22%) tubérculos, 105 (23.28%) de verduras, legumbres, leguminosas y semillas, 50 (11.08) de frutas, 8 (1.77%) de azúcar y miel, 5 (1.11%) de café, té y chocolate, 80 (17.73%) de alimentos preparados para bebe y otros para consumir en el hogar, 9 (1.99%) de bebidas no alcohólicas y alcohólicas (Ver Tabla 1) Tabla 1. Alimentos de mayor consumo según frecuencia y proporción de las familias del Estado de Nuevo León. �Fuente. Diagnostico; Nota: * En el resto de los alimentos (424 alimentos ), cada uno de ellos proporcionan un porcentaje menor del 10%. Los 20 alimentos desagregados por variedades de alimento de mayor FMC en familias de Nuevo León Con respecto a los alimentos desagregados por variedad de alimentos de mayor consumo en Nuevo León , con respecto a la frecuencia modal de consumo, en primer lugar de consumo se encuentra el huevo entero fresco con el 67.05% de las familias que lo consumen,, en segundo lugar la tortilla de maíz blanco con el 66.62%,, tercer lugar las bebidas de cola con el 64.38%,cuarto lugar el frijol con 59.36%,quinto lugar, la leche pasteurizada con el 56.83%, el aceite de cártamo con el 50.61%. De los veinte alimentos, el 40% son cereales, aceites, verduras, y azúcares con 10% cada uno, el resto de los alimentos tuvieron 5% cada uno. Es importante mencionar que no se encuentra la carne de res dentro de estos primeros veinte alimentos de mayor consumo modal en Nuevo León (ver Tabla 2). �Tabla 2. Los 20 alimentos desagregados por variedades de alimento de mayor frecuencia modal de consumo en Nuevo León en el año 2000. Fuente: Anexo 1, para cada alimento n = 7606 Los 20 alimentos agregados por variedades de alimento de mayor frecuencia modal de consumo en familias de Nuevo León. En cuanto a los 20 alimentos agregados por variedad de alimentos de mayor FMC, al agruparlos, la tortilla pasa al primer lugar, en este caso la FMC rebasa al número de familias encuestadas puesto que algunas familias habrán consumido varios tipos de tortilla de maíz, le sigue en frecuencia el aceite vegetal (71.60%), huevo entero con 67.05%, cuarto lugar las bebidas de cola con el 64.38% y en quinto el frijol (59.36%) (ver Tabla 3). Tabla 3. Los 20 alimentos agregados por variedad de alimento de mayor frecuencia modal de consumo en Nuevo León en el año 2000 �Fuente: Anexo I, para cada alimento n = 7606 + Las familias pueden haber consumido varios tipos de tortilla de maíz Importancia de los 20 alimentos desagregados por variedades de alimentos de mayor FMC en Familias de Nuevo León versus México. En los 20 alimentos desagregados por variedades de alimentos de mayor FMC en Nuevo León en comparación con alimentos agregados por variedad de alimentos en México, la distribución denota diferencias en las ubicaciones de los alimentos. En Nuevo León, el huevo, las bebidas de cola y el aceite tienen mayor frecuencia modal de consumo que en el país, es importante hacer notar que, tomando los alimentos sin agrupar por afinidad, la carne no aparece entre los primeros veinte alimentos de mayor frecuencia modal de consumo (ver Tabla 4). Tabla 4. Orden de importancia de los 20 alimentos desagregados por variedades de alimento de mayor FMC en Nuevo León en el año 2000* versus México (15) �Fuente: *Cálculos propios con información del Diagnóstico Nutriológico de los menores de 5 años y las familias del Estado de Nuevo León, 2000. Comparación del orden de importancia en el consumo de los 20 alimentos agregados por variedades de alimento de mayor FMC en familias de Nuevo León versus México En referencia a los alimentos agregados por variedad de alimentos de mayor FMC tanto en el país como en Nuevo León, se observan algunas diferencias en cuanto a las posiciones del orden de importancia en el consumo de los alimentos dentro de la tabla. Algunas de ellas son muy marcadas como es el caso del aceite vegetal que en el país ocupa el lugar 14 mientras que en Nuevo León está en segundo lugar, también llama la atención el caso de las carnes procesadas que en el país ocupa el lugar 19 y en Nuevo León el 9; en lo que respecta al consumo de productos cárnicos, en el país dentro de los 20 alimentos con mayor FMC se encuentran la carne de de res, , en trozo y molida mientras que en Nuevo León,no aparecen estas, en cuanto que el consumo de pollo en el país se encuentra en el décimo lugar mientras que en Nuevo León en el lugar 14 (ver Tabla 5). Tabla 5. Comparación del orden de importancia en el consumo de los 20 alimentos agregados por variedad de alimento de mayor FMC en Nuevo León en el año 2000* versus México (16) �Fuente: *Cálculos propios con información del Diagnóstico Nutriológico de los menores de 5 años y las familias del Estado de Nuevo León, 2000. Porcentaje de energía, proteínas, grasas por grupos de alimentos en Nuevo León en el año 2000 versus México En el análisis de la cantidad y porcentaje del total de energía, proteínas, lípidos de los grupos de alimentos que consumen las familias del Estado de Nuevo León en comparación con los hogares en el país, se utilizó la división por grupos alimentarios que propone la ENIGH, dado que es necesario el análisis entre Nuevo León y México puesto que la división propuesta por Pérez de Gallo está más dirigida hacia la terapéutica (17). En cuanto a los alimentos de origen animal, la tabla 6 se tiene que en cuanto los diferentes tipos de carnes en general, la carne de res y ternera, puerco y aves, el aporte de energía, proteínas y grasas e hidratos de carbono es significativamente mayor en Nuevo León que en México siendo también superado el aporte de energía e hidratos de carbono en Nuevo León respecto a México para la carne de cabrito, carnero, etc. En cuanto a las carnes procesadas el aporte de energía y grasas en Nuevo León es mayor que en México; el pescado y el marisco aportan más energía y proteína en Nuevo León que en México, también el huevo aporta más energía en Nuevo León que en México. El porcentaje de energía y proteína que aporta la leche y sus derivados es mayor en México que en Nuevo León. Las comparaciones que no se mencionaron entre Nuevo León y México no fueron estadísticamente significativas. �Con respecto a los alimentos de origen vegetal, el porcentaje de energía, proteína e hidratos de carbono por los cereales es mayor en México que en Nuevo León asimismo las leguminosas y semillas en cuanto a energía y proteínas y las frutas aportan más energía. El porcentaje de energía e hidratos de carbono por tubérculos fue mayor en Nuevo León que en México, e igualmente el café y chocolate en cuanto a energía, grasas e hidratos de carbono y las bebidas no alcohólicas y alcohólicas para energía e hidratos de carbono. Ahora bien, en cuanto a los alimentos de origen vegetal y/o origen animal, el porcentaje de aportación de energía y grasas por los aceites y grasas es mayor en México que en Nuevo León e igualmente para la energía e hidratos de carbono en el caso del azúcar y miel. En cuanto al grupo de alimentos preparados para bebé y oros alimentos para consumir, su porcentaje de aportación de energía e hidratos de carbono es mayor en Nuevo León que en México ocurriendo lo contrario para proteínas y grasas (ver Tabla 6). Tabla 6. Porcentaje de energía, proteínas, grasas e hidratos de carbono que aportan los grupos de alimentos* en Nuevo León en el año 2000** versus México (18). ��Fuente: * Clasificación ENIGH; * *Cálculos propios con información del Diagnóstico Nutriológico de los menores de 5 años y las familias del Estado de Nuevo León, 2000; Promedio de consumo de energía, proteínas, grasas e hidratos de carbono por las familias en Nuevo León versus México La tabla 7 proporciona las medias de consumo energía, proteínas y grasa e hidratos de carbono en México y Nuevo León. En cuanto a los alimentos de origen animal (carnes de res y ternera, de puerco, ave, carnero, cabrito, procesadas (a excepción de las proteínas) la energía, proteína, grasa e hidrato de carbono son mayor en Nuevo León con respecto a México. Con respecto a la leche y sus derivados el promedio es mayor en energía, proteína en México, en huevo solamente la proteína es mayor en Nuevo León que en México. En cuanto a los alimentos de origen vegetal, los cereales, las leguminosas y semillas, proporcionan mayor energía, proteina, grasa e hidratos de carbono en México que en Nuevo León, en cuanto a los tubérculos solo la energía e hidrato de carbono es mayor en Nuevo León y las frutas solo la energía es mayor en México que en Nuevo León.. Referente a los alimentos de origen animal y/o vegetal , los aceites y grasas proporcionan en promedio mayor cantidad de energía y grasa en México que en Nuevo León, el azúcar y miel mayor cantidad de energía en México, losalimentos preparados para bebé y otros alimentos para consumir en casa aportan más energía e hidratos de carbono en Nuevo León que en México, sucede lo contario conrespecto a la proteína y la grasa. Tabla 7. Consumo promedio de energíaa, proteínasb, grasasb, hidratos de carbonob por grupos de alimentos* en Nuevo León en el año 2000** versus México (19). ��Fuente: * Clasificación ENIGH. * *Cálculos propios con información del Diagnóstico Nutriológico de los menores de 5 años y las familias del Estado de Nuevo León, 2000. a: en calorías b: en gramos Aporte de energía y proteínas de cereales en razón de otros alimentos y grupos de alimentos consumidos por familias de Nuevo León En cuanto a las aportaciones de energía y proteínas por los cereales consumidos en razón de otros alimentos y grupos de alimentos, la energía en solo dos alimentos, la carne de res y ternera y la carne de puerco, proporciona menos energía, en el resto de los alimentos los cereales consumidos por las familias aportan mayor cantidad de energía. Ahora bien, con respecto a las proteínas, en todos los casos los cereales consumidos aportan mayor cantidad, se debe hacer notar que hay razones muy altas con respecto a algunos alimentos y esto se debe a que esos alimentos no aportan o bien el aporte es mínimo como es el caso de aceites y grasas, azúcar, chocolate y café (ver Tabla 8). Tabla 8. Aporte de energía y proteínas del grupo de cereales en razón de alimentos y otros grupos de alimentos consumidos por familias en Nuevo León * *Cálculos propios con información del Diagnóstico Nutriológico de los menores de 5 años y las familias del Estado de Nuevo León, 2000. Discusión Alimentos que consumen las familias en Nuevo León �El PCA está fuertemente asociado a factores culturales, nutricionales, socioeconómicos y demográficos, determinar el PCA es conocer lo que la población consume de manera cotidiana además de un acercamiento al entendimiento de los factores asociados a los consumos en las regiones, además, el conocimiento holístico de la alimentación de las comunidades o regiones del país, apoya el desarrollo de políticas alimentarias. (20) que coadyuben en el desarrollo sustentable de la región. Según McDonald (21) Una nutrición mejorada, es un primer paso importante hacia el desarrollo del capital humano y la reducción de la pobreza. Ésta aseveración lleva implícito el hecho de la relación buena nutrición-desarrollo, mala nutrición-pobreza, sin embargo, en el mundo actual, globalizado, en donde la mercadotecnia tiene la capacidad del manejo de grandes volúmenes alimentarios, implícitamente no está tomando en cuenta los excesos que en materia de alimentación se están viviendo dada la relación nutrición-pobreza. Es posible que en Nuevo León existan indicadores que manifiesten una expresión de posible asimetría social y por lo tanto se genere la necesidad para caracterizar el patrón alimentario en base a las regiones, niveles de ingreso y/o niveles de marginación, asimismo, se debe tomar en cuenta que la oferta alimentaria puede romper con los patrones alimentarios regionales ( 22). Al encuestar a 7606 familias en Nuevo León y realizar el recordatorio de 24 horas abre la posibilidad de documentar el patron de consumo alimentario familiar en Nuevo León dado que la determinación de éste PCA toma en cuenta lo mencionado por Rappo en el sentido de que se obtiene la cantidad al menos una vez los alimentos que se consumen de manera habitual. Se presentan dos modalidades en los resultados del PCA, uno de ellos tiene los alimentos desagregados por variedad de alimento, es decir, cada cual según fue su frecuencia modal de consumo, la otra forma de presentación tiene que ver con alimentos agregados por variedad de alimento es decir, la tortilla de maíz contiene las variedades de tortilla de maíz blanco, amarillo, maíz- trigo; Esta última es la utilizada para el análisis y desarrollo de la canasta básica alimentaria familiar. Ahora bien, si la distribución se revisa desde la perspectiva de la energía que proporciona cada alimento, se observa que el alimento que más energía aporta es la harina de maíz para atole con 1568 Kcals, (ocupando el lugar 90 en la FMC), segundo lugar el hígado de cerdo con 1563 Kcals. ( lugar 314 en la FMC), tercer lugar la harina de trigo 74% de extracción con 1460 Kcals. (lugar 187 en la FMC), cuarto lugar el trigo entero con 1364 Kcals (lugar 382), quino lugar la carne molida de res semigrasosa con 1223 Kcals. (lugar 40 en la FMC). Los resultados muestran que los alimentos con mayor FMC son el huevo, la tortilla, el frijol, las bebidas de cola, leche y aceite de cártamo. En el reporte de la ONU (23), se informa que el grupo de mayor disponibilidad en México fue el de los cereales cuando en Nuevo León ocupa el cuarto en FMC, también reporta que en México, las verduras se encuentran en el 7º lugar, productos cárnicos en 4º lugar, leche y huevo en 3º, y tubérculos en 8º en accesibilidad cuando en Nuevo León éstos grupos ocuparon el 1º, 2º, 6º, 9º, 11º, lugar respectivamente en la FMC. Ahora bien, ya en la desagregación por variedad de alimentos, el huevo ocupa el primer lugar de un grupo que tiene el tercer lugar de accesibilidad, las tortillas en segundo lugar del grupo que se reporta en primer lugar de accesibilidad, en cuarto lugar el frijol del grupo reportado en el primer lugar de accesibilidad, las bebidas de cola no son mencionadas en el reporte de la ONU, solo la harina de maíz, harina de trigo, trigo entero concuerdan con dicho reporte en el sentido de que los cereales y aceites vegetales, seguidos de productos cárnicos (en Nuevo León Solamente el hígado de cerdo y la carne de res molida semigrasosa) son los alimentos que más energía proporcionan. �Los 20 alimentos desagregados por variedad de alimento de mayor frecuencia modal de consumo en Nuevo León en el año 2000 El patrón de consumo alimentario real es en el que se conoce cada alimento que consume la población en la cual se realiza el levantamiento de la información, en éste sentido, la presentación desagregada por variedad de los alimentos tiene su utilidad en el conocimiento más preciso del consumo, y en cuanto a la utilidad del análisis económico, puesto que existen alimentos por cuya afinidad pueden ser agregados, por ejemplo, la tortilla de maíz que tiene varias presentaciones y que en este caso es la del tipo de maíz blanco la que tiene la mayor frecuencia modal (66.05%) ocupando el segundo lugar general y que al agruparla en un solo tipo de tortilla de maíz rebasa el 100% y pasa al primer lugar de alimentos consumidos por las familias encuestadas en Nuevo León. Para las canastas básicas alimentarias familiares por Estado o región del país, el PCA determinado de ésta forma debiera ser la base para la construcción de la canasta básica alimentaria, puesto que se puede realizar el análisis desde el punto de vista social y de nutrición. Los 20 alimentos agregados por variedad de alimento de mayor frecuencia modal de consumo en Nuevo León en el año 2000 Dada la distribución de agregados por variedad de alimento, es con la que se construye la canasta básica alimentaria familiar y bajo el concepto de universalidad referido por Laure (24) se tomaría hasta el límite en aquel alimento que se consume en al menos el 25% de los encuestados que serían básicamente 13 de los 20 alimentos que se seleccionarían en esa construcción. Asimismo, es importante hacer notar, que al agrupar los alimentos, la carne de res (molida regular) y las carnes procesadas aparecen en el listado así como la fruta (el plátano) pero con frecuencias modales bajas. Aun con éstos veinte alimentos no se cubrirían los requerimientos para completar el 50% de la energía requerida por familia y que es otro de los conceptos utilizados en la conformación de la canasta básica alimentaria familiar (25). Los 20 alimentos desagregados por variedades de alimento de mayor frecuencia modal de consumo en familias de Nuevo León versus México La comparación real entre los alimentos que se consumen Mëxico y Nuevo León tendría que estar dada en las mismas condiciones de agregación, sin embargo, desde un punto de vista cualitativo, nos da idea de la distribución en base a las FMC de los alimentos en Nuevo León, de esta manera podemos ver que de todos los alimentos obtenidos en el PCA, el huevo tiene la mayor FMC en Nuevo León, las bebidas de cola ocupan el tercero en Nuevo León mientras que en México el cuarto lugar, es interesante ver como el tomate rojo tiene lugar importante en el país a pesar de que no proporciona calorías pero tiene una frecuencia modal tal que lo ubica en el segundo lugar y que es además es un alimento que pertenece a un grupo de alimentos de poca disponibilidad (26) Los 20 alimentos agrupados por afinidad de mayor frecuencia modal de consumo en familias de Nuevo León versus México La distribución de los alimentos agrupados, a fin de poder establecer la comparación entre los alimentos que se consumen en el país versus Nuevo León, sirve también para analizar la procedencia de la energía. Hay que agregar que a ésta distribución pueden estar presentes entre otros factores el ingreso salarial, el área geográfica y el índice de marginación que pueden influenciar la movilidad en las FMC de alimentos y por ende el patrón de consumo alimentario en Nuevo León. Entre los primeros cinco lugares se denota la posición que ocupa el tomate rojo, un alimento que parece ser más cultural que nutrimental, en México ocupa el segundo lugar y en Nuevo León el octavo, el segundo lugar en Nuevo León es ocupado por el consumo de aceite vegetal que aporta �en promedio 1,689 Kcal. de manera interesante en ésta agrupación, el huevo y los refrescos ocupan el mismo lugar en el consumo modal. Con respecto a la carne de res, alimento que proporciona las proteínas de origen animal, solo la carne molida regular aparece entre los 20 alimentos de mayor FMC, otros tipos como la de bistec y milanesa, trozo y molida que se consumen en el país no aparecen, estos productos tienen un nivel medio de accesibilidad en el país (27). Otros alimentos que otorgan principalmente hidratos de carbono como la galleta y el pan de dulce si aparecen entre los primeros 20 alimentos en Nuevo León y no en el país. Porcentaje de Energía, proteínas, grasas e hidratos de carbono por grupos de alimentos en Nuevo León en el año 2000 versus México En Nuevo León la energía consumida proviene en el 29.63% de los hidratos de carbono, el 24.60% de las proteínas y el 45.78% de las grasas, sin embargo la ONU (28) reporta que la energía que se suministra en México proviene en el 64% de los hidratos de carbono, el 11.3% de las proteínas y el 24.7% de los lípidos. En cuanto a cereales, se encontró que del total de energía que proporciona el patrón de consumo alimentario familiar, es mayor la proporción de energía que aportan los cereales en el país que en Nuevo León. Aún y cuando ocupan el cuarto lugar en disponibilidad los productos cárnicos, la proporción de energía, proteínas y grasas que se consumen a través de las carnes de res, ternera, puerco, aves, pescados y mariscos en la dieta es significativamente mayor en Nuevo León con respecto a la nacional (p< 0.0001), esto a pesar de que como se ha mencionado, de los productos cárnicos solo la carne molida regular aparece entre los 20 alimentos de mayor frecuencia modal de consumo. La proporción de energía y grasas a través de las carnes procesadas es mayor en Nuevo León que en el país (p< 0.0001) y asimismo ocupa un lugar superior en la frecuencia modal de consumo. La proporción de energía proveniente del huevo así como la energía y proteínas contenidas en la leche y derivados se consumen en mayor proporción en Nuevo León que en el resto del país (p< 0.0001), La energía y grasa debido al consumo de los aceites y las grasas es 4.34 veces mayor a nivel nacional que en Nuevo León; La cantidad de energía y proteínas ( p< 0.0001 y p< 0.004) provenientes de las leguminosas y semillas es mayor a nivel nacional que en el Estado de Nuevo León. En el consumo de la azúcar y frutas, solo la energía es mayor en el país que en Nuevo León; en el café y chocolate la energía consumida es mayor en Nuevo León, en los alimentos preparados para bebé y otros alimentos para consumir en el hogar, es mayor el consumo de energía, proteínas y grasas en el país que en Nuevo León. En el 23.5% de los grupos alimentarios en México, la cantidad de proteínas es mayor que en Nuevo León (17.6%), con respeto a las grasa en el 29.4% de los grupos alimentarios se proporciona más grasa en Nuevo León que en México (11.7%), en Nuevo León en el 47% de los grupos se proporciona mayor cantidad de hidratos de carbono que en México 23.5%), no hay diferencia en el porcentaje de grupos de alimentos entre México y Nuevo León que proporcionan mayor cantidad de energía (para ambos 47%). Consumo promedio de Energía, proteínas, grasas e hidratos de carbono por grupos de alimentos en Nuevo León en el año 2000 versus México En el 52.94% de los grupos de alimentos, la media de energía que proporcionan son mayor en México respecto al Nuevo León, el 47% de los grupos proporcionan en promedio mayor cantidad �de proteínas en Nuevo León que en México, no hay diferencia los porcentajes de los grupos de alimentos en el aporte de las grasas así como en los hidratos de carbono. A pesar de que los productos cárnicos no aparecen entre los primeros veinte alimentos de mayor FMC y ocupan el cuarto lugar en disponibilidad a nivel nacional (29), a excepción de pescado y mariscos, aportan mayor cantidad en promedio (p< 0.0001) de energía, proteínas, grasas e hidratos de carbono en Nuevo León con respecto a México. Con respecto a los cereales, leguminosas y semillas, alimentos preparados para bebé y otros alimentos para consumir en casa, así como las frutas, en promedio aportan mayor cantidad de energía, proteínas, grasas e hidratos de carbono en México que en Nuevo León (p< 0.0001). En lo referente al café y chocolate, en promedio aportan mayor cantidad de energía, grasas e hidratos de carbono en Nuevo León que en México ( p< 0.0001, 0.007 y 0.0001). Aporte de energía y proteínas de cereales en razón de otros alimentos y grupos de alimentos consumidos por familias de Nuevo León La cantidad de cereales consumidos por las familias de Nuevo León, aportan en casi todos los casos mayor cantidad de energía y el aporte de proteína es mayor con respecto a todos los demás alimentos o grupos de alimentos, se debe hacer notar que en algunos casos el aporte es muy alto en razón de cierto alimentos y la causa es que éstos alimentos proporcionan nada o casi nada de proteína. Éste resultado en el que el aporte de energía y proteína por los cereales es alto en razón de otros alimentos se puede deber a la accesibilidad y disponibilidad que tienen los cereales con respecto a otros alimentos tales como los productos cárnicos que son alimentos que aportan de manera principal las proteínas de la dieta. Conclusiones México cuenta con una trayectoria larga en la aplicación de programas y políticas alimentarias tanto de producción como de consumo, sin embargo, a pesar de que se tienen conocimientos amplios en relación a los factores sociales que contribuyen o determinan los problemas de nutrición, sea por deficiencia o por exceso, persisten a lo largo y ancho del país. El propósito general en el conocimiento del PCA es la generación de políticas alimentarias que pueden abarcar la producción y el consumo, mientras más se conozca el PCA mayor capacidad de generar políticas regionales que determinen la seguridad alimentaria. La presentación de los resultados del PCA en dos modalidades (agregados y desagregados por variedad de alimentos) ha dado la posibilidad de análisis de las esferas de salud y social puesto que pone de manifiesto los alimentos tal y cual se consumen en la región. Éste análisis también coloca de manifiesto las concordancias o discordancias entre el consumo y la disponibilidad que mencionan los reportes. Los alimentos desagregados por variedad de alimento con mayor FMC en el PCA en las familias encuestadas en Nuevo León son huevo, tortilla de maíz, frijol, bebidas de cola, leche y el aceite. Del PCA, que consta de 451 alimentos, solo 13 alimentos cumplen con el criterio de universalidad en la construcción de la canasta básica alimentaria. Además se evidencia que no hay concordancia entre los reportes de disponibilidad de alimentos y la frecuencia modal del consumo de alimentos en Nuevo León. El PCA con alimentos desagregados por variedad de alimento puede representar la frecuencia modal de consumo a nivel regional o estatal, por lo cual estimamos que este debe ser el utilizado en la construcción de la canasta básica alimentaria de la región o estado federativo. Notorio es En observar en el listado de alimentos por frecuencia de consumo modal la carne no aparece dentro de los primeros 20 alimentos, sin embargo las carnes procesadas ocupan un lugar preponderante en Nuevo León con respecto al país. �Por otra parte, el promedio de energía, proteínas, grasas e hidratos de carbono que se consume en Nuevo León es mayor que en el País. Los cereales tienen una razón en promedio de 2.34:1 en el aporte de energía con respecto a otros alimentos y grupos de alimentos. Entre tanto, la carne de res tiene una razón en promedio de 2.92:1 en el aporte de energía con respecto a otros alimentos y otros grupos de alimentos. Para el análisis del PCA es aconsejable utilizar alimentos desagregados por variedad de alimento, ya que representaría la demanda regional de alimentos mas fehacientemente. Dado que el PCA es influído por factores sociales y demográficos se sugiere construir el PCA por ingreso salarial, por ubicación geográfica basada en concentraciones poblacionales (urbana y rural), por Índice de marginación o bien otro índice de desarrollo social. Resumen La alimentación y la accesibilidad en alimentos conforman uno de los derechos fundamentales del hombre y permite apreciar el nivel de desarrollo sustentable en la comunidades, hasta el momento no se ha descrito el Patrón de Consumo Alimentario (PCA) en Nuevo León (México) por lo que el objetivo de la presente investigación fue determinar el PCA en Nuevo León y analizar las diferencias respecto al país. Para ello se revisó la base de datos del diagnóstico de nurtrición realizado en Nuevo León en año 2000 por la Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL); y se determinaron los promedios y las frecuencias modales de consumo (FMC) de alimentos, se calcularon los aportes nurticionales de cada alimento. El PCA se compone de 451 alimentos, la carne no aparece entre los primeros 20 lugares de FMC, la tortilla de maíz, el aceite vegetal, huevo, refresco, frijol son los alimentos de mayor FMC. Existen diferencias cualitativas y cuantitativas en el PCA en Nuevo León con respecto al país. Palabras clave: Patrón de consumo alimentario, Nuevo León, México Abstract The feed and the accesibility to food are a fundamental human right, they are strongly associated with the sustainable development, at this moment there is no information about the food pattern consumption (FPC) at the state of Nuevo León. The objective was to know the FPC at the state of Nuevo León and to analyse the difference on FPC between the state of Nuevo León versus country. it was made an examination of the data base generated in the Nutritional Diagnosis at the state of Nuevo León in 2000, we compare the results with the National interview of income and spend of the home on 2000, we calculate the average and the modal consumption frecuency (MCF) of each food, and also calculate the nutritional value. The FPC have 451 food, the meat was not in the early 20 food places of the FPC, the corn tortilla, vegetable oil, egg, soft drink and beans are the food with the biggest MCF. There are cualitative and cuantitative defferences in the FPC at the state of Nuevo León versus the country, Key words: food pattern consumption, Nuevo Leon, México Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud. 2002. La salud en las Américas. Publicación Científica y Técnica No 587. Washington, DC, OPS/OMS 2. Organización Panamericana de la Salud. 2000. La salud y el ambiente en el desarrollo sostenible. Publicación Cientifica No. 572. Washington, DC, OPS/OMS 3. Esquivel Hernández R. I., S.M. Martínez Correa y J.L. Martínez Correa 2005 Nutrición y salud, 2da Ed. Editorial Manual Moderno, México �4. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 2003, Informe sobre Desarrollo Humano 2003, Ed. Mundi-Prensa, Madrid, España. 5. Idem. 6. Schuh G. E. 2002, Seguridad Alimentaria Mundial, Perspectivas Económicas, Vol 7, No. 2. 17-19 7. Cantú Martínez Pedro, 2000, El Desarrollo Sostenible: Significado e Implicaciones. Ambiente Sin Fronteras, Vol 3, No. 2. 1-4 pp 8. Barquera, S., J. Rivera-Domarco y A. Gasca García 2001. Políticas y programas de nutrición en México, Salud Pública de México, Vol. 43 Núm.5: 464-477 9. Secretaría De Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática 2000, "Encuesta Nacional de Nutrición 1999: niños menores de cinco años" 1era. Ed., Cuernavaca, Morelos, México. 10. Rappo-Miguez, S. 2001. Reseña: La alimentación de los mexicanos en la alborada del tercer milenio (2001) Aportes: Revista de la Facultad de Economía-BUAP, Año VII, Núm. 19: 177-179 11. Facultad de Salud Pública y Nutrición (UANL) /Servicios de Salud de Nuevo León/ Desarrollo Integral de la Familia de Nuevo León /Banco de Alimentos de Cáritas Monterrey 2001. Diagnóstico nutriológico de las familias y menores de cinco años del Estado de Nuevo León 2000. Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L., México) 200 pp 12. Instituto Nacional De Estadística, Geografía E Informática 2001. Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2000. 1ª. Ed., INEGI/Aguascalientes, Ags. México. 13. Muñoz de Chávez, M. y E. Mendoza Martínez 1996 "Tablas de valor nutritivo de los alimentos de mayor consumo en Latinoamérica" Instituto Nacional de la Nutrición, Distrito Federal, México, 14. Daniel, W.W. 1999. Bioestadística: base para el análisis de las ciencias de la salud. 3ª ed. Ed. Limusa pp 878 15. Martínez Jasso, I. y P. A. Villezca Becerra. 2003. "La alimentación en México: un estudios a partir de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los hogares" Notas. Revista de Información y Análisis No.21: 26-37. 16. Idem. 17. Pérez de Gallo Bertha 1999. Manual de Dietas Normales y Terapéuticas. Ed. La Prensa Médica Mexicana, S.A. de C.V., México. 18. Martínez Jasso, I. y P. A. Villezca Becerra, Op. cit. 19. Idem. 20. Bonomo, E. W. Teixeira Caiaffa, C. Comini César, A. C. Souza Lopes e Maria Fernanda LimaCosta 2003. Consumo alimentar da população adulta segundo perfil sócio-econômico e demográfico: Projeto Bambuí Cadernos de Saúde Pública Vol.19 (5): 1461-1471 �21. Macdonald, B., L. Haddad, R. Gross y M. McLachlan 2002. Nutrición: Los Argumentos a Favor En Nutrición: La Base para el Desarrollo, Ginebra: SCN. pp 1-4 22. Rappo Miguez, S., Op. cit. 23. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, 2003, FAO: Perfiles Nutricionales por Países, México. FAO, Roma Italia. 24. Figueroa Pedraza, D. 2005. Medición de la seguridad alimentaria y nutricional Revista Salud Pública y Nutrición Vol. 6 No. 2 (www.respyn.uanl.mx/vi/2/ensayos/MedicionSAyN.htm) 25. Idem. 26. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, Op.cit. 27. Idem. 28. Idem 29. Idem ANEXO I. Frecuencia y porcentajes de alimentos mencionados en Nuevo Leon, México 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Cereales Tortilla de maíz blanco Arroz precocido Pastas (promedio) Pan dulce Galleta dulce Tortilla de maíz amarillo Tortilla de maíz y trigo Pan de caja Hojuelas de maíz Hojuelas de maíz azucaradas Harina de trigo Pan blanco (bolillo) Galleta salada Frecuencia 5067 2232 2163 1596 1496 1465 1179 931 743 509 406 329 276 Porcentaje 66.62 29.35 28.44 20.98 19.67 19.26 15.50 12.24 9.77 6.69 5.34 4.33 3.63 �14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Arroz precocido Harina de trigo 80% de extracción Harina para hot cakes Harina de Maíz para tamales Harina de maíz para atole Pan tostado de caja Arroz inflado Pan integral de caja (enriquecido) Arroz (harina de) Espagueti Maicena Pastas enriquecidas con huevo Masa tratada con cal (maíz amarillo) Masa tratada con cal (maíz blanco) Harina para reposteria All bran Hojuelas de trigo Avena (hojuelas) Maíz amarillo Arroz pulido Hojuelas de avena (precocida) Harina de trigo 74% de extracción Masa yucatán Maíz inflado azucarado Panqué (enriquecido) Galleta (trigo integral) Harina de maíz Nixtamalizada Hojuelas de cereales con plátano Maíz cacahuazintle Maíz (negro o azul) Maíz blanco Pinole sin azúcar Arroz integral Centeno (pan de) Amaranto Amaranto tostado Arroz inflado con cocoa Pastas enriquecidas con espinacas Trigo entero Cebada Centeno (harina integral de) Tortilla de maíz azul o negro Salvado de trigo 230 157 153 137 114 113 99 93 81 68 66 65 64 56 54 49 47 43 37 32 29 23 22 18 18 17 12 12 9 8 7 5 4 4 3 2 2 2 2 1 1 1 1 3.02 2.06 2.01 1.80 1.50 1.49 1.30 1.22 1.06 0.89 0.87 0.85 0.84 0.74 0.71 0.64 0.62 0.57 0.49 0.42 0.38 0.30 0.29 0.24 0.24 0.22 0.16 0.16 0.12 0.11 0.09 0.07 0.05 0.05 0.04 0.03 0.03 0.03 0.03 0.01 0.01 0.01 0.01 �Carne de res y ternera. Carne (molida regular) Carne de res semigrasosa Carne (molida especial) Filete Carne de res grasosa con hueso Carne de res grasosa sin hueso Carne de res seca Carne de res magra Chambarete Falda Agujas de res Hígado de res Aguayón Cohete Menudo de res (estómago e intestinos) Carne magra de Carnero sin hueso Costillas gordas de res Pescuezo de res Tripas de res Corazón de res Lengua de res Pata de res Riñones de res Cecina de res oreada Frecuencia 1026 430 418 275 235 212 207 170 117 103 70 64 63 34 34 19 16 7 3 2 2 2 2 1 Porcentaje 13.49 5.65 5.50 3.62 3.09 2.79 2.72 2.24 1.54 1.35 0.92 0.84 0.83 0.45 0.45 0.25 0.21 0.09 0.04 0.03 0.03 0.03 0.03 0.01 Carne de puerco 1 Carne promedio de Cerdo (lomo, espaldilla 2 Chicharrón de Cerdo (con grasa) 3 Carne magra de Cerdo (pierna o lomo sin 4 Carne semigrasosa de Cerdo (lomo) 5 Costillas semigrasosas de Cerdo 6 Espaldilla de Cerdo 7 Patas de cerdo (frescas) 8 Hígado de cerdo 9 Moronga 10 Cecina de cerdo 11 Pulmón de cerdo Frecuencia 244 111 56 40 16 8 8 3 2 1 1 Porcentaje 3.21 1.46 0.74 0.53 0.21 0.11 0.11 0.04 0.03 0.01 0.01 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 Carne de Aves Pollo (promedio) Frecuencia Porcentaje 1406 18.49 �2 3 4 5 6 7 Pollo (pierna con piel) Pollo (pechuga con piel) Gallina joven Hígado de pollo Guajolote (pavo) Pato (de crianza) 320 157 13 5 2 1 4.21 2.06 0.17 0.07 0.03 0.01 1 2 3 4 Otras Carnes ( carnero , cabrito , etc) Conejo de crianza Venado (asado) Ahuahutle (1) Gusanos de Maguey Frecuencia 11 11 2 2 Porcentaje 0.14 0.14 0.03 0.03 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Carnes Procesadas Chorizo Salchicha Jamón semigraso (cerdo) Jamón de pavo Tocino Mortadela Longaniza Pastel de pavo Pepperoni Patas de cerdo en escabeche Paté (hígado no especificado) Salami (carne de cerdo y res) Queso de puerco Frecuencia 1334 1037 973 228 78 47 9 5 4 3 3 2 1 Porcentaje 17.54 13.63 12.79 3.00 1.03 0.62 0.12 0.07 0.05 0.04 0.04 0.03 0.01 Frecuencia 192 56 7 6 5 3 3 2 1 1 1 1 Porcentaje 2.52 0.74 0.09 0.08 0.07 0.04 0.04 0.03 0.01 0.01 0.01 0.01 Pescados y Mariscos 1 Atún en aceite 2 Mojarra 3 Pescado seco tipo charal 4 Sardinas en aceite 5 Sardinas en tomate 6 Camarones crudos 7 Camarón cocido 8 Bagre 9 Mero 10 Róbalo 11 Trucha 12 Jaiba cocida �13 Ostiones sin concha 14 Pulpo crudo 1 1 0.01 0.01 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Leche y derivados Leche fresca (pasteurizada o cruda) Queso fresco de vaca Queso pasteurizado americano Leche entera en polvo Leche fresca (semidescremada) Queso chihuahua Yogur natural (leche entera) Leche evaporada (entera) Queso manchego Leche modificada en polvo Leche descremada en polvo (instantánea) Queso fresco de cabra Queso oaxaca Yogur natural (leche semidescremada) Leche descremada en polvo Leche hervida Leche evaporada (descremada) Leche materna Requesón (promedio) Leche condensada Leche fresca de cabra Queso pasteurizado suizo Queso añejo tipo cotija Queso parmesano (duro) Queso cheddar Requesón cremoso Requesón semi descremado Queso americano con pimiento Queso holandès Queso suizo Frecuencia 4323 419 334 302 283 238 158 152 128 97 76 44 36 32 31 25 11 10 9 7 5 5 4 3 2 2 2 2 1 1 Porcentaje 56.84 5.51 4.39 3.97 3.72 3.13 2.08 2.00 1.68 1.28 1.00 0.58 0.47 0.42 0.41 0.33 0.14 0.13 0.12 0.09 0.07 0.07 0.05 0.04 0.03 0.03 0.03 0.03 0.01 0.01 1 2 3 4 5 6 Huevo Huevo entero fresco Clara de huevo de gallina Huevo de iguana Huevo de pava Yema de huevo Huevo de pata Frecuencia 5100 34 6 5 5 2 Porcentaje 67.05 0.45 0.08 0.07 0.07 0.03 �7 8 Huevo deshidratado Huevo de gansa 2 1 0.03 0.01 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Aceites y Grasas Aceite de cártamo Aceite de maíz Manteca de cerdo Grasas vegetales promedio para cocinar Mantequilla con sal Mantequilla sin sal Crema 20 % grasa (dulce) Crema 40 % grasa (agria) Margarina con sal Aceite de ajonjolí Aceite de girasol Aceite de cacahuate Aceite de oliva Aceite de coco Aceite de algodón Aceite de soya Crema de leche en polvo Frecuencia 3850 1596 588 465 406 113 88 79 53 24 14 10 6 5 4 4 1 Porcentaje 50.62 20.98 7.73 6.11 5.34 1.49 1.16 1.04 0.70 0.32 0.18 0.13 0.08 0.07 0.05 0.05 0.01 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tuberculos Papa (promedio) Zanahoria Papa amarilla Caimito morado Caimito blanco Cúrcuma (Yuquilla) Camote amarillo Camote (promedio) Malanga Ñame Frecuencia 2618 886 138 17 5 4 3 1 1 1 Porcentaje 34.42 11.65 1.81 0.22 0.07 0.05 0.04 0.01 0.01 0.01 1 2 3 4 5 Verduras , legumbres, leguminosas y semillas Frijol (promedio) Jitomate Cebolla blanca Aguacate (promedio) Chile serrano Frecuencia 4515 3836 2892 736 723 Porcentaje 59.36 50.43 38.02 9.68 9.51 �6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Chile jalapeño Ajo Frijol bayo gordo Lechuga romana Calabaza criolla (verde) Col blanca Cilantro Tomate (verde) Calabacita italiana Chile piquin Elote blanco Chile poblano Nopales Elote amarillo Brócoli Chayote sin espinas Lechuga orejona Chile ancho Calabaza de castilla (madura) Chicharo Lentejas Chilillo (chile del monte) Chile cascabel Frijol amarillo Calabaza amarilla madura Frijol blanco Apio Frijol negro Coliflor Pimiento morrón rojo Cebolla (de rabo) Aguacate de pellejo Aguacate verde Pepino Haba (harina de) Acelga Zanahoria (jugo) Garbanzo Calabaza (hojas y puntas de) Jitomatillo (miltomate) Ejotes Cacahuate o manì (tostado) Chile chilaca Berenjena 621 561 538 428 309 261 231 214 161 136 129 119 115 109 86 74 73 71 66 63 62 58 56 55 53 52 51 47 44 42 37 35 32 31 25 25 23 19 18 18 17 15 13 11 8.16 7.38 7.07 5.63 4.06 3.43 3.04 2.81 2.12 1.79 1.70 1.56 1.51 1.43 1.13 0.97 0.96 0.93 0.87 0.83 0.82 0.76 0.74 0.72 0.70 0.68 0.67 0.62 0.58 0.55 0.49 0.46 0.42 0.41 0.33 0.33 0.30 0.25 0.24 0.24 0.22 0.20 0.17 0.14 �50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 Chile chipotle Aguacate de Florida Chile Pasilla Alubia (promedio) Betabel Cebolla morada Chile largo Chile morita Frijol garbancillo Frijol ojo de liebre Malva Alverjòn o garbanzo Frijol ayocote Garbanzo (harina de) Col de Bruselas Nabo Nuez de castilla Chayote con espinas Flor de calabaza Haba verde Perejil Frijol (harina de) Haba caballar Pistache Semilla calabaza Alcachofa Berro Chile habanero Chile tornachile Hojas de Chaya Ibes o frijol lima Lengua de vaca Frijol azufrado Frijol palacio Frijol Rosita Soya (harina de) desgrasada Avellanas Pasta o crema de cacahuate con grasa y Semilla calabaza (pepita) Papaloquelite Romeritos Verdolaga Soya (semilllas) Soya (harina de) baja en grasa 11 10 10 9 9 9 8 8 7 7 7 6 6 6 6 6 5 5 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 0.14 0.13 0.13 0.12 0.12 0.12 0.11 0.11 0.09 0.09 0.09 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.07 0.07 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.01 0.01 �94 Ajonjolí 95 Cacao pataste 96 Girasol (semillas peladas) 97 Cebollinas 98 Chile guajillo 99 Col morada 100 Espárrago 101 Guaje verde (semillas) 102 Quelite o espinaca china 103 Rábano 104 Yerbabuena 105 Yerbamora 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Frutas Plátano (promedio) Limón agrio Manzana Naranja (jugo) Naranja dulce (promedio) Plátano tabasco Mango (promedio) Melón valenciano Papaya Uva Sandia Guayaba (promedio) Durazno amarillo Pera Fresa Piña Ciruela roja Calabaza Melón Toronja Tuna con semilla (promedio) Jícama Membrillo Naranja agria Caña de azúcar Caña de azúcar (jugo) Níspero Anona Mandarina Nanche agrio 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 Frecuencia 837 574 480 192 173 131 97 96 83 57 56 52 32 27 18 16 14 12 8 7 5 5 5 4 4 4 3 3 3 Porcentaje 11.00 7.55 6.31 2.52 2.27 1.72 1.28 1.26 1.09 0.75 0.74 0.68 0.42 0.35 0.24 0.21 0.18 0.16 0.11 0.09 0.07 0.07 0.07 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 0.04 �30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Capulin Durazno blanco Lima Melón almizclero Chirimoya Ciricote Coco (agua) Guaya (promedio) Higo Jinicuil (semilla) Limón real Mango de manila Manzana de Marañon o anacardo Nanche o cereza de barbados Nectarina Plátano macho Tamarindo Tejocote Tuna cardona Ustè (X'Beck che) o Acerola Zapote negro 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.03 0.03 0.03 0.03 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 1 2 3 4 5 6 7 8 Azúcar y miel Azúcar morena Azúcar refinada Jarabe de maple Miel de abeja Jarabe sabor a maple Miel de maíz Piloncillo Melaza Frecuencia 2561 1581 94 61 55 7 6 2 Porcentaje 33.67 20.79 1.24 0.80 0.72 0.09 0.08 0.03 1 2 3 4 5 Café, té y chocolate Chocolate en polvo (+) Chocolate con azúcar Chocolate en polvo (-) Chocolate con leche Chocolate sin azúcar Frecuencia 399 151 64 61 17 Porcentaje 5.25 1.99 0.84 0.80 0.22 1 2 Alimentos preparados para bebé y otros alimentos para consumir en casa. Papas fritas Mayonesa (comercial) Frecuencia Porcentaje 780 760 10.26 9.99 �3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Naranja (jugo enlatado o embotellado) Jitomate salsa catsup Jitomate (puré) Manzana (jugo) Chile serrano en escabeche Mostaza Jitomate (salsa) Papas fritas a la francesa Néctares de fruta Elote rebanado (amarillo) Chícharo enlatado Nèctar de fruta Pollo rostizado Mermelada promedio Chile jalapeño en rajas Gelatina con agua Chile jalapeño en escabeche Hamburguesa picada (regular) frita Chile pimiento sin semilla Uva (jugo embotellado) Sopa condensada de Pollo con tallarines Gelatina en polvo endulzado Champiñones Helado de crema Papas hojuelas para puré Chile chipotle adobado Verduras (jugo coctel) Puré de Verduras mixtas Puré de Manzana Nieve de frutas Puré de Naranja (jugo) Puré de Durazno Sopa condensada de Verduras mixtas Aceitunas Naranja (mermelada) Sopa condensada de Cebolla con caldo Hamburguesa picada frita Colado de Pollo Sopa condensada de Jitomate con caldo Sopa condensada de Pollo con arroz Chile largo en escabeche Toronja (jugo embotellado) Ciruela pasa Colado de Res 231 129 115 109 105 100 98 91 71 67 59 59 59 50 40 40 36 32 29 26 21 20 17 14 14 12 12 11 11 10 10 9 9 8 8 8 7 7 7 7 6 6 5 5 3.04 1.70 1.51 1.43 1.38 1.31 1.29 1.20 0.93 0.88 0.78 0.78 0.78 0.66 0.53 0.53 0.47 0.42 0.38 0.34 0.28 0.26 0.22 0.18 0.18 0.16 0.16 0.14 0.14 0.13 0.13 0.12 0.12 0.11 0.11 0.11 0.09 0.09 0.09 0.09 0.08 0.08 0.07 0.07 �47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 Jitomate (jugo) Mango en almíbar (enlatado) Manzana (mermelada) Hojuelas de papas Piña (jugo embotellado ó enlatado) Puré de Manzana (jugo) Sopa condensada de Verduras (minestrone) Jalea de frutas (promedio) Manzana (puré) Colado de Carne de Cordero Sopa condensada de Pollo con verduras Ciruela pasa (jugo) Dátil seco sin semilla Jalea real Pasas sin semilla Puré de Macarrones con pollo Puré de Verduras (zanahoria) Puré de Verduras con carne de res Puré de pera Puré de pera y piña Sopa condensada de Res con tallarines Ciruela pasa puré Cocteles de frutas en almíbar Durazno en almíbar (sin semilla) Fresas en almíbar Grenetina en polvo Manzana en almíbar (enlatada) Membrillo (jalea) Pepinillo encurtido Piña en almíbar Puré de verduras con jamón Puré de Chabacano con tapioca Puré de Ciruela pasa con tapioca Puré de mango con tapioca 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 0.04 0.04 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 1 2 3 4 5 6 7 8 Bebidas no alcohólicas y alcohólicas Bebidas de Cola Sabor de naranja y toronja Jarabes de sabores Sabor de uva, limón y lima Bebidas con fruta Cerveza (alcohol 4.5%) Agua mineral Pulque Frecuencia 4897 257 189 86 30 21 8 4 Porcentaje 64.38 3.38 2.48 1.13 0.39 0.28 0.11 0.05 �9 Agua Quina 3 0.04 �AVANCES EN LA INVESTIGACIÓN SOBRE DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS José Moral de la Rubia. Facultad de Psicología Universidad Autónoma de Nuevo León (Nuevo León, México) E-mail: jose_moral@hotmail.com Introducción En primer lugar, vamos a revisar el origen de los términos de adicción y dependencia a fin de aclarar su uso en la literatura especializada. A continuación, se pasa a exponer de forma sucinta las causas de la adicción desde una perspectiva tanto biológica como psicológica y social, mostrando como las tres perspectivas se complementan y ofrecen una imagen más clara de cara a la intervención. Finalmente, se proponen algunas sugerencias para el tratamiento clínico, centrando la intervención en los síntomas residuales más persistentes de aburrimiento, desmotivación y baja tolerancia al estrés, así como en la estrategia aprendida a lo largo de la historia de la dependencia para afrontar estos síntomas residuales. El artículo trata de las dependencias de sustancias en general, pero quizá pone un mayor énfasis en las sustancias ilegales con mayor potencial adictivo como la cocaína, las anfetaminas y los opiáceos (heroína). Historia breve de los términos adicción y dependencia y su ubicación en las clasificaciones diagnósticas al uso (DSM y CIE). El término adicción procede de la palabra latina "addicere" que se refiere una forma de pago de deudas que ofrecía el derecho civil romano, por medio de la cual el deudor insolvente quedaba como esclavo del acreedor. En los siglos XVIII y XIX, los médicos emplean el término adicción para referirse a la pérdida de control en el uso de sustancias psicoactivas, ya sea alcohol o drogas. A principios de siglo XX, se impone el término de adicción para patrones compulsivos de consumo, pero se reduce a otras drogas distintas del alcohol, empleándose para ésta última el término de alcoholismo que fue acuñado por Huss en 1849 (1). Light y. Torrance, en 1929 (2), establecen el término de dependencia física desde el estudio de casos clínicos de adictos a la morfina. La dependencia física viene definida por la aparición de un síndrome de síntomas de malestar intenso, deseo ansioso por la droga y signos de alteración vegetativa tras el cese brusco por días u horas del consumo de la sustancia en un alguien que la consume diariamente y en dosis altas. Síndrome que revierte inmediatamente con el suministro de la misma en la dosis habitual para el sujeto u otra sustancia de acción similar y en una dosis equivalente. Dosis que el adicto ha ido incrementado con el tiempo, mostrando así tolerancia a la sustancia psicoactiva. En 1931, Tatum y Seevers (3) diferencia la habituación de la dependencia de una droga por la presencia de dependencia física en ésta última, existiendo en ambas condiciones un consumo excesivo con clara pérdida de control, es decir, un consumo compulsivo. En la primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) (APA, 1952) (4), se empleó el término de adicción a las drogas, pero no el de habituación. Dicho término aparecía bajo la categoría de trastornos de la personalidad sociopática. En otro apartado figuraba el alcoholismo. También los términos alcoholismo y adicción de drogas fueron empleados en la séptima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS, 1955) (5), pero no el de habituación. Un Comité de Expertos sobre Drogas que Producen Adicción de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (6), en 1957, define el término de adicción como un deseo irresistible de continuar con el uso de la droga, presentando el sujeto tolerancia y dependencia tanto psíquica como física a �esa sustancia psicoactiva. Además, define el término de habituación como un trastorno de menor severidad que la adicción donde hay un uso continuo de la droga, ausencia o poca tolerancia y cierta dependencia psíquica, pero no física. Se habla de dependencia psíquica si al interrumpirse de forma brusca el consumo de la droga, aparece un intenso malestar psíquico, un deseo irresistible de consumir la sustancia para aliviar ese malestar y la idea que no poder tolerar la situación de malestar al menos que se consuma la sustancia, pero sin signos evidentes de alteración vegetativa e incluso nerviosa central. Si se acompaña de alteración vegetativa y nerviosa central, entonces se habla de dependencia física, siendo además estos signos, al igual que los síntomas de malestar, muy específicos a los sistemas de neurotransmisión donde la droga produce neuroadaptación con su uso diario y a dosis altas. En 1964, descontentos con los términos de adicción y habituación por problemas de confusión y mal uso entre los clínicos, otro comité de expertos de la OMS (7) propone sustituir ambos por dependencia. La dependencia se define como el estado derivado de la administración repetida de una droga durante un periodo continuo de tiempo, cuyas características variaban con el tipo de droga, aunque como rasgo común aparece el uso compulsivo de la sustancia. El nuevo término fue adoptado por la octava edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-8) (1967) (8) y la segunda edición del DSM (DSM-II) (9) en 1968. En el DSM-II, el término dependencia se reserva para otras drogas distintas al alcohol y aparece como una categoría independiente, sin que estos trastornos sean incluidos como modalidades o expresiones del trastorno de la personalidad sociopática. Se especifica para cada sustancia adictiva (por ejemplo, opiáceos, cocaína, cannabis) y se mantiene aparte la categoría de alcoholismo. En 1976, Edwards y Gross (10) introducen el término de dependencia de alcohol y proponen abandonar el de alcoholismo para tratar a todos las sustancias psicoactivas con potencial adictivo en el mismo grupo psicopatológico. Esta propuesta fue adoptada en la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) publicada por la Organización Mundial de la Salud en 1977 (11) y la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastorno Mentales y del Comportamiento (DSM) editada por la Asociacion Americana de Psiquiatría en 1980 (12). No obstante, dentro del patrón disfuncional de consumo de sustancia, se distinguen dos niveles con relevancia clínica. Al más leve se le denomina abuso y al más grave dependencia. El diagnóstico de abuso destaca las consecuencias sociales, personales y laborales que conlleva el consumo excesivo y con falta de control de la sustancia. El diagnóstico de dependencia destaca un claro patrón compulsivo en el consumo e incluso la presencia de síntomas como la tolerancia y la abstinencia. Los términos de abuso y dependencia se han mantenido en las siguientes ediciones del DSM (III-R en 1987 (13), IV en 1994 (14)), así como en la décima edición de la CIE en 1992 (15). Aunque en la CIE-10 (16) en vez de abuso se habla de consumo perjudicial. A pesar que abuso y dependencia de sustancia son los términos adoptados por las clasificaciones psicopatológicas actualmente vigentes, el término adicción no ha desaparecido de las publicaciones especializadas. Maddux y Desmond en el 2000 (17) informan que se empleó el término de adicción en el 41% de las publicaciones aparecidas en Medline en 1998 sobre trastornos relacionados con sustancias en sujetos humanos. Con el término adicción se acentúa el rasgo de consumo compulsivo o pérdida de control de impulsos, sin connotaciones de dependencia física ni emocional, además se vincula con las dependencias sin sustancias, o mejor llamadas adicciones comportamentales tales como el juego patológico, compras compulsivas y adicción a Internet entre otras. En el presente artículo se emplean los términos adicción y dependencia de sustancias como sinónimos. Causas de las adicciones o dependencia de sustancias Durante la primera mitad del siglo XX, las teorías explicativas del fenómeno adictivo se centraban en el fenómeno de dependencia física desde el modelo médico (18) y el vínculo de dependencia pasiva oral desde el psicoanálisis (19, 20, 21). Para el psicoanálisis la dependencia a sustancias �vendría explicada por una fijación psicosexual en la fase oral pasiva y un mecanismo de regresión que equipara el vínculo de dependencia con el objeto del pecho materno al vínculo de dependencia con el objeto droga. Más allá de estas primeras propuestas, en la segunda mitad de siglo, se produce una eclosión de hipótesis, modelos y teorías. El estudio con gemelos e hijos adoptados de Goodwin en 1976 (22) aportó pruebas sólidas a favor de la existencia de factores hereditarios que predispone a tener problemas de abuso y dependencia de alcohol. A su vez, Cloninger en 1987 (23), en base a la heredabilidad de ciertos rasgos, distingue dos tipos de alcoholismo: tipo A (comienzo en la edad adulta, más dependientes del refuerzo social, más evitadores del daño y menor heredabilidad genética) y tipo B (de comienzo en la adolescencia, más frecuente en hombres, tomadores de riesgo, buscadores de sensaciones, problemas judiciales por conductas delictivas y mayor peso de la heredabilidad genética). En años recientes, se han identificados algunos genes asociados a alta vulnerabilidad a las adicciones. Estos genes provocan déficit de receptores dopaminérgicos en áreas mesolímibicas y se expresan en un genotipo psicológico de propensión al aburrimiento, desmotivación, buscada de sensaciones fuertes e impulsividad (24). Los estudios procedentes del modelo de aprendizaje o conductista aportan pruebas que la conducta adictiva está reforzada por los efectos euforizantes y desinhibidores de las sustancias a nivel cerebral y por la evitación y/o alivio de sentimientos disfóricos por medio de esos efectos psicoactivos (25). También, se destacan los fenómenos de tolerancia y abstinencia condicionadas a claves ambientales como factores precipitantes de recaídas (26). A su vez, se reportan como factores de riesgo significativos para el consumo de sustancias en adolescentes: la proximidad de otros jóvenes con prestigio social que consumen drogas (modelado o aprendizaje observacional), presión de grupo, locus of control externo y falta de asertividad (27). Desde estudios de personalidad o diferencias individuales se ha destacado la presencia de rasgos de neuroticismo-introversión asociados a problemas con drogas depresores y neuroticismoextraversión con drogas estimulantes (28). Panksepp, Knutson y Burgdorf en el 2000 (29) proponen que la vulnerabilidad a la dependencia de sustancias depresoras que estimulen las endorfinas como el alcohol o los opiáceos está en una alteración del sistema emocional de vínculo interpersonal (por ejemplo a causa de negligencia en el cuidado materno) y la vulnerabilidad a la dependencia de drogas estimulantes como cocaína y anfetaminas está en la hipofunción del sistema de refuerzo de las conductas apetitivas o de búsqueda y consumo de reforzadores positivos. Considerando una definición evolutiva los reforzadores positivos son aquellos estímulos o actividades que fomentan la supervivencia del individuo o la especie. Asimismo, se observa en más de un tercio de los adictos ya sea a alcohol u otras sustancias la presencia de rasgos alexitímicos o de dificultad para tomar conciencia de las tensiones emociones, para expresarlas verbalmente y tomar contacto con el mundo vivencial interno (30). No obstante, los rasgos más asociados con las adicciones a sustancias son los de alta búsqueda de sensaciones y toma de riesgos (31) e impulsividad (32; 33). Precisamente, los trastornos de personalidad antisocial y límite los más prevalentes en el grupo de sujetos adictos a sustancias (34). Por otra parte, el uso de las sustancias psicoactivas se puede contemplar como una estrategia de afrontamiento ante el malestar, especialmente de sentimientos negativos como el abatimiento, la tristeza, el aburrimiento y el vacío (35). Desde la perspectiva antropológica (36), se resalta el control que la sociedad y la religión ejercen sobre el uso de la sustancia adictiva desde los significados atribuidos, rituales, costumbres, así como la regulación de la relación placer-cuerpo. Influencia ejercida desde la familia, la escuela, las instituciones sociales y la iglesia. La pérdida de controles sociales y religiosos puede provocar que una sustancia pase a dar problemas. Precisamente, nuestra época postmoderna, se caracteriza por la pérdida de lo absoluto y el significado fijo y el triunfo del individualismo y el relativismo, con una debilitación de los lazos familiares y comunitarios. En este ambiente, aparece una mayor �demanda de drogas psicoactivas en los países con más poder adquisitivo y una mayor oportunidad de hacer negocios con estos productos. Peele en 1985 (37) señala que la cultura occidental de nuestros tiempos favorece las adicciones al tener como valores centrales el logro y el éxito individual. Al ser difícil conseguirlo, el refugiarse en la adicción es un modo de ver la vida desde el lado opuesto. La conducta adictiva lleva al individuo a verse como derrotado por el mundo, incapaz de hacer frente al funcionamiento cotidiano. La creencia de que la adicción "le domina" favorece no intentar enfrentarse a su problema. Así, el adicto es dependiente de un impulso a la pasividad. Su adicción es su excusa para no esforzarse ni adaptarse a su entorno de competencia y logro personal. Desde la perspectiva sociológica, autores como Courtwright (38) destacan el papel que socialización marginal está jugando en las drogas ilegales, constituyendo un medio de vida, enriquecimiento y prestigio en grupos marginales. Asimismo, los estudios socioeconómicos (39) traen a un primer plano el negocio en que ha convertido el tráfico ilegal de sustancias y los efectos que provocan las redes de producción y distribución ilegales, al emplear la seducción, la corrupción y la coerción como medios para su expansión. Papel que depende, en gran medida, del carácter de ilegalidad de las sustancias, como muestra el desarrollo de la mafia contemporánea con la Ley Harrison de 1914 que prohibió el alcohol en USA y la reestructuración de estas organizaciones hacia el tráfico de otras sustancias adictivas prohibidas una vez se vuelve a legalizar el alcohol en 1919. Desde esta perspectiva, el problema social con las drogas se considera como un problema esencialmente creado por las políticas de prohibición. El alcoholismo, desde la extensión del consumo de bebidas fermentadas (vino y cerveza), ha estado siempre presente en la civilización occidental, expresándose con más intensidad especialmente en momentos de crisis cultural y de valores, como por ejemplo en Grecia durante el periodo helenístico previo a la conquista por la República Romana, en la Roma Imperial tras Octavio Augusto o en la era actual (la postmodernidad). Sin embargo, el problema con las drogas ilegales que surge especialmente a partir de la Segunda Guerra Mundial no está simplemente relacionado con un incremento de la demanda por una crisis religiosa y de valores, sino en gran parte por las estrategias de penetración y crecimiento de las redes de producción y distribución de las sustancias ilegales. Como panorama presente tenemos que el incremento de la demanda de drogas ilegales se ubica en los jóvenes de las clases medias y altas de los países desarrollados. Las redes de producción y distribución tienen sus raíces en los países pobres productores y en los grupos marginales de los países desarrollados. Con sus estrategias de cliente habitual/vendedor van formando una malla que alcanza a todas las clases sociales. Así, el tráfico con drogas se ha convertido en un gran negocio y un medio de vida para grupos marginales, grandes organizaciones mafiosas e incluso para sectores sociales que aparentan no estar implicados y que forman parte de los contactos policiales, políticos y de banqueo de dinero. Algunos autores como Borden (40) y Grossman (41) conjeturan que si las drogas prohibidas se legalizan se debilitaría a las mafias. En ausencia de estas redes ilegales de distribución, con controles de venta, precio y publicidad, con intensas campañas preventivas que presenten las consecuencias de su consumo, se reduciría drásticamente los problemas sociales y de salud provocados por estas sustancias. No obstante, Borden (42) señala que inicialmente podría desencadenarse una fuerte convulsión económica, por la ya alta dependencia de la economía mundial respecto al tráfico de drogas, estimándose que el 10% del flujo comercial mundial al año depende de esta actividad ilegal. Otros autores no están completamente de acuerdo. Piensan que legalizar las drogas puede resolver el problema respecto a las sustancias específicas implicadas, pero no el problema con las mafias y los nuevos productos ilegales en los que éstas se especializarían. Así, la legalización no es la vía más adecuada para resolver los problemas de la droga y las mafias. Se requieren campañas de prevención más efectivas que disminuyan la demanda, controles internos e internacionales más coordinados y con más recursos libres de corrupción (43). �Volvamos a los aspectos biológicos con el desarrollo de los estudios neurocientíficos aplicados a problema de las adicciones desde finales de los 80. La investigación se ha centrado cada vez más en el refuerzo positivo, el placer derivado de las sustancias o conductas adictivas, en la pérdida de control y baja tolerancia al estrés durante la abstinencia aguda de droga y en los síntomas residuales de aburrimiento, desmotivación y sensibilidad al estrés tras la desintoxicación en una abstinencia prolongada. Los estudios de Koob y Le Moal (44) y otros investigadores han demostrado que todas las sustancias adictivas estimulan, de forma directa o indirecta, la vía dopaminérgica que conecta el núcleo acumbens con el área tegmental-ventral. Vía denominada haz medial anterocebreral y relacionada con los procesos de refuerzo natural, placer y orgasmo, ya desde los estudios de Olds y Milner (45) de electroestimulación con ratones. En referencia a esta vía y los núcleos dopaminérgicas implicados, no sólo se ha destacado el papel de los receptores D2 y D1, sino también el de las endodorfinas que modulan la actividad dopaminérgica, al bloquear la función inhibitoria de las interneuronas gabérgicas sobre los cuerpos celulares de las neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral del mesencéfalo, como asimismo la desinhibición dopaminérgica por estimulación gabérgica. De este modo, en base a la acción directa sobre los receptores de tres neurotransmisores (dopamina, b-endorfina y gaba) en un área concreta (núcleo acumbens/haz medial anterocerebral/área tegmental), se puede identificar a las sustancias con potencial adictivo, desde los opiáceos al alcohol y barbitúricos, pasando por los psicoestimulantes y el cannabis. Los estudios de neuroimagen (46, 47, 48) y bioquímicos (49, 50) muestran que el funcionamiento cerebral de un adicto, por igual para todas las sustancias adictivas, presentan las siguientes características: (a) Hipofunción en los lóbulos frontales en sus regiones orbiculares y basomediales durante los periodos de abstinencia, lo que implica el escaso control de impulsos y baja tolerancia a las emociones negativas. A su vez, hiperactividad dopaminérgica en esas mismas regiones frontales durante el consumo de droga, lo que implica la saliencia cognitiva que la sustancia va tomando. (b) Hiperactividad de haz medial anterocebreral en presencia de la sustancia, lo que implica su valor altamente placentero. A su vez, con el paso del tiempo, menor expresión de los receptores dopaminérgicos D1 y D2 en zonas mesolímbicas, área tegmental ventral del mesencéfalo y núcleo acumbens, lo que implica la necesidad creciente de mayores dosis para los mismos efectos; y las sensaciones cada vez más intensas de aburrimiento y falta de placer crecientes, cuando no se está bajos los efectos de la droga y su búsqueda. (c) Baja actividad serotonérgica, especialmente por menor expresión de receptores HT2 en regiones límbicas, lo que implica menor tolerancia al estrés. (d) Disminución de la producción de ciertos neurotransmisores internos estableciéndose una dependencia de suministro externo con drogas análogas a la dopamina, a los opiodes o a la gaba. (e) Cambios permanentes en la densidad de receptores en las regiones de refuerzo que reflejan un patrón de conducta aprendido que se puede ser activado por situaciones análogas a las de adquisición; estados de bajo refuerzo y alto displacer. (f) Reajuste lento (por meses o un año) de los umbrales de refuerzo natural una vez abandonado el consumo de la sustancia. Sugerencias para el tratamiento clínico �El problema de las drogas nos habla de la búsqueda del placer y el control de la conducta consumatoria. En la adicción, la droga se convierte en la única fuente de placer, lo único que motiva al sujeto, en un ciclo en el cual cada vez se requiere mayor cantidad de droga. Con el paso de los meses o los años, los graves daños sociales, personales y de salud que provoca la adicción llevan a los sujetos a tratamiento. Inicialmente, la búsqueda de terapia suele ser bajo la presión social, ya sea de la familia, la escuela o el trabajo, o incluso del sistema judicial mismo. No obstante, llega un momento en que el adicto toma conciencia que si no deja de consumir drogas puede morir. Naturalmente, el tratamiento tiene más probabilidades de éxito si es bajo iniciativa propia. La desintoxicación o superación del síndrome agudo de abstinencia es exitosa en más del 75% de los pacientes ingresados en hospitales y comunidades terapéuticas. Fase del tratamiento que dura un par de semanas. Sin embargo, la abstinencia prolongada por más de un año sólo se logra en un porcentaje pequeño de los pacientes desintoxicados, porcentaje que varía del 30% al 10% (51). Así, la parte difícil no es superar la negación inicial ni motivar al tratamiento, tampoco lo es la desintoxicación, sino la abstinencia prolongada, especialmente durante el primer año. La clave de la dificultad se halla en el reajuste del sistema de refuerzo natural. Durante los primeros meses el sujeto nota que se aburre fácilmente, se cansa de las cosas y la gente, no llenándole nada. Además, se halla muy sensible al estrés y las dificultades. Esto crea un estado emocional negativo que está fuertemente asociado, en su historia personal, al consumo de drogas. Si ciertas circunstancias adversas se acumulan en un momento dado, la droga está disponible en su entorno y aún trata con amigos o conocidos adictos; la probabilidad que el ex-adicto acuda a buscar o acepte droga y la consuma es muy alta. A su vez, la probabilidad de recaída en la adicción es prácticamente del 100 por 100 con sólo una o dos semanas de consumo casi diario y frecuentar a la gente y los ambientes asociados a su historia pasada de dependencia. Ante este panorama el tratamiento debe enfocarse en el desarrollo de estrategias para afrontar los estados emocionales negativos como el aburrimiento y búsqueda de actividades altamente reforzantes. Precisamente, programas con un fondo religioso como Alcohólicos Anónimos o el modelo de Minnesota (52) desarrollan implicaciones personales y estrategias de afrontamiento lo suficientemente poderosas como para superar las tentaciones. Una de las claves del tratamiento es que el sujeto sepa donde está su vulnerabilidad y cual es la secuencia de recaída más probable en su caso concreto. De este modo podría identificar cuando está en peligro de dejarse llevar por la tentación. Ahora cómo superar ésta. Los lazos sociales con alta implicación personal y la participación religiosa pueden ser reforzadores muy poderosos aún ante un sistema de refuerzo natural hipofuncional. Además, hemos de considerar que el sujeto una vez desintoxicado debe comprometerse a no ver a la gente ni acudir a los ambientes donde conseguía y consumía la droga. Así, la relación con el terapeuta, con el grupo de autoayuda y otras personas próximas donde el sujeto se sienta necesario, estimado, comprendido y apoyado deben ser desarrolladas. Asimismo, las inquietudes religiosas del sujeto deben ser despertadas, especialmente con la participación en comunidades activas y muy receptivas. Aunque siempre atentos a que dicha comunidad no sea una secta destructiva, que sustituya la adicción por las drogas por la adicción a la secta, siendo ésta nueva adicción igualmente perjudicial. El problema actual de las drogas también nos habla que nuestro mundo está perdiendo la importancia de los lazos comunitarios y de familia, la participación religiosa y los valores de compartir y sacrificarse por los demás. La pérdida de la fe en los dioses olímpicos y las deidades de la naturaleza del mundo helenístico, y de los emperadores/dioses descendientes de Eneas vio pie a una importante crisis de valores y un aumento de las adicciones, pero en el seno del Imperio romano nació una nueva religión, el Cristianismo. Cristianismo que en los países occidentales desarrollados muestra actualmente ciertos signos de crisis. En el mundo grecorromano, se culpó a los filósofos de la crisis religiosa y ahora a los científicos. Pude que en un futuro próximo surja una religión nueva o que se revitalice la existente. También puede que esté terminando el tiempo de las religiones, al menos en el mundo occidental desarrollado. Independiente de lo que depare el futuro, los científicos y los pensadores sociales tienen la obligación de desarrollar una nueva ideología �que dé base a los valores en crisis que son muy necesarios para la sociedad. Una ideología de respeto al entorno humano y físico para vivir en armonía la plenitud de la vida en sus aspectos más sublimes, una vez cubiertas las necesidades primarias. Una ideología que exalte el lazo social y comunitario más allá de las fronteras nacionales. Una ideología tal como la expresada en la Carta de la Tierra (53). El tratamiento de las adicciones en general enfrenta al terapeuta con el vacío existencial que los placeres materiales intentan llenar en unos sujetos que de algún modo se sienten derrotados o marginados en la sociedad. En muchos casos, la propia formación científica intenta evitar campos nebulosos propios de la filosofía o la religión, aun cuando el paciente los trata en su discurso; y aún a sabiendas que no hay nada más poderoso que la fe y lazos sociales frente a un producto sintético o muy refinado que ha alterado profundamente el sistema de refuerzo natural. Conclusiones En resumen, la investigación contemporánea reivindica el término de adicción por expresar más claramente la dimensión comportamental compulsiva o de pérdida de control sin referencia a la dependencia emocional o física. Asimismo, la investigación de corte neurocientífico está resaltando como factor causal la alteración en el sistema de refuerzo natural y de control de las conductas apetitivas o conductas encaminadas a la búsqueda y consumo de reforzadores positivos. Las distintas perspectivas nos muestran una imagen complementaria de los distintos matices del problema complejo que constituyen las dependencias de drogas. La perspectiva antropológica nos señala la importancia de los controles sociales y religiosos para evitar caer en las redes destructivas de estas sustancias; y como en la medida en que se han debilitado estos controles dentro de nuestra sociedad, la demanda y el negocio con la droga son mayores. La perspectiva sociológica nos refleja como las redes de producción y comercialización usan los grupos marginales para introducirse en las sociedades que demandan estas sustancias y con sus estrategias de cliente habitual/distribuidor, de corrupción y coerción llegan a expandirse por todo el tejido social, representando actualmente el 10% del flujo de capital mundial. La perspectiva psicológica señala que el consumo de sustancias psicoactivas constituye una estrategia para afrontar estados emocionales negativos como aburrimiento, vacío existencial y depresión. Emociones que se han podido generan en procesos de exclusión o fracaso. La perspectiva biológica genetista apunta hacia un fenotipo de sujetos con un sistema de refuerzo natural hipofuncional que requieren estímulos intensos para no aburrirse fácilmente ni experimentar emociones negativas. Precisamente, los rasgos de personalidad más asociados a las adicciones son la búsqueda de sensaciones, la impulsividad y la dificultad para tomar conciencia de los estados emocionales propios. La perspectiva neurocientífica remarca que las drogas alteran el sistema de refuerzo natural, convirtiéndose en la única fuente de placer; y que requiere meses o incluso más de un año el reajuste de dicho sistema una vez abandonada la droga. Desde esta imagen compleja en matices podemos comprender mejor las dificultades a las que se enfrenta el tratamiento. La mayor dificultad para la terapia es el periodo de reajuste del sistema de refuerzo natural, durante el cual el sujeto se enfrenta a un estado emocional negativo fuertemente asociado a la búsqueda de droga y aliviado por su consumo. Estado que si es intensificado por problemas ambientales, la disponibilidad de drogas y contactos con amigos adictos, hace muy probable la recaída. Así, un componente clave del tratamiento debe ser el abordar tanto este estado emocional residual como la estrategia usual del adicto para afrontarlo, consumiendo la droga. A tal fin es importante introducir estímulos muy reforzantes como los lazos sociales con grupos de autoayuda y despertar pasiones especialmente de carácter religioso y comunitario. Naturalmente, el sujeto una vez desintoxicado debe comprometerse a no ver a la gente ni acudir a los ambientes donde conseguía y consumía la droga. El alejar al sujeto de esos ambientes y fomentar lazos sociales nuevos en relación a pasiones o actividades altamente estimulantes (religiosas, comunitarias) nos puede garantizar pasar con éxito el primer año de abstinencia. Una vez restablecido el sistema de refuerzo natural las cosas se hacen mucho más sencillas. El alta en �tratamiento ambulatorio de un ex adicto no debe contemplarse hasta pasados 2 años de la desintoxicación. Resumen Los objetivos del presente artículo son: (1) Presentar el origen de los términos de adicción y dependencia de sustancias; (2) estudiar las causas de la adicción a sustancias, mostrando los nuevos hallazgos de los estudios empíricos desde una perspectiva biopsicosocial; y (3) realizar sugerencias de cara a la intervención clínica. La investigación empírica reivindica el término de adicción por expresar más claramente la dimensión comportamental compulsiva o de pérdida de control. A su vez, los estudios neurocientíficos destacan el papel central de los mecanismos de refuerzo natural y de control de la conducta apetitiva sobre la etiología de estos trastornos, sin restar importancia al factor de evitación de la abstinencia. Asimismo, estos estudios destacan que los síntomas de aburrimiento, desmotivación y baja tolerancia al estrés son los síntomas más persistentes de la abstinencia prolongada, y que resultan del reajuste del sistema de refuerzo natural. Precisamente, estos síntomas residuales junto a la estrategia aprendida de aliviarlos con el consumo de drogas constituyen los principales factores causales de la alta tasa de recaídas al año (del 70 al 90% de los casos tratados). De ahí que el tratamiento debe enfocarse tanto en los síntomas residuales como en la estrategia de afrontamiento, ofreciendo reforzadores y modelos sociales competitivos con la droga y su mundo. A tal fin se sugiere fomentar la implicación personal del paciente en grupos de autoayuda, organizaciones no gubernamentales y comunidades religiosas. Palabras claves: Adicción a sustancias, Dependencia de sustancias, Desregulación del refuerzo, Tratamiento, Recaídas. Abstract The objectives of the present article are: (1) To present the origin of the terms: addiction and substances dependence; (2) to study the causes of the substances addiction; and (3) to show the new discoveries of the empiric studies from a bio-psycho-social perspective. The empiric investigation claims the addiction term, because this term expresses the compulsive behavioral or control loss dimension more clearly. In turn, the neuroscientific studies highlight the central paper of the natural reinforcement and appetitive behavior control mechanisms on the etiology of these disorders, without subtracting importance to the abstinence avoidance factor. Also, these studies stand out that the boredom, discouragement symptoms and low tolerance to stress are the most persistent symptoms in the protracted abstinence, and they are the consequences of the natural reinforcement system readjustment. These residual symptoms next to the learned strategy of alleviating them with the drug consumption constitute the main causal factors of high relapses to a year rates (from 70% to 90% of the treated cases). For this reason, the treatment should be focused both to the residual symptoms and to confrontation strategy, offering strengthening stimuli and social models competitive with the drug and its world. So it is suggested to foment the patient's personal implication in self-help groups, non government organizations and religious communities. Key words: Substance addiction, Substance dependence, Reinforcement deregulation, Treatment, Relapses. Referencias 1. Huss, M. 1849. Alcoholismus chronicus. Estocolmo, Suecia: Ed. Bonner/ Norstedt. 180 pp. 2. 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Idem. 53. Pro Diversitas (2005) La Carta de la Tierra. [en red]. Disponible en:http://www.prodiversitas.bioetica.org/la_carta.htm. Accedido: 6 de Agosto de 2005. �LA SUSTENTABILIDAD ALIMENTARIA, UNA VISION ANTROPOLOGICA David Moreno García y Pedro César Cantú Martínez Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León (Monterrey, N.L. México) E-Mail: dmoreno@faspyn.uanl.mx Introducción La sustentabilidad alimentaria no solo se restringe a la productividad, sino a una serie de actividades que giran alrededor de quienes buscan obtener y acceder a los alimentos. En 1997 la Asamblea General de la ONU reconoció que proporcionar seguridad alimentaria sustentable (y vivienda adecuada) constituye el desafío más grande que enfrenta la humanidad”. En su agenda del 8 de abril del año 2000 La Comisión de las Naciones Unidas para el Desarrollo Sustentable (CDS) ordena realizar una revisión de las políticas agropecuarias en su capítulo 14(a), “particularmente en lo que respecta a la seguridad alimentaria y el desarrollo sustentable”. En el contexto actual de la revisión dispuesta en el capítulo 14, los diálogos de la CDS deberán resolver cuáles políticas de globalización y liberalización comercial podrían fomentar la agricultura sustentable, el desarrollo rural y la seguridad alimentaria. Tanto el mandato de la CDS como su probada capacidad para facilitar debates limpios y transparentes entre actores con intereses disímiles en juego, la convierten en un foro adecuado para albergar un diálogo franco y enérgico entre los Grupos Principales y los delegados ante la CDS en torno a las políticas necesarias para encarar adecuadamente los temas. Entre los temas figuran los siguientes: a) cómo restringir la práctica del ‘dumping’ agropecuario, es decir, el comercio de productos agropecuarios a precios menores que su costo de producción; b) cómo analizar las consecuencias de la concentración de los mercados agropecuarios sobre el desarrollo sustentable y la seguridad alimentaria; c) cómo desarrollar indicadores de sustentabilidad agropecuaria para evaluar los impactos económicos y ambientales de la globalización del comercio y las inversiones agropecuarias; d) analizar si un Convenio sobre Seguridad Alimentaria Sustentable pudiese constituir un instrumento viable a los efectos de generar coherencia y atención localizada en el ámbito multilateral para las políticas de seguridad alimentaria sustentable. Como se puede apreciar conforme al Dialogo Sobre Agricultura Sustentable establecido por la ONU la alimentación implica una serie de factores de orden social, político y económico, en este artículo en un contexto en el que la alimentación no solo debe ser analizada localmente, sino como parte de un escenario en el que los recursos de las comunidades internacionales hacen que la producción, normatividad, lo académico, la producción industrial, las economías, los consumidores y otros factores sean de no menos importancia; y se redoblen esfuerzos al menos por los interesados en el campo de la salud pública y en el tema de la sustentabilidad alimentaría, corresponde entonces a nosotros el estar participando en diversos foros y plataformas para continuar presentes en forma activa conforme a los principios y dinámicas que se persiguen para la salud. Es claro también que nuestro compromiso no termina ahí, ya que lo anterior nos compromete a que sigamos atentos a los planes y metas que nos permitan actuar conjuntamente y no disociados en el valor e importancia de la inocuidad de los alimentos; la armonía y buena distribución de todo aquello que se convierte en las nuevas redes de las cadenas de la alimentación conforme al nuevo orden progresivo de transformación en las sociedades. Es importante reconocer que en la transformación de estas cadenas alimenticias la misión del profesional de la salud pública es la de vigilar y encontrar alternativas nuevas que nos permitan erradicar las debilidades o bien fortalecer en forma operativa y práctica los sistemas de protección alimentaría actuales. �Nuestra percepción y formación científica seguirá contribuyendo en la mejoría y armonía para establecer un mejor entendimiento de la operatividad encaminada a fortalecer las coherentes propuestas de acción política en los Codex Alimentarius a nivel local, nacional e internacional como una formula para ser multiplicadores de las estrategias y actividades que nos competen al impulsar acciones de promoción que deben seguir siendo el detonante para un mejoramiento de las comunidades, tal y como se establece y se persigue en el campo de la salud pública.(1) La importancia de la sustentabilidad alimentaria Grandes recursos energéticos se consumen en el mundo en función de la alimentación de los seres humanos. Los alimentos son los portadores energéticos y de otros nutrientes necesarios para la vida. Cualquier producto que se lleva a la mesa ha tenido un consumo energético considerable en su producción y elaboración. Es una lástima que muchos productos no sirvan para una alimentación sana, sino al contrario, perjudiquen la salud y acorten la vida de los seres humanos. En la antigüedad las culturas prehispánicas en el continente americano conocieron y aprovecharon el entorno para la obtención de sus recursos y cubrir las demandas alimentarias que se generaban entre su población; y posterior a un encuentro entre las cultura en las tierras de Mesoamérica (hoy denominado Estados Unidos Mexicanos) en aquel tiempo la visión política, económica y administrativa se transformaba para incorporar, organizar y ajustar incluso las necesidades alimentarias en usos y costumbres a la española no siendo fácil por su equilibrio y arraigo de cultura que crece , conoce y explota los recursos naturales ya que la población y la supervivencia dependían de ella.(2) Esta visión antropológica sustentada en un análisis bajo el modelo de la ecología cultural en el contexto histórico nos destaca como el desarrollo natural y biológico en el que se desempeña y adapta el hombre en sociedad se convierte en un factor determinante e importante para la apropiada sustentabilidad, el detentar un equilibrio en un su hábitat o entorno, es esta una muestra de la salvedad e inteligencia del ser humano por sobrevivir y trascender en su desarrollo y evolución como sociedad lo cual se ha convertido en algo característico de el ser humano. Sin embargo a través de los tiempos las fusiones y expansiones culturales en este caso el de nuestras culturas en Mesoamérica y la de la nueva España en nuestro continente americano generaron que los criollos que no contaban con una identidad propia solo mantener sus intereses económicos y privilegios basados en la explotación de los indígenas y de las castas. Esto ocasiono el que los indios ya no contaran con una cultura propia y de tradición por lo cual se presento como un grupo impotente para emerger en una alternancia a la corona española. Destaca en la historia que la conquista implantó instituciones, religión, monarquía y cultura por la fuerza en base a las transformaciones e intercambios, esta sinergia también trajo desequilibrios y enfermedades. (3) En lo que respecta a la alimentación culturalmente esta se conservo y de hecho gano la batalla al no haber podido desplazar y eliminar de las costumbres de los actores sociales, implementos, recursos y principios de una biodiversidad que sustentaban el valor y significado de una alimentación con raíces indígenas, basándose así el uso de estos alimentos para la consecución y disponibilidad de ellos por su disponibilidad, autenticidad y naturaleza, elementos que se fortalecieron en su conservación por el hombre, por las conceptualizaciones espirituales y metafísicas que tan llenas de significados y virtudes generaban una serie de valores estimativos en relación con el equilibrio que se debía sostener con la naturaleza para ellos, logrando así contrarrestar en esos tiempos los intentos por imponer nuevos hábitos y costumbres que buscaban remarcar un plano de desigualdad e inequidad hacia esa cultura indígena en forma total. La sustentabilidad alimentaria en la agenda internacional �Actualmente y en otros contextos, los tiempos contemporáneos nos presentan acciones diferentes en relación a la conservación y uso sustentable de la biodiversidad, la seguridad alimentaría, los derechos de los agricultores, la agricultura sustentable y el desarrollo rural; se han convertido en temas de gran relevancia dejando en claro tal y como sucedió en la conferencia de la Cumbre de Río en 1992, el señalar que estamos presenciando un proceso de desarrollo en la agricultura a nivel mundial que se contrapone claramente a los objetivos y metas de los acuerdos y negociaciones multilaterales competentes a la ONU, ocasionando así la ruina de millones de agricultores, campesinos e indígenas, sobre todo del tercer mundo, afectando severamente las bases del sustento, la soberanía alimentaría, la diversidad rural y agropecuaria en particular. (4) Por igual, en la Cumbre de la Tierra (1992) se presentaba con fuerza la doctrina de la liberalización del mercado como la única capaz de salvar el planeta y de un desequilibrio traducido en una no sustentabilidad que pone en peligro la salud del hombre y el de las sociedades. Es así como la eco-eficiencia y el aumento de la producción con menores insumos, la desmaterialización de la economía a partir del desarrollo tecnológico, la privatización de los recursos naturales y la gestión a través del mercado, trataban de consolidarse como la solución necesaria para garantizar la sustentabilidad del crecimiento económico. (5) Aunado a lo anterior las nuevas biotecnologías y en particular la ingeniería genética ya se perfilaban y consideraban como la alternativa de solución tecnológica de la que seria la primer revolución verde con este nuevo esquema de operatividad. Se argumentaba que esta nueva matriz tecnológica permitiría el desarrollo de una nueva revolución en la agricultura que diera solución a las limitantes (ambientales y otras más) y al aumento de la producción de alimentos a nivel mundial. Sin embargo el no analizar en profundidad los nefastos impactos ecológicos, sociales y económicos de la revolución verde y su fracaso en dar solución al problema del hambre en el mundo, se intentaba imponer nuevamente una lógica productivista y concentradora que sirviera a los intereses de las corporaciones transnacionales. (6) Aunque los tratados internacionales en la esfera de la ONU que hubieran podido frenar el creciente dominio de las transnacionales en la definición de las políticas relativas a la biodiversidad, la agricultura y la alimentación, han sido efectivamente manipulados por los grupos de presión de esas empresas para lograr en los hechos su subordinación a las normas del comercio internacional por ellas dictadas en la OMC, no se contaba con la respuesta patente e insistente de muchos de los grupos y profesionistas por revalorar lo que se ha considerado una amenaza de carácter mundial a la integridad del hombre y de la ecología natural y su sustentabilidad. En el Foro Mundial sobre Soberanía Alimentaria realizado en La Habana los participantes concluyeron que sólo cuando cada pueblo pueda definir sus propias políticas y estrategias sustentables de producción, distribución y consumo de los alimentos que garanticen su derecho a una alimentación sana, con base en la pequeña y mediana producción, respetando sus propias culturas y la diversidad de los modos campesinos, pesqueros e indígenas de producción agropecuaria, comercialización y gestión de los espacios rurales, considerando en igualdad de condiciones los derechos de toda la población, estaremos en camino de garantizar la soberanía alimentaría duradera y sustentable.(7) No menos impactante deja ser lo que antes de la Ronda Uruguay del GATT, describiría en lo que se refiere a el sector agrícola que menospreciado en tiempos anteriores ahora se convertía en tema de agenda y de acuerdos en el marco de la OMC, en el cual se fortalecieron los intereses de las transnacionales que controlan los sistemas alimentarios y por ende el tratamiento de la alimentación como una mercancía más, dejando de lado la soberanía y seguridad alimentaria de los pueblos, para dar prioridad a las leyes del mercado. (8) Interesante para el campo de la Salud Pública y de los profesionales de la salud que dejan de lado el tener una visión de orden complementario y holístico ya que la declaración de Brewster Kneen nos deja muy en claro su concepto de alimentación en el plano mercantilista declarando lo �siguiente; “para que los alimentos se conviertan en un negocio primero deben ser transformados en mercancías, porque la economía de mercado funciona a partir del comercio de mercancías. Esto significa que en nuestras mentes y prácticas diarias los alimentos deben disociarse de sus funciones de aportar a la nutrición, de su relación con la cultura y el ambiente y deben transformarse en una herramienta para generar ganancias. En la medida en que un alimento se transforma en mercancía adquiere sentido la idea de agregarle valor. Si el objetivo es generar la mayor ganancia posible, tiene sentido procesar, transformar y transportar el producto tanto como sea posible para maximizar las oportunidades de generar lucro. (9) Es así como el marketing en el campo de la alimentación dejando muchas de las veces de lado la salud se convierte en un detonante para las empresas que apuntan a crear necesidades aparentes que sólo pueden ser satisfechas mediante la compra del producto que se está promocionando, en ese sentido la satisfacción de las necesidades pasa a estar mediada por el mercado y la publicidad mediática. (10) La agricultura sustentable una alternativa en la salud alimentaria Hoy en día las corporaciones transnacionales plantean nuevos paquetes tecnológicos basados en la ingeniería genética, tendientes a facilitarles el control de los sistemas alimentarios y la generación de lucro, a una mayor homogenización de la producción agropecuaria y a una mayor dependencia de los productores en relación a los insumos que ellas producen. Es así como debemos estar atentos los profesionales de la salud pública en relación a los foros en los que se debate la salud publica bajo otro esquema de abordaje y que no menos importante para los nutriologos y aquellos que están inmersos en las ciencias de los alimentos lo que se ha determinado en el Tratado sobre agricultura sustentable emanado del Foro de ONGs y Movimientos Sociales reunido durante la Cumbre de la Tierra en el año 1992, señalando que esta forma de agricultura preserva y promueve la biodiversidad, mantiene la fertilidad del suelo y la pureza del agua, mantiene y mejora las características físicas, químicas y biológicas del suelo, recicla los recursos naturales y conserva energía. La agricultura sustentable produce formas diversas de alimentos de alta calidad, fibras y medicinas contrario a los basados en la ingeniería genética. (11) La agricultura sustentable respeta los principios ecológicos de diversidad, interdependencia y autosuficiencia, se basa en una distribución justa y equitativa de los bienes de la naturaleza, en el reconocimiento y defensa de los derechos colectivos de las comunidades y promueve la participación directa de las comunidades en la gestión de su territorio, en la definición de políticas y en la toma de decisiones. Una investigación reciente de la Universidad de Essex, que recoge información de 208 proyectos o iniciativas en 52 países, revela que unos 9 millones de agricultores han adoptado prácticas de agricultura sustentable en unas 29 millones de hectáreas. Estos proyectos han dado como resultado un incremento significativo en la producción de alimentos. La investigación revela que los 4 millones 420 mil campesinos que cultivan 3 millones 580 mil hectáreas lograron incrementar la producción en un 73% por finca. (12) Querer alcanzar la sustentabilidad nos ha ocasionado que analicemos e integremos preocupaciones relacionadas a problemas socioeconómicos y ambientales (destrucción de bosques, perdida de la biodiversidad, erosión de suelos y contaminación de recursos naturales y alimentos se volvieron consecuencias adherentes al proceso modernizador). Por otro lado el acelerado crecimiento del mercado internacional de alimentos también trae consigo la posibilidad de que algunos productos dañinos afecten a poblaciones más extensas. Por ello ahora los países dependen más que nunca de las salvaguardas de uno y otro para garantizar la �sanidad de los víveres ofertados a sus ciudadanos, además de proteger la salud pública por lo que el intercambio abierto y efectivo de información y conocimientos sobre el posible riesgo implicado en los alimentos y cómo controlarlo, pueden tener un papel crítico en la mejoría de la salubridad de los alimentos y la salud de la población de todo continente o región. Conclusión El aprovechamiento y difusión operativa de los alcances tecnológicos en los países industrializados más avanzados y menos desarrollados se ha aprovechado para diversas causas y una de ellas es el de eliminar el hambre y no precisamente el de que esta vaya acompañada de un mejor estado nutricional en la mayoría de las ocasiones. Querer alcanzar la sustentabilidad nos ha ocasionado que analicemos e integremos preocupaciones relacionadas a problemas socioeconómicos y ambientales (destrucción de bosques, perdida de la biodiversidad, erosión de suelos y contaminación de recursos naturales y alimentos se volvieron consecuencias adherentes al proceso modernizador). Esta propuesta prevé un esfuerzo de colaboración y organización de grupos que involucran el establecimiento y la manera mas eficiente de la sociedad con instituciones gubernamentales de salud pública y animal; con los industriales y sus empresas; y con organizaciones e instituciones de enseñanza académicas para la investigación y prevención de enfermedades como parte de un mecanismo multiplicador. Por ello importante son los estudios e investigaciones en el campo de la Salud Pública: Y nos agregamos a estas propuestas destacando y motivando al profesional de la salud a que asuma y sea competente en el ejercicio de una instancia como la dirección de un departamento que le permita ejercer el asesoramiento tanto fuera como dentro de los gobiernos. Su involucramiento en las intervenciones y programas de acción servirían para mejorar el entendimiento de la evaluación, la gestión y la comunicación de peligros y riesgos; aspectos de epidemiología; vigilancia; rastreo (trazabilidad); y capacitación para un apropiado manejo en enfermedades provocadas por los alimentos. Cabe señalar que en el Foro Mundial sobre Soberanía Alimentaria realizado en La Habana los participantes concluyeron que sólo cuando cada pueblo pueda definir sus propias políticas y estrategias sustentables de producción, distribución y consumo de los alimentos que garanticen su derecho a una alimentación sana, con base en la pequeña y mediana producción, respetando sus propias culturas y la diversidad de los modos campesinos, pesqueros e indígenas de producción agropecuaria, comercialización y gestión de los espacios rurales, considerando en igualdad de condiciones los derechos de toda la población, estaremos en camino de garantizar la soberanía alimentaria duradera y sustentable. Dicho Foro acordó también agrega que la soberanía alimentaria; implica el reconocimiento a la multietnicidad de las naciones y el reconocimiento y valorización de las identidades de los pueblos originarios; el reconocimiento al control autónomo de sus territorios, recursos naturales, sistemas de producción y gestión del espacio rural, semillas, conocimientos y formas organizativas. Asimismo se recalcó que la soberanía alimentaria implica además la garantía al acceso a una alimentación sana y suficiente para todas las personas, principalmente para los sectores más vulnerables, como condición para el ejercicio pleno de los derechos de la ciudadanía. En relación a los transgénicos y la sustentabilidad alimentaria uno de los comentarios mas importantes por las secuelas en el campo y organismo humano es el que recuperamos y de el destacamos lo siguiente tal y como fue presentado en la Conferencia dictada en el Seminario "Globalización, OMC, Soberanía Alimentaria Productos Orgánicos" por Nelson Alvarez señalando �lo siguiente: “Si bien la propaganda a favor de los cultivos transgénicos es muy agresiva, los temores ante los posibles impactos de estos cultivos crecen a medida que la experiencia los confirma. Y a nivel de campo ya se tienen pruebas de que los genes que proporcionan las características modificadas se cruzan con las variedades no transgénicas, los parientes silvestres, y que se fomenta la transferencia horizontal de características indeseables entre especies (como en el caso de contaminación del maíz mexicano). Existe evidencia de que los organismos genéticamente modificados (OGM) pueden ser perjudiciales para la vida del suelo y otros organismos que cumplen funciones beneficiosas en la agricultura. Además, algunos estudios levantan la voz de alarma sobre efectos negativos para la salud humana, como es el caso de alergias o la resistencia a antibióticos”. En cuestión a la Cumbre Mundial sobre Alimentación celebrada en 1966 más de 1,200 ONGs apoyaron la creación de un “Código de Conducta sobre el Derecho al Alimento” y de un “Convenio sobre Seguridad Alimentaria Sustentable” sin embargo, hay muchas ONGs que no creen que el proceso de un Convenio sobre Seguridad Alimentaria constituya un medio eficaz y/o viable para potenciar la seguridad alimentaria). El Código ya está siendo elaborado por la FAO y el Alto Comisionado de la ONU para los Derechos Humanos. Sin embargo, sin la existencia de un foro multilateral de negociación, los gobiernos y otras partes y sectores interesados no podrán pulir las propuestas para un Convenio y convertirlas en instrumentos legales para la realización de los objetivos. Los miembros de la CDS deberían estudiar la posibilidad de utilizar “Mecanismos e Instrumentos Legales Internacionales” para proponer que la Asamblea General autorice la creación de un Grupo Internacional de Negociaciones para un Convenio. Al igual que “El Convenio Marco sobre Cambio Climático” y el “Convenio sobre Diversidad Biológica” los cuales constituyen precedentes destacados en la voluntad por actuar en formas eficientes a favor de un desarrollo mundial que bien puede ser a favor del desarrollo sustentable alimenticio. En la actualidad, cientos de millones de personas sufren no solo de desnutrición, sino que además pueden morir de hambre. Las necesidades futuras dependen, en principio del volumen de población mundial. El paso de 5,700 millones de habitantes en 1995 a 9,800 millones estimados para el 2050 (Hipótesis planteada por la ONU en 1994) representa un aumento global del 72%; un 2% para los países desarrollados y un 174% para los países en desarrollo .¿Qué estrategia sustentable permitirá el que comamos saludablemente lo suficiente dentro de 44 años? Resumen La sustentabilidad alimentaria incluye la productividad como también actividades de acceso a los alimentos; esto incluye factores de orden social, político y económico. Que ha servido para eliminar el hambre y pero no satisfacer los requerimientos de nutrición de la población. Esto ha implicado un esfuerzo de trabajo entre gobiernos y sociedad para profundizar en la investigación y prevención de enfermedades, impulsando una autonomía alimentaria que implica además la garantía al acceso a una alimentación saludable y suficiente para todas las personas, principalmente para los sectores más vulnerables. Palabras clave: sustentabilidad, alimentos Abstract The foods sustainability also includes the productivity like activities of access to foods; this includes factors of social, political and economic order. That it has served to eliminate the hunger and but not to satisfy the requirements of nutrition. This has implied an effort of work between governments and society to deepen in the investigation and prevention of diseases, being impelled a nourishing �autonomy that implies in addition the guarantee to the access to a healthful and sufficient feeding for all the people, mainly for the most vulnerable sectors. Key words. Sustainability, foods Referencias 1. OMS/OPS 2005. Propuesta de plan de acción de cooperación técnica en inocuidad de alimentos de la OPS/OMS, 2006-2007. 14ª Reunión Interamericana a Nivel Ministerial en Salud y Agricultura. Cd. de México, D.F 21-22 de Abríl 2005. pp 12. 2. Pilcher, J.M; 2001. vivan los tamales La Comida y la construcción de la identidad mexicana. 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Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Creator An entity primarily responsible for making the resource Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2000 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Título Uniforme Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición Año de publicación El año cuando se publico 2005 Volumen Volumen de la revista 6 Número Número de la revista 4 Mes de publicación Mes cuando se publicó Octubre-Diciembre Día Día del mes de la publicación 1 Periodicidad La periodicidad de la publicación (diaria, semanal, mensual, anual) Trimestral Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Respyn Revista de Salud Pública y Nutrición, 2005, Vol 6, No 4, Octubre-Diciembre Creator An entity primarily responsible for making the resource Cantú Cantú, Pedro, Fundador Subject The topic of the resource Nutrición Salud Salud Pública Ciencias de la salud Alimentos Transtornos alimenticios Description An account of the resource La Revista Salud Pública y Nutrición, inicia en el 2000 y es una publicación universitaria con periodicidad trimestral, producida por la Subdirección de Investigación, Innovación y Posgrado de la Facultad de Salud Pública y Nutrición y la valiosa colaboración de la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Tiene como finalidad publicar y divulgar la productividad científica al ofrecer un espacio con visibilidad global para difundir toda aquella información sobre salud pública y nutrición que se genera en los ámbitos académico y científico tanto en el entorno local, regional, nacional e internacional. Publisher An entity responsible for making the resource available Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y Nutrición Contributor An entity responsible for making contributions to the resource Ramos Peña, Esteban Gilberto, Editor Responsable Rocha Flores, Alejandra Berenice, Editor Técnico Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource 2005-10-01 Type The nature or genre of the resource Revista Format The file format, physical medium, or dimensions of the resource text/pdf Identifier An unambiguous reference to the resource within a given context 2021034 Source A related resource from which the described resource is derived Fondo Universitario Language A language of the resource spa Relation A related resource https://respyn.uanl.mx/index.php/respyn Coverage The spatial or temporal topic of the resource, the spatial applicability of the resource, or the jurisdiction under which the resource is relevant Monterrey, N. L. 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